(ร่าง)แนวทางการดูแลทารกแรกเกิด ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 8

1. ผศ.ดิษจี ลุมพิกานนท์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ประธานอนุกรรมการ 2. ผศ.กรรณิการ์ บูรณวนิช อาจารย์ อนุกรรมการ 3. พญ.ภัทราพร เปรมประพันธ์ อาจารย์ อนุกรรมการ 4. พญ.พิชฎา แสงรัตน์ อาจารย์ อนุกรรมการ 5. พญ.รวยวรรณ สันติเวช อาจารย์ อนุกรรมการ 6. พญ.ทิราภรณ์ กาญจนพันธุ์ อาจารย์ อนุกรรมการ 7. นพ.เศรษฐโชติ มโหฬารกิจ อาจารย์ อนุกรรมการ 8. นางสาวอรุณศรี กัณวเศรษฐ พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ อนุกรรมการ 9 นางสาวเพ็ญศิริ สุทธิวิวัฒน์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ อนุกรรมการ 10. นางวาสนา แก้วชูศิลป์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ อนุกรรมการ 11 นางฉวีวรรณ อังคะศิริวานนท์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ อนุกรรมการ 12. นางสาวภาริดา ตันตระกูล พยาบาลวิชาชีพช านาญการ อนุกรรมการ 13. นางน้องนุต ชิระนุรังสี พยาบาลวิชาชีพช านาญการ อนุกรรมการ 14. นางสาวธิรดา กาฬมูสิทธิ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ อนุกรรมการ 15. นางสาวกรรภิรมย์ กระจ่างพงษ์ พยาบาลวิชาชีพช านาญการ อนุกรรมการ 16 นางสาวสุพรรณี ฐิติกัลยาณ์ พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ อนุกรรมการ 17. นางสาวชนิดา ชูติกาญจน์ เภสัชกรปฏิบัติการ อนุกรรมการ 18. นางสาวอัมพวัน รักษาภักดี พยาบาลวิชาชีพช านาญการ อนุกรรมการ 19. นางสาวศุภนิจ เขียวเกิด นักจัดการงานทั่วไปปฏิบัติการ อนุกรรมการ จัดท ำโดยคณะอนุกรรมกำรพัฒนำคุณภำพบริกำรทำรกแรกเกิด ทำรกแรกเกิด

บรรณำธิกำร 1. ผศ.กรรณิการ์ บูรณวนิช ผู้ช่วยศาสตราจารย์ 2. ผศ.ดิษจี ลุมพิกานนท์ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ 3. พญ.ภัทราพร เปรมประพันธ์ อาจารย์ 4. พญ.พิชฎา แสงรัตน์ อาจารย์

คณะผู้ร่วมจัดท ำแนวทำงกำรดูแลทำรกแรกเกิด 1. รศ.สุภาพรรณ ตันตราชีวธร และ อาจารย์เศรษฐโชติ มโหฬารกิจ - แนวทางการประเมินภาวะโภชนาการเพื่อป้องกันภาวะกระดูกอ่อนในทารกเกิดก่อนก าหนด - แนวทางการให้อาหารทางปากในทารกแรกเกิดก่อนก าหนด - แนวทางการให้อาหารทางหลอดเลือดด าในทารกแรกเกิด - แนวทางการให้อาหารเพื่อป้องกันภาวะ extrauterine growth retardation ในทารกเกิดก่อนก าหนด 2. รศ.ทวีวงศ์ตันตราชีวธร - แนวทางการดูแลทารกแรกเกิดที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี - แนวทางการให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีในทารกแรกเกิด - แนวทางการดูแลทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อซิฟิลิส - แนวทางการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดวิกฤต 3. รศ.ยุภาพร อมรชัยเจริญสุข และ ผศ.อรอัชฌา ศิริมงคลชัยกุล - แนวทางการดูแลทารกที่มีความดันโลหิตสูง 4. ผศ.สิวิลักษณ์กาญจนบัตร - การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด (NCPR 2015) 5. ผศ.สุดารัตน์ เอื้อศิริวรรณ และ ผศ.สุวรรณา พรรัตนรังสี - การตรวจคัดกรองภาวะหัวใจพิการแต่ก าเนิดในทารกแรกเกิด - แนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะเส้นเลือด PDA 6. ผศ.ดุษฎี เงินหลั่งทวี - แนวทางการดูแลและส่งเสริมพัฒนาการในผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงพัฒนาการล่าช้าในโรงพยาบาล 7. ผศ.ธันยรส สินโสภณภาพ - แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนผิดปกติ - แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลทารกที่มีผลคัดกรอง PKU ผิดปกติ 8. พญ.วริษา พิริยะกิจไพบูลย์ - แนวทางการให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีในทารกแรกเกิด 9. พญ.ลีลารพิณ จงวัฒนสวัสดิ์ - แนวทางการนัดติดตามมารดาวัยรุ่น และทารกที่เกิดจากมารดาวัยรุ่น 10. นพ.รุ่งโรจน์มนัสปรีเปรม - แนวทางการประเมินและดูแลทารกที่เกิดก่อนถึงโรงพยาบาล

11. ผศ.ศิรินันท์ จั่นทอง และ นางสาววิกัลยา แก้วสลับสี (ภาควิชาโสต ศอ นาสิกวิทยา) - แนวทางการตรวจการได้ยินในทารกที่มีความเสี่ยงสูง - แนวทางการตรวจการได้ยินในทารกสุขภาพดี 12. นพ.วิทิต เลขวัต (ภาควิชารังสีวิทยา) - แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะเลือดออกในโพรงสมองในทารกแรกเกิด (IVH) 13. พญ.ชวิศา บุณยวีย์และ พญ.กรวิภา เหมะรัต (ภาควิชาจักษุวิทยา) - แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกเกิดก่อนก าหนด 14. ภาควิชาสูติศาสตร์ และ ภาควิชาพยาธิวิทยา - แนวทางการส่งตรวจพยาธิวิทยาของรก 15. สาขากุมารศัลยกรรม ภาควิชาศัลยศาสตร์ และภาควิชาสูติศาสตร์ - แนวทางการดูแลมารดาและทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติแต่ก าเนิดรุนแรง 16. ภาควิชาสูติศาสตร์ - แนวทางการปรึกษากุมารแพทย์และข้อบ่งชี้ในการตามกุมารแพทย์รับเด็ก - ขั้นตอนการใช้เลือดส ารองส าหรับทารกแรกเกิดที่ห้องผ่าตัดสูติกรรม - แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าเดินก่อนก าหนด (PPROM 24 - 36+6 weeks) - แนวทางปฏิบัติเรื่องเกณฑ์การตัดสินกู้ชีพทารกแรกเกิดก่อนก าหนดและทารกที่อายุครรภ์ 23-23+6สัปดาห์ - แนวทางปฏิบัติการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในมารดาหลังคลอด (ภาควิชาสูติศาสตร์- นรีเวชวิทยา) - การประเมินว่าทารกได้รับน้ านมพอโดยวิธีแลช (Latch) - แนวทางการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่วชิรพยาบาล 17. ภกญ.ปิยะพริสร ว่องวรานนท์(งานเภสัชกรรม) - แนวทางการประเมินภาวะโภชนาการเพื่อป้องกันภาวะกระดูกอ่อนในทารกเกิดก่อนก าหนด 18. งานควบคุมโรคติดเชื้อ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล - แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด 19. ธนาคารเลือด - ขั้นตอนการใช้เลือดส ารองส าหรับทารกแรกเกิดที่ห้องผ่าตัดสูติกรรม - แนวทางการให้ส่วนประกอบของเลือด (Blood component transfusion) ส าหรับทารก - แนวทางการให้เลือดในทารก (Massive Hemorrhage) 20. อาจารย์ทิราภรณ์ กาญจนพันธ์ุ - แนวทางการดูแลทารกที่กินนมแม่ผิด

21. อาจารย์ดารณี อิสระนิมิตกุล และ อาจารย์อรนุช เลิศโกวิทย์ - แนวทางการให้ส่วนประกอบของเลือด (Blood component transfusion) ส าหรับทารก 22. นางสาวสิญาธร พลน้อย, นางสาวศุภนิจ เขียวเกิด และ นางสาวทัศนีย์ วีจันทร์ - ผู้จัดท าแนวทางรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์

หน้าว่าง

หน้าว่าง

หน้าว่าง

a สำรบัญ 1. แนวทำงกำรรับผู้ป่วย 1.1 1.1.1 กระบวนการดูแลทารกเกิดก่อนก าหนด……………………………..………………………………. 2 1.1.2 แนวทางการระบุตัวทารกแรกเกิด……………………………………….……………………………….. 3 1.2.3 แบบบันทึกการระบุตัวทารก………………………………………………………….…………………… 8 1.2 แนวทางการปรึกษากุมารแพทย์และข้อบ่งชี้ในการตามกุมารแพทย์รับเด็ก…………………………….. 10 1.3 แนวทางปฏิบัติในการส่งทารกแรกเกิด เข้ารับการดูแลในหอผู้ป่วย (Entry)…………………………..…………………………….……..………… 11 1.4 ระเบียบการรับผู้ป่วยทารกแรกเกิด (ปรับปรุง ตค.66)…………………………………………….…….…….. 12 1.5 แนวทางการประเมินทารกที่มีแนวโน้มเข้าสู่ภาวะวิกฤต ในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด………………………………………………………………..……………………… 15 1.6 แนวทางปฏิบัติเรื่องการรับส่งต่อผู้ป่วย (Refer-in) จากสถานพยาบาลอื่น………………………………………………………………….………………………… 17 1.7 แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อมารับการรักษาโดยวิธีลดอุณหภูมิ………………………………………………… 18 1.8 แนวทางปฏิบัติส าหรับบุคลากร ซึ่งปฏิบัติงานภายในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด…………………………………………………….………… 19 1.9 แนวทางปฏิบัติในการเข้าเยี่ยมผู้ป่วยทารกแรกเกิด ส าหรับบิดาและมารดา…………………………………………………………………..….………….……….. 20

b จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 2.แนวทำงกำรดูแลมำรดำและทำรกช่วงปริก ำเนิด 2.1 แนวทางการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด (Neonatal Resuscitation 2020)………………………………………………….…………………… 22 2.2 แนวทางการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด (Neonatal Resuscitation 2015)……………………………...……………………………………….….. 23 2.3 ขั้นตอนการใช้เลือดส ารอง ส าหรับทารกแรกเกิดที่ห้องผ่าตัดสูติกรรม……………………….……………………………………….. 35 2.4 แนวทางการส่งตรวจทางพยาธิวิทยาของรก………………….…………………………………………….……… 36 2.5 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ ที่มีภาวะน้ าเดินก่อนก าหนด (PPROM 24 - 36+6 weeks)………………………………….……… 37 2.6 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง เกณฑ์การตัดสินกู้ชีพทารกเกิดก่อนก าหนดและทารก ที่อายุครรภ์ 23 - 23+6 สัปดาห์………………………………………………………………………………. 38 2.7 แนวทางการดูแลมารดาและทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติแต่ก าเนิดรุนแรง………………….……… 40 3.แนวทำงกำรตรวจคัดกรอง 3.1 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะจอประสาทตาผิดปกติใน ทารกเกิดก่อนก าหนด (ROP)…………………………………………………………………………………... 42 3.2 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะเลือดออกในโพรงสมองใน ทารกเกิดก่อนก าหนด (IVH)…………………………………………………………………………………..….. 46 3.3 แนวทางการตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดกลุ่มเสี่ยง (High risk)……………………………. 47 3.4 แนวทางการตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดปกติ (Well baby)………………………………… 48 3.5 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะหัวใจพิการแต่ก าเนิด…………………………………………………………… 49 3.6 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนผิดปกติ…………………………………………………….. 51 3.7 แนวทางการดูแลทารกที่มีผลตรวจคัดกรอง PKU จาก รพ.ศิริราชผิดปกติ…………………………..…… 60

c จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 4. แนวทำงกำรดูแลรักษำผู้ป่วยทำรกแรกเกิด 4.1 แนวทางการดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะอุณหภูมิกายต่ า (Hypothermia)……………………...….. 62 4.2 แนวทางการให้สารลดแรงตึงผิวในปอด (Surfactant)………………………………………………….……. 66 4.3 แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดที่มีปัญหาตัวเหลือง 4.3.1 แนวทางการรักษาทารกแรกเกิดอายุ ≥ 35 สัปดาห์ ที่มีปัญหาตัวเหลือง……………………………………………………………………………………….…. 68 4.3.2 แบบบันทึกการรักษาภาวะ hyperbilirubinemia ส าหรับทารกแรกเกิดอายุครรภ์ ≥ 35 สัปดาห์……………………………………………………………………………………………………. 72 4.3.3 แนวทางในการติดตามค่าตัวเหลืองและการนัดติดตามผู้ป่วย……...…………………………. 73 4.3.4 แนวทางการส่งตรวจหาสาเหตุภาวะตัวเหลือง (Jaundice workup)……………………… 74 4.3.5 แบบสรุปการจ าหน่ายทารกแรกเกิด Newborn Discharge Summary (Nursery Ward)……………………………………………………………………………………………… 75 4.4 แนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า (Hypoglycemia)…………………………………..… 76 4.5 แนวทางการให้อาหารในทารกเกิดก่อนก าหนด…………………………………………………………….….. 78 4.6 แนวทางการดูแลทารกเกิดก่อนก าหนดน้ าหนัก < 2,000 กรัม ที่รับนมไม่ได้ (Feeding Intolerance)…………………………………………………………………………….………... 80 4.7 แนวทางการให้อาหารทางหลอดเลือดด าในทารกแรกเกิด (TPN)…………………………….…………. 81 4.8 แนวทางการให้อาหารเพื่อป้องกันภาวะ Extrauterine Growth Retardation ในทารกเกิดก่อนก าหนด…………………………………………………………………………………….…… 86 4.9 แนวทางการประเมินภาวะโภชนาการเพื่อป้องกันภาวะกระดูกอ่อน ในทารกเกิดก่อนก าหนด…………………………………………………………………………………….…. 89 4.10 แนวทางการรักษาทารกที่มีภาวะ Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE) ด้วย Therapeutic hypothermia…………………………………….………………………………. 91

d จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 4. แนวทำงกำรดูแลรักษำผู้ป่วยทำรกแรกเกิด (ต่อ) 4.11 แนวทางการปรับระดับออกซิเจนในทารกเกิดก่อนก าหนดเพื่อป้องกัน โรคจอประสาทตาผิดปกติ…………………………………………………………………….……….………. 95 4.12 แนวทางดูแลทารกที่มารดามีประวัติใช้สารแอมเฟตามีน……………………………………..…………..... 96 4.13 แนวทางการประเมินและดูแลทารกที่เกิดก่อนถึงโรงพยาบาล (Birth Before Arrival: BBA)………………………………………………………………………………… 100 4.14 แนวทางการจ าหน่าย และวางแผนการจ าหน่ายทารกเกิดก่อนก าหนด………………………………... 103 4.15 แนวทางการติดตามทารกเกิดก่อนก าหนดและทารกกลุ่มเสี่ยง ในดุสิตโมเดล………………………….…….… 106 4.16 แนวทางการดูแลและส่งเสริมพัฒนาการในผู้ป่วยทารกแรกเกิด ที่มีความเสี่ยงพัฒนาการล่าช้าในโรงพยาบาล…………………………………………………….….…. 108 4.17 แนวทางการส่งเลือดตรวจทารกที่สงสัยภาวะ Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia……………………………………………………….……………. 109 4.18 แนวทางการให้ส่วนประกอบของเลือด (Blood component transfusion) ส าหรับทารก…………………………………………………………………………………………..…………... 110 4.19 แนวทางการให้Inhaled Nitric Oxide (INO)……………………………………………..………………….. 113 4.20 แนวทางการนัดติดตามมารดาวัยรุ่น และทารกที่เกิดจากมารดาวัยรุ่น………………………………… 115 4.21 แนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (Neonatal Hypertension)…………………… 116 4.22 แนวทางการดูแลทารกเกิดก่อนก าหนดที่มีภาวะ Patent Ductus Arteriosus (PDA)……………………………………………………………………………………………….. 123 4.23 4.23.1 แนวทางการส่งปรึกษาทารกแรกเกิดที่มีภาวะ BPD………………………………………………. 125 4.23.2 เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะปอดอักเสบเรื้อรังในทารก (Bronchopulmonary dysplasia: BPD)………………………………………….…………………… 125

e จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 4. แนวทำงกำรดูแลรักษำผู้ป่วยทำรกแรกเกิด (ต่อ) 4.24 แนวทางการป้องกันและรักษาความเจ็บปวดชนิดเฉียบพลันในทารกแรกเกิด………………………. 127 4.25 แนวทางการลดยาลดปวดหรือยาระงับประสาทในทารกแรกเกิด………………………………………… 130 4.26 แนวทางการดูแลเพื่อป้องกันและรักษาภาวะหยุดหายใจ ในทารกเกิดก่อนก าหนด……………………………………………………………………………………..… 131 4.27 แนวทางการพิจารณาถอดท่อช่วยหายใจในทารกเกิดก่อนก าหนด น้ าหนักแรกเกิด < 1,500 กรัม หรือ GA < 32 สัปดาห์……………………………………………….……… 132 4.28 แนวทางการปฏิบัติและการปรึกษากุมารแพทย์โรคไตเด็ก ในทารกแรกเกิด ที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury, AKI)………………………………..…………. 133 4.29 แนวทาง A BX-dosing-PEDS………………………………………………………………………………………… 134 4.30 แนวทางการดูแลทารก periviable infants อายุครรภ์ 22 - 25 สัปดาห์…………………………. 142 4.31 ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมกรณีทารกเกิดก่อนก าหนด…………………………………………………………………... 147

f จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 5. แนวทำงกำรดูแลรักษำทำรก (โรคติดเชื้อ) 5.2 แนวทางการดูแลทารกที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อระยะต้น (Early Onset Neonatal Sepsis)………………………………………………………………………….... 149 5.3 แนวทางการให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีในทารกแรกเกิด…………………………………………….. 153 5.4 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาทารกสงสัยซิฟิลิสแต่ก าเนิด…………………................................ 155 5.5 แนวทางการดูแลทารกแรกเกิด ที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี ตั้งแต่แรกเกิด - ก่อนจ าหน่าย………………………………….……………………………………………….. 159 5.6 แบบบันทึกข้อมูลรายงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี ซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบบี จากแม่สู่ลูก……………………………………………………………………………………………………………. 162 5.7 แนวทางการดูแลทารกที่เกิดจากมารดาที่สงสัย หรือ ยืนยันการติดเชื้อ COVID-19……………………..………………………………………………………..….. 164 5.8 แนวทางการช่วยกู้ชีพทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น PUI หรือ ยืนยันการติดเชื้อ COVID-19…………………………………………………………………………………... 167 5.9 แนวทางการดูแลทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น COVID-19 และอยู่ที่หอผู้ป่วยแยกโรค………………………………………………………………………………….…… 169 5.10 แนวทางการรับ Refer ทารกแรกเกิดในสถานการณ์การระบาด COVID-19…………………………… 170 5.11 แบบประเมินทารกแรกเกิดที่ได้รับการวินิจฉัย Sepsis/ Septic shock (NSCU, NICU)………………………………………………………………………………………………..….... 171 5.12 แนวทางการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกเกิด……………………………………………….……. 173 5.13 แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา ในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด………………………………………………………………………………………… 180 5.14 แนวทางการดูแลทารกที่กินนมแม่ผิด…………………………………………………………………………. 186

g จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 6. แนวทำงกำรส่งเสริมกำรเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 6.1 แนวทางการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ในกรณีทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น COVID-19 และ PUI ที่มีความเสี่ยงสูง................................................................................................. 190 6.2 แนวทางปฏิบัติเรื่องการส่งเสริมการเลี้ยงลูก ด้วยนมมารดาในหอผู้ป่วยหลังคลอด................................................................................... 191 6.3 แนวทางปฏิบัติเรื่องการช่วยเหลือมารดาหลังคลอด ในการให้นมบุตรของคลินิกนมแม่........................................................................................ 193 6.4 แนวทางปฏิบัติเรื่องการประเมินด้วยเครื่องมือ Latch score……………………………………….………. 194 6.5 แนวทางปฏิบัติเรื่องการให้ยา Domperidone เพื่อกระตุ้นการสร้างน้ านมในมารดาหลังคลอด................................................................... 195 6.6 การประเมินว่าทารกได้รับน้ านมพอโดยวิธีแลช (Latch)…………………………………………….………… 196 6.7 แนวทางการให้นมแม่แก่ทารกเกิดก่อนก าหนดที่ป่วย (Breastfeeding Sick Babies)............................................................................................ 199 6.8 แนวทางการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่วชิรพยาบาล……………………………………………............ 202 6.9 แนวทางการส่งปรึกษาคลินิกนมแม่............................................................................................... 203

h จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 7. หัตถกำรในทำรกแรกเกิด 7.1 การใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ (Umbilical Catheterization)………………………..………….. 205 7.2 แบบบันทึกการใส่สายสวนหลอดเลือดด า(PICC line) ในทารกแรกเกิด…………………………..……… 211 7.3 การใส่สายสวนทางหลอดเลือดด าส่วนกลางในทารกแรกเกิด……………………………………………...….. 212 7.4 การใส่สายสวนหลอดเลือดด า (Insertion)………………………………………………………………………….. 214 7.5 การดูแลสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง……………………………………………………………………………. 217 8. เอกสำรค่ำอ้ำงอิง และ เกณฑ์กำรวินิจฉัยโรคต่ำง ๆ 8.1 Neonatal early warning system (NEWS)……………………………………………………………………… 222 8.2 ยาที่ใช้บ่อยในทารกแรกเกิด……………………………………………………………………………………………… 224 8.3 ยาต้านจุลชีพที่ใช้บ่อยในทารกแรกเกิด………………………...………………………………………………..…… 225 8.4 ตารางอ้างอิงค่าปกติ ของผลตรวจเลือดในทารกแรกเกิด (Table of normal value)……………………………………………………………………………………… 226 8.5 Girl Fenton growth chart/ Intergrowth 21………………………………………………………..….…… 234 8.6 Boy Fenton growth chart/ Intergrowth 21……………………………………………………….……… 235 8.7 International Postnatal Growth Standards for Preterm Infants Weight (Girls)…………………………………………………………………………….. 236 8.8 International Postnatal Growth Standards for Preterm Infants Weight (Boys)…………………………………………………………………….……… 237 8.9 ค่าอ้างอิงความดันโลหิตในทารกแรกเกิด…………………………………..………………………………………... 238 8.10 Neutral thermal environment (NTE)……………………………………………………….……….……….. 239 8.11 ยาที่มารดาได้รับกับการให้นมแม่……………………………………………………………………………..…….… 240

i จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 9. เอกสำรส ำหรับให้ควำมรู้บิดำมำรดำ 9.1 แผ่นพับให้ความรู้เรื่อง “เมื่อลูกน้อยเกิดก่อนก าหนด” (NICU)………………………………..…………… 256 9.2 แผ่นพับให้ความรู้เรื่อง “ทารกเกิดก่อนก าหนด” (NSCU)……………………………………………………. 258 9.3 เอกสารให้ความรู้แก่บิดามารดา การใส่หลอดเลือดสายสะดือและ PICC line………………………..… 26o 9.4 เอกสารให้ความรู้เกี่ยวกับการเลี้ยงดูด้วยนมแม่และการบีบเก็บน้ านมแม่………………………………… 261 9.5 เอกสารให้ความรู้เกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการและการเจริญเติบโต…………………………………… 263 9.6 เอกสารให้ความรู้เกี่ยวกับการนวดกระตุ้นการดูดกลืน…………………………………………………………... 265 9.7 เอกสารให้ความรู้เกี่ยวกับค าแนะน าการโดยสารรถยนต์ อย่างปลอดภัยส าหรับเด็ก…………………………………………………………………………….…………… 267 9.8 เอกสารให้ความรู้เกี่ยวกับอาการถอนยาในทารกแรกเกิด……………………………………………….…… 269 9.9 เอกสารให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด……………………….…………………………… 271 9.10 เอกสารให้ความรู้เรื่องค าแนะน าบิดามารดาที่บุตร ได้รับสารน้ าทางหลอดเลือดด า……………………………………………………………………………..…… 273 9.11 เอกสารให้ความรู้เรื่อง โรคปอดเรื้อรังในทารกแรกเกิด………………………………………………………… 275

j จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 สำรบัญ 10. เอกสำรเพิ่มเติม 10.1 แนวทางการป้องกันมารดาทิ้งทารกที่โรงพยาบาล………………………………………………………………… 278 10.2 แบบบันทึกการรักษาผู้ป่วยทารกแรกเกิดด้วย Therapeutic Hypothermia………………………… 279 10.3 Improvement focus: Preterm Newborn Care………………………………………….……………….. 289 10.4 Improvement focus: Bronchopulmonary dysplasia: BPD…………………………………..…. 290 10.5 Improvement focus: Retinopathy of Prematurity: ROP……………………………………………. 291 10.6 ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจในทารกแรกเกิดระหว่างการช่วยกู้ชีพ……………………………………… 292 10.7 แนวทางการให้สารลดแรงตึงผิวในปอด (Surfactant) ด้วยวิธี Minimally Invasive surfactant Therapy (MIST)……………………………………… 293 10.8 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง การเตรียมยาฉีดต้านจุลชีพเฉพาะรายในผู้ป่วยทารกแรกเกิด (รายการ Cefotaxime, Meropenem, Vancomycin injection)……………………………… 295

