Internal Medicine, 2nd Edition

TOP SI 117

- Non-renal cause (UNa < 20; มกั < 10) – e.g. Diarrhea, Sweating; urine จะออกน้อย, conc มาก

(เข้ม)

- Renal cause (UNa > 20) – e.g. Osmotic diuresis (e.g. คนไข้ ICH ท่ีได้ Mannitol)

- Management: NSS แก้ ECF volume ก่อนแล้วคอ่ ยพจิ ารณาให้ 0.45% NaCl หรือ 5%Dextrose

ทง้ั ๆ ที่ Na+ สูง แต่ยงั คงให้ NSS เพราะคนไข้ volume deficit ตอ้ งแก้ ECF volume ก่อน (ถา้ ให้ free

water ไปตงั้ แต่แรก H2O จะไปเพ่ิมใน ECF ไดไ้ ม่มาก เพราะจะกระจายเขา้ ไปใน ICF 2/3 & ECF 1/3
แกไ้ ดแ้ ต่ [Na+] แต่ไม่ไดแ้ ก้ ECF volume)

2. Hypervolemic = Na+ & H2O เกิน แต่ Na+ เกิน > H2O [Na+]
- เจอใน Na+ gain (IV fluid, NaHCO3), Mineralocorticoid excess (1° Hyperaldosteronism, Cushing
syndrome)

- Management: Diuretic + H2O (free water; ถ้า conscious ดี ให้ดื่มนํา้ เอง)
3. Euvolemic = เสียเฉพาะ H2O (free water) [Na+]

H2O ทีห่ ายไป ส่วนทีห่ ายไปส่วนใหญ่ จะเป็นส่วน ICF (2/3) ส่วน ECF จะหายไปไม่มาก ทําให้ volume ใน
ECF ลดลงไม่มาก จึงจดั อยู่ในกล่มุ Euvolemic

- เจอใน DI (ADH ; Central/Nephrogenic); urine จะออกมาก, conc น้อย

- Management: H2O (free water; ถ้า conscious ดี ให้ดื่มนํา้ เอง), หลงั จากดื่มนํา้ มากๆ แล้วคอ่ ยพิจารณา
ให้ 0.45% NaCl

สรุป

Hypernatremia Cause Management

Hypovolemic Diarrhea, Sweating, Osmotic diuresis NSS

Hypervolemic Na+ gain (IV fluid, NaHCO3), Mineralocorticoid excess Diuretic + H2O
(1° Hyperaldosteronism, Cushing syndrome)

Euvolemic DI H2O

- Acute hypernatremia – แก้ Na+ ให้ลง 1-2 mEq/L/hr

Chronic hypernatremia – คอ่ ยๆ แก้ Na+ ให้ลงไมเ่ กิน 0.5 mEq/L/hr; Goal: Na+ 145 mEq/L

- ใน severe hypernatremia แนะนําให้ทํา CT brain เพราะอาจพบ ICH หรือ SDH ได้

- ถ้าเจอ Na+ 150-170 mEq/L นกึ ถงึ dehydration

Na+ > 170 mEq/L นกึ ถงึ DI

Na+ > 190 mEq/L นกึ ถงึ long-term salt intake

Potassium disorders (Dyskalemia)

Hypokalemia

- HypoK+ = K+ < 3.5 mEq/L, คนไข้จะเร่ิมมีอาการตา่ งๆ ชดั เจนเม่ือ K+ < 2.5 mEq/L
- S&S: proximal muscle weakness, ileus, N/V, constipation, polyuria, polydipsia, etc.
- EKG change: Flat T wave, U wave (ทําให้ดคู ล้าย QT prolong), ST depression, PVC, VF, TdP, PAC, AF
- ถ้าคนไข้ on Digitalis อยู่ HypoK+ จะทําให้เกิด Digitalis toxicity งา่ ยขนึ ้
- สาเหตุ แบง่ เป็ น 5 กลมุ่ คือ

TOP SI 117

1. K+ shift (most common) – e.g. Metabolic alkalosis, Hyperventilation, Insulin, Hyperleukocytosis (WBC

> 100,000/mm3), Hypokalemic periodic paralysis, Thyrotoxic periodic paralysis

2. Low intake – e.g. TPN, Malnutrition

3. Renal loss – e.g. RTA type I/II, HypoMg2+, Hyperaldosteronism (1°/2°), Cushing syndrome, Leukemia

4. GI loss – e.g. Diarrhea, Vomiting, NG suction, Laxative abuse

5. Drugs – e.g. Thiazide, Loop diuretics, Aminoglycoside, Theophylline, Amphotericin B, β2-agonist,
Adrenal steroid

- Vomiting ทําให้เกิด K+ ด้วยกลไก คือ เม่ือเสีย H+ ออกไปทาง vomitus Metabolic alkalosis เพิ่ม filter

load ของ HCO - ที่ไต excrete NaHCO - ออกทางไต (Na+ เป็นประจบุ วกออกไปพร้อมกบั HCO3-) Na+
3 3

เกิด volume contraction Aldosterone (2° hyperaldosteronism) secrete K+ ทางไต K+

- Ix ที่จําเป็ น: K+, BUN/Cr

Ix อ่ืนๆ ที่อาจตรวจเพมิ่ เพื่อชว่ ยบอกสาเหตุ e.g. Mg2+, Ca2+, PO43-, Digoxin level, TFT, ABG (ดู acid-base
disorder), TTKG (Urine K+, Uosm, Sosm), Renin, Aldosterone, Cortisol

- TTKG (Transtubular K+ gradient) – คํานวณโดยสง่ ตรวจ Urine K+, Uosm, Sosm เพิ่ม

สตู ร TTKG = ; if TTKG > 2 Renal loss

- case ที่ควรเจาะ hormone level (Renin, Aldosterone, Cortisol) เชน่ คนไข้ BP สงู + มี Hypokalemic metabolic

alkalosis (โดยท่ีไมไ่ ด้ diuretics)
- Management

1. Oral form: Elixir KCl 30 mL q 4 hr. (กี่ dose ขนึ ้ กบั คา่ K+)
2. IV form: KCl add ใน IV

Add KCl 20 mEq/L เป็น maintenance; ปกตไิ มค่ วร add เกิน 40 mEq/L เพ่ือป้ องกนั ไมใ่ ห้เกิด Phlebitis &
Arrhythmia จาก K+ ที่เพ่ิมขนึ ้ เร็ว
ถ้ามี Arrhythmia (จาก HypoK+) หรือ K+ < 2.5 add KCl ไมเ่ กิน 60 mEq/L (เป็น max สดุ ๆ) IV drip rate
ไมเ่ กิน 10 mEq/hr (หรือ ~ 40-60 mEq/8 hr) ทาง peripheral line
กรณีถ้ามี central line ให้ rate 20 mEq/hr ได้ แตต่ ้องมี EKG monitoring (ถ้าไมจ่ ําเป็นก็ควรหลกี เลีย่ งเพราะ
K+ จะเข้า heart โดยตรง)
F/U หลงั แก้ K+ 4 hr. (แตถ่ ้าไมร่ ีบ ก็ F/U หลงั จากนนั้ ได้)
- วธิ ีคํานวณ K+ deficit: ทกุ ๆ 0.3 mEq/L ท่ีลดลง (จาก 3.5 mEq/L) จะขาด K+ 100 mEq
ตวั อยา่ ง ถ้า K+ 2.9 (ลดลงไป 0.6) ต้องการ K+ เพิ่ม 200 mEq
โดยทว่ั ไปควร replace K+ ไม่เกิน 100 mEq/d, ควรแบ่งใหว้ นั ละ 3-4 ครงั้
- Elixir KCl 1 mL มี K+ 1.34 mEq; ถ้า 30 mL มี K+ 40 mEq
M. Pot. Cit. 1 mL มี K+ 0.62 mEq; ถ้า 15 mL มี K+ 9 mEq
Addi-K (750) 1 tab มี K+ 10 mEq
ถ้ามี alkalosis ควรให้ Elixir KCl, ถ้ามี acidosis ควรให้ M. Pot. Cit., ถ้ามี PO43- ต่ําด้วย ควรให้ KH2PO4
- ระวงั ในกรณีท่ี HypoK+ เกิดจาก K+ shift แสดงวา่ K+ จริงๆ ไมไ่ ด้ต่ํา ถ้า shift ออกมาได้ กจ็ ะกลบั มาปกตไิ ด้ ดงั นนั้ ถ้า
คํานวณ K+ deficit แล้วให้ตามท่ีคํานวณได้ คนไข้ก็อาจได้ K+ มากเกินไป

TOP SI 117

- ไมค่ วรผสม KCl ใน IV ที่มี dextrose
- KCl tab จะ irritate GI tract ทําให้เกิด ulcer ใน GI tract ได้ (esp. คนไข้ท่ีมี ileus)
- ถ้าพบ HypoK+ ร่วมกบั condition ตอ่ ไปนี ้

1. Acidosis ต้องแก้ HypoK+ กอ่ น
2. Chloride responsive metabolic alkalosis ระวงั K+ จะต่ําลงไปอีก หลงั ให้ IV fluid มากๆ ในเวลาสนั้ ๆ
3. Hypokalemic periodic paralysis แก้ K+ จนอาการ paralysis ดีขนึ ้ เทา่ นนั้ ไมจ่ ําเป็นต้องแก้ K+ จนปกติ

เพราะเกิดจาก K+ shift (เดียวพอ K+ shift ออกมานอกเซลล K+ จะขนึ ้ เอง ถ้าให้ K+ ไปมาก พอ K+ shift ออกมา
นอกเซลล จะเกิด HyperK+ ได้)
4. HypoMg2+, HypoPO4- ต้อง correct Mg2+, PO43- ด้วย

เหตผุ ล ถา้ ไม่แก้ Mg2+ ดว้ ย K+ จะไม่ข้ึน: ปกติ Mg2+จะถูกดูดซึมเขา้ สู่ร่างกายเป็นหลกั ที่ TAL of Henle’s loop
ซึ่งตอ้ งอา ยั positive gradient ของ K+ ผ่านทาง ROMK channel (ROMK = Renal outer medullary K+
channel) เป็นตวั ผลกั Mg2+ เขา้ เซลล (ย่ิงมี K+ ใน lumen มากจะย่ิงผลกั ให้ Mg2+ จาก lumen ถูกดูดกลบั เข้า
เซลลมาก) ดงั นนั้ ถา้ ร่างกายมี HypoMg2+ ร่างกายจะพยายามดดู กลบั Mg2+ โดยไล่ K+ ออกไปใน lumen ผ่าน
ROMK channel ทําให้ loss K+ ไปทาง urine ทําใหเ้ กิด HypoK+ ดงั นน้ั ผูป้ ่ วยทีม่ ี HypoK+ with HypoMg2+
จึงตอ้ งแก้ Mg2+ ดว้ ยเสมอจึงจะสามารถแก้ K+ ได้

Hyperkalemia

- HyperK+ = K+ > 5 mEq/L, คนไข้จะเริ่มมี EKG change เม่ือ K+ > 6-7 mEq/L
- EKG change: ทอ่ งวา่ “(1) Tall peaked T – (2) P wave – (4) ป sine – (3) Wide QRS”

เรียงลําดบั ที่ถกู ต้อง คือ Tall peaked T Flat P wave Wide QRS Sine wave (กลายเป็น VF ได้)
- ต้องแยก Factitious hyperK+ (รัด tourniquet แน่นและนานเกินไป หรือทงิ ้ เลอื ดไว้นานกอ่ นสง่ ตรวจ ทําให้มี

hemolysis) และ PseudohyperK+ (WBC > 70,000, Platelet > 1,000,000) ออกไปก่อน
- Ix: BUN/Cr, ABG, Urine K+ หรือคํานวณ TTKG

if TTKG > 5 (มกั > 7) แสดงวา่ ไตขบั K+ ออกได้ดีอยู่ HyperK+ ไมไ่ ด้เกิดจากไต
if TTKG < 5 Renal cause (ไตขบั K+ ออกได้น้อย)
ระวงั การแปลผล TTKG จะมีปัญหา ถา้ urine เจือจางมาก (Uosm ต่ํากว่า Sosm มาก) และเมือ่ มี UNa ตํ่ามาก
- Management
1. ถ้ามี EKG change ให้ 10% Calcium gluconate 10 mL IV slow push/drip in 5-10 min, ให้ซํา้ ได้อีก 1-2

ครัง้ q 5 min (Ca2+ จะไปเพิ่ม threshold ของการกระตนุ้ เป็นการ stabilize myocardium ป้ องกนั ไม่ใหเ้ กิด
arrhythmia)

TOP SI 117

2. ให้ยาเพื่อลด K+ ในเลอื ด (ทําให้ K+ shift เข้าเซลล) ดงั นี ้
1) RI 10 U + 50% glucose 50 mL (RI ไป shift K+ เข้า cell; ควรใหเ้ มือ่ K+ > 6.5)

2) NaHCO3 1-2 mEq/kg IV (เฉพาะคนไข้ที่มี metabolic acidosis ร่วมด้วย)
3) Ventolin® 10-20 mg NB (β2-agonist จะออก ทธิเสริม insulin ได้)
3. ให้ยาเพ่ือชว่ ยขบั K+ ออก

1) NSS IV + Lasix® (ถ้าไตดี)
2) Kalimate 15-30 g (1 ซอง = 5 g) ผสมนํา้ 30-50 mL oral q 4 hr. (กี่ dose ขนึ ้ กบั คา่ K+)

Kalimate (Calcium polystyrene sulfonate) – เป็น Ca2+ exchange resin; กลไกคือเอา Ca2+ไป
แลกเปลีย่ นกบั K+; วิ ีใช้ ผสมนํ้าใหก้ ินวนั ละ 2-3 ครง้ั ; ปลอด ยั ในคนไข้ HT, IHD
Kayexalate (Sodium polystyrene sulfonate) – เป็น Na+ exchange resin; กลไกคือเอา Na+ ไป
แลกเปลีย่ นกบั K+; วิ ีใชค้ ือผสมกบั 70% sorbitol 20 mL ใหก้ ินวนั ละ 2-4 ครั้ง หรือสวนทางทวารหนกั
(แต่มีรายงานว่าเกิด colonic necrosis ในคนไขท้ ีไ่ ด้ Kayexalate ผสม sorbitol สวนทางทวารหนกั ); ทํา
ให้ Na+ เกินได้ ตอ้ งระวงั การใชใ้ นคนไข้ HT, IHD
ระวงั ไม่ควรเอา Kalimate หรือ Kayexalate ไปผสมกบั น้ําผลไม้ เพราะมี K+ สงู
3) Dialysis (ถ้ามี I/C)

Magnesium disorders

Hypomagnesemia ให้ 10%

- HypoMg2+ ทําให้เกิด HypoK+ & HypoCa2+ ได้; S&S เหมือน HypoCa2+
ถา้ เจอ HypoK+, HypoCa2+ ควรตรวจ Mg2+ ดว้ ย

- Management: การแก้ Mg2+ จะใช้เวลา 3 d แล้วคอ่ ย F/U Mg2+
1. Oral form: 5% MgCl2 15 mL bid x 3 d
2. IV form: 50% MgSO4 8 mL + NSS 100 ml IV drip in 4 hr.
(พอ D.2-3 จะเปลี่ยนจาก 8 mL เป็น 4 mL; ทอ่ งวา่ “8-4-4”)

Hypermagnesemia

- HyperMg2+ สว่ นให ่ เกิดจาก Renal failure หรือ Iatrogenic
- S&S: muscle weakness, hypotension, flushing (จาก vasodilatation), arrhythmia, heart block
- Management:

1. NSS IV + Lasix®
2. Dialysis (if Mg > 8)
3. ถ้ามี EKG change เป็น life-threatening arrhythmia หรือมี severe respiratory depression

Calcium gluconate 10 mL IV slow push/drip in 5-10 min (เพือ่ stabilize myocardium)

TOP SI 117

Acute Kidney Injury

Diagnosis of AKI

- Acute kidney injury (AKI) = spectrum ของโรคท่ีมี renal function ลดลงเฉียบพลนั w/in 48 hr.

- KDIGO criteria (2012) – เป็น criteria ที่ KDIGO ปรับปรุงใหม่ โดยเอา RIFLE + Pediatric RIFLE + AKIN มา

รวมกนั ; แบง่ AKI เป็น 3 stages ดงั นี ้

KDIGO = Kidney disease improving global outcomes; AKIN = AKI network

Stage Creatinine criteria Urine output criteria

Stage 1 Cr 1.5x baseline or Urine output < 0.5 mL/kg/hr x 6 hr.
Cr > 0.3 mg/dL w/in 48 hr.

Stage 2 Cr 2x baseline Urine output < 0.5 mL/kg/hr x 12 hr.

Cr 3x baseline or Urine output < 0.3 mL/kg/hr x 24 hr.

Stage 3 Cr ≥ 4 mg/dL or (oliguria) or Anuria x 12 hr.
RRT or

Age < 18 yr.: eGFR < 35 mL/min/1.73 m2

หมายเหตุ

1. จะใช้ criteria ได้ กต็ อ่ เม่ือมีการให้ fluid อยา่ งเพียงพอแล้ว

2. baseline เดมิ ที่ใช้เทียบ เป็น Cr ภายในช่วง 7 d กอ่ นหน้านี ้

สรุปพั นาการของ criteria

RIFLE เป็น criteria เก่า ใชใ้ นสมยั ที่ AKI ยงั เรียกว่า Acute renal failure (ARF) ตอ้ งเทียบ Cr baseline เดิมเสมอ

AKIN เอา RIFLE มาปรบั ปรุงโดยตดั Loss กบั ESRD ออกเพราะเป็น outcome ไม่ไดใ้ ชแ้ บ่ง severity แลว้ เพิ่มส่วน

criteria ทีใ่ ห้ Cr > 0.3 mg/dL w/in 48 hr. มาใช้ Dx AKI ไดโ้ ดยไม่ตอ้ งใช้ Cr baseline เดิม

KDIGO เอา AKIN มาปรบั ปรุงเพิ่ม โดยเติมกรณี Age < 18 yr. เข้าไปรวมสําหรบั Dx Stage 3 ดว้ ย

RIFLE criteria (RIF เป็น severity, LE เป็น outcome)

Stage GFR criteria Urine output criteria

Risk (Stage 1) Cr 1.5x or Urine output < 0.5 mL/kg/hr x 6 hr.
GFR > 25%

Injury (Stage 2) Cr 2x or Urine output < 0.5 mL/kg/hr x 12 hr.
GFR > 50%

Failure (Stage 3) Cr 3x or Urine output < 0.3 mL/kg/hr x 24 hr.
(ARF) Cr ≥ 4 mg/dL or (oliguria) or Anuria x 12 hr.
GFR > 75%

Loss Persistent ARF > 4 wk.

