๗๖๙ เด็กชายกรกฎ แสนใหม่

53

แผนการสอนเฉพาะบคุ คล
(Individual Implementation Plan : IIP)

ช่อื -สกลุ เด็กชายกรกฎ แสนใหม่
ประเภทความพิการ ออทสิ ตกิ ปกี ารศึกษา ๒๕๖๔

มาตรฐานคุณลกั ษณะที่พึงประสงค์
สาระการเรียนรู้ ทักษะจาเปน็ เฉพาะบุคคลออทสิ ติก
วิชา : เฉพาะความพิการสาหรับบคุ คลออทิสตกิ (อต ๐๒๐๘)
มาตรฐาน : มาตรฐานท่ี ๔ สามารถใชเ้ ทคโนโลยสี ง่ิ อานวยความสะดวก เคร่อื งช่วยในการเรยี นรู้
สภาพที่พงึ ประสงค์/ผลการเรยี นรู้ทีค่ าดหวัง : อต๑.๑/๔ สามารถใช้เทคโนโลยสี ง่ิ อานวยความสะดวก
เคร่อื งชว่ ยในการเรยี นรู้
มาตรฐานท่ี ๑ คณุ ภาพของผเู้ รียน

ประเดน็ พจิ ารณา ที่ ๑.๑ ผลการพฒั นาผเู้ รียน
ประเดน็ พจิ ารณา ท่ี ๑.๒ คุณลักษณะทพ่ี งึ ประสงค์ของผเู้ รียน ข้อที่ ๔
เปา้ หมายระยะยาว ๑ ปี
ภายใน ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕ เดก็ ชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถใช้อปุ กรณ์ช่วยในการสือ่ สารทางเลือกไดโ้ ดย
การกระตุ้นเตอื นทางวาจา

จุดประสงค์เชงิ พฤติกรรมขอ้ ที่ ๑
เม่อื ใหเ้ ด็กชายกรกฎ แสนใหม่ ใช้อปุ กรณช์ ว่ ยในการส่ือสารทางเลอื กคือเคร่ือง Talking Switch (สวิท์ชพดู

ไดแ้ บบหลายข้อความ) เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถเปิดใช้อปุ กรณ์ชว่ ยในการสื่อสารทางเลอื กคือเครื่อง Talking
Switch (สวทิ ์ชพูดได้แบบหลายขอ้ ความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองได้โดยการกระตุ้นเตอื นด้วยตนเอง ได้ภายใน
เดือนพฤศจิกายน ๒๕๖๔

จดุ ประสงค์เชงิ พฤตกิ รรมขน้ั ตอนท่ี ๑
เมอ่ื ให้เดก็ ชายกรกฎ แสนใหม่ ใชอ้ ุปกรณช์ ่วยในการสือ่ สารทางเลือกคือเคร่ือง Talking

Switch ( ส วิ ท์ ช พู ด ไ ด้ แ บ บ ห ล า ย ข้ อ ค ว า ม ) เ พื่ อ แ น ะ น า ตั ว ข ณ ะ ท า กิ จ ก ร ร ม โ ฮ ม รู ม
เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถเปิดใช้อุปกรณ์ช่วยในการสอ่ื สารทางเลือกคือเคร่ือง Talking Switch
(สวทิ ์ชพูดได้แบบหลายขอ้ ความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองได้ภายใน เดือนพฤศจิกายน ๒๕๖๔

แผนท่ี ๑ เริ่มใช้แผนวันที่ ๑ พฤศจิกายน ๒๕๖๔ ส้นิ สุดแผนวันท่ี ๓๐ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๔
ใชเ้ วลาสอนคาบละ ๖๐ นาที

๑. เนื้อหา

ใหน้ กั เรียนไดฝ้ ึกวธิ ีการใชอ้ ุปกรณ์ช่วยในการส่ือสารทางเลือกคือเคร่อื ง Talking Switch
(สวทิ ์ชพดู ได้แบบหลายข้อความ) เพ่ือแนะนาตวั ขณะทากจิ กรรมโฮมรูม

กลมุ่ งานบริหารวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ คร้ังที่ ๒ วันที่ ๑๓ มกราคม
๒๕๖๔

54

๒. จุดประสงค์

เมอื่ ให้เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ ใช้อุปกรณ์ช่วยในการส่ือสารทางเลอื กคือเคร่ือง Talking Switch (สวทิ ช์ พูด
ได้แบบหลายข้อความ) เพ่ือแนะนาตัวขณะทากิจกรรมโฮมรมู เดก็ ชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถเปดิ ใชอ้ ุปกรณ์ช่วยใน
การสอ่ื สารทางเลือกคอื เครื่อง Talking Switch (สวิทช์ พดู ได้แบบหลายขอ้ ความ) ในกจิ กรรมการแนะนาตนเองได้
ภายใน เดือนพฤศจิกายน ๒๕๖๔

๓. กิจกรรมการสอน

๑) ขนั้ เตรียมการสอน
สถานที่ หอ้ งเรยี นวาจาส่อื สาร
ส่ือ Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) โดยครูติดภาพของนักเรียนบน

อุปกรณ์ พร้อมบันทึกเสียงข้อมูลนักเรียนดังนี้ “สวัสดีครับ ผมช่ือ เด็กชายกรกฎ แสนใหม่
ชอ่ื เล่น ชือ่ กอล์ฟครบั บา้ นอยเู่ กาะคาครบั ” จากนั่นวางอปุ กรณ์ไวด้ า้ นหน้าของนกั เรยี น

แบบประเมนิ จัดเตรยี มแบบประเมินโดยหนีบคลปิ ไว้ พรอ้ มกบั ปากกาในการบนั ทกึ
ผ้เู รยี น น่ังในกลุ่มวงกลมขณะทากิจกรรมโฮมรมู โดยมีพ่ีเล้ียงนั่งประกบดา้ นขา้ ง

๒) ขั้นนาเสนองาน
ทักทาย ครูพานักเรียนทากจิ กรรมวงกลมดว้ ยกัน เรมิ่ ร้องเพลงดงั น้ี
๑. ร้องเพลง สวัสดี สวสั ดี วนั น้เี รามาพบกัน เธอกับฉัน พบกันสวสั ดี (ซา้ ๒ รอบ)
๒. รอ้ งเพลง ครเู ค้กอยู่ไหน ครเู คก้ อยู่ไหน อยนู่ ่ีครบั อยนู่ ี่ครับ สขุ สบายดีหรอื ไหร่ สขุ

สบายทัง้ กายและใจ ไปก่อนละ สวัสดี จากนัน้ ครแู นะนาตัว และกดสวิท์ชพูดได้ที่ได้อัดข้อมลู ของครูให้
นกั เรยี นฟังและดูเปน็ ตัวอย่าง

ประเมินความสามารถพ้นื ฐาน ก่อนรอ้ งเพลงท่ี ๒ ครูกดเปิดสวิทช์ ใหน้ ักเรยี นดู แลว้ ให้
นกั เรยี นลองทาตาม จานวน ๕ คร้งั ครูบันทกึ ผลการประเมนิ ความสามารถพื้นฐาน

๓) ขน้ั สอน
สาธิต ครูสาธิตวิธีกดเปิดเครื่อง จากน้ันร้องเพลง ครูเค้กอยู่ไหน ครูเค้กอยู่ไหน อยู่น่ีครับ

อยู่นี่ครับ สุขสบายดีหรือไหร่ สุขสบายท้ังกายและใจ ไปก่อนละ สวัสดี จากนั้นครูแนะนาตัว และกด
สวิท์ชพูดไดท้ ี่ได้อัดขอ้ มูลของครูให้นักเรยี นฟังและดูเป็นตัวอย่าง

คาสั่ง ตอ่ จากนน้ั ครูใหน้ ักเรยี นหดั กดสวิทช์เพ่ือเปิดเคร่ืองแลว้ เร่ิมร้องเพลงแลว้ เปลี่ยนเป็น
ชื่อนักเรียน ขณะท่ีครูและนักเรียนร้องเพลงและถึงช่วงแนะนาตัวพ่ีเล้ียงฯ ช่วยจับมือนักเรียนแตะท่ี
อุปกรณ์เพ่อื แนะนาตวั เมอื่ เครอื่ งพดู จบ ครูพูดข้อมูลให้นักเรยี นฟังอกี คร้ัง

เทคนคิ การสอน ได้แก่ การกระตุ้นเตอื น
แรงเสริม/รางวลั ครูกลา่ วคาชมเชย พดู คาว่า “เก่งมาก” และ ปรบมือ
๔) ขนั้ ประเมนิ
บนั ทึกลงในแบบบันทึกผลการเรยี นรตู้ ามแผนการสอนเฉพาะบคุ คล

กลุ่มงานบริหารวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๒ วนั ที่ ๑๓ มกราคม
๒๕๖๔

55

๔. การวัดและประเมินผล

๑) วิธวี ัดและประเมินผล
- การสงั เกต
- การฝึกปฏิบัตจิ รงิ

๒) เครอื่ งมอื วดั และประเมินผล
- แบบบนั ทกึ จุดประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม

๕. เกณฑ์การวดั และประเมนิ ผล

- ผ่านเกณฑร์ อ้ ยละ ๖๐ ของแตล่ ะตวั ชี้วดั

ลงช่อื .................................................ครผู สู้ อน
(นายนภสนิ ธ์ุ ดวงประภา)
ตาแหน่ง ครู
วนั /เดือน/ปี ๑ พฤศจิกายน ๒๕๖๔

ความคิดเหน็ ฝา่ ยวิชาการ / ผ้แู ทน
() เหมาะสมเห็นควรใชส้ อนได้
( ) ควรปรับแก้ .......................................................................................................

