PERAWATAN LUKA DENGAN PENDEKATAN MULTIDISIPLIN 136 Profil Penulis Amelia Nurul Hakim Penulis yang biasa disapa akrab Amelia dilahirkan di Serang, 6 Agustus 1997. Saat ini penulis sedang mengambil profesi Ners disalah satu perguruan tinggi swasta. Ketertarikan penulis terhadap ilmu keperawatan dimulai pada tahun 2012 silam. Penulis aktif mengikuti kegiatan organisasi kesehatan selama bersekolah. Hal tersebut membuat penulis memilih Jurusan Keperawatan dan berhasil lulus dari POLTEKKES KEMENKES BANTEN pada tahun 2019. Penulis kemudian melanjutkan pendidikan ke Perguruan Tinggi dan berhasil menyelesaikan studi S2 di POLTEKKES KEMENKES SEMARANG pada tahun 2021. Penulis mendapatkan pengalaman berharga bagaimana mengelola praktik mandiri perawat semasa menjadi mahasiswi dan aktivis didalam organisasi maupun diluar organisasi. Penulis memiliki kepakaran dibidang Keperawatan Kritis. Dan untuk mewujudkan karir sebagai dosen profesional. Ini merupakan karya pertamanya, semoga bermanfaat. Email Penulis: [email protected]
137 10 PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY Ika Subekti Wulandari, S.Kep., Ns., M.Kep. Universitas Sebelas Maret Surakarta Luka Pasca Trauma Luka pasca trauma adalah salah satu luka paling umum yang sering terjadi di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Sebagian besar kondisi luka pasca trauma yang terjadi di IGD adalah luka karena kecelakaan atau bencana. Proporsi kejadian di Indonesia untuk luka iris/robek/tusuk sebesar 20,1%, patah tulang 5,5%, luka lecet/lebam/memar sebesar 64,1% dan luka anggota tubuh terputus 0,5% (Riskesdas, 2018). Luka tersebut terjadi pada jaringan lunak yang biasanya mengenai kulit, otot, saraf atau pembuluh darah. Luka jenis ini sering mengeluarkan darah namun tidak serius, tetapi terkadang juga dapat mengancam nyawa. Luka pasca trauma diklasifikasikan menjadi luka terbuka dan luka tertutup. Luka terbuka ditunjukkan dengan kulit yang robek dan beresiko terkontaminasi yang mengakibatkan infeksi. Luka terbuka juga sering diikuti dengan adanya fraktur (patah tulang). Berikut adalah beberapa jenis luka terbuka (ACS, 208): 1. Luka abrasi/serut Adalah luka terbuka yang disebabkan karena gesekan atau terkelupasnya bagian terluar kulit (abrasio). Paja jenis luka ini biasanya terasa sangat nyeri karena mengenai banyak saraf di kulit, perdarahan yang terjadi ringan dan tidak mengancam nyawa, namun jika tidak dirawat bisa menimbulkan infeksi.
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 138 2. Luka laserasi/robek Merupakan luka terbuka yangbisa berupa goresan ringan atau cukup dalam dan bentuknya tidak teratur. Luka ini biasanya ditemukan pada kasus kecelakaan saat berkendara atau bekerja. Kedaruratan luka laserasi tergantung pada berat ringannya perdarahan luka, jika lukanya tergolong dalam maka perdarahan biasanya banayk dan susah dihentikan. 3. Luka sayat/insisi Luka ini memiliki karakteristik epi lukanya rata dan rapi. Biasanya disebabkan karena benda yang tajam dan pipih seperti pisau, pecahan kaca, silet dan sebagainya. Selain itu tindakan pembedahan merupakan salah satu jenis luka sayat. 4. Luka tusuk/luka tembus Luka ini disebabkan karena benda yang tajam atau tembakan. Luka jenis ini dapat menembus kulit dan masuk kedalam jaringan lunak sehingga melukai organ dalam dan perdarahan yang hebat. Tingkat kegawatan dari luka ini tergantung dari lokasi luka, ukuran dari benda yang menembus dan kecepatan (velositas). a. b. c. d. Gambar 10.1. a. Luka abrasi, b. Luka sayat, c. Luka tusuk, d. Luka laserasi
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 139 Pada luka tertutup kondisi jaringan lunak dibawah kulit mengalami kerusakan sedangkan kulitnya sendiri tidak rusak. Bentuk luka ini biasanya berupa luka memar (kontusio) atau hematoma (penggunpalan darah di bawah kulit). Luka ini biasanya disebabkan karena benturan benda tumpul. Luka tertutup sering diabaikan karena tidak adanya jaringan yang terbuka dan perdarahan, akan tetapi luka tertutup terkadang merupakan pertanda bahwa dibawah luka memar tersebut ada hal yang lebih serius, terutama jika lokasi luka di daerah kepala, dada dan perut. Beberapa lokasi tertentu menjadi salah satu pertanda adanya perdarahan internal yang dapat mengancam nyawa (Prevaldi et al, 2016). Prinsip penatalaksanaan pada luka terbuka adalah mengehentikan perdarahan, mencegah resiko infeksi dan mempercepat penyatuan jaringan. Adapun tindakan untuk menangani luka terbuka pada kondisi emergency adalah sebagai berikut (Sherri, 2019): 1. Buka benda atau pakaian yang menutupi sehingga seluruh luka terlihat (menggunting pakaian jika diperlukan). Bersihkan daerah luka dari darah dan kotoran dengan kapas steril dan NaCl. 2. Kontrol perdarahan dengan tekanan langsung pada tepi luka dan mengangkat luka lebih tinggi dari jantung. Jika perdarahan masih belum terkontrol dapat dibantu dengan melakukan penekanan pada nadi. 3. Mencegah kontaminasi dan menjaga luka sebersih mungkin 4. Jika ada benda yang tertancap jangan mencabutnya, fiksasi dengan perban agar meminimalisir mobilisasi benda tersebut sehingga tidak merusak organ dalam sekaligus dapat berfungsi sebagai tampon. 5. Tutup dan balut luka dengan kassa steril dan selalu periksa kondisi nadi distal sebelum dan sesudah memasang balutan.
