625 นายภานุพงษ์ แซ่พ่าน

76

๔. การวัดและประเมินผล

๑) วิธวี ดั และประเมนิ ผล
- การสงั เกต
- การฝกึ ปฏิบตั ิจริง

๒) เครือ่ งมอื วัดและประเมนิ ผล
- แบบบนั ทกึ จุดประสงคเ์ ชิงพฤติกรรม

๕. เกณฑก์ ารวัดและประเมนิ ผล

เม่อื ให้นายภานุพงษ์ แซ่พา่ น รู้จักการวางแผนการจ่ายเงิน นายภานุพงษ์ แซ่พา่ น สามารถ
หยบิ เหรียญหยอดกระปุกออมสนิ ได้ ๔ คร้ัง ติดกัน ๓ วัน ภายในวันท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๔

โดยมีระดบั คุณภาพ ดังนี้
๔ หมายถึง ผูเ้ รยี นสามารถหยบิ เหรยี ญหยอดกระปกุ ออมสนิ ๔ ครั้ง ๓ วนั ตดิ ต่อกัน
๓ หมายถงึ ผ้เู รียนสามารถหยิบเหรียญหยอดกระปกุ ออมสนิ ๓ ครัง้ ๓ วันติดต่อกนั
๒ หมายถงึ ผ้เู รยี นสามารถหยบิ เหรยี ญหยอดกระปุกออมสิน ๒ ครงั้ ๓ วนั ตดิ ตอ่ กัน
๑ หมายถึง ผู้เรียนสามารถหยิบเหรยี ญหยอดกระปุกออมสิน ๑ ครงั้ ๓ วันติดต่อกัน
๐ หมายถึง ไม่สามารถทำได้

ลงช่ือ.................................................ครผู สู้ อน
(นายพทิ ักษ์ วงค์ฆ้อง)
ครชู ำนาญการ

ความคดิ เหน็ ฝ่ายวิชาการ / ผู้แทน
( / ) เป็นแผนการสอนทดี่ ีใชส้ อนได้
( ) ควรปรับแก้ ...........................................................................

ลงช่ือ....................................................................
(นายพิทกั ษ์ วงค์ฆ้อง)

หวั หนา้ เขตพน้ื ท่บี ริการประจำเขต ๑
วนั /เดอื น/ปี.๑ มี.ค.๖๕

ความคดิ เหน็ ของผ้บู รหิ าร หรือผ้ทู ไ่ี ดร้ ับมอบหมาย
( / ) เปน็ แผนการสอนที่ดีใชส้ อนได้
( ) ควรปรบั แก้ ..............................................................................

ลงชือ่ ....................................................................
(นางสาวสพุ ัตรา นามวงค์)

ผูช้ ว่ ยผู้อำนวยการกลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ
วนั /เดือน/ปี. ๑ มี.ค.๖๕

กลมุ่ งานบริหารวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจำจงั หวดั ลำปาง ปรบั ปรุง ณ วนั ที่ ๒๖ ธันวาคม ๒๕๖๒

77

แบบบันทกึ การวเิ คราะห์งาน

แผนเปล่ยี นผ่าน
จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรมข้อที่ ๔

ภายในเดอื นมีนาคม ๒๕๖๕ เม่ือให้นายภานุพงษ์ แซ่พา่ น รู้จักการวางแผนการจ่ายเงิน นายภา
นุพงษ์ แซพ่ ่าน สามารถ วางแผนการจ่ายเงนิ ได้

งาน (Task) การใชเ้ งนิ
ช่อื นักเรยี น นายภานพุ งษ์ แซ่พ่าน

ลำดับ รายละเอยี ด ผลการประเมนิ Forward Backward วนั เดือน ปี
ท่ี ได้ ไมไ่ ด้ Chaining Chaining ม.ค.๖๕

๑ ทำงานบา้ นเพอ่ื รบั ๑ ก.พ.๖๕
มี.ค.๖๕
คา่ ตอบแทน ๒
๓
๒ วางแผนการใชเ้ งิน

๓ หยิบเหรียญหยอดกระปกุ

ออมสนิ

ลงชอ่ื ............................................ ผูบ้ นั ทึก
(นายพทิ ักษ์ วงค์ฆ้อง)

กลมุ่ งานบรหิ ารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง ปรับปรงุ ณ วันท่ี ๒๖ ธนั วาคม ๒๕๖๒

7

แบบบันทึกผลการเรียนรู้ตามแผนกา

ชอื่ นักเรยี น นายภานุพงษ์ แซ่พ่าน ผู้สอน

แผนเปลี่ยนผ่าน

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรมข้อที่ ๔ ภายในเดือนมีนาคม ๒๕๖๕ เมอื่ ให้นายภา

วางแผนการจ่ายเงนิ ได้

คำชแี้ จง ให้กากบาท (X) ลงบนตวั เลขทีต่ รงกับระดบั คุณภาพการทำกจิ กรรมของเด

ตามจุดประสงคเ์ ชิงพฤติกรรมทก่ี ำหนดใหน้ ักเรียนเรียนรู้

ครง้ั ทสี่ อน ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๑

ชอ่ื กจิ กรรม การใช้เงิน วนั ทีส่ อน ประเมินความสามารถพ้ืนฐาน

จุดประสงคเ์ ชิงพฤตกิ รรมข้ันตอนที่ ๓ ๔๔๔๔๔๔

๓๓๓๓๓๓
เมอ่ื ให้นายภานุพงษ์ แซพ่ า่ น รจู้ กั การวางแผนการจ่ายเงิน ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒
นายภานุพงษ์ แซ่พ่าน สามารถหยิบเหรียญหยอดกระปกุ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑
ออมสินได้ ๔ ครั้ง ติดกัน ๓ วัน ภายในวันที่ ๒๘ มีนาคม ๐ ๐ ๐ ๐ ๐ ๐

๒๕๖๔

การนำเสนองาน

( / ) สาธติ การใชเ้ งิน

( / ) คำสั่ง “น้องทอ๊ ป ออมเงนิ ”

ส่อื การสอน เงิน กระปกุ ออมสนิ

การให้รางวัล คำชม “ตอบถกู ตอ้ งครับ” และ ปรบมอื

เกณฑ์การผ่านจุดประสงค์ ผู้เรยี นสามารถหยิบเหรยี ญหยอดก

ระดบั คุณภาพ ๔ หมายถึง สามารถทำได้ด้วยตนเอง ๓ หมา
๒ หมายถึง กระตุ้นเตือนด้วยทา่ ทาง ๑ หมา

กลุ่มงานบริหารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจำจังหวดั ล

78

ารสอนเฉพาะบคุ คล (รายครัง้ )

น นายพิทกั ษ์ วงคฆ์ ้อง
วนั ทเ่ี รม่ิ ตน้ ๑ มนี าคม ๒๕๖๔ วันทส่ี ้ินสดุ ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๔

านุพงษ์ แซพ่ า่ น รจู้ ักการวางแผนการจ่ายเงนิ นายภานพุ งษ์ แซพ่ ่าน สามารถ

ดก็ พิการ และขีดเส้นไปตามจดุ เพ่ือตรวจสอบความก้าวหน้าของการเรยี นรู้

๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ สรุปผลการสอน

วันที่ ...........................

๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔
๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒  ผ่าน
๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑  ไม่ผา่ น
๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐

กระปกุ ออมสินได้ ๔ ครงั้ ติดกนั ๓ วัน ๐ หมายถึง ไมส่ ามารถทำได้

ายถงึ กระตุน้ เตือนด้วยวาจา
ายถึง กระตุ้นเตือนทางรา่ งกาย

ลำปาง ปรับปรุงครัง้ ที่ ๒ วันที่ ๑๓ มกราคม ๒๕๖๔

79

บันทึกผลหลังการสอน

แผนเปล่ียนผา่ น
จุดประสงค์เชงิ พฤติกรรมข้อท่ี ๔

ภายในเดือนมีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อให้นายภานุพงษ์ แซ่พ่าน รู้จักการวางแผนการจ่ายเงิน นายภานุพงษ์ แซ่
พา่ น สามารถวางแผนการจ่ายเงนิ ได้
จุดประสงค์เชงิ พฤตกิ รรมข้ันตอนท่ี ๓

เม่ือให้นายภานุพงษ์ แซ่พา่ น รจู้ กั การวางแผนการจา่ ยเงนิ นายภานพุ งษ์ แซ่พา่ น สามารถหยิบเหรยี ญ
หยอดกระปกุ ออมสนิ ได้ ๔ ครั้ง ตดิ กนั ๓ วนั ภายในวันท่ี ๒๘ มนี าคม ๒๕๖๔

วันท่สี อน ๓ ๔ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๕ ๑๖ ๑๘ ๒๒ ๒๓ สรปุ
ระดับ ๐ ๑ ๑ ๒ ๒ ๒ ๓ ๓ ๔ ๔ ๔ ๔

คุณภาพทไ่ี ด้

น...า..ย...ภ..า..น...ุพ...ง..ษ...์ ...แ..ซ...่พ...่า..น.....ส..า..ม...า..ร..ถ..ห...ย..ิบ...เ.ห...ร..ยี...ญ...ห...ย..อ...ด..ก...ร..ะ.ป...ุก..อ...อ..ม..ส...ิน...ไ.ด..้..๔....ค..ร..ัง้....ต..ิด...ก..ัน....๓....ว...ัน....ผ..่า..น...........
จ...ุด..ป...ร..ะ..ส..ง..ค...์ .เ..ช..ิง..พ...ฤ...ต..ิก...ร..ร..ม..ท...ต่ี ..ั.ง้ .ไ..ว..้ .ส...่ง..ผ..ล...ใ.ห...ผ้ ..ู้เ..ร..ีย..น...ม..ีว..ิน...ยั....ร..ับ...ผ..ิด...ช..อ..บ....ใ..ฝ..เ่..ร..ยี ..น...ร..ู้ .แ...ล..ะ..ม...ุง่ ..ม..ั่น...ใ.น...ก...า..ร...........
ท...ำ..ง..า..น.........................................................................................................................................................

