Internal Medicine, 2nd Edition

TOP SI 117

ยกเวน้ ในบางรุ่น จะไม่ไดใ้ หต้ งั้ แต่จะใหต้ ง้ั แทน

- เมื่อเคร่ืองปลอ่ ย TV ได้ถงึ flow (PFR) ที่ตงั้ ไว้ เครื่องจะตดั ทนั ที (Inspiratory valve ปิ ด, expiratory valve

เปิ ด) = Volume cycling

- เขียน order: CMV mode, เลอื กปรับ Triggering, Fio2, TV, PFR (หรือ I:E ในบางเครื่อง), PEEP / no
PEEP, RR

Monitor: เวลา round ให้ดเู รียงตามลําดบั ความสาํ คั ดงั นี ้

1) PIP ไมเ่ กิน 35 cmH2O (ดเู ป็นอนั ดบั แรก เพราะไมไ่ ด้ตงั้ IP จงึ ต้อง monitor)

ย่ิงสูง ย่ิง กบั – ปอดแตก)

สงั เกต เมือ่ ถึง แลว้ เครื่องจะตดั เลย มีจุดเดียว แลว้ ลงเลย จึง

ไม่เกิน 2 ถา้ ใน ซ่ึง จะ ปอดจะทนไดน้ อ้ ยกว่า จึง
ไม่เกิน 2O)

2) Exhaled TV

ตอ้ ง ทง้ั ๆ ทีต่ ง้ั เพราะบาง ผูป้ ่วยอาจมี ลม

ออกมาไดไ้ ม่ถึงทีต่ ง้ั ไว้ หรือบาง มี แข็งแรง ผูป้ ่วยถอนหายใจ ลมออกมาได้

เยอะกว่าทีต่ งั้ ไว)้

เ พาะ แต่ไม่

3) RR อาจตง้ั ไวท้ ี่ แต่ผูป้ ่วยหายใจเอง ก็ได)้

2. PCV (PC-CMV, Pressure A/C) = Pressure control

- ต้องตงั้ IP – ใช้กบั ผ้ปู ่ วยตอ่ ไปนี ้

1) ผ้ปู ่ วยที่มี P ในระบบที่สงู e.g. COPD, Asthma, ARDS ที่ P สงู ๆ

2) ผ้ปู ่ วยที่ต้องการ P คงที่ e.g. Pneumothorax 1 ข้าง (ต้องการ P คงท่ีเพ่ือ control P อีกข้างหนง่ึ )

- TV เปล่ียนแปลงขนึ ้ กบั lung pathology

วนั ที่ – 2 วนั ที่ – 2

แสดงว่าวนั ที่ ปอดได้ TV นอ้ ยกว่า แย่กว่าวนั ที่ 1

- กําหนด I time โดยตงั้ I time โดยตรง หรือ I:E ratio

- ตงั้ P-ramp (PRT) = Pressure rising time = เวลาตงั้ แตเ่ ริ่มหายใจเข้า IP = 0 จนถงึ target IP ท่ีตงั้ ไว้,

ปกติจะตงั้ ไว้ท่ี 50 ms; เมื่อถงึ target IP แล้ว เครื่องจะยงั sustain การปลอ่ ย TV อยไู่ ปจนกวา่ จะหมดเวลา

ของ I time ที่ตงั้ ไว้ พอหมด I time เคร่ืองจงึ จะตดั = Time cycling

กรณีตง้ั เป็น ตง้ั ดงั นนั้ เครื่องตดั )

การทีเ่ ครื่องยงั คง ไปอีกระยะหนึ่งจนหมด มีข้อดีคือ ช่วยให้ เล็กๆ ทีอ่ ยู่ไกลๆ

โป่งออกดว้ ย ไม่

- เขียน order: PCV mode, เลือกปรับ Triggering, Fio2, PRT, IP, I time (หรือ I:E), PEEP / no PEEP, RR
Monitor: เวลา round ให้ดเู รียงตามลําดบั ความสําคั ดงั นี ้

1) Exhaled TV (ดเู ป็นอนั ดบั แรก เพราะ PCV ไม่ guarantee inhaled TV ยอ่ มไม่ guarantee exhaled

TV ด้วย)

2) PIP ไมเ่ กิน 30 cmH2O เพราะ ไม่ไดม้ ีจุดเดียว)
3) RR

TOP SI 117

- ตงั ้ Fio2 ให้ได้ PaO2 ท่ีต้องการ; ระวงั ถ้าให้ O2 มากไปจะเกิด O2 toxicity ได้ (เกิดได้เม่ือ Fio2 ≥ 0.6 เป็ นเวลานาน
พอควร)

- ARDS – ตงั้ ventilator เป็น CMV mode โดยแนะนําให้ตงั้ คา่ ตา่ งๆ ดงั นี ้

1. TV น้อยๆ 6 cc/kg หรือ 400 cc (เพื่อลด IP)

2. RR เร็ว 16-20/min (เพื่อลด E time)

3. PFR 40-50 LPM หรือตงั้ I:E 1:2 ให้ E สนั้ (เพื่อลด PFR)

4. PEEP 4 cmH2O (ไมใ่ ห้ alveoli collapsed; แตอ่ าจ need Therapeutic PEEP)
5. Fio2 < 0.6 (ไมใ่ ห้เกิด O2 toxicity)

Spontaneous mode

- Spontaneous mode: PSV (Pressure support ventilation) – ไมต่ ้องกําหนด RR, คนไข้จะกําหนดอตั ราการหายใจ

ของตวั เอง (ดงั นนั้ คนไข้ต้องมี RC ดี esp. ระดบั Brain stem)

- ใช้สาํ หรับ Wean from ventilator เพือ่ ไปหา T- หรือ เพราะคนไข้กลบั มาหายใจเองได้แล้ว

- ต้องตงั้ PS (pressure support) คล้ายๆ กบั การตงั้ IP ใน PCV mode

ทีค่ นไขจ้ ะได้ ทีต่ ง้ั ทีค่ นไขห้ ายใจเอง คนไข้หายใจเองได้ 2 ตงั้ อีก

คนไข้จะได้ 2O)

- TV เปลยี่ นแปลงขนึ ้ กบั lung pathology

วนั ที่ – 2 วนั ที่ – 2 c

แสดงว่าวนั ที่ ปอดได้ TV นอ้ ยกว่า แย่กว่าวนั ที่ 1

- กําหนด I time โดยตงั้ ETS (E-sense) = Expiratory trigger sensitivity = %flow จาก initial peak flow (100%) ท่ี

เมื่อ flow ลดลงถงึ คา่ นีแ้ ล้ว (e.g. 25%) เคร่ืองจะตดั = Flow cycling

ถ้าตงั้ ETS สงู I time สนั้ , ได้ TV น้อย; ถ้าตงั้ ETS ต่ํา I time ยาว, ได้ TV มาก

เป็น ทีส่ บายทีส่ ดุ เพราะอยากหายใจออกเมือ่ ไหร่ก็ทําได้ ถา้ คนไข้ไอ เครื่องก็จะตดั เลย

- เขียน order: PSV mode, เลอื กปรับ Triggering, Fio2, PRT, PS, ETS, CPAP / no CPAP
จะช่วยถ่างขยาย ตลอดเวลาทงั้ ช่วงหายใจเขา้ ออก)

Monitor: เวลา round ให้ดเู รียงตามลําดบั ความสาํ คั ดงั นี ้

1) RR (ดเู ป็นอนั ดบั แรก เพราะเป็ นคา่ ที่ไมไ่ ด้ตงั้ )

2) PIP ไมเ่ กิน 30 cmH2O เพราะ ไม่ไดม้ ีจุดเดียว)
PIP ท่ีได้ ควรจะ = PS + CPAP

ตงั้ ถา้ นอ้ ยกว่านี้ แสดงว่ามี

3) Exhaled TV

- สรุป ร ร mode

Mode ร
CMV (VCV) mode เคร่ืองเริ่มตีเอง ปลอ่ ย TV ตามที่ตงั้ ไปจนถงึ PFR ท่ีตงั้ ไว้ (ได้คา่ PIP จดุ เดียว)

เครื่องตดั (Volume cycling) เร่ิม cycle ใหมต่ าม RR ท่ีตงั้ ไว้

PCV mode เคร่ืองเริ่มตีเอง ปลอ่ ย TV ไปเร่ือยๆ ไปจนถึง IP ที่ตงั้ ไว้ภายในเวลา = P-ramp

เครื่อง sustain PIP นนั้ ไว้ไปจนถงึ I time หรือ I:E ที่ตงั้ ไว้ เครื่องตดั (Time cycling)

เร่ิม cycle ใหมต่ าม RR ที่ตงั้ ไว้

TOP SI 117

PSV mode เครื่องเร่ิมตีเม่ือมี trigger จากคนไข้ ปลอ่ ย TV ไปเร่ือยๆ จนถงึ PS ที่ตงั้ ไว้ภายในเวลา

= P-ramp เคร่ือง sustain PS นนั้ ไว้ไปกระทง่ั %flow ลดลง = ETS เครื่องตดั

(Flow cycling) เริ่ม cycle ใหมเ่ ม่ือคนไข้ trigger

Bird’s ventilator เคร่ืองเร่ิมตีเม่ือมี trigger จากคนไข้ ปลอ่ ย TV ไปเร่ือยๆ จนถงึ IP ท่ีตงั้ ไว้ภายในเวลา I

time ท่ีตงั้ ผา่ นการตงั้ PFR เคร่ืองตดั (Pressure cycling) เริ่ม cycle ใหมเ่ ม่ือหมด

controlled E time ที่ตงั้ ไว้

- สรุป ร order ventilators

CMV (VCV) mode PCV mode PSV mode

ปร

1. Triggering 1. Triggering 1. Triggering

2. Fio2 2. Fio2 2. Fio2
3. TV 3. P-ramp, IP 3. P-ramp, PS
4. PFR 4. I:E (or I time) 4. ETS
5. PEEP / no PEEP 5. PEEP / no PEEP 5. CPAP / no CPAP

6. RR 6. RR

Monitor

1. PIP (≤ 35 cmH2O) 1. Exhaled TV 1. RR
2. Exhaled TV 2. PIP (≤ 30 cmH2O) 2. PIP (≤ 30 cmH2O)
3. RR 3. Exhaled TV
3. RR

Mix control-spontaneous mode

- Mix control-spontaneous mode: SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation) ใช้กบั ผ้ปู ่ วยตอ่ ไปนี ้

1. ผ้ปู ่ วยท่ีมี CNS problem ที่ทําให้หายใจไมส่ มํ่าเสมอ (เดียวเร็ว เดียวช้า) – -

2. ผ้ปู ่ วยที่ fail จากการ wean PSV mode / T-piece

- Setting มี 2 สว่ น

1. Setting ของ control mode (อาจเป็นแบบ CMV = VC-SIMV หรือแบบ PCV = PC-SIMV ก็ได้) ตงั้ RR

ตํ่าๆ เพ่ือชว่ ยเสริม (e.g. ตงั้ RR = 12/min เพื่อให้ TV ตามท่ีตงั้ กรณี VC-SIMV หรือให้ IP ตามท่ีตงั้ กรณี PC-

SIMV)

2. Setting ของ PSV mode ตงั้ PS ช่วยเสริมในชว่ งท่ีคนไข้หายใจเอง ในชว่ งที่เคร่ืองไมต่ ี

หมายความว่า จะมีทงั้ ส่วนทีเ่ ครื่องตีใหเ้ องตาม ทีต่ งั้ ไว้ แบบ ส่วนทีค่ นไขห้ ายใจ

เอง แลว้ ให้ แบบ เวลาใช้ จะตง้ั ต่ําๆ ทิ้งช่วงเวลานานระหว่างการตีของเครื่องแต่ละ

ครง้ั ระหว่างนนั้ จะเป็นช่วงทีค่ นไข้หายใจเองคนั่ โดยช่วงทีค่ นไขห้ ายใจเองก็จะให้

TV ทีผ่ ูป้ ่วยไดใ้ นช่วงทีห่ ายใจเอง ขึ้นกบั ทีต่ งั้

- ถ้าเครื่องทํางานแบบข้างต้นทกุ อยา่ ง = IMV mode ซงึ่ จะเกิดปั หาคือ ในช่วงท่ีคนไข้หายใจเอง ถ้าคนไข้ยงั หายใจ

ออกอยไู่ มเ่ สร็จ แตถ่ งึ cycle ใหมท่ ่ีเคร่ืองจะตีแบบ control mode (ตามที่ตงั้ RR) แล้ว จะทําให้เคร่ืองตีไปต้านลม

หายใจออกของคนไข้ จงึ มีการพั นาจาก IMV mode เป็น SIMV mode

(S = synchronized) คือจะปรับให้เคร่ืองตี synchronize กบั ช่วงเวลาท่ีคนไข้เริ่มหายใจ ไมใ่ ห้ไปต้านตอนท่ีหายใจออก

TOP SI 117

- ข้อแตกตา่ งระหวา่ ง PCV mode & PC-SIMV mode กรณีที่คนไข้หายใจมากกวา่ เครื่อง: e.g. ตงั้ RR 12/min แตค่ นไข้
หายใจจริง 20/min
PCV mode (Pressure A/C) อีก 8 ครัง้ ที่เหลือ หลงั จากท่ีคนไข้ trigger คนไข้จะได้ IP เข้าไปเทา่ กบั ที่ตงั้ ค่าไว้
PC-SIMV mode อีก 8 ครัง้ ท่ีเหลอื คนไข้จะได้ IP ที่บอกคา่ แน่นอนไมไ่ ด้ ขนึ ้ กบั PS + lung pathology

Phases of ventilator

- แบง่ เป็น 6 phases คือ

1. Start of inspiration – trigger ให้ Inspiratory valve เปิ ด

- ตงั้ Trigger mode = A/C mode แบง่ เป็น

1) C (control = fully control) = Time trigger: คนไข้ไมต่ ้องทําอะไรเลย เคร่ืองจะตีเองตาม RR ท่ีตงั้

2) A (assist = partial control) = Patient trigger: คนไข้ต้องออกแรงบางสง่ิ บางอยา่ งเพ่ือ trigger;

แบง่ เป็น (เลือกอยา่ งใดอยา่ งหนง่ึ แล้วแตช่ อบ)

(1) Pressure trigger – ตงั้ ไว้ที่ (-2)-(-3) cmH2O เป็นลบเสมอ เพราะเวลาคนไขห้ ายใจเขา้ จะ

เป็นลบ พอ เป็นลบถึงค่าทีต่ งั้ ไว้ ถึงจะเปิ ด)

(2) Flow trigger – ตงั้ ไว้ที่ 2-3 LPM ออกแรงนอ้ ยกว่า พอออกแรงจน ถึง

ทีต่ ง้ั ไว้ ถึงจะเปิ ด)

- ไมค่ วรตงั้ ให้ผ้ปู ่ วย trigger ยากเกินไป เพราะจะเพม่ิ WOB มาก = Hard to triggering

- ไมค่ วรตงั้ ให้ผ้ปู ่ วย trigger งา่ ยเกินไป เพราะแค่ขยบั ตวั นิดเดียว เครื่องก็จะตีแล้ว ถ้าเครื่องตีเข้าไปช่วงท่ียงั

หายใจออกไมส่ ดุ ลมจะค้างอยใู่ นปอดมาก = Auto-triggering (Auto-cycling) อากา ยงั ค้างอยชู่ ่วง

หายใจออกสดุ = Auto-PEEP เกิดไปนานๆ ปอดจะขยายมากขนึ ้ เรื่อยๆ = Dynamic hyperinflation

(DHI) ทําให้ intrathoracic P เพิ่ม BP drop ได้ & อาจทําให้เกิด barotrauma ได้ด้วย

- ใน Neuromuscular disease (e.g. MG, GBS, Neurotoxin) จะตงั้ ให้ trigger ง่าย (ตงั้ คา่ ต่ําๆ ได้)

สงั เกต ถา้ เจอ ทีต่ งั้ แค่ แต่ไม่มี - แสดงว่าคนไขค้ นนนั้

น่าจะมี ทีท่ ําให้

- แม้จะตงั้ เป็น patient trigger แตถ่ ้า cycle ไหนท่ีคนไข้ไม่ trigger การหายใจเอง cycle นนั้ จะกลายเป็น

time trigger โดยอตั โนมตั ิ

2. Inspiration phase – ตงั้ คา่ ตอ่ ไปนี ้

1) Fio2 (fractional inspired O2 concentration) ให้เหมาะสมกบั โรค โดยตงั้ ให้น้อยท่ีสดุ เทา่ ที่จะ keep
optimal O2 sat. ได้

2) TV (ตงั้ ใน CMV mode) / IP (ตงั้ ใน PCV mode) / PS (ตงั้ ใน PSV mode)

3) P-ramp (ตงั้ ใน PCV, PSV mode)

4) PFR (ตงั้ ใน CMV mode) / I time หรือ I:E ratio (ตงั้ ใน PCV mode) / ETS (ตงั้ ใน PSV mode)

- O2 sat. ที่จะ keep ในแตล่ ะโรค

Diseases Keep O2 sat.

