James N Butcher - Psicologia Clinica

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ellas está manejando; esa información está en manos de un pacientes que padecen una única enfermedad diagnostica-
tercero. Este procedimiento, denominado doble ciego, está da en el DSM-IV (suelen excluirse pacientes con un diag-
diseñado para asegurarse de que las expectativas del pacien- nóstico múltiple), y utilizan dos o más condiciones de tra-
te o de la persona que prescribe la fármaco no influyan en el tamiento y de control (por ejemplo, la lista de espera),
estudio. Tras un intervalo predeterminado de tratamiento, donde al menos una de las condiciones de tratamiento tie-
se revela cuál es el estatus de cada grupo. Si los sujetos asig- ne un carácter psicosocial (la otra podría ser algún tipo de
nados a la fármaco activa han mejorado significativamente terapia biológica, como por ejemplo un fármaco determi-
su salud más que los sujetos asignados al grupo placebo, se nado). Los sujetos se asignan aleatoriamente a cada una de
puede confiar en la eficacia de esa fármaco. Evidentemente, esas condiciones, cuyos efectos, en el caso de que los haya, se
es posible modificar ese mismo diseño para comparar la efi- evalúan de manera sistemática mediante una batería de ins-
cacia de dos o más fármacos, con la opción de añadir una trumentos, que suele administrarse tanto antes como des-
condición de placebo. Actualmente se realizan miles de ta- pués del tratamiento.
les estudios, generalmente en un contexto académico y mé-
dico, y financiados por la industria farmacéutica. Los estudios de la eficacia de diferentes procedimientos
de tratamiento psicosocial están considerados como la eva-
Los investigadores de la psicoterapia han intentado luación más rigurosa que tenemos para establecer que una
aplicar este método de investigación a su propio campo de terapia determinada «funciona» con pacientes con un diag-
trabajo, haciendo las modificaciones oportunas. Un motivo nóstico DSM-IV-TR dado. Los tratamientos que cumplen
constante de frustración al respecto es la dificultad para este criterio, suelen describirse como «validados empírica-
confeccionar una condición placebo creíble. La mayor par- mente», y aparecen en ciertas listas de publicación periódi-
te de las investigaciones suelen comparar dos o más terapias ca (por ejemplo, Chambless et al., 1998; Nathan y Gorman,
pretendidamente «eficaces», o también utilizar un grupo de 1998; Roth y Fonagy, 1996). Obsérvese, sin embargo, que se
control sin tratamiento («la lista de espera»), que se compa- trata de aplicar una terapia específica a un trastorno muy
ra con el tratamiento. Otro problema es que incluso los te- concreto, intentando mantener el paralelismo con un fár-
rapeutas que tienen la misma orientación teórica suelen di- maco muy específica para una enfermedad concreta. Pero
ferir significativamente en su manera de aplicar la terapia esto puede terminar creando problemas, tanto para los en-
(sin embargo, las pastillas con una misma composición sayos con fármacos como para los estudios de psicoterapia,
química no tienen este problema). Por lo tanto, para poner ya que excluye a un gran número de pacientes, lo que pue-
a prueba una terapia determinada, resulta necesario desa- de provocar que los resultados sólo puedan aplicarse a un
rrollar un manual de tratamiento que especifique exacta- pequeño y muy limitado grupo de pacientes (véase Zim-
mente cómo debe llevarse a cabo la terapia que se quiere merman et al., 2002). En los ensayos de tratamiento psico-
evaluar. A continuación se enseña ese procedimiento a los social, quedan fuera de la evaluación otras variables tales
terapeutas del ensayo de investigación, con el fin de asegu- como las características del paciente (véase Barber y Muenz,
rarse de que sus sesiones de terapia no se desvían significa- 1996) y las del terapeuta (véase Blatt et al., 1996a). Como ya
tivamente del procedimiento descrito en el manual (por se ha señalado, existen abundantes pruebas de que por lo
ejemplo, véase Sanderson y Woody, 1995). que concierne a las terapias psicosociales, esto puede crear
omisiones trascendentales (Bergin y Garfield, 1994; Gar-
Cuando se utiliza esta terapia «de manual», los investi- field, 1998; Huppert et al., 2001).
gadores se sienten autorizados a ignorar cualquiera caracte-
rística personal del terapeuta (como puede ser su carisma) ¿Medicación o psicoterapia?
que pudiera modificar sutilmente el estilo o procedimiento
de la terapia. Sin embargo, no se trata de una omisión tri- La psico-farmacología moderna ha suscitado una gran dis-
vial. Existe abundante evidencia de que las características minución de la gravedad y duración de muchos tipos de
personales de los terapeutas suponen factores importantes psicopatología, especialmente de las psicosis. Esto ha per-
del resultado terapéutico (por ejemplo, véase Beutler et al., mitido ayudar a muchas personas que de otra manera hu-
1994; Blatt et al., 1996a; Lambert, 1989). Si bien este tipo de bieran tenido que ser hospitalizadas. También ha redunda-
terapia de manual surgió fundamentalmente para poder do en una rehabilitación más rápida de quienes estaban
normalizar tratamientos psicológicos con el fin de que se hospitalizados, y en un aumento de la eficacia de los pro-
ajustasen al paradigma del ensayo clínico aleatorio, hay gramas de mantenimiento; también ha convertido en obso-
quien ha extendido su utilización hasta la práctica clínica letas las camisas de fuerza y otros sistemas para limitar el
habitual, una vez que han probado su eficacia con un tras- movimiento. En definitiva, las medicinas han generado un
torno determinado (véase Wilson, 1998). Sin embargo, los clima mucho más agradable en el hospital, tanto para los
clínicos tienen opiniones muy diversas respecto a este tipo pacientes como para el personal sanitario.
de estrategia (Addis y Krasnow, 2000).
No obstante, surgen una serie de dudas respecto a la
Los estudios sobre la eficacia de los tratamientos psico- utilización de las fármacospsicoactivas. Por no contar el
sociales son cada vez más frecuentes. Suelen centrarse en

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia conjuntamente (véase Gabbard y Kay, 2001). Sin embargo,
muchos trastornos se tratan ya habitualmente en la prácti-
problema de los posibles efectos secundarios, resulta com- ca clínica mediante una combinación de fármacosy psicote-
plicado establecer una dosis eficaz para las necesidades de rapia. Una encuesta indica que el cincuenta y cinco por
cada paciente. A veces también es necesario modificar la ciento de los pacientes recibe medicinas y psicoterapia en su
medicación durante el curso del tratamiento. Además, el tratamiento (Pincus et al., 1999). Esta estrategia integrado-
uso exclusivo de medicinas puede que no sea lo más idóneo ra supone un excelente ejemplo de la perspectiva biopsico-
para algunos trastornos, ya que éstas no suelen curarlos. social, que describe perfectamente la perspectiva contem-
Como han señalado muchos investigadores, lo que hacen poránea sobre el tratamiento de los trastornos mentales, y
los fármacos es aliviar los síntomas mediante modificacio- que es la que hemos intentado reflejar en este libro.
nes bioquímicas, pero no ayudan al individuo a compren-
der y a modificar los factores personales o situaciones que Las medicinas pueden combinarse con una amplia
puedan estar reforzando sus conductas inadaptadas. De he- gama de terapias psicológicas. En algunos casos, pueden
cho, una vez que se elimina el fármaco, los pacientes suelen ayudar a los pacientes a beneficiarse más profundamente de
recaer. Para muchos trastornos, y a menos que la medica- la psicoterapia, y pueden servir para disminuir conductas
ción se tome de manera indefinida, la psicoterapia empíri- incompatibles con la terapia. En otros casos, puede que
camente validada puede ejercer beneficios más duraderos convenga utilizar la psicoterapia con la familia del paciente,
que los fármacos. como ocurre por ejemplo en la intervención psicosocial
con la familia de esquizofrénicos, orientada a disminuir la
Por otra parte, por lo que concierne a ciertos trastor- expresión emocional de los familiares para reducir las tasas
nos para los que se dispone de medicinas eficaces, el hecho de recaída de los pacientes (véase el Capítulo 14). En gene-
de no utilizarlas junto a un programa de tratamiento psico- ral, hay razones para mostrarse optimistas respecto a la
terapéutico puede suponer problemas muy graves. Existe combinación de fármacos y terapia psicosocial, especial-
un precedente judicial en el caso de Osherhoff contra Chest- mente con los trastornos más graves como la esquizofrenia
nut Lodge que ilustra perfectamente este aspecto (Klerman, y el trastorno bipolar, aunque generalmente en estos casos
1990). Osheroff era un médico que tenía una depresión tan la psicoterapia no puede empezar a utilizarse hasta que
grave que su familia lo ingresó en el hospital de Chestnut haya empezado a remitir el episodio psicótico. Los propios
Lodge, que en esa época tenía una orientación terapéutica pacientes valoran de manera especial la integración de am-
eminentemente psicoanalítica. El paciente por tanto recibía bas estrategias. A continuación reproducimos la descrip-
un tratamiento psicoanalítico intensivo cuatro veces a la se- ción de un paciente con trastorno bipolar, y que también
mana, pero ninguna medicación. parece ser un importante científico clínico, que destaca su
necesidad de medicación y psicoterapia.
Tras varios meses de tratamiento, la familia del médico
empezó a preocuparse por la falta de progresos. Había per- Medicinas y psicoterapia
dido dieciocho kilos, sufría graves alteraciones del sueño y
tenía una agitación psicomotriz tan fuerte que sus pies esta- Llegados a este momento de mi vida, no pue-
ban hinchados y llenos de ampollas de tanto ir y venir. La fa-
milia pidió que se evaluara de nuevo su caso, pero el equipo do imaginar una vida normal sin necesidad de
médico decidió continuar con el mismo programa de trata-
miento. Cuando la enfermedad del doctor Osherhoff siguió tomar litio y de seguir una psicoterapia. El li-
agravándose, su familia lo sacó de ese hospital y lo ingresó en
otro, donde se le trató con una combinación de antidepresi- tio impide que se presenten mis seductoras
vos tricíclicos y fenotiacinas. El paciente mejoró rápidamen-
te y fue dado de alta tres meses después. Posteriormente de- pero desastrosas subidas, y disminuye tam-
mandó a Chestnut Lodge por no haber administrado el
tratamiento adecuado, un error que le había hecho perder ESTUDIO bién mi depresión, limpia por completo las te-
un año de trabajo. Las fases preliminares del juicio apunta- larañas de mi desordenado pensamiento, me
ban a una sentencia favorable al demandante, pero el caso DE UN baja el ritmo, me hace más apacible, impide
fue resuelto fuera del tribunal antes de que se celebrase el
juicio. Se trata de un caso que recoge una serie de temas CASO que tire por la borda mi carrera y mis amista-
complejos. Sin embargo sirve como recordatorio de que los
terapeutas deben estar abiertos a utilizar aquellas medicinas des, me mantiene lejos del hospital, viva, y
cuya eficacia esté perfectamente demostrada.
permite que pueda seguir una psicoterapia. Pero de manera inefa-
Tratamientos combinados
ble, la psicoterapia cura. Impone algún sentido a mi confusión, re-
En el pasado se creía que la psicología y las medicinas eran
estrategias incompatibles, por lo que no podían utilizarse frena mis pensamientos y sentimientos terroríficos, me ofrece

cierto control y esperanza, y posibilidades de aprender de ello. Las

pastillas no son capaces en absoluto de transportarme a la reali-

dad. La psicoterapia supone un santuario; es un campo de batalla;

es un lugar donde he estado psicótica, neurótica, alegre, confusa y

desesperada más allá de lo imaginable. Pero siempre es el sitio

donde he creído —o aprendido a creer— que algún día podré ser ca-

paz de enfrentarme con todo eso.

www.ablongman.com/butcher12e Estrategias farmacológicas de tratamiento 

Ninguna pastilla puede ayudarme a afrontar el problema de no ESTRATEGIAS
querer tomar pastillas; de manera similar ninguna psicoterapia pue- FARMACOLÓGICAS
de impedir mis manías y depresiones. Las necesito a las dos. (De la DE TRATAMIENTO
autobiografía de Kay Jamison, An Unquiet Mind, 1995, pp. 88-89).
El campo de la psico-farmacología se caracteriza por un pro-
Además de que los pacientes se benefician de estos trata- greso muy rápido y excitante. Los avances revolucionarios se
mientos combinados, la investigación sugiere que también producen de manera constante, lo que se traduce en una au-
hay beneficios clínicos, especialmente para los pacientes con téntica esperanza para los pacientes a los que no hace mucho
trastornos más graves (véase Gabbard y Key, 2001). Por ejem- se consideraba intratables. En los siguientes apartados va-
plo, Keller y sus colaboradores (2000) compararon la evolu- mos a describir algunos de los principales tipos de medicinas
ción de quinientos diecinueve pacientes con depresión que que suelen utilizarse ante diversos trastornos mentales, y ve-
habían sido tratados con un antidepresivo (nefazodone), con remos también algunas estrategias de tratamiento (como la
psicoterapia (cognitivo-conductual), o con una combinación terapia electro-convulsiva) que se utilizan cada vez menos,
de ambos. En la condición de sólo medicina, el cincuent y cin- aunque resultan muy eficaces sobre todo con aquellos pa-
co por ciento de los pacientes evolucionó adecuadamente. En cientes que no responden bien a otros tratamientos.
la condición de sólo psicoterapia, el cincuenta y dos por cien-
to de los pacientes respondió al tratamiento. Sin embargo, los Se trata de fármacos que suelen recibir el nombre de
pacientes que habían recibido una combinación de ambos psicoactivas (literalmente, «que alteran la mente»), lo que
tratamientos evolucionaron todavía mejor, con una tasa de indica que sus principales efectos se producen sobre el cere-
respuesta positiva del ochenta y cinco por ciento. Estos resul- bro. A medida que vayamos examinando esas medicinas, es
tados son paralelos a los de Thase et al., (1997), quienes reali- importante recordar que las personas difieren en la rapidez
zaron un análisis a gran escala de tratamientos exclusivos o con la que metabolizan fármacos, esto es, en la rapidez con
combinados para pacientes con depresión, y encontraron que que su cuerpo descompone el fármaco una vez que se ha in-
la combinación de medicación y psicoterapia resultaba espe- gerido. Por ejemplo, muchos afro-americanos metabolizan
cialmente beneficiosa para los pacientes con depresiones más los antidepresivos y los antipsicóticos con más lentitud que
graves y recurrentes. Se han encontrado ventajas clínicas simi- los blancos. Esto quiere decir que algunas veces quizá mues-
lares para la combinación de una terapia cognitivo-conduc- tren una respuesta más rápida y amplia a esas medicinas,
tual y medicinas, para el tratamiento del trastorno de pánico pero que también sufren con más intensidad sus efectos se-
(Barlow et al., 2000), si bien en este estudio los beneficios a cundarios (véase U.S. Departament of Heath and Human
largo plazo de la terapia cognitivo-conductual fueron algo Services, 2001, p. 67). Por lo tanto resulta esencial determi-
más reducidos para los pacientes en la condición de la combi- nar adecuadamente la dosis correcta, ya que una cantidad
nación de tratamientos. Es posible que la eficacia del trata- escasa puede resultar ineficaz, mientras que una cantidad
miento combinado se deba a que ambas estrategias se dirigen excesiva puede ser tóxica, dependiendo de las característi-
a síntomas distintos, y actúan a un ritmo diferente. Como han cas del individuo.
observado Hollon y Fawcett (1995) tras una revisión de la li-
teratura, «La farmacoterapia parece proporcionar un alivio Fármacos antipsicóticos
rápido del malestar agudo, mientras que la psicoterapia pare-
ce promover un cambio amplio y duradero, de manera que la Como su propio nombre indica, los fármacos antipsicóti-
combinación de ambos tratamientos retiene los beneficios es- cos se utilizan para tratar trastornos psicóticos, tales como
pecíficos de cada uno de ellos» (p. 1232). la esquizofrenia y los trastornos de ánimo con síntomas psi-
cótipos. Usted ya ha podido encontrar información sobre
REVISIÓN esas medicinas en el Capítulo 14. El beneficio terapéutico
más importante de los antipsicóticos radica en que son ca-
• ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas de paces de aliviar o reducir la intensidad de las ideas deliran-
utilizar una terapia «de manual»? tes y las alucinaciones, al bloquear los receptores de la do-
pamina. La Tabla 17.1 enumera algunos de los fármacos
• ¿Qué significa describir un tratamiento como neurolépticos más frecuentemente utilizadas, así como in-
«validado empíricamente»? formación adicional sobre las dosis y la vida media de cada
uno. La vida media es el tiempo que tarda el nivel de activi-
• ¿Por qué cada vez es más frecuente la dad del fármaco en el cuerpo en quedar reducido a la mitad
integración de las medicinas y la psicoterapia (a causa de la metabolización y la excreción). Las ventajas
en la práctica clínica? que tiene un fármaco con una larga vida media es que re-
quiere menos dosis, hay menos variación en la concentra-
ción de fármaco en el plasma sanguíneo, y en consecuencia
una abstinencia menos fuerte. Las desventajas consisten en

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia

Tabla 17.1 Fármacos antipsicóticas más frecuentemente prescritas

Tipo Nombre Nombre Dosis (mg) Vida
de fármaco genérico comercial (horas) media

Atípicos clozapina Leponex 300-900 5-16
risperidona Risperdal 1-8 20-24
olanzapina Zyprexa 5-20 21-54
quetiapina Seroquel 100-750 6-7
ziprasidona Zeldox 80-160 6.6
aripiprazol Abilify 15-30 75

Convencionales clorpromazina Largactil 75-900 16-30
perfenazina Decentan 12-64 9-21
molindone Moban 50-200 6,5
thiothixene Navane 15-60 34
trifluopeazina Eskazine 6-40 13
haloperidol Haloperidol 2-100 12-36
flufenazina Modecate 2-20 13-58

Fuentes: Sadock & Sadock (2003), Buckley & Waddington (2001), y Bezchlibnyk-Butler & Jeffries (2003). Vademécum Internacional (2005).

el riesgo de que la fármaco se acumule el cuerpo, dando lu- ces de recordar que tienen que tomar a diario su medica-
gar a una sedación y un deterioro psicomotriz más elevados ción, por lo que puede ser recomendable la administración
durante el día. de neurolépticos inyectables y de larga duración. Los efec-
tos de una inyección pueden durar hasta cuatro semanas, lo
Las investigaciones han demostrado que aproximada- que supone una enorme ventaja para los pacientes como el
mente el sesenta por ciento de los pacientes con esquizofre- del siguiente caso, que necesitaba tomar medicación pero
nia que son tratados con medicinas antipsicóticas tradicio- era incapaz de acordarse de ello.
nales experimentan una reducción de sus síntomas
positivos en un plazo de seis semanas, en comparación con Neurolépticos inyectables
el veinte por ciento que experimentan esa reducción al ser
tratados con un placebo (véase Bradford et al., 2002). Estos Un varón de cuarenta y cinco años con una es-
fármacos también resultan de gran utilidad para el trata-
miento de otros trastornos que acarrean síntomas psicóti- quizofrenia crónica tenía un historial de ideas
cos, como puede ser la manía, la depresión psicótica y el
trastorno esquizoafectivo, y también se utilizan a veces para delirantes y recurrentes de persecución, ideas
el tratamiento de síntomas psicóticos transitorios, que pue-
den aparecer en personas con un trastorno de personalidad de referencia, así como alucinaciones auditi-
limítrofe o un trastorno de personalidad esquizotípico (Ko-
eningsberg et al., 2002). Por último, también son muy útiles vas de persecución. Generalmente acudía a su
para el tratamiento del delirio y del síndrome de Tourette
(véase el Capítulo 15), y a veces se utilizan también para el ESTUDIO cita con el médico, pero sin embargo olvidaba
tratamiento de las ideas delirantes, las alucinaciones, la pa- DE UN tomar su medicina antipsicótica. En conse-
ranoia y la agitación que acompañan a la enfermedad de CASO cuencia sufrió una recaída dos semanas des-
Alzheimer (Gitlin, 1996). pués de haber dejado de tomar la medicina.

Este tipo de medicaciones suelen administrarse a dia- Mientras estaba en el hospital una dosis de
rio por vía oral. Sin embargo, algunos pacientes, y en espe-
cial los que tienen una esquizofrenia crónica, no son capa- veinte miligramos diarios de hidroclorito de flufenazina (Modecate)

hacía que sus síntomas psicóticos disminuyeran. Dado que respon-

día bien a la medicación pero no colaboraba, su psiquiatra decidió

tratarlo con una inyección bisemanal de neurolépticos (adaptado de

Janowsky et al., 1987).

www.ablongman.com/butcher12e Estrategias farmacológicas de tratamiento 

Un efecto secundario muy problemático de las medici- tipsicóticos atípicos que hemos enumerado más arriba están
nas antipsicóticas convencionales como la clorpromacina considerados (con la excepción de la clozapina) como el tra-
es la disquinesia tardía (véase el Capítulo 14). La disquine- tamiento preferente para la psicosis, mientras que la clozapi-
sia tardía es una anomalía del movimiento producida por na y los antipsicóticos convencionales (como el Haloperi-
las medicinas antipsicóticas. El siguiente caso ilustra per- dol) suelen considerarse terapia de segunda línea.
fectamente el problema. Dado que tales efectos secundarios
son menos frecuentes con otras medicinas antipsicóticas Fármacos antidepresivos
atípicas como la clozapina (Leponex) y la olanzapina (Zy-
prexa), son éstas las más utilizadas para el tratamiento clí- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE
nico de la esquizofrenia. La clozapina también parece ser es- LA SEROTONINA. Igual que ocurre con las medicinas
pecialmente beneficiosa para pacientes psicóticos con un antipsicóticas, los primeros fármacos que se descubrieron
elevado riesgo de suicidio (Meltzer et al., 2003). (denominadas antidepresivos clásicos, como los inhibido-
res de la monoaminoóxidasa y los antidepresivos tricícli-
Una discinesia tardía cos), han sido sustituidos por tratamientos de «segunda ge-
neración» como los inhibidores selectivos de la recaptación
Una mujer de sesenta y dos años con una es- de la serotonina (ISRS). El primer ISRS que se comercializó
en los Estados Unidos fue la fluoxetina (Prozac) en 1988. En
quizofrenia crónica que había estado ingresa- la actualidad se trata del antidepresivo más prescrito en
todo el mundo (Sadock y Sadock, 2003). Sus primos farma-
da durante veinte años en un hospital mental, cológicos son la sertralina (Besitran) y la paroxetina (Sero-
xat). Algunos recién llegados a la familia de las ISRS son la
empieza a manifestar extraños movimientos fluvoxamina (Dumirox), que se utiliza para el tratamiento
del trastorno obsesivo-compulsivo; el citalopram (Sero-
repetitivos de la boca, lengua, manos y pies. pram) y el escitalopram (Lexapro), que se puede comprar
desde 2002. La Tabla 17.2 de la página 574 enumera algunos
ESTUDIO Hace muecas involuntarias con la boca, y de de los antidepresivos más utilizados.
DE UN vez en cuando saca la lengua. Flexiona los de-
CASO dos de manera repetida, y se balancea una y Las ISRS no tienen ninguna relación química con los
otra vez. Los movimientos de sus manos y sus antiguos antidepresivos tricíclicos y con los inhibidores de la
monoaminoóxidasa (véase el Capítulo 7). Sin embargo, la
pies parecen ser coreiformes (espasmódicos y mayoría de los antidepresivos actúan aumentando la canti-
dad de serotonina, de norepinefrina, o de ambas. Como su
fluidos). La paciente tiene un historial de ideas delirantes paranoi- propio nombre indica, los ISRS, al contrario de lo que ocu-
rre con los tricíclicos (que inhiben la recaptación tanto de la
des y de alucinaciones, que habían comenzado veinticinco años an- serotonina como de la norepinefrina), sólo inhiben la recap-
tación de la serotonina. Por esa razón se han convertido en
tes. Durante los últimos dieciocho años ha estado tratándose con los fármacos antidepresivos preferidos, debido a que se les
considera relativamente «seguros»: son fáciles de utilizar, tie-
fármacos antipsicóticos en dosis moderadas (adaptado de Ja- nen pocos efectos secundarios, y además al contrario de lo
que ocurre con los tricíclicos, una sobredosis no suele ser fa-
nowsky et al., 1987). tal. Sin embargo, debe observarse que no son más efectivos
que los clásicos antidepresivos tricíclicos, sino que simple-
Además de disminuir el riesgo de aparición de efectos mente son más aceptables y mejor tolerados por la mayoría
secundarios psicomotrices, los antipsicóticos atípicos como de los pacientes. En muchos casos están empezando a ser uti-
la clozapina (Leponex), la risperidona (Risperdal), la olanza- lizados por personas que no tienen depresión clínica, pero
pina (Zyprexa), la quetiapina (Seroquel), la ziprasidona que desean conseguir un «empujón farmacológico» (véase el
(Zeldox) y el recientemente comercializado aripiprazol apartado El mundo que nos rodea 17.1 de la página 575).
(Abilify) suponen otras ventajas para el tratamiento. De ma-
nera específica, sirven para tratar de manera eficaz tanto los Otro antidepresivo frecuentemente utilizado y perte-
síntomas positivos como los negativos de la esquizofrenia, neciente a esta familia de fármacos es la venlafaxina (Dobu-
mientras que los neurolépticos tradicionales sólo ejercían su pal). Este fármaco bloquea la recaptación tanto de la nore-
efecto sobre los síntomas positivos. Esto implica un impor- pinefrina como de la serotonina, y pertenece a una nueva
tante avance, aunque también tienen efectos secundarios, categoría de medicinas que se denominan Inhibidores De
entre los que se encuentra el aumento de peso y la diabetes La Recaptación De La Serotonina Y La Norepinefrina; véase
(Sernyak et al., 2002). Debe recordarse que un efecto secun- Stahl, 2000. Sus efectos secundarios se parecen a los ISRS, y
dario muy grave de la clozapina es una disminución que son relativamente seguros ante una sobredosis. Este fárma-
puede llegar a ser mortal de las células blancas, que se deno-
mina agranulocitosis, y que afecta a una proporción de entre
el 0,5 por ciento y el dos por ciento de los pacientes (Stahl,
2002). Por lo tanto, es necesario hacer un análisis de sangre
semanal durante los primeros seis meses de tratamiento, y
cada dos semanas durante el tiempo que dure la medicación.
Por esa razón, la clozapina sólo suele utilizarse cuando otras
medicinas han resultado ineficaces. En la actualidad los an-

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia

Tabla de 17.2 Fármacos antidepresivos frecuentemente prescritos

Tipo Nombre Nombre Dosis (mg) Vida
de fármaco genérico comercial (horas) media

SSRI fluoxetine Prozac 10–80 4–6 days
sertraline Besitran 50–200 26
paroxetine Seroxat 10–60 21
fluvoxamine Luvox 50–300 15
citalopram Seropram 10–60 33
escitalopram Lexapro 10–20 27–32

SNRI venlafaxine Tryptizol 75–375 3–13
reboxetine Vestra 8–20 13

Tricyclic amitriptyline Elavil 75–300 10–46
clomipramine Anafranil 75–300 17–37
desipramine Norpramin 75–300 12–76
doxepin Sinequan 75–300 8–36
impiramine Tofranil 75–300 4–34
nortriptyline Martimil 40–200 13–88
trimipramine Surmontil 75–300 7–30

MAOI phenelzine Nardelzine 45–90 1.5–4
tranylcypromine Parnate 20–60 2.4
isocarboxazid Marplan 30–50 N/A

Atypical nefazodone Serzone 100–600 2–5
trazodone Deprax 150–600 4–9
mirtazapine Remeron 15–60 20–40
bupropion Wellbutrin 225–450 10–14

Fuentes: Sadock & Sadock (2003), Buckley & Waddington (2001), y Bezchlibnyk-Butler & Jeffries (2003). Vademécum Internacional (2005).

co ayuda a un importante número de pacientes que no res- paciente se encuentra en un periodo de en remisión (véase
ponden bien a otros antidepresivos, y parece ser más eficaz la Figura 17.2). Si esta remisión se mantiene durante un pe-
que las ISRS para el tratamiento de la depresión mayor gra- riodo de entre seis y doce meses o más, se considera que el
ve (Thase et al., 2001). paciente se ha recuperado. O dicho de otra manera, vuelve
a encontrarse completamente sano.
Los ensayos clínicos con las ISRS demuestran que los
pacientes tienden a mejorar después de entre tres y cinco Los efectos secundarios de los ISRS incluyen náuseas,
semanas de tratamiento. Se considera que los pacientes res- diarrea, nerviosismo, insomnio, problemas sexuales, dismi-
ponden positivamente cuando mejoran en al menos un nución del deseo sexual y dificultades con el orgasmo (Gi-
cincuenta por ciento de sus síntomas (véase la Figura 17.1). tlin, 1996; Nemeroff y Schatzberg, 2002). Al contrario de lo
No obstante, aunque se encuentran bastante mejor, estos que se decía en los primeros informes (por ejemplo, Cole y
pacientes no están completamente recuperados. Cuando el Bodkin, 1990; Papp y Gorman, 1990), el Prozac no está más
tratamiento elimina todos los síntomas, se considera que el asociado con el suicidio que el resto de los antidepresivos

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. EL MUNDO QUE NOS RODEA

¿Vivir mejor gracias a la química? descubierto, mientras tomaban la fármaco, un
«auténtico» yo diferente y más satisfactorio del anterior.
El fármaco Prozac y otros farmacológicamente similares A la vista de estos efectos sobre el bienestar subjetivo,
a él (como el Besitran y el Seroxat) son algunos de los no resulta extraño que muchas veces los pacientes no
fármacos más frecuentemente prescritos por los quieran dejar de tomar el fármaco. De hecho, ese aspecto
médicos. Aunque originariamente aparecieron para el es una reminiscencia de los graves problemas que tiene el
tratamiento de trastornos relativamente graves del uso excesivo de las benzodiacepinas.
estado de ánimo, en la actualidad se prescriben
generosamente incluso por médicos de medicina Kramer sugiere que la persona que está tomando
general, para hacer más llevaderas la enfermedad de sus Prozac experimenta una disminución de la sensibilidad
pacientes, o incluso para quienes simplemente se ante la desaprobación, las críticas y el rechazo por parte
sienten bajos de moral. En este sentido han venido a de los demás. Evidentemente se trata de efectos muy
ocupar el espacio que tenían las benzodiacepinas beneficiosos para la mayoría de la gente, y no sólo para
(fármacos ansiolíticos como el Valium) durante la quienes sufren una depresión mayor. El autor aborda con
década de los 70 y de los 80. El mensaje parece ser que franqueza las cuestiones que plantea disponer de un
muchas personas se sienten «mejor» cuando disponen fármaco que no sólo parece servir para aliviar un
de más serotonina en las sinapsis neuronales de su trastorno clínico, sino que también, para muchas
cerebro. personas, altera su personalidad generalmente en una
dirección que encuentran favorable. De hecho, no cabe
¿Pero en qué consiste exactamente «sentirse duda de que Kramer tiene razón cuando dice que el
mejor»? En su popular libro Listening to Prozac, el Prozac sólo es uno entre tantos fármacos «legales» que
psiquiatra Peter Kramer argumenta que esta sustancia tienen ese tipo de propiedades sobre la personalidad.
hace algo más que aminorar el estado depresivo; en ¿Hay que ofrecer esos fármacos sólo a las personas que
muchos casos transforma la personalidad, generalmente realmente las necesitan? ¿O estamos asistiendo al inicio
de una manera muy positiva y que fomenta la autoestima. de una era de «psicofarmacología cosmética», en la que
Kramer describe casos en los que la gente dice estar las personas pueden llegar a poder elegir algunos
funcionando muchísimo mejor de lo que lo hacían antes aspectos de su personalidad, tal y como ahora podemos
de su depresión —literalmente, «mejor que bien»— o haber hacer con la forma de nuestra nariz?

