DAFTAR ISI A. Kata Pengantar B. Sambutan Ketua PP PABOI C. Tim Penyusun D. Tim Reviewer 1. OVERVIEW PENANGANAN EMERGENCY ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI Oleh : dr. Muhammad Shoifi, SP.OT(K) 2. OPEN FRAKTUR 2.1. Pendahuluan…………………………………………………………………………………………………………….. 2.2. Definisi……………………………………………………………………………………………………………………… 2.3. Etiologi Dan Patofisiologi………………………………………………………………………………………….. 2.4. Assessment………………………………………………………………………………………………………………. 2.5. Klasifikasi………………………………………………………………………………………………………………….. 2.6. Management……………………………………………………………………………………………………………. 2.7. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………… 3. DISLOKASI 3.1. Dislokasi Bahu………………………………………………………………………………………………………….. A. Pendahuluan………………………………………………………………………………………………………. B. Klasifikasi…………………………………………………………………………………………………………….. C. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………. D. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. E. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………. F. Komplikasi…………………………………………………………………………………………………………… 3.2. Dislokasi Elbow………………………………………………………………………………………………………… A. Definisi………………………………………………………………………………………………………………… B. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………. C. Klasifikasi Cidera…………………………………………………………………………………………………. D. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. E. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………. F. Komplikasi…………………………………………………………………………………………………………… 3.3. Dislokasi Sendi Metacarpophalangeal……………………………………………………………………… A. Definisi………………………………………………………………………………………………………………… B. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………. C. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. D. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………. E. Komplikasi…………………………………………………………………………………………………………… 3.4. Dislokasi Hip…………………………………………………………………………………………………………….. A. Pendahuluan………………………………………………………………………………………………………. B. Klasifikasi……………………………………………………………………………………………………………. C. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………. vi vii viii viii 1 8 8 8 9 10 12 13 14 14 16 16 17 21 23 23 23 24 25 25 27 29 29 29 30 31 31 32 32 32 33 34
D. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. E. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………. F. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………….. 3.5. Dislokasi Patella……………………………………………………………………………………………………….. A. Definisi……………………………………………………………………………………………………………….. B. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………. C. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. D. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………. E. Komplikasi…………………………………………………………………………………………………………… 3.6. Dislokasi Knee………………………………………………………………………………………………………….. A. Definisi………………………………………………………………………………………………………………… B. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………. C. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. D. Klasifikasi…………………………………………………………………………………………………………….. E. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………. F. Komplikasi…………………………………………………………………………………………………………… 3.7. Dislokasi Ankle…………………………………………………………………………………………………………. A. Definisi……………………………………………………………………………………………………………….. B. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………. C. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. D. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………. E. Komplikasi…………………………………………………………………………………………………………… 4. TRAUMA VASKULER : TRAUMATIC AMPUTASI DAN CRUSH INJURY 4.1. Tujuan………………………………………………………………………………………………………………………. 4.2. Mekanisme Cidera……………………………………………………………………………………………………. 4.3. Assessment………………………………………………………………………………………………………………. 4.4. Klasifikasi………………….………………………………………………………………………………………………. 4.5. Management……………………………………………………………………………………………………………. 4.6. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………… 5. SOFT TISSUE INFECTION 5.1. Supurative Tenosynovitis…………………………………………………………………………………………… A. Definisi……………………………………………………………………………………………………………….. B. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………. C. Assessment…………………………………………………………………………………………………………. D. Management………………………………………………………………………………………………………. E. Komplikasi…………………………………………………………………………………………………………… 5.2. Necrotizing Fasciitis…………………………………………………………………………………………………… A. Definisi……………………………………………………………………………………………………………….. B. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. C. Tatalaksana…………………………………………………………………………………………………………. 5.3. Abscess…………………………………………………………………………………………………………………….. A. Definisi………………………………………………………………………………………………………………… B. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. 35 38 40 40 40 41 42 43 44 44 44 46 46 47 48 49 49 49 50 51 52 53 54 56 59 63 63 71 72 72 72 74 76 79 79 79 80 82 82 82 82
C. Tatalaksana…………………………………………………………………………………………………………. 5.4. Cellulitis……………………………………………………………………………………………………………………. A. Definisi……………………………………………………………………………………………………………….. B. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. C. Tatalaksana…………………………………………………………………………………………………………. 5.5. Diabetic Foot…………………………………………………………………………………………………………….. A. Definisi………………………………………………………………………………………………………………… B. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. C. Tatalaksana…………………………………………………………………………………………………………. 5.6. Gangrene………………………………………………………………………………………………………………….. A. Definisi………………………………………………………………………………………………………………… B. Diagnosis…………………………………………………………………………………………………………….. C. Tatalaksana…………………………………………………………………………………………………………. 6. TRAUMA PELVIS 6.1. Tujuan………………………………………………………………………………………………………………………. 6.2. Mekanisme Cidera……………………………………………………………………………………………………. 6.3. Assessment………………………………………………………………………………………………………………. 6.4. Management……………………………………………………………………………………………………………. 7. TRAUMA TORAKOLUMBAL 7.1. Tujuan………………………………………………………………………………………………………………………. 7.2. Assessment………………………………………………………………………………………………………………. 7.3. Klasifikasi………………………………………………………………………………………………………………….. 7.4. Managemen……………………………………………………………………………………………………………… 7.5. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………… 8. TRAUMA SERVIKAL 8.1. Tujuan………………………………………………………………………………………………………………………. 8.2. Mekanisme Cidera……………………………………………………………………………………………………. 8.3. Assessment………………………………………………………………………………………………………………. 8.4. Klasifikasi………………………………………………………………………………………………………………….. 8.5. Tatalaksana……………………………………………………………………………………………………………….. 8.6. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………… 9. MULTIPLE TRAUMA DAN POLYTRAUMA 9.1. Pendahuluan……………………………………………………………………………………………………………… 9.2. Tatalaksana………………………………………………………………………………………………………………… 10. COMPARTEMENT SYNDROME 10.1. Pendahuluan…………………………………………………………………………………………………………….. 10.2. Mekanisme Cidera……………………………………………………………………………………………………. 10.3. Assessment………………………………………………………………………………………………………………. 10.4. Management…………………………………………………………………………………………………………….. 84 85 85 86 86 87 87 87 88 89 89 90 92 95 96 97 101 105 107 110 114 116 118 119 120 125 128 132 134 135 141 141 141 143
10.5. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………… 11. FAT EMBOLY SYNDROME 11.1. Pendahuluan…………………………………………………………………………………………………………… 11.2. Patofisiologi……………………………………………………………………………………………………………. 11.3. Etiologi……………………………………………………………………………………………………………………. 11.4. Assessment…………………………………………………………………………………………………………….. 11.5. Managemen…………………………………………………………………………………………………………… 12. ARTRITIS SEPTIK ANAK 12.1. Pendahuluan Dan Definisi………………………………………………………………………………………. 12.2. Etiologi……………………………………………………………………………………………………………………. 12.3. Patofisiologi……………………………………………………………………………………………………………. 12.4. Assessmen……………………………………………………………………………………………………………… 12.5. Management………………………………………………………………………………………………………….. 12.6. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………. 13. ARTRITIS SEPTIK PADA DEWASA 13.1. Tujuan…………………………………………………………………………………………………………………….. 13.2. Etiologi……………………………………………………………………………………………………………………. 13.3. Assessment…………………………………………………………………………………………………………….. 13.4. Pemeriksaan Penunjang…………………………………………………………………………………………… 13.5. Klasifikasi………………………………………………………………………………………………………………… 13.6. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………….. 13.7. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………. 14. FRAKTUR PATOLOGI 14.1. Definisi……………………………………………………………………………………………………………………. 14.2. Etiologi……………………………………………………………………………………………………………………. 14.3. Pemeriksaan Penunjang………………………………………………………………………………………….. 14.4. Penatalaksanaan…………………………………………………………………………………………………….. 14.5. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………. 15. FRAKTUR PEDIATRIK 15.1. Pendahuluan…………………………………………………………………………………………………………… 15.2. Mekanisme Cidera………………………………………………………………………………………………….. 15.3. Assessment…………………………………………………………………………………………………………….. 15.4. Klasifikasi Fraktur……………………………………………………………………………………………………. 15.5. Management………………………………………………………………………………………………………….. 15.6. Komplikasi………………………………………………………………………………………………………………. 145 146 147 148 149 153 157 157 158 160 164 168 169 171 172 174 178 178 183 184 184 186 189 192 194 195 196 199 199 202