ระดบั คุณภาพ
๔ หมายถึง ผู้เรยี นสามารถหยบิ เหรียญหยอดกระปกุ ออมสนิ ได้ ๔ ครั้ง ๓ วนั ตดิ ตอ่ กัน
๓ หมายถึง ผ้เู รียนสามารถหยบิ เหรียญหยอดกระปุกออมสนิ ได้ ๓ ครง้ั ๓ วนั ตดิ ตอ่ กนั
๒ หมายถงึ ผเู้ รยี นสามารถหยบิ เหรยี ญหยอดกระปุกออมสินได้ ๒ ครั้ง ๓ วันตดิ ตอ่ กัน
๑ หมายถึง ผเู้ รยี นสามารถหยบิ เหรยี ญหยอดกระปุกออมสินได้ ๑ คร้ัง ๓ วนั ตดิ ต่อกัน
๐ หมายถงึ ไมส่ ามารถทำได้

หมายเหตุ
๑ สังเกตจากการปฏบิ ัติตามข้ันตอนตามทีก่ ำหนดไว้
๒ สังเกตจากความสำเร็จของงาน สงั เกตจากพฒั นาการของผู้เรยี นท่ที ำได้อยา่ งต่อเน่ือง

ลงชอื่ .................................................ครูผ้สู อน
(นายพิทักษ์ วงคฆ์ ้อง)

วนั /เดือน/ปี....๓๑ มี.ค.๖๕...............

กลุม่ งานบริหารวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง ปรับปรุงครัง้ ที่ ๒ วันท่ี ๑๓ มกราคม ๒๕๖๔

80

ความคิดเหน็ ฝา่ ยวิชาการ / ผแู้ ทน
( / ) สอนตามแผนการสอนขนั้ ตอนต่อไป
( ) ควรปรับแก้ .............................................................................................................
ลงชอ่ื ...................................................................
(นายพทิ กั ษ์ วงศ์ฆ้อง)
หวั หน้าเขตพ้นื ทบ่ี รกิ ารประจำเขต ๑
วัน/เดือน/ปี. ๓๑ ม.ี ค.๖๕

ความคดิ เห็นของผู้บริหาร หรือผูท้ ่ีไดร้ ับมอบหมาย
( / ) สอนตามแผนการสอนขั้นตอนต่อไป
( ) ควรปรบั แก้ .............................................................................................................
ลงชอ่ื ...................................................................
(นางสาวสพุ ตั รา นามวงค์)
ผชู้ ่วยผู้อำนวยการกล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ
วนั /เดือน/ปี ๓๑ ม.ี ค.๖๕

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจำจงั หวดั ลำปาง ปรับปรงุ ครงั้ ท่ี ๒ วนั ที่ ๑๓ มกราคม ๒๕๖๔

81

ภาคผนวก

82

83

84

85

86

๔๐
ประเมินครงั้ ที่..............

แบบคดั กรองบุคคลท่ีมีความบกพรอ่ งทางร่างกาย หรอื การเคลอื่ นไหว หรอื สขุ ภาพ

ช่อื -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).............................................................................................
วัน เดอื น ปี เกิด.......................................................................อาย…ุ ………………..... ปี .....................เดอื น
ระดับช้ัน........................................................วัน เดือน ปี ทีป่ ระเมิน...........................................................

คาชีแ้ จง
๑ แบบคัดกรองฉบบั นี้เปน็ แบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่าน้นั
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยให้
ทาเครอ่ื งหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ที่ตรงกบั ลักษณะหรือพฤติกรรมน้ัน ๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทาการคัดกรองเบื้องต้นตอ้ งผา่ นการอบรมวิธีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถาม
ขอ้ มลู เพม่ิ เตมิ จากผ้ทู ่อี ยู่ใกล้ชดิ เด็กมากท่สี ดุ เช่น ผู้ปกครองหรอื ครู เพื่อใหเ้ กิด ความชัดเจน ถกู ตอ้ ง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึน้ ไป

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ด้านร่างกาย
๑ มีอวัยวะไมส่ มสว่ น หรือแขน ขา ลบี
๒ มีอวยั วะขาดหายไปและเป็นอุปสรรคในการดารงชีวิต
๓ มีการผดิ รปู ของกระดูกและข้อ
๔ มลี กั ษณะกลา้ มเนื้อแขนขาเกร็ง
๕ มลี กั ษณะกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
ดา้ นการเคลื่อนไหว
๖ มีการเคล่ือนไหวท่ผี ิดปกติ ทิศทางการเคลอ่ื นไหว และจงั หวะการ

เคล่ือนไหว เช่น กระตกุ เกร็ง
๗ ไม่สามารถนงั่ ทรงตัวได้ด้วยตนเอง
๘ ไมส่ ามารถลกุ ขน้ึ ยืนไดด้ ว้ ยตนเอง
๙ ไมส่ ามารถยนื ทรงตวั ไดด้ ้วยตนเอง
๑๐ ไม่สามารถเดนิ ได้ดว้ ยตนเอง

87

๔๑

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

ด้านสุขภาพ

๑๑ มคี วามเจ็บปว่ ยที่ต้องได้รับการรกั ษาเปน็ ระยะเวลานาน และเปน็

อุปสรรคตอ่ การศึกษา เช่น

๑๑.๑ ประสบอบุ ตั ิเหตุ ผ่าตัด เป็นตน้

๑๑.๒ เป็นโรคเรื้อรังหรอื มีภาวะผิดปกติของระบบต่าง ๆ ดังตอ่ ไปน้ี

ระบบโลหติ เชน่ ภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยาก

ธาลสั ซเี มยี ไขกระดูกฝ่อระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจพิการ

แต่กาเนิด โรคหัวใจรมู าติกระบบไต เชน่ โรคเนโฟรตกิ โรคไตเรื้อรงั

ระบบประสาท เชน่ อมั พาต สมองพกิ ารลมชัก

ระบบหายใจ เชน่ หอบหดื โรคปอดระบบภูมิคุ้มกันและภมู แิ พ้ เช่น

ขอ้ อกั เสบ–รูมาตอยด์ , SLE (เอส แอล อี)ระบบตอ่ มไร้ท่อ เชน่

โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผิดปกติ ระบบผวิ หนัง เชน่ เด็กดกั แด้

เป็นตน้

เกณฑ์การพิจารณา

ด้านรา่ งกายและด้านการเคลื่อนไหว

ถ้าตอบว่าใช่ตั้งแต่ ๑ ข้อ ข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางร่างกาย

หรือการเคลือ่ นไหว ใหจ้ ัดบริการช่วยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษ และสง่ ตอ่ ให้แพทย์ตรวจวินจิ ฉยั ต่อไป

ดา้ นสุขภาพ

ถ้าตอบว่าใช่ข้อใดข้อหน่ึง แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสุขภาพ

ให้จดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง  ไม่พบความบกพรอ่ ง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เห็นเพม่ิ เตมิ
............................................................................................................................. .................................................
..............................................................................................................................................................................

88

๔๒

ลงชอ่ื .................................................. ใบวฒุ บิ ตั ร เลขท่ี............................................(ผู้คดั กรอง)
(.................................................)

ลงชอื่ .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขท.ี่ ..........................................(ผู้คดั กรอง)
(.................................................)

ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท.่ี ..........................................(ผูค้ ดั กรอง)
(.................................................)

๑๐

คายนิ ยอมของผปู้ กครอง
ข้าพเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................ เปน็ ผปู้ กครองของ

(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................................
ยนิ ยอม  ไม่ยนิ ยอม ใหด้ าเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).....................................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอื่ พบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ทม่ี ีความบกพรอ่ งตามแบบคัดกรองข้างต้น  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดี
ให้จัดบรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงชอื่ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)

89

๑

แบบประเมนิ
หลักสตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาข้นั พืน้ ฐาน
สำหรบั ผูเ้ รยี นพกิ าร ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง พทุ ธศักราช ๒๕๖๔

ระดบั การศึกษาภาคบงั คับ : ระดบั ช้นั ประถมศึกษา (ปีที่ ๑)

ช่อื -สกุล นายภานพุ งษ์ แซ่พา่ น
วนั /เดือน/ปี เกดิ ๙ มิถุนายน ๒๕๔๗
วันทีป่ ระเมนิ ๑๘ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๗ ปี - เดือน

คำชแี้ จง
๑. แบบประเมินตามหลกั สตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศึกษาขนั้ พน้ื ฐานสำหรับผเู้ รียนพิการ

ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจำจังหวดั ลำปาง พทุ ธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมินสำหรับเด็กที่อยู่ในระดบั
การศกึ ษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมนิ ฉบับน้ีสามารถใชไ้ ด้กับผ้รู ับการประเมินทุกประเภทความพิการ

เกณฑก์ ารประเมนิ ผล
๑. ผลการประเมนิ กอ่ นการพัฒนา
ระดบั ๔ หมายถึง ถกู ตอ้ ง/ไมต่ อ้ งชว่ ยเหลอื
ระดับ ๓ หมายถึง ดี/กระตนุ้ เตือนดว้ ยวาจา
ระดบั ๒ หมายถึง ใช้ได้/กระตนุ้ เตอื นดว้ ยท่าทาง
ระดบั ๑ หมายถงึ ทำบ้างเล็กน้อย/กระตุน้ เตือนทางกาย
ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรอื ไม่มีการตอบสนอง
๒. สรุป
๒.๑ หน่วย ฯ หมายถึง จัดการเรยี นการสอนตามหน่วยการจดั การเรยี นรู้
๒.๒ IEP / IFSP หมายถงึ จดั การเรยี นการสอนตามแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล
หรอื แผนการใหบ้ ริการชว่ ยเหลือเฉพาะครอบครวั

90

2

ระดับประถมศกึ ษา ภาคเรยี นที่ ๑

๑. กลุม่ สาระ การดำรงชีวิตประจำวนั และการจัดการตนเอง

คำชี้แจง ใหท้ ำเครือ่ งหมาย ลงในช่องผลการประเมินท่ีตรงตามสภาพความเป็นจริง

ท่ี วิชา ตัวชีว้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑  

สุขอนามัยและ รแู้ ละเข้าใจการดูแล

ความปลอดภัยใน สุขอนามยั และกจิ วัตร

ชวี ิต ๑ ประจำวนั พนื้ ฐาน

ดป ๑.๑/๒  

ปฏิบัติกจิ วตั รประจำวัน

พ้ืนฐาน

ดป ๑.๒/๑  

รู้และเข้าใจวิธีการแตง่

กายและการสวมใส่

เครื่องประดบั

ดป ๑.๒/๒ 

ถอดเครือ่ งแตง่ กาย

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๒/๓  

สวมใส่ เคร่ืองแต่งกาย

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๓/๑  

ร้หู รอื แสดงความ

ต้องการเมอ่ื ต้องการเข้า

ห้องนำ้

91

3

ที่ วิชา ตัวชวี้ ัด ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๓/๒  

บอกเลือกใช้อุปกรณ์

และห้องน้ำภายในบ้าน

ห้องน้ำสาธารณะได้

อย่างถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

ดป ๑.๓/๓  

ทำความสะอาดตนเอง

และหอ้ งน้ำ หลังใช้

หอ้ งนำ้ และแตง่ กายให้

แลว้ เสร็จกอ่ นออกจาก

ห้องน้ำ

ดป ๑.๔/๑  

รูว้ ธิ ีการเลือกและ

เตรยี ม ภาชนะอปุ กรณ์

รวมถงึ วธิ ีการ

รับประทานอาหาร

ดป ๑.๔/๒  

เลอื กและเตรยี ม

ภาชนะอปุ กรณ์

รบั ประทานอาหารได้

ชาม จาน เป็นต้น

ดป ๑.๔/๓  

ใชภ้ าชนะ อปุ กรณ์ได้

เหมาะสมกบั ประเภท

อาหารเชน่ ช้อน สอ้ ม

ตะเกยี บ แก้วนำ้ ถ้วย

ดป ๑.๔/๔  

ตกั อาหารและเครื่องด่ืม

สำหรบั ตนเองใน

ปริมาณท่ีเหมาะสม

92

4

ที่ วิชา ตวั ช้วี ดั ผลการประเมนิ สรุป
ก่อนการพัฒนา
๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๑.๕/๒ ๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
สขุ ภาพจติ และ เคลอ่ื นย้ายตนเองไปยัง 
นันทนาการ ๑ ทต่ี า่ ง ๆ ในบ้านได้ตาม 
ความต้องการและ 
ปลอดภัย 
ดป ๓.๑/๑
เขา้ ใจอารมณ์และรับรู้
ความรูส้ กึ ของตนเอง
และผู้อืน่

