James N Butcher - Psicologia Clinica

www.ablongman.com/butcher12e Tratamientos y resultados 

diferentes (Klein, 1999; Ryder y Bagby, 1999). Sin embargo, desmoronamiento que está sufriendo la familia y otras
Klein y sus colaboradores (Klein y Vocisano, 1999; Klein y estructuras sociales tradicionales (Paris, 2001).
Shih, 1998) han proporcionado pruebas preliminares de
que el diagnóstico de personalidad depresiva es cierta- REVISIÓN
mente diferente de otros, y que la mayoría de los pacientes
con este diagnóstico no cumplen los criterios para la disti- • ¿Cuáles son las características generales de
mia; de hecho, la tristeza o el estado de ánimo deprimido y los tres grupos de trastornos de personalidad?
los síntomas vegetativos no aparecen entre los criterios
diagnósticos de este trastorno. Así pues, las persistentes • Describa y diferencie los siguientes trastornos
características cognitivas y de personalidad, de tono pesi- del personalidad del grupo A: paranoide,
mista, culpable y autocrítico, típicas de este trastorno, no esquizoide y esquizotípico.
tendrían nada que ver con la distimia, que se caracteriza
precisamente por la dificultad para la regulación del estado • Describa y diferencie los siguientes trastornos
de ánimo (Hirshfeld, 1994; Widiger y Chat, 1994). de personalidad del grupo B: histriónico,
narcisista, antisocial y limítrofe.
Factores causales socioculturales
de los trastornos de personalidad • Describa y diferencie los siguientes trastornos
personalidad del grupo C: de evitación,
Los factores socioculturales que contribuyen a los trastornos dependiente y obsesivo-compulsivo.
de personalidad todavía no están bien definidos. Igual que
ocurre con otros tipos de psicopatología, la incidencia y las TRATAMIENTOS
características concretas de los trastornos de personalidad Y RESULTADOS
pueden variar a lo largo del tiempo y el espacio, si bien las evi-
dencias de esta variación todavía son demasiado ambiguas. Los trastornos de personalidad suelen ser muy difíciles de
De hecho, algunos investigadores consideran que ciertos tras- tratar, debido en parte a que son por definición patrones de
tornos de personalidad han aumentado su prevalencia conducta duraderos, acentuados e inflexibles (Piper y Joyce,
durante los últimos años en la sociedad occidental (por ejem- 2001). De hecho, es posible formular diversos objetivos de
plo, Paris, 2001). Si esto fuera cierto, sería de esperar que tratamiento, algunos de los cuales son más difíciles de
pudiésemos encontrar también cambios paralelos en las lograr que otros. Esos diferentes objetivos pueden consistir
prioridades generales y en las actividades de nuestra cultura. en la reducción del malestar subjetivo y el desarrollo del
¿Es posible que la importancia que otorgamos a la gratifica- bienestar, la modificación de algunas conductas inadecua-
ción inmediata de nuestros impulsos, las soluciones instantá- das, la modificación de patrones amplios de conducta, o el
neas, y la eliminación del sufrimiento, esté provocando que cambio de la estructura completa de personalidad.
las personas desarrollen cada vez más un estilo de vida cen-
trado en sí mismo, como el que caracteriza la mayor parte de Por otra parte, las personas que sufren simultáneamente
los trastornos de personalidad? Por ejemplo, existen pruebas un trastorno del Eje I y un trastorno de personalidad suelen
de que el trastorno de personalidad narcisista es más fre- evolucionar peor que los pacientes con trastornos única-
cuente en las culturas occidentales, donde se promueve y mente en el Eje I (Crits-Cristoph y Barber, 2002; Pilkonis,
refuerza la ambición y la búsqueda del éxito (por ejemplo, 2001). En parte esto se debe a que las personas con un tras-
Widiger y Bornstein, 2001). También existen algunas eviden- torno de personalidad tienen rasgos de personalidad inten-
cias de que la personalidad histriónica es menos frecuente en samente arraigados, que suelen generar resistencia a seguir
la cultura asiática, donde se desaprueba la provocación sen- un tratamiento que podría mejorar sus problemas con los
sual y el llamar la atención; por el contrario, podría ser mucho trastornos del Eje I. Además, las personas con trastornos de
más habitual en las culturas hispanas, donde tales tendencias personalidad también suelen tener dificultades para estable-
se toleran mucho más (por ejemplo, Bornstein, 1999). cer una buena relación con el terapeuta, por lo que acostum-
bran a abandonar prematuramente el tratamiento.
También se ha sugerido que el incremento que ha
tenido lugar en los 60 años que han transcurrido desde la La mayoría de las veces las personas con un trastorno
Segunda Guerra Mundial, en los problemas de tipo emo- de personalidad acuden al tratamiento exclusivamente a
cional (depresión, suicidios y amenazas de suicidio), y en instancias de otra persona, y con mucha frecuencia no están
las conductas impulsivas (abuso de sustancias y conducta convencidos de que necesiten cambiar alguna parte de su
criminal), podría estar relacionado con el aumento de los conducta o de su personalidad. De hecho, los pacientes con
trastornos limítrofe y antisocial, que se viene observando trastornos del grupo A y del grupo B habitualmente tienen
también durante este mismo periodo. Muy probablemente grandes dificultades para establecer y mantener buenas
todos estos problemas puedan tener una raíz común, en el relaciones interpersonales, incluido su terapeuta.

 C A P Í T U L O 1 1 Trastornos de personalidad cos, que combinan ciertos fármacos con el tratamiento psi-
cológico.
Adaptación de las técnicas terapéuticas
a los trastornos específicos TRATAMIENTO BIOLÓGICO. La utilización de fárma-
de personalidad cos para tratar este trastorno resulta especialmente contro-
vertida, debido a las tendencias suicidas de estos pacientes.
En ciertas situaciones es necesario modificar las técnicas En la actualidad los fármacos más útiles para tratamiento
terapéuticas. Por ejemplo, el reconocimiento de que la psi- del estado de ánimo y para los síntomas de impulsividad
coterapia individual y tradicional tiende a fomentar la son los antidepresivos de la categoría de los inhibidores de
dependencia de las personas que ya son excesivamente la reabsorción de la serotonina (Koenigsberg et al., 2002;
dependientes (quienes sufren un trastorno dependiente, Markovitz, 2001). Por otra parte, las medicinas anti-psicó-
histriónico y limítrofe), ha llevado a desarrollar estrategias ticas, suministradas en dosis bajas (véase el Capítulo 14),
específicamente dirigidas para modificar el estilo de vida tienen efectos moderados pero significativos y de amplio
dependiente de esa persona. Por su parte, los pacientes con alcance; esto es, los pacientes experimentan mejoría en
trastornos ansiosos típicos del grupo C, como ocurre con la diversos síntomas como la depresión, la ansiedad, la sensi-
personalidad dependiente y de evitación, también pueden bilidad al rechazo, las ideas de suicidio y los síntomas psicó-
ser hipersensibles ante cualquier posible crítica del tera- ticos (APA, 2001; Markovitz, 2001). Por último, los
peuta, por lo que éste debe tener un cuidado especial para fármacos estabilizadores del estado de ánimo, como la car-
que esto no suceda. bacemina, pueden resultar muy útiles para reducir la irrita-
bilidad, las ideas suicidas y la conducta hostil.
Para aquellas personas que tienen trastornos graves de
personalidad, la terapia alcanzará su mayor eficacia en las TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES. Los tratamientos
situaciones en las que su conducta esté sometida a limita- psicosociales tradicionales para el trastorno límite de per-
ciones. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno límite sonalidad son variantes de la psicoterapia psicodinámica,
de personalidad necesitan ser hospitalizados por razones de adaptados a los problemas concretos de las personas con ese
seguridad, debido a sus frecuentes intentos de suicidio. Por trastorno. Por ejemplo, Kernberg y sus colaboradores
esa razón cada vez se utilizan más programas parciales de (1985, 1996; Koenisberg, Kernberg, et al., 2000) han desa-
hospitalización, como alternativa al internamiento a rrollado un tipo de psicoterapia psicodinámica que resulta
tiempo completo, mucho más costoso tanto en términos mucho más directiva que la psicoterapia psicodinámica tra-
personales como económicos (Azim, 2001). En dichos pro- dicional. El objetivo básico del tratamiento es el fortaleci-
gramas, los pacientes reciben un amplio tratamiento de miento del yo, con un énfasis especial en un mecanismo de
grupo durante los fines de semana, pero no pasan la noche defensa tan primitivo como el maniqueísmo, que les hace
en la clínica o el hospital. concebir el mundo en términos absolutos de todo-o-nada,
y cambiar rápidamente su consideración de sí mismos y los
Hay algunas técnicas terapéuticas específicas que pro- demás como «ángeles» o «demonios». Uno de los principa-
ceden directamente de las nuevas perspectivas cognitivas de les objetivos de la terapia es ayudar a estas personas a perci-
los trastornos de personalidad (por ejemplo, Beck y Free- bir los matices y los claroscuros que existen entre esos
man, 1990; Cottraux y Blackburn, 2001). La perspectiva extremos, e integrar las perspectivas positivas y negativas
cognitiva parte de la base de que los sentimientos y las con- que tienen de sí mismos y de los demás, en una imagen más
ductas inadecuados que están asociados con los trastornos matizada. Si bien este tratamiento puede resultar eficaz en
de personalidad proceden en su mayor parte de una serie de algunos casos, resulta muy costoso tanto en tiempo como
esquemas que tienden a producir juicios sesgados, así como en dinero, ya que puede durar un buen número de años, y
de la tendencia a cometer una serie de errores cognitivos. La sólo últimamente está empezando a someterse a una inves-
modificación de esos esquemas subyacentes resulta muy tigación controlada (APA, 2001; Crist-Critoph y Bar-
difícil, pero es la esencia de la terapia cognitiva. Para llevarla ber, 2002).
a cabo se recurre a las habituales técnicas cognitivas de
supervisión de los pensamientos automáticos, la modifica- En la actualidad se está recurriendo cada vez más a una
ción de los razonamientos defectuosos y la asignación de prometedora terapia de carácter conductual-dialéctico,
tareas conductuales para la modificación de las creencias y diseñada por Marsha Linehan ( 1987, 1993; Robins, Ivanoff,
suposiciones inadecuadas. y Linehan, 2001), específicamente para este trastorno. Line-
han considera que el factor determinante de este trastorno
El tratamiento del trastorno límite es la incapacidad para tolerar estados agudos de emociones
de personalidad negativas, por lo que uno de los principales objetivos del
tratamiento debe ser conseguir que los pacientes acepten
De todos los trastornos de personalidad, el que más aten- esa emoción negativa, sin que ello implique que desarrollen
ción clínica e investigadora ha recibido probablemente sea
el trastorno límite de personalidad. Su tratamiento requiere
una juiciosa utilización de métodos psicológicos y biológi-

www.ablongman.com/butcher12e Trastorno de personalidad antisocial y psicopatía 

una conducta auto-destructiva o cualquier otra forma de macos antipsicóticas producen mejorías moderadas, y que
comportamiento inadaptado. A partir de ahí, ha desarro- también pueden ser útiles algunos antidepresivos del tipo
llado un tratamiento centrado en el problema, que se basa de los inhibidores de la reabsorción de la serotonina. Sin
en una jerarquía de objetivos muy bien definida: (1) la dis- embargo, ningún tratamiento ha llegado a producir nada
minución de la conducta suicida y auto-lesiva; (2) la dismi- que se parezca remotamente a una curación (Koeningsberg
nución de las conductas que interfieren con la terapia, et al., 2002; Markovitz, 2001). Hasta la fecha no se han rea-
como por ejemplo no acudir a las sesiones del tratamiento, lizado estudios sistemáticos para evaluar el tratamiento
mentir, escapar del hospital; (3) disminuir las conductas de más adecuado para los trastornos paranoide, esquizoide,
escape que interfieren con un estilo de vida estable, como narcisista o histriónico (Crits-Cristoph y Barber, 2002;
por ejemplo el abuso de sustancias; (4) aumentar las Pretzer y Beck,1996).
capacidades conductuales necesarias para regular las emo-
ciones, así como incrementar también las habilidades inter- TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL GRUPO C.
personales y la tolerancia al malestar; y (5) otros objetivos
elegidos por el paciente. Si bien tampoco se ha estudiado suficientemente la eficacia
de diversos medios de tratamiento de los trastornos de per-
La terapia conductual dialéctica combina componen- sonalidad del grupo C, tales como el trastorno dependiente
tes individuales y de grupo, de manera que el grupo se y de evitación, sin embargo los datos disponibles resultan
orienta más al entrenamiento en habilidades interpersona- más alentadores. Por ejemplo, Winston y sus colaboradores
les, regulación de emociones y tolerancia al estrés. Esto (1994) encontraron una mejoría significativa en pacientes
tiene lugar en presencia de un terapeuta entrenado para con estos trastornos, al utilizar un tipo de psicoterapia a
aceptar al paciente tal y como es, por muy difícil que a veces corto plazo de carácter activo y de confrontación (véase tam-
pueda resultar (debido a los ataques de ira, las conductas bién Pretzer y Beck, 1996). Algunos estudios que han utili-
suicidas, no acudir a las citas, etc.). Linehan realiza una dife- zado tratamientos cognitivo-conductuales con el trastorno
renciación muy clara entre aceptar al paciente y aprobar su de personalidad por evitación también han informado de
conducta. Por ejemplo, un terapeuta no podría aprobar la mejorías significativas. De hecho, los antidepresivos de la
auto-mutilación, pero sí puede poner de manifiesto que la categoría de los inhibidores de la reabsorción de la seroto-
acepta como parte del problema de su paciente. nina algunas veces también facilitan el tratamiento del tras-
torno de personalidad por evitación, tan estrechamente
Los primeros resultados de un riguroso estudio que ha relacionado con la fobia social (Koeningsberg et al., 2002;
evaluado este tipo de tratamiento resultan muy alentadores Markovitz, 2001).
(Linehan et al., 1991; Linehan, Heard, y Armstrong, 1993;
Linehan et al., 1994). Los pacientes con personalidad limí- REVISIÓN
trofe que participaron en esta terapia se compararon con
otros pacientes que habían recibido un tratamiento tradi- • ¿Por qué los trastornos de personalidad son
cional. Los resultados mostraron que los pacientes que especialmente resistentes a la terapia?
siguieron la terapia dialéctica abandonaron menos el trata-
miento, y necesitaron menos días de hospitalización. • ¿Bajo qué circunstancias suelen iniciar la
Durante el seguimiento se les consideró también mejor terapia las personas con trastornos de
ajustados, en cuanto sus capacidades de regulación emocio- personalidad?
nal e interpersonal. Aunque estos resultados puedan pare-
cer relativamente modestos, la mayoría de los terapeutas • ¿Qué sabemos sobre la eficacia de los
que trabajan con este tipo de pacientes los valoran como tratamientos del trastorno límite de
algo fantástico, por lo que incluso terapeutas psicodinámi- personalidad?
cos están incorporando este tratamiento a su propia tera-
pia. Más recientemente se han publicado otros estudios TRASTORNO DE
sobre el tema, que abundan en este tipo de resultados (APA, PERSONALIDAD ANTISOCIAL
2001; Koons, Robins, et al., 2001). Y PSICOPATÍA

El tratamiento de otros trastornos Como hemos visto, la característica más llamativa de las
de la personalidad personas con trastorno de personalidad antisocial (TPAS)
es la tendencia a ignorar y violar repetidamente los dere-
EL TRATAMIENTO DE OTROS TRASTORNOS DE LOS chos de los demás, mediante una serie de conductas mali-
GRUPOS A Y B. El tratamiento del trastorno de perso- ciosas, agresivos, y antisociales. Se trata de sujetos con un
nalidad esquizotípico no es, ni mucho menos, tan alentador
como el tratamiento del trastorno límite de personalidad.
Algunas investigaciones indican que pequeñas dosis de fár-

 C A P Í T U L O 1 1 Trastornos de personalidad DOS DIMENSIONES DE LA PSICOPATÍA. La investi-
gación realizada durante los últimos veinticinco años por
largo historial de conducta asocial, irresponsable y despre- Robert Hare y sus colaboradores sugiere que aunque la psi-
ciativo por la seguridad, tanto de sí mismos como de los copatía y el TPAS están relacionados, difieren en algunos
demás. Estas características les hacen mantener un conflicto aspectos importantes. Hare (1980, 1991; Hare et al., 1999)
constante con la sociedad (McCann, 1999; Millon y Rado- han elaborado una lista para evaluar la presencia de una
vanov, 1995). Para asignar este diagnóstico es necesario que psicopatía, compuesta por veinte items. Las investigaciones
el sujeto sea mayor de dieciocho años. Según el DSM-IV- que se han llevado a cabo con esta lista demuestran que
TR, deben cumplirse los siguientes criterios: existen dos dimensiones de la psicopatía, diferentes aunque
relacionadas, cada una de las cuales predice diferentes tipos
• Al menos tres problemas de conducta después de haber de conducta. La primera dimensión involucra los aspectos
cumplido los quince años de edad, como por ejemplo afectivos e interpersonales del trastorno, y pone de mani-
conductas que impliquen una detención policial, fiesto aspectos como la carencia de remordimientos, la
engaños frecuentes, impulsividad, irritabilidad y agre- insensibilidad, el egoísmo y la utilización y explotación
sividad, despreocupación por la seguridad, responsabi- de los demás. La segunda dimensión refleja la conducta de
lidad persistente tanto en el trabajo como en asuntos carácter antisocial, impulsivo y socialmente desviada. Esta
financieros y falta de arrepentimiento. dimensión está mucho más relacionada que la primera con
los criterios del DSM III y el DSM-IV-TR de trastorno de
• Al menos tres casos de conducta desviada antes de los personalidad antisocial (Clark y Harrison, 2001; Hare et al.,
quince años de edad, como puede ser la agresión a per- 1999). Por lo tanto, no resulta sorprendente que cuando se
sonas o animales, la destrucción de la propiedad, la han realizado comparaciones entre reclusos de las cárceles,
deshonestidad o el robo y la violación grave de normas para determinar quiénes pueden ser diagnosticadas de psi-
(los síntomas del trastorno de conducta —véase el copatía y quiénes de trastorno de personalidad antisocial, se
Capítulo 16). haya encontrado que alrededor del cincuenta al ochenta
por ciento reciben un diagnóstico de TPAS, pero sólo entre
• La conducta antisocial no aparece exclusivamente en el el quince al treinta por ciento cumplen los criterios de psi-
transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco. copatía. Así pues, un número importante de reclusos mues-
tra conductas antisociales y agresivas, que concuerdan con
Psicopatía y TPAS los criterios del trastorno de personalidad antisocial, pero
no el suficiente egoísmo, insensibilidad y manipulación de
La utilización del término trastorno de personalidad antiso- los demás, como para ser diagnosticados de psicopatía
cial se remonta únicamente a la publicación en 1980 del (Hare et al., 1999).
DSM III, pero la mayoría de sus características principales
reciben, desde hace mucho tiempo, la denominación de psi- Hay algunos aspectos de ambos diagnósticos que pro-
copatía o sociopatía. Si bien algunos investigadores identifi- vocan gran controversia. Aunque había un enorme debate
caron en el siglo XIX este síndrome, al que denominaron respecto a la posibilidad de ampliar los criterios del DSM-IV
«locura moral» (Prichard, 1835), el primero que lo describió para el trastorno de personalidad antisocial, con el fin de
con precisión fue Cleckley (1941, 1982) en la década de los incluir las características afectivas e interpersonales de la psi-
40 del pasado siglo. Además de las características básicas de copatía, al final se adoptó una perspectiva más conservadora,
la personalidad antisocial recogidas en el DSM III y el DSM- y no se admitió esa ampliación (Sutker y Allain, 2001; Widi-
IV-TR, la psicopatía también incluye otros rasgos como la ger y Corbit, 1995). Sin embargo el DSM-IV-TR sí reconoce
falta de empatía, una auto-valoración arrogante y desmedida que en los ámbitos carcelarios, donde por definición nos
y un encanto falso y superficial. Tanto el DSM III como el encontramos con criminales (o presuntos criminales), los
DSM-IV-TR, con la pretensión de aumentar la fiabilidad del aspectos de carencia de empatía y remordimientos y el
diagnóstico (el acuerdo entre diferentes clínicos), han subra- encanto falso y superficial típicos de la psicopatía sí pueden
yado una serie de criterios conductuales que puedan medirse resultar de gran utilidad para hacer diagnósticos que tengan
de manera razonablemente objetiva. Sin embargo, han pres- más validez que la mera conducta antisocial.
tado mucha menos atención a la validez del diagnóstico, esto
es, al hecho de que mida un constructo con significado, y que De hecho, son muchos los investigadores que conti-
dicho constructo coincida con el de psicopatía. núan utilizando la lista elaborada por Hare, en detrimento
de los criterios del DSM-IV-TR, para el TPAS, debido por
De acuerdo con el DSM-IV-TR, la prevalencia del una parte a la larga tradición en la investigación de la psico-
TPAS en la población general se sitúa en torno al tres por patía, y por otra a que esta etiqueta diagnóstica predice
ciento para los varones y al uno por ciento para las mujeres; mucho mejor una serie de facetas de la conducta criminal
dichas estimaciones proceden de amplios estudios epide- de lo que lo hace el diagnóstico de TPAS. De manera global,
miológicos. No disponemos de estudios de ese tipo para el pronóstico de psicopatía parece constituir el mejor
estimar la prevalencia de la psicopatía, pero Hare, Cooke y
Hart (1999) consideran que en Norteamérica debe rondar
la cifra del uno por ciento.

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predictor de la violencia recurrente, incluso en prisión individuos deshonestos y manipuladores, que utilizan a los
(Hart, 1998; Hare et al., 1999). Por ejemplo, un estudio de demás de manera despiadada para conseguir sus propios
revisión ha estimado que las personas con psicopatía tienen fines. La mayoría parecen vivir únicamente el momento
una probabilidad tres veces mayor de volver a delinquir y presente, sin preocuparse del pasado o del futuro. Pero en
cuatro veces mayor de volver a delinquir de manera vio- esta misma categoría general también están incluidas per-
lenta, después de haber estado en prisión, que las personas sonas hostiles, y con tendencia a actuar de manera impul-
sin diagnóstico de psicopatía (Hemphill et al., 1998). siva y sin remordimientos, y con frecuencia haciendo gala
de una violencia gratuita.
Una consideración adicional respecto al concepto
actual de TPAS es que no incluye lo que podría ser un Vamos a resumir las principales características de las
importante segmento de la sociedad que, por una parte personalidades psicópata y antisocial, y a continuación des-
manifiesta muchas de las características de la dimensión cribiremos un caso que ilustra la amplia gama de pautas de
interpersonal y afectiva de la psicopatía, sin que aparezcan conducta involucradas en estas categorías. Aunque no
aspectos destacables de la dimensión antisocial, de manera siempre es posible encontrar en una misma persona todas y
que se trata de personas que no suelen tener problemas con cada una de las características que examinaremos en los
la ley. Por ejemplo, se trata de un grupo que podría incluir siguientes apartados, dichas características son típicas de
algunos profesionales sin principios, o a políticos corruptos los psicópatas que ya describiera Cleckley (1941, 1982). La
(Hare et al., 1999). Por desgracia se ha realizado muy poca mayoría de las personas con un trastorno de personalidad
investigación sobre este tipo de personas, que casi siempre antisocial también comparten al menos un subconjunto de
consiguen mantenerse extramuros de las prisiones. Una esas características, aunque éstas no recogen todos los crite-
investigadora (Widom, 1977) intentó localizar sujetos que rios exigidos por el DSM.
pudiesen incluirse en esta categoría, mediante un ingenioso
anuncio en un periódico local: DESARROLLO DE UNA CONCIENCIA INADECUADA.

¿Es usted aventurero? Psicólogo estudia personas aventu- Los psicópatas parecen ser incapaces de comprender y de
reras y sin miedo que lleven una vida excitante. Si eres ese aceptar valores éticos, salvo en un ámbito puramente ver-
tipo de persona que haría cualquier cosa por un desafío, y bal. Así pues, manifiestan hipócritamente su adhesión a las
quieres participar en un experimento remunerado, envía normas morales, pero no actúan en consecuencia. En defi-
tu nombre, dirección, teléfono, y una breve biografía nitiva, su conciencia no se ha desarrollado, y actúan como si
donde se demuestre lo interesante que eres, a... (p. 675). las normas y las reglas sociales no fueran con ellos. Sin
embargo, pese a ese importante retraso moral, su desarrollo
Cuando se pasó una batería de tests a las personas que intelectual es perfectamente normal. Lo que sí es cierto es
habían respondido al anuncio, se puso de manifiesto una que la inteligencia tiene un vínculo diferente respecto a
enorme similitud con los psicópatas reclusos. Algunas cada una de las dimensiones de la psicopatía. En efecto,
investigaciones realizadas con personas que tienen una psi- la primera dimensión, que tiene que ver con el egoísmo, la
copatía no criminal han puesto de manifiesto que su perso- insensibilidad y la explotación de los demás, no está rela-
nalidad es similar a las de psicópatas criminales (Hare et al., cionada con la inteligencia; pero la segunda dimensión, que
1999). Sin embargo, ciertas investigaciones experimentales está asociada con las conductas antisociales, sí se relaciona
que comentaremos más adelante sugieren que ambos gru- de manera inversa con la inteligencia, al menos por lo que
pos podrían tener algunas diferencias muy significativas concierne a criminales y a niños con trastornos de conducta
(Ishiwaka , Raine, et al., 2001). (Frick, 1998; Hare et al., 1999).

Este tipo de controversia respecto a la utilización del CONDUCTA IRRESPONSABLE E IMPULSIVA. Los
diagnóstico de psicopatía frente al de TPAS no tiene aspecto psicópatas han aprendido a apropiarse de las cosas que
de que se vayan a resolver de manera inmediata. Los inves- desean, en vez de ganarlas con su esfuerzo. Su placer por las
tigadores que trabajan sobre este tema han adoptado postu- conductas desviadas y no convencionales suele llevarles a
ras encontradas, por lo que interpretar la investigación infringir la ley, de manera impulsiva y sin preocuparse por
sobre los factores causales puede llegar a ser muy peliagudo. las consecuencias de su conducta. Difícilmente serán capa-
Dado que éstos pueden no ser idénticos, vamos a intentar ces de abstenerse del placer inmediato para poder lograr
clarificar qué categoría diagnóstica se ha utilizado en cada objetivos futuros a más largo plazo.
uno de los estudios.
Son muchos los estudios que han demostrado que las
El cuadro clínico de la psicopatía y del personas antisociales, y quizá también los psicópatas, sue-
trastorno de personalidad antisocial len abusar del alcohol y también de otras sustancias (por
ejemplo, Cloninger, Bayon, y Przybeck, 1997; Waldman y
Aunque a primera vista un psicópata suele ser una persona Slutske, 2000). El abuso del alcohol está relacionado con
encantadora, espontánea y agradable, en realidad se trata de la dimensión antisocial de la psicopatía, pero no con la

 C A P Í T U L O 1 1 Trastornos de personalidad Unión soviética). Envueltos en banderas, se enriquecen
explotando fríamente las tensiones y agravios culturales o
dimensión afectiva e interpersonal (Hemphill, Hart, y raciales (1998 b, pp. 128-129).
Hare, 1994; Reardon, Lang, y Patrick, 2002). Las personas
antisociales también muestran tasas muy elevadas de inten- Un psicópata en acción
tos de suicidio, y de suicidios consumados. Igual que ocurre
con el abuso del alcohol, esa elevada tasa de suicidios está Donald, de treinta años, acaba de salir de pri-
asociada únicamente con la dimensión antisocial de la psi-
copatía, pero no con la dimensión afectiva (Verona , sión tras una condena de tres años por fraude,
Patrick, y Joiner, 2001).
bigamia, falso testimonio y por huir de la jus-
HABILIDAD PARA IMPRESIONAR Y EXPLOTAR A
LOS DEMÁS. Los psicópatas suelen ser personas encan- ticia. Las circunstancias que le llevaron a
tadoras y agradables, con un estilo conciliador que les hace
ganar nuevos amigos con facilidad. Suelen tener un exce- cometer estos delitos resultan interesantes y
lente sentido del humor y una perspectiva optimista de la
vida. Estos embusteros empedernidos parecen sincera- ESTUDIO coherentes con su conducta anterior. Cuando
mente arrepentidos cuando se les pilla en una mentira, y DE UN le quedaba menos de un mes para finalizar una
prometen vehementemente enmendarse, aunque después CASO condena de dieciocho meses por fraude, fingió
nunca lo hacen. También tienen una excelente percepción una enfermedad y escapó del hospital de la pri-
de las necesidades y debilidades de los demás, lo que les per-
mite explotarlos y manipularlos con facilidad. Por ejemplo, sión. Durante los diez meses siguientes que
muchos psicópatas hacen operaciones comerciales poco
éticas, donde utilizan su encanto y la confianza que inspiran estuvo huido de la justicia, realizó gran cantidad de acciones ilega-
para hacer «dinero fácil». Con frecuencia consiguen con-
vencer a los demás —y a sí mismos— de que son completa- les; la actividad que dio lugar a su captura era distintiva de su forma
mente inocentes. Sin embargo, no resulta sorprendente que
sean incapaces de tener amigos íntimos. Aparentemente no de actuar. Se hacía pasar por «ejecutivo» de una fundación filantró-
son capaces de comprender lo que es el amor y de ofrecerlo
a la otra persona. Ese mismo patrón se aplica también a sus pica internacional, lo que le permitía recabar la ayuda de diversas
relaciones sexuales, que suelen tener un carácter manipula-
dor y explotador, lo que les convierte en compañeros irres- organizaciones religiosas para la creación de nuevas sedes. Sin
ponsables e infieles.
embargo, como la campaña de recaudación de fondos avanzaba muy
Hare, uno de los más importantes investigadores sobre
el tema, ha resumido recientemente de la siguiente manera lentamente, concertó una entrevista con la televisión local para
el prototipo del psicópata:
impulsar las donaciones. Su actuación resultó tan impresionante,
Solamente me ha sido posible comprender lo que parecía
una conducta sin sentido, al concebir a los psicópatas que inmediatamente empezó a llegar el dinero. Pero por desgracia
como depredadores sin remordimientos. Se trata de indi-
viduos que, carentes de conciencia y sensibilidad hacia los para él, la entrevista se transmitió también en una cadena nacional
demás, les resulta muy fácil utilizar su encanto, la mani-
pulación, la intimidación y la violencia, para controlarlos de noticias, con lo que inmediatamente fue reconocido y detenido.
con el fin de satisfacer sus propias necesidades. Poseedores
de una enorme sangre fría, se apropian de lo que desean y Durante el consiguiente juicio quedó patente que Donald no tenía
actúan como les place, violando las normas y expectativas
sociales sin la menor sensación de culpa o remordi- ningún remordimiento por su fraude... Incluso afirmaba que la
miento. Su conducta depredadora termina por afectar a
todo el mundo antes o después, ya que constituyen un mayor parte de las donaciones procedían de personas que debían
nutrido grupo de criminales, tratantes de drogas, padres y
maridos que abusan de sus hijos y sus esposas, estafado- sentirse culpables por alguna razón y que esperaban ser perdona-
res... Abundan en el mundo de los negocios, sobre todo en
las épocas de crisis, cuando se relaja la aplicación de las das gracias a su generosidad.
normas y es difícil determinar las responsabilidades
(Babiak, 1995). Muchos psicópatas aparecen como Uno de los autores de este manual lo utilizó como sujeto de
«patriotas» y «salvadores» en sociedades que están su-
friendo convulsiones sociales, económicas y políticas (por investigación mientras se encontraba en prisión. Durante su excar-
ejemplo, Ruanda, la anterior Yugoslavia o la anterior
celación provisional solicitó ser admitido en la universidad y, como

referencia, dijo el secretario de la Facultad ¡que era uno de los cole-

gas del autor de la investigación! Algunos meses después el autor

recibió una carta del secretario pidiéndole una carta de recomenda-

ción en favor de Donald, para que éste consiguiera un trabajo.