COPD ≥ 88%

ARDS ≥ 90% (88-92%)

ACS ≥ 94%

Post-cardiac arrest (ตาม AHA guideline 2010)

TOP SI 117

Other conditions (e.g.

Pneumonia, Asthma, ≥ 92%

Atelectasis)

- Prevent O2 toxicity
Fio2 = 1 ให้ได้ไมเ่ กิน 2-3 hr.
Fio2 = 0.8 ให้ได้ไมเ่ กิน 1-2 d
Fio2 = 0.6 ให้ได้ไมเ่ กิน 1-2 wk.
Fio2 < 0.6 ปลอดภยั

- O2 toxicity ในเดก็ เกิด ROP, ในผ้ใู ห ่ เกิด Irreversible pulmonary fibrosis
- ใน Bird’s ventilator ท่ีให้ Fio2 เป็น Air-mixed (room air mix กบั 100% O2) จะไมร่ ู้วา่ แตล่ ะชว่ ง mix กนั

อยเู่ ทา่ ไหร่ ไมร่ ู้ Fio2 (จริงๆ แล้วโดยทว่ั ไปจะบอกวา่ ~ 0.4 แตจ่ ริงๆ แล้ว 0.4)
เพราะไมร่ ู้ Fio2 ที่แนน่ อน ABG เอาคํานวณ PaO2/Fio2 ratio ในผ้ปู ่ วยที่ on air-mixed ไมไ่ ด้, ดไู ด้
เฉพาะ O2 sat.
- เปลี่ยน O2 sat. เป็ น PaO2

O2 sat. (%) PaO2 (mmHg)
95 80

90 60

88 55

75 40

50 27

- เมื่อปรับ Fio2 เพ่ือ keep O2 sat. จะปรับเทา่ ไหร่ ใช้สตู ร (PaO2/Fio2)1 = (PaO2/Fio2)2 มาจาก

คงที่ ณ เวลาใดๆ) เวลาใช้สตู รต้องแปลง O2 sat. เป็ น PaO2 ก่อน

ผูป้ ่ วย ได้ 2 อยู่ 2 ตอ้ งการ 2 แปลงเป็ น

O2 ตอ้ งปรบั 2 เขา้ สูตร 2 2)1 2 2)2

2 ปรบั 2 เป็น

- TV (ตงั้ ใน CMV mode) ตงั้ ดงั นี ้

1. Normal lung (post-operative) ตงั้ Normal TV = 8-10 cc/kg

2. Lung diseases (ที่ไมใ่ ช่ Atelectasis) ตงั้ Low TV ≤ 6-8 cc/kg

- Obstructive lung diseases – Lower airway obstruction e.g. COPD, Asthma; ปอดขยายง่าย

แตม่ ีความผิดปกตทิ ่ีการหายใจออก จงึ ต้องการหายใจออกยาวๆ ถ้าใส่ TV เข้าไปเยอะ ลมจะออก

ไมห่ มด ทําให้ปอดขยายขนึ ้ เร่ือยๆ จนแตก เกิด barotrauma (เหมือน Auto-PEEP แล้วเกิด DHI)

- Restrictive lung diseases – e.g. ARDS, Interstitial lung disease, Chest wall disease,

Pulmonary edema, Intra-abdominal HT; ปอดขยายยาก แตแ่ ตกงา่ ย จงึ ต้องให้ low TV

3. Metabolic acidosis หายใจหอบลึก เร็ว แต่ไม่เร็วมาก ยาวกว่าปกติเล็กนอ้ ย), Fever,

Hypercatabolic state, Atelectasis, Neuromuscular disease (e.g. MG, GBS) ตงั้ High TV

≥ 10-12 cc/kg

TOP SI 117

คนไข้ N ตอ้ งใช้ เพือ่ ผลกั ให้ ลงใหไ้ ด้ ถา้

ลงไม่ได้ คนไข้จะดูหายใจเหนือ่ ยตลอดเวลา

- การคดิ TV เป็น cc จาก cc/kg

ถ้าคนไข้ผอม ใช้ Actual BW (นํา้ หนกั จริง) ตามปกติ

ถ้าคนไข้อ้วน ต้องใช้ IBW (Ideal BW, Predicted BW) แทน

Male: IBW = 0.91(Ht. – 152.4) + 50 หน่วยเป็น

Female: IBW = 0.91(Ht. – 152.4) + 45.5 เปลีย่ นจาก เป็น

- IP (ตงั้ ใน PCV mode) – set ให้ได้ TV ที่อยากได้ (normal / low / high), monitor PIP ไมเ่ กิน 30 cmH2O
- PS (ตงั้ ใน PSV mode) – set ให้ได้ exhaled TV ท่ีอยากได้ (normal / low / high), monitor PIP ไมเ่ กิน 30

cmH2O (concept เดียวกบั การตงั้ IP ใน PCV mode)
- P-ramp (ตงั้ ใน PCV, PSV mode) – normal setting: 50-100 ms

- Metabolic acidosis หายใจหอบลกึ ถงึ target IP/PS ได้เร็ว ตงั้ P-ramp สนั้ ๆ

- UAO ต้องใช้เวลานานกวา่ หายใจเข้าได้ถงึ target IP/PS ตงั้ P-ramp ยาว

- PFR (ตงั้ ใน CMV mode) ต้องตงั้ 2 อยา่ งคือ configuration (รูปแบบ) & value (คา่ )

1) Configuration – มี 3 waveform

(1) Square – flow เทา่ กนั ตลอด I time

(2) Half decelerating – flow ตอนสนิ ้ สดุ I time เป็น 1/2 ของ initial

(3) Total decelerating – flow ตอนสนิ ้ สดุ I time เป็น 0

แสดงวา่ ถ้าให้ TV เทา่ กนั แบบ Square waveform ได้ flow มาก จะได้ I time สนั้ สดุ

แบบ Total decelerating waveform ได้ flow รวมน้อยสดุ จะได้ I time ยาวสดุ

ดงั นนั้ วธิ ีเลือกใช้

- ผ้ปู ่ วย Lower airway obstruction (COPD, Asthma) ต้องการ I time สนั้ ตงั้ เป็น

Square waveform แต่อาจตง้ั เป็น หรือ ก็ได้ ถา้ ตง้ั ให้ มากพอ)

- ผ้ปู ่ วย ARDS ท่ีไมต่ อบสนองตอ่ การใช้ PEEP ขนาดสงู , Atelectasis ต้องการ I time ยาว

ตงั้ เป็น Total decelerating waveform

2) Value – common setting: 40-60 LPM

ถ้าตงั้ PFR เยอะ จะได้ I time สนั้ , ถ้าตงั้ PFR น้อย จะได้ I time ยาว

- I time หรือ I:E (ตงั้ ใน PCV mode), ETS (ตงั้ ใน PSV mode)

- Normal I:E = 1:2-1:3, ETS = 25%

- COPD, Asthma ต้องการ E time ยาว ตงั้ I:E = 1:3, ETS > 25% (เพื่อให้ I time สนั้ )

- Metabolic acidosis “หายใจหอบลกึ เร็ว แตไ่ มเ่ ร็วมาก” ต้องตงั้ ให้ I time ยาวกวา่ ปกติเลก็ น้อย

(เลยี นแบบ Kussmaul) แตไ่ มถ่ งึ กบั reverse ตงั้ I:E = 1:1 – 1:2, ETS < 25% (เพื่อให้ I time

ยาว), RR เร็ว ~ 20/min แตไ่ มเ่ กิน 25/min

- ARDS, CHF with hypoxemia ท่ีไม่ response ตอ่ PEEP ต้องการ I time ยาวๆ ตงั้ I:E = 1:2,

ETS < 25%

หมายเหตุ คนไข้ เริ่มตน้ ตอ้ ง ใหก้ ่อน ถา้ ให้ แลว้ O2 ยงั ขึ้นไม่ดี
ค่อยใช้

TOP SI 117

3. End of inspiration (Cycling from I to E) – inspiratory valve ปิ ด, expiratory valve เปิ ด
CMV mode – Volume cycling ตดั เมือ่ ปล่อย ถึง
PCV mode – Time cycling ตดั เมือ่ หมด
PSV mode – Flow cycling ตดั เมือ่ ลดลงถึง
Bird’s – Pressure cycling ตดั เมือ่ เครื่องตีจนถึง ทีต่ ง้ั ไว)้

4. Expiration phase – คนไข้ต้องทําเองด้วย elastic recoil
5. End of expiration – ตงั้ คา่ PEEP / no PEEP (ZEEP)

- ข้อดีของ PEEP

1) Improve hypoxemia (ทําให้ O2 sat. ท่ี drop อยดู่ ีขนึ ้ ใน diffuse alveolar infiltration ท่ีไมต่ อบสนอง

ตอ่ การใช้ Fio2 ขนาดสงู )

จะช่วยไปผลกั ใน ออกไป มีทีว่ ่างตรงกลาง

ให้ เข้ามาแลกเปลีย่ น ได้ 2 ดีข้ึน O2 ดีขึ้น)

2) ลด PaCO2
3) ลด WOB

4) เพ่ิม lung compliance

- Complications of PEEP

1) Barotrauma

อาจเห็นเป็ น มี เขา้ มาแทรกอยู่ใน

2) Hypotension (Hemodynamic instability)

3) Late phase: ทําให้ hypoxemia / hypercapnia แยล่ ง

4) IICP

- Classification of PEEP

1) Physiologic – ตงั้ PEEP < 5 cm H2O, ใช้เพื่อป้ องกนั Atelectasis เป็น
2) Therapeutic – ตงั้ PEEP สงู ขนึ ้ เพื่อ Improve hypoxemia ท่ีไมต่ อบสนองตอ่ การใช้ Fio2 ขนาดสงู ใน

ดว้ ยกลไกทีก่ ล่าวไปแลว้ ), ลด WOB

- Absolute C/I of PEEP: Barotrauma (Pneumothorax) ห้ามใช้ PEEP เดด็ ขาด

Relative C/I of PEEP: Unilateral lung disease, Hypotension (Hemodynamic instability), Interstitial

lung disease, IICP

6. How to control – ตงั้ RR (ยกเว้นใน PSV mode)

- Normal RR = 10-15/min (ไมเ่ กิน 16/min)

- COPD, Asthma ตงั้ Low RR

- ARDS, CHF, Severe pneumonia ตงั้ High RR

- ถ้าคนไข้หายใจเองได้ ไมค่ วรตงั้ RR เทา่ กบั rate ที่คนไข้หายใจเอง ควรตงั้ ให้ตํ่ากวา่ (ให้ผ้ปู ่ วยหายใจได้

มากกวา่ เคร่ืองตี) RR ของผ้ปู ่ วยไมค่ วรเร็วกวา่ RR ของเคร่ืองเกิน 5 ครัง้

- สรุป Ventilator setting สําหรับ Normal lung

1. Triggering: Pressure trigger / Flow trigger

TOP SI 117

2. Fio2 0.2-0.4
3. TV 8 cc/kg (8-10 cc/kg)
4. I:E 1:2-1:3
5. PEEP < 5 cmH2O
6. RR 12/min (10-15/min)

Ventilator settings in restrictive lung diseases

- Restrictive lung disease – แบง่ เป็น

1. Diffuse

1) Alveolar infiltration – ประเมนิ volume status ตอ่

(1) นํา้ ขาด ALI / ARDS

(2) นํา้ เกิน Cardiogenic pulmonary edema (ใน CHF)

2) Interstitial infiltration Interstitial lung disease

2. Localized

1) Non-unilateral lung lesion, Non-ALI / ARDS / Cardiogenic pulmonary edema Pneumonia,

Atelectasis, Aspiration

2) Unilateral lung lesion Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis, Hemoptysis in unilateral

lung, Pleural lesion

- หลกั การตงั้ ventilator ใน Restrictive lung disease

Concept: Low TV (6 cc/kg), RR ร (20/min), Normal I:E

สงั เกต จาก ใน การตง้ั จะมาคู่กบั การตงั้ เร็ว เพือ่ ใหไ้ ด้

ใกลเ้ คียงเดิม

- Diffuse alveolar infiltration (ALI / ARDS, Cardiogenic pulmonary edema) ตงั้ แบบ Restrictive lung

disease + เพม่ิ Fio2 = 1, apply Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O), then ลด Fio2 เป็ น 0.6, keep O2 sat. 88-
92%

ถ้ายงั มี hypoxia ทํา IRV / Alveolar recruitment maneuver / Prone position

- Step PEEP ได้ทีละ 2-3 cmH2O q 5-15 min; นิยม step อยู่ 2 แบบ คือ
5 8 10 12 15

5 7 9 11 13 15 (เพมิ่ ทีละ 2)