๒. กล่มุ สาระ การเรียนรู้และความรพู้ ้ืนฐาน

คำชี้แจง ใหท้ ำเครอื่ งหมาย ลงในช่องผลการประเมินทีต่ รงตามสภาพความเป็นจริง

ท่ี วิชา ตวั ชว้ี ัด ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑  

การสอ่ื สารและ การใช้ประสาทสัมผสั

ภาษาใน ต่าง ๆ ในการรับรู้เสยี ง

ชีวิตประจำวัน ๑ การแสดงพฤติกรรม

ของบุคคล สิ่งแวดลอ้ ม

ตามธรรมชาติและ

ตอบสนองตอ่ สิง่

เหลา่ นน้ั ได้

รพ ๑.๓/๑  

การลากเสน้ อิสระ

๒ รพ ๑๑๐๕ รพ ๒.๑.๑/๑  

คณิตศาสตร์ ๑ นบั จำนวน ๑-๑๐ ด้วย

(จำนวนและการ วิธีการหรือรปู แบบท่ี

ดำเนนิ การทาง หลากหลาย

คณิตศาสตร์)

93

5

ที่ วชิ า ตวั ชีว้ ัด ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๓ รพ ๑๑๑๔ รพ ๖.๑/๑ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
เทคโนโลยีใน รจู้ ัก อปุ กรณ์ ๐๑๒๓๔
ชีวติ ประจำวัน ๑ เทคโนโลยใี น  
ชวี ติ ประจำวัน โดยการ
บอก ช้ี หยบิ หรือ
รปู แบบการสอ่ื สารอื่น
ๆ

๓. กลมุ่ สาระสงั คมและการเปน็ พลเมืองท่ีเข้มแข็ง

คำชี้แจง ใหท้ ำเครื่องหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ท่ี วชิ า ตวั ช้ีวดั ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑  

หนา้ ทพ่ี ลเมือง สิทธิ รแู้ ละเข้าใจบทบาท

และการแสดงออก หน้าทขี่ องตนเองในการ

ตามบทบาทหน้าท่ี เปน็ สมาชิกท่ดี ขี อง

๑ ครอบครัว

สพ ๑.๑/๓  

รบู้ ทบาทหนา้ ที่ของ

ตนเองในการเปน็

สมาชิกทีด่ ขี องโรงเรยี น

๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑  

วัฒนธรรมประเพณี รขู้ นบธรรมเนยี ม

๑ ประเพณีของท้องถ่ิน

และประเทศไทย

94

6

๔. กลุ่มสาระการงานพน้ื ฐานอาชพี

คำช้แี จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในช่องผลการประเมินท่ตี รงตามสภาพความเป็นจรงิ

ท่ี วิชา ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมิน สรุป
กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑  

การทำงานบ้าน ๑ ดแู ลเสอ้ื ผา้ และเครอ่ื ง

แตง่ กายของตนเองหรือ

สมาชกิ ในครอบครวั

จนเป็นสุขนิสัย

๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑  

ประกอบอาชีพที่ บอกอาชพี ตา่ ง ๆ ของ

หลากหลายใน ครอบครวั และใน

ชุมชน ๑ ชมุ ชนได้อยา่ งถกู ต้อง

ลงช่ือ.................................................ผปู้ ระเมนิ ลงชอ่ื .................................................ผปู้ ระเมิน
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี) (นางสาวปุณยนุช คำจิตแจม่ )
ตำแหน่ง พนกั งานราชการ ตำแหนง่ ครู

ลงช่ือ.................................................ผูป้ ระเมิน
(นายพทิ ักษ์ วงค์ฆ้อง)
ตำแหนง่ ครชู ำนาญการ

95

แบบประเมนิ ความสามารถพืน้ ฐาน
หลกั สตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศึกษาข้นั พ้ืนฐาน
สำหรับผูเ้ รียนพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจำจงั หวดั ลำปาง

ฉบับปรบั ปรงุ พุทธศักราช ๒๕๖๔
การพฒั นาทักษะจำเปน็ เฉพาะความบกพร่องบกพร่องทางร่างกาย

หรอื การเคล่อื นไหว หรือสขุ ภาพ

ช่ือ-สกุล นายภานพุ งษ์ แซ่พา่ น
วนั /เดือน/ปี เกดิ ๙ มิถุนายน ๒๕๔๗
วนั ทป่ี ระเมิน ๓๐ มถิ ุนายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๗ ปี
คำชี้แจง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพ้ืนฐานสำหรับผู้เรียน

พกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง พุทธศกั ราช ๒๕๖๓ ใช้ประเมินสำหรับเดก็ ที่อยใู่ น
ระดับการศกึ ษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมินฉบับนส้ี ามารถใช้ได้กับผ้รู ับการประเมนิ ทุกประเภทความพิการ
เกณฑก์ ารประเมินผลก่อนพัฒนา

ระดบั ๔ หมายถึง ถกู ตอ้ ง/ไม่ตอ้ งช่วยเหลือ
ระดบั ๓ หมายถึง ด/ี กระตุ้นเตอื นด้วยวาจา
ระดับ ๒ หมายถึง ใชไ้ ด้/กระตุ้นเตือนดว้ ยทา่ ทาง
ระดับ ๑ หมายถงึ ทำบา้ งเล็กน้อย/กระตนุ้ เตือนทางกาย
ระดบั ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรือไม่มีการตอบสนอง

96

หมายเหตุ
กระตนุ้ เตือนทางกาย หมายถึง ผ้สู อนจับมือทำ เม่อื เดก็ ทำได้ลดการช่วยเหลอื ลงโดยให้
แตะขอ้ ศอกของเด็กและกระตุ้นโดยพูดซำ้ ให้เดก็ ทำ
กระตนุ้ เตือนด้วยท่าทาง หมายถงึ ผ้สู อนชี้ให้เด็กทำ/ผงกศรี ษะเมื่อเด็กทำถกู ต้อง/ส่ายหน้า
เม่อื เดก็ ทำไม่ถูกตอ้ ง
กระตุน้ ดว้ ยวาจา หมายถงึ ผู้สอนพูดให้เด็กทราบในสิง่ ทผี่ ูส้ อนต้องการให้เดก็ ทำ

มาตรฐาน ๑๓ มีการพฒั นาทักษะจำเปน็ เฉพาะความพิการแตล่ ะประเภท

มาตรฐานที่ ๑๓.๔ การพัฒนาทกั ษะจำเป็นเฉพาะความพิการบกพรอ่ งทางรา่ งกาย

หรอื การเคลอ่ื นไหวหรือสุขภาพ

ตัวบง่ ชี้ ๑๓.๔.๑ ดูแลสุขอนามยั เพ่ือป้องกันภาวะแทรกซ้อน

ข้อท่ี สภาพท่พี งึ ประสงค์/ ระดับความสามารถ สรปุ
พฒั นาการท่คี าดหวงั กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ป้องกันดูแลและรักษาความสะอาด / /

แผลกดทับได้**

๒ บริหารกล้ามเน้อื และขอ้ ต่อเพื่อคงสภาพได*้ / /

๓ จดั ทา่ นอนในท่าทางที่ถูกต้อง* / /

๔ จดั ท่าน่งั ในท่าทางที่ถกู ตอ้ ง* / /

๕ จดั ทา่ ยนื ในทา่ ทางท่ีถูกต้อง //

๖ จัดทา่ ทำกจิ กรรมตา่ งๆ ในทา่ ทางท่ีถูกต้อง* / /

๗ ดูแลอปุ กรณ์เคร่ืองช่วยสว่ นตวั ได้ * เช่น / /

สายสวนปัสสาวะ ถุงขบั ถา่ ยบริเวณหนา้ ทอ้ ง

ทอ่ อาหาร ฯลฯ

๘ ดแู ลสายสวนปัสสาวะได้** //

๙ ดแู ลช่องขับถา่ ยบรเิ วณหน้าท้องได้** / /

97

ตวั บง่ ช้ี ๑๓.๔.๒ สามารถใช้และดแู ลรักษาอุปกรณเ์ ครอ่ื งชว่ ยในการเคลือ่ นยา้ ย

ตนเอง (Walker รถเข็น ไมเ้ ทา้ ไม้คำ้ ยนั ฯลฯ)

ข้อท่ี สภาพท่พี งึ ประสงค/์ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทีค่ าดหวัง ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

การเข้าถึงอุปกรณเ์ ครอ่ื งช่วยเดิน

๑ เคลือ่ นย้ายตนเองในการใช้อปุ กรณ์ช่วย* / /

๒ เคล่อื นย้ายตวั จากทหี่ นึง่ เขา้ ไปอยู่ใน Walker / /
ได*้ *

๓ เคลือ่ นยา้ ยตวั จากท่หี น่ึงเข้าไปอยใู่ นเก้าอี้รถเข็น / /
ได*้ * / /

๔ เคลอ่ื นย้ายตวั จากทหี่ นึ่งเข้าไปอยใู่ นไม้ค้ำยนั
ได*้ *

๕ เคล่ือนย้ายตัวจากท่ีหนง่ึ เขา้ ไปอยู่ในไม้เท้าได้** / /

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณเ์ คร่ืองช่วยเดนิ

๑ ทรงตัวอยู่ในอปุ กรณ์เครื่องช่วยในการ / /

เคลื่อนยา้ ยตนเองได้*

๒ ทรงตวั อยู่ใน Walker ได*้ * //

๓ ทรงตวั อยใู่ นเก้าอ้รี ถเขน็ ได้** //

๔ ทรงตวั อยใู่ นไม้ค้ำยนั ได้** //

๕ ทรงตัวอยใู่ นไม้เท้าได้** //

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณเ์ คร่ืองช่วยเดนิ ไดเ้ ม่ือมีแรงตา้ น

