Micología Médica Ilustrada, 3ra Edición - Roberto Arenas-FREELIBROS.ORG

222 Sección V Micosis por oportunistas

Cuadro 20-2. Relación entre especie de Candida y localización especíica

Especie Oniquia Paroniquia Vaginitis Endocarditis Otras

C. albicans +++ + +

C. parapsilosis + +

C. tropicalis + + Otitis externa, intestinal,
C. guilliermondii + broncopulmonar, sistémica

+ Cutánea

C. pseudotropicalis +

C. krusei ++

C. zeylanoides +

C. stellatoidea +

La pared celular de C. albicans está consti- como células presentadoras de antígenos que afec-
tuida por β-(1,3)-d-glucano (50 a 70%), mana- tan la fagocitosis, o la producción de citocinas, o
no (20%), quitina (10-20%), proteínas (3-6%) ambas. Hay también una función de las proteínas
y lípidos (1 a 5%). Estudios por microscopia ligadas a hierro, como transferrina y lactoferri-
electrónica indican diferencias en la organiza- na. La segunda línea de defensa después de la
ción y la composición de la pared celular en las penetración fúngica está dada por la fagocitosis
dos diferentes formas morfogenéticas de esta y la actividad candidicida de polimorfonucleares.
levadura. Los hongos que presentan mutaciones Ésta involucra mieloperoxidasa, superóxidos o
se expresan con adherencia disminuida y son proteínas catiónicas. Estas infecciones se vincu-
menos patógenos. La adhesión depende de con- lan sobre todo con neutropenia e inactividad de
diciones ambientales, pero también es inluida polimorfonucleares. Los neutróilos constituyen
por factores del huésped, como hidrofobicidad; el principal mecanismo de defensa en candido-
mimetismo, de las proteínas de supericie que sis diseminada e invasora; participan de manera
puede afectar la unión a neutróilos y, por tan- importante en el reclutamiento de polimorfonu-
to, la fagocitosis; el tipo de medio para su cre- cleares, el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α),
cimiento y condiciones del mismo, así como las la interleucina 6 (IL-6) y el factor estimulante de
alteraciones hormonales e inmunitarias. Se ha colonias de granulocitos (G-CSF).
propuesto al tigmotropismo como un mecanis-
mo que permite la invasión de las invaginaciones Candida, en la piel, al encontrar pérdida
de los tejidos, pues in vitro los ilamentos siguen de la barrera epidérmica se adhiere a las células
la supericie de las membranas, mientras que el epiteliales e invade la capa córnea a través de un
quimiotropismo explicaría la invasión por las proceso de lisis tisular epitelial mediante enzi-
hifas, tanto en endotelios como en epitelios. mas queratolíticas, proteolíticas y fosfolipasas,
produciendo una reacción inlamatoria local. El
Los mecanismos de defensa son diversos y polisacárido manosa de la pared de C. albicans,
complejos. La primera defensa es la inmunidad patrón molecular asociado al patógeno (PAMP)
innata que se relaciona con integridad de los epi- de ésta, es reconocido por los toll-like receptors
telios, factores humorales inespecíicos y sistema (TLR) 2 y 4, lo cual activa este sistema de seña-
inmunitario humoral o celular. Se le atribuye a la lización y la respuesta inmunitaria innata de piel
piel una actividad inlamatoria-inmunitaria, ade- y mucosas. Esto conlleva a la activación de la
más de su función de barrera, donde intervienen vía alterna del complemento, con generación de
las células de Langerhans y los queratinocitos productos, como C5a, que induce la quimiotaxis

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Candidosis 223

de neutróilos, la opsonización y la fagocitosis dosis recurrentes en mucosas. Otras especies no
de las levaduras circulantes o alojadas en los albicans desarrollan resistencia especialmente
tejidos. Candida, en mucosa bucal, estimula la en neutropénicos. Candida lusitaniae presenta
secreción local de numerosas citocinas proinla- resistencia hereditaria a anfotericina B.
matorias e inmunorreguladoras por parte de las
células epiteliales. Estas citocinas estimulan la Cuadro clínico
quimiotaxis y la inmunidad innata o adaptativa,
o ambas, con iniltración local de neutróilos y Se desconoce el periodo de incubación. Hay
linfocitos T, por lo cual bajas concentraciones de formas localizadas, diseminadas y profundas,
éstas conferirían alta susceptibilidad a infeccio- sistémicas y alérgicas. En cada ubicación, hay
nes bucales por Candida. diferentes modalidades clínicas (cuadro 20-3).

En general, los linfocitos T tienen actividad En la boca (muguet o algodoncillo), quizá
relevante en la resistencia; Th1 libera citocinas sea difusa o limitarse a una sola región y afec-
que activan macrófagos y neutróilos con acción tar velo del paladar, carrillos y encías; aparece
candidicida; el desarrollo de Th2 subraya la sus- enrojecimiento y placas mucosas blanquecinas y
ceptibilidad a la infección porque las citocinas adherentes que dan el aspecto de natas de leche.
que originan estas células inhiben tanto a Th1 Las lesiones son asintomáticas o se acompañan
como al efecto fagocítico. Los anticuerpos IgG de sensación de quemadura, sequedad de boca
e IgM se encuentran en candidosis mucocutánea y sabor metálico. La evolución es aguda o cró-
crónica y candidosis profundas, excepto cuan- nica.
do la inmunodepresión es grave. La IgM indi-
ca infección reciente; a bajos títulos, se puede Según el aspecto, se han descrito diferentes
encontrar en colonización asintomática; IgA se presentaciones clínicas:
ubica en suero y secreciones vaginales en vul-
vovaginitis y la IgE se asocia a alergia. La inmu- 1. Seudomembranosa aguda. Presenta pla-
nidad celular tiene acción sobresaliente en la cas blanquecinas fácilmente desprendibles
defensa en candidosis mucocutánea, los macró- en un epitelio iniltrado, se acompaña de
fagos poseen un efecto candidicida después de diicultad para la deglución (ig. 20-1).
activación con interferón gamma (IFN-γ) produ-
cido por los linfocitos CD4+ Th1. La fagocitosis 2. Seudomembranosa crónica. Es una forma
y la muerte de Candida incluyen complemento, persistente, se observa en SIDA y es resis-
anticuerpos y citocinas como IFN-γ y FNT-α. tente al tratamiento.

Se han identiicado tres genotipos diferentes 3. Eritematosa (atróica) aguda. No se for-
de C. albicans: A, sin intrones; B, con contenido de man placas, pero la supericie mucosa
intrones, y C, mixto, con y sin contenido de intro- es roja y brillante; la modalidad crónica es
nes de genes 26S rRNA. La relevancia de estos persistente, se acompaña de inlamación y
genotipos radica en la relación con sus dos boca ardorosa o glosodinia.
principales factores de virulencia: la proteinasa
extracelular y la actividad fosfolipasa, ya que el 4. Crónica en placas. Se observan placas
genotipo B tiene mayor acción proteinasa y fos- blanquecinas en lengua y otras áreas de la
folipasa que los genotipos A y C, y muestra, por boca que no desprenden, se presenta más en
tanto, mayor virulencia. fumadores.

La mayoría de las especies de Candida es 5. Nodular crónica. La mucosa tiene aspecto
susceptible a luconazol, pero C. glabrata y de empedrado.
C. krusei tienen una susceptibilidad heredita-
ria reducida. Los mecanismos de resistencia se 6. Glositis romboidal media. Afecta el dorso
deben a alteración del blanco enzimático, sobre- de la lengua y toma el aspecto de trocisco.
producción de enzima blanco, permeabilidad
disminuida, y bomba para aplicación intraveno- 7. Erosiva o dolorosa. Afecta cualquier región,
sa lenta. Son resistentes a luconazol C. glabrata, predomina en ancianos y a menudo se rela-
C. tropicalis y C. albicans en SIDA y en candi- ciona con prótesis dentarias, en cuyo caso
suele acompañarse de estomatitis por debajo
de la placa.

8. Lengua negra vellosa. Se maniiesta por
hipertroia de las papilas y color negro ver-
dusco dado por la presencia de Candida y
otros hongos como Geotrichum (ig. 20-1).

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224 Sección V Micosis por oportunistas

Cuadro 20-3. Clasiicación de candidosis

Bucal Estomatitis, glositis,
queilitis y queilitis angular

Mucocutánea Digestiva Faringoamigdalina, esofágica,
Cutánea gástrica, entérica, peritoneal y
perianal

Localizada Vaginitis y balanitis
Bronquial y pulmonar
Diseminada
y profunda Intertrigos Grandes pliegues
Pequeños pliegues

Paroniquia y onicomicosis, zona del pañal y
vesiculopustular y folicular

Candidosis mucocutánea crónica (CMCC)
Granuloma candidósico

Sistémica Aparato genitourinario y riñones, endocarditis, meningitis,
Alérgica sepsis, candidemia yatrógena y otros órganos

Candídides
Eccema
Asma
Gastritis

9. Queilitis angular (boqueras). Afecta las de la enfermedad es impredecible, en la mayo-
comisuras bucales, se maniiesta por un ría se presenta un episodio aislado, otras pueden
triángulo de base externa, constituido por tener episodios recurrentes o ser persistentes. Se
eritema y isuras (ig. 20-2). ha descrito una forma aguda seudomembranosa
o eritematosa, una modalidad crónica recurrente,
La queilitis propiamente dicha puede tener una forma persistente y vaginitis consecutiva a
aspecto atróico o granular; hay descamación ina enfermedad mucosa de base, como penigoide,
o grandes escamas blanquecinas de aspecto micá- liquen plano y enfermedad de Behçet.
ceo (ig. 20-3). La candidosis bucal puede ser pri-
maria o aparecer ante anormalidades del epitelio, En la balanitis o balanopostitis, la piel del
como hiperqueratosis y ulceración o asociarse a glande está macerada, con placas blanquecinas,
liquen plano, pénigo y nevo esponjoso. vesículas o pústulas y erosiones secundarias; si
se acompaña de uretritis, hay eritema del meato
En las vaginitis, se presenta inlamación; con disuria y polaquiuria (ig. 20-5).
leucorrea (lujo) blanquecina, espesa y grumo-
sa; prurito intenso, sobre todo premenstrual y Los intertrigos son primarios o por extensión
extensión de las lesiones a vulva y perineales de una localización en mucosas; afectan grandes
(ig. 20-4). Puede haber dolor y dispareunia. La pliegues, como los axilares (ig. 20-6), subma-
mucosa vaginal muestra placas blanquecinas, marios (ig. 20-7), inguinales, o el surco inter-
amarillentas o seudomembranosas. La evolución glúteo, o los pequeños espacios interdigitales
de manos y pies (erosio interdigitale blastomy-

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Candidosis 225

AB Fig. 20-4. Vaginitis por Candida, afección perigenital.

Fig. 20-1. Glositis por Candida. A, seudomembranosa;
B, lengua negra vellosa.

Fig. 20-2. Queilitis angular por Candida, favorecida
por pérdida del espacio interdentario.

Fig. 20-5. Balanopostitis candidósica.

Fig. 20-3. Queilitis micácea por C. albicans. Fig. 20-6. Intertrigo candidósico axilar en una mujer
diabética.

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226 Sección V Micosis por oportunistas

Fig. 20-7. Candidosis submamaria en obesidad. Fig. 20-9. Candidosis inguinal, placas satélite.

cetica) (ig. 20-8). Se caracterizan por eritema, contacto o seborreica; se observan áreas denu-
descamación y piel macerada, bordes marcados dadas o placas eritematoescamosas, con pápulas
por un collarete de escamas y lesiones satélite o pústulas satélite (ig. 20-10). Puede exten-
papulares, vesiculares o pustulosas (ig. 20-9). derse a cabeza, tronco y extremidades, con un
Se acompañan de prurito o dolor. La afección de patrón psoriasiforme que simula enfermedad de
grandes pliegues es más frecuente en diabéticos, Leiner.
pero también complica eccema y psoriasis. En
los espacios interdigitales de manos, casi siem- La forma neonatal se presenta cuando la
pre hay exposición ocupacional, y en pies hay madre tiene infección vaginal antes del parto y
relación con militares que trabajan en trópicos u se puede manifestar como muguet o con lesio-
ocupaciones similares; a veces acompaña a una nes vesiculares o pustulosas diseminadas que
infección dermatofítica. afectan sobre todo el tronco; a veces, aparece
exantema maculopapular o erosiones con aspec-
La afección de la zona del pañal se presenta to de quemaduras de primer grado; surge desde
sobre todo en el segundo o tercer mes de vida, el nacimiento, las lesiones se extienden con rapi-
es primaria o consecutiva a una dermatitis por dez y curan solas en una a cuatro semanas; en
ocasiones, persisten varios meses. Predominan
en recién nacidos prematuros con peso extre-
madamente bajo al nacer (menor de 1 000 g).
Hay dos formas clínicas: una sistémica invasora
fatal y una cutánea de evolución benigna, que se

Fig. 20-8. Erosio interdigitale blastomycetica. Fig. 20-10. Candidosis de la zona del pañal.

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Candidosis 227

Fig. 20-11. Paroniquia candidósica con afección un- Fig. 20-12. Uña negra y onicólisis por Candida.
gueal.

maniiesta tres a siete días posparto con candido- La localización perianal causa placas erite-
sis bucofaríngea y del área del pañal. matosas con prurito intenso, que se acentúa por
el calor o el reposo en cama; no siempre coexiste
El granuloma glúteo infantil (Teppeiner, con enfermedad intestinal. La forma bronquial
1971) afecta nalgas, muslos o genitales; se y pulmonar ocasiona tos con expectoración, a
caracteriza por nódulos ovales de 0.5 a 3 cm de veces hemoptoica, así como disnea, febrícula y
diámetro, bien deinidos y de consistencia irme; pérdida de peso.
se relaciona con la aplicación de glucocorticoi-
des tópicos y presencia de Candida. La candidosis diseminada constituye una
infección multiorgánica (aparato urinario y riño-
En adictos a drogas, predominan las lesio- nes, endocardio, meninges), incluso con probable
nes foliculares en cabeza y cara; también hay candidemia, aunque los hemocultivos no siem-
formas secundarias en grandes quemaduras. pre son positivos. La candidemia se puede pre-
sentar con síntomas inespecíicos incluso iebre,
La paroniquia es una inlamación periun- pero la presencia de lesiones cutáneas nodulares
gueal dolorosa, a veces con salida de pus a la y de lesiones blancas en retina “en algodón” son
presión; después sobreviene la afección ungueal muy sugerentes, cuando no se obtiene el cultivo
(ig. 20-11) que puede ser aguda o crónica. Se (ig. 20-13).
presenta en quienes sumergen las manos en agua
o cocinan; puede coexistir con infecciones por Las lesiones oculares tal vez abarquen
microorganismos gramnegativos. Si se afecta conjuntivitis, queratitis, blefaritis, caniculitis y
la uña, ocurre onicólisis, engrosamiento conse- generalmente se asocian a traumatismo ocular,
cutivo a la invasión, presencia de estrías trans- herpes o tratamiento con glucocorticoides y anti-
versales y cambios de color que van del blanco bióticos.
amarillento al verde, café (marrón) o negro (ig.
20-12); puede haber hiperqueratosis y destruc- La candidosis mucocutánea crónica (CMCC)
ción, en especial en pacientes con síndrome de se inicia en la lactancia o la niñez (ig. 20-14);
Raynaud o de Cushing. las lesiones pueden aparecer en piel, mucosas y
uñas; en boca hay lesiones seudomembranosas o
La localización en esófago es consecuencia en placa; en la piel surgen lesiones escamocos-
de extensión a partir de la cavidad bucal; hay trosas o de aspecto nodular sobre todo en cabeza
estenosis, disfagia, náusea, vómito y hemorragia y cara, y se conocen como granuloma candidósi-
del tubo digestivo. La afección gástrica es excep- co; las uñas de las manos se afectan en pliegues
cional; si hay perforación, puede sobrevenir peri- ungueales, región periungueal y hay una verdade-
tonitis. Esta presentación clínica y la candidosis ra onicomicosis grave que se acompaña de dedos
bucofaríngea son de las más frecuentes en SIDA, en palillo de tambor. Puede ser congénita y here-
leucemia o candidosis mucocutánea crónica. dada en forma autosómica dominante o recesiva.

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228 Sección V Micosis por oportunistas

A

Fig. 20-14. Candidosis mucocutánea en un síndrome
genético.

B nodeiciencia mortal, por lo general se limita a
la cavidad bucal, y la muerte ocurre antes de los
Fig. 20-13. Candidosis sistémica. A, lesiones cutáneas dos años de edad; 2) relacionada con inmunode-
diseminadas; B, afección pulmonar. iciencias no mortales. Tiene dos variantes, aso-
ciada a endocrinopatía y granuloma candidósico;
Quizá se asocie con poliendocrinopatía (hipopa- 3) tardía, relacionada con timoma, y 4) relacio-
ratiroidismo, hipoadrenocorticismo) o tal vez sea nada con síndrome de inmunodeiciencia adqui-
idiopática. rida (SIDA). Hay pacientes que tienen mejorías
espontáneas; en otros, la muerte depende princi-
Se ha mencionado vinculación con agenesia palmente del padecimiento fundamental.
o displasia del timo, con hipotiroidismo o con
agammaglobulinemia y la consecuente disfun- Las presentaciones alérgicas no están bien
ción linfocitaria; y también con anomalías de estudiadas; pueden ser candídides, que a veces
la función de leucocitos o deiciencia de zinc. son lesiones vesiculares estériles en manos, o se
Cuando se presenta en adultos, afecta a mayores maniiestan por urticaria, eccema, asma y gas-
de 35 años de edad y se relaciona con enferme- tritis.
dades malignas internas, como timoma o con
lupus eritematoso sistémico. Tal vez se vinculen Estudio micológico
infecciones por virus del papiloma humano y
dermatoitosis. Por lo general, hay bronquiecta- El examen directo se practica a partir de exu-
sias y, en las etapas avanzadas, se puede relacio- dado, esputo, escamas, raspado de uñas o cen-
nar con tuberculosis pulmonar. La CMCC puede trifugado de orina. Se efectúa con hidróxido de
clasiicarse en 4 tipos: 1) relacionada con inmu- potasio, solución de yodopovidona (Lugol) o
isiológica. También se puede realizar frotis y
colorearse con tinción de Gram, de Giemsa o de
Wright, y azul de metileno, o PAS. Se observan
abundantes esporas redondeadas u ovales de 2 a
4 micras de diámetro, blastosporas y seudohifas,
o hifas verdaderas (ig. 20-15). Lo más caracte-
rístico es la presencia de hifas y grupos de blas-
tosporas en diferentes trayectos de las mismas.

