132 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการพิจารณาถอดท่อช่วยหายใจในทารกเกิดก่อนก าหนด น้ าหนักแรกเกิด< 1,500 กรัม หรือ GA < 32 สัปดาห์ กลุ่มเป้าหมาย 1. ทารกเกิดก่อนก าหนดน้ าหนักแรกเกิด < 1,500 กรัม หรือ GA < 32 สัปดาห์ 2. ทารกยังใส่ท่อช่วยหายใจอยู่ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อพิจารณาทารกที่อาจมีความพร้อมนในการถอดท่อช่วยหายใจ เพิ่มเติมจากการพิจารณาโดยclinical 2. ลดระยะเวลาการใช้เครื่องช่วยหายใจและอาจส่งผลในการลดอัตราการเกิด VAPและ อัตราการเกิด BPD ขั้นตอน 1. พยาบาลเจ้าของใครค านวณ respiratory severity score ของทารกในกลุ่มเป้าหมายดังกล่าวข้างต้น ทุกเช้า โดย respiratory severity score (RSS) = mean airway pressure (cm H2O) X FiO2 (0.21 – 1.00) เช่น RSS = mean airway pressure 8 X FiO2 0.3 = 2.4 2. ใช้application http://extubation.net/ (study นี้ ศึกษาในทารกน้ าหนัก <1250 กรัม และท าการ elective extubation ภายในอายุ60 วัน) 3. แจ้งพจบ.และ/ หรือ อาจารย์ ประจ าหอผู้ป่วย หากอัตราความส าเร็จในการถอดท่อช่วยหายใจออกเกิน 50 % 4. ให้แพทย์ผู้รักษาพิจารณาถอดท่อช่วยหายใจ a. หาก probability of successful extubation > 80 % ควรถอดท่อช่วยหายใจภายใน 12-24 ชม. b. หาก probability of successful extubation < 60 % ควรรีบหาสาเหตุทื่ท าให้ทารกยัง ไม่พร้อมที่จะถอดท่อช่วยหายใจ เช่น ปอดแฟบ ปอดบวมน้ า หยุดหายใจ การปรับขนาด ยา aminophylline หรือ caffeine ที่เหมาะสม การสังเกตภาวะหายใจล าบากเป็นต้น Reference http://extubation.net/
133 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการปฏิบัติและการปรึกษากุมารแพทย์โรคไตเด็ก ในทารกแรกเกิดที่มี ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury, AKI) หากพบทารกแรกเกิดที่มีภาวะไตวายเฉียบพลัน พิจารณาปฏิบัติดังนี้ 1. แจ้งอาจารย์เจ้าของไข้รับทราบ และปรึกษากุมารแพทย์โรคไตเด็ก ตามเกณฑ์การส่งปรึกษา 2. ปรับขนาดยาตามค่า creatinine clearance โดยเฉพาะยาฆ่าเชื้อ (antibiotics) ให้ปรับตาม GFR โดยตามเอกสารแนบ 3. พิจารณา retain foley’s catheter 4. พิจารณา ส่งตรวจ ultrasound KUB โดยพิจารณาส่งปรึกษากุมารแพทย์โรคไต ในผู้ป่วยที่มีภาวะต่อไปนี้ - ทารกที่มีปัสสาวะออกน้อยกว่า 1 ml/kg/hr นาน 8 ชั่วโมง ร่วมกับ ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ 1. ทารกที่มีค่า creatinine clearance น้อยกว่า 50 ml/min/1.73m2 โดยใช้สูตร modified schwartz formula [GFR = 0.413* length(cm)/serum creatinine (mg/dl)] 2. ทารกที่มีค่า serum creatinine สูงขึ้นจาก baseline เดิม 0.3 mg/dl
134 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทาง ABX-dosing-PEDS
135 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
136 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
137 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
138 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
139 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
140 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
141 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
142 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกแรกเกิด Periviable infants อายุครรภ์ 22 - 25 สัปดาห์ การให้ค าปรึกษาและค าแนะน าแก่มารดาก่อนคลอด (Prenatal Consultation) ให้ข้อมูลแก่บิดามารดาเบื้องต้นถึงอาการและภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ในทารกและให้ความรู้เรื่อง ความส าคัญของนมแม่ในเบื้องต้นโดยให้ค าปรึกษาเป็นทีมร่วมกับสูติแพทย์ การเตรียมรับเด็ก (Neonatal resuscitation) ปฏิบัติตาม NRP 2020 โดยมีข้อพิจารณาเพิ่มเติม ดังนี้ - พิจารณา delayed cord clamping 30 sec หากสามารถท าได้ - เตรียม mask No. 00 จาก NICU - พิจารณาส่ง placental pathology การดูแลผู้ป่วยที่ NICU (Golden hours) 1.การควบคุมอุณหภูมิกาย (temperature control) และ การวัดสัญญาณชีพ (vital sign) 1.1 รักษาอุณหภูมิกาย temperature 36.5 - 37.5 °C โดยใช้ plastic bag และ plastic wrap และ warm hat ไปจนกว่าสามารถควบคุมอุณหภูมิกายได้ดี และท าหัตถการเบื้องต้นเรียบร้อยแล้ว หลีกเลี่ยงการท าให้เกิด ภาวะ hyperthermia 1.2 ตั้งความชื้นในตู้อบ set humidity 80 - 85% 1.3 ชั่งน้ าหนักผู้ป่วย โดยเลื่อนการวัด head circumference และlength ไปก่อน เพื่องดรบกวนผู้ป่วยและ รอจนอาการผู้ป่วยคงที่ 1.4 การใช้ temperature probe ควรใช้ silicone tape หรือ thin duoderm รองที่ผิวหนังก่อน 1.5 พิจารณา monitor BP ทาง UAC โดยใช้ rate IV 0.5 ml/kg/h แทนการใช้ cuff BP เพื่อลดการรบกวน ผู้ป่วย และลดการบาดเจ็บของผิวหนังจากการใช้ cuff BP 2. การดูแลผิวหนัง (skin care) 2.1 ใช้ silicone based adhesive แปะที่ผิวหนังของทารกก่อนที่จะมีการสัมผัสกับอุปกรณ์ทางการแพทย์ เช่น temperature probe, pulse oximetry, BP cuff 2.2 การท าหัตถการ ใส่ umbilical line ใช้ plastic wrap พันบริเวณหน้าท้องที่จะท าหัตถการ โดยเว้น บริเวณสายสะดือ เพื่อป้องกันการที่ผิวหนังสัมผัสกับยาฆ่าเชื้อ Povidine 2.3 เปลี่ยนต าแหน่งที่จับ oxygen probe, pulse oximetry ทุก 6 ชั่วโมง 2.4 ใช้ silicone based adhesive แทน transpore หรือ microspore 2.5 หลีกเลี่ยงการใช้ cream, alcohol, emollient, adhesive tape และ adhesive remover 2.6 การใช้ผ้าอ้อม ควรใช้ผ้าอ้อมส าเร็จรูปขนาดเล็ก รองโดยการไม่ปิดเทปด้านหน้า เพื่อลดการระคายเคือง และ ให้แผ่นผ้าอ้อม สัมผัสกับผิวหนังน้อยที่สุด เพื่อลดการระคายเคืองต่อผิวหนัง และสามารถสังเกตความเปลี่ยนแปลง ของผิวหนัง สีผิว และการไหลเวียนเลือดช่วงบริเวณ lower abdomen, groin และ lower extremities ได้
143 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 2.7 การเฝ้าระวังแผลกดทับ เมื่อทารกอาการคงที่ และอายุมากกว่า 72 ชั่วโมง พิจารณาใช้ duoderm ติดป้องกัน แผลกดทับ บริเวณศีรษะ occiput หรือบริเวณ bony prominent 3. การดูแลเรื่องระบบทางเดินหายใจ (Respiratory care) 3.1 พิจารณาให้สารลดแรงตึงผิว โดยเร็วที่สุด หากมีข้อบ่งชี้ โดยใช้ curosurf ขนาด 200 mg/kg 3.2 พิจารณาใช้เครื่องช่วยหายใจที่มีโหมดสามารถปรับออกซิเจน ได้อัตโนมัติ โดยkeep SPO2 90-95% 3.3 หากผู้ป่วย on nasal CPAP ไม่ควรใช้ PEEP มากกว่า 7 cmH2O 3.4 หากทารก on ventilator assist control mode ไม่ควรใช้ PIP เกิน 16-18 หากทารกต้องการ PIP ที่สูงขึ้น พิจารณาเปลี่ยนใช้เครื่องช่วยหายใจ mode HFOV 3.5 monitor EtCO2 เพื่อลดการเสียเลือดจากการส่งตรวจ blood gas 3.6 ค่า Blood gas keep target pH 7.25 - 7.4, CO2 45 - 55 mmHg ในช่วงอายุ 72 ชั่วโมงแรก หากมี ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ พิจารณาตามความเหมาะสม 3.7 หากผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ ควรเช็คต าแหน่งและความลึกของท่อช่วยหายใจ โดยใช้น้ าหนัก ตาม NRP guideline 4. การดูแลสายสวน (Line management) 4.1 หากผู้ป่วยอาการไม่คงที่ อาจจะพิจารณาใช้ UAC and UVC นานมากกว่า 7 วัน โดยต้องปฏิบัติตาม แนวทางป้องกันการติดเชื้ออย่างเคร่งครัด 4.2 หากไม่สามารถใส่ UAC ได้ พิจารณาใส่ peripheral arterial line หากผู้ป่วยอาการไม่คงที่ หรือ ใช้เครื่องหายใจขนาดสูง high ventilator setting 4.3 หากผู้ป่วยมีภาวะ metabolic acidosis หรือ BE > -8 สามารถพิจารณาใช้ sodium acetate (Acetar) (80mmol/L) drip แทน 0.45% NSS ผ่าน UAC 4.4 การดูดเลือดทาง umbilical line เพื่อส่งตรวจ ให้ดูดเลือดพักไว้ประมาณ 1 ซีซี และดูดเลือดช้า ๆ และ ใช้ปริมาณเลือดน้อยที่สุดที่สามารถส่งตรวจได้ 4.5 พิจารณาใช้ double lumen UVC ในกรณีที่ไม่สามารถใส่สาย UAC ได้, clinical unstable หรือ prolonged resuscitation 4.6 การ flush สาย line ไม่ควรใช้ NSS เกิน 1-2 ซีซี ระมัดระวัง volume ที่มากเกินไป และควร record ปริมาณ NSS ที่ใช้ flush สาย 4.7 หากต้องใช้ peripheral line เปิด peripheral line พิจารณา เปิด deep vein โดยใช้ ultrasound guided เพื่อหลีกเลี่ยงผิวหนังที่บาดเจ็บและความเจ็บปวด หากต้องมีการแทง IV หลายครั้ง 5. การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด 5.1 ปฏิบัติตามแนวทางการให้เลือด 5.2 ควรให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือดทาง peripheral line หลีกเลี่ยงการให้ผ่านทาง UAC
