สรุปผลการดำเนินงานของกลุ่มการพยาบาลรพ.อมก๋อย ปีงบประมาณ2565

รายงานสรุปผลการดาเนนิ งานกลุม่ การพยาบาล
โรงพยาบาลอมกอ๋ ย ปีงบประมาณ 2565

ผู้จัดทา
กลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลอมก๋อย

จังหวดั เชยี งใหม่ 2565

คานา

รายงานสรุปผลการดาเนินงานกลุ่มการพยาบาล โรงพยาบาลอมก๋อยฉบบั น้ีจัดทาขึ้นเพ่ือสรุปผลการ
ดาเนินงานของงานประจาปีงบประมาณ 2565 เพื่อนาผลที่ได้จากการรายงานไปใช้เป็นข้อมูลสาหรับ
หน่วยงานทเ่ี กี่ยวข้องในการวางแผนพฒั นาการดาเนนิ งานให้มีประสทิ ธภิ าพและประสทิ ธิผลมากขึ้น

ในโอกาสน้ี คณะผ้จู ัดทาขอขอบคุณบคุ ลากรที่เกยี่ วขอ้ งกบั การดาเนนิ งานทุกทา่ น ที่ให้ความร่วมมือ
ทาใหก้ ารดาเนนิ งานบรรลผุ ลตามเปา้ หมายทก่ี าหนดเปน็ อยา่ งดี

กลุ่มการพยาบาล
1 ตุลาคม 2566

สารบญั

1. สรปุ ผลงานประจาปงี านโรคไม่ตดิ ต่อเรื้อรงั และงานสขุ ภาพจติ
2. สรุปผลงานประจาปีงานผูป้ ่วยนอก
3. สรปุ ผลงานประจาปีงานอบุ ัตเิ หตแุ ละฉุกเฉิน
4. สรุปผลงานประจาปีงานหอ้ งคลอด
5. สรุปผลงานประจาปีงานผปู้ ว่ ยในหญงิ
6. สรปุ ผลงานประจาปีงานผปู้ ่วยในชาย
7. สรปุ ผลงานประจาปีหนว่ ยจ่ายกลาง
8. สรุปผลงานประจาปีโภชนาการ
9. สรุปผลงานประจาปีงานปอ้ งกนั และควบคุมโรคติดเช้อื ในโรงพยาบาล
10. สรุปผลงานประจาปีงาน Palliative Care

สรปุ ผลงานประจาปี 2565

งานโรคไม่ติดต่อเรื้อรงั และงานสุขภาพจติ
กลมุ่ งานการพยาบาลโรงพยาบาลอมกอ๋ ย

จดั ทาโดย

เจ้าหนา้ ท่ีงานโรคไม่ติดต่อเรือ้ รงั และงานสุขภาพจิต
โรงพยาบาลอมก๋อย

คานา

รายงานสรปุ ผลการดาเนนิ งาน งานโรคไม่ติดตอ่ เร้อื รงั และงานสุขภาพจติ ฉบบั นี้ จัดทาขน้ึ เพอ่ื
สรปุ ผลงานประจาปี 2565 ซง่ึ เนื้อหาประกอบด้วย การดาเนินงานที่เกย่ี วขอ้ งกับการดแู ลผูป้ ว่ ย
โรคเบาหวาน โรคความดันหติ สงู โรคไต โรคปอดอุดก้ันเร้ือรงั โรคหอบหืด และโรคทางจิตเวช มตี วั ช้ีวัด
ระดับจงั หวัด ตัวช้ีวดั ระดบั อาเภอ ตวั ชว้ี ดั ระดับโรงพยาบาล งานคณุ ภาพต่างๆ นวัตกรรม และ
โครงการท่ดี าเนนิ งานตลอดทั้งปี

ทางคณะผจู้ ัดทาหวังเปน็ อยา่ งย่งิ ว่ารายงานฉบบั นจี้ ะเป็นประโยชน์และสามารถใช้เป็นข้อมูลใน
การพฒั นางานโรคไม่ติดตอ่ เร้ือรงั และงานสขุ ภาพจิต โรงพยาบาลอมก๋อยตอ่ ไป

คณะผู้จัดทา

สารบญั 1

กลุ่มงานการพยาบาลโรงพยาบาลอมกอ๋ ย 5
- วิสัยทศั น์ พนั ธกจิ ค่านยิ มองค์กร โรงพยาบาล
- วสิ ยั ทศั น์ พันธกจิ กลุ่มการพยาบาล 10
14
งานโรคไม่ติดตอ่ เรอ้ื รังและงานสขุ ภาพจิตโรงพยาบาลอมกอ๋ ย 15
- วิสัยทศั น์ พันธกจิ คา่ นยิ มองค์กร 19
- หนา้ ทแ่ี ละเปา้ หมาย ขอบเขตการให้บริการ 20
- โครงสรา้ งของหนว่ ยงาน 20
- ข้ันตอนการรับบรกิ าร 21
22
สรุปผลงานประจาปี 2565 งานโรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรังและงานสขุ ภาพจติ 23
- ตัวชี้วดั สาคัญของหน่วยงานคลนิ ิกโรคไม่ติดตอ่ เร้อื รัง 32
- ตัวชว้ี ดั บรกิ าร NCD Clinic Plus 2564 ระดบั อาเภอ 34
- ตัวชว้ี ัดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสงู อาเภออมก๋อย/โรงพยาบาลอมกอ๋ ย 37
- ตวั ช้ีวดั โรคเบาหวานและโรคความดันโลหติ สูงเพ่ิมเตมิ งานปฐมภูมิ
- ตัวชี้วัดโรค COPD
- ตวั ชีว้ ัดโรค Asthma
- ตวั ชี้วัด CKD ระดับอาเภอ
- ตัวช้วี ัดงานสุขภาพจิตระดบั อาเภอ
- นวตั กรรมการส่งยาใหผ้ ปู้ ่วยท่ีบา้ น
- การทา CQI ในงานโรคไมต่ ิดตอ่ เรอื้ รัง

ภาคผนวก

1

กลมุ่ การพยาบาลโรงพยาบาลอมก๋อย

วิสยั ทัศนโ์ รงพยาบาล
โรงพยาบาลคุณภาพชัน้ นาในพ้ืนท่สี ูง ท่ที กุ คนไวว้ างใจ

พนั ธกจิ โรงพยาบาล
1. พฒั นาคณุ ภาพบริการแบบองคร์ วมตามวิถชี นเผ่า
2. พัฒนาคุณภาพและความรว่ มมือในการสรา้ งสขุ ภาพเชงิ รกุ รว่ มกับภาคีเครอื ข่าย
3. พัฒนาการบริการตามสิทธิ์และศกั ดิ์ศรขี องความเปน็ มนุษย์
4. พัฒนาคณุ ภาพบรหิ ารจัดการโรงพยาบาลและเครือข่ายสุขภาพอาเภออมกอ๋ ย

คา่ นยิ ม : ม อ ก
ม อ ก = มาตรฐาน ออ่ นน้อม กล้าคิดกลา้ ทา

วิสัยทศั น์กลุม่ การพยาบาล
มุง่ สกู่ ารพยาบาลทป่ี ระทบั ใจ ไดม้ าตรฐานวิชาชีพ เพื่อสขุ ภาพที่ดขี องประชาชน

พนั ธกิจกลมุ่ การพยาบาล
1. กลุ่มการพยาบาลมุ่งมั่นพัฒนาการพยาบาลให้มีคุณภาพ มาตรฐานเพื่อประโยชน์ของ
ผู้รบั บรกิ าร
2. กลมุ่ การพยาบาลมุง่ เน้นพฒั นาบุคลากรให้มคี ณุ ภาพอยา่ งต่อเน่ือง
3. กล่มุ การพยาบาลจะดารงไวซ้ ่งึ จริยธรรม จรรยาบรรณแหง่ วิชาชีพและเคารพในสทิ ธิผ้ปู ่วย

วัฒนธรรมขององค์กรพยาบาล
ทางานเป็นทีม บรกิ ารด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์

เป้าประสงค์ขององค์กรพยาบาล
ผู้ใชบ้ รกิ ารพงึ พอใจ ปลอดภัย และสามารถดูแลตนเองได้

ปรชั ญากลุ่มการพยาบาล
บริการพยาบาลที่ใช้กระบวนการพยาบาล ควบคู่ไปกับการบริหารจัดการและการพัฒนา

ครอบคลุมการปฏิบัติงานส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพ โดยอาศัยความรู้
ความสามารถและศักยภาพของทมี การพยาบาลที่ให้การดแู ลบุคคล ที่มีภาวะเจ็บปว่ ยหรอื ภาวะเส่ียงต่อ
สุขภาพ ด้วยความเมตตา เหน็ ใจ เอาใจใส่ ใหค้ าปรกึ ษา เฝ้าระวังอยา่ งใกล้ชิดต่อเนอื่ งตลอด 24 ชวั่ โมง
ในระยะท่บี ุคคลเจ็บป่วย มกี ารกระตุ้นให้บุคคลเกิดการพัฒนาตนเอง จนสามารถดูแลสุขภาพตนเอง ให้
มีพฤติกรรมอนามัย ท่ีเอ้ืออานวยให้บุคคลและครอบครัวมีสุขภาพสมบูรณ์ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ
สามารถปรับตัวและดารงอยใู่ นสังคมได้อย่างปกติสขุ เกิดคณุ ภาพชีวิตทดี่ ี

2

บทบาทหน้าที่
1. กาหนดพันธกิจ ปรัชญา ขอบเขต เป้าหมาย และวัตถุประสงค์ของการจัดบรกิ ารพยาบาลเป็นลาย
ลักษณอ์ ักษร
2. จัดองคก์ รและการบรหิ ารบริการพยาบาลได้ตามพันธกิจที่กาหนดไวไ้ ดอ้ ยา่ งมีคุณภาพ และ
ประสทิ ธิภาพ
3. จดั การดา้ นทรัพยากรบคุ คล เพื่อให้บริการพยาบาลไดต้ ามพันธกิจทีก่ าหนดไวไ้ ด้อยา่ งมี
คุณภาพ และประสิทธิภาพ
4. เตรียมความพร้อม เพิม่ พนู ความรู้ และทักษะ เพ่อื ใหเ้ จ้าหนา้ ท่ีสามารถปฏิบตั ิหน้าทบ่ี ริการ
พยาบาลได้อย่างมีคุณภาพ และมปี ระสิทธภิ าพ
5. กาหนดนโยบาย และวธิ ีปฏิบตั ิเปน็ ลายลกั ษณอ์ ักษรซง่ึ สะท้อนความรแู้ ละหลักการของวิชาชีพ
ทที่ ันสมยั สอดคลอ้ งกับวตั ถุประสงคข์ องบริการพยาบาลรวมทั้งกฎระเบยี บทีเ่ กีย่ วขอ้ ง และ
เจา้ หน้าท่ยี ึดถอื เป็นแนวทางในการปฏิบัติ
6. จดั ระบบงาน / กระบวนการบริการพยาบาลท่ีมีประสิทธิภาพ ตามมาตรฐานวชิ าชพี และ
ตอบสนองความตอ้ งการของผปู้ ว่ ย
7. กาหนดกิจกรรมตดิ ตาม ประเมินและพฒั นาคุณภาพของบรกิ ารพยาบาล โดยการทางานเป็น
ทมี และมีการพัฒนาอย่างต่อเน่อื ง

