Internal Medicine, 2nd Edition

TOP SI 117

- ไมใ่ ช่ disease
- CBC: ปกติ ± ซีดนิดหน่อย
- PBS: Target cell 3+
- Homozygous HbCS disease

- เป็น disease (ต่างกบั ทีไ่ ม่ใช่

- PBS: Basophilic stippling

Basophilic stippling ลกั ษณะเป็นจดุ สีนํา้ เงินหยาบๆ ขนาดตา่ งกนั กระจายอย่บู น RBC, เกิดจากเ ษชิน้ สว่ น

ของ RNA ท่ียงั เหลืออย;ู่ ถ้า PBS เจอ Basophilic stippling ให้ DDx 3 ภาวะหลกั ๆ คือ

1. Lead poisoning

2. Homozygous HbCS disease

3. Megaloblastic anemia

ภาวะอ่ืนๆ e.g. Sideroblastic anemia

- Management

1. Counseling

2. Folic acid (5) 1x1

หา้ มให้

3. Blood transfusion (ถ้าจําเป็น) – ให้ Fresh whole blood โดยใช้ “เลือดใหม่” (เพื่อให้ RBC มีอายนุ าน)

- Low transfusion ไมใ่ ห้ยาขบั เหลก็ , ให้เลือดเมื่อ Hb 5-7 g/dl, ให้เป็น PRC 10 cc/kg IV drip in 3

hr. + Diuretics

- High transfusion ต้องให้ยาขบั เหลก็ ด้วย, ให้ใน β-thalassemia/HbE ที่ severe, Homozygous

β-thalassemia ที่ยงั ไมม่ ี Thalassemic facies & Splenomegaly, ให้เม่ือ Hb < 10 g/dl โดยให้ q 2-4

hr., keep Hb > 10 g/dl

การให้ ควร ดว้ ย

4. Deferoxamine (Desferal®) – ให้ 40 MKD SC 8-10 hr./d x 5-7 d/wk.; ให้เมื่อ

1. Serum ferritin > 1,000

2. ได้ PRC > 20-30 U

5. Splenectomy

- I/C:

1) Age ≥ 5 yr.

2) Splenomegaly > 6 cm BLCM + มี Pressure symptoms

3) Hypersplenism

4) ให้เลือดบอ่ ย (esp. HbH disease, β-thalassemia/HbE ที่ได้เลอื ดทกุ เดือน)

TOP SI 117

- ก่อนผา่ ตดั ฉีด Pneumococcal polysaccharide vaccine (23 serotypes) +
Hib vaccine 4-6 wk.

- หลงั ผา่ ตดั ให้ Penicillin V 250 mg 1x2 เป็น prophylaxis ตลอดชีวติ
ถ้า Platelet > 800,000/mm3 ให้ ASA 2-4 mg/kg

- หลงั จาก Splenectomy ไปแล้ว ดู PBS: Howell-Jolly body, NRC, Giant platelet, Cabot’s ring
(ปกตจิ ะถกู กรองโดย MØ ใน spleen)

- ของ ในเซลลได้ ลกั ษณะเป็นรูปวงกลม
Cabot’s ring เป็น

เลข ปกติจะถูกกรองโดย Ø ใน อาจพบไดใ้ น

ระวงั ถา้ คนไข้ทํา ไปแลว้ แต่ดู ไม่มี - หรือ เลย แสดงว่า

มี Accessory spleen หรือตดั ไม่หมด

Macrocytic anemia

- Macrocytic anemia (MCV > 100 fL) จะพบใน 5 โรคที่สําคั คือ
1. Megaloblastic anemia – B12/Folate deficiency; MCV มกั จะ > 120 fL
2. Hemolysis/Blood loss – MCV เพ่ิม เนื่องจากมี Polychromasia (Reticulocyte) ออกมามาก
3. MDS – defect ที่ nuclear maturation ทําให้ MCV ให ่

4. Liver disease – ทําให้ cholesterol metabolism เสียไป เกิดปั หาที่ RBC membrane ทําให้ MCV ให ่
5. Hypothyroidism
- ยา AZT, Alcohol ก็ทําให้ MCV ให ่ได้ (ตอ้ ง ดว้ ย)
- ถ้า MCV 100-110 fL นกึ ถงึ BM disease, มี Polychromasia จาก blood loss/ใน hemolytic anemia
ถ้า MCV > 120 fL นกึ ถงึ Megaloblastic anemia

Megaloblastic anemia

- เกิดได้จาก

TOP SI 117

1. Vitamin B12 deficiency (ใช้เวลาเป็ นปี )
- เจอในคนที่ไมก่ ินเนือ้ สตั ว (มงั สวิรัต)ิ , ขาด intrinsic factor จาก stomach (Pernicious anemia), S/P ตดั

stomach (Total/partial gastrectomy) หรือตดั ileum 3-5 yr., (พยาธิตืดปลา)

พยา ิตืดปลาจะดดู ซึม 12 ทําใหเ้ กิด 12

( : ปล้องตามขวาง)

พยา ิตืดปลา ลกั ษณะเป็นปลอ้ งตามขวาง ต่างกบั พยา ิตืดหมู ววั จะเป็นเหมือนปลอ้ งไมไ้ ผ่มาต่อกนั

- ทําให้เกิด Neurological symptoms ได้ e.g. decreased vibratory and proprioceptive sensation,

ataxia, paresthesia, confusion, dementia; คนไข้จะเดินเปไปมา ดงู งๆ

(ใน จะไม่มี )

- Management: Cobalamin IM 1,000 g/d x 2 wk.

then once a week until Hct normal, then once a month for life

2. Folate deficiency (เกิดใน 2-3 mo.)

- เจอในคนท่ีไมก่ ินผกั ใบเขียว, คนท่ีต้องการ folate มากขนึ ้ (pregnancy, hemolytic anemia), alcoholism,

malabsorption, drugs

- Management: Folic acid (5) 1x1 PO pc

ใน ทีม่ า จะได้ เป็น อยู่แลว้

- PBS:

1. Macroovalocyte

2. Hypersegmented neutrophil (เจอใน Megaloblastic anemia, MDS) = เจอ neutrophil ท่ีมี nucleus ≥ 5

lobes 5 ตวั หรือ ≥ 6 lobes 1 ตวั จากการดู WBC 100 ตวั

Myelodysplastic syndrome (MDS)

TOP SI 117

- มีความผิดปกติในการสร้างเมด็ เลือดชนิดตา่ งๆ โดยมี defect ท่ี nuclear maturation ทําให้ MCV ให ่
- มี risk ที่จะ turn ไปเป็น Acute leukemia
- FAB แบง่ MDS เป็น 5 types

1. Refractory anemia (RA) – พบบ่อยทีส่ ดุ
2. Refractory anemia with ringed sideroblast (RARS)
3. Refractory anemia with excess blast (RAEB) – พบรองลงมาเป็นอนั ดบั 2
4. Refractory anemia with excess blast in transformation (RAEB-T)
5. Chronic myelomonocytic leukemia (CMML)
- PBS: Macroovalocyte, Dysplastic WBC & platelet e.g. Bilobe neutrophil

Liver disease

- ทําให้ cholesterol metabolism เสียไป เกิดปั หาท่ี RBC membrane ทําให้ MCV ให ่
- PBS: Acanthocyte (Spur cell), Round macrocyte, Target cell

Hemolytic anemia

G-6-PD deficiency

- เป็น XR: เจอในผ้ชู าย
- Hx: มีไข้ / ได้ยาหรืออาหารบางชนิด แล้วซีด จาก Intravascular hemolysis
- PBS:

1. Hb leakage cell, RBC with Contracted Hb
2. Eccentrocyte – เป็น cell ท่ี Hb leak ออกไปแล้ว เหน็ ขอบเซลลเป็นเปลือกบางๆ อยขู่ อบหนง่ึ เสมือนวา่ สีของ

Hb ถกู ผลกั ให้ชิดขอบใดขอบหนงึ่

TOP SI 117

3. Ghost cell – เป็น cell ที่ Hb leak ออกไปจนหมด เหลอื แต่เปลือกของ cell
4. Polychromasia – เซลลตวั ให ่ สีชมพอู อกฟ้ าๆ, บอกวา่ มี compensation จาก BM, เจอในภาวะท่ีมี

hemolysis
5. Spherocyte – เซลลตวั เลก็ ติดสีเข้ม, ไมม่ ี central pallor, เจอในภาวะที่มี hemolysis
- Ix: Methemoglobin reduction test
เมื่อย้อมด้วย methylene blue หรือ bromocresyl green จะตดิ สี Heinz body
- Management
1. Avoid precipitating factor
2. O2 supplement, bed rest
3. Blood transfusion

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)

- มกั เจอในผ้หู ิง; แบง่ ตามสาเหตุ เป็น 1° กบั 2° (จาก SLE, malignancy เช่น CLL, lymphoma)

- แบง่ เป็น 2 types

1. Warm AIHA (IgG; Extravascular hemolysis; 37°C) – พบบอ่ ยกวา่ ; ไมท่ ราบสาเหตุ / สมั พนั ธกบั CLL,

lymphoma, autoimmune, drug; DAT +ve to IgG

2. Cold AIHA (IgM; Intravascular hemolysis; < 37°C) – พบ Acrocyanosis (ปลายจมกู , ห,ู นิว้ เปลี่ยนเป็นสี

มว่ งเม่ือโดนความเยน็ ); ไมท่ ราบสาเหตุ / สมั พนั ธกบั infection (Mycoplasma, EBV), CLL, lymphoma; DAT

+ve to C3

- PE: Anemia, Jaundice, Splenomegaly, Acrocyanosis (ใน

- Ix:

1. CBC

2. PBS: Microspherocyte, Autoagglutination , Polychromasia

ผ้ปู ่ วย AIHA จะมี Ig มา coat ท่ีผวิ RBC ทําให้

1) เวลา RBC ผา่ น spleen จะทําให้ RBC ถกู จบั เหลือออกมาขนาดเลก็ ลง = Microspherocyte

2) ประจลุ บท่ีผวิ RBC เสียไป RBC เกาะกนั = Autoagglutination

สงั เกต ถา้ เจอ บอกเลยว่าเป็น แต่ถา้ เจอ S อาจเป็น หรือ ก็ได้

3. DAT (Direct Coombs’ test): +ve ใช้แยกกบั HS (DAT –ve)

แต่ จะ หรือ – ก็ได้

TOP SI 117

DAT ทีเ่ กาะบน – หลกั การ เอาเลือดคนไขม้ า ลา้ ง ออก เหลือเ พาะ ถา้ มี

เกาะที่ หยดน้ํายา ลงไป ก็จะ บน เป็น ของน้ํายา ซ่ึงมี ต่อ

บน RBC)

IAT ใน – หลกั การ เอาเ พาะ คนไขม้ า หยด ถา้

คนไขม้ ี อยู่ พอหยด แลว้ เอาไป ที่ ° ให้ ไปเกาะบน

พอหยดนํ้ายา ลงไปก็จะ

4. Cold agglutinin: +ve with high titre in cold AIHA

5. ANA (screen autoimmune)

- Management

1. หา cause ถ้าเป็น 2° AIHA ให้ไปรักษาตาม cause เดิม

ถา้ เจอ 2° ในคนแก่ ตอ้ งหา เสมอ (เพราะร่างกายจะสร้าง ขึ้นมาต่อสู้ ทําใหเ้ กิด 2°

หรือ 2° ได้ ทีเ่ จอเยอะคือ – คือ CLL

2. Prednisolone 1 MKD แล้วคอ่ ยๆ tape off

- เวลาขอเลอื ดจาก blood bank ในคนไข้ AIHA จะไมส่ ามารถหาเลือดที่ –ve หมดได้ blood bank จะเลอื ก most

compatible blood ให้ แล้วให้ drip ช้าๆ

แต่เนือ่ งจาก ที่ มีอายแุ ค่ ปกติจึงให้ ดงั นนั้ จึงตอ้ ง

แบ่ง ออกเป็น ถงุ ถงุ ละ ½ แลว้ ถงุ ละ

- AIHA จะมี platelet ปกติ แต่ถ้ามี Thrombocytopenia ร่วมด้วย ให้นกึ ถงึ 2 โรค คือ

1. Evans’ syndrome = AIHA + ITP

2. SLE

Hereditary spherocytosis (HS)

- สว่ นให ่เป็น AD (มาจาก new mutation) ทําให้เกิด membrane protein defect เกิดเป็น spherocyte

จริงๆ แลว้ เกิดไดจ้ าก ไดห้ ลายแบบ อาจมี ได)้

- Hx: Intermittent jaundice (เกิดตอน fatigue, stress, pregnancy, etc.), ซีดหลงั จากมีไข้ภายใน 1 wk.

- อาจมี Hx เป็น Gallstone (w/ or w/o Hx of cholecystectomy)

- CBC: MCHC (> 35)

- PBS: Spherocytes > 50%

PBS ที่พบ Spherocytes > 50% ของ RBC ทงั้ หมด ให้ DDx 2 โรค คือ

1. HS – อาการเป็นๆ หายๆ ตงั้ แตเ่ ดก็ หรือมี FHx (ต้องตรวจเลอื ดของสมาชิกคนอ่ืนๆ ในครอบครัวด้วย), OF test

+ve, DAT –ve

TOP SI 117

2. AIHA – มกั เจอในผ้หู ิงวยั เจริ พนั ธุ เป็นครัง้ แรกในชีวติ ไมเ่ คยเป็นมากอ่ น, DAT +ve

ถา้ ไม่แน่ใจระหว่าง กบั ใหแ้ ยกจาก ดว้ ย DAT

ถา้ ดู จนชํานาญ จะบอกไดว้ ่า ถา้ มี เยอะ มาก น่าจะเป็น มากกว่า

- Osmotic fragility (OF) test (Dilutional OF test) – HS ทนตอ่ hypotonic saline ได้น้อย = OF test +ve

(ตรงข้ามกบั จะทนไดม้ าก)

- Management: Folic acid (5) 1x1 PO pc

ถ้าซีดมากๆ พิจารณาทํา Splenectomy

Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)

- MAHA blood picture จะพบ 3 อยา่ งใน PBS

1. Schistocyte (Fragmented RBC)

2. Polychromasia

3. Thrombocytopenia

- พบได้ใน DIC, HUS, TTP, TMA, PIH (Preeclampsia, Eclampsia), Disseminated CA, Prosthetic valve

- DIC (Disseminated intravascular coagulopathy) เกิดได้จาก infection, trauma, shock, malignancy, obstetric

complications

- DIC แบง่ เป็น

1. Acute DIC (uncompensated) – พบ Fibrinogen, PT, aPTT, LDH, FDP/D-dimer

2. Chronic DIC (compensated) – พบคา่ ตา่ งๆ normal ได้

(ถา้ เป็น แลว้ โอกาสเกิด กบั พอๆ กนั )

- Management of DIC: Treat U/D, ให้ FFP / Cryoprecipitate, Platelet

Goal: Fibrinogen > 100 mg/dl

- HUS (Hemolytic uremic syndrome) เกิดจาก Shiga toxin ของ และ EHEC, มี triad คือ

1. MAHA blood picture

2. Thrombocytopenia

3. Renal failure

- TTP (Thrombotic thrombocytopenic purpura) มี pentad คือ HUS + อีก 2 ข้อ คือ

4. Fever

5. MS

TOP SI 117

- TTP เกิดจาก defect ของตวั ที่จะมาทําลาย vWF ตามธรรมชาติ, ปกติ vWF จะทําหน้าที่เช่ือม Platelet กบั Platelet

