James N Butcher - Psicologia Clinica

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vamente. La tercera fase, la desesperación, comienza madres primerizas (y en ocasiones también los padres)
cuando la persona termina por aceptar que esa pérdida sufren una depresión postparto tras el nacimiento de su
será permanente, y se da cuenta de la necesidad de aban- hijo. Hasta hace muy poco, se creía que la depresión mayor
donar antiguos formas de pensar, de sentir y de actuar, lo posparto era una forma relativamente habitual de depresión
que incluye el establecimiento de una nueva identidad clínica (esto es, no una variación normal del estado de
(por ejemplo, como viudo o viuda). Durante esta fase, es ánimo). Sin embargo, las últimas investigaciones sugieren
posible que se cumplan los criterios de trastorno depre- que solamente se puede considerar algo común la «tristeza
sivo mayor. Sin embargo, poco a poco la mayoría de la post parto». Los síntomas de la tristeza post parto incluyen
gente consigue pasar a la cuarta fase y empieza a recons- fragilidad emocional, llanto fácil e irritabilidad, con fre-
truir su vida. Se va recuperando la capacidad para respon- cuencia jalonados por sentimientos de felicidad (Miller,
der al mundo externo, va disminuyendo la tristeza y 2002; O’Hara et al., 1990, 1991). Estos síntomas se presentan
vuelve el interés por la vida. Esto es lo que suele conside- en el cincuenta o el setenta por ciento de las mujeres durante
rarse un proceso normal. Sin embargo, algunas personas los diez días posteriores al nacimiento de su hijo, y general-
se atascan en algún momento de esa secuencia. Por esa mente remiten por sí mismos (APA, y 2000; Miller, 2002).
razón, el DSM-4-TR sugiere que no se debe diagnosticar
un trastorno depresivo mayor hasta que hayan transcu- Parece que la depresión mayor no se presenta con más
rrido dos meses de la pérdida, incluso aunque se cumplan frecuencia en el periodo post parto de lo que sería de espe-
todos los criterios. rar en una mujer de la misma edad y status socioeconómico
que no hubiese dado a luz (Hobfoll et al., 1995; O’Hara et
Si ignoramos de momento a las personas que están al., 1990, 1991). En algunos casos muy poco frecuentes la
diagnosticadas del trastorno depresivo mayor, es fácil per- depresión mayor se presenta acompañada de rasgos psicó-
catarse de la función adaptativa del duelo (Bowlby, 1980). ticos. Así pues, es necesario descartar la noción tan amplia-
De hecho, el hecho de que una persona no sea capaz de mente aceptada de que las mujeres durante el periodo post
mostrar duelo en las circunstancias en que debería hacerlo parto son especialmente proclives a sufrir una depresión
es motivo de preocupación, debido a que probablemente mayor.
no está procesando adecuadamente esa pérdida, al menos
en un ámbito psicológico. Las personas que no manifiestan Puede que los reajustes hormonales desempeñen cierto
un duelo consciente pueden aparentar un funcionamiento papel en la tristeza post parto y en la depresión, si bien las
adecuado, pero por dentro suelen estar tensas e irritables, y evidencias al respecto todavía no son contundentes
muestran ciertos síntomas físicos, como dolor de cabeza o (O’Hara et al., 1991; Miller, 2002). Resulta evidente que
palpitaciones. también debe estar presente cierto componente psicoló-
gico. La tristeza post parto o la depresión tienden a ocurrir
Las perspectivas tradicionales sobre el proceso de con más probabilidad si la madre carece de apoyo social, y/o
duelo (por ejemplo, Freud, 1917, 1957) consideraban que tiene dificultades para aceptar su nueva identidad, o si sus
tenía la función de «permitir el distanciamiento con el falle- expectativas respecto al nacimiento del bebé no habían
cido» (Silverman y Klass, 1996, p. 10). Esta perspectiva está incluido esos aspectos más penosos y en ocasiones abruma-
siendo puesta en tela de juicio por los últimos trabajos de dores que conlleva el cuidado de los bebés; o también si la
algunos científicos, que estudian por todo el mundo a per- mujer tiene una historia personal o familiar de depresión,
sonas de luto. Sus investigaciones sugieren que estas perso- que la hace especialmente sensible al estrés de la crianza
nas mantienen una constante conexión con la persona (Brems, 1995; Miller, 2002).
fallecida, que puede ir cambiando a lo largo del tiempo pero
que permanece indefinidamente presente (Bonanno y Kalt- Trastornos depresivos leves
man, 1999). y moderados

No podemos considerar el luto como un estado psicoló- El punto exacto en que una perturbación en el estado de
gico que termina en algún momento y del cual uno se ánimo se convierte en un trastorno del estado de ánimo es
recupera. Puede que disminuya la intensidad de los senti- una cuestión de ojo clínico y tiene mucho que ver con el
mientos... [pero] mientras que la muerte es algo perma- grado de deterioro que experimenta el sujeto en su funcio-
nente e inmutable, el proceso no lo es... [la] resolución del namiento habitual. El DSM-4-TR incluye dos categorías
duelo supone la continuidad de los vínculos que el super- fundamentales para las depresiones leves y moderadas:
viviente mantiene con el fallecido y... esto puede consti- trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido, y
tuir una parte saludable de la vida del que ha quedado distimia.
vivo (Silverman y Klass, 1996, pp. 18-22).
TRASTORNO DE ADAPTACIÓN CON ÁNIMO DEPRI-
TRISTEZA POST PARTO. Aunque el nacimiento de un MIDO. Como hemos señalado en el Capítulo 5, los tras-
niño debería ser un acontecimiento feliz, algunas veces las tornos de adaptación sólo pueden diagnosticarse cuando

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

existe un factor estresante identificable, supuestamente Una ejecutiva distímica
causante de ese problema, que ha aparecido en la vida de esa
persona durante los tres meses anteriores a la aparición de Una joven ejecutiva de veintiocho años llegó a
los síntomas (el duelo sin complicaciones añadidas que
sigue a la pérdida de un ser amado no debe incluirse en esta nuestra clínica recomendada por un psicoana-
categoría diagnóstica). La justificación para que se diagnos-
tique un trastorno de adaptación con ánimo deprimido es lista, para que recibiera un tratamiento «de
que el individuo está experimentando un funcionamiento
social o laboral deteriorado, o que el factor estresante (véase apoyo»... Se quejaba de estar «deprimida»
el Capítulo 5) normalmente no parece lo suficientemente
grave como para justificar los síntomas depresivos de esa respecto a todo: su trabajo, su marido y sus
persona. El diagnóstico asume que los problemas del sujeto
remitirán cuando desaparezca el factor estresante, o cuando ESTUDIO perspectivas de futuro...
se logre un nuevo nivel de adaptación. Si esto no ocurre en DE UN Sus lamentaciones se referían a sentimien-
los seis meses siguientes a que haya desaparecido el factor CASO
de estrés, es necesario volver a diagnosticar a esa persona tos persistentes de depresión, inferioridad y
con algún otro trastorno del estado de ánimo. pesimismo, que decía sufrir desde que tenía

DISTIMIA. Para establecer un diagnóstico de distimia dieciséis o diecisiete años. Aunque obtuvo
es necesario que el sujeto muestre un estado de ánimo
persistentemente deprimido durante la mayor parte del unos resultados razonablemente buenos en la universidad, especu-
día, durante al menos dos años, y durante la mayoría de
los días. Además, debe manifestar al menos dos de los laba constantemente sobre otros estudiantes que eran «genuina-
siguientes síntomas cuando se encuentre deprimido:
(1) escaso apetito, o también hambre voraz, (2) pertur- mente inteligentes». Salía con chicos durante esa época, aunque
baciones del sueño, (3) poca energía, (4) baja autoes-
tima, (5) dificultades de concentración y de toma de decía que nunca se plantearía la conquista de un compañero de esos
decisiones, y (6) sentimientos de desesperanza. Esto es,
haber experimentando niveles moderados de depresión que consideraba «especiales», debido a sus sentimientos de infe-
durante un periodo de al menos dos años (de un año
para los niños y adolescentes); también es importante rioridad...
que no sean psicóticos (sin contacto con la realidad).
Puede que se presenten breves periodos de un estado de Tras su graduación, se casó con el hombre con el que estaba
ánimo normal, pero normalmente sólo duran entre unos
cuantos días a unas cuantas semanas (con un máximo de saliendo en ese momento. Lo consideraba como razonablemente
dos meses). De hecho, estos lapsos intermitentes consti-
tuyen una de las principales características que permiten deseable, aunque no «especial», y se casó con él fundamental-
diferenciar la distimia de la depresión mayor. No es nece-
sario que se presente ningún acontecimiento que preci- mente porque pensaba que «necesitaba un marido» para tener
pite la distimia, si bien es habitual que eso ocurra (por
ejemplo, Roth y Mountjoy, 1997). compañía. Poco después de su boda, aparecieron las disputas. Ella

La distimia también es muy frecuente, con una preva- se mostraba muy crítica respecto a la ropa, el trabajo y los padres
lencia a lo largo de la vida de casi el cinco por ciento para los
hombres y el ocho por ciento para las mujeres (Keller et al., de su marido; y él, a su vez, la encontraba fiscalizadora, antipática
1994). La duración media de la distimia es de cinco años,
pero puede persistir durante más de veinte años (Keller et y malhumorada. Ella empezó a pensar que había cometido un error
al., 1997). Incluso entre quienes parecen haberse recupe-
rado de la distimia después de un período de cinco años, al casarse con él.
prácticamente la mitad pueden recaer a lo largo de los dos
años siguientes (Klein, Schwartz, Rose, y Leader, 2000). La Recientemente también había empezado a tener dificultades en
distimia con frecuencia empieza durante la pubertad, y en
el cincuenta por ciento de los casos, antes de los veintiún el trabajo. Sólo le asignaban tareas menores, y nunca un cargo de
años de edad.
importancia o responsabilidad. Ella admite que con frecuencia hace
El siguiente caso es un ejemplo típico de este trastorno.
su trabajo «a la ligera», nunca hace más de lo que se le pide, y nunca

demuestra asertividad o iniciativa... Siente que nunca llegará muy

lejos en su trabajo porque no tiene los «contactos» necesarios, pero

sin embargo sueña con tener dinero, estatus y poder.

Su vida social con su marido incluye a otras parejas. Se trata

habitualmente de amigos de su marido. Ella está segura de que las

mujeres la encuentran poco interesante, y de que las personas que

sí parecen encontrarse a gusto con ella probablemente no sean

mejores que ella.

Bajo el peso de su insatisfacción con su matrimonio, con su tra-

bajo y con su vida social, se siente cansada y desinteresada por la

vida, y es la tercera vez que acude a recibir tratamiento (Spitzer et

al., 2002, pp. 110-111).

Trastorno depresivo mayor

Los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo
mayor exigen que la persona muestre más síntomas de los
que se requieren para diagnosticar distimia, y que los sínto-
mas sean también más persistentes (que no estén intercala-
dos con periodos de humor normal). La persona afectada
debe experimentar un estado de ánimo señaladamente
deprimido, una fuerte pérdida de interés en actividades

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agradables durante la mayoría de los días, y durante casi respecto a la conducta de su marido, Connie decidió quedarse
todo el día, durante al menos dos semanas consecutivas. embarazada. Durante el séptimo mes de embarazo..., su marido
Además de manifestar uno de estos síntomas o los dos, empezó a quejarse de ella, y a golpearla con los puños. Ella lo aban-
también es necesario que experimente al menos tres o cua- donó y fue a vivir con sus padres durante una semana. Pero su
tro de los siguientes síntomas durante ese mismo periodo marido se presentó con muestras de arrepentimiento... y... Connie
(para alcanzar un total de al menos cinco síntomas): volvió a casa. No hubo ningún otro episodio de violencia hasta que
(1) fatiga o pérdida de energía; (2) insomnio o hipersom- nació Roberto. En ese momento, su marido empezó a consumir
nolencia (esto es, muy poco o demasiado sueño); (3) dis- cocaína los fines de semana, y con frecuencia se ponía violento.
minución del apetito y una pérdida importante de peso no
debido a dieta (o, de manera mucho menos frecuente, lo En los tres meses que han pasado desde que dejó a su marido,
opuesto); (4) agitación o retardo psicomotriz (enlenteci- Connie ha estado cada vez más deprimida. Ha perdido el apetito y
miento de la actividad física y mental); (5) disminución de 4,5 kilos de peso. Pasa el día llorando, y con frecuencia se despierta
la capacidad para pensar o concentrarse; (6) auto-culpabi- a las cinco de la mañana y no puede volver a dormirse... Tiene un
lidad; y (7) pensamientos recurrentes de muerte o suicidio. aspecto pálido y delgado... Habla con lentitud, mientras describe su
Este diagnóstico no debe hacerse si el paciente ha experi- estado de ánimo deprimido y su falta de energía. Dice que su único
mentado un episodio maníaco o hipomaníaco, en cuyo placer es estar con su hijo. Y que es capaz de cuidar físicamente de
caso se trataría del episodio depresivo de un trastorno él, pero se siente culpable porque su preocupación respecto a sus
bipolar. propios sentimientos le impide jugar con el niño. Ya no tiene con-
tacto con nadie más que con sus padres y con su hijo. Se siente inú-
Debe señalarse que muy pocas depresiones —incluidas til, y se culpa a sí misma de sus problemas matrimoniales,
las más leves— aparecen en ausencia de un grado impor- diciéndose que si hubiera sido una mejor esposa, quizá su marido
tante de ansiedad (Akiskal, 1997; Mineka et al., 1998). hubiera podido dejar la cocaína... (adaptado de Spitzer et al., 2002,
Como veremos más adelante en este capítulo, la presencia pp. 411-413).
conjunta de depresión y ansiedad, que ha recibido gran
cantidad de atención durante los últimos años, supone un SÍNTOMAS COGNITIVOS, MOTIVACIONALES Y BIO-
tema muy complejo (véase Avances en el pensamiento 7.2 de LÓGICOS. Como ilustra el caso anterior, una persona
la página 238). con una depresión mayor no sólo muestra síntomas de tris-
teza, sino también diversos síntomas cognitivos, motivacio-
El siguiente caso ilustra un episodio moderadamente nales, y biológicos, que adoptan un carácter más grave que
grave de trastorno depresivo mayor. en una depresión leve. Connie pone de manifiesto diversas
distorsiones cognitivas, tales como el sentimiento de inuti-
Connie lidad y culpabilidad. Se queja de falta de energía y de inca-
pacidad para jugar con su hijo debido, precisamente, a sus
Connie es un ama de casa de treinta y tres años preocupaciones. Sus síntomas biológicos incluyen la pér-
dida de apetito y el despertar muy temprano por la mañana.
y madre de Roberto, un niño de cuatro años, a La pérdida de contacto con los amigos es frecuente en la
depresión, debido en parte a que la persona no tiene moti-
quien se ha recomendado seguir un trata- vación para buscar contactos personales.

miento psiquiátrico debido... a que ha estado LA DEPRESIÓN A LO LARGO DEL CICLO VITAL.
Aunque la aparición de un trastorno unipolar del estado de
deprimida e incapaz de concentrarse desde ánimo suele producirse entre el final de la adolescencia y la
edad media adulta, estas reacciones pueden comenzar en
ESTUDIO que se separó de su marido, tres meses atrás. cualquier momento entre el principio de la niñez y la vejez.
DE UN Connie dejó a su marido después de cinco años Durante cierto tiempo se pensó que la depresión no podía
CASO de matrimonio. Durante los últimos cuatro presentarse durante la niñez, pero investigaciones recientes
años, tras quedar embarazada de su hijo han encontrado depresión mayor en niños y pre-adolescen-
tes, y se estima que alrededor del dos o el tres por ciento de
Roberto, han tenido violentas peleas durante los niños de edad escolar cumplen los criterios de algún
tipo de trastorno unipolar, mientras que quizá otro dos por
las cuales su marido le ha pegado hasta dejar su rostro y sus brazos ciento muestren una depresión crónica leve (véase Garber y
Horowitz, 2002; Speier et al., 1995). Incluso los niños pue-
llenos de cardenales... den experimentar una forma de depresión (conocida como

Antes de su matrimonio... se relacionaba mucho con sus padres

[y] con muchos amigos a los cuales veía con regularidad... En el ins-

tituto había sido muy popular y una buena estudiante... No tenía una

historia personal de depresión, ni tampoco una historia familiar de...

enfermedad mental.

Durante su primer año de matrimonio, su marido fue volvién-

dose cada vez más irritable y crítico con ella. Empezó a exigirle que

dejara de telefonear y de ver a sus amigos al salir del trabajo, y

tampoco permitía que les visitaran en su casa... Pese a sus recelos

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

desesperación o depresión anaclítica) cuando se les separa grave episodio de depresión mayor con rasgos psicóticos.
durante un periodo prolongado de sus figuras de apego Generalmente, las falsas creencias y alucinaciones son con-
(Bowlby, 1923, 1980; Speier et al., 1995). Aunque no existe gruentes con el estado de ánimo —esto es, resultan «apro-
un acuerdo global sobre si la depresión anaclítica es simple- piadas» a la depresión debido a que su contenido tiene un
mente una respuesta depresiva «normal» ante una pérdida, carácter negativo, como por ejemplo incompetencia perso-
Bolwby (1980) argumenta de manera muy persuasiva que nal, culpabilidad, deseos de castigo, muerte y enferme-
este tipo de depresión infantil supone cuando menos un dad—. Por ejemplo, la idea de que los órganos internos
«prototipo» de la depresión adulta. propios están completamente deteriorados —una idea fre-
cuente entre las personas con una depresión muy grave—
Si bien es posible encontrar depresiones durante la está vinculada con un estado de ánimo abatido y postrado.
infancia y la niñez, la incidencia de la depresión aumenta Las personas con una depresión psicótica tienen más ten-
bruscamente durante la adolescencia —un periodo de gran dencia a mostrar algunos síntomas de melancolía, y tienen
agitación para muchas personas—. De hecho, se ha esti- un pronóstico peor que los depresivos no psicóticos (Cor-
mado que aproximadamente el quince o el veinte por yell, 1997). El tratamiento suele implicar una medicación
ciento de los adolescentes pueden experimentar un tras- antipsicótica además del antidepresivo. Muy raramente se
torno depresivo mayor en algún momento de sus años de produce una depresión psicótica tras el parto (Miller,
adolescencia (Lewinshon y Essau, y 2002). Las evidencias 2002), pero en estos casos puede ocurrir que las madres lle-
también sugieren que la edad media de aparición de la guen a asesinar a sus bebés debido a sus alucinaciones o fal-
depresión en la adolescencia ha ido disminuyendo durante sas creencias.
las últimas décadas (Lewinshon et al., 1993; Speier et al.,
1995). Es precisamente durante esta época cuando apare- Hay un tercer especificador importante que se utiliza
cen las diferencias sexuales en la tasa de depresión (Hankin cuando el individuo manifiesta «características atípicas». Un
y Abramson, 2001; Nolen-Hoeksema y Girgus, 1994; episodio depresivo mayor con características atípicas
Nolen-Hoeksema, 2002) (véase el Capítulo 16 para más incluye un conjunto de síntomas caracterizado por un estado
información sobre la depresión en niños y adolescentes). de ánimo reactivo; esto es, el humor de la persona se reaviva
ante acontecimientos positivos. Además, es necesario que
SUBTIPOS DE LA DEPRESIÓN MAYOR. Algunas per- muestre al menos dos de los siguientes síntomas: (1) una
sonas que cumplen los criterios básicos para el diagnóstico ganancia de peso significativa o un aumento del apetito,
de depresión mayor también muestran patrones adiciona- (2) hipersomnolencia (dormir demasiado), (3) abatimiento
les de síntomas que es importante observar cuando se hace (los brazos o las piernas se sienten muy pesados), y (4) un
un diagnóstico, debido a sus implicaciones para una mejor patrón duradero de sensibilidad muy agudo ante el rechazo
comprensión del curso de ese trastorno y/o su tratamiento interpersonal. Este especificador también es muy importante
más eficaz. Estos diferentes patrones de síntomas reciben el debido a que existen indicios de que las personas con carac-
nombre de especificadores en el DSM-4-TR. Uno de estos terísticas atípicas pueden responder más favorablemente a
especificadores es un episodio depresivo mayor con sínto- diferentes tipos de antidepresivos —los inhibidores de la
mas melancólicos. Esta nomenclatura se aplica cuando, monoaminooxidasa— que otros individuos con depresión.
además de cumplir los criterios para depresión mayor, el
paciente o bien ha perdido el interés o el placer en la reali- Aunque no se ha reconocido oficialmente como sub-
zación de cualquier actividad, o no reacciona a estímulos tipo, es habitual que la depresión mayor coexista con la dis-
habitualmente agradables o deseados. Además, el paciente timia, una condición que se denomina «depresión doble»
debe experimentar al menos tres de los siguientes síntomas: (Boland y Keller, 2002; Keller, Hisrchfeld, y Hanks, 1997).
(1) despertar muy temprano por la mañana, (2) la depre- Las personas que tienen doble depresión están moderada-
sión empeora por la mañana, (3) señalada agitación o mente deprimidas de manera crónica (por lo que cumplen
retardo psicomotriz; (4) pérdida de apetito y de peso signi- los criterios para la distimia), pero de vez en cuando sufren
ficativas, (5) culpabilidad inapropiada o excesiva, y un aumento de sus problemas, con lo que cumplen también
(6) estado de ánimo depresivo, cualitativamente diferente los criterios de un episodio depresivo mayor. Entre las per-
de la experiencia de tristeza derivada de una pérdida, o de la sonas que tienen distimia, parece ser muy común la doble
que se observa en una depresión sin melancolía. Este grave depresión, si bien quizá sea menos frecuente entre los distí-
subtipo de depresión muestra una fuerte carga genética micos que nunca se han puesto en tratamiento (Akiskal,
(Kendler, 1997). 1997). Por ejemplo, en una muestra clínica de casi cien per-
sonas con una distimia de aparición muy temprana (antes
Los síntomas psicóticos, caracterizados por una pér- de los veintiún años de edad) que fue estudiada durante un
dida de contacto con la realidad, que incluyen falsas creen- periodo de cinco años, el setenta y siete por ciento experi-
cias, o alucinaciones (percepciones sensoriales falsas), mentó al menos un episodio depresivo mayor (Klein et al.,
también pueden acompañar a otros síntomas de depresión 2000; véase también Keller et al., 1997). Aunque casi todas las
mayor. En estos casos el especificador para el diagnóstico es personas con depresión doble parecen recuperarse de su

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episodio depresivo mayor (al menos durante cierto tiempo), mayor probabilidad de recurrencia que aquellas otras
solamente la mitad suelen recuperarse también de la disti- cuyos síntomas remiten por completo (Judd, Paulus, y
mia; de hecho, es muy probable que las personas que se Zeller, 1999). Las personas con depresión psicótica tam-
recuperan de un episodio depresivo mayor vuelvan sufrir bién tienen una mayor probabilidad de recurrencia que
más episodios (Boland y Keller, 2002; Klein et al., 2000). las que no tienen características psicóticas.

LA DEPRESIÓN COMO UN TRASTORNO RECU- La perspectiva tradicional era que las personas con un
RRENTE. Cuando se hace un diagnóstico de depresión trastorno de depresión mayor se comportaban de manera
mayor, generalmente también se especifica si se trata del esencialmente normal entre un episodio y otro. Sin
primer episodio o si ya se han producido otros. Esto se embargo, esta idea se está cuestionando cada vez más, a
debe a que los episodios depresivos suelen tener una medida que las investigaciones ofrecen nuevos datos sobre
duración limitada (según el DSM-4-TR, la duración el curso de la depresión (Coryell y Winokur, 1992; Judd et
media de un episodio que no ha recibido tratamiento es al., 1998). Por ejemplo, en un estudio con más de cuatro-
de unos seis meses). Un estudio realizado con una amplia cientos pacientes, Judd et al. (1998) encontraron que
muestra de mujeres deprimidas que no recibían trata- incluso aquellos que habían experimentado su primer epi-
miento puso de relieve algunos factores que aumentan la sodio una vez iniciado el estudio, sólo estuvieron absoluta-
duración del episodio depresivo: dificultades financieras, mente libres de síntomas durante el cincuenta y cuatro por
síntomas obsesivo-compulsivos, acontecimientos vitales ciento del tiempo que duró el estudio (doce años), aunque
muy estresantes y riesgo genético elevado (Kendler, Wal- quienes al iniciarse el estudio iban ya por su segundo episo-
ters, y Kessler, 1997). En algunos casos aislados, la depre- dio, sólo estuvieron sin síntomas el treinta y siete por ciento
sión mayor no desaparece hasta pasados dos años, en cuyo del tiempo.
caso habría que diagnosticar un trastorno crónico de
depresión mayor. TRASTORNOS AFECTIVOS ESTACIONALES. Algu-
nas personas que experimentan episodios depresivos recu-
Si bien la mayoría de las depresiones remiten por sí mis- rrentes ponen de manifiesto un patrón estacional que
mas, generalmente vuelven a aparecer tras un periodo de al habitualmente se conoce como trastorno afectivo estacio-
menos dos meses. Durante los últimos años se está empe- nal. Para cumplir los criterios del DSM-4-TR para una
zando diferenciar recurrencia de recaída, donde este último depresión mayor recurrente con patrón estacional, la persona
término se refiere al retorno de los síntomas tras un periodo debe haber tenido al menos dos episodios de depresión
de tiempo muy breve, y que probablemente refleje el hecho durante los últimos dos años, que éstos hayan tenido lugar
de que en realidad el episodio subyacente de depresión toda- en la misma época del año (generalmente en otoño o
vía sigue su curso (Boland y Keller, 2002; Frank et al., 1991). invierno), y que además se haya producido una remisión
La recaída suele ocurrir, por ejemplo, cuando se finaliza completa de los síntomas también en la misma época del
antes de tiempo un tratamiento farmacológico, después de año (generalmente en primavera). Además, no se debe
que hayan remitido los síntomas pero antes de que el episo- tener ningún otro episodio depresivo fuera de esa estación
dio subyacente haya finalizado (Hollon et al., 2002). durante ese periodo de dos años, y la mayoría de los episo-
dios depresivos de esa persona deben haber aparecido rela-
La proporción de pacientes que muestran recurren- cionados con la estación del año. Las tasas de prevalencia
cia de la depresión mayor es muy elevada (alrededor del sugieren que el trastorno afectivo estacional es más fre-
ochenta por ciento según Judd, 1997), si bien el periodo cuente entre las personas que viven en latitudes elevadas
durante el cual se produce la recurrencia es muy variable. (zonas septentrionales) y entre las personas más jóvenes.
En un estudio nacional muy extenso que utilizó a cuatro-
cientos pacientes a los que se siguió durante más de una REVISIÓN
década, entre el veinticinco y el cuarenta por ciento mos-
traron recurrencia en un periodo de dos años, el sesenta • ¿Cuáles son las principales características que
por ciento en un periodo de cinco años, el setenta y cinco permiten diferenciar la distimia, el trastorno
por ciento en un periodo de diez años, y el ochenta por de adaptación con ánimo deprimido y el
ciento en un periodo de quince años (Boland y Keller, trastorno depresivo mayor?
2002; Keller y Boland, 1998). Aproximadamente el diez
por ciento mostró una depresión crónica durante un • ¿Cuáles son los subtipos más habituales del
periodo de cinco años posterior al estudio. También hay trastorno depresivo mayor?
evidencias de que la probabilidad de recurrencia aumenta
según el número de episodios previos, y que el tiempo • Distinga entre recurrencia y recaída.
entre esos episodios comienza a disminuir a partir del
cuarto episodio. Las personas que muestran síntomas
residuales después de un episodio, tienen incluso una

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

FACTORES CAUSALES EN LOS les no compartidas (por ejemplo, experiencias y idiosincrási-
TRASTORNOS UNIPOLARES cas de cada miembro de la familia), es incluso superior (entre
DEL ESTADO DE ÁNIMO el cincuenta y ocho y el sesenta y nueve por ciento).

Al considerar el desarrollo de los trastornos unipolares del El papel de los genes resulta más difícil de identificar en
estado de ánimo, resulta interesante examinar el posible papel las formas más leves de depresión unipolar, como puede ser
que juegan los factores biológicos y los psicosociales (más la distimia (Roth y Mountjoy, 1997; Wallace et al., 2002), e
adelante discutiremos el papel de los factores socioculturales). incluso algunos estudios con gemelos no han sido capaces
de encontrar ningún tipo de pruebas de la contribución
Factores causales biológicos genética a estas formas más leves pero también más prolon-
gadas de depresión unipolar.
Se sabe desde hace tiempo que algunas drogas y enfermeda-
des pueden influir sobre el estado de ánimo, lo que suele lle- Hace algunos años, se utilizó el método de adopción
var a la depresión y a veces a la euforia o incluso a la para investigar la influencia genética sobre los trastornos
hipomanía. De hecho esta idea se remonta a Hipócrates, del estado de ánimo. Si la predisposición a desarrollar un
que supuso que la depresión estaba provocada por un trastorno determinado se puede heredar, debería aparecer
exceso de «bilis negra» (400 a. C.). Durante la última mitad con más frecuencia entre los parientes biológicos de las per-
del siglo pasado los investigadores han intentado establecer sonas afectadas que han sido adoptadas, que entre los
las bases biológicas de los trastornos unipolares, y para ello parientes biológicos de un grupo de control formado por
han estudiado tanto los factores genéticos y constituciona- personas también adoptadas, pero que no padecen la enfer-
les, como los neurofisiológicos, hormonales y bioquímicos. medad. De los tres estudios de este tipo publicados hasta la
También se ha dedicado gran cantidad de atención a las fecha, el más riguroso (Wender et al., 1986) encontró que la
alteraciones de los ritmos biológicos. depresión unipolar aparecía siete veces más entre los
parientes biológicos de niños adoptados y que tenían una
INFLUENCIAS GENÉTICAS. Los estudios familiares depresión severa, que entre los parientes biológicos de
han puesto de manifiesto que la prevalencia de los trastor- niños de control también adoptados. El suicidio también
nos del estado de ánimo es aproximadamente tres veces más era trece veces más probable entre los parientes biológicos
elevada entre los parientes consanguíneos de las personas de las personas deprimidas adoptadas, que entre los parien-
con depresión unipolar, que entre la población general (por tes biológicos de las personas de control adoptadas
ejemplo, Sullivan, Nealle, y Keller, 2000; Wallace, Schneider, (Wallace et al., 2002; Wender et al., 1986).
y McGuffin, 2002). Por supuesto, este tipo de estudios no
pueden separar el papel de la influencia genética y de la En conjunto los resultados procedentes de los estudios
ambiental, y por lo tanto la elevada tasa de trastornos entre familiares, de gemelos y de adopción, señalan de manera
los miembros de una misma familia no puede tomarse en sí clara la existencia de una contribución genética moderada a
misma como evidencia de la influencia genética. la depresión mayor unipolar, aunque no para el trastorno
bipolar (Plomin et al., 2001; Wallace et al., 2002). Sin
Sin embargo, los estudios con gemelos, que sí proporcio- embargo, también es probable que exista cierta contribu-
nan pruebas más concluyentes sobre la influencia genética, ción genética a los trastornos depresivos más leves y pro-
también sugieren que los genes contribuyen de manera longados (Roth y Mountjoy, 1997; Wallace et al., 2002). Por
moderada a la depresión unipolar. Sullivan et al. (2002) han último, los intentos de identificar los genes específicos res-
realizado recientemente una revisión cuantitativa de nume- ponsables de estos problemas todavía no han tenido éxito,
rosos estudios con gemelos (aproximadamente 21 000 geme- aunque existen algunas investigaciones muy prometedoras
los) y han encontrado que si un gemelo monocigótico sufre (Plomin et al., 2001; Wallace et al., 2002).
una depresión mayor unipolar, su otro gemelo tiene el doble
de probabilidades de sufrirla, que cuando se trata de gemelos FACTORES BIOQUÍMICOS. Ya desde los años 60, la idea
dicigóticos. Esta revisión cuantitativa ha permitido también de que la depresión puede proceder de alteraciones en el deli-
extraer una serie de estadísticas descriptivas a partir de los cado equilibrio de las sustancias neurotransmisoras que
resultados de la gran cantidad de estudios que se han reali- regulan la actividad de las células nerviosas del cerebro ha
zado a lo largo de los años, y que ponen de manifiesto que recibido gran atención. Una gran cantidad de pruebas sugie-
alrededor del treinta y uno y el cuarenta y dos por ciento de ren que las diversas terapias biológicas (que discutiremos
la varianza responsable de la depresión mayor se debe a más adelante en este mismo capítulo), que suelen utilizarse
influencias genéticas. Esta estimación es incluso mayor para tratar trastornos del estado de ánimo muy graves —
cuando se trata de depresiones más graves y recurrentes. Sin como por ejemplo la terapia electro-convulsiva y las drogas
embargo, merece la pena destacar que ese mismo estudio antidepresivas— afectan a las concentraciones o a la activi-
demuestra que la varianza derivada de influencias ambienta- dad de los neurotransmisores presentes en la sinapsis. Estos
resultados propiciaron el desarrollo de teorías de carácter
bioquímico sobre la etiología de la depresión mayor.

