Advanced
Life
Support in
Obstetrics
“Soporte Vital Avanzado en Obstetricia”
México, 2006
Programa de Actualización
Continúa en Emergencias
ERRNVPHGLFRV RUJ
Mesones No. 38 – 13 Advanced
Tel. 01(415)152.75.32 C.P. 37700 Life
Support in
San Miguel de allende, Gto. Obstetrics
[email protected]
CONTENIDO
ALSO ADVANCED LIFE SUPPORT IN OBSTETRICS
A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre
Objetivos
Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de:
Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo
normal y anormal en el primer trimestre.
Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografía (ultrasonografia)
en el primer trimestre del embarazo.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo del aborto espontáneo.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo del embarazo ectópico.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica
(gestacional)
Describir el método de legrado uterino por aspiración (succión curetaje) para el
tratamiento del aborto espontáneo incompleto.
Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del
embarazo en sus primeros meses.
B. COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO
Objetivos:
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
1. Describir 4 emergencias médicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia
severa, eclampsia, síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el
embarazo.
2. Describir las cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar
complicaciones serias en el embarazo: trombosis venosa central, embolismo
pulmonar, coagulación vascular diseminada y la infección por virus de la
inmunodeficiencia humana.
3. Formular un plan para el diagnóstico y manejo de cada una de las entidades
arriba mencionadas.
C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo
Objetivos:
Al finalizar la lectura, los participantes serán capaces de:
1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del
embarazo.
2. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado
vaginal.
3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con
causas menos urgentes.
Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío
D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
Definir el trabajo de parto pretérmino.
Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino.
Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino
Discutir el uso de agentes tocolíticos
Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM)
Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM.
Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el
embarazo cerca de término.
Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo B.
E: Vigilancia Fetal Intraparto
Objetivos
(slide 2) Al final de esta discusión y taller, los participantes serán capaces de:
1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) y las
evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.
2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal.
3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal
continuo.
4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del
monitoreo fetal.
5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto.
6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.
F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia.
2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.
3. Discutir los métodos de prevención de la distocia.
4. Describir los métodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.
G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE
Objetivos
Al final de esta lectura / discusión y taller, los participantes serán capaces de:
1. Definir los 6 tipos de mala presentación y los métodos para su diagnóstico.
2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentación.
3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal,
cuando sea apropiado.
4. Discutir la gestación múltiple, con especial atención en el trabajo de parto y
expulsivo.
5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas
presentaciones usando el maniquí materno-fetal.
H: PARTO INSTRUMENTADO (PARTO VAGINAL ASISTIDO)
Objetivos
Después de leer este capítulo y asistir al taller, el participante será capaz de:
1. Discutir las indicaciones del vacum extractor y fórceps.
2. Discutir los pre-requisitos para el uso del vacum extractor y del fórceps.
3. Definir los procedimientos de los instrumentos de salida, bajo y medio.
4. Nombrar las partes del vacum extractor obstétrico y del fórceps Simpson.
5. Demostrar el uso apropiado del vacuum extractor y del equipo de fórceps en un
maniquí materno-fetal.
I. DISTOCIA DE HOMBROS
OBJETIVOS
Al final de esta conferencia - discusión y taller - los participantes serán capaces de:
1. Enumerar los factores de riesgo de la distocia de hombros.
2. Utilizar un abordaje sistemático del manejo de la Distocia de Hombros usando
la mnemotecnia HELPERR.
4. Demostrar las maniobras apropiadas para reducir la distocia de hombros
usando el maniquí materno fetal.
J: HEMORRAGIA POSTPARTO:
TERCER ESTADIO DEL PARTO
OBJETIVOS
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
1. Enumerar las causas más importantes de la Hemorragia Postparto
2. Describir los métodos para prevenir la hemorragia postparto
3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia
postparto.
4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento de la hemorragia postparto.
K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA
(Incluye Embolia por líquido amniótico)
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
1. Describir aspectos de la fisiología que afectan la resucitación materna y la
respuesta al trauma durante el embarazo.
2. Describir las modificaciones del soporte básico de la vida y soporte cardiaco
avanzado para la vida, requerido en el embarazo.
3. Describir la técnica de parto por cesárea perimortem.
4. Describir la evaluación y el manejo del trauma, mayor y menor, relacionado con
el embarazo.
L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO
Objetivos
Al final de esta lectura, el participante será capaz de:
1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del
infante.
2. Discutir el rol de la evaluación de riesgo en el cuidado materno.
3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno.
4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el
pronóstico de las madres y los bebés.
5. Discutir el error en la administración de la medicina.
6. Describir los componentes y características de un equipo de cuidado materno
efectivo.
7. Describir los principios generales de la resolución de conflictos.
8. Discutir la mala práctica médica y las medidas para reducir su impacto.
9. Definir las 5 “Cs” del Manejo de Riesgo.
N: LACERACIONES PERINEALES DE
TERCER Y CUARTO GRADOS
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de:
1. Discutir la clasificación de las laceraciones perineales.
2. Describir la etiología de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
3. Realizar las técnicas para su reparación.
4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.
O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de:
1. Articular la diferencia entre la exploración del ultrasonido simple para responder
a una pregunta clínica específica y el examen de ultrasonido estándar del
anteparto.
2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que dificulta
la realización del ultrasonido.
3. Describir términos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografía diagnóstica.
4. Comparar y contrastar las aplicaciones básicas que se han aprendido
recientemente versus aquellas que son más complejas y requieren
entrenamiento más extenso y práctica supervisada.
5. Desarrollar aplicaciones básicas de ultrasonografía en trabajo de parto y parto:
diagnóstico de vida fetal, número, presentación, evaluación de líquido
amniótico y localización básica de la placenta.
6. Discutir las aplicaciones más complejas que requieren un entrenamiento más
extenso y práctica supervisada (ej., biometría fetal, evaluación detallada de la
placenta, estudio de la anatomía fetal, evaluación del cérvix y guía de
procedimientos).
P: RESUCITACION NEONATAL
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de:
1. Identificar las condiciones que aumentan el riesgo de depresión
cardiorrespiratoria neonatal.
2. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la resucitación
neonatal.
3. Describir cómo realizar una evaluación inicial rápida del recién nacido.
4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitación.
5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio.
Q: PARTO POR CESAREA
Objetivos
Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de:
1. Describir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesárea.
2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesárea.
3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones post-
operatorias del parto por cesárea.
4. Describir las indicaciones de la cesárea perimortem.
R : CRISIS AL NACIMIENTO: CUIDADO DE LA FAMILIA QUE EXPERIMENTA
UNA MUERTE PERINATAL O EL NACIMIENTO DE UN NIÑO CON
COMPLICACIONES MEDICAS
Objetivos
Al final de esta lectura-discusión, los participantes serán capaces de:
1. Describir las posibles respuestas emocionales en la crisis al nacimiento.
2. Discutir las respuestas específicas que los profesionales de la salud pueden
utilizar en esta situación.
3. Identificar la disponibilidad de los grupos de apoyo e instituciones que pueden
asistir a las familias con una crisis perinatal.
4. Definir las estrategias de manejo actual para las familias afectadas.
INTRODUCCION
El curso y el programa ALSO desarrollado por el American Academy of
Family Physicians es un programa que tiene los requerimientos para
convertirse en el Standard de Oro para la atención obstetrica de urgencias en
México y América Latina.
La realización del presente programa es un esfuerzo coordinado de
varias organizaciones, y personas que comparten el mismo fin, el desarrollo de
la Medicina de Urgencias a través de actividades no solamente académicas
sino también relacionadas con la sistematización de los servicios de Urgencias
a través de programas y cursos que basados en la evidencia han demostrado
su efectividad a nivel internacional.
Dado el carácter a menudo fulminante de la Emergencia, la actuación
debe ser inmediata y del máximo nivel profesional por ello, en las situaciones
en que el personal de la salud actuará conforme a su conocimiento, conciencia,
ética y buena fe y de acuerdo a lineamientos previamente establecidos o
acordados en el territorio que proporcione al paciente el máximo beneficio, los
limites son imprecisos en muchos casos y queda al criterio del personal a
cargo hasta donde puedan llegar.