ถ้าไมม่ ีตวั ท่ีมาทําลาย vWF จะทําให้ Platelet เกาะกนั มาก เกิดเป็น Platelet thrombi ไปอดุ ตาม vessel เลก็ ๆ (ไปที่

เกิด ไปที่ B เกิด ทําให้ Platelet ตํ่าลง (Thrombocytopenia)

- ยาที่ทําให้เกิด TTP ได้ เชน่

- Antiplatelet: Clopidogrel, Ticlopidine

- Antimalarial: Quinine

- CMT: Cyclosporin A (CsA), Gemcitabine, Mitomycin C

- Management of TTP: Plasmapheresis (จดุ ประสงคเพ่ือลด vWF ไมใ่ ห้เกิด Platelet thrombi)

Macroangiopathic hemolytic anemia

- เจอได้ใน Valvular heart disease, Severe burn, Malignant HT, DIC

- PBS: Schistocyte, Polychromasia

- Management

1. รักษา cause ถา้ เป็น ก็ทํา

2. Blood transfusion

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)

- เจอในผ้ชู ายมากกวา่ ชว่ งอายุ ~ 20-30 yr. (แต่ก็เจอไดท้ งั้ เพ ทกุ อาย)ุ

- keyword คือ “Chronic intermittent intravascular hemolysis”

- มี picture ของ IDA ร่วมด้วยได้ เน่ืองจากจะมี Fe loss ทาง GI

ดงั นน้ั ถา้ เจอผูป้ ่ วย ลกั ษณะเป็นแบบ ร่วมกบั มีประวตั ิ นึกถึง PNH

- เกิดจาก mutation ของ gene ที่ควบคมุ stem cell (ทงั้ RBC, WBC, Plt) มาด้วย Pancytopenia ได้

- มี Thrombosis ร่วมด้วยได้ (venous > arterial)

- ถ้ามี Hepatomegaly ร่วมด้วย นกึ ถงึ Budd-Chiari syndrome (ทําให้เกิด post-hepatic, non-cirrhotic portal

HT)

ถ้ามี Splenomegaly ร่วมด้วย นกึ ถงึ Splenic vein thrombosis

- Triad:

1. Hemolytic anemia

2. Pancytopenia

3. Thrombosis

- Investigation

1. Ham test (Acid hemolysis test) +ve

2. Flow cytometry: CD55 or CD59 –ve

3. CBC: ± Pancytopenia

4. Urine hemosiderin +ve (เพราะเป็น chronic จงึ มี hemosiderin ไป deposit ที่ไต ทําให้มี hemosiderinuria)

ถา้ เป็น G-6- เป็น จะมีเ พาะ แต่ไม่มี

5. ตรวจหา abdominal / cerebral v. thrombosis

- Management

1. Eculizumab (Anti-C5)

TOP SI 117

2. Fe, Folic acid supplement
3. Blood transfusion (ถ้ามีมากๆ)
4. Anticoagulant (ถ้าผ้ปู ่ วยมี thrombosis ร่วมด้วย)
5. BM transplantation (Allogenic stem cell transplantation)

Aplastic anemia

- เกิดจาก defect ที่ stem cell และ marrow microenvironment, เป็น immune process ทําให้เกิด BM failure
(มี peripheral pancytopenia & marrow hypoplasia); มาด้วย BM failure โดยท่ีไมม่ ี hepatosplenomegaly

- เกิดได้ทงั้ ผ้ชู าย & ผ้หู ิง พอๆ กนั , peak ที่ 2 ชว่ งอาย:ุ 20-25 yr. & ≥ 60 yr.
- CBC: Pancytopenia with lymphocyte predominate
- PBS ใน Aplastic anemia ไมค่ วรมี Polychromasia เพราะเป็นโรคที่ BM ไมส่ ามารถสร้างเมด็ เลือดได้

กรณีที่ PBS เจอ Polychromasia ด้วย มีความเป็นไปได้ 2 อยา่ ง คือ
1. กําลงั จะฟื น้ ตวั ดีขนึ ้ (จงึ เหน็ compensation จาก BM)
2. มีภาวะ PNH ร่วมด้วย – ต้องตรวจเพม่ิ เติม
- Management
1. Supportive: Blood transfusion, Treatment of infection
2. Specific

1) BM transplantation (Allogenic stem cell transplantation)
2) Immunosuppressive therapy: Anti-thymocyte globulin, Cyclosporine

TOP SI 117

Bleeding Disorders

- แยกก่อนวา่ defect ที่ 1° หรือ 2° hemostasis

Clue ที่จะบอกวา่ defect เกิดที่ไหน คือ

1° Hemostasis (เกิดจาก Platelet, Vasoconstriction) – Petechiae, Mucosal bleeding

2° Hemostasis (เกิดจาก Coagulation factor) – Hemarthrosis, Deep hematoma, Delayed bleeding

- เม่ือแยก 1° กบั 2° ได้แล้ว มาแยกตอ่ วา่ เป็น hereditary หรือ acquired

1° Hemostasis 2° Hemostasis

Hereditary 1. vWD 1. Hemophilia

2. Platelet dysfunction 2. Factor deficiency

Acquired 1. ITP 1. Acquired factor inhibitor

2. DIC 2. Liver disease

3. Hypersplenism 3. Massive blood transfusion (Dilutional coagulopathy)

4. Mechanical platelet obstruction 4. Prolonged ATB (ทําใหข้ าด Vit. K dependent factor)

5. Aplastic anemia 5. Consumptive coagulopathy

- Screening test

Disorder Abnormal screening test

Thrombocytopenia Platelet count

Platelet dysfunction Bleeding time

Hemophilia aPTT

F7 deficiency PT

Dysfibrinogenemia TT

Hypofibrinogenemia aPTT, PT, Fibrinogen

- Approach

1. Prolonged aPTT อยา่ งเดียว

- Bleeding Hemophilia A/B, Severe F11 deficiency, vWD, Acquired F8 inhibitor

- No bleeding F12/HK/PK deficiency, Lupus anticoagulant, Heparin contamination

2. Prolonged PT อยา่ งเดียว

- Bleeding Severe F7 deficiency

- No bleeding Mild F7 deficiency, Use of oral anticoagulant

3. Prolonged aPTT & PT (platelet normal)

- Bleeding Afibrinogenemia, Severe F2/5/10 deficiency, F5+F8 deficiency, Vit. K deficiency,

Acquire F2/5 inhibitor, Acquire F10 deficiency (amyloidosis)

- No bleeding Hypofibrinogenemia, Mild F2/5/10 deficiency

- Coagulation factors สร้างท่ีตบั ยกเว้น F3 (tissue factor), F4 (Ca2+), vWF

F8 สร้างได้ทงั้ ที่ตบั & Endothelial cells นอกตบั F8 จะไมต่ ่ําใน Liver disease

F7 มี T1/2 สนั ้ ท่ีสดุ = 6 hr. ใน Cirrhosis: F7 จะตํ่าก่อนตวั อ่ืน ทําให้ PT prolong ก่อน aPTT

TOP SI 117

Vitamin K-dependent factors = F2, 7, 9, 10
- Spontaneous hemorrhage (petechiae) จะเกิดได้เมื่อ platelet < 20,000/mm3 (ใน ITP, DIC, HUS, TTP)

ดงั นนั้ โรคในกลมุ่ platelet dysfunction (ซงึ่ มีจํานวน platelet ปกติ) จะไมม่ ี petechiae

Primary immune thrombocytopenia (ITP)

- Thrombocytopenia – approach ตามขนั้ ตอนดงั นี ้
1. Exclude Pseudothrombocytopenia กอ่ น
Hx:
- กินยาตวั ใหม่ใน 2-4 wk. แลว้ เกิด
- HIV infection เกิด thrombocytopenia จาก disease เองหรือจาก immune ก็ได้
- Pregnancy
- FHx ของ thrombocytopenia
- Rheumatological condition
- Malignancy ทําใหเ้ กิด thrombocytopenia ไดโ้ ดย 1. Invade เข้า BM โดยตรง 2. Chronic DIC (มี
tissue factor เพ่ิมขึ้น ทําให้ platelet consumption เพ่ิม)
2. ดวู า่ มี Possible cause ที่อธิบายได้หรือไม่ – ถ้ามีให้ W/U หา cause (สร้างนอ้ ย, ทําลายมาก, splenic
sequestration, dilution)
3. ถ้าหา cause ใดๆ ไมไ่ ด้ ให้ดวู า่ เป็น “ผ้หู ิงอายนุ ้อย” (teenage female) หรือไม่
- เป็นผ้หู ิงอายนุ ้อย โอกาสเป็น ITP สงู ให้ try Prednisolone 1 MKD ไปเลย
- ไมใ่ ช่ผ้หู ิงอายนุ ้อย ทํา BM study

- ITP – Isolated thrombocytopenia (Platelet < 100,000/mm3) โดยไมม่ ีสาเหต;ุ Dx by exclusion (ไมม่ ี criteria)
- S&S ท่ีพบได้ชดั คือ Mucocutaneous bleeding; ต้องไมม่ ี splenomegaly
- DDx: HIV, HCV, Autoimmune (SLE, Graves’ disease), LPD, Recent vaccination (e.g. MMR), Liver

disease, Drug, Alcohol abuse, TTP, MDS, Leukemia, Inherited thrombocytopenia
- Ix (เพื่อ exclusion): PBS, DAT (ถ้าสงสยั AIHA), ANA (ถ้าสงสยั SLE), Anti-HIV, Anti-HCV, TFT (ถ้าสงสยั

hyperthyroidism), DIC profile (ถ้ามีภาวะที่สมั พนั ธกบั DIC อยู่ สง่ ตรวจ Coagulogram, D-dimer, Fibrinogen),
LFT (ถ้าสงสยั cirrhosis with hypersplenism), Antiphospholipid Ab (ถ้าสงสยั APS)
- พบในห ิงมากกวา่ ชายในช่วงอายุ 30-60 yr. สว่ นชว่ งอายอุ ่ืนๆ พบในทงั้ ชายและห ิงใกล้เคียงกนั
- ถ้าเป็นเดก็ มกั หายเองได้ใน 6 mo. แตใ่ นผ้ใู ห ่ มกั เป็น Chronic ITP (เป็นนานอยา่ งน้อย 12 mo.)
- เร่ิม treat เมื่อ Platelet < 30,000/mm3, ถ้า high-risk hemorrhage เริ่ม treat เม่ือ Platelet < 50,000/mm3
Admit เม่ือ Platelet < 10,000/mm3
- การรักษา: Goal: Platelet > 30,000/mm3 (พบว่าโอกาสเกิด severe bleeding ไม่ต่างจาก normal population)
- การรักษา ITP – 1st line คือ Anti-D, steroid, IVIg; ดตู าม severity ดงั นี ้
1. Platelet < 30,000/mm3 with No significant bleeding: เป็น OPD case ให้ Prednisolone 1 MKD

F/U 2 wk. ถ้า platelet ขนึ ้ ถงึ goal ให้ tape off ลง 10 mg/wk
ถ้า treat 6 wk. แล้วไมด่ ีขนึ ้ (ปกตจิ ะ response ใน 1-3 wk.) steroid resistance สง่ ให้ hematologist
2. Significant bleeding (e.g. ICH, Intra-abdominal bleeding): ให้
1) Platelet 1 U/10 kg จนขนึ ้ เป็น 30,000-60,000/mm3

TOP SI 117

Platelet 1 U/10 kg จะ raise Hct ข้ึนได้ 6,000-10,000/mm3
Platelet ทีไ่ ดม้ าเขา้ blood bank จะเก็บที่ room T, มีอายแุ ค่ 5 d (เพราะมี bacterial contamination ได)้
จึงมกั ขาดแคลน เวลาให้ Platelet ไม่จําเป็นตอ้ งใหต้ รง group ก็ได้
2) IVIg 1 g/kg x 2 d; ถ้าให้ IVIg ไมไ่ ด้ พจิ าณาทํา emergency Splenectomy
- พิจารณาทํา elective splenectomy เม่ือไม่ response ตอ่ steroid หรือ steroid-dependent (พอลด dose steroid
แลว้ platelet ก็ลงดว้ ย) หรือไม่ response ตอ่ high-dose IVIg
- ถ้าให้ Anti-D (Ab ตอ่ Rh Ag) จะไปจบั RBC ท่ี Rh Ag พอ RBC ว่ิงผา่ น spleen กจ็ ะไป fill ท่ี spleen จนเตม็
จนกระทง่ั platelet ไมโ่ ดนทําลายที่ spleen อีก
SE ของ Anti-D คือ Extravascular hemolysis; C/I: มี Anemia อยเู่ ดมิ , เป็น Rh –ve

Hemophilia

- เป็น Coagulopathy, พบ prolonged aPTT

- ถ่ายทอดแบบ XR (เจอในผ้ชู ายเทา่ นนั้ ); 80% เป็น hemophilia A (ขาด F8), 20% เป็น hemophilia B (ขาด F9)

- S&S ท่ีพบเชน่ hemarthrosis (esp. knee jt.), hematoma (intramuscular, retroperitoneal), bruise, mucosal

bleeding (GI (e.g. bleeding per gum), GU), intracranial bleeding

- Severity

Normal factor activity Clinical

Mild 5-25% Post-traumatic bleeding

Moderate 1-5% Post-traumatic bleeding,
Occasional spontaneous bleeding

Severe < 1% Spontaneous bleeding from early life

- การรักษา keep 30-60% 2-3 d

ยกเว้นกรณีมี life-threatening (intracranial bleeding) ให้ keep 100% 1 wk.

- FFP มีทกุ factor; Cryoprecipitate มี factor 1, 8, 13, vWF

ดงั นนั้ คนไข้ hemophilia A จะให้ cryoprecipitate, สว่ นคนไข้ hemophilia B จะให้ FFP

ถ้าไมร่ ู้วา่ เป็น hemophilia ชนิดไหน ก็จะให้ FFP ไปกอ่ น

Cryoprecipitate ทําโดยเอา FFP มาไวท้ ี่ T 0°C จะไดต้ ะกอนของ factor 1, 8, 13, vWF เทน้ําออก เหลือตะกอนแลว้

ีด NSS เข้าไป จึงไม่มีส่วนผสมของ serum ดงั นน้ั จึงไม่จําเป็นตอ้ งใหต้ รงตาม blood group

- F8

- 1 U/kg ของ F8 จะเพมิ่ ได้ 2%, ให้ q 12 hr. (ตาม T1/2)
- FFP 1 mL มี F8 1 U

- Cryoprecipitate 1 bag (1 U) มี F8 100 U

- F9

- 1 U/kg ของ F9 จะเพม่ิ ได้ 1%, ให้ q 24 hr. (ตาม T1/2)
- FFP 1 mL มี F9 1 U

Example:

1. คนไขห้ นกั 60 kg เป็น hemophilia A มี intracranial bleeding ทํายงั ไง?