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Las investigaciones iniciales realizadas durante los años de algunos tipos de trastornos del estado de ánimo (Chec-
60 y 70 se centraron fundamentalmente sobre tres sustancias kley, 1992; Howland y Thase, 1999; Thase et al., 2002). La
neurotransmisoras del tipo de las monoaminas —la norepi- mayor parte de la atención se ha centrado en el eje hipotá-
nefrina, la dopamina y la serotonina— debido a que los lamo-pituitaria-adrenal (HPA), y en concreto sobre la hor-
investigadores se dieron cuenta de que las medicinas antide- mona cortisol, que se segrega en la glándula adrenal, y se
presivos parecían tener el efecto de incrementar la disponibi- regula mediante un circuito de retroalimentación muy com-
lidad de estas sustancias en las sinapsis. Esta observación dio plejo (véase la Figura 3.1 del Capítulo 3; por ejemplo, Hols-
lugar a la hipótesis de las monoaminas —esto es, que la depre- boer, 1992; Howland y Thase, 1999). Como se ha dicho en
sión podría deberse a un agotamiento total o parcial de los capítulos 3, 5 y 6, la respuesta humana al estrés está aso-
alguno de estos neurotransmisores (Schildkraut, 1965)—. ciada con una actividad muy alta en el eje HPA, que está par-
Este agotamiento podría estar producido por un trastorno en cialmente controlada por la norepinefrina y la serotonina.
el mecanismo de síntesis de esos neurotransmisores en la La percepción de amenazas puede provocar la actividad de
neurona presináptica, quizá también por la degradación de la norepinefrina en el hipotálamo, lo que a su vez da lugar a
los neurotransmisores que ya hubieran sido liberados en la la liberación de la hormona liberadora de corticotrofina
sinapsis, o también por un funcionamiento irregular de los (HLC) desde el hipotálamo, lo que a su vez provoca la libe-
receptores post sinápticos (Thase y Howland, 1995; Thase, ración de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) desde
Jindal, y Howland, 2002). Se sabe que estos neurotransmiso- la pituitaria. La hormona adrenocorticotrófica viaja por la
res están involucrados en la regulación de la actividad con- sangre hasta la corteza adrenal de las glándulas adrenales,
ductual, de la expresión emocional y de las funciones donde se libera el cortisol. Se sabe que los niveles de cortisol
vegetativas (Howland y Thase, 1999). en el plasma sanguíneo son más elevados de lo normal en el
veinte o el cuarenta por ciento de los pacientes con depre-
Sin embargo, durante la década de los 80 quedó claro sión leve a moderada, y en el sesenta al ochenta por ciento de
que ningún mecanismo aislado podía ser responsable exclu- los pacientes hospitalizados por una depresión grave (Thase
sivo de la depresión (por ejemplo, Thase y Howland, 1995; et al., 2002). La elevación en el nivel del cortisol puede
Thase, Jindal, y Howland, 2002; Whybrow, 1997). Por ejem- deberse a la activación de la hormona liberadora de cortico-
plo, algunos estudios han encontrado exactamente lo trofina (HLC) (por ejemplo, durante un estrés prolongado),
opuesto de lo que predice la hipótesis de las monoaminas — pero también al aumento de la secreción de ACTH, o de la
esto es, un incremento neto de la actividad de la norepine- disfunción de los mecanismos de retroalimentación. Resul-
frina en los pacientes con depresión— sobre todo en tados recientes han puesto de manifiesto que los pacientes
aquellos con una depresión grave o del tipo melancólico con depresión y con un cortisol elevado también suelen
(véase Thase, Jindal, y Howland, 2002). De hecho, sólo una mostrar problemas de memoria, así como de pensamiento
minoría de pacientes con depresión muestra una disminu- abstracto y para la solución de problemas complejos (Bela-
ción en la actividad de la serotonina, y además suele tratarse noff, Gross, Yager, y Schatzberg, 2001).
de pacientes con elevadas tasas de ideas y conductas suici-
das. Por último, incluso aunque los efectos inmediatos a Una línea de evidencia que pone de relieve los proble-
corto plazo de las drogas antidepresivas sean el aumento de mas de los mecanismos de retroalimentación que pueden
la norepinefrina y la serotonina, los efectos clínicos a largo tener algunos pacientes con depresión proviene de una serie
plazo de esas drogas no hacen su aparición hasta pasadas de resultados que muestran que, alrededor del cuarenta y
dos o cuatro semanas, momento de en el que los niveles de cinco por ciento de los pacientes con depresión grave tienen
los neurotransmisores ya se han estabilizado y normalizado. alteraciones en una sustancia que suprime el cortisol en las
personas normales, y que se denomina dexametasona (How-
Por desgracia, la teoría de las monoaminas no ha sido land y Thase, 1999). Esto significa que el eje HPA no fun-
sustituida por una teoría alternativa. La actividad alterada de ciona adecuadamente en estas personas. Al principio se
los neurotransmisores está claramente asociada con la depre- pensó que este grupo de pacientes constituían un subgrupo
sión mayor, pero la investigación de los últimos quince o específico, que sería quienes mostraban la forma grave o
veinte años sólo se ha centrado en las complejas interaccio- melancólica de la depresión (Holsboer, 1992). Sin embargo,
nes que se establecen entre los neurotransmisores, y en cómo investigaciones posteriores pusieron de manifiesto que otros
éstas influyen sobre el funcionamiento celular. Se han pro- grupos de pacientes psiquiátricos también mostraban eleva-
puesto algunas teorías integradoras, que otorgan cierto papel das tasas de dexametasona, lo que puso en cuestión la espe-
a los neurotransmisores, no de manera aislada sino en su cificidad y por lo tanto, la utilidad diagnóstica de esa
interacción con otras alteraciones de carácter hormonal y sustancia (Thase y Howland, 1995). Esto sugiere que la no
neurofisiológico, así como en los ritmos biológicos. supresión del cortisol podría ser simplemente un indicador
no específico de un malestar mental generalizado.
ALTERACIONES DE LOS SISTEMAS DE REGULACIÓN
HORMONAL. También se ha realizado una gran canti- El otro sistema endocrino importante para la depresión
dad de investigación sobre las posibles causas hormonales es el eje hipotálamo-pituitaria-tiroides, debido a que los

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

Figura 7.1
Las principales zonas del cerebro involucradas en los trastornos de la emoción y del estado de ánimo son (A) la corteza
prefrontal orbital y la corteza prefrontal ventromedial, (B) la corteza prefrontal dorsolateral, (C) el hipocampo y la amígdala,
y (D) la corteza anterior cingulada.

Fuente: R. J. Davidson, Diego Pizzagalli, y Jack Nitschke (2002).

problemas en estos sistemas están vinculados a trastornos en algunas interesantísimas investigaciones neurofisiológicas, a
el estado de ánimo (Marangell et al., 1997; Howland y partir de ciertos resultados previos, que habían encontrado
Thase, 1999; Thase et al., 2002). Por ejemplo, las personas que las lesiones en la corteza prefrontal anterior izquierda,
que tienen niveles bajos de la hormona tiroidea (hipotiroi- pero no en la derecha, provocaban depresión (por ejemplo,
dismo) suelen deprimirse. Además, alrededor del veinte al Davidson, 2000; Robinson y Downhill, 1995). Esto condujo a
cuarenta por ciento de los pacientes deprimidos que tienen la idea de que la depresión en las personas que no tenían
niveles normales de la hormona tiroidea, suelen mostrar, sin daño cerebral podía, sin embargo, estar vinculada también
embargo, algún problema de regulación en este eje, como se con niveles más reducidos de actividad cerebral en esas mis-
pone de manifiesto por respuestas inmediatas ante la hor- mas zonas del cerebro (véase la Figura 7.1 de la página 226).
mona liberadora de tirotrofina (que mediante una compleja Algunos estudios apoyan esta idea. Cuando se mide la activi-
secuencia produce un aumento en el nivel de la hormona dad electroencefalográfica (EEG) de ambos hemisferios cere-
tiroidea). Sin embargo, igual que ha ocurrido con la dexa- brales en pacientes con depresión, se encuentra una
metasona, también aparecen respuestas anormales de la asimetría o desequilibrio en la actividad EEG de ambos lados
hormona liberadora de tirotrofina en otras enfermedades de las zonas prefrontales del cerebro. Más en concreto, las
médicas y psiquiátricas, por lo que no resulta una herra- personas con depresión muestran una actividad relativa-
mienta diagnóstica de utilidad (Thase y Howland, 1995). mente menor del hemisferio izquierdo en esas zonas, y una
actividad relativamente elevada en el hemisferio derecho
INFLUENCIAS NEUROFISIOLÓGICOS Y NEUROANA- (Davidson et al., 2002a, 2002b). Es importante observar que
TÓMICAS. Durante los últimos años se han producido los pacientes en remisión también muestran el mismo

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patrón (Henriques y Davidson, 1990), como también ocurre primer sueño REM tras sólo sesenta minutos o menos de
con los niños con riesgo de depresión (Tomarken, Siemien, y sueño (esto es, entre quince y veinte minutos antes de la nor-
Garber, 1994). Estos últimos resultados parecen prometedo- mal), y también muestran grandes cantidades de sueño REM
res para poder identificar a las personas en riesgo de sufrir un al principio de la noche. La intensidad y frecuencia del movi-
primer episodio u otros episodios recurrentes. La actividad miento de sus ojos también es mayor que la de los pacientes
relativamente menor de la zona izquierda de la corteza pre- sin depresión (Thase et al., 2002). Dado que éste es el
frontal en la depresión podría estar relacionada con los sínto- momento en que dormimos más profundamente (etapas 3 y
mas de una disminución en las emociones positivas y en las 4), las personas con depresión, con respecto a las que no la
conductas que buscan estímulos gratificantes, mientras que padecen, tienen menos cantidad de sueño profundo. Así
el aumento de la actividad en el lado derecho podría subya- pues, tanto la menor latencia del sueño REM, como la menor
cer a los síntomas de ansiedad y de emoción negativa. Los cantidad de sueño profundo, suelen preceder a la aparición
estudios que han recurrido a técnicas de imagen cerebral, de la depresión, y persisten tras la recuperación, lo que
como la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), tam- sugiere que pueden constituir aspectos de vulnerabilidad
bién sugieren que los pacientes con una depresión grave hacia ciertos tipos de depresión mayor (Thase et al., 2002).
muestran menores niveles metabólicos en las zonas prefron-
tales del cerebro, y especialmente en el lado izquierdo (véase Ritmos circadianos. Los humanos tenemos muchos
Drevets, 2000; Davidson et al., 2002b). ciclos circadianos (de veinticuatro horas) además del
sueño, tales como la temperatura corporal, la propensión a
También se han detectado anormalidades en al menos un sueño REM, o la producción de cortisol y de hormona
otras tres zonas del cerebro de los pacientes con depresión estimuladora del tiroides. Estos ritmos circadianos están
(Davidson et al., 2002a, 2002b). Una de estas áreas es la cor- controlados por dos «programadores» principales que
teza cingulada anterior, que muestra niveles anormalmente actúan como relojes biológicos internos. El programador
bajos de activación de los pacientes con depresión. Otra es fuerte (denominado así porque es relativamente indiferente
el hipocampo; una depresión prolongada suele estar aso- a las influencias ambientales) controla los ritmos de la tem-
ciada con un menor volumen del hipocampo, lo que podría peratura corporal, la producción de cortisol, y el sueño
deberse a una atrofia celular. Por último, la amígdala tiende REM. El programador débil (denominado así porque res-
a mostrar también una mayor activación en las personas ponde de inmediato a una serie de influencias externas
que sufren depresión. ambientales conocidas como temporizadores sociales) con-
trola la actividad de descanso y los ciclos sueño-vigilia
EL SUEÑO Y OTROS RITMOS BIOLÓGICOS. Si bien (Goodwin y Jamison, 1990). Las investigaciones han encon-
los estudios sobre las alteraciones del sueño en pacientes trado disfunciones en todos estos ritmos en los pacientes
con depresión son muy conocidos, sólo recientemente ha con depresión, si bien no todos los pacientes muestran dis-
sido posible relacionar alguno de esos resultados con otras funciones en todos esos ritmos (Howland y Thase, 1999;
alteraciones más generales en los ritmos biológicos. Como Thase y Howland, 1995). Aunque todavía no se conoce la
veremos, tales relaciones proporcionan algunas de las hipó- naturaleza exacta de esas disfunciones, puede que algunos
tesis de carácter biológico más interesantes de que dispone- ritmos circadianos desempeñen un papel causal en muchas
mos en la actualidad. de las características clínicas de la depresión. En la actuali-
dad dos teorías al respecto son (1) que el tamaño o la mag-
El sueño. El sueño atraviesa cinco etapas que siguen una nitud de los ritmos circadianos están embotados, y (2) que
secuencia invariable (etapas 1 a 4 de sueño no REM más el los distintos ritmos circadianos han quedado desajustados
sueño REM). El sueño REM (las siglas inglesas de Movi- (Howland y Thase, 1999; Thase y Howland, 1995).
mientos Oculares Rápidos, Rapid Eye Movements) se caracte-
riza por el hecho de que aunque se duerme profundamente, La luz diurna y las estaciones. Otro tipo de alteración
los ojos se mueven con gran rapidez, además de por otros de los ritmos es el trastorno afectivo estacional. Este subtipo
cambios corporales; el primer período REM suele comenzar de trastorno unipolar del estado de ánimo aparece en aque-
al final del primer ciclo de sueño, tras setenta y cinco u llos pacientes que reaccionan a la cantidad de luz que hay en
ochenta minutos después de haberse dormido. Los pacientes su entorno (Oren y Rosenthal, 1992), y en una mayoría
con depresión, muestran también diversos problemas de (aunque no todos) de quienes se deprimen en otoño e
sueño, desde un despertar muy temprano, un despertar invierno, y vuelven a la normalidad en la primavera y el
periódico durante la noche y, para algunos, dificultades para verano (Howland y Thase, 1999; Whybrow, 1997). La inves-
conciliar el sueño. Este tipo de problemas aparecen en el tigación con animales también ha demostrado que muchas
ochenta por ciento de los pacientes hospitalizados, y en el variaciones estacionales en ciertas funciones básicas como
cincuenta por ciento de los pacientes no hospitalizados. De el sueño, la actividad y el apetito, están relacionadas con la
hecho, las investigaciones que han utilizado EEG han encon- cantidad de luz diurna (que, con la excepción de las zonas
trado que muchos pacientes con depresión comienzan su

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

cercanas al Ecuador, es mucho mayor en verano que en encuentra alterado en aquellas personas que experi-
invierno). Los pacientes con este tipo de depresión suelen mentan una disminución del apetito y la libido, la pér-
mostrar un mayor apetito e hipersomnolencia, en vez de dida del interés, y la disminución de la capacidad para
perder el apetito y de tener insomnio (Howland y Thase, disfrutar de las actividades placenteras. Además, el sis-
1999). También muestran más alteraciones en los ritmos tema de respuesta ante el estrés se encuentra sobreacti-
circadianos que las personas sin depresión (Howland y vado de manera crónica durante la depresión grave,
Thase, 1999; Teicher et al., 1997). Son abundantes las inves- como lo muestran los elevados niveles de cortisol. La
tigaciones de pacientes con este trastorno que apoyan la regulación de los ritmos biológicos también está alte-
utilización terapéutica de una exposición controlada a la rada. Por último, hay otra alteración que afecta a las
luz, incluso aunque sea artificial (Oren y Rosenthal, 1992). funciones ejecutivas de la corteza, lo que incluye la
No conocemos demasiado bien cuáles son los mecanismos solución de problemas y la dificultad de concentra-
mediante los cuales la terapia luminosa alivia el trastorno ción, lo que puede relacionarse con los descubrimien-
afectivo estacional, pero sí está comprobado que funciona tos de que hay una reducción de la actividad en la
perfectamente para restablecer los ritmos biológicos nor- corteza prefrontal (sobre todo en la izquierda) (véase
males (Fava y Rosenbaum, 1995). Howland y Thase, 1999; Thase y Howland, 1995 para
una explicación más detallada).
RESUMEN DE LOS FACTORES CAUSALES BIOLÓGI-
COS. Algunas revisiones de los factores biológicos impli- Factores causales psicosociales
cados en la depresión mayor (por ejemplo, Howland y
Thase, 1999; Thase y Howland, 1995), resumen los princi- Por supuesto, el conocimiento cada vez mayor de los facto-
pales descubrimientos de la siguiente manera: res biológicos implicados en la etiología de los trastornos
depresivos unipolares no implica que los factores psicoso-
• La depresión no está causada simplemente por déficits ciales sean irrelevantes. Y es más, el papel que juegan los
aislados en uno o más sistemas de neurotransmisores, factores causales psicológicos en la mayoría de los trastor-
como proponía la primera teoría de las monoaminas. nos del estado de ánimo es al menos igual de importante
De hecho, teniendo en cuenta los abundantes subtipos que los factores biológicos. Al fin y al cabo, las tasas de con-
de depresión unipolar, es muy improbable encontrar cordancia para los gemelos monocigóticos suelen ser infe-
en todos los pacientes el mismo tipo de alteración. riores al cincuenta por ciento, lo que deja un amplio
margen de influencia a los factores ambientales. De hecho,
• Las depresiones graves (especialmente las que acarrean es probable que los efectos de algunos factores psicológicos,
también rasgos melancólicos y/o psicóticos) están aso- como los acontecimientos estresantes, sean los que pongan
ciadas sin lugar a dudas con múltiples alteraciones en en marcha una cascada de cambios biológicos.
la regulación neurobiológica, lo que incluye los siste-
mas neuroquímico, neuroendocrino y neurofisioló- LOS ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES COMO FAC-
gico. Los síndromes depresivos menos graves, como la TORES CAUSALES. Sabemos que los factores estresan-
distimia y la depresión mayor no complicada, apenas tes de carácter psicosocial están involucrados en la
muestran disfunciones biológicas. aparición de muchos trastornos, desde la ansiedad hasta la
esquizofrenia, pero ninguno ha sido tan cuidadosamente
• Algunas alteraciones biológicas (por ejemplo, niveles estudiado como la depresión unipolar. De hecho, muchos
elevados de cortisol, problemas en el sueño y una acti- investigadores han destacado la elevada incidencia de los
vidad elevada de la norepinefrina) son dependientes de graves acontecimientos estresantes que aparentemente
un estado, por lo que sólo se producen cuando la per- pueden actuar como factores que induzcan a la depresión
sona ya está deprimida, pero otros (por ejemplo, una unipolar (por ejemplo, Kessler, 1997a; Monroe y Hadjiyan-
disminución de la latencia REM y del tiempo de sueño nakis, 2002).
profundo) se parecen más a los rasgos de personalidad
(son independientes de la situación) y por ello perma- La mayoría de los acontecimientos estresantes involu-
necen constantes entre episodios. Estas características crados en el origen de la depresión son algunos como la
similares a rasgos estables, pueden resultar muy pérdida de un ser amado, las amenazas graves a nuestras
importantes para poder comprender qué persona es relaciones o a nuestro trabajo, o problemas graves de carác-
vulnerable a sufrir depresión, y quién está en riesgo de ter económico o de salud (Monroe y Hadjiyannakis, 2002).
recaída. Por ejemplo, la separación subsiguiente a una muerte o a un
divorcio está estrechamente asociada con la depresión, aun-
• Las alteraciones biológicas tienen lugar en diferentes que ese tipo de pérdidas suele también provocar otro tipo
sistemas funcionales y neurobiológicos. Por ejemplo, el de trastornos (Kessler, 1997a). Además, un estudio muy
sistema de facilitación conductual (por ejemplo, riguroso encontró otros dos tipos de acontecimientos que
Depue y Spoont, 1986), que subyace a conductas apeti-
tivas como puede ser comer o la conducta sexual, se

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desempeñan también un papel muy importante: la enfer- deprimidos y en sujetos no deprimidos, se ha estimado
medad o daños físicos, y los acontecimientos que alteran la (Brown y Harris, 1978), que los acontecimientos estresantes
red social de una persona, como por ejemplo tener que tras- desempeñaron un papel causal en la depresión de al menos
ladarse a una nueva región por motivos laborales (Dohren- el cincuenta por ciento de sus sujetos. Otros estudios
wend et al., 1986). El estrés de tener que cuidar a una esposa demuestran que los acontecimientos estresantes graves
que sufre una enfermedad tan incapacitadora como el Alz- desempeñan un papel causal entre el veinte al cincuenta por
heimer, también está asociado con la aparición en el esposo ciento de los casos. Monroe y Hadjiyannakis (2002) han
tanto de una depresión mayor como de un trastorno gene- revisado las evidencias que muestran que las personas
ralizado de ansiedad (por ejemplo, Russo et al., 1995). deprimidas que han experimentado acontecimientos estre-
santes tienden a mostrar síntomas depresivos más graves
Durante los últimos años se ha hecho una diferencia- (sobre todo de tipo cognitivo-afectivo). Algunas revisiones
ción muy importante entre los acontecimientos estresantes de este tipo de literatura también han encontrado que las
que son independientes de la conducta y la personalidad del relaciones entre acontecimientos estresantes graves y la
sujeto (acontecimientos independientes de la vida, como depresión son más fuertes en aquellas personas que tienen
quedarse en paro por la quiebra de empresa, o perder la casa su primer episodio, que entre quienes están teniendo episo-
debido al paso de un huracán), y aquellos acontecimientos dios recurrentes (por ejemplo, Kendler, Thorton, y Gard-
que pueden ser al menos parcialmente generados por la ner, 2000; Monroe y Hadjiyannakis, 2002).
propia conducta o la personalidad del sujeto deprimido
(acontecimientos dependientes de la vida). Un ejemplo de Presiones crónicas y acontecimientos estresantes
la manera en que las personas deprimidas pueden generar leves. Una cuestión controvertida es la de la asociación
acontecimientos estresantes puede ser sus escasas habilida- entre acontecimientos estresantes leves y la presión crónica
des de solución de problemas, que suelen estar asociadas con la aparición de la depresión. Algunos estudios que han
con la depresión (como por ejemplo ser incapaz de resolver utilizado autoinformes han encontrado pruebas de dicha
los conflictos con la esposa o con los hijos). A su vez estas asociación (por ejemplo, Bebbington et al., 1988; Billings,
disminuidas capacidades de solución de problemas provo- Cronkite, y Moos, 1983; Lewinsohn, Hoberman, y Rosen-
can elevados niveles de estrés interpersonal, lo que en un baum, 1988). Sin embargo, otros estudios que han utilizado
círculo vicioso conduce a mayores síntomas de depresión. estrategias más rigurosas para la evaluación del estrés, no
Otro acontecimiento dependiente es el no ser capaz de rea- han encontrado acontecimientos estresantes menores que
lizar ciertas tareas rutinarias como pagar las facturas, lo que puedan asociarse con la aparición de la depresión clínica
puede dar lugar a problemas con la compañía eléctrica o la (por ejemplo, Brown y Harris, 1989; Dohrenwend et al.,
telefónica. Evidencias recientes sugieren que este tipo de 1995; Stueve, Dohrenwend, y Skodol, 1998).
acontecimientos dependientes pueden desempeñar un
papel incluso más importante en la aparición de la depre- Cómo actúan los factores estresantes. La forma en
sión mayor, que los acontecimientos independientes que actúan los factores estresantes es mediante su efecto
(Kendler et al., 1999). sobre el equilibrio bioquímico y hormonal y sobre los rit-
mos biológicos (véase el Capítulo 5). En un resumen de la
La investigación sobre el estrés y la aparición de la investigación sobre este tema, Whybrow (1997) sugería que
depresión se complica por el hecho de que las personas los factores estresantes psicosociales pueden producir
deprimidas tienen una visión muy negativa de sí mismas y modificaciones a largo plazo en el funcionamiento del cere-
del mundo que les rodea (Beck, 1967; Clark, Beck, y Alford, bro, y que tales modificaciones pueden desempeñar un
1999), de tal manera que su percepción del estrés podría papel importante en el desarrollo de los trastornos del
proceder en realidad de los propios síntomas cognitivos de estado de ánimo. Esa misma idea ha sido desarrollada por
su trastorno, y no tanto ser los causantes del mismo (Kess- otros investigadores destacados en este campo (Akiskal,
ler, 1997a; Monroe y Hadjiyannakis, 2002). Esto es, dado lo 1979; Howland y Thase, y 1999; Thase y Howland, 1995).
pesimista de su perspectiva, puede que evalúen como estre-
santes situaciones que otra persona (no deprimida) no eva- Diferencias individuales en la respuesta a los factores
luaría así. Por lo tanto, los investigadores han desarrollado estresantes: factores de vulnerabilidad e invulnerabili-
medidas más complejas y elaboradas del estrés para no dad. Algunas evidencias recientes han demostrado que,
tener que confiar exclusivamente en los informes de la pro- al menos por lo que concierne a las mujeres, las que tienen
pia persona deprimida. Por ejemplo, una mujer divorciada un riesgo genético de depresión no sólo experimentan más
que ha empezado a establecer nuevas relaciones íntimas, acontecimientos estresantes (Kendler y Karkowski-Shu-
probablemente no se encontrará tan estresada por el divor- man, 1997), sino que también son más sensibles a ellos
cio, como otra cuyo marido la abandonó por una mujer (Kendler et al., 1995). En un estudio muy amplio, se encon-
más joven (por ejemplo, Dohrenwend et al., 1995; Monroe tró que las mujeres tenían tres veces más probabilidades
y Hadjiyannakis, 2002). De hecho, cuando se compara la
incidencia de los acontecimientos estresantes en sujetos

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

que las que no estaban en riesgo genético de responder con dad que actúa como factor de vulnerabilidad para la depre-
depresión ante acontecimientos estresantes graves. Así sión (así como la ansiedad) (para una revisión, véase Clark,
pues, las variables genéticas no se limitan a incrementar la Watson, y Mineka, 1994; Klein et al., 2002; véase también
vulnerabilidad ante la depresión, sino que también aumen- Hayward et al., 2000; Krueger et al., 1996; Roberts y Kend-
tan la intensidad con que se experimentan los acon- ler, 1999). Los psicólogos de la personalidad utilizan el tér-
tecimientos estresantes (sobre todo los de carácter mino neuroticismo, o afectividad negativa, para referirse a
independiente; Kendler, Karkowski, y Prescott, 1999), y la un rasgo de personalidad estable y heredable, que supone
sensibilidad ante tales acontecimientos. Y al contrario, una sensibilidad temperamental hacia los estímulos negati-
quienes tienen un riesgo genético bajo para la depresión, vos. Esto es, las personas que puntúan alto en este rasgo tie-
parecen ser menos vulnerables a los efectos de los principa- nen tendencia a experimentar un amplio rango de estados
les factores de estrés (Kendler et al., 1995). de ánimo negativos, lo que no sólo incluye la tristeza, sino
también la ansiedad, la culpabilidad y la hostilidad. Además
Además de las variables genéticas, existe una miríada de actuar como factor de vulnerabilidad, el neuroticismo
de variables que hacen que algunas personas sean más vul- está asociado con un peor pronóstico respecto a una recu-
nerables a desarrollar una depresión tras haber experimen- peración completa de la depresión.
tado algún acontecimiento estresante. Brown y Harris
(1978) encontraron algunos ejemplos interesantes en su Existen algunas pruebas que indican que niveles de
estudio clásico de un grupo de mujeres pobres que vivían introversión elevados (o de baja afectividad positiva) tam-
en una zona deprimida de Londres. Encontraron cuatro bién pueden actuar como factor de vulnerabilidad para la
factores que estaban asociados con algún tipo de protección depresión, ya sea de manera aislada o cuando se combina
contra la depresión: (1) tener una relación íntima con un con el neuroticismo (por ejemplo, Gershunny y Sher, 1998;
esposo o amante, (2) no tener más de tres niños en casa, Krueger et al., 1996). La afectividad positiva supone una
(3) tener un trabajo a tiempo parcial o a tiempo completo disposición a sentirse feliz, enérgico, audaz, orgulloso, en-
fuera de casa, y (4) tener un compromiso religioso fuerte. tusiasta y con confianza en sí mismo; las personas que
Por el contrario, no tener una relación íntima y perma- puntuaron bajo en esta tendencia suelen sentirse poco
nente, tener más de tres niños menores de cinco años en entusiasmadas, decaídas, aburridas y rutinarias. Por lo
casa, no tener trabajo, y haber perdido a un padre antes de tanto no debe resultar sorprendente que tengan más ten-
los once años, eran factores fuertemente asociados con la dencia a desarrollar una depresión clínica.
aparición de una depresión tras haber experimentado
alguna situación negativa importante. Esta investigación Las predisposiciones cognitivas que se han analizado
sobre los factores de vulnerabilidad e invulnerabilidad ha respecto a la depresión se han centrado en los patrones de
quedado integrada en las teorías actuales de la depresión pensamiento negativos que suelen tener las personas con
que se adaptan al modelo predisposición-estrés. Pero antes más probabilidad de deprimirse cuando se enfrentan
de revisar algunas de esas teorías, vamos a centrarnos en el con algún acontecimiento estresante. Por ejemplo, quienes
concepto de predisposición psicológica, esto es, los factores suelen atribuir los acontecimientos negativos a causas
de vulnerabilidad que incrementan el riesgo de sufrir internas, estables y generales, tienen más tendencia a depri-
depresión (interactúen o no con el estrés). mirse, que las personas que atribuyen esos mismos aconte-
cimientos a causas inestables y específicas (por ejemplo,
DIFERENTES TIPOS DE VULNERABILIDAD PARA LA Abramson et al., 1978, 1989, 2002). Una atribución pesi-
DEPRESIÓN UNIPOLAR. Originalmente, los modelos mista o depresiva hacia unas malas notas en un examen
predisposición-estrés asumían que la predisposición para podría ser «soy poco inteligente», mientras que una atribu-
los principales trastornos mentales tenían un origen consti- ción más optimista sería del tipo «El profesor estaba de
tucional o genético (por ejemplo, Meehl, 1962; Rosenthal, malhumor e hizo un examen muy difícil».
1963), pero más recientemente, los investigadores de la
depresión han empezado a proponer predisposiciones para Predisposiciones derivadas de la adversidad y la pér-
la depresión que tienen un carácter cognitivo o social (por dida de los padres cuando se es niño. Otras líneas de
ejemplo, Abramson et al., 1989, 1995; Metalsky et al., 1982). investigación sobre la vulnerabilidad hacia la depresión
partieron de las evidencias que indicaban que perder a un
Predisposiciones derivadas de la personalidad y la padre a una edad temprana parece hacer a ese niño más vul-
cognición. Ciertas variables de personalidad actúan nerable ante la depresión. Por ejemplo, en su estudio clásico
como una importante predisposición para la depresión. de mujeres londinenses, Brown y Harris (1978) encontra-
Tras una revisión de múltiples estudios sobre el tema junto ron que la incidencia de depresión era tres veces mayor en
a los resultados de algunas investigaciones longitudinales las mujeres que habían perdido su madre antes de cumplir
más recientes, los investigadores han llegado a la conclusión once años (véase también Bowlby, 1980). De hecho, Brown
de que el neuroticismo es la principal variable de personali- y Harris encontraron que la causa de la pérdida (por
muerte frente a divorcio o separación) también influía

