Internal Medicine, 2nd Edition

TOP SI 117

Empyema thoracis

- Empyema thoracis – เป็น subset ของ Pleural effusion แบบ Exudate

- Pleural fluid: Cell count > 10,000/mm3, pH < 7.2, Glucose < 40 mg/dL, LDH > 1,000 IU/L

- แบง่ เป็น 3 phases

Phase Wk. Management

Acute (Exudative) 1 ATB, ICD

= Parapneumonic effusion

Transitional (Fibrinopurulent) 1-2 ATB, ICD, ± VATS / Thoracotomy for Decortication
(นํ้าเร่ิมเหนียว)

Chronic (Organizing) > 2 ATB, ± ICD, Thoracotomy for Decortication / Empyemectomy
(pleural หนา) / Thoracoplasty / Eloesser flap (open drainage)

- S&S: Fever, Tachypnea, Tachycardia, Pleuritic chest pain, Empyema necessitatis (pus ทะลุ chest wall

ออกมา)

- Complications: Pulmonary fibrosis, Chest wall contraction, Empyema necessitatis, Bronchopleural fistula

(BPF), Other (e.g. Osteomyelitis, Pericarditis, Mediastinal abscess, Subphrenic abscess, etc.)

Chylothorax

- Chylothorax – effusion สขี าวๆ มนั ๆ เหมือนนม, TG ใน pleural fluid > 110 mg/dL
- ถ้าพบ Chylothorax ร่วมกบั Osteolytic bone lesion นกึ ถงึ Gorham’s disease

Gorham’s disease เป็น very rare skeletal condition เกิดจาก proliferation ผิดปกติของ lymphatic channel เข้า
ไปใน bone ทําใหเ้ กิด bone resorption มกั เจอที่ flat bone e.g. Clavicle, Skull, etc. (clinical มกั พบเป็น
bilateral pleural effusion เจาะออกมาเป็น Chylothorax พบร่วมกบั osteolytic lesion ที่ clavicle)
- Management: หยดุ กินอาหารมนั
ถ้าไมห่ าย ให้ TPN
ถ้าไมห่ าย Sx ผกู chyle ท่ี leak ออกจาก Thoracic duct

Pneumothorax

- Pneumothorax – แบง่ เป็น
1. Spontaneous pneumothorax – แบง่ เป็น
1) 1° (PSP) – มี pleural bleb อยทู่ ่ี apex โดยไมม่ ี lung pathology, มีมาตงั้ แตเ่ ดก็ ๆ (congenital) พอโตขนึ ้
เป็น young adult (20-30 yr.) bleb แตก (ruptured subpleural bleb), เจอในคนผอมสงู
2) 2° (SSP) – มี U/D ของ lung (e.g. COPD, Asthma, CA, PCP, LCH, LAM) ทําให้มี pleural bleb
ตอ้ งซกั Hx Smoking
(LCH = Langerhans cell histiocytosis; LAM = Lymphaniololeiomyomatosis)
3) Catamenial – มี Endometriosis อยใู่ น visceral pleura / ชอ่ งท้อง แล้วมีทางติดตอ่ กบั diaphragm ตอ่ มา
Endometriosis แตก (ตามรอบเดือน) ทําให้เกิด Pneumothorax, พบบอ่ ยข้างขวา
Management: Hormone therapy (treat as Endometriosis)

TOP SI 117

4) Neonatal
2. Traumatic pneumothorax (Acquired) – แบง่ เป็น

1) Chest injuries – จาก trauma
2) Iatrogenic – จาก Diagnostic procedure (e.g. Biopsy), Central venous catheter, Ventilator, Post-op.
- S&S: Dyspnea, Pleuritic chest pain, Unequal chest expansion, Hyperresonance on percussion, Decreased
breath sounds
- ถ้ามี Trachea shift, Engorged neck vein, C.O. , BP บอกวา่ เป็น Tension pneumothorax
- CXR: Visceral pleural line, No lung marking, ICS กว้างขนึ ้ , Diaphragm ต่ําลง (flattening), Mediastinal shift
(กรณี Tension pneumothorax)
ระยะหา่ งระหวา่ ง parietal ถงึ visceral pleura 1 cm = 20%, 2 cm = 30%
- Management
1. Needle thoracostomy at 2nd ICS, MCL, ขอบบนของ rib – กรณีท่ีเป็น immediate life-threatening condition
(Tension pneumothorax) กอ่ นจะใส่ ICD ตอ่ ไป
2. ICD at 4th-6th ICS, Anterior-Mid axillary line
3. Chemical pleurodesis – ทําเม่ือลมหยดุ ร่ัวแล้ว เพ่ือป้ องกนั recurrence
4. Sx: VATS, Anterior axillary thoracotomy for Excision of subpleural bleb / Mechanical pleural abrasion
/ Pleurectomy / Treat complications
- กรณี Asymptomatic หรือ Small pneumothorax < 20% Closed observation: ดู Dyspnea, ให้ O2, Repeat
CXR 6 hr., 12 hr., วนั ตอ่ มา ดวู า่ %Pneumothorax มากขนึ ้ หรือไม่
- ในผ้ปู ่ วย Pneumothorax หลงั จากใส่ ICD แล้ว
- ลมรั่วมาก, ปอดขยายไมเ่ ตม็ Sx
- ลมร่ัวมาก/น้อย, ปอดขยายเต็ม รอ
- ถ้าลมหยดุ รั่ว off ICD
- ถ้าลมไมห่ ยดุ ร่ัว Sx
- ลมร่ัวน้อย, ปอดขยายไมเ่ ตม็ Chest PT, suction, scope
- ถ้าลมหยดุ ร่ัว, ปอดขยายเตม็ off ICD
- ถ้าลมไมห่ ยดุ รั่ว Sx
หลงั ใส่ ICD: 90% รูรวั่ จะปิ ดเองได,้ อีก 10% รูรว่ั ใหญ่มาก ปิ ดเองไม่ได้ ตอ้ ง Sx
- I/C for Sx in Pneumothorax
1. Massive air leakage – ลมรั่วมาก ปอดไมข่ ยาย
2. Persistent air leakage > 3 d – แสดงวา่ healing ท่ีผวิ ปอดไม่ดี
3. Recurrence (2nd episode)
ถา้ เป็น Spontaneous pneumothorax ครง้ั แรก โอกาสเป็นครัง้ ที่ 2 = 25%
ถา้ เป็นครง้ั ที่ 2 โอกาสเป็นครั้งที่ 3 > 50%
4. Complications of pneumothorax
5. Previous contralateral pneumothorax – ถ้าปลอ่ ยไว้ แล้วตอ่ ไปเกิด recurrence พร้อมกนั 2 ข้าง ตายได้
6. Bilateral pneumothorax

TOP SI 117

7. Large cyst on CXR – bleb ให ่ > 1/3 ของ chest จะไปกดเนือ้ lung ทําให้ dyspnea ไมห่ าย
8. Occupational I/C in 1st episode – แม้จะเป็นไมม่ าก แต่มีอาชีพที่ไมค่ วรเกิด recurrence e.g. นกั บนิ ,

นกั ดํานํา้ , อยไู่ กลจาก ร.พ. มาก
- Complications: Hemothorax, Respiratory failure (esp. COPD), Empyema, Tension effect (ใน Tension

pneumothorax)

Intercostal drainage (ICD)

- ICD – I/C:

I/C for ICD insertion Non-emergency conditions
Emergency conditions 1. Recurrent pleural effusion
1. Pneumothorax

2. Pneumohemothorax 2. Malignant pleural effusion

3. Ruptured esophagus 3. Parapneumonic effusion

4. Chylothorax

5. Pleurodesis

6. Post-op. care

e.g. S/P CABG, Thoracotomy,

Lobectomy

I/C for ICD removal

1. No active air leak for 24 hr.

2. Fluid drainage < 100 mL/d for 2 d

3. Non-function tube

- Pneumothorax ใช้ chest tube ขนาด 20F, 24F

Hemothorax ใช้ chest tube ขนาด 28F

- 1-Bottle system

Pleural cavity

2 cm

- ใช้ใน Pneumothorax
- หลกั การ: ใสน่ ํา้ 2 cm, ปลายข้างหนง่ึ ตอ่ เข้า pleural cavity อีกข้างหนงึ่ ตอ่ ลงนํา้ เพ่ือให้นํา้ เป็นตวั trap ลมไว้

(ถา้ ไม่ต่อลงนํ้า พอลมออกจาก pleural cavity กลายเป็น negative P ก็จะดูดลมกลบั เขา้ ไปใน pleural cavity
ใหม่)
- เมื่อใน pleural cavity มี positive P ลมออกมาในนํา้ เหน็ ฟองอากา ปดุ ๆ

TOP SI 117

เม่ือใน pleural cavity มี negative P ดดู นํา้ เข้าไปในทอ่ จะกนั้ ไมใ่ ห้ลมกลบั เข้าไป จะเหน็ นํา้ ในทอ่ move ขนึ ้
ลงตามการหายใจ
น้ําจะขยบั เมือ่ ใน pleural cavity มี space ถา้ นํ้าในท่อไม่ขยบั เป็นไปได้ 2 อย่าง
1. ปอดขยายเต็มแลว้ – Breath sounds ดี
2. ท่อตนั (Non-function tube) – ดูว่าในท่อมี content อะไร (e.g. fibrin) อดุ อยู่หรือไม่, คนไขน้ อนทบั ท่อ

หรือไม่
- 2-Bottle system

Pleural cavity

2 cm

- ใช้ใน Pleural effusion, Hemothorax
- ท่ีมา: เวลา drain นํา้ /เลือดจาก pleural cavity เข้ามาในขวด ถ้าเป็นแบบ 1-bottle system ยิ่งระดบั นํา้ ยิง่ สงู ยง่ิ

ทําให้สงิ่ ท่ีอยใู่ น pleural cavity ออกมายากขนึ ้ จงึ ต้องมีขวดสาํ หรับตอ่ กบั pleural cavity เพื่อทําหน้าที่เป็น
reservoir ให้นํา้ /เลอื ดไหลเข้ามาอยใู่ นขวด reservoir ไมไ่ ป interfere ขวดที่มีนํา้ 2 cm
แต่ในทางป ิบตั ิ ถา้ ต่อแบบ 1-bottle พบว่าการทีร่ ะดบั น้ําสูงขึ้น ไม่ไดท้ ําใหน้ ํ้า/เลือกออกยากขึ้น เพราะน้ํา/เลือด
จะลงมาดว้ ย Siphon effect
- 3-Bottle system

Suction

10 cm
2 cm

- เหตผุ ล: เพื่อดดู ให้ลมออกมาเร็วๆ มากๆ โดย apply Suction ในขวดท่ี 3
(2 ขวดแรก ต่อเหมือน 2-bottle system)
จริงๆ แลว้ ไม่จําเป็นตอ้ งต่อแบบ 3-bottle เพือ่ apply suction ก็ได้ เพราะยงั ไงลมก็ออก (เหมือนเอาเข็มหมดุ
เจาะลูกโป่ง ยงั ไงลมก็ออกมา เพราะข้างใน pleural cavity ขณะนนั้ เป็น positive P)

- ลม drain ข้างบน; นํา้ drain ข้างลา่ ง
- Chest tube – มี 2 แบบ

1. Rubber tube – ยางเหลือง, ใช้เวลาผา่ เปิ ด (Thoracotomy) แล้วใส่ ICD หลงั ผา่ เสร็จ
2. Silastic tube – ใสจ่ ากข้างนอก แล้วเอาไป CXR (เหน็ ได้จาก CXR)
- Complications of ICD insertion: Subcutaneous emphysema, Pneumothorax, Hemothorax, Infection,
Empyema, Puncture into organs, Re-expansion pulmonary edema

TOP SI 117

Acute Respiratory Distress Syndrome

- ARDS – เป็นภาวะ ไมใ่ ช่โรค; เกิดจาก surfactant ถกู ทําลาย ทําให้ปอดฝื ดขนึ ้ ขยายยาก มี fluid + protein รั่วเข้ามา
อยใู่ น alveoli; มี criteria ในการ Dx 4 ข้อตาม Berlin definition 2013 ดงั นี ้
1. Acute onset ≤ 1 wk.
2. CXR: Bilateral opacities ท่ีไมอ่ ธิบายจาก effusion, lung collapse, nodule
3. ที่มาต้องไมไ่ ด้เกิดจาก HF หรือ fluid overload
ควรมี objective assessment e.g. Echocardiography เพ่ือ exclude
4. Oxygenation
Mild: PF ratio (Pao2/Fio2) ≤ 300 + PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O
Moderate: PF ratio (Pao2/Fio2) ≤ 200 + PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O
Severe: PF ratio (Pao2/Fio2) ≤ 100 + PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O
Criteria เดิม (AECC 1994) จะ Dx ARDS เมือ่ PF ratio ≤ 200 ถา้ PF ratio 200-300 จะ Dx Acute lung
injury (ALI) แต่ปัจจบุ นั Berlin definition 2013 ปรบั แก้ definition ใหม่ ให้ Dx ARDS ไดต้ งั้ แต่ PF ratio ≤
300 + PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O โดยทีไ่ ม่ใช้ term ALI แลว้

- ในคนปกติ TV = 7 cc/kg
Ventilator setting ในคนไข้ทวั่ ไป: TV = 8 cc/kg, แตใ่ นคนไข้ ARDS: Low TV = 6 cc/kg (ไม่ใหเ้ กิด lung injury
เพิ่ม), RR 20/min, Normal I:E, Therapeutic PEEP (> 5 cmH2O)

- ผ้ปู ่ วย refractory hypoxemia ที่รักษาด้วยวธิ ีตา่ งๆ แล้วยงั ไมไ่ ด้ผล จะใช้ ECMO (Extracorporeal membrane
oxygenation) – ดงึ เลอื ดจากร่างกายออกมาภายนอก (Extracorporeal circuit) เพื่อเพ่ิม O2 และนํา CO2 ออกจาก
เลือดผา่ น membrane แล้วจงึ สง่ oxygenated blood กลบั คืนสรู่ ่างกาย
เทคนิค Venovenous ECMO = ใส่ dual-lumen cannula เขา้ ไปทาง Internal jugular v. (ปลายสายจะผ่าน RA เขา้
ไปที่ IVC) ดึง venous blood ออกมา pump เข้าสู่เครื่อง oxygenator แลว้ ส่งเลือดกลบั คืนสู่ร่างกาย



TOP SI 117

Gastrointestinal Hemorrhage

- Upper & Lower GI tract ตดั ที่บริเวณ Ligament of Treitz (Suspensory muscle of duodenum) – เป็น ligament ที่

ยดึ จากบริเวณ DJ junction ไปที่ diaphragm

- S&S:

UGIB

- Overt GIB

1. Hematemesis

1) Red blood

2) Coffee-ground

2. Blood per rectum

1) Melena

2) Hematochezia (กรณีท่ีเป็น massive UGIB)

- Occult GIB – FOBT +ve

LGIB

- Overt GIB – Pass blood per rectum

1. Red blood

2. Maroon stool

3. Melena (กรณีที่เป็น slow LGIB)

- Occult GIB – FOBT +ve

- Symptoms of blood loss: เหนื่อยงา่ ย, dyspnea, angina, syncope, shock

- เม่ือเจอผ้ปู ่ วย GI bleeding มาท่ี ER Resuscitation ก่อน จากนนั้ ประเมนิ risk stratification (adapt โดยใช้ 3

สว่ นแรกจาก 5 สว่ นของ Rockall score) เป็น Pre-endoscopy score ดงั นี ้

Score 1 23

Age 60-79 ≥ 80

Shock Tachycardia (P > 100) BP drop

โดยท่ี SBP ≥ 100 SBP < 100

Comorbidity HF, IHD, Renal/Liver failure,

Any major Disseminated CA

comorbidity

Score ≥ 3 – High risk

Rx: NPO, Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. EGD w/in 24 hr.

