James N Butcher - Psicologia Clinica

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pasividad, la pérdida de la iniciativa y la espontaneidad, agi- llan et al., 2002). En general, los resultados del tratamiento
tación, ansiedad, depresión y sospechas paranoicas. Igual son más favorables cuando existe (1) sólo un breve periodo
que ocurre con los cambios cognitivos, los cambios de per- de inconsciencia o de amnesia anterógrada post traumá-
sonalidad que pueden aparecer en pacientes con lesiones tica, (2) un mínimo deterioro cognitivo, (3) una personali-
graves dependen, en gran medida, de la zona y de la exten- dad previa bien desarrollada, (4) un elevado nivel
sión de la lesión (Prigatano, 1992). Sin embargo, aunque educativo, (5) una historia laboral estable, (6) motivación
más de la mitad de las personas que han sufrido trauma- para recuperar el máximo de su capacidad de funciona-
tismo craneal sufren síntomas psicológicos, e incluso aun- miento, (7) una situación vital favorable a la que retornar,
que se ha demostrado que el alivio de sus síntomas redunda (8) una intervención precoz, y (9) un programa de rehabi-
en una mejor rehabilitación, apenas existen estudios de los litación apropiada (Bennett et al., 1997; Dikmen et al.,
factores de riesgo, la patogénesis y el tratamiento más ade- 1994; Diller y Gordon, 1981; MacKay, 1994).
cuado de esas alteraciones (Rao y Liketsos, 2002).
La perspectiva es menos optimista para quienes ade-
Los niños que han sufrido lesiones cerebrales debidas a más son víctimas del alcoholismo, de las drogas, o sufren
traumatismo craneal tienen una mayor probabilidad de otros problemas médicos. Los alcohólicos, de manera espe-
padecer secuelas cuanto más jóvenes hayan tenido el acci- cial, tienen mayor tendencia a sufrir lesiones cerebrales y
dente, y por lo tanto dispusieran en ese momento de menos otros accidentes, y además apenas experimentan mejoría
competencias lingüísticas, motrices y cognitivas. La recupe- tras el tratamiento, posiblemente debido a que también
ración de los niños también está muy influida por la grave- tengan deterioros cerebrales relacionados con el consumo
dad de la lesión, y por la contribución de su entorno a su excesivo de alcohol (Mearns y Lees-Haley, 1993). Así pues,
convalecencia (Anderson et al., 1997; Taylor y Alden, 1997; el consumo excesivo de alcohol no sólo daña de manera
Yeates et al., 1997). Cuando la lesión es leve, la mayoría de directa el cerebro sino que también, al deteriorar el funcio-
los niños apenas sufren secuelas negativas (Satz et al., 1997). namiento cognitivo, aumenta la probabilidad de sufrir
alguna lesión traumática que produzca daños cerebrales.
El tratamiento de las lesiones por traumatismo cra-
neal, descontando el puramente médico, resulta difícil, REVISIÓN
prolongado y muy costoso. Se centra en la evaluación cons-
tante y minuciosa del funcionamiento neuropsicológico, • ¿Qué vínculo existe entre el alelo APOE-4 y los
junto al diseño de actuaciones orientadas a la superación problemas subsecuentes a un traumatismo
de dificultades específicas. El tratamiento puede abarcar craneal?
muchas disciplinas, como la neurología, la psicología, la
neuropsicología, la terapia ocupacional, la terapia física, la • ¿Qué problemas clínicos están asociados con
terapia del habla y del lenguaje, la rehabilitación cognitiva, traumatismos craneales a corto y largo plazo?
servicios de formación y la terapia recreativa. Con frecuen-
cia, el tratamiento consiste en proporcionar al paciente téc- • ¿Qué factores están asociados con la
nicas que le permitan compensar las pérdidas que haya incapacidad que aparece tras una lesión
sufrido (Bennett et al., 1997). cerebral?

Las deficiencias previas también están relacionadas
con el grado de incapacidad subsiguiente al trauma (McMi-

TEMAS SIN RESOLVER

¿PUEDEN MEJORAR LOS SUPLEMENTOS DIETÉTICOS
EL FUNCIONAMIENTO DEL CEREBRO?

La constatación de que la memoria va declinando a medida ralentizar este declive (que puede comenzar incluso a la
que nos hacemos mayores es un hecho lamentable pero edad de treinta años), muchas personas recurren a los
perfectamente documentado. En un esfuerzo para suplementos vitamínicos y a las hierbas medicinales.

 C A P Í T U L O 1 5 Trastornos cognitivos

Algunas hierbas como la Ginkgo biloba (que se deriva de las animales, y además tampoco se ha explorado su efecto
hojas del árbol ginkgo), se utilizan muy ampliamente, y han sobre personas más jóvenes. Los autores concluyen que es
formado parte de la medicina tradicional china a lo largo de necesario realizar más estudios al respecto, y que de
los siglos. En Alemania esta hierba está aprobada como momento todavía no es posible extraer conclusiones fiables
tratamiento para la demencia. ¿Pero tienen sus supuestos sobre los beneficios de esa planta.
efectos validez científica?
¿Y qué se puede decir de otros supuestos estimulantes
Oken y sus colaboradores (1998) han realizado un cognitivos? La fosfatatidilserina (PS) está generando en
meta-análisis de cincuenta estudios, y han llegado a la Italia un gran interés, como tratamiento para la demencia y
conclusión de que los pacientes con la enfermedad de para el declive de la memoria debido a la edad. Incluso se
Alzheimer que tomaron ginkgo mostraron un mejor ha publicado un libro que ha alcanzado gran popularidad, y
funcionamiento cognitivo que los pacientes que habían que recomienda esa sustancia para los problemas de
tomado un placebo. De hecho, la magnitud de la diferencia memoria (Crook y Adderly, 1998). Sin embargo, tras revisar
fue comparable a la que se encontró entre los pacientes las pruebas disponibles, McDaniel y sus colaboradores
que habían tomado donepezilo, una droga que, como se ha (2002) han llegado a la conclusión de que tanto entusiasmo
señalado en este mismo capítulo, se utiliza habitualmente puede ser prematuro. En general, los resultados obtenidos
para tratar la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, un no son demasiado coherentes, de manera que el aumento
estudio más reciente con mayor rigor muestral y del rendimiento cognitivo (suponiendo que se produzca) es
metodológico, encontró que los pacientes con una tan sutil que probablemente apenas pueda percibirse. Las
demencia entre leve y moderada no encontraban beneficios mismas precauciones habría que aplicar a los supuestos
significativos en el consumo de esa hierba (van Dongen al beneficios de la colina, sustancia que se encuentra en los
et al., 2000). elementos que contienen lecitina, un elemento vital para la
producción de acetilcolina. Aunque McDaniel y sus
El estudio más reciente al respecto ha sido la revisión colaboradores (2002) reclaman la necesidad de realizar
de la literatura que acaba de realizar Gold junto con sus investigaciones más rigurosas sobre estos y otros
colaboradores (2002). Los autores han observado que los «nutrientes del cerebro», evitan concluir que este tipo de
pacientes con un deterioro cognitivo entre leve y suplementos carezcan de valor clínico. Tal y como ocurre
moderado, que consumen ginkgo, tienden a mostrar una con el Ginkgo biloba, los resultados positivos que
mejoría modesta pero significativa en su funcionamiento encontramos en la literatura son lo suficientemente
cognitivo, en comparación con otros pacientes que sólo han sugerentes como para impulsar a los investigadores a
tomado un placebo. Sin embargo, los autores aconsejan ser continuar explorando esta cuestión.
prudentes, ya que apenas se han realizado estudios con

SUMARIO

• El DSM-IV-TR reconoce diversos trastornos • No existe una relación simple entre la extensión de
cognitivos, tales como el delirium, demencia y el la lesión cerebral y el grado de deterioro funcional.
trastorno amnésico. Tales trastornos suelen estar Algunas personas con una lesión muy grave
producidos por lesiones transitorias o apenas desarrollan síntomas, mientras que otras
permanentes en el cerebro. Los trastornos con una lesión muy leve muestran reacciones muy
neuropsicológicos crónicos suponen una pérdida intensas.
permanente de las células cerebrales.
• Aunque no conocemos la razón de tales
• Las causas de la destrucción del tejido cerebral incoherencias, parece que la personalidad
son numerosas y variadas. Incluyen ciertas premórbida de la persona y su situación vital son
enfermedades infecciosas (como la causada por el determinantes para suscitar su reacción ante la
virus VIH-1), tumores cerebrales, traumatismos lesión cerebral. También parece esencial la
físicos, procesos degenerativos (como la contribución del alelo genético APOE-4.
enfermedad de Alzheimer), y arteriosclerosis
cerebro-vascular, que a menudo se manifiesta • El delirium es una alteración frecuente entre los
como una demencia vascular. ancianos. Supone un estado de conciencia que se
encuentra a medio camino entre la vigilia y el

www.ablongman.com/butcher12e Términos clave 

estupor o el coma. Suele tratarse con medicinas neurofibrilares contienen a su vez una proteína
neurolépticas y también con benzodiacepinas. Tau anormal.

• La demencia supone una pérdida de habilidades • La enfermedad de Alzheimer provoca la
previamente adquiridas. Suele tener una destrucción de las células encargadas de
aparición muy lenta y una evolución que sintetizar la acetilcolina, un neurotransmisor
genera un gran deterioro. La causa más fundamental para la memoria. Los tratamientos
frecuente de demencia es la enfermedad de mediante drogas de la enfermedad de Alzheimer
Alzheimer. se basan en inhibidores de la colinesterasa, como
puede ser el donepezil (Aricept). Estas drogas
• La edad es uno de los principales factores permiten detener la destrucción de acetilcolina.
de riesgo de la enfermedad de Alzheimer,
así como de otros tipos de demencia, como la • Los trastornos amnésicos suponen una importante
vascular. pérdida de memoria. La causa más común es el
abuso crónico del alcohol.
• Los genes tienen un papel fundamental en la
susceptibilidad hacia la enfermedad de Alzheimer. • Las lesiones cerebrales pueden provocar amnesia,
Las mutaciones genéticas de los genes APP, así como otros deterioros cognitivos. La amnesia
presenilina 1 y presenilina 2, son las responsables retrógrada consiste en la incapacidad de recordar
de la aparición precoz de la enfermedad de acontecimientos anteriores al trauma. La amnesia
Alzheimer. A su vez, el alelo APOE-4 del gen APOE anterógrada consiste en la incapacidad para
también supone un factor de riesgo para esa recordar cosas que han ocurrido a partir de
enfermedad. entonces.

• La neuropatología característica de la enfermedad • Cualquier estrategia global de tratamiento para los
de Alzheimer consiste en pérdida de neuronas, trastornos cognitivos debe dirigirse también a los
presencia de placas seniles y ovillos cuidadores, ya que con mucha frecuencia sufren
neurofibrilares. Las placas contienen una proteína un enorme estrés. Ellos pueden beneficiarse
pegajosa denominada beta-amiloide. Los ovillos también de medicinas y de grupos de apoyo.

TÉRMINOS CLAVE

Amnesia anterógrada (p. 516) Enfermedad de Alzheimer de Ovillos neurofibrilares (p. 509)
Amnesia retrógrada (p. 516) aparición tardía (p. 511) Placas seniles (p. 509)
Delirio (p. 506) Trastornos mentales
Demencia (p. 507) Enfermedad de Alzheimer de
Demencia asociada al aparición temprana (p. 510) funcionales (p. 501)
Trastornos mentales
sida (p. 513) Gen APOE-4 (p. 511)
Demencia vascular (p. 514) Lesión por traumatismo orgánicos (p. 501)
Síndrome de amnesia (p. 511)
craneal (p. 515)



CAPÍTULO



Trastornos de la niñez
y la adolescencia

CONDUCTA INADAPTADA EN DIFERENTES TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
MOMENTOS DE LA VIDA Y RETRASO MENTAL
Trastornos de aprendizaje
Diferentes cuadros clínicos Factores causales de los trastornos de aprendizaje
Vulnerabilidad especial de los niños pequeños Tratamientos y resultados
Clasificación de los trastornos de la infancia y la adolescencia Retraso mental
Alteraciones cerebrales en el retraso mental
TRASTORNOS DE LA INFANCIA Síndromes orgánicos de retraso mental
Tratamientos, resultados y prevención
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Trastorno de oposición desafiante y trastorno de conducta PLANIFICACIÓN DE PROGRAMAS
Trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia DE AYUDA A NIÑOS Y ADOLESCENTES
La depresión en la infancia Factores específicos en el tratamiento de niños y
Trastorno sintomáticos: enuresis, encopresis, sonambulismo adolescentes
y tics Programas de defensa del menor
Trastornos evolutivos pertinaces
Autismo TEMAS SIN RESOLVER:
¿Puede la sociedad resolver la conducta
delictiva?

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

Hasta el siglo XX apenas se había prestado atención a déficit de atención con hiperactividad, y los trastornos por
las características especiales de la psicopatología de ansiedad de separación. Zill y Schoeborn (1990) han infor-
los niños; pautas de conducta inadaptada tan espe- mado de que las tasas de trastornos en la niñez varían según
cíficas de la niñez como puede ser el autismo, no recibían el sexo, de manera que los niños tienen tasas más elevadas
atención alguna. Sólo desde que a principios del siglo XX se de problemas emocionales durante su niñez y adolescencia.
puso en marcha el movimiento de salud mental, y se dis- Sin embargo, por lo que concierne a ciertos problemas,
puso de instalaciones para el cuidado infantil, ha sido posi- como los de alimentación, las tasas son más elevadas para
ble evaluar, tratar y comprender las pautas de conducta ina- las niñas que para los niños.
daptada de niños y adolescentes. Y todavía en la actualidad
se trata de un ámbito de la psicopatología que acumula un CONDUCTA INADAPTADA
gran retraso respecto a la psicopatología de los adultos. EN DIFERENTES MOMENTOS
DE LA VIDA
De hecho, los problemas de la infancia se consideraban
simplemente como una extensión hacia el inicio de la vida, de La madurez psicológica está relacionada con el desarrollo del
los problemas típicos de los adultos. La perspectiva más habi- cerebro, que se va formando a lo largo de diferentes etapas, y
tual era considerar a los niños como «adultos en miniatura». no culmina hasta bien avanzada la adolescencia (entre los
Sin embargo, este punto de vista impedía reconocer los pro- diecisiete y los veintiún años de edad; Hudspeth y Pribram,
blemas especiales de la infancia, como por ejemplo los asocia- 1992). Durante el curso del desarrollo normal van apare-
dos con los cambios evolutivos normales durante esas etapas. ciendo múltiples conductas problemáticas que dificultan el
Sólo muy recientemente los clínicos han empezado a darse ajuste al entorno (Kazdin, 1992). De hecho, ciertas conductas
cuenta de que no pueden comprender por completo los tras- características de alteraciones emocionales y de problemas de
tornos de la infancia y la niñez, sin tener en cuenta esos pro- adaptación son muy frecuentes durante la niñez. Debido a la
cesos evolutivos. En la actualidad, aunque se haya realizado forma en que se desarrolla la personalidad, a las diferentes
un enorme progreso en el tratamiento de los niños con pro- etapas de desarrollo y a los diversos factores de estrés con los
blemas, los medios de que disponemos todavía son lamenta- que se tiene que enfrentar el niño en diferentes momentos de
blemente inadecuados para poder llevar a cabo esa tarea, por su infancia, de su adolescencia y de su edad adulta, sería de
lo que en la práctica la mayoría de los niños con algún tipo de esperar que encontrásemos diferencias en el tipo de con-
problema no recibe la atención psicológica que necesitan. ducta inadaptada que aparece en cada uno de sus periodos.
Ciertos ámbitos de la psicología del desarrollo (Hethering-
Y sin embargo, la cantidad de niños que padecen algún ton, 1998) y, más específicamente, la psicopatología evolu-
problema psicológico es considerable. Estudios realizados tiva (Cicchetti y Rogosch, 1999), tienen como objetivo el
en diversos países han proporcionado estimaciones de los estudio del origen y la evolución de la inadaptación indivi-
trastornos de la niñez. Verhulst (1995) realizó una evalua- dual, en el contexto de los procesos normales de desarrollo.
ción de la prevalencia global a partir de cuarenta y nueve
estudios que abarcaban una muestra de 240 000 niños de Es muy importante considerar la conducta de los niños
diversos países, y encontró una tasa media del 12,3 por en relación con los procesos normales de desarrollo (Silk,
ciento. Los distintos estudios han utilizado diferentes méto- Nath, et al., 2000). No deberíamos considerar como anormal
dos para calcular la prevalencia, y además han utilizado sis- la conducta de un niño, sin establecer previamente si dicha
temas diferentes de muestreo. Por ejemplo, en Nueva conducta resulta apropiada para su edad. Por ejemplo, las
Zelanda, se hizo un seguimiento de una cohorte de 1600 rabietas y echarse a la boca cualquier objeto son conductas
niños (niños que habían nacido en el mismo periodo, entre muy normales a los dos años de edad, pero no a los diez. Sin
1975 y 1976, en el hospital Queen Mary de Dunedin, Nueva embargo, no existe una frontera nítida que separe las pautas
Zelanda) durante veintiún años. Este estudio se había dise- de conducta inadaptada de la niñez y de la adolescencia, o las
ñado para obtener datos longitudinales sobre problemas de adolescentes de las adultas. Así pues, aunque en este capítulo
conducta, de salud y posibles correlatos psicopatológicos. nos centraremos en los trastornos de conducta de niños y
Durante el transcurso del estudio, aproximadamente uno adolescentes, con toda probabilidad encontraremos solapa-
de cada cuatro niños manifestó algún tipo de trastorno psi- mientos inevitables con otros períodos posteriores de la vida.
cológico (McGee, Feehan y Williams, 1995).
Diferentes cuadros clínicos
En la mayoría de los estudios, los problemas de ajuste
suelen ser más frecuentes entre los niños que entre las El cuadro clínico de los trastornos de la infancia suele ser
niñas. En una encuesta sobre los trastornos psicológicos de distinto de los trastornos de otros momentos de la vida.
los niños, Anderson y sus colaboradores (1987) encontra- Algunas de las alteraciones emocionales que tienen lugar
ron que el 17,6 por ciento de los niños de once años que durante la infancia pueden ser de carácter más transitorio y
habían participado en la misma, manifestaba uno o más
trastornos, con una tasa niño-niña de 1,7 niños por cada
niña. Los trastornos más prevalentes fueron el trastorno por

www.ablongman.com/butcher12e Conducta inadaptada en diferentes momentos de la vida 

menos específico que las que aparecen durante la edad víctimas de problemas que desde una perspectiva adulta no
adulta (Mash y Dozois, 1996). Sin embargo, algunos tras- son importantes, también es cierto que se recuperan con
tornos de la infancia afectan de manera considerable al mucha más rapidez y facilidad que los adultos.
desarrollo posterior. Un estudio encontró que los indivi-
duos que habían sido hospitalizados como pacientes psi- Clasificación de los trastornos
quiátricos cuando eran niños (entre los cinco y los dieci- de la infancia y la adolescencia
siete años de edad), mostraban una mortalidad excesiva
debida a causas no naturales (el doble que entre la pobla- Hasta la década de los 50 no se ha dispuesto de un sistema
ción general), cuando se hizo un seguimiento de quince formal y específico para clasificar los problemas emocionales
años de duración (Kuperman, Black y Burns, 1988). La y conductuales de niños y adolescentes. El libro de texto clá-
mayoría de las muertes se debían al suicidio, cuya tasa era sico de Kraepelin (1883) sobre la clasificación de los trastor-
significativamente mayor que entre la población general. nos mentales no incluía los trastornos de la infancia. Así pues,
hasta 1952, año en que se publicó la primera nomenclatura
Vulnerabilidad especial de los niños psiquiátrica formal (DSM-I), no se dispuso de un sistema
pequeños para clasificar los trastornos de la infancia. Sin embargo, el
DSM-I tenía grandes limitaciones y sólo incluía dos trastor-
Los niños pequeños son especialmente vulnerables a los nos emocionales de la infancia: la esquizofrenia infantil y la
problemas psicológicos (Ingram y Price, 2001). Ellos no dis- reacción de adaptación infantil. En 1966, el Grupo Para El
ponen de una perspectiva compleja y realista de sí mismos y Desarrollo De La Psiquiatría desarrolló un sistema de clasifi-
del mundo que les rodea, todavía no han desarrollado un cación muy amplio y detallado. La revisión que se hizo del
sentimiento estable de identidad, o una comprensión clara mismo en 1968 (DSM-II) supuso la inclusión de algunas
de lo que se espera de ellos, y además tienen una menor categorías adicionales. Sin embargo, todavía quedaba una
comprensión de sí mismos y de los recursos de que disponen gran inquietud, tanto entre los clínicos como entre los inves-
para afrontar sus problemas. Las amenazas inmediatas que tigadores dedicados a la infancia, respecto a que, por razones
perciben no pueden ser matizadas al tomar en considera- diversas, la concepción de los trastornos psicológicos de
ción el pasado o el futuro, y por lo tanto tienden a percibirse niños y adolescentes aún era inapropiada y de escasa validez.
como desproporcionadamente importantes. En consecuen-
cia, los niños suelen tener más dificultades que los adultos El problema principal procedía del hecho de que se
para afrontar acontecimientos estresantes (Compas y había utilizado el mismo sistema de clasificación para los
Epping, 1993). Por ejemplo, los niños que han padecido un niños que para los adultos, ignorando el hecho de que
desastre tienen un alto riesgo de sufrir un trastorno de estrés muchos trastornos de la infancia (como el autismo, las difi-
post traumático, sobre todo cuando la atmósfera familiar es cultades de aprendizaje, o las fobias escolares) no tienen
problemática, lo que añade un estrés adicional a los proble- contrapartida en la psicopatología de los adultos. Estos pri-
mas derivados de ese desastre natural (La Greca, 2001). meros sistemas también ignoraban el hecho de que en los
trastornos de la infancia, los factores ambientales desempe-
Como es de esperar, la limitada perspectiva de los ñan un papel muy importante, ya que los síntomas en cues-
niños les lleva a recurrir a conceptos poco realistas para tión están enormemente influidos por la aceptación o el
explicar lo que sucede a su alrededor. Por ejemplo, puede rechazo de la conducta por parte de la familia. Por ejemplo,
ocurrir que un niño se suicide en un intento de recuperar a tanto la permisiva tolerancia de una conducta problemática
un padre, un hermano o a una mascota que han muerto. En como el rechazo a la escuela, como la postura contraria de
efecto, para un niño pequeño, el suicidio o la violencia con- abuso y abandono, podrían llevar a considerar la conducta
tra otra persona quizá carezca de la noción de la irreversibi- problemática de un niño como algo normal. Por otra parte,
lidad de la muerte. los síntomas que éste pudiera manifestar no se concebían en
relación con su nivel de desarrollo evolutivo. Así pues, algu-
A su vez, los niños también dependen más que los adul- nas de las conductas problemáticas que aparecían en el texto
tos de otras personas. Aunque por una parte esta dependen- podrían en realidad considerarse como apropiadas a esa
cia les protege de ciertos peligros, ya que los adultos actúan etapa de desarrollo, y terminarían «curándose con la edad».
como escudo contra ciertos factores amenazantes del
entorno, también los convierte en personas especialmente REVISIÓN
vulnerables al rechazo, la decepción, o la sensación de fra-
caso, cuando esos adultos, debido a sus propios problemas, • Defina la psicopatología evolutiva.
ignoran las necesidades infantiles. Por otra parte, la falta de • Cite algunas de las vulnerabilidades
experiencia de los peques para enfrentarse con la adversidad
puede hacer que problemas, que en realidad no son difíciles psicológicas de los niños.
de manejar, parezcan inconmensurables. Sin embargo, aun-
que su inexperiencia y su falta de recursos les conviertan en

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

TRASTORNOS DE LA INFANCIA aprender materias escolares básicas. También plantean pro-
blemas de conducta durante la primaria. El siguiente caso
En la actualidad el DSM-IV-TR incluye el diag- revela un cuadro clínico muy típico.
nóstico de un amplio número de trastornos de la infancia y
la adolescencia, que se ubican en el Eje I. Además, en el Eje Hiperactividad
II se pueden incluir otros trastornos relacionados con el
retraso mental. Las limitaciones de espacio no nos permiten Gina es una niña que fue remitida a la clínica
explorar por completo los trastornos mentales de la infan-
cia y la adolescencia, por lo que hemos seleccionado algu- debido a su conducta hiperactiva, desatenta y
nos de ellos para ilustrar el amplio espectro de problemas
que pueden aparecer en estas etapas de la vida. disruptiva. Su hiperactividad y conducta impul-

Por lo que concierne a los trastornos del Eje I, nos cen- siva estaban provocando problemas a su profe-
traremos en el trastorno por déficit de atención con hipe-
ractividad, en el trastorno de conducta, en los trastornos de sor y a sus compañeros. Pegaba a otros niños,
ansiedad de la infancia, los trastornos depresivos, algunos
trastornos sintomáticos, y un trastorno generalizado del ESTUDIO tiraba las cosas de la mesa, borraba lo que
desarrollo conocido como autismo. Algunos de esos tras- DE UN había escrito en la pizarra y rompía libros y
tornos tienen un carácter más transitorio que la mayoría de CASO otros enseres. Parecía estar en perpetuo movi-
las pautas anómalas de conducta típicas de la edad adulta miento, sin parar de hablar, y moviéndose
que hemos revisado en capítulos anteriores, además de ser
probablemente más susceptibles al tratamiento. A conti- velozmente de una zona del aula a otra. Exigía
nuación revisaremos los trastornos de aprendizaje y el
retraso mental, que se codifican en el Eje II. una enorme cantidad de atención por parte de sus padres y de su

Trastorno por déficit de atención profesor, y se mostraba constantemente envidiosa de sus compañe-
con hiperactividad
ros, incluyendo a sus propios hermanos. Pese a su conducta hipe-
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH), que suele conocerse simplemente como hiperac- ractiva, sus pobres resultados escolares, y otros problemas, tenía
tividad, se caracteriza por una serie de dificultades que
interfieren con las conductas provechosas y orientadas a la una inteligencia considerablemente superior a la media. A pesar de
tarea, especialmente la impulsividad, la actividad motriz
excesiva, como una agitación nerviosa constante y sin ello, se consideraba estúpida, y tenía una auto-imagen muy deva-
motivo, y dificultades para mantener la atención (Brodeur y
Pond, 2001). Los niños hiperactivos se distraen con enorme luada. Los exámenes neurológicos no revelaron ningún trastorno
facilidad, y suelen ser incapaces de seguir instrucciones o de
responder a las peticiones que se les hacen (Wender, 2000). cerebral orgánico significativo.
Quizá como resultado de sus problemas de conducta, los
niños hiperactivos suelen mostrar menor nivel de inteligen- Los síntomas del TDAH son relativamente comunes
cia, generalmente entre siete y quince puntos por debajo de entre los niños que llegan a instituciones de salud mental.
la media (Barkley, 1997). Los niños hiperactivos también De hecho, los niños hiperactivos son los que con más fre-
suelen hablar incesantemente y muestran una conducta cuencia llegan a clínicas pediátricas y de salud mental, por
social inmadura. lo que se considera que este trastorno afecta a entre un tres
y un cinco por ciento de los niños en edad escolar (Gold-
Los niños con TDAH suelen tener muchos problemas man et al., 1998). Sin embargo, hay un estudio que ha
sociales debido a su impulsividad y excesiva actividad. Tam- encontrado una tasa de prevalencia que alcanza el 16,1 por
bién tienen enormes dificultades para relacionarse con sus ciento (Wolrich, Hannah, et al., 1998). Este trastorno
padres, ya que nunca obedecen las normas. Sus problemas afecta con más frecuencia a los niños preadolescentes —es
de conducta también hacen que sus compañeros los perci- entre seis y nueve veces más prevalente entre los niños que
ban de manera negativa. Sin embargo, y de manera general, entre las niñas—. El TDAH suele aparecer preferente-
no son niños ansiosos, aunque su exceso de actividad, su mente antes de los ocho años, y a partir de esa edad tiende
inquietud, y su enorme distracción, suelen interpretarse a ser cada vez menos frecuente y a manifestar episodios
como indicadores de ansiedad. No van bien en la escuela y más breves. Suele mostrar comorbilidad con otros trastor-
suelen tener contrariedades de aprendizaje muy específicas, nos, como el trastorno de oposición-desafiante (Kadesjoe
como pueden ser las dificultades para la lectura o para y Gillberg, 2001), que examinaremos más adelante. Es
posible que persistan algunos efectos residuales, como las
dificultades de atención, ya iniciada en la adolescencia o la
edad adulta y (Odell, Warren, et al., 1997) aunque, como
vamos a ver a continuación, algunos especialistas dudan
de la autenticidad de este síndrome entre los adultos
(Bhandary, 1997). El TDAH también aparece en otras cul-
turas como la china (Leung, Luk, et al., a 1996), con una
pauta similar a la de los países occidentales.

Desde que se presentara inicialmente en el DSM-II en
1968, el TDAH ha sido revisado en diversas ocasiones. En el
DSM-IV-TR (2000) se considera que tiene tres subtipos:

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1. Trastorno Por Déficit De Atención Con Hiperactivi- y que tienen el efecto de desinhibir la conducta del niño
dad, Tipo Combinado: seis o más síntomas de inaten- (Nigg, 2001). Sin embargo, hasta el momento los teóricos no
ción y seis o más síntomas de hiperactividad e impulsi- se han puesto de acuerdo sobre cuáles son esos factores que
vidad, que persisten durante más de seis meses. actúan sobre el sistema nervioso central.