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sobre la gravedad de la depresión que se pudiera experi- Estas propuestas no son mutuamente excluyentes, y de
mentar en la edad adulta. Las mujeres que habían perdido a hecho muchas veces significan que se está describiendo lo
uno de sus padres por causa de muerte, tenían más proba- mismo pero de una manera diferente. Por ejemplo, existe
bilidad de desarrollar una depresión grave y de tipo psicó- una base genética para el neuroticismo, y éste a su vez está
tico, mientras que quienes los habían perdido debido a un relacionado con el pesimismo (L. A. Clark et al., 1994;
divorcio o separación, tenían más tendencia a desarrollar Luten, Ralph, y Mineka, 1997), de manera que ambos tipos
una depresión menos grave y de tipo no psicótico (véase de predisposición están en realidad estrechamente relacio-
también Barnes y Prosen, 1985; Roy, 1985). nados. De hecho, tanto los pensamientos negativos como
los estilos educativos inadecuados están fuertemente rela-
Sin embargo, algunos estudios realizados con posterio- cionados con otras predisposiciones cognitivas hacia la
ridad a los de Brown y Harris no encontraron pruebas que depresión (Beck, 1967; Bowlby, 1980). Así pues, quizá estas
confirmasen los resultados de esos autores. Lo que parece dos predisposiciones se diferencian simplemente en el
más importante para determinar el tipo de respuesta del hecho de que actúen de una manera distante (estímulos
niño ante la pérdida de alguno de sus padres, tiene mucho educativos inadecuados) o próxima (patrones negativos de
más que ver con lo que ocurra después de la pérdida, sobre pensamiento), respecto a su contribución a la vulnerabili-
todo por lo que se refiere a la calidad de la relación con el dad hacia la depresión.
padre que queda al cuidado del niño. Cuando los niños
siguen recibiendo un cuidado adecuado, y no se producen A continuación vamos a revisar cinco de las principa-
demasiadas alteraciones en su entorno y en su rutina, no les teorías psicológicas que intentan explicar el origen de la
suele aparecer vulnerabilidad hacia la depresión (por ejem- depresión.
plo, Goodman, 2002). Sin embargo, si la pérdida va seguida
de una importante alteración en la relación con el padre TEORÍAS PSICODINÁMICAS. En su artículo clásico
que cuida del niño, es más probable que aparezca una vul- «Luto y melancolía» (1917), Freud señalaba la gran simili-
nerabilidad hacia la depresión (Bifulco, Brown, y Harris, tud que existe entre los síntomas de la depresión clínica y los
1987; Harris, Brown, y Bifulco, 1986). síntomas de las personas que están de luto por la pérdida de
un ser amado. Freud y uno de sus colaboradores, Karl Abra-
Otra línea de investigación ha puesto de manifiesto ham (1911/1960a, 1916/1960b), propusieron la hipótesis de
otro tipo de adversidades (como disputas familiares, psico- que cuando muere una persona amada, su compañero
patología de los padres, y abusos físicos o sexuales) que regresa a la etapa oral del desarrollo (una etapa en la que el
también generan vulnerabilidad hacia la depresión. Los niño todavía no es capaz de distinguir a los demás de sí
adultos con depresión suelen recordar haber tenido relacio- mismo), e incorpora a la persona perdida, por lo que expe-
nes más tensas e infelices con sus padres, que los adultos rimenta los mismos sentimientos hacia sí mismo y hacia esa
que no sufren depresión (Brewin, Andrews, y Gotlib, y persona. Tales sentimientos incluyen también la ira y la hos-
1993). La paternidad intrusiva, cruel, coercitiva y abusiva tilidad, ya que Freud creía que inconscientemente mantene-
tiende a incrementar el riesgo a largo plazo de que ese niño mos sentimientos negativos hacia las personas que amamos,
termine por sufrir una depresión. A su vez, los efectos a debido en parte al poder que tienen sobre nosotros. Esto es
largo plazo de este tipo de adversidades ambientales pueden lo que llevó a las teorías psicodinámicas a proponer la hipó-
estar mediatizados por variables biológicas (como altera- tesis de que en realidad la depresión es la ira dirigida hacia
ciones en la regulación del sistema hipotálamo-pituitaria nuestro interior. Freud supuso que la depresión también
de respuesta ante el estrés), y por variables psicológicas podría aparecer como respuesta a pérdidas imaginarias o
(como una autoestima reducida, relaciones de apego inse- simbólicas. Por ejemplo, un estudiante que fracasa en sus
guras, dificultades para relacionarse con los compañeros y estudios, o una persona que rompe una relación íntima,
atribuciones inadecuadas; por ejemplo, Goodman, 2002). puede experimentar esas dificultades de manera simbólica
como si fuera la pérdida del amor de sus padres.
Resumen de los diferentes tipos de vulnerabilidad.
Se han estudiado diversos tipos de predisposición para la La principal diferencia que Freud encontraba entre el
depresión unipolar. Algunos autores han propuesto la exis- luto y la depresión es que las personas deprimidas manifies-
tencia de predisposiciones genéticas o constitucionales que, tan una autoestima más baja y también son más críticas
quizá en conjunción con acontecimientos estresantes, pue- consigo mismas. Supuso que la persona que está predis-
dan provocar depresión. Otros modelos sugieren la impor- puesta a la depresión debe haber experimentado la pérdida
tancia de variables de personalidad (como el neuroticismo) de una madre, o que quizá sus padres no fueron capaces de
o de tipo cognitivo (como el pesimismo o creencias inade- satisfacer sus necesidades infantiles de amor y cuidados. En
cuadas). Por último, otros autores han destacado la impor- cualquier caso, ese niño habría crecido sintiéndose indigno
tancia de la pérdida de los padres o también de un estilo del amor, con baja autoestima y con tendencia a sentir
educativo inadecuado, sobre todo durante la niñez tem- depresión cada vez que se enfrentase con pérdidas reales o
prana. simbólicas (Bemporad, 1995).

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

Otros teóricos psicodinámicos posteriores como Klein Si bien la mayor parte de estas investigaciones están en
(1934) y Jacobson (1971) destacaron todavía más que consonancia con la teoría conductista, sus resultados
Freud la importancia de la calidad y de las primeras relacio- en realidad sólo significan que las personas con depresión
nes entre la madre y el hijo, para que se establezca una vul- puede que tengan una tasa muy baja de reforzamientos
nerabilidad (o invulnerabilidad) ante la depresión. Bowlby positivos, y una tasa muy alta de acontecimientos negativos.
(1973, 1980), que comenzó su carrera como psicoanalista, Sin embargo, no demuestran que la depresión esté causada
aunque más tarde desarrolló su teoría del apego (véase el por esos factores. Por el contrario, podría ocurrir que algu-
Capítulo 3), también ha documentado extensamente la nos de los síntomas fundamentales de la depresión, como el
necesidad que tienen los niños de establecer un apego pesimismo y los bajos niveles de energía, sean la causa de
seguro con sus padres, para poder resistir posteriormente la que la persona deprimida experimente esas tasas tan bajas
depresión (y la ansiedad). Como hemos visto anterior- de reforzamiento. Por esta y otras razones, las teorías con-
mente, estos teóricos han puesto de relieve la importancia ductuales de la depresión no han ejercido demasiada
de las amenazas a la autoestima (Bibring, 1953), y han res- influencia.
tado importancia a la propuesta de la regresión a una etapa
oral del desarrollo (Jacobson, 1971). LA TEORÍA COGNITIVA DE BECK. Durante más de
treinta y cinco años, una de las teorías de la depresión más
Quizá la contribución más importante de las aproxi- importantes ha sido la desarrollada por Aaron Beck —un
maciones psicodinámicas a la depresión haya sido destacar psiquiatra desengañado con las teorías psicodinámicas de la
la importancia de la pérdida (ya sea real o simbólica o ima- depresión, y que desarrolló su propia teoría cognitiva (Beck,
ginada), para la aparición de la depresión, así como la gran 1967)—. Mientras que generalmente se ha considerado que
similitud entre los síntomas del luto y de la depresión los síntomas más destacados de la depresión eran los de
(Bowlby, 1980). Incluso los teóricos que no están de carácter afectivo o del estado de ánimo, Beck supuso que son
acuerdo con las teorías psicodinámicas reconocen la necesi- los síntomas cognitivos los que preceden y provocan los sín-
dad de explicar tales observaciones. tomas afectivos, y no al contrario (véase la Figura 7.2). Por
ejemplo, si usted se considera un fracasado o una persona
TEORÍAS CONDUCTUALES. Durante las décadas de muy fea, no es extraño que esa forma de pensar le produzca
los 70 y de los 80, algunos teóricos conductistas desarro- un estado de ánimo deprimido. Son estos pensamientos
llaron teorías para explicar la depresión, a partir de la idea
de que ésta se produce cuando una respuesta deja de pro- Depresión
ducir refuerzo positivo, o cuando aumenta la tasa de Experiencias tempranas
refuerzo negativo (como ocurre cuando se experimentan
situaciones estresantes; por ejemplo, Ferster, 1974; Lewin- Formación de creencias distorsionadas
sohn et al., 1985; Lewinsohn y Gotlib, 1995). Estas teorías
coinciden con los resultados de algunas investigaciones Incidentes estresantes
que han mostrado que las personas con depresión de
hecho reciben menos refuerzos verbales positivos de su Activación de las creencias
familia que las personas no deprimidas, y en general
menos refuerzos sociales. Como ya hemos visto, también Pensamientos negativos automáticos
tienden a experimentar más acontecimientos negativos.
De hecho, muestran menores niveles de actividad, y su
estado de ánimo parece variar en función de las tasas de
refuerzo positivo y de castigo (véase Lewinsohn y Gotlib, y
1995; Rehm y Tyndall, 1993).

Figura 7.2 Síntomas de depresión
EL MODELO COGNITIVO DE LA DEPRESIÓN DE BECK
Según el modelo cognitivo de la depresión propuesto por Beck, Conductuales Somáticos
algunas experiencias tempranas pueden provocar la formación
de suposiciones distorsionadas, las cuales harán que esa persona Motivacionales Cognitivos
sea más vulnerable ante la depresión. Una vez que se activan,
esas suposiciones distorsionadas generan pensamientos Afectivos
automáticos, que a su vez producen síntomas depresivos, lo cual
alimenta los pensamientos automáticos depresivos (adaptado
de Fennell, 1989).

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negativos lo más importante de una depresión, mucho más podido conseguir el cien por cien, no ha merecido la
que, por ejemplo, las bajas tasas de reforzamiento. pena».
• Atención selectiva, que supone una tendencia a concen-
A lo largo de los años, su teoría ha ido adquiriendo una trarse en los detalles negativos de una situación, mien-
mayor coherencia y elaboración (por ejemplo, Beck, 1967, tras se ignoran otros elementos positivos de la misma.
1983; Clark y Beck, 1999). En primer lugar, existen una serie Alguien podría decir «no he tenido ni un solo
de esquemas depresivos o creencias distorsionadas, que momento agradable en todo el día», y no porque sea
actúan de manera rígida, extremada y contraproducente. verdad, sino porque sólo es capaz de recordar las cosas
Un ejemplo de una creencia distorsionada (de la cual la per- negativas que le han sucedido.
sona no tiene porqué ser consciente) puede ser «si no con- • Inferencias arbitrarias, mediante las que se alcanza una
sigo que todo el mundo me quiera, mi vida no tiene conclusión, pero a partir de unos datos mínimos o
sentido». Beck está convencido de que este tipo de creencias incluso inexistentes. Una persona deprimida podría
predispone a la persona a desarrollar una depresión en el decir, ante unas tareas de terapia que no parecen haber
momento en que perciba algún tipo de rechazo social. De funcionado, «este tratamiento nunca funcionará»
manera similar, una persona con una creencia distorsio- (ejemplos de Fennell, 1989, p. 193).
nada como la siguiente «si no consigo un éxito absoluto,
entonces no soy nadie», también sería muy vulnerable para Se ve fácilmente que este tipo de distorsiones cognitivas
desarrollar una depresión en el momento en que sienta que tiende a mantener la tríada cognitiva negativa. Esto es, si el
está fracasando en algo. contenido del pensamiento que se refiere a la concepción
que tenemos de nosotros mismos, de nuestro mundo y de
Estas creencias productoras de depresiones se desarro- nuestro futuro, ya es de por sí negativo, y además tendemos
llan durante la niñez y la adolescencia en virtud de las a minimizar las cosas buenas que nos ocurren, y a extraer
experiencias con los padres y con otras personas significa- conclusiones negativas a partir de datos mínimos, entonces
tivas. Los niños que pierden a un padre o que han sido edu- es muy poco probable que esos pensamientos negativos lle-
cados con un estilo inadecuado, tienen tendencia a guen a desaparecer. Además, de la misma manera que las
desarrollar este tipo de esquemas depresivos. Estos esque- creencias distorsionadas subyacentes («si nadie me quiere,
mas o creencias actúan como predisposiciones subyacentes mi vida no tiene sentido») provocan la aparición del trío
que hacen a esa persona vulnerable ante la depresión, si negativo cognitivo, también los pensamientos negativos
bien podrían permanecer inactivos hasta que no aparezcan que produce ese mismo trío refuerzan a su vez las creencias
factores estresantes importantes. Cuando afloran esos fac- distorsionadas subyacentes. De esa manera, cada uno de los
tores y activan las creencias distorsionadas, tienden a ali- componentes de la teoría cognitiva de Beck actúa como un
mentar ese patrón de pensamiento negativo, lo que crea un reforzador de los demás, como se puede observar en la
circuito de pensamientos automáticos negativos —pensa- Figura 7.2. De hecho, como ya se ha señalado, esos pensa-
mientos que se sitúan justo por debajo de la conciencia, y mientos negativos terminarán por producir otros síntomas
que implican predicciones pesimistas muy desagrada- de depresión, como la tristeza, el rechazo y la falta de moti-
bles—. Este tipo de predicciones tiende a centrarse en tres vación.
temas, que Beck denomina el trío cognitivo negativo:
(1) pensamientos negativos sobre sí mismo («soy muy Evaluación de la teoría de Beck como una teoría des-
feo»; «mi vida no tiene sentido»; «soy un fracasado»), criptiva. Durante los últimos treinta y cinco años se ha
(2) pensamientos negativos sobre las propias experiencias realizado una enorme cantidad de investigación para eva-
y el mundo que le rodea («nadie me quiere»; «la gente me luar la teoría de Beck. Como veremos en un apartado pos-
trata mal»); y (3) pensamientos negativos sobre el futuro terior dedicado al tratamiento, la teoría ha generado una
(«estoy desesperado porque las cosas nunca van a mejo- estrategia muy eficaz de tratamiento para la depresión, que
rar»; Clark y Beck, 1999). se conoce como terapia cognitiva. Además, la propia teoría
tiene una enorme coherencia descriptiva (por ejemplo,
Junto con las creencias distorsionada que alimentan el Clark y Beck, 1999; Haaga, Dyck, y Ernst, 1991). Los pacien-
trío cognitivo negativo, Beck también ha propuesto que ese tes con depresión tienen una forma de pensar muy nega-
trío tiende a mantenerse merced a diversos errores o sesgos tiva, sobre todo respecto a sí mismos o ante asuntos que les
cognitivos de carácter negativo. Cada uno de ellos supone atañen. De hecho, existen pruebas de que sí desarrollan el
un procesamiento sesgado de la información rela- trío cognitivo negativo: piensan negativamente sobre sí
cionada con uno mismo. Algunos ejemplos pueden ser los mismos y su propio mundo personal, y también son muy
siguientes: negativos respecto su futuro. Por otra parte resulta intere-
sante la observación de que las personas que no están depri-
• Razonamiento dicotómico o de todo o nada, y que midas ponen de manifiesto un sesgo positivo, que quizá
supone una tendencia a pensar de manera extrema.
Por ejemplo, alguien podría despreciar una actuación
prácticamente perfecta, diciendo algo como «si no he

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

actúe como un factor de protección contra la depresión. Un a desarrollar una depresión más grave que quienes tenían
sesgo positivo es una tendencia a interpretar la información actitudes muy distorsionadas pero bajo estrés, o actitudes
emocional de una manera optimista. poco distorsionadas pero un estrés muy elevado.

Por otra parte, también se han encontrado pruebas de LAS TEORÍAS DE LA DEPRESIÓN DE LA INDEFEN-
la existencia de sesgos cognitivos negativos, que las perso- SIÓN Y LA DESESPERACIÓN. Mientras que la teoría
nas deprimidas elaboran respecto a sí mismos. Por ejem- de Beck tiene su punto de partida en sus observaciones clí-
plo, recuerdan muy bien la información negativa, mientras nicas sobre los pensamientos negativos que caracterizan a
que las personas que no padecen depresión suelen recordar los pacientes con depresión, la teoría de la indefensión
mejor la información positiva. Esta tendencia a recordar la aprendida tiene su origen en las observaciones de laborato-
información negativa se aplica tanto a los contenidos auto- rio realizadas con animales. Martín Seligman (1974, 1975)
biográficos, como a palabras con significado emocional propuso que un fenómeno observado en el laboratorio, y
(solitario, triste, rechazado) en una situación experimental conocido como indefensión aprendida, podría suponer un
(Mathews y MacLeod, 1994; Mineka et al., 2003; Williams modelo muy útil para interpretar la depresión. A final de la
et al., 1997). Por otra parte, las personas con depresión tie- década de los 60, Seligman y sus colaboradores (Maier,
nen más probabilidad de extraer conclusiones negativas a Seligman, y Solomon, 1969; Overmier y Seligman, 1967),
partir de la información disponible, y a infravalorar las res- observaron que los perros que habían estado expuestos en
puestas positivas que reciben (Clark y Beck, 1999). Por lo el laboratorio a descargas eléctricas e incontrolables se
tanto resulta evidente que para una persona que ya está comportaban posteriormente de una manera pasiva e inde-
deprimida, recordar de manera preferente las cosas malas fensa, aunque se hallaran en situaciones en las que ya
que le ocurren no hará más que mantener o exacerbar la podían controlar las descargas. Sin embargo, los anima-
depresión. Teasdale (1988) ha denominado a este pro- les que habían estado expuestos inicialmente a cantidades
blema el círculo vicioso de la depresión (véase también idénticas de descargas, pero que habían podido controlar,
Teasdale, 1996). no tenían problema alguno para aprender a manejar esas
descargas.
Evaluación de los aspectos causales de la teoría de
Beck. Si bien la investigación apoya la mayoría de los Seligman y sus colaboradores propusieron la hipótesis
aspectos descriptivos de la teoría de Beck, los intentos de de la indefensión aprendida para explicar estos efectos. La
confirmar las hipótesis causales de su teoría no han obtenido hipótesis establece que cuando los animales o los humanos
resultados tan concluyentes. Para evaluar las hipótesis cau- se dan cuenta de que no pueden controlar la aparición de
sales suele recurrirse a algún tipo de diseño prospectivo. Por acontecimientos aversivos (como una descarga eléctrica),
una parte se evalúa la vulnerabilidad cognitiva de personas puede que aprendan que están indefensos, lo que a su vez
no deprimidas, y se les hace un seguimiento durante algu- les deja sin motivación para intentar responder a esos mis-
nos años, pasados los cuales se vuelve a evaluar su situación. mos estímulos en un futuro; por el contrario, dan muestras
Solamente algunos estudios han encontrado que las actitu- de pasividad e incluso de síntomas depresivos. Incluso
des distorsionadas, en interacción con acontecimientos aprenden con mucha lentitud que sus respuestas son efica-
estresantes, predicen la aparición de una depresión. Sin ces, lo que puede interpretarse por analogía al trío cognitivo
embargo, también es cierto que algunos de los estudios que negativo propuesto por Beck. Las investigaciones que se
han arrojado resultados negativos para la teoría parecen han desarrollado a partir de esa hipótesis han demostrado
haber empleado diseños experimentales inadecuados. En que los animales con indefensión también ponen de mani-
efecto, en algunos estudios se utilizaba un número de suje- fiesto otros síntomas similares a los de los humanos con
tos demasiado pequeño, mientras que otros dejaron un depresión, como por ejemplo niveles de agresión muy
lapso demasiado breve entre ambas evaluaciones. Algunos reducidos, pérdida de peso y de apetito, y diversos cambios
estudios más recientes que han recurrido a muestras mucho fisiológicos en los niveles de neurotransmisores. Una vez
mayores, y que han estudiado un intervalo de entre uno y que se demostró que este fenómeno de la indefensión
dos años y medio, sí han encontrado resultados que apoyan aprendida también se produce en seres humanos (Hiroto y
los aspectos causales de la teoría de Beck (por ejemplo, Seligman, 1975), Seligman propuso que la indefensión
Abramson, Alloy et al., 2002; Lewinsohn, Joiner, y Rohde, aprendida podría explicar algunos tipos de depresión
2001). Por ejemplo, en el estudio de Lewinsohn et al., se humana. Esto es, las personas que sufren acontecimientos
analizaron las actitudes distorsionadas de unos 1 500 ado- estresantes y sobre los cuales apenas pueden ejercer algún
lescentes, a los cuales se siguió durante un año, analizando tipo de control, terminan por desarrollar un síndrome
además los acontecimientos estresantes a los que tenían que similar al de la indefensión observada en los animales.
enfrentarse. Los resultados indicaron que quienes habían
partido con un elevado nivel de actitudes distorsionadas y La idea de que la indefensión es un elemento básico de
quienes experimentaron un estrés más elevado, tendían más la depresión no es en realidad algo nuevo, ya que investiga-
dores procedentes de diversas orientaciones teóricas han

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destacado en algún momento que los sentimientos de inde- La teoría de la depresión como desesperación.
fensión y desesperación son la base de la conducta depre- Dados los decepcionantes resultados obtenidos por la teo-
siva (por ejemplo, Bibring, 1953). Sin embargo, ninguna de ría de la indefensión, se realizó una revisión de la misma
esas propuestas se realizó de manera experimental, de que recibió el nombre de teoría de la desesperación (Abram-
manera que el modelo de Seligman atrajo inmediatamente son et al., 1989). Los investigadores propusieron que el
la atención de los investigadores. El apartado Avances en la estilo pesimista no era suficiente para producir una depre-
investigación 7.1 de la página 236, describe esta propuesta, sión ante acontecimientos negativos, a menos que primero
así como otras estrategias que intentan comprender las se hubiera experimentado un estado de desesperación. La
diferencias sexuales en la depresión unipolar. expectativa de desesperación se definió como la percepción
de que no se ejerce control sobre lo que va a suceder, y como
Reformulación de la teoría de la indefensión. La la certidumbre absoluta y de que está a punto de ocurrir
investigación desarrollada con humanos sobre la teoría de algo malo, o de que no ocurrirá algo positivo que se está
la indefensión, ha supuesto la realización de algunas modi- esperando con anhelo. Estas expectativas pueden ser sufi-
ficaciones para que la teoría se adecue de una manera más cientes por sí mismas para provocar depresión, aunque
apropiada a las complejidades de nuestra conducta, quizá sólo en una parte de las personas depresivas.
cuando tenemos que enfrentarnos con acontecimientos
que están fuera de nuestro control (Abramson, Seligman, y En la actualidad se está investigando el apoyo empí-
Teasdale, 1978). En concreto, estos autores propusieron rico que tiene esta teoría. Un amplio estudio longitudinal
que cuando las personas (seguramente al contrario que los realizado con varios centenares de estudiantes universita-
animales) se enfrentan a acontecimientos negativos e rios y con un alto riesgo de sufrir depresión unipolar
incontrolables, se preguntan a sí mismas el porqué de esa (debido a su estilo de atribución pesimista y a sus creen-
situación. El tipo de atribuciones que hacen respecto a esos cias distorsionadas), está empezando a arrojar resultados
acontecimientos incontrolables se convierten así en un fac- que apoyan algunas de las principales hipótesis de la teo-
tor esencial del origen de la depresión. Se han propuesto ría de la desesperación (por ejemplo, Abramson et al.,
tres dimensiones básicas sobre las cuales se establecen las 2002). Por ejemplo, los estudiantes del grupo de alto
atribuciones: (1) interna/externa, (2) global/específica y riesgo tienen siete veces más probabilidades que los del
(3) estable/inestable. Como se ha dicho anteriormente, una grupo de bajo riesgo, de desarrollar un episodio de depre-
atribución depresiva o pesimista respecto a un aconteci- sión mayor durante un periodo de seguimiento de dos
miento negativo tiene un carácter interno, estable y global. años. De hecho, los estudiantes de alto riesgo que además
Por ejemplo, si su novio la trata mal y usted llega a la con- tienen tendencia a especular constantemente sobre pensa-
clusión de que «es porque que soy fea y aburrida», es más mientos negativos todavía tienen una probabilidad mayor
probable que llegue a deprimirse, que si usted llega a la de depresión.
conclusión de que «se debe a que él está de mal humor por
haber suspendido el examen, y la ha tomado conmigo». La Se trata de conclusiones todavía preliminares, ya que
investigación ha demostrado que las personas tendemos a Abramson y sus colaboradores todavía no han presentado
ser relativamente estables y coherentes en nuestro estilo resultados que demuestren que el estrés interactúa con los
atributivo, por lo que Abramson y sus colaboradores estilos cognitivos negativos, tal y como predice la teoría. Sin
han propuesto que las personas con un estilo pesimista embargo, es de esperar que las futuras investigaciones con-
corren el riesgo de sufrir una depresión cuando se enfren- tinúen proporcionando hipótesis tan interesantes sobre las
tan con acontecimientos negativos incontrolables. Así causas psicosociales de la depresión.
pues, el estilo de atribución pesimista supone un factor de
vulnerabilidad para la depresión. El apartado Avances en el pensamiento 7.2 de la pági-
na 238 describe cómo pueden explicar las teorías de la inde-
Esta reformulación de la teoría de la indefensión ha fensión y de la desesperación la razón por la que ansiedad y
promovido una gran cantidad de investigaciones. Muchos depresión suelen presentarse unidas.
estudios han demostrado que las personas con depresión
muestran un estilo pesimista de atribución, lo que por EFECTOS INTERPERSONALES DE LOS TRASTOR-
supuesto no quiere decir que dicho estilo desempeñe un NOS EN EL ESTADO DE ÁNIMO. Aunque no existe
papel causal (por ejemplo, Abramson et al., y 1995; Bucha- ninguna teoría interpersonal de la depresión, al menos tan
nan y Seligman, 1995). Muchos estudios han examinado la claramente definida como las teorías cognitivas, sin
medida en que un estilo de atribución pesimista predice la embargo sí disponemos de gran cantidad de investigacio-
aparición de la depresión ante un acontecimiento negativo, nes al respecto. Como veremos, los problemas interperso-
algunos de los cuales han obtenido resultados que apoyan la nales y las deficiencias en habilidades sociales pueden
teoría, mientras que otros no (Abramson et al., 1989; Bar- desempeñar sin lugar a dudas un papel causal en algunos
net y Gotlib, 1988b; Peterson, Mayer, y Seligman, 1993). tipos de depresión. Además, la depresión provoca múltiples
dificultades interpersonales —tanto con familiares y ami-
gos, como con desconocidos (Hammen, 1991, 1995; Joiner,

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

AVA N C E S .