TOP SI 117

คิด: ตอ้ งเพิ่มใหไ้ ด้ 100% ให้ F8 50 U/kg = 3,000 U ให้ cryoprecipitate 30 bag อีก 12 hr. ถดั ไป
เรื่อยๆ ใหอ้ ีกคร้งั ละ 15 bag นาน 1 wk.
2. คนไขห้ นกั 60 kg เป็น hemophilia (ไม่ทราบชนิด) มี intracranial bleeding ทํายงั ไง?
คิด: ตอ้ งเพ่ิมใหไ้ ด้ 100% ทง้ั F8 & F9 ไปก่อน
ทําให้ F9 ได้ 100% ให้ F9 100 U/kg = 6,000 U ให้ FFP 6,000 mL
ทําให้ F8 ได้ 100% ให้ F8 50 U/kg = 3,000 U ให้ FFP 3,000 mL
ดงั นนั้ ให้ FFP 6,000 mL stat ก่อน อีก 12 hr. ถดั ไปเรื่อยๆ ใหอ้ ีกครงั้ ละ 3,000 mL

Von Willebrand disease (vWD)

- vWD จะมา present ด้วย Bruise, Mucosal bleeding, Hypermenorrhea
- เป็นทงั้ 1° และ 2° hemostatic defect, มี prolonged aPTT ได้ (เพราะทําให้มีลกั ษณะเหมือน F8 deficiency)
- มี 3 types คือ

1. Type 1 (70-80%): most common, ถ่ายทอดแบบ AD; เป็น quantitative deficiency
2. Type 2 (15%): ถ่ายทอดแบบ AD; เป็น qualitative deficiency
3. Type 3 (rare): most severe, ถา่ ยทอดแบบ AR, มี vWF < 1% + marked deficiency of F8 มาด้วย

Hemarthrosis ได้ (เหมือน hemophilia)
- Cryoprecipitate (เพื่อให้ vWF) คํานวณเหมือน F8 ใน Hemophilia A
- DDAVP เพิ่มการหลง่ั vWF & F8 จาก endothelium ออกมาสู่ circulation; Dose 0.3-0.4 g/kg IV (Max 28 g)

เพิ่มปริมาณ vWF ได้ 2-3x, เพิ่มปริมาณ F8 ได้ 2.5-6x

TOP SI 117

Myeloproliferative Disorders

- Myeloproliferative disorder (MPD) – เกิดจาก cell ใน BM proliferate มากขึน้ ผดิ ปกติ, มกั พบใน old age (ยกเว้น

CML พบใน middle age ได้), Dx โดยวธิ ี R/O (ยกเวน้ กรณีเจอ

- WHO classification – แบง่ MPD เป็น 8 โรค ได้แก่

1. Chronic myeloid leukemia (CML) BCR-ABL positive

2. Chronic neutrophilic leukemia (CNL)

3. Chronic eosinophilic leukemia (CEL)

4. Polycythemia vera (PV)

5. Primary myelofibrosis (PMF)

6. Essential thrombocythemia (ET)

7. Mastocytosis

8. Myeloproliferative neoplasms (MPNs), unclassifiable

- ผ้ปู ่ วยที่มาด้วย Huge splenomegaly (Massive splenomegaly; ≥ 8 cm BLCM) – DDx โรคที่เป็นไปได้ ได้แก่

1. MPD: CML, PMF (ส่วน ไม่ทําใหม้ ี

2. Lymphoma

3. Hairy cell leukemia (HCL)

4. CLL

5. Major thalassemia

6. Gaucher’s disease (เป็น

7. AIHA

Polycythemia vera (PV)

- RBC

- > 90% พบ JAK2 gene mutation

- Dx โดย R/O 2° Erythrocytosis หรือพบ JAK2 gene mutation

2° – เสีย ได้ มาก

- ในการ Dx MPD ตาม WHO criteria จะใช้วิธี R/O ยกเว้น PV ที่จะให้ Dx จาก JAK2 gene mutation ได้ (เพราะเจอ

> 90%)

TOP SI 117

Essential thrombocythemia (ET)

- Platelet

- เกิดจาก Megakaryocyte เจริ มากเป็นพิเ ษ, Prognosis ดีที่สดุ ในกลมุ่ MPD

- Dx โดย R/O 2° Thrombocytosis

2° – -

- 50% พบ JAK2 gene mutation

- มกั เกิดในผ้ใู ห ่, มีเพียง 14% เกิดในเดก็ อายุ < 20 ปี

- Criteria for Dx ET มีดงั นี ้

1. Platelet ≥ 600,000/mm3 นานอยา่ งน้อย 2 mo.

2. ไมม่ ี evidence ของ IDA (พบ stainable iron ใน BM หรือให้การรักษาด้วย iron แล้วยงั มี RBC mass คงเดมิ ,

normal MCV)

3. ไมม่ ี evidence ของ CML (ไมพ่ บ Ph1)

4. ไมม่ ี evidence ของ PV (RBC mass ปกต)ิ

5. ไมม่ ี evidence ของ PMF (มี fibrosis ไมถ่ งึ 1/3 ของ biopsy จากผ้ปู ่ วยที่ม้ามไมโ่ ต หรือ ไมม่ ี

leukoerythroblastosis ในเลือด)

6. Exclude สาเหตทุ ่ีทําให้เกิด Reactive fibrosis แล้ว (normal inflammatory index)

- Management of ET: Hydroxyurea (HU)

Primary myelofibrosis (PMF)

TOP SI 117

- Fibrous tissue ใน BM ; อีกชื่อหนงึ่ คือ Agnogenic myeloid metaplasia (AMM)
- Dx โดย R/O Reactive fibrosis (BM disturbance)
- 50% พบ JAK2 gene mutation
- PBS: Tear drop RBC (Dacrocyte), NRC, WBC ตวั ออ่ น (e.g. Myelocyte) ลกั ษณะเป็น Myelophthisis blood

picture (Leukoerythroblastic blood picture)
- Ph1, BCR-ABL, JAK2 mutation ทําให้ Tyrosine kinase (TK) activity เพ่ิมขนึ ้ เสยี control of proliferation

& apoptosis; ปัจจบุ นั มี targeted therapy: Tyrosine kinase inhibitor (TKI)

TOP SI 117

Leukemia

Acute leukemia

- เป็น clonal malignancies ที่เกิดจาก immature myeloid cell ใน BM สร้างเยอะเกินไป

- คนไข้มกั จะมาในระยะเวลา 2-3 wk. ถงึ 2-3 mo. (short duration) ขนึ ้ กบั tolerance ของคนไข้ มาด้วยอาการ

fatigue, fever, bleeding

- CBC พบเป็น Pancytopenia หรือ normal ก็ได้

- Diagnosis: เจอ Blast ≥ 20% ใน PBS หรือ BM

ถา้ เจอ ใน ก็ ไดเ้ ลย ไม่จําเป็นตอ้ งดู ต่อ การทํา เพือ่ ตอนหลงั เ ยๆ

- แบง่ เป็น

1. Acute myeloid leukemia (AML, ANLL) – เป็น malignant tumor ของ hematopoietic precursor cells of

non-lymphoid linage, แบง่ ตาม FAB เป็น 8 subtypes (M0-M7) หรือแบง่ เป็น 2 กลมุ่ คือ

1) Acute promyelocytic leukemia (APL, M3) – peak อยทู่ ี่อายุ 40 ปี , โอกาสเกิดไมเ่ พิ่มตามอายุ

2) Acute non-promyelocytic leukemia (non-M3) – peak อยทู่ ่ี 60-70 ปี , โอกาสเกิดเพิ่มตามอายุ ยงิ่ อายุ

มาก ยิง่ มีโอกาสเกิด cytogenetic abnormalities มาก

2. Acute lymphoblastic leukemia (ALL) – เป็น malignant tumor ของ hematopoietic precursor cells of

lymphoid linage, มี 2 peaks คือช่วงอายุ 15-24 ปี กบั สงู อาย,ุ แบง่ ตาม WHO เป็น B-ALL กบั T-ALL, แบง่

ตาม FAB เป็น L1-L3

- ในผ้ใู ห ่: 80% เป็น AML; ในเดก็ : 80% เป็น ALL

- Epidemiology – สรุปเป็นตารางดงั นี ้

APL AML ALL

Age 40 years old, Peak at 60-70 Peak at 15-24 years old

incidence not increase with age years old Second peak at old age

Sex - Male predominance

- Pathophysiology

1. Unknown, multifactorial

2. Environmental exposures: Benzene, Ethylene oxides, Herbicides, Ionizing radiation

3. Genetic disorders: Down syndrome, Bloom syndrome, Fanconi syndrome, Ataxia telangiectasia,

Klinefelter syndrome

4. Pre-existing hematologic disorders: MDS, MPD, PNH, Aplastic anemia

5. Treatment associated: CMT (Alkylating agent, Topoisomerase II inhibitor), RT

อาจเจอคนไข้ ไดร้ บั การรกั ษาดว้ ย มาแลว้ เป็ น

ทําใหเ้ กิด ของ แลว้ เป็ น ใน 5- ปี

- Clinical features

1. BM failure – Anemia, Bleeding, Neutropenic infections

2. Tissue infiltration (with leukemic cells; monocytic morphology > myeloblast) – Gum hypertrophy,

Hepatomegaly, Splenomegaly, Skin (Sweet syndrome), Chloromas

TOP SI 117

3. DIC – common in APL

4. Leukostasis & Hyperviscosity syndrome – Alteration of consciousness, Confusion, Visual impairment,

Shortness of breath

- เปรียบเทียบ clinical feature ท่ีพบใน AML กบั ALL

AML ALL

BM failure Anemia, Bleeding, Neutropenic infections

Tissue infiltration Gum hypertrophy in monocytic type -

Hyperviscosity syndrome Common in monoblastic type Uncommon
(cell ตวั ให ่)

DIC Common in APL

Hepato/Splenomegaly Uncommon Common
Lymphadenopathy

- Investigation

1. CBC – Hb/Hct, Neutrophil, Platelet ตํ่า, Myeloblast สงู (AML), Lymphoblast สงู (ALL)

2. BMA & BM Bx – Increased cellularity, Increased myeloid/lymphoid blast cell (≥ 20%) in BM

3. BM cytogenetic – บอก classification, บอก risk วา่ เป็น High / Intermediate / Good risk

4. Flow cytometry (Immunophenotype) – แบง่ วา่ เป็น AML / B-ALL / T-ALL

หลกั การ ยิงแสงออกไปผ่านเม็ดเลือดทีว่ ิ่งเรียงเดีย่ ว

แสงสะทอ้ นทีต่ กผ่านเม็ดเลือดทีแ่ ตกต่างกนั ก็จะสะทอ้ น

ไปตกคนละจุด ทําใหเ้ กิด าพ ทีแ่ ตกต่างกนั

5. Blood chemistry – BUN/Cr, LFT, TLS (PO43-, uric acid, K+, Ca2+)
6. DIC profile (PT, aPTT, Fibrinogen, d-dimer) – ทําใน AML เกือบทกุ ราย esp. APL
7. EKG, Echocardiogram – ดู EF ในคนไข้อายมุ าก/มี Hx heart disease เพราะการรักษาจะมีการให้

Doxorubicin ร่วมด้วยซง่ึ ทําให้เกิด cardiomyopathy ได้
8. Serology (Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV)
- DDx (กลมุ่ ที่ทําให้เกิด Pancytopenia ได้): Aplastic anemia, Severe B12 or folate deficiency, CML/MPD, CLL,
HL/NHL, Metastatic malignancy to BM, Miliary TB, PNH

TOP SI 117

Acute myeloid leukemia (AML)

- FAB classification of AML – แบง่ AML ออกเป็ น 8 subtypes (M0-M7)
--

Subtype Name Cytogenetics % (adult)
M0 Minimally differentiated acute myeloblastic leukemia - 5%
M1 Acute myeloblastic leukemia, without maturation - 15%
M2 Acute myeloblastic leukemia, with granulocytic maturation 25%
M3 Acute promyelocytic leukemia (APL) t(8;21), t(6;9) 10%
M4 Acute myelomonocytic leukemia t(15;17) 20%
M4eo Myelomonocytic together with bone marrow eosinophilia 5%
M5 Acute monoblastic leukemia (M5a) inv(16), del(16q) 10%
Acute monocytic leukemia (M5b) inv(16), t(16;16)
M6 Acute erythroid leukemia del(11q), t(9;11), 5%
M7 Acute megakaryocytic leukemia 5%
t(11;19)
-

t(1;22)

TOP SI 117

- Prognostic factor

Risk Karyotype Incidence 5-year survival

Good t(8;21)(q22;q22) (= M2) 5-10%
(Favorable) t(15;17)(q22;q12-21) (= M3) 5-10% 60%
5-10%
inv(16) (= M4, M4eo)

Intermediate Normal karyotype 40-50% 45%
+8, +6, -Y, 12p-

Complex karyotype (≥ 3 abnormalities) 10%

High -5/5q- 7%
(Unfavorable) -7/7q- 7% 10-20%
inv(3) 1%

11q23, 20q-, t(6;9), t(6;11) < 1%

เป็น คือเป็น

- Treatment of AML (non-M3): แบง่ เป็น 2 phases

1. Induction therapy: “3+7 regimen” – Anthracycline 3 d + Cytarabine 7 d

- Dose: Idarubicin 12 mg/m2 (หรือ Doxorubicin) for 3 d + Cytarabine 100 mg/m2 for 7 d

ใช้ BSA คํานวณ dose ยา; สตู ร BSA = ( )× ()
- CR 60-70% ,

2. Post-remission therapy: ชว่ ย prolonged remission (ป้ องกนั relapsed), มี 2 ทางเลอื ก คือ ทํา/ไมท่ ํา ASCT

1) Allogenic stem cell transplantation (ASCT) – ฉีด G-CSF ให้ donor แล้วเอา peripheral blood ของ

donor (มี stem cell ออกมามากกวา่ ปกติ) ไป transfuse ให้กบั คนไข้; ทําใน Intermediate / High risk

ปัจจุบนั ไม่ทํา แลว้

- High risk ทกุ case ต้องทํา ASCT

- Intermediate risk อาจทํา ASCT หรือให้ high dose Cytarabine ก็ได้

- Good risk จะทํา ASCT กต็ อ่ เมื่อเป็ น 2nd CR (ครัง้ แรกให้ high dose Cytarabine จนครบแล้ว 1st CR

ตอ่ มาเกิด relapsed เราทําให้ 2nd CR ได้อีกครัง้ จงึ จะตอ่ ด้วย ASCT เป็น standard)

2) High dose Cytarabine – ทําใน Good risk

Dose: Cytarabine 3 g/m2 twice daily 6-12 doses (D1, 3, 5) x 3-4 cycles (แตล่ ะ cycle หา่ งกนั 1

mo.)

