James N Butcher - Psicologia Clinica

www.ablongman.com/butcher12e Abuso y dependencia de las drogas 

obtener dinero. En un estudio pionero sobre los jugadores asiático destacan el papel de las influencias culturales
patológicos, Rosten (1961) encontró que tendían a ser sobre la ludopatía. En efecto, se trata de un
individuos rebeldes y poco convencionales, que no problema especialmente destacado entre esta
parecían comprender por completo las normas éticas de población, especialmente en Laos (Aronoff, 1987;
la sociedad. La mitad del grupo se describían así mismos Ganju y Quan, 1987).
diciendo que odiaban las normas. Con frecuencia tenían
una inamovible sensación de que «esta es mi noche». El tratamiento de la ludopatía es similar al de otros
Normalmente también habían seguido la denominada trastornos adictivos. El tratamiento más utilizado es la
falacia de Montecarlo –que después de muchas pérdidas, terapia cognitivo-conductual (Breen, Kruedelback, y
llegaría su turno de ganar, y podrían resarcir con creces Walker, 2001). Por ejemplo, Sylvain, Ladouceur, y Boisvert
todo lo perdido–. Muchos de ellos rechazaban la idea de (1997) aplicaron una terapia cognitivo-conductual a
que se hubieran «vuelto locos», recurriendo a cincuenta y ocho ludópatas. Dieciocho de ellos
racionalizaciones muy elaboradas. Por ejemplo, un abandonaron nada más comenzar la terapia, y once lo
ludópata argumentaba así ante cualquier posibilidad: hicieron poco tiempo después, pero quienes continuaron
«cuando voy ganando, puedo jugar porque estoy hasta el final mostraron una mejoría significativa. De
haciéndolo con el dinero de los demás; cuando voy ellos, el ochenta y seis por ciento todavía no mostraban
perdiendo, tengo que jugar para recuperar lo perdido. conductas de juego patológicas un año después.
Cuando estoy en mi paz, puedo seguir jugando porque no
he perdido nada» (Rosten, 1961, p. 67). Resulta Algunos ludópatas que quieren poner fin a su
interesante observar que pocos meses después de este problema pueden encontrar ayuda en la organización
estudio, trece de los treinta sujetos habían vuelto a jugar Ludópatas Anónimos. De características similares a los
de manera compulsiva, a beber en exceso, o no se había Alcohólicos Anónimos, fue fundada en Los Ángeles en
vuelto a saber de ellos, con lo que el autor suponía que 1957 por dos ludópatas que se dieron cuenta de que
habían vuelto a jugar. podían ayudarse mutuamente a controlar su compulsión
al juego, hablando de sus propias experiencias. A partir
Los estudios posteriores han apoyado por completo de entonces, se han ido estableciendo este tipo de grupos
los resultados de Rosten. Los ludópatas se pueden en las principales ciudades americanas.
describir como personas inmaduras, rebeldes, buscadoras
de emociones, supersticiosas, antisociales (Slutsky, Eisen, En los Estados Unidos se está produciendo un
et al., 2001), y compulsivas (Hollander, Buchalter, et al, incremento de las ludopatías (Osater y Knapp, 2001;
2000). La investigación ha demostrado que el juego Potenza, 2002; Stinchfield, 2002). La legislación que ha
patológico está asociado con otros trastornos, liberalizado el juego permite que los Estados organicen
especialmente con el abuso de sustancias como el alcohol, loterías, carreras de caballos, y casinos de juego, lo que
y con la dependencia de la cocaína (Lagenbucher, Bauly, et proporciona unas significativas recaudaciones de
al., 2001; Hall, Carriero, et al., 2000; Petry, 2001). impuestos. Esto hace pensar que probablemente el
problema de la ludopatía vaya en aumento a medida que
También los factores culturales parecen ser las personas «van probando suerte». Dado que las
importantes respecto a los problemas con el juego. ludopatías son muy resistentes al tratamiento, nuestros
Investigaciones realizadas con refugiados del sureste esfuerzos en el futuro deben dirigirse a desarrollar
estrategias de prevención y tratamiento más eficaces.

caracteriza por sentimientos de bienestar, aumento de la agu- suspicacia o temor, puede llegar a intensificar esos senti-
deza perceptiva, una agradable relajación, acompañada por mientos. Con dosis elevadas, algunos individuos más o
la sensación de estar flotando a la deriva. Todos los sentidos menos inestables o susceptibles pueden experimentar una
se ponen alerta. La sensación de que el tiempo se estira y dis- fuerte ansiedad y depresión, así como ideas delirantes, alu-
torsiona, de tal manera que algo que sólo ha durado unos cinaciones, y otras experiencias de tipo psicótico. Hay prue-
segundos puede parecer una eternidad. También afecta a la bas de que existe una fuerte relación entre el consumo
memoria a corto plazo, como cuando nos damos cuenta de cotidiano de marihuana y la ocurrencia de síntomas psicó-
que nos hemos comido medio bocadillo, pero no recorda- ticos (Tien y Anthony, 1990).
mos haber dado ni un solo bocado. La mayoría de la gente
dice que aumentan sus experiencias agradables, incluidos los Los efectos fisiológicos de la marihuana incluyen un
intercambios sexuales. Cuando se fuma, la marihuana se aumento moderado del ritmo cardíaco, una disminución
absorbe rápidamente, y sus efectos aparecen en cuestión de del tiempo de reacción, una pequeña contracción del
segundos, aunque raramente duran más de dos o tres horas. tamaño de la pupila, ojos enrojecidos y con picor, boca seca,
y aumento de apetito. La marihuana también provoca tras-
Sin embargo, la marihuana también puede producir tornos en la memoria y una mayor lentitud en el procesa-
sensaciones desagradables. Por ejemplo, si se consume miento de la información (Pope, Gruber, et al., 2001). El
cuando se está en una situación de infelicidad, hostilidad, uso continuado de dosis altas durante mucho tiempo,

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

tiende a producir letargo y pasividad. En estos casos la obstaculizado por el hecho de que quizás exista algún tras-
marihuana parece tener un efecto depresivo y alucinógeno. torno subyacente de la personalidad. Un estudio comparó la
Todavía se está investigando los efectos del consumo conti- eficacia de los tratamientos, la prevención de recaídas (PR) y
nuado y habitual de marihuana, y ya se han identificado el grupo de apoyo (GA), en adultos con dependencia de la
algunos efectos colaterales de carácter adverso. Por ejemplo, marihuana (Stephens, Roffman, y Simpson, 1994). Los trata-
tiende a disminuir el autocontrol. Un estudio que exploró la mientos psicológicos producen una importante disminución
historia de abuso de sustancias entre asesinos encarcelados, del consumo en los doce meses posteriores al tratamiento.
encontró que la droga más utilizada entre los asesinos había
sido la marihuana. Un tercio de ellos indicaron que habían No todos los trastornos por adicción suponen emplear
consumido esa droga inmediatamente antes del homicidio, sustancias con propiedades químicas que provoquen depen-
y dos tercios se encontraban bajo sus efectos en el momento dencia. Como se discute en el apartado El mundo que nos
del crimen (Spunt et al., 1994). rodea 12.5 de la página 418, es posible desarrollar «adiccio-
nes» a ciertas actividades, que pueden resultar tan amenaza-
Con frecuencia se ha comparado la marihuana con la doras para la vida como el alcoholismo grave, y tan dañinas,
heroína, si bien ambas drogas tienen muy poco en común, tanto en lo psicológico como en lo social, como el abuso de
tanto por lo que concierne a la tolerancia como a la depen- las drogas. Por ejemplo, la ludopatía puede resultar muy
dencia fisiológica. La marihuana no produce una fuerte similar al abuso de sustancias. Tanto el tipo de conducta
dependencia fisiológica, tal y como sí ocurre con la heroína. como su respuesta al tratamiento, sugieren que estos trastor-
Sin embargo, la marihuana puede provocar una dependencia nos son muy similares a los que provocan las drogas.
psicológica, de manera que en situaciones de tensión y ansie-
dad se siente una fuerte necesidad de consumirla. De hecho, REVISIÓN
investigaciones recientes han encontrado que muchos con-
sumidores de marihuana dicen haber tenido síntomas de • ¿Cuáles son los principales efectos físicos y
abstinencia, nerviosismo, tensión, problemas para dormir, y psicológicos de la morfina y la heroína?
cambios en el apetito (Budney, Hughes, et al., 2001; Kouri y
Pope, 2000). Un estudio reciente sobre personas que abusan • ¿Cuáles son los tres principales factores
de sustancias, encontró que los consumidores de marihuana causales en la dependencia a los opiáceos?
se mostraban más ambivalentes y con menor confianza en su
capacidad para dejarla, que los consumidores de cocaína • Describa los tratamientos psicosociales y
(Budney, Radonovich, et al., 1998). biológicos para la dependencia a los opiáceos.

Hay una serie de métodos de tratamiento psicológicos, • ¿Cuáles son los riesgos físicos del consumo de
que han demostrado su eficacia para reducir el consumo de éxtasis?
marihuana en adultos dependientes de la droga (Zweben y
O´Connell, 1992). Como ocurre con otras drogas adictivas, • ¿Qué es la meta-anfetamina? ¿Cuáles son los
entre sus consumidores probablemente se encuentren suje- principales problemas de salud relacionados
tos con una personalidad antisocial o de tipo psicótico (Kwa- con el consumo de meta-anfetamina?
pil, 1996). El tratamiento del uso de la marihuana se ve

TEMAS SIN RESOLVER

INTERCAMBIO DE ADICCIONES: ¿ES UNA ESTRATEGIA EFICAZ?

La abstinencia de la heroína supone una dificultad adictos a la heroína dejar de consumir la droga sin sentir
importante, debido al intenso deseo que siente el individuo molestia alguna? En este sentido una estrategia que se
de volver a tomar la droga. ¿No sería maravilloso tener viene usando desde hace varias décadas consiste en
una varita mágica -una medicina- que permitiera a los administrar metadona (hidrocloridrato de metadona, un

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narcótico sintético igual de adictivo que la heroína), utilización de un modelado conductual mediante
generalmente junto a un programa de rehabilitación de reforzadores que se utilizan para recompensar a los
carácter psicológico y social, orientado a la re-socialización pacientes que mantienen la abstinencia (Preston, Umbricht,
del drogodependiente. La idea básica es que la metadona et al., 2001).
satisface el deseo de heroína, pero no produce un deterioro
psicológico tan grave. Una nueva estrategia de tratamiento de la
dependencia de los opiáceos se basa en la abstinencia
Muchos investigadores han llegado a la conclusión de total, en vez de sustituir una droga por otra (Reilly et
que además de facilitar la rehabilitación social y al., 1995). Este programa, denominado Tratamiento De
psicológica, la metadona resulta eficaz para reducir la Transición De La Metadona, tiene una duración de ciento
dependencia de la heroína (Byrne, 2000; Silverman, ochenta días. Durante los primeros cien días, se
Higgins, Brooner, y Montoya, 1996). Por lo tanto, disminuye proporciona al adicto una dosis estable de metadona
el intenso deseo de consumir heroína, a la vez que permite para que pueda enfrentarse con el síndrome de
al sujeto modificar sus circunstancias vitales, derivadas de abstinencia de la heroína. Durante este tiempo, el adicto
la necesidad inaplazable de mantener su costosísimo también recibe un tratamiento psicosocial, que incluye
hábito. clases psicoeducativas semanales, terapia de grupo
cada dos semanas, y seis meses de terapia individual
Por otra parte, la idea de que los adictos puedan pasar que continúa una vez que ha finalizado el periodo de
el resto de su vida dependiendo de la metadona ha mantenimiento. El programa termina con ochenta días
provocado la reflexión tanto por razones morales como de reducción progresiva, a lo largo del cual se va
prácticas. Sin embargo, los defensores de la metadona «destetando» al adicto de la metadona, disminuyendo
argumentan que los adictos a esta droga son capaces de sistemáticamente la dosis (Piotrowski, Tusel,
funcionar de manera normal y de mantener su trabajo, lo et al., 1999).
cual resulta prácticamente imposible para la mayoría de
los adictos a la heroína. Por otra parte, es posible obtener Otro programa de metadona, que se denomina Taller
metadona de manera legal, y su calidad está controlada Terapéutico, intenta conseguir que las mujeres
por normas gubernamentales. Los defensores de los embarazadas que acaban de dar a luz se mantengan sin
programas de reinserción basados en la metadona señalan consumir heroína, e intenten conseguir un empleo
que no es necesario aumentar las dosis, como sí ocurre (Silverman, Svikis, et al., 2001). Es una intervención que
con la heroína. De hecho, algunos pacientes son capaces se dirige a los adictos más difíciles de tratar: pobres, con
de dejar de tomar metadona, sin riesgo de recaer en la desempleo de larga duración y mujeres embarazadas con
heroína. pocos recursos y sin preparación laboral. Uno de los
objetivos del Taller Terapéutico es conseguir un empleo
Sin embargo, también es cierto que la metadona para el drogadicto, y utilizar su salario para reforzar su
acarrea algunas consecuencias negativas. Por ejemplo, hay abstinencia de la droga. Antes de permitir al adicto que
un mayor riesgo de hepatitis (McCarthy y Flynn, 2001); comience a trabajar, debe demostrar su abstinencia
algunos adictos empiezan a consumir otras drogas, como la mediante un test. Aunque se trata de un tipo de
cocaína (Avants, Margolin, et al., 1998; Sees, DeLucci, et al., tratamiento que parece muy prometedor, también es
2000; Silverman et al., 1996); hay frecuentes intentos de cierto que su implementación se considera muy compleja
suicidio (Darke y Ros, 2001); y también son comunes los (Petry, 2001; Mariatt, 2001) y muy costosa. Sólo ha sido
delitos violentas y la sobredosis por drogas (Sunjic y posible evaluar la fase inicial del programa, y todavía es
Zabor, 1999). necesario analizar cuidadosamente el aspecto más
complicado del mismo, como es la incorporación al
Una gran cantidad de investigaciones ha demostrado trabajo. Si bien las primeras evaluaciones sugieren que
que la administración de psicoterapia unida a la metadona puede resultar muy eficaz para tratar a mujeres en
aumenta la eficacia del tratamiento (Woody et al., 1987; situaciones muy deterioradas, es necesario realizar más
McLellan, Arndt, et al., 1993). Sin embargo, un problema investigaciones para aquilatar convenientemente la
persistente de estos programas de tratamiento es que se eficacia del programa.
produce una elevada tasa de abandonos. Por esa razón, se
ha intentado introducir ciertas variaciones en los Incluso aunque el mantenimiento a base de metadona
programas de mantenimiento con metadona, para disminuir supone una alternativa evidentemente mejor para la
al máximo los abandonos. Por ejemplo, se han utilizado mayoría de los adictos a la heroína, este tipo de
otras drogas como la clonidina (un medicamento tratamientos no es en absoluto un agradable paseo. Los
antihipertensivo que se utiliza para tratar la hipertensión pacientes deben mantener una enorme discreción si no
esencial y eliminar los dolores de cabeza), que contribuye al quieren ser rechazados por la sociedad, perder su trabajo, y
proceso de desintoxicación y disminuye el malestar a sus amigos y familia. Un elemento crucial es conseguir
provocado por los síntomas de abstinencia. En un estudio, que el drogadicto se integre en una red social libre de
la administración conjunta de tranquilizantes consiguió drogas, una tarea bastante difícil en el seno de los
disminuir la cantidad de metadona que necesitaba el programas de metadona.
paciente (Spiga et al., 2001). Otra estrategia se basa en la

 C A P Í T U L O 1 2 Trastornos relacionados con sustancias

SUMARIO

• Los trastornos por adicción —como el abuso del • Algunos posibles factores causales en el uso de las
alcohol u otras drogas, comer en exceso, y las drogas son la influencia del grupo de compañeros,
ludopatías— se encuentran entre los problemas la existencia de la denominada cultura de la droga,
de salud mental más extendidos y difíciles de y la disponibilidad de las drogas, sustancias que
tratar, con que nos enfrentamos en la permiten reducir la tensión y aliviar el malestar.
actualidad.
• Algunas investigaciones recientes han explorado
• Muchos de los problemas relacionados con el las posibles bases fisiológicas del abuso de drogas.
alcohol y las drogas, derivan exclusivamente de los El descubrimiento de las endorfinas, sustancias
efectos intoxicadores de las sustancias. similares a la morfina producidas por el propio
organismo, ha llevado especular sobre la
• La dependencia tiene lugar cuando una persona posibilidad de que exista una base bioquímica para
desarrolla una tolerancia para la sustancia, o la adicción a las drogas.
manifiesta síntomas de abstinencia cuando no
puede consumir esa sustancia. • El denominado «circuito del placer» —el circuito
mesocorticolímbico de la dopamina— ha recibido
• Se han identificado algunas psicosis relacionadas gran cantidad de atención en los últimos años,
con el alcoholismo: intoxicación idiosincrásica y como sustrato anatómicos de las adicciones.
delirio de abstinencia, alucinosis alcohólica
crónica y demencia. • El tratamiento de las personas que abusan del
alcohol o de las drogas suele ser muy difícil, y
• Los trastornos por abuso de drogas suelen jalonado de fracasos. El abuso puede reflejar una
provocar dependencia fisiológica y psicológica. larga historia de dificultades psicológicas; también
puede haber malestar interpersonal y matrimonial;
• Hay ciertos factores que se consideran o problemas económicos y legales.
fundamentales en la etiología de los trastornos
por abuso de sustancias. Algunas de ellas, como el • Además, la persona que sufre estas dificultades
alcohol y el opio, estimulan los centros cerebrales suele negar la existencia del problema, y además
que producen euforia, lo que se convierten no está motivada para enfrentarse a ellos.
entonces en un objetivo a conseguir.
• Se han desarrollado algunas estrategias para el
• Se cree que los factores genéticos pueden tratamiento del abuso del alcohol y las drogas, por
desempeñar un papel causal en la adicción a las ejemplo, medicinas que permitan reducir los
drogas, mediante su influencia en aspectos síntomas de abstinencia, y el tratamiento para la
biológicos como la tasa metabólica o la malnutrición.
sensibilidad al alcohol.
• Las terapias psicológicas, como la terapia de
• Otros importantes elementos etiológicos en los grupos y las intervenciones conductuales, pueden
trastornos por abuso de sustancias son factores resultar eficaces con algunas personas. También
psicológicos, como la vulnerabilidad psicológica, el resulta de ayuda la asociación de Alcohólicos
estrés o la necesidad de disminuir la tensión. Anónimos; sin embargo, la tasa de éxitos con este
programa no se ha estudiado suficientemente.
• Si bien la mayoría de los teóricos han descartado
la existencia de un «tipo de personalidad • La mayoría de los programas del tratamiento
alcohólica», sí es cierto que existen diferentes requieren abstinencia; sin embargo, durante los
factores de personalidad que pueden desempeñar últimos veinte años, algunas investigaciones
un papel importante en el desarrollo y en la sugieren la posibilidad de que algunos alcohólicos
expresión de los trastornos por adicción. pueden aprender a controlar la cantidad de alcohol
que beben en circunstancias sociales. Se trata de
• Los factores socioculturales, tales como las un tema controvertido, que se mantiene en la
actitudes hacia el alcohol, pueden predisponer a actualidad.
las personas al alcoholismo.

www.ablongman.com/butcher12e Términos clave 

TÉRMINOS CLAVE

Abuso de sustancias (p. 388) Conducta adictiva (p. 388) Marihuana (p. 417)
Alcohólicos (p. 389) Dependencia de sustancias (p. 388) Mescalina (p. 416)
Alcoholismo (p. 389) Drogas psicoactivas (p. 388) Metadona (p. 412)
Alucinógenos (p. 416) Endorfinas (p. 411) Morfina (p. 407)
Anfetamina (p. 412, 413) Escena retrospectiva (p. 416) Nicotina (p. 406)
Barbitúricos (p. 414) Éxtasis (p. 417) Opio (p. 407)
Cafeína (p. 406) Hachís (p. 407) Psilocibina (p. 416)
Circuito mesocorticolímbico de la Heroína (p. 408) Síntomas de abstinencia (p. 388)
Ludopatía (p. 418) Tolerancia (p. 388)
dopamina (p. 394) LSD (p. 416) Toxicidad (p. 388)
Cocaína (p. 412)



CAPÍTULO



Opciones sexuales,
abuso y disfunciones

INFLUENCIAS SOCIOCULTURALES SOBRE LAS Paidofilia
NORMAS Y PRÁCTICAS SEXUALES Incesto
Caso 1: teoría de la degeneración y la abstinencia La violación
Caso 2: rituales homosexuales en Melanesia El tratamiento de la reincidencia de los agresores sexuales
Caso 3: homosexualidad y psiquiatría norteamericana
DISFUNCIONES SEXUALES
DESVIACIONES SEXUALES Y DE IDENTIDAD Disfunciones del deseo sexual
SEXUAL Disfunciones de la excitación sexual
Las parafilias Trastornos orgásmicos
Factores causales y tratamientos para las parafilias Disfunciones sexuales por dolor
Trastornos de la identidad sexual
TEMAS SIN RESOLVER:
ABUSO SEXUAL ¿Cuáles son los perjuicios del abuso sexual
Abuso sexual de niños infantil?

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

Unas relaciones sexuales y satisfactorias contribuyen embargo, los problemas en este campo tienen mucho que
en gran medida a nuestra felicidad, y cuando care- ver con lo realistas que sean las expectativas. Casi nadie fun-
cemos de ellas, probablemente dediquemos gran ciona permanentemente de manera perfecta. Por ejemplo,
cantidad de tiempo, esfuerzo y energía emocional a buscar- aunque muchos hombres jóvenes eyaculan con más rapidez
las. La sexualidad es una preocupación básica de nuestra de lo que les gustaría, la mayoría se va retrasando a medida
vida, que determina de qué personas nos enamoramos y que van cumpliendo años.
convertimos en nuestros compañeros, y en qué medida nos
sentimos felices con ellas y con nosotros mismos. Sabemos muchísimo menos sobre el abuso sexual y
las disfunciones y desviaciones sexuales, de lo que se
En este capítulo vamos a comenzar revisando los pro- conoce sobre la mayoría de los trastornos que estamos
blemas psicológicos que hacen que algunas personas —la estudiando en este libro, tales como la ansiedad y la depre-
mayoría de ellas hombres— encuentren especialmente sión. Hay muchos menos investigadores del sexo que de la
difícil la realización de ciertos deseos sexuales poco comu- depresión y la ansiedad, por lo que son muy escasos los
nes, y por ello difíciles de satisfacer de manera socialmente artículos que se publican sobre estos temas. Una de las
aceptable. Por ejemplo, los exhibicionistas se excitan principales razones se debe a que el sexo es un tabú. Aun-
sexualmente cuando muestran sus órganos genitales a per- que sea una preocupación fundamental de casi todo el
sonas desconocidas, sobre todo cuando es probable que mundo, la mayoría de las personas encuentra difícil hablar
éstas se enfaden, se asusten, o queden traumatizadas. Tam- abiertamente sobre el tema. Así pues, resulta difícil recabar
bién hay otras opciones sexuales que pueden resultar pro- datos incluso sobre las cuestiones más básicas, como
blemáticas para el individuo que las realiza: por ejemplo, la puede ser la frecuencia de diversas prácticas, sentimientos
transexualidad es un trastorno que implica la incomodi- y actitudes sexuales. Esto es especialmente cierto cuando
dad con el propio sexo biológico, y un fuerte deseo de se intenta estudiar conductas que están bajo un estigma
adoptar el sexo opuesto. Otras variantes, como el feti- social, como puede ser la homosexualidad. Es tan difícil
chismo, en el que el interés sexual se concentra en algún pedir a la gente que nos hable de esas conductas, como dar
objeto inanimado o alguna parte del cuerpo, suponen con- crédito a sus respuestas.
ductas que, aunque estrafalarias y poco usuales, no perju-
dican a nadie. Quizá no exista ninguna otra cuestión de las Una segunda razón por la que la investigación sobre las
que se tratan en este libro, que ponga de manifiesto de cuestiones sexuales avanza tan lentamente, es que muchos
manera tan explícita la dificultad para definir el límite asuntos relacionados con el tema —lo que incluye la homo-
entre la normalidad y la psicopatología, como encontra- sexualidad, la sexualidad adolescente, el aborto, o el abuso
mos en las desviaciones sexuales. Abordaremos este tema sexual— son absolutamente controvertidos. De hecho, la
de manera explícita, centrándonos de manera especial en investigación sobre el sexo es en sí misma muy controver-
la homosexualidad, que permite ilustrar de qué manera las tida. Por ejemplo, recientemente se han interrumpido dos
normas culturales influyen sobre lo que se clasifica como encuestas a gran escala sobre el sexo, debido a la oposición
psicopatológico. política, incluso después de que hubieran sido oficialmente
aprobadas y consideradas de gran valor científico (Udry,
El segundo tema que vamos a abordar es el abuso 1993). Afortunadamente, una de ellas se realizaba con fon-
sexual, un tipo de contacto sexual realizado por la fuerza y dos privados, aunque a una escala mucho menor, por lo que
de manera inapropiada. Durante las últimas décadas, se ha de momento es el estudio más satisfactorio de que dispone-
producido un enorme aumento del interés hacia el pro- mos (Laumann et al., 1994; véase también Laumann et al.,
blema del abuso sexual, tanto sobre los niños como sobre 1999). El senador Jesse Helms y otros senadores sostienen
los adultos. Se ha dedicado gran cantidad de investigación a que las investigaciones sexuales tienden a aprobar las rela-
analizar sus causas y sus consecuencias. Como veremos, ciones prematrimoniales y la homosexualidad, lo que a su
algunos asuntos relacionados con este tema, como puede vez provoca distorsiones en el resultado de las encuestas. Así
ser la veracidad de los recuerdos sobre el abuso sexual, pues, y debido en parte a su controvertida naturaleza, ape-
resultan absolutamente controvertidos. nas se financian las investigaciones sobre el sexo.