เปา้ หมาย
สมาชิกพยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วยโดยใช้กระบวนการพยาบาลอย่างมีคุณภาพตามมาตรฐาน

วิชาชีพ จริยธรรม จรรยาบรรณและทางานร่วมกับสหวิชาชีพเพ่ือให้ผู้รับบริการได้รับบริการท่ีมีคุณภาพ
ประทบั ใจและไว้วางใจ

เป้าหมายดา้ นบริหาร
พฒั นาคุณภาพการพยาบาลใหไ้ ด้มาตรฐาน และส่งเสริมสนบั สนุนบคุ ลากรทุกระดับให้มคี วามรู้
ทักษะ ในการใหบ้ ริการอยา่ งมีคุณภาพ
เปา้ หมายการจดั บริการ
ให้บริการพยาบาลแบบองค์รวม และผสมผสานด้านส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค
รักษาพยาบาล และฟ้ืนฟูสภาพ ให้เป็นไปตามมาตรฐานการพยาบาลในการใช้กระบวนการพยาบาล
เป็นแนวทางปฏบิ ัติ และบนั ทกึ การพยาบาลอยา่ งมปี ระสิทธิภาพ

3

วตั ถปุ ระสงค์
ดา้ นบรกิ าร
1.มีการใช้ความรู้ และวิทยาการใหม่ๆ มาพัฒนากระบวนการให้บริการพยาบาลที่มี

ประสทิ ธิภาพมากข้ึน
2.สร้างบริการที่ดีในทุกหน่วยงานของฝ่ายการพยาบาล เพื่อให้ผู้มารับบริการเกิดความพึงพอใจใน

บริการท่ีไดร้ บั
3.พัฒนากระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกับสหวิชาชีพอ่ืน เช่นแพทย์ เภสัชกร เพื่อให้เกิด

ผลการรกั ษาท่ีดที ส่ี ุด
ด้านบคุ ลากร
1.ส่งเสรมิ ให้บุคลากรพยาบาลมีความร้ใู หม่ๆโดยการอบรม สัมมนา เป็นตน้
2.จดั อัตรากาลงั คนให้เพียงพอในการทางานของแต่ละจดุ บริการพยาบาล
3.สร้างความพึงพอใจของบุคลากรพยาบาล เพ่ือการทางานอย่างมีประสิทธิภาพเกิด

ประสิทธิภาพสงู สดุ
ดา้ นชุมชน
1.มีการพฒั นาสัมพนั ธภ์ าพระหว่างชมุ ชนกบั องคก์ ร

ผู้อานวยการโรง
นพ.วเิ

กล่มุ งานกา
พว.อญั ชล
วิเคราะห์ กาหนดทิศทาง นโยบาย และยุทธศาสตร์ ในการบริหารจดั การและพฒั นาค

งานการพยาบาลผู้ป่วยนอก งานการพยาบาลผปู้ ่วยอบุ ตั ิเหตุฉุกเฉนิ งานการพยาบาลผูค้ ลอด งา
พว.วัลลภ เรอื นกอ๋ งเงนิ และนติ ิเวช พว.ดวงกมล ฝ้ันเมา
-
- งานการพยาบาลผูป้ ่วยนอก พว.อารีรัตน์ ตัง้ พิษฐานสกุล - งานการพยาบาลผู้
หรือผู้ใช้บริการสุขภาพที่มา คลอด การพยาบาล ง
รั บ บ ริ ก า ร ทุ ก มิ ติ ใ ห้ ก า ร - งานการพยาบาลผูป้ ว่ ย อุบัติเหตุ ใ น ร ะ ย ะ ต้ั ง ค ร ร ภ์
พยาบาลผูป้ ่วยผ้ใู ชบ้ รกิ ารทไ่ี ม่ ฉกุ เฉิน การพยาบาลเพื่อช่วยชีวิต ระยะรอคลอด ระยะ -ง
ต้องพักรักษาตัวใน รพ. ด้วย แ ก้ ไ ข ภ า ว ะ วิ ก ฤ ติ ท่ี คุ ก ค า ม ชี วิ ต คลอด ท
ก า ร คั ด ก ร อ ง ก า ร ป ฐ ม ศูนย์รับผ้ปู ่วย งานการสง่ ตอ่ และ - งานการพยาบาล
พยาบาล การตรวจพิเศษ การบรกิ ารหนว่ ยปฐมพยาบาล ทารกแรกเกดิ
การให้คาปรึกษาและ งาน
ตรวจสขุ ภาพ - งานการพยาบาลผ้ปู ่วยผ่าตัดเพ่ือ
-งานศูนยเ์ ครื่องมอื แพทย์ บ า บั ด รั ก ษ า ห รื อ ผ่ า ตั ด ส่ ง ต ร ว จ
เพ่ือการวินิจฉัยรักษา ติดตามผล
การพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดเล็ก และ
วิ นิ จ ฉั ย พั ฒ น า คุ ณ ภ า พ ก า ร
พยาบาล ท้ังก่อนการผา่ ตัด ขณะ
ผ่าตัด และหลังผา่ ตัด

งพยาบาลอมก๋อย 4
เชียร ศิริ

ารพยาบาล
ลี กันทา
คณุ ภาพ การพยาบาล จดั ระบบการพยาบาล ระบบประกนั คณุ ภาพดา้ นการพยาบาล

งานการพยาบาลผู้ปว่ ยในหญงิ งานการพยาบาลโรคไมต่ ดิ ต่อเรอ้ื รงั งานพยาบาลหนว่ ยควบคมุ การติด
พว.วไิ ลพร ศริ ิ และงานสขุ ภาพจติ เชื้องานจ่ายกลาง

งานการพยาบาลผูป้ ว่ ยในหญิง พว.สร้อยมาลี มณีขตั ิย์ พว.พว.สภุ สั สรา สรุ ิยบปุ ผา
ทุกประเภท ทกุ สาขาบรกิ าร
- งานการพยาบาลผ้ปู ว่ ยนอกด้วย - งานการพยาบาลควบคมุ
งานการพยาบาลผู้ป่วยในชาย การคัดกรอง การตรวจพิเศษ การติดเช้ือในโรงพยาบาล
พว.ธชั ชนันท์ ตนั ใบ การให้คาปรึกษาและสุขภาพจิต
งานคลินิกพิเศษ งานโรคไมต่ ิดตอ่ - งานหนว่ ยจา่ ยกลาง
งานการพยาบาลผู้ป่วยในชาย เรื้อรงั
ทกุ ประเภท ทกุ สาขาบริการ งานโภชนาการ
ให้บริการสุขภาพคลินิกโรคไม่ น.ส.ขนิษฐา ปนุ ณภา
ติดต่อเร้ือรัง ได้แก่ โรคไตวาย
เรอ้ื รัง โรคหลอดเลอื ดสมอง โรค - งานบรหิ ารจดั การอาหารตาม
ความดนั โลหิตสูง โรคปอดอดุ ก้ัน มาตรฐานโภชนาการ
- งานโภชนบาบัดให้คาปรกึ ษา
เรอื้ รัง โรคหอบหดื โรคเบาหวาน โรค ค า แ น ะ น า ค ว า ม รู้ ด้ า น
จิตเวช และผู้ที่มีปัญหาด้าน โภชนาการ และโภชนบาบดั
สขุ ภาพจิต

5

งานโรคไมต่ ดิ ต่อเรือ้ รงั และงานสุขภาพจติ โรงพยาบาลอมกอ๋ ย

วิสัยทศั น์
คลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เร้อื รัง มงุ่ ส่งเสริมป้องกนั รกั ษา และฟน้ื ฟอู ย่างเป็นองค์รวม มปี ระสทิ ธภิ าพ

ถูกต้องครบถว้ น รวดเรว็ ปลอดภัย ตามมาตรฐานวิชาชีพ
พนั ธกิจ

1. ให้การดแู ลรกั ษาโรคไมต่ ิดต่อเร้ือรงั ไดแ้ ก่ โรคไตเร้อื รัง โรคหลอดเลอื ดสมอง โรคความดนั
โลหิตสงู โรคเบาหวาน โรคปอดอุดกนั้ เรื้อรัง โรคหอบหืด และผู้ทีม่ ปี ญั หาสุขภาพจติ

2. พฒั นาองคค์ วามรู้และสร้างนวัตกรรมดูแลผ้ปู ่วยโรคไมต่ ิดตอ่ เรอื้ รังในคลินิกโรคไม่ตดิ ต่อเรือ้ รัง
และชมุ ชน

3. ถ่ายทอด สง่ เสรมิ และสนับสนนุ ให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ชมุ ชน และเจา้ หน้าทที่ างสขุ ภาพที่
เกย่ี วข้อง

คา่ นยิ มองคก์ ร
ใหบ้ ริการตามมาตรฐาน ผรู้ บั บรกิ ารพงึ พอใจ

หน้าท่ีและเปา้ หมาย
ให้บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรังท่ีมารับบริการในคลินิกโรคเร้ือรังแบบ องค์รวม ด้วยกระบวนการ

สง่ เสรมิ ป้องกนั รกั ษา ฟนื้ ฟู โรคไม่ตดิ ต่อเร้ือรังแก่บุคคลที่เข้ามารับการวินิจฉัยโรค กลมุ่ ทเี่ ปน็ โรค/ป่วย
รวมท้ังกลุ่มเสี่ยงสูงต่อการดาเนินโรค ลงทะเบียนดูแลใกล้ชิดรายบุคคล เพื่อการดูแลลดปัจจัยเส่ียง
(Risk Factors) โอกาสเสี่ยง (Attributed Risk) รกั ษา ควบคมุ ความรนุ แรงของโรค เพิ่มความสามารถการ
จัดการตนเอง และส่งต่อการรักษาดูแลท่ีจาเป็นในระหว่างทีม และเครือข่ายการบริการ ตามมาตรฐาน
วิชาชีพอย่างรวดเร็วและปลอดภัย โดยคานึงถงึ สิทธิผปู้ ่วย
ขอบเขตการให้บริการ

ใหบ้ ริการคดั กรองและตรวจรักษา ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรงั โรคหลอดเลือดสมอง โรคความดัน
โลหติ สงู โรคถุงลมโปง่ พอง โรคหอบหดื โรคเบาหวาน โรคจติ เวช และผูท้ มี่ ปี ญั หาด้านสุขภาพจิต ที่
อาศยั อยใู่ นพื้นทีอ่ าเภออมก๋อยและพื้นที่ใกล้เคียงในวันและเวลาราชการ ต้ังแต่ เวลา 07.00 น. – 16.00 น.
โดยมตี ารางการให้บริการดังน้ี

วนั คลนิ ิก แพทย์ผูร้ บั ผิดชอบ

วันจันทร์ คลนิ ิกไตวายเร้อื รงั คลินกิ โรคหลอดเลือดสมอง นพ.ธีรดนย์ จินตจ์ ิระนนั ท์

วนั อังคาร คลินกิ โรคความดันโลหิตสงู พญ.พณิ ตรา ธโนปถมั ภ์

วนั พธุ คลินกิ โรคถุงลมโป่งพอง โรคหอบหืด นพ.บุตรขุน วงค์ใหญ่

วนั พฤหัสบดี คลินกิ โรคเบาหวาน นพ.กวิน วฒั นากูล

วนั ศกุ ร์ คลินกิ จติ เวช (คลนิ กิ เพื่อนแท)้ นพ.ธีรภูมิ ชูดา

หมายเหตุ : มผี ้ชู ว่ ยพยาบาล 1 คน และพยาบาล 1 คน ขึน้ ปฏิบัติงานเวลา 7.00 น.