2. Trastorno Por Déficit De Atención Con Hiperactivi- TRATAMIENTO Y RESULTADOS. Aunque el síndrome
dad, Con Predominio Del Déficit De Atención: seis o de hiperactividad se describió hace ya más de cien años,
más síntomas de inatención, pero menos de seis sínto- todavía no existe consenso respecto a los métodos más efi-
mas de hiperactividad e impulsividad (la mayoría de caces de tratamiento, sobre todo por lo que concierne a la
los niños con TDAH se incluyen en este subtipo). utilización de drogas tranquilizantes. Esta estrategia de tra-
tamiento tiene un amplio apoyo por parte de la comunidad
3. Trastorno Por Déficit De Atención Con Hiperactivi- médica; una encuesta (Runnheim, Frankenberger, y Hazel-
dad, Con Predominio Hiperactivo-Impulsivo: seis o korn, 1996) encontró que el cuarenta por ciento de los
más síntomas de hiperactividad e impulsividad, y niños de la ESO, y el quince por ciento de los niños de
menos de seis síntomas de inatención, que persisten bachiller, que manifestaban problemas emocionales, con-
durante seis meses. ductuales y TDAH, recibía medicación, fundamentalmente
una anfetamina denominada metilfenidato (Concerta y
En la actualidad se debate con ardor si este refinamiento en el Rubifen). De hecho, en la enfermería de los centros escola-
diagnóstico del TDAH ha supuesto una innovación valiosa. res se administra diariamente mucho más medicación para
Por ejemplo, Milich, Balentine y Lyman (2001) sugieren que el TDAH que para cualquier otro problema crónico de
el subtipo Desatento del TDAH podría en realidad constituir salud (O´Connor, 2001a). Estas medicinas son eficaces para
una categoría diagnóstica diferente, y que por tanto debería el setenta y cinco por ciento de los niños hiperactivos
dejar de incluirse como un subtipo del TDAH (véase también (DuPaul y Barkley, 1990).
Barkley, 2001; Hinshaw, 2001). No obstante, Lahey (2001) y
Pelham (2001) consideran que no disponemos de pruebas Resulta interesante que la investigación haya demos-
suficientes como para justificar esta segregación. trado que las anfetaminas tienen un efecto calmante sobre
los niños, justo lo contrario de lo que sería de esperar a par-
FACTORES CAUSALES EN EL TRASTORNO POR tir del efecto que ejercen en los adultos (Pelham et al.,
DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD. La 1992). Para los niños hiperactivos, estas medicinas dismi-
causa o causas del TDAH en los niños son el epicentro de nuyen el exceso de actividad y distracción y, al mismo
un amplio debate (Breggin y Breggin, 1995). Todavía no tiempo, aumentan su atención y su capacidad para concen-
está claro en qué medida el trastorno se debe a factores trarse, al inhibir la conducta impulsiva. Así, los niños consi-
ambientales o a factores biológicos, aunque la investigación guen un mejor rendimiento escolar (Pelham, Hoza, et al.,
más reciente apunta hacia precursores genéticos (Nadder, 2002; Wender, 2000).
Silberg, et al., 1998) pero también ambientales (Hechtman,
1996a). Muchos investigadores están convencidos de que Fava (1997) ha llegado a la conclusión de que el metil-
factores biológicos como la herencia genética, son los pre- fenidato puede disminuir también la agresividad que sue-
cursores más importantes para desarrollo del TDAH (Fara- len mostrar estos niños. De hecho, muchos niños hiperacti-
one, Biederman, y Milberger, 1994; Burt, Krueger, et al., vos y agresivos pueden llegar a funcionar y progresar
2001; Levy, Barr, y Sunohara, 1998). Pero sin embargo, cual- adecuadamente gracias a esta droga. No parece que la medi-
quier conclusión respecto a las bases biológicas de este tras- cina afecte a su inteligencia, sino que les permite utilizar
torno requiere una mayor investigación. con más eficacia sus propias capacidades (Klorman et al.,
1994). Sin embargo, los posibles efectos secundarios del
Por su parte, la búsqueda de las causas psicológicas de la metilfenidato son numerosos: disminución del flujo de
hiperactividad también ha encontrado resultados poco con- sangre al cerebro, lo que puede provocar el deterioro de la
cluyentes, si bien el temperamento y el aprendizaje parecen capacidad de pensamiento y la pérdida de memoria; altera-
desempeñar un papel importante. Hay un estudio que ción de la hormona del crecimiento, lo que puede impedir
sugiere que la patología familiar, especialmente los proble- el crecimiento corporal y del cerebro; insomnio, síntomas
mas de personalidad de los padres, podría producir niños psicóticos, y otros. Si bien las anfetaminas no curan la hipe-
hiperactivos. Morrison (1980) encontró que muchos padres ractividad, permiten disminuir los síntomas conductuales
de niños hiperactivos tenían problemas psicológicos; por en la mitad o dos tercios de los casos.
ejemplo, se encontró que muchos de ellos tenían trastornos
de personalidad. En la actualidad, se considera que el TDAH La Pemolina es otra medicina que se utiliza para el tra-
tiene múltiples causas y efectos (Hinshaw, Zupan, et al., tamiento del TDAH, y que tiene una composición química
1997). Sean cuales sean sus causas, es necesario explorar y muy diferente de la anterior (Faigel y Heiligenstein, 1996);
comprender mejor sus mecanismos subyacentes. Hay con- ejerce efectos muy beneficiosos sobre la conducta en el aula,
senso en que se trata de factores que actúan a nivel cerebral, ya que promueve el procesamiento cognitivo, y además

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

tiene menos efectos secundarios (Bostic, Biederman, et bachiller, en comparación con el dos por ciento del grupo
al., 2000). de control que tampoco lo terminó (Mannuzza et al., 1993).

Si bien es cierto que el efecto farmacológico a corto Parece claro que es necesario realizar más investigacio-
plazo de los estimulantes sobre los síntomas que muestran nes longitudinales antes de poder concluir con seguridad
los niños hiperactivos está perfectamente establecido, no lo que los niños con TDAH terminarán por desarrollar proble-
están tanto sus efectos a largo plazo (Safer, 1997a). Carlson mas similares o de otro tipo, cuando se conviertan en adul-
y Bunner (1993) han informado de una serie de estudios tos. Sin embargo, las investigaciones que hemos mencio-
sobre el logro escolar a largo plazo, que sin embargo no han nado sugieren que un porcentaje significativo continuará
encontrado efectos benéficos de la medicación. Otros teniendo problemas durante etapas posteriores de su vida.
expresan su preocupación sobre los efectos secundarios de
las drogas, tales como los síntomas psicóticos, sobre todo Trastorno de oposición-desafiante
cuando éstos estimulantes tienen que utilizarse durante y trastorno de conducta
mucho tiempo y en dosis muy elevadas (Breggin, 2001). Por
ejemplo, la similitud química entre el metilfenidato y la Este grupo de trastornos se refiere a la relación que el niño
cocaína lleva a algunos investigadores a desaconsejar su uti- o el adolescente mantienen respecto a las normas sociales y
lización para el tratamiento del TDAH (Volkow et al., a las reglas de conducta. Tanto en el trastorno de oposición-
1995). Sin embargo, todavía no se ha detectado ningún desafiante como en el trastorno de conducta, el elemento
abuso de esa droga. fundamental es la conducta agresiva o antisocial. Como
vamos a ver a continuación, el trastorno de oposición-desa-
Algunos expertos prefieren recurrir a la intervención fiante suele observarse ya hacia los ocho años de edad, y el
psicológica unida a las medicinas (Stein, 1999). Las técnicas trastorno de conducta hacia los nueve años. Ambos tipos de
de intervención conductual que se han desarrollado para perturbación mantienen un estrecho vínculo (Stahl y Clari-
tratar el TDAH incluyen un reforzamiento selectivo dentro zio, 1999). Sin embargo, hay importantes diferencias entre
del aula (DuPaul y Stoner, 1998) y la terapia familiar (Eve- actos antisociales repetidos, que violan reiteradamente los
rett y Everett, 2001). Otra estrategia muy eficaz para el tra- derechos de los demás, y las trastadas y travesuras típicas de
tamiento de los niños hiperactivos consiste en la utilización niños y adolescentes normales. Por otra parte, ambos tras-
de técnicas de terapia conductual basadas en el reforza- tornos implican fechorías que atentan contra la ley, pero
miento positivo y en la estructuración de las materias en las también conductas que no infringen ninguna norma; el tér-
tareas de aprendizaje, de manera que se minimiza el error y mino delincuencia juvenil es el que se utiliza en ámbitos
se maximiza la retroalimentación inmediata y el éxito (Fra- legales para referirse a las violaciones de la ley cometidas
zier y Merrill, 1998; Goldstein y Goldstein, 1998). Por ejem- por menores (véase el apartado Temas sin resolver al final de
plo, se puede proporcionar al niño alabanzas inmediatas si este capítulo).
es capaz de dejar de pensar en una tarea que se le ha asig-
nado, antes de que empiece a realizarla. El empleo de estos La conducta que se describe en los siguientes apartados
métodos de tratamiento para la hiperactividad parece tener puede parecer muy similar a las de las primeras etapas del
mucho éxito, al menos a corto plazo. trastorno de personalidad antisocial que hemos descrito en
el Capítulo 11. De hecho, las características de personalidad
La utilización de una terapia de conducta unida a la y los factores causales son prácticamente los mismos.
medicación parece tener también mucho éxito. Pelham y Resulta muy difícil, por no decir imposible, diferenciar
sus colaboradores (1993) encontraron que tanto la modifi- entre un trastorno de conducta, una pauta de conducta pre-
cación de conducta como las drogas permitían reducir de delictiva, y las primeras etapas de una personalidad antiso-
manera significativa el TDAH. Sin embargo, la medicación cial. Las pautas son conductualmente idénticas, y quizá
parecía constituir el elemento más eficaz del tratamiento. simplemente representan tres maneras de describir o expli-
car el mismo fenómeno. Como dijimos en el Capítulo 11,
TDAH MÁS ALLÁ DE LA ADOLESCENCIA. Algunos los adultos con una personalidad antisocial mostraban,
investigadores han encontrado que muchos niños hiperac- cuando eran niños, las conductas agresivas y las violaciones
tivos siguen actuando igual cuando pasan a ser adultos de normas que suelen diagnosticarse como trastorno de
(Nigg, Butler, et al., 2002; Wender, 2000), o que comienzan conducta, y además solían tener frecuentemente altercados
a manifestar otros problemas psicológicos, como una con- con la policía. Existen abundantes pruebas de que en algu-
ducta agresiva o el abuso de sustancias. Por ejemplo, Carroll nos niños, los problemas de conducta infantiles se van
y Rounsaville (1993) encontraron que el 34,6 por ciento de transformando gradualmente en conductas delictivas adul-
las personas que abusaban de la cocaína y que habían bus- tas (Loeber, Burke, et al., 2000). También hay cuantiosas
cado tratamiento, cumplían los criterios de haber padecido evidencias de una clara continuidad entre los problemas de
TDAH cuando eran niños. En un estudio de seguimiento conducta de la niñez y de la edad adulta (Offord y Bennett,
durante dieciséis años de niños con TDAH, alrededor del 1996). Sin embargo, afortunadamente no todos los niños
veinticinco por ciento no fueron capaces de terminar el

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diagnosticados con un trastorno de conducta se convierten FACTORES CAUSALES EN EL TRASTORNO DE OPOSI-
en adultos antisociales. Como veremos en los apartados que CIÓN Y EN EL TRASTORNO DE CONDUCTA. La com-
siguen, aunque el trastorno de oposición-desafiante y el prensión de los factores asociados con el desarrollo de los
trastorno de conducta son muy graves y difíciles de tratar, sí problemas de conducta en la infancia ha aumentado de
disponemos de formas eficaces para trabajar con estos manera inconmensurable durante los últimos veinte años.
niños problemáticos. En los siguientes apartados vamos a revisar algunos de esos
factores.
EL CUADRO CLÍNICO DEL TRASTORNO DE CON-
DUCTA DE OPOSICIÓN. Un importante precursor de Un ciclo de auto-perpetuación. Las investigaciones
la conducta antisocial que se puede observar en los niños han ido acumulando cada vez más pruebas de que una pre-
que desarrollan un trastorno de conducta es lo que se disposición genética (Pliszka, 1999; Simonoff, 2001) hacia
conoce actualmente como trastorno de oposición-desa- una baja inteligencia verbal, problemas neuropsicológicos
fiante (Webster-Stratton, 2000). La característica esencial leves y un temperamento difícil, suponen un perfecto caldo
del mismo es una pauta recurrente de conducta de oposi- de cultivo para un trastorno de conducta de aparición pre-
ción, desafiante, desobediente y hostil, hacia las figuras de coz, que además se alimenta de una serie de mecanismos de
autoridad, que persiste durante al menos seis meses (Ame- auto-perpetuación (Moffitt y Lynam, 1994; Slutsky, Heath,
rican Psychiatric Association, 2000, p. 102). Este trastorno et al., 1997). Un temperamento difícil puede provocar un
suele comenzar hacia los ocho años de edad, y manifiesta apego inseguro, y puede que los padres encuentren engo-
su apogeo como trastorno de conducta desde la niñez rroso realizar las conductas que favorecen un apego seguro.
media hasta la adolescencia. Los estudios prospectivos han Además, una inteligencia verbal baja y/o deficiencias neu-
encontrado una secuencia evolutiva desde el trastorno de ropsicológicas leves —como deficiencias en procesos de
oposición-desafiante hasta el trastorno de conducta, y la autocontrol como el mantenimiento de la atención, la pla-
presencia de factores de riesgo comunes para ambos tras- nificación, la auto-dirección y la capacidad de inhibir con-
tornos (Hinshaw, 1994). Así pues, prácticamente todos los ductas impulsivas e inadecuadas— contribuyen al mante-
casos de trastorno de conducta han ido precedidos evoluti- nimiento de los problemas de conducta. Para explicar cómo
vamente por un trastorno de oposición-desafiante, si bien es posible que unas deficiencias neuropsicológicas relativa-
no todos los niños con un trastorno de oposición-desa- mente leves puedan tener esos efectos tan demoledores,
fiante desarrollarán un trastorno de conducta (Lahey, Moffitt y Lynam (1994) sugieren el siguiente escenario: un
McBurnett, y Loeber, 2000). Los factores de riesgo comu- niño de educación infantil tiene problemas para compren-
nes incluyen desavenencias familiares, problemas econó- der el lenguaje, y por lo tanto rechaza los esfuerzos de su
micos y conducta antisocial por parte de los padres (Hins- madre para leerle libros. En consecuencia, disminuye la
haw, 1994). preparación del niño para las tareas escolares. Cuando
comienza la primaria, el abultado currículo que es necesa-
EL CUADRO CLÍNICO DEL TRASTORNO DE CON- rio completar impide a los profesores percatarse de su bajo
DUCTA. Los síntomas esenciales del trastorno de con- nivel de preparación. A lo largo del tiempo, y tras unos
ducta son la violación persistente y repetida de las normas y cuantos años de fracaso escolar, el niño va teniendo una
el atropello de los derechos de los demás. Los niños con un edad cronológica cada vez mayor que sus compañeros de
trastorno de conducta muestran carencias en su conducta clase, lo que auspicia su rechazo social. En un momento
social (Happe y Frith, 1996). En general, manifiestan carac- dado, ese niño terminará en algún programa de rehabilita-
terísticas tales como una hostilidad abierta o encubierta, ción, donde se encontrará con otros niños que también tie-
desobediencia, agresividad física y verbal, y son pendencie- nen trastornos conductuales similares y otras dificultades
ros, vengativos y destructivos. También es frecuente que de aprendizaje. El contacto con esos compañeros proble-
sean mentirosos, ladronzuelos y tengan estallidos tempera- máticos promueve a su vez el aprendizaje de conductas
mentales. Tienden a mostrarse sexualmente desinhibidos y delincuentes, que realizará con frecuencia para ser aceptado
con tendencia a la agresión sexual. Algunos pueden realizar por ese nuevo grupo de amigos.
actos de piromanía (Gaynor, 1991; Slavkin y Finaman,
2000; Stickle y Blechman, 2002), vandalismo, atracos, e Edad de aparición y vínculos con el trastorno de per-
incluso homicidios. Este diagnóstico suele coexistir fre- sonalidad antisocial. Los niños que desarrollan un
cuentemente con el abuso de sustancias (Grilo, Becker, et trastorno de conducta a una edad temprana tienen una
al., 1996) o con síntomas depresivos (O´Connor et al., mayor probabilidad de desarrollar una psicopatía o un
1998). Zoccolillo, Meyers, y Assiter (1997) encontraron que trastorno de personalidad antisocial cuando son adultos
el trastorno de conducta suponía un factor de riesgo de (Hinshaw, 1994; Moffitt, 1993b). Así pues, este tipo de pro-
embarazo no deseado y abuso sustancias en chicas adoles- blemas que comienzan con manifestaciones de oposición-
centes. desafiante y continúan con trastornos de conducta, forman

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

los mimbres sobre los que se teje una personalidad antiso- plina violenta e incoherente, y con frecuencia negligente
cial o una psicopatía en la edad adulta. Si bien es cierto que (Frick, 1998; Patterson, 1996). A menudo los padres man-
sólo entre el veinticinco y el cuarenta por ciento de los tienen también una relación matrimonial poco estable
casos de trastorno de conducta de aparición precoz se con- (Osborn, 1992), sufren alteraciones emocionales, y no pro-
vierten en un trastorno adulto de personalidad antisocial, porcionan al niño ayuda, aceptación y afecto coherentes.
también es cierto que alrededor del ochenta por ciento de Incluso cuando la familia se mantiene intacta, el niño que
los chicos con un trastorno de conducta de aparición pre- vive en un hogar repleto de conflictos se siente explícita-
coz continúan teniendo múltiples problemas de inadapta- mente rechazado. Por ejemplo, Rutter y Quinton (1984b)
ción social (en relación con la amistad, con las relaciones llegaron a la conclusión de que los desacuerdos y la hostili-
íntimas y con las actividades vocacionales), incluso aunque dad familiar eran los principales elementos que definían la
no cumplan todos los criterios del trastorno de personali- relación entre unos padres con problemas y unos hijos con
dad antisocial (Hinshaw, 1994; Zoccolillo et al., 1992). Por problemas; esto es especialmente cierto respecto al desarro-
el contrario, la mayoría de las personas que desarrollan el llo de trastornos de conducta en niños y adolescentes. Este
trastorno de conducta durante la adolescencia, no se con- tipo de discordias y hostilidad alimenta unos estilos educa-
vierten en adultos psicópatas o con personalidad antiso- tivos muy limitados e ineficaces por parte de los padres,
cial, sino que sus problemas quedan circunscritos a esos sobre todo por lo que concierne a la disciplina y la supervi-
años. Además, esos casos de trastornos de conducta de apa- sión. Así pues, estos niños están siendo «entrenados» por su
rición súbita durante la adolescencia tampoco comparten familia para realizar conductas antisociales —ya sea de
los mismos factores de riesgo que los casos de aparición manera directa mediante los intercambios coercitivos, o
precoz, como son una inteligencia verbal baja, deficiencias por vía indirecta mediante la ausencia de control y de disci-
neuropsicológicas, y problemas de atención y de impulsivi- plina coherente (Capaldi y Patterson, 1994)—. Con dema-
dad (Hinshaw, 1994; Moffitt y Lynam, 1994). siada frecuencia esto induce a que el niño se relacione con
otros compañeros que también muestran conductas delic-
Factores ambientales. Junto a la propensión genética tivas, lo que favorece el aprendizaje de tales comportamien-
o constitucional que pueden predisponer a un trastorno de tos antisociales.
conducta y a una psicopatía o una personalidad antisocial
adulta, Kazdin (1995) subraya la importancia de la familia Junto esos factores familiares, hay ciertas variables de
y el contexto social como variables causales trascendenta- carácter psicosocial y sociocultural, que aumentan la pro-
les. Por ejemplo, tener una «idea» o relación confusa con el babilidad de que un niño desarrolle trastornos de conducta
cuidador principal, puede dar lugar a un apego desorgani- y, posteriormente, trastornos adultos de psicopatía o perso-
zado que, a su vez, puede estar relacionado con una poste- nalidad antisocial. Un status socioeconómico bajo, un
rior agresividad por parte de ese niño (Lyons-Ruth, 1996). barrio problemático, el estrés o la depresión de los padres,
Se trata de una situación habitual en la literatura de inves- son factores que en conjunto aumentan la probabilidad de
tigación: los niños agresivos y con pocas habilidades socia- que un niño se vea inmerso en ese ciclo (Capaldi y Patter-
les suelen ser rechazados por sus compañeros, y ese son, 1994).
rechazo puede llevar a una espiral de interacciones sociales
con sus compañeros, que exacerba la tendencia a la con- TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. Sin ningún género
ducta antisocial (Coie y Lenox, 1994). Este subgrupo de dudas, nuestra sociedad tiende a adoptar una actitud
socialmente rechazado de niños agresivos, también tiene punitiva, más que rehabilitadora, de los jóvenes agresivos.
un mayor riesgo de convertirse en delincuentes adolescen- El acento se sitúa en el castigo y en «dar una lección al
tes, y probablemente en adultos con personalidad antiso- niño». Sin embargo, ese tratamiento, en vez de corregir la
cial. Por otra parte, es posible que padres y profesores reac- conducta, contribuye a intensificarla.
cionen ante estos niños agresivos con fuertes sentimientos
negativos, y que también los rechacen (Capaldi y Patter- El tratamiento del trastorno de oposición-desafiante y
son, 1994). Esta combinación de rechazo por parte de del trastorno de conducta debe centrarse en las pautas fami-
padres, compañeros y profesores, convierte a esos niños en liares inadecuadas que acabamos de describir, y en buscar
seres aislados y alienados. Por lo tanto, no resulta sorpren- medios para cambiar las conductas agresivas e inadaptadas
dente que tiendan a relacionarse con otros compañeros del niño (Beham y Carr, 2000; Milne, Edwards, et al., 2001).
que están en una situación semejante (Coie y Lenox, 1994),
lo que supone una excelente ocasión para aprender e imi- El modelo de cohesión familiar. La terapia que se rea-
tar conductas antisociales. lice con un niño con un trastorno de conducta probable-
mente resulte ineficaz a menos que podamos encontrar la
Los investigadores coinciden en que el entorno fami- manera de modificar su entorno. Una estrategia de trata-
liar de los niños con trastornos de conducta suele caracteri- miento muy interesante y que suele resultar muy efectiva es
zarse por una paternidad poco eficaz, rechazo, una disci- el modelo de cohesión familiar (Patterson, Reid, y Dishion,
1998; Webster-Stratton, 1991). Desde esta perspectiva, se

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considera que los padres del niño con un trastorno de con- Aunque es posible enseñar a los padres técnicas efica-
ducta carecen de las capacidades educativas y actúan de ces de control conductual, éstos con frecuencia tienen difi-
manera incoherente, lo que refuerza a su vez la conducta cultades para llevar a cabo esos planes de tratamiento. En
inapropiada de su hijo. Los niños aprenden a escapar o a tal caso, es necesario recurrir a otras técnicas, como la tera-
evitar las críticas de los padres en una escalada de conduc- pia familiar o el asesoramiento a los padres, para conseguir
tas negativas. Esta táctica, a su vez, aumenta las interaccio- que éstos sean lo suficientemente asertivos como para
nes aversivas y las críticas por parte de los padres. El niño seguir todos los pasos del programa de tratamiento.
observa la ira de sus padres e imita esa pauta agresiva. A su
vez, la atención de los padres a la conducta agresiva y nega- Trastornos de ansiedad en la infancia
tiva de su hijo actúa como un reforzador de esa conducta. y la adolescencia
Considerando que los problemas de conducta proceden de
este tipo de interacción, es posible situar el foco del trata- En nuestra sociedad moderna, nadie está totalmente ais-
miento sobre la relación entre los padres y su hijo (Patter- lado de las situaciones que generan ansiedad, por lo que es
son et al., 1991). posible que los niños sufran también situaciones traumá-
ticas que les predispongan a desarrollar trastornos de
Sin embargo, resulta muy difícil obtener la coopera- ansiedad (Bandelow, Spaeth, et al., 2002). Durante su
ción de los padres para este tipo de tratamiento. Con fre- desarrollo normal, la mayoría de los niños son vulnerables
cuencia, un padre agobiado que acaba de separarse o divor- al temor y la incertidumbre, y pueden llegar a padecer un
ciarse y que pasa la mayor parte del día en el trabajo, trastorno generalizado de pánico, igual que los adultos. Sin
simplemente no dispone de los recursos, el tiempo y la pre- embargo, los niños con un trastorno de ansiedad tienen
disposición para aprender y llevar a la práctica un estilo una conducta más extremada que las personas que experi-
educativo más adecuado (Clark-Stewart, Vandell, et al., mentan una ansiedad «normal». Estos niños manifiestan
2000). En los casos más extremos, puede que sea aconseja- muchas de las siguientes características: hipersensibilidad,
ble sacar al niño de ese hogar para que viva con otra familia temores no realistas, timidez, fuertes sentimientos de inse-
o en una institución, con esperanza de que pueda volver a guridad, alteraciones del sueño, y miedo a la escuela
su casa cuando la terapia con sus padres ejerza los resulta- (Goodyer, 2000). Los niños que sufren un trastorno de
dos deseados. ansiedad intentan afrontar sus temores volviéndose com-
pletamente dependientes de los demás, y buscando en
Por desgracia, los niños suelen interpretar ese cambio ellos apoyo y ayuda. El DSM considera los trastornos de
de familia como un rechazo más, y no sólo por parte de sus ansiedad en la infancia y la adolescencia, de manera muy
padres, sino por parte de toda la sociedad. A menos que el similar a como lo hace para la edad adulta (Albano, Chor-
nuevo entorno ofrezca una situación cálida, cariñosa, pita, y Barlow, 1996). La investigación ha demostrado que
coherente a la vez que firme, y que acepte al niño, proba- los trastornos de ansiedad suelen aparecer junto a trastor-
blemente éste realice escasos progresos. E incluso enton- nos depresivos (Manassis y Monga, 2001), o también pue-
ces, el tratamiento quizá sólo tenga un efecto transitorio. den influir en una depresión posterior (Silberg, Rutter, y
Faretra (1981) hizo un seguimiento de sesenta y seis ado- Eaves, 2001).
lescentes agresivos que habían sido admitidos en una uni-
dad de internamiento. Encontró que su conducta antiso- Los trastornos de ansiedad son bastante comunes entre
cial y criminal persistió durante su edad adulta, aunque los niños. De hecho, el 9,7 por ciento de los niños en edad
con una reducción de los problemas psiquiátricos. escolar cumplen sin lugar a dudas los criterios diagnósticos
Muchos niños con trastornos de conducta muestran tras- de un trastorno de ansiedad (Dadd, Spence, et al., 1997). Las
tornos de personalidad cuando se convierten en adultos niñas sufren más este trastorno que los niños (Lewinsohn et
(Rutter, 1988; Zeitlin, 1986). al., 1998). Por otra parte, los trastornos obsesivo-compulsi-
vos no son tan infrecuentes en los niños como se pensaba,
Técnicas conductuales. La utilización de las técnicas sino que tienen una frecuencia que oscila entre el 0,5 y el dos
de terapia de conducta ha supuesto una luz de esperanza por ciento (Thomsen, 1998). En los siguientes apartados
para los niños con trastornos de conducta (Kazdin, 1998). vamos a describir con más detalle dos trastornos de ansie-
Resulta de especial interés enseñar técnicas de control de dad de la infancia y la adolescencia, como son el trastorno
conducta a los padres de esos niños, para que puedan actuar de ansiedad por separación y el mutismo selectivo.
por sí mismos como terapeutas, reforzando la conducta
deseable y modificando las condiciones ambientales que TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN.
mantienen la conducta inadaptada. Los cambios que tienen El trastorno de ansiedad por separación es el más común
lugar cuando los padres empiezan a recompensar la con- de los trastornos de ansiedad en la infancia, con una pre-
ducta positiva de sus hijos y a ignorar la negativa se reflejan valencia de entre el dos y el cuatro por ciento de la pobla-
a su vez en una nueva forma de percibir a sus hijos y de rela- ción infantil, y supone el cincuenta por ciento de los casos
cionarse con ellos.

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

de ansiedad infantil (Goodyer, 2000). Los niños con un (temor a salir de su casa para ir a la escuela), y continúan
trastorno de ansiedad por separación muestran temores teniendo por tanto dificultades de adaptación.
no realistas, hipersensibilidad, auto-conciencia, pesadillas
y ansiedad crónica. Carecen de auto-confianza, se mues- MUTISMO SELECTIVO. Otro trastorno de ansiedad
tran aprensivos ante las situaciones nuevas, y tienden a ser característico de los niños es el mutismo selectivo, que con-
inmaduros para su edad. Sus padres los describen como siste en una dificultad persistente para hablar en situaciones
tímidos, sensibles, nerviosos, sumisos, con poca inicia- sociales específicas —por ejemplo, en la escuela o en grupos
tiva, preocupados y dados a las lágrimas. Suelen ser muy sociales— que puede llegar a interferir con un adecuado
dependientes, sobre todo de sus padres. La característica ajuste educativo o social. En muchos casos, los niños con
esencial de este cuadro clínico es una excesiva ansiedad mutismo selectivo también son diagnosticados de un tras-
ante la eventual separación de sus principales figuras de torno por retraso en el desarrollo (Kristensen, 2000). Sólo
apego, y de su entorno familiar. En muchos casos, es posi- se debe diagnosticar mutismo selectivo cuando el niño es
ble identificar un factor estresante psicosocial, como la capaz de hablar y conoce su lengua. De hecho, para hacer el
muerte de un familiar o de una mascota. El siguiente caso diagnóstico es necesario que el mutismo dure al menos un
ilustra el cuadro clínico de este trastorno. mes, siempre y cuando no se trate del primer mes de asis-
tencia a la escuela, ya que en esa situación son muchos los
Ansiedad por separación niños que se muestran tímidos e inhibidos.