Goal: ดจู าก O2 sat. เป็ นหลกั ใสไ่ ด้ไมเ่ กิน PIP ท่ียอมได้ในแตล่ ะ mode
Monitor: O2 sat., BP, PIP, TV, MV, ABG, CXR
- ใส่ PEEP ได้มากท่ีสดุ เทา่ ไหร่? (ปกติ มกั ใสไ่ มเ่ กิน 10)

- ARDS ต้องใช้ PEEP เยอะกวา่ Cardiogenic pulmonary edema

เหตผุ ล: เพราะปอดของ ARDS ขาด surfactant ทําให้ปอดฝื ดกว่า สว่ น Cardiogenic pulmonary edema ยงั มี

surfactant อยคู่ รบ มีแคน่ ํา้ fill อยใู่ น alveoli (ทําให้มี crepitation เยอะกวา่ จากการท่ีนํา้ ใน alveoli กลอกไปมาเวลา

หายใจเข้า-ออก)

- ถ้าใส่ PEEP ใน ARDS ทําให้ alveoli เปิ ดได้มากขนึ ้ ได้ยนิ crepitation เยอะขนึ ้

ระวงั การทีไ่ ดย้ ิน เยอะข้ึนหลงั ใส่ ใน แสดงว่า “ดี คือ เปิ ดใหล้ มเข้าไดม้ ากข้ึน

TOP SI 117

บางคนจะเข้าใจผิดว่าแย่ลง แลว้ ไปสงั่ ®)

- ถ้าใส่ PEEP ใส่ ARDS แล้วเกิด BP drop DDx:

1. Pneumothorax (Barotrauma; ต้องนกึ ถงึ เป็นอนั ดบั แรก) Rx: ICD, ไมต่ ้อง off PEEP

แมว้ ่า จะทําใหเ้ กิด ก็หา้ ม เด็ดขาด ยงั ตอ้ งคง ไวเ้ ท่าเดิม เพือ่ ไม่ให้

อีกข้าง แต่ใหล้ ด แทน เพือ่ ลด

แต่ถา้ ผปู้ ่วยไม่ไดเ้ ป็น แต่เป็น แลว้ เกิด จาก ให้ ได้

2. Relative volume depletion Rx: IV fluid (ใช้ technique Fluid challenge test), ไมต่ ้อง off PEEP

- Diffuse interstitial infiltration (Interstitial lung disease) ตงั้ แบบ Restrictive lung disease, no PEEP

ไม่ใช้ ใน ยกเวน้ ว่ามี ร่วมดว้ ย

จะมีประโยชนเ พาะใน เท่านนั้ ใน ไม่มีประโยชน มีผลเสียคือ

1) เป็นการไปลด ใน ทําใหเ้ กิด มากขึ้น

2) เกิด ไดง้ ่าย เพราะใน จะมี อยู่แลว้

- Localized lung lesion

1. Pneumonia, Atelectasis, Aspiration ตงั้ ventilator แบบ Restrictive lung disease ปกติ

2. Unilateral lung lesion ตงั้ ventilator แบบ Restrictive lung disease + Maneuver บางประการ (หตั ถการ

ย้ายอากา )

1) Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis “Good lung down” or Prolonged I time

Good lung down – เพือ่ ให้ ขา้ งทีม่ ี อยู่ดา้ นบน ดา้ นบนไดร้ บั อากา จาก

มากข้ึน ลด

ข้อเสีย อาจทําให้ จาก ดา้ นบนทีม่ ี ไหลลงมาเข้า ทีป่ กติดา้ นล่าง กลายเป็น

Prolonged I time – ตง้ั ให้ ยาว ถา้ ลด ถา้ ปรบั ถา้

ลด เพือ่ ใหอ้ ากา เขา้ ไป ใน ขา้ งทีด่ ีจนเต็ม จนลน้ ออกมาเขา้ สู่ขา้ งทีแ่ ย่ ช่วยเปิ ด

ใน ข้างทีแ่ ย่ทีละนอ้ ยๆ ทําใหก้ ารแลกเปลีย่ นกาซดีข้ึน Penduluft effect

2) Hemoptysis in unilateral lung “Bad lung down”

Bad lung down – เพือ่ ป้ องกนั ไม่ใหเ้ ลือดใน ทีม่ ี ไหลไปเขา้ ข้างทีป่ กติ จึงตอ้ งเอา

ทีม่ ีเลือดไวด้ า้ นล่าง

การใส่ ในผูป้ ่วยทีม่ ี ใหเ้ ลือก เบอรใหญ่ทีส่ ดุ เท่าทีจ่ ะใส่ได้ เพราะถา้ ใส่เบอรเล็ก

เลือดจะ กบั ทําใหเ้ กิด )

3) Pleural lesion ICD (เมื่อมี I/C)

Ventilator settings in obstructive lung diseases

- Obstructive lung disease – e.g. COPD, Asthma

Concept: Low TV (6 cc/kg), RR (10/min), E time (I:E = 1:3) + Physiologic PEEP / no PEEP

ตอ้ งตง้ั ยาว เพราะคนไขก้ ล่มุ จะมีปัญหาตอนหายใจออกตอ้ งใชเ้ วลานานกว่าปกติ ถา้ ตง้ั

สนั้ จะทําใหเ้ กิด -

- จะเหน็ วา่ ตงั้ ทงั้ TV & RR ต่ํา MV ตํ่าด้วย (ทําให้ PaCO2 ) = Permissive hypercapnia: accept if pH > 7.2

สงั เกตว่าการตง้ั ใน ไม่ไดป้ รบั เพือ่ ใหเ้ ข้า

TOP SI 117

Ventilator settings in metabolic acidosis

- Metabolic acidosis – คนไข้จะหายใจแบบ Kussmaul breathing = “หอบลกึ เร็ว แตไ่ มเ่ ร็วมาก” ตงั้ ventilator
เลียนแบบ คือ High TV (10-12 cc/kg), RR ร (20/min แตไ่ มเ่ กิน 25/min), I time (I:E = 1:2-1:1, ไมต่ ้อง
inverse ratio)

- คนไข้ที่มี metabolic acidosis รุนแรง จะมี respiratory drive สงู อาจมีปั หาคือผ้ปู ่ วยหายใจไมเ่ ข้ากบั เครื่อง =
Patient-ventilator dyssynchrony แนะนําให้ใช้ PSV mode แล้วปรับ PS สงู ๆ เพื่อให้ได้ TV เพียงพอ

- ให้ความสนใจกบั การปรับ TV มากกวา่ การปรับ RR
- รีบรักษา cause ของ metabolic acidosis ให้เร็วท่ีสดุ

Ventilator settings in IICP

- IICP – จะให้ hyperventilation แกผ่ ้ปู ่ วยเพ่ือให้เกิด cerebral vasoconstriction ตงั้ คล้าย metabolic acidosis
คือ High TV (10-12 cc/kg), RR ร (20/min แตไ่ มเ่ กิน 25/min), I time (I:E = 1:2, ไมต่ ้อง inverse ratio)

- New concept: ทํา hyperventilation โดย keep PaCO2 30-35 mmHg เพ่ือ prevent hypercapnia

Ventilator settings in neuromuscular diseases

- Neuromuscular disease – e.g. GBS, MG, LEMS, Motor neuron disease, Myopathy

ตงั้ High TV คล้าย metabolic acidosis & IICP แต่ RR & I:E ให้ตงั้ normal

High TV (10-12 cc/kg), Normal RR (12/min), Normal I:E (I:E = 1:2-1:3) แตอ่ าจตงั้ ให้ I time ยาวขนึ ้ เลก็ น้อยเพื่อ

ป้ องกนั การเกิด atelectasis ถา้ มี ไปแลว้ ก็ใหต้ งั้ ยาว)

สรุป Ventilator setting ส ร conditions

1. ALI / ARDS, Cardiogenic pulmonary edema

Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E, Therapeutic PEEP

2. Interstitial lung disease, Pneumonia, Atelectasis, Aspiration

Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E, Physiologic PEEP / no PEEP

3. Unilateral pneumonia, Unilateral atelectasis

Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E (หรือ I time ยาว กไ็ ด้เพ่ือให้เกิด Penduluft effect), Good lung down

4. Hemoptysis in unilateral lung

Setting: Low TV, RR เร็ว, Normal I:E, Bad lung down

5. COPD, Asthma

Setting: Low TV, RR ช้า, E time ยาว, Physiologic PEEP / no PEEP; Permissive hypercapnia

6. Metabolic acidosis, IICP

Setting: High TV, RR เร็ว, I time ยาว (กรณี IICP จะ keep PaCO2 30-35 mmHg)
7. Neuromuscular diseases

Setting: High TV, Normal RR, Normal I:E (หรือ I time ยาว เพื่อป้ องกนั atelectasis ก็ได้)

8. ถ้ามีหลายๆ conditions ร่วมกนั ให้ดวู า่ condition ไหนเดน่ ที่สดุ ณ ขณะนนั้ ให้ปรับเข้าหา condition นนั้

(e.g. เป็น COPD with pneumonia with metabolic acidosis, ขณะนนั้ คนไข้กําลงั หายใจแบบ Kussmaul

breathing ให้ตงั้ ventilator เป็นแบบ metabolic acidosis)

TOP SI 117

Bird’s ventilator

- ผ้ปู ่ วยต้อง trigger เอง เป็น Pressure trigger

- ตงั้ IP (เหมือน PCV; pressure control) TV ท่ีได้ขนึ ้ กบั lung pathology

- กําหนด I time โดยตงั้ PFR (เหมือน CMV; volume control)

- เมื่อเคร่ืองตีจนถึง IP ที่ตงั้ ไว้ เครื่องจะตดั ทนั ที = Pressure cycling (guarantee P, ไมใ่ ช่ V ต้อง monitor TV โดย

วดั spirometer อยา่ งน้อย bid; ถ้าได้ TV ลดลง แสดงวา่ lung compliance แยล่ ง)

ขอ้ แตกต่างของ กบั คือ จะ ไวจ้ นหมด ทีต่ งั้ ไว้ แต่ เมือ่ ถึง

จะตดั เลย จึงมี จุดเดียว

- Monitor: PIP ไมเ่ กิน 35 cmH2O เพราะมี จุดเดียว)
- กําหนด RR โดยตงั้ Controlled E time (ไมส่ ามารถตงั้ RR ได้เหมือน control mode ใน ventilator ทว่ั ไป)

ตงั้ Controlled E time สนั้ RR เร็ว; Controlled E time นาน RR ช้า

- ขนั้ ตอนการใช้งาน Bird’s ventilator

On/Off

Triggering PFR
Monitor PIP IP

Fio2 Controlled
E time

1) เสยี บ O2 กอ่ น
2) เตมิ นํา้ 1/2 (Humidifier system) ถา้ อากา แหง้ ๆ เข้าไปจะ

3) เปิ ดเคร่ือง โดย “หมนุ ” ป่ มุ ท่ีอยบู่ นเครื่อง

4) ตงั้ Triggering (Starting effort) ที่คนั โยกด้าน “ ” ตงั้ pressure triggering ไว้ที่ (-2)-(-3) cmH2O

ดูตอนช่วง เข็มจะถอยหลงั ไปที่ - ถึง -

- หมนุ มาข้างหน้า (เข้าหาตวั ) Hard to triggering มากขนึ ้

- หมนุ ไปข้างหลงั Triggering งา่ ยขนึ ้ ระวงั เกิด Auto-triggering ทําให้เกิด Auto-PEEP

5) ตงั ้ Fio2 (Air-mixed / 100% O2)

ถา้ ตอ้ งการปรบั 2 แบบละเอียดขึ้น เป็นค่าตวั เลข ตอ้ งขอ -O2 มาต่อ

เวลาต่อ 2 เสียง จะเบาลง จําว่า เสียงเบา คนไขห้ นกั

TOP SI 117

6) ตงั้ TV จากการตงั้ IP ท่ีคนั โยกด้าน “ ” (PIP ≤ 35 cmH2O เพราะมี PIP จดุ เดียว)
- หมนุ มาข้างหน้า (เข้าหาตวั ) IP น้อยลง TV น้อย

- หมนุ ไปข้างหลงั IP มากขนึ ้ TV มาก

ปรับให้ได้ Exhaled TV ตามท่ีต้องการ (normal / low / high) โดยวดั จาก spirometer

7) ตงั้ RR จาก Controlled E time ที่ป่ มุ หมนุ อนั “ ”

- หมนุ ซ้าย Controlled E time สนั้ RR เร็ว

- หมนุ ขวา Controlled E time นาน RR ช้า

ระวงั ถา้ หมนุ ป่ มุ ไปขวาสดุ เครื่อง

8) ตงั้ I time จาก PFR ที่ป่ มุ หมนุ อนั “ ”

- หมนุ ซ้าย PFR เยอะ I time สนั้

- หมนุ ขวา PFR น้อย I time ยาว

9) ตอ่ PEEP valve (ถ้าต้องการ) ตอ่ กบั expiratory valve; ก่อนตอ่ ให้คลายเกลียว PEEP ให้สดุ ก่อน (ให้อยทู่ ี่

ตวั เลข 5 cmH2O) แล้วคอ่ ยตอ่ ดกู ารทํางานของ PEEP จากตอนชว่ ง End of expiration; ถ้าต้องการ PEEP

= 5 ก็หมนุ เกลียวให้ monitor ได้ PEEP = 5 ใหเ้ ชือ่ ทีเ่ ข็ม อย่าเชือ่ ตวั เลขทีอ่ ยู่ตรง

10) หลงั จากตอ่ PEEP valve แล้ว ปรับเพม่ิ TV อีกที (e.g. เดิมกอ่ นตอ่ PEEP ได้ PIP 15 cmH2O, เมื่อตอ่ PEEP =
5 แล้ว ต้องปรับ TV ให้ PIP เพ่ิมขนึ ้ ไปชีท้ ี่ 20 cmH2O)

- Tips: ถ้ายงั ไมร่ ู้อะไร เสียบ O2, เติมนํา้ , เปิ ดเครื่อง แล้วหมนุ ทกุ อยา่ งไว้ “ตรงกลาง” ก่อน หลงั จากตอ่ กบั คนไข้
แล้วคอ่ ยตงั้ ตอ่ ก็ได้ ทกุ อย่างใน เป็นระบบหมนุ อย่ากด)

- การทํางานของ Bird’s ventilator: เครื่องเร่ิมตีเม่ือมี trigger จากคนไข้ ปลอ่ ย TV ไปเร่ือยๆ จนถงึ IP ท่ีตงั้ ไว้ภายใน

เวลา I time ที่ตงั้ ผา่ นการตงั้ PFR เคร่ืองตดั (Pressure cycling) เริ่ม cycle ใหมเ่ มื่อหมด controlled E time

ท่ีตงั้ ไว้

- ที่ด้านข้างของ Bird’s จะมีแกนสีแดงยื่นออกมา เวลาเคร่ืองตี แกนจะถกู ดดู เข้าไปด้วย มีประโยชนคือ

