๑๐๓๖ เด็กชายปรนัย ใจยา

64

ระดับคะแนน สรุปผลประเมิน
๐๑๒๓
ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓






 ๓ ดีเยยี่ ม

ลงชื่อ.....................................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหล้า)
ครูผู้สอน

36

ขอ้ ที่ ๓ มวี นิ ยั

ตัวช้วี ัด รายการประเมิน/พฤตกิ รรมบ่งชี้

๐

๓.๑ ปฏบิ ตั ติ ามข้อตกลง ตาม ๑) รบั รู้หรือปฏบิ ตั ิตามข้อตกลง ของ

กฎเกณฑ์ ระเบยี บ ของ หอ้ งเรยี น ครอบครวั สถานศึกษา

ครอบครวั โรงเรียน และ สงั คม

และสังคม ๒) เข้าร่วมกิจกรรมหรือปฏิบัติ

กิจกรรมในชีวติ ประจาวนั ได้ตรงตอ่

เวลา

สรุปผลการประเมิน

ผลการตดั สินคณุ ลกั ษณะอันพึงประสงค์ ข้อท่ี ๓ มวี ินยั

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

65

ระดับคะแนน สรุปผลประเมิน

ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓๐๑๒๓



 

 ๓ ดีเยยี่ ม

ลงชื่อ.....................................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหล้า)
ครูผู้สอน

36

ขอ้ ท่ี ๔ ใฝเ่ รียนรู้

ตัวชว้ี ัด รายการประเมิน/พฤติกรรมบ่งชี้

๐

๔.๑ ตงั้ ใจ เพยี รพยายามใน ๑) ใหค้ วามร่วมมือหรอื ตั้งใจในการทา

การเรียนและเขา้ รว่ ม กจิ กรรมไดต้ ามศักยภาพ

กิจกรรมการเรียนรู้ ๒) แสดงออกทางสหี นา้ ทา่ ทาง สนใจ

หรอื ยกมือเสนอตัวเข้าร่วมกจิ กรรม

การเรยี นร้ตู า่ ง ๆ

๔.๒ แสวงหาความรู้จากแหลง่ ๑) รับรู้/รบั ชม ผา่ นสื่อเทคโนโลยตี า่ งๆ

เรียนรู้ต่างๆ ทงั้ ภายในและ หรอื ทากิจกรรมจากแหล่งเรยี นรู้ทั้ง

ภายนอกโรงเรยี น ดว้ ยการ ภายในและภายนอกสถานศึกษา/บา้ น

เลอื กใช้สอื่ อย่างเหมาะสม ๒) แสดงออกทางสหี นา้ ช้ีหรอื พดู บอก

บันทกึ ความรู้ วเิ คราะห์ เพอ่ื แลกเปล่ยี นเรยี นรู้การทา

สรุปเป็นองค์ความรู้ กิจกรรมจากแหล่งเรียนรู้ทง้ั ภายใน

แลกเปล่ยี นเรยี นรู้ และ และภายนอกสถานศึกษา/บ้าน

นาไปใช้ในชวี ิตประจาวันได้ และนาไปใชใ้ นชวี ิตประจาวนั

สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตัดสนิ คุณลักษณะอันพึงประสงค์ ข้อที่ ๔ ใฝ่เรียนรู้

 ๐ ไม่ผ่าน  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

66

ระดบั คะแนน สรุปผลประเมิน
๐๑๒๓
ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรียนที่ ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓











 ๓ ดีเยยี่ ม
ลงชอื่ .....................................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
ครูผสู้ อน

36

ขอ้ ที่ ๕ อยู่อยา่ งพอเพียง

ตัวชีว้ ัด รายการประเมนิ /พฤตกิ รรมบ่งช้ี

๐

๕.๑ ดาเนินชีวิตอย่าง ๑) รบั ประทานอาหารให้พออิ่ม ไม่

พอประมาณมีเหตุผล ทานมากจนเกินไปหรอื เหลอื ทง้ิ

รอบคอบ มคี ุณธรรม ๒) เก็บรักษา ดแู ลสง่ิ ของ ของตนเอง

๓) ใช้และรกั ษาทรพั ยส์ ินของ

สถานศกึ ษาหรอื ที่บ้าน โดยไม่

ทาลายหรอื ทาชารุดเสียหายใน

ระหว่างเรียนหรือทากจิ กรรม

๕.๒ มภี มู คิ ุ้มกนั ในตัวทีด่ ี ๑) รา่ เริง แจม่ ใส อารมณด์ ี มี

ปรบั ตัวเพอ่ื อย่ใู นสงั คมได้ สัมพันธภาพทีด่ ีกับผูอ้ ื่น

อยา่ งมีความสุข ๒) ไมท่ ะเลาะกบั ผู้อืน่ ขณะทากจิ กรรม

สรปุ ผลการประเมิน

ผลการตดั สนิ คุณลกั ษณะอนั พึงประสงค์ ข้อท่ี ๕ อยู่อยา่ งพอเพยี ง

 ๐ ไม่ผา่ น  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

67

ระดับคะแนน สรุปผลประเมิน

ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓๐๑๒๓







  
 

 ๓ ดเี ยี่ยม 

ลงชือ่ .....................................................
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหล้า)
ครผู ูส้ อน

36

ข้อที่ ๖ มจี ติ สาธารณะ

ตัวช้วี ดั รายการประเมนิ /พฤตกิ รรมบ่งช้ี

๐

๖.๑ ชว่ ยเหลอื ผู้อนื่ ด้วยความ ให้ความร่วมมือ/ไม่ขัดขวางการ

เต็มใจและพึงพอใจโดยไม่ ทางานของผู้อื่น หรือช่วยเหลือผู้อ่ืนใน

หวังผลตอบแทน การทากจิ กรรม

๖.๒ เข้าร่วมกิจกรรมทเ่ี ปน็ รับชมรายการหรือเข้าร่วมกิจกรรม

ประโยชนต์ ่อโรงเรียน ท่ีเป็นประโยชน์ต่อสถานศึกษา ชุมชน

ชุมชน และสังคม และสังคม

สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตดั สินคณุ ลกั ษณะอันพึงประสงค์ ข้อท่ี ๖ มีจติ สาธารณะ