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 140 Penatalaksanaan pada luka tertutup lebih difokuskan untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan. Jika memar cukup besar maka dapat diberikan kompres dingin untuk meringankan sensasi nyeri dan bengkak. Akan tetapi kompres dingin dapat berdampak pada penurunan sirkulasi ke jaringan, maka hindari mendinginkan dalam waktu yang lama. Kompres dapat diberikan antara 15-30 menit. Naikkan bagian yang luka kira-kira sejajar dengan jantung. Perubahan warna yang signifikan pada daerah luka dapat menjadi pertanda terjadinya perdarahan internal yang serius. Adanya begkak dan memar seukuran kepalan tangan dapat menunjukkan adanya kehilangan darah sebesar 10% volume tubuh. Jika memar terdapat pada kepala, dada atau perut maka indikasi kuat terjadi perdarahan inernal yang dapat mengancam nyawa, sedangkan jika memar terdapat pada anggota gerak dapat mengindikasikan terjadinya fraktur (ACS, 2018). Luka Bakar Luka bakar adalah salah satu jenis kasus emergency penyebab mortalitas dan morbiditas. Penyebab luka bakar tidak hanya karena api melainkan bisa karena arus listrik, bahan kimia atau kilatan petir yang mengenai mukosa dan jaringan dalam. Luka bakar akan merusak pertahanan primer kulit yang berfungsi melindungi tubuh dari kotoran dan infeksi, selain itu rusaknya pembuluh darah mengakibatkan ketidakseimbangan cairan elektrolit, suhu tubuh, gangguan pernafasan dan fungsi saraf. Prinsip utama penanganan luka bakar adalah resusitasi cairan untuk meminimalkan dampak kekurangan cairan akibat dari proses evaporasi. Poin yang menjadi perhatian dalam penanganan luka bakar adalah manajemen airway dan inflamasi yang mungkin terjadi dan mengakibatkan syok sepsis. Penanganan terhadap luka bakar harus disesuaikan dengan derajat luka yang mengenai kulit. Luka bakar dikategorikan berdasarkan dalamnya kerusakan terhadap lapisan kulit (ANZBA, 2016): 1. Superficial (derajat I) a. Luka hanya mengenai lapisan epidermis;
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 141 b. Warna luka pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat); c. Edema minimal; d. Warna kulit pucat jika ditekan; e. Tidak ada blister; f. Kulit hangat dan kering; g. Nyeri. 2. Partial Thickness (derajat II) a. Mengenai epidermis dan dermis; b. Luka tampak merah dan melepuh; c. Terdapat blister dan edema; d. Sensitif terhadap udara dingin; e. Penyembuhan luka untuk Superficial partial thickness adalah 14 – 21 hari sedangkan Deep partial thickness adalah 21-28 hari. Hal ini dapat bervariasi tergantung dari tingkat kedalaman dan ada tidaknya infeksi. 3. Full Thickness (derajat III) a. Mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan bahkan permukaan otot, sarah dan pembuluh darah; b. Warna luka bervariasi dari putih, merah sampai coklat kehitaman; c. Tidak ada blister; d. Permukaan luka kering dengan tekstur kasar dan keras; e. Terdapat edema; f. Jarang terjadi nyeri; g. Memungkinkan terjadinya scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 142 Pada bab ini tidak akan dibahas mengenai resusitasi kasus luka bakar, akan tetapi lebih kepada bagaimana perawatan pada kasus luka bakar. Perawatan luka bakar pada kondisi emergency adalah sebagai berikut: 1. Jika api mengenai pakaian maka lakukan “stop, drop and roll”. Berhenti dan posisi lebih rendah dengan menutup wajah akan meminimalisisr pergerakan udara yang mampu memperbesar api, dengan menggulingkan badan di lantai akan membantu untuk mematikan api. Pasien diwajibkan melepaskan seluruh unsur penghantar panas seperti pakaian dan perhiasan. Tindakan ini bertujuan untuk membantu penilaian luka dan tata laksana lanjutan yang akurat. Pakaian khusus dengan material adheren seperti pakaian nilon harus dibiarkan terpasang bila kain meleleh dan menempel pada pasien (ANZBA, 2016; Shrivastava & Goel, 2020; Hudspith & Rayatt, 2004). Gambar 10.2. Tindakan menghentikan proses pembakaran 2. Hentikan proses pembakaran dengan mengalirkan air selama 20 menit dengan air biasa (bukan es) pada luka. Upaya mendinginkan luka bakar bertujuan untuk mengurangi produksi mediator inflamasi dan mempertahankan viabilitas zona stasis (ANZBA, 2016). Proses pendinginan dengan air mengalir akan membersihkan luka dan membilas agen berbahaya, mengurangi reaksi inflamasi dengan menstabilkan sel mast dan pelepasan histamin maupun sitokin, serta menghentikan progresi nekrosis pada zona stasis. Pendinginan luka bakar mempertahankan struktur sitoplasma dan membran basalis, yang akan
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 143 mensinyalir regenerasi epidermis. Hal ini mempercepat proses penyembuhan yang lebih adekuat dan meminimalisasi perlunya tindakan bedah dan pembentukan parut patologis (ANZBA, 2016; Hudspith & Rayatt, 2004). Studi in vivo menunjukkan bahwa pendinginan selama 20 dan 30 menit menghasilkan peningkatan suhu yang lebih kecil setelah pendinginan dihentikan dan perbaikan histologis yang lebih baik dibandingkan kelompok yang menerima pendinginan selama 5 dan 10 menit. Pendinginan dengan durasi lebih sebentar (5 dan 10 menit) memberikan efek analgesic, sementara durasi yang panjang (30 menit) tidak menampilkan perbaikan yang signifikan dan menimbulkan risiko hipotermia terutama pada pasien dengan luka bakar luas (>25% luas permukaan tubuh) dan pasien anak, sehingga 20 menit tetap merupakan durasi pendinginan yang optimal (Bartlett et al, 2008). Suhu air untuk mendinginkan luka yang direkomendasikan adalah 15 derajat celsius. Tidak dianjurkan menggunakan air es atau es batu. Suhu dingin yang ekstrim menyebabkan vasokonstriksi dan memperdalam cedera jaringan Bila ada keterbatasan air mengalir, dapat dilakukan metode lain seperti menyemprotkan air atau memeras air dari spons, meskipun tidak seefektif air mengalir. Kain basah juga tidak memiliki efisiensi optimal karena tidak dapat menjangkau seluruh area luka bakar. Selain itu suhu kain basah cepat meningkat karena posisinya yang dekat dengan tubuh. Bila digunakan metode kompres kain basah, kain perlu sering diganti (Wood et al, 2016; ANZBA, 2016). 3. Pada luka bakar kimia gunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang lengkap. Lepaskan semua pakaian dan simpan di kantong plastic. 4. Jika bahan kima berupa bubuk harus dibersihkan dari kulit dengan sikat sebelum dibersihkan dengan air.
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 144 5. Luka pada mata akibat bahan kimia harus diberikan aliran normal salin terus menerus selama kurang lebih 8 jam. 6. Hindari mengoleskan bahan-bahan seperti pasta gigi, minyak, lotion atau krim pada area luka bakar. 7. Pada luka bakar karena aspal, setelah dingin dapat dioleskan petroleum jelly untuk meningkatkan emulsifikasi tar. 8. Pada luka bakar karena aliran listrik perlu dilakukan pemantauan kondisi kelistrikan jantung untuk mengetahui kemungkinan adanya distrimia. 9. Pencucian pada luka bakar dengan cairan PH netral dan dapat diberikan agen antimikroba topical untuk membatasi proliferasi bakteri dan kolonisasi jamur pada luka bakar, tetapi antibiotik sistemik tidak direkomendasikan karena resiko tinggi terjadi peningkatan resistensi antibiotik. 10. Tutup luka dengan perban steril dan bersih. 11. Pada perawatan luka bakar derajat III bisa dilakukan skin graft dan dilanjutkan dengan pemberian tekanan negative pada luka untuk mempertahakan vaskularisasi dan mengurasi perkembangan mikroba. Manajemen Luka Akut Jenis luka yang sering terjadi di IGD adalah luka akut. Luka akut merupakan luka yang dapat sembuh sesuai dengan proses penyembuhan luka. Proses penyembuhan luka sangat tergantung dari beberapa faktor seperti oksigen, suhu, keseimbangan cairan, riwayat merokok dan Diabetes mellitus (Bryant & Nix, 2007). Menurut Carville (2007) prinsip manajemen luka akut pasca trauma dan pembedahan adalah sebagai berikut: 1. Manajemen luka akut akibat traumatik a. Resusitasi dan stabilisasi keseimbangan homeostatis; b. Kaji derajat dan tipe jaringan yang trauma;
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 145 c. Cuci luka dan debridemen serta cegah infeksi; d. Minimalkan komplikasi yang berakibat perdarahan dan benda asing; e. Kembalikan fungsi tubuh yang mengalami luka; f. Dukung proses pemulihan dan rehabilitasi sesuai kemampuan. 2. Manajemen luka akut pasca pembedahan (penyembuhan primer) a. Gunakan Teknik aseptic untuk 48 jam pertama sampai epitelisasi primer muncul; b. Lindungi luka dari trauma dan maksimalkan penyembuhan primer dengan pemakaian dressing yang tepat; c. Hindarkan dari komlikasi pembedahan (infeksi, hematoma dan dehisensi); d. Dukung proses pemulihan dan rehabilitasi sesuai kemampuan. Manajemen luka akut yang tepat akan mempercepat proses penyembuhan dan mencegah luka menjadi luka kronis. Metode manajemen luka akut dengan menggunakan PACED sebagai berikut (Wijaya, 2018): 1. Promote homeostatis and pressure bledding (P) Pertahankan homeostatis dan lakukan penekanan jika terjadi perdarahan. Pada kasus luka bakar yang beresiko tinggi kehilangan cairan makan prioritasnya adalah melakukan resusitasi cairan. Pada luka akibat kasus trauma benda tajam maka harus segera dilakukan penghentian perdarahan dengan direct pressure. 2. Administration drug (Analgatek dan Antidot) Pemberian obat analgetik untuk menghilangkan keluhan nyeri akibat trauma dan antidot pada kasuskasus luka akibat gigitan binatang seperti SABU (serum anti bisa ular), VAR (vaksin anti rabies) atau ATS (anti tetanus serum) pada trauma karena benda tajam/berkarat. Antibiotik dapat diindikasikan jika beresiko infeksi.
