(ร่าง)แนวทางการดูแลทารกแรกเกิด ฉบับปรับปรุงครั้งที่ 8

182 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 3.1.10 ถอดอุปกรณ์ป้องกันก่อนออกจากห้องแยกหรือบริเวณโซนผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา ทิ้งถังขยะติดเชื้อ การถอด PPE เริ่มจากปลดสายคาดเอว ดึงเสื้อกาวน์ให้ขาดแล้วถอดออกพร้อมถุงมือ 3.1.11 ท าความสะอาดมือหลังถอดอุปกรณ์ป้องกันด้วยน้ าและสบู่หรือ 4% Chlorhexidine 3.1.12 จ ากัดจ านวนแพทย์ พยาบาล และญาติ ไม่เกินครั้งละ 2 คน แพทย์เข้าตรวจผู้ป่วย เท่าที่จ าเป็น ไม่สัมผัสผู้ป่วยและสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยโดยไม่จ าเป็น 3.1.13 แจ้งข้อมูลแก่ญาติเกี่ยวกับเหตุผลในการแยกผู้ป่วย พร้อมทั้งแนะน ากา รปฏิบัติ ตัวก่อนเข้าเยี่ยมผู้ป่วย เรื่อง การล้างมือ และการใส่อุปกรณ์ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา 3.1.14 ห้ามนั่ง ห้ามพิง ห้ามน าแฟ้มประวัติหรือเอกสารทุกประเภทเข้าไปในห้องแยกหรือ บริเวณเตียงผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา 3.1.15 เครื่องตรวจพิเศษหรืออุปกรณ์ที่จ าเป็นต้องใช้ร่วมกัน ที่น าเข้าห้องแยกและสัมผัสกับผู้ป่วย หรือสิ่งแวดล้อมในห้องผู้ป่วย เช่น เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เครื่อง portable x-ray เครื่องตรวจน้ าตาล ตาชั่ง ส าหรับชั่ง pampers ภายหลังใช้งานให้เช็ดด้วย 70% alcohol ทันที 3.1.16 อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ต้อง Sterile หลังใช้กับผู้ป่วยให้ใส่ถุงพลาสติก เขียนระบุ “ติดเชื้อ” พร้อมระบุชื่อหน่วยงาน ก่อนส่งงานเวชภัณฑ์ปลอดเชื้อ 3.1.17 การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยทาง transport incubator เพื่อส่งตรวจพิเศษ - แจ้งหน่วยงานปลายทางที่จะส่งตรวจทุกครั้งว่าผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา - หน่วยงานปลายทางจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องป้องกัน (PPE) และปฏิบัติตามแนวทาง การป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยา - กรณีผู้ป่วยมีแผลหรือสายระบายต่างๆให้ปิดแผลให้มิดชิด และ แน่นหนาไม่เลื่อนหลุด ระหว่างการเคลื่อนย้าย - บุคลากรที่ร่วมดูแลผู้ป่วยระหว่างการเคลื่อนย้าย ให้สวมเสื้อกาวน์และถุงมือ - หากต้องใช้ลิฟต์ให้มีคนช่วยกดลิฟต์หรือใช้ข้อศอกกดลิฟต์กรณีไม่มีผู้ช่วย - เมื่อเสร็จภารกิจเก็บผ้าทุกชนิดที่ใช้กับผู้ป่วยทิ้งถังผ้าติดเชื้อ - ถอดถุงมือทิ้งถังขยะติดเชื้อ ล้างมือด้วยน้ าและสบู่หรือ 4% Chlorhexidineซับมือให้แห้ง - สวมถุงมือคู่ใหม่เช็ดท าความสะอาด transport incubator แผ่นเช็ดท าความสะอาด 3 รอบ - ถอดเสื้อกาวน์พร้อมถุงมือทิ้งถังขยะติดเชื้อ - ล้างมือด้วยน้ าและสบู่หรือ 4% Chlorhexidine ซับมือให้แห้ง 3.1.18 การจ าหน่ายผู้ป่วย โดยผลการตรวจยังพบเชื้อดื้อยา - ให้แจ้ง ICN โดยระบุวันนัด F/U และ OPD ที่นัด - ปั๊มสัญลักษณ์ดอกเห็ดสีแดงในใบนัดตรวจ และระบุวันที่พบเชื้อดื้อยาครั้งสุดท้าย เพื่อสื่อสารให้บุคลากรให้ทราบว่าผู้ป่วยมีประวัติติดเชื้อดื้อยา

183 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 3.2 ส าหรับผู้ป่วย 3.2.1 ท าความสะอาดร่างกายผู้ป่วยวันละ 2 ครั้ง - กรณีเช็ดตัวใช้ส าลีที่ใส่ซองพลาสติกไว้ 3.2.2 ท าความสะอาดก้นหลังขับถ่ายด้วยส าลีที่ใส่ซองพลาสติกหรือทิชชูเปียก ใช้อุปกรณ์เฉพาะราย 3.3 ส าหรับญาติผู้ป่วย 3.3.1 ล้างมือด้วย Alcohol base hand rub 3.3.2 สวมอุปกรณ์เครื่องป้องกัน ได้แก่ เสื้อกาวน์ ถุงมือ ก่อนเข้าเยี่ยมผู้ป่วย 3.3.3 ถอดอุปกรณ์เครื่องป้องกันทิ้งถังขยะติดเชื้อที่อยู่ในห้องหรือบริเวณที่เตรียมไว้ 3.3.4 ล้างมือด้วยน้ าและสบู่หรือ 4% Chlorhexidine 3.4 ส าหรับเจ้าหน้าที่/ คนงาน พยาบาลประจ าหอผู้ป่วยแจ้งให้เจ้าหน้าที่/ คนงานทราบหรือสังเกตจากป้าย contact precaution หน้าห้องหรือบริเวณเตียงผู้ป่วย 3.4.1 การท าความสะอาดพื้น Incubator และสิ่งแวดล้อมรอบเตียงหรือภายในห้องแยกวันละ 2 ครั้ง โดยปฏิบัติดังนี้ - สวมอุปกรณ์เครื่องป้องกัน ได้แก่ mask ถุงมือ เสื้อกาวน์ - เช็ดท าความสะอาดโต๊ะข้างเตียง syringe pump เสาน้ าเกลือ ชั้นวางของ เครื่องชั่งน้ าหนัก สายไฟ เครื่องช่วยหายใจ (ยกเว้นหน้าจอ) high flow (ยกเว้นส่วนที่หมุนปรับ) ด้วยผ้าชุบน้ ายาท าลายเชื้อ 0.5 % Sodium hypochlorite ทิ้งไว้ 10-15 นาที เช็ดตามด้วยผ้าชุบน้ าสะอาด และ ผ้าแห้ง หลังเช็ดท า ความสะอาด ทิ้งผ้าเป็นขยะติดเชื้อ หรือ เช็ดด้วยแผ่นเช็ดท าความสะอาด 3 รอบ - ท าความสะอาดพื้นด้วยน้ าและผงซักฟอกหรือน้ ายาท าความสะอาดพื้นอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง แยกผ้าถูพื้นบริเวณผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาและบริเวณทั่วไป เช็ดพื้นบริเวณผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาเป็นล าดัสุดท้าย - ถอดอุปกรณ์เครื่องป้องกันทิ้งถังขยะติดเชื้อในบริเวณที่จัดไว้ให้ - ล้างมือด้วยน้ าและสบู่หรือ 4% Chlorhexidine 3.4.2 การจัดเก็บขยะและผ้า - สวมอุปกรณ์เครื่องป้องกัน ได้แก่ mask ถุงมือ เสื้อกาวน์ รองเท้าบูท - ผ้าทุกชนิดที่ใช้กับผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาใส่ถังผ้าติดเชื้อ เก็บผ้าส่งซักวันละ 2 รอบ - มัดปากถุงขยะให้แน่น ส ารวจการแตกรั่วของถุงขยะก่อนน าออกจากห้องหรือบริเวณเตียง - ถอดอุปกรณ์เครื่องป้องกันทิ้งถังขยะติดเชื้อในบริเวณที่จัดไว้ให้ - ล้างมือด้วยน้ าและสบู่หรือ 4% Chlorhexidine

184 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 3.4.3 การท าความสะอาดห้องหรือ Incubator หลังผู้ป่วยจ าหน่าย - สวมอุปกรณ์เครื่องป้องกัน ได้แก่ mask ถุงมือ เสื้อกาวน์ ตามความเหมาะสม - เช็ดผนังห้องและม่าน (ม่านพลาสติก) ด้วยผ้าชุบน้ ายาท าลายเชื้อ 0.5% Sodium hypochlorite ทิ้งไว้ 10-15 นาที เช็ดตามด้วยผ้าชุบน้ าสะอาด และผ้าแห้ง หลังเช็ดท าความสะอาด ทิ้งผ้าเป็นขยะติดเชื้อ หรือ เช็ดด้วยแผ่นเช็ดท าความสะอาด 3 รอบ กรณีเป็นม่านชนิดผ้าให้เก็บส่งซักเป็นผ้าติดเชื้อ - การท าความสะอาด Incubator - ให้ท าความสะอาดในห้องผู้ป่วย โดยใช้ผ้าชุบน้ ายาท าลายเชื้อ 0.5% Sodium hypochlorite ทิ้งไว้ 10-15 นาที เช็ดตามด้วยผ้าชุบน้ าสะอาด และผ้าแห้ง หลังเช็ดท าความสะอาดทิ้งผ้าเป็น ขยะติดเชื้อ หรือ เช็ดด้วยแผ่นเช็ดท าความสะอาด 3 รอบ - ท าความสะอาด Incubator ตามมาตรฐานของตู้อบแต่ละชนิด เช่น การใช้ mode cleansing ซึ่งเป็นระบบการใช้ความร้อนเพื่อท าความสะอาดหลังการใช้งาน เป็นต้น - เมื่อเสร็จภารกิจถอดอุปกรณ์เครื่องป้องกันทิ้งถังขยะติดเชื้อในบริเวณที่จัดไว้ให้ - ล้างมือด้วยน้ าและสบู่หรือ 4% Chlorhexidine 3.5 ส าหรับเจ้าหน้าที่ x-ray หอผู้ป่วยแจ้งเจ้าหน้าที่ X-ray พร้อมระบุในใบส่งตรวจว่า “MDR/ Contact precaution” เมื่อเจ้าหน้าที่มาถึงหน่วยงานจะได้รับการแจ้งด้วยวาจาอีกครั้งว่าเป็น Contact precaution 3.5.1 ใช้ปลอกหมอนหรือถุงแดงสวมทับแผ่น imaging plate ก่อนเข็นเครื่องเข้าห้อง 3.5.2 ล้างมือตามหลัก 5 moments 3.5.3 เจ้าหน้าที่ X-ray สวมอุปกรณ์เครื่องป้องกัน ได้แก่ ถุงมือ เสื้อกาวน์ 3.5.4 เมื่อ X-ray เสร็จ เช็ดส่วนของเครื่อง portable x-ray ด้วย 70% alcohol 3.5.5 เมื่อเสร็จภารกิจถอดอุปกรณ์เครื่องป้องกันทิ้งถังขยะติดเชื้อในบริเวณที่จัดไว้ให้ 3.5.6 ล้างมือด้วยน้ าและสบู่หรือ 4% Chlorhexidine 4. การยุติการปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย NSCU และ NICU 4.1 เชื้อดื้อยา VRE 4.1.1 กรณีผลเพาะเชื้อจากต าแหน่งที่มีการติดเชื้อเป็นบวก (ตัวอย่างเช่น จาก แผล, drain, foley, ICD เป็นต้น) ให้ยกเลิกการเฝ้าระวัง เมื่อ - ไม่พบเชื้อจากต าแหน่งดังกล่าว3ครั้งติดต่อกัน โดยการเพาะเชื้อแต่ละครั้ง ห่างกัน 2-3 วัน -การเพาะเชื้อจากทวารหนัก (rectal swab) ไม่พบเชื้อ 3 ครั้งติดต่อกัน โดยการเพาะเชื้อ แต่ละครั้ง ห่างกัน 2-3 วัน และ ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาเชื้อ VRE เป็นเวลาติดต่อกันเป็นเวลา 24 ชั่วโมง