144 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 6. การให้สารน้ าและให้สารอาหารทางหลอดเลือดด า (Fluid and TPN management) 6.1 ปฏิบัติตามแนวทางการให้สารน้ า และสารอาหาร โดยรีบให้ TPN โดยใช้ starter TPN, GIR 4 - 6 และ keep BS 60 - 180 mg/dl หลังจากที่ระดับน้ าตาลคงที่แล้ว ควรตรวจติดตามระดับน้ าตาล อย่างน้อย 1 - 2 ครั้ง ในช่วง 12 - 24 ชั่วโมงแรก 6.2 พิจารณา เพิ่ม total fluid 10 - 20 ml/kg หากมีภาวะ significant weight loss, urine output > 6ml/kg/hour ร่วมกับ serum sodium ที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น หรือ มากกว่า 145 mmol/L 6.3 หากมีปัสสาวะออกมากกว่า 4-6 ml/kg/hr พิจารณา monitor electrolyte ทุก 12 ชั่วโมงใน 48 ชั่วโมงแรก โดย keep serum Na 135 - 145 mmol/L 7. การดูแลด้านระบบไหลเวียนโลหิต (Cardiovascular care) 7.1 หากมีภาวะความดันต่ า พิจารณา ให้สารน้ า NSS loading อย่างระมัดระวัง โดยควรให้นาน 30 นาที (slow infusion) เพื่อลดโอกาสการเกิด IVH หรือสามารถให้เร็วกว่า 30 นาที หากแพทย์พิจารณาว่าอาการไม่คงที่ 7.2 หากผู้ป่วยมีประวัติเสียเลือด เช่น มารดามีประวัติ placenta previa, abruptio placenta ควรใช้ PRC group O low titer load แทน NSS 7.3 หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อสารน้ า พิจารณาให้ Inotropic drugs โดยใช้ dopamine หรือ dobutamine หากสงสัยภาวะ myocardial dysfunction โดยหากผู้ป่วยไม่มีประวัติ hypovolemia หรือ hemorrhagic ที่ชัดเจน ไม่ควรให้ load สารน้ าเกิน 20ml/kg 7.4 หากมีอาการไม่คงที่ ต้องการใช้ inotrope ขนาดสูงมากกว่า 2 ชนิด พิจารณาให้ hydrocortisone dose 1mg/kg/dose IV q 8 ชั่วโมง และควรให้ด้วยความระมัดระวัง 7.5 ป รึกษ า pediatric cardiologist เพื่อท า echocardiogram ป ระเมิน heart function ห ากมีก า รใช้ Inotrope มากกว่า 2 ชนิด หรือ ใช้ขนาด dopamine/dobutamine มากกว่า 10 mcg/kg/min 7.6 Wean ลด inotrope หาก SBP หรือ MAP เกิน P95 7.7 ปรึกษา cardiologist ตาม แนวทางการปรึกษา เพื่อประเมินเรื่อง PDA ภายใน 7.8 หากต้องมีการประเมิน EKG พิจารณาใช้ EKG 3 leads แทน EKG 12 leads 8. การดูแลเพื่อป้องกันการเกิด IVH (IVH prevention) 8.1 พิจารณา ultrasound brain bedside วันละครั้งในช่วง 3 วันแรก โดยเฉพาะหากผู้ป่วยมีภาวะ unstable hemodynamic, severe sepsis, high ventilator setting, perinatal asphyxia, incomplete prenatal corticosteroid, thrombocytopenia, outborn 8.2 นัด ultrasound brain official ตามแนวทางปฏิบัติเรื่องการ screening IVH 8.3 จัดPositionผู้ป่วย elevate head 30°, mid line position
145 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 8.4 การดูแลเรื่องความเจ็บปวด (Pain control) - หลีกเลี่ยงการเจาะเลือดที่ส้นเท้า - พิจารณายา sedation หากทารกตื่น agitate หรือมีการท าหัตถการที่ท าให้เกิดความเจ็บปวด 9. การส่งเลือดตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Blood test) 9.1 พิจารณา ส่งเลือดจาก cord blood ได้แก่ CBC, blood group and cross matching, hemoculture and G6PD level เพื่อลดปริมาณเลือดที่ต้องส่งตรวจจากทารก และส่ง blood gas จาก cord blood เพื่อประเมินภาวะ acidosis 9.2 พิจารณาส่ง jaundice work up เมื่ออาการคงที่ หรือหลังเกิด 24 ชั่วโมง หรือ เมื่อมีภาวะตัวเหลืองที่ต้อง รักษาโดยการส่องไฟ ไม่จ าเป็นต้องส่งตรวจตั้งแต่ครั้งแรก 9.3 Record ปริมาณเลือดที่เจาะเป็น ml ในแต่ละครั้ง พยาบาลแจ้งเตือนหากปริมาณเลือดที่เจาะรวมกันได้ ประมาณ 7 ml/kg พิจารณาให้เลือดหรือตรวจดูค่า hematocrit ในช่วง 7 วันแรก 9.4 การส่งตรวจ blood gas พิจารณาใช้เลือดน้อยที่สุดโดยดูดเลือดและใส่ tube BG หรือหากใส่ syringe ให้ใช้เลือดน้อยที่สุดปริมาณ 0.3 ml โดยจะต้องมีการเคลือบheparin ให้ดีก่อนส่ง 10. การดูแลเพื่อป้องกันการติดเชื้อ Infection control and prevention 10.1 พิจารณาให้ Antibiotic ตามผล culture เชื้อจากช่องคลอดมารดา หากมารดามีประวัตินอนโรงพยาบาล นาน หรือ มีความเสี่ยงติดเชื้อ E.coli ที่ดื้อยาพิจารณาให้ยา cefotaxime แทน gentamicin และ หากมีแนวโน้ม ค่า creatine สูงขึ้น พิจารณาปรับขนาดยาตาม GFR 10.2 ให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อรา (fungal prophylaxis) 11.แนวทางการให้นม 11.1 ปฏิบัติตามแนวทางการให้นม (feeding protocol) 11.2 หากมีข้อห้ามนมแม่ พิจารณา Donor breast milk 11.3 ส่งปรึกษา lactation team เพื่อช่วยมารดาเรื่องนมแม่ การกระตุ้นน้ านม การปั้มนม การเก็บน้ านม และ ติดตามน้ านมแม่อย่างต่อเนื่อง 12.การดูแลด้านอื่น ๆ 12.1 ฉีด Vitamin K 1mg แรกเกิดทาง IV แทน IM 12.2 ให้ Caffein โดยเร็ว แทนการใช้ aminophylline หากสามารถท าได้ 12.3 การจัดสภาพแวดล้อมโดยควรมีเสียงรบกวนน้อยที่สุด ใช้ผ้าคลุม incubator เพื่อลด light exposure และ ไม่ควรวางสิ่งของบน incubator
146 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 เอกสารอ้างอิง -Hodgson KA, Owen LS, Lui K, Shah V. Neonatal Golden Hour: A survey of Australian and New Zealand Neonatal Network units' early stabilisation practices for very preterm infants. J Paediatr Child Health. 2021 -Chiriboga, N., Cortez, J., Pena-Ariet, A., Makker, K., Smotherman, C., Gautam, S., et al. (2019). Successful implementation of an intracranial hemorrhage (ICH) bundle in reducing severe ICH: A quality improvement project. Journal of Perinatology, 39(1), 143-151. - Carter EH, Lee HC, Lapcharoensap W, et al. Resuscitation outcomes for weekend deliveries of very low birthweight infants. Archives of Disease in Childhood - Fetal and Neonatal Edition 2020;105:656-661 - Balasubramanian H, Malpani P, Sindhur M, Kabra NS, Ahmed J, Srinivasan L. Effect of Umbilical Cord Blood Sampling versus Admission Blood Sampling on Requirement of Blood Transfusion in Extremely Preterm Infants: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2019 -Vento, M, Cheung, P, Aguar, M. The first golden minutes of the extremely-low-gestational-age neonate: A gentle approach. Neonatology. 2009;95:286-298 - Reuter, S, Messier, S, Steven, D. The neonatal golden hour-intervention to improve quality of care of the extremely low birth weight infant. S D J Med. 2014;67(10):397-405. - Lambeth, TM, Rojas, MA, Holmes, AP, Dail, RB. First golden hour of life: A quality improvement initiative. Adv Neonatal Care. 2016;6(4):264-272. - Mehler K, Oberthuer A, Keller T, et al. Survival among infants born at 22 or 23 weeks’ gestation following active prenatal and postnatal care. JAMA Pediatr. 2016;170(7):671-677 - Wyckoff, MH. Initial resuscitation and stabilization of the periviable neonate: The golden-hour approach. Semin Perinatol. 2014;38(1):12-16 - Healy CM, Campbell JR, Zaccaria E, Baker CJ. Fluconazole prophylaxis in extremely low birth weight neonates reduces invasive candidiasis mortality rates without emergence of fluconazole-resistant Candida species. Pediatrics. 2008 Apr;121(4):703-10 - Marty O. Visscher, Katherine McKeown, Melissa Nurre, Ruthann Strange, Tammy Mahan, Melissa Kinnett, Dawanda Campbell, Rachel B. Baker, Vivek Narendran; Skin Care for the Extremely Low-Birthweight Infant. Neoreviews April 2023; 24 (4): e229–e242 -Katelin P. Kramer, Kacy Minot, Colleen Butler, Kathryn Haynes, Amber Mason, Lan Nguyen, Samantha Wynn, Melissa Liebowitz, Elizabeth E. Rogers; Reduction of Severe Intraventricular Hemorrhage in Preterm Infants: A Quality Improvement Project. Pediatrics March 2022; 149 (3): e2021050652
147 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมกรณีทารกเกิดก่อนก าหนด (ซึ่งไม่สามารถเบิกจ่ายตามสิทธิประกันสุขภาพ หรือเบิกได้เพียงบางส่วนตามสิทธิเบิกจ่ายตรง) อุปกรณ์ ความจ าเป็น ราคา (บาท) 1. UVC 2 หาง เพื่อเป็นช่องทางส าหรับให้ยา ที่บางครั้งการใช้ UVC ที่มีเพียงช่องเดียวไม่สามารถให้ยาที่อาจจะเข้ากันไม่ได้พร้อมๆ กันได้ 1,390 2.Surfactant catheter เป็นอุปกรณ์ส าหรับให้สารลดแรงตึงผิวในปอด ช่วยลดการเกิดโรคปอดเรื้อรัง 1,000 3.set เครื่องช่วย หายใจแบบใช้ครั้ง เดียวแล้วทิ้ง ใช้ต่อกับเครื่องช่วยหายใจ ช่วยลดอัตราการเกิดปอดติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ 4,000 3.Et CO2 ใช้ส าหรับตรวจวัดระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดของทารกโดยไม่ต้องเจาะเลือด ท าให้สามารถปรับเครื่องช่วยหายใจได้ตามค่าคาร์บอนไดออกไซด์ได้ทันที 890 4.สาย SPOX automated O2 เพื่อให้สามารถใช้ระบบปรับออกซิเจนอัตโนมัติได้ ป้องกันการเกิดโรคปอดเรื้อรัง และ โรคจอประสาทตาในทารกเกิดก่อนก าหนด ใช้ probe Masimo 5.Caffeine เป็นยาปัองกันและรักษาภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนก าหนดที่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า ยาชนิด aminophylline ซึ่งมักจะมีผลข้างเคียงเรื่องอัตราการเต้นหัวใจสูง และ ปัญหาการรับนมไม่ได้ 1104 /วัน 6.PICC สายสวนหลอดเลือดส่วนกลางชนิดพิเศษ ที่ใส่เข้าไปทางเส้นเลือดส่วนปลาย จ าเป็นส าหรับให้สารน้ า ยา และอาหารทางหลอดเลือด แก่ทารก 3,296 7.Certofix Fr. 4 Double lumen สายสวนหลอดเลือดส่วนกลางชนิดพิเศษ ที่ใส่เข้าไปทางเส้นเลือดใหญ่ จ าเป็นส าหรับให้สารน้ า ยา และอาหารทางหลอดเลือด แก่ทารก ในกรณีไม่สามารถท า PICC ได้ 1,177