16. RADIOLOGI MUSCULOSKELETAL TRAUMA : X-RAY, USG, CT SCAN (RADIOLOGI) 16.1. Prinsip kerja dasar Radiografi………………………………………………………………………………….. 16.2. Upper Extremity……………………………………………………………………………………………………… 16.3. Pittfalss Ekstremitas atas……………………………..…………………………………………………………. 16.4. Lower Extreinity……………..………………………………………………………………………………………. 16.5. Pitfalls ekstermitas bawah………………………………………………………………………………………. 16.6. Spine Emergency…………………………………………………………………………………………………….. 16.7. Cervical Spine Clearance…………………………………………………………………………………………. 16.8. Thorcplumbar Spine Clearance………………………………………………………………………………… 16.9. Modalitas Pencitraan……………………………………………………………………………………………….. 16.10. Fraktu Stabil Vs Tidak Stabil……………………………………………………………………………………. 16.11. Craniovertebral Junction………………………………………………………………………………………… 16.12. Subaxial cervical dan Thoracolumbar injury……………………………………………………………. 16.13. Radiologi Pediatri…………………………………………………………………………………………………… 16.14. Pilihan Modalitas……………………………………………………………………………………………………. 16.15. Tipe Fraktur……………………………………………………………………………………………………………. 16.16. Pitfalls……………………………………………………………………………………………………………………. 17. RESUSITASI ORTHOPAEDI TRAUMA EMERGENCY 17.1. Pendahuluan……………………………………………………………………………………………………………. 17.2. Patofisiologi Hipoksia Pada Trauma…………………………………………………………………………. 17.3. Politrauma………………………………………………………………………………………………………………. 17.4. Damage Control Resuscitation (DCR) ……………………………………………………………………… 17.5. Damage Control Orthopaedic (DCO) ………………………………………………………………………. 17.6. Ringkasan…………………………………………………………………………………………………………………. DAFTAR PUSTAKA 203 211 231 232 249 251 252 252 252 257 257 263 271 272 273 284 287 290 292 295 301 303 304
KATA PENGANTAR Bismillahirrohmanirrahiim, Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan segala kemudahan sehingga Modul Orthopaedi dan Traumatologi Emergency Course (OTEC) ini dapat terselesaikan dengan baik. Segenap upaya yang telah dilakukan oleh Tim Penyusun dan Tim Reviewer PP Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia (PABOI) dibantu oleh sejawat Anestesi, Radiologi dan seluruh anggota tim supporting yang terlibat secara intens telah menghasilkan satu modul pelatihan baru. Hal ini kita harapkan dapat memberikan peningkatan pada kemampuan dan kompetensi dokter umum, residen bedah dan residen orthopaedi dan traumatologi terkait dengan kegawatdaruratan sistem musculoskeletal baik pada aspek keilmuan/knowledge, kemampuan psikomotor/skill dan sikap/attitude. Dan yang kedua kita harapkan Orthopaedi dan Traumatologi Emergency Course ini dapat menjadi sumbangsih penting organisasi profesi bagi kemajuan keilmuan kedokteran pada umumnya dan kemajuan keilmuan orthopaedi dan traumatologi di Indonesia. Kami ucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Ismail HD, SpOT(K) sebagai Ketua PP Perhimpunan Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi Indonesia (PABOI), Seluruh anggota Tim Penyusun, Ketua Tim Reviewer dan seluruh anggota Tim Reviewer, Prof. Dr. dr. Rosy Setyawati, SpRAD(K), Dr. dr. Bambang Pujo Semedi, SpAN-KIC, Para Ketua dan Pengurus anak organisasi PP PABOI dan seluruh Pengurus PP PABOI yang telah sepenuh hati dan pikiran meluangkan waktu demi terselesaikannya Modul Orthopaedi dan Traumatologi Emergency Course (OTEC) ini. Tiada gading yang tak retak. Masukan yang membangun demi semakin sempurnanya modul ini sangat kami harapkan. Semoga bermanfaat! Billahittaufiq wal hidayah, Jakarta, Januari 2024 Ketua Tim Penyusun dr. Muhammad Shoifi, SpOT(K)
KATA SAMBUTAN Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh. Puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, program Orthopaedi dan Traumatologi Emergency Course (OTEC) dapat diselenggarakan. Kehadiran program OTEC ini tidak luput dari upaya Perhimpunan Dokter Spesialis Bedah Orthopedi dan Traumatologi Indonesia (PABOI) dalam meningkatkan kualitas layanan kesehatan di Indonesia, terutama pengetahuan Dokter Umum dibidang kegawatdaruratan Orthopaedi. Program ini telah disusun sedemikian rupa agar bisa menciptakan metode pembelajaran yang efektif dan efisien bagi para peserta. Di setiap rangkaian acara, para peserta akan dibimbing oleh para ekspert untuk bisa mendeteksi dan menangani kegawatdaruratan Orthopaedi secara tepat. Saya secara khusus ingin mengucapkan selamat kepada para pihak yang telah mendukung terlaksananya program ini. Terima kasih juga kepada seluruh peserta yang antusias untuk meningkatkan ilmunya dibidang kegawatdaruratan Orthopaedi. Keikutsertaan sejawat sekalian merupakan bukti komitmen kepada lifelong learning, yang merupakan kewajiban kita sebagai Dokter, sehingga kita bisa memberikan pelayanan yang terbaik dan meningkatkan derajat Kesehatan di negara kita. Akhir kata, semoga acara Orthopaedi dan Traumatologi Emergency Course (OTEC) dan seluruh rangkaian acaranya dapat memberikan konstribusi dan manfaat yang nyata dalam Pendidikan dan pelayanan Kesehatan di bidang Orthopaedi. Serta memberikan inspirasi dan keberkahan bagi kita semua. Aamiin YRA. Wassalamualaikum, Wr. Wb Jakarta, Januari 2024 Prof. Dr. dr. Ismail HD, SpOT(K) Ketua PP PABOI
BAB I Overview Penanganan Emergensi Orthopaedi Dan Traumatologi A. Pendahuluan Kegawatdaruratan orthopaedi (Emergensi Orthopaedi) adalah keadaan gawat darurat pada aspek sistem muskuloskeletal yang membutuhkan penanganan cepat dan tepat dengan resiko morbiditas dan mortalitas yang sangat besar. Kondisi ini dapat ditemukan dihampir semua tingkatan perawatan pasien, baik pre hospital sampai in hospital care unit. Morbiditas dan mortalitas sering terjadi baik karena knowledge maupun skill yang kurang. Ditambah dengan jumlah pasien yang harus diberikan perawatan yang banyak, jumlah alat dan instrumen yang terbatas serta jumlah sumber daya yang tidak seimbang sehingga intensitas perawatan kasus-kasus yang potensial terjadi kegawatdaruratan orthopaedi tidak mendapatkan perhatian yang cukup. Perawatan trauma orthopaedi emergensi yang terus meningkat setiap tahun akan menyebabkan fungsi layanan berada pada titik kritis. Hal ini terkait dengan bertambahnya populasi, bertambahnya usia, dan angka harapan hidup yang semakin meningkat. Rumah sakit yang terus berkembang dengan peralatan medis canggih maka permintaan rujukan antar rumah sakit pun semakin meningkat. Dilaporkan 10%-35% dari seluruh transfer dalam lingkup layanan kesehatan darurat adalah transfer antar rumah sakit. Dan dari data yang ada 1,5% pasien yang dirawat di unit gawat darurat dirujuk ke rumah sakit lain. Hal ini tentu menjadi sangat penting untuk mengevaluasi pasien secara cepat dan multidisiplin, dengan mempertimbangkan sumber daya fisik rumah sakit dan juga pengalaman serta kompetensi tenaga medis yang bertugas. Pada banyak kasus emergency orthopaedi yang datang ke Instalasi Gawat Darurat di rumah sakit membutuhkan penanganan yang cepat dengan sumberdaya yang kompeten. Pasien dengan patah tulang panggul sebagian besar datang dalam kondisi serius, lebih dari setengahnya juga mengalami banyak patah tulang disertai cedera yang rumit, banyak komplikasi dan perubahan kondisi yang cepat sehingga mengakibatkan kesulitan dalam pengobatan. Hal ini jika tidak ditangani dengan baik maka angka kematian bisa mencapai 10,2% dan bahkan jika penanganan yang dilakukan berhasil terdapat tingkat kecacatan sebesar 50%-60% yang sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien. Sistem fungsional tubuh manusia yang saling terkait sedangkan disisi lain sifat disiplin ilmu yang tidak terpadu mengakibatkan penatalaksanaan cedera kompleks selalu menjadi tantangan besar bagi ahli bedah orthopaedi dan penentuan waktu intervensi yang akurat akan mempunyai dampak yang penting. Pasien dengan cedera orthopaedi dan gangguan muskuloskeletal merupakan sebagian besar dari jumlah pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat. Semua pasien trauma yang datang ke IGD harus mendapatkan pemeriksaan dan
