๑๐๖๙ เด็กชายพลวรรธน์ ใจเชื้อ

63

ระดับคะแนน สรปุ ผลประเมิน

ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรียนท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓๐๑๒๓



 

 ๓ ดีเยยี่ ม

ลงช่อื .....................................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหลา้ )
ครูผสู้ อน

36

ขอ้ ท่ี ๔ ใฝ่เรียนรู้

ตวั ชีว้ ัด รายการประเมนิ /พฤติกรรมบ่งชี้

๐

๔.๑ ตงั้ ใจ เพียรพยายามใน ๑) ใหค้ วามรว่ มมือหรอื ต้งั ใจในการทา

การเรยี นและเข้าร่วม กจิ กรรมได้ตามศกั ยภาพ

กิจกรรมการเรียนรู้ ๒) แสดงออกทางสีหนา้ ท่าทาง สนใจ

หรอื ยกมือเสนอตัวเขา้ รว่ มกิจกรรม

การเรียนรตู้ า่ ง ๆ

๔.๒ แสวงหาความรจู้ ากแหลง่ ๑) รับร/ู้ รบั ชม ผ่านสื่อเทคโนโลยตี า่ งๆ

เรียนรู้ต่างๆ ท้ังภายในและ หรือทากจิ กรรมจากแหล่งเรยี นรู้ทง้ั

ภายนอกโรงเรยี น ดว้ ยการ ภายในและภายนอกสถานศึกษา/บา้ น

เลือกใช้สือ่ อย่างเหมาะสม ๒) แสดงออกทางสีหน้า ช้ีหรอื พูดบอก

บันทกึ ความรู้ วเิ คราะห์ เพอื่ แลกเปลยี่ นเรียนรู้การทา

สรปุ เป็นองค์ความรู้ กจิ กรรมจากแหล่งเรียนรู้ทง้ั ภายใน

แลกเปลีย่ นเรียนรู้ และ และภายนอกสถานศึกษา/บ้าน

นาไปใชใ้ นชวี ิตประจาวนั ได้ และนาไปใชใ้ นชวี ติ ประจาวนั

สรุปผลการประเมิน

ผลการตดั สนิ คณุ ลักษณะอนั พึงประสงค์ ข้อที่ ๔ ใฝ่เรยี นรู้

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

64

ระดบั คะแนน สรปุ ผลประเมิน
๐๑๒๓
ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรียนที่ ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓











 ๓ ดีเยยี่ ม
ลงชอื่ .....................................................
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหล้า)
ครูผ้สู อน

36

ข้อท่ี ๕ อยู่อยา่ งพอเพียง

ตัวชวี้ ัด รายการประเมนิ /พฤตกิ รรมบ่งชี้

๐

๕.๑ ดาเนนิ ชวี ิตอยา่ ง ๑) รบั ประทานอาหารให้พออ่ิม ไม่

พอประมาณมเี หตุผล ทานมากจนเกินไปหรอื เหลือท้งิ

รอบคอบ มีคุณธรรม ๒) เก็บรกั ษา ดแู ลสง่ิ ของ ของตนเอง

๓) ใช้และรักษาทรพั ย์สินของ

สถานศึกษาหรือที่บ้าน โดยไม่

ทาลายหรอื ทาชารดุ เสียหายใน

ระหวา่ งเรียนหรอื ทากิจกรรม

๕.๒ มภี ูมิคมุ้ กันในตัวทีด่ ี ๑) ร่าเรงิ แจม่ ใส อารมณด์ ี มี

ปรบั ตัวเพื่ออยใู่ นสังคมได้ สัมพนั ธภาพทดี่ ีกับผู้อ่นื

อย่างมีความสุข ๒) ไม่ทะเลาะกับผอู้ ื่นขณะทากจิ กรรม

สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตดั สนิ คุณลักษณะอนั พึงประสงค์ ข้อที่ ๕ อยู่อยา่ งพอเพยี ง

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

65

ระดับคะแนน สรปุ ผลประเมิน

ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรียนท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓๐๑๒๓







 


 ๓ ดเี ยี่ยม 

ลงช่อื .....................................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
ครผู สู้ อน

36

ข้อที่ ๖ มจี ติ สาธารณะ

ตัวช้วี ดั รายการประเมิน/พฤตกิ รรมบ่งชี้

๐

๖.๑ ชว่ ยเหลอื ผู้อนื่ ด้วยความ ให้ความร่วมมือ/ไม่ขัดขวางการ

เต็มใจและพึงพอใจโดยไม่ ทางานของผู้อื่น หรือช่วยเหลือผู้อื่นใน

หวังผลตอบแทน การทากิจกรรม

๖.๒ เข้าร่วมกิจกรรมทเ่ี ปน็ รับชมรายการหรือเข้าร่วมกิจกรรม

ประโยชนต์ ่อโรงเรียน ท่ีเป็นประโยชน์ต่อสถานศึกษา ชุมชน

ชุมชน และสังคม และสังคม

สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตดั สินคณุ ลกั ษณะอันพึงประสงค์ ข้อท่ี ๖ มจี ติ สาธารณะ

 ๐ ไม่ผ่าน  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

66

ระดับคะแนน สรปุ ผลประเมิน

ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรียนท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓๐๑๒๓



 

 ๓ ดีเยยี่ ม

ลงช่อื .....................................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหลา้ )
ครูผสู้ อน

36

ขอ้ ท่ี ๗ ม่งุ มั่นในการทางาน

ตวั ช้ีวดั รายการประเมนิ /พฤติกรรมบ่งชี้

๐

๗.๑ ตงั้ ใจและรบั ผิดชอบใน ๑) สนใจฟงั /มองดูขณะทากิจกรรม
การปฏบิ ัติหนา้ ทกี่ ารงาน ต่าง ๆ

๒) ใหค้ วามร่วมมือ หรอื ทากิจกรรม
ใหเ้ สร็จตามเวลาที่กาหนด

๗.๒ ทางานด้วยความเพยี ร ๑) ใหค้ วามร่วมมือ หรอื ตัง้ ใจทา
พยายามและอดทน เพื่อให้ กิจกรรมให้สาเร็จตามเปา้ หมาย

