Internal Medicine, 2nd Edition

TOP SI 117

Cerebrovascular Diseases

- Definition of Stroke (Cerebrovascular disease, CVD) by WHO 1980 ต้องมีครบ 3 keywords ได้แก่
1. Sudden onset of focal/global neurological deficit
2. Lasting more than 24 hr.
3. No apparent cause other than that of vascular origin

- Definition of TIA (2009) = Transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal
cord, or retinal ischemia, without acute infarct
Definition เดิม TIA คือ stroke ทีเ่ ป็น < 24 hr. แต่เนือ่ งจากปัจจุบนั พบว่า 50% ทีเ่ ป็น TIA (ตาม definition เดิม)
positive by DWI (ซึ่งคือ neuron injury = น่าจะเป็น stroke) definition ใหม่ จึงเอาแค่ transient episode of
neurological dysfunction โดยตอ้ งไม่มี evidence of acute infarct by DWI

- Risk factors
1. Non-modifiable – e.g. Age, Sex, Race, FHx
2. Modifiable – e.g. HT, AF, DM, DLP, Smoking, Carotid a. stenosis

- Classification – แบง่ เป็น
1. Ischemic stroke (85%) – แบง่ ตาม TOAST classification เป็ น 5 subtypes
(TOAST = Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment)
1) Large-artery atherosclerosis
(1) Embolic stroke – แบง่ เป็น
- Arterial-to-arterial – source จาก ICA, Vertebral a., Ascending aorta (esp. ถา้ ทํา TEE แลว้
เจอ plaque หนา > 0.4 cm)
- Paradoxical – เกิด Rt.-to-Lt. shunt; clot จาก peripheral v. ลอดผ่าน septal defect (e.g.
PFO, ASD, Pulmonary AVF) ข้ึนไปที่ brain
(2) Thrombotic (Atherosclerotic) stroke – เกิดกบั large a. (e.g. ICA; ดไู ด้จาก CDUS), medium-
sized a. (e.g. MCA)
2) Cardioembolism – พบในผ้ปู ่ วยที่มี AF, Valvular heart disease, Post-MI, Ventricular thrombus, etc.
ทําให้เกิด mural thrombus แล้วหลดุ ไปเป็น thromboemboli; แบง่ เป็น High-risk กบั Medium-risk
3) Small-vessel occlusion (Lacunar infarction) – relate กบั HT, DM, smoking; พบที่ Putamen, Basis
pontis, Thalamus, Posterior limb of internal capsule, Caudate nucleus; เกิดจาก Perforating br.
occlusion จาก lipohyalinosis / microatheroma; ทําให้เกิด “Lacunar syndromes” ได้ 5 แบบ ได้แก่
(1) Pure motor stroke (พบมากทีส่ ดุ ) – lesion ที่ Posterior limb of internal capsule
(2) Pure sensory stroke – lesion ที่ Thalamus (involve PLV nucleus)
(3) Ataxic hemiparesis (พบเป็นอนั ดบั 2) – lesion ที่ Posterior limb of internal capsule, Basis
pontis, Corona radiata
(4) Dysarthria-clumsy hand syndrome – lesion ที่ Basis pontis
(5) Mixed sensorimotor stroke – lesion ที่ Thalamus & adjacent Posterior limb of internal capsule
4) Stroke of other determined etiology

TOP SI 117

(1) Hemodynamic – CBF ลดลง เกิด Watershed infarction (hypoperfusion ที่ distal part of arterial
territories)

(2) Vascular disease – Dissection, Moyamoya disease (MMD), Arteritis, Fibromuscular
dysplasia (FMD)

(3) Abnormal coagulation – Protein C/Protein S deficiency, Hyperviscosity syndrome, APS
(4) Cerebral venous sinus thrombosis (CVST) – มกั เกิดจาก hypercoagulable state; อาการที่

typical คือ sudden onset of headache ตอนนอน รู้สึกตึงมาก พอนง่ั แลว้ ดีข้ึน แต่พอนอนก็จะปวด
มากอีกจนทนไม่ไหว (เพราะตอนนอน flow ไม่เยอะ จึงเกิด coagulation แลว้ ทําใหเ้ กิด acute pain)
5) Stroke of undetermined etiology
2. Hemorrhagic stroke (15%) – แบง่ เป็น
1) Intracerebral hemorrhage (ICH) – แบง่ เป็น
(1) Hypertensive (Spontaneous)
- Basal gg. (esp Putamen) (50%)
- Thalamus (15%)
- Pons (10-15%)
- Cerebellum (10%)
- Lobar (10-20%)
(2) Other causes
- Amyloid angiopathy – ทําใหเ้ กิด hemorrhage ที่ subcortical white matter
- Anticoagulant / Antithrombotic use
- Brain tumor
- AVM
2) Subarachnoid hemorrhage (SAH) – แบง่ เป็น
(1) Aneurysmal – Ruptured berry aneurysm (มกั เจอที่ Circle of Willis)
Anterior circulation: A-Com (30%), P-Com (25%), MCA (20%)
Posterior circulation: BA (10%), VA (5%)
(2) Traumatic – เกิดทีผ่ ิวของ brain
(3) AVM – นึกถึงถา้ เจอ SAH ในคนอายนุ อ้ ย
- Management – เม่ือเจอผ้ปู ่ วยท่ีสงสยั stroke ให้ทําดงั นี ้
1. Call acute stroke team, วดั V/S, BLS (ประเมิน ABC)
2. Exclude stroke mimic 5 ภาวะ ได้แก่
1) Hypoglycemia
2) Seizure
3) Hypertensive encephalopathy
4) Complicated migraine
5) Conversion
Ix: BS, BUN/Cr, Electrolytes, CBC, PT, aPTT

TOP SI 117

3. CT Brain w/o contrast
- Hemorrhagic stroke consult Neurosurgeon
- Ischemic stroke ถ้า onset ยงั ไมเ่ กิน 4.5 hr. เข้าสู่ stroke fast track, พิจารณาให้ rt-PA

4. rt-PA (Alteplase) 0.9 mg/kg (10% in 1 min, 90% in 1 hr.)
ถ้า Age ≥ 18 yr., Onset < 4.5 hr., NIHSS ≥ 4, ไมม่ ี C/I ในการให้ rt-PA
ก่อนให้ rt-PA ต้องมี consent form: โอกาส ICH 7%, Anaphylaxis 0.1%, แตม่ ีโอกาสฟื น้ ตวั มากกวา่ คนที่ไมใ่ ห้
30%
ต้องจอง ICU, cross match FFP 10 cc/kg + notify Neurosurgeon ก่อนให้ยา

5. Admit stroke unit
6. ASA 160-300 mg/d w/in 48 hr. หลงั onset, ให้นาน 14 d
- AHA guideline 2010 สําหรับผ้ปู ่ วยท่ีสงสยั Stroke

TOP SI 117

- BP ท่ี keep ในผ้ปู ่ วย Acute stroke
- Ischemic stroke ท่ีไมไ่ ด้ rt-PA keep BP ≤ 220/120 mmHg
- Ischemic stroke ที่ได้ rt-PA keep BP < 185/110 mmHg
- Hemorrhagic stroke keep normal BP

- ผ้ปู ่ วยที่ได้ rt-PA มีข้อควรระวงั ดงั นี ้
1. ห้ามให้ Antiplatelet, Anticoagulant ในชว่ ง 24 hr. แรก
2. เมื่อสงสยั วา่ มี bleeding หยดุ ให้ rt-PA ทนั ที
3. ห้ามใส่ NG tube, CVP line, A-line ในชว่ ง 24 hr. แรก
4. ห้ามใส่ Foley catheter ในช่วงที่ให้ยา & หลงั ให้ยา 30 min

- ABCD3-I score (ปี 2010) – ใช้ประเมนิ risk ของการเกิด stroke ใน 48 hr. แรกหลงั จากเกิด TIA ดงั นี ้
1. Age ≥ 60 (+1)
2. BP ≥ 140/90 mmHg (+1)
3. Clinical features: Speech disturbance (+1) / Unilateral weakness (+2)
4. Duration of symptoms: 10-59 min (+1) / ≥ 60 min (+2)
5. DM (+1)
6. Dual TIA (Hx of previous TIA w/in 7 d) (+1)
7. Investigation
- Diffusion-weighted MRI (DWI): Brain ischemia (+1)
- CDUS: Carotid a. stenosis ≥ 50% (+1)
Score = 0-3 – Low risk (2-day risk = 1%)
Score = 4-5 – Moderate risk (2-day risk = 4%)
Score ≥ 6 – High risk (2-day risk = 8%)
ตงั้ แต่ Moderate risk ขนึ ้ ไป (Score ≥ 4) Admit ใน ร.พ. อยา่ งน้อย 48 hr. จดุ ประสงคเพื่อ
1. Observe อาการ ถ้าเกิด stroke ซํา้ ให้ rt-TA ได้ทนั
2. W/U หา cause ของ TIA ตาม TOAST classification ให้ prevention ที่เหมาะสมตอ่ ไป

- โรคทาง neurology ท่ีจะต้องให้ Heparin ท่ีสําคั มีเพียง 2 โรค ได้แก่
1. Dissection (e.g. Vertebral a. dissection) – ให้ Heparin เพ่ือป้ องกนั clot propagation เน่ืองจากมี raw
surface เกิดขนึ ้
2. CVST

Stroke syndrome

- “Rule of 4” ของ BS syndromes
Medial BS syndrome จะมี lesion ที่ “4M” ดงั นี ้
1. Motor nucleus at N.3, 4, 6, 12
2. Motor pathway (Pyramidal tract)
3. MLF
4. Medial lemniscus
Lateral BS syndrome จะมี lesion ที่ “4S” ดงั นี ้

TOP SI 117

1. Spinothalamic tract

2. Spinocerebellar tract

3. Sympathetic pathway

4. Spinal tract of N.5

- Medullary syndromes ท่ีสําคั มีดงั นี ้

Syndromes Physical signs Common cause

Wallenberg 1. Numbness of Ipsilateral face + Contralateral limb Occlusion of

(Lateral medullary) 2. Vertigo Vertebral a. (1st)

1. Diplopia, Hoarseness, Dysarthria, Dysphagia or PICA (2nd)

2. Ipsilateral Horner’s syndrome

Medial medullary 1. Contralateral hemiparesis, spare face Occlusion of

2. Contralateral tactile & proprioception Vertebral a. or

3. Ipsilateral tongue weakness Br. of vertebral a. or

Lower Basilar a.

- Midbrain syndromes ท่ีสําคั มีดงั นี ้

Syndromes Structures involved Physical signs Common cause

Weber 1. Rootlets of N.3 3. Ipsilateral N.3 palsy Occlusion of

2. Cerebral 4. Contralateral hemiparesis (UMNL) + Penetrating br. of

peduncle Contralateral facial palsy (UMNL) PCA

Benedikt 1. Rootlets of N.3 1. Ipsilateral N.3 palsy Occlusion of

(Paramedian basal 2. Red nucleus 2. Contralateral Holmes tremor Paramedian br. of
infarction) 3. (±) Contralateral hemianesthesia PCA

Claude 1. Rootlets of N.3 เหมือน Benedikt + Contralateral ataxia Occlusion of

(Thalamoperforating) 2. Red nucleus Paramedian br. of

3. SCP (Brachium PCA

conjunctivum)

Parinaud Pretectal region 1. Upward gaze palsy Pineal gland tumor
(Dorsal midbrain)
2. Large pupil, Light-near dissociation

3. Lid retraction (Collier sign)

4. Convergence retraction nystagmus

on upward gaze

TOP SI 117

Parkinson’s Disease

- Parkinson’s disease (PD) – เป็น neurodegenerative disease, พบบอ่ ยในคนอายุ > 60 ปี (แตพ่ บได้ตงั้ แตอ่ ายุ
> 40 ปี )

- ใช้ Clinical Dx (ไมต่ ้องใช้ Ix) โอกาสถกู (predictive accuracy) 93%
- Cardinal features of PD – มี 4 อยา่ ง ได้แก่ “TRAP”

1. Resting Tremor
- ทําให้มาพบแพทยมากที่สดุ ; พบใน PD เกือบทกุ case, พบเป็นอาการแรกได้ 70%
- สน่ั ตอนอยนู่ ่ิง (ความถ่ี 4-6 Hz) พอมี activity แล้วอาการสนั่ จะดีขนึ ้
- นิว้ ขยบั เหมือนกําลงั ปัน้ ยาลกู กลอน = Pill-rolling tremor
- ให้คนไข้วางมือเฉยๆ สนั่ (resting tremor), พอให้ยกมือขนึ ้ ค้างไว้ หยดุ สน่ั สกั พกั (ไมม่ ี action
tremor) แตพ่ อเวลาผา่ นไปจะเริ่มสนั่ ใหม่ = Re-emergent tremor

2. Rigidity
- ทําให้ทรมานมากท่ีสดุ
- กล้ามเนือ้ เกร็ง ทําให้ปวดมาก (อาจมา present ด้วยปวดกล้ามเนือ้ มาก แล้วไปพบ ortho. ก่อน)
- ลกั ษณะเป็น Cogwheel rigidity – เวลาง้างข้อ อก จะได้ sense เหมือนหมนุ กงล้อเกวียน
Cogwheel rigidity เกิดจากมี tremor + rigidity แต่ไม่จําเป็นว่า rigidity จะตอ้ งเป็น cogwheel ดว้ ย
เสมอไป
- Rigidity Spasticity
Rigidity (ใน PD) = มีแรงต้านตลอดเวลาที่เคลือ่ นไหว (เหมือนท่อ)
Spasticity (ใน Stroke) = มีแรงต้านถงึ จดุ จดุ หน่ึงแล้วจะหลดุ จากแรงต้านได้ (เหมือนมีดพบั )

3. Bradykinesia / Akinesia
- เป็นอาการท่ี specific ท่ีสดุ ของ PD
- เน่ืองจาก Dopamine ทําให้เกิด movement เม่ือขาด Dopamine ทําให้เกิดอาการท่ีมี movement น้อยลง
เช่น
- เดนิ ช้าๆ = Difficult to walk; หมนุ ตวั ลาํ บาก = Difficult to turn
- สีหน้าไมแ่ สดงอารมณ = Masked face
- เขียนหนงั สือตวั เลก็ ลง = Micrographia
- คนไข้ไมอ่ อ่ นแรง (ถ้าตรวจ muscle power จะพบวา่ แรงปกติดี) แตพ่ อจะให้เคล่อื นไหว จะเคล่ือนไหวช้า
เพราะขาด Dopamine
- คนไข้จะรู้สกึ suffer เพราะรู้ตวั ดี (เพราะ PD ไมม่ ีผลตอ่ สติปั า) แต่ move ไมไ่ ด้ดง่ั ใจ
(ต่างจากคนไข้ bed ridden จาก stroke ทีม่ กั จะมี dementia ดว้ ย แมจ้ ะ move ไม่ไดก้ ็ไม่ค่อย suffer)

4. Gait disturbance / Postural instability
- ทา่ ยืนปกตขิ องคนไข้จะโค้งตวั ไปข้างหน้า ก้มคอ, ีรษะ (เพราะเกร็ง) เรียกวา่ Stooped posture
ถ้าเป็นมากจนโน้มลงมาเกือบครึ่งตวั (โน้มท่ี thoracolumbar) เรียกวา่ Camptocormia
- ลกั ษณะการเดนิ :
- เดินซอยเท้าถี่ๆ = Shuffling gait (Short-stepped gait)
- เดนิ โน้มตวั ตาม นู ยถว่ งของตวั เองไปข้างหน้าตลอด (ไมส่ ามารถเดินตวั ตรงได้) = Festination

TOP SI 117

- บางครัง้ เดนิ ย่ําเท้าอยกู่ บั ที่ เหมือนเท้าตดิ พืน้ อยู่ (เพราะก้าวขาลําบาก) = Gait freezing
แต่ถา้ เอาอะไรมาวางข้างหนา้ (visual cues e.g. ปากกา) ตอนทีเ่ ดินติด จะทําใหก้ า้ วขาออกมาได้

- กลบั ตวั ลาํ บาก จะกลบั ทงั้ ตวั พร้อมกนั + ซอยเท้าถี่ๆ = En bloc turn
- Pull test – ผ้ตู รวจยืนหลงั คนไข้ แล้วดงึ คนไข้เข้าหาตวั จะเสียการทรงตวั = ก้าวเท้าถอยหลงั เกิน 3 ก้าว