๑ ทรงตวั อย่ใู น Walker ได้เมอื่ มีแรงต้าน** / /

๒ ทรงตัวอยใู่ นเก้าอีร้ ถเขน็ ได้เมื่อมีแรงต้าน** / /

๓ ทรงตัวอยใู่ นไมค้ ้ำยนั ได้เมอ่ื มีแรงต้าน** / /

๔ ทรงตัวอยู่ในไมเ้ ท้าได้เม่อื มีแรงต้าน** / /

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณ์เครอื่ งช่วยเดินโดยมีการถา่ ยเทน้ำหนกั ไปในทศิ ทางต่างๆ ได้

๑ ทรงตวั อยใู่ น Walker โดยมีการถา่ ยเทนำ้ หนัก / /

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

๒ ทรงตัวอย่ใู นเกา้ อี้รถเขน็ โดยมีการถ่ายเทน้ำหนกั / /

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

๓ ทรงตวั อยู่ในไมค้ ้ำยันโดยมีการถ่ายเทน้ำหนกั / /

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

๔ ทรงตัวอยู่ในไม้เท้าโดยมีการถ่ายเทน้ำหนกั / /

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

98

ข้อที่ สภาพท่พี ึงประสงค/์ ระดับความสามารถ สรุป
พัฒนาการที่คาดหวัง กอ่ นการพฒั นา หน่วยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ /
/
การเคล่ือนย้ายตัวเองด้วยอุปกรณ์เครือ่ งชว่ ยเดินบนทางราบและทางลาด /
/
๑ เคลอื่ นย้ายตนเองดว้ ยอุปกรณเ์ ครอื่ งชว่ ยบนทาง / /
/
ราบและทางลาดได้*

๒ เคลื่อนยา้ ยตนเองไปด้านหนา้ โดยใช้ Walker /

บนทางราบและทางลาดได้**

๓ เคลอ่ื นยา้ ยตนเองไปดา้ นหน้าโดยใช้เก้าอ้ีรถเขน็ /

บนทางราบและทางลาดได้**

๔ เคลอื่ นยา้ ยตนเองไปดา้ นหน้าโดยใชไ้ มค้ ำ้ ยัน /

บนทางราบและทางลาดได้**

๕ เคล่อื นย้ายตนเองไปด้านหนา้ โดยใช้ไม้เท้า /

บนทางราบและทางลาดได้**

๖ เกบ็ รักษาและดูแลอปุ กรณเ์ คร่อื งช่วย /

ในการเคล่ือนย้ายตนเองได้*

ตัวบ่งช้ี ๑๓.๔.๓ สามารถใช้และดแู ลรกั ษากายอุปกรณ์เสรมิ กายอุปกรณ์เทียม

อปุ กรณด์ ัดแปลง

ขอ้ ท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค์/ ระดบั ความสามารถ สรุป
พัฒนาการท่คี าดหวัง ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ถอดและใสก่ ายอุปกรณเ์ สริม กายอปุ กรณ์ / /

เทียม อุปกรณ์ดดั แปลง*/**

๒ ใช้กายอุปกรณเ์ สริม กายอปุ กรณ์เทยี ม / /

อปุ กรณ์ดดั แปลงในการทำกิจกรรม*

๓ ยนื ดว้ ยการอปุ กรณ์เสรมิ ได้** / /

๔ เดนิ ด้วยกายอปุ กรณ์ได้** //

๕ ใชก้ ายอุปกรณเ์ ทียมในการทำกจิ กรรมตา่ งๆ / /

ในชวี ติ ประจำวนั ได้**

๖ ใชอ้ ุปกรณ์ดัดแปลงในการชว่ ยเหลือตนเอง / /

ในชีวิตประจำวนั ได้**

๗ เกบ็ รักษาและดูแลกายอปุ กรณเ์ สริม / /

กายอปุ กรณเ์ ทียม อปุ กรณด์ ดั แปลง*

99

ตวั บง่ ชี้ ๑๓.๔.๔ สามารถใช้เทคโนโลยีสงิ่ อำนวยความ สะดวก เครอื่ งช่วย

ในการเรียนรู้

ข้อท่ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์/ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พฒั นาการท่ีคาดหวัง ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ใชอ้ ปุ กรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลอื ก*/** / /

๒ ใช้อปุ กรณ์ชว่ ยในการเข้าถงึ คอมพวิ เตอร์ / /

เพ่อื การเรยี นรู้*/**

๓ ใชโ้ ปรแกรมเสรมิ ผ่านคอมพวิ เตอร์ / /

เพื่อชว่ ยในการเรยี นรู้*

ตวั บ่งชี้ ๑๓.๔.๕ ควบคมุ อวัยวะทใี่ ชใ้ นการพูด การเคีย้ ว และการกลืน

ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี ึงประสงค/์ ระดับความสามารถ สรุป
พัฒนาการทคี่ าดหวัง ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ควบคมุ กล้ามเนอ้ื รอบปากได้* / /

๒ ควบคมุ การใชล้ ิ้นได้* //

๓ เปา่ และดูดได้* //

๔ เคย้ี วและกลนื ได้* //

๕ ควบคุมนำ้ ลายได้* //

ลงชื่อ..............................ผู้ประเมิน ลงชือ่ ..............................ผปู้ ระเมนิ
(นายพทิ ักษ์ วงค์ฆ้อง) (นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ตำแหนง่ ครชู ำนาญการ ตำแหน่ง พนักงานราชการ

ลงชื่อ..............................ผู้ประเมนิ
(นางสาวปณุ ยนุช คำจติ แจม่ )
ตำแหนง่ ครู

100 ช่ือ-สกลุ นายภาณพุ งษ์ แซพ่ า่ น
วนั ท่ปี ระเมิน ๒๒ มิ.ย. ๖๔
แบบประเมนิ ทางกจิ กรรมบาบัด ผู้ประเมิน นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจม่

ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

1. ลักษณะโดยท่วั ไป (General appearance) เดก็ ผชู้ ายรูปร่างผอม มภี าวะแขน ขา อ่อนแรง สามารถเคล่อื นย้าย

ตนเองดว้ ยการเกาะเดิน บางครงั้ สามารถเดนิ ได้ด้วยตนเองแต่ไปไดไ้ มไ่ กลมากนัก

2. การประเมินความสามารถดา้ นการเคลื่อนไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกลา้ มเน้ือมัดใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดบั ความสามารถ (ระบุอายทุ ที่ าได)้ รายการประเมิน ระดบั ความสามารถ (ระบุอายุท่ที าได)้
ประเมนิ ทาไดด้ ว้ ย ทาไดแ้ ต่ต้อง ทาไม่ได้ ทาได้ดว้ ย ทาได้แตต่ ้อง ทาไม่ได้
ตนเอง ชว่ ยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลือ

ชันคอ √ ว่ิง √

พลกิ ตะแคงตัว √ เดินขึ้น-ลงบันได (เกาะราว) √

พลิกควา่ หงาย √ กระโดด 2 ขา √

น่ังไดเ้ อง √ เดินขึ้น-ลงบนั ได (สลับเทา้ ) √

คลาน √ ปนั่ จักรยาน 3 ล้อ √

เกาะยนื √ ยนื ขาเดยี ว √

ยืน √ กระโดดขาเดยี ว √

เดนิ √

2.2 การขา้ มแนวกลางลาตัว (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตวั  มี □ ไม่มี

 สามารถนามือทัง้ สองข้างมาใช้ในแนวกลางลาตวั □ มี  ไมม่ ี

2.3 ข้างที่ถนดั (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทางานรว่ มกันของรา่ งกายสองซกี (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคมุ การเคล่ือนไหว (Motor control)

 สามารถเปลย่ี นรปู แบบการเคลอื่ นไหว □ มี  ไมม่ ี

 ความสามารถในการเคลอื่ นไหว (Mobility) □ มี  ไมม่ ี

 รปู แบบการเคลื่อนไหวที่ผิดปกติ

 มี □ อาการสน่ั (Tremor)

□ การบดิ หมุนของปลายมอื ปลายเท้าคลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคล่ือนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

 ความตึงตัวของกล้ามเน้ือไม่แนน่ อน (Fluctuate)

□ ไมม่ ี

 มกี ารเดนิ สะเปะสะปะ เหมือนการทรงตวั ไม่ดี (Ataxic Gait)  มี □ ไมม่ ี

 เดินต่อส้นเทา้ □ ทาได้  ทาไม่ได้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้ □ มีการกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลือ่ นไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลียนแบบท่าทาง □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

- การเลยี นแบบเคลื่อนไหว □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

2.7 การประสานงานของกล้ามเน้ือมดั เลก็ (Fine coordination) ................................-............................................