6

งานเย่ียมบ้าน
1. เยย่ี มบา้ นผปู้ ว่ ยไตเร้อื รงั ท่ีทา CAPD และ HD ทุกราย
2. เยย่ี มบ้านผปู้ ่วยเบาหวานทีค่ วบคุมระดับนา้ ตาลไม่ได้ HbA1C > 10 และผปู้ ว่ ยเบาหวาน
Re-admit
3. เยย่ี มบา้ นผปู้ ว่ ยความดนั โลหิตสงู และผูป้ ว่ ยเบาหวานท่ผี ิดนดั ขาดยาในพนื้ ท่รี ับผิดชอบรว่ มกับ
งาน COC , palliative care และฝ่ายเวชปฐมภูมิ
4. เยย่ี มบา้ นผ้ปู ว่ ยโรคปอดอดุ ก้นั เรอื้ รังท่ี Re-admit ภายใน 28 วัน ทุกราย
5. เย่ียมบ้านผปู้ ว่ ยจิตเวชเร้อื รังทีม่ ภี าวะความเสยี่ งรุนแรง ( SMI 5 กลุม่ โรค)

7

งานโรคไม่ตดิ ตอ่ เรื้อรังและงานสุขภาพจติ โรงพยาบาลอมกอ๋ ย
โครงสร้างของหนว่ ยงาน

นพ.วเิ ชียร ศริ ิ
ผอู้ านวยการ โรงพยาบาลอมกอ๋ ย

พว.อญั ชลี กนั ทา
หัวหน้าพยาบาล

พว.สร้อยมาลี มณขี ัตยิ ์
หวั หนา้ งานคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรงั

พว.ศริ นิ รัตน์ พัฒนาชาตินยิ ม พว.ฉววี รรณ ศรยี างแก้ว พว.สรอ้ ยสุรนิ วริ ิยะธนโชติ พว.ภทั รวดี บวรธเนศ
พยาบาลวชิ าชพี พยาบาลวชิ าชีพ
พยาบาลวิชาชพี ปฏิบัติการ พยาบาลวชิ าชีพปฏบิ ัตกิ าร
การ การ 4ymi

นางสาววาสนา ศริ วิ รรณ์
ผชู้ ว่ ยพยาบาล

8

งานโรคไมต่ ิดต่อเรื้อรงั และงานสุขภาพจติ โรงพยาบาลอมกอ๋ ย
โครงสร้างของหน่วยงาน

9

งานคลนิ กิ โรคไม่ติดต่อเร้อื รัง โรงพยาบาลอมกอ๋ ย

ขั้นตอนการรบั บรกิ าร งานคลนิ กิ โรคไม่ติดตอ่ เรื้อรงั โรงพยาบาลอมกอ๋ ย
(ระบบ One Stop service)

ย่ืนใบนัดและสมุดประจาตวั

นง่ั พัก 15 นาที วัด V/S

ซกั ประวัติ / คัดกรอง เจาะเลือด(Lab)

พบเภสัช เบาหวาน/ความดัน/
COPD/Asthma/สุขภาพจิต
แบ่งกล่มุ ใหค้ วามรตู้ ามปงิ ปอง 7 สี

พบแพทย์/พยาบาล

ให้คาปรกึ ษา/แนะนากอ่ นกลับบา้ น ให้คาปรึกษาเฉพาะโดย case manager
รับยากลบั บา้ น ให้คาปรึกษาเฉพาะโดย นักโภชนากร

10

สรุปผลงานประจาปี 2565 งานโรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รังและงานสุขภาพจิต

ตารางที่ 1 แสดงจานวนผ้ปู ว่ ยคลินกิ โรคไมต่ ดิ ต่อเร้ือรงั ปี 2561-2565

ปี พ.ศ. 2561 2562 2563 2564 2565
โรคเบาหวาน 523 632 706 804 919
โรคความดันโลหิตสูง 1,727 1,742 2,097 2,862 2,981
โรคปอดอุดก้ันเรือ้ รงั 337 246 280 316 341
โรคหอบหดื 155 186 249 324 381
โรคทางจิตเวช 593 599 751 638 584
โรคไต 198 237 237 252 230
โรคหลอดเลอื ดสมอง 27 37 51 67 69

แผนภูมิที่ 1 แสดงจานวนผปู้ ่วยคลนิ กิ โรคไม่ติดต่อเรอื้ รัง ปี 2561-2565

3500 2561
3000 2562
2500 2563
2000 2564
1500 2565
1000

500
0

DM HT COPD Asthma Psychotic CKD CVD

ทีม่ า : ระบบรายงาน HOSxP : out patient custom search ณ วันที่ 30 กนั ยายน 2565
บทวเิ คราะห์

จากกราฟจะเห็นได้ว่าจานวนผ้ปู ่วยโรคความดนั โลหิตสูงมีจานวนมากท่ีสดุ โรคความดนั โลหติ สูง โรคเบาหวาน
โรคหอบหืด โรคปอดอุดกัน้ เร้ือรัง โรคไตโรคหลอดเลอื ดสมอง มีจานวนผู้ป่วยเพ่มิ ข้ึนยกเวน้ โรคทางจิตเวช มจี านวนลดลง
เน่อื งจากมกี ารจัดทารายชอื่ ผู้ปว่ ยทางจิตเวชใหม่และตัดรายช่ือผู้ปว่ ยทีร่ ักษาโรคครบตามแผนการรักษาออกจากคลินิก
และเห็นได้วา่ ผปู้ ่วยหลอดเลอื ดสมองเพ่มิ ขึ้นทุกปี ดงั นัน้ ตอ้ งเน้นงานด้านเชงิ รุกเพ่ิมขึน้ เพื่อป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นจาก
โรคความดนั โลหติ สูงและโรคเบาหวาน

11

ตารางที่ 2 แสดงคา่ ใชจ้ ่ายในการรักษา ปี 2561-2565

ปี พ.ศ. 2561 2562 2563 2564 2565
โรคเบาหวาน 1,736,905 2,134,884 2,023,960 1,686,220 1,964,720
โรคความดันโลหิตสูง 3,573,126 4,438,120 4,255,903 3,919814 4,055,943
โรคปอดอดุ ก้ันเรื้อรัง 1,181,158 1,584,486 1,441,423 1,000,859 1,458,282
โรคหอบหืด 482,227 784,572 812,726 791,552 728,559
โรคทางจติ เวช 629,553 670,343 703,175 820,050 1,147268
โรคไต 732,316 842,721 786,240 842,607 980,431
โรคหลอดเลอื ดสมอง 46,311 48,608 66,463 80,231 126,954

แผนภมู ทิ ี่ 2 แสดงคา่ ใช้จา่ ยในการรกั ษา ปี 2561-2565

5,000,000 2561
4,500,000 2562
4,000,000 2563
3,500,000 2564
3,000,000 2565
2,500,000
2,000,000 CVD
1,500,000
1,000,000

500,000
0

DM HT COPD Asthma Psychotic CKD

ที่มา : ระบบรายงาน HOSxP : out patient custom search ณ วนั ท่ี 30 กนั ยายน 2565
บทวเิ คราะห์

จากกราฟจะเห็นได้วา่ ค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงสูงท่ีสุดตามจานวนผู้ปว่ ยที่
เพ่ิมจานวนขึ้นทุกปีและเพื่อลดค่าใช้จ่ายในการรักษาผู้ป่วยทางคลินิกโรคไม่ติดต่อเร้ือรังมีการส่งเสริม
การดูแลสขุ ภาพแก่ประชาชนทั่วไปโดยการประชาสัมพนั ธ์ให้ความรู้เสยี งตามสาย สง่ เสริมการออกาลัง
กายในชุมชนรวมมือกับทางเทศบาลตาบลอมก๋อยจัดกิจกรรมในวันสาคัญต่างๆเพ่ือป้องกันการเพิ่ม
จานวนผู้ปว่ ยโรคความดนั โลหิตสงู และรกั ษาตามมาตรฐานเพอ่ื ปอ้ งกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากโรคความดัน
โลหิตสูง

ตารางท่ี 3 แสดงค่าใช้จ่ายในการรักษาแยกเปน็ รายบุคคล ปี 2561-2565 12

ปี พ.ศ. 2561 2562 2563 2564 2565
2,138
โรคเบาหวาน 2,856 3,205 3,034 2,097 1,360
4,276
โรคความดนั โลหติ สูง 1,991 2,179 2,079 1,369 1,412
1,964
โรคปอดอดุ กั้นเรื้อรงั 3,898 5,264 5,093 3,167 4,262
1,840
โรคหอบหดื 3,236 3,790 3,549 2,443

โรคทางจิตเวช 2,969 3,338 3,011 1,087

โรคไต 3,470 4,012 3,873 3,343

โรคหลอดเลือดสมอง 1,715 1,313 1,303 1,197

แผนภมู ทิ ่ี 3 แสดงคา่ ใชจ้ า่ ยในการรักษาแยกเปน็ รายบุคคล ปี 2561-2565

6,000

5,000 2561 2562 2563 2564 2565
4,000

3,000

2,000

1,000

0 HT COPD Asthma Psychotic CKD CVD
DM

ที่มา : ระบบรายงาน HOSxP : out patient custom search ณ วนั ท่ี 30 กันยายน 2565
บทวิเคราะห์

จากข้อมูลจะเหน็ ได้ว่าผู้ป่วยโรคไตและโรคปอดอุดกนั้ เร้ือรัง มีค่าใชจ้ ่ายในการดูแลรักษาผู้ป่วย
สูงที่สุด คิดเป็นรายบุคคลเฉล่ีย 4,276 บาท /คน และ 4,262บาท/คน ตามลาดับ และเพื่อลด
คา่ ใชจ้ ่ายในการดูแลรักษาผู้ปว่ ยโรคไตและโรคปอดอุดก้นั เร้อื รงั ทางคลินิกโรคไมต่ ิดต่อเร้ือรงั ได้ทาจัดทา
โครงการใหค้ วามรแู้ ละติดตามเยี่ยมบ้านผู้ปว่ ยโรคไตและโรคปอดอุดกนั้ เรือ้ รงั เพ่ือให้ผปู้ ่วยดแู ลตนเองที่
บ้านได้ ลดอัตราการ Re-admit และ Re-visit ของผู้ป่วย ร่วมกับงาน COC และ Paliative care
โรงพยาบาลอมก๋อยและหนว่ ยงานท่เี กย่ี วขอ้ ง