- การให้ CMT ใน Leukemia จะต้องให้จนไมเ่ หลือ blast ใน BM เลย (แม้วา่ ให้ CMT ไปแล้ว WBC จะต่ํามาก แตย่ งั มี

blast เหลืออยกู่ ็ต้องให้ตอ่ ), เม่ือ CBC ไมพ่ บ blast แล้ว ให้เจาะ BM ดู ถ้ายงั มี blast จะยงั ให้ CMT ตอ่ ไป

จนกระทง่ั ไมม่ ี blast เหลอื ใน BM

- APL (M3) เกิดจาก balanced translocation ระหวา่ ง 17q21 (Retinoic acid receptor gene) และ 15q22 (PML

oncogene) = t(15;17) ทําให้เกิด PML/RARα fusion gene สร้าง PML/RARα fusion protein ไปจบั กบั DNA ทําให้

cell differentiation หยดุ ตรง promyelocyte stage

α

- Granule ใน cytoplasm ของ Promyelocyte บางเซลลจะรวมกนั เป็น Auer’s rod

TOP SI 117

- มี 2 forms ได้แก่
1. Hypergranular form – Promyelocyte มี granule ใน cytoplasm มาก, บางเซลลมี Auer’s rod จํานวนมากอยู่
เป็นฟ่ อนๆ ในเซลล (bundles of Auer’s rod) เรียกวา่ Faggot cell

(Faggot cell)

ถา้ เจอ บอกไดเ้ ลยว่าเป็น เพราะใน ไม่มี

ถา้ เจอ บอกไดเ้ ลยว่าเป็น

2. Hypogranular form (Microgranular variant, M3V) – nucleus เป็น bilobed / รูปไต, มี granule ใน

cytoplasm น้อย

- ผ้ปู ่ วย APL มีโอกาสเกิด DIC มากกวา่ leukemia ชนิดอ่ืนๆ เพราะลกั ษณะของ Promyelocyte ตา่ งจาก Myeloblast

หรือ Lymphoid cell คือมี Azurophillic granule ใน cytoplasm, ใน granule ของ Promyelocyte มี Potent tissue

factor (F3) ซง่ึ เมื่อเซลลแตก Tissue factor นีจ้ ะไปกระต้นุ coagulation cascade ทําให้เกิด DIC ได้ง่าย จงึ ต้อง

keep Platelet มากกวา่ leukemia ชนิดอื่น

- Treatment of APL: ATRA (All- retinoic acid) – ไปจบั กบั PML/RARα fusion gene ทําให้ promyelocyte ท่ี

เคยถกู inhibit ไว้ สามารถ differentiate ตอ่ ไปเป็น mature cell ได้

- เร่ิมด้วย Induction regimen: ATRA 45 mg/m2 + Idarubicin หรือ Doxorubicin

- ถ้า CR Post-remission therapy: ATRA + Idarubicin หรือ Doxorubicin x 3 cycles Maintenance

therapy: ATRA x 2 yr.

- ถ้าไม่ CR Re-induction therapy: Arsenic trioxide (ATO)
- I/C for SCT in APL: 2nd CR (เพราะอยใู่ นกลมุ่ Good risk AML)

- ถ้าตรวจ PML/RARα -ve (Molecular CR) แนะนํา Autologous SCT หลงั จาก 2nd CR

- ถ้าตรวจ PML/RARα +ve อยู่ (no molecular CR) แนะนํา Allogenic SCT (ASCT) หลงั จาก 2nd CR

- Acute megakaryocytic leukemia (M7) สมั พนั ธกบั Down syndrome, อาจมี MF ร่วมด้วย

- เมื่อไหร่ถงึ จะให้ Platelet transfusion

1. Clinical bleeding (ไมว่ า่ Platelet จะเทา่ ไรกต็ าม)

2. Platelet < 10,000/mm3
3. Platelet < 20,000/mm3 + มีไข้

4. Platelet < 20,000/mm3 + เป็นชนิด APL

ทวั่ ไป จะ 3 ยกเวน้ ทีต่ อ้ ง 3 เพราะเกิด

าวะ ไดง้ ่าย

Acute lymphoblastic leukemia (ALL)

- Prognostic factor

TOP SI 117

Risk Age (yr.) WBC CNS Chromosome

Standard 1-9 < 50,000 Negative t(12;21)

High 10-35 ≥ 50,000 Positive 11q23

Ultra high < 1 - - t(9;22)

- ALL ในผ้ใู ห ่ มกั จะเป็น high risk เกือบหมด (มี WBC ≥ 50,000 ตอน Dx, involve CNS)

- ALL ที่เป็นชนิด B-cell (ย้อมติด CD19, 20) มี prognosis ดีกวา่ ชนิด T-cell (ย้อมติด CD3) แตถ่ ้าเป็น lymphoma จะ

บอกไมไ่ ด้

- Burkitt’s cell leukemia (L3) – เกิดจาก t(8;14), PBS: Vacuole จํานวนมากใน WBC

(Burkitt’s cell leukemia)
- Treatment of ALL: แบง่ เป็น 4 phases

1. Induction
- ผสมยาหลายๆ ตวั (ขนึ ้ กบั สถาบนั วา่ จะเอายาอะไรมาผสมกนั บ้าง) ให้นาน 4-6 wk.
- มกั มี Vincristine, Prednisolone, Anthracycline, Cyclophosphamide, L-asparaginase
- CR 65-85%

2. Consolidation – ป้ องกนั relapsed และ ชว่ ย prolong survival
3. Maintenance – Oral CMT x 2 yr. เพื่อป้ องกนั relapsed และ ชว่ ย prolong survival
4. CNS prophylaxis (เนื่องจาก ALL involve CNS ได้บอ่ ยกวา่ AML) – Intrathecal CMT + Cranial RT
- I/C for ASCT in ALL
1. High risk ALL (ไมส่ ามารถ CR ได้ภายใน 1 mo. หลงั ให้ยา หรือมี Philadelphia chromosome: t(9;22) ถือวา่

เป็ น high risk) จะทํา ASCT หลงั 1st CR
2. 2nd CR

Chronic leukemia

Chronic myeloid leukemia (CML)

- WBC (myeloid series)
- พบใน Middle age (median age = 50-66 ปี )
- > 95% มี Philadelphia chromosome (Ph1): t(9;22) ซงึ่ ทําให้เกิด BCR-ABL fusion gene
- Dx โดย R/O Leukemoid reaction
- CML vs. Leukemoid reaction

CML – WBC มีทงั้ ตวั ออ่ นและตวั แก,่ มี Basophilia เยอะ (ใน MPD จะมี Basophil เยอะกวา่ ปกติ), LAP score ตํ่า
Leukemoid reaction – WBC เยอะ มีแตต่ วั แก่, Basophil ปกติ, LAP score สงู

TOP SI 117

(CML) (Leukemoid reaction)
- CML มี 3 phases คือ

1. Chronic phase (CP)
- คนไข้ > 85% จะมาใน phase นี ้
- Duration 5-10 yr. ก่อนจะกลายเป็น AP
- PBS/BM: Blast < 10%
- Basophil < 20%
- Platelet ≥ 100,000 (ยกเว้น Platelet ต่ําจากการรักษา)
- Symptoms: Fatigue, Weight loss, LUQ pain, Early satiety, Bleeding/Bruising, Priapism

2. Accelerated phase (AP)
- Duration 1-2 yr. กอ่ นจะกลายเป็น BC
- PBS/BM: Blast 10-19%
- Basophil ≥ 20%
- Platelet < 100,000 หรือ > 1,000,000 (Persistent thrombocytopenia or thrombocytosis
unresponsive to therapy)
- มี Clonal evolution
- Symptoms: Progressive splenomegaly, Progressive weight loss, Unexplained fever

3. Blastic phase (Blastic crisis, BC)
- Duration 6-12 mo. กอ่ นจะ dead จาก phase นี ้
- PBS/BM: Blast ≥ 20% (เหมือน AML)
- อาจเป็น myeloid หรือ lymphoid blastic transformation กไ็ ด้

TOP SI 117

จะ เป็น อีก เป็น แต่บางตําราจะกล่าวว่า เป็น เป็ น

อีก เป็น บอกไม่ไดว้ ่าเป็น หรือ

- Extramedullary blast proliferation

- BM Bx: Large foci/cluster of blast

- Symptoms: Bleeding/Bruising, Infection, Massive splenomegaly, Tissue manifestations of

extramedullary blast proliferation e.g. Hepatomegaly, Lymphadenopathy, Chloroma

- โดยเฉลี่ย คนไข้จะมีชีวติ อยไู่ ด้ 5 yr. นบั จาก Dx

- Investigation

1. CBC & PBS – WBC เพิ่มทงั้ ตวั ออ่ นและตวั แก่ e.g. Promyelocyte, Myelocyte, Metamyelocyte; อาจพบมี

Basophilia หรือ Eosinophilia; Platelet จะสงู หรือต่ําก็ได้

2. BM study – Increased cellularity, Lt.-shift myelopoiesis

3. LAP score (LAP = Leukocyte alkaline phosphatase) – ใน CML จะได้คา่ LAP score ต่ํา (ใช้แยกจาก

Leukemoid reaction หรือ Reactive leukocytosis จาก infection/malignancy ท่ีจะมี LAP score สงู )

4. BM cytogenetic – Ph1: t(9;22)

5. PCR for BCR-ABL – ตรวจหา BCR-ABL fusion protein ท่ีได้จากการทํา PCR
- ถ้า PBS, BM เหมือน CML แตต่ รวจ Cytogenetic ไมเ่ จอ Ph1, PCR for BCR-ABL –ve Dx: Atypical CML (ยงั

ไมส่ ามารถ Dx เป็น CML ได้)

- Treatment of CML

1. Tyrosine kinase inhibitor (TKI) – เป็น targeted therapy

ข้อดี: SE น้อย, กินงา่ ย

ข้อเสีย: ราคาแพงมาก, ต้องกินยาตลอดชีวิต (หยดุ ยาไมไ่ ด้แม้ว่าผลเลือดจะกลบั มาปกติแล้ว)

1st-line: Imatinib (Glevec®) 400 mg OD

Imatinib เป็น 1st -

กลไกของ Imatinib ปกติ - จะจบั กบั ทําใหเ้ กิด ไปทําให้ เกิด

จะไปแย่งจบั กบั - แทน ทําให้ ไม่สามารถเกิด

ต่อไปได้ และเกิด ในทีส่ ดุ

2nd-line (ใช้เม่ือ 1st-line ไมไ่ ด้ผล หรือทน SE ไมไ่ ด้):

Nilotinib (Tasigna®) 400 mg bid

Dasatinib (Sprycel®) ใน CP: 100 mg OD; ใน AP/BC: 140 mg OD หรือ 70 mg bid

เป็น nd - เป็ น - S-

2. ASCT – ทําเป็ น 1st-line ในคนอายนุ ้อย หรือไม่ต้องการกินยาตลอดชีวิต หรือทําเป็ น 2nd-line ในคนท่ีใช้

Imatinib ไมไ่ ด้ผล

Chronic lymphocytic leukemia (CLL)

- CLL = Small lymphocytic lymphoma (SLL) – ปัจจบุ นั ถือวา่ เป็นโรคเดียวกนั , เกิดจากความผิดปกตใิ นการแบ่งตวั

ของ mature lymphocyte (สงั เกตวา่ ใน CLL เป็น “lymphocytic” แต่ ALL เป็น “lymphoblastic”)

TOP SI 117

(CLL)

– เจอ ในเลือดมาก

– ทีเ่ พ่ิมข้ึนอยู่ใน ทําใหม้ ี หรือ

โดยจะมี/ไม่มี มากในเลือดก็ได้

- เป็น low-grade malignancy (indolent lymphoma), คนไข้จะอายมุ าก (> 65 ปี ) สบายดี ไมค่ ่อยมีอาการ

- Absolute lymphocyte count (ALC) > 5,000 cells/mm3 (Lymphocytosis) เป็น mature lymphocyte: B-cell หรือ

T-cell กไ็ ด้

ถ้าเป็น B-cell เรียกวา่ Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma

ถ้าเป็น T-cell เรียกวา่ Precursor T-lymphoblastic leukemia/lymphoma

- S&S: 70-80% Asymptomatic (คนไข้มกั สบายดี ไมค่ อ่ ยมีอาการ), Painless lymphadenopathy, Splenomegaly

(66%), Hepatomegaly, BM failure (anemia, neutropenia, thrombocytopenia), Recurrent infection (จาก

Hypogammaglobulinemia), Constitutional symptoms (fatigue, B symptoms: fever, night sweats, significant

weight loss), AIHA, 2° ITP

คนไข้ ทีม่ ี กบั จะตอ้ งนึกถึง กบั ร่วมดว้ ยเสมอ (ถา้ ไม่นึกถึงไวก้ ่อน

อาจ เพราะคิดว่ามาจากตวั โรค)

- Investigation

1. CBC: Lymphocytosis – ALC > 5,000 cells/mm3

PBS: Increased mature lymphocyte

2. BM study: Mature lymphocyte ≥ 30% ของ total nucleated cell, normal myeloid series,

normal/increased erythroid series, normal/increased megakaryocyte

3. Immunophenotype: CD5, CD19, CD23 +ve; CD10, FMC7 –ve

- Dx CLL ได้ (Essential Dx) ต้องมี Lymphocytosis > 5,000 cells/mm3 + Co-expression of CD5 & CD19 ติดคกู่ นั

บน cell เดียวท่ีเป็น abnormal mature lymphocyte

- Treatment of CLL – จะรักษาก็ตอ่ เมื่อคนไข้มีอาการ:

- Constitutional symptoms due to CLL: B symptoms (fever, night sweats, significant weight loss > 10%

w/in 6 mo.), extreme fatigue

- Massive splenomegaly (> 6 cm BLCM) or Progressive splenomegaly

- Massive lymphadenopathy (> 10 cm nodes/clusters) or Progressive lymphadenopathy

- Progressive lymphocytosis: ALC > 50% ใน 2 mo. หรือ > 1 เทา่ ใน 6 mo. (Lymphocyte doubling time

(LDT) ≤ 6 mo.)

TOP SI 117

- Progressive BM failure: Anemia / Thrombocytopenia มากขนึ ้ เรื่อยๆ
- Autoimmune cytopenia (AIHA / ITP) ที่ไม่ response ตอ่ corticosteroid
- Regimens ท่ีใช้รักษา CLL
- Age < 70 yr. (หรือ ≥ 70 yr. ที่ยงั fit ไมม่ ี significant comorbid): FCR, FR

- Age ≥ 70 yr.: Chlorambucil ± Prednisolone, CVP, Rituximab alone, Fludarabine ± Rituximab

TOP SI 117

Lymphoma

Approach to lymphadenopathy

- Approach to lymphadenopathy – แยกวา่ เป็น Generalized / Localized
Generalized lymphadenopathy = มี lymphadenopathy ≥ 2 จดุ ท่ีไมต่ อ่ เนื่องกนั

- โรคที่ทําให้เกิด Generalized lymphadenopathy
1. Disseminated malignancy – Lymphoma, Leukemia, AILD
AILD = Angioimmunoblastic lymphadenopathy with dysproteinemia
2. Autoimmune disease – SLE, RA, Sarcoidosis
3. Infection – EBV, CMV, HIV, TB, Toxoplasmosis, Histoplasmosis, Bulbonic plague
4. Hypersensitivity reaction – Drugs, IVDU, Serum sickness-like syndrome

- ยาท่ีอาจทําให้เกิด lymphadenopathy จาก hypersensitivity reaction ได้ เช่น Phenytoin (พบบอ่ ย = Phenytoin
hypersensitivity syndrome), CBZ, Allopurinol, Atenolol, Captopril, Hydralazine, Penicillin, Cephalosporins,
Primidone, Pyrimethamine, Quinidine, Sulfonamides, Sulindac

- Cervical lymphadenopathy – DDx ท่ีสาํ คั ได้แก่
1. URI
2. Bacterial infection of upper limb
3. TB lymphadenopathy (Scrofula – TB cervical lymphadenopathy)
4. Infectious mononucleosis (IMN)
5. Lymphoma
6. Metastasis (จาก SCC ที่ mouth, pharynx, larynx, upper esophagus)

- เจอ Lymphadenopathy:
อายุ < 30 ปี 80% เป็น benign
อายุ > 50 ปี 40% เป็น benign (อีก 60% คือ malignant หรือ infection ก็ได้)

