Tabel 3. Rekomendasi Terapi Pembedahan Pada Ekstremitas atas11 Tabel 5. Rekomendasi Terapi Pada Ekstremitas Bawah11 14.5. Komplikasi Berbagai komplikasi dapat timbul akibat fraktur patologis dan penatalaksanaan bedahnya. Dari sudut pandang bedah, kegagalan fiksasi atau rekonstruksi dapat terjadi sekunder akibat potensi penyembuhan yang buruk atau perkembangan penyakit secara lokal. Perangkat keras dapat terinfeksi, yang memerlukan antibiotik jangka panjang dan/atau pelepasan perangkat keras dan revisi tergantung pada prognosis pasien.6
Prognosis Tingkat kelangsungan hidup untuk penyakit tulang metastase ditentukan oleh keganasan primer. Misalnya, tingkat kelangsungan hidup 6 bulan untuk keganasan umum dengan metastasis tulang adalah sebagai berikut: kanker paru-paru 50%, kanker ginjal 51%, kanker payudara 89%, dan kanker prostat 98%. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk sarkoma jaringan lunak lokal adalah 83% berbanding 16% pada penyakit sistemik. Kelangsungan hidup lima tahun untuk sarkoma tulang adalah 68%.6
BAB XV FRAKTUR PEDIATRIK 15.1. Pendahuluan Insiden fraktur pada anak bervariasi bergantung pada lokasi dan jenis fraktur. Beberapa faktor mempengaruhi epidemiologi fraktur pediatrik, termasuk faktor sosial ekonomi, budaya, dan pendidikan, serta usia dan jenis kelamin anak. Penatalaksanaannya seringkali memerlukan pendekatan yang berbeda karena karakteristik yang unik dari pertumbuhan tulang pada anak-anak1,2. Perbedaan Tulang Pediatrik dan Dewasa Perbedaan tulang dewasa dan anak • Lebih elastis, sehingga ketika terjatuh lebih sering terjadi patah ketimbang dislokasi (pergeseran sendi) • Secara biomekanik tulang pada anak dan dewasa berbeda. Tulang dewasa lebih keras dan lebih padat sehingga saat fraktur lebih sering patah dengan pergeseran (displaced) dibanding membengkok (angulasi), sedangkan anak lebih flexible sehingga lebih sering terjadi angulasi dibanding pergeseran. • Anak masih memiliki lempeng pertumbuhan (growth plate) yang masih terbuka. Cedera pada lempeng pertumbuhan dapat mengakibatkan beberapa komplikasi seperti deformitas dan gangguan pertumbuhan tulang (perbedaan panjang) jika tidak ditangani dengan adekuat. • Penyembuhan fraktur pada anak-anak lebih cepat dibanding dewasa, serta acceptable parameter yang dapat diterima lebih luas dibanding dewasa
Gambar 1. Fraktur femur akibat trauma lahir (birth injury). (A) X-ray menunjukkan pembentukan kalus 14 hari pasca lahir, tampak pergeseran dan angulasi. (B) & (C) 1- 2 pasca trauma menunjukkan hard callus formation. (D) deformitas angulasi sudah tidak tampak dan penyambungan tulang (union) 4 bulan pasca trauma. Definisi Fraktur pediatrik mengacu pada cedera tulang pada anak-anak berusia 16 tahun ke bawah. 1. Namun, untuk di Indonesia sendiri, definisi anak-anak memiliki batasan usia hingga 18 tahun. Fraktur sendiri didefinisikan sebagai diskontinuitas struktural yang terjadi pada tulang, tulang rawan, maupun pada physis. Etiologi fraktur pediatrik bervariasi, dengan beberapa disebabkan oleh mekanisme kecepatan tinggi, cedera terkait olahraga, atau terjatuh secara tidak sengaja. 1–3 15.2. Mekanisme Cedera Fraktur pediatrik dapat terjadi akibat berbagai mekanisme cedera. Jatuh adalah penyebab umum fraktur pada anak, terutama pada anak kecil. Fraktur dapat terjadi dari berbagai ketinggian dan permukaan, menyebabkan berbagai jenis dan konfigurasi fraktur tergantung pada benturan dan usia anak.4 Anak laki-laki 2 hingga 3 kali lebih mungkin mengalami fraktur terkait olahraga daripada anak perempuan.1 Kecelakaan kendaraan bermotor dapat mengakibatkan cedera parah, termasuk
fraktur pada anak-anak. Fraktur dengan benturan keras (high impact) seringkali memerlukan intervensi bedah.4 15.3. Assessment Diagnosis fraktur pediatrik melibatkan kombinasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium. Berikut adalah ringkasan dari setiap langkah: 1. Anamnesis Memperoleh riwayat cedera secara mendetail sangat penting untuk memahami mekanisme cedera dan mengidentifikasi faktor risiko potensial. Informasi lain yang penting diantaranya usia anak, jenis kelamin, aktivitas pada saat cedera, dan riwayat fraktur sebelumnya atau kondisi medis yang dapat menyebabkan fraktur.5 Kondisikondisi khusus yang harus diperhatikan : • Trauma lahir (birth injuries) dapat terjadi dengan factor resiko bayi besar, distosia bahu, lahir dengan bantuan mekanik, atau usia gestasi yang memanjang. Jenis trauma yang sering terjadi adalah fraktur klavikula dan cedera brachial plexus. • Child abuse dapat dipikirkan pada anak yang secara umum tampak sehat namun datang dengan fraktur tulang panjang tanpa disertai mekanisme trauma yang jelas (trivial) Riwayat pengobatan merupakan informasi penting, sering kali terjadi di Indonesia bahwa pasien dengan fraktur diobati oleh bone setter atau tukang urut tulang, hal ini dapat mengakibatkan konfigurasi tulang bertambah buruk dan munculnya komplikasi. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik menyeluruh sangat penting untuk menilai area yang cedera, mengidentifikasi adanya kelainan bentuk, pembengkakan, atau memar, dan mengevaluasi rentang gerak anak, status neurovaskular, dan tingkat nyeri.1 Penting untuk membandingkan sisi yang cedera dengan sisi kontralateral untuk mendeteksi perbedaan.
Pemeriksaan fisik memainkan peran penting dalam diagnosis fraktur anak. Metode untuk pemeriksaan fisis pada bagian orthopaedi adalah look, feel, dan move. Pada look, amati area yang cedera untuk mencari kelainan bentuk/deformitas, bengkak, memar, atau luka terbuka.5 Pada feel dilakukan palpasi pada area cedera dengan lembut untuk menilai nyeri tekan, krepitasi, atau deformitas step-off.6 Pemeriksaan move berupa evaluasi rentang gerak aktif dan pasif anak pada sendi atau tungkai yang terkena, bandingkan dengan sisi kontralateral.5 Selain itu, penilaian neurovaskular distal pada anak perlu dilakukan, termasuk sensasi, fungsi motorik, dan nadi perifer, untuk mengidentifikasi potensi cedera saraf atau vaskular.7 Pemeriksaan fisis pada anak harus mencakup perbandingan dengan sisi kontralateral yaitu dengan membandingkan sisi yang cedera dengan sisi yang tidak cedera untuk mendeteksi perbedaan panjang ekstremitas (pengukuran true length, apparent length dan anatomical length), jangkauan gerak, atau fungsi.5 Gambar 2. Perbedaan panjang ekstremitas dapat menjadi salah satu tanda fraktur. (Tampak bundaran biru – patella, memiliki tinggi yang berbeda) Pemeriksaan fisik bisa sangat efektif dalam mendiagnosis fraktur pada anak, terutama bila digabungkan dengan anamnesis yang mendetail dan pemeriksaan pencitraan yang tepat. Namun, penting untuk dicatat bahwa pemeriksaan fisik harus
selalu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis, memandu penatalaksanaan yang tepat, dan juga menentukan prognosis pasien. 6,8 3. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiografi adalah alat diagnostik utama untuk fraktur pada anak. Sinar-X dua bidang konvensional biasanya digunakan untuk memvisualisasikan fraktur dan menilai lokasi, jenis, dan tingkat keparahannya.8 Dalam beberapa kasus, modalitas pencitraan tambahan, seperti ultrasound, computed tomography (CT), atau magnetic resonance imaging (MRI), mungkin diperlukan untuk mengevaluasi cedera lebih lanjut atau mengidentifikasi cedera jaringan lunak terkait.1,8 Pemeriksaan x-ray kontralateral sisi yang cedera dilakukan hanya ketika fraktur pada lokasi yang cedera tidak tampak jelas. Gambar 3. X-ray dan CT Scan pada genu. Tanda panah kuning menunjukkan fraktur intra-artikuler. CT Scan dapat memperlihatkan konfigurasi yang lebih jelas, tanda panah hijau menunjukkan pergeseran lempeng pertumbuhan (fraktur salter harris III). 4. Pemeriksaan Laboratorium: Meskipun pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan secara rutin untuk diagnosis fraktur anak, pemeriksaan tersebut mungkin diperlukan dalam situasi tertentu, seperti saat dicurigai adanya kondisi medis yang mendasari atau saat anak menunjukkan tanda-tanda infeksi, keganasan atau penyakit sistemik.5 Singkatnya, diagnosis fraktur anak melibatkan kombinasi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium. Setiap
