32 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 4.2 สารน้ าทดแทน (Volume expander) ข้อบ่งชี้เมื่อทารกมีการสูญเสียเลือดอย่างเฉียบพลันระหว่างการคลอด หรือ ทารกอยู่ในภาวะshock และไม่ตอบสนองต่อการช่วยชีวิตตามขั้นตอนที่ถูกต้องแล้ว ยาที่ใช้คือ normal saline, PRC group O Rh-negative (หรือ leukocyte poor PRC) (กรณีมีภาวะซีดมาก) วิธีบริหารยา intravenous ให้ใน 5 - 10 นาที(ในทารกเกิดก่อนก าหนดควรเลี่ยงการให้สารน้ า อย่างรวดเร็ว เพราะอาจเกิดภาวะ intraventricular hemorrhage ได้ โดยเฉพาะที่อายุครรภ์ น้อยกว่า 30 สัปดาห์) ขนาด 10 ml/ kg/ dose ภายหลังเสร็จสิ้นการช่วยกู้ชีพแล้ ว ควรมีการอภิปรายเกี่ยวกับการช่วยกู้ชีพภายในทีม (post - resuscitationteam debriefing) เพื่อช่วยกันหาแนวทางในการพัฒนาและปรับปรุงทักษะ การช่วยกู้ชีพ และเป็นการส่งเสริมการท างานเป็นทีมให้ดียิ่งขึ้น
33 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 การกู้ชีพทารกแรกเกิด Neonatal Resuscitation 7 th Edition 2015
34 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 เอกสารอ้างอิง 1. Weiner GM, editor. Neonatal resuscitation 7th ed. 2016. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics; 2016. 2. ชมรมเวชศาสตร์ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย. การช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด. ใน : อัญชลี ลิ้มรังสิกุล, พฤหัส พงษ์มี,แปลและเรียบเรียง. Weiner GM, editor. Textbook of Neonatal Resuscitation.7th ed. 2016. 3. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, Kapadia VS, Kattwinkel J, Perlman JM, et al. Part 13: Neonatal Resuscitation : 2015 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2015; 132: S543-60. 4. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Part 15: Neonatal Resuscitation : 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010; 122: S909-19.
35 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 ขั้นตอนการใช้เลือดส ารองส าหรับทารกแรกเกิดที่ห้องผ่าตัดสูติกรรม ขั้นตอนการใช้เลือดส ารอง LPRC group “O” ที่ห้องผ่าตัดสูติกรรม ส าหรับทารกแรกเกิด ธนาคารเลือด ส ารองเลือด LPRC group “O” 1 Unit ส าหรับทารกแรกเกิด ห้องผ่าตัดสูติกรรม เก็บในตู้เก็บเลือด (2-6 o C) ส ารองใช้ 7 วัน กรณีใช้เลือดฉุกเฉิน ส าหรับทารกแรกเกิด น าถุงเลือดที่เปิดใช้แล้วและใบแนบของถุงเลือด (สีครีม) ส่งไปยังหอผู้ป่วยของทารกพร้อมกับผู้ป่วย หอผู้ป่วยของทารก เจาะเลือดผู้ป่วยส่งธนาคารเลือด โดยน าเลือดใส่หลอด ฮีมาโตคริต 4 หลอด (ปั่นเลือด 3 หลอด, ไม่ปั่นเลือด 1 หลอด) เจ้าหน้าที่ของหอผู้ป่วยทารก น า - หลอดเลือดของทารก - ถุงเลือดที่ใช้ไปแล้ว - ใบแนบถุงเลือด (สีครีม) ส่งคืนธนาคารเลือด น าถุงเลือดและใบแนบของถุงเลือด เปลี่ยนเลือดถุงใหม่ทุกวันจันทร์ เgเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยทารก รอรับถุงเลือดใหม่ ส่งคืนห้องผ่าตัดฯ
36 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการส่งตรวจทางพยาธิวิทยาของรก (Placental Histological Examination) ปัจจัยด้านมารดา 1. มารดาได้รับการวินิจฉัย หรือ สงสัยว่ามีภาวะน้ าคร่ าติดเชื้อ (Suspected Triple I) 2. มารดามีประวัติการตั้งครรภ์ Molar pregnancy ในครรภ์ครั้งก่อน ปัจจัยด้านรกและสายสะดือ 1. สงสัยภาวะรกลอกตัวก่อนก าหนด (Abruptio placenta) ปัจจัยด้านทารก 1. ทารกครรภ์แฝดที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น การเกิด twin to twin transfusion syndrome* หรือ discordant twin growth 2. ทารกเกิดก่อนก าหนดที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous preterm birth) GA < 32 สัปดาห์ BW < 1,500 กรัม 3. ทารกมีภาวะโตช้าในครรภ์ (IUGR) ที่สงสัยภาวะ fetal anemia หรือ uteroplacental insufficiency 4. ทารกมีภาวะผิดปกติ ได้แก่ มีภาวะบวมน้ า (hydrop fetalis) 5. ทารกที่สงสัย หรือ มีความเสี่ยงต่อมีการติดเชื้อ TORCH infection, congenital tuberculosis** 6. ทารกที่มีภาวะขาดออกซิเจนปริก าเนิด (perinatal asphyxia) 7. ทารกเสียชีวิต (fetal death) หรือ ทารกตายคลอด (still birth) ปัจจัยอื่น ๆ ตามดุลยพินิจของสูติแพทย์และกุมารแพทย์*** ในกรณีที่มารดาไม่มีสิทธิ์การรักษาและต้องจ่ายเงินค่าตรวจพยาธิวิทยาเองให้กุมารแพทย์เป็นผู้ขอความ ยินยอมจากมารดาในการตรวจรกก่อนทุกครั้ง หมายเหตุ * ในการส่งตรวจรกกรณีทารกครรภ์แฝดที่สงสัยภาวะ twin to twin transfusion syndrome ให้ระบุพยาธิแพทย์เป็น อ.นพ.นนธวัชร เบญจกุล **กรณีส่งรกที่สงสัยภาวะติดเชื้อ ให้เขียนว่า สงสัยการติดเชื้อให้ชัดเจน เอกสารอ้างอิง 1. Baergen RN. Manual of Pathology of the Human Placenta, 2nd ed. New York: Springer 2011. 2. Benirschke K, Burton GJ, Baergen RN. Pathology of the human placenta 6th ed. New York: Springer2012. 3. Roberts DJ, Oliva E. Clinical significance of placental examination in perinatal medicine. J Matern-Fetal Neonatal Med: The International Society of Perinatal Obstet 2006;19:255–64.
37 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ าเดินก่อนก าหนด (PPROM 24 - 36+6 weeks) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
38 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง เกณฑ์การตัดสินกู้ชีพทารกเกิดก่อนก าหนด และทารกที่อายุครรภ์ 23 – 23+6 สัปดาห์ วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นแนวทางในการพิจารณาตัดสินใจช่วยเหลือทารกแรกเกิดก่อนก าหนดด้วยการกู้ชีพ ขอบเขต สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดบุตรและทารกแรกคลอดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ ผู้รับผิดชอบ อาจารย์แพทย์แพทย์ประจ าบ้าน และพยาบาล ของภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยาและภาควิชากุมารเวชศาสตร์ ค าจ ากัดความ 1. มารดาที่มีอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 24 สัปดาห์หรือทารกมีน้ าหนักมากกว่าหรือเท่ากับ 500 กรัม คือ การคลอดก่อนก าหนด (preterm labor) 2. มารดาที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์และทารกมีน้ าหนักน้อยกว่า 500 กรัม คือ การแท้งบุตร (abortion) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