Antecedentes. Donald era el menor de tres niños que habían
nacido en una familia de clase media. Sus hermanos llevaban una
vida normal. Su padre pasaba mucho tiempo en el trabajo, y cuando
estaba en casa solía estar de malhumor y beber mucho si las cosas
no iban bien. Su madre era una mujer discreta y tímida, que inten-
taba agradar a su marido y mantener la ficción de armonía familiar...
Sin embargo... algunas veces (el padre) se encolerizaba y golpeaba
a sus hijos.

Todos los informes muestran a Donald como un niño difícil y
caprichoso. Cuando no podía obtener lo que quería, empezaba por
hacer carantoñas y mimos, pero si eso fallaba entonces comenzaba
una rabieta; sin embargo, casi nunca era necesario recurrir a ella
porque su apariencia angelical y sus astutas maniobras casi siempre

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le permitían conseguir sus deseos... Aunque era muy inteligente, La pauta de conducta tan reiterativa que muestra
pasó por la escuela sin pena ni gloria. Era muy inquieto, se aburría Donald es muy frecuente entre las personas con diagnóstico
con facilidad y solía hacer novillos... Cuando actuaba de motu propio de psicopatía. A continuación vamos a revisar algunos de
generalmente creaba problemas, tanto a sí mismo o a los demás. los múltiples factores etiológicos involucrados en el desa-
Aunque con frecuencia se sospechaba de él, siempre consiguió man- rrollo de este grave trastorno de personalidad.
tenerse libre de culpas.
Factores causales en la psicopatía
La mala conducta de Donald cuando era un niño adoptaba casi y en la personalidad antisocial
todas las variantes, como mentir, engañar, pequeños robos, o el
acoso a niños más pequeños. Conforme fue creciendo se fue intere- La investigación contemporánea ha destacado el papel cau-
sando por el sexo, el juego y el alcohol. A los catorce años intentó sal de los factores genéticos, las deficiencias constituciona-
propasarse sexualmente con una niña más pequeña, y cuando ésta les, las carencias emocionales, el aprendizaje de la conducta
lo amenazó con decírselo a sus padres, la encerró en un almacén, antisocial como estilo de vida y la influencia de la familia y
donde permaneció dieciséis horas antes de que la encontrasen. Al el ambiente. Dado que la impulsividad y la intolerancia a la
principio Donald negó cualquier conocimiento del incidente, aunque disciplina aparecen muy pronto, muchos investigadores se
posteriormente se justificó diciendo que había sido la niña quien lo han centrado en el papel de los factores biológicos y
había seducido, y quizás la puerta se hubiese cerrado accidental- ambientales iniciales, como principales agentes causales de
mente... Sus padres lograron que no se hicieran cargos contra él... las conductas psicopáticas.

Cuando tenía diecisiete años, Donald... falsificó un cheque a INFLUENCIAS GENÉTICAS. La mayor parte de la
nombre de su padre por una importante cantidad, y pasó un año via- investigación genética se ha orientado hacia la conducta
jando por el mundo. Aparentemente vivió muy bien, recurriendo a delictiva, y no a la psicopatía en sí misma. Son muchos los
una combinación de encanto, atractivo físico y mentiras, que le per- estudios que han comparado las tasas de concordancia
mitían financiar ese estilo de vida. Durante algunos años fue entre gemelos monocigóticos y dicigóticos, mientras que
pasando por diversos trabajos, aunque nunca... duraron más de otros han recurrido al método de adopción, para comparar
unos meses. Durante este periodo se le acusó de diversos delitos, las tasas de conducta delictiva en niños adoptados hijos de
como el robo, la borrachera en lugares públicos, atracos y múltiples delincuentes, con niños adoptados hijos de personas nor-
infracciones de tráfico. Fue absuelto de la mayoría de ellos. males. Los resultados de ambos tipos de estudio han puesto
de manifiesto una heredabilidad moderada de la conducta
Un mujeriego. Sus experiencias sexuales fueron muy frecuentes, antisocial y delictiva (Carey y Goldman, 1997; Sutker y
casuales e insensibles. Se casó a los veintidós años con una mujer de Allain, 2001), y al menos un estudio ha encontrado resulta-
cuarenta y uno que había conocido en un bar. A éste le siguieron otros dos similares para la psicopatía (Schulsinger, 1972). De
matrimonios y también la bigamia... La pauta siempre era la misma: hecho, los estudios con gemelos han encontrado que algu-
se casaba con alguien de manera impulsiva, vivía unos cuantos meses nos de los rasgos de personalidad más prominentes en la
a costa de ella, y después la abandonaba. Uno de sus matrimonios fue psicopatía (por ejemplo, insensibilidad, problemas de con-
particularmente interesante. Tras haber sido acusado de fraude, fue ducta y narcisismo), muestran también cierta heredabili-
enviado a una institución psiquiátrica. Mientras estaba allí atrajo la dad (Hare et al., 1999; Livesley et al., 1998).
atención de un miembro femenino del equipo médico. Su encanto,
atractivo físico y convincentes promesas de reformarse la llevaron a Pero los investigadores también han insistido sobre la
intervenir en su favor. Se suspendió la sentencia y se casaron una enorme influencia del ambiente (que expondremos más
semana después. Al principio las cosas funcionaban razonablemente adelante), en su interacción con las predisposiciones gené-
bien, pero cuando ella no quiso pagar algunas de sus deudas de juego ticas (una interacción genotipo-ambiente), para determinar
él falsificó un cheque a su nombre y se escapó. En seguida fue captu- qué personas se convertirán en delincuentes o tendrán una
rado y recluido durante un año y medio en prisión... Escapó de allí personalidad antisocial (Carey y Goldman, 1997; Lykken,
cuando sólo le faltaba un mes de condena. 1995). Por ejemplo, Cadoret y sus colaboradores (1995)
encontraron que niños adoptados hijos de padres biológi-
Resulta interesante observar que Donald no ve nada especial- cos con TPAS tenían más tendencia a desarrollar una perso-
mente malo en su conducta, ni tampoco expresa remordimientos o nalidad antisocial, si se criaban en entornos adversos, que si
culpabilidad por el hecho de utilizar a los demás y hacerles sufrir. se criaban en entornos normales. Los entornos adversos se
Aunque su conducta es auto-destructiva a largo plazo, él la consi- caracterizan por alguno de los siguientes aspectos: conflicto
dera muy pragmática y llena de sentido. Las condenas que sufre de matrimonial o divorcio, problemas con la ley, ansiedad o
vez en cuando no consiguen disminuir su egolatría y la confianza en depresión de los padres, padres con problemas de abuso del
su capacidad... Su conducta es absolutamente egocéntrica, y satis- alcohol y de otras fármacos. De hecho, es evidente que los
face sus necesidades sin preocuparse en absoluto por los senti- factores genéticos no pueden explicar por sí mismos el
mientos o el bienestar de los demás. (Reimpreso con permiso de enorme incremento de la delincuencia que se ha producido
Robert P. Hare, Universidad de British Columbia, rhara@inter-
change.ubc.ca).

 C A P Í T U L O 1 1 Trastornos de personalidad explicar también su conducta impulsiva. De acuerdo con
Fowles, el condicionamiento deficiente de una respuesta de
en los Estados Unidos y el Reino Unido desde los años 60, ni activación aversiva se debe a que los psicópatas tienen un
tampoco que la tasa de asesinatos en los Estados Unidos sistema de inhibición conductual muy deficiente (Fowles,
duplique la del Reino Unido (Rutter, 1996). 1993, 2001; Fowles y Missel, 1994; Hare et al., 1999). Gray
(1987; Gray y NcNaughton, 1996) ha propuesto que este
Por otra parte, la relación entre la conducta antisocial y sistema de inhibición conductual sería subyacente a la
el abuso de sustancias es tan elevada que algunos autores se ansiedad y responsable del aprendizaje de la inhibición de
preguntan si quizá podría existir algún factor común en la respuestas, ante determinados indicios que indican que se
predisposición al alcoholismo y a la personalidad antiso- puede producir un castigo. En este tipo de aprendizaje
cial. Los primeros estudios que han analizado la eventual pasivo de evitación, se aprende a evitar el castigo, al renun-
existencia de dicha relación han encontrado resultados dis- ciar a la realización de una determinada conducta (por
pares (Carey y Goldman, 1997), aunque investigaciones ejemplo, al no cometer un robo, se evita el castigo). Así
más recientes sugieren que sí puede haber una implicación pues una deficiencia en este sistema neurológico estaría
genética significativa que sustente esa relación (Krueger et asociada con anormalidades en el condicionamiento de la
al., 2002; Slutske et al., 1998; Young, Stallings, et al., 2000). ansiedad anticipatoria y, a su vez, con dificultades en el
aprendizaje para evitar de manera pasiva los castigos (el
DEFICIENTE ACTIVACIÓN EMOCIONAL AVERSIVA. cual parece depender del condicionamiento de la ansiedad
Algunas investigaciones señalan la posibilidad de que los de anticipación). Algunas investigaciones recientes sugie-
psicópatas adolezcan de una deficiente activación emocio- ren que los psicópatas «exitosos» no tienen esas deficien-
nal aversiva, lo que disminuiría su tendencia a sentir miedo cias. Esta puede ser la razón por la que, como se explica en
y ansiedad en situaciones de estrés, y retrasaría el desarrollo el apartado El mundo que nos rodea 11.1, consiguen evitar
de la conciencia y la socialización. Esta insuficiencia de acti- que les atrapen.
vación aversiva está más asociada con la dimensión egocén-
trica, insensible y manipuladora de la psicopatía, que con la Otro importante sistema neurológico en el modelo de
dimensión de la conducta antisocial (Frick, 1998; Lykken, Gray es el sistema de activación conductual. Dicho sistema
1995; Patrick y Lang, 1999). activa la conducta, como respuesta a indicios que señalan la
presencia de recompensas (reforzamiento positivo), así
Por ejemplo, en un estudio clásico Lykken (1957) como ante indicios para la evitación activa de eventuales
encontró que los psicópatas mostraban un condiciona- castigos (como puede ser mentir o salir corriendo para evi-
miento deficiente de las respuestas de conductividad de la tar el castigo que nos amenaza). Según la teoría de Fowles,
piel (que reflejan la activación del Sistema Nervioso Autó- el sistema de activación conductual quizá pudiera estar
nomo), cuando anticipaban un acontecimiento desagrada- excesivamente dinámico en las personas psicópatas, lo que
ble o doloroso, y que además eran muy lentos para aprender podría explicar su tendencia a buscar recompensas a cual-
a detener su respuesta con el fin de evitar el castigo (véase quier precio. De hecho, cuando se les detiene por un delito,
también Eysenck, 1960, para revisar un estudio relacionado intentan evitar el castigo sea como sea (por ejemplo,
con ese). En consecuencia, es posible que los psicópatas mediante mentiras y falsedades, o huyendo). Esta hipótesis
sean incapaces de adquirir muchas de las reacciones condi- de que los psicópatas tendrían un deficiente sistema de
cionadas, que resultan esenciales para que las personas nor- inhibición conductual y un sistema de activación conduc-
males mostremos una evitación pasiva del castigo, el tual demasiado vivaz, podría explicar tres de las principales
desarrollo de la conciencia y la socialización (Trasler, 1978; características de la psicopatía: (1) el reducido condiciona-
véase también Fowles y Kochanska, 2000). Como ha seña- miento de la ansiedad ante indicadores de castigo, (2) su
lado Hare al respecto, «se trata de que los pensamientos, dificultad para aprender a inhibir respuestas que pueden
imágenes, y diálogos internos con una enorme carga emo- provocar un castigo (como los actos antisociales e ilegales),
cional “aguijoneen” a la conciencia, manteniendo así el con- y (3) su afanosa evitación de los castigos (mediante menti-
trol sobre la conducta, y generando culpabilidad y ras, falsedades, y conductas de escape) (Fowles, 1993, p. 9;
remordimiento ante las transgresiones. Esto es algo que los véase también Hare, 1998b).
psicópatas no pueden comprender. Para ellos la conciencia
es poco más que el conocimiento intelectual de una serie de DEFICIENCIAS EMOCIONALES MÁS GENERALES.
normas que han dictado otras personas: palabras vacías Los investigadores también se han interesado por la posibi-
(1998b, p. 112)». lidad de que los psicópatas tengan deficiencias emocionales
más generales que las señaladas en el apartado anterior
A partir de esos primeros trabajos de Lykken y (Fowles y Missel, y 1994; Hare et al., 1999). Los psicópatas
Eysenck, una enorme cantidad de estudios ha demostrado muestran una menor reacción fisiológica ante señales de
que los psicópatas adolecen de un deficiente condiciona- malestar (fotografías de personas llorando) que los no
miento de algunos componentes fisiológicos de la ansiedad
(por ejemplo, Fowles, 1993, 2001; Flor et al., 2002; Hare,
1998; Lykken, 1995). Dado que este tipo del condiciona-
miento subyace a la evitación de los castigos, esto podría

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. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Psicópatas «exitosos» estudio ha examinado las reacciones del Sistema
Nervioso Autónomo ante el estrés en psicópatas
Como ya se ha dicho anteriormente, la mayor parte de la delincuentes exitosos y no exitosos, y en un grupo de
investigación sobre la personalidad antisocial y control, todos los cuales intentaban acceder a un empleo
psicopática se ha realizado con reclusos, lo que nos deja temporal (Ishiwaka, Raine, Lencz et al., 2001). Se dijo a
en la ignorancia respecto a quienes habían abandonado cada sujeto que hablase brevemente sobre sus defectos
su actividad delictiva, o han logrado eludir la justicia. y debilidades personales. Mientras los sujetos
Algunos de los primeros estudios al respecto encontraron preparaban su interlocución, se controlaba su ritmo
que la personalidad de estos sujetos es muy similar a la cardíaco. Los resultados mostraron que los psicópatas
de los reclusos. Sin embargo, Widom (1978) también exitosos (que habían cometido aproximadamente el
especulaba que los psicópatas «cotidianos» y no mismo número y tipo de delitos que los psicópatas sin
delincuentes que ella había estudiado quizá no mostrasen éxito, aunque nunca habían sido detenidos), mostraban
las limitaciones del sistema nervioso autónomo que un ritmo cardíaco mayor ante esta tarea estresante que
suelen verse entre psicópatas criminales. De manera más los sujetos de control o los psicópatas sin éxito. Así pues,
específica, y como hemos dicho anteriormente, los tal y como Widom había predicho, los psicópatas exitosos
psicópatas criminales suelen mostrar una menor no muestran esa disminución de la respuesta
conductividad de la piel ante la anticipación de un cardiovascular que caracteriza a los psicópatas sin éxito
castigo, que los delincuentes no psicópatas, mientras que cuando anticipan o experimentan una situación
otros estudios han demostrado que los delincuentes estresante. Este resultado es coherente con la idea de
psicópatas también muestran una menor reacción que el incremento en la tasa cardiaca que sufren los
cardiovascular cuando anticipan algún castigo o algún psicópatas exitosos puede permitirles interpretar
acontecimiento temible (por ejemplo, Patrick et al., 1994; adecuadamente qué está ocurriendo en situaciones de
Arnett et al., 1993). riesgo, para poder así adoptar las decisiones más
adecuadas para escapar impunemente. Otros exámenes
Algunos estudios posteriores han proporcionado neuropsicológicos adicionales han mostrado que los
cierto apoyo a las hipótesis de Widom de que los psicópatas exitosos también tienen un «funcionamiento
psicópatas exitosos no tendrían tales deficiencias. Por ejecutivo» superior (procesos cognitivos de nivel
ejemplo, un estudio demostró que niños antisociales de superior, tales como la planificación, la abstracción, la
quince años, que fueron capaces de evitar ser detenidos flexibilidad cognitiva y la adopción de decisiones), lo que
por sus delitos durante los siguientes catorce años, probablemente mejore a su vez su capacidad para eludir
mostraban un mayor incremento de la activación los castigos. Evidentemente, es necesario realizar más
autónoma (ritmo cardíaco y conductancia de la piel), en investigaciones sobre este importante grupo de
comparación con otros sujetos de características psicópatas, que pese a cometer una gran cantidad de
similares pero que sí fueron detenidos poco tiempo delitos, consiguen de una u otra manera evitar su
después (Raine, Venables, y Williams, 1995; véase detención por parte de la ley.
también Brennan et al., 1997). Más recientemente, un

psicópatas, lo que coincide con la idea de que tienen una segundos, no mostraban este efecto. De hecho, los psicópa-
menor empatía (Blair et al., 1997). Sin embargo, sí respon- tas mostraron menores respuestas de alarma al observar
den ante indicios amenazantes no condicionados, como imágenes agradables y desagradables, que al observar imá-
imágenes de tiburones, armas que les apuntan, o rostros genes neutras (véase también Patrick, 1994; Sutton, Vitale, y
iracundos. Newman, 2002, para examinar resultados relacionados).
Más recientemente Patrick y sus colaboradores han demos-
Tanto los humanos como los animales muestran una trado que dicho efecto resulta más prominente con imáge-
mayor respuesta de alarma cuando el estímulo que produce nes de víctimas que han sido mutiladas o violadas, que con
esa respuesta (como puede ser un fuerte ruido) se presenta imágenes que representan amenazas al propio observador
cuando el sujeto ya se encuentra en un estado de ansiedad (armas que les apuntan, o siluetas de atacantes; Levenston,
(porejemplo, Patrick, Bradley, y Lang, 1993). Al comparar a Patrick, Bradley, y Lang, 2000). Esta incapacidad para
reclusos psicópatas y no psicópatas, Patrick y sus colabora- demostrar espanto ante escenas con víctimas podría estar
dores encontraron que los primeros, a diferencia de los

 C A P Í T U L O 1 1 Trastornos de personalidad «robos, huir de casa, hacer novillos, juntarse con otros
niños delincuentes, llegar tarde a casa, problemas de disci-
relacionada con la carencia de empatía, característica de la plina en la escuela y retraso escolar» (Robins, 1978, p. 260),
psicopatía (por ejemplo, Blair et al., 1997). que en la actualidad constituyen criterios para el diagnós-
tico de un trastorno de conducta. Otro aspecto que predice
Hare ha supuesto que este tipo de deficiencias emocio- una futura personalidad antisocial es la precocidad en la
nales sólo supone una parte de otras dificultades más glo- edad de aparición de los primeros síntomas antisociales
bales de los psicópatas respecto al procesamiento y (Robins, 1991, Robins y Price, 1991). Sin embargo, esas
aprehensión del significado de los estímulos afectivos (por observaciones no dicen nada sobre las causas de esos preco-
ejemplo, Lorenz y Newman, 2002; Williamson et al., 1991). ces síntomas antisociales. Afortunadamente, durante los
Resume su trabajo al respecto de la siguiente manera: «Los últimos treinta años hemos aprendido muchísimo sobre la
psicópatas... parecen tener dificultades para entender y uti- pléyade de factores asociados con el desarrollo de tales pau-
lizar palabras, que para las personas normales se refieren a tas de conducta.
situaciones y sentimientos emocionales... Es como si la
emoción fuera una segunda lengua para los psicópatas, una Una serie de estudios prospectivos ha demostrado que
lengua cuyo aprendizaje les exige un enorme esfuerzo cog- los niños con mayor probabilidad de desarrollar en su edad
nitivo» (1998b, p.115). Un estudio reciente que ha utilizado adulta psicopatía y trastornos de personalidad antisocial
técnicas de resonancia magnética funcional cerebral ha tienen una precoz aparición del trastorno negativista desa-
demostrado que esas deficiencias emocionales podrían fiante, que se caracteriza por una conducta hostil y desa-
estar relacionadas con una reducción de la actividad en la fiante hacia las figuras de autoridad, y que comienza antes
zona límbica del cerebro, directamente involucrada en el de los seis años. El tipo de conductas antisociales que exhi-
procesamiento de las emociones (Kiehl, Smith, Hare como birán estos niños durante sus primeros veinticinco años de
et al., 2001). vida cambiarán evidentemente a lo largo del tiempo, pero
mantendrán persistentemente su esencia antisocial (Hins-
PÉRDIDA DE LOS PADRES A UNA EDAD TEMPRANA, haw, 1994). Por el contrario, los niños que no tienen ese
RECHAZO POR PARTE DE LOS PADRES E INCOHE- trasfondo patológico no suelen convertirse en psicópatas,
RENCIA EDUCATIVA. Una idea muy popular sobre el pese a que hayan mostrado trastornos de conducta durante
desarrollo de la personalidad psicópata y antisocial se basa su adolescencia (Moffitt, 1993a; Moffitt y Caspi, 2001; Pat-
en la existencia de algún tipo de alteración de las relaciones terson y Yoerger, 2002).
familiares. En el Capítulo 3 hemos señalado que algunos de
los efectos más dañinos del rechazo, el abuso y la negligen- Otro de los trastornos de la niñez que suele ser un pre-
cia por parte de los padres, junto a una disciplina incohe- cursor de la psicopatía adulta es el trastorno por déficit de
rente, son la agresividad y un retraso del desarrollo moral. atención con hiperactividad (TDAH). El TDAH se caracte-
En la actualidad existen pruebas concluyentes de que los riza por una gran actividad, falta de atención, conducta
niños que han sufrido negligencia y abusos prolongados impulsiva, atención muy limitada y gran facilidad para dis-
tienden a mostrar en su edad adulta más síntomas de per- traerse (véase el Capítulo 16). Cuando este problema se
sonalidad antisocial que un grupo de control de caracterís- presenta simultáneamente con un trastorno de conducta
ticas similares (Luntz y Widom, 1994). (lo que ocurre entre el treinta y el cincuenta por ciento de
los casos), predice una elevada probabilidad de que esa per-
Sin embargo, el rechazo y la incoherencia por parte de sona termine por desarrollar una psicopatía cuando sea
los padres no son suficientes, en sí mismas, para explicar la adulto (Lynam, 1996; McBurnett y Pfiffner, 1998; Patter-
personalidad psicópata o antisocial. Estos mismos proble- son, DeGarmo, y Knutson, y 2000). De hecho, Lynam
mas también están relacionados con una amplia gama de (1996, 1997, 2002) se refiere a los niños con ambos tipos de
conductas inadaptadas, y además muchos niños criados en trastorno como «psicópatas neófitos», y acaba de elaborar
este contexto familiar adverso no terminan convertidos en una versión infantil de su lista de psicopatía, para evaluar a
psicópatas, ni muestran ninguna otra psicopatología. Por lo estos chavales, que podrían tener una marcada predisposi-
tanto es necesario profundizar más en esta explicación. En ción a la psicopatía adulta.
el siguiente apartado vamos a ofrecer una perspectiva evo-
lutiva integrada, que incorpora la interacción de múltiples Cada vez disponemos de más pruebas de que la predis-
factores. posición genética hacia problemas neuro-psicológicos leves
como la hiperactividad o el déficit de atención, unidos a un
UNA PERSPECTIVA EVOLUTIVA SOBRE LA PERSO- temperamento difícil, pueden suponer una importante
NALIDAD PSICÓPATA Y ANTISOCIAL. Se sabe desde propensión para el trastorno de conducta de aparición pre-
hace tiempo que este tipo de trastornos suele comenzar coz, lo que a su vez conduce a la psicopatía o al trastorno
durante la niñez, sobre todo en los varones, y que el mejor antisocial durante la edad adulta. Los iniciales problemas
predictor de psicopatía adulta es la cantidad de conductas de conducta tienen un efecto de cascada a lo largo del
antisociales que esa persona mostró de niño (Robins, tiempo. Por ejemplo, a partir de una extensa investigación
1978). Algunos de esos primeros síntomas antisociales son

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longitudinal, Moffitt, Caspi y sus colaboradores (2002) trastorno de conducta y, posteriormente, una psicopatía o
sugieren que TPAS. Como han señalado Patterson y sus colaboradores
(Dishion y Patterson, 1997; Reid, Patterson, y Snyder,
La conducta antisocial «de larga duración» aparece muy 2002), entre este tipo de variables se cuenta la propia con-
precozmente, cuando la conducta de los niños de alto ducta antisocial de los padres, el divorcio o la separación,
riesgo resulta exacerbada por un entorno social conflic- un status socioeconómico bajo, un vecindario conflictivo y
tivo. Según la teoría, el riesgo procede de elementos el estrés y la depresión de los padres. Todos esos factores
neuropsicológicos innatos o adquiridos, se manifiesta contribuyen a que las habilidades educativas de los padres
inicialmente mediante deficiencias cognitivas sutiles, sean ineficaces y muy limitadas, sobre todo por lo que con-
un temperamento difícil, o hiperactividad. Ese entorno cierne a la disciplina y la supervisión. «A estos niños se les
conflictivo incluye factores como una paternidad inade- entrena en su familia para realizar conductas antisociales,
cuada, lazos familiares rotos, o pobreza. A medida que directamente mediante intercambios coercitivos, e indirec-
los niños van creciendo, esos entornos problemáticos se tamente a través de la falta de control y la carencia de una
amplían para incluir relaciones conflictivas con sus disciplina coherente» (Capaldi y Patterson, 1994, p. 169;
compañeros y profesores, y posteriormente con su véase también Dishion y Patterson, 1997). A su vez, estos
pareja o compañeros de trabajo. A lo largo de las prime- niños suelen relacionarse con otros compañeros conflicti-
ras dos décadas de desarrollo evolutivo, las interaccio- vos, lo que fomenta sus oportunidades de aprender más
nes entre el individuo y su entorno van construyendo conductas antisociales (Capaldi, DeGrmo, Patterson, y For-
progresivamente una personalidad alterada, cuyas gatch, 2002). La Figura 11.1, de la página 379, ofrece un
características más destacadas de agresión física y con- modelo general de este proceso.
ducta antisocial se mantienen a lo largo de la mayor
parte de su vida (2002, pp. 180). En definitiva, las personas con psicopatía y personali-
dad antisocial muestran pautas de conducta desviada desde
Existen muchas otras variables contextuales de carác- su temprana infancia, al principio como un trastorno de
ter psicosocial y sociocultural, que contribuyen a la proba- oposición y después como un trastorno de conducta de
bilidad de que un niño con las tendencias genéticas o precoz aparición (sobre todo cuando es simultáneo con un
constitucionales que acabamos de describir desarrolle un

Psicopatología de los padres
Empleo

Educación y Estrategias Conducta Detenciones Estilo de vida
ocupación educativas antisocial precoces y antisocial
ineficaces, sobre del niño delincuencia
Acontecimientos todo, respecto
estresantes a disciplina y Malas crónica
supervisión compañías
Divorcio

Vecindario/
escuela

Figura 11.1
Un modelo para explicar la asociación del contexto familiar y la conducta antisocial. Cada una de las variables contextuales
de este modelo está relacionada con la conducta antisocial en los niños, lo que a su vez se relaciona con la conducta antiso-
cial en adultos. La conducta antisocial en las niñas es mucho menos frecuente y menos estable a lo largo del tiempo, lo que
la hace más difícil de predecir (Capaldi y Patterson, 1994).

 C A P Í T U L O 1 1 Trastornos de personalidad tampoco creen necesitar tratamiento. Puede que quienes
tienen problemas con la ley sí acepten participar en progra-
TDAH). En otras palabras, se trata de un trastorno donde mas de rehabilitación, aunque éstos apenas surten efecto.
los aspectos bio-psicosociales resultan determinantes. Incluso aunque dispusiéramos de más y mejores medios,
seguiría siendo difícil conseguir tratamientos eficaces, por
FACTORES CAUSALES SOCIOCULTURALES Y PSI- lo que la mayoría de clínicos e investigadores coinciden en
COPATÍA. Las investigaciones interculturales sobre la que resulta extraordinariamente difícil trabajar con esa
psicopatía muestran que este problema está presente en población (por ejemplo, Hare et al., 1999.
muchas culturas, lo que incluye sociedades no industrializa-
das tan diversas como los Inuit del noroeste de Alaska, o los Las estrategias biológicas de tratamiento para la perso-
Yorubas de Nigeria. El concepto yoruba de psicópata es «una nalidad antisocial y para la psicopatía —lo que incluye las
persona que siempre hace lo que quiere por mucho que pese fármacos electroconvulsivas— no han sido todavía siste-
a los demás, que no coopera, malicioso y obstinado», mien- máticamente estudiadas, probablemente debido a que los
tras que el concepto Inuit es el de una persona cuya «mente escasos resultados disponibles indican que no son dema-
sabe lo que hay que hacer pero que no lo hace...» (Murphy, siado eficaces. A veces algunas fármacos como el litio y la
1976, p. 1026, citado en Cooke, 1996, p. 23). No obstante, las carbacemina, que se utilizan para el tratamiento del tras-
manifestaciones específicas del trastorno están muy influi- torno bipolar, son también eficaces para el tratamiento de la
das por los factores culturales, mientras que la prevalencia conducta agresiva e impulsiva de los criminales violentos,
del mismo también parece variar en función de ciertas aunque las pruebas al respecto todavía son exiguas (Lösel,
influencias socioculturales, que promueven o retrasan su 1998; Markowitz, 2001). Se han obtenido resultados alenta-
desarrollo (Cooke y Michie, 1999; Hare et al., 1999). dores con antidepresivos de la categoría de los inhibidores
de la reabsorción de la serotonina, que a veces son capaces
Por lo que respecta a las manifestaciones intercultura- de disminuir la conducta impulsiva y agresiva, y aumentar
les del trastorno, una de las variaciones culturales más las habilidades interpersonales (Lösel, 1998). Sin embargo
comunes concierne a la frecuencia de la conducta agresiva y ninguno de estos tratamientos biológicos ejerce un impacto
violenta. Las fuerzas de socialización ejercen un enorme sustancial sobre el trastorno global. De hecho, incluso aun-
impacto sobre la expresión de los impulsos agresivos. Por lo que pudiéramos encontrar tratamientos farmacológicos
tanto, no resulta sorprendente que en algunas culturas eficaces, quedaría el problema de que estos sujetos no creen
como la china, los psicópatas sean menos proclives a reali- necesario consumir esas medicinas (Markowitz, 2001).
zar conductas agresivas y violentas (Cooke, 1996).
Algunas de las características inherentes a la personali-
De hecho, es posible clasificar las culturas a lo largo de dad de los psicópatas —incapacidad para ser honesto y fiel,
una dimensión relacionada con el carácter individualista o para ponerse en el lugar de los demás, para aprender de la
colectivista de esa sociedad. Las sociedades individualistas experiencia y para aceptar la responsabilidad de las propias
destacan aspectos como la competitividad, la confianza o la acciones— hacen que el éxito de los tratamientos psicodi-
independencia, mientras que las culturas colectivistas námicos sea prácticamente nulo (Hare et al., 1999; Lösel,
ponen el acento en la subordinación al grupo social, la 1998). Por otra parte, los terapeutas deben entender que los
aceptación de la autoridad, y la estabilidad de las relaciones pacientes psicópatas probablemente intenten manipular-
(Cooke, 1996; Cooke y Michie, 1999). Por lo tanto es de los, por lo que la información que puedan obtener de ellos
esperar que en las sociedades individualistas (como la nues- seguramente estará plagada de distorsiones e invenciones
tra) haya ciertas características de conducta que, llevadas a (Lösel, 1998).
su extremo, den lugar a una psicopatía. Estas características
incluyen «la grandiosidad, la insinceridad y superficialidad, TRATAMIENTOS COGNITIVO-CONDUCTUALES. Los
la promiscuidad... así como el rechazo de la responsabilidad terapeutas de esta orientación teórica han elaborado técni-
hacia los demás... La competitividad... no sólo produce cas heterogéneas que prometen convertirse en tratamientos
tasas más elevadas de conducta delictiva, sino que también muy eficaces (Lösel, 1998; Piper y Joyce, 2001; Rice y Harris,
provoca la utilización de... conductas deshonestas, manipu- 1997). Algunos de los objetivos más habituales de la inter-
ladoras y parásitas (Cooke y Michie, 1999, p. 65). Aunque la vención cognitivo-conductual con psicópatas y personas
evidencia al respecto todavía es escasa, no hay que olvidar con trastorno antisocial son los siguientes (Lösel, 1998): (1)
que la prevalencia de este trastorno es mucho menor en una acrecentamiento del autocontrol y del pensamiento y auto-
sociedad colectivista que en los Estados Unidos (aproxima- crítico, y la adopción de perspectivas sociales; (2) tomar
damente 0,1 frente a cinco por ciento respectivamente). conciencia de la situación de las víctimas; (3) control de la
violencia; (4) modificación de las actitudes antisociales;
Tratamientos y resultados para (5) eliminar la adicción a las fármacos. Estas intervenciones
la personalidad psicópata y antisocial requieren una situación controlada en la que el terapeuta
pueda administrar o mantener el reforzamiento, a la vez
La mayoría de las personas con personalidad psicópata y
antisocial no experimentan demasiado malestar personal, y