La tercera categoría de problemas sexuales que vamos a A pesar de estos grandes obstáculos, sí conocemos
examinar en este capítulo son las disfunciones sexuales, que algunos datos importantes sobre las variantes y disfuncio-
se refieren a problemas que impiden una realización satis- nes sexuales. Sin embargo, antes de pasar a discutirlas,
factoria del acto sexual. La eyaculación precoz, por ejemplo, vamos a examinar las influencias socioculturales sobre la
tiene lugar cuando el hombre llega al orgasmo mucho antes conducta sexual y sobre las actitudes al respecto. Esto nos
de lo que él y su pareja sexual desearían. El problema de lo proporcionará cierta perspectiva sobre la variabilidad
que es o no es normal, tan frecuente en el debate sobre las intercultural respecto a las normas de conducta sexual, y a
desviaciones sexuales, apenas cabe en este apartado de las la vez nos recuerda que debemos tener una especial cautela
disfunciones sexuales, debido a las personas que las sufren antes de clasificar una práctica sexual como «anormal» o
(o sus parejas) sí las consideran inconvenientes. Sin «desviada».

www.ablongman.com/butcher12e Influencias socioculturales sobre las normas y prácticas sexuales 

INFLUENCIAS varones adolescentes que pasen por una etapa de homose-
SOCIOCULTURALES SOBRE xualidad, antes de cambiar, sin solución de continuidad, a
LAS NORMAS Y PRÁCTICAS unas relaciones adultas heterosexuales. Por último, en el
SEXUALES tercer caso, vamos a revisar los cambios que han tenido
lugar en la consideración de la homosexualidad en la cul-
Si bien algunos aspectos de la sexualidad, como puede ser el tura occidental.
hecho de que los hombres presten mucha más atención al
atractivo físico de su pareja, son universales (Buss, 1989, Caso 1: teoría de la degeneración
1999), otros aspectos son mucho más variables. Por ejem- y la abstinencia
plo, todas las culturas tienen tabúes contra la práctica del
sexo entre parientes próximos, pero sin embargo la actitud Durante la década de 1750, el médico suizo Simon Tissot
hacia el sexo fuera del matrimonio varía de manera consi- elaboró la teoría de la degeneración, cuyo postulado central
derable (Hatfield y Rapson, 1995). También las ideas sobre establecía que el semen es necesario para que los hombres
lo que es una conducta sexual aceptable van cambiando a lo mantengan su fuerza física y sexual, así como ciertas carac-
largo del tiempo. Por ejemplo, hace menos de cien años, las terísticas masculinas, como una poblada barba (Money,
normas sobre el decoro exigían que las mujeres siempre lle- 1985, 1986). Basaba su teoría en la observación de los eunu-
varan ocultos brazos y piernas cuando estuvieran en cos humanos y los animales castrados. Por supuesto, en la
público. En la actualidad, podemos ver desnudos tanto en el actualidad sabemos que la causa de las características más
cine como en televisión. llamativas de los eunucos y los animales castrados no es la
pérdida de su semen, sino de la testosterona, la hormona
Pese a la importante variabilidad en las actitudes y en la masculina. Sin embargo, fiel a su teoría, Tissot afirmó que
conducta sexual, según la época y el lugar, las personas había dos prácticas sexuales especialmente perniciosas: la
actúan como si las normas sexuales de su época y su cultura masturbación y la relación con prostitutas. Ambas prácticas
fueran las únicas correctas, y por lo tanto tienden a mos- provocaban una pérdida de semen y (desde su perspectiva)
trarse intolerantes con quienes no comparten esas normas. sobreestimulaban y agotaban el sistema nervioso. Tissot
Las personas no conformistas en este ámbito suelen ser también recomendaba que las personas casadas sólo debie-
consideradas como seres malignos o enfermos. No preten- ran realizar prácticas sexuales con fines de procreación,
demos aquí sugerir que tales juicios sean siempre arbitra- para evitar este agotamiento del semen.
rios. Probablemente nunca haya existido una sociedad en la
que Jeffrey Dahmer, quien sólo se excitaba sexualmente con La teoría de la abstinencia, procedente de la teoría de la
las personas que habían sido asesinadas, que practicaba el degeneración, tuvo su más firme defensa en Norteamérica
sexo con ellas, guardaba sus cuerpos, e incluso a veces se los durante la década de 1830, en la persona del reverendo Syl-
comía, fuera considerado psicológicamente normal. Sin vester Graham (Money, 1985, 1986). Las tres piedras angu-
embargo, resulta muy útil no perder de vista las influencias lares de su cruzada en favor de la salud pública eran una
históricas y culturales sobre las que descansa la sexualidad. comida saludable (el nombre de las galletas saladas de la
Cuando encontremos una conducta cuya aceptación varíe marca Graham viene de ahí), una buena forma física y
considerablemente según la época y la cultura, merecerá la la abstinencia sexual. Durante la década de 1870, el más
pena que nos paremos a considerar la posibilidad de que famoso sucesor de Graham, el doctor John Harvey Kellogg,
nuestra propia concepción al respecto probablemente no publicó un artículo en el que rechazaba vehementemente la
sea la única apropiada. masturbación, y animaba a los padres a estar alertas ante
cualquier señal de que sus hijos se masturbaran. Llegó a
Debido a que la época y el lugar son tan importantes realizar una lista de treinta y nueve indicadores del «vicio
para el desarrollo de las actitudes y la conducta sexual, secreto», tales como debilidad, síntomas precoces de inca-
vamos a comenzar explorando tres casos que pueden ilus- pacidad, opacidad de los ojos, insomnio, volubilidad, inse-
trar muy bien en qué medida las opiniones sobre lo que es guridad, timidez, búsqueda de la soledad, una audacia poco
una conducta sexual «aceptable» y «normal», pueden cam- natural, mofarse de la religión y hombros redondeados.
biar de una manera considerable a lo largo del tiempo, y
diferir completamente entre una cultura y otra. En el pri- Como médico, Kellogg fue admirado profesional-
mer caso, la «teoría de la degeneración» que predominaba mente, ejerció una gran influencia pública, y ganó una for-
en Norteamérica a mediados del siglo XIX, provocó un tuna publicando libros que impugnaban la masturbación.
enorme conservadurismo sexual, y unas terribles admoni- Los tratamientos que recomendaba para ese «vicio secreto»,
ciones respecto a cualquier tipo de «permisividad» sexual. llegaban a ser verdaderamente exagerados. Por ejemplo,
En el segundo caso, vamos a echar un rápido vistazo a la aconsejaba tratar a los muchachos especialmente persisten-
tribu Sambia de Nueva Guinea, donde existe un conjunto tes en esta práctica, cosiéndoles el prepucio con alambre de
de creencias sobre la sexualidad, que exigen a todos los plata o, como último recurso, con una circuncisión sin
anestesia. A su vez, recomendaba tratar la masturbación

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

femenina quemando el clítoris con ácido carbólico. Además islas realizan prácticas homosexuales siguiendo una serie de
de rechazar la masturbación, Kellogg, igual que Graham, rituales de iniciación que deben experimentar todos los
estaba especialmente preocupado por una dieta saludable. miembros masculinos de la sociedad.
Animaba a las personas a que comiesen más nueces y cerea-
les, y menos carne (ya que pensaba que la carne aumentaba La más estudiada de estas sociedades ha sido la tribu
el deseo sexual). Así pues, los copos de maíz de la marca Sambia de Papúa Nueva Guinea (Herdt y Stoller, 1990).
Kellogg se inventaron «casi literalmente, como un alimento Dos de las creencias de esta cultura relativas al sexo son la
anti-masturbatorio» (Money, 1986, p.186). conservación del semen y la contaminación femenina. Igual
que Tissott, los sambianos están convencidos de que el
Debido a la influencia de algunos médicos como semen es fundamental para el desarrollo físico, la fuerza, o
Kellogg, no resulta sorprendente que muchas personas cre- la espiritualidad. De hecho, creen que para fecundar a una
yeran que la masturbación provocaba la locura (Hare, mujer es necesario realizar muchas inseminaciones (y por
1962). Esta hipótesis tuvo su punto de partida en una publi- lo tanto, mucho semen). También están convencidos de que
cación anónima a principios del siglo XIX, en Londres, de el cuerpo no puede reponer con facilidad el semen gastado,
un libro titulado Onania, or the Heinous Sin of Self-Pollution y por ello es importante conservarlo u obtenerlo de alguna
(Onanismo, o el atroz pecado de la autoprofanación). En este otra manera. La doctrina de la contaminación femenina
libro se afirmaba que la masturbación era una causa fre- consiste en la creencia de que el cuerpo de la mujer resulta
cuente de locura. Probablemente esta idea surgiese de la insalubre para los hombres, sobre todo debido a sus fluidos
observación de que muchos pacientes de los asilos mentales menstruales. Al llegar a la menarquía, se inicia secretamente
se masturbaban en público (y no como las personas sanas, a las mujeres sambianas en este tema, en el interior de una
que suelen hacerlo en privado), junto a la consideración de cabaña cuyo acceso está prohibido a cualquier hombre.
que la edad a la que suele comenzar la masturbación (la
pubertad) precede en varios años a la aparición de los pri- Con el fin de poder obtener o mantener una cantidad
meros signos de locura (el final de la adolescencia y el prin- adecuada de semen, los varones jóvenes intercambian su
cipio de la edad adulta; Abramson y Seligman, 1977). La semen entre sí. Antes de la adolescencia, aprenden a realizar
idea de que la masturbación es causa de locura todavía apa- felaciones (sexo oral) para ingerir el esperma, pero tras la
recía en algunos libros de texto de psiquiatría durante la pubertad también suelen realizar penetraciones para inse-
década de 1940. minar a niños más jóvenes. Estos rituales homosexuales
están considerados en Sambia como un canje de placer
Aunque la teoría de la abstinencia y las actitudes aso- sexual a cambio del valioso semen (resulta irónico que
ciadas con esta teoría puedan parecernos excesivamente tanto los sambianos como los norteamericanos de la época
puritanas desde nuestra perspectiva actual, sin embargo victoriana suscribieran la teoría de la conservación del
han ejercido una enorme y duradera influencia sobre las semen, pero que sin embargo, sus soluciones al problema de
actitudes hacia el sexo, tanto en Norteamérica como en cómo hacerlo fueran tan absolutamente divergentes). Una
otras culturas occidentales. No fue hasta 1972, que la Aso- vez que los varones sambianos han pasado la pubertad,
ciación De Medicina Americana declarase que «la mastur- comienzan su transición hacia la heterosexualidad. En este
bación es un aspecto normal del desarrollo sexual momento ya se considera que el cuerpo femenino resulta
adolescente, y no requiere ningún tipo de tratamiento menos peligroso, dado que los varones han tenido ocasión
médico» (Comité Para La Sexualidad Humana, de La Aso- de almacenar una cantidad suficiente de semen protector a
ciación Americana de Medicina, 1972, p.40). Durante esta lo largo de los últimos años. Así pues, empiezan ya a tener
misma época, también el Manual de los Boy Scout abando- relaciones sexuales con mujeres, si bien todavía participan
naba sus advertencias contra la masturbación. Sin embargo, en felaciones con los chicos más jóvenes, aunque esta con-
en 1994 Jocely Elders fue despedido como Inspector Gene- ducta homosexual desaparece por completo tras el naci-
ral de Sanidad, por sugerir públicamente que los cursos de miento de su primer hijo. La mayoría de los hombres
educación sexual deberían incluir también un debate sobre realizan esta transición a una heterosexualidad exclusiva sin
la masturbación. ningún problema. Los pocos que no lo hacen son conside-
rados inadaptados.
Caso 2: rituales homosexuales
en Melanesia Esta homosexualidad ritualizada constituye un exce-
lente ejemplo de la influencia de la cultura sobre las actitu-
Melanesia es un grupo de islas del pacífico Sur que se han des y la conducta sexual. Un adolescente sambiano que no
convertido en un centro de interés para los antropólogos, quiera tener prácticas homosexuales está considerado como
quienes han descubierto allí la existencia de una serie de anormal, y de hecho se trata de casos muy poco frecuentes.
influencias culturales sobre la sexualidad, completamente La homosexualidad en la sociedad Sambia no es la misma
distintas a las que conocemos en las culturas occidentales. que en las sociedades occidentales contemporáneas, con la
Entre el diez y el veinte por ciento de los varones de estas posible excepción de los hombres sambianos que tienen
dificultades para realizar la transición a la heterosexualidad.

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Caso 3: homosexualidad y psiquiatría Hirschfeld estaban convencidos de que la homosexualidad
norteamericana es algo natural y no patológico. Aunque, como veremos, los
psicoanalistas se convirtieron en los más destacados defen-
Durante la segunda mitad del siglo pasado, el status de la sores de la consideración de la homosexualidad como una
homosexualidad ha cambiado de manera absoluta, tanto enfermedad, la actitud del propio Freud hacia este tema era
en el ámbito de la psiquiatría y la psicología, como de la considerablemente progresista para su tiempo, como queda
sociedad en general. En un pasado no demasiado distante, perfectamente reflejado en esta conmovedora «Carta a una
la homosexualidad era un infortunio. En la actualidad, las madre americana» (1975).
películas, las tertulias y las comedias televisivas, se refieren
de manera explícita al tema, e incluyen a hombres y muje- Querida señora...
res homosexuales como protagonistas principales. Como Deduzco de su carta que su hijo es homosexual. Me
veremos, el avance de la psiquiatría y la psicología ha
desempeñado un papel importante en estos cambios. La ha impresionado que usted no haya mencionado esta
homosexualidad desapareció oficialmente del DSM palabra en la carta que me remite. ¿Me permite pregun-
(donde había estado clasificada como una desviación tarle por qué la ha evitado? Sin duda la homosexualidad
sexual) en 1973, y en la actualidad ya no se considera no supone ventaja alguna, pero tampoco es algo de lo que
como un trastorno mental. Una breve encuesta sobre las haya que avergonzarse, ni un vicio, ni una degradación, ni
actitudes hacia la homosexualidad entre los profesionales tampoco puede clasificarse como una enfermedad; noso-
de la salud mental ilustra perfectamente la manera en que tros la consideramos como una variación del funciona-
las actitudes hacia diversas expresiones de la sexualidad miento sexual, derivada de alguna fijación en el desarrollo
humana pueden modificarse a lo largo del tiempo. sexual. Muchas personas perfectamente respetables, tanto
de épocas antiguas como de la actualidad, han sido homo-
LA HOMOSEXUALIDAD COMO UNA ENFERMEDAD. sexuales, incluyendo algunas de las más grandes figuras de
La lectura de la literatura médica y psicológica sobre la la historia (Platón, Miguel Ángel, Leonardo da Vinci,
homosexualidad, previa a 1970, puede constituir una expe- etc.). Es una enorme injusticia perseguir la homosexuali-
riencia impactante, especialmente si el lector suscribe la dad como si fuera un crimen, y además algo cruel.
perspectiva prevalente en la actualidad. Algunos de los
artículos más importantes en este campo llevaban títulos Cuando usted me pregunta si puedo ayudarla,
del tipo «Homosexualidad afeminada: una enfermedad de supongo que lo que quiere decir es si puedo eliminar la
la infancia» o «La curación de la homosexualidad». Sin homosexualidad, y hacer que su hijo se convierta en un
embargo, hay que apresurarse a señalar que limitarse a heterosexual normal. La respuesta es, de manera general,
considerar a los homosexuales como enfermos mentales que no puedo prometerle que pueda conseguirlo....
suponía una concepción relativamente tolerante en com-
paración con perspectivas anteriores que, por ejemplo, Sinceramente suyo, y con mis mejores deseos,
habían mantenido que los homosexuales eran delincuen- Freud
tes que debían ser encarcelados (Bayer, 1981). Tanto la cul-
tura británica como la norteamericana tienen una larga Sin embargo a comienzos de los años 40, los psicoa-
historia de actitudes punitivas hacia la conducta homose- nalistas liderados por Sandor Rado, adoptaron una pers-
xual. Durante el siglo XVI, el rey Enrique VIII de Inglaterra pectiva más pesimista sobre la salud mental de los
declaró que «el detestable y abominable vicio de la sodo- homosexuales, acompañada por una idea mucho más
mía» era una felonía punible con la muerte, y de hecho, optimista respecto al éxito de la terapia para convertirlos
hasta 1861 no se sustituyó la pena máxima por diez años de a la heterosexualidad. Rado (1962) consideraba que la
prisión. De manera similar, y hasta muy recientemente, en homosexualidad se desarrolla en las personas cuyos
los Estados Unidos las leyes contra la homosexualidad han deseos heterosexuales resultan psicológicamente dema-
sido muy represivas, e incluso en la actualidad en algunos siado amenazantes; así pues, la homosexualidad se con-
Estados se considera la conducta homosexual como un vierte en una vía de escape de la heterosexualidad, y por lo
delito (Posner y Silbaugh, 1996). Así pues, la creencia de tanto en algo incompatible con la salud mental. Esta
que la homosexualidad es una enfermedad, resulta compa- misma perspectiva fue adoptada posteriormente por
rativamente en este contexto histórico como una actitud otros autores, quienes acentuaron el papel de las «relacio-
más tolerante. nes padre-hijo fuertemente patológicas» (por ejemplo,
Bieber et al., 1962). Por lo que concierne a la homosexua-
A finales del siglo XIX y principios del siglo XX, algu- lidad masculina, se argumentaba que la causa radicaba en
nos importantes teóricos sugirieron que la homosexualidad una madre dominante y emocionalmente sofocante, y en
no tenía porqué ser incompatible con la normalidad psico- un padre hostil y sin vínculos de apego con su hijo. Estos
lógica. Los famosos sexólogos Havelock Ellis y Magnus psicoanalistas basaban sus opiniones fundamentalmente
sobre su propia experiencia con hombres homosexuales
que acudían a su consulta, y que por lo tanto tenían más
probabilidad de manifestar algún trastorno psicológico
que otros hombres homosexuales que no se encontraban
en tratamiento psicológico.

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

AVA N C E S .

en el pensamiento

La homosexualidad como una opción sexual aproximadamente el veinte por ciento de la población dice
normal haber tenido al menos un episodio de atracción sexual hacia
un miembro de su propio sexo, después de los quince años
Si bien su estatus actual como una opción sexual no de edad (Sell, Wypij, y Wells, 1995). Algunas personas
psicopatológica hace pensar que la homosexualidad no también son bisexuales, aunque esto parece ser todavía
sería considerada como trastorno en ningún libro de texto menos frecuente que la homosexualidad (Masters, Johnson,
sobre psicopatología, nosotros hemos decidido ofrecer un y Kolodny, 1992). Un estudio sobre bisexuales encontró que
tratamiento extenso de la cuestión por dos motivos muchos de ellos se habían convertido en homosexuales
fundamentales. En primer lugar, las actitudes después de haber establecido una orientación heterosexual
norteamericanas hacia la homosexualidad todavía son (Weinberg, Williams, y Pryor, 1994).
demasiado ambivalentes, y al menos parte de esta
ambivalencia pone de manifiesto la incertidumbre sobre las ¿Por qué algunas personas son heterosexuales y otras
causas y los correlatos de la orientación sexual. Así pues, homosexuales?
uno de nuestros objetivos ha sido revisar lo que sabemos
sobre la homosexualidad, para poder clarificar nuestra Un importante estudio de instituto Kinsey para la
postura de que no se trata de una patología. En segundo investigación sexual examinó la hipótesis psicoanalítica
lugar, aunque la homosexualidad no sea algo patológico, sí de que la homosexualidad está asociada con relaciones
puede estar relacionada con un trastorno que todavía padre-hijo problemáticas, y sólo encontró un apoyo muy
aparece en el DSM-IV-TR: el trastorno de identidad sexual limitado a esta hipótesis (Bell, Weinberg, y Hammesmith,
(véase la página 438). Así pues, algunos descubrimientos 1981). Por ejemplo, los hombres homosexuales recordaban
sobre la homosexualidad también pueden aplicarse al haber tenido relaciones relativamente distantes con sus
trastorno de identidad sexual. padres, pero las diferencias observadas eran tan
pequeñas, que no podían explicar el pleno desarrollo de
¿Es común la homosexualidad? una orientación sexual. Con todo, el resultado más
llamativo se refería a la conducta durante la infancia. En
Los datos obtenidos de muestras muy amplias y promedio, los adultos homosexuales recordaban haber
cuidadosamente seleccionadas de los Estados Unidos (Billy realizado más conductas sexuales atípicas que los adultos
et al., 1993; Michael et al., 1994), de Francia (ACSF heterosexuales. Por ejemplo, los gays tenían más
Investigators, 1992), y de Inglaterra (Johnson et al., 1992), recuerdos que los heterosexuales, de haber jugado con
durante el momento más álgido de la epidemia de sida, niñas, de haberse vestido de niña, de haber evitado los
sugieren que la tasa de conductas homosexuales adultas se deportes, y de haber deseado ser niña. Por su parte, era
sitúa entre el dos y el seis por ciento, mientras que la tasa más probable que las lesbianas recordasen haber
de homosexualidad masculina exclusiva se ubica entorno al disfrutado haciendo deporte, y haber deseado ser niños
dos por ciento. Las tasas correspondientes para la (véase la Tabla 13.1). Otros estudios también han
homosexualidad femenina son aproximadamente de la encontrado diferencias similares (Bailey y Zucker, 1995).
mitad. El hecho de que la homosexualidad sea relativamente Desde luego el recuerdo adulto de la infancia puede estar
poco frecuente, no tiene implicaciones respecto a su status sesgado. Sin embargo, algunos estudios prospectivos de
como una variante sexual no patológica (Herek, 1989); por niños muy femeninos han puesto de manifiesto que la
ejemplo, también el genio intelectual es muy poco frecuente, mayoría se han convertido en hombres homosexuales
lo que no lo convierte en patológico. De hecho, (Green, 1987; Zuger, 1984). Hasta la fecha, no se han

LA HOMOSEXUALIDAD COMO UNA VARIACIÓN NO yentes fuera el que llevó a cabo Evelyn Hooker (1957), que
demostró que psicólogos perfectamente preparados profe-
PATOLÓGICA. Alrededor de 1950, la idea de que la sionalmente no eran capaces de distinguir a sujetos homo-
homosexualidad es una enfermedad empezó a ser puesta en sexuales de sujetos heterosexuales, a partir de los resultados
entredicho tanto por científicos como por los propios de una serie de tests psicológicos.
homosexuales. Los científicos que desestabilizaron la con-
cepción patológica de la homosexualidad demostraron que Los gays y las lesbianas también empezaron a desafiar a
la conducta homosexual resultaba mucho más frecuente de la ortodoxia psiquiátrica. A principios de los años 50, las
lo que se había pensado (Kinsey, Pomeroy, y Martin, 1948; organizaciones de homosexuales ampliaron su comprome-
Kinsey et al., 1953). Quizá uno de los estudios más influ- tida oposición también a la concepción de la homosexuali-

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realizado este tipo de estudios con niñas masculinas. Sin existen pruebas científicas que avalen esta creencia, pero
embargo, es necesario destacar que muchos gays y sí muchas que la contradicen. Por ejemplo, la gran mayoría
lesbianas sí parecen haber mostrado conductas típicas de de gays y lesbianas han tenido sentimientos homosexuales
su sexo durante la infancia. al menos un año antes de su primera experiencia
homosexual (Bell et al., 1981).
Estas observaciones de que los homosexuales tienen
una orientación sexual más típica del otro sexo son ¿Es la homosexualidad un indicador de trastorno
coherentes con el modelo etiológico actual más mental?
influyente respecto a la orientación sexual: los
homosexuales habrían estado sujetos a influencias A lo largo de historia, la idea de que la homosexualidad
hormonales muy precoces –posiblemente prenatales–, del es un trastorno mental ha estado vinculada al rechazo
sexo opuesto. Quizá la mejor prueba de esta hipótesis de la conducta sexual de los homosexuales. Aunque
provenga de unos cuantos casos en que niños varones la idea de que la única práctica normal es la introducción
normales sufrieron en el momento del nacimiento algún del pene en la vagina, no está tan extendida como se podría
daño en su pene, por lo que fueron criados como niñas pensar, la vida sexual de los homosexuales todavía se
(Diamond y Sigmunson, 1997; Bradley, Oliver, et al., encuentra bajo sospecha. Por ejemplo, hay quien apunta al
1998). Tras hacerse adultos, estos individuos han sentido elevado número de parejas sexuales que dicen tener los
atracción por las mujeres, lo que resulta más coherente gays, como prueba de que se trata de personas
con la hipótesis de la biología prenatal que con la anormalmente impulsivas y promiscuas. Sin embargo, una
hipótesis de la crianza postnatal. Un estudio muy explicación más parsimoniosa de ese hecho es que todos
difundido de Simon LeVay (1991) encontró que los los hombres desean tener relaciones sexuales casuales, por
hombres homosexuales son diferentes de los lo que los hombres homosexuales tienen más
heterosexuales, y similares a las mujeres heterosexuales, oportunidades de tenerlas, ya que sus parejas son también
en el tamaño de una zona del hipotálamo que influye hombres (Symons, 1979). En efecto, un estudio encontró
sobre la conducta sexual. Se trata de un resultado que ha que tanto los hombres homosexuales como los
sido recientemente reproducido aunque sólo heterosexuales dicen tener el mismo interés en poder
parcialmente (Byne, Tobet, et al., 2001). mantener relaciones sexuales esporádicas (Bailey, Gaulin,
Adyei, y Gladue, 1994.
También los factores genéticos pueden estar
implicados en la orientación sexual de hombres (Bailey y Algunas encuestas muy amplias y rigurosas han
Pillard, 1991; Hamer et al., 1993) y de mujeres (Bailey et al., examinado recientemente las tasas de problemas
1993). Las tasas de concordancia varían ampliamente entre mentales entre personas homosexuales y heterosexuales
diferentes estudios, aunque las investigaciones más (Ferguson, Horwood, y Beautrais, 1999; Herrell, Goldberg,
recientes y realizadas con más rigor muestran tasas mucho et al., 1999; Sandfort, de Graaf, et al., 2001). Los resultados
más pequeñas (Bailey, Dunne, y Martin, y 2000; Kendler, demuestran que los homosexuales parecen tener un
Thornton, et al., 2000). En cualquier caso, incluso estas mayor riesgo de problemas mentales. Por ejemplo,
investigaciones sugieren la importancia de un cierto papel, sufren más trastornos de ansiedad y depresión, y tienen
aunque moderado, para la herencia. Sin embargo, dado que más probabilidad de plantearse el suicidio. Las lesbianas
al menos la mitad de los gemelos monocigóticos no tienen también tienen una mayor tasa de abuso de sustancias
la misma orientación sexual, resulta evidente la influencia (Sandfort, de Graaf, et al., 2001). Aunque no están claras
de los factores ambientales (Bailey et al., 2000). La las razones de estos resultados (Bailey, 1999), una
naturaleza de las presiones ambientales no está clara; explicación plausible es que los problemas provienen
puede que incluyan tanto factores biológicos como el estrés de la estigmatización social de la homosexualidad.
prenatal, como factores sociales, tales como las ideas En cualquier caso, la homosexualidad es perfectamente
educativas de los padres. Una creencia errónea de tipo compatible con la salud psicológica, ya que la mayor
ambiental es que los homosexuales adultos seducen a parte de gays y lesbianas no tienen ningún trastorno
chicos jóvenes para que se conviertan en homosexuales. No mental.

dad como una enfermedad. La década de los 60 asistió al psiquiatras abiertamente homosexuales trabajaron desde el
nacimiento del movimiento de liberación homosexual, que interior de este colectivo de profesionales de la salud men-
adoptó una postura menos comprometida de que «ser gay tal para modificar la posición ortodoxa, y eliminar la
es bueno». La década terminó con el famoso amotina- homosexualidad del DSM-II.
miento de Nueva York, provocado por el maltrato que
había dado la policía a hombres homosexuales, y Tras un cáustico debate durante los años 1973 y 1974,
que supuso un claro mensaje de que este colectivo nunca la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) decidió
más toleraría ser tratado como ciudadanos de segunda tras una votación de 5854 votos a favor frente a 3810 en
clase. Durante la década de los 70, una serie de psicólogos y contra, eliminar la homosexualidad del DSM-II. Este epi-
sodio supuso por una parte un triunfo para los derechos

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

de los homosexuales, pero también una vergüenza y un mente que la homosexualidad no es un trastorno psicoló-
trance para la psiquiatría. El espectáculo de que una clasi- gico. Véase Avances en el pensamiento 13.1 para una discu-
ficación psiquiátrica se modificase a partir de una vota- sión de la homosexualidad como una variación sexual
ción, en vez de hacerlo merced al consenso científico de normal.
los expertos en el tema, parecía confirmar las críticas más
duras contra el psicodiagnóstico que al menos en ese caso, REVISIÓN
tal y como defendía Thomas Szasz (1974), se limitaba a
reflejar los valores morales de los profesionales de la salud • ¿Qué pone de manifiesto cada uno de los tres
mental. ejemplos que hemos citado de influencias
socioculturales sobre las prácticas y normas
Tabla 13.1 Conductas típicas del sexuales, en lo tocante a las diferencias
sexo y atípicas del culturales y a los cambios históricos, respecto
sexo durante la niñez a lo que se considera una conducta sexual
aceptable normal?
1. De niño, ¿le gustaban las actividades de chicos como
• ¿Cómo ha cambiado la perspectiva psiquiátrica
el fútbol o el béisbol? de la homosexualidad a lo largo del tiempo?
Identifique unos cuantos acontecimientos
Gays 32 por ciento históricos clave que hayan impulsado este
cambio.
Hombres heterosexuales 89 por ciento
DESVIACIONES SEXUALES
Lesbianas 85 por ciento Y DE IDENTIDAD SEXUAL

Mujeres heterosexuales 57 por ciento Vamos a centrarnos a continuación en las variantes sexua-
les problemáticas que incluye el DSM-IV-TR. Hay dos cate-
2. ¿Le gustaban actividades de niñas como la rayuela, gorías generales: las parafilias y los trastornos de la
identidad sexual.
jugar a las casitas, o las muñecas?
Las parafilias
Gays 46 por ciento
Las parafilias son un grupo de pautas recurrentes de con-
Hombres heterosexuales 12 por ciento ducta sexual, que se caracterizan porque la persona necesita
una serie de objetos, rituales, o situaciones poco usuales,
Lesbianas 33 por ciento para obtener una satisfacción sexual completa. Para cumplir
los criterios del DSM-IV-TR, estas pautas de conducta
Mujeres heterosexuales 82 por ciento deben durar al menos seis meses, y provocar un malestar clí-
nicamente significativo. Si bien la mayoría de las personas
3 ¿Se vestía usted con ropa del otro sexo, y jugaba a ser normales muestran formas intrascendentes de estos crite-
rios, una persona parafílica destaca por la insistencia y la
un niño del sexo opuesto (con la excepción de fiestas exclusividad con que su sexualidad se centra en las acciones
u objetos en cuestión, sin los cuales el orgasmo suele ser
de disfraces)? imposible de alcanzar. Con frecuencia las parafilias también
tienen una calidad compulsiva, de manera que algunas per-
Gays 32 por ciento sonas necesitan tener un orgasmo entre cuatro y diez veces
diarias (Money, 1986; Weiner y Rosen, 1999). Pero no todas
Hombres heterosexuales 10 por ciento las parafilias necesitan una pareja. Dado que la mayoría de
las personas con parafilias son varones (un hecho cuyas
Lesbianas 49 por ciento implicaciones etiológicas consideraremos más adelante),
utilizaremos el pronombre masculino para referirnos a ellas.
Mujeres heterosexuales 7 por ciento
El DSM-IV reconoce ocho parafilias específicas:
Fuente: Preferencias sexuales, su desarrollo en hombres y mujeres, un (1) fetichismo, (2) travestismo fetichista, (3) voyeurismo,
estudio del Instituto Kinsey, por Alan P., Martin S. Weinberg, y Sue Kie-
fer Hammersmith. Reproducido con permiso de Martin S. Weinberg.