La mortalidad materno infantil es un problema que afecta a todos los
países del mundo en especial a los países subdesarrollados o en vías de
desarrollo, por lo que estos esfuerzos no solo son loables sino necesarios en la
realidad de la atención de urgencias.
Lo que esta claro que no debe hacerse es no aplicar un tratamiento
comprobado o absolutamente necesario para el caso, solo por el hecho que no
haya sido prescrito por el médico
En los hospitales de alta especialización, la atención obstetrica es una
disciplina a menudo separada de la práctica habitual de la medicina de
urgencias. Sin embargo en la mayoría de los hospitales de segundo nivel
incluso en el primer nivel la atención obstetrica es dada por el medico de
urgencias, el medico familiar, el medico General, el medico interno o pasante
o en su caso la enfermera y/o la partera, nuestra prioridad inmediata no es
pues cambiar el esquema de primera instancia sino universalizar los
procedimientos para estandarizar la atención en vías de disminuir la
morbimortalidad materno fetal
Dr. Noe Arellano Hernández
Presidente Colegio Medico
Urgencias Estado Gto.
ALSO
A: Complicaciones del Embarazo en el Primer Trimestre
Mark Deutchman, M.D.
Steve Eisinger, M.D.
Mike Kelber, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Objetivos
Al finalizar este curso, los participantes tendrán la capacidad de:
Relacionar los niveles de progesterona y βhCG con la evolución del embarazo normal y anormal en el
primer trimestre.
Describir las limitaciones y capacidades diagnósticas de ecografia (ultrasonografia) en el primer trimestre
del embarazo.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo del aborto espontáneo.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo del embarazo ectópico.
Describir el proceso, diagnóstico y manejo de la enfermedad trofoblástica gravídica (gestacional)
Describir el método de legrado uterino por aspiración (suction curettage) para el tratamiento del aborto
espontáneo incompleto.
Describir el espectro de las reacciones psicológicas causadas por la pérdida del embarazo en sus primeros
meses.
Introducción
Las complicaciones del embarazo en el primer trimestre son comunes. La mitad de las concepciones terminan
en aborto espontáneo antes de las 12 semanas, aún más, la mayoría de ellos presentan manifestaciones clínicas
en las primeras semanas. Quince a 20 por ciento de los embarazos que terminan en abortos espontáneos son
documentados, el 80 por ciento de éstas pérdidas ocurren en el primer trimestre.1 Además del aborto
espontáneo, el sangrado del primer trimestre puede indicar embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica y
trastornos no obstétricos tales como sangrado cervical debido a pólipos, cuello uterino friable (friable cervix),
traumas o cáncer de cuello uterino. Este capítulo evalúa la evolución normal del embarazo en el primer
trimestre a como es conocido según los signos clínicos, datos de laboratorio y ecografía, y luego explica el
diagnóstico y manejo del aborto espontáneo, del embarazo ectópico y de la enfermedad trofoblástica.
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
1
1
Parámetros de Laboratorio del
Embarazo Normal en el Primer Trimestre
Los niveles cuantitativos de βhCG están relacionados al periodo del embarazo y a datos
ecográficos específicos al comienzo de la gestación. Al menos dos cuantificaciones del βhCG tomadas de dos a
tres días de intervalos pueden ayudar a determinar si el embarazo está evolucionando normalmente. Los niveles
cuantitativos de βhCG deben duplicarse cada dos a tres días durante la cuarta a la octava semana del comienzo
de la gestación normal. La disminución o estabilidad de los niveles es una evidencia notable de inminente
malos resultados, pero no hace distinción entre aborto espontáneo y embarazo ectópico.2 (Categoría C) La
relación de βhCG con el examen ecográfico provee la mayoría de la información sobre el estado del embarazo.
Cuando el βhCG alcanza aproximadamente 1800mlU/ml IRP (Preparación de Referencia Internacional), la
técnica de ecografia transvaginal debe de mostrar el saco gestacional. En niveles de βhCG de 1800 a 3500 IRP,
la ecografía transabdominal debe revelar el saco gestacional, esto está en dependencia de la sensitividad de los
equipos y de la habilidad del operador. 3 (Categoría B)
Tabla 1. Edad Gestacional con relación a Índices Ecográficos y Niveles de βhCG Séricos
Edad Gestacional Indices de Indices de bHCG Sérico
por F. U.M. Referencia Eco- Referencia Eco- mlU/ml IRP
Transabdominal Transvaginal
Menos de 5 semanas Ninguno Posible saco 1800
gestacional
5 a 7 semanas Saco gestacional Saco gestacional, 1800 a 3500
saco vitelino
7 semanas Embrión 5 a 10 mm Igual a > 20,000
transabdominal con
actividad cardiaca
Los niveles de progesterona también pueden ayudar a predecir el desenlace clínico del embarazo en las primeras
ocho semanas de gestación. En contraste con el incremento de los niveles de βhCG en el embarazo normal, los
niveles séricos de progesterona permanecen constantes durante las primeras 9 a 10 semanas de gestación. 4,5 A
diferencia del βhCG, un solo nivel de progesterona al inicio del embarazo ayuda a predecir el desenlace clínico.
Los niveles de progesterona de menos de 5 nanogram/ml tienen más probabilidades de ser asociados con un mal
desenlace clínico del embarazo (aborto espontáneo o embarazo ectópico) mientras que un nivel de progesterona
mayor de 25 nanogram/ml está intensamente asociado con un embarazo intrauterino vivo. 6,7 (Categoría B) En
áreas donde la ecografía no está disponible y el tiempo de envío de un sitio a otro del βhCG hacen impráctico la
realización de la muestra seriada, el nivel de progesterona sérico puede proveer la certeza de que el embarazo
está evolucionando normalmente.
ALSO
A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
2
Ecografía al Comienzo del Embarazo
La ecografía es un instrumento de diagnóstico formidable en la investigación de los problemas del primer
semestre. Las indicaciones principales para la ecografía durante el embarazo fueron formuladas en 1984 por un
grupo de consenso del Instituto Nacional de Salud (NIH) y hasta hoy tienen validez. 8 De las 28 indicaciones
del NIH, casi la mitad pueden ocurrir durante el primer trimestre y están señaladas en la tabla 2.
Tabla 2. Indicaciones para la ecografía en el embarazo. Pueden ocurrir en el primer Trimestre.
(Adaptadas del NIH 1984)
1. Sospecha de aborto espontáneo
2. Sangrado vaginal
3. Valoración de la edad gestacional en caso de fecha dudosa
4. Participación en procedimientos especiales tales como en el muestreo de vellosidad
coriónica
5. Sospecha de embarazo múltiple
6. Sospecha de mola hidatiforme
7. Sospecha de embarazo ectópico
8. Localización de dispositivo intrauterino
9. Sospecha de anormalidad uterina
10. Discrepancia según el tamaño y la edad gestacional
11. Evaluación de masas en la pelvis materna encontradas clínicamente
Es importante entender las limitaciones y capacidades diagnósticas de la ecografía en el primer trimestre y la
técnica de exploración que afecta la precisión del diagnóstico. Cuando se aplica apropiadamente, la ecografía
puede usualmente hacer un diagnóstico rápido y definitivo de esos trastornos, muchos de los cuales serán
descritos e ilustrados en diferentes partes de este capítulo. La ecografía de rutina al inicio del embarazo hace
posible que se efectue una mejor valoración de la edad gestacional, que se detecte precozmente el embarazo
múltiple y la malformación fetal que clínicamente no se sospecha durante el periodo en que todavía la
interrupción del embarazo puede ser recomendado. Sin embargo, los beneficios por otros resultados
substantivos son menos evidentes. 9 (Categoría A) La mayoría de los diagnósticos establecidos son obtenidos
cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre en combinación con los datos de la historia del paciente,
exploración física y cualquier prueba de laboratorio de interés que ya haya sido realizada, especialmente βhCG
sérico y progesterona. La ecografía es tan efectiva que, cuando se dispone de ella, muchos médicos la utilizan
como un instrumento primordial en la evaluación de las complicaciones del primer trimestre, dejando las
pruebas de βhCG sérico y/o progesterona como mecanismos secundarios para ser utilizados solamente si los
resultados de la ecografía son dudosos.