1. ใช้ดวู า่ เคร่ืองยงั ทํางานดีอยหู่ รือเปลา่

2. กดเพ่ือทํา Manual inspiration เองได้ โดยไมต่ ้องบีบ bag

- ถ้าได้ยิน Bird’s ตีตลอดเวลา แสดงวา่ มีสว่ นใดสว่ นหนงึ่ หลดุ

Ventilator alarms

- Alarms จาก ventilator มีได้ 5 อยา่ ง คือ High/Low airway P, Low TV, High/Low RR

- เมื่อเกิด alarm ขนึ ้ กด alarm off ดวู า่ alarm อะไร แล้วแก้ปั หานนั้

ถ้าไมร่ ู้วา่ จะทําอะไร ให้แก้ปั หาแบบ “High airway P alarm”

High airway pressure alarm

- High airway P alarm – alarm เม่ือ PIP เกิน 35 cmH2O (ใน CMV mode, Bird’s ventilator) หรือ เกิน 30 cmH2O
(ใน PCV, PSV mode)

- แก้ปั หาแบบ High airway P alarm: กด alarm off แล้วทอ่ งว่า “Disconnect – bag – suction – lung 3

ปร : crep., wheeze, decreased breath sounds” ทําตามท่ีทอ่ ง

1. Disconnect – ปลดผ้ปู ่ วยออกจากเคร่ือง

ระวงั ไม่ควร ถา้ ผูป้ ่วยตอ้ งใช้ สงู มากๆ ใช้ 2O)

TOP SI 117

2. bag – ตอ่ กบั Ambu bag กบั ETT, บีบ bag ให้เหมือน ventilator

บีบเลียนแบบ หอบลึก เร็ว แต่ไม่เร็วมาก)

บีบให้ นอ้ ย ชา้ สน้ั ยาว

บีบให้ มาก

ปั หาที่เจอได้เวลาบีบ bag มีดงั นี ้

1) บีบ bag แล้ว chest ไม่ move แตท่ ้องขยบั ตามการบีบ bag Esophageal intubation ต้องใส่ ETT ใหม่

2) บีบ bag แล้วรู้สกึ ต้าน บีบยาก ให้ลองใสส่ าย suction ดู

ถ้าใสไ่ มล่ ง off ETT แล้วใสใ่ หม่ (แสดงวา่ ETT นนั้ เกรอะกรังไปด้วยเลือด/เสมหะ)

กรณีถา้ ใส่ ใหม่ แลว้ ใส่ไม่ได้ ให้ บีบ ต่อไป ถา้ ดีๆ คนไข้ไม่ตาย)

3) บีบ bag ไมเ่ ข้า DDx

(1) UAO – ตอ้ ง ออกไปก่อนเป็นอนั ดบั แรก โดยใส่สาย ว่าใส่ลงหรือไม่

(2) Refractory bronchospasm – มี สดุ ๆ

(3) Bilateral pneumothorax

(4) Severe lung parenchymal disease – ใน severe ARDS

4) บีบ bag แล้ว chest move ข้างเดียว DDx

(1) Pneumothorax (Rt./Lt.) รักษาโดยใส่ ICD

(2) Atelectasis (Rt./Lt.)

(3) One-lung intubation (Rt./Lt.) มกั เขา้ ทาง แก้โดย deflate cuff แล้วเล่ือน ETT ขนึ ้ 2-3 cm

แล้วฟัง lower chest 2 ข้างให้ได้ยนิ เทา่ กนั

แยก - กบั โดยดูที่ ของ ถา้ ลึกเกินไป น่าจะเป็น -

ถา้ อยู่ในตําแหน่งปกติ น่าจะเป็น

3. Suction – ผา่ น ETT

เม่ือบีบ bag งา่ ย, suction เข้าได้ดี ไปดทู ี่ ventilator: ปรับ TV / PFR / IP / PS

4. lung 3 ปร

1) Crepitation – แสดงวา่ มีรอยโรคใน alveoli; แยกเป็น 2 กลมุ่ โดยดทู ี่ volume status

(1) Volume เกิน Cardiogenic pulmonary edema (HF), Volume overload

(2) Volume ไมเ่ กิน Pneumonia, Alveolar hemorrhage, Partial atelectasis, ALI / ARDS ท่ี

progress

ระวงั ขอ้ ยกเวน้ กรณีทีเ่ ป็น แลว้ อาจไม่ไดย้ ินเสียง เลยก็ได้ เพราะ เปิ ด

ไม่ได้

2) Wheezing / Rhonchi – แยกวา่ flow มากผา่ น lumen ปกติ หรือ flow ปกตผิ า่ น lumen แคบ

คิดเหมือน ระวงั การทีไ่ ดย้ ินเสียง ตอ้ งดูสาเหตุ ไม่จําเป็นตอ้ งพ่น

เลยเสมอไป

(1) Flow มาก, Lumen ปกติ Hyperventilation, Metabolic acidosis

กล่มุ นี้ ไม่ค่อยเป็น มกั มีแค่

(2) Flow ปกติ, Lumen แคบ แยกเป็น 2 กลมุ่ โดยดทู ี่ volume status

1. Volume เกิน HF, Volume overload

TOP SI 117

ยํ้า “New onset of wheezing ใน ้สงอายุ ตอ้ ง Cardiac asthma ก่อน อย่ามวั แต่ไปพ่น

2. Volume ไมเ่ กิน COPD, Asthma, Hyperactive airway, Anaphylaxis

3) Decreased breath sounds

Low airway pressure alarm

- Low airway P alarm – เกิดขนึ ้ ได้จาก 2 สาเหตุ

1. ร (Volume leakage) – แบง่ เป็นในตวั & นอกตวั
1) ร ป
(1) ET cuff leakage บ่อยทีส่ ดุ ) – ลองใช้มือองั มมุ ปากผ้ปู ่ วยแล้วมีลมร่ัวออกมา (ถือวา่ ลมไมอ่ ยใู่ น

system ท่ีควรจะเป็น)

Rx: Blow cuff

เพราะเกิดจาก ทํางานไม่ดี ให้ จนหยดุ มกั ไม่เกิน 2- กรณีที่
แลว้ ก็ยงั ใหเ้ ปลีย่ น ใหม่)

(2) Dislodgement of ETT – ETT กําลงั จะเลอ่ื นหลดุ ทําให้ลมออกมาทงั้ ทาง ETT & นอก ETT (ระหวา่ ง

ตวั ETT กบั vocal cord)

(3) TE fistula

2) ร ป
(1) Ventilator circuit leakage – สว่ นให ่เป็นตรงรอยตอ่ , ลอง check ดวู า่ มี ventilator circuit ตรงไหน

รั่วรึเปลา่ / รั่วทางสาย ICD

(2) Bronchopleural fistula

2. ป ร – ผ้ปู ่ วยจะมี air hunger, มีการใช้ accessory m.; เม่ือผ้ปู ่ วย create

negative P ในช่วงที่เคร่ืองอดั positive P เข้าไป ผลรวม P ได้น้อยลง เคร่ือง alarm; จะวดั ได้ exhaled

TV เพม่ิ ใชแ้ ยกจาก เพราะรว่ั ได้ เพราะถา้ เกิดจากการรว่ั จะวดั ได้ ลด)

สาเหต:ุ มกั มาจาก

1) Metabolic acidosis – หายใจแบบ Kussmaul breathing, กําลงั จะ shock

2) Hyperventilation – จาก CNS lesion / pain / psychogenic

3) Lung pathology อ่ืนๆ

Rx: ปรับ TV เพ่มิ ให้ได้เทา่ ที่ต้องการ (เพิ่ม TV ใน CMV mode; เพมิ่ IP ใน PCV mode; เพิ่ม PS ใน PSV

mode)

ถ้าไมส่ าํ เร็จ เพิม่ flow หรือเปลี่ยนเป็น PCV/PSV mode
ถ้ายงั ไมส่ าํ เร็จ sedation ± muscle relaxant

Low tidal volume alarm

- Low TV alarm – เมื่อเจอ ให้ดวู ่าเกิดพร้อมกบั หรือมีแนวโน้มท่ีจะเกิดพร้อมกบั High airway P alarm หรือ Low
airway P alarm ให้แก้ปั หาแบบ alarm นนั้ ๆ

Low respiratory rate alarm

- Low RR alarm – เจอใน PSV mode; ถ้ารุนแรง จะเป็น Apnea alarm

TOP SI 117

ไม่ควรพบใน ถา้ เจอแสดงว่าตงั้ ค่า สูงกว่า ซ่ึงไม่ควรเกิดขึ้น)

- เมื่อเจอ Low RR alarm หรือ Apnea alarm วธิ ีแก้ คือ “ PS” เหลอื 5-7 cmH2O
แสดงวา่ เดมิ ตงั้ PS ไว้สงู เกินไป ทําให้ได้ TV มากเกิน เกิด respiratory alkalosis ไปกด RC

- กรณีท่ีลด PS เหลอื 5-7 cmH2O แล้วยงั มี Low RR alarm อยู่ แสดงวา่ คนไข้หายใจไมไ่ หว ให้เปลี่ยนเป็น control
mode, หาสาเหตทุ ี่คนไข้หายใจช้า แล้วตงั้ setting ท่ีเหมาะสมตอ่ ไป

- สาเหตทุ ี่ทําให้คนไข้หายใจไมไ่ หวท่ีพบบอ่ ย

1. CNS disorder – e.g. CNS lesion ท่ีมีผลตอ่ RC, High-dose sedation

2. PNS disorder – e.g. Peripheral nerve, NMJ, Myopathy

3. Others – e.g. Anemia, Malnutrition, Electrolyte imbalance, Muscle fatigue

High respiratory rate alarm

- High RR alarm – ให้ดวู า่ เกิดร่วมกบั alarm อื่นๆ หรือไม่

ถ้าเกิดร่วมกบั alarm อื่นๆ (High airway P alarm / Low airway P alarm / Low TV alarm) แก้ไขตาม alarm นนั้

ถ้าไมไ่ ด้เกิดร่วมกบั alarm อื่นๆ นกึ ถงึ

1. ปั หาจากการตงั้ ventilator: ตงั้ trigger ตํ่าเกินไป จนเกิด auto-triggering (ขยบั ตวั นิดเดียว เครื่องก็ตีแล้ว)

2. ปั หาจากปอดและอวยั วะใกล้เคียง

3. ปั หานอกปอด

4. ปั หาอ่ืนๆ – pain, stress, delirium, psychosis

Hypotension

- Hypotension ขณะ on ventilator – เร่ิมทําเหมือนเดิม “Disconnect – บีบ bag – suction – ฟัง lung 3 ประเดน็ :

crep., wheeze, decreased breath sounds” แล้วคดิ ให้ได้กอ่ นวา่ relate กบั การใช้ ventilator หรือไม,่ ถ้าคิดวา่

relate หลงั จาก Disconnect แล้วดู BP

- ถ้า Disconnect แล้วยงั hypotension อยู่ – DDx:

1. Tension pneumothorax

2. Other cause of shock

- ถ้า Disconnect แล้ว BP มีแนวโน้มดีขนึ ้ – DDx:

1. Relative hypovolemia จาก ไปทําให้ เพ่ิม)

Rx: IV fluid (เพ่ือ optimize preload)

2. Auto-PEEP มกั เกิดจากการตง้ั สนั้ ไป ทําใหม้ ีลมหายใจออกคา้ งอยู่ในปอดมาก

เพิ่ม ลดลง

Rx: ตงั้ E time ให้ยาวขนึ ้

- สาเหตขุ อง Hypotension เมื่อ on ventilator ใหมท่ ี่พบบอ่ ย 3 อยา่ ง คือ

1. Relative hypovolemia

2. Previous sedation

3. Tension pneumothorax

Hypoxemia

TOP SI 117

- Hypoxemia ขณะ on ventilator – เริ่มทําเหมือนเดิม “Disconnect – บีบ bag – suction – ฟัง lung 3 ประเดน็ :

crep., wheeze, decreased breath sounds” แล้วลอง Fio2 แล้วดู O2 sat.

- ถ้าเพิ่ม Fio2 แล้ว O2 sat. เพิม่ most common: V/Q mismatch

มี นิดๆ หน่อยๆ กําลงั มา มี

- ถ้าเพิ่ม Fio2 แล้ว O2 sat. ไมเ่ พมิ่ most common: Intrapulmonary shunt need PEEP > 5 cmH2O
- สาเหตขุ อง Hypoxemia ขณะ on ventilator: Low Fio2, Central / Neuromuscular hypoventilation, V/Q

mismatch, Shunt, Diffusion defect, Low Scvo2

Fight of ventilator

- Fight of ventilator: Respiratory paradox = หายใจแล้ว อก-ท้อง ไมไ่ ปด้วยกนั e.g. หายใจเข้าแล้วอกยกแตท่ ้อง

แฟบ หรือ อกแฟบแตท่ ้องป่ อง (Respiratory paradox เป็น syndrome หนง่ึ ของ fight of ventilator) – เม่ือเจอ ให้ดวู า่

เกิดร่วมกบั อะไร

- เกิดร่วมกบั alarm ตา่ งๆ แก้ไขปั หาที่เป็นสาเหตขุ อง alarm

- เกิดร่วมกบั hypoxemia / hypercapnia แก้ไขปั หา (ถ้าเจอปั หา) ถ้าหาไมเ่ จอปั หา ให้ไปดวู า่ ตงั้

ventilator เหมาะกบั ตวั โรคแล้วหรือยงั ถ้าตงั้ ventilator เหมาะสมแล้ว สดุ ท้ายทําอะไรไมไ่ ด้แล้วจริงๆ ให้

Sedation
Sedation จะใชเ้ พาะเมือ่ เกิดปัญหาขึ้น แต่ลองพยายามแกม้ าทกุ สาเหตแุ ลว้ ยงั ไม่ดีข้ึน ใชไ้ ด้ ตวั เดียวกนั

กบั ทีใ่ ห้ ก่อนทํา ใน คือ

1. Diazepam -

2. Midazolam (Dormicum®) 2- หรือ 1-

เป็น มี ท ิทําให้ “หลบั แต่ไม่ไดแ้ กป้ วด ระวงั

Fentanyl - หรือ -

เป็น มี ท ิ “แกป้ วด แต่ไม่ไดท้ ําใหห้ ลบั

TOP SI 117

Arterial Blood Gas Interpretation

- การอา่ นผล ABG ก่อนอ่ืน ประเมินวา่ เป็น arterial หรือ venous แล้วดู 3 components คือ Oxygenation,

Ventilation, Acid-base disorder

- เปรียบเทียบ Arterial blood gas และ Venous blood gas

Arterial blood gas Venous blood gas

pH 7.4 ± 0.05 7.37 ± 0.05
(7.35-7.45) (7.32-7.42)

PaO2 85-100 (80-100) 35-45

PaCO2 35-45 38-48

SaO2 97-100% 70-75%

- คา่ PvO2 40 mmHg จะตรงกบั SvO2 75% (ใน septic shock จงึ ให้วดั Scvo2 จากสาย CVP ถ้าได้ ≥ 70% บอกถงึ

optimal tissue perfusion)