ลงช่ือ....................................................................
(นางสาวสุพัตรา นามวงค์)
ตาแหน่งครชู านาญการ

วนั /เดอื น/ปี ๑ พฤศจิกายน ๒๕๖๔

กลุ่มงานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ คร้งั ที่ ๒ วันที่ ๑๓ มกราคม
๒๕๖๔

56

แบบบนั ทึกการวิเคราะห์งาน

สาระการเรยี นรู้ ทกั ษะจาเปน็ เฉพาะบคุ คลออทิสติก
วชิ า : เฉพาะความพิการสาหรับบุคคลออทสิ ติก (อต ๐๒๐๘)
มาตรฐาน : มาตรฐานที่ ๔ สามารถใช้เทคโนโลยีสงิ่ อานวยความสะดวก เครอ่ื งชว่ ยในการเรยี นรู้
สภาพท่ีพึงประสงค์/ผลการเรียนรู้ท่ีคาดหวัง : อต๑.๑/๔ สามารถใช้เทคโนโลยีส่ิงอานวยความ

สะดวกเคร่ืองชว่ ยในการเรียนรู้

จดุ ประสงคเ์ ชิงพฤติกรรมข้อที่ ๑

เมอ่ื ให้เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ ใชอ้ ปุ กรณช์ ว่ ยในการส่อื สารทางเลือกคอื เคร่ือง Talking

Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถเปิดใช้อุปกรณ์ช่วยในการ

ส่ือสารทางเลือกคือเครื่อง Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการแนะนา

ตนเองได้โดยการกระต้นุ เตอื นดว้ ยตนเอง ได้ภายใน เดอื นพฤศจิกายน ๒๕๖๔

งาน (Task) เปดิ ใชอ้ ปุ กรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลอื กคือเครอ่ื ง Talking Switch (สวิท์ชพดู ได้แบบ

หลายข้อความ)

ชื่อนักเรยี น เด็กชายกรกฎ แสนใหม่

ลาดับ รายละเอียด ผลการประเมนิ Forward Backward วัน เดอื น ปี
ที่ ได้ ไม่ได้ Chaining Chaining

๑ เปดิ เครอื่ ง ๑ ๑ - ๓๐ พ.ย. ๖๔

๒ กดสวิท์ชพดู ได้แบบหลาย  ๒ ๓ - ๓๑ ม.ค. ๖๕

ข้อความ

๓ เพ่มิ ระดับเสียง ๓ ๑ - ๒๘ ก.พ. ๖๕

๔ ปิดเครอ่ื ง ๔ ๑ - ๓๑ ม.ี ค. ๖๕

ลงชื่อ............................................ ผบู้ ันทกึ
(นายนภสนิ ธ์ุ ดวงประภา)

กลุ่มงานบรหิ ารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรงุ ครั้งท่ี ๒ วันท่ี ๑๓ มกราคม
๒๕๖๔

57

แบบบนั ทกึ ผลการเรียนรู้ตามแผน

ช่ือนักเรยี น เดก็ ชายกรกฏ แสนใหม่ ผูส้ อน นายนภสิน

วชิ า : เฉพาะความพิการสาหรบั บคุ คลออทิสตกิ (อต ๐๒๐๘) วนั ท่ีเรม่ิ ต้น ๑ พฤ

จุดประสงคเ์ ชิงพฤติกรรมข้อที่ ๑. เมอื่ ให้เดก็ ชายกรกฎ แสนใหม่ ใชอ้ ปุ กรณ์ชว่ ยในการสอ่ื สารทา

เปดิ ใช้อปุ กรณ์ช่วยในการส่ือสารทางเลือกคือเครื่อง Talking Switch (สวิทช์ พดู ได้แบบหลายข้อคว

๒๕๖๔

คาชี้แจง ให้กากบาท (X) ลงบนตัวเลขทีต่ รงกับระดบั คุณภาพการทากจิ กรรมของเด็กพกิ าร และ

ตามจุดประสงค์เชิงพฤติกรรมทกี่ าหนดให้นกั เรยี นเรยี นรู้

ครงั้ ทีส่ อน ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๑ ๒

วนั ทส่ี อน ประเมินความสามารถพืน้ ฐาน
ชื่อกจิ กรรม ใช้อปุ กรณช์ ่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเคร่อื ง Talking ๔ ๔ ๔ ๔ ๔ ๔ ๔
Switch (สวทิ ช์ พูดได้แบบหลายข้อความ)
๓ ๓ ๓ ๓ ๓๓๓
จุดประสงค์เชิงพฤติกรรมขั้นตอนท่ี ๑. เม่ือให้เด็กชายกรกฎ
๒ ๒ ๒ ๒ ๒๒๒
แสนใหม่ ใช้อุปกรณช์ ว่ ยในการสอ่ื สารทางเลอื กคอื เครอ่ื ง Talking
Switch (สวทิ ช์ พูดได้แบบหลายข้อความ) เพอ่ื แนะนาตวั ขณะทากิจกรรม ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑๑
โฮมรมู เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถเปดิ ใชอ้ ปุ กรณ์ชว่ ยในการ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐๐

สอื่ สารทางเลือกคอื เครอื่ ง Talking Switch (สวทิ ์ชพดู ได้แบบหลาย
ขอ้ ความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองได้ภายใน เดอื นพฤศจิกายน

๒๕๖๔

การนาเสนองาน

() สาธติ ครสู าธิตวธิ ีการเปิดสวิทซ์

() คาสัง่ เปิดสวทิ ์ซ

สอ่ื การสอน Talking Switch (สวทิ ์ชพูดได้แบบหลายข้อความ)

การให้รางวัล ครกู ลา่ วคาชมเชย พูดคาวา่ “เกง่ มาก” และ

ปรบมอื

เกณฑ์การผา่ นจดุ ประสงค์ สามารถเปดิ เคร่อื ง Talking Switch ไดด้ ว้

ระดบั คณุ ภาพ ๔ หมายถึง สามารถเปิดเคร่อื ง Talking Switch ได้ดว้ ยตนเอง

๒ หมายถึง สามารถเปดิ เครอื่ ง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระตนุ้ เตือนดว้ ยท่าทาง

๐ หมายถงึ ไม่ทา/ไม่สามารถเปดิ เครือ่ ง Talking Switchได้

กลุม่ งานบริหารวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ล

7

นการสอนเฉพาะบคุ คล (รายครัง้ )

นธุ์ ดวงประภา
ฤศจกิ ายน ๒๕๖๔ วันทส่ี ้ินสดุ ๓๐ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๔
างเลอื กคือเคร่ือง Talking Switch (สวทิ ์ชพดู ไดแ้ บบหลายขอ้ ความ) เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถ
วาม) ในกจิ กรรมการแนะนาตนเองไดโ้ ดยการกระตุ้นเตือนด้วยตนเอง ได้ภายใน เดือนพฤศจิกายน

ะขีดเสน้ ไปตามจดุ เพอื่ ตรวจสอบความกา้ วหน้าของการเรยี นรู้

๒ ๓ ๔ ๕๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ สรุปผลการสอน
วนั ท่ี … พ.ย. ๖๔………………………….

๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔ ๓๓๑

๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ / ผ่าน

๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑  ไม่ผ่าน

๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐

วยตนเอง จานวน ๓ ครั้ง

๓ หมายถึง สามารถเปิดเครอ่ื ง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระตนุ้ เตอื นทางวาจา
ง และวาจา ๑ หมายถึง สามารถเปิดเครือ่ ง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระตนุ้ เตอื นทางกาย ทา่ ทาง และวาจา

ลาปาง ปรับปรงุ ณ วนั ที่ ๒๖ ธนั วาคม ๒๕๖๒

58

บนั ทกึ ผลหลังการสอน

มาตรฐานคุณลกั ษณะท่ีพึงประสงค์

สาระการเรยี นรู้ ทักษะจาเปน็ เฉพาะบคุ คลออทิสตกิ

วชิ า : เฉพาะความพิการสาหรบั บุคคลออทสิ ติก (อต ๐๒๐๘)

มาตรฐาน : มาตรฐานที่ ๔ สามารถใช้เทคโนโลยสี ิง่ อานวยความสะดวก เครื่องช่วยในการเรยี นรู้

สภาพท่ีพึงประสงค/์ ผลการเรยี นรทู้ ่ีคาดหวงั : อต๑.๑/๔ สามารถใชเ้ ทคโนโลยสี ิ่งอานวยความสะดวกเครอ่ื งช่วยใน

การเรียนรู้

จุดประสงค์เชงิ พฤตกิ รรมขอ้ ที่ ๑

เม่ือให้เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ ใช้อุปกรณ์ช่วยในการส่ือสารทางเลือกคือเคร่ือง Talking Switch

(สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถเปิดใช้อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือ

เคร่ือง Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการแนะนาตนเองได้โดยการกระตุ้นเตือนด้วย

ตนเอง ไดภ้ ายใน เดือนพฤศจิกายน ๒๕๖๔

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรมขั้นตอนที่ ๑

เมื่อให้เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ ใช้อุปกรณ์ช่วยในการส่ือสารทางเลือกคือเครื่อง Talking Switch

(สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) เพื่อแนะนาตัวขณะทากิจกรรมโฮมรูม เด็กชายกรกฎ แสนใหม่ สามารถเปิดใช้

อุปกรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือกคือเคร่ือง Talking Switch (สวิท์ชพูดได้แบบหลายข้อความ) ในกิจกรรมการ