ESRD ESRD (CKD stage 5)

ถ้า RIFLE criteria ถงึ Stage 3 ต้องทํา RRT

- ผ้ปู ่ วย AKI อาจเป็น Asymptomatic (ตรวจเจอ BUN/Cr โดยบงั เอิ ) หรือเป็น Symptomatic: มี S&S 2 อยา่ ง คือ

1. Volume overload

TOP SI 117

2. Uremia – มาด้วย anorexia, N/V, metallic taste, ซมึ , คนั

Causes of AKI

- AKI แบง่ ตาม cause เป็น 3 กลมุ่ คือ
1. Prerenal AKI – เกิดจาก blood flow ไปท่ีไตน้อยลง สาเหตมุ าจาก
1) Intravascular volume depletion
- Hemorrhage – e.g. traumatic, Sx, GI, postpartum
- GI loss – e.g. vomiting, diarrhea
- Renal loss – e.g. diuretic, salt-wasting renal disease, 1° adrenal insufficiency
- Skin/mucous membrane loss – e.g. burn, hyperthermia
- 3rd space loss – e.g. pancreatitis, crush injury, hypoalbuminemia
2) Low C.O. – e.g. MI, CHF, Arrhythmia, CM, PE
3) Systemic vasodilatation – e.g. Drugs, Sepsis, Anaphylaxis, Liver failure
4) Severe renal vasoconstriction – e.g. Sepsis, HRS, HyperCa2+, NE, Ergotamine
2. Intrinsic (Renal) AKI – เกิดจากไตโดยตรง แบง่ เป็น 4 กลมุ่ ให ่ๆ (ขนึ ้ กบั pathology วา่ อยตู่ รงไหน) คือ
1) Renal vascular disorder
2) Glomerulonephritis (GN)
3) Acute tubular necrosis (ATN) – ischemic/nephrotoxic
4) Acute interstitial nephritis (AIN)
3. Postrenal AKI – เกิดจาก obstruction ของ urinary tract e.g. BPH, Gynecologic malignancy, Ureteric
stone; อาการท่ีสาํ คั คือ Anuria, Urinary retention, มี Polyuria สลบั กบั Oliguria/Anuria (บอกถงึ
intermittent obstruction in urinary tract)

Approach to AKI

- เม่ือเจอคนไข้ BUN/Cr ให้ approach ตามลําดบั ดงั นี ้
1. ส ุ GFR ร
BUN ไดจ้ าก Catabolic states, Protein intake, Amino acid infusion, GI bleeding, Corticosteroid,
Tetracycline
Cr ไดจ้ าก Rhabdomyolysis, ยาทีไ่ ปลด Cr secretion (Cimetidine, Trimethoprim)
2. ป AKI ร CKD – ดจู าก BUN/Cr baseline, Hx, PE, Ix
อะไรที่ suggest ว่าจะน่าจะเป็น CKD มากกว่า?
Hx: บวมมาก่อน, nocturia, เหนือ่ ยเพลียง่าย, uremic symptoms, มี U/D DM, HT, gout, น่ิว, FHx เป็น PKD,
อาการมกั เป็นไม่มากเมือ่ เทียบกบั BUN/Cr ทีส่ ูงมาก
PE: pale, dry skin, hyperpigmentation, BP สูง, end organ damage
Ix: Urine sediment พบ broad cast; Plain KUB หรือ U/S พบ kidney size < 8.5 cm, increased
parenchymal echogenicity; Film bone พบการเปลีย่ นแปลงทีเ่ ข้าไดก้ บั renal osteodystrophy
3. ป AKI exclude Postrenal

TOP SI 117

Hx ที่ suggest ว่าอาจจะเป็น Postrenal: dysuria, gross hematuria + clot/น่ิวปน, ปวดหลงั /ทอ้ งนอ้ ย, Vg

bleeding, CA Cx/Ut, เคย Sx/RT ใกลๆ้ bladder, มีโรคทีท่ ําใหเ้ กิด neurogenic bladder

PE: คลํา bladder, kidney size, PR (ดู BPH), PV, single cath. ใน case ทีม่ ี anuria (exclude bladder

neck obstruction)

Ix: Plain KUB (ดู stone), U/S KUB (ดู hydronephrosis & hydroureter)

Postrenal AKI ถ้าเป็น acute ที่มี total obstruction คนไข้จะมี Anuria (urine output < 100 mL/d), ถ้าเป็น

partial obstruction อาจมี urine output ปกติ หรือมี Polyuria (urine output > 2,500 mL/d) ได้เพราะไต

concentrate urine ได้แยล่ ง

4. ร Intrinsic AKI ร – Renal vascular / GN / AIN ถ้ายงั เข้าไมไ่ ด้

กบั 1/3 โรคนี ้ไปข้อ 5.

5. cause Prerenal AKI ร ATN

Intrinsic AKI

- เม่ือ approach ได้วา่ เป็น Intrinsic AKI แบง่ โรคเป็น 4 กลมุ่ ให ่ คือ Renal vascular, GN, ATN, AIN

Renal vascular disorder

- โรคที่เป็นสาเหตุ แยกเป็น
1. Renal arteries – Thrombosis, Atheroembolism, Thromboembolism, Dissection, Vasculitis (e.g.
Takayasu arteritis)
2. Renal veins – Thrombosis, Compression

- U/A มกั ปกติ
- Thromboembolism – นกึ ถงึ ในคนไข้ท่ีมี Hx ทํา CAG, Hx มี leg claudication; PE พบ abdominal bruit, livedo

reticularis, cutaneous infarction, peripheral cyanosis; Lab อาจมี serum complement ตํ่า, eosinophilia,
eosinophiluria
- Acute renal vein thrombosis – คนไข้อาจมาด้วย flank pain, hematuria

Glomerulonephritis (GN)

- แบง่ เป็น 2 กลมุ่ คือ
1. 1° GN – หา cause ไมไ่ ด้, pathology เร่ิมท่ี kidney
2. 2° GN – หา cause วา่ มาจากโรคอ่ืนได้ e.g. SLE, HBV infection, HCV infection, CA, Drug

- GN ท่ีจะทําให้เกิด AKI จะเป็น proliferative type e.g. RPGN, Acute post-infectious GN, LN
- S&S: HT, Proteinuria, Edema, Nephritis urine sediment (Dysmorphic RBC, RBC cast, Cellular cast)
- ถ้ามี Pulmonary hemorrhage หรือ Palpable purpura ให้นกึ ถงึ กลมุ่ Systemic vasculitis e.g. Wegener

granulomatosis, MPA
- Lab: ASO, ANA, ANCA ช่วยแยกโรค; การตรวจยืนยนั ต้องทํา Kidney biopsy

Acute tubular necrosis (ATN)

- แบง่ เป็น 2 ชนิด คือ
1. Ischemic ATN – Prolonged prerenal state, Hypovolemia, Hypotension, Sepsis, Shock, HF, DIC
2. Nephrotoxic ATN – แยกเป็น

TOP SI 117

1) Exogenous toxin – ATB (e.g. Aminoglycosides, Vancomycin, Amphotericin B), Anticancer (e.g.

Cisplatin), Contrast media, Heavy metal (e.g. Hg, Cd, As), Herbicide

2) Endogenous toxin – Myoglobin, Hb, Myeloma light chain

3) Crystal – Uric acid, Oxalate, Acyclovir, Sulfonamide

- ATN มี 3 phase คือ

1. Oliguric phase – urine output < 400 mL/d; Azotemia & Uremia

2. Diuretic phase – urine output > 500 mL/d; Fluid overload, Osmotic dieresis (จาก Na+ & water

retention ใน oliguric phase), Tubular cell damage

3. Recovery phase

- 20-30% ของคนไข้ ATN ตรวจ urine sediment จะเจอ Brown granular cast, Tubular cell cast, Tubular cell

- แยก Prerenal AKI vs. ATN (Intrinsic)

Parameters Prerenal ATN

Urine sp. gr. > 1.020 ~ 1.010

Urine Cr/Plasma Cr > 40 < 20

Plasma BUN/Plasma Cr > 20 < 10

Urine Na+ (mEq/L) < 20 40

FENa+ (= ( ) × 100) < 1% > 1%
() <1 >1

Renal failure index (= () )

()

()

หมายเหตุ Parameter เหลา่ นีใ้ ช้บอกถงึ tubular function จะใช้ได้กต็ อ่ เมื่อ ไมเ่ ป็ น CKD อยกู่ อ่ น, ไมม่ ี renal salt-
wasting และยงั ไมไ่ ด้ diuretic เทา่ นนั้
อ ิบายสาเหตทุ ี่ BUN:Cr ratio ~ 20:1 ใน Prerenal AKI เพราะเมือ่ มี plasma volume depletion กระตนุ้ การ
หลง่ั ADH H2O reabsorption (ผ่าน AQP2 ของ P cell ที่ CD ส่วนทีอ่ ยู่ในชนั้ cortex) ทําให้ urine ออกนอ้ ยลง
จึงขบั urea ลดลง + มี Urea reabsorption (ผ่าน UT1 ที่ CD ส่วนทีอ่ ยู่ชน้ั medulla) BUN ใน serum
แต่ใน Intrinsic AKI จะกําจดั BUN & Cr ไม่ไดท้ ง้ั คู่ BUN:Cr ratio ~ 10:1

Acute interstitial nephritis (AIN)

- นกึ ถงึ AIN ในคนไข้ที่ใช้ยาเยอะๆ
- สาเหตขุ อง AIN ได้แก่

1. Drugs – ATB (β-lactam, Rifampicin, Ciprofloxacin), NSAID, Diuretic
AIN จาก ATB อาจพบมี fever, arthralgia, rash, lymphadenopathy, eosinophilia, eosinophiluria

2. Autoimmune – SLE
3. Infectious – Virus, Bacteria (e.g. Leptospirosis), Fungal
4. Infiltrative renal disease – Lymphoma, Leukemia, Sarcoidosis
- การรักษาคือ แก้ท่ี cause e.g. หยดุ ยาท่ีเป็นสาเหตุ ไตจะ recover กลบั มาเป็นปกตไิ ด้หลงั หยดุ ยา

TOP SI 117

Chronic Kidney Disease

- Chronic kidney disease (CKD) – Dx เมื่อมี 1/2 ข้อตอ่ ไปนี ้นาน > 3 mo.

1. GFR < 60 mL/min/1.73m2 (≥ stage 3)

2. Evidence of kidney damage – Proteinuria, Hematuria, Urine sediment (Cellular cast), Radiologic

(Abnormal kidney on plain KUB / IVP / U/S / MRI), Pathologic

- eGFR – สตู รที่นิยมใช้ในการคํานวณ คือ

1. CKD-EPI equation – เป็น standard สาํ หรับคํานวณ eGFR ในปัจจบุ นั

2. Cockcroft-Gault formula – เป็นสตู รเกา่ , ใช้คํานวณ CrCl

CrCl = ( × ) × (x 0.85 if female) ตาม CrCl เท่านนั้ (เพราะ ทีใ่ ชป้ รบั
ปัจจบุ นั ใช้ Cockcroft- เ พาะกรณีปรบั

ยงั ใช้ ทีค่ ํานวณมาจาก Cockcroft- อยู่)

- Cause: DN (diabetic nephropathy เป็น most common), HT (hypertensive nephropathy), Prerenal (HF,

cirrhosis, chronic diarrhea), GN, drug-induced, MM, urinary tract obstruction, PKD, AKI, HIV

- PE: pale, dry skin, hyperpigmentation, BP สงู , พบ end organ damage

- Investigation:

- CBC – NCNC anemia

- Electrolytes – K+ , PO 3- ,( 2° h ) Ca2+ (เกิด renal osteodystrophy ได้จากการ
4

สร้าง vit.D ลดลง), HCO3- (acidosis)

- Urine sediment – Broad cast

- Film KUB / U/S KUB – Kidney size < 8.5 cm, increased parenchymal echogenicity

แต่ มี ในบางโรคที่ ปกติได้ ไดแ้ ก่ “DR.SOPHA – D R Sarcoidosis,

SO P HH

Amyloidosis

- Film bone – พบการเปลี่ยนแปลงที่เข้าได้กบั Renal osteodystrophy

- แบง่ ออกเป็น 5 stages ตาม GFR – เหมือนหนา้ ปัดนา ิกา

90 121205341530
60

หมายเหตุ ถา้ อยู่ ใหถ้ ือเป็น ทนั ที

- Goal ของการรักษา CKD

Stage 1 – Dx ให้เร็ว, รักษาแบบ Delay progression, ลด CV risk

Stage 2 – รักษา Delay progression

Stage 3 – รักษาและระวงั complications

Stage 4 – เตรียมแนะนําเร่ือง RRT

Stage 5 – Dialysis (if uremia), แนะนํา KT ถ้าไมม่ ี C/I

- ผ้ปู ่ วย CKD ต้องให้ management ทวั่ ไปดงั นี ้

TOP SI 117

1. Restrict Na+ < 2 g/d, K+, Mg2+, PO43-
2. Restrict protein 0.6-0.8 g/kg/d

3. Control BP – Goal: 130/80 mmHg; 1st line: ACEI หรือ ARB (ชว่ ยลด proteinuria)

4. Control blood sugar – FBS < 130 mg/dl, HbA1C < 7%
5. Metabolic: แก้เร่ืองตอ่ ไปนี ้

- Volume overload, Azotemia (BUN/Cr )

- Metabolic acidosis – ให้ Sodamint (NaHCO3-) if HCO - < 22
3

- K+ – ให้ Kalimate 30 g q 1-2 hr.

- PO43- – ให้ CaCO3 (625) 1x3-2x3 with meal (max = 8 tab/d)
If [Ca2+][PO43-] > 55 – ให้ Al(OH)3 short term ให้ได้ไมเ่ กิน 1 mo.

6. Anemia (goal: Hb 11-12 g/dl) โดยให้ EPO 80-120 U/kg SC แบง่ ให้ 2-3 ครัง้ /wk., ให้ Fe (ถ้ามี I/C), กรณี

ถ้ามี uremic bleeding ให้ DDVAP (Desmopressin) 0.3 g/kg

7. Vit.D supplement (ใน stage 3-4) – ป้ องกนั Renal osteodystrophy จาก 2° hyperPTH

8. Dialysis (I/C: AEIOU) / KT

- คําแนะนําเกี่ยวกบั การรับประทานอาหารในผ้ปู ่ วย CKD

1. หลีกเลี่ยงอาหารท่ีมี Na+ สงู e.g. อาหารเคม็

2. หลีกเลย่ี งอาหารที่มี K+ สงู e.g. ผลไม้, นํา้ ผลไม้

3. หลีกเล่ียงอาหารท่ีมี PO43- สงู e.g. ถว่ั , นม, นํา้ อดั ลม
4. รับประทานอาหารไข่ขาว

5. ถ้ามีปัสสาวะออกน้อย ให้รับประทานนํา้ ~ เทา่ ท่ีปัสสาวะออก + 500 cc

6. หลกี เล่ียงสาร/ยาท่ีมีผลเสียตอ่ ไต e.g. NSAIDs, Herb

- Renal replacement therapy (RRT) – แบง่ เป็น 3 modes ได้แก่

1. Hemodialysis (HD)

- ใช้เคร่ืองไตเทียม (ต้องมาทําท่ี รพ./ นู ยไตเทียม)

- ทําเป็นชว่ งๆ 2-3 ครัง้ /wk. ครัง้ ละ 4-5 hr.,

- ทํา HD ทางสาย AV fistula (AVF) ดีที่สดุ แตต่ ้องรอ 1-3 mo. หลงั ทํา เพ่ือให้ AVF แข็งแรงดีก่อนใช้ (ต้อง

เตรียมตวั ไว้แตเ่ น่ินๆ), ถ้ายงั ไมม่ ี AVF/ยงั ใช้ AVF ไมไ่ ด้ จะทํา HD ทาง Double lumen catheter (DLC) ไป

กอ่ นชวั่ คราว

คนไข้ หรือมีโรคหลอดเลือด มกั มีปัญหาในการทํา อาจตอ้ งทํา หรือใส่

แทน

- Complication ท่ีพบบอ่ ย: Infected DLC ทําให้เกิด sepsis (CRBSI) ได้

2. Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)

- วางสาย Tenckhoff (TK) catheter ทางหน้าท้อง, ใช้ peritoneum เป็นตวั กรองของเสยี + ดงึ fluid ออกมา

ในนํา้ ยา PDF (ผ้ปู ่ วยต้องจดวา่ fluid ดงึ ได้เทา่ ไร ได้กําไร/ขาดทนุ ), เปลีย่ นถ่ายนํา้ ยาวนั ละ 4-5 cycles

- ผ้ปู ่ วย/ าตทิ ําเองท่ีบ้านได้

- Complication ท่ีพบบอ่ ย: Exit site infection ทําให้เกิด Peritonitis ได้ (ถ้าเป็นบอ่ ยๆ ต้อง off TK แล้ว

shift mode ไปใช้วิธี HD แทน)

TOP SI 117

3. Kidney transplantation (KT)

- ประสทิ ธิภาพดีที่สดุ , ไตสามารถกลบั มา function ได้เหมือนคนปกติ (รวมทงั้ สร้าง EPO) คนไข้จะไมต่ ้อง

จํากดั นํา้ /ผลไม้, ดํารงชีวติ ได้ใกล้เคียงคนปกติ, สขุ ภาพจิตคนไข้จะดีขนึ ้ มาก

- ไตมาจากการรับบริจาคจาก าติสายตรง (living KT) หรือจากผ้เู สยี ชีวติ (cadaveric KT)

- ต้องกินยา immunosuppressive drug ไปตลอด เสีย่ งตอ่ การเกิด CA มากกวา่

หลงั transplant ช่วงแรกๆ จะได้รับยา dose สงู เสี่ยงตอ่ severe infection (e.g. CMV) ทําให้เสียชีวิตได้

- หลงั จากไตที่ transplant ทํางานดีแล้ว ก็เอา DLC ออกได้

ปัจจบุ นั มีการทํา จาก ไปใหค้ นไข้ ตง้ั แต่ช่วงทีใ่ กลจ้ ะเข้าสู่ ทําใหไ้ ม่ตอ้ ง

ผ่านการทํา dialysi เรียกว่า Preemptive KT

- สาเหตทุ ี่ทําให้เกิด Acute on top CKD = “AEIOU + 4Hyper + 1Hypo”

Agents – A

ECF deficit (volume depletion), CHF

Infection

Obstructive nephropathy

Uric acid

HyperCa2+, Mg2+, PO43-, HT
HypoK+

- Life-threatening complication ที่สําคั ใน CKD มี 3 อยา่ ง ได้แก่ “HIV”