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Candidosis 229

Fig. 20-15. Blastosporas en examen directo. luego de obtener los especímenes para evitar
contaminaciones agregadas. Con el propósito de
La observación se mejora al utilizar blanco de conirmar la patogenicidad de las levaduras ais-
calcolúor y un microscopio de luorescencia, ladas, es necesario obtener colonias abundantes
dada su ainidad de este luorocromo por quitina o que los cultivos sean repetidamente positivos,
y glucanos. porque Candida es un sapróito habitual de cavi-
dades. En algunos lugares, se realizan estudios
El cultivo se logra a la temperatura ambien- cuantitativos; en boca, se llegan a considerar
te y en los medios habituales, como Sabouraud portadores si tienen menos de 400 colonias, y,
simple o con cloranfenicol y cicloheximida enfermos, si esta cifra es mayor.
(Actidione), o en extracto de malta (ig. 20-16);
sólo son sensibles a la cicloheximida: C. tropi- La identiicación de C. albicans es más tras-
calis, C. krusei, C. zeylanoides y C. parapsilosis. cendental que la de otras especies; por ejemplo,
El cultivo debe realizarse a la brevedad posible en piel y uñas no se encuentra en forma saprofí-
tica; lo mismo sucede en una muestra de sangre
o de orina obtenida con técnica estéril; en estos
casos, tiene signiicado patológico.

Los hongos crecen rápidamente a 37°C y en
24 a 48 horas se obtienen colonias lisas, blan-
das, brillantes, de color blanco o ligeramente
beige; con el tiempo se hacen plegadas, rugosas
o membranosas y a simple vista se observa el
micelio sumergido (ig. 20-16).

En el examen microscópico, se encuentran
microorganismos unicelulares esféricos u ovoi-
des, de paredes delgadas, de 4 a 10 micras de
diámetro, gemantes, con seudomicelio o micelio
escaso o ausente (ig. 20-17). La presencia de
ilamentos es característica del género Candida,
su producción se estimula en medios sin carbo-
hidratos, como el agar patata o el PZ (patata-
zanahoria). Candida (Torulopsis) glabrata no

Fig. 20-16. Colonias blancas de Candida spp, en agar de Sabouraud y colonias azules de C. albicans en el sistema
Candida-ID.

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230 Sección V Micosis por oportunistas

Clamidosporas
(terminales)

Clamidosporas
(intercalares)

Blastosporas

Filamentos

Candida

Levadura Seudohifas

C. albicans

Fig. 20-17. Identiicación microscópica de Candida. (Modiicada de Segretain G, Mariat F, Drouher E. Diag Lab Myc
Méd. Paris: Maloine, 1979.)

produce ilamentos ni seudohifas y es una leva- con cariotipiicación electroforética en este últi-
dura muy pequeña. Todavía no hay un consen- mo medio, e hibridación con sondas especíicas;
so para la identiicación de C. dubliniensis; en para la mayoría, la única manera válida de iden-
CHROM-agar, produce colonias de color verde tiicación es la biología molecular.
intenso, ausencia de crecimiento ante temperatu-
ra de 45°C, se hacen pruebas de clamidosporula- Es muy importante la diferenciación de las
ción en medio de RAT (rice agar tween) y Staib, diversas levaduras, dado su parecido macros-
cópico y micromorfológico (ig. 20-18). Para

Blastosporas LEVADURAS (Cultivos) En 4 h en C. albicans
Blancas suero a 37°C
PZ Blastosporas
y filamentos

Colonias rojas

Especie de Especie de Especie de
Rhodotorula Torulopsis
Cryptococcus
Tinta china + Fermenta Filamentos y Candida
trehalosa artrosporas
Inositol + y glucosa
(+) Blastosporas (–)
T. glabrata y crecimiento a 37°C Especie de Clamidosporas
C. albicans
Candida
Especie de Especie de Para clasificar:
Trichosporon Geotrichum Auxonograma

Zimograma
Otras pruebas

Fig. 20-18. Algoritmo para la identiicación de levaduras. (Modiicada de Cours Superieur de Mycologie Médicale.
Paris: Institut Pasteur, 1980.)

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Candidosis 231

AB
Fig. 20-19. Identiicación de Candida. A, levaduras; B, levaduras, ilamentos y clamidosporas en C. albicans.

distinguir C. albicans de las otras especies, se incisiones se coloca el cubreobjetos, se incuba a
practican las pruebas siguientes: temperatura ambiente por 18 a 24 horas; se retira
la tapa de la caja de Petri y se observa cerca de los
Filamentación en suero bordes del cubreobjetos para ver las clamidos-
poras. El Candifast indica, en una columna, las
Se toma un inóculo de la colonia y se coloca diferentes especies según los cambios de color y,
en 0.5 ml de suero, se incuba a 37°C; en dos a en la otra, la sensibilidad a antifúngicos.
cuatro horas, se generan tubos germinativos en
C. albicans o C. stellatoidea. Otras especies lo Reducción de tetrazolio
hacen, pero en etapas tardías.
Para esta prueba se prepara el medio de Pagano
Resiembra de los cultivos en agar Levine que es a base de agar de Sabouraud con
harina de maíz (“corn meal”), agar 0.1% de cloruro de trifeniltetrazolio. Este medio
arroz con tween 80 o en agar es incoloro y, si se reduce, adopta color rosado a
patata-zanahoria rojo púrpura de acuerdo a las diferentes especies
de Candida, sin embargo, no es una prueba muy
Se llevan a cabo algunas estrías en el fondo del precisa (ig. 20-20).
tubo y luego una estría longitudinal profunda; en
24 a 48 horas, se toma un fragmento de la gelo- Fig. 20-20. Reducción de tetrazolio, C. tropicalis y
sa donde se aprecie el desarrollo de ilamentos C. albicans.
en profundidad. Se observa cómo se producen
rápidamente seudohifas y racimos de blastospo-
ras en verticilo y, sobre todo, las clamidosporas
características de C. albicans, que son grandes,
esféricas, de 8 a 12 micras de diámetro, de pared
gruesa y con distribución intercalar o terminal
(igs. 20-17 y 20-19). Salvo estas estructuras,
la estructura macroscópica y microscópica de
Candida es simple y uniforme: colonias blancas
y brillantes que producen levaduras, hifas o seu-
dohifas.

También se puede sembrar en agar harina
de maíz en placas de Petri, haciendo dos incisio-
nes con un centímetro de separación, y sobre las

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232 Sección V Micosis por oportunistas

Sensibilidad a la cicloheximida de gas. La mayoría de las presentaciones comer-
(Actidione) ciales no las utilizan.

Se practica en medio de Sabouraud adicionado El medio de agar Biggy Nickerson a base
con cicloheximida (Actidione, 0.5 g% [g/100 de sulito de sodio y citrato de bismuto, permi-
ml]). Los resultados se observan en 24 horas. te identiicar las especies según los cambios de
Son sensibles: C. tropicalis, C. krusei, C. zeyla- color que dependen de la reducción de estas sales
noides y C. parapsilosis. y que van desde gris, pasando por café (marrón),
hasta negro; depende de apreciación subjetiva,
Pruebas isiológicas por lo que no parece útil ni práctico.
y bioquímicas
Hay pruebas bioquímicas comercializadas
Permiten la identiicación de las especies por el que se basan en la reacción de enzimas especí-
uso de carbohidratos y sustancias nitrogenadas icas de las diferentes especies y sustratos cro-
especíicas. La identiicación bioquímica se basa mógenos que dan colonias de colores diferentes
en la fermentación o anaerobiosis (zimograma) (CHROMagar-Candida) (ig. 20-21); identiican
y utilización (oxidación) o asimilación (auxono- C. albicans, C. krusei y C. glabrata; por ejem-
grama) de carbohidratos (cuadro 20-4). plo, esta última da colonias de color rosado a
púrpura brillante, C. albicans, azul-verdosas, C.
Para el auxonograma en tubo, se agregan tropicales, azul y C. kruzei, rosa mate; también
dos gotas de la suspensión de levaduras a cada permiten la identiicación de otros organismos
uno de los tubos que contienen los azúcares. Se levaduriformes, como Trichosporon, Geotrichum
incuba a 37°C y a los tres días se hace la lectura y Cryptococcus (Auxacolor).
con base en la turbiedad, que indica el crecimien-
to de la levadura. Para el auxonograma en placa, Se ha perfeccionado una técnica de dilución
se vierten en una caja de Petri 25 ml de medio en CHROMagar-Candida usando platos impreg-
base a 50°C. Se agrega 1 ml de una suspensión nados de luconazol para detectar simultánea-
de levaduras (a una concentración del tubo núm. mente resistencia e identiicación de especies.
1 de la escala de McFarland) preparada a partir Candida-ID y Fluoroplate detectan C. albicans
de un cultivo puro y de tres días de crecimiento. debido a la incorporación de sustratos de hexo-
Se distribuye homogéneamente el inóculo y lue- saminidasa, el primero, por cambios al color
go se colocan discos de papel iltro impregnados azul (ig. 20-16) y, el segundo, por luorescencia
con los azúcares. Se incuba a 37°C, y a los tres de las colonias bajo lámpara de luz ultraviole-
días se hace la lectura de los halos de crecimien- ta (365 nm). Estos métodos son muy prácticos
to alrededor de los discos. por la rápida identiicación de las especies en el
primoaislamiento, así como por la detección de
Para el zimograma se incuba a 37°C por sie- infecciones mixtas.
te días y las propiedades fermentativas se basan
en la producción de ácido y gas. La primera se Hoy en día, se cuenta con sistemas de culti-
demuestra por el cambio de color del indicador vos sanguíneos altamente sensibles para pacien-
de pH de verde a amarillo, y la segunda por el tes con sospecha de candidemia o candidosis
desplazamiento hacia arriba del tapón (de vase- diseminada que incluyen lisis por centrifugación
lina y paraina a partes iguales) o la acumulación bifásica media y métodos no radiométricos auto-
de gas en una campana de Durham. matizados (BACTEC).

El auxonograma clásico de Wickerham es Enfermedad experimental
preciso pero laborioso; ha sido reemplazado
por métodos modiicados más recientes (API Es un estudio de investigación. El animal más
20C, API 32C, ViteK, Uni-Yeast-Tek, Minitek, sensible es el conejo; la inyección intravenosa
Yeast-Ident, MicroScan), incluso se simpliica la de C. albicans provoca la muerte en tres a siete
lectura por medio de computadora. Las pruebas días; hay lesiones pulmonares, renales y menín-
clásicas de fermentación usan medios líquidos geas. Se induce con mayor rapidez en animales
con diferentes carbohidratos; el color mide cam- inmunodeicientes. Candida glabrata es poco
bios de pH y formación de ácido y producción virulenta en animales, pero muy patogénica en
infecciones diseminadas en seres humanos.

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Morfología Cuadro 20-4. Características isiológ
Auxonograma

Indispensable

www.FreeLibros.com Micelio o seudomicelio
Clamidosporas
Filamentación en suero
a 37°C, 4 h
Glucosa
Maltosa
Sacarosa
Galactosa
Lactosa
Rainosa
Inositol

Candida albicans +++ ++++–– –
C. stellatoidea +±± ++–+–– –
C. tropicalis +–– ++++–– –
C. parapsilosis +–– ++++–– –
C. krusei +–– +––––– –
C. pseudotropicalis +–– +–++++ –
C. guilliermondii +–– ++++–+ –
C. zeylanoides +–– +++V– – –

+ = positivo; — = negativo; ± = casi siempre es positivo; V = variable; B = blanco; R = rosado; Vi =

gicas para la identiicación de Candida

Electivo Zimograma Otras características

Celobiosa
Xilosa
Trehalosa
Glucosa
Maltosa
Sacarosa
Galactosa
Lactosa
Rainosa
Ureasa
Red. tetrazolio
Res. cicloheximida
(Actidione)
(crecimiento)
Utilización de KNO3

– ++++±+ – – –B + –
– ++++ – – – – –R + –
V + + + + + + – – – Vi – –
– +++ – – – – – –R – –
– – – + – – – – – –B – –
+V– + – ++++ –R + –
++++–++–+–R + –
– – +V– – – – – –R – –

violeta; Red. = reducción; Res. = resistencia a.

234 Sección V Micosis por oportunistas

AB

CD

Fig. 20-21. Medio cromogénico de CHROMagar-Candida: A, C. albicans, verde; B, C. tropicalis, azul; C, C. kruzei, rosa
mate; D, C. glabrata, rosa brillante.

Técnicas genéticas moleculares Estas técnicas moleculares también han
sido útiles en la caracterización de C. tropicalis,
Usan sondas de ácido desoxirribonucleico (DNA) C. krusei y C. parapsilosis. El Southern blotting
especíicas, patrones electroforéticos de DNA es el procedimiento de referencia ideal para la
y ácido ribonucleico (RNA), análisis de restric- epidemiología de las infecciones por Candida.
ción enzimática y proteína C reactiva (PCR, no La PCR es una técnica más sensible que el cul-
confundir con prueba molecular). Para la tipi- tivo para la detección de C. albicans, pero por
icación de C. albicans, se han usado sistemas ahora se limita su uso al diagnóstico de candi-
como cariotipiicación electroforética (PFGE, dosis sistémicas. Se han utilizado secuencias
karyotyping by pulsed-ield gel electrophoresis), que caliican citocromo P-450, lanosterol 14-
biotipiicación por determinación del polimoris- alfa-demetilasa, DNA mitocondrial (mtDNA), y
mo en la longitud de los fragmentos de restricción aspartiloproteinasa secretada.
(RFLP), RAPD (randomly ampliied polymorphic
DNA), así como los patrones de hibridación de Se ha mostrado por mtDNA RFLP que los
las enzimas de restricción del DNA. Este último patrones de enzimas de restricción son diferentes
permite la estandarización de “ingerprinting” de en C. albicans, C. kefyr, C. lusitaniae, C. malto-
DNA en C. albicans, asistidos por computadora sa, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. shehatae.
para cuantiicación de las diferencias. Candida En Japón y Estados Unidos, se han encontrado
glabrata es distinguible de C. albicans por su 19 tipos de C. albicans, y basados en la combi-
pequeña subunidad ácido ribonucleico ribosomal nación de RFLP con Haelli, BamHI y baI, se ha
(rRNA). mostrado su distribución universal y su relación
cercana, excepto el tipo 19. En C. parapsilosis,

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Candidosis 235

se han encontrado tres tipos y, en C. guilliermon- partículas de látex, ijación de complemento y
dii, cuatro tipos sin una relación muy cercana y ELISA (ensayo inmunoabsorbente enzimático).
genéticamente heterogéneos; C. albicans y C. Se investigan las técnicas de anticuerpos anti-
tropicalis tienen ocho tipos relacionados y gené- citoplásmicos y anticuerpos luorescentes; en
ticamente homogéneos. formas septicémicas y viscerales, hay títulos de
anticuerpos de 1/160 a 1/1 280. En estas moda-
Datos histopatológicos lidades, se considera que lo más recomendable
es combinar contrainmunoelectroforesis e inmu-
En las modalidades supericiales, puede haber noluorescencia indirecta. La cromatografía de
hiperqueratosis y paraqueratosis, en ocasiones, gases también tiene utilidad diagnóstica en can-
presencia de neutróilos y se observan en la capa didosis sistémica.
córnea blastosporas de 4 a 7 micras de diámetro
y ilamentos; se visualizan mejor con tinción de Para identiicar antígenos, se han creado
PAS, Gomori-Grocott, Gridley, Gram y GMS. pruebas Cand-tec (Ramco Lab, Houston), y
En dermis puede haber edema leve e iniltrado Pastorex (Sanoi, Francia); aquéllos se detectan
de linfocitos y células plasmáticas (ig. 20-22). en líquidos corporales, como suero y orina.
En formas profundas, se encuentran abscesos
en etapas iniciales, y granulomas con histiocitos Las radiografías son útiles en formas pul-
y células gigantes en las crónicas; puede haber monares (ig. 20-3); hay engrosamiento hiliar y
hiperplasia seudoepiteliomatosa. peribronquial, opacidades nodulares en “bolas
de algodón”, imagen neumónica e incluso cavi-
tación.

Datos de laboratorio Diagnóstico diferencial

La intradermorreacción con candidina resulta Leucoplasia; liquen plano, pénigo, nevo espon-
positiva en quienes han tenido contacto previo joso, herpes o aftas bucales; vaginitis por trico-
con el hongo; no indica enfermedad; en adultos monas, gonococos o Gardnerella vaginalis; tiña
la positividad es de 60%. En casos diseminados, inguinal (ig. 6-13, cap. 6), submamaria, o de los
puede ser negativa. Los individuos alérgicos pies (ig. 6-15, cap. 6); eritrasma (ig. 27-1, cap.
muestran manifestaciones de hipersensibilidad. 27); intertrigo por contacto o bacteriano; oni-
comicosis por dermatóitos (ig. 6-18, cap. 6),
Las pruebas serológicas no son sistemáticas, fenómeno de Raynaud; melanoma subungueal;
son modos de inmunodiagnóstico que permiten dermatitis de la zona del pañal; psoriasis inver-
detección de anticuerpos en suero. Se encuen- tida; dermatitis seborreica; balanitis herpética o
tran anticuerpos por inmunodifusión; la presen- luética, y síndromes dermatológicos genéticos.
cia de dos arcos de precipitación indica infección
profunda. También se practican aglutinación de Desde el punto de vista microscópico, con
una especie de Malassezia (igs. 7-8 a 7-10, cap.
7), dermatóitos (ig. 6-20, cap. 6), Cryptococcus
(ig. 21-8, cap. 21), Blastomyces dermatitidis (ig.
19-7, cap. 19), P. brasiliensis (ig. 18-7, cap. 18)
e Histoplasma capsulatum (ig. 17-6, cap. 17).

Complicaciones

Infección bacteriana agregada. Las recurrencias
dependen de fracaso terapéutico o reinfección.