101

แบบประเมนิ ทักษะการเคลอ่ื นไหวของกลา้ มเนือ้ มัดเล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทาไดด้ ้วยตนเอง ทาได้แต่ตอ้ งใหก้ ารช่วยเหลือ ทาไมไ่ ด้

การสบตา (eye contact) √

การมองตาม (eye following) √

การใช้แขนและมือ √
 การเอ้ือม (Reach Out)

 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp)

การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยบิ จบั (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold ) √

 การปล่อย (Release) √

การใช้สองมอื

การใช้กรรไกร √

การใช้อุปกรณเ์ ครื่องใชใ้ นการรบั ประทานอาหาร

การใชม้ ือในการเขยี น

ความคลอ่ งแคลว่ ของการใช้มือ

การประสานสัมพนั ธ์ระหว่างมอื กบั ตา √

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคล่ือนไหวรมิ ฝปี าก √
 การปิดปาก (Lip Closure)
 การเคล่อื นไหวลิ้น (Tongue)
 การควบคมุ ขากรรไกร (Jaw control)
 การดดู (Sucking) / การเปา่
 การกลนื (Swallowing)
 - การเค้ียว (Chewing)

ความผิดปกตอิ วยั วะในช่องปากท่พี บ

1. ภาวะลิ้นจกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกัดฟนั (Tooth Grinding) □ พบ  ไม่พบ
3. ภาวะนา้ ลายไหลยืด (Drooling) □ พบ  ไมพ่ บ
4. ภาวะลิน้ ไกส่ ั้น □ พบ  ไม่พบ
5. ภาวะเคล่ือนไหวล้ินได้น้อย □ พบ  ไมพ่ บ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพม่ิ เติม)

102

การประเมนิ การรบั ความรสู้ กึ

1. ตระหนักร้ถู ึงส่ิงเรา้  มี □ ไมม่ ี

2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสยี )

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

- อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเน้อื เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) : ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

3. กระบวนการรับรู้ □ มี  ไม่มี
การรบั ร้โู ดยการคลา (Stereognosis) □ มี  ไมม่ ี
การรับรู้การเคลือ่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไมม่ ี
การรับรู้ส่วนต่างๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไมม่ ี
การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไม่มี
การรบั รูต้ าแหนง่ (Position in space)  มี □ ไม่มี
การรับรู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไม่มี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไม่มี
การรับรคู้ วามลกึ (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

103

แบบประเมินพฤติกรรมการประมวลผลความรู้สึก
(Sensory Processing Checklist)

ช่ือนกั เรยี น........น...า..ย..ภ...า..ณ...ุพ...ง..ษ..์...แ..ซ...่พ...า่ .น...............................................................ชอ่ื เล่น......ท...็อ..ป.........................................
วันเดอื นปีเกดิ ...................................................................................................................................................................
ช่อื ผู้ใหข้ ้อมลู /ผู้ปกครอง...........น..า..ง..ส..ัญ...ญ....า....ส...ิท..ธ..ิว...ง.ษ...์..................................................ความสมั พนั ธ์..........แ..ม...่.................
ชอ่ื -สกุลบดิ า.......................................................................ชอ่ื -สกุลมารดา......................................................................
ท่อี ยู.่ .........................................................................................โทรศพั ท์.........................................................................
วันเดอื นปีทีใ่ หข้ ้อมลู ..............๒...๒....ม...ิ.ย......๖...๔.................................................................................................... ...................

คาชี้แจง ขอความร่วมมือผู้ดูแลเดก็ หรือผู้ปกครองใหค้ วามคิดเห็นในการตอบขอ้ คาถามพฤติกรรมต่างๆต่อไปนใ้ี นบตุ ร
หลานของท่าน ว่ามีการแสดงออกหรอื ไม่ ในความถี่อย่างไร

ความหมายการใชส้ ัญลกั ษณ์ แสดงพฤตกิ รรมนั้นเปน็ ประจา (Always)
แสดงพฤติกรรมน้นั บ่อยๆ (Often)
A หมายถงึ แสดงพฤติกรรมนนั้ เปน็ บางคร้งั (Sometime)
O หมายถงึ แสดงพฤตกิ รรมนั้นน้อยมาก (Rair)
S หมายถงึ ไมแ่ สดงพฤติกรรมนั้นเลย (None)
R หมายถึง
N หมายถึง

104

พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี
บางคร้งั มาก
N
ดา้ นการไดย้ นิ (Auditory System) AO S R
N
1. บตุ รของท่านมคี วามลาบากในการเขา้ ใจความหมายเมือ่ บคุ คลอน่ื พดู ดว้ ยหรอื ไม่  N

2. บุตรของท่านถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรอื อปุ กรณง์ านบ้านตา่ งๆหรือไม่ เชน่ เครือ่ งดดู 

ฝุ่น เครือ่ งเปา่ ผม หรอื เสียงชกั โครกของโถส้วม

3. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมทไี่ มเ่ หมาะสมตอ่ เสียงดังหรือไม่ เชน่ การวง่ิ หนี 

การรอ้ งไห้ หรือยกมือปิดหู

4. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไม่ได้ยนิ ต่อเสียงเรยี ก 

5. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมหนั เหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งซึ่งปกตจิ ากบคุ คลอื่นจะไมถ่ ูก 

รบกวน

6. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลวั ต่อเสยี งซึ่งเดก็ คนอน่ื ๆในวัยเดยี วกันจะไมร่ สู้ กึ 

กลวั หรอื ตกใจ

7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรรมตอบสนองต่อเสยี งดังๆ คอ่ นขา้ งน้อย 

8. บตุ รของทา่ นมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพูดง่ายๆ หรือคาสั่งง่ายๆ 

9. บตุ รของทา่ นหันเหความสนใจง่ายตอ่ เสียงท่ไี มน่ ่าใสใ่ จเลย เช่น เสียงตัดหญา้ ข้างนอก 

เสยี งคนคุยกันหลังหอ้ ง เสยี งแอรค์ อนดิชั่น เสยี งตเู้ ยน็ เสยี งหลอดไฟนีออน เสียงขย้มุ

กระดาษ ฯลฯ

10. บุตรของท่านดเู หมือนมพี ฤติกรรม ท่ีไวต่อเสยี งมากเกินไป 

ดา้ นการรบั รส/กลิน่ (Gustatory/Olfactory System) AO S R

1. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจยี น หรือบ่นคลื่นไส้ เมือ่ ไดก้ ลน่ิ ตา่ งๆ เชน่ 

กล่นิ สบู่ กลน่ิ นา้ หอม หรือ กลนิ่ นา้ ยาทาความสะอาด

2. บุตรของท่านบน่ เกี่ยวกับรสอาหารวา่ จดื เกินไป หรอื ปฏเิ สธไมย่ อมรับประทานอาหาร 

รสจดื ๆ

3. บุตรของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเค็มจดั 

4. บตุ รของท่านชอบชิมวัตถุทีไ่ มใ่ ช่อาหาร เชน่ กาว หรือ สี 

5. บุตรของท่านจะสารอกเม่อื ไดร้ ับประทานอาหารทไ่ี มช่ อบ เชน่ ผดั ผกั คะน้า ต้มมะระ 

ด้านการรบั รเู้ อน็ ขอ้ ต่อ และกลา้ มเน้ือ (Proprioceptive System) AO S R

1. บตุ รของท่านมกี ารจบั วตั ถแุ นน่ มากซ่งึ ทาให้ยากต่อการใช้งานวัตถุนั้น 

2. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกัดฟนั กรอดๆ 

3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเล่นกจิ กรรม ทตี่ ้องมีการกระโดด การผลกั การดัน การดึง 

การลากถไู ถ การยกส่งิ ของข้ึน

4. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมไม่คอ่ ยแน่ใจว่าจะยืดตัวหรอื ก้มตัว มากน้อยเทา่ ใด 

ระหวา่ งการเคลอื่ นไหว เช่น การนง่ั ลง หรือการกา้ วขา้ มสิ่งกีดขวาง

5. บตุ รของท่านมีการจบั วตั ถุแบบหลวมๆ ซง่ึ ทาให้ยากลาบากในการใชว้ ัตถุน้นั 

6. บตุ รของท่านมลี ักษณะการใชแ้ รงคอ่ นขา้ งมากในการทางาน เชน่ การเดินกระแทกเทา้ 

การปิดประตเู สียงดงั การกดแรงเกินไป ในขณะใชด้ ินสอหรือสเี ทียน

7. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกระโดดบ่อยครั้งมาก 

8. บุตรของท่านมพี ฤติกรรมการเลน่ กบั สัตวเ์ ลีย้ งไมเ่ หมาะสม เชน่ เลน่ กบั สัตว์เลย้ี งโดยใช้ 

แรงมากเกินไป

9. บุตรของท่านมีความยากลาบาก ในการจัดตัวเองใหน้ ่งั บนเกา้ อี้ 

10. บุตรของทา่ นชอบซนหรอื ชอบผลกั เพ่ือน 

11. บตุ รของทา่ นมีลักษณะเหมือนคนอ่อนแอ 

12. บุตรของทา่ นชอบเค้ยี ว ของเล่น เสื้อผ้า วตั ถอุ ื่นท่ไี มใ่ ช่ของกินได้ 

105

พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เป็น นอ้ ย ไม่มี
บางครัง้ มาก
ด้านการสัมผัส (Tactile System) N
1. บุตรของท่านถอยหนตี ่อการถูกสมั ผัสแบบแผ่วเบา AO S R
2. บุตรของทา่ นไมต่ ระหนักต่อการถกู สมั ผสั N
3. บตุ รของท่านไมย่ อมใส่ หรอื ปฏเิ สธ ต่อการใสเ่ สอ้ื ผ้าใหมๆ่ 
4. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถ/ู เช็ดตัว
5. บตุ รของทา่ นชอบสมั ผสั คนอนื่ มากกว่าการท่ีจะใหค้ นอนื่ สมั ผสั 
6. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ต่อการสัมผัสพืน้ ผิวท่ีแตกตา่ งกนั
7. บตุ รของทา่ นปฏิเสธต่อการใสห่ มวก แวน่ ตา หรอื เครื่องประดับอ่ืนๆ 
8. บตุ รของท่านราคาญตอ่ การตัดเลบ็
9. บุตรของทา่ นดิน้ รนขัดขืนตอ่ การอมุ้ /การกอด 
10. บุตรของทา่ นมแี นวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุส่งิ ของตา่ งๆ เปน็ ประจา
11. บุตรของทา่ นหลกี เล่ยี งการเล่นตอ่ วตั ถุ/สงิ่ ของลักษณะเป็นก้อนกรวด หรอื ฝุ่นแป้ง 
12. บุตรของทา่ นชอบสัมผสั พ้นื ผวิ ของเสือ้ ผา้ ชนิดใดชนดิ หนงึ่
13. บุตรของทา่ นแสดงความไม่พอใจ ต่อการถูกสัมผสั บริเวณใบหน้า 
14. บตุ รของท่านแสดงความไม่พอใจ ต่อการถกู ล้างหน้า
15. บตุ รของทา่ นต่อต้าน/ไม่ชอบการใส่เส้ือแขนยาวหรอื กางเกงขายาว 
16. บุตรของทา่ นไมช่ อบการรับประทานอาหารชนดิ ท่ีเปียกแฉะ
17. บตุ รของท่านหลกี เลี่ยงอาหารชนดิ ใดชนิดหนึ่งอยา่ งชัดเจนสมา่ เสมอ 
18. บุตรของท่านหลกี เลี่ยงการเล่นแปง้ กาว ทราย ดินนา้ มัน การระบายสี ดว้ ยมอื
19. บุตรของท่านแสดงความไมพ่ อใจตอ่ การถกู ตดั ผม 
20. บตุ รของทา่ นแสดงความเจบ็ ปวดมากต่อการบาดเจบ็ เพยี งเล็กน้อย
21. บุตรของท่านมคี วามรู้สกึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไมค่ ่อยรสู้ กึ ต่อการเจบ็ ปวด) 