185 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 4.1.2 กรณีไม่สามารถเพาะเชื้อจากต าแหน่งที่มีการติดเชื้อได้ (ตัวอย่างเช่น peripherl blood culture +) - ให้ยกเลิกการเฝ้าระวังเมื่อผู้ป่วยไม่มีแผล ไม่มีสายระบายชนิดต่าง ๆ และการเพาะเชื้อ จากทวารหนัก (rectal swab) ไม่พบเชื้อ 3 ครั้งติดต่อกัน โดยการเพาะเชื้อแต่ละครั้ง ห่างกัน 2-3 วัน และ ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาเชื้อ VRE เป็นเวลาติดต่อกันเป็นเวลา 24 ชั่วโมง 4.2 เชื้อดื้อยาที่ต้องเฝ้าระวังอื่น ๆ ยกเว้น VRE 4.2.1 กรณีผลเพาะเชื้อจากต าแหน่งที่มีการติดเชื้อเป็นบวก(ตย. เช่น จาก แผล, drain, foley, ICD เป็นต้น) ให้ยกเลิกการเฝ้าระวัง เมื่อ - ไม่พบเชื้อจากต าแหน่งดังกล่าว3ครั้งติดต่อกัน โดยการเพาะเชื้อแต่ละครั้ง ห่างกัน 2-3 วัน -การเพาะเชื้อจากทวารหนัก (rectal swab) ไม่พบเชื้อ 3 ครั้งติดต่อกัน โดยการเพาะเชื้อ แต่ละครั้ง ห่างกัน 2-3 วัน 4.2.2 กรณีไม่สามารถเพาะเชื้อจากต าแหน่งที่มีการติดเชื้อได้ (ตัวอย่างเช่น peripherl blood culture +) - ให้ยกเลิกการเฝ้าระวังเมื่อผู้ป่วยไม่มีแผล ไม่มีสายระบายชนิดต่าง ๆ และ การเพาะเชื้อ จากทวารหนัก (rectal swab) ไม่พบเชื้อ 3 ครั้งติดต่อกัน โดยการเพาะเชื้อแต่ละครั้ง ห่างกัน 2-3 วัน 4.3 พิจารณาโดยแพทย์เจ้าของไข้ หมายเหตุ ข้อแนะน านี้ เพื่อความสะดวกในการบริหารจัดการทรัพยากรเท่านั้น ผู้ป่วยอาจจะกลับมีเชื้อได้ใหม่ ดังนั้น บุคลากรทุกคน จึงต้องปฏิบัติตามหลัก standard precautions อย่างเคร่งครัด

186 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกที่กินนมแม่ผิด ตารางที่ 1 เชื้อก่อโรคที่สามารถผ่านมาทางน้ านมแม่ได้ ขั้นตอนการด าเนินการ 1. รายงานเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นต่อหัวหน้าพยาบาลประจ าหอผู้ป่วยทันที แจ้งแพทย์ประจ าบ้านประจ าหอผู้ป่วย อาจารย์ประจ าหอผู้ป่วย และอาจารย์กุมารแพทย์โรคติดเชื้อ 2. ส าหรักทารก หากได้รับนมทาง tube feeding อยู่แล้ว และได้รับนมผิดภายใน 30 นาที ควรดูด gastric content ทิ้งไป แต่ในกรณีที่ไม่ได้ใส่ tube feeding อยู่แล้ว ไม่จ าเป็นต้องท า 3. ผู้ดูแลร่วมกันประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ (ตารางที่ 2) และวางแผนการดูแลทารก 4. Counseling มารดาเจ้าของนม ขออนุญาตตรวจเลือดของมารดาหากต้องมีการตรวจเลือดเพิ่มเติม 5. Counseling ผู้ปกครองของทารก อธิบายความเสี่ยงต่าง ๆ รวมถึงแผนการดูแลทารก ขออนุญาตตรวจ เลือดของทารกและมารดาหากต้องมีการตรวจเลือดเพิ่มเติม ควรสอบถามถึงความกังวลใจของผู้ปกครอง และให้ค าปรึกษาที่เหมาะสม เชื้อก่อโรค การติดเชื้อผ่านทางนมแม่ HIV สามารถติดเชื้อผ่านทางนมแม่ได้(ปัจจัยที่ท าให้ทารกเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV ได้แก่ จ านวน viral load ของมารดาสูง ปริมาณนมที่กิน การกินนมเป็นเวลานาน) อย่างไรก็ตามไม่มีรายงานการติดเชื้อจากการกินนมผิดเพียงครั้งเดียว HBV เชื้อ HBV สามารถผ่านมาทางนมแม่ได้แต่ไม่เคยมีรายงานการติดเชื้อจากการกินนมแม่ HCV ข้อมูลเรื่องเชื้อ HCV สามารถผ่านมาทางน้ านมยังไม่ชัดเจน HTLV-I ข้อมูลเรื่องเชื้อ HTLV-I สามารถผ่านมาทางน้ านมยังไม่ชัดเจน ควรพิจารณาในทารก extremely low birth weight CMV การกินนมแม่ที่มีเชื้อ CMV จะไม่ก่อให้เกิดโรคในทารกที่คลอดครบก าหนด แต่ในทารกที่คลอดก่อนก าหนด GA< 32 สัปดาห์และน้ าหนัก < 1,500 กรัม อาจมี ความเสี่ยงที่จะเกิด CMV diseaseได้ Bacteria พบเชื้อแบคทีเรียในน้ านมได้ โดยเฉพาะในมารดาที่มี mastitis ซึ่งพบได้ประมาณ 10% เชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Staphylococcus spp.และ GNB

187 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ตารางที่ 2 การประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ สิ่งที่ต้องประเมิน มารดา เจ้าของนม มารดาของ ทารก ทารกที่ ได้รับนม แม่ผิดคน ซักประวัติ last unsafe sex **หากมี last unsafe sex ภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา ควรขอเจาะเลือด anti-HIV และ HBsAg ใหม่** - ซักประวัติความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้แก่ multiple partners, สามีติด เชื้อ HIV (serodiscordant), ใช้สารเสพย์ติด **หากมีความเสี่ยง ควรขอเจาะเลือด anti-HIV และ HBsAg ใหม่** - วันที่ เวลาที่บีบนมที่ทารกได้กิน วิธีการเก็บนมขณะนั้นมีภาวะหัวนม แตก มีแผล หรือมี mastitis หรือไม่ - - ประวัติไข้ หรือ ผื่น - - เจาะเลือด anti-HCV, HBsAg, anti-HIV, HTLV 1-2 Ag - Urine PCR for CMV - - เจาะเลือด anti-HCV, HBsAg, anti-HIV, HTLV 1-2 Ag: ที่ 3 เดือน หลังจากได้รับนมแม่ผิดคน - - การด าเนินการส าหรับเชื้อก่อโรคแต่ละชนิด HIV กรณีที่อาจต้องมี intervention เพิ่มเติม • มารดาเจ้าของนมติดเชื้อ HIV (seroconversion): พิจารณาให้ post-exposure prophylaxis ภายใน 72 ชั่วโมง หลังจากทารกกินนม รวมถึงตรวจ anti-HIV ของทารกเป็น baseline • มารดาเจ้าของนมมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ แม้ว่าผล anti-HIV negative แต่มี last unsafe sex น้อยกว่า 3 เดือนก่อนเจาะเลือด: อาจพิจารณาให้ post-exposure prophylaxis แก่ทารกภายใน 72 ชั่วโมง รวมถึงตรวจ anti-HIV ของทารกเป็น baseline และติดตามผลเลือดของมารดาเจ้าของนม HBV • มารดาเจ้าของนม HBsAg positive: ตรวจสอบว่าทารกได้รับวัคซีน HBV ตอนแรกเกิดแล้ว ส่วนการให้ HBIG แก่ทารกนั้น แนะน าให้ HBIG ภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับนมแม่ผิดคน

188 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 HCV • เนื่องจากขณะนี้ยังไม่มียาป้องกันการติดเชื้อ HCV จากแม่สู่ลูก จึงยังไม่แนะน าให้ตรวจเพิ่มเติม CMV • กรณีทารก GA < 32 weeks และ น้ าหนัก < 1,500 g อาจมีความเสี่ยงต่อการเกิด CMV disease ควร ติดตามอาการของทา รก หากมีอาการหรืออากา รแสดงของ CMV disease ได้แก่ hepatitis, pneumonitis, viral sepsis syndrome และ thrombocytopenia จึงพิจารณาตรวจหา evidence ของ CMV infection ในทารก ไม่จ าเป็นต้องตรวจ CMV serology ของมารดา เนื่องจากหญิงไทยติดเชื้อ CMV ถึง 97% [Urwijitaroon Y, et al. Srinagarind Med J.1992;7(4);149] Bacteria • กรณีมารดามีประวัติ mastitis ขณะบีบนม ควรสังเกต sign of sepsis ของทารกอย่างใกล้ชิด Reference 1. B. Warner B, Sapsford A. Misappropriated human milk: Fantasy, fear, and fact regarding infectious risk. Newborn and Infant Nursing Reviews. 2004;4:56-61. 2. Kristina A, Bryant, Judith A, Guzman-cottrill. Handbook of pediatric infection prevention and control: Oxford university; 2019. 3. Division of Nutrition PA, and Obesity, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion. What to Do if an Infant or Child Is Mistakenly Fed Another Woman's Expressed Breast Milk 2018 [updated January 24, 2018. Available from: https://www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/other_mothers_milk.htm 4. RPA centre for newborn care clinical guidelines, revision Sep 2015; Administraion of incorrect breast milk to a neonate 5. Diseases AAPCoI. Red Book (2018). Kimberlin DWBMTJMA, editor: American Academy of Pediatrics; 2018 2018-05-01

