82 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 - เจาะ serum TG หลังจากเริ่ม ILE 1-2 วัน และทุกครั้งที่ปรับเพิ่ม ILE, หลังจากคงที่แล้วดูสัปดาห์ละ 1 ครั้ง (monitor serum TG < 265 mg/dL) - เพื่อป้องกันการขาดกรดไขมันจ าเป็น ต้องให้ ILE ที่มี linoleic acid > 0.25 g/kg/day (preterm) (SMOF 1 g/kg/day), > 0.1 g/kg/day (term infants and children) (SMOF 0.5 g/kg/day) 4. Glucose Recommended parenteral glucose supply in (pre)term infants in mg/kg/min (g/kg/day) Day 1 Day 2 onwards Start with Increase gradually over 2-3 days to Preterm newborn 4-8 (5.8-11.5) Target 8-10 (11.5-14.4) Min 4 (5.8); max 12 (17.3) Term newborn 2.5-5 (3.6-7.2) Target 5-10 (7.2-14.4) Min 2.5 (3.6); max 12 (17.3) - ในทารกเกิดก่อนก าหนด วันแรกให้เริ่ม GIR 6-8 g/kg/min ในทารกครบก าหนด วันแรกให้เริ่ม GIR 4-6 g/kg/min และค่อยๆปรับขึ้นทุก 2-3 วัน จนได้ GIR 10 g/kg/min (14 g/kg/day) - เจาะ DTX ทุกครั้งที่ปรับ GIR เป้าหมาย DTX 60-145 mg/dL 5. Fluid and electrolyte requirement Recommended parenteral fluid and electrolyte intake during the first days of life in neonates (Phase I of adaptation) Days after birth Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Fluid intakea (ml/kg/d) Term neonate 40-60 50-70 60-80 60-100 100-140 Preterm neonate > 1500 g 60-80 80-100 100-120 120-140 140-160 Preterm neonate 1000-1500 g 70-90 90-110 110-130 130-150 160-180 Preterm neonate < 1000 g 80-100 100-120 120-140 140-160 160-180 Nab,d (mmol/kg/d) Term neonate 0-2 0-2 0-2 1-3 1-3 Preterm neonate > 1500 g 0-2 (3) 0-2 (3) 0-3 2-5 2-5 Preterm neonate < 1500 g 0-2 (3) 0-2 (3) 0-5 (7) 2-5 (7) 2-5 (7) K c,d (mmol/kg/d) 0-3 0-3 0-3 2-3 2-3 CI (mmol/kg/d) 0-3 0-3 0-3 2-5 2-5
83 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 a Postnatal fluid requirements are highly dependent on treatment conditions and environmental factors. Certain clinical conditions may afford modifications of daily fluid intakes, e.g. phototherapy (add volume ca. 10-20%), infants with asphyxia/respiratory distress syndrome/ mechanical ventilation with humidified respiratory gases (reduce volume by ca. 10-20%) - Monitor ความต้องการน้ าและเกลือแร่โดย clinical, BW, urine volume & spec, Hct, BUN, serum electrolyte Recommended parenteral fluid and electrolyte intake for neonates during the intermediate phase (phase II) – prior to the establishment of stable growth Fluid (ml/kg/d) Na (mmol/kg/d) K (mmol/kg/d) CI (mmol/kg/d) Term neonate 140-170 2-3 1-3 2-3 Preterm neonate > 1500 g 140-160 2-5 1-3 2-5 Preterm neonate < 1000 g 140-160 2-5 (7) 1-3 2-5 Recommended parenteral fluid and electrolyte intake for neonates during the first month of life with stable growth Fluid (ml/kg/d) Na (mmol/kg/d) K (mmol/kg/d) CI (mmol/kg/d) Term neonate 140-160 2-3 1.5-3 2-3 Preterm neonate > 1500 g 140-160 3-5 1-3 3-5 Preterm neonate < 1000 g 140-160 3-5 (7) 2-5 3-5 6. Minerals Recommendation for Ca, P ang Mg in PN Age Ca mmol (mg)/kg/d P mmol (mg)/kg/d Mg mmol (mg)/kg/d Preterm infants during the first day of life 0.8-2.0 (32-80) 1.0-2.0 (31-62) 0.1-0.2 (2.5-5.0) Growing premature 1.6-3.5 (100-140) 1.6-3.5 (77-108) 0.2-0.3 (5.0-7.5) infants Term infants 0.8-1.5 (30-60) 0.7-1.3 (20 -40) 0.1-0.2 (2.4-5)
84 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Estimated parenteral requirements of iron and trace minerals (μg/kg/d) Mineral Preterm Term Max dose Iron 200-250 50-100 5 mg/d Zinc 400-500 250 5 mg/d Copper 40 20 0.5 mg/d Iodine 1-10 1 Selenium 7 2-3 100 μg/ d Manganese ≤1 ≤1 50 μg/ d Molybdenum 1 0.25 5 μg/ d Chromium - - 5 μg/ d Trace minerals: Peditrace 1 ml/kg/day 7. Vitamins Recommended doses for parenteral supply of fat-soluble and water-soluble vitamins Preterm infants Infants – 12 months Vitamin A 700-1500 IU/kg/d (227-455 ug/kg/d) 150-300 IU/kg/d or 2300 IU/d Vitamin D 200-1000 IU /d or 80-400 IU/d 400 IU /d or 40-150 IU/d Vitamin E 2.8-3.5 mg/kg/d or 2.8-3.5 IU/kg/d 2.8-3.5 mg/kg/d or 2.8-3.5 IU/kg/d Vitamin K 10 ug/kg/d (recommended, but currently not possible) 10 ug/kg/d (recommended, but currently not possible) Vitamin C 15-25 mg/kg/d 15-25 mg/kg/d Thiamine 0.35-0.50 mg/kg/d 0.35-0.50 mg/kg/d Riboflavin 0.15-0.2 mg/kg/d 0.15-0.2 mg/kg/d Pyridoxine 0.15-0.2 mg/kg/d 0.15-0.2 mg/kg/d Niacin 4-6.8 mg/kg/d 4-6.8 mg/kg/d Vitamin 12 0.3 μg/kg/d 0.3 μg/kg/d Pantothenic acid 2.5 mg/kg/d 2.5 mg/kg/d Biotin 5-8 μg/kg/d 5-8 μg/kg/d Folic acid 0.3 μg/kg/d 56 μg/kg/d Fat-soluble vitamins: Vitalipid N Infant 4 ml/kg/d ผสมใน ILE Water-soluble vitamins: Soluvit N 1 ml/kg/d ผสมใน ILE
85 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางในการสั่ง TPN ส าหรับทารกเกิดก่อนก าหนดของหอผู้ป่วยมหาวชิราวุธ 10A และ 10C 1. แพทย์คิดค านวณ TPN ใน Application ชื่อ ค านวณค าสั่งเตรียมสารอาหารทางหลอดเลือดด า (Factors) ที่อยู่หน้าจอของคอมพิวเตอร์ทุกตัวในหน่วยงาน 2. แพทย์น าข้อมูลจาก Application กรอกลงใบที่ 1 คือ Parenteral Nutrition Form for Pharmacologist และ ใบที่ 2 คือ Parenteral Nutrition Form for Ward 3. พยาบาลตรวจสอบข้อมูลในใบที่ 1 และลงรายละเอียดให้ครบถ้วน ดังนี้ 1) ชื่อผู้ป่วยและชื่อหน่วยงาน 2) ข้อมูลในช่อง Lines (ถ้าเป็น PICC line ต้องใส่ Heparin ใน TPN ด้วย) 3) ข้อมูลในช่อง Factors 4) ประเภท Fat ที่ให้ 5) ลายเซ็นแพทย์และพยาบาล 6) ประวัติการแพ้ยา 4. พยาบาลน าใบที่ตรวจสอบเรียบร้อยแล้ว (Parenteral Nutrition Form for Pharmacologist) ส่งห้อง TPN ก่อนเวลา 11.00 น. กรณีที่ทารกเกิดก่อนก าหนด ที่เกิดเวลา 11.00-17.00 น. ให้แพทย์สั่ง ILE ด่วน ในวันรุ่งขึ้น เพื่อให้เภสัชกร เตรียม ILE ด่วนก่อนเวลา 9.00 น. เพื่อให้ผู้ป่วยได้ ILE ก่อนเวลา 11.00 น. โดยสั่งเป็น SMOF 2gm/kg/day , ผสมกับ Vitalipid N Infant 4 ml/kg/day และ Soluvit N 1 ml/kg/day นาน 8 ชั่วโมง (คิด 24 ชม. แล้วหาร 3) เริ่ม 1 พ.ค. 2564 และแพทย์ต้องสั่ง TPN (clear fluid + fat) ในผู้ป่วยรายนี้ตามแนวทางปกติ เพื่อส่งห้อง TPN ก่อน เวลา 11.00 น. 5. ห้อง TPN โทรแจ้ง ให้ไปรับ TPN ก่อน 15.30 น. 6. เจ้าหน้าที่หน่วยงานไปรับ TPN โดยเภสัชกรจะน า TPN ใส่ในถุงผ้าและถุงกันแสงมาให้ 7. พยาบาลตรวจสอบส่วนผสมที่สติ๊กเกอร์ข้างขวด TPN กับใบ Parenteral Nutrition Form for Ward ถ้าพบข้อมูลไม่ตรงกันแจ้งกลับไปยังเภสัชกร 8. พยาบาลน า TPN ไปต่อให้ผู้ป่วยไม่เกินเวลา 16.00 น. โดยใช้ถุงกันแสงกับขวด ILE ที่หน่วยงานจัดท า 9. พิจารณาใช้in-line filter (ไม่สามารถเบิกได้ ราคา 385 บาทต่อชิ้นต่อวัน)
86 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการให้อาหารเพื่อป้องกันภาวะ Extrauterine Growth Retardation ในทารกเกิดก่อนก าหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ หรือน้ าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,500 กรัม) การให้อาหารส าหรับทารกเกิดก่อนก าหนด แบ่งเป็น 3 ระยะ ได้แก่ 1. Early phase (ตั้งแต่แรกเกิด - 1 สัปดาห์) 2. Growing phase (หลังอายุ 1 สัปดาห์ - ก่อนกลับบ้าน) 3. Post-discharge (หลังจ าหน่าย/ ที่บ้าน) 1. Early phase (ตั้งแต่แรกเกิด- 1 สัปดาห์) : ให้ Starter PN ตั้งแต่แรกเกิดและให้ lipid ภายใน 24 ชั่วโมง ตาม Guideline for parenteral nutrition (ESPGHAN/ ESPEN/ ESPR/ CSPEN guidelines on parenteral nutrition 20181 : Trophic feeding/ minimal enteral nutrition ด้วยนมแม่ภายใน 48 ชั่วโมง ตามแนวทางการให้อาหาร ในทารกเกิดก่อนก าหนด 2563 ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล2,3 2. Growing phase (หลังอายุ 1 สัปดาห์ - ก่อนกลับบ้าน) เป็นระยะที่ทารกได้รับอาหารทางล าไส้เป็นหลัก 2.1 เมื่อทารกได้รับนมแม่ 100 มล./กก. ควรให้นมแม่ที่เติม human milk fortifier (HMF) แบบมาตรฐาน คือ นมแม่ 100 มล. เติม HMF 4 ซอง ซึ่งนมมีพลังงาน 24 กิโลแคลอรี/ออนซ์ ทารกที่กิน fortified human milk (FHM) 150 มล./กก./วัน จะได้รับพลังงาน 120 กิโลแคลอรี่/กก./วัน และโปรตีนประมาณ 4 กรัม/กก./วัน ซึ่งเพียงพอต่อการเจริญเติบโตของทารกเกิดก่อนก าหนด 2.2 ให้ multivitamin 1 มล./วัน เมื่อ full feeding (150 ml/kg/day) จนถึงอายุ 1 ปีให้ธาตุเหล็ก 2-3 มก./กก./วัน เมื่อทารกอายุ 2-4 สัปดาห์ และ full feeding (150 ml/kg/day) จนถึงอายุ 6 เดือน - 1 ปี 2.3 ติดตามการเจริญเติบโตของทารก โดย 2.3.1 ดูอัตราการเพิ่มขึ้นของน้ าหนัก: ทารกน้ าหนักน้อยกว่า 2 kg ควรมีน้ าหนักเพิ่มขึ้น 15-20 กรัม/กก./วัน และ เมื่อน้ าหนักมากกว่าหรือเท่ากับ 2 กก. แล้ว น้ าหนักควรเพิ่มขึ้น 20-30 กรัม/วัน 2.3.2 ใช้ Fenton growth chart ประเมินทารกทุก 1 สัปดาห์ -กรณีน้ าหนักเพิ่มตามเกณฑ์ ให้ใช้นมสูตรเดิมต่อ พิจารณาเพิ่มปริมาณนมตามน้ าหนักจริงผู้ป่วย ทุก 2-3 วัน - หากทารกมีปัญหาการเจริญเติบโตช้า (W/A < เปอร์เซ็นไทล์ที่ 10) พิจารณา : เพิ่มปริมาณนมเป็น 180 มล./กก./วัน กรณีไม่มีปัญหา fluid restriction : กรณีทารกที่ได้นมแม่ผสม HMF (24 Kcal/Oz) และ BUN <16 มก/ดล เติมสารอาหารแบบปรับ ให้เหมาะสมส าหรับทา รกแต่ละราย (adjustable fortification) โดยเติมโปรตีนโดยปรับต าม ค่า blood urea nitrogen (BUN) ที่เหมาะสม คือ 10-16 มก./ดล. วิธีการคือ