39 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางปฏิบัติ เรื่อง เกณฑ์การตัดสินกู้ชีพทารกเกิดก่อนก าหนด และทารกที่อายุครรภ์ 23 – 23 +6 สัปดาห์ (ต่อ) วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นแนวทางในการพิจารณาตัดสินใจช่วยเหลือทารกแรกเกิดก่อนก าหนดด้วยการกู้ชีพ ขอบเขต สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดบุตรและทารกแรกคลอดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ หมายเหตุ 1. เมื่อมีการวินิจฉัยเป็นการแท้งบุตรหรือการคลอดก่อนก าหนดแล้ว จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัย และแนวทางการรักษา ยกเว้นกรณีการแท้งบุตรที่มีการด าเนินการตั้งครรภ์ต่อจนเข้าสู่เกณฑ์อายุครรภ์ คลอดก่อนก าหนด 2. แนวทางปฏิบัตินี้เป็นผลจากการประชุมร่วมกันระหว่างผู้เกี่ยวข้องในคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการ ภาควิชาสูติศาสตร์- นรีเวชวิทยา และตัวแทนอาจารย์แพทย์ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ ในวันที่ 9 กรกฎาคม 2561 สรุปเป็นข้อตกลง เรื่องการวินิจฉัย และ การดูแลรักษาทารกที่คลอดก่อนก าหนด โดยข้อตกลงดังกล่าวได้ ผ่านความเห็นชอบจากคณะกรรมการภาควิชาสูติศาสตร์- นรีเวชวิทยา ในวันที่ 10 กรกฎาคม 2561 คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช FACULTY OF MEDICINE VAJIRA HOSPITAL NAVAMINDRADHIRAJ UNIVERSITY
40 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการดูแลมารดาและทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติแต่ก าเนิดรุนแรง (ปรับปรุง มี.ค.2563) กรณีเป็นผู้ป่วยนอก (ANC clinic) 1. มารดาที่ตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติทางด้านศัลยกรรมเด็ก เช่น omphalocele, gastroschisis, congenital diaphragmatic hernia - นัดมารดามาที่คลินิกทารกแรกเกิด (ทุกวันจันทร์ 13.00 - 16.00 น.) และ คลินิกศัลยกรรมเด็ก อาจารย์เพียงเพ็ญ (ทุกวันจันทร์ 9.00 - 12.00 น.) เพื่อให้ค าปรึกษาแก่มารดา 2. มารดาที่ตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติทางด้านศัลยกรรมระบบประสาท เช่น myelomeningocele - นัดมารดามาที่คลินิกทารกแรกเกิด (ทุกวันจันทร์ 13.00 - 16.00 น.) และ คลินิกศัลยกรรมระบบประสาท ทุกวัน (9.00 - 12.00 น.) เพื่อให้ค าปรึกษาแก่มารดา 3. มารดาที่ตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติทางระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น complex heart disease, congenital heart disease, fetal arrhythmia - อาจารย์ MFM แจ้งอาจารย์กุมารแพทย์เฉพาะทางด้านระบบหัวใจ และ หลอดเลือดตามเวรรับปรึกษา (อาจารย์สุดารัตน์ หรือ อาจารย์สุวรรณา) เพื่อร่วมวางแผนการรักษา 4. มารดาที่ตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติทางด้านศัลยกรรมตกแต่ง เช่น cleft lip, cleft palate - นัดมารดามาที่คลินิกทารกแรกเกิด (ทุกวันจันทร์ 13.00 - 16.00 น.) เพื่อให้ค าปรึกษาแก่มารดา กรณีการรับ refer มารดามาจากรพ.อื่น หรือ เมื่อมารดารับเข้าห้องคลอด หรือ มารดาอยู่ในภาวะเตรียมคลอด 1. มารดาที่ตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติทางด้านศัลยกรรมเด็กหรือศัลยกรรมระบบประสาท - แพท ย์ป ร ะ จ าบ้ าน สู ติ ศ า ส ต ร์ แ จ้งอ า จ า ร ย์ ศั ล ย ก ร รมเด็ กที่ อยู่ เ ว รห รื อแพท ย์ป ร ะ จ าบ้ าน ศัลยกรรมระบบประสาท และ แพทย์ประจ าบ้านกุมารเวชศาสตร์ เพื่อพิจารณาร่วมกันกับอาจารย์ 2. มารดาที่ตั้งครรภ์ทารกที่มีปัญหาทางกุมารเวชศาสตร์ เช่น congenital heart disease, prematurity หรือ มีความผิดปกติทางด้านศัลยกรรมตกแต่ง เช่น cleft lip, cleft palate - แพทย์ประจ าบ้านสูติศาสตร์ แจ้งแพทย์ประจ าบ้านกุมารเวชศาสตร์ เพื่อพิจารณาร่วมกันกับอาจารย์
41 3. แนวทางการตรวจคัดกรอง
42 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกเกิดก่อนก าหนด (Retinopathy of prematurity: ROP) 1. เกณฑ์การคัดกรอง ROP ในทารกเกิดก่อนก าหนด ได้แก่ 1. ทารกที่มีน ้าหนักตัวแรกเกิด น้อยกว่าหรือเท่ากับ 1,500 กรัม 2. ทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 30 สัปดาห์(ยืนยันอายุโดยกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ทารกแรกเกิด) 3. ทารกที่มีน ้าหนักตัวแรกเกิดตั้งแต่ 1,501 กรัม -2,000 กรัม หรือ มีอายุครรภ์ มากกว่า 30 สัปดาห์ และ กุมารแพทย์เชื่อว่า มีความเสี่ยงในการเกิด ROP ตัวอย่างเช่น มีภาวะ hypotension ที่ต้องการยาเพิ่มความดัน ทารกได้รับออกซิเจนเป็นเวลาหลายวัน หรือ ออกซิเจนปริมาณสูง หมายเหตุเนื่องจากเกณฑ์ข้อที่ 3 เป็นเกณฑ์ที่มีข้อก าหนดเปิดกว้าง ดังนั้นก่อนส่งปรึกษา ต้องได้รับ การยืนยันการจากอาจารย์กุมารแพทย์ทารกแรกเกิดพร้อมเซ็นชื่อในใบส่งปรึกษาทุกครั้ง 2. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการส่งตรวจคัดกรอง ROP ในทารกเกิดก่อนก าหนด 1 • ในทารกที่มีอายุครรภ์แรกคลอด ตั้งแต่ 27 สัปดาห์เป็นต้นไป ให้ส่งตรวจคัดกรองเมื่อทารก อายุครบ 4 สัปดาห์ • ในทารกที่มีอายุครรภ์แรกคลอดน้อยกว่า 27 สัปดาห์ ให้ส่งตรวจคัดกรองเมื่อ postmenstrual age ครบ 31 สัปดาห์ หมายเหตุpostmenstrual age = gestational age + chronological age
43 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 3. ขั้นตอนการส่งปรึกษาการตรวจคัดกรอง ROP แพทย์ประจ าหอผู้ป่วยรวบรวมเคสที่เข้าเกณฑ์การตรวจคัดกรอง พร้อมกรอกข้อมูลในใบส่งปรึกษา ในส่วนข้อมูลผู้ป่วย ได้แก่ • วันที่ส่งปรึกษา • เกณฑ์ที่เข้าการตรวจคัดกรอง หากเป็นเกณฑ์ข้อที่ 3 ต้องมีลายเซ็นอาจารย์ก ากับ • postmenstrual age (หมายถึง gestational age + chronological age) • น ้าหนักแรกเกิด น ้าหนักปัจจุปัน • ความเข้มข้นออกซิเจนที่ได้รับ • ปัญหาสุขภาพปัจจุปัน ทั้งนี้กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อให้จักษุแพทย์รับทราบปัญหาของผู้ป่ วย เพื่อประเมิน ความเสี่ยงในการเกิด ROP จะมีจักษุแพทย์ไปตรวจคัดกรองที่ NSCU,NICU สัปดาห์ละ 1 วัน กรณีทารกมี unstable clinical condition ไม่สามารถได้รับการตรวจคัดกรองหรือติดตามการรักษา ตามนัดได้ ขอให้พยาบาลเจ้าของวอร์ดแจ้งจักษุแพทย์และลงวันที่พร้อมบันทึกเหตุผลที่ทารกไม่สามารถ ตรวจในใบส่งปรึกษาทุกครั้ง 4. อุปกรณ์และยาหยอดตาที่ใช้ตรวจคัดกรอง ROP 1. Indirect ophthalmoscope ยืมเครื่องจากหอผู้ป่วยในจักษุ 2. Lens 28 D 3. Eyelid speculum 4. Sclera depressor (ที่กดตาขาว) 5. ถุงมือ disposable 6. ชามรูปไต 2 อัน ส าหรับใส่อุปกรณ์ที่สะอาดและอุปกรณ์ที่ใช้แล้ว 7. ส าลีแห้ง ส าลีแอลกอฮอล์ 8. ยาชาหยอด 0.5% Tetracaine 9. ยาขยายม่านตาสูตรผสมเจือจางส าหรับทารกแรกเกิดที่ฝ่ายเภสัชเผสมให้ ประกอบด้วย 2.5% phenylnephrine+0.5% tropicamide+0.125% tetracaine 5. ขั้นตอนการหยอดยาขยายม่านตาส าหรับการตรวจคัดกรอง ROP2 1. หยอดยาขยายม่านตาสูตรผสมเจือจางส าหรับทารกแรกเกิดทั้งสองข้าง ข้างละ 1 หยด ทุก 5 นาที รวม 3 ครั้ง 2. ประเมินขนาดรูม่านตาหลังจากหยอดยาครั้งสุดท้าย 40 นาทีหากรูม่านตาขยายน้อยกว่า 6 มม. ให้เพิ่มได้ 1 หยด แล้วประเมินขนาดรูม่านตาหลังหยอด 20 นาทีอีกครั้งถ้ารูม่านตาขยายน้อยกว่า 6 มม. ให้โทรรายงานจักษุแพทย์