- สงิ่ ที่ทําให้สงสยั วา่ LN ท่ีโต อาจเป็นภาวะผดิ ปกตไิ ด้ (แตไ่ มจ่ ําเป็น) เช่น
1. Size ของ LN > 1 cm (ยกเว้น inguinal LN เอา > 1.5 cm)
2. Duration > 2-4 wk. ขนึ ้ ไปแล้วยงั ไมเ่ ลก็ ลง
3. Matting: มี LN โตหลายๆ ก้อนแล้วมารวมกนั (fusion into a scalloped mass) – อาจเป็น metastatic cancer,
lymphoma, chronic infection (TB, LGV)
4. Consistency: ถ้า Soft นกึ ถงึ infection/inflammation; ถ้า Rock-hard นกึ ถงึ cancer (ถ้าเป็น HL จะ firm-
rubbery); ถ้า Fluctuant นกึ ถงึ bacterial lymphadenitis with necrosis (มี sinus/fistula, เจอเป็น TB ได้บอ่ ย)
5. Relation to surrounding tissue: ถ้า LN ไปยดึ ติดกบั skin / tissue รอบๆ จะนกึ ถงึ infection / neoplasm
6. Pain/Tenderness: เกิดจาก LN โตขนึ ้ เร็วมากจน capsule ยดึ ตรึง เจอใน suppurative inflammation,
hemorrhage หรือ tumor ที่โตขนึ ้ เร็วมาก; ถ้าเจอ sinus tract formation นกึ ถงึ actinomycosis, TB, cancer

- Benign nodes: small, soft, not tender, mobile, discrete (well-demarcated)
Neoplastic nodes: large, not tender, matted, fixed, rock-hard
Inflammatory nodes: tender, firm +/- fluctuant, +/- matted, fixed

TOP SI 117

- I/C for LN Bx
1. LN > 2 cm + exclude infection ได้แล้ว
2. PB morphology สงสยั lymphoma
3. LN ยงั โตอยู่ ทงั้ ๆ ที่ให้ adequate treatment แล้ว

- ถ้าสงสยั Lymphoma ไมแ่ นะนําให้ทํา FNA เพราะจะทําให้ morphology ของ LN เสียไป พอตดั มาจะอา่ นไมค่ อ่ ยได้
แตถ่ ้าสงสยั Infection (เช่น TB) หรือ Metastatic CA สามารถทํา FNA ได้ (ขนึ ้ กบั วา่ แพทยนกึ ถงึ อะไร)

Lymphoma

- Lymphoma – เป็นมะเร็งที่มาจาก lymphocyte / lymphocyte precursor, แสดงออกมาท่ี LN / related organs (e.g.

liver, spleen, other solid tissue)

- แยก 2 คําท่ีคล้ายกนั (ตา่ งกนั ตรงที่ origin ตอนแรกมาจากที่ไหน)

Leukemic phase of lymphoma – origin เป็น Lymphoma แตม่ ีการกระจายเข้ามาอยใู่ น blood / BM

Lymphoid leukemia – origin เป็น Leukemia (BM disease, มี cell จํานวนมากอยใู่ น blood / BM) ท่ีมาจาก

lymphocyte / lymphocyte precursor

- แบง่ เป็น 2 ชนิดให ่ๆ คือ Hodgkin’s lymphoma (HL) กบั Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL)

- เมื่อเจอผ้ปู ่ วย Dx Lymphoma สงิ่ แรกท่ีต้องที่ต้องทําคือ Staging โดยทํา CT + ซกั Hx B symptoms

- Ann Arbor Staging

Stage 1 – 1 LN region

Stage 2 – ≥ 2 LN regions ไมข่ ้าม diaphragm

Stage 3 – ≥ 2 LN regions ข้าม diaphragm

Stage 4 – กระจายไป organ อื่นๆ (e.g. BM, brain, liver)

เติม A เมื่อไมม่ ี B symptoms

เติม B เม่ือมี B symptoms ประกอบด้วย

1. Fever (> 38°C)

2. Night sweats

3. Significant weight loss (> 10% in 6 mo.)

เตมิ X เมื่อก้อนขนาดให ่ (Bulky disease) = ขนาด > 1/3 thoracic diameter at T5 หรือ > 10 cm maximum

distension

เตมิ E เมื่อ involve Extranodal site

- Performance status (PS) – ประเมนิ สมรรถภาพของผ้ปู ่ วยวา่ สามารถช่วยเหลือตนเองได้มากน้อยแคไ่ หน, ใช้บอก

prognosis; การวดั PS ที่นิยมใช้มี 2 แบบ

1. KPS (Karnofsky performance status) – มี 11 levels

2. ECOG (Eastern cooperative oncology group) – จําง่ายกวา่

KPS ECOG scale

100% Normal; no complaints, no evidence of Fully active, able to carry out all pre-
disease disease performance without restriction.
0
Able to carry on normal activity, minor signs
90% or symptoms of disease

TOP SI 117

80% Normal activity with effort; some signs or Restricted in physically strenuous activity,
symptoms of disease
1 but ambulatory and able to carry out work
Cares for self, unable to carry on normal of a light or sedentary nature, e.g. light
70% activity or to do active work
house work, office work.

60% Requires occasional assistance, but is able Ambulatory and capable of all self-care, but
to care for most of his needs unable to carry out any work activities. Up
2 and about more than 50% of waking hours.
Requires considerable assistance and
50% frequent medical care

40% Disabled; requires special care assistance Capable of only limited self-care, confined

30% Severely disabled; hospitalization is 3 to bed or chair more than 50% of waking
indicated, although death not imminent hours.

20% Very sick; hospitalization necessary, active 4 Completely disabled. Cannot carry out any
supportive treatment is needed self-care. Totally confined to bed or chair.

10% Moribund, fatal processes, rapid progress

0% Dead 5 Dead

จํา ECOG scale (0 = ปกติ, 5 = ตาย; 2 กบั 3 ตดั ที่ 50%):

0 = ปกติดี

1 = ทํางานเบาๆ ไหว

2 = ช่วยตวั เองได้ แต่ทํากิจกรรมไม่ไหว เคลือ่ นไหว > 50% ของช่วงเวลาทีต่ ืน่

3 = เคลือ่ นไหว < 50% ของช่วงเวลาทีต่ ืน่

4 = นอนติดเตียง

5 = ตาย

- Investigation
1. CBC, PBS
2. Serology (Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV)
3. LDH (บอกถงึ proliferation ของ tissue, cell turnover rate, ช่วยบอก prognosis), Uric acid (ดู TLS)

TOP SI 117

3. BUN, Cr, LFT
4. SPEP (กรณีท่ีเป็น small cell lymphoid neoplasm)
5. BM study
6. Imaging (Gallium scan / CT / PET)
7. LP (กรณีที่สงสยั CNS involvement)
8. Endoscopy (กรณีท่ีสงสยั gastric MALT lymphoma)
- Response assessment – แบง่ เป็น
1. Complete remission (CR)

- Clinical + Lab กลบั มา normal หมด
- LN กลบั มาขนาดปกติ: LN < 1.5 cm (ถ้าเดิม > 1.5 cm) หรือ < 1 cm (ถ้าเดมิ 1.1-1.5 cm), SDP ลดลง

> 75%
SDP = Sum of the products of the greatest diameters
- Spleen กลบั มาขนาดปกติ (หรือถ้ามี organ ไหนถกู infiltrate ด้วย lymphoma กต็ ้องกลบั มาปกติ)
- BM study กลบั มาปกติ (ถ้าเดิมมี BM involvement)
- กรณีท่ีขนาด LN > 1.5 cm อยู่ แต่ SDP ลดลง > 75% แล้ว + ยงั ไมไ่ ด้เจาะดู BM ให้ประเมินเป็น
Complete remission, unconfirmed (CRu)
2. Partial remission (PR)
- SDP ลดลง ≥ 50% (แตไ่ มถ่ งึ 75%)
- ไมม่ ี lesion ใหม่ / organ อื่นโตขนึ ้
- Spleen / hepatic nodules SDP ลดลง ≥ 50%
3. Stable disease (SD) – ยงั ไมถ่ งึ PR แตไ่ มถ่ งึ กบั เป็น PD
4. Relapsed disease (RD) – เคย CR / CRu มาก่อนแล้วกลบั มาเป็นใหม่ (มีก้อนขนึ ้ มาใหม่ หรือโตมากกวา่ เดิม
≥ 50%)
5. Progressive disease (PD) – กําลงั รักษาอยู่ แล้วก้อนโตขนึ ้ หรือไม่ response เลย หรือ รักษาไปแล้ว ก้อนเดิม
ยบุ ไป แตม่ ีก้อนใหมเ่ พ่มิ ขนึ ้ มา

Hodgkin’s lymphoma (HL)

- HL – แบง่ เป็น 2 ชนิด คือ
1. Classical HL (CHL)
- LN Bx พบ Reed-Sternberg (R-S) cells
- CD15, CD30 +ve
เดิมจะ Dx HL ได้ ตอ้ งเห็น R-S cell ก่อน แต่ปัจจุบนั สามารถ Dx จาก Immunophenotype ได้
- คนไข้มกั มาด้วย Painless “supradiaphragmatic” lymphadenopathy (e.g. neck, mediastinal), มีแค่
5-10% ท่ีมาด้วย infradiaphragmatic lymphadenopathy
- แบง่ เป็น 4 ชนิดยอ่ ย คือ
1) Nodular sclerosis – พบบอ่ ยที่สดุ ในกลมุ่ CHL
2) Mixed-cellularity
3) Lymphocyte-rich

TOP SI 117

4) Lymphocyte-depleted – prognosis แยท่ ี่สดุ
2. Nodular lymphocyte-predominant HL (NLPHL)

- LN Bx พบ Lymphocyte predominant (LP) cells (Popcorn cells; หน้าตาคล้าย popcorn)
- CD20 +ve (B-cell marker) แต่ CD15, CD30 –ve
- เจอน้อย (uncommon), Prognosis ดีกวา่ CHL
- Management
1. CMT: ABVD regimen – Doxorubicin (Adriamycin = H ใน CHOP), Bleomycin, Vinblastine,
Dacarbazine; ให้ 4-8 cycles ขนึ ้ กบั stage
2. Autologous SCT – I/C: 2nd CR

Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL)

- NHL – Lymphoma ชนิดอื่นท่ีเหลือ ที่ไมใ่ ช่ HL; แบง่ ตาม clinical behavior เป็น 3 ชนิด คือ
1. Indolent (low-grade) lymphoma – คอ่ ยเป็นคอ่ ยไป คนไข้มกั จะสบายดี ไม่มีอาการ แตม่ กั จะไมห่ าย (stay
with disease), ไมค่ อ่ ย response ตอ่ ยา, ถ้า asymptomatic ไมต่ ้อง treat; เช่น
1) Small lymphocytic lymphoma (SLL) = Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
2) Follicular lymphoma (FL)
3) Marginal zone B-cell lymphoma (MZL) – e.g. MALT lymphoma (Extranodal MZL of MALT),
Splenic MZL, Nodal MZL
(MALT = Mucosa-associated lymphoid tissue)
4) Lymphoplasmacytic lymphoma (LPL) = Waldenström macroglobulinemia (WM)
2. Aggressive lymphoma – การดําเนินโรคเร็ว รุนแรง, response ดีตอ่ CMT, ถ้าไม่ treat จะมี mortality rate สงู ,
คนไข้บางสว่ นหายขาดได้; เชน่
1) Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) – เป็น most common type ของ lymphoma
2) Mantle cell lymphoma (MCL)
3) Peripheral T-cell lymphoma (PTCL) – มาจาก mature T-cell
4) NK/T-cell lymphoma
3. Highly aggressive lymphoma – การดําเนินโรคเร็วและรุนแรงมาก, มกั จะ metastasis ไป CNS, BM;
response ดีตอ่ CMT (ต้องระวงั เกิด TLS), มกั จะ relapse; แบง่ เป็น
1) Burkitt’s lymphoma/leukemia
2) Lymphoblastic lymphoma/leukemia
3) AIDS-related B-cell lymphoma

- IPI score – ใช้บอก prognosis ของ NHL (IPI = International prognostic index)
ถ้ามีแตล่ ะข้อตอ่ ไปนี ้= 1 คะแนน; จําวา่ “APLES”
1. Age > 60 yr.
2. Performance status: ECOG scale 2-4
3. Elevated serum LDH
4. > 1 Extranodal site
5. Ann Arbor Stage 3-4

TOP SI 117

IPI score Risk CR 5-yr DFS 5-yr survival (overall)

0-1 Low 87% 70% 73%

2 Low intermediate 67% 50% 51%

3 High intermediate 55% 49% 43%

4-5 High 44% 40% 26%

DFS = disease-free survival

- Management of Indolent lymphoma (e.g. SLL, FL, MZL)

- Stage 1-2 รักษา เพราะเช่ือวา่ มีโอกาส remission สงู

Stage 3-4 ไมร่ ักษา เพราะไมค่ อ่ ย response ตอ่ CMT; ให้ CMT ก็ตอ่ เมื่อคนไข้มีอาการ

- 1st-line CMT: R-CHOP, R-COP, R-Fludarabine, R-FND, Bendamustine-Rituximab

- Management of Aggressive lymphoma (e.g. DLBCL, MCL, PTCL)

- Stage 1-2

- Non-bulky disease R-CHOP 3 cycles + RT

- Bulky disease (mass > 10 cm) R-CHOP 6-8 cycles

- Stage 3-4 R-CHOP 6-8 cycles

- R-CHOP regimen – Rituximab, Cyclophosphamide, Doxorubicin (Hydroxydaunorubicin), Vincristine

(Oncovin), Prednisolone

กอ่ นให้ต้องทํา Echo. (TTE) ก่อน เพราะ Doxorubicin (H) มี SE ทําให้เกิด RCM ได้ ถ้า heart ไมด่ ี ก็จะตดั H ออก

ให้เป็น R-COP (R-CVP) regimen แทน

R-CHOP, R-COP (R-CVP) แต่ละ cycle จะใหห้ ่างกนั 3 wk. (นบั จากวนั ให้ CMT D1) ต่างกบั สูตรยา CMT ส่วน

ใหญ่ทีจ่ ะใหห้ ่างกนั 4 wk.

TOP SI 117

Plasma Cell Disorders

Multiple myeloma (MM)

- MM – เป็น malignancy ของ plasma cell, พบในคนอายุ 60-70 ปี ขนึ ้ ไป
- Criteria for Dx MM (Symptomatic MM) ตาม WHO มี 3 ข้อ คือ

1. เจอตวั มนั Clonal plasma cells in BM (Plasmacytosis)
เดิม criteria ขอ้ นีต้ อ้ งมี Clonal plasma cell ≥ 10% แต่ต่อมาไม่ไดก้ ําหนดแลว้ (ไม่จําเป็นตอ้ ง ≥ 10% ก็ได)้

2. เจอผลของมนั M-protein in serum/urine (M = monoclonal)
Ix โดยสง่ Immunofixation หรือ Serum protein electrophoresis (SPEP) ± Urine protein electrophoresis ดู
Bence-Jones protein
เดิม criteria ขอ้ นีต้ อ้ งมี M-protein in serum ≥ 3 g/dL แต่ต่อมาไม่ไดก้ ําหนดแลว้ (ไม่จําเป็นตอ้ ง ≥ 3 g/dL ก็
ได)้

3. เจออาการจากผลของมนั ≥ 1 CRAB: Ca2+ (Ca2+ > 11 mg/dL หรือ > 1 mg/dL จาก UNL), Renal
failure (Cr > 2 mg/dL), Anemia (Hb < 10 g/dL), Bone lesion (≥ 1lytic lesions จาก film bone, CT หรือ
PET-CT)

หมายเหตุ criteria ทีเ่ อาตวั เลขปริมาณทีพ่ บออก (Clonal plasma cell in BM ≥ 10%, M-protein in serum ≥ 3
g/dL) ใชก้ บั Symptomatic MM เท่านน้ั แต่ยงั คงตวั เลขนีไ้ วใ้ ชใ้ น criteria for Dx NSMM, SMM, MGUS อยู่
- ถ้าพบ Clonal plasma cells in BM ≥ 10% (ข้อ 1.), มี CRAB (ข้อ 3.) แตไ่ มม่ ี M-protein in serum/urine (ข้อ 2.)