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A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
3
Cuando la ecografía es realizada en el primer trimestre, deben de estar disponibles las dos técnicas de imágenes
es decir la transabdominal y transvaginal. 10 La exploración transabdominal provee una amplia gama de
proyecciones y una buena penetración del área, que ayuda a prevenir que el examinador ignore los datos
superficiales o intensos en la pelvis. La exploración transabdominal es realizada con transductores en amplitud
de 3.0 a 5.0 mega hertz (MHz). La exploración transvaginal con frecuencias más altas en amplitud de 5.0 a 7.5
MHz provee resolución más detallada, mejora la especificidad del diagnóstico pero a costa de limitada
penetración del área. 11, 12 La disponibilidad de ambas técnicas es además necesaria para proveer mayor
oportunidad de hacer un diagnóstico definitivo para el paciente. La exploración transvaginal es una técnica
diagnóstica que puede ser adquirida para uso en la clínica, hospital o en el departamento de emergencia. La
técnica de exploración transvaginal es descrita en la sección O, Ecografía Diagnóstica.
Datos ecográficos del embarazo normal
Entre la quinta y séptima semana menstrual del embarazo, la exploración ecográfica transvaginal
con transductor de 5.0 a 7.5 MHz revelará el saco gestacional, saco vitelino, y el embrión en ese orden. El saco
gestacional no es visible ecograficamente hasta que los niveles de βhCG alcanzan aproximadamente 1800
mlU/ml IRP. 13 Cuando por primera vez es visible durante la quinta semana, el saco gestacional parece estar
vacío, y puede ser semejante al “saco pseudogestacional” el cual puede acompañar al embarazo ectópico.
Algunas características precoces del saco gestacional normal son:
1) forma redonda
2) localizados en el fondo uterino
3) un “anillo” ecogénico rodea el saco
Durante la sexta semana de menstruación, aparece el saco vitelino. El posee una estructura redonda, ecogénica
dentro del saco gestacional. Debido a la pared delgada del saco vitelino, su porción lateral paralela a los rayos
de la ecografía puede no ser bien visualizada y el saco vitelino puede aparecer más como el signo “=” en vez de
redondo. Si el saco gestacional está presente, una búsqueda cuidadosa de todos los cuadrantes debe ser
realizada para el saco vitelino ya que puede ser no visible en todos los planos. Ya que el saco vitelino es una
estructura fetal, su presencia confirma un embarazo intrauterino y excluye el pseudosaco característico del
embarazo ectópico. El líquido del saco gestacional es el celoma extraembrionario, y NO es el líquido
amniótico.
Durante la séptima semana menstrual, el embrión aparece y la actividad cardiaca se hace visible.
La ecografía transvaginal identificará al embrión aproximadamente una semana más temprano que la ecografía
transabdominal. El embrión es visto inicialmente como una pequeña “mancha” en un borde del saco vitelino y
crece rápidamente en una proporción de un milímetro (mm) por día. La actividad cardiaca del embrión casi
siempre es visible para el tiempo en que la longitud vértice-nalgas alcanza los cinco milímetros, pero puede ser
vista aún más temprano en dependencia de la resolución del equipo que se está utilizando y de la habilidad del
examinador. 14 Cuando por primera vez es visto, la frecuencia cardiaca del embrión es de 100/minuto; ella
aumenta rápidamente hasta 180 antes de que retroceda al límite reconocido de 120 a 160 cuando puede ser
auscultada por medio del Doppler manual. La ecografía M-Mode puede ser utilizada para documentar la
actividad cardiaca del embrión y su frecuencia. Una membrana a menudo es visible rodeando al embrión. Esta
es la membrana amniótica que gradualmente se extiende durante las próximas pocas semanas para remover el
celon extraembriónico.
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A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
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Durante la quinta a sexta semana menstrual, después que el saco gestacional aparece pero antes que el embrión
sea visible, la edad gestacional puede ser valorada a través de medir el diámetro medio del saco gestacional
(longitud + ancho + alto / 3) y de consultar las tablas estándares o utilizar el programa informático (software) de
la máquina de ecografía. Con la ecografía moderna contemporánea a través de la técnica transvaginal, el
Embrión es visible a la sexta semana y la edad gestacional puede ser valorada a través de la medición
Directa de la longitud vértice-nalgas. La dimensión de la longitud vértice-nalgas es convertida a edad menstrual
utilizando tablas tales como la que estamos mostrándole abajo, o utilizando el programa informático (software)
de la máquina de ecografía:
Tabla 3. Longitud vértice-nalgas y edad menstrual
Longitud vértice-nalgas Edad menstrual Longitud vértice-nalgas Edad menstrual
3.5 cm 10.4 semanas
0.2 cm 5.7 semanas 4.0 cm 10.9 semanas
4.5 cm 11.3 semanas
0.4 cm 6.1 semanas 5.0 cm 11.7 semanas
5.5 cm 12.1 semanas
0.6 cm 6.4 semanas 6.0 cm 12.5 semanas
6.5 cm 12.8 semanas
0.8 cm 6.7 semanas 7.0 cm 13.2 semanas
8.0 cm 14.0 semanas
1.0 cm 7.2 semanas
1.3 cm 7.5 semanas
1.6 cm 8.0 semanas
2.0 cm 8.6 semanas
2.5 cm 9.2 semanas
3.0 cm 9.9 semanas
Otra posibilidad sería que después que el embrión sea visible y entre la octava y treceava semanas, la edad
gestacional puede ser calculada por medio de la medición de la longitud vértice-nalgas y utilizando esta simple
fórmula: Edad menstrual (semanas) = longitud vértice-nalgas en centímetros (cm) más 6.5.
Los datos ecográficos de los siguientes trastornos anormales son discutidos y ejemplificados en la próxima
sección de este capítulo: aborto espontáneo, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica gestacional.
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A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
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Aborto espontáneo
Una variedad de términos han sido utilizados para describir y definir la pérdida del embarazo en su
comienzo; muchos de estos términos son tradicionales y tienen su origen antes del conocimiento moderno de la
pato-fisiología que ello implica. Sin embargo, estos términos todavía son comúnmente utilizados y deben ser
puestos en perspectiva.
1. Aborto Espontáneo – Es la pérdida involuntaria del embarazo durante las primeras 20 semanas. Ya que
el término a menudo es confundido con el término de aborto inducido (aborto provocado o interrupción
voluntaria del embarazo). En el idioma inglés, se prefiere utilizar el término pérdida (miscarriage)
cuando se esta hablando con el paciente sobre el aborto espontáneo.
2. Aborto Espontáneo Precoz – Es el aborto espontáneo que ocurre a las 12 semanas o menos de la edad
gestacional.
3. Amenaza de Aborto – Es el sangrado uterino en cualquier momento de la primera mitad del embarazo.
El cerviz no está dilatado y no ha habido expulsión de productos de la concepción.
4. Aborto Incompleto – Es la condición en la cual parte, pero no todo, el contenido del útero ha sido
expulsado.
5. Aborto Inevitable – El cerviz está dilatado, pero los tejidos no han sido expulsados.
6. Aborto Retenido (frustro o retención fetal) – El feto o el embrión ha estado muerto por varias semanas
pero los tejidos no han sido expulsados. El cerviz está cerrado. Estos pacientes a menudo presentan
ausencia del crecimiento uterino o el tono cardiaco fetal no ha sido auscultado a las doce semanas.
7. Aborto Séptico – Es el aborto incompleto en el cual una infección ha ascendido dentro del útero
causando endometritis, parametritis, y peritonitis.