langkah memainkan peran penting dalam mendiagnosis fraktur secara akurat dan memandu strategi manajemen yang tepat. 15.4. Klasifikasi Fraktur Klasifikasi fraktur pediatrik membantu untuk menggambarkan cedera secara akurat, memandu penatalaksanaan yang tepat, dan memfasilitasi komunikasi antar dokter. Klasifikasi Salter-Harris (SH)9: Sistem ini digunakan untuk mengklasifikasikan fraktur lempeng pertumbuhan (physeal) pada anak-anak. Ini terdiri dari lima tipe: • Tipe SH-1: Fraktur melalui lempeng pertumbuhan • Tipe SH-II: Fraktur melalui lempeng pertumbuhan dan metafisis • Tipe SH-III: Fraktur melalui lempeng pertumbuhan dan epifisis • Tipe SH-IV: Fraktur melalui metafisis, lempeng pertumbuhan, dan epifisis • Tipe SH-V: Cedera kompresi pada lempeng pertumbuhan Gambar 4. Klasifikasi fraktur Salter-Harris 15.5. Management Tatalaksana fraktur pediatrik berfokus pada pemberian dukungan dan imobilisasi yang tepat untuk meningkatkan penyembuhan dan mengurangi rasa nyeri. Nyeri dapat dikontrol dengan menggunakan obat-obatan atau imobilisasi. Modalitas imobilisasi yang dapat digunakan diantaranya gips, splint, atau brace. 10 Kasus fraktur dengan pergeseran (displaced) membutuhkan reduksi tertutup atau terbuka untuk
mengembalikan kesegarisan (alignment) fragmen tulang sebelum melakukan imobilisasi.4,5 Setelah fase penyembuhan awal, rehabilitasi dapat direkomendasikan untuk mengembalikan lingkup gerak sendi, kekuatan, dan fungsi pada anggota tubuh yang mengalami cedera.10 Diperlukan edukasi ke keluarga pasien tentang pentingnya mematuhi imobilisasi dan restriksi aktivitas, serta mengenali tanda-tanda komplikasi. Hal ini akan mempengaruhi keberhasilan tatalaksana fraktur.4 Dalam beberapa kasus, intervensi bedah mungkin diperlukan untuk mencapai hasil yang optimal.4 Tatalaksana Definitif Tatalaksana definitif untuk fraktur anak tergantung pada jenis, lokasi, dan tingkat keparahan fraktur, serta usia anak dan kesehatannya secara keseluruhan. Beberapa pilihan definitif yang umum meliputi: 1. Imobilisasi atau proteksi saja (tanpa reduksi fraktur) dapat menjadi tatalaksana definitif pada kasus-kasus fraktur tanpa pergeseran. 2. Reduksi tertutup dan imobilisasi untuk fraktur non-displaced, minimally displaced, atau displaced. Diawali dengan melakukan reduksi tertutup (manipulasi dengan atau tanpa pembiusan) diikuti dengan imobilisasi menggunakan gips, splint, atau braces. 5,11 Gambar 5. A). Fraktur shaft femur, B) dilakukan reduksi tertutup dan pemasangan hip-spica 3. Reduksi terbuka dan fiksasi internal (ORIF) digunakan pada kasus fraktur yang bergeser atau tidak stabil. Intervensi bedah mungkin diperlukan untuk meluruskan kembali fragmen tulang dan mengamankannya dengan perangkat fiksasi internal, seperti pelat, sekrup, atau paku intramedular.4,11 A B C
4. Elastic stable intramedullary nail (ESIN) digunakan untuk fraktur pediatrik tertentu, seperti pada shaft yang tidak stabil dengan syarat berat badan kurang dari 50 kg. ESIN dapat digunakan sebagai alternatif pelapisan, memberikan fiksasi yang stabil sekaligus memungkinkan mobilisasi dini dan potensi hasil fungsional yang lebih baik.11 Gambar 6. Fiksasi fraktur radius ulna menggunakan ESIN (elastic stable intramedullary nail) 5. Fiksasi eksternal dapat digunakan untuk menstabilkan fraktur, terutama pada kasus fraktur terbuka atau bila terdapat kerusakan jaringan lunak yang signifikan.12 Manajemen konservatif dilakukan untuk jenis fraktur tertentu, seperti fraktur lengan bawah bagian distal, imobilisasi non-rigid dengan gips mungkin cukup untuk penyembuhan. Hal ini diharapkan dapat meningkatan pemulihan fungsional, biaya perawatan, dan kontrol nyeri.13 Pilihan pengobatan definitif untuk fraktur pediatrik harus didasarkan pada evaluasi menyeluruh terhadap masing-masing pasien, dengan mempertimbangkan faktor-faktor seperti usia anak, jenis dan lokasi fraktur, dan cedera atau kondisi medis yang terkait.5,11
15.6. Komplikasi Komplikasi pengobatan untuk fraktur anak dapat timbul dari berbagai faktor, seperti misdiagnosis, pengobatan yang tidak adekuat, atau keunikan anatomi pasien. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi meliputi: 1. Infeksi: Fraktur terbuka memiliki risiko infeksi. Hal tersebut dapat diminimalkan dengan pemberian antibiotik intravena, profilaksis tetanus, dan perawatan luka yang tepat.14 2. Malunion: Kesejajaran atau stabilisasi fraktur yang tidak tepat dapat menyebabkan malunion, mengakibatkan kelainan bentuk, nyeri, atau gangguan fungsi.5,15 3. Nonunion: Walaupun pada kasus fraktur anak jarang, namun pada beberapa kasus dapat terjadi kegagalan penyambungan tulang sehingga membutuhkan intervensi lebih lanjut, seperti bone graft atau fiksasi internal.5 4. Gangguan pertumbuhan: Fraktur yang melibatkan lempeng pertumbuhan dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan, perbedaan panjang tungkai atau deformitas angulasi.5 5. Stiffness dan loss of motion: Imobilisasi berkepanjangan atau rehabilitasi yang tidak adekuat dapat menyebabkan kekakuan dan kehilangan gerak pada sendi yang terkena.12 6. Ketidakstabilan kronis: Dalam kasus dislokasi siku atau fraktur dislokasi Monteggia, ketidakstabilan kronis dapat terjadi, yang mungkin tidak terlihat dan sulit didiagnosis.15 7. Cedera neurovaskular: fraktur dapat menyebabkan cedera neurovaskular, pemeriksaan neurovaskular distal sangat penting untuk screening cedera tersebut.4 Untuk meminimalkan risiko komplikasi, penting untuk mendiagnosis fraktur anak secara akurat, memberikan perawatan yang tepat, dan memastikan tindak lanjut dan rehabilitasi yang tepat.
BAB XVI RADIOLOGI MUSCULOSKELETAL TRAUMA : X-RAY, USG, CT SCAN (RADIOLOGI) 16.1. Prinsip Kerja Dasar Radiografi • X-ray adalah radiasi pengion yang dipancarkan dari tabung sinar-X. Meskipun “X-ray” adalah istilah yang sering digunakan untuk merujuk pada gambar/film yang dihasilkan, radiografi adalah istilah yang tepat. • Radiografi, apa pun proyeksinya, merupakan representasi 2 dimensi dari struktur 3 dimensi. Oleh karena itu, gambar yang dihasilkan terdiri dari beberapa struktur saling bertumpukan. Lokalisasi kelainan yang akurat sering kali memerlukan dua radiografi yang diambil pada sudut tegak lurus satu sama lain, misalnya. proyeksi anteroposterior (AP) dan lateral. Objek yang terlihat pada radiograf mungkin terletak di mana saja antara tabung sinar-X dan film • Struktur dengan kepadatan tinggi (misalnya tulang dan benda asing logam) akan menyerap (melemahkan) sinar X lebih banyak dibandingkan struktur dengan kepadatan rendah (misalnya jaringan lunak dan udara). Tulang akan tampak putih, jaringan lunak akan tampak abu-abu, udara/gas akan tampak hitam • Setidaknya dua proyeksi tulang yang terlibat, pada sudut 90° satu sama lain, dengan masing-masing proyeksi mencakup dua sendi yang berdekatan, harus diperoleh oleh ahli radiologi. Hal ini mengurangi kemungkinan terlewatnya fraktur, subluksasi, atau dislokasi terkait di tempat selain cedera aslinya. Pada anak-anak, radiografi anggota tubuh yang normal dan tidak terpengaruh sering kali diperlukan sebagai perbandingan. Radiografi standar biasanya terdiri dari proyeksi anteroposterior dan lateral; namun, proyeksi miring dan khusus terkadang diperlukan, terutama saat memeriksa struktur rumit seperti siku, lutut, pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan panggul. 1.1.Indikasi Radiografi konvensional adalah modalitas yang paling umum digunakan untuk mengevaluasi penyakit tulang dan sendi, khususnya kondisi traumatis. 1.2.Interpretasi Rule of Two: • 2 Proyeksi yang harus diambil, yaitu proyeksi anteroposterior dan lateral.