penanganan awal yang sama, dengan prinsip panduan perawatan trauma yang serupa apa pun cedera yang mendasarinya. Cedera orthopaaedi yang terjadi pada pasien yang datang ke IGD mungkin cukup parah, namun hal ini tidak boleh mengalihkan perhatian dari elemen penting dalam penilaian awal dan pengobatan pasien. Dokter yang bertugas di IGD harus mampu menilai pasien dan menangani cedera berdasarkan ancaman langsung terhadap kelangsungan hidup, mengevaluasi setiap pasien trauma dengan survei primer, yang terdiri dari penilaian saluran napas, pernapasan, sirkulasi, kecacatan dan paparan (ABCDEs). Setelah survei primer telah dilakukan dilanjutkan ke survei sekunder, yang merupakan pemeriksaan fisik menyeluruh dan cepat dari ujung kepala hingga ujung kaki untuk menilai semua cedera. Dengan tindakan pencegahan pada tulang belakang leher, logroll pasien, cek kulit kepala posterior dan memeriksa seluruh tulang belakang untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau kelainan bentuk. Pemeriksaan colok dubur untuk mengevaluasi tonus sfingter, evaluasi apakah ada darah dan kotoran atau posisi prostat yang abnormal. Evaluasi stabilitas panggul dilakukan dengan kompresi anteroposterior dan lateral. Visualisasikan dan telusuri fungsi gerak semua sendi dan dokumentasikan semua laserasi, lecet dan memar. Pemeriksaan fisik cedera orthopaedi meliputi inspeksi deformitas, perubahan warna, palpasi nyeri tekan, fungsi gerak dan penilaian status neurovaskular. Pada saat pemeriksaan ini harus dipertimbangkan keadaan darurat orthopaedi tertentu seperti dislokasi pinggul, lutut atau patah tulang atau dislokasi yang menyebabkan gangguan vaskular (Gambar 28-1). Penilaian diagnostik yang tertunda dapat menyebabkan nekrosis avascular atau terjadi komplikasi lainnya; oleh karena itu sangat penting untuk mengevaluasi sedari awal terjadinya patah tulang dan dislokasi dengan gangguan neurovaskular sebelum pasien dipindahkan. Pada abad ke-20, pandangan umum di kalangan medis mengenai jenis cedera gabungan ini adalah bahwa pasien berada dalam kondisi stres akut dan mengalami disfungsi fisiologis serius pada tahap awal, sehingga tidak cocok untuk menjalani operasi besar. Penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa fiksasi fraktur dini dan mobilitas dini dapat secara efektif mengurangi komplikasi seperti infeksi dan trombosis vena dalam, yang bermanfaat untuk prognosis [4, 5]. Namun, untuk pasien dengan tingkat cedera yang tinggi, pembedahan dini dan tepat waktu tidak dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup dan prognosisnya. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa banyak pasien mengalami gejala seperti asidosis, hipotermia, dan koagulopati setelah operasi dini, dengan prognosis yang sangat buruk. Hal ini menunjukkan bahwa pengetahuan dan kompetensi diagnostik, penanganan kondisi gawat darurat dengan manajemen yang baik di awal, keterlibatan dan koordinasi tim antar bagian, tindakan operasi dilakukan dengan perhitungan waktu yang tepat serta proses rujukan jika fasilitas dan sumber daya tidak memadai menjadi kunci penatalaksanaan kegawatdaruratan orthopaedi untuk meminimalkan terjadinya morbiditas dan mortalitas.
B. Problematika Trauma adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas di semua kelompok umur secara global dimana terdapat sekitar 4,5 juta kematian global setiap tahun. Trauma merupakan salah satu kontributor terbesar terhadap beban penyakit di seluruh dunia serta membutuhkan banyak sumber daya karena merupakan salah satu alasan paling umum untuk masuk ke unit perawatan kritis. Dalam bidang orthopaedi, pengendalian kerusakan diperlukan pada pasien dengan patah tulang panggul dan/atau tulang panjang dengan ketidakstabilan hemodinamik. Operasi reduksi dan fiksasi yang kompleks tidak tepat dilakukan pada pasien trauma berat dengan hemodinamik tidak stabil. Prosedur minimal invasif dianjurkan untuk menstabilkan sementara patah tulang dan mengendalikan perdarahan. Patah tulang panjang tertutup atau terbuka seperti tulang paha, tibia, humerus, dan panggul dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik dan syok pada pasien sehingga stabilisasi dan pengendalian kondisi umum pada cedera orthopaedi menjadi prioritas yang penting. Namun jika hemodinamik pasien stabil, disarankan untuk melakukan stabilisasi dini semua patah tulang dengan fiksasi internal permanen. Pasien-pasien dengan penanganan awal yang baik mempunyai waktu rawat inap yang lebih singkat di rumah sakit, lebih sedikit ventilator digunakan, lebih sedikit transfuse darah dan lebih sedikit komplikasi lain yang dapat terjadi. Hal inilah yang menjadi dasar konsep stabilisasi dan penanganan kasus kegawatan trauma orthopaedi perlu disesuaikan dengan status hemodinamik dan tingkat keparahan cedera. Patah tulang terbuka, dislokasi dan cedera pembuluh darah dapat menimbulkan efek permanen dan komplikasi yang berat jika tidak ditangani dengan baik. Problem kegawatdaruratan/emergensi orthopaedi salah satu yang terbanyak adalah open fraktur. Pengetahuan dan pendalaman kemampuan mendiagnosa dan melakukan penanganan awal sangat menentukan apakah morbiditas itu akan terjadi. Meskipun terdapat kemajuan dalam debridement luka, terapi antibiotik profilaksis, stabilisasi fraktur dan rekonstruksi jaringan lunak selama beberapa dekade, infeksi tetap menjadi komplikasi serius setelah fraktur terbuka. Saat ini, patah tulang terbuka masih sulit untuk diobati. Terutama infeksi merupakan tantangan yang sering dihadapi dalam perawatan bedah. Tergantung pada tingkat keparahan cedera, tingkat infeksi berkisar dari 1,8% pada fraktur GustiloAnderson tipe I hingga 42,9% pada fraktur tibialis terbuka tipe IIIB. Oleh karena itu, pencegahan infeksi pada patah tulang terbuka sangatlah penting. Tantangan baru terhadap organisme yang resisten dan pengelolaan antimikroba serta data retrospektif yang minimal telah menciptakan kondisi yang sulit untuk mengembangkan protokol pengobatan yang baik, berbasis bukti dan dapat diterapkan secara universal.
C. Analisis situasi Keterampilan dokter umum dalam menangani masalah orthopaedi tertentu khususnya dalam penanganan kasus-kasus orthopaedi emergency harus terus ditingkatkan. Peningkatan kemampuan ini terkait dengan kemampuan penanganan awal/initial emergency treatment, kemampuan melakukan diagnose dan tindakan secara cepat dan tepat serta kemempuannya terlibat dalam mengembangkan jalur rujukan yang tepat. Pusat layanan kesehatan yang terorganisasi dengan baik dengan dokter umum yang terlatih serta perubahan persepsi masyarakat terhadap layanan yang tepat dapat memberikan peluang bagi pengembangan profesional, pengembangan kualitas, dan fleksibilitas organisasi, yang pada akhirnya dapat mengatasi kelemahan sistem kesehatan yang ada saat ini. Sistem pelayanan kesehatan yang baik juga mampu memberikan pelayanan kegawatdaruratan secara baik. Hal ini juga erat kaitannya dengan sistem rujukan penanaganan kasus emergency. Rujukan ke rumah sakit khusus yang dapat menawarkan layanan yang lebih terfokus. Terkait rumah sakit yang dirujuk dalam sebuah study menemukan bahwa 54,2% pasien dirujuk ke rumah sakit universitas, 23,7% ke rumah sakit swasta dan 22% ke rumah sakit lainnya. D. Situasional Emergency Orthopaedi a. Kecelakaan lalu lintas Kecelakaan lalu lintas adalah salah satu sumber dari banyaknya kejadian kegawatdaruratan baik di bidang orthopaedi. Angka kejadian dari tahun ke tahun yang relative tetap tinggi menjadi problem penanganan baik kasus berat maupun ringan untuk mendapatkan pelayanan secara baik dan sesuai standar.
b. Bencana alam Data Badan Nasional Penanggulangan Bencana (BNPB), terdapat 3.056 peristiwa bencana alam di Indonesia selama periode 1 Januari-3 Oktober 2023. c. Kecelakaan kerja ILO memperkirakan sekitar 2,3 juta perempuan dan laki-laki di seluruh dunia meninggal karena kecelakaan atau penyakit akibat kerja setiap tahunnya; ini setara dengan lebih dari 6000 kematian setiap hari. Di seluruh dunia, terdapat sekitar 340 juta kecelakaan kerja dan 160 juta korban penyakit akibat kerja setiap tahunnya. ILO memperbarui perkiraan angka kejadian ini secara berkala dan pembaruan tersebut menunjukkan adanya peningkatan kecelakaan dan penyakit. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Ketenagakerjaan mencatat, jumlah kecelakaan kerja di Indonesia sebanyak 265.334 kasus sejak Januari-November 2022. Jumlah tersebut naik 13,26% dibandingkan sepanjang tahun 2021 yang sebesar 234.270 kasus.