8. Saco Anembrionario – El embrión ha fracasado en desarrollarse, aunque se puede identificar el saco
gestacional y los tejidos de la placenta. La ecografía de alta resolución ha demostrado que el embrión
está ausente. Un término equivalente es re-absorción embrionaria. Esta condición usualmente es
diagnosticada ya sea por ecografía o por el reconocimiento de los tejidos expulsados.
9. Hemorragia Subcoriónica – La ecografía encuentra una acumulación de sangre entre el corion y la pared
uterina.
10. Caduca – es el endometrio de la embarazada que frecuentemente es expulsado como parte del aborto
espontáneo. Cuando la caduca es expulsada intacta a esto se le conoce con el nombre de cilindro
decidual; lo cual, a menudo significa un embarazo ectópico.
Patofisiología
Al menos una mitad de todos los abortos espontáneos son el resultado de anormalidades genéticas
importantes, tales como trisomía, triploidía o monosomía. El aborto espontáneo también ha sido relacionado a
factores ambientales internos tales como anomalías uterina, exposición al dietilestilbestrol materno (DES),
fibromioma, insuficiencia cervicouterina, deficiencia de progesterona debido al déficit de la fase luteinica, y
factores inmunológicos. Los factores ambientales externos incluyen el tabaco, uso de alcohol o cocaína,
irradiación, infecciones, y exposición a químicos industriales. La incidencia del aborto espontáneo aumenta con
la edad materna. La etiología del aborto espontáneo precoz es raramente determinada en la práctica clinica.
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A: First Trimester Pregnancy Complications (Spanish version)
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Evolución Clínica del Aborto Espontáneo
Al inicio, el embarazo se reconoce por amenorrea, síntomas típicos del embarazo, y por la prueba
positiva del embarazo. Cuando comienza a fracasar, los niveles de hCG se estabilizan o disminuyen y los
síntomas del embarazo disminuyen. Luego inicia el sangrado vaginal. El sangrado vaginal es el signo más
común de un posible aborto espontáneo, ocurre en un 30 por ciento del total de las embarazadas.
Aproximadamente la mitad de las embarazadas que presentan sangrado terminan en aborto espontáneo y el
resto son viables, pero tienen un aumento en la incidencia de las complicaciones y malos resultados comparados
con aquellas que no sufrieron sangrados. Con el comienzo del sangrado, se establece un pronóstico reservado
del embarazo, aunque el embarazo puede de hecho haber fracasado muchas semanas antes. Luego, a menudo
ocurren calambres en la parte inferior del abdomen y en la espalda y el pronóstico del embarazo empeora.
Finalmente, los productos de la concepción son expulsados, acompañados de contracciones y sangrado los
cuales pueden ser intensos.
Diagnosis
El examen abdominal debe ser realizado prestando atención especial a la localización del dolor,
al signo de Blumberg (dolor de rebote) y a la dilatación, lo cual puede indicar hemoperitoneo con ruptura del
embarazo ectópico. Un examen con espéculo debe ser realizado para excluir cualquier causa de sangrado no
uterina y detectar la dilatación cervical. Una pinza en anillo (ring fórceps) debe ser utilizada para examinar la
dilatación, ya que una cerviz normal, no dilatada no admitirá el ápex de la pinza en anillo. El examen bimanual
debe también ser realizado, para valorar el tamaño uterino y la presencia de masas anexas. El examinador
experimentado puede valorar la edad gestacional por medio del tamaño uterino dentro de las dos semanas, sin
embargo, la obesidad, el dolor, la deficiente cooperación del paciente y el útero retrovertido pueden afectar la
precisión. Un útero más pequeño de lo que uno se espera sugiere un aborto espontáneo.
Si el paciente tiene de nueve a diez semanas de embarazo y el embrión está vivo, las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser auscultadas con el uso del Doppler. La sensibilidad para auscultar las pulsaciones
cardiacas del feto pueden ser mejoradas por medio de la elevación del útero durante el examen bimanual. Sin
embargo, la pulsación cardiaca fetal no puede ser auscultada hasta la 11 a 12 semana después del último periodo
menstrual, particularmente en pacientes obesos o cuando el útero está retrovertido.
Cualquier tejido que haya sido expulsado por la vagina debe ser examinado. Ese examen es muy útil y puede
ser realizado en cualquier clínica o en la sala del departamento de emergencia. A menudo revela importante
información diagnóstica. Si existe la presencia de un saco gestacional intacto, un embrión, o la frondosa
característica de las vellosidades coriónicas, el aborto espontáneo esta demostrado y el embarazo ectópico es
virtualmente descartado excepto en los casos raros de embarazo intrauterino y ectópicos simultáneos (embarazo
heterotópico). Para observar las vellosidades coriónicas, enjuague y haga que el tejido flote en solución salina.
Utilizar el espejo de la parte inferior del microscopio con un poco de aumento y “desenredar” el tejido puede
ayudar. El tejido expulsado debe ser presentado para una valoración patológica formal la cual es definitiva en
casos dudosos.
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Si el tejido es observado en el orificio del cuello uterino, el aborto espontáneo es inevitable. Una pinza en anillo
(ring fórceps) puede ser utilizada para apartarlo cuidadosamente. Intentos más decididos para extraer los tejidos
expulsados parcialmente deben ser presididos por una charla con el paciente, autorización por escrito y
administración de analgésicos y sedantes.
Cuando el diagnostico no es evidente por medio de los datos clínicos, la ecografía transvaginal es esencial para
el diagnostico correcto. En el “aborto retenido o retención fetal” el paciente todavía no ha expulsado ningún
tejido. El saco gestacional vacío es observado y no está rodeado por el anillo habitual ecogenico brillante del
villi coriónico normal. Ahí puede ser que no haya un embrión (“saco anembrionario” o “embarazo
anembrionico” o “resorción embriónica”). El embrión muerto también puede ser observado. El saco
gestacional que tiene aproximadamente dos cm de diámetro medio debe contener un embrión.16 El embrión que
tiene cinco mm de longitud vértice-nalgas debe manifestar pulsaciones cardiacas. 14 Si existe alguna duda sobre
los datos ecográficos, un seguimiento minucioso y reexaminación en unos pocos días es razonable si el paciente
esta estable.
En el aborto espontáneo incompleto, la ecografía puede revelar una variedad de quistes o datos ecogénicos. Si
el grosor del contenido uterino excede aproximadamente cinco mm, tejidos retenidos virtualmente están
presentes. Sin embargo, no todos los pacientes requieren legrado por succión. 17
El aborto espontáneo consumado resulta en un útero vacío con una “banda o estría endometrial”
brillante indicando que las paredes uterinas han colapsado hacia atrás en oposición de unas y otras. Cuando el
paciente tiene historia de expulsión de tejidos o coágulos, este dato puede ayudar a determinar si el aborto
espontáneo es consumado y si la dilatación y legrado (D&C) es necesaria.
El aborto séptico debe ser asumido cuando el paciente esta febril o tiene excesivo dolor a la palpación uterina o
en los anejos uterinos, o si presenta signos de peritonitis. La historia previa de intento de aborto terapéutico y/o
aborto ilegal que pudieran haber dejado tejidos en el útero o perforado el útero deben ser evaluados.
En la hemorragia subcoriónica, el saco gestacional y el embrión estarán presentes pero la ecografía mostrará un
hematoma entre la pared uterina y el corión. Cuando la hemarragia subcoriónica es vista a través de la
ecografía, las probabilidades de aborto espontáneo es alrededor del 30 por ciento (aunque las pulsaciones
cardiacas sean detectadas). Como resultado el optimismo debe ser cauteloso y el paciente debe ser prevenido de
que una hemorragia puede ocurrir.