1. HyperK+

2. Infection (e.g. Pneumonia, UTI, Sepsis)

3. Volume overload (ทําให้เกิด Pulmonary edema)

TOP SI 117

Glomerular Diseases

Clinical syndrome of glomerular diseases

- Clinical syndrome ที่พบได้ใน glomerular diseases ได้แก่
1. Asymptomatic proteinuria
2. Asymptomatic hematuria
2. Nephrotic syndrome (NS)
3. Nephritic syndrome
4. Nephrotic nephritic syndrome
5. Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)
6. Chronic glomerulonephritis (CGN)

Asymptomatic proteinuria

- ตรวจเจอ proteinuria โดยไมม่ ี symptom, ไมม่ ี BP สงู (ยกเว้นมี U/D HT เดิม), ไมบ่ วม, BUN/Cr ปกติ
- แบง่ เป็น

1. Transient proteinuria – เป็น functional สมั พนั ธกบั hemodynamic, เกิดชวั่ คราว, เจอได้เวลามี stress
exercise, fever, seizure, pregnancy, heart failure; Proteinuria 1-2 g/d

2. Orthostatic (Postural) proteinuria – เจอ proteinuria เฉพาะตอนอยใู่ นทา่ upright, กลไกเกิดจาก response
ตอ่ Angiotensin เพม่ิ ขนึ ้ ; Proteinuria 1-2 g/d

3. Persistent proteinuria – เป็น pathological เกิดจากความผิดปกติท่ี glomerulus, ตอนท่ียงั ไมม่ ี symptom มกั
เป็นช่วงแรกๆ ของโรคหรือตอนท่ียงั เป็นโรคไมม่ าก e.g. NS ระยะแรก, FSGS; พบร่วมกบั hematuria ได้ e.g.
IgA nephropathy, Alport syndrome ระยะแรก

Asymptomatic hematuria

- ต้องแยกก่อนวา่ ไมไ่ ด้เกิดจากปนเปื อ้ น menses / เลอื ดจาก CA Cx / นิ่ว / CA bladder / etc.
- เอา urine ไปสอ่ งกล้อง ถ้าเป็น glomerular disease จะเหน็ Dysmorphic RBC

Dysmorphic RBC เป็น RBC รูปร่างและขนาดผิดปกติจากการลอดผ่าน GBM ทีม่ ี disease, ต่างจาก RBC ทีล่ อด
ผ่าน glomerulus ปกติ จะมีรูปร่างและขนาดปกติ (Isomorphic RBC)
- ถ้ามี hematuria โดยท่ียงั ไมม่ ี symptom อื่น เจอได้ใน Thin basement membrane (TBM), IgA nephropathy,
Alport syndrome ระยะแรก
- อาจพบร่วมกบั subnephrotic-range proteinuria

Nephrotic syndrome (NS)

- NS – เป็น clinical syndrome ท่ีประกอบด้วยลกั ษณะสาํ คั 5 อยา่ ง ได้แก่
1. Nephrotic-range proteinuria – 24-hr urine protein > 3.5 g/d
2. Hypoalbuminemia – serum albumin < 3 g/dL
3. Generalized edema
4. Hyperlipidemia – เกิดจาก liver สร้าง lipoprotein เพม่ิ ขนึ ้ (เป็นผลจากการมี oncotic P ในเลอื ดลดลง), lipid
ตวั ท่ีสงู มกั เป็น Cholesterol (> 200 mg/dL) และ LDL

TOP SI 117

5. Lipiduria – urine sediment พบ Oval fat body (OVF) หรือ Fatty cast, เกิดจาก degenerated renal tubular
cells ที่มี cholesterol esters สะสมอยใู่ น cell

- Pathophysiology หลกั คือ Podocyte injury ทําให้มี Effacement of foot process
Podocyte = cell ทีเ่ ป็น visceral layer of Bowman’s capsule (หมุ้ รอบๆ capillary ใน glomerulus), มี foot
process; ระหว่าง foot process = ช่อง slit diaphragm ซึ่งมี protein ชือ่ Nephrin คอยควบคมุ การกรองผ่านของ
โมเลกลุ ต่างๆ (ถา้ มี mutation ของ gene ทีค่ วบคมุ การสร้าง Nephrin จะทําใหเ้ กิด proteinuria ได)้
เมือ่ มี Podocyte injury foot process ของ Podocyte จะมีขนาดใหญ่ข้ึนจนมาชิดกนั = Effacement of foot
process (เห็นเหมือน fusion กนั ) ทําให้ slit diaphragm เสียความสามารถในการเป็น barrier ไม่สามารถกนั้ โมเลกลุ
ใหญ่ๆ ได้ (leaky capillary wall) จึงทําใหเ้ กิด proteinuria

- Diseases ที่ทําให้เกิด NS e.g. MCD, FSGS, MN, DN, Amyloidosis
DN – ช่วงแรกๆ จะมี Proteinuria นอ้ ยๆ ก่อน ถา้ คมุ DM ไม่ดี DN จะ progress ข้ึน จนถึงขน้ั เป็น NS ได,้ มี
progressive renal failure จนกลายเป็น ESRD ในทีส่ ดุ
Amyloidosis – มี่ protein ผิดปกติไป deposit ที่ tissue ต่างๆ ทวั่ ร่างกาย รวมทงั้ ทีไ่ ตดว้ ย ทําใหเ้ กิด NS ได,้
โครงสร้างของ protein ทีผ่ ิดปกติ จะเป็น β-pleated sheet ซึ่งมีบริเวณทีต่ ิดสี Congo red เมือ่ ยอ้ มดว้ ย Congo red
แลว้ ไปดูดว้ ย Polarized light จะมีแสงสะทอ้ นข้ึนมาเป็น Apple-green birefringence (เป็นการพิสูจนว่าสารที่
deposit นีเ้ ป็น Amyloid)

Nephritic syndrome

- Nephritic syndrome – เป็น clinical syndrome ท่ีประกอบด้วยลกั ษณะสําคั 3 อยา่ ง ได้แก่
1. Glomerular hematuria (gross/microscopic) – urine sediment เจอ Dysmorphic RBC หรือ RBC cast
2. Azotemia/Oliguria – BUN/Cr
3. HT (recent onset)
อาจมี proteinuria, edema ร่วมดว้ ยได้ แต่จะไม่มากเท่า NS (คือไม่เป็น nephrotic-range proteinuria มกั < 3 g/d,
ไม่เป็น generalized edema)

- Diseases ที่ทําให้เกิด Nephritic syndrome e.g. Acute post-infectious GN, IgA nephropathy, LN, Alport
syndrome, Pauci-immune GN, Goodpasture syndrome (Anti-GBM)

- กรณี Acute post-infectious GN จะเกิด GN เป็นแบบ acute (มี oliguria, pulmonary edema จาก salt & water
retention, HT เป็นแบบทนั ทีทนั ใด) เรียกวา่ Acute nephritic syndrome

Nephrotic nephritic syndrome

- Nephrotic nephritic syndrome = NS + Nephritic syndrome
- Diseases ท่ีทําให้เกิด Nephrotic nephritic syndrome e.g. MPGN, LN, Fibrillary GN, Immunolactoid GN, IgA

nephropathy บางราย

Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN)

- RPGN = glomerular disease ที่ทําให้ renal function แยล่ งในเวลา few weeks - few months
- Pathology: Crescent ≥ 50%

Crescent = cell ใน Bowman’s capsule ทีเ่ พิ่มจํานวนขึ้นมาก เกิดจากการมี glomerular injury รุนแรง ทําให้
capillary wall ีกขาด plasma protein & inflammatory cell leak ออกมาอยู่ใน Bowman’s space cell ที่

TOP SI 117

บุ Bowman’s capsule ไดร้ บั อาหารมากข้ึน (ปกติจะไม่ค่อยไดอ้ าหารเพราะ filtrate ปกติจะไม่ค่อยมี protein
ออกมา) cell proliferate ขึ้นมาก จนไปกดทบั glomerular tuft GFR รวดเร็ว
- ตรวจ urine พบ Telescopic urine sediment – ประกอบด้วย 3 สว่ น
1. Nephrotic – OVF, Fatty cast
2. Nephritic – Dysmorphic RBC, RBC cast
3. Renal failure – Broad cast
บางครง้ั RPGN อาจตรวจไม่เจอ Telescopic urine sediment ก็ได้
- เกิดได้จากโรค 3 กลมุ่ คือ
1. Anti-GBM – ร่างกายสร้าง Ab ขนึ ้ มาตอ่ ต้าน GBM; เป็น Hypersensitivity type 2; ได้แก่

Goodpasture syndrome
2. Immune complex GN – เป็น Hypersensitivity type 3; ได้แก่ Acute post-infectious GN (atypical

presentation), IgA nephropathy, LN, MPGN
3. Pauci-immune (ANCA-associated) GN (ANCA = Anti-neutrophil cytoplasmic Ab) – เป็น

Hypersensitivity type 2; ได้แก่ GPA, MPA, EGPA
- Drugs ที่ทําให้เกิด RPGN ได้แก่ “RPGN” – Rifampicin, Penicillamine, Gout (Allopurinol), Nepresol®

(Hydralazine)

Chronic glomerulonephritis (CGN)

- CGN – มีอาการบวมๆ ยบุ ๆ เป็นๆ หายๆ มานาน, มกั มี HT, renal function แยล่ ง > 3 mo., kidney ขนาดเลก็
- Pathology: glomerulus มี fibrosis ไปแทนท่ีอยมู่ าก (ไม่ function), มี chronic inflammation
- Diseases ท่ีทําให้เกิด CGN e.g. IgA nephropathy, Glomerular disease ท่ีไม่ response ตอ่ การรักษา หรือรักษา

ไมไ่ ด้ e.g. Alport syndrome, Refractory NS (MN, FSGS, Deposit disease e.g. Amyloidosis, Light chain
deposit disease), MPGN

Minimal change disease (MCD)

- MCD – เป็นโรคท่ีทําให้เกิด NS บอ่ ยท่ีสดุ ในเดก็ , > 90% response ตอ่ การรักษาด้วย steroid
90% ของ 1° NS ในเด็กอายุ < 10 ปี เป็น MCD; 10-15% ของ 1° NS ในผูใ้ หญ่เป็น MCD

- Pathophysiology: Cytokine จาก T-cell ทําให้เกิด Podocyte injury
- Management: Prednisolone 1 MKD (หรือ 2 mg/kg วนั เว้นวนั ), taper off เม่ืออาการดีขนึ ้ , มกั off ได้ใน 3-4 mo.
- กรณี Steroid dependence (off ยาไมไ่ ด้ / off แล้ว relapse w/in 2 wk. / off แล้ว relapse บอ่ ย ≥ 2 ครัง้ ใน 6 mo.)

add Cyclophosphamide 1-2 MKD for 3 mo.
- กรณี Steroid resistance add Calcineurin inhibitor (e.g. Cyclosporine, Tacrolimus) หรือ MMF

(CellCept®)

Membranous nephropathy (MN)

- MN – common ในผ้ใู ห ่อายุ 30-50 ปี , response ไมค่ อ่ ยดีตอ่ การรักษาด้วย steroid
- มี Microscopic hematuria (50%) ร่วมด้วย แต่มกั ไมม่ ี HT & renal insufficiency
- แบง่ เป็น 2 ชนิด คือ

TOP SI 117

1. 1° (Idiopathic) MN – สว่ นให ่เป็นชนิดนี ้(85%), 1/3 หายเองได้, 1/3 response ตอ่ ยา, 1/3 ไม่ response ตอ่
ยา; แบง่ ตาม risk เป็น 3 กลมุ่ คือ
1) Low risk – Proteinuria < 4 g/d, ไมม่ ี renal insufficiency
2) Intermediate risk – Proteinuria 4-8 g/d, ไมม่ ี renal insufficiency
3) High risk – Proteinuria > 8 g/d หรือ มี renal insufficiency

2. 2° MN – prognosis ขนึ ้ กบั วา่ U/D ที่ทําให้เกิด MN เป็นอะไร (ถ้ากําจดั U/D นนั้ ได้ NS จะดีขนึ ้ เลย)
Cause:
- Malignancy – e.g. CA lung, CA colon, CA rectum, CA stomach, CA breast, CA kidney,
Melanoma, Leukemia, Lymphoma
- Infection – e.g. HBV, HCV, Syphilis, Malaria, Schistosomiasis, Filariasis, Leprosy, TB
- Drugs – e.g. NSAIDs, Penicillamine, Captopril, Li, Hg
- Autoimmune – e.g. SLE (LN class V), RA, MCTD, Graves’ disease, Hashimoto thyroiditis,
Dermatomyositis

- Pathophysiology: Immune complex ไป deposit ท่ีชนั้ subendothelium ใต้ตอ่ podocyte (เป็น in situ) =
Subendothelial deposit ทําให้เกิด Podocyte injury, ร่างกายมี reaction พยายามสร้าง basement membrane ใหม่
ขนึ ้ มาแทรกเข้าไปใน immune complex ทําให้เหน็ GBM หนาขนึ ้ + ลกั ษณะเหมือนหนาม = Spike formation
1° MN patho. มกั เป็น Subepithelial deposit ส่วน 2° MN patho. มกั เป็น subendothelial deposit

- Management of 1° MN: ขนึ ้ กบั risk
- Low risk – Symptomatic treatment 6 mo.
- Intermediate risk – ลดบวม (restrict salt, diuretics), ลด BP, ลด proteinuria (ACEI / ARB), ลด lipid, stop
smoking; ถ้ายงั มี NS ให้เริ่ม Prednisolone + Cyclophosphamide หรือ Calcineurin inhibitor
- High risk – Symptomatic treatment 3 mo. ยกเว้นมี Renal insufficiency อาจเริ่มยาเร็วขนึ ้

- ถ้า Cr > 3.4 mg/dL + kidney ขนาดเลก็ ไม่ควรให้ Immunosuppressive drug
- ถ้าใช้ Prednisolone + Cyclophosphamide หรือ Calcineurin inhibitor ไมไ่ ด้ผล พจิ ารณาให้ MMF (CellCept®)

หรือ Rituximab (Anti-CD20)

Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)

- FSGS – common ในผ้ใู ห ่, response ไมค่ อ่ ยดีตอ่ การรักษาด้วย steroid
50% เป็น steroid-resistant FSGS 10-yr survival = 40%
50% จะ turn เป็น ESRD ใน 10 ปี

- มี Microscopic hematuria (50%) + HT (60%) + Renal insufficiency (25-50%) ร่วมด้วย
- Pathophysiology: Unknown mediator บางอยา่ ง (อาจมาจาก T-cell) ทําให้เกิด Podocyte injury (คล้าย MCD) +

มี Sclerosis (ECM เพ่มิ กลายเป็น scar) จน capillary lumen obliterate ไป
Focal = มีจํานวน glomeruli ทีผ่ ิดปกติ < 50% ของทงั้ หมด; Segmental = ใน glomerulus ทีผ่ ิดปกติแต่ละหน่วย มี
sclerosis (scar) < 50%
- Management: Prednisolone 1 MKD (หรือ 2 MKD วนั เว้นวนั ), taper off เมื่ออาการดีขนึ ้ (ใช้เวลานานกวา่ MCD)
- กรณี Steroid resistance (50%) add Calcineurin inhibitor หรือ MMF (CellCept®)

TOP SI 117

Acute post-infectious glomerulonephritis

- อีกช่ือหนงึ่ คือ Acute post-streptococcal glomerulonephritis (APSGN), common ในเดก็ , prognosis ดีในเดก็ แต่
ถ้าเป็นในผ้ใู ห ่ อาจ progress ไปเป็น CKD ได้

- เกิดจาก Nephritogenic strain of Group A β-hemolytic streptococci (GAS) = Streptococcus pyogenes
- เกิดหลงั Pharyngitis 1-2 wk., หลงั Ecthyma 3-6 wk.
- มกั มาด้วย Fever + Edema (e.g. หนงั ตาบวมหลงั ตื่นนอน ไมใ่ ช่ hematuria

Hematuria ส่วนใหญ่เป็น microscopic hematuria แต่บาง case ก็มาดว้ ย gross hematuria (สีเหมือนน้ําลา้ งเนือ้
= smoky brown) ได้
- Pathophysiology: Ag (protein ของ Streptococcus) + Ab = Circulating immune complex ไป trapped ท่ีชนั้
subepithelium = Subepithelial deposit (เหน็ จาก EM ลกั ษณะเป็นเนินขนึ ้ มา = Hump) สว่ นให ่เป็น IgG & C3

Complement activation, WBC ว่งิ เข้ามา infiltrate ใน glomerulus Glomerular injury (เป็น
Hypersensitivity type 3), มี Endocapillary proliferation (cell เพ่ิมจํานวนแล้วเข้าไปอยใู่ น lumen ทําให้ GFR มี
ปั หา เกิดอาการของ Nephritic syndrome)
สงั เกต กรณี Acute post-infectious GN เกิดจาก Circulating immune complex ต่างจาก MN ทีเ่ กิดจาก In situ
immune complex
- Investigation
1. U/A
2. Serum complement (C3) – C3 ตํ่า

C3 จะตํ่าไดท้ งั้ ใน Active SLE & Acute post-infectious GN
3. Supporting evidence

1) ASO titer (ขึ้นจาก Pharyngitis), Anti-DNaseB (ข้ึนไดจ้ ากทง้ั Pharyngitis & Ecthyma)
ถา้ ASO, Anti-DNaseB ข้ึน > 20% UNL ตรวจครงั้ เดียวพอ

2) Throat swab for C/S (แต่อาจไม่บอกอะไร เพราะในเด็กวยั เรียน 20% เป็น GAS carrier)
หรือถ้าเป็น Ecthyma ก็ต้อง swab ไป C/S ด้วย

4. CXR, BUN/Cr, Serum electrolyte, CBC – ดู complication
5. กรณีถ้าสงสยั SLE ด้วยมากๆ อาจสง่ ANA, Anti-dsDNA ไปด้วย
- Management
1. ATB: Amoxicillin 10 d (ถา้ แพ้ ใหใ้ ชก้ ล่มุ Macrolides)
2. รักษาภาวะที่เกิดจาก GFR ลดลง (HT, Pulmonary edema)
- F/U: Clinical จะเร่ิมดีขนึ ้ ใน 1 wk., Hematuria จะหายไปใน 2-3 wk.
ตรวจ U/A, BUN/Cr, V/S, O2 sat., ดู complication ของ HT (e.g. Hypertensive retinopathy, Hypertensive
encephalopathy, Seizure, Severe headache)

IgA nephropathy

- IgA nephropathy – common ในเดก็ & young adult; แบง่ เป็น 2 ชนิด คือ

TOP SI 117

1. 1° IgA nephropathy – เป็น most common 1° GN; มาด้วย Gross hematuria (40-50%) หรือ Microscopic
hematuria (30-40%); < 10% จะมีอาการของ NS, RPGN; สว่ นน้อยมาก เกิด AKI (จาก ATN); การดําเนินโรค
จะเป็นไปอยา่ งช้าๆ, 50% progress เป็น CKD ได้

2. 2° IgA nephropathy – e.g. Henoch-Schönlein purpura (HSP), Cirrhosis, IBS, HIV
HSP = systemic vasculitis + IgA nephropathy

- มกั มี Hx URI นํามาก่อน 1-2 d
IgA nephropathy จะเกิดพร้อมๆ กบั ขณะทีม่ ี URI (เรียกอีกชือ่ หน่ึงว่า Synpharyngitic GN) ต่างกบั Acute post-
infectious GN ทีจ่ ะมี pharyngitis จาก Strep. มาก่อน 1-2 wk.