- ขณะเจาะ ABG ต้องวดั SpO2 (pulse oximetry) ไว้ด้วย
ถ้า SpO2 99% แต่ SaO2 จาก ABG ได้ 75% เจาะเข้า vein (เป็ น SvO2)
ถ้า SpO2 99% แต่ SaO2 จาก ABG ได้ 85% เจาะเฉ่ียวไปมาระหวา่ ง artery กบั vein
ถ้า SpO2 99% แต่ SaO2 จาก ABG ได้ 99% เจาะเข้า artery (เป็ น SaO2 จริง)

- Fio2 room air = 0.21
1. O2 cannula เปิ ดที่ 1-5 LPM ได้ Fio2 เพิ่ม LPM ละ 0.04 (จากเดิมให้ room air = 0.2)
e.g. O2 cannula 1, 2, 3, 4, 5 LPM Fio2 = 0.24, 0.28, 0.32, 0.36, 0.4 ตามลําดบั
2. O2 mask เปิ ดที่ 6-8 LPM Fio2 ได้ 0.4, 0.5, 0.6 ตามลําดบั
3. O2 mask with bag เปิ ดที่ 6-10 LPM Fio2 ได้ตรงกบั ตวั เลขท่ีตงั ้
e.g. O2 mask with bag 6, 7, 8, 9, 10 LPM Fio2 = 0.6, 0.7, 0.8, 0.9, 0.99 ตามลําดบั
ระวงั ค่า Fio2 ขา้ งตน้ ใชใ้ น setting ทีค่ นไข้หายใจปกติเท่านน้ั (e.g. ที่ OR, ที่ recovery room)
ถา้ คนไขห้ ายใจเร็วกว่าปกติ มนั จะไปดึงอากา จาก ายนอก (Fio2 0.2) เขา้ ไป dilute O2 นน้ั ดว้ ย ทําใหไ้ ด้ O2
นอ้ ยลง จึงใชไ้ ม่ค่อยไดก้ บั คนไข้ med ส่วนใหญ่ที่ on O2 อยู่ (MV , flow จะได้ Fio2 ต่ําลง)

Oxygenation

- ดู 3 อยา่ ง

1. PaO2 – ใช้ประเมิน severity ของ Hypoxemia; ต้องใช้ท่ี room air เทา่ นนั ้ (ถ้าให้ O2 ด้วย PaO2 จะมากชนึ ้ )
a = arterial

Severity of hypoxemia PaO2 (mmHg)
(ประเมินที่ room air เทา่ นนั้ )

Mild 60-80

Moderate 40-60

Severe < 40

- ย่งิ อายมุ าก ยิ่งมี PaO2 ตํ่าลง (เพราะ interstitial capillary membrane หนาขนึ ้ )
สตู รคา่ ปกติตามอาย:ุ PaO2 = 100 – (Age/4) e.g. อายุ 60 ปี PaO2 = 100 – 15 = 85 mmHg

TOP SI 117

- ระวงั ในผ้ปู ่ วยท่ีมี metabolism สงู (e.g. CML) วดั PaO2 = 55 mmHg แปลผลวา่ moderate
hypoxemia แตจ่ ริงๆ พอไปวดั O2 sat. ปลายนิว้ ได้ 99% ซง่ึ ปกติ แสดงวา่ เป็น Pseudohypoxemia

2. A-a gradient (= PAO2 – PaO2) – ประเมนิ ที่ room air เทา่ นนั ้
A = Alveolar; a = arterial (ค่า PAO2 ตอ้ งมากกว่า PaO2 เสมอ)
- ยงิ่ อายมุ าก ยงิ่ มี A-a gradient มาก เพราะ interstitial capillary membrane หนาขนึ ้

สตู รคา่ ปกติตามอาย:ุ A-a gradient = 2.5 + (Age/4) e.g. อายุ 30 ปี A-a gradient = 2.5 + 7.5 = 10

- การคํานวณ A-a gradient ของผ้ปู ่ วย จะต้องคํานวณ PAO2 ก่อน โดยใช้ Alveolar gas equation

PAO2 = (Fio2 x 713) – (PaCO2/R)
(713 มาจาก 760-47; 47 คือความดนั น้ําที่ sea level)

R = Respiratory quotient (RQ); ถ้า Fio2 < 0.6 R = 0.8; ถ้า Fio2 ≥ 0.6 R = 1
เมื่อได้ PAO2 แล้วเอาไปลบ PaO2 จะได้ A-a gradient; คา่ ปกติ: ไมเ่ กิน 20 mmHg
Wide A-a gradient บอกวา่ เป็นโรคของ alveoli / interstitium / vascular

3. PF ratio (PaO2/Fio2) (ใชบ้ ่อยทีส่ ดุ ) – ประเมนิ ที่ any level of Fio2; คา่ ปกติ = 500 (เพราะปกติ PaO2 100,
Fio2 0.2)
- ถ้า PF ratio < 500 ผดิ ปกติ

- ถ้า PF ratio < 200 น่าจะมี alveolar lesion; เป็นไปได้ 3 กรณี ดงั นี ้

1) ARDS (ต้องมี criteria ครบ 4 ข้อตาม Berlin definition)

2) Cardiogenic pulmonary edema จาก severe HF ที่ volume status เกิน (PCWP > 18 mmHg)

3) Dead space ventilation (e.g. PE, Lower airway obstruction)

1) & 2) เป็น alveolar lesion ทีท่ ําใหเ้ กิด severe shunt ไม่ response ต่อ 100% O2, ตอ้ งรกั ษาดว้ ย
PEEP

ถา้ คนไข้หายใจที่ room air ใหป้ ระเมินจาก PaO2, A-a gradient ได้ (ใช้ PF ratio ดว้ ยก็ได)้ แต่ถา้ หายใจที่ Fio2 ที่
ไม่ใช่ room air ใหป้ ระเมินโดยใช้ PF ratio เท่านน้ั

- Hypoxemia ดู A-a gradient, PF ratio แยกเป็น 2 กลมุ่

1. Normal A-a gradient (Fio2 0.2), Near normal PF ratio (Fio2 > 0.2); แบง่ เป็ น
1) Decreased Fio2 (ไม่ค่อยเจอใน ward แต่จะเจอใน smoke inhalation injury)
Rx: ปรับเพ่มิ Fio2
2) Hypoventilation

(1) Central (เกิดจากส่วนบน) – e.g. Opioid overdose, Stroke (esp. BS lesion) PaCO2 สงู ไลท่ ี่

O2 ทําให้ PaO2 ต่ําลงไปด้วย
(2) Neuromuscular (เกิดจากส่วนล่าง) – e.g. MG, GBS

Rx: ปรับเพ่ิม MV (เพิม่ TV, RR)

2. Wide A-a gradient (Fio2 0.2), Low PF ratio (Fio2 > 0.2) – แบง่ เป็ น
1) V/Q mismatch (most common) – เป็นคํารวมๆ, จะเป็นโรคของ ventilation หรือ perfusion ก็ได้; ถ้าไม่

สดุ โตง่ ไปด้านใดด้านหนงึ่ จะ response ตอ่ 100% O2
V/Q mismatch มีสดุ โต่ง 2 ดา้ น

(1) ไม่มี ventilation มีแต่ perfusion = Shunt ไม่ response ต่อ 100% O2

TOP SI 117

(2) ไม่มี perfusion มีแต่ ventilation = Dead space (e.g. PE) response ต่อ 100% O2 แต่ตอ้ ง
treat specific disease
EKG ของ PE (Pulmonary embolism): Sinus tachycardia, S1Q3 pattern
ถา้ เป็น PE ที่ BP stable ให้ Anticoagulant
ถา้ เป็น PE ที่ BP drop ให้ Antithrombolytic

2) Shunt (เลือดวิ่งผ่านไปเ ยๆ โดยไม่ไดแ้ ลกเปลีย่ น gas) – เป็น subset ของ V/Q mismatch ที่สดุ โตง่ , ไม่
response ตอ่ 100% O2; แบง่ เป็ น
(1) Intrapulmonary – e.g. ARDS, Cardiogenic pulmonary edema; need PEEP
(2) Extrapulmonary – e.g. Cyanotic heart disease, Pulmonary AVF; ไม่ response ตอ่ PEEP (เพราะ
ตวั โรคไม่ไดอ้ ยู่ใน alveoli)

3) Diffusion defect – e.g. Interstitial lung disease
4) Low Mvo2, Scvo2

Ventilation

- ดู PaCO2 (ปกติ 35-45 mmHg) ประเมนิ ภาวะ Hyper- / Hypoventilation

ถ้า PaCO2 < 35 mmHg มี Hyperventilation, Hypocarbia, Hypocapnia

ถ้า PaCO2 > 45 mmHg มี Hypoventilation, Hypercarbia, Hypercapnia

- จากสมการ Alveolar ventilation = MV – Dead space ventilation = (VT – VD) x RR

PaCO = × )
RR(

(PaCO2 ขนึ ้ กบั ปัจจยั 4 อยา่ ง ได้แก่ CO2 production, TV, Dead space volume, RR)

ถ้าสมการนีม้ ี CO2 production คงท่ี & VD ไมเ่ ป็ นปั หา

PaCO2 จะขนึ ้ กบั VT & RR = ขนึ ้ กบั MV (VT x RR) ได้สมการใหมเ่ ป็ น (PaCO2 x MV)1 = (PaCO2 x MV)2

- VD (Dead space volume) ที่ทําให้เป็นปั หา มีผลตอ่ PaCO2 เช่น เมื่อเกิด Bronchospasm เยอะ, มี Auto-PEEP

(e.g. ในคนไข้ COPD แตก่ ลบั ไปตงั้ ให้ TV มาก, RR เร็ว ทําให้เกิด Auto-PEEP)

Acid-base disorder

- ดู pH (ปกติ 7.4) ร่วมกบั PaCO2 (ปกติ 40), HCO - (ปกติ 24)
3

ระวงั HCO - ทีเ่ อามาใชใ้ นการคํานวณ ตอ้ งเป็น venous HCO3- (คือ HCO 3 - ทีไ่ ดจ้ ากการส่งตรวจ Electrolytes)
3

ไม่ควรใช้ HCO 3 - จากผล ABG เพราะเป็ น HCO - by calculation ไม่ใช่ HCO3- ทีว่ ดั ไดจ้ ริง
3

Metabolic acidosis

- Predicted PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2

Predicted pH = 7.Predicted PaCO2

(เอาเลข Predicted PaCO2 ทีไ่ ดม้ าเป็นท นิยม 2 ตําแหน่งของ Predicted pH; e.g. HCO - 8 Predicted
3

PaCO2 = 20 ± 2; Predicted pH = 7.20)

ระวงั สตู ร Predicted pH นี้ ใชไ้ ดก้ ็ต่อเมือ่ เป็น Pure metabolic acidosis เท่านนั้

- เมื่อมี H+ มากในร่างกาย จะมีทางไปอยู่ 2 ทาง

1. Neutralize HCO - ทําให้ HCO - ในเลอื ด
3 3

สมการ H+ + HCO - H2CO3 (ใช้ enz. Carbonic anhydrase) H2O + CO2
3

TOP SI 117

เม่ือ H+ เพิ่มขนึ ้ จะไป neutralize HCO - ทําให้ HCO - ในเลือดต่ําลง, PaCO2 สงู ขนึ ้
3 3

2. A- (ไปสร้างคกู่ บั Anion gap) ทําให้ A-

ปกติในร่างกาย ประจบุ วก (cation) = ประจลุ บ (anion)

Na+ + K+ + Unmeasured cation = Cl- + HCO3- + Unmeasured anion
ยา้ ยข้าง ไดเ้ ป็น Unmeasure anion - Unmeasured cation (Anion gap) = Na+ + K+ - Cl- - HCO3- (ในทาง
ป ิบตั ิ จะตดั K+ ท้ิงไป เนือ่ งจาก K+ เปลีย่ นแปลงใน magnitude ทีไ่ ม่มากนกั เมือ่ เทียบกบั Na+, Cl-, HCO3-)
ซ่ึง Anion gap (A- = Unmeasure anion ส่วนเกินทีไ่ ม่มีคู่) จะไปจบั คู่กบั H+ ทีเ่ พ่ิมขึ้นมาเวลามี Metabolic

acidosis

AG = Na+-Cl--HCO - (normal = 12 ± 4)
3

- ถ้า H+ เพิ่มขนึ ้ 1 HCO - ลดลง 1 (= 23), A- เพมิ่ ขนึ ้ 1 (= 13)
3

แสดงวา่ ปกติ HCO3- ที่เปลีย่ นแปลง กบั A- ที่เปลย่ี นแปลง จะเท่ากนั คือ 1:1 ( AG/ HCO3- = 1)

ดงั นนั้ Pure wide AG จะคํานวณ AG/ HCO - = 1 (0.8-1.2) ถ้าได้ไมเ่ ทา่ นี ้ จะมีอยู่ 2 กรณี
3

1. AG/ HCO - < 0.8 ( AG ลดลง)
3

แสดงวา่ มี Normal AG เกิดร่วมด้วย (มี AG ออกไปนอกตวั e.g. RTA, diarrhea)

2. AG/ HCO - > 1.2 ( HCO - ลดลง)
3 3

แสดงวา่ มี Metabolic alkalosis เกิดร่วมด้วย (HCO - ไมล่ ดลงไปเทา่ ที่ควร แสดงวา่ ร่างกายได้ HCO - มาจากท่ี
3 3

อื่น อาจเป็นทาง exogenous / endogenous)

- Metabolic acidosis คํานวณ AG แล้วแบง่ เป็น 2 กลมุ่ ได้แก่

1. Wide AG (AG > 16) – เกิดจาก overproduction ของ acid ในร่างกาย มี acid เพิ่มขนึ ้ , neutralized

HCO3- ลดลง; สาเหตขุ อง Wide AG แบง่ เป็ น 3 กลมุ่ ได้แก่
1) Lactic acidosis – เป็น most common cause ของ Wide AG; แบง่ เป็น 2 กลมุ่

(1) Lactic acidosis type A – Poor tissue perfusion

(2) Lactic acidosis type B – ไม่ relate กบั poor tissue perfusion

B1 – สมั พนั ธกบั Systemic disease e.g. Renal failure, Liver failure, DM, Malignancy

B2 – เกิดจาก Drugs/toxin e.g. Metformin, Alcohol, INH, AZT, Salicylates

B3 – เกิดจาก inborn errors of metabolism

2) Ketoacidosis – แบง่ เป็น 3 กลมุ่

(1) Diabetic ketoacidosis (DKA)

(2) Alcoholic ketoacidosis

(3) Starvation ketoacidosis

3) Non-lactate / Non-ketone – แบง่ เป็น 2 กลมุ่

(1) Toxico. – แบง่ เป็น 2 กลมุ่

1. Alcohol – แบง่ เป็น 3 กลมุ่

1) Methanol (ส่อง fundus พบ Disc hyperemia)