148 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 5. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดเชื้อ ในทารกแรกเกิด
149 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อระยะต้น (Early Onset Neonatal Sepsis) (อายุน้อยกว่า 72 ชั่วโมง) 1. ส าหรับทารกแรกเกิดอายุครรภ์ มากกว่าหรือเท่ากับ 35 สัปดาห์ ้ 1.1 ทารกมีอาการ (symptomatic infant) • พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะตามดุลพินิจของแพทย์ผู้รักษา) * อาการที่เข้าได้กับภาวะ sepsis ได้แก่ หายใจเร็วหรือหายใจล าบาก ซึม อุณหภูมิกายไม่คงที่ อาเจียน ท้องอืด รับนมไม่ได้ ตัวลาย เป็นต้น 1.2 ทารกไม่มีอาการแต่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อ ได้แก่ ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ 1.2.1 มารดามีไข้ มากกว่าหรือเท่ากับ 38 องศาเซลเซียส 1.2.2 ผลเพาะเชื้อทางช่องคลอดและทวารของมารดาเป็นบวกต่อเชื้อ GBS 1.2.3 น้ าเดินก่อนคลอดมากกว่า 18 ชม. 1.2.4 สงสัยการติดเชื้อในถุงน้ าคร่ า (suspected intraamniotic infection) 1.2.5 เกิดก่อนก าหนดอายุครรภ์ 35 – 36+6 สัปดาห์ • ใช้ Neonatal Early-onset Sepsis Calculator (Multivariated risk assessment) โดยค านวณโอกาสการติดเชื้อจาก https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org/โดยกรอกข้อมูลมารดา และใช้incidence of early onset sepsis = 0.3 ต่อ 1000 จากข้อมูล incidence ของ GBS sepsis ในประเทศไทย = 0.12 ต่อ ประชากรเกิดมีชีพ 1,000 คน (3) ตาม ข้อ 1 ให้การดูแลทารกตามแนวทางใน clinical recommendationข้อ2 โดยพิจารณาตามอาการของทารก ดังตัวอย่าง โดยหากทารกต้องการการสังเกตอาการ ต้องเขียนในใบ order ด้วยทุกครั้งว่าสังเกตอาการของการติดเชื้อทุก 2-4 ชั่วโมงแล้วแต่ความเสี่ยงของทารก
150 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Classification of infant’s clinical presentation 2 1 0.3 / 1,000 live births
151 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 1. ส าหรับทารกแรกเกิดอายุครรภ์ น้อยกว่า 35 สัปดาห์ ยาปฏิชีวนะที่แนะน าให้ใช้ตามอายุของทารกแรกเกิด Age ( days ) Empirical Antibiotics 0 - 7 Ampicillin + Aminoglycoside (or Cefotaxime if meningitis) 8 - 28 Ampicillin + Cefotaxime (+/- Vancomycin if central line presented) ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะ N O N O ทารกที่คลอดก่อนก าหนดจากมารดาที่มี cervical insufficiency, preterm labor, PROM, suspected or confirmed intraamniotic infection, sudden or unexplanined nonreassuring fetal status Blood culture Empiric antibiotics YES Blood cultures, empiric antibiotics - ไม่ต้องให้empiric antibiotics - Clinical monitoring - อาจพิจารณาส่ง blood culture มีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ - ข้อบ่งชี้ในการให้IAP GBS prophylaxis และ มารดาได้inadequate ATB prophylaxis** - Concerns for intraamniotic infection - Infants with respiratory and/or cardiovascular instability ทารกที่คลอดก่อนก าหนดจาก มารดาที่ได้ induction of labor (อาจมีหรือไม่มี cervical ripening) และ คลอดทางช่องคลอดหรือ C/S ทารกที่คลอด C/S for maternal or fetal indication ที่มีROM at delivery YES YES YES
152 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Disease Duration of Treatment High risk infant but no clinical of sepsis Until blood culture reports no growth Infants with clinical sepsis 7 days Bacteremia 10 days Uncomplicated meningitis 14 days Osteoarticular infection 3 - 4 weeks Ventriculitis At least 4 weeks หมายเหตุ*lumbar puncture และ CSF culture ควรท าก่อนการเริ่มยาปฏิชีวนะ ในทารกที่มีความเสี่ยงสูงใน การติดเชื้อ ยกเว้นแต่ทารกมีอาการไม่คงที่ ** inadequate ATB prophylaxis คือมารดาได้ยาที่ไม่ใช่ penicillin, ampicillin หรือ cefazolin หรือได้ยาเป็นเวลาน้อยกว่า 4 ชม.ก่อนคลอด Reference 1. Karen M., Puopolo, MD, PhD, FAAP; Et al, Management of Infants at Risk for Group B Streptococcal Disease, 2019. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice in collaboration with R. Phillips Heine, MD; American Academy of Pediatrics member Karen M. Puopolo, MD, PhD; Et al, Intrapartum Management of Intraamniotic Infection,August 2017. 3. Thatrimontrichai A, Khunnarakpong N, Tantichanthakarun P. Neonatal Group B Streptococcus Sepsis: A Multicenter Study in Thailand. Southeast Asian J Trop Med public health. Vol 48 No. 5 September 2017
153 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการให้วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ในทารกแรกเกิด การให้วัคซีนตับอักเสบบีควรใช้เป็นชนิด monovalent ในทารกแรกเกิด โดยมีค าแนะน าการให้วัคซีน ตับอักเสบบีในทารกแรกเกิดครบและก่อนก าหนด แยกตาม - น้ าหนักแรกเกิดมากกว่าหรือเท่ากับ 2,000 กรัม และน้อยกว่า 2,000 กรัม - ภาวะเป็นพาหะตับอักเสบบีของมารดาประวัติมารดาที่มีผล HBsAg เป็นบวก เป็นลบ และไม่ทราบผลเลือดของมารดา 1. มารดาที่มีผล HBsAg เป็นบวก และ ทารกมีน้ าหนักแรกเกิดมากกว่าหรือเท่ากับ 2,000 กรัม - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 1 + HBIG ภายใน 12 ชม หลังเกิด โดยฉีด IM คนละต าแหน่ง - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 2 ที่อายุ 1-2 เดือน และครั้งที่ 3 ที่อายุ 6 เดือน (รวม 3 เข็ม ที่อายุ 0, 1-2, 6 เดือน) - เนื่องจากปัจจุบันตามแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุขประเทศไทย ใช้วัคซีนรวม ที่มีคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน ตับอักเสบบี ฮิบ (DTP-HB-Hib) ที่อายุ 2, 4 และ 6 เดือนจะท าให้ทารกได้รับ วัคซีนตับอักเสบบีรวมเป็น 4 ครั้ง - เมื่อจ าหน่ายผู้ป่วย ให้ท าใบนัดให้ผู้ป่วยมาที่ คลินิกทางเดินอาหาร บ่ายวันจันทร์ ที่อายุ 9 เดือน โดยให้ มาก่อน 9.00 น. เพื่อตรวจเลือด (Anti-HBs, HBsAg) ก่อนพบแพทย์ หรือถ้าสะดวกอาจมาตรวจเลือดก่อนวันนัด 2-3 วัน - ตรวจเลือด Anti-HBs, HBsAg หลังจากได้วัคซีนตับอักเสบบีครบ ที่อายุ 9-12 เดือน : หากผล HBsAg เป็นลบ และ Anti-HBs มากกว่าหรือเท่ากับ 10 mIU/ml แปลว่า ทารกมีภูมิคุ้มกัน พอเพียงและไม่ต้องการการรักษาเพิ่มเติม : หากผล HBsAg เป็นลบ และ Anti-HBs น้อยกว่า 10 mIU/ml ให้วัคซีนตับอักเสบบีอีก 3 เข็ม (booster) ที่ 0, 2, 6 เดือน และตรวจเลือด Anti-HBs ซ้ า หลังฉีดเข็มสุดท้าย 1-2 เดือน หาก Anti-HBs ยังคง น้อยกว่า 10 mIU/ml หลังจากได้รับวัคซีนตับอักเสบบี 6 ครั้ง ไม่ให้วัคซีนเพิ่มเติมอีก พร้อมให้ค าแนะน า : หากผล HBsAg เป็นบวก ทารกควรได้รับการติดตามอย่างเหมาะสม และประเมินภาวะ chronic liver disease 2. มารดาที่มีผล HBsAg เป็นบวก และ ทารกมีน้ าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,000 กรัม - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 1 + HBIG ภายใน 12 ชม หลังเกิด โดยฉีด IM คนละต าแหน่ง - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 2 ที่อายุ 1 เดือน และครั้งที่ 3 และ 4 ห่างจากเข็มที่ 2 นาน อย่างน้อย 1 เดือน และ 6 เดือน ตามล าดับ (รวม 4 เข็ม) - เนื่องจากปัจจุบันตามแผนการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุขประเทศไทย ใช้วัคซีนรวม ที่มีคอตีบ บาดทะยัก ไอกรน ตับอักเสบบี ฮิบ (DTP-HB-Hib) ที่อายุ 2, 4 และ 6 เดือนจะท าให้ทารกได้รับวัคซีน ตับอักเสบบีรวมเป็น 5 ครั้ง - เมื่อจ าหน่ายผู้ป่วย ให้ท าใบนัดให้ผู้ป่วย ตรวจเลือด Anti-HBs, HBsAg แปลผล และให้การดูแลรักษา เช่นเดียวกับมารดาที่มีผล HBsAg เป็นบวก และ ทารกมีน้ าหนักแรกเกิดมากกว่าหรือเท่ากับ 2,000 กรัม -