 ๐ ไม่ผ่าน  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

68

ระดับคะแนน สรุปผลประเมิน

ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓๐๑๒๓



 

 ๓ ดีเยยี่ ม

ลงชื่อ.....................................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหล้า)
ครูผู้สอน

36

ขอ้ ท่ี ๗ ม่งุ มั่นในการทางาน

ตัวช้วี ดั รายการประเมนิ /พฤติกรรมบ่งชี้

๐

๗.๑ ตงั้ ใจและรบั ผิดชอบใน ๑) สนใจฟัง/มองดูขณะทากิจกรรม
การปฏบิ ตั หิ นา้ ทก่ี ารงาน ตา่ ง ๆ

๒) ใหค้ วามร่วมมือ หรือทากจิ กรรม
ใหเ้ สรจ็ ตามเวลาทีก่ าหนด

๗.๒ ทางานด้วยความเพยี ร ๑) ใหค้ วามร่วมมือ หรอื ตง้ั ใจทา
พยายามและอดทน เพ่ือให้ กิจกรรมให้สาเรจ็ ตามเป้าหมาย

งานสาเร็จตามเปา้ หมาย ๒) ไมโ่ วยวาย/ตอ่ ตา้ นเมื่อให้ทา
กจิ กรรม

สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตดั สินคุณลักษณะอนั พึงประสงค์ ข้อท่ี ๗ มงุ่ มัน่ ในการทางาน

 ๐ ไม่ผา่ น  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

69

ระดบั คะแนน สรุปผลประเมิน
๐๑๒๓
ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรียนที่ ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓










 ๓ ดีเยยี่ ม

ลงชอื่ .....................................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
ครูผสู้ อน

37

ขอ้ ที่ ๘ รักความเป็นไทย

ตวั ชวี้ ัด รายการประเมิน/พฤติกรรมบ่งช้ี

๐

๘.๑ ภาคภมู ใิ จใน ๑) รับชมรายการหรือเข้ารว่ มกิจกรรม

ขนบธรรมเนยี มประเพณี ทางประเพณี ศิลปะ วฒั นธรรมไทย

ศิลปะ วฒั นธรรมไทย และ ๒) แต่งกายด้วยผ้าไทย หรือชุดพื้นเมือง

มคี วามกตัญญูกตเวที ตามประเพณี

๓) รบั ประทานอาหารไทยหรืออาหาร

ทอ้ งถิน่ ของตนเอง

๔) ใหค้ วามรว่ มมือในการแสดงความ

เคารพโดยการไหว้ หรอื กราบ

๕) ใหค้ วามรว่ มมือในการยกมือไหว้

แสดงการขอบคุณ/ขอโทษ หรอื ยก

มอื ไหวแ้ ละพดู ขอบคณุ /ขอโทษ

๘.๒ เหน็ คุณค่าและใช้ภาษาไทย ๑) รับรูห้ รอื เขา้ ใจเม่อื ผู้อนื่ ส่อื สารดว้ ย

ในการสอ่ื สารไดอ้ ย่าง ๒) ตอบสนองหรือพูดส่ือสารไดอ้ ย่าง

ถกู ต้องเหมาะสม เหมาะสมเมื่อผู้อื่นส่อื สารดว้ ย

๘.๓ อนุรกั ษแ์ ละสืบทอด ๑) เล่นของเล่นหรือการละเล่นพน้ื บ้าน

ภมู ิปัญญาไทย ๒) รบั ชมรายการหรือเขา้ รว่ มกิจกรรม

ตามประเพณีท้องถนิ่

สรุปผลการประเมนิ

70

ระดบั คะแนน สรปุ ผลประเมนิ
๐๑๒๓
ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓


















37

ผลการตัดสนิ คณุ ลกั ษณะอันพึงประสงค์ ขอ้ ท่ี ๘ รกั ความเปน็ ไทย

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

เกณฑ์การใหค้ ะแนน

- พฤตกิ รรมที่ปฏบิ ัตชิ ัดเจนและสม่าเสมอ ให้ ๓ คะแนน

- พฤติกรรมทีป่ ฏิบัตชิ ัดเจนและบอ่ ยครั้ง ให้ ๒ คะแนน

- พฤตกิ รรมท่ีปฏบิ ัตบิ างครัง้ ให้ ๑ คะแนน

- พฤติกรรมท่ีไมไ่ ดป้ ฏิบตั ิ ให้ ๐ คะแนน

สรุปผลการประเมนิ  ผา่ นเกณฑ์กา
 ผ่านระดับ  ดเี ย่ยี ม  ดี
 ไมผ่ า่ นระดบั  ปรบั ปรงุ

สรุปผลการประเมนิ ระดบั คุณภาพ ดเี ยี่ยม (๓)
รอ้ ยละ ๕๐ – ๖๖ ระดับคุณภาพ ดี (๒)
ร้อยละ ๔๐ – ๔๙ ระดับคุณภาพ ผ่าน (๑)
รอ้ ยละ ๓๐ – ๓๙ ระดับคุณภาพ ไมผ่ ่าน (๐)
รอ้ ยละ ๐ – ๑๙

71

 ๓ ดีเยีย่ ม
ลงช่ือ.....................................................
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหล้า)
ครผู สู้ อน

ารประเมนิ

37

แบบบนั ทกึ การแสดงออกถึงความภมู ิใจในท้องถน่ิ และความเปน็ ไทย มีส่ว
ชือ่ – สกลุ เด็กชายป

กิจกรรมทแ่ี สดงออก ภาคเรียนท่ี ๑
ท่ี ถงึ ความภมู ิใจในทอ้ งถน่ิ ส.ค. ก.ย. ต.ค.
๓๑ ๓๐ ๓๑
และความเป็นไทย ก.ค. พ
๒๓๒
๑ มคี วามภมู ใิ จในท้องถ่ิน ตามศักยภาพ
---
ของผเู้ รียน แตล่ ะบุคคล [เขา้ ใจ (ฟัง) ๓๑ ---
หรือใช้ (พดู ) ภาษาทอ้ งถ่ิน ของ