งานสาเร็จตามเปา้ หมาย ๒) ไม่โวยวาย/ต่อตา้ นเม่ือให้ทา
กจิ กรรม

สรุปผลการประเมนิ

ผลการตดั สินคุณลกั ษณะอนั พึงประสงค์ ข้อท่ี ๗ มงุ่ ม่นั ในการทางาน

 ๐ ไม่ผา่ น  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

67

ระดบั คะแนน สรปุ ผลประเมิน
๐๑๒๓
ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรียนที่ ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓










 ๓ ดีเยยี่ ม

ลงชอื่ .....................................................
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหล้า)
ครูผ้สู อน

36

ขอ้ ที่ ๘ รักความเป็นไทย

ตวั ชวี้ ัด รายการประเมิน/พฤติกรรมบ่งช้ี

๐

๘.๑ ภาคภมู ใิ จใน ๑) รับชมรายการหรือเข้ารว่ มกิจกรรม

ขนบธรรมเนยี มประเพณี ทางประเพณี ศิลปะ วฒั นธรรมไทย

ศิลปะ วฒั นธรรมไทย และ ๒) แต่งกายด้วยผ้าไทย หรือชุดพื้นเมือง

มคี วามกตัญญูกตเวที ตามประเพณี

๓) รบั ประทานอาหารไทยหรืออาหาร

ทอ้ งถิน่ ของตนเอง

๔) ใหค้ วามรว่ มมือในการแสดงความ

เคารพโดยการไหว้ หรอื กราบ

๕) ใหค้ วามรว่ มมือในการยกมือไหว้

แสดงการขอบคุณ/ขอโทษ หรอื ยก

มอื ไหวแ้ ละพดู ขอบคณุ /ขอโทษ

๘.๒ เหน็ คุณค่าและใช้ภาษาไทย ๑) รับรูห้ รอื เขา้ ใจเม่อื ผู้อนื่ ส่อื สารดว้ ย

ในการสอ่ื สารไดอ้ ย่าง ๒) ตอบสนองหรือพูดส่ือสารไดอ้ ย่าง

ถกู ต้องเหมาะสม เหมาะสมเมื่อผู้อื่นส่อื สารดว้ ย

๘.๓ อนุรกั ษแ์ ละสืบทอด ๑) เล่นของเล่นหรือการละเล่นพน้ื บ้าน

ภมู ิปัญญาไทย ๒) รบั ชมรายการหรือเขา้ รว่ มกิจกรรม

ตามประเพณีท้องถนิ่

สรุปผลการประเมนิ

68

ระดับคะแนน สรุปผลประเมนิ
๐๑๒๓
ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรียนท่ี ๒

๐๑๒๓๐๑๒๓


















36

ผลการตัดสนิ คณุ ลกั ษณะอันพึงประสงค์ ข้อท่ี ๘ รกั ความเปน็ ไทย

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผ่าน  ๒ ดี

เกณฑ์การใหค้ ะแนน

- พฤตกิ รรมที่ปฏบิ ัตชิ ัดเจนและสมา่ เสมอ ให้ ๓ คะแนน

- พฤติกรรมทีป่ ฏิบัตชิ ัดเจนและบอ่ ยครั้ง ให้ ๒ คะแนน

- พฤตกิ รรมท่ีปฏบิ ัตบิ างครัง้ ให้ ๑ คะแนน

- พฤติกรรมท่ีไมไ่ ดป้ ฏิบตั ิ ให้ ๐ คะแนน

สรุปผลการประเมนิ  ผา่ นเกณฑ์กา
 ผ่านระดับ  ดเี ย่ยี ม  ดี
 ไมผ่ า่ นระดบั  ปรบั ปรงุ

สรุปผลการประเมนิ ระดับคุณภาพ ดเี ยี่ยม (๓)
รอ้ ยละ ๕๐ – ๖๖ ระดับคุณภาพ ดี (๒)
ร้อยละ ๔๐ – ๔๙ ระดับคุณภาพ ผ่าน (๑)
รอ้ ยละ ๓๐ – ๓๙ ระดับคุณภาพ ไมผ่ ่าน (๐)
รอ้ ยละ ๐ – ๑๙

69

 ๓ ดีเยีย่ ม
ลงช่ือ.....................................................
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหล้า)
ครผู สู้ อน

ารประเมนิ

37

แบบบนั ทกึ การแสดงออกถึงความภูมิใจในท้องถ่ิน และความเปน็ ไทย มสี ่ว
ชอ่ื – สกลุ เดก็ ชายพล

กจิ กรรมทแ่ี สดงออก ภาคเรยี นที่ ๑
ท่ี ถึงความภูมิใจในทอ้ งถนิ่ ส.ค. ก.ย. ต.ค.
๓๑ ๓๐ ๓๑
และความเปน็ ไทย ก.ค. พ
๒๓๒
๑ มีความภมู ิใจในท้องถ่นิ ตามศักยภาพ
---
ของผเู้ รียน แตล่ ะบคุ คล [เข้าใจ (ฟงั ) ๓๑ ---
หรอื ใช้ (พดู ) ภาษาทอ้ งถน่ิ ของ

ตนเอง]

๒ มคี วามภมู ิใจในท้องถิ่นตามศกั ยภาพ

ของผู้เรียนแต่ละบคุ คล [แต่งกายด้วยชดุ ๓

ทอ้ งถ่นิ ของตนเอง]

๓ ร่วมประเพณีของท้องถน่ิ ๑
ของตนเอง (โปรดระบุ) -
๓.๑) เข้าพรรษา แหเ่ ทยี น

๓.๒) ลอยกระทง

กลุ่มงานบริหารวชิ าการ

70

วนรว่ มในการอนรุ กั ษว์ ัฒนธรรมและประเพณรี วมทัง้ ภูมิปัญญาไทย
ลวรรธน์ ใจเชอ้ื

จานวนครัง้ ทเี่ ขา้ ร่วมกจิ กรรม สรุป
เม.ย. (มี/ไม่มี)
สรุป ภาคเรียนท่ี ๒
พ.ย. (มี/ไม่มี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค.

๓๐ มี ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๐ ๒๕ มี

๓ มี ๓ ๒ ๓ ๓ ๕ มี

- มี - - - - -
๑ มี - - - - -

ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

37

กจิ กรรมทแ่ี สดงออก ภาคเรยี นท่ี ๑
ท่ี ถงึ ความภูมิใจในทอ้ งถนิ่

และความเปน็ ไทย ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค.