d. Pasca tindakan orthopaedi Kondisi pasca tindakan orthopaedi yang dapat berpotensi menimbulkan emergency seperti : Kompartemen syndrome, Fat Emboli Syndrome dll. Hal ini menunjukkan bahwa evaluasi dan observasi pasca tindakan orthopaedi harus rutin dilakukan. Kegawatdaruratan orthopaedi yang terjadi pasca tindakan orthopaedi umumnya ‘preventable’. Persiapan pre operasi yang baik dan dikerjakan oleh dokter spesialis orthopaedi yang kompeten akan meminimalkan terjadinya komplikasi yang terjadi. Serta evaluasi dan observasi secara ketat dan baik di waktu-waktu awal pasca tindakan dapat mengurangi terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat kegawatdaruratan orthopaedi yang terjadi. E. OTEC Orthopaedi Traumatologi Emergency Course adalah Pelatihan khusus penanganan kegawatdaruratan/emergency orthopaedi dan traumatologi bagi dokter umum 1) Overview Penanganan Emergency dan Traumatologi 2) Orthopaedi Traumatologi Emergency : 1. Open Fraktur 2. Dislokasi Sendi
3. Trauma Vaskuler : Traumatic Amputasi, Crush Injury, Blunt Injury 4. Soft Tissue Infection 5. Trauma Pelvis 6. Trauma Spine 7. Multi Trauma dan Poly Trauma 8. Additional Topics : Fraktur patologis, Fraktur pediatri, Acute tenosynovitis suppurative 9. Kompartemen Syndrome 10. Fat Emboli Syndrome 11. Septic Arthritis 3) Radiologi Musculoskeletal Trauma : X Ray, USG, CT Scan (Radiologi) 4) Resusitasi Orthopaedi Trauma Emergency : Polytrauma (Anestesi)
BAB II OPEN FRACTURE Learning Objective 1. Mampu mengidentifikasi kasus-kasus fraktur terbuka 2. Mampu melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjag yang tepat pada kasus fraktur terbuka 3. Mampu memberikan edukasi9 tentang, diagnosis, indikasi dan prosedur tindakan, komplikasi dan prognosis pada pasien fraktur terbuka 4. Mampu melakukan tatalaksana awal terkait pasien fraktur terbuka Jam pembelajaran : Penyampaian materi 30 menit dilanjutkan diskusi kasus 30 menit 2.1. PENDAHULUAN Meningkatnya mobilitas manusia dalam menggunakan sistem transportasi, menyebabkan peningkatan insiden cedera pada saat ini. Salah satu cidera pada sistem muskuloskeletal yang menyebabkan morbiditas yang tinggi adalah patah tulang atau fraktur.1,2 Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi. Fraktur terbuka merupakan salah satu trauma muskuloskeletal yang menyebabkan morbiditas yang tinggi dan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan secara cepat dan tepat yang mana bersifat lifesaving dan limb threatening, memerlukan perawatan terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan mengembalikan fungsi anggota gerak. 2.2. DEFINISI Fraktur terbuka adalah putusnya kontinuitas jaringan tulang dimana terjadi kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya yang berhubungan langsung dengan dunia luar. Compound fracture merupakan nama lain dari fraktur terbuka namun istilah tersebut sudah tidak digunakan lagi.4,5 2.3. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI Penyebab dari fraktur terbuka adalah trauma langsung berupa benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat tersebut, serta trauma tidak langsung bilamana titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Sedangkan hubungan dengan dunia luar dapat terjadi karena6: • Penyebab eksternal yang merusak kulit, jaringan lunak dan tulang. • Fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit.
2.4. ASSESSMENT A. Anamnesis Umumnya, pasien mengunjungi fasilitas kesehatan dengan mengalami cedera, baik cidera parah ataupun ringan, yang menyebabkan ketidakmampuan dalam menggunakan bagian tubuh tertentu. Pasien biasanya datang karena mengalami nyeri yang terlokalisasi, bertambah ketika bagian tubuh tersebut digerakkan, dan mungkin disertai pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi, atau gejala-gejala lainnya. Untuk mendapatkan informasi yang tepat, perlu dilakukan anamnesis secara cermat dalam melihat mekanisme terjadinya trauma, karena tidak selalu fraktur terjadi di area yang terdampak trauma dan kemungkinan fraktur terjadi pada area lain dalam tubuh.2,6 B. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik pasien dengan multiple trauma/high energy, pentingnya selalu memperhatikan dan melakukan penatalaksanaan sesuai konsep ATLS yang dimulai dari Primary Survey (ABCDE) dan Secondary Survey untuk Pemeriksaan secara menyeluruh. Tabel 1. Primary Survey pada ATLS Airway Pertahankan jalan nafas dan immobilisasi tulang Servikal Breathing Evaluasi pernafasan dan Ventilasi, Berikan supplementasi oksigen Circulation Assesmen pada sirkulasi dan control pendarahan Disability Assesmen pada status neuorologis Exposure Lakukan expose dan assessmen menyeluruh yang disertai pencegahan hipotermi
Pemeriksaan Fisik Muskuloskeletal: 1. Inspeksi (Look) • Bandingkan dengan bagian yang sehat • Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau fraktur terbuka • Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari • Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan 2. Palpasi (Feel) • Temperatur setempat yang meningkat • Krepitasi; • Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal • Refilling (pengisian) arteri pada kuku • Evaluasi status Neurologis (Sensorik dan Motorik) 3. Pergerakan (Move) • Evaluasi Gerakan secara aktif dan pasif pada ekstremitas sehat dan sakit C. Pemeriksaan Penunjang 1. X-Ray Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur dengan prinsip: Two views, Two joints, Two limbs, Two injuries, Two occasions, 2.5. KLASIFIKASI Pada fraktur terbuka, klasifikasi yang umumnya digunakan yaitu klasifikasi Gustilo Anderson9,11,12 Klasifikasi. Sistem ini mempertimbangkan energi dari fraktur, kerusakan jaringan lunak, dan tingkat kontaminasi.,7: Tabel 2.1 Gustilo open fracture classification system3,5 Gustilo type Definition Example Fracture Patterns I Open fracture, clean wound, wound <1 cm in length Simple transverse or short oblique fractures II Open fracture, wound > 1 cm in length without extensive soft-tissue damage, flaps, avulsions Simple transverse or short oblique fractures
Gustilo type Definition Example Fracture Patterns III Open fracture with extensive soft-tissue laceration, damage, or loss or an open segmental fracture. This type also inculdes open fractures caused by farm injuries, fractures requiring vascular repair, or fractures that have been open for 8 h prior to treatment High energy fracture pattern with significant involvement of surrounding tissues IIIA Type III fracture with adequate periosteal coverage of the fracture bone despite the extensive soft-tissue laceration or damage Gunshot injuries or segmental fractures IIIB Type III fracture with extensive soft-tissue loss and periosteal stripping and bone damage. Usually associated with massive contamination. Will often need further softtissue coverage procedure (i.e. free or ratational flap) Above patterns but usually very contaminated IIIC Type III fracture associated with an arterial injury requiring repair, irrespective of degree of soft-tissue injury. Above patterns but with vascular injury needing repair Gambar 2. Contoh Gambaran klinis pada fraktur 3A
Gambar 3. Contoh Gambaran Radiologis pada fraktur 3A Gambar 4. Contoh Gambaran Klinis dan Radiologis pada fraktur tipe 1 2.6. MANAGEMENT Kasus fraktur biasanya terjadi akibat adanya trauma. Oleh karena itu sebelum dilakukan pengobatan definitif suatu fraktur, maka perlu dilakukan penatalaksaan sesuai dengan prinsip trauma ATLS6, sebagai berikut: • A: Airway (saluran napas) dan Immobilisasi Tulang Cervical • B: Breathing (pernapasan), • C: Circulation (sirkulasi), sirkulasi dan kontrol perdarahan . • D: Disability (evaluasi neurologis) • E: Exposure (kontrol lingkungan), untuk melakukan pemeriksaan secara teliti pakaian penderita perlu dilepas Berikut adalah tahap-tahap awal penanganan fraktur terbuka, antara lain:6,21 • Lakukan penilaian awal akan adanya cedera lain yang dapat mengancam jiwa. • Pemberian antibiotik. • Lakukan debridement dan irigasi luka. • Lakukan stabilisasi fraktur. • Pencegahan tetanus. • Lakukan rehabilitasi ektremitas yang mengalami fraktur.