แนะนาตนเองได้ภายใน เดอื นพฤศจกิ ายน ๒๕๖๔

วนั ท่ี ๑๒๓๔๕ สรุป
สอน
ระดับ
คณุ ภาพ
ทีไ่ ด้

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

ระดบั คณุ ภาพ

๔ หมายถึง สามารถเปิดเครอ่ื ง Talking Switch ได้ด้วยตนเอง

๓ หมายถงึ สามารถเปดิ เคร่อื ง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระต้นุ เตอื นทางวาจา

๒ หมายถงึ สามารถเปดิ เคร่อื ง Talking Switch ไดโ้ ดยการกระต้นุ เตอื นดว้ ยทา่ ทาง และวาจา

๑ หมายถงึ สามารถเปดิ เครอ่ื ง Talking Switch ได้โดยการกระตุ้นเตอื นทางกาย ทา่ ทาง และวาจา

๐ หมายถงึ ไมท่ า/ไมส่ ามารถเปิดเครอ่ื ง Talking Switchได้

หมายเหตุ
๑ สังเกตจากการปฏบิ ัติตามขั้นตอนตามท่ีกาหนดไว้
๒ สงั เกตจากความสาเร็จของงาน สงั เกตจากพัฒนาการของผู้เรียนทท่ี าได้อย่างตอ่ เนื่อง

กล่มุ งานบริหารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ณ วันที่ ๒๖ ธันวาคม ๒๕๖๒

59

ลงชอ่ื .................................................ครูผสู้ อน
(นายนภสนิ ธ์ุ ดวงประภา)
ตาแหนง่ ครู
วนั /เดอื น/ปี ๓๐ พฤศจิกายน ๒๕๖๔

ความคิดเห็นฝา่ ยวิชาการ / ผ้แู ทน
() สอนตามแผนการสอนขัน้ ตอนต่อไป
( ) ควรปรบั แก้ .......................................................................................................

ลงชื่อ....................................................................
(นางสาวสพุ ัตรา นามวงค์)
ตาแหน่งครชู านาญการ

วัน/เดอื น/ปี ๓๐ พฤศจิกายน ๒๕๖๔

กลุม่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ณ วันที่ ๒๖ ธนั วาคม ๒๕๖๒

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

แบบคัดกรองบคุ คลออทสิ ติก ประเมินครั้งท่ี ๗

ชื่อ-นามสกุล (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว) กรกฎ แสนใหม่
วนั เดือน ปี เกดิ ๗ สิงหาคม ๒๕๕๐ อายุ ๑๓ ปี ๑๐ เดอื น
ระดบั ช้ัน เตรยี มความพร้อม วัน เดือน ปี ทีป่ ระเมนิ ๙ เมษายน ๒๕๖๔

คาชี้แจง
๑ แบบคดั กรองฉบับนเี้ ปน็ แบบคัดกรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเทา่ นัน้
๒ วิเคราะหล์ กั ษณะ/พฤตกิ รรม ของเด็กซง่ึ เปน็ ลักษณะหรือพฤตกิ รรม ทเ่ี ดก็ แสดงออกบอ่ ย ๆ โดย
ให้ทาเครื่องหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ท่ีตรงกับลักษณะหรือพฤติกรรมน้ัน ๆ
ของเด็ก
๓ ผู้ทาการคัดกรองเบ้ืองต้นต้องผ่านการอบรมวิธีการใช้ และการประเมิน ตามแบบคัดกรองน้ี และควร
สอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากผู้ท่ีอยู่ใกล้ชดิ เด็กมากท่สี ุด เช่น ผปู้ กครองหรอื ครู เพอ่ื ให้เกิด ความชดั เจน
ถูกตอ้ ง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างนอ้ ย ๒ คนข้นึ ไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ด้านพฤติกรรม / อารมณ์
๑ มีพฤติกรรมกระต้นุ ตวั เอง ซ่ึงเป็นพฤติกรรมซ้า ๆ เช่น สะบัดน้ิวมอื 

เล่นมอื ดม เคาะ หรอื หมนุ ส่งิ ของ เปน็ ต้น
๒ แสดงพฤติกรรมท่ีไม่เหมาะสมเมื่อมีการเปล่ียนแปลงกิจกรรม 

ประจาวัน เช่น เด็กไม่ยอมเปลี่ยนเส้นทางการไปโรงเรยี น เด็กไม่ยอม 
เปล่ียนเก้าอ้นี ง่ั ในห้องเรียน เป็นตน้
๓ มพี ฤติกรรมหลกี หนีการสมั ผสั เชน่ เดนิ เขย่งปลายเท้า ไมช่ อบการ 
กอดรัด ทนต่อเสยี งบางอยา่ งไม่ได้ เป็นต้น 
๔ มพี ฤติกรรมอยู่ไมน่ ิง่ เชน่ ชอบว่งิ เดนิ ไปมารอบห้อง เป็นต้น
๕ ไม่เข้าใจอารมณ์ของผู้อ่นื เชน่ ไม่เข้าใจเวลาเพ่ือนโกรธ เศร้า เสียใจ 
เปน็ ต้น 
ดา้ นการส่ือความหมาย 
๖ แสดงความต้องการโดยการจูงมือ เช่น เด็กจะจูงมือผู้ปกครอง / ครู
เพื่อนาไปทาสง่ิ ท่ีต้องการ เป็นต้น
๗ ใชภ้ าษาพูดของตนเองทผี่ ู้อน่ื ไม่เข้าใจ
๘ พดู เลยี นแบบ หรือพดู ทวนคาถาม
๙ พดู คาซ้า ๆ ทเ่ี คยไดย้ นิ บ่อย เชน่ พูดตามโฆษณาท่ีได้ยนิ จากโทรทัศน์
๑๐ ไมส่ ามารถเร่ิมตน้ บทสนทนากับผู้อน่ื ได้

70

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
๑๑ พูดเรอื่ งท่ตี นเองสนใจโดยไมส่ นใจผู้ฟงั
๑๒ ไมเ่ ขา้ ใจคาที่เป็นนามธรรม เช่น การเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่ 

ดา้ นสงั คม
๑๓ ไม่มองสบตากบั ผอู้ ืน่ ขณะสนทนา 
๑๔ ไม่มีปฏิสมั พนั ธ์กบั บุคคลรอบข้าง เชน่ ไม่เลน่ กบั เพื่อน ไมส่ นใจ 

คนรอบข้าง เป็นตน้ 
๑๕ มปี ฏิสมั พันธต์ อ่ บุคคลรอบขา้ งไม่เหมาะสม เช่น เล่นกับเพื่อนแรง 
๑๖ แสดงพฤติกรรมการตอบสนองทางอารมณ์ และสงั คมไมเ่ หมาะสม

เช่น ส่งเสียงกรีดรอ้ ง ทาร้ายตนเองหรอื ผู้อื่นเมื่อถูกขัดใจ เปน็ ตน้
๑๗ แยกตัวออกมาอยู่ตามลาพงั เช่น ในขณะที่เพอื่ นทากจิ กรรมกลุม่ 

ไม่ยอมเข้าร่วมกจิ กรรม
๑๘ ไม่สามารถปฏบิ ตั ิตามกฎกตกิ า ระเบยี บหรือขอ้ ตกลงได้ เช่น

ไม่รจู้ ักการรอคอย ไม่รจู้ ักการเข้าแถว เปน็ ตน้

เกณฑ์การพจิ ารณา

ถา้ ตอบวา่ ใช่ อย่างน้อย ๒ ดา้ นๆ ละ ๒ข้อ ขน้ึ ไป แสดงว่ามีแนวโนม้ ท่ีจะเป็นบคุ คลออทิสตกิ

ใหจ้ ดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษ และสง่ ตอ่ ให้แพทย์ตรวจวนิ จิ ฉัยต่อไป

ผลการคดั กรอง

 พบความบกพร่อง ไม่พบความบกพร่อง

ความคดิ เหน็ เพิม่ เติม

............................................................................................................................. .................................................

.................................................................................. ..................................................................

ลงช่อื .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขที่ สพฐ.ลป.ศกศ.๐๐๐๑/๒๕๕๗ (ผู้คดั กรอง)
(นายนภสินธุ์ ดวงประภา)

ลงชอ่ื .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท่ี ศกศ.ลป.๐๐๑๘/๒๕๕๗ (ผูค้ ดั กรอง)
(นางสาวสวุ ิมล ใจมา)

ลงช่อื .................................................. ใบวฒุ บิ ตั ร เลขที่ ศกศ.ลป.๐๐๒๗/๒๕๖๓ (ผ้คู ัดกรอง)
(นางสาวกนกกาญจน์ สขุ ย่ิง)

71

คายนิ ยอมของผูป้ กครอง
ข้าพเจ้า (นาย / นาง / นางสาว) ดุสิต แสนใหม่ เปน็ ผูป้ กครองของ

(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) กรกฎ แสนใหม่
 ยนิ ยอม  ไมย่ นิ ยอม ใหด้ าเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.) กรกฎ แสนใหม่
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอ่ื พบวา่ มีแนวโนม้ เป็นผทู้ ่ีมคี วามบกพรอ่ งตามแบบคดั กรองขา้ งตน้  ยนิ ดี  ไมย่ ินดี
ใหจ้ ัดบรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศึกษาพิเศษต่อไป

ลงชื่อ ................................................. ผู้ปกครอง
(นายดสุ ิต แสนใหม่)

72

แบบประเมิน
หลกั สตู รสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขนั้ พ้ืนฐาน
สาหรบั ผูเ้ รยี นพิการ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

(ฉบบั ปรบั ปรุง) พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๔
ระดับการศึกษาภาคบงั คบั : ระดบั ชน้ั ประถมศึกษา (ปีที่ ๑)