1 1. แนวทางการรับผู้ป่วย

2 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 กระบวนการดูแลทารกเกิดก่อนก าหนด NIC

3 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY แนวทางปฏิบัติการระบุตัวทารกแรกเกิด ขอบเขต/ กลุ่มเป้าหมาย ทารกทุกรายที่เข้ารับการรักษาที่หอผู้ป่วยมหาวชิราวุธ 8C 10A และ 10C ผู้รับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพ, พยาบาลเทคนิค, ผู้ช่วยพยาบาล และ พนักงานช่วยเหลือคนไข้ วิธีด าเนินการ ให้บุคลากรทุกคนในหน่วยงานปฏิบัติตามนโยบายของโรงพยาบาล เรื่อง การระบุตัวผู้ป่วย โดยมีรายละเอียดแยกตามขั้นตอนปฏิบัติและมีรายละเอียดในแต่ละหอผู้ป่วยและหออภิบาลดังต่อไปนี้ 1. ป้ายชื่อของทารก ทารกเกิดใหม่ที่วชิรพยาบาลจะมีป้ายชื่อ 2 ป้าย และมีป้ายชื่อที่ 3 เมื่อมีการเปลี่ยนชื่อจากชื่อ ด.ช. หรือ ด.ญ. บุตรนาง/ นางสาว เป็นชื่อของทารกเอง ดังรายละเอียด ดังต่อไปนี้ หมายเหตุ 1.1 ทารกที่ได้รับการส่งตัวมาจากโรงพยาบาลอื่นจะมีป้ายชื่อจากโรงพยาบาลเดิม และ ป้ายชื่อใหม่ของ วชิรพยาบาล โดยในกรณียังไม่เปลี่ยนชื่อ จะมีป้ายชื่อที่ 2 ในกรณีที่เปลี่ยนชื่อแล้วจะมีป้ายชื่อที่ 3 1.2 ในกรณีทารกเกิดก่อนก าหนด หรือ ทารกวิกฤติ หากมีความจ าเป็นต้องท าหัตถการ เช่น เปิดเส้น ที่แขนหรือขาให้น าป้ายชื่อของทารกติดที่บริเวณส่วน ฝาเปิดด้านท้ายของตู้อบ โดยจะต้องไม่มีการย้าย ทารกออกจากตู้อบ หากมีการเคลื่อนย้ายทารกออกจากตู้อบ เช่น ส่งทารกไปตรวจภาพรังสี ต้องติดป้ายชื่อของทารกอย่างน้อย 2 ป้ายทุกครั้ง เมื่อมีการเปลี่ยนตู้อบทุก 7 วันน าตู้อบใหม่ วางข้างตู้อบเดิม ย้ายป้ายชื่อพร้อมตัวผู้ป่วยไปยังตู้อบใหม่ ป้ายชื่อ รายละเอียด (แสดงเพิ่มเติมในภาคผนวก) ต าแหน่ง ที่ 1 ชื่อมารดา (First identifier) ข้อเท้าขวา ที่ 2 ชื่อ ด.ช. หรือ ด.ญ. บุตรนาง หรือ นางสาว ข้อเท้าซ้าย ที่ 3 ชื่อ ด.ช. หรือ ด.ญ. (หลังแจ้งเกิด) ข้อมือข้างซ้าย

4 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 1.3 กรณีเมื่อทารกเปลี่ยนชื่อ และ มีป้ายขื่อที่ 3 เมื่อจะติดป้ายที่ 4 ให้บันทึกรายละเอียดใน แบบบันทึกการระบุตัวบุคคลทารกแรกเกิด (เอกสารภาคผนวกที่ 1) และให้มารดาเซ็นต์รับทราบ พร้อมตัดป้ายที่ 1 ออก 1.4 กรณีป้ายข้อมือหลุด ขณะทารกอยู่กับมารดาแนะน ามารดาให้แจ้งพยาบาลทันที เพื่อติดป้ายชื่อใหม่ พร้อมตรวจเช็คร่วมกับมารดาหรือบิดาก่อนติดใหม่ทุกครั้ง ไม่อนุญาตให้บิดา/ มารดา ติดใหม่เอง 2. กรณีรับใหม่ หรือ รับย้าย 2.1 ตรวจสอบ ชื่อ เพศ และ วัน เดือน ปีเกิด ที่ป้ายชื่อทั้ง 2 ป้ายของทารกกับแบบบันทึกการระบุตัว บุคคลทารกแรกเกิด/ ใบส่งตัวทารกในกรณีรับทารกจากโรงพยาบาลอื่น และ จัดท าป้ายชื่อติด หัวเตียงทารก/ คริป / ตู้อบทุกรายทันที 2.2 พยาบาลเจ้าของไข้ขานออกเสียงชื่อของทารกให้ผู้ร่วมงานและผู้ส่งมอบทารกได้ยินร่วมกัน 3. กรณีน าผู้ป่วยท าหัตถการ 3.1 หัตถการภายในหอผู้ป่วยทารก 3.1.1 หากทารกอยู่ใน Crib - ให้เข็น crib พร้อมทารกมาที่บริเวณส าหรับท าหัตถการ โดยตรวจสอบป้ายชื่อของทารกก่อนทุกครั้ง - หลังท าหัตถการน าทารกกลับคืนสู่ crib โดยทันที โดยตรวจสอบป้ายชื่อของทารกกับป้ายที่ crib ให้ตรงกัน - หากต้องมีการน าทารกคืนมารดาในกรณีที่มว.8A และ พร.8A ให้ตรวจสอบป้ายชื่อที่ 2 ของทารก ให้ตรงกับป้ายชื่อของมารดาที่ข้อมือมารดาทุกครั้ง หมายเหตุ - การน าทารกที่มว.8A และ พร.8A มาท าหัตถการที่ห้องท าหัตถการ ให้พาทารกมาทีละ 1 คน หลังท าหัตถการเสร็จให้เข็นทารกไปคืนมารดาทันที - กรณีมารดาไม่อยู่ที่เตียงห้ามน าทารกไปวางไว้ ให้รอมารดา หรือ แจ้งพยาบาลให้ทราบทุกครั้ง 3.1.2 หากทารกอยู่ในตู้อบ - หากท าหัตถการภายในตู้อบ ตรวจสอบป้ายชื่อของทารกว่าตรงกับทารกที่ต้องการท าหัตถการ และท าหัตถการโดยไม่ต้องเคลื่อนย้ายทารกออกจากตู้อบ - หากต้องย้ายทารกมาท าหัตถการที่ radiant warmer ให้น าทารกพร้อมน าป้ายหัวเตียงแปะไว้ที่เครื่อง Radiant warmer ด้านบนศีรษะทารก ท าหัตถการเสร็จน าทารกพร้อมป้ายหัวเตียง กลับมานอนในตู้อบ 3.2 หัตถการต่างแผนก หรือ นอกหอผู้ป่วย 3.2.1 หากส่งทารกท าหัตถการหรือตรวจเพื่มเติมนอกหอผู้ป่วย หากป้ายชื่อของทารกถูกติดที่ตู้อบ ดังหมายเหตุในข้อ 1.2 ให้น าป้ายชื่อ 2 อัน ใส่คืนทารกตรวจสอบป้ายชื่อผู้ป่วยให้ตรงกับ เอกสารเวชระเบียนที่น าไปกับผู้ป่วย 3.2.2 ตรวจสอบป้ายชื่อผู้ป่วยกับเจ้าหน้าที่ปลายทางก่อนท าหัตถการทุกครั้ง 3.2.3 เมื่อรับทารกกลับจากการท าหัตถการตรวจสอบป้ายชื่อผู้ป่วยให้ตรงกับแบบบันทึกการระบุตัว บุคคลทารกแรกเกิด

5 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 4. กรณีน าบุตรคืนมารดา (มว.8C) 4.1 ตรวจสอบป้ายชื่อของทารกอย่างน้อย 2 ต าแหน่ง ว่าถูกต้องตรงตามแบบบันทึกการระบุตัว บุคคลทารกแรกเกิด 4.2 พยาบาลคืนทารกต้อง Double check ชื่อกับพยาบาลคนที่ 2 ว่าถูกต้องหรือไม่ 4.3 เมื่อถูกต้องน าทารกคืนมารดา โดยตรวจสอบป้ายชื่อของทารกให้ตรงกับป้ายชื่อของมารดา 4.4 ให้มารดาเซ็นชื่อ-นามสกุล ในแบบบันทึกการระบุตัวบุคคลทารกแรกเกิด เป็นหลักฐานว่า รับบุตรของ ตนคืนมาแล้ว 5. การจ าหน่ายทารกออกจากโรงพยาบาล 5.1 กรณีมารดารับบุตรกลับบ้านด้วยตนเอง เจ้าหน้าที่ตรวจสอบเอกสารดังต่อไปนี้ให้ตรงกับป้ายชื่อ ของทารก 1) ป้ายข้อมือของมารดาซึ่งออกโดยคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล 2) บัตรประชาชนของมารดา(ถ้าไม่มีบัตรประชาบนให้น าเอกสารอื่นที่ทางราชการออกให้ที่สามารถ แสดงชื่อ - นามสกุลมารดา) 5.2 กรณีมีเหตุจ าเป็นที่มารดาไม่สามารถมารับบุตรด้วยตนเองได้ เช่น เจ็บป่วยมีโรคติดต่อ หรือ เสียชีวิต หรือ ติดตามไม่ได้ ให้เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยแจ้งงานบริการสังคมเพื่อติดตามบุคคลที่จะมารับ ทารกได้ คือ บิดา (ซึ่งมีชื่อเป็นบิดาในสูติบัตรของทารก) บุพการี หรือ ญาติสืบเชื้อสายของมารดาโดย บุคคลที่มารับทารก ต้องแสดงส าเนาเอกสาร ดังต่อไปนี้ 1) สูติบัตรของทารก 2) บัตรประชาชนหรือใบมรณะบัตรของมารดา (ถ้ามี) 3) บัตรประชาชนและทะเบียนบ้านของผู้ที่มารับทารก 4) เอกสารอื่น ๆ ตามที่งานบริการสังคมก าหนด การติดต่อขอรับทารกให้น าเอกสารข้างต้นมายื่นกับเจ้าหน้าที่ที่หอผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ตรวจสอบ ความถูกต้องตรงกันกับข้อมูลของทารก และ เก็บส าเนาเอกสารไว้ในเวชระเบียนผู้ป่วยในของทารก

6 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 ภาคผนวก ตัวอย่างป้ายระบุตัวทารกแรกเกิด ครรภ์ ต าแหน่งที่ทารก ป้ายชื่อ กรณี เกิดเดี่ยว ข้อเท้าขวา ป้ายที่ 1 ข้อเท้าซ้าย ป้ายที่ 2 ข้อมือซ้าย ป้ายที่ 3 (เมื่อทารกเปลี่ยนชื่อ)