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 146 3. Clean Wound Bersihkan luka dari debris, benda asing dan jaringan mati untuk mencegah infeksi lebih lanjut. Proses pembersihan luka perlu mempertimbangkan agen cuci luka yang sesuai atau menggunakan antiseptic yang aman sehingga dapat mendukung proses penyembuhan luka. Agen cuci luka yang ideal dan aman saat ini adalah normal saline atau NaCl 0,9% yang fisiologis dan tidak menyebabkan kerusakan jaringan. Penggunaan antiseptic seperti Povidon Ioding dapat dilakukan pertama kali pada luka akut akan tetapi perlu dibilas dengan normal salin Kembali sebelum ditutup balutan. Pada gigitan binatang atau trauma benda tajam tidak perlu dilakukan cross incision untuk mengeluarkan zat beracun karena dapat membuat luka baru yang memperparah keadaan, resiko perdarahan dan peningkatan nyeri. 4. Edge wound closure Penutupan pinggiran luka diindikasikan pada luka akut akibat trauma benda tajam atau gigitan binatang yang menyebabkan lapisan kulit terpisah. Penyatuan pinggiran kulit pasca pembedahan atau trauma dapat menggunakan benang (suture), surgical staples atau tape (wound closure strips). Pada gigitan binatang dan trauma benda tajam seperti paku atau luka yang dalam, tidak dilakukan penutupan dengan suture untuk mengeluarkan benda asing akan tetapi digunakan tipe penyembuhan sekunder dari dasar luka. 5. Dressing Pemilihan balutan luka yang tepat dan ideal. Pilihan dressing pada luka akut antara lain bertujuan untuk mendukung moist environment (lembab), mencegah infeksi, menyerap eksudat atau menghentikan berdarahan sebagai antisipasi terhadap trauma lebih lanjut.
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 147 Balutan Luka Pasca Trauma Tindakan pembalutan luka pada kondisi emergency dilakukan setelah kemungkinan yang mengancam nyawa dapat disingkirkan. Balutan harus dilakukan secara tepat, tidak terlalu ketat sehingga dapat menganggu sirkulasi jaringan. Balutan juga tidak boleh terlalu longgar akan fungsinya menjadi tidak maksimal, mudah terlepas dan luka dapat berdarah kembali. Sebelum pembalutan pastikan semua perhiasan korban telah dilepas, karena jika terjadi pembengkakan dapat memperburuk sirkulasi jaringan. Melonggarkan balutan wajib dilakukan jika ditemui adanya pucat atau sianosis, keluhan nyeri bertambah, akral bagian distal teraba dingin dan ada kesemutan atau mati rasa. Beberapa tanda tersebut mengindikasikan adanya gangguan vaskularisasi, jika hal ini dibiarkan maka akan berlanjut kepada kematian jaringan (Davis et al, 2016). Tujuan dari balutan luka adalah sebagai berikut: 1. Mengontrol perdarahan; 2. Menjaga luka tetap kering; 3. Mencegah kontaminasi pada luka; 4. Menciptakan lingkungan yang kondusif untuk penyembuhan luka; 5. Meningkatkan kenyamanan pasien; 6. Menampung cairan atau eksudat; 7. Mengurangi traumatologis terhadap penampakan luka. Prinsip yang perlu diperhatikan dalam pembalutan luka: 1. Tidak menyentuh luka dengan tangan kotor; 2. Bahan balutan bersih dan steril; 3. Balutan menutupi semua luka; 4. Ujung balutan tidak ada yang bebas melayang; 5. Ikatan balutan tidak terlalu kencang atau kendor;
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 148 6. Pada balutan di ekstrimitas, lilitan dimulai dari bagian proximal; 7. Fiksasi balutan dengan simpul atau plester. Tehnik putaran dasar dalam pembebatan: 1. Putaran spiral (Spiral turn) Digunakan untuk membebat bagian tubug yang memiliki lingkaran sama (lengan atas, bagian kaki). Putaran dibbuat dengan sudut yang kecil ±30o dan setiap putaran menutup 2/3 lebar bandage dari putaran sebelumnya. 2. Putaran sirkuler (Circular turn) Digunakan untuk mengunci balutan sebelum mulai memutar balut, mengakhiri balutan dan menutup bagian tubuh yang berbentuk silinder. Tehnik ini tidak dilakukan untuk menutup luka karena menimbulkan ketidaknyamanan. 3. Putaran spiral terbalik (Spiral reverse turns) Digunakan untuk membalut bagian tubuh yang silinder dan panjang kelilingnya tidak sama (tungkai, bawah kaki berotot). Balutan diarahkan ke atas dengan sudut 30o, kemudian ibu jari dari tangan yang bebas disudut bagian atas dari balutan. Balutan diputar balik sepanjang 14 cm dan tangan yang membawa balutan diposisikan pronasi, sehingga balutan menekuk diatas balutan tersebut dan lanjutkan putaran seperti sebelumnya. 4. Putaran berulang (Recurrent turns) Digunakan untuk menutup bagian bawah dari tubuh misalnya tangan, jari atau bagian yang diamputasi. Perban diputar secara sirkuler dibagian proksimal, kemudian ditekuk membalik dan dibawa ke arah sentral menutup semua bagian distal. Kemudian kebagian inferior dengan dipegang dengan tangan lain dibawa Kembali menutupi bagian distal tapi menuju ke bagian kanan dari perban. Putaran Kembali dibawa kea rah kiri dari bagian sentral. Pola ini dilanjutkan bergantian kearah kanan dan kiri, saling tumpeng
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 149 tindih pada putaran awal dengan 2/3 lebar perban. Pada ujung balutan diakhiri dengan dua putaran sirkuler yang Bersatu disudut lekukan balutan. 5. Putaran angka delapan (Figure eight turns) Digunakan untuk membebat siku, lutut atau tumit. Bebat dimulai dengan dua putaran sirkuler, kemudian bebat dibawa menuju keatas persendian, mengelilinginya dan menuju kebawah persendian, membuat putaran seperti angka delapan. Setiap putaran dilakukan keatas dan kebawah persendian dengan menutup putaran sebelumnya 2/3 lebar bebat. Lalu diakhiri dengan dua putaran sirkuler. a. b. c. d. e. Gambar 10.3. a. Putaran spiral, b. Putaran sirkuler, c. Putaran spiral terbalik, d. Putaran berulang, e. Putaran angka delapan
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 150 Daftar Pustaka Sherri, L.A. (2019). Sheey’s Emergency Nursing: Priciple and Practice. 7th Editions. USA: Mosby Elsevier Riset Kesehatan Dasar. (2018). Laporan Nasional RISKESDAS 2018. Jakarta: Badan penelitian dan pengembangan kesehatan RI Prevaldi, C., Ciro,P., Carlo, P., Giorgo, R., Fausto, C., Luca, A., Gianfranco, . (2016). Management of Traumatic Wounds in The Emergency department: Position Paper from The Academy of Emergency Medicine and Care (AcEMC) and The World Society of Emergency Surgery (WSES). World Journal of Emergency Surgery, 1(2), 11-30. American College of Surgeon. (2018). Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10th Editions. Chicago: American College of Surgeon World Helath Organization. (2004). Guidelines for Essential Trauma Care. Geneva: WHO Bartlett N, Yuan J, Holland AJ, Harvey JG, Martin HC, La Hei ER, Arbuckle S, Godfrey C. (2008). Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine model. Journal of Burn Care and Research, 29(5):828-34. Australian and New Zealand Burn Association. (2016). Emergency Management of Severe Burns. Ed 18. Albany Creek: ANZBA Shrivastava P, Goel A. (2010). Pre-hospital care in burn injury. Indian Journal Plastic Surgery Supplement 1. 43:S15-22. Hudspith J, Rayatt S. (2004). First aid and treatment of minor burns. BMJ. 19;328(7454):1487–9. Wood FM, Phillips M, Jovic T,et al. (2016). Water First Aid Is Beneficial In Humans Post-Burn: Evidence from BiNational Cohort Study. PLoS One. 11(1) Wijaya M, S. (2018). Perawatan Luka Dengan Pendekatan Multidispilin. Yogyakarta: Andi Offset
PENATALAKSANAAN LUKA DI EMERGENCY 151 Bryant, R., Nix., D. (2007) Acute and Chronic Wounds: Current Management Concept. 3 rd ed. St. Louis, MO: Elsevier Mosby Davis J, McLister A, Cundell J, Finlay D. (2016). Smart Bandage technologies: Design and Application. London: Elsevier Science Profil Penulis Ika Subekti Wulandari Ketertarikan penulis terhadap ilmu kesehatan dimulai pada tahun 2006 silam. Hal tersebut membuat penulis memilih untuk masuk Program Studi Ilmu Keperawatan Profesi Ners di Universitas Diponegoro Semarang dan berhasil lulus pada tahun 2011. Penulis kemudian melanjutkan pendidikan ke program magister keperawatan dengan peminatan gawat darurat di Universitas Brawijaya Malang dan lulus tahun 2014. Penulis tertarik dengan berbagai bidang dalam ilmu keperawatan khususnya keperawatan gawat darurat. Dan untuk mewujudkan karir sebagai dosen profesional, penulis pun aktif sebagai peneliti dibidang kepakarannya tersebut. Beberapa penelitian yang telah dilakukan didanai oleh internal perguruan tinggi dan juga Kemenristek DIKTI. Selain peneliti, penulis juga aktif menulis buku dengan harapan dapat memberikan kontribusi positif bagi bangsa dan negara yang sangat tercinta ini. Email Penulis: [email protected]