ชือ่ -สกุล เด็กชายกรกฎ แสนใหม่
วนั /เดือน/ปี เกดิ ๗ สงิ หาคม ๒๕๕๐
วันท่ปี ระเมิน ๑๕ มิถนุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๓ ปี ๑๐ เดือน
คาช้ีแจง
๑. แบบประเมนิ ตามหลกั สูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พ้นื ฐานสาหรับผู้เรียนพิการ

ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง พทุ ธศักราช ๒๕๖๓ ใช้ประเมินสาหรับเด็กท่ีอย่ใู นระดับ
การศึกษาภาคบงั คบั
๒. แบบประเมินฉบับนี้สามารถใชไ้ ดก้ ับผู้รับการประเมินทุกประเภทความพกิ าร
เกณฑ์การประเมินผล

๑. ผลการประเมินกอ่ นการพัฒนา
ระดับ ๔ หมายถงึ ถกู ตอ้ ง/ไม่ตอ้ งชว่ ยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถงึ ดี/กระตุน้ เตอื นดว้ ยวาจา
ระดับ ๒ หมายถึง ใช้ได้/กระตนุ้ เตือนด้วยทา่ ทาง
ระดบั ๑ หมายถงึ ทาบา้ งเล็กน้อย/กระตุ้นเตือนทางกาย
ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผดิ หรือไมม่ ีการตอบสนอง

๒. สรปุ
๒.๑ หนว่ ย ฯ หมายถึง จัดการเรยี นการสอนตามหน่วยการจดั การเรยี นรู้
๒.๒ IEP / IFSP หมายถึง จดั การเรยี นการสอนตามแผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบคุ คล
หรอื แผนการให้บริการช่วยเหลอื เฉพาะครอบครวั

73

ระดับประถมศกึ ษา ภาคเรยี นท่ี ๑

๑. กลุ่มสาระ การดารงชีวิตประจาวนั และการจดั การตนเอง

คาช้แี จง ให้ทาเคร่อื งหมาย ลงในช่องผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเป็นจรงิ

ท่ี วิชา ตวั ช้ีวัด ผลการประเมนิ สรปุ
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑ 

สุขอนามัยและ ร้แู ละเข้าใจการดแู ล

ความปลอดภยั ใน สุขอนามัยและกิจวัตร

ชวี ิต ๑ ประจาวันพ้นื ฐาน

ดป ๑.๑/๒ 

ปฏบิ ัตกิ จิ วตั รประจาวัน

พืน้ ฐาน

ดป ๑.๒/๑ 

รู้และเขา้ ใจวิธกี ารแตง่

กายและการสวมใส่

เคร่ืองประดับ

ดป ๑.๒/๒ 

ถอดเครือ่ งแต่งกาย

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๒/๓ 

สวมใส่ เครอ่ื งแต่งกาย

ประเภทตา่ ง ๆ

ดป ๑.๓/๑ 

ร้หู รอื แสดงความ

ต้องการเมื่อตอ้ งการเข้า

ห้องน้า

74

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ัด ผลการประเมิน สรุป
กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๓/๒ 

บอกเลือกใช้อุปกรณ์

และหอ้ งน้าภายในบา้ น

หอ้ งนา้ สาธารณะได้

อยา่ งถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

ดป ๑.๓/๓ 

ทาความสะอาดตนเอง

และห้องน้า หลังใช้

หอ้ งนา้ และแตง่ กายให้

แลว้ เสร็จก่อนออกจาก

ห้องนา้

ดป ๑.๔/๑ 

ร้วู ธิ ีการเลอื กและ

เตรียม ภาชนะอปุ กรณ์

รวมถึงวิธีการ

รับประทานอาหาร

ดป ๑.๔/๒ 

เลือกและเตรียม

ภาชนะอุปกรณ์

รับประทานอาหารได้

ชาม จาน เปน็ ตน้

ดป ๑.๔/๓ 

ใช้ภาชนะ อุปกรณ์ได้

เหมาะสมกับประเภท

อาหารเชน่ ชอ้ น ส้อม

ตะเกยี บ แกว้ นา้ ถว้ ย

75

ที่ วชิ า ตวั ช้วี ดั ผลการประเมนิ สรุป
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๔/๔ 

ตักอาหารและเคร่ืองด่ืม

สาหรับตนเองใน

ปริมาณที่เหมาะสม

ดป ๑.๕/๒ 

เคลือ่ นย้ายตนเองไปยงั

ท่ตี ่าง ๆ ในบ้านไดต้ าม

ความตอ้ งการและ

ปลอดภัย

๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๓.๑/๑ 

สขุ ภาพจิตและ เขา้ ใจอารมณ์และรบั รู้

นันทนาการ ๑ ความรสู้ กึ ของตนเอง

และผ้อู น่ื

๒. กลุ่มสาระ การเรยี นรู้และความร้พู ื้นฐาน

คาช้แี จง ใหท้ าเครื่องหมาย ลงในช่องผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ที่ วชิ า ตวั ชีว้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑ 

การสื่อสารและ การใชป้ ระสาทสัมผัส

ภาษาใน ต่าง ๆ ในการรับร้เู สียง

ชวี ิตประจาวัน ๑ การแสดงพฤติกรรม

ของบุคคล ส่งิ แวดล้อม

ตามธรรมชาตแิ ละ

ตอบสนองต่อสิง่

เหลา่ นนั้ ได้

76

ที่ วิชา ตัวชีว้ ัด ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพัฒนา
๒ รพ ๑๑๐๕ รพ ๑.๓/๑ ๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
คณิตศาสตร์ ๑ การลากเส้นอสิ ระ
(จานวนและการ รพ ๒.๑.๑/๑  
ดาเนนิ การทาง นับจานวน ๑-๑๐ ด้วย
คณิตศาสตร์) วธิ กี ารหรือรูปแบบท่ี  
หลากหลาย
๓ รพ ๑๑๑๔
เทคโนโลยีใน รพ ๖.๑/๑  
ชวี ิตประจาวนั ๑ รจู้ กั อปุ กรณ์
เทคโนโลยใี น
ชวี ิตประจาวนั โดยการ
บอก ช้ี หยิบหรือ
รูปแบบการส่ือสารอน่ื
ๆ

๓. กลุม่ สาระสังคมและการเปน็ พลเมืองทีเ่ ข้มแข็ง

คาชี้แจง ให้ทาเครอ่ื งหมาย ลงในช่องผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วิชา ตวั ชีว้ ัด ผลการประเมิน สรุป
กอ่ นการพฒั นา
๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑  

หนา้ ทพ่ี ลเมือง สทิ ธิ รแู้ ละเขา้ ใจบทบาท

และการแสดงออก หนา้ ทข่ี องตนเองในการ
ตามบทบาทหน้าท่ี เป็นสมาชิกที่ดีของ

๑ ครอบครัว

สพ ๑.๑/๓  

77

ที่ วิชา ตัวชว้ี ดั ผลการประเมิน สรุป
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

รู้บทบาทหน้าท่ีของ

ตนเองในการเป็น

สมาชกิ ท่ดี ีของโรงเรยี น

๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑  

วฒั นธรรมประเพณี รูข้ นบธรรมเนยี ม

๑ ประเพณีของท้องถน่ิ

และประเทศไทย

๔. กลมุ่ สาระการงานพืน้ ฐานอาชพี

คาชแ้ี จง ให้ทาเครื่องหมาย ลงในช่องผลการประเมนิ ท่ตี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ท่ี วชิ า ตวั ช้วี ัด ผลการประเมิน สรุป
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑  

การทางานบ้าน ๑ ดแู ลเสอ้ื ผา้ และเครอ่ื ง

แตง่ กายของตนเองหรือ

สมาชิกในครอบครัว

จนเป็นสุขนสิ ัย

๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑  

ประกอบอาชีพท่ี บอกอาชีพต่าง ๆ ของ

หลากหลายใน ครอบครวั และใน

ชมุ ชน ๑ ชมุ ชนไดอ้ ยา่ งถูกต้อง

78

ลงช่อื .................................................ผปู้ ระเมิน ลงชื่อ.................................................ผปู้ ระเมนิ
(นางสาวสวุ มิ ล ใจมา) (นางสาวกนกกาญจน์ สขุ ยิ่ง)
ตาแหน่ง ครู ตาแหนง่ พนกั งานราชการ

ลงช่อื .................................................ผูป้ ระเมนิ
(นายนภสนิ ธ์ุ ดวงประภา)
ตาแหนง่ ครู

79

ระดับประถมศกึ ษา ภาคเรยี นท่ี ๒

๑. กลุม่ สาระการดารงชวี ิตประจาวันและการจัดการตนเอง

คาช้ีแจง ใหท้ าเครื่องหมาย ลงในช่องผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพัฒนา
๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ดป ๑๑๐๒ ดป ๑.๑/๓ / /
สขุ อนามัยและ ดแู ลความสะอาด
ความปลอดภยั ใน สุขอนามัยของตนเอง
ชีวติ ๒

ดป ๑.๑/๔ / /
ดแู ลสขุ อนามัยได้อยา่ ง
เหมาะสมตามเพศของ
ตนเอง

ดป ๑.๑/๕ /
ปฏบิ ตั ิตนตามมาตรการ /
การปอ้ งกันโรค

ดป ๑.๒/๔

เลือกเครื่องแต่งกาย / /
หรอื เครือ่ งประดับ
ตามความชอบสว่ นตัว

ดป ๑.๒/๕ / /
เลอื กเคร่ืองแตง่ กายได้
เหมาะสมกบั กาลเทศะ
และโอกาส

ดป ๑.๓/๒ / /
บอกเลือกใช้อุปกรณแ์ ละ
หอ้ งน้าภายในบ้าน ห้องนา้
สาธารณะได้อยา่ งถกู ต้อง
ตรงตามเพศของตนเอง