En nuestra opinión, la APA adoptó aquí la decisión
correcta, ya que la mayoría de las pruebas demuestran que
la homosexualidad es compatible con la normalidad psi-
cológica. De hecho, resolver este tema mediante una vota-
ción tampoco resulta especialmente problemático. La
clasificación de cualquier conducta como algo psicopato-
lógico requiere un juicio de valor de que dicha conducta
es indeseable (véase también el Capítulo 1). Este juicio de
valor suele ser algo implícito y no discutido —por ejem-
plo, muy pocas personas, incluyendo a los propios pacien-
tes esquizofrénicos, pueden negar el deterioro y el
sufrimiento que causa la esquizofrenia—. Por el contra-
rio, las reclamaciones de los homosexuales obligaron a los
profesionales de la salud mental a plantearse explícita-
mente los valores en cuestión, y determinaron correcta-

www.ablongman.com/butcher12e Desviaciones sexuales y de identidad sexual 

(4) exhibicionismo, (5) sadismo sexual, (6) masoquismo acto de entrar en la casa había sido suficiente para tener un
sexual, (7) paidofilia, y (8) frotteurismo (rozarse con una orgasmo. Otro ejemplo de este tipo de fetichismo es el caso
persona en contra su voluntad). Hay una categoría adicio- de un hombre cuyos fetiches eran los zapatos y las piernas
nal, las parafilias no clasificadas en otros apartados, que femeninos:
incluye algunos trastornos menos frecuentes, como la esca-
tología telefónica (llamadas telefónicas obscenas), la necro- El fetichista había sido detenido en varias ocasiones por
filia (el deseo sexual por los cadáveres), y la coprofilia (la vagabundear en lugares públicos, como estaciones de
excitación sexual ante las heces). Si bien es cierto que las ferrocarril y bibliotecas, mientras miraba las piernas a las
diferentes parafilias suelen presentarse a la vez, vamos a mujeres. Al final encontró una nueva solución a su pro-
revisar cada una de ellas por separado, con la excepción del blema. Haciéndose pasar por representante de una
frotteurismo, una categoría relativamente nueva y que por empresa de medias, alquiló un bajo comercial, organizó
ello todavía no ha recibido la suficiente investigación. Sin un pase de modelos para contratar a una empleada, y
embargo, hemos pospuesto la discusión sobre la paidofilia, grabó películas de estas mujeres mientras andaban o esta-
a un apartado posterior relativo al abuso sexual. ban sentadas, mostrando sus piernas sin ninguna traba.
Este hombre utilizaba esas películas para obtener satisfac-
FETICHISMO. En el fetichismo, el individuo tiene ción sexual, que resultaron perfectamente adecuadas para
deseos, fantasías sexuales intensas y conductas recurrentes sus propósitos (adaptado de Grant, 1953).
de carácter sexual, que implican el uso de algún objeto ina-
nimado (como puede ser una prenda de vestir, o alguna La mayoría de las teorías sobre la etiología del feti-
parte del cuerpo), para poder obtener placer sexual (el chismo destacan la importancia del condicionamiento clá-
DSM-IV-TR establece que sólo se debe considerar fetiche a sico y del aprendizaje social (por ejemplo, Mason, 1997).
los objetos inanimados, pero casi ningún investigador de la Por ejemplo, no resulta difícil imaginar de qué manera la
conducta sexual suele seguir rigurosamente ese criterio). lencería femenina puede haber adquirido su calidad erótica
Tal y como ocurre con la mayoría de las parafilias, apenas a través de la estrecha asociación con el sexo y el cuerpo
existen mujeres fetichistas (Mason, 1997). La gama de obje- femenino. Sin embargo solamente un pequeño número de
tos fetiches incluyen cabellos, orejas, manos, ropa interior, hombres desarrolla fetiches, lo que sugiere la existencia de
zapatos, perfume, y otros objetos similares, asociados con el amplias diferencias individuales respecto a la susceptibili-
sexo opuesto. La forma de utilizar estos objetos para lograr dad al condicionamiento de la respuesta sexual (igual que
una excitación sexual varía de manera considerable, pero ocurre con la susceptibilidad al condicionamiento de las
suele consistir en la masturbación mientras se besa, se aca- respuestas de miedo o de ansiedad). Los hombres muy sus-
ricia, se lame, o se huele el objeto. Generalmente el feti- ceptibles al condicionamiento tendrían más tendencia a
chismo no interfiere con los derechos de los demás, excepto desarrollar fetichismo. Volveremos posteriormente a eva-
de una manera incidental, como puede ser pedir a la pareja luar el papel del condicionamiento en el desarrollo de las
que lleve ese objeto durante el encuentro sexual. Muchos parafilias.
hombres sienten una fuerte fascinación sexual por la para-
fernalia de este tipo, tal como los sostenes, ligueros, medias TRAVESTISMO FETICHISTA. De acuerdo con el
y tacones altos, pero la mayoría no cumplen los criterios DSM-IV-TR, los hombres heterosexuales que experimen-
diagnósticos del fetichismo, debido a que esta parafernalia tan de manera recurrente conductas, deseos y fantasías
no suele ser estrictamente necesaria para conseguir la exci- sexuales intensas relativas a vestirse de mujer, pueden reci-
tación sexual, tal y como exige el criterio diagnóstico. Sin bir un diagnóstico de travestismo fetichista. Normalmente
embargo, sí permite ilustrar la elevada frecuencia de prefe- el diagnóstico de travestismo aparece durante la adolescen-
rencias fetichistas entre los varones. cia, y requiere que se produzca la masturbación mientras el
adolescente va vestido con ropa femenina. Blanchard
Para obtener el objeto deseado, la persona fetichista (1989, 1992) ha denominado autoginefilia a la motivación
puede llegar a robar, incluso con violencia. Probablemente psicológica de los travestidos: una activación sexual parafí-
los artículos más habitualmente sustraídos por estas perso- lica, relacionada con la fantasía de ser una mujer (Blan-
nas sean lencería femenina. En una ocasión se detuvo a un chard, 1991, 1993; Zucker y Blanchard, 1997). El eminente
chico joven que había llegado a acumular más de cien pares sexólogo Magnus Hirschfeld fue el primero que identificó
de medias robadas en una corsetería. En estos casos, la la categoría diagnóstica de hombres travestidos que se
excitación y la emoción del propio acto delictivo suelen excitan sexualmente al verse a sí mismos vestidos de mujer:
reforzar la propia estimulación sexual, y a veces tales emo- «no se sienten atraídos por las mujeres que les rodean, sino
ciones son las que en realidad constituyen en el propio feti- por la mujer que llevan dentro» (Hirschfeld 1948, p.167).
che, por lo que el artículo robado carece de importancia. Aunque algunos hombres homosexuales se visten ocasio-
Por ejemplo, un adolescente admitió haber entrado a robar nalmente de mujer, no suelen hacerlo para obtener un pla-
lencería en muchas viviendas, y reconoció que el propio cer sexual, y por lo tanto no se les puede considerar
travestidos fetichistas. Buckner (1970) ha formulado una

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

descripción de un travestido masculino «medio» a través reciendo, y sus pensamientos y actividades cada vez están más cen-
de una encuesta realizada a doscientos sesenta y dos traves- trados en el travestismo... En situaciones de estrés siempre ha sen-
tidos, realizada por la revista Transvestia: tido una gran necesidad de vestirse de mujer; ejerce sobre él un
efecto tranquilizador. Cuando determinadas circunstancias impiden
Es un hombre que probablemente está casado (alrede- que se vista de mujer, se siente enormemente frustrado.
dor de dos tercios lo están); probablemente tenga hijos
(alrededor de dos tercios los tienen). Casi todos ellos dicen Nunca dijo nada a su mujer hasta que se hubieron casado, pero
que son exclusivamente heterosexuales, y de hecho, la tasa ella lo aceptó y lo mantuvo en secreto. Sin embargo, se siente cul-
de «homosexualidad» es menor que la media de la pobla- pable... y de vez en cuando intenta renunciar a esa costumbre,
ción general. La conducta del travestido suele consistir en tirando a la basura toda su parafernalia femenina. Sus hijos le sirven
vestirse en privado con la ropa de una mujer... El travestido como barrera para no dar rienda suelta a sus impulsos. Pero des-
no suele tener problemas con la ley, y tiene muy pocas difi- pués de haberse retirado del trabajo, y ante la emancipación de sus
cultades con los demás, incluidos él mismo y su propia hijos, cada vez experimentó un mayor deseo de travestirse, lo que
esposa (p. 381). provocó más conflictos con su esposa, y aumentó su depresión
(adaptado de Spitzer et al., 2002, pp. 257-59).
Este cuadro clínico no ha cambiado desde entonces; ni,
desgraciadamente, tampoco el hecho de lo poco que sabe- Como ya hemos indicado, el travestismo fetichista
mos sobre sus causas (McAnulty, Adams, y Dillon, 2001; puede llegar hacer peligrar una relación. Sin embargo, igual
Zucker y Blanchard, 1997). El siguiente caso ilustra tanto la que ocurre con otros tipos de fetichismo, sólo provoca daño
típica aparición precoz del travestismo fetichista, como las a los demás cuando va acompañado de acciones ilegales,
dificultades que puede provocar en un matrimonio. como puede ser el robo o la destrucción de la propiedad.
Esto no siempre es así con el resto de las parafilias, muchas
El dilema de un travestido de las cuales sí implican un elevado riesgo de daños —tanto
físicos como psicológicos— a alguno de los compañeros
El señor A., un vigilante de seguridad de que participan en el encuentro sexual. Algunas de estas
prácticas sexuales están sujetas a fuertes sanciones legales. A
sesenta y cinco años, y anteriormente capitán continuación vamos a examinar únicamente las formas
más habituales de estas parafilias: voyeurismo, exhibicio-
de un barco pesquero, se queja por las obje- nismo, sadismo y masoquismo.

ciones de su mujer al camisón que lleva para VOYEURISMO. Según el DSM-IV-TR, una persona
puede ser diagnosticada de voyeurismo cuando muestra
estar por casa, ahora que su hijo pequeño ha conductas, deseos, o fantasías sexuales intensas y recurren-
tes, relativas a la observación de mujeres desnudas (que no
ESTUDIO llegado a casa para pasar unos días. Su apa- saben que están siendo observadas), o de parejas que están
DE UN riencia y comportamiento, excepto cuando va realizando actividades sexuales. Con frecuencia, estas per-
CASO vestido con ropa de mujer, son siempre mascu- sonas se masturbaban mientras observan. Estos mirones,
linos, y él es exclusivamente heterosexual. como se les suele denominar, realizan estas infracciones
durante su juventud.
Ocasionalmente, durante los últimos cinco
¿Cómo se desarrolla esta pauta de conducta? En primer
años, ha llevado puesta alguna discreta prenda femenina, incluso lugar, la visión del cuerpo de una mujer atractiva resulta
sexualmente estimulante para la mayoría de los hombres.
cuando iba vestido de hombre... Siempre lleva encima una fotogra- Por otra parte, la privacidad y el misterio que suele rodear
las actividades sexuales tiende a incrementar la curiosidad
fía suya con ropa de mujer. que suscitan. En segundo lugar, cuando un hombre joven
con esta curiosidad se siente tímido e incapaz de establecer
Su primer recuerdo del interés en la ropa femenina fue cuando relaciones con el sexo opuesto, puede utilizar como susti-
tuto el voyeurismo, que le permite satisfacer su curiosidad y
a los doce años se puso unos pololos de su hermana, lo que le pro- en cierta medida cumple sus necesidades sexuales, sin tener
que pasar por el trauma de la aproximación a una mujer.
dujo una fuerte excitación sexual. A partir de ahí continuó ponién- Esto le permite evitar la eventualidad de un rechazo, con la
consiguiente pérdida de autoestima que éste acarrearía. De
dose lencería femenina, lo que invariablemente le provocaba una hecho, las actividades voyeuristas suelen proporcionar

erección, a veces una eyaculación espontánea, o a veces una mas-

turbación... Su conducta con otros chicos era competitiva y agresiva

y siempre «masculina». Durante sus años de soltero siempre se

había sentido atraído por las chicas...

Su interés por las prendas femeninas no disminuyó después de

su matrimonio. Después de haber hojeado fortuitamente una

revista denominada Transvestia, todavía aumentó más su activi-

dad de travestismo. Se enteró de que había otros hombres como

él, y cada vez se mostraba más interesado por vestirse como una

mujer. Más recientemente ha mantenido contactos con otros tra-

vestidos mediante Internet... y ha acudido a veces a reuniones de

travestidos.

Aunque todavía está comprometido con su matrimonio, a lo

largo de los últimos veinte años el sexo con su mujer ha ido desapa-

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fuertes sentimientos compensatorios de poder y de domi- vas a mostrar los genitales a los demás (generalmente a
nación secreta, sobre una víctima que no sospecha nada, lo personas desconocidas), en circunstancias inadecuadas y
que a su vez contribuye al mantenimiento de esta pauta de sin su consentimiento. Esta exhibición suele tener lugar
conducta. Cuando un voyeur consigue encontrar esposa, lo en sitios aislados, como un parque, o en zonas públicas,
que ocurre con frecuencia, no suele tener un buen ajuste como grandes almacenes, iglesias, teatros, o autobuses. En
sexual con ella, tal y como ilustra el siguiente caso. la ciudad un exhibicionista suele conducir por la cercanía
de una escuela o de una parada de autobús, mostrando
Un mirón sus genitales desde dentro del coche, y dándose rápida-
mente a la fuga. En muchas ocasiones esta conducta se
Un estudiante universitario recién casado vivía repite siempre en la misma situación, como puede ser en
la iglesia o el autobús, en el mismo vecindario, y a la
en un ático muy caluroso durante los meses de misma hora del día. Se dio el caso de que un joven exhibía
sus genitales únicamente al final de una escalera mecánica
verano. Su mujer trabajaba para que él pudiera de unos grandes almacenes. Por otra parte, la víctima ele-
gida suele tener características específicas. Generalmente
asistir a clase; cuando ella volvía a casa por la una mujer joven o de mediana edad que no conoce al
exhibicionista, aunque a veces también se eligen niños y
noche, llegaba cansada e irritable, y no del adolescentes (Murphy, 1997). El exhibicionismo, que
suele comenzar durante la adolescencia o el principio de
ESTUDIO mejor humor para mantener relaciones sexua- la edad adulta, es una de las infracciones sexuales más
DE UN les. Además, «los malditos muelles del colchón habituales que se denuncia a la policía, y en los Estados
CASO crujían excesivamente». Así pues, «para poder Unidos, Canadá y Europa, supone un tercio de todos los
obtener algún placer sexual», el joven espiaba delitos sexuales (McAnulty et al., 2001; Murphy, 1997).
Según algunas estimaciones, el veinte por ciento de las
con sus prismáticos a los vecinos de enfrente, mujeres han sido el objetivo de exhibicionistas o voyeurs
(Kaplan y Kruger 1997; Meyer, 1995).
y a veces podía verlos realizar actividades eróticas. Eso le producía
En ocasiones, la exhibición de los genitales va acompa-
una gran estimulación, por lo que decidió ampliar su espionaje a la ñada del gesto de masturbación, pero lo más frecuente es
que sólo se produzca la exhibición. Una pequeña minoría
casa de una hermandad de mujeres del campus. Sin embargo, de exhibicionistas también realizaba actos agresivos. De
hecho, algunas investigaciones indican que hay un subcon-
durante su segunda aventura fue denunciado y detenido por la poli- junto de exhibicionistas que podrían considerarse mejor
bajo el diagnóstico de personalidad antisocial, que ya se
cía. Se trataba de una persona inmadura para su edad, puritana en describió en el Capítulo 11 (Forgac y Michaels, y 1982;
Kaplan y Kruger, 1997).
su actitud hacia la masturbación y tendente a fantasías sexuales
Pese a que los exhibicionistas casi nunca realizan con-
muy ricas pero inmaduras. ductas agresivas, sin embargo sus acciones se producen sin
el consentimiento de la otra persona, y por lo tanto pueden
Las leyes más permisivas que se han dictado en los perturbarla, como de hecho suele ser su intención. Esta
últimos años, relativas a películas, vídeos y revistas «para calidad intrusiva del acto, junto a la violación explícita de
adultos», probablemente hayan tenido la virtud de elimi- las normas relativas a las «partes privadas», garantiza una
nar gran parte del secreto que rodea la conducta sexual, y condena. Así pues, la sociedad considera el exhibicionismo
en ese sentido hayan proporcionado una fuente alternativa como un delito.
de gratificación a los potenciales voyeurs. Sin embargo, su
efecto real sobre voyeurismo nunca ha podido compro- SADISMO. El término sadismo proviene del nombre del
barse empíricamente (Kaplan y Krueger, 1997). Para Marqués de Sade (1740-1814), quien infligía tal crueldad a
muchos voyeurs, tales películas y revistas probablemente sus víctimas para obtener satisfacción sexual que fue consi-
no les proporcionen un sustituto adecuado de la observa- derado como un loco. En el DSM-IV-TR, para establecer un
ción secreta de la conducta sexual de una pareja, o de la diagnóstico de sadismo, una persona debe tener, al menos
desnudez «auténtica» de una mujer que cree erróneamente durante seis meses, conductas, deseos, o fantasías sexuales
estar disfrutando de privacidad. intensas y recurrentes, relativas a infligir dolor físico o psi-
cológico a otra persona. Una práctica muy relacionada con
Si bien es cierto que un voyeur puede llegar a ser dema- esta, pero de menor gravedad, es «la esclavitud y la disci-
siado osado, y por lo tanto ser descubierto e incluso agre- plina», que puede incluir maniatar a una persona, azotarla
dido por sus víctimas, el voyeurismo no suele acarrear
ningún aspecto delictivo o antisocial grave. De hecho,
muchas personas probablemente tengan algunas inclina-
ciones de voyeur, pero que quedan refrenadas por aspectos
prácticos, como la posibilidad de ser atrapado, o por actitu-
des éticas relativas al derecho a la privacidad.

EXHIBICIONISMO. El exhibicionismo (exposición
indecente en términos legales) consiste en conductas,
deseos, o fantasías sexuales, recurrentes e intensas, relati-

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

y cosas por el estilo, para poder obtener una excitación jóvenes, y haber practicado el sexo con sus cadáveres (fue
sexual. asesinado mientras se encontraba en prisión). Aunque
muchos sádicos han tenido una niñez caótica, tanto Bundy
En algunos casos, estas actividades culminan en una como Dahmer provenían de familias de clase media y con
relación sexual, pero en otros es la propia práctica la que pro- padres cariñosos. Lamentablemente, no conocemos todavía
duce la gratificación sexual. Por ejemplo, un sádico puede cuáles son los factores causales que pueden explicar estos
azotar a una mujer con un látigo, o pincharla con una aguja, casos de sadismo.
y experimentar de esta manera el orgasmo. Este tipo de
acciones para provocar dolor a otra persona pueden variar MASOQUISMO. El término masoquismo proviene del
según su intensidad, desde la mera fantasía a la mutilación nombre del novelista austriaco Leopold V. Sacher-Masoch
grave, e incluso el asesinato. Muchas culturas admiten un (1836-1895), cuyos personajes disfrutaban del placer sexual
grado moderado de sadismo en los prolegómenos de la acti- a través del dolor. Igual que ha ocurrido con el término
vidad sexual, y de hecho muchas parejas de nuestra sociedad sadismo, el significado de masoquismo también se ha exten-
realizan habitualmente este tipo de prácticas. Resulta por dido más allá de las connotaciones sexuales, de manera que
tanto importante diferenciar entre un interés transitorio u incluye también obtener el placer a través del sufrimiento
ocasional en las prácticas sadomasoquistas, y el sadismo físico como un acto de expiación (como puede ser las flage-
como una parafilia. Las encuestas han encontrado que entre laciones religiosas), y en general del sufrimiento y la priva-
el cinco y el quince por ciento de los hombres y las mujeres ción. Sin embargo, nosotros vamos a limitar nuestra
realizan actividades sádicas o masoquistas de manera oca- exposición a los aspectos sexuales de la conducta maso-
sional (Baumeister y Butler, 1997; Hucker, 1997). El sadismo quista.
y el masoquismo, concebidos como una parafilia, en tanto en
cuanto que constituyan la única manera de obtener placer En el masoquismo, una persona experimenta una
sexual, parece ser muy poco frecuente, y como todas las para- estimulación sexual a partir del dolor que siente, y de la
filias, afecta de manera predominante (aunque no exclusiva) degradación que sufre en su relación con un amante.
a hombres heterosexuales (Weiner y Rosen, 1999). La situa- Según el DSM-IV-TR, la persona debe haber experimen-
ción puede abarcar desde el pleno consentimiento de la víc- tado durante al menos seis meses, conductas, deseos, fan-
tima, hasta su rechazo absoluto. tasías sexuales de carácter intenso y recurrente, relativas
al hecho de ser humillado, golpeado o esclavizado. Las
Los sádicos más desorbitados pueden llegar a reprodu- actividades masoquistas interpersonales exigen la partici-
cir mentalmente las escenas de tortura, mientras se mastur- pación de al menos dos personas, un «amo» y un obe-
baban en un momento posterior. Los asesinos en serie, que diente «esclavo». Este tipo de situaciones, en su versión
suelen ser también sádicos, a veces graban en vídeo sus ase- moderada, son relativamente frecuentes en las relaciones
sinatos. Un estudio analizó a veinte asesinos en serie con heterosexuales y homosexuales. Normalmente los maso-
características sádicas, que habían asesinado a ciento cua- quistas no quieren cooperar con sádicos auténticos, pero
renta y nueve personas en Estados Unidos y Canadá sí con personas dispuestas a humillarlos o dañarlos den-
(Warren, Dietz, y Hazelwood, 1996). La mayoría de ellos tro de ciertos límites. El masoquismo parece ser más fre-
eran varones blancos de alrededor de treinta años de edad. cuente que el sadismo, y se observa tanto entre hombres
Sus asesinatos resultaban muy coherentes a lo largo del como entre mujeres (Baumeister y Butler, 1997). Este tipo
tiempo, y reflejaban la excitación sexual que obtenían del de actividades suelen realizarse de manera colectiva, en
dolor, el miedo, y el pánico de sus víctimas. Algunos de estos «calabozos» muy populares en las ciudades importantes.
asesinos decían haber tenido la sensación de ser dioses, al Este tipo de actividades pueden consistir en un hombre
poder controlar la vida y la muerte de otro ser humano. Se atado y azotado por una mujer vestida con una leve
trataba de personas con otras parafilias, tales como feti- prenda de cuero. Para los participantes constituye un
chismo y exhibicionismo. El ochenta y cinco por ciento de juego más que una amenaza.
ellos decía tener fantasías sexuales de carácter violento, y el
setenta y cinco por ciento coleccionaba objetos de temática Un tipo de masoquismo especialmente peligroso,
violenta, como grabaciones audiovisuales, imágenes, o por- denominado asfixia auto erótica, consiste en una auto
nografía de sadismo sexual. estrangulación que llega hasta el punto de privarse de oxí-
geno. Los forenses de las principales ciudades de los Estados
Algunos conocidos asesinos en serie son Ted Bundy, Unidos están familiarizados con casos en los que la persona
ejecutado en 1989. Confesó haber matado a treinta mujeres fallecida tiene a su lado literatura pornográfica masoquista,
jóvenes, quienes en su mayoría se ajustaban a un tipo deter- y otra parafernalia de tipo sexual. Se ha estimado que las
minado: mujeres de pelo largo peinado con raya en medio. muertes accidentales que se pueden atribuir a esta práctica
Bundy admitió que utilizaba sus víctimas para recrear la oscilan entre doscientas cincuenta y 1 000 cada año en los
portada de algunas revistas de detectives, o escenas de «pelí- Estados Unidos (Uva, 1995). El siguiente es un caso de
culas sangrientas». Jeffrey Dahmer fue encarcelado en 1992 asfixia auto erótica, con un trágico final.
por haber mutilado y asesinado a quince niños y hombres

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Asfixia auto erótica mente, pero una vez escuchó a uno de ellos expresar su sim-
patía por alguien a quien le faltaba un brazo. Pensó entonces
Una mujer oyó gritar a un hombre pidiendo que si él mismo perdía un brazo, obtendría la simpatía de su
familia. Esta historia plantea muchas cuestiones. Las familias
ayuda y fue corriendo a la puerta de su casa... emocionalmente frías son relativamente frecuentes, y la sim-
patía por personas a quienes falta un miembro es práctica-
La mujer junto a sus dos hijos... irrumpió mente universal. Pero seguramente no todos los varones que
crecen en estas familias y que detectan una simpatía por per-
en la casa. Encontró al hombre tirado en el sonas con una amputación, desarrollan esta parafilias. Así
pues, este tipo de historias no tienen necesariamente validez,
suelo, con las manos atadas a la espalda, las ya que generalmente no somos conscientes de las fuerzas que
nos modelan (Nisbett y Wilson, y 1977).
ESTUDIO piernas curvadas hacia atrás, y los tobillos ata-
DE UN dos a sus manos. Detrás de sus rodillas suje- Hay al menos dos factores en las parafilias que proba-
CASO taba el mango de una escoba. Se mostraba blemente resulten importantes. En primer lugar, como ya se
visiblemente inquieto, sudoroso, y sin respira- ha observado, casi todas las personas con parafilias son
varones. De hecho, las mujeres con parafilias son tan esca-
ción, y sus manos se estaban poniendo azules. sas, que sólo podemos encontrar estudios de casos aislados
(por ejemplo, Federoff, Fishell, y Federoff, 1999). En
Se había defecado y orinado en sus pantalones. La mujer encontró segundo lugar, normalmente estas personas suelen tener
más de una parafilia (por ejemplo, Maletzky, 1998). Por
un cuchillo y lo liberó. ejemplo, alrededor del treinta por ciento de los cadáveres de
hombres que han muerto accidentalmente durante una
Cuando llegó la policía e interrogó al hombre, éste afirmó que asfixia auto erótica estaban travestidos (Blanchard y Huc-
ker, 1991). En principio, no parece haber ninguna razón
había vuelto a casa de trabajar, se había dormido en el sofá, y se evidente para esa asociación entre más sadismo y traves-
tismo. ¿A qué puede deberse?
había despertado una hora después de esa guisa. La policía
Money (1986) y otros han sugerido que la vulnerabili-
observó que la puerta del apartamento estaba cerrada cuando lle- dad masculina a las parafilias está estrechamente vinculada
a su mayor dependencia de las imágenes sexuales. Puede
garon los vecinos... y al hacer su informe señalaron que «podría que la excitación sexual en los hombres dependa más de los
estímulos físicos, mientras que en las mujeres prime el
tratarse de una desviación sexual». Al entrevistarlo al día contexto emocional, como puede ser una situación román-
tica. Si esto es así, los hombres serían más vulnerables a
siguiente, el hombre confesó que se había atado él mismo en esa establecer asociaciones sexuales con estímulos no sexuales.
Hay quien cree que estas asociaciones proceden de un con-
posición. dicionamiento clásico o instrumental, o también de un
aprendizaje social mediante observación. Cuando se pro-
Un mes más tarde, la policía tuvo que acudir al mismo lugar. Un ducen fantasías relativas a estímulos parafílicos, suelen
quedar reforzadas por el orgasmo que se obtiene durante la
vecino lo había encontrado bocabajo en el suelo de su apartamento. masturbación (por ejemplo, Kaplan y Kruger, 1997; Wei-
ner y Rosen, 1999).
Una bolsa de papel cubría su cabeza como si fuera una capucha.

Cuando llegó la policía, el hombre estaba jadeando con un trozo de

tela de raso pegada a su boca. Había una cuerda alrededor de su

cabeza, que rodeaba también su pecho y su cintura. Tenía algunos

cardenales desde su espalda hasta la entrepierna, y la cuerda que

ceñía sus tobillos había dejado profundas marcas. Tenía también

atado el mango de una escoba a sus hombros. Cuando lo liberaron,

el hombre explicó que «estaba haciendo ejercicios isométricos, y

me quedé enredado con las cuerdas»...

Dos años después ese hombre cambió de trabajo. Un lunes por

la mañana no se presentó a trabajar, y un compañero lo encontró

muerto en su casa. Durante la investigación, la policía pudo recons-

truir los últimos momentos de su vida. El viernes anterior se había

atado de la siguiente manera: sentado en su cama y con los tobillos

cruzados, el izquierdo sobre derecho, los había anudado con hilo

bramante. Había hecho un lazo alrededor de su cuello, y lo había

atado a una barra detrás de sí.... (Debido a las complicadas manio-

bras que tuvo que hacer) tiró de la cuerda y se estranguló (de Spit-

zer et al., 2002). TRATAMIENTO DE LAS PARAFILIAS. La gran mayo-
ría de estudios que han abordado este tema se han reali-
Factores causales y tratamientos para zado con personas que han quebrantado las normas. Sin
las parafilias embargo, la literatura relativa al tratamiento de hombres
con parafilias que no han cometido ninguna infracción, o
Muchas personas con parafilias tienen explicaciones para sus que son la víctima de la parafilias (como en el maso-
estrambóticas preferencias sexuales. Por ejemplo, un parafí- quismo), se limita a informes de casos aislados, debido a
lico de las amputaciones (cuya pareja preferida es alguien a que la mayoría de las personas con parafilias no buscan tra-
quien le falta una extremidad) recordaba que su fascinación tamiento. Así pues, dejaremos este asunto hasta que llegue
por las mujeres con algún miembro amputado se originó el momento de discutir el tratamiento de los transgresores
durante su adolescencia. Su familia le rechazaba emocional- sexuales, la mayoría de los cuales sí tienen parafilias
(página 448).