44 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 หมายเหตุ - มีรายงานการเกิด transient ileus3 , bronchoconstriction4 จนไปถึง cardiopulmonary arrest due to bradycardia & apnea5 ภายหลังการหยอดยาขยายม่านตา ดังนั้นจะต้องมีการ monitor oxygen saturation และ vital sign ตงั้แต่เรมิ่หยอดยาจนถงึสน้ิสุดฤทธยิ์าประมาณ 6 ชั่วโมง - ทารกที่มี severe ROP รูม่านตาอาจจะไม่ขยาย ดังนั้นไม่ควรหยอดยาขยายม่านตามากจนเกินไป อาจเกิดอันตรายต่อทารกได้ 6. กรณีส่งปรึกษาตรวจตาเด็กโรคอื่น ๆ ใน NICU และ NSCU - กรณีเคสไม่เร่งด่วน เช่น ตรวจคัดกรองซิฟิลิส ตรวจหา associated ocular anomaly กุมารแพทย์ สามารถรวบรวมเคสเพื่อส่งปรึกษาในวันที่จักษุแพทย์มาตรวจ ROP ในสัปดาห์นั้น ๆ ได้ โดยให้แจ้ง รายละเอียดเคสผู้ป่ วยให้จักษุแพทย์ทราบล่วงหน้าเพื่อเตรียมอุปกรณ์การตรวจและเขียนใบส่ง ปรึกษาแนบในชาร์ตผู้ป่วย โดยไม่ต้องส่งใบรับปรึกษามาที่แผนกผู้ป่วยนอกจักษุ - กรณีเคสเร่งด่วนและต้องการปรึกษาจักษุแพทย์มาตรวจในวันที่ไม่ตรงกับวันที่ตรวจ ROP กรุณาส่งใบรับ ปรึกษามาที่แผนกผู้ป่วยนอกจักษุเพื่อให้จักษุแพทย์ที่มีหน้าที่รับปรึกษาผู้ป่วยในในวันนั้น ๆ เป็นผู้ดูแล หยอดยาขยายม่านตา 1 หยด ทุก 5 นาที 3 ครั้ง ประเมินขนาดรูม่านตา รอ 40 นาที ขนาดรูม่านตา 6 มม. ขนาดรูม่านตา 6 มม. หยอดยาขยายม่านตาเพิ่ม 1 หยด สามารถให้จักษุแพทย์ตรวจได้ รอ 20 นาที ประเมินขนาดรูม่านตาอีกครั้ง ขนาดรูม่านตา 6 มม.เท่าเดิม ขนาดรูม่านตา 6 มม. สามารถให้จักษุแพทย์ตรวจได้ รายงานจักษุแพทย์
45 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 7. เมื่อจ าหน่ายผู้ป่วย - ส่งสแกนใบส่งปรึกษาการตรวจคัดกรอง ROPทุกคนก่อนจ าหน่าย เพื่อให้จักษุแพทย์ทราบประวัติ เมื่อมาตรวจติดตามการรักษา - การนัดตรวจติดตาม ให้นัดพบจักษุแพทย์ผู้ที่ตรวจผู้ป่ วยเป็นคนสุดท้ายเพื่อการดูแลผู้ป่ วย อย่างต่อเนื่อง อ.ธนพร OPD วันจันทร์ อ.อิสรา OPD วันพุธ อ.ชวิศา OPD วันศุกร์ โดยระบุให้ขยายม่านตาสูตรเด็กทั้งสองข้างก่อนพบแพทย์ - กรณีที่ไม่สามารถนัดผู้ป่วยได้ เช่น ตรงกับวันหยุดหรือนัดเต็ม กรุณาแจ้งจักษุแพทย์เจ้าของไข้ทุกครั้ง - กรณีทารกที่ได้รับการวินิจฉัย ROP ทางทีมจักษุแพทย์และกุมารแพทย์จะมีการติดตามผู้ป่ วยเป็น ระยะว่า มาตรวจตามนัดหรือไม่ หากขาดนัด จะโทรติดต่อผู้ปกครองเพื่อแจ้งเตือนนัดตรวจ อ้างอิง 1. Fierson W. Screening Examination of Premature Infants for Retinopathy of Prematurity. Pediatrics. 2018;142(6):e20183061. 2. Roohipoor R, Riazi-Esfahani M, Ebrahimiadib N, et al. Predictive Value of Pupillary Response to Mydriatic Agents for Diagnosis of Retinopathy of Prematurity. J Ophthalmic Vis Res. 2015;10(4):417-423. 3. Kim HJ, Choi JG, Kwak KH. Bronchoconstriction following instillation of phenylephrine eye drops in premature infants with bronchopulmonary dysplasia: two cases report. Korean J Anesthesiol. 2015;68(6):613-616. 4. Degirmencioglu H, Oncel MY, Calisici E, Say B, Uras N, Dilmen U. Transient ileus associated with the use of mydriatics after screening for retinopathy of prematurity in a very low birth weight infant. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2014 Jul 8;51 Online:e44-7. 5. Agrawal Y, Patri S, Kalavakunta JK, Gupta V. Retinopathy of prematurity screening leading to cardiopulmonary arrest: fatal complication of a benign procedure. BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016216594.
46 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะเลือดออกในโพรงสมองในทารกเกิดก่อนก าหนด (IVH) ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล 1. วัตถุประสงค์ในการส่งตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในทารก ท าใน 2 กรณี คือ 1.1 เพื่อตรวจคัดกรองภาวะเลือดออกในโพรงสมองและความผิดปกติอื่น ๆ ในทารกเกิดก่อนก าหนด - มีข้อบ่งชี้ในทารกน้ าหนักตัวแรกเกิดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 1,500 กรัม หรือ มีอายุครรภ์น้อยกว่า 30 สัปดาห์ - ทารกน้ าหนักตัวแรกเกิดตั้งแต่1,501กรัม หรือ มีอายุครรภ์มากกว่า 30สัปดาห์และ มีความเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ placental abruption, pneumothorax, vigorous resuscitation, hypotension requiring inotropes, severe acidosis, prolonged mechanical ventilation, culture-positive sepsis ระยะเวลาที่เหมาะสมในการตรวจคัดกรองคือ ครั้งที่ ควรตรวจเมื่อ 1 ภายในอายุ 7 วันหลังเกิด 2 อายุ4 - 6 สัปดาห์ 3 ทารกมีอายุcorrect age ที่ 36 – 40 สัปดาห์ ในกรณีทารกอายุครรภ์ 23 - 26 สัปดาห์ ท า ultrasound bedsideโดยแพทย์ประจ าบ้านหรืออาจารย์ เพื่อคัดกรองภาวะ IVH วันละ 1 ครั้ง เมื่อทารกอายุ1,2 และ 3 วัน 1.2 ท าเพื่อการวินิจฉัยโรค กรณีที่สงสัยความผิดปกติซึ่งกุมารแพทย์พิจารณาแล้วมีความเห็นว่าต้องส่งตรวจ หากตรวจพบทารกมีภาวะเลือดออกในโพรงสมองหรือความผิดปกติอื่น ๆ ควรตรวจติดตามเส้นรอบศีรษะ และ ตรวจนัดติดตามการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของสมองทุก 1 - 2 สัปดาห์ เพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของ ภาวะเลือดออกในโพรงสมอง เช่น ภาวะความดันในสมองสูง 2. การขอนัดตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง 2.1 ขอนัดตรวจปกติ (ส่งผู้ป่วยตรวจที่ห้องตรวจ ultrasound) - แพทย์เขียนส่งตรวจในใบค าสั่งการรักษา พร้อมลงข้อมูลการขอส่งตรวจในระบบ e-phis - พยาบาลประจ าหอผู้ป่วยตรวจสอบข้อมูลพร้อมส่งใบขอตรวจไปยังห้องตรวจultrasound เพื่อขอวันนัด - ห้องตรวจ ultrasound ลงก าหนดวันนัดตรวจมาในใบค าสั่งการรักษา 2.2 ขอนัดตรวจข้างเตียง (bed side ultrasound) โดยแพทย์ประจ าบ้านเขียนใบ consult ระบุข้อความ “ขอตรวจ ข้างเตียง” โดยต้องผ่านความเห็นชอบของกุมารแพทย์ทารกแรกเกิดก่อนทุกครั้ง ทั้งนี้สามารถขอ bed side ultrasound วันละไม่เกิน 1 เคส ยกเว้นเป็นเคส emergency ในกรณีดังต่อไปนี้ i. ทารกมีเกณฑ์เข้าได้ในข้อ 1 (GA< 30 wk, BW < 1,500 g) ii. เป็นการตรวจคัดกรองครั้งแรก หรือเป็นการตรวจติดตามในกรณีมีความผิดปกติ iii. ยังใช้เครื่องช่วยหายใจหรือ CPAP หรือ น้ าหนักตัวน้อยกว่า 1,000 กรัม และเสี่ยงต่อภาวะตัวเย็นโดยหากพบ ความผิดปกติให้แพทย์ประจ าบ้านปรึกษากุมารแพทย์ทารกแรกเกิดเพื่อพิจารณาปรึกษากุมารแพทย์ระบบประสาท และ กุมารแพทย์ด้านพัฒนาการเพื่อติดตามดูแลทารกต่อไป ดัดแปลงจาก: Hand IL, Shellhaas RA, Milla SS; COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN, SECTION ON NEUROLOGY, SECTION ON RADIOLOGY. Routine Neuroimaging of the Preterm Brain. Pediatrics. 2020 Nov;146(5):e2020029082.