80

ท่ี วิชา ตัวชีว้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๒ ดป ๑๑๐๗
สขุ ภาพจติ และ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP
นนั ทนาการ ๒
ดป ๑.๓/๓

ทาความสะอาดตนเอง

และห้องน้า หลังใช้

ห้องนา้ และแตง่ กายให้ / /

แล้วเสร็จกอ่ นออกจาก

ห้องน้า

ดป ๑.๖/๔ / /

ข้ามถนนอยา่ งปลอดภัย

ดป ๒.๑/๓

ออกกาลังกาย เล่นกีฬา

หรือนนั ทนาการตาม / /
ความถนัด และความ

สนใจ

ดป ๓.๑/๒ /
บอกอารมณพ์ ืน้ ฐาน /

ของตนเอง

ดป ๓.๑/๕

แสดงสหี นา้ อารมณ์

และสนทนาตอบโต้

เม่อื ไดร้ บั คาชมเชย คา / /
ตชิ ม หรือคาเตือนจาก

ผู้อน่ื

ดป ๓.๑/๖

มคี วามยดื หย่นุ เมื่อมี / /

การเปลีย่ นแปลงเวลา

81

ที่ วิชา ตวั ช้วี ัด ผลการประเมิน สรุป
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

หรอื จากสถานที่หนง่ึ ไป

อกี สถานท่ีหนงึ่

ดป ๓.๑/๗

ตคี วามหมายสหี น้า

ท่าทาง ภาษากาย และ / /

น้าเสียงของผูอ้ นื่ และ

ตอบสนองอารมณข์ อง

ผ้อู นื่

๒. กลุ่มสาระการเรียนรแู้ ละความรู้พ้ืนฐาน

คาชีแ้ จง ให้ทาเคร่ืองหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมินที่ตรงตามสภาพความเป็นจริง

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ัด ผลการประเมนิ สรุป
ก่อนการพัฒนา
๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ รพ ๑๑๐๒ รพ ๑.๑/๓
วชิ าการส่อื สาร ใชก้ ารฟัง การดู การ

และภาษาใน สัมผัสเพือ่ แสดงความ /
ชวี ติ ประจาวัน ๒ สนใจตอ่ ส่อื บคุ คล
และมีส่วนรว่ มใน /
สถานการณ์ต่าง ๆ
ในชวี ติ ประจาวนั

รพ ๑.๑/๔ / /
เลยี นแบบการ
แสดงออกในการสอื่ สาร

กบั บุคคลอนื่ ท่ีคุ้นเคย

82

ท่ี วชิ า ตัวชว้ี ดั ผลการประเมนิ สรุป
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

หรือไม่คนุ้ เคยใน

สถานการณ์ต่าง ๆ ได้

รพ ๑.๑/๗ / /

ใชก้ ระบวนการสื่อสาร

ในการแสวงหาข้อมลู

ขา่ วสารในการตดิ ตาม

ความเคลือ่ นไหวตา่ ง ๆ

ในสังคม สาหรับการ

ดารงชวี ิตและการ

ประกอบอาชีพ

รพ ๑.๒/๑

ใชก้ ระบวนการอา่ นใน

การเลือกภาพ คาท่ี

ออกเสียงเหมือนเสียง /
พยญั ชนะตน้ ทีเ่ ปน็ ชอ่ื /

ของตนเอง ส่งิ ของ

บุคคลอ่นื ได้

รพ ๑.๒/๒ / /
ระบุช่อื ส่งิ ของ บุคคล

ทรี่ จู้ กั ในหนงั สือภาพ

หรือส่ือรปู แบบอื่น ๆ

รพ ๑.๓/๓

เขยี นพยัญชนะไทย /
สระ วรรณยุกต์ ไดต้ าม /

ศกั ยภาพเขียนตัวอักษร

ภาษาอังกฤษดว้ ย

83

ที่ วชิ า ตวั ชี้วัด ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพฒั นา
๓ รพ ๑๑๑๐ วิธีการต่าง ๆ ได้ตาม ๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCSP
ประวัติศาสตรใ์ น ศกั ยภาพ
ชวี ติ ประจาวัน ๑ รพ ๓.๑/๑ / /
บอกประวัตคิ วาม
๔ รพ ๑๑๑๕ เป็นมาของตนเองและ / /
เทคโนโลยีใน ครอบครวั โดยใช้
ชวี ิตประจาวนั ๒ รูปแบบทีห่ ลากหลาย
รพ ๖.๑/๒
บอกประโยชนส์ งิ่ ของ
เครอ่ื งใชท้ ่ีเปน็
เทคโนโลยใี น
ชวี ิตประจาวนั โดยการ
บอก ช้ี หยบิ หรือ
รปู แบบการส่ือสารอื่น
ๆ

๓. กลุม่ สาระสังคมและการเป็นพลเมอื งท่ีเขม้ แขง็

คาชแ้ี จง ใหท้ าเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ท่ตี รงตามสภาพความเป็นจริง

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ัด ผลการประเมิน สรุป
กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ สพ ๑๑๐๒ สพ ๑.๑/๒

หน้าทพี่ ลเมือง สิทธิ ปฏิบตั ิหน้าท่ีของตนเอง / /
และการแสดงออก ในการเปน็ สมาชกิ ท่ดี ี

ตามบทบาทหนา้ ที่ ของครอบครัว

๒ สพ ๑.๑/๔

84

ท่ี วิชา ตัวชวี้ ัด ผลการประเมนิ สรุป
ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

ปฏบิ ัตติ นตามบทบาท

หนา้ ทีข่ องตนเองในการ / /

เปน็ สมาชกิ ที่ดีของ

โรงเรียน

สพ ๑.๑/๖

ปฏบิ ัติตนตามบทบาท

หนา้ ทข่ี องตนเองในการ / /

เปน็ สมาชกิ ทด่ี ีของ

ชุมชน และสังคม

๒ สพ ๑๑๐๗ สพ ๓.๑/๒

วฒั นธรรม ประเพณี ปฏบิ ัติตาม / /
๒ ขนบธรรมเนยี ม

ประเพณี ศิลปะ

วฒั นธรรมไทย และมี

ความกตญั ญูกตเวที

๓ สพ ๑๑๐๙ สพ ๓.๒/๑

ศาสนาและศาสนกิ เขา้ ใจ ตระหนักถงึ

ชน ๑ ความสาคัญต่อศาสน / /
พิธี พธิ ีกรรมและวัน

สาคญั ทางศาสนาท่ี

ตนเอง นับถอื

85

๔. กลุ่มสาระการงานพื้นฐานอาชพี

คาชแ้ี จง ใหท้ าเครื่องหมาย ลงในช่องผลการประเมินท่ีตรงตามสภาพความเปน็ จริง

ท่ี วิชา ตัวช้วี ัด ผลการประเมนิ สรุป
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ กอ ๑๑๐๒ กอ ๑.๑/๓

การทางานบ้าน ๒ เก็บของเล่น - ของใช้ /
สว่ นตวั หรอื ของสมาชิก /

ในครอบครัว จนเป็น

นิสัย

ลงชอ่ื .................................................ผปู้ ระเมิน ลงชื่อ.................................................ผปู้ ระเมิน
(นางสาวสุวิมล ใจมา) (นางสาวกนกกาญจน์ สุขยิ่ง)
ตาแหน่ง ครู ตาแหน่ง พนักงานราชการ

ลงชอ่ื .................................................ผปู้ ระเมิน
(นายนภสนิ ธุ์ ดวงประภา)
ตาแหน่ง ครู

86

แบบประเมินความสามารถพน้ื ฐาน

หลักสตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดับการศกึ ษาข้นั พืน้ ฐาน

สาหรับผเู้ รยี นพิการ ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง พุทธศักราช ๒๕๖๔

รายวชิ า อต๐๒๐๘ วิชาเฉพาะความพกิ ารสาหรับบคุ คลออทิสติก

กลมุ่ สาระการเรียนร้จู าเปน็ เฉพาะความพิการ

ชื่อ-สกุล เดก็ ชายกรกฎ แสนใหม่

วัน/เดือน/ปี เกดิ ๗ สิงหาคม ๒๕๕๐

วันทีป่ ระเมนิ ๑๕ มิถนุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๓ ปี ๑๐ เดอื น

คาชแ้ี จง

๑. แบบประเมินตามหลักสตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบระดับการศึกษาขน้ั พนื้ ฐานสาหรบั ผู้เรียนพกิ าร ศูนย์

การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง (ฉบับปรับปรุง) พุทธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมินสาหรับเด็กที่อยู่ในระดับ

การศกึ ษาภาคบงั คบั

๒. แบบประเมนิ ฉบบั นสี้ ามารถใชไ้ ด้กับผรู้ ับการประเมนิ ที่เปน็ บุคคลออทิสติก

เกณฑ์การประเมินผลกอ่ นพฒั นา

ระดบั ๔ หมายถงึ ถูกตอ้ ง/ไม่ตอ้ งชว่ ยเหลือ
ระดบั ๓ หมายถึง ด/ี กระตนุ้ เตอื นดว้ ยวาจา

ระดบั ๒ หมายถึง ใช้ได้/กระต้นุ เตอื นด้วยทา่ ทาง

ระดบั ๑ หมายถงึ ทาบา้ งเลก็ น้อย/กระตุ้นเตอื นทางกาย

ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผดิ หรอื ไมม่ ีการตอบสนอง

หมายเหตุ

กระตนุ้ เตือนทางกาย หมายถึง ผู้สอนจับมือทา เมื่อเด็กทาไดล้ ดการช่วยเหลอื ลงโดยให้