- Pathophysiology: Immune complex ที่มี IgA เป็นสว่ นประกอบ ไป deposit ใน Mesangium Complement
activation Glomerular injury
Patho. จะเห็น Mesangium กวา้ งออก มี Mesangial cell เยอะข้ึน (Mesangial hypercellularity), มี segmental
sclerosis ได;้ Capillary lumen ยงั เปิ ดอยู่ ทําใหไ้ ม่ค่อยมีปัญหาเรื่อง GFR (จึงไม่เกิด HT & Edema)
ส่วนนอ้ ยจะเกิด Crescent formation กลายเป็น RPGN

- Management
1. ถ้ามีแตอ่ าการ hematuria, proteinuria < 0.5 g/d, GFR ปกติ ไมต่ ้องรักษา
2. ถ้ามี Proteinuria 0.5-1 g/d, GFR ปกต/ิ ลดลงเลก็ น้อย ให้รักษาแบบ delay progression: คมุ BP (ACEI /
ARB; Goal: 130/80 mmHg), ลด proteinuria ให้เหลือ < 0.5-1 g/d (ACEI / ARB), ลด lipid, restrict salt,
stop smoking; พจิ ารณาให้ Pulse Methylprednisolone 1 g/d for 3 d เดือนเว้นเดือน 3 ครัง้ + Prednisolone
0.5 mg/kg AD จนครบ 6 mo.
3. ถ้ามี Nephrotic-range proteinuria (ทงั้ ท่ีได้ ACEI / ARB แล้ว), GFR ไมด่ ี, patho. พบ inflammation เพิ่มขนึ ้
ให้ Prednisolone + Cyclophosphamide 3 mo. แล้วเปลี่ยนเป็น Azathioprine
4. ถ้าเป็น NS ชดั เจน, patho. พบ effacement of foot process รักษาเหมือน MCD
5. ถ้าเป็น RPGN ให้ Pulse Methylprednisolone 0.5-1 g/d for 3 d, then Prednisolone 0.5 MKD + IV
Cyclophosphamide 0.5-1 g/m2 q 1 mo. (หรือ Cyclophosphamide oral 1-2 MKD)
ถ้า response ดี ให้ taper off เหลือ Prednisolone 5-7.5 mg/d, เปลย่ี น Cyclophosphamide เป็น
Azathioprine 1-2 MKD จนโรคสงบ 1-2 ปี จงึ จะ off ยา

Membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN)

- MPGN – uncommon (4% ของ 1° NS ในเดก็ , 7% ของ 1° NS ในผ้ใู ห ่), แบง่ เป็น 2 ชนิด คือ
1. 1° MPGN – พบช่วงอายุ 8-16 ปี , prognosis ไมค่ อ่ ยดี เพราะไมค่ อ่ ย response ตอ่ การรักษา
2. 2° MPGN – พบได้ทกุ ช่วงอายุ (ขนึ ้ กบั cause)
Cause:
- Autoimmune – e.g. SLE (LN class IV), MCTD, Scleroderma, Sjögren’s syndrome
- Infection – e.g. HBV, HCV, IE, Shunt nephritis
- Malignancy – e.g. Leukemia, Lymphoma, CA lung
- Heredo-familial – e.g. Factor H Ab, Factor H deficiency, Complement deficiency
- Chronic TMA – e.g. Drug-induced TMA, Radiation nephritis

- แบง่ ตามการตรวจพบ EDD (electron dense deposit) จาก EM เป็น 3 ชนิด คือ

TOP SI 117

1. MPGN type I – พบ EDD ท่ีชนั้ Subendothelium เยอะ
2. MPGN type II (Dense deposit disease, DDD) – พบ EDD ท่ีชนั้ Lamina densa ของ glomerular capillary

wall, ลกั ษณะเป็น Ribbon band
3. MPGN type III – พบ EDD ท่ีชนั้ Subepithelium เยอะ
- แบง่ ตาม pathology จากการย้อม IF เป็น 3 ชนิด คือ
1. Immune complex-mediated MPGN – มกั พบในผ้ใู ห ่
2. Complement-mediated MPGN – มกั พบในเดก็ และวยั รุ่น
3. MPGN not related to complement or immune complex
- Management of 1° MPGN: Prednisolone + Cyclophosphamide หรือ MMF

Goodpasture syndrome

- เกิดจากร่างกายสร้าง Anti-GBM Ab; เป็น Hypersensitivity type 2
- สามารถ involve RS เกิด Pulmonary hemorrhage ได้
- Clinical triad:

1. Proliferative crescentic GN
2. Pulmonary hemorrhage (มกั severe)
3. Anti-GBM Ab +ve (> 90%)
- Management
1. Plasmapheresis ทกุ วนั / วนั เว้นวนั 2-3 wk. จนอาการดีขนึ ้ , ไมม่ ี hemoptysis, Anti-GBM Ab -ve
2. Pulse Methylprednisolone 0.5-1 g/d for 3 d, then Prednisolone 1 MKD จนอาการดีขนึ ้ แล้วลด dose เหลอื

20 mg/d for 6 wk. แล้วลด dose เหลอื 5-7.5 mg/d for 6-12 mo.
3. Cyclophosphamide 1-2 MKD for 2-3 mo. แล้วเปลยี่ นเป็น Azathioprine 1-2 MKD จนครบ 6-12 mo.

Pauci-immune (ANCA-associated) glomerulonephritis

Granulomatosis with polyangiitis (GPA)

- ชื่อเดมิ = Wegener granulomatosis (WG)
- พบมากช่วงอายุ 30-60 ปี , พบในผ้ชู ายมากกวา่ เลก็ น้อย
- คล้ายๆ Goodpasture syndrome, involve RS ได้
- Dx เมื่อมี 2/4 ข้อตอ่ ไปนี ้(sense 88%, spec 92%)

1. Nasal / Oral inflammation
2. CXR: Nodule, Infiltration or Cavity
3. Nephritis urine sediment (Microscopic hematuria, RBC cast)
4. Biopsy w/in arterial wall or perivascular area: Granulomatous inflammation
- Lab: ANCA +ve 90-95% (Anti-PR3 80-90%, ท่ีเหลอื เป็น Anti-MPO)
- Management
Induction: Prednisolone 0.5-1 MKD + Cyclophosphamide oral 1-2 MKD for 3-6 mo.
Maintenance: Prednisolone + Azathioprine 1-2 MKD for 12-18 mo.

TOP SI 117

- ถ้ามี RPGN หรือ Major organ involvement e.g. Pulmonary hemorrhage, Myocarditis ให้ Pulse
Methylprednisolone 0.5-1 g/d for 3 mo.

- ถ้ามี Anti-GBM disease ร่วมด้วย หรือ Severe pulmonary hemorrhage หรือ Cr > 5.7 mg/dL ทํา
Plasmapheresis

- ถ้ามีอาการทาง joint เดน่ , ไมม่ ี major organ involvement อาจให้ Methotrexate แทน Cyclophosphamide

Microscopic polyangiitis (MPA)

- พบมากช่วงอายุ 40-60 ปี , พบในผ้ชู ายมากกวา่
- S&S: Fever, Fatigue, Weight loss, อาการตามระบบของ Systemic vasculitis
- มี clinical syndrome แบบ Nephrotic nephritic syndrome / RPGN
- Lab: P-ANCA หรือ Anti-MPO +ve 50%
- Management: เหมือน GPA

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA)

- ช่ือเดิม = Churg-Strauss syndrome (CSS)
- คล้าย 2 โรคแรก แตผ่ ้ปู ่ วยมกั มี Hx Asthma & ช่วงท่ีมีอาการ CBC จะพบมี Eosinophilia
- Clinical triad:

1. Asthma
2. Eosinophilia
3. Systemic vasculitis involving > 2 extra-pulmonary organs
- S&S: Fever, Fatigue, Weight loss, อาการตามระบบของ Systemic vasculitis
- มี clinical syndrome แบบ Asymptomatic / Nephrotic nephritic syndrome / RPGN
- Lab: ESR สงู , WBC สงู , Eosinophil สงู (อาจ > 50%), P-ANCA หรือ Anti-MPO +ve 40-70%
- Management: ถ้าอาการไมร่ ุนแรง ให้ Prednisolone 0.5-1 MKD อยา่ งเดียว; ถ้าอาการรุนแรง รักษาเหมือน GPA

TOP SI 117

Lupus Nephritis

- ผ้ปู ่ วย SLE จะมี LN ร่วมด้วย 50-80%

- I/C for Kidney biopsy in SLE:

1. ยงั ไมค่ รบ criteria for Dx SLE

2. ประเมนิ severity ของ LN เพื่อวางแผนการรักษา

3. AKI ท่ีหา cause ไมไ่ ด้

- ISN/RPS classification 2003 – แบง่ LN เป็น 6 classes คือ

1. Class I: Minimal mesangial LN

- Asymptomatic

- Prognosis: Excellent

- ดู LM ไมพ่ บความผิดปกติ

- ย้อม IF พบ Mesangial immune deposit

- Management: ไมต่ ้องรักษา

2. Class II: Mesangial proliferative LN (5%)

- สว่ นให ่ Asymptomatic; อาจมี Microscopic hematuria, HT ได้; Proteinuria มกั < 1 g/d

- Prognosis: Good

- ดู LM พบ Mesangial hypercellularity

- ย้อม IF พบ Mesangial immune deposit

- Management: กรณีถ้า Proteinuria > 1 g/d ให้ Prednisolone 0.2-0.5 MKD, taper off เม่ือ response

3. Class III: Focal LN (15%)

- มี clinical syndrome แบบ “Nephritic syndrome” (Microscopic hematuria, GFR ลดลง, HT),

Proteinuria, Edema; บางรายเป็น RPGN ได้

- Prognosis: Moderate

- ดู LM พบ “Focal” endocapillary proliferation (Focal = พบ < 50% ของ glomeruli ทงั้ หมด)

เนือ่ งจากมี แบบเดียวกบั - ทําให้ มี

ปัญหา เกิดอาการของ

- ย้อม IF พบ Diffuse mesangial & Focal subendothelial immune deposit

- Management:

Induction (3-6 mo.): Prednisolone 0.5-1 MKD + 2nd immunosuppressive drug

(Cyclophosphamide IV หรือ MMF)

Maintenance: Prednisolone 5-7.5 mg/d + 2nd immunosuppressive drug (Azathioprine 1-2 MKD

หรือ MMF)

4. Class IV: Diffuse LN (50-60%) – most common & most severe form

- มี clinical syndrome แบบ “Nephritic syndrome” แบบ class III แต่ severe กวา่ ; บางรายเป็ น RPGN

ได้

- Prognosis: Moderate-Poor

TOP SI 117

- ดู LM พบ “Diffuse” endocapillary proliferation (patho. แบบเดียวกบั class III แตพ่ บ ≥ 50% ของ

glomeruli ทงั้ หมด)

- ย้อม IF พบ Diffuse subendothelial immune deposit

- Management: Induction & Maintenance รักษาเหมือน class III

กรณี RPGN: Pulse Methylprednisolone 0.5-1 g/d for 3 d + Pulse IV Cyclophosphamide

5. Class V: Membranous LN (10-15%)

- มี clinical syndrome แบบ “Nephrotic nephritic syndrome” มาด้วยบวมมาก, Proteinuria > 3 g/d,

อาจมี Microscopic hematuria, HT ได้; GFR มกั ปกติ

- Prognosis: Moderate

- ดู LM พบ GBM thickening

- ย้อม IF พบ Subepithelial immune deposit

- Management:

Proteinuria < 3 g/d: ACEI / ARB, F/U อยา่ งใกล้ชิด

Proteinuria > 3 g/d: Prednisolone 0.5-1 MKD + 2nd immunosuppressive drug

(Cyclophosphamide หรือ Calcineurin inhibitor หรือ MMF หรือ Azathioprine)

6. Class VI: Advanced sclerosing LN (2-3%)

- อาการบวมๆ ยบุ ๆ, HT; Proteinuria มกั ไมเ่ กิน 1-2 g/d (Fixed proteinuria); ตรวจไมพ่ บ active urine

sediment

- Prognosis: Poor

- ดู LM พบ Global sclerosis (involve > 90% ของ glomeruli แล้ว)

เป็น ยาก เพราะยอ้ ม แลว้ แปลผล ไม่ได้

- เวลาย้อม IF ดู Immune deposit ใน LN มกั จะพบเกือบทกุ ชนิด คือ IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q เรียกวา่ Full

house staining



TOP SI 117

Thyroid Disorders

Thyrotoxicosis

- Thyrotoxicosis = มี Thyroid hormone สงู

- Hyperthyroidism = Thyrotoxicosis ที่เกิดจาก Hyperfunctioning ของ Thyroid gland

TFT: T3 & FT4 สงู (หรือ T3 สงู อยา่ งเดียว = T3 thyrotoxicosis), TSH ตํ่ามาก (มกั < 0.01 mIU/L)

- Graves’ disease = เป็น Autoimmune disease ท่ีทําให้เกิด Hyperthyroidism โดยเกิดจากร่างกายสร้าง TSI

(Thyroid stimulating immunoglobulin) มากระต้นุ TSH receptor; มี signs เป็ น Triad:

1. Exophthalmos – eyeball ยื่นออกมาเลย supraorbital margin (เวลาตรวจ ต้องมองจากด้านบน), อาจทําให้

limit EOM ได้

2. Pretibial myxedema

3. Thyroid bruit

- ปกติ thyroid gland หนกั 15-20 g เวลาคลํา thyroid โต จะดวู า่ โตท่ีเทา่ รายงานวา่ ก่ี g (e.g. คลําได้โต 3 เทา่ = 60 g)

- S&S:

1. Exophthalmos – ทําให้หลบั ตาไมส่ นิท = Lagophthalmos ทําให้ตาแห้ง ระวงั เกิด Keratitis

2. Chemosis – conjunctiva บวมนํา้

3. Lid lag – มองจากบนลงลา่ งแล้ว upper lid เล่ือนลงมาคลมุ cornea ช้า จะเหน็ sclera ด้านบน

4. Lid retraction – upper/lower เหน็ sclera บน/ใต้ตาดํา

5. Onycholysis – nail bed แยกตวั ออก; เป็น sign ของ long-standing hyperthyroidism เป็นปี ๆ

6. Thyroid acropachy (clubbing of finger)

7. Warm and moist skin

8. Tremor

9. Other: Palpitation, New AF, Weight loss, Systolic HT, PH, Proximal muscle weakness (จาก

Hypokalemic periodic paralysis), เหน่ือยง่าย, ถา่ ยบอ่ ย, หงดุ หงิดง่าย, ในผ้หู ิงอาจมี Amenorrhea /

Oligomenorrhea, ผ้ชู ายอาจมี Gynaecomastia / ED

- Specific eye signs ตา่ งๆ ที่บอกวา่ เป็น Graves’ disease เรียกรวมวา่ Graves’ ophthalmopathy

- การรักษา Graves’ disease แนะนําให้ใช้ Methimazole (MMI) มากกวา่ Propylthiouracil (PTU) เพราะ SE 3 ข้อ

SE PTU MMI

1. Agranulocytosis Idiosyncracy Dose-related
(0.2-0.5%) (> 40 mg/d;

เกิดใน 3 mo. ถ้าให้ ≤ 30 mg/d จะไมเ่ กิด)

2. Hepatotoxicity Hepatitis (เกิดใน 3 mo.) Cholestasis

3. ANCA-associated เกิดบอ่ ยกวา่ MMI, จะมี acute renal เกิดน้อยกวา่ PTU

vasculitis dysfunction, arthritis, skin ulcer, rash,

TEN, sinusitis, hemoptysis, ANCA +ve

- เม่ือไหร่ท่ีจะใช้ PTU (เมื่อไหร่ที่ PTU ดีกวา่ MMI) มี 2 กรณี

TOP SI 117

1. Pregnancy – เพราะ MMI ทําให้เกิด Scalp defect, Aplasia cutis ได้

2. Thyroid crisis – เพราะ PTU สามารถ inhibit peripheral conversion จาก T4 T3 ได้

- เวลา start Antithyroid drug จะ start high dose ไปกอ่ น เพ่ือให้กลายเป็น Euthyroid เร็วท่ีสดุ

Dose เริ่มต้น:

1. MMI (5) 3x2 (30 mg/d) หรือ

2. PTU (50) 1x3 – 2x3 (150-300 mg/d)

- คําถาม: ผ้ปู ่ วย Hyperthyroid ตงั้ ครรภได้หรือไม?่

คําตอบ: ได้ มีข้อควรระวงั คือ

1. ต้องรอให้ลด dose ยาลงมาได้ตํ่าๆ ก่อนแล้วคอ่ ยตงั้ ครรภ เพราะยาสง่ ผา่ นไปถงึ เดก็ ได้ (ยาจะไปทําให้เดก็ เป็น

goiter)

2. ถ้ากิน MMI อยู่ กใ็ ห้เปล่ียนเป็น PTU ก่อน

3. หยดุ ยาเมื่อ GA 8 mo. (กอ่ นคลอด) เพื่อไมใ่ ห้เกิด Congenital hypothyroidism (ทําให้มี RDS ได้)

- ก่อนให้ Antithyroid drug ต้องเจาะ CBC ไว้ก่อนเป็น baseline เพราะคนที่เป็น thyrotoxicosis บางคนอาจมี

Transient neutropenia อยกู่ ่อนได้

ถา้ ไม่เจาะ ไวก้ ่อน ต่อไปเวลาสงสยั A จะไม่รู้ว่าเกิดจากยาหรือเปล่า

- F/U case Hyperthyroid

1. เจาะ T3 (หรือ FT3) & FT4 ท่ี 4-6 wk. หลงั เร่ิมยา, หลงั จากนนั้ q 4-8 wk.