Juanito era un niño de seis años con una gran El mutismo selectivo es bastante raro entre la pobla-
ción clínica, y mucho más frecuente durante la edad prees-
sensibilidad, y que sufría numerosos temores, colar. Puede afectar a todos los estratos sociales, y en apro-
ximadamente un tercio de los casos estudiados, el niño
pesadillas y ansiedad crónica. Le aterrorizaba había mostrado indicadores precoces del problema, tales
como una conducta muy tímida e introvertida (Steinhau-
que pudieran separarle de su madre, incluso sen y Juzi, 1996).

durante un breve periodo de tiempo. Cuando su Como posibles causas de este trastorno se ha apelado
tanto a los factores genéticos como al aprendizaje. Sim-
ESTUDIO madre intentó llevarlo a la Escuela Infantil, se mons, Goode y Fombonne (1997) informaron de un caso
DE UN alteró tanto cuando ella se iba, que el director en el que el niño tenía una anomalía cromosómica. Stein-
CASO le permitió que se quedara en el aula. Sin hausen y Adamek (1997) encontraron pruebas de que los
embargo, después de dos semanas, estaba factores genéticos pueden jugar cierto papel en este tras-
torno, ya que los casos tienden a ocurrir con más frecuen-
claro que no era posible que la madre perma- cia en familias caracterizadas por una conducta taciturna.
Sin embargo, también se han aportado pruebas de la
neciera todo el día en la clase junto a su hijo, por lo que Juanito tuvo importancia de los factores culturales y de aprendizaje.
Black y Uhde (1995) encontraron que la gravedad del
que abandonar la escuela. Más adelante, cuando iba a empezar la mutismo variaba de forma muy significativa según los
ámbitos, y añadían que la ansiedad social solía estar aso-
Primaria, el niño manifestó la misma intensa ansiedad y rechazo a ciada con el mutismo.

que le separaran de su madre. A sugerencia del psicólogo escolar, su El tratamiento del mutismo selectivo no es diferente
al de otros trastornos de ansiedad. Un estudio ha demos-
madre buscó ayuda especializada. El terapeuta que los entrevistó trado que los síntomas pueden reducirse de manera sus-
tancial con fluoxetina (Motavalli, 1995), y con la droga
llevaba puesta una bata blanca, lo que provocó una fuerte reacción moclobemida (Manerix), un inhibidor de la monoamino-
oxidasa (Maskey, 2001). Sin embargo, la estrategia tera-
de pánico por parte de Juanito. Su madre tuvo que sujetarlo para péutica más habitual es el tratamiento psicológico en el
seno de la familia.
impedir que saliera corriendo, pero el niño no se tranquilizó hasta
FACTORES CAUSALES EN LOS TRASTORNOS DE
que el terapeuta se quitó la bata. La madre explicó que el niño se ANSIEDAD. A la hora de explicar los trastornos de
ansiedad infantiles, se ha acudido a cierto número de facto-
sentía aterrorizado por los médicos. res causales.

Cuando los niños con un trastorno de ansiedad por 1. Los niños ansiosos suelen manifestar una sensibilidad
separación son apartados de sus figuras de apego, se mues- constitucional poco habitual, lo que les hace fácilmente
tran muy preocupados por una serie de temores morbosos,
como la posibilidad de sus padres se pongan enfermos o
mueran. Por esa razón siempre están pegados a los adultos,
tienen dificultades para dormir, y se muestran totalmente
absorbentes. Se trata de un trastorno más frecuente en las
niñas (Majcher, 1996), y con poca estabilidad a lo largo del
tiempo (Poulton, Milne, et al., 2001). Por ejemplo, un estu-
dio informó que el cuarenta y cuatro por ciento de los niños
se habían recuperado, tras cuatro años de seguimiento
(Cantwell y Baker, 1989). Sin embargo, algunos niños con-
tinúan mostrando problemas de rechazo a la escuela

www.ablongman.com/butcher12e Trastornos de la infancia 

condicionables ante los estímulos aversivos. Por ejem- americanos y los blancos, respecto a los tipos de tras-
plo, se alteran rápidamente ante la menor decepción, tornos de ansiedad. Los niños blancos tenían más ten-
como perder un juguete o encontrarse con un perro dencia a no querer ir a la escuela, mientras que los afro-
demasiado «juguetón». Les cuesta mucho trabajo tran- americanos solían mostrar más síntomas de TEPT.
quilizarse, lo que puede deberse a la generalización de Esta diferencia puede proceder del tipo de factores
sus excesivas reacciones de temor. estresantes que tienen que sufrir estos niños.
2. El niño puede volverse ansioso debido a una enferme- 6. Algunos estudios han encontrado una fuerte asocia-
dad, accidente, o pérdida, sufrida a una edad temprana, ción entre la exposición a la violencia y la disminución
que le haya supuesto un gran dolor. El efecto traumá- de la sensación de seguridad y de bienestar psicológico
tico de ciertas experiencias, como una hospitalización, (Cooley-Quille, Boyd, et al., 2001; Kliewer et al., 1998).
los vuelven seres inseguros. La naturaleza dramática de Así pues, la vulnerabilidad hacia la ansiedad y la depre-
ciertos cambios en la vida, como un traslado que les sión puede estar inducida por experiencias iniciales de
separe de sus amigos, puede ejercer un fuerte efecto falta de «control» sobre los acontecimientos ambienta-
negativo sobre su ajuste psicológico. Kashani y sus les reforzantes (Chorpita y Barlow, 1998). Los niños
colaboradores (1981a) encontraron que el aconteci- que tienen una sensación de falta de control sobre los
miento reciente más habitual experimentado por factores ambientales negativos pueden llegar a ser más
niños que estaban recibiendo atención psiquiátrica vulnerables para desarrollar ansiedad, que los niños
había sido el traslado a un nuevo centro escolar. que han conseguido una sensación de eficacia para
3. Los niños híper-ansiosos suelen tener de modelo a un controlar las circunstancias estresantes.
padre también excesivamente ansioso y protector, que
les sensibiliza hacia los peligros y amenazas del mundo TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. El trastorno de
exterior. Con frecuencia, la sobre-protección del padre ansiedad de la infancia puede extenderse a la adolescencia y
transmite al niño una falta de confianza en su capacidad el principio de la edad adulta, generando inicialmente una
para superar las dificultades, lo que a su vez refuerza el conducta inadaptada de evitación, y posteriormente
sentimiento de inferioridad del niño (Dadds, Heard, y aumentando el pensamiento y la conducta idiosincrásicos,
Rapee, 1991; Woodruff-Borden et al., 2002). o la incapacidad para «encajar» en un grupo de amigos. Sin
4. Los padres indiferentes y despegados (Chartier, Wal- embargo, esto no es lo habitual. A medida que los niños con
ker, y Stein, 2001) así como los padres que rechazan a este problema van creciendo y teniendo cada vez más inte-
sus hijos (Hudson y Rapee, 2001), también generan racciones en la escuela y con otros compañeros, tienden a
ansiedad en ellos. En efecto, puede que el niño no se beneficiarse de su experiencia con los amigos, y de su éxito
sienta suficientemente apoyado en su intento de domi- en ciertas tareas. Es importante que los profesores conozcan
nar algunas competencias esenciales, y de alcanzar un las necesidades de estos niños híper-ansiosos y tímidos,
auto-concepto positivo. Las experiencias reiteradas de para que puedan proponerles actividades que les permitan
fracaso, derivadas de unas capacidades mal aprendidas, obtener éxito, y disminuir así su ansiedad.
pueden provocar subsecuentes pautas de ansiedad o de
huida ante la tesitura de enfrentarse con situaciones El tratamiento psico-farmacológico de los trastornos
«amenazantes». Puede que otros niños sí se comportan de ansiedad en niños y adolescentes, se está haciendo cada
de manera adecuada, pero que sin embargo sean exce- vez más habitual, aunque la eficacia de las drogas para el
sivamente críticos consigo mismos, y se sientan por tratamiento de estos trastornos resulta muy cuestionable.
ello excesivamente ansiosos y devaluados, cuando De hecho, la incertidumbre diagnóstica exige una gran pre-
piensan que no están haciendo las cosas lo bastante caución antes de utilizar medicinas para estos trastornos. Es
bien como para ganarse el amor y el respeto de sus frecuente que la ansiedad se presente unida a otros proble-
padres. mas, como la depresión o el trastorno por déficit atención
5. Todavía no comprendemos demasiado bien el papel con hiperactividad (Manassis, 2000). Con frecuencia, la
que desempeñan los factores sociales y ambientales en evidencia diagnóstica exigible para la utilización de medici-
los trastornos de ansiedad. Un estudio intercultural de nas ansiolíticas brilla por su ausencia.
los temores infantiles (Ollendick et al., 1996) encontró
diferencias significativas entre niños y adolescentes Los procedimientos de terapia de conducta que suelen
americanos, australianos, nigerianos y chinos. Estos utilizarse en el entorno escolar pueden ayudar a los niños
autores sugerían que las culturas que favorecen la inhi- con ansiedad (Kashdan y Herbert, 2001). Este tipo de pro-
bición, la obediencia y la conformidad, podrían acre- cedimientos incluyen el entrenamiento en asertividad,
centar los temores de los niños. En otro estudio reali- para ayudarles a dominar competencias esenciales, y la
zado en los Estados Unidos, Last y Perrin (1993) desensibilización, dirigida a disminuir la conducta ansiosa.
encontraron ciertas diferencias entre los niños afro- Un grupo de investigadores ha utilizado con éxito un trata-
miento cognitivo-conductual en noventa y cuatro niños de
entre nueve y trece años de edad con problemas de ansie-

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

dad (Kendall, Flannery-Schroeder, et al., 1997). Las estrate- Irritabilidad en la depresión
gias de tratamiento actual deben adaptarse de manera
explícita al problema particular de cada niño; por otra Pepe es un niño de diez años cuya madre y su
parte, los métodos en vivo (utilizando situaciones reales)
son más eficaces que pedir al niño que «imagine» esas profesor están preocupados por su irritabilidad
situaciones. Svensson, Larsson y Oest (2002) han tratado
con éxito a niños fóbicos recurriendo a exposiciones bre- y sus estallidos temperamentales, tanto en
ves en vivo.
casa como en la escuela. A la menor provoca-
En Australia se ha implantado un interesante sistema
de tratamiento y prevención, de carácter cognitivo-con- ción, rompe en lágrimas y empieza a dar alari-
ductual, para la ansiedad. Con el objetivo de identificar y
disminuir la ansiedad en los adolescentes, Dadds, Spence, ESTUDIO dos y a lanzar objetos. En clase parece tener
y sus colaboradores (1997) identificaron a trescientos DE UN dificultades para concentrarse, y se distrae con
catorce niños que cumplían los criterios de trastorno de CASO mucha facilidad. Sus compañeros le rehuyen
ansiedad, de entre una muestra de 1786 niños que tenían cada vez más, y es frecuente verlo jugando sólo
entre siete y catorce años. Los autores contactaron con los
padres de estos niños para que participasen en el estudio, durante el recreo, mientras que en casa pasa la
propuesta que aceptaron los padres de ciento veintiocho
de esos niños. El tratamiento consistía en sesiones del mayor parte del tiempo en su habitación mirando la televisión. Su
grupo con los niños, en las que se les enseñaba a reconocer
sus sentimientos ansiosos, y a controlarlos de manera efi- madre dice que duerme mal, que durante los dos últimos meses ha
caz. Además, se enseñó a los padres algunos procedimien-
tos de control conductual, que les permitieran una mejor engordado 4,5 kilos, y que se pasa el día comiendo golosinas. Una
tutela de la conducta de sus hijos. Seis meses después de
terminada la terapia, el grupo de tratamiento mostraba consulta con el psicólogo del colegio ha descartado la existencia de
una reducción significativa de la ansiedad, en compara-
ción con la muestra de control que no había recibido tra- dificultades de aprendizaje, y de un trastorno por déficit de atención;
tamiento.
sin embargo, la psicóloga señala que se trata de un niño profunda-
La depresión en la infancia
mente infeliz, que expresa explícitamente sentimientos de desespe-
La depresión infantil incluye conductas como al retrai-
miento, el llanto y la evitación del contacto ocular, las que- ración y desvalorización, e incluso deseos de morir. Estas experien-
jas físicas, pérdida de apetito, e incluso conductas agresivas
y en algunos casos suicidio (Pfeffer, 1996a, 1996b). En un cias probablemente comenzaran seis meses antes cuando su padre,
estudio epidemiológico, Cohen et al. (1998) informaron de
una asociación entre la enfermedad somática y la depresiva que se había divorciado unos años antes, volvió a casarse y se tras-
en los niños, lo que sugiere que quizá existan factores etio-
lógicos comunes. ladó a otra ciudad, con lo que ahora pasa mucho menos tiempo con

En la actualidad, la depresión infantil se clasifica esen- su hijo (adaptado de Hammen y Rudolph, 1996, pp.153-54).
cialmente mediante los mismos criterios diagnósticos que
se utiliza para los adultos (American Psychiatric Associa- La depresión es muy frecuente entre niños y adolescen-
tion, 2000). Sin embargo, investigaciones recientes sobre tes. La prevalencia instantánea (en el momento de la eva-
los correlatos neurobiológicos y las respuestas al trata- luación) del trastorno depresivo mayor se ha estimado
miento por parte de niños, adolescentes y adultos, ha mos- entre un 0,4 y un 2,5 por ciento para los niños, y entre el
trado grandes diferencias en los niveles hormonales y en cuatro y el 8,3 por ciento para los adolescentes (Birmaher,
las respuestas al tratamiento (Kaufman, Martin, et al., Ryan, et al., 1996). La prevalencia para toda la vida del tras-
2001). Quizá los estudios de neuroimagen permitan explo- torno depresivo mayor en la adolescencia se sitúa entre el
rar de manera más minuciosa tales diferencias. Una de las quince y el veinte por ciento (Harrington et al., 1996). Una
modificaciones que se utilizan en el diagnóstico de la revisión de la epidemiología de la depresión en niños y ado-
depresión en los niños es que la irritabilidad se considera lescentes, encontró que la depresión mayor es poco fre-
uno de los principales síntomas, y puede llegar a sustituir cuente entre los niños pero mucho más habitual en los ado-
al estado de ánimo deprimido, como podemos ver en el lescentes, época en la que alcanza una prevalencia del
siguiente caso. veinticinco por ciento (Kessler, Avenevoli, et al., 2001). Una
encuesta realizada a 1710 estudiantes de secundaria encon-
tró que la prevalencia instantáneo era del 2,90 por ciento, la
prevalencia a lo largo de la vida del 20,4 por ciento, y que las
ideas de suicidio en algún momento de la vida alcanzaban
el diecinueve por ciento (Lewinsohn et al., 1996). Antes de
la adolescencia, las tasas de depresión son algo más elevadas
en los chicos, si bien la depresión afecta al doble de chicas
que de chicos (Hankin et al., 1998). Lewinsohn y sus cola-
boradores (1993) también encontraron que el 7,1 por
ciento de los adolescentes decían haber intentado suicidarse
en algún momento, mientras que otro estudio epidemioló-
gico (Lewinsohn, Rohde, y Seeley (1994) encontraron que
el 1,7 por ciento de los adolescentes entre catorce y diecio-
cho años, había realizado un intento de suicidio.

www.ablongman.com/butcher12e Trastornos de la infancia 

FACTORES CAUSALES EN LA DEPRESIÓN INFAN- a estados emocionales negativos de sus padres, pueden tam-
TIL. Los factores causales implicados en los trastornos bién desarrollar un estado de ánimo deprimido (Herman-
de ansiedad infantil también son pertinentes para los tras- Stahl y Peterson, 1999). Por ejemplo, la depresión infantil
tornos depresivos. suele ser más habitual entre los hijos de padres divorciados
(Palosaari y Laippala, 1996).
Factores biológicos. Parece existir una asociación entre
la depresión de los padres y los problemas de conducta y de ¿Pueden aprender los niños un estado de ánimo depri-
estado de ánimo en sus hijos (Duggal, Carlson, et al., 2001; mido al observar a un padre con depresión? Una impor-
Klein, Lewinson, et al., 2001). Los hijos cuyos padres sufren tante línea de investigación está analizando cómo la calidad
depresión mayor muestran un mayor deterioro, y reciben de la interacción entre la madre y el hijo, puede generar un
más tratamiento psicológico y más diagnósticos psicológi- estado de ánimo deprimido. Más específicamente, los inves-
cos, que los hijos de padres sin problemas psicológicos (Kra- tigadores están evaluando la posibilidad de que las madres
mer, Warner, et al., 1998). Esto es especialmente cierto con depresión, al relacionarse con sus hijos, les transfieran
cuando la depresión del niño se debe a la carencia de interac- su bajo estado de ánimo (Jackson y Huang, 2000). La depre-
ción con sus padres (Carter, Garrity-Rokous, et al., 2001). Un sión entre las madres es relativamente frecuente, y puede
estudio muy bien controlado y que tuvo en cuenta la historia provenir de diversas fuentes. Por supuesto, son muchas las
familiar y el momento de aparición de la depresión, encontró mujeres con depresión clínica que tienen hijos. Otras muje-
que los niños criados en familias con trastornos del estado de res se deprimen durante el embarazo o inmediatamente
ánimo tenían tasas significativamente más altas de depresión después del parto, debido al agotamiento y a cambios hor-
que quienes se habían criado en familias sin este problema monales que pueden influir sobre su estado de ánimo. Algu-
(Kovacs, Devlin, et al., 1997). La tasa de intentos de suicidio nos investigadores han encontrado que el estrés matrimo-
también es mayor entre los hijos de padres con depresión nial, las complicaciones en el parto y las dificultades en la
(7,8 por ciento; Weisman et al., 1992). Tales correlaciones crianza del bebé, también están asociados con la depresión
sugieren un posible componente genético de la depresión en las madres (Campbell et al., 1990).
infantil, si bien es evidente que los factores de aprendizaje
pueden desempeñar un papel muy importante. Una gran cantidad de investigaciones apoya la hipótesis
de que las pautas de interacción entre la madre y el niño
Otros factores biológicos pueden aumentar la vulnera- resultan determinantes para el desarrollo del apego en el
bilidad ante ciertos problemas como la depresión. Por ejem- niño, y que además la depresión de la madre puede influir de
plo, cambios biológicos en el recién nacido, derivados del manera adversa sobre éste (Martínez, Malphurs, et al., 1996).
consumo de alcohol por parte de la madre durante el emba- Las madres con depresión no responden de manera adecuada
razo. Un estudio reciente ha demostrado que la exposición a sus hijos (Goldsmith y Rogoff, 1997). Además, tienden a
prenatal al alcohol predice la depresión ulterior en los niños. relacionarse con sus hijos de manera menos sensible y más
Un estudio de O´Connor (2001b) con niños expuestos al negativa de lo que lo hacen las madres sin depresión (Murray,
alcohol mientras se encontraban dentro del útero ha demos- Fiori-Cowley, et al., 1996). Otras investigaciones han demos-
trado una mayor incidencia de síntomas depresivos y esta- trado que un estado de ánimo deprimido de la madre, que se
dos de ánimo negativos durante la infancia (véase el apar- manifiesta en expresiones faciales neutras y en una conducta
tado Avances en la investigación 12.1 de la página 393, para irritable, puede inducir respuestas similares en sus hijos
una descripción del Síndrome De Alcohol Fetal). (Cohn y Tronick, 1983; Tronick y Cohn, 1982). Resulta inte-
resante destacar que el impacto negativo del estilo de interac-
Factores de aprendizaje. El aprendizaje de conductas ción de las madres con depresión también ha sido estudiado
inadaptadas desempeña un papel muy destacado en rela- desde una perspectiva fisiológica. Se ha encontrado que los
ción con los trastornos depresivos de la infancia. Algunos niños manifiestan mayor actividad eléctrica en las zonas
estudios sugieren que la exposición infantil a acontecimien- frontales del cerebro, en el instante en que sus madres están
tos traumáticos puede aumentar el riesgo de desarrollar expresando emociones negativas (Dawson, Panagiotides, et
posteriormente una depresión. Los niños que han sufrido al., 1997). Si bien la mayoría de estos estudios se han centrado
acontecimientos estresantes son susceptibles a estados en la relación entre la madre y su hijo, algunos otros indican
depresivos, que les hacen más vulnerables a ideas y pensa- que la depresión de los padres también está relacionada con la
mientos suicidas en momentos de gran estrés (Silberg, Pic- depresión de sus hijos (Jacob y Johnson, 2001).
kles, et al., 1999). La sensibilización del sistema nervioso
central en respuesta a un estrés muy intenso o persistente Lo que no se ha comprobado con certeza es en qué
puede provocar una hiper-reactividad y la alteración del medida la respuesta negativa de un niño ante el estado de
sistema de neurotransmisores, lo que hace a esos niños más ánimo deprimido de su cuidador puede suscitar posterior-
vulnerables ante una posterior depresión (Heim y Neme- mente una depresión. Sin embargo, investigaciones recien-
roff, 2001). Los niños que han sido expuestos a conductas o tes sugieren que cuanto más graves son los síntomas depre-
sivos de la madre, tanto más graves serán los problemas de
conducta de su hijo (Brennan, Hammen, et al., 2000). Inves-

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

tigaciones futuras en este ámbito permitirán una mayor también pueden beneficiarse de una relación terapéutica
comprensión de los vínculos que puedan existir entre el positiva, en la que puedan discutir de manera abierta sus sen-
estado de ánimo del cuidador y la conducta del niño. timientos (Stark, Laurent, et al., 1999). Los niños más peque-
ños que todavía no han desarrollado suficiente capacidad
Otra importante línea de investigación sobre la depre- verbal, pueden beneficiarse de una terapia lúdica. Los estu-
sión infantil procede de la perspectiva cognitivo-conduc- dios que se han realizado sobre el tratamiento psicológico
tual. Disponemos de abundantes pruebas de que los sínto- con adolescentes depresivos han demostrado que la terapia
mas depresivos están correlacionados con la tendencia a cognitivo-conductual derivada del modelo de Beck consigue
atribuir los acontecimientos positivos a causas externas, una substancial disminución de los síntomas (Ackerson et
específicas, inestables, mientras que los acontecimientos al., 1998; Brent, Holder, et al., 1997). Rawson y Tabb (1993)
negativos se atribuyen a causas internas, globales y estables han demostrado que un tratamiento a corto plazo de este
(Hinshaw, 1992; Roberts, Roberts, y Chen, 2000; Kistner, tipo resulta eficaz con niños deprimidos de entre ocho y
Ziegert, et al., 2001). Por ejemplo, puede que el niño inter- catorce años. Sin embargo, la estrategia más habitual para el
prete el rechazo y las burlas de sus compañeros atribuyén- tratamiento de la depresión en niños y adolescentes durante
dolas a un defecto interno. Hinshaw (1994) considera que los últimos años ha sido la utilización conjunta de medicinas
la tendencia a establecer representaciones mentales distor- y psicoterapia (Skaer, Robinson, et al., 2000).
sionadas es una causa muy frecuente de ciertos trastornos,
como la depresión y el trastorno de conducta. Además, los La depresión está empezando a considerarse como un
niños con síntomas de depresión tienden también a subes- importante factor de riesgo en el suicidio de niños y adoles-
timar su propia competencia (Cole et al., 1998). centes (Fisher, 1999; Houston, Hawton, y Keith, 2001; Ivars-
son, Larsson, y Gillberg, 1998). Entre el siete y el diez por
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS. La idea de que la ciento de los adolescentes reconocen haber realizado al
depresión en niños y adolescentes es idéntica a la depresión menos un intento de suicidio (Safer, 1997b). A su vez, los
adulta ha llevado a los investigadores a tratar a los niños con niños que intentan suicidarse tienen un mayor riesgo de
trastornos del estado de ánimo —especialmente a los ado- volver a intentarlo, sobre todo durante los siguientes dos
lescentes con tendencias suicidas (Greenhill y Waskick, años (Pfeffer et al., 1994). Así pues, de entre todos los tras-
1997)— con medicinas que son eficaces con los adultos. Sin tornos que afectan a la infancia, la depresión requiere de
embargo, la investigación sobre la eficacia de las medicinas manera especial un tratamiento eficaz.
antidepresivas con los niños es, en el mejor de los casos,
muy limitada (Emslie y Mayes, 2001) y contradictoria, y Trastornos sintomáticos: enuresis,
además algunos estudios demuestran que sólo es modera- encopresis, sonambulismo y tics
damente eficaz (Wagner y Ambrosini, 2001). Algunos estu-
dios recientes que han utilizado fluoxetina (Prozac) con En este apartado vamos a revisar una serie de trastornos
adolescentes con depresión, han encontrado que la droga que suelen manifestar un único síntoma muy destacado, en
actúa de manera más eficaz que un placebo (DeVane y vez de una pauta de varios síntomas.
Sallee, 1996; Emslie, Rush, et al., 1997), si bien casi nunca se
ha conseguido la desaparición completa de los síntomas. Sin LA ENURESIS FUNCIONAL. El término enuresis se
embargo, otro estudio realizado por Sommers-Flannagan y refiere a la descarga involuntaria de orina, generalmente
Sommers-Flannagan (1996) llegó a la conclusión de que los durante la noche, que se produce a una edad en la que se
antidepresivos actuales no funcionan con los adolescentes espera que el niño sea capaz de contenerla (cinco años). En
mucho mejor que un placebo. Además las medicinas anti- el DSM-IV-TR, la enuresis funcional se diagnostica cuando
depresivos ejercen ciertos efectos secundarios indeseables, el niño moja la cama sin que exista una causa orgánica que
como náuseas, dolor de cabeza, nerviosismo, insomnio e lo justifique. Los niños que tienen una enuresis funcional
incluso desvanecimientos. Incluso se han producido cuatro primaria nunca han llegado a controlar sus esfínteres; por
muertes accidentales debidas a una droga denominada desi- su parte, los niños con una enuresis funcional secundaria
pramina (Campbell y Cueva, 1995). Sin embargo, durante han sido capaces de la controlar la orina durante al menos
los últimos diez años la utilización de medicinas antidepre- un año antes de empezar de nuevo a mojar la cama.
sivos para tratar a adolescentes con depresión se ha multi-
plicado por cinco (Zito y Safer, 2001). La enuresis puede tener una frecuencia muy variable,
que oscila entre episodios diarios, a casos muy ocasionales
Una importante faceta de la terapia psicológica con los cuando el niño se encuentra bajo un estrés considerable o un
niños, ya sea por un trastorno de depresión o de ansiedad, gran cansancio. Se ha estimado que en los Estados Unidos hay
exige proporcionarles un entorno que favorezca el apoyo entre cuatro y cinco millones de niños y adolescentes que
emocional, y en el que puedan aprender estrategias de afron- sufren este embarazoso trastorno. El DSM-IV-TR estima la
tamiento más adaptativas, y expresiones emocionales más prevalencia de la enuresis a los cinco años entre el cinco y el
adecuadas. Tanto los adolescentes como los niños mayores diez por ciento, que disminuye al tres o cinco por ciento a los

www.ablongman.com/butcher12e Trastornos de la infancia 

diez años, y al 1,1 por ciento después de los quince años. Un de tiempo, por ejemplo durante un campamento o al dor-
estudio epidemiológico realizado en China encontró una mir en casa de un amigo. Moffatt (1997) ha sugerido que la
prevalencia del 4,3 por ciento, que afectaba significativa- desmopresine puede jugar un papel muy importante en el
mente más a los chicos que a las chicas (Liu, Sun, et al., 2000). tratamiento de la enuresis nocturna de los niños que no res-
Las investigaciones han demostrado evidentes diferencias ponden a los métodos conductuales de tratamiento. Sin
sexuales en la enuresis. En un amplio estudio epidemiológico embargo, merece la pena recordar que la medicación por sí
realizado en Holanda, Verhulst y sus colaboradores (1985) misma no cura la enuresis, por lo que una vez que se deja de
encontraron que entre los cinco y los ocho años de edad, la tomar, o si los niños se habitúan a ella, es frecuente que se
enuresis es entre dos y tres veces más frecuente entre los chi- produzcan recaídas (Dahl, 1992).
cos que entre las chicas. Los porcentajes para los chicos dis-
minuyen además mucho más lentamente que para las niñas: El tratamiento más eficaz para la enuresis son los proce-
para estas últimas la disminución que se produce entre los dimientos basados en el condicionamiento (Friman y War-
cuatro y los seis años es del setenta y uno por ciento, mientras zak, 1990). Mowrer y Mowrer (1938) diseñaron un procedi-
que para los niños sólo es del dieciseis por ciento. Los investi- miento en el que el niño duerme con una almohadilla
gadores recomiendan además que se aumente el límite supe- conectada a una alarma que funciona a pilas. La alarma se
rior de edad para diagnosticar enuresis en los niños, desde los activa ante las primeras gotas de orina, y el niño se despierta.
ocho años actuales hasta los nueve años, que es el momento Progresivamente mediante condicionamiento, el niño va
en que el mismo porcentaje de niños y de niñas se mantienen aprendiendo a asociar la tensión de la vejiga con el despertar.
«secos», esto es, mojan la cama menos de una vez al mes. Las pruebas más recientes sugieren que lo más eficaz es una
estrategia «bio-conductual», esto es, la utilización de la
La enuresis puede deberse a diversos problemas orgá- alarma junto con la desmopresine (Mellon y McGrath, 2000).
nicos, como por ejemplo, la alteración del control cerebral
sobre la vejiga (Goin, 1998), una disfunción neurológica Ya sea con tratamiento o sin él, la incidencia de la enu-
(Lunsing et al., 1991), algún efecto secundario de otra resis tiende a disminuir de manera significativa con la edad,
medicina (Took y Buck, 1996), una vejiga con una capaci- aunque muchos expertos consideran que es fundamental
dad funcional muy pequeña, o un esfínter débil (Dahl, tratar la enuresis durante la niñez, ya que no disponemos de
1992). Un grupo de investigadores encontró que el once por ninguna manera de saber qué niños se convertirán en adul-
ciento de sus pacientes enurésicos tenía alguna alteración tos enurésicos (Goin, 1998). Houts, Berman y Abramson
del tracto urinario (Watanabe et al., 1994). Sin embargo, la (1994) concluyeron que los niños que habían recibido tra-
mayoría de los investigadores sugiere diversos factores cau- tamiento mostraban más mejoría que los niños que no
sales: (1) un mal aprendizaje, derivado de la incapacidad habían recibido tratamiento. También encontraron que las
para inhibir el vaciado reflejo de la vejiga; (2) inmadurez estrategias basadas en el aprendizaje resultaban más efica-
personal, asociada con problemas emocionales; (3) relacio- ces que la medicación.
nes familiares alteradas, sobre todo las que producen ansie-
dad, hostilidad, o ambas; y (4) y acontecimientos estresan- ENCOPRESIS FUNCIONAL. El término encopresis
tes (Haug Schnabel, 1992). Por ejemplo, puede que un niño describe un trastorno sintomático de niños mayores de cua-
vuelva a mojar la cama cuando nace un nuevo hermano, tro años, que todavía no han aprendido a controlar las
que se convierte en el centro de atención. heces. Se trata de un problema menos frecuente que la enu-
resis; sin embargo, el DSM-IV-TR estima que alrededor del
El tratamiento médico de la enuresis suele realizarse uno por ciento de los niños de cinco años sufren este tras-
mediante medicinas como la imipramina. El mecanismo torno. Un estudio realizado sobre ciento dos casos de niños
subyacente a la acción de esta droga no se conoce por com- con encopresis, reveló la siguiente lista de características:
pleto, pero quizá sea simplemente impedir que el niño caiga una edad media de siete años, con un rango que abarca
en un sueño demasiado profundo, lo que le permite darse desde los cuatro a los trece años. Aproximadamente un ter-
cuenta de cuándo necesita vaciar la vejiga (Dahl, 1992). cio de ellos también tenían enuresis, y además se encontra-
También se ha utilizado la desmopresine intranasal, que ron importantes diferencias sexuales, ya que había siete
aparentemente tiene el efecto de aumentar la concentración veces más niños que niñas con este problema. La mayoría de
de orina, disminuir su volumen, y por lo tanto reducir la los niños ensuciaban su ropa en situaciones de estrés. Un
necesidad de orinar (Dahl, 1992). Sin embargo, la utiliza- momento habitual era a última hora de la tarde, después de
ción de esta medicina para el tratamiento de los niños con volver del colegio; muy pocos niños tenían este problema
enuresis no es una panacea. Tiene un coste muy elevado y dentro de la escuela. La mayoría de ellos decía que no sabían
además sólo es eficaz con una minoría de niños, y sólo de cuándo ir al baño, o también que les daba vergüenza pedir
manera transitoria. Bath, Morton, Uing, y Williams (1996) permiso para hacerlo.
han informado de que el tratamiento con desmopresine
resultó decepcionante, aunque añadían que al menos per- Muchos niños con encopresis sufren también estreñi-
mitía a los niños mantenerse secos durante breves periodos miento, por lo que un elemento importante del diagnóstico es
un examen físico, que permita determinar si hay problemas