en la investigación

Diferencias sexuales en la depresión unipolar que producen en los procesos normales que regulan el
sistema de neurotransmisores. Algunos estudios sugieren
Hace mucho que se sabe que las mujeres tienen el doble de que las mujeres tienen una mayor vulnerabilidad genética a
probabilidades que los hombres de desarrollar una la depresión que los hombres, si bien otros muchos
depresión unipolar (ya sea una distimia o una depresión estudios no apoyan esta idea (por ejemplo, Nolen-
mayor). Estas diferencias se mantienen en la mayoría de los Hoeksema, 2002; Wallace et al., 2002).
países del mundo; las únicas excepciones son algunos
países en vías de desarrollo, como Nigeria o Irán. En los Dado que las teorías biológicas apenas han recibido
Estados Unidos, esta diferencia sexual comienza en la apoyo empírico, muchos investigadores han vuelto su
adolescencia y se prolonga hasta alrededor de los sesenta y mirada hacia los factores sociales y psicosociales que
cinco años, edad en la que parece desaparecer. Entre los podrían ser responsables de esas diferencias sexuales en la
niños en edad escolar, los varones tienen una ligerísima depresión (por ejemplo, Helgeson, 2002; Nolen-Hoeksema,
probabilidad mayor que las niñas de sufrir depresión 1990, 2000). Una teoría psicológica propone que en virtud
(Nolen-Hoeksema, 1990, 2002). de sus papeles sociales, las mujeres son más proclives a
experimentar una sensación de falta de control sobre los
La cuestión es si estas diferencias proceden de algún acontecimientos negativos de su vida. Estos sentimientos
tipo de artefacto experimental, como puede ser que una de indefensión pueden proceder de la pobreza, la
chica joven sea más proclive a contar sus sentimientos, si discriminación en su puesto de trabajo, y el desempleo o
bien los datos no respaldan esa idea (Hankiny Abramson, infraempleo, el desequilibrio de poder en las relaciones
2001; Nolen-Hoeksema, 1990). Veamos qué teorías se han heterosexuales, las elevadas tasas de abusos físicos y
propuesto para intentar explicar estas interesantes sexuales (ya sea durante la niñez o la edad adulta), la
observaciones. multiplicación de papeles (por ejemplo, ser mujer, esposa, y
trabajadora), así como una sensación de menor control
Un primer grupo de teorías tiene un carácter sobre ciertas características muy valoradas por los
fundamentalmente biológico. Por ejemplo, se ha propuesto hombres, como puede ser la belleza, la delgadez y la
que una serie de factores hormonales, como por ejemplo juventud (por ejemplo, Ben Hamida, Mineka, y Bailey, 1998;
las fluctuaciones en las hormonas de los ovarios, podían ser Heim et al., 2000; Nolen-Hoeksema, 2002). Existen
responsables de esas diferencias. Sin embargo, los estudios algunas pruebas de que algunas de esas condiciones están
que han analizado esa hipótesis han encontrado resultados asociadas con unas tasas de depresión más elevadas de lo
muy poco coherentes que, en general, no apoyan la esperable, pero lo que no ha podido comprobarse con
hipótesis (Brems, 1995; Nolen-Hoeksema, 1990, 2002). claridad es si tales efectos suponen una sensación de
Parece que para la mayoría de las mujeres esos cambios indefensión (Brems, 1995; Nolen-Hoeksema, Larson, y
hormonales que experimentan en diferentes momentos de Grayson, 1999; Whiffen y Clark, 1997). Sin embargo, no deja
su vida (por ejemplo, al principio de la pubertad, antes de la de constituir una hipótesis plausible que requiere más
menstruación, después del parto y en la menopausia) no investigación.
suponen un factor causal significativo para la depresión. Sin
embargo, para una pequeña minoría de mujeres que ya Otra interesante hipótesis es que las mujeres
tienen un elevado riesgo (por ejemplo, de tipo genético), responden de manera diferente a un estado de ánimo
esas fluctuaciones hormonales pueden poner en marcha deprimido que los hombres. En concreto, parece que las
episodios depresivos, y posiblemente mediante los cambios mujeres tienen más tendencia a cavilar cuando están

2002)—. Vamos a comenzar examinando el papel causal de apoyo social son más vulnerables a la depresión (por ejem-
los problemas interpersonales. plo, Joiner, 1997; Gotlib, 1992). Estas limitadas redes sociales
parecen preceder a la aparición de la depresión, y si bien las
La carencia de apoyo social y la deficiencia de habilida- personas deprimidas parecen aumentar sus contactos socia-
des sociales. Hemos dicho anteriormente que Brown y les una vez que han remitido sus síntomas, lo cierto es que sus
Harris (1978) habían descubierto que las mujeres que care- redes sociales se mantienen más reducidas que las de las per-
cían de una relación personal cercana y fiable tenían más sonas sin depresión. Además, las personas con depresión
probabilidad de deprimirse ante algún acontecimiento estre- también tienen deficiencias en sus habilidades sociales. Por
sante grave. A partir de entonces, son múltiples los estudios ejemplo, se expresan de una manera más monótona y ade-
que han apoyado la idea de que las personas que carecen de más sin establecer contacto ocular; también son menos hábi-

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deprimidas. La cavilación incluye respuestas como intentar diferencias sexuales en cuanto al estilo de atribución, la
averiguar por qué está uno deprimido, llorar para aliviar la cavilación y la experiencia de los acontecimientos vitales
tensión, o hablar de la depresión con las amistades. Se sabe más negativos (especialmente de carácter interpersonal).
que ese proceso tiende a mantener o a exacerbar la Así pues, a partir de las diferencias sexuales en esos tres
depresión, en parte por su interferencia con una conducta factores, no debe sorprender que se produzca un
instrumental (por ejemplo, a adoptar decisiones y llevarlas importante incremento en la depresión de las chicas
a cabo), pero también con una solución de problemas adolescentes. En efecto, Hankin y Abramson han
interpersonales eficaz (Nolen-Hoeksema, Morrow, y encontrado que el hecho de experimentar acontecimientos
Fredrickson, 1993). De hecho, la cavilación centrada en uno vitales negativos puede contribuir a crear una mayor
mismo trae a la memoria recuerdos negativos, lo que vulnerabilidad cognitiva, lo que a su vez incrementa la
alimenta el círculo vicioso de la depresión (Lyubomirsky, susceptibilidad hacia los síntomas depresivos. De hecho, los
Caldwell, y Nolen-Hoeksem, 1998; Nolen-Hoeksema, 2002; síntomas depresivos entre las chicas adolescentes, igual
Teasdale, 1988). que en los adultos, tienden a dar lugar a que se genere un
estrés más dependiente, lo que a su vez exacerba la
Por el contrario, los hombres tienen más tendencia a depresión. Por último, las chicas no sólo experimentan más
realizar actividades de distracción cuando se encuentran acontecimientos vitales negativos que los chicos, sino que
deprimidos, actividades que parecen disminuir su depresión además los interpretan muy detalladamente, y los
(Nolen-Hoeksema, 1990). Esas distracciones pueden ser ir recuerdan a la perfección (lo que no ocurre con
al cine, practicar deporte, o evitar pensamientos sobre los acontecimientos que no tienen ese carácter emocional).
motivos de la depresión. No está claro cuál puede ser el
origen de tales diferencias sexuales en la respuesta a la Hankin y Abramson (2001) también han destacado el
depresión, pero si la investigación futura llega a apoyar papel de los pensamientos negativos respecto al atractivo
esta hipótesis, muy probablemente encontrará que una físico y la imagen corporal, durante la aparición de las
prevención eficaz de la depresión debería enseñar a las diferencias sexuales. Existen pruebas de que el desarrollo
chicas a buscar distracciones en lugar de dedicarse a de las características sexuales secundarias resulta
cavilar sobre sus problemas. psicológicamente más difícil para las chicas que para los
chicos. La insatisfacción con el propio cuerpo aumenta en
Por último, es necesario plantearse la razón por la que esta época para las chicas, mientras que disminuye para los
esas diferencias sexuales comienzan en la adolescencia chicos; y de hecho, la insatisfacción con el propio cuerpo
(Hankin y Abramson, 2001; Nolen-Hoeksema y Girgus, 1994; estaba más estrechamente relacionada con la autoestima
Hankin, Abramson, et al., 1998). Se trata de una época de en las chicas que en los chicos. Una gran parte de esa
rápidos cambios fisiológicos, ambientales y psicológicos, y insatisfacción con el propio cuerpo proviene de la
que supone importantes alteraciones para muchos discrepancia que existe entre el modelo de mujer ideal (de
adolescentes, pero ¿por qué las adolescentes son las que una delgadez excesiva) que existe en nuestra sociedad, y el
tienen más probabilidad de deprimirse? Hankin y Abramson hecho de que a medida que maduran sexualmente van
(2001) han propuesto un modelo cognitivo de vulnerabilidad ganando grasa en determinadas partes de su cuerpo.
ante el estrés centrado en el desarrollo de las diferencias Hankin y Abramson (2001) han encontrado resultados que
sexuales durante la adolescencia. A partir de las ideas sugieren que las chicas tienen más tendencia que los chicos
derivadas de las hipótesis de la indefensión y la a establecer atribuciones pesimistas y otras inferencias
desesperanza, estos autores han propuesto que los niños y negativas, respecto a acontecimientos negativos
adolescentes, igual que los adultos, tienden a experimentar relacionados con el atractivo físico. Dado que el atractivo
síntomas depresivos cuando recurren a un estilo de físico puede ser más motivador para las chicas que para los
atribución pesimista, y cuando experimentan chicos, resulta plausible que constituya un importante
acontecimientos estresantes (por ejemplo, Hankin y factor que aumenta la probabilidad de depresión entre las
Abramson, 2001; Hilsman y Garber, y 1995). De hecho, chicas.
durante la primera parte de la adolescencia, aparecen las

les para resolver problemas interpersonales (por ejemplo, conducta depresiva puede provocar sentimientos negativos
Ingram, Scott, y Siegle, 1999; Joiner, 2002). (incluyendo la hostilidad) y el rechazo por parte de los
demás, ya se trate de desconocidos, compañeros de piso, o
Los efectos de la depresión sobre los demás. Las per- cónyuges (Coyne, 1976; Ingram et al., 1999; Joiner, 2002).
sonas con depresión no sólo tienen problemas interperso- Dichos sentimientos negativos a su vez, hacen que la per-
nales, sino que desgraciadamente, su propia conducta sona sin depresión no se muestre demasiado deseosa de
empeora dichos problemas. Por ejemplo, la conducta de relacionarse con las personas deprimidas. De hecho, el
una persona con depresión suele provocar la simpatía, el rechazo social resulta especialmente factible cuando la per-
apoyo y el cuidado de los demás. Sin embargo, no siempre sona deprimida intenta constantemente buscar la aproba-
se produce este reforzamiento positivo. Muchas veces la ción de los demás (Joiner y Metalsky, 1995 Joiner, 2002). Si

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

AVA N C E S .

en el pensamiento

Comorbilidad de la ansiedad experiencias ambientales que haya tenido esa persona
y los trastornos del estado de ánimo (Barlow, 2002; Kendler et al., 1992d, 1995; Kendler, 1996).
Las relaciones genéticas entre el trastorno de pánico y la
Durante muchos años se ha estudiado el tema depresión, y entre los otros trastornos de ansiedad y la
de las diferencias entre la depresión y la ansiedad. depresión son, sin embargo, más moderadas (Kendler et al.,
Sin embargo, hasta muy recientemente, los investigadores no 1995; Mineka et al., 1998).
habían conseguido realizar avances significativos en la
comprensión de la magnitud real del problema. En la actualidad, la perspectiva teórica dominante
El solapamiento entre las medidas de depresión y respecto al solapamiento de los síntomas depresivos y los
las de ansiedad tiene lugar en cualquier nivel de análisis: de ansiedad asume que la mayoría de las medidas que se
auto-informes de los pacientes, valoraciones clínicas, utilizan para evaluar ambos conjuntos de síntomas
diagnóstico y factores familiares/genéticos (Barlow, coinciden en la dimensión del afecto negativo, que incluye
2002; Clark y Watson, 1991a, y 1991b; Mineka et al., 1998). estados afectivos, el malestar, la ira, el miedo, la
Esto es, las personas que se califican así mismas con un culpabilidad y las preocupaciones (Clark et al., 1994;
elevado nivel de ansiedad, también tienden a valorarse como Watson et al., 1995a, 1995b). Así pues, las personas
muy depresivas, y los clínicos que evalúan a esas mismas deprimidas no pueden diferenciarse de las ansiosas en
personas hacen lo mismo. Ese solapamiento también se virtud de su nivel de afecto negativo. Pero estos
produce en el ámbito diagnóstico. investigadores también han demostrado que la ansiedad
Una revisión de la literatura al respecto ha estimado que más puede diferenciarse de la depresión a partir de una segunda
o menos la mitad de los pacientes que reciben un diagnóstico dimensión conocida como afecto positivo, que incluye
de trastorno del estado de ánimo también son diagnosticados estados afectivos tales como la excitación, el disfrute, el
de un trastorno de ansiedad en algún momento de su vida, y interés y el orgullo. Las personas deprimidas tienden a
viceversa (por ejemplo, Mineka et al., 1998). caracterizarse por niveles bajos de afecto positivo, lo que
no ocurre con los individuos ansiosos. Esto es, solamente
Por último, los estudios genéticos y familiares han las personas con depresión muestran los signos de fatiga y
ofrecido abundantes pruebas de las estrechas relaciones falta de energía y entusiasmo, característicos de un bajo
que existen entre los trastornos depresivos y los de afecto positivo. Muchos investigadores también han
ansiedad (Kendler et al., 1995; Kendler, 1996; Mineka et al., demostrado que algunas personas con ansiedad (sobre
1998). Algunos estudios con gemelos muy rigurosos, y una todo los pacientes con pánico), pero no las personas con
revisión muy reciente sobre el tema, han puesto de depresión, tienden a caracterizarse por niveles elevados de
manifiesto que la depresión y la ansiedad generalizada otra dimensión del estado de ánimo que se conoce como
dependen de los mismos factores genéticos, de manera que hiperactivación ansiosa, cuyos síntomas incluyen
el trastorno que termine por desarrollarse dependerá de las palpitaciones, temblores, vértigos y respiración

las personas con las que habitualmente interactúa alguien están relacionados con un peor pronóstico para una esposa
con depresión tienden a sentirse culpables, es posible que deprimida que se ha recuperado de sus síntomas. Esto es,
éste encuentre en ellas simpatía y apoyo, al menos a corto una persona que se ha recuperado de una depresión tiene
plazo. Sin embargo, lo más frecuentes es que antes o des- más probabilidad de recaída si tiene problemas matrimo-
pués se produzca la retirada, lo que aumenta los sentimien- niales (Butzlaff y Hooley, 1998; Hooley y Teasdale, 1989).
tos negativos de la persona con depresión (por ejemplo,
Joiner y Metalsky, 1995; Joiner, 2002). Una razón por la que los problemas matrimoniales y la
depresión pueden ir unidos, es que la conducta de un cón-
El matrimonio y la vida familiar. Los aspectos inter- yuge deprimido genera emociones negativas en el otro
personales de la depresión también se han estudiado cuida- cónyuge. También es posible que las personas deprimidas
dosamente en el contexto de las relaciones matrimoniales y estén tan preocupadas por sí mismas, que no sean sensibles
familiares. Gotlib y Hammen (1992) han demostrado que a las necesidades de su cónyuge. Una revisión muy reciente
entre un tercio y la mitad de las parejas con problemas realizada por Beach y Jones (2002) utilizó el modelo de
matrimoniales tienen al menos uno de sus miembros con generación de estrés propuesto por Hammen (1991), para
depresión clínica. Además, los problemas matrimoniales explicar las relaciones bidireccionales entre los proble-
mas matrimoniales y la depresión (esto es, los problemas

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entrecortada. Este modelo tripartito de la ansiedad y la ansiedad: el trastorno de pánico, el trastorno por estrés
depresión puede explicar qué características son las que post traumático, y el trastorno obsesivo-compulsivo, tienen
comparten ansiedad y depresión (un elevado afecto más probabilidad de venir acompañados por depresión que,
negativo), y en qué características se diferencian (afecto por ejemplo, la fobia simple o la fobia social (Brown et al.,
positivo bajo para la depresión e hiperactivación ansiosa 2001; Kessler et al., 1996; Mineka et al., 1998).
para el pánico; Mineka et al., 1998). El resto de los
trastornos de ansiedad también tiene sus propios Alloy, y Mineka, y sus colaboradores (1990; véase
componentes específicos (Barlow, 2002; Brown et al., 1998; también Mineka et al., 1998) han propuesto una
Mineka et al., 1998). ampliación del modelo de la desesperación para explicar
estas y otras características de comorbilidad. Estos
Beck y Clark han presentado pruebas de que la autores proponen que la ansiedad y los trastornos de
ansiedad y la depresión también se diferencian respecto al ansiedad se caracterizan por importantes sentimientos de
tipo de pensamientos que muestran los pacientes (por indefensión. Las personas con estos trastornos tienen la
ejemplo, D. A. Clark, Beck, y Alford, 1999; D. A. Clark, Steer, expectativa de que se encuentran indefensos para poder
y Beck, 1994; Steer et al., 1995). Por ejemplo, los controlar algunos aspectos importantes de su vida, pero
pensamientos sobre las pérdidas, los fracasos y la también consideran que es posible obtener cierto control,
desesperación, son más comunes en las personas con y por eso tienden a experimentar mucha activación y
depresión mayor y distimia que entre las personas con ansiedad, y una constante exploración de su entorno con
trastornos de pánico y ansiedad generalizada (si bien son la pretensión de poder tener ese control. Si la persona
muy elevados en cada uno de esos trastornos). En relación llega convencerse de su indefensión para controlar
con la depresión mayor y la distimia, por su parte, los aspectos importantes de su vida, pero no sabe qué cosas
pensamientos relacionados con amenazas son mucho más negativas pueden ocurrirle, la indefensión se convierte en
elevados en el trastorno de pánico (pero no en el trastorno desesperación, y aparece la depresión. Alloy, Mineka, y
de ansiedad generalizada). sus colaboradores han demostrado que esta perspectiva
puede explicar ciertas características de comorbilidad
Hay algunos aspectos de la comorbilidad entre los entre la ansiedad y los trastornos depresivos. Por
trastornos de ansiedad y el estado de ánimo que plantean ejemplo, la relación secuencial queda explicada por el
cuestiones muy interesantes respecto a lo que es común y hecho de que es más probable sentirse indefenso, durante
a lo que es distintivo en cada uno de ellos. Por ejemplo, algún tiempo antes de llegar a sentirse absolutamente
existe una relación secuencial entre los síntomas de desesperado. Y además, algunos trastornos de ansiedad
ansiedad y los de depresión, tanto dentro de los episodios pueden asociarse íntimamente con la depresión,
como entre ellos. Por ejemplo, Bowlby (1973, 1980) precisamente debido a que los síntomas del trastorno en
describió una respuesta bifásica ante la separación y la sí mismos (por ejemplo, los pensamientos obsesivos y las
pérdida, donde la agitación y la ansiedad van seguidas de compulsiones, los ataques de pánico y la evitación
desesperación y depresión. Y a lo largo del ciclo vital, las agorafóbica, las pesadillas, etc.), resultan tan molestos y
personas tienen más probabilidad de experimentar un aparentemente incontrolables. Tales síntomas pueden
trastorno de ansiedad en primer lugar y un trastorno convencer firmemente al individuo de su indefensión, lo
depresivo posterior (Alloy et al., 1990; Brown et al., 2001; que genera un cuadro diagnóstico con una mezcla de
Mineka et al., 1998). Existe también una comorbilidad ansiedad y depresión.
diferente entre la depresión y distintos trastornos de

matrimoniales conducen a la depresión, y la depresión lencia matrimonial —sobre todo de los maridos respecto a
puede generar problemas matrimoniales). Como se ha sus esposas.
dicho anteriormente, una parte importante del estrés que
experimentan las personas con depresión depende de su Los efectos de la depresión de uno de los miembros de
propia conducta, pero a la vez también exacerba los sínto- la familia también se extienden hasta los niños y los ado-
mas depresivos. Por ejemplo, en un estudio longitudinal de lescentes. La depresión de los padres coloca a los niños en
parejas recién casadas, Davila et al. (1997) encontraron que riesgo de sufrir muchos problemas, pero especialmente
las esposas con una depresión leve tendían a esperar menos depresión (Goodman y Gotlib, 1999; Murray et al., 1996).
apoyo de sus maridos, y a proporcionar más conductas También aumenta el riesgo de que las chicas adolescentes
negativas, lo que a su vez aumentaba el estrés del matri- desarrollen problemas de conducta (Davies y Windle,
monio. Dicho estrés a su vez acrecentaba los síntomas 1997). Un escéptico podría argumentar que este tipo de
depresivos. estudios se limitan a probar que estos trastornos se trans-
miten por vía genética. Sin embargo, las pruebas de la
La sección Avances en la Investigación 7.3 de la influencia genética sobre la depresión infantil son mucho
página 240 describe también cómo la depresión, con dema- más débiles que por lo que respecta a la depresión de los
siada frecuencia, supone el escenario perfecto para la vio- adultos (Goodman y Gotlib, 1999). De hecho, muchos

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

AVA N C E S .

en la investigación

Depresión y violencia matrimonial reacciones desfavorables que contribuyen al deterioro de
una relación, ésta, además, casi siempre empeora las cosas.
Existe un vínculo muy estrecho entre las relaciones adultas
problemáticas y la presencia de un trastorno del Así pues, las relaciones causales entre depresión,
comportamiento en alguno de los miembros de la pareja problemas en la relación y violencia doméstica parecen estar
(Beach y Jones, 2002; Fruzzetti, 1996). El maltrato físico consolidadas y tener una naturaleza multidireccional. De
puede estar presente en este tipo de relaciones. Desde hecho, las víctimas del maltrato físico son propensas a estar
hace mucho tiempo se sabe que las personas con clínicamente deprimidas (Cascardi, O’Leary y Schlee, 1999;
trastornos del comportamiento tienen un elevado riesgo de McCaw et al., 2002; Stein y Kennedy, 2002), lo que
adoptar conductas violentas, también en el ámbito familiar. disminuye su capacidad de emprender acciones efectivas.
No obstante, hasta hace poco se consideraba que ese alto Una vez que estos comportamientos se han fijado como un
riesgo tenía que ver con la pérdida de control y modelo, llega a ser extremadamente difícil, incluso con ayuda
desinhibición durante los episodios maníacos o profesional, separar la causa del efecto y restablecer el
hipomaníacos. La continua evolución de la investigación, acuerdo mutuo, el respeto, la confianza y una actitud positiva
iniciada en los años 80 (por ejemplo, Maiuro et al., 1988) y pacífica. Lamentablemente, el DSM-IV-TR, que reconoce los
cuestionaba esta idea continuamente e introdujo los trastornos como algo que ocurre exclusivamente en el
trastornos depresivos en los casos en los que existía mucha «interior» de los individuos, no ofrece un diagnóstico
violencia, especialmente en los de violencia doméstica. adecuado para esta circunstancia tan habitual.

Los hombres que maltratan a sus parejas —también A pesar de las dificultades para establecer una
hay mujeres que maltratan a hombres, pero normalmente jerarquía dentro de los complicados modelos causales que
menos violentamente (Jacobson et al., 1994; O’Leary, existen en las relaciones con maltratos, las últimas
2000)— habitualmente lo hacen infundiéndoles miedo para investigaciones indican a menudo que hay indicios de que
intentar controlar y cambiar una situación que creen que las personas involucradas ya han tenido relaciones
amenaza sus «propias» impresiones sobre la relación (por problemáticas con anterioridad. Basados en la obra de
ejemplo, Berns, Jacobson y Gottman, 1999; Maiuro et al., Bowlby (1980, Inglaterra), los psicólogos han desarrollado
1988; Wilson y Daly, 1996). Aunque parezca lo contrario, medios aparentemente fiables y válidos en los últimos años
tales hombres tienden a ser altamente dependientes de sus para medir la predisposición de los adultos a la convivencia,
parejas en el plano emocional y raramente les permiten diferenciando tres «niveles» con importancia significativa
algún indicio de independencia. Sus complejos de dentro de las relaciones adultas. La persona que presente
inferioridad subyacentes alimentan sus intentos un modelo de convivencia seguro «conectará» y se
desesperados por mantener el control sobre la relación y comprometerá fácilmente con los demás, mostrando unos
cambiar el comportamiento de sus esposas. Demasiado a valores óptimos de intimidad y autonomía mutua. El modelo
menudo, la situación acaba en maltrato físico (Murphy, de convivencia inseguro incluye el modelo ansioso-
Meyer y O’Leary, 1994). ambivalente, que implica el distanciamiento activo de la
persona en sí misma apartándose de los demás. La teoría
Muchos hombres con problemas en su relación se general aquí perfeccionada es la de que los modelos de
deprimen y tienden a ser unos «fracasados», bien convivencia inseguros, especialmente los del tipo ansioso-
crónicamente o como respuesta a las recientes desgracias ambivalente, aumentan considerablemente el riesgo de
del azar. Si son conscientes de su propio «fracaso», en problemas en la relación, depresión y violencia doméstica.
términos de valores convencionales masculinos como
cubrir las necesidades económicas familiares, suele ser, En defensa de esta teoría, Woike, Osier y Candela
además, un factor agravante (por ejemplo, Pan, Neidig y (1996) demostraron un significativo elevado nivel de
O’Leary, 1994; Vinokur, Price y Caplan, 1996). A pesar de relaciones con episodios violentos (opresores de género
que normalmente estos hombres muestran una alta masculino, víctimas de género femenino) entre los
«sensibilidad al rechazo», se comportan de una manera que estudiantes de género masculino que no estaban viviendo a
de hecho lo provoca, aumentando la probabilidad de que se gusto con su pareja. Las mujeres de este estudio que
produzca una mayor tensión en la relación (Downey y convivían de igual forma, especialmente aquellas que
Feldman, 1996) y se desarrollen así los síntomas de la habían sufrido malos tratos, también presentaban unos
depresión (Fruzzetti, 1996). En este proceso de alcanzar la episodios más violentos que los de los hombres o mujeres
disforia, muchos hombres recurren al alcohol o a otras seguros que evitaban la convivencia. El resultado de tal
drogas desinhibitorias como un modo de «automedicación» descubrimiento, sin embargo, puede ir más allá de los
para reducir el estrés y aliviar la depresión, lo que hace meros episodios violentos. Por ejemplo, en un estudio
incluso más probable que reaccionen violentamente para reciente se descubrió que existe un elevado número de
acabar con su profunda desesperación (Leonard y Senchak, modelos inseguros de convivencia u hombres
1996; Pan, Neidig y O’Leary, 1994). Al igual que otras potencialmente problemáticos y violentos (Babcock,
Jacobson et al., 2002).

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estudios han documentado los perniciosos efectos de los puede que aparezcan distracciones, elevados niveles de pro-
patrones de interacción negativa entre una madre depri- ducción verbal, ya sea oral o escrita, y una importante dis-
mida y sus hijos. Por ejemplo, las madres deprimidas son minución de la necesidad de sueño. También es habitual
más hirientes y menos juguetonas en sus interacciones con una autoestima elevadísima, que en los casos más graves,
sus hijos (véase Goodman y Gotlib, 1999; Murray y Coo- llega ser francamente exagerada, con sentimientos de poder
per, 1997). También están menos sintonizadas hacia sus y de grandeza. Por último, se pierden las inhibiciones perso-
hijos, y menos orgullosas de ellos (Murray et al., 1996). De nales y culturales, de manera que la persona puede embar-
hecho, sus hijos disponen de múltiples oportunidades para carse en locas aventuras con una gran probabilidad de que
realizar un aprendizaje por observación de pensamientos se deriven consecuencias perjudiciales, ya sea por negocios
negativos, conductas depresivas y emociones reprimidas. arriesgados, gastos desmesurados, o actividades sexuales.
Por lo tanto, aunque puede estar presentes cierta vulnera- También se observa un deterioro importante del funciona-
bilidad genética, lo que juega un papel decisivo son las miento laboral y social, y muchas veces se hace necesaria la
influencias psicosociales (Goodman y Gotlib, 1999; hospitalización durante esos episodios maníacos.
Murray y Cooper, 1997).
En su forma más leve, este tipo de síntomas daría lugar
REVISIÓN a un diagnóstico de episodio hipomaníaco, durante el cual
la persona experimenta un estado de ánimo anormalmente
• Resuma los principales factores causales elevado o irritable durante al menos cuatro días. Además,
biológicos de la depresión unipolar, debe cumplir al menos tres de los síntomas del tipo que se
incluyendo la herencia, la bioquímica, la han escrito para la manía, aunque en un menor grado (por
neuroendocrinología y la neurofisiología. ejemplo, autoestima excesivamente elevada, disminución
de la necesidad de dormir, fuga de ideas, verborrea, etc.).
• ¿Cuál es el papel de los acontecimientos Aunque los síntomas son esencialmente los mismos para
vitales estresantes en la depresión unipolar, y los episodios maníacos e hipomaníacos, la hipomanía aca-
qué tipo de predisposición se ha propuesto rrea un deterioro mucho menor en el funcionamiento
que interactúa con ellos? social y laboral, por lo que no se requiere hospitalización.

• Describa las siguientes teorías de la Igual que ocurre con los trastornos unipolares, la gra-
depresión: teoría cognitiva de Beck, teorías de vedad del deterioro en los trastornos bipolares puede osci-
la indefensión y la desesperación, y teorías lar desde leve a grave. En el rango que va de leve a
interpersonales. moderado, el trastorno se conoce como ciclotimia, mien-
tras que cuando se alcanza un nivel muy grave recibe el
TRASTORNOS BIPOLARES nombre del trastorno bipolar.

Los trastornos bipolares se distinguen de los uni- Ciclotimia
polares por la presencia de síntomas maníacos o hipoma-
níacos. La persona que sufre un episodio maníaco muestra Se sabe hace tiempo que algunas personas están sujetas a
un estado de ánimo muy elevado y eufórico, interrumpido cambios cíclicos en su estado de ánimo, que sin embargo
con frecuencia por estallidos de intensa irritabilidad e son de menor gravedad que los vaivenes que se observan en
incluso de violencia —sobre todo cuando los demás no el trastorno bipolar. Este tipo de problema se conoce como
aceptan cumplir los deseos de la persona maníaca—. Para ciclotimia (véase la Tabla 7.1). La definición de ciclotimia
poder aplicar este diagnóstico, tal desmedido estado de que aparece en el DSM-4-TR suena como una versión
ánimo debe durar al menos una semana. Además, durante menos grave del trastorno bipolar mayor, del cual habrían
ese mismo periodo es necesario que aparezcan al menos tres desaparecido ciertos síntomas extremos y rasgos psicóticos,
o más de los siguientes síntomas: notable incremento en la como las ilusiones, y se ha reducido el deterioro que se
actividad dirigida a un objetivo, que generalmente supone observa habitualmente durante los episodios maníacos o
una excesiva planificación y participación en múltiples acti- depresivos completos.
vidades (por ejemplo, sexuales, políticas, religiosas y labora-
les). La actividad mental parece estar acelerada, de tal Durante la fase depresiva de la ciclotimia, el estado de
manera que se pone de manifiesto una «fuga de ideas», o ánimo aparece muy disminuido, y la persona experimenta
pensamientos que corren veloces por el cerebro. También una pérdida de interés o de placer en actividades y entrete-
nimientos cotidianos. Además, puede mostrar irregularida-
des en el sueño (excesivo o muy escaso); un bajo nivel de
energía; sentimientos de ineptitud; disminución de la efica-
cia, de la productividad, de la comunicación y de la agudeza
cognitiva; abandono de las actividades sociales; disminu-
ción de las actividades agradables; una actitud pesimista y

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

cavilosa, y un estado lloroso y sensiblero. Sin embargo, malos»; incluso durante sus «días buenos», algunas veces discutía
tanto la duración como la amplitud de esos síntomas debe peligrosamente con sus clientes, y por esa razón perdía ventas que
de ser menor que los que determinarían un diagnóstico de parecían seguras. Aunque en muchos círculos sociales se le consi-
depresión mayor. deraba una persona encantadora, cuando estaba hostil e irritable
solía perder muchos amigos... (Spitzer et al., 2002, pp. 155-156).
Los síntomas de la fase hipomaníaca de la ciclotimia
son esencialmente los opuestos a los síntomas de la disti- En definitiva, la ciclotimia consiste en cambios de
mia. En esta etapa del trastorno, puede que la persona se humor que, en sus extremos, son evidentemente desadapta-
muestre especialmente creativa y productiva, debido al dos aunque no lo suficiente como para merecer un diag-
incremento de su energía física y mental. Puede haber nóstico de un trastorno mayor.
periodos entre episodios, en los que la persona con cicloti-
mia actúa de manera relativamente adecuada. Para poder Trastornos bipolares
hacer un diagnóstico de ciclotimia, debe haber al menos
dos años con numerosos periodos de síntomas hipomanía- Aunque ya desde el siglo VI se han identificado casos de
cos y depresivos (un año para niños y adolescentes), y ade- manía y melancolía, fue necesario esperar a 1899, año en
más, esos síntomas deben provocar un deterioro o malestar que Kraepelin introdujo el término locura maníaco-depre-
significativo en el funcionamiento de la persona (si bien no siva, para clarificar ese cuadro clínico. Kraepelin describía el
tan grave como el trastorno bipolar). Dado que las personas trastorno como una serie de ataques de euforia y depresión,
con ciclotimia tienen un mayor riesgo de desarrollar poste- con periodos de relativa normalidad entre ellos, y un pro-
riormente un trastorno bipolar (por ejemplo, Akiskal y nóstico generalmente favorable. En la actualidad el DSM-4-
Pinto, 1999), el DSM-4-TR recomienda su tratamiento. TR denomina a esta situación trastorno bipolar, aunque
todavía se usa frecuentemente la denominación enferme-
El siguiente caso ilustra perfectamente la ciclotimia. dad maníaco-depresiva.