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Diagnóstico y Tratamiento
Las probabilidades generales de aborto espontáneo es alrededor del 50 por ciento cuando el sangrado es
presente, y el acompañamiento de contracciones, aumentan estas probabilidades. Los datos ecográficos alteran
el pronóstico. Entre más avanzado este el embarazo durante el examen inicial, las posibilidades de que el feto
vaya a sobrevivir son mayores. 18 La presencia de las pulsaciones cardiacas que se pueden detectar son un buen
signo pronóstico. Cuando las pulsaciones cardiacas están presentes a través de la ecografía en un paciente que
tiene hemorragia, la probabilidad de aborto espontáneo esta entre 2.1 por ciento (para las mujeres menores de
35 años) hasta un 16.1 por ciento (en las mujeres mayores de 35 años). 19 Como resultado, los pacientes que
presentan sangrado y están en el primer trimestre del embarazo con pulsación cardiaca fetal deben ser
observados con interés, y con optimismo reservado. El desenlace clínico individual no debe ser anticipado, y la
esperanza del paciente de continuar con el embarazo debe ser apoyada, mientras se le explica que no existen
procedimientos conocidos que puedan prevenir el aborto espontáneo.
La mayoría de los abortos del primer trimestre ocurren de manera completa y espontánea sin necesidad de
intervención médica o quirúrgica. 20,21 La evaluación física está enfocada en identificar a aquellos pacientes con
aborto espontáneo incompleto los cuales están en riesgo de sufrir hemorragia e infección y que podrían
beneficiarse de una intervención médica o quirúrgica. 20, 21 (Categoría B) Las indicaciones para una
intervención quirúrgica son sangrado o dolor excesivo y síntomas prolongados. Los pacientes a quienes se les
conoce que tienen un saco gestacional intacto con o sin el embrión (saco embrionario, resorción embrionaria o
muerte embrionaria) pero que no expulsaron espontáneamente estos tejidos dentro un periodo razonable de
tiempo se le debe ofrecer el legrado por succión. El estado psicológico del paciente es el determinante más
importante para seleccionar cuando intervenir. Muchas mujeres no se sienten tranquilas con la idea de esperar
semanas para expulsar el feto muerto. Las consideraciones logísticas también deben ser tomadas en cuenta: por
ejemplo, el paciente puede seleccionar que se le haga una dilatación y legrado (D&C) electivo en vez de
arriesgarse a un sangrado y contracciones intensas en un momento y lugar difícil de acceder. Si se realiza una
exploración instrumental en la cavidad uterina, utilizando la pinza en anillo (ring fórceps) o a través de D&C,
algunos médicos administran antibióticos como profilaxis y methylergonovine oral.
Después del aborto espontáneo es usual recomendar un periodo corto de contraceptivos antes de intentar de
quedar embarazada otra vez. La taza de aborto espontáneo es alta en concepciones ocurridas dentro los
primeros tres meses después de la interrupción del embarazo. 22 Para los pacientes que deseen contracepción
por largo término, el dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto espontáneo o del
aborto inducido en el primer trimestre es seguro y efectivo. 23 (Categoría A)
Otra manera de abordar este problema que puede convertirse más común en el futuro es la consumación médica
del aborto espontáneo. Muchos estudios han demostrado datos prometedores en este método de abordaje,
utilizando misoprostol administrado oralmente o vía vaginal, el cual es un poderoso uterotonico. Más estudios
probablemente están ocurriendo sobre este tópico. 24, 25
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Embarazo Ectópico
El embarazo ectópico es el embarazo que se desarrolla fuera del útero, usualmente en las trompas de Falopio.
Esta sección se enfocará principalmente en el diagnóstico del embarazo ectópico en su instalación clínica de un
embarazo precoz con sangrado vaginal.
En los Estados Unidos el embarazo ectópico ocurre en uno de cada 100 embarazos. A pesar de las técnicas más
sofisticadas de terapia y diagnostico, el embarazo ectópico ocupa la segunda causa más común de mortalidad
materna. Incapacidad o pérdida de la fertilidad también puede resultar. El diagnóstico precoz es
extremadamente decisivo para prevenir morbilidad grave y permitir el uso de modalidades de tratamiento más
conservativo que puedan ayudar a preservar la fertilidad. Todos los proveedores del cuidado de salud que
atienden a las mujeres en edad de procrear deberían tener un conocimiento de la dinámica funcional del
embarazo ectópico, y deberían tener un alto indicador de escepticismo en cualquier mujer que presente sangrado
y/o dolor al comienzo del embarazo.
Etiología y patofisiología
El embarazo ectópico ocurre cuando el zigoto fertilizado fracasa en alcanzar el útero, y se implanta en cualquier
otro lugar, generalmente en alguna porción de las trompas de Falopio. Los factores de riesgo del
embarazo ectópico incluyen: 26
Historia de cirugía tubárica, incluyendo ligaduras de trompas y/o re-anastomosis de las trompas de Falopio
después de las ligaduras tubáricas.
Historia de infección tubárica, incluyendo enfermedad pélvica inflamatoria.
Contracepción solamente con píldoras de progestin o dispositivos intrauterinos.
Historia de exposición intrauterina de dietilestilbestrol.
Historia previa de embarazo ectópico.
Un porcentaje sustancial de embarazo ectópico ocurre en las mujeres que no tienen factores de riesgo.
Típicamente, este embarazo en su inicio no se puede distinguir del embarazo intrauterino. La paciente
puede presentar amenorrea, ella puede sentir el embarazo, y la prueba de embarazo será positiva. Pero
eventualmente el embarazo comenzará a deteriorarse por medio de la dilatación anormal de la trompa y la
erosión dentro de los vasos sanguíneos. A este punto, la placenta y el cuerpo luteo comienzan a detener su
función y los niveles hormonales disminuyen. El endometrio del embarazo conocido como caduca (decidua),
proveído de progesterona por el cuerpo luteo hasta ese momento, comienza a esfacelarse y el sangrado
ocurre. Ocasionalmente, la caduca esfacela en una pieza larga, conocida como cilindro desidual. El βhCG,
producido por la placenta se estabilizará o disminuirá en ese momento.
El embarazo puede invadir a través de la pared de la trompa a los vasos sanguíneos vecinos, y una
hemorragia intraperitoneal puede ocurrir. La hemorragia puede ser catastrófica o gradual. Existen muchas
variaciones de este patrón de comportamiento del embarazo ectópico incluyendo regresión espontánea, aborto
en la parte terminal de la trompa, formación de hematoma crónicos, y aún más re-implantación de la concepción
en otro lugar formando un embarazo abdominal.
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Signos y Síntomas
El dolor y el sangrado vaginal son los sintomas característicos del embarazo ectópico. El dolor a menudo es el
signo más común; generalmente está localizado en la parte inferior del abdomen y es unilateral. El sangrado
también es muy común seguido de un periodo corto de amenorrea. El examen físico puede revelar una masa de
anejos dolorosos con la palpación, a menudo mencionados en los textos, pero reconocidos clinicamente solo en
el 20 por ciento de los casos. Ademas, facilmente puede ser confundido con un cuerpo luteun sensible de un
embarazo intrauterino normal. Finalmente signos y síntomas de hemoperitoneo y shock puede ocurrir,
incluyendo un abdomen distendido, silencio abdominal, “empastamiento”, dolor del hombro, fondo del saco
vaginal posterior abombado, e hipotensión.
Diagnóstico
Las pruebas de laboratorio son de mucha ayuda. El βhCG sérico aumenta normalmente por un tiempo
corto, pero luego se estabiliza o desciende. Luego el βhCG sérico usualmente muestra una disminucion del
doble en 48 horas. Esto predice un fracaso del embarazo pero no distingue entre un aborto espontáneo
intrauterino y un embarazo ectópico. Los niveles bajos inusuales de progesterona sérica es también predictivo
de fracaso del embarazo, pero no puede detectar el alojamiento del embarazo.
La ecografía es muy importante para establecer el diagnóstico. La ecografía transvaginal tiene mucho
más poder diagnóstico que la transabdominal. Dos datos ecográficos son definitivos:
1. la presencia inequívoca de un embarazo intrauterino descarta el ectópico (con la excepción de embarazo
heterotópico el cual puede ocurrir uno en 30,000 casos).
