Micología Médica Ilustrada, 3ra Edición - Roberto Arenas-FREELIBROS.ORG

172 Sección III Micosis subcutáneas

14 1
2
1
2

3

31

C. carrionii
4

2

Fig. 14-20. Distribución mundial de tipos de ácido desoxirribonucleico mitocondrial (mtDNA) de Cladosporium
carrionii. (Modiicada de Topley & Wilson’s Microbiology and microbial infections. Vol 4. 9th ed. London: Arnold, 1998.)

Phialophora verrucosa; se obtiene mejor res- Pronóstico
puesta si se combina con 5-luorocitosina; debe
vigilarse su toxicidad hepática. Enfermedad crónica y benigna; la respuesta al
tratamiento es mejor en C. carrionii. La gran
El itraconazol, 200 mg una o dos veces al extensión en algunos pacientes causa minusva-
día durante cuatro a ocho meses, ha resultado lidez funcional y las consecuentes implicaciones
eicaz en casos por F. pedrosoi y C. carrionii; se socioeconómicas y ocupacionales. Puede reque-
ha utilizado con magníicos resultados en dosis rirse amputación.
de 300 mg/día. En algunos casos, se han usado
pulsos de 400 mg por una semana cada mes por Prevención
ocho meses. Si bien no se conoce con exactitud
el tiempo de tratamiento, se recomienda el triple Uso de calzado en campesinos, utilización de
del tiempo necesario para obtener la negatividad guantes si se manejan maderas, higiene adecua-
clínica y micológica. Hasta ahora no se conocen da y mejor nutrición.
efectos indeseables importantes. También se
combina con 5-luorocitosina, calciferol o calor Bibliografía
(termoterapia).
Arenas R. Chromoblastomycosis. In: Jacobs PH, Nall L (ed).
Se ha usado terbinaina a dosis de 500 mg/ Anti-fungal drug therapy: A complete guide for the prac-
día a 1 g y se observa mejoría de 41% a los cuatro titioner. New York: Marcel-Dekker, 1990:43-50.
meses y de 82% a los 12 meses de tratamiento,
y curación en casos de C. carrionii en un tiempo Barba-Gómez F, Mayorga J, McGinnis MR, González-Men-
de cuatro meses; la terbinaina tiene también un doza A. Chromoblastomycosis caused by Exophiala spi-
efecto antiibrótico. En algunos casos, es útil el nifera. J Am Acad Dermatol, 1992;26:367-370.
luconazol a dosis diarias de 150 a 300 mg.
Bonifaz A, Carrasco-Gerard E, Saúl A. Chromoblastomyco-
Los mejores resultados se obtienen con el sis: Clinical and mycologic experience of 51 cases.
tratamiento con cirugía o criocirugía combinado Mycoses, 2001;44:1-7.
con terapéutica médica de itraconazol o terbina-
ina y más recientemente de posaconazol. Los Bube A, Burkhardt E, Weiss R. Spontaneous chromomyco-
porcentajes de curación varían de 30 a 50%. sis in the marine toad (Bufo marinus). J Comp Pathol,
1992;106(1):73-77.

www.FreeLibros.com

Cromoblastomicosis 173

Caligiorne RB, Resende MA de, Dias-Neto E, Oliveira SC, Minotto R, Varejao-Bernardi CD, Mallmann LF et al. Chro-
Azevedo V. Dematiaceous fungal pathogens: Analysis moblastomycosis: A review of 100 cases of Rio Grande
of ribosomal DNA gene polymorphism by polymerase do Sul, Brazil. J Am Acad Dermatol, 2001;44:585-592.
chain reaction-restriction fragment length polymor-
phism. Mycoses, 1999;42:609-614. Ogawa MM, Alchorne M, Barbieri A et al. Lymphoscintigra-
phic analysis in chromoblastomycosis. Int J Dermatol,
Dos Santos A, Minelli L. Melanoma in a long-standing lesion 2003;42:622-625.
of chomoblastomycosis. Int J Dermatol, 2006;45:1331-
1333. Queiroz-Tellez F, Purim KS et al. Itraconazole in the treat-
ment of chromoblastomycosis due to Fonsecaea pedros-
Esterre P, Inzan CK, Ramarcel ER et al. Treatment of chro- oi. Int J Dermatol, 1992;31:805-812.
momycosis with terbinaine: Preliminary results of an
open pilot study. Br J Dermatol, 1996;134(Suppl46):33- Rosen T, Overholt M. Persistent viability of the Medlar body.
36. Int J Dermatol, 1996;35(2):96-98.

Esterre P, Queiroz-Telles F. Management of chromoblas- Saeb M, Arenas R. Cromoblastomicosis: informe de cinco
tomycosis: Novel perspectives. Curr Opin Infect Dis, casos con énfasis histopatológico y terapéutico. Derm
2006;19:148-152 Venez, 1999;37(2):46-50.

Fuchs J, Pecher S. Partial suppression as cell mediated Schell WA. Agents of chromoblastomycosis and sporotri-
immunity in chromoblastomycosis. Mycopathologia, chosis. In: Ajello L, Hay R (eds). Medical mycology.
1992;119:73-76. Topley’s & Wilson’s Microbiology and microbial infec-
tions. Vol 4. 9th ed. London: Arnold, 1998:315-336.
Kumarasinghe SPW, Kumarasinghe MP. Itraconazole pulse
therapy in chromoblastomycosis. European J Dermatol, Vijaya D, Kumar BH. Chromoblastomycosis. Mycoses,
2000;10 (3):220-2 2005;48:82-84.

Lee MW, Hsu S, Rosen T. Spores and mycelia in cutaneous Yamagishi Y, Kawasaki K, Ishizaki H. Mitochondrial
chromomycosis. J Am Acad Dermatol, 1998;39(5 Pt DNA analysis of Phialophora verrucosa. Mycoses,
2):850-852. 1997;40:329-334.

Lijima S, Takase T, Otsuka F. Treatment of chromomyco-
sis with oral high-dose amphotericin B. Arch Dermatol,
1995;131(4):399-401.

www.FreeLibros.com

15

Lobomicosis

En 1931, Jorge Lobo, en Recife, Brasil, des- de Latinoamérica en un holandés que cuidaba
delines en un acuario. En 1999, se informó el
cribió la enfermedad en un indígena de 52 años primer caso en Estados Unidos en un paciente
del valle del Amazonas, considerándola una for- de 42 años de edad residente en Georgia, con
ma menor de paracoccidioidomicosis y la llamó el antecedente de un viaje siete años antes a la
blastomicosis queloidea. En 1938, Fialho comu- catarata salto del Ángel en la zona de Canaima
nicó un caso similar y lo llamó “enfermedad de en Venezuela.
Lobo”. En 1940, Fonseca y Arêa Leâo clasiica-
ron el hongo aislado como Glenosporella loboi. Sinonimia
En 1949, Almeida y Lacaz lo denominaron Para-
coccidioides loboi, con base en estudios expe- Blastomicosis queloidea, enfermedad de Jorge
rimentales en animales; hoy se ha comprobado Lobo, lacaziosis.
que esa cepa correspondía a Paracoccidioides
brasiliensis y que los hongos aislados en casos Deinición
posteriores son contaminantes.
Micosis profunda de seres humanos y delines,
En 1952, Campo-Aasen describió el primer originada por Lacazia (Loboa) loboi, levadura
caso en Venezuela. En 1956, Ciferri y colabora- en forma parasitaria y hasta ahora incultivable.
dores caracterizaron el hongo y, en 1958, Bore- Se caracteriza por lesiones cutáneas únicas o
lli propuso el nombre lobomicosis. En 1967, múltiples, constituidas por nódulos, que pueden
Baruzzi y colaboradores señalaron la existencia formar placas verrugosas, vegetantes, o queloi-
de lobomicosis en indios Cayabi, quienes tie- deas de evolución crónica. No hay tratamiento
nen la creencia de que la adquirieron a partir de satisfactorio.
niños enfermos capturados por la tribu Ipeni;
el mismo autor, al observar más de 20 años a Datos epidemiológicos
pacientes de esta región, concluyó en 1989 que
el padecimiento depende de factores ambienta- Es exclusiva de Latinoamérica (ig. 15-1); sólo
les y no genéticos. hay un caso en Francia adquirido probablemente
de manera ocupacional por contagio con un del-
En 1971, Migaki, Valerio, Irviene y Garner fín de un acuario. En 1975 se habían informado
encontraron la enfermedad en delines del Atlán- 100 casos; hasta 1986, 219; en 1992, 307, y has-
tico. En 1977, Zavala y Reyes observaron el pri- ta 1995 se habían estudiado 418 casos; hoy en
mer caso en el sureste de México y durante el día se han registrado alrededor de 500 casos. La
decenio de 1980 el autor de esta obra conir- mayoría de los pacientes proviene del valle del
mó mediante estudio micológico el diagnóstico Amazonas; entre 1957 y 1986, se han diagnos-
de un caso estudiado por Lucía Castañeda en ticado 57 casos en indios Cayabi en la zona de
Tabasco, aunque al parecer se trataba del mismo Mato Grosso, lo que constituye 21% del total
enfermo anterior. de los enfermos registrados.

En 1979, Lacaz y Rose compilaron la biblio-
grafía publicada entre 1931 y 1978. En 1983 se
publicó el primer caso en seres humanos fuera

174

www.FreeLibros.com

Lobomicosis 175

duras, dos, y en Guyana (Guayana Británica) y
México, uno solamente.

Los pacientes provienen de regiones con
clima marítimo tropical, temperatura anual de
24°C, precipitación pluvial de 2 000 mm y cerca
del nivel del mar.

Etiopatogenia

Venezuela 23 In vitro, no se ha cultivado el microorganismo
causal, Lacazia loboi (Loboa loboi) (Fonseca,
México 1 Casos informados Filho y Arêa Leâo [Ciferri, Azevedo, Campos y
en delfines Siqueria-Carneiro, 1956]). Es un hongo proba-
Honduras 2 blemente dimórico con fase acuática A y B. El
Costa Rica 21 Guayana nuevo género Lacazia fue propuesto por Tabor-
Francesa 16 da, Taborda y McGinnis para este agente patóge-
Panamá 13 no obligado que causa micosis en mamíferos y
Surinam 34 se considera que Loboa loboi ahora es sinónimo
Ecuador 2 Perú 3 de Paracoccidioides brasiliensis.
Guayana 2
Colombia 50 No se ha deinido su ilogenia, aunque la
Brasil 255 reciente ampliicación del 5S ácido desoxirribo-
nucleico ribosomal (rDNA) de L. loboi en tejido
Bolivia 3 de delines, coloca al organismo dentro del reino
Fungi, cercano a P. brasiliensis, pero diferente.
Seres humanos Delfines
Sinónimos:
Fig. 15-1. Distribución de la lobomicosis en seres
Glenosporella loboi (Fonseca, Filho y Arêa
humanos y delines. (Modiicada de Pradinaud R. In: Leâo, 1940).

Topley & Wilson’s Microbiology and microbial infec- Paracoccidioides loboi (Almeida y Lacaz,
tions. Vol 4. 9th ed. London: Arnold, 1998 y Rippon 1949).

JW. Medical mycology. The pathogenic Fungi and the Blastomyces loboi (Langeron y Vanbreu-
pathogenic Actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: WB seghem, 1952).

Saunders, 1988:353-361.) Loboa loboi (Fonseca, Filho y Arêa Leâo
[Ciferri, Azevedo, Campos y Siqueria-Carneiro,
Predomina en varones con relación de 7 a 1956]).
9:1, en los indígenas en Brasil afecta mujeres en
32%. Se ha observado en niños y ancianos, pero Lobomyces loboi (Pradinaud, 1988).
predomina de los 30 a 40 años de edad. Afecta a Lacazia loboi (Taborda PR, Taborda UA y
cualquier grupo étnico, se observa en áreas rura- Mc-Ginnis MR, 1999).
les, así como en pescadores y personas que tie-
nen contacto con agua. No se conocen factores En forma parasitaria en seres humanos o
predisponentes ni está bien deinida su ecología. delines (Thurszops truncatus y Sotalia guianen-
Se ha encontrado en siete delines del Atlántico, sis) del Atlántico y de un estero del río Surinam,
en el Golfo de México entre Florida, el Caribe y se encuentra como levadura con blastosporas en
la costa brasileña. Su distribución geográica se general unidas a la célula madre por un puen-
extiende del sur de México a la parte central de te tubular u órgano disyuntor, y ocasionalmente
Brasil y Bolivia; predomina en la región ama- genera seudohifas (igs. 15-2 y 15-3). En los seres
zónica de Mato Grosso. En Venezuela, es pre- humanos, quizá penetre por un traumatismo ino-
ponderante en la parte sur del río Orinoco. Se culador; se ha señalado la autoinoculación, pero
han registrado los siguientes casos: Brasil, 255; no está bien demostrada la diseminación linfáti-
Colombia, 50; Surinam, 34; Costa Rica, 21; ca ni hematógena. Es probable que sea un hon-
Venezuela, 23; Guayana Francesa, 16; Panamá, go termosensible pues preiere lugares fríos del
13; Perú y Bolivia, tres casos; Ecuador y Hon- organismo y no afecta vísceras. También es muy

www.FreeLibros.com

176 Sección III Micosis subcutáneas

Paracoccidioides brasiliensis las células que infectaron delines fueron signii-
cativamente más pequeñas que las que infectan a
Levadura seres humanos, lo que parece indicar que el orga-
multigemante nismo no es idéntico en ambos huéspedes.

Clasiicación

Loboa loboi (Lacazia loboi) Queloidal, iniltrante, gomosa, ulcerada, verru-
gosa y ganglionar.

Cuadro clínico

Órganos No se conoce el periodo de incubación; quizá
disyuntores dure meses o años. La enfermedad se maniies-
ta por lesiones cutáneas únicas o múltiples, que
Blastosporas predominan en áreas expuestas y frías, como
en cadenas pabellones auriculares (26%), cara, extremida-
des (inferiores 31% y superiores 20%), nalgas y
Fig. 15-2. Levaduras causantes de dos diferentes menos en tronco (ig. 15-4). Está constituida por
micosis profundas. nódulos de aspecto queloideo, bien limitados,
lisos y móviles, del color de la piel o ligeramente
posible su sensibilidad a productos bioquímicos pigmentados con telangiectasias en su supericie,
de glándulas sebáceas dado que: se observa en y asintomáticos. Las lesiones iniciales son iniltra-
piel lampiña, no afecta piel cabelluda y los del- das, pequeñas, aumentan lentamente de tamaño,
ines son animales sin pelo. Debido a la reacción aparecen nódulos satélites o tienden a coalescer.
cicatrizal, se ha señalado que la ibrosis hística Con el tiempo, aquéllas se tornan verrugosas o
podría intervenir en la inmunorregulación. se ulceran y cubren de pequeños puntos negros
y dejan cicatrices atróicas. Casi nunca afecta
El hongo es muy primitivo y tiene patogeni- ganglios (10 a 25%). La evolución es crónica y
cidad mínima; la abundancia de elementos parasi- progresiva; se han observado casos hasta de 30
tarios parece depender de su falta de destrucción. y 40 años de evolución, sin alteraciones del esta-
Tal vez se transmite de delines al ser humano. do general; en algunos individuos, se encuentran
Sin embargo, al realizar un análisis morfométrico lesiones concomitantes recientes y antiguas, sien-
computadorizado y por microscopia electrónica, do el aspecto clínico sumamente pleomórico.

En delines, las lesiones se encuentran en par-
tes expuestas al aire y traumatismos. Además de
las formas iniltradas, queloideas, gomosas, rara
vez se detectan formas verrugosas y ulceradas.

Estudio micológico

Fig. 15-3. Lacazia (Loboa) loboi, biopsia con tinción de El examen directo con hidróxido de potasio se
Gomori-Grocott (25× y 100×). realiza de triturado de biopsia, raspado quirúrgi-
co o escamas. Se observan levaduras abundantes
de 7 a 12 micras de diámetro, esféricas o en for-
ma de limón, multinucleadas y con pared doble
(igs. 15-2 y 15-3) con gránulos en el interior. Se
agrupan en cadenas a veces ramiicadas, de 10 a
20 células, en la espora terminal se puede obser-
var un brote germinativo. Se visualiza fácilmen-
te con blanco de calcolúor bajo luorescencia.

www.FreeLibros.com

Lobomicosis 177

levaduras se tiñen débilmente con hematoxilina
y eosina; en cambio, es muy fácil observarlas
con PAS (ácido peryódico de Schiff) o tinción
de Gomori-Grocott (ig. 15-3); con la tinción de
Gridley, el citoplasma es café (marrón) ama-
rillento, la pared rosada y los núcleos negros.
Prácticamente no se observan neutróilos ni lin-
focitos B, y jamás necrosis.

Datos de laboratorio

No se ha demostrado la utilidad de la intrader-
morreacción con lobina. Por inmunohistoquími-
ca se revela proliferación de macrófagos. No hay
estudios inmunológicos ni serológicos.

Fig. 15-4. Lobomicosis, lesiones queloideas y cicatri- Diagnóstico diferencial
ces atróicas.
Queloides, ibromas, dermatoibrosarcoma, sar-
No se ha logrado cultivar el hongo ni produ- coma de Kaposi, lepra, leishmaniasis, cromo-
cir enfermedad experimental; ocasionalmente se blastomicosis (ig. 14-11. cap. 14), esporotricosis
ha reproducido en cricetos (hámsteres), tortugas, (igs. 13-6 y 13-7, cap. 13). En el estudio histo-
ratones y armadillos, sobre todo inmunodeicien- patológico, se confunde con P. brasiliensis (ig.
tes. Es muy difícil causar la enfermedad pues la 18-10, cap. 18), H. duboisii (ig. 17-2, cap. 17),
incubación es muy prolongada, hasta de ocho C. neoformans (ig. 21-8, cap. 21) y Leishmania.
meses. Las características histológicas de las
lesiones en delines y seres humanos son simila- Complicaciones
res, pero los estudios de microscopia electrónica
muestran levaduras pequeñas en los primeros y Infección agregada, carcinoma espinocelular.
grandes en los segundos.
Tratamiento
Datos histopatológicos
No hay uno eicaz, salvo en lesiones pequeñas
La epidermis es atróica o se encuentra hiper- que se pueden extirpar quirúrgicamente o tratar
plasia seudoepiteliomatosa. En dermis superi- con criocirugía. La recurrencia es común. Se han
cial, aparecen granulomas con proliferación de utilizado sin buenos resultados: sulfas de elimi-
macrófagos, constituidos por histiocitos, célu- nación lenta, clofazimina, ketoconazol, anfoteri-
las gigantes (por lo general, reacción de tipo a cina B, 5-luorocitosina e itraconazol.
cuerpo extraño) y linfocitos perivasculares; por
debajo de la epidermis, se encuentra una ban- Es probable que a largo plazo sea posible
da delgada de tejido conectivo que la separa interferir en la regulación del proceso cicatrizal
del iniltrado inlamatorio y éste es atravesado con la ayuda de citocinas, como el interferón
por tabiques conjuntivos de espesor variable; se gamma que se usa en queloides verdaderos, o
pueden observar microabscesos. Las levaduras con anticuerpos monoclonales de actividad anti-
multinucleadas son intracelulares o extracelula- ibrosante.
res, miden 7 a 12 micras. En general, las blastos-
poras permanecen unidas por puentes estrechos Pronóstico
y forman cadenas de 10 a 20 levaduras; ocasio-
nalmente se observan cuerpos disyuntores. Las Benigno, la enfermedad es crónica y de evolu-
ción lenta; puede ser incapacitante. Se han regis-
trado recurrencias tardías luego de tratamiento
quirúrgico.

www.FreeLibros.com

178 Sección III Micosis subcutáneas

Bibliografía Lacaz CS, Rodríguez MC, Porto E. Paracoccidioides loboi/
Loboa loboi questao de nomenclatura médica. An Bras
Burns RA, Roy JA, Woods C et al. Report of the irst human Dermatol, 1994;69(2):143-144.
case of lobomycosis in the United States. J Clin Micro-
biol, 2000;38(3):1283-1285. Paniz-Mondoli AE, Reyes-Jaimes O, Dávila-Jones L.
Lobomycosis in Venezuela. Int J Dermatol, 2007;46:180-
Camargo ZP, Baruzzi RG, Maeda SM, Eloriano MC. Antige- 185.
nic relationship between Loboa loboi and Paracoccidioi-
des brasiliensis as shown by serological methods. Med Pradinaud R. Loboa loboi. In: Ajello L, Hay R (eds). Medical
Mycol, 1998;36(6):413-417. mycology. Topley & Wilson’s Microbiology and micro-
bial infections. 9th ed. London: Arnold, 1998;4:585-594.
Elsayed S, Kuhn SM, Barber D et al. Human Case of
lobomycosis. Emerg Infec Dis, 2004;10(4):715-718. Pradinaud R, Talhari S. Lobomycose. Encycl Méd Chir.
Maladies infectieuses. Paris: Alo, 1996:608.
Esterre P, Pradinaud R, Ravisse P. Etude immunohistochimi-
que de la lésion cutanée de lobomycose. J Mycol Med, Rippon JW. Medical mycology. The pathogenic Fungi and
1991;1:276-283. the pathogenic Actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1988:353-361.
Grigoriu D, Delacrétaz J, Borelli D. Medical mycology. Lau-
sanne-Switzerland: Payot, 1984:291-295. Rodríguez-Toro G. Lobomycosis. Int J Dermatol, 1993;
32:324-332.
Haubold EM, Cooper Jr CR, Wen JW, McGinnis MR,
Cowan DE. Comparative morphology of Lacazia loboi Symmers WS. A possible case of Lobo’s disease acquired
(syn. Loboa loboi) in dolphins and humans. Med Mycol, in Europe from a bottle-nosed dolphin (Tursiops trunca-
2000;38:9-14. tus). Bull Soc Path Exot, 1983;76:777-789.

Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical mycology. Philadel- Taborda PR, Taborda UA, McGinnis MR. Lacazia loboi;
phia: Lea & Febiger, 1992:514-523. gen. nov., comb. nov., the etiologic agent lobomycosis.
J Clin Microbiol, 1999;37(6):2031-2033.
Kwon-Chung KJ. Phylogenetic spectrum of fungi that are
pathogenic to humans. Clin Infect Dis, 1994;19(Suppl 1): Zavala J, Reyes PA. Enfermedad de Lobo (lobomicosis: pri-
Sl-S7. mer caso mexicano). Dermatol Rev Mex, 1978;28:5-12.

www.FreeLibros.com

Sección IV

Micosis sistémicas

16

Coccidioidomicosis

En 1892, Alejandro Posadas, estudiante de me- miológica de la parte sur de California y revisó
40 casos conocidos. En 1926, Mazza y Parodi
dicina que trabajaba en el laboratorio del patólo- estudiaron el segundo caso en Argentina y lo
go Robert Wernicke, describió el primer caso en publicaron en 1929, denominando al microorga-
Argentina con el diagnóstico de psorospermia, nismo Pseudococcidioides mazzani.
una variedad de micosis fungoides (ig. 1-7, cap.
1). Observaron un parásito que consideraron En 1932, Stewart y Meyer aislaron el hongo
un protozoario del género Coccidia. La cabeza a partir de suelo californiano. En 1938, se publi-
de este paciente, un soldado de las pampas de caron los resultados del estudio cooperativo de
nombre Domingo Escurra, fue descubierta en Dickson y Gifford, quienes señalaron diferen-
1948 por Flavio Niño, y ahora se conserva en el
museo de anatomía patológica de la Escuela de Fig. 16-1. Cabeza de Domingo Escurra (Argentina).
Medicina de Buenos Aires (ig. 16-1).

En 1896, Rixford y Gilchrist, en California,
estudiaron el primer caso en Estados Unidos en
un inmigrante portugués de las Azores. Observa-
ron el microorganismo en el estudio histopato-
lógico y, por sugerencia del parasitólogo Stiles,
lo consideraron un protozoario del género Spo-
rozoa y lo denominaron Coccidioides immitis;
obtuvieron el moho en el cultivo, pero creyeron
que se trataba de un hongo contaminante.

En 1900, Ophüls y Mofitt identiicaron
como hongo al microorganismo patógeno y
reconocieron su dimorismo parasitario; tam-
bién identiicaron a las vías respiratorias como
la principal ruta de acceso al organismo.

En 1914, Cooks utilizó por vez primera la
coccidioidina y una reacción de precipitación.
En 1915, Dickson señaló la importancia epide-

179

www.FreeLibros.com

180 Sección IV Micosis sistémicas

tes modalidades clínicas de la enfermedad y la ción por virus de la inmunodeiciencia humana
denominaron coccidioidomicosis. Entre 1940 y (VIH), en trasplantados y que puede predisponer
1956, Smith publicó observaciones que permi- las nuevas terapéuticas biológicas. El siglo xxi
tieron conocer mejor la epidemiología; durante reconoce en este hongo un agente potencial de
la Segunda Guerra Mundial, recorrió los desier- bioterrorismo porque es altamente infeccioso y
tos de California en un viejo Ford que llamaba esporula fácilmente en el laboratorio.
“clamidospora voladora”, observó reclutas que
provenían de diferentes partes del país, lo cual Sinonimia
le condujo a establecer que la primoinfección en
general no causaba manifestaciones clínicas o Granuloma coccidioidal, iebre del valle de San
que éstas eran benignas, que había una frecuen- Joaquín, enfermedad de California, enfermedad
cia alta de presentaciones asintomáticas y que las de Posadas y Wernicke.
formas letales eran muy infrecuentes; ideó una
prueba de precipitación y estandarizó la cocci- Deinición
dioidina; en campos de entrenamiento, redujo la
incidencia de infecciones al recomendar el uso Micosis sistémica que se adquiere por inhalación,
de asfalto, reforestación y piscinas para modii- afecta los pulmones y puede ser asintomática,
car el ambiente. benigna, grave o letal. Las formas diseminadas
quizás afecten meninges, huesos, articulaciones,
En 1967, Negroni, en Argentina, señaló la piel y tejido celular subcutáneo. Es causada por
existencia de sólo 27 casos en ese país. En 1958 el hongo dimorfo Coccidioides immitis en Cali-
y 1981, Fiese y Stevens, respectivamente, publi- fornia y por C. posdasii fuera de esta área. El
caron dos de las revisiones más completas del microorganismo actúa como agente patógeno
tema; el primero fue el iniciador del tratamiento primario en individuos sanos y como oportunis-
con anfotericina B en 1956. Los derivados azóli- ta en inmunodeicientes. En las presentaciones
cos se iniciaron por 1980. moderadas, la recuperación deja inmunidad a la
reinfección.
En México, el primer caso fue presentado en
1932 por Cicero y Perrin en la Academia Nacio- Datos epidemiológicos
nal de Medicina; se trataba de un paciente mexi-
cano radicado en Auckland y diagnosticado por Es la micosis de origen respiratorio más fre-
Templeton en 1930. En 1945, González Ochoa y cuente y grave. Se calculan de 45 000 a 100 000
García, mediante aplicación de intradermorreac- casos por año, de los cuales 50% se diagnosti-
ciones, deinieron zonas endémicas en Sonora y ca en Estados Unidos. Se presenta en cualquier
Baja California. En 1946, Latapí (ig. 1-9, cap. sexo o edad; las formas más graves predominan
1) y González Chávez comunicaron el segundo en grupos étnicos afroamericanos, ilipinos y
caso en un bracero de Michoacán que presentó mexicanos que viven en Estados Unidos. Pre-
lesiones pulmonares y cutáneas en el valle de senta una distribución geográica en el continen-
San Joaquín. te americano restringida a zonas de clima árido o
semiárido, con alto contenido en sales, pH alca-
En 1948, Gastón Madrid publicó el primer lino y con vegetación escasa de tipo espinoso. La
caso autóctono en México en un paciente de Her- infección depende de la exposición al hongo por
mosillo, Sonora. En 1951, Pérez Reyes y Larre lo que es más frecuente en campesinos, solda-
señalaron el hallazgo de un foco endémico en dos, arqueólogos y puede ser accidental en labo-
Michoacán, zona autóctona conirmada por Vega ratorios. Está expuesta toda persona que visita
Núñez en 1962. El sur de Estados Unidos y la áreas endémicas o las habita. Se han registrado
zona fronteriza norte de México se consideran incrementos en el número de casos después de
como las regiones de más alta endemia en el mun- temblores de tierra o por falta de lluvias, así
do; por ello, González Ochoa (ig. 1-11, cap. 1) como cambios en el suelo (las altas concentra-
llamó a la coccidioidomicosis “la micosis mexi- ciones de sales eliminan lora microbiana com-
cana”, pues la parte endémica de Norteamérica
perteneció a México en el siglo xix. En los últi-
mos decenios, se ha comportado como un hongo
emergente oportunista en pacientes con infec-

www.FreeLibros.com

Coccidioidomicosis 181

petitiva), migraciones de individuos susceptibles Fig. 16-3. Ciclo de Coccidioides sp.
y la relativa humedad del suelo y el aire.
do estudios epidemiológicos que permitan cono-
En Estados Unidos, la zona endémica más cer la situación actual de la enfermedad; hay un
importante se considera la parte sur, sobre todo predominio evidente de C. posadasii, y la mayor
Arizona, California, Nevada, Nuevo México, parte de los casos se diagnostica en niños meno-
Utah y Texas. En Arizona, la incidencia aumentó res de 5 años y adultos mayores de 45.
más de 100% entre 1990 y 1995, y 180% entre
ese año y 2001, observándose en ese lapso 43 Etiopatogenia
casos por 100 000 habitantes y, en 2004, 63 por
100 000. En la parte oeste de Estados Unidos, se El hongo es difícil de clasiicar, y es dimorfo
han registrado picos de nuevas infecciones en los imperfecto, Coccidioides immitis (Rixford y
meses de invierno y las epidemias se han asocia- Gilchrist, 1896) (Coccidioides = que se parece
do a cambios ambientales, como polvo, tormen- a coccidias; immitis = grave). En su modalidad
tas, temblores y sequías. Hay zonas endémicas parasitaria, constituye una esférula con endos-
en Guatemala, Honduras y El Salvador; en Vene- poras, y en la forma saprofítica, un moho de
zuela, en los estados de Falcón, Lara y Zulia; en micelio tabicado (ig. 16-3) que produce artro-
Paraguay; en Colombia, en los estados de Guajira, conidios tálicos que alternan con células dege-
Magdalena y César y, en Argentina, en el Chaco neradas y vacías o disyuntoras (igs. 3-23 y 3-29,
y la Patagonia (ig. 16-2). Recientemente se ha cap. 3). Esta conidiogenesis es enteroártrica y
descrito un foco en Brasil. En México hay tres libera artroconidios por rexólisis. Tiene carac-
zonas endémicas, una en la faja fronteriza norte, terísticas de Zygomycete y Ascomycete, pero
que abarca Chihuahua, Coahuila, Nuevo León y por ahora se coloca en Ascomycotina, familia
Tamaulipas, así como parte de Durango, Zacate- Onygenaleae, orden Onygenales. El porcentaje
cas y San Luis Potosí; una zona en el litoral del de guanina-citocina es similar en la esférula y
Pacíico incluye Sonora, Sinaloa y Nayarit, así en la hifa; por estudios genéticos ribosómicos
como una pequeña región semidesértica entre (18S) está muy relacionado con H. capsulatum
Colima, Michoacán y Guerrero. En México la y B. dermatitidis, aunque hay variaciones feno-
tasa de incidencia varía de 0.8 a 2.6 por 100 000 típicas en el ácido desoxirribonucleico (DNA)
habitantes, sin embargo desde hace 30 años sólo de acuerdo a análisis de restricción enzimática.
hay comunicaciones aisladas y no se han realiza- Por estudios de biología molecular, se ha demos-
trado diversidad genómica y se ha descrito una
México especie no-californiana, C. posadasii, aunque
algunos investigadores lo consideran una varian-
Fig. 16-2. Zonas endémicas de coccidioidomicosis en te: C. immitis variedad posadasii.
América.

www.FreeLibros.com

182 Sección IV Micosis sistémicas

Fig. 16-4. Coccidioidomicosis pulmonar. talmente, el interferón gamma se ha asociado a
resistencia y la interleucina 4 a susceptibilidad.
Es el más virulento de los hongos que oca-
sionan micosis en seres humanos; constituye un Coccidioides desarrolla su ciclo en zonas
agente patógeno primario que se adquiere por semiáridas con estación seca seguida de varios
inhalación de las artrosporas que se encuentran meses de lluvias intermitentes y precipitaciones
en el suelo o en cultivos de laboratorio (igs. pluviales reducidas, de 50 a 500 mm anuales,
16-3 y 16-4); las hifas se fragmentan en cade- suelos alcalinos, temperatura anual promedio de
nas de artroconidios que pueden dispersarse en 30°C, presencia de matorrales, como la “gober-
el aire y son potencialmente infecciosas después nadora” (Larrea tridentata), cactus y agaves.
de tres días de crecimiento. No es necesaria una Este bioclima de zonas endémicas es de tipo
exposición prolongada. En los tejidos, se desa- Sonora inferior. Las infecciones ocurren más en
rrollan las esférulas que se llenan de endosporas verano y otoño, y el ciclo se completa en peque-
y el proceso de liberación de éstas puede vin- ños roedores donde el hongo sigue una fase
cularse con proteasas, glucosidasa (glucanasa) parecida a la del ser humano.
y quitinasa, que son antígenos vinculados con
la inducción de anticuerpos. No se transmite de La enfermedad se ha observado en bovinos,
una persona a otra porque no se adquiere de las porcinos y ovinos, que se maniiesta por afec-
esférulas presentes en expectoración o exudados. ción de ganglios mediastínicos y, por lo gene-
En 60% de los afectados, no ocurren síntomas ral, resistencia a enfermedad progresiva. Por
y hay recuperación espontánea con inmunidad otra parte caballos, llamas, primates y changos
especíica a la reinfección. En 40%, se presentan tienen enfermedad grave. Los perros presentan
síntomas y, en 40% de estas infecciones, la recu- padecimiento moderado osteoarticular. No hay
peración es completa, sin embargo, 10% queda explicación satisfactoria para la presencia de la
con un nódulo residual o una cavidad. La primo- enfermedad en animales marinos, como leones
infección cutánea es excepcional. marinos y delines.

En la patogenia de la enfermedad, se invo- Las modalidades diseminadas (1 a 10%)
lucran mecanismos tóxicos, enzimáticos e inmu- son favorecidas por factores genéticos y situa-
nitarios. Estos últimos incluyen mediación de ciones patológicas concomitantes, como grupo
complemento, hipersensibilidad y citocinas. La étnico, grupos sanguíneos, uso de glucocorti-
interacción del hongo y el huésped involucra coides, ciclosporina y antagonistas de factor de
la inmunidad innata, la inmunidad celular y la necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) (inliximab
inducción de protección por una respuesta de lin- y etanercept), y el embarazo. Entre los latinos
focitos T y producción de linfocinas. Experimen- la predisposición a enfermedad sintomática o
diseminación se vincula con tipos sanguíneos
A y B, respectivamente. El antígeno de histo-
compatibilidad HLA clase II DRB1*1301 (ale-
lo) marca predisposición a enfermedad grave
diseminada. Se relacionan con riesgo reducido
de gravedad los caucásicos y los latinos con
DRB1*0301-DQB1*0201 y los afroamericanos
con DRB1*1501-DQB1*0602.

En enfermedades por inmunodeiciencia,
como el síndrome de inmunodeiciencia adqui-
rida (SIDA), se comporta como micosis opor-
tunista; el riesgo de enfermedad activa es muy
alto en pacientes con infección por VIH, con
conteos de linfocitos menores de 250, riesgo que
disminuye con terapéutica antirretroviral. Estas
formas pueden causar disminución de la inmuni-
dad especíica para especies de Coccidioides y la
gravedad de la enfermedad se correlaciona con
el aumento de la actividad de células B y de las

www.FreeLibros.com

Coccidioidomicosis 183

Cuadro 16-1. Clasiicación de la coccidioidomicosis

Pulmonar Asintomática (60%) Leve Pulmonar Crónica benigna
Sintomática (40%) Moderada Diseminada Progresiva (0.5%)
Grave Secundaria
Meníngea
Primaria Cutánea crónica
Generalizada
Cutánea (excepcional)

concentraciones de IgE; no hay diferencia en el hay un chancro nodular ulcerado o verrugoso y
cuadro clínico y la variedad molecular del hon- adenopatía regional.
go. En embarazadas, el riesgo de diseminación
es más alto durante el segundo y el tercer tri- Las modalidades secundarias pueden apare-
mestres; esto se sabe por las cifras en la ijación cer por diseminación local y generar cavitación o
de complemento. Se han informado 81 casos en coccidioidoma (19%); en un porcentaje mínimo,
mujeres embarazadas con promedio de edad de la forma pulmonar es progresiva. Las presenta-
26 años, con mayor riesgo en afroamericanas. ciones diseminadas se deben a exposición masi-
va y un terreno favorecedor; en 25%, afectan
Clasiicación meninges y puede haber meningitis, meningo-
encefalitis o meningomielitis con extensa des-
Véase el cuadro 16-1. trucción del parénquima cerebral; hay síntomas
neurológicos y psiquiátricos, y pueden compli-
Cuadro clínico carse con hidrocefalia, cuadriplejía o paraplejía;
las formas diseminadas tienen una mortalidad de
La incubación es de una a cuatro semanas, 60% 50%, especialmente en diabéticos e infectados
de los casos es asintomático. Las manifestaciones con VIH. En piel, las lesiones relacionadas con
de la presentación primaria pulmonar sintomática el organismo causal son granulomatosas, ulcera-
son muy variadas y la intensidad quizá sea leve, das, verrugosas o vegetantes; cuando hay dise-
moderada o grave (ig. 16-4). Se maniiesta por minación hematógena aguda, quizás aparezcan
neumonía (44%) y puede haber afección miliar pústulas, papulopústulas, nódulos y placas, a
(19%). Hay iebre hasta de 40°C, dolor retroster- menudo en cabeza; es posible que haya fístulas
nal, tos seca o con esputo blanquecino o purulento consecutivas a lesiones en huesos y articulacio-
con estrías sanguinolentas; malestar general con nes (ig. 16-5), y siempre se presentan cicatri-
anorexia y reducción de peso. Quizás aparezcan ces (igs. 16-6 a 16-8); se ha descrito en casos
manifestaciones reactivas, como eritema nudoso diseminados la localización del hongo en sitios
o polimorfo, exantema morbiliforme o conjun- de traumatismo, fenómeno conocido como locus
tivitis lictenular; recientemente se han descrito minoris resistentiae. La diseminación se pue-
el síndrome de Sweet y la dermatitis granuloma- de generalizar a ganglios, bazo, hígado y otros
tosa intersticial que semeja granuloma anular o órganos (ig. 16-8). También es posible la afec-
necrobiosis lipoídica. A veces se presenta dolor ción traqueal y bronquial, pero excepcionalmen-
articular y logosis. La forma primaria cutánea es te hay alteración de tubo digestivo y endocardio.
infrecuente; sólo se han descrito unos 20 casos, y En especial, los pacientes con SIDA presentan
muchas veces es por un accidente de laboratorio; estas formas. También esta enfermedad se consi-
dera una gran imitadora por sus manifestaciones
clínicas tan polimorfas.

www.FreeLibros.com

184 Sección IV Micosis sistémicas

Fig. 16-7. Coccidioidomicosis, nódulos centrofaciales
y destrucción del tabique nasal.

Fig. 16-5. Estudio radiográico en coccidioidomicosis muy útil con la observación el blanco de calco-
diseminada: lesiones en sacabocado en tibia. lúor y microscopio de luorescencia, aunque no
se pueden visualizar las endosporas.
Estudio micológico
El cultivo no se recomienda por peligroso;
El examen directo en esputo, exudado o líqui- sólo debe realizarse con muchas precauciones en
do de lavado gástrico requiere yodopovidona laboratorios especializados de seguridad nivel 3
(Lugol) o hidróxido de potasio. Se observan (Medidas de seguridad, cap. 5). El hongo crece
esférulas de 10 a 80 micras con pared doble y en medio de Sabouraud con antibióticos o sin
refráctil, y endosporas de 2 a 5 micras (ig. 16-9). ellos a temperatura ambiente; al tercer día la
Se puede montar la preparación en una lami- colonia es glabra, después vellosa y luego evi-
nilla con solución salina y sellada con esmalte dentemente algodonosa, de color blanco grisáceo
de uñas, se deja en cámara húmeda a tempera- o amarillento (ig. 16-10). Microscópicamente
tura ambiente por dos a tres días, observándo- hay hifas delgadas y tabicadas con artrosporas
se entonces la producción de hifas a partir de la (o artroconidios) rectangulares de 2 por 4 o 3 por
esférula. Las esférulas pueden teñirse con PAS, 6 micras; también hay artroclamidosporas, que
tinción de Gomori-Grocott o Papanicolaou. Es son las artrosporas de pared gruesa y con órga-

Fig. 16-6. Coccidioidomicosis, articular y cutánea. Fig. 16-8. Coccidioidomicosis diseminada con mastoi-
ditis.

www.FreeLibros.com

Coccidioidomicosis 185

AB dos (sobre todas las moléculas glucoproteínicas)
muestran buena reactividad en pruebas de preci-
Fig. 16-9. Esférula de Coccidioides immitis. A, examen pitación e intradérmicas, mientras que los antíge-
directo; B, biopsia (HE 40×). nos puriicados (complejo polisacárido-proteína
desproteinizado) tienen mayor grado de espe-
ciicidad, por lo que su uso debe restringirse a
pruebas de alta sensibilidad como ELISA (ensa-
yo inmunoabsorbente enzimático) y reacción de
ijación del complemento.