(Gitlin, 1996). Dado que tiene menos efectos secundarios y INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA. Aun-
es más seguro y más fácil de utilizar, durante los últimos que en la actualidad se utilizan con menos frecuencia, fue-
años ha aumentado considerablemente la prescripción de ron los primeros antidepresivos que aparecieron en la déca-
este antidepresivo. da de los 50. Este tipo de fármacos empezaron a estudiarse

Estado Respuesta Figura 17.1
de ánimo Respuesta Cuando el tratamiento de la depre-
normal
sión da lugar al menos a un cincuenta
50%
Depresión por ciento de mejoría de los sínto-

mas, recibe el nombre de respuesta.

Este tipo de pacientes se encuentran

mejor, pero no están completamente

bien.

Fuente: Tomado de Essential Psychopharmacol-
ogy: Neuroscientific Basis and Practical
Applications, 2E, p. 143, de Stephen M. Stahl,
copyright © Cambridge University Press, 2000.
Reproducido con permiso de Cambridge
University Press.

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia Remisión

Estado 100%
de ánimo
normal Recuperación

Figura 17.2 Depresión
Cuando el tratamiento de la depresión
da lugar a la desaparición de la prácti- Aguda Continuación Mantenimiento
ca totalidad de los síntomas, se deno- uno o más años
mina remisión para los primeros me- 6–12 semanas 4–9 Meses
ses, y recuperación si los síntomas no
aparecen en un periodo de entre seis Tiempo
y doce meses. Estos pacientes no sólo
están mejor, sino que están bien.

Fuente: Tomado de Essential Psychopharmacology:
Neuroscientific Basis and Practical Applications, 2E,
p. 143, de Stephen M. Stahl, copyright © Cambridge
University Press, 2000. Reproducido con permiso
de Cambridge University Press.

para el tratamiento de la tuberculosis, pero se encontró que las células responden a la activación de los receptores y a la
también elevaban el estado de ánimo de los pacientes (Gi- síntesis de neurotransmisores. Dado que estas alteraciones
tlin, 1996). Más tarde se demostró su eficacia para el trata- corren paralelas en el tiempo al efecto antidepresivo del fár-
miento de la depresión. Entre los inhibidores de la monoa- maco, probablemente tal efecto tenga que ver con alguno de
minooxidasa se encuentran el isocarboxazid (Marplan), esos cambios (véase la Figura 17.3).
fenelzina (Nardelzine), tranilcipromina (Partane), y selegili-
na (Eldepryl; véase el Capítulo 7). Estas sustancias inhiben la OTROS ANTIDEPRESIVOS. La trazodona (Deprax) es
actividad de la monoaminooxidasa, una encima que está un antidepresivo que no resulta letal cuando se toma una
presente en la sinapsis y contribuye a descomponer las mo- sobredosis. Inhibe de manera específica la recaptación de la
noaminas (neurotransmisores como la serotonina y la nore- serotonina. Tiene fuertes propiedades sedantes que supo-
pinefrina) que han sido liberadas en la sinapsis. Los pacien- nen una limitación respecto a su utilidad. A veces se utiliza
tes que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa en combinación con los inhibidores de la recaptación de la
deben evitar los alimentos ricos en el aminoácido tiramina serotonina, y al tomarlos por la noche permiten compensar
(como puede ser el salami y el queso Stilton), lo cual supone el efecto activador de estos últimos. En algunos casos poco
una importante limitación para su utilidad clínica. No obs- frecuentes, pueden producir en los hombres un problema
tante, se utilizan en ciertos casos de depresión atípica, que que se denomina priapismo, que consiste en una erección
están caracterizados por una hipersomnolencia y un exceso muy prolongada en ausencia de estimulación sexual (Ne-
de ingesta de alimentos, y que no responden bien a otros ti- meroff y Schatzberg, 2002).
pos de antidepresivos (Nemeroff y Schatzberg, 2002).
El bupropion (Wellbrutrin)* es un antidepresivo que
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. Los antidepresivos no está relacionado estructuralmente con otros antidepre-
tricíclicos inhiben la recaptación de la norepinefrina y (en sivos. No bloquea la recaptación de la serotonina ni de la
menor medida) de la serotonina, después de haber sido libe- norepinefrina, pero parece aumentar la función noradre-
radas en el interior de la sinapsis. Su descubrimiento tam- nérgica mediante otros mecanismos (Gitlin, 1996). Una
bién se realizó por casualidad, ya que el primero de ellos —la ventaja técnica del bupropión es que, al contrario de algu-
imipramina— se había estado estudiando como posible tra- nos inhibidores de la recaptación de la serotonina, no dis-
tamiento para la esquizofrenia, pero se encontró que servía minuye el funcionamiento sexual (Nemeroff y Schatzberg,
para elevar el estado de ánimo. Tal como se describió en el 2002). (N del T.: en España se comercializa con el nombre
Capítulo 7, en la actualidad sabemos que la hipótesis de que de Zyntabac, y se utiliza para la deshabituación del tabaco).
la acción de estos fármacos es aumentar la actividad de la no-
repinefrina resulta demasiado simplista. También sabemos La nefazadona (Rulivan) está relacionado estructural-
que cuando se toma este fármaco durante varias semanas, se mente con la trazodona. Inhibe la recaptación de la seroto-
alteran otros aspectos del funcionamiento de las células, nina y la norepinefrina, y tiene otros efectos añadidos sobre
como el funcionamiento de los receptores y la forma en que la serotonina. Una de las principales ventajas de esta sustan-
cia es que en comparación con los inhibidores de la recap-
tación de la serotonina, no disminuye la respuesta sexual ni

www.ablongman.com/butcher12e Estrategias farmacológicas de tratamiento 

Antidepresivo tricíclico Vacío Huecos
receptores
que bloque la recaptación sináptico
Neurona post
Neurona sináptica
presináptica

Vesículas Figura 17.3
sinápticas ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Y BLOQUEADORES DE LA
Recaptación Neurotransmisor RECAPTACIÓN.

Adaptado de Gitlin, 1996, p.287

tampoco produce insomnio. Sin embargo, los pacientes que ción de ciertos síntomas cuando toman inhibidores de la re-
toman esta medicación necesitan un control constante para captación de la serotonina, sobre todo una disminución de
asegurarse de que la fármaco no está provocando daños en la labilidad en su estado de ánimo (Rinne et al., 2002).
el hígado.
Fármacos ansiolíticos
Más recientemente ha aparecido la mirtazapina (Vas-
tat). Este fármaco también facilita la neurotransmisión de BENZODIACEPINAS. La categoría de fármacos antian-
la serotonina y la norepinefrina. Uno de sus efectos secun- siedad (o ansiolíticos) más importante y más frecuente-
darios es el aumento de peso. Sin embargo, su introducción mente utilizados, son las benzodiacepinas. Hay otro tipo de
supone ampliar el abanico de opciones terapéuticas dispo- fármacos como los barbitúricos (por ejemplo, fenobarbi-
nibles para los pacientes con depresión. tol), que apenas se usan actualmente excepto para controlar
ataques, o como anestésicos durante la terapia electro-con-
LA UTILIZACIÓN DE ANTIDEPRESIVOS PARA EL vulsiva. Las primeras benzodiacepinas aparecieron a princi-
pios de la década de los 60. En la actualidad son los fárma-
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIE- cos preferidos para el tratamiento de la ansiedad aguda. Se
DAD, DE LA BULIMIA Y DE PERSONALIDAD. Junto absorben rápidamente en el intestino, y por lo tanto empie-
a su utilidad para el tratamiento de la depresión, los fárma- zan a actuar inmediatamente. En dosis bajas permiten cal-
cos antidepresivos también se utilizan frecuentemente para mar la ansiedad; en dosis altas actúan como inductores del
el tratamiento de otros trastornos. Como ya dijimos en el sueño, por lo que pueden utilizarse para el tratamiento del
Capítulo 6, los inhibidores de la recaptación de la serotoni- insomnio. Sin embargo, un problema con las benzodiacepi-
na se utilizan para el tratamiento del trastorno de pánico, nas es que los pacientes pueden terminar dependiendo de
de la fobia social, y del trastorno de ansiedad generalizada, ellas tanto psicológica como físicamente (Gitlin, 1996; Roy-
así como para el trastorno obsesivo-compulsivo (Roy-Byr- Byrne y Cowley, 2002). Por esa razón, es necesario reducir la
ne y Cowley, 2002; Wolfe y Maser, 1994; Gitlin, 1996; Rauch dosis gradualmente por el riesgo de síntomas de abstinen-
y Jenike, 1998). Sin embargo, algunas personas con trastor- cia. De hecho, las tasas de recaída una vez que se elimina la
no de pánico pueden alterarse de manera significativa por medicina son extremadamente elevadas (Roy-Byrne y
los efectos secundarios de estos fármacos, que producen al- Cowley, 2002). Por ejemplo, entre el sesenta y el ochenta
gunos de los síntomas a los que estos pacientes son hiper- por ciento de los pacientes con trastorno de pánico recae en
sensibles, por lo que es necesario detener inmediatamente una vez que dejan de tomar Trankimazin (McNally, 1994).
la medicación. Entre las benzodiacepinas se encuentra el diazepam (Va-
lium), el oxazepam, el clonacepam (Rivotril), el alprazolam
Los inhibidores de la recaptación de la serotonina y los (Trankimazin) y el lorazepam (Orfidal). En la Tabla 17.3 de
antidepresivos tricíclicos también se utilizan para el trata- la página 578 se muestra una lista más amplia medicaciones
miento de la bulimia (véase el Capítulo 9). Aunque no todos, ansiolíticas.
muchos estudios han demostrado que estos antidepresivos
son muy útiles para disminuir los atracones y las purgas (Gi- Se sabe que las benzodiacepinas y otras medicinas an-
tlin, 1996; Wilson y Fairburn, 2002). Los pacientes con un siolíticas similares actúan aumentando la actividad de los
trastorno de personalidad de Tipo B, como puede ser el tras-
torno limíte de personalidad, pueden mostrar una disminu-

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia

Tabla 17.3 Fármacos antiansiedad frecuentemente prescritos

Tipo Nombre Nombre Dosis (mg) Vida
de fármaco genérico comercial (horas) media

Benzodiazepines alprazolam Trankimazin 0.5–10 9–20
clonazepam Rivotril 1–6 19–60
diazepam Valium 4–40 30–200
lorazepam Orfidal 1–6 8–24
oxazepam Serax 30–120 3–25
clorazepate Tranxilium 15–60 120
chlordiazepoxide Librium 10–150 28–100

Otros buspirone Buspar 5–30 1–11

Fuentes: Sadock & Sadock (2003), Buckley & Waddington (2001), y Bezchlibnyk-Butler & Jeffries (2003). Vademécum Internacional (2005).

receptores del ácido gamma-aminobutírico (Gitlin, 1996; menos agradable para los pacientes. Tampoco tiene efectos
Roy-Byrne y Cowley, 2002). Esta sustancia es un neuro- de abstinencia. El principal inconveniente es que necesita
transmisor inhibitorio que desempeña un papel muy im- entre dos y cuatro semanas para ejercer su efecto ansiolíti-
portante en la forma en que nuestro cerebro inhibe la an- co. Por lo tanto no resulta de utilidad en situaciones agudas.
siedad en situaciones estresantes. Las benzodiacepinas Además, dado que no tiene efectos sedantes, tampoco pue-
parecen aumentar la actividad del ácido gamma-aminobu- de utilizarse para el tratamiento de insomnio.
tírico en ciertas zonas del cerebro que sabemos que están
implicadas en la ansiedad, tales como el sistema límbico. Litio y otros fármacos estabilizadores
del estado de ánimo
La gama de aplicaciones de las fármacos antiansiedad
es muy amplia. Se utilizan en todo tipo de enfermedades en A finales de la década de los 40 John Cade descubrió en Aus-
las que participa de manera significativa la tensión y la an- tralia que las sales de litio, como el carbonato de litio, resul-
siedad, lo que incluye trastornos de ansiedad y psicofisioló- taban muy eficaces para tratamiento de los trastornos ma-
gicos. También se utilizan como tratamiento suplementario níacos. Uno de los propios casos de Cade (1949) resulta una
de ciertos trastornos neurológicos para controlar síntomas excelente ilustración del efecto del tratamiento con litio.
como los ataques convulsivos, aunque apenas sirven para el
tratamiento de las psicosis. Se trata de uno de los fármacos Tratamiento con litio
más frecuentemente prescritos, lo que produce preocupa-
ción en el ámbito psiquiátrico debido a su potencial adicti- El señor W. es una persona de cincuenta y un
vo y a sus efectos sedantes.
años que se encuentra en un estado crónico de
BUSPIRONA. Se trata del único fármaco antiansiedad
que ha aparecido desde principios de los 60, sin nada que excitación maníaca durante los últimos cinco
ver con las benzodiacepinas, y que actúa sobre el funciona-
miento serotonérgico y no sobre el ácido gamma-aminobu- años. Su conducta resulta tan destructiva y de-
tírico. Se ha demostrado que es igual de eficaz que las ben-
zodiacepinas para el tratamiento del trastorno de ansiedad testable que está considerado como el pacien-
generalizado (Gitlin, 1996; Roy-Byrne y Cowley, 200), si
bien los pacientes que previamente han tomado benzodia- ESTUDIO te más difícil del hospital.
cepinas no suelen responder igual de bien como los pacien- DE UN Empezó un tratamiento a base de un com-
tes que nunca las han tomado. El buspirone (Buspar) ape- CASO
nas se presta al abuso, probablemente porque no tiene puesto de litio, y en un plazo de tres semanas
propiedades sedantes ni relajantes, y por lo tanto resulta su conducta había mejorado tanto que se con-

sideró oportuno trasladarlo a una zona menos

restringida del hospital. Permaneció allí durante los siguientes dos

meses, durante los cuales su conducta sigue siendo esencialmente

normal. Antes de darle el alta, se cambió el tipo de litio debido a que

el que estaba tomando le producía dolor de estómago.

www.ablongman.com/butcher12e Estrategias farmacológicas de tratamiento 

En seguida se reincorporó a su trabajo y a una vida feliz y pro- ción de litio puede ser menos fiable de lo que se pensaba.
ductiva. De hecho, se encontraba tan bien que, haciendo caso omiso Por ejemplo, algunos estudios realizados con pacientes bi-
de las instrucciones que se le habían dado, dejó de tomar el litio. In- polares que seguían un tratamiento a base de litio durante
mediatamente empezó a mostrarse irritable y errático; unos seis cinco años o más, demostró que solamente un tercio de
meses después de recibir el alta tuvo que dejar de trabajar. Cinco se- ellos permanecía en remisión. Por otra parte, finalizar el
manas después había vuelto hospital en un estado maníaco agudo. tratamiento con litio también resulta problemático. La
probabilidad de recaída se estima en veintiocho veces su-
Inmediatamente se restableció la terapia con litio, lo que provo- perior a cuando se continua el tratamiento (Keck y McEl-
có resultados positivos. Al mes siguiente el señor W. regresaba a su roy, 2002).
casa y a su trabajo, asegurando que no volvería a dejar de tomar la
dosis prescrita de litio. Los efectos secundarios del litio son un aumento de la
sed, problemas gastrointestinales, aumento de peso, tem-
Esto sucedía unos veinte años antes de que el trata- blores y fatiga. Además, también puede resultar tóxico
miento con litio se introdujera, alrededor de 1970, en los cuando se excede la dosis recomendada, o si los riñones no
Estados Unidos. Hay al menos dos razones que justifican pueden eliminarlo a un ritmo normal. La toxicidad del litio
este retraso. En primer lugar, durante la década de los 40 y supone un problema médico grave. Si no se trata de mane-
los 50, el litio se había utilizado como sustituto de la sal para ra inmediata y adecuada, puede provocar lesiones neurona-
pacientes con hipertensión sin que se conocieran sus tóxi- les o incluso la muerte.
cos efectos secundarios. En consecuencia se produjeron al-
gunas trágicas muertes, lo que hizo que la comunidad mé- Pese a los beneficios clínicos del litio, no todos los pa-
dica se mostrase muy reticente a utilizar esa sustancia para cientes con un trastorno bipolar lo toman exactamente
cualquier tipo de tratamiento. En segundo lugar, ya que se como se les prescribe. Muchos lamentan perder las «subi-
trata de un componente natural, no es posible patentarlo. das» y la enorme energía que despliegan durante los episo-
Lo cual quiere decir que las compañías farmacéuticas no dios hipomaníacos, de manera que cuando se enfrentan
encuentran rentable la investigación de sus efectos. No obs- con sus desagradables efectos secundarios, unido a la pérdi-
tante, a mediados de los 70 ya se le consideraba un fármaco da de las «subidas», dejan de tomarlo.
maravilloso en el ambiente psiquiátrico (Gitlin, 1996). To-
davía se utiliza frecuentemente para el tratamiento del tras- Ambivalencia respecto al litio
torno bipolar, y se comercializa como Plenur.
Aunque yo soy clínico y científico, y aunque es-
La base bioquímica del efecto terapéutico del litio to-
davía nos resulta desconocida. Una hipótesis es que al tra- toy informado de las publicaciones científicas
tarse de una sal mineral, puede influir sobre el equilibrio
electrolítico, lo que a su vez podría alterar la actividad de al respecto, y convencido de las consecuencias
muchos sistemas neurotransmisores del cerebro, una hi-
pótesis coherente con sus diversos efectos clínicos (Gitlin, negativas de no tomarlo, muchos años después
1996). Sin embargo, hasta el momento se trata de una hi-
pótesis fundamentalmente especulativa. Parece claro que del diagnóstico inicial todavía me mostraba re-
la única manera de saber exactamente qué es lo que ocu-
rre, pasa necesariamente por realizar más y mejores inves- ESTUDIO ticente a tomar esa medicación. ¿Por qué?
tigaciones.
DE UN ¿Por qué tenía que atravesar episodios de ma-
Pero aunque no sepamos exactamente cómo funciona, CASO nía seguidos de largas depresiones suicidas,
de lo que no cabe duda es de su eficacia. Hasta el ochenta por antes de decidirme a tomar litio, tal y como
ciento de los pacientes en un estado maníaco evidente
muestran una importante mejoría tras dos o tres semanas de aconsejaba mi médico?
tratamiento con litio (Sadock y Sadock, 2003; Keck y McEl-
roy, 2002). Además, como hemos visto en el Capítulo 7, al- No cabe duda de que parte del rechazo procedía de la negación
gunas veces alivia también la depresión, aunque probable-
mente sólo ejerza ese efecto en pacientes con depresión de que yo tuviese una enfermedad real. Se trata de una reacción
bipolar. En cualquier caso, puede que exista un subtipo de
pacientes con depresión unipolar que también se beneficien muy frecuente que aparece, paradójicamente, tras los primeros epi-
del tratamiento con litio (Abou-Saleh, 1992; Gitlin, 1996).
sodios maníaco-depresivos. El estado de ánimo es una parte tan im-
Cada vez disponemos de más pruebas de que la pre-
vención de los ataques maníacos mediante la administra- portante de la vida, de la propia noción de uno mismo, que incluso

los extremos psicóticos en el estado de ánimo y en la conducta pue-

den llegar considerarse como reacciones transitorias y naturales

ante las circunstancias de la vida... Resulta difícil abandonar para

siempre los altos vuelos mentales y de estado de ánimo, aunque la

depresión que siempre venía detrás casi me cuesta la vida.

Mi familia y mis amigos esperaban que yo apreciarse las pro-

piedades beneficiosas del litio, y tomase la medicina para poder

llevar una vida normal. Pero si usted ha tenido alguna vez las es-

trellas a sus pies y los planetas al alcance de su mano, y tenía su-

ficiente con cuatro o cinco horas de sueño al día, cuando ahora ne-

cesita ocho, y podía estar despierto toda la noche durante varios

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia Terapia electro-convulsiva

días seguidos, eso significa tener que hacer un ajuste radical a un La primera vez que se utilizaron las convulsiones para el
esquema encorsetado el cual, aunque muy cómodo para la mayo- tratamiento de los trastornos mentales se remonta al al-
ría, resulta demasiado restrictivo, aparentemente improductivo, y quimista y médico suizo Paracelso (1493-1591), que pidió
desesperante. La gente dice, cuando me quejo de estar menos a un paciente «lunático» que bebiese alcanfor hasta que
vivo, tener menos energía y menos espíritu, «Bueno, ahora estás empezó a sufrir convulsiones (Mowbray, 1959; Abrams,
igual que los demás», intentando, entre otras cosas, confortarme. 1997). Sin embargo, es Lasislas von Meduna, un médico
Pero yo me comparo con como era antes y no con los demás. No húngaro, quien pasa por ser el inventor de este tipo de tra-
sólo eso, sino que tiendo a compararme con lo mejor que he sido, tamiento. Von Meduna especulaba —erróneamente,
cuando me encontraba en un episodio ligeramente maníaco (adap- como se ha visto después— que la esquizofrenia casi nun-
tado de Jamison, 1995, pp. 91-93, 167). ca afecta a personas con epilepsia. Esto le llevó a suponer
que de alguna manera ambas enfermedades eran incom-
OTROS FÁRMACOS ESTABILIZADORES DEL ESTADO patibles, y que por lo tanto sería posible curar la esquizo-
DE ÁNIMO. Si bien el litio todavía se utiliza de manera frenia provocando convulsiones. Comenzó experimen-
muy generalizada, en la actualidad disponemos de otros fár- tando con ratas, y posteriormente recurrió al alcanfor
macos que están considerados como tratamientos de prime- para inducir convulsiones en un paciente con esquizofre-
ra línea para el trastorno bipolar (véase la Tabla 17.4). Algu- nia, que recuperó la lucidez relativamente pronto después
nas de ellas son el ácido divalpróico (Depakine) y la de haber sufrido la terapia convulsiva. Poco después, von
carbamacepina (Tegretol). Otros fármacos que se están in- Meduna comenzó a utilizar un fármaco denominada Me-
vestigando en la actualidad y se utilizan en la clínica como trazol para provocar las convulsiones, ya que su efecto era
tratamiento para el trastorno bipolar cíclico son la gabapen- mucho más rápido.
tina (Neurantin), lamotrigina (Lamictal) y el topiramato
(Topamax). Muchos de esos fármacos se utilizan también Otros de estos primeros ensayos se hacían inyectando
para el tratamiento de la epilepsia y son agentes anti-convul- insulina para provocar las convulsiones (Sakel, 1972). En la
sivos (Keck y McElroy, 2002). La carbamacepina tiene im- actualidad ya no se utiliza la terapia del coma insulínico.
portantes efectos secundarios, como problemas sanguíneos, Sin embargo, ninguno de estos métodos permitía al médi-
hepatitis y algunas enfermedades graves de la piel (Sadock y co ejercer demasiado control sobre los ataques. Por esa ra-
Sadock, 2003). Igual que ocurre con el litio, es necesario lle- zón, en 1938, los médicos italianos Ugo Cerletti y Lucio
var un cuidadoso control de la sangre de los pacientes. Pro- Bini, después de ver a los animales en un matadero quedar
bablemente el medicamento con menos efectos secundarios inconscientes por una descarga eléctrica, probaron el mé-
sea el Valproato, aunque sí tiene algunos como náuseas, dia- todo más sencillo de todos —hacer pasar una corriente
rreas, sedación, temblores y aumento de peso. eléctrica por la cabeza del paciente—. Así pues, a pesar de
estos comienzos tan poco halagüeños, este método, que se
conoce como terapia electro-convulsiva, se utiliza todavía

Tabla 17.4 Medicinas estabilizadoras del estado de ánimo más
frecuentemente prescritas

Tipo Nombre Nombre Dosis (mg) Vida
de fármaco genérico comercial (horas) media

Litio litio Plenur 400–1200 24

Anti-convulsivos carbamazepine Tegretol 300–1600 16–24
divalproex Depakote 750–3000 6–16
lamotrigine Lamictal 100–500 25
gabapentin Neurontin 900–3600 5–9
topiramate Topamax 50–1300 21

Fuentes: Sadock & Sadock (2003), Buckley & Waddington (2001), y Bezchlibnyk-Butler & Jeffries (2003). Vademécum Internacional (2005).

www.ablongman.com/butcher12e Estrategias farmacológicas de tratamiento 

en la actualidad para el tratamiento de algunos trastornos Unilateral Bilateral
graves del estado de ánimo. En los Estados Unidos, alrede-
dor de 100 000 pacientes reciben cada año este tratamiento Figura 17.4
(Sadock y Sadock, 2003). Ubicación unilateral y bilateral de los electrodos para la te-
rapia electro-convulsiva.
El público suele considerar la terapia electro-convulsi-
va como un tratamiento terrible y primitivo. De hecho, al- Adaptado de Sadock y Sadock, 2003, p. 1142.
gunos abogados poco éticos han demandado a psiquiatras
por utilizar la terapia electro-convulsiva, sobre todo por no jantes musculares para impedir las violentas contracciones
haber obtenido el consentimiento del paciente, lo cual re- que, durante las primeras aplicaciones, pueden llegar a ser
sulta realmente difícil cuando los pacientes no están legal- tan fuertes como para fracturar algún hueso. En la actuali-
mente capacitados debido a su enfermedad para proporcio- dad si usted tiene ocasión de observar a alguien que está re-
nar este consentimiento (Abrams, 1997; Leong y Eth, 1991). cibiendo una terapia electro-convulsiva, como mucho po-
Sin embargo, a pesar del desagrado que provoca este méto- drá detectar una pequeña contracción de la mano.
do, se trata de una estrategia segura y eficaz. De hecho, es la
única manera de tratar a algunos pacientes con depresiones Después de finalizada la terapia electro-convulsiva, el
muy graves y tendencias suicidas, sobre todo cuando no paciente sufre amnesia para el período inmediatamente an-
han respondido a otros tipos de tratamiento. Además suele terior a la terapia, y suelen mostrar confusión durante la
ser el mejor tratamiento posible para mujeres embarazadas hora siguiente. Normalmente el tratamiento dura menos de
con depresión grave, y que por lo tanto no deben tomar an- doce sesiones, aunque a veces es necesario aplicar más (Gi-
tidepresivos, así como para los ancianos que quizá tengan tlin, 1996). Cuando hay que repetir el tratamiento, que sue-
otras enfermedades contraindicadas con el consumo de los le administrarse tres días a la semana, los pacientes se mues-
fármacos antidepresivos (Gitlin, 1996). Si se administra tran desorientados, situación que desaparece al terminar el
adecuadamente, la terapia electro-convulsiva no provoca tratamiento.
daños estructurales al cerebro (Devanand et al., 1994; Gi-
tlin, 1996). De hecho, numerosas revisiones que han eva- Las evidencias empíricas sugieren que la terapia bila-
luado las investigaciones al respecto que se han realizado teral resulta más eficaz que la unilateral (Sackheim et al.,
durante los últimos cincuenta años, han llegado a la con- 1993). Por desgracia, la modalidad bilateral provoca efec-
clusión de que la terapia electro-convulsiva supone tam- tos secundarios de carácter cognitivo más graves, junto a
bién un tratamiento muy eficaz para pacientes con trastor- problemas de memoria. Los pacientes pueden tener difi-
nos maníacos que no responden a la fármaco-terapia (con cultades para establecer recuerdos nuevos (amnesia ante-
un ochenta por ciento de eficacia; por ejemplo, Abrams, rógrada) durante al menos tres meses después de finaliza-
1997; Mukherjee et al., 1994). Por ejemplo, Husain y sus co- da la terapia. Por lo tanto los médicos deben sopesar los
laboradores (1993) han informado de la utilización de un mayores beneficios clínicos de la modalidad bilateral fren-
tratamiento a largo plazo (dos años) con una mujer ancia- te a sus mayores efectos secundarios cognitivos. Algunos
na con manía recurrente. Los autores señalaron que la úni- críticos recomiendan comenzar de manera unilateral, y pa-
ca forma eficaz de controlar los episodios maníacos fue la sar a la modalidad bilateral después de cinco sesiones, su-
utilización de la terapia electro-convulsiva, que pesar de las poniendo que no se haya observado mejoría (Abrams,
ochenta y una sesiones administradas, se demostró segura y 1997; Gitlin, 1996).
económica.
La descripción autobiográfica de Lenore McCall
La terapia electro-convulsiva afecta a todos los siste- (1947/1961), que sufría un grave trastorno depresivo, es un
mas neurotransmisores, y disminuye los receptores de la buen ejemplo del éxito del tratamiento con terapia electro-
norepinefrina, lo que incrementa la disponibilidad de convulsiva.
este neurotransmisor. Sin embargo, todavía no sabemos
exactamente cómo funciona esa terapia (Abrams, 1997;
Gitlin, 1996).

La terapia puede administrarse de dos maneras. En el
modo bilateral, se colocan electrodos a ambos lados de la
cabeza (véase la Figura 17.4), y durante 1,5 segundos se hace
pasar una corriente eléctrica que puede ser de alta o baja in-
tensidad, de un lado a otro. Por el contrario, en el modo
unilateral (véase la Figura 17.4), la corriente eléctrica se
aplica únicamente a un lado del cerebro, que generalmente
es el no dominante. El paciente permanece anestesiado du-
rante este procedimiento, y también se le administran rela-

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia

Uno de los primeros gar los profesionales en su búsqueda de un tratamiento efi-
tratamientos con terapia caz para la psicosis. Visto retrospectivamente, resulta iróni-
electro-convulsiva co que este procedimiento —que provoca cambios estruc-
turales permanentes en el cerebro del paciente, y que ha
La señora McCall, una mujer culta y madre de sido muy criticado por muchos profesionales de la salud
mental— permitiera a Moniz ganar el premio Nobel de
tres hijos, observó una sensación de fatiga medicina en 1949 (aunque más adelante fue asesinado a ti-
ros por un paciente que, aparentemente, no le estaba dema-
persistente que anunciaba la inminente llega- siado agradecido).