2. la visualización del saco gestacional y del embrión con la detección de la pulsación cardiaca fuera del
útero es prueba de un embarazo ectópico.
La correlación de los niveles séricos de βhCG con los datos ecográficos proveen la significancia más importante
para el diagnóstico. Si el βhCG está por encima de la “zona discriminatoria”, reportada en un aproximado de
1800 mlU/ml IRP, el saco gestacional deberá ser visible con la ecografía transvaginal.13 Si el saco gestacional
intrauterino no es visible para el momento en que el βhCG está en, o por encima, de este umbral, el embarazo
tiene una alta posibilidad de ser ectópico.
Otros datos de la ecografía transvaginal tienen importancia diagnóstica. (Tabla 4)
Tabla 4. Datos Extrauterinos y Posibilidades de Embarazo Ectópico27
Datos Riesgo de ectópico (%)
No masas o no líquidos 20 por ciento
Cualquier líquido libre 71 por ciento
Masa ecogénica 85 por ciento
Cantidades abundantes o moderadas de 95 por ciento
líquidos
Masa ecogénica con líquido 100 por ciento
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Existen obstáculos importantes en los datos de la ecografía. El saco pseudogestacional puede ser visto dentro
del útero y puede ser tomado erróneamente como un embarazo intrauterino. Este dato, es una pequeña área
dentro del útero causada por la caduca hiperestimulada o el endometrio. Características distintivas son la
pérdida del anillo ecogénico que rodea la vellosidad coriónica y la pérdida del saco vitelino o la pérdida dentro
del polo fetal. Un segundo dato de conflicto puede ser causado por el corpus luteos. Una masa quística, entera
puede ser vista en el anejo y puede ser tomada erróneamente como el saco gestacional. Si el cuerpo luteo tiene
ruptura, la ecografía puede revelar una brillante, ecogénica, a veces estructura compleja en el anejo y líquidos
libres en la pelvis. Esta forma puede ser relacionada con un embarazo intrauterino, o esto puede incluso ocurrir
en pacientes no embarazadas. Si la hemorragia es intensa, la cirugía es indicada sin consideración del
diagnóstico.
Otra prueba diagnóstica, popular en tiempos pasados pero menos utilizada ahora que la ecografía esta
fácilmente disponible, es culdocentesis. Esto consiste en pasar una aguja de 18 a 20 gauge (1.2 a 0.9 mm de
diámetro) a través del fondo de saco (fornix) posterior de la vagina y aspirar por líquidos. Si líquido
sanguinolento es obtenido con hematocrito mayor de 15 por ciento, un sangrado activo intraperitoneal es de
sospechar y una intervención inmediata es requerida. 28 La culdocentesis puede ser muy útil en diferenciar el
líquido rosado y poco denso de un quiste ovárico roto que puede ser manejado en forma expectante de un
líquido francamente hemorrágico debido a un embarazo ectópico roto el cual requiere intervención quirúrgica.
La laparoscopia a menudo es citada como el método de referencia de diagnóstico, y este indudablemente es el
caso cuando se sospecha de un sangrado intraperitoneal. En la mayoría de los casos el diagnóstico puede ser
confirmado y el embarazo ectópico tratado quirúrgicamente en el mismo procedimiento. Sin embargo, el
tratamiento médico es apropiado en pacientes seleccionados cuidadosamente con embarazo ectópico integro,
basados solamente en datos clínicos y ecográficos.
Tratamiento
Cuatro planes de tratamiento actualmente son utilizados para tratar el embarazo ectópico, esto incluye método
expectante, médico, laparoscópico, y cirugía abierta. La cirugía laparoscópica usualmente es el tratamiento más
apropiado en la mayoría de las mujeres con embarazo en las trompas de Falopio. 29 (Categoría A) El
tratamiento expectante o médico son opciones en las mujeres hemodinamicamente estables quienes son
cuidadosamente seleccionadas e informadas de acuerdo a los criterios elaborados en las siguientes secciones.
El método de tratamiento expectante a veces es apropiado en aquellas mujeres con hCG menor de 1000
y disminuyendo. Un ensayo randomizado de 1955 demostró que alrededor de la mitad de los pacientes tratados
con el método expectante escaparon de la necesidad de una cirugía, ya que algunos embarazos tubáricos
sufrieron abortos espontáneos o resorción. 30 Criterios prudentes para el tratamiento con el método expectante
incluyen: 31, 32 33, 34 (Categoría C)
Dolor o sangrado mínimo.
Paciente responsable para las visitas de seguimiento.
No evidencia de ruptura tubárica.
Comienza el nivel de βhCG a menos de 1000 mlU/ml and decrece.
Embarazo ectópico o masas anejas menores de tres centímetros, o no son detectadas.
No se auscultan las pulsaciones cardiacas.
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Con estos criterios, el diagnóstico de embarazo ectópico a menudo será presuntivo. El tratamiento expectante
es utilizado más comunmente en estas situaciones donde la localizacion exacta del embarazo no puede ser
determinada. Los niveles de βhCG son bajos, y decrecientes. El examen ecográfico no señala el diagnóstico, y
el paciente no muestra síntomas. El único examen que podría hacer la distinción entre un aborto espontáneo y
un embarazo ectópico determinado es la dilatación y el legrado (D&C), para buscar villi coriónico en el
especimen del legrado. Esta técnica invasiva puede ser realizada o pospuesta según lo requiera las
circunstancias clínicas.
El tratamiento médico con metotrexate, un antagonista del ácido fólico, es apropiado para pacientes
adecuadamente seleccionados. 29, 35, 36, 37 (Categoría B) Esta forma de tratamiento ha sido demostrada en
ensayos randomizados que es segura y efectiva; también puede ser menos costosa y resulta en igual o mejor
fertilidad subsecuente que el tratamiento quirúrgico tradicional. La selección de la paciente es un elemento muy
importante en el éxito de la terapia con metotrexate. El paciente debe ser capaz de mantener una rigurosa
asistencia al régimen de citas de seguimiento y tener el deseo de controlar el dolor pélvico que frecuentemente
acompañan a este tratamiento. Una variedad de criterios han sido propuestos y existen controversias. Los
criterios razonables establecidos incluyen:
Signos vitales estables y niveles bajos de sintomatología.
No contraindicaciones médicas para la terapia con metotrexate (enzimas hepáticas normales,
biometría hemática completa y recuento de plaquetas).
No ruptura del embarazo ectópico.
Ausencia de la actividad cardiaca del embrión.
Masa ectópica de cuatro centímetros o menos.
Comienzo de los niveles de βhCG a menos de 5000 mlU/ml.
Una variedad de regímenes con metotrexate han sido publicados incluyendo dosis únicas o múltiples
administradas intramuscularmente (IM) o por inyección directa dentro de la masa ectópica dirigida por medio
de laparoscopia. 29 (Categoría A) El régimen de dosis única intramuscular comúnmente es calculado en un
mg/kg o 50 mg/m2 . El examen sérico de βhCG es realizado en el cuarto y séptimo día después del tratamiento
y luego seguido semanalmente hasta que los niveles alcancen 5 mlU/ml, lo cual puede tomar de tres a cuatro
semanas. El βhCG inicialmente aumenta en pequeñas cantidades, pero debe de disminuir 15 por ciento entre el
cuarto y séptimo día; si esto no ocurre, la dosis debe ser repetida o realizarse una terapia quirúrgica. La dosis de
metotrexate debe ser repetida no más de una vez antes de que se obtenga una consulta quirúrgica. Los niveles
séricos de progesterona pueden ser monitoreados en vez del βhCG; una disminución de 1.5 mg/ml es
considerada un punto final exitoso y usualmente ocurre alrededor de la segunda a tercera semana. Ya que
existen muchos regímenes de tratamiento con metotrexate y algunos pacientes fracasarán al tratamiento y
eventualmente requerirán de cirugías, los médicos que emplean metotrexate deben tener un sistema establecido
para la selección del método, seguimiento del paciente y obtener consulta quirúrgicas, si fuese necesario.