(กรณีสงสยั วา่ เป็น variceal bleeding มากกวา่ จะให้ Octreotide 50 g IV, then IV drip 50 g/hr)

กรณีถา้ เป็น Non- ที่ อาเจียนเป็นเลือดมากๆ จะให้ ® เลย

Score ≤ 2 – Low risk

Rx: Omeprazole (20) 1x2 ac, Elective EGD w/in 72 hr.

- Variceal bleeding VS Non-variceal bleeding (แยกจาก clinicial)

TOP SI 117

Variceal Non-variceal

Painless Pain/Painless

Hematemesis (usually) Hematemesis, Coffee-ground, Melena

Hemodynamic change, Hct < 30% Vary

Portal HT No portal HT

- Management of Variceal bleeding (EV)

1. NPO

2. Octreotide 50 g IV bolus, then IV drip 50 g/hr for 5 d

หรือ Somatostatin 250 g IV bolus, then IV drip 250 g/hr for 5 d

3. EGD เพ่ือทํา EVL / EVS

ใช้

ใช้

4. Keep Hct 25%, if profound shock: keep Hct 30%

(ถ้าไมไ่ ด้มี chronic anemia อยเู่ ดิม)

5. ATB: Ceftriaxone 1 g IV OD (ในช่วงที่ NPO) เป็น prophylaxis ลด bacterial infection, SBP, mortality rate

หลงั จากนนั้ ให้ Norfloxacin (400) 1x2 for 7 d

6. Propranolol (non-selective β-blocker), target HR 55/min

- กรณีที่จะต้องใส่ Sengstaken-Blakemore (SB) tube ต้องใส่ ETT ก่อนทกุ ครัง้ (ถ้าไมใ่ ส่ ETT คนไข้จะ aspirate ได้)

- Rockall score (ตดั ที่ 2 กบั 6) เอามาใช้ประเมนิ ได้ เป็น Post-endoscopy score คดิ คะแนนจากทงั้ 5 สว่ น

Score 0 1 23

Age < 60 60-79 ≥ 80

Shock No shock, P < 100, P > 100 (Tachycardia), BP drop

SBP > 100 SBP > 100 SBP < 100

Comorbidity No major HF, IHD, Renal/Liver failure,

comorbidity Any major comorbidity Disseminated CA

Diagnosis Mallory-Weiss tear, All other diagnoses Malignancy of

No lesion, No SRH upper GI tract

Major SRH Clean base, Adherent clot, NBBV,

Dark spot Active bleeding

Rockall score ≥ 5-6 – High risk NPO, Pantoprazole (Controloc®) 80 mg IV stat, then 80 mg + NSS 100

ml IV drip 8 mg/hr. (100 ml/hr.) for 72 hr. หรือ Omeprazole 40 mg IV q 12 hr. for 72 hr., then

Omeprazole (20) 1x2 ac for 8 wk.

Rockall score 3-5 – Intermediate risk

Rockall score ≤ 2 – Low risk Omeprazole (20) 1x2 ac, D/C ได้ภายใน 24 hr.

- Non-variceal bleeding มีโอกาสเกิด re-bleed มากในช่วง 3 d แรก (จงึ ต้องให้ PPI ฉีด 3 d)

Variceal bleeding มีโอกาสเกิด re-bleed มากในชว่ ง 5 d แรก (จงึ ต้องให้ Octreotide ฉีด 5 d)

- ให้ PPI นานเทา่ ไหร่: 4-6 wk. for DU, 8-12 wk. for GU

TOP SI 117

- Stigmata of recent hemorrhage (SRH) – lesion ที่เหน็ จาก scope แบง่ เป็น 5 แบบ ดงั นี ้

1. Clean base – Prevalence 49% (เจอบอ่ ยท่ีสดุ ), Risk re-bleeding 5%

2. Dark spot / Flat spot – Prevalence 23%, Risk re-bleeding 10%

3. Adherent clot – Prevalence 13%, Risk re-bleeding 22%

4. Non-bleeding visible vessel (NBBV) – Prevalence 8%, Risk re-bleeding 43%

5. Active bleeding – Prevalence 7%, Risk re-bleeding 55%

Lesion แบบท่ี 3, 4, 5 High risk ตอ่ การเกิด re-bleeding

- ถ้าผล +ve หลงั NPO ครบ 72 hr. แล้วจะให้ H. pylori eradication = Triple therapy for “7-14 d”

Triple therapy ประกอบด้วย

1. Omeprazole (20) 1x2 ac

2. Amoxicillin (500) 2x2 or Metronidazole (400) 1x3

3. Clarithromycin (250) 2x2 pc

จริงๆ แลว้ สามารถเลือกยา ชนิดอะไรก็ได้ (เช่นกรณีมีแพ้ แต่ตอ้ งมี ไดแ้ ก่ “AOC, MOC,

AOM” (นิยมใช้ มากทีส่ ดุ )

หลงั จากให้ Triple therapy จะให้ PPI กินตอ่ อีก “3 mo.”

- Peptic ulcer disease (PUD) ถ้ามี complication เกิดขนึ ้ (e.g. PU perforation) จะต้องให้ Lifelong PPI (กินตลอด

ชีวิต)

- NSAIDs – เป็นยาท่ีไมค่ วรให้ในผ้ปู ่ วยท่ีมี GI risk, Renal/Liver impairment, CAD; หากต้องให้ NSAIDs ในผ้ปู ่ วยที่มี

GI / CV risk ให้ประเมนิ risk ดงั นี ้

GI risk

1. Age > 70 yr.

2. Previous ulcer

3. Previous complicated ulcer (เคย มาก่อน)

4. Anticoagulant

5. ASA / Multiple NSAIDs

6. NSAIDs high-dose

7. Steroid

0-1 ข้อ Low risk

2-3 ข้อ Intermediate risk

> 3 ข้อ หรือมีข้อ Previous complicated ulcer เพียงข้อเดียว High risk

TOP SI 117

CV risk – ต้องใช้ ASA prophylaxis, มี CAD equivalent หรือคํานวณ Framingham risk score อยใู่ นกลมุ่ high risk

(10-yr risk ≥ 20%)

ถ้าต้องให้ NSAIDs ให้พิจารณาตาม risk ดงั นี ้

GI risk Low Intermediate High

Low CV risk NSAIDs NSAIDs + PPI COX-2 inhibitor + PPI
หรือ COX-2 inhibitor

High CV risk NSAIDs + PPI ใช้ยาแก้ปวดกลมุ่ อ่ืน

NSAIDs ที่ prefer ที่สดุ ในคนที่มี CV risk คือ Naproxen เพราะมีผลตอ่ CV น้อยสดุ

COX-2 inhibitor ห้ามให้ในผ้ปู ่ วยท่ีมี CV risk

TOP SI 117

Gastroesophageal Reflux Disease

- GERD เกิดได้จาก 3 สาเหตุ
1. Transient LES relaxation (tLESR)
2. Hypotensive LES
3. Anatomic disruption of EG junction (e.g. Hiatal hernia)

- Symptoms:
Typical GERD
1. Heartburn, better in upright position
2. Regurgitation
Atypical GERD
1. Chronic cough
2. Recurrent sore throat
3. Recurrent laryngitis
4. Dental enamel loss
5. Chest pain
6. Asthma

- ในผ้ปู ่ วยท่ีเป็น GERD นานๆ อาจ turn เป็น Barrett’s esophagus (esophageal mucosa เกิด intestinal
metaplasia) ซง่ึ ถือเป็น high risk for AdenoCA

- Management
1. Lifestyle modification
1) Elevate head of bed
2) Decrease fat intake
3) Stop smoking
4) Avoid recumbency for 3 hr. postprandially
5) Avoid certain foods – Chocolate, Alcohol, Peppermint, Coffee, Onions, Garlic, Fatty food, Tomato
6) Avoid large meals
7) Do not eat before sleeping
8) Avoid medications that can potentiate symptoms – CCB, Anticholinergic, Nitrate
9) Chewing gum using
10) Weight loss
2. Medication
1) PPI – Omeprazole 20 mg/d (standard dose)
2) H2 blocker – Ranitidine 150-300 mg bid
3) Antacid – Alum milk
3. Antireflux surgery
4. Endotherapy

TOP SI 117

- PPI – Standard dose (ใช้รักษา GERD ท่ีไมม่ ี Extra-esophageal manifestation) = dose ที่เทียบเทา่ กนั ของ PPI
ชนิดตา่ งๆ
1. Omeprazole (Losec®, Miracid®) 20 mg
2. Pantoprazole (Controloc®) 40 mg
3. Esomeprazole (Nexium®) 40 mg
4. Rabeprazole (Pariet®) 40 mg
5. Lansoprazole (Prevacid®) 30 mg

- ถ้ามี Extra-esophageal manifestation (e.g. แสบร้อนถงึ คอ, laryngeal asthma) ให้ PPI “Double dose” ของ
standard dose

- ถ้าเป็น stable GERD ให้ PPI “Half dose” ของ standard dose
- PPI ท่ีให้ทาง NG feed ได้ มี 2 ตวั คือ Esomeprazole (Nexium®) & Lansoprazole (Prevacid®)
- PPI กบั Plavix®: ในผ้ปู ่ วยที่กิน Plavix® อย,ู่ การให้ PPI ควรเลอื กให้ Pantoprazole (Controloc®) เป็นอนั ดบั 1

เพราะ metabolize ผา่ น CYP2C19 (อยใู่ นกลมุ่ CYP450) “น้อยที่สดุ ” เกิด drug interaction น้อยที่สดุ
PPI ตวั รองลงไปคือ Esomeprazole (Nexium®) กบั Rabeprazole (Pariet®)
Rabeprazole ไม่ผ่าน CYP2C19 แต่เมือ่ metabolize ได้ ester form ของ Rabeprazole ก็จะผ่าน CYP2C19 อยู่ดี
- Pregnancy: Omeprazole เป็น category C สว่ น PPI ตวั อื่นเป็ น category B ดงั นนั้ ถ้าจําเป็นต้องให้ PPI ควรให้ PPI
ท่ีไมใ่ ช่ Omeprazole
- I/C for GERD investigation (Upper endoscopy, Ambulatory esophageal pH monitoring)
1. Failure medical treatment
2. Long-term symptoms > 5 yr.
3. Age > 50 yr.
4. Atypical GERD
5. Alarm symptoms – Weight loss, Dysphagia, Odynophagia, Nausea, Fever, Hematemesis
6. Cannot R/O other diseases

TOP SI 117

Diarrhea

Acute diarrhea

- ถา่ ยเหลวบอ่ ย ≥ 3 ครัง้ /d (feces > 200 g/d)

- Cause: 90% มาจาก Infection (70% เป็น virus, 5% เป็น bacteria)

- ATB ท่ีให้ในผ้ปู ่ วย Acute diarrhea

Condition ATB

Mucous bloody diarrhea Norfloxacin (400) 1x2 for 3 d

Severe watery diarrhea, Stool C/S: V. cholera Tetracycline 2 g/d for 3 d

Stool exam: Trophozoite of E. histolytica Metronidazole (400) 1x3 for 7 d

ATB-associated colitis (AAC) จาก C. difficile Metronidazole (400) 1x3 for 7 d หรือ
Vancomycin 125-500 mg q 6 hr. for 7 d

- ATB-associated colitis (AAC) เกิดได้เร็วสดุ หลงั on ATB นาน 3 d, ช้าสดุ หลงั จาก off ATB 2 mo. (ถ้ายงั อยใู่ นชว่ ง

นีใ้ ห้สงสยั AAC ด้วย)

- ถ้าหลงั จากแก้ volume และ electrolytes จน V/S ปกตดิ ีแล้ว แต่ urine ยงั ออกน้อย สงสยั ภาวะ Ischemic ATN

Chronic diarrhea

- ถา่ ยเหลวบอ่ ย ≥ 3 ครัง้ /d หรือถ่ายเป็นมกู เลือด ≥ 1 ครัง้ /d นาน ≥ 4 wk.
- Cause หลากหลายมาก ต้องซกั Hx, PE อยา่ งละเอียด เพื่อหา clinical clues ไป Ix ที่โรคท่ีนกึ ถึงมากท่ีสดุ

ในต่างประเท เจอ Celiac disease บ่อย แต่แทบไม่เจอในประเท ไทย จึงไม่สามารถ approach แบบต่างประเท
ได้
- Investigation (ท่ีควรทําทกุ case): CBC, ESR, Albumin, TFT, Anti-HIV
- ต้อง Exclude IBS ออกไปกอ่ น (ถ้าเข้า Rome III criteria ของ IBS ให้ Dx IBS ไปเลย)
Rome III criteria ของ IBS:
Recurrent abdominal pain/discomfort ≥ 3 d/mo. ใน 3 mo. ทีผ่ ่านมา + 2/3 ขอ้ ต่อไปนี้
1. ดีขึ้นเมือ่ ถ่ายอจุ จาระ
2. Onset สมั พนั กบั การเปลีย่ นจํานวนครง้ั ของการถ่ายอจุ จาระ (frequency of stool)
3. Onset สมั พนั กบั การเปลีย่ นลกั ษณะของอจุ จาระ (form of stool)
- Chronic diarrhea ท่ีเกิดจาก infection เชือ้ ที่นกึ ถงึ เช่น
1. Parasite – e.g. Cryptosporidium, Cyclospora, E. histolytica, Giardia, Microsporidia
2. Bacteria – e.g. Aeromonas, Campylobacter, C. difficile, E. coli, Plesiomonas, Salmonella, Shigella
3. Virus – e.g. Norovirus, Rotavirus
- Chronic diarrhea ที่ไมไ่ ด้เกิดจาก infection เช่น
1. Pancreatic disorder – e.g. Chronic pancreatitis, Pancreatic enzyme deficiency, Cystic fibrosis
2. Intestinal disorder – e.g. Colitis, Crohn’s disease, IBS
3. Medication e.g. ATB, Laxatives
4. Intolerance to food / food additive – e.g. Soy protein, Cow’s milk, Sorbitol, Fructose, Olestra