แตะขอ้ ศอกของเดก็ และกระตนุ้ โดยพูดซ้าใหเ้ ดก็ ทา
กระต้นุ เตอื นดว้ ยทา่ ทาง หมายถงึ ผูส้ อนช้ใี หเ้ ด็กทา/ผงกศีรษะเม่อื เด็กทาถูกตอ้ ง/ส่ายหนา้

เม่อื เดก็ ทาไม่ถูกตอ้ ง

กระตุ้นด้วยวาจา หมายถงึ ผู้สอนพดู ใหเ้ ด็กทราบในส่ิงท่ผี ูส้ อนต้องการใหเ้ ดก็ ทา

87

คาชี้แจง ใหท้ าเครอ่ื งหมาย ลงในช่องผลการประเมินท่ตี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ข้อที่ วชิ า สภาพทพ่ี งึ ประสงค์/ ระดับความสามารถ สรปุ
พัฒนาการท่คี าดหวงั ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ เฉพาะความ อต๑.๑/๑ 

พกิ ารสาหรับ ตอบสนองต่อสิง่ เรา้ จาก

บุคคล ประสาทสัมผสั ไดเ้ หมาะสม*

ออทสิ ตกิ อต๑.๑/๒ 

(อต๐๒๐๘) เข้าใจภาษาและแสดงออก

ทางภาษาได้อย่างเหมาะสม*

อต๑.๑/๓ 

แสดงพฤตกิ รรมท่ีเหมาะสม

ตามสถานการณ์*

อต๑.๑/๔ 

สามารถใช้เทคโนโลยีสง่ิ

อานวยความสะดวก

เครือ่ งช่วยในการเรยี นรู้*

ลงชือ่ .................................................ผู้ประเมิน ลงชอ่ื .................................................ผู้ประเมนิ
(นางสาวสวุ มิ ล ใจมา) (นางสาวกนกกาญจน์ สขุ ย่ิง)
ตาแหน่ง ครู ตาแหนง่ พนักงานราชการ

ลงชอื่ .................................................ผู้ประเมิน
(นายนภสินธ์ุ ดวงประภา)
ตาแหน่ง ครู

88 ชือ่ -สกุล เด็กชายกรกฎ แสนใหม่
วันทปี่ ระเมนิ ๑๖ มิถุนายน ๒๕๖๔
แบบประเมนิ ทางกจิ กรรมบำบดั ผู้ประเมนิ นางสาวรนิ รดา ราศรี

ศูนย์การศึกษาพิเศษประจำจงั หวัดลำปาง

1. ลกั ษณะโดยท่ัวไป (General appearance) เด็กผชู้ าย ไมส่ ามารถพูดคุยสื่อสารทางวาจากับผอู้ น่ื ได้ สามารถปฏบิ ัติ

ตามคำสงั่ อยา่ งง่ายได้โดยผ่านการกระตุ้นเตือนทางทา่ ทางและวาจา

2. การประเมนิ ความสามารถดา้ นการเคล่ือนไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกลา้ มเน้อื มัดใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดับความสามารถ (ระบอุ ายุท่ีทำได)้ รายการประเมิน ระดับความสามารถ (ระบุอายทุ ที่ ำได้)
ประเมิน ทำได้ด้วย ทำได้แต่ต้อง ทำไมไ่ ด้ ทำได้ดว้ ย ทำไดแ้ ตต่ ้อง ทำไมไ่ ด้
ตนเอง ชว่ ยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลือ

ชันคอ ✓ วง่ิ ✓
พลิกตะแคงตวั ✓ เดินขนึ้ -ลงบันได (เกาะราว) ✓

พลิกควำ่ หงาย ✓ กระโดด 2 ขา ✓

นั่งไดเ้ อง ✓ เดินขึ้น-ลงบนั ได (สลบั เทา้ ) ✓

คลาน ✓ ป่ันจักรยาน 3 ล้อ ✓

เกาะยืน ✓ ยืนขาเดียว ✓
ยนื ✓ กระโดดขาเดยี ว ✓

เดิน ✓

2.2 การข้ามแนวกลางลำตวั (Crossing the Midline)

• สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลำตวั  มี □ ไมม่ ี

• สามารถนำมือทั้งสองข้างมาใช้ในแนวกลางลำตัว  มี □ ไม่มี

2.3 ข้างท่ถี นัด (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทำงานร่วมกันของร่างกายสองซีก (Bilateral integration)  มี □ ไมม่ ี

2.5 การควบคมุ การเคลื่อนไหว (Motor control)

• สามารถเปลย่ี นรูปแบบการเคลอื่ นไหว  มี □ ไม่มี

• ความสามารถในการเคลื่อนไหว (Mobility)  มี □ ไม่มี

• รปู แบบการเคล่ือนไหวทีผ่ ิดปกติ

□ มี □ อาการส่ัน (Tremor)

□ การบดิ หมุนของปลายมอื ปลายเท้าคล้ายการฟ้อนรำ (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

□ ความตึงตวั ของกลา้ มเนือ้ ไมแ่ น่นอน (Fluctuate)

 ไม่มี

• มกี ารเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไมด่ ี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

• เดนิ ต่อส้นเท้า □ ทำได้  ทำไม่ได้

• ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทำได้  ทำไม่ได้ □ มกี ารกะระยะไมถ่ ูก (Dysmetria)

• ทดสอบการเคลอื่ นไหวสลบั แบบเร็ว (Diadochokinesia) □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลียนแบบท่าทาง □ ทำได้  ทำไม่ได้

- การเลียนแบบเคล่ือนไหว □ ทำได้  ทำไม่ได้

2.7 การประสานงานของกล้ามเน้ือมดั เลก็ (Fine coordination) ......................Normal..............................

89

แบบประเมนิ ทกั ษะการเคลอ่ื นไหวของกลา้ มเนื้อมัดเลก็

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทำได้ด้วยตนเอง ทำได้แต่ตอ้ งใหก้ ารชว่ ยเหลือ ทำไม่ได้

การสบตา (eye contact) ✓

การมองตาม (eye following) ✓

การใช้แขนและมือ ✓
➢ การเอื้อม (Reach Out)

➢ การกำ (Grasp)

1. การกำ (Power grasp) ✓

•การกำแบบตะขอ (Hook) ✓
✓
• การกำทรงกลม (Spherical grasp)
• การกำทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยบิ จบั (Precise grasp)

➢ การนำ (Carry /hold ) ✓

➢ การปล่อย (Release) ✓

การใช้สองมือ

การใชก้ รรไกร ✓

การใชอ้ ปุ กรณ์เครือ่ งใช้ในการรบั ประทานอาหาร ✓

การใช้มือในการเขียน ✓
ความคล่องแคลว่ ของการใชม้ ือ ✓

การประสานสมั พันธร์ ะหวา่ งมอื กบั ตา ✓

(eye-hand coordination)

การควบคมุ การเคลอื่ นไหวริมฝปี าก
➢ การปดิ ปาก (Lip Closure) ✓
➢ การเคลือ่ นไหวลิ้น (Tongue) ✓
➢ การควบคมุ ขากรรไกร (Jaw control) ✓
➢ การดดู (Sucking) / การเป่า ✓
➢ การกลืน (Swallowing) ✓
➢ การเค้ียว (Chewing) ✓

ความผิดปกตอิ วัยวะในช่องปากท่ีพบ

1. ภาวะล้ินจกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไม่พบ
2. ภาวะกดั ฟัน (Tooth Grinding) □ พบ  ไมพ่ บ
3. ภาวะน้ำลายไหลยดื (Drooling) □ ไมพ่ บ
4. ภาวะล้ินไกส่ ั้น  พบ  ไม่พบ
5. ภาวะเคล่อื นไหวลิน้ ได้น้อย □ พบ  ไม่พบ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ  ไมพ่ บ
□ พบ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพ่ิมเติม)

90

การประเมนิ การรบั ความรู้สกึ

1. ตระหนักร้ถู ึงส่งิ เร้า  มี □ ไม่มี

2. การรบั ความรูส้ กึ (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สูญเสีย)

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรถู้ งึ สมั ผสั แผว่ เบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

- อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

- ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

- แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนือ้ เอ็นและข้อ (Proprioceptive):  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสยี

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย

3. กระบวนการรบั รู้  มี □ ไม่มี
การรบั รโู้ ดยการคลำ (Stereognosis)  มี □ ไม่มี
การรับรู้การเคลอ่ื นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Response) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้สว่ นต่างๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination) □ มี  ไม่มี
การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รู้ตำแหนง่ (Position in space) □ มี  ไม่มี
การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure) □ มี  ไมม่ ี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground)  มี □ ไมม่ ี
การรบั รคู้ วามลึก (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

91

แบบแจกแจงปญั หาและการต้ังเป้าประสงค์

➢ สรปุ ปัญหาของนักเรียน
.................................................................................. ..............................................................................................
......................ม..พี ...ฤ..ต...ิก..ร..ร..ม..อ...ย..ู่ไ..ม..น่ ...ิ่ง...แ..ล..ะ...ม..ปี ...ัญ...ห...า.พ...ฤ...ต..ิก..ร..ร..ม...ช..อ...บ..ไ..ป..ห...ย..บิ...ร..ูป...ใ.น...ห...ล..ว..ง...ร..ัช...ก..า..ล..ท...ี่ .๙....ม...า..ด..แู...ล..ะ..น..ำ..ใ..ส..่ ......
........ก..ร..ะ..เ.ป...๋า..ต..น...เ.อ...ง...โ.ด...ย..ไ.ม...ส่ ..น...ใ.จ...ส..ิ่ง..แ..ว..ด...ล..อ้ ..ม...ร..อ..บ...ต..ัว............................................. .....................................................
................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................. ..............................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