ESTUDIO da de una depresión. Demasiado asustada para Entre 1935 y 1955 (momento en que ya se pudo dispo-
DE UN buscar ayuda, al principio intentó enfrentarse ner de fármacos antipsicóticos), decenas de miles de pacien-
CASO por sí mismo a su cada vez mayor apatía, me- tes mentales fueron sometidos a lobotomía prefrontal y a
diante un exceso de actividad, una estrategia otros procedimientos neuro-quirúrgicos similares. En algu-
nos hospitales se llegó a extirpar parte del cerebro a cincuen-
de defensa que apenas servía más que para ta pacientes diarios (Freeman, 1959). Los primeros informes
sobre esta práctica tendían a ser muy entusiastas, minimi-
agotar sus reservas de energía física y emocional. zando las complicaciones (que podían alcanzar una tasa del
cuatro por ciento de fallecimientos) y los efectos secundarios
En un momento dado, empezó a observar que sus procesos indeseables. Sin embargo, llegó un momento en que no
hubo más remedio que reconocer que esos «efectos secunda-
mentales parecían estar deteriorándose, que parecía estar perdien- rios» podían llegar a ser realmente poco deseables. A veces
podían consistir en la incapacidad permanente para inhibir
do memoria, y que sólo podía concentrarse con grandes dificulta- impulsos, o quizá en una «tranquilidad» antinatural con au-
sencia de sentimientos. El apartado El mundo que nos rodea
des. En el ámbito emocional tenía una enorme sensación de sole- 17.2 describe el trágico resultado de la lobotomía que se rea-
lizó a Rosemary Kennedy, hermana del presidente John F.
dad, una experiencia de desolación, y un temor cada vez mayor a lo Kennedy.

que pudiera estar sucediendo en su mente. Empezó a considerar sus La introducción de los principales fármacos antipsicó-
ticos dio lugar a una inmediata disminución de la utiliza-
pequeños errores del pasado como los más horrendos crímenes, y ción de la neurocirugía, y especialmente de la lobotomía
prefrontal. En la actualidad apenas se recurre a este procedi-
fue abandonando cada vez más el contacto con su marido y sus hi- miento, salvo aquellos casos que no han respondido duran-
te más de cinco años a ningún tipo de tratamiento, y además
jos. Eventualmente, tras la insistencia de su marido y su médico, ac- están sufriendo síntomas absolutamente incapacitantes. Las
modernas técnicas quirúrgicas permiten una destrucción
cedió a ingresar en un hospital. Se sintió traicionada y poco después selectiva de diminutas zonas del cerebro. A veces la neuroci-
rugía se utiliza con pacientes que tienen un trastorno obse-
intentó suicidarse rompiendo un vaso de cristal e ingiriendo los sivo-compulsivo muy incapacitador (véase Rauch y Jenike,
1998; Sachdev et al., 2001), o con personas que intentan re-
fragmentos. Pero para su mayor desolación, sobrevivió. petidamente mutilarse (Price et al., 2001). Morgan y Crisp
(2000) también han informado de datos obtenidos de un se-
La señora McCall pasó los siguientes cuatro años en dos hospi- guimiento a largo plazo de cuatro pacientes que sufrían ano-
rexia nerviosa y fueron tratadas con leucotomía.
tales mentales, y durante ese tiempo su deterioro mental fue en au-
Aunque todavía no se han publicado los suficientes es-
mento. Se mantenía silenciosa y retraída, se comportaba de mane- tudios controlados de estas nuevas técnicas psico-quirúrgi-
cas como para poder extraer conclusiones firmes, las esca-
ra mecánica, perdió una alarmante cantidad de peso, y comenzó un sas investigaciones ofrecen resultados muy optimistas para
al menos un trastorno. Por ejemplo, Mindus y sus colabora-
proceso prematuro de envejecimiento. Le parecía emitir un desa- dores (1993, 1994) han descrito resultados satisfactorios en
doscientos cincuenta y tres pacientes con un trastorno ob-
gradable olor. Llegados a este punto el hospital empezó utilizar la sesivo-compulsivo muy grave. Alrededor de la mitad de sus
pacientes mostraban una reducción del treinta y cinco por
terapia electro-convulsiva. ciento en la intensidad de los síntomas después de la ciru-
gía. Este procedimiento experimental tiene muy pocos efec-
Durante un periodo de tres meses la señora McCall recibió una

serie de terapias electro-convulsivas. Hasta que un día se levantó

de la cama con un aspecto absolutamente cambiado: «me senté en

la cama con mi corazón desbocado. Miré a mi alrededor y experi-

menté una maravillosa sensación de triunfo. Dios mío, me encuentro

bien. Soy yo misma...». Tras un breve periodo de convalecencia, vol-

vió a casa con su marido y sus hijos a intentar recuperar los frag-

mentos de su vida anterior. Fue capaz de hacerlo, y de escribir un

absorbente libro, del cual hemos extraído esta historia.

Neurocirugía

Aunque la neurocirugía se utilizó de manera ocasional du-
rante el siglo XIX para el tratamiento de trastornos menta-
les (Berrios, 1990), no fue considerada como tratamiento
para los problemas psicológicos hasta el siglo XX. En 1935
en Portugal, Antonio Moniz introdujo un procedimiento
neuro-quirúrgico mediante el que se extirpaban los lóbulos
frontales del cerebro. Esta técnica dio lugar a una operación
que se conoce como lobotomía prefrontal. Supone un du-
doso tributo que muestra los extremos a los que pueden lle-

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tos secundarios negativos (aunque a veces los pacientes • ¿Por qué los inhibidores de la recaptación de
pueden sufrir ataques o dolor de cabeza); también son muy la serotonina han sustituido a los
poco frecuentes los efectos sobre la cognición o la persona- antidepresivos tricíclicos en la práctica clínica
lidad (Rauch y Jenike, 1998). Mindus y sus colaboradores habitual? ¿Qué tipo de enfermedades se
(1993) afirman que no se ha producido ninguna muerte pueden tratar con antidepresivos?
como resultado de la psico-cirugía, y que tampoco se obser-
va un aumento del riesgo de suicidio (que sí aparecía como ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS
un resultado frecuente de la neurocirugía en el pasado). DE TRATAMIENTO

REVISIÓN Terapia de conducta

• ¿Qué tipo de trastornos se pueden tratar con La terapia de conducta supone un tratamiento directo y
los fármacos antipsicóticos? ¿Cómo pueden activo que reconoce la primacía de la conducta, el papel del
ayudar estos fármacos a los pacientes? aprendizaje y la importancia de la evaluación (véase Kaz-
¿Cuáles son sus desventajas?

. EL MUNDO QUE NOS RODEA

La tragedia de Rosemary Kennedy para protegerla, Rosemary fue capaz de desarrollar las
habilidades sociales necesarias como para presentarse en
Una de las víctimas del entusiasmo por la lobotomía el palacio de Buckingham ante el Rey y la Reina de
prefrontal para solucionar problemas de conducta fue Inglaterra.
Rosemary Kennedy, la hermana del presidente John F.
Kennedy y de los senadores Roberts y Edward Kennedy. Por desgracia su conducta empezó a deteriorarse
Rosemary era la tercera hija de Joseph y Rose Kennedy. cuando, al iniciarse la Segunda Guerra Mundial, la familia
Había nacido durante el auge de una epidemia de gripe regresó a los Estados Unidos desde Inglaterra, donde su
que se produjo en 1918, y era un hermoso bebé con un padre había sido embajador. Parte de su deterioro
temperamento encantador. Sin embargo, con el paso del probablemente estuvo provocado por su frustración de
tiempo, su madre se mostraba cada vez más preocupada no ser capaz de hacer todo lo que hacían sus hermanos,
por el retraso evolutivo en comparación con sus así como por tener que abandonar la escuela inglesa
hermanos. Cuando la familia se dio cuenta de que donde tantos progresos había realizado. A los veintiún
Rosemary estaba retrasada en su desarrollo, los mejores años de edad, Rosemary se volvió muy violenta, y
expertos del país no fueron capaces de encontrar frecuentemente escapaba de casa y de la escuela. La
solución: dijeron a la familia que no era posible hacer familia estaba muy preocupada por su seguridad. Su
nada. Peor todavía, recomendaron que la niña fuera padre pidió consejo a los expertos médicos.
internada en una institución.
Estos expertos convencieron a Joseph Kennedy de
Tanto la madre como el resto de la familia se que el tratamiento milagroso que estaba buscando era
rebelaron contra esta idea y mantuvieron a la niña en una lobotomía prefrontal. Así, Rosemary Kennedy se
casa. Tenía una aya especial y muchos tutores privados. convirtió en uno de los miles de personas sometidos a
Participaba por completo en las actividades de la familia, esta curación «a la desesperada». En el caso de
y estaba haciendo progresos considerables. Con Rosemary, supuso además un enorme fracaso, ya que en
dieciocho años de edad, Rosemary cursaba quinto de todos sus avances desaparecieron, dejando muy pocas de
inglés y cuarto de matemáticas. sus capacidades adaptativas y de sus características de
personalidad: «Ellos tenían la certeza de que la
Debido al importante estigma asociado con el intervención había sido un fracaso. No había más que ver
retraso mental en esa época, sus padres mantuvieron su cabeza inclinada, y que había perdido completamente
oculto ese retraso, lo que debió suponer una empresa el habla. Ya no cabía duda de que era incapaz de cuidar de
formidable, si tenemos en cuenta el escrutinio al que la sí misma, y que la única posibilidad era internarla en una
familia estaba sometida por parte de la prensa. Aunque institución». (Testimonio de Ann Gargan King, prima de
sus padres y hermanos siempre se encontraban cerca Rosemary, entrevistado por Goodwin, 1988, p.744).

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia do en el extremo más alejado de la habitación. En días suce-
sivos el conejo cada vez se situaba más cerca del niño, hasta
din, 1984). En lugar de centrarse sobre la posible existencia que éste fue capaz de acariciarlo con una mano mientras co-
de acontecimientos traumáticos pasados, o de conflictos mía con la otra. Joseph Wolpe (1958; Rachman y Hodgson,
internos, los terapeutas de la conducta se centran en el pro- 1980) desarrollaron este procedimiento y acuñaron el tér-
blema actual —el problema o síntoma— que está provo- mino desensibilización sistemática. Partiendo de la base de
cando el malestar del paciente. La principal suposición de que la mayoría de los problemas de ansiedad son funda-
la terapia de conducta es que la conducta patológica se ad- mentalmente respuestas condicionadas, Wolpe desarrolló
quiere de la misma manera que la conducta normal —esto un procedimiento para enseñar a los pacientes a mantener
es, mediante el aprendizaje—. Así pues se han desarrollado la calma y a relajarse en aquellas situaciones que anterior-
diversas técnicas conductuales para ayudar a los pacientes mente le provocaban ansiedad. Su procedimiento es elegan-
a «desaprender» conductas inadaptadas, por uno u otro te por su simplicidad, y su método igualmente sencillo.
medio.
Al principio se enseña al paciente a lograr un estado de
TERAPIA DE EXPOSICIÓN. Una terapia de conducta relajación, mediante una concentración progresiva hasta
muy frecuentemente utilizada para el tratamiento de los conseguir relajar diversos grupos musculares. Mientras tan-
trastornos de ansiedad es la exposición (véase el Capítulo to, paciente y terapeuta construyen una jerarquía de ansie-
6). Si la ansiedad es algo que se aprende, entonces, desde la dad que consiste en una serie de escenas imaginadas, orde-
perspectiva de la terapia de conducta, también puede desa- nadas según su capacidad para provocar ansiedad. Por
prenderse. Esto se consigue mediante una exposición con- ejemplo, para un paciente con fobia a los perros, una etapa
trolada a los estímulos que provocan la ansiedad. Durante de la jerarquía podría ser imaginar un perro pequeño situa-
la terapia de exposición, el paciente se enfrenta con el estí- do a cierta distancia, y que pasea atado a una correa. En el
mulo que le produce el temor, pero de una manera tera- otro extremo, una etapa de alta ansiedad podría ser imaginar
péutica. Esto puede lograrse de una manera muy lenta, un perro enorme corriendo hacia el sujeto. La sesión de tera-
gradual y controlada, mediante la desensibilización siste- pia consiste en imaginar repetidamente esas escenas pero es-
mática, o de una manera más brusca mediante la inmer- tando profundamente relajado, empezando por las imáge-
sión, en la que el paciente se enfrenta directamente con el nes de baja ansiedad y avanzando progresivamente hacia
estímulo temido en toda su intensidad (un ejemplo podría imágenes más ansiógenas. El tratamiento continúa hasta que
ser un paciente con agorafobia encerrado en su casa, que es posible imaginar todos los elementos de la jerarquía sin
sale a la calle acompañado del terapeuta; véase Willima y mostrar incomodidad, momento en el cual las dificultades
Zane, 1989). Por lo demás, la exposición puede hacerse de reales del paciente generalmente también han desaparecido.
manera real (lo que se conoce como exposición en vivo) o
imaginaria. Recientemente se está empezando utilizar la Este tipo de procedimientos basados en la imaginación
realidad virtual para ayudar a los pacientes a superar sus adolecen de ciertas limitaciones, la más evidente de las cua-
temores y fobias. Esta estrategia, al igual que la exposición les es que no todo el mundo es capaz de imaginar de mane-
imaginaria, suele ser muy útil cuando la causa de la ansie- ra realista las escenas necesarias. En uno de los primeros es-
dad es difícil de reproducir en la vida real, y por lo tanto tudios sobre pacientes con agorafobia, Emmelkamp y
poco susceptible de una exposición en vivo. Wessels (1975) llegaron a la conclusión de que la exposición
prolongada en vivo era más eficaz que la exposición imagi-
La lógica que hay detrás de la desensibilización siste- naria. Desde entonces, los terapeutas han intentado siem-
mática es muy simple: encontrar una conducta que sea in- pre que sea posible recurrir a situaciones reales (Barlow,
compatible con la ansiedad (estar relajado o experimentar 1988, 1993). Sin embargo, no siempre es posible conseguir
algo que sea agradable), y asociarla repetidamente con el es- estímulos reales. Por otra parte, es posible que el paciente
tímulo que provoca la ansiedad. Dado que resulta difícil, si tenga tanto miedo que no sea aconsejable inducirlo a en-
no imposible, experimentar a la vez placer y ansiedad, la de- frentarse a esa situación de manera directa (Emmelkamp y
sensibilización sistemática intenta enseñar a la persona a re- Wessels, 1925). Por lo tanto, los procedimientos basados en
lajarse en presencia del estímulo ansiógeno, o a actuar de la imaginación suponen una parte esencial del repertorio
otra manera que sea incompatible con la ansiedad. Por lo de la exposición terapéutica. Un avance reciente en la tera-
tanto puede considerarse como un procedimiento de con- pia de conducta se basa en la utilización de la realidad vir-
tracondicionamiento. El término sistemática se refiere a la tual para ayudar a los pacientes a superar sus temores y sus
manera cuidadosamente graduada en que la persona se va fobias (por ejemplo, Rothbaum et al., 2000). Este tipo de es-
exponiendo al estímulo temido. trategias son evidentemente muy útiles cuando el origen de
la ansiedad del paciente es algo difícil de reproducir en la
El prototipo de la desensibilización sistemática es el ex- vida real.
perimento clásico de Mary Cover Jones (1924), que fue ca-
paz de eliminar los temores de un niño hacia un conejo Ante la coyuntura de elegir uno, los procedimientos en
blanco y otros animales peludos. Empezó por colocar el co- vivo parecen ser mucho más eficaces que la imaginación
nejo en el vano de la puerta mientras el niño estaba comien-

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(Emmelkamp, 1994). En general, los resultados positivos se sigue adecuadamente en programas de tratamiento, que
obtenidos con este tipo de tratamientos resultan impresio- por lo demás están muy bien diseñados.
nantes (Barlow et al., 2002; Emmelkamp, 1994; Roth y Fo-
nagy, 1996). MODELADO. Como su propio nombre indica, el mode-
lado consiste en aprender una serie de habilidades, imitan-
TERAPIA AVERSIVA. La terapia aversiva consiste en do a otra persona, como puede ser el padre o el terapeuta,
modificar la conducta indeseable mediante el anticuado que realiza la conducta que debe adquirirse. Es posible ex-
método del castigo. Probablemente los estímulos aversivos poner a un niño a una serie de conductas realizadas por
más habituales en la actualidad sean fármacos de efectos compañeros suyos que colaboran con el terapeuta, y ani-
desagradables, como puede ser el Antabuse, que provoca marle a imitar y a practicar esas nuevas conductas. Por
náuseas y vómitos cuando se ingiere junto con el alcohol ejemplo, puede utilizarse para promover el aprendizaje de
(véase Capítulo 12). En otra variante, se instruye al pacien- habilidades sencillas, como comer por sí mismo, o de habi-
te a colocarse un elástico en la muñeca y utilizarlo para in- lidades más complicadas, como enseñar a un adolescente tí-
fligirse dolor cuando aparece la tentación. mido a comportarse de manera adecuada en situaciones so-
ciales. De manera particular, es posible enseñar a los niños
En el pasado, también se empleaban descargas eléctri- a adoptar decisiones eficaces y a solucionar problemas,
cas dolorosas que se asociaban con la conducta indeseable, «pensando en voz alta» sobre una serie de decisiones coti-
una práctica que sin duda contribuyó a la «imagen negati- dianas que se van presentando a lo largo de la terapia (Ken-
va» de la terapia aversiva entre el público. La terapia aversi- dall, 1990; Kendall y Braswell, 1985).
va se ha utilizado en el tratamiento de una amplia gama de
conductas inadaptadas, como puede ser fumar, beber, co- El modelado y la imitación son elementos que forman
mer en exceso, dependencia de los fármacos, ludopatía, des- parte de diversos tipos de terapia de conducta, pero tam-
viaciones sexuales y conducta psicótica estrafalaria. bién de otros tipos de terapia. Por ejemplo, en un estudio ya
clásico, Bandura (1964) encontró que el modelado en vivo
Otra variante de la terapia aversiva, denominada sensi- de la valentía, combinado con instrucciones exposición
bilización encubierta o vicaria, intenta inducir sentimien- guiada, era el tratamiento más eficaz para la fobia a las ser-
tos desagradables como disgusto o temor, asociándolos con pientes, que tenía una tasa de éxito superior al noventa por
los estímulos tentadores, mediante un proceso de condicio- ciento.
namiento clásico (Maletsky, 1998). Por ejemplo, Weinrot y
Riggan (1996) describen un procedimiento en el que acosa- LA UTILIZACIÓN SISTEMÁTICA DEL REFORZA-
dores sexuales adolescentes veían películas especiales, que
representaban de manera muy gráfica y explícita las conse- MIENTO. Los programas sistemáticos que han utilizado
cuencias de realizar conductas desviadas, como por ejem- el reforzamiento para suprimir conductas indeseables o
plo ser violado en la prisión, o rechazado por los compañe- para provocar y mantener conductas apropiadas han alcan-
ros del sexo opuesto al enterarse de la agresión. Se ha zado un éxito notable, sobre todo, aunque no exclusiva-
informado que muchos de estos agresores llegaban a sentir mente, en contextos institucionales.
náuseas mientras observaban esos vídeos.
La supresión de la conducta problemática puede ser
La terapia aversiva es fundamentalmente una manera algo tan sencillo como eliminar todos los reforzamientos
—en ocasiones tremendamente eficaz— de eliminar res- que la sustentan suponiendo, por supuesto, que sea posible
puestas inadaptadas durante un breve periodo de tiempo. identificarlos. A veces esto es relativamente sencillo, como se
Esta interrupción ofrece la oportunidad para sustituir ur- observa en el siguiente caso. Pero otras veces puede requerir
gentemente esa conducta por otra nueva, o conseguir cam- un cuidado meticuloso y una observación muy detallada.
bios en el estilo de vida, promoviendo pautas alternativas
más adaptadas que sean reforzantes en sí mismas. De lo Un presumido
contrario, el paciente podría limitarse a no dar esas res-
puestas inadaptadas en la situación de terapia, donde pue- ESTUDIO Guillermo, un niño de seis años de primero de
den provocar resultados aversivos, pero continuar realizán- DE UN Primaria, llegó a la consulta con sus padres
dolas en la vida real, donde no hay riesgo de que tengan CASO porque odiaba la escuela, y su profesor les ha-
consecuencias negativas. Además, hay muy poca probabili- bía dicho que estaba causando problemas en
dad de que una conducta inadaptada pero gratificante pue- clase, lo que lo hacía cada vez más impopular.
da abandonarse permanentemente, a menos que se apren- Al observar al niño y a sus padres durante la
dan formas alternativas de gratificación. Un terapeuta que entrevista, inmediatamente se podía compro-
piense que es posible quitar algo sin poner otra cosa en su bar que éstos aprobaban todo lo que hacía el
lugar, probablemente no obtendrá los resultados deseados. niño. Tras una evaluación meticulosa, se puso
Esto es un punto importante a tener en cuenta para el trata- en práctica un programa de terapia en tres fa-
miento de las adicciones y parafilias, que con frecuencia no

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia

ses: (1) se ayudó a los padres a discriminar entre las conductas pre- ECONOMÍA DE FICHAS. Durante sus primeros traba-
suntuosas y las conductas apropiadas. (2) Se instruyó a los padres a jos con pacientes hospitalizados con esquizofrenia, Ayllon y
no mostrar interés ni atención cuando Guillermo se ponía a presu- Azrin (1968) se dieron cuenta de que la mayoría de los pa-
mir, y a mostrar la aprobación ante las conductas apropiadas. (3) Se cientes consideraban que oír música y ver películas eran ac-
le enseñó al profesor de Guillermo a ignorarlo, siempre que fuera tividades muy deseables. En consecuencia se eligieron esas
posible, cuando empezaba a alardear, y a dedicarle atención en los situaciones como reforzadores de otras conductas social-
momentos en que se comportaba de manera adecuada. mente apropiadas. Para poder participar en alguna de ellas,
el paciente tenía que ganar cierto número de fichas, reali-
La conducta presuntuosa de Guillermo aumentó durante los pri- zando conductas apropiadas. Este método se ha aplicado
meros días de la terapia, pero disminuyó de manera considerable con mucho éxito a pacientes crónicos, considerados insensi-
una vez que dejó de estar reforzada por sus padres y su profesor. A bles a cualquier tratamiento (Paul, 1982; Paul y Lentz, 1977).
medida que fue desapareciendo su conducta jactanciosa, fue siendo
también más aceptado por parte de sus compañeros, lo que a su vez La economía de fichas se ha utilizado para establecer
reforzó la conducta adecuada y modificó sus actitudes negativas conductas adaptativas, que pueden abarcar desde respues-
hacia la escuela. tas muy elementales como comer o hacer la cama, hasta res-
ponsabilidades diarias en el hospital. En este último caso, la
En el caso de Guillermo la conducta indeseable se eli- economía de fichas se parece al mundo real, donde se paga
minó haciendo desaparecer los reforzadores de la misma. a una persona por su trabajo, y luego puede utilizar el dine-
Pero en otras ocasiones la terapia intenta establecer con- ro (las fichas) para intercambiarlo por objetos o actividades
ductas deseables que todavía no existen. Para ello se recurre deseadas. Aunque ha sido objeto de controversia, la econo-
al moldeamiento de respuestas y a la utilización de la econo- mía de fichas supone una excelente estrategia de tratamien-
mía de fichas. En el moldeamiento de respuestas se utiliza el to para personas con un grave retraso mental y evolutivo
reforzamiento positivo para establecer, mediante aproxi- (véase Corrigan, 1995; Higgins et al., 2001; Le Blanc et al.,
maciones progresivas, una respuesta que no se encontraba 2000; Morisse et al., 1996).
inicialmente en el repertorio conductual del sujeto. Esta
técnica se ha utilizado para trabajar con niños que tienen En la actualidad se están utilizando métodos similares
problemas de conducta. El siguiente caso es un clásico, des- para el tratamiento del abuso de sustancias. En un estudio,
crito por Wolf, Risley y Mess (1964). se recompensó a personas que estaban en tratamiento por
dependencia de la cocaína con cupones de 0,25 cada vez
Un niño autista que su test de orina daba un resultado negativo (véase Hig-
gins et al., 2000). Más adelante los pacientes podían pedir a
Un niño autista de tres años carecía de una un miembro del equipo que le comprase cosas en el pueblo
con el dinero que habían acumulado. Los pacientes que ha-
conducta social y verbal normal. No comía ade- bían recibido estos incentivos por su abstinencia conseguí-
an mejores resultados clínicos que otro grupo de compara-
cuadamente, realizaba conductas auto-des- ción, que también recibía en cupones, pero no de manera
consecuente con su abstinencia.
tructivas como golpearse la cabeza y el rostro,
EVALUACIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA. En
y manifestaba rabietas imposibles de contro- comparación con otros tipos de terapia, la terapia de con-
ducta tiene algunas ventajas interesantes. En primer lugar, la
ESTUDIO lar. Recientemente había sufrido una operación estrategia de tratamiento es muy precisa. Es necesario espe-
DE UN de cataratas y necesitaba llevar gafas. Pero no cificar las conductas que deben modificarse, y los métodos
CASO quería llevarlas, y se dedicaba a romper un par que se van a utilizar, mientras que los resultados pueden
tras otro. evaluarse con facilidad (Marks, 1982). En segundo lugar, la
utilización de los principios del aprendizaje es una buena
Se decidió recurrir a la técnica del moldea- base para realizar intervenciones eficaces, ya que tienen una
validez científica demostrada (Borkovec, 1997; Kazdin y
miento para solucionar el problema con las gafas. Inicialmente se le Wilson, 1978). En tercer lugar, se consigue una gran econo-
mía de tiempo y dinero. Por lo tanto, no resulta sorprenden-
enseñó a esperar un pedazo de dulce o de fruta cada vez que se oía te que los resultados obtenidos por la terapia de conducta
sean en general mucho mejores que los obtenidos por otros
el sonido de un juguete. A continuación comenzó el entrenamiento, tipos de terapia (Nathan y Gorman, 2002; Roth y Fonagy,
1996; Smith et al., 1980). La terapia de conducta general-
pero utilizando sólo la montura de las gafas sin cristales. Al princi- mente consigue resultados en periodos de tiempo muy bre-
ves, ya que está orientada de manera específica a síntomas
pio se reforzaba al niño con la golosina simplemente por tomar la

montura, después por tenerla en las manos, más adelante por lle-

varla en las manos mientras se desplazaba por la habitación, a con-

tinuación por acercarse la montura a los ojos, y después por colo-

carse la montura en su sitio. Mediante aproximaciones sucesivas,

por fin el niño aprendió a llevar las gafas con sus cristales correcto-

res, incluso durante doce horas diarias.

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concretos, lo que permite un alivio muy rápido del malestar mayor parte de nuestra exposición se centra en la estrategia
del paciente y con un coste mucho menor. de terapia cognitiva desarrollada por Aaron Beck.

Pero como ocurre con otras estrategias de terapia, su TERAPIA DE CONDUCTA RACIONAL EMOTIVA.
eficacia también tiene limitaciones. Funciona mejor con
unos problemas que con otros. Generalmente, cuanto peor Uno de los primeros desarrollos de la terapia cognitiva de
definida está la dificultad, tanto menos eficaz será la terapia orientación conductual fue la terapia racional emotiva (de-
de conducta. Por ejemplo, apenas suele emplearse para el nominada en la actualidad terapia de conducta racional
tratamiento de trastornos de personalidad, si bien es cierto emotiva —TCRE) desarrollada por Albert Ellis (1958,
que la terapia dialéctica de conducta para los pacientes con 1973, 1975, 1989; Ellis y Dryden, 1997)—. La TCRE intenta
un trastorno límite de personalidad (véase el Capítulo 11), es modificar los procesos de pensamiento inadaptados de un
una excepción. Por otra parte, las técnicas conductuales son paciente, sobre los que se supone que se basan las conduc-
la base de las modernas técnicas para tratamiento de las dis- tas emocionales inadaptadas.
funciones sexuales, tal y como hemos visto en el Capítulo 13.
De hecho, la revisión de los resultados terapéuticos confirma Ellis propuso que las personas con un funcionamiento
que la terapia de conducta resulta especialmente eficaz para adecuado actúan de manera racional y acorde con la realidad
el tratamiento de los trastornos de ansiedad, donde es posi- empírica. Sin embargo, y por desgracia, muchos de nosotros
ble aplicar todo el poder de las técnicas de exposición (An- hemos aprendido creencias poco realistas y valores muy per-
drews y Harvey, 1981; Chambless et al., 1998; Clum et al., feccionistas, que nos hacen esperar demasiado de nosotros
1993; Nathan y Gorman, 2002). Incluso es posible utilizarla mismos, lo que nos lleva a comportarnos de manera irracio-
con pacientes psicóticos. Aunque desde luego no es capaz de nal y a considerar que somos unos fracasados inútiles. Por
curarlos por completo, sí ocupa un lugar muy respetable en- ejemplo, puede que una persona piense constantemente que
tre las estrategias de tratamiento psicosocial disponibles. «debería ser capaz de conseguir la amistad y respeto de todo
el mundo» o «debería ser perfectamente competente y capa-
Terapia cognitiva y cognitivo- citado para todas las tareas que emprendo». Inevitablemen-
conductual te, esas suposiciones poco realistas, y estas exigencias sobre
uno mismo terminan por causar problemas.
Los primeros terapeutas de la conducta se concentraron en
la conducta observable, y restaron importancia al pensa- La tarea de la terapia de conducta racional emotiva
miento. Por esa razón, se les consideraba como simples téc- consiste en reestructurar el sistema de creencias y la autoe-
nicos mecanicistas que se limitaban a manipular a sus pa- valuación de la persona, especialmente por lo que concier-
cientes, sin llegar a considerarlos siquiera como personas. ne a esos irracionales «debería», «tendría que» y «debo»,
Pero a partir de la década de los 70, algunos terapeutas de la que impiden al individuo desarrollar una sensación más
conducta empezaron a replantearse el papel de los «aconte- positiva de autoestima y satisfacción emocional. Es posible
cimientos privados» —pensamientos, percepciones, evalua- recurrir a diversos métodos. Uno de estos métodos consiste
ciones y auto-afirmaciones— y pasaron a verlos como pro- en discutir esas falsas creencias mediante la confrontación
cesos que matizaban el efecto de los estímulos objetivos, por racional («¿Por qué piensas que tu fracaso para conseguir el
lo que podían contribuir a determinar la conducta y las ascenso significa que eres un inútil?»).
emociones (Borkovec, 1985; Mahoney y Arnkoff, 1978).
Los terapeutas de la TCRE también recurren a técnicas
La terapia cognitiva y la cognitivo-conductual (térmi- de orientación conductual. Por ejemplo, utilizan deberes
nos que generalmente se utilizan de manera intercambia- para casa para animar a los pacientes a tener experiencias
ble) proceden de la psicología cognitiva (con su énfasis en el nuevas y a romper cadenas de conducta negativas. Otro mé-
efecto del pensamiento sobre la conducta), y del conductis- todo podría ser la utilización de un auto-reforzamiento me-
mo (con su rigurosa metodología y su orientación hacia la diante recompensas tangibles o mediante autoafirmaciones
conducta observable). De momento no hay ningún conjun- privadas del tipo «estás haciéndolo verdaderamente bien».
to de técnicas que definan estrategias de tratamiento con Incidentalmente esto tendrá probablemente efectos positi-
una orientación cognitiva. Sin embargo siempre hay pre- vos, incluso aunque no sea verdad. Existen abundantes
sentes dos temas principales: (1) la convicción de que los pruebas de que las personas mantienen en parte su autoes-
procesos cognitivos influyen sobre las emociones, la moti- tima porque están convencidas de que son mejores de lo que
vación y la conducta, y (2) la utilización de técnicas cogni- realmente son (Bandura, 1986; Taylor y Brown, 1988). Así
tivas y de modificación de conducta de manera muy prag- pues, un nivel moderado de «irracionalidad» no supone en
mática. A lo largo de nuestra exposición vamos a dar un sí mismo un factor de riesgo para un trastorno mental.
rápido vistazo al entrenamiento de inoculación del estrés
desarrollado por Donald Meichenbaum, y a la terapia de Aunque las técnicas que se utilizan pueden diferir de
conducta racional emotiva de Albert Ellis. Sin embargo, la manera sustancial, la filosofía que subyace a la TCRE tiene
algo en común con la terapia humanista subyacente (que
expondremos más adelante), ya que ambas toman partido
de manera explícita por la dignidad personal y los valores