www.ablongman.com/butcher12e Trastorno de personalidad antisocial y psicopatía 

que el paciente no pueda abandonar el tratamiento, ya que mejorías, si bien es cierto que son más eficaces para el trata-
nos enfrentamos con un estilo de vida global, y no sólo con miento de los delincuentes adolescentes que para los delin-
unas cuantas conductas desadaptadas (por ejemplo, Piper y cuentes adultos. Por otra parte, las pruebas disponibles
Joyce, 2001). En ausencia de una situación controlada, el sugieren que es más difícil tratar la psicopatía que el tras-
reforzamiento intermitente de los avances a corto plazo y la torno de personalidad antisocial (Lösel, 1998; Rice y Harris,
evitación de los castigos, combinados con la ausencia de 1997). Pese a ello, antes de llegar a la conclusión de que esos
ansiedad y culpabilidad, hacen que sea muy poco probable tratamientos son ineficaces (Rice y Harris, 1997; Salekin,
el éxito del tratamiento. Por razones que ya hemos mencio- 2002), es necesario reconocer que todavía nos encontramos
nado, el castigo por sí mismo resulta ineficaz para modifi- en etapas preliminares de la investigación.
car la conducta antisocial.
Afortunadamente, las actividades delictivas de la mayo-
El tratamiento cognitivo de Beck y Freeman (1990) ría de los psicópatas y personalidades antisociales disminu-
para los trastornos de personalidad ofrece también una yen espontáneamente después de los cuarenta años,
interesante estrategia que podría aplicarse también al tras- posiblemente debido a la disminución de sus impulsos bio-
torno de personalidad antisocial: abordar la mejora de la lógicos, una mejor comprensión de lo autodestructivo de su
conducta social y moral mediante el procedimiento de ana- conducta, y los efectos acumulativos de sucesivos condicio-
lizar las creencias inadaptadas que suelen tener los psicópa- namientos sociales. Es frecuente referirse a este tipo de per-
tas. Este tipo de creencias son del tipo «la única justificación sonas como «psicópatas quemados». Por ejemplo, un
que necesito para mis actos es desear alguna cosa»; «los estudio que hizo un seguimiento de un grupo de psicópatas
intereses de los demás no tienen nada que ver con mis deci- durante muchos años encontró una importante disminu-
siones, a menos que puedan controlar de manera inmediata ción de su conducta delictiva después de los cuarenta años.
las consecuencias de mis actos»; y «no habrá consecuencias Sin embargo, alrededor del cincuenta por ciento de ese
indeseables, y si las hay no me afectarán» (Beck y Freeman, grupo siguió infringiendo la ley después de esa edad (Hare,
1990, p. 154). En el marco de la terapia cognitiva, el tera- MacPherson, y Forth, 1988). De hecho, se trata de la única
peuta, recurriendo a los principios de las teorías del desa- dimensión conductual antisocial de la psicopatía que dismi-
rrollo moral y cognitivo, intenta guiar al paciente hacia nuye con la edad; los aspectos de egocentrismo, insensibili-
formas superiores y más maduras de pensamiento. Esto se dad y manipulación afectiva e interpersonal, perduran a lo
hace mediante discusiones guiadas, ejercicios cognitivos largo del tiempo (Cloninger et al., 1997; Hare et al., 1999).
estructurados y experimentos conductuales. De momento,
sólo disponemos de estudios de casos para poder evaluar la Si tenemos en cuenta el malestar y la infelicidad que los
eficacia de este tipo de tratamiento (Davidson y Tryer, psicópatas infringen a los demás y el daño social que provo-
1996), que probablemente resultarán todavía más eficaces can, sería deseable —y más económico a largo plazo—,
al combinarse con alguno de los tratamientos conductuales hacer un mayor esfuerzo para desarrollar programas efica-
que ya hemos descrito. ces de prevención. Las investigaciones longitudinales para
la prevención de los niños con riesgo de sufrir trastornos de
Incluso el mejor de los tratamientos de orientación conducta se discute en el apartado Avances en la prác-
cognitivo-conductual sólo es capaz de provocar pequeñas tica 11.2 de la página 381.

AVA N C E S .

en la práctica

La prevención de la psicopatía y del trastorno riesgo. Una inteligencia más o menos elevada es uno de los
de personalidad antisocial factores de protección naturales para algunos adolescentes
en riesgo de sufrir una psicopatía o una personalidad
Dada la gran dificultad para el tratamiento del trastorno de antisocial cuando sean adultos (Hawkins, Arthur, y Olson,
conducta y del TPAS, los esfuerzos se están orientando 1997). Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que
cada vez más a la elaboración de programas de prevención, muchos adolescentes con un trastorno de conducta nunca
que intentan minimizar algunos de los factores ambientales llegan a realizar conductas delictivas, debido a la influencia
de riesgo que hemos descrito anteriormente, con el fin de positiva de la escuela, y que hayan centrado su energía en
romper el círculo vicioso en el que caen esos niños de conductas socialmente aceptadas (por ejemplo, White,

 C A P Í T U L O 1 1 Trastornos de personalidad

Moffitt y Silva, 1989). Por supuesto, muchos adolescentes están realizando conductas antisociales, aunque
de alto riesgo no tienen una inteligencia elevada, lo que les evidentemente lo idóneo es que la intervención se dirija a
hace especialmente susceptibles de beneficiarse de los niños que todavía no han empezado la primaria (para una
programas de prevención. Los primeros resultados de estos revisión, véase Reid y Eddy, 1997).
esfuerzos preventivos parecen prometedores, aunque
todavía serán necesarios muchos años antes de que También se han realizado avances importantes en
seamos capaces de prevenir la psicopatía adulta y el programas de prevención dirigidos al entorno escolar y
trastorno de personalidad antisocial. familiar. Un estudio especialmente alentador ha sido
bautizado como «Intervención de Vía RÁPIDA (en inglés
A partir del modelo evolutivo que se ha propuesto para FAST track= Families and Schools Together= Familias y
explicar la etiología del TPAS, resulta muy complicado Escuela Unidas). Este programa reclutó en 1990 a niños que
diseñar estrategias de prevención, dado que cada etapa comenzaban Educación Infantil, que habían sido
evolutiva supone objetivos de prevención diferentes. Así considerados como población de riesgo (debido a su
pues, una primera intervención debe estar dirigida a las entorno social), y que además mostraban dificultades en
madres que pueden tener un alto riesgo de criar niños con sus relaciones sociales y muchas conductas problemáticas.
problemas (madres solteras, primerizas y pobres), y se El programa estaba centrado en la enseñanza de la solución
debe centrar en optimizar el desarrollo prenatal, sobre todo de problemas interpersonales, en la conciencia emocional y
mejorando la dieta de la madre, reduciendo o eliminando el el autocontrol, aparte de incluir el entrenamiento para los
consumo de sustancias y enseñándole habilidades padres en técnicas educativas. Se enseñó a padres y
educativas (Olds et al., 1986, 1994; Reid y Eddy, 1997). Uno profesores cómo manejar la conducta problemática de los
de estos programas intensivos de intervención, que niños y se les informó también de lo que estaban
comenzó a las treinta semanas de embarazo, y se mantuvo enseñando a los niños. La evaluación de estos sujetos en
durante los dos primeros años de vida del niño, obtuvo unos tercero de primaria fue muy prometedora, ya que se
resultados impresionantes (Olds et al., 1994). observaron muy pocos problemas de conducta (Grupo De
Investigación Para La Prevención De Los Problemas De
Por lo que concierne a la etapa de transición a los Conducta, 1999, 2002). También se encontró una
años escolares, Patterson, Dishio, Reid, y sus significativa mejoría de la eficacia educativa de los padres y
colaboradores han elaborado una serie de normas para de las habilidades cognitivas y sociales de los niños. Los
intervenir sobre el entorno familiar y enseñar a los padres sujetos del estudio apenas fueron considerados por sus
técnicas eficaces de disciplina y supervisión (por ejemplo, compañeros como personas agresivas y tuvieron también
Dishio y Kvanaugh, 2002; Reid, Patterson, et al., 2002). más aceptación social y mejores capacidades de lectura
Los niños de alto riesgo cuyas familias participaron en (Coie, 1996; Reid y Eddy, 1997). Aunque se trata de
este programa de intervención alcanzaron mayor éxito intervenciones económicamente costosas, el hecho de que
escolar, y tuvieron menor probabilidad de unirse a malas permitan impedir (o al menos de disminuir
compañías y de consumir fármacos. Este tipo de significativamente) las conductas antisociales presentes y
enseñanza dirigida a los padres puede incluso resultar muy futuras de estos sujetos significa que los beneficios a largo
eficaz para disminuir o impedir conductas antisociales plazo superan con creces los costes iniciales.
posteriores, por parte de niños y adolescentes que ya

REVISIÓN un constructo más válido que el trastorno de
personalidad antisocial?
• Señale los tres criterios del DSM necesarios
para poder diagnosticar a una persona con un • ¿Qué factores biológicos contribuyen a este
trastorno de personalidad antisocial y cite tipo de trastornos?
otros rasgos de personalidad que también
definen a la psicopatía. • ¿Cuáles son las principales características de
las perspectivas evolutivas actuales sobre este
• ¿Cuáles son las razones por las que muchos tipo de trastornos?
investigadores consideran que la psicopatía es

www.ablongman.com/butcher12e Temas sin resolver 

TEMAS SIN RESOLVER

EL EJE II DEL DSM-IV-TR ausencia de un trastorno de personalidad (Livesley, 1995,
2001; Widiger y Sanderson, 1995). Como se ha dicho
Es posible que mientras usted haya ido avanzando en la anteriormente, los trastornos de personalidad que se
lectura de este capítulo haya tenido ciertas dificultades para clasifican en el Eje II tienen una naturaleza claramente
hacerse una idea nítida de cada uno de los trastornos de dimensional. Por ejemplo, cualquiera de nosotros puede
personalidad. Es también bastante probable que a medida mostrarse receloso de vez en cuando, si bien lo que
que haya ido estudiando la descripción de los diferentes caracteriza a una persona con un trastorno de personalidad
trastornos, de sus características y atributos, como por paranoide es que muestra este rasgo de una manera
ejemplo el trastorno de personalidad esquizoide, le haya exagerada. Así pues, es posible considerar el recelo como una
parecido que están entreverados con otros problemas, como dimensión de personalidad que posee todo el mundo. De esta
el trastorno esquizotípico o el de personalidad por evitación. manera, podríamos proponer la siguiente hipotética «escala
Si bien hemos intentado destacar las diferencias que existen de recelo”:
entre los diferentes trastornos de personalidad que tienen
más riesgo de confusión, ninguna persona concreta suele Muy bajo Bajo Medio Alto Muy alto
ajustarse perfectamente al prototipo descrito, sino que lo
más habitual es que se amolde a más de uno. De hecho, la 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
mayoría de los pacientes con un trastorno de personalidad
también cumple los criterios de al menos otro trastorno de Se han realizado múltiples estudios para encontrar los
personalidad (por ejemplo, Widiger et al., 1991), y algunos puntos de corte en estas dimensiones de personalidad —esto
estudios han encontrado que la mayoría de los pacientes es, aquellos puntos en los que la conducta normal es
suelen acumular una media de cuatro o más diagnósticos en claramente diferente de la conducta patológica— pero no se
este ámbito (Shea, 1995; Skodol et al., 1991). Además, uno de han podido encontrar (Livesley, 2001; Widiger y Sanderson,
los diagnósticos más frecuentes es un cajón de sastre 1995). De hecho, Livesley se refiere a este tema afirmando
denominado «trastorno de la personalidad no especificado en que «las características de un trastorno de personalidad
otros apartados» (por ejemplo, Livesley, 2001; Widiger y tienen un carácter continuo... y no es posible identificar algún
Corbit, 1995); esta categoría se reserva para aquellas tipo de discontinuidad en la distribución que pueda apoyar la
personas que muestran características de diferentes existencia de un diagnóstico por categorías» (2001, pp. 18-19).
categorías, pero que no encajan adecuadamente en ninguna De hecho, los cambios en los puntos de corte, o los umbrales
de ellas. para el diagnóstico de un trastorno de personalidad, pueden
tener efectos trascendentales sobre su prevalencia. Por
Para complicar el tema nos encontramos con el hecho de ejemplo, los cambios que se efectuaron cuando se revisó el
que las diversas entrevistas semi-estructuradas y DSM III para dar lugar al DSM III R provocaron un «incremento
cuestionarios de auto-informe, que se han ido elaborando con del ochocientos por cien en la tasa del trastorno de
la finalidad de aumentar la fiabilidad de los diagnósticos, sólo personalidad esquizoide, y del trescientos cincuenta por cien
muestran entre sí minúsculas concordancias (Clark y en el trastorno de personalidad narcisista» (Morey, 1988a,
Harrison, 2001; Oldham et al., 1992). Esto significa que p. 575).
diferentes investigadores que utilicen diferentes
instrumentos de valoración podrían diagnosticar el mismo Un segundo problema inherente a la clasificación en el
trastorno a diferentes personas con trastornos de Eje II es que existen enormes diferencias en el tipo de
personalidad distintos. Por supuesto, una implicación síntomas que pueden tener personas que, sin embargo,
inmediata es la imposibilidad de replicar cualquier reciben el mismo diagnóstico (por ejemplo, Clark, 1992;
investigación realizada, incluso cuando se estudian grupos Widiger y Sanderson, 1995). Por ejemplo, para recibir el
con la misma etiqueta diagnóstica (por ejemplo, Clark y diagnóstico límite de personalidad según el DSM III R, una
Harrison, 2001). persona tenía que cumplir cinco de los ocho criterios posibles.
Esto significaba que había noventa y tres formas diferentes
Una de las principales dificultades en relación con la (en virtud de las diferentes combinaciones de síntomas) de
escasa fiabilidad de los diagnósticos del Eje II procede del cumplir los criterios DSM III R para el trastorno límite de
supuesto implícito en el DSM-IV-TR de que es posible
establecer una distinción neta entre la presencia y la

 C A P Í T U L O 1 1 Trastornos de personalidad

personalidad (Widiger, 1993; Widiger y Sanderson, 1995). En el «cuantías» relativas de un determinado rasgo que muestra
DSM-IV-TR, hay que cumplir cinco de los nueve criterios cada paciente (por ejemplo, Clark y Harrison, 2001; Livesley,
posibles, lo que genera doscientos cincuenta y seis formas 2001; Widiger, 2001). Algunos de los reparos que se suelen
diferentes en que se pueden cumplir los criterios del hacer a esta perspectiva dimensional proceden del hecho de
trastorno límite de personalidad. De hecho, cabe la posibilidad que los clínicos con una orientación médica expresan una
de que diferentes pacientes con ese mismo diagnóstico, sólo clara preferencia por el diagnóstico en categorías. De hecho,
compartan uno de los síntomas. Por ejemplo, uno podría existe el temor de que una perspectiva dimensional para la
cumplir los criterios del 1 al 5, mientras que otro podría medida de la personalidad nunca llegue a ser aceptada,
cumplir los criterios del 5 al 9. Por el contrario, un tercero que debido a que las valoraciones cuantitativas puedan exigir
sólo cumpliese los criterios del 1 al 4 no sería diagnosticado demasiado tiempo para que un clínico muy ocupado pueda
con un trastorno límite de personalidad, si bien casi seguro aprenderlas y aplicarlas. Sin embargo, parece evidente que
que tendría características más parecidas al primer paciente, son muchísimos los profesionales descontentos con el actual
que el primero y el segundo entre sí (por ejemplo, Clark, 1992; sistema de clasificación en categorías, que se convierte en un
Widiger y Sanderson, 1995). incómodo armatoste cuando hay que valorar la presencia de
prácticamente los ochenta criterios diagnósticos que
A pesar de estos problemas con la clasificación en el Eje establece el DSM-IV-TR para los diversos trastornos de
II, los investigadores y los clínicos suelen coincidir en que los personalidad (Widiger y Sanderson, 1995). De hecho, Widiger
creadores del DSM III realizaron un salto teórico argumenta convincentemente que la utilización de un modelo
trascendental cuando reconocieron la importancia de dimensional podría exigir menos tiempo, debido
ponderar los factores de personalidad premórbidos en el precisamente a que reduciría la redundancia y el
cuadro clínico, lo que les llevó a proponer este segundo Eje solapamiento que actualmente existe entre diversas
(Widiger, 2001). La utilización de los conceptos del Eje II categorías.
permite una mejor comprensión de cada caso, sobre todo en
relación con los resultados del tratamiento. En efecto, algunas En definitiva, el status del Eje II en las futuras ediciones
características de personalidad pueden dificultar el del DSM permanece en la incertidumbre. Todavía es necesario
tratamiento. La utilización del Eje II obliga al clínico a prestar resolver múltiples problemas inherentes a la utilización de
atención a esos factores de personalidad, generalmente categorías diagnósticas para una serie de conductas que son
duraderos y difíciles de modificar, a la hora de planificar un esencialmente de naturaleza dimensional. Una de las
tratamiento. principales razones por las que los modelos dimensionales
todavía no han reemplazado a los modelos de clasificación es
¿Qué podemos hacer para soslayar las dificultades que hay diversas propuestas de sistemas dimensionales, y no
inherentes al Eje II? Muchos investigadores consideran que la se sabe todavía cuál de ellas puede ser más adecuada (por
comunidad psiquiátrica debería abandonar la perspectiva ejemplo, Clark y Harrison, 2001; Livesley, 1995, 2001; Widiger,
categórica tendente a la clasificación, en favor de una 2001).
perspectiva dimensional y continua, que tenga en cuenta las

SUMARIO

• Los trastornos de personalidad parecen ser pautas • Resulta difícil determinar las causas de los
de conducta inflexibles y distorsionadas, que dan trastornos de personalidad, debido a que la
lugar a formas inadaptadas de percibir, interpretar mayoría de las personas con alguno de estos
y relacionarse con otras personas y con el trastornos suele tener al menos otro más.
entorno.
• En el DSM se describen tres grupos de trastornos
• Incluso recurriendo a entrevistas estructuradas, la de personalidad:
fiabilidad del diagnóstico de los trastornos de
personalidad suele estar muy por debajo de lo • El grupo A incluye los trastornos de personalidad
deseable. La mayoría de los investigadores paranoide, esquizoide y esquizotípico; las
coinciden en que sería preferible establecer una personas con estos trastornos parecen
perspectiva dimensional para la evaluación de los extravagantes o excéntricas. Sabemos muy poco
trastornos de personalidad. sobre las causas de los trastornos paranoide y
esquizoide, aunque sí parece muy probable la

www.ablongman.com/butcher12e Términos clave 

implicación de factores genéticos en el trastorno • El tratamiento de los trastornos del grupo C
esquizotípico. parece ser el más prometedor, mientras que el
tratamiento de los trastornos del grupo A resulta
• El grupo B incluye los trastornos de personalidad más difícil.
histriónico, narcisista, antisocial y limítrofe; las
personas con estos trastornos comparten la • Para el tratamiento del trastorno límite de
tendencia a ser melodramáticos, emocionales y personalidad se ha desarrollado una nueva forma
erráticos. También sabemos muy poco sobre las de terapia conductual (la terapia conductual
causas del trastorno histriónico y del narcisista. dialéctica) que parece muy alentadora.
Se han identificado ciertos factores biológicos y
psicosociales que incrementan la probabilidad de • Una persona con psicopatía es insensible y poco
desarrollar un trastorno límite de personalidad en ética, carente de lealtad y de relaciones íntimas, y
personas de alto riesgo, debido a sus altos niveles con frecuencia dispone de un encanto y una
de impulsividad y de inestabilidad afectiva. inteligencia elevada. Las personas con un
diagnóstico de personalidad antisocial o de
• El grupo C incluye los trastornos de personalidad psicopatía suelen llevar un estilo de vida
por evitación, dependiente y obsesivo-compulsivo; antisocial, impulsivo y socialmente desviado.
las personas con estos trastornos manifiestan
temor y tensión, igual que ocurre en los trastornos • Tanto los factores genéticos y constitucionales,
de ansiedad. Los niños con un temperamento como el aprendizaje y el ambiente adverso, son de
inhibidos pueden tener un alto riesgo de sufrir, de capital importancia para provocar la psicopatía y
adultos, un trastorno de personalidad por el trastorno de personalidad antisocial.
evitación, mientras que las personas con un
elevado neuroticismo y conformidad, que además • Los psicópatas también muestran deficiencias en
tienen parejas autoritarias y sobreprotectoras, su activación emocional aversiva, así como déficits
pueden correr el riesgo de padecer un trastorno más generales de carácter emocional.
de personalidad dependiente.
• El tratamiento de los psicópatas resulta muy
• Se han realizado muy pocas investigaciones sobre difícil, debido en parte a que estas personas no
el tratamiento de la mayoría de los trastornos de suelen percibir la necesidad de cambiar su
personalidad. conducta, y tienden a culpar a los demás de sus
propios problemas.

TÉRMINOS CLAVE

Psicopatía (p. 372) Trastorno de personalidad Trastorno de personalidad pasivo-
Trastorno de personalidad (p. 354) esquizotípico (p. 359) agresiva (p. 368)
Trastorno de personalidad
Trastorno de personalidad Trastorno de personalidad por
antisocial (TPAS) (p. 363) histriónico (p. 360) evitación (p. 365)
Trastorno de personalidad
Trastorno de personalidad Trastorno de personalidad límite
dependiente (p. 366) narcisista (p. 361) (p. 363)
Trastorno de personalidad
Trastorno de personalidad
depresivo (p. 368) obsesivo-compulsivo (p. 367)
Trastorno de personalidad
Trastorno de personalidad
esquizoide (p. 359) paranoide (p. 357)



CAPÍTULO



Trastornos relacionados
con sustancias

ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL ABUSO Y DEPENDENCIA DE LAS DROGAS
El opio y sus derivados (narcóticos)
Prevalencia, comorbilidad y demografía del abuso y Cocaína y anfetaminas (estimulantes)
dependencia del alcohol Barbitúricos (sedantes)
El cuadro clínico del abuso y dependencia del alcohol LSD y otras drogas similares (alucinógenos)
Factores biológicos en el uso y dependencia del alcohol y de Éxtasis
otras sustancias Marihuana
Factores causales psicosociales en la dependencia y el abuso
del alcohol TEMAS SIN RESOLVER:
Factores socioculturales Intercambio de adicciones: ¿es una estrategia
Tratamiento de los trastornos por abuso del alcohol eficaz?

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

E l problema cada vez mayor del abuso y la dependen- La mayoría de los trastornos adictivos se incluyen en la
cia de sustancias en nuestra sociedad está recla- segunda categoría, que recoge las conductas inadaptadas
mando la atención de los científicos, pero también derivadas de la utilización habitual de una sustancia, e
del público. Si bien nuestros conocimientos actuales sobre incluye los trastornos por abuso de sustancias y los trastor-
la materia están lejos de ser suficientes, la posibilidad de nos por dependencia de una sustancia. El sistema de clasifi-
investigar estos problemas enfocándolos como pautas ina- cación para este tipo de trastornos que sigue el DSM-IV-TR
daptadas de ajuste a las exigencias de la vida, y sin achacar- y el CIE-10 (Clasificación Internacional De Enfermedades,
les un estigma social, ha permitido realizar importantes publicada por la OMS), propone dos categorías principales:
progresos, tanto en la comprensión del problema como en trastornos por dependencia de sustancias y trastornos por
su tratamiento. Desde luego dicha perspectiva no significa abuso de sustancias. Si bien algunos investigadores y clíni-
que el individuo carezca de responsabilidad personal en el cos no están de acuerdo con esta clasificación dicotómica,
desarrollo de ese problema; la idea de que la dependencia y otros la consideran de utilidad clínica e investigadora
el abuso de las drogas puedan concebirse como cierto tipo (Maisto y McKay, 1995).
de «enfermedades», no quiere decir que las personas sean
participantes pasivos en ese proceso. Parece evidente que El abuso de sustancias generalmente supone el uso
tanto el estilo de vida como los rasgos de personalidad desadaptativo de una sustancia de manera nociva, lo que da
desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de los lugar a (1) una conducta potencialmente peligrosa, como
trastornos de adicción, y por lo tanto constituyen aspectos puede ser conducir bajo los efectos del alcohol, o (2) su uti-
esenciales del tratamiento. lización continuada a pesar de que produce una serie de
problemas sociales, psicológicos, laborales o de salud. La
La conducta adictiva —concebida como la necesidad dependencia de sustancias incluye algunos tipos más gra-
patológica de una determinada sustancia o actividad— ves de trastornos por utilización de sustancias, y general-
supone el abuso de ciertas sustancias, tales como la nico- mente implica una fuerte necesidad fisiológica de aumentar
tina, el alcohol o la cocaína. La conducta adictiva supone cada vez más el consumo de una sustancia, para lograr el
uno de los problemas de salud mental más extendidos y efecto deseado. La dependencia significa que la persona
arduos con los que se ha de enfrentar nuestra sociedad muestra una tolerancia respecto a una droga determinada
actual. Podemos verlos con sólo detenernos a mirar a nues- y/o que experimentará síntomas de ansiedad si no dispone
tro alrededor: en las tasas absolutamente excesivas de abuso de ella. La tolerancia —la necesidad de aumentar la canti-
y dependencia del alcohol, en los trágicos hallazgos del dad que se consume habitualmente de esa sustancia para
abuso de cocaína entre atletas de elite y sus entrenadores, o conseguir los efectos deseados— depende de una serie de
en las noticias sobre el juego patológico. cambios bioquímicos que se producen en el cuerpo, y que
influyen sobre la tasa de metabolismo y eliminación de esa
Las sustancias que se usan más habitualmente son las sustancia por parte del cuerpo. Los síntomas de abstinen-
drogas que afectan al funcionamiento mental, o drogas psi- cia son síntomas físicos, tales como sudoración, temblores y
coactivas: alcohol, nicotina, barbitúricos, tranquilizantes tensión, que aparecen ante la abstinencia de esa droga.
suaves, anfetaminas, heroína, éxtasis y marihuana. Algunas
de estas drogas, como el alcohol y la nicotina, pueden ser Dado que el alcohol es una de las sustancias de las que
adquiridas legalmente; otras, como los barbitúricos, se pue- más se abusa, y la que se ha investigado con más profundi-
den utilizar legalmente bajo supervisión médica; mientras dad, comenzaremos con ella nuestra exposición. Como la
que otras, como la heroína, el éxtasis, o las meta-anfetami- mayor parte de lo que sabemos de sus efectos a largo plazo,
nas, son ilegales. de sus causas y de sus mecanismos de adicción, se puede
aplicar en cierta medida a otras sustancias, comenzaremos
Desde una perspectiva diagnóstica, los trastornos adic- este capítulo deteniéndonos extensamente en este tras-
tivos relacionados con sustancias se clasifican en dos cate- torno.
gorías principales. La primera categoría incluye los
problemas relacionados con el deterioro orgánico derivado ABUSO Y DEPENDENCIA
del consumo prolongado y excesivo de sustancias psicoacti- DEL ALCOHOL
vas —por ejemplo, una demencia relacionada con el abuso
del alcohol, que se caracteriza por una amnesia, y que hace Los términos alcohólico y alcoholismo han estado sujetos a
años se conocía como «síndrome de Korsakoff»—. La otra cierta controversia. En la actualidad se tiende a utilizar una
categoría comprende los trastornos y síndromes mentales definición más restrictiva. Por ejemplo, la OMS ya no reco-
orgánicos inducidos por sustancias. En este caso, los pro- mienda el término alcoholismo, sino que prefiere el término
blemas proceden de la toxicidad, esto es, de la naturaleza síndrome de dependencia del alcohol «un estado psíquico y
venenosa de la sustancia (lo que, por ejemplo, provoca el frecuentemente también físico, derivado del consumo de
trastorno delirante por anfetaminas, la intoxicación alco- alcohol, y que se caracteriza por una serie de conductas que
hólica, o el delirio por cannabis), o también cambios fisio-
lógicos en el cerebro debidos a la carencia de vitaminas.

www.ablongman.com/butcher12e Abuso y dependencia del alcohol 

siempre incluyen la compulsión a consumir alcohol de personas que abusan del alcohol tras periodos de sobrie-
manera continuada, para poder experimentar sus efectos dad (Hunt, 1993).
psíquicos, y en ocasiones para evitar los efectos desagrada-
bles de su ausencia; puede haber o no tolerancia» (1992, Alrededor del treinta y siete por ciento de quienes abu-
p.4). Sin embargo, dado que los términos alcohólico y alco- san del alcohol sufren al menos otro trastorno mental (Lap-
holismo todavía se utilizan frecuentemente, también noso- ham, y Smith et al., 2001; Rovner, 1990). Dado que el alcohol
tros los usaremos ocasionalmente en este libro. es un depresor del sistema nervioso, no resulta sorprendente
que la depresión sea uno de los trastornos mentales más fre-
Ya en las culturas antiguas como la egipcia, la griega y cuentemente asociados con el alcoholismo (Thas y Sallou-
la romana, se utilizaba el alcohol de manera general y con metal, 2001). El abuso del alcohol también está relacionado
frecuencia en exceso. La cerveza se fabricó por primera vez con el desequilibrio del estado de ánimo, y es frecuente que
en Egipto alrededor de 3000 años antes de Cristo. Los pro- muchos alcohólicos terminen suicidándose (Hufford,
cedimientos de fabricación de vino más antiguos que cono- 2001). Además de los graves problemas que las personas
cemos fueron registrados por Marco Caton en Italia casi un alcohólicas sufren sobre sus propias carnes, también aca-
siglo y medio antes del nacimiento de Cristo. Alrededor del rrean dificultades para quienes les rodean (Gortner et al.,
año 801 un químico árabe desarrolló el proceso de destila- 1997). El abuso del alcohol está asociado con la mitad de las
ción, lo que permitió aumentar la variedad y la potencia de muertes y lesiones producidas cada año por accidentes de
las bebidas alcohólicas. Los problemas con el alcohol empe- circulación (Brewer, Morris, et al, 1994), y con el cincuenta
zaron prácticamente a la misma vez que su utilización. por ciento de los asesinatos (Bennett y Lehman, 1996), el
Cambyses, un rey de Persia del siglo VI antes de Cristo, cuarente por ciento de las agresiones, y el cincuenta por
posee el dudoso honor de haber sido uno de los primeros ciento de las violaciones (Abbey, Sasacki, et al, 2001). Apro-
alcohólicos de la historia documentada. ximadamente una de cada tres detenciones que realiza la
policía en los Estados Unidos, tiene que ver con el abuso del
El término alcohólico suele utilizarse para referirse a alcohol, y en alrededor del cuarenta y tres por ciento de los
una persona con un grave problema con la bebida, lo que le enfrentamientos violentos con la policía está implicado el
produce un deterioro en su salud, en sus relaciones perso- alcohol (McClelland y Teplin, 2001). En un estudio al res-
nales y en su funcionamiento laboral. De manera análoga, pecto, Dawkins (1997) encontró que el alcohol está más aso-
el término alcoholismo se refiere a una dependencia del ciado con los delitos que cualquier otra droga, y que las
alcohol que interfiere gravemente con el funcionamiento personas implicadas en peleas tienen más probabilidad de
del individuo. dar positivo en la prueba de alcoholemia (Cherpitel, 1997).