Un vendedor de coches El trastorno bipolar se distingue de la depresión mayor
ciclotímico por la ocurrencia de al menos un episodio de manía o un
episodio mixto. Cualquier episodio se clasifica como depre-
Un vendedor de coches de veintinueve años sión, manía, o mixto, según cuáles sean sus características
principales. La categoría de depresión hipomaníaca se
llegó a nuestra consulta aconsejado por su explica por sí misma. Un episodio mixto se caracteriza por
síntomas maníacos y depresivos, que duran al menos una
novia, una enfermera psiquiátrica, que sospe- semana, y que se alternan y mezclan rápidamente cada
pocos días. Antes se pensaba que estos casos eran relativa-
chaba que podría tener un trastorno del estado mente escasos, pero en la actualidad se reconoce que son
bastante comunes (Cassidy et al., 1998). De hecho, muchos
ESTUDIO de ánimo, aunque el paciente se resistía a pacientes con un episodio maníaco muestran síntomas de
DE UN admitirlo. Según él, desde los catorce años depresión, ansiedad, culpabilidad y pensamientos suicidas,
CASO venía experimentando ciclos repetidos de lo si bien no lo suficientemente graves como para calificarlos
que él denominaba «buenos y malos momen- de episodios mixtos.

tos». Durante uno de los periodos «malos», Incluso aunque un paciente sólo muestre síntomas
maníacos, se asume la existencia de un trastorno bipolar, y
que podía durar entre cuatro y siete días, llegaba a dormir entre que antes o después terminará por aparecer el episodio
depresivo. Por lo tanto, no hay un reconocimiento oficial de
diez y catorce horas diarias, y notaba una gran pérdida de energía, la contrapartida maníaca o hipomaníaca de la distimia o la
depresión mayor. Aunque algunos investigadores han
de confianza y de motivación, «limitándose a vegetar», según sus observado la probable existencia de un tipo unipolar de
trastorno maníaco (por ejemplo, Johnson y Kizer, 2002;
propias palabras. De pronto cambiaba de manera abrupta, normal- Kessler et al., 1997b), los autores contrarios a este diagnós-
tico argumentan que estos pacientes suelen tener parientes
mente al levantarse por la mañana, para pasar a una etapa de tres o bipolares, y que quizá hayan sufrido depresiones leves que
han pasado desapercibidas (Winokur y Tsuang, 1996).
cuatro días absolutamente confiado en sí mismo, con un control
El siguiente caso ilustra las primeras fases de un tras-
social elevadísimo, promiscuidad y un pensamiento muy agudizado torno bipolar:

—«Las ideas aparecen de repente en mi mente»—. Durante esos

momentos abusaba del alcohol para aumentar la experiencia, pero

también para poder dormir. Algunas veces esos periodos «buenos»

duraban entre siete y diez días, pero terminaban con un estallido de

irritación y hostilidad, que solía señalar la transición a otra etapa de

días «malos»...

En el colegio alternaban los sobresalientes con los suspensos,

por lo cual nuestro paciente era considerado como un estudiante

brillante pero que obtenía unos deficientes resultados debido a su

«inestable motivación». Como vendedor de coches su trabajo tam-

bién era irregular, con una alternancia de «días buenos» y «días

www.ablongman.com/butcher12e Trastornos bipolares 

Mensajes de radar estacional, lo que daría lugar a un diagnóstico de trastorno
bipolar con una pauta estacional. La mayoría de los pacientes
Alicia Davis, una correctora de estilo de veinti- con un trastorno bipolar experimentan periodos de remi-
sión, durante los cuales desaparecen casi todos sus síntomas,
cuatro años..., describe como, tres años atrás, aunque entre el veinte y el treinta por ciento de ellos conti-
núan experimentando un deterioro significativo (de carácter
se encontraba estudiando en la universidad, laboral y/o interpersonal) y fragilidad en su estado de ánimo,
y hasta el sesenta por ciento sufre problemas crónicos del
con gran éxito académico y un amplio círculo carácter laboral o interpersonal entre episodios.

de amistades de ambos sexos. De pronto, en CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO BIPOLAR.
Los síntomas de la fase depresiva del trastorno bipolar
ESTUDIO mitad de un periodo absolutamente normal del apenas pueden distinguirse de los síntomas de la depre-
DE UN primer semestre, empezó a sentirse depri- sión mayor unipolar (Johnson y Kizer, 2002; Perris,
CASO mida; perdió el apetito y tres o cuatro kilos, y 1992), si bien algunos estudios han informado de tasas
además, tenía problemas para dormirse y se más elevadas de retraso psicomotriz, sueño excesivo, y
comer en exceso durante la fase depresiva del trastorno
despertaba demasiado pronto. bipolar (por ejemplo, Mitchell et al., 2001; Whybrow,
1997). Sin embargo, la diferencia esencial radica en que
Dos meses después los problemas parecieron desaparecer; los episodios depresivos se alternan con otros de tipo
maníaco. En alrededor de dos tercios de los casos, los epi-
pero entonces empezó a sentirse cada vez más enérgica, de sodios maníacos preceden o siguen de manera inmediata
a un episodio depresivo; en otros casos, los episodios
manera que sólo necesitaba entre dos y cinco horas diarias de maníacos y los depresivos están separados por intervalos
de funcionamiento relativamente normal. La Figura 7.3
sueño, y sentía como si sus pensamientos estuvieran haciendo ilustra las diferentes modalidades de episodios maníacos,
hipomaníacos y depresivos, que pueden observarse en un
«carreras». Empezó a percibir significados simbólicos en las trastorno bipolar.

cosas, especialmente de carácter sexual, y comenzó a sospechar El DSM-4-TR identifica también un tipo de trastorno
bipolar denominado trastorno bipolar II, en el que la per-
que ciertos comentarios anodinos de la televisión, en realidad iban sona no llega a padecer episodios maníacos completos, pero
sí episodios hipomaníacos bien definidos (como en la ciclo-
especialmente dirigidos a ella. Durante el mes siguiente cada vez timia), así como episodios de depresión mayor. Se trata con
claridad de trastorno distintos, ya que el trastorno bipo-
se mostró más eufórica, irritable y parlanchina. Empiezo a creer lar II sólo suele evolucionar a un trastorno bipolar I (el tipo
que ya hemos descrito y que se denomina habitualmente
que había un agujero en su cabeza a través del cual recibía mensa- trastorno bipolar) entre el cinco al quince por ciento de los
casos (Coryell, Endicott, et al., 1995; APA, 2000). Si el tras-
jes de radar. Tales mensajes podían controlar sus pensamientos, y torno bipolar II fuera simplemente una versión inicial y
más leve del trastorno bipolar I, entonces sería de esperar
producir emociones de irritación, tristeza, o similares, que esca- que fuera mayor el porcentaje de casos del trastorno bipo-
lar II que evolucionan al trastorno bipolar I.
paban a su control. También creía que las personas que la rodea-
Dado que una persona con depresión no puede ser
ban podían ver sus pensamientos... Decía escuchar voces, que a diagnosticada como bipolar a menos que haya manifestado
cuando menos un episodio maníaco, puede que en el pasado
veces le hablaban en tercera persona mientras que otras veces le muchas personas con un trastorno bipolar cuyos episodios
iniciales fueran depresivos, hayan sido diagnosticadas erró-
ordenaban realizar diversas acciones, fundamentalmente de neamente (si no se habían observado episodios maníacos).
Un estudio de revisión ha estimado que alrededor del diez al
carácter sexual. trece por ciento de las personas que han tenido un episodio
depresivo mayor desarrollarán posteriormente un episodio
Sus amigos... La llevaron a la sala de urgencias, donde ingresó maníaco o hipomaníaco, y serán diagnosticadas con un tras-
torno bipolar I o trastorno bipolar II (Akiskal et al., 1995;
en una unidad psiquiátrica... Alicia recibió un tratamiento a base de véase también Coryell et al., 1995).

antipsicóticos, clorpromacina y litio. Durante las tres semanas

siguientes, notó una rápida disminución de todos los síntomas que

la habían llevado al hospital... Cuando recibió el alta... no mostraba

ninguno de los síntomas con los que llegó a urgencias; sin embargo,

experimentaba cierta hipersomnolencia, y que dormía unas diez

horas diarias, así como pérdida de apetito y sentimientos de «enlen-

tecimiento».

Aproximadamente ocho meses después del alta, su psiquiatra le

recomendó que dejase de tomar litio... Durante unos cuantos meses

más continuó comportándose adecuadamente, pero a partir de un

momento dado empezaron a reaparecer síntomas similares a los

que le habían llevado al hospital. Esos síntomas fueron empeorando,

y tras dos semanas volvió a ingresar en el hospital con idénticos sín-

tomas que la primera vez (Spitzer et al., 2002, pp. 118-119).

El trastorno bipolar, que afecta por igual a hombres y
mujeres, suele empezar durante la adolescencia o los prime-
ros años de la edad adulta, y es un trastorno recurrente; es
absolutamente infrecuente que se produzcan episodios aisla-
dos (Winokur y Tsuang, 1996). Igual que ocurre con la depre-
sión mayor unipolar, esa recurrencia puede tener un carácter

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

El espectro maníaco-depresivo

M
m

d
D

Variación Personalidad Trastorno Bipolar II Manía Bipolar I
normal ciclotímica ciclotímico unipolar

Figura 7.3
EL ESPECTRO MANÍACO-DEPRESIVO
Se puede observar un espectro de bipolaridad en el estado de ánimo. Todos nosotros tenemos momentos buenos y
momentos malos, lo que se representa en el gráfico como una variación normal del estado de ánimo. Las personas con una
personalidad ciclotímica muestran variaciones del estado de ánimo más acentuadas y regulares, y las personas con un
trastorno ciclotímico atraviesan por periodos durante los que cumplen los criterios para el diagnóstico de distimia (excepto
los dos años de duración), y otros periodos durante los que cumplen los criterios de la hipomanía. Las personas con un
trastorno bipolar II tienen periodos de depresión mayor y periodos de hipomanía. La manía unipolar es una situación
absolutamente poco frecuente. Por último, las personas con un trastorno bipolar I tienen periodos de depresión mayor y
periodos de manía (adaptado de Goodwin y Jamison, 1990).

Fuente: de Frederick K. Goodwin y Kay R. Jamison, Manic Depressive Illnes. Copyright (c) 1990 Oxford University Press, Inc. utilizado con el permiso de
Oxford University Press, In.

Este tipo de errores son deplorables, debido a que el tra- 1999; Whybrow, 1997). Afortunadamente, para muchas
tamiento preferente es distinto para la depresión unipolar personas este fenómeno es algo temporal que desaparece
que para la depresión bipolar. De hecho, existen pruebas de progresivamente (Coryell et al., 1995).
que algunas drogas antidepresivas que se utilizan para tratar
la depresión unipolar pueden llegar a provocar episodios En conjunto, las probabilidades de una «recuperación
maníacos en pacientes que en realidad sufren un trastorno completa» del trastorno bipolar (esto es, no mostrar síntoma
bipolar no detectado, lo que termina por agravar el curso de alguno durante un periodo de cuatro a siete años) resultan
la enfermedad (Goodwin y Ghaemi, 1998; Whybrow, 1997). desalentadoras, incluso utilizando medicinas que, como el
Evidentemente, el diagnóstico erróneo no se produce litio, estabilizan el estado de ánimo. Un estudio prospectivo
cuando el trastorno empieza con un episodio maníaco: por de doscientos pacientes durante diez años, encontró que el
definición, debe tratarse entonces de un trastorno bipolar. veinticuatro por ciento había recaído a los seis meses de su
recuperación; el setenta y siete por ciento había tenido al
En promedio, las personas con un trastorno bipolar menos un nuevo episodio dentro de los cuatro años siguien-
sufren más episodios durante su vida que las personas tes a su recuperación, y el ochenta y dos por ciento, a los siete
con un trastorno unipolar (si bien tales episodios tienden años (Coryell et al., 1995). Otro estudio prospectivo de
a ser algo más breves). De hecho, según el DSM-4-TR, ciento cuarenta y seis pacientes bipolares encontró que con-
más del noventa por ciento de quienes tienen un episodio tinuaban experimentando algunos síntomas durante el cua-
maníaco, continuarán teniendo más episodios. Entre el renta y siete por ciento de un periodo de seguimiento de
cinco y el diez por ciento de las personas con un trastorno trece años. Durante este periodo de seguimiento, los sínto-
bipolar sufren al menos cuatro episodios (ya sean manía- mas depresivos fueran tres veces más frecuentes que los sín-
cos o depresivos) cada año, una pauta que se conoce tomas maníacos o hipomaníacos (Judd et al., 2002).
como ciclos rápidos. De hecho, quienes atraviesan perio-
dos de ciclos rápidos generalmente experimentan más de Trastorno esquizoafectivo
cuatro episodios por año; en un tratamiento clínico de
este trastorno, la media fue de dieciséis episodios (Why- Algunas veces los clínicos se enfrentan con un paciente
brow, 1997). Estos ciclos rápidos son más comunes en las cuyo trastorno del estado de ánimo es muy grave, pero
mujeres que en los hombres, y a veces están provocados que además sus procesos mentales y cognitivos se encuen-
por ciertos tipos de antidepresivos (Kilzieh y Akiskal, tran fuera de la realidad, lo que sugiere la presencia de una

www.ablongman.com/butcher12e Factores causales del trastorno bipolar 

psicosis esquizofrénica (véase el Capítulo 14). Estos casos FACTORES CAUSALES
suelen diagnosticarse en el DSM-4-TR como trastorno DEL TRASTORNO BIPOLAR
esquizoafectivo. Para diagnosticar este trastorno, es nece-
sario que el individuo tenga un periodo de enfermedad Tal y como ocurre con el trastorno unipolar, se han propuesto
durante el cual haya cumplido los criterios para un tras- multitud de factores causales para el trastorno bipolar. Sin
torno del estado de ánimo mayor (unipolar o bipolar) y embargo, ocupan una posición claramente dominante los
además muestre al menos dos de los principales síntomas factores causales biológicos, mientras que los factores causales
de esquizofrenia (como alucinaciones y espejismos). Sin psicosociales han recibido mucho menos atención.
embargo, durante al menos dos semanas de la enferme-
dad deben experimentar síntomas esquizofrénicos en Factores causales biológicos
ausencia de síntomas importantes del estado de ánimo; y
también, deben cumplir los criterios para un trastorno INFLUENCIAS GENÉTICAS. La contribución genética
del estado de ánimo durante una parte importante de su al trastorno bipolar es mucho mayor que al trastorno uni-
enfermedad. Como se puede ver, a pesar de estar incluido polar. Una revisión muy reciente de los estudios al respecto,
en el DSM, el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo que ha utilizado procedimientos diagnósticos muy refina-
todavía es muy controvertido. Algunos clínicos conside- dos, sugiere que alrededor del 8,9 por ciento de los parien-
ran que esas personas son básicamente esquizofrénicos; tes cercanos de una persona con trastorno bipolar pueden
otros creen que su trastorno es fundamentalmente una desarrollar ese mismo trastorno (una tasa ocho o nueve
alteración psicótica del estado de ánimo; y aún otros con- veces superior a la de la población general; Katz y McGuf-
sideran este trastorno como algo completamente distinto fin, 1993; Plomin et al., 2001). Los parientes próximos de
de los demás. De hecho, hay pruebas que apoyan la validez una persona con trastorno bipolar también tienen un
de su tratamiento como una categoría distinta (por ejem- riesgo elevado de sufrir una depresión mayor unipolar, si
plo, Kendler et al., 1995). bien lo contrario no es cierto.

Las graves alteraciones del funcionamiento psicoló- Aunque los estudios familiares no pueden establecer por
gico que conlleva este trastorno, como por ejemplo aluci- sí mismos si existe una base genética para el trastorno, los
naciones y espejismos incongruentes con su estado de resultados de los antiguos estudios con gemelos, que se
ánimo, son de hecho análogas a los fenómenos esquizo- remontan a los años 50, también apuntan a una base gené-
frénicos. Los espejismos incongruentes con el estado de tica, ya que las tasas de concordancia son mucho más eleva-
ánimo involucran pautas de pensamiento que son inco- das para los gemelos idénticos que para los fraternos (por
herentes con el estado de ánimo predominante. Por ejem- ejemplo, Kallmann, 1958; Mendlewicz, 1985). Por ejemplo,
plo, la idea de que uno ha sido elegido por una divinidad un estudio muy riguroso de Bertelsen, Harvald, y Hauge
para cumplir una misión especial para salvar a la raza (1977) estima que los gemelos monocigóticos tenían seis
humana no es coherente con el abandono habitual de la veces más probabilidades de concordar (sesenta y dos por
depresión. ciento) en un diagnóstico de trastorno bipolar, que los geme-
los dicigóticos (ocho por ciento). Alrededor de 3/4 partes de
Sin embargo, al contrario de lo que ocurre con la esqui- los casos en los que ambos gemelos estaban afectados, tenían
zofrenia, la conducta esquizoafectiva tiende a presentarse el mismo tipo de trastorno bipolar, pero sólo 1/4 tenían un
en episodios, con un pronóstico relativamente bueno para trastorno unipolar. Tanto este estudio como otros similares,
los ataques aislados, y con frecuencia con periodos relativa- sugiere que los genes explican alrededor del ochenta por
mente lúcidos entre los episodios. Si bien el pronóstico ciento de la varianza en la tendencia a desarrollar una depre-
general probablemente sea mejor que el de la esquizofrenia, sión bipolar (Katz y McGuffin, 1993). Una revisión más
sin embargo, es considerablemente peor que el de los tras- reciente de numerosos estudios con gemelos, ha encontrado
tornos del estado de ánimo (véase también Kendler et al., que la tasa media de concordancia se sitúa alrededor del
1995; Winokur y Tsuang, 1996). sesenta por ciento para los gemelos monocigóticos, y alrede-
dor del doce por ciento para los dicigóticos (Kelsoe, 1997).
REVISIÓN Estas tasas son muy superiores a las estimaciones del tras-
torno unipolar, o de cualquier otro trastorno psiquiátrico
• Describa los síntomas y las características adulto, incluyendo la esquizofrenia (Torrey et al., 1994).
clínicas de la ciclotimia y el trastorno bipolar.
Este resultado de las elevadas tasas de trastornos bipo-
• ¿Qué es lo que distingue el trastorno lares y unipolares entre los parientes de los pacientes con
esquizoafectivo de otros trastornos graves del trastorno bipolar puede tener distintas explicaciones. Una
estado de ánimo? posibilidad se basa en la idea de que el trastorno bipolar
podría ser una forma más grave del mismo trastorno sub-
yacente que el unipolar. Si esto fuera así, entonces la mayor

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

tasa de trastornos unipolares entre los familiares de los mente con el sodio, y que este elemento desempeña un
pacientes con trastorno bipolar podría deberse al hecho de papel clave en la transmisión del impulso neuronal a lo
que el trastorno bipolar es mucho más grave, y evidente- largo del axón. Por lo tanto, se ha planteado la posibilidad
mente no todos los familiares tienen porqué mostrar la de que los pacientes bipolares sufran alguna anormalidad
forma más grave del trastorno (Plomin et al., 2001). De ser en la forma en que los iones (como el sodio) son transpor-
cierta, esta posibilidad sería de un considerable interés teó- tados a través de las membranas de la neurona. Las investi-
rico, dada la tendencia actual a considerar el trastorno gaciones sugieren que en efecto dicha alteración forma
bipolar y el unipolar como problemas diferentes. parte del trastorno bipolar (Goodwin y Jamison, 1990;
Whybrow, 1997). Una posibilidad es que el litio pueda sus-
Los esfuerzos para localizar el cromosoma donde se tituir a los iones de sodio.
ubica el gen o genes responsables de este trastorno están
encontrando indicios de que se trata de una enfermedad OTROS FACTORES CAUSALES DE TIPO BIOLÓGICO.
poligénica. Sin embargo, algunas revisiones muy recientes Algunas investigaciones sobre la depresión bipolar se han
de las investigaciones al respecto han puesto de manifiesto centrado en el papel de las hormonas, y han investigado el
que pese a la gran cantidad de estudios que intentan identi- eje hipotálamo-pituitaria-adrenal. Los niveles de cortisol
ficar posibles genes responsables de este trastorno, todavía son muy elevados en la depresión bipolar (igual que ocurre
no se ha encontrado ninguna prueba de su existencia en la depresión unipolar), pero también están muy elevados
(Potash y DePaulo, 2000; Plomin et al., 2001). durante los episodios maníacos. De manera similar, los
pacientes con depresión bipolar manifiestan algunas anor-
FACTORES BIOQUÍMICOS. Durante las últimas déca- malidades en las pruebas de supresión de la dexametasona
das se ha dedicado un gran esfuerzo a encontrar el sustrato (PSD), que hemos descrito anteriormente, más o menos en
biológico del trastorno bipolar. La hipótesis inicial de las la misma tasa que los pacientes con depresión unipolar. Sin
monoaminas para el trastorno unipolar se amplió también embargo, durante un episodio maníaco la tasa de anorma-
al trastorno bipolar, suponiendo que si la depresión está lidades de la PSD suele ser (aunque no siempre) mucho
causada por una deficiencia de norepinefrina y/o seroto- más baja (Manji y Lenox, 2000). También se han estudiado
nina, entonces quizá la manía esté provocada por un exceso posibles anormalidades ubicadas en el eje hipotálamo-
de tales neurotransmisores. Existen pruebas de que durante pituitaria-tiroides, ya que las alteraciones tiroideas suelen
los episodios maníacos se incrementa la actividad de la venir acompañadas de cambios en el estado de ánimo.
norepinefrina, mientras que disminuye durante los episo- Muchos pacientes bipolares sufren anormalidades sutiles
dios depresivos (probablemente incluso por debajo de la pero importantes en el funcionamiento de este eje, y gene-
depresión unipolar; Manji y Lenox, 2000). Sin embargo, la ralmente la administración de la hormona tiroidea suele
actividad de la serotonina parece estar muy reducida tanto mejorar la eficacia de las drogas antidepresivas (Altshuler et
en la fase depresiva como en la maníaca. al., 2001; Goodwin y Jamison, 1990). De hecho, la hormona
tiroidea también puede provocar episodios maníacos en
Otros estudios han sugerido que la norepinefrina, la pacientes bipolares (Wehr y Goodwin, 1987).
serotonina y la dopamina, podrían estar conjuntamente
implicadas en la regulación de los estados de ánimo (How- Existe una evidencia considerable respecto a las altera-
land y Thase, 1999; Whybrow, 1997). Las pruebas del papel ciones en los ritmos biológicos en el trastorno bipolar.
de la dopamina proceden en parte de algunas investigacio- Durante los episodios maníacos, los pacientes bipolares
nes que han demostrado que el aumento de la actividad de tienden a dormir muy poco (aparentemente porque ellos
la dopamina en ciertas zonas del cerebro parece estar quieren, y no debido a insomnio). Durante los episodios
relacionado con síntomas maníacos de hiperactividad, depresivos, tienden a mostrar hipersomnolencia. El tras-
grandiosidad y euforia (Howland y Thase, 1999). Dosis ele- torno bipolar a veces también pone manifiesto una pauta
vadas de drogas como la cocaína, que estimula la produc- estacional similar a la del trastorno unipolar, lo que sugiere
ción de dopamina, también dan lugar a conductas de tipo la posibilidad de alteraciones en los ritmos biológicos, aun-
maníaco; durante la depresión parece producirse una dis- que éstas podrían ser el resultado de anormalidades circa-
minución tanto de la norepinefrina como de la dopamina dianos, en las que la aparición del ciclo sueño-vigilia se
(Manji y Lenox, 2000). Tales alteraciones en el equilibrio de establece antes que otros ritmos circadianos. Dada la natu-
estos neurotransmisores parecen ser la clave para poder raleza cíclica del trastorno bipolar, esta orientación hacia la
comprender esta enfermedad, que envía a sus víctimas a investigación de las alteraciones de los ritmos biológicos
una montaña rusa emocional. resulta muy prometedora para futuras teorías que intentan
profundizar en las bases biológicas del trastorno bipolar.
Uno de los asuntos más espinosos que cualquier teoría Esto resulta especialmente cierto debido a que los pacientes
debe explicar es la razón por la que el litio, la droga más efi- bipolares parecen especialmente sensibles hacia, y fácil-
caz para el tratamiento del trastorno bipolar, permite esta- mente alterados por, cualquier cambio en su ciclo diario,
bilizar no sólo los episodios maníacos sino también los
depresivos. Sabemos que el litio está relacionado química-

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que requiera una puesta a punto de su reloj biológico biológicos. Aunque las pruebas al respecto todavía tienen
(Whybrow, 1997). un carácter preliminar, esta hipótesis resulta muy promete-
dora, especialmente para explicar los episodios maníacos
Gracias a la utilización de la tomografía por emisión de (por ejemplo, Malkoff-Schwartz, Frank, et al., 1998).
positrones (TEP), ha sido posible visualizar la variación en
las tasas metabólicas de la glucosa cerebral, durante episodios OTROS FACTORES PSICOLÓGICOS IMPLICADOS EN
depresivos y maníacos. Algunos de los estudios que han utili-
zado estas técnicas de neuroimagen han puesto de manifiesto EL TRASTORNO BIPOLAR. También existen pruebas
que, mientras que el flujo sanguíneo hacia la corteza prefron- de que algunas variables cognitivas y de la personalidad
tal izquierda se reduce durante la depresión, lo que se reduce podrían interactuar con los acontecimientos estresantes,
durante la manía es el flujo hacia las zonas frontal y temporal para influir sobre la probabilidad de recaída. Por ejemplo,
derecha (Howland y Thase, 1999; Whybrow, 1997). Durante dos estudios han encontrado que el neuroticismo predice el
un estado de ánimo normal, el flujo de sangre hacia cada uno incremento en los síntomas depresivos de las personas con
de los hemisferios es aproximadamente similar. Así pues, las un trastorno bipolar, igual que ocurre con el trastorno uni-
técnicas de neuroimagen han permitido documentar la exis- polar. De hecho, hay dos variables de personalidad, a saber,
tencia de pautas diferenciadas de actividad cerebral durante la tendencia al logro, y una elevada sensibilidad hacia
el estado de ánimo normal, depresivo y maníaco. los refuerzos procedentes del entorno, que predicen el
aumento de los síntomas maníacos (Lozano y Johnson,
Factores causales psicosociales 2001; Meyer et al., 2001). Otro estudio ha encontrado que los
estudiantes con un estilo de atribución pesimista, y que
ACONTECIMIENTOS ESTRESANTES. Los aconteci- también han sufrido acontecimientos vitales negativos,
mientos estresantes parecen ser tan importantes para pro- muestran un aumento de síntomas depresivos cuando
vocar la depresión bipolar como la depresión unipolar, y padecen una depresión ya sea unipolar o bipolar. Sin
existen pruebas de que también suelen estar implicados en embargo, resulta interesante la observación de que los es-
los episodios maníacos. Un estudio encontró que los tudiantes con trastorno bipolar que tenían un estilo de
pacientes que habían sufrido situaciones negativas graves, atribución pesimista, y también habían experimentado
necesitaban como media el triple del tiempo para recupe- acontecimientos vitales negativos, sufrían un aumento de
rarse de sus episodios maníacos, depresivos, o mixtos (tres- los síntomas maníacos en algún momento posterior de su
cientos noventa y cinco frente a ciento doce días; Johnson y vida (Reilli-Harrington et al., 1999).
Miller, 1997). Incluso acontecimientos negativos menores
parecen incrementar el tiempo necesario para la recupera- PERSPECTIVAS PSICODINÁMICAS. Según los teóri-
ción (Johnson et al., 1997). cos psicodinámicos, las reacciones maníacas son una
defensa a ultranza o una reacción ante la depresión. Neale
Suele argumentarse que a medida que avanza la enfer- (1988) ha propuesto una reformulación actual de las pri-
medad, los episodios maníacos y depresivos se van meras hipótesis psicodinámicas, cuyo argumento principal
haciendo más independientes, y cada vez parecen estar es que las personas con una autoestima inestable, junto con
menos provocados por acontecimientos estresantes (por objetivos poco realistas, tienen un elevado riesgo de sufrir
ejemplo, Post, 1992). Sin embargo, quizá estas conclusiones un trastorno bipolar. Neale sugiere que las ideas de gran-
sean prematuras, dado que la mayoría de los estudios que diosidad que suelen aparecer durante los episodios manía-
han analizado este tema se han basado en los recuerdos de cos tienen el propósito de defenderse frente a ciertos
los pacientes, lo cual suele ser poco fiable (Johnson y pensamientos incómodos (alimentados por una baja auto-
Roberts, 1995). En algunos estudios prospectivos que han estima).
utilizado técnicas de medida del estrés mucho más fiables y
adecuadas, Ellicot y Hammen y sus colaboradores (1990; Algunos estudios apoyan esta hipótesis. Por ejemplo,
Hammen, 1995) no han encontrado ningún resultado que uno de ellos analizó las reacciones de un grupo de pacientes
demuestre que el papel del estrés no es importante para en fase maníaca, las de otro grupo en fase depresiva (bipo-
provocar episodios de la enfermedad (Hammen, 1995; lar), y las de un grupo de control compuesto por sujetos
Swendsen et al., 1995). De hecho, un estudio incluso ha normales, ante una serie de tareas cognitivas y de evalua-
demostrado que los pacientes que habían sufrido un mayor ción de la autoestima (Lyon, Startup, y Bentall, 1999). A
número de episodios previos tenían más probabilidad de partir de los autoinformes ofrecidos por los pacientes sobre
sufrir episodios tras algún factor de estrés, que los pacientes su autoestima y su estilo de atribución, se puso de mani-
con menos episodios previos (Hammen y Gitlin, 1997). fiesto que los pacientes en fase maníaca, igual que el grupo
de control, mostraban una elevada autoestima y un estilo
¿Cómo actúan los acontecimientos estresantes para de atribución optimista, mientras que los pacientes depri-
incrementar la probabilidad de recaída? Uno de los meca- midos mostraban una autoestima baja y un estilo de atribu-
nismos propuestos se basa en los efectos desestabilizadores ción pesimista. Sin embargo, cuando se examinó a los
que los acontecimientos estresantes ejercen sobre los ritmos