154 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 3. มารดาที่มีผล HBsAg เป็นลบ และ ทารกมีน้ าหนักแรกเกิดมากกว่าหรือเท่ากับ 2,000 กรัม - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 1 ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิด - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 2 ที่อายุ 1-2 เดือน และครั้งที่ 3 ที่อายุ 6 เดือน ตามตารางวัคซีนปกติ(รวม 3 เข็ม ที่อายุ 0, 1-2, 6 เดือน) 4. มารดาที่มีผล HBsAg เป็นลบ และ ทารกมีน้ าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,000 กรัม - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 1 เมื่อทารกอายุ 1 เดือน หรือก่อนจ าหน่ายทารกออกจากรพ. แล้วแต่อย่างใด ถึงก่อน (ไม่ต้องให้วัคซีนที่แรกเกิด) - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 2 ที่อายุ 2 เดือน และครั้งที่ 3 และ 4 ห่างจากเข็มที่ 2 นาน 1-2 และ 6 เดือน ตามล าดับ (รวม 4 เข็ม) 5. ไม่ทราบผลเลือดของมารดา และ ทารกมีน้ าหนักแรกเกิดมากกว่าหรือเท่ากับ 2,000 กรัม - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 1 ภายใน 12 ชั่วโมงหลังเกิด - ตรวจ HBsAg ในมารดาทันที หากผล HBsAg ของมารดา เป็นบวก หรือยังไม่ทราบผลเลือดของมารดา สามารถให้ HBIG ได้ ภายใน 7 วัน หลังเกิด - ให้วัคซีนตับอักเสบบีให้ครบ 3 เข็ม ตามภาวะ HBsAg ของมารดา (รวม 3 เข็ม ที่อายุ 0, 1-2, 6 เดือน) - กรณีไม ่มีโอกาสทราบผล HBsAg ของมารดา ควรตรวจ Anti-HBs, HBsAg หลังได้รับวัคซีนครบ ที่อายุ 9-12 เดือน 6. ไม่ทราบผลเลือดของมารดา และ ทารกมีน้ าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,000 กรัม - ให้วัคซีนตับอักเสบบี ครั้งที่ 1 ภายใน 12 ชั่วโมงหลังเกิด - ตรวจ HBsAg ในมารดาทันที หากผล HBsAg ของมารดา เป็นบวก หรือยังไม่ทราบผลเลือดของมารดา สามารถให้ HBIG ได้ ภายใน 12 ชั่วโมงหลังเกิด - ให้วัคซีนตับอักเสบบีให้อีก 3 เข็ม ตามภาวะ HBsAg ของมารดา (รวม 4 เข็ม) - กรณีไม ่มีโอกาสทราบผล HBsAg ของมารดา ควรตรวจ Anti-HBs, HBsAg หลังได้รับวัคซีนครบ ที่อายุ 9-12 เดือน
155 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการวินิจฉัยและดูแลรักษาทารกสงสัยซิฟิลิสแต่ก าเนิด a TP-PA, FTA-ABS, TP-EIA or MHA-TP b เช่น titer 1:64 มากกว่า 1:16 = 4 เท่า และ titer 1:4 น้อยกว่า 1:16 = 4 เท่า C แม่ที่มี RPR <1:4 นานเกิน 1 ปี หลังการรักษา d CBC with platelet; CSF for cell count, protein, และ quantitative RPR; และการทดสอบอื่นขึ้นกับลักษณะทางคลินิก (เช่น CXR, long bone radiographs, eye examination, LFT, neuroimaging, and auditory brainstem response) CS = Congenital syphilis
156 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ตารางที่ 1 ประวัติมารดา อาการ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ และ การรักษาซิฟิลิสแต่ก าเนิดในทารกแรกเกิด อายุน้อยกว่า 28 วัน ประวัติมารดา อาการ และ การตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ การตรวจเพิ่มเติม การรักษา กรณีที่1 Proven or highly probable disease - มารดาได้รับการ รักษาเหมาะสม ครบถ้วน หรือ ไม่ได้รับการรักษา -ตรวจร่างกายมีอาการแสดง ที่เข้าได้กับซิฟิลิสแต่ก าเนิด - ผล RPR ของทารกมีค่า มากกว่า 4 เท่าของมารดา* - พบเชื้อ T pallidum จาก การตรวจ darkfield หรือ PCR จากสารคัดหลังหรือ รอยโรค - น้ าไขสันหลัง: CSF RPR, cell count โปรตีน - CBC - การตรวจอื่น ๆ ขึ้นกับ อาการแสดง เช่น long bone x-ray, liver function test, neuroimaging การตรวจ ตาและหู - Aqueous crystalline penicillin G 50,000 U/kg, IV ทุก 12 ชั่วโมง (อายุ < 7 วัน) หรือ ทุก 8 ชม. (อายุ > 7 วัน) นาน 10 วัน (แนะน า) - Procaine penicillin G 50,000 U/kg IM single daily dose นาน 10 วัน กรณีที่ 2 Possible congenital syphilis - มารดาไม่ได้รับ การรักษา ไม่มี หลักฐานการ รักษา รักษาน้อย กว่า 4 wk ก่อน คลอด หรือใช้ยา non-penicillin - ผลการตรวจร่างกายเป็น ปกติ และ - ผล RPR ของทารกมีค่า น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 เท่า ของมารดา - น้ าไขสันหลัง: CSF RPR, cell count โปรตีน - CBC - long bone x-ray - Aqueous crystalline penicillin G 50,000 U/kg, IV ทุก 12 ชม. (อายุ < 7 วัน) หรือ ทุก 8 ชม. (อายุ > 7 วัน) นาน 10 วัน (แนะน า) - Procaine penicillin G 50,000 U/kg IM single daily dose นาน 10 วัน กรณีที่3 Congenital syphilis less likely - มารดาได้รับการ รักษาที่ถูกต้อง เป็นเวลามากกว่า 4 wk ก่อนคลอด และไม่มี reinfection หรือ relapse -ผลการตรวจร่างกายเป็นปกติ - ผล RPR ของทารกมีค่า น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 เท่า ของมารดา - ไม่จ าเป็นต้องตรวจ เพิ่มเติม - Benzathine penicillin G 50,000 U/kg IM single dose
157 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 (ดัดแปลงจาก CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines for congenital syphilis 2018) * การเปลี่ยนแปลงของค่า RPR ระหว่างของมารดากับทารก 4 เท่า (four-fold change) มีค่าเท่ากับการท าให้เจือจาง 2 ครั้ง (2 dilutions) (เช่นจาก 1:16 เป็น 1:4) การวินิจฉัยซิฟิลิสแต่ก าเนิด ตารางที่2 การรักษาซิฟิลิสแต่ก าเนิดในทารกอายุมากกว่า 28 วัน ดัดแปลงจาก CDC, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines for congenital syphilis 2018, ในทารกเกิด ก่อนก าหนดที่ไม่อาจทนต่อการฉีดเข้ากล้าม อาจพิจารณาให้ceftriaxone ทางหลอดเลือด และติดตามอย่างใกล้ชิดโดยขนาดยาไม่ เกินขนาดที่ให้ในผู้ใหญ่ ทารกจะได้รับการวินิจฉัยซิฟิลิสแต่ก าเนิดตาม ICD10 A50 Congenital syphilis และต้องแจ้ง IC เพื่อสอบสวนโรคหากมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ 1. มีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับซิฟิลิสแต่ก าเนิด 2. ผล non-treponemal test ในทารกมากกว่า 4 เท่าเมื่อเทียบกับมารดา 3. ผลการตรวจ treponemal IgM ในทารกให้ผลบวก 4. การตรวจ direct identification of T .pallidum โดยเก็บสิ่งส่งตรวจจากรก สายสะดือ และสารคัดหลั่ง หรือรอยโรคจากทารกด้วยวิธี darkfield หรือ DFA หรือการตรวจพบพยาธิสภาพที่เข้าได้กับซิฟิลิสแต่ก าเนิดในรก หรือสายสะดือและให้การวินิจฉัยซิฟิลิสแต่ก าเนิดที่มี neurologic involvement (neuro-syphilis) ร่วมด้วยหาก มีผลการตรวจน้ าไขสันหลังผิดปกติ หรือผล VDRL ในน้ าไขสันหลังเป็นบวก หากไม่เป็นไปตามข้อดังกล่าวข้างต้น ทารกจะได้รับการวินิจฉัย ICD-10 เป็น P00.2 Newborn affected by maternal infectious and parasitic diseases กรณีที่4 Congenital syphilis unlikely - มารดาได้รับการ รักษาครบก่อน ตั้งครรภ์ผลRPR ของมารดา<1:4 ระหว่างตั้งครรภ์ และขณะคลอด - ผลการตรวจร่างกายเป็น ปกติ - ผล RPR ของทารกมีค่า น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 เท่า ของมารดา - ไม่จ าเป็นต้องตรวจ เพิ่มเติม - ไม่ต้องให้การร้กษา ในทารกที่อายุมากกว่า 28 วัน - Congenital syphilis -Aqueous crystalline penicillin G 200,000–300,000 units/kg/day IV (50,000 U/kg, IV ทุก 4-6 ชม.) นาน 10 วัน** - Congenital syphilis with neurosyphilis -Aqueous crystalline penicillin G 200,000–300,000 units/kg/day IV (50,000 U/kg, IV ทุก 4-6 ชม.) นาน 10-14 วัน**
158 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ตารางที่ 3 แสดงจ านวนเม็ดเลือดขาวและปริมาณโปรตีนในน้ าไขสันหลังที่ผิดปกติตามช่วงอายุของทารก อายุทารก WBC /mm3 CSF protein mg/dL น้อยกว่าหรือเท่ากับ 30 วัน > 15 > 120 มากกว่า 30 วัน > 5 > 40 ดัดแปลงจาก congenital syphilis case definition 2018, CDC การติดตามทารกแรกเกิดที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อซิฟิลิส - นัดตรวจติดตามทารกที่ newborn clinic (ครั้งแรก) และ infectious clinic (อายุ2 เดือน) วันพฤหัส เวลา 10.30 น. โดยให้ผู้ป่วยมาเจาะเลือดเพื่อตรวจ RPR ก่อนวันนัด 1 วัน เพื่อตรวจติดตามอาการ และ non-treponemal test (RPR) (ในกรณีที่ RPR ของทารกเป็นบวก) จนกระทั่งผลตรวจ RPR เป็นลบ หรือ ลดลงมากกว่า 4 เท่า - การติดตามต่อเนื่องขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของกุมารแพทย์โรคติดเชื้อ