Prevalencia, comorbilidad El abuso y la dependencia del alcohol está presente en
y demografía del abuso y dependencia cualquier edad, nivel educativo, laboral y socioeconómico.
del alcohol Está considerado como un problema muy grave en la indus-
tria, entre los profesionales liberales y entre los militares; está
El abuso y la dependencia del alcohol son los principales pro- presente entre personas tan poco sospechosas como sacerdo-
blemas de los Estados Unidos, y se encuentran entre los tras- tes, políticos, cirujanos, jueces y adolescentes. Incluso los
tornos psiquiátricos más destructivos (Volpicelli, 2001). Un pilotos de aviación, entre quienes la bebida puede suponer
amplio estudio epidemiológico encontró que la prevalencia a riesgos enormes, sufren también problemas relacionados
lo largo de la vida de la dependencia del alcohol en los Esta- con el consumo de alcohol (Butcher, 2002). Por ejemplo, una
dos Unidos es del 13,4 por ciento. Una de cada siete personas encuesta que se realizó a 70 000 pilotos, mostró un mayor
cumple los criterios de abuso del alcohol (Grant, 1997). riesgo de accidentes por fallo humano entre los que más alco-
hol consumían (McFadden, 1997; Villata, 1998). Lo que sí es
Los efectos perjudiciales de un consumo excesivo de cierto es que la imagen de una persona con dependencia del
alcohol —para el individuo, sus seres queridos y para la alcohol, como alguien desaliñado que vive en los barrios
sociedad— son inmensos. Beber en exceso está asociado bajos, tiene muy poco que ver con la realidad. La Tabla 12.1
con la posibilidad de sufrir accidentes (Shepherd y Bric- recoge algunos otros mitos sobre el alcoholismo.
kley, 1996). La esperanza de vida de una persona con
dependencia del alcohol es doce años menor que la de un La mayoría de los bebedores con problemas derivados
ciudadano medio sin ese trastorno. El alcohol disminuye del abuso del alcohol son varones, en una proporción res-
de manera significativa la realización de tareas cognitivas, pecto a las mujeres de cinco a uno (Helzer et al, 1990). Sin
y cuanto más compleja es la tarea, mayor el deterioro embargo, esta tasa está cambiando en la medida en que
(Pickworth, Rohrer, y Fant, 1997). Muchas de las personas también lo hacen las pautas de consumo de alcohol por
con dependencia del alcohol sufren deterioros orgánicos, parte de las mujeres (Allmani, Voller, et al, 2000). El pro-
lo que incluye la disminución del volumen del cerebro blema con la bebida puede aparecer en cualquier momento
(Errico, Parsons, y King, 1991; Lyvers, 2000), lo cual es de la vida, desde la niñez hasta la ancianidad. Un estudio
especialmente cierto entre los bebedores «de borrachera», encontró que el 64,9 por ciento de una muestra de

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

Tabla 12.1 Algunas concepciones erróneas sobre el alcohol y el alcoholismo

Ficción Realidad

El alcohol es un estimulante El alcohol es en realidad tanto un estimulante como un
depresor del sistema nervioso
Siempre se puede detectar que una persona está bebida,
por el olor de su aliento No siempre es posible detectar la presencia de alcohol
Una copa de un licor de graduación normal contiene
más alcohol que dos latas de cerveza Dos latas de cerveza tiene más alcohol que una copa de
El alcohol ayuda a dormir mejor licor
El deterioro cognitivo no se produce hasta que no
aparecen indicadores evidentes de intoxicación El alcohol puede interferir con el sueño

La intoxicación alcohólica es mayor cuando se mezclan La alteración del razonamiento puede producirse mucho
bebidas que cuando sólo se bebe un mismo tipo de licor antes de que aparezcan los síntomas motrices de
Beber café en abundancia puede servir para compensar intoxicación
los efectos del alcohol
El ejercicio o una ducha fría acelera el metabolismo del Lo que determina la intoxicación no es la mezcla de
alcohol alcohol sino la cantidad que haya en el flujo sanguíneo
Las personas con una «voluntad fuerte» no deben
preocuparse por convertirse en alcohólicos El café no influye sobre el nivel de intoxicación
El alcohol no puede llegar a producir una auténtica
adicción similar a la de la heroína El ejercicio y las duchas frías son intentos inútiles de
Uno no puede convertirse en alcohólico por tomar aumentar el metabolismo del alcohol
únicamente cerveza
El alcohol es mucho menos peligroso que la marihuana El alcohol resulta muy seductor y puede vencer la
voluntad más fuerte
Cuando una persona bebe mucho, aparece antes el
trastorno de hígado que los problemas cerebrales El alcohol tiene fuertes propiedades adictivas
Las reacciones fisiológicas de abstinencia ante la heroína
son más peligrosas que la abstinencia del alcohol Aunque sólo sea bebiendo cerveza, es posible llegar a
consumir una gran cantidad de alcohol
Todo el mundo bebe
Hay muchos más individuos en tratamiento por
problemas con el alcohol que por abuso de marihuana

Un consumo excesivo de alcohol puede manifestarse en
daños cerebrales antes que en el hígado

Los síntomas fisiológicos de la abstinencia de heroína no
son peores que los de la abstinencia de alcohol. En
realidad, la abstinencia del alcohol puede ser más letal
que la de los opiáceos

En la actualidad, el veintiocho por ciento de los hombres
y el cincuenta por ciento de las mujeres de los Estados
Unidos son abstemios

estudiantes universitarios, consumía alcohol de forma El curso que sigue el alcoholismo puede ser «errático y
moderada, mientras que el 18,8 por ciento lo hacían en fluctuante». Una encuesta reciente ha encontrado que algunas
exceso (Mann, Chassin, y Sher, 1987) (véase el Capítulo 18 personas dependientes del alcohol son capaces de pasar largos
para un examen más detenido de este asunto). Las menores periodos de abstinencia, para empezar a beber otra vez. De
tasas de alcoholismo están asociadas con el matrimonio, una muestra de seiscientas personas que respondieron a la
niveles educativos superiores y una edad mayor (Helzer et encuesta (la mayoría de las cuales tenían una dependencia del
al, 1991). Las encuestas que se han realizado en diferentes alcohol), alrededor de la mitad (cincuenta y seis por ciento)
ámbitos culturales del mundo han encontrado diversas tenía periodos de abstinencia de tres meses, y el dieciséis por
tasas de este trastorno en distintas culturas (Caetano et al., ciento dijo haber pasado periodos de abstinencia de cinco
1998; Hibell, Anderson, et al., 2000). años (Schuckit, Tipp, Smith, y Buckholz, 1997).

www.ablongman.com/butcher12e Abuso y dependencia del alcohol 

El cuadro clínico del abuso que cuando las personas intoxicadas se describen a sí mis-
y dependencia del alcohol mas, tienden a pasar por alto sus características negativas.

El poeta romano Horacio, en el siglo I antes de Cristo, escri- En España, cuando el contenido de alcohol en la sangre
bió de los efectos del vino que «revela secretos; ratifica y alcanza el 0,05 por ciento, se considera que el individuo ya
confirma nuestras esperanzas; impulsa a la batalla; libera la no debe conducir un vehículo. Se produce un deterioro de la
mente ansiosa de las preocupaciones; y promueve el arte»: coordinación muscular, el habla y la visión, junto a la confu-
sión de los procesos de pensamiento (NIAAA, 2001). Sin
Tú aplicas un tormento blando embargo, incluso antes de que se haya alcanzado este nivel
al carácter que es de ordinario duro; de intoxicación, ya se ha producido algún tipo de deterioro
tú descubres, de acuerdo con el burlón Lieo, en la capacidad de juicio. Por ejemplo, una persona bebida
las dudas y secretos pensamientos de los sabios. suele confiar en su capacidad para conducir con seguridad,
Tú vuelves la esperanza a las mentes inquietas aunque en realidad apenas sea capaz de hacerlo. Cuando el
y añades fuerzas y valor al pobre, nivel de alcohol en la sangre alcanza aproximadamente el 0,5
que, contigo, no teme las coléricas tiaras por ciento (aunque este límite puede variar ligeramente
de los reyes ni las armas de los soldados. entre diferentes personas), se altera por completo el equili-
A ti Líber y Venus —si nos es propicia— brio neuronal, y el individuo se desmaya. Aparentemente
y las Gracias, indolentes a la hora esta inconsciencia es un mecanismo de salvamento, ya que
de desatar sus nudos, y las brillantes lámparas concentraciones superiores al 0,55% resultan letales.
te harán durar hasta que el regreso de Febo
ahuyente las estrellas. En general, lo que determina una intoxicación es la
cantidad de alcohol concentrado en los fluidos corporales,
Por desgracia, los efectos del alcohol no siempre son y no tanto el alcohol que se ha consumido. Por lo tanto, los
tan benignos y beneficiosos. Según un proverbio japonés, efectos del alcohol varían según las personas, dependiendo
«al principio es el hombre el que tomó una bebida, después de su condición física, la cantidad de alimento que haya
la bebida toma una bebida, y al final la bebida, al hombre». ingerido y el ritmo con que se ingiera el alcohol. Por otra
parte, los consumidores de alcohol quizá vayan aumen-
EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE EL CEREBRO. El tando su tolerancia hacia esta droga, de manera que cada
alcohol tiene efectos muy complejos y aparentemente con- vez necesiten más cantidad de alcohol para lograr el efecto
tradictorios sobre el cerebro. En cantidades pequeñas, esti- deseado. Las mujeres metabolizan peor el alcohol que los
mula ciertas células cerebrales y activa las «zonas del hombres, por lo que se intoxican con menor cantidad (Gor-
placer», que a su vez liberan opiáceos endógenos (Braun, dis et al, 1995). También son muy importantes las actitudes
1996; Van Ree, 1996). Pero en cantidades elevadas, el alcohol del bebedor: si bien las capacidades motrices e intelectuales
deprime el funcionamiento del cerebro, inhibiendo la pro- disminuyen en relación directa a la concentración de alco-
ducción de glutamato, uno de los neurotransmisores excita- hol en la sangre, muchas personas pueden ser capaces de
dores, lo que tiene el efecto de ralentizar la actividad de mantener un control aparente de su conducta, y mostrar
otras zonas del cerebro (Dodd, Beckman, et al, 2002; Koob, pocos signos externos de intoxicación, incluso tras beber
Mason, et al, 2002). La disminución de este neurotransmi- cantidades importantes de alcohol.
sor del cerebro deteriora la capacidad de aprendizaje del
organismo, y afecta a las zonas superiores del cerebro, Todavía no sabemos con exactitud cómo actúa el alco-
menoscabando el razonamiento y otros procesos raciona- hol sobre el cerebro, aunque sí son habituales una serie de
les, y disminuyendo además la capacidad de autocontrol. A efectos fisiológicos. El primero es una disminución de la
medida que van desapareciendo las restricciones conduc- inhibición sexual, pero que va acompañada de manera
tuales, el bebedor va dando rienda suelta a la satisfacción de simultánea por una disminución de la capacidad sexual.
sus impulsos, que habitualmente se mantienen bajo control. Como Shakespeare escribiera en Macbeth, el alcohol «pro-
En seguida se pone de manifiesto cierta descoordinación voca el deseo, pero espanta la capacidad». Una buena canti-
motriz, así como la dificultad para discriminar y percibir el dad de personas que abusan del alcohol también
frío, el dolor, junto al entorpecimiento y otros síntomas de experimentan lagunas en su memoria. Al principio esas
malestar. Generalmente cuando una persona presenta un lagunas sólo aparecen con cantidades muy elevadas de alco-
estado de embriaguez, experimenta una sensación de bie- hol en la sangre, por lo que el bebedor puede mantener una
nestar y de efusividad. En este estado, desaparece cualquier conversación coherente, o desarrollar una actividad com-
realidad desagradable, mientras que por su parte la autoes- pleja, pero no acordarse en absoluto al día siguiente. De
tima se multiplica. Cualquier conocido se convierte en el hecho, los grandes consumidores de alcohol pueden llegar a
mejor amigo, y se penetra en el agradable mundo de la irre- sufrir lapsos de memoria incluso con pequeñas cantidades
alidad, donde cualquier preocupación queda atrás. Resulta de alcohol. Otro fenómeno asociado con la intoxicación
muy interesante un estudio de Sayette (1994) que demostró alcohólica es la resaca, que la mayoría de los bebedores
experimentan antes o después. De momento nadie ha sido

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

capaz de ofrecer una explicación o un remedio satisfactorio también sufren problemas gastrointestinales (Fields et al,
para el dolor de cabeza, las náuseas y la fatiga, característi- 1994).
cas de la resaca.
EFECTOS PSICOSOCIALES DEL USO Y DEPENDEN-
EL DESARROLLO DE LA DEPENDENCIA DEL ALCO- CIA DEL ALCOHOL. Junto a estos problemas físicos, las
HOL. El exceso en el consumo de alcohol suele avanzar personas que beben en exceso suelen sufrir fatiga crónica,
a lo largo de un proceso paulatino, si bien es cierto que hipersensibilidad y depresión. Al principio puede parecer
algunas personas que abusan del alcohol no han seguido que el alcohol ayuda a enfrentarse con el estrés cotidiano, a
esta pauta. Muchos investigadores mantienen que el alco- facilitar el olvido de ciertos aspectos intolerables de la reali-
hol supone un peligroso veneno incluso en pequeñas can- dad y a fomentar la sensación de adecuación y valía. Sin
tidades, aunque otros están convencidos de que en embargo, este consumo excesivo resulta contraproducente,
cantidades moderadas no resulta perjudicial para la mayo- ya que a medio plazo disminuye la sensación de autoestima,
ría de las personas. Incluso algunos estudios han demos- se deteriora el razonamiento y el juicio, y se altera la perso-
trado que pequeñas cantidades de vino tinto pueden nalidad. La conducta se torna grosera e inapropiada, y el
actuar como factor de protección ante la enfermedad individuo va asumiendo cada vez menos responsabilidades,
coronaria (Brody, 1996). Sin embargo, por lo que con- pierde la dignidad por la propia apariencia, descuida a su
cierne a las mujeres embarazadas, resulta peligroso que esposa y a sus hijos, y se vuelve quisquilloso, irritable, y rea-
consuman incluso cantidades moderadas de alcohol; de cio a discutir el problema.
hecho, tal y como se expone en el apartado Avances en la
investigación 12.1, no se ha llegado a establecer un nivel de A medida que avanza el deterioro, la persona puede
seguridad. llegar a ser incapaz de afrontar las exigencias de su trabajo.
La desorganización y el quebranto general de la personali-
EFECTOS FÍSICOS DEL CONSUMO CRÓNICO DE dad, puede desembocar en la pérdida del empleo y en la
ALCOHOL. El cuadro clínico de las personas que beben ruptura del matrimonio. Llegados a este punto, es muy
alcohol en exceso no resulta demasiado halagüeño (Maher, probable que su salud también se haya deteriorado, y hayan
1997). Por una parte, con excepción del cinco o el diez por aparecido daños cerebrales y hepáticos. Por ejemplo, exis-
ciento de alcohol que puede eliminarse por medio de la res- ten pruebas de que el cerebro de un alcohólico va acumu-
piración, la orina, y la transpiración, el cuerpo tiene que asi- lando lesiones orgánicas inespecíficas, incluso aunque no
milar el resto del alcohol que se consume. Este trabajo de se manifiesten síntomas orgánicos graves (Sullivan, Desh-
asimilación se realiza en el hígado, que si está sometido a mukh, et al, 2000), e incluso un consumo leve o moderado
una presión excesiva, puede llegar a sufrir daños irreversi- puede afectar de manera negativa a la memoria y la solu-
bles. De hecho, entre el quince y el treinta por ciento de los ción de problemas (Gordis, 2001). Otros investigadores
bebedores en exceso, terminan por desarrollar una cirrosis han encontrado que el consumo excesivo de alcohol está
hepática. Entre el cuarenta y el noventa por ciento de las asociado con una mayor cantidad de trastornos orgánicos
26 000 muertes anuales por cirrosis en los Estados Unidos, en etapas posteriores de la vida (Lyvers, 2000; Parsons,
están relacionadas con el alcohol (DuFour, Stinson, y Cases, 1998).
1993). La cirrosis también afecta a otros países. El Consejo
Médico sobre Alcoholismo de Inglaterra (1997) ha infor- PSICOSIS ASOCIADAS CON EL ABUSO EXCESIVO DE
mado de un aumento reciente de las enfermedades hepáti- ALCOHOL. Algunas reacciones psicóticas agudas se
cas en Inglaterra y País de Gales, especialmente entre las ajustan al diagnóstico de trastornos inducidos por sustan-
mujeres. cias. Este tipo de reacciones se desarrollan en personas que
han estado bebiendo en exceso durante largos periodos de
El alcohol es también una droga hipercalórica. Medio tiempo, o que, por cualquier otra razón, tienen una toleran-
litro de whisky, suficiente para hacer entre ocho y diez cia muy reducida al alcohol. Este tipo de reacciones agudas
cócteles normales, supone alrededor de 1200 calorías, suelen durar muy poco tiempo, y consisten en confusión,
aproximadamente la mitad de las necesidades diarias de excitación y delirio. Hay algunas pruebas de que el delirio
una persona (Flier, Underhill, y Lieber, 1995). A su vez, el está asociado con niveles muy bajos de tiamina (Holzbech,
consumo de alcohol disminuye el apetito. Dado que el 1996). Este tipo de trastornos suelen denominarse psicosis
alcohol no tiene valor nutritivo, su consumo en exceso alcohólicas, ya que se producen pérdidas temporales de
puede llevar a la malnutrición (Derr y Gutman, y 1994). contacto con la realidad. A continuación vamos a describir
De hecho, el consumo excesivo de alcohol deteriora la dos reacciones psicóticas muy fáciles de reconocer.
capacidad del cuerpo para asimilar los nutrientes, por lo
que se da el caso de que no es posible solucionar la defi- Las personas que beben en exceso durante mucho
ciencia nutricional mediante el aporte externo de vitami- tiempo pueden sufrir una reacción denominada delirio por
nas. Muchas de las personas que abusan del alcohol retirada del alcohol (lo que antes se conocía como delirium
tremens) (Palmstierno, 2001). Esta reacción suele ocurrir

www.ablongman.com/butcher12e Abuso y dependencia del alcohol 

AVA N C E S .

en la investigación

El síndrome de alcohol fetal: ¿cuándo es dos casos por cada 1000 nacimientos (May y
demasiado? Gossage, 2001).

La investigación indica que el consumo excesivo de La investigación con animales ha confirmado los
alcohol por parte de una madre embarazada puede devastadores efectos neurológicos de la exposición
afectar la salud de su hijo, especialmente cuando se intrauterina al alcohol (Hannigan, 1996). Resulta interesante
produce durante los primeros tres meses de embarazo que este síndrome aparezca muy extensamente en los
(Maier y West, 2001). Se ha encontrado que estos recién Estados Unidos pero no en otros países, que sin embargo
nacidos suelen mostrar alteraciones físicas y tienen tasas de consumo de alcohol mucho más elevadas que
conductuales (Allison, 1994), lo que incluye la agresividad los Estados Unidos. Esto ha dado lugar a que el fenómeno del
(Gardner, 2000), y también pueden experimentar SAF haya sido denominado «la paradoja americana» (Abel, y
síntomas de abstinencia (Thomas y Riley, 1998). Por 1998) por algunos investigadores, que han observado que se
ejemplo, estos niños tienen retraso en el crecimiento, trata de un problema muy estrechamente relacionado con un
irregularidades en la cara y las extremidades, lesiones en status económico muy bajo.
el sistema nervioso central (Goodlet y Horn, 2001;
Mattson y Riley, 1998), y deterioros en el funcionamiento ¿Qué cantidad de bebida es peligrosa para la salud del
cognitivo (Kodituwakku, Kalberg, y May, 2001). Tal y como recién nacido? El informe HEW alerta sobre el peligro que
se señalaba en el tercer Informe sobre Alcohol y Salud trae consigo beber más de una lata de cerveza, o más de
(HEW, 1978), el abuso del alcohol por parte de mujeres una copa de vino al día. Se desconoce la cantidad de alcohol
embarazadas es la tercera causa de defectos en el que puede beber una mujer embarazada sin poner en
nacimiento (las dos primeras son el síndrome de Down y peligro la salud de su hijo, si bien las evidencias del
la espina bífida). El síndrome de alcohol fetal también síndrome de alcohol fetal están mucho más relacionadas
está asociado con el desarrollo de trastornos mentales con consumos abusivos de alcohol, que con consumos
adultos (Famy, Streissguth, y Unis, 1998). Aunque los moderados (Kolata, 1981b). Sin embargo, el criterio médico
datos sobre este trastorno suelen ser difíciles de obtener, general es que las mujeres embarazadas deberían
se ha estimado que su prevalencia se sitúa entre 0,5 y abstenerse de consumir cualquier cantidad de alcohol,
hasta que pueda determinarse con seguridad cuál es la
cantidad inocua (Raskin, 1993).

cuando tras una prolongada etapa de excesos alcohólicos, la quedan síntomas —quizá algún remordimiento—, aunque
persona deja de beber temporalmente. En esta situación frecuentemente es tal el miedo ante lo que acaba de ocurrir
cualquier leve ruido, u objetos que se mueven repentina- que el individuo no vuelve a probar el alcohol hasta pasadas
mente, provocan una fuerte agitación y excitación. El cuadro algunas semanas o meses. Sin embargo, lo habitual es que se
clínico completo es el siguiente: (1) desorientación espacial y vuelva a beber, y a retornar al hospital con un nuevo ataque.
temporal, en la que, por ejemplo, se puede confundir el hos- La tasa de mortalidad debido al delirio por abstinencia llegó
pital con una iglesia o una prisión, se es incapaz de reconocer en alguna época al diez por ciento (Tavel, 1962), aunque en
a los amigos, o de identificar al personal del hospital como la actualidad, algunas drogas como la clordiazepoxidona
antiguos conocidos; (2) alucinaciones visuales y cinestésicas han logrado reducir significativamente esa tasa.
muy vívidas, sobre todo relativas a animales pequeños que se
mueven con rapidez, como pueden ser culebras, ratas o Un segundo tipo de psicosis relacionada con el alcohol
cucarachas; (3) un miedo muy intenso debido a que, en sus es un tipo de amnesia que anteriormente se conocía con el
delirios, esos animales cambian de manera terrorífica de nombre de síndrome de Korsakoff, debido a que fue ese psi-
forma, tamaño o color; (4) una gran sugestionabilidad, que quiatra ruso el primero en describirla en 1887, y es un tras-
lleva a la persona a poder ver cualquier animal que se le men- torno muy grave (Oscar-Berman, Shagrin, Evert, y Epstein,
cione; (5) fuertes temblores en las manos, lengua y labios; y 1997). El síntoma más destacado es un problema de memo-
(6) otros síntomas, como sudoración, fiebre, taquicardia, ria (que afecta sobre todo a los acontecimientos recientes),
disartria y dificultades respiratorias. que a veces va acompañado de la falsificación de aconteci-
mientos (fabulación). Las personas con este trastorno no
Este delirio suele durar entre tres y seis días, y va reconocen imágenes, rostros, estancias y otros objetos que
seguido por un sueño muy profundo. Al despertar apenas acaban de ver, aunque les resulten familiares. Por lo tanto,

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

tienden a rellenar sus lagunas de memoria con reminiscen- problema como una forma inadaptada de abordar el estrés;
cias de historias fantásticas, que provocan asociaciones mientras que otros han puesto énfasis en factores sociocul-
inconexas y distorsionadas. Puede parecer que están turales, como la disponibilidad del alcohol, o la aprobación
sufriendo delirios, alucinaciones y desorientación en el social de su uso excesivo. Como veremos, todos esos facto-
tiempo y el espacio, aunque lo que suele pasar es que están res desempeñan algún papel en la dependencia o el abuso
intentando rellenar sus lagunas de memoria. Estas altera- del alcohol. Como también ocurre con otros tipos de con-
ciones parecen estar relacionadas con la incapacidad para ductas inadaptadas, podemos encontrar diferentes tipos de
establecer nuevas asociaciones, que puedan ser fácilmente dependencia del alcohol, cada uno de ellos con un patrón
recuperables del almacén de memoria. Suele afectar a alco- diferente de factores biológicos, psicosociales y sociocultu-
hólicos ancianos que llevan muchísimos años bebiendo sin rales, que los sustenten.
mesura. Se trata de pacientes que sufren también otros
deterioros cognitivos, como dificultades para planificar ¿Cómo es posible que sustancias como el alcohol, la
(Joyce y Robbins, 1991) y deterioro intelectual. Las investi- cocaína y el opio (que estudiaremos más adelante), puedan
gaciones que han utilizado técnicas de imagen cerebral han tener efectos tan poderosos como para crear adicción con
encontrado lesiones en la corteza cerebral de estos pacientes relativamente poco tiempo consumido? Aunque los exper-
(Jernigan et al, 1991; Estruch, Bono, et al, 1998). tos no se ponen de acuerdo en cuáles son los mecanismos
exactos, sí parece claro que están implicados dos factores
El trastorno de amnesia importantes. El primero es la capacidad de la mayoría de las
alcohólica drogas adictivas para activar ciertas zonas del cerebro, que
producen placer y una recompensa muy poderosa e inme-
Averill B. fue conducido por la policía a la uni- diata. El segundo factor tiene que ver con la constitución
biológica de la persona, lo que incluye su herencia genética
dad de desintoxicación del hospital local, tras y las influencias ambientales que le pueden llevar a buscar
sustancias capaces de alterar sus estados mentales. El desa-
un incidente en un concurrido parque. La poli- rrollo de la adicción al alcohol es un proceso muy complejo,
que implica múltiples elementos, como la vulnerabilidad
cía lo detuvo por sus agresiones verbales y constitucional y los estímulos ambientales, así como las
propiedades bioquímicas exclusivas de ciertas sustancias
ESTUDIO físicas a las personas que estaban tomando el psicoactivas. Pasemos a examinar más detalladamente cada
DE UN sol. Al llegar al hospital, se mostró desorien- uno de esos elementos.
CASO tado (no sabía quién era), incoherente y con-
fundido. Cuando se le preguntó su nombre, se LA NEURO-BIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN. Comence-
mos por examinar el papel que ciertas drogas como el alco-
quedó en silencio, sacudió la cabeza y dijo, hol desempeñan en el proceso de adicción. Las drogas
difieren respecto a sus propiedades bioquímicas, pero tam-
«George Washington». Cuando se le preguntó por su conducta en el bién en la rapidez con que llegan al cerebro. Puede haber
diversas vías de administración: oral, nasal e intravenosa. El
parque, dijo que estaba «desfilando en su honor». alcohol suele beberse, mientras que la cocaína puede admi-
nistrarse de manera de nasal o intravenosa. Un aspecto fun-
Los síntomas de la amnesia alcohólica se deben a una damental en el proceso neuroquímico de la adicción, es la
deficiencia de vitamina B (tiamina), y otras carencias nutri- capacidad de la droga para activar «el circuito del placer». El
cionales. Aunque se creía que una dieta rica en vitaminas circuito meso-córtico-límbico de la dopamina (CMCL) es
minerales podría restaurar la salud física y mental del el núcleo de la pactivación psicoactiva de la droga en el
paciente, algunas investigaciones sugieren lo contrario. cerebro. El CMCL está compuesto por axones o neuronas
Lishman (1990) ha encontrado que el trastorno de amnesia de la parte media del cerebro, que se conocen como la zona
alcohólica no responde adecuadamente al suministro de ventral tegmental (véase la Figura 12.1), y está conectado
vitamina B. La abstinencia prolongada puede restaurar el con otros centros cerebrales, como el núcleo accumbens, y
funcionamiento de la memoria, si bien se han encontrado de ahí con la corteza frontal. Este sistema neuronal está
restos de cierto deterioro en la personalidad, tales como implicado en funciones como el control de las emociones,
problemas de memoria, embotamiento intelectual y degra- la memoria, y la gratificación. El alcohol produce euforia al
dación de las normas éticas y morales. estimular esa área del cerebro. La investigación ha demos-
trado que la estimulación eléctrica directa de este circuito
Factores biológicos en el uso y produce un gran placer, y tiene propiedades reforzadoras
dependencia del alcohol y de otras muy fuertes (Liebman y Cooper, 1989; Littrell, 2001).
sustancias Otras drogas psicoactivas suelen actuar modificando el

Algunos investigadores han destacado el papel de los facto-
res genéticos y bioquímicos en el abuso del alcohol; otros se
han centrado en los factores psicosociales, al considerar el

www.ablongman.com/butcher12e Abuso y dependencia del alcohol 

Corteza si los dos padres eran alcohólicos, la tasa aumentaba hasta el
prefrontal 41,2 por ciento. Por lo que concierne a mujeres sin padres
alcohólicos, la tasa se situaba en el cinco por ciento, y ascen-
Núcleo día al 9,5 por ciento cuando uno de los padres era alcohó-
accumbens lico, y al veinticinco por ciento cuando lo eran ambos padres.