189 6. แนวทางการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

190 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ในกรณีทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น COVID-19 และ PUI ที่มีความเสี่ยงสูง 1. ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่าเชื้อไวรัส COVID-19 สามารถติดต่อจากมารดาสู่ทารกผ่านทางนมแม่ และองค์กร ทางสาธารณสุขต่าง ๆ แนะน าว่าสามารถให้น้ านมแม่แก่ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น PUI หรือติดเชื้อ COVID19 ได้อย่างไรก็ตาม เนื่องจากข้อจ ากัดด้านบุคลากร สถานที่ และครุภัณฑ์ในการเก็บตุนน้ านม ตลอดจน ความปลอดภัยจากการปนเปื้อนเชื้อไวรัสขณะขนส่งน้ านมจากมารดามายังทารก ดังนั้นทารกจะได้รับนมผง ดัดแปลงส าหรับทารกเท่านั้น 2. สนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยแนะน ามารดาที่เป็น PUI ปั๊มนมทิ้งจนกว่าจะทราบผลตรวจเป็น Undetectable หรือในมารดาที่ยืนยันการติดเชื้อ COVID-19 ให้ปั๊มนมทิ้ง เป็นเวลา 14 วัน หลังจากนั้น ให้น้ านมแม่แก่ทารกได้ 3. หากมารดาที่เป็น PUI หรือยืนยันการติดเชื้อ COVID-19 มีสภาพร่างกายที่พร้อมจะเก็บตุนน้ านมได้ และ ยืนยันจะเก็บตุนนม ให้ปฏิบัติตามข้อแนะน าการปฏิบัติของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข เรื่องการดูแล หญิงตั้งครรภ์ หลังคลอดและทารกแรกเกิด ภายใต้สถานกรณ์การแพร่ระบาดของ COVID-19 มีนาคม 2563 ดังนี้ ข้อแนะน าการปฏิบัติในการปั๊มนมส าหรับมารดาที่เป็น PUI หรือยืนยันการติดเชื้อ COVID-19 a. อาบน้ าหรือเช็ดท าความสะอาดบริเวณเต้านมและหัวนมด้วยน้ าสบู่ b. ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ า และสบู่นานอย่างน้อย 20 วินาที หรือแอลกอฮอล์เข้มข้น 70% ขึ้นไป c. สวมหน้ากากอนามัย ตลอดการท ากิจกรรมเกี่ยวกับการเตรียมนมและปั๊มนม d. หลังเสร็จสิ้นกิจกรรมการปั๊มและเก็บน้ านม ล้างท าความสะอาดอุปกรณ์เช่น ที่ปั๊มนม ด้วยน้ ายา ล้างอุปกรณ์ และท าการนึ่งเพื่อฆ่าเชื้อ e. การให้นม ควรหาผู้ช่วยเหลือ/ ญาติที่มีสุขภาพแข็งแรงที่ทราบวิธีการป้อนนมที่ถูกต้องและต้อง ปฏิบัติตามวิธีการป้องกันตนเองอย่างเคร่งครัด โดยวิธีการน าน้ านมแม่มาป้อนด้วยการใช้ช้อน/ ถ้วยเล็ก/ ขวด f. กรณีแม่อยู่ล าพัง แม่สามารถป้อนนมลูกได้เอง โดยปฏิบัติตามแนวทางเพื่อป้องกันการติดเชื้อ อย่างเคร่งครัด

191 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566

192 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566

193 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566

194 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566

195 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566

196 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 การประเมินว่าทารกได้น้ านมพอด้วยวิธีแลช (Latch)

197 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566

198 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566

199 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการให้นมแม่แก่ทารกเกิดก่อนก าหนดที่ป่วย (Breastfeeding Sick Babies) บันได 10 ขั้น ในการสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในทารกป่วย (Breastfeeding Sick Babies) บันไดขั้นที่1 Informed decision ให้ข้อมูลเกี่ยวกับนมแม่กับบิดามารดาและครอบครัวของทารก ว่านมแม่มีประโยชน์อย่างไร มีความจ าเป็นมาก เพียงใดที่ต้องเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างน้อย 6 เดือน และเน้นว่านอกจากนมแม่จะเป็นอาหารที่ย่อยง่ายและดีที่สุด ส าหรับทารกแล้ว นมแม่ยังเป็นยาที่ช่วยกระตุ้นภูมิคุ้มกันโรคของทารก ลดอัตราการติดเชื้อในระบบต่าง ๆ ลดอัตรา การตายของทารก ลดความเสี่ยงในการเกิดโรคเรื้อรัง เช่น โรคอ้วน และส่งเสริมพัฒนาการของทารกให้ดีขึ้น 1.1. สูติแพทย์/ พยาบาลให้ข้อมูลแก่มารดาที่ห้องฝากครรภ์ 1.2. สูติแพทย์/ พยาบาลประเมินความเสี่ยงหรือข้อห้ามในการให้นมแก่ทารกของมารดา และ ให้ข้อมูล แก่มารดาที่ห้องคลอดหรือหอผู้ป่วยสูติกรรม ให้ความรู้เกี่ยวกับการบีบหรือปั๊มนม มีอุปกรณ์สาธิต เช่น เครื่องปั๊มนม อุปกรณ์เก็บน้ านม 1.3. กุมารแพทย์/ พยาบาล NICU ให้ข้อมูลแก่มารดาซึ่งมีลูกป่วย ถึงความจ าเป็นในการให้นมแม่ แก่ทารก แม่ต้องกระตุ้นการสร้างน้ านมด้วยการบีบหรือปั๊มนม (เนื่องจากทารกตัวเล็ก ปากเล็ก หรือ ทารกยังป่วยอยู่ ท าให้ไม่สามารถดูดนมจากเต้าได้) บันไดขั้นที่2 Establish and maintenance of milk supply 2.1. พยาบาลประจ าหอผู้ป่วยสูติกรรมแนะน าการบีบหรือปั๊มนม โดยเริ่มต้นบีบหรือปั๊มนมแม่เร็วที่สุดหลัง คลอด (3 บ. คือ บีบเร็ว บีบบ่อย และบีบอย่างถูกต้อง) บีบหรือปั๊มเร็วภายใน 2 ชั่วโมงแรก (คลอด ปกติ) และ 4 ชั่วโมง (ผ่าคลอด) บีบทุก 2-3 ชั่วโมง ครั้งละอย่างน้อย 15-30 นาที ในช่วงแรกอาจใช้ syringe ดูดน้ านมจากเต้า เนื่องจากยังมีปริมาณน้อย มีการสอนวิธีการบีบเก็บน้ านมด้วยมืออย่าง ถู ก ต้ อง ตั้ง แ ต่ แ ร ก ห รื อ ใ ช้ เ ค รื่ อง ปั๊ ม น ม ที่ ห อ ผู้ ป่ ว ย สู ติ ก ร ร ม ห ลัง ค ล อ ด ห รื อ ที่หอผู้ป่วยทารก ในขณะที่ลูกยังอยู่รพ.เพื่อกระตุ้นการสร้างน้ านมให้มีมากเพียงพอ ห้ามทิ้งน้ านม น้ าเหลืองโดยเด็ดขาด 2.2. น าน้ านมใส่ภาชนะที่สะอาดปราศจากเชื้อให้แก่พยาบาลประจ าหอผู้ป่วยหลังคลอด พยาบาลจะ ใส่กระติกน้ าแข็งเพื่อให้เจ้าหน้าที่น าส่งมายังหอผู้ป่วย และน าส่งมาทุกวัน เพื่อท า oral care หากมีน้ านมเพียงพอ จะเก็บตุนนมไว้ใช้เมื่อแพทย์สั่งเริ่มนมแก่ทารก (หอผู้ป่วยหลังคลอดรวบรวม น้ านมมาที่หอผู้ป่วยทารกแรกเกิด เพื่อให้เจ้าหน้าที่น าส่งน้ านมมายังหอผู้ป่วยทารกได้ใน ช่วงเวลา 8.00 น.ของทุกวัน)

200 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 2.3. แนะน ามารดา หากทารกเกิดก่อนก าหนดมาก การมีเครื่องปั๊มนมน่าจะมีประโยชน์ เนื่องจาก ต้องปั๊มนมเป็นเวลานาน แนะน าแหล่งที่ซื้อเครื่องปั๊มนมคุณภาพดีราคาไม่แพง ติดต่อจากบริษัท โดยตรง หรือขอค าแนะน าได้ที่คลินิกนมแม่ 2.4. หากไม่แน่ใจว่ามารดามีข้อห้ามในการให้น้ านมแม่หรือไม่ เช่น มารดาติดเชื้อ หรือ รับประทาน ยาบางอย่าง ให้แพทย์ประจ าบ้านสูติศาสตร์ฯ ปรึกษาแพทย์ประจ าบ้านกุมารฯ ทุกครั้งก่อนสั่งงดนมแม่ บันไดขั้นที่3 Human milk management มีการจัดเก็บน้ านมแม่อย่างเป็นระบบเพื่อใช้กับทารกแรกเกิดที่เจ็บป่วย 3.1 จัดภาชนะ หรือ ถุงส าหรับเก็บน้ านมแก่มารดาในช่วงที่มารดายังอยู่ในโรงพยาบาล (มีถุงเก็บน้ านม ราคาประหยัดจ าหน่ายที่หอผู้ป่วยทารก คลินิกนมแม่) 3.2 ให้ความรู้เกี่ยวกับการเก็บน้ านม การเขียนชื่อ นามสกุลเจ้าของนม วันเดือนปี เวลาที่เก็บน้ านม ปริมาณน้ านมในถุง และ การเก็บรักษาน้ านม การเก็บน้ านมแม่ วิธีการเก็บ ระยะเวลาที่เก็บได้ เก็บที่อุณหภูมิห้อง (>25 องศาเซลเซียส) 1 ชั่วโมง เก็บที่อุณหภูมิห้อง (<25 องศาเซลเซียส) 4 ชั่วโมง เก็บในกระติกน้ าแข็ง (ที่มีน้ าแข็งตลอดเวลา) 1 วัน เก็บที่ตู้เย็นชั้นธรรมดาช่องบนสุด (ประมาณ 4 องศาเซลเซียส) 1-3 วัน เก็บในตู้เย็นช่องแช่แข็ง (ตู้เย็น 1 ประตู) 2 สัปดาห์ เก็บในตู้เย็นช่องแช่แข็ง (ตู้เย็น 2 ประตู) 3 เดือน เก็บในตู้แช่แข็งเย็นจัด (ตู้แช่แข็ง, ตู้ไอศกรีม ประมาณ -20 องศาเซลเซียส) 6-12 เดือน บันไดขั้นที่4 Oral care 4.1 เมื่อได้น้ านมแม่หยดแรก (colostrum) แล้ว น าน้ านมที่มีค่ามากนี้มาเช็ดในปากของลูกที่ป่วยอยู่ การที่ทารกมีน้ านมแม่เคลือบอยู่ในปากตลอดเวลาท าให้เชื้อโรคต่าง ๆ ไม่สามารถเข้าสู่ทารกได้ ท าให้พบการติดเชื้อต่าง ๆ น้อยลง รวมทั้งลดการติดเชื้อ Ventilator Associated Pneumonia โดยมีขั้นตอนดังนี้ - บีบนมน้ าเหลืองที่อยู่ใน syringe ปริมาณ 1 ซีซี ใส่ลงใน sterile cotton swab แล้วน ามา ป้ายเบา ๆ ที่ริมฝีปาก ลิ้น เหงือก กระพุ้งแก้มโดยรอบของทารก ทุก 3 ชม. ได้ตั้งแต่แรกเกิด (แม้จะใส่เครื่องช่วยหายใจ) จนกระทั่งทารกสามารถดูดนมแม่จากเต้าได้เอง