๔ รับประทานอาหารท้องถ่ินของตนเอง

(โปรดระบุ)

๔.๑) แคบหมู ๔๕ ๓ ๕
๕ ๘
๔.๒) ข้าวตม้ ๒๐ ๑๒

๔.๓) ไส้อวั่ ๒๔๓๓

๕ มคี วามเป็นไทยตามศกั ยภาพของ

ผู้เรยี นแตล่ ะบคุ คล [ยนื ตรงหรอื หยดุ ๑๐ ๑๓ ๑๒ ๑๐

ฟังเพลงเม่อื ไดย้ นิ เพลงชาตไิ ทย]

๖ มคี วามเป็นไทยตามศกั ยภาพของ

ผเู้ รยี นแตล่ ะบคุ คล [ไหวไ้ ดด้ ว้ ยตนเอง ๔ ๕ ๕ ๕

หรอื ไหว้ โดยมผี อู้ ่นื ช่วยกระตนุ้ ]

๗ มคี วามเปน็ ไทยตามศักยภาพของ

ผู้เรยี นแตล่ ะบคุ คล [พูดหรือเขา้ ใจ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๑

ภาษาไทย]

๘ ฟงั เพลงไทย (โปรดระบปุ ระเภท เชน่

ลูกทุ่ง ลูกกรุง ซอ)

๘.๑) ลกู ทงุ่ ๑๐ ๑๖ ๑๐ ๑๐

กลุ่มงานบริหารวิชาการ

71

จานวนคร้งั ท่ีเขา้ รว่ มกจิ กรรม สรปุ
เม.ย. (ม/ี ไมม่ ี)
สรุป ภาคเรียนท่ี ๒
พ.ย. (ม/ี ไม่มี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค.

๕ มี ๕ ๕ ๕ ๕ ๕ มี
๑๐ มี ๑๒ ๑๕ ๑๒ ๑๐ ๘ มี
๒ มี ๕ ๓ ๔ ๒ ๓ มี

๑๐ มี ๑๐ ๑๒ ๑๐ ๑๐ ๑๒ มี

๖ มี ๕ ๕ ๕ ๖ ๕ มี

๓๐ มี ๓๑ ๓๑ ๒๘ ๓๐ ๓๐ มี

๑๒ มี ๑๒ ๑๐ ๑๐ ๑๒ ๑๐ มี

ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

37

กิจกรรมท่ีแสดงออก ภาคเรยี นที่ ๑
ที่ ถงึ ความภมู ใิ จในท้องถน่ิ

และความเปน็ ไทย ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค.

๙ ดลู ะครพื้นบ้านไทย (โปรดระบเุ รอ่ื ง)

๙.๑) สังข์ทอง ๘๘๔๕

๑๐ ฟังนทิ านพ้นื บ้าน (โปรดระบเุ ร่ือง)

๑๐.๑) หมาขนคา ๓๓๒๑

๑๐.๒) ดาวลกู ไก่ ๒๑๒๒

๑๑ เข้ารว่ มการละเล่นของไทย

(โปรดระบุ)

๑๑.๑) หมากเกบ็ ๒๕๒๒

๑๑.๒) มอญซ่อนผา้ ๓๒๒๒

๑๒ เข้าร่วมกจิ กรรมเกี่ยวกับชาติ ศาสนา

พระมหากษตั รยิ แ์ ละวนั สาคญั ทาง
ศาสนาทางวัฒนธรรมประเพณี

๑๒.๑) วันขึน้ ปใี หม่ ----

๑๒.๒) วันแมแ่ ห่งชาติ -๑- -

๑๒.๓) วันมาฆบูชา ----

หมายเหตุ : ผ่าน หมายถงึ มกี ารรว่ มกิจกรรมกจิ กรรมที่แสดงออกถึงความภ
ไม่ผา่ น หมายถงึ มีการรว่ มกิจกรรมกจิ กรรมทีแ่ สดงออกถงึ ความภ

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ

72

จานวนครงั้ ทเ่ี ขา้ ร่วมกิจกรรม สรุป
สรุป ภาคเรยี นที่ ๒ เม.ย. (ม/ี ไมม่ ี)

พ.ย. (ม/ี ไม่มี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค.

๕ มี ๕ ๔ ๔ ๕ ๔ มี

๒ มี ๒ ๓ ๓ ๒ ๒ มี
๓ มี ๒ ๓ ๓ ๓ ๒ มี

๒ มี ๒ ๓ ๒ ๒ ๒ มี
๒ มี ๓ ๒ ๓ ๒ ๒ มี

- ๑ ๑ - - - มี
- มี - - - - ๓ มี
- - - ๑ - - มี

ภูมิใจในท้องถิ่นและความเปน็ ไทยตั้งแต่ ๙ ครงั้ ข้นึ ไป
ภูมิใจในทอ้ งถ่ินและความเป็นไทยนอ้ ยกวา่ ๙ คร้งั

ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

37

แบบบนั ทกึ การปฏิบตั ติ นตามฐาน
ชื่อ – สกลุ เดก็ ชาย

ท่ี กจิ กรรมพฒั นาผเู้ รียน ภาคเรียนที่ ๑

๑ ใสห่ น้ากากอนามยั เมอ่ื ออกจากบา้ น ก.ค. ส.ค. ก.ย.
๒ ลา้ งมือเปน็ ประจา
๓ เว้นระยะหา่ งทางสงั คม ๑ – ๒ เมตร ๕ ๒ ๑๕
๔ รบั ประทานอาหารปรงุ สุกใหม่ พกชอ้ นมาเอง ๓๑ ๓๑ ๓๐
๕ อาบน้าทุกคร้งั หลงั ออกจากบ้าน ๓๑ ๓๑ ๒๐
๖ พกเจลล้างมือแอลกอฮอล์ ๓๑ ๓๑ ๒๐
๗ มกี ารปลกู ผกั เพ่ือรบั ประทานเองทบี่ ้าน ๕ ๘ ๑๐
๘ รู้จกั การออม เช่น การหยอดเงนิ ใส่กระปุกออมสิน ๓ ๕ ๑๐
๑๐ ๑๒ ๑๖
๒๐ ๒๕ ๒๔

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจัง

73

นวถิ ีชวี ิตใหม่ (New normal)
ยพลวรรธน์ ใจเช้ือ

จานวนคร้ังทเี่ ข้าร่วมกจิ กรรม

ต.ค. สรปุ พ.ย. ภาคเรยี นท่ี ๒ ม.ี ค. เม.ย. สรุป
ธ.ค. ม.ค. ก.พ.