ต่างจาก ที่ เ พาะ อย่างเดียวได้

ไม่ตอ้ งเจาะ เวลา แต่ละครง้ั (เจาะเ พาะตอน เร่ิมแรกกบั ตอนจะหยดุ ยา)

2. เม่ือ F/U แล้วเป็ น euthyroid ลดยาลง 50%

ผล ควรเป็น หลงั เร่ิมยา -

ถา้ จะลด เป็น ก็ให้ ถา้ ลดเป็น ก็ให้ 3x1

3. เมื่อ T3, FT4 เป็น euthyroid แล้ว F/U q 2-3 mo.

4. พยายามลดยาให้ใช้ dose น้อยที่สดุ ท่ีสามารถควบคมุ โรคได้

- /d - /d

5. เวลา F/U ทกุ ครัง้ ให้ดู lab (T3, FT4), อาการ (clinical) และ “Body weight” (นํา้ หนกั จะขนึ ้ )

6. ไมต่ ้องเจาะ CBC เวลา F/U แตล่ ะครัง้ , ให้เจาะเฉพาะเมื่อสงสยั Agranulocytosis เทา่ นนั้

(PBS ของผ้ปู ่ วยที่ได้รับ PTU แล้วเกิด Agranulocytosis)

TOP SI 117

7. เจาะ TSH เมื่อเข้าสภู่ าวะ euthyroid (T3/FT3, FT4 ปกต)ิ แล้วระยะหนง่ึ หรือก่อนหยดุ ยา

แนะนําให้ยานาน 18 mo. (1½ yr.) หยดุ ยาเมื่อ TSH กลบั มาอยใู่ นเกณ ปกติ

8. หลงั หยดุ ยา F/U TFT q 2 mo. x 3 ครัง้ (6 mo. แรก), then F/U TFT q 1 yr.

(relapse ได้หลงั หยดุ ยา)

- Fail medication เมื่อ

1. ลด dose ยาลงแล้วกลบั เป็น thyrotoxicosis อีก

2. ให้ dose เทา่ เดิมแต่ TFT แยล่ ง

3. เกิด major SE ของยา: Agranulocytosis, Hepatitis, TEN

เม่ือ fail medication สง่ ผ้ปู ่ วยไปทํา I-131 / Sx

- I-131 จะทําเม่ือ

1. Fail medication

2. Heart disease

3. Hypokalemic periodic paralysis

4. Relapse หลงั หยดุ ยาไปแล้ว

- Pregnancy

1. TBG ทําให้ total T3, T4 มี N/V, TSH ได้ (แตจ่ ะเป็นแบบ low normal ไมต่ ํ่ามาก)

2. β-HCG (มี subunit เหมือน TSH) ทํางานแทน TSH ได้

- ในคน pregnancy ที่มี thyrotoxicosis ก่อนที่จะบอกวา่ เป็น Graves’ disease ต้อง R/O 2 โรคนีอ้ อกไปก่อน

1. Molar pregnancy (Hydatidiform mole) – N/V มาก, HT, Ut size > date, U/S: snowstorm, bleeding

ออกมาเป็นไข่ปลาอกุ ; มี β-HCG กระต้นุ thyroid gland ทําให้ TSH ได้

2. Hyperemesis gravidarum – N/V มากจนกินไมไ่ ด้เลย, U/A พบ ketosis; สร้าง β-HCG กระต้นุ thyroid

gland เหมือน molar pregnancy

ถา้ อาการไม่มาก ใหร้ อจน แลว้ ประเมินอีกที อาการจะหายไปเอง

- Graves’ disease จะ remission ในชว่ ง 2nd/3rd trimester (TSH receptor ลดลง) ถ้ามาชว่ งนี ้ไม่ต้อง treat; ถ้ามาช่วง

1st trimester ต้อง treat; ถ้าคนไข้ไมม่ ี symptom มาก จะไมใ่ ห้ β-blocker เพราะจะทําให้เกิด IUGR ได้

Thyroid crisis

- Thyroid crisis (Thyroid storm) – เป็น Emergency condition, Mortality rate 20-30%, ใช้ Clinical Dx เป็นหลกั
- เกิดในผ้ปู ่ วยที่เป็น Thyrotoxicosis อยกู่ ่อน แต่ไมไ่ ด้รักษา / รักษาไมถ่ กู ต้อง ไมเ่ พียงพอ / poor compliance
- Precipitating factor ท่ีทําให้เกิด Thyroid crisis ได้ มีดงั นี:้ “GOITER”

1. Graves’ disease
2. Operation (Sx)
3. Infection
4. Trauma
5. Exogenous thyroid hormone
6. Radioactive iodine

TOP SI 117

Other: ภาวะเจบ็ ป่ วยอื่นๆ เช่น CHF, DKA, Hypoglycemia, Preeclampsia, PE, Stroke, Bowel infarction, Severe
emotional stress, etc.
- Burch and Wartofsky’s criteria – ใช้ประเมิน score สาํ หรับ Dx Thyroid crisis
Score ≥ 45: Thyroid crisis
Score 24-44: Impending thyroid crisis
Score < 25: ไมน่ า่ เป็น Thyroid crisis

Thermoregulatory dysfunction Cardiovascular dysfunction

Temperature (°F) Tachycardia

99-99.9 5 99-109 5
100-100.9 10 110-119 10
101-101.9 15 120-129 15

102-102.9 20 130-139 20

103-103.9 25 > 140 25

> 104.0 30 Congestive heart failure Absent 0

Central nervous system effect Mild: pedal edema 5

Absent 0 Moderate: bibasilar rales 10

Mild: agitation 10 Severe: pulmonary edema 15

Moderate: delirium, psychosis 20 Atrial fibrillation Absent 0
extreme lethargy Present 10

Severe: seizure, coma 30 Precipitant history

Gastrointestinal-Hepatic dysfunction Negative 0

Absent 0 Positive 10

Moderate: diarrhea, nausea/vomiting, 10

abdominal pain

Severe: unexplained jaundice 20

- Management

1. Inhibit thyroid hormone synthesis: PTU loading 600-1,000 mg, then 200-250 mg q 4 hr. for 1-2 d

(~ 1,500 mg/d) หลงั จากควบคมุ อาการได้แล้ว ลดขนาดยาเหลือ 600 mg/d

กรณี NPO: PTU 400 mg + sterile water 90 cc via rectum q 4-6 hr.

กรณีถ้าให้ MMI: MMI 20 mg q 4 hr. (120 mg/d); อาจให้ loading dose 60-100 mg

ใน จะแนะนํา มากกว่า เพราะ สามารถ inhibit จาก

ไดด้ ว้ ย

2. Inhibit thyroid hormone secretion: Lugol’s solution (8.4 mg/drop) 10 drop q 8 hr.

TOP SI 117

เป็น มี ท ิยบั ยงั้ การหลง่ั ได้ ถา้ ให้ สงู จะ

สามารถยบั ยง้ั การสร้าง ไดด้ ว้ ยกลไกของ Wolff-Chaikoff effect

ควรให้ ก่อน 1 hr. แลว้ ค่อยให้ เพราะถา้ ให้ ก่อน จะทําให้ เขา้

ยิ่งสร้าง มากขึ้น

3. Inhibit peripheral conversion (เพ่ือลดการทํางานของ Thyroid hormone ท่ี tissue)

1) Propranolol 20-80 mg q 6 hr. for 1 wk. (อยา่ งน้อย); เพิ่มได้ถึง 120 mg q 6 hr.

กรณีถา้ ผูป้ ่วยเป็น อาจให้ แทน

2) Dexamethasone 2 mg q 6 hr. หรือ Hydrocortisone 100 mg IV q 8 hr.

C นอกจากจะไปช่วย แลว้ ยงั ช่วยแกไ้ ข าวะ

ซ่ึงอาจพบไดด้ ว้ ย

4. Supportive treatment

1) Paracetamol, Hypothermic blanker, เช็ดตวั

หา้ มใช้ ลดไข้ เพราะจะไปแทนที่ จาก ยิ่งเพิ่ม ได้

2) IV fluid (Hydration)

3) CHF: “LMNOP”

4) Other: ให้พลงั งานท่ีเพียงพอ, ให้ Vitamin เสริม (esp. Vitamin B)

5. Treat cause

Subacute thyroiditis

- เป็น Thyrotoxicosis ท่ีไมม่ ี hyperthyroidism
- S&S: มี URI นํามากอ่ น, tenderness ท่ี thyroid, เจ็บเวลากลนื , อาจ refer ไปห/ู กราม
- มี 3 phases คือ

1. Thyrotoxic phase – ชว่ งแรก มีอาการของ thyrotoxicosis
2. Hypothyroid phase
3. Recovery phase
- Management: NSAIDs (แก้ปวด), β-blocker (treat แบบ hyperthyroid), Corticosteroid

Hypothyroidism

- Screen – เจาะเฉพาะ TSH; แตถ่ ้าจะ Dx (e.g. คนไข้มา full อาการแบบ hypothyroid ชดั เจน: เชื่องช้า, อ้วนฉ,ุ

ท้องผกู ) ต้องเจาะ TFT ครบ

- ใน 1° hypothyroid T4 ตํ่าก่อน ทําให้ TSH (ใช้

คิด: ถา้ เจาะได้ ปกติ แต่ ตํ่า ไม่ใช่ 1° hypothyroid แน่นอน ตอ้ งเป็น 2° hypothyroid

- การรักษา 1° hypothyroid ให้ Eltroxin 50-100 g (tab 50, 100 g)

ถ้าไมแ่ ก่มากๆ, ไมม่ ี heart disease start ด้วย 100 g OD เลย, F/U 1 mo.

(เพราะ T ของ - วนั ตอ้ งรอใหผ้ ่านไป 5T1/2 ก่อน แลว้ มาดูผลเลือด ถา้ ดีข้ึนค่อยปรับลดยา)
เวลามา F/U ต้องดเู ร่ือง “BW” (คนไข้จะผอมลงเร็วมาก)

- กรณีถ้าแก่มากๆ, มี heart disease: start ด้วย 25 g OD แล้วเพิ่ม q 1 mo. (ถ้าให้ dose มากจะกลายเป็น

hyperthyroid กระต้นุ ให้เกิด IHD ได้)

TOP SI 117

- เวลา F/U ดเู ฉพาะ T4 ถ้า T4 ขนึ ้ มาปกตแิ ล้ว คอ่ ยเจาะ TSH ด้วยเพื่อ normalize TSH ตอ่ (ใช้เวลา 3 mo.) หลงั จาก

TSH ปกตแิ ล้ว ก็ F/U q 6 mo. กินยา life-long!

- กรณีให้ Eltroxin ไป 1 mo. แล้ว T4 ยงั ไมข่ นึ ้ แสดงวา่

1. Poor compliance

2. กินยาอ่ืนท่ีไปลด absorption ของ Eltroxin ท่ีสําคั คือ Fe & Ca (ต้องกินหา่ งจาก Eltroxin อยา่ งน้อย 2 hr.)

3. Dose ไมพ่ อ

- Pregnancy: ต้องเพ่ิม dose ของ Eltroxin เพราะลกู จะได้รับ thyroid hormone สง่ ผา่ นจากแม่ (esp. 1st trimester:

organogenesis) เพิ่มจนเกือบถึง upper limit, ถ้าไมเ่ พ่มิ dose ลกู จะกลายเป็ น cretinism (โรคเออ) ได้

ระวงั ใน ทว่ั ไปจะกิน เสริมดว้ ย ตอ้ ง เรื่องใหก้ ินห่างจาก Eltroxi อย่างนอ้ ย

- Hypothyroid เป็นสาเหตขุ อง 2° DLP ได้ (เป็น DLP จะสงสยั ว่าเกิดจาก hypothyroid ในคนอายนุ ้อย, ไมม่ ี FHx DLP)

– Chol

– TG

–

- Hypothyroid ทําให้เกิด HypoNa+ ได้ (ถ้าสงสยั วา่ เกิดจาก hypothyroid ต้องเจาะ TFT ครบเพ่ือ Dx)

SIADH – ก่อนจะ Dx ต้อง R/O Hypothyroid & Adrenal insufficiency ออกไปก่อนเสมอ

ทําให้ TRH ทําให้ CRH

สามารถไปกระตนุ้ การหลง่ั ออกมามากได้ ทําใหเ้ กิด HypoNa+ ไดแ้ บบเดียวกบั SIADH

Thyroid nodule

- ถ้ามีอาการ TFT ทกุ ตวั
- ถ้าไมม่ ีอาการ TSH screening

- TSH = Hyperthyroid ทํา Thyroid scan ตอ่
- Hot nodule โอกาสเป็น CA น้อย, นา่ จะเป็น Toxic adenoma ไมต่ ้องสง่ cytology ให้ treat แบบ
hyperthyroid
- Warm / Cold nodule มีโอกาสเป็น CA ทํา Thyroid U/S / FNA / Bx

- TSH ป ทํา FNA ตอ่ (เจาะ ตําแหน่ง
- Positive / Suspicious for malignancy Sx
- Negative for malignancy F/U ไปก่อน
- Non-diagnostic (เข็มไมไ่ ด้เข้าไปใน nodule) U/S-guided FNA ถ้ายงั Non-diagnostic อีก ให้
กลบั มาพจิ ารณาท่ี risk factors
- High risk (e.g. ผ้ชู าย) Sx
- Low risk (e.g. ผ้หู ิง) F/U ไปก่อน

- อาจ try รักษา thyroid nodule โดยให้ Eltroxin ไปก่อน 6 mo.
ถ้า response continue Eltroxin ตอ่
ถ้าไม่ response off Eltroxin, นดั F/U, ทํา FNA q 1-2 yr. ถ้า –ve ตดิ กนั ก็หยดุ ได้ ปลอ่ ยทิง้ ไว้ได้
ถ้าคนไข้อยากเอาก้อนออกจริงๆ Sx

TOP SI 117

Thyroid carcinoma

- เวลาเจอก้อน สงสยั CA thyroid ต้องซกั Hx สําคั 3 อยา่ งคือ
1. อาชีพ: expose ตอ่ รังสี ใส่ thyroid shield? หรือ เป็น CA Nasopharynx แล้วต้องมา RT
2. FHx: Medullary thyroid CA (เป็น แนน่ อน)
3. อาการ: ก้อนโตเร็ว, เสยี งแหบ, กลนื ลําบาก

- Risk factors for CA Thyroid
1. Extreme age
2. ผ้ชู ายมีก้อนท่ี thyroid (เพราะส่วนใหญ่กอ้ นมกั เจอในผูห้ ญิง แต่ถา้ เจอในผูช้ าย โอกาสเป็น สงู )
3. Thyroid disease อยเู่ ดิม

- สว่ นท่ีไมส่ ร้าง hormone จะเป็นสว่ นท่ีกลายเป็น CA ดงั นนั้ ถ้าเป็น thyrotoxicosis จะไมก่ ลายเป็น CA หรือถ้าเป็น
MNG แล้วกลายเป็น Toxic MNG สว่ นท่ีสร้าง hormone จะไมก่ ลายเป็น CA แตส่ ว่ น MNG อ่ืนท่ีไมไ่ ด้สร้าง hormone
จะกลายเป็น CA ได้

TOP SI 117

Calcium Disorders

- Serum total Ca2+ ที่วดั ประกอบด้วย
1. Free Ca2+ 50%
2. Protein-bound Ca2+ (จบั กบั albumin) 40-45%,
3. Complexed Ca2+ (จบั anion อื่นๆ e.g. citrate, phosphate, bicarbonate) 10%

- ภาวะ hypo-/hyperCa+ บอกถงึ ระดบั free Ca2+ ซงึ่ ผา่ นเข้าออกเซลลได้ เป็นตวั ทําหน้าท่ีหลกั (ทําให้เกิด AP ของ
nerve & muscle) แตเ่ น่ืองจากวดั ระดบั free Ca2+ ยาก วดั total Ca2+ งา่ ยกวา่ จึงเจาะตรวจ total Ca2+ แตต่ ้อง
correct โดยใช้ albumin เมื่อมีภาวะ hypoalbuminemia

- Corrected serum Ca2+ = [(4 - Albumin) x 0.8] + Measured serum total Ca2+
เมื่อ albumin ในเลือดลดลง ไปจาก 4 g/dL ทกุ 1 g/dL, total Ca2+ จะลดลง 0.8 mg/dL, จงึ ต้อง correct โดยบวก
เพม่ิ สว่ นที่วดั ได้ลดลงเข้าไป (ลดลงจาก protein-bound Ca2+ ที่ลดลง) เพราะ free Ca2+ ซงึ่ เป็ นตวั ออก ทธิยงั เทา่ เดมิ

Hypercalcemia

- Hypercalcemia = Corrected serum Ca2+ > 10.4 mg/dL
- แบง่ severity เป็ น mild, moderate, severe ตดั ท่ี Ca2+ 12 กบั 13

(< 12 = mild, 12-13 = moderate, > 13 = severe หรือถ้าทําให้เกิด neurological symptom (alteration of
consciousness, seizure) ก็จดั เป็น severe)
- S&S: Polyuria (เหมือน nephrogenic DI), Weakness, Fatigue, N/V, Abdominal pain, Constipation, Anorexia,
Weight loss, Alteration of consciousness, Seizure
- ในคนท่ีมี hyperCa2+ นานๆ อาจมาด้วย Stone (esp. opaque stone), Nephrocalcinosis, Calcified basal gg.
- HyperCa2+ EKG: Short QT (เพราะ Ca2+ แยง่ กนั เข้าเซลลในชว่ ง Plateau phase ของ action potential)
- มี 6 สาเหตุ (ที่พบบอ่ ยคือ 3 สาเหตแุ รก เจอรวมกนั > 90%; 1° HyperPTH เป็น most common cause แตถ่ ้าเกิดใน
ร.พ. Drugs เป็น most common cause) ได้แก่
1. Drugs – e.g. Ca2++Vit.D, Vit.A overdose (กินรักษาสวิ ), HCTZ, Li
2. HyperPTH

1) 1° HyperPTH (parathyroid adenoma (85%), hyperplasia (15%), cancer (< 1%))
2) 3° HyperPTH (ในผ้ปู ่ วย CKD ที่มี PO43- คง่ั เกิด 2° HyperPTH เพื่อขบั PO43- parathyroid

hyperplasia สดุ ท้ายกลายเป็น parathyroid adenoma)
3. Malignancy = Malignancy-associated hypercalcemia (MAH) เกิดได้จาก 4 กลไก

1) Humeral-mediated hypercalcemia – ใน SCC, CA Breast, Hematologic malignancy สร้าง PTH-rP
2) Local osteolytic hypercalcemia (LOH) – ใน MM, CA Breast หลงั่ cytokine
3) Extrarenal vit.D3 synthesis – ใน Lymphoma
4) Ectopic PTH (rare)
4, Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) (mutation ของ Ca2+ sensor ท่ี parathyroid gland & kidney

เพ่ิม Ca2+ set point)

TOP SI 117

5. Granulomatous disease (TB, Histoplasma, Sarcoidosis, Wegener’s; Mø ใน granuloma มี 1 -OHase

เหมือนที่ไต ผลติ vit.D ได้)

6. Miscellaneous (toxic goiter, adrenal insufficiency, immobilization, etc.)

- HyperCa2+ ทกุ โรคจะทําให้ PTH ต่ํา มีโรคเดียวที่จะทําให้ PTH สงู คือ HyperPTH

- Management

1. Hydration – ด้วย NSS เทา่ นนั ้ (เพิม่ การขบั Ca2+, ลดการดดู กลบั Ca2+ ที่ proximal tubule) จน urine output

≥ 3 L/d, ถ้ากินได้ ให้ผ้ปู ่ วยดื่มนํา้ มากๆ; เมื่อ hydration เพียงพอแล้ว ให้ Lasix® ตอ่

หา้ ม ดว้ ย มี Ca2+ หรือ มี Ca2+ เด็ดขาด

2. Furosemide (Lasix®) – ให้เม่ือ hydration จน volume เพียงพอแล้ว จดุ ประสงคท่ีให้ Lasix® คือ เพื่อลด Ca2+

ในเลือด

Lasix® เป็น ไปยบั ยงั้ การดูดกลบั Ca2+ ที่

3. Restrict Ca intake – งดถว่ั นม งา และอาหาร Ca2+ สงู อ่ืนๆ

4. Pharmacological treatment (ให้ในผ้ปู ่ วย severe hypercalcemia)

1) Bisphosphonate (e.g. Pamidronate) onset 2-4 d, duration 3-4 wk.