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia validez de esos pensamientos automáticos. Los errores que
van encontrando en la lógica de su pensamiento les inducen
humanos. La terapia de conducta racional emotiva preten- a (1) percibir de manera selectiva el mundo como algo no-
de aumentar la sensación de autoestima de la persona y civo, mientras que ignoran cualquier evidencia en contra;
allanar el camino para su auto-realización, eliminando las (2) a sobre generalizar a partir de unos cuantos ejemplos
creencias falsas que obstaculizan su desarrollo personal. aislados —por ejemplo, verse a sí mismos como totalmente
inútiles porque los han despedido de su trabajo—; (3) a
TERAPIA DE INOCULACIÓN DEL ESTRÉS. La tera- magnificar el significado de algunos acontecimientos inde-
pia de inoculación del estrés es un tipo de entrenamiento y seables, por ejemplo, considerar la pérdida de un trabajo
auto-instrucciones que intenta alterar esas auto-afirmacio- como el fin del mundo; y (4) a desarrollar un pensamiento
nes que una persona se hace de manera habitual en situa- absolutista —por ejemplo, exagerar la importancia de algún
ciones de estrés. La estrategia orienta a la reestructuración comentario moderadamente crítico, y percibirlo como una
de tales afirmaciones, de manera que sea posible mejorar el prueba de su propia evolución hacia la inutilidad absolu-
funcionamiento en situaciones de estrés (Meichenbaum, ta—. En el siguiente caso, el terapeuta describe alguno de
1985, 1993). Igual que ocurre con otras terapias cognitivo- esos errores en el pensamiento de un paciente deprimido.
conductuales, la terapia de inoculación del estrés parte de la
base de que los problemas de una persona son el resultado Terapia cognitiva
de creencias inadecuadas, que inducen estados emocionales
negativos y una conducta inadaptada. Así pues, un impor- Terapeuta: Usted ha descrito hoy muchos
tante objetivo de la terapia es modificar la manera en que el
paciente se habla a sí mismo durante una situación de es- ejemplos en los que su interpreta-
trés. Por ejemplo, una persona que está intentando superar
el «sentimiento de sentirse abrumado» podría aprender y ción le ha provocado determinados
repetir para sí mismo afirmaciones del tipo «dentro de
poco se habrá pasado» (Meichenbaum, 1974, p.16). sentimientos. ¿Recuerda cuando

La terapia de inoculación del estrés se diseñó original- hace un rato estaba llorando y le
mente para ayudar a las personas a afrontar situaciones que
pudieran provocarles estrés o ansiedad, como por ejemplo ESTUDIO pregunté en qué estaba pensando?
hablar en público. Sin embargo, durante los últimos años se DE UN Me dijo que estaba pensando que
ha ampliado de manera considerable las posibilidades de CASO yo le consideraba una persona pa-
aplicación de esta técnica. Por ejemplo, Ross y Berger tética, y que probablemente no
(1996) describen un estudio que consiguió un notable éxi-
to, utilizando esta técnica con atletas que tenían que some- quisiera volver a tenerlo en mi
terse a una intervención quirúrgica de la rodilla (y que con-
siguieron reducir la ansiedad y el dolor, y por ende acelerar terapia. Yo le pregunté si usted estaba leyendo mi men-
el proceso de recuperación).
te, y colocando en ella pensamientos negativos que, de
LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK. La terapia cogni-
tiva de Beck se desarrolló originalmente para el tratamiento hecho, no eran correctos. Usted estaba realizando una
de la depresión (véase el Capítulo 7), y se amplió posterior-
mente a los trastornos de ansiedad, los trastornos de la ali- inferencia arbitraria, que le hacía llegar a conclusiones
mentación y la obesidad, el trastorno de conducta en los ni-
ños, los trastornos de personalidad y el abuso de sustancias que no estaban basadas en prueba alguna. Esto es lo que
(Beck, 1985; Beck y Emery, 1985; Beck et al., 1990, 1993; Ho-
llon y Beck, 1994). Un supuesto básico que subyace a esta es- suele suceder cuando una persona está deprimida. Tien-
trategia es que ciertos problemas como la depresión proce-
den de una manera ilógica de pensar que los pacientes tienen de a resaltar las interpretaciones más negativas, incluso
respecto a sí mismos, el mundo en el que viven y a su futuro.
a veces frente a pruebas en contra, lo que le lleva a es-
Durante las primeras fases de la terapia, se intenta que
los pacientes sean conscientes de la conexión entre sus pau- tar todavía más deprimido. ¿Sabe lo que quiero decir?
tas de pensamiento y sus respuestas emocionales. Al princi-
pio simplemente se les enseña a identificar sus pensamien- Paciente: ¿Quiere decir que incluso mis pensamientos están mal?
tos automáticos (del tipo «esto es un auténtico desastre») y
a mantener un registro del contenido de su pensamiento y Terapeuta: No, no sus pensamientos en general, yo no estoy hablan-
de sus reacciones emocionales (véase Clark, 1997). Con la
ayuda del terapeuta, comienzan entonces a identificar los do del bien y el mal. Como le estaba explicando antes, las
errores lógicos de su pensamiento, y aprenden a analizar la
interpretaciones no son los hechos. Pueden ser más o

menos válidas, pero no buenas o malas. Lo que quiero

decir es que algunas de las interpretaciones que usted

hace, sobre todo las que se relacionan con su propio yo,

son demasiado negativas. Los pensamientos que usted

me atribuye pudieran ser válidos. Pero también hay mul-

titud de conclusiones que usted podría haber desarrolla-

do, y que son menos deprimentes, ya que son menos ne-

gativas. Por ejemplo, podría haber pensado que dado

que estoy empleando un tiempo con usted, eso quiere

decir que usted me interesa y que intento ayudarle. Si su

conclusión hubiera sido esta última, ¿cómo cree que se

habría sentido? ¿Piensa que habría llorado también?

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Paciente: Bueno, creo que habría estado menos deprimido y más ferentes. Por ejemplo, en el trastorno de pánico, el núcleo
animado. suele ser la identificación de los pensamientos automáticos
sobre las sensaciones corporales más temidas, y enseñar al
Terapeuta: Muy bien. Eso es lo que intento hacerle comprender. paciente a quitarle importancia a la experiencia de pánico
Sentimos igual que pensamos. Por desgracia, esas in- (Clark, 1986; Clark et al., 1994). En la bulimia, la estrategia
terpretaciones negativas tienden aparecer de manera cognitiva se centra en la sobrevaloración que hace la perso-
automática. Simplemente aparecen en nuestra cabeza na del peso y la constitución corporal, que suelen estar ali-
y creemos en ellas. Lo que usted y yo vamos a hacer en mentados por una baja autoestima y el temor de no ser
esta terapia es intentar captar ese tipo de pensamien- atractivo. Además, también se exploran las cogniciones
tos y examinarlos. Usted y yo juntos vamos a revisar las erróneas respecto a qué comidas son «buenas» y cuáles son
pruebas a favor y en contra, y a corregir esos sesgos «peligrosas» (Agras, 1993; Fairburn et al., 1993; Wilson,
para que los pensamientos sean más ajustados a la rea- Fairburn, y Agras, 1997).
lidad. ¿Le parece bien?
EVALUACIÓN DE LAS TERAPIAS COGNITIVO-CON-
Paciente: Sí. (Adaptado de Blackburn y Davidson, 1990, pp.106-107).
DUCTUALES. Pese a la amplia atención de la que ha dis-
La mayor parte del contenido de las sesiones de terapia frutado la terapia de conducta racional emotiva de Ellis, son
y de los deberes para casa se parece a los experimentos en pocas las investigaciones que atestiguan su eficacia, sobre
los que paciente y terapeuta aplican los principios del todo por lo que concierne a poblaciones clínicas meticulosa-
aprendizaje para intentar modificar las ideas sesgadas y mente diagnosticadas (Hollon y Beck, 1994). Esta terapia ob-
poco funcionales del paciente, evaluando constantemente tiene peores resultados que las terapias de exposición para el
el efecto de esos cambios sobre los pensamientos, senti- tratamiento de los trastornos de ansiedad tales como la ago-
mientos y conductas. Sin embargo, es importante resaltar rafobia, la fobia social (Haaga y Davidson, 1989, 1992) y pro-
que en la terapia cognitiva de Beck, los pacientes no modi- bablemente el trastorno obsesivo-compulsivo (Franklin y
fican sus conductas mediante debates y la persuasión del te- Foa, 1998). En general, esta terapia parece más útil para ayu-
rapeuta, tal y como ocurre con la terapia racional emotiva. dar a personas saludables a enfrentarse mejor con el estrés
Más bien, se les anima a recopilar información sobre sí mis- cotidiano, y quizá para impedir que desarrollen trastornos de
mos. Por ejemplo, un hombre joven que cree que cualquier ansiedad o depresivos (Haaga y Davidson, 1989, 1992).
mujer lo va a rechazar, puede realizar un análisis de las ra-
zones por las que mantiene esa creencia. A continuación, se La terapia de inoculación del estrés se ha aplicado con
le asignará la tarea de «poner a prueba» esa «hipótesis» éxito a cierto número de problemas clínicos, incluida la có-
poco funcional, intentando aproximarse a la mujer a la que lera (Novaco, 1977, 1979), el dolor (Turk, Meichenbaum, y
admira. A continuación analizará el resultado de ese «exa- Genest, 1983; Masters et al., 1987), las conductas Tipo A
men» junto a su terapeuta, situación sobre la que se discuti- (Jenni y Wollersheim, 1979), formas leves de ansiedad,
rán y corregirán cualquier «error» cognitivo que pueda ha- (Meichenbaum, 1985) y, como ya se ha dicho, las conse-
ber interferido con la conducta. cuencias de la cirugía de la rodilla (Ross y Berger, 1996).
Esta estrategia se adapta especialmente bien para conseguir
Por otra parte, se anima al paciente a descubrir las su- aumentar las capacidades de personas que muestran cierta
posiciones erróneas o los esquemas poco funcionales, que vulnerabilidad para desarrollar problemas en situaciones
pueden estar provocando las conductas problemáticas y las estresantes. Sin embargo, este valor preventivo no ha sido
tendencias de auto-devaluación. Estas suposiciones gene- demostrado por ningún estudio empírico riguroso.
ralmente se van haciendo evidentes en el transcurso de la te-
rapia, a medida que paciente y terapeuta van examinando Por el contrario, la eficacia de los métodos de trata-
los contenidos de los pensamientos automáticos del pacien- miento cognitivo de Beck está perfectamente documenta-
te. Dado que esos esquemas poco funcionales suelen hacer da. La investigación sugiere que esa estrategia es absoluta-
vulnerable a la persona (por ejemplo, ante la depresión), mente beneficiosa para conseguir aliviar trastornos muy
esta fase del tratamiento se considera esencial para asegurar diferentes (véase Hollon y Beck, en prensa, para una revi-
la resistencia ante la recaída, una vez que el paciente se en- sión global). Por lo que concierne a la depresión, la terapia
frente con futuros acontecimientos estresantes. Esto es, si no cognitivo-conductual es al menos comparable al trata-
se modifican los factores de vulnerabilidad cognitiva subya- miento con fármacos, excepto para los casos más graves
centes, es posible que el paciente muestre una mejoría a cor- (como la depresión psicótica). También ofrece ventajas a
to plazo, pero que todavía sea susceptible a la depresión. largo plazo, especialmente para impedir la recaída (Craig-
head et al., 1998). La terapia cognitiva produce resultados
Cuando se trata de otros trastornos, la estrategia gene- impresionantes en el tratamiento del trastorno de pánico y
ral es bastante similar. Sin embargo, cada trastorno implica el trastorno de ansiedad generalizada (Hollon y Beck, en
pensamientos automáticos y creencias subyacentes muy di- prensa), y es el mejor tratamiento posible para la bulimia
(Wilson y Fairburn, 2002). Por último, las estrategias cogni-

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia El objetivo fundamental de la terapia de Rogers es pre-
cisamente resolver esta incongruencia, para ayudar a los pa-
tivas se han mostrado muy fructíferas para el tratamiento cientes a ser capaces de aceptarse y a ser ellos mismos. Para
del trastorno de conducta (Hollon y Beck, en prensa), el conseguirlo esta terapia establece un clima psicológico en el
abuso de sustancias (Beck et al., 1993), y ciertos trastornos que los pacientes pueden sentirse incondicionalmente
de personalidad (Beck et al., 1990; Linehan, 1993). aceptados, comprendidos y valorados como personas. En
este contexto, el terapeuta recurre a técnicas no directivas,
La utilización combinada de la terapia cognitiva y con- como el reflejo empático, o la reafirmación de las descrip-
ductual es ya algo habitual. Todavía quedan algunas dispu- ciones que hace el paciente de las dificultades de la vida. Si
tas respecto a si los efectos de los tratamientos cognitivos todo va bien, los pacientes empiezan a sentirse libres, quizá
son el resultado de cambios cognitivos, tal y como mantie- por primera vez en su vida, para explorar sus auténticos
nen los teóricos cognitivos (Jacobson et al., 1996; Hollon y sentimientos y pensamientos, y para aceptar los odios, la
Beck, en prensa). Al menos por lo que concierne a la depre- hostilidad y otros sentimientos inaceptables, como parte de
sión y al trastorno de pánico, parece que los cambios cogni- ellos mismos. A medida que su autoconcepto se va hacien-
tivos son el mejor predictor de los resultados a largo plazo, do más congruente con su experiencia real, van siendo ca-
como mantiene la teoría cognitiva (Hollon et al., 1990). Sin paces de aceptarse a sí mismos, y estando más abiertos a
embargo, existe un debate respecto a cuáles son exactamen- nuevas experiencias y a nuevas perspectivas; en definitiva,
te los ingredientes activos de los tratamientos cognitivos se convierten en personas mejor integradas.
(Teasdale et al., 2001; véase también la monografía de otoño
de 1997 de Behavior Therapy [vol. 28, nº 4]). En contraste con la mayoría de las terapias, el terapeu-
ta rogeriano no proporciona respuestas, tampoco interpre-
Terapias humanistas ta lo que dice el paciente, sondea conflictos inconscientes,
ni tampoco le orienta hacia temas determinados. Por el
Las terapias humanistas aparecieron durante la etapa poste- contrario, simplemente se limita a escuchar con atención
rior a la Segunda Guerra Mundial. En una sociedad domi- aquello de lo que el paciente desea hablar, interrumpiendo
nada por el interés, la mecanización, la informática, la men- solamente para reafirmar con palabras diferentes lo que
tira y la burocracia absurda, los defensores de las terapias está diciendo el paciente. Este tipo de reafirmaciones, en las
humanistas consideraban la psicopatología una consecuen- que no cabe ningún juicio ni interpretación, ayudan al pa-
cia de los problemas de alienación, despersonalización, so- ciente a clarificar los sentimientos e ideas que está explo-
ledad e incapacidad para encontrar significado a la vida. rando en sí mismo. El siguiente extracto de la entrevista de
Este tipo de problemas, mantenían sus defensores, no pue- un terapeuta con una mujer joven puede servir para ilustrar
den resolverse buceando en recuerdos olvidados, o corri- tales técnicas de reflexión y clarificación.
giendo conductas específicas inadaptadas.
Terapia centrada en el paciente
Las terapias humanistas se basan en el supuesto de que
tenemos libertad y responsabilidad para controlar nuestra Alicia: Estaba pensando en ese trabajo. Yo
propia conducta —en que podemos reflexionar sobre nues-
tros problemas, adoptar decisiones y realizar acciones posi- desarrollé algún truco, quiero decir,
tivas—. Los terapeutas humanistas piensan que el paciente
debe adoptar la mayor parte de la responsabilidad en la bueno, hábito, para conseguir que la
orientación de la terapia, y que el terapeuta únicamente ac-
túa como consejero y guía. Aunque las diversas versiones gente se sintiese cómoda conmigo,
tienen pequeñas diferencias de detalle, su núcleo central
siempre es ampliar la «conciencia» del paciente. o para que las cosas ocurrieran poco

TERAPIA CENTRADA EN EL PACIENTE. La terapia ESTUDIO Asesor: a poco...
centrada en el paciente de Carl Rogers (1902-1987) se cen- DE UN En otras palabras, que siempre in-
tra en el poder natural del organismo para sanarse a sí mis- CASO tentabas que las cosas fueran agra-
mo (Rogers, 1951, 1961, 1966). Rogers considera la terapia dables, y que los demás se sintieran
como un proceso de eliminación de las restricciones que
van apareciendo progresivamente, procedentes de las exi- a gusto en esa situación.
gencias poco realistas que las personas realizamos sobre no-
sotros mismos, cuando creemos que no deberíamos tener Alicia: Si. Creo que era así. Pero la razón por la que yo hacía eso
cierto tipo de sentimientos, tales como la hostilidad. Al ne-
gar la existencia de esos sentimientos, también nos hacemos probablemente era —quiero decir, no porque yo fuera una
desconocedores de nuestras propias reacciones «viscera-
les». A su vez esta pérdida de contacto con nuestro propio buena samaritana y quisiese hacer felices a los demás,
yo da lugar a una menor integración, un deterioro de las re-
laciones personales y diversos tipos de desajuste. sino que probablemente era el papel en el que me sentía

más a gusto—. Es lo que he estado haciendo toda la vida.

Asesor: Tienes la sensación de que durante mucho tiempo has es-

tado desempeñando el papel de suavizar las fricciones o

las diferencias.

Alicia: Mmm.

www.ablongman.com/butcher12e Estrategias psicológicas de tratamiento 

Asesor: En vez de tener tu propia opinión o reacción respecto esa su padre». La idea principal es el aquí y ahora —lo que una
situación. ¿Es así? persona decide hacer, y por lo tanto ser—, en un momento
determinado. Este sentido de inmediatez, de urgencia de la
Alicia: Eso es. O que no he sido realmente honesta siendo yo mis- experiencia, es el sello de la terapia existencial, y el punto de
ma, o sabiendo cuál es mi auténtico yo, y que me he limi- partida para clarificar y elegir distintas alternativas de ser.
tado a desempeñar un papel falso. En el momento en que
había un papel que nadie desempeñaba, y que era necesa- TERAPIA DE LA GESTALT. En Alemania, el término
rio desempeñar, allí estaba yo para cumplirlo. (Extraído de Gestalt significa «totalidad», y la terapia de la Gestalt desta-
Rogers, 1951, pp.152-153). ca la unidad de la mente y el cuerpo —situando el énfasis en
la necesidad de integrar pensamiento, sentimiento y ac-
Este tipo de psicoterapia, tal y como se planteó origi- ción—. La terapia de la Gestalt fue desarrollada por Frede-
nalmente, apenas se usa en la actualidad en Norteamérica. rick Perls (1967, 1969), para enseñar a sus pacientes a reco-
Sin embargo, continúa siendo una estrategia relativamente nocer los procesos corporales y las emociones que habían
popular en Europa (Greenberg, Elliot y Lietaer, 1994). estado bloqueando para que no penetraran en la concien-
cia. Igual que ocurre con la terapia centrada en el paciente y
TERAPIA EXISTENCIAL. La perspectiva existencialis- con la terapia existencial, el objetivo principal de la terapia
ta, igual que la centrada en el paciente, destaca la importan- de la Gestalt es incrementar el auto conocimiento y la auto-
cia de la situación humana tal y como la percibe un indivi- aceptación.
duo. Así pues, se centra en la experiencia fenomenológica
de la persona, y no en una noción de la realidad objetiva. Si bien la terapia de la Gestalt suele utilizarse en grupo,
Los existencialistas están profundamente preocupados por el acento se sitúa en una persona cada vez, con quien el te-
las dificultades de la humanidad, la ruptura de la confianza, rapeuta trabaja de manera intensiva, intentando ayudarla a
la alienación y despersonalización de los individuos y la so- identificar aspectos de su yo o del mundo, que no han acce-
ciedad contemporánea, y por la ausencia de significado de dido a su conciencia. Puede que se pida al individuo que re-
la vida. Sin embargo, consideran a las personas como pose- presente fantasías relativas a sentimientos y a conflictos, o
edoras de un elevado nivel de libertad, y por lo tanto capa- que represente una parte de un conflicto mientras está sen-
ces de buscar soluciones a sus problemas, y de dar lo mejor tado en una silla, y que después intercambie las sillas para
de sí mismas. El potencial de los seres humanos para ser adoptar la posición del adversario. Con frecuencia el tera-
conscientes de su propia mortalidad y cuestionar su propia peuta u otros miembros del grupo le hacen preguntas del
existencia nos confronta con la responsabilidad de ser —de tipo «¿de qué parte del cuerpo eres consciente ahora?» o
decidir qué tipo de persona seremos en el ámbito de nues- «¿qué sientes en lo más profundo cuando piensas en eso?».
tros años de vida—, de establecer nuestros propios valores,
y de desarrollar nuestras posibilidades. Desde esta perspectiva se presta gran cantidad de aten-
ción a los sueños, pero con un énfasis muy diferente al del
Los terapeutas existenciales no siguen un procedi- psicoanálisis clásico. En la teoría de la Gestalt, todos los ele-
miento rígido sino que, por el contrario, destacan la indi- mentos del sueño, incluso los que aparentemente son inco-
vidualidad de cada persona y su «forma de estar en el herentes, son considerados como representaciones de los
mundo». Destacan la importancia de ser conscientes de aspectos no reconocidos de Yo del soñador. El terapeuta
la propia existencia —lo que enfrenta al individuo direc- insta al paciente a dejar en suspenso sus juicios críticos nor-
tamente con cuestiones sobre el significado y el propósi- males, a «ser» el objeto del sueño, e informar de su expe-
to de su existencia— a lo largo de la terapia, la compleja riencia. Esto es lo que ilustra el siguiente caso.
relación que se establece entre dos seres humanos en una
situación terapéutica, a medida que intentan ser abiertos La terapia de la Gestalt
y «auténticos». Al contrario de los psicoanalistas y con-
ductistas, la terapia existencial pretende que los terapeu- Un terapeuta y profesor universitario estaba
tas compartan sus sentimientos, sus valores y su propia
existencia. preocupado por su promoción académica y su

Además de ser auténtico, la tarea de un terapeuta exis- permanencia en el puesto, hasta que se dio
tencial es conseguir que los pacientes respondan con auten-
ticidad a las ineludibles relaciones intersubjetivas con los cuenta de que era incapaz de experimentar
demás (Havens, 1974; May, 1969). Por ejemplo, si un pa-
ciente dice «le odio a usted, igual que odiaba a mi padre», el alegría. Buscó la ayuda de un amigo que era te-
terapeuta podría responder diciendo «yo no soy tu padre,
yo soy yo, y usted tiene que tratarme como Dr. S. y no como ESTUDIO rapeuta de la Gestalt. Ésta le pidió que intenta-
DE UN se recordar un ensueño que hubiese tenido du-
CASO rante el día, y no un sueño nocturno. El
ensueño que apareció de manera espontánea

tenía que ver con el esquí. El terapeuta le pidió

que se convirtiera en la montaña, y el paciente empezó a notar la

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia miblemente proceden del desarrollo psicosexual de los pri-
meros años de vida. Por ejemplo, una persona excesiva-
calidez de estar en su base. A medida que se acercaba a la cúspide, mente ordenada y adusta, y con un riguroso control, proba-
lo que tan maravilloso parecía también era gélido. La terapeuta pi- blemente tuviera en su infancia alguna dificultad con el
dió al profesor que se convirtiera en nieve, y éste experimentó la control de esfínteres.
sensación de lo dura y fría que podía ser cerca de la cumbre. Pero
allí, las personas podían correr por encima de él con facilidad. Cuan- En una terapia de orientación psicoanalítica, el trata-
do terminó la sesión, el profesor no se sentía triste, sino como si hu- miento y las ideas sobre las que se basa pueden llegar a apar-
biera estado esquiando. Así que se fue a esquiar y dejó en casa artí- tarse de manera sustancial de los principios y procedimien-
culos y libros. Entre el brillo de la nieve y el sol, se dio cuenta de que tos de la teoría freudiana ortodoxa, si bien la terapia está
la alegría de vivir procede de los hechos y no de las palabras. En su profundamente enraizada en conceptos psicoanalíticos. Por
carrera por el éxito, había cometido uno de los pecados cardinales ejemplo, muchos terapeutas de orientación psicoanalítica
contra él mismo: el pecado de no ser activo (adaptado de Prochas- realizan sesiones menos frecuentes (una por semana), y se
ka y Norcross, 2003, p. 183). sientan frente al paciente en vez de quedarse fuera de su vis-
ta. De manera similar, la postura relativamente pasiva del
EVALUACIÓN DE LAS TERAPIAS HUMANISTAS. analista (que suele limitarse a escuchar las «asociaciones li-
Las terapias humanistas han sido criticadas por carecer de bres» de su paciente y casi nunca ofrece «interpretacio-
modelos sistematizados de la conducta humana y de sus nes»), se reemplaza por un estilo de conversación activo, en
trastornos, por la falta de acuerdo entre sus procedimientos el que el terapeuta intenta clarificar las distorsiones y las la-
terapéuticos y por su ambigüedad respecto a lo que se su- gunas de la construcción que su paciente hace sobre el ori-
pone que ocurre entre paciente y terapeuta. Sin embargo gen y las consecuencias de sus problemas, por lo que se en-
muchos de los defensores de estas estrategias consideran frenta de manera directa a las «defensas» de su paciente, a
que son precisamente esas características las que contribu- medida que se presentan. Suele aceptarse que esta estrategia
yen a su fortaleza y vitalidad. Las teorías sistematizadas más directa abrevia en gran medida la duración del trata-
pueden reducir a las personas a meras abstracciones, que miento. Comenzaremos por examinar los métodos origina-
disminuyen su validez y niegan su propia forma de ser. les de Freud, en parte por su significado histórico y su enor-
Dado que las personas somos tan diferentes, sería de espe- me influencia; a continuación daremos un rápido repaso a
rar que cada caso necesitase una técnica diferente. La inves- algunas de las modificaciones contemporáneas de la teoría
tigación controlada sobre los logros obtenidos por las tera- psicodinámica, que en su mayor parte se centran en los pro-
pias humanistas es relativamente escasa. Sin embargo, cesos interpersonales. Sin embargo, antes de comenzar, per-
cuando sus resultados se comparan con los obtenidos por mítasenos conocer el caso de Karen.
las terapias conductuales y cognitivo-conductuales, suelen
ser inferiores (Greenberg, Elliot y Lietaer, 1994). La teoría psicodinámica

Por otra parte, muchos de los conceptos humanistas Karen estaba a punto de tener que abandonar
—la idiosincrasia de cada individuo, la importancia de la
autenticidad terapéutica, la satisfacción que proviene de ser su trabajo de enfermera, a menos que fuera
consciente del propio potencial, la importancia de la bús-
queda del significado y la capacidad humana de elección y capaz de resolver sus problemas. Siempre ha-
auto-dirección—, han ejercido un gran impacto sobre
nuestra perspectiva contemporánea de la naturaleza hu- bía sido una estudiante modelo, que se lleva-
mana, y también sobre cómo debería ser una buena psico-
terapia. ba muy bien con sus compañeros. Pero ahora,

Terapias psicodinámicas ESTUDIO tras ser trasladada al quirófano, siempre tenía
DE UN dolores de cabeza y mareos. Pero lo más gra-
La terapia psicodinámica consiste en una estrategia de tra- CASO ve de todo eran dos errores que había cometi-
tamiento que se centra en la dinámica de la personalidad do al dar la medicación a los pacientes. Ella
individual, generalmente desde una perspectiva psicoanalí-
tica (véase Capítulo 3). Se practica fundamentalmente sabía que esos errores podían haber sido fata-
de dos maneras: el psicoanálisis clásico y la psicoterapia de
orientación psicoanalítica. Tal y como fue desarrollado por les, y le preocupaba saber por qué habían comenzado esos proble-
Freud y sus seguidores, el psicoanálisis clásico supone un
procedimiento intensivo (al menos tres sesiones por sema- mas. Karen sabía que tenía muchos sentimientos negativos hacia
na), y de larga duración, que intenta descubrir recuerdos
reprimidos, pensamientos, temores y conflictos, que presu- la enfermera jefe de la sección sur, pero no creía que esos senti-

mientos fueran los responsables de su dilema actual. Comenzó una

psicoterapia.