๒ ผ่าน ๒ ๕ ๒ ๕ ๑๕ ๑๒ ผา่ น

๓๑ ผ่าน ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๐ ผ่าน

๓๑ ผา่ น ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๒๐ ๒๐ ผ่าน

๓๑ ผา่ น ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๓๑ ๒๐ ๑๕ ผ่าน

๘ ผ่าน ๘ ๕ ๘ ๕ ๑๐ ๒๐ ผา่ น

๕ ผา่ น ๕ ๓ ๕ ๓ ๑๐ ๑๕ ผา่ น

๑๒ ผา่ น ๑๒ ๑๐ ๑๒ ๑๐ ๑๖ ๑๐ ผ่าน

๒๕ ผ่าน ๒๕ ๒๐ ๒๕ ๒๐ ๒๔ ๒๓ ผ่าน

งหวัดลาปาง ปรับปรุงครง้ั ที่ ๒ วนั ที่ ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

374

แบบบันทกึ การปฏิบตั ติ นตามฐานวถิ ีชีวิตใหม่ (New normal)

ประจาปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๔
ชื่อ – สกลุ เดก็ ชายพลวรรธน์ ใจเชอ้ื

ที่ กจิ กรรมพฒั นาผู้เรียน ผลการประเมนิ
ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒
๑ ใส่หน้ากากอนามยั เมอ่ื ออกจากบ้าน
๒ ลา้ งมอื เป็นประจา ผา่ น ไม่ผ่าน ผ่าน ไมผ่ ่าน
๓ เว้นระยะห่างทางสงั คม ๑ – ๒ เมตร
๔ รับประทานอาหารปรงุ สุกใหม่ พกชอ้ นมาเอง 
๕ อาบนา้ ทุกคร้งั หลังออกจากบ้าน 
๖ พกเจลล้างมือแอลกอฮอล์ 
๗ มีการปลูกผกั เพ่ือรบั ประทานเองที่บ้าน 
๘ รจู้ กั การออม เช่นการหยอดเงินใสก่ ระปุกออมสนิ 




ผลการประเมินการปฏบิ ัติตนตามฐานวถิ ีชีวิตใหม่ (New normal)
 ผ่าน  ไมผ่ ่าน

กล่มุ งานบรหิ ารวิชาการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรับปรุงคร้งั ที่ ๒ วนั ที่ ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

37

แบบบนั ทกึ การแสดง
ชื่อ – สกลุ เด็กชาย

ที่ กิจกรรมพัฒนาผู้เรยี น ภาคเรยี นท่ี ๑
ก.ค. ส.ค. ก.ย.
๑ ให้ความร่วมมือในการทางานส่วนรวม หรอื ไม่ทาตน
ขดั ขวางการทางานของผู้อ่นื ๑๒ ๑๐ ๑๕

๒ รู้จกั แบ่งปนั สง่ิ ของใหผ้ ู้อ่ืน ๖ ๑๐ ๑๒
๓ รักษาหรอื ไม่ทาลายทรัพยส์ นิ ส่วนรวม
๑๕ ๒๐ ๑๔
๓.๑) เก็บของเลน่ เม่อื เล่นเสร็จ ๕ ๑๐ ๑๐
๓.๒) เก็บของใชเ้ ขา้ ทเี่ มอ่ื ใชเ้ สรจ็ ๑๕ ๒๓ ๒๐
๓.๓) ไม่ขวา้ งปาสิง่ ของ
๔ เคารพสทิ ธขิ องผู้อน่ื ๒๐ ๒๔ ๒๐
๔.๑) ไมห่ ยบิ ของของผอู้ ่ืนมาเปน็ ของตน ๒๐ ๒๒ ๒๑
๔.๒) ไมแ่ ซงคิว ๒๓๔
๕ มสี ่วนรว่ มในการปลูกป่าหรือปลกู ต้นไม้

กลุ่มงานบรหิ ารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจัง

75

งออกการมีจติ อาสา
ยพลวรรธน์ ใจเช้ือ

จานวนคร้งั ท่ีเขา้ รว่ มกิจกรรม

ต.ค. สรปุ พ.ย. ธ.ค. ภาคเรียนที่ ๒ สรปุ
ม.ค. ก.พ. ม.ี ค. เม.ย.

๑๐ ผ่าน ๑๒ ๑๕ ๑๒ ๑๕ ๑๕ ๑๐ ผา่ น

๑๐ ผา่ น ๖ ๑๒ ๖ ๑๒ ๑๒ ๑๐ ผา่ น

๒๐ ผ่าน ๑๕ ๑๔ ๑๕ ๑๔ ๑๔ ๒๐ ผ่าน
๑๐ ผา่ น ๕ ๑๐ ๕ ๑๐ ๑๐ ๑๐ ผ่าน
๒๓ ผา่ น ๑๕ ๒๐ ๑๕ ๒๐ ๒๐ ๒๓ ผา่ น

๒๔ ผ่าน ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๔ ผา่ น
๒๒ ผ่าน ๒๐ ๒๑ ๒๐ ๒๑ ๒๑ ๒๒ ผ่าน
๓ ผา่ น ๒ ๔ ๒ ๔ ๔ ๓ ผ่าน

งหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๒ วันท่ี ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

376

แบบบนั ทึกการแสดงออกการมีจติ อาสา

ประจาปีการศึกษา ๒๕๖๔
ช่ือ – สกลุ เด็กชายพลวรรธน์ ใจเชื้อ

ท่ี กจิ กรรมพฒั นาผูเ้ รียน ผลการประเมิน
ภาคเรียนที่ ๑ ภาคเรยี นที่ ๒
๑ ใหค้ วามร่วมมือในการทางานสว่ นรวม หรอื ไม่ทาตน
ขดั ขวางการทางานของผูอ้ ื่น ผ่าน ไม่ผ่าน ผ่าน ไม่ผ่าน