Para identiicación de los cultivos, se puede
detectar un polipéptido de 19 kDa por valora-
ción de exoantígenos; se ha probado un método
rápido y sensible al extraer ácido ribonucleico
ribosomal (rRNA) y se encuentra disponible una
sonda (probo) de DNA.

nos disyuntores (igs. 16-4, 16-10 y 16-11). El Datos histopatológicos
cultivo se debe realizar en tubo y destruir antes
de 10 días luego del inóculo. Para la observación En los pulmones hay reacción granulomatosa
microscópica es necesario pasarlo previamente alrededor de la esférula, formada por histiocitos
por formol. y células gigantes a cuerpo extraño, linfocitos,
células plasmáticas, monocitos, células epite-
Es factible inocular ratones por vía intra- lioides y después ibrosis, caseiicación y calci-
peritoneal o intravenosa, con lo cual se obtie- icación. En los coccidioidomas, se observa la
ne rápidamente enfermedad generalizada; en el cavidad con una pared ibrosa y centro necrótico;
cobayo, por vía intratesticular da orquitis. En pueden encontrarse esférulas e incluso ilamen-
animales, el diagnóstico es rápido por la forma- tos. En lesiones pulmonares localizadas, se seña-
ción de esférulas en pocos días (ig. 16-11). lan granulomas con linfocitos T cooperadores en
la parte central del granuloma y supresores en la
En pacientes mexicanos, se han registra- periferia. Las lesiones en otros órganos también
do formas hifales (15 de 26) en sus productos son granulomatosas y en piel se acompañan,
patológicos. Se ha comprobado la utilidad de además, de hiperplasia seudoepiteliomatosa; a
los hemocultivos, mediante la técnica de lisis- menudo, se observa proliferación vascular con
centrifugación, para el diagnóstico de las formas eosinoilia.
pulmonares graves acompañadas de enferme-
dad hepatosplénica. También se han probado
dos tipos de coccidioidinas (antígenos crudo y
puriicado), concluyendo que los antígenos cru-

AB AB

Fig. 16-10. Coccidioides immitis. A, cultivo temprano; Fig. 16-11. A, esférulas, coccidioidomicosis experi-
B, ilamentos en el examen microscópico del cultivo. mental (PAS, 20×); B, artrosporas, cultivo de C. immitis.

www.FreeLibros.com

186 Sección IV Micosis sistémicas

Las esférulas se observan con hematoxilina con diseminación, enfermedad grave o muerte
y eosina (ig. 16-9), miden 30 a 60 micras, tie- inminente, y los bajos, buen pronóstico y limita-
nen pared gruesa y citoplasma eosinóilo; quizá ción del proceso. Se encuentran aumentados en
tengan aspecto de cuerpo asteroide por un fenó- sujetos con bronquiectasias o daño meníngeo, y
meno de Splendore-Hoeppli; en lesiones no acti- están bajos o no hay ante cavitación o coccidioi-
vas, se deforman y adoptan formas variadas; si doma.
se rompen, dan salida a las endosporas mononu-
cleadas de 2 a 5 micras de diámetro. Con tinción La inmunodifusión se torna positiva casi al
de Gomori-Grocott, los parásitos se observan de mismo tiempo que la ijación del complemento;
color oscuro y con PAS, de color rojo (ig. 16-11). se observan líneas múltiples en enfermedad acti-
La observación de formas variadas necesita obli- va y una sola línea en infección crónica estable.
gatoriamente el cultivo o técnicas genéticas. Con una inmunodifusión positiva, los títulos de
ijación del complemento de 1:2 a 1:8 indican
Datos de laboratorio enfermedad activa o reciente, y los de 1:16,
diseminada. También se detectan anticuerpos en
La intradermorreacción se practica con cocci- líquido cefalorraquídeo, pericárdico, pleural y
dioidina o esferulina; la primera es un antígeno articular.
micelial obtenido por iltración y estandarizado
a 1:100, y la segunda, más sensible, es un polisa- Por reacción cruzada, el antígeno de histo-
cárido presente en el sobrenadante citoplásmico plasmosis puede ser positivo. Es posible llevar
de esférulas cultivadas y rotas por ultrasonido. a cabo vigilancia de la respuesta al tratamiento
En áreas endémicas, hay poblaciones con reac- con técnicas serológicas cuantitativas; las nega-
ciones positivas que varían de 10 a 90%. Se hace tivas falsas tal vez ocurran especialmente en
positiva a los dos días a tres semanas luego del inmunodeicientes.
inicio de los síntomas y persiste años; en pre-
sencia de síntomas, una reacción positiva indica Son adicionales las técnicas de anticuerpos
buen pronóstico, y una negativa, mal pronóstico, luorescentes (que permiten detectar esférulas in
es decir, adecuada inmunidad celular y anergia, vivo), anticuerpos monoclonales o inmunoensa-
respectivamente. Esta prueba no está fácilmente yo enzimático (EIA, ELISA), aglutinación de
disponible en Estados Unidos. partículas de látex, PCR e hibridización in situ;
estas últimas técnicas permiten la identiica-
Las pruebas de precipitación en tubo detec- ción de C. immitis/posadasii, incluso en tejido
tan antígenos termoestables especíicos IgM, ijado en paraina. En los estudios generales de
aparecen durante la primera semana de síntomas laboratorio, se encuentran leucocitosis con eosi-
y sólo persisten semanas; se negativizan hacia noilia y sedimentación eritrocítica alta. Cuando
el cuarto a sexto meses; son muy especíicas e hay meningitis, el líquido cefalorraquídeo quizá
indican enfermedad reciente. muestre turbidez, pleocitosis, proteínas altas y
glucosa baja. En general, la presencia de eosinó-
La aglutinación de partículas de látex tam- ilos en cualquier sitio anatómico indica infec-
bién es positiva en fases tempranas, maniiesta ción progresiva.
actividad de IgM y es positiva en 70% de los
enfermos. No se conoce un patrón radiográico carac-
terístico; aun cuando hay síntomas, la radiografía
Los anticuerpos ijadores de complemento puede ser normal; es más frecuente la afección de
detectan IgG especíicas usando una fracción lóbulos inferiores y quizás haya cavitación, con-
termolábil, son más tardíos; se detectan tres solidación, linfadenopatía hiliar, derrame pleu-
meses después del inicio de los síntomas y des- ral o nódulos miliares (ig. 16-5), es muy útil la
aparecen en seis a ocho meses; se encuentran en broncoscopia ibróptica. En enfermedad pulmo-
90% de los pacientes sintomáticos y en 10% de nar aguda sintomática, la radiografía demuestra
quienes no tienen síntomas; pueden persistir a anormalidades parenquimatosas en 75% de los
títulos bajos durante años. La ijación del com- casos. Las alteraciones en huesos y articulaciones
plemento guarda proporción directa con la canti- dependen de la gravedad del daño; hay perios-
dad de parásitos; los títulos altos y el incremento titis, procesos líticos o cavidades (ig. 16-5).
rápido indican mal pronóstico pues se relacionan También son útiles centellografía, tomografía
axial computadorizada y resonancia magnética.

www.FreeLibros.com

Coccidioidomicosis 187

Diagnóstico diferencial previenen, al iniciar la venoclisis, con el uso de
difenhidramina, 10 a 30 mg, o maleato de cloro-
Si hay síntomas respiratorios, con tuberculo- feniramina, 10 mg por vía oral, o succinato de
sis, neumonías bacterianas, bronquitis, resfria- hidrocortisona, 50 mg por vía intravenosa.
do común, paracoccidioidomicosis (ig. 18-2,
cap. 18) e histoplasmosis (ig. 17-3, cap. 17); En vista de lo anterior, casi nunca se pro-
el coccidioidoma, con alguna neoplasia. En piel porciona la dosis idónea de anfotericina. Se
y huesos, con tuberculosis o micobacteriosis, aumenta gradualmente según la tolerancia y, por
esporotricosis (igs. 13-6 y 13-7, cap. 13), mice- lo general, se sostiene hasta la remisión de los
toma (igs. 12-2 y 12-3, cap. 12), leishmaniasis, síntomas.
blastomicosis (ig. 19-2, cap. 19), tularemia, síi-
lis, osteomielitis y epiteliomas. Si hay meningitis, se puede dar por vía
intratecal, 1 mg cada dos a tres días, diluyendo
Las esférulas de Coccidioides deben dife- en la jeringa con 5 ml de líquido cefalorraquídeo
renciarse de Cryptococcus (ig. 21-8, cap. 21), antes de inyectar. En embarazadas con enferme-
Candida (ig. 20-22, cap. 20) y Blastomyces (ig. dad diseminada, el tratamiento de elección es la
19-7, cap. 19); no debe confundirse con los espo- anfotericina B que mejora la mortalidad mater-
rangios que se observan in vitro en los mucorales na y neonatal; están contraindicados los deriva-
(ig. 22-8, cap. 22). dos azólicos por el riesgo de teratogenicidad. Si
está disponible, se puede utilizar anfotericina de
Tratamiento complejos lipídicos o liposomales (cap. 35).

Debe individualizarse; por lo general, de- Otra opción es el miconazol, pero es muy
pende de la gravedad de la infección pulmonar, tóxico; se usan 80 a 1 600 mg/día en venoclisis
la diseminación y los factores de riesgo. En casos lenta.
benignos, reposo y medicamentos sintomáticos,
como analgésicos, antipiréticos y antitusivos. Si El ketoconazol es útil en formas cutáneas y
hay síntomas pulmonares localizados y graves, óseas, 400 mg/día por vía oral hasta la remisión
lobectomía o resección segmentaria, sobre todo de las lesiones; después, 200 mg diarios por lo
ante hemoptisis por cavernas. menos dos años. En modalidades pulmonares,
hay muchos fracasos aun con dosis de 800 a
En presentaciones graves, el tratamiento 1 200 mg/día; como efectos adversos por las
más adecuado es la anfotericina B (cap. 35). Se dosis altas y prolongadas pueden aparecer hepa-
aplica por venoclisis a razón de 0.5 a 1 mg/kg de totoxicidad y anomalías endocrinas.
peso corporal al día, sin sobrepasar la dosis total
de 1 a 3 g en un periodo de seis meses; se empie- Una alternativa son los derivados triazólicos;
za con esquemas de 5 mg diluidos en 500 ml de el itraconazol parece ser más potente y menos
solución glucosada al 5% para pasar lentamente tóxico; se utilizan 200 a 400 mg/día por vía oral;
en cuatro a seis horas; esta solución debe prote- se han observado mejorías, al igual que con lu-
gerse de la luz, pues es inestable ante exposición conazol, que pasa al sistema nervioso central y
prolongada. Algunos recomiendan 20 mg/día en se utiliza a dosis de 200 a 400 mg/día.
el transcurso de 10 semanas.
Experimentalmente ha probado ser activa la
El medicamento produce irritación local nikomicina, un inhibidor de la síntesis de polisa-
importante por lo que se aconseja utilizar una cáridos de la pared celular, vía quitina-sintetasa.
llave de dos vías para disminuir la lebitis y pro- También se estudian polienos modiicados, la
porcionar de manera intermitente solución isio- caspofungina se ha utilizado in vitro, pero se han
lógica a goteo lento, o 10 a 30 mg de heparina, probado en seres humanos los nuevos derivados
o ambas. Con frecuencia se presentan efectos triazólicos, voriconazol a 7 mg/kg, dos veces al
colaterales agudos, como cefalea, escalofrío, día y posaconazol 400 mg/día o 200 mg cuatro
anorexia, náusea, vómito y iebre, y crónicos, veces al día.
como nefrotoxicidad; esto último hace indispen-
sable vigilar el nitrógeno ureico y la creatinina. Pronóstico
Los efectos colaterales agudos se contrarrestan o
En casi todas las formas primarias hay recupera-
ción espontánea. Sólo 1 a 2 por 1 000 enfermos de
coccidioidomicosis presentan enfermedad grave,

www.FreeLibros.com

188 Sección IV Micosis sistémicas

como la forma meníngea. En los casos de dise- Baptista-Rosas RC, Riquelme M. Epidemiología de la
minación, hay buen índice de curación con el tra- coccidioidomicosis en México. Rev Iberoam Micol,
tamiento pero puede haber recurrencia. Quienes 2007;24:100-105
adquieren la enfermedad y no sufren síntomas
quedan inmunes a la reinfección o ésta es más Baua AJ, Negroni R, Arechavala A et al. Estudio de ocho
benigna. En embarazadas, se ha mejorado el pro- casos de coccidioidomicosis en un hospital en Buenos
nóstico con el diagnóstico oportuno y la utiliza- Aires. Rev Iberoam Micol, 1999;16:11-13.
ción de anfotericina B. Se puede recurrir a guías
terapéuticas disponibles entrando “en línea” en Beard JS, Benson PM, Skillman L. Rapid diagnosis of coc-
Practice Guidelines del sitio Web de la Infectio- cidioidomycosis with a DNA probe to ribosomal RNA.
us Diseases Society of America: http://www.ID Arch Dermatol, 1993;129:1589-1593.
Society.org
Castañón-Olivares LR, Aroch-Calderón A, Bazán-Mora E,
Prevención Córdova-Martínez E. Coccidioidomicosis y su escaso
conocimiento en nuestro país. Rev Fac Med UNAM,
Sería necesario disminuir el número de viajeros 2004;47(4):145-148.
a zonas endémicas; están en riesgo: militares,
agricultores, arqueólogos, paleontólogos, zoó- Crum NF, Ballon-Landa G. Coccidioidomycosis in pregnan-
logos, así como personal de laboratorio y hos- cy: Case report and review of the literature. Am J Med,
pitales; en Estados Unidos el problema se ha 2006;119(993):11-17.
incrementado por las grandes corrientes migra-
torias al sudoeste del país. Por ahora, las medidas DiCaudo D. Coccidioidomycosis: A review and update. J
preventivas están dirigidas a controlar el polvo al Am Acad Dermatol, 2006;55:929-942.
pavimentar carreteras, plantar pasto o reforestar;
incluso se ha llegado a aplicar aceite en el suelo. Galgiani JN. Coccidioidomycosis: A regional disease of
Se calculan grandes pérdidas inancieras por el national importance. Rethinking approaches for control.
incremento en el último decenio, especialmente Ann Intern Med, 1999;130(4 Pt 1):293-300.
en SIDA. En inmunodeicientes, como pacien-
tes con infección por VIH y con trasplante de Galgiani JH. Coccidioidomycosis. West J Med, 1993;159:153-
órganos se debe considerar la quimioproilaxis 171.
con azoles.
Graybill JR. Treatment of coccidioidomycosis. Curr Top
En el laboratorio, no debe permitirse gran Med Mycol, 1993;5:151-179.
desarrollo de los cultivos o éstos han de prohi-
birse en laboratorios no especializados. Antes Mischel PS, Vinters HV. Opportunistic coccidioidomyco-
de 10 días, han de cubrirse con agua para evi- sis in patients infected with human immunodeiciency
tar la dispersión de las esporas y si el hongo se virus: Prevention issues and priorities. Clin Infect Dis,
examina al microscopio, es necesario tratarlo 1995;21(Suppl 1):S111-S113.
previamente con formol. La vacuna de células
muertas que protege a los animales de laborato- Muñoz B, Castañón LR, Calderón I, Vázquez ME, Manja-
rio contra enfermedad letal, al parecer no previe- rrez ME. Parasitic mycelial forms of Coccidioides spe-
ne la enfermedad en seres humanos, en quienes cies in Mexican patients. J Clin Microbiol, 2004;42:
hoy en día se prueba una vacuna de esférulas 1247-1249.
muertas, pero deberá valorarse a largo plazo;
igualmente, en modelos animales se prueba una Negroni-Briz R. Coccidioidomicosis. En: Torres-Rodrí-
vacuna quimérica de proteínas de fusión a partir guez JM, Palacio A, Guarro-Artigas J, Negroni-Briz R,
de C. posadasii. Pereiro-Miguens M (eds). Micología médica. Barcelona:
Masson, 1993:11-22, 285-297.
Bibliografía
Nosanchuk JD, Snedeker J, Nosanchuk JS. Arthroconidia in
Anstead GM, Graybill JR. Coccidioidomycosis. Infect Dis coccidioidoma: Case report and literature review, Int J
Clin North Am, 2006;20:621-643. Infect Dis, 1998;3(1):32-35.

Olivere JW, Meier PA, Fraser SI et al. Coccidioidomycosis-
the airborne assault continues: An unusual presentation
with a review of the history, epidemiology, and military
relevance. Aviat Space Environ Med, 1999;70(8):790-
796.

Pappagianis D. Coccidioides immitis. In: Ajello L, Hay R
(eds). Medical mycology. Topley & Wilson’s Micro-
biology and microbial infections. Vol 4. 9th ed. London:
Arnold, 1998:358-371.

Polesky A, Kirsch CM, Snyder LS et al. Airway coccidioi-
domycosis-report of cases and review. Clin Infect Dis,
1999;28(6):1273-1280.

Poncio-Mendes R, Negroni R, Bonifaz A, Pappagianis D.
New aspects of some endemic mycoses. Medical Mycol-
ogy, 2000;38(Suppl 1):237-241.

www.FreeLibros.com

Coccidioidomicosis 189

Quimby SR, Connolly SM, Winkelmann RK, Smilack SD. iberoptic bronchoscopy with coexistence of hyphae and
Clinicopathologic spectrum of speciic cutaneous lesions spherules. Chest, 1994;105(2):412-416.
of disseminated coccidioidomycosis. J Am Acad Derma- Ziemmer EL, Pappagianis D et al. Coccidioidomycosis in
tol, 1992;16:79-85. horses: 15 cases (1975-1984). J Med Vet Med Assoc,
1992;201:910-916.
Stevens DA. Coccidioidomycosis. N Engl J Med, 1995; Zimmerman CR, Sngdker D, Pappagianis D. Characte-
322:1077-1082. rization of Coccidioides immitis isolates by restric-
tion fragment length polymorphism. J Clin Microbiol,
Toriello C, Reyes-Montes R, Taylor ML. Producción de antí- 1994;32:3040-3042.
genos fúngicos autóctonos en el inmunodiagnóstico de
micosis en México. Rev Invest Clin, 1997;49:501-505.

Winn RE, Johnson R, Galgiani JN et al. Cavitary coccidioi-
domycosis with fungus ball formation. Diagnosis by

www.FreeLibros.com

17

Histoplasmosis

En diciembre de 1905, en la zona del Canal de Parsons y Zarafonetis comunicaron siete casos y
recopilaron 71, estudiados de 1905 a 1945. En
Panamá, el joven patólogo Samuel Taylor Dar- 1948, en Bethesda, se llevó a cabo el primer semi-
ling describió de manera muy completa la enfer- nario de histoplasmosis, durante el cual se con-
medad que hoy lleva su nombre, al practicar la irmó la presencia de la enfermedad en animales
necropsia de un sujeto del grupo étnico afroame- silvestres y la utilidad diagnóstica de la intrader-
ricano originario de La Martinica; encontró en morreacción y la ijación del complemento.
los histiocitos microorganismos intracelulares
que consideró un protozoario con cápsula y lo En 1940, Negroni estudió el primer caso en
denominó Histoplasma capsulatum. En 1906, Argentina y, en 1948, Emmons aisló el microorga-
señaló que se trataba de una nueva enfermedad nismo de madrigueras de rata. En 1947, se detectó
al diagnosticar dos sujetos con esplenomegalia y una epidemia en Oklahoma. En 1955, Schwarz,
los microorganismos intracelulares semejantes Straub y Surviansky establecieron las característi-
a los del kala-azar pero sin blefaroplasto. cas clinicopatológicas de la infección inicial.