Zona ventral El alcoholismo tiende a ser un problema de carácter
tegmental familiar (Wall, Shea, et al., 2001). La investigación ha
demostrado que los hijos de alcohólicos tienen un riesgo
Figura 12.1. muy elevado de tener también problemas con el alcohol,
EL CIRCUITO MESO CÓRTICO LÍMBICO debido a una motivación inherente, o una sensibilidad ante
El circuito meso córtico límbico (CMCL), que se extiende esa droga (Conrod, Pihl, y Vassileva, 1998). Las investiga-
desde la zona ventral tegmental al núcleo accumbens, y ciones que se han realizado con hijos de alcohólicos, pero
de ahí a la corteza frontal, tiene un papel fundamental en que habían sido adoptados por familias no alcohólicas,
la liberación de la dopamina, y en el efecto reforzador de también ofrece información muy interesante. Por ejemplo,
las drogas (Oficina De La Evolución Tecnológica, 1993). Goodwin y sus colaboradores (1973) encontraron que estos
niños tenían el doble de probabilidad de convertirse en
funcionamiento normal del cerebro, y activando también el adultos alcohólicos, que un grupo de control compuesto
circuito del placer. La ingestión de drogas, o ciertas conduc- por niños también adoptados, pero cuyos padres biológicos
tas que también producen la activación del sistema de no eran alcohólicos. En otro estudio, Goodwin y sus cola-
recompensas del cerebro resultan reforzantes, lo que pro- boradores (1974) compararon a hijos de padres alcohólicos
mueve su utilización cada vez más frecuente. Sin embargo, la que habían sido adoptados durante su infancia por padres
exposición del cerebro a este tipo de drogas adictivas modi- no alcohólicos, con niños que habían sido criados por sus
fica también su estructura neuroquímica, y produce cierto padres alcohólicos. Ambos grupos de niños mostraron
número de efectos conductuales. Además, al utilizarlas de tasas de alcoholismo más elevadas al llegar a la edad adulta
manera continuada, aparece tolerancia y dependencia. (veinticinco y el diecisiete por ciento respectivamente). Los
investigadores llegaron a la conclusión de que lo que más
EL ANSIA Y LA VULNERABILIDAD GENÉTICA. Se influye sobre la posibilidad de convertirse en un alcohólico
ha investigado muy ampliamente la posibilidad de que es el hecho de que los padres sean alcohólicos, y no tanto
exista una predisposición genética hacia el abuso del alco- haber sido criado por una persona alcohólica.
hol. En la actualidad, muchos expertos coinciden en que los
genes probablemente desempeñen un importante papel en Otro intento de comprender los precursores de los
la sensibilidad hacia el poder de ciertas drogas adictivas trastornos por abuso del alcohol consiste en estudiar perso-
como el alcohol (Gardner, 1997; Hyman, 1994; Koob y Nes- nas pre-alcohólicas, esto es, en alto riesgo de abusar de sus-
tler, 1997; Lyvers, 1998). Hay algunas líneas de investigación tancias, pero que todavía no abusan del alcohol. Se ha
que subrayan la importancia de los factores genéticos para explorado en profundidad la heredabilidad de las caracte-
los trastornos relacionados con el abuso de sustancias. rísticas de personalidad (Bouchard y Loehlin, 2001). Se ha
descrito la personalidad con riesgo de alcoholismo, como la
Una revisión realizada con treinta y nueve estudios de de alguien (generalmente el hijo de un alcohólico) que ha
las familias de 6 251 alcohólicos y 4 083 no alcohólicos, que heredado la predisposición al abuso del alcohol, y que tiene
fueron estudiados durante cuarenta años, puso de mani- una personalidad impulsiva, con gusto por el riesgo, y emo-
fiesto que casi un tercio de los alcohólicos tenían al menos cionalmente inestable.
un padre con problemas con el alcohol (Cotton, 1979). De
manera similar, un estudio realizado con hijos de alcohóli- La investigación ha demostrado que los hombres pre-
cos (Cloninger et al, 1986), encontró pruebas evidentes de alcohólicos (predispuestos genéticamente a desarrollar el
herencia del alcoholismo. Así, por lo que respecta a los problema, pero que no lo han adquirido todavía) muestran
varones, tener un padre alcohólico aumentaba la tasa de diferentes pautas fisiológicas que los hombres no alcohóli-
alcoholismo desde el 11,4 al 29,5 por ciento, mientras que cos (la mayor parte de estas investigaciones se han realizado
con hombres, debido a la mayor prevalencia del problema
en este sexo). Los hombres pre-alcohólicos tienden a expe-
rimentar una mayor reducción de la sensación de estrés tras
la ingestión de alcohol, que los hombres no alcohólicos
(Finn y Pihl, 1987; Finn, Sharkansky, et al, 1997). También
muestran diferentes patrones de ondas alfa en los electro-
encefalogramas (Stewart, Finn, y Pihl, 1990). Se ha encon-
trado también que los hombres pre-alcohólicos muestran
un mayor condicionamiento fisiológico de las respuestas

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

ante el alcohol, que las personas con bajo riesgo de alcoho- alcoholismo. La observación de que el alcoholismo suele
lismo (Earlywine y Finn, 1990). Estos resultados sugieren presentarse en una misma familia no es suficiente para jus-
que los hombres pre-alcohólicos tienen más tendencia a tificar su papel. En efecto, la hipotética transmisión genética
desarrollar tolerancia al alcohol. del alcoholismo no sigue la pauta hereditaria característica
de otros trastornos con una causalidad genética confir-
Otras pruebas de las bases genéticas del abuso del alco- mada. Además, algunos investigadores se apoyan en la
hol provienen de investigaciones que han intentado encon- observación de que la herencia genética parece afectar más a
trar los mecanismos subyacentes de la transmisión de la los hombres que las mujeres, para poner en entredicho el
susceptibilidad a los trastornos relacionados con el abuso papel de los genes como factor explicativo (Merikangas y
del alcohol. Hoffman y Tabakoff (1996) sugieren que los Swendsen, 1997). Searles (1991) subraya la ambigüedad que
cambios inducidos por el alcohol en los neuroreceptores rodea esta cuestión, y pide cautela antes de proponer a los
pueden desempeñar un importante papel en la tolerancia genes como factores causales. Por otra parte, tanto los estu-
hacia el alcohol, así como en la dependencia de esa sustan- dios con gemelos como los estudios de adopción han arro-
cia. Proponen también que la disminución de la dopamina jado resultados negativos, por no mencionar otros estudios
que tiene lugar durante la abstinencia podría influir en la que han hecho un seguimiento de sujetos de alto riesgo.
compulsión a iniciar o mantener la conducta de beber; sin Parece claro que la gran mayoría de hijos de padres alcohó-
embargo, no se ha encontrado un patrón de este tipo entre licos no se convierten en alcohólicos. Y por otra parte, esos
las hijas de alcohólicos (McGue, 1998). niños tampoco han sido suficientemente estudiados. En
una de esas investigaciones sobre hijos de alcohólicos,
Otra línea de investigación que apoya la posible exis- Schulsinger y sus colaboradores (1986) no encontraron
tencia de factores genéticos en el alcoholismo ha demos- diferencias significativas con un grupo de control. En otro
trado que es posible crear ratones con una especial estudio, Alterman, Searles y Hall (1989) tampoco encontra-
preferencia por el alcohol (Hayman, 1994). Las personas, ron diferencias en conductas relacionadas con el alcohol,
igual que ocurre con los ratones, varían de manera consi- entre un grupo de sujetos de alto riesgo (con padres alcohó-
derable respecto a su preferencia por el alcohol. Un equipo licos) y otro grupo de sujetos sin riesgo.
de investigadores japoneses ha demostrado que ratas cria-
das sin un gen determinado (FYN) permanecían ebrias Así pues, aunque las pruebas de los factores genéticos
más tiempo que los ratones normales (Miyakawa, Yagi, et en la etiología del alcoholismo son abundantes, todavía no
al, 1997). Estas ratas eran hipersensibles a los efectos hip- sabemos cuál es su papel exacto. La evidencia de que dispo-
nóticos del alcohol. nemos sugiere que pueden actuar como factores de predis-
posición, o también en combinación con otras variables
Algunas investigaciones sugieren que ciertos grupos constitucionales (como la susceptibilidad a los efectos del
étnicos, y especialmente los asiáticos y los nativos america- alcohol). Es necesario mencionar que la predisposición
nos, tienen reacciones fisiológicas anormales ante el alco- constitucional al alcoholismo no sólo puede heredarse, sino
hol, un fenómeno denominado «reacción de congestión que también adquirirse. No sabemos si determinadas con-
alcohólica». Fenna y sus colaboradores (1971) y Wolff diciones biológicas adquiridas, como ciertos desequilibrios
(1972) encontraron que los asiáticos y los esquimales mos- endocrinos, podrían incrementar la vulnerabilidad al alco-
traban una reacción de hipersensibilidad, con rubor de la holismo.
piel, una brusca bajada de la presión sanguínea, palpitacio-
nes y náuseas, cada vez que ingerían alcohol (véase también De momento, la suposición de que existe una predis-
Gill, Elk, et al., 2002; Takeshita, Yang, y Morimoto, 2001). posición genética al alcoholismo no pasa de ser una hipóte-
Esta reacción fisiológica afecta a prácticamente la mitad de sis más o menos atractiva; por ello, es necesario realizar más
los asiáticos (Chen y Yeh, 1997), y depende de una enzima investigaciones al respecto que apoyen o rechacen dicha
mutante que no es capaz de descomponer las moléculas de hipótesis. Es poco probable que los genes por sí mismos
alcohol que hay en el hígado, durante el proceso metabólico puedan explicar toda la gama de problemas relacionados
(Takeshita et al, 1993). Si bien es cierto que también los fac- con el alcohol y otras drogas. Desde luego, las circunstan-
tores culturales pueden tener un papel importante en esta cias sociales son fuerzas muy poderosas que proporcionan
cuestión (Schaefer, 1978), las tasas relativamente más bajas tanto la disponibilidad como la motivación para utilizar el
de alcoholismo entre los asiáticos podrían estar relaciona- alcohol y otras drogas. McGue (1998) ha señalado que es
das con el malestar derivado de esa reacción de congestión necesario considerar los mecanismos de influencia genética
ante el alcohol (Higuci, Matsushita, et al., 1994). como factores concurrentes, y no tanto competitivos, con
otros determinantes psicológicos y sociales del trastorno.
Igual que ocurre con el resto de los trastornos que se
describen en este libro, los genes por sí mismos no son sufi- APRENDIZAJE E INFLUENCIAS GENÉTICAS. Cuan-
cientes para narrar toda la historia, por lo que su papel do nos referimos a diferencias familiares o constitucionales,
exacto en el desarrollo del alcoholismo todavía está por no nos estamos limitando a la herencia genética. Por el
determinar. De hecho, algunos expertos no están convenci-
dos de los genes desempeñen un papel fundamental en el

www.ablongman.com/butcher12e Abuso y dependencia del alcohol 

contrario, los factores de aprendizaje desempeñan un familia como menos saludable y con más problemas fami-
importante papel en el desarrollo de las tendencias de reac- liares (Deming, Chase, y Karesh, 1996).
ción constitucionales. Por supuesto, el hecho de tener una
predisposición genética y una vulnerabilidad biológica Chassin y sus colaboradores (1993) desarrollaron un
hacia el abuso del alcohol no es una causa suficiente del elaborado programa de investigación para evaluar la
trastorno. Es necesario que esa persona haya estado influencia de los factores negativos de socialización sobre el
expuesta a esa sustancia, al menos lo suficiente como para uso del alcohol, y encontraron una vez más que el abuso del
que aparezca la conducta adictiva. En el caso del alcohol, alcohol por parte de los padres estaba asociado con el uso
casi todo el mundo ha estado expuesto en mayor o menor de sustancias por parte de sus hijos adolescentes. A partir
medida a esa droga. El desarrollo de los problemas relacio- de ahí evaluaron diversos factores que pudieran haber afec-
nados con el alcohol requiere vivir en un entorno que pro- tado el consumo de alcohol por parte de los adolescentes.
mueva la utilización de esa sustancia. El aprendizaje Encontraron que las estrategias educativas y la conducta de
desempeña un papel muy importante en el desarrollo de los los padres estaban asociadas con la utilización de sustancias
trastornos relacionados con el abuso de sustancias y con la por parte de sus hijos. Más en concreto, los padres que abu-
personalidad antisocial (véase el Capítulo 10). En nuestro saban del alcohol apenas estaban al tanto de la conducta y
entorno social y en nuestra vida cotidiana son abundantes actividades de sus hijos, y está demostrado que esa falta de
los reforzamientos para utilizar el alcohol. Sin embargo, la control suele inducir a los adolescentes a relacionarse con
investigación también ha demostrado que las drogas psico- compañeros que utilizan drogas. Además, Chassin y sus
activas, como es el alcohol, contienen propiedades refor- colaboradores encontraron que el estrés y las emociones
zantes intrínsecas, que se añaden al contexto social o a la negativas (más frecuentes en familias con padres alcohóli-
disminución de las preocupaciones o de la frustración. cos) estaban vinculados con la utilización de alcohol por
Como hemos visto anteriormente, la droga estimula los parte de los adolescentes. Los autores llegaron a la conclu-
centros de placer del cerebro y desarrolla por sí misma un sión de que «el alcoholismo de los padres estaba asociado
sistema de recompensas. con el aumento de los acontecimientos vitales negativos e
incontrolables que, a su vez, estaban vinculados a las emo-
Factores causales psicosociales ciones negativas, a las relaciones con compañeros droga-
en la dependencia y el abuso del alcohol dictos y a la utilización de sustancias» (p.16). En un estudio
longitudinal, Chassin y sus colaboradores (1993) encontra-
Los alcohólicos no sólo adquieren una dependencia fisioló- ron un fuerte efecto del abuso del alcohol por parte de los
gica del alcohol, sino también una poderosa dependencia padres, incluso tras controlar el estrés y las emociones
psicológica, ya que el alcohol les ayuda a disfrutar de las negativas. También algunas experiencias infantiles muy
situaciones sociales. Para explicar el origen de esta depen- estresantes, como el abuso sexual, pueden provocar vulne-
dencia psicológica (Gordis, 2000), se han propuesto dife- rabilidad ante problemas posteriores. Las mujeres con una
rentes factores psicosociales. historia de abusos sexuales infantiles corren el riesgo de
desarrollar una amplia gama de problemas psicológicos,
ERRORES EDUCATIVOS DE LOS PADRES. Unas que incluyen también el abuso de sustancias (Kendler,
relaciones familiares estables, y una buena orientación por Bulik, et al, 2000).
parte de los padres, son influencias absolutamente impor-
tantes para los niños. Las experiencias que aprendemos de VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA. ¿Existe una «per-
las personas importantes para nosotros ejercen un impacto sonalidad alcohólica», esto es, una organización de la per-
determinante cuando nos convertimos en adultos. Así pues, sonalidad que predisponga al sujeto a recurrir al alcohol,
la utilización de sustancias por parte de los padres está aso- en vez de adoptar otras estrategias más adecuadas para
ciada con la utilización de sustancias por sus hijos adoles- afrontar el estrés? ¿Hay personas que recurran al alcohol
centes (Brown, Tate, et al., 1999). Los niños que han estado para reducir su malestar? Los investigadores han encon-
expuestos a modelos negativos, o que han experimentado trado que muchas personas con riesgo de abusar del alco-
otras circunstancias perniciosas, suelen tambalearse en los hol tienden a ser emocionalmente inmaduras, a esperar
momentos difíciles de su vida (Vega et al., 1993). Este tipo demasiado del mundo, a necesitar una enorme cantidad de
de experiencias tienen una influencia directa sobre el con- alabanzas, a reaccionar ante los fracasos con fuertes senti-
sumo de alcohol y drogas por parte del joven. Y además mientos de inferioridad, a tener una baja tolerancia ante la
estos modelos negativos continúan ejerciendo su influjo frustración, y a sentirse inseguros de su papel sexual. Tam-
una vez que los hijos han abandonado la familia. Por ejem- bién son más impulsivas y agresivas (Morey, Skinner, y
plo, en un estudio sobre las conductas saludables de alum- Blashfield, 1984).
nos de instituto, los alumnos de primer año que provenían
de familias cuyos padres abusaban del alcohol percibían su Recientemente una gran cantidad de investigaciones se
han centrado en las relaciones entre el abuso del alcohol
y otros trastornos como la personalidad antisocial, la

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

depresión y la esquizofrenia. Más o menos la mitad de las zando a los enfermeros hacia las dificultades que conlleva el
personas con esquizofrenia también muestran dependencia tratamiento de este tipo de pacientes. La utilización de la
o abuso del alcohol u otras drogas (Kosten, 1997). La mayor terapia cognitivo-conductual con pacientes depresivos que
parte de la investigación sobre la comorbilidad ha encon- abusan de sustancias está ofreciendo resultados más positi-
trado relaciones entre la personalidad antisocial (véase el vos que otras terapias alternativas, como la terapia de rela-
Capítulo 10) y los trastornos por adicción, de manera que jación con un tratamiento estándar del alcoholismo
entre el setenta y cinco y el ochenta por ciento de estos estu- (Brown, Evans, et al., 2001).
dios han hallado una fuerte asociación entre ambos trastor-
nos (Alterman, 1988), y el trastorno de conducta (Slutsky, ESTRÉS, DISMINUCIÓN DE LA TENSIÓN, Y REFOR-
Heath, et al., 1998). La relación entre la personalidad anti- ZAMIENTO. Algunos investigadores han señalado que
social y el abuso del alcohol es especialmente consistente la persona que suele abusar del alcohol se muestra descon-
(Harford y Parker 1994; Rounsaville, Kranzler, et al., 1998), tenta con su vida, y es incapaz de tolerar la tensión y el estrés
si bien no se sabe qué trastorno es la causa del otro (Carroll, (Rutledge y Sher, 2001). Por ejemplo, Hussong, Hicks, et al.
Ball, y Rounsaville, 1993). Las personas antisociales suelen (2001), y Kushner, Thuras, et al. (2000), han encontrado
mantener elevadas tasas de abuso de sustancias (Clark, una fuerte asociación entre el consumo de alcohol y ciertas
Watson, y Reynolds, 1995), mientras que mediante un aná- emociones negativas como la ansiedad y las dolencias
lisis realizado sobre ocho programas de tratamiento del somáticas. En otras palabras, los sujetos beben para rela-
alcohol, Morganstern, Langenbucher, y sus colaboradores jarse. Desde esta perspectiva, cualquiera que encuentre
(1997) encontraron que el 57,9 por ciento de los sujetos efectos relajantes en el alcohol se encuentra en peligro de
tenía un trastorno de personalidad, y el 22,7 por ciento cum- convertirse en un alcohólico, incluso aunque no atra-
plía los criterios del trastorno de personalidad antisocial. viese situaciones especialmente estresantes. Sin embargo, el
modelo causal de reducción de la tensión es difícil de acep-
Si bien es cierto que este tipo de resultados ofrece inte- tar como única hipótesis explicativa. Si esto fuese la princi-
resantes vías para la comprensión de las causas del alcoho- pal causa del abuso del alcohol, deberíamos esperar una
lismo, todavía resulta difícil evaluar el papel de ciertas prevalencia muchísimo más alta de este problema, ya que el
características de personalidad en el desarrollo del tras- alcohol suele reducir la tensión de la mayoría de las perso-
torno. Ciertamente, no todas las personas con característi- nas que lo utilizan. Por otra parte, este modelo no explica la
cas de personalidad similares se convierten en alcohólicas, razón por la que algunos bebedores son capaces de mante-
mientras que sí lo hacen otras con personalidades muy dis- ner el control y funcionar adecuadamente, mientras que
pares. El único rasgo común de la mayoría de las personas otros no lo son.
que abusan del alcohol es su desajuste personal, e incluso así
la mayoría de las personas desajustadas no se convierten en Cox y Klinger (1988; Cooper, 1994) han descrito un
alcohólicos. Así pues, una personalidad alcohólica podría modelo motivacional que sitúa la mayor parte de la respon-
ser tanto el resultado como la causa de su dependencia del sabilidad sobre el individuo. Según este modelo, la razón
alcohol. Esto es, el uso excesivo del alcohol puede producir fundamental para consumir alcohol es la motivación; esto
una personalidad antisocial, pero también una persona es, una persona decide, consciente o inconscientemente,
antisocial puede consumir alcohol en exceso, o también consumir una bebida alcohólica determinada. Así pues, la
ambas posibilidades pueden ser correctas. consume para obtener resultados afectivos, e incluso efec-
tos indirectos como la aprobación de los compañeros. En
Una gran cantidad de investigaciones sugieren la exis- definitiva, el alcohol se consume porque resulta reforzante.
tencia de una relación entre los trastornos depresivos y el
abuso del alcohol, aunque parece haber diferencias sexuales EXPECTATIVAS DE ÉXITO SOCIAL. Recientemente,
en dichos vínculos (Kranzler et al., 1997). Moscato, Russell, algunos investigadores han empezado a explorar la idea de
et al., (1997) encontraron que la correlación entre la depre- que las expectativas cognitivas pueden desempeñar un
sión y el abuso del alcohol es más fuerte entre las mujeres. papel muy importante, tanto en el inicio del consumo de
También se han demostrado relaciones entre el alcoho- alcohol como en el mantenimiento de esa conducta (Con-
lismo y otros trastornos como la personalidad limíte nors, Maisto, y Derman, y 1994; Marlatt, Baer, et al., 1998).
(Miller et al., 1993b), los trastornos de ansiedad (DeasNes- Muchas personas, sobre todo los adolescentes, esperan que
mith, Brady, y Campbell, 1998), y el trastorno bipolar el alcohol disminuya su tensión y su ansiedad, y que incre-
(Mason y Ownby, 1998). mente su deseo sexual y su placer por la vida (Seto y Barba-
ree, 1995). Según el modelo de influencia recíproca, los
Cualquiera que sea la razón por la que estos trastornos adolescentes empiezan a beber debido a sus expectativas de
se presentan juntos, es necesario tenerlo en cuenta a la hora que el alcohol aumentará su popularidad y aceptación entre
de aplicar un tratamiento (Petrakis, González, et al, 2002; sus compañeros. La investigación ha demostrado que las
Sinha y Schottenfeld, 2001). Brems y Johnson (1997) reco- expectativas de obtener beneficios sociales pueden influir
miendan que el tratamiento de este tipo de problemas de
salud mental se realice de manera interdisciplinar, sensibili-

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sobre las decisiones para empezar a beber, y predicen así el por parte de la esposa. Por ejemplo, un marido que vive con
consumo de alcohol (Christiansen et al., 1989). una esposa alcohólica no suele ser consciente de que, de
manera gradual inevitable, muchas de sus decisiones coti-
Este modelo ofrece a los profesionales un medio dianas están basadas en la expectativa de que su esposa
potencialmente muy poderoso para frenar esa conducta estará bebiendo. A su vez, tales expectativas aumentan la
entre los jóvenes, o al menos para retrasar su aparición. probabilidad de que su esposa beba. Eventualmente, todo el
Desde esta perspectiva, sería posible disuadir el consumo de matrimonio puede llegar a estar centrado sobre la conducta
alcohol en preadolescentes, proporcionándoles herramien- de beber de una esposa alcohólica. En algunos casos, puede
tas sociales más eficaces, y también mediante la alteración que el cónyuge también comience a beber en exceso. Por lo
de esas expectativas. Smith y sus colaboradores (1995) han tanto, una importante preocupación de muchos programas
subrayado que la prevención debe dirigirse a los niños que de tratamiento actuales concierne a la identificación de los
todavía no han empezado a beber, de manera que no lle- factores de personalidad o de estilo de vida de la pareja, que
guen a establecer un ciclo de reforzamiento recíproco entre tienden a impulsar la conducta de abuso del alcohol. Por
la expectativa y la bebida (véase la discusión sobre la pre- supuesto, tales relaciones no tienen porqué estar limitadas a
vención del consumo de alcohol en el Capítulo 18). la pareja del matrimonio, sino que también pueden apare-
cer en relación con amantes o amigos íntimos.
Tanto el tiempo como la experiencia ejercen un efecto
moderador sobre estas expectativas. En un estudio longitu- El consumo excesivo de alcohol es una de las causas
dinal, Sher, Wood, y sus colaboradores (1996) encontraron más frecuentes de divorcio en los Estados Unidos (Perreira
una disminución significativa de esas expectativas a lo largo y Sloan, 2001), y con frecuencia un factor subyacente en
del tiempo. Los estudiantes de más edad mostraban meno- dos de las causas más comunes, como son los problemas
res expectativas sobre los beneficios del alcohol que los económicos y los sexuales. Por supuesto, el deterioro de las
estudiantes de primer año (véase El mundo que nos rodea relaciones interpersonales de los alcohólicos contribuye
12.2, de la página 399). además al aumento del estrés y la desorganización de su
vida. Por otra parte, la ruptura de las relaciones con la
RELACIONES MATRIMONIALES Y OTRAS DE pareja suele ser una situación absolutamente estresante.
CARÁCTER ÍNTIMO. Los adultos que tienen menos Asimismo, el estrés del divorcio y el errático periodo de
relaciones íntimas y de apoyo por parte de amigos, tienden ajustes subsiguientes también puede conducir a un
a beber más después de un episodio triste, que aquellos con aumento del abuso de sustancias.
más amigos íntimos y más relaciones positivas (Hussong et
al, 2001). El exceso de bebida suele comenzar durante perio- Los problemas en las relaciones familiares también
dos de crisis en la relación de pareja, sobre todo cuando la ejercen una fuerte influencia en el desarrollo del alcoho-
crisis provoca dolor y auto-devaluación. Por otra parte, una lismo. En un estudio longitudinal, Vaillant y Milofsky
relación de pareja deteriorada puede contribuir al manteni- (1982) describieron seis relaciones familiares que estaban
miento del consumo excesivo de alcohol. Se da el caso de significativamente asociadas con el alcoholismo. Las varia-
Evelyn C., un ama de casa de treinta y seis años, que empezó bles familiares más importantes que parecían predisponer
a abusar del alcohol durante una época de enorme malestar al abuso de sustancias eran la presencia de un padre alcohó-
con su pareja, sobre todo cuando su marido empezó a pasar lico, conflictos matrimoniales agudos, una supervisión laxa
la noche fuera de casa, y a abusar de ella físicamente cuando y una disciplina incoherente, múltiples traslados familiares
regresaba. Estas pautas matrimoniales pueden interactuar durante los primeros años de la familia, la inexistencia de
mutuamente para inducir un consumo excesivo de alcohol apego al padre y la ausencia de cohesión familiar.

. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Borracheras en la universidad y sufrió un paro cardíaco. Aunque se le llevó a la sala de
emergencias donde los médicos intentaron resucitarlo, fue
Scott K., un estudiante universitario de dieciocho años de demasiado tarde y falleció sin haber recuperado la
una prestigiosa Universidad de Boston, acudió a una fiesta conciencia. En ese momento el nivel de alcohol en su
de alumnos. Durante la noche que pasó atiborrándose de sangre era de 0,41, cuatro veces el límite legal para poder
bebidas alcohólicas de alta graduación quedó inconsciente conducir (Goldberg, 1997). Este trágico incidente sucedió

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

pocas semanas después de que muriese otro estudiante última vez que habían bebido alcohol, o cuántas veces
universitario de Louisiana, mientras que otros doce tomaban más de cuatro bebidas de una ronda, o si se
compañeros suyos tenían que ser hospitalizados por habían desmayado, faltado a clase, habían hecho algo que
intoxicación alcohólica, tras una noche de borrachera. Este hubiesen lamentado después, se habían olvidado de dónde
tipo de muertes no son infrecuentes. De hecho, alrededor estaban o de lo que habían hecho, si habían discutido con
de 4000 personas mueren cada año por intoxicación sus amigos, realizado actividades sexuales de riesgo,
alcohólica (Goldberg, 1997). Sin embargo, la gran mayoría habían causado daños a la propiedad, habían tenido
de muertes relacionadas con el alcohol entre jóvenes en problemas con la policía, habían tenido lesiones, o habían
edad universitaria (Instituto Nacional Para el Abuso Del necesitado tratamiento médico por una intoxicación
Alcohol Y El Alcoholismo, 2002), están vinculadas a alcohólica.
conducir bajo los efectos del alcohol. No se trata de
incidentes aislados de los campus universitarios, ni Se encontró una gran variabilidad entre diferentes
tampoco un problema reciente. Problemas como peleas, universidades, aunque el problema estaba presente en
destrucción de la propiedad, conducir ebrios, violaciones, o mayor o menor medida en la mayoría de los campus
fallecimientos, por mencionar sólo los más graves, son universitarios. Las borracheras tendían a variar según la
relativamente frecuentes, y han formado parte del edad, con una tasa más elevada entre los diecisiete y los
ambiente universitario desde hace siglos. De hecho, las veintitrés años, que entre los estudiantes de más edad.
borracheras entre los estudiantes universitarios suponen Así pues, con la edad se observa una tendencia a moderar
un problema internacional. Por ejemplo, en el Reino Unido la bebida.
se ha encontrado una tasa incluso más alta de consumo de
alcohol, desmayos y pérdida de clases (Delk y Meilman, ¿Cuáles son las razones que explican la extensión de
1996). En Australia, el treinta y cuatro por ciento de las este problema en el ámbito universitario? Se puede apelar
personas que respondieron a un cuestionario admitían a muchos factores: expresar la independencia de los
haber conducido bajo los efectos del alcohol, y estar más padres (Turrisi, Wiersma, y Hughes, 2000), influencias por
preocupadas por la posibilidad de excederse en el consumo parte del grupo de compañeros (Sher et al., 2000), el
de esta droga, que los estudiantes de Israel, Estados desarrollo de un papel sexual, sobre todo para varones que
Unidos y Singapur (Isralowitz, Borowski, et al, 1992). intentan adoptar un papel de «machos» (en español en el
original. N. del T.) (Capraro, 2000), y mantener la creencia
Este tipo de incidentes permiten subrayar los graves de que el alcohol está relacionado con las ocasiones
problemas que tiene el consumo desmedido de alcohol, especiales (Turrisi, 1999).
sobre todo en una población con un riesgo especial de
incurrir en el abuso de sustancias. Aunque es posible Pero las consecuencias de las borracheras
discutir los criterios de lo que constituye un problema con universitarias pueden tener un largo alcance. En su
la bebida (DeCourville y Sadova, 1997), casi todo el mundo encuesta, Weschler y sus colaboradores (1994)
admite que las borracheras universitarias pueden llegar a encontraron a una fuerte asociación entre la frecuencia de
causar graves problemas. Vik, Carello, y sus colaboradores las borracheras y problemas relacionados con la salud y
(2000), encontraron que prácticamente todos los con la vida cotidiana. De hecho, las personas con
bebedores excesivos de su estudio mostraban una borracheras frecuentes tenían una probabilidad casi diez
conducta descuidada relacionada con la bebida, como por veces mayor de no utilizar protección durante sus
ejemplo actividades temerarias, vandalismo y problemas actividades sexuales impremeditadas, de tener problemas
con la autoridad. con la policía, destruir la propiedad, y sufrir algún tipo de
lesión. Apenas aparecieron diferencias entre sexos, salvo
¿Son frecuentes las borracheras universitarias? A que los hombres tendían más a destruir la propiedad que
pesar de que el consumo de alcohol es ilegal para menores las mujeres. Alrededor del dieciséis por ciento de los
de dieciocho años, las borracheras en el ámbito hombres y el nueve por ciento de las mujeres, habían
universitario son muy frecuentes (Rabow y Duncan-Schill, tenido algún problema con la policía. Y el cuarenta y siete
1995). Según una encuesta de Weschler, Dowdall, por ciento de quienes pillaban borracheras frecuentes
Moeykens, y Castillo (1994), el cuarenta y cuatro por habían experimentado más de cinco de los problemas por
ciento de los estudiantes universitarios de los Estados los que se les preguntaba.
Unidos se emborrachan de vez en cuando, mientras que
Goodwin (1992) ha informado de que el noventa y ocho por Los estudios que han analizado las consecuencias a
ciento de los miembros de fraternidades consumen largo plazo de las borracheras universitarias no han
alcohol de manera continuada durante toda la semana. alcanzado conclusiones definitivas. Un estudio reciente
Weschler y sus colaboradores (1994) llevaron a cabo una sugiere que las borracheras en la universidad dependen en
encuesta de ámbito nacional sobre ciento cuarenta gran medida de factores contextuales. En un estudio de
campus universitarios en cuarenta Estados, con una seguimiento, Sher, Bartholow, y Nanda (2001) encontraron
muestra de 17.592 estudiantes, y un porcentaje de que las borracheras en la universidad no predicen el
respuestas del sesenta y nueve por ciento. Los posterior abuso del alcohol. Sin embargo, otra
estudiantes respondían a una encuesta de veinte páginas investigación reciente ha encontrado resultados
sobre sus hábitos de vida, que incluía información sobre la absolutamente opuestos (O´Neill, Pera, y Sher, 2001). Por
lo tanto, es necesario realizar más investigaciones para
aquilatar convenientemente esta cuestión.