159 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกแรกเกิด ที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีตั้งแต่แรกเกิด-ก่อนจ าหน่าย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล (แก้ไข มี.ค.2564) การดูแลทารกหลังเกิด - ใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวทารกที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่ง, เช็ดตัวทารกทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อน ออกไป ก่อนย้ายจากห้องคลอดและก่อนฉีดยา - หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะทารก โดยไม่จ าเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล - ให้นมผสมและงดการให้นมแม่อย่างเด็ดขาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากนมแม่ - เริ่มยาต้านเอชไอวีแก่ทารกเร็วที่สุด ควรให้ภายใน 1 ชั่วโมงหลังเกิด หากทารกอาเจียนภายใน 30 นาที หลังกินยา ให้ยาขนาดเดิมซ้ า (รายละเอียดในตารางที่ 1 และ 2) - ให้วัคซีนแรกเกิด เหมือนทารกแรกเกิดปกติ การดูแลและการให้ยาต้านไวรัสในทารก ตารางที่ 1 แนวทางการวินิจฉัยและการให้ยาการติดเชื้อเอชไอวีในทารกความเสี่ยงต่าง ๆ ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากแม่ ยาต้านไวรัสส าหรับทารก แนวทางการวินิจฉัย ความเสี่ยงทั่วไป (standard risk) - ตรวจพบ viral load เมื่อใกล้คลอด < 50 copies/ml - ในกรณีที่ไม่มีผล viral load ให้ใช้ประวัติมารดาได้รับยา ต้านเอชไอวี>12 สัปดาห์ และกินยาต้านเอชไอวีสม่ าเสมอ AZT นาน 4 สัปดาห์ - ตรวจ HIV DNA PCR* 2 ครั้ง ที่อายุ 1 เดือน และ 2-4 เดือน แต่หากผลเป็นบวก ให้ตรวจ เพิ่มเติมทันที** - Anti-HIV ที่อายุ18-24 เดือน ความเสี่ยงสูง (high risk) - ตรวจพบ viral load เมื่อใกล้คลอด > 50 copies/ml - ในกรณีที่ไม่มีผล viral load ให้ใช้ประวัติแม่ได้รับยาต้าน เอชไอวี < 12 สัปดาห์ หรือ กินยาไม่สม่ าเสมอ หรือ มี ประวัติกินนมแม่หลังคลอด AZT+3TC+NVP นาน 4สัปดาห์ - หากผลเป็นบวกให้ตรวจ ซ้ าทันที และเปลี่ยน NVP เป็น LPV/r เพื่อการรักษา -ตรวจ HIV DNA PCR* 4 ครั้ง ที่อายุแรกเกิด,1, 2 และ 4 เดือน แต่หากผลเป็นบวก ให้ตรวจ เพิ่มเติมทันที** - Anti-HIV ที่อายุ18-24 เดือน ทารกที่คลอดจากแม่ที่สงสัยอยู่ในระยะ Window period (Presumed newborn HIV exposure จากมารดา) - แม่ที่พ่อติดเชื้อและแม่ยังไม่ทราบผลเลือด ไม่เคยกินยา ต้านเอชไอวี และมาคลอดเลย - แม่ที่ผลเลือดเป็น Inconclusive รายใหม่ และยังไม่ สามารถยืนยันการติดเชื้อได้ - ให้การรักษาเหมือนกลุ่ม High risk และ หยุดยาหลังคลอดถ้า ยืนยันว่าแม่ไม่ติดเชื้อ และ ควรงดนมแม่ * ในคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ส่งตรวจ HIV PCR ที่แรกเกิดในทารกทุกราย ที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ HIV และมี ความเสี่ยงสูง โดยใส่กระดาษกรอง (Dried blood spot)ส่งตรวจที่ ศูนย์วิจัยทางคลินิก กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ภายใต้โครงการพิเศษ กองทุนเอดส์ สปสช. ปี พ.ศ.2557 มีวิธีการตรวจ เหมือนตรวจคัดกรอง ไทรอยด์เมื่อแรกเกิด แนะน าให้เจาะจากเส้นเลือดด า ไม่เค้นเลือด และใส่ให้เต็มวง
160 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ** หากผลเลือด ที่แรกเกิด หรืออายุ 1 เดือน เป็นบวกให้ยาต้าน HIV เพื่อการรักษาไปก่อน พร้อมกับเจาะ HIV DNA PCR ซ้ าครั้งที่สอง ร่วมกับ plasma HIV RNA และ HIV viral load resistance ทันที เพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากผลเป็นบวก 2 ครั้ง ถือว่าผู้ป่วยติดเชื้อ ต้องได้รับยาต้านตลอดชีวิต ตารางที่ 2 แสดงขนาดยาต้านไวรัส ส าหรับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในทารกแรกเกิด AZT(10 mg/ml) 3TC (10 mg/ml) NVP (10 mg/ml) 4 mg/kg q 12 hr 2 mg/kg q 12 hr 4 mg/kg q 24 hr 4000 - 4499 18 mg (1.8 ml เช้า เย็น) 9 mg (0.9 ml เช้า เย็น) 18 mg (1.8 ml วันละครั้ง) 3500 - 3999 16 mg (1.6 ml เช้า เย็น) 8 mg (0.8 ml เช้า เย็น) 16 mg (1.6 ml วันละครั้ง) 3000 - 3499 14 mg (1.4 ml เช้า เย็น) 7 mg (0.7 ml เช้า เย็น) 14 mg (1.4 ml วันละครั้ง) 2500 - 2999 12 mg (1.2 ml เช้า เย็น) 6 mg (0.6 ml เช้า เย็น) 12 mg (1.2 ml วันละครั้ง) 2000 - 2499 10 mg (1.0 ml เช้า เย็น) 5 mg (0.5 ml เช้า เย็น) 10 mg (1.0 ml วันละครั้ง) 1500 - 1999 8 mg (0.8 ml เช้า เย็น) 4 mg (0.4 ml เช้า เย็น) 8 mg (0.8 ml วันละครั้ง) ยาต้านไวรัส: Zidovudine (AZT), Lamivudine (3TC), Nevirapine (NVP), Lopinavir/ritonavir (LPV/r) ขนาดยาส าหรับทารกเกิดก่อนก าหนด - ทารกเกิดก่อนก าหนด GA 30-35 สัปดาห์: ลดขนาด AZT เป็น 2 mg/kg q 12 hr และปรับเพิ่มเป็น q 8 hr หลังจากอายุ2 สัปดาห์ - ทารกเกิดก่อนก าหนด GA < 30 สัปดาห์: ลดขนาด AZT เป็น 2 mg/kg q 12 hr หมายเหตุ 1. ทารกควรได้รับยาป้องกันการติดเชื้อ PCP ตั้งแต่อายุ4-6 สัปดาห์ โดยให้TMP-SMX ขนาด TMP 150 mg/m2 /day หรือ SMX 750 mg/m2 /day กิน 3 วันต่อสัปดาห์จนกว่าจะทราบว่าไม่ติดเชื้อเอชไอวี โดยวิธี PCR 2. แนะน ามารดาเกี่ยวกับการให้นมผสมแก่ทารก ปัจจุบันกรมอนามัยให้การสนับสนุนนมผสมส าหรับทารกที่ คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี ฟรี นาน 18 เดือน 3. ประวัติการรับยาป้องกันการติดเชื้อของมารดา ควรประเมินจากหลายแหล่งข้อมูล 4. เมื่อจ าหน่าย นัดคลินิกพฤหัสเช้า 10.30-12.00 น. ที่อายุ 1 เดือน 5. กรณีมารดามีผลเลือดเอชไอวีเป็นลบขณะตั้งครรภ์ หรือมาคลอด แต่สามีมีผลเลือดบวก ควรซักประวัติ มารดาเพิ่ม ได้แก่ - พฤติกรรมเสี่ยงช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา การมีเพศสัมพันธ์ การใช้ถุงยางอนามัย - อาการไข้ ต่อมน้ าเหลืองโต ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น - ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี หากพบว่ามารดามีความเสี่ยง เช่น มีเพศสัมพันธ์ไม่ป้องกัน สามีไม่ได้รักษา หรือ VL ≥ 200 copies/mL หรือไม่แน่ใจ ให้การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกไปก่อนเหมือนหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวี กลุ่มเสี่ยงสูง เพื่อประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อกับทารก เพราะมารดาอาจติดเชื้อและอยู่ใน window period BW (gram)
161 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 6. ส าหรับกรณีผลเลือดมารดา inconclusive 6.1 ผลเลือดมารดา inconclusive ทารกยังไม่เกิด ให้ส่ง maternal HIV PCR และวินิจฉัยจาก PCR 6.2 ผลเลือดมารดา inconclusive ทารกเกิดแล้ว ให้ส่ง maternal HIV PCR และระหว่างรอผลให้การ รักษาทารกเช่นเดียวกับ high risk maternal HIV infection ไปก่อน หากผล PCR ของมารดาเป็นลบ จึงหยุดยา ต้านไวรัส ทั้งนี้ต้องให้ค าปรึกษา (counselling) แก่มารดาด้วย 7. กรณีทารกอายุ ≤ 48 ชั่วโมง และยังไม่ได้ยาต้านเอชไอวีใดๆหลังคลอด ให้เริ่มยาดังข้างต้นทันทีโดยเร็ว ที่สุด แต่หากทารกอายุ > 48 ชั่วโมงแล้ว การให้ยาป้องกันจะไม่มีประโยชน์ จึงไม่แนะน าให้ยา แต่ให้ติดตามทารก อย่างใกล้ชิด เพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อให้ได้โดยเร็ว เพราะทารกมีโอกาสติดเชื้อสูง อ้างอิงจาก: แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี2563
162 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
163 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
164 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกที่เกิดจากมารดาที่สงสัยหรือยืนยันการติดเชื้อ COVID-19 (ปรับปรุง 20/8/64) ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปัจจัย เขียว แดง ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ COVID-19 ของมารดา1 มารดาความเสี่ยงต่ า มารดามีผลการตรวจ “Detectable” มารดา PUI เสี่ยงสูง หอผู้ป่วยของมารดา ระหว่างรอคลอด ห้องแยก หอผู้ป่วยเพชรรัตน์ 8A / ห้อง Buffer ที่ LR หอผู้ป่วยพร.17A, ห้องnegative pressure ที่ห้อง คลอด, ห้อง OR 101 (หากห้องเต็มไป OR-COVID) การคลอดและสถานที่ คลอด คลอดปกติ ที่ LR หรือ ผ่าคลอดตามข้อ บ่งชี้ที่ OR ตึกสูติกรรม ชั้น 3 OR 101 (ศัลยกรรมชั้น 1) ผ่าคลอด ที่ OR-COVID (ตึกสูติกรรม ชั้น 1), OR101 (ศัลยกรรมชั้น 1) [ในกรณี ORสูติเต็ม] การตามรับเด็ก ตามข้อบ่งชี้ของมารดาและทารกตามปกติ ตามรับเด็กทุกเคส ทีมรับเด็ก พยาบาลห้องคลอด + แพทย์ประจ าบ้าน สูตินรีเวช +/- แพทย์ประจ าบ้านกุมาร (ตามข้อบ่งชี้การตามรับเด็ก) พยาบาลห้องคลอด + แพทย์ประจ าบ้านกุมารฯ 1-2 คน 1 +/- อาจารย์กุมารแพทย์ (หากมีข้อบ่งชี้2 ) อุปกรณ์เพิ่มเติม - Labor ประสาน NICU เพื่อเตรียม Filter, VDO-Laryngoscopy, transport ventilator +/- incubator/neopuff ไปไว้ที่ waiting room (จนท.LR มารับที่NICU) PPE Plastic film gown + mask + face shield PPE ชุด C คนไปส่งเด็ก เจ้าหน้าที่ LR + พยาบาล LR (ตามปกติ) ทารกไม่ใส่ ET tube: เจ้าหน้าที่ LR + พยาบาล LR (ใส่ชุด B) 3 ทารกใส่ ET tube5 : เพิ่มพจบ.กุมารฯ อีก 1 คน (ใส่ชุดC) 4 หอ ผู้ป่วย ทารกต้องใช้ เครื่องช่วยหายใจ เข้า NICU ห้องแยก (ห้อง 7 หรือ 8) ใช้ bacterial filter ก่อนต่อกับเครื่องventilator ห้องแยก (เพชรรัตน์13A [ห้อง 5 หรือ 8]) ทารกไม่ต้องใช้ เครื่องช่วยหายใจ NSCU ห้องแยก หอผู้ป่วยเพชรรัตน์ 8A [ห้อง 8011 (3 เตียง)] ผลตรวจเชื้อของมารดา Undetectable ย้าย NS หรือ NSCU ดูแลตามปกติ หากอยู่ NICU พิจารณาออกจากห้องแยก มารดา PUI ผลตรวจ Undetectable 2 ครั้ง มารดาสามารถให้การดูแลทารกได้ ผลตรวจเชื้อของมารดา Detectable ดูแลทารกตามแนวทางการดูแลทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อ COVID-19