C/I: CrCl < 30 mL/min; ดงั นนั้ ต้องดู CrCl ก่อนให้ ในคนไข้ ทีเ่ ป็น ดว้ ย)

SE ท่ีสาํ คั :

(1) Drug-induced fever

(2) Myalgia

(3) HypoCa2+

(4) Osteonecrosis of jaw (esp. ในคนที่มี poor oral hygiene)

(5) FSGS

(6) อาการทางตา (e.g. uveitis, scleritis, orbital inflammation)

ถา้ มี เกิดใน ใหย้ าลดไข้ ยาแกป้ วด อาการจะดีข้ึนเอง

2) Calcitonin 4 U/kg IM/IV q 12 hr. – onset เร็ว แตห่ ้ามใช้เกิน 2 d เพราะจะเกิด Tachyphylaxis; ใช้ใน

ผ้ปู ่ วยที่มี Severe hyperCa2+ ท่ีมีซมึ /ชกั ด้วย (ให้เป็น Bisphosphonate + Calcitonin)

3) Steroid – Prednisolone 10-40 mg/d หรือ Dexamethasone 5 mg IV q 12 hr.; response ใน

HyperCa2+ ท่ีเกิดจากภาวะตอ่ ไปนี ้

(1) MM

(2) Lymphoid malignancy (Lymphoma) – มี Extrarenal vit.D3 synthesis
(3) Granulomatous disease

Hypocalcemia

- Hypocalcemia แยกเป็น

1. กลมุ่ ที่ PO43- – Vit.D deficiency (จาก Renal/Nutritional + Inadequate sunlight exposure)
GI tract disorder, Chronic diarrhea, Malnutrition

2. กลมุ่ ท่ี PO43- – Renal failure (PO43- คง่ั สร้าง Vit.D ลดลง Renal osteodystrophy), TLS,

HypoPTH (เชน่ ใน post-thyroidectomy), ได้รับ PO 3- มาก
4

TOP SI 117

แยกว่า HypoCa2+ ทีม่ ี PO 3- จาก หรือ โดยเจาะระดบั ในเลือด
4 ต่ํา HypoPTH

ถา้ สูง ถา้

เมือ่ พบว่าเป็น ไปดู ทีค่ อ (ทํา ถา้ ไม่มี ดูค่า Mg2+

ถา้ HypoMg2+ จาก

3. กลมุ่ ท่ี PO43- ป – เป็ นอะไรก็ได้
- Renal osteodystrophy (จาก Renal failure PO43- คงั่ สร้าง Vit.D ลดลง) ประกอบด้วย

1. Osteomalacia – จาก Ca2+ & Vit.D ต่ํา ทําให้ mineralization ของ bone ไมเ่ พียงพอ

2. Osteitis fibrosa cystica – จาก 2° HyperPTH ทําให้ bone resorption เพม่ิ ขนึ ้ (salt & pepper appearance)

- ผ้ปู ่ วย Acute pancreatitis เกิด hypoCa2+ ได้ (ต้องเจาะ screen Ca2+ profile ถ้า Ca2+ ต่ํา บอกถงึ poor

prognosis); กรณีที่เป็ น Acute pancreatitis แล้วเจาะ Ca2+ ได้สงู แสดงวา่ มีโรคอื่นท่ีทําให้เกิด hyperCa2+ อยกู่ อ่ น

- S&S:

1. Hypocalcemic tenany

2. Unexplained muscle cramp

3. Unexplained seizure (เกิดได้ทงั้ hypo- & hyper- แตเ่ กิดใน hypo- บอ่ ยกวา่ )

4. Diarrhea

5. Trousseau’s sign

- บีบ cuff ไว้ที่ SBP + 10-20 mmHg ค้างไว้ 2-3 min แล้วเกิด Carpopedal spasm = Accoucheur’s hand
(adduct thumb, flex MCP, extend IP, flex wrist, flex elbow)

- การแปลผล +ve: แบง่ response ออกเป็น 4 grades ได้แก่
Grade 1 – ผ้ปู ่ วยฝื นได้ด้วยตวั เอง
Grade 2 – ผ้ปู ่ วยฝื นเองไมไ่ ด้ แตผ่ ้ตู รวจชว่ ยฝื นได้
Grade 3 – ผ้ตู รวจไมส่ ามารถฝื นได้ เกิดหลงั จากเริ่มทดสอบ > 1 min
Grade 4 – ผ้ตู รวจไมส่ ามารถฝื นได้ เกิดหลงั จากเร่ิมทดสอบ < 1 min

- Grade 1, 2 พบได้ 4% ในคนปกติ; Grade 3, 4 ถือวา่ ผิดปกติ
- การแปลผล –ve: เม่ือเวลาผา่ นไป 5 min แล้วไมม่ ี response ใดๆ
6. Chvostek’s sign – เคาะ facial n. แล้วเกิด twitch ของ m. จาก hyperexcitability ของ nerves

TOP SI 117

- แบง่ เป็น

1) Chvostek I – เคาะ facial n. “โดยตรง” ทําโดยใช้นิว้ กลางเคาะท่ี facial n. ตําแหน่ง 2-3 cm หน้าตอ่

ใบหู ใต้ตอ่ zygomatic arch (เคาะแบบเดียวกบั เคาะปอด/ท้อง)

2) Chvostek II – กระต้นุ ระหวา่ ง facial n. โดย “reflex” ทําโดยใช้นิว้ กลางเคาะท่ีตําแหน่งระหวา่ ง

zygomatic arch กบั มมุ ปาก โดยเคลื่อนข้อมือไปเร่ือยๆ

- การแปลผล +ve: แบง่ response ออกเป็น 4 grades ได้แก่

Grade 1 – กระตกุ มมุ ปากข้างที่ทดสอบ

Grade 2 – กระตกุ มมุ ปาก, Alae nasi ข้างที่ทดสอบ

Grade 3 – กระตกุ มมุ ปาก, Alae nasi, M.Orbicularis oculi ข้างที่ทดสอบ

Grade 4 – กระตกุ facial m. ทกุ มดั ของข้างท่ีทดสอบ

- Grade 1 พบได้ 25% ในคนปกติ esp. ในเดก็

- การแปลผล –ve: ไมม่ ีการกระตกุ ใดๆ

- Trousseau’s sign, Chvostek’s sign +ve: DDx 4 ภาวะ ได้แก่

1. HypoCa2+ (สาํ คั ท่ีสดุ )

2. Metabolic alkalosis

3. Hypo-/HyperK+

4. HypoMg2+

- HypoCa2+ EKG: QT prolong (เพราะ Plateau phase ของ action potential นาน เนื่องจาก Ca2+ เข้าเซลลช้า)

- Metabolic bone diseases – มี clinical feature 5 อยา่ ง ได้แก่

1. Fracture

2. Deformity

3. Impaired growth

4. Calcium disorder

5. Bone pain

- Metabolic bone diseases ท่ีสําคั มี 3 โรค ได้แก่

1. Rickets (เกิดก่อน ปิ ด) – เกิดจาก Vit.D ตํ่า พบในเดก็

2. Osteomalacia (เกิดหลงั ปิ ด) – เกิดจาก Vit.D ต่ํา (เช่นจาก renal failure) เสีย mineralization

เนือ้ กระดกู ยงั มีเทา่ เดิม แตม่ ี mineralized matrix น้อย

3. Osteoporosis – เกิดจาก Estrogen ตํ่า (ใน postmenopause) เนือ้ กระดกู ลดลง (

ลดลง) แตส่ ดั สว่ นของ matrix:mineralized matrix ยงั คงเดมิ

- HypoCa2+ ท่ีเก่ียวกบั ภาวะ Shock ได้ มี 4 สาเหตหุ ลกั ๆ คือ

1. Refractory shock – shock นานๆ ใช้ ATP ไปมาก จงึ ใช้ Ca2+ ไปมาก (cardiac & smooth m. contraction)

2. Rhabdomyolysis – ทําให้ PO 3- ในเลือดสงู ทําให้ สร้ าง Vit.D ลดลง ทําให้ Ca2+ ตํ่าลง
4

3. Massive blood transfusion – เพราะเลอื ดในถงุ ใช้ Citrate เป็น anticoagulant ปกติ citrate ที่เข้าสรู่ ่างกายจะ

ถกู ตบั เปล่ยี นเป็ น HCO3- ถ้า citrate เข้าไปมากๆ ตบั จบั ไมท่ นั citrate จะไปจบั Ca2+ แทน
4. Plasmapheresis (Plasma exchange) – เพราะ blood component ท่ีใช้จะใส่ Citrate ลงไปเป็ น

anticoagulant

TOP SI 117

Diabetes Mellitus and Glycemic Disorders

Classification and diagnosis of DM

- DM แบง่ เป็น 4 types ได้แก่
1. Type 1 DM (IDDM) – ขาด endogenous insulin, สว่ นให ่เกิดจาก β cell ถกู ทําลายจาก autoimmune, มกั
เป็นแตเ่ ดก็ /วยั รุ่น, มาด้วย polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, DKA แบบรวดเร็ว รุนแรง, ต้องใช้
insulin รักษาตลอดชีวติ , มี HLA association (associate กบั autoimmune disease อ่ืนๆ ด้วย), ถ้าเกิดใน
ผ้ใู ห ่เรียกวา่ Latent autoimmune diabetes of adults (LADA) ซงึ่ มกั เกิดหลงั อายุ 35 ปี
2. Type 2 DM (NIDDM) – เกิด insulin resistance, มีภาวะ β cell dysfunction, เพิม่ gluconeogenesis ท่ีตบั ,
พบในคนอายมุ ากกวา่ มกั จะ asymptomatic, จะมาด้วย micro-/macrovascular complication เลย
3. Other specific types
4. GDM – พบใน pregnancy ได้ 2-4%, เกิดตอน 2nd/3rd trimester (เป็ นชว่ งท่ี HPL & P สงู กระต้นุ การหลงั่
insulin มาก จนเกิด insulin resistance)

- Symptoms e.g. polyuria, polydipsia, unexplained weight loss, fatigue, weakness, blurred vision (water
content ใน lens เปลีย่ นไป), vaginitis, fungal skin infection, แผลหายช้า

- 2013 ADA Diagnostic criteria for DM (ADA = American Diabetes Association) – Dx เม่ือมี 1/4 ข้อตอ่ ไปนี ้
1. HbA1C ≥ 6.5% (ยงั ไม่ recommend ในไทย)
2. CPG ≥ 200 mg/dL + Symptoms of hyperglycemia/hyperglycemic crisis
3. FPG ≥ 126 mg/dL; 2 times if no symptoms
(fasting = no caloric intake for at least 8 hr.)
4. 2-hr PG in 75 g OGTT ≥ 200 mg/dL
(ปกติใช้ OGTT ในการ Dx GDM ยกเวน้ คนทีม่ ี symptoms หรือ high risk แต่ตรวจ FPG แลว้ ปกติ)

- ในคนปกติจะมี FPG < 100 mg/dL, 2-hr PG < 140 mg/dL
- Prediabetes (ภาวะก่อนเป็น DM) – Dx เม่ือมีข้อใดข้อหนง่ึ ตอ่ ไปนี ้

1. FPG ≥ 100 mg/dL แต่ < 126 mg/dL = Impaired fasting glucose (IFG)
2. 2-hr PG ≥ 140 mg/dL แต่ < 200 mg/dL = Impaired glucose tolerance (IGT)
3. HbA1C > 5.7% แต่ < 6.5%
- Criteria for testing for DM in asymptomatic adult individuals
All adults who are overweight (BMI ≥ 25 kg/m2) + ≥ 1 risk factor(s) for DM:
1. Physical inactivity
2. 1st degree relative with DM
3. High risk race/ethnicity (e.g. African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific

Islander)
4. GDM / Delivered a baby Wt. > 4 kg (9 lbs.)
5. HT (BP ≥ 140/90 mmHg or on therapy)
6. HDL < 35 mg/dL / TG > 250 mg/dL
7. PCOS

TOP SI 117

8. HbA1C ≥ 5.7% / IGT / IFG
9. Hx of cardiovascular disease
10. Other clinical conditions associated with insulin resistance e.g. Severe obesity, Acanthosis nigricans
- คนที่ไม่ overweight, ไมม่ ี risk factor for DM เลย แนะนําให้ตรวจ DM ตงั้ แตอ่ ายุ 45 yr., ตรวจซํา้ อยา่ งน้อย q 3 yr.

Complications of DM

- แบง่ เป็น
1. Acute complication (Hyperglycemic crisis) – e.g. DKA, HHS
2. Chronic complication – มี 3 อยา่ ง ได้แก่
1) Macrovascular – e.g. CAD (MI), CVD (Stroke), PVD
2) Microvascular – e.g. DN (glomerular capillary), DR (retinal capillary)
3) Diabetic neuropathy – Sensory, Motor, Autonomic

Treatments of DM

- FPG < 200 mg/dL หรือ HbA1C < 8% Lifestyle modification 1-3 mo.
FPG 200-300 mg/dL Lifestyle modification + ยากิน 1 ชนิด
FPG 250-350 mg/dL หรือ HbA1C > 9% Lifestyle modification + ยากิน 2 ชนิด
FPG > 300 mg/dL หรือ HbA1C > 11% + มีอาการ Lifestyle modification + Insulin

-ร
1. Insulin sensitizer – ลด insulin resistance
1) Biguanide
- ยบั ยงั้ hepatic gluconeogenesis
- safe ท่ีสดุ ให้เลือกเป็ น 1st choice
- ใช้ในคนท่ี BMI ≥ 23, BP ≥ 130/85 mmHg (หรือ on treatment), TG สงู , HDL ต่ํา
- Pros: ช่วยลด TG, LDL ได้, ไมท่ ําให้ weight gain, ไมค่ อ่ ยทําให้เกิด hypoglycemia
Cons: GI side effects
- C/I: Cr > 1.5 (male), > 1.4 (female), GFR < 70 mL/min (ทําให้เกิด volume overload), HF
- Dose: Metformin (Glucophage®) 500-3,000 mg/d
2) Thiazolidinedione (TZD)
- กระต้นุ PPAR- ท่ี adipose tissue
- Pros: มีประโยชนใน fatty liver, ไมต่ ้องปรับ dose ในคนไข้ CKD
Cons: ไมค่ วรใช้ในผ้ปู ่ วย symptomatic HF, ต้องตรวจ LFT ก่อนให้ยา, weight gain (4-5 kg จาก
fluid retention)
- Dose: Pioglitazone (Actos®) 15-45 mg/d
Rosiglitazone (Avandia®) 4-8 mg/d
2. Insulin secretagogue – กระต้นุ การหลง่ั insulin จาก β-cell
1) Sulfonylurea (SU)
- ใช้ในคนที่ BMI < 23, มีอาการชดั เจน หรือระดบั นํา้ ตาลสงู มาก

TOP SI 117

- Pros: ลดนํา้ ตาลเร็ว
Cons: เกิด hypoglycemia งา่ ย, weight gain

- Dose: Glibenclamide 2.5-20 mg/d
Glipizide (Minidiab®) 2.5-40 mg/d – ใช้ใน CKD, liver impairment ท่ีเป็นไม่มากได้
Gliclazide 40-320 mg/d หรือ Gliclazide MR 30-120 mg/d – ใช้ใน CKD, liver impairment ที่เป็น
ไมม่ ากได้
Glimepiride (Amaryl®) 1-8 mg/d – ออก ทธิยาว, กิน OD

2) Non-sulfonylurea – ยากลมุ่ Meglitinide
- กิน ac ทกุ มือ้
- Dose: Repaglinide (Prandin®) 1.5-16 mg/d
Nateglinide (Starlix®) 180-360 mg/d

3. -Glucosidase inhibitor
- ยบั ยงั้ enzyme -Glucosidase ที่ผนงั ลําไส้ ทําให้ glucose absorption จาก GI tract ช้าลง
- กินพร้อมอาหารทกุ มือ้
- ลด postprandial glucose เป็นหลกั (ไมค่ อ่ ยช่วยลด fasting glucose)
- ถกู absorb น้อยมาก (ไมม่ ี systemic side effects), มี GI side effects e.g. ท้องอืด แนน่ ท้อง ผายลม
บอ่ ย ถา่ ยเหลว ปวดท้อง
- Dose: Acarbose (Glucobay®) 100-300 mg/d
Voglibose (Basen®) 0.2-0.9 mg/d