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

fisiológicos. El tratamiento suele realizarse mediante procedi- típica de su edad y su sexo (p.23). El terapeuta orientó su
mientos médicos y psicológicos (Dawson et al., 1990). Los tratamiento a que la madre despertase al niño cada vez que
estudios que han analizado la eficacia del condicionamiento éste diera muestras de que se avecinaba un episodio. Tras
han encontrado éxitos moderados, ya que no aparecieron lavarse la cara con agua fría y asegurarse de que estaba com-
incidentes durante un periodo de seguimiento de seis meses pletamente despierto, la madre ayudaba al niño a volver a la
(Huntley y Smith, 1999; Smith et al., 2000). cama, donde tenía que romper un dibujo del enorme bicho
negro, de los muchos que había dibujado al principio del
SONAMBULISMO. Si bien la aparición de este trastorno tratamiento.
suele producirse habitualmente entre los seis y los doce
años de edad, el DSM-IV-TR lo clasifica en el apartado de Poco a poco la pesadilla se fue asociando con el desper-
trastornos del sueño y no en el de trastornos de la infancia, tar, y el niño aprendió a despertarse cada vez que tenía un
la niñez y la adolescencia (American Psychiatric Associa- mal sueño. Así pues, la terapia básica que se siguió en este
tion, 2000). Los síntomas de este trastorno consisten en epi- caso fue la misma que se utiliza en el tratamiento condicio-
sodios repetidos en que la persona sale de la cama y camina nado de la enuresis, donde se intenta asociar la respuesta de
por la habitación, sin ser consciente de ello ni poder recor- despertarse con un estímulo como el inicio de la micción.
darlo después.
TICS. Un tic es una contracción muscular persistente e
Las estadísticas escasean, pero la incidencia de un único intermitente, que suele estar limitada a un grupo muscular
episodio de sonambulismo en niños, según el DSM, se sitúa muy específico. Es un término muy amplio que incluye el
entre el diez y el treinta por ciento. Sin embargo, la inciden- parpadeo, la contracción de la boca, morderse los labios,
cia de episodios repetidos es mucho más baja, y oscila entre encoger los hombros, girar el cuello, aclararse la garganta,
el uno y el cinco por ciento. Los niños con este problema sonarse la nariz y hacer otros gestos, por nombrar los más
suelen irse a dormir normalmente, pero se activan cuando comunes. Los tics alcanzan su máxima frecuencia entre los
llevan dos o tres horas durmiendo. Puede que se levanten y dos y los catorce años (Evans et al., 1996). En algunos casos,
vayan a otra habitación de la casa e incluso salgan al exte- como aclararse la garganta, puede que la persona sea cons-
rior, e incluso pueden llegar a realizar actividades comple- ciente de su tic, pero lo normal es que no se de cuenta de
jas. Al final vuelven a la cama, y por la mañana no recuerdan ellos. De hecho, mucha gente no sabe que tiene un tic hasta
nada de lo sucedido. Durante sus deambuleos, sus ojos están que alguien se lo hace notar. Un estudio intercultural
parcial o totalmente abiertos, evitan los obstáculos, escu- encontró pautas similares en diversos países (Staley et al.,
chan a quienes les hablan, y suelen responder a las instruc- 1997). De hecho, tanto la edad de aparición (con una media
ciones, como por ejemplo que vuelvan a la cama. Cuando se de siete u ocho años) como el predominio de los tics entre
les despierta suelen mostrarse sorprendidos y perplejos de los varones, son muy similares en diferentes culturas
estar en un sitio inesperado. Los episodios de sonambu- (Turan y Senol, 2000). El impacto psicológico que pueden
lismo sólo suelen durar unos minutos (Graham, Turk y Ver- tener los tics sobre un adolescente queda perfectamente
hulst, 1999). No conocemos por completo las causas del ilustrado en el siguiente caso.
sonambulismo. Sí sabemos que ocurren durante el sueño
No-Rem (las etapas en las que no se producen movimientos El tic facial de un adolescente
oculares rápidos). Parece que está relacionado con alguna
situación ansiógena que acaba de ocurrir, o que puede apa- Una adolescente cuya mayor ilusión era con-
recer en un futuro inmediato (Klackenberg, 1987).
vertirse en profesor, acudió al orientador del
Se ha prestado muy poca atención al tratamiento del
sonambulismo. Sin embargo, Clement (1970) ha infor- Centro para decirle que pensaba abandonar
mado de los resultados de una terapia conductual con un
niño de siete años. Durante el tratamiento el terapeuta se sus planes. Al preguntarle la razón, explicó
dio cuenta de que inmediatamente antes de un episodio de
sonambulismo, el niño solía tener una pesadilla en la que que sus amigos le habían dicho que torcía los
era perseguido por un «enorme bicho negro». Inmediata-
mente empezaba a sudar en abundancia, a gemir y a hablar ESTUDIO músculos de la boca cuando participaba en
en sueños, a sacudirse y dar vueltas, hasta que por fin se DE UN clase. Nunca se había dado cuenta de que
levantaba y empezaba a caminar por la casa. A la mañana CASO hiciera eso, e incluso ahora era incapaz de
siguiente el niño no recordaba nada del episodio. Los exá- saber cuándo lo hacía. Sin embargo, se había
menes físicos no encontraron problemas neurológicos ni de
ningún otro tipo, y su inteligencia era normal. Sin embargo, vuelto muy auto-vigilante de sí mismo, y ya no
se trataba de un niño muy ansioso, con gran culpabilidad,
que siempre intentaba evitar cualquier conducta asertiva quería intervenir en clase. Por esa razón cada vez se sentía más

tenso, lo que a su vez aumentaba la frecuencia del tic, que ahora ya

aparecía incluso cuando hablaba con sus amigos. Así pues, se había

establecido un círculo vicioso. Afortunadamente, el tic resultó sus-

ceptible al tratamiento mediante condicionamiento y entrena-

miento en asertividad.

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El síndrome de Tourette es un tic muy exagerado, que tas incompatibles, para pasar después a la terapia cognitiva y
involucra muchas pautas motrices y vocales. Este trastorno la modificación del estilo global de actuación de la persona.
consiste en movimientos incontrolables de la cabeza, junto a Por último, también se ha recurrido a la reestructuración cog-
sonidos tales como gruñidos, chasquidos, gañidos, inspira- nitiva de las expectativas perfeccionistas, tan frecuentes entre
ciones y palabras. Algunos de esos tics, y posiblemente la niños y adolescentes con tics (O´Connor et al., 1998).
mayoría de ellos, van precedidos por una sensación de
inquietud que desaparece cuando se realiza el tic. Por esa Trastornos evolutivos pertinaces
razón los tics suelen ser difíciles de diferenciar de las compul-
siones, y por eso a veces se les denomina «tics compulsivos» Se trata de un grupo de alteraciones muy graves que son
(Jankovic, 1997). Un tercio de las personas con el síndrome especialmente resistentes al tratamiento. Suponen aproxi-
de Tourette manifiesta también coprolalia, que consiste en madamente el 3,2 por ciento de los casos que llegan a la clí-
un tic vocal complejo que consiste en decir obscenidades. nica (Sverd, Aheth, Fuss, y Levine, 1995). Se consideran con-
Algunas personas con síndrome de Tourette también pade- secuencia de ciertas diferencias estructurales del cerebro, ya
cen arranques explosivos (Budman, Braun, et al., 2000). La evidentes en el momento del nacimiento, o que aparecen
edad media de aparición de este síndrome es siete años, y la cuando el niño empieza a desarrollarse (Siegel, 1996). Tanto
mayoría de los casos aparecen antes de los catorce. Se trata de el DSM-IV-TR como el ICD-10 coinciden plenamente en la
un trastorno que frecuentemente se mantiene durante la forma de establecer este tipo de trastornos (Sponheim,
edad adulta. Es tres veces más frecuente entre hombres que 1996). Por ejemplo, el trastorno de Asperger, consiste «en
entre mujeres. Si bien la causa exacta no se conoce bien, los un deterioro muy grave y duradero de la interacción social»
datos apuntan a un problema orgánico. Dado que los niños que se caracteriza por una conducta muy estereotipada y un
que sufren esta perturbación pueden tener dificultades de seguimiento estricto de determinadas rutinas (Mesibov,
ajuste en la familia (Wilkinson, Newman, et al., 2001) y/o en Shea y Adams, 2001). Esta pauta de conducta suele aparecer
la escuela (Nolan y Gadow, 1997), es necesario diseñar la más tardíamente que otros trastornos de este grupo, tales
intervención con el objetivo de facilitar ese ajuste y modificar como el autismo, pero sin embargo supone una incapacidad
las reacciones de los compañeros. El psicólogo escolar tam- psicológica muy importante a largo plazo. En este capítulo,
bién puede tener un papel clave para lograr el ajuste social de vamos a ilustrar los trastornos del desarrollo explicando
los niños con síndrome de Tourette (Walter y Carter, 1997), más detalladamente un trastorno conocido como autismo.
al utilizar estrategias de intervención conductual que facili-
ten la aceptación de esas extrañas conductas. Autismo

Existen muchos tipos de tics, y la mayoría de ellos pare- Uno de los trastornos evolutivos más frecuentes, misteriosos,
cen estar asociados con otros trastornos psicológicos (Car- e incapacitantes, es el autismo (Schopler, Yirmina, et al.,
dona et al., 1997), especialmente con el trastorno obsesivo- 2001). Se trata de un trastorno que recoge una amplia gama
compulsivo. Sin embargo, la mayoría de ellos no tienen una de conductas problemáticas, como dificultades en el len-
base orgánica sino fundamentalmente psicológica, como guaje, en la percepción y en el desarrollo motor; una percep-
puede ser la auto-conciencia o la tensión en situaciones ción anormal de la realidad; y una incapacidad de actuar ade-
sociales, y suelen estar asociados con diversos problemas cuadamente en situaciones sociales. El siguiente caso ilustra
conductuales (Rosenberg, Brown, y Singer, 1995). Tal y algunas de las conductas que caracterizan a un niño autista.
como ocurría en el caso del adolescente que hemos descrito
anteriormente, el mero hecho de que la persona sea cons- Un caso de autismo
ciente de que tiene un tic suele aumentar la tensión, y por
ende la presencia de ese tic. Mateo es un niño de cinco años. Cuando se le

Entre las medicinas que pueden utilizarse para su trata- dirige la palabra vuelve la cabeza. A veces mur-
miento, los neurolépticos parecen ser las más eficaces (Kur-
lan, 1997). El Clonazepam y el Tiapride han conseguido una mura de manera ininteligible. No controla sus
importante disminución de la intensidad y sobre todo de la
frecuencia de los tics (Drtikova et al., 1996). Campbell y esfínteres ni tampoco es capaz de comer solo.
Cueva (1995) informaron que tanto el Haloperidol como el
Pimozide reducen la gravedad de los tics en un sesenta y cinco No deja que nadie le toque. No le gustan los
por ciento, aunque el Haloperidol parece ser más eficaz.
ESTUDIO sonidos y tampoco se comunica con nadie. No
También se han utilizado con éxito técnicas conductua- DE UN puede relacionarse con los demás, y evita
les (Woods y Miltenberger, 2001). Un programa que ha obte- CASO mirar a los ojos. Con frecuencia realiza activi-
nido mucho éxito utiliza diversos elementos secuenciales, dades rutinarias, como tirar un objeto, reco-
comenzando por un entrenamiento en la propia conciencia,
un entrenamiento en relajación y la implantación de respues- gerlo, y volver a tirarlo. Muestra una necesidad

patológica de monotonía. Cuando está sentado, con frecuencia se

mueve hacia adelante y hacia atrás de manera rítmica durante

varias horas. Cualquier cambio de la rutina lo altera profundamente.

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

Kanner (1943) fue el primero que describió el autismo observó que los niños autistas realizaban menos interaccio-
en la infancia y en la niñez. Aflige a decenas de miles de nes sociales que otros niños; sin embargo, este estudio tam-
niños americanos —alrededor de 7,2 niños por cada bién hizo la importante observación de que los niños autis-
10 000— y es cuatro veces más frecuente entre los niños que tas no juegan, sobre todo no juegan de manera espontánea.
entre las niñas (Fombonne, 1999). Un amplio estudio epi- De hecho, la mayor parte del tiempo no hacen absoluta-
demiológico realizado en cuatro regiones de Francia mente nada.
encontró tasas de 4,9 por cada 10 000, y el doble de niños
que de niñas (Fombonne y du Mazaubrun, 1992), mientras Ausencia de habla. Los niños autistas suelen tener difi-
que en Noruega (Sponheim y Skeldal, 1998) se encontró cultades para imitar y por lo tanto para aprender de esta
una tasa similar del 4,5 por cada 10 000 (en España es de dos manera (Smith y Bryson, 1994). Esta incapacidad podría
por cada 10 000 según datos del Ministerio de Asuntos explicar su característica ausencia del lenguaje hablado.
Sociales, N. del T.). Es posible identificar el autismo antes de Pero cuando utilizan el lenguaje, nunca lo hacen para
los treinta meses de edad, y se puede sospechar su existencia comunicarse, excepto de manera muy rudimentaria, como
ya en las primeras semanas después del nacimiento. Un decir «sí» a una pregunta, o mediante ecolalia, una repeti-
estudio encontró que conductas autistas como la falta de ción mecánica de una o dos palabras. Esta ecolalia persis-
empatía, no prestar atención a los demás y la incapacidad tente se puede encontrar en el setenta y cinco por ciento de
para imitar, se observan ya a los veinte meses de edad los niños autistas (Prizant, 1983).
(Charman, Swettenham, Baron-Cohen, et al., 1997). Afecta
a niños de todos los niveles socioeconómicos. Auto-estimulación. Se trata de otra característica muy
frecuente de los niños autistas. Suele adoptar la forma de
EL CUADRO CLÍNICO DEL AUTISMO. movimientos repetitivos como hacer oscilar la cabeza, dar
Los niños autistas muestran grados diversos de deterioro e vueltas sobre sí mismo, y mecerse, que pueden durar horas.
incapacidad. En este apartado vamos a describir algunas de Este tipo de conductas fueron perfectamente descritas por
las conductas más evidentes. Un indicador típico y funda- Schreibman y Charlop-Christie (1998) y quedan ilustradas
mental es que el niño parece evitar al resto de las personas, en el caso de este niño.
incluso durante las primeras etapas de su vida (Adrien et
al., 1992). Las madres suelen recordar a estos niños como Conductas repetitivas
muy poco mimosos, que nunca las abrazaban cuando los en el autismo
sostenían en brazos, que nunca sonreían o las miraban
mientras amamantaban, y que nunca parecían darse cuenta A. es descrito como un niño muy chillón y con
de las idas y venidas del resto de las personas.
graves alteraciones, que corre en círculos
Un déficit social. Generalmente, los niños autistas no
tienen necesidad de afecto o de contacto social, y ni siquiera dando gritos muy agudos durante varias horas.
parecen saber quiénes son sus padres. Sin embargo, algunos
estudios han cuestionado la perspectiva tradicional de que También le gusta sentarse en cajas, encima de
estos niños sean emocionalmente planos. Tales estudios
(Capps et al., 1993) han demostrado que sí expresan emo- ESTUDIO felpudos y debajo de las mantas. Habitual-
ciones, y no deberían ser considerados como carentes de DE UN mente apila todos los muebles y ropa de cama
reacciones emocionales (Jones et al., 2001). Por el contra- CASO en el centro de la habitación. A veces parece
rio, Sigman (1996) ha interpretado la aparente incapacidad sordo, aunque también muestra gran temor a
de los niños autistas para responder a los demás, como una
incapacidad de comprensión social, esto es, una dificultad los ruidos fuertes. No quiere comer salvo en
para atender a las claves sociales que emiten los demás. Es
como si el niño autista tuviera una «ceguera mental», una biberón, no quiere llevar ropa, mastica piedras y papel, da vueltas
incapacidad para «ver» las cosas como las ven los demás.
Por ejemplo, un niño autista parece tener una capacidad sobre sí mismo, y también a los objetos. Juega de manera repetida
muy limitada para comprender dónde está señalando otra
persona. Además, muestra déficits de atención y dificulta- durante varios meses con el mismo juguete, alinea las cosas en fila,
des para localizar y orientarse hacia los sonidos de su
entorno (Townsend et al., y 1996). colecciona objetos como tapones de botellas, e insiste en llevar en

Esa ausencia de interacción social entre los niños autis- cada mano dos réplicas del mismo objeto. Se altera profundamente
tas ha sido descrita hasta la saciedad. El estudio de observa-
ción conductual realizado por Lord y Magill-Evans (1995), cuando le interrumpen o si se altera la secuencia habitual de acon-

tecimientos (Gajzago y Prior, 1974, p.264).

Los niños autistas parecen organizar activamente su
entorno según sus propios intereses, en un esfuerzo de eli-
minar o reducir la variedad y la intervención de los demás,
y prefieren una rutina solitaria. Suelen tener aversión a los
estímulos auditivos, y llegan a llorar incluso ante la voz de
sus padres. Sin embargo, no se trata de una pauta absoluta-
mente coherente, ya que si en un momento dado pueden

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mostrarse gravemente perturbados por el menor sonido, al que los niños autistas están «obsesionados por el manteni-
momento siguiente llegan a ignorar por completo los más miento de la rutina».
fuertes ruidos.
En resumen, los niños autistas suelen tener dificultades
Capacidad intelectual. Durante los últimos años en su relación con otras personas, en el funcionamiento
hemos aprendido mucho sobre las capacidades cognitivas perceptivo y cognitivo, en el desarrollo del lenguaje, y en el
de los niños autistas (Benetto, Pennington, et al., 1996). En desarrollo de su sentimiento de identidad (Wing, 1926).
comparación con otros grupos de niños, los autistas suelen También suelen realizar actividades extrañas y repetitivas,
mostrar un importante deterioro, por ejemplo en tareas de sienten fascinación por objetos poco usuales, y muestran
memoria. También tienen dificultades especiales para una necesidad obsesiva de mantener la rutina en su
representar estados mentales —esto es, parecen tener apu- entorno. A veces eso supone demasiados obstáculos. Casi
ros para el razonamiento social—, pero sin embargo pue- dos tercios de pacientes autistas dependen de otros adultos
den manipular objetos (Scott y Baron-Cohen, 1996). Car- para su supervivencia (Gilbert, 1991).
pentieri y Morgan (1996) encontraron que el deterioro
cognitivo de los niños autistas les provoca un mayor que- FACTORES CAUSALES EN EL AUTISMO. Las causas
branto adaptativo que a los niños que tienen retraso mental precisas del autismo siguen siendo enigmas, aunque la
pero no autismo. mayoría de los investigadores coinciden en que se trata de
una alteración importante en el sistema nervioso central
Algunos niños autistas son especialmente diestros en (Vokmar y Klein, 2000). Muchos investigadores consideran
tareas que requieren juntar objetos; por esa razón hacen que el autismo comienza con algún tipo de defecto consti-
especialmente bien los rompecabezas. Sin embargo, incluso tucional, que deteriora el funcionamiento cognitivo y per-
cuando se trata de manipular objetos es posible observar ceptivo del niño —su capacidad para procesar los estímulos
dificultades con el significado. Por ejemplo, cuando tienen y para relacionarse con el mundo—. Recientemente, Fein
que ordenar una serie de dibujos para formar una historia, (2001) ha propuesto la hipótesis de que el déficit psicoló-
lo hacen especialmente mal. De hecho, los adolescentes gico de los niños con autismo procede de una alteración en
autistas, incluso quienes funcionan relativamente bien, tie- el apego social y la comunicación. Esta autora supone que el
nen dificultades con tareas simbólicas como la pantomima, problema radica en una deficiencia en el funcionamiento
que requiere que imiten una serie de tareas motrices (por de la amígdala, una estructura neuronal con forma de
ejemplo, planchar) con objetos imaginarios, pese al hecho almendra, que coordina la acción del sistema nervioso
de que son perfectamente capaces de realizar esa tarea con autonómico y del sistema endocrino (véase la Figura 16.1).
un objeto real (Rogers, Bennetto, et al., 1996). Sean cuales sean los mecanismos fisiológicos involucrados,
disponemos de abundantes pruebas de que el papel funda-
Algunos niños autistas manifiestan capacidades aisla- mental en la etiología de este trastorno lo tiene una serie de
das absolutamente insólitas, como puede ser una memoria defectos genéticos, debidos a la radiación o a otros teratóge-
sorprendente, como la que Dustin Hoffman hace gala en la nos que hayan actuado durante el periodo prenatal
película Rain Man. Goodman (1989) ha descrito el caso de (Abramson et al., 1992; Rutter, 2000; Waterhouse y Fein,
un «autista-sabio» que asombrosamente era capaz desde 1997). Las pruebas de la contribución genética al autismo
muy pequeño de calcular fechas del calendario o de nom- provienen del examen del riesgo de autismo entre los her-
brar la capital de la mayoría de los países del mundo, lo que manos de los niños autistas. Las familias con un hijo autista
le permitió ganar grandes cantidades de dinero en Las
Vegas. Sin embargo, tenía un grave retraso en su lenguaje, y Figura 16.1
manifestaba la indiferencia hacia los demás y otros sínto- Estas dos imágenes se han obtenido mediante resonancia
mas típicos de los niños autistas. magnética y pertenecen al cerebro de dos niños de tres
años. La de la derecha corresponde a un niño sin trastornos
Mantenimiento de la rutina. Muchos niños autistas aparentes, mientras que la de de la izquierda corresponde
establecen un fuerte apego con objetos poco usuales, como aun niño con autismo.
puede ser una piedra, el interruptor de la luz, los negativos
de películas, o las llaves. En algunos casos el objeto es tan
grande o estrafalario, que el mero hecho de transportarlo
interfiere con otras actividades. Cuando esta obsesión con
el objeto se ve obstaculizada —por ejemplo, cuando se
intenta sustituirlo por otro más manejable—, o cuando a
una circunstancia del entorno familiar se modifica aunque
sea ligeramente, puede ocurrir que estos niños tengan una
violenta rabieta o un ataque de llanto, que no cesará hasta
que se restaure la situación usual. Suele decirse por tanto

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

tienen un riesgo de entre el tres al cinco por ciento de que Es evidente que nos queda mucho por aprender sobre
nazca otro niño autista. Aunque estos datos pueden parecer la etiología del autismo. Sin embargo, podemos suponer
bajos en términos absolutos, son de hecho considerable- con mucha certeza, que se trata de un trastorno que suele
mente elevados, si se comparan con la frecuencia del comenzar con un defecto de nacimiento en el funciona-
autismo entre la población general. miento del cerebro.

Los estudios con gemelos demuestran una y otra vez TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DEL AUTISMO. El
unas tasas de concordancia mucho más elevadas entre los pronóstico del autismo es muy desalentador, y además dada
gemelos monocigóticos que entre los gemelos dicigóticos la gravedad de sus problemas, las personas diagnosticadas
(Bailey, Le Couteur, y Gottesman, 1995). Esto significa que como autistas suelen recibir escaso tratamiento (Wherry,
entre el ochenta y el noventa por ciento de la varianza del 1996). De hecho, debido precisamente a su escasa respuesta
riesgo de autismo, está explicada por factores genéticos; así al tratamiento, los niños autistas suelen estar muy sujetos a
pues, probablemente sea el trastorno psicológico con las modas y las novedades terapéuticas, que por lo general
mayor porcentaje de heredabilidad que hemos descrito en resultan igualmente ineficaces.
este texto (Le Couteur et al., 1996). No obstante, todavía no
se conoce la forma exacta en que se produce la transmisión Tratamiento médico. En el pasado, las medicinas para tra-
genética, aunque parece probable que los familiares tam- tar el autismo no han sido eficaces (Rutter, 1985). La droga
bién tengan mayor riesgo de sufrir deficiencias cognitivas y más frecuentemente utilizado es el Haloperidol, una medicina
sociales, si bien de manera mucho más leve que en el autén- antipsicótica (Campbell, 1987), aunque los datos sobre su efi-
tico autismo (Smalley, 1991). En otras palabras, igual que cacia no justifican su utilización a menos que la conducta del
ocurre con la esquizofrenia, puede que exista un espectro de niño sea absolutamente incontrolable (Sloman, 1991). Más
trastornos relacionados con el autismo recientemente ha empezado utilizarse la Clonidina, una medi-
cina antihipertensiva que parece reducir la gravedad de los
Llegados a este punto, parece probable que ese trastorno síntomas (Fankhauser et al., 1992). Si el niño muestra irritabi-
que denominamos autismo involucre en realidad múltiples lidad y agresividad, es posible que sea necesario recurrir a
tipos de deficiencias (Howlin, 1998; Mesibov, Adams, y Klin- medicinas que reduzcan esa agresividad (Fava, 1997; Levent-
ger, 1997), así como numerosas causas (Gillberg, 1990). Así hal, Cook y Lord, 1998). Si bien no disponemos de medicinas
pues, es poco probable que los investigadores sean capaces completamente seguras, también aquí la clorimipramina
de encontrar factores de riesgo generales que pueden expli- (Anafranil) tiene cierto efecto positivo. Sin embargo, ninguna
car todos los casos de autismo. Algunos han señalado la posi- de las medicinas de las que disponemos en la actualidad es
ble existencia de un defecto genético que se conoce con el capaz de reducir los síntomas del autismo lo suficiente como
nombre de X-frágil, que consiste en la ruptura o la delgadez para justificar su uso generalizado. Por lo tanto, es necesario
extrema del último segmento de la rama más larga del cro- acudir a una serie de procedimientos psicológicos, que obtie-
mosoma sexual X, y que parece estar provocado por un nen más éxito en el tratamiento de los niños autistas.
defecto genético específico (Eliez, Blasey, et al., 2001; Maz-
zocco, 2000; Tsai y Ghaziuddin, 1992). El síndrome X-frágil Tratamiento conductual. La terapia de conducta en un
afecta al ocho por ciento de los varones autistas (Smalley, contexto institucional se ha utilizado con éxito para eliminar
1991). Además, entre el quince y el veinte por ciento de los la conducta auto-lesiva, para la adquisición de una incipiente
varones con el síndrome X-frágil, también están diagnosti- conducta social y para el desarrollo de algunas habilidades
cados de autismo, lo que sugiere la existencia de un vínculo lingüísticas (Charlop-Christie et al., 1998). Ivar Lovaas
entre ambos síndromes. No obstante, parece que existen (1987), pionero en el tratamiento conductual de estos niños,
algunas importantes diferencias cualitativas entre el autismo ha informado de resultados muy positivos en un programa
y el síndrome X-frágil (Smalley, 1991). También es posible experimental de tratamiento a largo plazo. Se trata de una
que concurran sutiles defectos constitucionales relacionados intervención de carácter intensivo, que suele realizarse en el
con el autismo. Un informe de un caso observó una asocia- hogar del niño. Se coloca a los niños en una situación de ense-
ción entre el autismo y deficiencias en la glándula pituitaria ñanza individualizada. La intervención se basa en el entrena-
(Gingell, Parmar y Sungum-Paliwal, 1996). miento de la discriminación (reforzamiento) y en técnicas
aversivas (castigo). Los padres deben participar en el proceso,
También se ha propuesto que los factores sociocultura- que se centra en enseñar a los niños a interactuar con compa-
les pueden tener un papel causal en el autismo. En sus pri- ñeros «normales» en situaciones reales. De los niños que par-
meros estudios sobre el tema, Kanner (1943) llegó a la con- ticiparon en el tratamiento, el cuarenta y siete por ciento con-
clusión de que se trataba de un trastorno innato, pero que siguieron un funcionamiento intelectual normal, mientras
estaba exacerbado por una madre fría e indiferente. Sin que el cuarenta por ciento alcanzó un retraso intelectual leve.
embargo, la mayoría de los investigadores no han podido En comparación, solamente el dos por ciento de los niños de
confirmar que los padres de los niños autistas sean «neveras
emocionales»(Schreibman y Charlop-Christie, 1998), por
lo que esta hipótesis ha sido descartada.

www.ablongman.com/butcher12e Trastornos de aprendizaje y retraso mental 

control que no recibieron tratamiento consiguieron un fun- Por otra parte, el cuidado de un niño autista resulta
cionamiento intelectual normal, y el cuarenta y cinco por mucho más estresante para los padres que el cuidado de un
ciento llegó a funcionar con un retraso mental leve. Se trata niño con retraso mental (Dunn, Burbine, et al., 2001). Los
de unos resultados muy destacables, que sin embargo exigen padres de los niños autistas suelen encontrarse ante la frus-
un enorme esfuerzo al equipo terapéutico, ya que cada niño tración de intentar comprender a su hijo, de atenderlo día y
necesita trabajar con un terapeuta bien cualificado durante al noche, y buscar constantemente recursos educativos que le
menos cuarenta horas semanales a lo largo de dos años. permitan avanzar en su desarrollo. Un libro especialmente
interesante sobre este tema es The World of the Autistic Child
Otro de los resultados más impresionantes que se han (El mundo del niño autista) (Siegel, 1996). Siegel examina el
obtenido con niños autistas también involucra a los padres desafío de tener un niño autista en casa, tanto para los
en el tratamiento en el hogar (Mesibov et al., 1997). Se rea- padres como para los hermanos, y describe algunas formas
lizan unos Contratos De Tratamiento con los padres, donde de abordar esos problemas, lo que incluye la posible necesi-
se especifican los cambios de conducta deseados, y se des- dad de tratamiento psicológico para el resto de la familia. Se
criben minuciosamente las técnicas que se deben aplicar trata de un libro especialmente valioso para tener acceso a
para conseguir tales cambios. Este tipo de contrato no hace los recursos educativos y psicológicos para niños autistas.
otra cosa que reconocer el inmenso papel de los padres En la actualidad se están haciendo esfuerzos para promover
como agentes de cambio (Huynen, Lutzker, et al., 1996). el desarrollo de las personas autistas a lo largo de toda su
vida, en lo que ha sido denominado «El modelo del Edén»
La eficacia del tratamiento. Es demasiado pronto para (Holmes, 1998). Desde esta perspectiva, tanto los profesio-
evaluar la eficacia a largo plazo de estos nuevos métodos de nales como las familias reconocen que las personas autistas
tratamiento. El pronóstico de los niños autistas, especial- necesitan tener diferentes regímenes terapéuticos en dife-
mente de los que mostraron sus primeros síntomas antes de rentes momentos de su vida, y que es necesario estructurar
los dos años, es poco halagüeño. Generalmente, los trata- los recursos disponibles para adaptarlos a sus necesidades
mientos a largo plazo han sido poco propicios. En la actua- en cada momento.
lidad se está prestando mucha atención a los niños autistas
de alto rendimiento (que cumplen los criterios para el REVISIÓN
autismo, pero sin embargo tienen un habla funcional).
Ritvo y sus colaboradores (1988) estudiaron a once padres • Diferencie entre trastorno de conducta,
que, en opinión de los investigadores, cumplían los criterios trastorno de oposición-desafiante y
para el autismo. Estas personas habían sido capaces de delincuencia juvenil.
adaptarse a la vida, conseguir un trabajo y casarse. Sin
embargo, el desenlace del autismo, sobre todo en los casos • Describa dos trastornos de ansiedad
más graves, no suele ser tan positivo. habituales que afectan a niños y adolescentes.