I. Debridement adalah pengangkatan jaringan yang rusak dan mati sehingga luka menjadi bersih. II. Antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi. Untuk fraktur terbuka antibiotika yang dianjurkan adalah golongan cephalosporin dan dikombinasi dengan golongan aminoglikosida pada fraktur gr 3. 17-19 III. Tindakan Pembedahan pada fiksasi tulang a. Fiksasi Internal b. Fiksasi Eksternal Fiksasi eksternal tergantung pada cedera yang terjadi. Fiksasi ini digunakan untuk menahan tulang tetap dalam garis lurus. Pada kasus dengan kerusakan jaringan lunak yang luas fiksasi ekternal merupakan pilihan awal pembedahan yang disertai dengan debridement. 2.7. KOMPLIKASI • Komplikasi Dini : 1. Lesi Vaskuler 2. Sindroma Kompartemen 3. Gas Gangren 4. Septic Arthritis 5. Osteomielitis Akut • Komplikasi Lambat : 1. Penyembuhan Terlambat 2. Non-Union 3. Malunion
BAB III DISLOKASI (Shoulder, Elbow, Metacarpophalangeal, Hip, Patella, Knee & Ankle ) Outline Ø Tujuan (learning objectives) Ø Waktu pembelajaran Ø Pendahuluan dan Definisi Ø Klasifikasi Ø Assessment Ø Management Ø Komplikasi Ø Referensi Tujuan ( learning objective): 1. Mampu mengidentifikasi kasus-kasus dislokasi sendi 2. Mampu melakukan pemeriksaan fisik dan meminta pemeriksaan penunjang yang tepat untuk menegakkan diagnosis 3. Mampu melakukan penatalaksanaan awal dan melakukan rujukan yang tepat pasien dengan dislokasi. 4. Mampu memberikan penjelasan tentang indikasi, prosedur tindakan, komplikasi dan prognosis pada pasien dengan dislokasi. 5. Mampu mengetahui indikasi dan menyiapkan pasien dislokasi untuk manajemen operatif maupun non operatif. 3.1. DISLOKASI BAHU A. Pendahuluan dan Definisi Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis atau keluarnya kepala sendi dari tempatnya. Dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. Sendi bahu merupakan sendi yang paling sering mengalami dislokasi hampir 45% dari semua kasus dislokasi yang ditemukan. Insiden terbanyak dialami laki-laki usia 21-30 tahun dan wanita usia 61-80 tahun. Stabilitasnya tergantung pada kapsul sendi, ligament dan otot-otot yang mengelilinginya. Kavitas glenoidalis memiliki hubungan yang sedikit dengan tulang humerus sehingga kurang stabil.1,2,3,4
Dislokasi dapat disebabkan oleh faktor trauma, faktor penyakit seperti proses peradangan karena infeksi, proses imunologis, proses degenerasi atau karena sejak lahir (kongenital). Dalam kehidupan sehari-hari, faktor trauma merupakan penyebab tersering terjadinya dislokasi. Trauma pada sendi sering disebabkan oleh beberapa hal, yaitu:1,2 • Kontusio sendi, biasa terjadi karena suatu benturan. • Joint sprain/keseleo, terjadi karena adanya robekan mikroskopis dari ligament atau kapsul sendi yang terjadi berulang-ulang yang tidak menggangu kestabilan. • Subluksasi akibat ruptur ligamen • Dislokasi Gambar 1, Anatomi sendi bahu Penilaian kasus dislokasi dapat dilakukan mulai dari anamnesis baik secara autoanamnesis maupun secara alloanamnesis. Umumnya pasien datang dengan keluhan utama berupa nyeri pada sendi, sendi yang sulit digerakkan, bengkak, deformitas atau kelainan bentuk, instabilitas, dan gangguan berjalan.1 Selain itu juga harus ditanyakan mengenai : • Kapan cedera terjadi • Bagaimana mekanisme terjadinya cedera • Gejala / keluhan penyerta lain • Riwayat penyakit dahulu/riwayat cedera/riwayat penyakit lain • Riwayat pekerjaan dan sosial ekonomi
B. Klasifikasi / Tipe Dislokasi Bahu A. Dislokasi Bahu Anterior • Sering terjadi pada usia muda • Kasus dislokasi bahu tersering dengan insiden 96% • Sering berkaitan dengan cedera olahraga • Mekanisme cedera direct dan indirect B. Dislokasi Bahu Posterior • Dislokasi ini lebih jarang terjadi dibandingkan dislokasi anterior dengan insiden 2%- 4% • Tiga kondisi yang menyebabkan dislokasi ini "THREE E's " : Epilepsi, Electric shock (sengatan listrik), Ethanol (intoksikasi alkohol) C. Dislokasi Bahu Inferior • Cedera yang jarang terjadi lebih sering terjadi pada orang lanjut usia. D. Dislokasi Bahu Superior • Cedera yang sangat jarang terjadi ini lebih jarang terjadi dibandingkan dislokasi glenohumeral inferior. C. Mekanisme Cedera • Cedera langsung (direct trauma) : a) adanya suatu ruda paksa yang mengenai daerah posterolateral sendi bahu (Anterior) b) Terjadi akibat ruda paksa dari arah anterior bahu menyebabkan kaput humerus terdorong ke posterior(Posterior), . • Cedera tidak langsung (indirect trauma) : a) karena adanya suatu ruda paksa saat lengan atas pada posisi abduksi, eksternal rotasi dan ekstensi dimana kaput humerus akan terdorong ke depan dan sering mengavulsi tulang rawan glenoid (labrum) dan kapsul dari batas anterior rongga glenoid (lesi Bankart) (Anterior). b) Terjadi saat lengan atas pada posisi adduksi, fleksi dan internal rotasi dan dapat disebabkan juga akibat tarikan otot yang tidak seimbang antara otototot internal rotator (m. pectoralis mayor dan m.subscapularis) dengan otototot eksternal rotator (m. infraspinatus dan m. teres minor) (Posterior). c) Akibat gaya hiperabduksi yang menyebabkan terjepitnya leher humerus pada akromion, yang mengangkat kepala humerus ke arah inferior (Inferior).
d) Gaya ekstrim yang diarahkan ke anterior dan superior yang diterapkan pada ekstremitas atas yang adduksi, seperti jatuh dari ketinggian ke ekstremitas atas, akan memaksa caput humerus ke superior dari fossa glenoidalis(Superior). D. Diagnosis Anamnesis • Gejala yang dialami saat ini • Riwayat trauma atau cedera • Mekanisme dan proses terjadinya trauma atau cedera • Kapan terjadinya trauma atau cedera • Riwayat pengobatan • Riwayat penyakit terdahulu • Riwayat penyakit pada keluarga Pemeriksaan Fisik Look (Inspeksi) : • Deformitas (square shoulder, sendi dalam posisi abduksi dan eksternal rotasi), Pasien biasanya datang dengan gaya “salute” yang khas, dengan humerus terkunci pada posisi abduksi dan elevasi (dislokasi bahu inferior) • Udem / bengkak • Hematome / memar • Perubahan warna kulit ( pucat, kemerahan ) • Luka, dengan deskripsi yang jelas : jenis luka, lokasi, dimensi, tepi, dasar luka, kontaminasi dan perdarahan aktif. Feel (Palpasi): • Nyeri tekan / tenderness dan lokasinya • Pada bagian anterior teraba kaput Humerus ( dislokasi bahu anterior), Pada bagian posterior bahu dapat teraba kaput humerus dan tonjolan coracoid tampak lebih menonjol(dislokasi bahu posterior), Caput humerus biasanya teraba pada dinding lateral dada dan aksila (dislokasi bahu inferior), • Gangguan neurologis yang meliputi gangguan sensorik (hypesthesia) atau motorik • Gangguan vaskuler (perlu palpasi nadi, apakah teraba, capillary refill time/CRT) • Krepitasi • Teraba massa
Move: • Pasien tidak dapat menggerakkan sendi bahu secara aktif • Pasien mengalami nyeri saat sendi bahunya digerakkan secara pasif Gambar 2: Foto Klinis Dislokasi Bahu Anterior Gambar 3 : Foto klinis Dislokasi Bahu Posterior Gambar 4 Dislokasi Bahu Inferior Foto Klinis dan X ray
Pemeriksaan Penunjang Radiologis : Antero Posterior : Kaput humerus kehilangan kontaknya dengan rongga glenoid dan terletak pada posisi subcoracoid. Bayangan overlapping kaput humerus dan fossa glenoid. Lateral : Diarahkan sepanjang scapula akan tampak kaput humerus ke luar garis (out of line) atau tidak segaris dengan socket Jika sendi pernah dislokasi sebelumnya, dapat tampak flattering yaitu ekskavasi / peninggian kontur posterolateral dari kaput humerus akibat indentasi oleh tepi anterior glenoid Gambar 5 : X-ray Dislokasi subcoracoid anterior dengan deformitas kaput femur dari Hill-Sachs (panah)
Gambar 6 : Tipe dislokasi anterior, a. Subcoracoid, b.Subglenoid, c. Subclavicula, d.Intrathoracic. Diambil dari Marx: Rosen's Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice, 5th ed. Mosby 2002. Gambar 7 : X-ray Dislokasi Bahu Posterior. Gambar 8: X-ray Dislokasi Bahu Inferior 4 Gambar 9: X-ray Dislokasi Bahu Superior
E. Penatalaksanaan Pre Hospital: • Primary Survey • Imobilisasi pasien • Pemberian analgetic • Pastikan pusat trauma yang terverifikasi dan tersedia dokter spesialis Orthopaedi • Transportasi segera ke fasilitas terdekat yang sesuai Hospital • Reduksi Tertutup Penatalaksanaan harus secepatnya dilakukan reduksi tertutup, ada beberapa tehnik : Tehnik STIMSON. Pasien tengkurap dengan lengan menggantung di samping tempat tidur. Setelah otot-otot sendi bahu relaksasi, kaput humerus biasanya kembali ke posisi normal (15-20). Cara ini tidak memerlukan anestesi. Gambar 10 : Tehnik Stimson. Diambil dari Marx: Rosen's Emergency Medicine : Concepts and Clinical Practice, 5th ed. Mosby 2002. Tehnik Milch. Pada tehnik ini pasien diposisikan supine dengan tangan kanan penolong menekan kaput humerus yang terdislokasi dan tangan kiri memegang bagian siku pasien, dilakukan gerakan traksi, abduksi dan rotasi eksternal sementara tangan kanan penolong di axilla menekan kaput humerus ke arah cekungan glenoid.