Dx: Non-secretory MM (NSMM) – เป็น MM ชนิดท่ีไมส่ ร้าง M-protein ออกมา, พบได้ 1-5%

(SPEP in MM) (SPEP in Non-secretory MM)

- ถ้าพบ Clonal plasma cells in BM ≥ 10% (ข้อ 1.) และ/หรือ M-protein in serum ≥ 3 g/dL (ข้อ 2.) แตไ่ มม่ ี CRAB

(ข้อ 3.) Dx: Smoldering MM (SMM)

- ถ้ามีลกั ษณะแบบ MM แตท่ กุ ข้อยงั ไมถ่ งึ criteria คือ Clonal plasma cells in BM < 10%, M-protein in serum < 3

g/dL และไมม่ ี CRAB Dx: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)

- SMM & MGUS จดั อยใู่ นกลมุ่ Asymptomatic มกั จะไมร่ ักษา ให้ดอู าการไปกอ่ น, นดั F/U เป็นระยะ

- IMWG criteria 2014 – ปี 2014 IMWG (International myeloma working group) ปรับปรุง criteria for Dx MM ใหม่

ดงั นี ้

Criteria for Dx MM

ตรวจพบ Clonal plasma cells in BM ≥ 10% หรือมี Extramedullary plasmacytoma ร่วมกบั Myeloma defining

events อยา่ งน้อย 1 ข้อ ตอ่ ไปนี ้

1. ≥ 1 CRAB feature

2. Clonal plasma cells in BM ≥ 60%

3. Serum free light chain ratio ≥ 100 (ratio ระหว่าง involved ต่อ uninvolved serum free light chain)

4. > 1 MRI focal lesion (size ≥ 5 mm)

TOP SI 117

Criteria for Dx Smoldering MM (SMM)
1. M-protein in serum ≥ 3 g/dL or in urine ≥ 500 mg/24 hrs
2. Clonal plasma cells in BM 10-60%
3. No myeloma defining events
Criteria for Dx MGUS
1. M-protein in serum < 3 g/dL
2. Clonal plasma cells in BM < 10%
3. No myeloma defining events
- S&S of Symptomatic MM: Bone pain / Pathologic Fx (จาก osteolytic bone lesion), Hypercalcemia, BM
failure, Recurrent infection, AKI
เนือ่ งจาก MM สร้าง Ig ทีผ่ ิดปกติ Recurrent infection ทีพ่ บส่วนใหญ่ จะเป็นเชือ้ Streptococcus pneumoniae
และ Encapsulated Gram-negative bacteria
- ผ้ปู ่ วย 2/3 จะพบมี Bence-Jones protein ใน urine (free Ig light chain: or type; type ทําให้เกิด AKI ได้
มากกวา่ )
- PBS: Anemia, RBC มีลกั ษณะ Rouleaux formation, Myelophthisis blood picture (Leukoerythroblastic blood
picture) (เนือ่ งจาก bone marrow ถูกเบียดดว้ ย plasma cell ทีเ่ พิ่มข้ึน), พืน้ slide เหน็ เป็นสชี มพู (เพราะมี globulin
ในเลือดมาก), อาจเจอ circulating plasma cell ได้บ้าง

- Investigation ท่ีต้องสง่ เสมอเพื่อ Dx MM มี 3 อยา่ ง ได้แก่
1. BM Bx – เพื่อดวู า่ มี Clonal plasma cell หรือไม่
ตําแหน่งที่จะทํา BM Bx / BMA ต้องเป็น flat bone เพราะยงั คงมี hemopoietic cell อย;ู่ ทําได้ 2 ตําแหนง่ คือ
1) PSIS (นิยมท่ีสดุ )
2) Sternum
(ในเด็ก ทงั้ long bone & flat bone จะมี hemopoietic cell อยู่ แต่พอเป็นผูใ้ หญ่ hemopoietic cell ใน long
bone จะถูกแทนทีโ่ ดยมี calcified แต่ flat bone จะยงั คงมี hemopoietic cell อยู่ ดงั นนั้ การเก็บ BM ไปตรวจ
ในผูใ้ หญ่ จึงตอ้ งทําที่ flat bone เท่านนั้ )
2. SPEP – เพ่ือดวู ่ามี M-protein ใน serum หรือไม่ (ถ้าไมม่ ีก็เป็นชนิด Non-secretory MM ได้)
3. Bone survey – bone ที่ significant คือ Flat bone; film skull พบ punched-out lesion

TOP SI 117

Waldenström’s macroglobulinemia (WM)

- WM – เป็น malignancy ของ B-cell ใน BM ที่จะกลายเป็น plasma cell (malignancy ของ plasma cell precursor
cells), พบในคนอายุ > 65 ปี , พบในผ้ชู ายมากกวา่ , ถ้ามี FHx เป็น Lymphoma จะมีโอกาสเป็น WM มากขนึ ้

- ลกั ษณะ cell จะดกู ํา้ กงึ่ ระหวา่ ง lymphocyte กบั plasma cell = Plasmacytoid lymphocyte
- WM เรียกอีกชื่อหนง่ึ วา่ Lymphoplasmacytic lymphoma (LPL) จดั อยใู่ นกลมุ่ Indolent NHL
- B-cell ท่ีแบง่ ตวั ผิดปกติ จะสร้าง IgM ออกมามาก Monoclonal IgM ทําให้เลือดหนืดมาก (IgM เป็น pentamer

ขนาดใหญ่) เกิด Hyperviscosity syndrome (HVS) – Triad:
1. Bleeding – e.g. Epistaxis
2. Visual disturbance
3. Neurological symptoms – e.g. Peripheral neuropathy, Dizziness, Headache, Transient paresis
- S&S: HVS, Weakness, Fatigue, Recurrent infection, Lymphadenopathy, Hepatomegaly, Splenomegaly,
NCNC anemia
- IgM paraprotein บางชนิด จะ precipitate ท่ีอณุ หภมู ิต่ําได้ เรียกวา่ Cryoglobulins ไปอดุ ตนั เส้นเลอื ดฝอยท่ี
ปลายแขน/ปลายขา ปวดเวลาอากา เยน็ , อาจทําให้นิว้ มือ/นิว้ เท้าเป็นแผลได้ = Raynaud’s phenomenon
- Investigation: BM Bx
- Management
1. Plasmapheresis – เป็น symptomatic treatment เพื่อรักษาภาวะ HVS
2. CMT – เพื่อ slow disease progression

TOP SI 117

Oncologic Emergencies

SVC syndrome

- S&S ท่ีพบคือ dyspnea, หน้า & แขน 2 ข้างบวม, headache (จาก IICP), dysphagia, chest pain, facial plethora
(หน้าแดง), vein dilatation ท่ี neck & chest wall (จาก collateral circulation)

- อาจมี Horner’s syndrome ร่วมด้วย (จาก CA lung – Pancoast tumor)
- สว่ นให ่เกิดจาก malignancy (CXR Lat. view พบ ant. mediastinal mass)

DDx:
1. CA lung – small cell lung cancer (SCLC, Oat cell CA)
2. NHL – diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)
3. Metastatic CA – breast, GI, sarcoma, prostate, melanoma
4. Thymoma – อายุ > 40 ปี
กรณีพบในคนอายนุ ้อย ให้นกึ ถึง Mediastinal germ cell tumor (Teratoma) – ส่งตรวจ AFP, β-HCG
รองลงมาเป็น Lymphoma, Thymoma
- กรณีเป็นจาก non-malignancy เช่น goiter, aortic aneurysm, thrombosis (จากการใส่สาย CVP), fibrosis (จาก
inflammation, infection, CMT, RT)
- Ix: ขนึ ้ กบั วา่ สงสยั วา่ เกิดจากอะไร; ถ้าสงสยั วา่ มาจาก CA lung ก็สง่
1. CXR (PA upright, Lat.) – ดู mediastinal mass, widening of mediastinum, rt. hilar mass
2. LN Bx
- จะเป็น emergency เมื่อพบ severe symptoms (life-threatening) 3 อยา่ ง คือ
1. Airway obstruction (stridor) emergency tracheostomy
2. CVS collapse (BP drop)
3. IICP (severe headache, blurred vision, MS, seizure) hyperventilation, 20% mannitol 1 mg/kg
- Management: เมื่อ S&S สงสยั SVC syndrome สง่ CXR (PA upright, Lat.) ถ้าไมเ่ หน็ ให้สง่ CT chest
with contrast จะเหน็ SVC ชดั กวา่ (อาจเกิดจาก clot ใน SVC); ถ้ามี C/I ในการฉีด contrast กท็ ํา MRI แทน
- หลงั จาก identify ได้แล้ว
- General management – head elevation (30-45°), bed rest, O2, ไม่เจาะเลือด/ให้ IV ทีแ่ ขน (ใหท้ ีข่ าแทน),

ถา้ บวมมากๆ อาจให้ Diuretic (แต่ไม่ควรใหใ้ นคนทีบ่ วมไม่มาก เพราะอาจทําใหเ้ กิด hypovolemia เลือดจะ
เกิด stasis ทําใหเ้ ลือด clot ง่ายข้ึน ยิ่งทําให้ SVC syndrome เป็นมากขึ้นได)้ , ให้ Dexamethasone 4 mg q
6 hr. ใน IICP, lymphoma, thymoma
- Severity assessment
- ถ้ามี severe symptoms 3 อยา่ ง ต้องรีบรักษาโดย emergency RT

ยกเวน้ ในคนอายนุ อ้ ย เพราะสาเหตทุ ี่ common มากคือ germ cell tumor ใหต้ รวจ AFP, β-HCG ไป
เลย ถา้ +ve Dx เป็น non-seminoma germ cell tumor (NSGCT)
- ถ้าไมม่ ี severe symptoms Ix ให้ได้ definite Dx ก่อน
- Specific treatment
- ถ้าเป็นกลมุ่ ท่ี response ตอ่ CMT (e.g. SCLC, lymphoma, germ cell tumor) กใ็ ห้ CMT กอ่ น

TOP SI 117

- ถ้าเป็นกลมุ่ ท่ีไม่ response (e.g. NSCLC, metastatic CA) ก็ให้ RT ก่อนเพื่อ control อาการ
- ถ้าเป็นกลมุ่ non-malignancy เช่นจาก thrombosis ก็ให้ anticoagulant
- Balloon venoplasty + SVC stent

Febrile neutropenia (FN)

- Febrile neutropenia มี criteria ในการ Dx คือ
1. T ≥ 38.3°C 1 peak หรือ T ≥ 38°C นาน 1 hr. (2 peaks หา่ งกนั 1 hr.)
2. ANC < 500 หรือ ANC < 1,000 with predicted nadir < 500

- Management: Ceftazidime (Fortum®) 2 g IV q 8 hr. + Amikacin (Amikin®) 15 MKD IV OD
หลงั จากให้ ATB แล้ว ถ้ามีไข้ peak ใหม่ หรือ ผ่านไป 5 d แล้วไข้ไมล่ ง add Amphotericin B 1 MKD IV

- คนไข้ที่เป็น FN เม่ือไหร่มี BP drop โอกาส dead > 70%

Tumor lysis syndrome (TLS)

- TLS จะพบคา่ Electrolytes ท่ีผิดปกติ คือ “PUKCa”: PO4, Uric acid, K+ ; Ca2+
คําอธิบาย: ใน cell มี K+, DNA ในเซลลมี PO4 (เป็นสว่ นประกอบของ nucleotide), Purine (สลายได้ uric acid)
เม่ือ cell แตก ทําให้ K+, PO4, Uric acid ออกมานอกเซลล PO4, Uric acid, K+
เม่ือ PO4 ออกมา จะไปจบั กบั Ca2+ ในเลือด Ca2+

- มกั พบใน ALL, Burkitt's lymphoma
ผูป้ ่วยทีเ่ ป็น Burkitt’s lymphoma ควรเจาะเลือดตรวจ q 6 hr. คนเป็นโรคนีส้ ่วนใหญ่จะตายในวนั แรกๆ 5 d หลงั
CMT) จาก TLS จึงตอ้ ง hydration ดีๆ ถา้ ผ่านช่วงแรกไปไดจ้ ะดี มีโอกาสหายขาดสงู

- Management
1. Hydration – keep Urine sp.gr. < 1.010
2. Urine alkalinization – ให้ NaHCO3-, keep urine pH 6.5-7.5

- คนท่ีเกิด TLS สง่ิ ท่ีเรากลวั ที่สดุ คือ Uric acid ที่สงู จะไปตกตะกอนท่ีไต toxic ตอ่ tubule เกิด ATN (ทําให้เกิด
renal failure ได้ ทําให้การให้ยา CMT จะมีปั หา, ต้อง dialysis

- AML VS ALL
ALL – เซลลตวั เลก็ แตกงา่ ยกวา่ เกิด TLS งา่ ยกวา่
AML – เซลลตวั ให ่ มกั ไปทําให้ obstruct bl. vv. มกั เกิด Hyperleukocytosis มากกวา่

Hyperleukocytosis

- Hyperleukocytosis = ภาวะที่มี WBC > 100,000/mm3
- พบบอ่ ยใน AML, ALL, CML
- ทําให้ blood viscosity เพม่ิ ขนึ ้ เกิด microthrombi อดุ ตนั bl. vv.
- S&S: Dyspnea, Tachypnea, Hypoxia, Respiratory failure, Headache, Alteration of consciousness,

Seizure, IICP, ICH, Oliguria, Renal failure, etc.
- Cause of death: ICH, Renal failure
- Investigation: CBC (ต้องระวงั การเกิด complication มากขนึ ้ ถ้า Hct + Leukocrit ≥ 30% และ Platelet <

50,000/mm3), Electrolytes, Uric acid, BUN/Cr, LFT, Coagulogram

TOP SI 117

- ถ้ามี respiratory symptoms ควรสง่ ABG ด้วย
- Monitor V/S, I/O, O2 sat., consciousness
- Management:

1. Platelet transfusion (ใน ALL keep Plt ≥ 20,000/mm3; ใน AML keep Plt ≥ 40,000/mm3 เพ่ือลด risk ของ
การเกิด ICH), ถ้ามี Prolonged coagulogram พจิ ารณาให้ FFP
ระวงั หา้ มใหเ้ ลือด เพราะจะยิ่งทําให้ blood viscosity เพิ่มข้ึน, keep Hb ≤ 10 g/dl + ให้ O2

2. CMT
3. Leukapheresis หรือ Total exchange transfusion – พิจารณาทํากอ่ นให้ยา CMT ถ้าคนไข้มี symptoms ของ

Hyperleukocytosis
4. ระวงั เกิด TLS: Hydration, Urine alkalinization, Allopurinol



TOP SI 117

Headache

- Headache – ขนั้ ตอนการ approach อนั ดบั แรก คือ แยกวา่ เป็ น 1° หรือ 2° headache
1. 1° Headache – ไมม่ ี U/D อธิบาย; ได้แก่
1) Tension-type headache (TTH) – most common 1° headache
2) Migraine
3) Cluster headache
2. 2° Headache – มี cause จาก U/D; ได้แก่
1) Systemic disease – most common 2° headache
2) Intracranial disease
3) Paracranial disease

- ตําแหนง่ ท่ีปวด ช่วยแยกคร่าวๆ ได้ ดงั นี ้
- Forehead / Occipital area 1° > 2° headache
- Face 2° > 1° headache
- Neck 1° = 2° headache