Tratamiento

Fig. 20-22. Estudio histopatológico en candidosis, ila- Eliminar factores predisponentes. En la candido-
mentos y esporas PAS-positivos. sis bucal, es útil la solución acuosa de violeta
de genciana al 1%, pero es antiestética y puede

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236 Sección V Micosis por oportunistas

producir necrosis del epitelio; las pinceladas de tamiento. Si se usa a largo plazo, es necesario
permanganato de potasio o tintura de Castellani vigilar el funcionamiento hepático.
plantean el mismo inconveniente. Los colutorios
con bicarbonato son eicaces, baratos y fáciles El itraconazol, 100 mg/día por vía oral, es
de aplicar; en caso de usarse prótesis dentarias, eicaz sobre todo en onicomicosis; se proporcio-
éstas también se deben colocar en esta misma na al menos seis meses o tres meses si se usan
solución o en ciclohexidina al 2%. En algunos 200 mg/día. En vaginitis, se recomienda una
sitios, están disponibles trociscos de anfotericina dosis única de 400 a 600 mg; en las formas agu-
B y nistatina. das, 200 mg/día por tres días, y en presentaciones
crónicas, 200 mg/día durante tres días, seguidos
En regiones genitales, pliegues y zona del por 200 mg cada primer día del ciclo menstrual
pañal, se aplican “fomentos” con vinagre o áci- durante seis meses. En otros casos, la dosis y la
do acético, una a dos cucharadas diluidas en duración del tratamiento dependen de la locali-
1 L de agua, o con solución de Burow; en casos zación y la gravedad; el luconazol, 150 mg/día
crónicos, sobre todo en vulvovaginitis, algunos por 7 a 10 días, o en dosis única o semanal de
recomiendan aplicar lactobacilos (yogur). 150, 200 o 300 mg; en candidosis esofágica, 100
a 300 mg/día durante cinco días.
En vaginitis resistentes por C. glabrata se
ha usado anfotericina B, 5-luorocitosina y ácido En las modalidades supericiales y localiza-
bórico en cápsulas de gelatina de 600 mg por vía das, se recomienda aplicar una a dos veces al día
intravaginal, una vez al día por 16 días o crema cualesquiera imidazoles tópicos: miconazol, clo-
de luocitosina diariamente por 14 días; los dos trimazol, isoconazol, tioconazol, ketoconazol,
primeros pueden ser medicamentos tóxicos. La econazol, sulconazol o bifonazol; para la loca-
acción in vitro de terconazol no se ha conirmado lización bucal, se cuenta con una presentación
in vivo. En vaginitis, es posible utilizar dosis de de miconazol en gel, o también pueden usarse
luconazol de 100 a 200 mg/día por cinco a siete tabletas vaginales de nistatina; para vaginitis, se
días, o dosis única de 300 mg, o itraconazol, 400 dispone de terconazol en crema y óvulos.
mg en dosis única, o 200 mg/día por tres a cinco
días. Para piel y uñas, hay también preparaciones
tópicas o barnices de ciclopirox y amorolina; es
De los antimicóticos locales clásicos, son útil en paroniquia la solución de timol al 4% en
útiles la yodoclorhidroxiquinoleína (Vioformo cloroformo o la loción de sulfacetamida; de for-
o clioquinol) en crema al 3%, el tolciclato o la ma tópica, la terbinaina al 1% en crema, solu-
pirrolnitrina en crema o solución, en aplicacio- ción o gel, también es eicaz en candidosis, pero
nes dos veces al día. Tiene actividad especíica no se recomienda por vía oral.
la nistatina en presentación de ungüento, gotas,
gel o suspensión (200 000 U/ml), talco, tabletas En modalidades profundas y sistémicas o en
orales (500 000 U) o vaginales (100 000 U); se candidemia, se utiliza anfotericina B, a razón de
seleccionan según la localización y se aplican o 0.6 mg/kg de peso corporal, sin sobrepasar una
proporcionan dos a tres veces al día, durante sie- dosis total de 1 a 3 g; si están disponibles, son
te días a varias semanas. preferibles anfotericina B liposomal o de com-
plejos lipídicos; 5-luorocitosina, 150 mg/kg/día
La nistatina no se absorbe por el tubo diges- (en general hay resistencia, por lo que se debe
tivo, por lo que el suministro en tabletas sólo se combinar con la anterior) (cap. 35). Es posible
emplea en candidosis en esta localización o en la usar anfotericina B liposomal o de complejos
esterilización intestinal en presentaciones peri- lipídicos; esta última a dosis de 3 a 4 mg/kg/día
anales, vulvovaginales, diseminadas o en síndro- ha sido similar a la anfotericina ordinaria, pero
me de inmunodeiciencia adquirida. las toxicidades hepática y renal son más bajas.

El ketoconazol, 200 mg/día por vía oral, En las formas mucocutáneas crónicas se
se recomienda ante afección de piel, mucosas usan ketoconazol, itraconazol o luconazol hasta
y uñas, o en formas crónicas y profundas. Las obtener la remisión; si hay recurrencia se acon-
modalidades cutaneomucosas mejoran en días o sejan tratamientos cortos por tres a siete días. Se
semanas; cuando hay vaginitis, se recomiendan ha informado resistencia a ketoconazol cuando
200 mg, dos veces al día, durante cinco días; en se usa de manera continua. Una alternativa segu-
otras formas se necesitan varios meses de tra- ra en neutropénicos es el luconazol; también en

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Candidosis 237

pacientes con SIDA, aunque en sujetos con can- péuticas antifúngicas, y es eicaz en pacientes
didosis bucofaríngea con tratamientos a largo con candidosis bucofaríngea y esofágica.
plazo quizás aparezca resistencia. En candiduria
es importante eliminar antibacterianos innecesa- Infecciones por Rhodotorula
rios o catéteres; se pueden usar irrigaciones con
anfotericina B y combinar con luconazol. Se origina por el género Rhodotorula, que
agrupa ocho especies, en particular R. rubra,
En niños menores de un año de edad o neo- hongo que se aísla de alimentos, soluciones en
natos de bajo peso con candidosis, se ha usado hospitales, esputo e incluso piel y anexos; pue-
luconazol a dosis de 2 a 50 mg/kg/día, pero se de causar enfermedad de pulmones, riñones,
recomiendan 6 mg/kg y de preferencia vigilar endocardio, sistema nervioso central, o funge-
concentraciones plasmáticas. mia. En el medio hospitalario, se han aislado de
hemocultivos en leucemia e infección por VIH.
En los pacientes con SIDA, las dosis de Se observa mejor con blanco de calcolúor bajo
ketoconazol e itraconazol deben duplicarse, luorescencia. El hongo es una levadura mucoide
pues la absorción es afectada por la aclorhidria; con pigmento carotenoide que le coniere color
en estos enfermos, se recomienda suspender el rojo anaranjado (ig. 20-18, y ig. 31-1, cap. 31).
tratamiento ante la remisión del cuadro y reini- Al microscopio se observan levaduras ovoides o
ciarlo ante las recurrencias; el ketoconazol se esféricas. Utilizan diferentes azúcares, pero no
utiliza a dosis de 400 mg/día y el itraconazol a los fermentan. Otras especies son R. glutinis, R.
200 mg/día, que también se puede proporcionar graminis y R. araucariae.
en una solución en ciclodextrinas, que se absor-
be mejor (2.5 mg/kg/día), pero no está disponi- Pronóstico
ble en todas partes.
Depende de la presentación clínica, de la grave-
En algunos enfermos, se ha utilizado factor dad de la misma y de los factores predisponen-
de transferencia, transferencia de leucocitos e tes. En recién nacidos es benigna, muchas veces
implantes de timo fetal. En candidosis muco- cura sola. La forma sistémica es letal en 56%.
cutánea crónica, se ha llegado a dar cimetidina, En un futuro cercano, se deben practicar más
300 mg cuatro veces al día, y la anfotericina B pruebas de sensibilidad a los antifúngicos dada
en liposomas (cap. 35). la resistencia a anfotericina B y azoles.

Se han creado tres nuevos triazoles: vorico- Prevención
nazol, ravuconazol y posaconazol, con actividad
antimicótica de amplio espectro. Voriconazol Control de diabetes o enfermedad de base, cura-
tiene gran biodisponibilidad y está indicado ción de la pareja en modalidades genitales de
en pacientes inmunodeicientes con infeccio- ambos, eliminación de catéteres; en inmunode-
nes micóticas invasoras; ravuconazol es eicaz icientes es importante reducir la colonización
en candidosis, en sujetos inmunodeicientes y en del tubo digestivo para disminuir el riesgo de
inmunocompetentes con onicomicosis, y el posa- infección, con nistatina o triazólicos, también
conazol está indicado en infecciones micóticas azoles sistémicos. El luconazol es eicaz y bien
invasoras, incluida la candidosis bucofaríngea. tolerado en proilaxis de infecciones localizadas
Las equinocandinas y neumocandinas son molé- y sistémicas, con inclusión de niños, ancianos e
culas lipopeptídicas grandes que actúan en la inmunodeicientes, especialmente en leucémi-
pared celular de Candida al inhibir la enzima cos, sujetos con trasplante de médula ósea y en
β-(1,3)-d-glucano sintetasa, bloqueando la sín- neonatos en unidades de cuidados intensivos. La
tesis del β-(1,3)-d-glucano, componente estruc- segunda elección es el itraconazol, sobre todo en
tural esencial de la pared del hongo y ausente en solución oral.
las células de los mamíferos, en la cual no tiene
blanco.

La caspofungina (MK-0991) fue la primera
equinocandina aprobada por la Food and Drug
Administration (FDA) para pacientes con asper-
gilosis que no responden o no toleran otras tera-

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238 Sección V Micosis por oportunistas

Bibliografía de Brest (France). Résultat dune étude prospective de six
mois. J Mycol Med, 2001;11:32-37.
Arenas R. Onicomicosis. Aspectos clínico-epidemiológicos, Netea MG, Gow NA, Munro CA. Immune sensing of
micológicos y terapéuticos. Gac Méd Méx, 1990;126(2): Candida albicans requires cooperative recognition of
84-91. mannans and glucans by lectin and Toll-like receptors. J
Clin Invest, 2006;16(6):1642-1650.
Aristimuño M, Arenas R. Candidosis. Experiencia en Odds FC. Candida and candidosis. 2nd ed. London: Bailliere-
un servicio de dermatología. Dermatol Rev Mex, Tindal, 1988.
1998;42(5):190-194. Ortega-Hernández E, Capó de Paz V, Pérez ML. Micosis
oportunistas invasivas en el SIDA. Un estudio de 211
Calderone RA, Fonzi WA. Virulence factor of Candida albi- autopsias. Rev Iberoam Micol, 1998;15:33-35.
cans. Trends Microbiol, 2001;9(7):327-335. Owen MK, Clenney TL. Management of vaginitis. Am Fam
Phys 2004;70(11):2125-2132.
Contreras C, Gutiérrez P. Levaduras de Rhodotorula aisladas Posteraro B, Tumbarello M, La Sorda M. Azole resistance of
en muestras clínicas. Dermatol Rev Mex, 2000;44(2):55- Candida glabrata in a case of recurrent fungemia. J Clin
59. Microbiol, 2006;44(8):3046-3047.
Rao S, Ali U. Systemic fungal infections in neonates. J
Dodgson A, Pujol C, Pfaller M. Evidence for recombination Postgrad Med, 2005;1:S27-S29.
in Candida glabrata. Fung Gen Biol, 2005;42:233-243. Reznik DA. Oral manifestations of HIV disease. Top HIV
Med, 2005;13(5):143-148.
Dongari-Bagtzoglou A, Fidel PL. The host cytokine respon- Ringdahl EN. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Mo Med,
ses and protective immunity in oropharyngeal candidia- 2006;103(2):165-168.
sis. J Dent Res, 2005;84(11):966-977. Schwarze R, Penk A, Pittrow L. Administration of luconazo-
le in children below 1 year of age. Mycoses, 1999;42(1-
Dupont B. Clinical eficacy of amphotericin B colloidal 2):3-16.
dispersion against infections caused by Candida spp. Segretain G, Drouhet E, Mariat F. Diagnostic de laboratoire
Chemotherapy, 1999;45(Suppl 1):27-33. en mycologie médicale. Paris: Maloine, 1979:68-81.
Sobel JD, Chaim W. Treatment of Torulopsis glabrata vagi-
Eggmann P, Garbino J, Pittet D. Epidemiology of Candida nitis: Restrospective review of boric acid therapy. Clin
species infections in critically ill non-immunosuppressed Infect Dis, 1997;24:649-652.
patients. Lancet Infect Dis, 2003;3(11):685-702. Sobel JD. Vulvovaginitis due to Candida glabrata. An emer-
ging problem. Mycoses, 1998;41(Suppl 2):18-22.
Gubbins PO, McConnell SA, Penzak SR. Current mana- Smith PB, Steinbach WJ, Benjamin DK. Neonatal candidia-
gement of funguria. Am J Health Syst Pharm, 1999; sis. Inf Dis Clin North Am, 2005;19(3):603-615.
56(19):1929-1935. Sullivan DJ, Westerneng TJ, Haynes KA et al. Candida
dubliniensis sp. nov. phenotypic and molecular cha-
Gupta A, Tomas E. New antifungal agents. Dermatol Clin, racterization of a novel species associated with oral
2003;21(3):565-576. candidosis in HIV-infected individuals. Microbiology,
1995;141:1507-1521.
Hay RJ. The management of supericial candidiasis. J Am Tiffany KF, Smith PB, Benjamin DK. Neonatal candidiasis:
Acad Dermatol, 1999;40(6 Pt 2):S35-S42. Prophylaxis and treatment. Expert Opin Pharmacother,
2005;6(10):1647-1655.
Jones JM. Laboratory diagnosis of invasive candidiasis. Clin Vázquez J, Sobel J. Mucosal candidiasis. Infect Dis Clin
Microbiol Rev, 1990;3:379-388. North Am, 2002:16(4):793-820.
Verduyn-Lunel FM, Meis JF, Voss A. Nosocomial fungal
Kullberg BJ, Netea MG, Vonk AG, van der Meer JW. infections: Candidemia. Diagn Microbiol Infect Dis,
Modulation of neutrophil function in host defense 1999;34(3):213-220.
against disseminated Candida albicans infection in mice. Villanueva-Reyes J, Arenas R. Candidiasis. Una revisión.
Immunol Med Microbiol, 1999;26(3-4):299-307. Rev Mex Micol, 2007. En prensa.

Leischewski A, Harmsen D, Hacker J, Morschhauser J.
Standardized molecular typing of Candida albicans stra-
ins. Mycoses, 1997;40:369-372.

Lodder J. The Yeasts. A taxonomic study. Amsterdam: North
Holland Pub., 1970.

Mariat F, Drouhet E. Las levaduras de importancia médica y
veterinaria. Dermatol Rev Mex, 1996;40:31-42.

Martin MV. The use of luconazole and itraconazole in the
treatment of Candida albicans infections: A review. J
Antimicrob Chemother, 1999;44(4):429-437.

Moalic V, Moalic E, Bellein V et al. Premiere identiication de
Candida dubliniensis au Centre Hospitalier Universitaire

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21

Criptococosis

En 1894, Sanfelice, en Italia, informó la pre- Sinonimia

sencia de una levadura encapsulada en el jugo de Enfermedad de Busse-Buschke, blastomicosis
duraznos (melocotones); al año siguiente produjo europea, torulopsis, enfermedad señal, despertar
en animales de experimentación la enfermedad que del gigante en enfermedades micóticas.
origina ese hongo y lo llamó Saccharomyces neo-
formans. En Alemania, en 1894, Busse y, en 1895, Deinición
Buschke, de manera independiente describieron el
primer caso en seres humanos con lesiones cutá- Micosis oportunista causada por una levadura
neas y óseas; el primero observó la levadura y la capsulada: Cryptococcus neoformans, de origen
llamó Saccharomyces. En 1896, Curtis, en Fran- exógeno; se adquiere por vía respiratoria y es
cia, comunicó un caso similar. En 1901, Vuille- pulmonar en 90%; puede afectar cualquier vís-
min clasiicó la levadura aislada en estos pacientes cera, músculo, hueso, piel y mucosas, pero tiene
en el género Cryptococcus y llamó C. neoformans ainidad particular por sistema nervioso central
al hongo descubierto por Sanfelice. (SNC). La evolución es aguda, subaguda o cró-
nica. La diseminación ocurre en pacientes debi-
En 1905, von Hansemann observó a un litados o con inmunodeiciencia.
paciente que murió por meningitis y, en 1914,
Verse reconoció la enfermedad in vivo en una Datos epidemiológicos
mujer con leptomeningitis. En 1916, Stoddard y
Cutler consideraron que la cápsula era una cavi- Enfermedad cosmopolita. En Estados Unidos,
dad quística provocada por digestión y llamaron se calculaban en el decenio anterior 200 a 400
al hongo Torula histolytica. En 1950, Rhoda casos de la forma cerebromeníngea y sólo en
Benham, tras prolongados estudios, concluyó Nueva York, 15 000 infecciones subclínicas al
que sólo hay una especie patógena de Cryptococ- año. Se presenta en 6 a 13 y hasta 50% de los
cus y, 15 años antes, diferenció la blastomicosis pacientes con síndrome de inmunodeiciencia
europea de la americana. En 1951, Emmons ais- adquirida (SIDA); se considera la cuarta infec-
ló C. neoformans del suelo y posteriormente de ción importante en infectados por virus de la
excretas de palomas y otras fuentes. En 1955, inmunodeiciencia humana (VIH). En África,
Baker y Haugen demostraron la presencia de junto con la tuberculosis, es la infección oportu-
la cápsula y, en 1970, Lodder y Kreger-van Rij nista más importante, pero muchos casos se han
establecieron la prioridad del término C. neo- informado a través de los registros nacionales en
formans. En 1999, Franzot, Salkin y Casadevall Francia y Atlanta.
propusieron considerar C. neoformans variedad
grubi como una variante genotípica, apoyando la No tiene predilección por sexo o hay lige-
variedad fenotípica previamente propuesta. ro predominio en el varón. Es más frecuente en
personas de 30 a 60 años de edad e infrecuente
En 1955, González Ochoa hizo mención del en niños. Afecta más a individuos debilitados
primer caso en México; en 1959, González Men- por enfermedad de Hodgkin, leucemia, diabetes,
doza, Fuentes y Pérez Tamayo estudiaron una sarcoidosis, colagenopatías, así como a suje-
forma generalizada y, en 1961, Vérut, Novales y
Lavalle, una modalidad cutaneomucosa.