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El tratamiento quirúrgico ha sido el centro del tratamiento del embarazo ectópico por muchos años, y
permanece como una opción esencial. Este tratamiento puede ser dividido en conservativo y extirpativo.
Conservativo significa la conservación de las trompas de Falopio. Extirpativo se refiere a la extracción de las
trompas. Cualquiera de los dos puede ser realizado por medio de laparoscopia o laparotomía dependiendo de
las condiciones del paciente, de las habilidades del cirujano, principios del colectivo, y de las instalaciones
disponibles. Los criterios indicativos de la necesidad de cirugía incluyen:
Paciente con signos vitales inestables o signos de hemoperitoneum.
Diagnóstico dudoso.
Embarazo ectópico avanzado (niveles altos de βhCG, masa grande, actividad cardiaca).
Dificultad de visitas posteriores.
Alguna contraindicación para estar en observación o metotrexate.
Algunos embarazos ectópicos (cornual, intersticial, cervical, cónico intraligamentoso, y otros) son
extremadamente peligrosos y difíciles de tratar. Una rápida consulta es esencial para los no-quirúrgicos.
Enfermedad Trofoblástica
Enfermedad trofoblástica gestacional, o enfermedad molar, tiene tres formas básicas: mola hidatiforme
completa, mola parcial, y mola recurrente la cual puede progresar hacia coriocarcinoma metastático. La
revisión de este posible diagnóstico es incluido ya que ocasionalmente es causa del sangrado del primer
trimestre, y debe ser considerado en el diagnóstico diferencial hasta que se establezca el diagnóstico.
Mola completa consiste de proliferación placentaria en ausencia del feto. La villi placentaria están inflamadas y
a menudo se parecen a un racimo de uvas. La mayoría de las molas completas tienen una composición
cromosómica de 46 XX, todas derivadas de la fuente paterna.
Epidemiología
La enfermedad trofoblástica ocurre en los EEUU en una taza de uno en 1000 a 1500 embarazos. En otros
países, más notablemente al sureste de Asia, es mucho más común. Los dos factores que predisponen la
enfermedad trofoblástica son: embarazo en los extremos de la vida reproductiva (y especialmente las mujeres
mayores de 45 años), y enfermedad molar previa. 39
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Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio
Las pacientes con enfermedad trofoblástica muestran las siguientes características con
frecuencia variable:
Sangrado vaginal en el primer o al inicio del segundo trimestre, el cual a menudo es oscuro, y puede
causar anemia. Vesículas semejantes a uvas son expulsadas es casos de que progrese hacia el
segundo trimestre.
Los niveles de hCG son más altos de lo esperado.
Útero más grande de lo esperado para la edad gestacional, y sin que se pueda auscultar los tonos del
corazón.
Hiperemesis, hipertensión inducida por el embarazo al inicio de la edad gestacional, y/o
tirotoxicosis.
Engrandecimiento de los ovarios, causados por quistes theca-lutein que resultan de los niveles altos
de hCG que hiperestimulan a los ovarios.
Diagnóstico
Para el diagnóstico precoz es requerido un alto índice de sospecha. La ecografía es el principal método de
diagnóstico, y mostrará espacios vesiculares múltiples dentro del útero, con ausencia del feto. Ovarios quísticos
grandes son comunes.
Tratamiento
La evacuación inmediata del útero es el tratamiento principal. Después de la total evacuación de la
mola, todas las pacientes deben tener una serie de monitoreo de βhCG por seis meses a un año con
contracepción. 40 (Categoría C) Si el βhCG permanece estable o incrementa, entonces se asume que puede
haber una recurrencia, la cual debe ser investigada y tratada con quimioterapia (metotrexate). Debido que la
enfermedad relativamente es rara y que las complicaciones son muy posibles, se recomienda que se realicen
seguimientos. Los quistes ováricos teca-luteínicos no requieren tratamiento y sanaran después de la evacuación
del; tejido molar. 40
Enfermedad Trofoblástica Recurrente
Aproximadamente el 20 por ciento de las mujeres con mola completa experimentarán recurrencia en la forma de
mola que invade el miometrio, o la mola se transforma intensivamente metastática.
Mola Parcial
Esto se refiere a la placenta molar que ocurre junto con el feto, lo cual usualmente no es viable. Las pruebas
genéticas usualmente revelan triploidi (69 XXY). La mola parcial es menos común que la mola completa, y
conlleva un riesgo menos de recurrencia.
Prognosis por Futuros Embarazos
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Aunque existe una taza de recurrencia de uno a dos por cientos, la mayoría de los pacientes pueden concebir y
desarrollar un embarazo normal después de la enfermedad trofoblástica. Los agentes químico-terapéuticos
utilizados para tratar las recurrencias no han demostrado afectar los futuros embarazos. 41, 42, 43 El reto particular
para los médicos es atender el impacto psicológico de este peculiar trastorno.
Esquema de Diagnóstico y de Tratamiento
Comienzo del embarazo con dolor y sangrado
NO Reanimación y
evaluación quirúrgica
Signos vitales estables
YES NO Orifico adbiliearttaod, o D&C vs. YES Reconocimiento del
Tratamiento tejido; si no hay villi
Cerviz cerrado tejidos comienzan expectante coriónico
hacer expulsados reconsidere y
YES YES descarte embarazo
Disponibilidad YES ectópico
inmediata de Embrión muerto o
ecografía saco vacío
NO
NO Saco vitelino o YES Seguimiento
embrión con clínico
Seriado de hCG con o pulsación cardiaca
sin progesterona
Aumento normal del NO ¡Embarazo
HCG y el paciente
permanece estable Masa pélvica, líquido YES ectópico!
en fondo del saco, Cirugía vs.
pulsación cardiaca
YES NO extrauterina No-
Seguimiento Ir a quirúrgico Rx
ecografía
clínico NO
YES Se presume
ectópico
Embarazo molar D&C
YES
NO HCG NO Segui-
mayor miento
YES de 1800 clínico
Útero vacío
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El esquema de diagnóstico y tratamiento ilustrado en este diagrama de flujo comienza con la exploración física
del paciente estable. Los pacientes con signos vitales inestables se presumen que tienen ruptura del embarazo
ectópico y se seleccionan inmediatamente para reanimación y evaluación por el cirujano. Si la exploración
física demuestra al orificio del cuello uterino distendido, el aborto espontáneo es muy probable y la alternativa
entre dilatación y legrado (D&C) y “tratamiento expectante” estará basada sobre los factores clínicos y la
preferencia del paciente. Si el cuello uterino está cerrado, la ecografía ofrecerá la oportunidad de establecer el
diagnóstico definitivo e inmediato en la mayoría de los casos, siempre y cuando este disponible facilmente.
Solo cuando el útero está vacío o no se tiene un diagnostico claro, se requiere realizar una prueba hormonal
sérica. Si el cuello uterino está cerrado y la ecografía no está disponible inmediatamente, la prueba de hormona
sérica seriada puede dirigir a más estudios de seguimiento. Si el βhCG esta aumentando normalmente, y el
paciente permanece estable, ella puede ser monitoreada “expectantemente”. Si los niveles de βhCG disminuyen
o permanecen estables, el paciente está en alto riesgo de embarazo ectópico y debería tener una ecografía
realizada para obtener un diagnóstico definitivo. Toda mujer con anticuerpos Rh negativos y con sangrado
vaginal de cualquier causa en el primer trimestre debe recibir 50 microgramos (mcg) de inmunoglobulina Rh
(mini-dosis de inmunoglobulina Rh.61, 62 (Categoría B)
Dilatación y Legrado (D&C) por Succión
El diagnóstico de fracaso del embarazo en un paciente clínicamente estable no es una emergencia quirúrgica.