87 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 (1) หลังได้นมแม่ผสม HMF ตามมาตรฐาน ให้ตรวจค่า BUN 2 ครั้งต่อสัปดาห์ และประเมินน้ าหนักทารก ทุก 1 สัปดาห์ (2) ถ้า BUN <10 มก./ดล. และน้ าหนักไม่เพิ่มตามเกณฑ์ ให้เพิ่มโปรตีนครั้งละ 0.4 กรัมต่อนม 100 มล. (มากที่สุดที่ 1.2 กรัมต่อนม 100 มล.) ทุก 1 สัปดาห์ ถ้า BUN > 16 มก./ดล. ให้ลดโปรตีนลงร้อยละ 25 ทุก 1 สัปดาห์ (3) กรณีที่เพิ่มโปรตีนมากที่สุด และน้ าหนักไม่เพิ่มตามเกณฑ์ หรือ BUN > 16 มก./ดล. พิจารณาเพิ่มความเข้มข้น : เพิ่มความเข้มข้นของนม โดย (1) กรณีทารกที่ได้นมแม่ผสม preterm formula BM+PF หรือ BM+HMF (24 Kcal/Oz) เพิ่มความเข้มข้น ของนมเป็น 30 กิโลแคลอรี/ออนซ์โดยเติม preterm formula ลงในนมแม่ (2) กรณีทารกได้รับนม PF (24 Kcal/Oz) ให้ใช้ preterm formula ชงเข้มข้น เป็น 27 Kcal/Oz และ ปรับเป็น 30 Kcal/Oz ตามล าดับ กรณีประเมินน้ าหนักทารกทุก 1 สัปดาห์และน้ าหนักไม่เพิ่มตามเกณฑ์ (3) ในทารกที่ PMA >37 สัปดาห์ สามารถพิจารณาให้นมผสมชนิดให้พลังงานสูง (Infatrini, 30 kcal/Oz) 4-8 มื้อต่อวัน 2.4 กรณีทารกมีน้ าหนักมากกว่า เปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 และน้ าหนักขึ้นตามแนวโน้ม (velocity) พิจารณาลดความ เข้มข้นของนม ทุก 2 สัปดาห์ 2.5 กรณีน้ าหนักไม่เพิ่มตามเกณฑ์ หลังจากที่ได้รับนม 30 กิโลแคลอรี/ออนซ์ หรือเติมสารอาหารแบบปรับให้ เหมาะสมส าหรับทารกแต่ละราย (adjustable fortification) นาน 2 สัปดาห์ ให้ปรึกษากุมารแพทย์สาขาโภชนาการ 2.6 ติดตามน้ าหนัก เส้นรอบศีรษะ ความยาว ทุก 1 สัปดาห์ โดยใช้ Fenton Growth Chart 2013 จนถึง PMA 50สัปดาห์ - ทารกในหอผู้ป่วยที่ PMA 36 สัปดาห์ และมีน้ าหนักน้อยกว่า เปอร์เซ็นไทล์ที่ 10th ให้เ ฝ้าระวังภาวะ เจริญเติบโตช้านอกครรภ์มารดา (Extrauterine growth retardation) พิจารณาให้นมตามแนวทางข้อ 2.3.2 2.7 ทารก ณ วันที่จ าหน่าย มีน้ าหนักน้อยกว่า เปอร์เซ็นไทล์ที่ 10th ให้ วินิจฉัยทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้านอก ครรภ์มารดา (Extrauterine growth retardation) และนัดให้นัดติดตามที่คลินิกโภชนาการ 2 - 4 สัปดาห์ 3. Post - discharge (หลังจ าหน่าย/ ที่บ้าน) หลังจากวางแผนจ าหน่ายทารกที่ไม่มีปัญหา osteopenia of prematurity ให้พิจารณาปรับนมให้เหมาะสม ก่อนกลับบ้าน และปฏิบัติตามแนวทางการประเมินภาวะโภชนาการเพื่อป้องกันภาวะกระดูกอ่อน (osteopenia of prematurity) ในทารกเกิดก่อนก าหนด4 - ทารกมีน้ าหนักมากกว่าหรือเท่ากับเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 25 : ทารกที่กินนมแม่: ให้กินนมแม่ (หรือ infant formula ถ้านมแม่ไม่พอ) : ทารกที่กินนมผสม: ให้ค่อยๆลดความเข้มข้นของนมลง เช่น ถ้าขณะอยู่ รพ. ได้รับนม 30 กิโลแคลอรี/ออนซ์ให้ลด เป็น preterm formula หรือ post-discharge formula (PDF) 1-2 เดือน แล้วค่อยเปลี่ยนเป็น infant formulaตามล าดับ
88 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 - ทารกมีน้ าหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 25 : ทารกที่กินนมแม่: ให้กินนมแม่ สลับกับ nutrient-enriched formula เช่น PDF, preterm formula, InfatriniR 3-4 มื้อ/ วัน : ทารกที่กินนมผสม: ให้กิน nutrient-enriched formula เช่น PDF, preterm formula, InfatriniR แล้วแต่กรณี 1 ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clin Nutr. 2018. 2 แนวทางการให้อาหารในทารกเกิดก่อนก าหนด 2563 ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล 3 Gephart SM, Hanson CK. Preventing necrotizing enterocolitis with standardized feeding protocols: not only possible, but imperative. Adv Neonatal Care. 2013;13 (1):48-54. 4 แนวทางการประเมินภาวะโภชนาการเพื่อป้องกันภาวะกระดูกอ่อน (osteopenia of prematurity) ในทารกเกิดก่อนก าหนด
89 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการประเมินภาวะโภชนาการเพื่อป้องกันภาวะกระดูกอ่อนในทารกเกิดก่อนก าหนด หมายเหตุ แนวทางนี้เป็นแนวทางที่วางไว้เพื่อใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วย มิใช่กฎตายตัวที่ต้องปฏิบัติตามที่เขียนไว้ ทุกประการ ทั้งนี้ผู้ป่วยแต่ละรายมีปัญหาต่างกัน คณะผู้จัดท าขอสงวนสิทธิในการน าไปใช้อ้างอิงทางกฎหมาย ปรับปรุง มี.ค. 64 อายุ 4-6 wk แนวทางการส่งตรวจ โดยส่งตรวจเมื่อทารกอายุ 4-6 สัปดาห์ (ที่4 wk หากน้ าหนัก <P10) หรือ วัน D/C [วันที่ถึงก่อน]
90 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 หมายเหตุ แนวทางนี้เป็นแนวทางที่วางไว้เพื่อใช้ในการดูแลรักษาผู้ป่วย มิใช่กฎตายตัวที่ต้องปฏิบัติตามที่เขียนไว้ ทุกประการ ทั้งนี้ผู้ป่วยแต่ละรายมีปัญหาต่างกัน คณะผู้จัดท าขอสงวนสิทธิในการน าไปใช้อ้างอิงทางกฎหมาย ปรับปรุง มี.ค. 64
91 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการรักษาทารกที่มีภาวะ Hypoxic Ischemic Encephalopathy (HIE) ด้วย Therapeutic hypothermia (Whole Body Cooling) ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ทารก GA >35 สัปดาห์, > 2000 g, อายุ < 6 hr ที่มีความเสียงต่อการเกิดภาวะสมองขาดออกซิเจน ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้ 1. มีภาวะฉุกเฉินในระยะปริก าเนิด1 เช่น abruption placenta, cord prolapse, severe FHR abnormality: variable or late decelerations เป็นต้น 2. Apgar score < 5 ที่10 นาที 3. ทารกต้องการการช่วยกู้ชีพ (cardiopulmonary resuscitation) ต่อเนื่องอย่างน้อย 10 นาที No Not eligible No Yes Yes No Not eligible A1 Seizure and/or Moderate to Severe encephalopathy documented using modified Sanart criteria ดูเอกสาร ประกอบ Cord gas or blood gas within 1 st hr of life Not available Not eligible A2 Yes No Initiate hypothermia A. 1 มีภาวะฉุกเฉินในระยะปริก าเนิดข้อใดข้อหนึ่ง ข้างต้น ร่วมกับ Apgar score < 5 ที่10 นาที หรือ ทารก ต้องการการช่วยกู้ชีพต่อเนื่องอย่างน้อย 10 นาที PH 7.01 – 7.15 or BE > - 10 – 15.9 No Yes PH < 7.0 or BE > - 16 Yes
92 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Modified Sarnart Score (ให้วงกลมล้อมรอบลักษณะที่ตรวจได้) Category Signs to Define Severity of Encephalopathy Normal Mild Moderate Severe 1. LEVEL OF CONSCIOUSNESS 0 = Alert, responsiveto external stimuli 1 = Hyperalert, has a stare, jitteriness, high pitched cry, exaggerated response to minimal stimul, unconsolable 2 = Lethargic 3 = Stupor or Coma 2. SPONTANEOUS ACTIVITY 0= Changes position when awake 1 = Normal or decreased 2 = Decreased activity 3 = No activity 3. POSTURE 0 = Predominately flexed when quiet 1= Mild flexion of distal joints (fingers, wristusually) 2 = Moderate flexion of distal joint, complete extension 3 = Decerebrate posturing 4. TONE 0 = Strong flexor tone in all extremities, + strong flexor hip tone 1 = Normal or slightly increased peripheral tone 2a = Hypotonia (focal or general) 2b = Hypertonia 3a = Flaccid 3b = Rigid 5. PRIMITIVE REFLEXES Suck 0= strong 1= Weak, poor 2 = Weak or has bite 3 = Absent Moro 0= complete 1= Partial response, low threshold to illicit 2 = Incomplete 3 = Absent 6. AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM Pupils 0 = 2.5-4.5mm in dark 1.5-2.5 mm in light 1= Mydriasis 2 = Constricted 3= Deviated, dilated, or nonreactive to light Heart rate 0 = 100-160 bpm 1= Tachycardia (HR >160) 2= Bradycardia (<100) 3= Variable HR Respiration 0 = Regular response 1= Hyperventilation (RR> 60/min) 2= Periodic breathing 3= Apnea or requires ventilator 3a= Spontaneous breath 3b= No spontaneous breath B.