Tras unos cuantos meses de psicoterapia, el terapeuta llegó a la

conclusión de que uno de los más importantes conflictos de Karen

tenía que ver con la muerte de su padre, cuando ella tenía doce

años. Karen había ido a vivir con su padre, después de haber pasado

siete años con su madre. Recordaba perfectamente su angustia

www.ablongman.com/butcher12e Estrategias psicológicas de tratamiento 

cuando su padre sufrió un ataque cardiaco y tuvo que ingresar en el creencias y acciones de éste para dar lugar a una explicación
hospital. Por un momento parecía que su padre podría recuperarse, inteligible, que le ayude ha comprender la relación entre su
y Karen empezó a disfrutar las visitas diarias que le hacía. Durante conducta inadaptada y los acontecimientos y fantasías re-
una de esas visitas su padre se agarró el pecho con un fuerte dolor, primidos (inconscientes) que lo impulsan.
y le pidió a Karen que llamara a una enfermera. Karen recuerda lo in-
defensa que se sintió, dando vueltas sin poder encontrar ninguna Análisis de los sueños. Otro procedimiento relacio-
enfermera, aunque no recuerda por qué le costó tanto encontrarla. nado e igualmente importante, para descubrir el material
Parecía una búsqueda sin final, y cuando por fin dio con una, su pa- inconsciente, es el análisis de los sueños. Cuando una per-
dre había fallecido. sona está durmiendo, sus defensas represivas disminuyen,
y los deseos y sentimientos prohibidos pueden llegar a en-
El terapeuta preguntó a Karen el nombre de la sección del hos- contrar una vía de escape mediante el sueño. Por esta ra-
pital en la que falleció su padre. Karen quedó pensativa y de pronto zón, los sueños se consideran como una «autopista al in-
dejó escapar «la sección sur». Lloraba mientras contaba lo confusa consciente». Sin embargo, algunos motivos todavía son
y lo iracunda que se había sentido con las enfermeras de esa sec- tan inaceptables para la persona, que ni siquiera en los sue-
ción que no estaba en su puesto, aunque pensaba que quizá estaban ños se manifiestan de manera explícita, sino que se expre-
atendiendo otra emergencia. Después de llorar y estremecerse y san de manera simbólica. Así pues, un sueño tiene dos ti-
expresar su resentimiento, por primera vez en muchos meses Karen pos de contenido: (1) un contenido manifiesto, que es tal
se sintió relajada y tranquila. Sus síntomas desaparecieron, así y como aparece en la imaginación, y (2) un contenido la-
como sus dificultades en las prácticas de enfermería (adaptado de tente, que consiste en los impulsos que están buscando ex-
Prochaska y Norcross, 2003, pp. 28). presarse, pero que son tan dolorosos o inaceptables que
aparecen disfrazados.
EL PSICOANÁLISIS FREUDIANO. El psicoanálisis es
un sistema terapéutico que ha evolucionando durante los La tarea del terapeuta consiste en descubrir esos signi-
años profesionales de Freud. No es fácil describir el psicoa- ficados ocultos, mediante el estudio de las imágenes que
nálisis, y el problema se complica por el hecho de que la aparecen en el contenido manifiesto del sueño del paciente.
gente tiene concepciones inadecuadas, que provienen de Por ejemplo, un sueño en el que el paciente se sumerge en
películas, cómics y otros tipos de caricaturas. La mejor ma- una ola podría interpretarse como indicativo de que se
nera de empezar nuestra descripción es hacerlo a partir de siente en peligro de quedar abrumado por sus temores y
cuatro técnicas básicas en este tipo de terapia: (1) asocia- hostilidades reprimidas.
ción libre, (2) análisis de los sueños, (3) análisis de las resis-
tencias y (4) análisis de la transferencia. A continuación Análisis de resistencias. Durante el proceso de asocia-
destacaremos algunos de los cambios más importantes que ción libre o de análisis de sueños, es posible que un indivi-
han tenido lugar en la terapia psicodinámica desde los duo ponga de manifiesto resistencias —el rechazo a hablar
tiempos de Freud. sobre ciertos pensamientos, impulsos o experiencias (Stre-
an, 1985)—. Por ejemplo, puede que un paciente esté ha-
Asociación libre. La regla básica de la asociación libre blando sobre una importante experiencia de su infancia, y
es que un individuo debe decir cualquier cosa que le venga de pronto cambie de tema, diciendo algo como «realmente
a la cabeza, ya sea algo personal, doloroso o aparentemente carece de importancia» o «es demasiado absurdo como
irrelevante. Generalmente el paciente se coloca en una po- para comentarlo». La resistencia también puede proceder
sición relajada sobre un diván, y procede a contar sus pen- de una interpretación poco sincera del paciente respecto a
samientos, sentimientos y deseos que le vienen a la cabeza, cierta asociación, o también al llegar tarde a la cita, o inclu-
dejándose llevar por la asociación de ideas. El terapeuta so al «olvidar» por completo la cita. Dado que la resistencia
normalmente se coloca tras el paciente para no alterar la su- impide que los contenidos dolorosos y amenazantes pue-
cesión de asociaciones. dan llegar a la conciencia, es necesario buscar su origen si
queremos que la persona sea capaz de enfrentarse al proble-
Aunque esta descripción de cualquier cosa que venga a ma y aprender a manejarlo de manera realista.
la cabeza pueda parecer algo aleatorio, Freud no lo conside-
raba así; por el contrario, creía que las asociaciones están Análisis de transferencias. A lo largo de la interacción
determinadas, igual que lo está cualquier otro aconteci- entre el paciente y el terapeuta, la relación entre ellos se va
miento. El objetivo de la asociación libre es explorar el con- haciendo cada vez más compleja y emocional. Con frecuen-
tenido del preconsciente —una parte de la mente suscepti- cia las personas aplican de manera inconsciente a su tera-
ble del análisis consciente, pero que suele pasar peuta ciertas actitudes y sentimientos que ellos tienen en su
desapercibida—. La interpretación analítica requiere que el relación con un padre o cualquier otra persona cercana a
terapeuta, junto con el paciente, intente conectar las ideas, ellos, un proceso que se conoce como transferencia. Así
pues, puede que los pacientes reaccionen ante su terapeuta

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia Si no es capaz de hacerlo, se corre el riesgo de repetir, pero
en un contexto terapéutico, las dificultades que han carac-
como lo harían con esa otra persona, y sientan hacia éste el terizado la vida adulta del paciente. El análisis de la transfe-
mismo amor, hostilidad o rechazo, que sintieron hace tiem- rencia y de la contra transferencia también forma parte de
po hacia esa otra persona. Si el terapeuta actúa según el pa- la mayoría de las derivaciones psicodinámicas del psicoa-
pel de mantener una posición impersonal, es posible inter- nálisis clásico, sobre las que nos vamos a centrar a conti-
pretar las reacciones del paciente como un tipo de nuación.
proyección que, aunque inadecuada a esa situación, resulta
particularmente reveladora de aspectos primordiales de la La terapias psicodinámicas a partir de Freud. La ver-
vida del paciente. Por ejemplo, si el paciente critica vehe- sión original del psicoanálisis apenas se practica en la ac-
mentemente (pero de manera injusta) al terapeuta por no tualidad. Resulta muy ardua y costosa tanto en tiempo,
atender sus necesidades, podría considerarse como una como en dinero y compromisos emocionales, y pueden pa-
«transferencia» hacia el terapeuta de una serie de actitudes sar varios años antes de que las principales dificultades de la
que se adquirieron durante las interacciones infantiles con vida del paciente queden resueltas satisfactoriamente. Por
sus padres, o con otras personas importantes para él. esa razón, los terapeutas psicoanalistas-psicodinámicos han
intentado realizar algunas modificaciones en sus procedi-
Para poder ayudar a su paciente a comprender y reco- mientos, con el fin de abreviar tanto el tiempo como el di-
nocer ese proceso de transferencia, el terapeuta puede pro- nero necesarios. Es posible encontrar una buena revisión de
porcionarle pistas sobre el significado de su reacción. Al ha- algunas de estas estrategias en Prochaska y Norcross (2003).
cerlo, puede también introducir una experiencia emocional
correctiva, al no participar en esas figuraciones sobre la na- LA TERAPIA INTERPERSONAL. Las estrategias psi-
turaleza de la relación terapéutica. Por ejemplo, si el pacien- codinámicas contemporáneas suelen tener un importante
te espera rechazo y crítica, el terapeuta podría mantener componente interpersonal. En otras palabras, destacan lo
una postura neutral. De esta manera el paciente puede lle- que los freudianos tradicionales considerarían fenómenos
gar a reconocer sus supuestos previos y a «seguir trabajan- de transferencia y contra-transferencia, y extienden sus
do» sobre ese conflicto en sus sentimientos. En esencia, los conceptos a prácticamente todos los ámbitos de las relacio-
efectos negativos de una relación inicial indeseable se con- nes de una persona, en vez de considerarlos únicamente en
traponen a un conflicto emocional similar con el terapeuta, el seno de la situación terapéutica. La terapia interpersonal
pero en el contexto terapéutico. Cuando una persona revive fue desarrollada en Estados Unidos por Harry Stack Sulli-
una relación patógena anterior, en cierto sentido recrea esa van (véase el Capítulo 3). Su idea central es que todos noso-
neurosis en la vida real, y por lo tanto suele denominarse tros, y en todo momento, invocamos de manera involunta-
esa experiencia como una transferencia de neurosis. ria esquemas que hemos adquirido a partir de nuestras
primeras interacciones con los demás, cada vez que necesi-
No es posible describir en profundidad las complejida- tamos interpretar lo que está ocurriendo en nuestra rela-
des de las relaciones transferencia, si bien las actitudes del ción actual. En la medida en que esas relaciones tempranas
paciente hacia su terapeuta no suelen seguir pautas tan sen- tuvieran algún problema, pueden llegar a distorsionar la ca-
cillas como sugiere nuestro ejemplo. Lo más normal es que pacidad para interpretar de manera adecuada y objetiva las
el paciente se muestre ambivalente —contradiciendo por relaciones interpersonales actuales. Así pues, una persona
una parte al terapeuta, y sintiéndose hostil hacia él como de la que se abusó o a la que se rechazó en la infancia, pue-
símbolo de autoridad—, pero al mismo tiempo buscando de actuar bajo el supuesto implícito (inconsciente) de que
también su aceptación y su cariño. Por otra parte, los pro- el mundo es generalmente «rechazante» y abusivo. El error
blemas de transferencia no están restringidos al paciente, ya derivado de esta creencia afecta negativamente a las relacio-
que el terapeuta quizá tenga también una mezcla de senti- nes actuales. En los peores casos, incluso puede llevar (de-
mientos hacia su paciente. Esta contra-transferencia, en la bido a la reacción de los demás ante las reticencias, cautelas
que el terapeuta reacciona en función de las atribuciones y contra-agresiones del paciente) a la confirmación de que
que le transfiere el paciente, y no de manera objetiva, debe el mundo en su lugar horrible y peligroso —un ejemplo
reconocerse y manejarse de manera apropiada. Por esa ra- más de la profecía que se cumple a sí misma (véase Carson,
zón, es muy importante que los terapeutas tengan una ade- 1982; Wachtel, 1993).
cuada comprensión de sus propios impulsos, conflictos y
«puntos débiles»; de hecho, todo psicoanalista debe some- RELACIONES OBJETALES, PSICOLOGÍA DEL YO Y
terse a un psicoanálisis antes de comenzar una práctica in- OTRAS VARIACIONES INTERPERSONALES. Las re-
dependiente. visiones más extensas de la teoría psicoanalítica clásica que
han tenido lugar durante las últimas décadas están relacio-
La resolución de la transferencia neurótica es el ele- nadas con la perspectiva de las relaciones objetales (en la
mento clave para la «curación» psicoanalítica. Dicha reso-
lución sólo puede producirse si el terapeuta es capaz de evi-
tar con éxito las trampas ocultas de la contra-transferencia.
Esto es, el terapeuta necesita tener el control de su propia
transferencia o reacción ante la conducta de sus pacientes.

www.ablongman.com/butcher12e Estrategias psicológicas de tratamiento 

jerga psicoanalítica, los «objetos» son las demás personas) y, queda mucho por hacer. Anderson y Lambert (1995) han
en menor medida, con las perspectivas del apego y la psico- publicado una revisión muy útil, que incluye análisis cuan-
logía del Yo (véase el Capítulo 3; véase también Prochsaka y titativos, a partir de veintiséis estudios sobre la eficacia de la
Norcross, 2003). Al margen de que se use o no la expresión psicoterapia psicodinámica. En general, los resultados de
relaciones objetales, cada vez son más los investigadores y este tipo de terapia son impresionantes. Merece la pena des-
clínicos que describen una serie de procedimientos centra- tacar el modelo de terapia interpersonal, desarrollado por
dos en las relaciones interpersonales (por ejemplo, Benja- Klerman y sus colaboradores (1984), con una gran eficacia
mín, 1996; Crits-Christoff y Connoly, en prensa; Frank y para el tratamiento de la depresión (Frank y Spanier, 1995).
Spanier, 1995; Horowitz, 1996; Kiesler, 1996; Klerman, et También parece constituir un satisfactorio tratamiento
al., 1984; Strupp y Binder, 1984). para la bulimia nerviosa (Fairburn et al., 1993), y en la ac-
tualidad está siendo investigado en otros ámbitos clínicos.
La principal contribución de la perspectiva interperso-
nal es su impulso hacia la «integración» de diversos tipos de Terapia matrimonial y familiar
terapia. Numerosos investigadores y clínicos contemporá-
neos (por ejemplo Beutler, 1992; Blatt et al., 1996b; Lazarus, Muchos de los problemas que llegan a la clínica son pro-
1997a, 1997b; Linehan, 1993; Safran, 1990a, 1990b; Wach- blemas de relación. Un ejemplo muy frecuente son los pro-
tel, 1997) han puesto de relieve las diversas formas en que blemas matrimoniales o de pareja. En estos casos, la con-
los asuntos interpersonales pueden desempeñar un papel ducta inadaptada afecta a los miembros de esa relación. Si
fundamental en las terapias psicodinámicas, conductual, queremos ampliar todavía más este ámbito, la perspectiva
cognitiva e incluso psico-farmacológica. familiar sistémicas refleja la suposición de que la conducta
en el seno de la familia de cada uno de sus miembros está
Los terapeutas de orientación psicodinámica interper- sujeta a la influencia de la conducta y de las pautas comu-
sonal pueden variar considerablemente respecto a su centro nicativas del resto de los miembros. En otras palabras, se
de interés: si se concentran en acontecimientos remotos del trata del producto de un «sistema» que puede ser suscepti-
pasado, o en situaciones interpersonales actuales, o quizá en ble de modificación. Así pues, la identificación de los pro-
algún tipo de punto intermedio entre ambos. La mayoría blemas derivados del funcionamiento de este sistema re-
intentan exponer, llevar a la conciencia y modificar, el efec- quiere una serie de técnicas terapéuticas centradas no sólo
to de las causas evolutivas remotas de las dificultades del pa- en las personas, sino también en la relación que mantienen
ciente. Estas terapias por lo tanto, suelen retener el objetivo entre ellas.
psicoanalítico clásico de llegar a comprender el presente a
partir del pasado. Lo que ignoran son las nociones psicoa- LA TERAPIA MATRIMONIAL. El enorme número de
nalíticas de las transformaciones de la energía libidinosa y parejas que buscan ayuda para solucionar sus problemas
de los impulsos internos (e impersonales) que están canali- de relación está haciendo que el asesoramiento familiar
zados a través de los síntomas psicopatológicos. constituya un campo terapéutico en gran expansión. Ge-
neralmente se trabaja con los dos miembros de la pareja, y
EVALUACIÓN DE LA TERAPIA PSICODINÁMICA. El la terapia se centra en clarificar y mejorar sus interacciones
psicoanálisis clásico suele ser criticado por ser una terapia y sus relaciones. Si bien lo más habitual es que al principio
muy onerosa, tanto en tiempo como en dinero; también de la terapia cada miembro de la pareja esté secretamente
por estar basado en una perspectiva de la naturaleza huma- convencido de que el único que tiene que cambiar es el
na cuestionable, ridícula y en ocasiones muy sesgada cultu- otro (por ejemplo, Córdova y Jacobson, 1993), casi siem-
ralmente; igualmente por ignorar los problemas inmedia- pre resulta necesario que sean ambos los que modifiquen
tos del paciente en pos de la búsqueda de los efectos sus interacciones mutuas.
inconscientes que tuvieron lugar en un pasado remoto; y
también por no proporcionar pruebas adecuadas de su efi- Durante muchos años el modelo fundamental de la te-
cacia. Por lo que concierne a este último tema, ratificamos rapia matrimonial ha sido la terapia tradicional conduc-
la inexistencia de estudios rigurosos sobre la eficacia del tual de pareja (véase Cristensen y Heavey, 1999). Lo que se
psicoanálisis clásico. Es algo comprensible, dada la natura- intenta desde esta perspectiva es evaluar y modificar la con-
leza intensiva y duradera del tratamiento, así como las difi- tribución de cada individuo a los aspectos específicos y pro-
cultades metodológicas inherentes a la comprobación em- blemáticos de la relación. El modelo recurre a principios
pírica de sus postulados. Sin embargo, existen algunos conductuales como el reforzamiento, el modelado y el ensa-
datos preliminares y muy prometedores de que este tipo de yo conductual, para intentar conseguir cambios en el estilo
tratamientos puede tener cierta eficacia (Gabbard et al., de la relación. Se enseña a cada miembro de la pareja a au-
2002). Sin embargo, otra cosa es si los beneficios clínicos mentar o disminuir ciertas conductas, con el objetivo de
justifican el gasto de tiempo y de dinero. mejorar la relación. También aprenden habilidades para
mejorar la comunicación y la solución de problemas.
Sí existen muchas más investigaciones sobre las nuevas
terapias de orientación psicodinámica, aunque todavía

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia a aceptar algunas de las limitaciones de su pareja. Por su-
puesto, esto no quiere decir que se renuncie al cambio. Al
Una de las dificultades de la terapia de parejas es la contrario, las estrategias de aceptación quedan integradas
enorme implicación emocional de cada miembro, lo que les en estrategias de cambio, que proporcionan una terapia
impide percibir y aceptar la realidad de su relación. Con más adaptada a las características individuales y a las nece-
mucha frecuencia una esposa puede ver con gran claridad sidades de la pareja. Aunque se trata de una nueva aproxi-
lo que su marido «hace mal», pero nunca cuáles son sus mación a la terapia matrimonial, los resultados prelimina-
propias actitudes y conductas que están contribuyendo a res parecen muy prometedores (Jacobson et al., 2000).
mantener ese impasse, mientras que a su vez los maridos
suelen tener una certeza absoluta de cuáles son las debilida- LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA. Evidentemente,
des de su esposa, pero nunca las suyas propias. Para solu- la terapia que se realiza con una familia se solapa con la de
cionar esta traba, muchas veces se recurre a grabaciones en la pareja, pero tiene raíces diferentes. Mientras que la tera-
vídeo, que permiten capturar momentos esenciales de la in- pia de parejas está dirigida a las personas que buscan ayuda
teracción. Su análisis permite a los miembros de la pareja para sus problemas de pareja, la terapia familiar sistémica
comprender mejor la naturaleza de sus interacciones. Así parte del descubrimiento de que muchas personas que
pues, es posible que el marido se dé cuenta por primera vez muestran una importante mejora en la terapia individual
de que siempre intenta dominar a su esposa en vez de escu- sin embargo tienen recaídas cuando regresan a casa. Suele
charla y tener en cuenta sus necesidades y expectativas, ocurrir que la mayoría de ellas provienen de un entorno fa-
mientras que la esposa puede darse cuenta de que estaba so- miliar que también requiere modificaciones.
cavando constantemente la autoestima de su marido. Des-
pués de ver una de estas grabaciones, una joven esposa rea- Desde la perspectiva del sistema familiar, el problema o
lizó las siguientes afirmaciones. el trastorno de un paciente sólo es un síntoma de un proble-
ma que afecta a toda la familia. Por ejemplo, un meticuloso
La primera sesión de una estudio de la familia de un niño con problemas puede poner
pareja de manifiesto que ese niño simplemente está reflejando la
patología de la unidad familiar. Por lo tanto, la mayoría de
ESTUDIO ¡Mira! Ahí está: ¡alto y claro! Como de costum- los terapeutas familiares están convencidos de que para con-
DE UN bre no me has dejado expresar mis sentimien- seguir una mejoría duradera, es necesario implicar a toda la
CASO tos ni mis opiniones, y te limitas a interrum- familia en la terapia. Esta conclusión cada vez está más apo-
pirme con tus propias ideas. Siempre me yada por las investigaciones que intentan comprender los
estás diciendo qué es lo que pienso, sin pre- procesos de recaída, como hemos visto en los trabajos sobre
guntarme nunca lo que en realidad pienso. Y la expresión emocional en los trastornos del estado de áni-
puedo ver cuál es mi respuesta: refugiarme en mo y de la esquizofrenia (véanse los Capítulos 7 y 14).
el silencio.
Una estrategia de terapia familiar que se está haciendo
La investigación ha permitido establecer que la terapia muy popular es la terapia familiar conjunta de Virginia Satir
tradicional conductual de pareja resulta efectiva para los (1967). Esta terapia se centra en la mejora de la comunica-
problemas matrimoniales (para una revisión, véase Cris- ción, de la interacción y de la relación entre los miembros de
tensen y Heavey, 1999). Aproximadamente dos tercios de la familia, así como en promover un sistema familiar que
las parejas mejoran su relación después de la terapia (Ja- cumpla mejor las necesidades de cada uno de sus miembros.
cobson et al., 1987). Sin embargo, todavía queda un tercio Por desgracia, la popularidad de esta estrategia no va unida
de las parejas que continúan con sus problemas (Jacobson a su eficacia demostrada (Prochaska y Norcross, 2003).
y Addis, 1993). De hecho, incluso entre las parejas que me-
joran su relación, es frecuente que tengan recaídas, y que Otra manera de abordar la resolución de los conflictos
esa mejoría no se mantenga a lo largo del tiempo (Jacobson familiares se denomina terapia familiar estructural (Minu-
et al., 1987). chin, 1974). Este enfoque, que se basa de manera explícita
en la teoría sistémica, mantiene que si es posible modificar
Tales limitaciones han llevado a los investigadores a el contexto familiar, entonces cada uno de sus miembros
concluir que una estrategia centrada en el cambio no tiene tendrá experiencias diferentes, y por lo tanto actuará tam-
porqué ser apropiada para todas las parejas. Por eso se ha bién de manera distinta en ese nuevo contexto familiar. Así
propuesto la terapia de parejas conductual e integradora pues, un importante objetivo de este tipo de terapia es mo-
(véase Jacobson et al., 2000; Wheeler et al., 2001). En lugar dificar la organización de la familia, de tal manera que sus
de centrarse en el cambio (lo que algunas veces tiene el efec- miembros se relacionen entre sí de una manera más com-
to paradójico de que la gente no quiera cambiar), la terapia prensiva y menos patológica.
integradora de pareja se centra más en la aceptación, y re-
curre a estrategias que ayudan a cada uno de los miembros La terapia familiar estructural se centra en las interac-
ciones, y exige un enfoque activo aunque no directivo por
parte del terapeuta. Al principio, éste recoge información

www.ablongman.com/butcher12e Psicoterapia y sociedad 

sobre la familia —un mapa estructural de las pautas de in- • ¿Con qué dificultades especiales se enfrentan
teracción familiar más comunes— actuando como uno los clínicos cuando trabajan con parejas?
más de la familia, y participando en sus interacciones. De ¿Cómo han evolucionado las técnicas de
esta manera, el terapeuta puede descubrir si el sistema fa- terapia matrimonial durante los últimos años?
miliar tiene límites rígidos o flexibles, quién domina la es-
tructura de poder, quién se siente culpable cuando las cosas PSICOTERAPIA Y SOCIEDAD
van mal, etc. Equipado con esta información, puede enton-
ces actuar como agente para modificar la interacción entre Tanto desde el interior como desde el exterior de
los miembros de la familia, cuyas relaciones suelen caracte- la profesión de salud mental, se ha extendido la crítica de que
rizarse por sobreprotección, rigidez y escasas habilidades de lo que en realidad intenta la psicoterapia es que las personas
resolución de conflictos. El paciente «inicial» suele desem- se adapten a una sociedad que está «enferma», en vez de alen-
peñar un papel muy importante en la forma en que la fami- tarlas a cambiar esa sociedad. Así pues, muchas veces se con-
lia evita los conflictos. sidera la psicoterapia como el guardián del statu quo. Para
poder tener una buena perspectiva de este tema, quizá lo me-
Como ya se comentó en el Capítulo 9, la terapia fami- jor sea observar otras culturas. Por ejemplo, suele alegarse
liar estructural alcanza también un buen porcentaje de que la psiquiatría se utilizaba como instrumento de control
éxito en el tratamiento de la anorexia nerviosa (véase Lock político en la antigua Unión Soviética, lo que eventualmente
et al., 2001). Los tratamientos familiares centrados en la ha sido reconocido de manera oficial (véase Schizophrenia
conducta son asimismo muy eficaces para mejorar el fun- Bulletin, 1990, vol. 16, nº 4). Si bien es difícil mantener que la
cionamiento de los pacientes con esquizofrenia (Pilling et psiquiatría en la mayoría de las sociedades industrializadas se
al., 2002). utiliza para controlar las críticas sociales, sí es posible que los
terapeutas desempeñen en cierto modo el papel de «guardia-
Eclecticismo e integración nes» de los valores sociales. Por supuesto, estas acusaciones
nos hacen retrotraernos a una cuestión que planteábamos en
Las diversas «escuelas» de psicoterapia que acabamos de el Capítulo 1: ¿Qué queremos decir con el término anormal?
describir solían mantener anteriormente posturas más en- Evidentemente se trata de una pregunta que sólo puede res-
frentadas que en la actualidad. Hoy en día la práctica clínica ponderse en función de nuestros propios valores.
se caracteriza por una relajación de los límites, y por el de-
seo de explorar diferentes formas de abordar los problemas Valores sociales y psicoterapia
clínicos (véase Castonguay et al., en prensa, para una discu-
sión), un proceso que a veces se denomina terapia multimo- Desde una perspectiva amplia, es necesario plantear el com-
dal (Lazarus, 1981, 1985, 1997b). Cuando se les pregunta plejo y controvertido tema del papel de los valores en la cien-
por su orientación teórica, la mayoría de los terapeutas ac- cia. La psicoterapia no es, o al menos no debería ser, un siste-
tuales responden «eclécticos», lo que generalmente significa ma de valores éticos; se trata más bien de un conjunto de
que intentan recoger y combinar conceptos y técnicas pro- herramientas que se utilizan a discreción del terapeuta, para
cedentes de diversas escuelas, en función de lo que parezca conseguir el bienestar de su paciente. Así pues, los profesio-
más adecuado a cada caso. Esta tendencia intenta incluso nales de la salud mental se enfrentan con el mismo tipo de
combinar la terapia sistémicas individual y familiar (por preguntas que cualquier otro científico. ¿Debe preocuparse
ejemplo, Feldman, 1992; E. Wachtel, 1994), así como las un físico que contribuye al desarrollo de armas termonucle-
perspectivas biológicas y psicosociales (por ejemplo, Feld- ares por los aspectos morales de sus investigaciones? De ma-
man y Feldman, 1997; Klerman et al., 1994; Pinsof, 1995). nera similar, es posible preguntarse si un psicólogo que desa-
rrolla técnicas poderosas para controlar la conducta debería
REVISIÓN preocuparse por los objetivos para los que se utilizan.

• Describa las diferentes técnicas que Muchos psicólogos y otros científicos han intentado
se pueden utilizar para que los pacientes soslayar este tema, insistiendo en que la ciencia no es un sis-
con ansiedad puedan enfrentarse a los tema de valores, y que sólo debe preocuparse por los hechos
estímulos que temen. y no por la forma en que se aplican. Sin embargo, cada vez
que un terapeuta decide que es necesario eliminar o sustituir
• ¿En qué se parecen la terapia cognitiva una conducta, en realidad está haciendo un juicio de valor.
y la racional emotiva? ¿En qué se diferencian? Por ejemplo, ¿debe asumir un terapeuta que la depresión de
una joven madre de quien abusa su marido alcohólico debe
• Explique los conceptos de transferencia interpretarse como un trastorno de carácter interno que re-
y contra-transferencia.

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia

quiere un «tratamiento», tal y como habitualmente se inter- recen de un seguro que les permita buscar tratamiento.
pretaba no hace demasiados años? ¿Qué responsabilidad tie- También resulta difícil encontrar el tipo de terapeuta que
ne el terapeuta más allá de la patología individual, para deci- les interesa. En general, los pacientes pertenecientes a mi-
dir sobre la anormalidad de la relación de la pareja? La norías suelen preferir terapeutas de su misma etnia (Cole-
terapia tiene lugar en un contexto que implica los valores del man, 1995). Sin embargo eso suele ser difícil. Por ejemplo,
terapeuta, del paciente y de la sociedad en la que todos viven. una encuesta demostró que sólo el dos por ciento de los psi-
El terapeuta recibe a su vez fuertes presiones —de los pa- quiatras, el dos por ciento de los psicólogos y el cuatro por
dres, de la escuela, de los tribunales y de otras instituciones ciento de los trabajadores sociales son afro-americanos
sociales— para ayudar a la gente a ajustarse al mundo en el (Holzer et al., 1998). Y tampoco es mucho mayor la canti-
que viven. A la misma vez, también recibe otras presiones en dad de profesionales de la salud mental que pertenecen a
contra, especialmente de los jóvenes que intentan convertir- otras minorías (Departamento De Los Estados Unidos Para
se en personas auténticas y no en conformistas ciegos. Los Servicios De Salud, 2001). La carencia de terapeutas
que estén familiarizados con los asuntos más relevantes de
¿Quién necesita terapia? los diversos grupos étnicos supone una importante desven-
taja, dado que muchos grupos suelen tener problemas espe-
Una estudiante de quince años de edad, llega a la cíficos. Esto queda ilustrado en el siguiente ejemplo, que
clínica porque sus padres han descubierto que concierne a una mujer refugiada procedente del sudeste
mantiene relaciones sexuales con su novio. La asiático, de cuarenta y tantos años, que fue asilada en los Es-
chica dice al terapeuta que disfruta de esas rela- tados Unidos.
ciones, y que no siente culpabilidad ni remordi-
ESTUDIO miento por su conducta, incluso frente a la desa- Una mujer Khmer
DE UN probación de sus padres. Además, dice que
CASO conoce perfectamente el riesgo de embarazo y «He perdido a mi marido, he perdido mi país, y
que por lo tanto toma precauciones para evitarlo.
he perdido todo lo que poseía. Y una vez aquí,

no puedo aprender a hablar inglés y además se

vive de una manera muy diferente; mi madre y

¿Cuál debe ser el papel del terapeuta en este caso? ¿De- mi hijo mayor están muy enfermos: yo estoy li-
bería animar a la chica a conformarse con las expectativas de
sus padres, y a posponer su actividad sexual hasta que sea ESTUDIO siada, y no puedo hacer nada. No puedo con-
más mayor y más madura? ¿O quizá debería ayudar a los pa- DE UN trolar lo que pasa. No sé lo que voy a hacer
dres a adaptarse a la conducta que ha elegido libremente su CASO cuando se agote la ayuda que recibo. Es cierto
hija? ¿Cuál debe ser el objetivo del terapeuta? Como hemos que debo sentirme agradecida porque aquí no
señalado anteriormente, no resulta infrecuente que algunas
personas sean remitidas al psicólogo debido a que su con- hay guerra, nadie que me mate o me torture,
ducta, aunque no es especialmente destructiva o problemá-
tica, provoca preocupación entre los miembros de la familia. pero en el fondo tampoco puedo sentirme a salvo y segura. Estoy

Psicoterapia y diversidad cultural asustada. (De Rumbaut, 1985, p. 475).