- Character ของ headache แตล่ ะชนิด

Migraine

- Migraine – ต้องซกั Hx ปวด ีรษะข้างเดียว (แตป่ วด 2 ข้างกไ็ ด้) ปวดตบุ ๆ, นาน 4-72 hr., สมั พนั ธกบั กิจกรรม, อาจ
มี aura (เหน็ แสงวบู วาบ), N/V, photophobia, phonophobia, อาจสมั พนั ธกบั ประจําเดือน (menstrual migraine)
PE: Complete Neuro. exam + Ophthalmoscope (ดู fundus เพือ่ R/O 2° cause)

- DDx:
1. Migraine
2. Tension-type headache (TTH) – ปวด ีรษะ 2 ข้าง เหมือนมีอะไรรดั /บีบ, เครียด, ไม่สมั พนั กบั กิจกรรม, ไม่มี
aura/ N/V/photophobia /phonophobia
3. Drug-induced migraine

- การรักษา
1. หลกี เล่ยี งสง่ิ กระต้นุ – ความเครียด, chocolate, caffeine, ยาสูบ, ส าพแวดลอ้ มต่างๆ

TOP SI 117

2. ให้ยา แบง่ เป็น 2 แบบ
1) Abortive therapy – เมื่อปวดไมเ่ กิน 2 episodes/mo. กินตอนเร่ิมปวดทนั ที ภายใน 30 min จะได้ผลดี
1. NSAIDs – Ibuprofen 200-400 mg หรือ Naproxen 250-500 mg
2. Cafergot (Ergotamine 1 mg/Caffeine 100 mg) 1 tab
SE: N/V (esp. 1st dose) จะให้ Plasil® (Metoclopramide) 5-10 mg PO/IV
3. Sumatriptan 25-50 mg (repeat in 2 hr.) (max = 200 mg/d)
SE: Chest discomfort; C/I: CAD (เพราะ triptans ทําใหเ้ กิด coronary vasoconstriction)
2) Preventive therapy – เมื่อปวดบอ่ ยๆ ≥ 3 episodes/mo. กินเพื่อป้ องกนั
(1) Propranolol (40 mg) 1-3 tab bid/tid
(2) Flunarizine (CCB) 5-10 mg OD hs – ใช้ใน migraine with aura
ยาตวั อืน่ ๆ e.g. Amitriptyline, Sodium valproate, Topiramate

TOP SI 117

Seizures and Epilepsy

- Seizure (Epileptic seizure) = อาการซง่ึ เกิดจาก Abnormal excessive/synchronous neuronal activity ใน brain

ปกติ ที่ จะ เป็นหย่อมๆ ส่งไปตาม แต่ถา้ พร้อมกนั เป็นแผง

กระจายออกไปเรื่อยๆ ไม่ส้ินสดุ ไม่ไดว้ ่ิงไปตาม ก็จะเกิดอาการ บอกถึง

มีปัญหา มากเกินไป ไม่ดี (เกิดไดจ้ ากหลายสาเหตุ

- Convulsion = Seizure ท่ีมี involuntary contraction ของ voluntary muscles

- Epilepsy (โรคลมชกั , ลมบ้าหม)ู = Unprovoked seizure ≥ 2 ครัง้ ขนึ ้ ไป

- Dx & DDx of seizure ต้องดกู อ่ นวา่ เป็น seizure/epilepsy จริงหรือไม่ แล้วคอ่ ยหา cause (จาก Hx, PE, Lab)

Seizure/epilepsy ของจริง จะต้องเป็น stereotype & rhythmic; ถ้าไมใ่ ชข่ องจริง จะเรียกวา่ Paroxysmal non-

epileptic event (PNE)

Classification of seizures

- แบง่ Seizure ออกเป็น 2 กลมุ่ คือ

1. Partial seizure (PS, Focal seizure) – เกิดจาก cortex บริเวณใดบริเวณหนง่ึ แล้วกระจายออกไปกว้างขนึ ้

เรื่อยๆ บอกได้วา่ เร่ิมจากตรงไหนกอ่ น; แบง่ เป็น

1) Simple partial seizure (SPS) – ไมม่ ี impaired consciousness; แบง่ เป็น

(1) Sensory: Aura

(2) Motor: Focal clonic seizure – cortical activity ท่ีผดิ ปกติอยตู่ รง motor cortex

2) Complex partial seizure (CPS) – กระจายไปหลายบริเวณใน brain จนไป disturb RAS ทําให้มี

impaired consciousness

ใน มี ไปที่ ทําหนา้ ที่

2. Generalized seizure – activation ที่ cortex ผิดปกติแพร่กระจายไปทว่ั อยา่ งรวดเร็วจนเราไม่สามารถบอกได้วา่
เริ่มมาจากตรงไหนกอ่ น, EEG จะพบวา่ กระจายไปทกุ บริเวณของ brain, onset มกั เริ่มตอนเดก็ , สว่ นให ่จะ
หายเอง เม่ือโตเกินวยั รุ่น มีสว่ นหนงึ่ ท่ีจะเป็นตอ่ เนื่องมาจนถงึ ผ้ใู ห ่; แบง่ เป็น
1) Generalized tonic clonic seizure (GTC)
2) Absence seizure (Petit mal) – เจอในเดก็ ไมค่ วรเจอในผ้ใู ห ่แล้ว, คยุ อยดู่ ีๆ ก็เหมอ่ ไปสกั พกั แล้วก็
กลบั มาคยุ ตอ่ ได้ ไมม่ ี postictal confusion, ทํา EEG จะพบลกั ษณะ 3-Hz spike-and-wave complex
กระจายไปทวั่ brain ตงั้ แตว่ นิ าทีแรกที่เหมอ่ ไป
กรณีทีเ่ ป็นผูใ้ หญ่ มาดว้ ยลกั ษณะเหม่อ มกั เป็น CPS
3) Myoclonic seizure – อยดู่ ีๆ ก็มีอาการสะด้งุ
4) Generalized tonic seizure – อยดู่ ีๆ กม็ ีอาการเกร็ง
5) Generalized clonic seizure – อยดู่ ีๆ กม็ ีอาการกระตกุ
6) Atonic seizure – อยดู่ ีๆ ก็มี sudden onset of loss of tone แล้วก็ล้มไปเลย, มกั เจอในคนไข้ mental
retardation, มี lesion ใน brain หลายๆ ท่ี (สว่ นมากเกิดจาก perinatal asphyxia), เป็นมาตงั้ แตเ่ ดก็ และ
รักษายากมาจนถงึ วยั ผ้ใู ห ่

TOP SI 117

คนไข้ มกั จะหนา้ มีแผล/รอยเย็บเยอะมาก เพราะลม้ หนา้ ทิ่มนบั ครงั้ ไม่ถว้ น บางคนตอ้ ง
เดินใส่หมวกกนั น็อกตลอดเวลา
- ILAE classification (ILAE = International league against epilepsy) จะแบง่ seizure เป็น 3 ชนิด คือ Partial
seizure, Generalized seizure และ Unclassified seizure
- Seizure ที่เป็นตอนผ้ใู ห ่ สว่ นมากเป็น Partial seizure
- Generalized seizure ที่พบในผ้ใู ห ่ สว่ นมากมกั จะเป็นมาตงั้ แตเ่ ดก็ แล้วเป็นมาตอ่ เนื่องจนเป็นผ้ใู ห ่

Aura

- Aura (อาการเตือน) – เป็นอาการเริ่มแรกก่อนจะเกิด seizure, ถ้าซกั Hx Aura ดีๆ จะพอบอกได้วา่ cortical activity

ที่ผดิ ปกติ เร่ิมที่บริเวณไหน

- Epileptic focus (จดุ กําเนิดของการชกั ) อนั ดบั 1 มาจาก Temporal lobe, อนั ดบั 2 มาจาก Frontal lobe

- เมื่อ Aura propagate ไปท่ี area อ่ืนของสมอง กลายเป็น CPS ตอ่ มาถ้ากระจายไปทวั่ สมอง กลายเป็ น

Secondarily GTC seizure

จะมี เริ่มจากจดุ ใดจุดหนึ่งมาก่อน ต่างจาก

จะเกิดอาการทนั ทีตงั้ แต่วินาทีแรกโดยไม่มี นํามาก่อน

เมือ่ เกิด ปกติ จะเป็นอยู่ 30- แลว้ จะค่อยๆ ชา้ ลง และหยดุ ไป มกั ไม่

เกิน 1- ถา้ ชกั นาน ≥ ยงั ไม่หยดุ ชกั เอง โอกาสทีจ่ ะไม่หยดุ ชกั เองจะสงู กลายเป็น

ตอ้ งเตรียมยาใหค้ นไข้

- ลกั ษณะของ Aura แบบตา่ งๆ

1. Psychic aura – เนื่องจาก epileptic focus ของ seizure ในผ้ใู ห ่ สว่ นให ่มาจากบริเวณ Temporal lobe

esp. Hippocampus ทําให้เกิด Aura ของ Hippocampal seizure เชน่

1) Déjà vu feeing = คนไข้บอกวา่ อยดู่ ีๆ ก็รู้สกึ เหมือนวา่ สง่ิ แวดล้อมค้นุ เคย เหมือนเคยเจอมาก่อน

2) Jamais vu feeing = อยดู่ ีๆ ก็รู้สกึ วา่ สงิ่ แวดล้อมท่ีจริงๆ แล้วเห็นอยตู่ ลอด แตก่ ลบั ไมค่ ้นุ เคย จําไมไ่ ด้วา่

เคยผา่ นสงิ่ แวดล้อมเหลา่ นนั้ มาก่อน

อยู่ใน เกีย่ วขอ้ งกบั อารมณ ความรู้สึก และความจํา

2. Abdominal aura – เนื่องจาก Hippocampus อยใู่ กล้ๆ กบั Insula ทําให้อาจมี rising sensation ท่ี stomach,

รู้สกึ แสบๆ เสยี วๆ ที่ท้อง, เสียววบู แถวๆ epigastric area เหมือนเวลาเลน่ รถไฟเหาะแล้วกําลงั ตกจากท่ีสงู (เป็น

ความสมั พนั ธระหวา่ ง abdominal sensation กบั ความเสียว)

3. Visual aura = เหน็ แสงแวบๆ เป็ นจดุ ๆ ใน VF ท่ีอยตู่ รงข้ามกบั Primary visual cortex ที่เป็น epileptic focus

จุดกําเนิดอยู่ที่ คนไขจ้ ะเห็นเป็นแสง/จดุ สี/แถบผิดปกติ ที่

4. Auditory aura = ได้ยินเสียงวีๆ หรือ tone เสยี งที่ได้ยนิ เปลีย่ นไป e.g. ได้ยนิ เสียงผ้หู ิงปกติ แตอ่ ยดู่ ีๆ เสียงก็

ห้าวเหมือนผ้ชู าย (แตจ่ ะไมใ่ ชห่ แู วว่ แบบคนไข้จิตเวช), epileptic focus อยทู่ ี่ Primary auditory cortex

5. Somatosensory aura = ชาไปซีกหนงึ่ /เจบ็ กอ่ นจะเกิดอาการชกั , epileptic focus อยทู่ ่ี Primary sensory area

6. Eye deviation = อยดู่ ีๆ ก็มีตาเหลอื กไปด้านตรงข้าม, epileptic focus อยทู่ ่ี Frontal eye field (อยหู่ น้า Motor

cortex)

7. Focal clonic seizure = อยดู่ ีๆ กก็ ระตกุ , epileptic focus อยทู่ ่ี Primary motor cortex, จดุ ท่ีเริ่มกระตกุ ขนึ ้ กบั

วา่ จดุ กําเนิดอย่บู ริเวณไหนตาม Homunculus ของ Primary motor cortex; การกระจายไปตาม Homunculus

ของ Primary motor cortex เรียกวา่ Jacksonian march

TOP SI 117

เริ่มกระตกุ จากปาก มือ แขน ขา

Diagnosis of seizures

- Hx: เป็นสงิ่ สําคั ที่สดุ ในการ Dx Seizure; ซกั Hx ตอ่ ไปนี ้

1. Prodrome – ถ้าเป็น syncope จะมี prodrome ของ syncope เป็นได้นาน, ถ้าเป็น seizure จะมี Aura สนั้ ๆ

แล้วตามด้วย seizure (บอกวา่ เป็นการชกั จริง และบอกวา่ epileptic focus อยทู่ ี่ไหน)

2. Appearance – ลกั ษณะการชกั , motor activity ขณะชกั e.g. เกร็ง/กระตกุ /automatism

3. Duration

4. Symptoms after episodes – Postictal confusion, Todd’s paralysis

การมี เป็นอาการทีจ่ ะบอกว่าคนไข้เป็น PS จริง

Etc. e.g. Hx symptoms อ่ืนๆ, Provoking factors (e.g. Alcohol withdrawal, Drugs), Hx Brain มีปั หามาก่อน

(e.g. Perinatal injury, Early development, CNS infection, Head trauma, Febrile seizures)

- PE: neurological exam – อาจ normal ได้ เพราะ lesion/tumor อาจยงั มีขนาดเลก็ อย;ู่ Hx จะชว่ ย Dx มากกวา่ PE

- Investigation

1. EEG – อาจชว่ ยประกอบการ Dx วา่ เป็น seizure จริงถ้าผลผดิ ปกติ แตต่ ้อง keep in mind วา่ ผลตรวจขณะนนั้

อาจ normal ได้

เหมือนคนไข้ แลว้ ตอ้ งส่งทํา เพราะ จะผิดปกติใหเ้ ห็นในบาง

ช่วงเวลาเท่านนั้

คนไข้ที่เป็น seizure จริง แล้วเอาไปทํา EEG โอกาสพบความผิดปกติ เป็นดงั นี ้

- 1st EEG โอกาสพบความผิดปกติ 50%

- 3rd EEG โอกาสพบความผิดปกติ 84%

- 4th EEG โอกาสพบความผิดปกติ 92%

(ref: Salinsky 1987)

2. Neuroimaging e.g. MRI, CT – มีประโยชนในกรณีท่ีสงสยั intracranial lesion (ตาม I/C)

I/C for Neuroimaging

1) Partial seizure (Hx ชดั เจน)

2) Abnormal neurological exam

3. Blood chemistry e.g. Electrolyte, Ca2+, Mg2+, PO43-, Toxicology – เพื่อหา provoking factor ท่ีเป็ นไปได้
4. LP – กรณีสงสยั CNS infection

- DDx:

1. Syncope – common ท่ีสดุ

2. Breath holding spells – เจอเฉพาะในเดก็ (ร้องไห้หยดุ หายใจจนเขียว)

3. Movement disorders – e.g. Tremor, Chorea; มกั ไมม่ ี impaired consciousness, ไมเ่ คยเกิดตอนคนไข้หลบั

4. TIA

5. Migraine

6. Sleep abnormalities – กรณีมีอาการชกั ตอนกลางคืน

TOP SI 117

7. Non-epileptic attack disorder (NEAD, Psychogenic seizure) – คนไข้มีปั หา conversion reaction ไม่

สามารถ cope กบั stress ได้ แล้วแสดงออกมาในลกั ษณะเหมือนอาการชกั , duration มกั ยาวกวา่ true

seizure, พอคนไข้สบายใจแล้วก็จะหายเป็นปลดิ ทิง้

- Seizure vs. Syncope

Features Seizure Syncope

Prodrome Aura แบบตา่ งๆ เป็นได้นานก่อนเกิด syncope
(ช่วยแยกไดด้ ี เป็นช่วงสนั้ ๆ ก่อนเกิด seizure