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240 Sección V Micosis por oportunistas

tos en tratamiento con antibióticos, glucocor- Subclase Blastomycete
ticoides o inmunosupresores, o con trasplante Orden Cryptococcales
de órganos y fundamentalmente en SIDA. La Familia Cryptococcaceae
mortalidad es de 15 a 30%. Es más frecuente en Estado anamorfo
personas expuestas a excremento de palomas o Cryptococcus
al aire acondicionado contaminado con éste, por Orden neoformans ([Sanfelice]
lo que puede adquirirse en el lugar de trabajo. Estado teleomorfo Vuillemin, 1901)
En pacientes con SIDA, se debe en 80% a C.
neoformans variedad neoformans (D) o variedad Ustilaginales
grubii (A); en Estados Unidos y el Reino Unido
sobre todo por el serotipo A (83% en compara- Filobasidiella neoformans
ción con 12.5%), pero en el resto de Europa es (Kwon-Chung, 1975)
serotipo D; este último parece tener predilección
por la piel y por pacientes de mayor edad; esta Hay 37 especies del género, pero casi nun-
preferencia geográica y dermotropismo pare- ca otras especies producen enfermedad en seres
cen relacionados con la sensibilidad térmica, ya humanos, como C. laurentii y C. albidus. La cáp-
que el serotipo D es más susceptible al calor. En sula está constituida por polisacáridos, como los
África, antes del SIDA, 90% de las infecciones glucuronoxilmananos (xilosa, manosa y ácido
era por la variedad gattii; ahora, con el SIDA, la glucurónico) que determinan su virulencia por
causa es la variedad neoformans. Esto quizá se evasión de fagocitosis y cambios fenotípicos, así
deba a que la enfermedad es urbana y los pacien- como la producción de melanina y crecimiento a
tes no están expuestos a la fuente del ambiente o 37°C. Los mutantes hipocapsulados o acapsula-
porque esta variedad es más virulenta para VIH. dos son menos virulentos, así como los que tienen
Se observan también casos por C. neoformans falta de actividad fenoloxidasa. La generación
variedad gattii, incluso en México. de melanina depende de la enzima fenoloxidasa
que convierte compuestos fenólicos en melanina.
Etiopatogenia Esta enzima puede utilizar otros sustratos fenó-
licos, como catecolaminas, dopamina y adrena-
El agente causal es una levadura capsulada, no lina; esta habilidad quizá proteja la levadura en
micelial, de 20 a 30 micras de diámetro, C. neo- SNC y explique su virulencia o neurotropismo.
formans, cuyo estado perfecto o teleomorfo es el Ya se han donado los genes que codiican la pro-
Basidiomycete, Filobasidiella neoformans, que ducción de cápsula y las enzimas. Los mutantes
tiene dos variedades: neoformans y bacillispora que no crecen a 37°C son avirulentos, de hecho
(Kwon-Chung, 1975 y 1976). Se han informado la variedad gattii es más sensible a altas tempera-
cinco serotipos y tres variedades biológicamente turas que la variedad neoformans.
distintas: C. neoformans variedades neoformans
(serotipos D y AD), gattii (serotipos B y C) y El hongo se encuentra como sapróito en
grubi (A). Casi todos los microorganismos ais- frutas o jugos, leche de varios animales, pro-
lados de nichos aviarios e infecciones humanas ductos de madera, suelo, pasto, establos y, sobre
son tipo A o D, que se han informado en todo todo, en el excremento de algunas aves, como las
el mundo y su nicho ecológico se encuentra palomas (Columba livia); en estas últimas, pasa
en el guano de palomas, pollos, canarios, loros por el tubo digestivo pero no causa enferme-
y otras aves, o en madera en descomposición; dad, quizá por su temperatura corporal de 42°C.
la variedad gattii tiene distribución geográica Después de la exposición, el hongo penetra por
restringida, prevalece en regiones tropicales y inhalación y en 90% se limita a pulmones; da
subtropicales y se ha aislado particularmente en infección subclínica que cura sola; pocas veces
Australia y California; se relaciona con presen- entra por ingestión y la inoculación cutánea es
cia de eucaliptos (Eucaliptus camaldulensis) y infrecuente y controvertida, se ha señalado como
árboles gomíferos rojos (E. tereticorms, E. gom- accidente de laboratorio.
phocephala). La diseminación en el mundo pue-
de vincularse con la exportación de los árboles. La isiopatología no se conoce bien; el hongo
penetra por inhalación a través de los alveolos, y
por eso se ha pensado que las formas infectantes
son basidiosporas, pues éstas tienen un tamaño
más pequeño, lo mismo que la cápsula. La res-
puesta inmunitaria es iniciada por los macrófa-
gos y los linfocitos CD4+ y CD8+. La presencia

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Criptococosis 241

de linfocitos CD4+ es crucial para el éxito de la Fig. 21-1. Criptococosis, lesiones necróticas en cara.
defensa en inmunocompetentes, pero los linfoci-
tos CD8+ pueden participar en la activación de costras o escaras; cicatrizan de manera espontánea
citocinas con efecto anticriptococócico. o persisten con tendencia a istulizar (ig. 21-2).

La diseminación hematógena ocurre en Por lo general, hay iebre (65%) y poco ata-
10% de los afectados, principalmente en sujetos que al estado general; la evolución es crónica,
debilitados y en particular con SIDA por la falta lenta, con remisiones parciales; en ocasiones,
de un sistema inmunitario celular eicaz. Puede cura sola.
afectar cualquier órgano, de preferencia cerebro
y meninges; se cree que esta ainidad se debe a la En SIDA, la meningoencefalitis se presenta
baja respuesta fagocitaria y presencia de factores en 60% y es de evolución muy rápida, en dos
nutricionales en esos órganos o a la ausencia de semanas la mortalidad es muy alta (15 a 30%).
factores inhibitorios séricos. En las últimas eta- La afección pulmonar se presenta en 10% y la
pas de fungemia, puede haber criptococomas en cutánea en 10 a 20%; incluso se ha dicho que
pulmones y cerebro. Las lesiones en piel tal vez la criptococosis cutánea es centinela de las
precedan hasta dos a ocho meses a las manifes- manifestaciones meníngeas, diseminadas y sis-
taciones sistémicas. témicas, sobre todo en pacientes con conteos de
linfocitos CD4+ menores de 100. Puede haber
Los criadores de palomas tienen infección infecciones concomitantes por Pneumocystis
demostrada por las concentraciones altas de jirovecii, Mycobacterium avium intracellulare
anticuerpos, mas no enfermedad. Se ha descrito
esta micosis en osos koala. Fig. 21-2. Paniculitis por Cryptococcus.

Clasiicación

Pulmonar, meningocerebral, cutánea y mucocu-
tánea, ósea y visceral.

Cuadro clínico

La afección pulmonar por lo general es asin-
tomática; a veces hay tos con expectoración,
hemoptisis y iebre.

Se disemina hacia cualquier órgano, en espe-
cial sistema nervioso central (60% en SIDA),
hígado, riñón, próstata, huesos o articulaciones
y ojos. En SNC se maniiesta por cefalea fronto-
temporal y retroocular (75%), náusea y vómito
(10%), confusión mental, psicosis, visión borro-
sa, fotofobia y nistagmo; después hay rigidez de
nuca y signos positivos de Kernig y Brudzinski
(50%).

Las lesiones cutáneas se presentan en 10 a
15%; son únicas o múltiples, en cualquier ubica-
ción pero predominan en cara, cuello y tórax (ig.
21-1). La morfología es muy variada, hay pápu-
las, papulopústulas acneiformes, furunculoides o
moluscoides, nódulos, placas verrugosas o zonas
de celulitis o hipodermitis (paniculitis), incluso
con vesículas, lesiones purpúricas o úlceras con
bordes violáceos y dolorosos a la palpación, que
pueden llegar a tejido celular y están cubiertas de

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242 Sección V Micosis por oportunistas

Fig. 21-4. Cryptococcus sp., examen con tinta china.

Fig. 21-3. Cryptococcus neoformans, representación se usan medios con antibióticos antibacterianos.
esquemática del examen con cinta china. (Modiica- En general, el hemocultivo es positivo así como
da de Segretain G, Mariat F, Drouhet E. Diagnostique el cultivo de orina y de secreción prostática obte-
de Laboratoire en Mycologie Médicale. Paris: Maloine, nida por masaje.
1979.)
En primocultivos, las colonias se desarro-
e Histoplasma capsulatum. La afección ocular llan en 48 horas, las cuales son blancas o ama-
puede ser consecutiva a otras localizaciones, y rillentas, lisas y brillantes; en cinco a ocho días
relacionarse con trasplante de córnea o querato- toman apariencia mucosa, se escurren y recuer-
plastia. dan el aspecto de la leche condensada (ig. 21-5).
Al examen microscópico de la colonia con tinta
Estudio micológico china, se observan levaduras con su cápsula. Si
la cepa genera cápsulas pequeñas, se estimula su
Para el examen directo se obtiene exudado, producción mediante siembra en agar chocolate
esputo o tejido cerebral; si se trata de líquido e incubación a 37°C en atmósfera de CO2. Oca-
cefalorraquídeo (LCR) u orina, deben centrifu- sionalmente produce seudohifas.
garse; y se realiza con tinta china sola o diluida
en agua (1:5) y el criptococo se demuestra fácil- Cryptococcus no fermenta los azúcares; esto
mente como levaduras de 4 a 8 micras de diá- se comprueba con facilidad al efectuar la prueba
metro, rodeadas por una cápsula mucoide de 1 a en glucosa; asimila dextrosa, galactosa, maltosa
10 micras de espesor, y que no se colorea con la y sacarosa. En agar de “corn meal” pierde los
tinta y semeja un espacio claro; ocasionalmente micelios. Es positivo para ureasa, es decir, hidro-
hay seudoilamentos (igs. 21-3, 21-4; ver ig.
20-18, cap. 20). Fig. 21-5. Colonia de Cryptococcus neoformans.

También es útil el citodiagnóstico de Tzanck,
y el examen directo con hidróxido de potasio que
ayuda a destruir otros microorganismos, células
y artefactos que pueden confundirse con la leva-
dura.

Los cultivos deben llevarse a cabo en
Sabouraud u otros medios de cultivo sin ciclo-
heximida (Actidione) que inhibe su crecimien-
to; tienen desarrollo óptimo entre 32 a 37°C y
se inhiben a 40°C. Para evitar contaminaciones

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Levaduras Criptococosis 243

No hay falsa filamentación Falsa filamentación

Fermentación (–) Fermentación (+) Artrosporas (–) Artrosporas (+)
ureasa (+) ureasa (–)

Candida Trichosporon

Inositol (–) Inositol (+) Torulopsis
(Candida)

Rhodotorula Cryptococcus

Fig. 21-6. Algoritmo para la posición del género Cryptococcus entre los otros géneros de levaduras patógenas.
(Modiicada de Segretain G. Cours Superieur de Mycologie Médicale. Institut Pasteur: Paris, 1980.)

liza la urea y aumenta el pH; para esta prueba se Para aislamiento del suelo o las excretas de
puede utilizar el medio urea-indol que se emplea aves, estos productos se recolectan en bolsas
para enterobacterias (a 37°C el rojo de fenol, de de polietileno, las cuales deben llevarse en pocas
color amarillo, cambia a rojo violáceo en tres a horas al laboratorio, donde se procede a colocar
seis horas por formación de carbonato de amo- 5 g de tierra contaminada o excretas en 30 ml de
nio) (ig. 21-6). solución salina al 0.85%, se agitan y homogeni-
zan durante 15 min y se dejan reposar 30 min;
Cryptococcus neoformans es el único del del sobrenadante se toma una asada y se siembra
género que utiliza la enzima fenoloxidasa; es en Sabouraud simple o adicionado con un anti-
posible efectuar esta prueba al hacer el cultivo en biótico, y se incuban a 25 y 30°C durante tres a
un medio con semillas pulverizadas de Guizotia cinco días. Para aislamiento del ambiente aéreo,
abyssinica (medio de Staib o agar de semillas se dejan cajas de Petri con el mismo medio de
de níger o agar ácido cafeico), donde adopta un cultivo expuestas al aire durante 10 minutos.
color ocre (fenoloxidasa +). También se puede
sembrar en un medio preparado con semillas de Datos histopatológicos
girasol (Helianthus annuus) o en agar canava-
nina glicina azul de bromotimol sódico (CGB), Hay reacción celular leve o granulomatosa; se
y si la prueba es positiva, ocurre un cambio de encuentran linfocitos, eosinóilos, histiocitos y
color del medio del amarillo oro al azul cobalto. células gigantes. Cuando la reacción es granu-
lomatosa, hay pocas levaduras y, si es poco
Cryptococcus neoformans se diferencia de inlamatoria, son más abundantes (ig. 21-8).
otras levaduras no patógenas del género Crypto- En cerebro, predominan las lesiones líticas con
coccus porque utiliza galactosa, pero no lactosa ni cavidades y, en pulmones, la ibrosis.
nitrato de potasio; crece a 37°C pero muere a 40 a
42°C y es patógeno experimental (ig. 21-7). Con hematoxilina y eosina, las levaduras
se observan rodeadas de un espacio claro que
Para la enfermedad experimental, se pre- corresponde a la cápsula, se visualizan más
para solución salina con 106 microorganismos fácilmente con PAS (ácido peryódico de Schiff),
por mililitro y se inoculan seis ratones blancos por y tinciones de Giemsa, hierro coloidal, Gomo-
vía intravenosa (0.2 ml), intraperitoneal (0.5 ml) ri-Grocott y fundamentalmente con mucicarmín
o de preferencia intracerebral (0.02 a 0.04 ml). (ig. 21-8). Aquéllas se pueden confundir con los
Causa enfermedad generalizada letal en 8 a 30 cuerpos amiloides de la médula espinal.
días. Se practican necropsias cada dos a cuatro
semanas y se observa el parásito en el cerebro y
las vísceras.

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244 Sección V Micosis por oportunistas

Cryptococcus

Ureasa (+)
Inositol (+)

NO3 (+) NO3 (+)
Maltosa (+)

Sacarosa (–) o débil Sacarosa (+) Sacarosa (–) Sacarosa (+)
C. terreus C. albidus
C. gastricus
Lactosa (–) Lactosa (+)

Galactitol (–) Galactitol (+) Almidón (–) Almidón (+)

C. uniguttulatus C. flavus Crecimiento en
gelosa de malta
37°C (–) 37°C (+) Sin baño
C. neoformans C. laurenti Café (marrón)
Colonia joven o negra
en gelosa de malta
C. ater

Rojo naranja Hialina

C. hungaricus C. luteolus

Fig. 21-7. Algoritmo para la clasiicación de las principales especies de Cryptococcus. (Tomada de Segretain G.
Cours Superieur de Mycologie Médicale. Institut Pasteur: Paris, 1980.)

Datos de laboratorio En SIDA, la meningoencefalitis se acompa-
ña casi siempre de conteos linfocitarios CD4+
En suero y LCR, se realizan pruebas para buscar menores de 100, y su detección en LCR se logra
antígenos (aglutinación de partículas de látex) en 75%; se encuentra disminución de leucocitos
o anticuerpos (anticuerpos luorescentes indirec- y aumento de la presión con ligeras anormali-
tos), positivos en 77 a 99%; ijación de comple- dades de proteínas y glucosa. La valoración de
mento y prueba inmunoabsorbente enzimática antígenos en suero y LCR es sensible y especíi-
(ELISA). Una prueba positiva es altamente indi- ca, pero da positivos falsos con Trichosporon.
cativa de enfermedad diseminada y los títulos
se correlacionan con la gravedad de la enferme- Las radiografías de tórax muestran conden-
dad y la respuesta al tratamiento. El aumento de sación de bases pulmonares, iniltrados alveo-
anticuerpos con disminución de antígenos indica lares o intersticiales, o miliares, lesiones en
buen pronóstico. moneda, o cavidades, así como derrame pleural;
en huesos, se observan lesiones líticas sin perios-
En el LCR, las alteraciones son leves; hay titis. La tomografía de cabeza quizá sea anormal,
incremento de la presión, leucocitosis predomi- con lesiones parenquimatosas e hidrocefalia; tal
nantemente linfocitaria, aumento de proteínas vez se observen masas de aspecto tumoral, abs-
y, en 50%, hipoglucorraquia. La tinta china es cesos o lesiones quísticas.
positiva en 50%, y la aglutinación de látex, en
90 por ciento. En todo paciente con criptococosis, deben
practicarse pruebas de anticuerpos para VIH.

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Criptococosis 245

El estudio micológico debe diferenciarse de
Candida (igs. 20-15 y 20-22, cap. 20), Malassezia
(igs. 7-7 y 7-8, cap. 7), Histoplasma (ig. 17-6,
cap. 17) y Blastomyces dermatitidis (ig. 19-7, cap.
19).

Tratamiento

A Anfotericina B, 20 mg/día durante 10 semanas
o dosis pequeñas y progresivas cada dos a tres
B días, con dosis total de 1 a 2 g; es necesario
Fig. 21-8. Cryptococcus neoformans, examen histopa- hospitalizar al paciente durante la utilización de
tológico. A, levaduras (Gomori-Grocott 40×); B, leva- estos fármacos (cap. 35).
duras abundantes en síndrome de inmunodeiciencia
adquirida (Mucicarmín 40×). Por vía oral, 5-luorocitosina (5-FC), a razón
de 150 mg/kg/día en cuatro dosis; se observa
Cryptococcus ha sido dividido en seis geno- resistencia rápida a este medicamento; en SIDA,
tipos de acuerdo a diferentes combinaciones de se recomienda combinado con anfotericina B
sus cuatro bandas mayores. En la detección del por dos semanas, seguido de luconazol a dosis
polimorismo, han sido útiles: electroforesis enzi- de 400 mg/día por un mínimo de 10 semanas.
mática de multilocus, cariotipo electroforético,
“ingerprinting”, reacción en cadena de polime- En sujetos con meningitis, se recomienda
rasa (PCR), y el análisis de polimorismo del áci- utilizar ambos fármacos a la vez en el transcur-
do desoxirribonucleico (DNA) ampliicado con so de nueve semanas, de preferencia a diario;
cebadores arbitrarios (RAPD, por sus siglas en algunos combinan la 5-FC por lo menos dos
inglés de random ampliied polymorphic DNA). semanas. La anfotericina de 0.4 a 0.7 mg/kg/día
durante siete días y luego tres veces por semana.
Diagnóstico diferencial Si no hay respuesta, se justiica el uso de anfote-
ricina B por vía intratecal, sin pasar de 1 mg; se
Las formas pulmonares, con histoplasmosis (ig. diluye en 5 ml de LCR antes de proporcionar y
17-3, cap. 17), coccidioidomicosis (ig. 16-5, cap. se aplica cada dos a tres días. Alternativas menos
16) y neoplasias; las cutáneas, con acné, foliculi- tóxicas comprenden la anfotericina B liposomal
tis, molusco contagioso, actinomicosis (ig. 24-1, o de complejos lipídicos. Dada la presión alta
cap. 24), micobacteriosis, ectima, hipodermitis, del LCR, en la primera semana de tratamiento se
vasculitis, pioderma gangrenoso. También con pueden presentar derivaciones ventriculares.
meningitis tuberculosa, carcinomatosis menín-
gea o enfermedades virales; en huesos, con coc- Otra opción es el miconazol por venoclisis,
cidioidomicosis (ig. 16-9, cap. 16). a razón de 10 mg/kg de peso corporal aplicados
en dosis divididas cada ocho horas. Los efectos
tóxicos más importantes son lebitis, toxicidad
hematológica, hepatitis e incluso paro cardio-
respiratorio.