7 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 ครรภ์ ต าแหน่งที่ทารก ป้ายชื่อ กรณี เกิดแฝด ข้อเท้าขวา ป้ายที่ 1 ข้อเท้าซ้าย ป้ายที่ 2 ข้อมือซ้าย ป้ายที่ 3 (เมื่อทารกเปลี่ยนชื่อ) ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด เกณฑ์เป้าหมาย 1. บุคลากรปฏิบัติแนวทางการระบุตัวทารกแรกเกิดโดยมีการลงนาม ในแบบบันทึกการระบุตัวทารกแรกเกิดทุกขั้นตอน 100% 2. มารดามีการลงนามเมื่อมีการผูกป้ายข้อมือใหม่ คืนทารกให้มารดา จ าหน่ายทารกกลับบ้าน และ เมื่อมีการเปลี่ยนชื่อ (หากมี) 100% 3. อุบัติการณ์การส่งมอบทารกให้มารดาผิดคน (เมื่อคืนทารกให้มารดา หรือ เมื่อทารกกลับบ้าน) 0 4. อุบัติการณ์การระบุทารกผิดคน ไม่ว่ากรณีใด ๆ นอกเหนือจากข้อ 3 0

8 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY ชื่อ-สกุล มารดา………………………………………………………. HN …………………………….AN…………………….…… เพศ………………….…..วันที่คลอด……………………………..…………เวลาคลอด………………………..…...……………น. ขั้นตอนการปฏิบัติ ลายเซ็นต์ผู้ปฏิบัติ ลายเซ็นต์มารดา /ผู้ปกครอง ที่ห้องคลอด - ตรวจสอบดูป้ายข้อมือให้ตรงกับชื่อ-สกุล มารดา และเพศทารก - น าป้ายข้อมือให้มารดาดูว่าถูกต้องตรงกัน - ผูกป้ายข้อมือทารก ………………………… ผ่าตัดคลอด ตรวจสอบดูป้ายข้อมือให้ตรงกับชื่อ-สกุล มารดา และ เพศทารก ตรวจสอบความถูกต้อง เพศทารก ป้าย ข้อมือ ใบรับเด็ก และประเมิน APGAR score และ แบบบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัดผูกป้ายข้อมือทารก ส่งทารกด่วน หลังคลอด 2 ชั่วโมง รับทราบจาก OR -ตรวจสอบดูป้ายข้อมือทารกให้ตรงกับชื่อ-สกุล มารดา -ตรวจสอบความถูกต้อง เพศทารก ป้ายข้อมือ ใบรายงาน การคลอดใบรับเด็ก และประเมิน APGAR score ………………………… ผู้ส่งทารก กรณีรับใหม่ที่ NS / NSCU / NICU - ตรวจสอบป้ายชื่อทั้ง 2 ป้ายของทารก กับ แบบ บันทึกการระบุตัวบุคคลทารกแรกเกิด หรือ ใบส่งตัว ทารกในกรณีรับทารกจากโรงพยาบาลอื่น - จัดท าป้ายชื่อติดหัวเตียงทารก/ คริป/ ตู้อบทุกรายทันที - พยาบาลเจ้าของไข้ขานออกเสียงชื่อของทารกให้ผู้ส่ง มอบทารกได้ยินร่วมกัน ………………………… ผู้รับทารก แบบบันทึกการระบุตัวทารกแรกเกิด

9 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 กรณีรับย้ายที่ NS / NSCU / NICU - ตรวจสอบป้ายชื่อทั้ง 2 ป้ายของทารก กับ แบบ บันทึกการระบุตัวบุคคลทารกแรกเกิด หรือ ใบส่งตัว ทารกในกรณีรับทารกจากโรงพยาบาลอื่น -จัดท าป้ายชื่อติดหัวเตียงทารก/คริป/ตู้อบทุกรายทันที - พยาบาลเจ้าของไข้ขานออกเสียงชื่อของทารกให้ผู้ส่ง มอบทารกได้ยินร่วมกัน วันที่ ………/………...ผู้รับทารก วันที่ ………/………...ผู้รับทารก วันที่ ………/………...ผู้รับทารก วันที่ ………/………...ผู้รับทารก วันที่ ………/………...ผู้รับทารก กรณีคืนมารดา - ตรวจสอบป้ายชื่อของทารกอย่างน้อย 2 ต าแหน่ง ว่าถูกต้องตรงตามแบบบันทึกการระบุตัว บุคคลทารกแรกเกิด - พยาบาลคืนทารกต้อง Double check ชื่อกับ พยาบาลคนที่ 2 ว่าถูกต้องหรือไม่ - เมื่อถูกต้องน าทารกคืนมารดา โดยตรวจสอบป้ายชื่อ ของทารกให้ตรงกับป้ายชื่อของมารดา ………………………… ผู้คืนทารก ………………………… กรณีจ าหน่ายกลับบ้าน -ตรววจสอบเอกสารตามแนวทางปฏิบัติการระบุตัวทารก คือ ป้ายชื่อของทารก และ ป้ายข้อมือของมารดา หรือ บัตรประชาชนของมารดาร่วมกับสูติบัตรของทารก ………………………… ผู้จ าหน่ายทารก ……………………………... ในกรณีเปลี่ยนชื่อ - ตรวจสอบป้ายชื่อทารกกับสูติบัตรร่วมกับมารดา/ ผู้ปกครอง - พยาบาลน าสติ๊กเกอร์ชื่อทารกติดที่แบบการระบุตัว บุคคลทารกแรกเกิด - ใส่ป้ายชื่อที่ 3 ที่ข้อมือซ้าย 3 , ตัดป้ายที่ 1 ออก ………………………… เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วย ……………………………... สติ๊กเกอร์ชื่อทารกหากมีการเปลี่ยนชื่อ

10 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการปรึกษากุมารแพทย์และข้อบ่งชี้ในการตามกุมารแพทย์รับเด็ก (แก้ไข 2 พ.ย.2566) ข้อบ่งชี้ในการตามกุมารแพทย์รับเด็ก กรณีมีภาวะดังต่อไปนี้ ถือเป็น High risk เป็นข้อบ่งชี้ในการตาม กุมารแพทย์เพื่อเตรียม NCPR 1.1 Maternal conditions 1.1.1 Maternal DM with insulin control หรือ maternal DM with cesarean section 1.1.2 Pre-eclampsia with severe features, Eclampsia, chronic hypertension (BP > 160/110 mmHg) 1.1.3 Severe maternal infection 1.1.4 Multiple Pregnancy 1.1.5 Maternal cardiovascular instability from any cause e.g., CHF, anesthetic complications 1.1.6 Antenatal bleeding (Placenta previa, Abruptio placenta) 1.1.7 Difficult labor: Shoulder dystocia, operative vaginal delivery (V/E, F/E) 1.1.8 Oligohydramnios 1.1.9 Fetal macrosomia (estimated weight > 4,000 g) 1.2 Fetal conditions 1.2.1Prolapsed cord 1.2.2 Fetal distress 1.2.3 Meconium strained amniotic fluid 1.2.4 IUGR < 10 th percentile, estimated fetal weight < 2,000 grams 1.2.5 Gestation age < 36 weeks 1.2.7 Major congenital malformation 1.2.8Breech assisting or transverse position หมายเหตุ 1. กรณีที่ทารกเกิดมามีอาการไม่ดีจนถึงขั้นต้องกู้ชีพด้วยการกดหน้าอก (chest compression) ให้แจ้งกุมารแพทย์โดยด่วน โดยใช้รหัส “ตาม CPR ที่ ……….” (ระบุสถานที่ที่ต้องการความช่วยเหลือ) 2. การตามรับเด็กที่ LR, OR และ OPD (อาคารทีปังกร) ให้ปฏิบัติเหมือนกันคือ - ในเวลาราชการ แจ้งข้อมูลเบื้องต้นแก่แพทย์ประจ าบ้านกุมาร ประจ าหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด(nursery) - นอกเวลา แจ้งข้อมูลแก่แพทย์ประจ าบ้านกุมาร ซึ่งปฏิบัติงานนอกเวลาราชการในวันนั้น (รายชื่อ แพทย์ประจ าบ้านกุมารที่มีหน้าที่รับเด็กทั้งในเวลาและนอกเวลาราชการจะมีอยู่ที่ห้องคลอดและห้องผ่าตัด) 3. ข้อบ่งชี้ในการตามกุมารแพทย์หลังเกิดทันที ในกรณีที่ - ทารกมีภาวะหายใจล าบาก - หลังทารกเกิดมากกว่า 10 นาที ยังมีภาวะเขียว หรือค่า oxygen saturation <95%

11 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางปฏิบัติในการส่งทารกแรกเกิดเข้ารับการดูแลในหอผู้ป่วย (Entry) ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล หมายเหตุ: *** กุมารแพทย์โทรแจ้ง NSCU/ NICU, พยาบาลต้นทางโทรส่งข้อมูลพยาบาล NSCU/NICU มีอาการผิดปกติ / สัญญาณชีพผิดปกติ/ มีความเสี่ยงต่อการ เปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ ทารกแรกเกิดในโรงพยาบาล (LR, OR) เกิดนอกรพ. (BBA) NS ห้องตรวจฉุกเฉิน รับส่งต่อ (refer-in) สัญญาณชีพปกติ แต่มีความผิดปกติ ตามข้อบ่งชี้ที่ต้อง admit เข้า NSCU สัญญาณชีพปกติ อาการปกติ NSCU*** กุมารแพทย์ตอบรับส่งต่อ แจ้งว่าทารกจะ admit NSCU/ NICU เมื่อทารกมาถึงรพ. ให้น า ส่งไปยังหอผู้ป่วยโดยไม่ผ่านห้อง ตรวจฉุกเฉิน Admission center NICU*** กุมารแพทย์ ประเมิน พิจารณา Admit ตามข้อบ่งชี้ ห้องคลอด สัญญาณชีพปกติ อาการปกติ

12 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 ระเบียบการรับผู้ป่วยทารกแรกเกิด (ปรับปรุง ตุลาคม 2566) หออภิบาลทารกแรกเกิด (NICU) รับผู้ป่วยทารก 1. น้ าหนักตัวน้อยกว่า 1,000 กรัม 2. ทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตซึ่งต้องได้รับการดูแลใกล้ชิด ได้แก่ 2.1 ทารกที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ 2.2 ทารกที่มีปัญหาการหายใจ และต้องการออกซิเจน FiO2 เท่ากับ 0.6 หรือ มากกว่า 2.3 ทารกที่มีความผิดปกติของระบบหัวใจและไหลเวียนโลหิต 2.4 ทารกที่ได้รับยาซึ่งอาจมีผลข้างเคียงต่อระบบหายใจ หัวใจและไหลเวียนโลหิต 3. กรณีนอกเหนือจากนี้ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดกึ่งวิกฤต (NSCU) รับผู้ป่วยทารก 1. เกณฑ์น้ าหนักของทารก 1.1 น้ าหนักตัวน้อยกว่า 2,200 กรัม 1.2 น้ าหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม 2. อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ เมื่อประเมินโดยแพทย์(สูติแพทย์หรือกุมารแพทย์) 3. ทารกแรกเกิดซึ่งเกิดจากมารดาครรภ์เสี่ยงหรือมีภาวะแทรกซ้อนของมารดา ซึ่งอาจส่งผลกระทบให้ เกิดภาวะแทรกซ้อนแก่ทารก จ าเป็นต้องเฝ้าระวังอาการและความผิดปกติอย่างใกล้ชิดหรือต้อง ได้รับการรักษา ได้แก่ 3.1 มารดาเป็นเบาหวาน 3.2 มารดาใช้สารเสพติดเฮโรอีน 3.3 มารดาใช้สารแอมเฟตามีนและทารกมีอาการ คะแนน NAS เท่ากับหรือมากกว่า 8 3.4 ตรวจพบขี้เทาในน้ าคร่ า 3.5 มารดาที่มีน้ าเดินก่อนคลอดนาน 18 ชั่วโมง หรือมากกว่า 3.6 มารดามีไข้ก่อนคลอด (อุณหภูมิเท่ากับหรือมากกว่า 38 องศาเซลเซียส) 3.7 มารดาที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อ - ติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis) - รกติดเชื้อ (Chorioamnionitis) - ติดเชื้อ HIV - ติดเชื้อในกลุ่ม TORCH (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes simplex) - ติดเชื้อ Syphilis - อีสุกอีใส (Chicken pox) โดยมารดามีผื่นผิวหนังในช่วง 5 วันก่อนคลอด ถึง 2 วันหลังคลอด