TOP SI 117

5. Thyroid disorder – e.g. Hyperthyroidism
6. Previous Sx/RT of the abdomen/GI tract
7. Tumor
8. Reduced blood flow to the intestine
9. Altered immune function – e.g. Ig deficiency, AIDS, Autoimmune disease
10. Hereditary disorder – e.g. Cystic fibrosis, Enzyme deficiency

TOP SI 117

Liver Test

- Liver test หรือ Liver function test (LFT)
1. บอก Liver function – TB/DB, Albumin, Globulin, PT, Ammonia
2. บอก Liver injury – AST, ALT, ALP, GGT

- TB (Total bilirubin) = IB (Indirect/Unconjugated bilirubin) + DB (Direct/Conjugated bilirubin)
TB ปกติ 0.3-1.2 mg/dL, DB ปกติ 0-0.5 mg/dL
ถ้า DB > 30% TB = Direct hyperbilirubinemia – เจอใน Hepatocellular damage, Cholestasis ตรวจ Urine
bilirubin +ve (เพราะ DB ละลายนํา้ ได้ จะถกู กรองผา่ น kidney แต่ IB ไมล่ ะลายนํา้ )
ถ้า IB > 80% TB = Indirect hyperbilirubinemia – เจอใน Hemolysis, Impaired clearance of conjugation

- Total protein = Albumin + Globulin
- Albumin – สร้างจาก liver, ปกติ 3.5-5.5 g/dL, T1/2 = 20

เนือ่ งจาก T1/2 นาน 20 วนั liver ตอ้ งถูกทําลายระยะหนึ่งถึงจะเห็นการเปลีย่ นแปลง
Albumin ไม่ specific กบั liver disease เพราะมี าวะอืน่ ทีท่ ําให้ Albumin ต่ําได้ e.g. Nephrotic syndrome,
Protein-losing enteropathy, Malnutrition
- Acute liver injury Albumin ยงั เทา่ เดิม
Chronic liver injury Albumin ลดลง, Globulin เพิม่ ขนึ ้
- Globulin (= Ab) – สร้างจาก B-cell, ปกติ 1.5-3.5 g/dL, เพ่ิมขนึ ้ ใน Chronic liver disease (Cirrhosis)
Cirrhosis hepatic circulation ไม่สามารถ clear intestinal bacterial Ag ได้ B-cell สร้าง Ab เพ่ิมขึ้น
ผ้ปู ่ วย Cirrhosis จงึ พบมี Reverse albumin/globulin (A/G) ratio
- PT – บอกถงึ Factor 2, 5, 7, 10 สร้างที่ liver, ถ้ามี Acute/severe liver damage Prolonged PT
Factor 7 มี T1/2 สน้ั ทีส่ ดุ คือ 6 hr. (ถา้ มี liver damage จะทําให้ Factor 7 ต่ําลงเร็วทีส่ ดุ )
- Ammonia – มาจาก protein metabolism, เพ่ิมขนึ ้ ใน Acute fulminant hepatic failure, Cirrhosis
Ammonia (NH3) ไม่ไดอ้ ยู่ใน routine lab LFT, ส่งตรวจเพือ่ ช่วย Dx Hepatic encephalopathy (ย่ิง NH3 มาก ย่ิง
ไปทําลาย brain)
- AST (SGOT) – ปกติ 5-40 U/L, อยทู่ งั้ ใน cytoplasm (cAST) & mitochondria (mAST), พบทงั้ ใน liver, heart,
kidney, RBC; non-specific
- ALT (SGPT) – ปกติ 0-40 U/L, อยเู่ ฉพาะใน cytoplasm ของ liver cell; specific กบั liver มากกวา่
- ALP – ปกติ 40-117 U/L, อยทู่ ี่ canalicular membrane ที่ liver, เจอที่ bone (esp. bone formation มากๆ),
intestine, placenta ด้วย
- Hepatitis pattern จะมี AST, ALT สงู
Dx Acute hepatitis เม่ือ AST > 200 U/L หรือ ALT > 300 U/L
Cholestatic pattern จะมี ALP สงู
Cholestatic hepatitis pattern จะมีทงั้ AST, ALT, ALP สงู
- Conditions ตา่ งๆ ท่ีนกึ ถงึ ได้จาก LFT
1. Acute viral hepatitis (เป็น Acute hepatocellular damage)

LFT: ALT ≥ AST (AST:ALT < 1), ALT สงู สดุ 10-40x UNL

TOP SI 117

2. Alcoholic liver disease, Cirrhosis
LFT: AST > ALT (AST:ALT > 2), ALT สงู สดุ 2-8x UNL

3. Ischemic hepatitis, Drug-induced hepatitis
LFT: AST > ALT ในระยะแรก (AST:ALT > 1), ALT สงู สดุ > 40x UNL
กรณี Ischemic hepatitis (เช่น shock มาก่อน) ตรวจ AST, ALT, LDH จะสูงขึ้นเร็วมาก, peak ใน 24 hr.
หลงั จากนนั้ จะลดลงอย่างรวดเร็วเหลือ ½ ใน D.2-3 จนกลบั มา normal ใน 2 wk.

4. Cholestasis
LFT: ALP > 4x UNL; ควร confirm วา่ มาจาก liver จริงโดยเจาะ GGT จะสงู ด้วย เพราะ GGT ไมม่ ีใน bone

5. Infiltrative lesion (Tumor, Granuloma)
LFT: ALP > 4x UNL แต่ LFT อื่นๆ normal

สุ
AST:ALT < 1 (ALT เด่น) นึกถึง Acute viral hepatitis
AST:ALT > 1 นึกถึง Ischemic hepatitis หรือ Drug-induced hepatitis
AST:ALT > 2 (AST เด่น) นึกถึง Alcoholic liver disease หรือ Cirrhosis
ALP > 4x (+ GGT สงู ), LFT abnormal ดว้ ย นึกถึง Cholestasis
ALP > 4x, LFT อืน่ normal นึกถึง Infiltrative lesion e.g. Tumor, Granuloma

TOP SI 117

Cirrhosis

- Signs of Chronic liver disease

1. Parotid gland enlargement

2. Spider nevi (ที่ V-

3. Palmar erythema

4. Clubbing of fingers

5. Terry’s (white) nail

6. Dupuytren contracture (พบใน

7. Gynaecomastia

8. Testicular atrophy

- Child-Pugh classification – บอก

Score 1 2 3

Albumin > 3.5 2.8-3.5 < 2.8

Bilirubin (TB) <2 2-3 >3

Coagulopathy (PT) < 4 4-6 >6

Distended abdomen No Easily controlled Poorly controlled
(Ascites)
(suppressed with medication) (refractory)

Encephalopathy No Grade 1-2 Grade 3-4
(or suppressed with (or refractory)

medication)

วิ ีจํา – สตู รคูณแม่ - เอา

Prognosis – ตดั ที่ กบั 10

Survival 1-year 2-year

Child A (score 5-6) = well compensated 100% 85%

Child B (score 7-9) = significant functional compromise 80% 60%

Child C (score 10-15) = decompensated 45% 35%

- Management of cirrhosis

1. Symptomatic

2. Treat complication ที่เกิดขนึ ้ e.g. SBP, HE

3. Liver transplant (ใน Child B-C)

- ในผ้ปู ่ วย cirrhosis จะให้ diuretics เป็น Spironolactone (Aldactone®) (100) 1x1 pc

ถ้าบวมมากๆ, มี ascites มาก add Lasix® (40) 1x1 pc

- ในผ้ปู ่ วย cirrhosis ถ้ามาด้วย diarrhea ตวั ท่ีชอบเป็น pathogen คือ Vibrio กบั Aeromonas hydrophila

(ถา้ มีประวตั ิไปลยุ นํ้า จะสงสยั มากกว่า

ถ้ามาด้วย wound infection with septicemia มีประวตั ไิ ปลยุ แอง่ นํา้ /ทะเล ให้นกึ ถงึ Vibrio vulnificus

G/S: Gram-negative curved rods (ทง้ั และ

จะชอบ ส่วน จะชอบ

TOP SI 117

Portal Hypertension

- Signs of Portal HT

1. Splenomegaly

2. Abdominal vein dilatation

3. Ascites

- Portal HT แบง่ เป็น Cirrhotic & Non-cirrhotic; แบง่ ตาม Anatomy ท่ีเป็นสาเหตไุ ด้ดงั นี ้

1. Pre-hepatic – Portal vein thrombosis, Splenic vein thrombosis

2. Intrahepatic

1) Pre-sinusoidal – Schistosomiasis, Idiopathic portal HT

2) Sinusoidal – Cirrhosis

3) Post-sinusoidal – Veno-occlusive disease

3. Post-hepatic – Budd-Chiari syndrome

4. Increased flow – AV fistula, Splenomegaly

- ผ้ปู ่ วยท่ีมาด้วย Non-cirrhotic portal HT อยา่ ลืมถาม Hx ยาคมุ , hormone, ประวตั กิ ําเนิด

(ประวตั ิกําเนิดทีต่ อ้ งซกั คือ หลงั คลอดแข็งแรงดีหรือไม่ ถา้ มี ใส่ อาจทําใหเ้ กิด ได)้

- สาเหตทุ ่ีทําให้เกิด Portal vein thrombosis หรือ Splenic vein thrombosis แยกเป็น 3 กลมุ่

1. Cellular component – e.g. PV, ET, Hyperleukocytosis (แตส่ ว่ นให ่จะเกิด thrombosis ฝ่ัง arterial side

มากกวา่ venous side)

2. Plasma component – APS, Hypergammaglobulinemia, Protein C / Protein S deficiency, AT III deficiency

3. Vessel – อาจมี inflammation (infection / non-infection e.g. vasculitis) หรือมี injury จากการมี

inflammation รอบๆ หรือการกดเบียด vessel

TOP SI 117

Ascites

- SAAG ≥ 1.1 g/dl (wide SAAG) – เกิดจาก Portal HT (e.g. Cirrhosis)
- SAAG < 1.1 g/dl, AFTP > 2.5 g/dl – เกิดจาก Peritoneal disease (e.g. TB peritonitis, Carcinomatosis peritonei)
- Complications of Ascites: “CHEST”

1. Cellulitis
2. Hepatorenal syndrome (HRS), Umbilical Hernia
3. Effusion (Rt. pleural effusion)
4. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
5. Tense ascites
- ถ้าให้ Diuretics ไมต่ อบสนอง Large-volume paracentesis (LVP) = tap > 5 L, หลงั tap ต้องให้ Albumin IV
กลบั คืน 6-8 g ตอ่ 1 L ของ ascitic fluid ที่ tap ออก
e.g. LVP 5 L ควรให้ Albumin คืน 30-40 g = 20% Albumin 150-200 mL
ระวงั การทํา LVP ตอ้ งระวงั เกิด Hypotension; การทํา LVP ทําใหเ้ กิด HRS ไดง้ ่าย

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)

- Ascitic fluid infection – แบง่ เป็น 4 types ดงั นี ้

Type PMN (/mm3) C/S

MNB (Monomicrobial non-neutrocytic bacterascites) < 250 +ve Monomicrobial

SBP (Spontaneous bacterial peritonitis) +ve Monomicrobial

CNNA (Culture-negative neutrocytic ascites) > 250 -ve

2° Peritonitis +ve Polymicrobial

- S&S of SBP: Abdominal pain (60%), Fever (50%), Rebound tenderness (10%), HE (10%)

- SBP เกิดจาก bact. ในลาํ ไส้ หรือจาก infection ท่ี urinary/respiratory tract แล้วเกิด sepsis ทําให้มี bacteria ผา่ น

เข้ามาใน ascitic fluid ชว่ งแรกๆ จะ C/S ขนึ ้ แต่ immune response ยงั น้อยอยู่ จะเป็นแบบ MNB ตอ่ มา immune

response เพ่มิ ขนึ ้ กลายเป็น SBP ตอ่ มาเมื่อกําจดั bacteria ได้หมด กจ็ ะกลายเป็น CNNA

สรุป MNB SBP CNNA

- 60% เป็น E. coli, ท่ีเหลอื จะเป็น Klepsiella, Streptococcus

- Management of SBP: Cefotaxime 2 g IV q 12 hr. for 5 d, F/U โดยสง่ ตรวจ Ascitic fluid หลงั start ยา D.2

- Risk factors for SBP

1. UGIB

2. Previous SBP

3. AFTP < 1 g/dl

ถ้ามี Risk factor 1/3 ข้อนี ้ Prophylaxis: Norfloxacin (400) 1x2 for 7 d

(ในคนทีห่ ายจาก SBP แลว้ จะทํา liver transplantation จะให้ Norfloxacin ต่อไป โดยลดขนาดเป็น (400) 1x1

จนกว่าจะทํา liver transplantation)

TOP SI 117

Viral Hepatitis

Hepatitis A

- Hepatitis A virus (HAV) – เป็ น Acute, ช่วงเวลาท่ีมี viremia สนั้ (จงึ ไมต่ รวจ Ag)

Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM Interpretation

+ + กําลงั ตดิ เชือ้

+ - เคยตดิ เชือ้ (มีภมู อิ ยจู่ ากการ
ติดเชือ้ ) / เคยฉีด vaccine

Hepatitis B

- Hepatitis B virus (HBV) – เป็ นชนิดเดียวท่ีเป็ น DNA virus, เป็นได้ทงั้ Acute & Chronic

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Interpretation

+- IgM Acute infection
IgG Chronic infection (carrier)

+ IgG Past infection
(มีภมู อิ ยจู่ ากการเคยติดเชือ้ )

- เคยฉีด vaccine

- IgM Window period

- Occult infection (virus ต่ํามาก
IgG จนกระต้นุ Anti-HBs ไมไ่ ด้) หรือ

Anti-HBs ตํ่ามากจน detect ไมไ่ ด้

หลกั การดู

1. ดทู ่ี HBsAg & Anti-HBs ก่อน 2 ช่องนี ้จะไม่ +ve พร้อมกนั (ถ้ามี Ag อยู่ กจ็ ะยงั ไมม่ ี Ab) ใช้แยกกอ่ นวา่ มี