Gambar 11 : Tekhnik Milch. Teknik TRAKSI-KONTRATRAKSI. Metode ini yang paling umum digunakan untuk mengatasi dislokasi bahu anterior dengan bantuan satu orang asisten, dilakukan dalam pengaruh sedasi untuk mengurangi nyeri dan mendapatkan efek relaksasi otot. Penolong melakukan traksi pada lengan bawah sementara asisten menarik axilla pasien menggunakan kain dari sisi kontralateral. Kemudian lakukan pasif abduksi bahu 450 dan fleksi siku 900 lalu berikan gaya traksi bersamaan antara penolong dan asisten, untuk memudahkan reduksi penolong dapat melakukan gerakan eksternal rotasi secara pasif. Prosedur ini dapat memakan waktu beberpa menit. Gambar 12 : Tehnik Traksi-kontratraksi. Jika terjadi kegagalan metode-metode ini perlu dipikirkan adanya kemungkinan suatu interposisi jaringan lunak, fraktur glenoid rim atau spasme otot pada dislokasi lama sehingga perlu dipertimbangkan untuk dilakukan reduksi terbuka.2,3,5 Perlu dilakukan konfirmasi pasca reduksi dengan : • Foto Ro ulang • Pemeriksaan saraf • Pemeriksaan pembuluh darah. Pada pasien usia muda (<30 tahun) ; lengan harus diimobilisasi dalam keadaan sendi bahu adduksi dan rotasi interna selama 3 minggu. Hal ini memberi kesempatan penyembuhan kapsul yang teravulsi dan mengurangi resiko rekurensi.
Pada pasien yang lebih tua beresiko terjadinya rekurensi. Cukup diimobilisasi selama 1 minggu, karena mudah terjadi kekakuan, gerakan kemudian dapat dimulai, tetapi kombinasi gerakan abduksi dan rotasi eksterna harus dihindari minimal selama 3 minggu. Selama periode tersebut siku, pergelangan tangan dan jari dilatih gerak setiap hari. 1,2,5 • Reduksi Terbuka (Operasi) Diindikasikan untuk kasus dengan : 1. Interposisi jaringan lunak (tendon atau otot) setelah dicoba beberapa kali reduksi tertutup namun tetap gagal 2. Fraktur dislokasi tuberositas mayor dengan pergeseran fragmen >5 mm 3. Dislokasi disertai fraktur pada glenoid rim dengan ukuran > 5 mm 4. Dislokasi yang berulang (recurrent instability)3,4,5 F. Komplikasi 1. Awal (Early) • Robekan otot "rotator cuff" • Cedera saraf • Cedera vaskular arteri axillaris terutama pada pasien tua dengan pembuluh darah rapuh • Fraktur glenoid rim, Fraktur tuberositas mayor hingga lesi Hill-Sachs 2. Lanjut (Late) • Post traumatik osteoarthritis • Dislokasi berulang 3.2. Dislokasi Elbow A. Definisi Dislokasi elbow adalah lepasnya hubungan sendi pada siku yang sering disebabkan oleh suatu cedera akibat trauma langsung atau trauma tidak langsung pada siku. Dislokasi ini menyebabkan pergeseran tulang dari posisinya pada sendi siku, biasanya terjadi akibat trauma berat yang mengganggu kemampuan ligamen menahan tulang ditempatnya.
Gambar 13 Anatomi Sendi Siku B. Mekanisme Cidera Paling sering disebabkan oleh terjatuh pada tangan atau siku yang terulur, sehingga timbul gaya pengungkit untuk melepaskan olekranon dari troklea yang dikombinasikan dengan translasi permukaan artikular ke troklea sehingga menghasilkan dislokasi. Berdasarkan mekanisme cedera dislokasi siku dibagi menjadi dua : • Dislokasi posterior: Merupakan kombinasi hiperekstensi siku, tekanan valgus, abduksi lengan, dan supinasi lengan bawah. • Dislokasi anterior: Sebuah gaya langsung mengenai lengan bawah posterior dengan siku dalam posisi fleksi. Sebagian besar dislokasi siku dan fraktur dislokasi mengakibatkan cedera pada seluruh stabilisator kapsuloligamen sendi siku. Pengecualian termasuk dislokasi fraktur transolekranon dan cedera dengan fraktur koronoid yang melibatkan hampir seluruh proses koronoid. Cedera kapsuloligamentosa berkembang dari lateral ke medial (lingkaran Hori) (Gbr.14); siku dapat terkilir sepenuhnya dengan pita anterior MCL tetap utuh.
Gambar 14 Struktur Kapsul & Ligamen Sendi Siku C. Klasifikasi • Deskripsi anatomi o Berdasarkan lokasi pergeseran ulna relatif terhadap humerus § Posterior § Anterior § Medial § Lateral • Sederhana vs. kompleks o Sederhana Dislokasi siku tanpa disertai fraktur § Menyumbang 50-60% dislokasi siku o Kompleks § Dislokasi siku yang disertai dengan fraktur § Mungkin berbentuk § Cedera triad yang mengerikan § Dislokasi siku berhubungan dengan robekan LUCL, fraktur caput radialis, dan fraktur ujung koronoid § Fraktur caput radialis terjadi pada 10% dislokasi siku § Ketidakstabilan rotasi posteromedial varus § Cedera siku terkait dengan robekan LCL dan patah tulang koronoid § Kemungkinan terjadinya fraktur caput radialis § Karakteristik fraktur koronoid o Fraktur segi medial o Comminuted/pecahan D. Diagnosis Anamnesis • Gejala yang dialami saat ini • Riwayat trauma atau cedera • Mekanisme dan proses terjadinya trauma atau cedera • Kapan terjadinya trauma atau cedera
• Riwayat pengobatan • Riwayat penyakit terdahulu • Riwayat penyakit pada keluarga Pemeriksaan Fisik • Look: penderita menyanggah lengan bawahnya pada posisi fleksi siku dengan tangan yang lainnya, adanya memar, perubahan bentuk yang nyata, pembengkakan dan mungkin disertai adanya luka pada bagian siku tangan. • Feel: melakukan pemeriksaan dengan melakukan perabaan pada bagian siku tangan, memastikan adanya nyeri, benjolan, dan perubahan suhu akibat pembengkakan serta perabaan pulsasi arteri distal • Move: mencoba menggerakkan siku tangan untuk melihat fungsi ROM normal atau terbatas. Melihat apakah adanya gangguan pada bagian saraf dan membandingkannya dengan siku tangan yang satunya. Gambar 15 Foto Klinis Dislokasi Elbow
Pemeriksaan Penunjang • Rontgen : untuk melihat dislokasi yang disertai dengan fraktur Gambar 16, X-ray dislokasi elbow • CT (Computerized Tomography) Scan : untuk melihat lebih jelas konfigurasi fraktur • MRI (Magnetic Resonance Imaging) : untuk melihat kerusakan pada tendon, kapsul dan ligamen disekitar siku E. Penatalaksanaan Pre Hospital: • Primary survei • Imobilisasi pasien • Pemberian analgetik • Pastikan pusat trauma yang terverifikasi dan tersedia dokter spesialis. • Transportasi segera ke fasilitas terdekat yang sesuai Non Operatif • Dislokasi siku sederhana akut harus dilakukan reduksi tertutup dengan pasien dalam keadaan disedasi dan analgesia yang memadai. Sebagai alternatif, anestesi umum atau regional dapat digunakan. • Koreksi perpindahan medial atau lateral yang diikuti dengan traksi dan fleksi longitudinal biasanya berhasil untuk dislokasi posterior (Gambar 16).
Gambar 17 Metode Reduksi Tertutup Dislokasi Elbow • Untuk dislokasi posterior, reduksi harus dilakukan dengan siku fleksi sambil memberikan traksi distal. Status neurovaskular harus dinilai ulang, diikuti dengan evaluasi rentang gerak siku yang stabil. • Hilangnya fungsi neurologis setelah reduksi tertutup jarang terjadi namun dapat menjadi indikasi pembedahan eksplorasi untuk menyingkirkan jebakan saraf. • Siku yang stabil di seluruh ROM harus dibidai dengan fleksi 90 derajat, diikuti pemasangan ortosis berengsel setelah 3 hingga 5 hari, sehingga ROM penuh terlindungi. Jika terjadi ketidakstabilan pada fleksi siku kurang dari 30 derajat, seseorang harus melakukan pronasi lengan bawah dan menilai kembali stabilitas siku. • Jika pronasi memberikan stabilitas pada siku, ekstremitas harus di bidai dengan siku difleksikan 90 derajat dan lengan bawah dipronasi, diikuti dengan pemasangan ortosis berengsel setelah 3 sampai 5 hari untuk mempertahankan pronasi lengan bawah. • Siku yang tidak stabil dengan fleksi siku lebih dari 30 derajat harus dipertimbangkan untuk penatalaksanaan bedah. Radiografi pascareduksi sangat penting. • Penguat berengsel dipertahankan selama 6 minggu, dengan kemajuan progresif dalam ekstensi dan rotasi jika stabilitas memungkinkan. Setelah 6 minggu, seseorang dapat menghentikan penggunaan bracing dan memulai terapi fisik dengan peregangan terminal.