201 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 บันไดขั้นที่5 skin to skin contact ให้มารดาอุ้มทารกแบบเนื้อแนบเนื้อ หรือ kangaroo mother care (KMC) เมื่อทารกพร้อม ซึ่งขึ้นกับ ดุลพินิจของแพทย์ในแต่ละวันสามารถท าได้นานเท่าที่จะท าได้ ได้ทั้งกลางวันกลางคืน จนทารกน้ าหนัก 2,500 กรัม หรืออายุครบ 40 สัปดาห์และดูดนมได้ดี บันไดขั้นที่6 Non-nutritive Suckling ให้ทารกได้ดูดนมของมารดาจากเต้านมที่เกลี้ยงเต้า โดยภายหลังจากมารดาบีบน้ านมแม่ออกไปแล้ว ประมาณ 15 นาทีจึงน าทารกเข้าเต้า เพื่อฝึกดูด บันไดขั้นที่7 Transition to breastfeeding - ประเมินว่าทารกมีผังผืดใต้ลิ้นหรือไม่ - การช่วยมารดาจัดท่าให้ทารกเข้าเต้า ควรใช้หมอนให้นมช่วย ให้ทารกค่อยๆ ดูดน้ านมจากเต้ามารดาทีละน้อย - การใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยในการให้นม เช่น thin nipple shield เพื่อให้มีmilk transfer ดีขึ้น ให้ พิจารณาเป็นราย ๆ ไป บันไดขั้นที่ 8 Measuring the milk transfer ชั่งน้ าหนักของทารกก่อนและหลังดูดนมแม่ (test weight) น้ าหนักที่เพิ่มขึ้นเป็นกรัม ให้ประเมินว่าเป็น ปริมาณน้ านมที่ทารกได้รับเป็นมิลลิลิตร หากทารกรับนมได้น้อยกว่าค าสั่งแพทย์ พยาบาลจะให้นมเพิ่มจนเท่ากับที่แพทย์สั่ง บันไดขั้นที่9 Preparation for discharge - ให้มารดามาพักค้างที่ห้องพักค้างมารดา เพื่อสามารถให้นมแม่ได้ตามที่ลูกต้องการ (ทุก 2-3 ชั่วโมง) -ก าหนดเป้าหมายในเรื่องอื่น ๆ เช่น การอาบน้ า การท าความสะอาด การป้อนยา การดูแลเฉพาะโรค การจัดการกับอาการผิดปกติของลูก บันไดขั้นที่10 Follow up and home visit นัดติดตามหลังจ าหน่าย ที่ห้องตรวจกุมารเวชกรรมทุกราย โดยแพทย์และพยาบาลจะประเมินการให้นมแม่ จากการซักประวัติและน้ าหนักของทารก กรณีทารกที่มีน้ าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,500 กรัม ทุกราย จะได้รับการเยี่ยม ประเมินจากพยาบาลเยี่ยมบ้านหลังจ าหน่าย 1-2 สัปดาห์

202 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่วชิรพยาบาล จากมติที่ประชุม QIT newborn ร่วมกับสูติ (15/9/63) และ PCT สูติ (17/9/63) เริ่มปฏิบัติจริง 18/9/63 1. การส่งเสริมให้ทารกได้ rooming in กับมารดามากและนานที่สุด 1.1 สูติพิเศษ - ให้แพทย์ประจ าบ้านท าหัตถการและดูแลทารกที่ward สูติพิเศษ โดยพยาบาลสูติพิเศษเตรียมอุปกรณ์ ให้ที่เคาเตอร์พยาบาล - การตรวจการได้ยิน คุณพยาบาลจาก nursery ขี้นไปท าที่ ward สูติพิเศษ 1.2 สูติสามัญ - แพทย์ประจ าบ้านน าทารกท าหัตถการที่ nursery แต่รีบคืนมารดาทันที่ที่ท าหัตถการเสร็จ - สูติสามัญเริ่มสอนสุขศึกษาเวลา 10.30 เพื่อให้กุมารแพทย์ได้round มารดาและทารกพร้อมกัน ดังนั้น หากอาจารย์และแพทย์ประจ าบ้านต้องการราวน์มารดาและทารกที่เตียงพร้อมกัน รบกวนไป round ก่อนเวลา 10.30 น.ค่ะ 2. การส่งคืนบุตร - มารดา c/s ให้รับลูกคืนภายใน 24+/- 2 ชั่วโมง หรือ ก่อนหน้านั้นถ้าพร้อม - มารดา NL ให้รับลูกคืนภายใน 6 +/- 2 ชั่วโมง หรือ ก่อนหน้านั้นถ้าพร้อม - แพทย์ประจ าบ้าน ok เด็กจนถึง 22.00 น. และ สามารถส่งทารกที่ OK ช่วงกลางคืนไปที่ ward สูติได้ ตอน 07.00 น. - ส าหรับทารกที่ต้องการการ observe ที่ nursery พยาบาล NS ประสานกับสูติให้แม่มาให้นมลูก หรือ cup feed ที่ nursery ทุก 3 ชั่วโมง - พยาบาล NS ไปดูแลทารกที่ ward สูติ เพื่อให้มารดา และ ทารกอยู่กับแม่ได้มากที่สุด 3. การส่งเสริมการสัมผัส skin to skin contact หลังคลอด - ทีห้องคลอด ให้ทารกได้ดูดเต้ามารดา หรือ skin to skin contact ภายใน 1 ชั่วโมง ในกรณีที่ทารกคลอดปกติ และ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน 4. ลดและพยายามงดการใช้ขวดนมและจุกนมหลอก 5. สูติแพทย์สามารถปรึกษาคลินิกนมแม่ได้ในกรณีที่เห็นว่ามารดามีปัญหาในการให้นม 6. การให้นมแม่ในทารกป่วย - ทารกที่ admit ที่ NICU จะได้รับ colostrum ภายใน 48 ชั่วโมง - NSCU สนับสนุนความต่อเนื่องในการปั๊มนมของมารดา

203 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 7. ANC - สูติสอนสุขศึกษาและตรวจเต้านมในมารดาทุกรายที่มา ANC ครั้งแรก และหากหัวนมผิดปกติสามารถ ส่งปรึกษาคลินิกหัวนม สูติจะจัดท าใบให้ความรู้และเป็นการinform ประโยชน์ของนมแม่ และนโยบาย การคืนบุตรภายใน 6 ชั่วโมงหลังคลอดปกติ และ 24 ชั่วโมงหลังคลอดในมารดาผ่าตัดคลอด 8. หัวนมแม่ - มารดาอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ ตรวจเต้านม แนะน าการนวดและปทุมแก้ว - มารดาอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ สามารถใช้ปทุมแก้วในกรณีที่หัวนมยังบอดหรือสั้นอยู่ แนวทางการส่งปรึกษาคลินิกนมแม่ 1. ความผิดปกติของเต้านม ได้แก่ เต้านมคัดตึงมาก (severe breast engorgement), เต้านมอักเสบ (Mastitis), ฝีที่เต้านม (breast abscess), ภาวะท่อน้ านมอุดตัน (blocked duct) 2. ทารกที่มีภาวะพังผืดใต้ลิ้น (tongue tie) ที่มีผลต่อการดูดนมของทารก หรือการให้นมของมารดา ส่งปรึกษาคลินิกนมแม่เพื่อประเมินความรุนแรง และพิจารณาปรึกษากุมารศัลยแพทย์ เพื่อท าการขลิบพังผืดใต้ลิ้น 3. ทารกแรกเกิดที่น้ าหนักลดมาก หรือ น้ าหนักขึ้นน้อย 3.1 กรณีผู้ป่วยใน a. ทารกที่น้ าหนักทารกลดลง > 7% ก่อนกลับบ้าน 3.2 กรณีผู้ป่วยนอก a. ทารกที่น้ าหนักลดมาก หรือน้ าหนักยังไม่ถึงน้ าหนักแรกเกิด ที่อายุ ≥ 7 วัน b. ทารกที่น้ าหนักขึ้นโดยเฉลี่ย <15 กรัม/วัน (จากน้ าหนักก่อนออกจากโรงพยาบาล) 4. ทารกที่มีปัญหาความผิดปกติที่อาจส่งผลต่อการดูดนม เช่น laryngomalacia, cleft lip/ cleft palate เป็นต้น 5. ทารกที่มีปัญหาตัวเหลืองจากภาวะได้รับนมไม่เพียงพอ (breast feeding jaundice) 6. ทารกมีภาวะสับสนหัวนม (nipple confusion) 7. มารดามีปัญหาน้ านมไหลน้อย หรือน้ านมไม่เพียงพอต่อความต้องการของทารก 8. มารดาที่มีภาวะหัวนมผิดปกติที่ส่งผลต่อการดูดนมหรือการให้นม เช่น หัวนมสั้น, บอด, บุ๋ม, หัวนมแตก เป็นต้น

204 7. หัตถการในทารกแรกเกิด

205 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 การใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ (Umbilical Catheterization) ข้อบ่งชี้ สายสวนหลอดเลือดดำทางสะดือ (Umbilical venous catheter, UVC) 1. ส าหรับวัด Central venous pressure (CVP) 2. ส าหรับท าหัตถการ Total หรือ Partial exchange transfusion 3. ส าหรับการให้สารน้ า และยาในกรณีฉุกเฉินหรือเร่งด่วน 4. ส าหรับให้สารน้ าที่มีความเข้มข้นสูง (Hypertonic solution) หรือให้ยากลุ่ม Vasopressors สายสวนหลอดเลือดแดงทางสะดือ (Umbilical arterial catheter, UAC) 1. ส าหรับเก็บตัวอย่างเลือด หรือ ตรวจค่าแก๊สในเลือด 2. ส าหรับวัด Central arterial blood pressure ข้อห้าม 1. มีการอักเสบหรือติดเชื้อบริเวณสะดือหรือในช่องท้อง เช่น NEC, Omphalitis 2. Anterior abdominal wall defects เช่น Gastroschisis ชนิดของสายสวนหลอดเลือด สายสวนหลอดเลือดด า (UVC) ใช้ Umbilical catheter ขนาด 5 - 8F สายสวนหลอดเลือดแดง (UAC) ใช้ Umbilical catheter ขนาด 3.5 - 5F ระยะที่ใส ่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ วิธีที่1 ค านวณจากน้ าหนักทารก (หน่วยเป็นกิโลกรัม) (Shukla and Ferrara 1986) ระยะที่ใส่สายสวนหลอดเลือดแดง (เซนติเมตร) = (3 x น้ าหนักทารก) + 9 ระยะที่ใส่สายสวนหลอดเลือดด า (เซนติเมตร) = (0.5 x ระยะที่ใส่สายสวนหลอดเลือดแดงทางสะดือที่ค านวณได้หน่วยเป็นเซนติเมตร) + 1

206 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 วิธีที่2วัดระยะทาง (หน่วยเป็นเซนติเมตร)จากหัวไหล่ด้านใดด้านหนึ่งไปยังสะดือ (Shoulder-umbilicus length) น าค่าที่ได้ไปplot กราฟมาตรฐาน ส าหรับการค านวณหาระยะที่ใส่สายสวนทางสะดือ แล้วบวกด้วย ความยาวของ umbilical stump ประมาณ 0.5-1 ซม. (Dunn 1966) ** กรณีใส่สายสวนหลอดเลือดด าทางสะดือ เพื่อท า Partial หรือ Total exchange transfusion หรือให้ สารน้ า หรือยาในกรณีฉุกเฉิน ให้ใส่สายสวนลึกเพียงผ่านผนังหน้าท้องของทารกและสามารถดูดเลือดได้คล่อง ไม่ติดขัด โดยทั่วไปมักใส่ลึกไม่เกิน 2 - 5 ซม. ต าแหน่งของสายสวนหลอดเลือด สายสวนหลอดเลือดด า คือบริเวณรอยต่อระหว่าง inferior vena cava กับ หัวใจห้องบนขวา (ปลายสายอยู่ที่ระดับเหนือต่อกะบังลมเล็กน้อย) สายสวนหลอดเลือดแดง มี 2 ต าแหน่ง คือ High position ต าแหน่ง T6 - T9 หรือ Low position ต าแหน่ง L3 - L4 วัสดุอุปกรณ์ที่จ าเป็น 1. อุปกรณ์ส าหรับตัดและเย็บผูกสายสะดือ ได้แก่ เข็มโค้ง และ Silk2-0 ส าหรับเย็บแผล, Needle holder, กรรไกรตัดไหม, Curved/ Straight Allis forceps, Curve/Straight mosquito clamps, ใบมีดพร้อมด้าม 2. สายวัดความยาว (Measuring tape) 3. Three-way stopcock 4. 10-ml syringe และ normal saline solution หรือ 0.45% NSS ส าลีและผ้าก๊อซที่ผ่านการอบฆ่าเชื้อ 5. น้ ายาฆ่าเชื้อ Povidone-iodine 6. แถบผ้าพันสะดือ (cord tape) การวัดระยะตามเส้นประ A A กราฟแสดงระยะที่สายสวนหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดด าทางสะดือ โดยใช้ระยะห่างระหว่างสะดือและหัวไหล่