En 1906, Strong publicó en Filipinas una En 1949, Perrin y Martínez Báez diagnostica-
descripción similar menos completa. En 1913, ron mediante estudios histopatológicos el primer
en Hamburgo, el estudiante brasileño Henri- caso en México; sin embargo, datos encontrados
que da Rocha-Lima concluyó que la histoplas- en 1895 en un acta de Salubridad Pública del
mosis era una micosis y no un protozoario, al estado de Nuevo León señalan posibles casos de
comparar los cortes histológicos del primer caso histoplasmosis epidémica en mineros expuestos
panameño con una linfangitis epizoótica equina. a guano de murciélago. En 1979, Kwon-Chung
En 1926, Riley y Watson describieron un caso en descubrió la forma teleomorfa, como Emmonsie-
Minnesota. lla capsulata; posteriormente McGinnis y Katz
la transirieron al género Ajellomyces.
En 1929, Dodd y Tomkins diagnosticaron
in vivo un caso en la niñez; William de Mon- Sinonimia
breun cultivó el hongo y reprodujo la enferme-
dad en animales; este descubrimiento, en el cual Enfermedad de Darling, histoplasmosis clási-
se señaló la naturaleza dimorfa del hongo, fue ca, enfermedad de las cavernas, enfermedad del
presentado en 1933 y publicado en 1934; en este valle de Ohio, reticuloendoteliosis.
último año, Hansmann y Schenken también cul-
tivaron el hongo y lo llamaron especie de Sce- Deinición
pedonium.
La histoplasmosis americana o capsulati es una
En 1944, Amos Christie y Paterson realiza- micosis sistémica que afecta el sistema reticu-
ron pruebas de histoplasmina en personas con loendotelial. Se origina por el hongo dimorfo
calciicaciones y reacción negativa a la tubercu- Histoplasma capsulatum variedad capsulatum,
lina, lo que les permitió señalar la amplia distri- presente en excretas de murciélagos y algunas
bución de la enfermedad. aves. Se adquiere por inhalación y generalmen-

En 1945 y 1946, Carroll Palmer estableció
la prevalencia de las presentaciones subclínicas;

190

www.FreeLibros.com

Histoplasmosis 191

te es asintomática en áreas endémicas. En 95%
de los afectados es subclínica o benigna y, en
una proporción baja, es pulmonar progresiva o
cutánea crónica; en los histiocitos se encuentran
levaduras pequeñas.

La histoplasmosis africana o duboisii es
ocasionada por Histoplasma capsulatum varie-
dad duboisii; se caracteriza por lesiones granulo-
matosas o supurativas, principalmente cutáneas,
subcutáneas u óseas; en las células gigantes, se
encuentran levaduras grandes.

Histoplasmosis africana Histoplasmosis americana

Por estudios retrospectivos, se cree que la enfer- Histoplasmosis africana
medad comunicada en 1922 por Blanchard y
Lefron y por Brumpt en 1936, corresponde a Fig. 17-1. Distribución geográica de la histoplasmosis.
histoplasmosis africana. En 1943, Duncan, en
Ghana, observó las levaduras grandes en un to Rico, Belice, Alaska, Burma, Indonesia, Fili-
minero. En 1945, Catanei y Kervan encontraron pinas, Turquía, Israel, Suiza, Australia y Asia.
alteraciones parecidas en un paciente de Sudán. En México, se ha informado sobre todo en la
En 1952, Dubois aisló el hongo en un sujeto parte sur: Campeche, Tabasco, Chiapas, Guerre-
con lesiones cutáneas, y el mismo año Vanbreu- ro y, en el norte, en San Luis Potosí, Nuevo León
seghem lo denominó Histoplasma duboisii. En y Tamaulipas; datos recientes muestran mayor
1957, Drouhet y Schwartz, y lo mismo Ciferri, número de casos en Veracruz y Oaxaca.
en 1960, lo llamaron Histoplasma capsulatum
variedad duboisii. En 1964, Cockshott y Lucas En lugares, como Cincinnati, Ohio, Illinois
acuñaron el término “histoplasmosis duboisii” y, y Missouri, 80% de la población de 20 años de
en 1994, Gugnani y colaboradores lo aislaron del edad presenta respuesta positiva a la histoplas-
suelo en una cueva de murciélagos en Nigeria. mina. En la cuenca del Río de la Plata en Argen-
tina, se calcula que hay 7 millones de infectados
En 1873, Rivolta notó la presencia de orga- y que 31 a 41% de la población general tiene
nismos levaduriformes; en 1883, el mismo autor infecciones asintomáticas.
y Micellone llamaron al agente Cryptococcus
farciminosum que fue cultivado hasta 1895 por Se presenta en todos los grupos étnicos; antes
Marcone. En 1985 Weeks, Padhye y Ajello reco- de la pubertad afecta por igual a ambos sexos; en
nocieron el parecido con el género Histoplasma. adultos predomina en varones con una relación
de 3:1. La mayoría de los pacientes son varones
Datos epidemiológicos caucásicos y de más de 50 años de edad.

Enfermedad cosmopolita considerada como la
micosis respiratoria más frecuente en el mun-
do (ig. 17-1). Se han estimado 40 millones de
enfermos y se calculan 200 000 casos nuevos
al año. Las áreas endémicas más importantes se
sitúan en el continente americano. En áreas no
endémicas, la incidencia es de 0.5 a 2.7.

En Estados Unidos, predomina en Missouri,
Kentucky, Tennessee, sur de Illinois y Ohio; tam-
bién se observa en el norte de Panamá, Honduras,
Guatemala, Nicaragua, Venezuela, Colombia,
Perú, Brasil, Argentina, Surinam, Jamaica, Puer-

www.FreeLibros.com

192 Sección IV Micosis sistémicas

No hay relación con la ocupación sino con capsulatum, duboisii (Drouhet, 1957) y farcimi-
la exposición, pero se ha considerado un factor nosum ([Rivoltaj] Weeks, Padhye y Ajello, 1985)
de riesgo ocupacional en mineros, arqueólogos, y ocasionan histoplasmosis americana, africana y
espeleólogos, guías de turistas, visitantes de sitios farciminosa. El estado perfecto o teleomorfo es
naturales y exploradores de cavernas. Emmonsiella capsulata (Kwon-Chung, 1972) o
Ajellomyces capsulatus ([Kwon-Chung] McGin-
En inmunodeicientes, el hongo actúa como nis y Katz, 1927), hongo clasiicado en la familia
oportunista; se consideran factores favorecedo- Arthrodermataceae de Ascomycotina.
res: linfomas, leucemia, trasplantes de órganos,
uso de glucocorticoides, o inmunosupresores, Histoplasma capsulatum variedad capsula-
así como el síndrome de inmunodeiciencia tum y variedad duboisii tienen cepas idénticas,
adquirida (SIDA). Se ha informado relación con sólo diiere esta última por su ausencia de acti-
HLA-B7 y HLA-B22, pero no está claramente vidad de ureasa; tienen los mismos patrones de
probado que sea un factor de riesgo. restricción del ácido desoxirribonucleico mito-
condrial (mtDNA).
Es la tercera micosis en frecuencia en
pacientes con SIDA (10%), en quienes la inci- Histoplasma capsulatum es un hongo dimor-
dencia varía de 2.7% en Houston a 5% en Argen- fo con fase saprofítica micelial que produce
tina y a 50% en Indianápolis. macroconidios de naturaleza polisacárida y que
vive sobre todo en climas tropicales y subtropi-
Por exposición a grandes números de espo- cales (ig. 17-2); los nichos abiertos son suelos
ras, se han observado más de 200 epidemias, con alto contenido de nitrógeno y guano de pája-
algunas familiares al limpiar silos, en obreros al ros, pollos, murciélagos, así como de algunas
dar mantenimiento a aparatos de aire acondicio- aves. La temperatura promedio es de 22 a 29°C,
nado, en niños al limpiar parques, en militares la precipitación pluvial de 100 mm y la humedad
que pernoctan en casas abandonadas, en explo- relativa, de 67 a 87%; los nichos cerrados son
radores de cuevas, así como en prisiones y escue- cuevas que tienen condiciones ambientales simi-
las; la más grande sucedió entre 1975 y 1979 en lares. En México, se ha relacionado con minas
Indiana y afectó a cerca de 150 000 personas. La de plata y mercurio.
maldición de los faraones en Egipto pudo corres-
ponder a un brote epidémico de histoplasmosis o La infección se inicia con la inhalación de
igualmente estas infecciones respiratorias de tra- aerosoles que contienen microsporas (micro-
bajadores y arqueólogos pueden ser atribuibles conidios) y pequeños fragmentos de hifas pro-
al Aspergillus. cedentes de la fase micelial del hongo. Los
conidios contaminantes son transportados por el
Hasta 1972 se conocían 116 casos de la for- aire; entre los vectores importantes están mur-
ma africana, la cual se ha observado sobre todo ciélagos y armadillos. Hay enfermedad natural
en África ecuatorial entre los desiertos Sahara en perros, gatos y otros animales, pero no se ha
y Kalahari, así como entre Senegal y Uganda; demostrado su existencia natural en aves.
algunos casos se han encontrado en Japón y
Madagascar. Se ubica en cualquier grupo étnico, La enfermedad endémica ocurre por exposi-
de los 2 a los 70 años de edad y es más frecuente ción a pequeños números de conidios y es gene-
en varones. En 1991, se registró una epizootia en ralmente asintomática; la modalidad epidémica
21 mandriles en Texas, ocho de los cuales habían es por exposición a altas cantidades de microor-
nacido en Estados Unidos, 13 venían de Senegal ganismos y casi siempre da lugar a enfermedad
y siete de Kenia. pulmonar aguda.

La variedad farciminosum se encuentra en Los conidios penetran por inhalación, son
África, Europa del este, Medio Oriente, Asia, fagocitados por macrófagos, se produce alveo-
Lejano Oriente y no se sabe de su introducción litis y en el sistema reticuloendotelial se trans-
al Nuevo Mundo. forman en levaduras; estos microorganismos
fagocitados pueden observarse en bazo, médula
Etiopatogenia ósea, ganglios, hígado y suprarrenales (ig. 17-2);
hay diseminación hematógena rápida y transi-
El agente causal es Histoplasma capsulatum toria. Casi siempre originan una enfermedad
(Darling, 1906); se conocen tres variedades: autolimitada (benigna) que desaparece dejando

www.FreeLibros.com

Histoplasmosis 193

Forma parasitaria en la zona de caseosis. La histoplasmosis cutá-
H. capsulatum nea primaria se origina por inoculación acciden-
tal y es excepcional.

La variedad duboisii tiene características
micológicas, serológicas y isiológicas semejan-
tes a las de la variedad capsulatum; se adquie-
re por vía respiratoria; es probable que la fase
saprofítica sea similar. Se ha encontrado en man-
driles; asimismo, se ha aislado a partir de guano
de murciélagos. La variedad farciminosum sus-
cita linfangitis epizoótica equina.

H. duboisii Clasiicación

Forma saprofítica Primoinfección asintomática.
(micelial) Infección pulmonar aguda.
Conidios Infección pulmonar crónica.
equinulados Histoplasmosis diseminada aguda.
Histoplasmosis diseminada crónica.
Enfermedad mediada inmunitariamente (histo-

plasmoma, ibrosis mediastínica y síndrome
ocular) (cuadro 17-1).

Cuadro clínico

Microconidios El periodo de incubación es de 5 a 18 días.
La forma subclínica que ocurre en 95% de los
Cultivo de infectados no genera síntomas especíicos. La
Histoplasma capsulatum modalidad sintomática se presenta sobre todo en
menores de 10 años de edad y mayores de 60; da
Fig. 17-2. Histoplasmosis, fases parasitaria y saprofí- manifestaciones de resfriado común, tos produc-
tica. (Modiicada de Segretain G, Mariat F, Drouhet E. tiva, dolor pleural, disnea y disfonía, en ocasio-
Diag Lab Myc Méd. Paris: Maloine, 1979.) nes se acompaña de eritema nudoso o polimorfo
(ig. 17-3); desaparece en dos a tres semanas
calciicaciones en pulmones y bazo, y queda o empeora y se acompaña de iebre, sudación,
hipersensibilidad al antígeno e inmunidad a la reducción de peso y hemoptisis. Por lo general
reinfección, que depende del sistema fagocítico se autolimita y sólo en 1% progresa a enferme-
mononuclear. dad diseminada crónica.

Pocas veces la enfermedad se hace crónica La presentación cutánea primaria provoca
y progresiva (oportunista); generalmente pre- un chancro ulcerado indoloro con adenopatía
dispone un defecto anatómico o una deiciencia regional; cura sola en semanas o meses.
de la inmunidad celular, como ante linfomas,
trasplante renal y SIDA, u ocurre una reacción La forma epidémica se maniiesta por neu-
granulomatosa con caseosis y se relaciona con monía atípica o miliar con gran ataque al estado
ibrosis e hipersensibilidad que se maniiesta general y iebre. Las modalidades diseminadas
años después como una masa ibrosa y encap- sólo se presentan en uno de cada 5 000 a 50 000
sulada por hipersensibilidad a los antígenos del infectados; predominan en inmunodeicientes y
hongo, el cual permanece atenuado pero viable en los extremos de la vida.

En las formas fulminantes hay iebre, mal
estado general, hepatosplenomegalia y pancito-
penia; 80% de los enfermos es menor de un año
de edad. En adultos, las presentaciones cróni-

www.FreeLibros.com

194 Sección IV Micosis sistémicas

Cuadro 17-1. Clasiicación de la histoplasmosis

Benigna Endémica Subclínica (positiva para histoplasmina)
Epidémica Pulmonar sintomática
Cutánea primaria (accidental)

Pulmonar aguda Primaria
Diseminada Reinfección

Diseminada Fulminante infantil
Crónica de adultos
Fulminante en inmunodeicientes

Oportunista

Pulmonar crónica En SIDA
Relacionada con neumopatía
Cavitaria

Fibrosis aberrante e hipersensibilidad Histoplasmoma
Fibrosis mediastínica

SIDA = síndrome de inmunodeiciencia adquirida.

cas se maniiestan en 6% por lesiones cutáneas endocarditis, úlceras intestinales o genitales y
polimorfas: pápulas, nódulos, úlceras, abscesos, enfermedad de Addison por afección a las glán-
celulitis y paniculitis; en 75%, hay manifesta- dulas suprarrenales (ig. 17-4).
ciones bucales: úlceras bucofaríngeas dolorosas,
nódulos en lengua y encías e incluso laringe; La histoplasmosis es una de las infecciones
en 50% se presenta hepatomegalia y, en 3%, micóticas sistémicas más frecuentes en varones
esplenomegalia; en ocasiones hay meningitis, con SIDA con conteos de CD4 menores de 200,
y se observan lesiones cutáneas o mucosas, así
Fig. 17-3. Histoplasmosis sintomática pulmonar. como síntomas generales, como iebre, disminu-
ción de peso, hepatosplenomegalia, pancitopenia
e incluso endocarditis. En piel, no hay manifes-
taciones especíicas; se han observado exante-
mas de pápulas umbilicadas, nódulos, úlceras,
abscesos fríos y placas eritematoescamosas o
verrugosas.

Otras veces, las alteraciones clínicas depen-
den del órgano afectado y pueden simular otros
padecimientos. No se ha demostrado plenamente
su origen por Histoplasma del llamado síndrome
de histoplasmosis ocular presuntiva (SHOP) que
es una coriorretinitis que afecta mujeres caucá-
sicas de 30 a 50 años de edad con HLA-B7 y
Drw2.

La histoplasmosis duboisii puede generar
lesiones relativamente benignas y localizadas en
piel, tejido celular, ganglios linfáticos y huesos,

www.FreeLibros.com

Histoplasmosis 195

AB (marrón) pardo. Los cultivos deben realizarse en
tubos con tapón de seguridad (Medidas de segu-
Fig. 17-4. Histoplasmosis diseminada. A, úlcera bucal; ridad, cap. 5). A la temperatura ambiente, puede
B, afección suprarrenal que condujo a enfermedad de haber colonias blancas (tipo A, albino) o de color
Addison. pardo claro a oscuro o marrón (tipo B, brown).
En México, estas últimas predominan en los ais-
o ser grave y afectar pulmones, médula ósea, lamientos de la naturaleza y de histoplasmosis
hígado y bazo. asociada a SIDA; producen mayor número de
microconidios. Los cultivos de sangre también
Estudio micológico se pueden realizar por lisis-centrifugación con
saponina, en pacientes con SIDA e histoplasmo-
El examen directo con hidróxido de potasio casi sis son positivos en 60%.
siempre es negativo. Se realiza un frotis con sedi-
mento de esputo o lavado broncoalveolar, líqui- En el examen microscópico de la colonia,
do cefalorraquídeo, sangre, material de biopsia se observan ilamentos de 1.2 a 2.5 micras de
o punción esternal de aspirado de médula ósea, diámetro, largos, ramiicados y tabicados; a los
que se ija en alcohol metílico durante 10 min, lados de las hifas, hay microconidios esféricos
es grampositivo y se tiñe con Wright o Giem- o piriformes de 2 a 4 micras de diámetro, sési-
sa; con estos colorantes habitualmente la pared les o unidos por pequeños pedículos. Lo más
celular no se tiñe y aparece como un halo claro, característico son los macroconidios equinula-
el citoplasma toma una forma semilunar que se dos, redondeados o piriformes, que miden de 8
concentra en un polo y se colorea de azul oscuro, a 14 micras de diámetro y nacen en conidióforos
y el resto toma un azul celeste. Dentro o fuera de tubulares; las equinulaciones son proyecciones
los macrófagos, se observan levaduras de 2 a 4 digitiformes de la pared con ligeras variacio-
micras, ovoides, con pequeñas blastosporas. nes de tamaño. En 10% de los primocultivos, se
observan conidios lisos del mismo tamaño, y en
En la variedad duboisii, se observan abun- 30% de los subcultivos, conidios equinulados.
dantes levaduras de mayor tamaño, que miden
12 a 15 micras de diámetro (ig. 17-2). La conversión a la fase de levadura no es
fácil, se logra al sembrar en agar sangre adicio-
El cultivo con aislamiento de H. capsulatum es nado con peptona y cisteína a pH de 7.4, agar
el criterio diagnóstico absoluto (ig. 17-5). Previo infusión cerebro-corazón con 5% de sangre de
aseo bucal, se obtiene el primer esputo de la maña- conejo, o en medio de Kurung; se colocan a 37°C
na, o material de lavado gástrico, pus, orina, san- y se tapan los tubos para aumentar la presión de
gre, o aspirado de médula ósea. Se realiza en agar CO2; al principio aparece micelio o seudomice-
sangre, agar-patata, agar con extracto de levadura, lio; después la colonia es lisa y microscópica-
sin antibióticos y se coloca a 25°C, de preferencia mente se encuentran levaduras de 2 a 4 micras
en bolsas de plástico para evitar la desecación, y se de diámetro con blastosporas de cuello estrecho
conservan durante 6 a 12 semanas. y un solo núcleo. También se pueden detectar
exoantígenos; esta técnica consiste en matar,
En general, las colonias aparecen junto centrifugar y concentrar el hongo por estudiar y
a otros contaminantes, por lo que deben re- confrontar con un suero y antígeno conocidos,
sembrarse. Al principio las colonias son lisas, y comparar con el exoantígeno por deinir.
cerebriformes, blanquecinas o de color rosado;
después son vellosas y de color blanco o café Histoplasma duboisii e Histoplasma capsu-
latum son idénticos en los medios de cultivo.

La enfermedad experimental se provoca en
cricetos (hámsteres) dorados, o ratones. Se ino-
cula por vía intraperitoneal un machacado de la
biopsia o esputo mezclado con antibióticos; a las
cuatro semanas, se practica necropsia para estu-
diar y cultivar hígado y bazo. En perros, se ha
producido enfermedad experimental al inocular
conidios en aerosol.

www.FreeLibros.com

196 Sección IV Micosis sistémicas

van las levaduras intracelulares de 3 micras de
diámetro (ig. 17-6). En casos muy crónicos,
el tamaño y la forma de las levaduras son irre-
gulares; llegan a medir hasta 10 a 20 micras de
diámetro. Se pueden visualizar con hematoxilina
y eosina, Gram, Giemsa, Wright y Gomori-Gro-
cott; con Giemsa, se colorea la levadura y se obser-
va rodeada de un halo claro que da la impresión
de una cápsula.

En Histoplasma duboisii, hay muchas célu-
las gigantes que contienen abundantes levaduras
ovales y en forma de limón que miden 12 a 15
micras de diámetro.