13

ตารางที่ 4 แสดงจานวนครัง้ ของผรู้ ับบริการคลนิ ิกโรคไมต่ ิดตอ่ เรอื้ รงั ปี 2560-2564

ปี พ.ศ. 2561 2562 2563 2564 2565
คลินิกโรคไม่ตดิ ต่อเรื้อรงั 9,070 11,156 11,275 10,408 10,056

แผนภมู ทิ ี่ 4 แสดงจานวนคร้ังของผู้รบั บรกิ ารคลนิ กิ โรคไมต่ ดิ ตอ่ เรื้อรัง ปี 2561-2565

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0
2561 2562 2563 2564 2565

ทมี่ า : ระบบรายงาน HOSxP : out patient custom search ณ วนั ที่ 30 กันยายน 2565
บทวิเคราะห์

จากขอ้ มลู พบวา่ ผ้ปู ่วยมจี านวนลดลงในปี 2564 และ 2565 เนอื่ งดว้ ยสถานการณโ์ รคโควดิ
ระบาดทาให้มกี ารเล่ือนนัดผู้ปว่ ยทีอ่ าการปกติห่างออกไป จากนัด 1-2 เดือน เป็น 3-4 เดอื น และมีการ
ดาเนินงานเรอื่ งการส่งยาให้กับผ้ปู ว่ ยโรคไม่ติดต่อเรือ้ รังทไ่ี มไ่ ด้นดั เจาะเลอื ดเพอ่ื รอรับยาท่ีบ้าน รว่ มกับ
มกี ารสง่ ต่อผู้ปว่ ยที่สามารถรบั ยาท่ี รพ.สต. ได้ ไปรบั ยาที่ รพ.สต. ดงั นนั้ จานวนครง้ั ทผี่ ปู้ ่วยมารบั
บริการจึงลดลงในปี 2564 และปี 2565

14

ตัวช้วี ัดสาคัญของหนว่ ยงานคลินิกโรคไม่ติดต่อเรือ้ รงั

รายการ หนว่ ย เกณฑ์ 2561 2562 2563 2564 2565

1. อตั ราความพงึ พอใจของผรู้ ับบริการคลินกิ โรคไมต่ ดิ ต่อเรื้อรงั ร้อยละ ≥80 83.12 85.68 83.56 91.90 92.10

2. จานวนอุบัติการณ์การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นขณะรอตรวจ รอ้ ยละ 0 0 0 0 0 0

3. อตั ราผ้ปู ่วยสีเหลืองรอตรวจเกนิ 1ช่วั โมง ร้อยละ 0 NA NA 0 0 0

4. จานวนข้อรอ้ งเรยี นจากผูร้ ับบริการเกย่ี วกับการใหบ้ ริการ รอ้ ยละ 0 0 0 0 0 0
คลินกิ โรคไมต่ ิดต่อเรอ้ื รงั

5. จานวนอุบตั ิการณค์ ดั กรอง ตรวจรกั ษาพยาบาลผิดคน รอ้ ยละ 0 0 0 0 0 0

6. อตั ราการมาตรวจตามนัดในผูป้ ่วยโรคไมต่ ิดตอ่ เรอ้ื รงั รอ้ ยละ ≥80 NA NA 62.60 78.34 73.56

7. อตั ราการมาตรวจตามนัดในผู้ปว่ ยโรคเบาหวาน รอ้ ยละ ≥80 69.15 70.48 71.08 72.47 73.63

8. อตั ราการมาตรวจตามนดั ในผปู้ ่วยโรคตวามดัน รอ้ ยละ ≥80 81.57 82.65 83.55 79.39 76.45

9. อตั ราการมาตรวจตามนัดในผ้ปู ว่ ยโรคไต ร้อยละ ≥80 NA NA NA 79.29 81.91

10. อัตราการมาตรวจตามนดั ในผู้ป่วยโรคโรคปอดอุดกัน้ เร้อื รงั ร้อยละ ≥80 NA NA 74.58 61.05 67.38

11. อัตราการมาตรวจตามนดั ในผูป้ ่วยโรคหอบหืด ร้อยละ ≥80 NA NA 78.50 67.54 71.16

12. อตั ราการมาตรวจตามนัดในผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดสมอง รอ้ ยละ ≥80 NA NA NA NA 80.25
13. ผ่านการประเมนิ คลินกิ NCD คณุ ภาพ ผา่ น ผา่ น ผา่ น ผา่ น ผา่ น ผา่ น ผ่าน

จากข้อมูล พบว่า อัตราความพึงพอใจของผู้รับบริการคลินิกโรคไม่ติดต่อเรื้อรังผ่านเกณฑ์ ผู้ป่วยไม่เกิด
ภาวะแทรกซ้อนระหว่างรอตรวจไม่พบผู้ป่วยสีเหลืองรอตรวจเกนิ 1 ชั่วโมงไม่เกิดข้อร้องเรียนจากผู้รับบริการเก่ยี วกบั
การให้บริการคลินิกโรคไม่ติดต่อเร้ือรัง ไม่เกิดอุบัติการณ์คัดกรอง ตรวจรักษาพยาบาลผิดคน การประเมิน NCD
คณุ ภาพปี 2564ผ่านเกณฑก์ ารประเมนิ ส่วนอตั ราการมาตรวจตามนดั ในผู้ปว่ ยโรคไม่ติดตอ่ เรือ้ รังยังไม่ผ่านเกณฑซ์ ึ่งยัง
ต้องมีการพัฒนาอย่างตอ่ เนื่องและติดตามผู้ป่วยไม่ให้ผิดนัดขาดยาโดยมีการส่งรายชื่อผู้ป่วยผิดนัดขาดยาให้กับรพ.
สต.และกลมุ่ งานปฐมภมู ิ โรงพยาบาลอมก๋อย

15

ตวั ชว้ี ดั ผลการดาเนินงาน (Performance Indicator)

ตัวช้วี ัดบรกิ าร NCD Clinic Plus ระดบั อาเภอ ปงี บประมาณ 2565

รายการ หนว่ ย เกณฑ์ 2562 2563 2564 2565

1. ร้อยละการตรวจตดิ ตามกลุม่ สงสยั ปว่ ยเบาหวาน ร้อยละ ≥80 NA 17.33 5.44 62.98

2. รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวานท่ไี ดร้ บั การตรวจไขมนั LDL ร้อยละ ≥65 NA NA NA 90.04

3. รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวานทไ่ี ด้รบั การตรวจไขมัน LDL ร้อยละ ≥55 23.68 30.25 33.6 47.00
และมคี ่า LDL < 100 mg/dl

4. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานท่คี วบคมุ ระดบั นา้ ตาลใน ร้อยละ ≥40 16.53 12.84 45.95 39.07
เลอื ดไดด้ ี

5. รอ้ ยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหติ ควบคุมได้ ร้อยละ ≥60 73.68 79.63 55.87 59.85
ตามเกณฑ์

6. ร้อยละของผ้ปู ว่ ยเบาหวานท่มี ีภาวะอ้วน[BMI>25กก./ตร.ม.] ร้อยละ ≥5 NA -13.90 -10.98 -20.19
ลดลงจากงบประมาณทผี่ า่ นมา

7. ร้อยละของการเกิดภาวะแทรกซอ้ นเฉียบพลัน ในผู้ป่วย ร้อยละ ≤2 3.44 2.47 2.37 2.60
เบาหวาน

8. รอ้ ยละการตรวจติดตามยืนยนั วินจิ ฉัยกลมุ่ สงสยั ป่วย รอ้ ยละ ≥80 NA 77.68 65.16 99.57
โรคความดนั โลหติ สูง

9. รอ้ ยละของผู้ท่ีมคี วามดนั โลหิต≥180/110mmHg จาก ร้อยละ ≥80 NA NA NA 4.44
การคดั กรองได้รับการวนิ ิจฉยั

10. ร้อยละของผปู้ ว่ ยความดันโลหิตสงู ที่ควบคุมระดบั ความ ร้อยละ ≥60 23.02 29.97 56.38 59.85
ดันโลหติ ไดด้ ี

11. รอ้ ยละของผู้ปว่ ยเบาหวาน และ/ความดันโลหติ สูงท่ีได้รบั การ รอ้ ยละ ≥80 74.72 72.21 71.67 68.73
ค้นหาและคัดกรองโรคไตเร้ือรงั

12. ร้อยละของผปู้ ว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดนั โลหติ ร้อยละ ≥40 60.00 33.33 100 100
สูงท่ีมี CVD Risk ≥ 20% ในช่วงไตรมาส 1, 2 และมี
ผล CVD Risk ลดลงเปน็ < 20% ในไตรมาส 3, 4

13. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวาน และ/หรอื ความดันโลหิต รอ้ ยละ >69 22.27 80.12 76.55 72.5
สูง ท่ีเปน็ CKD 3-4 ชะลอการลดลงของ eGFR ไดต้ าม
เปา้ หมาย

16

บทวิเคราะห์
ตวั ชี้วัดที่ 1 ร้อยละการตรวจติดตามกลุ่มสงสยั ปว่ ยเบาหวาน ยงั ไมผ่ ่านเกณฑ์ เนอื่ งจากมี

ปัญหาดา้ นการลงข้อมูลและการดงึ ขอ้ มลู ในการติดตามผู้ป่วยซ่งึ ทางภาคอาเภอไดม้ ีการตดิ ตาม และ
จดั หาวิทยากรใหม้ าสอนวิธีการลงขอ้ มูลท่ี รพ.แม่ตืน่ ระหว่างวนั ท่ี 17-20 ตุลาคม 2565 แลว้ เพอ่ื แก้ไข
ปัญหา

ตวั ช้ีวัดท่ี 2 รอ้ ยละของผปู้ ่วยเบาหวานทีไ่ ด้รบั การตรวจไขมัน ผลงานผ่านเกณฑ์ และเป็น
ตัวชี้วัดใหมท่ ่ีเพิ่งเริ่มเก็บในปีงบประมาณ 2565 น้ี

ตวั ชี้วัดที่ 3 รอ้ ยละของผู้ปว่ ยเบาหวานท่ีไดร้ บั การตรวจไขมนั LDL และมีค่า LDL < 100
mg/dl ตัวชว้ี ัดนี้ยงั ไม่ผ่านเกณฑ์ เนอ่ื งจาก แต่มีแนวโน้มท่ีจะทาได้ดมี ากข้ึนกวา่ เดมิ เนื่องจากมกี าร
สง่ เสรมิ การปรับเปลี่ยนพฤตกิ รรมรายบคุ คลเพิ่มขึ้นโดยนกั โภชนาการ การเพม่ิ ยาในกรณที ีย่ ังคุมไม่ได้