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

Trastornos de la identidad sexual dad y no el transexualismo (Bradley y Zucker, 1997). En el
estudio de Richard Green (1987) de cuarenta y cuatro chi-
La identidad sexual se refiere a nuestra sensación de masculi- cos con características femeninas, sólo uno de ellos intentó
nidad o feminidad, y puede distinguirse del papel sexual, que hacer un cambio de sexo cuando fue adulto. Tres cuartas
se refiere a la conducta explícita de carácter masculino feme- partes se convirtieron en homosexuales o bisexuales, satis-
nino (Money, 1988). De todos los rasgos de conducta, la fechos con su sexo biológico. No existen estudios prospecti-
identidad sexual es la que ofrece una correlación más fuerte vos de niñas con un trastorno de identidad sexual, pero un
con el sexo biológico, si bien esa correlación no es absoluta. análisis retrospectivo de lesbianas sugiere que las niñas muy
Unos cuantos individuos se encuentran muy poco cómodos masculinas tienen más tendencia que otros niños a conver-
con su sexo biológico, y desean vehementemente cambiarse tirse en homosexuales. Sin embargo, la mayoría de ellas
al sexo opuesto. De hecho, algunos adultos con trastornos de probablemente se conviertan en mujeres heterosexuales
la identidad sexual, a menudo denominados transexuales, (Bailey y Zucker, 1995).
optan por una intervención quirúrgica muy costosa y com-
plicada para conseguirlo. En el DSM-IV-TR, el trastorno de Una pregunta interesante se refiere a la pertinencia de
identidad sexual se caracteriza por dos componentes: (1) considerar que estos niños tienen un trastorno mental,
una fuerte y persistente identificación con el sexo opuesto, cuando en realidad muestran un ajuste adecuado durante
esto es, el deseo de ser, o la insistencia en que se es, del sexo su edad adulta. Un argumento a favor de considerar su con-
opuesto; y (2) la disforia sexual, una permanente incomodi- ducta como un trastorno es el hecho de que con frecuencia
dad respecto al propio sexo biológico, o la sensación de que estos niños sufren un gran malestar. Y eso por dos razones
su papel sexual no es apropiado. Este trastorno puede afectar fundamentales. En primer lugar, por definición (esto es,
a niños y adultos, así como a hombres y mujeres. según los criterios diagnósticos), están a disgusto con su
sexo biológico. En segundo lugar, como ya hemos obser-
TRASTORNO DE IDENTIDAD SEXUAL DURANTE LA vado, suelen ser maltratados por sus compañeros y tienen
INFANCIA. Los niños con un trastorno de la identidad relaciones muy tensas con sus padres, aunque en la práctica
sexual muestran una gran preocupación por actividades su conducta no hace daño a nadie. Así pues, un argumento
tradicionalmente femeninas (Zucker y Bradley, 1995). Pre- opuesto a la consideración de esta conducta como un tras-
fieren vestir con prendas femeninas. Disfrutan de activida- torno es que el principal obstáculo para su felicidad es pre-
des estereotipadamente de niñas, como jugar con muñecas, cisamente la intolerancia de la sociedad, que concibe su
jugar a las casitas (casi siempre en el papel de madre) y ver conducta como una anormalidad.
programas de televisión con protagonistas muy femeninas.
Suelen evitar los juegos violentos, y con frecuencia expresan Tratamiento. Casi siempre son los padres los que acu-
su deseo de ser niñas. Por su parte, las niñas con un tras- den en busca de tratamiento para sus hijos con trastornos
torno de identidad sexual suelen negarse a que sus padres de identidad sexual. El terapeuta intenta simultáneamente
las vistan con vestidos femeninos. Prefieren ropa de niños y tratar el malestar del niño respecto su sexo biológico, y a la
llevar el pelo corto, y de hecho las personas que no las cono- vez relajar la tirantez de la relación con sus padres y compa-
cen suelen confundirlas con niños. Sus héroes suelen ser ñeros. Estos niños suelen tener con frecuencia otros trastor-
prototipos masculinos como Batman y Superman. Mues- nos de conducta, que también necesitan una atención
tran muy poco interés en jugar con muñecas, y sí en practi- terapéutica (Zucker, Owen, et al., 2002). Los psicólogos
car deportes. Aunque hay muchas niñas marimachos con intentan enseñar a estos niños a disminuir su conducta
bastantes de estas características, las que tienen un tras- transexual, sobre todo en aquellas situaciones que pueden
torno de identidad sexual se distinguen por su deseo de ser generar problemas. La disforia sexual suele tratarse
un niño o de convertirse en un hombre. Por su parte, los mediante psicoanálisis, examinando sus conflictos inter-
niños con un trastorno de identidad sexual suelen ser con- nos. Pero todavía es necesario realizar estudios controlados
denados al ostracismo por parte de sus compañeros, mien- para evaluar la eficacia de estos tratamientos.
tras que las niñas con este trastorno son mejor tratadas,
debido a que se tolera mejor esa desviación en las niñas que TRANSEXUALIDAD. Los transexuales son adultos con
en los niños (Zucker, Sanikhani, y Bradley, 1997). En el un trastorno de identidad sexual. Muchos, quizá la mayo-
ámbito clínico, los niños con este problema superan a las ría, desearían cambiar su sexo, y los avances quirúrgicos
niñas en una proporción de cinco a uno. Un importante están haciendo que esto sea posible, aunque con un alto
porcentaje de este desequilibrio podría deberse a una coste económico. La transexualidad es un trastorno apa-
mayor preocupación por parte de los padres por la femini- rentemente muy poco frecuente. Los estudios en Europa
dad de sus hijos, que por la masculinidad de sus hijas. sugieren que aproximadamente uno de cada 30 000 varones
adultos y una de cada 100 000 mujeres adultas intentan
La consecuencia más habitual del trastorno de identi- cambiar su sexo en el quirófano. Hasta muy recientemente,
dad sexual en los niños varones parece ser la homosexuali- la mayoría de los investigadores daba por sentado que la

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transexualidad era la versión adulta del trastorno de identi- Me gustaba jugar con las niñas. Nunca me gustó jugar con
dad sexual infantil, y de hecho con frecuencia suele ser así. niños. Me gustaba jugar a la comba, al elástico, y todas
En efecto, muchos transexuales tuvieron un trastorno de esas cosas. Las profesoras me decían que fuese a jugar con
identidad sexual cuando eran niños (aunque la mayoría los niños, pero a mí me parecía desagradable. Yo quería
de los niños con este trastorno no se convierten en tran- jugar con las niñas. Quería jugar a juegos de niñas.
sexuales), y además su conducta adulta es similar. Esto Recuerdo un día que el profesor dijo, «si vuelves a jugar
parece ser lo que ocurre con todos los transexuales que con las niñas, traeré un vestido y lo llevarás puesto todo el
cambian de mujer a hombre. Casi todos recuerdan haber día. ¿A que no te gustaría?» Bueno, la verdad es que sí me
sido muy marimachos, y a la mayoría les atraen las mujeres. hubiera gustado. (Green, 1992, p.101).
Uno de estos transexuales recordaba así su infancia:
Dado que la mayoría de los niños con un trastorno de
Me he sentido diferente desde que tengo memoria. Desde identidad sexual no se convierten en adultos transexuales
los tres años. Recuerdo que quería ser un niño. Me vestía (aunque sí en hombres homosexuales), debe de haber otros
con ropa de niños y quería hacer las cosas que hacen los importantes factores que determinen la transexualidad. Un
niños. Recuerdo que mi madre decía «nunca serás una estudio encontró que haber sido educados en una familia
señorita. ¿Nunca te vas a poner un vestido?» Recuerdo que de religión católica que condena explícitamente la homose-
cuando era más mayor siempre me quedaba mirando a las xualidad, junto a una conducta transexual durante la niñez,
mujeres... Me sentía como un hombre, y creo que para mí, daba lugar hombres transexuales no homosexuales (Hell-
amar a una mujer es algo perfectamente normal (Green man et al., 1981). Estos investigadores sugerían que para
1992, p. 102). estos hombres, la transexualidad en una manera de impli-
carse sexualmente con otros hombres, pero evitando la
Al contrario de lo que ocurre con los transexuales homosexualidad. Si esto fuera cierto, entonces la transexua-
mujer a hombre, hay dos tipos de transexuales hombre a lidad homosexual debería ser menos frecuente a medida
mujer, cuyas causas y curso de desarrollo son muy diferen- que la homosexualidad se fuera aceptando socialmente.
tes: los transexuales homosexuales y los transexuales autogi-
néfilos (Blanchard, 1989). Los transexuales homosexuales La transexualidad autoginéfila parece darse única-
pueden considerarse como un gay extremadamente feme- mente entre los varones, y su principal característica clínica
nino, que además querría cambiar de sexo. Por el contrario, es la autoginefilia —una parafilia que se caracteriza por la
los transexuales autoginéfilos parecen tener una parafilia en excitación sexual ante la fantasía de convertirse en una
la que su atracción se centra en su propia imagen de mujer. mujer (Blanchard, 1991, 1993)—. De hecho, este tipo de
En la actualidad el DSM todavía no hace esta diferencia- transexuales suelen tener una historia de travestismo feti-
ción. Aunque quizá no sea importante desde el punto de chista. Sin embargo, al contrario de lo que ocurre con otros
vista del tratamiento (ambos tipos de transexuales desea- travestidos, los transexuales autoginéfilos tienen la fantasía
rían experimentar un cambio quirúrgico de sexo), sí resulta de que poseen genitales femeninos. Quizá debido a ello, su
fundamental para comprender la psicología de los diferen- disforia sexual es especialmente aguda, lo que motiva un
tes transexuales hombre a mujer. vehemente deseo de cambiar quirúrgicamente de sexo.
Estos transexuales dicen sentir atracción por las mujeres,
Un transexual homosexual hombre a mujer es un pero también por hombres y mujeres a la vez, o incluso por
varón que se describe a sí mismo como una mujer atra- ninguno. La investigación ha demostrado que estos subti-
pada en un cuerpo masculino, y que se siente atraído por pos de transexuales autoginéfilos son muy similares entre
los hombres. Este tipo de hombres intenta cambiar de sí, y difieren de los transexuales homosexuales en impor-
sexo para conseguir, como mujeres, atraer a una pareja tantes aspectos más allá de su orientación sexual (Blan-
masculina heterosexual (Bailey, 2003). Aunque los transe- chard, 1985, 1989, 1991; Bailey, 2003). Al contrario de lo
xuales homosexuales son atraídos por miembros de su que ocurre con los transexuales homosexuales, los transe-
propio sexo genético, les molesta ser tachados de gays, ya xuales autoginéfilos no parecen haberse comportado de
que no se sienten en realidad pertenecientes a ese sexo una manera especialmente femenina durante su niñez ni
(McAnulty et al., 2001). Sin embargo, desde un punto de durante su edad adulta. Además suelen intentar la cirugía
vista etiológico, la transexualidad homosexual probable- de cambio de sexo a edades más avanzadas que los transe-
mente se solape con la homosexualidad ordinaria, aunque xuales homosexuales (Blanchard, 1994). Sus causas proba-
en este caso existen evidentes factores adicionales. Sin blemente se solapen con las de otras parafilias, aunque
embargo todavía no comprendemos lo que hace que algu- todavía no se comprenden adecuadamente.
nos hombres homosexuales muy femeninos, deseen cam-
biar de sexo. Tratamiento. La psicoterapia no suele resultar eficaz
para ayudar a los adolescentes o a los adultos a solucionar
Los transexuales homosexuales generalmente han su disforia sexual (Cohen-Dettenis, Dillen, et al., 2000; Zuc-
tenido un trastorno de identidad sexual desde su infancia. ker y Bradley, 1995). El único tratamiento que parece ser
Un transexual homosexual adulto hombre a mujer recor-
daba lo siguiente:

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

eficaz es la cirugía para el cambio de sexo. Al principio, se • Identifique los dos tipos de transexuales
les suministra un tratamiento hormonal. A los hombres hombre a mujer, y describa su desarrollo
se les da estrógenos para que les crezca el pecho, se les sua- evolutivo, así como el de los transexuales
vice la piel y se alarguen sus músculos. A las mujeres se les mujer a hombre.
da testosterona, que suprime la menstruación, aumenta su
vello corporal y facial, y les hace la voz más grave. Antes de • ¿Cuáles son los tratamientos más eficaces para
someterse a cirugía, deben pasar muchos meses con esta el trastorno de identidad sexual en la niñez, y
terapia hormonal. Si superan con éxito este periodo de para la transexualidad adulta?
prueba, se someten a cirugía y deben continuar tomando
las hormonas indefinidamente. Cuando un varón se con- ABUSO SEXUAL
vierte en mujer, es necesario eliminar el pene y los testícu-
los, y construir una vagina artificial. Además, deben El abuso sexual consiste en el contacto sexual con
someterse a electrolisis para eliminar la barba y el vello cor- coerción física o psicológica, o también aquel que se realiza
poral. También tienen que aprender a elevar el tono de su sobre una persona que no tiene capacidad para consentir o
voz. Los transexuales que pasan de mujer a hombre, suelen rechazar ese contacto (por ejemplo, un niño). Tales abusos
someterse a una mastectomía y a una histerectomía, y fre- incluyen la paidofilia, la violación y el incesto, y preocupan a
cuentemente recurren a la cirugía plástica para modificar la sociedad mucho más que cualquier otro problema sexual.
sus facciones (como por ejemplo la nuez). Por lo tanto, resulta irónico que de todos estos tipos de uso,
sólo se haya incluido a la paidofilia en el DSM-IV-TR. Esto
Son muy pocos los transexuales que pasan de mujer a refleja en parte el hecho de que la sociedad considera muy
hombre que intentan implantarse un pene artificial, debido graves estos delitos, y prefiere tratar a los infractores como
a que las técnicas quirúrgicas para ello todavía son muy pri- delincuentes y no como perturbados mentales. Sin embargo,
mitivas y costosas. De hecho, estos penes artificiales no pue- el hecho de que la violación, por decir alguna, no esté
den entrar en erección, por lo que quienes se someten a este incluida en el DSM-4-TR, no impide que podamos anali-
tipo de cirugía suelen recorrer a otros recursos para sus acti- zarla. La literatura de investigación sobre psicopatologías,
vidades sexuales. A medida que avancen las técnicas quirúr- cada vez aborda con más frecuencia y profundidad todos
gicas, probablemente esto también irá cambiando. Una aquellos temas relativos al abuso sexual, tanto sobre niños
revisión realizada en 1990 sobre la literatura al respecto como sobre adultos, y la manera en que estos abusos pueden
encontró que el ochenta y siete por ciento de doscientos ser factores causales de una amplia gama de trastornos (véase
veinte transexuales hombre a mujer, estaban satisfechos con los capítulos 3, 5, 8 y 11). Debido a ello, y también porque el
el cambio, y que el noventa y siete por ciento de ciento abuso sexual supone un problema social de enorme impor-
treinta transexuales mujer a hombres también lo estaba tancia, vamos a dedicarle un amplio apartado.
(Green y Fleming, 1990). Estudios más recientes también
han encontrado resultados similares. Así pues, la mayoría de Abuso sexual de niños
los transexuales están satisfechos con el resultado de la ciru-
gía, aunque hay cierta variabilidad en el grado de satisfac- Las últimas dos décadas han asistido a una enorme preocu-
ción (Cohen-Kettenis, y Gooren, 1999). En general, quienes pación respecto al abuso sexual en la infancia, lo cual se ha
estaban mejor ajustados antes de la cirugía, también suelen visto acompañado por un aumento de las investigaciones al
estar más satisfechos después de ella, mientras que los que respecto. Se pueden citar al menos tres razones para ello. En
tenían algún tipo de psicopatología previa suelen tener más primer lugar, la mayor parte de las pruebas apuntan a que el
problemas. Pese al razonable éxito de la cirugía transexual, abuso sexual de niños es mucho más frecuente de lo que se
sigue siendo un tema controvertido, ya que algunos profe- pensaba. En segundo lugar, es posible que existan vínculos
sionales mantienen todavía que no resulta adecuado tratar causales entre el abuso sexual a los niños y algunos trastor-
los trastornos psicológicos recurriendo a cambios anatómi- nos mentales. En tercer lugar, en algunos casos se ha dado
cos tan dramáticos (por ejemplo, McHugh, 1992). mucha publicidad al abuso sexual infantil respecto a temas
tan controvertidos como la validez del testimonio de los
REVISIÓN niños, o la fiabilidad de los recuerdos de haber sufrido abu-
sos sexuales. Por esa razón vamos a comenzar revisando los
• Defina la parafilia, y citen ocho parafilias datos de que disponemos sobre estos asuntos.
reconocidas en el DSM, junto a sus
características principales. PREVALENCIA DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL. La
prevalencia de este problema depende de la manera en que
• ¿Qué dos componentes caracterizan al
trastorno de identidad sexual?

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se defina, la cual varía de manera sustancial entre estudios El testimonio de los niños. Durante la década de los 80
diferentes. Por ejemplo, cada estudio puede utilizar una el público asistió atónito a ciertos casos donde niños acusa-
definición diferente de lo que es «la infancia», situando su ban a trabajadores de la Escuela Infantil a la que acudían de
límite superior a lo largo de una gama que oscila entre los haber abusado de ellos. Quizá el más notorio fue el de la
doce y los diecinueve años. Algunos estudios contabilizan Escuela Infantil McMartin de California (Eberle y Eberle,
cualquier tipo de interacción sexual, incluso aquellas en las 1993). En 1983 Judy Johnson denunció a la policía que su
que no existe contacto físico (por ejemplo, exhibicio- hijo estaba siendo importunado por Raymond Buckey, que
nismo), otros contabilizan únicamente el contacto físico, trabajaba para la Escuela Infantil McMartin, a la que asistía
otros sólo el contacto genital, mientras que otros también el niño. Sus ocurrencias se hacían cada vez más estrafala-
contabilizan el contacto sexual consentido. Dependiendo rias. Por ejemplo, acusaba al profesor de haber abusado de
de estos factores, los datos de prevalencia pueden oscilar su hijo mientras mantenía su cabeza dentro de la taza del
entre menos del cinco por ciento a más del treinta por váter. La madre fue diagnosticada de una esquizofrenia
ciento. Pero incluso las cifras más bajas son lo suficiente- paranoide aguda, y murió de una enfermedad hepática
mente elevadas como para causar preocupación. relacionada con el alcohol en 1986. Para cuando murió, los
acusadores ya no la necesitaban. Los niños de la Escuela
CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL DE LOS Infantil habían empezado a contar historias fantásticas y
NIÑOS. El abuso sexual infantil puede tener consecuen- espeluznantes —por ejemplo, que se obligaba a los niños a
cias a corto plazo y también a largo plazo. Las consecuencias desenterrar cadáveres de los cementerios, a saltar desde los
a corto plazo más frecuentes son el miedo, el trastorno de aviones y a matar animales con un bate de béisbol—. No
estrés postraumático, conductas sexuales inapropiadas (por obstante, tanto los demandantes como muchos padres de la
ejemplo, tocar los genitales de la gente, o hacer comentarios escuela creyeron a los niños. Buckey y su madre, (dueña de
sobre el acto sexual), y una baja autoestima (Kendall-Tac- la Escuela Infantil) fueron juzgados en un juicio que duró
kett, Williams, y Finkelhor, 1993). Aproximadamente una dos años y medio y costó quince millones de dólares. El
tercera parte de los niños sobre los que se ha abusado sexual- jurado absolvió a la señora Buckey de todos los cargos, pero
mente no muestran síntoma alguno. Así pues, no existe lo condenó a Raymond de todos ellos; fue liberado tras un
que podríamos denominar «el síndrome del abuso sexual». nuevo juicio, pero después de haber pasado cinco años en
prisión. La principal razón del jurado para declarar su ino-
Algunos estudios han encontrado una asociación entre cencia fue la posibilidad de que los entrevistadores hubie-
el abuso sexual infantil y la psicopatología adulta, como ran coaccionado los niños, para que contaran historias de
puede ser el trastorno límite de personalidad (Ogata et al., abusos, recurriendo a los métodos coercitivos como los que
1990; Fossati, Madeddu, y Maffei, 1999), el trastorno de se describen en el apartado Avances en la investigación 13.2,
somatización (Morris, 1989), síntomas disociativos (Chu y de la página 442.
Dill, 1990), y el trastorno disociativo de identidad (Ross,
1999; Maldonado et al., 2002). También se ha propuesto Dado que los niños son susceptibles a la influencia de
que el abuso sexual durante la infancia provoca una amplia los demás, y no siempre son capaces de distinguir la fanta-
variedad de síntomas sexuales (Bass y Davis, 1986; Browne sía de la realidad, la credibilidad de sus testimonios es un
y Finkelhor, 1986), que pueden oscilar desde la aversión al tema crucial. En ocasiones se han utilizado muñecos con
sexo a la promiscuidad sexual. En cualquier caso, dispone- sus órganos sexuales, para poder explorar las afirmaciones
mos de muy pocos datos que puedan avalar estas hipótesis, de abuso sexual. Sin embargo, los estudios que se analizan
debido a las dificultades de establecer vínculos causales en el apartado Avances en la investigación 13.2, ponen de
entre las experiencias tempranas y la conducta adulta. manifiesto que la utilización de esas muñecas nunca ha
podido aumentar la validez de los informes, mientras que a
CONTROVERSIAS RELATIVAS AL ABUSO SEXUAL veces produce testimonios muy imprecisos y con gran can-
INFANTIL. Algunos juicios realizados a grandes crimi- tidad de incongruencias (Ceci, 1995; Ceci et al., 2000).
nales han puesto de manifiesto lo poco que sabemos sobre
estas cuestiones. Por ejemplo, en algunas ocasiones algún Recuperación de recuerdos sobre abusos sexuales.
niño ha acusado a un adulto que trabaja en una Escuela
Infantil de haberle sometido a abusos sexuales, lo que ha En 1990, una joven llamada Eileen Franklin testificó en un
despertado la controversia sobre en qué medida se puede juicio que había visto su padre violar y asesinar, veinte años
confiar en esas acusaciones. En otros casos, y por diversas antes, a una compañera de ocho años. Merece la pena des-
razones, es el adulto el que dice haber «recuperado» recuer- tacar, que pese a su afirmación de que había presenciado el
dos reprimidos de haber sufrido abusos sexuales cuando asesinato, no había recordado nada al respecto hasta que
era niño, que son los causantes de sus problemas actuales. había «recobrado» la memoria accidentalmente ya siendo
También estos recuerdos están rodeados de una enorme adulta (MacLean, 1992). Su padre fue condenado a cadena
controversia. perpetua, aunque en 1995 se revocó la condena debido a
los importantes errores constitucionales que se habían

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

AVA N C E S .

en la investigación

La fiabilidad de los informes infantiles sobre para que se la quitaran). Cada semana, el entrevistador
acontecimientos pasados pedía a los niños que intentaran recordar si eso había
ocurrido, y les animaba a que intentaran visualizar la
A medida que va siendo cada vez más frecuente citar a escena. Después de diez semanas, un adulto diferente pedía
niños para testificar en juicio sobre los abusos sexuales y a los niños que intentasen recordar lo que había sucedido.
físicos que puedan haber sufrido, los investigadores se van Los resultados fueron muy llamativos. Más o menos la
preocupando cada vez más por la mejor manera de mitad de los niños (el cincuenta y ocho por ciento) afirmó
establecer la fiabilidad de esos testimonios. que al menos uno de los acontecimientos ficticios sí había
Lamentablemente el abuso de los niños es muy frecuente, ocurrido en realidad, y el veintisiete por ciento dijo que
sus denuncias deben tomarse en serio. Sin embargo, todos esos acontecimientos les habían ocurrido de verdad.
también es necesario mantener unas dudas razonables Sus narraciones describiendo esos sucesos eran muy
sobre la veracidad de las mismas, sobre todo cuando los elaboradas, embellecidos, coherentes y emotivas. De hecho,
niños han estado sujetos a repetidas entrevistas a lo largo daba la sensación de que los niños estaban convencidos de
de muchos meses, a veces en una atmósfera coercitiva. Por que realmente eso les había sucedido (Ceci, 1995, p. 103).
desgracia, parece que ésta es la forma habitual en que se Cuando Ceci mostró la grabación de la entrevista a
trata a estos niños antes de testificar en un juicio. psicólogos especializados en entrevistar a niños, éstos no
fueron capaces de discriminar los acontecimientos reales
Stephen Ceci y Maggie Bruck, unos psicólogos del de los ficticios. Lo mismo ocurrió cuando se pidió a jueces,
desarrollo que lideran el estudio de este tema, han trabajadores sociales y psiquiatras, que lo intentaran. La
expuesto recientemente una serie de experimentos que conclusión de Ceci fue que «pensar repetidamente sobre un
arrojan importantes dudas sobre la validez de los acontecimiento ficticio puede hacer que algunos niños
testimonios infantiles, cuando los niños han estado preescolares produzcan informes muy vívidos y detallados,
expuestos a una serie de entrevistas con preguntas que los profesionales son incapaces de discernir de otros
tendenciosas, y durante un largo periodo de tiempo (Ceci, informes sobre acontecimientos reales» (1995, p. 103).
1995; Ceci, Bruck, y Battin, 2000). Por ejemplo, Ceci y sus
colaboradores han encontrado que los niños preescolares En otro estudio, denominado Sam Stone, Leichtman y
encuentran más dificultades que los niños más mayores, Ceci (1995) entrevistaron a niños preescolares cuatro
para poder diferenciar entre acciones reales e imaginadas veces durante diez semanas, pidiéndoles detalles sobre
(Foley et al., 1989; Ceci et al., 2000). En uno de esos una entrevista de dos minutos que previamente habían
estudios, Ceci y sus colaboradores pidieron a un adulto que mantenido los niños con una persona desconocida llamada
entrevistase a niños pequeños una vez a la semana durante Sam Stone. Algunos de los niños no tenían información
diez semanas, preguntándoles si había ocurrido cierto previa alguna sobre este sujeto, ni tampoco se les había
acontecimiento real (haber sufrido una herida que requirió preguntado al respecto en ninguna de las cuatro
sutura), y cierto acontecimiento ficticio (haberse pillado la entrevistas; pero a otros niños se les ofrecía una imagen
mano con una ratonera, y haber tenido que ir al hospital estereotipada del desconocido antes de que fuera a

producido durante el juicio, y que podrían haber influido miembro de un culto satánico, que gran cantidad de hom-
sobre el veredicto del jurado. En 1993, Steven Cook acusó al bres habían abusado sexualmente de ella y que había reali-
que después sería cardenal católico de Chicago, Joseph Ber- zado canibalismo y abusado de sus propios hijos» (Brown,
nardin, y a otro sacerdote, de haber abusado sexualmente Goldstein, y Bjorklund, 2000, p. 3). En 1997 fue indemni-
de él diecisiete años antes. También dijo que había olvidado zada con 10,6 millones de dólares (que nosotros sepamos,
por completo esa circunstancia, hasta que durante el curso la mayor indemnización que se ha concedido en un juicio
de una terapia psicológica recuperó la memoria. Posterior- por falsos recuerdos).
mente retiraría sus cargos debido a que le preocupaba que
sus «recuerdos» no fueran correctos, e incluso más adelante Como se dijo en el Capítulo 8, la posibilidad de que
defendió fervientemente al cardenal. En otro caso, Patricia alguna experiencia traumática pueda olvidarse por com-
Burgus demandó a sus dos psiquiatras por haber inducido pleto y recuperarse posteriormente ha sido objeto de un
en ella falsos recuerdos, diciendo que estos médicos la acalorado debate durante los últimos quince años. Hay
habían persuadido mediante hipnosis «a creer que era quien argumenta que este tipo de recuerdos reprimidos
son muy frecuentes (Herman, 1993) y responsables de una

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visitarlos (por ejemplo, que era una persona torpe: cuando han tenido que enfrentarse a la inducción de
«siempre está provocando accidentes y rompiendo estereotipos» (p. 20).
cosas»), y también se les hacían preguntas tendenciosas
durante las entrevistas (por ejemplo, «¿te acuerdas de Por último, el trabajo de Ceci y de Bruck también
cuando Sam Stone... derramó el chocolate en tu osito de plantea dudas sobre la utilización de muñecos con
peluche? ¿Lo hizo a propósito o fue sin querer?«). Un mes órganos sexuales para facilitar el testimonio de los niños
más tarde, después de haber realizado las cuatro muy pequeños. Bruck y sus colaboradores (1995)
entrevistas (más o menos catorce semanas después de la estudiaron a setenta niños y niñas de tres años cuando
visita de Sam Stone), se entrevistó a todos los niños iban al pediatra, a treinta y cinco de los cuales se les
mediante un procedimiento forense realizado por un nuevo practicó un examen genital (donde el pediatra tocaba su
entrevistador, que preguntaba a los niños respecto a dos zona genital pero sin realizar ninguna penetración),
acontecimientos que no habían ocurrido durante la visita: mientras que a los otros treinta y cinco no se les hizo
si había ensuciado un osito de peluche y/o roto un libro. examen genital. Las madres estaban presentes durante
Sólo el diez por ciento de los niños que no habían recibido tales exámenes. Cinco minutos después, con la madre
ningún estereotipo previo sobre Sam Stone ni tampoco también presente, se pidió a los niños que describieran
preguntas tendenciosas durante las entrevistas, dijeron donde les había tocado el médico. Se les enseñó entonces
que el desconocido había cometido alguno de sus actos. los muñecos y se les pidió que señalaran el lugar en que
Por el contrario, quienes sí habían oído el estereotipo les habían tocado. En una entrevista exclusivamente
antes de la visita, y a quienes además se les habían hecho verbal, la mayoría de los niños a quienes no se les había
preguntas tendenciosas durante las entrevistas afirmaron, hecho examen genital, dijeron correctamente que no les
en un preocupante setenta y dos por ciento, que Sam habían tocado sus genitales. Sin embargo, al utilizar la
Stone había manchado el osito de peluche o había roto el muñeca, prácticamente el sesenta por ciento de ellos dijo
libro, o ambas cosas. Y lo que es más, después de que el que el médico había tocado o incluso había penetrado con
entrevistador les preguntara si estaban absolutamente el dedo en la zona genital. Por otra parte, la mitad de los
seguros de lo estaban diciendo, el cuarenta y cuatro por niños a que les se les había realizado un examen genital
ciento mantuvo que habían visto a Sam hacer esas cosas. dijeron que no les habían tocado en esa zona. Así pues,
Los autores evaluaron la credibilidad de los informes, parece que la utilización de muñecos no mejora la validez
mostrando la grabación de la entrevista a unos 1000 de los informes de los niños de tres años. Bruck et al.
investigadores y clínicos que trabajaban con niños, y (1998) encontraron resultados muy similares con niños de
pidiéndoles que evaluaran la veracidad de su testimonio. cuatro años. Si bien es verdad que los niños más mayores
La mayoría de los profesionales se mostraron cometen menos errores, nadie ha demostrado todavía que
extraordinariamente imprecisos. De hecho, la grabación la utilización de los muñecos mejore el testimonio (Bruck
del niño cuyo testimonio era menos cierto, se calificó como et al., 1925; Ceci et al., 2000).
la más creíble, mientras que la grabación del niño cuyo
testimonio fue más correcto, se calificó como la menos En resumen, aunque los niños pequeños son capaces
creíble. Leichtman y Ceci (1995) llegaron a la conclusión de recordar correctamente lo que les ha sucedido, también
de que «no se trata de que estos profesionales sean son muy susceptibles a los recuerdos distorsionados.
incapaces de evaluar la validez de los testimonios de los Aunque en menor medida, incluso los adultos tienen este
niños, sino que es extremadamente difícil discernir cuándo problema (Ornstein, Ceci y Loftus, 1998; véase el apartado
han estado sujetos a sugerencias equívocas, sobre todo Temas sin resolver del Capítulo 8). Así pues, las diferencias
deben considerarse en función del grado y no del tipo (Ceci
et al., 2000).