เชือ้ อยใู่ นตวั หรือเปลา่

2. ถ้า HBsAg +ve แยกวา่ เป็น Acute หรือ Chronic hepatitis จาก Anti-HBc IgM

TOP SI 117

3. ถ้า Anti-HBs +ve ดู Anti-HBc IgG (core Ag; มีเฉพาะใน virus จริงๆ เทา่ นนั้ ไมม่ ีใน vaccine) แยกวา่ ภมู ิท่ี

ขนึ ้ มาจากเชือ้ จริงๆ ที่เคยติด หรือมาจาก vaccine

4. ถ้าทงั้ HBsAg และ Anti-HBs –ve ดู Anti-HBc วา่ IgM +ve (Window period) หรือ IgG +ve (Occult

infection)

- HBV infection สว่ นให ่เป็น Vertical transmission (ติดมาตงั้ แตเ่ กิด) ทําให้เกิด Chronic HBV infection (HBV

carrier) turn เป็น Cirrhosis / HCC ได้ แตถ่ ้าเพิ่งมาติด HBV ในผ้ใู ห ่ มกั เป็น STD ซง่ึ การตดิ ในผ้ใู ห ่

(immune ดีกวา่ ) มกั เป็น Acute HBV infection มาด้วยเร่ือง jaundice และหายขาดได้ ไมค่ อ่ ยเป็น chronic

- Management of Chronic HBV infection (HBV carrier)

1. HBeAg +ve 3TC 1-2 yr. หรือ PEG-IFN 4-6 mo.

2. HBeAg –ve แต่ HBV DNA > 105 copies/ml 3TC > 1-2 yr. หรือ PEG-IFN 1 yr.

3. HCC surveillance: U/S + AFP q 6 mo. – ทําใน HBV carrier ที่มี 1/3 ข้อตอ่ ไปนี ้(กลมุ่ high-risk)

1) Age > 40 yr. (male), > 50 yr. (female)

2) Cirrhosis

3) FHx of HCC

สาเหตทุ ีต่ อ้ งมีการทํา เพราะ H สามารถ เป็น ไดโ้ ดยไม่จําเป็นตอ้ ง

ผ่านการเป็ น ก่อน (ต่างกบั ทีจ่ ะเป็น ก่อนแลว้ ค่อยกลายเป็น HCC)

- HIV infection with HBV co-infection

- ARV ท่ีใช้ต้องมี FTC หรือ 3TC ให้คกู่ บั TDF (TDF+FTC หรือ TDF+3TC)

- ถ้ามีเหตตุ ้องหยดุ FTC, 3TC หรือ TDF ระหวา่ งรักษา คนไข้อาจเกิด Hepatic flare ได้ ควรพจิ ารณาให้

Entecavir เพื่อป้ องกนั Hepatic flare (ถ้าเคยได้ 3TC มากอ่ น ต้องเพ่ิม dose Entecavir เป็น 1 mg/d)

- คนไข้ท่ีมี HBV co-infection แม้วา่ HIV จะดือ้ FTC, 3TC หรือ TDF ยงั ต้องคงยา FTC, 3TC หรือ TDF ไว้ตอ่

เพ่ือ treat HBV แล้วปรับเพิ่ม ARV ใหมต่ ามความเหมาะสม

- ถ้าคนไข้ใช้ ARV สตู รอื่นมาก่อน (เช่น GPO-vir) แล้วรู้ทีหลงั วา่ มี HBV co-infection ให้เปล่ียนมาเป็นสตู รท่ีมี

TDF, ก่อนเปลี่ยนยา อยา่ ลมื check VL < 50 copies/mL เพื่อป้ องกนั เชือ้ ดือ้ ยา

Hepatitis C

- Hepatitis C virus (HCV) – สว่ นให ่ (> 80%) เป็น Chronic; ทําให้เกิด Cirrhosis turn เป็น HCC

Anti-HCV IgG HCV RNA Interpretation

Acute / Chronic แยกโดยนดั อีก 6 mo. มาเจาะ HCV RNA ใหม่

+ + ถ้า HCV RNA +ve Chronic

ถ้า HCV RNA –ve Past infection (ตอนนนั้ เป็น Acute)

Anti-HCV IgG จะมีอยตู่ ลอดไป แต่ “มีน้อย” ยงั ตดิ เชือ้ ใหมไ่ ด้ เป็นชนิดเดียวทีเ่ คยเป็นแลว้ ยงั เป็นอีกได)้

ติดต่อทางเลือดได้ เทียบกบั HIV ติดต่อไดด้ งั นี้ -

- Chronic HCV infection ท่ีควรรักษา: อายุ ≥ 18 ปี , หยดุ ดื่มเหล้า > 6 mo., HCV RNA > 5,000 IU/mL, กรณีท่ีเป็น

HIV infection with HCV co-infection จะต้องได้ ARV มาแล้ว ≥ 3 mo. + VL < 50 copies/mL

- C/I ในการรักษา: Decompensated cirrhosis (ยกเว้นรอ liver transplant), แพ้ IFN หรือ Ribavirin, Severe MDD ท่ี

ยงั ควบคมุ ไมไ่ ด้, Pregnancy, ไมต่ งั้ ใจคมุ กําเนิด, มี U/D ที่ poorly controlled (DM, HT, IHD, COPD, Thyroid)

TOP SI 117

- Management of Chronic HCV infection: PEG-IFN weekly + Ribavirin 6-12 mo.

Hepatitis D

- Hepatitis D virus (HDV) – ตดิ ร่วมกบั HBV เสมอ (เพราะต้องการ HBsAg มาใช้); ชว่ งเวลาท่ีมี viremia สนั้ (เหมือน
HAV จงึ ไมต่ รวจ Ag); ตรวจ Anti-HDV
ถ้า +ve ในคนท่ีเป็น Acute hepatitis B Co-infection
ถ้า +ve ในคนท่ีเป็น Chronic hepatitis B Superinfection

TOP SI 117

Hepatocellular Carcinoma

- Hepatocellular carcinoma (HCC) มี criteria ในการ Dx 2 อยา่ ง (ใช้กบั คนไข้ท่ีเป็น cirrhosis อยเู่ ดิมเทา่ นนั้ ), เอาข้อ

ใดข้อหนงึ่

1. Radiological criteria – 2 imaging techniques +ve (liver mass > 2 cm with arterial hypervascularization)

2. Combined criteria – 1 imaging technique +ve + AFP > 200 ng/ml

- Triple phase CT scan ถ้าเป็น HCC จะพบ “Rapid washout” ใน Portovenous phase

กอ้ นจะสว่างข้ึนใน แลว้ จะมืดลงเทียบกบั ที่ ต่างจาก

ทีจ่ ะเป็น (กอ้ นยงั สว่างอยู่นานทงั้ ใน

- Management of HCC:
1. Hepatectomy
2. PEI (Percutaneous ethanol injection) ทําในผ้ปู ่ วย HCC ตอ่ ไปนี ้
1) Tumor ≤ 3 cm
2) Number ≤ 3 sites
3) No ascites / coagulopathy
3. RFA (Radiofrequency ablation) ทําในผ้ปู ่ วย HCC ตอ่ ไปนี ้
1) Tumor ≤ 6 cm
2) Number ≤ 3 sites
3) No ascites / coagulopathy
4. TACE (Transarterial chemoembolization)
5. Liver transplantation

TOP SI 117

Hepatic Failure

- Definition

1. Acute hepatocellular failure = Hepatocellular jaundice + Coagulopathy

2. Fulminant hepatic failure (เป็น ของ = Brain edema + HE

3. Chronic hepatocellular failure = Jaundice + HE + Ascites + Variceal bleeding

- Signs of hepatic failure

1. Flapping tremor (Asterixis)

ไม่ใช่ แต่เป็น

2. Fetor hepaticus – กลิ่น

- ถ้า F/U LFT ของผ้ปู ่ วยท่ีมี Hepatic failure แล้ว ถ้า Liver enzyme น้อยลง ไมไ่ ด้แปลวา่ ดีขนึ ้ (เพราะตบั ปลอ่ ย

enzyme ออกไปแล้ว และไมส่ ามารถ regenerate ใหมไ่ ด้, confirm จากผล coagulogram ท่ีแยม่ ากๆ)

Hepatic encephalopathy (HE)

- HE มี 4 grade ดงั นี ้

Grade 1 – MS (behavior/mood เปลีย่ น, มี sleep disturbance เช่น reverse sleep pattern)

Grade 2 – Lethargy (drowsy, slurred speech), Confusion, Disorientation

Grade 3 – Stupor, Persistent disorientation

Grade 4 – Coma; ถ้า response to pain = 4a, ถ้า no response = 4b

ใน เป็น พิจารณาใส่ ป้ องกนั

- Minimal HE (MHE) = HE Grade 0 – Subclinical (เฉพาะคนใกล้ชิดเทา่ นนั้ ถงึ จะ detect ได้)

- Precipitating factors of HE: “BIG SCALP”

Blood transfusion, BUN

Infection

GI bleeding

Sedation – จาก แกโ้ ดยให้

Constipation – แกโ้ ดยให้

Alkalosis (metabolic)

Low K+, Na+, Glucose (HypoK+, HypoNa+, Hypoglycemia) – แกโ้ ดย

Protein intake (ทําให้ waste product เพิ่ม) – แกโ้ ดย

- Management of HE

1. Restrict protein – เริ่มจาก 0.5-0.8 g/kg/d แล้วคอ่ ยๆ เพม่ิ ทีละ 0.25-0.5 g/kg/d q 3-5 d จนได้ 1-1.5 g/kg/d

2. Lactulose – start ที่ 30-45 g/d จนถ่ายน่ิมวนั ละ 2-3 ครัง้

ถา้ ใช้ ไม่ไดผ้ ล พิจารณาให้ - - เป็น - - แลว้ ลดขนา

เหลือ - หรือ

3. Zn 600 mg/d – เ พาะใน

4. Ornithine 9-18 g/d – เพือ่ ลด ในร่างกาย

5. Flumazenil IV – เ พาะในรายทีซ่ ึมจาก BDZ

TOP SI 117

Hepatorenal syndrome (HRS)

- HRS = Renal failure ท่ีเป็น complication จาก Advanced chronic liver disease (มกั เป็น alcoholic), Hepatic

failure และ Portal hypertension โดยตรวจไมพ่ บ pathology ในเนือ้ ไต (structure, U/A, IVP, renal biopsy)

ในผูป้ ่วย ทกุ รายทีม่ ี - ไม่ ต่อการให้ ตอ้ งนึกถึง

เสมอ

- เกิดจากความไมส่ มดลุ ของ PG (vasodilator) และ TXA2 (vasoconstrictor) ซงึ่ ทงั้ 2 ตวั นีเ้ป็น metabolite ของ
Arachidonic acid

- ผ้ปู ่ วยเหลา่ นีจ้ ะมี C.O. เพม่ิ ขนึ ้ แตม่ ี vasoconstriction ของ bl. vv. ท่ีมาท่ีไต ทําให้ GFR ลดลง ในทางตรงข้าม กลบั มี

systemic arterial hypotension จาก vasodilator substance ทําให้เลือดไหลไปสู่ muscle, skin, spleen มากขนึ ้

- HRS แบง่ เป็น 2 types ได้แก่

1. HRS type 1 – เกิด renal failure: Cr > 2.5 mg/dL หรือเพิม่ 1.5x จาก baseline ในเวลา < 2 wk.

2. HRS type 2 – เกิด renal failure ขนึ ้ ช้าๆ

- Management: Albumin 1 g/kg/d IV x 2 d + Terlipressin (Arterial vasoconstrictor), ± HD, ± Transjugular

intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), ± Liver transplantation

ตวั อย่างการให้ เพือ่ ผูป้ ่วย ตอ้ งได้ ให้

TOP SI 117

Pancreatitis

Acute pancreatitis (AP)

- Criteria for Dx AP – เมื่อมี 2/3 ข้อตอ่ ไปนี ้

1. Clinical: Abdominal pain ท่ีทําให้สงสยั AP

2. Lab: Amylase หรือ Lipase > 3x UNL

3. Imaging: CT หรือ MRI เข้าได้กบั AP

- Cause: (หลกั ๆ คือ 2 อยา่ งแรก)

1. Alcohol (40%) – ผ้ชู ายมากกวา่

2. Gallstone (40%) – ผ้หู ิงมากกวา่

3. TG > 1,000 (Hypertriglyceridemia-induced AP)

4. Post-ERCP w/in 30 d

5. Hypercalcemia

6. Drugs – จําวา่ “อาสรุ สหี เตะอีเพ็ วดี 6 ที”: Azathioprine (อา), Sulfonamide (ส)ุ , Lasix (รสหี ), Tetracycline

(เตะ), Metronidazole, Estrogen (อี), Pentamidine (เพ็ ), Sodium Valproate (ว), Nitrofurantoin,

Didanosine (ddI) (ดี), 6-MP (6), Thiazide (ที)

- S&S: Epigastric pain นง่ั โน้มตวั มาข้างหน้าแล้วอาการดีขนึ ้

- AP ทกุ case ควรสง่ ตรวจ ALT, U/S upper abdomen; Dx AP วา่ มีสาเหตจุ าก Gallstone เม่ือ

1. ALT > 3x UNL หรือ

2. U/S: Gallstone

- Revised Atlanta classification – ใช้เพ่ือประเมิน severity ของ AP

On admission or within 1st 24 hr.

APACHE II score ≥ 8

BISAP score ≥ 3 (BUN > 25, Impaired consciousness (GCS < 15), SIRS, Age > 60, Pleural effusion)

Within 1st 48 hr.

Clinical

- Persistent organ failure > 48 hr. (SBP < 90 mmHg or PF ratio < 200 or Serum Cr > 2 mg/dL)

- Persistent SIRS > 48 hr.

Ranson’s score ≥ 3

Modified Glasgow score ≥ 3

CRP ≥ 150 mg/L

ESR ≥ 60 mm/hr.