13 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 4. ทารกแรกเกิดซึ่งตรวจพบความผิดปกติหรือมีภาวะแทรกซ้อนตั้งแต่ก่อนคลอด ขณะคลอด และ หลังคลอด จ าเป็นต้องเฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิดหรือต้องได้รับการรักษา ได้แก่ 4.1 ได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด หรือตรวจร่างกาย พบว่ามีอวัยวะผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ ระบบหายใจ ระบบหัวใจและไหลเวียนโลหิต 4.2 มีภาวะขาดออกซิเจนปริก าเนิดรุนแรง (Apgar score ที่ 1 นาที เท่ากับ 3 หรือต่ ากว่า) 4.3 ได้รับบาดเจ็บจากการคลอดรุนแรง ซึ่งอาจส่งผลต่อระบบหายใจ หัวใจและไหลเวียนโลหิต ได้แก่ - บาดเจ็บต่ออวัยวะภายในช่องท้อง - บาดเจ็บบริเวณศีรษะได้รับการวินิจฉัย Subgaleal hematoma, Intracerebral hemorrhage, Fracture of skull bone 5. มีปัญหาการหายใจ แต่ยังไม่จ าเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ สามารถรักษาระดับความเข้มข้นของ ออกซิเจน (Oxygen saturation) ได้ตามเป้าหมาย โดยใช้ออกซิเจน FiO2 น้อยกว่า 0.6 6. มีปัญหาทางศัลยกรรม อยู่ระหว่างการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม หรือ รอการผ่าตัด 7. จ าเป็นต้องให้สารน้ าหรือยาทางเส้นเลือด 8. มีปัญหาการดูดกลืน หรือไม่สามารถรับนมได้ 9. ทารกแรกเกิดอุณหภูมิกายต่ า ภายหลังได้รับการแก้ไขที่หอทารกแรกเกิดแล้ว ยังไม่สามารถแก้ไขให้ ทารกมีอุณหภูมิกาย อยู่ในช่วง 36.8 – 37.2 องศาเซลเซียส ภายในระยะเวลา 4 ชั่วโมงได้ 10. ทารกเกิดนอกโรงพยาบาล ซึ่งได้รับการตัดสายสะดือแบบไม่ปราศจากเชื้อ 11. กรณีนอกเหนือจากนี้ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ หอทารกแรกเกิด (NS) รับผู้ป่วยทารก 1. น้ าหนักแรกเกิด 2,200 กรัม ถึง 4,000 กรัม 2. อายุครรภ์ เมื่อประเมินโดยแพทย์(สูติแพทย์หรือกุมารแพทย์) 2.1 ทารกเกิดก่อนก าหนด (อายุครรภ์ตั้งแต่ 34 สัปดาห์ และน้อยกว่า 37 สัปดาห์) 2.2 ทารกอายุครรภ์เกินก าหนด (อายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์) 3. ทารกแรกเกิดตัวเหลือง ต้องได้รับการรักษาโดยการส่องไฟ 4. ได้รับบาดเจ็บจากการคลอด ซึ่งไม่มีผลต่อระบบหายใจ หัวใจและการไหลเวียนโลหิต ได้แก่ กระดูกไหปลาร้าหัก ปากเบี้ยว (Facial nerve injury) 5. มีภาวะติดเชื้อไม่รุนแรง ไม่จ าเป็นต้องให้ยาทางหลอดเลือดด า เช่น ตาอักเสบ ผิวหนังอักเสบ 6. ได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดหรือตรวจร่างกายพบมีอวัยวะผิดปกติอื่น ซึ่งไม่มีปัญหาต่อ ระบบหายใจ ระบบหัวใจและไหลเวียนโลหิต เช่น นิ้วขาด นิ้วติด นิ้วเกิน เท้าปุก ปากแหว่ง

14 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 7. ทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงหรือความผิดปกติที่ไม่รุนแรง สามารถสังเกตอาการหรือให้การรักษาที่ หอทารกแรกเกิดได้ ได้แก่ 7.1 อุณหภูมิกายต่ า (วัดอุณหภูมิทางทวารหนัก ต่ ากว่า 36.5 องศาเซลเซียส) 7.2 น้ าตาลในเลือดต่ าที่สามารถรักษาได้ด้วยการให้อาหารทางปาก 7.3 มารดาใช้สารเสพติดแอมเฟตามีน 7.4 ทารกที่มารดาได้รับยาระงับปวด หรือยาซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการกดหายใจในทารก (Pethidine, Morphine, MgSO4 ) ภายใน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด ควรได้รับการสังเกตุการหายใจ ในช่วง 6 ชั่วโมงแรกหลังเกิด 8. มารดามีปัญหาทางสุขภาพ ซึ่งยังไม่สามารถดูแลทารกได้ 8.1 มารดามีโรคประจ าตัว เช่น โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง 8.2 มารดาที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างคลอดและหลังคลอด 8.3 มารดาผ่าตัดคลอด 8.4 มารดาท าหมัน 9. ทารกเกิดนอกโรงพยาบาล ซึ่งได้รับการตัดสายสะดือแบบปราศจากเชื้อ 10. กรณีนอกเหนือจากนี้ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ หมายเหตุ กรณีที่ต้องรีบน าส่งทารกเข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วย โดยเร็ว ภายใน 30 นาทีคือ - ทารกที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า ได้แก่ Preterm < 37 wk., SGA, LBW, LGA infant และ infant of diabetic mother - มารดามีประวัติการติดเชื้อ HIV

15 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการประเมินทารกที่มีแนวโน้มเข้าสู่ภาวะวิกฤตในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด ข้อบ่งชี้ในการย้ายทารกจากหอทารกแรกเกิด ดูแลต่อที่หอผู้ป่วยทารกแรกเกิดกึ่งวิกฤต หรือ หออภิบาลทารกแรกเกิด กรณีต่อไปนี้ 1. กรณีสังเกตการหายใจ 1.1 มีอาการของภาวะหายใจล าบากรุนแรง ได้แก่ - หายใจเร็ว มากกว่า 80 ครั้ง/ นาที - หายใจเร็ว มากกว่า 60 ครั้ง/ นาที หลังอายุ 6 ชั่วโมง - หายใจล าบาก มีอกบุ๋ม (chest retraction) ปีกจมูกบาน (nasal flaring) ร้องคราง (moaning - grunting) 1.2 หยุดหายใจนานมากกว่า 20 วินาที/ ครั้ง หรือ อัตราการหายใจ น้อยกว่า 40 ครั้ง/ นาที 1.3 เขียวทั่วตัว หรือริมฝีปากเขียว หรือวัดออกซิเจนทางผิวหนัง (oxygen saturation in room air) ต่ ากว่า95% - หลังได้รับ oxygen hood ตั้งแต่ 5 l/min แล้ว oxygen saturation ยังต่ ากว่า 95% - ไม่สามารถหยุดให้ออกซิเจน ภายใน 2 ชั่วโมงได้ 2. ระบบหัวใจและไหลเวียนโลหิต 2.1 อัตราการเต้นของหัวใจ - อัตราการเต้นของหัวใจ น้อยกว่า 100 ครั้ง/ นาที - อัตราการเต้นของหัวใจ มากกว่า 180 ครั้ง/ นาที - อัตราการเต้นของหัวใจไม่สม่ าเสมอ 2.2 ความดันโลหิตต่ า - ทารกน้ าหนักตัว 2,000 – 2,999 กรัม, systolic blood pressure < 55 mmHg - ทารกน้ าหนักตัว 3,000 – 3,999 กรัม, systolic blood pressure < 60 mmHg 2.3 การก าซาบที่ผิวหนังผิดปกติ ตัวลาย (poor perfusion/ capillary refill > 2 seconds) 3. อุณหภูมิกาย 3.1 อุณหภูมิกายสูง - อุณหภูมิกาย 38 องศาเซลเซียสหรือมากกว่า ภายหลังการแก้ไขหรือปรับสิ่งแวดล้อมแล้ววัดซ้ า อีก 4 ชั่วโมง อุณหภูมิกายยังสูงตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไป - อุณหภูมิกาย 37.5 องศาเซลเซียสหรือมากกว่า ร่วมกับมีอาการผิดปกติอื่นที่เป็นอาการแสดงของ ทารกติดเชื้อ เช่น ซึม อาเจียน ท้องอืด ตัวลาย

16 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 3.2 อุณหภูมิกายต่ า - อุณหภูมิกาย 36.5 องศาเซลเซียส หรือ ต่ ากว่า ภายหลังการแก้ไขโดยให้ความอบอุ่นตามแนวทาง การแก้ไขภาวะอุณหภูมิกายต่ าแล้ว ยังไม่สามารถแก้ไขให้ทารกมีอุณหภูมิร่างกายอยู่ในช่วง 36.8 –37.2 องศาเซลเซียส ภายในระยะเวลา 4 ชั่วโมงได้ 4. ระบบอื่น ๆ 4.1 ระบบทางเดินอาหาร - ไม่ถ่ายขี้เทา ภายใน 48 ชั่วโมงแรก - อาเจียนเป็นเลือด โดยทดสอบ Apt test แล้วว่าเป็นเลือดทารก หรืออาเจียนเป็นน้ าดี - รับนมไม่ได้ โดยมีนมเหลือค้างในกระเพาะอาหารมากกว่า ครึ่งหนึ่งของปริมาณนมที่ได้รับ ตั้งแต่ 2 มื้อติดกัน - มีอาการของระบบทางเดินอาหารหลายอย่างร่วมกัน ได้แก่ ท้องอืดมาก แหวะนม หรือ อาเจียน ยังไม่ถ่ายขี้เทา 4.2 ระบบทางเดินปัสสาวะ - ไม่ปัสสาวะ ภายใน 24 ชั่วโมงแรก - ปัสสาวะเป็นเลือด โดยได้รับการตรวจปัสสาวะยืนยันแล้ว 4.3 ระบบประสาท - ชัก, ซึม, กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก 4.4 ระบบต่อมไร้ท่อ - ภาวะน้ าตาลในเลือดต่ าในทารก ภายหลังทารกได้รับนมและติดตามระดับน้ าตาล ภายใน 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมงแล้ว ระดับน้ าตาลยังต่ ากว่า 40 mg/dl 4.5 ระบบไหลเวียนโลหิต - ภาวะซีด (Hb < 7 g/dl) - ภ า ว ะเลือดข้น Central ห รือ Venous Hct > 70%, ห รือ Hct > 65% ร่ วมกับมีอ าก า รเลือด ข้น (อาการเลือดข้น ได้แก่ ซึม ชัก หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว เขียว อาเจียน รับนมได้ไม่ดี ท้องอืด น้ าตาลในเลือดต่ า ปัสสาวะออกน้อย) - เกล็ดเลือดต่ า (Platelet < 50,000/mm3 ) 5. กรณีนอกเหนือจากนี้ให้อยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ หมายเหตุ : สังเกตการหายใจใกล้ชิด ในกรณี 1. มารดาได้รับยาระงับปวด หรือยาซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการกดหายใจในทารก (Pethidine, Morphine, MgSO4 ) ภายใน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด - สังเกตการหายใจทุก 15 นาที 4 ครั้ง, ทุก 30 นาที 2 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมงจนครบ 6 ชั่วโมง 2. ประวัติมี Meconium stained amniotic fluid, เกิดโดยผ่าคลอดทางหน้าท้อง - สังเกตการหายใจทุก 30 นาที 2 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมง จนครบ 6 ชั่วโมง

17 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางปฏิบัติเรื่องการรับส่งต่อผู้ป่วย (Refer-in) จากสถานพยาบาลอื่น ผ่านศูนย์รับ-ส่งต่อผู้ป่วย คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ (เริ่มใช้วันที่ 1 มิถุนายน 2562, ปรับปรุง 17 กันยายน 2562) NSCU/