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Factores socioculturales nación exacta de factores que hacen que una persona se
convierta en alcohólica están todavía por descubrir.
En un sentido general, nuestra cultura considera al alcohol
como un instrumento de relación social, y una manera de Tratamiento de los trastornos
aliviar la tensión. Así pues, muchos investigadores han des- por abuso del alcohol
tacado el papel de los factores socioculturales, junto a los
fisiológicos y psicológicos, para explicar las elevadas tasas La dependencia y el abuso del alcohol son trastornos de
de abuso del alcohol (Vega et al., 1993). difícil tratamiento, debido a que la mayoría de los alcohóli-
cos rechazan admitir que tienen un problema, ni tampoco
El papel de las actitudes culturales hacia la bebida buscan ayuda a menos que «hayan tocado fondo», e incluso
queda muy bien ilustrado por los musulmanes y los mor- muchos de los que acuden a terapia, la abandonan antes de
mones, cuyos valores religiosos prohíben el alcohol, y por tiempo. Di Clemente (1993) se refiere a las adicciones como
los judíos ortodoxos, que tienen limitado el alcohol a los «enfermedades de la negación». Sin embargo, en una revi-
rituales religiosos. En consecuencia, la incidencia del alco- sión reciente de algunos estudios sobre el tratamiento del
holismo entre estos grupos es mínima. En comparación, alcoholismo, Miller, Walters, y Bennett (2001) encontraron
resulta desmesurada en Europa. Por ejemplo, una investiga- que dos tercios de los estudios sobre el tema habían demos-
ción reciente han demostrado que las tasas de consumo de trado reducciones significativas en el consumo de alcohol y
alcohol más elevadas entre los jóvenes se producen en Dina- en los problemas relacionados con éste. En este apartado,
marca y Malta, donde uno de cada cinco estudiantes reco- examinaremos estrategias de tratamientos tanto de tipo
noce haber bebido alcohol en diez ocasiones y durante los biológico como psicosocial. Como podremos comprobar,
últimos treinta días (ESPAD, 2000). Resulta interesante des- algunas de esas estrategias parecen ser más eficaces que
tacar que tanto Europa como otros seis países que han reci- otras (Miller y Wilbourne, 2002; Zweben, 2001). En gene-
bido una enorme influencia de la cultura europea, como son ral, lo más eficaz parece ser el enfoque multidisciplinar, ya
Argentina, Canadá, Chile, Japón, Estados Unidos y Nueva que los problemas suelen ser muy complejos, y requieren
Zelanda, y que constituyen menos del veinte por ciento de la flexibilidad e individualización de los procedimientos de
población mundial, consumen sin embargo el ochenta por tratamiento (Margolis y Zweben, 1998). Por otra parte, la
ciento del alcohol que se produce en el mundo (Barry, persona que abusa de una sustancia necesita ciertos cam-
1982). Los franceses parecen tener la tasa de alcoholismo bios a medida que avanza el tratamiento. Los objetivos del
más elevada del mundo, con aproximadamente el quince tratamiento suelen incluir la desintoxicación, la rehabilita-
por ciento de la población. Francia tiene la tasa más elevada ción física, el control de la conducta de beber, y el convenci-
del consumo de alcohol per cápita, y también la tasa más alta miento de que es posible afrontar los problemas de la vida y
de muerte por cirrosis (Noble, 1979). También muestran las llevar una vida muy satisfactoria, sin necesidad de recurrir
tasas de prevalencia más elevadas: en una amplia encuesta al alcohol. Los programas de tratamiento tradicionales sue-
sobre pacientes hospitalizados, el dieciocho por ciento len tener, como objetivo principal la abstinencia del alcohol
(veintinco por ciento de hombres y siete por ciento de muje- (Ambrogne, 2002). Sin embargo, otros programas están
res) tenían trastornos relacionados con el uso del alcohol, intentando promover el control sobre la bebida como prin-
aunque sólo el seis por ciento de las admisiones se debían a cipal objetivo de tratamiento. En cualquier caso, las recaí-
problemas directos con el alcohol (Reynaud, Leleu, et al., das son muy frecuentes, por lo que muchos especialistas las
1997). En Suecia, otro país con las altas tasas de alcoholismo, consideran como el principal factor a tener en cuenta en el
el 13,2 por ciento de las admisiones de hombres en el hospi- proceso de tratamiento y recuperación (Tims, Leukefeld, y
tal, y el 1,1 por ciento de las admisiones de mujeres, se pue- Platt, 2001).
den atribuir al alcohol (Andreason y Brandt, 1997).
UTILIZACIÓN DE MEDICINAS PARA EL TRATA-
También la conducta que se pone de manifiesto bajo la MIENTO DEL ABUSO DEL ALCOHOL. Las estrategias
influencia del alcohol parece estar muy influida por los fac- biológicas de tratamiento incluyen diversas medidas, tales
tores culturales. Lindman y Lang (1994), en un estudio como fármacos para reducir la intensidad del deseo de
sobre la conducta relacionada con el alcohol, realizada en beber, o para facilitar el proceso de desintoxicación, y para
ocho países, encontraron que la mayoría de los sujetos de su mejorar la salud (NIH, 2001) tanto física como mental
muestra tenían la convicción de que beber mucho provo- (Romach y Sellers, 1998).
caba conductas violentas. Sin embargo, la expectativa de
que el alcohol provoca agresión está relacionada con tradi- Fármacos que inhiben el deseo de beber. El disulfi-
ciones culturales, y con la exposición a las conductas vio- ram (Antabuse) es una droga que produce violentos vómi-
lentas y agresivas. tos cuando después de tomarla se ingiere alcohol, por lo que
puede resultar interesante utilizarla para impedir, de
En definitiva, es posible identificar múltiples razones
por las que las personas beben, así como infinidad de con-
diciones que pueden predisponerlas a ello, si bien la combi-

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

manera transitoria, que el paciente continúe bebiendo e incluso promueva la adicción a otra sustancia. Así pues,
(Chic et al., 1992). Sin embargo, esta terapia disuasoria ape- algunas clínicas de desintoxicación están explorando estra-
nas suele utilizarse de manera exclusiva, debido a que los tegias alternativas, como puede ser una reducción gradual
métodos farmacológicos por sí mismos no han demostrado del consumo de alcohol, en lugar de una eliminación abso-
su eficacia para el tratamiento del alcoholismo (Gorlick, luta. De hecho, la utilización de tranquilizantes puede llegar
1993). Por ejemplo, como lo normal es que sea el propio a ser contraproducente, ya que muchas veces lo único que se
paciente el que tome esa medicina, lo único que tiene hacer consigue es que los pacientes adquieran una nueva adicción.
es dejar de ingerirla cuando quiera beber alcohol. De hecho,
la principal utilidad de esta droga radica en que permite ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS DE TRATAMIENTO.
interrumpir el ciclo de abuso del alcohol, durante el tiempo Lo ideal es que la desintoxicación vaya seguida por un tra-
suficiente como para comenzar una terapia. Además tam- tamiento psicológico, que incluya el asesoramiento familiar
bién tiene efectos colaterales desagradables; por ejemplo, y la utilización de los recursos sociales para facilitar el
cabe la posibilidad de que la piel absorba el alcohol de empleo, junto a otros aspectos de la readaptación social del
la loción para el afeitado o del agua de colonia, con lo que la paciente. Aunque a veces la psicoterapia individual ofrece
droga iniciaría indebidamente su desagradable efecto. Por buenos resultados, la mayoría de los problemas relaciona-
otra parte, el coste de ese fármaco es mucho mayor que dos con el alcohol se abordan mediante una terapia de
otros tratamientos mucho más eficaces (Holder et al., 1991). grupo, la intervención ambiental, la terapia de conducta y
las estrategias que utilizan Alcohólicos Anónimos y otros
Otro tratamiento que se ha utilizado con resultados grupos familiares, como Al-Anon y Al-Ateen.
muy alentadores (O´Malley, Krishnan-Sarin, et al, 2002;
Volpicelli, 2001) es la naltrexona (Antaxone), un antago- Terapia de grupo. La terapia de grupo ha demostrado su
nista de los opiáceos que permite reducir la «necesidad» del eficacia respecto a múltiples problemas clínicos (Pines y
alcohol, al bloquear el circuito cerebral del placer (Rohsen- Schlapobersky, 2000), sobre todo para los trastornos por
sow, Monti, et al., y 2000). O´Malley, Jaffe, Rode, y Rousan- abuso de sustancias (Velázquez, Maurer et al., 2001). En esta
ville (1996) han demostrado que esta droga disminuye más situación de toma-y-daca (véase el Capítulo 17), las perso-
la ingesta de alcohol y la necesidad de beber, cuando se nas que abusan del alcohol tienen que enfrentarse (quizá por
compara con un placebo. Algunas investigaciones indican vez primera) a sus problemas y a su tendencia a negarlos.
que puede ser especialmente eficaz con las personas que se Resulta difícil ocultar los problemas con la bebida cuando
sienten muy ansiosas por beber (Monterosso, Flannery, et uno se encuentra junto a otras personas que han tenido difi-
al., 2001). Sin embargo, otras investigaciones no han cultades similares, y que han intentado ocultarlos de manera
encontrado estos efectos de disminución del deseo de beber parecida. Este tipo de tratamiento les permite encontrar
(Krystal, Cramer, et al, 2001), por lo que es necesario espe- nuevas posibilidades para afrontar las circunstancias que les
rar resultados de más investigaciones. han conducido a la bebida. Con frecuencia, aunque no siem-
pre, este proceso allana el terreno para el aprendizaje de for-
Tratamientos para disminuir los efectos colaterales del mas más eficaces de afrontamiento, y otras estrategias
síndrome de abstinencia. En una intoxicación aguda, el positivas para solucionar los problemas con la bebida.
objetivo principal se centra en la desintoxicación o elimina-
ción de las sustancias alcohólicas, así como en el tratamiento A veces se invita al cónyuge e incluso a los hijos a unirse
de los síntomas de abstinencia que hemos descrito anterior- al grupo. En otras situaciones, el tratamiento de la familia se
mente, y en la rehabilitación física. Uno de los principales convierte en el objetivo principal de la terapia. En este caso, se
objetivos para el tratamiento del síndrome de abstinencia ve al paciente como miembro de una familia con problemas,
consiste en disminuir los desagradables síntomas físicos, donde todos sus miembros tienen la responsabilidad de coo-
como el insomnio, dolores de cabeza, malestar gastrointesti- perar en el tratamiento. Por desgracia y con cierta frecuencia,
nal y temblores. Un aspecto esencial es la prevención de la el resto de la familia, que quizá haya sido maltratada por el
arritmia cardiaca, el agarrotamiento, el delirio y la muerte paciente, tiende a mostrarse crítica y punitiva, con lo que
(Bohn, y 1993). El mejor lugar para poder cumplir estos éste, que ya ha tenido que sufrir su propia autocrítica, proba-
objetivos es un hospital o una clínica, donde ciertas drogas blemente no tolere demasiado bien esta nueva fuente de des-
como el Valium han revolucionado absolutamente el trata- valorización. En otros casos, puede ocurrir que el resto de la
miento de los síntomas de abstinencia. Estas drogas permi- familia promueva inconscientemente la adicción —por
ten superar la excitación motriz, las náuseas y los vómitos; ejemplo, un esposo que necesita sentir que es capaz de domi-
impiden el delirio y las convulsiones características de la nar a su esposa, probablemente se sienta más cómodo
abstinencia; y contribuyen a aliviar la tensión y la ansiedad. cuando ésta se encuentra ebria y repleta de remordimientos.

Sin embargo, está aumentando la preocupación por la Intervención ambiental. Igual que ocurre con otras
posibilidad de que la utilización de tranquilizantes en esta conductas inadaptadas, un programa de tratamiento para
etapa del tratamiento dificulte la recuperación a largo plazo,

www.ablongman.com/butcher12e Abuso y dependencia del alcohol 

el abuso del alcohol probablemente requiera alguna medida estar en riesgo de desarrollar problemas más graves con el
destinada a aliviar ciertas situaciones insoportables de la alcohol. Se trata de ofrecer información muy específica
vida del paciente. En efecto, este apoyo por parte del sobre el alcohol, de entrenar al sujeto para que sea capaz de
ambiente está demostrando resultar un ingrediente funda- afrontar diversas situaciones asociadas con el consumo
mental para su recuperación (Booth et al., 1992a, 1992b). de alcohol, de modificar su pensamiento y sus expectativas, de
Con frecuencia, las personas con problemas con el alcohol que adquiera habilidades para controlar el estrés, y de pro-
han terminado alejados de su familia y amigos, e incluso porcionarle entrenamiento en capacidades que le permitan
han perdido su trabajo. En consecuencia, suelen vivir solos abordar los retos de su vida diaria (Connors, 2001).
y en barrios marginales. Normalmente, la reacción de las
personas que le rodean no suele ser tan comprensiva como De hecho, muchos bebedores se sienten más a gusto
lo sería si el paciente sufriera una enfermedad física de mag- con las técnicas de autocontrol (Miller, Brown, et al, 1995),
nitud similar. Por esa razón, limitarse a conseguir que los cuyo principal objetivo es conseguir una reducción de la
alcohólicos aprendan técnicas de afrontamiento más efica- ingesta, sin que necesariamente se exija la abstinencia total.
ces puede no ser suficiente, sobre todo cuando su entorno Incluso se ha desarrollado un programa informático de
social continúa siendo hostil y amenazador. entrenamiento en el autocontrol, que ha demostrado empí-
ricamente su eficacia (Hester, 1997). Por supuesto, las per-
Terapia conductual y cognitivo-conductual. Un tipo sonas con una fuerte dependencia del alcohol encuentran
de tratamiento muy interesante y eficaz para el abuso del muy difícil lograr la abstinencia total, por lo que suelen fra-
alcohol es la terapia conductual (véase el Capítulo 17). Uno casar en los programas tradicionales de tratamiento.
de los métodos más utilizados consiste en el condiciona-
miento aversivo, que requiere la presentación de una amplia Bebida controlada frente a abstinencia completa. En
gama de estímulos que, unidos al alcohol, lo convierten en los últimos años se está prestando mucha atención a otras
algo desagradable. Por ejemplo, podría asociarse la ingestión técnicas psicológicas, que parten de la hipótesis de que algu-
de alcohol con una descarga eléctrica, o con una droga que nos bebedores desmedidos no tienen porqué abandonar
produzca náuseas. A este respecto es posible recurrir a una completamente la bebida, sino que pueden llegar a aprender
variedad de estímulos disuasorios. Uno de ellos consiste en a beber de manera moderada (Miller, Walters y Bennett,
una inyección intramuscular de un emético denominado 2001; Sobell y Sobell, 1995). Algunos de los estudios realiza-
hidrocloridrato de emetina. Al paciente se le suministra dos (McMurran y Hollin, 1993) sugieren que algunos alco-
alcohol inmediatamente antes de que experimente la náusea hólicos pueden aprender a controlar su consumo (Senft,
que provoca la inyección, de tal manera que termina por aso- Polen, et al., 1997). Miller y sus colaboradores (1986) eva-
ciar la imagen, el olor y el sabor de la bebida, con las arcadas luaron los resultados de cuatro estudios de seguimiento a
y los vómitos. Así pues, se desarrolla una aversión condicio- largo plazo, que habían utilizado este tipo de programas.
nada ante el sabor y el olor del alcohol. Tras algunas repeti- Encontraron que en cada uno de los estudios, aproximada-
ciones, el condicionamiento clásico aversivo actúa como una mente el quince por ciento de los sujetos había sido capaz de
poderosa fuerza disuasoria de la ingesta de alcohol. controlar su ingesta de alcohol. Este resultado también se ha
obtenido en otros estudios (Polich, Armor, y Braiker, 1981).
Otras estrategias conductuales y cognitivo-conductua-
les se han centrado en las conductas que aparentemente Sí es cierto que existen acusadas diferencias entre insti-
contribuyen al abuso del alcohol, como puede ser la depre- tuciones profesionales, respecto a su preferencia por aplicar
sión. La investigación ha demostrado que la intervención una estrategia de abstinencia frente a una estrategia de con-
cognitivo-conductual puede mejorar el estado de ánimo, sumo controlado (Ambrogne, 2002; Hsieh y Srebalus, 1997).
pero también reducir el abuso de sustancias (Brown, Evans, Dawe y Richmond (1997) realizaron un estudio donde el
Miller, et al., 1997). Otra estrategia conductual que ha énfasis se orientó hacia la «reducción del consumo de alco-
demostrado ejercer importantes beneficios es la terapia hol», y encontraron que de las ciento setenta y nueve institu-
conductual de pareja. Esta terapia ha demostrado más ven- ciones encuestadas, el sesenta y seis por ciento reconoció que
tajas y con un menor coste, que la terapia individual de con- esta estrategia de tratamiento había tenido cierto éxito.
ducta (Fals-Stewart, O´Farrell, y Birchler, 1997).
Sin embargo, son muchos los especialistas en este
Uno de los procedimientos más eficaces para el trata- campo que rechazan la idea de que las personas que abusan
miento del abuso del alcohol es la estrategia cognitivo-con- del alcohol puedan aprender a controlar su consumo, e
ductual que recomienda Alan Marlatt (1985) y Marlat, insisten en la necesidad de una abstinencia total. Después
Baer, y colaboradores (1998). Este tipo de terapia combina de veinticinco años, el debate todavía continúa. Algunos
las estrategias cognitivo-conductuales con la teoría del investigadores (Heather, 1995; Kahler, 1995; Sobell y Sobell,
aprendizaje social y el modelado de conductas. Esta terapia, 1995) mantienen la eficacia del consumo controlado. Pero
que suele denominarse entrenamiento de habilidades, se otros como Glatt (1995), destacan las dificultades que
dirige especialmente a los bebedores jóvenes, que pueden estas personas tienen para mantener el control. A su vez,
algunos grupos, como Alcohólicos Anónimos, se muestran

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

absolutamente reacios a los tratamientos que promueven lecimiento de su yo, y aprenden técnicas de afrontamiento
un consumo controlado. más eficaces. Por supuesto, la participación continuada en
el grupo facilita la prevención de las crisis y recaídas.
Alcohólicos Anónimos. Una estrategia de tratamiento,
que obtiene éxitos considerables es la de los Alcohólicos Otros movimientos de afiliación, como los grupos
Anónimos. En 1935 los doctores Bob y Bill W. fundaron en familiares Al-Anon y Al-Ateen (que alcanzan la cifra de
Akron, Ohio, esta organización. Bill W. fue capaz de recupe- 35 000 grupos en Estados Unidos y Canadá), intentan con-
rarse de su alcoholismo mediante un «cambio espiritual seguir que todos los miembros de la familia compartan
profundo», e inmediatamente se puso en contacto con el Dr. experiencias y problemas, puedan comprender la naturaleza
Bob quien, con la ayuda de Bill, consiguió también recupe- del alcoholismo, y aprendan técnicas para enfrentarse con
rarse. A partir de ahí empezaron a ayudar a otros alcohóli- los problemas que trae consigo vivir en una familia con uno
cos. Desde entonces, Alcohólicos Anónimos ha crecido o más miembros afectados. Este tipo de estrategias siguen a
hasta 51 000 grupos sólo en los Estados Unidos y Canadá, veces el modelo de Alcohólicos Anónimos, aunque incluyen
con una tasa anual de crecimiento del siete por ciento (Alco- también otros métodos de tratamiento (Wallace, 1996).
hólicos Anónimos, 2002). Por otra parte, en muchos otros
países del mundo la asociación alcanza los 41 000 grupos. Los informes sobre el éxito de Alcohólicos Anónimos
provienen fundamentalmente de informaciones anecdóticas,
La forma básica de actuar de Alcohólicos Anónimos pero nunca de estudios objetivos, debido a que la asociación
consiste en un programa de auto-ayuda, que descansa fun- no participa directamente en investigaciones externas compa-
damentalmente en las relaciones interpersonales y de rativas. Sin embargo, diversos estudios han encontrado que su
grupo. Alcohólicos Anónimos acepta tanto a adolescentes procedimiento resulta eficaz para ayudar a evitar el consumo
como a adultos con problemas con la bebida, no cobra cuo- de alcohol (Conners, Tonigan y Miller, 2001). En un estudio ya
tas, no mantiene documentos con el historial de las perso- clásico, Brandsma, Maultsby y Welsch (1980), incluyeron un
nas que acuden a ellos, no participa en causas políticas, y no programa de Alcohólicos Anónimos en un extenso estudio
está afiliado con ninguna tendencia religiosa, si bien el comparativo de diversas estrategias de tratamiento. El éxito de
desarrollo espiritual constituye un aspecto esencial del pro- este método con alcohólicos muy adictos fue muy pequeño.
grama de tratamiento. Para asegurar el anonimato, utilizan Un resultado a destacar es que el método de Alcohólicos Anó-
exclusivamente el nombre de pila. Las reuniones se dedican nimos tiene unas elevadas tasas de abandono, en comparación
en parte a actividades sociales, pero en su mayor parte con- con otros tipos de terapia. Más o menos la mitad de quienes
sisten en debates sobre los problemas que sus participantes inician un programa de Alcohólicos Anónimos lo abandona
tienen con el alcohol, frecuentemente aportando el testi- antes de tres meses. Chappel (1993) atribuye esta elevada tasa
monio de personas que han dejado de beber. Los partici- a la tendencia de los alcohólicos a negar su problema, a resistir
pantes suelen comparar su vida antes y después de haber las presiones externas y al rechazo a la propia asociación. Apa-
abandonado el alcohol. Llegados a este punto, resulta rentemente, muchos alcohólicos son incapaces de aceptar la
importante destacar que la asociación utiliza el término calidad cuasi-religiosa de las sesiones, y el formato testimonial
alcohólico, tanto para referirse a una persona que bebe en en grupo, que son la base principal del programa. En el estudio
exceso, como a alguien que ha dejado de beber pero que, de Brandsma, los participantes que habían sido asignados al
según la filosofía de Alcohólicos Anónimos, debe continuar grupo que siguió procedimiento de Alcohólicos Anónimos
absteniéndose de consumir alcohol. En efecto, desde la encontraron posteriormente más dificultades vitales y bebie-
perspectiva de Alcohólicos Anónimos, un alcohólico lo es ron más que las personas que habían seguido otro tipo de tra-
para toda la vida; para ellos, uno nunca «se cura» del alco- tamiento. Sin embargo, en la parte positiva, un estudio de
holismo, sino que siempre está «recuperándose». Morganstern, Lobouvie, y sus colaboradores (1997), encontró
que la asociación Alcohólicos Anónimos, tras haber seguido
Un aspecto muy importante del programa de rehabili- un programa de tratamiento distinto, mejoraba los resultados,
tación de Alcohólicos Anónimos es que parece aliviar la y otro estudio de Tonigan, Toscova y Miller (1995) encontró
carga de responsabilidad personal, ayudando a los alcohóli- que la asociación Alcohólicos Anónimos favorecía el éxito de
cos a aceptar que el alcoholismo, como tantos otros proble- los pacientes externos.
mas, es más fuerte que ellos. Así pues, las personas pueden
empezar a dejar de considerarse a sí mismos como seres sin ESTUDIOS DE LA EFICACIA Y CUESTIONES SOBRE
voluntad ni fuerza moral, sino más bien como alguien que EL TRATAMIENTO. Los resultados del tratamiento del
tiene un achaque —no pueden beber— de la misma alcoholismo varían de manera considerable, dependiendo de
manera que hay otras personas que no toleran ciertas medi- la población que se estudia y de los procedimientos utiliza-
cinas. Mediante la ayuda mutua y el apoyo de otros miem- dos. Los resultados varían desde tasas muy bajas de éxito,
bros que han tenido experiencias similares, muchos hasta porcentajes cercanos al noventa por ciento, cuando se
alcohólicos empiezan a tomar conciencia de sus problemas, han utilizado modernos procedimientos tratamiento y de
y experimentan una nueva sensación de ser útiles, un forta- post-tratamiento. Quienes además de su adicción al alcohol

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también tienen un trastorno de personalidad o un trastorno ción, es mantener la abstinencia o el autocontrol, una vez
afectivo, suelen obtener peores resultados que quienes única- que se ha logrado eliminar el exceso de conducta (Tims,
mente tienen el problema con el alcohol (Woelwer, Burts- Leukefeld y Platt, 2001). La mayoría de los programas para
cheidt et al., 2001). El tratamiento suele ser más eficaz el tratamiento del alcohol ofrece unas elevadas tasas de
cuando la persona admite que necesita ayuda, cuando hay éxito para «curar» el problema, pero la mayoría fracasan a
recursos de tratamiento apropiados y cuando el paciente la hora de mantener esos resultados. Muchos programas de
acude regularmente a la terapia. También una buena relación tratamiento no prestan la atención suficiente al manteni-
con el terapeuta contribuye al éxito del tratamiento (Con- miento de la conducta, ni a la prevención de la recaída.
nors et al., 1997). Una nueva estrategia que está resultando
muy interesante intenta reforzar la motivación y la abstinen- Dado que las personas con dependencia del alcohol
cia desde el principio del proceso, realizando un control con- son muy vulnerables a la recaída, algunos investigadores se
tinuado de la conducta de beber. Miller, Benefield, y Tonigan han centrado en la necesidad de ayudarles a mantener la
(1993) encontraron que estos controles durante las primeras abstinencia. Una estrategia cognitivo-conductual se plantea
etapas de la terapia producían una mayor disminución del la recaída como el factor fundamental del proceso de trata-
consumo de alcohol ya en las primeras seis semanas. miento (Marlatt, 1985; Marlatt y Vandenbos, 1997). Las
conductas que subyacen a la recaída son conductas «indul-
Algunos investigadores están convencidos de que el tra- gentes», basadas en la historia de aprendizajes del sujeto.
tamiento para el abuso del alcohol sería más eficaz si se tuvie- Cuando éste se mantiene abstemio o controla su adicción,
ran en cuenta algunas importantes características de los logra una sensación de control sobre su conducta. Cuanto
pacientes (Mattson, Allen, Lonabaugh et al., 1994). Esto es, más tiempo sea capaz de mantener ese control, tanto mayor
los pacientes que tienen determinadas características de per- será su sensación de éxito, y superior la probabilidad de que
sonalidad quizás reaccionen mejor a una terapia específica sea capaz de afrontar la adicción y mantener el control. Sin
que a otras. Esta idea se puso a prueba en un estudio que embargo, es posible que la abstinencia se incumpla
emparejó tratamientos con pacientes, y que había sido pro- mediante un proceso paulatino y probablemente incons-
movido por el Instituto Nacional Para El Abuso Del Alcohol ciente, y no tanto según la imagen tradicional de «tirar todo
Y El Alcoholismo. Dicho estudio, que se inició en 1989, se por la borda». Desde la perspectiva cognitivo-conductual,
realizó con 1 726 pacientes y ochenta terapeutas que aplica- puede ocurrir que una persona, aunque mantenga su absti-
ban alguna de entre tres estrategias de tratamiento diferentes. nencia, adopte inadvertidamente una serie de minúsculas
decisiones que forman una cadena de conductas, que hacen
El estudio comparó la eficacia de tres estrategias de tra- casi inevitable la recaída. Por ejemplo, una persona que
tamiento: (1) un programa de doce etapas, similar al de sigue la abstinencia del alcohol, pero que compra una bote-
Alcohólicos Anónimos (pero no promovido por ellos), y lla de whisky para ofrecer a sus amigos, está preparando
denominado Terapia de Doce Etapas (TDE); (2) un pro- inconscientemente el camino de la recaída.
grama de terapia cognitivo-conductual; y (3) una técnica
denominada Terapia De Incremento Motivacional, que Otro tipo de conductas que inducen a la recaída es el
intentaba conseguir que los clientes asumieran la responsa- «efecto de violación de la abstinencia», en el que incluso
bilidad de ayudarse a sí mismos. Se eligieron estas estrate- transgresiones minúsculas son consideradas de una manera
gias por su eficacia para el tratamiento del alcoholismo, y dramática. El efecto funciona de la siguiente manera: la per-
por su potencial para realizar emparejamientos (Gordis, sona en abstinencia está convencida de que no debe, bajo
1997). Los investigadores evaluaban a los pacientes en diez ninguna circunstancia, recaer en su antiguo hábito. Los
características que según la literatura científica estaban programas de tratamiento orientados a la abstinencia
relacionadas con la eficacia del tratamiento (Babor, 1996; siguen de una manera especial esta regla de prohibición.
Proyecto MATCH, 1997): diagnóstico de alcoholismo, dete- ¿Qué ocurre, entonces, cuando el paciente comete un
rioro cognitivo, capacidad conceptual, sexo, interés por «pecadillo» y acepta una copa de un viejo amigo, o en
buscar un significado a la vida, motivación, gravedad psi- un banquete de bodas? Perderá inmediatamente su sensa-
quiátrica, gravedad del alcoholismo, apoyo social a la con- ción de auto eficacia —su confianza— necesaria para con-
ducta de beber frente a la abstinencia y presencia de alguna trolar la bebida. Al sentirse culpable por haber violado su
sociopatía (de un trastorno de personalidad). voto de abstinencia, puede racionalizar que «ya que lo he
estropeado, hagámoslo al completo».
Los resultados fueron absolutamente inesperados: el
emparejamiento de los pacientes con determinados trata- En un tratamiento de prevención de la recaída, se
mientos no parecía ejercer ningún efecto sobre el resultado enseña a los clientes a reconocer las decisiones aparente-
del tratamiento. En efecto, cada uno de los programas con- mente irrelevantes, pero que actúan como señales de
siguió resultados similares. alarma ante una posible recaída. Se destaca la importancia
de las situaciones de alto riesgo, tales como fiestas o espec-
PREVENCIÓN DE LAS RECAÍDAS. Uno de los princi- táculos, y se enseña a los individuos a evaluar su propia vul-
pales problemas en el tratamiento de los trastornos de adic- nerabilidad ante la recaída. También se les entrena a no

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

desfallecer en caso de recaída. Algunos terapeutas incluso ABUSO Y DEPENDENCIA
han incorporado una fase de «recaída planificada» en sus DE LAS DROGAS
tratamientos. En otras palabras, cuando se enseña a
los pacientes a estar alerta ante las recaídas, llegan a ser más Junto al alcohol, las drogas psicoactivas más habitualmente
capaces de controlarlas. asociadas en nuestra sociedad con el abuso y la dependen-
cia son (1) narcóticos, como el opio y sus derivados, tales
REVISIÓN como la heroína; (2) sedantes, como los barbitúricos; (3)
estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas; (4) drogas
• ¿Cuál es la diferencia entre el abuso del ansiolíticas, como las benzodiacepinas; y (5) alucinógenos,
alcohol y la dependencia del alcohol? como el LSD y el PCP (los efectos de éstas y otras drogas se
resumen en la Tabla 12.2).
• ¿Cuáles son los tres efectos fisiológicos más
importantes del alcohol? También la cafeína y la nicotina son drogas que gene-
ran dependencia, y los trastornos asociados con la abstinen-
• Identifique los problemas de carácter físico, cia del tabaco y la intoxicación por cafeína están incluidos
interpersonal y social/laboral, derivados del en el sistema de clasificación diagnóstica del DSM-IV-TR.
abuso crónico del alcohol. En el apartado El mundo que nos rodea 12.3 de la página
408, se discute con más detalle el efecto de estas drogas.
• ¿Cuáles son los cinco factores psicosociales
más importantes que pueden contribuir a la Se ha estimado que veintiocho millones de personas en
dependencia del alcohol? todo el mundo ponen en riesgo su salud a utilizar diversas
sustancias psicoactivas diferentes al alcohol, el tabaco, y
• Describa cuatro formas de intervención disolventes volátiles como el pegamento (OMS, 1997). Ade-
psicosocial, que se pueden utilizar para tratar más, probablemente la frecuencia del uso de drogas esté
la dependencia del alcohol. subestimada, dado que la mayoría de quienes abusan de dro-
gas no buscan tratamiento. De hecho, un estudio reciente

Tabla 12.2 Drogas psicoactivas más comunes

Clasificación Droga Efecto

Sedantes Alcohol (etanol) Reduce la tensión
Facilita la interacción social
Barbitúricos: Bloquea control de impulsos
Nembutal (pentobarbital)
Seconal (secobarbital) Reducen la tensión
Veronal (barbital)
Tuinal (secobarbital y amobarbital)

Estimulantes Anfetaminas: Aumenta la sensación de alerta y confianza
Narcóticos Benzedrina (anfetamina) Reduce sensación de fatiga
Dexedrina (dextroanfetamina) Mantiene la vigilia
Metedrina (metaanfetamina) Aumenta la constancia
Cocaína (coca) Estimula el impulso sexual

Opio y sus derivados: Alivia el dolor físico
Opio Induce relajación
Morfina Alivia la ansiedad y la tensión
Codeína
Heroína Tratamiento de la dependencia de la heroína

Metadona (narcótico sintético)

www.ablongman.com/butcher12e Abuso y dependencia de las drogas 

Clasificación Droga Efecto

Psicodélicos y Cannabis: Induce cambios en el estado de ánimo, el
alucinógenos Marihuana pensamiento, y la conducta
Hashish
Ansiolíticos «expansión» de la mente
(tranquilizantes Mescalina (peyote) Induce estupor
suaves) Psilocibin (hogos psicotogénicos)
LSD (ácido lisérgico dietilamida-25) Alivia la tensión y la ansiedad
PCP (fenciclidina) Induce relajación y sueño

Librium (clordiacepoxida)
Miltown (meprobamato)
Valium (diazepam)
Xanax

Nota: no se trata de un listado completo; por ejemplo, no incluye las drogas nuevas, como el Ritalin, diseñado para producir efectos múltiples;
tampoco incluye otros hidrocarbonos volátiles menos frecuentes, como el pegamento, disolventes, gasolina, líquidos de limpieza, y quitaesmalte, que
son sustancias absolutamente peligrosas cuando se inhalan; tampoco se incluyen drogas antipsicóticas y antidepresivas, de las cuales se puede abusar,
aunque no es frecuente. Trataremos este tipo de drogas en el capítulo 17.