ตัวชี้วัดที่ 4 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานท่ีควบคุมระดับน้าตาลในเลือดได้ดี ปีงบประมาณ
2565 น้ีทาได้ลดลง จากปีที่ผ่านมา แต่อย่างไรก็ตามยังคง เป็นตัวชี้วัดที่สามารถทาได้สูงสุดท่ีสุดเป็น
อันดับท่ี 1 ของจังหวัดเชียงใหม่ เน่ืองจากผู้ป่วยที่มีไมส่ ามารถควบคุมนา้ ตาลได้และมีภาวะแทรกซ้อน
จากเดิมนัด 1 เดอื น เปลีย่ นเป็น 1-2 สัปดาห์ เพ่อื ติดตามผปู้ ่วยและปรับยาไดร้ วดเรว็ ขนึ้ ทงั้ น้ีมีการเข้า
ร่วมการดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหวิชาชีพ ท้ังแพทย์ ทันตแพทย์พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบาบัด และ
นักโภชนาการ ทส่ี ามารถพดู ภาษาท้องถ่นิ ได้ ซึ่งมีสว่ นรว่ มในการให้ความรู้แบบรายเดยี่ วและรายกลุ่ม
ร่วมกับการทา Focus group แบ่งกลุ่มคนไข้เบาหวานท่ีไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลได้ มีค่า
HbA1c มากกวา่ 7 มาทากลมุ่ ร่วมกัน กลมุ่ ละ 5 - 10 คน ใช้เวลา ประมาณกลมุ่ ละ 20-30 นาที ในการ
ทากลุ่ม ในกิจกรรมกลุ่มมีการยกตัวอย่าง มีการให้ความรู้เบ้ืองต้นเก่ียวกับโรคเบาหวานการปฏิบัติตัว
อาการผิดปกติ ภาวะแทรกซ้อน และเสรมิ self management ให้ผู้ปว่ ยแตล่ ะราย อีกทงั้ ยังได้เพมิ่ การ
จัดกิจกรรมบุคคลต้นแบบตัวอย่างเบาหวาน และให้บุคคลต้นแบบมาพูดในวันคลินิกเพื่อสรา้ งแรงจูงใจ
ให้กับผปู้ ว่ ยเบาหวานดว้ ย

ตัวชี้วัดท่ี 5 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยเบาหวานทมี่ ีความดันโลหิตควบคุมได้ตามเกณฑ์ ทาได้เกือบผ่าน
เกณฑ์ คาดว่าปีงบประมาณหน้าจะทาได้ดีข้ึน โดยการเพ่ิมการให้ความรู้ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
รายบุคคล เน้น self management

17

ตวั ช้ีวัดที่ 6 ร้อยละของผ้ปู ว่ ยเบาหวานทมี่ ภี าวะอ้วน [BMI >25 กก./ตร.ม. ] ลดลงจาก
งบประมาณท่ีผ่านมา เปน็ ตัวชวี้ ัดท่ีไมผ่ ่านเกณฑ์ คนไข้สว่ นใหญย่ ังมีคา่ BMI เกนิ มาตรฐาน ซึ่งยงั ตอ้ ง
อาศยั เวลาในการปรบั เปลีย่ นพฤตกิ รรมการรับประทานอาหารและเพม่ิ การออกาลงั กาย

ตัวช้วี ัดที่ 7 ร้อยละของการเกดิ ภาวะแทรกซ้อนเฉยี บพลนั ในผปู้ ่วยเบาหวาน ผู้ปว่ ยมี
ภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกบั ปีงบก่อนหนา้ แตย่ งั ไม่ผ่านเกณฑ์

ตัวชว้ี ัดท่ี 8 รอ้ ยละการตรวจติดตามยืนยนั วนิ จิ ฉยั กลมุ่ สงสัยปว่ ยโรคความดนั โลหติ สงู มกี าร
ติดตามกลุม่ สงสยั ป่วยผ่านตามเกณฑ์

ตัวช้ีวัดท่ี 9 รอ้ ยละของผทู้ ีม่ ีความดนั โลหิต≥180/110mmHg จากการคดั กรองไดร้ ับการ
วินิจฉยั เปน็ ตวั ช้วี ดั ใหม่ทีย่ ังทาได้นอ้ ย ไม่ผ่านเกณฑ์ ซ่ึงจะต้องประชมุ ระดับอาเภอเพ่ือหาแนวทางการ
แก้ไขตอ่ ไป

ตวั ชว้ี ดั ท่ี 10 รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยความดนั โลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดนั โลหิตได้ดี ทาไดเ้ กือบ
ผ่านเกณฑ์ คาดว่าปีงบประมาณหน้าจะทาได้ดีขึ้น โดยการเพิ่มการให้ความรู้ ปรับเปล่ียนพฤติกรรม
รายบุคคล เนน้ self management

ตวั ชว้ี ัดท่ี 11 รอ้ ยละของผู้ป่วยเบาหวานและ/ความดันโลหิตสูงที่ไดร้ ับการคน้ หาและคัดกรองโรคไตเรอื้ รัง
ยังไมผ่ า่ นเกณฑ์ เนอ่ื งจากผปู้ ว่ ยไมม่ าตามนดั การเจาะเลือดอกี ทงั้ ยัง มสี ถานการณโ์ ควดิ คาดว่าปีหน้าจะ
ทาได้ดีขึ้น

ตวั ชี้วัดท่ี 12 รอ้ ยละของผู้ปว่ ยเบาหวาน และ/หรือ ความดันโลหติ สงู ท่ีมี CVD Risk ≥ 20%
ในชว่ งไตรมาส 1, 2 และมผี ล CVD Risk ลดลงเป็น < 20% ในไตรมาส 3, 4 ผ่านเกณฑ์

18

ตวั ชี้วัดท่ี 13 ร้อยละของผปู้ ่วยเบาหวาน และ/หรือ ความดนั โลหติ สูง ทีเ่ ปน็ CKD 3-4 ชะลอ
การลดลงของ eGFR ไดต้ ามเปา้ หมาย ผา่ นตามเกณฑต์ ัวชี้วดั และสามารถทาได้ดเี นอ่ื งจาก

1. การจดั ต้ัง คลนิ กิ โรคไตเร้ือรงั ในวันจนั ทรแ์ ละมแี พทย์และพยาบาลทร่ี บั ผดิ ชอบงาน
ชัดเจน

2. เร่ิมดูแลผู้ป่วยต้งั แต่ CKD stage 3b -5
3. การพฒั นาระบบการดแู ลผู้ปว่ ยแบบองคร์ วมมากขนึ้ โดยทมี สหวิชาชพี
4. มีการแบง่ ผู้ป่วยเบาหวาน ความดนั เพ่ือดูแลเฉพาะกล่มุ ในวันคลนิ กิ วันอังคารและวัน

พฤหัสบดี
5. การใหค้ วามรู้เฉพาะรายกรณี รายกลุ่ม รายเด่ียว และ Focus group
6. ผปู้ ว่ ยไต CKD stage 4 จะส่งพบแพทย์เฉพาะทางที่ รพ.จอมทอง ทุกราย
7. ระบบการลงข้อมูลที่มแี นวทางการพฒั นาที่ดขี ้ึน

19

ตัวชี้วัดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหติ สูงอาเภออมก๋อย/โรงพยาบาลอมกอ๋ ย

รายการ หนว่ ย เกณฑ์ 2561 2562 2563 2564 2565

1. ร้อยละผปู้ ว่ ยเบาหวานได้รบั การคดั กรอง รอ้ ยละ ≥60 52.35 77.78 80.99 0.92 74.35
ภาวะแทรกซ้อนทางตา 63.97 67.09 86.21 1.05 64.36

2. รอ้ ยละผ้ปู ว่ ยเบาหวานทมี่ ภี าวะแทรกซอ้ นตา รอ้ ยละ ≤5 0.57 1.58 0.57 1.15 1.25

3. รอ้ ยละของผ้ปู ่วยเบาหวาน ความดันโลหติ สงู ร้อยละ ≥80 69.32 74.72 72.21 71.07 65.37
ไดร้ บั การคดั กรองภาวะแทรกซอ้ นทางไต 78.23 82.49 77.82 77.57 54.95

4. รอ้ ยละผู้ป่วยเบาหวานความดนั โลหติ สูง มี ร้อยละ ≤5 0.93 2.23 0.14 4.98 0.82
ภาวะแทรกซ้อนทางไต
ร้อยละ ≥60 58.89 77.38 81.11 30.83 76.84
5. ร้อยละผปู้ ่วยเบาหวานไดร้ บั การคัดกรอง 69.85 67.72 84.48 41.20 71.29
ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า

6. ร้อยละผู้ป่วยเบาหวานทมี่ ภี าวะแทรกซ้อนทางเท้า รอ้ ยละ ≤5 0.19 0.32 0.14 0.58 0.11

7. ร้อยละผู้ป่วยเบาหวานไดร้ บั บริการ รอ้ ยละ ≥60 64.30 50.93 65.68 24.60 64.18
ทันตกรรม 69.85 64.56 55.55 36.84 58.42

8. ร้อยละผปู้ ่วยเบาหวานได้รับการคัดกรอง TB รอ้ ยละ 100 1.11 2.85 3.33 3.25 3.10
รอ้ ยละ ≤ 2 0.29 0.80 0.71 0.10 0.26
9. ร้อยละผ้ปู ่วยความดันที่มีภาวะแทรกซ้อนทาง
หลอดเลอื ดสมอง ร้อยละ ≤ 2 0.08 0.13 0.36 0.36 0.25

10. ร้อยละผปู้ ว่ ยความดันทีม่ ภี าวะแทรกซอ้ นทาง
หลอดเลอื ดหวั ใจ

20

ตวั ชีว้ ัดเพิ่มเติมโรคเบาหวานและโรคความดนั โลหติ สูงงานปฐมภูมิ

รายการ หนว่ ย เกณฑ์ 2561 2562 2563 2564 2565

1. ประชากรอายุ 35 ปขี ้นึ ไปได้รับการคัด ร้อยละ >90% 80.09 80.48 95.20 83.54 95.59
กรองเบาหวาน รอ้ ยละ >90% 80.61 80.29 95.30 84.76 96.73
ร้อยละ >50% 24.50 26.00 4.80 8.05 8.39
2. ประชากรอายุ 35 ปีขนึ้ ไปไดร้ ับการคัด
กรองความดนั โลหิตสงู