เพราะคมุ posture ไมไ่ ด้ (เรียกวา่ Pull test positive)
คนปกติ ทํา Pull test จะถอยกลบั มา 1 กา้ วก็จะคมุ posture ไดแ้ ลว้
- ลกั ษณะอ่ืนท่ีพบใน PD เช่น Lid apraxia = ลืมตาไมข่ นึ ้ เพราะลมื วธิ ีการลืมตา (ไมไ่ ด้ weak เหมือน CN palsy แต่
ลืมตาได้ยากลําบาก เพราะไมร่ ู้วา่ จะทํายงั ไง)
- Pathology: เกิดจาก degeneration ของ dopaminergic neuron ท่ี Substantia nigra pars compacta (SNc) ทํา
ให้สร้าง Dopamine น้อยลง
- DDx:
1. 2° Parkinsonism
1) Drug-induced – e.g. Antipsychotic, Metoclopramide, Prochlorperazine, Reserpine
2) Toxic – e.g. CS2 (carbon disulfide), CO, CN, MPTP, Mn
3) Metabolic – e.g. Wilson’s disease, Hypoxia, Hypoparathyroidism
4) Infectious – e.g. AIDS, PML, Neurosyphilis, Prion disease
2. Essential tremor – มี action tremor
แต่ใน PD ทีเ่ ป็นมากๆ อาจมีทง้ั resting + action tremor
3. Parkinson-plus syndrome
1) Dementia with Lewy bodies (DLB) – อาการเด่นคือ dementia เป็นตงั้ แต่แรก, มี tremor
2) Multiple system atrophy (MSA) – ไม่ค่อยมี tremor
3) Progressive supranuclear palsy (PSP) – ไม่ค่อยมี tremor, มี gaze palsy, ลม้ บ่อย (แบบหงายหลงั
แต่ PD จะโนม้ ไปขา้ งหนา้ )
4) Corticobasal degeneration (CBD) – ไม่ค่อยมี tremor, มี apraxia
- Investigation: MRI Brain – สง่ เฉพากรณีที่สงสยั วา่ อาการของ PD มาจากภาวะอื่น e.g. Parkinson-plus
syndrome
- Management: หลกั การคือ ใช้ยาให้น้อยท่ีสดุ ที่สามารถคมุ อาการได้, เริ่มยาเม่ือ PD มีอาการมากจนรบกวน
ชีวิตประจําวนั ; ยาที่ใช้ มีดงั นี ้
1. Levodopa (L-dopa) – e.g. L-dopa/Carbidopa (Simemet®), L-dopa/Benserazine (Madopar®)
- เป็น precursor ของ Dopamine, ให้ยา Dopamine ไปตรงๆ ไมไ่ ด้ เพราะ Dopamine ผา่ น BBB ไมไ่ ด้
สงั เกต เป็นเหตผุ ลทีเ่ วลา drip Dopamine IV คนไข้จะไม่ไดม้ ี movement มากข้ึน เพราะ Dopamine
ผ่าน BBB ไม่ได้
- ยาท่ีใช้จะ combine กบั PDI (peripheral decarboxylase inhibitor) e.g. Carbidopa, Benserazine เพื่อ
ป้ องกนั ไมใ่ ห้ L-dopa ถกู เปลย่ี นเป็น Dopamine นอก brain, ลด N/V & postural hypotension ที่เกิดจาก
การเปลยี่ น L-dopa เป็น Dopamine โดย intestinal bacteria
- L-dopa ที่ถกู ดดู ซมึ เข้าไป จะผา่ น BBB ไปเปล่ียนเป็น Dopamine ใน brain (ที่ striatum)
- ถ้าเพ่มิ L-dopa จนถงึ 1,000 mg/d แล้วยงั ไมด่ ีขนึ ้ ต้องคดิ วา่ อาจไมใ่ ช่ PD

TOP SI 117

- ใช้เป็นอนั ดบั แรกในคนไข้อายมุ าก (> 65 ปี ) เพราะจะได้ผลดีในชว่ งแรก แตเ่ มื่อใช้ยาไปเร่ือยๆ จนโรคเข้าสู่
moderate / advanced disease จะเจอผลที่ตามมา (จาก progression ของโรค) คือ Motor fluctuation
= response ตอ่ ยาไมส่ ม่ําเสมอ ทําให้ต้องกินยามากขนึ ้ (มกั เจอภายใน 4 ปี แรก, เจอเกือบทกุ รายใน 8 ปี )
เช่น
1) Wearing-off effect = ผลของยาที่กินแตล่ ะครัง้ สนั้ ลง (ทําให้มีอาการของ PD โผลข่ นึ ้ มากอ่ นใกล้ๆ กบั
เวลาที่จะกินยาครัง้ ถดั ไป)
คนไข้บางคนจะคิดว่าเป็นเพราะยาทําใหอ้ าการแย่ลง เพราะพอถึงเวลากินยา อาการ PD จะมาตอนที่
ยายงั ไม่ทนั ไปออก ท ิ ตอ้ งใชเ้ วลารอใหย้ าถูกดดู ซึมไปออก ท ิอาการถึงจะดีข้ึน
2) On-off fluctuation = มี fluctuation ระหวา่ ง On-time (เคลือ่ นไหวได้) กบั Off-time (เคลือ่ นไหว
ลาํ บาก) จากตวั โรคท่ี progress ขนึ ้ , ทําให้ TI ของ L-dopa แคบลง (On-time สนั้ แต่ Off-time ยาว
ขนึ ้ ) ทําให้ต้องใช้ยามากขนึ ้ เพ่ือให้ถงึ On-time แตเ่ พิ่มยาได้ไม่มากกเ็ กิด Off-time (Dyskinesia) แล้ว
3) Dyskinesia = อาการยกุ ยิก จากการใช้ L-dopa ไปนานๆ, สว่ นมากจะเกิดระหวา่ งเวลาที่ได้ L-dopa
เรียกวา่ Peak dose dyskinesia

2. Dopamine agonist (DA) – e.g. Pramipexole (Mirapex®), Bromocriptine (Parlodel®), Pergolide
(Permax®), Ropinirole (Requip®)
- ถ้าคนไข้อายนุ ้อย (esp. < 50 ปี ) อาการน้อย จะให้ใช้ยาตวั นีเ้ป็นยาเดี่ยวกอ่ น เพื่อชะลอการใช้ L-dopa
- ถ้าคนไข้อายมุ าก ใช้ DA ร่วมกบั L-dopa จะลด Wearing-off effect, On-off fluctuation, Peak dose
dyskinesia (จากการลดขนาด L-dopa) ได้
- เมื่อใช้ไปเร่ือยๆ จะเกิด down-regulation ต้องเพิ่ม dose เพ่ือคงผลการรักษาไว้
- SE: N/V, Hypotension, Confusion, Psychosis

3. MAO-B inhibitor (MAO-B = Monoamine oxidase B) – e.g. Selegiline (Jumex®)
- ชว่ ยให้ dopamine เพม่ิ ขนึ ้ , ชว่ ยชะลออาการของ PD (อาจใช้เป็นอนั ดบั แรกในคนไข้อายุ < 65 ปี )
- ถ้าให้ร่วมกบั L-dopa ต้องลดขนาด L-dopa ลง เพราะจะทําให้ L-dopa ออก ทธินานจนเกิด chorea,
hallucination ได้
- SE: Nausea, Dizziness

4. COMT inhibitor (COMT = Cathechol-O-methyltransferase) – e.g. Entacapone (Comtan®), Tolcapone
(Tasmar®)

TOP SI 117

- ใช้คกู่ บั L-dopa; มียาเมด็ รวม คือ Stalevo® = L-dopa/Carbidopa + Entacapone
- ยบั ยงั้ enzyme COMT ไมใ่ ห้ทําลาย L-dopa นอก brain, ช่วยให้ L-dopa ออก ทธินานขนึ ้ + ผา่ น BBB

ได้มากขนึ ้
- ใช้ในคนไข้ที่มี Wearing-off effect / On-off fluctuation (ทําให้มี On-time นานขนึ ้ ลดปริมาณการกิน L-

dopa ได้)
- SE: Liver toxicity (ทําให้เกิด transaminitis)
5. Anticholinergic – e.g. Trihexyphenidyl (Artane®), Benztropine
- เป็น symptomatic treatment เพื่อลดอาการสนั่ (tremor) อยา่ งเดียวเทา่ นนั้ ไมช่ ่วยให้ตวั โรคดีขนึ ้ , ไมช่ ว่ ย

อาการอ่ืนของ PD, ใช้แล้วเกิดผลเสยี จาก SE
- SE: Cognitive impairment (ความจําเส่ือม), Anticholinergic effects (e.g. Urinary retention, Dry

mouth, Constipation, Blurred vision / Loss of accommodation; จําวา่ “เบายาก-ปากแห้ง-แข็งถา่ ย-
ลายใกล้”)
6. Amantadine (Symmetrel®)
- เป็น antiviral drug, กลไกไมแ่ น่ชดั (กระต้นุ การหลงั่ Dopamine / block NMDA & muscarinic receptor)
- ชว่ ยลดอาการของ PD (rigidity) และ L-dopa-induced dyskinesia
- SE: Cognitive impairment, Confusion, Dizziness, Difficult urination, Skin rash (เหมือนใยแมงมมุ สี
แดงขนึ ้ ที่ขา); ต้องระวงั การใช้ในคนอายมุ าก (esp. มีปั หาเกี่ยวกบั bladder)
- Deep brain stimulation (DBS) – ทําในกรณีท่ีคนไข้ที่ไม่ response ตอ่ ยาแล้ว หรือมี complication จากยา,
ได้ผลดี แตร่ าคาแพง, ทําโดย Sx ฝัง electrode เข้าไปใน brain แล้วตอ่ กบั internal pulse generator, ทําให้อาการ
ของ PD ดีขนึ ้ ; ตําแหนง่ ท่ีใส่ electrode มี 3 ตําแหน่ง คือ
1. Subthalamic nucleus (STN)
2. Globus pallidus interna (GPi)
3. Ventrointermediate (VIM) nucleus of thalamus

TOP SI 117

Bell’s Palsy

- Bell’s palsy (Idiopathic facial n. palsy) = Acute onset of unilateral facial palsy (LMNL); ไมร่ ู้สาเหต,ุ ไมม่ ี risk
factor, ไมม่ ี skin lesion ของ HSV, PE neuro. WNL ทกุ อยา่ ง (ยกเว้น N.7)

- DDx กบั สาเหตทุ ี่ทําให้เกิด facial palsy ได้ ดงั นี ้
1. Bell’s palsy – 75%; Dx by exclusion
2. Ramsay Hunt syndrome
3. Lyme disease
4. Meningitis – Fungal
5. TB, virus – HIV, Polio
6. Mycoplasma (rare)
7. Brainstem lesion – Stroke, Tumor, MS
8. CP angle – Schwannoma, Meningioma
9. Systemic disease – DM, Sarcoidosis, GBS (แต่มกั เป็น 2 ข้าง)
10. ENT & other cause – Otitis media, Parotid tumor, Temporal bone trauma/tumor, Orofacial
granuloma, Diving (barotrauma, temporal bone pneumocele)

- Management: ดีขนึ ้ ได้เองใน 4-6 wk.
กรณีที่มาใน 6 d แรก Prednisolone 50 mg/d for 5 d (± 10 mg/d ตอ่ อีก 5 d) เพ่ือชว่ ยลด nerve edema
ป้ องกนั ไมใ่ ห้จาก weakness กลายไปเป็น paralysis

- Ramsay Hunt syndrome = Herpes zoster infection of Geniculate gg.; อาการเหมือน Bell’s palsy, พบ
vesicles ท่ี pharynx, EAM ร่วมด้วย; อาจ involve N.8 ด้วยได้ ทําให้เกิด SNHL

TOP SI 117

Demyelinating Diseases

Multiple sclerosis (MS)

- Multiple sclerosis (MS) เป็น autoimmune demyelinating disease ท่ีไป attack CNS เน่ืองจาก BBB ถกู ทําลาย

ทําให้มี autoAb เข้ามาทําลาย myelin (แบบเดียวกบั neurodegenerative process) ทําให้เกิด white matter lesion

- เกิดจาก lymphocyte (ทงั้ T & B-cell)

- เม่ือ myelin หายไป ทําให้ conduction velocity ลดลง

- เจอในผ้หู ิงมากกวา่

- มีลกั ษณะสําคั 3 อยา่ งเป็น Triad: Inflammation, Demyelination, Gliosis

ชือ่ มาจากสมยั ก่อนมีการทํา ในผูป้ ่วย แลว้ พบว่าเนือ้ แข็งเป็นหย่อมๆ (จาก

ทีเ่ กิดจาก

- เกิดกบั N.2, 5, 8 (มี myelinated nerve fiber)

- Cord lesion เป็นแบบ Incomplete cord lesion; recovery ดี

- S&S ที่พบได้ (เป็นได้หลากหลายขนึ ้ กบั วา่ lesion อยตู่ รงไหน):

1. Visual: Optic neuritis (ON), Dimmed vision, Double vision

จะมีอาการ

โดยสีทีห่ ายไปคือ “สีแดง ผูป้ ่วยจะเห็นโลกเป็นสีฟ้ า ตรวจ

2. Spinal cord: Weakness (UMNL), Painful spasm, Paresthesia, Bladder dysfunction, Constipation,

Sexual dysfunction (Impotence, ED)

3. Brain stem: Internuclear ophthalmoplegia (INO; จาก MLF lesion), Vertigo, Diplopia, Nystagmus,

Dysarthria, Dysphagia, Pseudobulbar palsy

4. Cerebellum: Ataxia, Intention tremor (Dysmetria), Scanning speech

5. Cognitive dysfunction, Depression

6. Other: Neuropathic pain, Myalgia, Fatigue, Heat sensitivity = Uhthoff’s phenomenon (เกิดอาการทาง

ตามองเห็นไม่ชดั ในช่วงที่ สูงขึ้น อาบน้ําอ่นุ ออกกําลงั กาย , Exercise intolerance,

Paroxysmal symptoms, Trigeminal neuralgia, Hemifacial spasm, Glossopharyngeal neuralgia, Facial

weakness, Facial myokymia, etc.

- Charcot’s triad ในผ้ปู ่ วย MS:

1. Intention tremor

2. Nystagmus

3. Scanning speech

- แบง่ ตาม Clinical course เป็น 5 types คือ

1. Relapsing-Remitting MS (RRMS) – พบได้ 85% (most common), เป็นในผ้หู ิงมากกวา่ ช่วงอายุ 20’s ปี ,

อาการกําเริบเป็ นพกั ๆ เป็นๆ หายๆ (relapse สลบั remission), ช่วงแรกจะ relapse 2-3 ครัง้ /ปี หลงั จากนนั้ จะ

relapse น้อยลง

TOP SI 117

(RRMS)
2. Secondary progressive MS (SPMS) – อาการแยล่ งชว่ งหลงั , พบได้ 60-65% ในคนท่ีเป็น RRMS (ตอนแรก

เป็นแบบ RRMS ก่อน ตอ่ มาจะเปลีย่ นมาเป็นแบบ progression ตอนหลงั ), ระยะหา่ งระหวา่ ง RRMS กบั
SPMS จะแตกตา่ งกนั ไป อาจใช้เวลาถงึ 10 ปี

(SPMS)
3. Primary progressive MS (PPMS) – พบได้ 10% (uncommon), อาการเป็นแบบ progression ตงั้ แตแ่ รก (ไม่

มี relapse สลบั remission มาก่อน), เจอในผ้หู ิง = ผ้ชู าย, มกั เป็นช่วงอายุ > 40 ปี , กล้ามเนือ้ ขาเกร็ง ทําให้
เดินลําบาก, ความพกิ ารถงึ จดุ สงู สดุ ใช้เวลาประมาณ 6 ปี

(PPMS)

4. Progressive-Relapsing MS (PRMS) – อาการเป็นแบบ progression ตงั้ แตแ่ รก + มี relapse เป็นพกั ๆ, หลงั

relapse จะดีขนึ ้ เร็ว แล้ว progression ตอ่ ตามด้วย relapse ใหม่ โดยที่ relapse แตล่ ะครัง้ จะแยล่ งเรื่อยๆ

ต่างจาก คือ ถา้ เป็น พอ แลว้ จะมาเป็น อยู่ทีเ่ ดิม จนกว่า

จะ ใหม่ แต่ถา้ เป็น พอ แลว้ จะยงั ต่อไปอีก ก่อนทีจ่ ะ

ใหม่ (เหมือนได้ ของทงั้

(PRMS)
5. Malignant MS (Marburg’s variant) – พบน้อยมาก, severe ท่ีสดุ , ผ้ปู ่ วยพกิ ารอยา่ งรวดเร็ว, เสียชีวติ ในเวลา

ไมก่ ี่เดือน
- Dx จาก Clinical + Lab: MRI, LP
- MRI – ใช้ 2010 McDonald MRI criteria ดู DIS & DIT

DIS (Dissemination in space): พบ ≥ 1 T2 lesions ท่ี 2/4 location ตอ่ ไปนี ้
1. Periventricular
2. Juxtacorticol
3. Infratentorial
4. Spinal cord
DIT (Dissemination in time): มี 1/2 ข้อตอ่ ไปนี ้

TOP SI 117

1. New T2 and/or Gd-enhancing lesion เทียบกบั MRI เดมิ

2. Asymptomatic Gd-enhancing + Non-enhancing T2 lesion at any time

- LP – CSF Oligoclonal band (OCB) IgG สงู แตไ่ มพ่ บใน serum, บอกถงึ CNS inflammation จาก B-cell

ใน จะเจอ G สูงได้ 70- ถา้ เป็น จะเจอได้ 10-

- Management:

1. Treatment of acute relapse (ขณะ attack)

1) Methylprednisolone 1 g IV for 5 d, then Prednisolone 1 MKD for 1 mo., then taper off

Prednisolone

2) Plasma exchange (Plasmapheresis) – กรณีที่ได้ Methylprednisolone แล้วไมด่ ีขนึ ้ จะพิจารณาทํา