165 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 หมายเหตุ: 1. กรณีไม่มีข้อบ่งชี้ในการตามรับเด็ก ให้พจบ.ไปรับเด็ก 1 คน ร่วมกับพยาบาลที่ OR หรือ LR 1 คน หากมีข้อบ่งชี้ในการตามรับเด็ก ให้พจบ.ไปรับเด็ก 2 คน ร่วมกับพยาบาลที่ OR หรือ LR 1 คน 2. ข้อบ่งชี้ส าหรับอาจารย์กุมารแพทย์เข้ารับเด็กกรณีมารดาความเสี่ยงสูง (สีแดง) คือ 1) ทารกเกิดก่อนก าหนดอายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์ หรือ EFW < 1,000 กรัม 2) ทารกมีความเสี่ยงสูงอื่น ๆ เช่น ความพิการแต่ก าเนิดรุนแรง 3. PPE ชุด B ประกอบด้วย 1) goggles 2) isolated gown 3) N95 4) face shield 5) หมวก 6) ถุงมือdisposable 2 ชั้น 4. PPE ชุด C ประกอบด้วย PPE ชุด B และเพิ่ม 7) รองเท้าบูท 8) leg cover 9) Cover all 5. กรณีทารกต้องการ Oxygen nasal cannula >2 L หรือ HHHFNC ให้พิจารณา intubation เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ การเตรียมอุปกรณ์ส าหรับดูแลทารกที่เกิดจากมารดาสงสัยหรือยืนยันการติดเชื้อ COVID-19
166 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
167 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวการช่วยกู้ชีพทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น PUI หรือยืนยันการติดเชื้อ COVID-19(ปรับปรุง 20/8/64) ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช มารดาที่เป็น PUI หรือ ยืนยันการติดเชื้อ COVID-19 สูติแพทย์แจ้งทีมกุมารแพทย์ กุมารแพทย์ ในเวลา: แพทย์ประจ าบ้าน NS แจ้งอาจารย์ทารกแรกเกิด, นอกเวลา: แพทย์ประจ าบ้านเวรเด็กเล็ก แจ้งอาจารย์เวรเด็กเล็ก แพทย์ประจ าบ้านแจ้งพยาบาล NICU หรือ NSCU ตามข้อบ่งชี้ พยาบาล NICU หรือ NSCU แจ้ง หอผู้ป่วยเพชรรัตน์ 13A หรือ หอผู้ป่วยเพชรรัตน์ 8A - พยาบาล LR แจ้ง NICU และ NSCU เมื่อ set case เพื่อเตรียมความพร้อมของบุคลากรและสถานที่ พยาบาล LR ตั้งกลุ่ม line เฉพาะกิจ ส าหรับบุคคลากรที่ท าการรับเด็กในวันนั้นส าหรับการสื่อสาร (แพทย์ประจ าบ้าน ต่อ stemoscope กับหูฟัง, ในกรณีที่มีแพทย์2 คน [คนที่ 2 เข้า VDO call group line]) - เจ้าหน้าที่ LR มารับ VDO laryngoscope, filter และ transport ventilator มาไว้ที่ waiting room - ผ่าตัดคลอดในห้องผ่าตัดแรงดันบวก (ห้องผ่าตัดโควิด ตึกสูติกรรมชั้น 1) ถ้าผ่าตัดคลอดไม่ทันคลอดที่ OR101 - ทีมรับเด็กแพทย์ประจ าบ้านมาพร้อมหูฟัง เมื่อมาถึงให้แจ้งพยาบาล in charge“ว่ามาถึงแล้ว”ใส่ PPE ชุด C รอรับเด็กในห้องแรงดันลบ - พยาบาล และ เจ้าหน้าที่ ห้องคลอดใส่ชุด (B หรือ C) รอเพื่อย้ายทารก - เมื่อทารกเกิด สูติแพทย์วางทารกลงใน crib1 ซึ่งปูผ้ารับเด็กไว้ พยาบาลประจ าห้องผ่าตัด ผลักประตูห้องผ่าตัด เข็น crib 1 เพื่อน าทารกใน crib 1 ย้ายมาไว้ใน crib 2 ซึ่งอยู่ที่โถงทางเดิน แล้วกลับเข้าห้อง ปิดประตู - พยาบาลซึ่งอยู่ในห้องแรงดันลบ มองผ่านหน้าต่าง เมื่อเห็นพยาบาลห้องผ่าตัดปิดประตู จึงเปิดประตูออกไปเข็นcrib 2 มาที่ หน้าห้องแรงดันลบ แล้วอุ้มเด็กมาวางที่ radiant warmer (ห้ามเปิดประตูOR และประตูห้องแรงดันลบพร้อมกัน) - ท าการกู้ชีพทารก ตามแนวทางการกู้ชีพทารก: ระมัดระวังการท าให้เกิดละอองฝอย เช่น ไม่ suction โดยไม่จ าเป็น ▪ ทารกไม่ใส่ ET tube: หลังช่วยเหลือทารกแล้ว พจบ.โทรศัพท์แจ้ง waiting room 3440 ว่าพร้อมส่งเด็กออก ▪ ทารกจ าเป็นต้องใส่ ET tube: ให้ใส่ ET tube ในกล่อง acrylic โดยใช้ VDO - Laryngoscopy เมื่อใส่ ET tube ได้แล้ว ต่อกับ filter ภายหลังกู้ชีพแล้ว แพทย์ประจ าบ้านโทรศัพท์ประสานงาน NICU 3176คุยกับแพทย์ประจ าบ้านNICU • แพทย์ประจ าบ้าน NICU โทรแจ้ง chief และ ประสานกับพยาบาล NICU เพื่อเตรียม ventilator และ อุปกรณ์ต่าง ๆ ที่หอผู้ป่วยเพชรรัตน์ 13A • แพทย์ประจ าบ้าน Chief โทรเข้า ห้องแก้เด็ก 3824 เพื่อโทรคุยกับแพทย์ประจ าบ้าน NS ** การติดต่อ ใช้โทรศัพท์สายในภายในห้องแรงดันลบ (ข้างฝาผนัง **) หรือ กรุ๊ปไลน์call และ ใช้หูฟังบลูธูท หรือ แบบมีสาย
168 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แพทย์ประจ าบ้านน าทารกออกมาจากห้องแรงดันลบ พร้อม Oxygen saturation ที่ติดไว้และ เอาเข้า transport inbubator ผลักปิดประตูห้อง น าป้ายชื่อมาติดที่ข้อมือของทารก แล้วใช้ผ้าสะอาดที่วางอยู่บนตู้ ปิดประตูตู้ เพื่อไม่ให้มือที่ contaminate โดนตู้ เมื่อน าเด็กเข้าตู้แล้ว กลับเข้าห้องแก้เด็กและปิดประตู(กรณีทารกใส่ ET tube น าทารกที่ Clamp ET Tube ซึ่งต่อกับ filter พร้อม Oxygen saturation ที่ติดไว้เข้าตู้อบเพื่อเคลื่อนย้าย, ต่อ ET- tube และ filter กับสายต่อจาก transport ventilator, ปลด clamp ใช้ tape พันสายต่อกับ tube holder ติดป้ายชื่อที่ข้อมือของทารก น า VDO laryngoscope ใส่เข้าตู้ พร้อมทารก แพทย์ประจ าบ้านกุมารฯ ซึ่งท าหน้าที่ส่งเด็ก ปิดตู้โดยใช้ผ้าที่วางอยู่บนตู้จับตู้เพื่อไม่ให้ตู้contaminate (หาก ET. tube อยู่ในต าแหน่งที่คงที่และ สัญญาณชีพของทารกปกติ ให้เคลื่อนย้ายเด็กโดยไม่เปิดตู้ หากพิจารณาว่า ET.tube มีโอกาสเลื่อนหลุดได้ง่าย ให้สอดมือเข้าไปจับให้อยู่กับที่ขณะเคลื่อนย้าย) - ทุกขั้นตอนระมัดระวังไม่ให้ contaminate ตู้ภายนอก ท าความสะอาด transport incubator ด้วยการฉีดพ่นสเปรย์ alcohol (มีอยู่ในห้องแก้เด็ก) ทุกครั้งไม่ว่าจะ contaminate ตู้หรือไม่ - พยาบาลและเจ้าหน้าที่ ย้ายทารกใน transport incubator ออกจาก OR ไปยังหอผู้ป่วย - ทีมรับเด็ก ออกจากห้องไปถอดชุด PPE แล้วอ้อมไปห้องอาบน้ า * กรณีที่จ าเป็นต้องคลอดที่ห้องคลอด เมื่อทารกเกิด พยาบาลห้องคลอดจะเข็น crib ของทารกจากห้องคลอด แรงดันลบ ไปให้แพทย์ประจ าบ้านกุมารฯ ซึ่งรอรับอยู่ที่ radiant warmer ในห้องแยกของ LR - อุปกรณ์ส าหรับ NICU ที่ต้องเตรียมไปที่พร.13A a. Incubator b. Ventilator โดยใช้ disposable circuit c. รถหัตถการ พร้อมอุปกรณ์ส าหรับใส่ umbilical catheter d. Air generator - เมื่อทารกถูกน าส่งถึงห้อง negative pressure ที่ พร.13A a. เข็นตู้ทารกเข้า anteroom ปิดประตูด้านนอก b. เปิดประตูด้านใน c. เข็นตู้ทารกเข้าไปใกล้กับ incubator d. แพทย์ประจ าบ้าน ซึ่งท าหน้าที่ส่งเด็กเปิดตู้ น าทารกเข้าตู้อบ clamp ET.tube ต่อกับสาย ventilator แล้วคลาย clamp e. ตั้ง ventilator setting อาจารย์ทารกแรกเกิด (ในเวลา) หรือ อาจารย์ที่อยู่เวรเด็กเล็ก (นอกเวลา) หรือ แพทย์ประจ าบ้าน NICU/ แพทย์ประจ าบ้านเวรเด็กเล็ก (1 คน) คอยช่วยประสานงานด้านนอก หรือ เข้าช่วยในห้อง negative pressure กรณีจ าเป็น (อาจารย์พิจารณาตามความเหมาะสม) และ มีแพทย์ 1 คน ท าหน้าที่ประสานงานด้านนอกและ order โดยใช้คอมพิวเตอร์โปรแกรม zoom ในการติดต่อกับผู้ที่อยู่ใน negative pressure - พยาบาลเคาน์เตอร์ห้องผ่าตัดแจ้งพยาบาลห้องคลอด (ซึ่งรออยู่หน้าห้องผ่าตัด) เตรียม transport incubator เพื่อรับเด็ก และประสานงาน รปภ.น าทาง - พยาบาล NICU หรือ NSCU เมื่อได้รับแจ้งข้อมูลจากพจบ. ประสานงานกับ พยาบาล พร.13A หรือ พร. 8A และ เตรียมอุปกรณ์ - พยาบาลห้องคลอดที่จะน าส่งทารก เตรียมป้ายชื่อของทารกและ transport incubator รอหน้าห้องแรงดันลบ (กรณีทารกใส่ ET tube พยาบาล LR เตรียมม้วนผ้าที่จะใช้ประคองศีรษะ, tube holder และ tape ส าหรับ พัน tube holder ไว้ในตู้เพื่อรอรับเด็ก ใช้ตู้อบและเครื่องช่วยหายใจแบบเคลื่อนย้ายจาก NICU)
169 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น COVID-19 และอยู่ที่หอผู้ป่วยแยกโรค ทารกแรกเกิด ซึ่งมีข้อบ่งชี้เข้าหอผู้ป่วย NS / NSCU ทารกแรกเกิด ซึ่งมีข้อบ่งชี้เข้าหอผู้ป่วย NICU การบริหารจัดการ กรณีทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อ COVID-19 หรือ PUI เสี่ยงสูง • Admit หอผู้ป่วย พร. 8A • น าทารกเข้า incubator (isolation) • ให้การดูแลแบบ droplet/ contact precaution • ใส่ชุด PPE “B” เมื่อท าหัตถการที่เสี่ยงต่อการกระจายเชื้อ • ผู้ดูแลทารก: พยาบาล NSCU แพทย์ ในเวลา: - แพทย์ประจ าบ้าน (Chief R) - อาจารย์ทารกแรกเกิด นอกเวลา: - แพทย์ประจ าบ้านชั้นปีที่ 2 หรือ 3 - อาจารย์เวรเด็กเล็ก (ร่วมปรึกษาอาจารย์ทารกแรกเกิด) • ส่ง RT-PCR จาก nasopharyngeal swab ที่ อายุ 24 ชั่วโมง และ 48 - 72 ชั่วโมง หลังเกิด • ใช้“ค าสั่งการรักษาทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น PUI หรือยืนยัน” และสั่งการรักษาเพิ่มเติมได้ตามดุลยพินิจของแพทย์ • Admit ห้อง พร.13A • น าทารกเข้า incubator (isolation) • ให้การดูแลแบบ airborne precaution • บุคลากรสวมชุด PPE “C” • ผู้ดูแลทารก: พยาบาล NICU แพทย์ ในเวลา: - แพทย์ประจ าบ้าน (Chief R / NICU) - อาจารย์ทารกแรกเกิด นอกเวลา: - แพทย์ประจ าบ้านชั้นปีที่ 2 หรือ 3 - อาจารย์เวรเด็กเล็ก (ร่วมปรึกษาอาจารย์ทารกแรกเกิด) • ส่ง RT-PCR จาก nasopharyngeal swab ที่ อายุ 24 ชั่วโมง และ 48-72 ชั่วโมง หลังเกิด • สั่งการรักษาตามดุลยพินิจของแพทย์ ผล swab ครั้งใดก็ตาม: Detectable • ทารกที่มีข้อบ่งชี้เข้าหอผู้ป่วย NS / NSCU - ย้ายไปหอผู้ป่วยแยกโรค 2C/1A [ESI 3-5], - ผู้ดูแล: พยาบาล NSCU, Chief R, อ.ทารกแรกเกิด • ทารกที่มีข้อบ่งชี้เข้าหอผู้ป่วย NICU - ย้ายไปหอผู้ป่วยแยกโรค 4B [ ESI1-2]) - ผู้ดูแล: พยาบาล NICU, Chief R / NICU, อ.ทารกแรกเกิด • บุคลากรสวมชุด PPE “C” • ให้การดูแลกรณี Confirmed COVID-19 ตามแนวทาง ปฏิบัติของโรงพยาบาล • นอนรพ. เพื่อแยกโรค 14 วัน • ให้นมแม่ได้ เมื่อผลตรวจมารดาไม่พบเชื้อ ทารกครบก าหนด ปกติ • จ าหน่ายทารก • ดูแลโดยผู้ดูแลซึ่งไม่ติดเชื้อฯ/ปลอดเชื้อแล้ว • ให้นมแม่ได้ เมื่อผลตรวจมารดาไม่พบเชื้อ • ดูแลทารกเช่นเดียวกับทารกปกติ ทารกเกิดก่อนก าหนด / ป่วย • ย้ายทารกไป NSCU/ NICU ตามข้อบ่งชี้ของทารก • ให้นมแม่ได้ เมื่อผลตรวจ มารดาไม่พบเชื้อ