Un importante factor que puede limitar el éxito del • ¿Cómo se relacionan los síntomas de
tratamiento es la dificultad de los niños autistas para gene- depresión infantil con los síntomas de
ralizar una conducta más allá del contexto inmediato de depresión adulta?
tratamiento (Handleman, Gill, y Alessandri, 1988). Los
niños con déficits evolutivos graves no transfieren dema- • Identifique cuatro trastornos sintomáticos
siado bien sus capacidades entre situaciones diferentes. En comunes que pueden aparecer durante la
consecuencia, aunque puedan aprender un comporta- infancia.
miento adecuado en una situación determinada, les cuesta
mucho realizar una conducta similar en una situación aná- • ¿Qué sabemos sobre las causas y el
loga. Así pues, resulta esencial conseguir que los niños gene- tratamiento del autismo?
ralicen su conducta, si queremos que los programas de tra-
tamiento tengan algún éxito. TRASTORNOS
DE APRENDIZAJE
En definitiva, pese a los contados casos en los que el tra- Y RETRASO MENTAL
tamiento ha tenido éxito, el pronóstico general para los
niños autistas no es demasiado esperanzador. Menos de una En los dos apartados siguientes, vamos a centrarnos en
cuarta parte de los niños que reciben tratamiento consiguen sendos problemas que pueden aparecer durante la infancia
una mínima adaptación. Incluso aunque dispongan de aten- y acompañar a la persona durante toda su vida, limitando
ción especializada y a largo plazo, distan mucho de poder de manera substancial su desarrollo psicológico: trastornos
llegar a funcionar de manera normal. Algunos realizan
importantes avances durante su niñez, sólo para manifestar
nuevamente un deterioro y agravamiento de sus síntomas al
inicio de la pubertad (Gillberg y Schaumann, 1981).

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

de aprendizaje y retraso mental. Comenzaremos nuestra embargo, fracasan, generalmente de manera descomunal y
exposición con los trastornos de aprendizaje, que tienen un con una persistencia tenaz e inaudita.
carácter más circunscrito, y pueden presentarse en niños
que por lo demás funcionan de manera normal o incluso Por desgracia, a pesar de que los trastornos de aprendi-
por encima de la norma (Graham et al., 1999). A continua- zaje se reconocen como un trastorno específico desde hace
ción describiremos diversos trastornos evolutivos que se más de cuarenta años, y pese a que su estudio ha generado
clasifican en el DSM-IV-TR como retraso mental y que gran cantidad de literatura de investigación, su status toda-
pueden, como veremos, suponer enormes desafíos tanto vía no está definido con claridad en muchas escuelas. Por el
para las personas que los sufren como para su familia. contrario, muchos profesores todavía culpan a la víctima, y
atribuyen sus problemas a deficiencias de carácter (véase
Trastornos de aprendizaje Bearn y Smith, 1998; Fischer, 1993; Moats y Lyon, 1993). En
un lugar donde prevalece la uniformidad, como ocurre en
El desarrollo incongruente que caracteriza a los trastornos la mayoría de los sistemas educativos tanto públicos como
aprendizaje puede manifestarse en el lenguaje, el habla, el privados, un niño que lleva un aprendizaje más lento o que
pensamiento matemático, o las habilidades motoras, y no se avanza de manera distinta a los demás, es considerado
debe a un defecto físico o neurológico demostrable. De como problemático.
entre todos estos problemas, el más conocido y más amplia-
mente investigado es una serie de dificultades en la lectura y Las consecuencias de este enfrentamiento entre los
la escritura, que se conocen como dislexia. En la dislexia, la niños con dificultades de aprendizaje y un sistema escolar
persona manifiesta una serie de problemas para el recono- uniformador pueden llegar a ser desastrosas para la autoes-
cimiento de palabras y la comprensión lectora; con frecuen- tima del niño y para su bienestar psicológico, ya que la
cia también tiene dificultades en el deletreo. Durante la lec- investigación señala además que tales efectos no desapare-
tura, estas personas suelen omitir, añadir o distorsionar las cen por completo al finalizar la educación obligatoria
palabras, por lo que su lectura suele ser dolorosamente (Aspis, 1997; Cooper, 1997; Ferri, Gregg, y Heggory, 1997).
lenta y vacilante. Así pues, incluso cuando las dificultades de aprendizaje
dejan de ser un impedimento fundamental, puede que la
El diagnóstico de trastorno de aprendizaje está restrin- persona todavía tenga que soportar en su madurez las cica-
gido a los casos en que existe un claro deterioro del rendi- trices de múltiples y dolorosos episodios de fracaso escolar.
miento escolar o (si no se trata de un estudiante) de sus
actividades cotidianas —un deterioro que no se debe a un Pero también hay una parte positiva en este retrato que
retraso mental ni a un trastorno evolutivo como el estamos bosquejando. Muchas veces los elevados niveles de
autismo—. Las perturbaciones debidas a Trastorno Por talento y motivación necesarios para poder superar el obs-
Déficit De Atención Con Hiperactividad deben codificarse táculo de un trastorno de aprendizaje pueden llevar a una
en este apartado. Esto supone otro dilema diagnóstico, ya vida repleta de logros extraordinarios. Por ejemplo, se dice
que algunos investigadores mantienen que el déficit de que Sir Winston Churchill, político, escritor y líder de la
atención está en la base de muchos trastornos de aprendi- Segunda Guerra Mundial, fue un niño disléxico. Parece que
zaje; sin embargo, las pruebas al respecto son equívocas también lo fue Woodrow Wilson, profesor de universidad y
(véase Faraone et al., 1993b). En este apartado vamos a con- presidente de los Estados Unidos, así como también Nelson
centrarnos en algunos trastornos evolutivos específicos Rockefeller, gobernador de Nueva York y vicepresidente de
relacionados con habilidades académicas, que se conocen los Estados Unidos. Estos ejemplos deben recordarnos que
también como dificultades específicas de aprendizaje o, en la «mala suerte» y la adversidad personal de sufrir un tras-
términos del DSM-IV-TR, simplemente como trastornos torno aprendizaje, no tiene porqué ser necesariamente una
de aprendizaje. Suele haber muchos más niños que niñas limitación; antes al contrario.
con este trastorno, si bien las estimaciones al respecto
varían ampliamente de un estudio otro. Factores causales de los trastornos
de aprendizaje
Los niños que tienen trastornos de aprendizaje suelen
identificarse inicialmente debido a la disparidad entre su Probablemente la perspectiva más difundida sobre las cau-
rendimiento académico esperable y su funcionamiento real sas de los trastornos de aprendizaje sea que proceden de
en una o más asignaturas, como las matemáticas, la escri- sutiles alteraciones en el sistema nervioso central. Más con-
tura o la lectura. Normalmente se trata de niños cuyo cretamente, se cree que estas alteraciones provienen de la
cociente intelectual, entorno familiar y ámbito cultural, inmadurez, deficiencia o mala regulación, de las estructuras
deberían reflejarse cuando menos en un rendimiento esco- cerebrales sobre las que supuestamente se basan esas mis-
lar medio. No tienen problemas emocionales llamativos, ni mas funciones cognitivas en los niños normales. Por ejem-
tampoco parecen carecer de motivación, capacidad de coo- plo, muchos investigadores consideran que las dificultades
peración o interés por agradar a sus padres y profesores. Sin de aprendizaje relacionadas con el lenguaje, tales como la
dislexia, están asociadas con una dificultad del cerebro para

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desarrollarse de manera asimétrica respecto a sus dos problema de la dislexia, tiende a estar enmarañada por pro-
hemisferios. Más concretamente, algunas partes del hemis- blemas de selección de la muestra, controles inadecuados y
ferio izquierdo que controlan el funcionamiento del len- otros importantes defectos metodológicos (Durrant, 1994;
guaje parecen estar menos desarrolladas en muchos indivi- Lyon y Moats, 1997; Vellutino, 1987).
duos disléxicos (Beaton, 1997). Trabajos recientes con
imágenes obtenidas por resonancia magnética funcional Pese a la aparente multitud de factores involucrados en
(véase el Capítulo 4) sugieren que las personas disléxicas las dificultades de aprendizaje, puede que sólo existan unos
podrían tener una deficiencia de la activación fisiológica de cuantos elementos comunes. Esa es la postura que man-
una zona del cerebro relacionada con el procesamiento tiene Worden (1986), que argumenta que para poder iden-
visual rápido (Travis, 1996). tificar las debilidades de los niños con dificultades de
aprendizaje, sería necesario estudiar las estrategias que uti-
También estamos acumulando pruebas de que muchas lizan los buenos aprendices. A partir de ahí sería posible
personas disléxicas sufren de una deficiencia potencial- realizar un entrenamiento muy especializado para reme-
mente tratable (mediante entrenamiento) en su procesa- diar deficiencias específicas. Así pues, esta forma de proce-
miento fonológico (por ejemplo, Brown, 1997; Busink, der terminaría generando un conjunto de estrategias muy
1997; Faust, Dimitrovsky, y Davidi, 1997). Esto es, puede específicas para corregir los ineficaces estilos de aprendizaje
que tengan dificultades para comprender correctamente de estos niños.
palabras y partes de palabras (fonemas) como unidades
sonoras, y que por lo tanto no pueden hacer un uso eficaz Tratamientos y resultados
de la «escucha» implícita de lo que intentan leer. Sin
embargo, Stein y Walsh (1997) no están de acuerdo con este Dado que todavía no sabemos con certeza qué es lo que va
énfasis sobre lo puramente fonológico, y argumentan que «mal» en los niños con trastornos de aprendizaje, tampoco
las pruebas empíricas indican una menor capacidad para podemos tener demasiado éxito en su tratamiento. Muchos
controlar el procesamiento temporal de la información estudios informales y de caso único dicen haber tenido
sensorial que fluye con gran rapidez, tanto en el ámbito éxito con diversas estrategias de tratamiento, si bien es
visual como motor, así como en el sistema fonológico. Esta cierto que las estrategias de enseñanza directa generalmente
noción de múltiples déficits en una serie de capacidades no consiguen modificar las capacidades de esos niños (Get-
relacionadas con la lectura viene apoyada por un reciente y tinger y Koscik, 2001), y además hay muy pocos estudios
riguroso estudio realizado por Badian (1997). rigurosos sobre tratamientos específicos.

Algunos investigadores consideran que las diferentes Ellis (1993) ha ofrecido un modelo de intervención glo-
formas de los trastornos de aprendizaje, o la susceptibilidad bal para facilitar el aprendizaje a los niños con dificultades
a padecerlos, puede transmitirse de manera genética en este ámbito. La Estrategia de Instrucción Integradora ha
(Schulte-Koerne, 2001). Este tema no parece haber sido generado un enorme interés entre los profesionales de este
estudiado con la misma intensidad y rigor metodológico campo (véase Houck, 1993; Hutchinson, 1993). El modelo se
que otros trastornos. Se ha informado de la existencia de un estructura alrededor de ciertos contenidos específicos, y
gen para dislexia en el cromosoma 6 (Science News, 2 de ofrece al profesor una serie de estrategias de instrucción
octubre de 1994, p.271). Aunque sería bastante sorpren- dirigidas a una serie de aspectos centrales del proceso de
dente que un único gen fuese el responsable de los trastor- aprendizaje: orientación, encuadre, aplicación y extensión.
nos de lectura, la hipótesis de una contribución genética a la Si bien el modelo no parece haber sido evaluado rigurosa-
dislexia parece interesante. Un reciente estudio con gemelos mente respecto a su eficacia, su carácter sistemático supone
sobre la dificultad para el aprendizaje de las matemáticas ha un soplo de aire fresco para el análisis de los problemas de
puesto de relieve la contribución genética para esta dificul- los niños con dificultades de aprendizaje. Sin embargo, su
tad de aprendizaje (Alarcón et al., 1997). implantación exige una gran flexibilidad administrativa, a la
vez que una enorme motivación del profesor, elementos
En resumen, las hipótesis de tipo biológico u orgánico estos que no pueden darse por sentados en la mayoría de
sobre la etiología de los trastornos aprendizaje, aunque de situaciones escolares (véase Bearn y Smith, 1998; Male y
una amplia difusión, tienden a ser demasiado ambiguas y, May, 1997).
con la excepción de la dislexia, sin demasiadas pruebas
empíricas que la avalen. Continúan teniendo cierto atrac- Resulta alentador que se estén haciendo cada vez más
tivo intuitivo, que es al menos de igual poderío que su alter- esfuerzos para identificar y proporcionar ayuda a los estu-
nativa de carácter psicosocial. diantes con dificultades de aprendizaje en el ámbito de la
educación superior. Muchos de estos alumnos son los sufi-
La aparente complejidad de los procesos psicológicos cientemente brillantes como para no quedar encallados en
involucrados en los trastornos de aprendizaje (véase Ceci y niveles educativos inferiores, pero sin embargo la educa-
Baker, 1987), evidentemente dificulta la realización de estu- ción superior les plantea una serie de desafíos que exige de
dios definitivos sobre posibles factores causales. Así pues, la ellos capacidades que simplemente no tienen (Ferri, Gregg
investigación disponible, centrada en su mayor parte en el

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

y Heggoy, 1997). Por ejemplo, Walters y Croen (1993), han que otras categorías diagnósticas del DSM, se considera
descrito este problema en el ámbito de una Facultad de como un tipo específico de trastorno, aunque pueda apare-
Medicina; los autores destacan la necesidad de identificar al cer en combinación con otros del Eje I o del Eje II. De
asunto lo más prematuramente posible, proporcionar hecho, las personas con retraso mental suelen sufrir tam-
apoyo adecuado, así como determinadas ayudas para los bién otros problemas psiquiátricos, especialmente psicosis,
estudiantes con problemas de aprendizaje. Yanok (1993) con más frecuencia que la población general (Dykens, 2000;
describe un programa educativo de cierto éxito dirigido a Linna, Moilanen, et al., 1999; Stromme y Diseth, 2000).
estudiantes universitarios con dificultades aprendizaje y
diseñado para proporcionarles una «igualdad de oportuni- El retraso mental afecta a niños de todo el mundo
dades». (Fryers, 2000). En su forma más grave, supone enormes
sufrimientos para los padres, y una carga económica y
Apenas disponemos de datos sobre las adaptaciones a social para la comunidad. La tasa puntual de prevalencia en
largo plazo que tienen que realizar estos niños cuando se los Estados Unidos se estima alrededor del uno por ciento.
convierten en adultos. Hay dos estudios que sugieren (Gregg Sin embargo, en la práctica la prevalencia resulta muy difí-
y Hoy, 1989; Saracoglu et al., 1989) que los problemas de cil de calcular, debido a que las definiciones de retraso men-
carácter académico, personal y social, no desaparecen al ter- tal varían de manera considerable (Roeleveld, Zielhuisp y
minar la educación Secundaria. Mediante una encuesta rea- Gabreels, 1997). La mayoría de los Estados tienen leyes
lizada a adultos con dificultades de aprendizaje, Khan, según los cuales las personas con un cociente intelectual
Cowan y Roy (1997) encontraron que el cincuenta por inferior a 70, que muestran una conducta socialmente
ciento tenía «anomalías de personalidad». Cato y Rice incompetente o persistentemente problemática, pueden
(1982) han extraído de la literatura sobre el tema una larga clasificarse como retrasados mentales y, si se les considera
lista de problemas que afligen a los adultos con trastornos de incapaces de valerse, pueden ser ingresados en una institu-
aprendizaje. Se trata de problemas que afectan a capacidades ción. De manera informal, una puntuación de cociente
cotidianas como las matemáticas, que ya experimentaban intelectual situada entre 70 y 90 suele considerarse «limí-
cuando eran niños. Sin embargo, los autores sí hacen notar trofe» o (si no nos situamos en la parte superior de la
que existen importantes diferencias individuales, por lo que franja) como «casi normal».
alguno de esos adultos con dificultades de aprendizaje son
perfectamente capaces de desenvolverse en la vida. El retraso mental se suele identificar hacia los cinco o
seis años (más o menos cuando el niño empieza a ir a la
Retraso mental escuela), alcanza su máximo a la edad de quince años, y dis-
minuye bruscamente después de esa edad. Estas pautas cro-
La Asociación de Psiquiatría Americana (2000) define el nológicas ponen de manifiesto cambios en las exigencias de
retraso mental en el DSM-IV-TR como «un funciona- la vida. Al principio de la infancia, las personas que sólo tie-
miento intelectual general significativamente por debajo de nen un deterioro intelectual leve, que constituyen la gran
la media... que va acompañado de importantes limitaciones mayoría de los retrasados mentales, parecen niños perfecta-
en el funcionamiento adaptativo» (p.41) en ciertas áreas mente normales. Su funcionamiento intelectual inferior a
como el cuidado de sí mismo, el ámbito laboral, la salud y la la media sólo se pone de manifiesto cuando sus dificultades
seguridad. Para poder aplicar este diagnóstico, esos proble- en la escuela exigen una evaluación psicológica. Cuando se
mas deben haber comenzado antes de los dieciocho años de dispone de recursos adecuados para su educación, estos
edad. Así pues el retraso mental se define tanto en relación niños generalmente consiguen dominar las principales
con el rendimiento como con la inteligencia. Esta defini- competencias escolares, y alcanzan un nivel intelectual
ción no dice nada sobre los factores causales, que pueden satisfactorio y conductas socialmente adaptadas. Después
ser biológicos, psicosociales, socioculturales, o una combi- de los años escolares, suelen realizar un ajuste social más o
nación de los anteriores. Por definición, cualquier equiva- menos aceptable, por lo que desaparece la etiqueta de
lente funcional de un retraso mental que haya hecho su retraso mental.
aparición después de los diecisiete años, debería conside-
rarse como una demencia y no como retraso mental. Se En la Tabla 16.1 se enumeran los diversos niveles de
trata de una importante aclaración, ya que la situación psi- retraso mental, tal y como los define el DSM-IV-TR, que se
cológica de una persona que contrae un deterioro impor- describirán con más detalle en los siguientes apartados.
tante en su funcionamiento intelectual una vez alcanzada la
madurez, es absolutamente diferente de la de una persona RETRASO MENTAL LEVE. Las personas con un
cuyos recursos intelectuales se mantienen por debajo de lo retraso mental leve constituyen la mayor parte de este
normal durante la mayor parte de su desarrollo. grupo. Desde una perspectiva educativa, estas personas
son consideradas «educables», y su nivel intelectual
El retraso mental se codifica en el Eje II del DSM, junto cuando son adultos se puede comparar al de un niño
con los trastornos de personalidad. El retraso mental, igual medio de ocho o diez años de edad. Sin embargo, afirma-
ciones como esta no deben tomarse de manera demasiado

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Tabla 16.1 Gravedad del retraso RETRASO MENTAL GRAVE. Se trata de personas con
y rango de CI un desarrollo motor y lingüístico gravemente retrasado, y
que además suelen sufrir defectos sensoriales y motrices.
Nivel de retraso Rango de CI Son capaces de alcanzar un nivel muy limitado de higiene
mental personal y capacidad para valerse por sí mismos, aunque
Entre 50-55 y 70 necesitan de alguien que atienda sus necesidades y cuide de
Retraso leve Entre 35-40 y 50-55 ellos.
Retraso moderado Entre 20-25 y 35-40
Retraso grave Por debajo de 20-25 RETRASO MENTAL PROFUNDO. La mayoría de estas
Retraso profundo personas muestran graves problemas de adaptación y son
incapaces de realizar incluso las tareas más sencillas. El
literal. Un adulto con un retraso mental leve y una edad lenguaje, suponiendo que se desarrolle, es muy rudimen-
mental de, digamos, diez años, no se parece en la práctica a tario. Suelen sufrir graves deformidades físicas, patologías
un niño normal de diez años, en su capacidad o velocidad del sistema nervioso central y retraso en el desarrollo;
de procesamiento de la información (Weiss, Weisz, y también es frecuente que padezcan espasmos convulsivos,
Bromfield, 1986). Por otra parte, tienen mucha más expe- mutismo, sordera y otras anomalías físicas. Eso significa
riencia de la vida, lo que debería incrementar sus puntua- que deben vivir constantemente bajo custodia. Sin
ciones en un test de inteligencia. embargo, suelen tener muy mala salud por lo que su espe-
ranza de vida es muy pequeña. Tanto el retraso mental
El ajuste social de las personas con un retraso mental profundo como grave pueden detectarse muy precoz-
leve es parecido al de un adolescente, si bien es cierto que mente, debido a la presencia de malformaciones físicas
suelen carecer de la imaginación, inventiva y juicio de los evidentes, un retraso muy significativo del desarrollo y
chavales. Generalmente, no muestran señales de patología otros síntomas evidentes de anomalía. Esas personas
cerebral o cualquier otro tipo de anomalía física, aunque muestran un importante deterioro de su funcionamiento
suelen requerir algún tipo de supervisión, debido a su limi- intelectual.
tada capacidad para prever las consecuencias de sus accio-
nes. Si cuentan con un diagnóstico precoz, la ayuda de los Alteraciones cerebrales en el retraso
padres y un programa de educación especial, la gran mayo- mental
ría de estas personas con una inteligencia limítrofe pueden
adaptarse socialmente, dominar capacidades académicas y Algunos casos de retraso mental se producen asociados a
laborales sencillas, y convertirse en ciudadanos capaces de alguna patología cerebral orgánica (Kaski, 2000). En
valerse por sí mismos (Maclean, 1997). estos casos, el retraso suele ser como mínimo de carácter
moderado, y casi siempre grave. El retraso profundo, que
RETRASO MENTAL MODERADO. Las personas con afortunadamente es poco frecuente, siempre incluye
un retraso mental moderado suelen clasificarse como algún deterioro orgánico evidente. El retraso debido a
«entrenables», lo que significa que se espera que sean capa- causas orgánicas es esencialmente similar a la demencia,
ces de dominar ciertas habilidades cotidianas, como coci- con la excepción de que la historia de funcionamiento
nar o realizar actividades laborales muy sencillas, si se les previo es diferente. En este apartado vamos a revisar
proporciona una instrucción especializada. En su vida cinco problemas biológicos que pueden dar lugar a un
adulta, estas personas alcanzan un nivel intelectual similar retraso mental, señalando además algunas de las posibles
al de niños de entre cuatro y siete años. Aunque algunos interrelaciones que pueden existir entre ellos. A conti-
pueden aprender a leer y escribir, y alcanzan un razonable nuación revisaremos las principales categorías clínicas
nivel de lenguaje hablado, su ritmo de aprendizaje es muy de retraso mental, que están asociadas con esas causas
lento. Parecen torpes y desgarbados, y padecen deformida- orgánicas.
des corporales y una coordinación motriz muy pobre.
Algunos pueden mostrarse hostiles y agresivos, aunque lo FACTORES GENÉTICOS Y CROMOSÓMICOS. El
normal es que sean afables e inofensivos. En general, con un retraso mental, sobre todo el de carácter leve, suele tener un
diagnóstico precoz, la ayuda de los padres y un entrena- carácter familiar. Sin embargo, la pobreza y la privación
miento adecuado, la mayoría de ellos puede lograr una sociocultural también tienen un carácter familiar, por lo
independencia parcial para cuidar de sí mismos, una con- que en una situación de tal carestía, incluso el disponer de
ducta aceptable y autonomía económica en un entorno una capacidad intelectual media no impide que la persona
protegido. termine padeciendo un retraso intelectual.

Los factores genéticos y cromosómicos desempeñan
un papel mucho más destacado en la etiología de algunos

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

tipos poco frecuentes pero muy graves de retraso mental, porales. La radiación puede actuar directamente sobre el
como el síndrome de Down (que describiremos más ade- óvulo fertilizado, o también producir mutaciones genéticas
lante), o una enfermedad hereditaria que se conoce como en las células sexuales, lo que a su vez provoca un defecto en
X-frágil. El gen responsable del síndrome X-frágil (FMR-1) los hijos. Inicialmente sólo se consideraba peligrosa la
fue identificado en 1991 (Verkerk, Pieretti, et al., 1991). En radiación producidos por Rayos X, aunque la lista ha ido
este caso, las aberraciones genéticas producen alteraciones creciendo hasta incluir pruebas de armas nucleares y fugas
metabólicas que afectan negativamente al desarrollo del radioactivas.
cerebro. Por supuesto, esos defectos genéticos también
pueden provocar otras anomalías evolutivas además del MALNUTRICIÓN Y OTROS FACTORES BIOLÓGICOS.
retraso mental, como puede ser el autismo (Wassink, Piven Durante mucho tiempo se pensó que las deficiencias dieté-
y Patil, 2000). En general, el retraso mental asociado con ticas en proteínas y otros nutrientes esenciales, que tuvieron
este tipo de defectos genéticos suele ser entre moderado y lugar durante las primeras fases del desarrollo, podrían
grave. provocar daños físicos y mentales irreversibles. Sin
embargo, actualmente se cree que esta suposición de un
INFECCIONES Y AGENTES TÓXICOS. El retraso vínculo causal directo es una simplificación. En una revi-
mental puede estar asociado con una amplia gama de sión de este problema, Ricciuti (1993) cita una creciente
enfermedades debidas a una infección, como puede ser evidencia de que la malnutrición puede llegar a afectar al
una encefalitis vírica o un herpes genital (Kaski, 2000). Si desarrollo mental de manera más indirecta, por ejemplo
una mujer embarazada contrae la sífilis, el VIH-1, o el alterando la capacidad de respuesta del niño, su curiosidad
sarampión, es posible que su hijo sufra algún tipo de lesión y su motivación para aprender. Según esta hipótesis, tales
cerebral. carencias son las que conducirían a un retraso de las facul-
tades intelectuales.
Algunos agentes tóxicos, como el monóxido de car-
bono y el plomo, también pueden provocar lesiones cere- Hay unos cuantos casos de retraso mental que están
brales durante el desarrollo del feto o incluso después del claramente asociados con una patología orgánica del cere-
nacimiento (Kaski, 2000). En algunos casos poco frecuen- bro. En algunos casos —especialmente los tipos grave y
tes, algunos agentes inmunológicos, como la vacuna antite- profundo— las causas específicas que los han producido
tánica o la del tifus, también pueden provocar daños cere- son inciertas o desconocidas, si bien resulta evidente la pre-
brales. De manera similar, hay ciertas drogas que pueden sencia de cierta patología cerebral. En los siguientes aparta-
causar malformaciones congénitas en el feto (West, Perotta, dos, vamos a revisar tres tipos de retraso mental con una
y Erickson, 1998; véase el Capítulo 12). En algunos casos causa orgánica bien conocida
poco frecuentes puede ocurrir una lesión cerebral, debido a
la incompatibilidad del tipo de sangre de la madre y de su Síndromes orgánicos de retraso mental
hijo. Afortunadamente, se trata de un problema muy fácil
de detectar y de solucionar. El retraso mental debido a causas biológicas puede clasifi-
carse en diversas categorías clínicas (Murphy, Boyle, et al.,
TRAUMA (DAÑO FÍSICO). Las lesiones en el 1998), de las cuales hemos elegido el síndrome de Down, la
momento del nacimiento también pueden provocar fenilcetonuria y las anomalías craneales, para una descrip-
retraso mental (Kaski, 2000). Aunque normalmente el ción más detallada. La Tabla 16.2 presenta información
feto está muy bien protegido por el líquido amniótico, y si sobre otros síndromes incluidos en esta categoría.
bien su cráneo parece estar diseñado para resistir las ten-
siones del parto, a veces pueden ocurrir accidentes, tanto SÍNDROME DE DOWN. Este síndrome, descrito por
durante el parto como después del nacimiento. Las difi- primera vez por Langdon Down en 1866, es la más cono-
cultades durante el parto debidas a una mala posición del cida de todas las enfermedades asociadas con un retraso
feto o a cualquier otra complicación, pueden dañar de mental moderado o grave. Alrededor de uno de cada 1000
manera irreparable el cerebro del niño. El resultado más bebés padece este trastorno, una enfermedad que provoca
frecuente de este tipo de traumas en el nacimiento es un limitaciones en la supervivencia, el logro intelectual y las
derrame cerebral. Otro tipo de trauma del nacimiento competencias necesarias para desenvolverse en la vida. De
que puede dañar también el cerebro del niño es la anoxia, hecho, las capacidades de adaptación van disminuyendo
esto es, la carencia de oxígeno producida por diversas con la edad, especialmente después de los cuarenta años
causas. (Collacot y Cooper, 1997). La realización de una amniocen-
tesis o un análisis de corion permite detectar la anomalía
RADIACIÓN DE IONES. Durante las últimas décadas, genética responsable del síndrome de Down (una trisomía
la atención científica se ha centrado en los efectos dañinos en el cromosoma 21) durante los primeros meses del emba-
de la radiación sobre las células sexuales y otros tejidos cor- razo (véase la Figura 16.2).