A

Datos de laboratorio

B La histoplasmina es un antígeno que se obtiene
de la fase micelial; una respuesta positiva indi-
Fig. 17-5. H. capsulatum. A, cultivo; B, macroconidios ca infección presente o pasada. Se inyecta 0.1
redondos y equinulados. ml por vía intradérmica a una dilución de 1:100
a 1:1 000; la lectura en 48 horas se considera
Datos histopatológicos positiva si hay induración mayor de 5 mm; pre-
senta reacción cruzada con blastomicosis y coc-
Hay granuloma tuberculoide con necrosis, caseo- cidioidomicosis. No tiene por esto gran utilidad
sis, ibrosis y calciicaciones. En las formas gra- diagnóstica, pues es positiva en 50 a 80% en
ves, los microorganismos son abundantes y, en personas de áreas endémicas y es negativa si la
las crónicas, escasos; en las modalidades cavi- enfermedad es diseminada. Su aplicación puede
tadas, son menos viables y se encuentran en las ocasionar aumento de la ijación del comple-
zonas de necrosis. En los histiocitos, se obser- mento. Una variedad del antígeno, la histolisina,
es más sensible.

Las pruebas inmunoserológicas para detec-
ción de anticuerpos son la ijación del comple-
mento y la inmunodifusión que pueden cruzar
con paracoccidioidomicosis, blastomicosis y
peniciliosis; y para valoración de antígenos poli-
sacáridos, el inmunoensayo que se puede llevar
a cabo en luidos corporales, como sangre, orina,
lavado broncoalveolar y LCR.

La ijación del complemento es positiva a
las dos a cuatro semanas de la infección. Deben
tomarse en cuenta títulos de 1:8 a 1:16; éstos
aumentan si hay diseminación y son positivos en
87%; títulos de 1:32 indican enfermedad activa
o progresiva. En general, la recuperación clínica
es paralela a la negativización.

La inmunodifusión en gel es positiva a las
tres o cuatro semanas de la infección y se nega-
tiviza con la curación o en dos años (ig. 17-7);
cuando la infección es reciente o hay recupe-
ración, se encuentra una banda M que aparece
en 75% de los pacientes, y puede persistir años

www.FreeLibros.com

Histoplasmosis 197

P TI P
T AP

PT

A = antígeno
T = suero testigo
P = suero problema
I = banda de precipitación
C = banda de precipitación cruzada

H A
M

Fig. 17-6. Histoplasma capsulatum, levaduras peque- H = banda de precipitación
ñas con Giemsa y Gomori-Grocott (100×). en histoplasmosis activa
(cerca de antisuero)
después de la involución del proceso. En enfer-
medad activa, hay una banda H muy cercana al M = banda de precipitación por
suero, sólo demostrada en 25%; la banda C tam- presencia de anticuerpos
bién puede depender de B. dermatitidis. (cerca de antígeno)

La prueba de aglutinación con látex es posi- Fig. 17-7. Representación esquemática de la inmuno-
tiva en enfermedad reciente; la inmunoluores- difusión en histoplasmosis. (Modiicada de Velasco O,
cencia directa con anticuerpos luorescentes se Tay Zavala J. Micología médica. México: Méndez Cer-
lleva a cabo en un frotis y es especíica en estas vantes, 1979.)
levaduras. La prueba radioinmunológica (RIA)
es dos veces más sensible, detecta IgG pero tiene en orina y suero, y quizá sea más especíico con
poca especiicidad. Se ha dicho que el estudio aplicación de anticuerpos monoclonales.
inmunoabsorbente enzimático (ELISA) tiene
especiicidad de 91%, pero es inútil en inmuno- La imagen radiográica puede ser normal,
deicientes. con la posibilidad de observar un moteado ino y
posteriormente calciicaciones inas. En las for-
Asimismo, es posible usar Western blot, mas crónicas, hay nódulos asintomáticos, quizá
que también es sensible pero cruza con las otras con cavitación y, en formas diseminadas, motea-
micosis. El antígeno recombinante de 60 kDa do miliar.
cuando se usa con inmunoblot es reconocido por
100% de sueros con histoplasmosis. El problema Uno de los métodos moleculares más eica-
lo constituyen aún los positivos falsos en pacien- ces para conocer diversidades genéticas dentro
tes previamente expuestos al hongo, y los negati- de la misma especie es el polimorismo del DNA
vos falsos en inmunodeicientes. Es probable que ampliicado al azar por la reacción en cadena de
la detección de antígenos en orina sea lo mejor la polimerasa (RAPD-PCR). La PCR-TR (reac-
para el diagnóstico. Con RIA se pueden detectar ción en cadena de polimerasa en tiempo real)
es una prueba sensible y especíica, rápida en
muestras respiratorias y de aspirado bronquial,
en especial en pacientes con infección por virus
de inmunodeiciencia humana.

www.FreeLibros.com

198 Sección IV Micosis sistémicas

Diagnóstico diferencial razón de 80/400 mg dos veces al día por varios
meses.
Tuberculosis pulmonar, coccidioidomicosis (ig.
16-5, cap. 16), paracoccidioidomicosis (ig. 18-2, El ketoconazol se recomienda en dosis de
cap. 18), criptococosis, neumonías virales y bacte- 200 a 400 mg/día por varios meses. Itraconazol
rianas o por P. jirovecii, ibrosis pulmonar inters- y luconazol son eicaces; el primero se pro-
ticial difusa, leishmaniasis visceral (kala-azar), porciona en dosis de 200 a 400 mg/día durante
mononucleosis infecciosa, brucelosis, enferme- seis meses y luego 100 mg/día; éste también es
dad de Gaucher y paludismo; las presentaciones el mejor tratamiento para la forma africana. El
cutáneas, con neoplasias, síilis tardía, celulitis y segundo se recomienda en dosis diarias de 150
esporotricosis (ig. 13-5, cap. 13). a 300 mg.

En el estudio histopatológico, con Leishma- Pronóstico
nia, parásito redondeado con cinetoplasto y con
Toxoplasma gondii, parásito más pequeño que En la mayoría es benigno; la forma pulmonar
no se colorea ni es intrahistiocítico. aguda casi siempre cura sola; la crónica pulmo-
nar, en 80%, y la cavitada, en 20%; en la moda-
El agente patógeno es muy parecido a Can- lidad diseminada y en SIDA, es infrecuente la
dida (Torulopsis) glabrata (cap. 20), Cryptococ- recuperación, la mortalidad es de 83 a 100%.
cus neoformans (ig. 21-8, cap. 21), Coccidioides La forma cutánea primitiva cura sola pero en
immitis (igs. 16-9 a 16-11, cap. 16) y B. derma- inmunodeicientes puede haber diseminación.
titidis (ig. 19-7, cap. 19); las colonias, con B. La mayoría de los enfermos con tratamiento se
dermatitidis (ig. 19-5, cap. 19), C. immitis (ig. recupera rápidamente y no hay recurrencias.
16-10, cap. 16), Scepedonium y Chrysosporium
(cap. 31). Prevención

Complicaciones En áreas contaminadas, uso de mascarillas y
aspersión de formol al 3%; los lotes de tierra
El padecimiento se relaciona con tuberculosis. con excremento de murciélagos o aves deben
Las formas cavitadas pueden quedar invadidas eliminarse y trabajar en tierras húmedas. En
por bolas fúngicas por Aspergillus; si afecta pacientes con infección por VIH, se recomienda
glándulas suprarrenales, hay enfermedad de evitar la exposición a lugares presumiblemente
Addison; las úlceras intestinales ocasionan sín- con altos contenidos de esporas de Histoplasma,
drome de absorción intestinal deiciente y la como sitios con excremento de aves o cavernas.
pericarditis puede generar estenosis valvular. No está claro el papel de la quimioproilaxis con
itraconazol.
Tratamiento
Bibliografía
Debe individualizarse; en un huésped normal,
no es necesario. En formas benignas, reposo y Angius AG, Viviani MA, Muratori S et al. Disseminated
medidas generales; en presentaciones localiza- histoplasmosis presenting with cutaneous lesions in a
das granulomatosas o con cavitación, tratamien- patient with acquired immunodeiciency syndrome. J
to quirúrgico y anfotericina B. Eur Acad Dermatol Venereol, 1998;10(2):182-185.

En modalidades graves, la terapéutica más Ashford DA, Hajjeh RA, Kelley MF et al. Outbreak of histo-
adecuada es la anfotericina B, a razón de 0.6 mg/ plasmosis among cavers attending the National Speleo-
kg de peso corporal al día, durante seis semanas; logical Society Annual Convention, Texas, 1994. Am J
en la forma pulmonar, casi siempre bastan 500 Trop Med Hyg, 1999;60(6):899-903.
mg como dosis total; en las presentaciones cró-
nicas, se requieren 1 a 2 g. En casos cerebrales, Bonifaz A, Cancela R, Novales J et al. Cutaneous histoplas-
se recomienda la aplicación por vía intratecal mosis associated with acquired immunodeiciency syn-
(cap. 35). drome (AIDS). Int J Dermatol, 2000;39:30-40.

La sulfadiazina es poco activa; tiene mejor Buitrago MJ, Gómez-López A, Monzón A et al. Evaluación
actividad el trimetoprim con sulfametoxazol a de una prueba de PCR cuantitativa para el diagnósti-
co clínico de histoplasmosis importada. Enferm Infec
Microbiol Clin, 2007;25(1):16-22.

www.FreeLibros.com

Histoplasmosis 199

Gaugani HC, Mutoc F et al. Natural focus of Histoplasma laboratory study of 12 cases (1999-2001). Braz J Infect,
capsulatum var. duboisii in a bat cave. Mycopathologia, Dis 2006;10(5):327-330.
1994;127:151-157. Solari R, Corti M, Cangelosi D, et al. Disseminated histo-
plasmosis with lesions restricted to the larynx in a patient
Hamilton AJ. Serodiagnosis of histoplasmosis, paracocci- with AIDS. Report of a case and review of the literature.
dioidomycosis and Penicilliurn marneffeii: Current sta- Rev Iberoam Micol, 2007;24:164-6.
tus and future trends. Med Mycol, 1998;36:335-364. Suh K, Anekthananon T, Mariuz P. Gastrointestinal histo-
plasmosis in patients with AIDS. Case report and review.
Khalil MA, Hassan AW, Gugnani HC. African histoplas- Clin Infect Dis, 2001;32(3):483-491.
mosis: Report of four cases from north-eastern Nigeria. Taylor MI, Granados I, Toriello C. Biological and sociocul-
Mycoses, 1998;41(7-8):293-295. tural approaches of histoplasmosis in the State of Gue-
rrero, Mexico. Mycoses, 1996;39(9-10):375-379.
Myers SA, Kamino H. Cutaneous cryptococcosis and histo- Taylor ML, Morales-Quiroz A, Chávez-Cortés CR et al.
plasmosis coinfection in a patient with AIDS. J Am Acad Actualidades inmunológicas y moleculares sobre la epi-
Dermatol, 1996;34(5 Pt 2):898-900. demiología de la histoplasmosis en Morelos, México.
Gac Méd Méx, 2000;136(5):441-448.
Negroni R, Taboada A, Benetucci J et al. Manifestaciones Taylor ML, Pérez-Mejía A, Yamamoto-Furusho JK, Grana-
cutaneomucosas de la histoplasmosis en pacientes con dos J. Immunologic, generic and social human risk fac-
SIDA. Rev Arg Darin, 1990;71:71-78. tors associated to histoplasmosis: Studies in the State of
Guerrero, Mexico. Mycopathologia, 1997;138(3):137-
Orozco-Topete RL, Reyes E. Cutaneous histoplasmosis 142.
in nine patients withs AIDS. Rev Invest Clin, 1998; Tewar R, Wheat LJ, Ajello L. Agents of histoplasmosis. In:
50(6):525-528. Ajello L, Hay R (eds). Medical mycology. Tapley &
Wilson’s Microbiology and microbial infections. Vol 4.
Pedroza-Seres M, Quiroz-Mercado H, Granados J, Taylor 9th ed. London: Arnold, 1998:373-393.
ML. The syndrome of presumed ocular histoplasmo- Valdez H, Salara RA. Bar-associated histoplasmosis in retur-
sis in Mexico: A preliminary study. J Med Vet Mycol, ning travelers: Case presentation and description of a
1994;32(2):83-92. cluster. J Travel Med, 1999;6(4):258-260.
Velasco-Castrejón O, González-Ochoa A. Primary pulmonar
Reyes M, Arenas R, Pichardo P, Vick R, Torres A, Zaca- epidemic histoplasmosis in a abandoned mine. Mykosen,
rías R. Histoplasmosis cutánea y SIDA. Gac Méd Méx, 1977;20:393-399.
2003;139(3):270-275.

Romano C, Castelli A, Laurini L. Case report. Primary cuta-
neous histoplasmosis in an immunosuppressed patient.
Mycoses, 2000;43:151-154.

Schineider-Casotti JA, Queiroz-Reuter-Mota T, Gonçalves-
Ferrerira CU et al. Disseminated histoplasmosis in HIV
positive patients Espírito Santo State, Brazil: A clinical-

www.FreeLibros.com

18

Paracoccidioidomicosis

En 1908, Adolfo Lutz, en Brasil, describió comunicación de casos, tratamiento, respuesta
inmunitaria, estudios experimentales, efectos de
como granuloma seudococcidioidal la enferme- la acidez sobre el crecimiento de Paracoccidioi-
dad de dos pacientes con lesiones en boca y gan- des, distribución geográica de la sensibilidad al
glios; señaló el dimorismo del hongo y clasiicó hongo y las relaciones de éste con su ambiente.
la enfermedad dentro del grupo de las hifoblas-
tomicosis. En 1971, en el Primer Simposio Panameri-
cano de Paracoccidioidomicosis, se estableció
Entre 1909 y 1912, Alfonso Splendore, un deinitivamente este término. En 1986, Naiff y
italiano que trabajaba en Sao Paulo, describió la colaboradores aislaron al hongo de armadillos
clínica y la histología de este parásito, y clasi- (Dasypus novemcinctus) en el estado de Pará en
icó al hongo como una levadura ascomicetal y Brasil; posteriormente, en Botucatu y también
lo denominó Zymonema brasiliensis. En 1916, en el suelo de Minas Gerais.
Moses demostró los anticuerpos circulantes y,
en 1927, Fonseca y Arêa Leâo, la hipersensibi- En 1950, González Ochoa (ig. 1-11, cap.
lidad cutánea. 1) y Esquivel describieron el primer paciente en
México y, poco después, el primero comunicó
En 1928, Almeida y Lacaz, en Brasil, otros dos, demostrando que la vía de entrada es
sugirieron el género Paracoccidioides y el pri- pulmonar y no como se creyó mucho tiempo,
mero de ellos, en 1930, concluyó sus estudios que la inoculación era cutánea. En 1980, Velasco
y separó el granuloma coccidioidal americano Castrejón, mediante estudios epidemiológicos,
del paracoccidioidal brasileño y llamó al hongo recopiló 56 casos en México.
Paracoccidioides brasiliensis. En 1930, Pablo
Negroni publicó el estudio micológico de 50 Sinonimia
pacientes observados en Buenos Aires, pero ya
había demostrado desde 1921 su dimorismo Blastomicosis sudamericana, blastomicosis lati-
in vitro. En 1936, Motea y Pupo clasiicaron la noamericana, enfermedad de Lutz-Splendore-
enfermedad en tegumentaria, ganglionar, visce- Almeida, granuloma paracoccidioidal.
ral y mixta.
Deinición
En 1940, Oliveira Ribeiro, en Sao Paulo,
introdujo el tratamiento con sulfonamidas. En Micosis sistémica causada por el hongo dimorfo
1942, Conant y Howell denominaron al hongo Paracoccidioides brasiliensis; se adquiere por
Blastomyces brasiliensis y, en 1955, Segretain inhalación y se localiza en aparato respiratorio
y Drouhet reprodujeron la enfermedad en ani- o se disemina a mucosa buconasofaríngea, gan-
males de experimentación. En 1958, Lacaz y glios linfáticos, piel, huesos o vísceras. Puede
Sampaio utilizaron la anfotericina B. El hongo dar una infección subclínica o ser de evolución
ha sido aislado del suelo en pocas ocasiones: aguda, subaguda o crónica, e incluso causar la
en 1966, por Negroni en Argentina y, en 1971, muerte.
por María Albornoz en Venezuela. A partir de
1968, Ángela Restrepo y su grupo han efectua-
do muchos estudios importantes en Colombia:

200

www.FreeLibros.com

Paracoccidioidomicosis 201

Datos epidemiológicos “reservárea” de paracoccidioidomicosis entre
los 30 grados de latitud sur y los 34 grados al
Es exclusiva de zonas húmedas de Latinoamérica norte, con precipitación pluvial de 500 a 2 000
(ig. 18-1). La frecuencia real se desconoce, por mm, temperatura de 14 hasta 30°C y altitudes
no ser enfermedad de notiicación obligatoria; se de 500 a 2 000 m. Este término fue acuñado por
estima que se presentan infecciones asintomáti- Borelli (1964) para indicar las áreas donde vive
cas en 30% de individuos de áreas endémicas. el hongo en la naturaleza y de donde se puede
Se han registrado 8 000 enfermos sintomáticos; adquirir la infección.
en áreas de alta endemia, se calculan 225 casos
por año (0.8 por 100 000 habitantes). Se obser- Brasil tiene el primer lugar en frecuencia,
va en cualquier edad, grupo étnico o sexo, pre- con 5 000 casos, y predomina en la parte sur:
domina en varones con una relación de 9:1 (en Sao Paulo, Río de Janeiro, Río Grande do Sul,
México de 28:1) y sobre todo de los 30 a 50 años Mato Grosso y Minas Gerais; también es alta la
de edad. endemia en Colombia, Venezuela y noreste de
Argentina; se han observado casos en Honduras,
En niños, se observa en 5% y afecta a ambos Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Ecuador,
sexos por igual. Se ubica en áreas rurales o subur- Uruguay y Paraguay. Se considera que en Bra-
banas y sobre todo en campesinos. Se consideran sil, Colombia y Venezuela, 10% de la población
factores predisponentes, depresión de la inmuni- ha sido infectada. No se han informado casos en
dad, desnutrición y factores hormonales o isioló- Nicaragua, Belice, Guyana, Guayana Francesa,
gicos. Se ha relacionado con HLA-A9, HLA-B13 Surinam ni Chile. Sólo hay dos casos conocidos
y HLA-B40. No se transmite de un ser humano a fuera de Latinoamérica, en islas del Caribe y
otro ni se conoce la enfermedad en animales. En Guadalupe. Se han registrado 50 casos fuera de
zonas endémicas se ha asociado a síndrome de áreas endémicas, pero todos tienen el anteceden-
inmunodeiciencia adquirida (SIDA). te de haber visitado áreas endémicas.

Su distribución geográica está limitada En México ocupa el décimo lugar en fre-
por los Trópicos de Cáncer y de Capricornio. cuencia mundial, con una cincuentena de casos
La zona donde se presenta se conoce como la que provienen de 10 estados; la mayor parte se
encuentra en la zona de las vertientes (70%) en
Trópico de Cáncer Veracruz, principalmente en Córdoba y Fortín;
también se ha informado en Puebla, Michoacán,
Ecuador Morelos, Chiapas y Guerrero; el caso más al
Trópico de Capricornio norte del hemisferio se encontró en Jalpa, Que-
rétaro.
Fig. 18-1. Distribución de la paracoccidioidomicosis
en América. Etiopatogenia

El agente causal es el hongo dimorfo Paracoc-
cidioides brasiliensis ([Splendore] Almeida,
1930), se clasiica en la familia Moniliaceae,
clase Hyphomycetes, subphylum Deuteromyco-
tina. La fase parasitaria es una levadura de 10
a 60 micras de diámetro con gemación múltiple
(ig. 15-2, cap. 15) (ig. 18-2) y multinucleada;
por estudios ultraestructurales, se observa una
pared externa electrodensa y ibrilar con gran
cantidad de glucanos alfa y una pared interna
más homogénea y menos densa con predominio
de glucanos y quitina. La fase ilamentosa tiene
una pared externa ibrilar y una interna amor-
fa con predominio de glucanos beta y quitina.
El dimorismo parece estar regulado por facto-

www.FreeLibros.com

202 Sección IV Micosis sistémicas

In vivo In vitro cantidad de organismos infectantes, la fase leva-
duriforme y los componentes de la pared, pues
Fig. 18-2. Fases parasitaria (in vivo) y saprofítica (in los glucanos aumentan la virulencia y los glu-
comananos favorecen la respuesta inmunitaria
vitro) de Paracoccidioides brasiliensis. (Modiicada de defensiva e inespecíica.