207 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ว ิธีการใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ 1. วางทารกใต้Radiant warmer และติดตามการหายใจอย่างใกล้ชิด จัดทารกให้อยู่ในท่านอนหงายตรึงทารก และขาทั้งสองข้างให้อยู่คงที่ 2. ค านวณหรือประมาณระยะที่ใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ 3. แพทย์ผู้ท าหัตถการท าการใส่หมวกคลุม ปิดปากและจมูกด้วย mask ฟอกและขัดมือด้วยน้ ายาฆ่าเชื้อ สวมเสื้อคลุม และถุงมือปราศจากเชื้อ 4. เตรียมสาย Umbilical catheter ขนาดเหมาะกับทารกโดยต่อด้านปลายเปิดเข้ ากับ 3-way stopcock ซึ่งต่อกับ Syringe ที่บรรจุ NSS หล่อสายสวน และ stopcock ให้เต็มด้วย NSS และ หมุนปิด stopcock 5. ท าความสะอาดผิวหนังบริเวณรอบสะดือและสายสะดือด้วยน้ ายาฆ่าเชื้อ Povidone - Iodine ผู้ช่วยควรใช้ Cord clamp ช่วยดึงสายสะดือให้ตั้งขึ้น 6. ปูผ้าเจาะกลางที่ปลอดเชื้อลงรอบสะดือ 7. ผูกสายสะดืออย่างหลวม ๆ ด้วยเชือกผูก Cord บริเวณโคนสะดือ (ต าแหน่งที่อยู่ระหว่างผิวหนัง และ Wharton jelly) ในกรณีฉุกเฉินก็สามารถดึงเชือกรัดให้แน่นได้โดยเร็วเพื่อป้องกันการเสียเลือดขณะที่ตัดสะดือ 8. ให้ผู้ช่วยดึงสะดือให้ตึง และ ใช้ใบมีดปาดสายสะดือให้ขาดใน 1-2 ครั้งเท่านั้น เพื่อให้ผิวหน้าตัดเรียบ โดยเหลือความยาวจากโคนสะดือประมาณ 1-1.5ซม.และทิ้งส่วนของสายสะดือที่ตัดออก ให้ออกนอกบริเวณปลอดเชื้อ 9. แยกหลอดเลือด หลอดเลือดด า (umbilical vein) มี 1เส้น มักอยู่ทางด้านศีรษะของทารก และขอบนอกของ สายสะดือ ผนังบางและขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ ส่วนหลอดเลือดแดง (umbilical artery) มี 2 เส้น มักอยู่ทางด้านเท้าของทารก ผนังหนาและขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก 10.ขั้นตอนการใส่สายสวนหลอดเลือดแดงและด าทางสะดือจะมีความแตกต่างกัน 10.1 การใส่สายสวนหลอดเลือดแดงทางสะดือ 10.1.1 ให้ผู้ช่วยดึงขอบสะดือทั้ง 2 ข้างด้วย Mosquito clamps 10.1.2 ใส่ปลายข้างหนึ่งของ Curved Allis forceps เข้าไปในรูหลอดเลือดแดง ท าซ้ าหลายครั้ง อย่างนุ่มนวลจนหลอดเลือดขยาย หลังจากนั้นจึงใส่ปลาย Curved Allis forceps ทั้ง 2 ข้าง เข้าไปในรูหลอดเลือด ค่อย ๆ กาง Forceps ค้างเอาไว้ ท าซ้ าหลายครั้งอย่างช้า ๆ เพื่อขยายปากทางเข้าหลอดเลือด 10.1.3 ใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดอย่างนุ่มนวล ในขณะที่ยังใช้ Curved Allisforcepsถ่างรูหลอดเลือดไว้อยู่ 10.1.4 ค่อย ๆ ดึง Curved Allis forceps ออก หลังใส่สายสวนได้ 2 - 3 เซนติเมตร 10.1.5 จับสายสะดือให้มั่นคง และดึงสายสะดือไปทางศีรษะเล็กน้อย อาจจะท าให้ใส่ได้ง่ายขึ้น และค่อย ๆ สอดสายสวนเข้าไปในหลอดเลือดอย่างช้า ๆ

208 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 10.1.6 ขณะที่สอดใส่สายสวนอาจพบแรงต้าน 2 จุด คือ - ระดับผนังหน้าท้อง ขณะใส่เข้าไปได้ 2 - 3 เซนติเมตร อาจจะคลายเชือกผูกสายสะดือให้ หลวมขึ้นหรือถ่างขยายหลอดเลือดแดงซ้ า - ระดับของกระเพาะปัสสาวะ ขณะใส่เข้าไปได้6 - 8 เซนติเมตร ให้ใช้แรงดันเบา ๆ ค้างไว้ 30 - 60 วินาที หลอดเลือดแดงมักคลายและขยายออกให้สายสวนเข้าได้ง่ายขึ้น ** ห้ามออกแรงดันโดยใชสายสวนทะลวงหลอดเลือดซ้ าๆ หากยังไม่ส าเร็จให้เปลี่ยนหลอดเลือด หรือปรึกษาผู้ที่ช านาญกว่า 10.1.7 ใส่สายสวนตามความลึกที่ก าหนด 10.2 การใส่สายสวนหลอดเลือดด าทางสะดือ 10.2.1 ใช้ Toothed forceps จับสายสะดือ และ ใช้ Straight Allis forceps จับเศษก้อนเลือด ที่แข็งตัวและอุดปากรูของหลอดเลือดออก 10.2.2 จับสายสะดือให้มั่นคงและดึงสายสะดือไปทางเท้าเล็กน้อยอาจจะท าให้ใส่ได้ง่ายขึ้น และค่อย ๆ สอดใส่สายสวนหลอดเลือดด าอย่างนุ่มนวลโดยให้ปลายสายสวนพุ่งไปทาง ศีรษะของทารก 10.2.3 หลีกเลี่ยงการดันสายสวนเข้าไปหากมีแรงต้าน ให้เลื่อนสายสวน ออกมา 2-3 เซนติเมตร และบิดออกเล็กน้อย ขณะที่สอดสายสวนเข้าไปใหม่ 10.2.4 ใส่สายสวนตามความลึกที่ก าหนด 11. ดึงsyringe ดูดเลือดเข้ามาในสาย เพื่อตรวจว่าสายสวนอยู่ในหลอดเลือด โดยห้ามดันสารละลายใด ๆ เข้าในสายสวนที่ไม่มีเลือดไหลย้อน 12. ดันสารละลาย NSS หรือ 0.45% NSS กลับให้เต็มสายสวนและปิด Stopcock ระวังอย่าดันฟองอากาศ กลับเข้าไป โดยตั้ง Syringe ขึ้นเสมอ 13. เย็บ Purse string ด้วยไหมรอบๆผนังหลอดเลือดและผูกปมให้แน่น ผูกรูดไหมที่เย็บคล้องสายสะดือไว้ให้แน่น หลังจากนั้นผูกไหมเข้ากับสายสวน เพื่อป้องกันการเลื่อนหลุดของสายสวน 14. ตรวจสอบการไหลซึมของเลือดจากหลอดเลือดด าและแดง และตรวจสอบต าแหน่งของสายสวนหลอดเลือด 15. เช็ด Povidone-iodine ออกจากผิวทารกให้สะอาดด้วยน้ าเกลือ เพื่อป้องกันอันตรายต่อผิวของทารก 16. ยึดสายสวนให้คงที่ด้วยเทปกาวยึดระหว่างสายสวนและผนังหน้าท้อง 17. ถ่ายภาพรังสีทรวงอกและช่องท้อง ท่า AP view เพื่อดูต าแหน่งปลายสายสวนหลอดเลือดทั้งสองปรับเลื่อน สายสวนให้อยู่ในต าแหน่งที่ต้องการ กรณีที่ไม่ได้อยู่ในภาวะปลอดเชื้อแล้ว ห้ามดันสายสวนลึกเข้าไป

209 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 การดึงสายสวนหลอดเลือดออก วัสดุอุปกรณ์ที่จ าเป็น 1. กรรไกรตัดไหม อุปกรณ์ท าแผลที่ปราศจากเชื้อ 2. 10% povidone iodine วิธีการดึงสายสวนสวนหลอดเลือดออก 1. ใส่ถุงมือท าความสะอาดผิวหนังบริเวณรอบสะดือ สายสะดือ และสายสวนหลอดเลือดด้วย 10% povidone iodine 2. หยุดการให้Intravenous infusion 3. ตัดไหมที่เย็บสายสวนไว้กับสะดือด้วยกรรไกรตัดไหม (การใช้ใบมีดมีโอกาสตัดไปโดนสายสวนหลอดเลือด ขาดมากกว่า) 4. ควรจะอยู่ข้างเตียงทารก เพราะสายสวนที่ไม่ได้เย็บอาจจะเลื่อนหลุด ท าให้เสียเลือดเป็นจ านวนมาก 5. กรณีที่สายสะดือแห้งมากจนไม่สามารถตัดไหมออกได้ ให้ใช้ผ้าก๊อซชุบน้ าเกลือวางที่สายสะดือ ทิ้งไว้ 5 - 10 นาที เฝ้าระวังภาวะอุณหภูมิกายต่ าในทารกแรกเกิด 6. ดึงสายสวนหลอดเลือดแดงและด าออก ซึ่งจะมีขั้นตอนแตกต่างกัน 6.1 การดึงสายสวนหลอดเลือดด า 1. เลื่อนสายสวนออกอย่างช้า ๆ ครั้งละ 1 - 2 เซนติเมตร จนสายสวนออกมา ทั้งเส้นใช้เวลา อย่างน้อย 3 – 5 นาที 2. ถ้ามีเลือดออก ใช้นิ้วกดลงบนผนังหน้าท้องเหนือต่อสะดือ 6.2 การดึงสายสวนหลอดเลือดแดง 1. ใส่เชือกผูกสายสะดืออย่างหลวม ๆ ในกรณีที่เอาเชือกผูกสายสะดือตอนใส่สายสวนออก 2. เลื่อนสายสวนออกช้า ๆ จนเหลือสายในหลอดเลือดประมาณ 5 เซนติเมตร 3. ดึงเชือกผูกสายสะดือให้แน่นขึ้น 4.ค่อยๆดึงสายสวนออก (1เซนติเมตร/นาที) จนสายสวนออกมาทั้งเส้น เพื่อให้หลอดเลือดแดงหดตัว 5. ถ้ามีเลือดออก ให้ดึงเชือกผูกสายสะดือให้แน่น และใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้จับสายสะดือ บีบกับผนังหน้าท้องด้านข้างไว้ให้แน่นอย่างน้อย 5 นาที

210 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ภาวะแทรกซ ้อนจากการใส ่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ เอกสารอ้างอิง 1. Shukla H, Ferrara A. Rapid estimation of insertional length of umbilical catheters in newborns. Am J Dis Child. 1986;140:786. 2. Dunn P. Localization of the umbilical catheter by post-mortem measurement. Arch Dis Child. 1966;41:69. 3. ชมรมเวชศาสตร ์ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย.คู่มือการดูแลทารก แรกเกิด1. หน้า 179-223 4. Said MM and Rais-Bahrami K. Umbilical Artery Catheterization. In: MacDonald MG, Ramasethu J, Rais-Bahrami K. Eds. Atlas of Procedures in Neonatology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012;156-172 5. Said MM and Rais-Bahrami K. Umbilical Vein Catheterization. In: MacDonald MG, Ramasethu J, Rais-Bahrami K. Eds. Atlas of Procedures in Neonatology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012;173-181 หลอดเลือดแดง หลอดเลือดด า Thromboembolism Infection Vascular spasm Thromboembolism Necrotizing enterocolitis Peritoneal perforation Infection Portal hypertension Hypertension Arrythmias Vessel perforation Pericardial effusions Hepatic necrosis