- Management:

Mild AP (80%) – Supportive, อาการมกั ดีขนึ ้ เองใน 3-5 d, Mortality rate 0-1%

แมว้ ่าเป็น ก็ควร เพราะผ่านไป 1- อาจแสดงลกั ษณะของ ได้ วิ ีการประเมินยงั ไม่ไว

พอทีจ่ ะ

Severe AP (20%) – Mortality rate 10-30%

TOP SI 117

1. Aggressive IV fluid – ให้โดยเร็วท่ีสดุ , ควรได้อยา่ งน้อย 4,000 mL in 1st 24 hr., แนะนําให้ใช้ RLS มากกวา่

เพราะช่วยลด organ failure ได้ดีกวา่ NSS; keep urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr (ถ้าออกน้อยให้สงสยั วา่ มี ATN)

2. Monitoring: V/S + O2 sat. (keep ≥ 95%) q 2-4 hr. ใน 24 hr. แรก; DTX q 1 hr.
3. Correct hypocalcemia (ถ้ามี; ดู HypoMg2+ ด้วย ถ้ามีให้แก้ด้วย)

ปกติ จะทําใหเ้ กิด ถา้ เจอ แสดงว่าอาจมี -

เดิมซ่ึงเป็น ทีท่ ําใหเ้ กิด ได้

4. Pain control – แนะนําให้ใช้ Fentanyl 20-50 g IV bolus, เว้น 10 min ก่อน drip ตอ่

สามารถใหไ้ ดถ้ า้ มี

5. Enteral feeding w/in 48 hr. – via NG / NJ tube เพ่ือ feeding + ป้ องกนั ไมใ่ ห้ bacteria จากลําไส้มา infect ท่ี

pancreas ตอนหลงั (ลด infection / Sx / mortality rate ได้), ให้ทงั้ เป็น Semi-elemental diet (e.g.

Peptamen®) หรือ polymeric formula แบบ continuous drip

ถา้ เป็น ให้ ไดจ้ นกว่าจะไม่มี อาการปวดดีข้ึน (ปกติจะดีขึ้นใน 24- แรก แต่

ถา้ เป็น จะพยายามให้ เลยที่ 24-

6. ERCP w/in 72 hr. – ทําใน case ตอ่ ไปนี ้

1) AP จาก Gallstone + มี Cholangitis ร่วมด้วย

มี Charcot’s triad –

2) Severe AP จาก Gallstone + มี Jaundice ร่วมด้วย

ถา้ ไม่ใช่ หรื อเป็ น แต่ไม่มี ก็ไม่จําเป็นตอ้ งทํา

หลงั จากทํา จะ ทํา LC ต่อเพือ่

7. CT scan with contrast ปลาย wk. แรก – เพื่อดู Pancreatic necrosis

สาเหตทุ ีท่ ําปลาย แรก ไม่ควรตรวจก่อน เพราะผลตรวจอาจยงั ไม่เจอ (แต่

จริงๆ มี ไปแลว้

ผล CT scan with contrast:

- ไมม่ ี Pancreatic necrosis Supportive

- มี Pancreatic necrosis: Dx Necrotizing pancreatitis

- มี Pancreatic gas Sx

- ไมม่ ี Pancreatic gas Supportive ± ATB: Imipenem 5-7 d

พิจารณาให้ เมือ่ มี

ถ้าไมด่ ีขนึ ้ ให้ทํา FNA (consult IR for fluid aspiration สง่ C/S)

ผล FNA:

- มี infection (= Infected pancreatic necrosis) Sx

- ไมม่ ี infection (= Sterile pancreatic necrosis) Supportive

สรุป เมือ่ เป็น ที่ แลว้ พบ หรือ ไม่พบ แต่ทํา แลว้ พบ

- Complications of ERCP ที่สาํ คั มี 4 อยา่ ง คือ

1. Bleeding

2. Perforation

3. Cholangitis

TOP SI 117

4. Pancreatitis
- กรณีเป็น Hypertriglyceridemia-induced AP ให้ทํา Therapeutic plasma exchange (TPE) ในรายที่มี TG >

1,000 + Lipase > 3x UNL + signs of hypocalcemia / lactic acidosis / worsening inflammation / organ
dysfunction

Chronic pancreatitis (CP)

- CP – Common cause:
1. Chronic alcoholism (80%)
2. Idiopathic (20%) แบง่ เป็น Early-onset (Age < 35 yr.), Late-onset (Age ≥ 35 yr.); เกี่ยวข้องกบั genetic,
cystic fibrosis

- S&S: Abdominal pain, Pancreatic enzyme deficiency, DM, Jaundice
- Ix: U/S, CT, MRCP, ERCP, EUS
- Management

1. Medical treatment
1) Stop alcohol & smoking
2) Analgesic
3) Lipase 90,000 Ph Eur ตอ่ มือ้ พร้อมอาหาร (แตใ่ นทางป ิบตั อิ าจให้คร่ึงเดียวก่อน คือ 40,000-45,000 Ph
Eur ตอ่ มือ้ )
4) Antioxidant: Selenium 600 g/d, Vitamin A 9,000 U/d, Vitamin C 500 mg/d, Vitamin E 400 U/d,
Methionine 2 g/d

2. ERCP
3. Sx: Modified Peustow operation (ในผ้ปู ่ วยท่ี Pancreatic duct โต) Pancreatic head resection (ในผ้ปู ่ วยที่

Pancreatic duct ไมโ่ ต หรือมี Pancreatic head โต) – ใช้ในผ้ปู ่ วยที่รักษาด้วย Medical treatment / ERCP
แล้วไมไ่ ด้ผล
4. Celiac plexus block (ผา่ นทาง EUS หรือ CT-guided posterior percutaneous approach) หรือ Thoracic
splanchnicectomy – ทําให้อาการดีขนึ ้ ชว่ั คราว ~ 2-3 mo.

TOP SI 117

Gallstones

- แบง่ ตามองคประกอบเป็น 3 ชนิด คือ
1. Cholesterol stone
- เกิดจากความไมส่ มดลุ ของ Cholesterol และ Bile acid ใน bile
ถ้า Cholesterol มาก หรือ Bile acid น้อย (e.g. ภาวะที่ไป interfere enterohepatic circulation of bile
acid) เกิด Cholesterol stone
(Cholesterol ตกตะกอน กลายเป็น Cholesterol monohydrate crystal)
ถ้า GB บีบตวั น้อยลง (Hypomotility/Stasis of GB) e.g. pregnancy, rapid weight loss, spinal cord
injury mucin สะสม ทําให้ bile หนืดขนึ ้ เกิด Cholesterol stone ได้
- เจอในคน Europe, USA มากกวา่
- คนที่กิน hormone Estrogen (e.g. OCP) หรือ pregnancy อิทธิพลของ Estrogen จะไปเพ่มิ cholesterol
uptake ท่ี liver ทําให้ cholesterol synthesis เพ่ิมขนึ ้ เพม่ิ risk ตอ่ การเกิด cholesterol stone
- เจอเฉพาะใน GB, ไมเ่ จอใน biliary tree
- สว่ นประกอบ > 50% เป็น cholesterol X-ray ไมเ่ หน็ (radiolucent)
2. Black pigment stone
- เจอใน Chronic hemolysis e.g. Thalassemia, Sickle cell anemia, Prosthetic valve, Cirrhosis
- 50-75% X-ray เหน็ (radiopaque)
3. Brown pigment stone
- Associate กบั Cholangitis esp. จากเชือ้ E. coli
- X-ray ไมเ่ หน็ (radiolucent)

- Risk factors of GS = “4F”
1. Female
2. Forty
3. Fertile
4. Fat

- Symptoms: Biliary colic – มี characteristic ดงั นี ้
1. Severe persistent RUQ / Epigastric pain, เป็น Dull-aching pain
2. Duration 1-5 hr.
3. Refer to Rt. scapula
4. After big fatty meal (สมั พนั ธกบั มือ้ อาหาร) / Night pain
5. ± Other symptoms e.g. N/V
ลกั ษณะอาการปวดจะปวดขึ้นมาแลว้ คา้ งไว้ แลว้ ค่อยทเุ ลาลง เป็น pattern รูปสีเ่ หลีย่ มคางหมู

- Courvoisier’s law – Palpable GB ใน painless jaundice unlikely ที่จะเป็ น GS (นกึ ถงึ malignancy มากกวา่ )
- Ix: U/S (Sense 97%, Spec 95%), Plain abdomen (+ve opaque stone < 30%)
- Management: Cholecystectomy – Laparoscopic (LC) / Open (OC) เม่ือมี I/C

I/C for Cholecystectomy

TOP SI 117

1. Symptomatic GS
2. Asymptomatic GS ในกรณีตอ่ ไปนี ้

1) GS > 2.5-3 cm
2) Premalignant lesion – GB polyp > 1 cm, Porcelain GB (Calcified GB)

GB polyp เป็น premalignant มากกว่า Porcelain GB
3) Splenectomy in hemolytic anemia (HS, Sickle cell anemia)
4) Bariatric surgery
5) Long-term TPN
3. Acute cholecystitis (± Complications: Empyema of GB, Emphysematous cholecystitis, GB perforation)
4. นกั บินอวกา

TOP SI 117

Acute Cholecystitis

- Acute cholecystitis – แบง่ เป็น
1. Acute calculous cholecystitis (90-95%) – relate to GS
2. Acute acalculous cholecystitis (5-10%)

- Pathophysiology: GS Cystic duct obstruction GB distension GB wall inflammation & edema
GB ischemia & necrosis

- Symptoms: RUQ pain เหมือน Biliary colic แต่ Duration เป็นวนั (นานกวา่ Biliary colic), N/V, Fever
- Signs:

1. RUQ tenderness with guarding
2. Murphy’s sign (Inspiratory arrest with deep RUQ palpation)
3. ± Palpable RUQ mass
- Ix:
1. U/S (Sense 85%, Spec 95%) – พบ

1) Thickened GB wall > 4 mm
2) GB distension
3) Posterior acoustic shadow (GS)
4) Pericholecystic fluid
5) Sonographic Murphy’s sign (Focal tenderness directly over GB)
2. 99Tc-HIDA scan (Sense 95%, Spec 95%) – พบ
1) Obstructed cystic duct
2) Non-filling GB (ไมเ่ หน็ สีเข้าไป fill ใน GB)
False negative (สี fill GB ายใน 30 min) 0.5%, 15-20% สีจะ fill ใน GB ในช่วง 30-60 min
False positive (สีไม่ fill GB) อาจพบไดใ้ นผูป้ ่วย fasting ทีไ่ ดร้ บั แต่ TPN, Severe liver disease (uptake ไม่
ดี), Cystic duct obstruction จาก chronic inflammation ทําให้ bile flow ลงไปสู่ duodenum ไม่เขา้ ไปใน
GB
วิ ีแกไ้ ม่ใหเ้ กิด False positive: ทํา Morphine cholescintigraphy โดย ีด Morphine IV เพือ่ ไปเพิ่ม
resistance ของ Sphincter of Oddi (เป็นการเพ่ิม Spec) ถา้ สียงั เขา้ GB ไม่ไดอ้ ีก แสดงว่ามี cystic duct
obstruction จริง
- Management
1. ATB: 3rd gen. Cephalosporin / Gentamicin / FQ + Metronidazole (cover Gram negative + Anaerobe)
2. Pain control: Pethidine®
ไม่ควรให้ NSAIDs
3. Cholecystectomy – Open (OC) / Laparoscopic (LC), แบง่ เป็น
1) Immediate cholecystectomy – ต้องทําภายใน 24-48 hr. ไมค่ วรทําหลงั จากนี ้เพราะ GB จะ inflame

มาก, ปกตมิ กั ทําไมค่ อ่ ยได้ เพราะมกั จะมาช้า 3-4 d ไปแล้ว หรือแม้วา่ จะให้ Hx onset ไมเ่ กิน 48 hr. แตก่ ็

TOP SI 117

เช่ือถือได้ยากในคนไทย เพราะไมไ่ ด้ detect ตนเองได้ตงั้ แต่ onset จริงๆ จงึ มกั ต้องทํา Interval
cholecystectomy มากกวา่
Early LC (w/in 48 hr.) มีโอกาส fail 4%, แต่ถา้ Delayed LC (> 48 hr.) จะเพ่ิมโอกาส fail เป็น 23%
2) Interval cholecystectomy – มกั ใช้วธิ ีนี ้คือให้ ATB ไปกอ่ น 6 wk. หรือ 2 mo. แล้วคอ่ ยนดั มา Sx
Prefer OC > LC ในคนอายมุ าก, ASA class มาก, อ้วนมากๆ, GB wall หนา
กรณีผูป้ ่วยที่ unfit for Sx จริงๆ ใหท้ ํา Cholecystostomy (Percutaneous transhepatic cholecystostomy)
เพือ่ drainage แทน (ใชแ้ ค่ LA ไม่ตอ้ ง under GA) Off เมื่อทํา Cholangiography แลว้ พบว่า Patent
cystic duct; กรณีที่ fail Cholecystostomy ก็ตอ้ ง Sx
- Complications of Cholecystitis
1. Empyema of GB
2. Emphysematous cholecystitis – มี air ใน GB wall / lumen, เกิดจาก Gas-forming Clostridium spp.
3. GB perforation – พบ 10% ของ Acute cholecystitis, มกั เกิดท่ี Fundus
- Management for Complicated cholecystitis
1. Resuscitation
2. Closed monitoring
3. IV ATB
4. Emergency cholecystectomy

TOP SI 117

Acute Cholangitis

- Acute cholangitis (Ascending cholangitis) – เกิดจาก
1. CBD stone – เป็นสาเหตทุ ่ีพบบอ่ ยท่ีสดุ
2. Malignancy – พบได้ 10-15%; e.g. Cholangiocarcinoma, Periampullary CA
3. Other – e.g Benign stricture (e.g. Postsurgery), Sclerosing cholangitis, Ascaris lumbricoides,
Congenital anomalies

- Charcot’s triad (พบได้ 50-70%, spec 96%)
1. Fever
2. Jaundice
3. RUQ pain

- Reynolds’ pentad – พบใน Severe suppurative cholangitis (Acute toxic cholangitis; พบ < 10%) = Charcot
triad + อีก 2 ข้อ คือ
4. Hypotension
5. MS

- Tokyo guideline (2013) – criteria for Dx Acute cholangitis
A: Systemic inflammation
A-1: Fever and/or chills
A-2: Lab: Evidence of inflammatory response – WBC < 4,000 or > 10,000 cells/mm3
B: Cholestasis
B-1: Jaundice – TB ≥ 2 mg/dL
B-2: Lab: Abnormal liver tests – AST, ALT, ALP หรือ GGT > 1.5x
C: Imaging
C-1: Biliary dilatation
C-2: Evidence of etiology on imaging – stricture, stone, stent, etc.
Definite Acute cholangitis เมื่อมี A + B + C
Suspected Acute cholangitis เมื่อมี A + B or C