3. ประชากรกลุ่มเสย่ี งไดร้ ับการปรับเปล่ียน
พฤติกรรม

ตัวชว้ี ัดโรค COPD ระดบั อาเภอ หนว่ ย เกณฑ์ 2561 2562 2563 2564 2565
รอ้ ยละ 100% 16.32 29.67 33.57 46.51 56.60
รายการ รอ้ ยละ >95% 14.24 46.74 42.5 5.69 2.35
รอ้ ยละ <15% 3.26 4.87 2.14 1.7 5.9
1. ร้อยละผปู้ ว่ ย COPD ได้รบั รอ้ ยละ <15% 8.90 8.13 11.42 5.49 9.95
การคดั กรอง TB รอ้ ยละ 100% 33.33 46.66 9.37 32.43 95
ร้อยละ >90% 6.23 27.23 28.92 24.68 3.51
2. อตั ราผู้ป่วย COPD ไดร้ บั การ รอ้ ยละ 80% NA NA 74.58 61.05 67.38
เป่า spirometer

3. อัตราผ้ปู ว่ ย COPD Re-visit

4. อตั ราผปู้ ว่ ย COPD Re-admit

5. อตั ราผปู้ ่วย COPD Re-admit
ได้รบั การเยี่ยมบา้ น

6. อัตราผู้ปว่ ย COPD ได้รับ
การฉดี วัคซีนไข้หวดั ใหญ่

7. อตั ราการมาตรวจตามนดั ในผ้ปู ่วยโรค
COPD

ตัวชีว้ ัดโรค Asthma ระดับอาเภอ 21

รายการ หน่วย เกณฑ์ 2561 2562 2563 2564 2565
1. อัตราผ้ปู ่วย Asthma Re-visit ร้อยละ <15 5.80 8.06 4.01 5.25 5.02
2. อตั ราผู้ปว่ ย Asthma Re-admit ร้อยละ <15 0 0 0 0.93 0.93
3. อตั ราการมาตรวจตามนัดในผ้ปู ่วยโรค รอ้ ยละ 80% NA NA 78.5 67.54 71.16

Asthma

22

ตัวชี้วัดโรค CKD ระดบั อาเภอ (ผู้ปว่ ยท่เี ข้าคลนิ ิก CKD stage 3b, CKD stage 4, CKD stage 5 )

รายการ หน่วย เกณฑ์ 2561 2562 2563 2564 2565

1. อัตราผปู้ ่วย CKD stage 5 ร้อยละ 100 NA NA 15.00 3.84 90.50
ไดร้ ับการเย่ยี มบา้ น ร้อยละ ≥ 65 77.27 76.19 82.43 84.16 85.55

2. ผปู้ ว่ ย BP ≤ 140/90 mmHg

3. ผปู้ ว่ ยไดร้ บั ACEi/ARB รอ้ ยละ ≥ 60 29.92 40.47 42.57 46.34 45.54

4. ผ้ปู ว่ ยมอี ตั ราการลดลงของ ร้อยละ ≥ 50 69.35 62.89 79.17 76.55 72.35
eGFR < 5 ml/min/1.72 รอ้ ยละ ≥ 50 57.58 67.99 71.04 70.69 70.59
m2/yr

5. Hb > 10 gm/dl

6. HbA1c 6.5-7.5 (เฉพาะผู้ปว่ ย ร้อยละ ≥40 14.55 14.81 16.67 44.44 41.34

เบาหวาน)

7. serum K < 5.5 mEq/L ร้อยละ ≥ 80 98.24 98.33 98.80 98.63 95.36

8. serum HCO3 > 22 mEq/L ร้อยละ ≥ 50 90.43 75.54 88.71 80.31 81.47

9. ตรวจ urine protein โดยใช้ รอ้ ยละ ≥ 80 39.02 82.28 82.18 82.03 80.23
แถบสจี ุ่ม (dipstick)

10. ผปู้ ว่ ยได้รับการประเมนิ UPCR รอ้ ยละ ≥ 40 NA 1.59 0.25 0.95 0.85

11. CKD education รอ้ ยละ ≥ 60 100 100 100 100 100

23

สรปุ ผลงานสขุ ภาพจติ

โรงพยาบาลอมกอ๋ ย อาเภออมก๋อย จังหวดั เชยี งใหม่

1. บรบิ ท (context)

งานสขุ ภาพจิตและจิตเวช เปน็ หนว่ ยงานท่ขี น้ึ อยูก่ บั งานโรคไม่ตดิ ตอ่ เรือ้ รงั โรงพยาบาลอม
ก๋อยมผี รู้ ับผดิ ชอบหลัก 1 คนมที มี งานโรคไมต่ ิดต่อเรื้อรงั ชว่ ยเหลืออยใู่ นทมึ งานสุขภาพจิต มีหน้าท่ี
ใหบ้ รกิ ารสร้างเสรมิ ปอ้ งกนั บาบัดรักษา ฟ้ืนฟูแก่ผู้รับบริการแบบผปู้ ่วยนอก ตามศักยภาพของ
โรงพยาบาล โดยพยาบาลจิตเวชเปน็ ผู้คดั กรอง ประเมนิ อาการผู้ปว่ ย ใหค้ าปรกึ ษา ให้สุขภาพจติ
ศึกษาและติดตามเยยี่ มบ้านเพ่ือให้การดแู ลตอ่ เนือ่ งในพนื้ ท่ี มแี พทยท์ วั่ ไปท่รี บั ผิดชอบคลินิกสุขภาพจติ
เปน็ ผ้ใู หก้ ารบาบดั รกั ษาผู้ปว่ ยสขุ ภาพจติ และเป็นที่ปรกึ ษาในการดูแลระบบการใหบ้ ริการงานสขุ ภาพจติ
มโี รงพยาบาลจอมทองเป็นพี่เล้ยี ง และมโี รงพยาบาลสวนปรุงเปน็ โรงพยาบาลแม่ขา่ ย เปน็ ท่ีปรกึ ษา
และมีทีมจติ แพทย์มาช่วยดแู ลผู้ป่วยสุขภาพจติ รายใหมแ่ ละผูป้ ว่ ยสขุ ภาพจิตทมี่ ปี ัญหาซบั ซ้อน
กลุ่มเปา้ หมาย ประกอบด้วย

1. ผูม้ ปี ัญหาสุขภาพจติ และจติ เวช และผู้ตดิ ยาและสารเสพติดทุกประเภททมี่ ีอาการทางจติ
เวชร่วม ผูป้ ่วย OSCC รวมทง้ั MCATT

2. ประชาชนทุกเพศทุกวยั
เปา้ หมายของงานบรกิ าร

1. การใหบ้ ริการงานบาบัดรกั ษา ถกู ต้อง รวดเรว็ เป็นทพ่ี ึงพอใจท้ังผใู้ ห้และผูร้ ับบริการ โดย
กาหนดค่าความพงึ พอใจจากการประเมนิ อย่ทู ีร่ ะดับ มากกวา่ หรอื เทา่ กับร้อยละ 80

2. ผปู้ ่วยโรคจิตเภท มกี ารกลบั เปน็ ซา้ ไม่เกนิ รอ้ ยละ 10 ต่อปี
3. ผูป้ ว่ ยโรคจิตเวชกลมุ่ เส่ยี งได้รับการติดตามเยย่ี มบ้าน อย่างน้อย 4 ครงั้ ตอ่ ปี
4. เจ้าหน้าทีไ่ ดร้ ับการพัฒนาต่อเน่อื ง และมีความปลอดภยั ในการปฏบิ ตั ิงาน
ขอบเขตการใหบ้ ริการ
ในวนั และเวลาราชการ 08.00-16.00 น. ดงั นี้
ในโรงพยาบาล
- ใหบ้ รกิ ารตรวจ รกั ษา ผู้ปว่ ยทม่ี ปี ัญหาสุขภาพจิตและจติ เวชโดยแพทยท์ ั่วไปท่ีรับผดิ ชอบ

งานจิตเวช ทกุ วันศกุ ร์ ที่แผนก NCD
- ส่งผู้ปว่ ยพบแพทยก์ รณีทม่ี ีปญั หาซับซอ้ น หรือมีอาการทางจติ กาเรบิ
- ให้บรกิ ารประเมินสภาพจติ ภาวะเครยี ด ภาวะซมึ เศร้า ความเส่ียงตอ่ การฆ่าตวั ตาย

ประเมินปัญหาสขุ ภาพอน่ื ๆ
- ใหบ้ รกิ ารผปู้ ่วย OSCC กรณีผปู้ ว่ ย OSCC มา F/U อาการ ประเมินอาการทางจิต

ตรวจเลือดซา้ นดั มางานจติ เวช ทุกวันพธุ

24

- ให้บรกิ ารปรึกษาผู้ที่มีปัญหาสุขภาพจิตและจติ เวช
- ตดิ ตามเยี่ยมผปู้ ่วยสุขภาพจติ และจิตเวชท่ีมานอนโรงพยาบาล
นอกโรงพยาบาล
งานจติ เวชชุมชน เยย่ี ม ติดตามผู้ปว่ ยที่บ้าน พน้ื ท่ีอาเภออมกอ๋ ย

แผนการดาเนินงานในปี 2565
- จดั สร้างฐานขอ้ มูลผูป้ ่วยเชอื่ มโยงกบั พ้ืนที่ เครอื ข่ายในชมุ ชน ทอ้ งถิน่ และหนว่ ยงานที่
เกย่ี วขอ้ ง
- นาเสนอสถานการณ์ความรุนแรงและปัญหาสขุ ภาพใหพ้ ื้นท่ีได้รบั ทราบ
- แก้ไขปัญหาสุขภาพแบบบรู ณาการร่วมกับหนว่ ยงานอื่นท่เี กย่ี วขอ้ ง
- สง่ เสริมสขุ ภาพในครอบครวั ให้เกิดความอบอนุ่ ชุมชนเข้มแข็งช่วยผู้ป่วยได้รบั การ
สนบั สนนุ ดแู ลที่มีประสทิ ธภิ าพทางด้านกาย จิตและสงั คม
- จัดตั้งคลินกิ สุขภาพจิตและใหค้ าปรึกษาทมี่ ีประสิทธิภาพเพ่ือให้ผ้ปู ว่ ยทม่ี ารบั บริการ
สามารถเขา้ ถงึ บริการไดม้ ากขึน้ และรักษาต่อเนื่องมีแพทยเ์ ฉพาะทางช่วยตรวจหรอื ให้
คาปรึกษา

25

ตัวชวี้ ัดผลการดาเนินงาน
ตวั ชีว้ ัดงานสุขภาพจติ ระดบั อาเภอ

รายการ หน่วย เกณฑ์ 2561 2562 2563 2564 2565

1. อตั ราการมาตรวจตามนดั ใน รอ้ ยละ ≥80 NA NA 67.95 63.76 98.60
ผ้ปู ว่ ยโรคจิตเวช ต่อแสน < 6.3 24.71 19.94 11.21 6.51 8.02
ประชากร 100 100 100 100 88.88
2. อัตราการฆ่าตัวตายสาเร็จ รอ้ ยละ ≥80
90.5 79.04 89.37 63.25 98.60
3. ร้อยละของผู้พยายามฆ่าตวั ตาย รอ้ ยละ ≥55 75.05 81.81 83.75 67.08 98.60
ไมก่ ลับไป ทารา้ ยตนเองซ้า รอ้ ยละ ≥65 43.81 66.39 92.28 79.65 81.90
ภายใน 1 ปี ร้อยละ ≥80
NA NA 65.59 63.07 99.07
4. รอ้ ยละของผปู้ ว่ ยโรคซึมเศร้า ร้อยละ ≥80
เขา้ ถงึ บริการสุขภาพจติ