211 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แบบบันทึกการใส่สายสวนหลอดเลือดด า (PICC line) ในทารกแรกเกิด ชื่อผู้ป่วย................................................................................................หอผู้ป่วย NICU NSCU ติดสติกเกอร์ผู้ป่วย วันที่ปรึกษา....................วันที่ใส่PICC line.................อายุผู้ป่วย................corrected age................. ประวัติผู้ป่วย Preterm Term GA.............week BW.............. g , Current weight (date................) ..............g Maternal - PROM chorioamnionitis PIH others .............. Infant active problem lists 1. ...................................................................................................................................................... 2. ............................................................................................................................. ......................... 3. ............................................................................................................................................. ......... 4. ......................................................................................................................... ............................. 5. ............................................................................................................................. ......................... Current Infection status Free Pneumonia UTI Septicemia Meningitis Other.............................................. Last positive culture (source ........................) (date......................) ....................................................... PICC line insertion ครั้งแรก _____/_______/______ ครั้งที่............ _____/_______/______ PICC line size 1F 2F ต าแหน่ง แขน ขา ข้าง ขวา ซ้าย ภาวะแทรกซ้อนก่อนหน้านี้............................................................................................................................... บันทึกการท าหัตถการ วันที่...........................................เริ่มเวลา...........................เสร็จสิ้นเวลา..................... ค ายินยอมจากบิดามารดา วันที่.................................................................................................................. time out............................................................................................................................. ...................... pain control............................................................................................................................. ................ site of insertion....................................................................................................................................... depth of insertion................................................................................................. ................................. ปัญหาระหว่างการท าหัตถการ

212 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 การใส่สายสวนทางหลอดเลือดด าส่วนกลางในทารกแรกเกิด (Central Venous Access Devices Insertion) ครั้งที่ปรับปรุง เริ่มใช้ ครั้งที่ 1 เริ่มใช้ 1 กันยายน 2563 ครั้งที่ 2 เริ่มใช้ 15 ตุลาคม 2563 ครั้งที่ 3 เริ่มใช้ 18 พฤศจิกายน 2563 ครั้งที่ 4 เริ่มใช้ 1 เมษายน 2564 ข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง (Central venous access devices, CVADs) 1. มีความยากล าบากหรือข้อจ ากัดในการเจาะเลือดส่งตรวจ เส้นเลือดด าส่วนปลายเปราะแตกบวมหรืออักเสบง่าย 2. ให้ยาที่มีความเข้มข้น หรือมีค่าเป็นกรดเป็นด่างสูง (hyperosmolar or acid/alkaline drugs) ซึ่งท าให้ เกิดการระคายเคืองต่อหลอดเลือด เช่น สารน้ าที่มีความเข้มข้นของน้ าตาลมากกว่า 12.5%, ยากระตุ้น หัวใจ (vasopressor inotropic drugs) 3. ยา สารน้ า หรือสารอาหารทางหลอดเลือด (parenteral nutrition) ให้เป็นระยะเวลานาน 4. Hemodynamic monitoring เช่น การวัด central venous pressure (CVC), venous oxyhemoglobin saturation (ScvO2) ภาวะแทรกซ้อน อุดตัน ติดเชื้อ บวม อื่นๆ PICC line dressing change ครั้งที่ 1 ................................ ครั้งที่ 2 ........................................ ครั้งที่ 3 ................................ ครั้งที่ 4 ........................................ ครั้งที่ 5 ................................ ครั้งที่ 6 ........................................ PICC line removal วันที่............................................... รวมใช้งานได้............................วัน สาเหตุของการ remove PICC line มีภาวะแทรกซ้อน ไม่มีข้อบ่งชี้ในการใช้อีกต่อไป ปรับปรุงเมื่อ: กันยายน 2561 โดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด

213 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 5. Extracorporeal therapies เช่น plasmopheresis hemodialysis, continuous renal replacement therapy (CRRT) ชนิดของสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง (Type of CVADs) ชนิดของ CVADs ต าแหน่งหลอดเลือดด าที่ใส่ (Insertion sites) ระยะเวลาการใช้งาน Peripherally inserted central lines (PICC); vigon® Basilic, brachial, cephalic, axillary, long saphenous veins สัปดาห์-3 เดือน Non-tunneled central venous catheter (non-TCVC); ARROW® Internal, subclavian, femoral -แนะน าให้ท า internal, subclavian vein ในเด็กที่มี SVC obstruction มีความเสี่ยงที่ จะปนเปื้อนได้ง่าย เช่น ทารกที่มีอุจจาระ/ ปัสสาวะมาก short bowel syndrome -แนะน าให้ท า internal/femoral vein ใน เด็กที่มีความเสี่ยงของ pneumothorax ไม่เกิน 2 สัปดาห์ Tunneled central venous catheter (TCVC); Hickman® internal, subclavian veins เป็นเดือน-ปี Umbilical venous catheter (UVC) umbilical vein ไม่เกิน 2 สัปดาห์ สรุปการดูแลสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง ชนิดของ CVADs การใส่สาย สวน การถอด สายสวน Flow ที่น้อย/ มากที่สุด clamping การดูดเลือด PICC (<2 Fr) อาจารย์ แพทย์ ประจ า บ้านขึ้นไป 0.5/10 ml/hr ไม่ได้ ไม่ได้ PICC (>2Fr) อาจารย์ 0.5 ml/hr/ไม่มี ไม่ได้ ได้ โดยแพทย์ ประจ าบ้านขึ้น ไป non-TCVC อาจารย์ 0.5 ml/hr/ไม่มี ได้ UVC แพทย์ประจ า บ้านขึ้นไป 0.5 ml/hr/ไม่มี ไม่ได้

214 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 การใส่สายสวนหลอดเลือดด า (Insertion) การเตรียมการใส่สายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง การเตรียมผู้ป่วย 1. ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยหรือผู้ปกครองถึงข้อบ่งชี้และความเสี่ยงในการท าหัตถการ 2. อาจารย์ทารกแรกเกิดวางแผนปรึกษาทีมอาจารย์แพทย์ที่ใส่ non-TCVC ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะ ใส่สายสวนหลอดเลือดด า เช่น PICC ยาก 3. ลงนามในเอกสารขอความยินยอมในการท าหัตถการ ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน อาจจะมีการแจ้งให้ข้อมูลสั้น ๆ แก่ผู้ปกครอง 4. ตรวจสอบข้อห้ามในการท าหัตถการหรือแก้ไขสาเหตุที่ท าได้ก่อนท าหัตถการ พิจารณาตรวจหา ภาวะ thrombocytopenia, coagulopathy เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยง ที่จะใส่สายสวนหลอดเลือดด ายาก 5. เลือกต าแหน่งของหลอดเลือดที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย แนะน าใช้เครื่อง ultrasound ในการใส่สายสวน เพื่อลดจ านวนครั้งของการแทงสายสวน และจัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมกับต าแหน่งที่ต้องการแทง 6. ดูแลอุณหภูมิกาย สัญญาณชีพของทารกให้คงที่ เช่น เปิด radiant warmer ห่อตัวทารกด้วยผ้าอ้อมที่อุ่น โดยเปิดต าแหน่งที่จะใส่สายสวนไว้ SpO2, HR, BP, temperature monitoring และเตรียมอุปกรณ์กู้ชีพ เช่น ambulatory bag, suction, emergency box ให้พร้อมใช้งานตลอดเวลา 7. ตรวจสอบต าแหน่งที่มีการใส่สายสวนทุกต าแหน่งเป็นระยะ เพื่อดูภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกจากต าแหน่งที่แทงเข็ม 8. เตรียมยาระงับปวดที่เหมาะสม ในทารกแรกเกิด แนะน าใช้ fentanyl 0.5 - 1 mcg/kg/dose IV การปฏิบัติตามแนวทางการใส่สายสวนหลอดเลือดด า (CVAD insertion bundles) มีความส าคัญอย่างมากใน การช่วยลดการเกิดการติดเชื้อจากการคาสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง - ล้างมือด้วยสบู่ 7 ขั้นตอนก่อนท าหัตถการตามมาตรฐานของ WHO - ท าตามหลักการ surgical aseptic non touch technique (ANTT) โดยแพทย์และผู้ช่วยที่ท าหัตถการต้อง สวม maximal sterile barrier คือ เสื้อกาวน์ปราศจากเชื้อ หมวกคลุมผม surgical mask ถุงมือปราศจากเชื้อ บริเวณผู้ป่วยที่ท าหัตถการ อุปกรณ์ที่ใช้ท าหัตถการต้องปราศจากเชื้อ คลุมตัวผู้ป่วยด้วยผ้าปราศจากเชื้อ ให้คลอบคลุมทั้งหมด - แพทย์ผู้ท าหัตถการ สามารถหยุดการท าหัตถการ เปลี่ยน maximal sterile barrier ได้ทันทีใน ภาวะที่ไม่ฉุกเฉิน หากพบว่าระหว่างท าหัตถการไม่เป็นไปตามหลัก surgical ANTT

215 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 - มีการลงข้อมูลการใส่และถอดสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางเสมอ (Documentation insertion/ removal record) - ท าความสะอาดผิวหนังก่อนใส่ CVAD โดยเช็ดถูด้วย 10% povidone iodine นาน 30 วินาที และรอให้แห้ง นาน 2 นาทีในเด็กที่อายุน้อยกว่า 2 เดือน และ 2% CHG in 70% alcohol รอให้แห้งนาน 1 นาที ในเด็กที่ อายุมากกว่า 2 เดือน ต าแหน่งของปลายสายสวน (positioning of the catheter tip) - ประเมินต าแหน่งของปลายสายสวน (tip of CVAD) โดยใช้ภาพถ่ายรังสี หรือ ultrasonography หรือ echocardiography ก่อนเริ่มใช้สายสวนเสมอ - ต้องอยู่นอก pericardial sac เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดภาวะ pericardial effusion/ tamponade CVAD กลุ่มอายุ ต าแหน่งปลายสายสวน Internal/subclavian ทารกแรกเกิด จนถึงอายุ 4 เดือน (length 47-57 cm) เหนือจาก carina 0.5 cm จาก CXR เด็กอายุ 4 เดือน จนถึง 4 ปี (length 58-108 cm) เหนือจาก carina 0.5 cm จาก CXR เด็กโต Carina จาก CXR Femoral ทุกอายุ เหนือ L1 (เหนือ renal vein) การดูดเลือดจากสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ (blood sampling) - ห้ามดูดเลือดจาก PICC ที่มีขนาดน้อยกว่า 3 Fr - ห้ามดูดเลือดจากสายสวนหลอดเลือดที่มียา inotrope หรือยาที่มีผลต่อ hemodynamic อยู่ - กรณีที่ดูดเลือดเพื่อส่ง blood culture จาก needleless access devices (NADs) แนะน าเปลี่ยน NADs ก่อนเสมอ เพื่อลดการเกิด false positive blood culture - ในทารกแรกเกิดใช้ re-infusion method ในการดูดเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อป้องกันการ สูญเสียเลือดในทารกแรกเกิด สามารถใช้วิธีนี้กับ umbilical artery catheter ได้ - ขณะดูดเลือด ให้แพทย์เป็นผู้ดูดเลือด โดยใช้ถุงมือ sterile และมีพยาบาล 1 คน ใส่ถุงมือ sterile เพื่อช่วย แพทย์ทุกครั้ง ขั้นตอน re-infusion method 1. หยุดการให้สารน้ าแบบต่อเนื่องก่อนดูดเลือดเสมอ (หยุด infusion pump) 2. ล้างมือ และสวมถุงมือปราศจากเชื้อ