Gambar 3. Foto ankle proyeksi AP dan lateral. Pasien dengan riwayat trauma, pada foto ankle AP tidak tampak jelas gambaran garis fraktur pada distal fibula, hanya tampak irreguleritas trabekulasi tulangnya dan pembengkakan fokal jaringan dan di proyeksi lateral tampak garis fraktur oblik yang lebih jelas. • 2 Sendi harus termasuk dalam foto radiograf. Sendi proksimal dan distal terlibat. Gambar 4. Foto antebrakii proyeksi AP dan lateral dengan fraktur di pertengahan radius dan ulna, perlu dievaluasi dengan foto yang menampakkan sendi untuk mengevaluasi ada atau tidaknya dislokasi sendi yang biasa menyertai fraktur radius-ulna
• 2 Sisi, sisi yang difoto perlu dibandingkan dengan sisi kontra lateral yang sehat Gambar 5. Foto siku kanan kiri proyeksi AP dan lateral pada pasien anak usia 7 tahun, didapatkan fraktur pada area epicondyle medial-lateral humerus. Perlu membandingkan antara foto di area yang sakit dan normal, terutama pada fraktur pada usia anak. • 2 waktu yang berbeda Gambar 6. Foto femur proyeksi AP saat ini dan foto sebelumnya, didapatkan fraktur patologis os femur dengan area lusen disekitar area fraktur yang merupakan tumor tulang metastasis. Pada foto sebelumnya di area yang sama telah terdeteksi lesi lusen bulat yang merupakan lesi tumor pada os femur.
Metode ABCS adalah metode yang bermanfaat dan sistematis untuk menginterpretasikan foto radiograf • A: alignment (kesejajaran). Alignment adalah “straight line, or in correct or appropriate relative positions“. Tulang yang tidak berada dalam posisi yang benar maka dapat kita sebut mengalami malalignment. Malalignment dapat terjadi pada tulang yang patah atau sendi yang mengalami perubahan posisi. Kesejajaran harus dievaluasi untuk mencari dislokasi atau subluksasi. Gambar 7. Foto cervical proyeksi lateral terdapat gangguan alignment dari kolumna vertebra cervical berupa fraktur dislokasi pada facet C5-6 Gambar 8. Foto pedis proyeksi AP menunjukkan gangguan alignment di kolumna sendi daerah pedis berupa dislokasi lateral sendi metatarsophalangeal 3. • B: bone (tulang). Penilaian tulang adalah Langkah utama dalam Sebagian besar radiografi muskuloskeletal. Bagaimana kondisi dari korteks dan medulla, apakah normal ataukah mengalami penipisan. Bagaimana trabekulasi dari tulangnya, apakah normal atau mengalami osteoporosis. Cek pula tanda-tanda patah tulang. Ini biasanya dilakukan dengan
mengikuti sepanjang korteks tulang dan memperhatikan patahan apa pun. Lihat pula garis apa pun sepanjang tulang karena patah tulang yang halus bisa tidak mengganggu korteks. Gambar 9. Radiografi tulang Panjang normal pada diafisis os femur orang dewasa muda dan anakanak, yang menunjukkan bagian korteks (di tepi) yang masih tebal dan dense, sedangkan bagian medulla (Tengah) yang lebih lusen. Gambar 10. Radiografi tulang panjang sendi panggul kiri pada orang dewasa normal (kiri) dan usia lanjut(kiri) dengan trabekulasi tulang di os femur proksimal yang mengalami penurunan densitas karena osteoporosis
Gambar 11. Foto ankle proyeksi AP, foto sisi kiri menunjukkan fraktur di malleolus medial dan lateral yang telah terpasang fiksasi internal. Foto di sendi yang sama 2 minggu kemudian, terdapat penurunan densitas tulang yang bermakna dikarenakan faktor immobilisasi pasien yang berkepanjangan. • C: cartilage (tulang rawan). Kartilago berada pada ujung-ujung sendi tulang yang tak tampak dari pemeriksaan radiografi karena tidak memiliki cukup densitas untuk terlihat melalui sinar x. Yang dimaksud dengan cartilago disini adalah untuk melihat celah dan permukaan sendinya. Gangguan yang sering terjadi pada celah sendi adalah adanya arthritis (keradangan dari sendi) dapat karena osteoarthritis, rheumatik arthritis, psoriatic arthritis, bone erosion. Periksa tulang artikular dan catat setiap temuan yang tidak biasa seperti hilangnya celah sendi atau erosi.
Gambar 12. Foto sendi lutut proyeksi AP pada orang dewasa normal (kiri) dan orang yang mengalami osteoarthritis sendi lutut (kanan). Pada pasien osteoarthritis menunjukkan penyempitan celah sendi yang bermakna di senidi tibiofemoral sisi lateral. Gambar 13. Foto sendi lutut proyeksi AP pada orang dewasa normal (kiri) dan orang yang mengalami fraktur tibia plateu (kanan). Pada pasien fraktur tibia menunjukkan pelebaram celah sendi di senidi tibiofemoral sisi lateral • S: soft tissue (jaringan lunak). Apakah terdapat pembesaran/ pembengkakan soft tissue, dilihat juga apakah terjadi kalsifikasi pada soft tissue. Gambar 14. Foto sendi lutut proyeksi lateral pada pasien dengan fraktur di proksimal tibia, dengan gambaran perselubungan di daerah suprapatelar recess dengan fluid level (+). Area lusen di bagian proksimal dari perlubungan merupakan fat pad sendi lutut, sedangkan perselubungan tersebut adalah cairan sendi yang mengandung perdarahan..
Gambar 15. Foto sendi siku proyeksi lateral pada pasien dengan trauma siku, Efusi sendi menggeser bantalan lemak anterior dan posterior (area hitam) menjauhi humerus (kanan).Gambar kiri adalah siku yang normal sebagai perbandingan Aspek-aspek berikut harus dimasukkan dalam pemeriksaan radiografi lengkap patah tulang: • Lokasi anatomi dan luasnya fraktur • Jenis fraktur, apakah incomplete atau complete • kesejajaran fragmen dalam hal displacement, angulation, rotation, foreshortening, atau distraction • Arah garis fraktur terhadap sumbu longitudinal tulang • Adanya ciri-ciri khusus seperti impaksi, depresi, atau kompresi • Adanya kelainan penyerta, misalnya patah tulang dengan dislokasi atau diastasis • Jenis patah tulang unik yang bisa timbul karena stres atau sebagai akibat proses patologis pada tulang Jika dicurigai adanya patah tulang, carilah kelainan berikut ini: • Pembengkakan jaringan lunak • Penghapusan atau perpindahan garis-garis lemak • Efusi sendi • Fat-fluid level di intrakapsular • Garis kortikal ganda • Tekuknya (buckling) korteks • Sudut metafisis tidak beraturan • Sisi, situs, dan luas fraktur • Tipe fraktur • Arah garis patahan • Penjajaran fragmen • Adanya impaksi, depresi, atau kompresi • Adanya kelainan terkait • Apakah patah tulang tersebut merupakan tipe khusus • Apakah lempeng pertumbuhan terlibat (klasifikasi Salter-Harris)
Pitfall Jika tulang pasien belum matur, jangan bingung membedakan garis fraktur dan garis pertumbuhan Jika tulang pasien belum matur, perhatikan osifikasi dan maturitas tulang dan usia pasien. Tulang yang telat berkembang atau berkembang terlalu cepat harus diperhatikan 16.2. Upper Extremity 16.2.1. Shoulder • Fraktur o Fraktur skapula § sekitar 80% mengenai badan skapula atau leher skapula. Bagian yang lebih jarang terjadi adalah fraktur akromion dan korakoid. § Fraktur glenoid berhubungan dengan dislokasi bahu atau avulsi insersi triceps dari tepi glenoid inferior Gambar 16. Foto radiograf AP bahu yang menunjukkan fraktur skapula o Gangguan sendi acromioclavicular • Dislokasi o Dislokasi bahu § Dislokasi anterior: kaput humerus tergeser ke anterior dan di bawah korakoid atau yang kurang umum, kaput humerus berada di bawah tepi inferior glenoid 27 2.2 Scapula Fracture A trauma series of the shoulder, consisting of a true anteroposterior view, an axillary view, and a Scapular-Y view (true scapular lateral), should be taken !rst; these should be able to show most glenoid, scapular neck, body, and acromion fractures (Fig. 2.2). Fig. 2.2 AP radiograph of shoulder showing fracture neck of scapula 2.2 Scapula Fracture
A B Gambar1. Gambar 17. Dislokasi anterior subkoracoid (A) tanpa fraktur, (B) dengan fraktur tuberositas mayor Gambar 18. Dislokasi bahu anterior. foto radiograf AP menunjukkan kaput humerus di luar kavitas glenoid dan berada di bawah tepi bawah glenoid § Dislokasi posterior: humerus terfiksasi dalam posisi internal rotasi. Proyeksi AP menggambarkan kaput humerus berbentuk “light bulb”. Selain itu, terdapat hilangnya keselarasan sendi glenohumeral. Dislokasi ini mudah dilihat pada proyeksi lateral 26 Fig. 2.1 Anterior shoulder dislocation. AP radiograph of shoulder showing humeral head is outside the glenoid cavity and lies beneath the inferior rim of glenoid Patient contribution: Voluntary versus involuntary Direction: Subcoracoid Subglenoid Intrathoracic 2 Radiographs of Upper Extremity: Fractures and Dislocations
A B Gambar 19. Dislokasi posterior bahu. (A) AP menunjukkan hilangnya keselarasan sendi glenohumeral dan bentukan “light bulb" karena caput humerus berbentuk internal rotasi. (B) proyeksi lateral dari dislokasi posterior bahu 16.2.2. Humerus • Fraktur humerus terbagi menjadi 6 kelompok: leher humerus, tuberositas mayor, shaft humerus, suprakondilar, dan kondilus atau epikondilus A B Gambar 20. Fraktur leher humerus. (A) dengan perpindahan minimal. (B) dengan perpindahan sedang. Perhatikan untuk menilai deformitas dan perpindahan secara lengkap, proyeksi lateral juga diperlukan.