ดา้ นการรกั ษาสมดลุ ของร่างกาย (Vestibular System) 
1. บตุ รของท่านหวาดกลัวมากต่อพฤตกิ รรมการเคลอื่ นไหว เชน่ การขนึ้ -ลงบนั ใด การนงั่

ชิงชา้ มา้ กระดก สะพานลน่ื หรอื ของเลน่ อ่นื ๆในสนามเดก็ เล่น
2. บุตรของทา่ นไม่ชอบ/อดึ อดั เมื่อถกู จบั เคล่ือนไหวไปมา หรือ น่งั บนอุปกรณ์โยก/แกวง่ 
3. บุตรของท่านมีการทรงตัวไดเ้ ป็นอยา่ งดเี มอ่ื อยู่บนพ้ืนทีไ่ ม่มน่ั คง
4. บุตรของท่านหลีกเลี่ยงกจิ กรรมการทรงทา่ เชน่ การเดนิ บนขอบถนน ขอบบอ่ หรอื 

พืน้ ท่ไี มเ่ คยชนิ 
5. บุตรของท่านชอบกจิ กรรมการเล่นแบบหมนุ ๆ แบบเรว็ ๆ เช่น มา้ หมนุ เปน็ วงกลม
6. บตุ รของท่านไมส่ ามารถรงั้ ตวั เองไว้เวลาจะหกล้ม 
7. บตุ รของทา่ นไมร่ ูส้ ึกเวยี นศีรษะในกิจกรรมการเลน่ ทคี่ นอ่นื ๆจะร้สู กึ เวียนศรี ษะ
8. บตุ รของท่านดูเหมอื นจะทาอะไรชา้ ไม่เข้มแขง็ 
9. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรม การหมุนตัวเองบอ่ ยครงั้ มากกว่าเด็กคนอน่ื
10. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมการโยกตนเองเม่อื มภี าวะเครยี ด 
11. บตุ รของท่านชอบกิจกรรมหกคะเมน ตีลงั กา การปีนปา่ ยทห่ี ้อยศีรษะลง
12. บุตรของทา่ นมคี วามกลัวตอ่ การแกว่ง การกระโดด คลา้ ยเด็กเล็ก 
13. บตุ รของท่านถ้าเปรยี บเทยี บกบั เดก็ ในวยั เดยี วกนั แลว้ บตุ รของท่านมีความยากลาบาก

ในการเลน่ อุปกรณ/์ ของเล่นสนามกลางแจง้ ในสนามเด็กเลน่ เช่น ชงิ ชา้ เก้าอห้ี มุน
14. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมกระวนกระวาย/หงดุ หงิด เมอื่ มีการเปลย่ี นแปลงทา่ ของ 

ศรี ษะในท่าอืน่ ๆ เชน่ การเอียงศรี ษะไปด้านหลัง การก้มศรี ษะลง AO S R



















106

พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ น้อย ไม่มี
บางคร้งั มาก

การมองเห็น (Visual System) A O S RN

1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรทใ่ี กลเ้ คียงกันได้ เช่น ภ ถ หรือ + x เป็นต้น 

2. บตุ รของท่านถกู รบกวนด้วยแสง/มคี วามไวต่อแสง โดยเฉพาะอย่างยิ่งแสงจา้ ๆ (แสดง 

พฤตกิ รรมโดยการกะพรบิ ตา หลบั ตา หร่ีตา หรือรอ้ งไห้)

3. เมื่อมองดรู ปู ภาพ บุตรของทา่ นใหค้ วามสนใจในรายละเอยี ดมากกวา่ องคร์ วมของภาพ 

4. บตุ รของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกจิ กรรมตา่ งๆ ในขณะทางาน 

5. บุตรของทา่ นมกี ารหันเหความสนใจงา่ ยตอ่ ส่งิ เรา้ ทางตาท่ีมากระตุ้น 

6. บุตรของท่านมีความลาบากตอ่ การค้นหาส่ิงของ เมื่อสง่ิ ของนน้ั ปนอยกู่ ับสิ่งของอ่นื ๆ 

7. บตุ รของท่านมกี ารปดิ ตาขา้ งหน่งึ หรือเอียงศีรษะไปดา้ นหลังเม่ือจ้องมองสิ่งของ หรอื 

บุคคลใดบคุ คลหนง่ึ

8. บตุ รของทา่ นมคี วามลาบาก/อดึ อดั เม่อื อยู่ในสง่ิ แวดล้อมทม่ี สี ิ่งเร้าทางสายตาทไ่ี ม่ 

ค้นุ เคย เชน่ ในหอ้ งทีส่ ว่างจ้า หรอื ห้องท่มี ึด สลัว

9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคมุ การเคล่ือนไหวของตาเมื่อมองตามวตั ถุ 

ทเ่ี คล่อื นไหวได้

10. บตุ รของท่านมีความยากลาบากในการแยกแยะหรอื จับคู่ ส/ี รปู ทรง/ขนาด ของวัตถุ 

*** ถา้ บุตรของทา่ นมีอายุ ๖ ขวบ หรอื มากกว่า ๖ ขวบ***

กรุณาตอบคาภาม ๓ ขอ้ ตอ่ ไปนี้

๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสือกลับหรือ อา่ นคากลบั บ่อยๆ หลังจากอยู่ ป.๑ แล้ว 

๑๒. บตุ รของทา่ นมกั หาตาแหนง่ ท่ตี นกาลัง อา่ น/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ทีก่ าลงั แกโ้ จทย์ 

ปัญหา/หาจุดที่กาลงั เขียน ไมเ่ จอ

๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมคี วามยากลาบากในการปรับสายตาจากกระดานมายัง 

กระดาษท่ีเขียน เมอ่ื ใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

107

แบบประเมนิ ประสทิ ธภิ าพการทาหนา้ ทีข่ องสมองในการบรู ณาการความรู้สึก

พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ
พบ (poor integration) ไมพ่ บ (good integration)
Hyperactive
Distractivity 
Tactile Defensiveness
Gravitational Insecurity 
Visual Defensiveness
Auditory 
Defensiveness





*ใชแ้ บบประเมนิ พฤติกรรมการประมวลความรสู้ ึก*

การประเมินการใช้สตปิ ญั ญา ความคิด ความเขา้ ใจ

1. ระดบั ความรู้สกึ ตวั :  ปกติ □ ผิดปกติ

2. การรับรวู้ นั เวลา สถานที่ และบคุ คล .................รับรบู้ คุ คลที่ใกล้ชดิ ................................................................

.......................................................................................................................................................................................

3. การจดจา....................จดจาในสิ่งทีค่ ุ้นเคย.............................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรอื สมาธิ  มี .....๕.........นาที □ ไม่มี

5. ความจา □ มี  ไมม่ ี

6. การเรยี งลาดับ □ มี  ไม่มี

7. การจัดหมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคดิ รวบยอด □ มี  ไมม่ ี

(นายเอกนรนิ ทร์

108

แบบแจกแจงปัญหาและการตัง้ เป้าประสงค์

 สรุปปัญหาของนกั เรียน
๑. ความตงึ ตัวของกล้ามเน้ือสว่ นสะโพก แขน และขาผิดปกติ
๒. มีขอ้ จากัดในด้านทักษะการช่วยเหลือ ตนเองในชวี ิตประจาวนั
๓. มีความยากลาบากในการเคลอ่ื นท่หี รือเคล่ือนยา้ ยตนเองไปยงั สถานทต่ี า่ งๆ

 เปา้ ประสงค์
- ส่งเสริมการปรับสิ่งแวดล้อม และหรือการดัดแปลง และปรับสภาพบ้าน (home and Environment
modification) เป็นต้น โดยอาศัยเทคนิค วิธกี าร และกิจกรรมต่างๆท่ีเกยี่ วข้องทางกจิ กรรมบาบัดมาเป็นส่ือ
การรักษา เพื่อให้เด็กช่วยเหลือตนเองได้อยา่ งเตม็ ศกั ยภาพของตนเองมากทสี่ ุด และพ่ึงพาผูอ้ ่ืนนอ้ ยทสี่ ุด

(ลงช่ือ)
( นางสาวปุณยนชุ คาจิตแจม่ )
นกั กิจกรรมบาบัด
วันท่ี ๒๒ มิ.ย. ๖๔

10

แบบสรุปการรับบรกิ ารกจิ กรร

ชอ่ื -สกุล นายภานุพงษ แซพาน หนว ยบรกิ าร อาํ เภอแมเ มาะ
วันเดอื นป ท่ีประเมินกอ นการรบั บริการกิจกรรมบําบดั ๒๒ มถิ ุนายน ๒๕๖๔

สรปุ ปญ หาของนักเรยี น ผลการประเมนิ กอน เปา ปร
การรับบริการ

Poor eye contact นักเรยี นมคี วามยากลําบากในการ นกั เรียนสามา

จอ งมองวัตถุ วตั ถุทีอ่ ยูตรงห

Muscle weakness นกั เรยี นไมสามารถเคลอื่ นไหวแขน นักเรยี นสามา

ในแนวระนาบกบั พื้นได แขนขน้ึ ลงในแ

พื้นได

สรุปผลการใหบรกิ ารกิจกรรมบาํ บัด
๑. เปา ประสงคทง้ั หมด ๒ ขอ

๒. ผลการพฒั นา บรรลุเปา ประสงค ๒ ขอ ไมบรรลุเปาประสงค -

ขอเสนอแนะในปตอไป ควรไดรบั การกระตนุ พฒั นาการอยางตอ เนื่อง ในทุกทัก

09

รมบําบัด ปก ารศกึ ษา ๒๕๖๔

วันเดอื นป ทปี่ ระเมนิ หลังการรับบริการกิจกรรมบําบัด ๘ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ หลัง ผลการพัฒนาตามเปาประสงค

ระสงค การรบั บรกิ าร บรรลุ/ผาน ไมบ รรลุ/ไม

ผา น

ารถจอ งมอง นักเรยี นสามารถจองมองวตั ถทุ ี่ √
หนาได อยตู รงหนา ได

ารถเคลอื่ นไหว นกั เรียนสามารถเคลื่อนไหว √
แนวระนาบกบั แขนข้ึนลงในแนวระนาบกบั

พ้นื ได

ขอ
กษะ

(ลงช่ือ)
( นางสาวปณุ ยนชุ คําจติ แจม )
ครูกจิ กรรมบาํ บดั

110

๑

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบัด

ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

วันทร่ี ับการประเมิน ...6..6..........ย......อ...๔.......
ผู้ประเมนิ ..น...า..ย..อ....ช...า....โ...ส....ส..ม...ก..บ...........