216 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 3. เตรียมอุปกรณ์ในการดูดเลือด ได้แก่ ชุดท าแผล sterile 2% CHG in 70% alcohol ร่วมกับ alcohol pad syringe 3 ml จ านวน 2 อัน ใช้ดูดเลือดเพื่อ re-infusion และ ดูดเลือดส าหรับส่งตรวจ syringe ใส่ NSS 3 ml 1 อัน เพื่อ flush หัวข้อต่อ tree-way หลอดบรรจุเลือด 4. ค านวณปริมาณเลือดที่น้อยที่สุดที่ต้องใช้ส่งตรวจ 5. ท าความสะอาดบริเวณ hub หรือข้อต่อที่ใช้ดูดเลือด อย่างน้อย 15 วินาที ด้วย 2% CHG in 70% alcohol ร่วมกับ alcohol pad รอให้แห้งนาน 1 นาที 6. ใช้ syringe 3 ซีซี ดูดเลือดออกตามความยาวของสายสวนหลอดเลือด และเก็บเลือดแบบ sterile เอาไว้ เพื่อน าไป re-infusion 1. ใช้ syringe 3 ml อันใหม่ดูดเลือดเพื่อส่งตรวจ โดยดูดออกอย่างช้าๆ แนะน าดูดด้วยอัตรา 1 ซีซี ต่อ 30 วินาที เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด cerebral hypoperfusion ในกรณี non-TCVC แนะน าให้ดูดเลือดที่ต าแหน่ง proximal of catheter 2. น า syringe 3 ml ที่ดูดเลือดเก็บแบบ sterile (ในข้อ 6) มาใส่กลับ โดยใส่อย่างช้า ๆ แนะน าใส่ด้วย อัตรา 1 ซีซี ต่อ 30 วินาทีเช่นกัน 3. ใช้ syringe ที่ใส่ NSS 3 ซีซีไว้ flush สายแบบ push-pause ครั้งละ 0.5 ซีซี เพื่อไล่จนไม่มีเลือดค้างที่สาย 4. ท าความสะอาดบริเวณ hub หรือข้อต่อ ตามข้อ 3 5. Lock สายตามชนิดของ CVADs หรือให้สารน้ าต่อ ชนิดของ CVADs ปริมาณลือดที่ดูด (ml) Umbilical catheter 3.5 Fr 1.5 Umbilical catheter 5 Fr 1.5 Non-TCVC; ARROW® 4 Fr 3

217 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 การดูแลสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง (Central venous access devices insertion) การดูแลและการเปลี่ยน dressing (Dressing and dressing changes) (ยกเว้น TCVC) 1. ประเมินต าแหน่งที่ใส่สายสวนทุกวัน และทบทวนความจ าเป็นของการใส่สายสวนในทีมแพทย์และพยาบาล และบันทึกลงใน medical record 2. ไม่ใช้ขี้ผึ้งปฏิชีวนะ/ ครีมปฏิชีวนะ ทาต าแหน่งที่ใส่สายสวน เนื่องจากเพิ่มการติดเชื้อรา การติดเชื้อดื้อยา และท าลายผิวของสายสวน ยังไม่มีข้อมูลการใช้ chlorhexindine - impregnanted dressing ในเด็ก 3. การเปลี่ยน dressing ใช้หลักการ surgical ANTT เสมอ ปฏิบัติดังนี้ 3.1 ใช้แพทย์หรือพยาบาลจ านวน 2 คนในการเปลี่ยน dressing ในทารกแรกเกิด 3.2 เตรียมอุปกรณ์ 3.3 สวมถุงมือสะอาดเมื่อเปิด dressing และสวมถุงมือปราศจากเชื้อขณะท าแผล สวม mask 3.4 ใช้ 10% povidone iodine นาน 30 วินาที และรอให้แห้งนาน 2 นาที (ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 2 เดือน) ใช้ 2% CHG in 70% alcohol (ในเด็กที่อายุมากกว่า 2 เดือน) ท าความสะอาดและรอให้แห้ง อย่างน้อย 1 นาที 3.5 ประเมินต าแหน่งที่คาสาย CVAD บวมแดง เลือดออก 3.6 ปิดต าแหน่งที่ใส่ catheter ด้วย sterile transparent dressing (tegaderm) กรณีที่มีเลือดออก หรือยังมีสารคัดหลั่งเปียกชื้นอยู่ ใช้ sterile gauze ระวังการปิดด้วย transparent dressing ไม่ให้ล้อมรอบแขนหรือขาจนหมด เพื่อลดการเกิด compartment syndrome a. Sterile gauze เปลี่ยนทุก 2 วัน ส่วน transparent เปลี่ยนทุก 7 วัน หรือ เปลี่ยนทันที เมื่อลอกหลุด เปียกชื้น เปื้อนเลือดหรือสารคัดหลั่ง การเปลี่ยนอุปกรณ์ (NADs, add-on devices, filters) และชุดให้สารละลาย (administration set change) - ใช้หลักการ standard ANTT เสมอ - การผสมสารละลายให้ใช้ขวดน้ ายาส าหรับการผสมชนิดใช้ครั้งเดียว - สารละลายที่เหลือจากการใช้ครั้งเดียว ไม่แนะน าให้น ามารวมกัน เพื่อใช้ครั้งต่อไป

218 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 - Stopcocks หรือข้อต่อ ปลดข้อต่อให้น้อยที่สุด และปิดให้แน่นเมื่อไม่ได้ใช้งาน เพื่อป้องกันเลื่อนหลุด สวมถุงมือ สะอาดเช็ดบริเวณข้อต่อให้สะอาด ด้วย 70% alcohol นานอย่างน้อย 30 วินาทีและรอให้แห้ง ก่อนต่อ set ใหม่ เพื่อลดการปนเปื้อน ชุดอุปกรณ์หรือชุดสารละลาย ระยะเวลาในการเปลี่ยน ข้อแนะน า ชุดให้สารน้ า ทุก 96 ชม. - เขียนวันที่ก ากับการเปลี่ยนที่ สารละลาย เพื่อสื่อสารให้ชัดเจน - เปลี่ยนทันที เมื่อสงสัยว่ามีการ ปนเปื้อนหรือมีสารตกตะกอน หรือ มีเลือดไหลย้อนค้างในสาย ชุดให้สารละลายไขมัน ทุก 24 ชม. ชุดให้สารไขมันแขวนลอย ทุก 12 ชม. ชุดให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด ทุก 4 ชม. หรือทุกครั้งที่มีการ เปลี่ยนให้เลือดถุงใหม่ ตัวกรอง (filters) ทุก 24 ชม. NADs, add-on devices เช่น stopcocks, extension sets ทุกครั้งที่เปลี่ยนที่เปลี่ยนชุด การให้สารละลายใหม่ การดูแลสายสวนหลอดเลือดด าเพื่อป้องกันภาวะอุดตัน (CVAD occlusion) 1. การบริหารยา เฝ้าระวังการเกิดภาวะ drug-drug precipitation, drug-heparin precipitation, TPN precipitation โดย ตรวจสอบการเข้ากันได้ของการให้ยา สารน้ า สารอาหาร อย่างสม่ าเสมอ ในกรณีที่ให้ยาหลายชนิด กรณีที่มีสารน้ า ยา TPN หรือเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด ต้องใช้ NSS flush คั่นก่อนและหลังการ บริหารยาแต่ละชนิด สารน้ า และเลือด เสมอ (SAS/ SBS technique) 2. ตรวจสอบและประเมินสายสวนหลอดเลือด ว่ามีหัก พับ งอ แตก อย่างสม่ าเสมอ 3. กรณีใส่สาย PICC <3 Fr - ให้สารน้ าที่ผสม heparin 1 unit ต่อ 1 ml ต่อเนื่อง อัตราการไหลอย่างน้อย 0.5 ml/hr - งดการดูดเลือด - งดการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด - งดการวัดความดันโลหิตและลดการเจาะเลือดจากแขนหรือขาที่ใส่สาย PICC 4. ดูแลสายสวนด้วยการท า heparin saline locks and flushes อย่างมีประสิทธิภาพใช้ syringes 10 ml ทุกครั้งในการ flushing สายสวนหลอดเลือด และให้ยาแบบ bolus แต่ถ้าปริมาณยาน้อยมากและไม่สามารถ dilute ได้ ให้ใช้ syringe infusion pump หรือให้ยาแบบช้า ๆ (slow IV push) อย่างน้อย 3-5 นาที เพื่อ ลดการเกิดสายสวนหลอดเลือดแตกและมีเส้นเลือดอุดตัน (rupture and embolism)

219 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Flushing เป็นวิธีที่ใช้ท าความสะอาดสายสวนที่มีลิ่มเลือดหรือยาที่ติดค้างอยู่ที่สายสวนด้านใน (internal surface) ที่มีประสิทธิภาพ โดยใช้ turbulent/pulsatile flow flush คือ ดัน หยุด ดัน หยุด (push and pause) ด้วย NSS ปริมาณอย่างน้อย 2 เท่าของปริมาตรของ CVADs แต่ละชนิด หรือจนกว่าจะไม่เห็นว่ามีลิ่มเลือดหรือยาตกค้าง Heparin locks เป็นวิธีที่ใช้ heparinized saline ฉีดด้วยแรงดันแบบ positive pressure technique เพื่อป้องกันเลือดไหลย้อนในสายสวนหลอดเลือด ใช้ในกรณีที่ปิด catheter clamp เมื่อหยุดใช้งาน CVAD ชนิดของ CVADs ปริมาณ NSS flush (ml) (syringes 10 ml) Heparinized saline PICC 1 Fr 1 ให้สารน้ าที่ผสม heparin 1 units ต่อ 1 ml ต่อเนื่องตลอดเวลา อัตราการไหล 0.5 ml/hr PICC 2 Fr 1 Umbilical catheter 3.5 Fr 1 Umbilical catheter 5 Fr 2 Non-TCVC; ARROW® 4 Fr 2 10 units/ml ปริมาณ 2 ml ทุก 8-24 ชม. หรือทุกครั้งที่มีการใช้ CVAD การถอดสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง - พิจารณาถอดเมื่อไม่ได้ใช้งาน 24 ชั่วโมง - อธิบายขั้นตอนการถอดให้ผู้ป่วยและผู้ปกครองทราบ เพื่อลดความกังวล - ประเมินและเฝ้าระวังผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการถอดสายสวน เช่น ภาวะเลือดออกง่าย air embolism - ให้แพทย์ประจ าบ้านหรืออาจารย์เป็นผู้ถอดสวยสวน non-TCVC, UVC, UAC และ PICC - แนวทางการถอด UAC, UVC ตามเอกสารในคู่มือการดูแลทารกแรกเกิด - มีการลงข้อมูลการใส่และถอดสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลางเสมอ (Documentation insertion/removal record) - จัดท่าผู้ป่วยให้ง่ายต่อการถอดสายสวน นอนหงาย ไม่ควรนอนหัวสูง ห่อล าตัว แขนหรือขา เพื่อให้ง่ายต่อ การถอดสายสวน - ล้างมือให้สะอาดก่อนท าหัตถการ - สวมถุงมือสะอาด เปิดแผลและสังเกตบริเวณแผลว่ามีเลือดออก รอยแดง บวม หนอง ติดเชื้อ - ถอดถุงมือสะอาด ล้างมือตามมาตรฐาน - สวมถุงมือปราศจากเชื้อ - ท าความสะอาดรอบแผลให้กว้าง ด้วย 10% povidone iodine หรือ 2% CHG in 70% alcohol รอแห้งนาน 1-2 นาที