Plasma exchange ใน wk.2, ทํา 5 ครัง้ วนั เว้นวนั

2. Disease-modifying agents for MS (DMAMS) – เพ่ือไป modify progression ของ disease = ลด severity

เมื่อเกิด relapse แตล่ ะครัง้ + ลดจํานวนครัง้ ท่ี relapse (เพ่ิม remission time) จงึ ใช้ในคนที่เป็ น RRMS (ไมช่ ่วย

ใน PPMS); e.g. IFN-β (IV), Fingolimod (oral OD)

- ผ้ปู ่ วย MS ที่ได้รับการรักษา เมื่อเกิด remyelin แล้วกจ็ ะไม่ perfect เหมือนเดิม ปล้อง myelin ที่สร้างใหมจ่ ะสนั้ ลง ทํา

ให้ conduction velocity ไมเ่ ร็วเทา่ เดมิ แต่ก็จะดีขนึ ้ พอท่ีจะไมท่ ําให้เกิดอาการได้

Neuromyelitis optica (NMO)

- Neuromyelitis optica (NMO, Devic’s disease) – Optic neuritis (ON) + Acute myelitis; มี autoAb ตอ่
Aquaporin-4 (Anti-AQP-4 Ab)

- เกิดจาก neutrophil
- อาการคล้าย MS แตจ่ ะหนกั กวา่ มาก, attack ท่ีตา + spinal cord เป็นหลกั
- MRI ต้อง involve spinal cord ≥ 3 levels = LETM (Longitudinally extensive transverse myelitis); Cord lesion

เป็นแบบ Complete cord lesion; recovery ไมด่ ี
- Criteria ในการ Dx NMO มี 3 ข้อ

1. Optic neuritis (ON)
2. Acute myelitis
3. Ix: มี 2/3 ข้อตอ่ ไปนี ้

1) Spinal cord MRI: involve ≥ 3 levels
2) Brain MRI: ต้องไมพ่ บ lesion ที่เข้ากบั criteria for MS
3) Serum NMO-IgG (Anti-AQP-4 Ab) +ve (spec > 90%)
- เทียบกบั MS ข้อแตกตา่ งกนั คือ
1. Transverse myelitis: NMO จะ severe กวา่ , เป็น complete myelitis, MRI involve spinal cord ≥ 3 levels
(LETM) แต่ MS จะ severe น้อยกวา่ , เป็น incomplete myelitis, MRI involve spinal < 3 levels
2. ON: NMO จะ severe กวา่ , เป็น 2 ข้าง (bilateral), incomplete recovery
แต่ MS จะ severe น้อยกวา่ , เป็นข้างเดียว (unilateral), มีโอกาส complete recovery สงู
3. Brain involvement: NMO จะ involve บริเวณที่มี expression ของ AQP-4 มาก e.g. Hypothalamus,
Medulla, other brainstem area; ไมเ่ ข้ากบั criteria for MS
4. Lab: NMO พบ Serum NMO-IgG +ve แต่ MS พบ CSF OCB IgG +ve

TOP SI 117

- Management ขณะ attack เหมือน MS

Maintenance therapy เพื่อป้ องกนั relapse e.g. Azathioprine (Imuran®), Mycophenolate mofetil (MMF,

CellCept®)

ทําใหเ้ กิด ถา้ ใหต้ อ้ ง เรื่อง

TOP SI 117

Diseases of Peripheral Nerve

- แบง่ เป็น 3 กลมุ่
1. Mononeuropathy – เป็นโรคท่ีมีความผิดปกตขิ อง nerve เส้นให ่ 1 เส้น
2. Mononeuropathy multiplex – เป็นโรคที่มีความผิดปกติของ nerve เส้นให ่หลายเส้น แบง่ เป็ น
1) Axonal injury
(1) Vasculitis
(2) DM
(3) Sarcoidosis
(4) Leprosy
(5) HIV infection
2) Demyelination/Conduction block
(1) Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy (MADSAM)
(2) Multifocal motor neuropathy (MMN)
(3) Multiple compression neuropathy (Hypothyroid, DM)
(4) Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies (HNPP)
3. Polyneuropathy – e.g. GBS

Guillain-Barré syndrome (GBS)

- GBS – ลกั ษณะเป็น Ascending paralysis

- 70-80% จะมี URI / GI symptoms / Vaccination นํามากอ่ น แล้วมาด้วยการเดินผดิ ปกติ, เดนิ แล้วล้มบอ่ ย,

รองลงมาคือ อาการปวดขา / ชาปลายมือปลายเท้า = Glove-stocking pattern

- PE: Symmetrical weakness, Hyporeflexia / Areflexia

- Investigation

1. LP: Cyto-albumino dissociation (protein สงู แตไ่ มม่ ี cell ใน CSF)

2. PNCV (Peripheral n. conduction velocity): Demyelination

- Complication ท่ีต้องระวงั : Respiratory failure, Autonomic instability, Pressure sore, Sepsis

- Management

1. Supportive

2. IVIG – ให้เฉพาะในรายท่ีมี Respiratory failure / เดนิ ไมไ่ ด้

(การให้ ตอ้ ง มาใหก้ ่อน ไม่งนั้ จะเลย ไปแลว้

TOP SI 117

Neuromuscular Junction Diseases

- NMJ diseases มี 3 โรค ได้แก่

1. Myasthenia gravis (MG) – เจอเยอะท่ีสดุ ในกลมุ่

2. Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS)

ถา้ เจอผูป้ ่วย น่าจะเป็ น

3. Botulism

Myasthenia gravis (MG)

- เป็น autoimmune disease (T-cell related) ท่ีมีการสร้าง autoAb ตอ่ nAChR ที่ postsynaptic NMJ

- Associated Ab มี 2 ตวั (ในประเท ไทยยงั ตรวจไม่ได)้

1. Anti-AChR – พบ 85% ในผ้ปู ่ วย Generalized MG, 50% ในผ้ปู ่ วย Ocular MG

2. Anti-MuSK (anti muscle specific kinase) – พบ 40% ในกลมุ่ Anti-AChR-negative generalized MG

ถา้ มีผูป้ ่วย คน จะมี - คน – คน

ถา้ เอา คนที่ - – จะมี - คน

- เจอ peak ในผ้ปู ่ วย 2 กลมุ่ อายุ = Bimodal distribution

1. Early-onset – ผ้หู ิงอายุ 20-30 yr., associate กบั Thymoma; อาจมี Thymic hyperplasia ร่วมด้วย

2. Late-onset – ผ้ชู ายอายุ 60-70 yr., เป็น autoimmune disease ที่ไมม่ ี Thymoma

- 10% ของผ้ปู ่ วย MG มี Thymoma ร่วมด้วย; พบวา่ ผ้ทู ่ีมี Thymoma ร่วมด้วย จะมี Ab ตอ่ Titin & Ab ตอ่ Ryanodine

receptor

- สามารถเป็น Paraneoplastic syndrome ได้ (Thymoma) – หลงั่ สารออกมาทําให้เกิด remote effect

- พบ Thyroid disease ร่วมด้วย 3-8% ต้องเจาะ TFT ร่วมด้วยเสมอ

ถา้ เจอผูป้ ่วย อาจมี ร่วมดว้ ยได้ แต่ในทางกลบั กนั ถา้ เจอผูป้ ่ วย

ไม่จําเป็นตอ้ งหาว่าเป็น หรือไม่ เพราะมี ต่ํามาก

- presentation ขนึ ้ กบั severity สว่ นให ่มาด้วยอาการทางตาเป็ นหลกั คือ Ptosis, อาจมี Diplopia (เนื่องจาก

extraocular muscle ทํางานไมป่ กติ), ถ้าเป็นเยอะอาจมี involve bulbar muscle ทําให้มีปั หาที่ facial muscle (ยิม้

ไมค่ อ่ ยได้), swallowing muscle (กลนื ลําบาก สําลกั อาจมีเสียงเปล่ยี น ขนึ ้ จมกู ); ถ้าเป็น generalized MG กจ็ ะมี

generalized muscle weakness (ลกั ษณะจะเหมือน myopathy คือเป็น Proximal muscle weakness – weak ท่ีต้น

แขน, ต้นขา, คอ)

- PE:

1. Enhancing ptosis – เปิ ดเปลอื กตาขนึ ้ ข้างหนงึ่ ค้างไว้ เปลอื กตาอีกข้างหนง่ึ จะคอ่ ยๆ ตกลงมาเร่ือยๆ

2. Fatigability of eyelids – ให้มองขนึ ้ (upward gaze) นาน 45 sec – 1 min จะมี ptosis

- Clinical subtypes

1. Early-onset – มกั เจอในผ้หู ิง, อายุ < 40 yr., มกั มี AChR Ab +ve, Hyperplasia of thymus gland

2. Late-onset – มกั เจอในผ้ชู าย, อายุ > 40 yr.

3. Ocular MG – มีแค่ mild symptoms, AChR Ab +ve แค่ 40-60%, F/U ตอ่ ไป 50-60% จะกลายเป็น

generalized MG, อีก 40% ยงั คงเป็น ocular MG ตอ่ ไป

ถา้ เจอผูป้ ่วย อยากทราบว่าจะ ไปเป็น หรือไม่

TOP SI 117

ในตอนแรก จะไม่รู้ ใหร้ อดูไปประมาณ 3 yr. ถา้ ยงั ไม่ เป็น จะไม่ค่อย แลว้

4. Seronegative MG – AChR Ab –ve แตพ่ บวา่ ในกลมุ่ นีจ้ ะมี Anti-MuSK +ve 40%

- Investigation

1. Tensilon test

2. Neostigmine test – ฉีด 1-2 mg IM, เหน็ effect w/in 20-40 min; ควรใช้ในผ้ปู ่ วยที่มี ptosis ให้วดั ได้ชดั เจน

Adverse effects: Parasympathetic activation (ไม่ควรใชใ้ นผูส้ งู อายุ เพราะอาจเกิด ได้ เวลาทํา

นีต้ อ้ งเตรียม ไวเ้ สมอ)

3. AChR Ab – ใน Generalized MG +ve 85%, ใน Ocular MG +ve 50%

4. Electrodiagnostic studies

1) Repetitive nerve stimulation study – กระต้นุ n. หลายๆ ครัง้ จะเหน็ วา่ amplitude ของ AP จะลดลงเร่ือยๆ

เพราะหลง่ั ACh ได้น้อยลง ทําให้เกิด fatigability of m.

2) Single fiber EMG – ในผ้ปู ่ วย generalized MG +ve 95-99%; sense สงู แต่ spec ตํ่า จงึ ควรใช้เฉพาะเม่ือ

exclude โรคอื่นออกไปแล้ว

- Management

1. AChEI – ยาที่ใช้คือ Pyridostigmine (Mestinon®) 60 mg 1-2 tab tid (เพ่มิ ได้จนถงึ q 4 hr.)

ความจริงแลว้ ไปช่วยให้ ถูกทําลายนอ้ ยลงเท่านน้ั ทําใหอ้ าการ ดีข้ึน แต่ไม่ไดไ้ ปทํา

อะไรกบั ตวั โรคเลย

2. Immunosuppressive therapy – Steroid 0.5-1 mg/kg, Azathioprine



TOP SI 117

Approach to Arthritis

- DDx ท่ีสําคั ในผ้ปู ่ วยที่มาด้วย Arthritis

Monoarthritis Non-monoarthritis

1. Septic arthritis (S. aureus, GC) 1. Rheumatic arthritis

2. Traumatic arthritis 2. Viral arthritis

3. Crystal-induced (Gout, CPPD-induced) 3. GC arthritis

4. Rheumatic fever 4. Crystal-induced (Gout, CPPD-induced)

Acute 5. Hemophilia 5. Post-vaccination

6. Reactive arthritis 6. Connective tissue diseases

(RA, SLE, Scleroderma, Sjögren’s syndrome)

7. Serum sickness

8. Reactive arthritis

1. Crystal-induced (Gout, CPPD-induced) 1. Connective tissue diseases

2. TB arthritis (RA, SLE, Scleroderma, Sjögren’s syndrome)

3. OA 2. Crystal-induced (Gout, CPPD-induced)

Chronic 4. Neuropathic arthropathy (Charcot’s 3. OA

joint) – DM, syphilis 4. Seronegative spondyloarthropathy (SpA,

5. Hemophilia SNSA) (Reactive arthritis, Psoriatic arthritis,

6. Reactive arthritis AS, IBD)

สงั เกต

1. Crystal-induced จะถูก DDx อยู่ในทกุ อนั (เพราะมีหลาย phase) – Gout มกั เป็น Acute mono.

ส่วน CPPD-induced เป็นไปไดท้ กุ อนั

2. Reactive arthritis จะตอ้ งอยู่ใน DDx สดุ ทา้ ยของทกุ อนั

ทีเ่ ด่นใน Acute monoarthritis คือ Septic, Traumatic, Crystal-induced

ทีเ่ ด่นใน Acute non-monoarthritis คือ Rheumatic, Viral, GC

ทีเ่ ด่นใน Chronic monoarthritis คือ Crystal-induced, TB, OA

ทีเ่ ด่นใน Chronic non-monoarthritis คือ RA, SLE, SpA

- Joint fluid analysis (จาก Arthrocentesis)

Normal Non-inflammatory Inflammatory Septic

Test (e.g. OA) (e.g. Crystal-induced, RA, SNSA)

Appearance Clear Clear, Yellow Clear to opaque yellow-white Opaque

WBC (/mm3) < 200 < 2,000 > 2,000

PMN < 25% ≥ 50% ≥ 75%

C/S -ve +ve

TOP SI 117

Disorders of Immune-mediated Injury

Systemic lupus erythematosus (SLE)

- SLICC criteria for SLE (2012) – Dx SLE เมื่อมีข้อใดข้อหนงึ่ ตอ่ ไปนี ้
(SLICC = Systemic Lupus International Collaborating Clinic)
1. มี 4/17 ข้อ โดยที่มี Clinical criteria อยา่ งน้อย 1 ข้อ, Immunologic criteria อยา่ งน้อย 1 ข้อ
2. Renal biopsy เข้าได้กบั LN + ANA positive หรือ Anti-DNA positive
Clinical criteria มี 11 ข้อ
1. Acute cutaneous lupus
- Lupus malar rash – butterfly rash, spare ตรง nasolabial fold
- Bullous lupus
- TEN variant of SLE
- MP lupus rash
- Photosensitive lupus rash
หรือ Subacute cutaneous lupus: Nonindurated psoriaform, Annular polycyclic lesions
2. Chronic cutaneous lupus
- Classic discoid rash localized (above the neck) / generalized (above and below the neck) –
erythematous-raised patches with keratic scaling & follicular plugging
- Hypertrophic (verrucous) lupus
- Lupus panniculitis (profundus)
- Mucosal lupus
- Lupus erythematosus tumidus
- Chillblains lupus
- Discoid lupus/lichen planus overlap
3. Oral ulcers (Palate, Buccal, Tongue) หรือ Nasal ulcers
4. Non-scarring alopecia
5. Synovitis: involve ≥ 2 joints – เป็น oligoarticular (≥ 2 joints), episodic, migratory, symmetrical
ต่างจาก RA ตรงทีไ่ ม่มี erosion, ไม่มี deformity (แต่ถา้ มี deformity ก็มกั จะ reversible ได)้
6. Serositis
- Typical pleurisy ≥ 1 day หรือ Pleural effusion หรือ Pleural rub
- Typical pericardial pain ≥ 1 day (นอนราบแล้วเจบ็ , นง่ั โน้มตวั ไปข้างหน้าแล้วดีขนึ ้ ) หรือ Pericardial
effuion หรือ Pericardial rub หรือ Pericarditis (จาก EKG)
7. Renal: Proteinuria (24-hr urine protein > 500 mg/d) or RBC casts
8. Neurologic: Seizure, Psychosis, Mononeuritis multiplex, Myelitis, Peripheral/cranial neuropathy, Acute
confusional state
9. Hemolytic anemia (AIHA)
10. Leukopenia (WBC < 4,000/mm3) or Lymphopenia (L < 1,000/mm3)

TOP SI 117

11. Thrombocytopenia (Platelet < 100,000/mm3)

Immunologic criteria มี 6 ข้อ

1. ANA +ve

2. Anti-dsDNA +ve

3. Anti-Sm +ve

4. Anti-phospholipid Ab +ve

- Lupus anticoagulant (LA) +ve

- False positive test result for rapid plasma reagin

- Medium- or high-titer anticardiolipin Ab level (IgA, IgG, or IgM)

- Anti-β2-glycoprotein I Ab +ve (IgA, IgG, or IgM)
5. Low complement: C3, C4, CH50

6. DAT +ve (ในขณะท่ีไมม่ ี hemolytic anemia)

- ANA sense 95% ใช้ screen ได้ดี แตร่ ะวงั false positive ใน elderly, pregnancy, neoplasm, chronic infection,

other autoimmune

- Specific lab โอกาส positive ไมเ่ ยอะ (e.g. Anti-dsDNA 50%, Anti-Sm 30%) แตถ่ ้า positive แล้ว high spec มาก

ถ้า positive จะ Dx ได้เลย

- ANA pattern

ANA pattern Predominant Ag Disease

Peripheral

dsDNA SLE

Homogenous

Histones SLE, Drug-induced

Speckled Extractable nuclear Ag MCTD, SLE, SSc
Centromere (RNP, Sm, Ro, La, Scl-70, etc.) CREST syndrome