4. DPP-4 inhibitor
- ยบั ยงั้ enzyme DPP-4 ซง่ึ เป็น enzyme ที่ใช้ทําลาย Incretin (GLP-1, GIP)
GLP-1 ปกติจะไป inhibit การหลง่ั glucagon; การให้ DPP-4 inhibitor จะทําให้ GLP-1 เพ่ิมข้ึน จึงไป
inhibit การหลงั่ glucagon ทําให้ blood sugar ต่ําลง
- Dose: Sitagliptin (Januvia®) 100 mg/d – ต้องปรับลด dose ถ้า CrCl < 30
Vildagliptin (Galvus®) 100 mg/d – ต้องปรับลด dose ถ้า CrCl < 30, ห้ามใช้ในโรคตบั ทกุ ชนิด
Saxagliptin (Onglyza®) 5 mg/d – ต้องปรับลด dose ถ้า CrCl < 30, ใช้ในโรคตบั ท่ีไมร่ ุนแรงได้, เป็น
CYP3A4/5 inhibitor
Linagliptin (Trajenta®) 5 mg/d – ไมต่ ้องปรับ dose ตาม CrCl (80% ขบั ทางตบั ), ใช้ในโรคตบั ท่ีไม่
รุนแรงได้

-ร
1. Insulin – แบง่ เป็น
1) Human insulin – แบง่ เป็น
(1) Short-acting insulin – RI (Humulin R®, Novolin R®)
- ฉีดกอ่ นอาหาร 30-45 min
- Onset 30 min, Peak 2-3 hr., หมด ทธิภายใน 3-6 hr.
(2) Intermediate-acting insulin – NPH (Humulin N®, Novolin N®)
- นํา้ ข่นุ , ถกู ดดู ซมึ ช้า

TOP SI 117

- Onset 2-4 hr., Peak 4-10 hr., หมด ทธิภายใน 10-16 hr.
- เหมาะกบั การฉีดก่อนนอน สําหรับผ้ปู ่ วยท่ีมีนํา้ ตาลสงู ตอนเช้าจาก Dawn phenomenon

(เพราะยาออก ทธิ peak ท่ี 4-10 hr.)
เปรียบเทียบความแตกตา่ งระหว่าง RI และ NPH

Onset Peak Duration
RI ½-1 hr. 2-3 hr. 3-6 hr.
NPH 2-4 hr. 4-10 hr. 10-16 hr.
2) Insulin analog – แบง่ เป็น
(1) Rapid acting insulin analog (RAA) – Lispro (Humalog®), Aspart (Novolog®), Glulisine

(Apidra®)
- ออก ทธิเร็วกวา่ RI
- ถกู สร้างขนึ ้ มาให้ทํางานใกล้เคียงกบั insulin ตามธรรมชาติของร่างกาย
- สามารถป้ องกนั hyperglycemia หลงั อาหาร และโอกาสเกิด hypoglycemia ช่วงหลงั อาหาร

ไปแล้ว หรือกลางดกึ น้อยกวา่
- ฉีดกอ่ นอาหารภายใน 15 min หรือก่อนอาหารทนั ทีกไ็ ด้
(2) Long-acting insulin analog (LAA) – Glargine (Lantus®), Detemir (Levemir®)
- Onset 1-2 hr., ออก ทธิได้นาน 24 hr., ไมม่ ี peak
- ฉีด OD, ใช้ควบคกู่ บั ยากินลดระดบั นํา้ ตาล
- โอกาสเกิด weight gain น้อย
2. GLP-1 analog – e.g. Exenatide, Liraglutide
- I/C for Insulin therapy (= C/I ในการให้ยากิน)
1. Type 1 DM
2. Hyperglycemic crisis – DKA, HHS
3. Pregnancy
4. Surgical condition
5. Severe infection (and other stress)
6. Liver failure, Renal failure
7. Failure/Allergy ตอ่ ยากิน

Diabetes care

- Advice – Stop smoking, Diet, Exercise, Weight reduction
- Keep:

- BMI < 23 kg/m2 (18.5-22.9)
- BP < 140/90 mmHg (2014 HT guideline); Initial drug: Thiazide / ACEI / CCB

BP < 140/80 mmHg (ADA 2013); Initial drug: ACEI
Guideline เดิม: keep BP < 130/80 mmHg, ถา้ มี CKD ดว้ ย keep BP < 125/75 mmHg
- LDL < 100 mg/dL; ถ้ามี CKD/CAD/CVD ด้วย ให้ keep LDL < 70 mg/dL

TOP SI 117

- TG < 150 mg/dL

- HbA1C < 7%; ถ้ามี Complication จาก DM ให้ keep HbA1C < 6.5%
- FPG < 130 mg/dL, PP < 140 mg/dL

- Screening ตอ่ ไปนี ้ปี ละ 1 ครัง้

1. Renal function – BUN/Cr, U/A, MAU

ดจู าก U/A ก่อนวา่ มี proteinuria หรือไม่

ถ้า +ve ตรวจ Total protein

ถ้า –ve ตรวจ MAU (Urine microalbumin)

Total protein Normal Overt proteinuria

24-hr urine Total protein < 300 mg/d > 300 mg/d

Spot urine Dipstick < 30 mg/dL > 30 mg/dL

Spot urine Protein : Cr ratio < 200 mg/g > 200 mg/g

Albumin Normal Microalbuminuria Overt proteinuria

24-hr urine Albumin < 30 mg/d 30-300 mg/d > 300 mg/d

Spot urine Albumin < 3 mg/dL > 3 mg/dL NA
(Specific dipstick)

Spot urine < 17 mg/g (male) 17-250 mg/g (male) > 250 mg/g (male)

Albumin : Cr ratio < 25 mg/g (female) 25-355 mg/g (female) > 355 mg/g (female)

2. Eye examination – ตรวจ DR q 1 yr.; กรณีถ้าเป็น NPDR แล้ว ให้ตรวจตา q 6 mo.

3. Microfilament test – ใช้ 10 g Semmes-Weinstein Monofilament ตรวจเท้า 4 จดุ ถ้าเสยี เพียง 1 จดุ ถือวา่

Loss of protective sense; กรณีตรวจ 10 จดุ ถ้าเสีย ≥ 4 จดุ ถือวา่ Loss of protective sense เสยี่ งตอ่ การ

เกิด DM foot

(ตรวจ 4 จดุ ) (ตรวจ 10 จดุ )

วธิ ีตรวจ:

1) ให้ผ้ปู ่ วยหลบั ตา

2) Test ท่ีท้องแขนก่อน ใช้ Monofilament กดลงไปเป็นรูปตวั C ค้างไว้ 1-1.5 sec (จะได้แรงกดขนาด 10 g)

แล้วถามผ้ปู ่ วยวา่ รู้สกึ หรือไม่

3) ตรวจท่ีเท้าทีละจดุ แตล่ ะจดุ ตรวจ 3 ครัง้ (กดจริง 2 ครัง้ , หลอก 1 ครัง้ ) ต้องตอบถกู 2/3 ครัง้ ขนึ ้ ไป

TOP SI 117

4) ตรวจจนครบ 4 จดุ ได้แก่ Hallux, 1st, 3rd & 5th Metatarsal heads (ถ้ามี callus อยตู่ รงกบั บริเวณท่ีตรวจ
ให้ตรวจตําแหน่งข้างๆ ที่ใกล้เคียง) ต้องตอบถกู มากกวา่ 2/3 ครัง้ ทกุ จดุ จงึ จะถือวา่ ไมม่ ี Loss of
protective sense

- ถ้าตรวจ Monofilament test แล้วพบมี Loss of protective sense ควรแนะนําให้ผ้ปู ่ วยเรื่องการดแู ลเท้าให้มากขนึ ้ ,
อาจสง่ ปรึกษาเร่ืองรองเท้า

- ผ้ปู ่ วย DM ต้อง “ตรวจเท้า” ทกุ visit โดยจะดู 5 อยา่ ง ได้แก่
1. Wound
2. Callus (ตาปลา จากการโดน pressure มาก)
3. Monofilament test (ดู protective sense) – เ พาะ Monofilament test ใหต้ รวจปี ละ 1 ครงั้ ยกเวน้ ถา้ มี loss
of protective sense ควรนดั ตรวจถีข่ ้ึน e.g. q 6 mo.
4. Peripheral pulse (Posterior tibial pulse & Dorsalis pedis pulse)
5. Infection

- ให้ยาป้ องกนั – ASA, ACEI, Statins
ในผ้ปู ่ วย DM ท่ีอายุ ≥ 50 yr. (male), ≥ 60 yr. (female) จะให้ on ASA (81) 1x1 เป็น prophylaxis ตลอดชีวิต
กรณีถ้ามี GI risk (e.g. Hx UGIB แตข่ ณะนีห้ ายดีแล้ว) จะให้ ASA คกู่ บั PPI ตลอดชีวิต

Hyperglycemic crisis

- DKA (Diabetic ketoacidosis) – common ใน Type 1 DM; มี criteria ในการ Dx ดงั นี ้

1. BS > 250 mg/dL Diabetic

2. Wide AG metabolic acidosis

(HCO3- ≤ 18, Arterial pH ≤ 7.30, AG > 10) Ketoacidosis

3. Serum/Urine ketone positive (moderate to large)

- DKA จะเป็น acute onset, มีอาการ N/V, abdominal distension, abdominal pain, polydipsia, polyuria,

Kussmaul breathing (หายใจหอบลกึ )

- HHS (Hyperglycemic hyperosmolar state) – common ใน Type 2 DM; มี criteria ในการ Dx ดงั นี ้

1. BS > 600 mg/dL Hyperglycemic

2. Effective serum osmolarity (2Na+ + Glucose/18) > 320 mOsm/kg Hyperosmolar

(ไม่ตอ้ ง correct Na+ ก่อน ใชค้ ่าทีว่ ดั ไดเ้ ลย)

3. HCO3- > 18 mmol/L, Arterial pH > 7.3 (ไมม่ ี acidosis) Nonketotic
4. Serum ketone negative (หรือ mild)

- HHS จะเป็น gradual onset, มี neurological symptoms (stupor, unconscious, seizure, chorea), CVD

- การรักษา DKA, HHS เหมือนกนั ต้องทําไปพร้อมๆ กนั 4 อยา่ ง คือ แก้ volume depletion, drip RI, add K+, ดู pH

1. IV fluid (ต้องคิด Corrected Na = Measured Na + ( ) × 1.6)

- Corrected Na+ ≥ 135 (Normal / High Na+) 0.45%NaCl 250-500 mL/hr

- Corrected Na+ < 135 (Low Na+) / BP drop NSS 250-500 mL/hr

e.g. Na+ จาก lab = 130, BS = 800 ทกุ ๆ BS ทีเ่ พิ่มข้ึน 100 จาก 100 จะทําให้ Na+ ทีว่ ดั ไดต้ ่ําลง 1.6 แสดง

ว่า Na+ จริงๆ (Corrected Na+) = 130+(1.6x7) = 141.2 ตอ้ งให้ IV เป็น 0.45%NaCl

TOP SI 117

กรณี HHS จะมี deficit 6-8 L จะตอ้ งให้ fluid 1 L ใน 1st hr. การให้ IV fluid อย่างเดียว สามารถทําให้ BS ลง
ไดแ้ ลว้ 50% (without insulin)
2. Insulin drip RI ทาง IV หรือ IM; ถ้า BP drop ต้องให้ทาง IV เทา่ นนั้ (ถา้ ไม่แน่ใจก็ใหท้ าง IV ไปเลย)
- IV route RI 0.1 U/kg bolus, then drip 0.1 U/kg/hr หรือ drip 0.14 U/kg/hr
- IM route RI 0.1-0.14 U/kg IM, then 0.1 U/kg/hr IM
Goal: BS 50-75 mg/dL in 1st hour
ถ้ายงั ไมถ่ งึ Goal ใน 1st hour ( ≤ 50-75 mg/dL) RI 0.14 U/kg bolus แล้วตอ่ ด้วย rate เดมิ จน BS
> 50-75 mg/dL
3. K+ (ตดั ที่ ± 0.2 จากค่าปกติคือ 3.5-5 3.3-5.2)
- K+ < 3.3 Hold RI, Add K+ 20-30 mEq/hr in IV fluid until K+ ≥ 3.3 mmol/L, EKG monitoring
- K+ 3.3-5.2, Normal renal function Add K+ 20-30 mEq in each 1,000 mL of IV fluid, keep K+ 4-5

mmol/L
- K+ > 5.2 ห้าม add K+, check K+ q 2 hr.
4. pH (ดคู วามต้องการ HCO3-)
- pH < 6.9 7.5% NaHCO3 100 mL, repeat q 2 hr. until pH > 7.0
- pH > 6.9 No NaHCO3
- เมื่อ BS ลงมา ≤ 200 mg/dL (DKA) หรือ ≤ 300 mg/dL (HHS) แล้ว ขนั้ ตอนตอ่ ไปทําดงั นี ้
1. Change to 5%D/N/2 150-200 mL/hr
(ใหเ้ ป็น 5%D/N/2 หรือ 5%D/NSS ก็ได้ อยู่ทีว่ ่าเดิมใหเ้ ป็น 0.45%NaCl หรือ NSS)
ระวงั หา้ มลืมเปลีย่ นเป็นแบบทีม่ ี 5%D เด็ดขาด เพราะยงั drip RI อยู่ (ถา้ ไม่เปลีย่ นจะเกิด Hypoglycemia)
2. rate RI drip 0.02-0.05 U/kg/hr; keep BS 150-200 mg/dL (DKA) หรือ 200-300 mg/dL (HHS)
3. Switch RI drip to SC เมื่อ resolution และผ้ปู ่ วย ; keep BS 140-180 mg/dL
หลกั การ switch:
- คํานวณ total RI ท่ีได้ในชว่ งท่ีให้ drip rate คงท่ี เอามาคํานวณ total dose ที่ควรได้ใน 1 วนั (e.g. รวม RI

drip ในช่วง 6 hr. สดุ ท้าย เอามา x4 คดิ เป็น insulin ท่ีควรได้ใน 24 hr.), เอามาแบง่ 50% ให้ Basal insulin
(e.g. NPH bid ac, หรือ Lantus® OD), อีก 50% ให้ RI แบง่ ให้ตามจํานวนมือ้ เทา่ ๆ กนั ก่อนอาหาร
- ยงั คงให้ IV ไปก่อนในชว่ ง 1-2 hr. แรกหลงั ฉีด SC ครัง้ แรก แล้วคอ่ ย off RI drip เพราะการฉีด SC กวา่ RI
จะออก ทธิต้องใช้เวลาพอสมควร ถ้า off RI drip ไปตอนแรก จะมีชว่ งที่ขาด insulin ทําให้เกิด Rebound
DKA ได้
- ถ้า BS ได้เกินจากท่ี keep ไว้ให้เพิม่ dose RI ในมือ้ นนั้
- Resolution of DKA – เม่ือ BS < 200 mg/dL + 2/3 ข้อตอ่ ไปนี ้
1. HCO3 ≥ 15 mEq/L
2. Venous pH > 7.3
3. AG ≤ 12 mEq/L
- Resolution of HHS – เมื่อมี 2 ข้อตอ่ ไปนี ้
1. Normal osmolality
2. Regain of normal mental status

TOP SI 117

Hypoglycemia

- Whipple’s triad – ใช้เป็นเกณ สาํ หรับ Dx วา่ เป็น True hypoglycemia ดงั นี ้
1. มีอาการของ Hypoglycemia
1) Autonomic symptoms (Sympathetic overactivity): มือสน่ั (tremor), ใจสนั่ (palpitation), เหงื่อออก
มาก (sweating), หวิ (hunger), anxiety
2) Neuroglycopenic symptoms: ซมึ , เรียกไมร่ ู้สกึ ตวั (alteration of consciousness), พดู ไมช่ ดั , มองเหน็ ไม่
ชดั , ชกั , behavior แปลกๆ
2. BS < 55 mg/dL (non-DM), < 70 mg/dL (DM)
3. ให้ Glucose แล้วอาการดีขนึ ้

- Hypoglycemia มี 2 types ได้แก่
1. Fasting hypoglycemia เกิดจาก
- Drugs: insulin, oral hypoglycemic drugs
- Pituitary insufficiency: GH ลดลง
- Adrenal insufficiency (Addison’s disease): cortisol ลดลง
- Malignancy
- Islets cell tumor (Insulinoma) – look well
- Non-islets cell tumor (HCC, RCC, retroperitoneal fibrosarcoma, MM, HL) – look sick
ใน HL มีการหลงั่ anti-insulin receptor Ab (จบั receptor แบบกระตนุ้ ) = Autoimmune hypoglycemia
- Severe critically ill (เช่นคนไข้ sepsis, malaria)
- Liver failure (เสียกลไก glycogenolysis, gluconeogenesis; เช่นกิน alcohol มากๆ)
- Renal failure (กําจดั ยาได้น้อยลง)
- Iatrogenic
2. Postprandial hypoglycemia (อยเู่ ฉยๆ ไมเ่ ป็นไร แตพ่ อกินอาหารเข้าไปแล้วเกิด hypoglycemia เพราะอาหาร
ไปกระต้นุ ให้หลง่ั insulin แตด่ นั absorb glucose จากอาหารไมไ่ ด้) เจอใน S/P Gastric surgery, เป็น Short
bowel syndrome

- Severity
1. Mild – มี Autonomic symptoms
2. Moderate – มีทงั้ Autonomic & Neuroglycopenic symptoms
3. Severe – Unconscious

- เม่ือเจอ Hypoglycemia ให้แก้โดยดวู า่ คนไข้ conscious ดีหรือไม่
- Conscious ดี (Mild to moderate hypoglycemia) ให้ Oral Glucose 15-30 g (ประมาณนํา้ ผลไม้ 100
mL หรือนํา้ อดั ลม 150 mL)
- Conscious ไมด่ ี (Severe hypoglycemia) ให้ IV 50% Glucose 50 mL push

- DTX ซํา้ ตอน 15 min ถ้าคนไข้ no recovery ให้ IV 50% glucose 50 mL ตอ่ DTX ซํา้ ถ้าไมด่ ีขนึ ้ อีก ก็ให้ไป
เร่ือยๆ จนคนไข้ recovery

TOP SI 117

- เมื่อคนไข้ recovery แล้ว ให้กินอาหารทนั ที ถ้ากินไมไ่ ด้ จะให้ 10% D/W rate 80 mL/hr แล้วเจาะ DTX ซํา้ q 2-4
hr. ใน 24 hr., keep DTX > 100 mg/dL

- Goal: DTX 150-200 mg/dL, พอ clinical stable ก็หา cause, ให้ความรู้คนไข้, ปรับยา, etc. ไมใ่ ห้เกิดอีก
- กรณีผ้ปู ่ วยมี Hx กินเหล้า / ถกู คนพบเหน็ ข้างทางแล้วนําสง่ ER, เจาะ DTX พบ Hypoglycemia กอ่ นแก้

Hypoglycemia ต้องให้ Vitamin B1 (Thiamine) 100 mg IV ก่อนเสมอ (เพราะผ้ปู ่ วยมกั ขาด Vitamin B1 ทําให้เอา
glucose เข้าไปใช้ใน aerobic cellular respiration ไมไ่ ด้) จําวา่ “B before G” (Vitamin B1 before Glucose)