170 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการรับ Refer ทารกแรกเกิด ในสถานการณ์การระบาด COVID-19 หมายเหตุการรับ refer ขึ้นอยู่กับนโยบายของโรงพยาบาลขณะนั้น โดยก่อนรับ refer ให้ปรึกษาอาจารย์ ทารกแรกเกิดทุกราย กรณีมีข้อบ่งชี้อื่นนอกเหนือจากข้างต้น ให้อาจารย์ทารกแรกเกิดพิจารณาเป็นราย ๆ ไป ผล swab COVID-19 ของมารดา Undetectable ผล Detectable ทารกอายุ < 12 ชม. ทารกอายุ > 12 ชม. รับ refer เมื่อท า swab COVID-19 ของทารก ที่รพ. ต้นทาง ผล Undetectable ไม่สามารถท า swab COVID-19 ที่รพ. ต้นทางได้ - รับเข้าห้องแยก NICU - ให้การดูแลแบบ droplet precaution - ท า swab COVID-19 ทันทีเมื่อแรกรับ ผล Undetectable รับเข้าห้องแยก NICU / NSCU ดูแลผู้ป่วยตามแนวทางการดูแลทารกที่รับ refer ปกติ Detectable ผล swab ก่อนรับ refer > 24 ชม. ทารกที่มีผล swab COVID-19 ที่รพ. ต้นทาง Undetectable ที่อายุ 72 ชม.ขึ้นไป ผล swab ก่อนรับ refer < 24 ชม. ดูแลผู้ป่วยกรณี COVID-19 ตามการ บริหารจัดการ กรณีทารกที่เกิดจาก มารดาติดเชื้อ COVID-19 ฯ
171 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แบบประเมินทารกแรกเกิดที่ได้รับการวินิจฉัย Sepsis Septic shock (NSCU, NICU) ชื่อ-สกุล HN (สติ๊กเกอร์) วันที่........................... เวลา…………………… 1. Septic shock ที่สงสัยติดเชื้อ [ ] sepsis [ ] RS [ ] GI [ ] GU [ ] CNS 2. NEWS …… [ ] ≥5 [ ] 3 in single parameter [ ] NA เวลา หมายเหตุ เขียน sepsis standing order [ ] Ampicillin [ ] Gentamicin [ ] Cefotaxime [ ] Amikacim [ ] Meropenem [ ] Vancomycin ผู้ป่วย septic shock ได้รับยา ปฏิชีวนะภายใน 1 ชม. (จาก แพทย์ order ถึงผู้ป่วยได้ยา) [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่ เริ่มให้ยาปฏิชีวนะแก่ผู้ป่วย เริ่ม fluid resuscitation [ ] NSS [ ] other………… dose………ml/kg/dose in …….. min เริ่มยา dopamine Start dose………mcg/kg/min เริ่มยา adrenaline Start dose………mcg/kg/min เริ่มยาอื่น [ ] NE [ ] hydrocortisone ผู้ป่วย BP ปกติ…………….. mmHg Fluid ……..…. doses, Dopamine …..…..… adrenaline …....…… NE …..……… mcg/kg/min BP ที่ 2 ชม. (นับจาก fluid resuscitation) …………..mmHg ผู้ป่วย septic shock กลับมา BP ปกติภายใน 2 ชม. หลังเริ่มให้ fluid [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่ Lactate ครั้งแรก [ ] ไม่เจาะ [ ] เจาะ ............... mmol/L [ ] artery [ ] capillary [ ] vein ผู้ป่วย septic shock มี lactate clearance ลดลง >10% ภายใน 6 ชม. หลังเจาะครั้งแรก [ ] ใช่ [ ] ไม่ใช่ [ ] N/A Lactate ที่ 4-6 ชม. (นับจาก เจาะครั้งแรก)[ ] ไม่เจาะ [ ] เจาะ ............... mmol/L [ ] artery [ ] capillary [ ] vein (ลงหลังได้ยาปฏิชีวนะครบ) Positive culture [ ] ใช่ ต าแหน่ง....................... เชื้อ............................................... [ ] ไม่ใช่ การวินิจฉัย (ได้มากกว่า 1 โรค) [ ] EOS [ ] LOS [ ] NEC [ ] meningitits [ ] UTI [ ] pneumonia [ ] CLABSI [ ] VAP [ ] other……….. [ ] ไม่ใช่ Sepsis ยาปฏิชีวนะสุดท้าย 1. ........................................................ ระยะเวลา ............ วัน วันที่ off ยา .............................. 2. ........................................................ ระยะเวลา ............ วัน วันที่ off ยา ..............................
172 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 SCORE 3 2 1 0 1 2 3 PARAMETERS BT <35 35-35.9 36-36.4 36.5-37.5 37.6-38 > 38 MAP (mmHg) - <GA or - ≥ 3 days - <351 - <502 Other........3 - ≥GA - ≥ 3 days - ≥351 - ≥502 Other........3 HR <80 80-99 100-119 120-160 161-180 181-220 >220 RR(/min) Apnea4 (require intervention; PPV) <40 or Apnea4 (selflimited or tactile) 40-60 61-80 >80 or grunting or retraction SpO2 (%) - <851 - <902 - ≥85-891 - ≥90-942 - ≥901 - ≥952 Respiratory support HHHFNC Oxygen cannula No Behaviour Unresponsive Hypotonia / Lethalgy Active/Awake Jitteriness / Irritable Seizure Aspirations <30% of 3 hourly volume or NPO or NA 31-50% of 3 hourly volume with milky >50% of 3 hourly volume with milky Bile or blood stained or abdominal distension 1 ในทารกที่อายุครรภ์ <34 สัปดาห์ 2 ในทารกที่อายุครรภ์ >34 สัปดาห์ 3 อภิปรายร่วมกันในทีมแพทย์และ พยาบาลและเปลี่ยนแปลงได้ตามอายุ 4 ถ้าให้คะแนนเรื่อง apnea แล้ว คะแนนในส่วนของ HR และ SpO2 ไม่ต้อง ให้คะแนน
173 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกเกิด แนวทางการป้องกันติดเชื้อในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิดวิกฤต 1. การดูแลทั่วไปเพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อในโรงพยาบาล (Standard precaution) หมายถึง การดูแลผู้ป่วยทุกราย ให้เสมือนว่าสามารถส่งผ่านเชื้อโรคได้เสมอแม้ผู้ป่วยจะไม่มีอาการ โดยใช้มาตรฐานเดียวกันในทุกการดูแล และทุกสถานการณ์เพื่อการป้องกันการสัมผัสต่อเลือด สารคัดหลั่ง เยื่อบุ ผิวหนังที่มีแผลเปิด อุปกรณ์ที่ ปนเปื้อน และ ลดการแพร่กระจายของเชื้อ ซึ่งประกอบด้วย a. Hand hygiene เมื่อ i. เมื่อเข้าหอผู้ป่วย ล้างมือด้วยน้ าและสบู่ที่อ่างล้างมือตามหลัก 6 ขั้นตอน ii. ก่อนและหลังสัมผัสผู้ป่วย ไม่ว่าจะใส่ถุงมือหรือไม่ก็ตาม iii. ก่อนและหลังท าหัตถการ iv. ภายหลังสัมผัสสารคัดหลั่ง ประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วย ทารกแรกเกิดที่เกิดในวชิรพยาบาล ทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่งตัวจากต่างรพ. หรือทารก ที่นน.น้อยกว่า 2,200 กรัม ที่กลับบ้านไปแล้ว หากมีการติดเชื้อดื้อยา Transmission based precaution เมื่อมีข้อบ่งชี้(2) ส่ง Active Surveillance culture (ASC) ด้วย Rectal swab culture 2 ครั้งห่างกัน 24 ชม. (+ umbilical swab culture ถ้าอายุ< 7 วัน) (พยาบาล Key active surveillance) Culture no growth x 2 Contact precaution (ทุกราย) เข้าห้องแยกหรือ isolation zone ดูแนวทางการป้องกันการ แพร่กระจายเชื้อดื้อยาใน NICU, NSCU Standard precaution (1) ไม่มีปัจจัยเสี่ยง ไม่มีการติดเชื้อ หรือมีการติดเชื้อที่ไม่ดื้อยา
174 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 v. ภายหลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย - โดยสามารถท าได้2 วิธีคือ vi. Alcohol hand rub เป็นเวลาอย่างน้อย 20-30 วินาที vii. ล้างมือด้วยน้ าและสบู่เป็นเวลาอย่างน้อย 40-60 วินาที หากมือเปื้อนสิ่งคัดหลั่งหรือ สิ่งสกปรกที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า หรือมีการสัมผัสผู้ป่วยที่ติดเชื้อ 1. Clostidium difficile 2. Bacillus anthracis 3. Norovirus 4. หรือเชื้ออื่นที่อาจมีspore ปนเปื้อนอยู่ b. การใช้ถุงมือ (gloves) i. ถุงมือsterile 1. หัตถการ umbilical line insertion, Foley’s catheterization, PICC line insertion, lumbar puncture 2. การเตรียมTPN 3. การดูดเลือดจาก central line ii. ถุงมือdisposable 1. ใส่ET tube 2. แทงIV, off IV catheter 3. ดูดเลือดจากarterial line และ umbilical line 4. ดูแลสัมผัสผู้ป่วยที่มีสารคัดหลั่งปนเปื้อน (ยกเว้นการเช็ดน้ าตาเด็ก หรือการเปลี่ยน ผ้าอ้อมที่มีแต่ปัสสาวะ) สัมผัสเนื้อเยื่ออ่อน (mucous membrane) หรือผิวหนังที่มีแผล 5. ดูแลสัมผัสผู้ป่วยที่เป็นcontact isolation c. Mask, หมวก, เสื้อกาวน์ i. ใส่ขณะท าหัตถการunder sterile condition ได้แก่ central line insertion (umbilical catheterization, PICC line insertion, double lumen insertion), lumbar puncture ii. การดูแลผู้ป่วยที่คาดว่าอาจมีการปนเปื้อน/ฟุ้งกระจายของสิ่งคัดหลั่ง d. ระมัดระวังอันตรายจากเข็มฉีดยา (Safe injection practice) i. ไม่สวมเข็มกลับเข้าปลอดเข็มโดยใช้มือจับ ii. ทิ้งเข็มลงในภาชนะส าหรับบรรจุของมีคม