93 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 วิธีใช้modified Sarnat Score 1. Criteria ของencephalopathyมีไม่เกิน 6 category (หากcategoryไหนมีมากกว่า 1 sign ให้นับเฉพาะ level ที่สูงที่สุดในแต่ละ category) 2. วินิจฉัยLevelของ encephalopathyจากlevelที่มีปริมาณมากที่สุด เช่น ผู้ป่วยได้รับการตรวจร่างกายได้ คะแนน 3 คะแนนในcategory 1-4 และ 2 คะแนนในcategory ที่ 5-6 ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัย ว่ามีภาวะ severe encephalopathyเนื่องจากคะแนน 3 มีปริมาณมากที่สุด 3. ถ้าคะแนนทั้ง 2 levelได้เท่ากันเช่น category 1-3 ได้3 คะแนน categoryที่ 4-6 ได้2 คะแนน จะถือคะแนนในcategoryที่ 1 (level of consciousness) เป็นเกณฑ์ตัดสิน 4. ในกรณีที่มีชัก ผู้ป่วยจะถูกวินิจฉัยว่าเป็น moderate หรือ severe encephalopathy เป็นอย่างน้อย ขึ้นกับการตรวจร่างกายว่าอยู่categoryไหน เช่น a. ผู้ป่วยที่มีอาการชัก และมีการตรวจร่างกายเข้าได้กับnormal, mild, หรือ moderated encephalopathy จะได้รับการวินิจฉัยว่า moderate encephalopathy b. ผู้ป่วยที่มีอาการชัก และมีการตรวจร่างกายเข้าได้กับsevere encephalopathy จะได้รับ การวินิจฉัยว่า severe encephalopathy Summary Level of encephalopathy: ( ) Normal ( ) Mild ( ) Moderate ( ) Severe C. Exclusion Criteria: A) ทารกมีความผิดปกติทางโครโมโซมหรือความพิการแต่ก าเนิดที่รุนแรงถึงชีวิต B) ทารกมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดชนิดรุนแรง C) ทารกมีภาวะอื่นที่ท าให้กุมารแพทย์ทารกแรกเกิดตัดสินใจไม่ท าการรักษาโดยวิธีcooling D) บิดามารดาปฏิเสธการรักษา เมื่อทารกมีข้อบ่งชี้ในข้อ A1 หรือ A2 ร่วมกับตรวจร่างกายตามข้อ B เข้าได้กับภาวะmoderate หรือ severe HIE และไม่มีข้อห้ามในการท า cooling (C) ให้แจ้งกุมารแพทย์ทารกแรกเกิดเพื่อเริ่ม whole body cooling protocol (D)
94 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แบบบันทึกการรักษาผู้ป่วยทารกแรกเกิดด้วย Therapeutic Hypothermia ข้อมูลทั่วไปของมารดา อาย ุมารดา …………………… ป ี จ านวนครั้งการ ANC ………………………………. ครง ั้ โรคประจ าตัว……………………………………......................................…………………………………………………………….. ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ …………………………………………………………………………………………………………................................………………… ………………………………………………………………………………………………………................................…………………… ข้อมูลท ั่วไปของทารก ชื่อ-สก ุล…………….........................…………..............……………………………… HN ……………………………...........…. ว ัน-เดือน-ปีเกิด …...........……../………....………/……....…………… เวลา ……………………............…… น. เพศ ชาย หญิง อาย ุครรภ์ …................…… ส ัปดาห์ วิธีคลอด NL F/E V/E C/S due to ……………………….......................................…………… น้ าหนักแรกเกิด ……….......…….......…… กรัม รอบศีรษะ(HC) ……....……....… ซม. ความยาว(Lt)……….....……..… ซม. Apgar scores ที่ 1 นาที …..….... 5 นาที ……........ 10 นาที .……....… 15 นาที …........… 20 นาที ….……..…. การช่วยกู้ชีพที่ได้รับ (Postnatal resuscitation) ………………………………………………………….................……………………………….....………………...........……………………… ………………………………………………………….................……………………………….....………………...........……………………… ข้อบ่งชีในการทา Therapeutic Hypothermia • ทารกมีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะสมองขาดออกซิเจน ดังต่อไปนี้ มีภาวะฉ ุกเฉินในระยะปริกำเนิด เช่น abruption placenta, cord prolapse, severe FHR abnormality: variable or late decelerations เป็นต้น Apgar score < 5 ที่ 10 นาที ทารกต้องการการช่วยก ู้ชีพ (cardiopulmonary resuscitation) ต ่อเนื่องอย่างน้อย 10 นาที • Blood gas ภายในอายุ 1 ช ั่วโมง ประเภท blood gas cord blood/ capillary/ venous/ artery ผล pH…….........………, pCO2……..........………, paO2……..........….……, HCO3……….......……, BE…………….......…… หมายเหตุแบบบันทึกการรักษาผู้ป่วยทารกแรกเกิดด้วย Therapeutic Hypothermia ทั้งหมดอยู่ที่หน้า 279-288
95 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการปรับระดับออกซิเจนในทารกเกิดก่อนก าหนด เพื่อป้องกันโรคจอประสาทตาผิดปกติ ในทารกแรกเกิดอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ หรือน้ าหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม 1. แพทย์สั่งการรักษาใน order ให้พยาบาลผู้ดูแลสามารถปรับระดับความเข้มข้นของออกซิเจน (FiO2 ) ได้โดย คงค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen saturation) ที่ 90-95% หรือหากมีข้อบ่งชี้อื่น ให้อ้างอิง ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ตามค าสั่งการรักษาของแพทย์ 2. ติดป้าย keep oxygen saturation 90-95% ที่เตียงผู้ป่วย หรือตามค าสั่งการรักษาของแพทย์ 3. ตั้งupper limit ที่เครื่อง monitor ให้เครื่อง alarm เมื่อทารกมีoxygen saturation มากกว่าหรือเท่ากับ 96% 4. เมื่อ oxygen saturation > 96% ให้ลด FiO2 ลง ครั้งละ a. 2% เมื่อ FiO2 40% ทุก 2 ชั่วโมง b. 5% เมื่อ FiO2 > 40% ทุก 2 ชั่วโมง จน oxygen saturation = 90-95% 5. เมื่อ oxygen saturation น้อยกว่าหรือเท่ากับ 89% สามารถเพิ่ม FiO2 ได้ครั้งละ 5% ทุก 1 นาทีจนกว่า oxygen saturation จะมากกว่าหรือเท่ากับ 90% หากต้องเพิ่ม FiO2 จนมากกว่า 40% หรือมากกว่า 10% จากเดิม เช่น จาก 21 เป็น 35% ให้รายงานแพทย์ ประจ าบ้านหรือแพทย์เวรขณะนั้น 6. พิจ า รณ าเลือกเครื่องช่วยหายใจที่ส าม า รถป รับ oxygen saturation อัตโนมัติ และตั้ง mode ให้ เครื่องปรับเสมอ ในทารกที่หน้ าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,000 กรัม หรืออายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์ เสมอ (กรณีไม่มีความจ าเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจนี้กับผู้ป่วยรายอื่น) 7. กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยอย่างน้อย ROP stage IIA และ PMA >36 สัปดาห์ขึ้นไป 7.1 ให้คงค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน (oxygen saturation) ที่ 95-97% หรือหากมีข้อบ่งชี้อื่น ให้อ้างอิง ค่าความอิ่มตัวของออกซิเจน ตามค าสั่งการรักษาของแพทย์ 7.2 ติดป้าย keep oxygen saturation 95-97% ที่เตียงผู้ป่วย หรือตามค าสั่งการรักษาของแพทย์ 7.3 ตั้ง upper limit ที่เครื่อง monitor ให้เครื่อง alarm เมื่อทารกมีoxygen sat มากกว่าหรือเท่ากับ 98% 7.4 เมื่อ oxygen saturation อยู่ที่ 98% ให้ลด FiO2 ลง ครั้งละ a. 2% เมื่อ FiO2 40% ทุก 2 ชั่วโมง b. 5% เมื่อ FiO2 > 40% ทุก 2 ชั่วโมง จน oxygen sat = 95-97% 7.5 เมื่อ oxygen saturation น้อยกว่าหรือเท่ากับ 94% สามารถเพิ่ม FiO2 ได้ครั้งละ 5% ทุก 1 นาที จนกว่า oxygen sat จะมากกว่าหรือเท่ากับ 95% หากต้องเพิ่ม FiO2จนมากกว่า 40% หรือมากกว่า 10% จากเดิม เช่น จาก 21 เป็น 35% ให้รายงานแพทย์ประจ าบ้านหรือแพทย์เวรขณะนั้น
96 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางดูแลทารกที่มารดามีประวัติใช้สารแอมเฟตามีน (ปรับปรุง มี.ค.2563) หมายเหตุ - แอมเฟตามีน (สารเมตแอมเฟตามีน) ได้แก่ ยาบ้า ยาไอซ์ ยาอี ยาเลิฟ - กรณีที่ทารกมีโรคหรือภาวะอื่นที่ต้องดูแลในหอผู้ป่วย NICU, NSCU ให้ย้ายทารกเข้าหอผู้ป่วยนั้น ๆ ตาม ระเบียบการรับผู้ป่วยทารกแรกเกิด - กรณีมารดาได้รับการประเมินจากจิตแพทย์ว่ามีปัญหาทางสุขภาพจิต ให้ย้ายทารกมาดูแลในหอผู้ป่วย NSCU และ ปรึกษากุมารแพทย์ทารกแรกเกิด (ซึ่งประจ าหอผู้ป่วย NSCU หรือ NICU) ผลลบ มารดามีประวัติใช้แอมเฟตามีนขณะตั้งครรภ์, คลอด ผลบวก ยังไม่ทราบผล ย้ายคืน มารดา - ย้ายทารกมาหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด - ส่ง urine amphetamine ของทารก 1 ครั้ง - งดนมแม่, มารดาบีบน้ านมทิ้ง จนกว่า ผลปัสสาวะของมารดาเป็นลบ - ประเมินคะแนน NAS ทุก 4 ชม.หากคะแนน NAS > 8 แจ้งแพทย์และประเมิน NAS ทุก 2 ชม. - แจ้งสังคมสงเคราะห์ - แจ้งเวชศาสตร์ป้องกันและสังคมเพื่อติดตามหลัง จ าหน่าย - routine newborn care, avoid stimulation. - ย้ายทารกมาหอผู้ป่วยทารก แรกเกิด - ดูแลเหมือนทารกที่มารดา ผลบวก - ถ้าผลปัสสาวะของมารดาเป็น ลบ จึงย้ายคืนมารดา สูติแพทย์ส่งปรึกษาจิตแพทย์ เพื่อประเมินและดูแลสุขภาพ ทางจิต แจ้งผลการประเมิน มาที่หอผู้ป่วยซึ่งทารกอยู่ ส่ง urine amphetamine มารดา