Como ya hemos visto, el establecimiento y mantenimiento Una manera de afrontar el problema de las diferencias
de una «alianza de trabajo» psicoterapéutica y eficaz entre étnicas de pacientes y terapeutas podría ser aumentar la
el paciente y el terapeuta es un elemento indispensable para proporción de estos grupos minoritarios en la profesión de
el éxito del tratamiento. ¿Pero cómo se consigue eso con un la salud mental. Durante los últimos veinticinco años se ha
paciente cuyo entorno cultural es considerablemente dife- hecho un importante esfuerzo para reclutar a miembros de
rente al del terapeuta? minorías, pero los resultados no han sido los deseados. Por
lo tanto, un problema urgente es el de atraer y retener a los
No tenemos pruebas de que el resultado del tratamien- miembros de minorías para la salud mental.
to sea peor cuando la raza del paciente y del terapeuta son
distintas (Beutler et al., 1994; Sue et al., 1994). Sin embargo, REVISIÓN
los miembros de las minorías apenas están representados
en los estudios de investigación sobre la eficacia de los tra- • ¿Puede la psicoterapia permanecer ajena a los
tamientos, lo que hace muy difícil evaluar adecuadamente valores? ¿Por qué?
sus necesidades (Nagama Hall, 2001). De hecho, las minorí-
as étnicas apenas están atendidas en el Sistema De Salud • ¿Con qué problemas especiales se enfrentan
Mental (Departamento De Los Estados Unidos Para Los los miembros de minorías étnicas cuando
Servicios De Salud, 2001). Muchos de ellos simplemente ca- acuden a la terapia?

www.ablongman.com/butcher12e Sumario 

SUMARIO

• El tratamiento psicológico tiene como objetivo la las nuevas fármacosestabilizadoras del estado de
reducción de la conducta patológica mediante ánimo (que también se utilizan para el tratamiento
estrategias psicológicas. La psicoterapia intenta de la epilepsia) se prescriben en la actualidad con
modificar la conducta inadaptada, minimizando o más frecuencia.
eliminando las condiciones ambientales
estresantes, reduciendo las emociones negativas, • Se han desarrollado muchos tipos de tratamiento
incrementando las competencias interpersonales, psicológico para los diversos trastornos que
solucionando conflictos personales, modificando existen. Una de las estrategias más antiguas, el
suposiciones inadecuadas sobre uno mismo, y psicoanálisis clásico, tiene su origen en el trabajo
promoviendo una auto-imagen más positiva. de Sigmund Freud hace ya un siglo. En la
actualidad apenas se utiliza, dado que hay escaso
• Si bien estos objetivos no son fáciles de conseguir, apoyo empírico para su eficacia.
los métodos de tratamiento psicológico han
demostrado su eficacia para promover un • A partir de la tradición psicoanalítica, se han
funcionamiento psicológico adaptativo en muchas desarrollado diversas variantes terapéuticas.
personas con problemas. Se diferencian del psicoanálisis clásico en
aspectos como la duración de la terapia, o el
• Las medicinas también son importantes en el papel de los impulsos psicosexuales primitivos
tratamiento de muchos trastornos. En la sobre la dinámica de la personalidad. Muchas
actualidad una práctica clínica habitual es la de las nuevas formas psicodinámicas de
combinación de la medicación con tratamientos tratamiento destacan la manera en que los
psicológicos. procesos interpersonales se ven afectados
por las primeras interacciones con otras
• Algunas de las medicinas antidepresivos más personas significativas.
antiguas (por ejemplo, tricíclicos e inhibidores de
la monoaminooxidasa) están siendo sustituidas • La terapia de conducta se utiliza frecuentemente
por inhibidores de la recaptación de la serotonina para el tratamiento de muchos problemas clínicos.
y de la norepinefrina. En general, los Este tipo de terapia incluye técnicas como la
antidepresivos actúan mediante su influjo sobre exposición, la terapia aversiva, el modelado y el
los sistemas de neurotransmisores de la reforzamiento.
serotonina y la norepinefrina.
• La terapia cognitiva o la cognitivo-conductual
• Las medicinas antipsicóticas más frecuentemente intentan modificar las auto-afirmaciones de una
utilizadas son los neurolépticos atípicos. Suscitan persona, para conseguir que cambie su conducta.
una mejoría tanto de los síntomas positivos como Los métodos cognitivo-conductuales se han
negativos, y tienen menos síntomas utilizado para diversos problemas clínicos, desde
extrapiramidales (efectos secundarios no la depresión al control de la irritabilidad, y en un
deseables que afectan al movimiento) que los amplio abanico de población clínica. La mayor
antipsicóticos convencionales. parte de la investigación confirma la eficacia de
este tipo de estrategias.
• Si bien no se utiliza con frecuencia, el tratamiento
electro-convulsivo es seguro y eficaz para la • Otros tratamientos psicológicos son las terapias
depresión y otros trastornos. Tiene algunos humanistas y la terapia de la Gestalt.
efectos secundarios de carácter cognitivo a corto
plazo, sobre todo cuando se administra de manera • Además de servir para el tratamiento
bilateral. individualizado, algunos métodos de tratamiento
psicológico también se aplican a las relaciones
• Las medicinas ansiolíticas actúan mediante su problemáticas, como las familiares o
efecto sobre el sistema del ácido matrimoniales. Estas estrategias parten de la
gammaaminobutírico para reducir la ansiedad. base de que los problemas que tiene una persona
Son frecuentemente prescritos. provienen en parte de su interacción con los
demás. En consecuencia, el tratamiento se
• El litio es una medicina muy valiosa para el concentra en modificar la manera en que
tratamiento de la manía. Sin embargo, algunas de

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia

interactúan los miembros de la unidad familiar o a las diferencias culturales, étnicas, y/o
social. socioeconómicas que puedan existir entre ambos.

• Un elemento clave en toda terapia es conseguir • Resulta difícil evaluar el éxito de la psicoterapia
una «alianza de trabajo» eficaz. Un asunto para conseguir los cambios deseados. En cualquier
esencial en la psicoterapia es asegurarse el caso, las investigaciones demuestran que la
desarrollo de una adecuada alianza de trabajo mayoría de los tratamientos son más eficaces que
terapéutica entre el paciente y el terapeuta, pese no aplicar tratamiento alguno.

TÉRMINOS CLAVE

Asociación libre (p. 593) Fármacos antipsicóticos (p. 571) Terapia de inoculación
Contenido latente (p. 593) Modelado (p. 585) del estrés (p. 588)
Contenido manifiesto (p. 593) Modelado respuestas (p. 586)
Contra-transferencia (p. 594) Neurocirugía (p. 582) Terapia de pareja conductual
Desensibilización Placebo (p. 568) integradora (p. 596)
Psico-farmacología (p. 569)
sistemática (p. 584) Psicoterapia (p. 564) Terapia de pareja conductual
Disquinesia tardía (p. 573) Resistencia (p. 593) tradicional (p. 593)
Doble ciego (p. 569) Terapia centrada en el paciente (p.
Economía de fichas (p. 586) Terapia electro-convulsiva (p. 580)
Eficacia (p. 568) 590) Terapia familiar
Ensayos clínicos aleatorios (p. 568) Terapia cognitiva/cognitivo-
Exposición imaginada (p. 584) estructural (p. 596)
Exposición «en vivo» (p. 584) conductual (p. 587) Terapia familiar sistémica (p. 596)
Fármacos antiansiedad (p. 574) Terapia de conducta (p. 586) Terapia de «manual» (p. 569)
Fármacos antidepresivos (p. 573) Terapia de conducta racional Terapia matrimonial (p. 595)
Terapias psicodinámicas (p. 592)
emotiva (p. 587) Transferencia (p. 593)
Vida media (p. 571)

CAPÍTULO



Aspectos legales
contemporáneos
en psicología clínica

PERSPECTIVAS SOBRE LA PREVENCIÓN ESFUERZOS ORGANIZADOS PARA LA SALUD
Intervenciones universales MENTAL
Intervenciones selectivas Esfuerzos en Estados Unidos para la salud mental
Intervenciones indicadas Esfuerzos internacionales en salud mental
El hospital mental como comunidad terapéutica
Desinstitucionalización DESAFÍOS DE FUTURO
La necesidad de planificación
ASPECTOS LEGALES CONTROVERTIDOS La contribución individual
El proceso de internamiento
La evaluación de la «peligrosidad» TEMAS SIN RESOLVER:
La alegación de locura La OMS y el cuidado de la salud mental

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

Alo largo de estas páginas hemos recogido una gran dos como en el resto del mundo. Por último, considerare-
cantidad de temas que facilitan la comprensión de la mos qué podemos hacer cada uno de nosotros para mejo-
conducta patológica desde una perspectiva contem- rar la salud mental.
poránea. Tradicionalmente el capítulo final de este libro se
ha dedicado a ser foro de diversos temas relevantes de la psi- PERSPECTIVAS
cología clínica, que sólo hemos tenido ocasión de mencio- SOBRE LA PREVENCIÓN
nar brevemente en el resto de los capítulos. Dichos temas
resultan de vital importancia para la comprensión de este En el pasado se recurría a los conceptos de prevención
campo, y ofrecen al lector a una perspectiva más amplia de primaria, secundaria y terciaria, para describir las estrate-
la manera en que nuestra sociedad afronta la conducta gias generales de prevención de la enfermedad. Estos tér-
patológica. minos procedían de las estrategias de salud pública para el
control de enfermedades físicas e infecciosas, y se pensó
Comenzaremos con el tema de la prevención de los que también podrían aplicarse al campo de la salud men-
trastornos mentales. A lo largo de los años, la mayoría de los tal. Sin embargo, durante muchos años, apenas se realiza-
esfuerzos en salud mental han sido fundamentalmente res- ron progresos en la prevención. Por ejemplo, Heller
taurativos, dirigidos a ayudar a las personas, pero después (1996) señalaba que «hasta la década pasada no ha exis-
de que hayan desarrollado graves problemas. Albee (1999) tido nada que se aproxime a una auténtica ciencia de la
argumenta de manera convincente que si nuestro objetivo prevención» (p.1124). A principios de la década de los 90,
es la reducción o eliminación de los problemas emocionales el congreso de los Estados Unidos pidió al Instituto
en el mundo, entonces es necesario hacer una revolución Nacional De Salud Mental que trabajase conjuntamente
fundamental, ampliando nuestros esfuerzos de prevención. con el Instituto De Medicina para desarrollar un pro-
En vez de acudir a la psicoterapia para solucionar proble- grama de investigación a largo plazo sobre la prevención.
mas después de que hayan aparecido, una estrategia mucho Entre otras cosas, el Instituto De Medicina centró su aten-
más eficaz sería intentar solucionar esos problemas antes de ción en la diferencia entre los esfuerzos de prevención y
que se hicieran más graves o, incluso mejor, establecer las de tratamiento (Muñoz, Mrazek y Haggerty, 1996;
condiciones que impidan que aparezcan trastornos psico- Muñoz, 2001). En la actualidad los esfuerzos de preven-
lógicos. Por desgracia todavía no conocemos suficiente- ción se clasifican en tres categorías:
mente las causas de muchos trastornos mentales, como
para poder implementar programas de prevención. Por lo 1. Intervenciones universales: esfuerzos dirigidos a la
tanto, la prevención en el campo de la salud mental todavía población general.
se basa fundamentalmente en una serie de hipótesis, más
que en la investigación empírica. En cualquier caso, la 2. Intervenciones selectivas: esfuerzos dirigidos a grupos
mayoría de los profesionales de la salud mental están con- específicos de la población, que se consideran en riesgo
vencidos de que merece la pena hacer un esfuerzo de pre- de desarrollar problemas de salud mental —por ejem-
vención. Comenzaremos por tanto con una revisión de las plo, los adolescentes o las minorías étnicas (Coie,
estrategias de prevención, y a continuación examinaremos Miller-Johnson, y Bagwell, 2000).
el tipo de medidas que se están adoptando para impedir la
aparición de conductas inadaptadas, o para limitar su tras- 3. Intervenciones indicadas: esfuerzos dirigidos a perso-
cendencia. nas de alto riesgo que han sido identificadas por mos-
trar síntomas mínimos aunque detectables de un
A continuación describiremos los tratamientos de trastorno mental, pero que todavía no cumplen los cri-
salud mental de los pacientes internados en un hospital, así terios para el diagnóstico clínico; por ejemplo, perso-
como el estado actual de tales instituciones. Detallaremos nas que han tenido que abandonar su casa por una
los cambios que han tenido lugar, y algunas de las influen- inundación o algún otro desastre.
cias que se han ejercido sobre la atención psiquiátrica
actual. Continuaremos revisando algunos temas legales Como muestra la Figura 18.1, los esfuerzos de prevención
pertinentes a la atención psiquiátrica y a la hospitalización están claramente diferenciados de las intervenciones de tra-
de personas con problemas psicológicos graves, lo que tamiento y de mantenimiento.
incluye el compromiso y la evaluación de la peligrosidad.
De manera muy directamente relacionada con estos facto- Intervenciones universales
res encontramos (1) el deber del terapeuta de prevenir a los
demás respecto a un paciente potencialmente violento y (2) Las intervenciones universales están dirigidas a dos tareas
el uso —y algunos piensan que el abuso— de la alegación fundamentales: (1) condiciones que pueden provocar o
de locura como subterfugio en delitos graves. A continua- contribuir a los trastornos mentales (factores de riesgo) y
ción estudiaremos brevemente el alcance de los esfuerzos (2) condiciones que promueven la salud mental (factores
organizados para la salud mental, tanto en los Estados Uni- de protección). En este sentido resultan esenciales los estu-

www.ablongman.com/butcher12e Perspectivas sobre la prevención 

Tratamiento

Prevención
cpoTarnraoatclaiodmsiotesrnatsotoerstnáonsdar
Mantenimiento

Identificación de casos
Indicada
Selectiva Segtruai(tmoabmileajeinsettCnirovletoaoocd:anearrívedeuladaanhrsulga)ecocbcipóiellnaintzdacoeicaió(nin)cluyendo
Universal

Figura 18.1
CLASIFICACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN, DE TRATAMIENTO Y DE MANTENIMIENTO
La nomenclatura tradicional para la descripción de las estrategias generales de prevención de la enfermedad en el ámbito de la
salud pública ha sido revisada para que proporcione una perspectiva más útil de los esfuerzos de prevención. El nuevo sistema
de clasificación para la prevención (estrategias universales, selectivas e indicadas) aparece en este contexto como algo dis-
tinto de las estrategias de tratamiento y de mantenimiento para los problemas de salud mental.

Fuente: Resumido de Risks for Mental Disorders: Frontiers for Preventive Research, editado por P. J. Mrazek y R. J. Haggerty. Copyright © 1994 de la National Academy of
Sciences. Cortesia de la National Academies Press, Washington, DC.

dios epidemiológicos, tales como los que hemos descrito en MEDIDAS BIOLÓGICAS. Las estrategias universales
el Capítulo 1, ya que permiten a los investigadores obtener con base biológica para la prevención comienzan por la
información sobre la incidencia y la distribución de las promoción de un estilo de vida bien adaptado. Muchos de
conductas inadaptadas (Lyon y McLoughlin, 2001). A par- los objetivos de la psicología de la salud (véase el Capítulo
tir de ahí es posible utilizar esos resultados para desarrollar 10) podrían considerarse estrategias de prevención univer-
las estrategias de prevención más apropiadas. Por ejemplo, sal. Todos los esfuerzos dirigidos a mejorar la dieta, estable-
diversos estudios epidemiológicos han demostrado que cer una rutina de ejercicio físico y desarrollar buenos
algunos grupos tienen mayor riesgo de sufrir trastornos hábitos generales de salud, son esenciales para mejorar
mentales: personas recientemente divorciadas (Theun, nuestro bienestar físico. La enfermedad física siempre pro-
2000), discapacitados físicos (Mitchell y House, 2000), las duce algún tipo de estrés psicológico, que puede dar lugar a
personas ancianas (King y Marcus, 2000), los niños de los problemas como la depresión, por lo que el mantenimiento
que se ha abusado físicamente (Hamerman y Ludwig, de una buena salud física supone una forma de prevención
2000), personas desarraigadas de su hogar (Caracci y Mez- de la salud mental.
zich, 2001) y las víctimas de los traumas graves (Jaranson et
al.). Si bien este tipo de resultados son la base para una pre- MEDIDAS PSICOSOCIALES. Al considerar la normali-
vención selectiva o indicada, también pueden facilitar la dad como un desarrollo óptimo, y plantearnos como obje-
prevención universal, indicándonos qué buscar y dónde tivo el mejor funcionamiento posible (más que la mera
hacerlo —en esencia, concentrar nuestros esfuerzos en la ausencia de patología), es necesario conseguir que las per-
dirección adecuada—. La prevención universal es muy sonas tengan oportunidad de aprender competencias físi-
amplia. Incluye esfuerzos biológicos, psicosociales y socio- cas, intelectuales, emocionales y sociales.
culturales. Virtualmente cualquier tipo de esfuerzo diri-
gido a mejorar la condición humana podría considerarse 1. El primer requisito de la «salud» psicosocial es que la
como un tipo de prevención universal de los trastornos persona desarrolle las capacidades que necesita para
mentales. solucionar problemas de manera eficaz, para expresar

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

emociones de manera constructiva y para establecer recursos para proteger y apoyar la salud psicológica de
relaciones satisfactorias con los demás. Cuando no quienes vienen detrás de ellos, lo que genera un círculo
somos capaces de desplegar estas capacidades «de pro- vicioso que da lugar a un ambiente negativo permanente.
tección», nos encontramos ante una grave desventaja a Por esa razón, los esfuerzos socioculturales orientados a la
la hora de afrontar el estrés y otros factores de riesgo prevención universal deben centrarse en conseguir que esa
que pueden conducir a un trastorno mental. comunidad sea lo más segura y atractiva posible para los
2. El segundo requisito de una salud psicosocial es que la individuos que viven en ella.
persona pueda adquirir un adecuado marco de refe-
rencia, sobre el que construir su propia identidad. Gracias al reconocimiento cada vez mayor del papel
Hemos visto repetidamente que cuando las creencias que las condiciones sociales patológicas desempeñan en las
de una persona respecto a sí misma y su mundo son conductas inadaptadas (en comunidades socialmente
inadecuadas, existe una elevada probabilidad de que su empobrecidas), debemos dedicar cada vez más atención a la
conducta también sea inadaptada. Considérese, por creación de condiciones sociales que promuevan un desa-
ejemplo, el caso de una mujer joven que está conven- rrollo saludable en los individuos. Los esfuerzos para crear
cida de que la felicidad proviene de la delgadez, y por lo este tipo de condiciones incluyen un amplio espectro de
tanto termina siendo anoréxica. medidas, que abarcan desde la educación y la seguridad
3. El tercer requisito de la salud psicosocial es que la per- social, a una planificación económica y una legislación
sona esté preparada para el tipo de problemas que pro- social que asegure una atención sanitaria adecuada para
bablemente pueda encontrar durante las diversas todo el mundo.
etapas de su vida. Por ejemplo, las personas jóvenes que
quieren casarse y tener niños deben estar preparadas Intervenciones selectivas
para construir una relación mutuamente satisfactoria,
y para ayudar a sus hijos a desarrollarse. De manera La prevención de los problemas de salud mental mediante
similar, un adulto de edad media necesita estar prepa- cambios sociales en la comunidad resulta difícil. Si bien es
rado para enfrentarse a los posibles problemas que cierto que el clima psicológico global puede llegar a modifi-
puedan surgir cuando le llegue el momento de reti- carse mediante un movimiento social, como ocurrió con el
rarse del trabajo. movimiento de lo derechos civiles de los años 60, el desen-
lace final de tales esfuerzos suele plantearse a muy largo
Durante los últimos años, se ha prestado gran atención a las plazo, y además es difícil o imposible de predecir o valorar.
medidas psicosociales dirigidas a la prevención. Aquí ha Por otra parte, los intentos de provocar cambios sociales y
tenido una importante influencia el campo de la medicina psicológicos deseables suelen involucrar aspectos políticos
conductual. Como hemos visto en el Capítulo 10, se están e ideológicos que generalmente generan una fuerte oposi-
haciendo esfuerzos para modificar los factores psicológicos ción, incluso desde el propio gobierno. Según un análisis
que subyacen a hábitos poco saludables, como puede ser realizado por Humphreys y Rappaport (1993), las adminis-
fumar, beber en exceso y malos hábitos alimenticios, que traciones de Reagan y de Bush durante la década de los 80
pueden estar contribuyendo al desarrollo de problemas coartaron de manera determinante los programas sociales
tanto físicos como psicológicos. del Centro De Salud Mental comunitario, en favor de otras
iniciativas dedicadas a la «guerra contra las fármacos». Esta
MEDIDAS SOCIOCULTURALES. La relación entre una reorientación de la atención y los fondos económicos hacia
persona y su comunidad tiene un carácter recíproco. Nece- presuntos defectos de la personalidad del individuo se
sitamos autonomía y libertad para ser nosotros mismos, ajusta más a una filosofía política conservadora que inter-
pero también necesitamos pertenecer y contribuir a una preta al problema básico, como derivado de una moral per-
comunidad. Como se ha mostrado constantemente a lo sonal débil, y no de la desorganización social (¿Cómo
largo de este libro, si carecemos de una comunidad que nos pueden enfrentarse a los niños con un entorno saturado de
apoye, nuestro desarrollo está en peligro. fármacos? Simplemente diciendo «no»). Si bien es cierto
que el abuso de las fármacos es efectivamente una conducta
A la misma vez, una comunidad no puede prosperar, individual, eso no quiere decir que todas las contramedidas
ni desde luego puede apoyar a nadie, si sus miembros no deban dirigirse al individuo. En los apartados siguientes
son psicológicamente sanos. Cuando una comunidad vamos a revisar algunos ejemplos de programas más selec-
empieza a deteriorarse (como ocurre cuando los más tivos y eficaces.
pudientes se trasladan a las afueras y dejan el centro de la
ciudad a los más desfavorecidos), hay considerable peligro UNA ILUSTRACIÓN DE ESTRATEGIAS DE PREVEN-
de que esa degradación se convierta en algo permanente. CIÓN SELECTIVAS. Aunque difícil de formular e
Las víctimas psicosociales de una comunidad desorgani- incluso todavía más de movilizar y llevar a cabo, una inter-
zada carecen de medios para crear una comunidad con vención selectiva produce resultados impresionantes. En

www.ablongman.com/butcher12e Perspectivas sobre la prevención 

este apartado vamos a revisar los recursos de prevención los jóvenes diversas formas de evitar su uso (Botvin,
dirigidos a la reducción del consumo de alcohol y fármacos Griffin, et al., 2000; Botvin, Baker, Dusenbury, Botvin,
por parte de los adolescentes. y Díaz, 1995). Es cierto que los esfuerzos realizados en
el pasado han tenido poco éxito para desalentar el uso
El consumo de alcohol y fármacos por parte de los de fármacos entre los adolescentes, existen diversas
adolescentes es uno de los problemas psicológicos y socia- razones para ello: la intervención no ha durado el
les más importantes de la actualidad. Fuerzas sociales tan tiempo suficiente, no se ha realizado con la suficiente
importantes como la publicidad en televisión, la influencia fuerza, o no se ha implementado adecuadamente.
de los grupos de compañeros, modelos paternales negati-
vos y la disponibilidad de muchos fármacos, facilitan y pro- Parece claro que los modelos tradicionales de intervención
mueven entre los adolescentes el consumo de estas psicológica, orientados a remediar el problema de manera
sustancias. individual, pero sólo cuando el joven ya es adicto a los nar-
cóticos o al alcohol, no han sido capaces de reducir signifi-
Durante los últimos años estamos siendo testigos de cativamente el problema. Y lo que es más, este tipo de
una alarmante tasa de abuso de alcohol y de fármacos, espe- tratamientos suelen aplicarse generamente después de que
cialmente la bebida compulsiva, entre nuestros adolescen- el joven haya comprometido gravemente sus oportunida-
tes (National Institute of Drug Abuse, 1996a). El consumo des en la vida. Investigaciones epidemiológicas recientes
desmesurado de alcohol entre nuestros jóvenes puede pro- confirman que el consumo temprano de alcohol es un
ducir consecuencias trágicas, como los accidentes de circu- «poderoso predictor del abuso y dependencia del alcohol
lación que provocan gran cantidad de muertes. Dado que durante el resto de la vida» (Grant y Dawson, 1997). Por lo
los factores que tientan a los adolescentes para empezar a tanto, durante los últimos años los especialistas en preven-
consumir alcohol y fármacos están bajo control social, ción han adoptado una posición más proactiva. Han inten-
resulta tentador pensar que si fuera posible compensar esas tado establecer programas que impidan el desarrollo de los
influencias con otras alternativas de signo contrario, podrí- trastornos relacionados con el abuso, antes de que éste
amos conseguir una importante disminución del abuso de impida o dificulte ajustes futuros. Dichas estrategias de pre-
sustancias. Pero es más fácil decirlo que hacerlo. En los vención suelen seguir diversas direcciones. Vamos a exami-
Estados Unidos, el gobierno ha intentado abordar el pro- nar algunas de ellas, y a continuación comentaremos sus
blema del abuso de fármacos mediante tres amplias estrate- limitaciones.
gias, que han demostrado ser insuficientes:
Programas educativos. Los programas educativos
1. Prohibir y reducir la disponibilidad de las fármacos. La sobre el alcohol y las fármacos representan una estrategia de
disminución de la disponibilidad de fármacos por prevención orientada a proporcionar información sobre los
medios policiales parece tener muy poco impacto. Los efectos nocivos de esas sustancias. La mayoría están dirigi-
programas de prohibición han influido muy poco dos al ámbito escolar, y se basan en la idea de que si los
sobre la disponibilidad de dos de las fármacos de las niños son conscientes de los peligros del alcohol y las fár-
que más abusan los adolescentes —el alcohol y el macos, no comenzarán a utilizarlos. Englander-Golden y
tabaco— que están, por supuesto, disponibles en sus colaboradores (1986) realizaron un entrenamiento en el
muchos establecimientos y en la propia casa del ado- que enseñaban a niños de entre sexto y octavo de primaria
lescente. Disminuir la disponibilidad de estas fármacos los peligros del alcohol y las fármacos, pero también habili-
parece prácticamente imposible. dades asertivas que les permitieran resistir la presión de sus
compañeros. En una evaluación de seguimiento, informa-
2. Proporcionar servicios de tratamiento para quienes tie- ron que los jóvenes que habían seguido este programa
nen problemas con las fármacos. Aunque cada año se tenían una menor tasa de expulsiones de la escuela por pro-
gastan enormes cantidades de dinero en el tratamiento blemas de alcohol, que los niños que no habían recibido ese
de la adicción a las fármacos, esta estrategia es quizá la entrenamiento.
manera menos eficaz de abordar el problema. Los tras-
tornos adictivos son muy difíciles de solucionar, y la Programas de intervención con adolescentes de alto
recaída es más la regla que la excepción. Los programas
terapéuticos para quienes tienen una adicción a las fár- riesgo. Los programas de intervención exigen la identi-
macos o el alcohol, aunque son necesarios, no son una ficación de los chicos de alto riesgo, y la adopción de medi-
respuesta que permita eliminar ni siquiera reducir de das especiales para evitar el consumo de esas fármacos
manera significativa ese problema en nuestra sociedad. (Petraitis, Flay, Miller, et al., 1998). Este tipo de programas
suelen centrarse en la escuela, y no son estrictamente pro-
3. Fomentar la prevención. Sin lugar a dudas la manera gramas de prevención. Uno de ellos se basa en la identifica-
más deseable —y potencialmente la más eficaz— de ción precoz de los jóvenes que tienen dificultades en la
reducir el problema de las fármacos consiste en la pre-
vención, dirigida a alertar a los ciudadanos ante los
problemas relacionados con las fármacos, y enseñar a

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

escuela derivadas del consumo de alcohol y fármacos. Se sociales y modelaba conductas adecuadas para disminuir
enseña a los profesores a identificar este tipo de problemas el uso de fármacos y otras conductas negativas (Pentz,
(Neumann et al., 1989). 1983). En otro programa, Botvin (1983) recurría a técnicas
de intervención cognitivo-conductuales (por ejemplo
Programas de intervención dirigidos a la familia. hablarse a sí mismo) para aumentar la sensación de com-
Una importante variable en la génesis del consumo prema- petencia de los adolescentes, y mejorar sus habilidades
turo de alcohol son las normas y las expectativas de los para solucionar problemas. Esta estrategia ha demostrado
padres al respecto. Esto es, cuando los propios padres beben su eficacia para disminuir el consumo de tabaco, alcohol y
alcohol o hablan positivamente de esta sustancia, pueden marihuana (Botvin et al., 1990).
estar promoviendo su consumo por parte de sus hijos. Sie-
ving, Maruyama, et al. (2000) encontraron una estrecha Programas dirigidos a los medios de comunicación y
relación entre las ideas de padres e hijos respecto al alcohol. modelado. Al darse cuenta del enorme potencial consu-
De hecho, los padres suelen infravalorar el consumo de midor de los adolescentes, los expertos en publicidad han
alcohol y fármacos de sus hijos (Silverman y Silverman, empezado a explotar el enorme valor de las apariencias en
1987). Debido a estos factores, se han desarrollado diversos esta edad. La mayoría de los jóvenes reciben un constante
programas para que los padres conozcan este problema, y se bombardeo de estímulos relacionados con el alcohol y las
les enseñan formas de abordarlo en el contexto familiar fármacos, tanto en películas como en anuncios de televi-
(Kumpfer, 2000). Uno de estos programas está dirigido a sión, que se emiten en bandas horarias de máxima audien-
padres con hijos pre-adolescentes (Grady, Gersick y cia juvenil. En la actualidad se están poniendo en práctica
Boratynski, 1985). En primer lugar se evalúa la capacidad prohibiciones legales al respecto. También se intenta elimi-
de los padres para manejar estos problemas, y después se les nar el encanto de ciertos mensajes publicitarios, mediante
enseña a comprender y a responder de manera empática a anuncios que describen de manera muy gráfica los aspectos
los jóvenes que pudieran estar expuestos a estas sustancias negativos del consumo de alcohol y fármacos (Schilling y
durante su adolescencia. A continuación se enseña también McAlister, 1990).
a los padres a responder de manera eficaz a las preguntas de
sus hijos, y a ayudarles a plantearse conductas alternativas Programas de prevención combinados. Las diversas
mejor adaptadas. estrategias de prevención que estamos discutiendo aquí no
son, desde luego, mutuamente excluyentes. La mayoría de
Otros programas de este tipo intentan fortalecer los los nuevos programas no se basan en una única estrategia,
vínculos familiares, y promover relaciones familiares más sino que incorporan varias de ellas (Wagenaar, Murray, et
positivas, que inoculen a los niños frente a estas influencias al., 2000). El proyecto Northland —un programa ejemplar
negativas externas. de investigación dirigido a la prevención del abuso del alco-
hol— está dirigido a estudiantes de bachiller del noreste de
Programas orientados a la influencia del grupo de Minnesota, aunque también apela a un esfuerzo mucho
compañeros. Los compañeros ejercen una enorme más amplio por parte de toda la comunidad (Perry,
influencia en la vida de un adolescente, lo que incluye el Williams, et al., 2000a). El apartado Avances en la práctica
consumo de alcohol y fármacos. Los programas diseñados 18.1 describe este programa.
para ayudar a los jóvenes a eludir estas presiones negativas
de sus compañeros se han centrado en la enseñanza de Estos proyectos han demostrado ser muy eficaces para
habilidades sociales y en la asertividad. Por supuesto, los reducir el abuso de sustancias por parte de los jóvenes.
compañeros también pueden influir para que un adoles- Equipados con una información adecuada, y con cierta
cente no consuma alcohol de fármacos, y de hecho muchos práctica para resistir las presiones, los adolescentes pueden
programas se han centrado en los aspectos positivos de adoptar la decisión de no consumir alcohol o fármacos.
estas presiones (Swadi y Zeitlin, 1988). La influencia de los Recientemente, el programa Northland ha sido adaptado
compañeros parece ser mucho más poderosa que la de los en Rusia y en Polonia (Okulicz-Kozaryn, Bobrowski, et al.,
adultos, sobre todo cuando la institución escolar no es 2000; Otaszewski, Bobroswki, et al., 2000; Williams, Gre-
capaz de supervisar adecuadamente a sus estudiantes chanaia, et al., 2001).
(Voelki y Frone, 2000).
Intervenciones indicadas
Programas para aumentar la autoestima. Los pro-
gramas diseñados para aumentar la seguridad en sí mismo Las intervenciones indicadas destacan la detección tem-
intentan conseguir que los jóvenes sean capaces de defen- prana y el tratamiento inmediato de la conducta inadap-
derse por sí mismos, y que no caigan en relaciones depen- tada, en el entorno familiar y comunitario. En algunos casos
dencia respecto a otros compañeros más fuertes y —por ejemplo, en una crisis o después de un desastre (véase
dominantes. Uno de estos programas enseñaba habilidades el Capítulo 5)— este tipo de prevención implica una inter-

www.ablongman.com/butcher12e Perspectivas sobre la prevención 

AVA N C E S .