gran cantidad de problemas psicopatológicos. En un libro falsos de manera experimental (Loftus et al., 1995; Tho-
muy controvertido pero también muy popular, The Cou- mas y Loftus, 2002). Por ejemplo los adolescentes y los
rage to Heal (La valentía de sanar), las periodistas Ellen adultos a quienes se ha dicho que imaginen en varias oca-
Bass y Laura Davis afirmaban que «si eres incapaz de siones haber realizado acciones estrafalarias y poco habi-
recordar cualquier caso concreto (de abuso sexual)... pero tuales, han llegado a creer que realmente las habían
tienes la sensación de que te ha ocurrido algo terrible, eso realizado (véase el Capítulo 8).
es porque probablemente te haya ocurrido» (1988, p. 21).
Algunos terapeutas todavía recomiendan de manera ruti- El debate respecto a la validez de los recuerdos de
naria a sus clientes leer este libro, quienes a su vez dicen haber sufrido abusos durante la infancia, todavía es objeto
haber «recobrado» la memoria. Los que se muestran de una enorme polémica. Es posible provocar recuerdos
escépticos sobre este asunto señalan que incluso los falsos, y algunos autores están convencidos de que el propio
recuerdos normales no reprimidos suelen ser muy poco concepto de «recuerdos reprimidos» es completamente
precisos, y que es perfectamente posible inducir recuerdos insostenible. Desde su punto de vista, prácticamente todos
los «recuerdos recobrados» son falsos (Crews, 1995;

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

Thomas y Loftus, 2002; Loftus y Ketchum, y 994). Otros der el período de la infancia más allá de la adolescencia, no
consideran que los recuerdos falsos son muy poco frecuen- necesariamente se refieren a la paidofilia (McAnulty et al.,
tes, y por lo tanto la recuperación de la memoria suele tener 2001). La paidofilia supone frecuentemente acariciar o
validez, y citan casos en los que el acusado ha confesado el manipular los genitales del niño y, también con cierta fre-
abuso sexual que había cometido (por ejemplo, Pope, cuencia, la penetración. Si bien es cierto que esta penetra-
1996). Los creyentes de la validez de la memoria recobrada, ción suele provocar daños al niño, las lesiones suelen ser un
también citan estudios como el que encontró que el treinta subproducto y no el objetivo principal del contacto sexual,
y ocho por ciento de las mujeres que habían sufrido real- en cuyo caso hablaríamos de sadismo.
mente abusos sexuales, no eran capaces de recordar, ya
siendo adultos, que habían abusado de ellas (Williams, Casi todos los paidófilos son varones, y alrededor de
1994). Pero sin embargo los escépticos argumentan que dos terceras partes de sus víctimas son niñas, que suelen
tales ejemplos no tienen nada que ver con los recuerdos que tener entre ocho y once años (Marshall, 1997). La propor-
se recuperan durante la psicoterapia. Por ejemplo, es posi- ción de paidófilos que son técnicamente homosexuales es
ble que del estudio de Williams muchas mujeres no hubie- mucho mayor que la tasa de homosexualidad entre la
ran informado de haber sufrido abusos sexuales, porque no población general. Por supuesto, esto no quiere decir que
querían decirlo a los entrevistadores, o simplemente por- los hombres homosexuales tengan mayor propensión a
que lo habían olvidado, pero no porque los hubieran repri- buscar parejas infantiles que los hombres heterosexuales
mido (Loftus, Feldman, y Garry, 1994). Tal y como se dijo (Freund, Watson, y Rienzo, 1989; McAnulty et al., 2001).
en el Capítulo 8, un grupo de trabajo organizado por la Por el contrario, refleja el hecho de que a la mayoría de los
Asociación de Psicología Americana para estudiar este paidófilos les da igual cuál sea el sexo de su víctima, y les
tema, no fue capaz de alcanzar un consenso. basta con que sean niños prepubescentes (Freund y
Kuban, 1993).
El tema de la recuperación de la memoria no sólo ha
dividido a los académicos y a los clínicos, sino también a las Los estudios que han investigado las respuestas sexua-
familias. Los recuerdos recobrados han llevado a mu- les de los paidófilos han encontrado algunos resultados
chos hijos a acusar a sus padres de haber abusado de ellos interesantes (Barbaree y Seto, 1997; McAnulty et al., 2001).
cuando eran niños. Algunos niños han demandado a sus Estos estudios utilizan un fletismógrafo del pene para medir
padres y han ganado juicio (Green, 1992). Pero a veces tam- las respuestas de erección ante diversos estímulos de carác-
bién los padres que han mantenido su inocencia han ter sexual. El aparato consiste en un brazalete elástico que
ganado juicios. Un padre demandó al terapeuta de su hija se sitúa alrededor del pene, y está conectado a un meca-
por inducirla a decir falsamente que su padre había abu- nismo de medición. Algunos hombres que han acosado
sado de ella (Johnston, 1997). Como dijimos en el Capí- sexualmente a niñas desconocidas muestran una excita-
tulo 8, se ha llegado a la situación en que una gran cantidad ción sexual mayor cuando ven imágenes de niñas desnu-
de padres que afirman que han sido falsamente acusados das total o parcialmente, así como una mayor excitación
por sus propios hijos de haber abusado sexualmente de ante estas imágenes, que ante otras de mujeres adultas des-
ellos, se han organizado en una asociación bajo el nombre nudas. Sin embargo otros paidófilos responden de la
de Fundación Del Síndrome De Los Recuerdos Falsos misma manera ante niños, adolescentes, y/o adultos (Bar-
(Gardner, 1993). Sin embargo, como ilustración de la cris- baree y Seto, 1997). Así pues, las preferencias sexuales des-
pación de este debate, hay quien ha acusado a esta funda- viadas, por sí mismas, no son suficientes para explicar la
ción de ser una tapadera para proteger a los paidófilos razón por la que algunos hombres se convierten en paidó-
(Herman, 1994). Este debate sobre la recuperación de los filos. Debe haber también otros factores causales, de carác-
recuerdos de abusos sexuales es una de las controversias ter cognitivo y motivacional. Por ejemplo, se trata de
contemporáneas más importantes e interesantes de la psi- personas que tienden a creer que los niños se benefician
copatología y la salud mental (véase el apartado Temas sin del contacto sexual con adultos, y que pretenden además
resolver del Capítulo 8). que son los propios niños los que suelen provocar ese con-
tacto (Segal y Stermac, 1990). Desde el punto de vista
Paidofilia motivacional, se ha encontrado que muchos paidófilos
desean ejercer un dominio sobre otra persona, mien-
Según el DSM-IV-TR, la paidofilia debe diagnosticarse tras que otros idealizan ciertos aspectos de la infancia, tales
cuando un adulto tiene deseos o fantasías sexuales muy como la inocencia, el amor incondicional, o la ingenuidad.
intensas y recurrentes, relativas a la realización de activida- De hecho, el tipo más frecuente de paidófilo es una per-
des sexuales con un niño preadolescente. Es importante sona tímida, poco activa y muy pasiva, que quizá se sienta
destacar que lo que define la paidofilia es la madurez corpo- atraído por los niños precisamente porque sólo con ellos
ral, y no la edad, de la pareja sexual. Así pues, los estudios se siente importante.
realizados sobre el abuso sexual infantil, que suelen exten-
Durante las últimas décadas hemos asistido a un
aumento de los casos de paidofilia entre un grupo que

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siempre se había considerado absolutamente intachable: los pero que han sido criados juntos en los kibbutz israelitas
sacerdotes católicos. Si bien es cierto que la mayoría de casi nunca se casan entre sí ni tienen relaciones sexuales.
sacerdotes son inocentes de delitos sexuales, la iglesia cató- Desde un punto de vista evolutivo, esto tiene mucho sen-
lica no ha tenido más remedio que admitir que una signifi- tido. En la mayoría de las culturas, los niños que se crían
cativa minoría de ellos ha realizado abusos sexuales, juntos suelen ser hermanos.
incluyendo la paidofilia. Al menos cuatrocientos sacerdotes
han sido acusados de abusos sexuales durante la década de En nuestra sociedad, resulta difícil estimar la inciden-
los 80, y han tenido que pagar más de cuatrocientos millo- cia del incesto, debido a que es algo que se mantiene en
nes de dólares como indemnización entre 1985 y principios secreto. Lo que es cierto es que es mucho más frecuente de
de los 90 (Samborn, 1994). Hasta hace muy poco, el escán- lo que se cree, en parte porque las víctimas o bien no quie-
dalo más notable fue el de James R. Porter, un hombre de 57 ren denunciarlo, o ni siquiera se consideran víctimas. El
años y padre de cuatro hijos, acusado de haber abusado incesto entre hermanos es la forma más frecuente de
sexualmente de más de cien niños, mientras oficiaba de incesto, aunque tampoco suelen salir a la luz (Masters et al.,
sacerdote en Massachusetts durante los años 60. El caso se 1992). El segundo tipo de relación incestuosa más habitual
complicó todavía más, por el hecho de que la persona que lo se produce entre el padre y la hija. Parece que las hijas que
acusó decía haber recuperado repentinamente la memoria viven con sus padrastros tienen un mayor riesgo de incesto,
relativa a los abusos sufridos. Porter terminó admitiendo su quizá porque el tabú sea menor (Finkelhor, 1984; Masters et
delito, y fue condenado por haber acosado también a la cui- al., 1992; Russell, 1986). Se cree que el incesto entre madre
dadora de sus hijos en 1987. La iglesia tuvo que abonar una e hijo es relativamente raro. En algunos casos puede encon-
indemnización multimillonaria a los veinticinco hombres trarse una pauta incestuosa múltiple dentro de la misma
de quien Porter había abusado mientras era sacerdote. familia.

Este escándalo ha vuelto a reaparecer con renovada Los adultos que acosan incestuosamente a los niños de
fuerza, tras las revelaciones de que un gran número de su familia suelen tener pautas de excitación paidófila (Bar-
sacerdotes de diversas ciudades han tenido relaciones setti, Earls, et al., y 1998; Seto, Lalumiere, et al., 1999), lo
sexuales con niños y adolescentes, y que algunos de ellos que sugiere que están motivados por la atracción sexual
han sido protegidos por sus superiores (McGeary, 1 de abril hacia los niños, aunque también se excitan con las mujeres
de 2002). De hecho, el escándalo más reciente llevó, tras una adultas. Sin embargo, se diferencian de los acosadores de
prolongada protesta pública, a la dimisión del cardenal Ber- fuera de la familia al menos en dos aspectos (Quinsey, Lalu-
nard Law de la archidiócesis de Boston. Durante muchos miere, et al., 1995). En primer lugar, la gran mayoría de
años, Law había estado protegiendo a numerosos sacerdo- incestos se realiza contra las niñas, mientras que los acosa-
tes culpables de delitos sexuales, permitiéndoles trasladarse dores de fuera de la familia atentan por igual contra niños y
de una parroquia a otra, una vez que se había descubierto su niñas. El segundo lugar, los adultos incestuosos tienden a
delito. Así pues, su conducta permitía que el acoso sexual intentarlo sólo con los niños de la familia, mientras que los
continuara impunemente contra las niñas y niños. paidófilos suelen tener muchas más víctimas.

Incesto La violación

Las relaciones sexuales prohibidas entre miembros de la El término violación describe la actividad sexual que tiene
misma familia se denominan incesto. Con la excepción de lugar bajo coerción o amenazas de una persona sobre otra
unas cuantas culturas que han permitido las relaciones (véase la Figura 13.1). En la mayoría de los Estados de Esta-
incestuosas —en una época pasada fue una práctica habi- dos Unidos, la definición legal de violación se limita a la
tual entre los faraones egipcios, para evitar la «contamina- penetración mediante el pene u otro objeto por un orificio
ción» de su sangre real—, el tabú del incesto es algo corporal. La violación estatutaria es aquella actividad
prácticamente universal en todas las sociedades humanas. sexual que tiene lugar con una persona que legalmente es
El incesto suele dar lugar a niños con problemas físicos y menor de edad. Se considera que se produce este tipo de
mentales, debido a que los parientes próximos suelen com- violación, incluso aunque la pareja menor de edad haya
partir genes recesivos, muchos de los cuales portan caracte- dado su consentimiento. En la gran mayoría de casos, la
rísticas dañinas. Presumiblemente esta es la razón por la violación es un delito de un hombre contra una mujer, aun-
que en muchas especies animales, y en todas las especies de que en las prisiones lo normal es que se produzca entre
primates, se observa una tendencia a evitar el empareja- hombres. Igual que ocurre con el abuso sexual en la infan-
miento entre parientes próximos. El mecanismo que facilita cia, algunos aspectos relacionados con la violación son muy
la evitación del incesto entre los humanos parece ser la controvertidos, tanto desde el punto de vista científico
ausencia de interés sexual entre personas que se conocen como político. Hay dos cuestiones especialmente discuti-
desde la infancia. Por ejemplo, niños sin parentesco alguno bles, relativas a la frecuencia de las violaciones, y a si la
motivación principal de las mismas es sexual o violenta.

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

Alguien al que R Alguien de quien R a una víctima, y no tanto por el deseo sexual (por ejemplo,
conocía bien estaba enamorado Brownmiller, 1975). Efectivamente, y desde la perspectiva de
22% la víctima, la relación siempre es un acto de violencia y no
46% una experiencia sexualmente placentera. Y de hecho, la vio-
Un conocido lación constituye uno de los grandes temores de las mujeres
19% (Gordon, 1992), e incluso en el seno de una relación román-
tica, las mujeres califican el sexo forzoso como el acto más
Un extraño La esposa destructivo que su pareja puede realizar (Buss, 1994).
4% 9%
A pesar del hecho de que las feministas defiendan que
Figura 13.1 la violación es fundamentalmente un acto de violencia,
RELACIONES QUE MANTENÍAN LAS MUJERES CON EL existen muchas razones convincentes que otorgan un papel
HOMBRE AL QUE ACUSAN DE HABERLAS FORZADO especial a los motivos sexuales (por ejemplo, Ellis, 1989;
SEXUALMENTE. Palmer, 1988). Por ejemplo, si bien las víctimas de violación
pueden ser mujeres de cualquier edad y atractivo físico, la
Nota: tamaño de la muestra = 204. Incluye mujeres que señalan que nunca han mayoría de las mujeres violadas es menor de veintitantos
sido «obligadas a hacer una actividad sexual que no quisieron hacer». La R se años. Así pues, la distribución de la edad es bastante dife-
refiere al acusado. (De Laumann et al., 1994) rente de la que afecta a otros delitos violentos, donde la
mayoría de las víctimas son ancianos, debido a su mayor
PREVALENCIA. A primera vista puede parecer sencillo vulnerabilidad. Por el contrario, menos del cinco por ciento
estimar la prevalencia de las relaciones, pero sin embargo hay de las víctimas de violación tienen más de cincuenta años
una enorme variación entre los resultados de diferentes estu- (Groth, 1979), lo que apoya la interpretación de que los vio-
dios (Lynch, 1996). Los datos pueden variar tanto debido a la ladores prefieren víctimas jóvenes (y por lo tanto más atrac-
definición precisa de lo que es una violación, como por la tivas). De hecho, los violadores suelen citar la motivación
forma en que se recoge la información (por ejemplo, sexual como una causa muy importante de sus acciones
mediante preguntas directas o indirectas). Pero incluso dos (Smithyan, 1978). Por último, y como veremos más ade-
amplios estudios que utilizaron definiciones muy similares, lante, al menos algunos violadores muestran características
encontraron estimaciones completamente diferentes de la asociadas con las parafilias, como por ejemplo la excitación
prevalencia de la violación. Por ejemplo, Gilbert (1992) característica ante estímulos anormales (en este caso la vio-
estimó que entre el cinco y el siete por ciento de las mujeres lación) y múltiples parafilias (Abel y Rouleau, 1990). Las
serán víctimas de una violación o de un intento de violación, personas con parafilias suelen tener una elevada motiva-
en algún momento de su vida, mientras que Resnick et al. ción sexual. Así pues, en nuestra opinión, el deseo sexual es
(1993) informaron de que el trece por ciento de las mujeres un importante factor motivador de muchos violadores.
reconocen haber sido violadas en algún momento de su vida.
Bien es cierto que ambos estudios difieren en algunos aspec- Durante los últimos quince años, dos importantes
tos que pueden haber contribuido a esta disparidad de resul- investigadores de los delitos sexuales, Raymond Knight y
tados, pero lo que no está claro es cuáles son las cifras que Robert Prentky, han demostrado que todos los violadores
proporcionan una estimación más precisa (Lynch, 1996). han alegado motivos sexuales y violentos, aunque en
diverso grado. Dos de los subtipos que han identificado
¿LA MOTIVACIÓN DE LA VIOLACIÓN ES DE TIPO están motivados fundamentalmente por la violencia, mien-
SEXUAL O VIOLENTO? Tradicionalmente la violación se tras que otros dos subtipos están motivados básicamente
ha clasificado como un delito sexual, y la sociedad ha por el sexo (1990; Knight, Prentky, y Cerce, 1994). Barbaree
supuesto que el violador estaba motivado por la lujuria. Sin y sus colaboradores (1994) realizaron un estudio para vali-
embargo, algunas investigadoras feministas han criticado esta dar este sistema de clasificación, y encontraron que los vio-
idea, argumentando que la violación está motivada en reali- ladores pertenecientes a los subtipos sexuales manifestaban
dad por la necesidad de dominación, de poder y de humillar una mayor excitación sexual ante escenas de violación que
los violadores de los subtipos agresivos. Por lo tanto, es
necesario realizar más investigaciones que permitan validar
este sistema de clasificación, lo que podría permitir diseñar
mejores tratamientos para cada tipo de violador.

LA VIOLACIÓN Y SUS SECUELAS. La violación suele
ser una actividad repetitiva y no un hecho aislado, y además
la mayoría de las violaciones se realizan de manera planifi-
cada. Alrededor del ochenta por ciento de los violadores rea-
liza su delito en el vecindario en el que residen; la mayoría de

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las violaciones tiene lugar en un entorno urbano, por la detenidos tienen menos de veinticinco años, y la mayoría
noche y en lugares tan dispares como una calle oscura y soli- se sitúa entre los dieciocho y los veinticuatro años. De
taria, un ascensor o un zaguán, o una casa. Más o menos una entre aquellos con ficha policial, la mayoría estaban casa-
tercera parte de las violaciones tienen más de un autor, y sue- dos y vivían con su esposa en el momento del delito. Suelen
len ir acompañadas de una paliza. El resto suele realizarse por provenir de estratos socioeconómicos muy bajos, y gene-
una única persona que generalmente conoce a la víctima. ralmente poseen un historial delictivo (Ward et al., 1997).
También es frecuente que hayan sufrido una educación
Además del trauma físico, también se produce un incoherente y sufrido abusos sexuales durante su infancia
trauma psicológico grave, que conduce a lo que suele deno- (Hudson y Ward, 1997).
minarse Síndrome Traumático De Violación (Burgess y
Holmstrom, 1974), y que desde 1980 se reconoce como un Hay un tipo de violador, denominado violador con cita
Trastorno De Estrés Post Traumático (véase el Capítulo 5). porque es un conocido que tiene una cita con una mujer, y
Otros aspectos especialmente lamentables de la violación, es entonces cuando aprovecha para violarla, que tiene un
son la posibilidad de que se produzca un embarazo, o que se perfil demográfico relativamente diferente, ya que suelen
contraiga una enfermedad de transmisión sexual. La viola- ser hombres jóvenes de clase media y alta, sin historial
ción también puede tener un impacto negativo sobre el delictivo. Sin embargo se trata de hombres promiscuos,
matrimonio o cualquier otra relación íntima de la víctima. hostiles, con desapego emocional, y una personalidad
La situación tiende a ser especialmente perturbadora para depredadora (esto es, el estilo de personalidad de un psicó-
el marido o el novio, cuando se les ha obligado a contem- pata; Knight, 1997). Lo que les distingue, fundamental-
plar la violación, como ocurre a veces con violadores que mente, es que los violadores del primer tipo muestran
pertenecen a bandas juveniles. niveles mucho más elevados de conducta impulsiva y anti-
social.
La violación, incluso en su forma menos violenta,
supone la vulneración de la integridad e individualidad de Existen pruebas de que algunos violadores tienen para-
otra persona, lo que exige considerarla como un hecho muy filias (Abel y Rouleau, 1990; Freund y Seto, y 1998). Por
grave, y a ofrecer a sus víctimas más compasión y sensibili- ejemplo, los violadores suelen decir que sienten deseos
dad de lo que suele ser habitual. En cualquier caso, el con- recurrentes, repetitivos y compulsivos para comentar la
cepto de violación «provocada por la víctima», ha sido violación. En un estudio de ciento veintiséis violadores, el
durante mucho tiempo el argumento favorito de los aboga- veintiocho por ciento mostraba signos de exhibicionismo, y
dos defensores, y se sigue utilizando ampliamente, incluso el dieciocho por ciento de voyeurismo (Abel y Rouleau,
aunque un examen detenido demuestre siempre que sólo se 1990). Y lo que es más importante, los violadores tienen
trata de un mito. Desde esta perspectiva, una víctima (sobre una pauta característica de excitación sexual (Abel y Rou-
todo cuando es una víctima repetida), es considerada como leau, 1990; Lohr, Adams, y Davis, 1997). Aunque la mayoría
la causa del delito, y con frecuencia se alega como circuns- de los violadores se excitan sexualmente como cualquier
tancias atenuantes lo provocativo de su indumentaria, su otro hombre ante imágenes de intercambios sexuales, sin
conducta sexual habitual, o su presencia en un lugar poco embargo, y al contrario que los hombres normales, muchos
recomendable (Stermac, Segal, y Gillis, 1990). Por otra de ellos también se excitan al ver imágenes de ataques
parte, el atacante aparece como incapaz de reprimir su luju- sexuales. Evidentemente, están menos sujetos a los meca-
ria ante tal irresistible provocación, y por lo tanto no se le nismos de inhibición que impiden que la mayoría de los
considera responsable legal de sus actos. hombres busquen sexo forzado. Hay también una minoría
de violadores que se excitan más por la propia violencia del
Las mujeres a quienes se ha violado en diferentes oca- ataque que por el sexo. Se trata de sádicos sexuales.
siones son especialmente susceptibles de ser consideradas
como las provocadoras de la violación. Sin embargo, con- Los violadores también muestran ciertas deficiencias
trariamente a este mito, estas mujeres tienden a ser poco efi- en su valoración cognitiva de los sentimientos e intenciones
caces en muchos aspectos de su vida, y de hecho suelen ser de las mujeres (Ward et al., 1997). Por ejemplo, tienen difi-
víctimas de otro tipo de situaciones diferentes a la violación cultades para interpretar los indicadores negativos que
(Koss y Dinero, 1989). De hecho, suelen ser absolutamente ofrecen las mujeres durante la interacción social, lo
incapaces (a veces debido precisamente a una historia pre- que puede provocar conductas inapropiadas, que las muje-
via de abusos), y no tienen los suficientes recursos persona- res consideran sexualmente inaceptables. Por ejemplo, en
les como para defenderse de quienes las explotan. un estudio, se mostró a un grupo de violadores y a otro de
no violadores, una serie de viñetas de parejas heterosexua-
LOS VIOLADORES Y CONSIDERACIONES CAUSA- les que estaban conversando, y se les pidió que intentaran
LES. La información recogida por el FBI respecto a vio- adivinar los indicios emocionales implícitos entre ellos. Los
ladores detenidos y condenados sugiere que se trata de un violadores fueron mucho menos eficaces que el grupo de
delito que suelen cometer hombres jóvenes. Según sus control para interpretar esos indicios (Lipton, McDonel, y
estudios, alrededor del sesenta por ciento de los violadores McFall, 1987).

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

Se producen muy pocas condenas por violación. De tes objetivos: modificar las pautas de excitación sexual, modi-
hecho, un estudio (reseñado en Abel y Rouleau, 1990) encontró ficar las ideas y las habilidades sociales lo suficiente como para
que cientoveintiséis violadores que estaban en libertad habían permitir interacciones sexuales más apropiadas con parejas
realizado un total de novecientos siete actos de violación, lo que adultas, cambiar los hábitos y las conductas que aumentan la
arroja un promedio de siete violaciones por cada uno de ellos. probabilidad de reincidencia y reducir los impulsos sexuales.
Lamentablemente, la mayoría de los ataques sexuales no se Los intentos de modificar las pautas de excitación sexual sue-
denuncia, y de aquellos que sí son puestos en manos de la ley, len recurrir a la terapia aversiva, en la que un estímulo parafí-
menos del diez por ciento terminan con el violador en la cárcel lico, como la diapositiva de una niña desnuda, en el caso de un
(Darke, 1990). Por otra parte, las sentencias suelen ser leves, por paidófilo, se asocia con un acontecimiento aversivo, como
lo que resulta realmente perturbador que la gran mayoría puede ser la inhalación de olores nocivos o una descarga eléc-
de violadores se encuentran paseando entre nosotros. trica en el brazo. Una alternativa a la terapia aversiva eléctrica
es la sensibilización encubierta, en la que el paciente imagina
El tratamiento de la reincidencia de los un estímulo enormemente aversivo mientras observa o ima-
agresores sexuales gina un estímulo parafílico. También puede utilizarse una
variante como la sensibilización encubierta y asistida, en la que
La sociedad está mostrando cada vez menor tolerancia ante se introduce un olor fétido e insoportable para inducir la náu-
las agresiones sexuales, sobre todo cuando son repetidas. sea en el momento de máxima excitación sexual. Otro
Poco después de salir de prisión por una condena de agre- método para disminuir la excitación desviada es la saciación,
sión sexual, Earl Shriner raptó a un niño de siete años en los en la que el paciente comienza masturbándose hasta alcanzar
bosques cercanos a Tacoma, Washington, y lo violó y apu- el orgasmo mientras fantasea con escenas sexualmente apro-
ñaló antes de castrarlo. Poco antes de salir de prisión, Shri- piadas, y después continua masturbándose, pero ahora imagi-
ner había comentado a un compañero de celda que todavía nando fantasías parafílicas. Lo que intenta esta estrategia es
fantaseaba con la idea de violar y asesinar a niños (Popkin, producir aburrimiento y hastío ante esa fantasía desviada
1994). En otro caso similar, Megan Kanka, una niña de siete (Maletzky, 2002).
años, fue violada y asesinada por un paidófilo convicto que
vivía en su vecindario. Este tipo de casos han inspirado También es necesario sustituir las pautas de excitación
algunas medidas que intentan proteger a la sociedad de los desviada por otros estímulos excitantes más aceptables
delincuentes sexuales (véase El mundo que nos rodea 13.3). (Maletzky, 2002; Quinsey y Earls, 1990). Lo más habitual es
que los investigadores hayan intentado asociar un estímulo
¿Pero se trata de casos representativos? ¿Son incurables agradable como el orgasmo, con fantasías sexuales de sexo
los agresores sexuales? ¿Debería condenárseles a cadena consentido entre adultos. Por ejemplo, se pide a los pacien-
perpetua bajo el supuesto de que volverán a delinquir? ¿O tes que se masturben mientras piensan en fantasías desvia-
quizá han sido los medios de comunicación quienes los han das. En el momento en que está a punto de eyacular, el
puesto en el punto de mira, aunque en realidad responden paciente debe cambiar su fantasía a un tema más apro-
al tratamiento y pueden curarse (Berlin y Malin, 1991)? El piado. Si bien la terapia aversiva ha demostrado ser eficaz en
tema de la eficacia del tratamiento para los delincuentes el laboratorio (Maletzky, 1998; Quinsey y Earls, 1998), des-
sexuales resulta controvertido, y por eso vamos a dedicarle conocemos si esta mejoría se generaliza al mundo real,
un espacio en el siguiente apartado (por ejemplo, Maletzky, sobre todo cuando la motivación para hacerlo no es sufi-
2002; Marshall y Pithers, 1994; Quinsey et al., 1993). ciente. Aunque todavía se utiliza frecuentemente la terapia
aversiva, sin embargo cada vez va creciendo más el escepti-
Contrariamente a la imagen que transmiten casos cismo sobre su eficacia como forma exclusiva de trata-
como los que acabamos de mencionar, las tasas de reinci- miento (Marshall, 1998).
dencia para los delitos sexuales son relativamente bajas, en
comparación con las de cualquier otro delito. Sin embargo sí El resto de los tratamientos psicológicos intentan reducir
es cierto que algunos tipos de delincuentes sexuales son las probabilidades de que se produzca la reincidencia. La rees-
especialmente proclives a reincidir (Hanson y Bussiere, tructuración cognitiva intenta eliminar las distorsiones cogni-
1998; Hanson, 2000). Los delincuentes sexuales con prefe- tivas de los delincuentes sexuales, que podría desempeñar
rencias sexuales desviadas (esto es, quienes más atraídos se cierto papel en los abusos sexuales (Maletzky, 2002). Por
sienten por los niños) tienen tasas especialmente elevadas de ejemplo, una persona que comete un incesto y que piensa «si
reincidencia. Las tasas de reincidencia para los violadores mi hija de diez años hubiera dicho que no, yo no me habría
disminuyen drásticamente con la edad, pero sin embargo acostado con ella», está poniendo de manifiesto algunas dis-
para quienes acosan a los niños no disminuyen demasiado torsiones implícitas: que un niño tiene la capacidad cognitiva
hasta pasados los cincuenta años (Hanson, 2002). y legal para consentir mantener relaciones sexuales con un
adulto, que si un niño no dice no, entonces está consintiendo,
LA PSICOTERAPIA Y SU EFICACIA. La terapia para los y que la responsabilidad de detener el contacto sexual es del
delincuentes sexuales suele tener al menos uno de los siguien- niño y no del adulto. Por otra parte, el entrenamiento en habi-