(Newcomb, Galaif, y Locke, 2001), encontró que un tercio de Entre las personas que abusan de las drogas, puede
las personas que abusan de drogas se recuperan sin necesidad encontrarse una amplia variedad de pautas de conducta,
de tratamiento. Aunque puede ocurrir en cualquier edad, la dependiendo del tipo, la cantidad y la duración de la droga
dependencia y el abuso de drogas son más frecuentes durante que se utiliza; de la constitución fisiológica y psicológica de
la adolescencia y los primeros años de la edad adulta (Smith, la persona; y, en algunos casos, del entorno social en que
1989; Instituto Nacional Para el Abuso Del Alcohol Y El Alco- tiene lugar el consumo. Por lo tanto, resulta más utilidad
holismo, 2002), y pueden variar en función del área metro- abordar de manera separada algunas de las drogas más
politana, la raza, el status laboral, y otras características habituales en nuestra sociedad contemporánea.
demográficas (Hughes, 1992). Los problemas relacionados
con el abuso de sustancias son relativamente más prominen- El opio y sus derivados (narcóticos)
tes entre las minorías económicamente deprimidas (Trem-
ble, Padillo, y Bell, 1994). Más adelante en este mismo La humanidad ha consumido opio y sus derivados durante
apartado, analizaremos las razones de este hecho. 5000 años. Galeno (130-201) consideraba que la teriaca,
cuyo ingrediente principal es el opio, era una panacea:
La medida en que el abuso de las drogas se ha conver-
tido en un problema social se pone de manifiesto en un Contrarresta el veneno y las picaduras venenosas, cura los
estudio realizado entre aspirantes a conseguir un empleo en dolores de cabeza inveterados, el vértigo, la sordera, la epi-
un gran hospital universitario de Maryland (Lange et al., lepsia, la apoplejía, la debilidad visual, la afonía, cualquier
1994). A partir de 1989, y durante un periodo de dos años, tipo de tos, la expectoración de sangre, la opresión respi-
todos los aspirantes a conseguir un empleo pasaban un exa- ratoria, los cólicos, la ictericia, el malhumor, las piedras en
men que permite saber si consumían drogas. De los 593 el riñón, las molestias urinarias, la fiebre, la gota, la lepra,
aspirantes, el 10,8 por ciento mostraron resultados positi- los problemas de las mujeres, la melancolía, y todas las
vos de haber consumido drogas ilícitas. La droga más fre- pestilencias.
cuentemente detectada fue la marihuana (cincuenta y cinco
por ciento de los resultados positivos), seguida de la coca- Todavía en la actualidad, se utilizan los derivados del
ína (treinta y seis por ciento) y los opiáceos (veintiocho por opio para algunos de los problemas mencionados por
ciento). También se ha encontrado que los trabajadores en Galeno.
activo consumen una cantidad importante de drogas. En
un estudio sobre la satisfacción laboral en una muestra de El opio es una mezcla de unas dieciocho sustancias
cuatrocientos setenta adultos, Galaif, Newcomb, y Car- químicas, que se conocen como alcaloides. En 1805, se
mona (2001) encontraron que el consumo de múltiples encontró que el alcaloide más abundante (entre diez y el
drogas predecía un deterioro del funcionamiento laboral, y quince por ciento) era una sustancia con sabor a polvo que
la insatisfacción en el trabajo, cuatro años después. actuaba como un poderoso sedante y un eficaz alivio para el
dolor; se denominó morfina en honor de Morfeo, dios del
sueño en la mitología griega. La aguja hipodérmica se

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Cafeína y nicotina muertes en los Estados Unidos está asociada con el
consumo de cigarrillos.
El DSM-IV-TR incluye la adicción a dos sustancias legales • Dado lo pertinaz del hábito, y su contribución a
y ampliamente utilizadas: la cafeína y la nicotina. Si bien algunos problemas importantes de salud,
tales sustancias no suponen los extensos y destructores examinaremos más detalladamente cada una de estas
problemas asociados con el alcohol y otras drogas adicciones.
ilegales, sí crean importantes problemas físicos y de
salud mental por las siguientes razones: La cafeína

• Resulta muy fácil abusar de ellas. Es sencillo La cafeína es un componente químico que se encuentra
convertirse en adicto debido a su amplio uso, y a que en muchas bebidas y comidas. Si bien el consumo de
la mayoría de nosotros estamos expuestos a ellas cafeína está muy extendido y socialmente aceptado y
desde muy jóvenes. promovido, una ingesta excesiva puede provocar diversos
problemas. Los efectos perjudiciales de la cafeína están
• Están completamente disponibles para cualquiera que más relacionados con la intoxicación que con la
quiera utilizarlas; de hecho, debido a la presión de los abstinencia. Al contrario de lo que ocurre con drogas
compañeros, suele resultar realmente difícil no caer como el alcohol y la nicotina, la abstinencia de cafeína no
en su consumo. provoca síntomas graves, quizá con la excepción de algún
dolor de cabeza, generalmente muy leve.
• Tanto la cafeína como la nicotina tienen propiedades El DSM-IV-TR describe un trastorno mental orgánico inducido
claramente adictivas; su utilización promueve seguir por la cafeína (denominado con frecuencia cafeinismo), cuyos
usándolas, hasta que se necesita una dosis constante síntomas son la inquietud, el nerviosismo, la excitación, el
en su consumo diario. insomnio, la agitación muscular, y molestias
gastrointestinales. El trastorno se produce por la ingestión
• Resulta difícil dejar de utilizar estas drogas, tanto por de sustancias que contienen cafeína, como el café, el te, la
sus propiedades adictivas, como por su enorme cola, y el chocolate. La cantidad de cafeína que provoca una
implicación en el contexto social (sin embargo, la intoxicación varía según los individuos.
nicotina está cayendo en desgracia en diversos
ámbitos). La nicotina

• La enorme dificultad que tiene la mayoría de la gente La nicotina es un alcaloide venenoso, que constituye el
para afrontar los síntomas de abstinencia, cada vez principal ingrediente activo del tabaco; es posible
que intentan dejar el hábito, lo que a su vez produce encontrarlo en cigarrillos, cigarros puros, e incluso se
una enorme frustración. utiliza como insecticida.

• Los problemas de salud y los efectos colaterales de
estas drogas, especialmente de la nicotina, están
ampliamente contrastados. Una de cada siete

introdujo en América alrededor de 1856, lo que facilitó la que si la morfina se trataba con un producto químico fácil-
administración de morfina a los soldados que luchaban en mente disponible y muy barato, denominado anhídrido
la Guerra civil, y no sólo a los que habían sido heridos en acético, se convertía en otro potente analgésico denomi-
batalla, sino también a quienes sufrían de disentería. Por lo nado heroína. La heroína fue aclamada de manera entu-
tanto, muchos veteranos de la guerra civil retornaron a la siasta por su descubridor, Heinrich Dreser (Boehm, 1968).
vida cotidiana con adicción a esa droga, una situación que Los científicos de la época quedaron también maravillados
eufemísticamente se denominaba «enfermedad militar». por sus propiedades, con lo que esta droga se prescribió de
manera muy extensa para aliviar el dolor y otros problemas
Los científicos, preocupados por las propiedades adic- similares. Sin embargo, la heroína supuso una cruel decep-
tivas de la morfina, supusieron que una parte de la molécula ción, ya que resultó ser incluso más peligrosa que la mor-
de la morfina podría ser responsable de sus propiedades fina, de acción más rápida y más intensa, pero mucho más
analgésicas (estrés, eliminar el dolor sin inducir la incons- activa. Inmediatamente, la heroína se eliminó de la práctica
ciencia), mientras que otras moléculas serían responsables médica.
de su poder adictivo. Al cambiar al siglo XX, se descubría

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Existen abundantes pruebas del síndrome de et al., 2002). Este tipo de programas recurren a diferentes
dependencia de la nicotina (Malin, 2001; Watkins, Koob, y métodos, tales como grupos de apoyo social, fármacos
Markou, 2000), que casi siempre comienza durante los que sustituyen los cigarrillos por otras fuentes más
años de la adolescencia y puede prolongarse a la vida inocuas de nicotina, como chicles o parches; cambios
adulta como un hábito muy difícil de abandonar y muy conductuales que suponen ofrecer orientaciones para
peligroso para la salud. Los informes médicos (USDHHS, modificar la propia conducta; y tratamientos profesionales
1994) estiman que 3,1 millones de adolescentes, y el mediante procedimientos psicológicos, de carácter
veinticinco por ciento de los jóvenes de entre diecisiete y conductual o cognitivo-conductual. Un estudio reciente
dieciocho años son fumadores. El trastorno por abstinencia proporcionaba a los fumadores fotografías ultrasónicas de
de la nicotina, como se le denomina en el DSM-IV-TR, sus arterias carótida y femoral junto al asesoramiento
aparece tras el abandono o la reducción del aporte de para dejar de fumar. Este grupo consiguió tasas más
nicotina, una vez que el individuo ha desarrollado una elevadas de abandono que un grupo de control (Bovet,
dependencia física hacia esa sustancia. Los criterios Perret a et al., 2002).
diagnósticos para la abstinencia de la nicotina incluyen los
siguientes: (1) el consumo diario de nicotina durante al En general, la dependencia del tabaco puede tratarse
menos varias semanas, y (2) la aparición de los siguientes con éxito, y la mayoría de los programas para dejar de
síntomas una vez que se ha eliminado o reducido el fumar obtienen buenos resultados. Sin embargo, la tasa de
consumo de nicotina: deseo vehemente de nicotina; éxito oscila entre el veinte al veinticinco por ciento si bien
irritabilidad, frustración, o agresividad; ansiedad; dificultad mediante tratamientos especializados se han conseguido
para concentrarse; inquietud; disminución del ritmo tasas más elevadas (Hays et al., 2001). La terapia de
cardíaco; aumento del apetito o ganancia de peso. Otros sustitución de la nicotina ofrece un nivel de éxito similar.
cambios físicos asociados con la abstinencia de nicotina son Killen, Fortman y sus colaboradores (1997), siguieron un
la disminución de la tasa de metabolismo, dolores de procedimiento basado en la sustitución de los cigarrillos
cabeza, insomnio, temblores, aumento de las toses, y por parches de nicotina, junto a vídeos y material impreso,
deterioro del rendimiento en tareas que requieren atención. y consiguieron una tasa de abstinencia a los dos meses del
treinta y seis por ciento, en comparación con el veinte por
Estos síntomas de abstinencia suelen durar varios ciento del grupo placebo. Sin embargo, a los seis meses,
días o semanas, dependiendo del hábito adquirido. esta tasa de abstinencia cayó al veintidós por ciento,
Algunas personas informan de un deseo continuado de manteniéndose similar a la muestra de placebo.
nicotina durante varios meses después de haber dejado Recientemente, la utilización de una droga denominada
de fumar. En general los síntomas de abstinencia de la bupropion, que se comercializa bajo el nombre de
nicotina operan de manera similar a otras adicciones, en Zyntabac, está ofreciendo resultados alentadores a la hora
la medida en que «desaparecen con el tiempo» (Hughes, de impedir la recaída. Esta droga consigue impedir la
Higgins y Hatsukami, 1990, p.381). recaída mientras la persona está consumiéndola, si bien
una vez que se abandona, la tasa de recaída vuelve a ser
Tratamiento de la abstinencia de nicotina similar a la de otros tratamientos (Baringer y Weaver,
2002). Las tasas de abandono más elevadas se producen
Durante las últimas tres décadas, desde que se pusiera de entre pacientes hospitalizados por cáncer (sesenta y tres
manifiesto el peligro que supone fumar cigarrillos, han ido por ciento), enfermedades cardiovasculares (cincuenta y
apareciendo numerosos programas de tratamiento que siete por ciento), o enfermedades pulmonares (cuarenta y
intentan ayudar a los fumadores a abandonar ese hábito seis por ciento; Smith, Reilley et al., 2002).
(Curry, 1993; McEwen, Preston y West, 2002; Smith, Reilly,

A medida que se iba haciendo evidente que el opio y sus En una encuesta reciente, alrededor de 2,4 millones
derivados -incluyendo la codeína que se utiliza para aliviar de americanos reconocen haber probado la heroína, y casi
la tos- eran peligrosamente adictiva, el Congreso de los Esta- 250.000 personas admiten haberla utilizado durante los
dos Unidos elaboró la ley Harrison en 1914. Con esta ley, la últimos doce meses (Departamento De Salud Y Servicios
venta y distribución no autorizadas de ciertas drogas se con- Humanos de Estados Unidos, 1997). En el año 2000, la
virtieron en un delito federal; médicos y farmacéuticos sobredosis de heroína supuso el 16% de todos los ingre-
tenían que dar cuenta de todas las dosis que dispensaban. sos en urgencias relacionados con drogas (Informe
Así pues, de la noche a la mañana, cambió el papel de los DAWN, 2001).
usuarios crónicos de narcóticos, que pasaron de ser adictos
tolerados, a criminales. Incapaces de obtener la droga de EFECTOS DE LA MORFINA Y DE LA HEROÍNA. La
manera legal, muchos recurrieron a canales ilegales, y even- morfina y la heroína suelen introducirse en el interior del
tualmente a otras acciones delictivas, para poder mantener cuerpo fumando, esnifando (inhalando el polvo), comien-
un consumo que de repente se había vuelto legal y muy caro. do, «picándose la piel» y «chutándose» (los dos últimos

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

métodos consisten en inyectarlas mediante una aguja hipo- administra morfina, desaparecen temporalmente este
dérmica). Picarse la piel consiste en inyectar la droga malestar, y se restablece rápidamente el equilibrio fisioló-
líquida justo debajo de la piel, mientras que chutarse con- gico.
siste en inyectar la droga directamente a la sangre. En los
Estados Unidos, lo más habitual es pasar de esnifar a chu- Normalmente los síntomas de abstinencia empiezan
tarse. a disminuir al tercer o cuarto día, y después de una semana
ya han desaparecido. A partir de entonces, el sujeto vuelve a
Los efectos inmediatos de la heroína inyectada o esni- comer y a beber y recupera rápidamente el peso perdido.
fada son un arranque de euforia (el subidón) que dura unos Una vez que han desaparecido los síntomas de abstinencia,
sesenta segundos, y que muchos adictos comparan con un se reduce la tolerancia hacia la droga, por lo que existe el
orgasmo. Sin embargo, los vómitos y las náuseas también riesgo de que si la siguiente dosis es de la misma cantidad
son parte de los efectos inmediatos de estas drogas. El subi- que la anterior, pueda producirse una sobredosis.
dón va seguido de un estado aletargado y retraído, durante
el que las necesidades corporales, incluidas la alimentación La vida de un adicto a los narcóticos se va orientando,
y el sexo, disminuyen de manera notable; en este estado pre- de manera cada vez más exclusiva, a la obtención de la
dominan las sensaciones placenteras de relajación, euforia, droga, por lo que la adicción suele conducir a una conducta
y ensimismamiento. Estos efectos duran entre cuatro y seis socialmente inadaptada, a medida que el individuo se ve
horas y van seguidos —en los adictos— por una etapa obligado a mentir, robar y a relacionarse con delincuentes,
negativa que exige la necesidad de consumir más droga. para poder mantener el suministro de drogas. Muchos
adictos recurren a pequeños robos para poder mantener su
La utilización de los derivados del opio durante cierto hábito, y algunos utilizan la prostitución como medida de
período de tiempo suele provocar una necesidad fisiológica financiación.
de seguir consumiendo esa droga. El tiempo necesario para
que aparezca la adicción puede variar, pero se ha estimado Junto a la disminución de los valores éticos y morales,
en unos treinta días. A partir de ahí el adicto se siente física- la adicción también ejerce efectos físicos adversos sobre el
mente enfermo cuando no puede consumir la dosis acos- bienestar del individuo. Por ejemplo, una dieta inadecuada
tumbrada. Además, los consumidores de derivados del opio puede provocar enfermedades, y aumentar la susceptibili-
van desarrollando progresivamente tolerancia a esa droga, dad a contraer diversos trastornos físicos. También la utili-
por lo que cada vez necesitan consumir más. zación de jeringuillas no esterilizadas puede provocar
diversos problemas, como hepatitis o la infección con el
Cuando los adictos a los opiáceos no consiguen su virus del sida. Por otra parte, la utilización de una droga tan
dosis antes de unas ocho horas, empiezan a experimentar poderosa sin supervisión médica y sin los controles guber-
síntomas de abstinencia. La gravedad de esta reacción namentales que aseguren su pureza puede dar lugar a
depende de varios factores, incluyendo la cantidad de nar- una sobredosis fatal. La inyección de un exceso de heroína
cótico que suela consumirse, la duración de los intervalos puede llevar a la muerte. De hecho, las muertes por
entre dosis, el tiempo de adicción, y especialmente la perso- heroína han aumentado durante los últimos años (Instituto
nalidad y la salud del adicto. Nacional Para El Abuso De Drogas, 1998). Las mujeres que
consumen heroína durante el embarazo someten a sus hijos
Contrariamente a lo que algunos adictos creen, la abs- nonatos a un riesgo terrible. Una trágica posibilidad es que
tinencia de la heroína no siempre es peligrosa, ni siquiera nazca un bebé prematuro y con bajo peso, adicto también a
demasiado penosa. Muchos adictos son capaces de soportar la heroína y vulnerable a gran cantidad de enfermedades
la abstinencia sin necesidad de ayuda. Sin embargo, algunas (Anand y Arnold, 1994; Noia et al, y 1994).
personas lo pasan especialmente mal, con síntomas de
mucosidad, ojos llorosos, sudoración, inquietud, acelera- La adicción a los opiáceos siempre produce un progre-
ción del ritmo de respiración y una fuerte necesidad de sivo deterioro del bienestar personal (Brown y Lo, 2000). La
consumir la droga. A medida que va pasando el tiempo, mala salud y el deterioro general de la personalidad, carac-
estos síntomas pueden ir adquiriendo mayor gravedad. terísticos de los adictos a los opiáceos, no proceden directa-
Normalmente puede producirse una alternancia entre unas mente de los efectos farmacológicos de la droga sino, por el
sensación de frío con acaloramiento y una sudoración exce- contrario, de la sangría económica, la dieta inapropiada,
siva, acompañados de vómitos, diarreas, calambres abdo- el rechazo social, y la pérdida de autoestima, que se va pro-
minales, dolor en la espalda y en las extremidades, fuertes duciendo a medida que el adicto va estando cada vez más
dolores de cabeza, temblores, e insomnio. Acosado por estas desesperado por conseguir su dosis diaria.
plagas, el individuo rechaza la comida y la bebida lo que,
junto a los vómitos, la sudoración y la diarrea, provocan FACTORES CAUSALES EN LA DEPENDENCIA Y EL
deshidratación y pérdida de peso. En ocasiones los sínto- ABUSO DE OPIÁCEOS. No existe una única pauta cau-
mas también incluyen delirios, alucinaciones y actividad sal que explique todas las adicciones a las drogas narcóticas.
maníaca. También puede producirse un colapso cardiovas- Un estudio de Fulmer y Lapidus (1980) llegó a la conclu-
cular que provoca la muerte. En el momento en que se sión de que las tres razones más frecuentemente citadas

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para empezar a consumir heroína eran el placer, la curiosi- también tenía algún otro trastorno de personalidad. Sin
dad,y la presión de los compañeros. El placer es la razón embargo, como ocurre en el caso del alcoholismo, resulta
más citada (ochenta y uno por ciento). El consumo de opiá- esencial tener cuidado de diferenciar entre los rasgos de per-
ceos también puede estar influido por la herencia genética sonalidad previos y posteriores a la adicción; la elevada inci-
(Kendler, Karkowski, et al., 2000), quizá a través de la trans- dencia de psicopatologías entre los adictos a los narcóticos
misión de ciertas características de personalidad (Bouchard puede deberse en parte a los propios efectos de la adicción.
y Loehlin, 2001). También pueden influir otros motivos,
como el deseo de escapar del estrés, la inadaptación perso- Adicción y factores socioculturales. En nuestra socie-
nal, y aspectos socioculturales (Bry, McKeon y Pandina, dad, existe una subcultura de los narcóticos, donde los adic-
1982). Si bien la siguiente clasificación de factores causales tos acuden en busca de drogas y de protección contra las
puede resultar artificial, por lo menos supone una forma sanciones de la ley. Aparentemente, la mayoría de los adic-
adecuada de organizar nuestra exposición. tos a los narcóticos participa en esta cultura. La decisión de
introducirse en este mundo tiene importantes implicacio-
Bases neuronales de la adicción fisiológica. Algunos nes para el futuro, ya que a partir de ese momento todas sus
investigadores han sido capaces de identificar receptores actividades girarán alrededor de su papel de drogadicto. En
cerebrales para ciertas drogas narcóticas (Goldstein et al., definitiva, la adicción se convierte en un estilo de vida.
1974; Pert y Snyder, 1963; Oficina Para La Evaluación De La En una encuesta realizada en tres grandes ciudades de
Tecnología, 1993). Tales receptores son células nerviosas Texas, Maddux y sus colaboradores (1994) encontraron que
específicas, en el interior de las cuales se aloja la droga, de la mayoría de drogadictos eran personas procedentes de
manera similar a una llave en la cerradura. Esta interacción minorías, sin educación y sin empleo.
entre la droga y las células del cerebro es lo que parece pro-
vocar la acción de la droga y, en el caso de las drogas narcó- Con el tiempo, la mayoría de los jóvenes adictos que
ticas, la adicción. La utilización repetida de opiáceos han abrazado la cultura de las drogas se van haciendo cada
provoca cambios en los sistemas de neurotransmisores que vez más retraídos, indiferentes por sus amistades (excepto
regulan la motivación y la capacidad para controlar el estrés por los demás drogadictos) y sexualmente apáticos (Trem-
(DeVries y Shippenberg, 2002). ble et al., 1994). También suelen abandonar sus obligacio-
nes escolares y sus aficiones deportivas, y mostrar una
El cuerpo humano también produce sus propias sus- importante disminución de sus esfuerzos por mejorar. La
tancias opioides, denominadas endorfinas, en la glándula mayoría de los adictos parecen carecer de una adecuada
pituitaria del cerebro. Tales sustancias se producen como identidad del papel sexual, y experimentan sentimientos de
respuesta a la estimulación, y se cree que están relacionadas inadecuación cuando se enfrentan con las exigencias de la
con la reacción del cuerpo ante el dolor (Bolles y Faselow, edad adulta. Se van sintiendo cada vez más aislados de su
1982). Algunos investigadores sospechan que las endorfinas cultura, aunque sus sentimientos de pertenencia al grupo se
pueden tener mucho que ver con la adicción a las drogas, y ven reforzados por su asociación al ambiente de las drogas.
especulan con la idea de que la necesidad de consumir dro- Simultáneamente, empiezan a concebir las drogas como
gas narcóticas esté relacionada con la carencia de endorfi- una manera de rebelarse contra la autoridad y los valores
nas. Sin embargo, las investigaciones sobre el papel de las convencionales, y también como un mecanismo que les
endorfinas en la adicción a las drogas no ha obtenido resul- permiten aliviar sus tensiones y ansiedades.
tados concluyentes, ni tampoco ha generado medios efica-
ces de tratamiento. TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. El tratamiento de
la adicción a los narcóticos es similar en principio al del
Adicción y psicopatología. Se ha encontrado una ele- alcoholismo, en tanto en cuanto es necesario reconstruir al
vada incidencia de personalidad antisocial entre los adictos adicto tanto en su faceta física como en la psicológica, y
a la heroína (Alterman, McDermott, et al., 1998). Al compa- ayudarle durante el período de abstinencia. Los adictos
rar a un grupo de cuarenta y cinco varones jóvenes adictos e sienten terror a los síntomas de la abstinencia, aunque éstos
ingresados en prisión, con un grupo de reclusos de control son más llevaderos en un hospital, donde además pueden
sin adicción a las drogas, Gilbert y Lombardi (1967) encon- recibir medicinas que alivien su malestar.
traron algunas características distintivas como «los rasgos
antisociales de los adictos, su depresión, su tensión, insegu- Una vez que se ha superado la abstinencia física, el tra-
ridad, sentimientos de inadecuación, y su dificultad para tamiento se concentra en ayudar al sujeto a integrarse en la
establecer relaciones interpersonales cálidas y duraderas» comunidad, y a mantener su abstinencia de las drogas. Sin
(p. 536). Meyer y Mirin (1979) encontraron que los adictos embargo, normalmente el pronóstico es poco favorable. El
a los opiáceos eran personas muy impulsivas e incapaces de abandono de la heroína no elimina el deseo de la droga. Por
aplazar la gratificación. Kosten y Rounsaville (1986) encon- lo tanto, un objetivo esencial para tratamiento de la adic-
traron que el sesenta y ocho por ciento de los heroinómanos ción a la heroína debe ser la disminución de ese deseo. Una
forma de hacerlo es la que llevó a cabo un equipo de

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

investigación de la Universidad Rockefeller de Nueva York. dido por dolores de cabeza, mareos, e inquietud. Cuando la
Utilizaron metadona junto con un programa de rehabi- cocaína se consume de manera habitual, pueden aparecer
litación (asesoramiento, terapia de grupo, y otros pro- síntomas psicóticos agudos, tales como terroríficas alucina-
cedimientos), que intentaba lograr la «re-socialización ciones de carácter visual, auditivo y táctil, similares a las de
completa» del drogadicto. La metadona es un narcótico sin- la esquizofrenia en intensidad y diversidad.
tético parecido a la heroína, e igual de adictivo desde el
punto de vista fisiológico. Su eficacia proviene del hecho de Al contrario de lo de ocurre con los opiáceos, la cocaína
que satisface el vehemente deseo del adicto, pero sin produ- estimula la corteza cerebral, induciendo un estado de excita-
cir el grave deterioro psicológico, aunque sólo sea porque se ción e insomnio, a la vez que estimula las sensaciones sexua-
administra como parte de un «tratamiento» y en el seno de les. La dependencia de la cocaína también es diferente de la
un contexto clínico (véase el apartado Temas sin resolver). dependencia de los opiáceos. Hace algún tiempo se pensaba
que no provocaba tolerancia. Sin embargo en la actualidad
Hay otras medicinas, como la buprenorfina (Trans- se ha demostrado que provoca tolerancia, tanto de carácter
tec), que también se han utilizado para tratar la adicción agudo como crónico (Jones, 1984). También ha cambiado la
a la heroína. Parece que este fármaco puede resultar un idea previa de que los consumidores de cocaína no desarro-
sustituto tan bueno como la metadona, pero con menos llan dependencia fisiológica de la droga. Gawin y Kleber
efectos secundarios (Kamien, Mikuloichi, y Amass, (1986) demostraron que los consumidores crónicos mos-
1999). La buprenorfina actúa como un antagonista de la traban síntomas de depresión, aunque de manera transito-
heroína (Lewis y Walter, 1992), y produce las mismas ria, cuando dejaban de consumir la droga. En la actualidad,
«sensaciones de alegría» que la heroína (Mendelson y la cantidad de conocimientos que hemos adquirido sobre el
Mello, 1992). Sin embargo, esta droga no produce la abuso de la cocaína, y especialmente respecto a los múltiples
dependencia física que genera la heroína (Grant y Sonti, problemas de salud y de carácter social que acarrea, ha pro-
1994), y puede retirarse sin que aparezcan síntomas gra- vocado una considerable modificación de los puntos de
ves de abstinencia. Igual que ocurre con la metadona, la vista profesionales al respecto. Por ejemplo, esto se demues-
buprenorfina resulta de la máxima eficacia cuando se tra en las modificaciones diagnósticas que se han producido
suministra junto con terapia conductual (Bickel, Amass, en el DSM-IV-TR. Se describe un nuevo trastorno —la abs-
Downey, Helmus, y Schuster, 2000). tinencia de cocaína— que conlleva síntomas de depresión,
fatiga, problemas para dormir e hipersomnia (Foltin y
Cocaína y anfetaminas (estimulantes) Fischman, 1997). También los problemas psicológicos y
vitales de los cocainómanos pueden llegar a ser graves. Los
Mientras que los narcóticos deprimen (hacen más lenta) la problemas laborales, familiares, psicológicos y legales, son
actividad del sistema nervioso central, la cocaína y las anfe- más frecuentes entre los adictos a la cocaína y al crack (el
taminas la estimulan. crack es el nombre que se da en la calle a la cocaína que ha
sido procesada para poder fumarse. El nombre se refiere al
COCAÍNA. Igual que ocurre con el opio, la cocaína pro- sonido característico que produce al encender el cigarrillo).
cede de una planta que se conoce desde la antigüedad, y Por ejemplo, Tardiff y sus colaboradores (1994) encontra-
que se utiliza desde entonces. Se empleaba frecuentemente ron que el treinta y uno por ciento de las víctimas por asesi-
en la época precolombina de México y Perú (Guerra, nato en la ciudad de Nueva York habían consumido
1971). Dado que era un producto muy costoso en los Esta- cocaína. Por otra parte, muchos de los problemas relaciona-
dos Unidos, la cocaína estaba muy bien considerada entre dos con la cocaína provienen de la enorme cantidad de
las clases opulentas. Sin embargo, la bajada de los precios dinero que requiere su consumo continuado.
provocó un importante aumento de su consumo en los
Estados Unidos durante las décadas de los 80 y 90, hasta el Hoy el consumo de cocaína también está asociado con
punto en que llegó a ser considerada como una epidemia, un aumento de la actividad sexual, lo que a menudo pro-
especialmente entre los grupos sociales medios y altos. Los voca la compra de droga a cambio de sexo (Weatherby et al.,
ingresos en urgencias por sobredosis de cocaína aumenta- 1992), y las relaciones sexuales con desconocidos (Balshem
ron sustancialmente entre el año 1978 y el 2000. En el año et al, 1992). También se ha encontrado que provoca proble-
2000, las urgencias relacionadas con la cocaína supusieron mas en el funcionamiento sexual. Kim y sus colaboradores
el veintinueve por ciento del total de los problemas con (1992) encontraron que, tras un uso prolongado, la mayo-
drogas (informe DAWN, 2001). ría de los consumidores de cocaína perdían interés por el
sexo y desarrollaban disfunciones sexuales.
Igual que ocurre con los opiáceos, la cocaína se puede
esnifar, comer, o inyectar. Y al igual que ellos, también pro- Las mujeres que consumen cocaína mientras están
voca un estado eufórico de cuatro o seis horas de duración, embarazadas ponen a sus futuros bebés en riesgo de sufrir
durante el cual se experimentan sensaciones de confianza y problemas fisiológicos y de salud. Aunque la investigación
alegría. Sin embargo, este estado de felicidad suele ir prece- más reciente sugiere que no se produce un «síndrome fetal
de crack», tal y como sí ocurre con las madres alcohólicas

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(Azar, 1997), los hijos de madres que consumen crack ¿Necesitan siempre tratamiento los consumidores de
corren el riesgo de ser maltratados y de perder a su madre. cocaína? Un estudio reciente sugiere que algunos de ellos
Wasserman y Leventhal (1993) estudiaron durante sus pri- pueden abandonar la droga sin necesidad de terapia. Tone-
meros dos años de vida a un grupo de niños que habían atto, Sobell, et al. (1999) describieron algunas recuperacio-
estado expuestos a la cocaína, y los compararon con otro nes que se habían producido en ausencia de tratamiento.
grupo que no habían tenido contacto con ella. El primer Un aspecto esencial del éxito, a juicio de los propios consu-
grupo tenía una mayor probabilidad de ser maltratados midores, fue «la mejoría del auto concepto».
(veintitrés frente al cuatro por ciento). En la actualidad, los
jueces están empezando a adoptar una postura muy severa ANFETAMINAS. La primera anfetamina que se utilizó
respecto a las madres que consumen cocaína durante el en la historia fue el sulfato de anfetamina, denominado
embarazo. Se ha dado el caso de que una mujer que perdió Benzedrina, que se sintetizó por primera vez en 1927, y se
su feto debido al consumo de crack, fue acusada de asesi- vendía en las farmacias como inhalador para destaponar la
nato (Associated Press, 3 de diciembre de 1997). Se declaró nariz. Sin embargo, los fabricantes en seguida se dieron
culpable de homicidio involuntario, y se le aplicó una sen- cuenta de que algunos usuarios chupaban el inhalador para
tencia de suspensión por tres años. conseguir un «subidón». Así pues, la gente había descu-
bierto el efecto estimulante del sulfato de anfetamina,
El tratamiento para la dependencia de la cocaína no mucho antes de que los médicos comenzaran a prescribirlo
difiere apreciablemente del que se realiza para otras drogas como estimulante. Al final de los años 30, aparecieron dos
que generan dependencia fisiológica. Kosten (1989) ha nuevas anfetaminas, la Dexedrina (dextroanfetamina) y la
informado que los tratamientos más eficaces para la depen- Metedrina (hidroclorito de metanfetamina, también cono-
dencia de la cocaína son algunas medicinas como la desi- cido como speed). Esta última es un estimulante muchísimo
pramina y el naltrexone (Kosten et al., 1992), para reducir el más potente que las otras dos del sistema nervioso central,
deseo, junto a terapias psicológicas que aseguren el segui- y por tanto mucho más peligroso. De hecho, su uso puede
miento del tratamiento. ser letal.