- Severity grading – แบง่ เป็น 3 ระดบั
Severe (Grade 3) – มี organ failure อยา่ งใดอยา่ งหนงึ่ ตอ่ ไปนี:้
Cardiovascular failure: BP drop ต้องได้ Dopamine / NE
Neurological failure: Alteration of consciousness
Respiratory failure: PF ratio < 300
Renal failure: Oliguria, Cr > 2 mg/dL
Liver failure: INR > 1.5
Hematologic failure: Platelet < 100,000/mm3
Moderate (Grade 2) – มี 2/5 ข้อตอ่ ไปนี:้ Age > 75 yr., T > 39°c, Bilirubin > 5 mg/dL, Serum albumin < 2.5
mg/dL, WBC > 12,000 หรือ < 4,000 cells/mm3

TOP SI 117

Mild (Grade 1) – ไมเ่ ข้าเกณ moderate / severe
- Liver test: ชว่ งแรกจะเกิด transaminitis ได้มาก AST, ALT จะขนึ ้ สงู และขนึ ้ เร็ว (อาจมากถงึ 20-25x) แล้วจะลดลง

เร็วแม้จะยงั มี obstruction อยู่ แต่ Bilirubin, ALP จะคอ่ ยๆ ขนึ ้ ตามมา แล้วจะสงู ไปจนกวา่ obstruction จะได้รับการ
แก้ไข
- Management
1. ATB – Ceftriaxone 2 g IV OD

โดยทว่ั ไปไม่จําเป็นตอ้ งให้ ATB cover Anaerobe เช่น Metronidazole เพราะส่วนใหญ่เชือ้ จะเป็นกล่มุ
Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella) ไม่ค่อยเจอ Anaerobe
เรียงลําดบั Pathogen ทีเ่ จอได้
1. Gram-negative bact. เช่น E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus
2. Gram-positive bact. กล่มุ Enterococci
3. Anaerobe (7-15%) เช่น Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens
2. ERCP – ถ้าเป็น severe ต้องรีบทํา urgent ERCP แตถ่ ้าเป็น moderate ให้ IV ATB กอ่ นได้ แตก่ ็ต้องทํา early
ERCP เพื่อ remove stone
ถา้ ยงั ไม่แน่ใจว่ามี stone จริงหรือไม่ จะทํา EUS ก่อน (sense 90-97%) ถา้ เจอ stone จะสามารถทํา ERCP
ต่อไดเ้ ลย
3. Cholecystectomy (LC/OC) – ไมใ่ ห้มี stone ลงมาอดุ CBD ซํา้

TOP SI 117

Acute Appendicitis

- Acute appendicitis – เกิดจาก lumen ของ appendix อดุ ตนั ; สงิ่ ที่ทําให้อดุ ตนั e.g. เ ษอจุ จาระ, นํา้ เหลือง, สี
Barium, เมลด็ ผลไม้, พยาธิ, etc.

- เม่ือ lumen ของ appendix เกิด closed-loop obstruction แต่ mucosa ยงั หลงั่ secretion ตามปกติ + มีการ
แบง่ ตวั ของ bacteria appendix บวมตงึ กระต้นุ stretch fiber (visceral) เกิดอาการปวดหน่วงที่
epigastrium & paraumbilical region, ตอ่ มาเม่ือ pressure ใน appendix เพม่ิ ขนึ ้ จนเกิด vascular congestion
inflammation ลกุ ลามไปท่ี serosa & parietal peritoneum อาการปวดย้ายมาที่ RLQ

- Appendix มี location ตา่ งๆ กนั ในแตล่ ะคน แบง่ เป็น 7 types ได้แก่
(1-2 = Anterior location; 3-7 = Posterior location)
1. Retrocecal type (28%)
2. Paracecal type (13%)
3. Subcecal type (13%)
4. Pelvic type (19%)
5. Subileal type (15%)
6. Postileal type (7%)
7. Preileal type (5%)

- PE:
1. RLQ tenderness ตําแหนง่ “McBurney’s point” ± Rebound tenderness
(เ พาะใน Appendix type ทีอ่ ยู่ทางดา้ น Anterior)
2. Voluntary guarding (ถ้าอกั เสบน้อย) / Involuntary guarding (ถ้าอกั เสบมาก)
3. Rovsing’s sign = กดลกึ ๆ ตรง LLQ แตเ่ จ็บที่ RLQ (supply ด้วย T10, T11, T12 spinal nerve)
4. Blumberg’s sign = กด LLQ แล้วยกมือขนึ ้ ทนั ที รู้สกึ เจบ็ ท่ี RLQ
4. Psoas sign = ให้นอนตะแคงซ้าย เหยียดขาตรง แล้วผ้ทู ดสอบจบั ขาซ้ายดงึ ไปข้างหลงั (เหยียด Iliopsoas
muscle) จะรู้สกึ เจบ็ ที่ RLQ เน่ืองจากไป irritate ท่ี proximal ตอ่ muscle (esp. Retrocecal type)
5. Obturator sign = ให้นอนหงาย ผ้ทู ดสอบจบั ขาขวา flex & internal rotate hip รู้สกึ เจ็บท่ี RLQ (esp. Pelvic
type)

- PR: vary (ขนึ ้ กบั location ของ appendix)
- Alvarado score

Symptoms
1. Anorexia (+1)
2. N/V (+1)
3. Migratory RLQ pain (+1)
Signs
4. RLQ tenderness (+2)
5. Rebound RLQ pain (+1)
6. T > 37.3°C (+1)
Lab values

TOP SI 117

7. WBC > 10,000/mm3 (+2)

8. Left shift of neutrophils (+1)

Score = 0-4 – Appendicitis unlikely

Score = 5-6 – Possible appendicitis ควรสง่ CT with contrast เพมิ่ เตมิ หากสงสยั Appendicitis

Score = 7-8 – Probable appendicitis โอกาสเป็น Appendicitis สงู , อาจทํา/ไมท่ ํา CT with contrast

Score = 9-10 – Very probable appendicitis ~ 100% เป็น Appendicitis, ไมต่ ้อง W/U, เข้า OR ได้เลย

ในทางป ิบตั ิมกั ใช้ Score ≥ 7 เป็นตวั ตดั ว่าเหมือน Appendicitis มกั Set OR for Appendectomy เลย

- U/S – Sense 55-96%, Spec 85-98%

ข้อดี: ทําได้เร็ว, ไมแ่ พง, ไมต่ ้องฉีด contrast, ทําใน pregnancy ได้

ข้อเสยี : ถ้าไมเ่ หน็ appendix ก็ Dx ไมไ่ ด้, ทําในคนท่ีมีหน้าท้องหนามากไมไ่ ด้, เป็น operator dependent

- สงิ่ ท่ีจะบอกวา่ เป็น Appendicitis จาก U/S ได้แก่

1. Non-compressible appendix ≥ 6 mm in AP direction

2. Presence of appendicolith

3. Thickening wall of appendix with periappendiceal fluid

- DDx

1. Acute mesenteric adenitis

2. AGE

3. Meckel’s diverticulitis

4. Intussusception

5. Crohn’s enteritis

6. Ureteric stone

7. UTI

8. Gynecologic condition: Ectopic pregnancy, PID

- Management: Appendectomy

- ตวั อยา่ งการเขียน Pre-op. order ในผ้ปู ่ วย Acute appendicitis

One day Continue

- Record V/S, I/O q 1 hr. - NPO

- Blood for CBC, Electrolytes - Record V/S, I/O

- U/A

- CXR

- ± EKG

- LRS 1,000 ml IV drip rate __ ml/hr

- Set OR for Appendectomy

- Skin preparation at abdomen & perineum

- Type & screen WB 2 U

- เตรียม Cefazolin 1 g IV ไป OR

- Void ก่อนไป OR (or Retained Foley catheter)

TOP SI 117

- ตวั อยา่ งการเขียน Post-op. order ในผ้ปู ่ วย Acute appendicitis

One day Continue

- Routine post-op. care - NPO

- Record V/S q 15 min x 4 times, - Record V/S, I/O as usual

then q 30 min x 2 times, then q 1 hr. until stable - ± Retained Foley catheter

- 5%D/N/2 1,000 ml IV drip rate 120 ml/hr

- Pethidine 50 mg IM prn for pain q 6 hr.

(or MO 5 mg IM prn for pain q 6 hr.)

- ± Plasil® 10 mg IV prn for N/V q 6 hr.

- Acute appendicitis ทวั่ ไป (inflammation & suppurative) ให้ IV ATB 24 hr.

- ถ้าเป็น Gangrene w/o perforation Delayed 1° suture, IV ATB จนไข้ลง 48 hr. switch to oral ATB 7 d

- ถ้าเป็น Appendiceal abscess IV ATB + U/S

- Phlegmon / Small abscess Continue conservative ATB

- Single large abscess Percutaneous drainage

- Large multiloculated abscess Surgical drainage ± Interval appendectomy at 6-8 wk.

TOP SI 117

Colorectal Diseases

- LB + Rectum มีความยาว 150 cm, เฉลี่ย 7.5 cm
Arterial supply: Superior mesenteric a. (SMA), Inferior mesenteric a. (IMA) จาก Aorta
Venous drainage: Superior mesenteric v. (SMV), Inferior mesenteric v. (IMV)

- Investigations in Colorectal diseases
1. PR – ตรวจได้ลกึ 6-7 cm, ประเมิน mass, anal sphincter function ได้, จดั ทา่ โดยให้นอนตะแคง buttock ชิด
ขอบเตียง = Sim’s position
2. Proctoscopy – เหมาะที่จะใช้ดู Internal hemorrhoid + ทํา Rubber banding ได้เลย
กรณีที่เหน็ mass หรือ ulcer ท่ีนา่ สงสยั Bx ที่ระยะ 6-7 cm จาก anal verge ไปตรวจได้
C/I for Proctoscopy: ผ้ปู ่ วยที่มีอาการปวดบริเวณ anus ได้แก่
1) Anal fissure
2) Thrombosed internal hemorrhoid
3) Perianal abscess
3. Sigmoidoscopy – แบง่ เป็น
1) Rigid – ใช้ได้ดีถ้าตรวจจากระยะ 0-15 cm จาก anal verge (เพราะตรง), เข้าได้ลกึ 30 cm ถงึ สว่ น
Mid-sigmoid, พอเข้าสว่ น sigmoid (เอียงไปทางซ้าย) ต้องดนั กล้องสงู ขนึ ้ ไป ผ้ปู ่ วยจะเร่ิมอดึ อดั
2) Flexible – โค้งงอได้, เข้าได้ลกึ 60 cm ถงึ สว่ น Splenic flexure, ทําง่ายกวา่
4. Colonoscopy – เข้าได้ลกึ 1.5 m, ต้องเตรียม bowel ก่อนทํา, แมน่ ยํากวา่ วธิ ีอ่ืน, สามารถ Bx, ตดั polyp ได้,
ผ้ตู รวจต้องสอ่ งกล้องไปจนถงึ Cecum จงึ จะถือวา่ ตรวจสมบรู ณ
5. Barium enema (BE) double contrast study – สวนแป้ งที่มี Ba เข้าไปใน LB และ push air เข้าไปด้วย, ถ้ามี
tumor จะพบ filling defect ลกั ษณะเป็น Apple-core appearance
ระวงั : บริเวณ Sigmoid colon, Cecum จะดกู ้อนได้ยาก อาจเป็ น false negative ได้ (ถ้าผ้ปู ่ วยมีอาการ ควร
confirm ด้วยการทํา Colonoscopy)
6. U/S – ตรวจดู Liver metastasis (หรือ organ อ่ืนๆ ในชอ่ งท้อง)
U/S บอก Liver metastasis ไดแ้ ม่นยํา 90% แต่เป็น operator dependence
7. Transrectal U/S (TRUS) – ดู Invasion ของ CA Rectum วา่ ไปถงึ muscle รอบๆ มากน้อยแคไ่ หน จะผา่ แบบ
Local excision หรือต้องเอา Rectum ออกหมด
8. CT scan – ดู Liver metastasis, Invasion ของ CA Rectum, Para-aortic LN, พจิ ารณาวา่ จะให้ Neoadjuvant
chemoradiation กอ่ น Sx หรือไม่
9. MRI – บอกความลกึ ของ Invasion ของ CA Rectum ได้แมน่ ยํา, ดู Liver metastasis ได้ดี แตแ่ พง

Colonic polyposis

- Colonic polyposis – polyp ที่พบบอ่ ย ได้แก่
1. Tubular adenoma
- ไมจ่ ดั เป็น precancerous lesion, โอกาส turn เป็น CA ขนึ ้ กบั ขนาดของ tumor
ถ้าขนาด < 1.5 cm โอกาส turn เป็น CA 2%
ถ้าขนาด > 3.5 cm โอกาส turn เป็น CA 76%

TOP SI 117

- แบง่ เป็น 2 ชนิด
1) Pedunculated polyp
2) Sessile polyp – โอกาสเป็น CA มากกวา่

2. Villous adenoma
- เป็น precancerous lesion, มีโอกาสเป็น turn เป็น CA สงู (esp. elderly, large tumor)
- สร้าง mucus ทําให้ถา่ ยเป็นมกู , เสยี K+ ได้มาก ทําให้เกิด HypoK+ มีอาการ weakness ได้

3. Familial adenomatous polyposis (FAP, Adenomatous polyposis coli, APC)
- เป็น genetic disease, ถ่ายทอดแบบ AD, ผดิ ปกติท่ี APC gene (เป็น tumor suppressor gene) บน
chromosome 5q21
- เป็น precancerous lesion, มี polyp จํานวนมากกระจายตลอดลาํ ไส้ทกุ สว่ น, เมื่ออายมุ ากขนึ ้ polyp จะ
turn เป็น CA ทกุ ราย
- ผ้ปู ่ วยท่ี Dx เป็น FAP ทกุ รายต้อง Sx: เอา LB + Rectum ออกหมดจนถงึ สว่ นที่ใกล้ Anal verge + ทํา
Ileal-pouch anal anastomosis
- ต้องตรวจทกุ คนในครอบครัว, F/U ตงั้ แตอ่ ายนุ ้อย
- Gardner’s syndrome = FAP + Extraintestinal manifestations ได้แก่
1) Sebaceous cyst
2) Osteoma (Mandible, Skull, Long bones)
3) Desmoid tumor