152
153 11 PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN Ns. Putu Sintya Arlinda Arsa, S.Kep., M.Kep. STIKES KENDEDES Pendahuluan Balutan digunakan bilamana ada integritas kulit yang rusak atau mengalami luka tujuannya untuk melindungi jaringan yang ada dibawahnya dari kerusakan yang lebih lanjut dan untuk menggantikan sementara fungsi kulit yang sebelumnya. Saat ini terdapat begitu banyak jenis balutan luka, namun kita sebagai seorang perawat harus mampu melakukan pengkajian dan penilaian kondisi luka untuk menentukan balutan yang tepat. Tidak ada balutan tunggal yang cocok untuk segala macam luka, namun memilih balutan yang paling sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien itu yang paling penting. Balutan Luka/wound dressing pada tahun 1980 menggunakan kassa sebagai balutan unggulan. Namun pada tahun 1980 terjadi perubahan dan perkembangan dengan mulai adanya berbagai jenis balutan luka luka yang mendukung konsep Moisture Balance, hingga saat ini 2022 sudah sangat banyak sekali jenis balutan luka modern yang ada dipasaran. Konsep Moisture Balance dipopulerkan oleh George D. Winter tahun 1962, dari hasil penelitiannya beliau menemukan bahwa luka tertutup lebih cepat sembuh dibandingkan dengan luka yang terbuka tanpa balutan atau yang dikenal dengan konsep kering. Metode konvensional atau konsep kering adalah perawatan luka
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 154 dengan menggunakan kassa dan cairan normal salin, metode ini sudah lama ditinggalkan karena dapat menyebabkan jaringan granulasi rusak disebabkan karena kassa menempel pada jaringan luka yang kering. Hal tersebutlah yang menjadikan konsep lembab atau metode modern jauh lebih diminati karena balutan tidak melekat pada jaringan luka ketika balutan diganti, mencegah terjadinya trauma jaringan granulasi, nyaman dan mengurangi nyeri serta mendukung proses penyembuhan luka (Slater, 2008). Beberapa faktor yang dapat mempersulit saat pemilihan balutan diantaranya adalah: 1. Produk balutan luka yang dijual di pasaran terlihat sama namun memiliki perbedaan bermakna dalam komposisi zat kimia dan bentuk fisiknya; 2. Pabrik yang memproduksi merekomendasikan tipetipe produk yang berbeda untuk menangani masalah yang sama; 3. Regulasi produk baru memasuki pasaran dengan cepat dan setiap saat, sehingga disinilah pentingnya seorang perawat pelakukan update ilmu terkait penggunakan balutan (dressing) yang tepat; 4. Sifat ekonomi penatalaksanaan luka adalah kompleks karena banyak balutan baru yang secara relative memerlukan biaya yang tinggi tetapi tidak memerlukan penggantian yang sering dibandingkan dengan penggunaan balutan tradisional, sehingga hal tersebut dapat menghemat biaya perawatan bagi pasien. Di negara-negara maju dalam perawatan luka tidak lagi menggunakan dressing seperti larutan iodine povidone 10% dan rivanol, negara tersebut sudah menerapkan penggunaan advanced dressing yang mampu mempertahankan kelembapan pada area luka sehingga dapat mempercepat pertumbuhan jaringan granulasi.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 155 Tujuan Pemilihan Balutan Luka Tujuan utama dari balutan luka adalah menciptakan lingkungan luka yang kondusif dalam mendukung proses penyembuhan luka, mempertahankan kondisi luka agar tetap moist guna mempercepat proses granulasi. Pemilihan balutan luka (wound dressing) bersifat individual bergantung dari karakteristik luka pasien, sehingga agar penyembuhan luka menjadi optimal seorang perawat harus memahami tentang fisiologi penyembuhan luka dan berbagai macam balutan luka. Mempertahankan permukaan luka agar tetap moist menjadi standar dalam perawatan luka modern dengan suplai sirkulasi yang adekuat sehingga dapat mempercepat fase-fase penyembuhan luka dan penyembuhan luka yang baik (Slater, 2008). Pemilihan balutan luka memiliki tujuan diantaranya, antara lain: 1. Menciptakan lingkungan luka yang kondusif terhadap penyembuhan luka, mempertahankan kelembapan (moist); 2. Mencegah dan mengontrol terjadinya infeksi klinis pada luka; 3. Membuang jaringan mati (nekrotik), benda asing dan partikel dari luka; 4. Melindungi luka dan jaringan disekitar luka; 5. Meminimalisir terjadinya nyeri dengan mengeluarkan udara dari ujung-ujung syaraf; 6. Mempertahankan temperatur yang optimal pada luka; 7. Mengontrol dan mencegah perdarahan; 8. Meningkatkan kenyamanan pasien; 9. Memberikan penekanan terhadap perdarahan pada luka; 10. Mengurangi stress pada pasien dan keluarganya dengan melakukan pembalutan luka pasien; 11. Menampung atau meresap eksudat luka.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 156 Balutan Luka yang Ideal Balutan luka dapat dikatakan ideal apabila balutan tersebut mampu menciptakan kondisi lingkungan yang optimal dan dapat melindungi luka dari cidera atau trauma lebih lanjut. Penggunaan balutan luka yang ideal dan tepat dapat membantu proses penyembuhan luka dengan lebih cepat dan mampu meminimalisir terjadinya trauma maupun komplikasi lebih lanjut dari kondisi luka tersebut. Karakteristik balutan luka yang ideal yaitu: 1. Tidak melekat; 2. Impermeable terhadap bakteri; 3. Mampu mempertahankan lingkungan luka moisture balance dan mampu menyerap eksudat dengan daya serap tinggi; 4. Tidak toksik dan non-alergenik; 5. Balutan nyaman dan mudah untuk digunakan; 6. Mampu melindungi luka dari komplikasi luka yang lebih lanjut; 7. Biaya dapat ditekan sehingga lebih efektif dan biaya terjangkau; 8. Mudah diperoleh baik di rumah sakit maupun di komunitas; 9. Memberikan pertukaran gas. Jenis Balutan Luka yang Tepat dan Cara Pemilihannya Tipe wound dressing yang ada di pasaran sekarang jumlahnya sudah sangat banyak hingga mencapai lebih dari 3.000 jenis. Wound dressing di bagi menjadi dua jenis yaitu balutan luka primer (primary dressing) dan balutan luka sekunder (secondary dressing). Balutan yang menyentuh langsung luka atau menutupi dasar luka disebut dengan balutan primer (primary dressing) sedangkan yang dimaksud dengan balutan sekunder (secondary dressing) adalah balutan yang mempertahankan posisi balutan primer pada tempatnya atau balutan yang berada diatas balutan primer.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 157 Diperlukan wawasan perawat yang luas dalam memilih balutan primer atau sekunder karena kandungan dan kegunaan masing-masing dressing berbeda, sehingga dengan pemilihan yang tepat diharapkan penyembuhan luka pun akan sesuai harapan dan cepat. Dalam melakukan perawatan luka ada prinsip yang harus pegang, diantaranya adalah: 1. Pemilihan larutan cuci luka yang tepat (Choose Proper Cleansing Agent) Tujuan dari mencuci luka adalah untuk menghilangkan bakteri atau kotoran pada permukaan luka sehingga dapat menghilangkan bau dan mendukung dalam proses penyembuhan luka. Rekomendasi cairan yang digunakan untuk mencuci luka adalah normal Salin (NACL 0,9%) karena larutan ini bersifat fisiologis dan aman untuk jaringan luka. Pada kondisi luka infeksi larutan yang digunakan adalah larutan yang berbahan dasar antiseptic gentle contohnya yang mengandung Polyhexanide, octenidine dan phenoxyethanol. Larutan pencuci luka yang tidak direkomendasikan lagi adalah Povidine Iodine, perhidrol (hydrogen peroxide), alkohol, acridine lactate karena bersifat toksik pada jaringan sehat dan iritatif pada jaringan granulasi. 2. Kaji ulang kebutuhan dan kebutuhannya (Assess Wound and Necessity) Luka yang sudah dibersihkan dengan cara di bilas dengan NaCl akan memudahkan dalam melakukan pengkajian luka. Pengkajian pada luka kronis memerlukan pengangkatan jaringan seperti slough dan nekrotik, sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan debridemen. Hasil pengkajian luka yang akurat dapat digunakan untuk rencana tindakan keperawatan lebih lanjut yang efektif, efesien dan holistik.