A B Gambar 21. Fraktur shaft humerus (A) fraktur spiral akibat trauma tidak langsung. (B) patahan melintang akibat trauma langsung. 16.2.3. Elbow • Fraktur o Untuk membantu membaca foto radiograf pada siku, perhatikan bantalan lemak pada pusat osifikasi, fat-pad sign, garis humerus anterior, garis radio-capitellar o Pusat osifikasi masa kanak-kanan ada 6 yang muncul pada interval yang berbeda-beda hingga usia 12 tahun. 4 pusat tersebut berada di humerus, radius, dan ulna
Gambar 22. Diagram skematik yang menunjukkan pusat osifikasi di ujung tulang rawan siku o Fat-pad sign § Terdapat 2 bantalan lemak di dalam kapsul sendi siku yang dapat dilihat pada radiografi lateral berupa garis-garis hitam di sekitar jaringan lunak berwarna abu-abu. Bantalan tersebut tersembunyi di dalam fossa olekranon bantalan lemak anterior dapat terlihat dekat permukaan anterior humerus distal § Bila terjadi efusi sendi atau hemarthrosis (darah di dalam sendi), bantalan lemak akan bergeser menjauhi humerus. Bantalan lemak posterior yang terlihat selalu tidak normal. Bantalan lemak anterior yang terlihat hanya abnormal jika bergeser ke anterior. § Bila terdapat tanda positif bantalan lemak/ fat pad sign (yaitu perpindahan bantalan), hal ini sangat menandakan adanya patah tulang. Perhatikan baik-baik adanya patah tulang kepala radial pada orang dewasa dan patah tulang suprakondilar pada anak-anak. Namun, tanda bantalan lemak mungkin merupakan satu-satunya tanda patah tulang pada radiografi. Gambar 23. Diagram skematik menunjukkan posisi bantalan lemak anterior normal (kiri). Efusi sendi menggeser bantalan lemak anterior dan posterior (area hitam) menjauhi humerus (kanan).
Gambar2. radiografi lateral menunjukkan tanda bantalan lemak positif (panah). o Anterior humeral line § Pada radiografi lateral normal, garis yang dilacak sepanjang korteks anterior humerus akan membagi dua capitulum antara sepertiga anterior dan tengahnya. § Jika kurang dari sepertiga capitellum terletak di anterior garis maka mungkin terdapat fraktur suprakondilar dengan perpindahan fragmen distal ke posterior. A B C Gambar 24. Garis humerus anterior. (A) Garis normal membagi dua capitulum pada pertemuan sepertiga anterior dan tengah. (B) perpindahan minimal; (C) perpindahan yang nyata. Perhatikan bahwa garis humerus anterior tidak normal pada kedua kasus.
o Radiocapitellar line § Garis yang ditarik sepanjang pusat radius proksimal harus melewati capitulum. § Jika garis tidak melewati capitulum maka kaput radialis atau capitulum akan mengalami pergeseran. A B Gambar 25. (A) gambar skematik tulang normal. (B) terdapat fraktur 1/3 proksimal ulna berhubungan dengan dislokasi radius proksimal. garis radiocapitellar terganggu o Fraktur supracondillar § Perpindahan fragmen distal suprakondilar ke posterior dan garis humerus anterior melewati sepertiga anterior atau seluruhnya ke anterior capitulum. § Fraktur dengan perpindahan yang parah mungkin berhubungan dengan kompresi arteri brakialis. Gambar 26. Fraktur suprakondilar greenstick. Garis humerus anterior normal Supracondylar fractures • the commonest fracture of the elbow in children. • transverse fracture of the distal humeral metaphysis. Approximately 50% are greenstick fractures (fig 4.34). • posterior displacement of the distal fragment with the anterior humeral line passing through the anterior third or completely anterior to the capitellum (fig 4.31) • severely displaced fractures may be associated with brachial artery compression. Condylar and epicondylar fractures • there is a spectrum of avulsion injuries of the humeral condyles and epicondyles ranging from those with only minor displacement to those with major displacement (figs 4.35 and 4.36). Figure 4.34 Greenstick supracondylar fracture. Note that the anterior humeral line is normal.
o Fraktur kondilar dan epikondilar Gambar 27. Avulsi epikondilar lateral pada anak-anak dengan pergeseran kecil A B Gambar 28. (A) avulsi epikondilar lateral pada anak-anak dengan pergeseran besar. (B) proyeksi lateral menunjukkan garis radiocapitelar yang terganggu yang mengartikan dislokasi kepala humerus dan fraktur avulsi
o Fraktur capitulum § Fraktur biasanya teridentifikasi pada proyeksi lateral dengan fragmen berputar ke anterior. § Proyeksi AP mungkin tampak normal atau menunjukkan peningkatan kepadatan karena adanya fragmen capitulum yang menutupi epikondilus lateral. Gambar 29. Fraktur capitulum. capitulum berotasi 90 derajat ke anterior o Fraktur kepala radius § Spektrum cedera mulai dari perpindahan minimal kehilangan karena perpindahan. § Pada anak-anak cenderung tampak sebagai fraktur greenstick pada leher radial dibandingkan fraktur kaput radius
A B Gambar 30. (A)fraktur kepala radius dengan pergeseran kecil. (B) fraktur greenstick kepala radius pada anak-anak o Fraktur olekranon Gambar 31. Fraktur olekranon • Dislokasi o Lokasi dislokasi yang paling umum terjadi pada anak di bawah usia 10 tahun. o 85% ke arah posterior atau posterolateral o 50% berhubungan dengan patah tulang
A B Gambar 32. dislokasi poterior sendi siku (A) AP, (B) lateral Gambar 33. dislokasi posterior sendi siku dengan fraktur kepala radius
16.2.4. Antebrachii • fraktur montegia o Fraktur proksimal ulna disertai dengan dislokasi kepala radius. Dislokasi kepala radius mengganggu garis radio-capiterllar Gambar 34. fraktur montegia • fraktur radius dan ulna o Fraktur ini lebih sering terlihat pada anak-anak. Cedera ini memiliki spektrum dari bowing, greenstick, sampai fraktur lengkap. Gambar 35. fraktur greenstick radius dan ulna pada anak-anak. ini adalah jenis fraktur montegia juga karena garis radiocapitellar terputus yang mengindikasikan dislokasi kepala radius TRAUMA • 51 4.4.5 Fractures of the forearm Proximal radio-ulnar fracture-dislocation (Monteggia fracture) • fracture of the proximal or mid-third ulna, associated with a dislocation of the radial head (figs 4.33 and 4.43). • the dislocation of the radial head results in disruption of the radio-capitellar line. Figure 4.43 Association of a fracture of the proximal third of the ulna and a dislocated radial head (Monteggia fracture). Note the radiocapitellar line is disrupted. Radius and ulna • fractures of the shafts of the radius and ulna are most commonly seen in children. • there is a spectrum of injury from plastic bowing, through greenstick to complete fractures (fig 4.44). • fractures of the distal forearm are common at all ages. As they typically present with “wrist trauma” they are considered in Chapter 4.4.6 below. Figure 4.44 Greenstick fractures of the radius and ulna in a child. Note that this is a variant of the Monteggia fracture described above (4.4.5), because the radiocapitellar line is disrupted, indicating that the radial head is also dislocated. TRA4.4.5 Fractures of the forearm Proximal radio-ulnar fracture-dislocation (Monteggia fracture) • fracture of the proximal or mid-third ulna, associated with a dislocation of the rad(figs 4.33 and 4.43). • the dislocation of the radial head results in disruption of the radio-capitellar line. Figure 4.43 Association of aof the proximal the ulna and a dradial head (Mofracture). Note tradiocapitellar lidisrupted. Radius and ulna • fractures of the shafts of the radius and ulna are most commonly seen in children. • there is a spectrum of injury from plastic bowing, through greenstick to complete (fig 4.44). • fractures of the distal forearm are common at all ages. As they typically present with “wristhey are considered in Chapter 4.4.6 below. Figure 4.44 Greenstick fractures of the radius and ulna in a child. Note that this iof the Monteggia fracture described above (4.4.5), because the radioline is disrupted, indicating that the radial head is also dislocated.