Colonic diverticulosis

- Colonic diverticulosis – เกิดได้ทกุ สว่ นของลาํ ไส้, พบมากสดุ ที่ Sigmoid colon
- Diverticulum เกิดจาก pressure ใน lumen ของลําไส้มากกวา่ ปกติ, ฝ่ัง mesenteric site ของ intestinal wall (มี

blood supply เข้ามา) เป็น weak point ดนั ออกเป็นถงุ โป่ งยื่นไปด้านนอก
- การกินอาหารท่ีมี fiber น้อย (esp. คนที่ชอบกิน fast food) จะมีโอกาสเกิด Diverticulosis ได้มากกวา่
- ผ้ปู ่ วย Colonic diverticulosis อาจไมม่ ีอาการเลย แตจ่ ะมาพบแพทยเม่ือเกิด Colonic diverticulitis
- Colonic diverticulitis – มกั พบในผ้ปู ่ วยอายุ > 40 yr.
- S&S: Abdominal pain, Fever, Tenderness ± Mass, ถ้าเป็นมาก จะเป็น Abscess

อาจมี Perforation ทําให้เกิด Peritonitis
- Management

1. NPO
2. IV ATB: Gentamicin + Metronidazole
3. Plain film abdomen: ดวู า่ มี perforation หรือไม่ (มี free air ใต้ dome of diaphragm)
4. CT
- ไมค่ วรทํา Sigmoidoscopy หรือ BE ในขณะท่ียงั อกั เสบมาก หรือ perforation, ให้ทําหลงั จากหายอกั เสบ 3-6 wk.
- บางราย มี perforation เข้าไปใน bladder ทําให้มี feces ปนออกมากบั urine = Fecaluria
บางรายมีลมออกมากบั urine = Pneumaturia

TOP SI 117

- Diverticular hemorrhage – ผ้ปู ่ วยจะมี Hematochezia, สว่ นให ่จะ bleed ไมม่ าก, หยดุ เองได้ แตบ่ างรายอาจเป็น
Massive LGIB ต้องรีบ Sx; Ix: Colonoscopy, Angiography
Most common cause ของ Massive LGIB คือ Diverticular hemorrhage

- ผ้ปู ่ วย Colonic diverticulosis ที่มี Diverticular hemorrhage > 2 ครัง้ เป็น I/C for Sx

Colorectal cancer (CRC)

- CRC screening – ในคนทวั่ ไปที่ average risk: No Hx Adenoma / CRC / IBD, No FHx CRC ให้ screen เมื่ออายุ
≥ 50 yr.; วธิ ี screen ทําได้ดงั นี ้(เลือกข้อใดอยา่ งหนงึ่ หรือหลายข้อกไ็ ด้)
1. Stool occult blood (FOBT) q 1 yr.
2. Flexible Sigmoidoscopy q 5 yr.
3. Double-contrast barium enema (DCBE) q 5 yr.
4. Colonoscopy q 10 yr.

- Dukes’ staging of CRC (ถา้ อนั ไหน assess ไม่ได้ จะใส่เป็น X e.g. TX, NX, MX)
T1 Invade Submucosa

T T2 Invade Muscular layer
T3 Invade Serosa, Perirectal tissue
T4 Invade Adjacent organ

N0 No regional LN metastasis

N N1 Metastasis in 1-3 regional LN
N2 Metastasis ≥ 4 regional LN

M M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

Stage TNM Management

Early 1 100, 200 Sx
2a 300

2b 400

Locally 3a 110, 210 Sx + CMT
advanced 3b 310, 410

3c T20

Metastatic 4 TN1 CMT + RT ± Sx

สงั เกต N1 Stage 3 ข้ึนไป; M1 Stage 4

CA Colon

- CA Cecum (Rt. side) – most common มาด้วย “Anemia” (PBS: IDA), ทําให้เกิด LBO, Perforation, Bleeding,

ไมค่ อ่ ยมี bowel habit change เพราะ feces ที่บริเวณ Cecum ยงั เป็น liquid อยู่

- CA Sigmoid (Lt. side) – most common มาด้วย “LBO”, ทําให้เกิด Bowel habit change, Abnormal defecation,

Constipation, Mucous bloody stool

TOP SI 117

- CA Transverse colon – อาการคล้ายกบั Rt. side, มาด้วย Anemia
- เม่ือสงสยั CA Colon หรือ Sigmoid Ix ตามลําดบั คือ

1. BE – เหน็ Apple-core appearance
2. Sigmoidoscopy + Bx
- การผา่ ตดั CA Colon จะต้องเลาะเอา LN ออกอยา่ งน้อย 12 nodes จงึ จะเพียงพอตอ่ การประเมนิ metastasis
- Early stage (1, 2a) Sx เทา่ นนั้ ยกเว้นกรณีตอ่ ไปนี ้ให้ add CMT ด้วย
1. Age < 40 yr.
2. Pathology เป็น Poorly-differentiated
3. Angiolymphatic invasion
- Locally advanced stage (2b, 3) Sx + CMT
- Metastatic stage – ถ้ามี Liver metastasis ให้ทํา Wedge hepatectomy

CA Rectum

- CA Rectum – S&S: Bowel habit change, Mucous bloody stool, Anorexia, Weight loss, etc.
- ถ้าสงสยั CA Rectum ให้ทํา PR, BE ถ้าเหน็ lesion เอาไปทํา Sigmoidoscopy ตอ่

Rectum ยาว 15 cm, แบ่งเป็น 3 ส่วน (ส่วนละ 5 cm)
1. Upper rectum – ห่างจาก Anal verge 11-15 cm
2. Middle rectum – ห่างจาก Anal verge 7-11 cm
3. Lower rectum – ห่างจาก Anal verge 7 cm, ตรวจไดจ้ าก PR (ลึกสดุ ปลายน้ิว)
Anal verge
ทาง Clinical: ถึง Dentate line
ทาง Anatomy: ถึง Anorectal junction
- Management: Sx
- Upper rectum AR (Anterior resection)
- Lower rectum APR (Abdomino-perineal resection) – ตดั Rectum ออก แล้วทํา Permanent

colostomy
- Middle rectum AR or APR
- ในบางราย อาจทําผา่ ตดั ให้ยงั สามารถถา่ ยทาง anus แบบธรรมชาตหิ ลงั ผา่ ได้ เรียกวา่ LAR (Low anterior
resection, Sphincter sparing operation)
- กรณีเป็น CA Rectum stage 2 ขนึ ้ ไป หรือก้อนให ่มาก พจิ ารณาทํา Neoadjuvant chemoradiation กอ่ น Sx

TOP SI 117

Perianal Disorders

Hemorrhoid

- Hemorrhoid – เกิดจาก varicose vein ท่ี anal canal, แบง่ เป็น 2 ชนิด ได้แก่
1. Internal hemorrhoid – เหนือ Dentate line, มี rectal mucosa คลมุ
2. External hemorrhoid – ต่ํากวา่ Dentate line, มี skin คลมุ

Internal hemorrhoid

- Grading of Internal hemorrhoid
Grade Description
1 Bleeding without prolapse
2 Prolapsed with spontaneous reduction
3 Prolapsed with manual reduction
4 Irreducible prolapsed

- Symptoms: Perianal mass, Bleeding per rectum, Pain (กรณีเป็น Thrombosed / เกิด Strangulation)
Bleeding ใน Hemorrhoid ตอ้ งลกั ษณะเป็นเลือดสด, ถา้ เป็นมูกเลือด ระวงั เป็น CA

- พบบอ่ ยท่ีตําแหนง่ 3, 7, 11 o’clock
- ต้องแยกจาก Rectal prolapse ซง่ึ จะเหน็ เป็น circular fold ของ rectum
- Management

1. Non-operative management – เหมาะสําหรับ Grade 1-2 ได้แก่
1) High fiber diet, Bulk-forming agent – e.g. Fruits, Vegetables, Wheat or oat bran, Psyllium
(Mucilin®)
2) Plenty of water
3) Warm sitz bath
4) Proctosedyl, Daflon – ช่วยลดอาการใน acute phase แตไ่ มช่ ว่ ยลด recurrence rate

2. Minor operative procedures
1) Rubber band ligation (RBL)
- เหมาะสําหรับ Grade 1-3
- ต้องรัด “เหนือ” Dentate line 1-1.5 cm ถ้ารัดต่ํากวา่ จะปวดมาก
- รัดได้ครัง้ ละหลายๆ หวั (แต่ถา้ มีเยอะๆ ก็ไม่ตอ้ งรัดทกุ หวั e.g. มี 4 หวั รดั 1-2 หวั ก็พอ)
- Complications: Pain, Delayed bleeding, Localized infection
- ต้องหยดุ Anticoagulant / Antiplatelet 5-7 d หลงั ทํา
- อาจมี bleed หลงั ทําได้ 7-10 d
2) Sclerotherapy
- เหมาะสําหรับ Grade 1-2
- ใช้ 5% phenol in oil, 1% ethoxysclerol ฉีดชนั้ submucosa เหนือตอ่ hemorrhoid เพื่อให้เกิด fibrosis
- Complications: Anal stricture, Infection

TOP SI 117

3. Hemorrhoidectomy – ทําเมื่อมี I/C:
1) Grade 3-4
2) Failure medical treatment
3) Thrombosed hemorrhoid
4) Prolapsed strangulated hemorrhoid
5) Combined both internal and external hemorrhoid
6) Patient requirement

4. Stapled hemorrhoidopexy (Procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)
- ราคาแพง, ลั ยแพทยต้องชํานา เพราะเสยี่ งต่อ complication ท่ีแก้ไขลําบาก คือ Rectovaginal fistula
- ตดั Rectal mucosa ออก ~ 2 cm, ดงึ สว่ น mucosa ท่ีห้อยย้อยกลบั ขนึ ้ ไป, ใช้ Stapler เยบ็
หลงั ทํา ยงั คงมีหวั hemorrhoid อย,ู่ ผ้ปู ่ วยจะมีแผลอยขู่ ้างใน ไมเ่ จบ็
- เหมาะสําหรับ Grade 3 ท่ีมี ≥ 2 ตําแหนง่

External hemorrhoid

- Clinical presentation: Pain, Swelling, Pruritus, Thrombosis, Strangulation
- ไมต่ ้อง treat ถ้าไมม่ ีอาการ
- ห้ามทํา RBL, Sclerotherapy เดด็ ขาด เพราะจะเจบ็ มาก
- กรณีเป็น Thrombosed external hemorrhoid – มี venous obstruction, เหน็ ก้อนแขง็ , ปวดพอทน (ปวดน้อยกวา่

Thrombosed internal hemorrhoid)
- Symptoms < 72 hr. Excision / Thrombectomy
- Symptoms > 72 hr. Non-operative: High fiber diet, Bulk-forming agent, Plenty of water, Warm sitz

bath

Anal fissure

- Anal fissure – แผลที่ mucocutaneous junction ของ anus ปริ, ไมย่ อมมาติดกนั เพราะ IAS หดเกร็งตลอด & มี
resting anal pressure สงู ท่ี internal anal canal

- ตําแหนง่ most common คือที่ Posterior midline
- Cause

1. Internal anal sphincter (IAS) spasm
2. Nitric oxide synthesis (NOS) น้อยเกินไป
- Symptoms: Pain on defecation, Bleeding on defecation

TOP SI 117

- ตรวจโดยแยกแก้มก้นออกเพื่อดู “ Proctoscopy ” (แคใ่ ช้นิว้ เข้าไปตรวจ คนไข้ก็เจ็บมากแล้ว)

- แบง่ เป็น

1. Acute anal fissure (< 6 wk.)

2. Chronic anal fissure (> 6 wk.)

Acute anal fissure

- Duration: < 6 wk.

- เจบ็ มาก, แผลบวม, ขอบแผลไม่ชดั เจน

- Management: Non-operative treatment: High fiber diet, Bulk-forming agent, Plenty of water, Warm sitz

bath, Analgesic, Topical NTG or CCB

- 80% improve ภายใน 2-4 wk.

Chronic anal fissure

- Duration: > 6 wk.

- Hx เป็นๆ หายๆ, สมั พนั ธกบั อาการท้องผกู , หลงั ถ่ายจะปวดเหมือนมีดบาด ± มีเลอื ดออก, แผลขอบเขตชดั เจน

- Signs of chronic anal fissure มี 4 อยา่ ง ได้แก่

1. Sentinel skin tag – ติ่งเนือ้ ที่ปลายแผลด้านนอก

2. Hypertrophic anal papilla – ต่ิงเนือ้ ท่ีแผลสว่ นบน

3. Exposed IAS

4. Fistula

- Management – Goal: ลด IAS spasm

1. Non-operative treatment

1) Topical NTG (0.2% Glyceryl nitrate) or CCB – ทาท่ีแผลให้ IAS คลายตวั , Duration 4-8 wk., Healing

rate 50-60%, อาจมี SE: Headache จาก Cerebral vasodilatation

2) Botulinum toxin (Botox) injection – ฉีดเข้าท่ี IAS, ผลของยาอยไู่ ด้ 3 mo., Healing rate 80%, ถ้ายงั ไม่

หาย ให้ฉีดซํา้ ได้, เหมาะสาํ หรับผ้สู งู อายทุ ่ีอาจมีปั หาหลงั ผา่ ตดั

2. Surgery: Lateral internal sphincterotomy (LIS) – ตดั บางสว่ นของ IAS, Healing rate 95%,

ระวงั Complication: Fecal incontinence

Anorectal abscess

- Anorectal abscess (ฝี คณั สตู รเฉียบพลนั ) – สว่ นให ่เกิดจาก Acute infection of anal gland เรียกวา่

Cryptoglandular infection

- Pathogen: E. coli, B. fragilis

- S&S: Pain, Swelling, Fever, PR: บวมแข็ง, Tenderness, ± Fluctuation

“ Proctoscopy ” เพราะคนไข้จะเจ็บมาก

- แบง่ เป็น 4 ชนิด

1. Perianal abscess – spread ลงมาข้างลา่ ง

2. Ischiorectal abscess – spread ขนึ ้ ไปท่ี Ischiorectal fossa

3. Intersphincteric (Submucosal) abscess – ไม่ spread, PR: Submucosal mass, tenderness

TOP SI 117

ระวงั สบั สนกบั Thrombosed internal hemorrhoid
4. Supralevator abscess – spread ขนึ ้ ข้างบน, PR: Bulging
- ถ้าเกิด Circumferential spread จะเซาะไปจนเป็นทงั้ 2 ข้าง เรียกวา่ Horseshoe abscess
- ถ้า spread แล้วทําให้เกิด necrotizing infection จะกลายเป็น Fournier gangrene
- Management: I&D
- ไมจ่ ําเป็นต้องได้รับ ATB ยกเว้น 4 กรณี ได้แก่
1. Immunocompromised host
2. Perilesional cellulitis
3. Sepsis
4. Prosthesis (e.g. Heart valve, Joint, Intravascular)
- คนไข้ 2/3 เม่ือผ่านไป 3 mo. จะกลายเป็น Fistula in ano (เกิดจาก Chronic infection จน necrosis)

Fistula in ano

- Fistula in ano (ฝี คณั สตู รเรือ้ รัง) – เกิดจาก Chronic anorectal infection จน necrosis ทําให้เกิด fistula เชื่อมตอ่
anal canal กบั skin

- External opening: Skin
Internal opening: Dentate line

- Goodsall’s rule – ใช้ตําแหนง่ External opening ท่ีเหน็ predict ตําแหนง่ Internal opening ได้

1. ถ้า External opening อยทู่ าง Posterior tract จะโค้งไปเปิ ดเป็น Internal opening ที่ Posterior midline
เสมอ

2. ถ้า External opening อยทู่ าง Anterior
- หา่ งจาก Anal verge < 3 cm tract จะตรงไปเปิ ดเป็น Internal opening ที่ crypt ที่ใกล้ที่สดุ
- หา่ งจาก Anal verge > 3 cm tract จะโค้งยาวเป็น long curve tract ไปเปิ ดเป็น Internal opening ท่ี
Posterior midline

- คนไข้ท่ีเป็น Fistula in ano
ผ้ชู าย: External opening – 99% Posterior, 1% Anterior
ผ้หู ิง: External opening – 90% Posterior, 10% Anterior

- Management
1. Fistulotomy / Fistulectomy
Fistulotomy = เปิ ดตลอดความยาวของ tract ไว,้ ขูดเนือ้ ตายและหนองออก, ส่ง Patho. (ระวงั เป็น CA, TB),
หลงั เปิ ด tract แลว้ ปกติจะหาย ายใน 4-5 wk.