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

pacientes maníacos mediante medidas indirectas de aten- como por ejemplo las diferentes prácticas diagnósticas que
ción, memoria y estilo de atribución (donde las defensas se utilizan en diferentes culturas, y debido también a que los
psicológicas no están tan operativas como en los autoinfor- síntomas de depresión asimismo parecen variar de manera
mes), los pacientes maníacos mostraron pautas de res- considerable de una cultura a otra (Kaelber et al., 1995; Tsai
puesta similares a las de los pacientes deprimidos, y y Chentsova-Dutton, 2002).
diferentes por tanto del grupo de control. Por ejemplo, en
un test de memoria (en el que el paciente no sabía que se Diferencias interculturales
estaba evaluando la memoria), los pacientes maníacos y en los síntomas depresivos
depresivos dieron pruebas de que recordaban fundamen-
talmente más palabras negativas que positivas. En otro test Si bien la depresión está presente en todas las culturas que
para medir su estilo de atribución, los pacientes maníacos se han estudiado, la forma que adopta difiere ampliamente
dieron pruebas de un sesgo más orientado hacia el pesi- entre ellas, así como también su prevalencia (por ejemplo,
mismo que hacia el optimismo. Tales resultados, junto con Marsella, 1980; Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Por ejem-
los obtenidos por Winters y Neale (1985), ofrecen cierto plo, en algunas culturas no occidentales como la china y la
apoyo a la hipótesis de que las reacciones maníacas podrían japonesa, donde las tasas de depresión son muy bajas, no
constituir un mecanismo de defensa contra una baja auto- suelen presentarse muchos de los síntomas psicológicos de
estima y unos pensamientos depresivos subyacentes. esta enfermedad. Por el contrario, esos pacientes tienden a
mostrar preferentemente las manifestaciones somáticas y
Si bien la concepción de las reacciones maníacas vegetativas del trastorno, como las alteraciones del sueño,
y depresivas como defensas exageradas parece plausible pérdida de apetito y de peso, o disminución de la actividad
hasta cierto punto, resulta difícil explicar de manera satis- sexual (Kleinman, 1986; Tsai y Chentsova-Dutton, 2002).
factoria algunas versiones más extremas de estos estados sin Los componentes psicológicos de la depresión que parecen
tener que acudir a la ayuda de los factores biológicos. La efi- haberse eclipsado (desde nuestra perspectiva occidental)
cacia del tratamiento biológico para aliviar los episodios son los sentimientos de culpa y auto-recriminación, tan fre-
maníacos y depresivos más graves pone de relieve la impor- cuentes en los países «desarrollados» (Kidson y Jones, 1968;
tancia de los factores causales biológicos, aunque no des- Tsai y Chentsova-Dutton, 2002).
carte el papel que juegan los aspectos psicológicos.
Algunas de las razones de estas diferencias proceden de
REVISIÓN las creencias asiáticas en la unidad de la mente y el cuerpo,
la falta de expresividad emocional y la estigmatización que
• Resuma los principales factores causales la enfermedad mental tiene en esas culturas (por ejemplo,
biológicos del trastorno bipolar, incluyendo Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Otra razón por la que la
la herencia, la bioquímica y otros factores. culpabilidad y los pensamientos negativos son más comu-
nes en los países occidentales que en la cultura asiática
• ¿Cuál es el papel de los factores psicológicos radica en la concepción occidental del individuo como
en el trastorno bipolar? alguien independiente y autónomo, por lo que cuando se
produce un error suele atribuirse a elementos internos.
FACTORES SOCIOCULTURALES
QUE INFLUYEN SOBRE Otro ejemplo, de diferencias en los síntomas proviene
LOS TRASTORNOS UNIPOLAR de los aborígenes australianos, entre quienes Kidson y Jones
Y BIPOLAR (1968) no sólo encontraron que no mostraban culpabilidad
ni auto-recriminación, sino que tampoco había intentos de
Las investigaciones que han estudiado la relación de los fac- suicidio. En relación con este último hecho, los autores afir-
tores socioculturales con los trastornos bipolar y unipolar maron que «la ausencia de suicidios quizá se puede explicar
no han conseguido establecer diferencias diagnósticas cla- como consecuencia de su intenso miedo la muerte, y tam-
ras entre ambos tipos de trastorno. La prevalencia de los bién debido a su tendencia a exteriorizar y proyectar los
trastornos del estado de ánimo parece variar considerable- impulsos hostiles» (p. 415). Esto es, los aborígenes austra-
mente según la sociedad de que se trate: en algunas, es más lianos tienen más probabilidad de proyectar su hostilidad
frecuente la manía, mientras que en otras lo es la depresión. hacia los demás que hacia sí mismos mediante el suicidio.
Sin embargo, resulta difícil encontrar pruebas concluyentes
de este hecho, debido a diversos problemas metodológicos, Afrontamiento de las pérdidas

Otra sociedad que permanece relativamente aislada de la
cultura occidental, y en la que todavía no se detectan signos
de depresión son los Kaluli, una tribu primitiva de Nueva
Guinea que ha estudiado Scheiffelin (1985). De hecho,

www.ablongman.com/butcher12e Factores socioculturales que influyen sobre los trastornos unipolar y bipolar 

durante los tres años que estuvo trabajando con esa tribu, Diferencias interculturales
Scheiffelin sólo identificó un caso de depresión, identifi- en la prevalencia
cada fundamentalmente por síntomas físicos. El resumen
de su trabajo que ha hecho Seligman (1990) proporciona Las tasas de prevalencia para la depresión (ya se exprese ésta
algunas interesantes sugerencias de las posibles razones mediante síntomas somáticos o psicológicos) varían consi-
para ello: derablemente entre diferentes países. Por ejemplo, en Tai-
wan la prevalencia a lo largo de la vida se ha estimado en un
Los Kaluli no parecen mostrar desesperación, depresión o 1,5 por ciento, mientras que en Estados Unidos y en Líbano
suicidio, tal y como nosotros los conocemos. Lo que ellos se ha estimado entre el diecisiete al diecinueve por ciento
tienen resulta más que interesante. Si tú pierdes algo muy (Tsai y Chentsova-Dutton, 2002). Indudablemente las
valioso, como por ejemplo un cerdo, tienes derecho a razones de esta amplia variación son muy complejas, y es
recompensa. Existen rituales (como por ejemplo bailar y necesario seguir investigando si queremos llegar a com-
vociferar ante la puerta del vecino que ha matado al prenderlas. Las ideas que se están explorando incluyen dife-
cerdo), que están reconocidos como admisibles por el rentes niveles de variables psicosociales. Por ejemplo,
resto de la sociedad. Cuando exiges una recompensa por parece que existen diferencias interculturales en las varia-
esa pérdida, bien el vecino o toda la tribu tomo nota de bles de riesgo, tales como el estilo de atribución, si bien
ello, y generalmente te recompensa de una manera u otra. todavía no está claro cómo se transforman esas diferencias
Lo que pretendo resaltar es que la reciprocidad entre la en diferentes tasas de depresión, ya que todavía no sabemos
cultura y el individuo cuando se ha producido una pérdi- si las mismas variables actúan igual en diversas culturas.
da proporciona una fuerte protección contra la po-
sibilidad de que ésta de lugar a la indefensión y la Diferencias demográficas
desesperación. Me gustaría sugerir que una sociedad que en los Estados Unidos
impide que una pérdida de lugar a la desesperación, y que
impide que la tristeza de lugar a la desesperanza, rompe el En nuestra sociedad, el papel de los factores socioculturales
proceso de la depresión. Las sociedades que promueven, en los trastornos del estado de ánimo resulta muy evidente.
como lo hace la nuestra, la transición de la pérdida a la Los resultados de los estudios epidemiológicos más re-
indefensión, y de ahí a la desesperación, promueven tam-
bién la depresión (Seligman, 1990, pp. 4-5).

Porcentaje Trastornos del estado de ánimo entre escritores y artistas

80

Depresión mayor
70

Ciclotimia/Bipolar II
60

Trastorno maníaco-depresivo (Bipolar I)

50

40

30

20

10

0 Escritores Escritores y Artistas Escritores y artistas Poetas
(Andreasen, (Akiskal y (British,
Tasa esperada artistas (Schidlkraut y Akiskal, 1705–1805)
entre la 1987) Hirshfeld, 1990)c (Jamison)
población (Jamison, no publicado)
general 1989)a,b

aTasa de tratamiento (probablemente 1/3 de los enfermos).
bTasas de Bipolar II y ciclotimia no comprobadas.
cTasas de Bipolar I, Bipolar II y ciclotimia no comprobadas

Figura 7.4
TASAS DE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO ENTRE ESCRITORES Y ARTISTAS
Aunque es difícil establecer un diagnóstico fiable de estos personajes, muchos de los cuales murieron hace tiempo, algunos
psicólogos historiadores han recogido datos como estos, que indican con claridad que se trata de personajes con una
probabilidad mucho mayor de la normal de haber padecido un trastorno unipolar o bipolar (adaptado de Jamison, 1993).

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio
El trabajo de Robert Schumann: número de composiciones anuales

1829
1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
1838
1839
1840
1841
1842
1843
1844
1845
1846
1847
1848
1849
1850
1851
1852
1853
1854
1855
1856

Depresión Hipomanía Depresión Hipomanía Intento Muerte
grave durante grave durante de en un
todo 1840 durante todo 1849
suicidio psiquiátrico
todo 1844 por

inanición

Figura 7.5
EL TRABAJO DE ROBERT SCHUMANN: NÚMERO DE COMPOSICIONES ANUALES
El número de composiciones anuales de Robert Schumann covaría con las fases maníacas y depresivas de su trastorno
bipolar (adaptado de Jamison, 1993).

Fuente: Adaptado de E. Slater y A. Meyer, «Contributions to a Pathography of the Musicians: Robert Schumann». In Confinia Psychiatrica, 2 (1959),
pp. 65-94. Reproducido con permiso de S. Karger AG, Basel, Suiza.

cientes llevados a cabo en los Estados Unidos a principios maníacas (como la extraversión, el aumento de energía y de
de los años 80 y a principios de los 90, son muy reveladores. productividad), conduce a unos logros elevados (Goodwin y
Estos estudios no encontraron diferencias raciales, aunque Jamison, 1990; Jamison, 1993; Whybrow, 1997). Esto es
la prevalencia era ligeramente inferior entre los afro-ameri- coherente con las pruebas (véase Figura 7.4) de que tanto el
canos que entre los americanos blancos de origen europeo, trastorno unipolar como el bipolar, pero especialmente este
mientras que los hispanos tenían tasas intermedias (Regier último, ocurren con alarmante frecuencia entre poetas,
et al., 1993). escritores, compositores y artistas (Jamison, 1993). Jamison
también ha demostrado que los periodos de productividad
Otras investigaciones indican que las tasas de depresión de una serie de personajes famosos por su creatividad, coin-
unipolar están inversamente relacionadas con el status ciden con fases maníacas, hipomaníacas y depresivas, de su
socioeconómico; esto es, las tasas más elevadas se presentan enfermedad (véase la Figura 7.5).
entre los grupos socioeconómicos más bajos. Esto puede ser
debido a que un bajo status socioeconómico genera proble- REVISIÓN
mas y estrés (Dohrenwend, 2000; Monroe y Hadjiyannakis,
2002). Sin embargo, los resultados para el trastorno bipolar • ¿Qué tipos de diferencias interculturales
son exactamente los opuestos; este trastorno es más fre- existen entre los síntomas depresivos, y qué
cuente entre las clases altas (Goodwin y Jamison, 1990). De tipos de factores interculturales influyen sobre
hecho, algunos estudios demuestran que las personas con la prevalencia de la depresión unipolar?
un trastorno bipolar tienden a tener un mayor nivel educa-
tivo y que provienen de familias con un status socioeconó- • ¿Cuáles son algunas de las diferencias
mico más elevado, que quienes sufren una depresión demográficas básicas en los Estados Unidos
unipolar (por ejemplo, Coryell et al., 1989). Algunos autores que influyen sobre las tasas de trastorno
han sugerido que la asociación entre el trastorno bipolar y el unipolar y bipolar?
status socioeconómico elevado podría deberse a algunos de
los correlatos conductuales y de personalidad del trastorno
bipolar que, al menos por lo que concierne a las fases hipo-

www.ablongman.com/butcher12e Tratamientos y resultados 

TRATAMIENTOS si un paciente tiene un trastorno bipolar (ya conocido, o
Y RESULTADOS todavía sin diagnosticar debido a que no se ha presentado
un episodio maníaco), es posible que el tratamiento con
Muchos de los pacientes con trastornos del estado de ánimo antidepresivos pueda provocar un episodio maníaco o un
(sobre todo el trastorno unipolar) nunca llegan a buscar trata- ciclo rápido, característicos del trastorno bipolar (Hollon et
miento, y sin un tratamiento adecuado, la gran mayoría de al., 2002b; McElroy, 2002).
ellos se pueden recuperar (aunque sólo de manera temporal)
en el transcurso de un año. Sin embargo, dada la amplia varie- Debido a estos efectos secundarios, muchos médicos
dad de tratamientos disponibles en la actualidad, la enorme prefieren cada vez más prescribir antidepresivos derivados
cantidad de personas con trastornos, y la pérdida de producti- de los inhibidores selectivos de la reabsorción de la serotonina
vidad derivada de los mismos, cada vez son más las personas (ISRS). Este tipo de drogas relativamente nuevas (que se está
que buscan tratamiento. Esto ocurre en una época donde cada utilizando desde 1990) no son más eficaces que los tricícli-
vez se conoce mejor la disponibilidad de tratamientos eficaces, cos, pero tienen menos efectos secundarios y los pacientes
y en un momento en que los trastornos del estado de ánimo las toleran mejor, además de que resulta menos tóxica. Tres
están menos estigmatizados que en otras épocas. Sin embargo, de ellas (Prozac, Zoloft y Paxil) son muy populares en la
una reciente encuesta ha comprobado que todavía alrededor actualidad, y fueron tres de las once drogas más prescritas en
del setenta y cinco por ciento de las personas con depresión el año 2000 (Gitlin, 2002). Sin embargo, algunos estudios
no reciben tratamiento alguno (Young, Klap, Sherbourne, y sugieren que los antidepresivos tricíclicos son más eficaces
Wells, 2001). que los ISRS para las depresiones graves. Los principales
efectos secundarios de este último tipo de drogas están rela-
La fármaco-terapia y la terapia cionados con la pérdida del interés en la actividad sexual.
electro-convulsiva
Las ISRS no sólo se utilizan para el tratamiento de la
Para el tratamiento de los trastornos unipolar y bipolar sue- depresión, sino también para aliviar síntomas depresivos
len utilizarse antidepresivos, estabilizadores del estado de leves (Gitlin, 2002). Muchos profesionales de la salud men-
ánimo y drogas antipsicóticas. Para los pacientes con una tal consideran que se están prescribiendo en exceso para
depresión entre moderada y grave, incluyendo a los que tie- tratar los casos más leves de la enfermedad. Recomendar
nen distimia (Kocsis et al., 1997), el tratamiento preferente estas sustancias a personas que esencialmente están sanas,
con drogas desde el principios de los años 60 hasta 1990 se con el único fin de que se sientan más enérgicas, animadas
realizaba a base de antidepresivos estándar (denominados y productivas, plantea muchas cuestiones éticas. Se trata de
tricíclicos debido a su estructura química), como por ejem- temas ampliamente debatidos en los medios durante más
plo la imipramina (Hollon, Thase, y Markowitz, 2002b; de una década, un debate estimulado en parte por best-
Nemeroff y Schatzberg, 2002). La eficacia de los tricíclicos en seller titulado Listening to Prozac (Kramer, y 1993), escrito
la reducción de los síntomas depresivos ha sido demostrada por un psiquiatra que describe el dilema de decidir cuándo
en cientos de estudios, que han comparado el comporta- y durante cuánto tiempo prescribir esta droga a sus pacien-
miento de pacientes depresivos que han tomado esta droga tes (muchos de los cuales no estaban deprimidos). Analiza-
con el de otros a quienes se ha administrado un placebo. Por remos este tema con más profundidad en el Capítulo 17.
desgracia, sin embargo, sólo el cincuenta por ciento mues-
tran lo que se puede considerar una mejoría clínicamente Durante la última década se han hecho populares algu-
significativa, y muchos de ellos conservan síntomas depresi- nos nuevos antidepresivos, cada uno de los cuales goza de
vos residuales significativos. Afortunadamente, el cincuenta ciertas ventajas. Por ejemplo, el Bupropion no tiene tantos
por ciento de los que no responden inicialmente a la medi- efectos secundarios (especialmente de tipo sexual) como las
cación muestran una mejoría clínica significativa al cambiar ISRS, y debido a sus efectos activadores, resulta especialmente
a un antidepresivo diferente, o con la combinación de medi- apropiado para las depresiones asociadas con ganancia de
cinas (Hollon et al., 2002b). peso, pérdida de energía e hipersomnolencia. Por otra parte,
el Venlafaxine parece resultar superior a las ISRS para el trata-
Por desgracia, los tricíclicos tienen un efecto secunda- miento de la depresión grave, aunque el perfil de los efectos
rio desagradable para muchas personas (sequedad de boca, secundarios resulta similar al de éstas (véase Hollon et al.,
estreñimiento, disfunciones sexuales y aumento de peso), 2002b, para una discusión de otros medicamentos nuevos).
por lo que muchos pacientes no continúan tomando la
medicación el tiempo suficiente como para que ejerza su EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON DROGAS ANTIDE-
efecto antidepresivo. Por otra parte, y debido a que estas PRESIVAS. Por desgracia, las drogas antidepresivas nece-
drogas son muy tóxicas cuando se consumen en grandes sitan al menos tres o cuatro semanas para ejercer su efecto.
dosis, resulta arriesgado prescribirlas a pacientes con ten- Por regla general, si no aparecen signos de mejoría después
dencias suicidas (véase también el Capítulo 17). Por último, de seis semanas, es necesario probar con una medicina dis-
tinta, debido a que el cincuenta por ciento de quienes no res-
ponden a la primera droga prescrita, sí experimentan

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

mejoría con la segunda (Hollon et al., 2002b). Además, reti- de padecer un nuevo episodio respecto a los pacientes que sí
rar la droga una vez que han remitido los síntomas puede dar seguían con la medicación era veintiocho veces mayor (Keck
lugar a una recaída. Recuérdese que el curso natural de un y McElroy, 2002; Nemeroff y Schatzberg, 1998).
episodio depresivo no tratado suele ser de seis a nueve meses.
Así pues, cuando los pacientes con depresión toman la droga La terapia con litio también tiene algunos efectos
durante tres o cuatro meses y dejan de hacerlo porque se secundarios desagradables, como letargo, disminución en
sienten mejor, tienden a recaer, debido a que el episodio la coordinación motriz y problemas gastrointestinales. La
depresivo subyacente todavía está presente, y sólo se ha supri- utilización prolongada de esta sustancia se ha asociado con
mido su expresión sintomática (Gitlin, 2002; Hollon et al., molestias renales (Gitlin, 1996; Goodwin y Jamison, 1990).
2002b). Dado que la depresión tiende a ser un trastorno Por lo tanto, no resulta sorprendente, teniendo en cuenta
recurrente, se está produciendo una tendencia cada vez estos problemas, que muchos pacientes se resistan a seguir
mayor a que los pacientes continúen tomando la droga con el tratamiento (véase el Capítulo 17).
durante largos periodos de tiempo (idealmente en la misma
dosis) para prevenir la recurrencia de la enfermedad. Por Durante los últimos quince años han aparecido pruebas
ejemplo, un estudio de Frank y sus colaboradores (1990) de la eficacia de otro tipo de drogas que se conoce como anti-
mantuvo una dosis moderada de imipramina durante tres convulsivos (como la carbamazapina y el valporate), para el
años, y encontró que sólo el veinte por ciento mostraron sig- tratamiento del trastorno bipolar (Keck y McElroy, 2002).
nos de recurrencia, en comparación con el noventa por Estas drogas suelen resultar muy eficaces en pacientes que no
ciento que estuvo tomando un placebo durante ese periodo. responden bien al litio (Nemeroff y Schatzberg, 1998). Tanto
Así pues, cuando se toman bajo control médico, este tipo de los pacientes unipolares como los bipolares que muestran sig-
drogas suelen resultar eficaces no sólo como tratamiento, nos de psicosis (alucinaciones y espejismos), también pueden
sino también como prevención, para aquellos pacientes que recibir tratamiento con medicinas anti-psicóticas (véanse los
sufren episodios recurrentes (Gitlin, 2002; Hollon et al., capítulos 14 y 17) junto con las drogas antidepresivas o esta-
2002b; véase también el Capítulo 17). bilizadoras del estado de ánimo (Keck y McElroy, 2002).

EN LITIO Y OTRAS DROGAS ESTABILIZADORAS DEL TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA. Dado que los
ESTADO DE ÁNIMO. La terapia a base de litio se está uti- antidepresivos suelen tardar tres o cuatro semanas en pro-
lizando ampliamente como un estabilizador del estado de ducir una mejoría significativa, algunas veces es necesario
ánimo, para el tratamiento de los episodios depresivos y recurrir a la terapia electro-convulsiva (TEC) con pacien-
maníacos del trastorno bipolar. Suele utilizarse con frecuen- tes gravemente deprimidos y que se encuentran en grave
cia la expresión estabilizador del estado de ánimo para refe- riesgo de suicidio (Gitlin, 2002; Hollon et al., 2002). La
rirse al litio y otras drogas similares, y debido a sus efectos TEC también se utiliza con pacientes que no responden a
antimaníacos y antidepresivos —esto es, ejercen su efecto tratamiento farmacológico; asimismo suele ser conside-
estabilizador en ambas direcciones—. El litio se ha estudiado rado el tratamiento preferente para personas ancianas que
con más amplitud para el tratamiento de los episodios maní- no pueden tomar antidepresivos, o que no responden bien
acos que de los episodios depresivos, y se estima que alrede- a ellos (Niederehe y Schneider, 1998). Cuando este tipo de
dor de 3/4 de los pacientes maníacos muestran al menos una tratamiento se aplica de manera cuidadosa, es posible
mejoría parcial. En el tratamiento de la depresión bipolar, el conseguir una desaparición completa de los síntomas des-
litio no parece resultar más eficaz que cualquier otro antide- pués de seis o doce sesiones de tratamiento, lo que signi-
presivo tradicional, y alrededor de 3/4 de los pacientes mues- fica que la mayoría de pacientes con una depresión grave
tra al menos una mejoría parcial (Keck y McElroy, y 2002). pueden experimentar una espectacular mejoría en un
plazo de dos a cuatro semanas (Hollon et al., 2002b). Este
El litio también es eficaz para prevenir los ciclos de tratamiento, que requiere inmovilización, se administra
manía y depresión, por lo que los pacientes bipolares suelen bajo una anestesia general y con relajantes musculares. El
recibir una terapia muy prolongada a base de esta droga, para efecto secundario más habitual es la confusión, aunque
frenar la aparición de nuevos episodios. Aunque los primeros también puede aparecer cierto grado de amnesia que, en
estudios señalaban que el litio resultaba muy eficaz para algunos casos, puede durar varios meses. En estos casos,
impedir ataques bipolares repetidos, algunos estudios más suelen utilizarse dosis de mantenimiento a base de antide-
recientes han encontrado que sólo algo más de un tercio de presivos y estabilizadores del estado de ánimo, para no
los pacientes que se mantienen a base de litio no sufren epi- perder la mejoría lograda (Sackeim et al., 2001). La TEC
sodio alguno durante un periodo de seguimiento de cinco también resulta muy útil para el tratamiento de los episo-
años. Sin embargo, lo que sí está claro es que los pacientes que dios maníacos; en este caso se consigue la desaparición de
mantienen el consumo de litio tienen menos episodios que los síntomas o una importante mejoría en el ochenta por
los que abandonan la medicación. En un estudio de pacientes ciento de los casos (Gitlin, 1996; Mukherjee, Sckeim, y
que finalizaban la medicación, se puso de relieve que el riesgo Schnur, 1994). Por regla general, es necesario recurrir a un
mantenimiento a base de estabilizadores del estado de

www.ablongman.com/butcher12e Tratamientos y resultados 

ánimo después de la TEC, para impedir la recaída (véase Paciente: No se me ocurre ninguna. A ver, no, espera un mo-
también el Capítulo 17). mento. Hace un par de semanas fue mi cumpleaños, y
Terapeuta: me regaló un reloj precioso. Yo no se lo había recor-
Psicoterapia Paciente: dado, pero él lo tuvo presente y me hizo ese esplén-
Terapeuta: dido regalo.
Existen diversas formas de psicoterapia, desarrolladas a Paciente: De acuerdo. ¿Y cómo encaja eso con su idea de que él
partir de los años 70, que han probado su eficacia para el ya no la quiere?
tratamiento de la depresión unipolar, y cuyos logros son Terapeuta: Bueno, supongo que quizá no sea verdad. Pero enton-
equivalentes a los obtenidos con medicinas. Existen prue- Paciente: ces ¿por qué se comporta así cuando llega a casa?
bas que sugieren que la utilización de la psicoterapia de Supongo que una posible razón es que ya no la quiere.
manera aislada, o en combinación con drogas, disminuye Terapeuta: ¿Se le ocurre alguna otra razón?
de manera significativa la probabilidad de recaída durante Bueno, últimamente ha estado trabajando mucho.
un periodo de seguimiento de dos años (Hollon et al., Quiero decir que muchas veces ha llegado muy tarde a
2002b; Hollon, Haman, y Brown, 2002a). También se han casa, e incluso tiene que ir al trabajo durante el fin de
desarrollado otros tratamientos especializados, para resol- semana. Supongo que puede ser por eso.
ver los problemas de las personas (y de sus familias) que tie- Puede ser. ¿Cómo podría saber si esa es la razón?
nen un trastorno bipolar. Bueno, podría decirle que me he dado cuenta de lo
cansado que parece, y preguntarle cómo se siente y
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. Una de las dos cómo le va en su trabajo. La verdad es que no lo he
psicoterapias más conocidas para el tratamiento de la hecho. Simplemente estaba fastidiada porque no me
depresión unipolar, y con una eficacia bien documentada, es prestaba atención.
la terapia cognitivo-conductual (TCC), desarrollada por Parece una idea excelente. ¿Le gustaría hacerlo como
Beck y sus colaboradores (Beck et al., 1979; Clark, Beck, y deberes para esta semana? (extraído de Fennell, 1989).
Alford, 1999). Se trata de un tipo de tratamiento relativa-
mente breve (generalmente de diez o veinte sesiones) que se conductual puede verse en el siguiente intercambio entre
centra en los problemas inmediatos más que en los aspectos un terapeuta cognitivo y su paciente depresivo.
causales más remotos, al contrario que la psicoterapia psi-
codinámica. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual La utilidad de la terapia cognitiva se ha documentado
consiste en una manera muy estructurada y sistemática de ampliamente a lo largo de docenas de estudios, tanto con pa-
enseñar a las personas con depresión unipolar a evaluar sus cientes con depresión unipolar, como con pacientes con
creencias y pensamientos automáticos negativos. También depresión melancólica (Hollon et al., 2002a, 2002b). Tam-
les enseña a identificar y a corregir sus sesgos o distorsiones bién parece que esa estrategia disminuye las recaídas. De
de procesamiento de la información, y a descubrir y abordar hecho, cada vez existen más pruebas de que puede impedir
sus teorías depresivas subyacentes. La terapia cognitiva tiene la recurrencia del trastorno varios años después de haber
una amplia base empírica, ya que sus hipótesis pueden con- terminado el tratamiento (Hollon et al., 2002a, 2002b).
trastarse mediante el uso de experimentos conductuales.
Más controvertida resulta la cuestión de si la terapia
Un ejemplo de la manera de enfrentarse a un pensa- cognitiva muestra la misma eficacia que la medicación para
miento negativo automático mediante un experimento el tratamiento de la depresión unipolar grave. Sin embargo,
las evidencias más recientes sugieren que la TCC es igual de
Una sesión de terapia eficaz que las medicinas para el tratamiento de la depresión
grave (DeRubeis et al., 1999; Hollon et al., 2002a, 2002b).
«Mi marido ya no me quiere»
Un nuevo tipo de tratamiento que resulta muy prome-
Paciente: Mi marido ya no me quiere. tedor para la depresión unipolar se denomina Tratamiento
de Activación Conductual. La estrategia principal de este tra-
Terapeuta: Debe ser una idea muy agobiante. tamiento intenta conseguir que los pacientes se impliquen
de una manera cada vez más activa en su entorno y en sus
¿Que le hace pensar que no le relaciones interpersonales. La terapia tradicional cognitivo-
conductual apunta hacia los mismos temas, pero en menor
ESTUDIO Paciente: quiere? medida. El tratamiento de activación conductual, por el
DE UN Bien, cuando vuelve a casa por la contrario, no intenta conseguir cambios cognitivos. Los
CASO tarde, nunca quiere hablar con- resultados preliminares están siendo muy prometedores, lo
migo. Se sienta a ver la televisión. que sugiere que puede resultar tan eficaz como otras terapias
cognitivo-conductuales más tradicionales, aunque además
Y luego se va derecho a la cama. tiene la ventaja de que es muy fácil de realizar, así como

Terapeuta: De acuerdo. Ahora veamos, ¿Hay alguna prueba, cual-

quiera que sea, en contra de la idea de que ya no le

ama?