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Tabla 16.2. Otros trastornos asociados con el retraso mental

Tipo clínico Síntomas Causas

Trisomía en el nº 18 Un patrón peculiar de múltiples anomalías Anomalía autonómica del cromosoma 18...
congénitas; las más comunes son la
malformación de las orejas, flexión de los
dedos de la mano, una mandíbula pequeña,
y anomalías cardíacas

Enfermedad Hipertonía, apatía, ceguera, parálisis espástica Alteración del metabolismo de las grasas,
de Tay-Sachs progresiva y convulsiones (suelen fallecer producido por un gen recesivo
hacia los tres años de edad)

Síndrome de Turner Sólo en mujeres. Cuello palmeado, Anomalía en los cromosomas sexuales
infantilismo sexual y un ángulo más abierto (XO); puede haber retraso mental, aunque
del antebrazo es poco frecuente

Síndrome de Klinefelter Sólo en varones; hay variaciones entre los Anomalía en los cromosomas
casos, por lo que la única característica sexuales (XXY)
común es el menor tamaño de los testículos

Enfermedad Aparece durante la infancia, con pérdida Alteración del metabolismo de las grasas
de Niemann-Pick
de peso, deshidratación y parálisis progresiva

Encefalopatía Niveles anómalos de bilirrubina (una sustancia Es frecuente la incompatibilidad de Rh
de bilirrubina tóxica liberada por la destrucción de glóbulos entre la madre y el feto
rojos) en la sangre; es frecuente
la descoordinación motriz

Rubeola Dificultades visuales, junto a cataratas y La madre contrajo la rubeola durante los
problemas en la retina. También puede haber primeros meses de su embarazo
sordera y anomalías en las válvulas cardíacas

Fuente: American Psychiatric Association (1968, 1972); Clarke, Clarke, & Berg (1985); Holvey & Talbott (1972); Robinson & Robinson (1976).

Los niños con síndrome de Down suelen manifestar
cierto número de características físicas, aunque muy pocos
las tienen todas. Los ojos son almendrados, la piel del pár-
pado tiende a ser anormalmente delgada. El rostro y la nariz
suelen ser planos y anchos, igual que la parte posterior de la
cabeza. La lengua, que parece demasiado grande para la
boca, puede tener profundas fisuras. El iris del ojo suele
tener pequeñas manchas. El cuello es corto y ancho, igual
que las manos. Los dedos de las manos son achaparrados, y
el meñique suele estar mucho más curvado que el resto de
los dedos. Aunque es posible recurrir a cirugía facial para

Figura 16.2
TRISOMÍA DEL CROMOSOMA 21 EN EL SÍNDROME DE DOWN. La
fotografía muestra el cariotipo de los cromosomas de una paciente
femenina con síndrome de Down. Obsérvese la triple representa-
ción del cromosoma 21.

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

corregir algunas de las características más llamativas, el En la etiología del síndrome de Down pueden estar
éxito de esta técnica es escaso (Dodd y Leahy, 1989; Katz y implicadas otras anormalidades cromosómicas, además de
Kravetz, 1989). Además, la aceptación por parte de los la trisomía en el cromosoma 21. Sin embargo, la trisomía
padres de su hijo con síndrome de Down suele estar inver- está presente en al menos el noventa y cuatro por ciento de
samente relacionada con la utilización de este tipo de ciru- los casos. Como hemos dicho antes, resulta significativo que
gía (Katz, Kravetz, y Marks, 1997). ese mismo cromosoma esté implicado también en la enfer-
medad de Alzheimer, sobre todo por el hecho de que las per-
Es importante observar que apenas existe relación sonas con síndrome de Down tienen un enorme riesgo de
entre la cantidad de anomalías físicas y el grado de retraso padecer Alzheimer cuando se acercan a los cuarenta años
mental de los niños con síndrome de Down. Durante el (Janicki y Dalton, 2000; Cole et al., 1994; Nelson, Orne, et
último siglo la proporción de muertes entre estos niños ha al., 2001; Prasher y Kirshnan, 1993). También resulta muy
disminuido de manera extraordinaria. En 1919 su expecta- interesante que el factor de riesgo APOE, tan crucial en el
tiva de vida en el momento de nacer era de nueve años; la Alzheimer, no parece relevante en la demencia que sufren
mayoría de las muertes se debían a problemas físicos graves, los adultos con síndrome de Down (Prasher et al., 1997).
y solían ocurrir durante el primer año de vida. Los antibió-
ticos, la corrección quirúrgica de ciertos defectos anatómi- No sabemos exactamente a qué se debe la trisomía en
cos letales, como la comunicación entre cámaras del cora- el cromosoma 21, aunque lo que sí parece absolutamente
zón, así como la mejoría general de la atención médica ha claro es que está relacionada con la edad de los padres en el
supuesto que la mayoría de estos niños pueda vivir hasta momento de la concepción. Desde hace mucho tiempo se
bien entrada su edad adulta (Hijji et al., 1997; Jancar y Jan- sabe que la incidencia del síndrome de Down aumenta a
car, 1996). No obstante, se trata de un grupo que parece un ritmo geométrico con la edad de la madre. Una mujer
sufrir un proceso acelerado de envejecimiento (Hasegawa et de veintitantos años tiene 1 probabilidad entre 2000 de la
al., 1997). concebir un niño con síndrome de Down, mientras que el
riesgo para una mujer de cuarenta y tantos es de 1 entre 50
A pesar de estos problemas, los niños con síndrome de (Holvey y Talbott, 1972). Como ocurre con todos los
Down son capaces de aprender a cuidar de sí mismos, una defectos que aparecen en el nacimiento, el riesgo también
conducta social aceptable y habilidades rutinarias que les es muy elevado para madres excesivamente jóvenes, cuyo
permitan colaborar en casa (Brown, Taylor, y Mathews, sistema reproductor todavía no ha madurado por com-
2001). La idea generalizada es que se trata de personas plá- pleto. Las investigaciones también señalan que la edad del
cidas y afectuosas. Sin embargo la investigación ha puesto padre en el momento de la concepción también influye en
en entredicho la validez de esta generalización. En efecto, la probabilidad de concebir un niño con síndrome de
estos niños pueden ser muy dóciles, pero probablemente Down (Hook, 1980; Stene et al., 1981). En un estudio con
no más de lo que son los niños normales; también pueden 1279 casos, realizado en Japón, Matsunaga y sus colabora-
ser igual o más problemáticos en otras áreas (Bridges y dores (1978) demostraron un incremento general de la
Cichetti, 1982). En general, la calidad de las relaciones incidencia de este problema a medida que la edad del
sociales del niño depende tanto de su nivel de inteligencia padre era más avanzada, una vez que se controlaba la edad
como del apoyo que recibe de su familia (Alderson, 2001). de la madre. El riesgo para padres con una edad superior a
Los adultos con síndrome de Down quizás manifiesten los cincuenta y cinco años era más del doble que para los
menos conductas inadaptadas que otras personas con un padres de veintitantos años.
tipo comparable de trastornos de aprendizaje (Collacot et
al., 1998). Así pues, la edad de los padres en el momento de la
concepción aumenta el riesgo de trisomía en el cromosoma
La investigación también sugiere que la deficiencia 21. No sabemos por qué la edad avanzada produce este
intelectual del síndrome de Down puede que no afecte por efecto. Cabe pensar que la edad pueda estar relacionada con
igual a todas las capacidades. Por ejemplo, estos niños no una mayor exposición a diversos peligros ambientales,
tienen demasiados problemas en la apreciación de las rela- como la radiación, lo que podría tener efectos adversos
ciones espaciales ni en su coordinación viso-motora, aun- sobre los procesos involucrados en la formación o el desa-
que no existe acuerdo total a este respecto (Uecker et al., rrollo del cigoto.
1993). Las investigaciones coinciden en demostrar que sus
principales deficiencias están relacionadas con su capaci- FENILCETONURIA. Los niños que tienen esta enferme-
dad lingüística (Azari et al., 1994; Mahoney, Glover, y Fin- dad parecen normales en el momento del nacimiento, pero
ger, 1981; Silverstein et al., 1982). Dado que las funciones carecen de una enzima del hígado necesaria para metaboli-
espaciales están parcialmente localizadas en el hemisferio zar la fenilanalina, un aminoácido presente en muchos ali-
cerebral derecho, mientras que las funciones lingüísticas lo mentos. El retraso mental sólo se produce cuando se ingie-
están en el hemisferio izquierdo, algunos investigadores ren cantidades grandes de fenilanalina, lo que tarde o
especulan con la hipótesis de que este síndrome afecta de temprano ocurrirá si la enfermedad no se detecta antes
manera especial al hemisferio izquierdo.

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(Grodin y Laurie, 2000). Este trastorno afecta a uno de cada son la microcefalia y la hidrocefalia, que vamos a describir
12 000 nacimientos (Deb y Ahmed, 2000). Si el problema más detalladamente.
no se detecta, la cantidad de fenilanalina en la sangre va
aumentando progresivamente, hasta producir una lesión Microcefalia. El término microcefalia significa «cabeza
cerebral. pequeña». Se trata de un tipo de retraso mental, causado
por una alteración en el desarrollo del cerebro debida a que
Generalmente el trastorno se hace aparente entre el el cráneo no alcanza su tamaño normal.
sexto y el decimosegundo mes de vida, aunque ciertos
síntomas, como vómitos, un olor peculiar, o eczema La característica más patente de la microcefalia es la
infantil, constituyen síntomas de alarma durante las cabeza pequeña, cuya circunferencia raramente sobrepasa los
primeras semanas de vida. Lo normal es que los prime- cuarenta y tres centimetros, mientras que un perímetro nor-
ros síntomas observables están relacionados con un mal suele ser de cincuenta y ocho centimetros. Penrose
retraso mental, que puede ser entre moderado y grave, (1963) también ha descrito otras características de un niño
dependiendo del progreso que haya realizado la enfer- microcefálico, tales como una estatura pequeña pero con
medad. También es frecuente encontrar ausencia de musculatura y órganos sexuales relativamente normales. Por
coordinación motriz y otros problemas neurológicos lo demás, estos niños difieren entre sí de manera considerable
producidos por la lesión cerebral, y con frecuencia los respecto a su apariencia, si bien su cráneo tiende a adoptar
ojos, la piel y el pelo de estos pacientes cuya enfermedad forma de cono, con una barbilla y una frente más pequeñas.
ha pasado desapercibida, tienen un matiz pálido y des- Estos niños pueden tener un retraso mental moderado, grave,
lucido (Dyer, 1999). o profundo y la mayoría apenas desarrollan el lenguaje.

En los países desarrollados la detección precoz de la La microcefalia puede estar causada por una amplia
fenilcetonuria mediante un examen rutinario de orina gama de factores que alteran el desarrollo del cerebro, tales
para detectar la presencia de ácido fenilpirúvico, así como infecciones intrauterinas e irradiación pélvica, durante
como un tratamiento dietético (que elimina los elemen- los primeros meses de embarazo. Miller (1970) ha observado
tos que contienen fenilanalina), previene el trastorno un número más elevado de casos de microcefalia en Hiros-
(Sullivan y Chang, 1999). Mediante la detección y el tra- hima y Nagasaki, que podrían estar causados por las explo-
tamiento precoz —preferentemente antes de los seis siones atómicas durante la Segunda Guerra Mundial. No está
meses de edad— es posible detener el deterioro, de claro el papel que juegan los factores genéticos, aunque se
manera que el nivel de funcionamiento intelectual puede especula que podría haber un único gen recesivo implicado
ser prácticamente normal. Sin embargo, algunos niños en una forma hereditaria del trastorno (Robinson y Robin-
todavía pueden sufrir un retraso mental, pese a la restric- son, 1976). El tratamiento resulta ineficaz, y de momento las
ción de fenilanalina y a otros esfuerzos preventivos. Las medidas de prevención se centran en evitar infecciones y
restricciones dietéticas en los pacientes que han recibido radiaciones durante el embarazo.
un diagnóstico tardío pueden mejorar en cierta medida
el cuadro clínico, si bien no existe un tratamiento que Hidrocefalia. La hidrocefalia es una enfermedad relati-
sustituya a la detección precoz y la intervención inme- vamente rara, causada por una excesiva acumulación de
diata (Pavone et al., 1993). fluido cerebroespinal dentro del cráneo, que provoca lesio-
nes en el tejido cerebral y un aumento del tamaño del cráneo
Para que un niño herede la fenilcetonuria es necesario (Materro, Junque, et al., 2001). Cuando la causa es congé-
que ambos padres sean portadores de ese gen recesivo. Así nita, puede ocurrir que el niño nazca ya con la cabeza dema-
pues, cuando se descubre que un niño padece esa enferme- siado grande, o que ésta empiece a aumentar de tamaño
dad, resulta especialmente importante que el resto de los poco después, supuestamente a consecuencia de alguna alte-
niños de la familia sean también examinados por si acaso. ración en la formación, absorción o circulación del fluido
cerebroespinal. Este trastorno también puede aparecer en la
ANOMALÍAS CRANEALES. El retraso mental está infancia o al principio de la niñez, y como consecuencia de
asociado con una serie de enfermedades que suponen un tumor cerebral, un hematoma subdural, meningitis u
alteraciones del tamaño y la forma de la cabeza, y cuyas otras enfermedades. En tales casos se produce un bloqueo de
causas todavía se desconocen (Maclean, 1997; Robinson y la circulación del fluido cerebroespinal, que se acumula
Robinson, 1986). Por ejemplo, una enfermedad poco fre- entonces en determinadas áreas del cerebro.
cuente denominada macrocefalia (cabeza grande), se
caracteriza por el aumento del tamaño y el peso del cere- El cuadro clínico de la hidrocefalia depende de la exten-
bro, con el consiguiente agrandamiento del cráneo, dete- sión del daño neuronal el cual, a su vez, depende de la edad
rioro de la visión, convulsiones y otros síntomas neuroló- de comienzo y de la duración y gravedad del trastorno. En
gicos, ocasionados por un anómalo crecimiento de las los casos crónicos, el síntoma principal consiste en el
células gliares, que son la estructura que da soporte al aumento progresivo y desproporcionado de la parte supe-
tejido cerebral. Las anomalías craneales más frecuentes rior de la cabeza. Aunque la expansión del cráneo contribuye

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

a minimizar la presión que recibe el cerebro, aun así se pro- la mayoría de los adolescentes con retraso mental, cuya
ducen importantes lesiones cerebrales. Tales lesiones provo- familia no puede ayudarles a lograr una adaptación satis-
can un deterioro intelectual, junto a convulsiones y pérdida factoria, el internamiento en una institución parece una
de la vista y el oído. El grado de deterioro intelectual puede alternativa especialmente eficaz (Alexander, Huganir y
variar, llegando a ser grave o profundo en los casos de enfer- Zigler, 1985), aunque es necesario ser muy cuidadoso a la
medad avanzada. hora de evaluar las necesidades del paciente (Petronko, y
Harris, y Kormann, 1994). Por desgracia los vecinos se rebe-
Es posible tratar la hidrocefalia insertando catéteres lan contra la ubicación de una institución de este tipo en su
para drenar el fluido cerebroespinal. Gracias a un diagnós- entorno, y rechazan la integración de los internos en el seno
tico y un tratamiento precoces, es posible detener el avance de su vecindario (Short, 1997).
de la enfermedad antes de que se produzcan daños cerebra-
les graves (Geisz y Steinhausen, 1974). Pero incluso ante Respecto a los pacientes con retraso mental que no
daños cerebrales más importantes, una intervención pre- requieren institucionalización, los recursos educativos dis-
coz cuidadosamente diseñada, que tenga en cuenta los ponibles son por lo general lamentablemente inadecuados.
puntos fuertes y débiles del funcionamiento intelectual del En los Estados Unidos, todavía una gran proporción de per-
paciente, puede contribuir a minimizar la incapacidad sonas con retraso mental nunca consigue acceder a servi-
(Baron y Golberger, 1993). cios apropiados a sus necesidades específicas (Luckasson et
al., 1992).
Tratamientos, resultados y prevención
Esta negligencia resulta especialmente trágica dadas las
Algunos programas de tratamiento han demostrado que es grandes posibilidades de ayudar a estas personas. Por ejem-
posible conseguir un aumento de la capacidad de adapta- plo, para quienes sólo tienen un retraso leve, un entrena-
ción de niños con retraso mental, mediante una educación miento en lectura y otras asignaturas básicas, en asuntos
especial y otras medidas de rehabilitación (Berney, 2000). económicos, y en habilidades laborales, puede ayudarles a
Por supuesto, los avances que se puedan conseguir están convertirse en miembros independientes y productivos de
relacionados con la situación particular del individuo, y con su comunidad. El entrenamiento dirigido a personas con
su nivel de retraso mental. retraso moderado y grave debe tener necesariamente obje-
tivos más limitados y orientados fundamentalmente al
RECURSOS Y MÉTODOS PARA EL TRATAMIENTO. desarrollo y el cuidado de sí mismo, y otras habilidades
Una decisión con que se tienen que enfrentar los padres de como hábitos higiénicos (Wilder et al., 1997), que les per-
un niño con retraso mental es la de internarlo en una insti- mitan funcionar adecuadamente y poder colaborar con su
tución (Gath, 2000). La mayoría de las autoridades en la familia (por ejemplo, Heller, Miller y Factor, 1997), o con su
materia coinciden en que esta medida debe ser un último institución. El simple hecho de aprender hábitos higiénicos
recurso, ya que suele tener resultados desfavorables, sobre y ser capaz de comer y vestirse adecuadamente por sí
todo por lo que se refiere a la disminución de la capacidad mismo, puede suponer la diferencia entre poder permane-
de cuidar de sí mismo (Lynch, Kellow, y Willson, 1997). En cer en el hogar, o ser internado en una institución.
general, los niños institucionalizados pueden clasificarse en
dos grupos: (1) aquellos que, durante su infancia y su niñez, En la actualidad, en los Estados Unidos probablemente
manifiestan un retraso mental grave, asociado además con haya menos de 80 000 personas ingresadas en instituciones
un deterioro físico, y que ingresan en la institución a una para retrasados mentales, menos de la mitad que hace cua-
edad temprana; y (2) los que no tienen deterioro físico pero renta años. E incluso muchas de las personas con un retraso
que sufren un retraso mental relativamente leve, pero son más grave están aprendiendo a cuidar parcialmente de sí
incapaces de adaptarse socialmente durante su adolescen- mismos (Bouras y Holt, 2000; Maclean, 1997; McDonnell et
cia, por lo que deben ser ingresados en una institución al., 1993). Estos avances reflejan por una parte el opti-
debido principalmente a su conducta delincuente y otros mismo que impregna el ambiente y, en muchos casos, las
problemas de conducta (véase Stattin y Klackenberg-Lars- nuevas leyes y decisiones judiciales que amparan los dere-
son, 1993). En estos casos, la inadaptación social es el prin- chos de las personas con retraso mental y de su familia. Un
cipal factor para adoptar esa decisión. La familia de los ejemplo notable es la Ley 94-142, aprobada por el Congreso
pacientes del primer grupo proviene de cualquier nivel de EE.UU en 1975, y modificada varias veces desde enton-
socioeconómico, mientras que la mayor parte de las fami- ces (véase Hayden, 1998). Este estatuto, denominado Ley
lias de los pacientes del segundo grupo provienen de un Para La Educación De Los Niños Desfavorecidos, establece
estrato social y laboral bajo. el derecho de las personas con retraso mental a recibir edu-
cación por parte de los poderes públicos, y en un entorno lo
Las consecuencias de ingresar en una institución menos restrictivo posible.
durante la adolescencia dependen de los recursos que posea
esa institución, así como de otros factores personales. Para Durante la década de los 70 se produjo un rápido
incremento de formas alternativas de atención para perso-
nas con retraso mental (Tyor y Bell, 1984). Por ejemplo, la

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utilización de instalaciones descentralizadas dirigidas a la PLANIFICACIÓN
evaluación y el entrenamiento a corto plazo; pequeños hos- DE PROGRAMAS DE AYUDA
pitales privados especializados en técnicas de rehabilita- A NIÑOS Y ADOLESCENTES
ción; casas de acogida dependientes del ayuntamiento;
casas de asistencia para los más mayores; la ubicación de los En nuestra anterior exposición de algunos de los trastornos
niños con un retraso grave en un entorno familiar enrique- de la infancia y la adolescencia, hemos destacado la amplia
cido; y diversas formas de apoyo a la familia. Durante las gama de tratamientos disponibles, así como las importan-
últimas tres décadas hemos asistido a un aumento de for- tes diferencias en sus resultados. Para concluir este capítulo,
mas alternativas de vida para estos ciudadanos, que dejan vamos a exponer ciertos factores asociados con el trata-
obsoletas (y con frecuencia llevan al cierre) muchas institu- miento de niños y adolescentes, y que pueden influir sobre
ciones públicas anteriormente dedicadas exclusivamente a el éxito de la intervención.
este tipo de atención.
Factores específicos en el tratamiento
EDUCACIÓN E INTEGRACIÓN. Generalmente, los de niños y adolescentes
procedimientos educativos y de entrenamiento están orien-
tados a la organización de determinadas áreas de desarrollo, El tratamiento de salud mental, la psicoterapia y la terapia de
como el aseo personal, la conducta social, capacidades aca- conducta, pueden resultar tan eficaces con los niños y ado-
démicas básicas y (para los adultos con retraso) habilidades lescentes como con los adultos (Kazdin, 1998; Steiner, 1996),
laborales sencillas (véase Forness y Kavale, 1993). Dentro de si bien los tratamientos realizados en estudios de laboratorio
cada área, las habilidades específicas se descomponen en han resultado más eficaces que los tratamientos realizados
elementos más simples que deben aprenderse y reforzarse, en «el mundo real» (Weisz, Donenberg, et al., 1995; véase los
antes de pasar a conductas más complejas. Este entrena- apartados Avances en la práctica 16.1 y 16.2). Por lo que con-
miento que avanza paso a paso tiene la ventaja de que ofrece cierne al tratamiento de niños y adolescentes es necesario
a estas personas múltiples experiencias de éxito, lo que con- tener en cuenta una serie de factores específicos.
tribuye a un progreso muy importante incluso en casos que
previamente se habían considerado desesperados (véase LA INCAPACIDAD DE LOS NIÑOS PARA BUSCAR
McDonnell et al., 1993). AYUDA. Los niños con mayores alteraciones emociona-
les y que necesitan ayuda no están en posición de buscarla
Por lo que concierne a los niños con un retraso leve, por sí mismos, ni tan siquiera de trasladarse por sus propios
una cuestión importante radica en cuál es la mejor manera medios a la clínica. Así pues, al contrario de lo que sucede
de escolarizarlos. Muchos de estos niños se desarrollan con los adultos, el niño depende de sus padres para buscar
mejor cuando asisten a clases normales. Por supuesto, esta ayuda. Los adultos deberían darse cuenta de cuándo nece-
estrategia denominada integración, exige una cuidadosa sita el niño ayuda profesional, y tomar la iniciativa para
planificación, y una gran habilidad por parte del profesor, obtenerla. Sin embargo, muchas veces eluden esa responsa-
que además debe poseer una actitud muy positiva (Hanra- bilidad.
han, Goodman, y Rapagna, 1990; Kozleski y Jackson, 1993;
Stafford y Green, 1993). La ley identifica cuatro ámbitos en los que está permi-
tido aplicar un tratamiento aun sin el consentimiento de
REVISIÓN los padres: (1) respecto a menores con cierta madurez (a
quienes se considera capaces de adoptar decisiones res-
• ¿Cómo se diferencian los trastornos de pecto a sí mismos); (2) en el caso de menores emancipados
aprendizaje del retraso mental? (que viven independientemente de sus padres); (3) en
situaciones de emergencia; y (4) en situaciones en las que el
• Compare el retraso mental leve, moderado, juez ordena el tratamiento. Por supuesto muchos niños
grave y profundo. acceden a un tratamiento como consecuencia de indicacio-
nes por parte de la escuela, de actos delincuentes o de abu-
• Describa cinco enfermedades orgánicas que sos por parte de los padres.
pueden producir retraso mental.
ELEMENTOS DE VULNERABILIDAD QUE SITÚAN A
• Describa algunas de las características físicas LOS NIÑOS EN RIESGO DE DESARROLLAR PROBLE-
de los niños con síndrome de Down. ¿Cuál es MAS EMOCIONALES. Los niños y jóvenes que sufren la
su causa? violencia tienen un importante riesgo de desarrollar tras-
tornos psicológicos (Buka, Stichick, et al., 2001). Por otra
• ¿Cuál es la causa y el tratamiento preventivo parte, muchas familias generan un entorno indeseable para
de la fenilcetonuria?

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

AVA N C E S .

en la práctica

La terapia familiar como una forma subliminales, o modificar las contingencias de refuerzo y
de ayuda a los niños castigo mediante una evaluación y un reforzamiento
conductual). Pero a pesar de todas esas diferencias,
Muchas veces, para poder solucionar el problema de un cualquier terapia familiar considera el problema del niño, al
niño es necesario modificar antes las pautas patológicas de menos en parte, como resultado de una pauta de
interacción familiar, que son en realidad las que generan o interacción patológica en el seno de la familia, e intenta
mantienen la conducta problemática del niño (Cooklin, promover cambios positivos mediante el análisis y la
2000). Por esa razón se han desarrollado diversas modificación de las pautas familiares desviadas (Everett y
estrategias de terapia familiar (Minuchin, 1974; Patterson, Everett, 2001).
Capaldi, y Bank, 1991). Cada una de ellas difiere de las
demás, según cómo define la familia (nuclear o extendida); La investigación sobre el resultado del tratamiento
sobre qué aspectos centra el tratamiento (sobre la apoya con firmeza la eficacia de este tipo de terapia
comunicación entre los miembros de la familia, o sobre la familiar para poder mejorar las relaciones malsanas
conducta desviada); y qué procedimientos se utilizan para de la familia, y promover una atmósfera más positiva
el tratamiento (analizar e interpretar los mensajes para los niños (Hazelrigg, Cooper, y Borduin, 1987; Shadish
et al., 1993).

su desarrollo (Ammerman et al., 1998). Las investigaciones divorcio de los padres, los problemas familiares y la
han demostrado que una cuarta parte de los niños america- carencia de hogar (Cauce, Paradise, et al., 2000) pueden
nos podría estar viviendo en un entorno inadecuado, y que generar en los jóvenes un gran estrés emocional y con-
el 7,6 por ciento de los jóvenes norteamericanos reconocen ductas inadaptadas (véase el apartado El mundo que nos
haber pasado al menos una noche en un albergue de bene- rodea 8.1 de la página 277, sobre los trastornos ficticios
ficencia, o en un edificio abandonado (Ringwalt, Greene, et por poderes, y el apartado El mundo que nos rodea 16.3 de
al., 1998). Este tipo de experiencias infantiles perturbado- la página 556). Dodge, Lochman, y sus colaboradores
ras, son un factor de riesgo para sufrir problemas posterio- (1997) encontraron que los niños que provenían de
res. Por ejemplo, un estudio epidemiológico (Susser, Moore hogares con una disciplina férrea y que sufrían abusos
y Link, 1993) puso de manifiesto que el veintitrés por ciento físicos, tenían una mayor probabilidad de comportarse
de los vagabundos de la ciudad de Nueva York dijeron que de manera agresiva.
de niños se habían criado sin hogar, mientras que otro estu-
dio realizado por Caudill y sus colaboradores (1994) ES TAN IMPORTANTE TRATAR A LOS PADRES COMO
informó que los hijos de padres con un historial de abuso A LOS NIÑOS. Dado que muchos de los trastornos de
de sustancias tenían el doble de riesgo de sufrir un trastorno conducta específicas de la infancia suelen aparecer en el
de personalidad antisocial. seno de interacciones familiares patológicas, donde los
padres también suelen tener problemas psiquiátricos
Los niños que se desarrollan en hogares problemáti- (Johnson, Cohen, et al., 2000), resulta esencial que no sólo
cos tienen un doble perjuicio. No sólo están en desven- los niños sino también sus padres reciban tratamiento. De
taja por las influencias ambientales negativas (Crouch y hecho, muchas veces el programa de tratamiento debe ir
Milner, 1993), sino que además sus padres no se preocu- dirigido por completo a los padres, como ocurre en los
pan de buscar ayuda ni, llegado el caso, participan acti- casos de abuso infantil.
vamente en un programa de tratamiento (González,
Pitts, et al., 2000). Por lo tanto, cada vez más el tratamiento de los niños
incluye también la terapia familiar, donde padres y herma-
Es necesario ser capaz de reconocer las conductas de nos participan también en todas las etapas del programa.
alto riesgo y las condiciones de vida dañinas (Harrington Muchos terapeutas han descubierto que resulta muy difícil
y Clark, 1998). Por ejemplo, hay algunas conductas, implicar a los padres en el proceso de tratamiento. Las obli-
como tener relaciones sexuales, la delincuencia y consu- gaciones laborales, así como el rechazo al niño, suele difi-
mir drogas y alcohol, que pueden colocar a los jóvenes en cultar este tipo de tratamiento (Gaudin, 1993), sobre todo
un gran riesgo de desarrollar posteriores problemas en el caso de familias pobres con dificultades económicas y
emocionales. Por otra parte, el abuso físico o sexual, el