Relation to posture ไมส่ มั พนั ธ สมั พนั ธ

Time of day ทกุ เวลา กลางวนั

Skin color Normal / Cyanosis Pallor
(BP จะ shoot คนไข้จะไมซ่ ีด) มีอาการหน้ามืด

Cardiovascular signs ไมม่ ี มกั จะมี
(Cardiac syncope)

Focal neurological อาจตรวจพบ ไมพ่ บ
signs

Convulsion

Injury

Urinary incontinence พบได้ มกั ไมพ่ บ

Postictal confusion

Postictal headache

- Seizure vs. NEAD (Psychogenic seizure)

Features Seizure NEAD

Motor activity Automatisms / coordinated Prolonged / uncoordinated
(ช่วยแยกไดด้ ี สว่ นให ่เป็นไมน่ าน (1-2 min), ลืมตา มกั จะเป็นนานมาก (ให้มีคนมาสนใจ เพ่ือให้
ได้ secondary gain), บางคนจะหลบั ตา พอ
(sympathetic overactivity)
เราไปเปิ ดตา กไ็ มย่ อมให้เราเปิ ด

Stereotypy of attack มกั เป็น Stereotype Vary

Time of day ทกุ เวลา กลางวนั

Injury

Tongue biting (กดั ลนิ ้ )

Urinary incontinence พบได้ มกั ไมพ่ บ

Postictal confusion

Relation to meds

Interictal EEG มกั จะ Abnormal Normal
Ictal EEG Abnormal

Secondary gain มกั ไมม่ ี มกั จะมี
Psychiatric disease

TOP SI 117

- ลกั ษณะของ seizure มกั จะเป็นสนั้ ๆ (1-2 min), stereotype, สามารถอธิบายได้จาก propagation ของ seizure

activity ไปตาม cerebral cortex

e.g. Hippocampal seizure CPS Secondarily GTC seizure

หรือ เร่ิมกระตกุ ท่ีแขนก่อน กระตกุ ท่ีปาก/ขา ตามมา (กระจายออกไปตาม Homunculus)

ถา้ เดียวแขนขวากระตกุ สกั พกั ขาซ้ายกระตกุ กระโดดไปกระโดดมา ไม่เป็นไปตาม แสดงว่าอาจจะ

ไม่ใช่การชกั จริง

Status epilepticus

- Status epilepticus (SE) = ชกั ตอ่ เน่ืองนาน ≥ 5 min

ปกติ การชกั ทว่ั ๆ ไป จะไม่เกิน ถา้ ≥ โอกาสทีจ่ ะชกั ต่อไปเรื่อยๆ สงู ให้ แบบ SE เลย เพราะถา้

ชา้ จะแย่ จะหายเข้าไปใน neuron ทําให้ ต่อยาทีอ่ อก

ท ิต่อ

- แบง่ เป็น 2 กลมุ่

1. Convulsive SE

2. Non-convulsive SE (NCSE) – แบง่ เป็น 2 กลมุ่

1) Focal SE – แบง่ เป็น 3 กลมุ่

(1) Simple partial SE (SPSE)

(2) Complex partial SE (CPSE) – เสยี conscious

(3) Subtle SE (SSE) – เกิดตามหลงั Convulsive SE ที่ปลอ่ ยทงิ ้ ไว้จน neuron exhaust; ผ้ปู ่ วยจะ

coma แตย่ งั เหน็ ตากระตกุ /นิว้ กระตกุ /มมุ ปากกระตกุ อยเู่ ป็นพกั ๆ (Subtle clonic activity) เทา่ ท่ี

neuron ยงั มีแรงทําได้

2) Generalized SE – Absence SE (ASE) แบง่ เป็น Typical, Atypical, Late-onset

Management of seizures and status epilepticus

- 1st line ของการรักษา GTC คือ Phenytoin (Dilantin®); Dose: 300 mg/d

- 1st line ของการรักษา PS คือ Sodium valproate (Depakine®) เพราะเป็น broad-spectrum AED; Dose: 1,000-

1,500 mg/d

- กรณีเป็นผ้ปู ่ วย Epilepsy ขาดยา มาด้วยอาการชกั (เดิมกินยา Phenytoin คมุ อาการได้)

ถ้าท่ี ER ยงั ชกั อยู่ Diazepam IV, เม่ือหยดุ ชกั แล้ว ให้ H/M: Phenytoin oral กลบั ไปกินตามเดิม

ถ้ามาถงึ รพ. หยดุ ชกั แล้ว Phenytoin oral loading, ให้ H/M: Phenytoin oral กลบั ไปกินตามเดมิ

- Management at ER เม่ือผ้ปู ่ วยชกั มา รพ.

At 0-5 min: ABC (1° survey), O2, เปิ ด IV, DTX (ถา้ ก็ให้

At 5 min: Diazepam 10 mg IV bolus (ออก ทธิใน brain แค่ 30 min แล้วจะกระจายไป deposit ตาม fat ท่ีอ่ืนๆ)
ถ้ายงั ไมด่ ี repeat Diazepam 10 mg IV (ระวงั SE: Respiratory depression, Hypotension); ถ้ายงั ไมห่ ยดุ ชกั
** ชกั ตอ่ เนื่อง ≥ 5 min = Status epilepticus (SE)
At 10 min: Phenytoin 15-20 mg/kg IV drip (Max rate 50 mg/min), ขณะ drip ต้อง monitor EKG, BP

–

TOP SI 117

ข้อดีของ ไม่ทําใหค้ นไข้ง่วงซึมมาก พอหยดุ ชกั สามารถปลกุ คนไขม้ า ได้

ถา้ คนไข้อายเุ ยอะ ไม่ดี ตอ้ ง 25 mg/min (ชา้ กว่าปกติ เพราะเสีย่ งต่อ

ข้อควรระวงั เพ่ิมเติม คือปกติ เป็นยาทีล่ ะลายยาก ตอ้ งอยู่ใน ทีเ่ ป็นด่างมากๆ เท่านนั้ ถา้ ไม่

ดี เกิด จะทําใหเ้ กิด ได้ Purple glove syndrome (PGS) ถา้ ใหท้ ีห่ ลงั มือจะม่วงทงั้ มือ

ถา้ ไม่มน่ั ใจ ใหใ้ ช้ Fosphenytoin แทน (ถา้ มี เพราะเป็น -soluble (ใช้ เดียวกนั พอเข้าร่างกาย

จะไปเปลีย่ นเป็น

ถ้ายงั ไมห่ ยดุ ชกั

At 30 min: add Phenytoin 5-10 mg/kg IV drip (Max rate 50 mg/min)

ถ้ายงั ไมห่ ยดุ ชกั

At 40 min: Phenobarbital 20 mg/kg IV drip

ไม่ใชเ้ ป็นอนั ดบั แรกๆ เพราะมีข้อเสียคือทําใหง้ ่วงซึมมาก มี อาจ ตวั เอง

ไม่ได้ ตอ้ งใส่ พอหยดุ ชกั ปลกุ คนไข้มา ไม่ได้ มี เรื่อง นอ้ ยกว่า

ถ้ายงั ไมห่ ยดุ ชกั

At 1 hr: add Phenobarbital 5-10 mg/kg IV drip

** ไมส่ ามารถคมุ ให้หยดุ ชกั ได้ w/in 1 hr. = Refractory SE (RSE) mortality สงู มาก ต้อง on ETT เข้า ICU

ถา้ ควบคมุ อาการชกั ได้ จะมี แต่ถา้ เป็น แลว้ ดงั นนั้

สําคญั ในการช่วยคนไข้ทีเ่ ป็น คือตอ้ งทําใหห้ ยดุ ชกั ใหไ้ ด้

สรุปหลกั

1.

2. 15- -

3. -

Epilepsy

- Epilepsy = Unprovoked seizure ≥ 2 ครัง้ ขนึ ้ ไป

- แบง่ Epilepsy ออกเป็น 2 กลมุ่ คือ

1. Localization-related (Partial, Focal) epilepsy – ชกั แบบ PS

2. Generalized epilepsy – ชกั แบบ Generalized epilepsy

- แตล่ ะกลมุ่ แบง่ ตามสาเหตไุ ด้เป็ น 3 ชนิด คือ

1. Idiopathic (Primary, Genetic) – ไมเ่ จอ brain lesion, น่าจะมาจาก genetic

2. Symptomatic (Structural, Metabolic) – เจอ brain lesion จาก imaging

3. Cryptogenic (Unknown) – นา่ จะมี brain lesion แตย่ งั ไมร่ ู้วา่ เป็นอะไร

- ชกั ครัง้ แรก (unprovoked seizure) มีโอกาสจะชกั ซํา้ ครัง้ ท่ี 2 = 50%

ชกั ครัง้ ท่ี 2 มีโอกาสจะชกั ซํา้ ครัง้ ที่ 3 = 70%

- Start AED “ ร 2”

ปกติจะยงั ไม่ start AED หลงั ชกั ครัง้ แรก ยกเว้นกรณีพิเ ษตอ่ ไปนีเ้ทา่ นนั้ คือ

1. Focal seizure จาก brain lesion

2. EEG พบ Epileptiform activity

TOP SI 117

3. เส่ียงตอ่ อบุ ตั ิเหตุ หรือจะมีอนั ตรายได้มากถ้าชกั ซํา้
4. มี U/D Brain lesion เดมิ (e.g. Hx brain infection, traumatic brain lesion)
- หลกั การให้ AED: เริ่มด้วย Old AED 1 ชนิด dose ตํ่าที่สดุ ท่ีสามารถคมุ อาการ seizure ได้กอ่ น
ถ้าปรับ dose เหมาะสมแล้วยงั คมุ อาการ seizure ไมไ่ ด้ เปลี่ยนยา (mechanism ตา่ งจากเดมิ )
ถ้ายงั คมุ ไมไ่ ด้ ใช้ยา 2 ชนิด
ถ้ายงั คมุ ไมไ่ ด้ เปลี่ยนเป็น New AED
- Old AEDs
1. Phenytoin (Dilantin®) – Dose: 300 mg/d; Initial dose: 200-300 mg/d

Mechanism: block Na+ channel (VSSC); เป็ น CYP450 inducer; T1/2 = 20-30 hr.
SE: Ataxia, Nystagmus, Diplopia, Gum hypertrophy
2. Phenobarbital – Dose: 120-250 mg/d; Initial dose: 90 mg/d
Mechanism: ทําให้ Cl- channel ท่ี GABAA receptor เปิ ดนานขนึ ้ (เพมิ่ duration) + block AMPA & kainate
receptors ทําให้ลด glutamate transmission; เป็ น CYP450 inducer; T1/2 = 96 hr.
SE: Sedation, Cognitive impairment
3. Sodium valproate (Depakine®) – Dose: 1,000-1,500 mg/d; Initial dose: 400-600 mg/d; เป็น Broad
spectrum AED
Mechanism: block T-typed (low voltage) Ca2+ channel ท่ี thalamocortical neuron; เป็น minor CYP450
inhibitor; T1/2 = 8-12 hr.
SE: N/V, Alopecia, Fulminant hepatic failure (พบน้อย, มกั เจอในเดก็ อายุ < 2 yr.)
4. Carbamazepine – Dose: 600 mg bid; Initial dose: 100-200 mg bid
Mechanism: block Na+ channel (VSSC); เป็น CYP450 inducer + มี Autoinduction (เร่ง enzyme ให้มา
ทําลายตวั เองด้วย); T1/2 = 10-20 hr.
SE: Ataxia, Nystagmus, Diplopia, Agranulocytosis (ต้องตรวจ CBC ก่อน), Rash, Dizziness, Sedation,
Hyponatremia (SIADH)
5. Clonazepam – Initial dose: 0.5 mg bid
Mechanism: ทําให้ Cl- channel ที่ GABAA receptor เปิ ดถี่ขนึ ้ (เพ่ิม frequency); T1/2 = 18-50 hr.
SE: Sedation
- New AEDs
1. Gabapentin (Neurontin®) – Dose: 900-1,800 mg/d; Initial dose: 100-300 mg tid
T1/2 = 4-6 hr.
SE: Sedation, Tremor, Nystagmus, Edema
2. Lamotrigine (Lamictal®) – Dose: 150-600 mg/d; Initial dose: 25 mg bid
T1/2 = 15-24 hr.
SE: Rash, SJS, Sedation, Ataxia, Diplopia
3. Topiramate (Topamax®) – Dose: 200-400 mg/d; Initial dose: 25-50 mg/d
T1/2 = 20-24 hr.
SE: Sedation, Ataxia, Speech disorder, Psychomotor slowing, Paresthesia, Renal stones

TOP SI 117

4. Levetiracetam (Keppra®) – Dose: 1,000-2,000 mg/d; Initial dose: 500 mg bid

T1/2 = 6-8 hr.
SE: Sedation, Dizziness, Fatigue, Psychiatric effect

5. Oxcarbazepine (Trileptal®) – Dose: 600-2,400 mg/d; Initial dose: 300 mg bid

Mechanism & SE เหมือน Carbamazepine แตไ่ มม่ ี Autoinduction; T1/2 = 9-10 hr.
- Epileptic syndrome – ที่พบได้ มีดงั นี ้

Epileptic syndrome Age group Description Management

West syndrome (WS) < 1 yr. - เกิดตอนต่ืนอยู่ เป็นชดุ ๆ cluster) Vigabatrin

(2-8 mo.) - Triad:

1. Infantile spasm

2. Delayed development

3. EEG: Hypsarrhythmia

- พอโตขนึ ้ จะมี seizure แบบอื่นตามมา

- 85% Remote symptomatic: Congenital brain

malformation, HIE, Tuberous sclerosis (TS),

Metabolic

- 15% Cryptogenic

Benign Rolandic epilepsy 3-13 yr. - เกิดตอนหลบั กลางคืน ไมต่ ้องให้ AED

(BRE) or Benign childhood - PS with 2° GTC (หลงั อายุ 15

epilepsy with centrotemporal พดู ไมไ่ ด้, กระตกุ ท่ีหน้า, มีเสียงในคอ จะไม่เป็ นอีก

spikes (BCECTS) - EEG: Centrotemporal spike 1 side/both sides

Lennox-Gastaut syndrome 3-5 yr. - ชกั หลายแบบร่วมกนั Valproate

(LGS) 25% มี infantile spasm นํามากอ่ น (แต่คมุ ยาก มกั ชกั

- Delayed development จนโต

- EEG: Slow spike & waves

- สว่ นให ่ Remote symptomatic: Congenital

brain malformation, HIE, CNS infection

Childhood absence 4-8 yr. - Absence seizure ± Automatism 1st line: Valproate
epilepsy (CAE), Juvenile (CAE), เกิดนาน 5-10 s, เกิดได้บอ่ ย > 10 ครัง้ วนั 2nd line: Lamotrigine
absence epilepsy (JAE) 8-12 yr. - CAE มี GTC ร่วมด้วย 40% นาน 2 yr.

(JAE) JAE มี GTC ร่วมด้วย 80%

- ไมม่ ี aura, post-ictal

- Hyperventilation test (2-3 min) จะกระต้นุ ให้เกิด

- EEG: 3 Hz Generalized spike & waves

Juvenile myoclonic 12-18 yr. - เกิดตอนเช้าหลงั ตื่นนอน Valproate

epilepsy (JME) เป็นมากขนึ ้ ถ้าเครียด อดนอน กินตลอดชีวติ

- Myoclonic then GTC

TOP SI 117

- อาจมี FHx
- EEG: 4-6 Hz Spike & waves + Polyspike &
waves