Centromere

Nucleolar

Nucleolar RNA SSc, SLE

- ANA pattern เดียวท่ี specific ตอ่ โรค SLE คือ Peripheral type
- การประเมินวา่ โรคกําลงั active หรือไม่ สง่ ตรวจ 2 อยา่ ง คือ Complement level & Anti-dsDNA
- ถ้าเป็นผ้ปู ่ วย pregnancy สง่ ตรวจ Anti-Ro, Anti-La, Antiphospholipid Ab ด้วย
- ยาที่ใช้รักษา SLE มีดงั นี ้

1. Antimalarial drug – Hydroxychloroquine หรือ Chloroquine

TOP SI 117

2. NSAIDs – กรณีที่มี arthralgia, myalgia ให้ ASA 60-80 MKD หรือ Indomethacin 75-150 mg/d
3. Topical steroid – กรณีท่ีมี skin involvement ให้ 0.1% หรือ 0.02% TA cream
4. Systemic corticosteroid – เม่ือยงั คมุ อาการไมไ่ ด้ จะให้ Prednisolone
- การรักษาขนึ ้ กบั severity
1. Mild: อาการไมม่ าก ไมม่ ีผลตอ่ การดําเนินชีวติ e.g. มีแค่ malar rash, discoid rash, oral ulcer, arthralgia,

myalgia
Management: Antimalarial drug: Hydroxychloroquine 200-400 mg OD หรือ Chloroquine 250 mg OD
ถ้าคมุ ไมไ่ ด้ add Prednisolone 0.5 MKD
2. Moderate: e.g. มีไข้, นํา้ หนกั ลด, มี leukocytic vasculitis, bulla, acute cutaneous rash ที่เป็นมากๆ
Management: Antimalarial drug + Prednisolone
ถ้าคมุ ไมไ่ ด้ add Immunosupressive drug (e.g. Cyclophosphamide, Azathioprine, Metrotrexate)
3. Severe: Major organ involvement
Management: Prednisolone 1-2 MKD + Cyclophosphamide
ถ้าคมุ ไมไ่ ด้ อาการรุนแรงมาก Pulse therapy ดงั นี ้
1) Pulse Methylprednisolone 0.5-1 g/d drip IV in 1 hr. for 3-5 d
2) Pulse Cyclophosphamide 1 g/mm2/mo. for 6 mo. (ให้เดือนละครัง้ )
- ถ้ามีการให้ Chloroquine สง่ ตรวจ Eye exam กอ่ น เพราะมี SE: Retinopathy
- ถ้ามีการให้ Prednisolone สง่ ตรวจ Stool exam กอ่ น
- Lupus nephritis class 3, 4 รักษาโดยให้ high-dose steroid therapy + Cyclophosphamide

Antiphospholipid syndrome (APS)

- APS มี criteria ดงั นี ้(เอา clinical 1 ข้อ + lab 1 ข้อ)
Clinical criteria
1. Vascular thrombosis – arterial, venous, small vessel
2. Pregnancy morbidity
1) GA < 10 wk. abortion ≥ 3 times
2) GA > 10 wk. abortion ≥ 1 time
3) GA > 34 wk. premature birth ≥ 1 time due to eclampsia
Laboratory criteria (+ve x 2 ครัง้ หา่ งกนั 6 wk.)
1. Anti-cardiolipin IgG or IgM
2. Lupus anticoagulant (LA)
3. Anti-β2-glycoprotein I Ab

Rheumatoid arthritis (RA)

- RA มี criteria 7 ข้อ ดงั นี ้(เอา 4/7)
Clinical criteria
1. Morning stiffness ≥ 1 hr. for 6 wk.
2. Arthritis ≥ 3 joints for 6 wk.

TOP SI 117

3. Arthritis of hand joints for 6 wk.
4. Symmetrical arthritis for 6 wk.
5. Rheumatoid nodules (เจอที่ extensor area; common ที่ olecranon)
Laboratory criteria
6. Rheumatoid factor (RF) +ve (RF = IgM ต่อ IgG = anti-IgG IgM)
7. Radiographic changes (compared with RA)
- Ix: ESR, CRP, RF, ANA, X-ray
- X-ray พบ
1. Bilateral symmetrical joint space narrowing
2. Subchondral bone destruction
3. Periarticular osteoporosis (Juxtaarticular osteopenia)
4. Soft tissue swelling
5. Deformity (Ulnar deviation, Boutoniere/Swan-neck)
- การรักษา: ให้ NSAIDs คกู่ บั DMARDs
1. NSAIDs: Naproxen (250) 1x2 หรือ Diclofenac (25) 1x3; พยายามลด dose ลง w/in 3 mo.

ถ้า NSAIDs ไมไ่ ด้ผล จะให้ low-dose Prednisolone 10 mg/d
2. DMARDs (Disease-modifying anti-rheumatic drugs): ให้ภายใน 3 mo. หลงั Dx เลอื กให้ได้ 3 ชนิดตอ่ ไปนี ้

1) Chloroquine 250 mg/d + Hydroxychloroquine 200 mg bid
2) Metrotrexate 5-7.5 mg/wk (มี hepatotoxicity – ตอ้ ง monitor LFT)
3) Sulfasalazine 500-1,000 mg bid/tid

Reactive arthritis (ReA)

- เกิดจากการมี infection ท่ีสว่ นอื่นของร่างกายก่อน แล้วทําให้เกิด arthritis ตามมา esp. GI/GU tract infection –
Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter

- Reiter’s syndrome – เป็น ReA ที่มี inflammation ที่ urethra & eye ด้วย; Triad:
1. Reactive arthritis
2. Urethritis (NGU: Non-gonococcal urethritis)
3. Conjunctivitis

- Management: NSAIDs เลือกยาตอ่ ไปนี ้
1. Naproxen (500) 1x3 for 14 d
2. Indomethacin (50) 1x3 for 14 d

- ถ้ามี Acute infection อ่ืนร่วมด้วย ให้ ATB
- ไม่ common, ถ้าเกิด ReA สว่ นให ่อาการจะหายภายใน 12 mo.

TOP SI 117

Septic Arthritis

- Acute monoarthritis – S. aureus (non-GC); Acute polyarthritis – N. gonorrhoeae (GC)
- Non-GC arthritis: direct inoculation หรือ hematogenous กไ็ ด้; ซกั Hx IVDU, trauma, prosthetic joint
- GC arthritis: hematogenous, มี Hx ผ้หู ิงมีเพ สมั พนั ธ, peri-menstrual period/pregnancy; Triad:

1. Acute polyarthritis
2. Skin lesion (pustule, vasculitis)
3. Tendon sheath involvement (Tenosynovitis: fusiform swelling)
- Ix: Arthrocentesis (cell count, cell diff, G/S, C/S, ดู fresh เพ่ือ R/O crystal-induced ด้วย), H/C,
Cervical/Urethral swab C/S (in GC)
- Management: ระหวา่ งรอผล C/S หรือ G/S no bact., ให้ Empirical ATB ไปก่อน
Non-GC arthritis: Cloxacillin 500 mg IV (ให้ช้าๆ 3-4 min) q 4-6 hr.
ถ้าเป็น Gram –ve rods: Ceftriaxone 2 g IV OD หรือ Cefotaxime 2 g IV 4-6 hr.
ถ้าเป็น Pseudomonas: Ceftazidime 1-2 g IV q 8 hr. + Gentamicin 3-5 MKD q 8 hr.
ถ้าแพ้ Cephalosporin: Ciprofloxacin 400 mg IV q 12 hr. หรือ 500-750 mg PO bid
GC arthritis: ให้ Ceftriaxone 1g IV OD for 7d
ต้อง treat Sexual partner ด้วย: ให้ Ciprofloxacin (500) single dose
- หลงั จากผล C/S ออกแล้ว คอ่ ยเปล่ียน ATB ตาม sense ของเชือ้ ท่ีขนึ ้ ให้ IV 2 wk. switch เป็น oral 2-4 wk.
- ถ้ามี joint fluid เยอะ ให้ drain ออก
- กําจดั source of infection (ถ้ามี)
- DGI (Disseminated gonococcal infection) – Triad:
1. Dermatitis
2. Arthritis
3. Urethritis

TOP SI 117

Gout

- เกิดจาก Chronic hyperuricemia นาน 10-30 yr. (ชาย/ห ิง: ≥ 6.8 mg/dl, ห ิง postmenopause: ≥ 6 mg/dl)
มาด้วย symptom ของ gout หรือ stone ก็ได้

- กรณี Asymptomatic hyperuricemia ไมต่ ้องรักษา
- ถ้าเป็น Acute hyperuricemia (e.g. TLS) จะไมเ่ กิด gout เดด็ ขาด ท่ีต้องระวงั คือ uric ไปสะสมที่ไต Urate

nephropathy AKI
- Uric สร้างท่ีตบั ขบั ที่ไต; Hyperuricemia มาจาก 2 ทาง

1. Endogenous: > 80% เป็นทางหลกั ; แบง่ เป็น 2 กลไก
1) สร้างมาก – เก่ียวกบั enzyme (e.g. HGPRT, G-6-PD deficiency), เป็น genetic
2) ขบั น้อย – Disease ที่ proximal tubule (prototype คือ ADPKD)
** Alcohol ทําทงั้ 2 กลไก คือทําให้ ตบั สร้างมาก & interfere ให้ไตขบั น้อย

2. Exogenous: < 20%, e.g. drug, alcohol, protein/purine intake
- Gout มี 3 phases ได้แก่

1. Acute gouty arthritis (AGA)
- มกั เป็น Acute painful monoarthritis
- พบบอ่ ยในผ้ชู าย อายุ 30-40 yr., ผ้หู ิงอายุ 50-70 yr. (postmenopause)
- ตําแหน่งท่ีเจอบ่อย 2 อนั ดบั แรก
1. 1st MTP joint – เรียกวา่ “Podagra”, มกั เป็นข้างใดข้างหนงึ่ , หายภายใน 3-10 d
2. Ankle joint
Typical Hx คือ ผูช้ ายอายุ 35 ปี ขึ้นไป มาดว้ ย Acute monoarthritis ที่ lower extremities (most
common คือ 1st MTP joint, รองลงไปคือ Ankle joint)
- X-ray ไมม่ ีประโยชนเพราะจะเห็นแต่ soft tissue swelling
- เจาะระดบั uric acid ไมม่ ีประโยชน เพราะ normal ได้ 1/3 (เพราะในภาวะ stress จะขบั uric เพิ่มขนึ ้ ); มี
ประโยชนเฉพาะตอน subside ไปแล้ว เจาะ uric acid ไว้เป็น baseline ก่อนให้ยา

2. Intercritical gout (IC) – ปกติทกุ อยา่ ง
3. Chronic tophaceous gout (CTG)

- มีก้อนของผลกึ MSUM สะสมตาม joint = Tophi, อาจแตกออกมาเป็นสีขาวๆ คล้าย chalk
- X-ray: Punch-out lesion ที่ขอบของ joint
- มีไข้ได้ ถ้า exclude infection ไมไ่ ด้ ต้องทํา Arthrocentesis
- ตําแหน่งที่พบ Tophi ได้ e.g. Finger, Wrist, Knee, Pinna, Achilles tendon, Pressure area
- ประมาณคา่ uric acid ในเลอื ดจาก Tophi

ถ้าเจอ Tophi ขนาดเลก็ Uric acid 10-11 mg/dl
ถ้าเจอ Tophi ขนาดให ่จํานวนมาก Uric acid > 11 mg/dl
- DDx กบั Pseudogout, Septic arthritis, Traumatic arthritis, Reactive arthritis
- การซกั Hx ต้องถาม 4 อยา่ งสําคั คือ
1. FHx – เพราะสมั พนั กบั genetic

TOP SI 117

2. Skin disease (esp. Psoriasis) – เพราะมี cell turnover rate เร็ว ทําให้ uric สูง

3. Precipitating factors

1) Abrupt change of uric acid ( uric )

- Drug – e.g. Diuretic, Ethambutol, Pyrazinamide, low-dose ASA, Niacin, Cyclosporine

- Alcohol

- Protein/Purine intake

2) Trauma ท่ี joint

3) Stress (ไม่ค่อย strong)

4. Associated diseases – 5 โรค: DM, HT, DLP, CAD, obesity (, + stone)

1st Dx Gout ควรดู BMI, BP, plasma glucose, lipid profile, uric acid, renal function (Cr ใชป้ ระเมิน

dose ยา), U/A, CBC

- Definite Dx: Arthrocentesis พบ MSUM (monosodium urate monohydrate) crystal เป็น Needle-shaped, สอ่ ง

ด้วย polarized light จะพบ Strong birefringence and Negative elongation (แนวนอนจะเป็นสเี หลือง แนวตงั้ จะ

เป็นสีฟ้ า จําวา่ “Gout ”)

- ถ้าเจาะไมไ่ ด้ จะใช้ Therapeutic Dx: ให้ Colchicine แล้วดีขนึ ้ ใน 12-24 hr.

- Gout สามารถมี Gouty bursitis ได้ แต่ CPPD ไมม่ ี ดงั นนั้ ถ้า DDx: Gout & CPPD แล้ว PE เจอ Bursitis

ให้นกึ ถงึ Gout

- Management: หลกั การรักษา Gout ต้อง treat 3 อยา่ ง ได้แก่ Acute arthritis, Hyperuricemia และ Associated

diseases ดงั นี ้

1. Acute arthritis – รักษาจนหายดีก่อน แล้วคอ่ ยไป treat hyperuricemia เพ่ือไมใ่ ห้เกิด abrupt change; ยาที่ให้

1) Colchicine (0.6) 1x3 (max = 4 tab/d) – ได้ผลดีใน 24-48 hr. แรก, มีผลไปยบั ยงั้ microtubule ของ

neutrophil; ถ้าเป็น CKD ต้องลด dose เป็น 1x2 หรือ 1x1

ถ้ามี SE: Diarrhea > 3 ครัง้ /d off

2) NSAIDs – กรณีที่มาหลงั onset 24-48 hr. ไปแล้ว; ให้ NSAIDs ตวั ไหนก็ได้ e.g. Indomethacin (75) 1x1

C/I: Renal/Liver impairment, CAD

NSAIDs ทง้ั กล่มุ จบั albumin ถา้ albumin ต่ํา จะทําให้ NSAIDs มี free form มากขึ้น

3) Steroid – ใช้เมื่อ Colchicine และ NSAIDs ใช้แล้วไม่ response / ทน SE ไมไ่ ด้ / มี C/I e.g. Peptic

ulcer, CKD; ยาที่ใช้: Prednisolone 20-50 mg แล้วคอ่ ยๆ ลด dose, ให้นาน 10 d (3-20 d)

2. Hyperuricemia – keep uric level 5-6 mg/dl

1) Advice – หยดุ ด่ืมเหล้า แตไ่ มห่ ้ามกินสตั วปี ก/เคร่ืองใน (ไม่ total restrict เพราะเชือ่ ว่าเกิดจาก

endogenous เป็นหลกั ); Goal: Uric acid 5-6 mg/dl

2) Uric lowering agent – ให้เมื่อหายจาก attack แล้ว

หลกั การให้

1. Start dose ตํ่าๆ ก่อน (เพราะถ้าให้ dose สงู จะเกิด abrupt change attack อีก) แล้วคอ่ ยๆ เพมิ่

dose โดยตรวจ check uric level ให้ได้ตามเกณ (5-6 mg/dl)

2. ถ้ามี Hx Attack ≥ 3 episodes/yr.ควรให้ Colchicine (0.6) 1x1 (low dose) ควบคไู่ ปด้วยเพื่อ

Prevent further attack จนกวา่ จะควบคมุ uric level ได้ และไมม่ ี Tophi จงึ คอ่ ยหยดุ Colchicine

TOP SI 117

3. ให้ Uric lowering agent ให้กินอยา่ งน้อย 3-5 yr. แตม่ กั ต้องกินตลอดชีวติ เพราะกลไกมกั เป็น
Endogenous (ยกเว้นมนั่ ใจจริงๆ วา่ มาจาก Alcohol)

เดิมมี I/C ในการให้ Uric lowering agent ไดแ้ ก่
1) Attack ≥ 3 episodes/yr.
2) Tophi / Punch-out lesion
3) Uric stone (แต่หา้ มให้ uricosuric agent)
ยาที่ให้ คือ
(1) Allopurinol (tab 100, 300 mg) – start ที่ (100) 1x1 หลงั acute arthritis หายแล้ว 1 mo. (ตวั ออก

ท ิคือ oxypurinol มี T1/2 นาน) ให้ 2-4 wk. แล้วนดั F/U ถ้าไมด่ ีขนึ ้ คอ่ ยปรับ dose เพม่ิ (100
200 300; max = 600 mg/d)