2) Ethanol

3) Ethylene glycol (เอา urine ไปส่องกลอ้ งจะพบ Oxalate crystal เป็นผลึกรูป envelope)

สงั เกต ไม่รวม Isopropanol

TOP SI 117

(Disc hyperemia จาก Methanol) (Oxalate crystal จาก Ethylene glycol)

2. Non-alcohol – แบง่ เป็น 2 กลมุ่

1) Salicylate

2) Toluene

(2) Non-toxico. – แบง่ เป็น 2 กลมุ่

1. Renal failure

2. Rhabdomyolysis

เมื่อได้วา่ เป็น Wide AG ต้องแยกเป็น 3 กลมุ่ โดยคํานวณ AG/ HCO3- ดงั นี ้
( AG = AG-12; HCO3- = 24-HCO3-)
1) AG/ HCO3- = 1 (0.8-1.2) = Pure wide AG
2) AG/ HCO3- < 1 (< 0.8) = Wide AG with Normal AG

e.g. DKA ทีใ่ ห้ IV fluid + RI แลว้ ; แสดงว่า AG เปลีย่ นแปลงนอ้ ย, acid ในร่างกายทีเ่ กิดข้ึน ไม่ไดค้ า้ ง

อยู่ในเลือด แต่ออกไปกบั urine (e.g. RTA) หรือ feces (e.g. diarrhea)

3) AG/ HCO3- > 1 (> 1.2) = Wide AG with Metabolic alkalosis

แสดงว่า HCO3- เปลีย่ นแปลงนอ้ ย หมายความว่าคนไข้ได้ HCO - เพิ่มข้ึนมา (มี Metabolic alkalosis
3

ร่วมดว้ ย; แหล่งทีไ่ ด้ HCO3- มา อาจมาจาก exogenous หรือ endogenous)

2. Normal AG (AG ≤ 16) – สาเหตขุ อง Normal AG ได้แก่

1) Diarrhea (Hyperchloremic metabolic acidosis)

2) RTA type 1, 2, 4

RTA type 1 = Distal RTA (dRTA) – distal tubule ขบั H+ ออกไม่ได้ (จึงขบั K+ ออกแทน)

RTA type 2 = Proximal RTA (pRTA) – proximal tubule ดูดกลบั HCO3- ไดน้ อ้ ย
RTA type 4 = Generalized / Hyperkalemic RTA – Aldosterone resistance / deficiency

3) Early renal insufficiency (GFR > 20-25 ml/min)

GFR ยงั drop ไม่มาก ไตจะยงั ขบั A- ออกไปได้ มี A- loss ทาง urine Normal AG

(A- ทีไ่ ตขบั ออกไป = Titratable acid ไดแ้ ก่ Phosphoric acid & Sulfuric acid; ถา้ GFR < 20-25

ml/min จะขบั A- ไม่ได้ ดงั นน้ั ผูป้ ่วย AKI หรือ CKD ทีม่ ี GFR 20-25 ml/min จึงมีเลือดเป็นกรด)

Etc. (Saline loading, Amino acid transfusion, Ureterosigmoidostomy)

ไม่ตอ้ งคํานวณ AG/ HCO3- ใน normal AG เพราะจะได้ < 1 อยู่แลว้
โรคทีท่ ําใหเ้ กิด Normal AG ไม่ทําใหต้ าย แต่ Wide AG ทําใหต้ ายได้

TOP SI 117

Metabolic alkalosis

- Predicted PaCO2 = (0.7 x HCO3-) + 20 ± 2
- Metabolic alkalosis แยกเป็น 2 กลมุ่

1. Chloride-responsive (Urine Cl- < 10) – พบใน “Volume depletion” (e.g. Vomiting, Long-term diuretic

use); response ตอ่ การให้ fluid; เม่ือมีภาวะ volume depletion จะไปกระต้นุ RAAS ทําให้หลงั่ aldosterone

เพิม่ ขนึ ้ (ดดู กลบั Na+, ขบั K+ & H+)

2. Chloride-resistant (Urine Cl- > 10) – ไม่ response ตอ่ การให้ fluid; เกิดจาก

1) มีโรคที่ทําให้กระต้นุ RAAS โดยท่ีไมไ่ ด้อยใู่ นภาวะ volume depletion – e.g. 1° Hyperaldosteronism,

Renin-producing tumor, Renal a. stenosis, etc. ตรวจพบ BP สงู

2) มีภาวะที่ไมม่ ีการกระต้นุ RAAS – e.g. ได้รับ HCO - solution, HypoK+, HypoMg2+, Recent diuretic use
3

BP ปกติ

- Volume depletion – ABG ที่เป็นไปได้ มีดงั นี ้

1. Metabolic alkalosis – พบใน volume depletion ท่ีไมร่ ุนแรง (ยกเว้น diarrhea)

2. Normal AG Metabolic acidosis – พบใน diarrhea ที่ volume depletion ไมร่ ุนแรง

3. Wide AG Metabolic acidosis – พบใน volume depletion รุนแรงจนมี poor tissue perfusion

Respiratory acidosis/alkalosis

- วธิ ีนบั นิว้ เพ่ือคํานวณคา่ Predicted HCO3- ± 2 หรือ Predicted pH

Base Acid
Ac28ute Chr34onCichB52raosneic
Acid
Acute
18

PaCO2 HCO3- pH

Acute respiratory acidosis 10 1 0.08

Acute respiratory alkalosis 10 2 0.08

Chronic respiratory acidosis 10 4 0.03

Chronic respiratory alkalosis 10 5 0.02

e.g. PaCO2 = 50 HCO3- = 25 ± 2, pH = 7.32; PaCO2 = 30 HCO - = 19 ± 2, pH = 7.42
3

- การแยกวา่ เป็น Acute หรือ Chronic ให้คํานวณคา่ Predicted pH แล้วดวู า่ แบบไหนใกล้เคียงกบั pH คนไข้จริง ถ้า

กํา้ กงึ่ ไมไ่ ปทงั้ ทาง Acute และ Chronic แสดงวา่ เป็น Acute on top Chronic

e.g. คนไข้ Acute exacerbation of COPD: pH 7.22, PaCO2 80, HCO3- 32 Acute on top Chronic
respiratory acidosis

คนไข้ Alcoholic liver disease + SBP + ICH: pH 7.54, PaCO2 12, HCO3- 12 Acute on top Chronic
respiratory alkalosis (Alcoholic liver disease + SBP ทําใหเ้ กิด Chronic respiratory alkalosis อยู่เดิม เพราะ

TOP SI 117

ascites ดนั ให้ lung volume นอ้ ยลง เกิด V/Q mismatch, เมือ่ เกิด ICH ทําใหเ้ กิด Cheyne-Stokes respiration จึง
เกิด Acute respiratory alkalosis ร่วมดว้ ย)
- เวลาคํานวณ Predicted pH คือดวู า่ pH จะลดลง/เพมิ่ ขนึ ้ จาก reference เทา่ ไหร่ แล้วเอาไปหกั ลบ/บวกเพิม่ จาก
reference
- ถ้าเป็น respiratory acidosis/alkalosis อยา่ งเดียวกห็ กั ลบ/บวกเพ่มิ จาก 7.40
- ถ้ามี metabolic acidosis ร่วมด้วย กต็ ้องคํานวณ Predicted pH (7.Predicted PaCO2) ของ metabolic

acidosis กอ่ นเอามาเป็น reference แล้วคอ่ ยมาคํานวณ Predicted pH ของ respiratory acidosis/alkalosis
วา่ มี component ของ acute / chronic / acute on top chronic
(ในตอนแรก ที่จะต้องดวู า่ PaCO2 จริงเพ่ิมขนึ ้ /ลดลงเทา่ ไหร่จาก reference ก็ต้องใช้ Predicted PaCO2 ของ
metabolic acidosis เป็น reference ด้วย)
- ถ้า ABG ดคู ล้าย normal acid-base: pH 7.4, PaCO2 40, HCO3- 24 เป็ นไปได้ 3 แนวทาง
1. Normal
2. Wide AG Metabolic acidosis with Metabolic alkalosis ( AG/ HCO3- > 1.2)
3. Respiratory acidosis with Respiratory alkalosis
ดงั นน้ั ตอ้ งลองดู condition คนไข้ ถา้ คํานวณได้ wide AG น่าจะเป็นแบบ 2., ถา้ คนไขก้ ําลงั หายใจ RR 30/min
น่าจะเป็นแบบ 3.(e.g. คนไข้ Acute asthmatic attack ช่วงแรก PaCO2 จะลดลงจาก hyperventilation ต่อมา
PaCO2 จะ normal ต่อมาจะสงู ; ถา้ กําลงั อยู่ในช่วงที่ PaCO2 normal ผล ABG จะออกมาคลา้ ย normal acid-base
ได้ แต่จริงๆ กําลงั เป็น Respiratory acidosis + Respiratory alkalosis)

TOP SI 117

Respiratory Failure

- Respiratory failure แบง่ เป็น 2 types คือ

1. Hypoxemic (Type 1) – PaO2 < 60 mmHg วดั ได้ O2 sat < 90%
2. Hypercapnic (Type 2) – PaCO2 > 50 mmHg พบ signs of CO2 retention ได้แก่

1) Alteration of consciousness (ซมึ ) = CO2 narcosis
(เพราะ CO2 ทําให้ cerebral vessel dilate เกิด IICP)

2) หายใจช้า

3) HT (เพราะ CO2 กระต้นุ ให้เกิด vasodilate & heart ต้องเพ่ิม C.O.)
- เมื่อไหร่ O2 sat. drop แล้วต้องใส่ ETT? Ans: เม่ือมี Respiratory failure

ร มีโรคเดียวท่ีทําให้เกิด Respiratory failure แตห่ ้ามใส่ ETT กอ่ น คือ Pneumothorax (ให้ใส่ ICD ก่อน)



TOP SI 117

Basic Nutrition for General Practitioner

- Basal energy expenditure (BEE) (kcal/d)

Male: (10 x BW) + 900

Female: (7 x BW) + 700

- BEE x Stress factor x Activity factor จะได้ kcal ที่ร่างกายต้องการใกล้เคียงความจริงมากขนึ ้

- Estimate nutrition requirement

CHO: 60% of total calories (< 7 g/kg/d)

Lipid: 1 g/kg/d

Protein: 0.8-1 g/kg/d (เพิ่มข้ึนเมือ่ มี ถา้ -- ถา้

-

Enteral nutrition (EN)

- ถ้าคนไข้กินเองได้ จะให้กินเอง แตถ่ ้ากินเองไมไ่ ด้ จะยงั คงให้ EN เป็น 1st choice ถ้าไมม่ ี C/I
- C/I of EN

1. Mechanical obstruction / Severe hypomotility
2. N/V อยตู่ ลอด
3. Severe malabsorption
4. Abdominal pain/diarrhea หลงั ได้รับอาหาร (postprandial) จนคนไข้ทนไมไ่ หว
5. High-output fistula ที่ไมส่ ามารถให้ทงั้ ทาง proximal หรือ distal ตอ่ fistula ได้
- การให้ EN ในคนไข้ที่กินเองไมไ่ ด้ แบง่ เป็น
1. Short-term (< 6 wk.) – NG tube
2. Long-term (> 6 wk.) – Gastrostomy, Jejunostomy
- EN แบง่ เป็น 2 ชนิด
1. Blenderized diet (BD) – อาหารที่ ร.พ. เอามาปั่นเตรียมเอง (เป็น complete polymeric diet)
2. Commercial formula (Medical food) – อาหารสาํ เร็จรูป มีทงั้ ชนิดนํา้ & ผง
- Commercial formula จะมีคณุ สมบตั ิ 2 สว่ นประกอบกนั คือ
1. Completeness of diet (ความครบถ้วนของสารอาหาร) แบง่ เป็น

1) Complete diet – สารอาหารครบถ้วน ใช้แทนอาหารปกติได้ตลอดชีวติ
2) Disease-specific diet (Incomplete diet) – ดดั แปลงสดั สว่ นของ CHO, lipid, protein ให้มาก-น้อย

เหมาะสมกบั โรคนนั้ ๆ
3) Modular diet (Molecular ingredients) – สารอาหารมาเป็นผงๆ แบง่ เป็น CHO, lipid, protein ต้องเอา

มาผสมกนั เองตามท่ีต้องการ
2. Molecular size (ขนาดพร้อมที่จะดดู ซมึ หรือยงั ) แบง่ เป็น

1) Polymeric diet – เหมือนอาหารธรรมดาท่ีเอามาเปลีย่ นเป็นรูปของเหลว เม่ือเข้าไปแล้วต้องยอ่ ยกอ่ น
2) Semi-elemental diet – อยกู่ ลางๆ
3) Elemental diet – พร้อมท่ีจะดดู ซมึ เลย

TOP SI 117

- ตวั อยา่ ง Commercial formula

Complete Disease-specific Modular
Choice DM, Glucerna, Glucose polymer,
Blendera, Ensure, Isocal, Gen DM, Neomune, Whey protein, Casein,
Aminoleban oral, Nepro LCT oils
Polymeric Nutren optimum, Disaccharides
- Monosaccharides,
Nutren fiber, Panenteral Amino acids, MCT oils
-
Semi-elemental Pregestimil, Nutramigen

Elemental Peptamen

Parenteral nutrition (PN)

- ใช้ในคนไข้ท่ี inadequate intake (< 50% of daily requirement) for 7 d + ให้ EN ไมไ่ ด้
- PN แบง่ เป็น 2 ชนิด

1. PPN (Peripheral parenteral nutrition): ให้ทาง IV peripheral, จํากดั ไมเ่ กิน 1,000 mOsm (12.5% dextrose)
เพื่อป้ องกนั ไมใ่ ห้เกิด phlebitis; e.g. Kabiven®

2. TPN (Total peripheral nutrition)



TOP SI 117

Geriatric Assessment

- ประเมิน 4 ด้าน ได้แก่
1. Physical
- Hx, PE
- Geriatric syndrome – 4I: Immobility, Instability, Incontinence, Intellectual impairment
2. Mental
1) Delirium – disturbance of consciousness, cognitive function แบบ acute onset, มี fluctuation
(ตอ้ งนึกถึงไวเ้ สมอ, เนน้ แกท้ ี่ cause)
2) Dementia – เสีย memory, เสีย higher cortical function 1/4 ขอ้ ต่อไปนี:้ Aphasia, Apraxia, Agnosia,
Executive function impairment
3) Depression – Depressed mood + SIG E CAPS: Sleep problem, Interest deficit (anhedonia),
Guilt, Energy deficit (fatigue), Concentration deficit, Appetite disorder, Psychomotor
agitation/retardation, Suicidal ideation
- ถ้ามี Depressed mood หรือ Interest deficit ร่วมกบั SIG E CAPS รวม 5/9 ข้อ และมี
Social/occupational dysfunction เข้าได้กบั Major depressive episode (MDE)
- ถ้าไมค่ รบ 5/9 ข้อ เรียกวา่ Minor depression
- ถ้ามี MDE + ไมเ่ คยมี Mania/Hypomania เข้าได้กบั Major depressive disorder (MDD)
3. Functional
1) Basic ADL – grooming, toileting, bathing, dressing, eating
2) Instrumental ADL – house, cook, shop, communication, transport, financial, drug
4. Social
1) Care-giver – education, time, attitude, relationship
2) Financial
3) House safety – ทางเดินทีม่ ีทีจ่ บั , พืน้ ลืน่ , มีกีช่ น้ั อยู่ชนั้ ไหน, ไม่สว่าง, ของวางเกะกะ, มีสตั วเลีย้ ง