18 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อมารับการรักษาโดยวิธีลดอุณหภูมิ ส าหรับทารกที่มีภาวะสมองขาดออกซิเจนระยะปริก าเนิด ที่โรงพยาบาลวชิรพยาบาล (Vajira Therapeutic Hypothermia Fast Tract) โรงพยาบาลต้นทางโทรมาที่ NICU (02-244-3176-7) และส่งข้อมูลให้ศูนย์ Refer โรงพยาบาลวชิรพยาบาล (083-426-5194, 02-244-3891) กรณีโรงพยาบาลต้นทาง Fax มาที่ศูนย์ Refer ก่อน ศูนย์ Refer โทรแจ้งหัวหน้าแพทย์ประจ าบ้านทันที และตรวจสอบสิทธิ์การรักษา เจ้าหน้าที่ที่ NICU แจ้งหัวหน้าแพทย์ประจ าบ้าน - ในเวลาราชการ โทร 096-413-0027 - นอกเวลาราชการ ตามตารางเวรหัวหน้าแพทย์ประจ าบ้านฝั่งเด็กเล็ก หัวหน้าแพทย์ประจ าบ้านรายงานประวัติผู้ป่วยแก่อาจารย์ทารกแรกเกิด และอาจารย์เวรที่รับปรึกษาตามล าดับ กรณีที่ไม่รับ Refer ผู้ป่วย กรณีที่รับ Refer ผู้ป่วย แพทย์ประจ าบ้านโทรแจ้งโรงพยาบาล ต้นทางและศูนย์ Refer แพทย์ประจ าบ้านโทรแจ้งศูนย์ Refer เพื่อดูเรื่องสิทธิ์การรักษาตามระบบ เมื่อมีการขอส่งตัวทารกที่สงสัย HIE มาจากโรงพยาบาลอื่น สิทธิ์การรักษาผ่าน เวลาตั้งแต่รพ. ต้นทางโทรมา จนถึงตอบรับ/ ไม่รับ ไม่เกิน 30 นาที สิทธิ์การรักษาไม่ผ่าน แพทย์ประจ าบ้านติดต่อโรงพยาบาล ต้นทาง เพื่อวางแผนการส่งต่อ และ ศูนย์ Refer ติดต่อโรงพยาบาลต้นทาง เพื่อด าเนินการตามระบบ ศูนย์ Refer แจ้ง โรงพยาบาลต้นทาง

19 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางปฏิบัติส าหรับบุคลากรซึ่งปฏิบัติงานภายในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด (หอมหาวชิราวุธ 10A, หอมหาวชิราวุธ 10C และ หอมหาวชิราวุธ 8C) 1. ก่อนเข้าหอผู้ป่วยเพื่อปฏิบัติงาน ให้ล้างมือด้วยน้ ายาฆ่าเชื้อที่จัดไว้บริเวณอ่างล้างมือตรงทางเข้าเป็น เวลาอย่างน้อย 40-60 วินาที โดยล้างมือตามมาตรฐานการป้องกันการติดเชื้อ 2. ห้ามสวมเครื่องประดับต่าง ๆ เช่น นาฬิกา ก าไล แหวน ขณะให้การดูแลทารก 3. ล้างมือด้วย Alcohol hand rub ก่อน - หลัง สัมผัสผู้ป่วยเป็นเวลาอย่างน้อย 20-30 วินาที 4. กรณีสัมผัสสารคัดหลั่ง เช่น น้ ามูก น้ าลาย ปัสสาวะ อุจจาระ ต้องล้างมือด้วยน้ ายาฆ่าเชื้อทุกครั้ง 5. ใช้อุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อตามแนวทางป้องกันการติดเชื้อ ส าหรับ Standard precaution และ Transmission based precaution 6. ห้ามน าอาหาร เครื่องดื่มเข้ามาภายในหอผู้ป่วย

20 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางปฏิบัติในการเข้าเยี่ยมผู้ป่วยทารกแรกเกิดส าหรับบิดาและมารดา หอผู้ป่วยมหาวชิราวุธ 10A และ หอผู้ป่วยมหาวชิราวุธ 10C 1. อนุญาตให้เฉพาะ บิดา มารดา ของผู้ป่วยทารกเข้าเยี่ยมได้เท่านั้น 2. หากประสงค์ให้ญาติเข้าเยี่ยมร่วมด้วย ให้แจ้งพยาบาลประจ าหอผู้ป่วย ซึ่งการอนุญาตให้เข้าเยี่ยมขึ้นอยู่กับ ดุลยพินิจของแพทย์หรือหัวหน้าพยาบาลประจ าหอผู้ป่วย 3. แสดงเอกสารระบุตัวบุคคล ที่มีรูปถ่ายก่อนการเข้าเยี่ยม เช่น บัตรประจ าตัวประชาชน หรือ ใบขับขี่ 4. เวลาเข้าเยี่ยม • ขอความร่วมมืองดเยี่ยมในช่วงเวลารับ -ส่งเวร07.30-08.30 น. และ15.30-16.30 น. • งดเยี่ยมผู้ป่วยขณะแพทย์ พยาบาลท าหัตถการแก่ผู้ป่วย (เฉพาะราย) • กรณีมารดาพักค้างที่ห้องพักค้างมารดาในหอผู้ป่วยมหาวชิราวุธ 10C สามารถเข้าเยี่ยมผู้ป่วยได้ตลอดเวลา 5. ล้างมือก่อนเข้าเยี่ยมทุกครั้ง 6. ห้ามสวมเครื่องประดับต่าง ๆ เช่น นาฬิกา ก าไล แหวน ขณะสัมผัสผู้ป่วย 7. ห้ามน าอาหาร หรือเครื่องดื่มเข้ามาภายในหอผู้ป่วย ** หมายเหตุ ในสถานการณ์ไม่ปกติเช่นกรณีมีการระบาดของไวรัส COVID-19 เวลาเยี่ยมอาจมี การเปลี่ยนแปลงตามประกาศของโรงพยาบาลตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลง 06.00 – 22.00 น.

21 2. แนวทางการดูแลผู้ป่วยทารกในช่วงปริก าเนิด

22 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด (Neonatal Resuscitation 2020) ความส าคัญ: แนวทางนี้ใช้ส าหรับการกู้ชีพทารกแรกเกิด ซึ่งมีการเปลี่ยนผ่านของทารกจากการอยู่ในครรภ์มารดา มาสู่ภายนอกเป็นเป้าหมายหลัก แนวคิดในบางประเด็นอาจจะประยุกต์ใช้กับการกู้ชีพทารกในช่วงแรกเกิดถึง 28 วัน ในแนวทางกู้ชีพทารกแรกเกิด ปีค.ศ. 2020 นี้ ยังคงใช้แบบแผนและแผนผังการกู้ชีพทารกแรกเกิด เช่นเดียวกันกับแนวทางฯ ปีค.ศ. 2015 มีบางประเด็นที่เปลี่ยนแปลง/ เพิ่มเติม/ มีหลักฐานสนับสนุนเพิ่มขึ้น ได้แก่ - สนับสนุนการท า delay cord clamping อย่างน้อย 30 วินาที ทั้งในทารกแรกเกิดก่อนก าหนด และ ครบก าหนดที่ไม่ต้องการการช่วยกู้ชีพ แต่ไม่แนะน าให้ท า cord milking ในทารกเกิดก่อนก าหนด อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์ - การให้ออกซิเจนในทารกเกิดก่อนก าหนดอายุครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห์ ให้เริ่มด้วยความเข้มข้นต่ า (21% - 30%) และ เริ่มด้วย room air ส าหรับทารกที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 35 สัปดาห์ - เครื่อง EKG monitor ใช้เพื่อการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจ ได้มีประสิทธิภาพและถูกต้องกว่า pulse oximeter ซึ่งควรพิจารณาใช้ภายหลังจากการประเมินทารกเบื้องต้น (initial step) แล้วพบว่า ทารกมีภาวะหยุดหายใจ (apnea) หรือหายใจเฮือก (gasping) หรืออัตราการเต้นของ หัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/ นาที โดยใช้ร่วมกับ pulse oximeter ทั้งนี้เนื่องจาก pulse oximeter จะช่วยในการพิจารณาปรับการให้ออกซิเจนได้อย่างเหมาะสม - ควรใช้ EKG monitor ทุกครั้งเมื่อมีการกดนวดหัวใจ (chest compression) - แนะน าให้ใส่สายสวนหลอดเลือดด าที่สะดือ (umbilical venous catheterization) เพื่อให้สารน้ า ในกรณีที่ไม่สามารถใส่ได้ อาจพิจารณาให้สารน้ าและยาผ่านทางไขกระดูก (intraosseous) - ภายหลังจากท าการกู้ชีพทุกขั้นตอนอย่างมีประสิทธิภาพแล้ว นาน 20 นาทีหากทารกยังไม่มี การตอบสนอง โดยยังไม่มีหัวใจเต้น ให้พิจารณาหยุดท าการกู้ชีพ ทั้งนี้ควรผ่านการปรึกษาหารือกัน ในทีมกู้ชีพและครอบครัวของทารกแล้ว อ้างอิงจาก: Part 5: Neonatal Resuscitation 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

23 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด (Neonatal Resuscitation 2015) พญ. สิวิลักษณ์ กาญจนบัตร ทารกแรกเกิดส่วนใหญ่สามารถปรับระบบการท างานของหัวใจและปอดจากภาวะในครรภ์สู่ภาวะแวดล้อม ภายนอกได้ดีโดยไม่ต้องได้รับการช่วยเหลือ แต่มีทารกแรกเกิดประมาณร้อยละ 4 - 10 ต้องการการช่วยเหลือ ด้านการหายใจด้วยแรงดันบวก และมีทารก 1-3 ต่อ 1,000 การเกิดที่ต้องการการช่วยเหลือด้วยการกดหน้าอกและให้ยา ซึ่งเราไม่สามารถคาดการณ์ล่วงหน้าได้ว่าทารกรายใดจะต้องการช่วยเหลือหลังเกิดดังนั้นการเตรียมพร้อมส าหรับ การช่วยกู้ชีพทารกเป็นสิ่งจ าเป็นส าหรับทารกแรกเกิดทุกราย จึงควรมีการเตรียมพร้อมทั้งด้านบุคลากรและอุปกรณ์ ทางการแพทย์เนื่องจากอาจมีเหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดเกิดขึ้นได้เสมอ ในการคลอดทุกครั้งควรมีบุคลากรอย่างน้อย 1 คน ที่ผ่านการอบรมและมีทักษะการปฏิบัติตามขั้นตอนเบื้องต้นในการดูแลทารกแรกเกิดและช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกได้ ท าหน้าที่รับผิดชอบในการดูแลทารกที่เพิ่งเกิด กรณีที่เป็นการคลอดที่มีปัจจัยเสี่ยง ควรมีบุคลากรที่ผ่านการอบรม แล้วอย่างน้อย 2 คนในการดูแลทารก ซึ่งจ านวนและความสามารถในการช่วยกู้ชีพของบุคลากรขึ้นกับ ปัจจัยเสี่ยงที่ คาดการณ์ไว้ จ านวนทารก และบริบทของโรงพยาบาล นอกจากนี้ควรมีการเตรียมทีมที่ผ่านการอบรมและมีทักษะ ในการช่วยกู้ชีพได้ครบทุกขั้นตอน ได้แก่ ใส่ท่อช่วยหายใจ การกดหน้าอก ใส่สายสวนหลอดเลือดที่สะดือและการใช้ยา โดยทีมดังกล่าวนี้ควรเตรียมพร้อมเสมอและสามารถให้การช่วยเหลือได้ทันทีที่ถูกตามส าหรับทุก ๆ การกู้ชีพ การพิจารณาปัจจัยเสี่ยงของทารกที่อาจมีโอกาสเกิดปัญหาภายหลังคลอดดังตารางที่ 1 เป็นสิ่งส าคัญ จะช่วยให้สามารถเตรียมบุคลากรที่เหมาะสมในการดูแลทารกเมื่อแรกเกิดได้ อย่างไรก็ตามในทารกบางรายที่ไม่มี ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ก็อาจต้องการการกู้ชีพด้วยเช่นกัน ตารางที่ 1 แสดงปัจจัยในช่วงก่อนคลอด ซึ่งเพิ่มโอกาสในการช่วยกู้ชีพของทารก 1 ปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอด อายุครรภ์ < 36 0/7 สัปดาห์ อายุครรภ์ ≥ 40 0/7 สัปดาห์ Preeclampsia or eclampsia Maternal hypertension Multiple gestation Fetal anemia Polyhydramnios Oligohydramnios Fetal hydrops Fetal macrosomia Intrauterine growth restriction Significant fetal malformations or anomalies No prenatal care *** แนวทางนี้เป็นแนวทางที่วางไว้เพื่อใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วย มิใช่กฎตายตัวที่ต้องปฏิบัติตามที่เขียนไว้ทุกประการ ทั้งนี้ผู้ป่วย แต่ละรายมีปัญหาต่างกัน คณะผู้จัดท าขอสงวนสิทธิในการน าไปใช้อ้างอิงทางกฎหมาย