๑. ขอ้ มูลทัว่ ไป

ชอ่ื ……………ก…า…น …พง………แ……า…น……….....………… ชื่อเลน่ .......อ..ป....................... เพศ ✓ชาย หญงิ
,

วัน เดอื น ปเี กิด....๙..........ย.......๔....ฟ............ อายุ .ง..๗....ปี....-......เดอื น โรคประจาตวั .................................
การวินิจฉัยทางการแพทย์……C…o…re…b.r.a..l......p..a..ls..y......................................................................................

อาการสาคญั (Chief complaint) ……เก…ง….ข…อง……าง…กา…ย …แข…น…-…ขา…..ง.…สอ…ง…า…ง …ส…าม…าร…ถ …เก…าะ…เ …น…ไ ……..………

ขอ้ ควรระวัง....อ..า.ก..า.ร....ก.............................................................................................................................

หอ้ งเรยี น ...แ...เ.ม..า..ะ..๑.............................................ครปู ระจาชัน้ ...น..า.ย.......ก....ว..ง....ม..อ.ง...............................

๒. การสังเกตเบื้องตน้ ปกติ ผิดปกติ การสังเกต ปกติ ผิดปกติ
๙. เทา้ ปกุ
การสังเกต r ๑๐. เทา้ แบน /
๑. ลักษณะสผี วิ ๑๑. แผลกดทบั
๒. หลังโก่ง ✓ ๑๒. การหายใจ /
๓. หลังคด ๑๓. การพดู
๔. หลงั แอ่น r ๑๔. การมองเหน็ /
๕. เขา่ ชดิ ๑๕. การเค้ียว
๖. เข่าโกง่ / ๑๖. การกลืน /
๗. ระดบั ขอ้ สะโพก
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง / r

/ /
/
/
/ /

× ฐํ๋ เพ่มิ เติม
% f ...%...........เ.ก...ง....C..s..p..a..s.t..io..i.b...)..................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครัง้ ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

็รู๋ฐ๋ืฐ๊ืฐ็ก่ชัทิพ่มัช้ดิด้ข้ัท่ร็ริม๊ท่ท่ช์ษุนิม

111

๒

๓. พัฒนาการตามวัย

ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้
๖. นง่ั ทรงตวั
๑. ชนั คอ r ๗. ลุกข้ึนยืน _
๘. ยนื ทรงตัว
๒. พลิกควา่ พลิกหงาย ✓ ๙. เดิน ✓
๓. คบื ๑๐. พูด
๔. คลาน n ✓*
r
✓*

๕. ลุกข้นึ นง่ั . .

เพม่ิ เติม ....*.-..........1....โ..ด..ย......ค..น....ว..ย..เ.ห....อ../....ป..ร..ะ.ค...อ..ง.....................................................................
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................................................... .................................

๔. การประเมนิ ทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานที่ ๑ การเพ่ิมหรอื คงสภาพองศาการเคลือ่ นไหวของข้อต่อ

ตัวบ่งช้ี สภาพทพี่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๑.๑ เพ่ิมหรอื คง ๑. ยกแขนข้นึ ได้ /เต็มช่วงการเคล่อื นไหว

สภาพองศาการ ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
เคลอ่ื นไหวของ จากดั การเคลอ่ื นไหว
ร่างกายส่วนบน เพ่มิ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป /เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

ด้านหลงั ได้ ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
จากัดการเคลื่อนไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้ ะเต็มช่วงการเคลื่อนไหว
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
๔. หุบแขนเข้าได้ จากัดการเคลือ่ นไหว
เพ่มิ เตมิ .................................
................................................
เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

จากัดการเคลอื่ นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

ืล่ชีม็ดำท

112

๓

ตวั บ่งชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๕. งอขอ้ ศอกเขา้ ได้ เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว

-ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

จากัดการเคลือ่ นไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

๖. เหยียดขอ้ ศอกออกได้ เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว
/ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

จากดั การเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้ เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

๘. กระดกข้อมือขึ้นได้ :/ไม่เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
จากดั การเคลื่อนไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว
ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว
จากดั การเคลือ่ นไหว
เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

๙. กามอื ได้ เต็มชว่ งการเคล่อื นไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

จากดั การเคล่ือนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้ เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว

๑.๒ เพิ่มหรือคง ๑. งอขอ้ สะโพกเข้าได้ ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

ะจากัดการเคล่ือนไหว

เพ่ิมเตมิ .................................
................................................

เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
สภาพองศาการ ไม่เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว
เคลอ่ื นไหวของ จากัดการเคลื่อนไหว
ร่างกายสว่ นลา่ ง เพิม่ เตมิ .................................
................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

113

๔

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต
๒. เหยยี ดขอ้ สะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
ออกได้
๓. กางข้อสะโพกออกได้ -ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

๔. หบุ ข้อสะโพกเข้าได้ จากดั การเคลอ่ื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
๕. งอเขา่ เขา้ ได้ ................................................

๖. เหยียดเขา่ ออกได้ เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

๗. กระดกข้อเทา้ ลงได้ /ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

๘. กระดกข้อเทา้ ขน้ึ ได้ จากัดการเคล่อื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................

................................................

เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว
-ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

จากัดการเคล่อื นไหว
เพ่มิ เตมิ .................................
................................................

เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว
/ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

จากัดการเคลื่อนไหว
เพิม่ เตมิ .................................

................................................

เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

:ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
จากดั การเคลอ่ื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
................................................

เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว
ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

จากดั การเคลื่อนไหว
เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

rไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

จากัดการเคลอ่ื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครั้งที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

114

๕

ตวั บง่ ชี้ สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๙. หมุนข้อเทา้ ได้ เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

<ไจมาเ่กตัดม็ กชาว่ รงเกคาลร่ือเนคลไห่ือวนไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑๐. งอนว้ิ เทา้ ได้ เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตึงตัวของกลา้ มเนือ้ จากัดการเคล่ือนไหว
เพิ่มเตมิ .................................
ะตัวบง่ ช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ................................................

ขอ้ สงั เกต

๒.๑ ปรับสมดลุ ๑. ปรับสมดุลความ ระดับ ๐ ระดบั ๑

ความตงึ ตวั ตึงตวั กล้ามเนื้อ ระดับ ๑+ ระดบั ๒
ของกลา้ มเน้ือ ยกแขนขึ้นได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
รา่ งกายสว่ นบน เพ่ิมเตมิ .................................
.................................................

๒. ปรบั สมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดบั ๑

ตึงตวั กล้ามเนื้อ :/ระดับ๑+ ระดับ๒
เหยียดแขนออกไป ระดบั ๓ ระดับ ๔
ด้านหลังได้ เพิ่มเตมิ .................................
.................................................
๓. ปรบั สมดลุ ความ
ตงึ ตวั กลา้ มเนื้อ ระดับ ๐ ระดบั ๑
กางแขนออกได้ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพ่มิ เตมิ .................................
.................................................

๔. ปรบั สมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดบั ๑

ตึงตัวกล้ามเนื้อ ระดบั ๑+ ระดับ ๒
หบุ แขนเขา้ ได้ ระดบั ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

115

๖

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๕. ปรับสมดุลความ ระดบั ๐ ระดบั ๑

ตงึ ตัวกล้ามเน้ือ ระดับ ๑+ ระดบั ๒
งอข้อศอกเขา้ ได้ ระดบั ๓ ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................
๖. ปรบั สมดุลความ .................................................
ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ ระดบั ๐ ระดบั ๑
เหยยี ดข้อศอกออกได้ ระดับ ๑+ ระดบั ๒
ระดบั ๓ ระดับ ๔

:/เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๗. ปรบั สมดุลความ ระดับ ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตวั กลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒

กระดกข้อมือลงได้ ระดบั ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ ระดับ ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตัวกล้ามเนื้อ /ระดับ ๑+ ระดบั ๒

กระดกข้อมือขึ้นได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๙. ปรบั สมดุลความ ระดบั ๐ ระดบั ๑

ตงึ ตวั กลา้ มเน้ือ rระดบั ๑+ ระดับ ๒
กามือได้
ระดบั ๓ ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดลุ ความ ระดับ ๐ ระดับ ๑

ตึงตวั กล้ามเน้ือ rระดบั ๑+ ระดับ ๒
แบมอื มอื ได้ ระดบั ๓ ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๒.๒ ปรับสมดลุ ๑. ปรับสมดลุ ความตงึ ตัว ระดับ ๐ ระดับ ๑

ความตึงตวั กล้ามเนื้องอสะโพก rระดับ ๑+ ระดบั ๒
ของกลา้ มเน้ือ เขา้ ได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
รา่ งกายสว่ นลา่ ง
เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

116

๗

ตัวบง่ ช้ี สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ๒. ปรับสมดลุ ความตึงตัว ระดบั ๐ ระดบั ๑

กลา้ มเนื้อเหยยี ด -ระดบั ๑+ ระดับ ๒
สะโพกออกได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ปรบั สมดุลความตงึ ตัว ระดับ ๐ ระดบั ๑

กลา้ มเนื้อกางสะโพก :/ระดับ๑+ ระดับ๒
ออกได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
เพิ่มเตมิ .................................
๔. ปรับสมดลุ ความตึงตวั .................................................
กล้ามเนื้อหบุ สะโพก
เข้าได้ ระดับ ๐ ระดบั ๑
ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ระดับ ๓ ระดบั ๔
เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

๕. ปรับสมดุลความตงึ ตัว ระดับ ๐ ระดับ ๑

กลา้ มเน้อื งอเข่าเขา้ ได้ ระดบั ๑+ ระดบั ๒
ระดับ ๓ ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดุลความตึงตัว ระดบั ๐ ระดับ ๑

กล้ามเนื้อเหยยี ดเข่า ระดบั ๑+ ระดับ ๒
ออกได้
ะระดบั ๓ ระดบั ๔
๗. ปรบั สมดุลความตงึ ตวั
เพม่ิ เตมิ .................................
.................................................