• fraktur Galeazzi o Fraktur Galeazzi adalah fraktur 1/3 distal radius yang disertai dengan dislokasi sendi radio-ulnar distal. Dislokasi ini lebih mudah diidentifikasi dari proyeksi lateral A B Gambar 36. fraktur galeazzi. (A) proyeksi AP, (B) proyeksi lateral. subluksasi sendi radioulna hanya dapat dilihat melalui proyeksi lateral 52 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING Distal radio-ulnar fracture-dislocation (Galeazzi fracture) • fracture of the distal third of the radius associated with dorsal dislocation of the distal radio-ulnar joint (fig 4.45). Frequently a distal radio-ulnar joint dislocation can be identified on the lateral projection only (fig 4.45b). Figure 4.45 Association of a fracture of the distal third of the radius with dislocation of the distal ulna (Galeazzi fracture). (a) PA and (b) lateral projection. Note that the dorsal subluxation of the ulna can only be seen on the lateral projection. (a) (b) 4.4.6 Fractures of the wrist (and distal forearm) Distal radius and ulna • fractures of the radius or both radius and ulna are the commonest fractures of childhood. There is a spectrum of injuries from buckle (torus), to greenstick (fig 4.46) to complete fractures (4.47). The commonest combination is a complete fracture of the distal radius with a greenstick fracture of the distal ulna. • in the adolescent the growth plate is the weakest site. Therefore, the commonest injury is a fracture separation across the distal radial growth plate, (fig 4.48). • this is also a common site of fracture in the elderly, particularly women with reduced bone density. A fall onto the outstretched hand will result in posterior (dorsal) displacement of the distal fragment (Colle’s fracture, fig 4.49). Frequently the distal ulna is also fractured. Anterior (volar) displacement of the distal radial fragment is less common (Smith’s fracture, fig 4.50). Posterior or anterior displacement can only be assessed on a lateral projection. 52 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING Distal radio-ulnar fracture-dislocation (Galeazzi fracture) • fracture of the distal third of the radius associated with dorsal dislocation of the distal radio-ulnar joint (fig 4.45). Frequently a distal radio-ulnar joint dislocation can be identified on the lateral projection only (fig 4.45b). Figure 4.45 Association of a fracture of the distal third of the radius with dislocation of the distal ulna (Galeazzi fracture). (a) PA and (b) lateral projection. Note that the dorsal subluxation of the ulna can only be seen on the lateral projection. (a) (b) 4.4.6 Fractures of the wrist (and distal forearm) Distal radius and ulna • fractures of the radius or both radius and ulna are the commonest fractures of childhood. There is a spectrum of injuries from buckle (torus), to greenstick (fig 4.46) to complete fractures (4.47). The commonest combination is a complete fracture of the distal radius with a greenstick fracture of the distal ulna. • in the adolescent the growth plate is the weakest site. Therefore, the commonest injury is a fracture separation across the distal radial growth plate, (fig 4.48). • this is also a common site of fracture in the elderly, particularly women with reduced bone density. A fall onto the outstretched hand will result in posterior (dorsal) displacement of the distal fragment (Colle’s fracture, fig 4.49). Frequently the distal ulna is also fractured. Anterior (volar) displacement of the distal radial fragment is less common (Smith’s fracture, fig 4.50). Posterior or anterior displacement can only be assessed on a lateral projection.
16.2.5. Manus • Fraktur distal radius dan ulna A B Gambar 37. greenstick fracture distal radius dan fraktur buckle ulna (A) PA dan (B) lateral A B TRAUMA • 53 (a) (b) Figure 4.46 Greenstick fracture of the distal radius with tiny buckle (torus) fracture of the ulna.(a) PA and (b) lateral projection. (a) (b) Figure 4.47 Child with complete fractures of the distal radius and ulna. (a) PA and (b) lateral projection. TRAUMA • 53 (a) (b) Figure 4.46 Greenstick fracture of the distal radius with tiny buckle (torus) fracture of the ulna.(a) PA and (b) lateral projection. (a) (b) Figure 4.47 Child with complete fractures of the distal radius and ulna. (a) PA and (b) lateral projection. 54 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING (a) (b) Figure 4.48 Adolescent with fracture separation of the distal radial growth plate. (a) PA and (b) lateral projection. (a) (b) Figure 4.49 Fractures of the distal radius and ulna with dorsal angulation of the distal fragment (Colle’s fracture). (a) PA and (b) lateral projection. 54 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING (a) (b) Figure 4.48 Adolescent with fracture separation of the distal radial growth plate. (a) PA and (b) lateral projection. (a) (b) Figure 4.49 Fractures of the distal radius and ulna with dorsal angulation of the distal fragment (Colle’s fracture). (a) PA and (b) lateral projection.
Gambar 38. fraktur distal radius dan ulna dengan angulasi fragmen distal ke arah dorsal (colle’s fracture) A B Gambar 39. fraktur distal radius dan ulna dngan angulasi fragmen distal ke anterior (smith’s fracture) • Fraktur tulang carpal o Fraktur scaphoid lebih sering terjadi melalui pinggang (midpole) scaphoid daripada melalui bagian distal dan proksimal A B Gambar 40. fraktur pinggang scaphoid. (A) proyeksi AP tidak terlihat fraktur, tetapi terlihat dari (B) proyeksi oblique Carpal bones Scaphoid • almost all carpal bone fractures are through the scaphoid. • most are through the waist (midpole) of the scaphoid (fig 4.51), whereas some are through the distal and proximal poles (fig 4.52). (a) (b) Figure 4.50 Fracture of the distal radius and ulna with anterior angulation of the distal fragment (Smith’s fracture). (a) PA and (b) lateral projection. (a) (b) Figure 4.51 Fracture of the waist of the scaphoid not visible on the PA film (a) but easily identified on the oblique view (b). Carpal bones Scaphoid • almost all carpal bone fractures are through the scaphoid. • most are through the waist (midpole) of the scaphoid (fig 4.51), whereas some are through the distal and proximal poles (fig 4.52). (a) (b) Figure 4.50 Fracture of the distal radius and ulna with anterior angulation of the distal fragment (Smith’s fracture). (a) PA and (b) lateral projection. (a) (b) Figure 4.51 Fracture of the waist of the scaphoid not visible on the PA film (a) but easily identified on the oblique view (b). TRAUMA • 55 Carpal bones Scaphoid • almost all carpal bone fractures are through the scaphoid. • most are through the waist (midpole) of the scaphoid (fig 4.51), whereas some are through the distal and proximal poles (fig 4.52). (a) (b) Figure 4.50 Fracture of the distal radius and ulna with anterior angulation of the distal fragment (Smith’s fracture). (a) PA and (b) lateral projection. (a) (b) Figure 4.51 Fracture of the waist of the scaphoid not visible on the PA film (a) but easily identified on the oblique view (b). TRAUMA • 55 Carpal bones Scaphoid • almost all carpal bone fractures are through the scaphoid. • most are through the waist (midpole) of the scaphoid (fig 4.51), whereas some are through the distal and proximal poles (fig 4.52). (a) (b) Figure 4.50 Fracture of the distal radius and ulna with anterior angulation of the distal fragment (Smith’s fracture). (a) PA and (b) lateral projection. (a) (b) Figure 4.51 Fracture of the waist of the scaphoid not visible on the PA film (a) but easily identified on the oblique view (b).