ยํ้าว่าใหเ้ พาะเมือ่ มี I/C เท่านน้ั เพราะแพไ้ ด้ 20-30% (เป็น SJS) ใน 6-8 wk. หลงั ให้
ถา้ ทําได้ ควรตรวจหา allele HLA-B*5801 ก่อน ถา้ positive จะถือว่ามีโอกาสสูงมากทีจ่ ะเกิด SJS
ถือเป็น absolute C/I ในการให้ Allopurinol
Hypersensitivity syndrome จาก Allopurinol (mortality rate 50%) ทําใหเ้ กิด
1. Rash – เป็นอาการนํา, ถา้ เจอใหห้ ยดุ ยาทนั ที
2. Liver failure
3. Renal failure
(2) Uricosuric agent – ให้ได้ในคนอายุ < 60 yr. (เพราะไตยงั ดี) + ไตปกติ (Cr < 3) + ไมม่ ีน่ิว; advice
ให้ดื่มนํา้ ตามมากๆ 1.5-2 L/d ป้ องกนั ไมใ่ ห้เป็นน่ิว; เลือกใช้ยาตอ่ ไปนี ้
1. Benzbromarone 50-100 mg/d
2. Probenecid 0.5-3 g/d (ไม่ค่อยมีแลว้ )
3. Sulfinpyrazone 200-800 mg/d
ถา้ คนไขแ้ พ้ Allopurinol ก็ให้ Benzbromarone แทนได้ (ถา้ ไตดี ไม่มีนิ่ว) แต่ถา้ ใหไ้ ม่ไดอ้ ีก ก็ไม่ตอ้ ง treat
เพราะเป็น gout แลว้ ไม่ทําใหต้ าย แต่ถา้ แพย้ าแลว้ ตายได้
3. Associated diseases
- Prevention of further attack: Colchicine (0.6) 1x1 (low dose) ให้ร่วมกบั Uric lowering agent
I/C for Prevention of further attack
1. Attack ≥ 3 episodes/yr.
2. เพิง่ Start Uric lowering agent (เน่ืองจากมีโอกาส attack ได้ esp. 1-2 wk.)
มกั ให้ยาเพื่อ Prevent further attack ไมเ่ กิน 3 mo. หรือให้จนกวา่ ระดบั uric level จะอยใู่ นเกณ เหมาะสม &
ไมม่ ี attack ติดตอ่ กนั นาน 6-12 mo. หรือตรวจไมพ่ บ Tophi แล้ว
- กรณีเป็น CKD ให้ปรับ dose Colchicine สําหรับ prevention ดงั นี ้
CrCl Dose
≥ 50 Colchicine (0.6) 1x2
35-49 Colchicine (0.6) 1x1
10-34 Colchicine (0.6) 1x1 q 2-3 d
< 10 ไมค่ วรใช้ Colchicine

TOP SI 117

กรณีอายุ > 70 yr. ให้ปรับ dose ลงอีก 50%
- F/U: Colchicine (prevent further attack) ถามคนไข้เรื่อง attack

Allopurinol เจาะระดบั serum uric acid
- ในคนที่เป็น AGA แล้วไตไมด่ ี มกั ไมไ่ ด้เกิดจาก gout แตม่ าจาก Poor controlled HT
- ในคนท่ีเป็น CTG แล้วไตไมด่ ี เป็นได้ 2 อยา่ งตามลําดบั คือ

1. Renal stone (Uric acid nephrolithiasis)
2. Urate nephropathy (ทําให้เกิด fibrosis ใน interstitium)

TOP SI 117

CPPD-induced Arthritis

- CPPD = Calcium pyrophosphate dehydrate เป็นผลกึ ท่ีสามารถไปตกตะกอนในข้อ ทําให้เกิด arthritis ได้

- CPPD-induced arthritis เป็น crystal-induced arthritis ท่ีพบบอ่ ยเป็นอนั ดบั 2 รองจาก Gout

- แบง่ เป็น 6 กลมุ่ ได้แก่

1. Type A: Pseudogout (20%) – อาการเหมือน AGA แตม่ กั เป็นท่ี Knee joint (esp. ผ้ชู ายอายุ > 60 ปี ),

แตกตา่ งจาก Gout ตรงท่ีอาการปวดจะไมร่ ุนแรงที่สดุ ภายใน 24 hr. หลงั ปวด, severity น้อยกวา่ , response ตอ่

Colchicine ไมด่ ีเทา่ Gout

2. Type B: Pseudo-RA (5%)

3. Type C: Pseudo-OA with inflammation (25%)

4. Type D: Pseudo-OA without inflammation (25%)

5. Type E: Lanthanic (asymptomatic) CPPD crystal disposition – พบบอ่ ยที่สดุ เพราะสว่ นให ่ท่ีเจอผลกึ

CPPD จาก X-ray มกั จะ asymptomatic

6. Type F: Pseudoneuropathic joints

- Precipitating cause: Sx, trauma, severe illness

- ในคนที่ Ca2+ , PO 3- จะเกิดผลกึ CPPD ในงา่ ย
4

- Arthrocentesis เป็นสี chalk สอ่ งกล้อง พบ crystal เป็น Rhomboid-shaped, Weakly positive birefringent; สง่

G/S, C/S เพ่ือ R/O septic arthritis

- X-ray: Chondrocalcinosis articularis

- Management: Rest, NSAIDs, Colchicine (0.6) 1x3 (แตจ่ ะ response ไมด่ ีเทา่ Gout)

ทงั้ กล่มุ - หา้ มประคบทง้ั ร้อน/เย็น เพราะจะย่ิงกระตนุ้ ให้ เขา้ มา

มากขึ้น

- โรค/ภาวะท่ีอาจพบร่วมกบั CPPD เช่น HyperPTH, Hypothyroid, Gout, OA ,

Neuropathic joint, Wilson’s disease, Hemochromatosis, Hemosiderosis, DM, Amyloidosis, Ochronosis

(พบใน alkaptonuria), Ca2+ , Mg2+ , PO43-

TOP SI 117

Osteoarthritis

- OA เป็นโรคข้อที่พบบอ่ ยที่สดุ ในประชากร, 10% ของคนท่ีอายุ ≥ 60 ปี จะเป็น OA
- Risk factors: Age ≥ 60 yr., Genetic, Abnormal joint structure, Previous joint trauma, Obesity, Repetitive use
- Hx: Morning stiffness ≤ 30 min, ปวดเวลาใช้งาน (เคลื่อนไหว/ลงนํา้ หนกั ) แล้วเป็นมากขนึ ้ , พกั แล้วดีขนึ ้

Morning stiffness เป็นอาการข้อ ื ดเนือ่ งจากไม่ค่อยไดใ้ ชง้ านเป็นเวลานาน = Gelling phenomenon ทําใหช้ ่วงหลงั
ตืน่ นอนมีข้อ ื ด ขยบั ไปมาแลว้ ดีขึ้น เป็น ≤ 30 min
- PE: Crepitus on motion, Joint enlargement, Limit ROM
- Common sites
Lower extremities
1. Knee
2. Hip
3. 1st MTP
Upper extremities
1. DIP – เรียกวา่ Heberden’s node
2. PIP – เรียกวา่ Bouchard’s node
3. 1st CMC joint – จะเหน็ ลกั ษณะรูปเหล่ยี มของ osteophyte เรียกวา่ Squaring appearance
Spine
1. C-spine
2. L-S spine
- Ix: X-ray both knees (AP, Lat.)
- Early: Asymmetrical joint space narrowing
- Late:

1. Subchondral bone sclerosis, Subchondral bone cyst (ดา้ น medial)
2. Marginal osteophyte
3. Vulgus deformity
X-ray hand
- ถ้า joint ท่ีมี lesion อยทู่ ่ี DIP, joint อื่นดดู ี ให้นกึ ถงึ OA
- ถ้า joint ท่ีมี lesion เดน่ ที่ PIP, MCP, wrist joint ให้นกึ ถงึ RA
- Management
1. Non-pharmacological: Education, Weight reduction, Quadriceps exercise, Assistive device,
Acupuncture, etc.
2. Pharmacological – แบง่ เป็น 2 กลมุ่
1) SMOADs (Symptom-modifying OA drugs): Paracetamol, NSAIDs, ถ้าไมไ่ ด้ผล ให้ Tramadol

การใช้ NSAIDs ในผ้ปู ่ วยท่ีมี CV risk, GI risk
CV risk = ตอ้ งใช้ ASA prophylaxis, มี CAD equivalent หรือคํานวณ Framingham risk score อยู่ใน
กล่มุ high risk (10-yr risk ≥ 20%)

TOP SI 117

GI risk Low Intermediate High

Low CV risk NSAIDs NSAIDs + PPI COX-2 inhibitor + PPI
หรือ COX-2 inhibitor

High CV risk NSAIDs + PPI ใช้ยาแก้ปวดกลมุ่ อื่น

NSAIDs ที่ prefer ทีส่ ดุ ในคนทีม่ ี CV risk คือ Naproxen เพราะมีผลต่อ CV นอ้ ยสดุ

COX-2 inhibitor หา้ มใหใ้ นผูป้ ่วยทีม่ ี CV risk

ตวั อยา่ ง NSIADs ที่เลือกให้ใน OA

(1) Celecoxib (Celebrex®) (200) 1x1 pc

(2) Naproxen (250) 1x3 pc

(3) Ibuprofen (400) 1x3 pc

2) DMOADs (Disease-modifying OA drugs, Structural-modifying drugs) e.g. Glucosamine sulphate

(Viatril-S®) – มีข้อมลู วา่ สามารถชะลอการทําลาย cartilage ที่ knee joint ได้ (ระดบั 1A). ลดอาการปวด

ได้, มีผล anti-inflammation เลก็ น้อย; Dose: 1,500 mg/d ติดตอ่ กนั ≥ 2-3 yr.

3. Surgery – Arthroplasty, Osteotomy, Prosthetic joint replacement



TOP SI 117

HIV Infection

Biology of HIV infection

- HIV (Human immunodeficiency virus) เป็น RNA virus อยใู่ นตระกลู Retrovirus (family Retroviridae)
- สว่ นนอกสดุ เป็น envelope (เป็น lipid bilayer), มี envelope glycoprotein กระจายอยเู่ ป็นป่ มุ ย่ืนออกมารอบๆ

เรียกวา่ gp120 (Surface glycoprotein) & gp41 (Transmembrane glycoprotein)
- สว่ น core ประกอบด้วย p24 (Capsid protein) & p17 (Matrix protein) เพื่อ maintain viral structure
- ภายใน core ประกอบด้วย

1. Single-stranded RNA (ssRNA) 2 copies
2. Enzymes 3 ชนิด ได้แก่ Reverse transcriptase (RT), Protease (PR) & Integrase (IN)
- HIV replication – มีขนั้ ตอนดงั นี ้

1. gp120 จบั กบั CD4 receptor & co-receptor บน host cell
(co-receptor บน T cell = CXCR-4; co-receptor บน Macrophage = CCR-5)

TOP SI 117

2. fusion ของ viral envelope & host cell membrane capsid เข้าไปใน cytoplasm ของ host cell
3. enzyme Reverse transcriptase มี 2 catalytic domains: Polymerase active site & RNase H

(Ribonuclease H) active site
- Polymerase active site ทําหน้าท่ี transcribe DNA ขนึ ้ มาใหม่ 1 สาย จาก viral RNA (โดยใช้

nucleoside ของ host เอง) = Reverse transcription ได้ RNA-DNA double helix
- RNase H active site ทําหน้าที่ break down RNA เหลอื DNA strand
- Polymerase active site จะนํา DNA strand ท่ีได้มาสร้าง DNA คกู่ นั ได้ Double helix DNA เข้าไป

ใน nucleus
4. enzyme Integrase จะรวม DNA จาก virus (Proviral DNA) เข้ากบั DNA ของ host ใน nucleus
5. ร่างกายสร้าง RNA ในกระบวนการ transcription ได้ messenger RNA (mRNA) & viral genome RNA
6. RNA ผา่ นกระบวรการ translation ได้ viral enzymes & structural protein
7. enzyme Protease มาตดั สาย protein ให้ได้ protein ที่พร้อมประกอบเป็น new virus
8. gp41 & gp120 ไปจบั ท่ี cell membrane ของ host, RNA & protein form สว่ น core ของ virus budding

ออกจาก cell ได้ new virus

Diagnosis of HIV infection

- Investigation
1. ที่จําเป็น
- Anti-HIV (1st Dx)
- CD4 count (ก่อนเริ่ม ARV หรือทกุ 3-6 mo. ถ้ายงั ไมไ่ ด้ ARV)
- Viral load (VL; ก่อนเร่ิม ARV ไมเ่ กิน 1 mo. เพ่ือเป็น baseline)
- CBC, BUN, Cr, LFT
- HBsAg, Anti-HCV, VDRL, CXR
2. อ่ืนๆ
- FBS, Lipid profile, U/A, CXR, UPT
- STD screening – VDRL หรือ RPR (ถ้า RPR titer > 1:32 ควรตรวจ CSF RPR เพ่ือหา neurosyphilis)
- Pap smear
- OI screening – CXR (หา TB), Indirect ophthalmoscopy (หา CMV retinitis ถ้า CD4 < 100)
- Genotypic resistance testing

- Window period = ระยะเวลาตงั้ แตร่ ับเชือ้ จนถงึ จดุ ที่มี Ab มากพอท่ีจะ detect ได้ (Seroconversion) = ช่วงที่มี HIV
infection แล้วแตย่ งั ตรวจไมพ่ บ กินเวลา 1 mo. หลงั รับเชือ้ (แตเ่ น่ืองจากปัจจบุ นั สามารถตรวจได้ทงั้ ตวั เชือ้ และ Ab
แม้ผ้ปู ่ วยจะมาในชว่ ง window period ก็สามารถ detect ได้)

Acute HIV infection

- Dx ยาก เพราะ S&S ไมจ่ ําเพาะ; Dx จาก
1. ผ้ปู ่ วย High-risk – e.g. มี SI กบั คนท่ีติด HIV / กลมุ่ high-risk, IVDU, สมั ผสั secretion / blood
2. Clinical เร่ิมมีอาการหลงั จากติดเชือ้ 2-6 wk. = Acute retroviral syndrome – ที่สาํ คั e.g. Fever (80%),
Fatigue/Anorexia (70-80%), Lymphadenopathy (70%), Arthralgia/Myalgia (50%), Headache (50%),

TOP SI 117

MP rash (50%), N/V / diarrhea (45-50%), Pharyngitis (40-45%), Oral ulcer (40%), Aseptic meningitis

(30%)

3. Lab – แตว่ ิธีมีความไวตา่ งกนั

Test ร ร

Qualitative HIV RNA 7-10 d

p24 Ag 2 wk.

Ag / Ab test (4th gen. ELISA) 2-3 wk.

Viral load (Quantitative HIV RNA) ≥ 2-3 wk.

Anti-HIV (Western blot) ≥ 30 d

Anti-HIV (EIA) 80-90 d

Chronic HIV infection

Antiretroviral therapy

- HAART (Highly active antiretroviral therapy) เป็น standard treatment ใน chronic HIV infection เพ่ือลด
mortality rate, เพมิ่ quality of life, รักษา immune system และป้ องกนั transmission

- I/C for Start ARV (Thai guideline 2014) – เริ่ม ARV ทกุ รายท่ีพร้อม at “Any CD4” esp. CD4 < 500 cells/mm3
ให้เร่ิมก่อน (ปัจจบุ นั ไมจ่ ํากดั วา่ CD4 ต้องน้อยกวา่ เทา่ ไรจงึ คอ่ ยเริ่มแล้ว)
ถ้า CD4 > 500 cells/mm3 ให้พจิ ารณาประเดน็ ตอ่ ไปนี ้
1. ถ้าจะให้ ARV คนไข้ต้องเข้าใจ risk & benefit ดี, เหน็ ความสําคั ของ adherence, ยินดีและตงั้ ใจที่จะเร่ิม ARV
จริงๆ
2. ถ้ายงั ไมพ่ ร้อม คนไข้มีสทิ ธิเลอื กที่จะยงั ไมเ่ ริ่มยา ARV กไ็ ด้
3. ถ้าเป็น asymptomatic patient การเร่ิม ARV จะยงั ไมเ่ หน็ ประโยชนตอ่ คนไข้ชดั เจน แตป่ ระโยชนด้านการ
สาธารณสขุ คือ ช่วยลด transmission
4. ถ้าคนไข้มีปั หาสภาพจิตใจ หรือสงั คมยงั ไมเ่ หมาะที่คนไข้จะกินยาตอ่ เน่ือง ก็ควรเล่ือนการเร่ิมยาไปก่อน
5. ควรเร่ิมยาในรายท่ี CD4 < 500 cells/mm3 กอ่ น

- I/C เดมิ for start ARV มี 7 ข้อ คือ
1. AIDS-defining illness
2. Symptomatic patient
1) Oral candidiasis
2) Pruritic papular eruptions (PPE)
3) Chronic fever ไมท่ ราบสาเหตุ
4) Chronic diarrhea > 14 d ไมท่ ราบสาเหตุ
5) Weight loss > 10% in 3 mo.
6) Herpes zoster > 2 dermatomes
3. Asymptomatic patient with CD4+ < 350/mm3
(เดิมถ้า CD4+ ≥ 350/mm3 ยงั ไม่ start ARV กไ็ ด้, ให้ F/U CD4+ q 6 mo.)
4. Pregnancy (หยดุ ยาหลงั คลอดได้ ถ้าก่อน start ARV มี CD4+ ≥ 350/mm3)