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 158 3. Mereview Kebutuhan Debridemen (Review the Need Of Debridement) Pengkajian luka yang holistic dapat memberikan data tentang kebutuhan untuk melakukan debridemen seperti untuk menlakukan nekrotomi dan mengangkat slough. Debridemen yang mudah dilakukan, terjangkau, aman dan efektif adalah autolysis debridemen. 4. Memilih balutan luka yang tepat (Exact Wound dressing Choice) Memilih balutan luka yang tepat, mudah dilakukan jika perawat mampu mengkaji luka dengan benar, mengetahui bahan dasar dan fungsi dari kandungan dressing tersebut. Hal yang penting dalam memilih balutan luka yaitu: a. Balutan dapat mempertahankan kondisi lingkungan luka yang moist; b. Tujuan pemilihan balutan (wound dressing) adalah menghilangkan jaringan luka yang tidak sehat, mencegah terjadinya infeksi lanjut, mengelola produksi eksudat, meningkatkan fase granulasi dan epitelisasi serta melindungi luka dan pinggiran luka; c. Biaya perawatan luka yang terjangkau, efektik dan efisien (Cost Effective) Dalam pemilihan balutan luka diperlukan pengetahuan untuk mengetahui fungsi dan tujuan dari pemilihan balutan luka. Fungsi Modern Dressing Modern dressing memiliki cost effectiveness yang sama dengan classic dressing (metode konvensional), namun lebih unggul dari segi kenyamanan pasien dan waktu penyembuhan luka. Pasien yang menggunakan Modern dressing cenderung lebih tidak merasakan nyeri dibandingkan dengan yang menggunakan classic dressing. Semakin sering perawatan luka dilakukan,
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 159 semakin besar kemungkinan pasien merasa tidak nyaman, terlebih lagi tindakan ini menimbulkan rasa nyeri. Tidak dapat dipungkiri bahwa nyeri dapat mempengaruhi prosedur perawatan luka, dan nyeri yang tidak teratasi dengan baik dapat berdampak negatif pada penyembuhan luka dan kualitas hidup pasien (Mahyudin, 2020). Bahan balutan yang umumnya digunakan pada perawatan luka diantaranya: 1. Natural Fibre Dry Dressing Terbuat dari kapas, kasa atau kombinasi dari keduanya. Kasa sudah lama dikenal sebagai balutan yang ekonomis. Kelebihan: a. Mengabsorbsi dan melindungi; b. Menciptakan lingkungan yang kering pada luka (bila dibutuhkan); c. Dapat digunakan untuk mengompres basah luka. Kekurangan: a. Tidak termasuk dalam kriteria balutan ideal, digantikan oleh Modern dressing; b. Tidak cocok pada luka pada dermis dan subdermis; c. Serabut kasa dapat menjadi benda asing yang menghambat proses penyembuhan luka, lengket pada dasar luka. Contoh produk: kasa/gauze Gambar 11.1 Kasa/gauze
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 160 2. Film Dressing Balutan ini tipis, transparan, mengandung polyurethane adhesive film. Bersifat permeable terhadap gas dan waterproof, mendukung kelembaban, memudahkan inspeksi pada luka Kelebihan: a. Permeabel terhadap gas. Impermeabel terahdap cairan dan bakteri. b. Mengurangi nyeri sebab ujung saraf dipertahankan tetap lembab. c. Memudahkan inspeksi luka. d. support autolysis debridemen. Kekurangan: a. Tidak dapat menyerap eksudat. b. Tidak cocok untuk luka dengan eksudat sedang hingga banyak. c. Bila tidak-hati-hati saat melepaskan dapat merusakn jaringan. Contoh produk: Leukomed opsite, epiview, fixomul transparent, dengan Padding (island dressing), tegaderm. Gambar 11.2 film dressing 3. Hydrogel CMC Polymer yang sudah dimodifikasi dengan bahan dasar utama air. Salah satu contoh colloid yang berbahan dasar gliserin atau air mengembang dalam air (eksudat luka). Mirip dengan hydrocolloid tapi dalam bentuk gel.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 161 Kelebihan: a. Bekerja sebagai autolitik debridemen. b. Menciptakan suasana yang lembab pada luka. c. Dapat digunakan pada luka bakar derajat 1 dan 2, memberikan efek dingin d. Mengabsorbsi eksudat. e. Bentuknya: tube, spray, impregmented. Kekurangan: a. Amphorous gel tidak boleh digunakan pada sinus yang belum jelas dasarnya. b. Biasanya membutuhkan balutan sekunder. c. Dapat terjadi maserasi disekitar kulit luka. Contoh Produk: Cutimed Gel, Intrasite Gel, Duoerm Gel (ConvaTEC), Curafil, aloe vera (lidah buaya). Gambar 11.3 Hydrogel dengan Alginat gel 4. Hidrokolid Balutan ini mengandung sodium Carboxylmethilcellluosa (NaCMC) dan gelatin. Partikel hydrophilicnya mengabsorbsi kelebihan kelembaban pada luka. Berbentuk lembaran, powder dan pasta. Kelebihan: a. Partikel hydroaktifnya dapat menyerap eksudat, daya serap sedikit hingga eksudat sedang; b. Membentuk gel pada permukaan luka sehingga menciptakan suasana lembab;
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 162 c. Mengurangi frekuensi balutan sebab dapat bertahan 5-7 hari; d. Bersifat waterproff, adhesive, occlusive. Kekurangan: a. Tidak direkomendasikan untuk luka yang terinfeksi bakteri anerob. b. Melengket, sehingga harus hati-hati saat digunakan pada tepi luka yang mudah terkelupas. c. Kurang cocok untuk luka dengan cavity Contoh produk: Comfeel, Ultec Pro, Duoderm. Gambar 11.5. Hidrokoloid 5. Kalsium Alginate Mengandung polysakarida rumput laut (seawed polysacharida), bersifat tidak lengket, menyerap eksudat, mampu berikat dengan eksudat menjadi gel. Kelebihan: a. Menghentikan perdarahan minor pada luka. b. Mempertahankan ujung saraf lembab sehinga mengurangi nyeri. c. Dapat menyerap eksudat minimal hingga sedang. d. Agen hrmostatic yang mampu mengikat calcium ion pada koagulasi Kekurangan: a. Biasanya membutuhkan secondary dressing. b. Kadang sulit membedakan antara pus dengan gel alginate yang terbentuk. c. Tidak cocok untuk luka kering.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 163 Contoh Produk: Kaltostat, Algisite, Comfeel Seasorb, Calci care, cutimed alginate dan sobsan. Gambar 11.6. Kalsium Alginat 6. Polyurethane Foam Mengandung Polyurethane foam, tersedia dalam kemasan sheets (lembaran) atau ‘cavity filling’. Dressing ini sangat cocok digunakan pada luka dengan produksi eksudat sedang hingga tinggi. Bentuk dressing ini lembaran dan roop untuk menjaga tidak meninggalkan residu. Berisifat semipermeable, waterproof dan ada yang tidak adhesive. Kelebihan: a. Mendukung suasana lembab pada luka. b. Daya serap tinggi. c. Dapat mengikuti kontur permukaan kulit. Kekurangan: Tidak memungkinkan terjadinya autolisis debridement. Contoh Produk: Allevyn, Hydrasorb, Bitain comfell telle, cutinova, flexipore. Gambar. 11.7 Foam
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 164 7. Hidrofobik Hidrofobik berbahan katun yang mengandung bahan aktif dialcylcarbamoil chloride (DACC) yang bersifat hidrofobik kuat. Sifat ini sama dengan karakteristik bakteri sehingga diharapkan dapat terjadi ikatan dan dengan pergantian dressing, bakteri yang ada di permukaan luka juga terangkat. Kelebihan: a. Mengikat mikroorganisme pada luka sehingga meminimalkan kolonisasi yang pada akhirnya mencegah/meminimalkan resiko infeksi. b. Tidak menimbulkan resistensi. c. Tidak bersifat sitotoksik utamanya bagi jaringan granulasi. d. Tidak menimbulkan alergi. Kekurangan: a. Tidak dapat menyerap eksudat banyak. b. Biasanya membutuhkan secondary dressing. Contoh Produk: Cutimed Sorbact Dressing Pad (BSN Medical), Cutimed Sorbact Ribbon Gauze (BSN Medical), Cutimed Sorbact Swab (BSN Medical), utimed Sorbact Tupfers (BSN Medical). Gambar 11.8. Cutimed sorbact 8. Silver Dressing Dressing tersebut digunakan untuk luka kronis. Memiliki kemampuan dalam mengendalikan kolonisasi bakteri pada permukaan luka sehingga mempercepat repitalisasi hingga 40% dibanding penggunaan cairan antibiotik.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 165 Kelebihan: a. Anti mikroba; b. Efek sitotoksik yanga kuat. Kekurangan: Acticoat. Gambar 11.9 Anticoat (silver dressing) 9. Zink Cream Dressing ini bentuknya salep dengan bahan dasar Zinc dan Vaselin, cadexomer iodine. a. Metcovasin merah: digunaan untuk wound red merah untuk support sintesa collagen dengan bahan aktif; b. Metcovasin regular digunakan untuk luka kronik dengan permukaan luka kuning dan hitam; c. Metcovasin gold digunakan sebagai kolobisasi dan Chitotasan. Gambar 11.10 Zink Cream Metcovasin 10. Fiksasi Terdiri dari 4 macam diantaranya orthopedic wool, crape bandage, kohesif bandage, stroniket.