o Fraktur triquetrum dibagian dorsal yang terlihat dari proyeksi lateral adalah fraktur kedua paling sering setelah fraktur scaphoid di bagian carpal. Gambar 41. fraktur avulsi di bagian dorsal triquetrum, proyeksi lateral o Fraktur lunate jarang terjadi, tetapi sering disertai dislokasi dari lunate dan perilunate A B C Gambar 42. dislokasi lunate (A) proyeksi PA menunjukkan lunate berbentuk segitiga. (B) proyeksi lateral menunjukkan lunate bergeser ke anterior. (C) diagram skematik dislokasi lunate dibandingkan dengan posisi radius ® dan capitate (C) o Dislokasi perilunate menunjukkan korpus bergeser ke arah posterior. Dalam proyeksi PA, lunate tampak segitiga. Dalam proyeksi lateral, isi konkav di distal lunate terlihat kosong, tetapi distal radius dan lunate terlihat lurus. Dislokasi ini sering terjadi Bersama fraktur scaphoid. 56 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING joint disease of the radio-carpal joints. Triquetrum • small flake fractures from the dorsal aspect of the triquetrum, seen on the lateral projecthe second commonest carpal injury after fracture of the scaphoid (fig 4.53). This injuryrequires treatment. Figure 4.53 Avulsion fracture from the dorsal aspect of the triquetrum. Lunate • fractures of the lunate are extremely rare but two types of dislocation are well recognized, lunate dislocation and perilunate dislocation. In the normal position on the lateral projection the capitate sits in the concavity of the lunate. On the PA projection the normal lunate approximates to a rectangle. Lunate dislocation • on the PA projection the lunate appears triangular (fig 4.54a). • on the lateral projection the lunate dislocates anteriorly so that the distal radial concavity is empty (4.54b). The radius and ulna remain in a straight line (fig 4.54c). Figure 4.54 Lunate dislocation (a) the PA projection shows a triangular shaped lunate; (b) the lateral shows the lunate displaced anteriorly; (c) line diagram showing the displacement of the dislocated lunate (L) and the normal alignment of the distal radius (R) and capitate (C). (from Raby, Berman & de Lacey, Accident & Emergency Radiology: a survival guide, Saunders, London, 1995, with permission) (a) (b) (c) Perilunate dislocation • with this injury, the whole of the carpus (except for the lunate) is displaced posteriorly. The lunate appears triangular on the PA projection (fig 4.55a). • on the lateral projection the distal concavity of the lunate is empty (fig 4.55b) but the radius and lunate remain in a straight line (fig 4.55c). • perilunate dislocation is often associated with a scaphoid fracture. Lunate • fractures of the lunate are extremely rare but two types of dislocation are well recognized, lunate dislocation and perilunate dislocation. In the normal position on the lateral projection the capitate sits in the concavity of the lunate. On the PA projection the normal lunate approximates to a rectangle. Lunate dislocation • on the PA projection the lunate appears triangular (fig 4.54a). • on the lateral projection the lunate dislocates anteriorly so that the distal radial concavity is empty (4.54b). The radius and ulna remain in a straight line (fig 4.54c). Figure 4.54 Lunate dislocation (a) the PA projection shows a triangular shaped lunate; (b) the lateral shows the lunate displaced anteriorly; (c) line diagram showing the displacement of the dislocated lunate (L) and the normal alignment of the distal radius (R) and capitate (C). (from Raby, Berman & de Lacey, Accident & Emergency Radiology: a survival guide, Saunders, London, 1995, with permission) (a) (b) (c) Perilunate dislocation • with this injury, the whole of the carpus (except for the lunate) is displaced posteriorly. The lunate appears triangular on the PA projection (fig 4.55a). • on the lateral projection the distal concavity of the lunate is empty (fig 4.55b) but the radius and lunate remain in a straight line (fig 4.55c). • perilunate dislocation is often associated with a scaphoid fracture. Lunate • fractures of the lunate are extremely rare but two types of dislocation are well recognized, lunate dislocation and perilunate dislocation. In the normal position on the lateral projection the capitate sits in the concavity of the lunate. On the PA projection the normal lunate approximates to a rectangle. Lunate dislocation • on the PA projection the lunate appears triangular (fig 4.54a). • on the lateral projection the lunate dislocates anteriorly so that the distal radial concavity is empty (4.54b). The radius and ulna remain in a straight line (fig 4.54c). Figure 4.54 Lunate dislocation (a) the PA projection shows a triangular shaped lunate; (b) the lateral shows the lunate displaced anteriorly; (c) line diagram showing the displacement of the dislocated lunate (L) and the normal alignment of the distal radius (R) and capitate (C). (from Raby, Berman & de Lacey, Accident & Emergency Radiology: a survival guide, Saunders, London, 1995, with permission) (a) (b) (c) Perilunate dislocation • with this injury, the whole of the carpus (except for the lunate) is displaced posteriorly. The lunate appears triangular on the PA projection (fig 4.55a). • on the lateral projection the distal concavity of the lunate is empty (fig 4.55b) but the radius and lunate remain in a straight line (fig 4.55c). • perilunate dislocation is often associated with a scaphoid fracture.
A B C Gambar 43. dislokasi perilunate (A) proyeksi PA, (B) proyeksi lateral, (C) gambar skematik menunjukkan kesejajaran antara radius dengan lunate tapi capitate bergeser ke arah posterior • Subluksasi karpal o Pada cedera ini, ligamen scapho-lunate paling sering robek. Sehingga gambar yang terlihat adalah pelebaran celah sendi antara scaphoid dengan lunate (<2mm) dan rotasi scaphoid Gambar 44. robekan ligamen scapho-lunate dengan pelebaran sendi scapho-lunate dan rotasi scaphoid • Fraktur metakarpal o Fraktur metakarpal dapat terbagi menjadi bagian dasar, shaft, dan leher metakarpal. 58 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING Carpal subluxation • a wrist injury may result in damage to one or more of the small intercarpal ligaments. The commonest is rupture of the scapho-lunate ligament. As a result there is widening of the joint between the scaphoid and the lunate (>2 mm) with end-on rotation of the scaphoid (fig 4.56). Figure 4.56 Rupture of the scapholunate ligament with widening of the scapholunate joint and rotation of the scaphoid. (a) (b) (c) Figure 4.55 Perilunate dislocation. (a) the PA projection shows loss of the normal rectangular shape of the lunate; (b) the lateral projection shows posterior displacement of the capitate; (c) line diagram showing the normal alignment of the distal radius (R) and lunate (L), but the capitate (C) is displaced posteriorly. (from Raby, Berman & de Lacey, Accident & Emergency Radiology: a survival guide, Saunders, London, 1995 with permission) 58 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING Carpal subluxation • a wrist injury may result in damage to one or more of the small intercarpal ligaments. The commonest is rupture of the scapho-lunate ligament. As a result there is widening of the joint between the scaphoid and the lunate (>2 mm) with end-on rotation of the scaphoid (fig 4.56). Figure 4.56 Rupture of the scapholunate ligament with widening of the scapholunate joint and rotation of the scaphoid. (a) (b) (c) Figure 4.55 Perilunate dislocation. (a) the PA projection shows loss of the normal rectangular shape of the lunate; (b) the lateral projection shows posterior displacement of the capitate; (c) line diagram showing the normal alignment of the distal radius (R) and lunate (L), but the capitate (C) is displaced posteriorly. (from Raby, Berman & de Lacey, Accident & Emergency Radiology: a survival guide, Saunders, London, 1995 with permission) 58 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING Carpal subluxation • a wrist injury may result in damage to one or more of the small intercarpal ligaments. The commonest is rupture of the scapho-lunate ligament. As a result there is widening of the joint between the scaphoid and the lunate (>2 mm) with end-on rotation of the scaphoid (fig 4.56). Figure 4.56 Rupture of the scapholunate ligament with widening of the scapholunate joint and rotation of the scaphoid. (a) (b) (c) Figure 4.55 Perilunate dislocation. (a) the PA projection shows loss of the normal rectangular shape of the lunate; (b) the lateral projection shows posterior displacement of the capitate; (c) line diagram showing the normal alignment of the distal radius (R) and lunate (L), but the capitate (C) is displaced posteriorly. (from Raby, Berman & de Lacey, Accident & Emergency Radiology: a survival guide, Saunders, London, 1995 with permission) 58 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING Carpal subluxation • a wrist injury may result in damage to one or more of the small intercarpal ligaments. The commonest is rupture of the scapho-lunate ligament. As a result there is widening of the joint between the scaphoid and the lunate (>2 mm) with end-on rotation of the scaphoid (fig 4.56). Figure 4.56 Rupture of the scapholunate ligament with widening of the scapholunate joint and rotation of the scaphoid. (a) (b) (c) Figure 4.55 Perilunate dislocation. (a) the PA projection shows loss of the normal rectangular shape of the lunate; (b) the lateral projection shows posterior displacement of the capitate; (c) line diagram showing the normal alignment of the distal radius (R) and lunate (L), but the capitate (C) is displaced posteriorly. (from Raby, Berman & de Lacey, Accident & Emergency Radiology: a survival guide, Saunders, London, 1995 with permission)
A B C D Gambar 45. fraktur metakarpal (A) dasar sampai ke sendi, (B) shaft, (C) leher sisi AP, dan (D) leher sisi oblique • Dislokasi carpo-metacarpal o Dislokasi ini sering disertai dengan fraktur dasar metacarpal. Terlihat celah sendi yang menghilang pada dasar metacarpal. Proyeksi lateral menunjukkan dislokasi ke arah dorsal
Gambar 46. dislokasi carpo-metakarpal ke-4 dan ke-5. celah sendi tertutup oleh tulang yang bertumpukkan • Fraktur phalanges o Berikut ini adalah fraktur yang sering ditemukan pada phalanges o A B C D Gambar 47. fraktur phalanges (A) diagram skematik pola fraktur yang sering ditemukan. (B) fraktur terminal phalanx. (C) fraktur transvers phalanx medius. (D) fraktur spiral phalanx o Mallet finger adalah fraktur di sendi interphalangeal distal yang terletak pada insersi tendon ekstensor ke sisi dorsal basis phalanx distal 60 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING • the 4th and 5th joints are the most commonly affected (fig 4.60) and frequently associated with fractures of the bases of the metacarpals. There is a loss of normal joint space at the base of the metacarpal on the PA projection. Dorsal dislocation of the metacarpals is demonstrated on the lateral projection. Figure 4.60 Dislocation of the fourth and fifth carpo-metacarpal joints. The joint spaces are obscured on this PA view due to the overlapping bones. Neck of metacarpal • fracture of the neck (distal metaphysis) of a metacarpal may be undisplaced; but particularly in the 5th metacarpal there may be marked forward tilting of the distal fragment (fig 4.59) This is known as the “boxer’s fracture” as it frequently results from a misplaced blow, as in boxing or fighting.