Por vía oral se utiliza ketoconazol, 200 a
400 mg/día. El itraconazol, 200 a 400 mg/día por
periodos de 6 a 12 meses (solo o en combina-
ción con 5-luorocitosina), se recomienda como
tratamiento de sostén a largo plazo; genera más
tasas de recurrencias. El compuesto más indica-
do es el luconazol por su penetración a cerebro;
se proporcionan 150 a 450 mg/día por vía oral,
se recomienda iniciar con 400 mg/día durante
dos a tres semanas y continuar con 200 mg/día
durante tres a seis meses; hay presentación para
uso intravenoso. En pacientes inmunocompeten-

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246 Sección V Micosis por oportunistas

tes, los derivados azólicos se utilizan dos a seis L, Hay R (eds). Medical mycology. Topley & Wilson’s
meses; en SIDA, de por vida. Microbiology and microbial infections. Vol 4. 9th ed.
London: Arnold, 1998:461-484.
Pronóstico Curo M, Salinas M, Casquero J. Cryptococcus neoformans
en excretas de palomas, suelo y aire de los palomares del
Las presentaciones primaria, pulmonar y cutá- perímetro urbano de Ica, 2002. Rev Perú Med Exp Sal
nea pueden curar solas; hay formas cutáneas y Pub, 2005;22(4):262-266.
óseas crónicas y lentamente progresivas; la evo- Flores-Colín I, Pérez-Rosales A, Novelo-Retana V, Bonifaz
lución de la enfermedad pulmonar es muy varia- A. Criptococosis diseminada en un paciente inmuno-
ble. Los casos meníngeos y en SIDA son letales, competente. Reporte de un caso y revisión de la literatu-
con mortalidad de 75 a 100%. La afección pros- ra. Neumol Cir Tór, 2003;62(2):96-101.
tática es importante, pues puede ser un reservo- Franzot SP, Salkin IF, Casadevall A. Cryptococcus neofor-
rio durante el tratamiento. En pulmón, es posible mans var. grubii: Separate varietal status for Cryptococ-
observar colonización asintomática. cus neoformans serotype A isolates. J Clin Microbiol,
1999;3783:838-840.
Prevención Guerrero A, Jain N, Goldman DL et al. Phenotypic switching
in Cryptococcus neoformans. Microbiology, 2006;152:
Los excrementos de paloma supuestamente 3-9.
contaminados se mezclan con tierra o se expo- Hamann ID, Gillespie RJ, Ferguson JK. Primary cryptococ-
nen a la luz. La criptococosis es más frecuen- cal cellulitis caused by Cryptococcus neoformans var.
te en SIDA, en sujetos de raza negra, varones, gattii in an immunocompetent host. Australas J Derma-
o ante el uso de drogas intravenosas. El riesgo tol, 1997;38(1):29-32.
en pacientes con VIH es mayor con conteos de Hideo-Aoki F, Imai T, Tanaka R et al. New PCR primer pairs
linfocitos CD4+ menores de 100/µl. Los tri- speciic for Cryptococcus neoformans serotype A or B
azoles son preventivos en adultos y adolescen- prepared on the basis of random ampliied polymor-
tes con conteos de linfocitos CD4+ menores de phic DNA ingerprint pattern analysis. J Clin Microbiol,
50/µl, sin embargo, aquél es incierto si se afecta 1999;37(2):315-320.
la supervivencia, el costo-eicacia o el efecto de la Kappe R, Levitz S, Harrison TS et al. Recent advances in
sensibilidad de otros hongos a los antifúngicos; cryptococcosis, candidiasis and coccidioidomycosis
el luconazol es el medicamento recomendado complicating HIV infection. Med Mycol, 1998;36(Suppl
en inmunodeicientes. Están en estudio las vacu- 1):207-215.
nas y los anticuerpos monoclonales; se ha crea- Larsen RA, Leal M, Chan LS. Fluconazole compared with
do una vacuna conjugada con toxoide tetánico y amphotericin B plus lucytosine for the treatment of
glucuronoxilomanano en modelos animales. cryptococcal meningitis: A prospective randomized trial
in patients with AIDS. Ann Intern Med, 1990;113:183-
Bibliografía 187.
López-Martínez R, Barriga-Angulo G. Cryptococcus neo-
Alspaugh JA, Perfect JR, Heitman J. Signal transduction formans var. gattii in an AIDS patient: First observation
pathways regulating differentiation and pathogenici- in Mexico. J Med Vet Mycol, 1997;35:57-59.
ty of Cryptococcus neoformans. Fungal Genet Biol, Martínez LR, García-Rivera J, Casadevall A. Cryptococcus
1998;25(1):1-14. neoformans var. neoformans (serotype D) strains are more
susceptible to heat than C. neoformans var. grubii (Sero-
Brummer E. Human defenses against Cryptococcus neofor- type A) strains. J Clin Microbiol, 2001;39(9):3365-3367.
mans: an update. Mycopathologia, 1998;143(3):121-125. Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS-
100 years after the discovery of Cryptococcus neofor-
Castañón-Olivares LR, Carrada-Bravo T. Criptococcosis mans. Clin Microbiol Rev, 1995;8(4):515-548.
cutánea y SIDA. Reporte de un caso y revisión de la lite- Pinner RW, Hajjeh RA, Powderly WG. Prospects for pre-
ratura. Med Int Mex, 2004;20(5):392-395. venting cryptococcosis in persons infected with human
immunodeiciency virus. Clin Infect Dis, 1995;21(Suppl
Cogliati M, Allana M, Tortorano M, Viviani MA. Genotyp- 1):S103-S107.
ing Cryptococcus neoformans var. neoformans with spe- Steenbergen JN, Casadevall A. Prevalence of Cryptococcus
ciic primers designed from PCR-ingerprinting bands neoformams var. neoformas (Serotype D) and Crypto-
sequenced using a modiied PCR-based strategy. Med coccus neoformans var. grubii (Serotype A) isolates in
Mycol, 2000;38:97-103. New York City. J Microbiol, 2000;38(5):1974-1976.
Terrell CL. Antifungal agents. Part II. The azoles. Mayo Clin
Cox GM, Perfect JR. Cryptococcus neoformans var. neo- Proc, 1999;74(1):78-100.
formans and gattii and Trichosporon species. In: Ajello

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22

Zigomicosis

En 1855, Kurchenmeister comunicó el primer recibió glucocorticoides después de un accidente
automovilístico.
caso en un paciente con cáncer pulmonar. Llamó
al microorganismo Mucor y dibujó en su des- Sinonimia
cripción las hifas cenocíticas y los esporangios.
Ficomicosis.
En 1884, Lichteim aisló los mucorales del
pan. Estudió la enfermedad experimental en cone- Deinición
jos y acuñó los términos de Mucor corymbifera
y Mucor rhizopodoformis. En 1885, Paltauf creó Enfermedades de seres humanos y animales
el término “mucormicosis”, describió el primer ocasionadas por hongos oportunistas, omnipre-
caso rinocerebral diseminado y letal; sin obtener sentes en la naturaleza, de la clase Zygomycetes
el cultivo, denominó al hongo Mucor corymbi- (Phycomycetes), que comprenden dos grupos
fera (hoy Absidia corymbifera). En 1886, Lindt del orden Mucorales y Entomophthorales, los
describió Mucor pusillus y Mucor racemosus en cuales dan lugar a mucormicosis y entomoftoro-
seres humanos y en animales. En 1895, Herla ais- micosis, respectivamente.
ló una especie de Mucor en una caverna pulmo-
nar de una mujer que murió por cáncer hepático. Taxonomía de agentes de zigomicosis:
En 1922 y 1929, Christiansen describió la prime-
ra infección en animales. En 1943, Gregory, Gol- Reino Fungae
den y colaboradores, en un trabajo considerado
clásico, comunicaron tres casos rinocerebrales en División Eumycota
el Hospital Johns Hopkins, de Baltimore.
Subdivisión
En 1956, Emmons creó el término icomi-
cosis para las enfermedades por hongos tradicio- (Phylum) Zygomycotina
nalmente colocados en la clase Phycomycetes,
e incluía infecciones por Mucorales y Ento- Clase Zygomycetes
mophthorales. Este término se sigue utilizando,
pero ha sido muy criticado por los taxonomistas Orden Mucorales, Entomophthorales
porque esta clase ya no es aceptada y los hongos
previamente clasiicados en ella se transirieron MUCORMICOSIS
a dos subdivisiones: Zygomycotina y Masti- Sinonimia
gomycotina.
Hifomicosis destruens, saprolegniasis.
En 1957, Baker volvió a utilizar el término
“mucormicosis” y reunió una decena de casos en Deinición
75 años. En 1962, Roberts informó la modalidad
cutánea. En 1968, Betty M. Clark propuso seguir Se origina por hongos oportunistas del orden
usando el término mucormicosis para las infec- Mucorales, principalmente Rhizopus, Absidia
ciones por Mucorales, y creó el de entomoftoro- y Mucor. Es cosmopolita e infrecuente. Puede
micosis. En 1976, Ajello, Dean e Irwin aislaron tener presentaciones rinocerebral, pulmonar,
Saksenaea vasiformis a partir de un paciente que gastrointestinal, cutánea o diseminada. Cau-
sa trombosis vascular y es de evolución aguda,
generalmente letal.

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248 Sección V Micosis por oportunistas

Datos epidemiológicos mitivos, omnipresentes y sapróitos de suelos
húmedos con alto contenido de nitrógeno, y
Es cosmopolita y poco frecuente, los agentes alimentos como el pan y vegetales en descom-
causales no se conocen exactamente porque el posición. Los que actúan como patógenos son
cultivo sólo se realizó en 50% de los pacientes termotolerantes; pueden formar parte de la lora
que se han informado. En Estados Unidos, se gastrointestinal y genitourinaria, en cuyo caso
calculan 40 casos por año y se consideran las modiican su estructura y producen blastosporas
micosis más frecuentes en inmunodeicientes. y clamidioconidios. Estas formas se generan en
condiciones ambientales especiales y se estimu-
Hay pocas series en niños y predomina en lan en el laboratorio en una atmósfera de dióxido
prematuros de bajo peso al nacer; la mortalidad de carbono. La clasiicación e identiicación se
en este grupo es de 72%. Se encuentra en 8% de basa en su estado anamorfo (cuadro 22-1).
necropsias de sujetos con leucemia y en 2%
de personas que recibieron trasplante de médu- Se han descrito 867 especies de Zygomyce-
la ósea. A partir del año 2002, se ha notado un tes; tan sólo de Mucorales existen 14 familias.
incremento en unidades de trasplantes de médu- En 90%, el padecimiento depende de: R. oryzae/
la ósea debido al uso de voriconazol como proi- arrhizus (60%), R. rhizopodoformis (10 a 15%),
láctico. La tasa de mortalidad es de 50%. A. corymbifera y R. pusillus; el 10% restante se
origina de las otras especies. Es infrecuente C.
En México, los casos son esporádicos y se bertholletiae y Apophysomyces elegans; R. mie-
diagnostican en hospitales de tercer nivel. De hei se considera similar a R. pusillus (cuadros
la mucormicosis cutánea primaria, sólo se han 22-2 y 22-3 y igs. 22-1 y 22-2).
informado 72 casos en el mundo. Afecta a ambos
sexos; predomina en adultos jóvenes, es infre- Los hongos son prácticamente avirulentos
cuente en niños, se ha visto en prematuros bajo y se considera que hay resistencia natural a la
vendajes oclusivos. No muestra vínculo con la infección, quizá determinada por un factor sérico
ocupación ni transmisión de una persona a otra. fungistático. Aquéllos actúan como oportunistas
en sujetos con anormalidades isiológicas y dis-
Los factores predisponentes incluyen dia- minución de la fagocitosis, pero que conservan
betes mellitus, leucemias, quemaduras exten- algún grado de inmunocompetencia. Rhizopus
sas, trasplantes, utilización de glucocorticoides oryzae/arrhizus tiene predilección por diabéti-
en grandes dosis y, a largo plazo, traumatismos, cos cetoacidósicos, pues presenta crecimiento
cirrosis hepática, insuiciencia renal, talasemia y óptimo a 39°C en pH ácido, en medio con alto
presencia de vendajes, esparadrapos, abatelen- contenido de glucosa y tiene un activo sistema
guas e hisopos contaminados, así como síndro- enzimático cetorreductasa.
me de inmunodeiciencia adquirida (SIDA). En
pacientes infectados con virus de la inmunode- Cuando las esporas penetran por los pulmo-
iciencia humana (VIH), los factores predispo- nes, se adquieren por inhalación en un ambiente
nentes incluyen conteo bajo de linfocitos CD4+, cerrado o pueden aspirarse a partir de una loca-
neutropenia y uso de drogas intravenosas. lización rinocerebral; penetran al tubo digestivo
por ingestión, y a mucosas por traumatismos.
Los microorganismos se aíslan en todo el Posteriormente se desarrollan en tejidos profun-
mundo sin importar datos geográicos o clima- dos, invaden vasos, perforan sus paredes y cau-
tológicos. En México, el más frecuente es R. san trombosis con necrosis consecutiva; dada la
orizae/arrhizus. No se conoce bien la epidemio- afección vascular grave, es fácil la diseminación
logía de los hongos que actúan como patógenos hematógena a otra ubicación.
porque en un porcentaje alto de los pacientes no
se realizan cultivos. Las hifas que se observan en los tejidos son
muy gruesas para ser fagocitadas, y al parecer los
En ganado vacuno ocasionan abortos y mas- neutróilos tienen un papel importante en destruir
titis y, en puercos, enfermedad gástrica. las hifas. No se conoce bien la intervención de
sustancias tóxicas y enzimas en la virulencia, sin
Etiopatogenia embargo, la patogenicidad se relaciona segura-
mente con la susceptibilidad del huésped, mejor
Es ocasionada por Zygomycetes, grupo de hon- que con el potencial patogénico del hongo.
gos aerobios y ilamentosos, relativamente pri-

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Zigomicosis 249

Cuadro 22-1. Clasiicación de Mucorales

FAMILIA

Mucoraceae Rhizopus (Ehrenberg y Gorda, 1838)
R. oryzae/arrhizus (Fischer, 1892)
R. rhizopodoformis ([Cohn y Lichtheim] Zopf, 1890)
R. stolonifer ([Ehrenberg y Fries] Vuillemin, 1902)
Mucor (Micheli y Saint Amans, 1821)
M. circinelloides (van Tiegham, 1875)
Rhizomucor ([Lucet y Costantin] Wehmer y Vuillemin, 1931)
R. pusillus ([Lindt] Schipper, 1978) Absidia (Van Tieghem, 1876)
A. corymbifera ([Cohn] Saccardo y Troter, 1912)

Mortierellaceae Apophysomyces elegans (Misra, Srivastava y Latas, 1979)
Mortierella (Coemans, 1863)
M. wolii (Mehrotra y Baijal, 1963)

Cunninghamellaceae Cunninghamella bertholletiae (Lender, 1908)

Saksenaeaceae Saksenaea vasiformis (Saksena, 1953)
Thamnidiaceae Cokeromyces recurvatus*
Syncephalastraceae Syncephalastrum

*Hongo dimorfo con crecimiento de levadura a 37°C, esporangiola con pocas esporas, sostenida en largos y curvados
pedículos que nacen de la vesícula fértil.

Especies de Rhizopus el agente más frecuente de zigomicosis, causan-
te de 60% de los cultivos positivos y de cerca de
Este género se asocia a sustratos, como suelo,
plantas y frutas; la mayoría crece en cultivo aun Cuadro 22-2. Formas clínicas y agentes
a altas temperaturas; se usa en la fermentación causales de mucormicosis
de alimentos y es patógeno para animales y seres
humanos. Da colonias de crecimiento rápido que Rinocerebral
cubren la supericie del agar con una colonia R. oryzae,* A. corymbifera, C. bertholletiae,
algodonosa, al principio blanca y luego grisácea S. vasiformis, A. elegans, M. ramosissimus
o amarillenta. Se caracteriza por la presencia de
estolones y rizoides muy pigmentados, esporan- Pulmonar
gióforos aislados o en grupos que nacen directa- R. oryzae,* A. corymbifera, C. bertholletiae,
mente de los nudos y están en la parte opuesta R. pusillus
a los rizoides (igs. 22-1 y 22-2). El esporangio
generalmente es globoso con apóisis y columela Gastrointestinal
muy marcados, después de la rotura, la apóisis A. corymbifera,* R. osyzae, M. microsporus
y la columela se colapsan en forma de sombrilla var. rhizopodiformis
o sombrero chino; las esporangiosporas son glo-
bosas u ovoides, hialinas o marrón. Se han reco- Cutánea
nocido tres grupos: R. stolonifer, R. microsporus R. pusillus,* R. microsporus var.
y R. oryzae/arrhizus. rhizopoehformis, R. oryzae, A. corymbifera,
C. bertholletiae, A. elegans, S. vasiformis
Rhizopus oryzae (R. arrhizus, Went y Prin-
sen) tiene distribución mundial, con mayor pre- Diseminada
valencia en lugares tropicales y subtropicales. Es R. oryzae, R. pusillus, A. corymbifera, C.
bertholletiae, S. vasiformis, A. elegans

*El más frecuente.

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250 Sección V Micosis por oportunistas

Cuadro 22-3. Clasiicación de mucormicosis

Forma clínica Agente causal Factores predisponentes

Rinocerebral (craneofacial) 42 a 90% R. oryzae/arrhizus Diabetes más acidosis (70%)

Pulmonar (torácica) 18% A. corymbifera Hemopatías más citostáticos

Gastrointestinal (abdominal) 20% A. corymbifera Kwashiorkor, enfermedades intestinales

Diseminada (hematógena) 14% R. rhizopodoformis Inmunodeiciencia, quemados

Cutánea y subcutánea 3% R. pusillus Inmunodeiciencia, quemados, diabetes

90% de las modalidades rinocerebrales; ocasio- nan oscuras con el desarrollo de los esporangios.
nalmente origina lesiones cerebrales en indivi- Los esporangióforos son rectos, simples o rami-
duos con leucemia y adictos a drogas. icados. Este género y Rhizomucor tienen espo-
rangios grandes (60 a 300 micras), globosos o
Especies de Mucor esféricos y sin apóisis, y con columela bien
desarrollada; al romperse el esporangio, queda
Da colonias algodonosas de color blanco ama- un collarete conspicuo; las esporangiosporas son
rillento y crecimiento rápido, las cuales se tor- hialinas o color marrón, globosas o elipsoidales

Mucor

Esporangio Esporangiosporas Unión de Órganos
gametos suspensores

Columela Collarete

Apófisis Filamento cenocítico Cigospora

Rhizopus

Esporangióforos Nudos
(nacen directamente
Rizoides
de rizoides) Absidia

Estolones

Esporangióforos
(no nacen directamente

de rizoides)
Rizoides

Fig. 22-1. Características microscópicas de Mucorales. (Modiicada de Court Superieur de Mycologie Médicale.
Paris: Institut Pasteur, 1980.)