PEMILIHAN BA 16 Orthopedic wool Crape bandage
ALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 66 Kohesif bandage Stroniket
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 167 Penggantian Balutan Penggantian balutan dapat dilakukan 2-3 hari dan maksimal 7 hari sesuai dengan kondisi luka terutama dilihat dari prosuksi cairan luka atau eksudat. Ciri-ciri balutan luka yang harus diganti, antara lain: 1. Balutan/dressing tidak mampu lagi untuk menahan eksudat, ditandai dengan eksudat merembes dan terlihat basah dari luar balutan 2. Pasien merasa tidak nyaman dengan balutan kondisi luka 3. Balutan berbau dan terdapat adanya tanda-tanda infeksi seperti area luka terasa panas, dan suhu tubuh meningkat. 4. Balutan rusak, atau lepas. Cara Membalut Luka Berdasarkan penelitian ilmiah telah membuktikan bahwa luka lebih cepat sebuh jika dilakukan pembalutan luka atau menutup luka dibandingkan dengan luka yang terbuka. Hal yang penting diperhatikan saat melakukan pembalutan luka adalah: 1. Pentingnya untuk mempertahankan kelembapan luka (Moisture Balance is essensial). Sel-sel baru tumbuh dua kali lebih cepat di atas luka ketika mereka tetap lembab di bawah penutup. Artinya luka akan lebih cepat sembuh saat dibalut daripada saat terkena udara. 2. Menghilangkan keropeng dan jaringan mati Keropeng dan jaringan mati dapat memperlambat proses penyembuhan dan meningkatkan kemungkinan terbentuknya jaringan parut. Membalut luka dapat membantu mengurangi pembentukan ulcers. 3. Meninimalisir terjadinya infeksi Membalut luka dapat melindungi luka dari bakteri, iritasi.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 168 Langkah-Langkah Mengganti Balutan Luka: Langkah 1: Melepas Balutan Tindakan melepas perban merupakan tahapan yang paling menyakitkan selama penggantian balutan karena perban mungkin telah kering atau ada bagian yang menempel pada luka, sehingga langkah ini harus dilakukan sangat hati-hati. Melembabkan balutan menggunakan normal saline dapat memudahkan melepas balutan yang menempel. Langkah 2: Membersihkan luka Mencuci luka dengan menggunakan normal saline. Sebaiknya tidak menggunakan sabun atau larutan pembersih lain karena justru akan merusak sel-sel baru dan melarutkan substansi-substansi biokimia alamiah yang penting untuk penyembuhan luka. Setelah luka bersih, keringkan hati-hati dengan kasa steril. Langkah ke 3: Mengaplikasikan obat topical (Primery Dressing) Aplikasi penggunaan obat topikal diberikan pada kondisi luka kronis, obat topikal digunakan untuk memanipulasi suasana lingkungan di dasar luka. Yang sering diberikan adalah antibiotika topikal atau pelembab (moisturizer). Jika masih terdapat jaringan nekrotik dapat diberikan obat yang mengandung enzim proteolitik (papain, urea, collagenase). Langkah ke 4: Memasang perban/balutan baru (Secondary Dressing) Dipasang 2 lapis perban. Perban lapis pertama dipilih yang dapat mempertahankan kelembaban luka dan menjaga dasar luka tetap bersih. Perban lapis kedua dipilih yang dapat menempel dengan erat sehingga melindungi luka dari trauma. Cara membalut luka terdiri dari 3 langkah, yaitu:
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 169 Kultur Jaringan Luka Pemeriksaan kultur luka merupakan suatu prosedur invasive yang membutuhkan penerapan Teknik steril, pengetahuan tentang perawatan dan penyembuhan luka, dan kemampuan pemecahan masalah untuk memastikan keamanan pasien. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengisolasi mikroorganisme yang menyebabkan infeksi klinis. Specimen uji kultur luka memerlukan 24 sampai 36 jam untuk menambahan organisme dan 48 jam untuk mendapatkan laporan mengenai pertumbuhan dan kulturnya. Jenis cairan drainase luka diantaranya adalah serosa, purulent, sanguinosa, serusangiosa dan purosanguinosa. Tujuan dilakukan kultur luka adalah untuk mengidentifikasi kuman penyebab infeksi luka dan jenis-jenis antibiotika yang masih sensitive terhadap kuman. Metode pengambilan kultur luka yang digunakan adalah Teknik Z atau dikenal dengan sebutan Teknik Z atau Zig zag, Teknik ini dilakukan dengan mengambil swab spesimen dengan lidi kapas yang dilakukan dengan cara memutar swab pada permukaan luka yang sudah dibersihkan secara zig zag melintasi luka tanpa menyentuh tepi luka (Ramsay et al., 2016). Cara Pengambilan Kultur Luka 1. Siapkan alat pengambilan kultur dengan menggunakan perlengkapan kultur yang berisi apusan kapan steril atau asupan berujung polyester dan tabung yang berisi media kultur; 2. Cuci tangan 7 langkah (cuci tangan sangat penting dilakukan sebelum dan sesudah pengambilan spesimen); 3. Gunakan handscoen steril; 4. Buka balutan luka lama; 5. Cuci luka dengan larutan normal salin, jangan menggunakan cairan antiseptik; 6. Keringkan dengan lembut menggunakan kassa steril; 7. Tunggu dan pastikan eksudat keluar ke dasar luka;
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 170 8. Lakukan pengambilan spesimen kultur dengan cara mengusap dengan teknik zig zag sebanyak 10 kali usapan yang mewakili seluruh area luka; 9. Lepas sarung tangan dan cuci tangan; 10. Spesimen kultur harus segera dibawa ke laboratorium (tidak lebih dari 30 menit) karena jika terlalu lama maka dapat menyebabkan beberapa organisme mati sehingga harus ditaruh dalam media yang tepat dan terinkubasi. Gambar 11.12. Pengerjaan kultur luka dengan Teknik Z Faktor yang Mempengaruhi Temuan Laboratorium Pada Saat Kultur Luka 1. Kontaminasi pada specimen dapat menyebabkan temuan laboratorium menjadi tidak akurat; 2. Obat antibiotik dan sulfonamid dapat menyebabkan temuan negative palsu; 3. Masalah klinis temuan dari spesies Staphylococcus: S Aureus, Pseudomonas Aeruginosa, Spesies Proteus, Spesies Bacteroides, Spesies Klebsiella, Spesies Serratia.