• Evaluasi radiografik yang cermat diperlukan untuk menilai reduksi siku. • Pemulihan gerak dan kekuatan mungkin memerlukan waktu 3 sampai 6 bulan. Operatif • Pembedahan diindikasikan pada siku yang tidak stabil bila ditempatkan pada posisi fleksi siku >30 derajat yang mengalami subluks atau dislokasi selama perawatan, atau yang disertai dengan patah tulang tidak stabil. • Pembedahan biasanya melibatkan reduksi terbuka dan perbaikan jaringan lunak kembali ke humerus distal. LUCL ditangani terlebih dahulu, dengan pemasangan kembali menggunakan jangkar jahitan atau terowongan tulang, diikuti dengan penilaian ulang stabilitas. Pertimbangan perbaikan MCL dilakukan jika ketidakstabilan masih berlanjut setelah perbaikan LCL. Kita juga dapat mempertimbangkan penggunaan fiksasi eksternal berengsel untuk ketidakstabilan yang terus-menerus. F. Komplikasi Awal • Kehilangan gerak (kekakuan) • Penurunan neurologis • Cidera Saraf Ulnaris paling sering terkena • Neuropati ulnaris • Cedera pembuluh darah • Sindrom kompartemen (kontraktur Volkmann Lanjut • Ketidakstabilan/redislokasi yang persisten • Arthrosis 3.3. Dislokasi Sendi Metacarpophalangeal A. Definisi : Dislokasi sendi metacarpophalangeal biasanya disebabkan karena faktor fisik yang memaksa sendi untuk bergerak lebih dari jangkauan normalnya, yang menyebabkan kegagalan tekanan, baik pada tulang, ligamen dan kapsula fibrosa, sehingga mengenai komponen tulang maupun jaringan lunak. Dislokasi sendi MCP
dapat ke arah dorsal maupun volar namun lebih sering ke dorsal. Jari telunjuk merupakan jari yang paling sering mengalami dislokasi ini diikuti dengan ibu jari. Gambar 18 Anatomi Dislokasi Sendi Metacarpophalangeal B. Mekanisme Cedera • Sendi MCP ibu jari, selain fungsi fleksi dan ekstensi utamanya, memungkinkan abduksi-adduksi dan sedikit rotasi (pronasi dengan fleksi). Umumnya pasien jatuh dengan posisi sendi MCP hiperekstensi. • Pada cedera ligamen kolateral satu sisi, phalanx cenderung melakukan subluksasi secara volar dan berputar, berputar mengelilingi ligamen kolateral utuh yang berlawanan. • Ligamentum kolateral ulnaris mungkin mengalami cedera dua tingkat yang terdiri dari fraktur dasar ulnaris phalanx proksimal dan disertai ligamen yang robek. • Yang paling penting adalah tepi proksimal aponeurosis adduktor yang membentuk dasar anatomi lesi Stener. Ligamen kolateral ulnaris yang robek terletak di bagian punggung aponeurosis dan dengan demikian penyembuhannya dicegah hingga insersi anatomisnya pada dasar volar dan ulnaris phalanx proksimal (Gbr. 18). Gambar 19 Lesi Stener
C. Diagnosis Diagnosis dari dislokasi MCP dapat dibuat secara klinis namun biasanya dikonfirmasi dengan pemeriksaan radiografi, sering juga disertai dengan fraktur basis proksimal phalank atau caput dari metacarpal. Anamnesis • Gejala yang dialami saat ini • Riwayat trauma atau cedera • Mekanisme dan proses terjadinya trauma atau cedera • Kapan terjadinya trauma atau cedera • Riwayat pengobatan • Riwayat penyakit terdahulu • Riwayat penyakit pada keluarga Pemeriksaan Fisik • Look: tampak deformitas dengan hiperekstensi pada sendi MCP dan fleksi pada sendi PIP, posisi bayonet (proksimal phalank berada pada dorsal dari metacarpal), skin dimpling, adanya memar, dapat disertai luka. • Feel: melakukan pemeriksaan dengan melakukan perabaan pada bagian telapak dan jari tangan, adanya nyeri tekan, benjolan, perubahan suhu akibat pembengkakan, waktu pengisian kapiler (CRT) • Move: mencoba menggerakkan jari tangan untuk melihat fungsi ROM normal atau terbatas, melihat apakah ada gangguan pada bagian saraf. Pemeriksaan Penunjang • Rontgen : untuk melihat adanya tulang yang retak atau patah sekaligus melihat arah pergeseran fragmennya. • Ct-scan : untuk melihat konfigurasi struktur tulang lebih detail • MRI : untuk melihat kelainan struktur dari jaringan lunak D. Penatalaksanaan Pre Hospital: • Primary survei • Imobilisasi pasien • Pemberian analgetik • Pastikan pusat trauma yang terverifikasi dan tersedia dokter spesialis. • Transportasi segera ke fasilitas terdekat yang sesuai
Hospital : Non-Operatif : Untuk dislokasi ke arah dorsal lakukan tekanan langsung pada proksimal phalank dengan pergelangan tangan difleksikan yang bertujuan mengurangi tarikan otot-otot fleksor, hindari tarikan longitudinal karena dapat menyebabkan volar plate masuk ke dalam sendi sehingga sulit untuk direduksi secara tertutup. Kemudian dilanjutkan dengan imobilisasi menggunakan dorsal blocking splint diikuti Latihan ROM aktif. Sedangkan untuk dislokasi ke arah volar lakukan tekanan langsung pada sisi volar proksimal phalank dengan posisi MCP fleksi lalu lanjutkan imobilisasi menggunakan dorsal blocking splint dengan MCP 30 derajat fleksi selama 2 minggu diikuti latihan ROM aktif. Operatif : Jika sendi MCP terbuka >30 derajat atau >15 derajat dari sisi kontralateral, diuji pada fleksi 30 derajat, maka ini merupakan cedera ligamen kolateral sendi MCP ibu jari lengkap dan pembedahan diindikasikan untuk ligamen kolateral ulna atau ligamen kolateral radial. Ligamen dapat diperbaiki dengan jangkar jahitan tulang. Jika cederanya kronis dan tidak ada ligamen yang cukup untuk diperbaiki, cangkok tendon bebas melalui terowongan tulang dapat dilakukan. E. Komplikasi Early • Kehilangan gerak (kekakuan) • Penurunan fungsi mengenggam Late • Ketidakstabilan/redislokasi yang persisten • Kontraktur 3.4. Dislokasi Hip A. Pendahuluan Dislokasi panggul lebih jarang dijumpai daripada dislokasi bahu. Mekanisme terjadinya dislokasi yaitu saat kaput femur yang terletak di dalam asetabulum, kemudian berpindah ke dorsum illium. Biasanya juga mengalami cedera serius misalnya trauma benturan depan mobil akibat dashboard injury. Penderita mungkin mengalami syok berat dan tidak dapat berdiri. Tungkainya terletak dalam posisi tinggi yang sesuai dengan paha difleksikan, dan dirotasikan ke interna. Tungkai pada sisi yang cedera lebih pendek daripada sisi yang normal. Lututnya bersandar pada paha yang berlawanan dan trokanter mayor menonjol secara abnormal. Dislokasi hip joint adalah suatu kejadian/peristiwa menyakitkan di mana komponen kaput femur keluar dari tempatnya/acetabulum sehingga penderita
mengalami rasa nyeri hebat. Persendian panggul normal dapat menjadi sangat rentan terjadi dislokasi saat dalam posisi fleksi dan adduksi. Dislokasi Hip lebih sering terjadi pada laki-laki muda dari pada orang tua karena cedera yang berhubungan dengan perilaku berisiko, lebih umum pada mereka yang berusia kurang dari 35 tahun dibandingkan orang tua. Dislokasi hip akibat jatuh lebih umum pada merekayang berusia 65 tahun atau lebih .1,6 Gambar 20 : Anatomi sendi panggul. Definisi Bergesernya kaput femur dari sendi panggul, berada di posterior dan atas acetabulum (dislokasi posterior), di anterior acetabulum (dislokasi anterior), dan caput femur menembus acetabulum (dislokasi sentral) 1,2,6 B. Klasifikasi 1. Dislokasi posterior Gambar 21 : Klasifikasi Dislokasi Hip Posterior
2. Dislokasi anterior 4 Gambar 22 : Klasifikasi Dislokasi Hip Anterior C. Mekanisme Cedera Dislokasi posterior Dislokasi posterior terjadi saat posisi panggul fleksi dan adduksi. Arah trauma dari lutut ditransmisikan sepanjang batang femur dan mendorong caput femur ke belakang (Dashboard injury) atau jatuh dengan posisi kaki fleksi dan lutut tertumpu. Dislokasi anterior Dislokasi anterior terjadi saat posisi tungkai abduksi, eksternal rotasi .Dislokasi ini dapat menyebabkan posisi kaput femur berada di dekat foramen obturator (inferior type) atau di dekat iliac (superior type) tergantung dari fleksi atau ekstensi dari panggul tersebut Dislokasi sentral Dislokasi sentral terjadi kalau trauma datang dan arah samping sehingga trauma ditransmisikan lewat trokanter mayor mendesak terjadi fraktur acetabulum sehingga kaput femur masuk ke rongga pelvis.