ตนเอง]

๒ มีความภูมิใจในท้องถ่ินตามศักยภาพ

ของผู้เรยี นแต่ละบคุ คล [แต่งกายดว้ ยชดุ ๓

ท้องถน่ิ ของตนเอง]

๓ ร่วมประเพณีของท้องถนิ่ ๑
ของตนเอง (โปรดระบุ) -
๓.๑) เขา้ พรรษา แหเ่ ทยี น

๓.๒) ลอยกระทง

กลมุ่ งานบริหารวชิ าการ

72

วนรว่ มในการอนรุ กั ษ์วัฒนธรรมและประเพณรี วมท้งั ภมู ิปัญญาไทย
ปรนยั ใจยา

จานวนคร้งั ที่เข้ารว่ มกจิ กรรม สรปุ
เม.ย. (ม/ี ไมม่ ี)
สรปุ ภาคเรียนที่ ๒
พ.ย. (ม/ี ไม่มี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค.

๓๐ มี ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๐ ๒๕ มี

๓ มี ๓ ๒ ๓ ๓ ๕ มี

- มี - - - - -
๑ มี - - - - -

ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

37

กจิ กรรมทแ่ี สดงออก ภาคเรยี นท่ี ๑
ท่ี ถงึ ความภูมิใจในทอ้ งถนิ่

และความเปน็ ไทย ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค.

๔ รับประทานอาหารท้องถ่ินของตนเอง

(โปรดระบุ)

๔.๑) แคบหมู ๔๕ ๓ ๕
๕ ๘
๔.๒) ข้าวตม้ ๒๐ ๑๒

๔.๓) ไส้อวั่ ๒๔๓๓

๕ มคี วามเป็นไทยตามศกั ยภาพของ

ผู้เรยี นแตล่ ะบคุ คล [ยนื ตรงหรอื หยดุ ๑๐ ๑๓ ๑๒ ๑๐

ฟังเพลงเม่อื ไดย้ นิ เพลงชาตไิ ทย]

๖ มคี วามเป็นไทยตามศกั ยภาพของ

ผเู้ รยี นแตล่ ะบคุ คล [ไหวไ้ ดด้ ว้ ยตนเอง ๔ ๕ ๕ ๕

หรอื ไหว้ โดยมผี อู้ ่นื ช่วยกระตนุ้ ]

๗ มคี วามเปน็ ไทยตามศักยภาพของ

ผู้เรยี นแตล่ ะบคุ คล [พูดหรือเขา้ ใจ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๑

ภาษาไทย]

๘ ฟงั เพลงไทย (โปรดระบปุ ระเภท เชน่

ลูกทุ่ง ลูกกรุง ซอ)

๘.๑) ลกู ทงุ่ ๑๐ ๑๖ ๑๐ ๑๐

กลุ่มงานบริหารวิชาการ

73

จานวนคร้งั ท่ีเขา้ รว่ มกจิ กรรม สรปุ
เม.ย. (ม/ี ไมม่ ี)
สรุป ภาคเรียนท่ี ๒
พ.ย. (ม/ี ไม่มี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค.

๕ มี ๕ ๕ ๕ ๕ ๕ มี
๑๐ มี ๑๒ ๑๕ ๑๒ ๑๐ ๘ มี
๒ มี ๕ ๓ ๔ ๒ ๓ มี

๑๐ มี ๑๐ ๑๒ ๑๐ ๑๐ ๑๒ มี

๖ มี ๕ ๕ ๕ ๖ ๕ มี

๓๐ มี ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๐ ๓๐ มี

๑๒ มี ๑๒ ๑๐ ๑๐ ๑๒ ๑๐ มี

ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

37

กิจกรรมท่ีแสดงออก ภาคเรยี นที่ ๑
ที่ ถงึ ความภมู ใิ จในท้องถน่ิ

และความเปน็ ไทย ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค.

๙ ดลู ะครพื้นบ้านไทย (โปรดระบเุ รอ่ื ง)

๙.๑) สังข์ทอง ๘๘๔๕

๑๐ ฟังนทิ านพ้นื บ้าน (โปรดระบเุ ร่ือง)

๑๐.๑) หมาขนคา ๓๓๒๑

๑๐.๒) ดาวลกู ไก่ ๒๑๒๒

๑๑ เข้ารว่ มการละเล่นของไทย

(โปรดระบุ)

๑๑.๑) หมากเกบ็ ๒๕๒๒

๑๑.๒) มอญซ่อนผา้ ๓๒๒๒

๑๒ เข้าร่วมกจิ กรรมเกี่ยวกับชาติ ศาสนา

พระมหากษตั รยิ แ์ ละวนั สาคญั ทาง
ศาสนาทางวัฒนธรรมประเพณี

๑๒.๑) วันขึน้ ปใี หม่ ----

๑๒.๒) วันแมแ่ ห่งชาติ -๑- -

๑๒.๓) วันมาฆบูชา ----

หมายเหตุ : ผ่าน หมายถงึ มกี ารรว่ มกิจกรรมกจิ กรรมที่แสดงออกถึงความภ
ไม่ผา่ น หมายถงึ มีการรว่ มกิจกรรมกจิ กรรมทีแ่ สดงออกถงึ ความภ

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ

74

จานวนครงั้ ทเ่ี ขา้ ร่วมกิจกรรม สรุป
สรุป ภาคเรยี นที่ ๒ เม.ย. (ม/ี ไมม่ ี)

พ.ย. (ม/ี ไม่มี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค.