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AVA N C E S .

en la práctica

Terapia de juego para solucionar problemas que el niño pueda expresar los sentimientos pertinentes.
psicológicos de los niños A veces el terapeuta puede hacer preguntas directas,
como «¿es feliz la muñeca?» o «¿por qué llora la
Incluso cuando los problemas del niño son susceptibles de muñeca?». Además de que es una buena manera de
una intervención terapéutica específica, puede que éste no comprender los problemas de un niño, el juego ofrece
esté motivado para realizar esa terapia, o que ni siquiera también un medio para ir promoviendo cambios en su
tenga los recursos verbales suficientes para poder conducta. Un proceso básico de la terapia de juego es que
beneficiarse de métodos psicoterapéuticos, que funcionan el terapeuta, mediante la interpretación, el apoyo
adecuadamente con los adultos. Por lo tanto, un emocional y la clarificación de los sentimientos
tratamiento psicológico eficaz con los niños quizá requiera (poniéndoles nombre), proporciona al niño una experiencia
la utilización de métodos indirectos, como puede ser la emocional reparadora. En efecto, ofrece al niño una relación
terapia de juego (Hollins, 2001; Johnson, 2001). de aceptación y confianza, que suscita una personalidad
más saludable y un desarrollo adecuado de la relación
Como técnica de tratamiento, la terapia de juego mutua. La situación de juego permite al niño volver a
procede del intento de aplicar a los niños la teoría experimentar conflictos o problemas pero en un entorno
psicodinámica. Dado que ellos no son capaces de hablar de más protector y seguro, lo que facilita la superación de sus
sus problemas de la misma manera que lo hacen los temores, su adaptación a cambios vitales necesarios, o
adultos, la aplicación de la terapia psicodinámica alcanzar una sensación de seguridad que sustituya a la
tradicional a los niños adolece de grandes limitaciones. Los ansiedad y la incertidumbre.
niños tienden a centrarse en el presente, y carecen de la
capacidad de auto-análisis que suele exigir este tipo de Cabe preguntarse si este tipo de terapia resulta eficaz
terapia. También su percepción del terapeuta puede ser para mitigar los problemas infantiles y promover una mejor
muy diferente de la de un adulto, y quizá se formen una adaptación en los niños. En comparación con los estudios
idea ilusoria de que el terapeuta puede modificar por arte sobre el tratamiento de adultos, la terapia de juego siempre
de magia el desastroso entorno que le rodea. obtiene una mejor puntuación. Casey y Berman (1985)
realizaron un estudio muy cuidadoso, que les llevó a
Durante el juego los niños suelen expresar sus concluir que el tratamiento de juego «resulta al menos tan
sentimientos, temores y emociones, de manera directa y eficaz como la psicoterapia con adultos» (p.395). La terapia
sin censura, lo que permite al clínico analizar con más de juego es igual de eficaz que otros tipos de tratamiento,
claridad sus problemas y sentimientos (Perry y Landreth, como la terapia conductual. En otro estudio, en el que la
2001). Así pues, el juego se ha convertido en una fantástica terapia de juego se integró en un programa de intervención
fuente de información, sobre todo cuando se utiliza de de ocho semanas, dirigido a niños con trastornos de
manera adecuada al nivel de desarrollo de los niños conducta, los sujetos mostraron una mejoría significativa
(Lewis, 1997). tras un seguimiento de dos años (McDonald, Bellingham,
et al., 1997).
En una sesión terapéutica de juego, el terapeuta
necesita establecer algún tipo de estructura, de manera

de transporte. Así pues, tanto los factores económicos como nestar, los resultados de este tipo de estrategia son muy
los familiares contribuyen a determinar qué niños con pro- positivos (Forehand, 1993; Webster-Stratton, 1991). Kaz-
blemas recibirán ayuda. din, Holland y Crowley (1997) han descrito cierto número
de impedimentos que pueden hacer que los padres se
POSIBILIDAD DE UTILIZAR A LOS PADRES COMO desentiendan de la terapia. Por ejemplo, un entorno desfa-
AGENTES DE CAMBIO. En esencia, es posible utilizar vorecido, padres antisociales, o padres que soportan un
a los padres como agentes de cambio, entrenándolos en gran estrés, son circunstancias relacionadas con un aban-
técnicas que les permitan ayudar a sus hijos. Por regla dono prematuro del tratamiento.
general este tipo de entrenamiento intenta ayudar a los
padres a comprender el trastorno de conducta de sus hijos, EL PROBLEMA DE COLOCAR AL NIÑO FUERA DE LA
enseñarles a reforzar la conducta adaptativa, y a retirar el FAMILIA. La mayoría de los ayuntamientos disponen de
reforzamiento de la conducta indeseable. Cuando los instalaciones juveniles que, por el día o por la noche, están
padres intentan ayudar a sus hijos y les preocupa su bie- preparadas para proporcionar protección y cuidados a las

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

. EL MUNDO QUE NOS RODEA

Impacto del abuso infantil sobre el ajuste que de las niñas. Parece claro que muchos niños que
psicológico denuncian haber sido víctimas de abusos ya los habían
sufrido anteriormente. Y lo que es más, las tasas más
Los niños de los que se abusa física o sexualmente elevadas de trastornos psiquiátricos entre las personas
muestran problemas de ajuste social (Beardslee y que han recibido abusos cuando eran niños sugieren que
Gladstone, 2001), y tienden a sentir que el curso este maltrato desempeña un importante papel causal en
de los acontecimientos está determinado por factores el desarrollo de psicopatologías graves (Read, 1997).
externos que se encuentran fuera de su control (Kinzl y
Biebl, 1992; Toth, Manly y Cicchetti, 1992). También Cuando además el abuso es de carácter sexual, las
tienen más tendencia a sufrir síntomas depresivos consecuencias a largo plazo pueden llegar a ser mucho
(Bushnell, Wells, y Oakley-Browne, 1992; Emery y más intensas (Paolucci, Geniues y Violato, 2001). Los
Laumann-Billings, 1998). En consecuencia, los niños que adultos de quienes se abusó sexualmente cuando eran
reciben abusos suelen tener menos tendencia a asumir niños, suelen mostrar graves síntomas psicológicos, como
responsabilidades personales, y además demuestran la tendencia a utilizar de manera excesiva mecanismos de
menos sensibilidad interpersonal que un grupo de control. defensa disociativos, una preocupación excesiva por las
Así pues el abuso y la negligencia con los niños puede funciones corporales y una autoestima muy baja (Nash et
desencadenar una cadena de violencia. El abuso infantil al., 1993), o también una tendencia a desentenderse de
también está asociado con la delincuencia cuando las todo, como una forma de hacer frente al estrés (Coffey,
víctimas se hacen mayores. Maxfield y Widom (1996), en Leitengerg, et al., 1996).
un estudio de seguimiento de novecientas ocho personas
de las que se había abusado cuando eran niños, El abuso sexual como causa de problemas psicológicos
encontraron que habían sido detenidas por delitos no ha sido objeto de diversos estudios longitudinales. Un
relacionados con el tráfico, en una proporción elevado porcentaje de niños de los que se ha abusado
significativamente mayor que una muestra de control, sufren intensos síntomas psicológicos tras el incidente (el
compuesta por personas de las que no se había abusado setenta y cuatro por ciento, según el informe elaborado por
cuando eran niños. Bentovim, Boston y Van Elburg, 1987). Sin embargo, a lo
largo del seguimiento, muchas veces la mejoría resulta
El abuso infantil se está convirtiendo en una impresionante (Bentovim et al. 1987; Conte, Berliner, y
preocupación cada vez mayor (Crosson-Tower, 2002). Schuerman, 1986). Algunos investigadores consideran que
Una encuesta sobre los abusos denunciados en los los síntomas consecuentes a un abuso sexual pueden ser
Estados Unidos encontró que desde 1995 las denuncias en realidad un trastorno por estrés post traumático, ya que
se han incrementado en un 1,7 por ciento, llegando a los síntomas son muy similares —por ejemplo, pesadillas,
alcanzar la cifra de 3,1 millones. Se estima que en 1995 revivir la situación, problemas de sueño y sentimientos de
murieron 1215 niños como consecuencia de abusos enajenación (Donaldson y Gardner, 1985; Koltek, Wilkes, y
(National Committee to Prevent Child Abuse, 1996). El Atkinson, 1998)—.
consumo excesivo de alcohol y otras drogas en la familia
parece contribuir a aumentar la tasa de muerte violenta El abuso infantil produce con mucha frecuencia en la
en el hogar (Rivera, Muellar, et al., 1997). Algunas pruebas víctima conductas sociales inadaptadas (Winton y Mara,
indican que se suele abusar físicamente más de los niños 2001). El tratamiento de los niños de los que se abusa
necesita orientarse hacia el inadecuado ajuste social, la
depresión y las escasas habilidades interpersonales.

víctimas de abandono, abuso, negligencia y problemas rela- Evidentemente, la calidad que tenga el nuevo hogar del
cionados. Según cual sea la situación en el hogar y las nece- niño será un determinante crucial para que sus problemas
sidades especiales del niño, éste podrá volver con sus padres, puedan aliviarse o empeorar, y hay pruebas que sugieren
o quizá se le instale en algún otro sitio. En este último caso, que las casas de acogida en una familia tienen efectos más
suele recurrirse a cuatro tipos de solución: (1) casas de aco- positivos que las casas de acogida en grupo (Chambelin y
gida, (2) instituciones privadas dedicadas al cuidado de los Reid, 1998). Aunque siempre se intenta supervisar la nueva
niños, (3) instituciones públicas, y (4) casas de familiares situación del niño, se han dado casos de maltrato en su
del niño. En un momento dado, más de medio millón de nuevo hogar (Dubner y Mota, 1999; Wilson, Sinclair, y
niños están viviendo en alguna de estas situaciones. Gibbs, 2000). En los casos de abuso infantil, abandono, o

www.ablongman.com/butcher12e Planificación de programas de ayuda a niños y adolescentes 

algún problema grave de conducta que los padres no pue- haber sido tomado como rehén, etc. Tanto los niños como
den controlar, se asume que la única acción posible es sacar los adolescentes suelen necesitar apoyo y atención conside-
al niño de la casa y encontrarle un alojamiento temporal. rables para poder soportar estos acontecimientos traumáti-
Dado que el hogar del niño resulta tan poco aceptable para cos, demasiado frecuentes en el mundo en que vivimos. Es
su desarrollo, se tiene la esperanza de que un entorno fami- posible implantar terapias psicológicas individuales y en
liar más estable pueda ser positivo para el niño. Sin pequeño grupo (Gillis, 1993), o programas de apoyo en el
embargo, cuando se saca a un niño de su casa y se le ubica colegio (Kingman, 1993), para reducir al máximo los sínto-
en una institución (que inmediatamente intenta que cam- mas post-traumáticos.
bie de conducta), o en una serie de casas de acogida (que en
realidad no son su hogar), es posible que el niño se sienta Las intervenciones tempranas tienen el doble objetivo
rechazado por sus propios padres, por sus nuevos cuidado- de disminuir la circunstancia estresante en la vida del niño,
res, desarraigado, inseguro, solitario y amargado. pero también de fortalecer sus mecanismos de afronta-
miento. Eso puede reducir la incidencia e intensidad de los
Por esa razón, la tendencia actual es la de una planifi- desajustes posteriores, evitando así problemas tanto para el
cación permanente. Se comienza intentando por todos individuo como para la sociedad. Parece claro que sólo es
los medios mantener unida a la familia, y proporcionar a los posible cubrir las necesidades de los niños cuando existen
padres el apoyo y la orientación necesaria para que puedan adecuados recursos preventivos y de tratamiento, disponi-
criar adecuadamente a su hijo. Si esto no fuera posible, bles para todos aquellos que los necesiten.
entonces se intenta liberar legalmente al niño de sus padres,
para que pueda ser adoptado por otra familia lo antes posi- Programas de defensa del menor
ble. Esto, por supuesto, significa que los poderes públicos
necesitan disponer de equipos de trabajo especialmente En la actualidad en los Estados Unidos hay setenta millo-
entrenados, y dotados de los suficientes recursos. En efecto, nes de personas menores de dieciocho años (Oficina Del
los niños y los adolescentes adoptados en casas de acogida Censo, 2001). Lamentablemente, tanto los programas de
suelen necesitar más servicios de salud mental que el resto tratamiento como los de prevención resultan inadecuados
de los niños (Reis, Zito, et al., 2001). para enfrentarse con todos los posibles problemas psicoló-
gicos de los niños y los adolescentes. En 1989, la Asamblea
LA UTILIDAD DE INTERVENIR ANTES DE QUE LOS General De Las Naciones Unidas adoptó la Convención De
PROBLEMAS SE AGRAVEN. Durante los últimos Los Derechos Del Niño, que aportó una definición muy
veinticinco años, una preocupación básica de muchos detallada de esos derechos, en el ámbito político, econó-
investigadores y clínicos ha sido identificar lo antes posible mico, social y cultural. Este reconocimiento internacional
a los niños en situación de riesgo, para ofrecerles ayuda de los derechos de los niños puede tener un enorme
inmediata (Athey, O´Malley, et al., 1997). En vez de esperar impacto para promover un tratamiento humano (Wilcox
hasta que desarrollen problemas psicológicos graves, los y Naimark, 1991). Sin embargo, en el mejor de los casos, la
psicólogos están intentando identificar aquellos aspectos implantación de estos ideales en la práctica resulta bas-
de la vida de los niños que pueden generar o mantener tante difícil.
conductas problemáticas y, en su caso, intervenir antes de
que se haya producido una alteración grave del desarrollo En los Estados Unidos, se está llevando a cabo una
(Cicchetti y Toth, 1998). El trabajo de Steele y Forehand estrategia basada en la defensa de la salud mental del niño.
(1997) ilustra este tipo de estrategia. Estos investigadores Los programas de defensa intentan ayudar a los niños a que
encontraron que los niños cuyos padres sufrían una enfer- reciban servicios que necesitan, pero que suelen estar fuera
medad médica crónica (los padres tenían hemofilia, y de su alcance. Sin embargo, muchas veces hay una excesiva
muchos eran VIH positivo), eran más vulnerables a desa- fragmentación en este tema. Por esa razón, la defensa de los
rrollar problemas psicológicos y conducta de evitación, niños suele resultar muy frustrante y difícil de conseguir
especialmente cuando la relación entre el padre y el niño (Zigler y Hall, 2000).
era insuficiente. Los síntomas que padecían los niños esta-
ban asociados con la depresión del padre. Los investigado- En el ámbito extra gubernamental, los esfuerzos dirigi-
res llegaron a la conclusión de que los clínicos pueden ser dos a la defensa de los niños han estado apoyados sobre
capaces de disminuir el impacto de la enfermedad crónica todo por fundaciones privadas como la Fundación De
de los padres, si pueden fortalecer la relación entre el padre Defensa De Los Niños, una ONG con sede en Washington
y el hijo, y disminuir la tendencia del niño a las estrategias DC. Generalmente no dispone de profesionales de salud
de evitación. mental. Sin embargo, en la actualidad existe una mayor
implicación interdisciplinar para conseguir programas de
Tal y como se dijo en el Capítulo 5, otro tipo de inter- defensa de los niños que sean eficaces (Carlson, 2001; Sin-
vención temprana se orienta hacia quienes han sufrido un ger y Singer, 2000).
trauma o un desastre, como un huracán, un accidente,
Aunque este tipo de programas han realizado impor-
tantes avances para mejorar las condiciones de los niños

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

con alteraciones mentales, todavía persiste una gran canti- REVISIÓN
dad de confusión, incoherencia e incertidumbre (Beeman
y Edelson, 2000), y todavía hay una enorme necesidad de • ¿Qué factores especiales deben tenerse en
mejorar la disponibilidad de servicios de salud mental cuenta para proporcionar tratamiento a los
para los niños (Carlson, 2001). Si es posible mantener la niños y los adolescentes?
dirección y el ímpetu de estos esfuerzos, y además se les
suministra el apoyo financiero necesario, sería posible • ¿Por qué la intervención terapéutica es un
mejorar de manera sustancial el entorno psicológico de los proceso más complicado cuando se realiza con
niños. niños que cuando se hace con adultos?

TEMAS SIN RESOLVER

¿PUEDE LA SOCIEDAD RESOLVER LA CONDUCTA DELICTIVA?

Uno de los problemas más preocupantes y extendidos de la Factores causales
infancia y la adolescencia es la conducta delincuente. Se
trata de acciones como la destrucción de la propiedad, la Como ya se ha dicho, sólo un pequeño grupo de los niños
violencia contra los demás, y otras conductas contrarias a que han mostrado una conducta de oposición-desafiante
las necesidades y los derechos de los demás, y que violan han pasado a un trastorno de conducta, y han terminado
las normas sociales. El término delincuencia juvenil tiene convirtiéndose en delincuentes adultos con una personali-
un carácter legal; se refiere a acciones ilegales cometidas dad antisocial; la mayoría de los adolescentes que realizan
por personas que tienen entre ocho y dieciocho años actos delictivos no terminan como delincuentes adultos
(dependiendo del Estado de que se trate). El DSM-IV-TR no (Moffitt, 1993a). Los adolescentes que cometen delitos sue-
lo reconoce como un trastorno. La incidencia actual de la len hacerlo por mimetismo social. Por lo tanto, a medida
delincuencia juvenil resulta difícil de establecer, debido a que maduran, van perdiendo su motivación hacia al delito, y
que muchas acciones delictivas no se denuncian. Sin obteniendo recompensas por realizar conductas más acep-
embargo, disponemos de algunos datos: tables socialmente. Hay algunas variables que desempeñan
un papel esencial en la génesis de la delincuencia. Por
• De los más de dos millones de jóvenes que tienen que ejemplo, la patología personal, las pautas familiares patóge-
presentarse a juicio cada año en los Estados Unidos, nas y las relaciones con compañeros indeseables.
alrededor de un millón y medio lo hace por actos delic-
tivos, y el resto por faltas como escapar de casa, que Patología personal
no constituye un delito para los adultos. Alrededor de
un adolescente de cada quince ha sido detenido alguna Determinantes genéticos. Si bien la investigación sobre
vez en los Estados Unidos. Y más de la mitad de los los determinantes genéticos de la conducta antisocial
jóvenes que se detienen cada año tienen antecedentes todavía dista mucho de ser concluyente, hay pruebas que
policiales (FBI, 1998). sugieren posibles contribuciones hereditarias al delito.
Bailey (2000) ha señalado que los factores genéticos
• En 1997 había alrededor de 125 000 delincuentes podrían actuar mediante «su efecto sobre la hiperactividad
juveniles ingresados en instituciones en los Estados y el déficit de atención, sobre la impulsividad, y sobre
Unidos. las reacciones fisiológicas, y no directamente sobre
la agresión» (p. 1861).
• Aunque la mayoría de los delitos juveniles son cometi-
dos por varones, la tasa de mujeres se está poniendo a Lesiones cerebrales y dificultades para el aprendizaje.
la par. Las chicas suelen ser detenidas por tenencia de En una minoría de los casos de delincuencia (se estima que
drogas, delitos sexuales, o escapar de casa, si bien el uno por ciento o menos), hay una patología cerebral que
también están aumentando en este grupo los delitos produce la disminución de la inhibición, y la tendencia hacia
contra la propiedad. la conducta violenta. Se trata de adolescentes hiperactivos,
impulsivos, emocionalmente inestables, e incapaces de con-
• Tanto la incidencia como la gravedad de la conducta trolarse a sí mismos ante una fuerte estimulación. El papel
delincuente son desproporcionadamente elevadas
entre los adolescentes de clase baja (FBI, 1998).

www.ablongman.com/butcher12e Temas sin resolver 

real de los factores intelectuales todavía está sometido a tercios de los actos delictivos se habían cometido en cola-
debate (Lynam, Moffitt, y Stouthamer-Loeber, 1993). boración de dos o más personas, generalmente del mismo
sexo. Resulta curioso que las chicas tengan más tendencia
Trastornos psicológicos. Algunas acciones delictivas que los chicos a tener siempre el mismo compañero de
parecen estar directamente asociadas con trastornos de fechorías.
conducta, como la hiperactividad (Loeber y Farrington,
1998). Un estudio reciente ha encontrado que la mitad de Las condiciones sociales pueden producir o apoyar la
los delincuentes muestran evidencias de trastorno mental, aparición de la delincuencia. Algunos factores relevantes
y que el catorce por ciento tiene con toda seguridad un son la alienación y la rebelión, el rechazo social y el apoyo
trastorno mental que le provoca un deterioro sustancial, psicológico del resto de los miembros de una pandilla de
que a su vez exige que ese individuo viva en un entorno delincuentes. Un informe reciente realizado por la Oficina
muy restringido (Shelton, 2001). Juvenil De Justicia Y De Prevención De La Delincuencia
estimó que hay en los Estados Unidos 23 388 bandas
Rasgos antisociales. Muchos delincuentes habituales juveniles, que suman un total de 664 906 miembros. Toda
muestran rasgos de la personalidad antisocial (Bailey, gran ciudad tiene problemas con las bandas de delincuen-
2000). Son personas impulsivas, rebeldes, resentidas, sin tes juveniles, que también se están extendiendo a pueblos
sentimientos de remordimiento o culpa, incapaces de esta- y ciudades más pequeños. Las bandas suelen estar com-
blecer y de mantener vínculos personales íntimos, y apa- puestas de varones, y sólo el tres por ciento son mujeres.
rentemente incapaces de aprender de la experiencia. En En 1995 estas bandas cometieron 46 359 delitos y 1 072
esencia, se trata de personas sin socializar. asesinatos (Oficina Juvenil De Justicia Y De Prevención De
La Delincuencia, 1995). El problema de las bandas es
Abuso de drogas. Muchas actividades delictivas mucho más frecuente en zonas de escasos recursos econó-
—especialmente el robo, la prostitución y la agresión— micos, y entre adolescentes de minorías étnicas. Aunque
están directamente asociados con el consumo de alcohol los jóvenes se reúnen en bandas por diversas razones, la
y drogas (Leukefeld et al., 1998). La mayoría de los mayoría de sus miembros suelen sentirse rechazados por la
adolescentes que abusan de drogas duras como la heroína, sociedad. Así pues, ser miembros de la banda les propor-
se ven obligados a robar para poder mantener ese hábito. ciona una sensación de pertenencia, y les permite obtener
En el caso de las adiciones de las chicas, puede que cierto status y aprobación social.
además de robar, o quizá en lugar de hacerlo, recurran a la
prostitución. La solución de la delincuencia

Pautas familiares patógenas El hecho de que las instituciones juveniles dispongan de
recursos adecuados supone una gran ayuda para aquellos
De entre las diversas pautas familiares que pueden estar jóvenes que necesitan alejarse de un entorno nocivo. Este
implicadas en la delincuencia juvenil, las siguientes parecen tipo de instituciones pueden ofrecerles la oportunidad de
las más importantes. aprender cosas sobre sí mismos y sobre el mundo, de con-
tinuar su educación y desarrollar una serie de capacidades
Ausencia de los padres o conflicto familiar. La delin- necesarias para su vida y de encontrar un objetivo y un
cuencia parece ser mucho más frecuente entre jóvenes que significado en su vida. Los jóvenes pueden disponer enton-
proceden de hogares con padres separados o divorciados, ces de la oportunidad de recibir asesoramiento psicológico
que entre aquellos cuyos padres han muerto, lo que sugiere y terapia de grupo. Recientemente se ha recurrido a «cam-
que el conflicto entre los padres sería el elemento clave en pamentos» (instalaciones diseñadas de manera similar a
esta situación. Los efectos de la ausencia de los padres los campos de entrenamiento militar) para intervenir sobre
pueden variar; por ejemplo, puede que la separación o el los procesos de delincuencia. Un estudio ha informado que
divorcio sea menos problemática para los niños que el con- los jóvenes que trabajaban en estos campamentos conside-
flicto continuo. La variable causal más importante parece raban su entorno de una manera más positiva y terapéu-
ser la falta de armonía entre los padres. tica, que quienes realizaban la terapia en programas tradi-
cionales, y que además ponían de manifiesto menos
Rechazo de los padres y disciplina incoherente. En conductas antisociales al final de su permanencia en el
muchos casos, puede que alguno de los padres rechace a campamento (MacKinzie, Wilson, et al., 2001). Sin embargo,
los niños. Cuando se trata del padre, el niño puede los programas punitivos que defienden muchos políticos
encontrar muy difícil identificarse con él y convertirlo «de ley y orden» suelen fracasar, ya que no logran fomen-
en un modelo para su propio desarrollo. Evidentemente tar en los jóvenes el cambio de conducta deseable (Huey y
no se trata de un problema sólo con el padre. Los Hengler, 2001).
adolescentes que han sufrido una separación de sus padres
suelen tener una mayor tendencia a la conducta delictiva Las técnicas de terapia de conducta que se basan en la
(Leas y Mellor, 2000). suposición de que la conducta delictiva se aprende, man-
tiene y modifica, según los mismos principios que cualquier
Relaciones con compañeros indeseables otra conducta aprendida, están demostrando ser muy útiles
para la rehabilitación de estos jóvenes delincuentes
La delincuencia suele ser una experiencia compartida.
Haney y Gold (1973) encontraron que alrededor de dos

 C A P Í T U L O 1 6 Trastornos de la niñez y la adolescencia

(Ammerman y Hersen, 1997). El asesoramiento a los padres depende en gran medida del tipo de persona y de los proce-
resulta de vital importancia para conseguir una completa dimientos terapéuticos que se utilizan. Otras variables
rehabilitación (Perkins-Dock, 2001), aunque suele resultar relacionadas con la recaída son el tipo de delito, los proble-
muy difícil conseguir que los padres se involucren con delin- mas familiares, tener compañeros delincuentes, una utiliza-
cuentes encarcelados. ción poco eficaz del tiempo libre y problemas de conducta
(Cottle, Lee y Heilbrun, 2001). La tasa global de recaída
La libertad condicional suele utilizarse con frecuencia para los delincuentes enviados a escuelas de entrena-
con estos delincuentes juveniles. De esta manera, es posi- miento suele ser muy elevada (FBI, 1998). Dado que los
ble enseñar una conducta constructiva sin necesidad de jóvenes liberados de custodia cometen tantos delitos,
aislarlos de la familia o la comunidad. Resulta esencial que resulta muy importante intervenir para proporcionarles
las presiones de los compañeros se encaucen hacia una una cultura de compañeros más positiva (Sprengelmeyer y
nueva socialización, evitando caer de nuevo en la conducta Chamberlain, 2001).
delincuente (Carr y Vandiver, 2001). La tasa de recaimiento

SUMARIO

• Hasta hace poco tiempo los niños eran • Los niños que sufren de trastornos de ansiedad o
considerados como «adultos en miniatura». Así depresivos no suelen causar problemas a los
pues, hasta la segunda mitad del siglo XX no demás por conductas agresivas. Por el contrario,
hemos dispuesto de un sistema de clasificación suelen mostrarse temerosos, tímidos, retraídos e
diagnóstica centrado de manera explícita sobre los inseguros, y tienen dificultades para adaptarse a
problemas especiales de los niños. las demandas de su entorno.

• En este capítulo, hemos seguido el sistema de • Los trastornos de ansiedad están caracterizados
clasificación del DSM-IV-TR para ofrecer una por una enorme angustia, retraimiento y
descripción clínica de una amplia gama de conductas de evitación. Una posible causa pueden
problemas de conducta en la infancia. ser ciertas relaciones familiares que generan
ansiedad e impiden al niño desarrollar capacidades
• El trastorno por déficit de atención con de afrontamiento más adaptativas.
hiperactividad es uno de los problemas de
conducta más habituales de la infancia. En este • Otros trastornos de la infancia consisten en
trastorno, el niño pone de manifiesto una conducta problemas de conducta que se caracterizan por
impulsiva y muy activa, que interfiere con su un único síntoma, y no por un conjunto d
capacidad para terminar una tarea. diversos problemas. Estos síntomas aislados
pueden ser la enuresis, la encopresis, el
• Las principales estrategias para el tratamiento de sonambulismo o los tics.
los niños hiperactivos son las medicinas y la
terapia de conducta. La utilización de ciertas • Los niños autistas muestran una conducta muy
medicinas como las anfetaminas, está sujeta a inadaptada durante sus primeros años, que impide
gran controversia. La terapia conductual, que se desarrollen psicológicamente de manera
especialmente los métodos cognitivo- adecuada.
conductuales, se ha mostrado muy eficaz para
modificar la conducta de los niños hiperactivos. • No ha sido posible normalizar la conducta de los
niños autistas mediante tratamiento, si bien es
• Los niños con un trastorno de conducta realizan cierto que están surgiendo nuevas técnicas de
actos agresivos o antisociales de manera modificación de conducta, que están mejorando el
persistente. Las posibles causas de un trastorno funcionamiento de los niños autistas cuya
de conducta incluyen los factores biológicos, una inadaptación es menos intensa.
patología personal, pautas familiares y relaciones
con los compañeros. • Cuando se produce un deterioro orgánico del
cerebro de carácter grave antes de los dieciocho

www.ablongman.com/butcher12e Términos clave 

años de edad, el tipo de deficiencias cognitivas y • Hemos revisado cierto número de posibles causas
conductuales que conlleva, se denominan retraso de los trastornos de la infancia y la adolescencia.
mental. Algunos tipos de retraso mental, que Si bien es posible que exista una predisposición
oscilan de moderado a severo, pueden ser el genética, no lo es menos la importante
síndrome de Down, la fenilcetonuria y ciertas contribución de la psicopatología de los padres, la
anomalías craneales. ruptura de la familia y las circunstancias
estresantes (como la muerte de un padre, el
• Las causas orgánicas sólo explican el veinticinco abandono o el abuso del niño).
por ciento de los casos de deficiencia mental. El
diagnóstico de retraso mental, sea cual sea su • Las investigaciones más recientes han subrayado
origen, se codifica en el Eje II del DSM-IV-TR. la importancia de múltiples factores de riesgo en
el desarrollo de psicopatologías.
• Los trastornos específicos de aprendizaje son
aquellos en los que la dificultad está limitada a un • Existen problemas especiales y oportunidades
ámbito restringido, principalmente relacionado especiales para el tratamiento de los trastornos de
con habilidades académicas tales como la lectura. la infancia. Cada vez crece más la necesidad de
La capacidad cognitiva general puede ser normal o programas de prevención y tratamiento de los
incluso superior. niños. Por desgracia la financiación necesaria para
este tipo de servicios todavía es escasa, por lo que
• Los trastornos de aprendizaje producen una gran los programas destinados a mejorar el entorno
confusión y frustración, tanto en la víctima como psicológico de los niños están en una situación
en su familia, la escuela y los profesionales incierta.
clínicos.