97 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 พิจารณาจ าหน่ายทารกกลับบ้านพร้อมมารดา เมื่อประเมินครบทั้ง 2 ข้อนี้ 1. มารดาได้รับการประเมินจากจิตแพทย์แล้ว ไม่พบภาวะวิกฤตทางจิตเวช 2. ทารกได้รับการสังเกตอาการ NAS และมีคะแนนน้อยกว่า 8 เป็นเวลาติดต่อกันอย่างน้อย 48 ชั่วโมง - แนะน าให้พาทารกมาพบแพทย์ทันที ถ้ามีอาการแสดงของการถอนยา เพราะอาจมีอาการเกิดขึ้น หลังอายุหลายสัปดาห์ได้ ทั้ง ๆ ที่ เคยเฝ้าสังเกตที่โรงพยาบาลแล้วไม่พบอาการ - นัดติดตามทารกที่ คลินิกทารกแรกเกิด 1 สัปดาห์หลังจ าหน่าย อธิบายอาการ NAS : CNS (อาการทางระบบประสาท) Excessive cry ร้องเสียงแหลมดัง (high-pitched) ร้องมากกว่าปกติเป็นพัก ๆ Continuous cry ร้องตลอดเวลา Sleeps < 1 hr after feed หลังกินนมแล้วหลับได้น้อยกว่า 1 ชั่วโมง (ข้อนี้ประเมินไม่ได้ในทารกเกิดก่อนก าหนด) Sleeps < 2 hrs after feed หลังกินนมแล้วหลับได้น้อยกว่า 2 ชั่วโมง Sleeps < 3 hrs after feed หลังกินนมแล้วหลับได้น้อยกว่า 3 ชั่วโมง Over active Moro reflex เมื่อกระตุ้น Moro reflexแล้ว มี jitteriness เกิดตามหลัง Moro reflex Very over active Moro reflex เมื่อกระตุ้น Moro reflex แล้ว มี jitteriness เกิดทันที หลังกระตุ้น Mild tremors when disturbed เกิดการสั่น (tremors) เล็กน้อย เมื่อรบกวน Mod/severe tremors when disturbed เกิดการสั่น (tremors) อย่างมาก เมื่อรบกวน Mild tremors when undisturbed เกิดการสั่น (tremors) เล็กน้อย ขณะหลับ หรือนอนอยู่นิ่ง ๆ (rest) Mod/severe tremors when undisturbed เกิดการสั่น (tremors) อย่างมาก ขณะหลับ หรือนอนอยู่นิ่ง ๆ (rest) Increase muscle tone มีการเกร็งของกล้ามเนื้อมากกว่าปกติ แขนขางอจับให้เหยียดออกยาก Excoriation ผิวหนังมีรอยถลอก ซึ่งเป็นผลมาจากการถูไถ พบบ่อยบริเวณ คาง จมูก ข้อศอก หัวเข่า นิ้วเท้า บันทึกเมื่อเห็นครั้งแรกหรือเมื่อมีรอยถลอกที่ใหม่ Myoclonic jerks การกระตุกของกล้ามเนื้ออย่างแรงทันที ไม่สม่ าเสมอ Generalized convulsions ชัก (ชักเกร็ง เกร็งกระตุกทั่วตัว หรือแบบ subtleเช่น ว่ายน้ า ปั่นจักรยาน)
98 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 G.I.T. (อาการทางระบบทางเดินอาหาร) Excessive sucking หิว กินบ่อย ท าท่าดูด ดูดนิ้วหรือมือ Poor feeding ดูดไม่ดี ดูดกลืนไม่สัมพันธ์กัน ดูดได้น้ านมน้อย (ประเมินไม่ได้ในทารกเกิดก่อนก าหนด) Regurgitation มีแหวะนมอย่างน้อย 1 ครั้ง Projectile vomiting มีอาเจียนพุ่งอย่างน้อย 1 ครั้ง Loose stools ถ่ายอุจจาระเหลวกว่าปกติ หรือมีน้ าปนเนื้อ Watery stools ถ่ายอุจจาระเป็นน้ า OTHER (อาการทางระบบอื่น ๆ) Sweating เหงื่อออกมาก โดยไม่ได้ห่อผ้าหนา และอุณหภูมิห้องไม่สูง Fever 37.3 to 38.3 O C อุณหภูมิกาย 37.3 ถึง 38.3 O C Fever > 38.4 O C อุณหภูมิกายตั้งแต่ 38.4 O C ขึ้นไป Frequent yawning หาวบ่อย (มากกว่า 3 ครั้ง ใน 4 ชั่วโมง) Mottling ตัวลาย ที่ผิวหนังมองเห็นเส้นเลือดฝอยลักษณะเป็นร่างแห Nasal stuffiness คัดจมูก เสียงหายใจดังเหมือนคัดจมูก หรือมีน้ ามูกออกมา Sneezing จามบ่อย (มากกว่า 3 ครั้ง ใน 4 ชั่วโมง) Nasal flaring ปีกจมูกหุบเข้าบานออก โดยไม่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นหรือปัญหาของปอด Respiratory rate > 60/min อัตราการหายใจ มากกว่า 60 ครั้ง/นาที Respiratory rate > 60/min & retraction อัตราการหายใจ มากกว่า 60 ครั้งต่อนาทีและ มีหายใจอกบุ๋ม
99 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566
100 แนวทางการประเมินและดูแลทารกที่เกิดก่อนถึงโรงพยาบาล (Birth Before Arrival : BBA) 1. การประเมินเบื้องต้น a. ปฏิบัติตามแนวทางการกู้ชีพทารกแรกเกิดปีพ.ศ. 2563 และ ตามกุมารแพทย์ทันที b. ให้ความอบอุ่นแก่ทารกวางทารกบนผ้าและเครื่องให้ความอบอุ่น, สวมหมวก และใส่ถุงพลาสติก (polyethylene bag) ในทารกแรกเกิดที ่ประเมินน้ าหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือ อายุครรภ์ น้อยกว่า 32 สัปดาห์ c. ประเมิน Vital signs แรกรับด้วย Neonatal early warning scores in delivery/emergency room (BBA) กรณีอุณหภูมิกายทางทวารหนัก < 36.5o C เพิ่มความร้อนจากเครื่องให้ความอบอุ่น สวมหมวก ใช้ ถุงพลาสติกสะอาดคลุมร่างกาย และวัดอุณหภูมิซ้ าทุก 15 นาทีจนปกติ (BT 36.5 – 37.5) กรณี Oxygen saturation < 90% ใน preterm หรือ < 95% ในเด็ก Term พิจารณาให้oxygen tubing (เปิด oxygen flow 10 LPM) หรือพิจารณา PPV หากมีข้อบ่งชี้ตามแนวทางการกู้ชีพทารกแรกเกิด 2. การประเมินภาวะแทรกซ้อน a. Hct/ DTX: เจาะ DTX และ เจาะใส่ Hematocrit tube 2 หลอด i. DTX < 45 mg/dl 1. ทารกไม่มีอาการ : พิจารณา early feeding แล้วติดตาม DTX 30 นาทีหลัง feeding 2. ทารกมีอาการ : 10% D/W 2 ml/kg I.V. slowly push ต่อด้วย 10 % D/W; GIR 6 – 8 mg/kg/min แล้วติดตาม DTX 30 นาทีหลัง push ii. Central Hct > 65 % แสดงว่า ทารกมีภาวะเลือดข้น และ Central Hct < 40 % แสดงว่าทารก มีภาวะเลือดจาง b. Sepsis evaluation i. ส่งตรวจเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้ โดยเฉพาะทารกที่อาการไม่คงที่/ มารดามีไข้/ ประวัติน้ าเดิน มากกว่า 18 ชั่วโมง ก่อนคลอด/ คลอดก่อนก าหนด 1) CBC, CRP (หรือ procalcitonin) 2) Hemoculture 3) CXR (หากมีอาการทางระบบหายใจ) ii. Empirical antibiotics Ampicillin ร่วมกับ Gentamicin เมื่อมีข้อบ่งชี้ c. Birth trauma evaluation: ตรวจร่างกายเพื่อหาต าแหน่งของการบาดเจ็บ และท าการบันทึกไว้ (หากมี) 3. ถามประวัติที่ส าคัญเพิ่มเติม 3.1 การตัดสายสะดือไม่ปลอดเชื้อ ให้ Penicillin G (100,000 u/kg/day) I.V. q 4 - 6 hr หรือ Metronidazole (30 mk/Day) I.V. q 6 hr x 10 – 14 วัน 3.2 ถามประวัติการได้รับวัคซีนบาดทะยัก พิจารณา TIG 250 IU I.M. หากมีข้อบ่งชี้ (หากไม่มี ใช้ TAT 1,500 IU I.M. ต้องทดสอบก่อนใช้) 3.3 ตรวจสอบประวัติ Serology มารดา ได้แก่ HBsAg, VDRL, AntiHIV หากผลผิดปกติ ให้วัคซีน/ ยา แก่ทารก เพื่อป้องกันการติดต่อสู่ทารก
101 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 4. ปฏิบัติตามแนวทางการดูแลทารกแรกเกิดทั่วไปเมื่ออาการคงที่ 4.1 vital signs ก่อนย้ายทารกไปยังหอผู้ป่วย 4.2 ตรวจสอบ transport incubator ว่ามีอุณหภูมิเหมาะสมหรือไม่ 4.3 ติดต่อประสานที่หอผู้ป่วยที่ทารกจะย้ายไป 4.4 ให้ค าปรึกษาแก่ผู้ปกครอง หรือบิดามารดาเบื้องต้นตามสมควร แนวทางการประเมินและดูแลทารกที่เกิดก่อนถึงโรงพยาบาล (Birth before arrive: BBA) ที่ห้องฉุกเฉิน ซักประวัติ เวลาเกิด, Apgar ที่ 1, 5, 10 นาที, ผู้ที่ท าคลอด, เวลาที่ตัด/ผู้ที่ตัดสายสะดือ, การเสียเลือดในที่เกิดเหตุ แจ้งกุมารแพทย์ทันที กรณีทารกเกิดแล้วที่ห้องฉุกเฉิน หรือทารกที่ EMS ก าลังน าส่งมาที่ห้องฉุกเฉิน 1. ปฏิบัติตามแนวทางการกู้ชีพทารกแรกเกิด ปี 2020 (หัวข้อ Neonatal resuscitation part 1-2 และ Neonatal resuscitation demonstration (https://youtube.com/playlist?list=PLWAMgmWkmQXWspronUWLVnB3ZrFsMsL-H) 2. แนวทางการประเมินและดูแลทารกที่เกิดก่อนถึงโรงพยาบาล (Birth before arrive: BBA) (https://e-vajira-neonatal-guidelines.web.app/#p=1) เตรียมเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน 1. ประเมิน Neonatal early warning scores in delivery/emergency room (BBA) ของ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล 2. ปฏิบัติตามแนวทางการประเมินระดับความเสี่ยงของการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย FM-SLT-010 หน้า 12 (ส าหรับผู้ป่วยเด็ก) และเตรียมบุคคลากรในการเคลื่อนย้าย 3. ประสานงานกับหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด 4. ให้ค าปรึกษาแก่ผู้ปกครองเบื้องต้น
102 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แก้ไขครั้งที่ 2 24/08/2564
103 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการจ าหน่าย และวางแผนการจ าหน่ายทารกเกิดก่อนก าหนด เกณฑ์จ าหน่ายทารกเกิดก่อนก าหนดกลับบ้าน 1. ทารกมีความพร้อมทางกายภาพและสรีระ (Physiological Condition) ได้แก่ ดูดนมได้ดี น้ าหนักขึ้นปกติ10-15 กรัม/วัน ควบคุมอุณหภูมิกายขณะอยู่นอกตู้อบได้ดี หายใจเป็นปกติ ไม่มีอาการหยุดหายใจมากกว่า 5วัน 2. ครอบครัวหรือผู้ดูแลมีความพร้อมในการดูแลทารกขั้นพื้นฐาน เช่น การให้นม การท าความสะอาดร่างกาย 3. ทารกได้รับการประเมินและคัดกรองสุขภาพตามแนวทางปฏิบัติ ได้แก่ - คัดกรองภาวะพร่องธัยรอยด์และโรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (Expanded newborn screening) - คัดกรองโรคหัวใจพิการแต่ก าเนิดชนิดรุนแรงในทารกแรกเกิด - คัดกรองโรคจอประสาทตาผิดปกติในทารกแรกเกิด - คัดกรองความผิดปกติของการได้ยิน - ตรวจคัดกรองภาวะเลือดออกจากโพรงสมองด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง - ประเมินภาวะโภชนาการเพื่อป้องกันภาวะกระดูกอ่อนในทารกเกิดก่อนก าหนด 4. ได้รับวัคซีนที่จ าเป็น เช่น วัคซีนบีซีจี วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบชนิดบี เป็นต้น 5. ก่อนจ าหน่ายได้ประสานงานกับทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยแต่ละราย เพื่อการดูแลต่อเนื่องหลังจ าหน่าย ได้แก่ แพทย์เฉพาะทางด้านต่าง ๆ กายภาพบ าบัด นักตรวจการได้ยิน นักสังคมสงเคราะห์ และงานดูแลต่อเนื่อง 6. มีแผนติดตามหลังจ าหน่าย (long term follow up) ในคลินิกทารกแรกเกิดและคลินิกพัฒนาการเด็กอย่าง ต่อเนื่องจนถึงอายุ 5 ปีส่วนคลินิกอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง แล้วแต่ดุลยพินิจของแพทย์ บทบาทของ แพทย์ พยาบาล และบุคลากรสหสาขาวิชาชีพที่ท าหน้าที่ในการวางแผนการจ าหน่ายทารกเกิดก่อนก าหนด ระยะที่ 1 แรกรับ กุมารแพทย์ - อธิบายอาการการวินิจฉัยโรค อธิบายพยาธิสภาพของโรคและการพยากรณ์โรค - ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น บอกแนวทางการรักษา - อธิบายรายละเอียดและการขอความยินยอมในการท าหัตถการต่างๆ ที่จ าเป็น รวมถึงผลการตรวจ และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น