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Merosporangio Zigomicosis 251

Merospora Saksenaea vasiformis
Vesícula Esporangio esférico
Syncephalastrum racemosum

Esporangio globoso

No hay apófisis Apófisis poco Sombrero chino
marcada Nudo
Esporangióforo
ramificado Esporangióforo
ramificado
Especie de Mucor

Esporangio piriforme Apófisis marcada Rizoides
Especie de Rhizopus
Esporangióforo
ramificado Esporangiola
monospórica

dilatada

Conidióforo
ramificado

Especie de Absidis Cunninghamella bertholletiae

Fig. 22-2. Características especíicas de Mucorales. (Modiicada de Cours Superieur de Mycologie Médicale. Paris:
Institut Pasteur, 1980.)

de paredes lisas o inamente ornamentadas (igs. grisáceas, de crecimiento rápido entre 35 y 52°C;
22-1 y 22-2). Se diferencia de Absidia, Rhizo- presenta estolones arqueados con esporangiófo-
pus y Rhizomucor por la ausencia de estolones ros más o menos verticilados, hialinos o pig-
y rizoides. Las claves para su identiicación son mentados, que nacen en las zonas internodales,
crecimiento a 40°C, esporangióforos mayores y rizoides escasos y difíciles de visualizar que se
de 1 mm de altura, rizoides con ramiicaciones forman en el punto de contacto con el sustrato en
secundarias y esporangios con 100 a 240 micras el nudo (igs. 22-1 y 22-2); estas características
de diámetro. los separan de Rhizopus. Los esporangios son
relativamente pequeños (10 a 40 micras), globo-
Especies de Absidia sos o piriformes y se sostienen por una apóisis
característicamente en forma de embudo y colu-
Tiene 21 especies, pero sólo A. corymbifera (A. mela cónica. Esto lo distingue de Mucor y Rhi-
racemosa, Cohn, Saccardo y Trotter) es la única zomucor. Puede haber cigosporas rojo marrón.
especie patógena para animales y seres huma- Casi nunca causa enfermedad en seres humanos,
nos. Es de distribución universal e infrecuente. pero puede ocasionar meningitis, lesiones cutá-
Se caracteriza por colonias algodonosas, blanco- neas o renales en inmunodeicientes.

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252 Sección V Micosis por oportunistas

Apophysomyces elegans Mortierella wolfii

(Misra, Srivastava y Latas, 1979) (Mehrotra y Baijal, 1963)

Este hongo se ha asociado a quemaduras, lesio- Este género tiene alrededor de 90 especies, per-
nes de la pared abdominal y osteomielitis, no tenece a la familia Mortierellaceae. Se caracteri-
con diabéticos. El factor predisponente más za por colonias de crecimiento rápido, de color
importante es la implantación traumática cutá- gris amarillento, que dan el aspecto de olas o
nea; se han descrito 13 casos. La colonia es de lóbulos; produce esporangios pequeños sin colu-
color blanco cremoso, crece rápidamente a 42°C. mela, con esporangióforos simples o ramiicados
Tiene esporangióforos no ramiicados, rectos y se observa un collarete cuando se rompen; las
o curvados, con apóisis en embudo, columela esporangiosporas son globosas o elipsoidales.
hemisférica con un engrosamiento pigmentado Puede haber clamidoconidios. Sólo M. wolii es
subapical que constriñe el lumen del esporan- patógena para animales y ocasiona aborto micó-
gióforo debajo de la apóisis; los rizoides son tico bovino, neumonía y micosis sistémica.
hialinos y las esporangiosporas, piriformes, al
principio hialinas y luego pigmentadas. Saksenaea vasiformis

Especies de Rhizomucor (Saksena, 1953)

(De Hoog y Guarro, 1995) Esta especie tiene distribución mundial. Se ha
asociado a lesiones postraumáticas cutáneas y
Fue originalmente descrito como Mucor, del subcutáneas, celulitis necrosante e infección rino-
que se distingue por la presencia de estolones cerebral; se han descrito 16 casos. El género está
y rizoides poco desarrollados en la base de los caracterizado por colonias de crecimiento rápido,
esporangióforos y por la termotolerancia de sus de color blanco con pigmento en el reverso, espo-
tres especies: R. miehei, R. pusillus y R. tauri- rangios en forma de botella con columela y rizoi-
cus. Las tres son potencialmente patógenas para des simples y pigmentados, columela prominente
animales y seres humanos. en forma de domo y esporangiosporas pequeñas
y oblongas (ig. 22-2). La identiicación es difícil,
Rhizopus pusillus tiene distribución mun- pues con frecuencia no esporula en el primoaisla-
dial, el micelio es gris a gris marrón, los espo- miento; se debe subcultivar en agar-patata, corn
rangióforos son simpodiales, pigmentados y meal o Czapek.
ramiicados, con un tabique debajo del esporan-
gio globoso; la columela es oval o en pera; las Cuadro clínico
esporangiosporas, hialinas y globosas. Puede
haber cigosporas y asimila sacarosa. Se desconoce el periodo de incubación, pero
se cree que es breve. En general, es una enfer-
Cunninghamella bertholletiae medad aguda y letal, casi nunca se diagnostica
en vida. Las manifestaciones clínicas dependen
(Domsch, Gams y Anderson, 1980 [Stadel]) de la vía de entrada del hongo y de la enferme-
dad predisponente, pero desde el punto de vista
Tiene siete especies, pero sólo una causa enfer- morfológico casi siempre se observan datos de
medad en seres humanos y animales. Se vincula isquemia y necrosis. Se distinguen las siguientes
con implantación traumática e inmunosupresión. presentaciones clínicas: rinocerebral, pulmonar,
Se aísla en zonas de clima mediterráneo o sub- gastrointestinal, cutánea y diseminada.
tropical. El género se caracteriza por colonias de
crecimiento rápido, de color blanco o gris, con La modalidad rinocerebral se inicia en pala-
esporangióforos rectos y ramiicados, que termi- dar, faringe o senos paranasales y se extiende
nan en vesículas piriformes o globosas donde se por contigüidad o por grandes vasos y nervios.
desarrollan las esporangiolas globosas u ovoi- Afecta nariz, ojo, cerebro y meninges. En alas
des, inamente equinuladas o de paredes lisas nasales y tabique así como en mejillas, al prin-
(ig. 22-2). Puede haber cigosporas y clamido- cipio se observan pequeñas zonas de necrosis
conidios. de color rojizo o negro, que luego aumentan de
tamaño (ig. 22-3).

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Zigomicosis 253

Fig. 22-3. Mucormicosis, lesiones iniciales. mucosa gástrica, esofágica o intestinal; inclu-
so puede afectar peritoneo y otras vísceras. Se
Puede haber sinusitis con secreción nasal maniiesta por dolor abdominal, diarrea, hemate-
sanguinolenta y celulitis periorbitaria. Poste- mesis y melena. La forma renal es excepcional,
riormente quedan fístulas o úlceras que abarcan se sospecha con dolor en lanco, iebre y orina
piel, tejido celular y partes blandas, incluso con estéril que no responde a tratamiento con anti-
perforación del tabique y del velo del paladar bióticos.
(ig. 22-4); también llega a afectar el V y el VII
pares craneales. En ojos se presenta oftalmople- La modalidad cutánea es la presentación
jía, proptosis, dolor en la órbita, limitación de más infrecuente de esta micosis; ocurre en pró-
los movimientos oculares, ijación de la pupila y tesis mamarias, quemaduras cutáneas, sitios de
alteraciones visuales. En el examen de fondo de inyecciones y de catéteres, heridas por acciden-
ojo, se observa dilatación de la vena retiniana, tes automovilísticos, y bajo vendajes o adhesivos
trombosis arterial e hifas en el humor vítreo. contaminados (ig. 22-2). En 70% se encuentra
el antecedente de una herida cutánea y se asocia
Si afecta al sistema nervioso central (SNC) a inmunodeiciencia (67%), en especial diabetes,
se presenta obnubilación, letargo, delirio, coma hemopatías y SIDA. Afecta piel y tejido celular
y muerte en tres a 10 días. La forma pulmonar es y se maniiesta por pústulas, ulceraciones, nódu-
infrecuente, sólo se han descrito 88 casos; puede los o lesiones necróticas (65%). Se distingue una
dar manifestaciones de bronquitis, bronconeu- modalidad supericial y una gangrenosa e inclu-
monía, embolia o cavitación pulmonar, con frote so una nodular.
y dolor pleural, así como esputo hemoptoico.
En todas las presentaciones clínicas, la evo-
En la presentación gastrointestinal o abdo- lución crónica es excepcional.
minal, puede haber ulceración y trombosis de la
Algunos autores han señalado como datos
Fig. 22-4. Mucormicosis, secuelas destructivas centro- clínicos sobresalientes: disminución de sensibi-
faciales y mucormicosis cutánea primaria. lidad en paladar, obstrucción nasal, edema palpe-
bral, necrosis de paladar, perforación del tabique
nasal, adormecimiento de cara, secreción puru-
lenta nasal, ptosis palpebral, iebre, afección de
los pares craneales III, IV, V y VI y cefalea.

Se han informado algunos casos en infec-
ción por VIH, en especial por R. oryzae, conse-
cutivos a implantación traumática, desarrollo de
formas diseminadas con abscesos cerebrales.

Estudio micológico

Los datos clínicos son fundamentales para el
diagnóstico, el cual es necesario conirmar con
examen directo y estudio histopatológico; el
cultivo deine el género y la especie del agente
causal, pero es muy importante la interpretación,
pues estos hongos son omnipresentes (igs. 22-5
a 22-8).

El examen directo se efectúa en esputo,
mucosa nasal, tejido necrótico o fragmentos
de piezas operatorias y en el aspirado de senos
paranasales; los especímenes deben conservarse
húmedos en solución salina o infusión cerebro-
corazón y han de llevarse inmediatamente al
laboratorio. Se practica con solución de yodo-
povidona (Lugol) o hidróxido de potasio; quizá

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254 Sección V Micosis por oportunistas

Fig. 22-5. Mucor sp., cultivo en tubo y caja de Petri.

sea necesario para observarlos añadir una gota Fig. 22-7. Absidia sp., esporangios piriformes y apóisis
de alcohol al 95% como secante para reducir las muy marcadas.
burbujas de aire; es muy útil la observación con
negro de clorazol ya que colorea los elementos El crecimiento es rápido, se observa en 12,
micóticos de un tono grisáceo (ig. 22-9). Se 24 o 48 horas; las colonias son elevadas y cubren
observan ilamentos largos y anchos de 10 a 20 toda la supericie del medio de cultivo, y llenan
micras de diámetro, con contornos irregulares y por completo la caja de Petri o el tubo (ig. 22-5).
paredes gruesas; pueden verse hifas deformadas Para demostrar su patogenicidad, se precisan ais-
y células globosas. lamientos repetidos y constantes o la presencia
del hongo en todos los tubos usados con ese in.
El cultivo sólo se recupera en 30% de las
muestras y se realiza a partir de tejido obteni- Es conveniente la observación con la lupa
do por desbridamiento o biopsia. Se utilizan los del microscopio a través de las paredes del tubo,
medios habituales sin cicloheximida (Actidione) y pues esta maniobra permite percatarse de la pre-
se incuban a temperatura ambiente y todos crecen sencia de esporangios. En el examen micros-
a 37°C, con excepción de Mucor circinelloides. cópico se observan ilamentos muy gruesos sin
tabiques (cenocíticos) y ramiicaciones ondula-
Para inducir fructiicación se utiliza agar
líquido, agar-patata, extracto de malta y Czapek.

Fig. 22-6. Rhizopus sp., rizoides, esporangios esféricos Fig. 22-8. Mucor sp., esporangios globulosos, no hay

con apóisis poco notorias. apóisis.

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Zigomicosis 255

Fig. 22-9. Mucormicosis, ilamentos cenocíticos en examen directo con negro de clorazol y biopsia (PAS 100×).

das. Cuando hay esporulación, se encuentra for- sorbente enzimática (ELISA) para detectar anti-
mación homotálica o heterotálica de cigosporas cuerpos. Es conveniente el estudio radiográico
y es muy importante describir las estructuras o broncoscopia ibróptica. En cráneo, hay opa-
asexuadas de reproducción, como esporangió- cidad de senos paranasales sin nivel hidroaéreo;
foro (esporocistóforo), esporangio (esporocis- se diagnostica sinusitis paranasal, pansinusitis y
to) y esporangiosporas (igs. 22-1 y 22-2). Es puede haber lesiones osteolíticas. En pulmones
muy difícil clasiicar la especie, pues se basa en hay datos de neumonía, infartos o cavitación.
pequeños detalles morfológicos o en propieda- También es útil la tomografía computadorizada
des isiológicas (cuadros 22-4 y 22-5); muchas de senos paranasales, pulmones y huesos. Con
veces, sólo se identiica el género (igs. 22-6 a la tomografía axial computadorizada (TAC), son
22-8). Se desarrollan también técnicas molecu- datos sobresalientes: tabique nasal perforado,
lares para su identiicación. sinusitis maxilar unilateral o bilateral, sinusitis
etmoidal, obstrucción de fosa nasal, celulitis
Datos histopatológicos retroorbitaria y destrucción periorbitaria.

La imagen determinante es la presencia de trom- Diagnóstico diferencial
bosis capilar e hifas fúngicas en la luz de los
vasos o en las lesiones. La necrosis es supurati- Rinoscleroma, linfomas, micobacteriosis cutá-
va con iniltrados inlamatorios de neutróilos y nea ulcerosa, aspergilosis pulmonar (ig. 23-1),
eosinóilos; en ocasiones, hay células epitelioi- amibiasis o infarto intestinal y úlcera gástrica.
des y gigantes. Los ilamentos son largos y grue-
sos, miden 10 a 25 micras de diámetro, hay pocos Complicaciones
tabiques y adoptan forma de listón (ig. 22-9).
Infección bacteriana o por Candida agregada.
Se pueden observar clamidoconidios de 15
a 30 micras de diámetro y, en ocasiones, material Tratamiento
eosinóilo rodeando las hifas. Es mejor la obser-
vación con PAS (ácido peryódico de Schiff) y Debe iniciarse de inmediato luego del diag-
tinción de Gomori-Grocott. nóstico, enfocándose principalmente a tratar la
enfermedad fundamental, en particular control
Datos de laboratorio de diabetes y acidosis. Es necesario instituir a
la vez medidas quirúrgicas, como desbridamien-
No hay estudios serológicos especíicos; se to; el tratamiento quirúrgico debe ser enérgico
tienen estudios caseros tipo prueba inmunoab-

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Cuadro 22-4. Características de lo

Hongo Esporangiosporas Columela Apóisis Esporangio

Rhizomucor Casi esféricas Ausente Oval o Esférico, café
pusillus** (3 a 5 micras) piriforme (marrón) (50 a
80 micras)

Absidia Esféricas o Muy notoria, Hemisférica Piriforme,
corymbifera• alargadas
www.FreeLibros.com (3 a 5 micras) alargada o cónica translúcido (20

a 50 micras)

Rhizopus Casi esféricas, Corta, Piriforme Esférico,
truncada negro (80 a
rhizopodoformis•• lisas (4 a 6 120 micras)

micras)

Rhizopus Anguladas y Corta sin Casi esfé- Esférico, gris
oryzae/arrhizus•• estriadas (5 a 9 rotura rica (140 a 200
micras) micras)

*Heterotálica.
•En especie de Rhizopus, el micelio presenta estolones y rizoides, es decir, ramiicaciones en la sup
esporangióforos tienen un mismo origen o nudo. Los esporangióforos no son ramiicados y a menu
Los esporangios son esféricos, con apóisis poco notorias.
Si hay cigosporas, tienen suspensores desiguales (igs. 22-1, 22-2 y 22-6).
••En especie de Absidia, los estolones y los rizoides son translúcidos y difícilmente visibles.
Los esporangióforos son muy ramiicados.
Los esporangios son piriformes y las apóisis muy marcadas (igs. 22-1, 22-2 y 22-7).
**Especies de Mucor y de Rhizomucor: no hay estolones ni rizoides característicos.
Los esporangióforos nacen directamente del sustrato, son ramiicados.
Los esporangios son globulosos, no hay apóisis.
Si hay cigosporas, provienen de gametangios isogámicos (igs. 22-1, 22-2 y 22-8).
Saksenaea vasiformis, hongo hialino con esporangióforos de 5 a 10 micras de ancho por 25 a 65 de
rectangulares, los rizoides son dicotómicamente ramiicados y pigmentados. Temperatura máxima d

os mucorales más frecuentes 256 Sección V Micosis por oportunistas

Ramiicación Color Presencia Temperatura Otras
de de la de máxima de
colonia
esporangióforos cigosporas crecimiento

En umbela Café oscuro Sí* 54 a 58°C Rizoides más

(sombrilla) pequeños

Blanco a gris Sí* 48 a 52°C Esporangióforo
Gris a negro muy ramiicado

Gris a negro No 52°C

Ramiicado en Café a gris No 42 a 44°C Collarete en
nudos sombrero chino

pericie u órganos de ijación, que semejan raíces. Los rizoides y racimos de
udo son angulares con surcos longitudinales.

e largo en forma de domo, con cuello largo, las esporangiosporas son oblongas o
de crecimiento: 44°C.