en la práctica

Prevención del abuso del alcohol tarjetas de puntuación (firmadas por los padres para
garantizar su participación) en un tablero de puntuaciones.
El consumo de alcohol entre adolescentes es uno de los Los estudiantes recibían una recompensa por completar las
principales problemas de nuestra sociedad. Johnson, O´Malley primeras dos libretas, y una camiseta al finalizar el programa.
y Bachman (2000) encontraron que el 80,3 por ciento de los El programa terminaba con una fiesta en la que participaban
alumnos de último año de Bachiller, el 71,4 por ciento de los niños y padres. Durante la semana anterior a esa fiesta, los
niños de 4º de Secundaria, y el 51,7 por ciento de los de estudiantes trabajaban por parejas para realizar carteles con
segundo de Secundaria habían probado «unos cuantos mensajes relativos al alcohol, que enseñaban a los padres
sorbos» de alcohol. El proyecto Northland es un estudio de durante la función.
investigación diseñado para impedir o reducir el consumo de
alcohol entre adolescentes, mediante una estrategia El equipo del proyecto Northland ha sido capaz de
polifacética basada en el ámbito comunitario (Komro y mantener una elevada participación durante tres años, y
Toomey, en prensa; Perry, Williams, et al., 2000b; Perry y han demostrado que el programa ha logrado reducir el
Williams, 2001). Los investigadores llevaron a cabo su consumo de alcohol entre los adolescentes. Los sujetos
programa en veinticuatro distritos escolares del noreste de de la condición experimental consumieron menos alcohol
Minnesota, una zona notoria por sus elevadas tasas de abuso que los adolescentes de control. Tanto el uso de
de sustancias. El programa utilizó diversos tipos de alcohol como de cigarrillos y de marihuana se redujeron
intervención: un currículum socio-conductual en la escuela, el veintiuno por ciento en el grupo de intervención
para que los estudiantes conocieran esos temas, programas de respecto al de control.
educación de padres, liderazgo de compañeros, y actividades
comunitarias para modificar los mensajes que los jóvenes Botvin y sus colaboradores (Botvin et al., 1995) han
suelen recibir respecto al alcohol. Cada año se hacía una terminado recientemente otro extenso estudio sobre un
evaluación para medir el consumo de alcohol en la población programa de prevención del abuso de sustancias. Se trata de
diana y en la muestra de control. En este programa, los un programa que ha utilizado a 3597 adolescentes de
estudiantes realizaban como trabajo de casa, junto a sus cincuenta y seis escuelas públicas, que han sido seguidos a
padres, cuatro libretas de actividades, durante un periodo de partir de 1º de Secundaria durante cinco años. La intervención
cuatro semanas. Cada libreta contenía actividades que inicial consistió en quince clases, diez sesiones de estímulo en
desarrollaban objetivos conductuales específicos (por ejemplo, 2º de Secundaria, y cinco sesiones de estímulo en 3º de
cómo establecer normas familiares respecto a la bebida). Los Secundaria. Se enseñó a los adolescentes habilidades
compañeros líderes eran los encargados de distribuir las específicas para resistirse a consumir fármacos, y habilidades
tareas cada semana, con ayuda de los profesores. Estas generales para comportarse en la vida. Igual que el anterior, el
sesiones se desarrollaban en grupos pequeños. estudio encontró que el programa «puede producir una
reducción significativa y duradera» del tabaco, el alcohol y la
Antes de que comenzase el programa de intervención, los marihuana, al enseñar habilidades de resistencia y al
profesores recibían una sesión de entrenamiento de cuatro proporcionar sesiones de estímulo. En el grupo de prevención
horas. Por su parte, el grupo de líderes recibieron una sesión había un cuarenta y cuatro por ciento menos de consumo de
de entrenamiento de dos horas. Durante la fase de fármacos y un sesenta y seis por ciento menos de consumo de
intervención, se pedía a cada niño que colocara una serie de múltiples fármacos (tabaco, marihuana y alcohol) respecto al
grupo de control.

vención inmediata y relativamente breve para prevenir con- saria la hospitalización psiquiátrica. La mayoría de las tera-
secuencias conductuales a largo plazo. pias tradicionales que hemos discutido en el Capítulo 17
pueden, por supuesto, utilizarse en un hospital. Además, en
El hospital mental como comunidad muchos hospitales mentales, esas técnicas se ven reforzadas
terapéutica por el intento de que el entorno del hospital se convierta en
una «comunidad terapéutica» (Jones, 1953; Paul y Lentz, en
En los casos en que los individuos pueden ser considerados prensa; Whiteley, 1991). Esto es, todas las actividades del
como un peligro para sí mismos o para los demás (Richards, hospital están orientadas al programa de tratamiento, y el
Smith, et al., 1997), o cuando sus síntomas son tan graves entorno, o medio ambiente, es un aspecto crucial de la tera-
que no son capaces de cuidar de sí mismos, quizá sea nece- pia. Por esa razón suele denominarse a esta estrategia «tera-

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

pia ambiental» (Kennard, 2000). Hay tres principios tera- los pacientes en consultas externas. Esta idea, denominada
péuticos generales que guían esta estrategia de tratamiento: desinstitucionalización, se ideó para reducir los efectos
negativos del confinamiento en un hospital mental durante
1. Las expectativas del equipo se comunican con claridad largos periodos de tiempo. Con el fin de que los pacientes
a los pacientes. Se utiliza retroalimentación positiva y puedan reinsertarse en la comunidad, e impedir su reingreso
negativa para promover en los pacientes verbalizacio- en el hospital, el personal del hospital intenta establecer un
nes y acciones apropiadas. estrecho vínculo con la familia de los pacientes, a quienes
proporcionan expectativas positivas de su recuperación.
2. Se anima a los pacientes a involucrarse en todas las
decisiones y en todas las acciones que los conciernan. El auge de las terapias biológicas que hemos descrito en
Prevalece por tanto una actitud de autonomía y de el Capítulo 17 implica que entre el setenta y el noventa por
hazlo por ti mismo. ciento de los pacientes psicóticos admitidos en un hospital
mental, pueden ser dados de alta en el transcurso de unas
3. Todos los pacientes pertenecen a grupos sociales. La cuantas semanas o, como mucho, de unos cuantos meses.
cohesión del grupo ofrece a los pacientes apoyo y Estimaciones recientes sugieren que hay entre dos y tres
ánimo, y a su vez los procesos de presión del grupo millones de enfermos mentales crónicos en Norteamérica,
contribuyen a modelar su conducta de forma positiva. de quienes la mitad residen en hospitales mentales, y la otra
mitad en casas de acogida (Regier et al., 1993).
En el seno de una comunidad terapéutica se intenta limitar al
mínimo la libertad de los pacientes, y se les anima a que asu- Incluso cuando el trastorno se vuelve crónico, todavía
man la responsabilidad de su conducta, y participen de es posible recurrir a métodos eficaces de tratamiento. En
manera activa en los programas de tratamiento. El empleo de uno de los estudios más extensos y mejor controlados sobre
salas abiertas permite a los pacientes utilizar tanto el edificio pacientes crónicos hospitalizados, Paul y Lentz (1977, en
como el terreno anexo. Los programas de autogobierno ofre- prensa) compararon la eficacia relativa de tres estrategias de
cen a los pacientes la responsabilidad de controlar sus propios tratamiento:
asuntos y los de la sala. Se espera que todo el personal del hos-
pital trate los pacientes como seres humanos, que merecen 1. Terapia ambiental, dirigida a estructurar el entorno del
consideración y respeto. La interacción entre los pacientes — paciente, comunicarle con claridad las expectativas,
tanto en las sesiones de terapia de grupo, los acontecimientos implicarlo en el tratamiento y hacerle participar en la
sociales, o cualquier otra actividad— está planificada de tal comunidad terapéutica mediante procesos de grupo.
manera que ejerza efectos terapéuticos. De hecho, cada vez
parece más claro que con frecuencia los aspectos más benefi- 2. Un programa de tratamiento de aprendizaje social,
ciosos de la comunidad terapéutica radican en la propia inte- organizado alrededor de los principios de aprendizaje,
racción entre los pacientes. Las diferencias sociales y y con un sistema riguroso de economía de fichas, con el
profesionales suelen dificultar la empatía entre el equipo y los equipo de enfermeros actuando como agentes de
pacientes, pero sin embargo entre ellos mismos surge con reforzamiento. La conducta indeseable no se reforzaba,
más facilidad, ya que tienen problemas similares, y sufren mientras que la acumulación de fichas obtenidas por
juntos la ansiedad y la humillación de ser considerados enfer- conductas adecuadas permitía al paciente elegir una
mos mentales y de estar hospitalizados. Por esa razón con serie de actividades de ocio, que normalmente no están
mucha frecuencia surge entre los pacientes relaciones cons- disponibles en los hospitales mentales públicos.
tructivas en un ambiente de apoyo y de aliento.
3. Tratamientos tradicionales de un hospital mental, tales
Otro método muy eficaz para ayudar a los pacientes a como farmacoterapia, la terapia ocupacional, la terapia
adoptar mayor responsabilidades de su propia conducta es de recreo, terapia activa y terapia individual o de
la utilización de programas de aprendizaje social. Este tipo grupo. Este grupo no recibió una aplicación sistemá-
de programas recurren a los principios y técnicas del apren- tica de la terapia ambiental o del programa de aprendi-
dizaje para modelar conductas más aceptables socialmente zaje social.
(Corrigan, 1995, 1997; Mariotto, Paul, y Licht, 2002; Paul,
Stuve, y Cross, 1997). El proyecto de tratamiento abarcaba un periodo de seis
años: una fase inicial de entrenamiento del equipo, evalua-
Una constante preocupación respecto a la hospitaliza- ción de los pacientes, y registro de la línea base; una fase de
ción es la posibilidad de que el hospital mental pueda con- tratamiento; una fase de convalecencia; y un seguimiento
vertirse en un refugio permanente para huir del mundo, ya durante año y medio. Se evaluaban los cambios relativos a
que ofrece escapatoria a las exigencias cotidianas de la vida, la socialización, el aprendizaje de nuevos papeles, y la
y porque anima a los pacientes a instalarse en el «papel de reducción o eliminación de la conducta extravagante. En
enfermo» crónico, con una excusa permanente para que cada grupo de tratamiento había veintiocho pacientes con
sean los demás los que cuiden de ellos. Durante las últimas esquizofrenia crónica, emparejados según su edad, sexo,
tres décadas se ha realizado un esfuerzo considerable para nivel socioeconómico, síntomas y duración de la hospitali-
reducir la población de internos de los hospitales, y tratar a zación. Los resultados del estudio fueron impresionantes.

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Tanto el programa de terapia ambiental como el de terapia tar menos este tipo de programas. Los investigadores llega-
de aprendizaje social promovieron una mejoría significa- ron a la conclusión de que muchos de los pacientes dados
tiva en el funcionamiento global, y dieron lugar a muchas de alta no se «ajustaban» al tipo de servicios que suele ofre-
más altas que los cuidados hospitalarios tradicionales. Sin cerse a los pacientes psiquiátricos que salen del hospital.
embargo, el programa de orientación conductual de apren- Quienes tenían síntomas menos graves, a veces encontra-
dizaje social fue claramente superior al otro programa más ban problemas de reinserción, ya que el equipo encargado
difuso de terapia ambiental, como manifiesta el hecho de del post-tratamiento no consideraba que necesitasen
que el noventa por ciento de los pacientes que recibieron el ayuda; la mayoría de los servicios están pensados para
alta y que habían seguido ese programa permanecieron en pacientes con síntomas más intensos.
su comunidad, en comparación con el setenta por ciento de
los pacientes que habían seguido la terapia ambiental. Los Algunas veces el post-tratamiento incluye un periodo
datos obtenidos por el tratamiento tradicional fueron infe- «intermedio» durante el que los pacientes realizan un
riores al cincuenta por ciento. retorno progresivo al mundo exterior, y viven en lo que se
denomina «casas intermedias». Sin embargo, los programas
Pese a los prometedores resultados de la economía de post-tratamiento no siempre hacen honor a su nombre.
fichas, que emula lo que ocurre en el «mundo real» con que Levy y Kershaw (2001) revelaron ciertos casos en los que no
el paciente se ha de enfrentar fuera de la institución, se trata se seguía el tratamiento y el equipo no proporcionaba un
de una técnica que no disfruta de la aceptación del público ambiente de seguridad.
(Paul y Lentz, 1977; en prensa). Muchas personas tienen la
sensación de que hacer que los pacientes organicen su con- Aunque algunos pacientes continúan teniendo pro-
ducta de acuerdo a un esquema preestablecido de reforza- blemas de salud mental, como quizá intentos de suicidio
miento es algo cruel e inhumano. Sin embargo, cabe (Fenton, McGlashan, et al., 1997), y otros muchos tienen
preguntarse si es más humano reducir a los pacientes al sta- problemas para ser aceptados y apoyados por la comuni-
tus de receptores pasivos de ayuda o de lo que su entorno dad (Fairweather, 1994), lo normal es que los esfuerzos
tenga a bien ofrecerles, que en muchos hospitales no es para tratar en el seno de la comunidad a los pacientes con
demasiado. ¿Es verdaderamente ese el mensaje que quere- trastornos graves obtengan éxito. Sin embargo, como ya
mos transmitir respecto a la relación del paciente con su señalara Dennes (1974) durante los primeros años de tra-
entorno? Probablemente no, sobre todo en vista de la tamiento, su éxito dependerá de las medidas educativas y
enorme cantidad de pruebas que demuestran que la mayo- sociales destinadas a aumentar la comprensión de estos
ría de los pacientes mentales crónicos son perfectamente problemas por parte de la comunidad, así como la acepta-
capaces de conseguir adaptaciones que se encuentran den- ción y la tolerancia hacia esas personas.
tro de su ámbito de control.
Desinstitucionalización
PROGRAMAS POST-TRATAMIENTO. Incluso en los
casos en que la hospitalización ha sido capaz de modificar La población de pacientes psiquiátricos en los Estados
con éxito la conducta inadaptada, y de enseñar al paciente Unidos ha descendido notablemente durante los últimos
habilidades ocupacionales e interpersonales, todavía que- treinta y cinco años. Entre 1970 y 1992, el número de hos-
dan considerables dificultades para la reinserción en la pitales mentales públicos ha pasado de trescientos diez a
comunidad (Thornicraft y Tansella, 2000). Muchos estu- doscientos setenta y tres, y la población de pacientes ha
dios han demostrado que, en el pasado, el cuarenta y cinco disminuido al setenta por ciento (Witkin, Atay, y Manders-
por ciento de los pacientes esquizofrénicos retornaban al cheid, 1998). Esta misma tendencia caracteriza otros países
hospital antes de transcurrido un año. Los programas de como Canadá (Lesage, 2000) o Finlandia (Raesaenen,
tratamiento comunitario, que ahora se denominan progra- Hakko, et al., 2000).
mas post-tratamiento, recurren a residencias que facilitan a
los pacientes su transición hacia la inserción en la comuni- La desinstitucionalización —un movimiento para
dad. Normalmente esas residencias no están dirigidas por cerrar hospitales mentales y tratar a las personas con tras-
profesionales de la salud mental, sino por los propios resi- tornos mentales graves en el seno de la comunidad— es una
dentes. Los programas post-tratamiento permiten suavizar idea rodeada de enorme controversia. Algunos expertos
la transición entre la institución y la comunidad, y reducir consideran que vaciar los hospitales mentales es una mani-
así las recaídas. Sin embargo, algunas personas no se inte- festación positiva del interés de la sociedad por liberar a
gran bien en este tipo de programas. Owen, Rutherford, esas personas, ante el convencimiento de que esos pacientes
Jones, y sus colaboradores (1997) encontraron que los pueden desenvolverse mejor fuera que dentro de la institu-
pacientes con tendencia a trabajar en empleos de muy bajo ción (Newton, Rosen, et al., 2000; Reinharz, Lesage, y Con-
nivel, que no eran psicóticos, que habían cometido un tandriopuoulos, 2000); sin embargo otros expertos hablan
delito, o que tenían más cambios de domicilio, solían acep- del «abandono» de los pacientes crónicos a una existencia
cruel y escabrosa, que para muchos significa, en última ins-
tancia, tener que vivir en la calle. Por otra parte, muchos

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

ciudadanos se quejan de que son hostigados, intimidados y grave trastorno, que terminó suicidándose. Son incontables
atemorizados, por esas personas evidentemente trastorna- los pacientes a los que se ha dado el alta, para arrojarlos a un
das que recorren las calles de su barrio. Parte de la reduc- destino aún más terrible que la vida en cualquier hospital
ción de los servicios de salud mental que ha tenido lugar (Westermeyer, 1987). El siguiente caso ilustra esa situación.
durante los últimos veinte años se debe a una serie de cam-
bios en el sistema de salud mental (véase el apartado Temas De la institución a vivir
sin resolver al final de este capítulo). en la calle

El número de pacientes residentes en hospitales men- Dave B., de cuarenta y bueve años de edad, ha
tales públicos ha descendido de medio millón en 1950 (Ler-
man, 1981) a 100 000 en la década de los 90 (Narrow et al., estado hospitalizado durante veinticinco años
1993); estos datos son todavía más pasmosos cuando nos
damos cuenta de que al mismo tiempo la población de en un hospital mental público. Cuando se cerró
Estados Unidos ha crecido casi cien millones. Cierto
número de factores se han coaligado para alterar la pauta de el hospital, muchos de los pacientes, sobre todo
admisiones y altas en los hospitales mentales, durante los
últimos cuarenta años. Como ya hemos dicho en capítulos ESTUDIO los agresivos, pasaron a otro hospital público.
anteriores, las fármacos antipsicóticos han permitido que DE UN Dave tenía un retraso mental limítrofe, con epi-
muchos pacientes, que de otra manera tendrían que haber CASO sodios periódicos de psicosis. Sin embargo, en
estado recluidos, puedan vivir en la comunidad. La dispo- el momento de cerrar el hospital no sufría alu-
nibilidad de este tipo de fármacos ha promovido el error de
pensar que todos los problemas de salud mental pueden cinaciones, y se encontraba «razonablemente
controlarse mediante medicinas. Además, el cambio en la
filosofía de tratamiento y el deseo de eliminar las institucio- bien». Se le consideró como uno de los residentes «menos trastor-
nes mentales se han visto reforzadas por la suposición de
que la sociedad deseaba proporcionar cuidados comunita- nados», dado que su conducta psicótica no era demasiado llamativa
rios a los pacientes crónicos, para que pudieran permanecer
fuera de los hospitales mentales. ni peligrosa. Recibió el alta y se le trasladó a una residencia (en rea-

En teoría, el cierre de los hospitales mentales públicos lidad, un viejo hotel, donde la mayoría de los residentes provenían
parece algo factible. Según el plan, sería posible abrir cen-
tros comunitarios de salud mental, para proporcionar un del hospital). Al principio Dave pareció adaptarse bien a su nueva
cuidado constante a los antiguos residentes de los hospita-
les. Estas personas podrían recibir ayuda económica situación; solía sentarse en su habitación sin causar problemas a los
(supuestamente menos costosa que el mantenimiento de
los hospitales mentales), así como medicinas que les permi- cuidadores. Pero dos semanas después de su llegada, abandonó el
tieran mantenerse estables.
hotel y estuvo desaparecido durante varios días. La policía lo encon-
Sin embargo, surgieron problemas imprevistos, y en
muchos casos los albergues de las grandes ciudades se han tró en el vertedero municipal. Aparentemente había dejado de tomar
convertido en una «alternativa provisional», para las perso-
nas sin hogar y con alguna enfermedad mental (Haugland, su medicación, y cuando se le descubrió estaba en un estado catató-
Sigel, et al., 1997). Muchos de los residentes de las institu-
ciones mentales no tienen un hogar donde ir; las residen- nico. Volvió a ingresar en un hospital público.
cias con frecuencia son lugares espantosos; y los centros de
salud mental de la comunidad no disponen de la prepara- PERSONAS SIN HOGAR. A principios de los 80, casos
ción ni de los recursos suficientes para proporcionar a los como el de Dave se habían convertido en algo corriente en
pacientes crónicos los servicios que necesitan, sobre todo las grandes ciudades de Estados Unidos. Los vagabundos
desde que en la década de los 80 cambiaron las prioridades abundaban en las calles de la ciudad y en las estaciones de
del gobierno (Humphreys y Rappaport, 1993). Muchos metro, y los saturados albergues para personas sin hogar se
pacientes no han sido adecuadamente seleccionados para ampliaban a toda prisa, en un fútil esfuerzo para recoger la
recibir el alta, y no están preparados para vivir en la comu- marea de pacientes dados de alta en los hospitales. Tanto los
nidad, y muchos de ellos no han recibido un seguimiento delitos como la mortalidad aumentaron entre esas desven-
suficiente como para asegurar su adaptación al mundo real. turadas personas, que en su mayor parte carecían de recur-
sos de supervivencia en el duro entorno urbano.
En un reciente proceso judicial (Albright v. Abington
Memorial Hospital, 1997) se acusó al hospital de no haber No se conoce por completo la cantidad de problemas
proporcionado suficientes cuidados a una mujer con un que ha creado la desinstitucionalización, debido en parte a
que apenas se ha realizado un seguimiento riguroso de los
pacientes dados de alta en los hospitales mentales. En reali-
dad se trata de investigaciones difíciles de realizar, debido a
que los pacientes se trasladan frecuentemente de una ciu-
dad a otra, lo que los hace difíciles de localizar. Cierta-
mente, no todas las personas sin hogar han sido pacientes
mentales, pero desde luego la desinstitucionalización ha
contribuido de manera sustancial aumentar el número de
personas sin hogar (Lamb, 1998), así como el número de
enfermos mentales en prisión (Butterfield, 1998; Powell et
al., 1997), como se describe en el apartado El mundo que nos
modea 18.2.

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. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Las prisiones de nuevo como hospitales mental puedan recibir un tratamiento residencial. De hecho,
mentales no se han desarrollado los suficientes servicios como para
proporcionar siquiera atención extra-hospitalaria a las
El número de personas que tienen un trastorno mental personas que la necesitan. En consecuencia, se ha
supone una parte muy importante de la población reclusa incrementado el número de personas sin hogar, y que no
(Lamb y Weinberger, 1998). Según las estadísticas más pueden cuidar de sí mismas, o que cometen delitos debido a
recientes del Departamento De Justicia, alrededor del su incapacidad para controlar su conducta.
dieciseis por ciento de las personas que están en prisión en
los Estados Unidos (275 000) tienen un trastorno mental. Las altas tasas de personas con trastornos mentales
Las personas mentalmente enfermas que son evaluadas al recluidas en prisión no sólo son un problema en los Estados
entrar en prisión, tienen el doble de probabilidad de haber Unidos, sino también en el resto del mundo (Bluglass,
sido personas sin hogar antes de su detención. Es más, los 2000). Un estudio reciente en las prisiones de trece países
reclusos con una enfermedad mental suelen tener más europeos encontró tasas igualmente elevadas de trastornos
cantidad de encarcelamientos que el resto de los mentales entre la población reclusa, y puso de manifiesto
prisioneros, y más de tres cuartas partes de ellos ya habían que los países difieren considerablemente en su trato a los
sido sentenciados a prisión en algún momento anterior. La reclusos con trastornos mentales (Blaauw, Roesch, y
tendencia actual de utilizar las prisiones para internar a Kerkhof, 2000; véase también Birmingham, Gray, Mason, y
personas mentalmente enfermas no es algo nuevo (Torrey, Grubin, 2000). También en Nueva Zelanda se ha encontrado
1997). Hace unos ciento cincuenta años, la gran reformadora tasas similares de reclusos con trastornos mentales
social Dorothea Dix mostró su preocupación por el enorme (Brinded et al., 1999).
número de personas mentalmente enfermas que estaban
recluidos en prisiones, e inició un movimiento para crear Cabe preguntarse si los enfermos mentales recluidos en
hospitales mentales que pudieran proporcionarles un trato prisión reciben tratamiento psiquiátrico. Un estudio reciente
más humanitario. Recientemente Guilligan (2001) ha realizado por el Departamento De Justicia de Estados Unidos
señalado que: encontró que 1394 instituciones públicas y privadas
proporcionaban a sus reclusos servicios de salud mental. Casi
El sistema público de hospitales mentales se creó en el setenta por ciento de las instituciones hacían una
parte debido a que muchas personas mentalmente evaluación psiquiátrica en el momento del ingreso en prisión.
enfermas ingresaban en las cárceles. Sin embargo, Además, el cincuenta y uno por ciento de ellas
pasado el tiempo fue disminuyendo el apoyo a ese tipo proporcionaban servicios de salud mental de manera
de hospitales, y cuando llegó un momento en que se constante, aunque sólo el dos por ciento de la población
habían convertido en «pozos de serpientes», todo el reclusa vivía en unidades de tratamiento las veinticuatro
mundo estaba de acuerdo en que era necesario horas. El estudio demostró que el setenta y uno por ciento de
cerrarlos. Por desgracia no fueron reemplazados por las instituciones proporcionan orientación psicológica, y que
otras instituciones más adecuadas, por lo que a medida el setenta y tres por ciento dispensan medicinas a los
que se vaciaban los hospitales, se iban llenando las reclusos (Beck y Maruschak, 2001). Sin embargo, muchos
prisiones, parcialmente a base de enfermos mentales. expertos han informado de que la mayoría de los reclusos no
recibe los servicios de salud mental que necesitan (Gilligen,
A partir del proceso de desinstitucionalización que ha 2001). Teplin, Abram, y McClelland (1997a) han informado que
tenido lugar a lo largo de los últimos veinte años, y el cierre sólo el 23,5 por ciento de las mujeres reclusas que necesitan
subsiguiente de los hospitales mentales, en la actualidad hay servicios de salud mental, los reciben, a pesar de que el
muy pocos lugares donde los pacientes con una enfermedad ochenta por ciento de la muestra cumpla los criterios de un
trastorno mental crónico (Teplin, Abram, y McClelland, 1997b).

REVISIÓN mostrado prometedores para prevenir el abuso
de alcohol y fármacos por parte de los
• Describa algunas estrategias para las adolescentes?
intervenciones universales de carácter biológico,
psicosocial y sociocultural. • ¿En qué consiste la intervención indicada?

• Defina el término intervención selectiva. ¿Qué • ¿Qué problemas ha provocado la
programas de intervención selectiva se han desinstitucionalización?

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

ASPECTOS LEGALES El hecho de que una persona tenga una enfermedad
CONTROVERTIDOS mental, no es razón suficiente para internarla en una insti-
tución en contra de su voluntad. Es necesario que se den
Hay ciertos temas relacionados con el status legal de los otras condiciones (Simón y Aaronson, 1988) como las
enfermos mentales, que conciernen a la psicología forense siguientes:
o la psiquiatría forense, y que tienen que ver con los dere-
chos de los pacientes mentales, pero también con el dere- • Peligrosos para sí mismos o para los demás y/o
cho de los miembros de la sociedad a estar protegidos de las • Incapaces de cuidar de sí mismos y/o
personas perturbadas. Para un estudio de algunos de los • Incapaces de adoptar decisiones responsables respecto
derechos legales que los enfermos mentales han ido adqui-
riendo a lo largo de los años, véase el apartado El mundo a su hospitalización y/o
que nos rodea a 18.3. • Que necesitan tratamiento o atención hospitalaria.

Los asuntos que vamos a tratar en este apartado han Generalmente el primer paso del proceso consiste en hacer
sido objeto de controversia durante años. Comenzaremos una petición de internamiento. Dicha petición suele proce-
revisando los procedimientos necesarios para ingresar, en der de un familiar, un médico, o un profesional de la salud
contra de su voluntad, a personas perturbadas y peligrosas mental. A continuación un juez cita a los expertos para que
en una institución psiquiátrica. A continuación, describire- evalúen al «supuesto paciente». En Minnesota, por ejemplo,
mos cómo se evalúa la «peligrosidad» de las personas per- uno de los expertos debe ser médico (no necesariamente
turbadas. También examinaremos un tema relacionado con psiquiatra), mientras que el otro puede ser psiquiatra o psi-
este: una reciente decisión de los tribunales de que los psi- cólogo. Se pide al paciente que acuda voluntariamente al
coterapeutas tienen el deber de proteger a posibles víctimas examen psiquiátrico antes de la vista judicial. La vista debe
de cualquier tipo de violencia que pueda emanar de sus tener lugar en los catorce días siguientes, que pueden
pacientes, incluso aunque eso suponga ignorar sus obliga- ampliarse a treinta días más por causas justificadas. La ley
ciones éticas y legales respecto a la confidencialidad. Por exige que los expertos entrevisten al paciente antes de la
último, revisaremos la historia y el status actual de la «ale- vista.
gación de locura».
Cuando se interna a una persona en un hospital men-
El proceso de internamiento tal para que reciba tratamiento, éste debe informar al tribu-
nal en los sesenta días siguientes, de si esa persona necesita
Las personas que tienen problemas psicológicos tan graves permanecer confinada más tiempo. Si el hospital no emite
como para suponer una amenaza hacia sí mismas o hacia ese informe, el paciente debe recibir el alta. Pero si el hospi-
los demás quizá tengan que ser internadas en una institu- tal indica que esa persona necesita más tiempo de trata-
ción. Quienes cometieron delitos, tengan o no un trastorno miento, entonces el período de internamiento se hace en
psicológico, tendrán que responder de judicialmente de definido, sujeto a revisiones periódicas.
ellos y, si se les encuentra culpables, probablemente ingre-
sen en una prisión. Pero aquellas otras personas a quienes se Dado que la decisión de internar a una persona se
juzga potencialmente peligrosas debido a su situación psi- basa en la valoración que hacen otras personas de sus
cológica pueden, tras una serie de procedimientos estable- capacidades y su posible conducta peligrosa, el proceso
cidos, ser internadas en una institución mental. Los pasos civil de internamiento deja abierta la posibilidad de que se
que hay que seguir para el proceso de internamiento pue- pueda producir una violación involuntaria de los dere-
den variar dependiendo del Estado, los recursos de salud chos civiles de esa persona. Por lo tanto, la mayoría de los
mental disponibles y la naturaleza del problema. Por ejem- Estados han propuesto salvaguardas muy estrictas para
plo, los procedimientos de internamiento para una persona asegurarse de que cualquier persona sobre la que recae
con retraso mental, son diferentes de los que hay que seguir una petición de internamiento tenga garantizado un pro-
para una persona que abusa del alcohol. ceso justo, lo que incluye el derecho a asesoramiento legal.
Sin embargo, si no hubiese tiempo de formar un tribunal
Es necesario diferenciar entre hospitalización voluntaria o existiese peligro inmediato, la ley permite una hospitali-
e internamiento en contra de la voluntad del paciente. En la zación de emergencia sin necesidad de pasar por una vista
mayoría de los casos, las personas ingresan en una institución legal. En tales casos, es necesario que un médico firme un
mental sin necesidad de una orden judicial; esto es, aceptan escrito donde se diga que existe peligro inminente. A con-
voluntariamente el internamiento o la hospitalización. En tinuación la policía puede detener a esa persona durante
ese caso podrán abandonar el hospital si así lo desean. Pero un período no superior a setenta y dos horas, a menos que
cuando se considera que la persona es peligrosa o incapaz de durante ese tiempo se lleve a cabo una petición formal de
cuidar de sí misma, puede ser necesario internarla incluso en internamiento.
contra de su voluntad (Zerman y Schwartz, 1998).
El internamiento en contra de la voluntad de la per-
sona exige determinar que se trata de alguien peligroso,
que necesita ser recluido para protección de sí mismo o de

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. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Decisiones judiciales importantes Miller, que los pacientes que habían sido dados
para los derechos del paciente de alta de un hospital mental, tenían derecho
a vivir en «hogares adultos» en el seno de la
Hay algunas importantes decisiones judiciales que han comunidad.
permitido establecer ciertos derechos básicos de los • Derecho a recibir un tratamiento menos restrictivo.
individuos con trastornos mentales. Pero también han En 1975, un tribunal regional sentó precedente en el
servido para recortar sus derechos, en el seno de una caso de Dixon contra Weinberger. La norma
constante controversia. establecía el derecho de las personas a recibir
tratamiento en instituciones menos restrictivas que
• Derecho a recibir tratamiento. En 1972 un tribunal las instituciones mentales.
de Alabama sentó jurisprudencia en el caso de Wyatt • Derecho a recibir asesoramiento legal en las vistas
contra Stickney. Estableció que una persona con una judiciales. El Tribunal Supremo del Estado de
enfermedad o retraso mental tenía derecho a recibir Wisconsin decidió en 1973, en el caso de Memmel
tratamiento. A partir de entonces, el estado de contra Mundy, que un individuo tenía derecho a
Alabama ha aumentado su presupuesto para el recibir asesoramiento legal durante el proceso de
tratamiento de la enfermedad el retraso mental en internamiento.
un trescientos por ciento (véase Winick, 1997). • Derecho a rechazar el tratamiento. Algunas
decisiones judiciales han establecido precedentes, y
• Libertad del confinamiento bajo custodia. En 1975 el algunos Estados han legislado para que los pacientes
tribunal supremo de Estados Unidos estableció el puedan rechazar ciertos tratamientos, como la
principio de que los pacientes tienen derecho a terapia electro-convulsiva y la psicocirugía.
quedar en libertad, si no se demuestra que son • La necesidad de internamiento debe demostrarse
peligrosos para sí mismos o para los demás, y si son con pruebas convincentes y fehacientes. En 1979 el
capaces de vivir sin necesidad de custodia. En el Tribunal Supremo de Estados Unidos estableció, en
caso de Donaldson contra O´Connor, los el caso de Addington contra Texas, que la necesidad
demandados tuvieron que pagar a Donaldson de mantener internada a una persona en una
10 000 dolares por haberlo mantenido bajo custodia institución debe basarse en pruebas demostrables.
sin proporcionarle tratamiento. • Limitación del derecho de los pacientes a rechazar
la medicación psicotrópica. En 1990 el Tribunal
• Derecho a recibir una compensación por el trabajo. Supremo de Estados Unidos estableció, en el caso
En 1973 un tribunal de Estados Unidos sentó Washington contra Harper, que una prisión de
precedente en el caso de Souder contra Brennnan (el Washington podía no tomar en cuenta el rechazo de
Secretario de trabajo) de que un paciente que un prisionero perturbado a tomar medicinas
estuviera en una institución mental y realizase un psicotrópicas. La decisión se basó en que los
trabajo, debía recibir un salario. Aunque en 1978 el derechos del paciente estaban adecuadamente
tribunal supremo anuló ciertas partes de esa protegidos. En este caso vemos que las
decisión del tribunal inferior por lo que concierne a modificaciones en el clima político de la nación
los hospitales del Estado, la norma todavía se aplica pueden hacer retroceder una tendencia previa que
a los pacientes de instituciones privadas. favorecía el derecho de los pacientes.