ระดบั ๐ ระดบั ๑
กลา้ มเนอ้ื กระดก ระดบั ๑+ ระดบั ๒
ข้อเท้าลงได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความตงึ ตัว ระดับ ๐ ระดับ ๑
กล้ามเนื้อกระดก
ขอ้ เท้าขน้ึ ได้ rระดบั ๑+ ระดับ ๒

ระดับ ๓ ระดบั ๔

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

117

๘

หมายเหตุ
๐ หมายถึง ความตึงตัวของกล้ามเน้ือไมม่ ีการเพ่ิมขึน้
๑ หมายถึง ความตึงตวั ของกลา้ มเน้อื สงู ขึน้ เลก็ นอ้ ย (เฉพาะช่วงการเคล่อื นไหวแรกหรือสดุ ทา้ ย)
๑+ หมายถึง ความตึงตวั ของกล้ามเน้ือสูงขึ้นเล็กนอ้ ย
(ช่วงการเคลื่อนไหวแรกและยังมอี ย่แู ต่ไม่ถงึ ครึ่งของชว่ งการเคล่อื นไหว
๒ หมายถึง ความตงึ ตวั ของกลา้ มเนอ้ื เพมิ่ ตลอดช่วงการเคลอื่ นไหว แตส่ ามารถเคลอ่ื นได้จนสดุ ชว่ ง
๓ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเนือ้ มากขึ้นและทาการเคลื่อนไหวได้ยากแตย่ ังสามารถเคลือ่ นไดจ้ นสุด
๔ หมายถงึ แขง็ เกรง็ ในทา่ งอหรอื เหยยี ด

มาตรฐานท่ี ๓ การจดั ทา่ ใหเ้ หมาะสมและการควบคุมการเคลื่อนไหวในขณะทากจิ กรรม

ตวั บ่งช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๓.๑ จัดทา่ ให้ ๑. จดั ท่านอนหงาย ทาได้ด้วยตนเอง

เหมาะสม ได้อยา่ งเหมาะสม rมผี ู้ชว่ ยเหลอื เล็กนอ้ ย
มีผู้ช่วยเหลือปานกลาง

มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๒. จัดท่านอนควา่ ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม rมีผู้ชว่ ยเหลือเล็กนอ้ ย
มผี ูช้ ่วยเหลือปานกลาง

มีผู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๓. จัดทา่ นอนตะแคง ทาไดด้ ้วยตนเอง

ไดอ้ ย่างเหมาะสม rมีผู้ช่วยเหลอื เล็กน้อย
มผี ชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

มผี ชู้ ว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๔. จดั ทา่ นง่ั ขาเปน็ วง ทาได้ด้วยตนเอง

ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม มผี ชู้ ว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย
rมีผชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

มผี ้ชู ว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้ังที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

118

๙

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่พี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสังเกต

๓.๒ ควบคุมการ ๕. จัดทา่ น่ังขดั สมาธิ ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
เคล่อื นไหว
ในขณะ ได้อย่างเหมาะสม มผี ชู้ ว่ ยเหลือเล็กนอ้ ย
ทากิจกรรม มผี ู้ช่วยเหลือปานกลาง

/มผี ู้ช่วยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๖. จัดทา่ น่งั เก้าอี้ ทาไดด้ ้วยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม มีผู้ช่วยเหลือเล็กนอ้ ย
มีผชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง

rมผี ู้ช่วยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๗. จดั ทา่ ยืนเข่า ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม มีผู้ช่วยเหลือเลก็ น้อย

มผี ูช้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง
/ มีผชู้ ว่ ยเหลือมาก

เพ่มิ เตมิ .........................................

.......................................................

๘. จัดท่ายนื ไดเ้ หมาะสม ทาไดด้ ้วยตนเอง

มผี ชู้ ว่ ยเหลือเลก็ น้อย

มผี ชู้ ว่ ยเหลือปานกลาง

rมีผชู้ ว่ ยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๙. จดั ท่าเดินไดเ้ หมาะสม ทาไดด้ ว้ ยตนเอง

มีผู้ช่วยเหลอื เลก็ นอ้ ย

มผี ู้ช่วยเหลอื ปานกลาง

๑. ควบคุมการเคลื่อนไหว มผี ู้ช่วยเหลือมาก
ขณะนอนหงายได้
ะเพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................
Loss Poor
Fair Good
Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

119

๑๐

ตัวบง่ ช้ี สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ๒. ควบคุมการเคล่ือนไหว Loss Poor

ขณะนอนคว่าได้ rFair Good

Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคลื่อนไหว Loss Poor

ขณะลุกข้ึนนง่ั จาก -Fair Good
ทา่ นอนหงายได้
Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคมุ การเคลื่อนไหว Loss Poor

ขณะลุกขึ้นนง่ั จากทา่ Fair Good
นอนหงายได้
ะNormal
๕. ควบคมุ การเคลื่อนไหว เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

Loss Poor
ขณะนั่งบนพืน้ ได้ Fair Good
Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคุมการเคล่ือนไหว Loss Poor

ขณะนั่งเก้าอ้ไี ด้ - Fair Good

Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคุมการเคลื่อนไหว Loss Poor

ขณะคืบได้ Fair Good
๘. ควบคุมการเคลื่อนไหว
ะNormal
เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

Loss Poor
ขณะคลานได้ Fair Good
Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้งั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

120

๑๑

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๙. ควบคมุ การเคลื่อนไหว Loss Poor

ขณะยืนเขา่ ได้ -Fair Good
Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคุมการ Loss Poor

เคลือ่ นไหว rFair Good
ขณะลุกขนึ้ ยืนได้
Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคมุ การ Loss Poor
เคลือ่ นไหว
ขณะยืนได้ rFair Good

Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๑๒. ควบคมุ การ Loss Poor

เคลื่อนไหว r Fair Good
ขณะเดินได้
Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถึง ไมสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวไดเลย
Loss หมายถึง ควบคมุ การเคลอื่ นไหวไดเพียงบางสว่ น
Poor หมายถงึ สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวไดดีพอควร
Fair หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ใกล้เคยี งกับปกติ
Good หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ปกติ
Normal

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครั้งที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

121

๑๒

มาตรฐานที่ ๔ การเพ่มิ ความสามารถการทรงท่าในการทากจิ กรรม

ตวั บ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๔.๑ ควบคุมการ ๑. นั่งทรงทา่ ได้มน่ั คง Zero Poor

ทรงทา่ ทาง Fair Good
ของรา่ งกาย
ขณะอยู่น่ิง -Normal
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๒. ตัง้ คลานไดม้ ัน่ คง Zero Poor

Fair Good

/Normal
เพ่มิ เตมิ .................................

๓. ยนื เขา่ ได้มัน่ คง .................................................
๔. ยนื ทรงทา่ ได้ม่ันคง
:/Zero Poor

Fair Good
Normal
เพ่ิมเตมิ .................................
.................................................

Zero Poor
Fair Good
Normal
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๕. เดินทรงท่าไดม้ น่ั คง Zero Poor

Fair Good

Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๔.๒ ควบคมุ การ ๑. นง่ั ทรงทา่ ขณะ Zero Poor

ทรงท่าทาง ทากิจกรรมได้มั่นคง -Fair Good
ของร่างกาย
ขณะเคลอื่ นไหว Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครั้งที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

122

๑๓

ตัวบ่งชี้ สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต
๒. ตัง้ คลานขณะ
Zero Poor
ทากจิ กรรมได้มนั่ คง
Fair Good
๓. ยนื เข่าขณะ
ทากจิ กรรมได้มน่ั คง Normal

๔. ยนื ทรงท่าขณะ เพ่มิ เตมิ .........................................Normal
ทากจิ กรรมได้มน่ั คง
ะะ.......................................................
๕. เดนิ ทรงท่าขณะ Zero Poor
ทากจิ กรรมได้ม่นั คง Fair Good
Normal
เพ่มิ เตมิ .................................
.................................................

Zero Poor
Fair Good
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

Zero Poor

Fair Good

Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถงึ ไมส่ ามารถทรงตวั ได้เอง ตอ้ งอาศัยการชว่ ยเหลือทงั้ หมด
Poor หมายถึง สามารถทรงตัวได้โดยอาศยั การพยงุ
Fair หมายถึง สามารถทรงตัวไดโ้ ดยไมอ่ าศัยการพยงุ แตไ่ ม่สามารถทรงตวั ไดเ้ มือ่ ถกู รบกวน
และไมส่ ามารถถ่ายน้าหนกั ได้
Good หมายถงึ สามารถทรงตัวไดด้ โี ดยมตี ้องอาศยั การพยงุ และสามารถรกั ษาสมดลุ ได้ดพี อควร
เมื่อมกี ารถา่ ยน้าหนัก
Normal หมายถงึ สามารถทรงตัวไดด้ แี ละมน่ั คงโดยไม่ต้องอาศัยการพยงุ และสามารถรักษาสมดลุ ได้ดี
เมอื่ มีการถา่ ยนา้ หนัก

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

123

๑๔

๕. สรปุ ข้อมลู ความสามารถพืน้ ฐานของผูเ้ รียน

จุดเดน่ จดุ ด้อย
........................................................................... ...........................................................................
......-........ก...เ....ย...น.....ส..า..ม..า..ร..ถ....เ.ก..า..ะ......น....แ..ล..ะ...เก..า.ะ..เ...น..ไ ..........ง..ไ.....ส...า..ม..า..ร..ถ.......น....แ..ล..ะ..เ....น..ไ..........ว..ย....ต..น....เ.อ. ง
........................................................................... ...........................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................. .............................................................................

๖. การสรปุ ปัญหาและแนวทางการพัฒนาทางกายภาพบาบดั

ปัญหา แนวทางการพัฒนาทางกายภาพบาบัด
........................................................................... ...........................................................................
.ๆ........ก..า.ร....ด.....า..ท...า..ง...ไ.....เ..ห..ม...า..ะ..ส..ม......อ.า.จ.....ใ.....เ....ด..... .7........ใ......ล...า..ม........บ......ป..ก...ค..ร.อ..ง...ใ..น....ก..า.ร.....ก.....า..ท...า.ง....
.......ภ..า.ว.ะ...แ..ท..ร..ก.....อ..น...น..า..น...ๆ........จ..ะ..เ...ด.....น.................. ...ข..อ.ง....ก...|..โ.ย...น..ใ.......เ.ห...ม..า..น....ม...................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................

.ง............ฒ...น...า...ก..า.ร.....น....แ..ล..ะ...เ...น....ใ..........ค..ว..า..ม.....น...ค..ง.... .6...........า..........น..อ...อ...ก......อน.....w.....โ...ก..า.ใร.......อ.......ป...........

............................................................................. ....เ.อ..า...น....ต...ก..ร..ร..ม.....ใ..น....ก.า..ร....ก.......น....แ..ล.ะ..เ...น.................
............................................................................. .............................................................................
............................................................................ ............................................................................
............................................................................ ............................................................................
........................................................................... ...........................................................................
............................................................................. .............................................................................

๛ลงชอ่ื ................................................ผู้ประเมนิ

(นายอนุชา โสส้มกบ)
ตาแหนง่ คร/ู ครกู ายภาพบาบดั

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

ิดืย็ฝัว์ณุอ่ืส้ช่กิด่ัมีม้หิดืยัพ้หัน้ึขิก่ีท้ซ่ทัจฺชักูร้หิก้หำท่ม่ทัจ้ด้ดิดืย่มัย้ดิด้ึขีรัน