24 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 ตารางที่ 1 แสดงปัจจัยในช่วงก่อนคลอดซึ่งเพิ่มโอกาสในการช่วยกู้ชีพของทารก (ต่อ) *Fetal heart rate categories Category I: tracing ปกติ และสามารถคาดการณ์ได้ว่าทารกในครรภ์มีภาวะสมดุลของกรด - ด่างที่ปกติ ขณะที่ เฝ้าสังเกตอาการ แนะน าให้ตรวจติดตามตามปกติ Category II: tracing ไม่แน่นอน (indeterminate) ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะตัดสินได้ว่าปกติหรือผิดปกติ แนะน าให้ท าการประเมินเพิ่มเติม เฝ้าติดตามอย่างต่อเนื่องและประเมินซ้ า Category III: tracing ผิดปกติ และสามารถคาดการณ์ได้ว่าทารกในครรภ์มีภาวะสมดุลของกรด - ด่างที่ผิดปกติ ขณะที่เฝ้าสังเกตอาการ ต้องได้รับการประเมินและให้การรักษาทันที การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพระหว่างสูติแพทย์และบุคลากรที่ดูแลทารกแรกเกิดเป็นสิ่งส าคัญในทุก ๆ การคลอดและระหว่างการคลอด เพื่อช่วยในการเตรียมบุคลากรและอุปกรณ์ที่จ าเป็นส าหรับการกู้ชีพ ค าถาม 4 ข้อ ที่ควรถามสูติแพทย์หรือผู้ท าคลอดทุกครั้งก่อนทารกเกิด คือ 1. อายุครรภ์เท่าใด 2. น้ าคร่ าใสหรือไม่ 3. มีทารกกี่คน 4. มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมหรือไม่ เมื่อทีมในการช่วยกู้ชีพมาครบ ให้ท าการทบทวนปัจจัยเสี่ยง และ แผนการในการช่วยเหลือทารก ก าหนดผู้น าทีม ควรอภิปรายถึงสถานการณ์รวมทั้งคาดการณ์ล่วงหน้าถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นและปรึกษากันว่า จะแบ่งหน้าที่ความรับผิดชอบอย่างไร จากนั้นท าการเตรียมอุปกรณ์และเครื่องมือในการช่วยกู้ชีพให้พร้อมใช้ได้ทันท่วงที ปัจจัยเสี่ยงระหว่างการคลอด Emergency cesarean delivery Intrapartum bleeding Forceps or vacuum-assisted delivery Chorioamnionitis Breech or other abnormal presentation Narcotics administered to mother within Category II or III fetal heart rate pattern* 4 hours of delivery Maternal general anesthesia Shoulder dystocia Maternal magnesium therapy Meconium-strained amniotic fluid Placental abruption Prolapsed umbilical cord

25 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 เมื่อทารกเกิด ทารกแรกเกิดทุกรายควรได้รับการประเมินเบื้องต้นอย่างรวดเร็วเพื่อจะได้ทราบว่าทารกรายใด สามารถอยู่กับมารดาได้ หรือ ทารกรายใดควรถูกน าไปวางใต้เครื่องให้ความอบอุ่นโดยการแผ่รังสี (radiant warmer) เพื่อรับการประเมินในขั้นต่อไป ซึ่งการประเมินเบื้องต้นนี้สามารถท าได้ในช่วงเวลาหลังทารกเกิดจนกระทั่ง สายสะดือถูกหนีบ (ควรชะลอการหนีบสายสะดือเป็นเวลาอย่างน้อย 30 - 60 วินาที ในทารกที่เกิดมาร้องดี หายใจดี ที่ไม่ต้องการการช่วยกู้ชีพ) ส าหรับการประเมินว่าทารกรายใดต้องการการกู้ชีพนั้นสามารถท าได้อย่างรวดเร็วทันที หลังคลอด โดยใช้ค าถาม 3 ข้อ ได้แก่ 1. ทารกครบก าหนดหรือไม่ 2. ทารกมีความตึงตัวของกล้ามเนื้อดีหรือไม่ 3. ทารกหายใจหรือร้องเสียงดังหรือไม่ ถ้าค าตอบทั้ง 3 ข้อตอบว่า “ใช่” ไม่จ าเป็นต้องแยกทารกจากแม่ สามารถให้ความอบอุ่นโดยวางทารก บนตัวมารดาแบบเนื้อแนบเนื้อ และให้ความอบอุ่นด้วยการห่มผ้าที่อุ่น เช็ดสารคัดหลั่งจากปากและจมูกของทารก ด้วยผ้าเพื่อเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง (การใช้ลูกยางแดงดูดสารคัดหลั่งควรท าเมื่อทารกมีขี้เทาปน) จากนั้นให้สังเกต และติดตามการหายใจ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ การเคลื่อนไหว สีผิวและอุณหภูมิกายของทารก แต่หากค าตอบข้อใด ข้อหนึ่งตอบว่า “ไม่ใช่” ให้น าทารกไปวางใต้ radiant warmer และให้การช่วยเหลือตามล าดับต่อไปนี้ 1. ขั้นตอนเบื้องต้นในดูแลทารกแรกเกิด (Initial steps of newborn care) ประกอบด้วย 1.1 การให้ความอบอุ่นแก่ทารก โดยวางทารกไว้ใต้ radiant warmer ระวังไม่ให้ทารกมีอุณหภูมิกายต่ า หรือ สูงกว่าปกติ โดยทารกควรมีอุณหภูมิกายระหว่าง 36.5 - 37.5 องศาเซลเซียส 1.2 จัดท่าของศีรษะให้คอแหงนเล็กน้อย (slightly extending or sniffing position) เพื่อให้ทางเดินหายใจ เปิดโล่งมากที่สุด ระวังการแหงนคอที่มากเกินไปหรืองอมากเกินไปซึ่งจะท าให้ทางเดินหายใจตีบแคบลงได้ สามารถใช้ผ้าผืนเล็กรองใต้ไหล่ของทารกเพื่อช่วยให้ทารกอยู่ในท่าที่ถูกต้องได้ 1.3 ดูดสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจส่วนบนในกรณีที่จ าเป็น ได้แก่ ทารกไม่หายใจหรือหายใจเฮือก ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี มีสารคัดหลั่งอุดกั้นทางเดินหายใจหรือมีขี้เทาปนในน้ าคร่ า ไม่สามารถจัดการสารคัดหลั่งได้ หรือ คาดว่าทารกต้องการการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก ให้ใช้ลูกยาง(bulb syringe) หรือ ใช้สายดูดสารคัดหลั่ง (suction catheter) ดูดสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจส่วนบน โดยดูดสารคัดหลั่งในปากก่อนดูดในจมูก เพื่อทารก จะได้ไม่ส าลักสารคัดหลั่งที่อยู่ในปากเข้าไปในปอด และ ควรดูดสารคัดหลั่งอย่างนุ่มนวล และ ไม่ดูดลึกเกินไป เพราะจะได้ไม่ท าให้ช่องปากและคอหอยบาดเจ็บ และ เพื่อป้องกันการกระตุ้น vagal nerve ซึ่งจะท าให้ ทารกหยุดหายใจ หรือ อัตราการเต้นของหัวใจทารกช้าลง

26 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 1.4 เช็ดตัวให้แห้งและเอาผ้าเปียกออก 1.5 กระตุ้นให้ทารกหายใจด้วยการสัมผัส อาจท าโดยการดีดหรือตบที่ฝ่าเท้าเบาๆหรือใช้ฝ่ามือลูบ ที่บริเวณแผ่นหลัง ล าตัวหรือแขนขา การกระตุ้นอย่างรุนแรงไม่ช่วยให้ทารกกลับมาหายใจได้ และอาจท าให้ ทารกได้รับบาดเจ็บ เมื่อให้ช่วยเหลือทารกด้วยขั้นตอนเบื้องต้นแล้ว ให้ท าการประเมินว่าทารกตอบสนองต่อการช่วยเหลือหรือไม่ โดยประเมินการหายใจและอัตราการเต้นของหัวใจดังนี้ - การหายใจ : ประเมินว่าทารกมีภาวะหายใจล าบาก หรือหยุดหายใจหรือไม่ - การเต้นของหัวใจ : ประเมินว่ามากกว่าหรือน้อยกว่า 100 ครั้ง/ นาที ซึ่งการประเมินอัตรา การเต้นของหัวใจทารกมีความส าคัญมาก เนื่องจากอัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นจะเป็นตัวบ่งชี้ถึงความส าเร็จ ของการช่วยกู้ชีพในทารก โดยทั่วไปในการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจขณะช่วยกู้ชีพนั้นแนะน าให้ใช้ stethoscope ฟังเสียงของหัวใจที่บริเวณหน้าอกด้านซ้ายของทารกและนับจ านวนครั้งของการเต้นของหัวใจนาน ประมาณ 6 วินาทีแล้วคูณด้วย 10 จะถือว่าเป็นอัตราการเต้นของหัวใจทารกใน 1 นาที หากฟังไม่ได้ยินเสียงหัวใจ ด้วย stethoscope และทารกไม่ร้อง ไม่หายใจ ให้ใช้เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจน (pulse oximeter) หรือ เครื่องวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography) ช่วย • หากทารกไม่หายใจหรือหายใจเฮือก หรืออัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/ นาที ควรเริ่ม ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก (positive pressure ventilation) และขอความช่วยเหลือจากบุคลากรอื่นในทีมหากอยู่ล าพัง • หากทารกหายใจเองและอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/ นาที แต่มีอาการเขียวให้ Free-flow oxygen และปรับความเข้มข้นของออกซิเจนให้ได้ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนตามเป้าหมาย (ดังตารางที่ 2) โดยใช้เครื่อง pulse oximeter วัดที่แขนหรือข้อมือข้างขวา อย่างไรก็ตามเครื่องอาจวัดได้ไม่ดีใน กรณีที่ทารกมีภาวะหัวใจบีบตัวไม ่ดี (poor cardiac output) หรือ ภาวะก าซาบไม ่ดี (poor perfusion) ให้ค่อย ๆ ลดลงความเข้มข้นของออกซิเจนลงเมื่อทารกมีอาการดีขึ้น • ทารกที่หายใจล าบาก หรือ ความอิ่มตัวออกซิเจนต่ าอย่างต่อเนื่อง พิจารณาให้แรงดันบวกอย่างต่อเนื่อง (Continuous positive airway pressure: CPAP) หรือ ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก

27 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 ตารางที่ 2 เป้าหมายของค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในทารกแรกเกิด2 อายุทารกแรกคลอด (นาที) Targeted Preductal SpO2 (%) 1 2 3 4 5 10 60 - 65 65 - 70 70 - 75 75 - 80 80 - 85 85 - 95 ในช่วงเวลา 60 วินาทีแรกหลังคลอด ถือเป็นช่วงนาทีทอง “ the Golden Minute” ซึ่งต้องเสร็จสิ้น ขั้นตอนเบื้องต้นในการดูแลทารกแรกเกิด การประเมินซ้ า และเริ่มให้การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกในทารกรายที่มี ความจ าเป็น ควรจ าไว้ว่า การช่วยหายใจเป็นขั้นตอนที่ส าคัญและมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการกู้ชีพทารกแรกเกิด กรณีทารกได้รับการช่วยเหลือด้วยแรงดันบวกหรือได้รับออกซิเจน ทารกควรได้รับการประเมินโดยใช้ 3 ลักษณะ ที่ส าคัญ คือ การเต้นของหัวใจ การหายใจ และภาวะอิ่มตัวของออกซิเจน กรณีทารกมีขี้เทาปนในน้ าคร่ าและหายใจไม่ดี หรือมีความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี American Heart Association guidelines 20153 ได้กล่าวถึง การใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อดูดขี้เทา ในทารกที่ nonvigorous ว ่าไม่จ าเป็นต้องท าทุกราย หากทารกไม่หายใจ หรืออัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/ นาที สามารถช่วยเหลือด้วยแรงดันบวกได้ภายหลังจากให้การช่วยเหลือด้วยขั้นตอนเบื้องต้นในดูแลทารกแรกเกิด เนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อดูดขี้เทาในทารกดังกล่าว จะท าให้ขั้นตอนการช่วยหายใจในทารกล่าช้า 2. การช่วยหายใจ (Ventilation) 2.1 การช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก (Positive pressure ventilation : PPV) ข้อบ่งชี้คือ - ทารกไม่หายใจเองหรือหยุดหายใจหรือหายใจแบบ gasping - อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 100 ครั้ง/ นาที หลังจากให้การช่วยเหลือตามขั้นตอนเบื้องต้น - ทารกหายใจเองและอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่าหรือเท่ากับ 100 ครั้ง/ นาที แต่มีความอิ่มตัว ของออกซิเจนต่ ากว่าเป้าหมายแม้ว่าได้รับ free flow oxygen หรือ CPAP แล้ว เมื่อจะท า PPVต้องขอความช่วยเหลือทันทีหากอยู่คนเดียว การท า PPV ควรท าด้วยอัตราเร็ว 40-60ครั้ง/ นาทีความเข้มข้นของออกซิเจนที่แนะน าให้ใช้ร่วมกับการท า PPV ในทารกครบก าหนดควรเริ่มต้นด้วย room air (ความเข้มข้นของออกซิเจนร้อยละ 21) ส่วนทารกเกิดก่อนก าหนดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห์ แนะน าให้ ออกซิเจนที่ความเข้มข้นร้อยละ 21-30 สามารถเพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนได้โดยให้อากาศผสมกับออกซิเจน (blended oxygen) เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เพื่อให้ทารกมีความอิ่มตัวของออกซิเจนตามเป้าหมาย กรณีที่ไม่มีอุปกรณ์ ที่จ่ายอากาศผสมกับออกซิเจนให้พิจารณาเริ่มต้นช่วยทารกด้วย room air ถ้าหากทารกมีอัตราการเต้นของ