• Derecho a vivir en comunidad. En 1974 un
tribunal regional decidió, en el caso de Staff contra

Fuente: Grounds (2000), Hermann (1990) y el Proyecto De Ley De Salud Mental (1987).

la sociedad. Una vez internado, un paciente puede no con- La evaluación de la «peligrosidad»
sentir en el tratamiento, algo bastante habitual para los
profesionales de la salud mental que trabajan en institucio- Como hemos visto, aunque la mayoría de los pacientes
nes psiquiátricas (Grisso y Appelbaum, 1998). A continua- psiquiátricos no son considerados peligrosos y no requie-
ción vamos a tratar a un asunto tan importante como la ren precauciones especiales de seguridad, otros sí son vio-
evaluación de los pacientes en función de su potencial peli- lentos y precisan una estrecha supervisión —y quizá su
grosidad. confinamiento— hasta que se demuestre que ya no son

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

peligrosos. Son pocos los pacientes psiquiátricos que se hospital había dado el alta al señor B. pese al hecho de que
hayan mostrado agresivos antes de su admisión en una tanto el juez como el abogado de la acusación habían
institución psiquiátrica. Las tasas de agresividad pueden escrito independientemente al Departamento De Salud
variar de un contexto otro, pero en todos los estudios son Mental del Estado de Nueva York, recomendando que el
relativamente bajas. En cualquier caso, se trata de un paciente permaneciese en estricto confinamiento, debido
asunto potencial de vida o muerte, lo que exige ser muy a sus persistentes amenazas contra su ex esposa (de hecho,
meticuloso ante cualquier riesgo de violencia. Tal y como en dos ocasiones previas, había escapado del hospital e
se ha demostrado recientemente (Pinard y Pagani, 2001), intentado matarla). El juez y el abogado también habían
un historial de conducta violenta y ciertos tipos de tras- recomendado que la señora B. debiera recibir protección
torno mental parecen estar asociados con la violencia. Si en caso de que su ex esposo saliese del hospital. Irónica-
bien es cierto que la mayoría de las personas perturbadas mente, seis horas antes de que fuese asesinada, llegó un
no muestran tendencias violentas (Lamberg, 1998), no lo telegrama a casa de la señora B. advirtiéndole de que su
es menos que las personas que sufren síntomas psicóticos marido no había vuelto al hospital al terminar su permiso
tienen más probabilidad de mostrarse violentas (Hodgins temporal.
y Ladonde, 1999; Tardiff, 1998). El tipo de trastornos que
conlleva mayor riesgo de violencia son la esquizofrenia, la Si miramos más allá de lo que parece ser un mero error,
manía, el trastorno de personalidad, el abuso de sustan- este caso ilustra algunos delicados y críticos dilemas, invo-
cias, algunas enfermedades poco frecuentes relacionados lucrados en la identificación y predicción de la peligrosidad
con lesiones cerebrales y la enfermedad de Huntington. de los pacientes psiquiátricos. En primer lugar, destaca el
Un estudio reciente realizado en Finlandia (Eronen, hecho de que algunas personas son capaces de realizar actos
Hakola y Tiihonen, 1996) ha encontrado que la conducta violentos incontrolados, y por lo tanto son potencialmente
homicida entre pacientes psiquiátricos era ocho veces peligrosas si no tienen supervisión. También refleja el
mayor que entre los que tenían esquizofrenia, y diez veces dilema al que se enfrentan los profesionales de la salud
mayor entre quienes tenían una personalidad antisocial o mental que, tratando de rehabilitar a sus perturbados
alcoholismo. De hecho, la violencia entre los pacientes psi- pacientes, al facilitar su progresivo reingreso en la sociedad,
quiátricos es más frecuente cuando abusan del alcohol se ven obligados a confiar en ellos. Por último, y lo que
(Steadman, Mulvey, et al., 1998). resulta más crítico, ilustra lo difícil que resulta valorar ade-
cuadamente la «peligrosidad» de algunas personas.
A menudo es necesario llamar a un experto para que
evalúe el riesgo de peligrosidad de un paciente, y está INTENTOS DE PREDECIR LA PELIGROSIDAD. «A
demostrado que los profesionales de la salud mental pue- toro pasado» resulta fácil determinar que una persona que
den contribuir en este asesoramiento (Monahan, Stead- ha cometido un acto violento ha demostrado una «con-
man, et al., 2001; Steadman, 2001; Szmukler, 2001), al ducta peligrosa». Lo difícil es intentar predecirlo antes de
menos a corto plazo (Binder, 1999). Sin embargo, resulta que suceda, un proceso que se conoce como evaluación de
difícil determinar con certeza que un paciente es potencial- riesgos (Borum, 1996; Heilbrun, Ogloff y Picarello, 1999).
mente peligroso (Heilbrun, 1997; Leong, Silva y Weinstock, Evaluar un estado general de «peligrosidad», o establecer si
1998; Rogers, 2000), aunque la evaluación de la peligrosi- un grupo de delincuentes podría tener riesgo de compor-
dad es una de las responsabilidades más importantes de los tarse de manera peligrosa, es algo muy diferente que reali-
profesionales que trabajan en el ámbito de la ley y la psico- zar otra tarea mucho más formidable como es predecir si se
logía, y se trata de la petición que con más probabilidad producirá determinado acto violento. ¿En qué medida los
pueda hacer un tribunal (Siegel y Kein, 1997). Un clínico profesionales de la salud mental son capaces de predecir la
tiene la enorme responsabilidad de proteger al público de la ocurrencia de actos peligrosos? No tanto como nos gusta-
posible violencia de pacientes peligrosos. En el programa de ría. Hay algunos problemas que aumentan la dificultad de
televisión 60 minutos, Gorin (1980, 1982) describía un dra- esa tarea. En primer lugar, la definición de peligroso es bas-
mático incidente, consecuencia de no haber valorado ade- tante ambigua, ya que depende en gran medida de a quién
cuadamente la peligrosidad de un paciente: se le pregunta. Algunas personas pueden tolerar más con-
ductas agresivas que otras.
En diciembre de 1979, la señora Eva B. fue brutalmente
apuñalada hasta morir por su anterior marido, mientras Los actos violentos son especialmente difíciles de pre-
un policía escuchaba sus terroríficos gritos por teléfono. decir, debido a que aparentemente no sólo están determi-
Sólo unas horas antes de este incidente, el asesino, que ya nados por las circunstancias (por ejemplo, encontrarse bajo
había atacado a su ex esposa anteriormente en ocho oca- la influencia del alcohol), sino también por las característi-
siones, había sido considerado por dos psiquiatras como cas de personalidad o las predisposiciones violentas de ese
no peligroso. Así pues, se le había dado un permiso de individuo. Por supuesto, resulta imposible predecir la apa-
salida temporal, como parte del tratamiento, del Hospital rición de ciertas circunstancias especiales, que pueden pro-
De Peregrinos del Estado de Nueva York. El equipo del vocar agresión en una persona determinada. Un factor que

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permite predecir el riesgo es, evidentemente, el historial de de personalidad, estos datos sólo se centran en los rasgos
violencia de esa persona (Megargee, 2002), aunque no individuales, pero no tienen en cuenta las fuerzas circuns-
siempre es posible disponer de este tipo de información. tanciales que operan sobre la persona (Megargee, 2002).

Como ya hemos dicho, algunos tipos de pacientes, La predicción de la violencia todavía resulta más difícil
especialmente los esquizofrénicos y los maníacos (Hodgins en el caso de delincuentes con gran capacidad de autocon-
y Lalonde, 1999), así como los pacientes con ideas deliran- trol, y que por lo tanto muestran un nivel de conducta agre-
tes muy arraigadas (de Pauw y Szulecka, 1988), tienen más siva manifiesta absolutamente bajo, hasta que llega el
tendencia que otros a cometer actos violentos. Martell y momento de perpetrar el acto agresivo violento. Megargee
Dietz (1992) realizaron un estudio sobre personas conde- (1970) estudió de manera extensa a estas personas con
nadas por haber empujado a sus víctimas delante del metro «hostilidad hiper-controlada» que son el epítome de una
de la ciudad de Nueva York, y encontraron que la mayoría conducta bajo control pero que suelen perderlo, general-
eran personas psicóticas y sin hogar. mente una única vez, para asesinar a otra persona. Los
ejemplos de este tipo de asesino son espeluznantes: el estu-
Normalmente los profesionales de la salud mental diante graduado con honores en Bachiller, el ciudadano
yerran hacia el lado conservador cuando evalúan las ten- modélico que siempre ayuda a los demás, pero que ha tor-
dencias violentas de un paciente; esto es, predicen más vio- turado y asesinado a una niña de tres años, vecina de su
lencia de la real. Consideran a ciertos pacientes como más barrio; el pasivo padre de cuatro hijos que pierde los ner-
peligrosos de lo que realmente son y, en general, predicen vios cuando es insultado por otro conductor, y le golpea
un mayor porcentaje de pacientes peligrosos, y que por lo con una barra de hierro hasta matarlo. Sin embargo y pese
tanto requieren confinamiento, de lo que realmente sucede la dificultad de la tarea, los profesionales de la salud mental
(Mergargee, 2002). Por supuesto, se trata de una tendencia deben realizar con frecuencia esta evaluación de riesgos
perfectamente comprensible desde la perspectiva del profe- (Grisso y Tomkins, 1996).
sional, si tenemos en cuenta las consecuencias potencial-
mente graves de dejar suelto a una persona violenta. Sin El complejo problema de la evaluación de riesgos, o la
embargo, es probable que la consecuencia de esto sea la vio- predicción de peligrosidad puede compararse a la predic-
lación de los derechos de muchos pacientes inocentes. ción del tiempo. «En última instancia, el objetivo del sis-
Dado que siempre existirá cierto nivel de incertidumbre en tema de prevención de la Ley De Salud Mental es el mismo
la predicción de la violencia, no está clara la mejor manera que el sistema de prevención meteorológico: maximizar el
de resolver este dilema. número de personas que pueden adoptar a tiempo las
acciones necesarias para su seguridad vital» (Monahan y
MÉTODOS PARA VALORAR LA POSIBLE PELIGROSI- Steadman, 1997, p.937).
DAD. Resulta difícil evaluar la probabilidad de que una
persona cometa actos violentos, porque sólo podemos estu- EL DEBER DE PROTEGER: IMPLICACIONES DE LA
diar una parte de la ecuación:
DECISIÓN TARASOFF. ¿Qué debería hacer un tera-
Predisposición + instigación ambiental = acto agresivo peuta cuando se entera de que su paciente ha planeado
hacer daño a otra persona? ¿Puede violar el derecho a la
Como ya se ha dicho, generalmente los psicólogos y confidencialidad e intentar impedir que su paciente cometa
psiquiatras no conocen lo suficiente las circunstancias esa acción? En la actualidad, en la mayoría de los Estados
ambientales de la persona, como para evaluar cuál es el Unidos, el terapeuta no sólo puede violar con impunidad la
nivel necesario de instigación ambiental. Por lo tanto, la confidencialidad, sino que la ley le puede exigir que realice
predicción de la peligrosidad se centra fundamentalmente las acciones oportunas para proteger a las personas de la
en la personalidad del individuo. amenaza de violencia inminente. En su forma original, este
requerimiento se concibió como la obligación de proteger a
Las dos fuentes principales de información sobre la una presunta víctima.
personalidad son los datos procedentes de los test de perso-
nalidad y el historial previo de esa persona. Los tests de per- La doctrina legal del deber de protección alcanzó un
sonalidad pueden poner de manifiesto la presencia de gran ímpetu en el Tribunal de California que dictó senten-
ciertos rasgos de hostilidad, agresividad, impulsividad, cia de 1976 en el caso de Tarasoff contra los directores de la
pobreza de juicio, etc. Pese a la pericia de los expertos para Universidad de California (Mills, Sullivan y Eth, 1987). En
predecir la probabilidad de violencia a partir de este tipo de este caso, un psicólogo de la sección de salud mental de la
factores, son muchas las personas que manifiestan esas Universidad estaba realizando psicoterapia externa con
características pero que nunca se muestran violentas. Por lo Prosenjit Poddar. Durante el tratamiento el señor Poddar
tanto, ciertos aspectos de la historia previa del paciente, dijo que pretendía matar a su anterior novia, Tatiana Tara-
como agresiones previas, amenazas de agresión y disponer soff, cuando regresara de vacaciones. Preocupado por esta
de armas, pueden ser predictores mucho más útiles (Mona- amenaza, el psicólogo discutió el tema con sus superviso-
han, 1981). Sin embargo, igual que ocurre con los exámenes res, y éstos estuvieron de acuerdo en que se trataba de una

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

persona peligrosa y que debería ser internada, para some- Pennsylvania, ha defendido explícitamente esta posición,
terse a observación y tratamiento. Informaron a la policía en contra de la postura Tarasoff (Mills et al., 1987). Más
del campus, que detuvo a Poodar para interrogarlo, tras lo recientemente, otros estados tienden a limitar la aplicación
cual se le consideró en su sano juicio y se le liberó, con la del deber de informar (Walcott, Cerundolo, et al., 2001).
promesa de dejar en paz a Tatiana. Poddar dio por termi- Los códigos éticos oficiales, como el de la American Psycho-
nado el tratamiento con su psicólogo y dos meses después logical Association (1992), suelen exigir obediencia a la ley,
apuñaló a Tatiana hasta la muerte. Los padres de la chica al margen de predilecciones personales. Sin embargo, en
demandaron a la Universidad de California y a los miem- aquellos casos en que la ley se muestra ambigua o equívoca,
bros del equipo involucrados en el caso, por no haber como suele ocurrir en este ámbito, existe mucho campo
internado en el hospital a Poddar ni haber avisado a libre para la interpretación individual.
Tatiana de la amenaza. En el proceso judicial, el Tribunal
Supremo de California dictaminó en 1974 que los deman- La alegación de locura
dados no eran culpables de no haber internado al asesino,
pero sí de no haber protegido a la víctima. De manera iró- La portada del Time de 13 de febrero de 1992 lo dice todo.
nica, el asesino quedó libre por un fallo técnico y volvió a En la foto más grande se puede ver a Jeffrey Dahmer en su
su casa en la India. En un análisis posterior del caso, Knapp juicio por asesinato, desmembramiento y antropofagia, de
(1980) señaló que el tribunal había establecido que la difi- quince personas en Milwaukee. En la fotografía superior
cultad para determinar la peligrosidad no eximía al tera- derecha se puede ver a David Berkowitz, el «Hijo de Sam»,
peuta de no haber intentado proteger a la chica ante un que aterrorizó a la ciudad de Nueva York durante trece
peligro tangible. El tribunal reconoció que la confidencia- meses entre 1976 y 1977, matando a seis personas e
lidad es algo importante en la relación terapéutica, pero hiriendo a otras siete. En la fotografía inferior derecha apa-
también que el privilegio a la protección finaliza en el rece John Hinckley, que atentó contra la vida del presidente
momento en que el comienza el peligro público. Reagan en 1981 (Steadman et al., 1993, p.1).

La prescripción del deber de protección —que se La relación entre los tres siniestros personajes, además
conoce como la decisión Tarasoff— explica detallada- de sus hazañas asesinas, es que todos argumentaron que no
mente la responsabilidad de un terapeuta en situaciones en eran legalmente responsables de sus actos criminales. Esto
las que existe una amenaza explícita sobre la vida de una es, recurrieron a la alegación de locura para intentar eludir
persona, pero sin embargo deja en la ambigüedad otros las consecuencias legales de sus crímenes. En términos téc-
aspectos. Por ejemplo, ¿debe aplicarse esta prescripción a nicos, estaban invocando la antigua doctrina de que sus
los casos en que un paciente amenaza con cometer suicidio, actos, aunque culpables en sí mismos (actus rea), carecen de
y cuál sería la responsabilidad del terapeuta en caso de que responsabilidad moral si no van acompañados de un estado
lo consiguiera? ¿Qué debería hacer un terapeuta cuando no mental intencionado (mens rea) —esto es, la idea de que la
conoce el nombre de la posible víctima? En respuesta a las «locura» absuelve de la culpabilidad (véase el apartado El
presiones de clarificación, sobre todo desde las organiza- mundo que nos rodea 18.4)—. En los casos de Dahmer y
ciones profesionales de salud mental, el Tribunal Supremo Berkowitz, no prosperó este alegato, lo que suele ser habi-
de California expresó de 1976 su opinión revisada, que se tual (Steadman et al., 1993).
denominó «Doctrina del Deber de Prevenir». En esta deci-
sión el tribunal establecía que la obligación no sólo era pre- El desenlace del caso Hinckley fue diferente en algunos
venir, sino incluso proteger a la eventual víctima, aunque aspectos importantes, ya que el jurado consideró que el
todavía queda equívoca la cuestión de cómo llevar a cabo acusado estaba actuando «fuera de su sano juicio» y lo
esta obligación. encontró «no culpable por causa de locura». En junio de
1982, Hinckley fue absuelto de sus cargos. Tal veredicto
Los múltiples flecos que quedaban sueltos fueron par- desató de inmediato una tormenta de protestas, y generó
cialmente resueltos, al menos en California, tras la publica- tentativas generalizadas, y con frecuencia precipitadas, de
ción de una Ley en 1985 que establecía que la obligación de reformar la Ley y restar atractivo al alegato de locura. El
proteger a la víctima queda en suspenso, cuando el tera- acusado fue internado en un hospital mental de alta seguri-
peuta realiza «esfuerzos razonables» para informar tanto a dad, hasta que su trastorno desapareciese lo suficiente
la víctima como a los cuerpos de seguridad. Sin embargo, como para no constituir un peligro para sí mismo o para los
en otras jurisdicciones se mantienen las inconsistencias demás. En el momento de escribir este libro todavía perma-
derivadas del caso Tarasoff, lo que genera gran cantidad de nece confinado, y parece dudoso que en un futuro próximo
ansiedad y confusión entre los profesionales de la salud sea declarado lo bastante cuerdo como para obtener «el alta
mental, muchos de los cuales continúan convencidos, desde médica». Su última petición de liberación ha sido dene-
una perspectiva ética y clínica, de que la confidencialidad gada, ya que el tribunal lo ha considerado demasiado peli-
estricta es un derecho absoluto e inviolable. Por ejemplo, groso como para vivir en libertad. Evidentemente su
una pequeña minoría de Estados Unidos, como Maryland y eventual liberación desencadenaría otra clamorosa protesta

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. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Alegatos controvertidos de no culpabilidad: Estados alterados de personalidad
¿puede un estado mental alterado o un
trastorno de personalidad atenuar la Posiblemente el alegato de locura más fascinante
responsabilidad de un acusado? y controvertido sea el que recurre al trastorno de
personalidad múltiple, que en la actualidad se
Si una persona comete un delito grave mientras denomina trastorno de identidad disociativo,
sufre una alteración de su conciencia y su razón, y que en los últimos años se ha convertido en un
¿debe considerársele responsable de sus actos? diagnóstico habitual. Si bien es cierto que algunos
¿Es posible que la utilización de un psicofármaco profesionales incluso discuten la mera existencia
como el Prozac «envenene» la mente de una persona de esa enfermedad, otros la consideran como un
hasta el extremo de que cometa un asesinato? argumento plausible para el alegato de no culpabilidad
Si alguien comete un asesinato mientras se encuentra por causa de locura.
en un fuerte estado de «sedación» —por ejemplo,
con Xanax o Triazolan— ¿debe eximírsele de La naturaleza general del problema puede
responsabilidad criminal, por haber estado establecerse muy sucintamente: en el seno
involuntariamente intoxicado por una medicación de un sistema legal fuertemente orientado a la
prescrita por un profesional de la salud? Si una persona identificación precisa de la responsabilidad
experimenta «personalidades múltiples» y comete un individual de los actos, cabe preguntarse cuáles
crimen, mientras se encuentra bajo el control de una son los límites de la asignación de responsabilidad,
personalidad, ¿deben sufrir las consecuencias todas las en aquellos casos en que hay distintas personas
demás personalidades? Estas estrategias de la defensa que ocupan en diferentes momentos el mismo espacio
suponen un desafío muy interesante y controvertido y el mismo cuerpo. Considérese por ejemplo los
para nuestro sistema legal. siguientes dilemas legales:

Estados alterados de conciencia • ¿Cuál, de entre diversas personalidades, está
capacitada para firmar un cheque bancario?
En un juicio reciente, el jurado no encontró culpable
a la compañía fabricante de Prozac (Eli Lilly), • ¿Afectan las obligaciones de un contrato firmado
ante el alegato de un asesino múltiple que en 1989 por una de las personalidades al resto?
dijo haber cometido esos crímenes «bajo la influencia»
del Prozac. Joseph Wesbecker, en un ataque • ¿Es posible aplicar el juramento en un juicio a todas
de ira contra su jefe, asesinó a ocho personas e las personalidades, o es necesario tomarles
hirió a otras doce antes de suicidarse. Tanto los juramento de manera individual a medida que cada
supervivientes como los familiares de algunas una de ellas testifica?
de las personas asesinadas demandaron a los
fabricantes de Prozac, ya que el asesino decía • En el caso de un veredicto de culpabilidad por el
que se había «intoxicado» con esa droga, que había acto criminal de una de las personalidades, ¿cómo
disminuido sus inhibiciones. Tras un largo juicio, debe aplicarse el castigo en el supuesto de que el
el jurado falló a favor del fabricante (Fentress resto de las personalidades no haya participado en
et al. vs. Shea Communications et al., 1990). el delito?

Los jurados generalmente no suelen considerar que • Si ninguna de las personalidades constituyentes
la alteración de la conciencia provocada por el alcohol u cumple los criterios de locura, ¿resulta razonable y
otras fármacos sea suficiente como para alegar locura legal declarar el propio trastorno de personalidad
temporal, ya que el sujeto decide intoxicarse consciente múltiple como un caso de locura?
y voluntariamente. Sin embargo, la cuestión de la
intoxicación por fármacos que se toman con fines • ¿Puede decirse que se ha producido una violación si
medicinales añade una nueva dimensión a este alegato alguna de las personalidades de una mujer de
de defensa. Se trata de un tema que todavía no ha sido veintiséis años que accede a tener relaciones
completamente resuelto. sexuales ha intentado rechazar vehementemente el
acto sexual?

• Y, por supuesto, el dilema legal más habitual: ¿debe
un individuo, como personalidad primaria, ser
considerado legalmente responsable de un delito
cometido subrepticiamente por otra de sus
personalidades?

 C A P Í T U L O 1 8 Aspectos legales contemporáneos en psicología clínica

Este tipo de argumentos suelen ser la base del alegato caso de Billy Milligan, que decía tener diez
de no culpabilidad por causa de locura. Generalmente, personalidades, y que fue acusado de violar a cuatro
como en el caso de Kenneth Bianchi (convicto de doce mujeres. Las maniobras legales inspiradas en el
violaciones y asesinatos en California y en Washington), constructo del trastorno de identidad disociativa tienen
y en el caso de una mujer que secuestró a un recién un aspecto un tanto caprichoso. Por lo tanto resulta
nacido del hospital, y posteriormente dijo que había sido difícil convencer a la mayoría de los jurados de que el
otra personalidad quien lo había raptado (Appelbaum y acusado estaba bajo el control de otra personalidad, que
Greer, 1994), no se ha aceptado dicho alegato. Sin fue la que en realidad perpetró el crimen, y que por lo
embargo algunas veces sí se ha aceptado, como en el tanto el acusado debe ser absuelto.

del público, exigiendo la limitación o abolición del alegato alguien. Decía haber sido violado por un vecino cuando era
de locura. Este lamentable atropello público del alegato de pequeño, y tenía una historia de paranoia e intentos de sui-
locura en su totalidad procede del constante fracaso de los cidio. Pese a este alegato de locura, el jurado lo encontró
expertos para examinar de manera crítica y rigurosa el culpable de la muerte a tiros de sus siete compañeros. El
constructo absolutorio de locura y la doctrina mens rea de abogado de la acusación argumentó que McDermott tenía
la que se deriva. motivos para matar, porque su jefe estaba a punto de dedu-
cir de su salario las cuotas a la Seguridad Social. En su com-
En cualquier caso, durante los últimos años la utiliza- putadora se encontraron pruebas que demostraban que el
ción de este alegato siempre ha estado rodeada por la con- acusado había estado investigando la mejor manera de
troversia, derivada en gran medida del escándalo del juicio hacerse pasar por enfermo mental. En la actualidad está
de Hinckley (Steadman et al., 1993). Hay quien argumenta cumpliendo siete cadenas perpetuas consecutivas.
que el rechazo al alegato de locura refleja en realidad actitu-
des sociales negativas hacia las personas con trastornos, y Pese a que goza de ciertas características que lo con-
que nuestra «cultura del castigo» está contribuyendo al vierten en una opción interesante a tener en cuenta, sobre
rechazo del alegato de locura (Perlin, 1996). Existe cierta todo cuando los hechos están claramente en contra del acu-
preocupación, sobre todo en los casos más llamativos, de sado, el alegato de locura apenas suele utilizarse (menos del
que los acusados culpables (en un sentido actus rea) puedan dos por ciento en los Estados Unidos) (Lymburner y
fingir un trastorno mental para evitar su responsabilidad Roesch, 1999; Steadman et al., 1993). Sin embargo, los estu-
criminal. Los buenos abogados defensores son conscientes dios han confirmado que en algunas jurisdicciones las per-
de este cinismo del público, que probablemente sea com- sonas absueltas de su delito por causa de locura pasan
partido por los jurados, y por lo tanto intentan compen- menos tiempo en el hospital psiquiátrico, que el que pasan
sarlo de varias maneras, frecuentemente describiendo a sus en prisión las personas convictas (Lymburner y Roesch,
pacientes supuestamente «locos en el momento del acto», 1999). Por otra parte, hay importantes diferencias en el
como víctimas de actos atroces y traumáticos durante su tiempo que las personas absueltas por causa de locura
niñez. No cabe duda de que algunos de ellos probablemente pasan en un hospital mental, según de qué Estado se trate.
sufrieron abusos, pero la estrategia de crear simpatías, a la Por ejemplo, un estudio reciente de Callahan y Silver (1998)
misma vez que se ofrece una explicación plausible de su acto informó que en los estados de Ohio y Maryland casi todas
«de locura» tiene, en cualquier caso, una irresistible atrac- las personas en esa situación quedaban libres en un plazo de
ción. Por otra parte, el alegato de locura a veces no se ha uti- cinco años, mientras que en Connetticut y Nueva York
lizado en casos en los que sí sería apropiado, como puede resulta mucho más difícil obtener la libertad condicional.
haber ocurrido, por ejemplo, en dos casos muy llamativos: También puede variar la tasa de nuevas detenciones realiza-
el de John Salvi (el asesino de la clínica abortiva) y el de Teo- das a personas que han sido absueltas por causa de locura,
dore Kaczynski (el abominable). Aparentemente ningún si bien algunos estudios han encontrado tasas de incluso el
abogado defensor quiso incluir su estado mental como cincuenta por ciento (Callahan y Silver, 1998; Wiederan-
parte del procedimiento judicial. Sin embargo, es probable ders, Bromley, y Choate, 1997). Monson, Gunnin y sus
que un trastorno delirante muy grave pudiera haber jugado colaboradores (2001) realizaron un estudio de seguimiento
un importante papel en los crímenes de ambos. de ciento veinticinco personas en esta situación, y encon-
traron una tasa de detenciones subsecuentes relativamente
Michael McDermott testificó que el arcángel San elevada. Estos investigadores informan que las personas
Miguel le había enviado con la misión de impedir el holo- que vivían con su familia eran más proclives a mantener su
causto, cuando disparó a siete compañeros de trabajo el 26 libertad condicional y a no volver a delinquir. También
de diciembre de 2000. McDermott afirmaba también que encontraron que ciertos factores como la pertenencia a una
no tenía alma y que podría conseguir una matando a