47 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดกลุ่มเสี่ยง (High risk) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ไม่เสี่ยง เสี่ยง แนวทางการตรวจคัดกรองการได้ยิน ในทารกแรกเกิดปกติ (Well baby) ประเมินความเสี่ยงของ การสูญเสียการได้ยินในทารก ตาม JCIH2019 (Vajira modified) ไม่ใช่ ใช่ Refer to ENT for Bone conduction ABR หลัง D/C ไม่เกิน 1 เดือน เริ่มต้น Pass OAE & AABR Refer OAE ปกติ เข้าสู่กระบวนการ Early intervention Bilateral Anotia/ Microtia/ Aural atresia D/C & milestone + family counseling + นัด F/U for VRA ที่ OPD ENT อีก 6 เดือน ผิดปกติ 1 st Screening OAEs และ AABR 35 dB บน ward ก่อน D/C หรือภายในอายุ 1 เดือน 2 nd Diagnosis OAEs ± 1000Hz Tympanogram ที่ OPD ENT Normal TEOAEs Refer AABR Abnormal TEOAEs Conventional ABR/ASSR ± 2 nd 1000 Hz Tympanometry ที่ OPD ENT ภายในอายุ 3 เดือน
48 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการตรวจคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดปกติ (Well baby) คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล เริ่มต้น ไม่เสี่ยง เสี่ยง แนวทางการตรวจคัดกรองการได้ยินใน ทารกแรกเกิดกลุ่มเสี่ยง (High risk) ประเมินความเสี่ยงของ การสูญเสียการได้ยินในทารก ตาม JCIH2019 (Vajira modified) 1 st Screening OAEs บน ward ก่อน D/C Pass Refer D/C & Milestone Family Counseling Pass Refer ปกติ Conventional ABR/ASSR ± 2 nd 1000 Hz Tympanometry ภายในอายุ 3 เดือนที่ OPD ENT 2 nd Screening OAEs ± 1000 Hz Tympanometry ที่ OPD ENT ผิดปกติ เข้าสู่กระบวนการ Early intervention
49 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะหัวใจพิการแต่ก าเนิด วัตถุประสงค์ เพื่อท าการคัดกรองผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะหัวใจพิการแต่ก าเนิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่ม Critical congenital heart disease เ ช่น Hypoplastic left heart syndrome, Pulmonary atresia, Tetralogy of Fallot, Total anomalous pulmonary venous return, Transposition of the great arteries, Tricuspid atresia และTruncus arteriosus อุปกรณ์ Pulse oximeter เทคนิคการใช้ตัว probe ที่มีไฟสีแดง วางไว้หลังนิ้วมือ นิ้วเท้า หลังเท้า ส่วนที่ไม่มีไฟวางไว้อีกด้าน รอให้เครื่องอ่านค่าความอิ่มตัวออกซิเจนและอัตราการเต้นของหัวใจสม่ าเสมอจึงอ่านค่า วิธีการตรวจ ตรวจทารกแรกเกิดทุกรายที่ตรวจร่างกายปกติก่อนกลับบ้าน โดยที่ทารกแรกเกิดต้องมีอายุ > 24 ชั่วโมง โดยจับ O2 saturation ที่แขนขวาและขาข้างใดข้างหนึ่ง ผลการคัดกรองเป็นบวก เมื่อผลตรวจเข้าได้กับข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้ 1. ค่า Oxygen saturation < 90% ไม่ว่าตรวจที่มือหรือเท้า 2. ค่า Oxygen saturation < 95% จากการวัด 3 ครั้ง โดยวัดห่างกันครั้งละ 1 ชั่วโมง 3. ค่าความแตกต่างของ Oxygen saturation ระหว่างมือและเท้าต่างกัน > 3% โดยวัดห่างกันครั้งละ 1 ชั่วโมง เมื่อผลการคัดกรองเป็นบวก ให้ส่งปรึกษากุมารแพทย์โรคหัวใจ เพื่อท าการตรวจวินิจฉัยต่อไป เริ่มด าเนินการตรวจคัดกรอง 1 ก. พ. 58
50 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการคัดกรองภาวะหัวใจพิการแต่ก าเนิดในทารกแรกเกิด NICU/NSCU ตามข้อบ่งชี้
51 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ มี.ค. 2564 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนผิดปกติ ดัดแปลงจากแนวทางการวินิจฉัยและรักษา Congenital Hypothyroidism 2564 สมาคมต่อมไร้ท่อเด็กและวัยรุ่นไทย ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ฉบับแก้ไข วันที่ 29 มีนาคม 2564 แนวทางการตรวจคัดกรองภาวะ Congenital hypothyroidism ในทารกแรกเกิด • แนวทางการดูแลทารกที่มีผลตรวจคัดกรองจากโรงพยาบาลศิริราช ผิดปกติ (1) • แนวทางการดูแลทารกที่มีผลตรวจคัดกรองจากโรงพยาบาลศิริราช ผิดปกติ (2) • แนวทางการตรวจคัดกรองในทารกแรกเกิดที่ไม่มีสิทธิ์การรักษา (ต่างด้าว) • แนวทางการตรวจคัดกรองในทารกแรกเกิดที่จ าเป็นต้องตรวจ second TSH screening • แนวทางการตรวจคัดกรองในทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงกลุ่มที่ 1 • แนวทางการตรวจคัดกรองในทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงกลุ่มที่ 2 • ตารางที่ 1 ค่าปกติตามอายุของ Free thyroxine (FT4) และ Thyroid-stimulating hormone (TSH) • ตารางที่ 2 ข้อควรระวังการให้ยา L-thyroxine (Euthyrox)
52 ***แนวทางนี้เป็นแนวทางที่วางไว้เพื่อใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วย มิใช่กฎตายตัวที่ต้องปฏิบัติตามที่เขียนไว้ทุกประการ ทั้งนี้ผู้ป่วยแต่ละรายมีปัญหาต่างกัน คณะผู้จัดท าขอสงวนสิทธิในการน าไปใช้อ้างอิงทางกฎหมาย มี.ค. 2564
53
54
55
56
57
58
59 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ตารางที่ 2 ข้อควรระวังการใช้ยา L-thyroxine (Euthyrox) 1. รูปแบบของยามีแต่ชนิดเม็ด ให้ใช้วิธีการหักยาบดละลายน้ าเล็กน้อย ละรับประทานทันทีไม่ผสมน้ าและตั้งทิ้งไว้ 2. ห้ามใช้ยาในรูปแบบยาน้ าที่ผสมขึ้นเอง (small dose) เนื่องจากความคงตัวของยาไม่ดี 3. รับประทานยาเมื่อท้องว่าง ก่อนมื้ออาหารหรือมื้อนม 30-60 นาที โดยแนะน าให้กินก่อนอาหารเช้า หรือสามารถ รับประทานยาหลังมื้ออาหาร 2 ชั่วโมงได้ 4. หลีกเลี่ยงการรับประทานยาพร้อมกับอาหารหรือยาบางชนิด เนื่องจากการดูดซึมยาจะลดลง เช่น เหล็ก แคลเซียม อาหารที่มีกากใยสูง นมถั่วเหลือง เป็นต้น ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ฉบับแก้ไข วันที่ 29 มีนาคม 2564
60 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกที่มีผลตรวจคัดกรอง PKU จากโรงพยาบาลศิริราช ผิดปกติ (2) คุณน้องนุช ชิระนุรังสี
61 4. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยทารกแรกเกิด
62 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะอุณหภูมิกายต่ า (Hypothermia) ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล นิยาม : ภาวะอุณหภูมิกายต่ า (Hypothermia) หมายถึง ทารกที่มีอุณหภูมิส่วนแกนกลางของร่างกาย (Core temperature) (เทียบเคียงได้กับอุณหภูมิที่วัดได้ทางทวารหนัก) น้อยกว่า 36.5 o C การวัดอุณหภูมิกาย วัดทางทวารหนัก (rectal) โดยสอดกระเปาะของเทอร์โมมิเตอร์วัดทางทวารหนักลึก 1 ชั่วโมง รอจนได้ยินเสียงเตือน แล้วน าออกอ่านอุณหภูมิทันที วัดทางรักแร้ (axillary) โดยวางกระเปาะของเทอร์โมมิเตอร์ไว้กลางรักแร้ และจับแขนที่วัดให้แนบล าตัว รอจนได้ยินเสียงเตือน แล้วน าออกอ่านอุณหภูมิทันที การรักษาภาวะอุณหภูมิกายต่ า เมื่อมีภาวะอุณหภูมิกายต่ าในทารก จาก S.T.A.B.L.E program มีวิธีการอุ่นทารก 2 รูปแบบ คือ 1) วิธีอุ่นทารกด้วยตู้อบ (Incubator method of rewarming) เป็นวิธีท าให้ทารกอุ่นขึ้นอย่างช้า ๆ - ตั้งอุณหภูมิของตู้อบให้สูงกว่าอุณหภูมิแกนกลางของทารก 1-1.5 o C - เมื่ออุณหภูมิแกนกลางของทารกเพิ่มขึ้นถึงอุณหภูมิของตู้อบที่ตั้งไว้ และทารกไม่มีอาการผิดปกติให้เพิ่ม อุณหภูมิของตู้อบให้สูงกว่าอุณหภูมิแกนกลางของทารก 1-1.5 o C - ปรับเพิ่มอุณหภูมิตู้อบขึ้นเช่นนี้ต่อเนื่องจนกระทั่งทารกมีอุณหภูมิกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ 2) วิธีอุ่นทารกด้วยเครื่องให้ความอบอุ่น (Radiant warmer method of rewarming) เป็นวิธีท าให้ทารก อุ่นขึ้นอย่างรวดเร็ว - วางทารกนอนหงายไว้ใต้ radiant warmer ติด skin probe ไว้ที่หน้าท้องด้านขวาบน (บริเวณตับ) ตั้งอุณหภูมิไว้ที่ 36.5 o C หากต้องการให้ทารกตัวอุ่นขึ้นอย่างช้า ๆ ให้ตั้งอุณหภูมิไว้มากกว่าอุณหภูมิ ของทารก 1 o C - ระมัดระวังภาวะความดันโลหิตต่ าจากการที่หลอดเลือดขยายตัวอย่างรวดเร็วจากความร้อนที่ได้รับ • ขณะท าการอุ่นทารก ควรติดตามสัญญาณชีพ (อุณหภูมิกาย, อัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ, ชีพจร, ความดันโลหิต, อัตราและลักษณะการหายใจ), ความอิ่มตัวของออกซิเจนที่วัดได้ทางผิวหนัง กรณีที่อุณหภูมิกาย ต่ ารุนแรง ควรพิจารณาติดตามค่าความเป็นกรด-เบสของเลือด และระดับน้ าตาลในเลือด • การให้ความชื้น (humidity ขณะอุ่นทารก จะช่วยลดการสูญเสียความร้อนจากการระเหยทางผิวหนัง และการใช้แผ่นพลาสติกคลุมตัวทารกโดยไม่คลุมหน้าจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการอุ่นทารก • เมื่ออุณหภูมิของทารกกลับมาอยู่ในเกณฑ์ปกติแล้ว ในทารกที่จ าเป็นต้องอยู่ในตู้อบทารก ให้ปรับอุณหภูมิ ของตู้อบตามอุณหภูมิNeutral Thermal Environment (NTE)