๕ มี ๕ ๔ ๔ ๕ ๔ มี

๒ มี ๒ ๓ ๓ ๒ ๒ มี
๓ มี ๒ ๓ ๓ ๓ ๒ มี

๒ มี ๒ ๓ ๒ ๒ ๒ มี
๒ มี ๓ ๒ ๓ ๒ ๒ มี

- ๑ ๑ - - - มี
- มี - - - - ๓ มี
- - - ๑ - - มี

ภูมิใจในท้องถิ่นและความเปน็ ไทยตั้งแต่ ๙ ครงั้ ข้นึ ไป
ภูมิใจในทอ้ งถ่ินและความเป็นไทยนอ้ ยกวา่ ๙ คร้งั

ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

37

แบบบันทึกการปฏบิ ตั ิตนตามฐาน
ชอ่ื – สกลุ เด็กช

ที่ กจิ กรรมพฒั นาผเู้ รยี น ภาคเรยี นที่ ๑

๑ ใสห่ น้ากากอนามยั เม่อื ออกจากบา้ น ก.ค. ส.ค. ก.ย.
๒ ลา้ งมือเป็นประจา
๓ เว้นระยะหา่ งทางสังคม ๑ – ๒ เมตร ๕ ๒ ๑๕
๔ รับประทานอาหารปรุงสกุ ใหม่ พกชอ้ นมาเอง ๓๑ ๓๑ ๓๐
๕ อาบนา้ ทุกคร้งั หลงั ออกจากบ้าน ๓๑ ๓๑ ๒๐
๖ พกเจลลา้ งมือแอลกอฮอล์ ๓๑ ๓๑ ๒๐
๗ มกี ารปลกู ผกั เพื่อรบั ประทานเองที่บา้ น ๕ ๘ ๑๐
๘ รู้จักการออม เช่น การหยอดเงินใส่กระปุกออมสิน ๓ ๕ ๑๐
๑๐ ๑๒ ๑๖
๒๐ ๒๕ ๒๔

กลมุ่ งานบริหารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจัง

75

นวิถีชีวิตใหม่ (New normal)
ชายปรนัย ใจยา

จานวนครั้งทีเ่ ข้ารว่ มกิจกรรม

ต.ค. สรปุ พ.ย. ภาคเรียนที่ ๒ ม.ี ค. เม.ย. สรปุ
ธ.ค. ม.ค. ก.พ.

๒ ผา่ น ๒ ๕ ๒ ๕ ๑๕ ๑๒ ผา่ น

๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๐ ผา่ น

๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๒๐ ๒๐ ผา่ น

๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๒๐ ๑๕ ผ่าน

๘ ผ่าน ๘ ๕ ๘ ๕ ๑๐ ๒๐ ผ่าน

๕ ผ่าน ๕ ๓ ๕ ๓ ๑๐ ๑๕ ผา่ น

๑๒ ผา่ น ๑๒ ๑๐ ๑๒ ๑๐ ๑๖ ๑๐ ผ่าน

๒๕ ผา่ น ๒๕ ๒๐ ๒๕ ๒๐ ๒๔ ๒๓ ผา่ น

งหวัดลาปาง ปรับปรุงคร้งั ท่ี ๒ วันที่ ๑๕ สงิ หาคม ๒๕๖๐

376

แบบบนั ทกึ การปฏิบัตติ นตามฐานวิถีชีวิตใหม่ (New normal)

ประจาปกี ารศึกษา ๒๕๖๔
ช่อื – สกลุ เดก็ ชายปรนยั ใจยา

ท่ี กจิ กรรมพัฒนาผู้เรยี น ผลการประเมนิ
ภาคเรยี นที่ ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒
๑ ใสห่ น้ากากอนามยั เมอ่ื ออกจากบ้าน
๒ ลา้ งมอื เปน็ ประจา ผ่าน ไม่ผา่ น ผ่าน ไม่ผ่าน
๓ เวน้ ระยะห่างทางสงั คม ๑ – ๒ เมตร
๔ รับประทานอาหารปรุงสุกใหม่ พกชอ้ นมาเอง 
๕ อาบนา้ ทุกครง้ั หลงั ออกจากบ้าน 
๖ พกเจลลา้ งมือแอลกอฮอล์ 
๗ มกี ารปลูกผกั เพ่ือรบั ประทานเองทีบ่ า้ น 
๘ ร้จู กั การออม เช่นการหยอดเงินใสก่ ระปุกออมสนิ 




ผลการประเมินการปฏิบัติตนตามฐานวิถีชวี ิตใหม่ (New normal)
 ผา่ น  ไมผ่ ่าน

กล่มุ งานบริหารวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง ปรบั ปรุงครง้ั ท่ี ๒ วนั ที่ ๑๕ สงิ หาคม ๒๕๖๐

37

แบบบันทึกการแสดง
ชอ่ื – สกลุ เดก็ ช

ที่ กจิ กรรมพัฒนาผเู้ รียน ภาคเรียนท่ี ๑
ก.ค. ส.ค. ก.ย.
๑ ให้ความรว่ มมือในการทางานส่วนรวม หรอื ไม่ทาตน
ขดั ขวางการทางานของผูอ้ ่ืน ๑๒ ๑๐ ๑๕

๒ รู้จักแบง่ ปนั ส่งิ ของให้ผู้อืน่ ๖ ๑๐ ๑๒
๓ รักษาหรือไม่ทาลายทรัพย์สนิ ส่วนรวม
๑๕ ๒๐ ๑๔
๓.๑) เกบ็ ของเล่นเมอื่ เล่นเสรจ็ ๕ ๑๐ ๑๐
๓.๒) เก็บของใช้เข้าทเ่ี ม่อื ใชเ้ สร็จ ๑๕ ๒๓ ๒๐
๓.๓) ไมข่ ว้างปาสิง่ ของ
๔ เคารพสทิ ธขิ องผู้อืน่ ๒๐ ๒๔ ๒๐
๔.๑) ไมห่ ยิบของของผอู้ ื่นมาเปน็ ของตน ๒๐ ๒๒ ๒๑
๔.๒) ไมแ่ ซงคิว ๒๓๔
๕ มสี ว่ นรว่ มในการปลูกปา่ หรือปลกู ต้นไม้

กล่มุ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจัง

77

งออกการมจี ิตอาสา
ชายปรนยั ใจยา

จานวนคร้งั ท่เี ขา้ ร่วมกจิ กรรม

ต.ค. สรปุ พ.ย. ธ.ค. ภาคเรยี นท่ี ๒ สรุป
ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย.