TOP SI 117

5. Co-HBV or HCV infection
6. HIVAN (HIV-associated nephropathy)
7. Age > 50 yr. (CD4+ 350-500/mm3) ท่ีมีโรคใดโรคหนงึ่ ตอ่ ไปนี:้ DM, HT, DLP
- Goal: VL < 50 copies/mL
- ARV แบง่ เป็น 4 กลมุ่ ได้แก่
1. Reverse transcriptase inhibitor – แบง่ เป็น

1) Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) – e.g. AZT, 3TC, FTC, TDF, ABC, d4T, ddI,
ddC

2) Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) – e.g. EFV, NVP, RPV, DLV
2. Protease inhibitor (PI) – e.g. RTV, LPV, ATV, DRV, SQV, IDV, NFV, APV
3. Integrase inhibitor – e.g. RAL, EVG, DTG
4. Fusion inhibitor – e.g. Enfuvirtide
- ARV ท่ีแนะนําให้ใช้ คือ “NNRTI-based regimen” = 2 NRTI + 1 NNRTI
- 2 NRTI ที่แนะนํา ได้แก่
1. Tenofovir (TDF) + Emtricitabine (FTC) – ข้อดี: ประสทิ ธิภาพดี, กิน OD, ใช้ได้ในคนท่ีมี co-HBV infection

เม็ดรวม: Truvada® = TDF 300 mg + FTC 200 mg; กิน OD; ในประเท ไทย ไม่มี FTC แบบแยกเม็ด
SE of TDF: Renal toxicity (ไม่ควรใชถ้ า้ CrCl < 60)
2. Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) – ข้อดี: เหมือน TDF+FTC
3. Abacavir (ABC) + Lamivudine (3TC) – ข้อดี: กิน OD, ไมม่ ีผลตอ่ ไต
ถา้ จะใช้ ABC ควรตรวจ genetic test หา gene HLA-B*5701 ก่อน ถา้ มี ไม่ควรให้ ABC เพราะทําใหเ้ กิด
ABC hypersensitivity reaction (HSR) ทีร่ ุนแรงได้
ถา้ VL > 100,000 copies/mL ไม่ควรเลือกใช้ ABC เป็นลําดบั แรก
4. Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) – ข้อดี: ใช้ได้ใน pregnancy
เม็ดรวม: Zilavir® หรือ Combivir® = AZT 300 mg + 3TC 150 mg; กิน 1x2 (q 12 hr.)
SE of AZT: Nausea, BM suppression
2 NRTI ทีไ่ ม่แนะนํา เพราะจะทําให้ SE เพิ่ม หรือประสิท ิ าพไม่ดี ไดแ้ ก่ d4T+ddI, ddI+TDF และ d4T+AZT
- ถ้ามี TDF เลือกใช้ TDF+FTC หรือ TDF+3TC กอ่ น ยกเว้นคนไข้ไตไมด่ ี (CrCl < 60) ไมส่ ามารถให้ TDF ได้ คอ่ ย
เลอื กใช้ ABC+3TC หรือ AZT+3TC
- 1 NNRTI ท่ีแนะนํา ได้แก่
1. Efavirenz (EFV) – เลือกใช้เป็ นลําดบั แรก; SE: CNS (Neuropsychiatric) effect – มนึ ๆ, นอนไมห่ ลบั , ฝันร้าย,
หดหู่ ซมึ เ ร้า; อาการมกั เป็นมากช่วงแรกหลงั เริ่มยา แล้วจะคอ่ ยๆ ดีขนึ ้ ใน 2-4 wk.
2. Nevirapine (NVP) – SE: Rash, Severe hepatitis (ถ้าพบ SE จาก NVP ให้เปล่ียนเป็น EFV)
ถ้า CD4 > 400 (male) หรือ > 250 (female) ไมค่ วรให้ NVP เพราะจะทําให้เกิด Severe hepatitis, SJS, TEN
ได้ (SE จาก NVP มาจาก hypersensitivity ย่งิ มี CD4 สงู ยง่ิ มีโอกาสเกิดมาก)
ดงั นนั้ ถา้ จะ start ARV เร็ว ตงั้ แต่ CD4 ยงั สูง ตอ้ งใช้ EFV
ARV ทกุ ตวั ทําใหเ้ กิดผืน่ แพย้ า MP rash ได้ แต่จะไม่รุนแรง ยกเวน้ NVP & ABC ทีม่ ี severe rash ได้
3. Rilpivirine (RPV) (Edurant®) – SE น้อยกวา่ EFV, ต้องกินพร้อมอาหารมือ้ หนกั ถงึ จะดดู ซมึ ดี

TOP SI 117

ถา้ VL > 100,000 copies/mL ไม่ควรเลือกใช้ RPV เป็นลําดบั แรก

คนไขท้ ีท่ น CNS SE ของ EFV ไม่ได้ แลว้ เปลีย่ นมาเป็น RPV จะรู้สึกไดว้ ่าอาการมึนๆ หายไป, นอนหลบั ไดด้ ีขึ้น

มาก จากเดิม on EFV แลว้ ตอ้ งใชย้ านอนหลบั ช่วยตลอด รู้สึกหดหู่ ร้องไห้ อยาก ่าตวั ตาย พอเปลีย่ นเป็น RPV

แลว้ อาการจะดีขึ้น

- ถ้าไมส่ ามารถทน SE จาก NNRTI-based regimen ได้ ให้เปล่ียนเป็น “PI-based regimen” = 2 NRTI + 1 PI

- 1 PI ที่ใช้จะเป็น Boosted PI = ใช้ Ritonavir (RTV) คกู่ บั PI ตวั อ่ืน, ที่แนะนํา ได้แก่

1. Boosted Lopinavir + Ritonavir (LPV/r)

เม็ดรวม: Kaletra® = LPV 200 mg + RTV 50 mg; กิน 2x2 (q 12 hr.)

2. Boosted Atazanavir + Ritonavir (ATV/r)

3. Boosted Darunavir + Ritonavir (DRV/r)

หากตอ้ งการเลือก ARV PI-based regimen สามารถให้ Zilavir® 1x2 + Kaletra® 2x2 ได้

SE of PI: N/V (ทกุ ตวั ), Lipohypertrophy (เกือบทกุ ตวั ), Diarrhea (LPV/r มากกว่าตวั อืน่ )

- ระวงั คนไข้ท่ีเป็น Migraine ถ้า on Ergotamine อยู่ ห้ามใช้ Ergotamine ร่วมกบั PI เดด็ ขาด

PI (esp. PI/ritonavir) เป็น CYP450 inhibitor มีผลเพ่ิมระดบั ของยาตวั อืน่ ตวั ทีอ่ นั ตรายคือ Ergotamine ถา้ ใช้

ร่วมกบั PI แมเ้ พียงเม็ดเดียว จะทําใหร้ ะดบั Ergotamine สงู ข้ึนจนทําใหเ้ กิดปัญหา severe vasoconstriction หรือ

gangrene ได้

- สรุป ARV ที่ recommend ตาม Thai guideline 2014

NRTI backbone NNRTI PI (กรณีไมส่ ามารถใช้ NNRTI ได้)

1st-line regimen

TDF+FTC (Truvada®) EFV LPV/r (Kaletra®)
TDF+3TC

Alternative regimen

ABC+3TC RPV (Edurant®) ATV/r
AZT+3TC (Zilavir®) NVP

ควรเลือกใชย้ าเม็ดรวม จะดีกว่ายาแยกเม็ด

- GPO-vir ของประเท ไทย (ปัจจบุ นั ไมใ่ ช่ 1st-line แล้ว) เป็นยาเม็ดรวมท่ีมี 2 NRTI + 1 NNRTI; มี 2 สตู ร ได้แก่

1. S30 – d4T (30) + 3TC (150) + NVP (200)

2. Z250 – AZT (250) + 3TC (150) + NVP (200)

ถ้าใช้ GPO-vir: 6 mo. แรก ใช้สตู ร S30, then เปลีย่ นเป็นสตู ร Z250 เพื่อเลีย่ ง long-term SE ของ d4T

SE of d4T: Lipodystrophy, Lactic acidosis, แกม้ ตอบ

ไม่ควรใช้ d4T แบบ long-term แมว้ ่าจะยงั ไม่มี SE ก็ตาม, ก่อนเปลีย่ นยาอย่าลืมตรวจยืนยนั VL < 50 copies/mL

ก่อนเสมอ (ยืนยนั ว่าไม่ดือ้ ยา)

ปัจจบุ นั กรณีทีจ่ ะเลือกให้ d4T เช่น รพ. มี NRTI แค่ AZT กบั d4T (ไม่มี TDF) แต่คนไขซ้ ีดมาก, Platelet ตํ่า ถา้ ให้

AZT ก็กลวั BM suppression เลยเลือกให้ d4T ไปก่อนช่วงสน้ั ๆ ก่อน พอ VL ลงดี, คนไขไ้ ม่ซีดแลว้ ค่อยเปลีย่ นเป็น

AZT

F/U SE 2 wk.:

- Life threatening: Severe rash, TEN, SJS, Severe hepatitis (ALT ≥ 5x) Stop ARV

- Mild to moderate: Mild rash, ALT < 5x w/o symptoms Symptomatic & supportive Rx, F/U q 1 wk.

TOP SI 117

- Improved เหมือน No SE
- Worsen Stop ARV
- No SE เพิม่ NVP เป็น full strength คือ NVP (200) 1x2 pc (กิน 1x2 pc พร้อมกนั ทงั้ 3 ตวั )
F/U 2 wk., then q 4 wk. x 2, if no SE F/U q 4-6 mo. (F/U 3 อยา่ ง: Clinical, CD4, Viral load)
- การกิน ARV ต้องกินตรงเวลาเปะ, late ได้ไมเ่ กิน ½ hr. ต้องกินตรงเวลา 95% ถงึ จะยอมรับวา่ กด virus ได้
(e.g. 1 mo. กิน 60 dose จะพลาดไดไ้ ม่เกิน 3 dose)
ถ้ากิน 1x2 กินหา่ งกนั 12 hr.; ถ้ากิน 1x1 กินเวลาเดิมเปะทกุ วนั
- F/U: CBC, CD4, VL, FBS, ALT, Lipid profile q 6 mo.
VL ในปี ที่ 2 เป็นตน้ ไป อาจ F/U q 1 yr. ก็ได้ (แต่ถา้ F/U q 6 mo. ไดจ้ ะดีกว่า)
- กรณีที่ผ้ปู ่ วยเป็ น DLP on ยา statin อยู่ ควร F/U AST q 6 mo. ด้วย เพ่ือติดตามปั หา Rhabdomyolysis
- Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) – เจอในคนไข้ AIDS ท่ีมี OI; เม่ือได้ ARV ไป 3-6 mo. จะ
ทําให้ immune ดีขนึ ้ immune ที่ดีขนึ ้ ไปทําให้ inflammatory response มากขนึ ้ OI อาการหนกั ขนึ ้
- เชือ้ ท่ีทําให้เกิด IRIS บอ่ ย คือ TB, MAC, Cryptococcus; CD4 ก่อนรักษามกั จะ < 50-100 cells/mm3
- IRIS มี 2 แบบ คือ
1. Unmasking IRIS – เดมิ มี OI ซอ่ นอยทู่ ่ียงั ไมแ่ สดงอาการ (e.g. TB) แตพ่ อได้ ARV 3-6 mo. แล้ว OI แสดง
อาการออกมา
Management: treat OI
2. Paradoxical IRIS – มี OI เดมิ ท่ีรักษาดีขนึ ้ แล้ว แตพ่ อได้ ARV ไประยะหนง่ึ กลบั ทําให้ OI แยล่ งอีก, อาจเป็น
inflammation ท่ีตําแหน่งเดิม หรือเปล่ียนท่ีกไ็ ด้ (e.g. TB LN ได้ Anti-TB จนดีขนึ ้ แล้ว แตพ่ อได้ ARV แล้ว LN โต
ขนึ ้ มาใหม)่
Management: NSAIDs หรือ short-course corticosteroids (แตต่ ้องไมพ่ บ OI ใหม)่
- เม่ือเกิด IRIS โดยทว่ั ไปไมต่ ้อง off ARV ยกเว้นมี life-threatening condition e.g. brain edema มาก, upper airway
obstruction อาจต้อง off ARV ช่วงสนั้ ๆ + ให้ IV corticosteroids

Antiretroviral therapy in special situations

- Pregnancy – เร่ิม ARV เร็วที่สดุ โดยไมส่ นใจ CD4, ไมส่ นใจ GA
1st-line regimen: TDF (300) + 3TC (300) + EFV (600) OD
Alternative regimen: AZT+3TC 1 tab + LPV/r (200/50) 2 tab q 12 hr. หรือ TDF (300) + 3TC (300) OD +
LPV/r (200/50) 2 tab q 12 hr.
Thai guideline 2014 ใน Pregnancy ใหใ้ ช้ EFV ไดแ้ ลว้ ต่างจาก guideline เดิมทีห่ า้ มใช้ EFV ใน Pregnancy
esp. 1st trimester เพราะมี teratogenic effect

- HBV co-infection – ต้องมี FTC หรือ 3TC ให้คกู่ บั TDF (TDF+FTC หรือ TDF+3TC)
- ถ้ามีเหตตุ ้องหยดุ FTC, 3TC หรือ TDF ระหวา่ งรักษา คนไข้อาจเกิด Hepatic flare ได้; พิจารณาให้ Entecavir เพื่อ

ป้ องกนั Hepatic flare (ถ้าเคยได้ 3TC มาก่อน ต้องเพิม่ dose Entecavir เป็น 1 mg/d)
- คนไข้ที่มี HBV co-infection แม้วา่ HIV จะดือ้ FTC, 3TC หรือ TDF ยงั ต้องคงยา FTC, 3TC หรือ TDF ไว้ตอ่ เพ่ือ treat

HBV แล้วปรับเพิ่ม ARV ใหมต่ ามความเหมาะสม
- ถ้าคนไข้ใช้ ARV สตู รอื่นมากอ่ น (เชน่ GPO-vir) แล้วรู้ทีหลงั วา่ มี HBV co-infection ให้เปลี่ยนมาเป็นสตู รท่ีมี TDF,

กอ่ นเปลย่ี นยา อยา่ ลมื check VL < 50 copies/mL เพื่อป้ องกนั เชือ้ ดือ้ ยา

TOP SI 117

- HBV co-infection ควรตรวจ HCC surveillance ในกลมุ่ high-risk ทกุ ราย
HCC surveillance = U/S + AFP q 6 mo. เพือ่ เ ้ าระวงั การเกิด HCC; ทําใน HBV carrier กล่มุ high-risk คือ อายุ
> 40 ปี (ชาย), > 50 ปี (หญิง) หรือเป็น Cirrhosis หรือมี FHx of HCC

- HCV co-infection – case ที่ควรรักษา: อายุ ≥ 18 ปี , หยดุ ด่ืมเหล้า > 6 mo., HCV RNA > 5,000 IU/mL, ได้ ARV
มาแล้ว ≥ 3 mo. + VL < 50 copies/mL
C/I ในการรักษา: Decompensated cirrhosis (ยกเว้นรอ liver transplant), แพ้ IFN หรือ Ribavirin, Severe MDD ที่
ยงั ควบคมุ ไมไ่ ด้, Pregnancy, ไมต่ งั้ ใจคมุ กําเนิด, มี U/D ท่ี poorly controlled (DM, HT, IHD, COPD, Thyroid)

- TB patient – จะเร่ิม ARV เมื่อไร ขนึ ้ กบั CD4 ของคนไข้
CD4 > 50 เร่ิม ARV ระหวา่ ง 2-8 wk. หลงั ได้ Anti-TB (ยกเว้น severe TB e.g. disseminated TB, นํา้ หนกั ตวั
น้อย, albumin ต่ํา, anemia ให้เริ่ม ARV ภายใน 2 wk.)
CD4 ≤ 50 เร่ิม ARV ภายใน 2 wk. หลงั ได้ Anti-TB
เหตผุ ลทีไ่ ม่ให้ ARV ไปพร้อมๆ กบั Anti-TB ตงั้ แต่แรก เพราะเราตอ้ งดอู าการแพย้ าจากยาทง้ั 2 กล่มุ ถา้ ใหไ้ ปพร้อม
กนั แลว้ มีแพย้ า ตอ้ งมา off หมด จึงใหเ้ ริ่ม Anti-TB ไป 2 wk. ก่อนแลว้ ค่อยเริ่ม ARV

- ถ้ายา Anti-TB มี Rifampicin (เป็น CYP450 inducer ไป metabolize ARV ให้ออก ทธิได้น้อยลง) แนะนําให้ใช้ ARV
เป็น EFV-based (ถ้าใช้ EFV ไมไ่ ด้ คอ่ ยใช้ NVP)
Rifampicin จะไปเร่ง metabolize NVP ไดม้ ากกว่า EFV ทําใหร้ ะดบั ยา NVP ลดลงไดม้ ากกว่า

- ถ้ายา Anti-TB ไมม่ ี Rifampicin จะใช้ ARV สตู รไหนกไ็ ด้
- ถ้าจําเป็นต้องใช้ ARV สตู ร PI-based ต้องไปปรับสตู รยา Anti-TB ให้ไมม่ ี Rifampicin

ระวงั หา้ มให้ PI คู่กบั Rifampicin เด็ดขาด (PI เป็น CYP450 inhibitor) ถา้ ใหค้ ู่กนั Rifampicin จะไปเร่ง
metabolize PI จนระดบั ยาไม่พอ ทําใหค้ นไข้ดือ้ ยา PI ในทีส่ ดุ
- TB meningitis – เร่ิม ARV หลงั ได้ Anti-TB แล้ว 2 wk. (ระวงั IRIS)
- Cryptococcosis – เร่ิม ARV หลงั เริ่มรักษาแล้ว ระหวา่ ง 4-6 wk. (IRIS รุนแรงกวา่ TB)
- PCP/MAC – เริ่ม ARV หลงั เริ่มรักษาแล้ว ระหวา่ ง 2-4 wk.
- CMV/PML/Cryptosporidium – เริ่ม ARV เร็วที่สดุ ไมต่ ้องรอ

Opportunistic infection prophylaxis & management

- OI Prophylaxis OI ATB prophylaxis ุ
CD4 Bactrim® DS 1x1 pc หรือ SS 2x1 pc CD4 > 200
< 200 PCP (DS = TMP 160 / SMX 800; SS = TMP 80 / SMX 400) for 3 mo.
Fluconazole (200) 2 cap once a week pc
< 100 Cryptococcus, Toxoplasma, CD4 > 100
Histoplasma, Penicillium Clarithromycin (500) 1x2 pc หรือ for 3 mo.
Azithromycin (250) 4x1 once a week pc
< 50 MAC, CMV (ตอ้ งตรวจ กรณีถ้าตรวจพบ CMV IgG +ve / มีอาการจาก CMV:
fundoscope ดู retinitis) Gangciclovir 5 mg/kg IV q 12 hr. for 2-3 wk.