63 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Neutral Thermal Environment Temperature คือ อุณหภูมิของสิ่งแวดล้อมที่ท าให้ร่างกายของทารก มีอัตราการเผาผลาญพลังงาน (metabolic rate) และความต้องการใช้ออกซิเจน (oxygen consumption)ต่ า ซึ่งมีค่าแตกต่างกันตามน้ าหนักตัวและอายุหลังเกิด ตารางช่วงอุณหภูมิสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมกับอายุและน้ าหนักของทารกแรกเกิด (Neutral Thermal Environment Temperature Ranges) อายุหลังเกิดและน้ าหนัก (กรัม) ช่วงอุณหภูมิ (o C) อายุหลังเกิดและน้ าหนัก (กรัม) ช่วงอุณหภูมิ (o C) 0-6 ชม. 72-96 ชม. < 1,200 34.0-35.4 < 1,200 34.0-35.0 1,200-1,500 33.9-34.4 1,200-1,500 33.0-34.0 1,501-2,500 32.8-33.8 1,501-2,500 31.0-33.2 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 32.0-33.8 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 29.8-32.8 6-12 ชม. 4-12 วัน < 1,200 34.0-35.4 < 1,500 33.0-34.0 1,200-1,500 33.5-34.4 1,501-2,500 31.0-33.2 1,501-2,500 32.2-33.8 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 29.0-32.6 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 31.4-33.8 12-24 ชม. 12-14 วัน < 1,200 34.0-35.4 < 1,500 32.6-34.0 1,200-1,500 33.3-34.3 1,501-2,500 31.0-33.2 1,501-2,500 31.8-33.8 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 29.0-30.8 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 31.0-33.7 24-36 ชม. 2-3 สัปดาห์ < 1,200 34.0-35.0 < 1,500 32.2-34.0 1,200-1,500 33.1-34.2 1,501-2,500 30.5-33.0 1,501-2,500 31.6-33.6 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 30.7-33.5 36-48 ชม. 3-4 สัปดาห์ < 1,200 34.0-35.0 < 1,500 31.6-33.6 1,200-1,500 33.0-34.1 1,501-2,500 30.0-32.7 1,501-2,500 31.4-33.5 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 30.5-33.3
64 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 4-5 สัปดาห์ < 1,500 31.2-33.0 1,501-2,500 29.5-32.2 48-72 ชม. 5-6 สัปดาห์ < 1,200 34.0-35.0 < 1,500 30.6-32.3 1,200-1,500 33.0-34.0 1,501-2,500 29.0-31.8 1,501-2,500 31.2-33.4 > 2,500 (และ >36 สัปดาห์) 30.1-33.2 ข้อมูลจาก Scopes JW, Ahmed I. Range of critical temperatures in sick and premature newborn babies. Arch Dis Child. 1966. การป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ าของทารก โดยป้องกันการสูญเสียความร้อนของทารก ทั้ง 4 รูปแบบ ซึ่งองค์การอนามัยโลกได้ให้ค าแนะน าวิธีการป้องกันภาวะ อุณหภูมิกายต่ าในทารกไว้ 10 ขั้นตอน (10 steps of warm chain) ดังนี้ ขั้นที่ 1 Warm delivery room ห้องคลอดควรจะมีอุณหภูมิไม่ต่ ากว่า 25 o C ขั้นที่ 2 Immediate drying เช็ดตัวทารกหลังเกิดทันทีแล้วห่อผ้าอุ่น ขั้นที่ 3 Skin-to-skin contact ให้ทารกอยู่ในอ้อมอกของมารดาแบบเนื้อแนบเนื้อ ขั้นที่ 4 Breastfeeding ให้ทารกกินนมแม่จากเต้า ขั้นที่ 5 Bathing and weighting postponed ไม่อาบน้ าและชั่งน้ าหนักก่อน 6 ชั่วโมงแรกของชีวิต เมื่อจะอาบ ให้ใช้น้ าอุ่นอาบอย่างรวดเร็ว รีบเช็ดตัวให้แห้ง แล้วห่อตัวทันที ขั้นที่ 6 Appropriate clothing and bedding ห่อตัวทารกด้วยผ้าน้ าหนักเบา 2-3 ชั้น หลวมพอดี ขั้นที่ 7 Mother and baby together ให้แม่และลูกอยู่ด้วยกันตลอด 24 ชั่วโมงในห้องที่มี อุณหภูมิไม่ต่ ากว่า 25 o C ขั้นที่ 8 Warm transportation เคลื่อนย้ายทารกโดย Skin-to-skin contact กับมารดา หรือห่อตัวและให้ทารกอยู่ในอ้อมกอด หรืออุปกรณ์ ส าหรับเคลื่อนย้าย ขั้นที่ 9 Warm resuscitation เมื่อกู้ชีพ ใช้ผ้าอุ่นห่อตัว วางทารกบนพื้นผิวที่อุ่นในห้อง ที่อุ่น ให้อยู่ภายใต้แหล่งก าเนิดความร้อน เปิดผ้าเพียงเล็กน้อย เท่าที่จ าเป็นขณะท าหัตถการ
65 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ขั้นที่ 10 Training/ awareness raising สอนการป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ าของทารกกับผู้ดูแล ทารกและครอบครัว ปฏิบัติตาม 10 ขั้นตอนนี้ให้เป็น กิจวัตรในการดูแลทารก เอกสารอ้างอิง 1. World Health Organization. Thermal protection of the newborn: a practice guide. World Health Organization: Geneva;1997. 2. Ringer S. Core Concepts: Thermoregulation in the Newborn Part I: Basic Mechanisms. NeoReviews 2013;14(4): e161–7. 3. Kristine K, editor. Module Two Temperature. In: The S.T.A.B.L.E program. 6 th ed. Utah: March of dimes; 2013. p. 63-92. 4. Scopes JW, Ahmed I. Range of critical temperatures in sick and premature newborn babies. Arch Dis Child. 1966;41(218):417–49.
66 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการให้สารลดแรงตึงผิวในปอด (Surfactant) การให้ Surfactant ในทารกแรกเกิดก่อนก าหนด ข้อบ่งชี้ 1. ทารกเกิดก่อนก าหนดที่ได้รับการวินิจฉัย Respiratory distress syndrome (RDS) และ จ าเป็นต้องใช้ เครื่องช่วยหายใจ (CPAP อย่างน้อย 6 cm H2O, conventional/HFOV) และทารกต้องการ FiO2 มากกว่า 0.3 2. ทารกเกิดครบก าหนดที่มีsevere respiratory failure และสงสัยภาวะ surfactant deficiency จากสาเหตุอื่น ๆ เช่น ภาวะหายใจล าบากจากการส าลักน้ าคร่ า เป็นต้น แนวทางปฏิบัติ 1. ปรึกษากุมารแพทย์ทารกแรกเกิด ก่อนพิจารณาให้ surfactant 2. เวลาที่เหมาะสมในการให้surfactant ควรให้early rescue surfactant therapy ภายใน 6 ชั่วโมง 3. เลือกชนิดของ surfactant ที่ให้กับผู้ป่วย ปัจจุบันในรายการยาของโรงพยาบาล มี 2 ชนิด คือ a. Survanta ® (Beractant: Natural bovine lung extract 25 mg/ml) 4 mL ขนาดยา 100 mg/ kg/ dose [4 ml/ kg/ dose] กรณีให้ซ้ า ให้ขนาด 100 mg/ kg/ dose [4 ml/ kg/ dose] ห่างกัน 6 ชั่วโมง b. Curosurf ® (Poractant alfa: Natural porcine lung extract 80 mg/ml) 1.5 ml ขนาดยา 200 mg ต่อน้ าหนักตัวทารก 1 kg [2.5 ml/kg/ dose] กรณีให้ซ้ า ให้ขนาด100 mg/ kg/ dose [1.25 ml/kg/ dose] ห่างกัน 12 ชั่วโมง 4. แนะน าจัดท่าทารก ขณะให้ยาเป็น 2-4 ท่า ส าหรับการให้ survanta และ 1-2 ท่า ส าหรับการให้curosurf 5. การเลือกชนิดของ surfactant ครั้งแรกให้พิจารณาจากประสิทธิภาพในการรักษาและความคุ้มทุนโดยแนะน า ดังนี้ น้ าหนักตัวแรกเกิด ชนิดของ surfactant และ จ านวนที่เบิกใช้ < 600 g Curosurf 1 ขวด (200mg/kg) * 601 g – 1,000 g Survanta 1 ขวด (100 mg/kg) * 1,001 g – 1,200 g Curosurf 2 ขวด (200 mg/kg) * 1,201 g – 2,000 g Survanta 2 ขวด (100 mg/kg) * 2,001 g – 3,000 g Survanta 3 ขวด (100 mg/kg) * * แล้วแต่กุมารแพทย์ทารกแรกเกิดพิจารณา