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 171 Daftar Pustaka Gitarja, W.S. (2015). Perawatan Luka Certified Wound Care Clinican Associate Student Handbook CWCCA 2015. Bogor : Wocare Center. LeFever Ke, Joyce. (2002). Pedoman Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik ; Edisi 6. Hal: 156 - 159. Cetakan 2017. EGC ; Jakarta Mahyudin Ferdiansyah dkk. (2020). Modern and Classic Wound Dressing Comparison in Wound Healing, Comfort and Cost. Jurnal Ners, 2020;15 (1). Link: https://ejournal.unair.ac.id/JNERS/article/view/16597 Morison, Moya J.(2004) Manajemen Luka, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Ramsay, S. et al. (2016) ‘Wound samples: Moving towards a standardised method of collection and analysis’, International Wound Journal, 13(5), pp. 880–891. doi: 10.1111/iwj.12399. Sukma Wijaya, I. M. (2018). Perawatan Luka Dengan Pendekatan Multidisiplin. (R. I. Utami, Ed.) (1st ed.). Yogyakarta: ANDI Slater, M.Does. (2008). Moist Wound Healing Influence the Rate of Infection.British Journ al of Nursing.Vol 17(20).4-15
PEMILIHAN BALUTAN DAN PENGAMBILAN KULTUR JARINGAN 172 Profil Penulis Putu Sintya Arlinda Arsa Anak pertama dari dua bersaudara, lahir di Rendang, Kabupaten Karangasem, Provinsi Bali. Penulis menamatkan pendidikan SDN, SLTP, SLTA di Amlapura – Karangasem Bali. Kemudian meneruskan pendidikan Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners di PSIK Universitas Brawijaya Malang hingga lulus pada tahun 2011, lulus magister Keperawatan peminatan keperawatan medikal bedah dari Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga pada tahun 2018. Pengalaman pekerjaan saat ini penulis menjadi dosen keperawatan di STIKES KENDEDES Malang. Pengalaman pernah mengikuti pelatihan CWCCA tahun 2016, pernah menjadi pembicara Workshop perawatan luka tahun 2021 serta aktif mengikuti seminar nasional, mengikuti Internasional Conference tahun 2018. Saat ini penulis tetap aktif dalam melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang meliputi penelitian, pengabdian masyarakat dan publikasi jurnal ilmiah. Email Penulis: [email protected]
173 12 ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS Ns. Dimas Dewa Darma, S.Tr.Kep., CWCCA. Klinik Well Asta Medika Bengkulu Konsep Luka 1. Definisi Luka Luka adalah rusaknya atau hilannya komponen jaringan pada bagian kulit (Gitarja, 2008). Ada juga yang mengatakan bahwa luka dapat diartikan sebagai gangguan atau kerusakan integritas dan fungsi jaringan pada tubuh (suriadi 2007). Menurut Merriam Webster Online Dictionary menyatakan bahwa luka sebagai injury pada tubuh (akibat cedera, kecelakaan dantindakan pembedahan) yang mengakibatkan robekan pada membran kulit dan merusak jaringan kulit. Menurut Jackson, Crystal & Kaczkowski mendefinisikan luka sebagai kerusakan kontinuitas sel, olah sebab apapun yang menyebabkan konektivitasnya menjadi terpisah. 2. Penyebab Luka a. Mekanik Seperti trauma benda tumpul, benda tajam, senjata api dan bahan peledak. b. Fisik Seperti paparan suhu panas, dingin dan aliran listrik.
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 174 c. Kimia Seperti paparan zat asam dan basa. d. Vaskular Seperti kelainan vena, arteri dan diabetic. e. Alergi Seperti alergi makanan, alergi suhu dll. 3. Klasifikasi Luka Berdasarkan terminologi luka dapat dihubungkan dengan waktu penyembuhan dibagi menjadi: a. Luka Akut Luka akut adalah luka yang mengalami proses penyembuhan sesuai dengan tahap dan waktu penyembuhan dengan proses perbaikan integritas fungsi kulit. Luka akut dapat dikategorikan sebagai: 1) Luka akut pembedahan, contoh: insisi, eksisi dan skin graft. 2) Luka akut bukan pembedahan, contoh: Luka bakar. 3) Luka akut akibat faktor lain, contoh: abrasi, laserasi, atau injuri pada lapisan kulit superfisial. b. Luka Kronis Luka kronis adalah luka yang mengalami kegagalan proses penyembuhan dikarenakan faktor eksogen dan endogen. Luka kronis dapat ditandai dengan kurangan nya oksigen, nutrisi, pengeluaran protease dan regulasi protein abnorman dan 80% luka kronis menunjukkan perkembangan bakteri pada area luka. Jika bakteri terus berkembang biak maka akan terjadi infeksi pada luka. Contoh: Luka decubitus, luka diabetes, dan leg ulcer.
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 175 4. Stadium Luka Stadium luka dibagi menjadi beberpa stadium seperti: a. Stadium I Ditandai dengan adanya bagian kulit yang masih utuh dengan tanda-tanda akan terjadi luka. Ditandai dengan perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau hangat), perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak), dan perubahan sensasi (nyeri atau gatal). Biasanya lokasi luka berada pada lapisan epidermis. b. Stadium II Kehilangan sebagian jaringan yaitu pada bagian epidermis atau dermis. Dengan memiliki ciri-ciri luka bewarna dasar merah-pin, abrasi, melepuh seperti bulae. Jaringan sekitar kulit terasa nyeri, panas, dan edema. c. Stadium III Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan nekrosis dari jaringan subkutan atau lebih dalam, tetapi tidak sampai pada fasia. Pada stadium ini luka tidak mencapai tendon dan tulang d. Stadium IV Hilangnya jaringan kulit hingga lapisan sub cutan, diamana penetrasi terjadi hingga tulang bagian dalam dan tendon. Disertai adanya eksudat sedang sampai banyak. e. Unstageable Luka sudah ditutupi oleh jaringan mati atau nekrosis secara keseluruhan. 5. Proses Penyembuhan Luka a. Fase Koagulasi dan Inflamasi (0-3 hari). Koagulasi adalah respon pertama terjadi sesaat setelah luka terjadi dan melibatkan platelet.
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 176 Pengeluaran platelet akan menyebabkan vasokonstriksi. Proses ini bertujuan untuk homeostatis sehingga mencegah perdarahan lebih lanjut. Kemudian terjadi fase inflamasi terjadi beberapa menit setelah luka terjadi dan berlanjut hingga sekitar 3 hari. Fase inflamasi memungkinkan pergerakan leukosit (utamanya neutrofil). Neutrofil selanjutnya memfagosit dan membunuh bakteri dan masuk ke matriks fibrin dalam persiapan pembentukan jaringan baru. b. Fase Proliferasi atau Rekonstruksi (2-24 hari). Apabila tidak ada infeksi atau kontaminasi pada fase inflamasi, maka proses penyembuhan selanjutnya memasuki tahapan Proliferasi atau rekonstruksi. Tujuan utama dari fase ini adalah: 1) Proses granulasi (untuk mengisi ruang kosong pada luka). 2) Angiogenesis (pertumbuhan kapiler baru). Secara klinis akan tampak kemerahan pada luka. Angiogenesis terjadi bersamaan dengan fibroplasia. Tanpa proses angiogenesis sel-sel penyembuhan tidak dapat bermigrasi, replikasi, melawan infeksi dan pembentukan atau deposit komponen matrik baru. 3) Proses kontraksi (untuk menarik kedua tepi luka agar saling berdekatan). Menurut Hunt (2003) kontraksi adalah peristiwa fisiologi yang menyebabkan terjadinya penutupan pada luka terbuka. Kontraksi terjadi bersamaan dengan sintesis kolagen. Hasil dari kontraksi akan tampak dimana ukuran luka akan tampak semakin mengecil atau menyatu. c. Fase Remodelling atau Maturasi (24 hari-1tahun) Fase ini merupakan fase yang terakhir dan terpanjang pada proses penyembuhan luka. Aktifitas sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan.