175 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 2. การดูแลเพื่อป้องกันภาวะติดเชื้อตามการแพร่กระจายของเชื้อ (Transmission based precaution) 2.1 เชื้อก่อโรคแยกตามชนิดของการป้องกันการติดเชื้อ a. Airborne: ได้แก่ active TB, measles, varicella b. Droplet: ได้แก่ i. Virus: Influenza, adenovirus pneumonia, Mumps, parvovirus B19 ii. Bacteria: diphtheria, H influenzae type b, Mycoplasema pneumonia, invasive Neisseria meningitides, group A streptococcal pharyngitis/pneumonia c. Contact i. Colonization or infection with multidrug-resistant bacteria 1. Respiratory pathogens: RSV, parainfluenza virus 2. Multi-drug resistant gram negative bacilli: Acinitobacter, Serratia, Stenotrophomonas, 3. Fungal infection 4. Diarrheal pathogens: Rotavirus, Norovirus, Shigella, Salmonella, C. difficile, E. coli 5. Skin pathogens: HSV, MSSA, MRSA, Herpes zoster, Scabies, Pediculosis 6. Congenital syphilis ที่มีlesion 2.2 ชนิดของการป้องกันการติดเชื้อ ชนิดของการ ป้องกันการติดเชื้อ ห้องแยก Respiratory tract/mucous membrane protection เสื้อกาวน์ ถุงมือ 2.1 Airborne Yes, + negative air pressure ventilation N95 No* No* 2.2 Droplet Yes Surgical mask** No* No* 2.3 Contact*** Yes No Yes Yes * พิจารณาเกณฑ์ของ standard precautions ประกอบด้วย ** ในกรณีระยะห่างจากผู้ป่วยไม่เกิน 3-6 ฟุต *** รายละเอียดดูเพิ่มเติมได้ที่ แนวทางการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย NSCU และ NICU
176 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 References 1. Pittet D, Allegranzi B, Boyce J. World Health Organization World Alliance for Patient Safety First Global Patient Safety Challenge Core Group of Experts. The World Health Organization Guidelines on Hand Hygiene in Health Care and their consensus recommendations. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30:611-22 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44102/1/9789241597906_eng.pdf 2. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/index.html 3. จรรยา จิระประดิษฐา ผกาพรรณ เกียรติชูสกุล, การป้องกันภาวะติดเชื้อในโรงพยาบาล ปัจจัยแห่ง ความส าเร็จ, โครงการเครือข่ายสุขภาพมารดาและทารก เพื่อครอบครัวของเด็กและเยาวชนไทย http://tmchnetwork.com/sites/default/files/Sector%2022.pdf 4. DW. Kimberlin S Long, Red Book 2015: Report of the Committee on Infectious Diseases, May 2015 5. American Academy of Pediatrics. Infection control and prevention for hospitalized children. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infections Disease. 31st ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2018: 147-158
177 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ภาคผนวก WHO 2015
178 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 WHO 2015
179 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 WHO 2015
180 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด NSCU (มว.10C) และ NICU (มว.10A) (ปรับตามประกาศของคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล เรื่อง วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการกระจายเชื้อดื้อยา ที่ต้องเฝ้าระวังเป็นพิเศษ หมายเลขเอกสาร IC-๐๖๑) วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย NSCU (มว.10C) และ NICU (มว.10A) 1. ค าจ ากัดความ เชื้อแบคทีเรียดื้อยา ในหอผู้ป่วย NSCU และ NICU - Multidrug-resistant bacteria - Carbapenem resistant Enterobacteriaceae (CRE) - ESBL-producing Gram-negative bacilli - Vancomycin resistant Staphylococcus aureus - Vancomycin-resistant enterococci (VRE) - Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) - Stenotrophomonas maltophilia 2. การเฝ้าระวัง 2.1 การรับผู้ป่วยจากโรงพยาบาลอื่น - แพทย์ผู้รับผู้ป่วยจะต้องขอประวัติการตรวจพบเชื้อดื้อยาในระยะเวลาสามเดือนก่อนหน้า 2.2 ผู้ป่วยที่รับ refer จากโรงพยาบาลอื่น มีประวัติติดเชื้อดื้อยา สงสัยหรืออยู่ระหว่างรอผลการตรวจ ไม่ว่าผู้ป่วยจะมีอาการ อาการแสดงของการติดเชื้อหรือไม่ก็ตาม ต้องได้รับการแยกไว้ก่อนและปฏิบัติตาม แนวทางการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อทางการสัมผัส (contact precautions) อย่างเคร่งครัด จนกว่าจะได้รับ การยืนยันด้วยผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการว่าไม่พบเชื้อดื้อยา (ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกัน การติดเชื้อในทารกแรกเกิดที่ได้รับการส่งตัวจากโรงพยาบาลอื่น) 2.3 ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยา รายงานผลในแบบรายงานผลการทดสอบความไวของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะ โดยรายงานชื่อเชื้อ พร้อมลักษณะของเชื้อที่ดื้อยา 2.4 ผู้ป่วยที่จ าหน่ายออกจากหอผู้ป่วย NSCU และมีประวัติตรวจพบเชื้อดื้อยา ก่อนจ าหน่ายหากยังพบ เชื้อดื้อยา เมื่อกลับเข้ามารับการรักษาใหม่ในระยะเวลาไม่เกินสามเดือนนับจากวันที่พบเชื้อดื้อยาครั้งสุดท้าย ให้แยกผู้ป่วยไว้ก่อน และตรวจ rectal swab culture จนกว่าผลจะยืนยันไม่พบเชื้อดื้อยา 3 ครั้งติดต่อกัน ตามแนวทางข้อ 4
181 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 2.5 กรณีผู้ป่วยมีประวัติตรวจพบเชื้อดื้อยา และยังพบว่ามีเชื้อดื้อยา ในระยะเวลาไม่เกินสามเดือน นับจากวันที่พบเชื้อดื้อยาครั้งสุดท้าย มาตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกให้รับการตรวจที่ห้องแยกทุกครั้ง 2.6 ผู้ป่วยมีประวัติตรวจพบเชื้อดื้อยา และมีแผลหรือสายระบายต่าง ๆ ต้องปิดแผลให้มิดชิด และระมัดระวังสายระบายเลื่อนหลุด 3. แนวทางปฏิบัติเมื่อพบผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา 3.1 ส าหรับบุคลากร 3.1.1 พยาบาลประจ าหอผู้ป่วยที่อยู่ในเวรทราบผลตรวจ เแจ้งพยาบาลหัวหน้าเวร แพทย์ประจ าบ้าน อาจารย์แพทย์เจ้าของไข้ พยาบาลหัวหน้าหอผู้ป่วย กุมารแพทย์โรคติดเชื้อ และ พยาบาลควบคุมโรคติดเชื้อ (ICN) 3.1.2 แยกผู้ป่วย ดังนี้ - NICU มีห้องแยก 2 ห้อง ห้องละ 1 ราย (เตียง 7 และ 8) - NSCU มีห้องแยก 2 ห้อง จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยก 2 และ 1 ตามล าดับ ในกรณีที่เป็นเชื้อเดียวกัน (cohort) สามารถจัดให้อยู่ในห้องเดียวกันได้ ในกรณีไม่สามารถอยู่ในห้องแยกได้ จัดให้ผู้ป่วยอยู่ใน incubator และปฏิบัติดังนี้ - NICU จัดให้ผู้ป่วยอยู่เตียง 6 และ 5 ตามล าดับ ใช้อ่างล้างมือบริเวณเตียง 1 - NSCU จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในบริเวณใกล้เคียงกับห้องแยก งดรับเตียงที่ติดกับผู้ป่วยทั้ง 2 ด้าน ในกรณีมีความจ าเป็นต้องใช้เตียงให้ปรึกษาอาจารย์แพทย์เจ้าของไข้และหัวหน้าหอผู้ป่วยเพื่อพิจารณาเป็นราย ๆไป - ก าหนดโซนผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา ใช้สัญลักษณ์ในการกั้นโซนผู้ป่วยซึ่งเบิกได้จาก งานควบคุมโรคติดเชื้อ (งาน IC) ขอบเขตให้พิจารณาตามความเหมาะสมของหอผู้ป่วย 3.1.3 แขวนป้าย Contact precaution หน้าห้องแยกหรือในบริเวณโซนผู้ป่วยในต าแหน่งที่เห็นชัดเจน 3.1.4 ติดป้าย Contact precaution ที่แฟ้มประวัติผู้ป่วย 3.1.5 จัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องป้องกัน (Personal Protective Equipment, PPE) ได้แก่ เสื้อกาวน์ ถุงมือให้มีเท่าที่จ าเป็นและพร้อมใช้ วางไว้หน้าห้องแยกหรือบริเวณที่จัดไว้ โดยพิจารณาตามความเหมาะสม ในกรณีเสื้อกาวน์มีไม่เพียงพอหรือไม่พร้อมใช้ เนื่องจากการจ ากัดจ านวนในการเบิก ให้เบิกเพิ่มโดยคิดเป็นค่าใช้จ่ายของผู้ป่วย 3.1.6 แยกอุปกรณ์ที่เป็นเครื่องใช้ส่วนตัวใช้เฉพาะผู้ป่วยรายนั้น เช่น ผ้าเช็ดตัว กะละมังอาบน้ า สบู่อาบน้ า ส าลีเช็ดท าความสะอาด โต๊ะข้างเตียง ถังผ้าติดเชื้อ ถังขยะติดเชื้อ 3.1.7 แยกอุปกรณ์ทางการแพทย์ใช้เฉพาะผู้ป่วยนั้น เช่น ปรอทวัดไข้ (ซองของปรอทวัดไข้ ใช้ครั้งเดียวทิ้ง) cuff BP, stethoscope, เครื่อง suction, Tray ฉีดยา, ส าลีalcohol, ส าลีแห้ง Stopcock เป็นต้น 3.1.8 ล้างมือตามหลัก 5 moments อย่างเคร่งครัด 3.1.9 สวมอุปกรณ์ป้องกัน (Personal Protective Equipment, PPE) ก่อนเข้าให้การดูแลผู้ป่วย ในห้องแยกหรือบริเวณโซนผู้ป่วยได้แก่ เสื้อกาวน์ (ชนิดพลาสติกฟิล์มกาวน์) ถุงมือ และ/หรือ mask กรณีที่อาจมีการฟุ้งกระจายหรือต้องสัมผัสเสมหะ น้ าลาย เช่น พ่นยา, suction