๒ รจู้ ักแบ่งปนั สงิ่ ของให้ผู้อ่ืน 
๓ รักษาหรือไม่ทาลายทรัพยส์ ินส่วนรวม

๓.๑) เก็บของเลน่ เม่ือเล่นเสรจ็
๓.๒) เกบ็ ของใช้เขา้ ทีเ่ มื่อใชเ้ สรจ็ 
๓.๓) ไม่ขว้างปาสงิ่ ของ 
๔ เคารพสิทธขิ องผู้อ่ืน 
๔.๑) ไม่หยิบของของผ้อู ืน่ มาเป็นของตน
๔.๒) ไม่แซงควิ 
๕ มีสว่ นร่วมในการปลกู ปา่ หรือปลูกตน้ ไม้ 


ผลการประเมนิ กจิ กรรมการแสดงออกการมีจิตอาสา
 ผา่ น  ไมผ่ า่ น

กลุ่มงานบรหิ ารวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง ปรับปรุงครงั้ ที่ ๒ วนั ที่ ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

377

ศ คน trsmr .

ศิ

378

COVID 19 etamr -

ศ คน
ศิ

379

ศ คน wsomr -

ศิ

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาชี้แจง ใหใ้ สร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ที่สอน ๒ ๕ ๙ ๑๒ ๑๖ ๑๙ ๒๓

๑ เลบ็ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนงั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟัน ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๕ ลา้ งมอื กอ่ นรับประทานอาหาร ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๖ ล้างมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๗ ลา้ งมือหลังเขา้ หอ้ งน้า ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เล็บ ผิวหนัง ผม
คุณภาพ ผิวหยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี งั แ

๐ เล็บยาว มขี เี ล็บ

๑ เลบ็ สัน มีขีเล็บ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ผิวหนังสะอาด แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ล็บขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่อื

๓ เล็บสัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ล็บขบ ไมม่ ีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เล็บสี ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

80

ของศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

๒๗ ๓๐ แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ สรุป
๓๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓๓
๓๓ หลังเขา้ ห้องนา้ ๓
๒๒ ๓
๒๒ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าไดด้ ว้ ยตนเอง ๒
๒๒ ๒
๒๒ ๒
๓๓ ๒
๓
แค มีเหา
ตรวจฟัน
มีรงั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไม่ทา้ บ้าง/ครูพาท้า
ฟันมรี ูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี ินปนู
มม่ รี งั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย มเี หงือกอักเสบ หรอื คอฟันสึก
ฟนั ไม่ผุ มหี ินปนู มีเหงือกอกั เสบ
หอม ผ้เู รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา หรอื คอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไม่มหี ินปูน ฟันรอยสีดา้
กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง เหงอื กอกั เสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไม่มหี ินปูน ไมม่ เี หงอื กอกั เสบ
มเี ศษอาหารติดตามตัวฟัน หรือซอกฟัน
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไมม่ หี นิ ปูน
ไมม่ เี หงือกอักเสบ ไม่มคี ราบจลุ นิ ทรีย์
หรอื ขีฟนั

ลงชอ่ื ..........................................................ครูผ้สู อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
๓๑ / กรกฎาคม / ๒๕๖๔

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้แี จง ใหใ้ ส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน สงิ หาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ท่สี อน ๒ ๖ ๙ ๑๓ ๑๖ ๒๐ ๒๓

๑ เล็บ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนงั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๕ ล้างมือกอ่ นรับประทานอาหาร ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๖ ลา้ งมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๗ ล้างมอื หลังเข้าหอ้ งนา้ ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เล็บ ผิวหนัง ผม
คุณภาพ ผิวหยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ

๑ เลบ็ สนั มขี ีเล็บ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เล็บสัน เล็บสชี มพู ผิวหนังสะอาด แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่อื

๓ เล็บสัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ล็บขบ ไมม่ ีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

81

ของศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

๒๗ ๓๐ แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ สรุป
๓๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓๓
๓๓ หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓
๒๒ ๓
๒๒ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๒
๒๒ ๒
๒๒ ๒
๓๓ ๒
๓
แค มีเหา
ตรวจฟัน
มีรงั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาท้า
ฟันมีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปนู
มม่ รี งั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย มเี หงือกอกั เสบ หรือคอฟันสกึ
ฟันไมผ่ ุ มหี ินปนู มีเหงอื กอักเสบ
หอม ผเู้ รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา หรือคอฟันสึก
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ หี นิ ปนู ฟันรอยสดี า้
กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง เหงอื กอักเสบ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปูน ไม่มเี หงอื กอกั เสบ
มเี ศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟนั
ฟันสะอาดทังปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี นิ ปนู
ไม่มเี หงอื กอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรยี ์
หรอื ขีฟัน

ลงชือ่ ..........................................................ครผู สู้ อน
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหลา้ )
๓๑ / สงิ หาคม / ๒๕๖๔

38

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาชแ้ี จง ให้ใสร่ ะดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดือน กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ทส่ี อน ๓ ๖ ๑๐ ๑๓ ๑๗ ๒๐ ๒๔

๑ เลบ็ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟัน ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๕ ล้างมือก่อนรับประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๖ ล้างมอื หลงั รับประทานอาหารกลางวัน ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๗ ลา้ งมอื หลังเข้าห้องน้า ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เลบ็ ผิวหนัง ผม
คุณภาพ ผวิ หยาบ แห้ง มขี ีไคล ผมรกรุงรัง เหม็น มรี ังแ

๐ เลบ็ ยาว มขี เี ลบ็

๑ เลบ็ สัน มขี เี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด ม

ไม่มเี หา

๒ เล็บสนั เล็บสีชมพู ผวิ หนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มีเลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหงื่อ

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแหง้ ผมไม่รกรุงรัง สะอาด ห

ไม่มเี ลบ็ ขบ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เล็บสันสะอาด เลบ็ สี ผิวหนังสะอาด ผิวชุม่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไมแ่ ตก