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

entrenar a terapeutas para que la lleven a cabo (Hollon et al., miento del trastorno bipolar, resulta muy útil ciertos tipos de
2002a, 2002b; Jacobsen, Martell, y Dimidjian, 2001). intervención familiar que pretenden disminuir la expresión
de ciertas emociones o de la hostilidad, e incrementar la infor-
Si bien la mayor parte de la investigación sobre TCC se mación que tiene la familia sobre la mejor manera de afrontar
ha centrado sobre la depresión unipolar, recientemente el trastorno (por ejemplo, Craighead et al., 2002; Miklowitz et
existen indicaciones de que un tipo modificado de TCC al., 2002). Para aquellas personas con depresión unipolar que
podría resultar muy útil, junto a la medicación, para el tra- tienen problemas matrimoniales, resulta esencial el trata-
tamiento del trastorno bipolar (Craighead, Miklowitz, miento de este tipo de problemas, lo que contribuye a la reduc-
Frank, y Vajk, 2002). ción de la depresión. La terapia matrimonial tiene la ventaja
añadida de que además produce un incremento significativo
TERAPIA INTERPERSONAL. La terapia interpersonal en la satisfacción del matrimonio (Beach y Jones, 2002).
no se ha sometido a un análisis tan profundo como la tera-
pia cognitivo-conductual, ni tampoco es tan asequible. Sin CONCLUSIONES. Incluso sin una terapia formal, la
embargo, los estudios realizados apoyan sin ambages su efi- gran mayoría de pacientes maníacos y depresivos puede
cacia para el tratamiento de la depresión unipolar. De recuperarse en menos de un año. Pero con los métodos
hecho, la terapia interpersonal parece ser tan eficaz como el modernos de tratamiento que hemos expuesto en este apar-
tratamiento a base de drogas o la terapia cognitivo-conduc- tado, el panorama general para la mayoría de los pacientes
tual (Hollon et al., 2002a; Weisman y Markowitz, 2002). se ha vuelto más favorable. Aunque todavía es posible que se
Esta estrategia se centra en las relaciones personales del produzcan recaídas, éstas pueden impedirse o al menos dis-
paciente, e intenta ayudarles a comprender y a modificar minuir su frecuencia, mediante una terapia de manteni-
sus pautas de interacción desajustadas (Gillies, 2001). El miento —a través de una medicación continuada y/o
tema de si la terapia interpersonal puede resultar de utili- sesiones de terapia de seguimiento a intervalos regulares.
dad para personas que sufren una depresión unipolar grave
y recurrente ha sido analizada recientemente (Weisman y A la misma vez, la tasa de mortalidad de los pacientes
Markowitz, 2002; Frank et al., 1990). Los pacientes que deprimidos parece ser significativamente más elevada que
recibieron un tratamiento con terapia interpersonal una la de la población general, en parte debido a la mayor inci-
vez al mes, o los que habían recibido una medicación conti- dencia de suicidios, aunque algunos estudios también
nuada, tenían menos probabilidades de que se repitiera su ponen de relieve un exceso de fallecimientos debidos a cau-
trastorno, que un grupo de control que recibió un placebo sas naturales (véase Coryell y Winokur, 1992; Futterman et
durante un periodo de tres años (si bien el grupo con medi- al., 1995), tales como un paro cardíaco (por ejemplo, Fra-
cación todavía tuvo menos tendencia a la recaída que el sure-Smith et al., 1995; Rugulies, 2002; Smith y Ruiz, 2002;
grupo que siguió la terapia interpersonal). véase el Capítulo 10). Los pacientes maníacos también tie-
nen un elevado riesgo de muerte, debido a causas circuns-
Además, esta terapia se ha adaptado también al trata- tanciales como los accidentes (a veces asociados al consumo
miento del trastorno bipolar, al centrarse en la estabiliza- de alcohol), a la negligencia con la propia salud, o al agota-
ción de los ritmos sociales los cuales, si se desestabilizan, miento físico (Coryell y Winokur, 1992). Así pues, si bien el
pueden llegar a provocar la aparición del episodio bipolar. desarrollo de drogas eficaces y de otras estrategias terapéu-
En este nuevo tratamiento, denominado terapia interperso- ticas ha aportado una mejoría significativa para muchos
nal del ritmo social, se enseña a los pacientes a reconocer el pacientes con trastornos del estado de ánimo, sigue siendo
efecto de los acontecimientos interpersonales sobre sus rit- necesario encontrar métodos terapéuticos más eficaces,
mos sociales y circadianos, así como a regular esos ritmos. tanto a corto como a largo plazo. Además, sigue siendo
Aplicándola junto a la medicación, se trata de un trata- absolutamente urgente estudiar los factores que llevan a las
miento muy prometedor (Craighead et al., 2002). personas al borde de un trastorno depresivo, y aplicar esos
resultados a la intervención y la prevención.
TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL. Por supuesto, en
cualquier programa de tratamiento, es importante ocuparse REVISIÓN
de los factores estresantes no habituales que puedan presen-
tarse en la vida del paciente, debido a que tales situaciones des- • Evalúe la eficacia de las drogas antidepresivas,
favorables pueden provocar la recaída en la depresión. Este la terapia electro-convulsiva y las drogas
hecho ha quedado suficientemente demostrado mediante una estabilizadoras del estado de ánimo, para el
serie de estudios que destacan que la recaída tanto en los tras- tratamiento de los trastornos unipolar y
tornos unipolares, bipolares, como la esquizofrenia, está rela- bipolar.
cionada con ciertos elementos nocivos de la vida familiar
(Butzlaff y Hooley, 1998; Hooley y Hiller, 2001). La conducta
de un cónyuge que pueda ser interpretada como una crítica
parece especialmente proclive a producir una recaída en la
depresión. Por ejemplo, se ha encontrado que para el trata-

www.ablongman.com/butcher12e El suicidio 

• Describa las tres formas principales de muerte aparentemente sin sentido de una persona que pro-
psicoterapia que han demostrado su eficacia bablemente se muestra ambivalente respecto a la vida, o
en el tratamiento de la depresión. que realmente no quiere morir. Una segunda preocupación
se refiere a los que quedan atrás. Los estudios realizados
EL SUICIDIO sobre los supervivientes ponen de manifiesto que la pérdida
de un ser amado que se ha suicidado «supone uno de los
Todos los tipos de depresión conllevan cierto riesgo mayores sufrimientos que personas y familias tienen que
de suicidio. Aunque resulta obvio que las personas también se soportar» (Dunne, 1992, p. 222).
suicidan por razones diferentes a la depresión, se estima que
entre el cuarenta y el sesenta por ciento de quienes lo hacen En los párrafos que siguen, vamos a centrarnos en
están atravesando un episodio depresivo, o se encuentran en diversos aspectos de la incidencia y del cuadro clínico del
fase de recuperación (Isacsson y Rich, 1997; Stolberg, Clark, y suicidio, sobre los factores que parecen ser causas significa-
Bongar, 2002). Paradójicamente, el suicidio suele producirse tivas, sobre los grados de tentativa, sobre la forma de comu-
en un momento en que la persona parece estar emergiendo de nicarlo y sobre el tratamiento y la prevención.
la fase más profunda de su ataque depresivo. El riesgo de suici-
dio alcanza alrededor del uno por ciento a lo largo del año en El cuadro clínico y la pauta causal
que ha ocurrido un episodio depresivo, pero el riesgo a lo largo
de la vida para alguien con episodios depresivos recurrentes ¿Quiénes cometen suicidio? ¿Cuáles son los motivos que
alcanza el quince por ciento (D. C. Clark, 1995; Stolberg et al., tiene una persona para quitarse su vida? ¿Cuáles son las
2002). Por decirlo de otra manera, las personas con depresión variables socioculturales más relevantes para poder com-
tienen una probabilidad cincuenta veces mayor de cometer prender el suicidio? Estas son las preguntas que vamos a
suicidio que las personas sin depresión (Beutler, Clarkin, y tratar en los párrafos siguientes.
Bongar, 2000). De hecho, incluso cuando el suicidio no está
directamente asociado con la depresión, sí suele estarlo con ¿QUIÉN INTENTA Y QUIÉN COMETE SUICIDIO?
algún otro trastorno mental; aproximadamente el noventa por Hasta muy recientemente los intentos de suicidio eran más
ciento de las personas que se suicidan están sufriendo en ese comunes entre personas de veinticinco a cuarenta y ocho
momento algún trastorno psiquiátrico (Stolberg et al., 2002). años de edad (Stolberg et al., 2002). En los Estados Unidos,
las mujeres tienen una probabilidad entre tres y cuatro veces
El suicidio se encuentra entre las diez principales cau- mayor que los hombres de intentar suicidarse. Las tasas de
sas de muerte en los países occidentales. En los Estados Uni- tentativas de suicidio son también alrededor de cuatro veces
dos, supone la octava causa de muerte, y se estima que se más altas en personas separadas o divorciadas. La mayoría de
producen más de 30 000 suicidios cada año (Stolberg et al., los intentos se producen en el contexto de algún problema
2002). De hecho, el problema puede ser incluso más grave interpersonal o de algún otro estrés grave. Sin embargo, la
de lo que surgieren estos datos, dado que muchas de esas historia es diferente para los suicidios consumados; los hom-
muertes se atribuyen en los informes oficiales a otras causas bres que mueren por suicidio cada año en los Estados Unidos
más «respetables». La mayoría de los expertos coinciden en superan en cuatro veces a las mujeres. La tasa más elevada de
que el número real de suicidios es al menos entre dos y cua- suicidios se produce a partir de los sesenta y cinco años. Aun-
tro veces mayor de lo que se admite oficialmente (O’Don- que estas tasas están disminuyendo desde 1930 (Stolberg et
nell y Farmer, 1995; Silverman, 1997). Junto a los suicidios al., 2002), la década de los 80 de los 90 supuso una nueva ten-
consumados, se estima que al menos medio millón de per- dencia ascendente. Entre las víctimas de cierta edad, un por-
sonas intentan suicidarse cada año, y que prácticamente el centaje muy elevado sufre alguna enfermedad física crónica
tres por ciento de los norteamericanos ha intentado suici- que le lleva de manera directa o indirecta (a través de la
darse en algún momento de su vida (Jamison, 1999). depresión), a un riesgo cada vez mayor de suicidio.

Estas estadísticas, aunque sean muy precisas, no pue- Respecto a las mujeres, el método más frecuentemente
den transmitir la tragedia de lo que supone el suicidio. utilizado es la ingestión de drogas; los hombres por su parte
Como veremos, la mayoría de las personas que se suicidan tienden a utilizar métodos más letales, especialmente armas
se muestran ambivalentes respecto a quitarse la vida. Esta de fuego, lo cual puede explicar en cierta medida la razón
decisión irreversible suele tomarse precisamente cuando por la que los suicidios consumados son más frecuentes
uno se encuentra solo y en un estado de intensa angustia entre los hombres. También existen pruebas de que la ratio
psicológica, incapaz de contemplar objetivamente sus pro- hombre/mujer de suicidios consumados (cuatro a uno en la
blemas, o de analizar alternativas diferentes. Así pues, un actualidad) puede estar modificándose, y la incidencia de
problema humanitario fundamental en el suicidio es la suicidios se está incrementando a mayor velocidad entre las
mujeres que entre los hombres. Se desconocen las razones
exactas de esta tendencia, aunque probablemente estén
relacionadas con los rápidos cambios socioculturales de

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

nuestra sociedad occidental, sobre todo en lo que se refiere tentativas de suicidio a lo largo de todo el ciclo vital. Una
a los papeles sexuales. elevada proporción de esas tentativas no son letales y por lo
tanto no requieren atención médica, aunque deben tomarse
Junto a los ancianos, las personas con trastornos del muy en serio. De hecho, un estudio encontró que entre los
estado de ánimo y las personas separadas o divorciadas, tam- varones adolescentes que habían intentado suicidarse, casi
bién hay otros grupos de alto riesgo entre los adultos. Por el nueve por ciento lo conseguían en un plazo de cinco
ejemplo, aunque las personas con trastornos del estado de años; y las tasas relativas a las chicas oscilaban entre el uno
ánimo son las que tienen un mayor riesgo de suicidio (alre- y el cuatro por ciento (King, 1997). Las tasas de suicidio
dedor del quince por ciento), las personas con esquizofrenia entre estudiantes universitarios también son elevadas, y el
tienen un diez por ciento de riesgo, y quienes están hospitali- suicidio es la segunda causa de muerte en este el grupo de
zados por su dependencia del alcohol tienen un catorce por edad. Una amplia encuesta encontró que alrededor del diez
ciento de riesgo, frente al 1,4 por ciento de la población gene- por ciento de los estudiantes universitarios se habían plan-
ral (por ejemplo, Haas, 1997; Stolberg et al., 2002). El estado teado seriamente el suicidio en el último año, y la mayoría
de ánimo deprimido y la desesperación suelen estar muy de ellos habían llegado a planificarlo (Jamison, 1999).
implicados en este tema. Las personas que viven solas y los
que proceden de zonas socialmente desorganizadas, también Factores de riesgo para el suicidio de los adolescentes.
tienen un riesgo elevado. Por último, algunos artistas muy Los estudios que han intentado averiguar quiénes corren el
creativos o científicos de gran éxito, profesionales de la salud riesgo de consumar el suicidio han encontrado una relación
(por ejemplo, médicos y psicólogos), hombres de negocios, con los trastornos de conducta y el abuso de sustancias (espe-
compositores, escritores y artistas, tienen también un riesgo cialmente el alcohol), mientras que los adolescentes con tras-
por encima de la media (Jamison, 1999). tornos del estado de ánimo suelen quedarse en tentativas
(Berman y Jobes, 1992). Sin embargo, tales diferencias sólo
EL SUICIDIO EN LOS NIÑOS. Otra tendencia preocu- son relativas, ya que todas las formas de psicopatología supo-
pante de la actualidad es que se están incrementando las tasas nen cierto riesgo de suicidio, ya sea a modo de tentativa o de
de suicidio en los niños (King, 1997; Stolberg et al., 2002). consumación. El suicidio todavía aumenta más entre quienes
Entre los cinco y los catorce años el porcentaje de suicidios es tienen dos o más de estos trastornos. Otra diferencia impor-
muy pequeño en términos absolutos (0,7 por 100 000), aun- tante entre quienes consiguen consumar el suicidio y quienes
que constituye la séptima causa de muerte en los Estados se quedan en grado de tentativa es la disponibilidad en el
Unidos para este grupo de edad. Los niños tienen un mayor hogar de un arma de fuego (King, 1997).
riesgo de suicidio cuando han perdido un padre, o han abu-
sado de ellos (Jamison, 1999). También sabemos que algunos ¿Cuál es la razón de que se haya producido este incre-
tipos de psicopatología constituyen factores de riesgo para el mento del suicidio entre los adolescentes? Una de las razo-
suicidio en los niños: la depresión, y la conducta antisocial, y nes más evidentes es que es precisamente durante esta
la impulsividad elevada (Sokol y Pfeffer, 1992). época cuando también aumenta la prevalencia de la depre-
sión, el consumo de alcohol y otras drogas y los trastornos
EL SUICIDIO ENTRE LOS ADOLESCENTES Y LOS de conducta, todos ellos problemas asociados con el riesgo
ADULTOS JÓVENES. Entre los quince y los veinticua- de suicidio. Además, los adolescentes son más sensibles que
tro años de edad, la tasa de suicidios se ha triplicado entre los niños más pequeños a la sensación de falta de control en
mediados de los años 50 y mediados de los años 80. Entre un entorno familiar inadaptado. De hecho, probablemente
los quince y los diecinueve años, y durante esa misma muestren también una limitada capacidad de solución de
época, las tasas se multiplicaron por cuatro. El suicidio problemas, y para imaginar formas positivas de mejorar su
supone la tercera causa de muerte en los Estados Unidos propia vida en el futuro (King, 1997). Esto es, que tienen
para las personas que tienen entre quince y veinticuatro dificultades para «ver más allá» de la situación inmediata.
años (las primeras dos causas son los accidentes y el homi-
cidio), y se produce en trece de cada 100 000 personas de Probablemente también haya contribuido a este
este grupo de edad (Jamison, 1999; King, 1997). El aumento aumento de los suicidios adolescentes, la posibilidad cada
de las tasas de suicidio entre los adolescentes se ha obser- vez mayor de contemplar suicidios en los medios de comu-
vado también en muchos otros países (Jamison, y 1999). nicación, entre otras razones porque los adolescentes son
Por lo que concierne a los intentos de suicidio, algunas muy susceptibles a la sugestión y a la conducta imitativa
encuestas recientes entre estudiantes de secundaria ofrecen (Berman y Jobes, 1992; Jamison, 1999). Sin embargo, la
la estimación de que las tasas de tentativas de suicidio llegan investigación ha demostrado que aunque la posibilidad de
a alcanzar un alarmante diez por ciento (Jamison, 1999). Se contagio es real, supone una contribución relativamente
estima que a lo largo de la secundaria, entre el cuatro y el pequeña a ese problema. Una revisión ha estimado que
ocho por ciento de los adolescentes realizan alguna ten- entre el uno y el trece por ciento de los suicidios adolescen-
tativa de suicidio. Se trata de las tasas más elevadas de tes son el resultado de factores de contagio (Velting y
Gould, 1997).

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Muchos estudiantes universitarios también parecen ser interpersonales. Hay quien cree que el denominador
muy vulnerables a las motivaciones suicidas. La combina- común puede ser que tales acontecimientos provoquen la
ción de factores estresantes derivados de las exigencias aca- pérdida de la sensación de significado de la vida y/o la
démicas, los problemas para la interacción social y la desesperación sobre el futuro (Beck et al., 1993; Eyman y
elección de una carrera, evidentemente contribuyen a que Eyman, 1992), los cuales pueden producir un estado men-
muchos estudiantes consideren imposible seguir realizando tal que se plantea el suicidio como posible salida. No obs-
los ajustes necesarios para las exigencias de tales situacio- tante, ciertas investigaciones sugieren que la desesperanza
nes. Para una revisión de los signos de alerta ante el suicidio respecto al futuro puede constituir un predictor del suicidio
estudiantil, véase el apartado El Mundo que nos rodea 7.4. a largo plazo (uno o dos años) más que a corto plazo (unas
semanas o meses; Stoelberg et al., 2002). Otros síntomas
OTROS FACTORES PSICOSOCIALES ASOCIADOS que parecen predecir de manera bastante fiable el suicidio a
CON EL SUICIDIO. Los factores específicos que inducen corto plazo en pacientes con depresión mayor son la ansie-
a una persona al suicidio pueden adoptar formas diferentes. dad aguda, los ataques de pánico, la incapacidad de encon-
Por ejemplo, un hombre de mediana edad puede desarro- trar placer, el insomnio y el abuso del alcohol (Fawcett et al.,
llar profundos sentimientos de responsabilidad al ser ele- 1990; Stoelberg et al., 2002).
gido presidente del banco para el que trabaja. Poco después
de su elección, se corta la garganta. Este tipo de suicidios Shneidman, un eminente estudioso del suicidio
están indudablemente relacionados con episodios depresi- durante más de treinta años, ha escrito gran cantidad de
vos ocasionales que, paradójicamente, parecen estar provo- artículos sobre «la mente del suicida». Por ejemplo,
cados por acontecimientos positivos. Pero con mucha más
frecuencia, el suicidio está asociado con acontecimientos Prácticamente en todos los casos el suicidio está provo-
negativos, como reveses financieros graves, prisión o crisis cado por el sufrimiento, y en especial un cierto tipo de
sufrimiento —el sufrimiento psicológico...—. En otras

. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Signos de alarma del suicidio estudiantil problemas. De hecho, excepto esa minoría de casos en
que el desencadenante del suicidio parece ser el fracaso
Un cambio en el humor y en la conducta de un estudiante académico, la causas subyacentes de la mayoría de
es un signo de alarma importante ante un posible suicidios adolescentes parece ser una pérdida de la
suicidio. De manera característica, el estudiante se vuelve autoestima y el fracaso para cumplir las expectativas de
depresivo y esquivo, sufre una disminución significativa sus padres, y no tanto el propio fracaso académico en sí
de autoestima y manifiesta un importante deterioro en su mismo.
higiene personal. Estas señales van acompañadas de una
gran pérdida del interés por el estudio. Con frecuencia Para la mayoría de los estudiantes que se suicidan,
deja de asistir a clase y se queda en casa la mayor parte tanto chicos como chicas, el principal factor
del día. Suele comunicar su malestar al menos a otra desencadenante parece ser la incapacidad de establecer
persona, generalmente mediante un aviso velado de una relación interpersonal íntima, o la pérdida de la
suicidio. misma. Con frecuencia la ruptura de una relación
romántica suele ser el factor desencadenante. También se
Cuando los estudiantes universitarios intentan ha observado una mayor incidencia de suicidios y de
suicidarse, una de las primeras explicaciones que acuden tentativas entre estudiantes que provienen de familias
a la mente es que les iba mal con los estudios. Sin que se han separado, divorciado, o en las que ha muerto
embargo, suele tratarse de estudiantes brillantes, y uno de los padres.
aunque tienden a esperar mucho de sí mismos en cuanto
a sus logros académicos, sus notas no suelen constituir Aunque la mayoría de las universidades disponen de
factores de estrés importantes. Además, aunque muchos departamentos de salud mental para ayudar a los
pierden interés en sus estudios antes de cometer el estudiantes con problemas, pocos de ellos buscan ayuda
suicidio, y por lo tanto reciben algunas malas notas, dicha profesional. Por lo tanto, resulta de vital importancia que
pérdida de interés parece estar asociada con la depresión quienes rodean a los potenciales suicidas sean capaces
y con el retraimiento provocado por otro tipo de de percibir cualquier señal de alerta, e intentar conseguir
ayuda.

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

palabras, la muerte por suicidio supone una escapatoria FACTORES CAUSALES BIOLÓGICOS. Existe gran
del sufrimiento... El sufrimiento es la gran señal de la cantidad de pruebas de que muchas veces el suicidio pre-
naturaleza. Nos advierte; nos moviliza y agota nuestra domina en el seno de una familia (véase la Figura 7.6), por
fortaleza; el sufrimiento, por su propia naturaleza, nos lo que los factores genéticos podrían desempeñar cierto
hace intentar detenerlo o escapar de él... Constituye el papel en el riesgo de suicidio (Mann, Brent, y Arango,
dolor, la angustia, que se instala en la mente... El dolor de 2001; Roy et al., 1999). Por ejemplo, la tasa de concordan-
sentirse excesivamente avergonzado, culpable, temeroso, cia para el suicidio en gemelos idénticos es diecinueve
ansioso, solitario, angustiado, o aterrorizado de hacerse veces más elevada que entre los gemelos fraternos (Roy et
viejo y morir de mala manera... Su realidad introspectiva al., 1999). De hecho, esta vulnerabilidad genética parece
resulta innegable. El suicidio acontece cuando el sufri- ser al menos parcialmente independientes de la vulnerabi-
miento se considera insoportable, y se busca activamente lidad genética para la depresión mayor, y sólo se manifiesta
la muerte para conseguir detener el flujo incesante de durante etapas de estrés grave, o cuando el individuo sufre
sufrimiento. (Shneidman, 1997, pp. 23, 24, 29). un trastorno mental.

Pero, ¿cuáles son los factores psicológicos que condu- También existen abundantes pruebas de que la vulne-
cen a una persona a este estado? La investigación señala que rabilidad genética podría estar relacionada con aspectos
el suicidio constituye el producto final de una larga secuen- bioquímicos que se están encontrando en numerosos estu-
cia de acontecimientos que suele comenzar en la niñez. Las dios. Más específicamente, las víctimas del suicidio suelen
personas que se suicidan suelen provenir de entornos en los tener alteraciones en el funcionamiento de la serotonina, ya
que existe una combinación de psicopatología familiar que una reducida actividad de esta sustancia suele estar
(alcoholismo, depresión, conducta suicida), maltrato asociada con un mayor riesgo de suicidio —sobre todo en
infantil (abuso físico sexual), y/o inestabilidad familiar. su variante más violenta—. Esos estudios no sólo se han
Estas experiencias tempranas a su vez se asocian con una desarrollado después de la muerte de las víctimas, sino tam-
baja autoestima, desesperanza y escasas habilidades de bién entre personas que lo han intentado pero han sobrevi-
solución de problemas. Tales experiencias pueden llegar a vido. Dicha asociación parece ser independiente del
afectar al funcionamiento cognitivo de manera muy nega- diagnóstico psiquiátrico que tuviera la víctima; ocurre
tiva, y tales deficiencias cognitivas a su vez, pueden actuar entre personas con depresión, esquizofrenia y trastornos de
como un impulso para la conducta suicida (por ejemplo, personalidad (Mann et al., 2001). Las personas que han
Yang y Clum, 1996). sido hospitalizadas tras un intento de suicidio y tienen

Clarence (Ed) Grace Hall

Marcelline Ursula Madelaine Carol Leicester
1 2

Figura 7.6 Hadley ERNEST Pauline

Historia psiquiátrica y suicida John Patrick Gregory Enfermedad maníaco-depresiva (bipolar)
Margaux Suicidio
familiar de Ernest Hemingway. Psicosis

Los cuadrados indican varones y

los círculos mujeres.

Fuente: Adaptado con permiso de The Free
Press, una sección de Simon y Schuster
Adult Publishing Group de Touched with
Fire: Manic Depressive Illness and the Artis-
tic Temperament por Kay Redfield Jami-
son. Copyright 1993 por Kay Redfield
Jamison.

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bajos niveles de serotonina, tienen una probabilidad diez España y Reino Unido (Maris et al., 2000). Algunos grupos
veces mayor de suicidarse durante el siguiente año, que como los aborígenes del desierto occidental australiano
quienes lo han intentado pero no tienen esos bajos niveles tienen tasas de suicidio cero, posiblemente debido a su
de serotonina. Incluso entre las personas que nunca han intenso temor a la muerte (Kidson y Jones, 1968). Sin
intentado suicidarse, la disminución de la serotonina está embargo, estas estimaciones deberían considerarse a la luz
asociada con la tendencia a los impulsos agresivos (Oquen- de la existencia de amplias diferencias entre los países, res-
do y Mann, 2000). pecto a los criterios que se utilizan para establecer si una
muerte ha sido debida al suicidio (Hawton, 1992), ya que
FACTORES SOCIOCULTURALES. En los Estados Uni- tales diferencias pueden aumentar o disminuir las tasas de
dos es posible encontrar importantes diferencias en las suicidio de ese país.
tasas de suicidio de distintos grupos étnicos/raciales. Por
ejemplo, los blancos tienen tasas de suicidio mucho más La frecuencia del suicidio también está muy influida
altas que los afro-americanos, con la excepción de los varo- por los tabús religiosos referidos al mismo, así como por las
nes jóvenes, cuyas tasas son similares (véase la Figura 7.7). actitudes de una sociedad hacia la muerte. Tanto el Islam
Solamente los americanos nativos tienen una tasa de suici- como el catolicismo condenan absolutamente el suicidio,
dio más elevada que los americanos blancos. por lo que en los países en los que predomina alguna de esas
religiones, las tasas de suicidio son muy bajas. De hecho, la
Las tasas de suicidio también parecen variar de mayoría de las sociedades han desarrollado fuertes sancio-
manera considerable entre una sociedad y otra. Hungría, nes morales contra el suicidio, y en muchos lugares todavía
que tiene una incidencia anual de más del cuarenta por se considera un crimen y un pecado.
100 000, tiene la tasa más alta del mundo (cuatro veces la
de Estados Unidos), aunque estos datos han ido disminu- Japón es uno de los pocos países en los que el suicidio
yendo a partir de la democratización del país (Velting y recibe, bajo ciertas circunstancias, cierta aprobación social
Gould, 1997). Otros países occidentales que también tie- —por ejemplo como solución para algunas situaciones que
nen unas tasas de suicidio muy altas —superiores al veinte podrían acarrear desgracias para un individuo o grupo—.
por 100 000— son Suiza, Finlandia, Austria, Suecia, Dina- Durante la Segunda Guerra Mundial, se supo que muchos
marca y Alemania. También son muy elevadas las tasas de aldeanos japoneses se suicidaban en masa antes de ser cap-
Japón. Estados Unidos tiene una tasa de aproximadamente turados por las fuerzas aliadas. También se tienen noticias
once o doce por cada 100 000 habitantes, muy similar a la de suicidios en grupo por parte de soldados japoneses ante
de Canadá. Los países con una tasa más baja de suicidios la posibilidad de sufrir una derrota. Por lo que respecta a los
(inferior al nueve por cada 100 000) son Grecia, Italia, kamikazes, aproximadamente 1 000 jóvenes pilotos japone-
ses estrellaron deliberadamente sus aviones cargados de

Tasas de suicidio en Estados Unidos según la edad, el sexo y el grupo racialTasa de suicidios por cada
70100 000 habitantes

Varón blanco
60

Varón negro
50 Mujer blanca

Mujer negra
40

30

20

10

0

5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75–79 80–84 85+
Grupos de edad

Figura 7.7
TASAS DE SUICIDIO EN ESTADOS UNIDOS, SEGÚN LA EDAD, EL SEXO Y EL GRUPO RACIAL
Las tasas de suicidio son más elevadas entre hombres que entre mujeres, así como entre negros que entre blancos.
Fuente: Instituto Nacional de Salud Mental, 20 de octubre de 2002. Datos: Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades, Centro Nacional de
Estadística de la Salud.