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. EL MUNDO QUE NOS RODEA

La ley Megan en libertad condicional. John Becerra, otro convicto por
delitos sexuales, se trasladó a su casa de dos pisos en la
El 21 de julio de 1994, Megan Kanka, una niña de siete ciudad de Nueva York en diciembre de 1995, con la
años que vivía en Hamilton Township, en Nueva Jersey, esperanza de comenzar una nueva vida con su mujer y su
volvía a casa después de jugar con un amigo, y un vecino hijo de nueve años. Pero tanto él como su familia se
le invitó a pasar a su casa para ver el perrito que acababa encontraron inmersos en una campaña de protestas por
de comprar. Ese vecino, Jesse Timmendequas, de treinta parte de sus vecinos. Por todo el vecindario aparecieron
y tres años, vivía al otro lado de la calle desde hacía un carteles que rezaban «cuidado con el pervertido sexual»,
año. No conocía a Megan, ni a sus padres, ni a nadie del su coche fue destrozado, y se multiplicaban las
vecindario, y había sido condenado en dos ocasiones por manifestaciones ante su casa. Por otra parte, los limitados
acosar a niños (y además vivía con otros dos condenados datos de que disponemos también arrojan dudas sobre la
por el mismo motivo). Cuando Megan entró a su casa, la eficacia de la Ley Megan. En 1995, un estudio realizado
subió a su dormitorio, la estranguló con su cinturón hasta por el Estado de Washington encontró que mientras con
dejarla inconsciente, la violó y después la asfixió con una anterioridad a la Ley Megan se arrestaba a un veintidós
bolsa de plástico. A continuación colocó su cuerpo en una por ciento de reincidentes por delitos sexuales, tras la
caja de herramientas, la llevó un campo de fútbol, y la tiró promulgación de la Ley la tasa no era demasiado
cerca de un inodoro portátil. Timmendequas fue detenido, diferente: un diecinueve por ciento (Schenk, 1998).
condenado y sentenciado a muerte.
El reconocimiento de que algunos delincuentes
El asesinato de Megan hizo estallar el escándalo por sexuales muestran unas elevadas tasas de reincidencia, y la
el hecho de que los delincuentes sexuales peligrosos incertidumbre respecto a cuál puede ser el mejor
pudieran cambiar de domicilio, sin necesidad de notificarlo tratamiento para impedirlo ha llevado a algunos Estados a
a la comunidad. Como respuesta, el estado de Nueva elaborar leyes que exigen que estos delincuentes sigan un
Jersey aprobó la Ley Megan, que exigía que los tratamiento psiquiátrico, incluso después de haber salido de
condenados por delitos sexuales debían notificar a la la cárcel. Leroy Hendricks fue condenado en cinco
policía su liberación, y que las autoridades comunicarían al ocasiones por agresiones sexuales a niños, y reconoció que
vecindario que un delincuente sexual convicto se había sólo la muerte podría garantizar que no volvería a reincidir.
trasladado a vivir a ese lugar. Otros muchos Estados han La fiscalía de Kansas intentó impedir su liberación, tras su
elaborado leyes similares, hasta el punto de que es posible condena de diez años en prisión, pero esta iniciativa se
visitar páginas Web en las que figura la fotografía y la declaró inconstitucional, pues equivaldría a volver a
dirección de delincuentes sexuales sujetos a la Ley Megan. condenarlo por el mismo delito. En 1997 el Tribunal Supremo
Incluso algunos Estados exigen que la condena por delito de Estados Unidos estableció por un estrecho margen de
sexual aparezca reflejada en el permiso de conducir. votos (cinco a cuatro) que las personas como Hendricks
podían permanecer confinadas en la cárcel si se les
Si bien la Ley Megan ha alcanzado una enorme consideraba mentalmente enfermos, y con probabilidades
popularidad ciudadana, no está exenta de cierta de reincidir. Todo apunta a que este precedente dejará salir
controversia. Los defensores de las libertades civiles de la cárcel a muy pocos delincuentes sexuales.
argumentan que esta publicidad pone en peligro a
personas que ya han saldado su deuda con la sociedad, y Para poder estar seguros de que los delincuentes
que además les impide integrarse adecuadamente en la sexuales no reincidirán en sus delitos, algunos Estados
sociedad. Si bien es cierto que lo que intenta la Ley Megan han establecido leyes que exigen su castración química o
es proteger a víctimas potenciales, y no provocar quirúrgica. Por ejemplo, en California ya se exige como
perjuicios al delincuente, en realidad es esto último lo que requisito para la libertad condicional. Los defensores de
suele ocurrir. Por ejemplo, en julio de 1993, se produjo un las libertades civiles, como la ACLU, argumentan que los
incendio en la casa de un violador de niños que estaba potencialmente graves efectos colaterales de esta
condenado, cuando los habitantes de Snohomish County, técnica pueden suponer una violación de la prohibición
Washington, se enteraron de que estaba a punto de salir constitucional de aplicar castigos crueles.

lidades sociales intenta ayudar a los delincuentes sexuales bres perciben connotaciones sexuales positivas en algunos
(sobre todo a los violadores) a que aprendan a procesar con mensajes neutrales e incluso negativos que transmiten las
más eficacia la información social que transmiten las mujeres mujeres, o creen que las negativas ante las aproximaciones
(Maletzky, 2002; McFall, 1990). Por ejemplo, algunos hom- sexuales en realidad significan que «se están haciendo las

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

interesantes». El entrenamiento requiere normalmente la COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS PSI-
interacción entre el paciente y una pareja femenina, que COLÓGICOS. Cada vez son más los programas que utilizan
ofrece el paciente retroalimentación sobre su respuesta una combinación de terapia hormonal y tratamiento cogni-
durante esa interacción. La prevención de las reincidencias tivo-conductual, con la esperanza de que el tratamiento hor-
intenta impedir que se repitan estos actos, ayudando al monal puede disminuirse gradualmente una vez que el
paciente a comprender las razones por las que delinque (Lau- delincuente haya aprendido técnicas conductuales para con-
nay 2001). Por ejemplo, es posible ayudar a alguien que acosa trolar sus impulsos (Maletzky, 2002). Sin embargo, el defecto
sexualmente a niños, a darse cuenta de que si bebe en exceso más importante de casi todos los estudios realizados al respecto
y luego acude a un parque lleno de niños, es más probable que es que no han utilizado un grupo de control con igual motiva-
incurra en acoso sexual. Así pues, al conocer esta circunstan- ción hacia el tratamiento. Hay quien argumenta que negar tra-
cia, se hace más fácil evitar en el futuro estas conductas. tamiento a un delincuente sexual no es ético (por ejemplo,
Marshall et al., 1991). Sin embargo, esto sólo es cierto en caso
Aunque algunos estudios sobre el tratamiento han de que el tratamiento sea efectivo, y desde luego no sabemos
obtenido conclusiones positivas (véase Maletzky, 2002, para con certeza si lo es. La investigación sobre el tema todavía se
una revisión), otros estudios no han encontrado diferencias complica más por el hecho de que una variable extraña de la
importantes entre quienes han recibido tratamiento y quie- mayoría de los estudios es la posibilidad de que durante el
nes no lo han recibido (Emmelkamp, 1994; Quinsey et al., periodo de seguimiento el sujeto cometa otro delito sexual
1991; Rice et al., 1991). Un meta análisis reciente sobre cua- pero no sea detenido por ello. En efecto,dado que la mayoría de
renta y tres estudios y casi 10 000 delincuentes sexuales, los delincuentes sexuales no llegan a ser detenidos, esto supon-
encontró que era menos probable que reincidieran si dría una exageración artificiosa del efecto del tratamiento, y
habían recibido tratamiento (Hanson, Gordon, et al., una subestimación de la peligrosidad del delincuente. Dada la
2002), si bien la diferencia no era demasiado importante: importancia social que supone poder determinar si es posible
12,3 frente a 16,8 por ciento. Algunas técnicas cognitivo- ayudar a estos delincuentes, y la probabilidad que tienen de
conductuales actuales, como la prevención de la reinciden- reincidir, resulta crucial que la sociedad destine los recursos
cia, parecen ser mucho más eficaces que la terapia aversiva. necesarios para poder responder a estas cuestiones.
También hay indicios de que algunas parafilias responden
mejor que otras al tratamiento (Laws y O´Donohue, 1997). RESUMEN. Es posible reconocer que los delincuentes
sexuales provocan un inmenso sufrimiento a los demás, y a
TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS Y QUIRÚRGICOS. El la misma vez sentir compasión por su situación. Muchos de
tratamiento más controvertido para los delincuentes sexua- estos delincuentes están marcados por una pauta de excita-
les es la castración –ya sea quirúrgica u hormonal– (Besha- ción sexual desviada, que les provoca grandes problemas
rov, 1992; Bradford y Greenberg, 1996; Money, 1986). El legales y personales. Considérese el caso de Scot Murphy, un
resultado de la castración es que disminuye el nivel de testos- paidófilo condenado:
terona, y por lo tanto el impulso sexual, lo que permite al
paciente resistir su impulso. La castración química suele rea- Vive sólo con un amigo, trabaja con un horario grotesco,
lizarse mediante hormonas esteroides antiandrógenas, como y no entabla conversación con los vecinos. Murphy nunca
Depo-Provera y Lupron. Un estudio realizado con el Lupron ha estado orgulloso de su conducta. Admite que nunca
encontró resultados impresionantes: treinta hombres con podrá curarse, y que siempre se sentirá atraído por los
parafilias que decían tener una media de cuarenta y ocho niños pequeños. Pero ahora dice que está haciendo todo
fantasías desviadas semanales antes de la terapia, dejaron de lo posible para controlar ese impulso: «quiero pasar de
tener cualquier tipo de fantasía durante el tratamiento (Ros- haber dedicado mi vida a acosar a los niños, a no volver ni
ler y Witztum, 1998). Sin embargo, la tasa de recaída tras a mirarlos». Pero se trata de un trabajo de veinticuatro
dejar de tomar la droga fue elevadísima (Maletzky, 2002). horas diarias. En la autopista, se mantiene a distancia del
Otros estudios sobre la castración química realizados en autobús escolar para evitar cualquier posibilidad de esta-
Europa han encontrado resultados similares, aunque sin blecer contacto visual con alguno de los niños. Cuando
tasas tan elevadas de reincidencia. El seguimiento realizado compra el periódico los domingos, inmediatamente tira a
en estos estudios suele ser superior a los diez años, y las tasas la basura el semanal que lo acompaña, porque con fre-
de reincidencia son menores del tres por ciento, en compa- cuencia el papel marché incluye algunos atractivos niños
ración con el cincuenta por ciento de los delincuentes sexua- que actúan como modelos. Intenta llegar a la oficina antes
les que no han sido castrados (por ejemplo, Berlín, 1994; de que los niños entren a la escuela, para no cruzarse con
Green, 1992; Prentky, 1997). Muchos piensan que se trata de ellos, y cambia el canal de la televisión cada vez que apa-
una solución brutal e inhumana (Gunn, 1993), aunque esto rece un niño (Popkin, y 1994, p. 67).
ha sido puesto en duda (Bailey y Greenberg, 1998) precisa-
mente por los propios delincuentes, que han solicitado ser La sociedad no puede permitir que Murphy lleve a
castrados a cambio de una sentencia más leve. cabo sus preferencias sexuales, ni tampoco puede olvidar
sus delitos anteriores. Sin embargo, a la hora de decidir
cómo tratar a personas como Scott Murphy, es necesario y

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humanitario recordar que muchas personas como él llevan pero lo más importante es que influye negativamente sobre
una vida absolutamente atormentada. ambos miembros de la pareja. Este tipo de disfunciones
afecta tanto a parejas heterosexuales como homosexuales.
REVISIÓN En algunos casos, están producidas por factores psicológi-
cos o interpersonales, mientras que en otros dependen fun-
• ¿Cuáles son las consecuencias a corto plazo del damentalmente de factores orgánicos. Durante los últimos
abuso sexual infantil y por qué nuestra años, tanto la explicación como el tratamiento de las dis-
certidumbre es menor respecto a sus funciones sexuales han tenido un carácter cada vez más
consecuencias a largo plazo? fisiológico (Rosen y Leiblum, 1995), aunque también se
están utilizando con éxito algunos tratamientos psicológi-
• ¿Cuáles son los aspectos más importantes cos (Heiman y Meston, 1997; Segraves y Althof, 2002).
relativos al testimonio infantil sobre el abuso
sexual y sobre los recuerdos adultos del abuso En la actualidad sabemos que la respuesta sexual
sexual? humana se compone de cuatro etapas relativamente distintas
(Masters y Johnson, 1966, 1970, 1975). Según el DSM-IV-TR,
• Defina la paidofilia, el incesto y la violación, y los trastornos pueden afectar a cualquiera de las primeras tres
resuma las principales características clínicas etapas. La primera etapa es la del deseo, que consiste en fanta-
de las personas que cometen estos delitos. sías sobre la realización de una actividad sexual, o el anhelo de
establecer un contacto sexual. La segunda fase es la de excita-
• Identifique los principales objetivos para el ción, que se caracteriza tanto por una sensación subjetiva de
tratamiento de los delincuentes sexuales y placer sexual, como por cambios fisiológicos concomitantes,
describa las diferentes estrategias de tratamiento. tales como la erección del pene en los varones y la lubricación
vaginal y la erección del clítoris en las mujeres. La tercera fase
DISFUNCIONES SEXUALES es el orgasmo, durante el cual se produce una liberación de la
tensión sexual, y se alcanza el punto culminante del placer
El término disfunción sexual se refiere a un dete- sexual. La última fase es la resolución, durante la cual se expe-
rioro tanto en el deseo sexual, como en la capacidad para rimenta una sensación de relajación y bienestar. En las pági-
satisfacerlo. El grado de deterioro puede ser muy variado, nas que siguen vamos a describir los trastornos más comunes
que afectan a las primeras tres etapas, y a continuación anali-

Tabla 13.2 Disfunciones sexuales

Disfunciones Características

Disfunciones del deseo sexual Muy poco interés o deseos sexuales
Deseo sexual hipoactivo Total ausencia de interés por el sexo, y evitación del contacto sexual
Trastorno por aversión al sexo
Trastornos de la excitación sexual Incapacidad para lograr o mantener una erección (lo que anteriormente
Trastorno de la erección en el hombre se conocía como impotencia)
No hay respuesta física ni emocional a la estimulación erótica (lo que
Trastorno de la excitación sexual en antes se conocía como frigidez)
la mujer
Trastornos orgásmicos Transcurre un período de tiempo demasiado breve entre el inicio de la
Eyaculación precoz estimulación sexual y la eyaculación
Incapacidad para eyacular durante la relación sexual (también conocido
Trastorno orgásmico masculino como eyaculación retardada)
Dificultad para alcanzar el orgasmo
Trastorno orgásmico femenino
Trastornos sexuales por dolor Contracción involuntaria de los músculos perineales del tercio externo
Vaginismo de la vagina, que impide la penetración
Coito doloroso; puede tener una causa orgánica o también psicológica
Dispareunia

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

zaremos sus causas y tratamientos. La Tabla 13.2 resume el Rosen, 1999). Si bien este tipo de trastornos suelen aparecer
tipo de trastornos que vamos a analizar. sin patología orgánica, existen pruebas de que algunas veces
estos factores también desempeñan un papel importante. El
¿Son comunes las disfunciones sexuales? Evidente- interés por el sexo, tanto para los hombres como para las
mente resulta muy difícil realizar investigaciones rigurosas mujeres, depende de la testosterona (Alexander y Sherwin,
sobre un tema tan delicado. Sin embargo, la Encuesta 1993; Sherwin, 1988). El hecho de que los problemas del
Nacional De Salud Y Vida Social (Laumann, Paik, et al., deseo sexual aumenten con la edad, puede atribuirse en
1999) evaluó las preferencias sexuales del año anterior de parte a la disminución del nivel de testosterona, si bien es
una muestra aleatoria de 3159 norteamericanos. Las dis- cierto que las evidencias respecto a la utilidad de la terapia
funciones sexuales eran muy frecuentes, y afectaban al cua- basada en la aportación adicional de testosterona sugieren
renta y tres por ciento de las mujeres y al treinta y uno por que no resulta eficaz, con la posible excepción de las mujeres
ciento de los hombres. Para las mujeres la tasa de disfuncio- a quienes se les ha extirpado los ovarios (Segraves y Althof,
nes sexuales disminuía con la edad, justo lo contrario de lo 2002). Aunque ya desde tiempos antiguos se ha intentado
que ocurría a los hombres. Los hombres y mujeres casados, encontrar alguna droga que aumente el deseo sexual, sin
y aquellos con un mayor nivel educativo, tenían menos embargo todavía no disponemos de afrodisíacos eficaces.
tasas de disfunción. Aunque los investigadores no utiliza-
ron los criterios del DSM, las preguntas del cuestionario El trastorno del deseo sexual parece ser la disfunción
aludían a cuestiones muy similares. Para las mujeres, las sexual más frecuente entre las mujeres (Laumann et al., 1994,
molestias más frecuentes eran la falta de deseo sexual (vein- 1999). Pese a ello, ha provocado menos investigaciones sobre
tidós por ciento) y problemas de excitación sexual (catorce su etiología y tratamiento, que las disfunciones que afectan a
por ciento). Para los hombres, los problemas más frecuen- los varones, sobre todo la disfunción eréctil y la eyaculación
tes eran llegar al clímax demasiado pronto (veintiuno por precoz. Una de las principales razones de esta disparidad se
ciento), la disfunción eréctil (cinco por ciento), y la falta de debe sin duda a la enorme importancia que la mayoría de los
interés sexual (cinco por ciento). Resulta evidente que hay hombres da a su capacidad para mantener relaciones sexua-
un elevado porcentaje de personas que experimentará dis- les satisfactorias. También, hasta hace muy poco, había una
funciones sexuales en algún momento de su vida. negación generalizada de la sexualidad femenina, y una acti-
tud implícita (aunque absolutamente desatinada) de que las
Disfunciones del deseo sexual mujeres no se preocupan demasiado por el sexo.

Los investigadores han podido establecer la existencia de dos Disfunciones de la excitación sexual
tipos de trastornos del deseo sexual. El primero se denomina
deseo sexual hipoactivo. Se trata de una disfunción que se EL TRASTORNO ERÉCTIL EN EL VARÓN. La incapaci-
caracteriza por la ausencia de interés en el sexo. No existe dad para lograr mantener una erección suficiente como para
consenso sobre la influencia de los factores biológicos en la lograr un intercambio sexual exitoso se denominaba ante-
disminución del impulso sexual, pero en muchos casos riormente impotencia. En la actualidad se conoce como tras-
(quizá en la mayoría de ellos, y especialmente en las muje- torno eréctil del varón, o disfunción eréctil. Los hombres que
res), son los factores psicológicos los que juegan un papel sufren este trastorno de manera crónica nunca han sido capa-
determinante (Weiner y Rosen, 1999). Estas personas acu- ces de mantener la erección el tiempo suficiente como para
den a la clínica a petición de su pareja, que suele quejarse lograr una penetración de una duración satisfactoria.
de una insuficiente interacción sexual. Este hecho pone de Cuando este trastorno tiene un carácter adquirido o situacio-
relieve uno de los principales problemas que conlleva la rea- nal significa que el hombre ha tenido al menos una experien-
lización de ese diagnóstico, ya que las preferencias respecto a cia exitosa de actividad sexual que requiera erección, pero que
la frecuencia óptima del contacto sexual varían considera- en la actualidad es incapaz de lograr o de mantener el nivel
blemente entre personas absolutamente normales. ¿Quién necesario de rigidez en el pene. La insuficiencia a largo plazo
es el que tiene decidir lo que «no es suficiente»? El DSM-IV- es un trastorno relativamente raro, pero se ha estimado que
TR indica explícitamente que este juicio tiene que hacerlo el más de la mitad de la población masculina ha tenido alguna
clínico, teniendo en cuenta tanto la edad como el contexto vez experiencias transitorias de insuficiencia eréctil.
vital de las personas. En los casos más extremos, el sexo llega
a convertirse en algo psicológicamente aversivo, y da lugar al Masters y Johnson (1975; Masters et al., 1992) y Kaplan
diagnóstico de trastorno de aversión sexual, el segundo tipo (1975, 1987) especulaban que la disfunción eréctil depen-
de trastorno del deseo sexual. Las personas que sufren este día fundamentalmente de la ansiedad que experimentaba el
problema, muestran una enorme aversión y evitación, de varón ante su comportamiento sexual. Sin embargo, otros
cualquier contacto sexual genital con su pareja. autores como Barlow y sus colaboradores (Beck y Barlow,
1984; Sbrocco y Barlow, 1996) han minimizado el papel de
La depresión, ya sea actual o pasada, puede contribuir la ansiedad en sí misma —que en ciertas circunstancias
frecuentemente a los trastornos del deseo sexual (Weiner y puede en realidad aumentar la capacidad sexual de hom-

www.ablongman.com/butcher12e Disfunciones sexuales 

bres y mujeres normales (Barlow, Sakheim, y Beck, 1983; en el pene, lo que a su vez dificulta la erección. Así pues, el
Palace y Gorzalka, 1990; véase Sbrocco y Barlow, 1996, para endurecimiento de las arterias, la presión sanguínea elevada y
una revisión). Por ejemplo, en un estudio de laboratorio se otras enfermedades que provocan problemas vasculares, sue-
provocó la ansiedad de un grupo de sujetos varones sexual- len ser las principales responsables del trastorno eréctil. La
mente normales, diciéndoles que tenían un sesenta por obesidad, el consumo de tabaco y el abuso del alcohol, son fac-
ciento de probabilidades de recibir una descarga eléctrica tores asociados a los trastornos eréctiles (Weiner y Rosen,
mientras estaban contemplando una película erótica, a 1999). También hay otras enfermedades, como algunas que
menos que tuviesen una erección de tamaño medio. Estos afectan al sistema nervioso, tales como la esclerosis múltiple,
hombres experimentaron una mayor excitación sexual ante que pueden provocar problemas eréctiles. Este aumento de los
la película que quienes no habían sido amenazados con problemas con la erección a medida que se van cumpliendo
recibir la descarga eléctrica (Barlow et al., 1983). años, se debe principalmente al deterioro vascular acumula-
tivo. Por lo que concierne a hombres jóvenes, una causa de
Barlow y sus colaboradores destacan que no es la ansie- problemas eréctiles es haber tenido priapismo –esto es, una
dad, sino las distracciones cognitivas frecuentemente asocia- erección que no disminuye ni siquiera después del acto sexual,
das con ella, las que parecen interferir con la excitación y que generalmente no va acompañada de excitación sexual–.
sexual. Por ejemplo, un estudio encontró que cuando se dis- El priapismo puede producirse a consecuencia de una activi-
traía a un grupo de hombres sin disfunción eréctil, que esta- dad sexual muy prolongada, de alguna enfermedad, o del
ban contemplado una película erótica, mostraban una menor efecto colateral de ciertas medicinas. Cuando no se somete a
excitación sexual que otro grupo de hombres a los que no se tratamiento, da lugar a una disfunción eréctil en el cincuenta
había distraído (Abramson et al., 1985). Barlow y sus colabo- por ciento de los casos (Stark, Branna y Tallen, 1994).
radores consideran que tanto hombres como mujeres con
disfunción sexual se distraen por culpa de los pensamientos Resulta muy complicado diferenciar entre causas psico-
negativos respecto a su comportamiento durante la interac- lógicas y orgánicas de los trastornos eréctiles (Rosen, 2001).
ción sexual («no voy a poder excitarme» o «ella va a pensar Un hombre normal tiene varias erecciones cada noche, vin-
que no soy capaz»). Sus investigaciones sugieren que es esta culadas con los periodos de sueño MOR (movimientos ocu-
preocupación derivada de tales pensamientos negativos, y no lares rápidos). Algunos investigadores han sugerido que el
tanto la ansiedad en sí misma, la culpable de la inhibición de trastorno eréctil con base orgánica podría distinguirse del
la excitación sexual (véase también Weiner y Rosen, 1999). De que tiene un origen psicológico, observando la presencia o
hecho, este tipo de pensamientos auto-destructivos, no sólo ausencia de esas erecciones nocturnas. Sin embargo, resulta
disminuye en el placer sino que también aumenta la ansiedad patente la necesidad de tener en cuenta otros muchos facto-
cuando no se alcanza la erección (Malatesta y Adams, 1993), res a la hora de establecer un diagnóstico apropiado (Mala-
lo que a su vez alimenta esos pensamientos negativos y auto- testa y Adams, 1993; Mohr y Beutler, que 1990), y además en
destructivos (Sbrocco y Barlow, 1996). la mayoría de las ocasiones probablemente participen tanto
problemas psicológicos como orgánicos.
Los problemas eréctiles son una consecuencia normal
de la edad. Probablemente dos tercios de los hombres en Durante los últimos años se ha recurrido a una amplia
torno a los cincuenta años de edad, tengan algún problema variedad de tratamientos —fundamentalmente de tipo
de disfunción eréctil en mayor o menor medida (Carbone y médico—, sobre todo cuando han fracasado los tratamien-
Seftel, 2002). Sin embargo, no es frecuente que se presente de tos del tipo cognitivo-conductual. Se han utilizado drogas
manera permanente un trastorno eréctil completo antes de como la yoimbina, inyecciones de relajantes musculares
los sesenta años. De hecho, algunos estudios indican que dentro de las cámaras eréctiles del pene, e incluso bombas
hombres y mujeres de ochenta y noventa años son capaces de de vacío (Rosen, 1996). En algunos casos extremos, se ha
disfrutar todavía de su actividad sexual (Malatesta y Adams, recurrido a los implantes de pene. Se trata de mecanismos
1993; Masters et al., 1992). Por ejemplo, en un estudio reali- que pueden inflarse voluntariamente para obtener una
zado con una muestra de doscientos dos hombres y mujeres erección. Están confeccionados con silicona o poliuretano.
sanos, de entre ochenta y ciento dos años de edad, se encon-
tró que casi dos terceras partes de los hombres y una tercera Se trata de tratamientos que han obtenido éxito, aun-
parte de las mujeres todavía mantenían relaciones sexuales que siempre se trata de intervenciones para casos extremos,
con penetración, sí es cierto que esa no era la forma más y con frecuencia provocan efectos colaterales molestos
habitual de actividad sexual (Bretschneider y McCoy, 1988). (Rosen y Leiblum, 1995; Seagraves y Althof, 2002). Quizá
por estas razones, el descubrimiento de una nueva droga
El aumento de los problemas de disfunción eréctil que (sildenalfilo) comercializada con el nombre de Viagra, haya
tienen lugar a medida que avanza la edad se consideran cada supuesto una auténtica revolución. La Viagra funciona faci-
vez más como un problema médico y no tanto como un pro- litando el suministro de óxido nítrico, que es el principal
blema psicológico (Rosen, 1996). La causa más frecuente de neurotransmisor involucrado en la erección del pene. Se
trastorno eréctil en los hombres mayores es la enfermedad administra de manera oral, al menos una hora antes de que
vascular, que produce una disminución del riego sanguíneo vaya a tener lugar la relación sexual. Al contrario de lo que