๑๐ ผ่าน ๑๒ ๑๕ ๑๒ ๑๕ ๑๕ ๑๐ ผา่ น

๑๐ ผา่ น ๖ ๑๒ ๖ ๑๒ ๑๒ ๑๐ ผา่ น

๒๐ ผา่ น ๑๕ ๑๔ ๑๕ ๑๔ ๑๔ ๒๐ ผ่าน
๑๐ ผา่ น ๕ ๑๐ ๕ ๑๐ ๑๐ ๑๐ ผา่ น
๒๓ ผา่ น ๑๕ ๒๐ ๑๕ ๒๐ ๒๐ ๒๓ ผ่าน

๒๔ ผา่ น ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๔ ผา่ น
๒๒ ผา่ น ๒๐ ๒๑ ๒๐ ๒๑ ๒๑ ๒๒ ผ่าน
๓ ผ่าน ๒ ๔ ๒ ๔ ๔ ๓ ผา่ น

งหวัดลาปาง ปรับปรุงครงั้ ที่ ๒ วันท่ี ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

378

แบบบันทึกการแสดงออกการมจี ิตอาสา

ประจาปีการศกึ ษา ๒๕๖๔
ชื่อ – สกุล เด็กชายปรนัย ใจยา

ที่ กจิ กรรมพัฒนาผูเ้ รียน ผลการประเมิน
ภาคเรียนที่ ๑ ภาคเรียนที่ ๒
๑ ใหค้ วามร่วมมือในการทางานสว่ นรวม หรือไมท่ าตน
ขดั ขวางการทางานของผอู้ ่ืน ผ่าน ไม่ผ่าน ผ่าน ไม่ผ่าน

๒ ร้จู กั แบง่ ปันสิง่ ของใหผ้ ู้อืน่ 
๓ รกั ษาหรือไม่ทาลายทรัพย์สินสว่ นรวม

๓.๑) เกบ็ ของเล่นเมือ่ เลน่ เสร็จ
๓.๒) เกบ็ ของใชเ้ ขา้ ที่เม่ือใช้เสร็จ 
๓.๓) ไมข่ วา้ งปาส่ิงของ 
๔ เคารพสิทธิของผู้อน่ื 
๔.๑) ไมห่ ยิบของของผอู้ ่นื มาเป็นของตน
๔.๒) ไม่แซงควิ 
๕ มสี ่วนร่วมในการปลกู ป่าหรือปลกู ต้นไม้ 


ผลการประเมินกิจกรรมการแสดงออกการมีจติ อาสา
 ผ่าน  ไมผ่ ่าน

กล่มุ งานบรหิ ารวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรับปรุงครั้งท่ี ๒ วันท่ี ๑๕ สงิ หาคม ๒๕๖๐

379

ศ คน ยอม.

ศิ

380

COVID 19 ntsmr .

ศ คน
ศิ

381

ศ คน wamr .
ศิ

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาชี้แจง ใหใ้ สร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ที่สอน ๒ ๕ ๙ ๑๒ ๑๖ ๑๙ ๒๓

๑ เลบ็ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนงั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟัน ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๕ ลา้ งมอื กอ่ นรับประทานอาหาร ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๖ ล้างมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๗ ลา้ งมือหลังเขา้ หอ้ งน้า ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เล็บ ผิวหนัง ผม
คุณภาพ ผิวหยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี งั แ

๐ เล็บยาว มขี เี ล็บ

๑ เลบ็ สัน มีขีเล็บ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ผิวหนังสะอาด แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ล็บขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่อื

๓ เล็บสัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ล็บขบ ไมม่ ีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เล็บสี ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

82

ของศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

๒๗ ๓๐ แปรงฟันและล้างมอื ก่อนและ สรุป
๓๓ หลงั รับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓๓
๓๓ หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓
๓๓ ๓
๓๓ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าไดด้ ว้ ยตนเอง ๓
๓๓ ๓
๓๓ ๓
๓๓ ๓
๓
แค มีเหา
ตรวจฟัน
มีรงั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ ้าบ้าง/ครูพาท้า
ฟันมรี ูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี ินปนู
มม่ รี งั แค ผู้เรยี นทา้ ได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย มเี หงือกอักเสบ หรอื คอฟันสึก
ฟนั ไม่ผุ มหี ินปนู มีเหงือกอกั เสบ
หอม ผ้เู รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา หรอื คอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไม่มหี ินปูน ฟันรอยสีดา้
กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ว้ ยตัวเอง เหงอื กอกั เสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไม่มหี ินปูน ไมม่ เี หงอื กอกั เสบ
มเี ศษอาหารติดตามตัวฟัน หรือซอกฟัน
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไมม่ หี นิ ปูน
ไมม่ เี หงือกอักเสบ ไม่มคี ราบจลุ นิ ทรีย์
หรอื ขีฟนั

ลงชอ่ื ..........................................................ครูผ้สู อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
๓๑ / กรกฎาคม / ๒๕๖๔

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้แี จง ใหใ้ ส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน สงิ หาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ท่สี อน ๒ ๖ ๙ ๑๓ ๑๖ ๒๐ ๒๓

๑ เล็บ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนงั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๕ ล้างมือกอ่ นรับประทานอาหาร ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๖ ลา้ งมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๗ ล้างมอื หลังเข้าหอ้ งนา้ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เล็บ ผิวหนัง ผม
คุณภาพ ผิวหยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ

๑ เลบ็ สนั มขี ีเล็บ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เล็บสัน เล็บสชี มพู ผิวหนังสะอาด แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่อื

๓ เล็บสัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ล็บขบ ไมม่ ีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

83

ของศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

๒๗ ๓๐ แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ สรุป
๓๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓๓
๓๓ หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓
๓๓ ๓
๓๓ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๓
๓๓ ๓
๓๓ ๓
๓๓ ๓
๓
แค มีเหา
ตรวจฟัน
มีรงั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาท้า
ฟันมีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปนู
มม่ รี งั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย มเี หงือกอกั เสบ หรือคอฟันสกึ
ฟันไมผ่ ุ มหี ินปนู มีเหงอื กอักเสบ
หอม ผเู้ รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา หรือคอฟันสึก
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ หี นิ ปนู ฟันรอยสดี า้
กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง เหงอื กอักเสบ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปูน ไม่มเี หงอื กอกั เสบ
มเี ศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟนั
ฟันสะอาดทังปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี นิ ปนู
ไม่มเี หงอื กอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรยี ์
หรอื ขีฟัน