Zigomicosis 257

Cuadro 22-5. Propiedades isiológicas de los mucorales más frecuentes

Utilización

Síntesis Hidrólisis

Sacarosa Melibiosa Lactosa Rainosa Etanol Nitrato de de

tiamina caseína

Rhizomucor pusillus + + + + –+ + –

Absidia corymbifera – + + + –+ – +

Rhizopus – – – –+ ++
rhizopodoformis

Rhizopus –o+ V – –o+ + – + +
oryzaelarrhizus

+ = positivo; – = negativo; V = variable.

y oportuno, por eso la decisión de cuánto teji- taria y enucleación. Como tratamiento médico,
do no afectar es crucial, dado que esta conducta anfotericina B a razón de 1.5 mg/kg en infusión
combinada con el tratamiento médico da tasa de de 8 a 12 horas, llegando a dosis total de 2 a 2.5
curación de 50 a 85%; en cambio, las posibilida- g y luconazol, 200 mg por la misma vía cada 12
des de recuperación en leucémicos son mínimas. horas, durante 20 días, seguido de 100 mg cada
El fármaco básico es la anfotericina B en la dosis 12 horas por vía oral por 35 días.
y con los riesgos mencionados en el capítulo 35;
se continúa dos o tres semanas más después de Pronóstico
la desaparición de los signos. Se tolera mejor la
anfotericina B liposomal y a dosis mayores de 3 Es muy ominoso; fallece la mayoría de los enfer-
a 5 mg/kg/día por 8 a 10 semanas. mos. Curan los pacientes diagnosticados y tra-
tados oportunamente; casi siempre se requiere
También se utiliza ketoconazol, 400 mg; reconstrucción quirúrgica.
luconazol, 150 a 400 mg, o itraconazol, 200 mg
al día, para el control posterior de la enferme- Prevención
dad. En lesiones sólo cutáneas, los porcentajes
de curación son de 69%. Ante lesiones necróti- Control adecuado de diabetes. Uso de ventila-
cas se recomienda tratamiento medicoquirúrgico ción iltrada en hospitales.
con utilización de anfotericina B. En estos casos,
también se ha utilizado oxigenación hiperbárica, ENTOMOFTOROMICOSIS
interferón-gamma, factor estimulante de colonias
de granulocitos y factor estimulante de granulo- Sinonimia
citos-macrófagos, yoduro de potasio e incluso
cauterización. Conidiobolomicosis, basidiobolomicosis, rinoi-
comicosis.
Hoy en día, se considera que el posacona-
zol (200 mg cuatro veces al día, vía oral) es el Deinición
medicamento de elección cuando no se tolera la
anfotericina B; el voriconazol no tiene actividad Enfermedad de seres humanos y animales
contra mucorales, ni las equinocandinas, como ocasionada por Zygomycetes del orden Ento-
la caspofungina. Algunos autores han encon- mophthorales, en particular Conidiobolus coro-
trado bajas tasas de mortalidad con el siguien- natus y Basidiobolus haptosporus. Es tropical o
te esquema de tratamiento: resección de tejidos subtropical e infrecuente. Se maniiesta por una
blandos y óseos afectados, así como drenado
etmoidal; en caso necesario, resección periorbi-

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258 Sección V Micosis por oportunistas

presentación rinofacial o una subcutánea, con
edema e iniltración. En el estudio histopatoló-
gico, el hongo presenta un halo eosinóilo carac-
terístico. El huésped es normal desde los puntos
de vista isiológico e inmunitario.

Datos históricos Costa Rica

En 1925, van Overeen informó la primera infec- Colombia
ción en un caballo. En 1956, Lei-Kian Joe y
Njo-Imjo describieron en Indonesia los tres pri- Brasil
meros pacientes con icomicosis subcutánea por
Frecuente
B. ranarum.
En 1961, Emmons y Bridges, en Texas, Esporádica

comunicaron el primer caso de icomicosis por Fig. 22-10. Distribución geográica de las entomofto-
Entomophthora coronata en caballos. En 1964, romicosis.
Batko transirió la especie al género Conidiobo-
lus como C. coronatus y designó el padecimien- Los hongos causales tienen amplia distribu-
to como “entomoftoromicosis conidiobolae”. En ción mundial y se aíslan del medio, sobre todo
1965, Bras, en la isla del Gran Caimán, en Jamai- en meses lluviosos. Los casos en seres humanos
ca, describió la enfermedad en seres humanos y, provienen de zonas tropicales de Asia, India,
en ese mismo año, Renoirte lo hizo de manera norte de Australia y África, en especial Nigeria,
independiente en el Congo. En 1968, Clark le Camerún y Congo; en Latinoamérica, se cono-
llamó “rinoentomoftoromicosis”. En 1970 Gil- cen 38 casos, 27 de rinoentomoftoromicosis y 11
bert, Khoury y Pore, describieron en un niño la de basidiobolomicosis, que proceden de Brasil
primera icomicosis mediastínica por C. incon- (84%), Costa Rica, Colombia, el Caribe y Méxi-
gruus. En 1987, Humber y Brown informaron el co (ig. 22-10). Se han registrado casos esporádi-
primer animal con rinoconidiobolomicosis por cos en Estados Unidos, Europa y Australia; no se
C. lamprauges. han informado varios casos que se han observa-
do en República Dominicana. Se han descrito en
En Brasil, la enfermedad en seres humanos climas ecuatorial, tropical y semiárido.
se conoce desde 1966 y hasta 1988 se habían
registrado 17 enfermos procedentes del noroes- La basidiobolomicosis se ha encontrado en
te. En México en 1988, De Jean-Bojoge, Ruiz- caballos, perros, delines y animales salvajes; la
Maldonado y López-Martínez comunicaron el conidiobolomicosis, en caballos y chimpancés.
primer caso de basidiobolomicosis por B. hap-
tosporus y en 1990, Mayorga, Muñoz y Arose- Etiopatogenia
mena describieron la primera infección nasal y
paranasal por C. coronatus. Se origina por Zygomycetes, del orden Ento-
mophthorales, que viven normalmente como
Datos epidemiológicos saprobios de plantas o sus restos, así como en
el intestino y las heces de anibios y reptiles que
Es infrecuente, se han comunicado alrededor de se alimentan de insectos infectados; las esporas se
350 casos, 66% de basidiobolomicosis y 33% adhieren a las patas de los insectos y éstos actúan
de conidiobolomicosis (ig. 22-10). Ambas son
más frecuentes en el grupo étnico afroamerica-
no, se observan en ambos sexos y predominan
en varones; 80 y 40% de los casos de basidio-
bolomicosis ocurre en menores de 20 y de 10
años de edad, respectivamente, y 75% de los de
conidiobolomicosis, en mayores de 20. No se
han encontrado factores que predispongan.

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Zigomicosis 259

como vectores. En algunos lugares del mundo, Los hongos que actúan como patógenos
los lagartos están en contacto muy estrecho con son termotolerantes a 37°C. Se cree que la vía
seres humanos. Son hongos con un esporangio de entrada es un pequeño traumatismo originado
reducido a funcionar como un conidio que es por una espina o por picadura de insecto o artró-
enérgicamente lanzado al exterior cuando llega a podo, y rara vez por inyecciones intramuscula-
la madurez; si éste no cae en un sustrato favora- res; también puede penetrar a vías respiratorias
ble, produce otro más pequeño. Crece de manera y tubo digestivo por inhalación o deglución de
saprofítica en los cultivos, pero algunos requie- esporas. Después de la penetración, se produce
ren sustratos complejos. una reacción de tipo antígeno-anticuerpo que se
maniiesta por fenómeno de Splendore-Hoeppli
Basidiobolus haptosporus, B. meristosporus (cap. 5); la sustancia eosinóila está constituida
y B. ranarum son sinónimos según se ha deter- por ibrina, lipofuscina, fosfolípidos, lípidos áci-
minado por estudios antigénicos, análisis de res- dos o neutros.
tricción de ácido desoxirribonucleico ribosomal
(rDNA) y bandas de isoenzimas. Basidiobolus Clasiicación
ranarum, C. coronatus y C. incongruus causan
enfermedad en seres humanos y C. lamprauges Véase también cuadro 22-6.
en caballos.

Orden Familia Género y especie
Entomophthorales
Ancylistaceae Conidiobolus coronatus (Constantin y Batko, 1964)
Basidiobolaceae C. incongruus (Drechsler, 1960)
C. lamprauges
Basidiobolus haptosporus (Drechsler, 1947)
B. meristosporus
B. ranarum

Cuadro clínico tornan verrugosas. En etapas tardías, hay afec-
ción de faringe y capas musculares.
Se desconoce el tiempo de incubación. La forma
rinofacial inicia con afección de la mucosa nasal La modalidad subcutánea se localiza en
y sensación de obstrucción; se maniiesta por hombros, tronco, extremidades superiores o infe-
pólipos, epistaxis frecuente y edema nasal. Des- riores, nalgas, cuello o cara (ig. 22-13). Gene-
pués afecta senos paranasales; hay gran aumen- ralmente es unilateral; se inicia por un nódulo
to de volumen y deformación de las estructuras que aumenta de tamaño y origina grandes zonas
centrofaciales, incluso mejillas, frente y labios iniltradas de consistencia dura y bien circuns-
(aspecto de tapir o hipopótamo) (igs. 22-11 y critas, ijas a fascia muscular pero no a piel, con
22-12). Casi nunca las lesiones se ulceran o se supericie eritematosa y caliente (celulitis inla-
matoria). Hay cierto grado de linfedema, pero

Cuadro 22-6. Clasiicación de la entomoftoromicosis

Entomoftoromicosis Conidiobolomicosis Mucosa
(zigomicosis rinofacial) Cutaneomucosa

Basidiobolomicosis Visceral
(zigomicosis subcutánea) Subcutánea

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260 Sección V Micosis por oportunistas

Fig. 22-11. Conidiobolomicosis rinofacial. Fig. 22-13. Basidiobolomicosis subcutánea.

sólo ocasionalmente afecta ganglios. Es infre- todos los que actúan como patógenos crecen a
cuente la invasión a vísceras, que ocurre por 37°C.
contigüidad a mediastino, estómago o colon.
Las especies de Basidiobolus se caracteri-
En animales, Basidiobolus afecta partes zan por esporoforas con vesícula subesporan-
laterales de cabeza y tronco; ha sido aislado de gial, todas las células son mononucleadas, hay
anibios, reptiles y murciélagos; se han demos- conidios y cigosporas (ig. 22-14). En B. rana-
trado lesiones subcutáneas en caballos y gas- rum (Eidem), las colonias son planas, glabras, de
trointestinales en perros. Conidiobolus origina color gris a beige, plegadas en el centro, tienen
granulomas nasales, y es patógeno de insectos, olor característico a humedad (que recuerda al
delines, chimpancés, ovejas, llamas y caballos. de Streptomyces) y habilidad para esporular en
un tiempo muy corto.
Estudio micológico
En el examen microscópico, se encuentran
El examen directo se realiza con hidróxido de ilamentos gruesos de 8 a 20 micras de diá-
potasio. Dado que no hay exudado, es necesario metro y pocos tabiques, cigosporas de 20 a 50
utilizar un fragmento de tejido; se observan hifas micras de diámetro con pared lisa u ondulada y
cortas y gruesas, con pocos tabiques o sin ellos. una papila o pico que representa el remanente
Los cultivos se realizan en los medios habitua- del tubo copulador (igs. 22-15 y 22-16); éstas
les, sin cicloheximida, dado que ésta los inhibe; aparecen por la unión de dos hifas vecinas que
forman picos de conjugación y persisten en la

Fig. 22-12. Rinoconidiobolomicosis. Fig. 22-14. Basidiobolus haptosporus.

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Zigomicosis 261

Esporangiolo
Esporangióforo

Conidio
velloso

Basidiobolus haptosporus

Conidio en
corona
Conidiobolus coronatus

Fig. 22-15. Características microscópicas de Entomophthorales. (Modiicada de McGinnis M. Lab Handbook Med
Myc. London: Academic Press, 1990.)

supericie de la cigospora; los esporangióforos te las mitosis, nucleolo prominente, conidios con
muestran una parte terminal alargada que produ- papila sobresaliente como resultado de la presión
ce un esporangio unicelular (conidio adhesivo) con que son expulsados (en Limón), y vello-
que deja por debajo una vesícula subconidial o sidades. Conidiobolus coronatus crece a 30 a
esporangiolo (ig. 22-15); los conidios son pro- 37°C; es sensible, además, al cloranfenicol (igs.
yectados con tal fuerza que se estampan en las 22-17 y 22-18). La colonia de crecimiento rápi-
paredes del tubo de cristal y se adhieren a las do es glabra, plegada y de color café (marrón),
mismas. y se encuentra cubierta de un ino micelio y las
paredes del tubo están llenas de conidios, ya que
Las especies de Conidiobolus son 27; la son lanzados hasta a 30 cm de distancia.
especie tipo es C. coronatus (Costantin, Batko)
que se considera sinónimo de Delacoixia corona- En el examen microscópico, se encuentran
ta (de Hoog y Guarro, 1995); tiene distribución conidios de 25 a 45 micras de diámetro produ-
mundial, pero principalmente tropical; es sapró- cidos por conidióforos cortos y no ramiicados,
ito del suelo y materia orgánica en descomposi- algunos tienen vellosidades en su supericie,
ción. Se caracteriza por esporóforos sin vesícula otros, una papila prominente que da lugar a nue-
subesporangial, núcleo difícil de observar duran- vas esporas y hay conidios con varias papilas y

Fig. 22-16. Basidobolus haptosporus, cigospora y papila. AB

Fig. 22-17. C. coronatus. A, conidios con vellosidades
y conidios con papila; B, cigosporas y ilamentos dilata-
dos en mancuerna.

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262 Sección V Micosis por oportunistas

Fig. 22-18. Conidiobolus sp. Conidios en limón. Fig. 22-19. Conidiobolomicosis, la biopsia muestra
ilamentos cenocíticos con el fenómeno de Splendore-
Hoeppli (PAS 40×).

esporas que se distribuyen en forma de corona y 30-4), pólipos nasales y ilariasis. Es importante
ilamentos en mancuerna (ig. 22-17); estos últi- deinir claramente entre las dos presentaciones
mos se forman con dos conidios unidos por un de zigomicosis (cuadro 22-7).
ilamento y a veces se observa el conidio sola-
mente con una especie de tubo germinativo; se Complicaciones
ven pocas cigosporas.

Datos histopatológicos Obstrucción nasal, disfagia, incapacidad funcio-
nal articular.
Hay reacción inlamatoria y granulomatosa en la
hipodermis, con iniltrados predominantemente Tratamiento
de mononucleares, neutróilos y eosinóilos; se
encuentra trombosis vascular e hifas gruesas de En conidiobolomicosis, anfotericina B según
2 a 6 micras de diámetro, con tabiques escasos los esquemas señalados para otras micosis (cap.
y rodeadas de material eosinóilo radiado (fenó- 35); diaminodifenilsulfona (DDS), 1 a 2 mg/kg
meno de Splendore-Hoeppli), fácil de observar de peso al día, o ketoconazol, 400 mg/día, cual-
con hematoxilina y eosina, PAS y tinción de quiera durante tres meses. Hay poca experiencia,
Gomori-Grocott (ig. 22-19). pero también reacciona a yoduro de potasio, 5-
luorocitosina, itraconazol y luconazol.
Datos de laboratorio
En basidiobolomicosis, el tratamiento más
Se encuentra leucocitosis, eosinoilia y aumento adecuado es el yoduro de potasio, 25 a 50 mg/
de la sedimentación eritrocítica. Se implementan kg/día por lo menos durante 6 a 12 meses; tam-
técnicas de serodiagnóstico por inmunodifusión bién es útil el trimetoprim con sulfametoxazol,
para conidiobolomicosis y basidiobolomicosis 80/400 mg, una a dos tabletas cada 12 horas al
(C. coronatus y B. ranarum). menos dos meses. Si no hay respuesta, anfote-
ricina B.
Las radiografías de cráneo muestran incre-
mento de tejidos blandos, antro opaco, obliteración Cuando sea conveniente se instituirán manio-
del espacio nasal y engrosamiento de la mucosa. bras quirúrgicas.
No hay afección de huesos ni de cartílago.
Pronóstico

Diagnóstico diferencial La mortalidad es de 2%; hay recurrencias des-
pués de curación aparente. Algunos autores han
Paniculitis, linfomas, seudolinfomas, sarcoido- señalado curaciones espontáneas ocasionales en
sis, sarcomas, escleroma, rinosporidiosis (ig. uno a dos años.

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Zigomicosis 263

Cuadro 22-7. Diagnóstico diferencial en zigomicosis

Distribución Mucormicosis Entomoftoromicosis
Universal Áreas tropicales y subtropicales

Factores predisponentes Sí (diabetes) No hay

Tipo Sistémica (centrofacial) Localizada (cutaneomucosa o subcutánea)

Datos clínicos Necrosis cutánea Celulitis inlamatoria

Evolución Aguda Crónica

Histopatología Necrosis y trombosis Inlamación crónica granulomatosa

Invasión vascular fúngica Hongo con fenómeno de Splendore-Hoeppli

Tratamiento Anfotericina B Yoduro de potasio

Pronóstico Letal Benigno

Bibliografía ry cutaneous zygomicosis. J Clin Microbiol, 2007;45
(2):636-690.
Ameen M, Arenas R, Martinez-Luna E, Reyes M, Zacarias Kaufman R, Mendoza L, Standard PD. Immunodiffusion test
R. The emergente of mucormycosis as an important for serodiagnosing subcutaneous zygomycosis. J Clin
opportunistic fungal infection: Five cases presenting to Microbiol, 1990;(2899):1887-1890.
a tertiary referral center for mycology. Int J Dermatol, Kimura M, Smith MB, McGinnis MR. Zygomycosis due to
2007;46:380-384. Apophysomyces elegans: report of 2 cases and review of
the literature. Arch Pathol Lab Med, 1999;123(5):386-
Barr A, Nolar M, Grant W et al. Rhinoorbital and pulmonary 390.
zygomicosis post pulmonary aspergilloma in a patient Kontoyiannis DP, Lee FY, Mossad SB, Acial KA. Pulmona-
with chronic lymphocytic leukaemia. Acta Biomed, ry mucormycosis: The last 30 years. Arch Intern Med,
2006;77(Suppl 4):13-18. 1999;159(12):1301-1309.
Kontoyiannis DP, Vartivarian S et al. Infection due to Cuning-
Chakrabarti A, Kumar P, Padhye AA et al. Primary cutaneous hamela bertholletiae in patients with cancer: Report of
zygomycosis due to Saksenaea vasiformis and Apophy- three cases and review. Clin Infect Dis, 1994;18:925-
somyces elegans. Clin Infect Dis, 1997;24(4):580-583. 928.
Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP et al. Zygomycosis
Cuvelier I, Vogelaers D, Peleman R et al. Two cases of dis- in the 1990s in a tertiary-care cancer centre. Clin Infect
seminated mucormycosis in patients with hematological Dis, 2000;30:851-856.
malignancies and literature review. Eur J Clin Microbiol, Loree S, Dompmartin A, Duhamel C et al. Mucormycose
Infect Dis 1998;17(12):859-863. cutanée primaire. Rapport d’un cas chez un greffé cardia-
que et revue de la literature. J Mycol Med, 2001;11:44-
De León-Bojorge B, Ruiz-Maldonado R, López-Martínez 49.
R. Subcutaneous phycomycosis caused by Basidiobolus Losee JE, Selber J, Vega S et al. Primary cutaneous mucor-
haptosporus. A clinicopathological and mycologic study mycosis: Guide to surgical management. Ann Plast Surg,
in a child. Pediatr Dermatol, 1988;5(1):33-36. 2002;49:385-390.
Marques da Fonseca AP, Marques da Fonseca WS,
Ellis DH. Systemic zygomycosis. In: Merz WG, Hay R Costa Araujo RD et al. Zigomicose rinofacial. Relato
(eds). Medical mycology. Topley & Wilson’s Microbio- de quatro novos casos. Med Cut ILA, 1996;34:66-
logy and microbial infections. 10th ed. London: Hodder 72.
Arnold, 2005:659-686. Mayorga JA, Muñoz VF, Arosemena R. Infección nasal y
paranasal por C. coronatus: primer caso en México. J
French RA, Ashworth CD. Zygomycosis caused by Coni- Clin Microbiol, 1990;28(9):1887-1890.
diobolus coronatus in a llama (Lama glama). Vet Pathol, Oh D, Notrica D. Primary cutaneous mucormycosis in infants
1994;31:120-122. and neonates. Case report and review of the literature. J
Pediatr Surg, 2002;37:1607-1611.
Frye CB, Reinhardt J. Characterization of the zygomycete
genus Rhizopus. Mycopathologia, 1993;124:139-147.