TOP SI 117

- ถ้าผ้ปู ่ วยยงั ไมไ่ ด้เริ่ม ARV เลย ควรให้ ARV กอ่ น แล้วคอ่ ยมาให้ OI prophylaxis ทีหลงั เพราะถ้าให้ไปพร้อมกนั หมด

ถ้ามี SE อาจต้อง off ยาทกุ ตวั จงึ ควรให้ ARV แล้วดู SE จนมน่ั ใจกอ่ นคอ่ ยเริ่ม OI prophylaxis

- OI prophylaxis ที่ควรให้ทกุ case ท่ี CD4 < 200 cells/mm3 (< 14%) คือ Bactrim® เพ่ือป้ องกนั PCP เพราะค้มุ คา่

ท่ีสดุ ให้ไปจน CD4 > 200 cells/mm3 เกิน 3 mo. สว่ น OI prophylaxis ตวั อ่ืน พิจารณาให้ใน case ท่ีเริ่ม ARV ช้า

- Opportunistic protozoa

Protozoa Management

Intestinal protozoa (ทําให้เกิด Chronic watery diarrhea)

Cryptosporidium parvum ARV

Cyclospora cayetanensis, Isospora belli Bactrim® DS (160/800) 1x3 for 14 d

Microsporidia ARV

Tissue protozoa

ARV + Pyrimethamine 75 mg OD for 3 d,

Toxoplasma gondii then 25-50 mg/d for 6 wk. +
Sulfadiazine (500) 1x4 for 6 wk. +

Folinic acid 3-10 mg/d

Bactrim® DS 2x3 (or SS 4x3) pc for 21 d +

PCP Prednisolone (5) 8x2 ac for 5 d, then 8x1

ac for 5 d, then 4x1 ac for 11 d

Post-exposure prophylaxis (PEP)

- PEP แบง่ เป็น 2 ชนิด คือ
1. Occupational PEP (oPEP) – สําหรับบคุ ลากรทางการแพทยท่ีถกู เข็มตํา, blood / secretion เข้าตา/เข้า
ปาก/mucosa (Accidental medical injury)
2. Non-occupational PEP (nPEP) – สําหรับการสมั ผสั blood / secretion ท่ีเกิดจาก SI, IVDU, ถกู เขม็ ตํานอก
สถานพยาบาล, ถกู คนกดั

- Secretion ที่ทําให้ติดเชือ้ ได้ คือ Semen, Vg secretion, CSF, Joint fluid, Pleural effusion, Peritoneal fluid,
Pericardial fluid, Amniotic fluid, Pus
Secretion ชนิดอืน่ นอกจากนี้ เชือ้ จะไม่เพียงพอสําหรบั transmission (e.g. นํ้ามูก, น้ําลาย, นํ้าตา, เหงือ่ , อาเจียน,
sputum, urine, feces)

- เม่ือ expose กบั blood / secretion ของผ้ปู ่ วยที่ไมท่ ราบวา่ เป็น HIV infection หรือไม่ ให้ทําดงั นี ้
1. เมื่อถกู เขม็ เปื อ้ นเลือดตํา ล้างด้วยนํา้ สะอาด + สบู่ (ไมต่ ้องบีบเค้นตรงท่ีถกู ตํา) เช็ดด้วย 70% alcohol /
betadine solution / 5% chlorhexidine
ถ้า blood / secretion เข้าตา/เข้าปาก/mucosa ล้างตา/บ้วนปากหรือกลวั้ คอด้วยนํา้ สะอาดหรือ NSS มากๆ
2. เจาะเลอื ดผ้ปู ่ วย (source) สง่ Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV
เจาะเลือดผ้ถู กู ตําสง่ Anti-HIV, HBsAg, ±Anti-HBs, Anti-HCV (w/in 24 hr. หลงั สมั ผสั )

- การพิจารณาให้ ARV ให้ Accidental medical injury
Source: Anti-HIV +ve ให้ oPEP

TOP SI 117

Source: Anti-HIV –ve ไมต่ ้องให้ oPEP, ไมต่ ้อง F/U บคุ ลากรท่ีสมั ผสั

Source: unknown ประเมนิ risk (ถ้า source ไมม่ ี risk ไมต่ ้องให้ oPEP; ถ้า source high-risk ให้

oPEP)

- ARV regimen for PEP (oPEP & nPEP)

NRTI backbone NNRTI หรือ PI

1st-line regimen

TDF (300) + 3TC (300) OD RPV (25) OD
TDF (300) + FTC (200) OD ATV/r (300/100) OD
LPV/r (400/100) bid

Alternative regimen

TDF (300) + 3TC (300) OD RAL (400) bid

TDF (300) + FTC (200) OD EFV (600) OD

ระวงั ตอ้ งซกั Hx Migraine เสมอ หา้ มใช้ PI หรือ EFV ร่วมกบั Ergotamine เด็ดขาด

ถา้ CrCl < 60 ใหเ้ ปลีย่ น TDF เป็น AZT (300) bid แทน

- PEP for HBV – กรณีที่ HBsAg ของผ้ปู ่ วย +ve

- ผ้ถู กู ตํา Anti-HBs +ve หรือ HBsAg +ve No medication

- ผ้ถู กู ตํา Anti-HBs –ve HBIG 0.06 cc/kg + HBV 3 doses

ผล HBsAg ของผูป้ ่วยจะตอ้ งได้ ายใน 24 hr. ถา้ ไม่ไดใ้ น 24 hr. ให้ HBIG กบั ผูถ้ ูกตําไปก่อน

Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

- PrEP เป็นการกินยาป้ องกนั ก่อนมีพ ตกิ รรมเสีย่ ง, ผลท่ีได้ ขนึ ้ กบั adherence
กรณี PrEP ยงั เบิกยาฟรีไม่ได้ ตอ้ งจ่ายเอง

- Case ที่อาจมีประโยชนถ้าได้รับ PrEP
1. Seronegative partner ใน serodiscordant couple
(คนปกติ อยากมี SI กบั คนท่ีติดเชือ้ แล้วอยากป้ องกนั /ไมอ่ ยากใส่ condom)
2. มารับ PEP บอ่ ยๆ โดยไมส่ ามารถลดพ ตกิ รรมเสี่ยงได้
3. MSM (Men who have sex with men)
4. Sex worker
5. IVDU in past 3 mo.
6. ผ้ตู ้องขงั ท่ีใช้ IVDU และมี Monosexual intercourse

- ก่อนเร่ิมยา ต้องมนั่ ใจวา่ ไมต่ ิดเชือ้ HIV
- ไมค่ วรเริ่ม PrEP ถ้า CrCl < 60
- ตรวจ HBV และให้ HBV vaccine ทกุ ครัง้ ถ้ายงั ไมม่ ี immune
- UPT ในผ้หู ิงทกุ visit ท่ีมารับยา

TOP SI 117

Approach to the Febrile Patient

Acute febrile illness (AFI)

- AFI = มีไข้ T > 38.3°C ไมเ่ กิน 2 wk.
- แบง่ สาเหตใุ ห ่ๆ ออกเป็น

1. Infectious cause: Hx & PE เพ่ือแยก
1) Localized infection – w/ specific organ involvement
2) Systemic infection – w/o specific organ involvement

2. Non-infectious cause: Drug hypersensitivity, Autoimmune
- DDx ใน AFI ที่เป็น systemic infection โดยไมม่ ี organ-specific symptom มีดงั นี ้

1. Dengue/Chikungunya infection
2. Rickettsial infection (Scrub/Murine typhus)
3. Leptospirosis
4. Malaria
5. Salmonellosis
6. Other viral infection (Influenza A/B, EBV, JEV)

Fever of unknown origin (FUO)

- FUO มี criteria ในการ Dx 3 ข้อ ดงั นี ้
1. Fever ≥ 38.3°C 2 peak ขนึ ้ ไป
2. เป็นนาน 3 wk.
3. W/U ใน ร.พ. 1 wk. แล้วยงั Dx ไมไ่ ด้

- FUO แบง่ เป็น 4 ชนิด คือ
1. Classic FUO – infection, CA, autoimmune, drug fever
2. Nosocomial FUO (มีไข้เกิดใน ร.พ.) – sinusitis, C. difficile colitis, PE, post-op., drug fever, septic
thrombophlebitis
3. Neutropenic FUO (ANC < 500 หรือ predicted nadir < 500) – perianal infection, Aspergillus, Candida
4. HIV-related FUO – TB, MAC, CMV, drug fever

TOP SI 117

Tropical Infection

Leptospirosis

- เกิดจาก 2 serotypes หลกั คือ Leptospira interrogans และ Leptospira biflexa
- S&S: Asymptomatic (Subclinical infection) / Symptomatic

ในกลมุ่ ท่ีเป็น Symptomatic จะมีอาการแบง่ เป็ น 2 phases คือ
1. Leptospiremic phase – D.3-7, แยกเชือ้ ได้จาก Blood & CSF; ผ้ปู ่ วยมี non-specific flu-like symptoms นาน

1 wk. e.g. ไข้สงู , ปวด ีรษะ, ปวดเมื่อยกล้ามเนือ้ (esp. back, calf, neck), N/V, ตาแดง (เพราะ vessel ในตา
เกิด vasodilatation), ± มี hypotension, stiff neck, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, rash
2. Immune phase (Leptospiruric phase) – เริ่มมีการสร้าง Ab, หลงั จากมีไข้ 1 wk. ไข้จะลง 1-2 d แล้วมีไข้ขนึ ้ มา
ใหม่ = “Biphasic”, มีอาการปวด ีรษะ, ไข้ต่ําๆ, N/V แตไ่ มร่ ุนแรง, meningitis, iridocyclitis, impaired liver &
renal function, ผ้ปู ่ วยอยใู่ น phase นีไ้ ด้นานถงึ 1 mo., พบเชือ้ ได้จาก Blood & CSF ได้เฉพาะใน 1-2 d แรก
หลงั จากนนั้ เชือ้ จะออกมาใน Urine นาน 1-3 wk.

- Weil’s disease (Icteric leptospirosis) = severe form ของ leptospirosis (5-10%); ผ้ปู ่ วยจะมีไข้สงู ลอย,
Jaundice, Renal failure (AKI), Thrombocytopenia
ใน Weil’s disease – Jaundice จะมี bilirubin สูงมาก (อาจถึง 20 mg/dL) โดยไม่สมั พนั กบั liver enzyme (ขึ้นไม่
มาก); Thrombocytopenia จะไม่สมั พนั กบั DIC; อาจพบ complication อืน่ ๆ ไดอ้ ีก e.g. Pulmonary
hemorrhage, Cardiac involvement (conduction block & pericarditis), Aseptic meningitis

- Investigation: MAT (Microscopic agglutination test) – sense 30-60%, spec 97%; confirm Dx เมื่อ
1) ผลตรวจ 2 ครัง้ หา่ งกนั 10-14 d มี 4-fold rising (Ab เพมิ่ ≥ 4 เทา่ ) หรือ
2) ตรวจ 1 ครัง้ ≥ 1:400 (endemic area) หรือ ≥ 1:200 (non-endemic area) + ผ้ปู ่ วยมี clinical เข้าได้

- Management: PGS 1.5-2 MU q 4-6 hr. หรือ Doxycycline (100) 1x2 for 7 d

Dengue Infection

- พาหะท่ีนํา Dengue virus คือ ยงุ ลาย = Stegomyia aegypti (ชือ่ เดิม: Aedes aegypti)
- แบง่ severity เป็น 3 แบบ คือ

TOP SI 117

1. Undifferentiated fever – ในเดก็ เลก็ มีไข้สงู ลอย อาจมี MP rash ด้วย
2. Dengue fever (DF) – ไข้สงู ลอย, หน้าแดง, Headache, Myalgia, Anorexia, อาจมี Petechiae, Tourniquet

test +ve (พนั cuff อยทู่ ่ีกงึ่ กลาง SBP กบั DBP นาน 5 min, คลาย cuff ทิง้ ไว้ 1 min, +ve เมื่อมีจดุ เลือดออก
มากกวา่ 10 จดุ /in2)
3. Dengue hemorrhagic fever (DHF) = DF + Plasma leakage (S&S: Hepatomegaly, RUQ tenderness
(นํา้ ไปคง่ั อยใู่ นตบั ), Hemoconcentration, Ascites, Pleural effusion)
- DHF ในที่ plasma leakage มากๆ จะเกิด Dengue shock syndrome (DSS) = DHF grade 3, 4
- DF แบง่ เป็น 3 stage คือ
1. Febrile stage – 2-7 วนั , มีไข้สงู ลอย; ให้จิบ ORS หรือนํา้ ผลไม้ ถ้ากินไมไ่ ด้ ให้เป็น 5%D/N/2 50%MT (ไมใ่ ห้
มาก เพราะเดียวตอน shock stage จะมี plasma leakage มากขนึ ้ ), ให้ Paracetamol ลดไข้, ถ้ามี N/V ให้
Domperidone
Dengue infection ในผูใ้ หญ่ มีข้อสงั เกตทีแ่ ตกต่างจากในเด็ก คือ ในผูใ้ หญ่มกั ทําใหเ้ กิด Diarrhea ดว้ ย
2. Shock stage – 1-2 วนั , มี plasma leakage, ไข้ลดลงอยา่ งรวดเร็ว; ให้ 5%D/NSS (isotonic), ดู V/S, PP,
capillary refill, Hct ถ้ามี bleeding รุนแรง (Hct drop เร็ว) จะให้ Fresh whole blood; ถ้ามี shock จะมี pulse
เบาเร็ว, PP แคบ ต้องให้ fluid เข้าไปเร็วๆ
ระวงั “วัน ก ่ ข้ ง” คือวนั ทีจ่ ะมี Plasma leakage มากทีส่ ดุ , Platelet ลงตํ่าทีส่ ดุ เป็นช่วงทีจ่ ะ shock,
bleeding ไดม้ าก, ไม่จําเป็นตอ้ งให้ Platelet ในกรณีทีม่ ีแต่ Thrombocytopenia โดยไม่มี bleeding เพราะถึง
ใหไ้ ปก็ถูกทําลายหมดอย่างรวดเร็ว; หลงั จากผ่าน 24 hr. แรกทีไ่ ขล้ งไปแลว้ มกั จะเป็นช่วงทีป่ ลอด ยั แลว้
3. Convalescent stage – 2-7 วนั , plasma ท่ี leak ออกมาถกู ดดู กลบั เข้า blood vessel, ปัสสาวะออกเพ่มิ ขนึ ้ ,
อยากอาหารเพิ่มขนึ ้ , อาจมี convalescent rash; ระยะนีต้ ้องหยดุ ให้ IV fluid เพราะสารนํา้ กลบั เข้า blood
vessel อาจทําให้เกิด pulmonary edema, pleural effusion หรือ ascites ได้, observe clinical bleeding
ขณะท่ี platelet ยงั ไมป่ กติด้วย

- WHO Criteria for DHF (Dengue hemorrhagic fever) ต้องมีครบ 4 ข้อ ดงั นี ้
1. Fever 2-7 days (มกั เป็น high continuous fever > 38.5°C), บางครัง้ อาจเป็น biphasic
2. Hemorrhagic tendency เช่น

TOP SI 117

1) Tourniquet test +ve

2) Petechiae / Ecchymosis / Purpura

3) Hematemesis / Melena

4) Mucosal bleeding, GIB, Bleeding from injection site, etc.