ลงชือ่ ..........................................................ครผู สู้ อน
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหลา้ )
๓๑ / สงิ หาคม / ๒๕๖๔

38

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาชแ้ี จง ใหใ้ สร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดือน กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ทส่ี อน ๓ ๖ ๑๐ ๑๓ ๑๗ ๒๐ ๒๔

๑ เลบ็ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๕ ล้างมือก่อนรับประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๖ ล้างมอื หลังรับประทานอาหารกลางวัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๗ ลา้ งมือหลังเข้าห้องน้า ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เลบ็ ผวิ หนัง ผม
คุณภาพ ผวิ หยาบ แห้ง มขี ีไคล ผมรกรุงรัง เหม็น มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มขี เี ลบ็

๑ เล็บสัน มขี เี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด ม

ไม่มเี หา

๒ เลบ็ สัน เล็บสีชมพู ผวิ หนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหงื่อ

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแหง้ ผมไม่รกรุงรัง สะอาด ห

ไม่มเี ลบ็ ขบ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผิวหนังสะอาด ผิวชุม่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

84

ของศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

๒๗ แปรงฟนั และลา้ งมอื กอ่ นและ สรุป
๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓
๓ หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓
๓ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทา้ ได้ด้วยตนเอง ๓
๓ ๓
๓ ผ้เู รยี นท้าบ้าง ไมท่ า้ บา้ ง/ครูพาท้า ๓
๓ ๓
๓ ผู้เรยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางกาย ๓
๓
แค มเี หา ผู้เรยี นทา้ ได้ โดยการกระตนุ้ ทางวาจา
ตรวจฟัน
มรี งั แค ผู้เรยี นท้าไดด้ ว้ ยตวั เอง
ฟนั มรี ผู ุ มรี อยแตก รอยรา้ ว มหี ินปูน
มม่ รี งั แค มเี หงือกอักเสบ หรือคอฟนั สึก
ฟันไม่ผุ มหี นิ ปูน มีเหงือกอักเสบ
หอม หรือคอฟนั สึก
ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ ีหินปนู ฟนั รอยสดี า้
กแหง้ เหงอื กอักเสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ ีหนิ ปูน ไมม่ เี หงือกอกั เสบ
มีเศษอาหารติดตามตัวฟัน หรือซอกฟัน
ฟันสะอาดทงั ปาก ไมม่ ฟี นั ผุ ไมม่ หี นิ ปนู
ไมม่ เี หงอื กอกั เสบ ไมม่ คี ราบจุลนิ ทรยี ์
หรือขฟี นั

ลงช่อื ..........................................................ครูผู้สอน
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหล้า)
๓๐ / กนั ยายน / ๒๕๖๔

38

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรียน ข

คาชี้แจง ให้ใส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดือน ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ท่สี อน ๑ ๔ ๘ ๑๑ ๑๕ ๑๘ ๒๑

๑ เลบ็ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนงั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๕ ลา้ งมอื ก่อนรับประทานอาหาร ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๖ ล้างมือหลังรบั ประทานอาหารกลางวนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๗ ลา้ งมือหลงั เขา้ ห้องน้า ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟัน ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ ผวิ หยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรงุ รัง เหมน็ มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขีเลบ็

๑ เลบ็ สนั มขี เี ล็บ ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เล็บสัน เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด แห้ง ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มีเลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหม็นเหงอื่

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ล็บขบ ไม่มีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เล็บสันสะอาด เลบ็ สี ผิวหนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชื่น ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

85

ของศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

๒๕ ๒๘ แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ สรุป
๓๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓๓
๓๓ หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓
๓๓ ๓
๓๓ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๓
๓๓ ๓
๓๓ ๓
๓๓ ๓
๓
แค มีเหา
ตรวจฟัน
มีรงั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาทา้
ฟันมีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหนิ ปนู
มม่ รี งั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย มีเหงือกอักเสบ หรอื คอฟันสกึ
ฟันไมผ่ ุ มหี ินปูน มีเหงอื กอักเสบ
หอม ผเู้ รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา หรอื คอฟันสึก
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปนู ฟนั รอยสีดา้
กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง เหงอื กอักเสบ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปนู ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มีเศษอาหารตดิ ตามตัวฟนั หรอื ซอกฟัน
ฟนั สะอาดทังปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี ินปนู
ไม่มเี หงือกอักเสบ ไมม่ ีคราบจุลินทรยี ์
หรอื ขีฟัน

ลงชือ่ ..........................................................ครผู ูส้ อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
๓๑ / ตุลาคม / ๒๕๖๔

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนกั เรยี น ข

คาชีแ้ จง ให้ใส่ระดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน พฤศจกิ ายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ทีส่ อน ๕ ๘ ๑๒ ๑๕ ๑๙ ๒๒ ๒๖

๑ เลบ็ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๕ ล้างมอื ก่อนรับประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๖ ล้างมือหลงั รับประทานอาหารกลางวัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๗ ล้างมือหลังเขา้ ห้องนา้ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ ผิวหยาบ แห้ง มีขไี คล ผมรกรงุ รงั เหม็น มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขีเลบ็

๑ เลบ็ สนั มขี เี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เลบ็ สัน เล็บสีชมพู ผวิ หนังสะอาด แหง้ ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหม็นเหงื่อ

๓ เล็บสนั สะอาด ผวิ หนงั สะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไม่รกรุงรัง สะอาด ห

ไม่มเี ล็บขบ ไมม่ ขี ไี คล ไมม่ รี ังแค ไม่มเี หา

๔ เล็บสันสะอาด เล็บสี ผิวหนังสะอาด ผวิ ชมุ่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไมแ่ ตก