Greenberg RN, Scot LJ, Vaughn HH et al. Zygomycosis
(mucormycosis) emerging clinical importance and new
treatments. Curr Op Infect Dis, 2004;17:517-525

Iwen PC, Sigler L, Noel RK et al. Mucor circinelloides was
identiied by molecular methods as a cause of prima-

www.FreeLibros.com

264 Sección V Micosis por oportunistas

Pérez-Uribe A, Molina de Soschin D, Arenas R et al. Mucor- Strasser MD, Kennedy RJ, Adam RD. Rhinocerebral mucor-
micosis cutánea primaria en una paciente con virus de mycosis. Therapy with amphotericin B lipid complex.
la inmunodeiciencia humana. Rev Iberoam Micol, Arch Intern Med, 1996;156:337-339.
2005;22:116-119.
Tobon AM, Arango M, Fernández D et al. Mucormycosis
Romero-Zamora JL, Bonifaz A, Sánchez CJ et al. Mucor- (zygomycosis) in a heart-kidney transplant recipient:
micosis rinocerebral. Reporte de doce casos. Rev Med recovery after posaconazole therapy. Clin Infect Dis,
Hosp Gen Méx, 2000;63(3):178-184. 2003;36:1488-1491.

Shah A, Lagvanker S, Shah A. Cutaneous mucormycosis in
children. Ind Pediatr, 2006;43(17):167-170.

Stern LE, Kagan RJ. Rhinocerebral mucormycosis in
patients with burns: case report and review of the litera-
ture. J Burn Care Rehabil, 1999;20(4):303-306.

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23

Aspergilosis

En 1729, Micheli, un botánico de Florencia, en toma intrabronquiectásico. En 1939, Link publi-
có el primer caso diseminado con lesiones en el
su “Nova plantarum”, acuñó el término “Asper- sistema nervioso central.
gillus” al comparar el conidióforo de ese hongo
con el “aspergillum” ceremonial utilizado para En 1951, González Ochoa (ig. 1-11, cap.
rociar agua bendita. En 1809, Link aisló siete 1) comunicó el primer caso en México en una
especies a partir de vegetales en descomposición, paciente con afección pulmonar.
entre ellas, A. lavus, A. candidus y A. glaucus.
En 1815, Mayer y Emmert describieron la enfer- En 1952, Hinson, Moon y colaboradores
medad pulmonar en animales. En 1842, Bennett informaron ocho casos y revisaron las modali-
reconoció parásitos vegetales en seres huma- dades broncopulmonares. En 1957, Monod, Pes-
nos, pero no está perfectamente demostrado que le y colaboradores completaron la descripción
correspondieran a Aspergillus. En 1847, Sluyter del aspergiloma. En 1960 y 1961, apareció en
informó la aspergilosis pulmonar. En 1850, Fre- Inglaterra una epidemia por consumo de alimen-
senius describió la infección en un ave; llamó a la tos contaminados por alatoxinas, que diezmó a
micosis aspergilosis y, al hongo, A. fumigatus. animales, en particular aves de corral, así como
ganados bovino y porcino. En 1983, Rinaldi
En 1856, Virchow informó cuatro casos reconoció la existencia de 19 especies patóge-
de enfermedad broncopulmonar y realizó una nas, pero ya se han agregado otras.
necropsia; su trabajo es considerado un clásico
de la patología descriptiva. En 1897, Dieulafoy, Deinición
Changemesse y Widal describieron la seudotu-
berculosis micótica en cebadores de aves. En ese Micosis de animales y seres humanos, causadas
mismo año, Renon publicó en París su libro Etu- por hongos oportunistas del género Aspergillus,
en especial A. fumigatus, A. niger y A. lavus
de sur les Aspergilloses chez les animaux et chez que causan 95% de las infecciones. Pueden dar
Homme (estudio de las aspergilosis en animales enfermedad pulmonar alérgica o invasora, asper-
y seres humanos), al que muchos atribuyen haber giloma, diseminarse a sistema nervioso central
despertado el interés por estas enfermedades en u otros órganos, o localizarse, como en otomi-
Europa. cosis, onicomicosis, queratitis y micetoma. En
inmunodeicientes es sistémica y letal.
En 1902, Ceni y Besta, en Italia, señalaron
la existencia de metabolitos de A. fumigatus y Datos epidemiológicos
A. lavescens, tóxicos para animales. En 1906,
Bodin y Gautier, en Francia, escribieron sobre Enfermedad cosmopolita e infrecuente. Afecta
las toxinas de A. fumigatus y, en 1939, Henric, cualquier edad, grupo étnico o sexo; predomina
de Estados Unidos, aisló dos endotoxinas del en varones adultos; 12% de los aspergilomas se
mismo hongo, una hemolítica y otra pirógena. ha observado en tuberculosos curados. Las pre-
sentaciones alérgicas parecen más frecuentes en
En 1924, Cleland encontró aspergilosis pul- campesinos y en quienes trabajan con granos,
monar consecutiva a una herida por proyectil como los empleados de silos y molinos.
disparado por arma de fuego. En 1926, Lapham
señaló su aparición debida a tuberculosis. En
1938, Deve describió el aspergiloma como mice-

265

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266 Sección V Micosis por oportunistas

Son factores predisponentes: neutropenia, Aspergillus fumigatus es la especie más
uso de antibióticos de amplio espectro, citotóxi- virulenta; tienen menos interés: A. glaucus, A.
cos y glucocorticoides; leucemia, y trasplantes de versicolor, A. delectus, A. olyzae, A. ustus, A.
órganos, en especial de médula ósea (20 a 40%), ochraceus, A. clavatus, A. niveus, A. restrictus y
aunque en estos individuos ha disminuido por el A. candidus. En las presentaciones paranasales
uso de ciclosporina A. Se observa poco en pacien- son más frecuentes A. lavus y A. fumigatus.
tes con síndrome de inmunodeiciencia adquirida
(SIDA), pues en ellos disminuyen los linfocitos y Los hongos del género Aspergillus son
no los neutróilos. A veces no se encuentra causa omnipresentes y oportunistas que viven como
predisponente. En inmunodeicientes, predomi- sapróitos en el suelo, vegetales en descompo-
nan las modalidades diseminadas. sición, cualquier tipo de materia orgánica, como
pintura fresca, alimentos enlatados abiertos, ropa
La presentación alérgica y la mayoría de vieja, recipientes con agua sin usar, reactivos
los casos por invasión o sin ella, se debe a A. químicos, paredes de refrigeradores, sistemas
fumigatus (56 a 90%), y los aspergilomas, prin- de ventilación, cuartos de hospital, bolsas de
cipalmente de A. niger, A. lavus y A. fumigatus. diálisis e incluso lentes de contacto blandas. Es
Aspergillus tiene distribución universal, sobre probable que los hongos produzcan endotoxinas
todo en climas con estaciones secas y húmedas (véase Hongos en cap. 2). Se ha demostrado que
alternadas. El aspergiloma predomina en Fran- A. lavus, cuando se desarrolla sobre granos, pro-
cia, Inglaterra y países nórdicos; es infrecuente duce hepatotoxinas y alatoxinas carcinógenas.
en América y zonas tropicales. La forma para- Tales hongos se encuentran en el aire, incluso en
nasal se ha observado sobre todo en Sudán y en los desiertos y en las capas altas de la atmósfera;
las regiones calientes y húmedas del sudeste de cualquiera puede originar reacciones alérgicas
Estados Unidos, donde constituye una enferme- por hipersensibilidad cuando hay exposición
dad ocupacional. En México, la incidencia es de continua. Las infecciones nosocomiales se pre-
5% en sujetos con neuropatía. sentan cuando cerca de pabellones de enfermos
neutropénicos hay trabajos de construcción.
En pavos y pollos, hay epidemias de asper-
gilosis de vías respiratorias por consumo de gra- Las especies que actúan como patógenas
nos contaminados; a esto se atribuye 10% de las son termotolerantes; A. fumigatus puede cre-
muertes de pollitos. En bovinos y ovinos, oca- cer a temperaturas de 20 a 50°C. Los conidios
siona abortos. penetran por inhalación dados su tamaño y sus
propiedades aerodinámicas y llegan a las partes
Etiopatogenia distales del pulmón; su crecimiento incontro-
lado en el pulmón los convierte en una forma
La familia Aspergillaceae tiene dos géneros: potencial angioinvasora. Las modalidades clíni-
Penicillium y Aspergillus. De este último, se cas dependen de la transformación del hongo de
conocen alrededor de 185 especies, de las cuales sapróito en parásito. Al parecer los bronquios
34 se han asociado a enfermedad en seres huma- constituyen un nicho ecológico, debido a la pre-
nos. Estos hongos son anamorfos (Deuteromy- sencia de nutrimentos y condiciones de tempera-
cetes), sin embargo, en algunos se conocen sus tura. La invasión sólo ocurre cuando las defensas
formas teleomorfas (Ascomycetes) que los taxo- fagocíticas del huésped se debilitan por la inmu-
nomistas han dejado con la misma terminología nosupresión.
para evitar confusiones. Sólo se han identiicado
como patógenas unas 19; las más importantes La exposición a grandes cantidades de coni-
son las tres primeras que generan 95% de las dios da lugar a alveolitis; también se instala en
infecciones: una cavidad pulmonar de cualquier origen, como
cavernas por tuberculosis o bronquiectasias, o en
A. fumigatus (Fresenius, 1850). cualquier forma de necrosis pulmonar, incluso
A. lavus (Link, 1809). sarcoidosis o neumocistosis. En el aspergiloma,
A. niger (van Tieghem, 1867). los hongos colonizan la cavidad y forman una
A. nidulans ([Eidam] Winters, 1884). bola o pelota fúngica que actúa como válvula
A. terreus (Thom, 1918). que permite la entrada de aire con la inspiración
y evita la salida durante la espiración. Los hon-

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Aspergilosis 267

gos pueden ser alergénicos y causar enfermedad Cuadro 23-1. Clasiicación de la aspergilosis
localizada en pulmón y senos paranasales. En
neutropénicos, hay gran desarrollo fúngico con PRIMARIA
diseminación grave a otros órganos.
Pulmonar Alérgica Pulmonar
Puede llegar por otras vías, como inocula- Sinusal
ción directa a córnea (queratitis), tejido celular Aspergiloma Otros sitios
(micetoma) o a sangre en usuarios de drogas (bola fúngica)*
por vía intravenosa, en prótesis valvulares o por
catéteres arteriales. Neumónica (invasora)

La patogenia es compleja y confusa. Se Micetoma
consideran factores de virulencia: crecimiento a Ulceración necrótica postraumática
37°C; producción de enzimas proteolíticas, por Otomicosis
ejemplo la habilidad de A. fumigatus de generar Queratomicosis
elastasa se correlaciona con la virulencia en el Endocarditis y trombosis
ratón; presencia de antígenos con actividad tipo
proteasa. La defensa primariamente es innata, SECUNDARIA (DISEMINADA)
en cambio en las presentaciones alérgicas la Sistema nervioso central
respuesta adquirida contribuye más a la patolo- Piel
gía que al control de la enfermedad. Aspergillus Otros órganos
fumigatus produce in vitro una gliotoxina que es
un potente inhibidor de la fagocitosis de macró- *Impropiamente llamada micetoma por Aspergillus.
fagos, también fosfolípidos que inhiben la acti-
vación del complemento. La modalidad neumónica o invasora se
maniiesta por síntomas pulmonares intensos,
Cuadro clínico con dolor y frote pleural. Hay invasión vascular,
así como trombosis y embolia que distribuyen
Se desconoce el periodo de incubación. Las los hongos a diferentes sitios (20 a 50%); las
aspergilosis se clasiican en primarias y secun- manifestaciones dependen de los órganos afec-
darias, y pueden generar enfermedades localiza- tados; en huesos, hay lesiones osteolíticas y rara
das o sistémicas (cuadro 23-1). vez se afectan otros órganos, como vejiga, endo-
cardio, hígado, bazo o vías gastrointestinales; la
La modalidad broncopulmonar alérgica es fungemia es infrecuente.
más frecuente en atópicos, aparece 8 a 10 horas
después de exposición a las esporas y dura 24 a Lo más habitual es la invasión cerebral, con
48 horas; se maniiesta por asma clásica, tos pro- abscesos y meningitis aguda rápidamente letal;
ductiva, malestar general y reducción de peso. se presenta en neutropénicos, asociada a enfer-
medades malignas hemáticas, en sujetos con tras-
En la presentación broncopulmonar hay plante o en enfermedad granulomatosa crónica.
accesos de tos, disnea, iebre, escalofrío y males-
tar general; en la forma invasora pulmonar aguda, Las lesiones en piel pueden ser primarias o
la mortalidad es de 95%. En caso de bronquitis secundarias. Las primeras aparecen en sitios de
mucomembranosa, los síntomas son más crónicos inserción de catéteres, por inoculación traumáti-
e intensos, con esputo gelatinoso y hemoptoico; ca, vendajes oclusivos, cirugía o quemaduras. La
casi nunca aparece sinusitis. colonización de quemaduras diiculta la cicatri-
zación y puede causar necrosis. Las secundarias
En el aspergiloma, los síntomas son simi- o por diseminación hematógena tienen una puer-
lares pero la hemoptisis es más importante (ig. ta de entrada pulmonar o son extensión de una
23-1). cavidad, como los senos paranasales. En sujetos
con trasplante y en SIDA, se encuentran formas
Las infecciones de senos paranasales pue- diseminadas casi siempre a órganos sólidos. En
den ser sólo colonización, o varían de moda- piel (5%), quizá se detecten pápulas, abscesos,
lidades benignas a invasoras; la presentación nódulos rojizos o de color púrpura, o placas
nasoorbitaria afecta principalmente los senos
etmoidal y maxilar; se maniiesta por proptosis
e inlamación.

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268 Sección V Micosis por oportunistas

AB
Fig. 23-1. Estudio histopatológico. A, aspergiloma pulmonar; B, aspergilosis, ilamentos PAS-positivos.

eritematovioláceas induradas que evolucionan branas expectoradas o fragmentos de tejido que
a necrosis (ig. 23-2); en algunas ocasiones se se obtienen por broncoscopia y lavado bronquial.
encuentran pústulas, abscesos o ulceración. Se encuentran en menos de 60%, ilamentos
gruesos (3 a 4 micras de diámetro) hialinos, lar-
Otras modalidades, como micetoma, que- gos, sinuosos y con ramiicaciones dicotómicas
ratitis micótica (ig. 10-2, cap. 10) y otomicosis (ig. 32-3, cap. 32) (ig. 23-3). En los aspergilo-
(ig. 11-1, cap. 11), se analizan en los capítulos mas, pueden observarse masas de ilamentos con
10, 11 y 12. sus cabezas aspergilares.

Estudio micológico El cultivo se realiza en los medios habituales
sin cicloheximida, a 25 a 37°C; se ha recomen-
El diagnóstico se demuestra mediante examen dado el medio de Czapek para estandarizar los
directo, biopsia y cultivo positivos; en algunos aislamientos. Las colonias crecen con rapidez
aspergilomas y formas invasoras, no se encuen- (tres a cuatro días), son de color blanco, verde,
tran elementos fúngicos en el esputo; en cam- amarillo, café (marrón) o rojizo y puede haber
bio, es posible hallarlos ante colonización. En difusión del pigmento al medio de cultivo. La
sinusitis, las muestras se obtienen por lavado de supericie es aterciopelada, granulosa o pulveru-
senos o de biopsias de tejido necrótico. Por otra lenta (igs. 11-2, cap. 11 y 23-4); los márgenes
parte, un cultivo positivo no es patognomónico pueden ser bien delineados o difusos e irregula-
de enfermedad y debe interpretarse con mucha res. Estos hongos se identiican por el aspecto y
cautela; es necesario obtener varias colonias o la pigmentación de la colonia.
varios aislamientos positivos.
En el estudio microscópico, es muy impor-
El examen directo con hidróxido de potasio tante la reproducción asexuada (ig. 23-5), que
al 10 o 30% se realiza a partir de esputo, mem- se caracteriza por la presencia de la “cabeza
aspergilar”, constituida por: a) el conidióforo,
AB ilamento largo y hialino, con o sin tabiques, a
Fig. 23-2. Aspergilosis diseminada ante la leucemia. veces ramiicado (A. glaucus), termina en una
A, lesiones en piel; B, abscesos mesentéricos. dilatación o vesícula; nace en una hifa vegeta-
tiva, esta base del conidióforo puede ser hialina
o pigmentada, lisa o rugosa, y se llama célula
pie; b) la vesícula, que tiene diferente forma y
tamaño, y en la que se disponen hileras de iá-
lides; puede ser hemiesférica, globosa o elíptica
en clava; la pared quizá sea delgada o gruesa y
casi nunca hay tabique que la separe del coni-
dióforo; c) iálides, en forma de botella, nacen
directamente de la vesícula (uniseriadas); tam-
bién pueden nacer de células estériles llamadas

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Aspergilosis 269

AB
Fig. 23-3. Aspergilosis. A, examen directo en otomicosis; B, frotis con Papanicolaou en vaginitis.

métulas (biseriadas, A. lavus), portan cadenas de mentación de los conidios es el principal fac-
esporas redondeadas y basipétalas (la más joven tor que determina el color de la colonia. En A.
es la basal); pueden estar en una sola línea o ésta terreus, el color ocre de la colonia es muy carac-
dar lugar a otra. En el pasado, las iálides fueron terístico (ig. 23-6).
llamadas impropiamente “esterigmas”.
La reproducción sexuada es homotálica;
La forma de la vesícula y la disposición de hay astas que contienen ocho ascosporas, hiali-
las iálides determinan que los conidios tomen nas o de color rojo, café (marrón) a violeta (A.
una disposición en columnas o radiada; la pig- nidulans); éstas se encuentran contenidas en

AC

BD
Fig. 23-4. Diferentes colonias de Aspergillus: A, A. nidulans (estudio microscópico); B, A. niger; C, A. lavus; D, A. fumigatus.

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