A B Gambar 48. mallet finger. (A) proyeksi lateral menunjukkan avulsi dorsal dari basis phalax distal. (B) diagram skema hubungan tendon ekstensor dengan phalanx distal • Dislokasi sendi interphalangeal A B Gambar 49. dislokasi interphalangeal distal ke arah dorsal. (A) proyeksi PA tidak tampak dislokasi. (B) proyeksi lateral tampak jelas TRAUMA • 63 • flexion deformity of the distal interphalangeal joint. A bone fragment is present in a minority of cases of mallet finger (fig 4.64b). • the anterior or palmar aspect of the joint capsule of the interphalangeal joint is a dense fibrous structure called the palmar plate. Figure 4.64 Mallet finger (a) line diagra; (b) lateral radiograph showing avulsion of the dorsal aspect of the base of the terminal phalanx with a mild flexion deformity. (a) Avulsion of the anterior (palmar) plate of the joint capsule • the anterior or palmar aspect of the joint capsule of the interphalangeal joint is a dense fibrous structure called the palmar plate. • a hyperextension injury can result in avulsion of the palmar plate with a small fragment of bone. The base of the middle phalanx is the commonest site for this injury (fig 4.65). Figure 4.65 Palmar plate avulsion from the base of the middle phalanx. (b) point of its insertion into the dorsal aspect of the base of the distal phalanx (fig • flexion deformity of the distal interphalangeal joint. A bone fragment is presentcases of mallet finger (fig 4.64b). • the anterior or palmar aspect of the joint capsule of the interphalangeal joint istructure called the palmar plate. Figure 4.64 Mallet finger (a) line diagra; (b) lateral radiograph showing avulsion of the dorsal aspect of the base of the terminal phalanx with a mild flexion deformity. (a) Avulsion of the anterior (palmar) plate of the joint capsule • the anterior or palmar aspect of the joint capsule of the interphalangeal joint istructure called the palmar plate. • a hyperextension injury can result in avulsion of the palmar plate with a small frThe base of the middle phalanx is the commonest site for this injury (fig 4.65). Figure 4.65 Palmar plate avulsion from the base of the middle phalanx. (b) 64 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING Figure 4.66 Avulsion of the ulnar collateral ligament from the base of the proximal phalanx of the thumb. Dislocated interphalangeal joints • most dislocations of the fingers are caused by forced hyperextension. The distal segment is usually displaced backwards (dorsally) from the proximal (fig 4.67). • the dislocations are frequently associated with avulsion of the volar plate which may cause obstruction to reduction. (a) Figure 4.67 Dorsal dislocation of the distal interphalangeal joint not visible on the PA view (a) but easily (b) identified on the lateral view (b). 64 • THE WHO MANUAL OF DIAGNOSTIC IMAGING Figure 4.66 Avulsion of the ulnar collateral ligament from the base of the proximal phalanx of the thumb. Dislocated interphalangeal joints • most dislocations of the fingers are caused by forced hyperextension. The distal segment is usually displaced backwards (dorsally) from the proximal (fig 4.67). • the dislocations are frequently associated with avulsion of the volar plate which may cause obstruction to reduction. (a) Figure 4.67 Dorsal dislocation of the distal interphalangeal joint not visible on the PA view (a) but easily (b) identified on the lateral view (b).
16.3. Pittfalss ekstremitas atas 16.3.1. Tulang aksesori • Scaphoid bipartide Gambar 50. Radiograf pergelangan tangan kanan menunjukkan tulang scaphoid yang terbelah. Kedua belahan memilik tepi reguler dan sklerotik, sehingga mengesankan scaphoid bipartid • Os acromiale C Gambar 51. MRI T2 weighted potongan aksial dan koronal bahu kanan. (A dan B) menunjukkan edema tulang di dalam os acromiale di bagian distal acromion. (C) radiograf proyeksi axila menunjukkan osifikasi berbentuk segitiga di distal acromion (panah)dan dipisahkan oleh garis dengan ketebalan yang seragam
• Os Supratrochleare dorsale o Disebut juga os supratrochleare posterius, adalah tulang aksesori terletak di fossa olecranon jumerus. o Dapat menjadi simptomatik akibat trauma saat ekstensi sensi siku. A B Gambar 52. ossicle berbentuk oval dengan korteks yang bagus terletak di dalam fossa olecranon. menyimpulkan os supratrochleare dorsale 16.4. Lower extremity 16.4.1. Pelvis • Fraktur pubis o Fraktur ini adalah fraktur paling umum di pelvis. Fraktur ini jadi di ramus superior atau inferior atau keduanya. Bila fraktur ini soliter, maka memiliki hubungan klinik yang kecil. Namun arkus posterior pelvis perlu dinilai untuk memastikan tidak ada gangguan pada sendi sakro-iliac
Gambar 53. fraktur ramus superior dan inferior pubic kanan serta fraktur superior pubic kiri • Cedera avulsi apofisis o Cedera avulsi apofisis dapat terjadi pada anak-anak dan remaja di 4 bagian: iliac crest, anterior superior iliac spine, anterior inferior iliac spine, dan tuberositas ischial. A B C D Gambar 54. fraktur avulsi apofisis pada anak-anak di (A) iliac crest, (B) anterior superior iliac spine, (C) anterior infeiror iliac spine, (D) ischium • Fraktur pelvis tidak stabil o Fraktur panggul tidak stabil terjadi bila terdapat gangguan pada cincin panggul di dua tempat atau lebih o Pola patahan yang paling umum adalah geser vertikal. Biasanya merupakan fraktur sakral ditambah fraktur ramus pubis superior dan inferior pada sisi yang sama. Terdapat banyak variasi termasuk patah tulang sayap iliaka dan trauma jaringan lunak dengan gangguan (pelebaran) sendi sakroiliaka dan simfisis pubis o Bentuk lain dari patahan tidak stabil adalah “straddle fracture” yang diakibatkan oleh terjatuhnya ke suatu benda. Cedera ini menyebabkan fraktur ramus pubis superior dan inferior bilateral. TRAUMA • 75 review the posterior arch of the pelvis on the radiographs to ensure there is no further fracture or disruption of one of the sacroiliac joints (fig 4.85a). • the pubic rami are also a site for insufficiency stress fractures and decalcified zones often seen in osteomalacia. Figure 4.85 (b) right superior and inferior and left superior pubic rami fractures. 4.6.3 Apophyseal avulsion injuries • an apophysis is the ossification centre of a bony outgrowth, such as the tibial tuberosity or the iliac crest • pelvic apophyseal avulsions can occur in children and adolescents at one of 4 sites (fig 4.86): — iliac crest — anterior superior iliac spine — anterior inferior iliac spine — ischial tuberosity • the amorphous new bone formation that develops at the site of an avulsion may be mistaken for a malignant bone tumour. Figure 4.86 Pelvic apophy-seal avulsion fractures in children (a) iliac crest; (b) anterior superior iliac spine; (c) anterior inferior iliac spine; (d) ischium. (a) (b) (c) (d) TRAUMA • 75 Figure 4.85 (b) right superior and inferior and left superior pubic rami fractures. 4.6.3 Apophyseal avulsion injuries • an apophysis is the ossification centre of a bony outgrowth, such as the tibial tuberosity or the iliac crest • pelvic apophyseal avulsions can occur in children and adolescents at one of 4 sites (fig 4.86): — iliac crest — anterior superior iliac spine — anterior inferior iliac spine — ischial tuberosity • the amorphous new bone formation that develops at the site of an avulsion may be mistaken for a malignant bone tumour. Figure 4.86 Pelvic apophy-seal avulsion fractures in children (a) iliac crest; (b) anterior superior iliac spine; (c) anterior inferior iliac spine; (d) ischium. (a) (b) (c) (d) TRAUMA • 75 Figure 4.85 (b) right superior and inferior and left superior pubic rami fractures. 