Drouhet E. Topley & Wilson’s Microbiology and micro- La inmunidad celular es fundamental en los
bial infections. Vol 4. 9th ed. London: Arnold, 1998.) mecanismos de defensa. Según algunos está alte-
rada antes de la infección, pero para otros dicha
res citoplásmicos. No se ha identiicado estado alteración constituye una consecuencia; en suje-
teleomorfo. tos graves, hay anergia y reacción humoral con
aumento de IgG e IgM. Estos pacientes tienen
Se ha obtenido un exoantígeno que contie- depresión de linfocitos T y respuesta blastoide,
ne una glucoproteína con peso molecular de 43 lo que mejora su tolerancia a homoinjertos, pero
kDa, es el antígeno mayor reconocido, y se ha los neutróilos conservan su habilidad para eli-
probado como paracoccidioidina en hipersensi- minar levaduras. También se sabe que el hongo
bilidad retrasada en animales. La piel humana ha posee receptores (citosólicos) para estradiol, y
mostrado una respuesta inlamatoria de linfoci- esta hormona inhibe la transformación de la fase
tos T, macrófagos y leucocitos. micelial en levaduriforme, lo que puede expli-
car la resistencia en las mujeres después de la
No se conoce el nicho ecológico, pues se ha pubertad.
aislado de la naturaleza en contadas ocasiones;
el microorganismo preiere suelos húmedos y En áreas endémicas, el riesgo de exposición
ácidos; en los lugares endémicos se produce café es similar en ambos sexos pero predomina en
y caña de azúcar. Se ha propuesto una estrategia varones, muy probablemente por razones hor-
ecológica para el nicho desconocido basado en monales. La reinfección puede ser pulmonar o
una importante reserva del parásito en animales diseminada.
heterotérmicos de fuentes naturales de agua dul-
ce y una amplia dispersión de alueriosporas en Clasiicación
el ambiente. Por estudios epidemiológicos con
intradermorreacciones con el antígeno del hon- (Véase cuadro 18-1).
go, se sabe que hay alta resistencia natural a la Por lo general el huésped normal presenta
infección.
formas regresivas: infección subclínica o prima-
El hongo penetra por inhalación y es poco ria pulmonar, y el huésped anormal: tipo juvenil
probable que la inoculación sea tegumentaria. (aguda pulmonar y subaguda diseminada), tipo
Origina infección primaria pulmonar. Al princi- adulto (crónica pulmonar y crónica diseminada),
pio hay alveolitis con iniltrados de macrófagos y la forma oportunista.
que pueden diseminar el microorganismo en
todo el sistema reticuloendotelial. Se localiza Cuadro clínico
preferentemente en pulmones, vasos linfáticos
y glándulas suprarrenales; en la mayoría de los El periodo de incubación puede durar desde
huéspedes normales, genera infección subclínica unas semanas hasta 60 años. En 51 a 100% de
y cura sola, o el hongo pasa por un estado de los pacientes, aparece afección pulmonar con
latencia cuya duración depende de la respuesta iniltrado moteado bilateral y adenopatía hiliar
inmunitaria del huésped, la virulencia del hongo (ig. 18-3); las formas progresivas afectan más
y el ambiente. La patogenia se relaciona con la a los lóbulos inferiores y, en etapas tardías, hay
ibrosis intersticial. Las manifestaciones clínicas
son inespecíicas; puede haber tos, expectora-
ción, disnea y hemoptisis que se acompañan de
iebre, disminución de peso y astenia.

La mucosa bucofaríngea queda afectada
en 51 a 82%; se presenta aumento de volumen,
deformación de la región, nódulos y ulceracio-

www.FreeLibros.com

Paracoccidioidomicosis 203

Cuadro 18-1. Clasiicación
de la paracoccidioidomicosis

I Subclínica Primaria pulmonar
Reinfección pulmonar

II Progresiva Pulmonar pura Tegumentaria
Diseminada (mucocutánea)
Ganglionar
Visceral
Mixta

nes que se agrupan en placas con aspecto de Fig. 18-4. Paracoccidioidomicosis, afección bucal,“boca
tejido de granulación (ig. 18-4). Estas lesiones de tapir”.
se localizan en el velo del paladar, las encías,
los carrillos, el piso de la boca, la lengua y los Suele afectar la piel en las regiones peri-
labios; constituyen la llamada estomatitis mori- bucal y nasal; se observan lesiones nodulares
forme. Generalmente los dientes se alojan y o ulceradas, vegetantes o verrugosas, de evolu-
algunos se pierden; hay dolor a la masticación ción lenta y asintomáticas. Es menos frecuente
y deglución, lo que impide la ingestión y puede la afección ocular (ig. 18-5). Se ha informado
conducir a caquexia y muerte. En ocasiones, hay paroniquia con caída de uñas.
limitación para abrir la boca debido a la ibro-
sis. Por el aspecto tan llamativo de las lesiones Es posible que haya participación ganglio-
centrofaciales, este aumento de volumen de las nar, con aumento de volumen, induración y
partes blandas se denomina “boca de tapir”. dolor, principalmente en las regiones cervical
Por extensión de las lesiones, se afectan farin- (cuello de búfalo), axilar, inguinal y supraclavi-
ge, laringe y tráquea; se encuentra disfonía y, en cular, o luctuación y fístulas (ig. 18-6).
casos avanzados, se destruye el velo del paladar
y la epiglotis. Es muy infrecuente la afección También puede afectar esófago, estómago,
anorrectal. páncreas, glándulas suprarrenales, huesos, arti-
culaciones y sistema nervioso. La afección de

Fig. 18-3. Paracoccidioidomicosis diseminada, afec- Fig. 18-5. Paracoccidioidomicosis, afección ocular.

ción pulmonar.

www.FreeLibros.com

204 Sección IV Micosis sistémicas

Fig. 18-7. Levaduras multigemantes en “rueda de
timón” y esporas en cadena.

Fig. 18-6. Paracoccidioidomicosis, fístulas cervicales. Los cultivos se practican en gelosa gluco-
sada de Sabouraud, en medio de Sabouraud adi-
laringe se maniiesta por lesiones verrugosas cionado de antibióticos o en gelosa chocolate a
que simulan un carcinoma y se acompañan de 25°C; se obtienen mejores resultados si se añade
disfonía, disnea, disfagia y tos. extracto de levadura; el crecimiento es lento; se
obtienen colonias en uno a tres meses. Al prin-
La evolución subaguda transcurre con rápi- cipio, la colonia es glabra y blanca amarillen-
da alteración del estado general y muerte, aunque ta; luego es plegada y aterciopelada, de color
hay casos crónicos. Son excepcionales la forma rosado, “beige” o ligeramente café (marrón); el
generalizada y la tegumentaria primitiva. En reverso es café amarillento (ig. 18-8).
niños, predominan las presentaciones disemina-
das y es infrecuente la localización en mucosas y Para obtener la fase de levadura, se incuba
la pulmonar. En SIDA, se presenta en etapas avan- a 37°C en gelosa chocolate, agar, sangre, o agar
zadas y en pacientes que no usan proilaxis con cerebro-corazón (Kelley) (ig. 18-9). Como leva-
trimetoprim con sulfametoxazol para infecciones dura, necesita tiamina para su crecimiento.
por Pneumocystis jirovecii. Las manifestaciones
clínicas incluyen iebre prolongada, pérdida de El estudio microscópico de la colonia mice-
peso, linfadenopatía generalizada, hepatospleno- lial muestra ilamentos tabicados y ramiicados,
megalia y manifestaciones cutáneas; la serología hifas en espiral, clamidosporas y microaleurios-
es negativa. poras no características; en medios con bajo
contenido de glucosa, se producen artroconidios
Estudio micológico (ig. 18-8). En la fase de levadura, se encuentran
las células multigemantes (ig. 18-9).
El examen directo con hidróxido de potasio
o yodopovidona (Lugol) se realiza en esputo, El estudio experimental es difícil, se reserva
exudado o triturado del material de biopsia. Se para investigación; puede efectuarse en cobayos
observan levaduras esféricas u ovales de doble (cuyos), ratas de montaña y cricetos (hámsteres);
pared, de 30 a 60 micras de diámetro y con se inocula exudado purulento por vía intratesti-
gemación múltiple (igs. 18-2 y 18-7). Las blas- cular y se produce orquitis; también se utiliza la
tosporas miden de 2 a 20 micras de diámetro y vía intraperitoneal en cricetos y ratones, y con
a veces forman cadenas de 4 a 12 esporas. La menor frecuencia la vía aérea, intravenosa o
levadura de mayor tamaño que las otras adopta intracerebral.
una disposición en “rueda de timón” u “orejas de
ratón Miguelito”; también puede observarse en Datos histopatológicos
frotis y teñirse con Giemsa o Wright.
En lesiones mucocutáneas, hay hiperplasia epi-
dérmica con hiperqueratosis; a veces es eviden-
temente seudoepiteliomatosa; hay espongiosis y

www.FreeLibros.com

Paracoccidioidomicosis 205

Fig. 18-9. P. brasiliensis, cultivo en fase de levadura.
A

B de 10 mm e indica hipersensibilidad; en pacien-
tes graves, una prueba negativa signiica anergia;
Fig. 18-8. P. brasiliensis. A, colonia ilamentosa; B, ila- suele dar positivos falsos en histoplasmosis y
mentos y clamidosporas en el estudio microscópico. coccidioidomicosis.

exocitosis con microabscesos de polimorfonu- La detección de anticuerpos y antígenos
cleares. Hay una mezcla de reacción inlamato- es importante en el diagnóstico y la vigilancia
ria aguda y crónica, con linfocitos, histiocitos, del tratamiento. En pacientes con enfermedad
células plasmáticas gigantes a cuerpo extraño de reciente, las concentraciones de IgG son altas,
Langhans, así como ibrosis con zonas de necro- las de IgM son normales y las de IgA, variables.
sis caseosa (ig. 18-10). Los microorganismos Son difíciles de detectar en SIDA. Los antígenos
multigemantes se observan con hematoxilina y que derivan de la pared dan mucha reactividad
eosina, se visualizan mejor con tinción de PAS cruzada, por los galactomananos; son más útiles
(ácido peryódico de Schiff) o de Gomori-Gro- los antígenos derivados de cultivos iltrados o
cott (ig. 18-10). Las células madre miden 10 citoplásmicos. Los antígenos de cultivos iltra-
a 40 micras de diámetro y las blastosporas, 2 a dos (metabólicos) El y E2 son los más especíi-
10 micras; permanecen unidas a aquéllas por un cos; este último es análogo de la glucoproteína
cuello estrecho. de 43 kDa pero puede cruzar con histoplasmosis
y lobomicosis.
Datos de laboratorio
Las pruebas de precipitación aparecen en
Se practica intradermorreacción con paracocci- etapas tempranas y se negativizan con el trata-
dioidina, antígeno obtenido de la fase levaduri- miento. La ijación del complemento es de apa-
forme del hongo. Una prueba positiva mide más rición tardía, en pacientes con lesiones activas,
títulos de 1:8 indican infección y títulos altos
signiican diseminación; es sensible en 90%,
pero inespecíica, después de su disminución
con la mejoría, un aumento indica recurrencia.

La inmunodifusión en agar tiene sensibili-
dad de 90% y especiicidad de 100%; es mejor
si se realiza con antígeno de la fase de levadura
(ig. 18-11); una prueba positiva indica infección
activa aun en ausencia de síntomas. Se presen-
tan una a tres bandas de precipitación que corre-
lacionan con la gravedad de la enfermedad y
ijación del complemento; las bandas 1 y 2 son
especíicas, la 3 tiene reacción cruzada con coc-
cidioidomicosis; éstas disminuyen en número e
intensidad con el tratamiento.

www.FreeLibros.com

206 Sección IV Micosis sistémicas

Ac B
B Ag Ac
E

Ag = paracoccidioidina
Ac = antisuero específico
B = banda de precipitación para

paracoccidioidomicosis

E = banda con espolones, positiva
A pero no específica

Fig. 18-11. Representación esquemática de la inmu-
nodifusión.

identiican en suero en casos crónicos y agudos,
y en orina en casos agudos.

Las radiografías de tórax muestran iniltra-
dos alveolares intersticiales (70%) o micronodu-
lares bilaterales (25%); el iniltrado moteado se
compara con “copos de nieve”; también se puede
presentar enisema, cavitación, adenopatía hiliar
o ibrosis (15%). En huesos se llega a encontrar
osteólisis.

B Diagnóstico diferencial

Fig. 18-10. Paracoccidioidomicosis. A, granuloma Tuberculosis pulmonar, histoplasmosis (igs.
tuberculoide con levaduras PAS-positivas; B, levaduras 17-3 y 17-4, cap. 17) y coccidioidomicosis (ig.
multigemantes (Gomori-Grocott 40×). 16-5, cap. 16). Las lesiones ganglionares, con
linfoma de Hodgkin y tuberculosis colicuativa.
La inmunodifusión y la ijación del com- Las lesiones cutáneas centrofaciales, con leish-
plemento tienen una sensibilidad de 71 a 100%, maniasis cutaneomucosa o espundia, enferme-
pero la especiicidad resulta menos satisfactoria; dad de Wegener, actinomicosis (ig. 24-1, cap.
por lo general son útiles en el pronóstico. Ante 24), rinoscleroma, blastomicosis norteamericana
afección de sistema nervioso central, el líquido (ig. 19-2, cap. 19), coccidioidomicosis (ig. 16-6,
cefalorraquídeo puede mostrar leucocitosis con cap. 16), epiteliomas, lupus tuberculoso, cromo-
predominio mononuclear, así como también las blastomicosis (igs. 14-7 y 14-8, cap. 14) y espo-
levaduras. rotricosis (ig. 13-9, cap. 13).

Asimismo se puede realizar inmunoelec- Los cultivos se pueden confundir con Blas-
troforesis, prueba inmunoabsorbente enzimática tomyces dermatitidis y microscópicamente tam-
(ELISA), e inmunoelectrotransferencia (Western bién con este mismo hongo (ig. 19-7, cap. 19),
blot), contrainmunoelectroforesis, aglutinación e con C. immitis (igs. 16-9 a 16-11, cap. 16) y
inmunoluorescencia indirecta. Tienen más sen- Lacazia loboi (ig. 15-3, cap. 15).
sibilidad ELISA y Western blot. La detección de
antígenos (gp43) es importante, en especial en Complicaciones
inmunodeicientes (SIDA), que también pueden
ser detectados por anticuerpos monoclonales. Se Enfermedad de Addison; puede ser concomitante
con histoplasmosis, criptococosis o aspergilosis;

www.FreeLibros.com

Paracoccidioidomicosis 207

es más grave en fumadores crónicos. Puede haber Bibliografía
infección bacteriana agregada y estenosis por
ibrosis cicatrizal en boca, laringe y pulmones. Borelli D. Prevalence of systemic mycoses in Latin America.
In: International Symposium on Mycoses (85). PAHO
Tratamiento Scien Pub. No 205. Washington: WHO, 1970:28-38.

La forma subclínica cura sola. Se proporciona Brummer E, Castaneda E, Restrepo A. Paracoccidioido-
ketoconazol, 400 mg/día hasta la desaparición mycosis: An update. Clin Microbiol, 1993;6:89-117.
de las lesiones; después 200 mg/día durante por
lo menos tres años. El fármaco más adecuado Caballero S, Arenas R, Vega-Memije ME et al. Paracocci-
es el itraconazol, derivado triazólico de segunda dioidomicosis: comunicación de un caso tratado con lu-
generación, 100 a 300 mg/día durante seis meses conazol. Medicina Oral, 1998;3:1-5.
a un año; el luconazol también es eicaz a la
dosis de 100 a 300 mg/día por lo menos durante Conti-Díaz IA. On the unknown ecological niche of Para-
cuatro meses, luego se puede disminuir la dosis; coccidioides brasiliensis. Our hypothesis of 1989: Pre-
son seguros, eicaces y no causan los efectos sent status and perspectives. Rev Inst Med Trop Sao
adversos propios del ketoconazol; no se ha pre- Paulo, 2007;49(2):131-134.
cisado su tiempo óptimo de utilización; se han
observado recurrencias después de tratamientos Druck-Sant’Anna G, Mauri M, Arrarte JL, Camargo Jr H.
a largo plazo. Laryngeal manifestations of Paracoccidioidomycosis
(South American Blastomycosis). Arch Otolaryngol
La terapéutica clásica abarcaba las sulfas Head Neck Surg, 1999;125:1375-1378.
de eliminación lenta que aún son eicaces, como
la sulfametoxipiridazina, 1 g/día, o el trimeto- Goldani LZ, Sugar AM. Paracoccidioidomycosis and AIDS:
prim con sulfametoxazol, 160/800 mg dos veces An overview. Clin Infect Dis, 1995;21(5):1275-1281.
al día durante cuatro a seis meses hasta obtener
remisión clínica; se recomienda dar 50% de la González-Ochoa A. Domínguez-Soto L. Blastomicosis sud-
dosis uno a tres años más para evitar recurren- americana. Casos mexicanos. Rev Inst Salud Enf Trop,
cias. La anfotericina B debe reservarse para 1957;17:97-101.
formas graves (cap. 35). No se recomienda sus-
pender la terapéutica sino solamente en ausen- González-Ochoa A, Esquivel-Medina E. Primer caso de
cia de síntomas durante dos años, estabilización granuloma paracoccidioidal (blastomicosis sudamerica-
de las alteraciones radiográicas en tórax y con na) en México. Rev Med Hosp Gral, 1950;13:154-168.
estudio serológico negativo o cicatriz serológica,
de ser posible una prueba de paracoccidioidina Greer DL, Restrepo A. The epidemiology of paracoccidioi-
positiva. domycosis. In: Al-Doory Y (ed). The epidemiology of
human mycotic diseases. Springield, Ill: CHC Thomas,
En un paciente, se ha utilizado con éxito ter- 1975:117-141.
binaina a razón de 250 mg dos veces al día por
seis meses. En 10 sujetos con enfermedad grave, Hamilton AJ. Serodiagnosis of histoplasmosis, paracocci-
se ha probado un inmunoestimulante intraveno- dioidomycosis and Penicillium marneffeii: current status
so a base de glucanos y al parecer aquéllos tie- and future trends. Med Mycol, 1998;36:335-364.
nen mejor respuesta al tratamiento.
Londero AT. Paracoccidioidomycosis. Quaderni di coopera-
Pronóstico zione sanitaria. Health Cooperation Papers, 1988;8:187-
196.
En formas subclínicas es benigno; en casos
mucocutáneos es bueno si el tratamiento es Marques M, Soares A, Franco M et al. Evaluation of Para-
oportuno; en casos crónicos, puede haber minus- coccidioides brasiliensis exoantigen in the detection of
validez por las estenosis mencionadas. En casos delayed dermal hypersensitivity in experimental and
diseminados juveniles, la enfermedad es grave y human paracoccidioidomycosis. J Med Vet Mycol,
puede ser letal. 1996;34(4):265-272.

Meira DA, Pereira PC, Marcondes-Machado J et al. The
use of glucan as immunostimulant in the treatment
of paracoccidioidomycosis. Am J Trop Med Hyg,
1996;55(5):496-503.

Negroni R, Robles AM, Arechavala A, Taboada A. Experien-
cia terapéutica con el luconazol en las micosis profun-
das. Rev Arg Micol, 1990;13:26-31.

Ollague JM, Zurita de AM, Calero G. Paracoccidioido-
mycosis (South American blastomycosis) successfully
treated with terbinaine: First case report. Br J Dermatol,
2000;143:188-191.

Rippon JW. Medical mycology. The pathogenic Fungi and
the pathogenic Actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1988:506-531.

www.FreeLibros.com

208 Sección IV Micosis sistémicas

Saraiva EC, Altemani A, Franco MF et al. Paracoccidioides gen of Paracoccidioides brasiliensis. Arch Med Res,
brasiliensis-gp43 used as paracoccidioidin. J Med Vet 1995;26(3):297-304.
Mycol, 1996;34(3):155-161. Wanke B, Londero AT. Paracoccidioides brasiliensis. In:
Ajello L, Hay R (eds). Medical mycology. Tapley &
Tomimori-Yamashita J, Tagliolatto S, Porro AM et al. Para- Wilson’s Microbiology and microbial infections. Vol 4.
coccidioidomycosis: An uncommon localization in the 9th ed. London: Arnold, 1998:396-407.
scrotum. Mycoses, 1997;40:415-418.