TOP SI 117

Fistulectomy (ใชเ้ มือ่ tract ไม่ลึกมาก) = ตดั tract & เนือ้ ดีรอบๆ tract ออก, ระวงั Complication: Fecal
incontinence (ถา้ ตดั โดน sphincter มากไป)
2. Seton ligation – ใช้สําหรับ high fistula, ทําโดยตดั lower IAS ออก (คล้าย Fistulotomy) แตเ่ น่ืองจาก involve
EAS ด้วย จงึ ต้องใช้วสั ดมุ าคล้องรัด EAS ไว้ 6-8 wk. แล้วตดั อีกที, ไมท่ ําให้เสยี function ของ EAS
3. Ligation of intersphincter fistula tract (LIFT)
4. Other: Fibrin plug, Fibrin glue, etc.

Hidradenitis suppurativa

- Hidradenitis suppurativa – Infection of apocrine gland ที่ perineum
- Management: Wide excision + Skin graft



TOP SI 117

Electrolyte Disorders

Sodium disorders (Dysnatremia)

- Total body water (TBW) คดิ เป็ น 60% BW, ประกอบด้วย ICF 2/3 + ECF 1/3
สว่ น ECF แบง่ เป็น Interstitial fluid 3/4 + Plasma (Intravascular) 1/4

- Na+ เป็นสว่ นประกอบสําคั ของ ECF, ช่วยรักษาระดบั osmolality ของ ECF
- Na+ ท่ีอยใู่ น ECF ปกตจิ ะไมส่ ามารถผา่ นเข้าไปท่ี ICF ได้ แต่ H2O จะผา่ นเข้าไป ICF ได้ (ทาง cell membrane ซงึ่

เป็น semi-permeable membrane)
- Serum osmolality (Sosm) = 2Na+ + Glu/18 + BUN/2.8; คา่ ปกติ = 285-295 mOsm/kgH2O
- Tonicity = 2Na+ + Glu/18

ตดั BUN/2.8 ออก เพราะ BUN สามารถผ่านเข้าออก cell membrane ไดอ้ ิสระ จึงไม่ค่อยมีความแตกต่างระหว่างใน
ECF กบั ICF
- ระบบควบคมุ ที่มีผลตอ่ Na+ ในเลือด
1. ระบบควบคมุ Na+ – ใช้ Volume receptor, RAAS, Sympathetic, Natriuretic hormone ร่วมกบั

Autoregulation ที่ไต
Hormone ท่ีเก่ียวข้อง:
RAAS:
Renin (สร้างจาก JG cell ท่ี glomerulus) เป็น proteolytic enzyme ไปสลาย Angiotensinogen (สร้างจาก
liver) ให้กลายเป็น Angiotensin I (AI); AI จะถกู สลายตอ่ โดย Angiotensin-converting enzyme (ACE) (สร้าง
จาก lung & kidney) ให้กลายเป็ น Angiotensin II (AII); AII จะไปออก ทธิท่ีชนั้ zona glomerulosa ของ
Adrenal cortex ให้หลง่ั Aldosterone (Mineralocorticoid) ไปควบคมุ Distal convoluted tubule (DCT) ทําให้
เกิด Na+ & H2O reabsorption, K+ & H+ excretion
2. ระบบควบคมุ ECF – ใช้ Thirst center & Osmoreceptor ท่ี Hypothalamus
Hormone ที่เกี่ยวข้อง:
ADH – หลงั่ จาก posterior pituitary, ไปควบคมุ Collecting duct (CD) ทําให้เกิด H2O reabsorption ผา่ นทาง
Aquaporin-2 (AQP2) ของ P (principal) cell ในชนั้ cortex และกระต้นุ UT1 ทําให้เกิด Urea reabsorption ใน
ชนั้ medulla

Hyponatremia

- Hyponatremia = Na+ < 135 mEq/L
- แยกเป็น 3 กลมุ่ ได้แก่ Isotonic, Hypertonic, Hypotonic

1. Isotonic hyponatremia = “Pseudohyponatremia” – [Na+] ไมต่ ํ่า แตว่ ดั คา่ ได้ต่ํา, เจอในคนไข้ที่มี Lipid หรือ
Protein ใน plasma สงู มากๆ (e.g. HyperTG, Paraproteinemia), ปัจจบุ นั ไมเ่ จอปั หานีแ้ ล้ว เพราะเคร่ืองวดั
สมยั ใหมจ่ ะวดั [Na+] เฉพาะใน aqueous component (วธิ ี ion selective electrode)
เครื่องวดั สมยั เดิม จะวดั [Na+] เทียบใน plasma ทงั้ หมด (วิ ี flame emission spectrophotometry) คือไป
รวมส่วน non-aqueous component ซ่ึงมี Lipid & Protein เขา้ มาดว้ ย คนไข้ทีม่ ี HyperTG หรือ
Paraproteinemia จึงวดั ไดค้ ่า [Na+] error ไปทางต่ํา

TOP SI 117

2. Hypertonic hyponatremia = “Factitious hyponatremia” – Tonicity เพิ่มขนึ ้ (สตู ร Tonicity = 2Na+ +

Glu/18), เมื่อมีอะไรกต็ ามที่ทําให้ tonicity ใน ECF เพ่ิม e.g. Glucose, Mannitol, Maltose, Glycine, etc. จะ

ทําให้ H2O ที่อยใู่ น ICF shift เข้ามาใน ECF [Na+] ใน ECF ต่ําลง (Na+ เทา่ เดิม แตม่ ี H2O เข้ามาเพ่มิ )
กรณีท่ีเกิดจาก Glucose (e.g. DKA) คํานวณ Corrected Na+ ได้ โดย Glucose ที่เกิน 100 mg/dl ทกุ ๆ

100 mg/dL จะทําให้ Na+ ท่ีวดั ได้ลดลง 1.6 mEq/L

สตู ร: Corrected Na = Measured Na + (( ) × 1.6)

3. Hypotonic hyponatremia = “True hyponatremia” (90% เป็นกลมุ่ นี)้

- เม่ือได้วา่ เป็น True hyponatremia แล้ว กลบั ไปประเมิน Volume status แยกเป็น 3 กลมุ่ คือ

1. Hypovolemic = เสยี Na+ & H2O แตเ่ สยี Na+ > H2O [Na+]
- คนไข้จะ dehydrate, JVP (นกึ ถงึ ภาวะท่ีทําให้เสยี นํา้ )

- Non-renal cause (UNa < 20; มกั < 10) – e.g. Vomiting

Renal cause (UNa > 20) – e.g. Diuretic, Aldosterone deficiency, Renal salt-wasting

- Management: NSS (+ off Diuretic, ให้ NaCl tab)

2. Hypervolemic = Na+ & H2O เกิน แต่ H2O เกิน > Na+ [Na+]
- คนไข้จะ weight gain, JVP (นกึ ถงึ โรคที่ทําให้นํา้ เกิน)

- Non-renal cause (UNa < 20; มกั < 10) – e.g. Cirrhosis, CHF, NS Intravascular volume

depletion กระต้นุ การหลง่ั Aldosterone (RAAS) & ADH 2° Hyperaldosteronism Na+ &

H2O reabsorption (H2O reabsorption มากกวา่ เพราะมาจากทงั ้ 2 hormones) [Na+] , [K+]
Renal cause (UNa > 20) – e.g. AKI Na+ & H2O retention (H2O เกิน > Na+)

- Management: Fluid restriction (เพื่อลด effect ของ Aldosterone & ADH)

3. Euvolemic = ได้เฉพาะ H2O (free water) เพิ่ม [Na+]
H2O ทีเ่ พิ่มเขา้ มาใน ECF ส่วนใหญ่จะ shift เขา้ ไปใน ICF (2/3) ทาง cell membrane ทําให้ volume ทีเ่ พ่ิมใน
ECF ไม่มาก จึงจดั อยู่ในกล่มุ Euvolemic

- เจอใน SIADH (e.g. จาก brain trauma, Oat cell CA lung, small cell CA), Polydipsia

- Management: H2O restriction (เพื่อลด effect ของ ADH)
สรุป

Hyponatremia Non-renal cause (UNa < 20) Renal cause (UNa > 20) Management

Hypovolemic Vomiting Diuretic, Aldosterone deficiency NSS

Hypervolemic Cirrhosis, CHF, NS AKI Fluid restriction

Euvolemic SIADH, Polydipsia - H2O restriction

- ใน True hyponatremia อาจสง่ Ix เพิ่มเพื่อช่วยอธิบายสาเหตุ คือ

1. Urine osmolality (Uosm) หรือ Urine sp.gr. – บอกถงึ H2O reabsorption & ADH effect
- Uosm < 100 mOsm/kg คนไข้กิน water เข้าไปมากๆ, นกึ ถงึ 2 ภาวะท่ีเป็น Euvolemic คือ

1) Primary polydipsia (Psychogenic polydipsia)

Management: consult Psychiatrist

2) Beer potomania (หรือกิน low solute เข้าไปมากๆ)

TOP SI 117

- Uosm > 100 mOsm/kg มาจาก ADH ไปทําให้เกิด H2O reabsorption, นกึ ถงึ จาก 2 ภาวะ ขนึ ้ กบั
volume status
1) Hypovolemic – นกึ ถงึ ADH effect (normal response)
2) Euvolemic – นกึ ถงึ SIADH, Hypothyroidism, Adrenal insufficiency (Glucocorticoid
deficiency), Stress, Drugs
SIADH – Dx เมือ่ ตรวจการทํางานของ Kidney, Thyroid, Adrenal cortex ผลปกติ (TFT, Serum
morning cortisol – normal) + Uosm > 100, UNa > 40 โดยทีค่ นไขไ้ ดร้ บั Na+ & H2O ตามปกติ
(เป็น Dx by exclusion)

- Uosm ที่มีคา่ หลากหลาย Reset osmostat
2. Urine Na+ (UNa) – ในกลมุ่ Uosm > 100, เป็น Hypovolemic/Hypervolemic จะดู UNa ตอ่ เพื่อดวู า่ เสีย Na+

ไปทางไหน
(ถา้ เป็น Euvolemic จะไม่ค่อยมีผลต่อ UNa)
- UNa < 20 (มกั < 10) mEq/L Non-renal cause

1) Hypovolemic – แสดงวา่ เสยี Na+ & H2O ไปทางอื่น (เสยี Na+ > H2O) = Extrarenal Na+ loss
(FENa < 1%) e.g. Vomiting

2) Hypervolemic – แสดงวา่ มี Na+ & H2O retention (แต่ H2O > Na+) นกึ ถงึ Edematous stage:
Cirrhosis, CHF, NS (มี edema แตจ่ ะมี intravascular volume depletion), 2°
Hyperaldosteronism

- UNa > 20 mEq/L Renal cause
1) Hypovolemic – แสดงวา่ เสีย Na+ & H2O ออกทางไต (เสยี Na+ > H2O) = Renal Na+ loss (FENa >
1%) e.g. Diuretic, Aldosterone deficiency, Renal salt-wasting
Management: off Diuretic, ให้ NaCl tab
2) Hypervolemic – นกึ ถงึ AKI / CKD

- คนไข้ท่ีเป็น CKD เดิม, ผ้สู งู อาย,ุ คนไข้ท่ีได้ diuretic ไมแ่ นะนําให้สง่ Uosm & UNa เพราะจะมีปั หาในการแปลผล
- การแก้ Na+ ควรแก้ด้วย NSS (154 mEq/L) ก่อน, ถ้ามีอาการมาก ให้แก้ Na+ ให้ขนึ ้ มา 1-2 mEq/L/hr. จนอาการดีขนึ ้

แล้วคอ่ ยๆ แก้ต่อช้าๆ
- ไมค่ วรแก้ Na+ ขนึ ้ เร็วเกิน 12 mEq/L/d (esp. overcorrection จน Na+ > 140) เพราะจะทําให้เกิด Osmotic

demyelination syndrome (ODS) หรือช่ือเดิมคือ Central pontine myelinolysis (CPM) คนไข้จะซมึ ลง หมดสติ,
มี Quadriplegia / Locked-in syndrome, pupils not reactive to light, ปัสสาวะอจุ จาระราด, หายใจลดลงจน
apnea, BP unstable dead
- ถ้าแก้ Na+ ขนึ ้ เร็วไปแล้ว วธิ ีแก้ไขคือ ให้ 0.45% NaCl เพ่ือไปลด osmolality ในเลอื ดก่อน
- 3% NaCl จะให้เฉพาะให้ case ที่มีอาการมาก + เป็น Euvolemic เทา่ นนั้

Hypernatremia

- Hypernatremia = Na+ > 145 mEq/L แตม่ กั จะมี symptom เม่ือ Na+ > 158-160 mEq/L
- Hypernatremia ปกตจิ ะเป็น hypertonic เสมอ, ประเมิน Volume status แล้วแยกเป็น 3 กลมุ่ คือ

1. Hypovolemic = เสีย Na+ & H2O แตเ่ สยี H2O > Na+ [Na+]