67 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 6. การให้ surfactant 6.1 เตรียมยา ท าให้อุ่นโดยก าไว้ในอุ้งมือ 8 นาที ให้หมุนขวดขึ้นลงกลับไปกลับมา แต่ห้ามเขย่าขวด 6.2 เตรียมอุปกรณ์ในการให้ยา - สาย feeding tube No.5 - กรรไกรปลอดเชื้อ - Syringe 5 ml. - เข็มเบอร์ 20 ส าหรับดูด surfactant จากขวด - สายวัด - ผ้าปูปลอดเชื้อ หรือ ถาดปลอดเชื้อ 6.3 เตรียมผู้ป่วยโดยตรวจสอบต าแหน่งของท่อช่วยหายใจให้อยู่ในต าแหน่งที่เหมาะสม จากการตรวจร่างกาย และ/หรือภาพถ่าย รังสีทรวงอก ทั้งในกรณีให้ในผู้ป่วยที่ใช้ conventional/HFOV หรือโดยวิธี INSURE (Intubation Surfactant Extubation) 6.4 ให้ Aminophylline 8 mg/kg/dose iv drip in 1 hr. then 1.5 mg/ kg/ dose q 8-12 hr, หากต้องการให้ surfactant โดยวิธี INSURE 6.5 ดูดเสมหะก่อนท าการให้ยา 6.6 การเตรียมสาย feeding tube โดยผู้ปฏิบัติใส่ถุงมือปราศจากเชื้อ และตัด feeding tube ตามความยาวที่วัด โดย ความยาวของสาย feeding tube วัดจากความยาวจากด้านบนของข้อต่อท่อช่วยหายใจ จนถึงปลายสุดของท่อช่วยหายใจ 6.7 เตรียมยา โดยดูดยาด้วยเข็มเบอร์20 ด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ ตามขนาดยา และการแบ่งยา และ จัดท่าของ ผู้ป่วย กรณีที่ให้ 2 ท่า ให้จัดท่าผู้ป่วยเป็น 2 ท่า คือ ศีรษะและตัวทารกตะแคงไปขวา 45 องศา ศีรษะและตัวทารก ตะแคงไปซ้าย 45 องศา โดยแบ่งยาเป็น 2 ส่วน เท่าๆ กัน * หมายเหตุอาจพิจารณาให้ยา 4 ท่า ในกรณีใช้ Survanta โดยจัดท่าผู้ป่วยเป็น 4 ท่าขณะให้ยาแต่ละส่วน คือ ศีรษะและตัวทารกตะแคงต่ าลง 10 องศา ศีรษะหันไปขวา ศีรษะและตัวทารกตะแคงต่ าลง 10 องศา ศีรษะหันไปซ้าย ศีรษะและตัวทารกตะแคงตั้งขึ้น 10 องศา ศีรษะหันไปขวา ศีรษะและตัวทารกตะแคงตั้งขึ้น 10 องศา ศีรษะหันไปซ้าย 6.8 สอด feeding tube เข้าไปในท่อช่วยหายใจ โดยปลายสายไม่ลึกกว่าปลายท่อช่วยหายใจ 6.9 หลังจากให้ยาในแต่ละท่า ต้องให้ positive pressure ventilation อย่างน้อย 1 นาที หรือจนกว่ า ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนที่ผิวหนัง เป็น 90-95% แล้วจึงเปลี่ยนท่า 6.10 หลังให้ยาครบแล้ว ประเมินผู้ป ่วย เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย ่างใกล้ชิด กรณีใช้วิธี INSURE ให้ถอดท่อช่วยหายใจ หลังช่วยหายใจจนทารกมีการหายใจคงที่ 6.11 พิจารณาส่งถ่ายภาพรังสีปอดซ้ า 6.12 งดดูดเสมหะเป็นเวลา 6 ชั่วโมง ยกเว้นทารกมี desaturation ที่อาจต้องการการดูดเสมหะก่อนเวลา Ref: Sweet DG, et al. European Conensus Guideline on the Management of Respiratory Distress Syndrome-2019 Update. Neonatology. 2019
68 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะตัวเหลือง ส าหรับทารกแรกเกิดอายุครรภ์ >35 สัปดาห์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิพยาบาล แผนผังที่ 1 การคัดกรองและดูแลรักษาภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิดที่ไม่เคยรักษาด้วยการส่องไฟ ค่าบิลิรูบินเท่ากับหรือมากกว่าเกณฑ์ส่องไฟรักษา วัด TcB หรือ TSB เมื่อตรวจพบทารกตัวเหลือง หรือก่อนจ าหน่าย เทียบกับเกณฑ์ Exchange transfusion (ใกล้เกณฑ์) สูงกว่า/ เท่ากับ/ต่ ากว่าเกณฑ์ < 2 มก./ดล. ติดตาม TcB/ TSBตามแผนผังที่ 2 ต่ ากว่าเกณฑ์ < 3 มก./ดล. หรือ ค่า > 15 มก./ดล.* (ห่างเกณฑ์) ต่ ากว่าเกณฑ์ > 2 มก./ดล. พยาบาลสังเกตภาวะตัวเหลืองของทารกเวรละครั้ง แพทย์สังเกตขณะดูแลทารกในหอผู้ป่วย - ส่ง Investigation (หากยังไม่ได้ตรวจ) • TSB/ TB • CBC & PBS, reticulocyte count • Blood group, DAT • G6PD - On phototherapy ความเข้มแสง >20 uw/cm2 - ปรึกษากุมารแพทย์ทารกแรกเกิด - NPO และให้ I.V. fluid - ส่ง Investigation • TB, DB, albumin • CBC & PBS, reticulocyte count • Blood group, DAT • G6PD - ส่ง group match เลือด จองเลือดเพื่อ เตรียม Exchange transfusion - สังเกตอาการ acute bilirubin encephalopathy - วัด TSB ทุก 2 ชม. จนกว่าค่าบิลิรูบินจะต่ า กว่าเกณฑ์ >2 มก./ดล. - On Intensive phototherapy ทันที - Admit NSCU หรือ NICU (ตามข้อบ่งชี้) - Exchange transfusion เมื่อ • มี Acute bilirubin encephalopathy • ค่า TSB > เกณฑ์ Exchange transfusion • ค่า bilirubin : albumin ตามตาราง - ติดตาม TSB หรือ shielded TcB 12-24 ชม. - กรณีมี neurotoxicity risk ติดตาม 6-12 ชม. หมายเหตุ: - TcB = Transcutaneous bilirubin - TSB = Total serum bilirubin (Microbilirubin: MB) - TB = Total bilirubin - DB = Direct bilirubin - DAT= Direct Coombs test - CBC= Complete blood count - PBS = Peripheral blood smear - หยุดส่องไฟเมื่อค่า TSB หรือ shielded TcB ห่าง เกณฑ์ส่องไฟ > 2 มก./ดล. - หลังหยุดส่องไฟ ติดตาม TSB หรือ shielded TcB 12-24 ชม. ไม่ใช่ ใช่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ใช่ ใช่ - ตัวเหลืองภายใน 24 ชม.* - ค่าเหลืองเพิ่มขึ้นเร็ว* 0.3 มก./ดล./ชม. ในวันแรก 0.2 มก./ดล./ชม. ในวันต่อมา วัด TcB หรือ TSB เมื่อติดตามหลังจ าหน่าย แพทย์/ พยาบาลสังเกตภาวะตัวเหลืองของทารก หรือมีค าสั่งแพทย์ให้ติดตามที่ OPD หลังจ าหน่าย
69 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แผนผังที่ 2 การติดตามค่า TcB หรือ TSB ในทารกอายุมากกว่า 12 ชั่วโมง ที่ไม่เคยรักษาด้วยการส่องไฟ เกณฑ์ส่องไฟ ลบ ค่า TcB หรือ TSB (มก./ ดล.) ค าแนะน าในการดูแล/ จ าหน่าย 0.1 - 1.9 อายุ < 24 ชั่วโมง พิจารณาส่องไฟรักษา, ติดตาม TSB 4-8 ชั่วโมง อายุ > 24 ชั่วโมง อาจพิจารณาส่องไฟรักษา, ติดตาม TSB 4-24 ชั่วโมง 2.0 - 3.4 - TcB หรือ TSB 4-24 ชั่วโมง 3.5 - 5.4 - TcB หรือ TSB 1-2 วัน 5.5 - 6.9 อายุ < 72 ชั่วโมง จ าหน่ายได้ติดตาม TcB 1-2 วัน อายุ > 72 ชั่วโมง จ าหน่ายได้ การติดตามขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ >7.0 อายุ < 72 ชั่วโมง จ าหน่ายได้ติดตาม TcB 2-3 วัน อายุ > 72 ชั่วโมง. จ าหน่ายได้ การติดตามขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ หมายเหตุ: ส าหรับทารกที่อายุน้อยกว่า 12 ชั่วโมง ให้ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ ตารางเกณฑ์Exchange transfusion จากค่า bilirubin: albumin ratio Bilirubin/ albumin ratio อายุครรภ์(สัปดาห์) Neurotoxicity risk factors > 8.0 > 38 ไม่มี > 7.2 > 38 มี 35 -37 ไม่มี > 6.8 35 -37 มี หมายเหตุ: ค่า bilirubin ใช้ค่า TSB หรือ TB การดูแลทารกที่มีภาวะตัวเหลืองหลังจ าหน่าย (readmission) - พยาบาลวัด TcB หรือ TSB เมื่อตรวจพบทารกตัวเหลือง หรือมีค าสั่งในใบนัด - หากค่าบิลิรูบินเท่ากับหรือมากกว่าเกณฑ์ส่องไฟรักษา ให้ผู้ป่วยรับคิวด่วนและแจ้งแพทย์ให้ตรวจโดยเร็ว - แพทย์พิจารณาให้การดูแลทารกตัวเหลืองตามเกณฑ์ส่องไฟ และตามแผนผังที่ 1, 2 - กรณีค่าบิลิรูบินใกล้เกณฑ์เปลี่ยนถ่ายเลือด ให้แพทย์แจ้งพยาบาล เพื่อประสานงานให้ทารกเข้าหอผู้ป่วยและ ได้รับการส่องไฟรักษาโดยเร็วที่สุด - กรณีทารกอายุเกิน 7 วันแล้ว ยังมีค่าบิลิรูบิน > 15 มก./ดล. แพทย์ควรส่งตรวจหาสาเหตุของภาวะตัวเหลือง โดยส่งตรวจ CBC & PBS, Reticulocyte count, Blood group, DAT (หากยังไม่เคยตรวจ) และ TB, DB, AST, ALT, ALP, GGT, Albumin, TSH, Free T4 ดัดแปลงจาก : Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. American Academy of Pediatrics 2022.