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

ocurre con otros tratamientos biológicos de la disfunción que no la excitación subjetiva (Meston y Heiman, 1998).
eréctil, la Viagra sólo provoca la erección cuando hay deseo Esto puede complicar los intentos de comprender el tras-
sexual. Así pues, al contrario de lo que afirman las leyendas torno de excitación sexual femenina (y también otros tras-
urbanas, la Viagra no aumenta la libido ni provoca ereccio- tornos femeninos; Andersen y Cyranoswki, 1995). Existen
nes espontáneas (Seagraves y Althof, 2002). además algunos indicios que indican que este trastorno va
en aumento (Beck, 1995).
Los ensayos clínicos con la Viagra han resultado impre-
sionantes. En un estudio doble ciego, el setenta por ciento Se han realizado unos cuantos estudios sobre el trata-
de los hombres que habían tomado cincuenta miligramos miento del trastorno de excitación sexual femenino. Para
de Viagra dijeron que había mejorado su erección, en com- muchas mujeres puede ser suficiente la utilización de lubri-
paración con el treinta por ciento de hombres que había cantes vaginales, para ocultar el problema y tratar así el tras-
tomado un placebo (Carlson, 1997; véase también Golds- torno (Rosen y Leiblum, 1995). Algunas investigaciones
tein et al., 1998). Apenas tiene efectos secundarios, y cuando recientes sugieren que bajo ciertas circunstancias, es posible
los hay son de poca gravedad (algún dolor de cabeza para el aumentar la excitación genital de una mujer incrementando
once por ciento de los pacientes), suponiendo que la per- su activación autonómica, por ejemplo mediante el ejercicio
sona no sufra trastornos cardiacos graves (Cheitlin, Hutter, físico o la ansiedad (Meston y Gorzalka, 1996; Palace, 1995).
et al., 1999). Cuando existe un problema cardíaco, debe Sin embargo, se trata de un trabajo preliminar cuyos resulta-
prescribirse con precaución, ya que la Viagra puede interac- dos resulta complicado interpretar (por ejemplo, el efecto
tuar de manera peligrosa con las medicinas que se toman del ejercicio físico puede que no se manifieste hasta media
para el corazón. Algunos análisis predicen que la Viagra hora después de la actividad, y además puede que dependa
puede convertirse en la droga de mayor éxito comercial del de las creencias de la mujer sobre su propio nivel de ex-
mercado. Esto indica por una parte la elevada prevalencia citación sexual). Por último, dado que la respuesta genital
de las disfunciones sexuales en los hombres, y por otra la femenina depende en parte del mismo sistema de neuro-
importancia que se atribuye al comportamiento sexual. transmisores que la respuesta genital masculina, se ha estu-
Otras drogas que se han elaborado para el tratamiento de la diado la posibilidad de que la Viagra también tenga efectos
disfunción eréctil son Cialis (Lilly y Dista, McMurray, et al., positivos para las mujeres, análogos a los que ejerce sobre los
2001) y la Levitra de Bayer (Stark, Sachse et al., 2001). hombres (Kolata, 1998). Por desgracia, las escasas investiga-
ciones que se han realizado hasta la fecha ofrecen resultados
EL TRASTORNO DE EXCITACIÓN SEXUAL DE LA menos satisfactorios que para los hombres (Laan, van Lun-
MUJER. El trastorno de excitación sexual femenina, sen et al., 2002; Spiski, Rosen, et al., 2000). Por ejemplo,
denominado previamente y con tintes peyorativos, frigidez, cuando una mujer consume Viagra, experimenta una mayor
consiste en la ausencia de excitación sexual ante cualquier excitación genital que cuando toma un placebo, pero sin
tipo de estimulación erótica, lo que de alguna manera supone embargo no se produce ninguna modificación de su excita-
la contrapartida femenina al trastorno eréctil. Su principal ción subjetiva (Laan, van Lunsen et al., 2002). Por lo tanto la
manifestación física es que no se produce la característica Viagra no parece que sea capaz de facilitar las sensaciones
lubricación de la vulva y los tejidos de la vagina durante la placenteras en la mujer. La excitación sexual femenina
estimulación sexual, lo que su vez hace muy molesta la pene- depende más de un neurotransmisor conocido como Poli-
tración. El diagnóstico requiere que este problema provoque péptido Intestinal Vasoactivo (VIP), que aumenta la lubrica-
a la mujer gran malestar o dificultades interpersonales. ción de la vagina (Ottesen, Pedersen, et al., 1987). Así pues,
no cabe duda de que antes o después asistiremos al desarro-
Aunque no conocemos bien las causas de este tras- llo de drogas que aumenten la actividad VIP en las mujeres.
torno, algunas posibles razones pueden abarcar desde un
trauma sexual en la infancia, hasta una educación sexual Trastornos orgásmicos
que concibe el sexo como algo sucio y negativo, pasando
por el eventual desagrado que se pueda sentir por la pareja EYACULACIÓN PRECOZ. La eyaculación precoz con-
sexual. Una de las razones que dificulta la comprensión de siste en la llegada del orgasmo y la eyaculación ante una
este trastorno, es que la sexualidad femenina es más com- estimulación sexual mínima, siempre que eso ocurra de
plicada que la masculina. Por ejemplo, parece que la corre- manera persistente y recurrente. Puede tener lugar antes,
lación entre la excitación sexual subjetiva y la fisiológica (la durante, o poco después de la penetración, y desde luego
respuesta genital), es mucho menor para las mujeres que mucho antes de lo que desearía el hombre y su pareja. Las
para los hombres (Heiman, 1980; Laan y Everaerd, 1995). consecuencias de la eyaculación precoz son fundamental-
En efecto, es posible que una mujer no llegue a excitarse mente que la pareja no llega a obtener satisfacción y, con
sexualmente, pero que sin embargo sí muestre alguna res- frecuencia, una gran vergüenza por parte del hombre, que
puesta genital; aunque lo contrario también puede ocurrir, experimenta una gran ansiedad respecto a la posibilidad de
resulta mucho menos frecuente. De hecho, algunos elemen- que en el futuro le vuelva a ocurrir lo mismo. Los hombres
tos biológicos pueden aumentar la excitación genital, aun-

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que han sufrido este problema desde su primer encuentro el efecto de aumentar la latencia de la eyaculación (Row-
sexual suelen intentar reducir su excitación sexual por el land y Slob, 1997; Segraves y Althof, 2002). Las pruebas
procedimiento de evitar la estimulación, recurriendo a recogidas sugieren que estas drogas sólo funcionan mien-
auto-distracciones, e intentando adoptar la perspectiva de tras se están consumiendo (Segraves y Althof, 2002).
un observador y no de un participante (Metz, Pryor, Nesva-
cil, Abuzzahab, y Koznar, 1997). EL TRASTORNO ORGÁSMICO MASCULINO. El tras-
torno orgásmico masculino, denominado algunas veces eya-
Evidentemente, la definición exacta de lo que es pre- culación retardada o inhibición del orgasmo masculino, se
maturo resulta necesariamente algo arbitrario. Por ejem- refiere a la incapacidad permanente para eyacular durante el
plo, es necesario tener en cuenta la edad de la persona acto sexual. Hay muy pocos hombres que sean completa-
(McCarthy, 1989). De hecho, más o menos la mitad de los mente incapaces de eyacular. Alrededor del ochenta y cinco
hombres jóvenes se queja de eyacular demasiado pronto. por ciento de los hombres con dificultades para eyacular pue-
Por otra parte, no es extraño que la eyaculación precoz sea den sin embargo llegar al orgasmo mediante otras formas de
más probable tras una larga abstinencia (Malatesta y estimulación, fundamentalmente a través de la masturbación
Adams, 1993). El DSM-IV-TR reconoce todos estos factores en solitario (Masters et al., 1992). En los casos más leves el
que pueden afectar al momento en que se produce la eyacu- varón puede llegar a eyacular estando con su pareja, pero sólo
lación, observando que sólo debe realizarse ese diagnóstico mediante una estimulación manual u oral (Kaplan, 1987).
cuando la eyaculación se produce antes, durante, o muy Los tratamientos de tipo psicológico se centran en la reduc-
poco después de la penetración, y desde luego antes de lo ción de la ansiedad, junto al aumento de la estimulación geni-
que querría el hombre. La eyaculación precoz supone la dis- tal (Rosen y Leiblum, 1995; Segraves y Althof, 2002).
función sexual masculina más frecuente (Laumann et al.,
1999; Seagraves y Althof, 2002). En otros casos, es posible que la eyaculación retardada
pueda estar relacionada con problemas fisiológicos, como
En hombres sexualmente normales, el reflejo eyacula- la esclerosis múltiple, o el consumo de ciertas medicinas. Ya
torio se encuentra en gran medida bajo control voluntario. hemos dicho que los antidepresivos que bloquean la recap-
Pueden ir supervisando sus propias sensaciones durante la tación de la serotonina parecen ser un tratamiento muy efi-
estimulación sexual, y son capaces en cierta medida, quizá caz para la eyaculación prematura. Sin embargo, en otros
haciendo un uso juicioso de la distracción, de retrasar el hombres esas mismas medicinas retrasan o impiden el
momento en que la eyaculación ya sea inevitable, hasta que orgasmo (Ashton, Hamer, y Rosen, 1997; Rosen y Leiblum,
decidan «lanzarse» (Kaplan, 1987). Las personas con eyacu- 1995). Esos efectos colaterales son bastante frecuentes
lación precoz son incapaces de utilizar eficazmente esta téc- (Gitlin, 1996), aunque normalmente pueden resolverse
nica. Se han ofrecido diversas explicaciones, que oscilan mediante otros fármacos (Ashton et al., 1997).
desde factores psicológicos, como una excesiva ansiedad
(Kaplan, 1987), a factores fisiológicos como un glande exce- EL TRASTORNO ORGÁSMICO DE LA MUJER.
sivamente sensible (Gospodinoff, 1989). Sin embargo, hasta
el momento, ninguna de estas explicaciones ha obtenido Muchas mujeres capaces de excitarse sexualmente, y que de
apoyo empírico. hecho pueden disfrutar de su actividad sexual, experimen-
tan sin embargo lo que se denomina trastorno orgásmico
Durante muchos años, la mayoría de los terapeutas femenino (anteriormente llamado inhibición del orgasmo
sexuales han considerado que la eyaculación precoz tiene femenino), que consiste en un retraso o una ausencia, per-
causas psicológicas, y por lo tanto un tratamiento eficaz sistente y recurrente, del orgasmo durante la relación
mediante terapias conductuales, como puede ser la técnica sexual; de hecho es un problema tan frecuente que no suele
de «parar y apretar» (Masters y Johnson, 1970). Esta técnica considerarse una disfunción. Hay un pequeño porcentaje
requiere que el hombre supervise su excitación sexual de mujeres que son capaces de alcanzar el orgasmo única-
durante la actividad sexual. Cuando la excitación es lo sufi- mente mediante la manipulación directa del clítoris, ya sea
cientemente intensa como para pensar que la eyaculación utilizando un dedo, de manera oral, o mediante un vibra-
es inminente, debe detenerse y oprimir el glande durante dor eléctrico. Pero hay otras mujeres que ni siquiera así
unos instantes, hasta que cese la sensación de que se apro- pueden conseguirlo, lo que supone una situación análoga a
xima la eyaculación. Los primeros informes sobre esta téc- la disfunción eréctil permanente de los varones.
nica sugerían que tenía una eficacia aproximada del
noventa por ciento; sin embargo estudios más recientes han Las causas del trastorno orgásmico femenino no se
reseñado una tasa de éxito mucho más baja (Rosen y Lei- conocen bien, pero sí se ha propuesto una multitud de fac-
blum, 1995; Segraves y Althof, 2002). Durante los últimos tores que podrían contribuir al problema. Por ejemplo,
años, estamos asistiendo a un aumento del interés por la algunas mujeres se sienten atemorizadas de mantener rela-
intervención farmacológica. Se ha encontrado que algunos ciones sexuales. Puede que una mujer sienta incertidumbre
antidepresivos como la fluoxetina (Prozac) y la clomipra- respecto a si su pareja la encuentra sexualmente atractiva, y
mina, que bloquean la recaptación de la serotonina, tienen esto puede provocar ansiedad y tensión, que interfieren con

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

su disfrute sexual. También puede ocurrir que se sienta incondicionado» implicado en el vaginismo (Kaplan,
incómoda debido a que sea incapaz de tener un orgasmo, o 1987), posiblemente debido a que algunas veces este tras-
a que los tenga con muy poca frecuencia. Algunas veces las torno tiene múltiples causas (Segraves y Althof, 2002). Se
mujeres anorgásmicas fingen tener orgasmos para satisfa- trata de una disfunción sexual relativamente infrecuente,
cer a su pareja. Sin embargo, cuanto más tiempo se man- pero cuando aparece resulta absolutamente molesta tanto
tenga esta farsa, tanto más probable será que la mujer se para la mujer como para su pareja, que cuando es un varón
sienta confusa y frustrada; además, probablemente muestre puede llegar a sufrir disfunciones eréctiles o eyaculatorias
resentimiento contra su pareja y acabe culpándola de no (Leiblum et al., 1989; Segraves y Althof, 2002). El trata-
percatarse de sus auténticos sentimientos y necesidades. A miento del vaginismo requiere la combinación de una abs-
su vez esto contribuye a aumentar sus dificultades sexuales. tinencia de penetración vaginal, el entrenamiento de los
músculos de la vagina y la progresiva auto inserción de dila-
El diagnóstico de disfunción orgásmica se complica tadores vaginales de un tamaño cada vez mayor. Es un tra-
todavía más por el hecho de que la calidad subjetiva del tamiento que ha demostrado su eficacia (Rosen y Leiblum,
orgasmo puede variar muy ampliamente entre las mujeres, 1995; Segraves y Althof, 2002).
pero también para una misma mujer en momentos diferen-
tes, y dependiendo del tipo de estimulación. Así pues, eva- DISPAREUNIA. La característica esencial de este tras-
luar con precisión la calidad del orgasmo resulta muy difícil torno consiste en un dolor genital durante el coito, que
(Malatesta y Adams, 1993; Segraves y Althof, 1998). Los cri- puede afectar a los hombres aunque es más frecuente entre
terios que deben aplicarse resultan absolutamente ambi- las mujeres (Lazarus, 1989). Se trata de la disfunción sexual
guos, al menos en el ámbito de la respuesta orgásmica que con más probabilidad tenga una base orgánica como,
intermedia que experimenta la mayoría de las mujeres. La por ejemplo, infecciones o una patología estructural de los
mayoría de los clínicos coinciden en que una mujer con un órganos sexuales. Evidentemente, la dispareunia suele ir
trastorno orgásmico duradero necesita tratamiento, pero asociada con el vaginismo. El tratamiento de este problema
creemos que lo mejor que se puede hacer es que sea la pro- requiere la identificación del problema orgánico específico,
pia mujer la que decida si necesita tratamiento. Si no está aunque con frecuencia también existe una respuesta psico-
satisfecha con su propia respuesta sexual, y existe una razo- lógica condicionada que demanda una intervención psico-
nable probabilidad de que el tratamiento pueda ayudarla, lógica (Segraves y Althof, 2002).
entonces quizá sería bueno intentarlo.
Recientemente, algunos importantes investigadores
Por lo de concierne al tratamiento, es importante dife- han argumentado que no tiene sentido clasificar la dispa-
renciar entre la disfunción orgásmica femenina transitoria reunia y el vaginismo como «trastornos sexuales», sino que
y la disfunción crónica. El tratamiento de esta última suele sería mejor considerarlas trastornos por dolor (Binik,
comenzar con una serie de instrucciones y prácticas dirigi- Meana, et al., 1999). Por ejemplo, consideran que el dolor
das, sobre como masturbarse para llegar al orgasmo, y tiene de los «trastornos sexuales por dolor» es cualitativamente
una elevada tasa de éxito (Andersen, 1983; Segraves y Alt- similar al dolor de otras zonas del cuerpo, y que las causas
hof, 2002). La anorgasmia transitoria (la mujer experi- de los trastornos sexuales por dolor no parecen reflejar más
menta orgasmos en algunas situaciones, con ciertos tipos que factores psicológicos. Recomiendan por tanto que
de estimulación, y con determinada pareja, pero no los tanto el vaginismo como la dispareunia se reclasifiquen
experimenta cuando y con quien a ella le gustaría), resulta como «trastornos de dolor pélvico».
mucho más difícil de tratar, debido en parte a que suele
estar asociado con problemas en su relación de pareja REVISIÓN
(Beck, 1992).
• Compare los síntomas de las disfunciones del
Disfunciones sexuales por dolor deseo sexual, la excitación y el orgasmo, en
hombres y mujeres.
VAGINISMO. La característica esencial del vaginismo es
la contracción involuntaria, de manera recurrente o persis- • ¿Por qué las disfunciones sexuales femeninas
tente, de los músculos perineales del tercio externo de la se han estudiado menos que las disfunciones
vagina, frente a la introducción del pene, los dedos, los tam- sexuales masculinas?
pones, o los espéculos. En algunos casos, las mujeres que
sufren vaginismo también sufren un trastorno de la excita- • ¿Cuáles son los tratamientos más eficaces para
ción sexual, posiblemente como resultado de miedos con- el trastorno eréctil del varón y la eyaculación
dicionados asociados con sus primeras experiencias precoz, y para el trastorno orgásmico
sexuales traumáticas. Sin embargo, y en la mayoría de los femenino?
casos, muestran una excitación sexual normal (Masters et
al., 1992). No siempre es posible identificar el «estímulo

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TEMAS SIN RESOLVER

¿CUÁLES SON LOS PERJUICIOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL?

La mayoría de las personas están convencidas de que el los ASI. La controversia culminó en 1999 con una resolución
abuso sexual infantil (ASI) es muy perjudicial. Estas ideas de la Cámara De Los Representantes de los Estados Unidos,
se reflejan tanto en la preocupación por las víctimas del que censuró el estudio (Rind, Bauserman, et al., 2000;
ASI, como en la indignación por quienes perpetran ese Lilienfeld, 2002).
delito. Esa convicción está tan profundamente arraigada,
que algunas personas se quedarían perplejas ante la mera El artículo fue atacado desde dos ámbitos: por una
posibilidad de que, en ocasiones, el ASI no sea tan nocivo parte, resulta socialmente peligroso hacer el tipo de
como se piensa. Dado que se trata de un tema que se puede afirmaciones que aparecen en el mismo (Ondersma,
estudiar de manera empírica, vamos a revisar qué nos dicen Chaffin, et al., 2001). En segundo lugar, desde un punto de
las investigaciones al respecto. vista científico no tenía el suficiente rigor como para
justificar esas arriesgadas conclusiones. Vamos a examinar
En 1998 el psicólogo Bruce Rind de la Universidad de ambos tipos de críticas.
Temple, publicó junto con los colaboradores en la
prestigiosa revista Psychological Bulletin, un artículo Evidentemente, puede resultar muy peligroso
que revisaba cuarenta y nueve estudios anteriores que subestimar los perjuicios del abuso infantil. Sus víctimas
habían encuestados a estudiantes universitarios sobre tendrían que añadir a su dolor el hecho de que pasara
sus experiencias sexuales durante la niñez (Rind, inadvertido, y por otra parte quizá la sociedad no pusiese
Tromivitch, y Bauserman, 1998). Tales estudios demasiado interés en solucionar un problema que, en el
evaluaban también el ajuste actual de los estudiantes, lo fondo, quizá no lo sea tanto. Pero por otra parte, sobre-
que permitió a los autores examinar la relación entre las estimar los perjuicios del abuso infantil también tiene
experiencias sexuales tempranas y la salud mental actual costes significativos. Por ejemplo, las personas a quienes
de esos adultos. A continuación se exponen algunas de se induce a creer que han sufrido lesiones muy graves y
las conclusiones de ese estudio: permanentes porque han abusado sexualmente de ellas
pueden llegar a sufrir de manera innecesaria. Si las
• Las correlaciones entre el abuso sexual infantil y los consecuencias del abuso no son excesivamente dañinas, no
problemas posteriores eran de una magnitud tenemos porqué creer lo contrario.
sorprendentemente pequeña, lo que sugiere que tales
experiencias no parecen ser demasiado nocivas. Evaluar la validez del estudio es una cuestión que
concierne al ámbito científico. El Psychological Bulletin
• Una vez que se controlaba la presencia de problemas publicó una extensa crítica científica del estudio de Rind
familiares de carácter general, esas pequeñas (Dallam, Greaves, et al., 2001) junto a una réplica de los
asociaciones todavía quedaban reducidas propios autores (Rind, Tromovitch, y Bauserman, 2001).
prácticamente a cero, lo que sugiere que es el entorno Una de las críticas que se hacía era que se basaba en
familiar el que explica la mayor parte de los vínculos estudiantes universitarios, quienes no suponen una
entre el ASI y los problemas posteriores. muestra representativa de la población general. Quizá
habían sido capaces de llegar a la universidad pese a
• El incesto y el sexo forzosos estaban asociados con haber sido sometidos a abusos, precisamente porque
más problemas, que el sexo realizado voluntariamente tuvieran una especial capacidad de aguante. Sin
entre personas no relacionadas por lazos de sangre. embargo, en otro estudio Rind analizó datos
procedentes de muestras de población general, y
• La edad a la que se había sufrido el abuso no tenía encontró prácticamente los mismos resultados (Rind y
relación con los problemas que se pudieran padecer en Tromovitch, 1997). También se han criticado algunas de
la edad adulta. las decisiones y análisis estadísticos realizados por
Rind, aunque éste ha demostrado que sus resultados
Inicialmente estas provocativas conclusiones apenas siguen siendo idénticos, al emplear los análisis que
llamaron la atención. Sin embargo, una vez que llegaron a sugieren sus críticos. Así pues, aunque la pregunta
oídos de la conservadora locutora de radio Dra. Laura todavía está en el aire, es necesario realizar más
Schlessinger, se desató una tempestuosa controversia. investigaciones que confirmen o descarten estos
Tanto la Dra. Schlessinger como otros críticos, acusaron a resultados.
los autores del estudio de dar alas a los acosadores
sexuales, y de no mostrar sensibilidad ante las víctimas de

 C A P Í T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones

SUMARIO

• La definición del límite entre lo normal y lo siempre y cuando el diagnóstico de transexualidad
psicopatológico en el ámbito de la sexualidad esté escrupulosamente realizado.
resulta muy compleja, debido a las influencias
socioculturales sobre lo que se considere una • Hay tres categorías de abuso sexual que se solapan:
práctica sexual normal o aberrante. la paidofilia, el incesto y la violación. En la
actualidad están alcanzando unas alarmantes tasas
• La teoría de la degeneración y la teoría de la de incidencia.
abstinencia fueron dos propuestas que influyeron
poderosamente sobre el pensamiento de los • En la actualidad estamos asistiendo a un acalorado
estadounidenses durante largo tiempo, y que debate sobre asuntos relacionados con el abuso
estimularon en la cultura occidental ideas muy sexual y la identificación de los perpetradores del
conservadoras respecto a la sexualidad. mismo. Este debate se refiere a la veracidad y
fiabilidad del testimonio de los niños, así como a la
• En contraste con la cultura occidental, en la tribu recuperación mediante psicoterapia de los
Sambia de Melanesia, se practica la homosexualidad recuerdos infantiles.
como parte de los ritos de iniciación sexual; estos
chicos no tienen problemas para pasar más • Los abusos sexuales pueden tener importantes
adelante a un comportamiento heterosexual. consecuencias para sus víctimas, tanto a corto
como a largo plazo. Todavía no hemos sido capaces
• Hasta muy recientemente, en muchas culturas de explicar las razones que hacen que una persona
occidentales la homosexualidad se consideraba abuse sexualmente de otra.
como una conducta delictiva, o como una
enfermedad mental. Sin embargo, desde 1974 los • El tratamiento de los delincuentes sexuales no está
profesionales de la enfermedad mental ya la siendo demasiado eficaz, aunque sí estamos
consideran una opción sexual normal. asistiendo al desarrollo de algunas prometedoras
líneas de investigación.
• Las desviaciones sexuales en forma de parafilias
suponen pautas persistentes y recurrentes de • La disfunción sexual supone un deterioro que puede
excitación y conducta sexual, que duran al menos afectar al deseo de gratificación sexual, o la
seis meses, y que se caracterizan porque requieren capacidad para lograrlo. A su vez la disfunción
objetos, rituales, o situaciones muy poco usuales, puede afectar a alguna de las primeras tres etapas
para alcanzar una satisfacción sexual completa. de la respuesta sexual humana: la etapa de deseo, la
etapa de excitación y el orgasmo.
• Los trastornos de la identidad de género afectan
tanto a niños como a adultos. Los trastornos de la • Tanto hombres como mujeres pueden experimentar
identidad de género en niños se caracterizan por un trastorno del deseo sexual hipoactivo,
una identificación con el sexo opuesto, y un caracterizada por un escaso interés en el sexo. En
malestar con el propio sexo. La mayoría de los niños los casos más extremos, se puede llegar a
con este trastorno desarrollan posteriormente una desarrollar un trastorno de aversión sexual que
orientación homosexual, mientras que unos cuantos supone un fuerte rechazo hacia la actividad sexual.
se convierten en transexuales. No existen estudios
prospectivos de niñas con este trastorno. • Las disfunciones de la etapa de excitación incluyen
el trastorno eréctil en el varón y el trastorno de
• La transexualidad es un trastorno muy poco excitación en la mujer.
frecuente, en el que la persona considera que está
atrapada en un cuerpo perteneciente a un sexo que • Las disfunciones del orgasmo para los hombres
no es el suyo. En la actualidad se reconoce que hay incluyen la eyaculación precoz y el trastorno
dos tipos distintos de transexuales: los orgásmico masculino (eyaculación retrasada), y el
homosexuales transexuales y los transexuales auto- trastorno orgásmico femenino, para las mujeres.
ginéfilos, cada uno de ellos con características y
antecedentes evolutivos distintos. • Existen también dos trastornos sexuales con dolor:
el vaginismo, que afecta a las mujeres, y la
• El único tratamiento efectivo que se conoce para los dispareunia (coito doloroso), que suele afectar
transexuales es una operación quirúrgica de cambio fundamentalmente a las mujeres, pero también
de sexo. Aunque su utilización no deja de ser ocasionalmente a los hombres.
controvertida, ofrece unas elevadas tasas de éxito,
• Durante los últimos treinta y cinco años se han
realizado importantes progresos en el tratamiento
de las disfunciones sexuales.

www.ablongman.com/butcher12e Términos clave 

TÉRMINOS CLAVE

Abuso sexual (p. 440) Orgasmo (p. 451) Trastorno femenino de la excitación
Auto-ginefilia (p. 439) Paidofilia (p. 444) sexual (p. 454)
Disfunción sexual (p. 451) Parafilias (p. 432)
Dispareunia (p. 456) Resolución (p. 451) Trastorno orgásmico femenino
Etapa del deseo (p. 451) Sadismo (p. 435) (p. 455)
Etapa de excitación (p. 451) Transexualidad (p. 438)
Exhibicionismo (p. 435) Trastorno de aversión sexual Trastorno orgásmico masculino
Eyaculación precoz (p. 454) (p. 455)
Fetichismo (p. 433) (p. 452)
Identificación con el sexo opuesto Trastorno de identidad Travestismo fetichista (p. 433)
Vaginismo (p. 456)
(p. 433) sexual (p. 438) Violación (p. 445)
Incesto (p. 445) Trastorno del deseo sexual Voyeurismo (p. 434)
Masoquismo (p. 436)
hipoactivo (p. 452)
Trastorno eréctil del varón (p. 452)



CAPÍTULO



Esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos

ESQUIZOFRENIA ¿QUÉ ES LO QUE PROVOCA
Epidemiología de la esquizofrenia LA ESQUIZOFRENIA?
Orígenes del constructo esquizofrenia Aspectos genéticos
Las influencias prenatales
EL CUADRO CLÍNICO DE LA ESQUIZOFRENIA Genes y ambiente en la esquizofrenia: una síntesis
Ideas delirantes Una perspectiva neuroevolutiva
Alucinaciones Aspectos biológicos
Habla desorganizada Neurocognición
Conducta desorganizada y catatónica Aspectos psicosociales y culturales
Síntomas negativos La clase social

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA TRATAMIENTO Y RESULTADOS CLÍNICOS
Tipo paranoide Estrategias farmacológicas
Tipo desorganizado Estrategias psicosociales
Tipo catatónico
Tipo indiferenciado TEMAS SIN RESOLVER
Tipo residual ¿Puede prevenirse la esquizofrenia?
Otros trastornos psicóticos

 C A P Í T U L O 1 4 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

ESQUIZOFRENIA esquizofrenia) durante su hospitalización, pero deja de tomarlos en
cuanto sale del hospital, por lo que inmediatamente su conducta se
Cuando pensamos en una enfermedad mental vuelve otra vez desorganizada. Vive con su anciana madre, pero a
grave, lo más probable es que nos venga a la mente la esqui- veces desaparece durante unos cuantos meses, y de vez en cuando
zofrenia. Esta enfermedad afecta a personas de todas las lo trae la policía a casa después de haberlo detenido vagabunde-
culturas y de todo tipo de vida, y sus síntomas más caracte- ando por la calle. Que se sepa no abusa de drogas ni de alcohol
rísticos se conocen desde hace mucho tiempo. El mar- (modificado del libro de casos del DSM-4; Spitzer et al., 2002,
chamo de la esquizofrenia es una pérdida importante del pp. 189-90).
contacto con la realidad, que suele denominarse psicosis.
Aunque normalmente utilizamos el término esquizofrenia Este capítulo describe las piezas que componen el
en singular para referirnos a este tipo de psicopatología, puzzle de la esquizofrenia, tal y como las conocemos. Es
podemos afirmar casi con total seguridad que no se trata de importante que usted siempre tenga en mente desde el
una enfermedad unitaria. Por el contrario, tal y como se principio, que todavía no hemos encontrado todas las pie-
apunta en la Asociación De Psiquiatría Americana (1997b), zas ni tampoco sabemos cómo están conectadas, por lo que
«es probable que la esquizofrenia sea el tramo final de un a nuestro puzzle todavía le falta mucho para completarse.
grupo de trastornos que tienen diversas etiologías, cursos y Algunos lectores quizá encuentren frustrante la falta de res-
consecuencias» (p. 49). De hecho, el término correcto debe- puestas claras a algunas de las preguntas más importantes
ría ser las esquizofrenias. A pesar de ello, en este capítulo sobre la esquizofrenia. Otros quizá reconozcan lo complejo
vamos a recurrir al término en singular, que es el más fre- y desafiante que resulta este trastorno, no sólo para los
cuentemente utilizado. pacientes sino también para sus familias, para los clínicos
que intentan aliviar sus problemas, y para los investigadores
La esquizofrenia se caracteriza por un conjunto de sín- empecinados en comprenderlos.
tomas, tales como excentricidades muy patentes respecto a
la percepción, el pensamiento, la acción, la auto-percep- Epidemiología de la esquizofrenia
ción, y la forma de relacionarse con los demás. Si bien las
manifestaciones clínicas pueden diferir entre un paciente y Mucha gente se sorprenderá al saber que la esquizofrenia es
otro, el caso de Emilio es muy típico. tan prevalente como la epilepsia. El riesgo de desarrollar
esquizofrenia se sitúa alrededor del uno por ciento (Gottes-
Emilio man, 1991). Esto significa que una de cada cien personas que
nazcan hoy y que lleguen a cumplir al menos cincuenta y
Emilio es un hombre de cuarenta años que apa- cinco años, desarrollará este trastorno. Por supuesto, este
dato estadístico no debe interpretarse como que todo el
renta diez años menos. Su madre le llevó al mundo tenga exactamente el mismo riesgo. Se trata de una
estimación del riesgo medio. Como veremos más adelante,
hospital por duodécima vez, porque le tenían algunas personas (por ejemplo, quienes tienen padres con
esquizofrenia) tienen un mayor riesgo de desarrollar ese tras-
miedo. Viste con un abrigo hecho harapos, torno. También hay otros grupos que parecen tener un riesgo
especialmente alto de desarrollar esquizofrenia. Por ejemplo,
zapatillas de andar por casa, y una gorra de los hijos nacidos de padres mayores (de entre cuarenta y
cinco y cincuenta años o más) tienen entre dos y tres veces
ESTUDIO béisbol, y además lleva colgando del cuello más riesgo de desarrollar esquizofrenia (Malaspina et al.,
DE UN gran cantidad de medallas. Su humor oscila 2001; Brown et al., 2002). De hecho, las personas de origen
CASO desde la hostilidad hacia su madre («me da de afro-caribeño y que viven en el Reino Unido, parecen tener
comer mierda... lo que cagan otras personas»), tasas de riesgo mucho más altas de lo esperable por azar
(Harrison et al., 1997). Las tasas de esquizofrenia también son
hasta una seductora actitud, risueña y obse- inesperadamente altas en la parte occidental de Irlanda y en
Croacia, y especialmente bajas en Papua, Nueva Guinea
quiosa hacia el entrevistador. Sus maneras y su forma de hablar tie- (Gottesman, 1991). Los Hutterites, una secta cristiana que
emigró a los Estados Unidos desde Europa a finales del siglo
nen una cualidad infantil, y camina con paso afectado y exagerados XIX, también tienen una prevalencia muy baja de esquizofre-
nia (Nimgaonkar et al., 2000). De momento, no tenemos ni la
movimientos de caderas. Su madre dice que dejó de tomar sus medi- menor idea de las causas de estas diferencias aunque, como se
puede imaginar, resultan fascinantes para los investigadores.
cinas hace un mes, y que a partir de entonces empezó a escuchar

voces y a actuar de una manera grotesca. Cuando le preguntamos

qué ha estado haciendo, dice que ha estado «comiendo cables y fue-

gos artificiales». Su habla espontánea suele ser incoherente y

caracterizada por frecuentes asociaciones rítmicas y sonoras (una

forma de hablar en la que son los sonidos, y no el significado, los que

dirigen qué palabras se dicen).