4.6.3 Apophyseal avulsion injuries • an apophysis is the ossification centre of a bony outgrowth, such as the tibial tuberosity or the iliac crest • pelvic apophyseal avulsions can occur in children and adolescents at one of 4 sites (fig 4.86): — iliac crest — anterior superior iliac spine — anterior inferior iliac spine — ischial tuberosity • the amorphous new bone formation that develops at the site of an avulsion may be mistaken for a malignant bone tumour. Figure 4.86 Pelvic apophy-seal avulsion fractures in children (a) iliac crest; (b) anterior superior iliac spine; (c) anterior inferior iliac spine; (d) ischium. (a) (b) (c) (d) TRAUMA • 75 Figure 4.85 (b) right superior and inferior and left superior pubic rami fractures. 4.6.3 Apophyseal avulsion injuries • an apophysis is the ossification centre of a bony outgrowth, such as the tibial tuberosity or the iliac crest • pelvic apophyseal avulsions can occur in children and adolescents at one of 4 sites (fig 4.86): — iliac crest — anterior superior iliac spine — anterior inferior iliac spine — ischial tuberosity • the amorphous new bone formation that develops at the site of an avulsion may be mistaken for a malignant bone tumour. Figure 4.86 Pelvic apophy-seal avulsion fractures in children (a) iliac crest; (b) anterior superior iliac spine; (c) anterior inferior iliac spine; (d) ischium. (a) (b) (c) (d) TRAUMA • 75 Figure 4.85 (b) right superior and inferior and left superior pubic rami fractures. 4.6.3 Apophyseal avulsion injuries • an apophysis is the ossification centre of a bony outgrowth, such as the tibial tuberosity or the iliac crest • pelvic apophyseal avulsions can occur in children and adolescents at one of 4 sites (fig 4.86): — iliac crest — anterior superior iliac spine — anterior inferior iliac spine — ischial tuberosity • the amorphous new bone formation that develops at the site of an avulsion may be mistaken for a malignant bone tumour. Figure 4.86 Pelvic apophy-seal avulsion fractures in children (a) iliac crest; (b) anterior superior iliac spine; (c) anterior inferior iliac spine; (d) ischium. (a) (b) (c) (d)
A B C D Gambar 55. fraktur pelvis tidak stabil. (A) fraktur pelvis tidak stabil yang tergeser vertikal (fraktur superior dan inferior ramus pubic kanan serta fraktur sacra ala kanan). (B) fraktur pelvis pelvis tidak stabil yang tergeser vertikal. (C) fraktur pelvis tidak stabil yang tergeser vertikal dengan gangguan simfisis pubic dan sendi sacroiliac. (D) Fraktur bilateral ramus pubis superior dan inferior (cedera straddle). Film ini diperoleh selama urogram intravena (IVU) dengan kateter di kandung kemih. Balon kateter berada di atas dasar kandung kemih. Sisa kandung kemih menjadi keruh karena media kontras. Bentuk kandung kemih yang memanjang dan tidak normal disebabkan oleh kompresi ekstrinsik akibat perdarahan intrapelvis. 16.4.2. Panggul • Dislokasi dan fraktur-dislokasi o Terbagi menjadi 3: § Dislokasi atau fraktur-dislokasi posterior: bentuk dislokasi pinggul yang paling umum. Hal ini sering dikaitkan dengan fraktur tepi posterior acetabulum § Fraktus-dislokasi sentral: kepala femur terdorong melalui dinding medial acetabulum. § Dislokasi anterior
A B Gambar 56. Dislokasi posterior (A) disertai fraktur tepi posterior acetabulum. (B) bilateral Gambar 57. dislokasi-fraktur sentral panggul. (A) traumatik. (B) disebabkan oleh carsinoma mammae • Fraktur panggul o Fraktur ini lebih sering terjadi pada pasien lansia dengan penyakit osteoporosis. o Fraktur ini sering terjadi di subcapital A B C Gambar3. fraktur proximal femur. (A) fraktur impaksi, (B)fraktur subkapital yang bergeser, (C) fraktur intertrochanter
• Fraktur avulsi o Fraktur ini bisa mempengaruhi trochanter mayor dan minor. Fraktur avulsi terisolasi biasanya disebabkan oleh tumor, sering kali karena proses metastasis A B Gambar 58. (A) fraktur avulsi yang disebabkan oleh trauma. (B) fraktur avulsi yang disertai dengan metastasis carsinoma mammae • Slipped upper femoral epiphysis o Kaput femur bergeser ke arah posterior, medial, dan inferior secara gradual. o Dalam proyeksi AP, ditemukan: § Penurunan tinggi epifisis femur § Kaburnya lempeng pertumbuhan § Migrasinya ke arah medial mengakibatkan hilangnya perpotongan epifisis lateral ketika ditariknya garis sepanjang sisi luar korteks lateral caput femur o Pergeseran ini tampak jelas melalui proyeksi “forg-lateral” A B Gambar 59. Epifisis femur yang tergeser. (A) proyeksi AP menunjukkan pendataran epifisis femur dan hilangnya lempeng pertumbuhan. (B) proyeksi frog-latreral memastikan adanya pergeseran
16.4.3. Femur • Fraktur ini dapat terjadi pada semua usia. Paling sering disebabkan oleh trauma besar yang terletak pada 1/3 atas, 1/3 tengah/ dan 1/3 bawah • Variasi fraktur ada transvers, oblique, spiral, dan kominutif Gambar 60. fraktur spiral 1/3 proximal shaft femur 16.4.4. Genu • Fraktur dan dislokasi patella o Fraktur patella o Dislokasi patella lebih sering ke arah lateral. Ada kemungkinan fragmen medial patella lepas
A B Gambar 61. (A) fraktur transversus patella karena kontraksi kuat dari muskulus quadricept. (B) robekan tempat melekatnya polar atas patella dengan quadriceps A B Gambar 62. (A) fraktur kominutif patella (pola stellate) akibat trauma langsung (B) dislokasi berulang patella menyebabkan kalsifikasi polar medial patella • Fraktur tibia proximal o Fraktur pada kondilus tibialis proksimal (dataran tinggi tibialis) termasuk dalam kategori cedera lutut karena fraktur tersebut meluas hingga ke sendi dan menimbulkan nyeri dan pembengkakan pada lutut. o Petunjuk untuk mendiagnosis adalah lemak dan darah pada sendi. Ketika patah tulang meluas ke sendi, jaringan lemak di dalam sumsum bisa terlepas ke dalam rongga sendi. Lemak dengan kepadatan rendah akan melapisi bagian atas darah di intra-artikular yang memiliki kepadatan lebih tinggi. Sehingga membuat bentuk fluid level di kantong supra-patellar yang dinamakan lipohemarthrosis. Hal ini bisa dilihat melalui proyeksi horizontal lateral.
A B Gambar 63. Proyeksi (A) AP dan (B) lateral. fraktur depresi pada condilus lateral tibia A B C Gambar 64. (C) Gambar skematik lipohaemarthrosis. Proyeksi (B) AP dan (C) horizontal-beam lateral dari fraktur depresi condilus medial tibia. lipohaemarthrosis di kantong suprapatellar pada proyeksi lateral
16.4.5. Fraktur Shaft Tibia dan Fibula • Sebagian besar fraktur shaft tibia dan fibula mempengaruhi kedua tulang bersamaan. • Morfologi fraktur terbagi dalam spektrum undisplaced, displaced, dan kominutif A B C Gambar 65. (A) Radiografi proyeksi AP menunjukkan fraktur spiral tibia distal dan fibula proximal. Pada pasien yang berbeda, radiograf proyeksi (A) AP dan (B) lateral menunjukkan fraktur spiral shaft tibia
A B Gambar 66. Radiografi (A) proyeksi AP dan (B) lateral) menunjukkan fraktur kominutif displaced tibia dan fibula. 16.4.6. Fraktur Pergelangan Kaki • Sering kali patah tulang pergelangan kaki hanya terlihat pada satu proyeksi saja. pada fraktur spiral fibula dan fraktur pinggir tibia distal posterior lebih terlihat pada proyeksi lateral • Cedera ligamen yang signifikan dapat terjadi tanpa adanya patah tulang. Tingkat kelemahan ligamen dapat dilihat melalui proyeksi AP dengan beban. Gambar 67. Fraktur avulsi pada maleolus medial.