104 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 พยาบาล - ประเมินปัญหา /ความต้องการของทารกและมารดาเบื้องต้น - ให้การพยาบาลตามปัญหาที่พบและอธิบายถึงการดูแลหลังจากท าหัตถการและป้องกันปัจจัยเสี่ยง - สร้างสัมพันธภาพกับมารดา บิดา และค าแนะน าระเบียบการเยี่ยมและขั้นตอนการด าเนินงานเกี่ยวกับ เอกสารสิทธิการรักษา - ประสานงานกับทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้อง - ส่งเสริมให้มารดาตระหนักถึงความส าคัญของนมแม่และให้ความรู้เกี่ยวกับการบีบ เก็บน้ านม ระยะที่ 2 การวางแผนการดูแลผู้ป่วย กุมารแพทย์ - อธิบายอาการ การวินิจฉัยโรค พยาธิสภาพและการพยากรณ์โรคอย่างต่อเนื่อง - ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น แนวทางการรักษาเป็นระยะ ส่งปรึกษาตามปัญหาที่พบและการส่งต่อ การรักษาทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง - อธิบายรายละเอียดและการขอความยินยอมในการท าหัตถการต่างๆ ที่จ าเป็น รวมถึงผลการตรวจ และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น - ให้ค าปรึกษาปัญหาต่างๆ ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย การด าเนินโรค และความก้าวหน้าของการรักษาอย่างต่อเนื่อง พยาบาล - ประเมินปัญหา / บายรายละเอียดการดูแลธิความต้องการของทารกและมารดา ให้การพยาบาลตาม ปัญหาที่พบและอเสี่ยงรักษาพยาบาลอย่างต่อเนื่อง โดยป้องกันภาวะเสี่ยง - ประสานงานกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เช่น นักกิจกรรมบ าบัด นักสังคมสงเคราะห์ - ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่โดยการสอนบีบน้ านม / การช่วยเหลือ Breast feeding - ประเมินผู้ป่วยเพื่อวางแผนการจ าหน่ายและก าหนดกิจกรรมการเรียนรู้และฝึกทักษะ โดยให้ข้อมูลและ เสริมพลังแก่ครอบครัว รวมถึงติดตามปัญหาอุปสรรคในการดูแลทารกอย่างต่อเนื่อง ระยะที่ 3 การวางแผนการจ าหน่าย กุมารแพทย์ - พิจารณาเกณฑ์ในการจ าหน่าย โดยประสานกับแพทย์สาขาอื่นที่เกี่ยวข้อง - วางแผนการจ าหน่ายทารกล่วงหน้าเป็นระยะ และสรุปวันนัดหมาย ยากลับบ้านล่วงหน้าอย่างน้อย 1 วัน เพื่อให้ทารกสามารถกลับบ้านได้ตามก าหนด - สรุปผลการวินิจฉัยและการรักษา ตลอดจนอธิบายการดูแลและสังเกตอาการต่อเนื่องเมื่อจ าหน่าย ให้แก่มารดา บิดา และ/หรือ ผู้ให้การดูแลทารก
105 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 พยาบาล - ติดตามกิจกรรมการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง พร้อมประเมินความพร้อมและความสามารถในการดูแล ทารกของครอบครัว ตามแบบบันทึกการจ าหน่าย ซึ่งประกอบด้วย 1. สามารถให้การดูแลทารกขั้นพื้นฐาน ได้แก่ การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การเตรียม-การให้นม และ การ ท าความสะอาดภาชนะต่าง ๆ การท าความสะอาดร่างกาย เช่น อาบน้ า เช็ดตา เช็ดสะดือ การ นวดสัมผัส 2. สามารถให้ยาแก่ทารกหลังจ าหน่ายได้ถูกต้อง โดยเข้าใจและบอกชนิด ขนาด วิธีการให้ยา และ วิธีการจัดเก็บยาได้ถูกต้อง 3. รับทราบปัญหาและภาวะเจ็บป่วยของทารกขณะอยู่โรงพยาบาล ด้านความปลอดภัยในการดูแล ทารกขั้นพื้นฐาน เช่น เตียงนอน ท่านอน อาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ และ การดูแลทารกใน ภาวะฉุกเฉินและการกู้ชีพเบื้องต้น 4. สามารถให้การดูแลพิเศษ (ในบางกรณี) เช่น การให้ออกซิเจน การดูดเสมหะ การดูแล ท าความสะอาดแผล การให้อาหารทางสายยาง หรือ Colostomy, Gastrostomy 5. ประเมินความพร้อมของสภาพแวดล้อม จิตใจ และสังคมของคนครอบครัว - ประสานกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง และวางแผนการติดตามเยี่ยมบ้านทารกที่ต้องดูแลต่อเนื่อง พร้อมส่งต่อข้อมูลทารกแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง (ส่งติดตามเยี่ยมบ้านในทารกแรกเกิด น้ าหนักน้อยกว่า 1,500 กรัมทุกราย) ระยะที่ 4 ขั้นตอนการจ าหน่าย พยาบาล - ทบทวนความเข้าใจในการดูแลรักษาขณะทารกอยู่โรงพยาบาลและการผลตรวจคัดกรองต่าง ๆ ใน ทารกแรกเกิด ตลอดจนเน้นย้ าเกี่ยวกับการนัดตรวจติดตามต่อเนื่อง - อธิบายความส าคัญของข้อมูลและการใช้ประโยชน์จากสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก - ตรวจสอบบุคคลและจ าหน่ายทารกแก่มารดาที่ถูกต้อง โดยปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันการแอบอ้าง / ขโมยทารกและการจ าหน่ายทารกผิดคน
106 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการติดตามทารกเกิดก่อนก าหนดและทารกกลุ่มเสี่ยง ในดุสิตโมเดล ก่อนจ าหน่าย - d/c planning ตาม check list ของ NSCU - วอร์ด NSCU ส่งรายชื่อผู้ป่วยที่เข้า criteria ให้กับงานสุขภาพชุมชนและดูแลต่อเนื่องก่อน discharge , ถ้าผู้ป่วยไม่ได้อยู่ในเขต 4 เขตของ ดุสิตโมเดลใช้ visit call (เบิกไม่ได้) ใช้เลข 13 หลักลงระบบ E-phis โดยให้ธุรการของฝ่ายงาน สุขภาพชุมชน - คุณศุภนิจ ให้มารดา download application Vajira @ home สอนการใช้งาน เบื้องต้น และ line application @preterm coordinator และสอนการใช้งานเบื้องต้น - เมื่อทางงานสุขภาพชุมชนและดูแลต่อเนื่องได้ วันเยี่ยมบ้านแจ้งคุณศุภนิจ เพื่อประสานกับ NSCU แจ้งพจบ.ประจ า NSCU (แจ้งทาง line กลุ่มสุขภาพชุมชน) - ถามความสมัครใจคนไข้ เรื่อง telemedicine ในกรณีที่มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ศูนย์บริการสาธารณสุข - เยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ต่อเนื่อง จากงานสุขภาพชุมชนวชิรพยาบาล - ประสานกับ QIT newborn ผ่าน ทางการประชุม QIT newborn และ สหสาขาเดือนละ 1 ครั้ง - Refer ผู้ป่วยผ่านทาง application V-Refer วชิรพยาบาล - งานสุขภาพชุมชนและดูแลต่อเนื่องวชิรพยบาล ลงเยี่ยมบ้าน โดยใช้เอกสารในหมายเหตุที่ 1 - Telemedicine โดยแพทย์ประจ าบ้านกุมาร ที่ประจ า NSCU (3-5 วันหลังจ าหน่าย) - ติดตามเคสถึงอายุ 2 ปี ที่ newborn clinic -ติดตามผู้ป่วยทารกที่เข้าเกณฑ์จนถึงอายุ 5 ปี ผ่าน preterm coordinator ทาง line application ข้อบ่งชี้ในการติดตามทารก คือ - ทารกเกิดก่อนก าหนดอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ หรือ น้ าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 1,500 กรัม หรือ ทารกกลุ่มเสี่ยง1 - เป็นคนไทย มีทะเบียนบ้านอยู่ใน 4 เขตของดุสิตโมเดล หลังจ าหน่าย
107 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 1. ทารกกลุ่มเสี่ยง มีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้ a. ทารกที่เกิดจากมารดาที่ใช้สารเสพติต b. ทารกที่เจ็บป่วยเรื้อรัง และมีอุปกรณ์ทางการแพทย์ต่าง ๆ เช่น gastrostomy tube, tracheostomy c. ทารกที่แพทย์หรือทีมสหสาขา เห็นควรให้ได้รับการติดตามด้วยสาเหตุใดก็ตาม 2. เอกสารการเยี่ยมบ้านโดยงานสุขภาพชุมชนและดูแลต่อเนื่องวชิรพยาบาล a. Standard checklist ส าหรับพยาบาลเยี่ยมบ้าน https://drive.google.com/file/d/1LbZTRUYyErLNirQthkqZHvvUfENWNbyF/view?usp =share_link b. คู่มือการเยี่ยมบ้า https://drive.google.com/file/d/1kJQgtewxB2npg1XP9qjduflrOvYFt8- N/view?usp=share_link c. Application ให้ผู้ป่วยสามารถดู VDO เกี่ยวข้องกับการดูแลทารก d. แบบบันทึกการติดตามการดูแลต่อเนื่อง https://drive.google.com/file/d/1gjZRox19wTTuyozF7RBWevqtAL5KGKV/view?usp=share_link feedback กลับมาที่ NSCU KPI ขั้นตอนการในการดูแลผู้ป่วย เกณฑ์การผ่าน 1. ก่อนจ าหน่าย 1.1 มารดาได้รับการสอน CPR เบื้องต้น 1.2 มารดา download และสามารถใช้งาน Vajira @ home 100 % 100 % 2. หลังจ าหน่าย 2.1 ผลการประเมินความพึงพอใจในการติดตามทารกเกิดก่อนก าหนดและทารก กลุ่มเสี่ยงวชิรพยาบาล ของผู้ปกครอง 2.2 ผู้ป่วยที่ได้รับการส่งตัวมาคลินิกทารกแรกเกิดได้โดยตรง โดยประสานงาน ท าก าหนดนัดหมายไว้ (ไม่ต้องผ่านคลินิกกุมารเวชกรรมทั่วไป) 80 % 80 %
108 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลและส่งเสริมพัฒนาการในผู้ป่วยทารกแรกเกิด ที่มีความเสี่ยงพัฒนาการล่าช้าในโรงพยาบาล
109 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการส่งเลือดตรวจทารกที่สงสัยภาวะ Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia 1. เขียนใบ Request 3 ใบ (บิดา-มารดา-บุตร) แบบฟอร์มเลขที่ WWI3 41.01/001 แก้ไขครั้งที่ 13 2. ขอ tube ACD (anticoagulate blood) จ านวน 4 tube จากห้องเจาะเลือด 3. เจาะเลือดในวันส่งตรวจ 4. บิดา tube ACD (สีเหลือง) ปริมาตร 6 ml จ านวน 2 tube มารดา - tube ACD (สีเหลือง) ปริมาตร 6 ml. จ านวน 2 tube - tube clotted blood ปริมาตร 6 ml จ านวน 2 tube บุตร tube EDTA เด็ก 1 tube 5. น า specimen ใส่กระติกความเย็น 2-10 o C พร้อมใบ request ส่งธนาคารเลือดไม่เกิน 09.00 น. 6. ธนาคารเลือดส่งใบ request พร้อม specimen ส่งสภากาชาดไม่เกิน 11.00 น. 7. ธนาคารเลือดรับผลทาง Fax/ e-mail ประมาณ 3 วันท าการ หมายเหตุรับสิ่งส่งตรวจเฉพาะวันท าการ หน่วยงานโทรแจ้งธนาคารเลือดทราบล่วงหน้า 1 วัน เพื่อขอรถน าส่ง specimen กรณีพิเศษ