La primera vez que Emilio entró en el hospital fue cuando a los

dieciséis años lo expulsaron del colegio, y desde entonces nunca ha

podido asistir a la escuela ni mantener un trabajo fijo. Se le ha tra-

tado con neurolépticos (las medicinas que se utilizan para tratar la

www.ablongman.com/butcher12e Esquizofrenia 

La gran mayoría de los casos de esquizofrenia comien- esquizofrenia pase desapercibida, o que se les diagnostique
zan al término de la adolescencia o al principio de la edad de otros trastornos diferentes.
adulta. Aunque es posible encontrar casos de esquizofrenia
en niños, es algo muy poco frecuente (Green et al., 1992; ¿Qué podría explicar esa mejor evolución clínica de la
McKenna et al., 1994). La esquizofrenia también puede apa- esquizofrenia entre las mujeres? Una posibilidad es que las
recer durante la madurez, pero también en casos muy aisla- hormonas sexuales femeninas desempeñen algún tipo de
dos. Resulta muy interesante la observación de que aparece papel protector. Cuando los niveles de estrógeno son bajos
antes en los hombres que en las mujeres. Entre los hombres (como ocurre antes de la menstruación), también suelen
su apogeo se produce entre los veinte y los veinticuatro empeorar los síntomas psicóticos de la esquizofrenia entre
años, igual que entre las mujeres, pero en este caso con un las mujeres (Lindamer et al., 1997). Por otra parte, ese
porcentaje bastante inferior. Después de los treinta y cinco efecto protector de los estrógenos también podría explicar
años, el número de hombres que desarrolla esquizofrenia el retraso en la aparición de la esquizofrenia entre las muje-
disminuye abruptamente, mientras que esta disminución res, mientras que la disminución de los niveles de estrógeno
no es tan abrupta para las mujeres. Por el contrario, tal y a partir de la menopausia podría justificar ese remonte de la
como muestra la Figura 14.1, el número de casos entre las tasa de esquizofrenia que se produce en las mujeres de alre-
mujeres vuelve a aumentar hacia los cuarenta años de edad. dedor de cincuenta años. También existen datos de que esa
En general, la edad media de aparición de la esquizofrenia esquizofrenia de aparición tardía en las mujeres tiene un
se sitúa alrededor de los veinticinco años para los hombres carácter más grave (Haffner et al., 1998).
y de los veintinueve años para las mujeres (Jablensky y Cole,
1997). Orígenes del constructo esquizofrenia

Además de su aparición más precoz, muchos investiga- La primera descripción clínica detallada de lo que ahora lla-
dores creen que los hombres también desarrollan formas mamos esquizofrenia procede de John Haslam en 1810, un
más graves de este trastorno (Lewis, y 1992; Marcus et al., farmacéutico del hospital Bethlem de Londres. Haslam des-
1993; Tien y Eaton, 1992). Esta idea es coherente con un cribió el caso de John Tilly Matthews, un mercader de té,
estudio de imágenes cerebrales realizado por Nopoulos, casado y con dos hijos. Mathews fue ingresado en el hospi-
Flaum y Andreasen (1997), que demostró que las anomalías tal en 1797, y parecía haber sufrido una serie de síntomas
en la estructura del cerebro relacionadas con esquizofrenia típicos de la esquizofrenia. Tenía ideas delirantes, y el far-
(y que expondremos más adelante), son más graves en los macéutico observó que Mathews creía que «en un aparta-
hombres que en las mujeres. Este tipo de diferencias rela- mento cerca de London Wall, había una pandilla de
cionadas con el sexo relativas a la gravedad de la enferme- criminales expertos en química neumática, que lo estaban
dad pueden explicar por qué algunos investigadores han asaltando mediante un telar de aire» (citado en Carpenter,
encontrado que la esquizofrenia se está convirtiendo en 1989). Cincuenta años después, el psiquiatra belga Benedict
algo más frecuente entre los hombres que entre las mujeres Morel describió el caso de un chico de trece años que había
(Iacono y Beiser, 1992). Si las mujeres sufren un tipo de sido el alumno más brillante de su escuela, pero que fue
esquizofrenia menos grave, junto a síntomas más llamati- perdiendo poco a poco el interés en los estudios, y volvién-
vos de depresión (véase Lewis, 1992), puede ocurrir que la dose cada vez más perezoso, letárgico, solitario, intranquilo,

Porcentaje 30
Hombres n = 117
Figura 14.1
25 Distribución por edad de la aparición
Mujeres n = 131 de la esquizofrenia (el primer signo
de ese trastorno) para hombres y
20 mujeres.

15 Fuente: Haffner et al. (1998)

10

5

0
12–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59

Grupo de edad

 C A P Í T U L O 1 4 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

y que además parecía haber olvidado todo lo que había y la realidad externa. Resulta interesante destacar que el
aprendido. Se refería frecuentemente a que quería matar a subtítulo de la monografía escrita por Bleuler (1911/1950)
su padre. Morel pensaba que las funciones intelectuales, era «el grupo de las esquizofrenias», lo que pone de mani-
morales y físicas del chico se habían deteriorado debido a fiesto su convicción de que este trastorno no era una enti-
una degeneración cerebral de carácter hereditario. Utilizó dad diagnóstica unitaria.
por tanto el término demencia precoz para describir esa
situación y diferenciarla de las demencias características de REVISIÓN
edades avanzadas.
• ¿Cuál es la prevalencia de la esquizofrenia?
Pero es el psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856- ¿Qué grupos de personas muestran tasas de
1926) quien es conocido principalmente por su exquisita esquizofrenia superiores o inferiores a lo
descripción de lo que ahora conocemos como esquizofre- esperado?
nia. En 1896 Kraepelin (como ya hiciera Morel) utilizó el
término demencia precoz para referirse a un conjunto de • ¿Cuándo suele aparecer inicialmente la
síntomas que parecían caracterizar un tipo de deterioro esquizofrenia? ¿Cómo influye el sexo en esta
mental que comenzaba a una edad temprana. Kraepelin, variación?
astuto observador de los fenómenos clínicos, describió al
paciente con demencia precoz como alguien que «sospecha • ¿Cómo influye el sexo en la gravedad de la
de todos los que le rodean, ve veneno en su comida, piensa esquizofrenia? ¿A qué podría deberse?
que la policía le persigue, siente influencias malignas sobre
su cuerpo, piensa que le van a disparar, o que sus vecinos se • ¿Qué quiso decir Kraepelin con el término
burlan de él» (Kraepelin, 1896). Kraepelin también observó demencia precoz? ¿Se trata de una descripción
que este trastorno se caracterizaba por alucinaciones, apatía certera?
e indiferencia, conducta esquiva, e incapacidad para reali-
zar un trabajo de manera regular. • ¿Qué significado conlleva el término
esquizofrenia que utilizó Bleuler?
Por supuesto, ahora sabemos que el término demencia
precoz conduce a engaño. No existen pruebas de que se pro- • ¿Es lo mismo la esquizofrenia que la
duzca una degeneración progresiva del cerebro durante el personalidad dividida?
curso natural de este trastorno (Cannon, 1998; Russell et
al., 1997). Además, en los casos en que se ha observado una EL CUADRO CLÍNICO
degeneración progresiva, parece que proviene precisamente DE LA ESQUIZOFRENIA
de la medicación antipsicótica (Cohen, 1997; Gur et al.,
1998). Y por otra parte, tampoco es necesariamente precoz, Como hemos dicho anteriormente, el DSM es un trabajo
puesto que si bien la edad normal de aparición es al final de siempre por terminar. Los criterios diagnósticos no son
la adolescencia o principios de la edad adulta, también algo inmutable, sino que van cambiando sutilmente a lo
puede aparecer durante la mediana edad o incluso más ade- largo del tiempo, a medida que se va conociendo el resul-
lante. tado de las nuevas investigaciones. Los criterios actuales del
DSM-4-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia aparecen
El término que ha sobrevivido en la nomenclatura en la Tabla 14.1 de la página 465. Son muy similares a los
diagnóstica actual fue introducido en 1911 por un psiquia- criterios diagnósticos del ICD (OMS, 1992), el sistema
tra suizo llamado Eugen Bleuler (1857-1939). Bleuler uti- diagnóstico que se utiliza en Europa y en otras partes del
lizó el término esquizofrenia (del alemán schizen, que mundo. Sin embargo, en sí misma esta lista de síntomas
significa «dividido» y phren, raíz griega que significa comunica muy pocas cosas sobre la esencia clínica de la
«mente»), porque creía que esta enfermedad estaba caracte- esquizofrenia. En los apartados siguientes vamos a analizar
rizada fundamentalmente por la desorganización de los detenidamente los síntomas más relevantes de este tipo de
procesos de pensamiento, la falta de coherencia entre el trastorno psicótico.
pensamiento y la emoción, y una orientación espiritual des-
conectada de la realidad. Aunque frecuentemente se tiende Ideas delirantes
a pensar que este término refleja una personalidad dividida
del tipo «Jekyll y Hyde», se trata de un error de gran calado. Una idea delirante es esencialmente una creencia errónea,
La división no se refiere a personalidades múltiples (que es que se mantiene con firmeza a pesar de las evidencias en su
un tipo de trastorno absolutamente diferente, que ahora contra. La expresión proviene del verbo latino ludere, que
denominamos trastorno de identidad disociada, y que significa «jugar». En esencia, la mente produce engaños. Las
hemos analizado en el Capítulo 8). Por el contrario, la personas con ideas delirantes están convencidas de cosas
esquizofrenia supone una desconexión dentro de propio
intelecto, entre el intelecto y la emoción, y entre el intelecto

www.ablongman.com/butcher12e El cuadro clínico de la esquizofrenia 

Tabla 14.1 Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de esquizofrenia

A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de
un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. ideas delirantes
2. alucinaciones
3. lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia)
4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
5. síntomas negativos. Por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia

Nota: sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más
áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo,
están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o
adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe
incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede
incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos periodos prodrómicos o residuales, los
signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo
mayor, maníaco o mixto, concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica
han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de
los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido a los efectos fisiológicos
directos de alguna sustancia (por ejemplo una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno
generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las
alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes (o menos si se han tratado con éxito)

Fuente: reproducido con permiso del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ª Ed., © 1994, APA.

imposibles de creer para quienes comparten su mismo con- (inserción del pensamiento), o que alguien está robando los
texto social, religioso y cultural. Por lo tanto, una idea deli- pensamientos (robo de pensamientos). También son fre-
rante supone una distorsión del contenido del pensamiento. cuentes las ideas delirantes de referencia, en las que algún
No todas las personas que tienen ideas delirantes sufren acontecimiento ambiental neutro (como puede ser un pro-
esquizofrenia. Sin embargo las ideas delirantes son muy grama de televisión, o una canción que emite la radio), se
comunes en la esquizofrenia, y afectan a más del noventa considera portador de algún significado especial y personal,
por ciento de los pacientes en algún momento de su enfer- dirigido exclusivamente al paciente. También es frecuente
medad (Cutting, 1995). En la esquizofrenia, es frecuente encontrar otras ideas extrañas, como ideas delirantes de que
encontrar ciertos tipos de ideas delirantes o de creencias el cuerpo ha sufrido cambios (por ejemplo, no funcionan
erróneas. Entre las principales se cuentan el convencimiento los intestinos), o que se le han extraído órganos.
de que los propios sentimientos, pensamientos, o acciones,
están controlados por agentes externos (que generan senti- Alucinaciones
mientos o impulsos), que los pensamientos privados se
transmiten de manera indiscriminada a todo el mundo Una alucinación consiste en una experiencia sensorial que
(difusión del pensamiento), que algunos agentes externos tiene lugar en ausencia de cualquier estímulo perceptivo
están insertando pensamientos en el cerebro del paciente externo. Se trata de algo muy diferente de una ilusión, que

 C A P Í T U L O 1 4 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

consiste en una percepción o interpretación errónea de un ciones auditivas tienen lugar cuando los pacientes malin-
estímulo que realmente existe. Las alucinaciones pueden afec- terpretan sus propios pensamientos (en forma de habla
tar a cualquier modalidad sensorial. Sin embargo las alucina- interna) como si proviniesen de fuentes externas a ellos. De
ciones más frecuentes en la esquizofrenia son las de tipo hecho, si se reduce la actividad en la zona de producción del
auditivo (por ejemplo, escuchar voces), que llegan a afectar al habla, mediante el uso de técnicas muy novedosas como la
setenta y cinco por ciento de los pacientes (Wing et al., 1974). estimulación magnética craneal (que consiste en pasar un
Por el contrario, las alucinaciones visuales son menos frecuen- campo magnético a lo largo del cráneo, lo que interfiere con
tes (quince por ciento de los pacientes), mientras que las alu- la actividad de esas zonas cerebrales; véase el Capítulo 1),
cinaciones táctiles son todavía más raras (Cutting, 1995). Con entonces los pacientes con alucinaciones muestran una dis-
frecuencia, las alucinaciones son importantes para el paciente minución de las mismas (Hoffman et al., 2003). Así pues, la
en un ámbito afectivo, conceptual, o conductual. De hecho, los tecnología moderna ofrece apoyo a una antigua idea: que
pacientes llegan a involucrarse emocionalmente en sus aluci- las alucinaciones auditivas son en realidad un tipo de habla
naciones, incorporándolas con frecuencia dentro de sus ideas silenciosa interna, mal interpretada (Gould, 1949).
delirantes. En algunos casos, los pacientes llegan incluso a
actuar dentro de sus alucinaciones, y a ejecutar las órdenes que Habla desorganizada
les dan las voces que escuchan (Stern y Silbersweig, 1998).
Las ideas delirantes ponen de manifiesto un trastorno en el
En un estudio muy interesante de la fenomenología de contenido del pensamiento. Por otra parte, el habla desorga-
las alucinaciones auditivas, Nayani y David (1996) entrevis- nizada es la manifestación externa de un trastorno en la
taron a cien pacientes con alucinaciones y les hicieron una forma del pensamiento. Básicamente, la persona no es capaz
serie de preguntas al respecto. La mayoría de los pacientes de hablar de manera inteligible, pese a que aparentemente
(setenta y tres por ciento) decían que sus voces solían hablar su habla se adapta a las reglas semánticas y sintácticas de su
en un tono de conversación normal. Generalmente se tra- lengua. Esta incapacidad no se debe a una baja inteligencia,
taba de voces de personas conocidas, aunque a veces tam- a carencias educativas, o a privación cultural. Hace años,
bién podían escuchar las voces de Dios o el diablo. La Meehl se refería acertadamente a este proceso como un
mayoría de los pacientes decía que habían oído más de una «desliz cognitivo»; otros se han referido al mismo asunto
voz, y que sus alucinaciones eran peores cuando estaban como un «descarrilamiento» o «pérdida» de asociaciones o,
solos. Lo más frecuente era que las voces dijeran interjeccio- en los casos más extremos, como «incoherencia».
nes groseras y vulgares, o que también fueron críticas («eres
estúpido»), autoritarias («recoge la leche»), o injuriosas En el habla desorganizada, las palabras y sus combina-
(«bruja fea»), aunque algunas voces también podían ser ciones suenan normales, pero el interlocutor no puede com-
agradables («mi amor»). prender absolutamente nada. En algunos casos, aparecen
palabras completamente nuevas o neologismos. Por ejem-
Cabe preguntarse si los pacientes que tienen alucina- plo, la palabra ditano, que suena como una palabra con sig-
ciones realmente escuchan voces. Los estudios de neuroi- nificado, pero que no existe en el diccionario. Este trastorno
magen realizados con pacientes que están sufriendo del pensamiento formal queda perfectamente ilustrado en el
alucinaciones, comienzan a proporcionar respuestas a esta siguiente ejemplo, extraído de una carta escrita por un
interesante pregunta. Algunos grupos de investigación han esquizofrénico, dirigida a la reina Beatriz de los Países Bajos:
utilizado la Tomografía por Emisión de Positrones y La
Resonancia Magnética Funcional para explorar la actividad Habla desorganizada
que se produce en el cerebro de los pacientes, mientras
experimentan alucinaciones auditivas (Cleghorn et al., También he «matado» a mi ex esposa, [nom-
1992; McGuire et al., 1996). Aunque sería de esperar que los
pacientes que oyen voces mostraran un aumento de activi- bre], durante una sesión de tres horas de sexo
dad en las zonas del cerebro involucradas en la comprensión
del habla (por ejemplo, en el área de Wernicke situada en el en Pennsylvania en 1976, mientras dos Pitica-
lóbulo temporal), los estudios sobre imágenes cerebrales
han demostrado que estos pacientes muestran un aumento yos que vivían junto a mi casa escuchaban toda
de la actividad en el área de Broca, una zona del lóbulo tem-
poral involucrada en la producción del habla. En algunos la escena. Adjunto, por favor encuentre mi
casos, la pauta de activación cerebral que se produce
cuando los pacientes experimentan alucinaciones auditivas ESTUDIO informe urológico, que indica que mis genitales
es muy similar a la que se puede observar cuando se pide a DE UN masculinos, y específicamente mi pene, tienen
personas sanas que imaginen que hay otras persona CASO un tamaño normal y que soy capaz de mante-
hablando con ellos (Shergill et al., 2000). En general, los ner relaciones sexuales con cualquier mujer,
resultados de estas investigaciones sugieren que las alucina-
firmado por el doctor [nombre], un urólogo y

cirujano que me practicó una circuncisión en 1982. Conclusión: no

puedo ser un nincompup en un sentido físico (a menos que la socie-

dad me ofrezca sustancias químicas para mi imagen en el libro nin-

compup).

www.ablongman.com/butcher12e El cuadro clínico de la esquizofrenia 

Conducta desorganizada y catatónica síntomas positivos son aquellos que reflejan un exceso o
distorsión del repertorio normal de conductas y experien-
En la esquizofrenia está alterada cualquier actividad inten- cias, como pueden ser las ideas delirantes, las alucinaciones,
cional y planificada. Este deterioro afecta a todas las áreas de el habla desorganizada, o la conducta desorganizada (APA,
funcionamiento cotidiano, como el trabajo, las relaciones 2000). Por el contrario, los síntomas negativos reflejan la
sociales, y el cuidado de sí mismo, de tal manera que los ausencia o el déficit de conductas que normalmente suelen
observadores se dan cuenta de que la persona ha dejado de estar presentes. Algunos síntomas negativos importantes de
ser ella misma. Este cuadro consiste por tanto en un proceso la esquizofrenia son una expresividad emocional embotada,
de deterioro de alguien que tenía antes un funcionamiento alogia (muy poco lenguaje), y abulia (incapacidad para ini-
normal en sus actividades cotidianas. Por ejemplo, la persona ciar o perseverar en actividades intencionadas). Por el con-
deja de mantener una higiene personal mínima, o incluso trario, puede que el paciente permanezca sentado durante
muestra un importante descuido de su salud y su seguridad largos periodos de tiempo, mirando al vacío o la televisión,
personal. En otros casos, esta conducta desorganizada se pero con muy poco interés en cualquier asunto externo.
manifiesta mediante vestimentas estrafalarias y carentes de
sentido (por ejemplo, llevar un abrigo, una bufanda y guan- Otro tipo de diferenciación relacionada con la anterior,
tes, en un caluroso día de verano). Muchos investigadores aunque con más énfasis en las variables biológicas y en la
atribuyen este tipo de alteraciones de la conducta «directiva», velocidad de aparición, se refiere a estas mismas pautas clíni-
a un deterioro en el funcionamiento de la región prefrontal cas como esquizofrenia Tipo 1 y esquizofrenia Tipo 2 res-
de la corteza cerebral (Lenzeweger y Dworkin, 1998). pectivamente (Crow, 1985). En la Tabla al 14.2 se comparan
ambos sistemas. Si bien la mayoría de los pacientes muestran
La catatonía es un deterioro conductual todavía más tanto signos positivos como negativos durante el curso de su
llamativo. El paciente muestra una ausencia absoluta de trastorno (Breier et al., 1994; Guelfi et al., 1989), el predomi-
movimientos, y entra en lo que se denomina estupor catató- nio de los síntomas negativos no suele ser un buen indicador
nico. También puede ocurrir que el paciente adopte durante para la evolución futura de la enfermedad (por ejemplo,
mucho tiempo una postura forzada, sin que aparentemente Fenton y McGlashan, 1994; McGlashan y Fenton, 1993).
se sienta incómodo.
Sin embargo, no todos los síntomas negativos son
Síntomas negativos exactamente lo que parecen. Kring y Neale (1996) estudia-
ron a un grupo de pacientes varones con esquizofrenia, que
Desde los días de Bleuler, se han diferenciado dos pautas no tomaban medicación, mientras miraban fragmentos de
generales de síntomas en la esquizofrenia. En la actualidad películas. Se utilizaron tres tipos de películas, algunas de las
se denominan síndrome esquizofrénico positivo y negativo cuales tenían un carácter muy positivo, negativo, o neutro,
(por ejemplo, Andreasen, 1985; Andreasen et al., 1995). Los desde el punto de vista de las emociones que intentaban

Tabla 14.2 Indicadores diagnósticos que distinguen los cuatro tipos
de síndromes en la esquizofrenia

Síndrome positivo Síndrome negativo

Alucinaciones embotamiento afectivo
Ideas delirantes habla muy pobre
Incoherencia de asociaciones asociales
Conducta estrafalaria apatía
Mínimo deterioro cognitivo deterioro cognitivo significativo
Aparición súbita aparición insidiosa
Curso variable curso crónico

Tipo 1 tipo 2

Lo anterior más: Lo anterior más:
Buena respuesta a las drogas respuesta aleatoria a las drogas
Anormalidad en el sistema límbico anormalidades en el lóbulo frontal
Ventrículos cerebrales normales ventrículos cerebrales grandes

 C A P Í T U L O 1 4 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos

provocar en el espectador. La expresión emocional de los ideas absurdas, pero con frecuencia muy bien elaboradas y
pacientes se grabó en vídeo y se codificó por parte de obser- organizadas en un marco coherente, aunque delirante. Las
vadores entrenados. Como era de esperar, los pacientes con ideas delirantes de persecución son las más frecuentes, y
esquizofrenia mostraron menos expresiones faciales que un suponen una amplia gama de ideas grotescas y de conspira-
grupo de control sin esquizofrenia. ciones. El individuo puede llegar a sospechar intensamente
de sus parientes y compañeros, y suele quejarse de que está
Lo más sorprendente era que cuando se preguntaba a siendo observado, seguido, envenenado, o influido por
los pacientes acerca de sus experiencias emocionales diversos mecanismos de tormento preparados por sus
durante el visionado de las películas, decían haber sentido «enemigos». Pero también son frecuentes las ideas deliran-
tanta emoción como el grupo de control, e incluso a veces tes de grandeza. Por ejemplo, las personas con este tipo de
más. Las medidas de su activación autonómica también delirios suelen proclamarse como el filósofo o el econo-
demostraron que mientras miraban las películas, mostra- mista más grande del mundo, dicen haber inventado alguna
ban una mayor reactividad fisiológica que el grupo control. máquina imposible, o ser un personaje histórico de enorme
Por lo tanto, lo que sugieren estos resultados es que incluso importancia. En algunos casos, es precisamente este hecho
aunque los pacientes con esquizofrenia puedan parecer no lo que (en su mente delirante) justifica que se crean perse-
demasiado expresivos emocionalmente, sin embargo están guidos o espiados, lo que a su vez les proporciona una sen-
experimentando una gran emoción. sación de desmedida importancia. Los pacientes con el
subtipo paranoide de la esquizofrenia tienden a funcionar a
REVISIÓN un alto nivel, y a mantener sus capacidades cognitivas en
mejor estado que los pacientes con cualquier otro subtipo
• Explique la diferencia entre síntomas positivos de esquizofrenia, si bien es verdad que las diferencias tam-
y negativos. poco son excesivas, ni tampoco se mantienen en todos los
ámbitos cognitivos (Zalewski et al., 1998). El pronóstico
• ¿Cuáles son los principales síntomas de la suele ser mejor que para los pacientes que sufren cualquiera
esquizofrenia? de los otros tipos de esquizofrenia (Fenton y McGlashan,
1991; Kendler et al., 1994).
• ¿En qué se diferencia una alucinación de una
idea delirante? El siguiente ejemplo clínico permite comprender muy
bien la complejidad y elaboración de un sistema delirante.
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Uno de los autores de este libro lo recibió de manos de un
hombre de unos treinta años.
Lo que denominamos «esquizofrenia» probable-
mente englobe en realidad una amplia gama de procesos de ¿Están controlando su mente?
diferente etiología, patrón evolutivo y desenlace —quizá
mucho más que en cualquier otro diagnóstico psiquiá- ¿Están controlando su mente para que haga
trico—. Este hecho produce una enorme heterogeneidad en
el ámbito clínico. También los factores socioculturales confi- algo realmente estúpido? El veinticinco por
guran la presentación clínica de este trastorno. Por ejemplo,
en comparación con los pacientes mexicanos-americanos, ciento de las personas sufre lo que se deno-
los pacientes anglo-americanos con esquizofrenia dicen
tener menos síntomas somáticos, menor emocionalidad y mina una escucha electrónica. Ese veinticinco
más auto-negación. También tienen más ideas delirantes de
carácter persecutorio, basadas en la ciencia ficción o en lo por ciento puede oír una radio silenciosa.
sobrenatural (Weisman et al., 2000). Los actuales sistemas de
clasificación llevan mucho tiempo intentando reconocer esa ESTUDIO Usted podría ser uno de ellos. La frecuencia
heterogeneidad, mediante la descripción de subtipos clínicos DE UN auditiva media de los seres humanos oscila
de ese trastorno. CASO entre 0 y 16 000 ciclos. El veinticinco por
ciento puede llegar a escuchar frecuencias de
Tipo paranoide
30 000 ciclos. Son precisamente esas perso-
Los pacientes con una esquizofrenia paranoide se caracte-
rizan por una historia de gran suspicacia, que además va en nas las que pueden escuchar la radio silenciosa. Esa radio suena
aumento, y por enormes dificultades para establecer rela-
ciones interpersonales. El cuadro clínico está dominado por igual que nuestros pensamientos internos.

La radio silenciosa embauca a esas personas para que realicen

delitos inimaginables. Las engaña para que adopten decisiones equi-

vocadas, y pierdan su trabajo, se divorcien, se dejan sobornar y reali-

cen cualquier estupidez. Los locutores de esta radio silenciosa son los

gobernantes, médicos, psiquiatras, religiosos y educadores. Disponen

de un enorme presupuesto destinado a destruir a los inocentes e inde-

fensos. Los medios de comunicación temen denunciar esta situación.

Esta minoría, que puede pertenecer a cualquier etnia ha per-

dido todos sus derechos legales debido a que los rusos están por