Algunos estudios han informado de éxitos en el trata- Al principio, estas sustancias fueron consideradas
miento de los consumidores de cocaína. Siqueland, Crits- como «píldoras maravillosas» que permitían mantenerse
Cristoph, y sus colaboradores (2002) encontraron que los alerta, y funcionar temporalmente por encima de lo nor-
pacientes que habían seguido el tratamiento durante más mal. Durante la Segunda Guerra Mundial, los militares se
tiempo mantenían su abstinencia con más frecuencia que interesaron por los efectos estimulantes de estas drogas, y
quienes habían abandonado totalmente; mientras que Ste- tanto los soldados alemanes como los aliados recurrieron a
wart, Gossop, y Marsden (2002) encontraron que los ellas para eliminar los efectos de la fatiga (Jarvik, 1967).
pacientes que finalizaban la terapia tenían una menor tasa También fueron muy utilizadas por la población civil, sobre
de sobredosis que quienes no terminaban el tratamiento. todo por parte de trabajadores nocturnos, conductores que
Carroll, Power, y sus colaboradores (1993, 1993b) han tenían que recorrer largas distancias, estudiantes que pre-
demostrado que un tercio de los consumidores de cocaína paraban exámenes, y atletas que pretendían mejorar su pro-
que siguen tratamiento mantienen su abstinencia doce pia marca. También se descubrió que las anfetaminas
meses después. Encontraron diversos factores asociados suprimían en el apetito, por lo que se empleaban también
con los malos resultados: un gran consumo de la droga, un para perder peso. Otro uso habitual era el de contrarrestar
mal funcionamiento psicológico y alcoholismo. Higgins, el efecto de los barbitúricos o de cualquier otra pastilla para
Badger, y Budney (2000) demostraron que las personas que dormir que se hubiese tomado la noche anterior. En defini-
no eran capaces de mantener la abstinencia durante el tra- tiva, se trataba de un fármaco que los médicos prescribían
tamiento también tenían peores resultados después de la con gran frecuencia.
terapia. Uno de los problemas a los que se enfrentan los clí-
nicos cuando trabajan con consumidores de cocaína son las En la actualidad, todavía se utilizan las anfetaminas de
elevadas tasas de abandono: sólo el cuarenta y dos por manera ocasional para reducir el apetito, para aliviar la nar-
ciento mantienen el tratamiento durante más de seis sesio- colepsia, un trastorno que lleva a quien lo sufre a dormirse
nes (Kleinman et al., 1992). Otro problema frecuente es que constantemente y de manera inevitable a lo largo del día, y
muchos de los pacientes con dependencia de la cocaína tie- también para tratamiento de niños hiperactivos. En efecto,
nen también un grave trastorno de personalidad antisocial, resulta curioso que las anfetaminas tengan sobre estos cha-
lo que suele provocar un fuerte rechazo al tratamiento vales un efecto calmante (véase el Capítulo 16). También
(Leal, Ziedonis, y Kosten, 1994). Arndt y sus colaboradores suelen utilizarse para aliviar sentimientos leves de depre-
(1994) encontraron que en los pacientes con dependencia sión, para mitigar la fatiga y para mantener la alerta durante
de la cocaína y personalidad antisocial, apenas mejoraban periodos de tiempo muy prolongados. Sin embargo, la uti-
con el tratamiento mientras que los que no tenían caracte- lización más frecuente de las anfetaminas está relacionada
rísticas antisociales, sí hacían progresos significativos. con el ocio (Klee, 1998).

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

Desde que fueron aprobadas por la Ley De Sustancias leves de depresión y lasitud durante unas cuantas semanas
Controladas de 1970, las anfetaminas se han clasificado o incluso meses. Si se ha producido daño cerebral, quedan
como sustancias controladas de nivel 2, esto es, drogas con como efectos residuales la dificultad para concentrarse,
un elevado potencial de abuso, y que por lo tanto necesitan aprender y recordar, lo que provoca deterioros de carácter
prescripción médica. Por ello, durante los últimos años se social, económico y de la personalidad.
ha reducido la utilización de las anfetaminas con fines
médicos, por lo que ya resultan más difíciles de obtener de Barbitúricos (sedantes)
manera legal. Sin embargo, todavía es muy sencillo adqui-
rirlas de manera ilegal, por lo que continúan siendo una de Durante los años 30 se desarrollaron unos poderosos
las drogas más frecuentemente utilizadas. Eso mismo ocu- sedantes, denominados barbitúricos. Aunque estas sustan-
rre en otros países como Australia (Lintzeris, Holgate, y cias son legales bajo control médico, sin embargo se trata de
Dunlop, 1996). En el año 2000, el 2,4 por ciento de los drogas muy peligrosas, que provocan dependencia física y
ingresos en urgencias a causa de las drogas estaban relacio- psicológica, y cuya sobredosis es letal.
nados con las anfetaminas (encuesta DAWN, 2000; véase el
apartado El mundo que nos rodea 12.4, de la página 415). EFECTOS DE LOS BARBITÚRICOS. Los barbitúricos
se utilizaban habitualmente para tranquilizar a los pacien-
EFECTOS DEL ABUSO DE LAS ANFETAMINAS. Las tes y facilitar el sueño. Actúan como depresores de la activi-
anfetaminas no son una fuente mágica de energía extra dad del sistema nervioso central (Pickworth et al, 1997).
mental o física. Por el contrario, empujan a quienes las uti- Poco después de haber tomado un barbitúrico, se experi-
lizan a realizar un enorme gasto a costa de sus propios menta una sensación de relajación y la desaparición de
recursos, llevándolos al borde de una peligrosa extenuación. cualquier tensión, seguidas de una laxitud física e intelec-
Las anfetaminas son además adictivas, tanto fisiológica- tual, con tendencia a la modorra y al sueño —la intensidad
mente como psicológicamente, y el organismo inmediata- de estas sensaciones depende del tipo de barbitúrico y de la
mente genera tolerancia hacia ellas (Wise, 1996). Así pues, cantidad que se haya tomado—. Dosis grandes suelen pro-
quienes habitualmente abusan de estas sustancias, llegan a ducir sueño inmediato, mientras que una dosis excesiva
consumir dosis tan grandes que serían letales para una per- suele ser letal, porque provoca la paralización de los centros
sona no habituada a ellas. En ocasiones, hay quien llega a cerebrales que controlan la respiración. Otros efectos habi-
inyectarse la anfetamina para lograr que ejerza su efecto. tuales de esta droga son el deterioro de la capacidad de
tomar decisiones y solucionar problemas, la pereza, habla
Cuando se sobrepasa la dosis prescrita por el médico, el lenta y cambios súbitos de humor.
resultado es un aumento de la presión sanguínea, dilatación
de la pupila, un habla demasiado rápida y poco clara, sudo- El uso excesivo de los barbitúricos también provoca
ración abundante, temblores, excitabilidad, pérdida de ape- tolerancia y dependencia física y psicológica. Puede produ-
tito, confusión e insomnio. Inyectada en gran cantidad, la cir daños cerebrales y deterioro de la personalidad. Pero al
Metedrina puede provocar tal aumento de la presión san- contrario de lo de ocurre con los opiáceos, la tolerancia
guínea, como para provocar la muerte inmediata. Por otra hacia los barbitúricos no conlleva un incremento de la can-
parte, el abuso continuado de las anfetaminas puede llegar tidad necesaria para provocar la muerte. Esto quiere decir
a producir daños cerebrales, y una amplia gama de psicopa- que es muy fácil ingerir una sobredosis mortal de manera
tologías, incluyendo un trastorno que se conoce como psi- accidental.
cosis por anfetaminas, de características similares a la
esquizofrenia paranoide. También el suicidio, el homicidio, FACTORES CAUSALES EN EL ABUSO Y DEPENDEN-
la agresión, y otras acciones violentas, están asociadas con el CIA DE LOS BARBITÚRICOS. Aunque muchos jóve-
abuso de anfetaminas. nes experimentan con los barbitúricos, no todos adquieren
dependencia de esta sustancia. De hecho, las personas
TRATAMIENTO Y RESULTADOS. La abstinencia de las dependientes de los barbitúricos suelen tener una edad
anfetaminas suele ser inofensiva, aunque hay pruebas que avanzada y los utilizan como «pastillas para dormir», sin
aconsejan que cualquier tratamiento debe tener en cuenta consumir ningún otro tipo de droga (quizá con la excep-
la adicción fisiológica (Wise y Munn, 1995). En algunos ción del alcohol o algún tranquilizante menor). Suele deno-
casos, una abstinencia abrupta puede dar lugar a calambres, minarse a estas personas abusadores silenciosos, ya que se
náuseas, diarrea y convulsiones. De hecho, suele dar lugar a limitan a tomar la droga en la privacidad de su hogar, y no
sentimientos de cansancio y depresión. La depresión suele suelen provocar escándalo público.
alcanzar su punto máximo a las cuarenta y ocho o setenta y
dos horas, y se mantiene de manera intensa durante un par Es frecuente que los barbitúricos se combinen con el
de días, momento a partir del cual empieza a disminuir alcohol. De hecho, hay quien añade anfetaminas a esta
progresivamente. Puede que todavía persistan sentimientos combinación. Al hacer esto, están jugando a la ruleta rusa
con la muerte, ya que cada una de estas drogas aumenta la
acción de la otra.

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. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Meta-anfetaminas: ¿son de verdad tan Otra mujer, Bertina P., de treinta y tres años, lleva
estupendas? dos años de abstinencia, aunque todavía se
estremece al recordarlo. «Intenté curar un absceso
La meta anfetamina, que en la calle recibe el nombre de de mi boca con una navaja. Estaba haciendo de
«cristales» o «hielo» debido a su apariencia, es una droga dentista conmigo misma. Por suerte no me maté».
estimulante muy poderosa, que provoca un «subidón»
muy rápido y duradero. Sin embargo, es una de las drogas El uso de esa droga ha aumentado sustancialmente
ilegales más peligrosas, debido a sus traicioneras durante los últimos diez años. En los Estados Unidos,
propiedades. Es un tipo de anfetamina fácil de preparar alrededor de cinco millones de personas (2,3 por ciento
en gran cantidad en laboratorios improvisados, lo cual de la población) habían probado la droga en 1998 (NIDA,
dificulta enormemente su detección. Es una droga 2002). En una encuesta reciente realizada con casi
relativamente barata, por lo que suele denominarse «la 630 000 estudiantes de bachiller, Oetting et al. (2000)
cocaína de los pobres». Por ejemplo, es posible encontraron que la meta-anfetamina había duplicado su
manufacturarla en una nevera portátil, con ingredientes uso entre 1989 y 1996. En este último año, el 1,8 por
que se pueden adquirir legalmente en cualquier farmacia. ciento de los alumnos de noveno grado (3º de ESO), el 1,9
Se puede ingerir de diversas formas, fumándola, por ciento de los de décimo grado (4º deºESO), el 2,5 por
esnifándola, comiéndola o inyectándola. Sus efectos son ciento de los de decimoprimero (1º Bachiller), y el 2,1 por
prácticamente instantáneos cuando se fuma o se inyecta. ciento de los de decimosegundo grado (2º de Bachiller),
dijeron haber utilizado meta-anfetaminas durante los
La meta-anfetamina actúa aumentando el nivel de últimos treinta días. Aunque las chicas la utilizan menos,
dopamina del cerebro, por lo que su uso continuado desde hace unos siete años se están poniendo a la altura
produce cambios estructurales en este órgano (Anglin, de los chicos. Este aumento del uso de la droga entre las
Burke, et al, 2000). La gravedad de los síntomas mujeres puede ser resultado de uno de los efectos
psiquiátricos asociados con la droga está relacionada de colaterales de esta sustancia. Wermuth (2000) ha
manera significativa con la cantidad de tiempo que se señalado que «un atractivo adicional es la supresión
viene utilizando (Yoshimoto et al., 2001). De hecho, del apetito, lo que resulta especialmente interesante
abandonar su consumo puede dar lugar a problemas de para las chicas que intentan adelgazar». Resulta
aprendizaje y memoria, y a alteraciones cognitivas llamativo que la meta-anfetamina se utilice en
(Rothman et al, 2000). Esta droga se metaboliza más Estados Unidos de manera diferente en función
lentamente que otras, por lo que su efecto es más de la zona geográfica. En efecto, se consume con más
duradero. Cuando éste desaparece, se experimenta una frecuencia en el suroeste, en la costa este, y en Hawai,
sensación de debilidad extrema, letargo, adormecimiento y muy poco en el norte, el sur, y el medio oeste (DAWN,
y depresión. Egan (2002) ha descrito así sus efectos: 2001). Esto tiene que ver con el hecho de que los
laboratorios clandestinos se concentran en México,
Lacy B., veintiséis, pasea bajo la lluvia, con la piel California, Hawai.
crispada, su mente al galope, y las uñas mordidas por
completo. Está intentando abandonar su adicción, y Hay algunas pruebas de que la adicción a esta droga
está buscando asesoramiento. Pero sin embargo se produce con más rapidez que a la cocaína (Castro et
lleva una lista de la compra con todos los al., 2000). Los adictos son muy difíciles de tratar, y es
ingredientes para cocinar la meta-anfetamina. frecuente la recaída. En un estudio realizado en
«Disolventes de una tienda de pinturas, litio de California con noventa y ocho adictos, se encontró que la
baterías, —sé que esto me puede matar», dijo en una mitad de ellos habían recaído en la droga dos o tres años
entrevista—. «Pero también sé que me mantiene en después de la terapia; el treinta y seis por ciento
pie. Hay veces en que no me siento normal si no he reconocía haber vuelto a consumirla seis meses después
tomado la droga». de haber terminado la terapia (Bretch et al., 2000).

TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. Como ocurre con mas asociados con la abstinencia, ya que ambos tipos de
muchas otras drogas, resulta esencial para el tratamiento problemas requieren procedimientos diferentes. Con res-
discriminar entre la intoxicación por barbitúricos, que pecto a los barbitúricos, los síntomas de abstinencia son
depende de los efectos tóxicos de las sobredosis, y los sínto- más peligrosos, graves y duraderos, que la abstinencia de los

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

opiáceos. El paciente con abstinencia de barbitúricos se algunas de las cuales describió como «horrendas». Algu-
muestra ansioso y aprensivo, y muestra fuertes temblores nos investigadores piensan que esta sustancia podría
en las manos y en el rostro; también puede sufrir insomnio, resultar de utilidad para el estudio de los estados alucinó-
debilidad, náuseas, vómitos, calambres abdominales, taqui- genos característicos de la esquizofrenia. En 1950 el LSD
cardia, aumento de la presión sanguínea y pérdida de peso. se introdujo en los Estados Unidos para realizar este tipo
También es posible que desarrolle un delirio psicótico de investigaciones, y para estudiar sus posibilidades tera-
agudo. péuticas. Sin embargo, esta sustancia no parece tener nin-
guna utilidad terapéutica.
Para quienes suelen consumir dosis grandes, los sínto-
mas de abstinencia pueden durar más de un mes, aunque Tras haber consumido LSD, la persona pasa unas ocho
habitualmente tienden a disminuir después de la primera horas de cambios perceptivos, con altibajos de humor, y
semana. Afortunadamente, los síntomas de abstinencia en sensaciones de despersonalización y desrealización. La
la adicción a los barbitúricos pueden reducirse, mediante la experiencia no siempre es agradable. Puede llegar a ser
administración de pequeñas dosis del propio barbitúrico o absolutamente traumática, de manera que los objetos y
de otra droga similar. También el propio programa de abs- sonidos distorsionados, los colores ilusorios y los pensa-
tinencia resulta relativamente peligroso, sobre todo si la mientos alterados, pueden percibirse como algo amena-
adicción al barbitúrico se combina con alcoholismo o zante y terrorífico. Por ejemplo, mientras se encontraba
dependencia de otras drogas. bajo la influencia del LSD, un estudiante de Derecho
intentó utilizar un taladro dental para hacer un agujero en
LSD y otras drogas similares su cabeza, para que el tiempo «pudiera continuar» (Rorvik,
(alucinógenos) 1970). Otras veces, quienes han tenido «viajes malos» se
han prendido fuego, han saltado al vacío desde lo alto de un
Los alucinógenos son drogas que inducen alucinaciones. edificio, o han tomado otras drogas que han resultado mor-
Sin embargo, lo que suelen hacer no es «crear» imágenes tales al combinarse con el LSD.
sensoriales, sino que las distorsionan hasta el punto que la
persona ve u oye cosas de una manera diferente y poco Un fenómeno interesante y poco habitual que ocurre a
usual. Con frecuencia estas drogas también se denominan veces después de tomar LSD, son las escenas retrospectivas
psicodélicas. Las principales drogas de esta categoría son (Flash Back), una recurrencia involuntaria de las distorsio-
el LSD (Dietilamida del Ácido Lisérgico), mescalina, y psi- nes y alucinaciones perceptivas, semanas y meses después
locibina. En los años 70 también se hizo muy popular la de haber consumido la droga. Estas escenas retrospectivas
fenciclidina o «polvo de Ángel». En este apartado nos cen- son poco habituales entre quienes sólo han consumido una
traremos en el LSD, la mescalina y el éxtasis. vez LSD. Pero incluso aunque no aparezca este efecto, un
estudio encontró alteraciones permanentes de tipo visual al
LSD. El alucinógeno más potente es el LSD, una droga menos durante dos años después de haber usado LSD. En
inodora, incolora e insípida, que puede producir intoxica- este estudio, Abraham y Wolf (1988), informaron que un
ción con una cantidad inferior a un grano de sal. Se trata de grupo de personas que habían consumido LSD durante una
una sustancia sintetizada químicamente, que fue descu- semana tenían una menor sensibilidad visual hacia la luz,
bierta por el químico suizo Albert Hoffman en 1938. Hoff- durante la adaptación a la oscuridad, y mostraban también
man no fue consciente de las cualidades alucinatorias del otros problemas visuales.
LSD hasta que probó él mismo una pequeña cantidad. Este
es el informe de su experiencia: MESCALINA Y PSILOCIBINA. Otros dos alucinóge-
nos son la mescalina, derivada de unos pequeños brotes
El viernes pasado, 16 de abril de 1943, tuve que dejar de circulares (los botones de mescal), que aparecen en la parte
trabajar en el laboratorio e irme a casa, embargado por superior de un cactus que se denomina peyote, y también la
una inquietud muy peculiar, unida a una sensación de psilocibina, que se obtiene de diversas setas «sagradas» de
aturdimiento. Al llegar a casa, me acosté y caí en una espe- México, que se conocen como Psilocibe Mejicana. Se trata
cie de borrachera que no resultaba nada desagradable, de drogas que se han utilizado durante siglos en ceremonias
caracterizada por una gran actividad de mi imaginación. rituales de los pueblos nativos de México, del suroeste ame-
En ese estado de aturdimiento, y con los ojos cerrados (la ricano y de América central y del Sur. De hecho, los aztecas
luz me resultaba desagradablemente brillante) surgieron ya las utilizaban mucho antes de la llegada de los españoles.
ante mi una serie de imágenes fantásticas, de una extraor- Se trata de drogas con propiedades alucinógenas, aunque su
dinaria plasticidad y viveza, acompañadas de una suce- efecto principal es que permite al individuo ver, oír y expe-
sión de colores caleidoscópicos muy intensos. Después de rimentar acontecimientos de una manera absolutamente
un par de horas estas sensaciones fueron desapareciendo desacostumbrada, transportándolo a la esfera de una «rea-
progresivamente (Hoffman, 1971, p. 23). lidad extraordinaria». Igual que ocurre con el LSD, no tene-
mos pruebas de que la mescalina o el psilocibin en realidad
A partir de esta experiencia, Hoffman llevó a cabo
una serie de auto-observaciones controladas con LSD,

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«amplíen la conciencia» o generen ideas nuevas; más bien Como ocurre con muchos otras drogas ilegales, la uti-
lo que hacen fundamentalmente es alterar o distorsionar la lización recreativa del éxtasis está asociada con característi-
experiencia. cas de personalidad de impulsividad y estrechez de juicio
(Morgan, 1998). Los usuarios de éxtasis tienen más tenden-
Éxtasis cia a consumir también marihuana, a emborracharse, a
fumar cigarrillos, y a ser muy promiscuos (Strote, Lee, y
La droga denominada éxtasis o MDMA (3,4-metilenedio- Weschler, 2002). Sin embargo, muchas veces son chicos
ximetanfetamina) es a la misma vez un alucinógeno y un muy jóvenes que asisten a sus primeras fiestas los que recu-
estimulante, muy popular en las fiestas de adultos jóvenes. rren a esta droga para sentirse más competentes (Boyes,
Esta droga se patentó en 1913 por la compañía farmacéu- Marsden, y Strang, 2001).
tica Merck, supuestamente para ser comercializada como
una pastilla dietética, aunque por fin la compañía decidió Sin embargo, la investigación ha demostrado sin lugar
no llevarla al mercado debido a sus efectos colaterales. Pos- a dudas las consecuencias negativas tanto psicológicas
teriormente, durante la década de los 70 y los 80, se valoró como físicas (incluyendo la muerte) de esta droga. Un estu-
su posible uso para el tratamiento psicológico de una dio reciente informó el caso de un hombre de veintiún años
amplia gama de trastornos, tales como el estrés post-trau- que había desarrollado un trastorno de pánico después de
mático, las fobias, trastornos psicosomáticos, depresión, tomar éxtasis (Windhaher, Maierhofer, y Dantendorfer,
suicidio, adicción a las drogas, o dificultades para las rela- 1998); en otro caso, una mujer de dieciocho años desarrolló
ciones personales (Grob, 2000). Sin embargo, los resultados una psicosis después de tomar una sola vez esta droga (Van
no fueron satisfactorios. De momento, se trata de una droga Kampen y Katz, 2001). El éxtasis también está asociado con
muy peligrosa, clasificada en la categoría más restringida deterioros en la memoria (Parrott, Lee, y sus colaboradores,
del catálogo elaborado por la administración norteameri- 1998). También se han encontrado daños cerebrales graves.
cana (Murray, 2001). En la actualidad sólo se puede adqui- Granato, Weill, y Revfillon (1997) describieron el caso de un
rir de manera ilegal. hombre de veinte años que sufrió un infarto cerebral al
tomar éxtasis. Cayó en coma un minuto después. Al desper-
El éxtasis es químicamente similar a la meta anfeta- tar mostraba signos de disociación, delirios, alucinaciones
mina y a la mescalina, y produce efectos parecidos a otros visuales y amnesia. Exámenes posteriores mostraron que
estimulantes, aunque las investigaciones sugieren que las había sufrido daños en los lóbulos frontales y en el lóbulo
propiedades alucinógenos de la droga superan a las de la temporal derecho.
mescalina (Kovar, 1998; Parrott y Stuart, 1997). Unos 20
minutos después de haber ingerido éxtasis, se experimenta Marihuana
un «subidón» que va seguido de una sensación de activa-
ción, energía, y bienestar. Sus efectos pueden durar varias Si bien es cierto que la marihuana también se clasifica entre
horas. Quienes la han consumido dicen experimentar una los alucinógenos suaves, existen diferencias muy importan-
intensa sensación de colores y sonidos, y así como alucina- tes respecto a la naturaleza, intensidad y duración de sus
ciones leves (Fox, Parrott, y Turner, 2001; Lieb, Schuetz, y efectos, en comparación a los producidos por el LSD, la
Pfister, von Sydow, y Wittchen, 2002; Soar, Turner, y Parrott, mescalina y otros alucinógenos. La marihuana proviene de
2001), junto a elevados niveles de energía y excitación. Se las hojas y las flores de la planta del cáñamo, denominada
trata de una sustancia adictiva, aunque no tanto como la Cannabis sativa. Esta planta crece en climas templados tales
cocaína. Su utilización está asociada a unas cuantas conse- como algunas zonas de India, África, México, Sudamérica, y
cuencias adversas, como náuseas, sudoración, tensión de Estados Unidos. La marihuana procede fundamentalmente
mandíbula, calambres musculares, visión borrosa y aluci- de las hojas verdes secas, de ahí su nombre coloquial de
naciones (Parrott, y 2001). hierba. Lo más normal es que se consuma fumándola
mediante cigarrillos (que se denominan porros, canutos,
El éxtasis cada vez se utiliza más entre estudiantes uni- hierba, etc.) o también en pipa. En algunos lugares se pre-
versitarios y adultos jóvenes, para animar las fiestas o como para como infusión. La marihuana está relacionada con
una droga para las «orgías» (Boys, Lenton, y Norcross, una droga más fuerte, el hachís, derivado de la resina de la
1997). En una encuesta realizada a 12 000 estudiantes uni- planta del cáñamo, y elaborado como un polvo parecido al
versitarios, Strote, Lee, y Weschler (2002) encontraron que chicle. El hachís, igual que la marihuana, suele fumarse.
entre 1997 y 1999, su uso había aumentado en un sesenta y
nueve por ciento, pasando del 2,8 al 4,7 por ciento. Sin Tanto la marihuana como el hachís se remontan a
embargo, esta tasa de aumento ha disminuido en una tiempos antiguos. El cáñamo ya se conocía en la antigua
encuesta más reciente (NIDA, 2002). Otra encuesta reali- China (Blum, 1969; Culliton, 1970), y aparece en los com-
zada a estudiantes de medicina de Reino Unido, encontró pendios de hierbas del emperador chino Shen Nung, escri-
que el cuatro por ciento de los estudiantes reconocían haber tos alrededor del año 737 antes de Cristo. Hasta finales de
utilizado el éxtasis (Webb, Ashton, et al, 1998). los años 60, en los Estados Unidos la marihuana estaba

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Ludopatías Cualquiera que sea la situación del jugador, la
ludopatía afecta de manera significativa al bienestar
Aunque la ludopatía no depende del uso de una social, psicológico y económico de su familia (Lorenz y
sustancia química, está considerada como un trastorno Shuttlesworth, 1983). De hecho, un estudio encontró que
afectivo debido a los factores de personalidad que una elevada proporción de ludópatas había cometido
caracterizan a los jugadores compulsivos, a las delitos que estaban relacionados con el juego
dificultades implícitas en el problema, así como al tipo de (Blaszczynski, McConaghy, y Frankova, 1989).
tratamiento que requiere (Grant, Kushner, y Kim, 2002).
Igual que ocurre con otras adicciones, la ludopatía es un La ludopatía parece seguir una pauta aprendida, y
tipo de conducta que se mantiene merced a sus muy resistente a la extinción. En efecto, muchas personas
beneficios a corto plazo, que las convierte en inmunes a adquieren una ludopatía después de haber ganado una
los problemas a largo plazo que generan en la vida del importante suma de dinero la primera vez que jugaron;
individuo. La historia y la antropología nos indican que el así pues, el azar puede ser responsable de cierto
juego es un fenómeno presente en todas las culturas y porcentaje de personas que han tenido «la suerte del
estratos sociales. La ludopatía es un trastorno principiante». El reforzamiento que reciben durante esta
progresivo, que se caracteriza por una continua pérdida etapa introductoria puede constituir un factor
de control a la hora de jugar, una intensa preocupación importantísimo para una posterior ludopatía. Dado que
por el juego y por las ganancias que se pueden obtener, cualquiera tiene cierta probabilidad de ganar de vez en
por una conducta irracional, y por continuar jugando cuando, el esquema de reforzamiento intermitente —el
incluso en las peores circunstancias. Se ha estimado que más poderoso del condicionamiento operante (véase el
en los Estados Unidos la ludopatía afecta a alrededor del Capítulo 3)— explica perfectamente que el ludópata
2,3 por ciento de la población adulta (Volberg, 1990). continúe jugando, pese a que pueda haber sufrido
Afecta tanto a hombres como a mujeres (Hing y Breen, enormes pérdidas.
2001). Un estudio reciente de afro-americanos de sendos
centros sociales de la tercera edad, encontró un Aunque sepa que tiene pocas probabilidades de
diecisiete por ciento de ludopatías (Bazaragan, ganar, y pese al hecho de que el éxito inicial no haya
Bazaragan, y Mahfuja, 2001). vuelto a repetirse, los ludópatas continúan jugando con
avidez. Para poder seguir jugando, son capaces de
En nuestra sociedad el juego adopta muchas formas, dilapidar sus ahorros, abandonar su familia, dejar de
tales como los juegos de casino, las apuestas en carreras pagar facturas y pedir dinero prestado a sus amigos o a
de caballos, la lotería, las quinielas, el bingo, las cartas, prestamistas. Algunos recurren al fraude, la
etc. malversación, y a otros procedimientos ilegales de

restringida a minorías de bajo nivel social, y a personas del nacional sobre abuso de drogas (N= 17.747 en 1995) reco-
mundo del espectáculo. nocieron haber utilizado la marihuana (Bobashev y Ant-
hony, 1998). En una encuesta sobre los ingresos en urgencias
En la actualidad se está incrementando los problemas relacionados con las drogas (informe DAWN, 2001), el die-
relacionados con la marihuana que llegan a la sala de urgen- ciséis por ciento se debían al abuso de marihuana. Como
cia de los hospitales. A partir de los años 60, ha aumentado puede imaginarse, muchos de estos ingresos tenían que ver
de manera exponencial la utilización de la marihuana entre con el consumo de otras sustancias unidas a la marihuana.
la juventud, y a principios de los años 70 se estimaba que
más a menos la mitad de los adolescentes y de los adultos EFECTOS DE LA MARIHUANA. Los efectos de la
jóvenes americanos habían probado la marihuana, con un marihuana varían muchísimo, dependiendo de la calidad y la
diez por ciento que la utilizaba de manera ocasional y habi- dosis de la droga, la personalidad y el estado de ánimo del
tual. Kandel y sus colaboradores (1986) informaron que en usuario, sus experiencias anteriores con la droga, el entorno
una muestra de sujetos de entre veinticuatro y veinticinco social, y sus expectativas. Sin embargo, existe un considerable
años de edad, el setenta y ocho por ciento de varones y el consenso entre los consumidores habituales, de que cuando
sesenta y nueve por ciento de mujeres había probado la la marihuana se fuma y se inhala, produce un leve estado de
marihuana. Una encuesta epidemiológica encontró que un intoxicación. Se trata de una sensación de euforia que se
tercio de las personas que habían participado en la encuesta