Gambar 23 : Tipe Dislokasi Hip Gambar 24 : Foto Klinis Dislokasi Hip Gejala Dislokasi posterior 1. Sendi panggul dalam posisi fleksi, adduksi dan internal rotasi 2. Tungkai tampak lebih pendek 3. Teraba caput femur pada panggul Dislokasi anterior 1. Sendi panggul dalam posisi abduksi dan eksternal rotasi 2. Benjolan di depan daerah inguinal dimana kaput femur dapat diraba dengan mudah 3. Sendi panggul sulit digerakkan Dislokasi Sentral 1. Posisi panggul tampak normal, hanya sedikit lecet di bagian lateral 2. Gerakan sendi panggul terbatas D. Diagnosis Anamnesis • Gejala yang dialami saat ini • Riwayat trauma atau cedera • Mekanisme dan proses terjadinya trauma atau cedera • Kapan terjadinya trauma atau cedera • Riwayat pengobatan • Riwayat penyakit terdahulu • Riwayat penyakit pada keluarga
Pemeriksaan Fisik • Look: melihat bagian panggul/pinggang. adanya memar, perubahan warna, perubahan bentuk, adanya luka luar pada bagian panggul. • Feel: melakukan pemeriksaan dengan melakukan perabaan pada bagian panggul, memastikan adanya nyeri, benjolan, dan perubahan suhu akibat pembengkakan • Move: mencoba menggerakkan tungkai atas untuk melihat fungsi saraf dan aliran darah pada panggul dan tungkai atas, ROM normal atau terbatas. Melihat apakah adanya gangguan pada bagian saraf dan membandingkannya dengan tungkai atas pada kedua sisi. Pemeriksaan penunjang (radiologis) a. Dislokasi posterior Kaput femur berada di luar dan di atas acetabulum dengan posisifemur adduksi dan internal rotasi. Gambar 25 : X-ray Dislokasi Hip Posterior b. Dislokasi anterior Caput femur terlihat di depan acetabulum Gambar 26 : X-ray Dislokasi Hip Anterior
c. Dislokasi sentral Terlihat pergeseran dan caput femur menembus panggul Gambar 27: X-ray Dislokasi Hip Sentral • CT-Scan a. Dislokasi posterior Gambar 28: CT-scan Dislokasi Hip Posterior b. Dislokasi anterior Gambar 29: CT-scan Dislokasi Hip Anterior
E. Penatalaksanaan Pre Hospital: • Primary survei • Imobilisasi pasien • Pemberian analgetik • Pastikan pusat trauma yang terverifikasi dan tersedia dokter spesialis. • Transportasi segera ke fasilitas terdekat yang sesuai Hospital : Dislokasi harus direposisi secepatnya dengan pembiusan umum dengan disertai relaksasi yang cukup. Penderita dibaringkan di meja dan pembantu menahan panggul. Sendi panggul secara perlahan difleksikan 700- 90° dan kemudian dilakukan tarikan secara vertikal sambal di internal rotasikan hingga terdengar suara “clunk”, sesudah reposisi dilakukan konfirmasi dengan X-ray proyeksi AP. Jika reduksi tertutup gagal maka harus dilakukan reduksi secara terbuka.1,6 • Metode Allis Gambar 30 : Metode Allis4
• Metode Stimson4 Gambar 31 : Metode Stimson4 Dislokasi anterior Penatalaksanaan dislokasi tipe ini dengan reduksi tertutup dengan cara memberi traksi pada tungkai dalam keadaan fleksi dan rotasi interna serta abduksi panggul yang selanjutnya disusul dengan gerakan adduksi, internal rotasi dan ekstensi panggul. Jika reduksi tertutup gagal maka harus dilakukan reduksi secara terbuka. Dislokasi sentral Dilakukan reposisi dengan skletal traksi sehingga tereposisi sendiri pada fraktur acetabulum tanpa penonjolan kaput femur ke dalam panggul, kemudian dilakukan terapi konservatif dengan traksi tulang 2-3 minggu. Jika reduksi tertutup gagal maka harus dilakukan reduksi secara terbuka. Perawatan Pasca Reduksi Pasien tirah baring dan diimobilisasi dengan skin traksi selama 1-2 minggu, latihan isometrik dan isotonic dapat dilakukan untuk mencegah atrofi otot-otot paha kemudian mobilisasi partial weight bearing selama 3 minggu hingga nyeri sendi panggul menghilang, kemudian segera mobilisasi full weight bearing.2,6
F. Komplikasi dislokasi Hip1,4,6 Komplikasi awal 1. Kelumpuhan N.ischiadikus terjadi pada dislokasi posterior karena internal rotasi yang hebat atau tekanan langsung oleh fragmen fraktur acetabulum. 2. Kerusakan pembuluh darah (A. gluteus superior) biasanya terjadi pada dislokasi anterior 3. Fraktur atau cedera impaksi pada kaput femur 4. Fraktur pada acetabulum rim 5. Trombo-emboli Komplikasi Lanjut 1. Nekrosis avaskular 2. Dislokasi berulang (recurrent dislocation) 3. Post-traumatic osteoarthritis 4. Heterotopic ossifikasi 3.5. Dislokasi Patella A. Definisi Patella (tempurung lutut) secara normal berada di celah patellofemoral dan hanya dirancang untuk bergelincir secara vertikal. Dislokasi patella mengacu pada keadaan di mana tempurung lutut keluar dari tempat normalnya. Arah dislokasi lutut yang paling sering adalah ke lateral. Ketika hal ini terjadi, otot dan ligamen di lutut menjadi terlalu meregang dan mengalami kerusakan. Dislokasi patella tidak sama dengan dislokasi sendi lutut yang merupakan cedera traumatik yang lebih berat.1,7 Gambar 32, Anatomi sendi patellofemoral (kiri & tengah) dan dislokasi patella (kanan) Pada sebagian besar kasus, patella akan kembali ke celah patellofemoral ketika lutut diluruskan, akan tetapi dapat menimbulkan nyeri hebat. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan dislokasi patella yang paling sering adalah insufisiensi kekuatan otot quadriceps pada sisi dalam lutut, pronasi kaki berlebihan dan peningkatan sudut Q lutut.
Otot vastus medialis oblik atau VMO adalah otot quadriceps pada sisi dalam paha dan bertanggung jawab untuk mempertahankan stabilitas patella di lutut. Bila otot VMO tidak kuat atau serat ototnya tidak cukup terorientasi, patella akan lebih rentan mengalami dislokasi. Pronasi kaki yang berlebihan adalah keadaan di mana kaki bergulir ke dalam atau terlalu datar ketika berlari. Hal ini menyebabkan tungkai berputar ke dalam yang akan menyebabkan patella rentan bergerak ke arah luar ketika otot quadriceps berkontraksi. Sudut Q lutut berkaitan dengan sudut tungkai bawah terhadap lutut, dan orang dengan peningkatan sudut Q seringkali disebut dengan “knock knee”. Ketika mereka meluruskan tungkai, patella terdorong ke arah luar yang menyebabkan patella mudah mengalami dislokasi. Gambar 33, Q angle B. Mekanisme Cedera Dislokasi patella terutama disebabkan oleh kejadian traumatik seringkali akibat terputar atau rudapaksa langsung ke lutut. Akan tetapi terdapat beberapa faktor yang dapat menjadi predisposisi terjadinya dislokasi patella. Antara lain:7,8 • Riwayat dislokasi atau subluksasi patella • Sendi patellofemoral yang lemah atau tidak pada jalurnya (maltracking) • Celah femoral yang dangkal • Kelemahan sisi dalam otot quadriceps • Mengencangnya otot retinaculum lateral, ITB, fleksor panggul, vastus lateralis dan biceps femoris mengencang. Gejala Dislokasi Patella Nyeri akan segera dirasakan saat cedera. Kemungkinan terdapat pembengkakan di sendi lutut. Selain itu dapat ditemukan gejala sebagai berikut: • Tempurung lutut yang bergeser yang jelas terlihat (seringkali ke sisi luar lutut).