70 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 เกณฑ์ส่องไฟรักษาภาวะบิลิรูบินสูงในทารกแรกเกิด ที่ไม่มี Neurotoxicity Risk Factor เกณฑ์ส่องไฟรักษาภาวะบิลิรูบินสูงในทารกแรกเกิด ที่มีNeurotoxicity Risk Factor
71 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 เกณฑ์เปลี่ยนถ่ายเลือดรักษาภาวะบิลิรูบินสูงในทารกแรกเกิด ที่ไม่มี Neurotoxicity Risk Factor เกณฑ์เปลี่ยนถ่ายเลือดรักษาภาวะบิลิรูบินสูงในทารกแรกเกิด ที่มีNeurotoxicity Risk Factor
72 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แบบบันทึกการรักษาภาวะ hyperbilirubinemia ส าหรับทารกแรกเกิดอายุครรภ์ ≥ 35 สัปดาห์ ชื่อ-สกุล H.N. A.N. อายุครรภ์____สัปดาห์ น้ าหนักแรกเกิด_______กรัม เกิดวันที่________เวลา ______วินิจฉัย_______________________________ ประเมินปัจจัยเสี่ยง สาเหตุของภาวะตัวเหลือง_______________________________________________________________________________________ วันที่ เวลา อายุ(ชม.) TCB TSB/TB Hct น้ าหนัก (กรัม) %น้ าหนักที่เปลี่ยนแปลง เกณฑ์ส่องไฟรักษา เกณฑ์เปลี่ยนถ่ายเลือด การรักษา/ดูแล มี ไม่มี ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะตัวเหลือง (Risk factors for developing significant hyperbilirubinemia) อายุครรภ์น้อยกว่า 38 สัปดาห์ น้ าหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม จากมารดาที่เป็นเบาหวาน มีภาวะตัวเหลืองภายใน 24 ชั่วโมง ประวัติมารดา บิดา หรือพี่น้องตัวเหลืองต้องได้รับ phototherapy หรือ exchange transfusion ประวัติครอบครัวมีภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD หรือ ภาวะเม็ดเลือดแดงผิดปกติ - แตกง่าย คือ _________________________ กินนมแม่อย่างเดียวและได้รับน้ านมไม่เพียงพอ มี cephalhematoma, subgaleal hematoma หรือ มีรอยฟกช้ าตามร่างกาย มีภาวะ Down syndrome มีภาวะ Hemolysis จากเหตุใด ๆ (DAT positive, G6PD deficiency, other hemolysis) ค่าเหลืองเพิ่มอย่างรวดเร็ว โดยที่ค่า TcB หรือ TSB > 0.3 มก./ดล./ชม. ภายใน 24 ชม.แรก, หลังจากนั้น > 0.2 มก./ดล./ชม. เคย on phototherapy ก่อนจ าหน่าย ค่าเหลืองจาก ใกล้เกณฑ์รักษาด้วยการส่องไฟ (ต่ ากว่า เกณฑ์ไม่เกิน 2 mg/dL) ก่อนจ าหน่าย มี ไม่มี ปัจจัยเสี่ยงที่ท าให้เกิดสมองพิการจากภาวะตัวเหลือง (neurotoxicity risk) อายุครรภ์น้อยกว่า 38 สัปดาห์ ระดับ albumin < 3 กรัม/ดล. ภาวะ Hemolysis จากเหตุใด ๆ คือ _________________________ ภาวะติดเชื้อ (sepsis) อาการทางคลินิกไม่คงที่ ก่อนหน้านี้ 24 ชม.
73 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางในการติดตามค่าตัวเหลือง และการนัดติดตามผู้ป่วย ตารางที่ 1 แนวทางในการติดตามค่าตัวเหลือง และการนัดติดตามผู้ป่วย ข้อพิจารณาในการใช้เครื่อง 360 degree Intensive Phototherapy - เมื่อค่า Total bilirubin/Micro bilirubin มีค่าใกล้เกณฑ์ Exchange transfusion ≤ 2 mg/ dl - ผู้ป่วยรักษาตัวเหลืองโดยการส่องไฟแล้ว ยังมี อัตราการเพิ่มของค่า Total bilirubin/Micro bilirubin ≥ 0.5 mg/ dl/hr - เมื่อค่า Total bilirubin/Micro bilirubin ≥ 20 mg/ dl - ขึ้นกับดุลยพินิจของอาจารย์แพทย์ผู้ดูแล กรณีผู้ป่วย มีMajor clinical risk factors for development of severe hyperbilirubinemia High risk zone High intermediate risk zone Low intermediate/ Low risk zone - พิจารณารักษาในโรงพยาบาล - ส่งตรวจ jaundice work up+TSB - F/U Hct, MB/TcB ทุก 4-6 ชั่วโมง - On phototherapy เมื่อถึงเกณฑ์ - พิจารณารักษาในโรงพยาบาล - ส่งตรวจ Jaundice work up+TSB - F/U Hct, MB/TcB ทุก 6-8 ชั่วโมง - หาก F/U แล้ว ค่าMB ยังอยู่ใน high intermediate risk zone อย่างน้อย 1 ครั้ง พิจารณา discharge ได้ แต่ต้องนัด F/U OPD ภายใน 24 ชั่วโมง - Discharge ได้ - นัด F/U OPD 2 วัน พร้อม TcB ก่อนพบแพทย์ กรณีผู้ป่วย ไม่มีMajor clinical risk factors for development of severe hyperbilirubinemia High risk zone High intermediate risk zone Low intermediate/ Low risk zone - พิจารณารักษาในโรงพยาบาล - ส่งตรวจ jaundice work up+TSB - F/U Hct, MB/TcB ทุก 4-6 ชม. - On phototherapy เมื่อถึงเกณฑ์ - ส่งตรวจ Jaundice work up+TSB - F/U Hct, MB/TcB ทุก 8-12 ชั่วโมง - หาก F/U แล้ว ค่าMB/TcB ยังอยู่ใน high intermediate risk zone 1 ครั้ง พิจารณา discharge ได้ และนัด F/U OPD ภายใน 48 ชั่วโมง - Discharge ได้ - นัด F/U OPD 3-5 วัน พร้อม TcB ก่อนพบแพทย์ กรณีผู้ป่วยรักษาโดยการส่องไฟ (Phototherapy) - หลังหยุดการรักษาโดยการส่องไฟ พิจารณาติดตามค่า Hct, MB อีกครั้ง ที่ 4-8 ชั่วโมง เมื่อค่า MB ต่ ากว่าเกณฑ์ < 2 หากค่า MB > 2 ตามเกณฑ์phototherapy อาจจะพิจารณา ไม่ต้องตาม MB หลังหยุดการรักษา - หาก discharge ให้นัด F/U OPD 2 วัน พร้อม Hct, MB/TcB ก่อนพบแพทย์
74 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 การส่งตรวจหาสาเหตุภาวะตัวเหลือง (Jaundice workup) 1. ถึงเกณฑ์ที่ต้องรักษาด้วยการส่องไฟ 2. ค่าตัวเหลืองอยู่ใน high risk zone หรือ high intermediate risk zone 3. ตัวเหลืองภายใน 24 ชั่วโมง 4. ตรวจติดตามค่าตัวเหลือง แล้วพบค่าสูงขึ้นข้าม risk zone การดูแลทารกเกิดก่อนก าหนดที่มีภาวะ Hyperbilirubinemia การดูแลทารกเกิดก่อนก าหนดที่มีภาวะ Hyperbilirubinemia โดยพิจารณาตามน้ าหนักแรกเกิดและสุขภาพของทารก Total Serum Bilirubin Level, mg/dL (mmol/L) Healthy Sick Phototherapy Exchange transfusion Phototherapy Exchange transfusion Premature < 1,000 g 1,001 – 1,500 g 1,501 – 2,000 g 2,001 – 2,500 g 5 – 7 7 – 10 10 – 12 12 - 15 Variable Variable Variable Variable 4 – 6 6 – 8 8 – 10 10 - 12 Variable Variable Variable Variable ดัดแปลงมาจาก : Wong RJ, DeSandre.GH, Sibley E and Stevenson DK : Neonatal jaundice and liver disease. In Fanaroff AA, Martin RJ (Eds): Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus and Infant, 8th ed. St. Louis, Mosby-Year Book; 2006: 1450.