28 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 หัวใจต่ ากว่า 60 ครั้ง/ นาที ภายหลังที่ให้การช่วยกู้ชีพทารกไปแล้ว 90 วินาทีด้วยออกซิเจนในระดับต่ า ให้เพิ่มความเข้มข้นของออกซิเจนเป็น 100% จนกว่าการเต้นของหัวใจทารกเข้าสู่ภาวะปกติ ควรใช้แรงดันบวกที่เหมาะสม โดยใช้แรงดันสูงสุดขณะหายใจเข้า 20 - 25 cmH2O (ในทารกครบก าหนด บางรายอาจต้องการแรงดันสูงสุดขณะหายใจเข้าสูงถึง 30 - 40 cmH2O ในช่วงการช่วยหายใจ 2 - 3 ครั้งแรก) สังเกตว่าหน้าอกของทารกยกเท่าทารกหายใจตามปกติ อาการที่บ่งชี้ว่าทารกดีขึ้น ได้แก่ อัตราการเต้นของ หัวใจเพิ่มขึ้น ทารกมีผิวสีชมพูขึ้น และ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อดีขึ้น ระหว ่างการท า PPV ควรประเมินประสิทธิภาพของการช ่วยเหลือเมื ่อท า PPV ไปแล้ว 15 วินาที อัตราการเต้นของหัวใจทารกควรเพิ่มขึ้น หากอัตราการเต้นของหัวใจทารกไม่เพิ่มขึ้นให้ตรวจสอบดูว่าหน้าอก ของทารกขยับหรือไม่ และรีบแก้ไขให้การช่วยหายใจนั้นมีประสิทธิภาพ โดยปฏิบัติ “MR SOPA” ซึ่งเป็นตัวย่อ เพื่อให้ง่ายต่อการจ า ดังนี้ • M = Mask adjustment วางหน้ากากให้แนบสนิทกับใบหน้าทารก เพื่อไม่ให้มีลมรั่ว • R = Reposition airway จัดท่าศีรษะทารกใหม่ ให้อยู่ในท่า sniffing position • S = Suction mouth and nose ตรวจดูเสมหะ และท าการดูดเสมหะในปากและจมูกทารก ทารกบางรายอาจมีการอุดกั้นของทางเดินหายใจจากสารคัดหลั่งที่เหนียวข้น เช่น meconium อาจจ าเป็น ต้องใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อดูดสารคัดหลั่ง • O = Open mouth เปิดปากและยกขากรรไกรล่างขึ้น • P = Pressure increase เพิ่มแรงดันขึ้นอีก 5- 10 cmH2O จนได้ยินเสียงหายใจและเห็นการเคลื่อนไหว ของทรวงอกทารก โดยแรงดันสูงสุดไม่เกิน 40 cmH2O • A = Airway alternative พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ หรือ laryngeal mask ทั้งนี้ขึ้นกับประสบการณ์ ในการใช้ และ ข้อบ่งชี้การแก้ไขในขั้นตอนข้างต้น ควรแก้ทีละขั้น โดยขั้นแรก M - R ก่อนตามด้วย S - O ถ้าอกทารกยังไม่ยกให้พิจารณาต่อด้วย P - A ดังแผนภาพที่ 1

29 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 ทารกที่ได้รับการช่วยหายใจผ่านหน้ากากเป็นเวลานานหลายนาที ควรได้รับการใส่สายสวนกระเพาะอาหาร เข้าทางปากเพื่อระบายลมออกจากกระเพาะอาหาร 2.2 การใส่ท่อช่วยหายใจ พิจารณาท าในขั้นตอนต่าง ๆ ของการกู้ชีพทารกแรกเกิดดังนี้ - เมื่อท า bag - mask PPV ไม่ได้ผล หรือต้องท าอยู่นาน - เมื่อเริ่มท า chest compressions - ในสถานการณ์เฉพาะบางกรณี เช่น ทารกที่มีไส้เลื่อนกระบังลม กรณีที่ต้องการให้สารลดแรงตึงผิว และกรณีที่ต้องการดูดสารคัดหลั่งจากหลอดลมคอโดยตรงส าหรับทางเดินหายใจถูกอุดกั้นด้วย สารคัดหลั่งที่เหนียวข้น เช่น meconium โดยขนาดของท่อช่วยหายใจจะพิจารณาตามน้ าหนัก ตัวหรืออายุครรภ์ดังตารางที่ 3 ตารางที่3 ขนาดของท่อช่วยหายใจส าหรับทารกแรกเกิดตามน้ าหนักและอายุครรภ์ต่าง ๆ 1 น้ าหนักตัว (กรัม) อายุครรภ์ (สัปดาห์) ขนาดท่อช่วยหายใจ (มม.) < 1,000 1,000 – 2,000 > 2,000 < 20 28 – 34 > 34 2.5 3.0 3.5

30 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 ปลายท่อช่วยหายใจควรอยู่บริเวณตรงกลางหลอดลมคอ2ท าได้โดยใส่ท่อช่วยหายใจให้ปลายท่อต่ ากว่า สายเสียง (vocal cord) ประมาณ 1-2 เซนติเมตร ไม่ควรใส่ท่อลึกเกินไปจนปลายท่อไปชนกับ carina หรือ เข้าที่ main bronchus ซึ่งการประเมินความลึกของท่อช่วยหายใจมี 2 วิธี1 คือ - การใช้ NLT (nasal-tragus length)+1 โดยการวัดระยะทางจาก nasal septumไปยังติ่งหน้ารูหู(tragus) เป็นซม.แล้วบวกอีก 1 ซม. - การใช้อายุครรภ์ประเมินความลึก ตามตารางที่ 4 ตารางที่ 4 ความลึกของท่อช่วยหายใจ (tip to lip) ตามน้ าหนักและอายุครรภ์ต่าง ๆ 1 อายุครรภ์ (สัปดาห์) ความลึกของท่อช่วยหายใจ ที่ระดับริมฝีปาก (ซม.) น้ าหนักทารก (กรัม) 23-24 25-26 27-29 30-32 33-34 35-37 38-40 41-43 5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 500-600 700-800 900-1,000 1,100-1,400 1,500-1,800 1,900-2,400 2,500-3,100 3,200-4,200 หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจแล้วให้ใช้ stethoscope ฟังเสียงหายใจของปอดทั้ง 2 ข้างบริเวณรักแร้และ ที่กระเพาะอาหาร หากท่อช่วยหายใจอยู่ในต าแหน่งเหมาะสมจะได้ยินเสียงหายใจเท่ากันทั้งสองข้าง กรณีที่ทารก ใส่ท่อช่วยหายใจและมีอาการแย่ลงทันที ให้พิจารณาว่าอาจมีสาเหตุจาก D = Displaced endotracheal tube ท่อช่วยหายใจเลื่อน O = Obstructed endotracheal tube ท่อหายใจถูกอุดตัน P = Pneumothorax ลมรั่วในโพรงเยื่อหุ้มปอด E = Equipment failure อุปกรณ์ช ารุด กรณีทารกบางรายมีปัญหาในการใส่ท่อช่วยหายใจได้ล าบาก เช่น ทารกที่มีความผิดปกติของใบหน้า ได้แก่ craniofacial anomalies, small mandible or large tongue ให้พิจารณาใช้หน้ากากครอบกล่องเสียง (laryngeal mask) ช่วยไปก่อน

31 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 3. การกดหน้าอก (Chest compressions) ข้อบ่งชี้คือ อัตราการเต้นของหัวใจทารกน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที หลังจากท า PPV ไปแล้ว 30 วินาที ก่อนเริ่มท า chest compressions ต้องมั่นใจว่าสามารถให้การช่วยหายใจด้วย PPV ได้อย่างเหมาะสมแล้ว เนื่องจาก การช่วยหายใจเป็นขั้นตอนที่ส าคัญที่สุดของการช่วยชีวิตทารกแรกเกิด การท า chest compressions ที่ดีที่สุดคือ 2 thumb-encircling hands technique เนื่องจากเป็น วิธีที่ท าให้ความดันโลหิตเพิ่มขึ้นได้ดีและเลือดถูกส่งไปที่หลอดเลือดหัวใจได้มาก อีกทั้งผู้ที่กดหน้าอกไม่ค่อยเมื่อยมือ วิธีนี้ท าได้โดยวางนิ้วหัวแม่มือทั้งสองข้างไว้บนกระดูกหน้าอกในต าแหน่ง lower 1/3 ส่วนนิ้วที่เหลือให้อ้อมไปที่ ด้านหลังของทารก ในการกดหน้าอกแต่ละครั้งต้องกดให้ลึกประมาณ 1/3 ของความหนาของหน้าอก และ การท า chest compressions ต้องท าให้สัมพันธ์กับการท า PPV ด้วยอัตราส่วน 3:1 ดังนั้นใน 60 วินาที จะประกอบไปด้วยการท า chest compression 90 ครั้ง ร่วมกับ PPV 30 ครั้ง (กรณีที่ภาวะหัวใจหยุดเต้นของทารก เกิดจากสาเหตุด้านหัวใจเป็นหลัก อาจพิจารณาใช้อัตราส่วน chest compressions : PPV ที่สูงขึ้นได้ เช่น 15:2) ในกรณีที่มีการกดหน้าอกแนะน าให้เพิ่มความอิ่มตัวของออกซิเจนเป็นร้อยละ 100 เมื่อทารกมีภาวะหัวใจเต้น เป็นปกติจึงค่อยๆ ลดความเข้มข้นของออกซิเจนลงโดยให้ทารกมีความอิ่มตัวของออกซิเจนตามเป้าหมาย (ดังตารางที่ 2) ในการประเมินการกู้ชีพทารกแต่ละขั้นตอน จะท าการประเมินทารกทุก 30 วินาที ยกเว้นขั้นตอนการกดหน้าอกจะ ใช้เวลาในการประเมินทุก 60 วินาที โดยจะประเมิน อัตราการเต้นหัวใจ การหายใจและภาวะอิ่มตัวของออกซิเจน 4. การให้ยาหรือให้สารน้ า (Medications or volume expansion) ยาที่จ าเป็นต้องใช้ในการช่วยชีวิตทารกแรกเกิด ได้แก่ 4.1 Epinephrine (1 mg/ ml, 1:1,000) ข้อบ่งชี้อัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/ นาที หลังจากที่ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก ที่ท าให้หน้าอกขยับเป็นเวลา 30 วินาที และ ได้ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกด้วยความเข้มข้นออกซิเจน 100% ร่วมกับ ท า chest compressions สัมพันธ์กันเป็นจังหวะ แล้ว 60 วินาที ความเข้มข้น ที่ใช้คือ 1:10,000 (0.1 mg/ ml) วิธีบริหารยา ที่ดีที่สุดคือ intravenous ส่วนการให้ทาง endotracheal tube ให้ได้ถ้าจ าเป็นแต่ อาจต้องใช้ dose สูงขึ้น ขนาด0.1-0.3 ml/kg/ dose ทาง IV หรือ IO, 0.5-1 ml/kg/ dose ทาง ET tube ให้ซ้ าได้ทุก 3-5 นาที ไม่ควรให้ epinephrine ก่อนที่จะสามารถช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกได้อย่างมีประสิทธิภาพแล้ว