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 177 Serabut-serabut kolagen meningkat secara bertahap dan bertambah tebal kemudian disokong oleh proteinase untuk perbaikan sepanjang garis luka. Kolagen menjadi unsur yang utama pada matrks. Serabut kolagen menyebar dengan saling terikat dan menyatu serta berangsur-angsur menyokong pemulihan jaringan 6. Faktor-Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka a. Faktor Umum (Usia, Penyakit yang menyertai, Vascularisasi, Kegemukan, Gangguan sensasi dan pergerakan, Status Nutrisi, Status psikologis, Terapi radiasi, Obat-obat. b. Faktor Lokal (Kelembaban luka, Temperatur luka, Managemen luka, Tekanan, gesekan, dan tarikan, Benda asing). Konsep Asuhan Keperawatan Form Pengkajian Umum 1. Identitas Klien (Nama Klien, Jenis kelamin, Usia/Tanggal lahir, Status perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Bahasa yang digunakan, Pekerjaan, Alamat) 2. Keluhan Utama Mrs (Hari/Tanggal/Jam MRS, Keluhan utama MRS) Luka Akut : Klien mengatakan terdapat luka Luka Kronis : Klien mengatakan terdapat luka yang tidak kunjung sembuh-sembuh Kronologis keluhan utama : Faktor pencetus keluhan, Timbulnya keluhan, Lamanya keluhan, Upaya mengatasi, Penanganan yang telah dilakukan.
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 178 3. Riwayat Kesehatan Sekarang Hari/Tanggal/Jam pengkajian, Keluhan utama dan penyerta saat dikaji, Keadaan Umum, Kesadaran, GCS, Tekanan Darah, Frekuensi Nafas, Frek. Nadi, Temperatur) 4. Riwayat Kesehatan Dahulu (Penyakit yang pernah diderita, Riwayat dirawat, Penyakit Tempat & Waktu, Riwayat Operasi, jenis operasi, Tempat & Waktu, Riwayat Merokok (jenis & lama), Riwayat Narkoba (jenis & lama), Riwayat Alkohol (jenis & lama), Riwayat Alergi (jenis & gejala) 5. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko: 6. Pola Kebiasaan Pola Kebutuhan Dasar Manusia Kebutuhan Oksigenasi 1. Keluhan batuk (kering/berdahak) 2. Apakah ada produksi sputum 3. Kemampuan mengeluarkan sputum 4. Kemampuan bernafas (susah/tidak) 5. Apakah ada nyeri dada 6. Apakah ada kesulitan bernafas 7. Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenasi Kebutuhan Nutrisi a. Makan 1. Frekuensi makan/hari 2. Jenis makanan 3. Jumlah makan/hari b. Minum 4. Frekuensi minum/hari 5. Jenis minuman 6. Jumlah minuman/hari (cc) 7. Kemampuan menelan 8. Pemberian cairan infus 9. Masalah pemenuhan kebutuhan cairan
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 179 Kebutuhan Eliminasi a. Eliminasi B.A.K 1. Frekuensi BAK/hari 2. Warna urine 3. Bau urine 4. Jumlah urine (cc) 5. Apakah ada nyeri saat BAK 6. Apakah ada kesulitan memulai BAK 7. Apakah ada urine menetes 8. Keluhan/ganggua n BAK 9. Penggunaan alat bantu (kateter,dll) b. Eliminasi B.A.B 1. Frekuensi BAB 2. Jumlah feses (cc) 3. Warna feces 4. Bau feces 5. Konsistensi feces 6. Keluhan/ganggua n BAB 7. Penggunaan laxatif Balance cairan 1. Oral 2. Parenteral (infuse,transfuse,injeksi,N GT,dll) Output Cairan 1. IWL (15 kg x BB / 24 jam) 2. BAK 3. BAB Keseimbangan cairan pasien (A-B) Kebutuhan Istirahat Dan Tidur Berapa Jam/hari Kebutuhan Aktivitas / Mobilisasi 1. Apakah ada perasaan lemah otot 2. Apakah ada keterbatasan pergerakan 3. Bagaimana pemenuhan personal hygiene 4. Kemampuan berjalan 5. Kemandirian pemenuhan makan 6. Kemandirian pemenuhan eliminasi 7. Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktivitas
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 180 Kebutuhan Rasa Nyaman 1. (P) Apakah hal pencetus nyeri 2. (Q) Bagaimana kualitas nyeri yang dirasakan 3. (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri 4. (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) 5. (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak nyaman Apakah ada demam/menggigil/berke ringat Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan mobilisasi 7. Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Olfaksi) a. Pemeriksaan fisik umum (Kesadaran Umum, Tingkat Kesadaran BB,IMT) b. Sistem pernafas (Penyakit sistem nafas, Penggunaan O2, gangguan pernafasan, Kemampuan bernafas, Pemeriksaan Paru-Paru) c. Sistem kardiovaskuler (Penyakit Jantung, Edema eksremitas, Pemeriksaan Jantung) d. Sistem Abdomen Sistem integuement e. Turgor kulit pasien, CRT >2 detik, akral, sianosis. Pada eksremitas bawah tidak terdapat edema. Sistem endokrin f. (Nafas bau keton) Sistem muskuloskeletal g. (Kesulitan dalam pergerakan, Sakit pada tulang, sendi, kulit, Fraktur, Keadaan tonus otot, kekuatan otot)
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 181 8. Riwayat Psikososial Dan Spiritual (Siapakah orang terdekat dengan pasien, pola Interaksi dalam kelaurga, Dampak penyakit pasien terhadap keluarga, Mekanisme koping terhadap stress, Persepsi pasien terhadap penyakitnya, Sistem nilai kepercayaan). 9. Pengkajian Luka (Tipe Luka, Diagnosis, Terapi antikoagulan, Lokasi Luka, Ukuran Luka, Kedalaman Luka, Stadium, Derajat, Tepi Luka, Tanda Peradangan, Tipe Exudate, Goa, Warna Sekitar Luka, Sirkulasi perifer pada kaki) Tipe Balutan Luka Akut (Kassa, Hydrogel, Transparan Film, Hydrocoloid) Luka Kronis (Kassa, Hydrogel, Transparan Film, Hydrocoloid, Calsium Alginate, Poliurethane Foam, Metcovazin, Silver Dressing, Zink Cream) 10. Data Penunjang (Pemeriksaan Laboratorium, Pemeriksaan Ronsent) 11. Penatalaksanaan (Terapi obat-obatan) 12. Analisa Data No DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH 1. DS: Pasien mengeluh badan terasa lemah lelah dan lesu DO: a. GDS 365 mg/dl b. Mudah tampak lemah c. terdapat luka tidak sembuhsembuh Risk Fungsi Pankreas Ketidakstabilan kadar Glukosa Darah
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 182 d. bau napas keton e. sering merasa lapar dan haus 2. DS: Pasien mengatakan terdapat luka di kaki bagian kiri DO: a. luka tampak memerah b. terdapat pulse c. luas luka 11x 13 cm d. terdapat jaringan nekrotik Neouropati Perifer Gangguan Integritas Jaringan 3. Ds : Pasien mengatakan takut untuk melakukan operasi Do: Perilaku Upaya Peningkatan Kesehatan Keseiapan Peningkatan Koping Keluarga 4. DS: Pasien mengatakan terdapat luka di kaki bagian kiri yang tidak kunjung sembuh DO: a. terdapat luka di kaki kiri b. ada push pada luka c. luka tampak kotor dan mengalami inflamasi d. leoukosit 20.000 Penyakit Kronis Resiko Infeksi
ASUHAN KEPERAWATAN LUKA AKUT DAN KRONIS 183 13. Diagnosa a. Ketidakstabilan kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Risk Fungsi Pankreas; b. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan Neouropati Perifer; c. Kesiapan Peningkatan Konsep Diri Berhubungan dengan Perilaku upaya peningkatan kesehatan; d. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera Fisiologis; e. Resiko kesimbangan cairan; f. Resiko Infeksi berhubungan dengan Penyakit Kronis
18 g. Intervensi Diagnosa Keperawatan Tujuan & Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Kestabilan Kadar Glukosa Dara D.0027 Tujuan: Setelah dilakukan tind diharapkan kestabilan kadar gl Pengertian : Kriteria Hasil: Risiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal Memburuk Cukup Memburuk 1 Kadar glukosa dalam darah 1 2 2 Jumlah urine 1 2 Meningkat Cukup Meningkat 3 Mengantuk 1 2 4 Pusing 1 2 5 Lelah/Lesu 1 2 6 Keluhan Lapar 1 2