110 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการให้ส่วนประกอบของเลือด (Blood component transfusion) ส าหรับทารก เม็ดเลือดแดง (Pack red cell) 1. ข้อบ่งชี้ในการให้เม็ดเลือดแดง (Pack red cell) ส าหรับทารก (28 วันหลังเกิด) 1.1 ข้อบ่งชี้ในการให้เพื่อทดแทน เมื่อฮีโมโกลบินของทารกต่ ากว่า threshold ดังตาราง1 Postnatal age Suggested transfusion threshold Hb, g/dL (Hct %) Ventilated On oxygen [FiO2>0.21]/CPAP, Symptomatic infants* Off oxygen First 24 hours <12 (36) <12 (36) <10 (30) ≤ Week 1 (days 1–7) <12 (36) <10 (30) <10 (30) Week 2 (days 8–14) <10 (30) <9.5 (28) <7.5–8.5 (23-25) depending on clinical situation ≥ Week 3 (> day 15) <8.5 (25) ดัดแปลงจาก The new British Committee for Standards in Haematology (BCSH) Transfusion Guidelines for Neonates and Older Children (https://b-s-h.org.uk/) suggest the transfusion thresholds 2019. * อาการต่าง ๆ ได้แก่ persistent tachycardia > 48 hr, persistent tachypnea > 48 hr, apnea or desaturation > 3 ครั้ง ใน 8 ชม. นน.ขึ้นน้อยกว่า 10 กรัม/วัน เป็นเวลามากกว่า 4 วัน เป็นต้น 1.2 กรณีสัญญาณชีพไม่คงที่ มีภาวะหัวใจพิการแต่ก าเนิดชนิดเขียว มีภาวะความผิดปกติของการแลกเปลี่ยน ก๊าซออกซิเจนหรือโรคปอดเรื้อรัง อาจพิจารณาให้เลือดโดยใช้ค่าฮีโมโกลบินที่มากกว่าที่แนะน านี้ 1.3 กรณีทารกสูญเสียเลือดเฉียบพลัน >20% หรือมีภาวะเม็ดเลือดแดงแตกรุนแรง หรือมี Hematocrit ลดลง > 10% 1.4 กรณีอื่น ๆ เป็นไปตามดุลยพินิจของแพทย์ 2. ชนิดของเม็ดเลือดแดงที่ให้ทดแทน 2.1 Leukocyte Poor Packed Red Cell (LPRC) ให้ในทารกที่มีน้ าหนักตัว ≤ 1,500 กรัม และหรืออายุครรภ์ ≤ 30 สัปดาห์ 2.2 Irradiated LPRC: เม็ดเลือดแดงที่ฉายรังสี (irradiated) เพื่อป้องกัน Graft-versus-Host disease ให้ในทารกกรณีดังต่อไปนี้ - ทารกที่น้ าหนักตัว < 1,000 กรัม (จองทุกรายภายใน 7 วันแรก) - ทารกที่น้ าหนักตัว ≤ 1,500กรัม และหรืออายุครรภ์ ≤ 30 สัปดาห์ซึ่งคาดว่าจะต้องได้รับเลือดทดแทน หลายครั้ง
111 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 - ทารกที่เคยได้รับการให้เลือดตั้งแต่อยู่ในครรภ์ (intrauterine transfusion) - ทารกที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (congenital or acquired immunodeficiency) - ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของอาจารย์แพทย์ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย โดยต้องจองเลือดล ่วงหน้าก ่อน 1 วัน เมื ่อฉายแสงแล้วจะเก็บได้ 28 วัน เมื ่อน ามาใช้ ต้องใช้ ภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าเก็บเลือดไว้นาน จะมีโปแตสเซียมสูงขึ้น 2.3 Leukocyte Depleted Pack Red Cell (LDPRC) ป้องกันการเกิด Alloimmunization กรณีซึ่งคาดว่าทารกจะต้องได้รับเลือดทดแทน หลายครั้ง ให้สั่งใช้ตามดุลยพินิจของอาจารย์แพทย์ ผู้รับผิดชอบผู้ป่วย เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายสูง โดยจองล่วงหน้า ประมาณ 1 วัน (จองช่วงเช้า จะได้ช่วงเย็น) หากต้องการใช้ single donor สามารถเขียนแจ้งไปในใบจองเลือด กรณีแพทย์ประเมินว่าจะมีการใช้ซ้ า สามารถเขียนแจ้งให้เก็บไว้ 7 หรือ 14 วันได้ แต่โดยปกติธนาคารเลือดจะเก็บไว้ใช้ภายใน 5 วัน 2.4 Pack Red Cell (PRC) ให้กรณีปกติทั่วไป หรือกรณีทารกมีข้อบ่งชี้ตาม 2.1 ถึง 2.3 แต่จ าเป็นต้องการใช้เลือดเร่งด่วน 3. ปริมาณที่ให้ ให้ครั้งละ 10-20 มล./กก. ด้วยอัตราเร็ว 3-5 มล./กก./ชม. (3-4 ชม.) หรือค านวณจากสูตรดังนี้2 ปริมาณเลือดที่ให้ = (ค่าฮีโมโกลบินที่ต้องการ – ค่าฮีโมโกลบินของทารก) x น.น.ตัว (กก.) x 3 = (ค่าฮีมาโตรคริตที่ต้องการ – ค่าฮีมาโตรคริตของทารก) x น.น.ตัว (กก.) พลาสมา (Fresh Frozen Plasma: FFP) 1. ข้อบ่งชี้ • Vitamin K deficiency with bleeding • DIC with bleeding • Congenital coagulation factor deficiencies • Massive transfusion ได้แก่ข้อใดข้อหนึ่งในกรณีดังต่อไปนี้ ทารกได้รับเลือด 1.0.5X blood volume in 3 hr 2. 1X blood volume in 24 hr 3. 10 Unit of PRBC in 24 hr. 4.PRBC 1.5 ml/kg/min หรือ 150 ml/hr. for > 20 minutes 2. ปริมาณที่ให้ 10-15 มล./น้ าหนักตัวทารก (กก.) - ไม่แนะน าให้เพื่อป้องกันภาวะเลือดออกในทารกเกิดก่อนก าหนด - ไม่สามารถพยากรณ์ ค่า coagulation factor ได้ ดังนั้นหลังให้ควรเจาะเลือดติดตาม - อัตราการให้drip in 1 hour
112 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 - กรณีต้องการให้เร็วกว่า 1 ชม.หรือ free flow เช่นในกรณีshock หรือ active bleeding ให้กุมารแพทย์ทารกแรกเกิดเป็นผู้พิจารณา Cryoprecipitate 1. ข้อบ่งชี้ • เมื่อระดับ fibrinogen ต่ ากว่า 0.8 – 1.0 กรัม/ลิตร • กรณีที่มีภาวะเลือดออกจาก acquired หรือ congenital hypofibrinogenemia 2. ปริมาณที่ให้ 5 -10 มล./น้ าหนักตัวทารก (กก.) อัตราการให้ free flow เกล็ดเลือด (Platelet) 1. ข้อบ่งชี้3 1.1 ให้เพื่อป้องกันภ าวะเลือดออก (Prophylactic in stable infant) เมื่อมีจ านวนเกล็ดเลือด ต่ ากว่า 25,000 เซลล์/มล. 1.2 ให้เมื่อมีเลือดออกจากภาวะเกล็ดเลือดต่ า หรือจะท าหัตถการรุกล้ า (Bleeding or Invasive procedure) เมื่อมีจ านวนเกล็ดเลือด ต่ ากว่า 50,000 เซลล์/มล. 2. ชนิดของเกล็ดเลือด 2.1 Platelet concentration 2.2 Leukocyte Depleted Platelet ให้กรณีที่คาดว่า ต้องสั่งให้เกล็ดเลือดทดแทนซ้ าต่อเนื่องหลายครั้ง เช่น ในภาวะ DIC เป็นต้น ต้องสั่งจองล่วงหน้า ประมาณ 1 วัน หลังจากผ่านกระบวนการแล้ว จะเก็บไว้ได้ 5 วัน 3. ปริมาณที่ให้ 10 – 20 มล./น้ าหนักตัวทารก (กก.) - อัตราการให้ drip in 1 hour - กรณีต้องการให้เร็วกว่า 1 ชม.หรือ free flow เช่นในกรณี active bleeding ให้ กุมารแพทย์ทารกแรกเกิดเป็นผู้พิจารณา - การให้เกล็ดเลือด ไม่ต้องเจาะเลือดเพื่อจองเลือด เอกสารอ้างอิง 1. The new British Committee for Standards in Haematology (BCSH) Transfusion Guidelines for Neonates and Older Children (https://b-s-h.org.uk/) suggest the transfusion thresholds 2019. 2. Margaret M. Chapter 124.1 Anemia in the newborn infant. In: Kliegman RM, Joseph W, Nathan J, Nathan J, Samir S, Robert C, Karen M, et al. editors. Nelson Textbook of Pediatrics 21th ed. 2019. 3. Enrico Lopriore. Updates in Red Blood Cell and Platelet Transfusions in Preterm Neonates. American Journal of Perinatology Vol. 36 Suppl. S2/2019.
113 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการใช้ Inhale Nitric Oxide (iNO) ข้อบ่งชี้ - ทารกที่มีภาวะความดันเลือดในปอดสูง (Persistent pulmonary hypertension of the newborn) - เมื่อให้การช่วยหายใจเพื่อให้ปอดขยายได้เหมาะสมแล้ว ผู้ป่วยยังมีค่า Oxygen index (OI) >20 จากผลเลือดใน 2 blood gases - ทารกครบก าหนด หรือทารกเกิดก่อนก าหนด อายุครรภ์ มากกว่า 34 สัปดาห์ - ทารกที่มีภาวะ Severe hypoxemia แม้ว่าท าการช่วยหายใจเต็มที่แล้ว (CO2 อยู่ในเกณฑ์ที่รับได้) ข้อควรระวังในการใช้ - ทารกมีภาวะ Hypoxia จากโรคหัวใจชนิด Ductal dependent pulmonary blood flow - ทารกเกิดก่อนก าหนด พิจารณาใช้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากข้อมูลไม่ชัดเจน และ อาจพิจารณา เริ่มที่ 5 ppm จึงค่อย titrate ให้ได้maximum effect - ทารกมีภาวะ Major bleeding (ICH, GI bleeding, pulmonary hemorrhage) ขนาดและการให้ iNO 1. เริ่ม iNO 20 ppm. 2. ประเมินการตอบสนองหลังการให้ 30-60 นาที (PaO2 เพิ่มขึ้น 10-20 mmHg, SpO2 เพิ่มขึ้น 5-10% จาก baseline) การปรับลดขนาด iNO 1. ทารกอาการคงที่ มีค่าออกซิเจนในเลือดคงที่ เริ่มปรับลดขนาด iNO เมื่อค่า PaO2 > 60 mmHg หรือ สามารถลด FiO2 ได้ถึง 0.6 2. ลด iNO ทีละ 5 ppm ทุก 4 ชม. เมื่อเหลือ iNO 5 ppm จึงค่อยๆลด iNO ลงครั้งละ 1 ppm ทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อลดการเกิดภาวะ Rebound hypoxemia 3. ในแต่ละครั้งที่ลด iNO ควรติดตามค่า SpO2 , PaO2 และ FiO2 หากทารกมี PaO2 น้อยกว่า 60 mmHg หรือ ต้องการ FiO2 เพิ่มจากเดิม 0.15 หลังจากปรับลด iNO ควรเพิ่ม iNO กลับไปที่ขนาดเดิม 4. ในกรณีที่ไม่สามารถลดการใช้ iNO ได้ภายใน 4 วัน ควรหาสาเหตุของภาวะ Hypoxia สาเหตุอื่น ผลข้างเคียงจากการใช้ iNO 1. Methemoglobinemia (metHb >7%) ซึ่งมักเกิดในกรณีใช้ iNO >20 ppm หรืออุปกรณ์จ่ายก๊าซช ารุด 2. Rebound vasoconstriction 3. Pulmonary edema (กรณีที่มี Left ventricular dysfunction) 4. Prolong bleeding time.
114 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 เอกสารอ้างอิง 1. Barrington KJ, Finer N, Pennaforte T. Inhaled nitric oxide for respiratory failure in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD000509. DOI: 10.1002/14651858.CD000509.pub5. 2. Barrington KJ, Finer N, Pennaforte T, Altit G. Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD000399. DOI: 10.1002/14651858.CD000399.pub3. 3. Clark RH, Kueser TJ, Walker MW, Southgate WM, Huckaby JL, Perez JA, et al. Low dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Clinical inhaled Nitric Oxide Research group. N Engl J med 2000;342:469-74.