220 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 - การถอด PICC ค่อย ๆ ดึงสาย PICC ออกช้าๆ การถอดสาย non-TCVC ให้ผู้ป่วยท า valsalva maneuver โดยให้หายใจเข้าสุดแล้วกลั้นไว้ขณะถอดสายสวน ถ้าผู้ป่วยสามารถท าได้ ใช้ sterile gauze กดบริเวณ ต าแหน่งใส่สายสวนขณะที่ดึงสายสวนออกจนหมด - ปิดแผลด้วย sterile gauze หลังถอดสาย กดไว้นาน 2-3 นาที สังเกตว่าไม่มี active bleeding และปิดแผล ด้วยแผ่นปิดแผล - ตรวจสอบที่ปลายสายสวนทุกชนิด ทุกครั้งหลังถอดว่า ได้ถอดสายสวนออกมาทั้งหมด - แนะน าผู้ป่วยนอนราบ หรือห้ามเคลื่อนย้าย สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออก อย่างน้อย 30 นาที การให้ความรู้แก่บุคลากร (Staff education and training) - ให้ความรู้ ประเมินความรู้ ฝึกปฏิบัติตามแนวทางการใส่ การดูแลสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง โดยอาจารย์และพยาบาลที่เชี่ยวชาญ แก่บุคลากรที่เกี่ยวข้อง แพทย์ประจ าบ้าน พยาบาล อาจารย์ เป็นระยะ เอกสารอ้างอิง 1. แนวทางการปฏิบัติการใส่และการดูแลสายสวนหลอดเลือดด าส่วนกลาง (central line) ของคณะแพทยศาสตร์วชิรพยา บาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช หมายเลขเอกสาร IC-๐๒๘ 2. Center for Disease Control and Prevention. (2017). Definition CDC guideline Central line Associated Bloodstream Infection. Retrieved January 20, 2018. Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/clabsi/ 3. Kolacek S, Puntis JWL, Hojsak I, the ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN working group on pediatric parenteral nutrition. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Venous access. Clinical Nutrition 2018; 37: 2379-91 4. Ista E, van der Hoven B, Kornelisse RF, van der Starre C, Vos MC, Boersma E and Helder OK. Effectiveness of insertion and maintenance bundles to prevent central-line-associated bloodstream infections in critically ill patients of all ages: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases 2016; 16:724–34. 5. McCay, A., Elliott, E.C. and Walden, M. PICC Placement in the Neonate. New England Journal of Medicine 2014; 370(11): 1-5 6. Mobley, R.E. and Bizzarro, M.J. Central line-associated bloodstream infections in the NICU: Successes and controversies in the quest to zero. Seminars in Perinatology 2017; 41:166-174 7. Ullman AJ, Marsh N, Mihala G, Cooke M and Rickard CM. Complications of Central Venous Access Devices: A Systematic Review. Pediatrics 2015; 136 (5) e1331-e1344 8. Mobley, R.E. and Bizzarro, M.J. Central line-associated bloodstream infections in the NICU: Successes and controversies in the quest to zero. Seminars in Perinatology 2017; 41:166-174 9. Taylor JE, McDonalda SJ, Tan K. A survey of central venous catheter practices in Australianand New Zealand tertiary neonatalunits. Australian Critical Care 2014; 27: 36-42

221 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 8. เอกสารค่าอ้างอิง และ เกณฑ์การวินิจฉัยโรคต่าง ๆ

222 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Newborn early warning Score (NbEWS) (ปรับปรุงครั้งที่ 6) เริ่ม 20 เมษายน 2565 สถานที่ NSCU, NS Population ทุกคนที่ admit NSCU, NS สิ่งที่พัฒนา 1. เปลี่ยนชื่อเพื่อการสื่อสารให้ตรงกัน

223 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 NbEWS SCORE NURSE ACTION DOCTOR ACTION (แพทย ์ประจ าบ ้าน/อาจารย์) 0 Routine nursing care Routine round 1-3 1. ประเมินอาการพร้อมวางแผนการดูแลอาการเบื้องต้น 2. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร ภายใน 30 นาที 3. Oxygen saturation & HR monitoring 4. ถ้า score ยังคง 1-3หลังจากดูแลเบื้องต้นแล้ว รายงาน Extern/Resident 1 ภายใน 15 นาที 5. ประเมินอาการซ้ าอย่างน้อยทุก 2 ชม. จนอาการดีขึ้นตามที่วางแผน หลังจากนั้นประเมินทุก 4ชม. 1.ประเมินและให้การรักษา ภายใน 1 ชั่วโมง 4-5 หรือ parameter ข้อใด ข้อหนึ่ง = 2 1. ประเมินอาการพร้อมวางแผนการดูแลอาการเบื้องต้น 2. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร ภายใน 15 นาที 3. Oxygen saturation & HR monitoring 4. รายงาน Resident 1 ภายใน 15 นาที 5. ประเมินอาการซ้ าอย่างน้อยทุก 1ชั่วโมง จนอาการดีขึ้นตามที่วางแผนหลังจากนั้นประเมินทุก 2-4 ชั่วโมง 1.ประเมินและให้การรักษาภาย ใน 30 นาที 2.จอง NICU ถ้า score ยังคง 4-5 หรือ parameter ข้อใดข้อหนึ่ง = 2 หลังจากดูแลเบื้องต้น >6 หรือ parameter ข้อใด ข้อหนึ่ง = 3 1. ประเมินอาการพร้อมวางแผนการดูแลอาการเบื้องต้น ร่วมกับพยาบาลหัวหน้าเวร 2. รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร ภายใน 5 นาที 3. รายงาน Resident 2/3 หรืออาจารย์ ภายใน 5 นาที 4. Oxygen saturation/HR monitoring ภายใน 5 นาที 5. ติดตามอาการอย่างน้อยทุก 15 นาที จนอาการดีขึ้นตามที่วางแผนหลังจากนั้นประเมินทุก 1-2ชม. 6. พิจารณาเตรียม EKG monitoring และรถ emergency 1.แจ้งอาจารย์ 2.ประเมินและให้การรักษา ภายใน 15 นาที 3.จอง NICU

224 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ยาที่ใช้บ่อยในทารกแรกเกิด Drugs Dose Acetazolamide -Alkalinize urine for tx metabolic alkalosis -Decrease CSF production -5 mg/kg/dose PO/IV q 8-12 hr -15-30 mg/kg /dose PO/IV q 8 hr Epinephrine/Adrenaline (Stridor) -Racemic epinephrine 0.05-1ml/kg/dose (max 0.5 ml) NB -Epinephrine (1:10,000) 0.5 ml/kg/dose NB Epinephrine /Adrenaline (pulmonary hemorrhage) -Epinephrine (1:10,000) 0.1ml/kg via ET-tube Chloral hydrate -For anxiety -For sedation -25-50 mg/kg/dose q 6-8 hr -50-75 mg/kg/dose (repeat q 30 min) Levetiracetam (keppra) -5-10mg/kg/dose bid Increase 10 mg/kg/day weekly Max 62 mg/kg/day Paracetamol (PDA closure) -15 mg/kg/dose PO/IV q 6 hr *3 days (can extend to 7 days) Pentaglobin -5ml/kg/dose IV drip in 3 hr *3days Prostacyclin analogue (Iloprost) -Nebulizer -IV drip -Cont NB -1-2.5 µg/kg NB q 2-4 hr -0.5-3 ng/kg/min titrate to 1-10 ng/kg/min -1.8ng/kg/hr (dilute up to 5 ml/hr) Max dose 45mcg/kg/day Sildenafil (Viagra) -0.25-5 mg/kg/dose titrate to 1 mg/kg/dose oral q 6 hr

225 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ยาต้านจุลชีพที่ใช่บ่อยในทารกแรกเกิด Drugs Dose Colistin -2.5-5 mg/kg/day divided q 6-12 hr -4mg/kg/dose NB q 12 hr Ciprofloxacin -BW1,200-2,000g age >7days : 10-20 mg/kg/day q 24 hr -BW >2,000g age >7days : 20-30 mg/kg/day q 12 hr Nystatin (100,000 U/ml) Preterm 1 ml/Term 2 ml แบ่งป้ายในปาก 2 ข้าง q 6 hr จน3วันหลังรอยโรคหายไป Piperacilin/tazobactam (Tazosin) (คิดตามขนาด piperacillin) -BW <1,200 g age 0-4 wk 50-75 mg/kg/dose of piperacillin q 12 hr BW1,200-2,000g age 0-7 d 50-75 mg/kg/dose of piperacillin q 12 hr BW1,200-2,000g age >7 d 50-75 mg/kg/dose of piperacillin q 8 hr BW>2,000g age 0-7 d 50-75 mg/kg/dose of piperacillin q 8 hr BW>2,000g age >7 d 50-75 mg/kg/dose of piperacillin q 6 hr Sulperazone (Cefoperazone+Sulbactam) (คิดตามขนาด Cefoperazone) -150 mg/kg/days of cefoperazone q 12 hr Reference : Feigin&cherry’s textbook of pediatrics infectious disease 6th edition Pediatrics & neonatal dosage handbook lexicomp 18th edition

226 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ตารางอ้างอิงค่าปกติ ของผลตรวจเลือดในทารกแรกเกิด (Table of normal value) Chemistry value (Blood) Table 1: Reference intervals by gestational age for cord blood phosphate, calcium, albuminadjusted calcium, magnesium, and alkaline phosphatase Table 2 : Serum Magnesium, Calcium, Phosphate, and Alkaline Phosphatase in Extremely Low Birth Weight Infants in the First Weeks of Life อ้างอิงจาก FANAROFF AND MARTIN’S NEONATALPERINATAL MEDICINE 10th edition, 2015

227 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Table 3 : Whole Blood Ionized Calcium Table 4 : Tests of Liver Function and coagulograms อ้างอิงจาก FANAROFF AND MARTIN’S NEONATALPERINATAL MEDICINE 10th edition, 2015

228 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Reference intervals for common coagulation tests of preterm infants Christensen RD, Baer VL, Lambert DK, Henry E, Ilstrup SJ, Bennett ST. Reference intervals for common coagulation tests of preterm infants. Transfusion. 2014;54(3):627–632, quiz 626

229 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Table 5 : Cardiac Troponin T (cTnT) and Cardiac Troponin I (cTnI) Levels in 869 Healthy Term Newborns by Gender (All value are µg/L) Table 6 : Serum Growth Hormone (GH) Levels in Control Infants and Infants with Intrauterine Growth Restriction (IUGR) Table 7 : Pooled LH and FSH Values from Male and Female Newborns (All value are µg/L) อ้างอิงจาก FANAROFF AND MARTIN’S NEONATALPERINATAL MEDICINE 10th edition, 2015

230 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Table 8 : Reference Ranges of Sex Steroids in Infants Table 9 : Reference Ranges for Serum Cortisol in Well Preterm Infants Table 10: Cortisol Concentration Quartiles in Extremely Low Birth Weight Infants อ้างอิงจาก FANAROFF AND MARTIN’S NEONATALPERINATAL MEDICINE 10th edition, 2015

231 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Hematologic Values Table 11 : Red Blood Cell Parameters of Very Low Birth Weight Infants During the First 6 Weeks of Life Derived from Arterial or Venous but Not Capillary Blood Samples Table 12 : Normal Range of RDW in Neonates According to Gestational Age at Birth Table 13 : Iron Parameters of Very Low Birth Weight Infants during the First 6 Weeks of Life CEREBROSPINAL FLUID Table 14 : Cerebrospinal Fluid Values In Term Neonates อ้างอิงจาก FANAROFF AND MARTIN’S NEONATALPERINATAL MEDICINE 10th edition, 2015