75 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แบบสรุปการจ าหน่ายทารกแรกเกิด Newborn Discharge Summary (Nursery Ward)
76 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า 1) ทารกที่มีความเสี่ยง (ไม่มีอาการ) แนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า 1) ทารกที่มีความเสี่ยง (ไม่มีอาการ) LGA
77 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 2) กลุ่มที่มีอาการจากภาวะน้ าตาลในเลือดต่ า
78 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการให้อาหารในทารกเกิดก่อนก าหนด (Vajira Standard Feeding Protocol [Vajira SFP] for Preterm Infants) ภาควิชากุมารเวชศาสตร์คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล น้ าหนักทารก* (กรัม) < 750 750 - 1,000 1,001-1,250 1,251 – 1,500 1,501 – 2,000 ชนิดของนมที่ เริ่มให้** EBM/DBM EBM/DBM EBM/DBM EBM/ PF HM/PF เริ่มนมเมื่ออายุ (และอยู่ในเกณฑ์ที่ ให้นมได้[1]) 2-3 วัน 2-3 วัน ไม่เกิน 48 ชม. ไม่เกิน 48 ชม. ไม่เกิน 48 ชม. Trophic feeding 0.5 ml q 3 hr X 72 hr 1-2 ml q 3 hr x 72 hr 2-3 ml q 3 hr x 48 hr 2-3 ml q 3 hr X 24 hr 3-5 ml q 3 hr X 24 hr Feeding advancement เพิ่ม 0.5 ml/feed q 24 hr until feeding 20 ml/kg/d then 0.5 ml/feed q 12 hr เพิ่ม 1-1.5 ml/feed q 24 hr เพิ่ม 1-1.5 ml/feed q 12 hr เพิ่ม 2-3 ml q 24 hr เพิ่ม 2-3 ml q 12 hr Days at target enteral intake (120 ml/kg/day) 12-14 12-14 10-12 8 7 * ใช้น้ าหนักแรกเกิดจนเมื่อน้ าหนักเท่ากับแรกเกิด หลังจากนั้นใช้current weight ** ชนิดของนม; EBM: expressed breast milk, DBM: donor breast milk, PF: premature formula, IF Infant formula, HM human milk
79 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 หมายเหตุ 1. เริ่มให้นมในทารกได้เมื่อ a. ทารกไม่มีภาวะ hemodynamic unstable ที่ต้องการ inotropes b. ทารกมีสัญญาณของการท างานของล าไส้ c. ทารกไม่มีภาวะ hemodynamic significant PDA ที่ต้องการ การรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัด ในกรณีรักษาด้วยยาสามารถให้นมได้ภายใน 24-48 ชั่วโมง หลังให้การรักษา และแพทย์พิจารณา ว่าไม่มี marked hemodynamic significant PDA (หากทารกได้รับนมอยู่ก่อนสามารถให้นมต่อได้ แต่ไม่เพิ่มปริมาณนม) d. ในกรณีทารกมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด NEC เช่น IUGR, birth asphyxia, cyanotic heart disease, intestinal disease เป็นต้น พิจารณา NPO หรือ Trophic feeding นานกว่าปกติขึ้นอยู่กับดุลพินิจของแพทย์ 2. พิจารณาให้ HM fortifier เมื่อทารกรับนมได้ 80-100 ml/ kg/ day (ในทารกน้ าหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม) โดยให้เริ่มที่ 24 kcal/ oz หากมารดาไม่สามารถซื้อ HMF ได้พิจารณาผสม PF เพื่อให้ได้ calorie 24 kcal/ oz 3. ในทารกที่ได้รับนมผสม 20 kcal /oz สามารถเพิ่มเป็น 24 kcal/ oz เมื่อรับนมได้ 100 ml/kg/day 4. พิจารณาให้ donor breast milk (DBM) เมื่อมารดามีข้อห้ามในการให้นม หรือไม่สามารถให้นมแม่ในปริมาณที่ เพียงพอต่อความต้องการของทารก โดยเฉพาะในทารกที่มีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ a. ทารกน้ าหนักแรกเกิด < 750 กรัม ใน 14 วันแรก b. ทารกน้ าหนักแรกเกิด 750-1,000 กรัม ใน 10 วันแรก c. ทารกน้ าหนักแรกเกิด 1,000 - 1,250 กรัม ใน 7 วันแรก d. ทารกน้ าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,800 กรัม ที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น NEC stage 2A ขึ้นไป 5. ภาวะ feeding intolerance หมายถึง a. การที่ทารกมีของเหลวเหลือค้างในกระเพาะทารก (gastric residual volume; GRV) เหลือ มากกว่า 30% ของปริมาณนมที่ให้ b. มีน้ าดีหรือ เลือด หรือ coffee ground ใน GRV c. ตรวจร่างกายทางหน้าท้องมีลักษณะผิดปกติ 6. แพทย์พิจารณาหยุดให้นมหรือไม่เพิ่มนม เมื่อมี feeding intolerance และสามารถเริ่มนมใหม่ได้ 24 ชั่วโมง หลังจากทารกไม่มีอาการของ feeding intolerance
80 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกเกิดก่อนก าหนดน้ าหนัก < 2,000 กรัม ที่รับนมไม่ได้ (Feeding intolerance) * การตรวจหน้าท้องผิดปกติได้แก่ ท้องอืด สีคล้ าหรือแดง visible bowel loops ไม่ได้ยินเสียง bowel sound มีเลือดปนในอุจจาระของทารก - Film abdomen เพื่อ R/O NEC, surgical condition - NPO, ให้IV fluid ± antibiotic - Film abdomen ประเมินซ้ าที่ 6-8 ชั่วโมงต่อมา: ถ้าดีขึ้นให้feed โดยลดปริมาณนมหรือ drip ช้าลงหรือ continuous drip : ถ้าไม่ดีขึ้น ปรึกษากุมารศัลยแพทย์ ดัดแปลงจาก Gephart SM, Hanson CK. Preventing necrotizing enterocolitis with standardized feeding protocols: not only possible, but imperative. Adv Neonatal Care. 2013;13(1):48-54. อ้างอิงจาก: Gephart S, Hanson C. Preventing Necrotizing Enterocolitis with Standardized Feeding Protocols. Advances in Neonatal Care 2013. พยาบาลประเมินทารกก่อนให้นมมื้อถัดไป ทารกมีของเหลวเหลือค้างในกระเพาะทารก (GRV) ทารกอาเจียน (Emesis) ตรวจหน้าท้องผิดปกติ* มีน้ าดีหรือเลือดในของเหลวเหลืองค้างในกระเพาะ (GRV) GRV < 30% ของปริมาณ นมที่ให้ทารกได้ GRV 30-50% ของปริมาณนม ที่ให้ทารกได้ GRV > 50 % ของปริมาณ นมที่ให้ทารกได้ คืน GRV และ feed นมมื้อถัดไป พิจารณาเพิ่มระยะเวลาการdrip นม, Reposition, ลดปริมาณ นมที่feedลง ประเมินซ้ าอีกครั้ง ก่อนมื้อนมถัดไป รายงานแพทย์ทันที** ยังมีGRV >30% : รายงานแพทย์ ไม่มีGRV หรือ <30 : feed ต่อ รายงานแพทย์ทันที**
81 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการให้สารอาหารทางหลอดเลือดด าในทารกแรกเกิด (TPN) ตาม Guideline for parenteral nutrition in infants ESPGHAN/ ESPEN Guideline 2018 1. Energy requirements (kcal/kg/day) for parenteral nutrition in different phases of disease Acute Phase Stable phase Recovery phase Preterm 45-55 90-120 0-1 year 45-50 60-65 75-85 Acute phase = resuscitation phase when the patient requires vital organ support (sedation, mechanical ventilation, vasopressor, fluid resuscitation) Stable phase = patient is stable on, or can be weaned, from this vital support Recovery phase = patient who is mobilizing 2. Amino acid Parenteral amino acid supply considered adequate for stable patients (g/kg/d) - ในทารกเกิดก่อนก าหนด วันแรกให้เริ่ม amino acid 2.5 g/kg/day (ตาม starter TPN) หลังจากนั้น ให้ 3.5 g/kg/day - ในทารกครบก าหนด ให้เริ่ม amino acid 3 g/kg/day 3. Intravenous lipid emulsion, ILE - เริ่มทันทีภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิด - กรณีที่ทารกเกิดก่อนก าหนด เกิดเวลา 11.00-17.00 น. ให้แพทย์สั่ง ILE ให้เภสัชกร เตรียม ILE ด่วน เพื่อให้ ได้ก่อนเวลา 11.00 น. เริ่ม 1 พ.ค. 2564 - การให้ ILE ร่วมกับ amino acid ตั้งแต่แรก ช่วยให้มี positive nitrogen balance และสร้าง albumin ได้ดี - Start 2 g/kg/day, ค่อยๆเพิ่มวันละ 0.5-1 g/kg/day, target 3 g/kg/day IV drip 24 ชั่วโมง - ควรใช้ composite ILE ที่มีหรือไม่มี fish oil (ไม่ควรใช้ pure soybean-oil ILE) - หุ้มขวดและสายที่ให้ ILE ไม่ให้ถูกแสง (lipid peroxidation อันตรายต่อ retinal pigment) - ผสม fat-soluble vitamins (vitallipid N infant) และ water-soluble vitamins (soluvit N) ใน ILE เริ่ม 1 พ.ค. 2564 Preterm infants First day of life 1.5-2.5 From day 2 onwards 2.5-3.5 (target 3.5 g/kg/day) Term infants 1.5-3.0 (target 3.0 g/kg/day)