115 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการนัดติดตามมารดาวัยรุ่น และทารกที่เกิดจากมารดาวัยรุ่น พยาบาลเด็กส่งหน้าจอเด็ก ส่ง ปรึกษากลุ่มกิจกรรมกุมารฯ → คลินิกพัฒนาการเด็กและวัยรุ่น พยาบาลเด็กโทรแจ้ง สูติฯสามัญ/พิเศษ ให้ ส่งหน้าจอรายชื่อ มารดา ส่งปรึกษา กลุ่มกิจกรรมกุมารฯ → คลินิกพัฒนาการ เด็กและวัยรุ่น เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยสูติฯ ส่งใบ ขอปรึกษามาที่หน่วย เพื่อออก ใบนัดทั้งของเด็กและมารดา เจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยเด็กส่งใบขอ ปรึกษามาที่หน่วย เพื่อออกใบนัด ทั้งของเด็กและมารดา เด็กและมารดาอย่ทูี่สตูิฯ พิเศษ พยาบาลสูติฯ ส่งหน้าจอรายชื่อมารดา และเด็ก ส่งปรึกษากลุ่มกิจกรรมกุมารฯ → คลินิกพัฒนาการเด็กและวัยรุ่น กุมารแพทย์เขียนใบส่งปรึกษาใช้ฟอร์มของหน่วยพัฒนาการฯ ระบุปัญหาว่าเคสมารดาวัยรุ่นโดยระบุ HN ทั้งของเด็กและ มารดาวัยรุ่น Order ในชาร์ตเด็ก ส่งปรึกษา ลูกและมารดา เข้าคลินิกพัฒนาการเด็กและวัยรุ่น เคสมารดาวยัร่นุ / เดก็ที่เกิดจากมารดาวยัร่นุ (อายุ< 20 ปี ) พยาบาลสูติส่งหน้าจอรายชื่อ มารดา ส่งปรึกษา คลินิก พัฒนาการเด็กและวัยรุ่น โทรประสาน NS /NSCU เพื่อ แจ้งส่งหน้าจอรายชื่อเด็กและ ใบส่งปรึกษา มาที่คลินิก พัฒนาการเด็กและวัยรุ่น กรณีมารดา D/C ก่อน เด็ก เด็กอย่ทูี่มว.8C หรือ มว.10C
116 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (Neonatal Hypertension) ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล การวัดความดันโลหิตในทารก - ท่านอนหงายหรือนอนคว่ า - ใช้เครื่องวัดความดันโลหิตอัตโนมัติ - เลือกขนาด cuff ที่เหมาะสม: ความกว้างของ cuff / ความยาวรอบแขนท่อนบน เป็น 0.45-0.7 - ต าแหน่งของ cuff: แขนท่อนบนข้างขวา - ช่วงเวลาที่วัด o วัดขณะหลับ หรือช่วงตื่นแต่ทารกอยู่ในอาการสงบ o ได้รับนมหรือรับยา อย่างน้อย 1.5 ชั่วโมงก่อนวัด o ภายหลังพัน cuff แล้ว ทารกไม่ถูกรบกวนอีก อย่างน้อย 15 นาที - วัดความดันโลหิต 3 ครั้ง โดยแต่ละครั้งวัดห่างกัน 2 นาที การวินิจฉัยความดันโลหิตสูง ค่าความดัน systolic และ/หรือ diastolic จากการวัดทั้ง 3 ครั้ง มากกว่าหรือเท่ากับเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 95 เมื่อเปรียบเทียบกับทารกที่ postconceptual age นั้น ซักประวัติ / ค้นหาสาเหตุและปัจจัยเสี่ยง ตามตารางที่ 1 ดังนี้ Renal causes: Reno-vascular: renal arterial thromboembolism (due to umbilical catheterization placement), renal arterial stenosis due to fibromuscular dysplasia or congenital rubella infection, idiopathic arterial calcification, renal vein thrombosis, compression of renal artery Renal parenchyma: obstructive uropathy, congenital malformation (polycystic kidney, multicystic dysplastic kidney), unilateral renal hypoplasia or aplasia, acute kidney injury (acute tubular necrosis, cortical necrosis, tubulointerstitial nephritis), tumor, hemolytic uremic syndrome, renal calculus causing urinary flow obstruction Cardiovascular: coarctation of aorta, post PDA ligation, interrupted aortic arch Pulmonary: BPD, pneumothorax GI: closure of abdominal wall defects (omphalocele, gastroschisis)
117 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 Endocrine: CAH, primary hyperaldosteronism, pheochromocytoma, cushing disease, hyperthyroidism, adrenal tumor, hypercalcemia Neurological: pain, IVH, neonatal seizure Neonatal medication: steroid, caffeine, methyl xanthines, inotropic drug, indomethacin Maternal factors: antenatal steroid intake, substance abuse (heroin, cocaine), BMI>30, diabetes, Abnormal uteroplacental perfusion Others: preterm, low birth weight, perinatal hypoxia, excess volume, sodium overload Idiopthic การส่งตรวจเบื้องต้นเพื่อวินิจฉัยหาสาเหตุ 1) Urinalysis 2) Electrolyte, Calcium, BUN, Creatinine 3) Plasma renin and aldosterone (ควรส่งก่อนได้รับ antihypertensive drug) 4) Ultrasound KUB system และ Doppler ultrasound กรณีumlilical cathether insertion • ได้ผล ข้อ 1) หรือ 2) ปรึกษากุมารแพทย์โรคไตเด็ก เพื่อพิจารณาให้การรักษา การรักษาด้วยยาลดความดันโลหิตในทารก
118 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 1. กรณีภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรง (ความดันโลหิตมากกว่า เปอร์เซ็นต์ไทล์ 99) พิจารณาให้การรักษารีบด่วน ด้วยยาลดความดันทางหลอดเลือดด า ดังตารางที่ 2
119 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 2. กรณีภาวะความดันโลหิตสูงเล็กน้อยถึงปานกลาง (ความดันโลหิตระหว่างเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 95-99) พิจารณา ให้การรักษาด้วยยาลดความดันทางปาก ดังตารางที่ 3
120 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ตารางที่ 4: ค่าความดันโลหิตของทารกแรกเกิด ตาม post conceptual age
121 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ตารางที่ 5: ค่าความดันโลหิตของทารกแรกเกิดครบก าหนด ตามอายุหลังเกิด
122 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ตารางที่ 6: ค่าความดันโลหิตของทารกแรกเกิดครบก าหนดเพศชาย อายุแรกเกิดถึง 1 ปี ตารางที่ 7: ค่าความดันโลหิตของทารกแรกเกิดครบก าหนดเพศหญิง อายุแรกเกิดถึง 1 ปี อ้างอิงจาก: - Kirtida M., Charu G. Neonatal hypertension: AAP guideline. Neoreviews. 2017 [cited 2017 June 1];18:e357. Available from: http://neoreviews.aappublications.org/. - Starr MC, Flynn JT. Neonatal hypertension: cases, causes, and clinical approach. Pediatr Nephrol. 2019;34:787–99.
123 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลทารกก่อนก าหนดที่มีภาวะ Patent ductus arteriosus (PDA) หมายเหตุ 1. Hemodynamic significance PDA by echo criteria ขึ้นกับความเห็นของกุมารแพทย์โรคหัวใจเป็นส าคัญ 2. อาการ (clinical criteria) ในการรักษาภาวะPDA ด้วยยาในทารกเกิดก่อนก าหนด ได้แก่ ทารกมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ 2.1 Respiratory compromise ไ ด้ แ ก่ increased respiratory setting including fiO2, persistent mechanical ventilation after surfactant administration. 2.2 Left to right shunt causing poor cardiac output ไ ด้ แ ก่ oliguria (UO < 1 ml/kg/hr), increased serum creatinine, hypotension, wide pulse pressure > 25, unexplained wide gap metabolic acidosis, GI compromise murmur
124 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 3. ยาที่ใช้ในการรักษา PDA มีดังต่อไปนี้ ยา ขนาดยา Contraindications Drug monitoring Acetaminophen *preferred for 23-26 weeks due to low side effects IV or PO: 15 mg/kg/dose q 6 hours for 3-7 days (length determined by echo) Liver failure AST, ALT, GGT before 9th dose Ibruprofen PO: 10 mg/kg followed by 5 mg/kg q 24 hours for total of 3 doses Cr > 1.2 NEC IVH Spontaneous intestinal perforation (SIP) Thrombocytopenia < 100,000 Urine output Indomethacin *Preferred for infants with markedly hemodynamic significance PDA IV: 3-4 doses/course, maximum 2 courses Give at 12-24 hr intervals, delay dose when oliguria < 1 ml/kg/hr Age at 1st dose (mg/kg) 1 st 2 nd 3 rd < 48 hr 0.2 0.1 0.1 2-7 d 0.2 0.2 0.2 > 7 d 0.2 0.25 0.25 4. อย่างไรก็ตาม ทารกแต่ละรายอาจมีอาการและอาการแสดง และโรคร่วมอื่นๆ ที่แตกต่างกัน การพิจารณาการรักษา PDA จึงขึ้นอยู่กับดุลพินิจของกุมารแพทย์ทารกแรกเกิดและกุมารแพทย์โรคหัวใจเป็นส าคัญ Reference: Neofax 2020 Edition, Maria Gillam-Krakauer, Jeff Reese, Diagnosis and Management of Patent Ductus Arteriosus, NeoReviews Jul 2018, 19 (7) e394-e402
125 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการส่งปรึกษาทารกแรกเกิดที่มีภาวะ BPD 1. ทารกเกิดก่อนก าหนดอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ที่ a. ได้รับการวินิจฉัย BPD Grade 2 ขึ้นไป หรือ b. Corrected age 40 สัปดาห์ แล้วยังoff oxygen ไม่ได้ 2. ทารกครบก าหนดที่สงสัยภาวะ chronic lung disease ให้ส่งปรึกษาหน่วย chest อาจารย์วีรภัทรา ทุกราย โดยเขียนแบบฟอร์มส่งปรึกษาหน่วย chest เริ่ม 1 ต.ค.2564 เกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะปอดอักเสบเรื้อรังในทารก (Bronchopulmonary dysplasia: BPD) อ้างอิงตาม 2018 Modified NICHD workshop definition for BPD ให้การวินิจฉัย เมื่อมีข้อต่อไปนี้ครบทุกข้อ - ทารกเกิดก่อนก าหนด อายุครรภ์ที่น้อยกว่า 32 สัปดาห์ - ซึ่งมี persistent parenchymal lung disease - ภาพถ่ายรังสียืนยันว่ามี persistent parenchymal lung disease - ให้การวินิจฉัยเมื่อ อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ (PMA) หรือเมื่อกลับบ้าน (ขึ้นอยู่กับสิ่งใดถึงก่อน) - ซึ่งมีความต้องการใช้ออกซิเจน เพื่อให้ SpO2 อยู่ในช่วง 90-95% เป็นเวลา > 3 วันต่อเนื่องกัน Modified 2018 NICHD workshop definition for BPD BPD severity Room air NC <1 L/min NC 1 - 3 L/min NC > 3 L/min, NCPAP, NIPPV Invasive PPV No BPD 21% 21% 21% Grade I < 70% < 30% 21% Grade II > 70% > 30% < 30% 21% Grade III > 30% < 30% หมายเหตุ NC = nasal canula NICHD = National Institute of Child Health and Human Development ปรับปรุงจาก Jensen EA, et all. The diagnosis of bronchopulmonary dysplasia in very preterm infants: An evidence-based Approach. AJRCCM, 2019:751-9. และ Higgins RD, et all. Bronchopulmonary dysplasia: Executive summary of a workshop. J Pediatr 2018;197:300-8. ตุลาคม พ.ศ.2562
126 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 เกณฑ์การวินิจฉัย Bronchopulmonary Dysplasia (BPD) ; 2011 อายุครรภ์แรกเกิด (GA) อายุครรภ์ที่มากกว่า 32 สัปดาห์ อายุที่ประเมิน > 28 วัน แต่น้อยกว่า 56 วันหลังเกิดหรือจ าหน่ายกลับบ้าน ขึ้นอยู่กับว่าอย่างใดมาก่อน รักษาด้วยออกซิเจนความเข้มข้น >21 % อย่างน้อย 28 วัน BPD ความรุนแรงเล็กน้อย (Mild BPD) หายใจ Room air ที่อายุ 56 วันหรือเมื่อจ าหน่ายกลับบ้าน ขึ้นอยู่กับว่าอย่างใดมาก่อน BPD ความรุนแรงปานกลาง (Moderate BPD) จ าเป็นต้องใช้ออกซิเจน < 30% ที่อายุ 56 วันหรือเมื่อจ าหน่ายกลับบ้าน ขึ้นอยู่กับว่าอย่างใดมาก่อน BPD ความรุนแรงมาก (Severe BPD) จ าเป็นต้องใช้ออกซิเจน 30%และ/หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ NCPAP ที่อายุ 56 วันหรือเมื่อจ าหน่ายกลับบ้าน ขึ้นอยู่กับว่าอย่างใดมาก่อน Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1723–9. ** ให้เฝ้าระวังการเกิด BPD ตั้งแต่ PNA 28 days โดยระบุว่าเป็น Evolving BPD เพื่อให้มีการดูแลป้องกันเบื้องต้น ** ลงวินิจฉัยสุดท้ายตามเกณฑ์ของทั้งเกณฑ์เก่า (Mild/Moderate/Severe ; 2011)และ ใหม่ (Grade I-III ; 2018)