Travassos LR, Puccia R, Cisalpino P et al. Biochemistry
and molecular biology of the main diagnostic anti-

www.FreeLibros.com

19

Blastomicosis

En 1894, el patólogo Caspar Gilchrist del Hos- Deinición

pital Johns Hopkins en Baltimore, creyó encon- Micosis sistémica causada por el hongo dimorfo
trar un protozoario en la biopsia de un paciente Blastomyces dermatitidis. Se adquiere por inha-
con diagnóstico de escrofulodermia de la mano; lación y origina infección primaria pulmonar,
posteriormente lo describió como un parási- a menudo subclínica. La diseminación a piel y
to blastomicético. En 1896, el mismo autor y huesos genera lesiones granulomatosas crónicas
Stokes estudiaron un segundo enfermo con una que predominan en cara o son muy diseminadas
dermatosis inicial en cara y con aspecto de lupus en sujetos con inmunodeiciencia.
vulgar; aislaron el hongo y, en 1898, lo llamaron
Blastomyces dermatitidis; también demostraron Datos epidemiológicos
su patogenicidad experimental. Por ese tiempo,
se observaron varios casos en Chicago y en 1901 No se conoce con exactitud su frecuencia, pues
Ricketts describió 15 sujetos con oidiomicosis y muchos casos son subclínicos. Hasta 1978 se
llamó al hongo Oidium dermatitidis. calcularon en 70 años 15 000 enfermos, de ellos
1 500 en Norteamérica, con incidencia anual
En 1907, Hamburger precisó el dimorismo de 200 y 19 muertes; hasta 1986, se registra-
del hongo. En 1902, Montgomery utilizó la radio- ron 90 casos en diferentes países africanos (ig.
terapia y, en 1908, el yoduro de potasio. En ese 19-1). Predomina en varones con relación de 9:1.
mismo año, junto con Ormsby, señaló su naturaleza Se presenta de los dos meses a los 90 años de
sistémica y las alteraciones histopatológicas bási- edad, con predominio de los 30 a 60 años (60%).
cas. En 1934, Benham aclaró la confusión entre los Afecta cualquier raza y estado socioeconómico.
hongos levaduriformes que causan micosis profun- La enfermedad es rural y urbana, muchos casos
das y deinió a la perfección B. dermatitidis. ocurren en agricultores y cazadores. Se han
informado epidemias en personal de la construc-
En 1951, Schwarz y Baum sugirieron que ción y en quienes van de expedición al campo.
las formas sistémica y cutánea no son indepen-
dientes sino que se adquieren por inhalación y Predomina en Norteamérica en la parte cen-
se originan como infección pulmonar. En 1952, tral de Estados Unidos, se extiende hasta la parte
Broc y Haddad publicaron el primer caso extra- sur de Canadá, se observa en los estados del oes-
americano en Túnez. En 1957, Harrell y Curtis te medio y sudeste, excepto Florida; en la cuenca
iniciaron el tratamiento con anfotericina B. de los ríos Mississippi, Ohio y Missouri y en los
lagos Michigan y Superior. También en Kentuc-
En 1961, Denton aisló el hongo de la natu- ky, parte central de Carolina, Arkansas, Loui-
raleza. En 1985, Archer estudió 200 perros con siana, Tennessee, Wisconsin y Minnesota. Se
blastomicosis en Wisconsin y, en 1992, Causey y encuentra en África y ocasionalmente en países
Campbell realizaron una revisión muy completa del este de Europa, Israel, India y Polonia. Se ha
de la enfermedad. puesto en duda la existencia en Centroamérica y
Sudamérica, y solamente se han diagnosticado
Sinonimia

Blastomicosis norteamericana, enfermedad de
Gilchrist, enfermedad de Chicago.

209

www.FreeLibros.com

210 Sección IV Micosis sistémicas

Fig. 19-1. Distribución geográica de la blastomicosis norteamericana.

dos casos no autóctonos en México. Parece más ticas. La fase de levadura contiene más quiti-
frecuente en estaciones frías y húmedas. na y lípidos. Ambas fases producen etileno. El
descubrimiento del antígeno y la adhesina, una
En perros, la distribución por área geográica glucoproteína de 120 kDa/WI-1 en la fase para-
es similar a la humana; en estos animales, se pre- sitaria, ha dilucidado las bases moleculares de
senta una enfermedad semejante y sin duda está las interacciones huésped-parásito. No se cono-
relacionada con el padecimiento en seres huma- ce el hábitat natural de la forma saprofítica; se
nos; probablemente se adquiere de una fuente cree corresponde a los suelos con materia orgá-
común. Es excepcional en otros animales. nica en descomposición y excretas de animales,
en general, con alto contenido de nitrógeno. El
Etiopatogenia nicho ecológico se ha relacionado con el agua.

Se origina por un hongo dimorfo térmico, Blas- En personas inmunocompetentes el hongo
tomyces dermatitidis (Gilchrist y Stokes, 1898), se adquiere por inhalación de los conidios, que
del cual se conocen dos serotipos; ese nombre se son englobados por los macrófagos. Se produ-
ha consagrado por el uso, pero no es correcto. La ce reacción inlamatoria con alveolitis inicial y
especie africana tal vez sea una especie relacio- formación de granulomas en etapas tardías; la
nada con un diferente serotipo, no produce los iniltración pulmonar se acompaña de linfangi-
exoantígenos A y algunas cepas tienen conidios tis y adenopatía regional; puede haber caseiica-
equinulados. ción y ibrosis sin calciicaciones. La modalidad
cutánea primaria depende de inoculación acci-
Su forma perfecta o teleomorfa es Arthro- dental; hay casos adquiridos de animales enfer-
dermataceae; se trata de un ascomiceto de la mos o por manejo de cadáveres que murieron
familia Gymnoascaceae, Ajellomyces derma- por blastomicosis. En el suero se encuentra un
titidis (McDonough y Lewis, 1968); presenta factor inhibidor de la migración de neutróilos.
gimnotecios de 200 a 350 micras con hifas en Queda inmunidad a la reinfección. La inmuni-
espiral, y hay ascas con ocho ascosporas. dad humoral no coniere resistencia.

La forma micelial se ha tratado de incluir En inmunodeicientes, se comporta como
en el género Chrysosporium; tiene una pared infección oportunista y se debe a reactivación
constituida por 60% de glucanos alfa y 40% de endógena de enfermedad sistémica en áreas
glucanos beta y elabora más enzimas proteolí- endémicas.

www.FreeLibros.com

Blastomicosis 211

Cuadro 19-1. Clasiicación
de la blastomicosis

Primaria Pulmonar Asintomática
Cutánea (?) Sintomática

resolutiva
Progresiva

Crónica tegumentaria Cutánea
Ósea
Secundaria

Sistémica generalizada Fig. 19-2. Blastomicosis. Lesión verrugosa nasal.

Clasiicación fríos y fístulas secundarios, a veces hay artritis
monoarticular o zonas osteolíticas ocultas.
Véase cuadro 19-1.
Hay afección urogenital en 2 a 5%, sobre
Cuadro clínico todo en epidídimo, testículos, próstata y escro-
to; del sistema nervioso central en 3 a 10%, y
La incubación varía desde una a tres sema- casi nunca de glándulas suprarrenales, hígado,
nas hasta tres meses, en promedio 45 días. En bazo y tubo digestivo; sólo en 10 casos se han
la forma sintomática pulmonar hay tos seca, informado lesiones en ojos y varían de queratitis
disfonía, dolor pleural y febrícula; 54% de los y uveítis a panoftalmitis. Puede haber lesiones
afectados presenta curación espontánea o, por en cualquier sitio, con excepción de estómago
el contrario, se incrementan los síntomas y apa- y pelo.
rece la forma progresiva neumónica o bronco-
neumónica, y puede acompañarse de afección La forma cutánea primaria causa un chancro
pleural. La presentación crónica es supurativa y ulcerado por lo general en manos; se acompaña
el aspecto radiográico dependiente de su exten- tanto de linfangitis como de adenopatía regional y
sión se conoce como en “pinzas de cangrejo”. Se cura sola. En las modalidades secundarias no hay
maniiesta por tos productiva mucopurulenta y adenopatías. De una manera práctica, es posible
hemoptoica con dolor torácico que se acompaña clasiicarla en cutánea y sistémica. La primera
de iebre, mialgias, artralgias y decremento de puede ser por inoculación primaria, casi siempre
peso. Rara vez se acompaña de eritema nudoso. accidental y con lesión única, o ser secundaria a

Las lesiones cutáneas se presentan en 50 Fig. 19-3. Blastomicosis, lesión temprana en antebrazo.
a 80%; son localizadas o diseminadas. Afectan
cara, manos, muñecas, extremidades inferiores o
áreas mucocutáneas, como boca, lengua, esófa-
go y laringe (igs. 19-2 y 19-3). Las lesiones son
papulopústulas con aspecto furunculoide y cos-
tras negruzcas o nódulos y verrugosidades que
forman placas de bordes elevados y serpigino-
sos, a veces se ulceran y dejan zonas de atroia.

La afección ósea se encuentra en 25 a 50%.
Predomina en vértebras, costillas, cráneo, así
como huesos largos y cortos. Origina abscesos

www.FreeLibros.com

212 Sección IV Micosis sistémicas

diseminación hematógena de una forma sistémi- Fig. 19-5. B. dermatitidis, fase micelial.
ca, por eso las lesiones son múltiples. La presen-
tación sistémica inicia por lesiones pulmonares. el cual se lleva a cabo en gelosa glucosada de
Puede haber reactivación de formas subclínicas Sabouraud o en el medio modiicado de Emmons
a veces sólo evidentes por estudios antigénicos que tiene pocos azúcares y antibacterianos, como
especíicos, pruebas serológicas o estudios radio- cloranfenicol o estreptomicina, Lactrimel o agar
gráicos. sangre a temperatura ambiente (25°C) de prefe-
rencia en cajas de Petri; crece lentamente de dos
En pacientes con inmunodeiciencia por un a cuatro semanas hasta dos a tres meses. Al inal
trastorno maligno hematológico o sometidos a de la primera semana aparecen en la supericie
tratamientos con glucocorticoides, ocasiona enfer- del medio agrupaciones micelianas (sinemas o
medad diseminada y con extensión a sistema ner- coremios) en forma de espículas. El aspecto de
vioso central (SNC). Se ha observado poco en las colonias es muy variado, pueden ser lisas y
síndrome de inmunodeiciencia adquirida (SIDA), planas o inamente vellosas, blanquecinas o de
la enfermedad es fulminante y rápidamente progre- color café (marrón), con círculos concéntricos
siva. En individuos con inmunosupresión, quizás (ig. 19-5).
aparezcan micosis respiratorias simultáneamente,
como histoplasmosis y criptococosis. En la microscopia, se encuentra al principio
un micelio hialino, delgado, ramiicado, después
Estudio micológico conidios ovoides o piriformes de 2 a 10 micras de
diámetro, laterales o terminales que semejan una
Para el examen directo se obtiene el primer “paleta” (igs. 19-4 y 19-6); se pueden encontrar
esputo de la mañana, lavado bronquial o pus; en conidióforos laterales. Con el tiempo, se pro-
se practica con solución salina o hidróxido de ducen clamidosporas y hay pleomorismo. Estos
potasio. Se observa una levadura de 8 a 15 o has-
ta 30 micras de diámetro, que presenta un brote
germinativo de base muy ancha (4 a 5 micras); la
blastospora generalmente crece sin separarse de
la célula madre y se presenta en pares (ig. 19-4).
Es posible practicar citodiagnóstico y tinción de
Papanicolaou.

La intradermorreacción por lo regular pre-
senta reacción cruzada con histoplasmosis, coc-
cidioidomicosis y paracoccidioidomicosis. Está
en estudio un derivado puriicado para crear una
mejor prueba cutánea.

El hongo es sensible a cicloheximida. El
estándar de oro para el diagnóstico es el cultivo,

Blastospora Conidios
con base piriformes
ancha en “paleta”

Fase
parasitaria

Fase saprofítica Fig. 19-6. B. dermatitidis, cultivo a 25oC, ilamentos y
(micelial) conidios en “paleta”.

Fig. 19-4. Blastomyces dermatitidis, fases parasitaria y
saprofítica.

www.FreeLibros.com

Blastomicosis 213

La patogenicidad experimental se estable-
ce en tres a cuatro semanas al inocular cricetos
(hámsteres) dorados o cobayos (cuyos) por vía
intratesticular, ratones por vía intravenosa, intra-
peritoneal o intranasal, o incluso perros y mur-
ciélagos.

Datos histopatológicos

A Es probable que haya hiperplasia seudoepitelioma-
tosa con granulomas supurativos o tuberculoides
B constituidos preferentemente por polimorfonu-
Fig. 19-7. B. dermatitidis en fase de levadura. A, leva- cleares, linfocitos e histiocitos, con vasodilatación
duras de base ancha; B, biopsia (PAS 40×). importante. A veces hay caseosis, necrosis o ibro-
sis. En las formas crónicas, se encuentran pocos
microorganismos y en las sistémicas son abun-
dantes. Las levaduras miden 8 a 15 micras, tienen
tamaño uniforme, son multinucleadas y muestran
pared gruesa con doble contorno; lo más carac-
terístico corresponde a las blastosporas de base
ancha, las cuales dan la apariencia de una “huella
de zapato”; se observa citoplasma retraído den-
tro de la pared celular. No se tiñen con hematoxi-
lina ni eosina, pero sí con Gram, GMS, Gridley,
PAS (ácido peryódico de Schiff), Papanicolaou y
Gomori-Grocott (ig. 19-7).

Por microscopia electrónica, se observan las
levaduras con dos capas separadas por una zona
clara.

Datos de laboratorio

cultivos deben manejarse con precaución pues Se encuentra anemia microcítica, leucocitosis con
son infectantes (Medidas de seguridad, cap 5). neutroilia y sedimentación eritrocítica acelera-
da. Los estudios serológicos son poco sensibles
Blastomyces dermatitidis se demuestra por y poco especíicos, como ijación del comple-
conversión térmica hifa-levadura o viceversa. mento e inmunodifusión; el inmunoensayo
La fase de levadura se logra en pocos días al enzimático (EIA) tiene sensibilidad de 100% y
sembrar la colonia ilamentosa en agar nutritivo, especiicidad de 85.6%. En laboratorios de refe-
agar sangre o cerebro-corazón a 37°C. La colo- rencia en Estados Unidos, se lleva a cabo una
nia es cremosa y plegada; microscópicamente se prueba directa de anticuerpos luorescentes en
encuentran levaduras de 8 a 15 micras con blas- estudios serológicos y también se puede realizar
tosporas de base ancha (ig. 19-7); aunque se han en cortes de tejidos y cultivos levaduriformes. El
descrito formas grandes y pequeñas. En la forma inmunoensayo enzimático en “sándwich” tiene
micelial, es factible detectar exoantígenos por sensibilidad de 88% y especiicidad de 100%, y
doble difusión en agar. el radioinmunoensayo con antígeno de 120 kDa
tiene sensibilidad de 85% y especiicidad de
La forma sexuada se obtiene a 25°C en gelo- 100%. No hay pruebas cutáneas estandarizadas,
sa con extracto de levadura a 15% y polvo de cruzan generalmente con histoplasmosis, y en
hueso o en agar harina de maíz; la colonia produ- Estados Unidos no están disponibles.
ce cleistotecios de 200 a 350 micras de diámetro
y ascosporas de 1.5 a 2 micras de diámetro.

www.FreeLibros.com

214 Sección IV Micosis sistémicas

Las alteraciones radiográicas pulmonares más adecuado es la anfotericina B, la cual es
dependen del estadio y de las formas de infec- curativa pero tóxica; se recomienda una dosis
ción; hay iniltrados difusos bilaterales, lesiones total mayor de 2 g. Cuando hay afección menín-
nodulares hiliares o miliares y, en 25%, cavita- gea, se aplica por vía intratecal (cap. 35).
ción; en huesos se observan lesiones osteolíticas
y osteoblásticas que pueden pasar inadvertidas En niños con enfermedad pulmonar limita-
por lo que se recomienda rastreo óseo. Los estu- da, se recomienda dihidroxiestilbamidina, 50 a
dios radiográicos con broncoscopia de ibra 225 mg en 200 ml de solución glucosada al 5%,
óptica han mejorado el diagnóstico, así como los sin pasar de 8 g; se presentan como efectos cola-
estudios tomográicos computadorizados (TAC, terales náusea, vómito, así como toxicidad hepá-
TAC helicoidal). tica y renal; se ha abandonado la estilbamidina
por su relación con neuropatía periférica.
Hay sondas de ácidos nucleicos para formas
micelial y levaduriforme. Las sondas de DNA También tienen indicación los imidazoles
(Gene-probe) se pueden combinar con quimio- por vía sistémica. El miconazol es tóxico y las
luminiscencia, son prácticos pues la detección recurrencias son frecuentes. El ketoconazol por
sólo requiere dos horas y la sensibilidad es de vía oral se proporciona a razón de 400 a 800 mg/
87.8 a 100%. día durante seis meses; hay buenos resultados
iniciales, pero el índice de recurrencias es alto.
Diagnóstico diferencial
Los efectos colaterales dependen de las
La presentación pulmonar, con neumonías bac- dosis altas y la utilización a largo plazo; éstos
terianas, tuberculosis, histoplasmosis (ig. 17-3, comprenden cefalea, ginecomastia, impotencia,
cap. 17), silicosis, sarcoidosis, coccidioidomico- así como alteraciones hepáticas y hematológicas
sis (ig. 16-5, cap. 16), nocardiosis o, sobre todo, reversibles. El itraconazol, con 200 a 400 mg/día,
neoplasias. Las lesiones cutáneas, con tuberculo- es el medicamento de elección en casos modera-
sis colicuativa o luposa, micobacteriosis, bromo- dos. El luconazol no resulta tan activo, se usa
derma y yododerma, síilis tardía, leishmaniasis, a 200 a 400 mg. Es de uso reciente el voricona-
granuloma inguinal, coccidioidomicosis (igs. zol, 200 a 300 mg dos veces al día, por varias
16-6 y 16-7, cap. 16), esporotricosis (ig. 13-7, semanas. En pacientes con SIDA u otra causa
cap. 13), cromoblastomicosis (ig. 14-7, cap. de inmunodeiciencia, se utiliza anfotericina B
14), pioderma gangrenoso. Las formas óseas, inicialmente y, para el control a largo plazo, deri-
con tuberculosis y coccidioidomicosis (ig. 16- vados azólicos. En animales hay una vacuna que
9, cap. 16). protege contra enfermedad pulmonar letal.

En los estudios micológicos, debe distin- Pronóstico
guirse de C. immitis (igs. 16-9 a 16-11, cap. 16),
C. neoformans (ig. 21-8, cap. 21), P. brasilien- Sin tratamiento y en inmunodeicientes la forma
sis (ig. 18-7, cap. 18) e H. capsulatum variedad sistémica es letal en 92%, en dos a siete años. La
duboisii (ig. 17-6, cap. 17) y Chrysosporium o forma cutánea es benigna.
Scedosporium (cap. 31).
Bibliografía
Complicaciones
Areno JP, Campbell GD Jr, George RB. Diagnosis of blas-
Puede coexistir con tuberculosis, histoplasmosis, tomycosis. Semin Respir Infect, 1997;12(3):252-262.
candidosis (candidiasis), infecciones bacterianas
y carcinoma broncógeno. Baumgardner DJ, Paretsky DP, Yopp AC. The epidemiology
of blastomycosis in dogs: North central Wisconsin USA.
Tratamiento J Med Vet Mycol, 1995;33:171-176.

En formas localizadas cutáneas o pulmonares, se Bradsher RW. Chapman SW, Pappas PG. Blastomycosis.
recomienda drenado o cirugía. El medicamento Infect Clin Dis North Am, 2003;17:21-40.

Bradsher RW. Clinical features of blastomycosis. Semin
Respir Infect, 1997;12(3):229-234.

Causey WA, Campbell GD. Clinical aspects of blastomyco-
sis. In: Al-Doory Y, DiSalvo AF (eds). Blastomycosis.
New York: Plenum Medical Book, 1992:165-188.

www.FreeLibros.com

Blastomicosis 215

Chao D, Steier KJ, Gomila R. Update and review of blas- Mouts A, Deepe Jr G. Simultaneous infection with Blas-
tomycosis. J Am Osteopath Assoc, 1997;97(9):525- tomyces dermatitidis and Cryptococcus neoformans.
532. Med Mycol, 1998;36:47-50.