TOP SI 117

Delirium

- Delirium – เกิดความบกพร่องของ Consciousness + Cognitive function แบบ Acute onset, มี course สนั้ ๆ, มี
Fluctuation ในระหวา่ งวนั

- เกิดจากความผิดปกติของ Neuronal function, อาจเกิดจาก brain lesion, electrolyte disturbance, sepsis,
anemia, intoxication, withdrawal; มกั พบวา่ เป็น multifactorial

- เป็น Neuropsychiatric syndrome ที่พบบอ่ ยที่สดุ
- Psychi. – mood & behavior disorder
- Neuro. – tremor, asterixis, nystagmus, incoordination, urinary incontinence, เสีย higher cortical
function (e.g. dysphasia)

- Epidemiology: พบ 10-30% ของ in-patient ที่มี GMC โดยเฉพาะในกลมุ่ post-op. (มี delirium ได้จาก hypoxia,
hypotension, drug withdrawal), elderly, ICU

- Mortality rate หลงั เกิด delirium ใน 3 เดือนแรก = 20-30%, ใน 1 ปี = 50%
- ต้อง W/U cause ถ้าแก้ cause ได้ อาการจะหายไปได้อยา่ งรวดเร็ว
- Classification of delirium – แบง่ ตาม cause เป็น 5 กลมุ่ คือ

1. Delirium due to GMC (e.g. infection)
2. Substance intoxication delirium (e.g. opioid)
3. Substance withdrawal delirium (e.g. alcohol/sedative withdrawal)
4. Delirium due to multiple etiologies
5. Delirium NOS (e.g. sleep deprivation)
- Clinical features – ประกอบด้วย
1. Prodrome – หลาย case จะมีอาการนํามาก่อน เช่น anxious, restless, irritable, hypervigilant, drowsiness,

transient hallucination, บางครัง้ อาจมีฝันร้ายได้; กินเวลาได้ตงั้ แต่ hrs.-days
2. Disturbance (Clouding) of consciousness – รับรู้ตอ่ สง่ิ แวดล้อมเปล่ียนไป
3. Attention deficit – จดจ่อได้ไมน่ าน พอคยุ ด้วย อาจถกู ย้อนถามว่าถามอะไร/หนั เหไปสสู่ ง่ิ กระต้นุ อ่ืนได้งา่ ย; ทํา

ให้เกิดปั หาเรื่อง memory & orientation ตามมา
4. Disorientation – to time, place, person (มกั เสียเรื่อง time, place กอ่ น สว่ น person จะเสยี เม่ือ severe

จริงๆ)
5. Sleep-wake disturbance – ตรงข้ามจากเดิม คือกลางวนั นอนมาก สบั สน, กลางคืนวนุ่ วาย (day-night

reverse) การนอนเป็นแบบ frequent disruption (เป็นปั หาสําคั เพราะยิ่งอดนอน ย่งิ ทําให้อาการ delirium
เป็นมากขนึ ้ )
6. Perceptual disturbance – พบ illusion, hallucination ได้บอ่ ย มกั เป็น visual > auditory, ผ้ปู ่ วยมกั ผกู เร่ืองท่ี
เหน็ /ได้ยินจาก perceptual ที่ผดิ นีใ้ ห้กลายเป็นเร่ืองราว ออกไปทางหวาดระแวง เนือ้ หาสะเปะสะปะหลากหลาย
7. Fluctuation – อาการขนึ ้ ๆ ลงๆ พบแบบ diurnal fluctuation ได้บอ่ ย ตอนกลางวนั อาการจะสงบ พดู คยุ ตอบโต้รู้
เรื่องดี (Lucid interval), ตอนกลางคืนอาการจะแยล่ ง = Sundowning syndrome (ผ้ปู ่ วยจะมีอาการ delusion,
hallucination, depressed, irritable, anxious)

TOP SI 117

8. Memory impairment – เสีย recent & immediate memory; อาจเกิดจาก attention deficit, perceptual

disturbance, malfunction of hippocampal formation

1. Amnesia – เกิดได้ทงั้ anterograde amnesia (ไมส่ ามารถสร้าง new meomory หลงั เกิด amnesia) &

retrograde amnesia (ไมส่ ามารถ recall เหตกุ ารณที่เกิดขนึ ้ กอ่ นท่ีจะเกิด amnesia ได้)

2. Paramnesia – ความจําบดิ เบือนไป e.g. ผ้ปู ่ วยเติมเรื่องที่สร้างขนึ ้ มาเองลงไปแทนสว่ นท่ีลืมไป

(confabulation)

9. Disorganized thinking – พดู ขาดความตอ่ เนื่อง (loosening of association) สบั สน ไมเ่ ป็นระบบ; ถ้าเป็นมากก็

จะพดู ไมต่ อ่ เน่ืองจนฟังไมร่ ู้เรื่อง (incoherence)

10. Psychomotor abnormalities – การทํางานของ RAS จะมีทงั้ แบบ hyper- & hypoactive แบง่ ผ้ปู ่ วยออกเป็น 3

แบบ ได้แก่

1) Hyperactive – มกั เกิดจาก substance withdrawal (alcohol, sedative); ผ้ปู ่ วยจะมีอาการ agitation,

restless, alert, hypervigilant, มีพ ตกิ รรมไมเ่ หมาะสม (e.g. ทําอะไรซํา้ ๆ, ปี นลงจากเตียง, ดงึ สาย

นํา้ เกลือ)

Delirium ทีเ่ กิดจาก substance withdrawal จะพบ autonomic sign ดว้ ย (e.g. flushing, sweating,

tachycardia, dilated pupil, hyperthermia)

2) Hypoactive – มีอาการ lethargic, somnolence, apathic, demented, depressed, catatonic, งนุ งง

สบั สนแบบเงียบๆ ซมึ นอนบนเตียง ไมค่ อ่ ยพดู ทําให้มกั ไมถ่ กู สงั เกตเหน็ /ถกู มองวา่ เป็น depression

ธรรมดา ไมไ่ ด้รักษา ระวงั เกิด complications

3) Mixed – พบบอ่ ยสดุ ; มีทงั้ hypo- & hyperactive ร่วมกนั /สลบั กนั

- Risk factors: Elderly, Post-operative period (esp. cardiac, orthopedic), CA advanced stage, Alcohol

withdrawal, CNS pathology (stroke, dementia, brain injury), Malnutrition, Previous delirium, DM, AIDS,

Sensory impairment (blindness, deafness)

- Neuroanatomy สําคั ท่ีเกี่ยวข้องกบั การเกิด delirium คือ Reticular formation มีบทบาทตอ่ การเกิด attention &

arousal

- DDx:

1. Delirium – เป็น acute onset, เสียทง้ั conscious & cognitive

2. Dementia – เป็น insidious onset, conscious ยงั ดี, เสีย cognitive

3. Depressive disorder – คนทีเ่ ป็น hypoactive delirium จะดูคลา้ ยๆ กบั depression แต่คนทีเ่ ป็น

depression จะ conscious ยงั ดี & ไม่เสีย cognitive มาก

4. Schizophrenia / Manic episode – คลา้ ย delirium ในกรณีทีม่ ี disorganized behavior มากๆ แต่

conscious ยงั ดี, ไม่เสีย cognitive มาก, ไม่มี fluctuation, มี delusion แบบเนือ้ หาเรื่องราวยงั เป็นระบบ (ไม่

disorganized เหมือนคนทีเ่ ป็น delirium)

- Delirium vs. Dementia – แยกกนั ชดั เจนท่ีสดุ ท่ี consciousness

Delirium Dementia

Onset Acute Insidious, Vague

Duration Hrs.-Wks. Mo.-Yrs.

Course Fluctuation Chronic progressive / Constant

TOP SI 117

Arousal Fluctuating Normal

Attention Impaired Intact

Orientation Impaired Intact initially

Memory Impaired recent & Impaired remote &
immediate memory recent memory

Speech Incoherent Word-finding difficulty

Sleep-wake cycle Frequent disruption Fragmented sleep
(day-night reverse)

Thought Disorganized Impoverished

Awareness Reduced Unchanged

Psychomotor Hyper-/Hypoactive/Mixed Normal

Review of History of systemic illness / No involved extraneural organ

systems toxic exposure systems

Reversibility Often No

- บางครัง้ delirium เกิดขนึ ้ on top ในผ้ปู ่ วยท่ีเป็ น dementia อย่แู ล้ว เรียกวา่ Beclouded dementia

- PE:

1. Neurological examination

2. Hydration & nutritional status

3. Evidence of sepsis

4. Evidence of alcohol abuse and/or withdrawal

- Investigation: CBC, BUN/Cr, Electrolytes, Ca2+, Mg2+, PO43-, Albumin, LFT, TSH, U/A, ABG, H/C, CXR,
EKG

- Course:

- ถ้าได้รับการแก้ไขที่สาเหตุ มกั ดีขนึ ้ ใน 1 wk., elderly อาการจะหายช้าลง, สว่ นให ่จะ Full recovery

- ถ้าไมไ่ ด้รับการแก้ไขที่สาเหตุ อาการดําเนินตอ่ ไป บางรายแยล่ งจน coma, death; บางรายเกิด Chronic

brain syndrome (CBS) ตามมา อาจทําให้เสีย cognition ทว่ั ๆ ไป แบบภาวะสมองเสื่อม/เสยี เฉพาะบางเร่ือง

(e.g. organic personality, amnestic syndrome)

- Management

1. Specific treatment = “ cause” (สําคั ที่สดุ ได้ผลดีที่สดุ ), มกั เป็น multifactorial (พยายามแก้ทกุ อยา่ งท่ี

คิดวา่ มีสว่ น)

2. Symptomatic treatment

- Antipsychotic drug: Haloperidol IM (Dose: 2-10 mg; ถ้า elderly ลดเหลอื 1.25-5 mg) เพื่อลด

agitation/confusion, ถ้ายงั ไม่สงบ ให้ฉีดซํา้ ได้ทกุ 30 min, ถ้ายงั วนุ่ วายมากๆ ให้ double dose

ไม่ควรให้ Haloperidol IV เพราะทําใหเ้ กิด QT prolong ได,้ ถา้ จะ ีด IV ควรดู QT interval ก่อน ตอ้ งไม่

เกิน 450 ms, สงู ไม่เกิน 25% จาก baseline และตอ้ ง flush NSS ก่อนเพือ่ ไม่ใหย้ าไปทําป ิกิริยากบั ยา

บางตวั e.g. Heparin ตกตะกอนได้

TOP SI 117

- ไมค่ วรให้ BDZ ในผ้ปู ่ วย Delirium ตงั้ แตแ่ รก เพราะทําให้เกิด confusion ได้ ให้เฉพาะกรณีท่ีคมุ ด้วย
Antipsychotic ไมไ่ ด้จริงๆ เทา่ นนั้

- เม่ืออาการดีขนึ ้ แล้ว รวบ dose ที่ให้ที่ทําให้ผ้ปู ่ วยสงบได้ กระจาย dose ให้ใน 24 ชม. ถดั ไป (ถ้าผ้ปู ่ วยกิน
ได้ ควรให้เป็นยากิน); ถ้าผ้ปู ่ วยสงบดี (ภายใน 3-5 d หลงั ให้ยา) ก็คอ่ ยๆ ลด dose ยาลง 50%/d, หยดุ ยา
ได้ใน 3-5 d หลงั จากลด dose ยา, ไมค่ วรหยดุ ยากะทนั หนั เพราะจะทําให้ recurrent ได้

- ยากินท่ีเลอื กใช้ e.g. Haloperidol, Risperidone, Quetiapine (Seroquel®)
- ควรปรับให้ dose สงู ก่อนนอน (ช่วยเร่ือง sleep-wake cycle)
- ใน elderly การใช้ Antipsychotics ต้องระวงั การเกิด EPS
- ไมค่ วรใช้ Antipsychotics ใน delirium ที่เกิดจาก Alcohol / BDZ / Phenobarbital withdrawal,

Anticholinergic toxicity, Liver failure
- หลกี เล่ยี ง sedative เพราะอาจทําให้เกิด confusion ได้, บางกรณีอาจให้ Lorazepam (short-acting

BDZ) dose ต่ําๆ ร่วมกบั Antipsychotics เพ่ือช่วย sedate ถ้าจําเป็น
Lorazapam ดีตรงทีถ่ ูกเปลีย่ นแปลงโดย glucuronidation (phase II) เลย ไม่ผ่าน phase I เหมือน BDZ
ตวั อืน่ (ดีสําหรบั elderly ซึ่งมี enzyme activity ใน phase I ลดลง)
3. Environmental intervention
1) จดั สถานท่ีให้สงบ มีแสงสวา่ งเพียงพอ มองเหน็ สง่ิ ตา่ งๆ ได้ (จะได้ไมเ่ กิด sensory deprivation,
confusion)
2) ให้ผ้ใู กล้ชิด/ผ้ทู ่ีค้นุ เคย อยชู่ ว่ ยดแู ลผ้ปู ่ วย (ชว่ ยลด confusion)
3) การสือ่ สารกบั ผ้ปู ่ วย ควรใช้ประโยคสนั้ ๆ เข้าใจง่าย (เพราะผ้ปู ่ วยมี attention deficit, thinking process มี
ปั หา)
4) ควรจดั ให้มีนา ิกา, ป ิทิน ให้ผ้ปู ่ วยรับรู้วนั เวลา สถานท่ี อยตู่ ลอดเวลา, ห้องควรมีหน้าตา่ งให้ผ้ปู ่ วยเหน็
การเปลย่ี นแปลงของกลางวนั -กลางคืน (ไมใ่ ห้เกิด disorientation)
ถา้ ผูป้ ่วยอาจทําร้ายตวั เอง/ทําร้ายผูอ้ ืน่ /ตกเตียง/ดึงสายนํ้าเกลือ ควรผกู มดั ผูป้ ่วย ถา้ ยงั ไม่ร่วมมืออีก ว่นุ วาย
ควร sedate ใหผ้ ูป้ ่วยสงบ, ผูป้ ่วยทีถ่ ูกมดั อยู่ ตอ้ งวดั V/S ทกุ 30 min, กลบั มาประเมินความจําเป็นทีจ่ ะตอ้ ง
ผกู มดั ผูป้ ่วยทกุ 15-30 min
ในรายทีไ่ ม่ทราบ definite Dx การผูกมดั ผูป้ ่วย อาจจะดีกว่าการใหย้ า
4. Psychological intervention
1) reassure อธิบายให้ผ้ปู ่ วยเข้าใจภาวะความผดิ ปกติอยา่ งง่ายๆ สนั้ ๆ บนพืน้ านของความเป็นจริง
2) ควรได้รับการดแู ลจากแพทย/พยาบาลคนเดิม & ไมใ่ ห้คนแปลกเข้าเย่ียม (ป้ องกนั overstimulation)
3) อธิบายภาวะ delirium ให้คนในครอบครัวเข้าใจ เพ่ือลดความกงั วลของคนในครอบครัว
4) เม่ือผ้ปู ่ วยหายแล้ว ควรให้ผ้ปู ่ วยเข้าใจถงึ พ ตกิ รรมแปลกๆ วา่ เกิดขนึ ้ ได้อยา่ งไร & อาการเหลา่ นนั้ สามารถ
รักษาให้หายได้