ชมพู

86

ของศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

๒๙ แปรงฟันและลา้ งมอื ก่อนและ สรปุ
๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓
๓ หลังเข้าห้องน้า ๓
๓ ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าไดด้ ้วยตนเอง ๓
๓ ๓
๓ ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไม่ทา้ บ้าง/ครูพาทา้ ๓
๓ ๓
๓ ผเู้ รยี นท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทางกาย ๓
๓
แค มเี หา ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทางวาจา
ตรวจฟัน
มรี ังแค ผู้เรยี นทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง
ฟนั มีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี ินปนู
มม่ ีรังแค มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ
ฟันไมผ่ ุ มหี นิ ปูน มเี หงือกอกั เสบ
หอม หรือคอฟนั สกึ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ หี ินปนู ฟันรอยสดี า้
กแหง้ เหงือกอักเสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟันไม่มหี นิ ปูน ไมม่ เี หงือกอกั เสบ
มเี ศษอาหารติดตามตวั ฟนั หรือซอกฟัน
ฟันสะอาดทังปาก ไมม่ ฟี ันผุ ไมม่ หี นิ ปูน
ไมม่ เี หงอื กอักเสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรยี ์
หรอื ขีฟัน

ลงชือ่ ..........................................................ครูผสู้ อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ )
๓๐ / พฤศจิกายน / ๒๕๖๔

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้แี จง ใหใ้ ส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน ธนั วาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ท่สี อน ๓ ๗ ๙ ๑๓ ๑๗ ๒๐ ๒๔

๑ เล็บ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนงั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๕ ล้างมือกอ่ นรับประทานอาหาร ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๖ ลา้ งมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๗ ล้างมอื หลังเข้าหอ้ งนา้ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เล็บ ผิวหนัง ผม
คุณภาพ ผิวหยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ

๑ เลบ็ สนั มขี ีเล็บ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เล็บสัน เล็บสชี มพู ผิวหนังสะอาด แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่อื

๓ เล็บสัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ล็บขบ ไมม่ ีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

87

ของศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

๒๗ ๓๐ แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ สรุป
๓๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓๓
๓๓ หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓
๓๓ ๓
๓๓ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๓
๓๓ ๓
๓๓ ๓
๓๓ ๓
๓
แค มีเหา
ตรวจฟัน
มีรงั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาทา้
ฟันมีรูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปนู
มม่ รี งั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย มีเหงอื กอักเสบ หรือคอฟันสกึ
ฟันไม่ผุ มหี ินปนู มีเหงอื กอักเสบ
หอม ผเู้ รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา หรอื คอฟนั สึก
ฟันไม่ผุ ฟนั ไมม่ หี นิ ปนู ฟันรอยสดี า้
กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง เหงือกอักเสบ
ฟันไม่ผุ ฟันไมม่ ีหินปูน ไม่มเี หงอื กอกั เสบ
มีเศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟนั
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี นิ ปนู
ไมม่ เี หงอื กอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรยี ์
หรอื ขฟี นั

ลงชือ่ ..........................................................ครผู สู้ อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ )
๓๐ / ธันวาคม / ๒๕๖๔

38

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาช้ีแจง ให้ใสร่ ะดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดือน มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๕ วนั ทส่ี อน ๔ ๗ ๑๐ ๑๔ ๑๗ ๒๑ ๒๔

๑ เลบ็ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนัง ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๕ ลา้ งมอื ก่อนรบั ประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๖ ลา้ งมอื หลังรบั ประทานอาหารกลางวัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๗ ล้างมอื หลังเข้าห้องน้า ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดับ เลบ็ ผวิ หนัง ผม
คุณภาพ ผวิ หยาบ แห้ง มขี ีไคล ผมรกรุงรัง เหม็น มรี งั แ

๐ เล็บยาว มีขเี ลบ็

๑ เลบ็ สัน มีขเี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด ม

ไม่มเี หา

๒ เล็บสัน เลบ็ สีชมพู ผวิ หนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มีเล็บขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหงื่อ

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแหง้ ผมไม่รกรุงรัง สะอาด ห

ไม่มเี ล็บขบ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผิวหนังสะอาด ผิวชุม่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

88

ของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

๒๘ ๓๑ สรปุ
๓
๓๓
๓
๓๓ ๓
๓
๓๓ ๓
๓
๓๓ ๓
๓
๓๓
ตรวจฟัน
๓๓
ฟันมีรูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี นิ ปนู
๓๓ มเี หงอื กอักเสบ หรอื คอฟนั สกึ
ฟนั ไมผ่ ุ มหี ินปูน มเี หงอื กอักเสบ
๓๓ หรอื คอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไมม่ ีหนิ ปูน ฟันรอยสีดา้
แค มีเหา แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ เหงอื กอกั เสบ
หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไม่มีหนิ ปูน ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มเี ศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟนั
หลังเขา้ ห้องนา้ ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ฟี นั ผุ ไม่มหี ินปูน
ไมม่ เี หงือกอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรีย์
ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าไดด้ ว้ ยตนเอง หรอื ขีฟนั

มรี งั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไม่ทา้ บ้าง/ครูพาท้า

มม่ ีรงั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย

หอม ผ้เู รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา

กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง

ลงชอ่ื ..........................................................ครผู ู้สอน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
๓๑ / มกราคม / ๒๕๖๕

38

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรียน ข

คาชแ้ี จง ใหใ้ ส่ระดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๕ วันที่สอน ๔ ๗ ๑๑ ๑๔ ๑๘ ๒๑ ๒๕

๑ เล็บ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๕ ลา้ งมือก่อนรับประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๖ ล้างมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๗ ล้างมือหลงั เขา้ ห้องนา้ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เล็บ ผิวหนัง ผม
คณุ ภาพ ผิวหยาบ แห้ง มีขีไคล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี ังแ

๐ เล็บยาว มีขีเลบ็

๑ เลบ็ สัน มขี เี ลบ็ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เลบ็ สัน เลบ็ สชี มพู ผิวหนังสะอาด แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมเ่ หมน็ ไม