Davies SF, Sarosi GA. Epidemiological and clinical featu- Saccente M, Abernathy RS, Pappas PG et al. Vertebral
res of pulmonary blastomycosis. Semin Respir Infect, blastomycosis with paravertebral abscess: Report of
1997;12(3):206-218. eight cases and review of the literature. Clin Infect Dis,
1998;26(2):413-418.
DiSalvo AE. The ecology of Blastomyces dermatitidis. In:
Al-Doory Y, DeLeon MA; Jonson A. Blastomyces der- Sugar AM. Taxonomy and biology of Blastomyces dermati-
matitidis. Arch Pediatr Adolesc Med, 2001;155:91-92. tidis. In: Al-Doory Y, DiSalvo AF (eds). Blastomycosis.
New York: Plenum Medical Book, 1992:9-22.
Kauffman CA. New developments in therapy for endemic
mycosis. Clin Infect Dis, 1994;19:528-532. Wakamoto A, Abuodeh RO, Scalarone GM. Comparative
studies on the detection of antibodies and delayed hyper-
Martínez-Báez M, Reyes-Mota A, González-Ochoa A. Blas- sensitivity responses with 10 Blastomyces dermatitidis
tomicosis norteamericana en México. Rev Inst Enf Trop, lysate antigens. Mycoses, 1997;40(5-6):147-152.
1954;14:225.

www.FreeLibros.com

www.FreeLibros.com

Sección V

Micosis por oportunistas

Desde hace más de 30 años, se utiliza el tér- de vida y, como consecuencia, de las enferme-
dades geriátricas; uso de inmunosupresores cada
mino “micosis oportunistas” para designar a vez más potentes y con más efectos colaterales,
un grupo de infecciones por hongos que viven así como utilización de antibióticos de amplio
normalmente como saprobios en el ambiente o espectro; complicaciones de las técnicas quirúr-
en cavidades naturales de seres humanos, son gicas modernas o que sobrevienen en unidades
termotolerantes y tienen la propiedad de pre- de cuidados intensivos, y presencia de síndrome de
sentar cambios bioquímicos y morfológicos en inmunodeiciencia adquirida que ha dado los
contacto con personas que tienen defectos en sus siguientes datos: pneumocistosis, 32%; candido-
mecanismos de defensa. Los hongos clásicos sis (candidiasis), 31.1%; criptococosis, 29%, e
son Candida, Aspergillus, Cryptococcus neofor- histoplasmosis, 9.6%.
mans y zigomicetos (Zygomycetes); pero en un
momento dado, cualquier hongo sapróito puede Infecciones por hongos de mortalidad alta se
transformarse en patógeno secundario. observan en 10 a 50% de los pacientes neutropéni-
cos o con trasplante de médula ósea. Por este moti-
La incidencia de estas infecciones muestra vo, son prioritarias medidas proilácticas generales
aumento constante en inmunodeicientes por ano- que incluyan actividades higiénicas personales
malías de la inmunidad, sea celular (caquexia, sín- estrictas, así como ambientales. Sin embargo, el
drome de inmunodeiciencia adquirida [SIDA]) o diagnóstico de estas micosis invasoras sigue siendo
humoral (leucemia, mieloma); por alteraciones de difícil, dada la baja sensibilidad de los hemocultivos
la fagocitosis (lupus, diabetes); granulocitopenia aun para infecciones frecuentes, como candidemia
(citotóxicos, radioterapia) o en inmunodepresión y, sobre todo, para infecciones por hongos ilamen-
consecutiva a uso de glucocorticoides y quimio- tosos, como aspergilosis, salvo en infecciones por
terapia, principalmente en sujetos con trasplante; Fusarium. Por tanto, se debe ofrecer terapéutica
también se observan en quienes sufren quemadu- antifúngica a los pacientes con iebre persistente y
ras graves, así como en pacientes con hiperalimen- neutropenia, ante la sospecha de infección micó-
tación parenteral y con catéteres intravasculares. tica. Por ahora se dispone de anfotericina B, lu-
Algunas de estas micosis no se diagnostican sino conazol, itraconazol, voriconazol, caspofungina
hasta el momento de la necropsia. y nuevos agentes antifúngicos, especialmente los
azoles que parecen prometedores.
Esta curva seguirá en aumento debido a los
siguientes factores: incremento de la esperanza

217

www.FreeLibros.com

20

Candidosis

Hipócrates (460 a 377 a.C.) describió placas en lactantes las modalidades intestinal y pulmo-
nar, respectivamente. En 1877, Granitz descri-
blanquecinas en la boca de pacientes debilitados bió la morfología de C. albicans. En 1890, Zopf
y en recién nacidos. Galeno (130 a 200 a.C.) las aceptó como agente del algodoncillo un hongo
observó en niños enfermizos. En el siglo xviii, del género Monilia, que se había aislado con ante-
era muy frecuente en Europa y se identiicó en rioridad a partir de vegetales y que hoy se sabe
recién nacidos. En 1835, Véron en su “Memoire no pertenece al género Candida. Lo denominó
sur le muguet” postuló la transmisión intraute- Monilia albicans e inició una gran confusión ter-
rina y describió el primer paciente con candi- minológica en la literatura médica, esto debido en
dosis (candidiasis) esofágica. En 1837, Parrot parte a que Castellani aceptó el mismo término.
y Trousseau reconocieron la forma oral y, en
1839, Langenbeck realizó el descubrimiento En la literatura alemana, en 1890, Schmorl
del organismo causal al aislar un hongo en un informó la afección mucocutánea; en 1904,
paciente con aftas. En 1841, Berg demostró el Dubendorfer, la inguinal y, en 1907, Jacobi, la
origen fúngico de las lesiones bucales y repro- cutánea. En 1909, Forbes, en Londres, estudió a
dujo el padecimiento en niños sanos. En 1842, una niña de tres y medio años de edad con afec-
Gruby describió este hongo, lo presentó ante la ción de lengua y uñas, que tal vez corresponde
Academie de Sciences, de París como “le vrai al primer caso mucocutáneo crónico. Durante la
muguet des enfants” (el verdadero muguet de los primera mitad del siglo xx se identiicaron prác-
niños); asimismo, postuló la transmisión intra- ticamente todas las demás localizaciones.
uterina y comunicó la primera candidosis (ig.
1-3, cap. 1); en 1847, el mismo autor clasiicó En 1923, Berkhout, 70 años después de
al microorganismo como Sporotrichum. Más tar- los estudios de Robin, transirió las especies al
de, se confundió con Monilia candida, aislada de género Candida y dio in a muchos errores de
vegetales en descomposición. En 1844, Bennett, nomenclatura; 14 años después, Martin especi-
en Edinburgo, aisló el hongo conocido hoy como icó las levaduras pertenecientes a este género.
Candida albicans en el esputo de un paciente Es interesante señalar que tan sólo Kreger-van
tuberculoso. En 1846, Berg, en Estocolmo, reco- Rij en el libro The yeasts (1984), un tratado de
noció las enfermedades debilitantes como el prin- levaduras, lista por lo menos 100 sinónimos
cipal factor predisponente. En 1849, Wilkinson para C. albicans. En 1954, en el VIII Congreso
describió la localización vaginal. de Botánica, se aceptó oicialmente el género
Candida. En 1958, Benirschke y Raphael comu-
En 1853, Robin, en París, denominó al hon- nicaron por vez primera la candidosis congénita.
go Oidium albicans y señaló la enfermedad sisté- En 1995, Sullivan y colaboradores identiicaron
mica, también en pacientes debilitados. En 1861, C. dublinienses en candidosis oral en pacientes
Zenker, en Alemania, observó un sujeto con infec- con infección por virus de la inmunodeiciencia
ción cerebral por diseminación hematógena. En humana (VIH).
1875, Haussmann notó el vínculo entre candidosis
vaginal de la madre y bucal del recién nacido. En Sinonimia
1877, Grawitz describió el carácter dimórico de
esta levadura. En 1870 y 1877, Parrot caracterizó Candidiasis, moniliasis, muguet, algodoncillo.

218

www.FreeLibros.com

Candidosis 219

Deinición 20% de las mujeres con vaginitis complicada o
recurrencias seguras, ésta se debe a Candida no-
Micosis primaria o secundaria ocasionada por albicans, especialmente C. glabrata. La balani-
levaduras endógenas y oportunistas del género tis predomina en adultos y ancianos.
Candida, especialmente C. albicans. Las mani-
festaciones clínicas son localizadas, disemina- De las formas cutaneomucosas, 35% afecta
das o sistémicas; puede afectar piel, mucosas, uñas, 30% piel y 20% mucosas; en el servicio
estructuras profundas y órganos internos. Las de dermatología del autor, se ha observado la
alteraciones histopatológicas varían desde inla- siguiente frecuencia: uñas, 51%; pies y pliegues
mación mínima hasta supuración o granuloma. interdigitales, 18%; área del pañal, 12%; mucosa
La evolución es aguda, subaguda o crónica. oral, 4.3%, y grandes pliegues, 4%. Las formas
profundas y sistémicas son infrecuentes. Se pre-
Datos epidemiológicos sentan en 80 a 90% de los enfermos con SIDA
y predominan en boca y esófago. En 1 a 16%
Es cosmopolita. Se considera una de las infec- de los pacientes que tienen catéteres colocados,
ciones por agentes oportunistas más frecuente aparece fungemia relacionada con los mismos.
en seres humanos. La incidencia ha aumentado
durante los últimos 30 años. Entre las micosis, En animales domésticos y salvajes se pre-
abarca 7.45% y constituye 25% de las micosis senta infección natural digestiva, respiratoria,
supericiales. Afecta a individuos de cualquier cutánea o mamaria. En los animales puede ser
edad, grupo étnico o sexo. No tiene relación parte de la microbiota normal del tubo digestivo,
con el clima, la situación geográica ni el estado como en puercos y cabras. En aves, puede for-
socioeconómico, sin embargo, se han encontra- mar parte de la biota digestiva y la enfermedad
do algunas diferencias regionales, por ejemplo, depender de la inmunocompetencia afectada por
la candidosis interdigital de los pies es más fre- factores ambientales, como estrés y cautiverio.
cuente en lugares tropicales y la onicomicosis Cuando hay mastitis, es autolimitada. Los abor-
sin paroniquia en lugares más fríos. Se presenta tos bovinos y la reducción de la fertilidad en
en 4 a 18% de los recién nacidos; se han comuni- caballos se han asociado a infección urogenital;
cado las modalidades congénitas en prematuros también se afectan gansos y pavos.
de menos de 1 500 g al nacer; la forma bucal
predomina en menores de 10 años de edad y en Etiopatogenia
mayores de 60, en especial mujeres.
Los agentes causales son levaduras anascospora-
Candida albicans, la especie más impor- das, cuyo estado anamorfo pertenece a la subdi-
tante, forma parte de la lora normal de las vías visión Deuteromycotina, y su estado teleomorfo
gastrointestinales, la mucosa oral (31 a 55%) y puede ser Ascomycotina. Se han descrito más de
vaginal (13% de las mujeres), así como también 190 especies, de las cuales las principales espe-
de la piel perioriicial de individuos sanos (25 cies patógenas son C. albicans, C. (Torulopsis)
a 50%). Candida vive en equilibrio con otros glabrata, C. krusei y, su teleomorfo, Issatchen-
microorganismos del cuerpo humano, coexis- kia orientalis; Candida kefyr y su teleomorfo
tiendo como comensal pero cuando este balance Kluyveromyces marxianus, C. guilliermondii y
se pierde, se torna patógena causando afección su teleomorfo Pichia guilliermondii; C. seudo-
mucocutánea. tropicalis, C. zeylanoides, C. rugosa, C. parapsi-
losis, C. tropicalis, C. lusitaniae y su teleomorfo
Los intertrigos y las onicomicosis predo- Clavispora lusitaniae. Todas son de distribución
minan en mujeres. La vulvovaginitis explica universal con excepción de C. viswanatii que
20 a 30% de las enfermedades ginecológicas; sólo se encuentra en India. Candida es una leva-
50% de los casos se observa entre los 20 y 30 dura con habilidad para producir ilamentos, en
años de edad; afecta 13 a 21% de quienes usan sentido amplio es un hongo dimorfo.
anticonceptivos hormonales y 15 a 47% de las
embarazadas, con predominio durante el ter- Clase Blastomycetes.
cer trimestre. No obstante, en la mayoría no se Orden Moniliales.
encuentran situaciones predisponentes. En 10 a Familia Cryptococcaceae.
Candida albicans ([Robin] Berkhout, 1923).

www.FreeLibros.com

220 Sección V Micosis por oportunistas

C. guilliermondii ([Castellani] Langeron y mayoría de las levaduras también se encuentra
Guerra, 1938). en piel sana, excepto C. albicans y C. tropicalis,
que se llegan a aislar de región perianal, peribu-
C. parapsilosis ([Ashford] Langeron y Talice, cal y dedos. En seres humanos, también se ha
1959). aislado C. lusitaniae y, recientemente, C. dubli-
niensis en pacientes con SIDA.
C. krusei ([Castellani] Berkhout, 1923).
C. tropicalis ([Castellani] Berkhout, 1923). Estos hongos son oportunistas y se convier-
C. kefyr (pseudotropicalis) ([Castellani] ten en patógenos cuando hay alteraciones de la
inmunidad celular, como en inmunodeicientes;
Basgall, 1931). a consecuencia de cambios isiológicos de la lora
C. stellatoidea ([Jones y Martin] Langeron y normal, por ejemplo durante la instalación de la
lora residente en recién nacidos o eliminación
Guerra, 1939). de la lora bacteriana habitual; por cambios en el
C. (Torulopsis) glabrata (Lodder y De Vries, metabolismo de carbohidratos; incluso se agrega
a una dermatitis irritativa iniciada por oclusión
1938). cutánea. La forma congénita puede ocurrir por
C. dubliniensis (Sullivan, Westerneng, Haynes, invasión ascendente con afección de la membrana
corioalantoidea. Candida glabrata no es dimóri-
Bennett y Coleman, 1995). ca y tiene un genoma haploide; en vaginitis por
esta especie, está disminuida la sensibilidad a los
Los cambios recientes en la nomenclatu- azoles, seguramente relacionada con las dosis
ra de estas levaduras se basan en estudios de bajas y los ciclos cortos de tratamiento tópico o
biología molecular y análisis de isoenzimas. sistémico; se ha encontrado también en ubicacio-
Candida albicans y C. stellatoidea son sinó- nes esofágicas, urinarias y sistémicas a menudo
nimos; se reconocen dos serotipos (A y B) de nosocomiales, pero no se ha probado mayor sus-
acuerdo a sus componentes en mananos; A se ceptibilidad en pacientes positivos a VIH.
relaciona antigénicamente con C. tropicalis, y B
con C. stellatoidea. Candida guilliermondii tie- Los factores predisponentes son múltiples
ne una variedad guilliermondii y una variedad y muchas veces pueden combinarse, por ejem-
carpophila. Candida torulopsis (Torulopsis gla- plo en boca se relacionan con aplicación local
brata) es una levadura no dimórica, comensal de antibióticos o pérdida del espacio interdenta-
y patógena que produce levaduras pequeñas y rio por uso de prótesis inapropiadas; las formas
a 37°C no genera seudoilamentos; hasta antes intestinales, con el consumo de dietas abundan-
de la biología molecular, la terminología estu- tes en frutas; el intertrigo y la onicomicosis de
vo en controversia, pues el término que se acu- manos, con humedad, contacto con alimentos
ñó primero fue “torulopsis”; sin embargo las que tienen alto contenido de azúcares, como en
técnicas moleculares, como la recombinación pasteleros, “despatadoras” de fresa o empacado-
genética, han permitido demostrar que C. gla- ras de fruta (enfermedad ocupacional), hábito de
brata durante su evolución se asocia genética- chuparse el dedo, o acudir al manicuro; las lesio-
mente a Saccharomyces cerevisiae debido a su nes en pliegues o pies, con prendas de material
cercanía ilogenética. Candida pseudotropicalis sintético como fajas, botas de plástico y pañales
fue transferida a C. kefyr y su correspondiente desechables, y las formas graves y diseminadas
teleomorfo, K. fragilis, a K. marxianus. Candida con cirugía cardiovascular o uso de drogas por
tropicalis es sinónimo de C. paratropicalis. Se vía intravenosa, como heroína (cuadro 20-1).
ha sugerido que C. krusei sea transferida a un
género diferente. La gravedad de la infección depende sobre
todo de las alteraciones primarias del huésped
Estos hongos se encuentran ampliamente más que de las propiedades patógenas del hon-
distribuidos en la naturaleza, pero C. albicans, go. El microorganismo causal más frecuente y
la más frecuente, sólo se encuentra como endo- virulento es C. albicans (90%); son menos pató-
sapróito del tubo digestivo de mamíferos y aves; genas C. stellatoidea y C. tropicalis. Candida
la segunda es C. tropicalis, se aísla de bucofarin- albicans serotipo A es más prevalente que la B,
ge y C. glabrata de vagina. En seres humanos, pero esta última predomina en inmunodeicientes
son comensales de la cavidad bucal (1.5 a 41.4%
[C. albicans, 75%; C. tropicalis, 8% y C. krusei,
3 a 6%]), tubo digestivo (0 a 55% [C. albicans,
50%]), mucosa vaginal (2.2 a 68% [C. albi-
cans, 75%; C. tropicalis, y C. parapsilosis]). La

www.FreeLibros.com

Candidosis 221

Cuadro 20-1. Factores que predisponen a candidosis

Estados isiológicos Enfermedades debilitantes
Infancia y vejez Neoplasias
Embarazo Infecciones
Inanición
Factores locales Infección por virus de la inmunodeiciencia
Humedad humana (VIH)
Exposición ocupacional Enfermedades relacionadas con VIH
Oclusión cutánea Síndrome de inmunodeiciencia adquirida (SIDA)
Prótesis
Heridas y quemaduras Medicamentos y otros tratamientos
Hemostasis Hormonas sexuales (anticonceptivos)
Antibióticos de amplio espectro
Endocrinopatías y enfermedades metabólicas Glucocorticoides
Diabetes Inmunosupresores
Obesidad Citotóxicos
Hiperuricemia Radioterapia
Síndrome de Cushing
Insuiciencia tiroidea Intervenciones quirúrgicas y otras medidas
Acrodermatitis enteropática Cirugía
Deiciencia de hierro Hiperalimentación parenteral
Poliendocrinopatía Cateterismo
Traqueostomía
Drogas por vía intravenosa (IV) (heroína)

con SIDA y al parecer no son cepas en particular Candida es un comensal, la mayor parte de
virulentas. Candida guilliermondii se ha aislado las infecciones son endógenas y el episodio clave
de las manos del personal de hospitales; C. kefyr parece ser un cambio en la relación entre la levadu-
casi nunca genera patología en seres humanos. ra y el huésped. El proceso de infección comienza
con la adherencia del organismo comensal a las
En el tubo digestivo, es un reservorio para células de la mucosa o queratinocitos, que inte-
las vaginitis y las infecciones del área del pañal. ractúan en la relación de la pared fúngica de poli-
Pero también puede haber diseminación hemató- sacáridos (mananos) con un receptor en la célula
gena después de daño de la mucosa gastrointes- epitelial. Se han reconocido como adhesinas puta-
tinal inducida por tratamientos anticancerosos tivas los mananos, las manoproteínas y la quitina.
(como radioterapia o quimioterapia) o cirugía
mayor; también puede cruzar la mucosa por un Aunque in vivo la situación es más compleja
fenómeno de “perabsorción”. Se cree que en que en estudios experimentales, se han postulado
candidosis sistémica se liberan antígenos indei- los siguientes mecanismos de virulencia: habili-
nidos, probablemente glucoproteínas, y también dad de adhesión; producción de enzimas proteo-
se producen antígenos especíicos, como enola- líticas, especialmente proteasas y fosfolipasas,
sa, que pueden ayudar a distinguir colonización las cuales facilitan la penetración y la degene-
de invasión. ración de queratina y colágena; transformación
morfológica de levadura a hifa, lo que también
La infección quizá también provenga de favorece la penetración y permite evadir el siste-
fuentes exógenas, como ocurre con catéteres ma de defensa, pues la hifa libera mayor cantidad
intravenosos o prótesis cardiacas, sobre todo de fosfolipasas y es más resistente a la fagoci-
cuando se aplican en inmunodeicientes. La tosis; efectos inmunorreguladores de determi-
transmisión de persona a persona ocurre en el nantes fúngicos que contribuyen a disminuir la
recién nacido a partir de la madre con vaginitis o actividad de las defensas del huésped; cambios
puede ser de transmisión sexual a la pareja. fenotípicos, que permiten al hongo la adaptación
a condiciones diferentes o cambiantes.
En el cuadro 20-2 se señalan algunas especies
y sus localizaciones observadas más a menudo.

www.FreeLibros.com