TOP SI 117

Dementia

- Dementia – เกิดความบกพร่องของ Cognitive function (แต่ conscious ยงั ปกติ)
- Epidemiology: พบบอ่ ยใน elderly, พบมากขนึ ้ ตามอายุ (พบ 5% ในคนอายุ ≥ 65 ปี , พบ 50% ในคนอายุ ≥ 85 ปี )
- สาเหตสุ ว่ นให ่รักษาไมไ่ ด้ (DAT, VaD) แตบ่ างสว่ นรักษาได้ (Hypothyroid, DSD)
- Criteria for Dx Dementia

1. Impairment in short- and long-term memory
2. Impairment in higher cortical function

(at least 1/4: Aphasia, Apraxia, Agnosia, Impaired executive function)
3. Social/Occupational dysfunction
- Classification of dementia – แบง่ ตาม cause เป็น 6 กลมุ่ คือ
1. Dementia of Alzheimer type (DAT) – มาจาก AD, ดําเนินโรคแบบ progressive, อาการที่สาํ คั เริ่มแรกคือ

เสยี short-term memory
Risk factors for AD: 1) Elderly, 2) Down’s syndrome, 3) FHx, 4) ApoE4 allele
Pathology ทีส่ ําคญั ของ AD: 1) Amyloid plaque & 2) Neurofibrillary tangles (NFT)
2. Vascular dementia (VaD) – มี evidence จาก clinical/lab ที่สนบั สนนุ สาเหตขุ อง vascular dementia, onset
เกิดไวกวา่ AD, personality ยงั ปกติ, ดําเนินโรคแบบ stepwise, patchy
3. Dementia due to other GMC
4. Substance-induced persisting dementia (e.g. alcohol, inhalant, sedative, hypnotics, anxiolytics)
5. Dementia due to multiple etiologies
6. Dementia NOS
- ในการซกั ประวตั ิ ควรประเมนิ ข้อมลู ทางคลนิ ิกและการดําเนินโรค ทงั้ จากตวั ผ้ปู ่ วย & าติ/ผ้ดู แู ล มีหวั ข้อการ
ประเมนิ ดงั นี ้ดวู ่ามีปั หาตอ่ ไปนีห้ รือไม่
1. Memory
1) มีปั หาในการจําเรื่องที่เคยพดู คยุ เม่ือเร็วๆ นี ้
2) ถามซํา้ บอ่ ยๆ
3) รับทราบเหตกุ ารณในปัจจบุ นั
4) ทําของหาย/วางของผิดที่
2. Language
1) มีปั หาในการนกึ คําพดู
2) พดู ผิดๆ ถกู ๆ
3) เรื่องที่ผ้ปู ่ วยพดู คยุ ฟังแล้วเข้าใจยาก
4) มีพดู ๆ แล้วความคดิ หยดุ พดู ตอ่ ไมไ่ ด้
3. Perception
1) มีปั หาในการรับรู้วนั เวลา สถานที่หรือไม่
2) มีปั หาลืมวนั สําคั ในชีวิตสว่ นตวั /ตามเท กาลสาํ คั
4. Agnosia – มีปั หาในการจําหน้าคน/สถานท่ีท่ีค้นุ เคย

TOP SI 117

5. Apraxia – มีปั หาในการทําสง่ิ ท่ีเคยทําประจําที่บ้าน (e.g. ทํากบั ข้าว, เปิ ด TV)
6. Activities

1) มีปั หาในการจดั การเงินสว่ นตวั ของตนเอง
2) มีปั หาในการจํารายชื่อสงิ่ ของท่ีต้องซือ้
3) มีปั หาเรื่องการดแู ลตวั เองในเรื่องการกิน อาบนํา้ ขบั ถ่าย แตง่ ตวั เดนิ ทาง
7. Executive function – มีปั หาในการจดั การวางแผนการใช้เงิน, การดแู ลคา่ ใช้จ่ายของตนเอง
- กรณีบกพร่องเฉพาะ cognitive function แตย่ งั ทํากิจกรรมตา่ งๆ ในชีวติ ประจําวนั ได้ดี (ไม่ interfere significantly)
ไมค่ รบ criteria ของการ Dx Dementia (ขาดข้อ 3) Dx: Mild cognitive impairment (MCI)
- Criteria for Dx MCI (ข้อ 1.-2. = ผิดปกติ; ขอ้ 3.-5. = ปกติ)
1. Memory complaint, preferably corroborated by an informant
2. Object memory impairment (< 1.5 SD)
3. Normal general cognitive function
4. Intact ADL
5. No dementia
สงั เกต MCI มีแต่ memory complaint (แค่รู้สึกว่ามีปัญหา) แต่ cognitive function โดยรวมปกติ, intact ADL จะ
ถือว่ามี criteria ขอ้ 1 (memory complaint) ได้ ตอ้ งไดร้ บั การยืนยนั จากญาติร่วมดว้ ย
Object memory impairment มาจากการตรวจ ดูทีร่ ะดบั อายเุ ดียวกนั
- คนที่เป็น MCI ถือเป็นกลมุ่ เสีย่ งที่จะ develop ไปเป็น AD ได้ (MCI 15% จะกลายเป็น AD ใน 1 ปี , 70% จะ
กลายเป็น AD ใน 4-5 ปี )
เมือ่ เทียบกบั กล่มุ ประชากรทีอ่ ายใุ กลเ้ คียงกนั จะมีอตั ราการเปลีย่ นแปลงไปเป็น AD 1-2%
- Etiology – สาเหตทุ ี่ทําให้เกิด dementia ได้ แบ่งกลมุ่ โรคและภาวะตา่ งๆ ได้ดงั นี ้
1. Dementia – e.g. Alzheimer’s disease (AD), Vascular dementia (VaD), Dementia with Lewy bodies
(DLB), Frontotemporal dementia (FTD), Mixed AD, Parkinson’s disease (PD)
2. Neurologic process – e.g. Corticobasal degeneration (CBD), Normal pressure hydrocephalus (NPH),
Traumatic brain injury (TBI), Huntington’s disease, Parkinson’s disease (PD), Primary progressive
aphasia, Brain tumor, Meningioma, Epilepsy, Progressive supranuclear palsy (PSP)
3. Psychiatric condition – e.g. Depression
4. Metabolic – e.g. Hypothyroidism, Alcoholism
5. Infection – e.g. HIV, Syphilis
6. Hypoxic – e.g. CPR, Intubation, Hypoxic episode
7. Anemia – e.g. B12/Folate deficiency
8. Neoplastic – Tumor (or other space-occupying lesion)
9. Drugs – Any drugs with “anticholinergic” activity
- DDx – ทําตามแนวทาง 3 ข้อตอ่ ไปนี ้
1. DDx โรคกลมุ่ Dementia กอ่ น – AD, VaD (พบบอ่ ยใน progressive, irreversible dementia)
2. DDx โรคกลมุ่ อ่ืนๆ
3. DDx โรคที่มีอาการคล้าย Dementia (Delirium, DSD)

TOP SI 117

- Delirium – เป็น acute onset, เสีย conscious ดว้ ย

- Dementia syndrome of depression (DSD, Pseudodementia) – เด่นเรื่อง depression

- Dementia vs. DSD

Dementia DSD (Pseudodementia)

Age Elderly Nonspecific

Onset Insidious, Vague Days-Wks.

Course Slow, Worse at night Rapid, Even throughout day

History Systemic illness/Drug Depressive disorder

Awareness Apathic with shallow emotion Affective change
(ไมใ่ สใ่ จตอ่ cognitive ของตนเอง) (ใสใ่ จอยา่ งมากตอ่ defect ที่เกิดขนึ ้ )

Organic signs Often (e.g. dysphasia, dyspraxia, Absent
agnosia, incontinence) (มกั เป็น psychological symptoms e.g.

เสยี ใจ, มองโลก & ตนเองในแง่ลบ)

Behavior Appropriate to degree of Incongruent
“Cognitive impairment”

Cooperative, but frustrated, labile Uncooperative, Little effort

Cooperation (ให้ความร่วมมือ แตจ่ ะหงดุ หงิดง่าย, (อารมณเ ร้า ไมค่ อ่ ยให้ความร่วมมือ

อารมณเปลีย่ นแปลงง่าย) เฉยเมย)

Try item, approximate, confabulate, Answer “I don’t know”

Memory test perseverate before trying
พบความผิดปกติใน cognitive function รูปแบบไมค่ งที่ ทดสอบแตล่ ะครัง้ จะ

หลายๆ ด้าน & รูปแบบคงที่เม่ือทดสอบซํา้ เปลย่ี นไปเรื่อยๆ

CT/EEG Abnormal Normal

- W/U: ต้องครอบคลมุ เรื่อง Hx, PE, neurological exam, lab, ประเมนิ cognition, ตรวจ neuroimaging (CT/MRI)

เพ่ือหา vascular lesion, tumor, SDH, NPH, etc.

- Investigation: CBC, BUN/Cr, Electrolytes, Glucose, LFT, TSH, VDRL

- I/C for CT Brain – ทําเมื่อมีอยา่ งน้อย 1 ข้อตอ่ ไปนี ้

1. อายุ < 60 ปี

2. Cognitive function ลดลงอยา่ งรวดเร็ว (ใน 1-2 เดือน) โดยหาสาเหตไุ มไ่ ด้

3. ระยะเวลาท่ีเกิด dementia ท่ีสนั้ (< 2 ปี โดยข้อมลู ที่เช่ือถือได้)

4. มี Brain injury ชดั เจนเมื่อเร็วๆ นี ้

5. มีอาการทางระบบประสาทที่อธิบายสาเหตไุ มไ่ ด้ (e.g. severe headache, seizure)

6. มีประวตั ิ CA (ที่มกั มี brain metastasis)

7. มีการใช้ Anticoagulant / Hx เลอื ดออกง่าย

8. มีประวตั กิ ลนั้ ปัสสาวะไมไ่ ด้ & อาการ gait apraxia ในชว่ งต้นของ dementia (อาจพบเป็นอาการของ NHP)

9. มี Localizing sign ใหมเ่ กิดขนึ ้ (e.g. hemiparesis, Babinski’s sign positive)

TOP SI 117

10. มีอาการ Cognitive function ในลกั ษณะท่ีแปลกแตกตา่ งออกไป (e.g. progressive aphasia)

11. มี Gait apraxia

- Management of DAT – มี 2 แนวทาง

1. Pharmacological treatment

1) AChEI – ปัจจบุ นั ใช้ยาอยู่ 3 ตวั ท่ีได้รับการรับรองจาก FDA เพื่อรักษา AD ได้แก่

(1) Donepezil (Aricept®) – รักษา AD ดีกวา่

(2) Rivastigmine (Exelon®) – รักษา VaD ดีกวา่

(3) Galantamine (Razadyne®)

ยาทง้ั 3 ตวั นี้ ใชไ้ ดด้ ีในการรกั ษา mild to moderate AD แต่สําหรบั Donepezil เป็นยาตวั เดียวในขณะนี้

ทีไ่ ดร้ บั การ approved ใหใ้ ชใ้ นการรกั ษา advanced AD

ยาทงั้ 3 ตวั มี SE ท่ีร่วมกนั คือ N/V, Diarrhea, Myalgia, Anorexia

Donepezil Rivastigmine Galantamine

Action Inhibits AChE Inhibits AChE & BuChE Allosteric modulation of nAChR,

Weakly inhibits AChE

Dose 5-10 mg OD 6-12 mg bid 12-16 mg bid

SE Insomnia Dizziness Weight loss

2) Neuroprotective agents – ยากลมุ่ antioxidants (ลดการทําลายเซลลจาก free radical); ที่ได้รับรอง

ผลการรักษาแล้วคือ Vitamin E 100 IU bid

กล่มุ อืน่ ๆ e.g. Estrogen replacement therapy, Anti-inflammatory agent ผลการ ึกษายงั ไม่สรุป

ชดั เจน, ขณะนีย้ งั ไม่เป็นทีแ่ นะนํา

2. Non-pharmacological treatment – สําคั มากในการดแู ลผ้ปู ่ วย DAT ร่วมกบั าติ เน่ืองจากปั หาทาง

พ ติกรรมตา่ งๆ จะแตกตา่ งกนั ไปในผ้ปู ่ วยแตล่ ะราย & เปลี่ยนไปเมื่อโรค progress, อาจใช้ยาไมไ่ ด้ผลเทา่ ท่ีควร

& เกิด SE; ทําได้โดย

1) Family management

(1) ช่วยเหลือครอบครัวในการแนะนําการวางแผนดแู ลผ้ปู ่ วย

(2) อธิบายให้สมาชิกในครอบครัวเข้าใจและยอมรับถงึ ธรรมชาติของ DAT

(3) จดั สง่ิ แวดล้อมในบ้านให้เหมาะสม & ไมค่ วรเปล่ียนแปลงบอ่ ย (เพราะจะทําให้ผ้ปู ่ วยเครียด กระวน

กระวายได้)

(4) ให้สมาชิกในครอบครัวเข้ากลมุ่ ประคบั ประคอง เพื่อรับความรู้เก่ียวกบั ความผิดปกตขิ องโรค รู้ถงึ

แหลง่ ให้ความช่วยเหลอื ผ้ปู ่ วย

(5) สมาชิกในครอบครัวอาจเครียด หมดแรง ซมึ เ ร้าได้ อาจต้องการความช่วยเหลือโดยทํา individual

psychotherapy หรือ group psychotherapy

2) Psychotherapy

(1) Supportive psychotherapy (จิตบําบดั แบบประคบั ประคอง) – ช่วยเหลือให้ผ้ปู ่ วยมี defense /

coping mechanism ท่ีเหมาะสม

(2) Directive technique (เทคนิคแบบแนะนํา) – แนะให้ผ้ปู ่ วยหลกี เลีย่ งการทํางานหรือเผชิ ตอ่

สถานการณท่ีซบั ซ้อน