➢ เป้าประสงค์
.............................................................................................................................................................................
.................ส..่ง..เ.ส..ร..มิ...ผ..า่..น...ก..จิ..ก...ร..ร..ม..บ...ูร..ณ...า..ก...า..ร..ป..ร..ะ..ส...า..ท..ค...ว..า..ม..ร..้สู...ึก...โ..ด..ย...เ.น..น้....๓....ร..ะ...บ..บ...ห...ล..ัก....ไ.ด...แ้ ..ก..่..ร..ะ..บ...บ..ก...า..ย..ส..มั..ผ...สั .......
...ร..ะ..บ...บ..ก...ล..า้..ม..เ..น..้ือ....เ.อ...็น..แ...ล..ะ..ข...้อ..ต..่อ....แ..ล...ะ..ร..ะ..บ...บ...เ.ว..ส..ต...ิบ..ลู...า..ร..์ .เ.พ...อื่..ล...ด..พ...ฤ..ต..ิก...ร..ร..ม..อ...ย..ู่ไ.ม...่น..ิ่ง..ข...อ..ง..ผ..เู้.ร..ยี...น..ใ..ห...ส้ ..า..ม..า..ร..ถ..น...งั่..ท...ำ...
...ก..ิจ..ก...ร..ร..ม..ใ..น..ช...นั้ ..เ..ร..ีย..น....แ..ล...ะ..ก..จิ..ก...ร..ร..ม..ก...า..ร..ด..ำ..เ.น...นิ ..ช...ีว..ติ ..ต..า่..ง....ๆ...ไ..ด..เ้..ห..ม...า..ะ..ส..ม...ต..า..ม...ว..ัย......................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

(ลงชอื่ )
( นางสาวรนิ ดา ราศรี )
นักกิจกรรมบำบัด

วันท่ี ๑๖ มิถุนายน ๒๕๖๔

92

แบบสรปุ การรับบรกิ ารกจิ กร

ชอื่ -สกุล เดก็ ชายกรกฎ แสนใหม่ ประเภทความพิการ ออทสิ ติก
หอ้ งเรยี นวาจาสือ่ สาร

สรปุ ปญั หาของนักเรยี น ผลการประเมนิ ก่อน เปา้ ปร
การรับบริการ

นักเรียนมีพฤติกรรมอยู่ไม่น่ิง นักเรียนมี การตอบ ส นองทาง ภ า ย ใน เด

หรอื มีพฤติกรรมกระต้นุ ตวั เองซ้ำ ๆ พ ฤ ติ ก รรม ที่ ไม่ เห ม าะ ส ม โด ย มี ๒ ๕ ๖ ๕ นั ก

พฤติกรรมอยู่ไม่นิ่ง ไม่สามารถน่ังทำ ตอบสนองทา

กิจกรรมได้นาน หรือมีพฤติกรรม เหมาะสม โดย

กระตุ้นตวั เองซำ้ ๆ กิจกรรมได้นาน

นาที

สรุปผลการใหบ้ รกิ ารกจิ กรรมบำบดั
๑. ปญั หาทัง้ หมด ๑ ขอ้
๒. ผลการพัฒนา บรรลุเปา้ ประสงค์ ๑ ขอ้ ไมบ่ รรลุเป้าประสงค์ - ขอ้
ขอ้ เสนอแนะในปีตอ่ ไป เขา้ ร่วมกิจกรรมการกระตนุ้ การบรู ณาการระบบประสาทคว

2

รรมบำบัดปกี ารศึกษา ๒๕๖๔

ระสงค์ ผลการประเมินหลัง ผลการพัฒนาตามเปา้ ประสงค์
การรับบรกิ าร บรรล/ุ ผา่ น ไมบ่ รรลุ/ไม่ผา่ น

ดื อ น เม ษ า ย น นักเรียนมีการตอบสนองทาง ✓

ก เรี ย น มี ก า ร พฤติกรรมท่ีเหมาะสม เมื่อได้รับ

างพฤติกรรมที่ การกระตุ้นด้วยกิจกรรมบูรณา

ยสามารถน่ังทำ การระบบประสาทรับความรู้สึก ๓

นเป็นเวลา ๒-๓ ระบ บ ห ลัก ได้แก่ ระบ บ การ

เคล่ือนไหว (เวสติบูลาร์) ระบบ

เอ็นกล้ามเนื้อ และข้อต่อ และ

ระบบกายสมั ผัส

วามรู้สกึ ต่อไป เพื่อพัฒนาการตอบสนองทางพฤติกรรมที่เหมาะสม

(ลงช่ือ)
( นางสาวรินรดา ราศรี )
นักกิจกรรมบำบัด

93

แบบประเมินทางกายภาพบาบัด

ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

วนั ท่ีรบั การประเมิน ๑๖ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔
ผูป้ ระเมนิ นางสาวอรทยั อามาตย์

๑. ขอ้ มลู ทวั่ ไป

ชอื่ เดก็ ชายกรกฎ แสนใหม่ ชอ่ื เลน่ กอลฟ์ เพศ  ชาย  หญงิ

วัน เดอื น ปีเกิด ๗ ส.ค. ๒๕๕๐ อายุ ๑๓ ปี ๑๐ เดือน โรคประจาตัว ..........-.......................

การวนิ จิ ฉัยทางการแพทย์ ออทสิ ตกิ

อาการสาคญั (Chief complaint) ไมม่ ปี ัญหาทางกลา้ มเนอื้ ขอ้ ต่อ และกระดูก

ขอ้ ควรระวัง..............................-............................................................................................................

หอ้ งเรยี น วาจาสอื่ สาร ๑ ครูประจาช้ัน นายนภสนิ ธ์ุ ดวงประภา

๒. การสังเกตเบอื้ งต้น ปกติ ผิดปกติ การสงั เกต ปกติ ผิดปกติ

การสงั เกต  ๙. เท้าปุก 
 ๑๐. เท้าแบน 
๑. ลักษณะสีผิว  ๑๑. แผลกดทับ 
๒. หลังโก่ง  ๑๒. การหายใจ 
๓. หลงั คด  ๑๓. การพดู
๔. หลงั แอน่  ๑๔. การมองเห็น 
๕. เข่าชดิ  ๑๕. การเคีย้ ว 
๖. เขา่ โก่ง  ๑๖. การกลืน 
๗. ระดบั ข้อสะโพก 
๘. ความยาวขา ๒ ข้าง

เพม่ิ เติม
ไมม่ ีอาการปวดของกล้ามเนื้อ และขอ้ ต่อ

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

94

๓. พฒั นาการตามวัย

ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้

๑. ชนั คอ  ๖. น่ังทรงตัว 
๒. พลิกคว่าพลกิ หงาย  ๗. ลุกขนึ้ ยนื 
๓. คืบ  ๘. ยืนทรงตวั 
๔. คลาน  ๙. เดิน 
๕. ลกุ ขน้ึ นัง่  ๑๐. พดู


เพ่ิมเติม………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

๔. การประเมนิ ทางกายภาพบาบัด

มาตรฐานที่ ๑ การเพิ่มหรอื คงสภาพองศาการเคลอื่ นไหวของข้อต่อ

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๑.๑ เพิ่มหรอื คง ๑. ยกแขนขน้ึ ได้   เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว
สภาพองศาการ   ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
เคล่อื นไหวของ  จากัดการเคลื่อนไหว
ร่างกายสว่ นบน เพ่มิ เตมิ .................................
................................................
๒. เหยียดแขนออกไป
ด้านหลังได้  เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
๓. กางแขนออกได้   จากดั การเคลือ่ นไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
๔. หบุ แขนเข้าได้  ................................................

๕. งอข้อศอกเข้าได้   เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
 จากดั การเคล่ือนไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

 เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว
 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
 จากัดการเคลื่อนไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

 เต็มชว่ งการเคล่อื นไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว
 จากดั การเคลือ่ นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

95

ตัวบ่งชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต

๖. เหยยี ดขอ้ ศอกออกได้   เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว
 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว
๗. กระดกข้อมือลงได้   จากัดการเคลอ่ื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
๘. กระดกข้อมือข้นึ ได้  ................................................

๙. กามือได้   เต็มช่วงการเคล่ือนไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
๑๐. แบมือได้   จากดั การเคล่อื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
๑.๒ เพิม่ หรือคง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้  ................................................
สภาพองศาการ 
เคล่ือนไหวของ  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
รา่ งกายสว่ นลา่ ง  ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
 จากดั การเคลอื่ นไหว
๒. เหยียดข้อสะโพก เพิม่ เตมิ .................................
ออกได้ ................................................

๓. กางข้อสะโพกออกได้   เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
 จากดั การเคล่อื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

 เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว
 จากัดการเคล่ือนไหว
เพิม่ เตมิ .................................
................................................

 เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

 เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว
 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว
 จากดั การเคล่อื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

 เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
 จากัดการเคล่ือนไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

96

ตวั บ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต
๔. หบุ ข้อสะโพกเขา้ ได้
๕. งอเข่าเขา้ ได้   เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
๖. เหยยี ดเขา่ ออกได้
๗. กระดกข้อเท้าลงได้  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
๘. กระดกข้อเทา้ ข้ึนได้  จากัดการเคลื่อนไหว
๙. หมนุ ขอ้ เทา้ ได้ เพิ่มเตมิ .................................
๑๐. งอนว้ิ เท้าได้ ................................................

  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
 จากดั การเคลอื่ นไหว
เพมิ่ เตมิ .................................
................................................

  เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
 จากดั การเคลื่อนไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

  เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
 จากัดการเคลื่อนไหว
เพมิ่ เตมิ .................................
................................................

  เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
 จากดั การเคลื่อนไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว
 จากดั การเคลื่อนไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

  เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว
 จากดั การเคล่อื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

97

มาตรฐานที่ ๒ การปรบั สมดุลความตึงตัวของกล้ามเนื้อ

ตวั บ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรบั สมดลุ ความ   ระดับ ๐  ระดับ ๑
  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ความตึงตัว ตึงตัวกลา้ มเนื้อ   ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................
ของกลา้ มเน้ือ ยกแขนข้นึ ได้ .................................................

รา่ งกายส่วนบน  ระดับ ๐  ระดบั ๑
 ระดบั ๑+  ระดบั ๒
๒. ปรบั สมดลุ ความ  ระดบั ๓  ระดับ ๔
ตงึ ตวั กลา้ มเนื้อ เพม่ิ เตมิ .................................
เหยยี ดแขนออกไป .................................................
ด้านหลังได้
 ระดับ ๐  ระดบั ๑
๓. ปรบั สมดุลความ  ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ตึงตัวกลา้ มเนื้อ  ระดับ ๓  ระดบั ๔
กางแขนออกได้ เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
๔. ปรบั สมดลุ ความ 
ตึงตวั กลา้ มเน้ือ  ระดบั ๐  ระดบั ๑
หบุ แขนเข้าได้  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
 ระดบั ๓  ระดบั ๔
๕. ปรบั สมดุลความ  เพิ่มเตมิ .................................
ตึงตัวกลา้ มเนื้อ .................................................
งอข้อศอกเขา้ ได้
 ระดับ ๐  ระดบั ๑
๖. ปรับสมดุลความ   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
 ระดบั ๓  ระดับ ๔
ตึงตัวกล้ามเนื้อ เพ่ิมเตมิ .................................
.................................................
เหยยี ดขอ้ ศอกออกได้
 ระดับ ๐  ระดับ ๑
๗. ปรับสมดลุ ความ   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ตึงตัวกลา้ มเน้ือ  ระดับ ๓  ระดบั ๔
กระดกข้อมือลงได้ เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
๘. ปรับสมดลุ ความ 
ตึงตวั กลา้ มเนื้อ  ระดบั ๐  ระดับ ๑
กระดกข้อมือขึ้นได้  ระดับ ๑+  ระดับ ๒
 ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

 ระดบั ๐  ระดบั ๑
 ระดับ ๑+  ระดับ ๒
 ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

98

ตัวบง่ ช้ี สภาพทพี่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๙. ปรับสมดุลความ   ระดบั ๐  ระดบั ๑
ตึงตัวกลา้ มเนื้อ  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
กามือได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................
๑๐. ปรบั สมดลุ ความ  .................................................
ตึงตัวกลา้ มเน้ือ
แบมือมอื ได้  ระดบั ๐  ระดับ ๑
 ระดับ ๑+  ระดบั ๒
๒.๒ ปรับสมดลุ ๑. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตวั   ระดับ ๓  ระดบั ๔
 เพิ่มเตมิ .................................
ความตงึ ตัว กล้ามเน้ืองอสะโพก .................................................

ของกลา้ มเน้ือ เขา้ ได้  ระดับ ๐  ระดับ ๑
 ระดับ ๑+  ระดับ ๒
รา่ งกายส่วนล่าง  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพิม่ เตมิ .................................
๒. ปรับสมดุลความตงึ ตวั .................................................
กล้ามเนื้อเหยียด
สะโพกออกได้  ระดบั ๐  ระดบั ๑
 ระดบั ๑+  ระดบั ๒
๓. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั   ระดบั ๓  ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................
กลา้ มเนอ้ื กางสะโพก .................................................
ออกได้
 ระดบั ๐  ระดับ ๑
๔. ปรับสมดลุ ความตงึ ตวั   ระดบั ๑+  ระดบั ๒
 ระดบั ๓  ระดบั ๔
กล้ามเนื้อหบุ สะโพก เพม่ิ เตมิ .................................
เข้าได้ .................................................

๕. ปรับสมดลุ ความตึงตวั   ระดับ ๐  ระดบั ๑
 ระดบั ๑+  ระดับ ๒
กลา้ มเน้อื งอเขา่ เข้าได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................
๖. ปรับสมดลุ ความตึงตวั  .................................................

กล้ามเนอื้ เหยยี ดเขา่  ระดบั ๐  ระดบั ๑
ออกได้  ระดบั ๑+  ระดบั ๒
 ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

 ระดับ ๐  ระดบั ๑
 ระดับ ๑+  ระดับ ๒
 ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพิม่ เตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

99

ตวั บง่ ชี้ สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๗. ปรบั สมดลุ ความตึงตวั   ระดับ ๐  ระดับ ๑
 ระดับ ๑+  ระดบั ๒
กลา้ มเน้อื กระดก  ระดับ ๓  ระดบั ๔
ขอ้ เท้าลงได้ เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................
๘. ปรบั สมดลุ ความตึงตวั 
 ระดับ ๐  ระดบั ๑
กล้ามเนือ้ กระดก  ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ขอ้ เท้าขึ้นได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพ่มิ เตมิ .................................
.................................................

หมายเหตุ

๐ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอ้ื ไม่มกี ารเพ่ิมข้ึน
๑ หมายถงึ ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนอ้ื สูงขน้ึ เล็กน้อย (เฉพาะช่วงการเคลอ่ื นไหวแรกหรือสดุ ท้าย)
๑+ หมายถงึ ความตึงตวั ของกลา้ มเนื้อสงู ขน้ึ เล็กนอ้ ย

(ชว่ งการเคล่ือนไหวแรกและยังมีอย่แู ตไ่ มถ่ งึ ครึง่ ของชว่ งการเคลือ่ นไหว
๒ หมายถึง ความตึงตวั ของกลา้ มเนือ้ เพิ่มตลอดชว่ งการเคล่อื นไหว แตส่ ามารถเคลอื่ นไดจ้ นสดุ ชว่ ง
๓ หมายถึง ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอ้ื มากข้ึนและทาการเคล่อื นไหวได้ยากแตย่ งั สามารถเคลือ่ นได้จนสดุ
๔ หมายถงึ แขง็ เกรง็ ในทา่ งอหรอื เหยยี ด

มาตรฐานท่ี ๓ การจดั ทา่ ให้เหมาะสมและการควบคุมการเคลอื่ นไหวในขณะทากจิ กรรม

ตวั บ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๓.๑ จดั ท่าให้ ๑. จดั ท่านอนหงาย   ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
เหมาะสม ได้อยา่ งเหมาะสม  มีผู้ช่วยเหลือเล็กนอ้ ย
 มีผชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง
๒. จัดทา่ นอนควา่   มผี ชู้ ่วยเหลอื มาก
ได้อยา่ งเหมาะสม เพ่ิมเตมิ .........................................
.......................................................
๓. จัดทา่ นอนตะแคง 
ได้อยา่ งเหมาะสม  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
 มีผชู้ ว่ ยเหลอื เลก็ น้อย
 มผี ู้ช่วยเหลอื ปานกลาง
 มผี ชู้ ว่ ยเหลอื มาก
เพิม่ เตมิ .........................................
.......................................................

 ทาได้ดว้ ยตนเอง
 มีผ้ชู ่วยเหลือเล็กน้อย
 มผี ู้ช่วยเหลือปานกลาง
 มผี ชู้ ่วยเหลอื มาก
เพม่ิ เตมิ .........................................
.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

100

ตวั บง่ ช้ี สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สังเกต

๓.๒ ควบคุมการ ๔. จดั ทา่ นัง่ ขาเปน็ วง   ทาไดด้ ้วยตนเอง
เคลอื่ นไหว ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผ้ชู ว่ ยเหลอื เลก็ น้อย
ในขณะ  มีผชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง
ทากิจกรรม ๕. จดั ท่านัง่ ขัดสมาธิ   มีผชู้ ว่ ยเหลอื มาก
ไดอ้ ย่างเหมาะสม เพิม่ เตมิ .........................................
.......................................................
๖. จดั ทา่ นั่งเกา้ อ้ี 
ไดอ้ ย่างเหมาะสม  ทาได้ด้วยตนเอง
 มผี ชู้ ว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย
๗. จดั ทา่ ยืนเข่า   มผี ู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มผี ชู้ ่วยเหลอื มาก
เพิม่ เตมิ .........................................
๘. จดั ท่ายืนได้เหมาะสม  .......................................................

๙. จัดทา่ เดินได้เหมาะสม   ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
 มผี ูช้ ว่ ยเหลือเลก็ นอ้ ย
๑. ควบคุมการเคล่ือนไหว   มีผู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง
 มีผชู้ ว่ ยเหลอื มาก
ขณะนอนหงายได้ เพม่ิ เตมิ .........................................
.......................................................

 ทาไดด้ ้วยตนเอง
 มีผู้ช่วยเหลือเลก็ น้อย
 มผี ู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
 มีผชู้ ่วยเหลอื มาก
เพิ่มเตมิ .........................................
.......................................................

 ทาไดด้ ้วยตนเอง
 มผี ชู้ ว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย
 มีผูช้ ่วยเหลอื ปานกลาง
 มผี ู้ช่วยเหลอื มาก
เพม่ิ เตมิ .........................................
.......................................................

 ทาได้ดว้ ยตนเอง
 มผี ชู้ ่วยเหลอื เล็กน้อย
 มผี ชู้ ่วยเหลือปานกลาง
 มีผู้ชว่ ยเหลือมาก
เพม่ิ เตมิ .........................................
.......................................................

 Loss  Poor
 Fair  Good
 Normal
เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