ชมพู

82

ของศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

๒๗ แปรงฟันและล้างมือกอ่ นและ สรุป
๓ หลังรบั ประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓
๓ หลังเข้าหอ้ งน้า ๓
๒ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๓
๒ ๒
๒ ผ้เู รยี นทา้ บา้ ง ไม่ท้าบา้ ง/ครูพาทา้ ๒
๒ ๒
๓ ผู้เรยี นทา้ ได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย ๒
๓
แค มีเหา ผู้เรยี นทา้ ได้ โดยการกระตุน้ ทางวาจา
ตรวจฟัน
มรี งั แค ผเู้ รยี นท้าไดด้ ้วยตวั เอง
ฟันมีรผู ุ มรี อยแตก รอยรา้ ว มหี ินปนู
มม่ รี ังแค มีเหงอื กอักเสบ หรือคอฟนั สึก
ฟนั ไมผ่ ุ มหี นิ ปูน มีเหงือกอักเสบ
หอม หรอื คอฟนั สึก
ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ ีหินปนู ฟนั รอยสดี า้
กแห้ง เหงอื กอักเสบ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหนิ ปูน ไมม่ เี หงือกอกั เสบ
มเี ศษอาหารติดตามตัวฟัน หรือซอกฟัน
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ฟี นั ผุ ไมม่ หี นิ ปูน
ไม่มเี หงือกอกั เสบ ไมม่ คี ราบจลุ ินทรีย์
หรือขฟี ัน

ลงชือ่ ..........................................................ครผู ู้สอน
(นางสาวศศกิ มล ก๋าหล้า)
๓๐ / กันยายน / ๒๕๖๔

38

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรียน ข

คาชี้แจง ให้ใส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดือน ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ท่สี อน ๑ ๔ ๘ ๑๑ ๑๕ ๑๘ ๒๑

๑ เลบ็ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนงั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๕ ลา้ งมอื ก่อนรับประทานอาหาร ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๖ ล้างมือหลังรบั ประทานอาหารกลางวนั ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๗ ลา้ งมือหลงั เขา้ ห้องน้า ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟัน ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ ผวิ หยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรงุ รัง เหมน็ มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขีเลบ็

๑ เลบ็ สนั มขี เี ล็บ ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เล็บสัน เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด แห้ง ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มีเลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหม็นเหงอื่

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ล็บขบ ไม่มีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เล็บสันสะอาด เลบ็ สี ผิวหนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชื่น ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

83

ของศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

๒๕ ๒๘ แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ สรุป
๓๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓๓
๓๓ หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓
๒๒ ๓
๒๒ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๒
๒๒ ๒
๒๒ ๒
๓๓ ๒
๓
แค มีเหา
ตรวจฟัน
มีรงั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาทา้
ฟันมีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหนิ ปนู
มม่ รี งั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย มีเหงือกอักเสบ หรอื คอฟันสกึ
ฟันไมผ่ ุ มหี ินปูน มีเหงอื กอักเสบ
หอม ผเู้ รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา หรอื คอฟันสึก
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปนู ฟนั รอยสีดา้
กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง เหงอื กอักเสบ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปนู ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มีเศษอาหารตดิ ตามตัวฟนั หรอื ซอกฟัน
ฟนั สะอาดทังปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี ินปนู
ไม่มเี หงือกอักเสบ ไมม่ ีคราบจุลินทรยี ์
หรอื ขีฟัน

ลงชือ่ ..........................................................ครผู ูส้ อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
๓๑ / ตุลาคม / ๒๕๖๔

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนกั เรยี น ข

คาชีแ้ จง ให้ใส่ระดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องวา่ ง

เดือน พฤศจกิ ายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ทีส่ อน ๕ ๘ ๑๒ ๑๕ ๑๙ ๒๒ ๒๖

๑ เลบ็ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟัน ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๕ ล้างมอื ก่อนรับประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๖ ล้างมือหลงั รับประทานอาหารกลางวัน ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๗ ล้างมือหลังเขา้ ห้องนา้ ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ ผิวหยาบ แห้ง มีขไี คล ผมรกรงุ รงั เหม็น มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขีเลบ็

๑ เลบ็ สนั มขี เี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรุงรัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เลบ็ สัน เล็บสีชมพู ผวิ หนังสะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหม็นเหงือ่

๓ เล็บสนั สะอาด ผวิ หนงั สะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไม่รกรุงรัง สะอาด ห

ไม่มเี ล็บขบ ไมม่ ขี ไี คล ไมม่ รี งั แค ไม่มเี หา

๔ เล็บสันสะอาด เล็บสี ผิวหนังสะอาด ผวิ ชมุ่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

84

ของศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

๒๙ แปรงฟันและลา้ งมอื ก่อนและ สรปุ
๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓
๓ หลังเข้าห้องน้า ๓
๒ ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าไดด้ ้วยตนเอง ๓
๒ ๒
๒ ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไม่ทา้ บ้าง/ครูพาทา้ ๒
๒ ๒
๓ ผเู้ รยี นท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทางกาย ๒
๓
แค มเี หา ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทางวาจา
ตรวจฟัน
มรี งั แค ผู้เรยี นทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง
ฟนั มีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี ินปนู
มม่ ีรงั แค มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ
ฟันไมผ่ ุ มหี นิ ปูน มเี หงือกอกั เสบ
หอม หรือคอฟนั สกึ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ หี ินปนู ฟันรอยสดี า้
กแหง้ เหงือกอักเสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟันไม่มหี นิ ปูน ไมม่ เี หงือกอกั เสบ
มเี ศษอาหารติดตามตวั ฟนั หรือซอกฟัน
ฟันสะอาดทังปาก ไมม่ ฟี ันผุ ไมม่ หี นิ ปูน
ไมม่ เี หงอื กอักเสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรยี ์
หรอื ขีฟัน

ลงชือ่ ..........................................................ครูผสู้ อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ )
๓๐ / พฤศจิกายน / ๒๕๖๔

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้แี จง ใหใ้ ส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน ธนั วาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ท่สี อน ๓ ๗ ๙ ๑๓ ๑๗ ๒๐ ๒๔

๑ เล็บ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนงั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๕ ล้างมือกอ่ นรับประทานอาหาร ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๖ ลา้ งมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๗ ล้างมอื หลังเข้าหอ้ งนา้ ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เล็บ ผิวหนัง ผม
คุณภาพ ผิวหยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ

๑ เลบ็ สนั มขี ีเล็บ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เล็บสัน เล็บสชี มพู ผิวหนังสะอาด แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไม่มเี หา เหม็นเหง่อื

๓ เล็บสัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไมม่ เี ล็บขบ ไมม่ ีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

85

ของศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

๒๗ ๓๐ แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ สรุป
๓๓ หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓๓
๓๓ หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓
๒๒ ๓
๒๒ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๒
๒๒ ๒
๒๒ ๒
๓๓ ๒
๓
แค มีเหา
ตรวจฟัน
มีรงั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาทา้
ฟันมีรูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปนู
มม่ รี งั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย มีเหงอื กอักเสบ หรือคอฟันสกึ
ฟันไม่ผุ มหี ินปนู มีเหงอื กอักเสบ
หอม ผเู้ รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา หรอื คอฟนั สึก
ฟันไม่ผุ ฟนั ไมม่ หี นิ ปนู ฟันรอยสดี า้
กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง เหงือกอักเสบ
ฟันไม่ผุ ฟันไมม่ ีหินปูน ไม่มเี หงอื กอกั เสบ
มีเศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟนั
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี นิ ปนู
ไมม่ เี หงอื กอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรยี ์
หรอื ขฟี นั

ลงชือ่ ..........................................................ครผู สู้ อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ )
๓๐ / ธันวาคม / ๒๕๖๔

38

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาช้ีแจง ให้ใสร่ ะดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดือน มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๕ วนั ทส่ี อน ๔ ๗ ๑๐ ๑๔ ๑๗ ๒๑ ๒๔

๑ เลบ็ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนัง ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟัน ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๕ ลา้ งมอื ก่อนรบั ประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๖ ลา้ งมอื หลังรบั ประทานอาหารกลางวัน ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๗ ล้างมอื หลังเข้าห้องน้า ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟัน ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดับ เลบ็ ผิวหนัง ผม
คุณภาพ ผวิ หยาบ แห้ง มขี ีไคล ผมรกรุงรัง เหม็น มรี ังแ

๐ เล็บยาว มีขเี ลบ็

๑ เลบ็ สัน มีขเี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด ม

ไม่มเี หา

๒ เล็บสัน เลบ็ สีชมพู ผวิ หนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มีเล็บขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหงื่อ

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแหง้ ผมไม่รกรุงรัง สะอาด ห

ไม่มเี ล็บขบ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผิวหนังสะอาด ผิวชุม่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไมแ่ ตก

ชมพู

86

ของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

๒๘ ๓๑ สรปุ
๓
๓๓
๓
๓๓ ๓
๒
๓๓ ๒
๒
๒๒ ๒
๓
๒๒
ตรวจฟัน
๒๒
ฟันมีรูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี นิ ปนู
๒๒ มเี หงอื กอักเสบ หรอื คอฟนั สกึ
ฟนั ไมผ่ ุ มหี ินปูน มเี หงอื กอักเสบ
๓๓ หรอื คอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไมม่ ีหนิ ปูน ฟันรอยสีดา้
แค มีเหา แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ เหงอื กอกั เสบ
หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไม่มีหนิ ปูน ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มเี ศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟนั
หลังเขา้ ห้องนา้ ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ฟี นั ผุ ไม่มหี ินปูน
ไมม่ เี หงือกอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรีย์
ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าไดด้ ว้ ยตนเอง หรอื ขีฟนั

มรี งั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไม่ทา้ บ้าง/ครูพาท้า

มม่ ีรงั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย

หอม ผ้เู รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา

กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตัวเอง

ลงชอ่ื ..........................................................ครผู ู้สอน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
๓๑ / มกราคม / ๒๕๖๕

38

แบบบนั ทึกผลการตรวจสขุ ภาพของนักเรียน ข

คาชแ้ี จง ใหใ้ ส่ระดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องวา่ ง

เดือน กุมภาพันธ์ พ.ศ. ๒๕๖๕ วันที่สอน ๔ ๗ ๑๑ ๑๔ ๑๘ ๒๑ ๒๕

๑ เล็บ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผวิ หนัง ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๕ ลา้ งมือก่อนรับประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๖ ล้างมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๗ ล้างมือหลงั เขา้ ห้องนา้ ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เล็บ ผวิ หนัง ผม
คณุ ภาพ ผิวหยาบ แห้ง มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี ังแ

๐ เล็บยาว มีขีเลบ็

๑ เลบ็ สัน มขี เี ลบ็ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เลบ็ สัน เลบ็ สชี มพู ผวิ หนังสะอาด แหง้ ผมรกรงุ รัง ไมเ่ หมน็ ไม

มีเล็บขบ ไม่มเี หา เหม็นเหงื่อ

๓ เลบ็ สนั สะอาด ผวิ หนงั สะอาด ไมแ่ ตกแหง้ ผมไมร่ กรุงรงั สะอาด ห

ไมม่ เี ลบ็ ขบ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เลบ็ สี ผิวหนังสะอาด ผิวชมุ่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

87

ของศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

๒๘ แปรงฟนั และลา้ งมือกอ่ นและ สรปุ
๓ หลงั รบั ประทานอาหารกลางวันและ ๓
๓
๓ หลังเข้าหอ้ งนา้ ๓
๒ ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๓
๒ ๒
๒ ผเู้ รยี นทา้ บา้ ง ไมท่ า้ บา้ ง/ครูพาท้า ๒
๒ ๒
๓ ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตุ้นทางกาย ๒
๓
แค มเี หา ผเู้ รยี นท้าได้ โดยการกระตนุ้ ทางวาจา
ตรวจฟนั
มรี งั แค ผู้เรยี นทา้ ไดด้ ว้ ยตวั เอง
ฟนั มรี ูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี ินปูน
มม่ ีรงั แค มเี หงอื กอกั เสบ หรือคอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ มหี ินปนู มเี หงือกอกั เสบ
หอม หรือคอฟันสึก
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหนิ ปนู ฟนั รอยสดี า้
กแหง้ เหงอื กอักเสบ
ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไม่มหี ินปนู ไมม่ เี หงือกอักเสบ
มเี ศษอาหารติดตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟัน
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟันผุ ไม่มหี ินปูน
ไม่มเี หงือกอักเสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรีย์
หรือขีฟัน