5. รอ้ ยละของผปู้ ่วยโรคจติ เข้าถงึ
บริการสขุ ภาพจิต

6. การคดั กรองและเฝา้ ระวงั ความ
เส่ียงตอ่ การฆ่าตัวตายในกลุ่ม
เส่ยี ง

7. ร้อยละผู้ป่วยจิตเวชได้รับการ
รักษาตามแผนการรกั ษา

26

1.อัตราการมาตรวจตามนัดในผปู้ ว่ ยโรคจติ เวช

วิเคราะห์ขอ้ มูล

การมาตรวจตามนัดของผู้ปว่ ยโรคจติ เวชนั้นเปน็ ตวั ชี้วดั ท่ีเร่ิมเก็บในปี 2563 และพบว่าผปู้ ว่ ยมา
ตรวจตามนัดลดลงในปี 2564 เนื่องจากสถานการณ์โควิด และในปี2565การมาตรวจตามนัดของผปู้ ว่ ย
โรคจิตเวชนั้นเพ่ิมขึ้นเนอ่ื งจากผู้ป่วยและผู้ที่ดูและผู้ป่วยส่วนมากมคี วามรู้ความเข้าใจการป้องกันโรคโค
วิดได้ดียิ่งข้ึนและยังมีความตระหนักเก่ียวกับการเจ็บป่วยมากข้ึนทางคลินิกได้เพ่ิมช่องทางในการขอรับ
ยาที่บา้ นไดก้ รณีท่ีคนไขม้ อี าการปกติ เพ่อื ทาให้ผู้ปว่ ยไมข่ าดยา

2.อัตราการฆา่ ตวั ตายสาเรจ็ ตอ่ แสนประชากร

แผนภมู ิท่ี 1 แสดงอัตราการฆ่าตวั ตายสาเรจ็ ตอ่ แสนประชากร ปี 2561-2565

30 อัตราการฆ่าตัวตายสาเร็จตอ่ แสนประชากร ปี2565

25

20

15

10

5

0
ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564

ท่มี า : CUSTOM-รายงานการฆา่ ตวั ตาย
ณ วันท่ี 1 ตุลาคม 61 - 30 กรกฎาคม 2565

27

วิเคราะห์ขอ้ มลู

อัตราการฆ่าตัวตายสาเร็จมีแนวโน้มลดลง เนื่องจากการท่ีได้รับความร่วมมือจาก
เจ้าหน้าที่สาธารณสุขและเครือข่ายช่วยการคัดกรองความเครียดโรคซึมเศร้าและการฆ่าตัวตายทั้งใน
สถานบริการและในชุมชน ช่วยให้ค้นหาผู้ป่วยท่ีมีความเครียดซึมเศร้าและการฆ่าตัวตายได้ต้ังแต่
ระยะแรกได้รับการรักษาทีเ่ หมาะสมจึงช่วยลดผู้ที่มแี นวโนม้ ฆา่ ตัวตายให้ลดลง แตอ่ ย่างไรก็ตามอาจจะมี
การฆา่ ตวั ตายซ้าและฆ่าตัวตายสาเร็จได้ จงึ เปน็ ความท้าทายในการชว่ ยเหลอื ในชุมชนทีญ่ าติหรือชุมชน
ต้องมีส่วนร่วมในการดูแลเฝ้าระวังสัญญาณการฆ่าตัวตายเบ้ืองต้นได้ และในปี2566น้ีทางเครือข่าย
สขุ ภาพจิตอาเภออมก๋อยจะนาแบบ 4 Pilar (ลาพนู โมเดล) มาใชว้ เิ คราะห์อตั ราการฆา่ ตวั ตาย

3.รอ้ ยละของผพู้ ยายามฆ่าตวั ตายไม่กลบั ไป ทารา้ ยตนเองซา้ ภายใน 1 ปี

วิเคราะหข์ ้อมลู

จ า ก ก า ร ติ ด ต า ม ผู้ ป่ ว ย ร้ อ ย ล ะ ข อ ง ผู้ พ ย า ย า ม ฆ่ า ตั ว ต า ย ไ ม่ ก ลั บ ไ ป ท า ร้ า ย ต น เ อ ง ซ้ า
ภายใน 1 ปี พบว่า มีผู้ท่ีพยายามกลับไปทาร้ายตนเองซ้า2 คน ในปี2565 น้ี ยังมีการเฝ้าติดตามอยูแ่ ต่
เน่ืองจากสถานการณ์โควิด ไม่สามารถการติดตามผู้ป่วยได้ไม่ต่อเนื่อง ในปี2566น้ีทาง เครือข่าย
สุขภาพจิตอาเภออมก๋อย จึงได้วางแผนออกเยี่ยมบ้านและประเมินการทาร้ายตนเองซ้า โดยมีภาคี
เครอื ขา่ ยช่วย

28

4.รอ้ ยละของผู้ปว่ ยโรคซมึ เศรา้ เข้าถึงบรกิ ารสขุ ภาพจติ

แผนภูมิที่ 2 แสดงรอ้ ยละของผู้ป่วยโรคซมึ เศรา้ เข้าถึงบรกิ ารสุขภาพจิตปี 2561-2565

ร้อยละของผู้ป่ วยโรคซมึ เศร้าเข้าถงึ บริการสุขภาพจิต

120

100

80

60

40

20

0
ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565

ท่มี า : CUSTOM-รายงานผูป้ ว่ ยโรคซึมเศรา้ เข้าถงึ บรกิ ารสขุ ภาพจิต
ณ วันที่ 1 ตุลาคม 61 - 30 กรกฎาคม 2565

วเิ คราะห์ข้อมูล
การให้บริการผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ในปี2565 มีแนวโน้มที่ดีขึ้นมากจากปีก่อนๆท่ีผ่านมา เป็น

เพราะทุกหนว่ ยงานให้ความรว่ มมือและความสาคัญในการคัดกรองโรคซึมเศร้ามากขึ้นช่วยให้ผู้ป่วยที่มี
ปัญหาสุขภาพจิตได้รับการดูแลรักษาเพ่ิมขึ้น แต่ท้ังน้ีก็ยังมีผู้รับบริการบางส่วนยังไม่ได้คัดกรอง
เน่ืองจากยังไม่เข้าถึงบริการมีปัญหาจากการเดินทางท่ีลาบาก อาจจะต้องมีการพัฒนาช่องทางในการ
เขา้ ถงึ บริการสร้างเครอื ขา่ ยสขุ ภาพในชมุ ชนใหเ้ ขม้ แขง็ มรี ะบบการคัดกรอง การดแู ลรักษาและลงข้อมูล
ทีม่ ปี ระสทิ ธภิ าพมากข้ึนชว่ ยใหก้ ารดรู กั ษาครอบคลุมมากยง่ิ ขึน้

29

5.รอ้ ยละของผปู้ ่วยโรคจติ เข้าถงึ บรกิ ารสขุ ภาพจติ
แผนภมู ทิ ่ี 3 แสดงร้อยละของผู้ปว่ ยโรคจิตเขา้ ถึงบริการสขุ ภาพจิต ปี 2561-2565

ร้อยละของผู้ป่ วยโรคจิตเข้าถงึ บริการสุขภาพจิต ปี2565

120

100

80

60

40

20

0
ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564

ทม่ี า : CUSTOM-รายงานผูป้ ่วยโรคจติ เขา้ ถึงบริการสุขภาพจิต
ณ วนั ที่ 1 ตุลาคม 61 - 30 กรกฎาคม 2565

วิเคราะหข์ ้อมูล

การให้บริการผู้ป่วยโรคจิต มีแนวโน้มที่ดีขึ้นมากจากปีก่อนๆที่ผ่านมา 65 เน่ืองจากทุก
หน่วยงานให้ความร่วมมือและความสาคัญในการดูแลผู้ป่วยโรคจิตเพ่ิมขึ้นช่วยให้ผู้ป่วยท่ีมีปัญหา
สุขภาพจิตได้รับการดแู ลรกั ษาเพมิ่ ขนึ้ มกี ารพัฒนาชอ่ งทางในการเข้าถึงบริการสรา้ งเครือข่ายสขุ ภาพใน
ชุมชนใหเ้ ข้มแข็งมีระบบการคัดกรอง การดแู ลรกั ษาและลงข้อมูลทม่ี ีประสิทธิภาพมากขึ้นช่วยให้การดู
รักษาครอบคลมุ มากย่งิ ขึ้น

30

6.การคัดกรองและเฝา้ ระวังความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายในกลมุ่ เสย่ี ง

แผนภมู ทิ ี่ 4 แสดงร้อยละการคดั กรองและเฝา้ ระวังความเส่ียงต่อการฆ่าตวั ตายในกลุ่มเสย่ี งปี 2561-2565

การคัดกรองและเฝ้าระวังความเส่ียงตอ่ การฆา่ ตัวตายในกลุ่ม
เส่ยี ง

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ปี2561 ปี2562 ปี2563 ปี2564 ปี2565

ทมี่ า : CUSTOM-รายงานการคดั กรองและเฝา้ ระวงั ความเส่ียงต่อการฆา่ ตัวตายในกลมุ่ เสี่ยง
ณ วันท่ี 1 ตุลาคม 61 - 30 กรกฎาคม 2565

วิเคราะหข์ ้อมลู

การใหบ้ รกิ ารการคัดกรองและเฝ้าระวังความเส่ียงตอ่ การฆ่าตัวตายในกลุ่มเส่ียงผปู้ ่วยโรคจิต ทกุ
ครั้งทผี่ ้ปู ว่ ยมารบั บริการจะมีการสอบถามคาถาม 3Q ทกุ ครั้ง และลงในระบบการให้บริการ จะเห็นไดว้ า่
การคัดกรองและเฝ้าระวงั ความเสยี่ งตอ่ การฆา่ ตวั ตายสามารถทาไดเ้ พิ่มขึ้นทุกปี แตใ่ นปี 2565 เน่ืองดว้ ย
สถานการณ์โควิด มีผู้ป่วยบางส่วนไม่ได้มารบั ยาเอง ขอรับยาที่บ้านหรือบางรายให้ญาติมารับให้ ทาให้
ไม่ไดพ้ บผปู้ ว่ ยโดยตรง ดังนนั้ จงึ ไมไ่ ด้สอบถาม ทาให้ในปี 2564 และปี 2565 ตัวช้วี ัดจึงลดลงเล็กนอ้ ย