127 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการป้องกันและรักษาความเจ็บปวดชนิดเฉียบพลันในทารกแรกเกิด (Prevention and management of acute pain in neonates) กันยายน 2564 1) การป้องกันการเกิดความเจ็บปวด 1. หลีกเลี่ยงกระบวนการท าลายผิวหนังหรือขั้นตอนอื่น ๆ ที่ท าให้เกิดความเจ็บปวด 2. ทบทวนการตรวจเลือดทุกวันและจ ากัดการตรวจเลือดเท่าที่จ าเป็น 3. หลีกเลี่ยงการใช้ส้นเท้า หรือ การเจาะหลอดเลือดด าในกรณีที่ผู้ป่วยมี umbilical line, central venous line หรือ arterial line 4. ก าหนด “วันปลอดเข็ม” ส าหรับทารกในกรณีที่สามารถท าได้สัปดาห์ละ 1-2 วัน 5. การดูดเสมหะท าให้เจ็บปวดและควรท าเมื่อจ าเป็นเท่านั้น 6. หลีกเลี่ยงการท าหัตถการที่อาจก่อให้เกิดความเจ็บปวดหลายๆอย่างในวันเดียวกัน เช่น การตรวจ ROP และ การฉีดวัคซีน 7. ลดความเครียดจากสิ่งแวดล้อมโดยการลดระดับเสียงรบกวน และ แสง 8. ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้ Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) ในผู้ป่วยทุกเคสใน NICU ทุก 2-4 ชั่วโมง และ ในผู้ป่วย NSCU/ NS ที่ได้รับการท าหัตถการ 2) การปัองกันและรักษาภาวะความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยา โดยวิธีดังต่อไปนี้ 1. การให้นมแม่ 2. การห่อตัว 3. การท า kangaroo care เมื่อสถานการณ์เอื้ออ านวย 4. การสัมผัส 5. การใช้ดนตรีบ าบัด เปิดเพลงส าหรับทารกระหว่างท าหัตถการ 3) การรักษาภาวะความเจ็บปวดโดยใช้ยา ชนิดของยา ขนาด ชนิดของหัตถการ 3-1 การให้ยาทางปาก ใช้ในกรณีทารกสามารถรับยาทางปากได้ 1. Oral sucrose หรือ 10 % dextrose water 1-3 CC PO q 1-3 minutes during the procedure เช่นการเจาะเลือด เปิดเส้น เป็นต้น 2. Oral paracetamol 10 mg/kg/dose PO q 4-6 hours เพื่อบรรเทาอาการปวดหลังการ ผ่าตัด หรือ ภายหลังฉีดวัคซีน
128 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ชนิดของยา ขนาด ชนิดของหัตถการ 3. Oral morphine 0.08 mg/kg/dose q 4-6 hours เพื่อบรรเทาอาการปวดหลังการ ผ่าตัด หรือ ก่อนท าหัตถการเช่น PICC line, central line 3-2 การใช้ยาภายนอก (Topical pain medication) 1. Subcutaneous Lidocaine ฉีดเข้าใต้ผิวหนังส าหรับขั้นตอนใน หัตถการต่าง ๆ เช่นการใส่ท่อระบายอก การเจาะน้ า ไขสันหลัง ให้เวลาอย่างน้อยหนึ่งถึง สองนาทีก่อนขั้นตอน 2. Intranasal midazolam 0.2 mg/kg may repeat in 15 minutes, dose 0.2-0.8 mg/dose maximum dose 10 mg/dose 3-3 การให้ยาเพื่อลดความเจ็บปวดทางหลอดเลือดด า 1. Fentanyl 0.5 – 3 mcg/kg/dose IV slowly push การท า PICC line, การแทง deep vein, double lumen catheterization 2. Morphine 0.05 – 0.01 mg/kg/dose IV q 4-6 hours (titrate carefully to a maximum dose of 0.1 mg/kg/dose) การท า PICC line, การแทง deep vein, double lumen catheterization ห้ามใช้ในทารกที่มีความดันโลหิตต่ า 4) การป้องกันและรักษาความเจ็บปวดตามชนิดของหัตถการในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด ปฏิบัติตามแนวทางในข้อ 1) และ พิจารณาแนวทางที่ใช้ยาในข้อ 2) และ แนวทางที่ใช้ยาในข้อ 3) ตามชนิดของ หัตถการดังต่อไปนี้ ชนิดของหัตถการ แนวทางที่ไม่ใช้ยา แนวทางที่ใช้ยา 1.การเจาะเลือดทางส้นเท้าหรือ ทางเส้นเลือด การเปิดเส้น ท าการรักษาภาวะความเจ็บปวดโดยไม่ ใช้ยาอย่างน้อย 2/6 ขั้นตอน ให้oral sucrose หรือ 10% glucose 1-3 ซีซีระหว่างท า หัตถการ ให้ซ้ าได้ ทุก 1-3 นาที 2. การฉีดยาทางกล้ามเนื้อหรือ ผิวหนัง ท าการรักษาภาวะความเจ็บปวดโดยไม่ ใช้ยาอย่างน้อย 2/6 ขั้นตอน ให้oral sucrose หรือ 10% glucose 1-3 ซีซีระหว่างท า หัตถการ ให้ซ้ าได้ ทุก 1-3 นาที
129 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 ชนิดของหัตถการ แนวทางที่ไม่ใช้ยา แนวทางที่ใช้ยา 3. การท า PICC line, การแทง deep vein, double lumen catheterization ท าการรักษาภาวะความเจ็บปวดโดยไม่ ใช้ยาอย่างน้อย 3/6 ขั้นตอน ให้oral sucrose หรือ 10% glucose 1-3 ซีซีระหว่างท า หัตถการ ให้ซ้ าได้ ทุก 1-3 นาที *Oral morphine ในกรณี สามารถรับยาทางปากได้ *IV fentanyl 3-5 นาที ก่อนท า หัตถการ หากไม่สามารถให้ยา ทางปาก 3. การถ่างขยายหนังตาเพื่อ ตรวจตา, การยิงเลเซอร์ ท าการรักษาภาวะความเจ็บปวดโดยไม่ ใช้ยาอย่างน้อย 3/6 ขั้นตอน ให้oral sucrose หรือ 10% glucose 1-3 ซีซีระหว่างท า หัตถการ ให้ซ้ าได้ ทุก 1-3 นาที *Oral paracetamol ในกรณี สามารถรับยาทางปากได้ หมายเหตุหัตถการอื่น ๆ เช่น การ suction, ICD insertion, Lumbar puncture urine catheterization, trauma, subgaleal hematoma พิจารณาให้การรักษาภาวะความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยาตามโอกาศเอื้ออ านวย *ก่อนการท าหัตถการอย่างน้อย 1-3 นาที และพิจารณาให้ยาเพิ่มหาก NIPS > 4 Reference 1. NHSGGC Paediatrics for Health Professionals, Neonatal pain guideline available at https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/nhsggc-paediatric-clinical- guidelines/nhsggcguidelines/neonatology/neonatal-pain-guideline/ 2. Witt, N., Coynor, S., Edwards, C. et al. A Guide to Pain Assessment and Management in the Neonate. Curr Emerg Hosp Med Rep 4, 1–10 (2016). https://doi.org/10.1007/s40138- 016-0089-y 3. Krishnan L. Pain relief in neonates. J Neonatal Surg. 2013;2(2):19. Published 2013 Apr 1.
130 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการลดยาลดปวดหรือยาระงับประสาทในทารกแรกเกิด การเปลี่ยนการให้ยา fentanyl ทางเส้นเลือดต่อเนื่องที่มีระยะเวลามากกว่า 7 วัน เป็นการให้ยา methadone 1. ค านวณหาปริมาณยา fentanyl ที่ผู้ป่วยได้รับในระยะเวลา 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา 2. คูณปริมาณยา fentanyl รายวันในข้อ 1 ด้วยตัวคูณ 100 เพื่อค านวณปริมาณยา methadone (อัตราส่วนของpotency ของ fentanyl: methadone = 100:1) 3. หารปริมาณยา methadone นี้ด้วย 8-12 (เนื่องจาก methadoneมี half life ที่ยาวกว่า) เพื่อค านวณ ปริมาณยา methadone รายวันทั้งหมดเบื้องต้น (ไม่เกิน 40 มิลลิกรัมต่อวัน) 4. วันที่ 1-2: ให้ปริมาณยาmethadoneรายวันทั้งหมดในรูปแบบการรับประทานทางปาก แบ่งเป็น 4 ครั้งทุก 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 48 ชั่วโมง ในเวลาที่ให้ยาmethadoneครั้งที่สอง ลดอัตราการให้ ยา fentanyl เหลือ 50% ในเวลาที่ให้ยา methadone ครั้งที่ 3 ลดอัตราการให้ยา fentanyl เหลือ 25% และหลังจากครั้งที่สี่ให้ยา methadone หยุดให้ยาfentanyl ทางเส้นเลือดต่อเนื่อง 5. วันที่ 3-4: ให้ปริมาณยาmethadoneเทียบเท่า 80% ของปริมาณยาเดิมรายวัน แบ่งเป็น 3 ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 48 ชั่วโมง 6. วันที่ 5-6: ให้ปริมาณยา methadone เทียบเท่า 60% ของปริมาณยาเดิมรายวัน แบ่งเป็น 3 ครั้ง ทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 48 ชั่วโมง 7. วันที่ 7-8: ให้ปริมาณยา methadone เทียบเท่า 40% ของปริมาณยาเดิมรายวัน แบ่งเป็น 2 ครั้ง ทุก 12 ชั่วโมงเป็นเวลา 48 ชั่วโมง 8. วันที่ 9-10: ให้ปริมาณยา methadone เทียบเท่า 20% ของปริมาณยาเดิมรายวัน ครั้งละ 1 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 48 ชั่วโมง 9. วันที่ 11: หยุดให้ยา methadone การเปลี่ยนการให้ยา midazolam ทางเส้นเลือดต่อเนื่องที่มีระยะเวลามากกว่า 7 วัน เป็นการให้ยา lorazepam 1. ค านวณหาปริมาณยา midazolam ที่ผู้ป่วยได้รับในระยะเวลา 24 ชั่วโมงที่ผ่านมา 2. น าปริมาณยาที่ได้ในข้อ 1 หารด้วย 12 (เนื่องจาก lorazepam มีpotency เป็น 2 เท่าของ midazolam และมี half life ที่ยาวกว่า midazolam 6 เท่า) เพื่อหาปริมาณยา lorazepam รายวัน 3. น าปริมาณยา lorazepam ที่ค านวณได้ในข้อ 2 หารด้วย 4 เพื่อแบ่งให้ทุก 6 ชั่วโมง 4. ลดปริมาณยา lorazepam ด้วยอัตราส่วน 10% ถึง 20% ต่อวัน และสามารถเพิ่มระยะเวลา การให้ยาขึ้นเรื่อย ๆ เป็น ทุก 8 ชั่วโมง ทุก 12 ชั่วโมง ทุก 24 ชั่วโมง และสุดท้ายให้วันเว้นวัน ก่อนที่จะหยุดให้ยา lorazepam ได้ในที่สุด ในการลดยาลดปวดหรือย าระงับระสาทในทารกแรกเกิด ให้ท าควบคู่กับสังเกตอาก า รและ การตรวจร่างกายของทารกเพื่อประเมิน NAS score โดยท าการลดยาเมื่อ NAS < 4 ดัดแปลงจาก protocols at Wolfson Children’s Hospital, Jacksonville, Florida in Hudak M. et al. Neonatal Drug Withdrawal. Pediatrics (2012) 129 (2): e540–e560.
131 จัดท าโดยคณะอนุกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช ปรับปรุงเมื่อ ต.ค. 2566 แนวทางการดูแลเพื่อป้องกันและรักษาภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนก าหนด ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะหยุดหายใจในทารกเกิดก่อนก าหนด Medication Route Dose Notes Therapeutic level Caffeine citrate (ให้เป็น 1 st choice หาก มารดาจ่ายได้) ทางหลอดเลือด ด า/ ทางปาก ให้ 20 มก./ กก.หลังจากนั้น 5 -10 มก./ กก./ วัน ทุก24 ชั่วโมง มีค่าครึ่งชีวิตยาว(5 -7 วัน), ระดับยาส าหรับการรักษา (therapeutic range) กว้าง 5 -20 ไมโครกรัม/ มล. Aminophylline ทางหลอดเลือด ด า ให้ 5 -8 มก./ กก.หลังจาก นั้น 2 -6 มก./ กก./ วัน ทุก 8-12 ชั่วโมง มีค่าครึ่งชีวิตสั้น (12 -24 ชม.), therapeutic range แคบ 8 -12 ไมโครกรัม/ มล. Theophylline (Bronchyl) ทางปาก ให้ 5-6 มก./ กก.หลังจากนั้น 2-6 มก. /กก./ วัน ทุก8-12 ชั่วโมง Reference: มีapnea* มี ไม่มีapnea ทารกเกิดก่อนก าหนด < 37 สัปดาห์ ทารกอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ทารกอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ ทารกใส่ท่อช่วยหายใจ ทารกไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ Caffeine /Aminophylline ให้ก่อนถอดท่อช่วยหายใจ Caffeine /Aminophylline Observe หาสาเหตุของการหยุดหายใจและรักษาที่สาเหตุ Caffeine/Aminophylline CPAP/ NIPPV/ intubation