ลงช่อื ..........................................................ครูผู้สอน
(นางสาวศศิกมล ก๋าหลา้ )
๒๙ / กมุ ภาพนั ธ์ / ๒๕๖๕

38

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรยี น ข

คาชแ้ี จง ใหใ้ ส่ระดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดือน มนี าคม พ.ศ. ๒๕๖๕ วันทสี่ อน ๔ ๗ ๑๑ ๑๔ ๑๘ ๒๑ ๑๕

๑ เลบ็ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผวิ หนงั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๕ ลา้ งมือกอ่ นรับประทานอาหาร ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๖ ล้างมอื หลังรับประทานอาหารกลางวัน ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๗ ลา้ งมอื หลงั เขา้ หอ้ งนา้ ๒๒๒ ๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓ ๓ ๓ ๓ ๓

ระดับ เล็บ ผิวหนัง ผม
คณุ ภาพ ผวิ หยาบ แห้ง มขี ีไคล ผมรกรุงรัง เหม็น มรี ังแ

๐ เลบ็ ยาว มีขีเล็บ

๑ เล็บสัน มีขีเลบ็ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด ม

ไม่มเี หา

๒ เล็บสัน เลบ็ สีชมพู ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหงื่อ

๓ เล็บสัน สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตกแหง้ ผมไม่รกรุงรัง สะอาด ห

ไม่มเี ล็บขบ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สันสะอาด เล็บสี ผิวหนังสะอาด ผิวชุม่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไมแ่ ตก

ชมพู

88

ของศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง

๒๘ ๓๑ สรุป
๓
๓๓
๓
๓๓ ๓
๒
๓๓ ๒
๒
๒๒ ๒
๓
๒๒
ตรวจฟัน
๒๒
ฟันมีรผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหนิ ปนู
๒๒ มีเหงือกอักเสบ หรอื คอฟันสกึ
ฟันไมผ่ ุ มหี ินปูน มีเหงอื กอักเสบ
๓๓ หรอื คอฟนั สึก
ฟันไมผ่ ุ ฟนั ไมม่ ีหินปนู ฟนั รอยสีดา้
แค มีเหา แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ เหงอื กอักเสบ
หลังรับประทานอาหารกลางวนั และ ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ ีหินปนู ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มีเศษอาหารตดิ ตามตัวฟนั หรอื ซอกฟัน
หลงั เขา้ ห้องนา้ ฟนั สะอาดทังปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี ินปนู
ไม่มเี หงือกอักเสบ ไมม่ ีคราบจุลินทรยี ์
ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง หรอื ขีฟัน

มรี งั แค ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาทา้

มม่ ีรงั แค ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระต้นุ ทางกาย

หอม ผเู้ รยี นทา้ ได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา

กแหง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง

ลงชือ่ ..........................................................ครผู ูส้ อน
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
๓๑ / มีนาคม / ๒๕๖๕

38

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสขุ ภาพของนกั เรียน ข

คาชี้แจง ใหใ้ สร่ ะดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น เมษายน พ.ศ. ๒๕๖๕ วนั ทีส่ อน ๑ ๔ ๘ ๑๒ ๑๘ ๒๒ ๒๕

๑ เล็บ ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๒ ผิวหนัง ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๓ ผม ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓
๔ แปรงฟนั ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๕ ล้างมือกอ่ นรบั ประทานอาหาร ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๖ ล้างมอื หลงั รับประทานอาหารกลางวนั ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๗ ล้างมอื หลังเขา้ หอ้ งน้า ๒๒๒๒ ๒ ๒ ๒
๘ ตรวจฟนั ๓๓๓๓ ๓ ๓ ๓

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คุณภาพ ผวิ หยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรงุ รัง เหมน็ มรี งั แ

๐ เลบ็ ยาว มขี ีเล็บ

๑ เล็บสัน มขี เี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด ม

ไมม่ เี หา

๒ เลบ็ สัน เลบ็ สีชมพู ผวิ หนงั สะอาด แห้ง ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม

มเี ลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหม็นเหงอื่

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไม่แตกแห้ง ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด ห

ไม่มเี ล็บขบ ไม่มีขไี คล ไมม่ รี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เลบ็ สนั สะอาด เลบ็ สี ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ช่มุ ชื่น ผมสะอาด หอม ไม่แตก

ชมพู

89

ของศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

๒๙ แปรงฟันและลา้ งมอื กอ่ นและ สรปุ
๓ หลังรบั ประทานอาหารกลางวนั และ ๓
๓
๓ หลังเข้าห้องนา้ ๓
๒ ผเู้ รยี นไมส่ ามารถท้าได้ดว้ ยตนเอง ๓
๒ ๒
๒ ผ้เู รยี นท้าบา้ ง ไม่ท้าบ้าง/ครูพาท้า ๒
๒ ๒
๓ ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตุ้นทางกาย ๒
๓
แค มีเหา ผู้เรยี นท้าได้ โดยการกระตุ้นทางวาจา
ตรวจฟัน
มีรังแค ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ้วยตวั เอง
ฟันมรี ูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปนู
มม่ ีรังแค มเี หงอื กอักเสบ หรอื คอฟนั สกึ
ฟนั ไมผ่ ุ มหี นิ ปนู มีเหงือกอกั เสบ
หอม หรือคอฟันสกึ
ฟนั ไมผ่ ุ ฟันไม่มีหินปนู ฟนั รอยสีดา้
กแห้ง เหงือกอักเสบ
ฟันไมผ่ ุ ฟันไมม่ หี นิ ปูน ไม่มเี หงอื กอักเสบ
มเี ศษอาหารตดิ ตามตวั ฟนั หรือซอกฟัน
ฟนั สะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟันผุ ไมม่ หี ินปูน
ไม่มเี หงือกอกั เสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรยี ์
หรือขฟี ัน

ลงชอ่ื ..........................................................ครูผ้สู อน
(นางสาวศศิกมล ก๋าหล้า)
๓๐ / เมษายน / ๒๕๖๕

39

-
-
Cont
-
-
-

90

Background Map
Personal Life History

Gifts or
tributions Map

Preferences Map
Communication Map

Relationship Map

Partnership