TOP SI 117

Dyslipidemia

- 2013 AHA/ACC blood cholesterol guideline – ปัจจบุ นั ไมส่ นใจ LDL/non-HDL target แล้ว ประเดน็ สาํ คั ได้แก่

1. Statin therapy – ลด ASCVD (Atherosclerotic cardiovascular disease) risk โดยไปลด LDL และ non-HDL

ได้ประโยชนกบั ผ้ปู ่ วย 4 กลมุ่ ดงั นี ้

1) Clinical ASCVD ได้แก่ CAD, Stroke/TIA, PAD (without heart failure NYHA class III-IV,

hemodialysis)

(1) Age < 75 yr. – High-intensity statin

(2) Age ≥ 75 yr. – Moderate-intensity statin

2) LDL ≥ 190 mg/dl – High-intensity statin

3) DM Age 40-75 yr. + LDL 70-189 mg/dl

(1) 10-year ASCVD risk ≥ 7.5% – High-intensity statin

(2) 10-year ASCVD risk < 7.5% – Moderate-intensity statin

4) 10-year ASCVD risk ≥ 7.5% Age 40-75 yr. + LDL 70-189 mg/dl – Moderate/High-intensity statin

สรุป กล่มุ – ใช้ High- กล่มุ ใช้ -

ขอ้ ยกเวน้

กล่มุ ยกเวน้ กรณี ≥ ใช้ -

กล่มุ ยกเวน้ กรณี 10- ≥ ใช้ High-

High-intensity statin Moderate-intensity statin

Lower LDL > 50% Lower LDL 30-50%

- Atorvastatin 40-80 mg - Atorvastatin 10-20 mg

- Rosuvastatin 20-40 mg - Rosuvastatin 5-10 mg

- Simvastatin 20-40 mg

- Pravastatin 40-80 mg

2. Pooled cohort equation for ASCVD risk prediction – นํามาใช้คํานวณ risk แทน Framingham risk score

สงั เกต ใชค้ ํานวณเ พาะในผูป้ ่วยกล่มุ ไม่ตอ้ งคํานวณผูป้ ่วยในกล่มุ

เดิม ใชเ้ พือ่ คํานวณเ พาะ แต่ปัจจบุ นั ใหเ้ ปลีย่ นมาใช้

เพือ่ ใหค้ รอบคลมุ ดว้ ย เปลีย่ นจาก มาเป็ น

3. Lifestyle modification – diet control, exercise, stop smoking, weight control

4. ไมม่ ี evidence ที่สนบั สนนุ วา่ การใช้ LDL หรือ non-HDL target ที่เคยใช้กนั ได้ประโยชน

TOP SI 117

Adrenal Insufficiency

- Adrenal cortex มี 3 ชนั้ ได้แก่
1. Zona glomerulosa – สร้าง Mineralocorticoids (e.g. Aldosterone)
2. Zona fasciculata – สร้าง Glucocorticoids (e.g. Cortisol)
3. Zona reticularis – สร้าง Adrenal androgen

- HPA axis (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis): Hypothalamus หลง่ั CRH (Corticotropin-releasing
hormone) กระต้นุ Anterior pituitary gland ให้หลง่ั ACTH (Adrenocorticotrophic hormone, Corticotropin)
กระต้นุ Adrenal cortex ชนั้ Zona fasciculata ให้หลงั่ Glucocorticoids

- Adrenal insufficiency (AI) = ขาด Adrenal hormone esp. Glucocorticoids; สว่ น Mineralocorticoids และ
Adrenal androgens จะขาดด้วยหรือไมก่ ็ได้
Mineralocorticoids ควบคมุ โดยระบบ RAAS (ไม่เกีย่ วกบั ACTH)

- แบง่ เป็น 3 ชนิด ขนึ ้ กบั วา่ เสียท่ีระดบั ไหนใน HPA axis
1. 1° AI (Addison’s disease)
- เสยี ท่ี Adrenal cortex, ขาด hormones ทงั้ 3 ชนิด เกิด positive feedback ไปกระต้นุ การหลงั่ ACTH
จาก Anterior pituitary gland
- S&S จะเกิดขนึ ้ เม่ือ Adrenal cortex เสียไป > 90%
- Cause: Idiopathic, Autoimmune adrenalitis, Tumor (Metastatic CA), Infection (TB,
Histoplasmosis, Cryptococcosis, Coccidioidomycosis, HIV), Bilateral adrenal hemorrhage
(Warfarin/Heparin overdose, WFS), Sx, Drug (Ketoconazole, Fluconazole, Etomidate), Genetic
(CAH, ALD)
WFS = Waterhouse-Friderichsen syndrome – Adrenal hemorrhage จาก DIC ใน
Meningococcemia (จาก N. meningitides)
CAH = Congenital adrenal hyperplasia – ขาด enzyme ทีใ่ ชส้ ร้าง Corticosteroid (e.g. 21-
hydroxylase deficiency, 11-hydroxylase deficiency, 17 α-hydroxylase deficiency) ทําใหเ้ กิด
positive feedback ไปกระตนุ้ การหลง่ั CRH & ACTH จึงกระตนุ้ Adrenal cortex ใหม้ ีขนาดใหญ่ขึ้น
ALD = Adrenoleukodystrophy – ถ่ายทอดแบบ XR; β-oxidation ของ fatty acid ผิดปกติ ทําใหม้ ี very
long-chain fatty acid (VLCFA) สะสมใน CNS & Adrenal gland
- Lab: CRH , ACTH (มกั > 100 pg/mL), Cortisol
- K+ เพราะขาด Mineralocorticoids ด้วย (ใช้แยกจาก 2° & 3° ได้ซงึ่ K+ จะปกติ)
2. 2° AI – เสียที่ Anterior pituitary gland ทําให้ขาด ACTH ที่จะไปกระต้นุ Adrenal cortex e.g. Tumor,
Infection, Sheehan’s syndrome, Exogenous steroid / Endogenous steroid from tumor ไปกด HPA axis
Lab: CRH , ACTH , Cortisol
3. 3° AI – เสยี ท่ี Hypothalamus ทําให้ขาด CRH ท่ีจะไปกระต้นุ Anterior pituitary gland
Lab: CRH , ACTH , Cortisol
เรียกรวมชนิด 2° & 3° วา่ Central AI

- สงสยั AI ในผ้ปู ่ วยตอ่ ไปนี ้

TOP SI 117

1. Unexplained Hypotension
2. Unexplained Hyponatremia +/- hyperkalemia
3. Unexplained Hypoglycemia
4. Known underlying Adrenal disease
5. Known underlying Pituitary disease
- Investigation เพื่อ Dx AI
1. Morning serum cortisol

- เจาะเลอื ดระหว่างเวลา 8.00-9.00 .
- ถ้า Morning serum cortisol < 3 g/dL Dx: AI

ถ้า Morning serum cortisol > 14.5 g/dL Normal HPA axis
Cortisol level จะมี diurnal variation: หลงั่ มากสดุ ตอนเชา้ 5.00-9.00 น., ลดลงตอนเย็น, ตํ่าสดุ เวลา
24.00 น.
- ถ้าคนไข้ on steroid อยู่ ต้องหยดุ กอ่ นที่จะตรวจ Morning serum cortisol
Hydrocortisone หยดุ 1 d
Prednisolone หยดุ 3 d
Dexamethasone หยดุ 5 d
2. ACTH stimulation test
- ฉีด ACTH 250 g IV, เจาะตรวจ Cortisol level ก่อนฉีด ACTH, หลงั ฉีด ACTH 30 min และ 60 min
- Normal response = Cortisol level > 18 g/dL หลงั ฉีด ACTH 30 min หรือ 60 min
- ข้อดี: ทําได้ทกุ ช่วงเวลาของวนั
3. Insulin tolerance test (ITT)
- ดู HPA axis ทงั้ ระบบ, หลกั การคือ ถ้าร่างกายเกิด hypoglycemia จะต้องมี counterregulatory hormone
(e.g. Cortisol, Glucagon) มาทําให้ BS สงู ขนึ ้
- ฉีด RI 0.1-0.15 U/kg IV แล้วเจาะตรวจ BS และ Cortisol level หลงั ได้ RI 30, 45, 60, 90, 120 min
- Normal response = Cortisol level > 18 g/dL ขณะท่ีมี hypoglycemia
- ขณะทํา test ต้องเฝ้ าคนไข้ตลอดเวลา, ถ้า BS < 40 mg/dL + มี symptoms (e.g. มือสน่ั ใจสน่ั เหง่ือออก
มาก) ให้หยดุ ทํา test และให้กินนํา้ หวาน; ถ้ามี seizure / หมดสติ ต้องรีบให้ 50% glucose IV
- ไมค่ วรทํา test นีใ้ นคนไข้ที่เสีย่ งที่จะเป็นอนั ตรายมากถ้าเกิด hypoglycemia e.g. IHD, Epilepsy, คนไข้ที่
มี Morning serum cortisol < 6.5 g/dL
- วิธีแยกชนิดของ AI
1. Clinical
- ถ้ามี Salt craving (อยากกินเค็ม), Skin hyperpigmentation 1° AI
1° AI จะขาด Mineralocorticoids ดว้ ย ทําใหค้ นไข้อยากกินเกลือ
1° AI จะมี feedback กลบั ไปกระตนุ้ การสร้าง ACTH เนือ่ งจาก precursor ของ ACTH คือ
Proopiomelanocortin (POMC) ซึ่งเป็น precursor ของ ACTH & MSH ทําใหเ้ วลาสร้าง ACTH ออกมา
มาก จะได้ MSH ออกมาดว้ ย ทําใหเ้ กิด Skin hyperpigmentation

TOP SI 117

- ถ้ามี S&S จากการขาด hormone อื่นจาก pituitary gland หรือมี Cushingoid appearance จากการได้
exogenous steroid 2° / 3° AI

2. Lab
1) ACTH > 100 pg/mL 1° AI
2) K+ สงู 1° AI (เพราะขาด Mineralocorticoids)
3) CRH test (ใช้แยกระหวา่ ง 2° & 3° AI)
- ฉีด CRH 1 g/kg IV, เจาะตรวจ ACTH และ Cortisol level กอ่ นฉีด CRH 15 min, หลงั ฉีด 15, 30,
45, 60, 90, 120 min
- Normal response = ACTH ≥ 2x baseline, Cortisol level > 18 g/dL
- ถ้าหลงั ฉีด CRH แล้ว ACTH ไมเ่ พิม่ ขนึ ้ 2° AI
ถ้าหลงั ฉีด CRH แล้ว ACTH เพิ่มขนึ ้ มาก 3° AI

Adrenal crisis

- สงสยั Adrenal crisis (Acute AI) ในผ้ปู ่ วยที่มีลกั ษณะตอ่ ไปนี ้
1. เป็น AI อยเู่ ดมิ
2. On steroid มาก่อน – e.g. คนไข้ COPD, RA, SLE ได้ steroid นานๆ แลว้ อยู่ๆ BP drop
3. มี condition ที่ทําให้เกิด AI ได้ เช่น
1) หลงั ผา่ ตดั Pituitary / Adrenal gland
2) Bleeding disorder – ทําให้เกิด Bilateral adrenal hemorrhage
3) Hx Postpartum hemorrhage – ทําให้เกิด Sheehan’s syndrome
4. response NE – BP drop ให้ IV fluid แลว้ BP ยงั ไม่ข้ึน, ให้ NE แลว้ BP ก็ยงั ไม่ข้ึน = มี Unexplained
hypotension

- เมื่อสงสยั วา่ ผ้ปู ่ วยเป็น Adrenal crisis เจาะ serum Cortisol, ACTH, Electrolytes, Glucose +/- Insulin สง่
ตรวจ ไมต่ ้องรอให้ lab ออก ระหวา่ งนนั้ ให้ correct เร่ือง Hypotension (NSS IV 1,000 ml/hr), Hypoglycemia แล้ว
push Hydrocortisone 100 mg IV stat ไปกอ่ น 1 dose, รอผล lab ออก
- Cortisol level < 18 g/dL = Adrenal crisis จริง ให้ Hydrocortisone 100 mg IV drip in 4 hr. q 12 hr.
ยา Hydrocortisone จะคงตวั แค่ 4 hr. หลงั ผสมยา ไม่สามารถให้ 200 mg IV drip in 24 hr. ได้ ตอ้ งแบ่งให้
แลว้ drip in 4 hr. (ถา้ ให้ 200 mg/d แบ่งเป็น 100 mg q 12 hr., ถา้ ให้ 150 mg/d แบ่งเป็น 50 mg q 8 hr.)
- Cortisol level > 18 g/dL = Normal response หยดุ Hydrocortisone แล้ว W/U หา cause อ่ืน



TOP SI 117

Anemia

- การดู Peripheral blood smear (PBS)
Zone กลาง: ใช้ดู RBC โดยรวม จะบอกการติดสที ่ีแท้จริง
Zone ปลาย: จะมี RBC ตวั ให ่ e.g. Polychromasia (Reticulocyte), NRC มาอยู่

- การบอกความมากน้อยของ cell ท่ีพบใน PBS
1+ = มีน้อยๆ
2+ = มีครึ่ง field
3+ = มีเกือบเตม็ field

- Anemia แยกให้ได้กอ่ นวา่ เป็นจาก 1) สร้างน้อย, 2) ทําลายมาก, หรือ 3) เสียเลือด
- แบง่ ตามชว่ งเวลาที่เกิด

1. Acute (< 2-3 wk.) – มาด้วย
1) Bleeding
2) Hemolysis

2. Subacute (2-3 wk. ถงึ 2-3 mo.) – มกั เป็น BM disease
1) Aplastic anemia (AA)
2) Anemia of chronic disease (ACD) / Renal disease

3. Chronic (> 2-3 mo.) – มกั เป็น Nutritional anemia
1) Iron deficiency anemia (IDA)
2) Megaloblastic anemia: B12/Folate deficiency
ยกเวน้ นึกถึง PNH

- ถ้าคนไข้มี Jaundice แสดงวา่ มี Hemolysis มาแยกตอ่ วา่ เป็ น intravascular หรือ extravascular
Intravascular: มี dark urine (จาก hemoglobinuria)
e.g. G-6-PD deficiency, PNH, MAHA, Valvular heart diseae (macroangiopathic), DIC, TTP, etc.
Extravascular: มี hepatosplenomegaly, indirect bilirubin , LDH
e.g. HS, HbH disease, Homozygous HbCS, AIHA

Microcytic anemia

Iron deficiency anemia (IDA)

TOP SI 117

- IDA เกิดได้จาก

1. Chronic blood loss, hemorrhage, parasite

2. Diet มีในอาหารพวกเนือ้ แดง) / S/P Gastrectomy

- PE: pale, koilonychia, glossitis, angular stomatitis

- Ix:

1. CBC: MCV เลก็

2. PBS: HCMC (central pallor > 1/3 Ø RBC), no aniso/poikilocytosis, Pencil cell (Elongated RBC)

± Thrombocytosis (Plt )

เป็น จะสงู ขึ้นไดใ้ น าวะ IDA

ใน ทีเ่ พ่ิงไดร้ บั การรกั ษา หรือมี ร่วมดว้ ย จะเจอ ได้ ดงั นน้ั จึง

ไม่ควรใช้ มาเป็นตวั แยกระหว่าง กบั ควรมองหา Spherocyte มาใชแ้ ยก

3. Iron study (ไมต่ ้องทําทกุ ราย ทําเฉพาะรายที่ไมแ่ นใ่ จ เพราะสว่ นให ่ IDA ใช้ therapeutic Dx): Serum

iron (< 50), Ferritin , Transferrin saturation , TIBC

- Management

1. หา cause: Diet, Parasite (อาจสง่ stool occult blood ดดู ้วย) รักษา cause

2. FeSO4 (325) 1x3 PO (กินตอนท้องวา่ ง) ให้นานอยา่ งน้อย 6 mo.
ผูป้ ่วยบางคนอาจทน ไม่ค่อยได)้

- หลงั ให้ iron supplement: “1-3-7”

1 day Clinical ดีขนึ ้

3 days Reticulocyte count เพ่มิ ขนึ ้

7 days Hb, Hct เพ่ิมขนึ ้ (ดงั นนั้ ให้ F/U CBC 1 wk.)

Thalassemia

(β-thalassemia/HbE disease) ต้องทํา splenectomy
- ทําให้เกิด Extravascular hemolysis
- CBC: Anemia, MCV เลก็ , RDW สงู

RDW บอกถึง
- PBS: HCMC, Aniso-/Poikilocytosis มาก
- Hypersplenism = spleen ทํางานมากเกินปกติ CBC พบตํ่าทงั้ RBC, WBC, Platelet

TOP SI 117

สงั เกต คนเป็น T ทีม่ ี ตอ้ งมีอยู่แลว้ เพราะทําลาย มาก ไม่จําเป็นตอ้ งมี

ก็ได้

- Thalassemia เป็น risk หนงึ่ ที่ทําให้เกิด AIHA ได้

- Infection ท่ี specific กบั Thalassemia คือ Pythium insidiosum ทําให้เกิด Pythiosis

มี lesion ที่ขา ลกั ษณะเป็น granulomatous, necrotizing, suppurative arteritis (เชือ้ จะกิน bl. vv. ทําให้เกิด

vascular insufficiency, vascular occlusion)

Management: Surgical debridement ไม่ใช่ จึงไม่มียารักษา), อาจต้องทํา Amputation

เป็ นส่ิงมีชีวิตจําพวก อยู่ใน อยู่กึ่งกลาง

ระหว่าง กบั เรียกว่า (อาจเรียกว่าเป็น “ราน้ํา แต่ไม่ใช่เชือ้ ราจริง)

- HbH disease

- Hx: ซีดหลงั จากมีไข้ภายใน 1 wk.
- PE: mild anemia, mild splenomegaly
- CBC: Hct > 3x Hb หรือ 4x Hb (e.g. Hb 7, Hct 30), MCV เลก็ (e.g. 60 fL)
- HbH disease จะยอมให้ทํา abortion ได้ เฉพาะในกรณีที่เคยมีลกู คนแรกเป็น HbH disease มาก่อน แล้ว

severe เทา่ นนั้ ถ้ามีลกู คนถดั มาแล้วเป็น HbH disease อีก ทํา abortion ให้ได้
- เมื่อเจอผ้ปู ่ วยมาด้วย Hx มีไข้ แล้วซีดภายใน 1 wk. ต้อง DDx ไว้ 4 โรค คือ

1. G-6-PD deficiency –
2. HS –
3. HbH disease –
4. Malaria
- Homozygous HbE (βE/βE)