3. Thrombocytopenia (Platelet < 100,000/mm3)

4. Evidence of plasma leakage โดยมีข้อใดข้อหนง่ึ ตอ่ ไปนี ้

1) Hemoconcentration: Hct ≥ 20%

2) มีอาการของ Plasma leakage – e.g. Pleural effusion, Ascites, Hyponatremia

- WHO Criteria for DSS (Dengue shock syndrome) = DHF + ข้อใดข้อหนง่ึ ตอ่ ไปนี ้

1. Pulse เบา เร็ว, PP แคบ ≤ 20 mmHg)

2. Hypotension ตวั เยน็ กระสบั กระสา่ ย

- WHO Grading of DHF

Grade Description

1 Symptoms เข้าได้กบั DHF ร่วมกบั Tourniquet test +ve หรือ
CBC / Serology สนบั สนนุ วา่ เป็น DHF โดยท่ีไมม่ ี bleeding, V/S stable

2 Bleeding (e.g. Petechiae, Epistaxis, GIB, Melena) แตย่ งั V/S stable

Impending shock: V/S change – Hypotension, PP แคบ, Pulse เบาเร็ว,

3 มือเท้าเยน็ , กระสบั กระสา่ ย, ตวั เยน็ เหง่ือออกผิดปกติ, Urine ออกน้อยลง, มี

Significant bleeding

4 Profound shock: วดั BP ไมไ่ ด้, มี Massive bleeding

- DHF grade 1, 2 แยกกบั DF ตรงที่ DHF จะมี Hemoconcentration (Plasma leakage) ร่วมด้วย

- DHF grade 3, 4 = DSS

สงั เกต DHF ไม่จําเป็นตอ้ งมี hemorrhage

- ต้องแยก DSS กบั Hypovolemic shock จาก bleeding

DSS – BP ไมต่ ่ํามาก แต่ PP แคบมาก (e.g. BP 100/90 mmHg)

Hypovolemic shock – BP ต่ํา, PP แคบ แตก่ ว้างกวา่ DSS (e.g. BP 80/50 mmHg)

- ควรให้ยาลดไข้เป็น Paracetamol ไมค่ วรให้ NSAIDs เพราะอาจทําให้เกิด GIB ได้

- ถ้าเป็นผ้หู ิงที่มี menses อยแู่ ล้วเป็นโรค DHF ต้องให้ยาหยดุ menses (Primolut®-N)

- สง่ิ ที่ใช้ดวู า่ ผ้ปู ่ วยใกล้จะหายแล้ว (เขา้ สู่ Convalescent stage แลว้ ) = “ABCD”: Appetite, Bradycardia,

Convalescent rash, Diuresis + คนั ฝ่ ามือฝ่ าเท้า

Herpes virus infections

- เกิดจาก Human herpes virus (HHV)

Herpes simplex

- เกิดจาก HSV type 1 (HHV-1) หรือ HSV type 2 (HHV-2)
Herpetic gingivostomatitis, Herpes labialis – มกั เกิดจาก HSV type 1
Herpes genitalis – มกั เกิดจาก HSV type 2

TOP SI 117

- ลกั ษณะ lesion เป็น group of vesicles (หรือแตกเป็น shallow ulcers)
- Tzanck smear – พบ Multinucleated giant cell ได้ 60-70%
- Management: Acyclovir 400 mg q 8 hr. for 5 d

Varicella (Chickenpox)

- เกิดจาก VZV (HHV-3), พบบอ่ ยช่วง ดหู นาว
- Incubation period 10-21 d (exposure 2-3 wk. before onset)
- สามารถแพร่เชือ้ ได้ตงั้ แต่ 1-2 d ก่อนผื่นขนึ ้
- เป็น highly contagious, ตดิ ตอ่ ทาง Airborne หรือสมั ผสั vesicular fluid
- ถ้าเดก็ เป็น varicella มา admit ต้อง isolate (เป็น airborne, droplet และ contact precaution) จนกวา่ lesion

ทงั้ หมดจะกลายเป็น crust ใช้เวลา ~ 6-7 d
- ผ้ทู ี่ไป expose ผ้ปู ่ วยท่ีเป็น varicella ต้องหยดุ งานในชว่ งระหวา่ ง D.10-21 (= incubation period) หลงั exposure

เพราะเป็นช่วงท่ีจะแพร่เชือ้ ได้ (แพร่เชือ้ ได้ตงั้ แต่ 1-2 d ก่อนผ่ืนขนึ ้ ถ้าเลย D.21 ไปแล้วยงั ไมม่ ีผ่ืน กแ็ สดงวา่ ไมเ่ ป็ น)
- 60% ของคนไทย จะเป็น varicella กอ่ นอายุ 10 yr.
- คนอายุ > 30 yr. สว่ นให ่ (> 98%) เม่ือตรวจเลอื ดดจู ะพบวา่ เคยเป็นแล้ว
- อาการในเดก็ : ไมม่ ี prodrome ลว่ งหน้า, rash จะขนึ ้ พร้อมอาการอ่ืนๆ e.g. low-grade fever, headache, anorexia,

ไมส่ บายตวั
- ผื่นลกั ษณะเป็น papulovesicular rash, มีการเปลี่ยนแปลงอยา่ งรวดเร็ว แบง่ เป็ น 4 stage

1. Pruritic, centrifugal, papular – ผ่ืนแดงเรียบนนู
2. Vesicular – ตมุ่ นํา้ (vesicle) 1-2 mm บนพืน้ แดง = “Dewdrops on a rose petal” appearance
3. Pustular – ตมุ่ หนอง, ตรงกลางบมุ = Central umbilication
4. Crusting – ในที่สดุ แตล่ ะผ่ืนจะตกสะเก็ดเป็น crust ใน 8-12 hr. แล้วหายโดยไมม่ ี scar (ถ้าไมม่ ี 2° bacterial

infection)
2° bacterial infection เป็น complication ทีพ่ บบ่อยทีส่ ดุ
- ผื่นจะทยอยขนึ ้ ใน 3-5 d, ในวนั เดียวกนั จะพบผื่นหลายระยะ = Multistage (มีได้ตงั้ แต่ papular จนถงึ แห้งเป็น
crusting), คนั ชดั เจน
- ผ่ืนจะกระจายเป็นกลมุ่ เร่ิมขนึ ้ ที่ head face trunk extremities
- ท่ี mucosa จะเจอตมุ่ ท่ี palate บอ่ ยที่สดุ เป็นแผลที่ palate, pharynx, tonsils, conjunctiva, genitalia
- อาการในวยั รุ่น & ผ้ใู ห ่ จะรุนแรงกวา่ เดก็ เลก็
- ผ้ปู ่ วยท่ีได้ยา immunosuppressive ถ้าเป็น varicella จะเป็นรุนแรง, มี vesicle ขนึ ้ มาก, มี bleed ใน vesicle ได้, แม้
เวลาผา่ นไปหลาย wk. ยงั มี vesicle ขนึ ้ ใหมไ่ ด้อีกเร่ือยๆ, เวลาหายอาจเป็น scar, ไข้ยงั สงู อยใู่ น wk.2, อาจมี
complication เช่น pneumonia
- ห ิงตงั ้ ครรภท่ีเป็ น varicella ในชว่ ง 1st & 2nd trimester อาจทําให้เดก็ ในครรภเกิด DFIU ได้ หรือมี limb hypoplasia,
scar, eye anomalies, อนั ตรายตอ่ CNS
- ให้ยาฉีด Acyclovir 10 d เฉพาะใน severe case หรือเป็น immunocompromised host

Herpes zoster (Shingles)

- เกิดจาก VZV (HHV-3)

TOP SI 117

- Management: Acyclovir (800) 1x5 (6, 10, 14, 18, 22 น.) for 7 d
- การเร่ิมให้ยา w/in 48 hr. จะชว่ ยลดการเกิด Postherpetic neuralgia ได้; ถ้าเกิด postherpetic neuralgia ขนึ ้ จะให้

ยา Gabapentin หรือ Amytriptyline ก็ได้ (อาจให้ Gabapentin ตอนกลางวนั 1 tab tid + Amytriptyline 1 tab hs)
- Zoster headache จะปวดมากๆ typical คือ ปวดทีไร นํา้ ตาไหล นํา้ มกู ไหล (autonomic) รักษาโดยให้ 100% O2 แล้ว

จะดีขนึ ้

Infectious mononucleosis (IMN, Glandular fever)

- เกิดจาก EBV (HHV-4) infection มี triad คือ
1. Exudative pharyngitis
2. Lymphadenopathy
3. Splenomegaly

- Virus ท่ีทําให้เกิด IMN, IMN-like มี 5 ตวั คือ “CHETA” – CMV, HAV, EBV, Toxoplasma, Adenovirus
- ถ้ามี Puffy eyelid ด้วย = Hoagland’s sign (bilateral lid swelling)
- CBC: Leukocytosis, มี Atypical lymphocyte

PBS: Downey cell (เป็น Atypical lymphocyte ทีเ่ จอใน IMN จะมีลกั ษณะคือ cytoplasm จะยืน่ ไปติดกบั
RBC, ส่วนขอบๆ ทีต่ ิดกบั RBC จะติดสีน้ําเงินเข้ม)

- Management: Supportive
- ให้ Steroid ในผ้ปู ่ วย IMN เฉพาะเมื่อมี I/C ดงั ตอ่ ไปนี ้

1. Upper airway obstruction (UAO) / Severe tonsillar hypertrophy (prevent UAO)
2. Impending respiratory failure
3. Liver failure
4. Hematologic complication: AIHA, Severe thrombocytopenia
5. Severe malaise and fever
6. Severe CNS / Cardiac diseases

CMV infection

- CMV (HHV-5) ในผ้ปู ่ วย immunocompromised ทําให้เกิด “CREP”: Colitis, Retinitis, Esophagitis, Pneumonia
- S&S เป็นได้ตงั้ แต่ Asymptomatic Mononucleosis syndrome ในคนปกติ Disseminated disease ใน

immunocompromised host
- Mononucleosis ท่ีเกิดจาก CMV ตา่ งจาก EBV ตรงที่มกั จะไมท่ ําให้เกิด Exudative pharyngitis

Malaria

- S&S: Spike fever w/ chill, Headache, Mild jaundice & anemia, Hepatosplenomegaly
(ไม่มี lymphadenopathy, ไม่มี rash), มี Hx ไปเที่ยวใน endemic area

TOP SI 117

- Incubation period 14 d (Pf), 17 d (Pv)
- Investigation:

1. Thick & Thin film, Giemsa stain for malaria
- Pf (Plasmodium falciparum) – Infected RBC ขนาดปกติ, Ring form, Double chromatin, Multiple
infection, Marginal form, Maurer’s dot, Crescent-shaped gametocyte

- Pv (Plasmodium vivax) – Infected RBC ขนาดให ่กวา่ ปกติ, Schuffner’s dots, พบเชือ้ หลายระยะ

2. CBC – normal, แตอ่ าจมี thrombocytopenia ได้
- Complicated Pf (Severe malaria) = มีสง่ิ ตอ่ ไปนี ้– Cerebral malaria, Marked jaundice, Renal failure,

Pulmonary edema, CVS collapse, Hypoglycemia, Spontaneous bleeding, Repeated GTC seizure, Acidosis
- Management

1. Uncomplicated Pf – ให้ Combined anti-malarial ดงั นี ้(ตอ้ งใหท้ งั้ 2 ตวั )
1) Artesunate (50) 4x1 for 3 d (รวม 600 mg = 12 tab)
2) Mefloquine (250) 3 tab stat, then 2 tab in 6 hr. later (รวม 5 tab = 1,250 mg)
ข้อควรระวงั ของ Mefloquine
(1) หา้ มใหท้ ีเดียว 5 tab เพราะจะเกิด SE คือเวียน ีรษะมากจนทําอะไรไม่ไดเ้ ลย ตอ้ งแบ่งให้ 3 tab ไป
ก่อน แลว้ อีก 6-24 hr. ถดั มาค่อยใหอ้ ีก 2 tab
(2) ยามี T½ = 28 d, ถา้ ได้ Mefloquine มาแลว้ ายใน 1 mo. หา้ มใหอ้ ีก

2. Complicated Pf (Severe malaria) – เหมือน Uncomplicated Pf แตเ่ ปลย่ี น Artesunate เป็นยาฉีด
1) Artesunate 2.4 mg/kg IV stat, then at 12 hr., then at 24 hr.,
then 2.4 mg/kg OD, Total course = 5 d
2) Mefloquine (250) 3 tab stat, then 2 tab in 6 hr. later

3. Pv – ให้ Combined anti-malarial ดงั นี ้
1) Chloroquine (250) สตู ร “4-2-2-2”(ให้ 4 tab stat, อีก 6 hr. ใหอ้ ีก 2 tab, วนั รุ่งขึ้นใหอ้ ีก 2 tab, วนั รุ่งข้ึน
ใหอ้ ีก 2 tab; รวม 3 วนั = 10 tab)
2) Primaquine (15) 1x1 for 14 d (กําจดั hypnozoite ป้ องกนั relapsed)

4. Pf+Pv – ให้ Combined anti-malarial เหมือน Pf แต่ add Primaquine 14 d เข้าไปด้วย
สรุป Pf: Artesunate (50) 4x1 for 3 d + Mefloquine (250) 3 tab then 2 tab next 6-24 hr.

TOP SI 117

Pv: Chloroquine (250) สตู ร 4-2-2-2 + Primaquine (15) 1x1 for 14 d

- ตวั อยา่ งการเขียน order ในผ้ปู ่ วย Malaria ชนิด Complicated Pf (Cerebral malaria) + Pv (BW = 50 kg)

One day Continue

- Record V/S q 1 hr. - Regular diet

- Observe neurological sign q 1 hr., if GCS - Record V/S, I/O as mL

drop > 2, pls. notify - Retained Foley catheter

- Record urine output q 4 hr. Medication

- DTX q 6 hr. 1. Primaquine (15) 1x1 for 14 d

- Blood for CBC with PBS, BUN/Cr, Electrolyte, 2. Artesunate 120 mg IV stat, then at 12 hr., then

Ca2+, Mg2+, PO43-, Uric acid, LFT at 24 hr., then 120 mg OD (Total 5 d)
- U/A

- On O2 cannula 3 LPM, keep O2 sat. ≥ 95%
- Dilantin® 750 mg (15-20 mg/kg) + NSS 100 cc

IV drip in 20 min

- Mefloquine (250) 3 tab stat, then 2 tab next 6 hr.

Parasitic infestations

- Antihelminthic drugs

Helminthes Antihelminthic drugs

Nematode

Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Albendazole (400) once
Enterobius vermicularis, Hookworm

Capillaria philippinensis Albendazole (400) 1x1 for 10 d

Strongyloides stercoralis Ivermectin 200 g/kg/d for 2 d
or Albendazole (400) 1x1 for 3 d

Cestode

Taenia solium, Taenia saginata (กิน Larva) Praziquantel 10 mg/kg once

Cysticercosis (กิน Egg) Albendazole (400) 1x2 for 21 d

Fluke

Ophisthorchis viverrini (OV), Praziquantel 25 MKD tid pc for 1 d
Fasciolopsis buski

Paragonimus westermani Praziquantel 75 MKD tid pc for 2 d

Fasciola hepatica Triclabendazole 10 mg/kg once

- Filariasis (Elephantiasis) = โรคเท้าช้าง

- ตวั ออ่ นระยะตดิ ตอ่ (3rd stage larva) อยใู่ นยงุ (e.g. Culex, Aedes, etc.) มากดั คน ไชผา่ นเข้าไปใน

lymphatic Microfilaria อา ยั อยใู่ นกระแสเลือดและปอด, ชอบออกมาตอน around midnight =

TOP SI 117

Nocturnal subperiodicity, ดงั นนั้ เวลาเจาะเลือดไปตรวจ ต้องเจาะตอน Midnight (Night blood) เอาไปดู
Microfilaria จาก Thick blood film
- เกิดจาก Nematode 2 species ตอ่ ไปนี ้
1. Wuchereria bancrofti

- พบภาคเหนือและภาคตะวนั ตก (e.g. กา จนบรุ ี, ตาก, แม่ อ่ งสอน)
- ไมม่ ี reservoir host ในธรรมชาติ
- Microfilaria ไมม่ ี terminal nuclei
- Involve Genitalia ทําให้ penis / scrotum / labia บวม
2. Brugia malayi

- พบตามป่ าพรุในภาคใต้ (e.g. สรุ าษ รธานี, นคร รีธรรมราช, นราธิวาส)
- มี Reservoir host ในธรรมชาติ (e.g. ลงิ , คา่ ง, แมว)
- Microfilaria มี Terminal nuclei

ท่องว่า “แหลมมลายูจะมีเกาะสิงคโปรอยู่ นั ใด, Brugia malayi ก็มี Terminal nuclei อยู่ นั นน้ั ”
- ไม่ involve genitalia

จําว่า “Wuchereria เด่นบวมเหนือเข่า, Brugia เด่นบวมตง้ั แต่เข่าลงมา”
- Management

1. DEC 6 MKD for 12 d (W. bancrofti), 6 d (B. malayi) + Albendazole 400 mg/d for 2-3 wk.
DEC = Diethylcarbamazine (Hetrazan®)

2. Mass treatment (ในแหลง่ ระบาดของโรค): DEC 6 mg/kg + Albendazole 400 mg 1 ครัง้ /ปี
3. รายงานกองควบคมุ โรคติดตอ่ (จะมีแบบฟอรมให้ติกสง่ ไป)