มีเล็บขบ ไม่มเี หา เหม็นเหงื่อ

๓ เลบ็ สนั สะอาด ผวิ หนงั สะอาด ไมแ่ ตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ลบ็ ขบ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผวิ หนังสะอาด ผิวชมุ่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

89

ของศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

๒๘ แปรงฟนั และลา้ งมือกอ่ นและ สรปุ
๓ หลงั รบั ประทานอาหารกลางวันและ ๓
๓
๓ หลังเข้าหอ้ งนา้ ๓
๓ ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๓
๓ ๓
๓ ผเู้ รยี นทา้ บา้ ง ไมท่ า้ บา้ ง/ครูพาท้า ๓
๓ ๓
๓ ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตุ้นทางกาย ๓
๓
แค มเี หา ผเู้ รยี นท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทางวาจา
ตรวจฟนั
มรี ังแค ผู้เรยี นทา้ ไดด้ ว้ ยตวั เอง
ฟนั มรี ูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี ินปูน
มม่ ีรังแค มเี หงอื กอกั เสบ หรือคอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ มหี ินปนู มเี หงือกอกั เสบ
หอม หรือคอฟันสึก
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหนิ ปนู ฟนั รอยสดี า้
กแหง้ เหงอื กอักเสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไม่มหี ินปนู ไมม่ เี หงือกอักเสบ
มเี ศษอาหารติดตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟัน
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟันผุ ไม่มหี ินปูน
ไม่มเี หงือกอักเสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรีย์
หรือขีฟัน

ลงช่อื ..........................................................ครูผู้สอน
(นางสาวศศิกมล ก๋าหลา้ )
๒๙ / กมุ ภาพนั ธ์ / ๒๕๖๕

39

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาชแ้ี จง ใหใ้ ส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดือน มนี าคม พ.ศ. ๒๕๖๕ วันทสี่ อน ๔ ๗ ๑๑ ๑๔ ๑๘ ๒๑ ๑๕

๑ เลบ็ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผวิ หนงั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๕ ลา้ งมือกอ่ นรับประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๖ ล้างมอื หลังรับประทานอาหารกลางวัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๗ ลา้ งมอื หลงั เขา้ หอ้ งนา้ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดับ เล็บ ผวิ หนัง ผม
คณุ ภาพ ผวิ หยาบ แห้ง มขี ีไคล ผมรกรุงรัง เหม็น มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขีเล็บ

๑ เล็บสัน มีขีเลบ็ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด ม

ไม่มเี หา

๒ เล็บสัน เลบ็ สีชมพู ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหงื่อ

๓ เล็บสัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแหง้ ผมไม่รกรุงรัง สะอาด ห

ไม่มเี ล็บขบ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เล็บสี ผิวหนังสะอาด ผิวชุม่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

90

ของศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

๒๘ ๓๑ สรุป
๓
๓๓
๓
๓๓ ๓
๓
๓๓ ๓
๓
๓๓ ๓
๓
๓๓
ตรวจฟัน
๓๓
ฟันมีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหนิ ปนู
๓๓ มีเหงือกอักเสบ หรอื คอฟันสกึ
ฟันไมผ่ ุ มหี ินปูน มีเหงอื กอักเสบ
๓๓ หรอื คอฟนั สึก
ฟันไมผ่ ุ ฟนั ไมม่ ีหินปนู ฟนั รอยสีดา้
แค มีเหา แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ เหงอื กอักเสบ
หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปนู ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มีเศษอาหารตดิ ตามตัวฟนั หรอื ซอกฟัน
หลงั เขา้ ห้องนา้ ฟนั สะอาดทังปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี ินปนู
ไม่มเี หงือกอักเสบ ไมม่ ีคราบจุลินทรยี ์
ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง หรอื ขีฟัน

มรี งั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาทา้

มม่ ีรงั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย

หอม ผเู้ รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา

กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง

ลงชือ่ ..........................................................ครผู ูส้ อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
๓๑ / มีนาคม / ๒๕๖๕

39

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรียน ข

คาชี้แจง ใหใ้ สร่ ะดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๕ วนั ทีส่ อน ๑ ๔ ๘ ๑๒ ๑๘ ๒๒ ๒๕

๑ เล็บ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนัง ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๕ ล้างมือกอ่ นรบั ประทานอาหาร ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๖ ล้างมอื หลงั รับประทานอาหารกลางวนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๗ ล้างมอื หลังเขา้ หอ้ งน้า ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ ผวิ หยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรงุ รัง เหมน็ มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มขี ีเล็บ

๑ เล็บสัน มขี เี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เลบ็ สัน เลบ็ สีชมพู ผวิ หนงั สะอาด แห้ง ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหม็นเหงอื่

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไม่มเี ล็บขบ ไม่มีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชื่น ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

91

ของศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

๒๙ แปรงฟันและลา้ งมอื กอ่ นและ สรปุ
๓ หลังรบั ประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓
๓ หลังเข้าห้องนา้ ๓
๓ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๓
๓ ๓
๓ ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไม่ท้าบ้าง/ครูพาท้า ๓
๓ ๓
๓ ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตุ้นทางกาย ๓
๓
แค มีเหา ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา
ตรวจฟัน
มีรังแค ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง
ฟันมรี ูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปนู
มม่ ีรังแค มเี หงอื กอักเสบ หรอื คอฟนั สกึ
ฟนั ไมผ่ ุ มหี นิ ปนู มีเหงือกอกั เสบ
หอม หรือคอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟันไม่มีหินปนู ฟนั รอยสีดา้
กแห้ง เหงือกอักเสบ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ หี นิ ปูน ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มเี ศษอาหารตดิ ตามตวั ฟนั หรือซอกฟัน
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟันผุ ไมม่ หี ินปูน
ไม่มเี หงือกอกั เสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรยี ์
หรือขฟี ัน

ลงชอ่ื ..........................................................ครูผ้สู อน
(นางสาวศศิกมล ก๋าหล้า)
๓๐ / เมษายน / ๒๕๖๕