TÉRMINOS CLAVE

Autismo (p. 539) Microcefalia (p. 551) Trastorno de aprendizaje (p. 544)
Delincuencia juvenil (p. 528) Mutismo selectivo (p. 532) Trastorno de Asperger (p. 539)
Dislexia (p. 544) Pemolina (p. 527) Trastorno de conducta (p. 529)
Ecolalia (p. 540) Psicopatología evolutiva (p. 524) Trastorno de oposición-
Encopresis (p. 537) Retraso mental (p. 546)
Enuresis (p. 536) Ritalin (metilfenidato) (p. 527) desafiante (p. 529)
Fenilcetonuria (p. 550) Síndrome de Down (p. 548) Trastorno de sonambulismo (p. 538)
Hidrocefalia (p. 551) Síndrome de Tourette (p. 539) Trastorno por déficit de atención
Integración (p. 553) Trastorno de ansiedad por
Macrocefalia (p. 551) con hiperactividad (p. 527)
separación (p. 531) Trastornos evolutivos

pertinaces (p. 539)



CAPÍTULO



Terapia

UNA VISIÓN GENERAL DEL TRATAMIENTO ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS
¿Por qué se busca una terapia? DE TRATAMIENTO
¿Quién proporciona los servicios psicoterapéuticos? Terapia de conducta
La relación terapéutica Terapia cognitiva y cognitivo-conductual
Terapias humanistas
MEDIR EL ÉXITO DE LA PSICOTERAPIA Terapias psicodinámicas
Objetivar y cuantificar el cambio Terapia matrimonial y familiar
¿Se habría producido el cambio de todas maneras? Eclecticismo e integración
¿Puede resultar perjudicial la terapia?
PSICOTERAPIA Y SOCIEDAD
¿QUÉ ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Valores sociales y psicoterapia
DEBEN UTILIZARSE? Psicoterapia y diversidad cultural
Tratamientos validados empíricamente
¿Medicación o psicoterapia?
Tratamientos combinados

ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
DE TRATAMIENTO
Fármacos antipsicóticos
Fármacos antidepresivos
Fármacos ansiolíticos
Litio y otros fármacos estabilizadores del estado de ánimo
Terapia electro-convulsiva
Neurocirugía

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia ¿Por qué se busca una terapia?

La mayoría de nosotros hemos experimentado algún Los problemas y motivaciones para solucionarlos de las per-
momento o situación en que nos ha servido de gran sonas que buscan terapia varían de manera considerable.
ayuda poder hablar de nuestros problemas con un fa- Quizá los candidatos más obvios a recibir tratamiento psi-
miliar o un amigo. La mayoría de los terapeutas, como todo cológico son quienes sufren de manera repentina una situa-
buen oyente, se muestran receptivos, afectuosos y empáti- ción de gran estrés, como un divorcio o el desempleo —y
cos, y adoptan una estrategia que de no juzgar a la persona que pueden sentirse abrumados por una crisis que no se ven
que tienen delante. capaces de manejar por sí mismos—. Estas personas suelen
sentirse muy vulnerables, están abiertas al tratamiento psi-
Pero la terapia consiste en algo más que dar a una per- cológico y motivadas para modificar sus insoportables esta-
sona la oportunidad de hablar de sus problemas. Los tera- dos mentales actuales. En tales situaciones, esas personas
peutas también aportan a la relación con sus clientes una pueden mostrar una mejoría considerable en un breve pe-
serie de intervenciones psicológicas diseñadas para promo- riodo de tiempo.
ver en su paciente una nueva comprensión, conducta, o
ambas cosas. De hecho, lo que distingue a la terapia profe- Otras personas comienzan una terapia de manera mu-
sional de una relación de ayuda más informal, es precisa- cho más indirecta. Puede que hayan consultado a un médico
mente el hecho de que dichas intervenciones se planifican por un dolor de cabeza o de estómago, y que éste les haya di-
de manera deliberada y sistemática, y están orientadas por cho que no tienen ningún trastorno físico que justifique ese
determinadas concepciones teóricas. dolor. Estas personas suelen resistirse inicialmente a la idea
de que sus síntomas físicos tengan una causa emocional. La
UNA VISIÓN GENERAL motivación para comenzar un tratamiento difiere mucho
DEL TRATAMIENTO entre diferentes personas. Las reticencias tienen diverso ori-
gen —por ejemplo, un alcohólico cuya esposa le ha amena-
La idea de que las personas con problemas psicológicos zado con o divorciarse a menos que siga una terapia, o un su-
pueden cambiar —esto es, pueden aprender formas más puesto delincuente cuyo abogado le aconseja que puede
adaptadas de percibir, evaluar y actuar— es la idea básica obtener ventajas en el juicio si «comienza una terapia»—. En
del cualquier tipo de psicoterapia. Sin embargo, no resulta general, los varones son más reticentes que las mujeres para
nada fácil conseguir que se produzcan esos cambios. A ve- comenzar una terapia, probablemente por las mismas razo-
ces la concepción del mundo y de sí mismo que tiene una nes por las que se resisten a preguntar una dirección cuando
persona están distorsionadas como resultado de una rela- se encuentran perdidos (Real, 1997; Shay, 1996). Muchos pa-
ción patológica temprana que ha sido reforzada por años de dres malhumorados acuden con sus hijos al terapeuta que-
experiencias vitales negativas. En otros casos, un funciona- jándose de la «conducta incontrolable» de sus hijos, que ellos
miento laboral, matrimonial o social, poco satisfactorio o consideran como algo independiente del contexto familiar,
inadecuado, exigen cambios radicales en la situación vital una «manera de ser» de sus hijos. Con frecuencia, esos mis-
de esa persona, además de la propia psicoterapia. En oca- mos padres pueden quedar estupefactos, y negarse a recono-
siones puede que la persona encuentre más sencillo sopor- cer su papel de modelo de la conducta de sus hijos.
tar con resignación sus problemas, que correr el riesgo de
adoptar un estilo de vida diferente. La terapia también re- Otras personas que comienzan una terapia han sufrido
quiere tiempo. Ni siquiera el terapeuta más experimentado un estrés psicológico durante mucho tiempo, y tienen una
y habilidoso puede deshacer en un breve período de tiempo larga historia de inadaptación. Puede que hayan tenido pro-
la historia pasada de una persona y prepararla para afrontar blemas interpersonales, como por ejemplo la incapacidad
de manera adecuada su situación vital. La terapia no ofrece para encontrarse cómodos en la intimidad, o que sean sus-
transformaciones mágicas. Sin embargo, supone una espe- ceptibles a un estado de ánimo de decaído, que no son capa-
ranza incluso para los trastornos mentales más graves. De ces de eliminar. La infelicidad crónica y la incapacidad para
hecho, al contrario de lo que suele pensarse, la psicoterapia sentirse confiado y seguro pueden impulsarles a buscar ayu-
puede resultar mucho menos costosa a largo plazo que da. Estas personas comienzan el tratamiento con una gran
cualquier otro modo alternativo de intervención (Gabbard motivación, pero a medida que avanza la terapia sus pautas
et al., 1997). persistentes de conducta inadaptada pueden generar grandes
resistencias, con las que deberá enfrentarse el terapeuta. Por
Se ha estimado que existen varios centenares de estra- ejemplo, un paciente narcisista que anticipa los elogios y la
tegias terapéuticas, que varían desde el psicoanálisis hasta la admiración por parte de su terapeuta puede quedar desen-
meditación Zen. Sin embargo, el tiempo que vivimos exige cantado y mostrarse hostil cuando no llegan tales alabanzas.
que se demuestre empíricamente la eficacia de cada trata-
miento. En este capítulo vamos a explorar algunos de los Un último grupo de personas que comienza una tera-
enfoques de tratamiento, tanto psicológicos como farmaco- pia tienen problemas que podrían considerarse como relati-
lógicos, más ampliamente utilizados en la actualidad. vamente normales. Esto es, parecen tener éxito, estabilidad

www.ablongman.com/butcher12e Una visión general del tratamiento 

económica, una familia que les acepta y les da cariño, y han aquellos problemas que requieren un tratamiento profesio-
conseguido muchos de sus objetivos en la vida. Así pues co- nal, con el fin de remitir a las personas que los padecen a los
mienzan una terapia no por una desesperación personal o especialistas en salud mental.
algún problema interpersonal, sino porque tienen la sensa-
ción de que no han vivido de acuerdo con sus propias ex- Los tres tipos de profesionales de la salud mental que
pectativas, y que no han sido capaces de alcanzar su propio suelen brindar tratamiento psicológico son los psicólogos
potencial. Estas personas, dado que tienen problemas mu- clínicos, los psiquiatras y los trabajadores de psiquiatría so-
cho más manejables que los demás, llegan a conseguir avan- cial. En el Capítulo 1 hicimos una breve descripción de es-
ces importantes en su desarrollo personal. tos profesionales (véase El mundo que nos rodea 1.3 de la pá-
gina 10). Además de psicoterapia, la cualificación de los
Sin embargo, la psicoterapia no sólo es adecuada para psiquiatras les permite prescribir fármacos psicoactivos y
personas con problemas tan claramente definidos, un eleva- administrar otros tipos de tratamiento médico, como pue-
do nivel de motivación, o con capacidad para percatarse de de ser la terapia electro-convulsiva.
sus propios problemas. La intervención psicoterapéutica
también se ha aplicado a una amplia variedad de problemas En una clínica o un hospital (al contrario de una con-
crónicos. Incluso el paciente psicótico más gravemente tras- sulta privada) es posible utilizar una amplia gama de proce-
tornado puede beneficiarse de una relación terapéutica que dimientos médicos, psicológicos y sociales. Esta gama abar-
tenga en cuenta su nivel de funcionamiento y mantenga ob- ca desde los fármacos y la psicoterapia de grupo, hasta
jetivos terapéuticos asequibles a sus capacidades actuales visitas en la casa, en la escuela o en el trabajo, que intentan
(por ejemplo, véase Hogarty et al., 1997a; 1997b; Kendler, modificar las condiciones adversas de la vida de un cliente
1999). —por ejemplo, ayudando al profesor a comportarse de ma-
nera más comprensiva con las necesidades de un niño—.
Debe quedar claro que no existe un paciente «típico» Con frecuencia eso resulta tan trascendental como el trata-
ni, como tendremos ocasión de comprobar, una terapia miento directamente dirigido a la modificación de la con-
«modelo». Ningún tipo de terapia actual se puede aplicar ducta o la personalidad del paciente.
por igual a todo el mundo, y cualquier terapia estándar pue-
de arrogarse cierto nivel de éxito. La mayoría de los estu- La voluntad de utilizar diversos procedimientos se
diosos están de acuerdo en que ciertas variables caracterís- pone de manifiesto en la frecuente utilización de equipos de
ticas de los pacientes, como la motivación o la gravedad del trabajo para la evaluación, el tratamiento, y sobre todo en
problema, son muy importantes para determinar el resulta- los tratamientos de grupo y en los contextos institucionales.
do de la terapia (Garfield 1994; Lambert y Bergin, 1994; Dicha estrategia implica de manera ideal el esfuerzo coordi-
Rounsaville, Weisman, y Prusoff, 1981). Como tendremos nado de médicos, psicólogos, trabajadores sociales y otros
ocasión de comprobar, cualquier terapia tendrá más éxito profesionales de la salud mental. También resulta de una
cuando el terapeuta tiene en cuenta las características espe- importancia cardinal la práctica actual de proporcionar el
cíficas de un paciente. tratamiento en el ámbito de la comunidad. En vez de consi-
derar el desajuste como una desdicha privada, lo que no
¿Quién proporciona los servicios hace tanto tiempo garantizaba el confinamiento en un hos-
psicoterapéuticos? pital mental lo más lejano posible, dicha estrategia integra
los recursos de la familia y la comunidad en el proceso de
Tradicionalmente miembros de diferentes profesiones han tratamiento.
ofrecido consejo y consuelo a personas con malestar emo-
cional. Los médicos, además de ocuparse de los problemas La relación terapéutica
físicos de sus pacientes, con frecuencia se convierten tam-
bién en consejeros emocionales. Muchos médicos han La relación terapéutica proviene de lo que tanto el cliente
aprendido a reconocer los problemas psicológicos de sus como el terapeuta aportan a la situación. El resultado de la
pacientes, con el fin de poder remitirlos a psicólogos y psi- psicoterapia depende normalmente de si el cliente y el tera-
quiatras. peuta han sido capaces de conseguir una alianza de trabajo
productivo (Horvath y Greenberg, 1994; Krupnick et al.,
Otro grupo profesional que trabajaba habitualmente 1996). La principal contribución del paciente es su motiva-
con problemas emocionales son los clérigos. Un pastor, un ción. Los pacientes que se comportan de manera pesimista
sacerdote o un rabino, suele ser el primer profesional al que sobre su probabilidad de recuperarse, o que son ambivalentes
acude una persona con una crisis emocional. Si bien es cier- respecto a su disposición a afrontar sus problemas, respon-
to que algunos clérigos tienen una formación específica en den peor al tratamiento (por ejemplo, Mussell et al., 2000).
salud mental, la mayoría están obligados a limitar su aseso-
ramiento al ámbito religioso y espiritual, y no deberían in- LA ALIANZA TERAPÉUTICA. El establecimiento de
tentar proporcionar psicoterapia. Lo más oportuno, igual una eficaz «alianza de trabajo» entre el paciente y el tera-
que hacen los médicos de familia, es aprender a reconocer peuta, se considera esencial para el éxito del tratamiento.

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia

Nuestra propia experiencia confirma esa observación, que sisten a aceptar las condiciones que impone una buena te-
coincide con la literatura de investigación. El avance de los rapia, como puede ser la necesidad de informar de sus más
pacientes en su tratamiento está estrechamente relacionado íntimos sentimientos (Real, 1997; Shay, 1996).
con la firmeza de dicha alianza (Barber et al., 2000; Martin
et al., 2000). En un sentido muy real, la relación con el tera- Casi tan importante como la motivación son las expec-
peuta resulta terapéutica por derecho propio. tativas de éxito del paciente. Frecuentemente estas expecta-
tivas son suficientes por sí mismas para conseguir una me-
Si bien las definiciones pueden variar, sus elementos joría importante (Fisher y Greenberg, 1997a; Frank, 1978;
clave son (1) una sensación de estar trabajando cooperati- Lambert et al., 1986); esto puede deberse a que los pacien-
vamente, (2) un acuerdo entre paciente y terapeuta respec- tes que confían en la eficacia de la terapia se implican más y
to a los objetivos y a los pasos que seguirá la terapia, y (3) un mejor en el proceso (Meyer et al., 2002). De la misma ma-
vínculo afectivo entre ambos (véase Constantino et al., nera que muchas veces un placebo es suficiente para redu-
2001; Martín et al., 2000). También es importante una co- cir el dolor de una persona que piensa que está tomando
municación abierta. No cabe duda de que esto se ve facilita- una medicina, también quien espera que la terapia sea efec-
do por las experiencias compartidas. A veces pueden ocu- tiva probablemente se beneficiará de cualquier método te-
rrir malentendidos, como ilustra el siguiente caso. rapéutico que se utilice. La otra cara de la moneda es que si
el terapeuta no es capaz de inspirar confianza a su paciente,
La señora Corrales comprometerá también la eficacia del tratamiento.

La señora Corrales, una portorriqueña de se- Un terapeuta suele intentar que los individuos lleguen
a concebirse a sí mismos y a la situación en la que viven de
tenta años, llegó a la clínica de salud mental re- una manera más objetiva, esto es, que adopten una pers-
pectiva diferente. Además, la mayoría de las situaciones te-
mitida por el sacerdote de su parroquia. La se- rapéuticas también ofrecen un entorno protector, en el que
el paciente puede practicar nuevas formas de sentir y ac-
ñora Corrales no tenía amigos en su barrio. tuar, lo que le permitirá desarrollar gradualmente tanto el
coraje como la habilidad necesarios, para actuar de manera
Había emigrado de Puerto Rico ocho años an- más eficaz y satisfactoria.

ESTUDIO tes, para vivir con sus dos hijos y con una hija Para conseguirlo, el terapeuta debe ser capaz de conse-
DE UN de cuarenta y cinco años soltera y con un retra- guir que su paciente deje de realizar conductas poco fun-
CASO so mental leve. Dos años atrás sus hijos se ha- cionales, y que las sustituya por otras más apropiadas. Ni
bían mudado a una ciudad cercana en busca de que decir tiene que debe ser lo suficientemente flexible
como para recurrir a diversos estilos de interacción. Una te-
un trabajo mejor. La señora Corrales vivía con rapia eficaz dependerá, al menos en parte, de que se pro-
duzca una buena química entre paciente y terapeuta (Talley
su hija, que no hablaba inglés ni tampoco tenía trabajo. Entre otras et al., 1990). Así pues, la propia personalidad del terapeuta
constituye necesariamente un factor de cierta importancia
preguntas, la terapeuta latinoamericana le preguntó si la pérdida de para determinar el resultado de la terapia, al margen de su
formación profesional o del tratamiento que adopte (Beu-
peso se debía a una pérdida de apetito, a lo que la señora respondió tler et al., 1994; Blatt et al., 1996a; Lambert, 1989). Por
ejemplo, un terapeuta que de manera inadvertida pero
sarcásticamente «¡No, he perdido los dientes, no el apetito! ¡Eso es constante se encarga de resolver los problemas de sus pa-
cientes, tendrá dificultades considerables cuando intente
lo que más me fastidia!». En efecto, a la señora Corrales apenas le trabajar con personas con un trastorno de personalidad de-
pendiente, que muestran una escasa autonomía personal.
quedaban dientes en la boca. Aparentemente, sus conversaciones
REVISIÓN
con el sacerdote (un norteamericano que había aprendido a hablar
• ¿Qué profesionales son los más capacitados
español durante su estancia en una misión de Latinoamérica, y que para ofrecer ayuda a las personas con un
malestar psicológico? ¿En qué tipo de
era sensible al quebranto que suponía la emigración), se había cen- situación tiene lugar el tratamiento?

trado sobre los perjuicios emocionales que la señora pudiera haber • ¿Qué factores son determinantes para la
eficacia de la terapia?
sufrido debido al distanciamiento de sus hijos. El sacerdote creía

que esa era la causa de su «depresión ansiosa». Aunque bieninten-

cionado, se había equivocado en los aspectos prácticos. La señora

Corrales no tenía seguro dental, y por lo tanto no había podido cos-

tearse una dentadura nueva (adaptado de Falicov, 1998, p. 255).

OTROS ASPECTOS QUE MEJORAN EL EFECTO DE

LA TERAPIA. Como ya se ha dicho, la motivación del
paciente para cambiar resulta un elemento crucial para de-
terminar la calidad de la alianza terapéutica, y por ende el
nivel de éxito de la terapia. Un clínico astuto debe ser caute-
loso antes de aceptar a un paciente poco motivado. No to-
dos los pacientes están preparados para sufrir las incomodi-
dades temporales que puede suponer una terapia. Como ya
se ha mencionado anteriormente, muchos hombres se re-

www.ablongman.com/butcher12e Medir el éxito de la psicoterapia 

MEDIR EL ÉXITO sean en realidad un artefacto, como ocurre con la regresión
DE LA PSICOTERAPIA hacia la media (Speer, 1992), un efecto según el cual las pun-
tuaciones extremas que se miden de manera repetida tien-
Evaluar el éxito de un tratamiento no siempre es tan fácil den a aproximarse a la media de su propia distribución, lo
como puede pensarse. La estimación de la mejoría de un que da la falsa impresión de que se está produciendo un
paciente suele depender de alguna de las siguientes fuentes cambio real. Además, también es posible que los tests selec-
de información: (1) la impresión subjetiva de que se ha cionados se orienten de manera especial hacia las prediccio-
producido un cambio, (2) el reconocimiento por parte del nes teóricas del terapeuta o el investigador. Se trata de herra-
paciente de que se ha producido un cambio, (3) los infor- mientas que no son necesariamente predictores válidos del
mes procedentes de la familia o amigos del paciente, (4) la cambio que procede de la terapia. Y sin una evaluación de
comparación de puntuaciones anteriores y posteriores al seguimiento, proporcionan muy poca información sobre la
tratamiento, en una serie de tests de personalidad o de duración futura de cualquier tipo de cambio obtenido.
otros instrumentos diseñados para medir facetas relevantes
del funcionamiento psicológico, y (5) medidas del cambio Objetivar y cuantificar el cambio
en una serie de conductas explícitas. Por desgracia, cada
una de esas fuentes de confirmación tiene sus limitaciones Ciertos términos como recuperación, una importante mejo-
específicas. ría o una mejoría moderada, que se usaban con tanta fre-
cuencia en el pasado, están abiertos sin embargo a conside-
Un terapeuta probablemente no sea el más indicado rables diferencias de interpretación. En la actualidad
para juzgar el progreso de un paciente, debido a que al fin y tienden a utilizarse métodos más cuantitativos para medir
al cabo no es más que un ser humano que tiende a resaltar el cambio. Por ejemplo, el Inventario De Depresión de Beck
sus aciertos y a olvidar sus errores. Por otra parte, lo más (una medida de auto-informe de la depresión) y la Escala
probable es que el terapeuta sólo disponga de una muestra de Hamilton de la Depresión (un conjunto de escalas que se
muy reducida de conductas (las que exhibe el paciente du- utilizan para medir la misma cosa), se están convirtiendo
rante la terapia), a partir de las que hacer su evaluación del casi en una herramienta estándar para la evaluación ante-
cambio. De hecho, a veces los terapeutas pueden llegar a in- rior y posterior al tratamiento de la depresión. Ciertos cam-
flar las tasas de éxito, al aconsejar a los pacientes más recal- bios en una serie de conductas específicas que se controlan
citrantes abandonar el tratamiento. El problema de los de manera sistemática, como puede ser la cantidad de veces
abandonos suele complicar las investigaciones sobre la efi- que un paciente obsesionado con la suciedad se lava las ma-
cacia de un tratamiento. ¿Habría que excluir a estos pacien- nos, suelen constituir medidas muy válidas del resultado
tes de los análisis? Al fin y al cabo, apenas han recibido tra- del tratamiento. Este tipo de técnicas, que incluyen el auto-
tamiento. ¿O por el contrario hay que incluirlos y control por parte del paciente, se utilizan de manera muy
contabilizarlos como un fracaso de la terapia? Estas cuestio- eficaz, sobre todo por parte de los terapeutas que siguen un
nes están en el núcleo de gran parte de los debates sobre la modelo conductual o cognitivo-conductual. Sin embargo,
evaluación de la eficacia de los tratamientos. incluso en el mejor de los casos siempre existe la posibilidad
de que la mejoría pueda atribuirse al tratamiento cuando
Por otra parte, un paciente no es necesariamente una en realidad sea un efecto placebo, un cambio espontáneo, o
fuente fiable de información sobre el resultado de la terapia. deba atribuirse a un cambio que pasa desapercibido en la
No sólo es posible que piense interesadamente que está me- vida del paciente.
jorando, sino que puede hacerlo también para agradar al te-
rapeuta. Además, ya que muchas veces la terapia requiere ¿Se habría producido el cambio
una gran cantidad de tiempo, dinero y molestias emociona- de todas maneras?
les, la mera idea de pensar que resulta infructuosa resulta di-
sonante. También la familia y los amigos pueden mostrarse En este contexto, resulta pertinente preguntarse qué le ocu-
inclinados a «ver» mejorías que están deseando percibir, si rre a personas con alteraciones que no siguen ningún tipo
bien suelen mostrarse más realistas que el paciente e incluso de tratamiento. En vista de los múltiples tipos de ayuda
el terapeuta, en la evaluación del tratamiento. que puede recibir una persona, no resulta sorprendente que
muchas veces se experimente mejoría sin necesidad de reci-
A veces se ha recurrido a una evaluación por un obser- bir una intervención profesional. En este sentido resulta re-
vador independiente, que puede resultar más objetiva que levante la observación de que el tratamiento ofrecido por
las que puedan realizar tanto el paciente como el terapeuta. un terapeuta no siempre obtiene mejores resultados que
Otra medida objetiva que suele utilizarse son los tests psico- ciertas terapias administradas por no profesionales (Chris-
lógicos. Lo que suele hacerse es pedir al paciente que realice tensen y Jacobson, 1994). Y lo que es más, ciertas formas de
una batería de tests antes y después de la terapia, de manera psicopatología, como episodios maníacos o depresivos, o
que se asume que cualquier eventual diferencia se deberá a la trastornos psicóticos breves, muchas veces desaparecen,
terapia. Sin embargo, es posible que algunos de los cambios

 C A P Í T U L O 1 7 Terapia tentar descubrir este tipo de deficiencias, y (2) remitir a
otros terapeutas aquellos pacientes con quienes no se lleven
tanto con tratamiento como sin él. En otros casos ocurre demasiado bien.
que la mejoría se produce por razones inadvertidas.
Un caso especial de perjuicio terapéutico es el proble-
Pero aunque es posible que muchas personas con tras- ma del sexo entre terapeuta y paciente. Se trata de una con-
tornos emocionales puedan mejorar sin someterse a psico- ducta absolutamente contraria a la ética. Dado que la rela-
terapia, sí es cierto que ésta puede acelerar esa mejoría, o ción entre paciente y terapeuta suele ser muy intensa e
conseguir cambios en la conducta que no se producirían de íntima, no resulta sorprendente que se produzca una atrac-
otra manera (Lambert y Bergin, 1994; Telch, 1981). La ma- ción sexual. Lo doloroso es la frecuencia con la que esta
yoría de los investigadores actuales estarían de acuerdo en atracción se convierte en una conducta poco profesional
que la psicoterapia es más eficaz que no recibir tratamiento, por parte del terapeuta, sobre todo ante el hecho de que casi
y de hecho todas las pruebas que hemos citado a lo largo de todos los expertos en la materia coinciden en que estas rela-
este texto confirman esa idea. La probabilidad de que un ciones casi siempre destruyen a largo plazo el buen funcio-
paciente se beneficie de un tratamiento psicológico es, de namiento de un paciente (Pope et al., 1993). Por lo tanto,
manera general, impresionante (Lambert y Bergin, 1994). cuando un paciente busca una terapia, debe tener la sufi-
ciente cautela como para elegir a un terapeuta de entre la
De hecho, la mejoría parece estar en función del núme- gran mayoría que siguen normas éticas profesionales.
ro de sesiones terapéuticas que se han recibido. La investi-
gación sugiere que alrededor del cincuenta por ciento de los REVISIÓN
pacientes ponen de manifiesto un cambio clínicamente sig-
nificativo después de recibir veintiuna sesiones de terapia. • ¿Qué estrategias pueden utilizarse para
Tras cuarenta sesiones, alrededor del setenta y cinco por evaluar el éxito de un tratamiento? ¿Cuáles son
ciento de los pacientes ha mejorado (Lambert et al., 2001). las ventajas y las limitaciones de esas
En un cuestionario a gran escala realizado por la Unión de estrategias?
Consumidores (véase Seligman, 1995, 1998), la duración de
la terapia resultó estar asociada con la mejoría experimen- • ¿Las personas que reciben un tratamiento
tada por los pacientes. Sin embargo, el progreso no siempre psicológico muestran siempre beneficios
se produce de manera suave y lineal. Tang y sus colaborado- clínicos?
res han demostrado que entre una y otra sesión puede pro-
ducirse a veces una «mejoría súbita» (Tang y DeRubeis, ¿QUÉ ESTRATEGIAS
1999; Tang et al., 2002). Tales «saltos clínicos» parecen estar TERAPÉUTICAS DEBEN
provocados por cambios cognitivos o descubrimientos psi- UTILIZARSE?
codinámicos que los pacientes experimentan en determina-
das sesiones críticas. Tratamientos validados empíricamente

¿Puede resultar perjudicial la terapia? Cuando una compañía farmacéutica desarrolla un nuevo
fármaco, es necesario que ésta obtenga la aprobación de la
El resultado de la psicoterapia no siempre es neutro o posi- Administración Federal Para Los Alimentos Y Los Fárma-
tivo. Algunos pacientes pueden resultar perjudicados tras cos, antes de que pueda venderse en el mercado. Esto signi-
su encuentro con el psicoterapeuta (Lambert y Bergin, fica, entre otras cosas, que es necesario demostrar empírica-
1994; Mays y Franks, 1985; Strupp et al., 1977). Según una mente con sujetos humanos que dicho fármaco es eficaz
estimación, en el diez por ciento de los casos la terapia lo —esto es, que hace lo que se supone que hace—. Tales exá-
único que hace es empeorar el estado del paciente (Lam- menes, que utilizan como sujetos a pacientes voluntarios a
bert y Bergin, 1994). quienes se ha informado del objetivo de la investigación, se
denominan ensayos clínicos aleatorios, o más sencillamen-
Algunos de esos casos pueden ser explicados por rup- te, ensayos de eficacia. Aunque esos ensayos pueden llegar a
turas de la alianza terapéutica, algo a lo que Binder y Strupp ser muy complejos, el diseño básico consiste en una asigna-
(1997) denominan «procesos negativos», en los que pacien- ción aleatoria (por ejemplo, tirando una moneda al aire) de
te y terapeuta se embarcan en una espiral de antagonismo. la mitad de los pacientes a ese fármaco supuestamente «ac-
Otras veces puede deberse a la presencia casual de una serie tivo», y de la otra mitad a un placebo visualmente idéntico
de factores (por ejemplo la incompatibilidad de la persona- pero fisiológicamente inactivo. Generalmente, ni el pacien-
lidad del terapeuta y del paciente). Nuestra impresión, que te ni la persona que administra la sustancia saben cuál de
viene apoyada por ciertas evidencias (Lambert, 1989; Lam-
bert y Bergin, 1994), es que algunos terapeutas, probable-
mente debido a su propia personalidad, no se llevan bien
con cierto tipo de pacientes. A la vista de estos factores in-
tangibles, proponemos como responsabilidad del terapeuta
(1) supervisar su propio trabajo con sus pacientes para in-