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

explosivos contra embarcaciones norteamericanas durante Ambivalencia ante el suicidio
las últimas etapas de la guerra. En este caso la autodestruc-
ción era una forma de demostrar un compromiso personal Las ideas de suicidio suelen estar plagadas de ambivalencia.
absoluto con los objetivos de la nación. En la actualidad Algunas personas realmente no quieren morir, pero sí
todavía es posible encontrar este tipo de autodestrucción en comunicar a los demás de manera dramática un mensaje
el cercano oriente, donde los extremistas musulmanes se sobre su intensa angustia. Sus intentos de suicidio consisten
suicidan haciendo estallar explosivos pegados a su cuerpo, en métodos poco letales, como una pequeña ingestión de
cuando han conseguido acercarse lo suficiente a su objetivo. drogas, o pequeños cortes en la muñeca. Lo normal es que
En el caso del ataque terrorista de Al Qaeda en septiembre organicen la situación para conseguir que alguien pueda
de 2001, los terroristas secuestraron aviones comerciales y impedir su intentona. En los Estados Unidos, casi todas las
los obligaron a estrellarse contra el World Trade Center y el personas que utilizan esta estrategia son mujeres, quizá
Pentágono, muriendo ellos mismos junto con otras 3 000 porque han aprendido socialmente a fantasear sobre la
personas inocentes. situación de sentirse indefensas y ser rescatadas (Canetto,
1997). Por el contrario, hay una pequeña minoría de perso-
También es posible observar interesantes diferencias nas que intentan suicidarse sin lugar a dudas. Se trata de
interculturales vinculadas al sexo. Si bien en los Estados personas que nunca avisan de lo que pretenden hacer, y que
Unidos las mujeres tienen más tendencia a intentarlo, suelen recurrir a métodos violentos y seguros, como un dis-
mientras que los hombres lo consiguen más a menudo, no paro o saltar al vacío desde un lugar elevado.
ocurre lo mismo en otros países. Por ejemplo, en India,
Polonia y Finlandia, sucede justo lo contrario, mientras Hay otro grupo de personas que se muestran ambiva-
que en Canadá y en Sri Lanka, las tasas de suicidio son lentes ante el hecho de morir, y que intentan que sea el des-
similares para hombres y para mujeres. En China, India tino el que «tome la decisión». Aunque siempre haya
y Papúa Nueva Guinea, las mujeres se suicidan con presente algún desencadenante, como la ruptura de una
más frecuencia que los hombres (Canetto, 1997; Jami- relación amorosa, problemas financieros, o sentimientos de
son, 1992). vacío, las personas con ambivalencia ante el suicidio todavía
mantienen cierta esperanza de las cosas puedan mejorar. Por
En un estudio pionero sobre los factores sociocultura- lo tanto, suelen recurrir a métodos de suicidio peligrosos
les en el suicidio, el sociólogo francés Emile Durkheim pero que actúan con lentitud, como por ejemplo la ingestión
(1897/1951) intentó relacionar las diferencias en las tasas de de drogas. Su actitud durante la tentativa de suicidio podría
suicidio con la cohesión del grupo. Analizando los registros ser algo como «si muero se acaba el problema, pero si me
sobre el suicidio de diferentes países y en diferentes perío- rescatan será porque es lo que tenía que ocurrir». Este tipo
dos históricos, llegó a la conclusión de que el principal fac- de personas suele llevar una vida atormentada y muy estre-
tor de disuasión para cometer suicidio en épocas de estrés sante, e intenta suicidarse repetidamente.
personal es la sensación de identificación e implicación con
otras personas. Otros estudios más recientes han confir- Tras un intento infructuoso, suele sobrevenir una
mado esta hipótesis al mostrar, por ejemplo, que el hecho importante disminución de la confusión emocional. Esto es
de que estar casado y tener hijos tiende a ser un factor de especialmente cierto cuando el suicida potencial creía impo-
protección (Maris, 1997; Stolberg et al., 2002). sible fallar, por ejemplo al saltar delante de un tren. Quizá
por eso intentan explicar el hecho de haber sobrevivido ape-
Las ideas de Durkheim también parecen interesantes lando a la intervención sobrenatural —«han sido elegidos
para poder comprender la elevada incidencia de suicidio para continuar con vida» (O’Donnell, Farmer, y Catalán,
entre personas sujetas a situaciones de incertidumbre y de 1996)—. Sin embargo, esta disminución de la confusión no
desorganización social, cuando además carecen de vínculos suele ser duradera, con lo que sobrevienen nuevos intentos
con el grupo. Por ejemplo, existe una relación entre el de suicidio. Durante el año siguiente a uno de esos intentos,
desempleo y el suicidio (especialmente entre los hombres), es habitual que se repita esa conducta, pero con un mayor
que podría estar relacionada con el efecto del desempleo riesgo de que ese segundo intento esta vez sea fatal, sobre
sobre la salud mental (Jamison, 1999; Maris, Berman, y Sil- todo si el primero se hizo con intención de conseguirlo
verman, 2000). De manera similar, las tasas de suicidio (Hawton, 1992). El seguimiento a largo plazo de personas
entre personas «que van de capa caída» (o que al menos así que han intentado suicidarse, ha demostrado que alrededor
lo creen ellos) y entre quienes sufren una intensa presión del siete al diez por ciento llegarán a morir suicidándose, un
social, son más elevadas de lo normal. Por ejemplo, en 1932 riesgo que está cinco veces por encima del 1,4 por ciento,
en medio de La Gran Depresión de los Estados Unidos, la que es el riesgo medio de suicidio (Stolberg et al., 2002).
tasa de suicidio aumentó desde el diez por 100 000 hasta el Entre aquellos que consiguen suicidarse, del veinte al cua-
17,4 por 100 000. Las presiones ambientales como el de- renta por ciento tienen una historia donde ha habido uno o
sempleo y la alienación, contribuyen también indudable- más intentos previos; sin embargo, más a menos la mitad no
mente a la elevada tasa de suicidio entre los jóvenes lo habían intentado nunca (Stolberg et al., 2002).
afro-americanos de Estados Unidos.

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COMUNICACIÓN DEL INTENTO DE SUICIDIO. La liarme con la vida. Dios tenga piedad de mi alma» (Jami-
investigación ha rechazado de manera clara que sea cierta la son, 1999, pp. 77-78).
creencia habitual de que quienes amenazan con suicidarse
casi nunca lo hacen. Una revisión de múltiples estudios reali- Prevención e intervención
zados por todo el mundo, en los que se entrevistaba a amigos en el suicidio
y parientes de personas que se habían suicidado, puso de
manifiesto que más del cuarenta por ciento había comuni- Prevenir el suicidio es algo realmente difícil. La mayoría de
cado su intención de suicidarse en términos muy claros y las personas que están deprimidas y planteándose el suici-
específicos, mientras que otro treinta por ciento se había dio no se dan cuenta de que su pensamiento es irracional, y
referido a la muerte durante los meses anteriores a su suici- que necesitan ayuda. En vez de buscar ayuda psicológica, lo
dio. Dichas comunicaciones se hacían habitualmente a diver- que suelen hacer es acudir a la consulta del médico con
sas personas, y durante las semanas o meses inmediatamente múltiples cuitas, que además suelen ser muy ambiguas,
anteriores al suicidio (D. C. Clark, 1995). Sin embargo, la sobre un sinfín de síntomas físicos, que el médico casi
mayoría de los entrevistados señaló que el suicidio les había nunca interpreta como síntomas de depresión. Otras perso-
sorprendido. También resulta interesante que la mayor parte nas sí acuden a profesionales de la salud mental, aconseja-
de esas comunicaciones se dirigían a amigos y familiares, y no dos por amigos o familiares preocupados por su aspecto
a profesionales de la salud mental. De hecho, casi el cincuenta deprimido. Sin embargo, la gran mayoría no recibe la ayuda
por ciento de las personas que se habían suicidado nunca en que desesperadamente necesita, lo cual supone una desgra-
su vida habían visto a un profesional de la salud mental, y cia, ya que si las peticiones de ayuda de esa persona se escu-
menos de un tercio estaba en tratamiento en el momento de charon a tiempo, sería posible en la mayoría de los casos
su muerte (Stolberg et al., 2002). una intervención con éxito.

Las comunicaciones indirectas a los amigos y familia- En la actualidad, existen dos líneas que intentan preve-
res suelen hacerse mediante referencias a que sería mejor nir los suicidios: el tratamiento de los trastornos mentales
morirse, discusiones sobre los mejores métodos de suicidio, que sufre una persona y la intervención de emergencia. Sin
afirmaciones como «si no vuelvo a verte...», y predicciones embargo, esos esfuerzos se están ampliando progresiva-
horribles sobre el futuro. Ya se hagan de manera directa o mente para intentar aliviar las condiciones de estrés a largo
indirecta, la comunicación del intento de suicidio suele plazo, que están asociadas con la conducta suicida, e inten-
representar una señal de alerta y una petición de ayuda. La tar comprender y afrontar el problema del suicidio en gru-
persona intenta expresar ambivalencia respecto al suicidio. pos de alto riesgo.
Muchas personas que se están planteando el suicidio sien-
ten que sólo prefieren vivir si pueden obtener la compren- INTERVENCIÓN DE EMERGENCIA. El primer obje-
sión y el apoyo de sus familiares y amigos. Al descubrir que tivo de la intervención de emergencia es ayudar a una per-
tras la amenaza de suicidarse siguen sin recibir ese apoyo, se sona a afrontar las crisis inmediatas de su vida. Si se acaba
quitan la vida. de hacer un intento de suicidio, el primer paso requiere un
tratamiento médico de emergencia, que generalmente se
NOTAS DE SUICIDIO. Algunos investigadores han ana- lleva a cabo en la sala de urgencias del hospital, y a conti-
lizado las notas de suicidio para intentar comprender los nuación se remite al paciente a un centro de salud mental
motivos y los sentimientos de las personas que se quitan la (por ejemplo, Stolberg et al., 2002). Esto es muy impor-
vida. Algunos de esos estudios han encontrado que sólo tante, debido a que como ya se ha dicho, la tasa de suicidios
entre el quince y el veinticinco por ciento deja notas, gene- por parte de personas que ya lo habían intentado antes es
ralmente dirigidas a familiares o amigos (Jamison, 1999; mucho más elevada que la de la población general.
Maris, 1997). Esas notas, generalmente coherentes y legi-
bles, o bien fueron enviadas por correo, o encontradas Cuando una persona que se está planteando el suicidio
junto al cuerpo en la escena del suicidio. Algunas notas tiene la oportunidad de discutir sus problemas con alguien,
incluyen afirmaciones de amor y cariño, que pueden estar en un centro de prevención de suicidios, con frecuencia es
motivadas por el deseo de ser recordados positivamente. posible impedir que se produzca la tentativa. Aquí el obje-
Sin embargo, algunas veces las notas transmiten mensajes tivo fundamental es ayudar a esa persona a recobrar su
muy hostiles como «siempre te he querido, pero muero capacidad para afrontar sus problemas inmediatos, y lo más
odiándote a ti y a mi hermano» (Jamison, 1999, p. 78). rápidamente posible. Esto suele hacerse, (1) manteniendo
un apoyo y un contacto muy directo con esa persona,
Aunque podría pensarse que esas notas expresan emo- (2) ayudándola a comprender que sus problemas actuales le
ciones profundas y trágicas, generalmente no es así. Muchas impiden valorar correctamente la situación, y darse cuenta
notas suelen ser muy breves y simples: «estoy cansado de de que existen otros caminos mejores para enfrentarse con
vivir» o «no puedo aguantarlo más» o «que nadie se sienta el problema y (3) ayudarla a ver que su confusión emocio-
culpable por esto. El problema es que nunca pude reconci- nal y sus problemas actuales no van a durar toda la vida. Sin

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

embargo, hay que admitir que estas medidas provisionales clasificadas en grupos de alto riesgo de suicidio (Maris et
no son una terapia completa. al., 2000). Ya se han iniciado algunos de esos programas,
aunque otra estrategia consiste en involucrar a hombres
A partir de los años 60, han ido apareciendo líneas tele- mayores —un grupo de alto riesgo— en actividades socia-
fónicas dedicadas al problema. En la actualidad, en los Esta- les e interpersonales para ayudar a los demás. Desempeñar
dos Unidos existen varios miles de líneas telefónicas de este ese papel consigue que esas personas tengan menos sensa-
tipo, aunque sólo pertenecen a la Asociación Americana de ción de aislamiento y además den más significado su vida,
Suicidología menos de doscientas, por lo que se está plante- olvidándose de eventuales problemas derivados de su
ando el problema de la calidad del servicio de la mayoría de jubilación, de problemas financieros, de la muerte de seres
estas líneas (Seeley, 1997). Estos centros están orientados queridos, el deterioro de su salud o de no sentirse que-
fundamentalmente hacia la intervención de emergencia, ridos.
mediante la disponibilidad de contacto telefónico durante
veinticuatro horas diarias. Las líneas telefónicas para suici- REVISIÓN
das suelen estar mantenidas fundamentalmente por volun-
tarios no profesionales, supervisados por psicólogos y • ¿Qué grupos de personas tienen más
psiquiatras. El trabajador intenta en primer lugar determi- probabilidad de intentar suicidarse y qué
nar la credibilidad de la llamada, y simultáneamente intenta grupos son más proclives a consumar el
mostrar empatía y convencer al interlocutor de que desista suicidio? ¿Cuáles son los principales factores
de su intento. También se hacen esfuerzos para promover el que provocan el suicidio?
apoyo de la familia o de los amigos. Lamentablemente, la
evaluación del efecto de estas líneas telefónicas, así como de • Resuma los factores causales psicosociales,
los centros de prevención de suicidios, pone de manifiesto biológicos y socioculturales asociados con el
que el impacto sobre la tasa de suicidios es muy limitado, suicidio.
con la excepción quizá de las mujeres jóvenes, quienes son
las principales usuarias de estos servicios (Seeley, 1997). • ¿Qué significado tiene la expresión
Uno de los principales problemas es que la mayoría de las ambivalencia suicida, y cómo se relaciona con
personas que llaman a estas líneas no mantiene ese contacto la comunicación de la pretensión del suicidio?
ni buscan ayuda profesional.
• ¿Cuáles son los objetivos de los programas de
LA ORIENTACIÓN HACIA LOS GRUPOS DE ALTO intervención en suicidios y cuál su nivel de
RIESGO Y OTRAS MEDIDAS. Muchos investigadores éxito?
han destacado la necesidad de programas preventivos
dirigidos a aliviar los problemas vitales de las personas

TEMAS SIN RESOLVER

¿HAY DERECHO A MORIR? esfuerzos para prevenir el suicidio adolecen de problemas
éticos. Si una persona quiere quitarse la vida, ¿qué
La mayoría de nosotros consideramos el derecho a la vida derecho tenemos los demás a interferir? No todas las
como un valor inalienable. Así, en nuestra sociedad, el sociedades han adoptado la postura de interferir cuando
suicidio suele considerarse no sólo como una tragedia,
sino también como algo «malo». Sin embargo, los

www.ablongman.com/butcher12e Temas sin resolver 

alguien intenta suicidarse. Por ejemplo, en la Grecia clásica Pero ¿qué ocurre con los derechos de las personas que
se creía en la dignidad de la muerte y las personas con desean suicidarse y que no tienen una enfermedad
enfermedades terminales tenían el permiso del estado terminal, pero que además tienen niños que todavía
para suicidarse. Un funcionario del estado daba un veneno dependen de ellos, padres, esposa y otros seres queridos
a quienes recibían ese permiso (Humphrey y Wickett, que probablemente sufran de manera permanente su
1986). En ciertos países de la Europa occidental, como los decisión? (Lukas y Seiden, 1990; Maris et al., 2000). En
Países Bajos, la ley permite a las personas con una este caso, «el derecho al suicidio» ya no resulta tan
enfermedad terminal acceder a drogas que pueden utilizar evidente. Este derecho todavía resulta menos indiscutible
para suicidarse (Maris et al., 2000). En 1997 el estado de en el caso de la gran cantidad de personas que son
Oregón aprobó la Ley De Muerte Digna de Oregón, que ambivalentes respecto a quitarse la vida y que quizá,
permitía a los médicos ayudar a los pacientes con gracias a la intervención psicológica, podrían replantearse
enfermedad terminal a suicidarse si éstos así lo deseaban su perspectiva y considerar formas alternativas de
(por ejemplo, Sears y Stanton, 2001). solucionar sus problemas. La mejoría de la situación vital
de una persona, junto a la eliminación de la depresión,
La aprobación de dicha ley resultó (y sigue siendo) puede impedir que una gran cantidad de suicidas
muy controvertida. De hecho, en la actualidad todavía se potenciales abandonen su pretensión.
mantiene un debate muy acalorado respecto al derecho de
las personas con enfermedad terminal a abreviar su agonía. En vez de centrarse en la «prevención» de los
Uno de esos grupos, la Sociedad Cicuta, apoya el derecho suicidios, algunos han sugerido la «intervención» como un
de las personas con enfermedad terminal a conseguir término más apropiado y más descriptivo de la práctica
ayuda para acabar con su vida si así lo desea; esta sociedad profesional más ética ante la conducta suicida. Según
también proporciona apoyo a las personas que adoptan tal esta perspectiva, la intervención ante el suicidio
decisión. incorpora una postura moral más neutra que la
prevención —lo que quiere decir interceder ante el suicida
Otros grupos ejercen la presión en el ámbito potencial, pero sin intentar impedir su acción— y, en
legislativo. Un médico de Michigan, el doctor Jack ciertas circunstancias como una enfermedad terminal,
Kevorkian, ayudó a suicidarse a ciento treinta personas considerar la posibilidad de facilitar su objetivo suicida
con una enfermedad muy grave, y al hacerlo intentó (por ejemplo, Silverman, 1997).
conseguir que el estado de Michigan aprobase leyes para
permitir esa conducta. Durante muchos años el Estado ha El dilema que plantea el concepto de prevención se
intentado impedir a Kevorkian que ayude a cualquier hace todavía más punzante cuando ésta requiere
suicida, y ha llegado a recluirlo en prisión y a revocar su hospitalizar a una persona contra su voluntad, quitarle
licencia para ejercer la medicina. En 1998, Kevorkian objetos personales (como navajas y objetos afilados), y
volvió a atraer la atención —y la persecución— cuando la administrarle por la fuerza drogas calmantes. No resulta
CBS emitió un vídeo en su programa 60 minutos, en el que extraño ver, sobre todo en esta época nuestra tan dada al
millones personas pudieron verlo ayudando a un enfermo a litigio, que el director de una clínica se encuentre
suicidarse. Ello le condujo ante un tribunal que, en abril de atrapado ante la amenaza de sufrir una denuncia por las
1999, le condenó por un asesinato en segundo grado a una dos partes del mismo asunto. Por una parte, el paciente
pena de entre diez y veinticinco años de prisión. Pese al puede demandarle por haber violado sus derechos
fracaso de Kevorkian para conseguir la aprobación de legales, mientras que si éste llega a conseguir su intento,
leyes que permitan la ayuda al suicidio para personas con el no haber empleado todos los medios disponibles para
una enfermedad terminal (de hecho, el estado de Michigan impedirlo podría ser objeto de una ruinosa denuncia por
aprobó una ley prohibiendo la ayuda al suicidio), cada vez negligencia médica por parte de la familia (Maris et
hay más personas que simpatizan con esta postura al., 2002).
(Maris et al., 2000; véase también el libro de Szasz
publicado en 1999, Fatal Freedom: The Ethics and Politics Así pues, a los complicados problemas éticos
of Suicide). relacionados con el derecho a intervenir ante una
amenaza de suicidio, hay que añadir ahora los no menos
Los argumentos contra esta postura apelan al temor complicados problemas legales. Igual que en otros
de que se pueda abusar del derecho a suicidarse. Por ámbitos de la práctica profesional, el juicio clínico no
ejemplo, las personas con enfermedad terminal pueden debe ser la única consideración a tener en cuenta
sentirse presionadas para acabar con su vida, y liberar así para decidir una intervención. Las ramificaciones de las
a su familia de tener que cuidarlas, o del elevado coste de decisiones clínicas se amplían hasta tocar temas que
los cuidados médicos. Sin embargo, ni en los Países Bajos ni hasta no hace mucho parecían muy lejanos o irrelevantes,
en Oregón, donde la ayuda al suicidio es legal, ha ocurrido como puede ser el coste económico del seguro por
nada semejante. De hecho, los médicos de Oregón parecen negligencia, o la posibilidad de que un paciente o su
haberse vuelto más sensibles ante las necesidades de los familia interponga una demanda. Esto supone un
pacientes con una enfermedad terminal (Ganzini et problema social, y las soluciones —si es que las hay—
al., 2001). deben ser también soluciones sociales.

 C A P Í T U L O 7 Trastornos del estado de ánimo y suicidio

SUMARIO

• Los trastornos del estado de ánimo son aquellos entre padres e hijos), para forjar una
en los que la característica fundamental consiste predisposición para la depresión.
en variaciones extremas del estado de ánimo, ya
sea hacia arriba o hacia abajo. Aunque algunas de • En los trastornos bipolares (ciclotimia y trastorno
estas variaciones son normales, las oscilaciones bipolar I y II), la persona sufre episodios de
extremas en cualquiera de las direcciones suelen depresión y de hipomanía o manía. Durante los
suponer problemas de ajuste, que pueden llevar episodios maníacos, los síntomas son
incluso al suicidio. esencialmente los opuestos a los que se
experimentan durante un episodio depresivo.
• Muchas personas con trastornos del estado de
ánimo muestran algún tipo de depresión unipolar — Los factores causales biológicos probablemente
––distimia o depresión mayor—. Estas personas desempeñen un papel incluso más importante
experimentan una gama de síntomas afectivos, para los trastornos bipolares que para los
cognitivos, motivacionales y biológicos, que unipolares. La contribución genética al
incluyen tristeza persistente, pensamientos trastorno bipolar es una de las más importantes
negativos sobre sí mismo y sobre el futuro, de entre todos los casos de problemas
carencia de energía o iniciativa, demasiado sueño psiquiátricos. Las alteraciones que pueden
o muy escaso, y ganancias o pérdidas de peso. provocar un trastorno bipolar pueden ser
desequilibrios bioquímicos, anormalidades en el
— Entre los factores causales biológicos del eje hipotálamo-pituitaria-adrenal y alteraciones
trastorno unipolar, existen pruebas de una de los ritmos biológicos.
contribución genética moderada a la
vulnerabilidad ante la depresión mayor, pero — Los acontecimientos estresantes pueden
probablemente no para la distimia. De hecho, la provocar episodios maníacos o depresivos, pero
depresión mayor está asociada de manera muy es poco probable que sean la causa del
evidente con alteraciones múltiples que trastorno.
interaccionan entre sí, de carácter
neuroquímico, neuroendocrino y — Los tratamientos de carácter biológico, como
neuropsicológico. Las alteraciones en los ritmos las medicinas o la terapia electro-convulsiva,
circadianos y estacionales también son factores suelen utilizarse con frecuencia para el
importantes para la depresión. tratamiento de los trastornos más graves. Sin
embargo, cada vez se utilizan más los
— Entre las teorías psicosociales sobre las causas tratamientos psicosociales, debido a su eficacia
de la depresión unipolar se encuentra la teoría sobre muchos de los trastornos más graves,
cognitiva de Beck y las teorías reformuladas de pero también en las formas más leves. Existen
la indefensión y la desesperación, que muchas pruebas de que la depresión recurrente
constituyen modelos de vulnerabilidad-estrés. se trata mucho mejor mediante terapias
La vulnerabilidad tiene una naturaleza cognitiva psicosociales especializadas, o a través del
(por ejemplo, creencias inadaptadas y un estilo mantenimiento de la medicación durante
de atribución pesimista), y los acontecimientos periodos muy prolongados.
estresantes son con frecuencia muy
importantes para determinar cuándo esa — El suicidio es un peligro constante relacionado
vulnerabilidad terminará en una depresión. con cualquier síndrome depresivo. Por lo tanto,
durante el tratamiento de los trastornos
— Las variables de personalidad tales como el depresivos resulta esencial la valoración del
neuroticismo también pueden actuar como una riesgo de suicidio.
vulnerabilidad hacia la depresión.
• Una pequeña minoría de los suicidios parecen ser
— Las teorías psicodinámicas e interpersonales de inevitables —sobre todo aquellos en los que la
la depresión unipolar destacan la importancia persona realmente desea morir y utiliza para ello
de las experiencias tempranas (sobre todo una métodos letales—. Sin embargo, una importante
pérdida prematura, o la calidad de la relación cantidad de conductas suicidas se realizan
fundamentalmente para conseguir de manera

www.ablongman.com/butcher12e Términos clave 

directa o indirecta una comunicación • Los programas de prevención (o intervención) en el
interpersonal. suicidio suelen consistir en la intervención de
emergencia mediante líneas telefónicas. Aunque
• En algún lugar entre ambos extremos se ubica un indudablemente tales programas pueden impedir a
amplio conjunto de personas que se muestran veces el suicidio, de momento la eficacia a largo
ambivalentes respecto a quitarse la vida, pero que plazo de un tratamiento dirigido a la prevención
ponen en práctica acciones peligrosas, que pueden del suicidio de los grupos de alto riesgo no ha
o no llevar a término, dependiendo de sus impulsos obtenido resultados incuestionables.
y de lo que ocurra en ese momento.

TÉRMINOS CLAVE

Atribuciones (p. 235) Esquemas depresivos (p. 233) Trastorno bipolar con una pauta
Ciclos rápidos (p. 244) Estilo de atribución pesimista estacional (p. 243)
Ciclotimia (p. 241)
Creencias distorsionadas (p. 233) (p. 235) Trastorno bipolar II (p. 243)
Creencias y alucinaciones Graves episodios de depresión Trastorno de adaptación con ánimo

congruentes con el estado de mayor con rasgos psicóticos deprimido (p. 220)
ánimo (p. 222) (p. 222) Trastorno depresivo mayor (p. 220)
Depresión (p. 216) Indefensión aprendida (p. 234) Trastorno depresivo mayor con
Distimia (p. 220) Manía (p. 216)
Episodio depresivo mayor con Modelo predisposición-estrés características melancólicas
características atípicas (p. 230) (p. 222)
(p. 222) Pensamientos automáticos Trastorno depresivo mayor crónico
Episodio hipomaníaco (p. 241) negativos (p. 233) (p. 223)
Episodio maníaco (p. 241) Recaída (p. 223) Trastorno esquizoafectivo (p. 245)
Episodio mixto (p. 242) Recurrencia (p. 223) Trastorno unipolar (p. 216)
Especificadores (p. 242) Suicidio (p. 255) Trastornos del estado de ánimo
Espejismos incongruentes con el Trastorno afectivo estacional (p. 216)
estado de ánimo (p. 245) (p. 223) Trío cognitivo negativo (p. 233)
Trastorno bipolar (p. 216)



CAPÍTULO



Trastornos disociativos
y somatoformes

TRASTORNOS SOMATOFORMES TEMAS SIN RESOLVER:
Hipocondría
Trastorno de somatización TID y la realidad de los «recuerdos
Trastorno de dolor recuperados»
El trastorno de conversión
Trastorno de dimorfismo corporal

TRASTORNOS DISOCIATIVOS
El trastorno de despersonalización
Amnesia y fuga disociativa
El trastorno disociativo de identidad (TDI)
Factores causales socioculturales de los trastornos
disociativos
Tratamiento y resultados de los trastornos disociativos

 C A P Í T U L O 8 Trastornos disociativos y somatoformes

¿Ha tenido usted alguna vez la experiencia, sobre dad se manifestase de una manera explícita o implícita. Sin
todo durante una época de estrés grave, de ha- embargo en 1980, cuando el DSM-III abandonó la preten-
berse sentido aturdido, o como si usted real- sión de agrupar juntos esos trastornos bajo el argumento de
mente no estuviese ahí? ¿Quizá ha conocido a alguien que que compartían causas idénticas, y por el contrario intentó
se queja constantemente de que está seguro de tener una clasificarlos a partir de su sintomatología, los trastornos so-
enfermedad grave, pese a que ningún médico ha sido capaz matoformes y disociativos pasaron a constituir categorías in-
de encontrar ningún problema? Se trata de ejemplos de sín- dependientes de los trastornos de ansiedad. Comenzaremos
tomas indicadores de trastornos disociativos y somatofor- nuestra exposición con los trastornos somatoformes.
mes leves, que muchas personas pueden experimentar de
manera muy ocasional. Sin embargo, cuando esos síntomas TRASTORNOS SOMATOFORMES
son frecuentes y graves, hasta el punto de producir un
importante deterioro y malestar, debe diagnosticarse un Soma significa «cuerpo», y los trastornos soma-
trastorno somatomorfo o disociativo. Los trastornos somato- toformes se refieren a pautas de comportamiento caracteri-
formes y disociativos involucran algunos de los síntomas zadas por quejas sobre síntomas o defectos físicos que
más complejos y misteriosos que podamos encontrar. En deberían requerir un tratamiento médico, pero que no tie-
consecuencia, suponen uno de los desafíos más arduos y nen una base orgánica que pueda explicarlos. Se trata de
fascinantes para el campo de la psicopatología. personas muy preocupadas por su estado de salud, y por las
supuestas enfermedades que les afligen. La prevalencia de
Los trastornos somatoformes constituyen un grupo de los trastornos somatoformes parece variar de manera consi-
perturbaciones que involucran síntomas físicos y padeci- derable según la cultura (Isaac et al., 1995; Janca et al., 1995).
mientos que sugieren la presencia de un problema médico,
pero sin ninguna evidencia de patología física que pueda A lo largo de nuestra exposición, nos vamos a centrar
explicarlos (APA, 2000). A pesar de la amplitud de sus ma- en cinco pautas somatoformes: (1) hipocondría, (2) tras-
nifestaciones clínicas —que abarcan desde la ceguera o la torno de somatización, (3) trastorno por dolor, (4) trastor-
parálisis a quejas hipocondríacas sobre dolores de estóma- no de conversión y (5) trastorno de dimorfismo corporal. Si
go que se interpretan como indicadores de cáncer—, com- bien cada uno de ellos se basa en la supuesta existencia de
parten una característica esencial: todos ellos son expresión enfermedades físicas, incapacidad o defectos imaginarios,
de dificultades psicológicas en el «lenguaje corporal» de los tanto las causas como el tratamiento más eficaz difiere con-
problemas médicos, de los cuales ni el más cuidadoso exa- siderablemente para cada uno de ellos.
men puede llegar a encontrar pruebas. Otro aspecto funda-
mental de estos trastornos es el hecho de que las personas Hipocondría
afectadas no fingen intencionadamente esos síntomas, ni
intentan engañar a los demás; la mayoría están convencidos Según el DSM-4-TR, las personas con hipocondría están
de manera genuina y a veces apasionada de que padecen preocupadas por el temor a sufrir una enfermedad grave, o
una enfermedad terrible. Por lo tanto, se les ve muy fre- por la idea de que ya la están sufriendo, aunque la realidad
cuentemente por la consulta de los médicos de cabecera, es que no la padecen. Sus preocupaciones están basadas en
que se enfrentan a la difícil tarea de decidir cómo manejar una mala interpretación de algún síntoma corporal. Por su-
esas tribulaciones, que no parecen tener una base orgánica. puesto que la decisión de que una queja hipocondríaca se
basa en la mala interpretación de síntomas corporales, sólo
Por otra parte, los trastornos disociativos consisten en puede hacerse una vez que el examen médico ha permitido
una alteración de las funciones integradoras de la concien- descartar la presencia de esa enfermedad. Otro criterio de-
cia, la memoria, la identidad, o la percepción del entorno finitorio de la hipocondría es que la persona no queda con-
(APA, 2000). Pueden incluirse aquí alguno de los fenóme- vencida por el resultado del examen médico; esto es, su
nos más conmovedores de la psicopatología: personas inca- miedo persiste a pesar del resultado positivo. De hecho, es-
paces de recordar quiénes son o de dónde vienen, o tas personas parecen quedar decepcionadas al no encontrar
individuos que manifiestan dos o más identidades o perso- problemas físicos. Por último, se trata de un problema que
nalidades, que alternativamente van tomando el control de debe durar al menos seis meses para poder ser diagnostica-
su conducta. El término disociación se refiere a la capaci- do, de manera que alguien con preocupaciones transitorias
dad de la mente humana para desarrollar actividades men- respecto a su salud no debería recibir este diagnóstico.
tales complejas, en canales separados o independientes del
conocimiento consciente. No resulta sorprendente que las personas con hipocon-
dría comiencen por acudir a un médico, pero como nunca
Como hemos visto en el Capítulo 6, tanto los trastornos quedan convencidas de que están sanas, tienden a sospe-
somatoformes como los disociativos estuvieron clasificados char que ese médico se ha equivocado, con lo que inician
junto a los trastornos de ansiedad, bajo el término general de una sucesión de visitas a diferentes especialistas, con la es-
neurosis, ya que se pensaba que la ansiedad era la causa sub- peranza de que alguno de ellos sea capaz de descubrir su
yacente de cualquier neurosis, al margen de que dicha ansie-