31

7.รอ้ ยละผู้ปว่ ยจิตเวชไดร้ ับการรกั ษาตามแผนการรกั ษา

วิเคราะหข์ อ้ มูล

ตัวช้ีวัดร้อยละผู้ป่วยจิตเวชได้รับการรักษาตามแผนการรักษาเป็นตัวชี้วัดท่ีเร่ิมจัดเก็บได้ 2 ปี
เพ่ือติดตามผู้ป่วยขาดนัด ขาดยา และขาดการติดตามภายใน 1 ปี จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา
ตามแผนการรกั ษานน้ั อยู่ท่ีร้อยละ 65.59 และ 63.07 ซ่ึงทางงานสุขภาพจิตได้ตั้งเป้าหมายว่าจะให้ได้
มากกวา่ รอ้ ยละ 80 ในปี 2565ตัวชว้ี ดั รอ้ ยละผู้ป่วยจิตเวชได้รับการรักษาตามแผนการรักษาน้นั เพิ่มมาก
ข้ึน เนื่องจากมีช่องทางอ่ืนในการรับยาเช่น ญาติรับยาแทน และเจ้าหน้าที่แต่ละ รพสต.รับยาแทนให้
ผู้ป่วยจึงได้รับยาทานที่ต่อเน่ือง ทั้งน้ีต้องมีการพัฒนางานต่อไป ท้ังด้าน การติดตามผู้ป่วย การรับยา
ตอ่ เนอ่ื ง และการเข้าถึงชมุ ชนและ การสร้างเครือขา่ ยเพือ่ ผูป้ ่วยจิตเวชได้รบั การรักษาตามแผนการรักษา
100%

32

นวตั กรรมนวัตกรรมการสง่ ยาใหผ้ ปู้ ่วยทบี่ า้ น

จากสถานการณ์โควิดทางงานโรคไมต่ ิดต่อเรือ้ รังไดเ้ ล็งเหน็ ความสาคัญของการควบคุมการ
แพร่กระจายของโรคและลดความแออัดของผู้ปว่ ยในโรงพยาบาลโดยทาการสง่ ยาใหผ้ ู้ปว่ ยโรคไมต่ ติ ่อ
เรอ้ื รัง ทไ่ี ม่มีการนัดเจาะเลอื ด โดยจะใช้วิธีการตามความสมัครใจของคนไขเ้ พอื่ ขอรับยาทบี่ ้าน โดยใช้
กลุ่มไลนร์ บั ยาที่บ้าน เพ่ือใหค้ นไขท้ มี่ ีไลนห์ รือญาตผิ ้ปู ่วยที่มีสทิ ธิบ์ ัตรทอง สามารถจะขอรบั ยาที่บ้านมา
ทางไลนไ์ ด้ เจา้ หน้าท่ีจะจัดส่งยาผา่ นทาง ฝ่ายปฐมภมู ขิ องโรงพยาบาล รพ.สต. และ อ.ส.ม.

บริการส่งยาให้กับผู้ปว่ ยทบี่ า้ น

33

การจดั ตง้ั กลุ่มไลนร์ บั ยาทีบ่ า้ น

วตั ถุประสงค์

1. เพ่ือความสะดวกของผู้ปว่ ยในการขอรับยาในกรณีที่ไมส่ ะดวกมารับยาและสามารถวัดความดนั
ไดเ้ องที่บ้าน

2. เพอื่ ให้ผ้ปู ว่ ยสามารถปรึกษาอาการผิดปกตทิ ่ีควรมาพบแพทยก์ ่อนนัด หรอื ปรึกษาเก่ยี วกับ
สุขภาพและการเลอ่ื นวัดนดั ได้

3. เพ่ือความสะดวกในการตดิ ตามยาและเบิกยาให้กับเจา้ หน้าที่ รพ.สต. ทจ่ี ะนาไปใหผ้ ู้ปว่ ยทข่ี าด
ยา หรือผู้ป่วยที่ขอรบั ยาท่ีบ้าน

34

การทา CQI ในงานโรคไมต่ ดิ ตอ่ เร้อื รงั
1.ชอื่ หน่วยงาน คป.สอ.อมก๋อย
2.ชือ่ เรือ่ ง ควบคุมระดับนา้ ตาลในเลือดของผูป้ ว่ ยเบาหวาน คป.สอ.อมก๋อย
3.ประเภทในการพฒั นา ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง
4.กระบวนการพัฒนา

4.1 สถานการณ์ ปญั หา
ในช่วงปี 2561 2562 2563 ผู้ป่วยสามารถควบคมุ ระดับนา้ ตาลได้ลดลง คือ ร้อยละ 27.03
,16.53, 12.84 ตามลาดบั ทางโรงพยาบาลอมก๋อยเลง็ เห็นวา่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานขาดแรงจูงใจในการดูแล
ตนเอง และมคี วามเขา้ ใจด้านการดแู ลสุขภาพ และการรบั ประทานอาหารยงั ไม่เพียง อีกทั้งยงั ไมม่ นี กั
โภชนาการในโรงพยาบาล
4.2 ทางเลอื กในการแก้ไขปญั หา
1.เสนอใหม้ กี ารจ้างนักโภชนาการเพ่ิม
2.สรา้ งแรงจงู ใจในการควบคุมระดบั นา้ ตาลโดยมีรางวลั เป็นส่ิงตอบแทน
3. ทานวตั กรรมเร่ืองการจัดยาใหผ้ ู้ปว่ ย
4.3 วัตถปุ ระสงค์
1.เพ่ือใหผ้ ู้ปว่ ยได้รบั ความรู้เร่อื งการรับประทานอาหารท่ถี กู ตอ้ ง
2.เพื่อให้ผ้ปู ่วยมแี รงจูงใจในการควบคมุ ระดับนา้ ตาลในเลอื ด
3.เพื่อให้ผปู้ ่วยรับประทานยาไดถ้ กู ตอ้ ง
4.4 ตวั ชี้วัด/เป้าหมาย
1.ผปู้ ว่ ยเบาหวาน สามารถควบคุมระดบั นา้ ตาลได้ HbA1C น้อยกวา่ 7
ผ่านตวั ชีว้ ดั ตามเกณฑม์ ากกว่า 40 %

35

4.5 กิจกรรมการพฒั นาคณุ ภาพ

1.เสนอใหม้ กี ารจา้ งนกั โภชนาการเพ่มิ ซง่ึ ก็ได้นกั โภชนาการมาชว่ ยงาน ในปี 2564 เรอื่ งการ
ดแู ลผู้ป่วยเร่ืองการรับประทานอาหารทถ่ี กู ตอ้ งสาหรบั ผู้ปว่ ยแต่ละรายซึ่งได้แนะนาเปน็ รายบคุ คล อีก
ทง้ั นักโภชนาการยังเป็นคนพน้ื ถน่ิ สามารถพดู ภาษาทผ่ี ูป้ ่วยเข้าใจไดง้ า่ ย

2.สร้างแรงจงู ใจในการควบคมุ ระดบั น้าตาลโดยมีรางวลั เปน็ สิง่ ตอบแทน ซ่งึ ในตอนแรก ไดใ้ ห้
เปน็ นม แตผ่ ปู้ ว่ ยสว่ นใหญไ่ มด่ ม่ื นม จึงเปลี่ยนมาเปน็ การให้ไขแ่ ทน ซง่ึ จากการทดลองใหไ้ ขแ่ ก่ผู้ปว่ ย
พบวา่ ผู้ปว่ ยสว่ นใหญ่ ชอบมาก สามารถนาไข่ไปทาอาหารให้คนในครอบครวั ทานได้ด้วย และมีแรงบลั
ดาลใจในการควบคมุ ระดับนา้ ตาล

3.ผปู้ ่วยบางรายทานยาไม่ถูกต้อง อา่ นหนังสือไมไ่ ด้ จึงมีการ ทานวตั กรรมเรอ่ื งการจดั ยาให้
ผู้ปว่ ยโดยใชแ้ ผงยาเป็นรูปภาพ และทาสญั ลักษณ์ เปน็ เช้า กลางวัน เยน็ กอ่ นนอน เพอ่ื ความสะดวก
ในการรับประทาน และทานยาไดถ้ กู ต้อง

5.ผลลพั ธ์การพัฒนาคุณภาพ

1.ผปู้ ่วยมีความพึงพอใจต่อรางวลั

2.ผ้ปู ่วยได้รบั ความร้แู บบเขา้ ใจมากขึ้นจากโภชนากรท่ใี ชภ้ าษาเดยี วกนั

3.ผู้ป่วยทีท่ านยาไมถ่ กู ตอ้ ง ทานยาไดถ้ ูกต้อง

4.ในปี 2564 ผูป้ ว่ ยเบาหวานสามารถควบคุมน้าตาลได้ดไี ด้รอ้ ยละ 41.38

และในปี 2565 ผ้ปู ่วยเบาหวานสามารถควบคุมน้าตาลไดด้ ีได้รอ้ ยละ 37.09

(ข้อมูล HDC วนั ที่ 17 กรกฎาคม 2565)

6.ปญั หาอปุ สรรค-และการแก้ไขปัญหาทผี่ ่านมา

1.ปัญหาเรือ่ งโรคระบาดโควดิ 19 ทาใหก้ ารดูแลผู้ป่วยในหลายๆด้านไมค่ รอบคลุม

2.ผปู้ ่วยไมม่ า รพ. ทาให้การติดตามเจาะเลอื ดยากขึ้น

3.เจ้าหนา้ ท่ขี าดแคลนชว่ ง โควิด 19 ทาให้การให้สุขศกึ ษาและการติดตามผ้ปู ว่ ยไมส่ ามารถทา
ได้ตามท่ีวางแผนไว้

36

7.ขอ้ เสนอแนะและโอกาสพฒั นา
1.การดูแลผู้ป่วยเบาหวานมีความจาเป็นมากเร่อื งการ self management และการสรา้ ง

ความตระหนกั เรือ่ งสุขภาพ ดงั นัน้ ผู้ปว่ ยที่ self management ไดด้ ี และมคี วามตระหนัก จะสามารถ
ควบคมุ ระดับน้าตาลได้ ซง่ึ ท้งั สองเป็นเร่อื งทค่ี อ่ นขา้ งสร้างไดย้ ากมาก ตอ้ งอาศยั เวลาและทาความเข้าใจ
ผปู้ ่วยเปน็ รายกรณี

8.การเผยแพรผ่ ลงาน
1.นาเสนอผลงานผา่ นทางการประชุมระดับจังหวัด วนั ที่ 16 มิถุนายน 2565

37

ภาคผนวก

38

การทากิจกรรมกลุ่ม แบบ Focus group

39

การให้สขุ ศกึ ษารายเด่ยี ว

40

การให้สขุ ศึกษารายกลมุ่

41

บคุ คลต้นแบบเบาหวาน/ความดัน

42

การทางานโดยทมี สหวิชาชีพแบบ One Stop service
เจา้ หน้าที่หอ้ ง Lab มาใหบ้ รกิ ารเจาะเลอื ดในคลินิก

เภสชั กรมาดแู ลเรอื่ งการปรับยา การรับประทานยาทถ่ี กู ต้อง

43

นกั กายภาพมาดูแลเรอื่ งการตรวจเทา้ ในคนไขเ้ บาหวาน