Los textos obstétricos anteriores, esencialmente autorizaban el D&C para todos los abortos precoz, pero la
literatura más reciente apoya el método de tratamiento conservativo debido a la seguridad y a su costo /
efectividad, permitiendo que ocurra el aborto espontáneo.17, 44, 45, 46
La decisión de realizar un D&C puede estar indicada cuando:
1. Existe la presencia de sangrado abundante. (Mayor de una toalla higiénica en una hora).
2. El paciente clínicamente está estable (no sangrado o contracciones), pero la muerte del feto esta
demostrada de manera conclusiva y el paciente no desea esperar por el aborto espontáneo. La mayoría
de las mujeres después de saber que el feto ha muerto, se ponen impacientes para alcanzar una solución.
La responsabilidad principal de esperar días o semanas es un episodio extraño o doloroso en casa. Una
larga espera (mayor de seis semanas) puede resultar en coagulopatía.
3. El embarazo ectópico necesita ser descartado. En ciertas situaciones la distinción clínica entre embarazo
ectópico e intrauterino no puede ser realizada. Si el tejido obtenido por D&C contiene villi coriónico, el
embarazo fue intrauterino. Muy raramente, puede coexistir el embarazo intrauterino con el embarazo
ectópico (embarazo heterotópico), esto puede crear una situación clínica confusa y peligrosa.
Contraindicaciones para la dilatación del cuello uterino y legrado del cuello uterino
(D&C)
1. Las contraindicaciones médicas son raras pero incluyen infección activa pélvica y coagulopatía.
2. Muerte fetal no demostrada de acuerdo a la opinión del paciente, a la opinión del médico o de ambos.
3. El paciente prefiere esperar, ya sea por cualquier razón, que ocurra el aborto espontáneo (razones
religiosas, creencias, costo, deseo de evitar un procedimiento quirúrgico, etc.).
La D&C no es requerida si reúne los siguientes criterios:
El útero es pequeño y firme.
El sangrado es escaso o no está ocurriendo.
El tejido ha sido expulsado y está disponible para inspección y se manifiesta completo.
El paciente es consistente con sus citas de seguimiento.
La ecografía (preferiblemente transvaginal) demuestra un útero vacío.
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Como Realizar la Dilatación y Legrado por Succión Utilizando Anestesia Local
1. Coloque una guía intravenosa (IV) si el paciente está con sangrado abundante o si se van administrar
medicamentos IV.
2. Debe de obtener pruebas de hematocrito o hemoglobina y de Rh. Recuento de leucocitos, tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, productos de degradación de fibrinas, y tipo de sangre y
ecografía debe ser obtenida dependiendo de la circunstancia clínica (ejm., sangrado abundante, aborto
retenido o retención fetal).
3. Veinte unidades de oxitocina deben ser agregadas por cada litro de líquido IV administrándose,
particularmente si el sangrado es abundante o si el tamaño del útero es más grande que 12 semanas.
4. Sedantes y analgésicos deben ser administrados. Dos a cinco mg de midazolam IV (Versed®) y, 50 a 100
mcg de Fentanyl® comúnmente son utilizados. Otra posibilidad sería, que se puede utilizar 25 a 50 mg de
meperidine (Demerol) y/o cinco a 10 mg de diazepan (Valium). En muchas situaciones el compañero de la
paciente u otra persona que la apoya puede acompañarla durante el procedimiento.
5. El tamaño y la posición del útero debe ser identificado por medio del examen bi-manual. Si el tamaño del
útero es mayor de 12 semanas, el cirujano con falta de experiencia debería tener en cuenta una interconsulta.
6. El cuello uterino debe ser observado con la ayuda del espéculo. El espéculo Graves medio usualmente es
adecuado. El cuello uterino y el fondo de saco vaginal posterior (posterior fornix) son lavados con solución
antiséptica. El margen anterior del cuello uterino es luego sujetado con un tenáculo dentado (single toothed
tenaculum).
7. El bloqueo para cervical puede ser realizado con 10 cc de cloroprocaine al 2% (Nesacaine®) o 10 cc de
lidocaine (Xylocaine®) con una aguja de punción calibre 20 gauge (0.914 mm de diámetro). Un cuarto de la
cantidad de solución del bloqueo es administrada a las 3:00, 5:00, 7:00, y 9:00 o la mitad de la cantidad de
la solución del bloqueo a las 4:00 y 8:00 donde el cuello uterino se une a la vagina. Un habón superficial es
levantado y la jeringa es aspirada antes de inyectar para evitar que el líquido sea inyectado intravascular.
Existen diferentes variantes de bloqueo paracervical, y todos son igualmente aceptables.
8. Si el cuello uterino está cerrado, o insuficientemente dilatado para que permita fácilmente lo requerido por
el legrado por succión, éste puede ser progresivamente dilatado utilizando dilatadores cervicales. La
vigilancia esta indicada para esta parte del procedimiento, ya que los dilatadores y las sondas uterinas
(histerómetros) causan el mayor número de perforaciones del útero. Si el paciente clínicamente está estable,
una dilatación inmediata con laminaria es una opción. Otra forma de dilatación que ha tenido éxito, pero
todavía es considerada experimental, es la administración oral de misoprostol (Cytotec®) 600 ucg o
administración vaginal de 400 ucg dos a cuatro horas antes del procedimiento. 47
9. El útero es cuidadosamente medido por medio de sonda para determinar el eje del cuello uterino y la
cavidad uterina para dirigir más la exploración instrumental. Si el orificio cervical está abierto, la pinza en
anillo o una cureta roma se pueden utilizar y estar atentos al sonido que éstas producen y cualquier tejido
desprendido que sea encontrado puede ser removido.
10. Se debe seleccionar la cureta de succión más grande que pueda pasar fácilmente a través del cerviz. El
tamaño ocho a 12 French comúnmente son los más utilizados. Como regla general seleccione la cureta cuyo
calibre o medida corresponde al tamaño del útero en semanas (ej.: la legra # 10 es adecuada para el útero del
tamaño de 10 semanas). Una legra curva es utilizada si el útero está en la posición anteroflexo o retroflexo.
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Una legra recta puede ser utilizada si el útero está en posición media. La legra de succión es introducida a
lo largo del eje del útero que fue determinado previamente, hasta que se sienta una ligera resistencia,
mientras se aplica una ligera tracción con el tenáculo para estabilizar el cuello uterino y enderezar hacia
fuera el ángulo cervico-vaginal. La legra nunca debe ser forzada después que pasa el orificio interno, ya que
la perforación es la complicación potencial más seria de éste procedimiento.
11. Una vez que la legra esté en su lugar, el tubo de succión es conectado y la máquina de succión es puesta en
marcha. Cierre la válvula de succión que esta sobre el manubrio de la manguera. Se debe de alcanzar
sesenta centímetros de mercurio (Hg) o más para lograr una adecuada succión.
12. Con la succión puesta en marcha (encendida), gire la legra varias veces en una dirección, luego varias veces
en la otra dirección, con ligeros movimientos hacia a dentro y hacia fuera. La mayoría de la presión debe
ser mantenida lateral y movimientos fuertes como estocadas deben ser evitados en el fondo del útero, ya que
la perforación es un riesgo. La cantidad y la naturaleza del tejido que aparece en el plástico de la legra debe
ser obsrvada cuidadosamente. Los productos de la concepción a menudo aparecen de color gris o
amarronado, mezclados con sangre y coagulos. Líquido amarillento puede ser observado. La legra es
retirada cuidadosamente, apartándola de la pared lateral de la vagina mientras la succión este operando.
Otro método alternativo a la máquina de legrado por succión es la Aspiración Manual al Vacío (Manual
Vacuum Aspiration), o MVA. Esto se realiza con una jeringa plastica simple de manipulación manual, la
cual genera su propia succión mecanicamente. Este instrumento no es caro, fácil de utilizar, y no requiere
electricidad. Es particularmente a propiado para terminar con el embarazo en su inicio. Debe ser utilizado
en la institución clínica donde una máquina de succión no está al alcance. También es apropiada en los
países en vía de desarrollo donde la electricidad no esta disponible.
13. La secuencia de succión y rotación debe ser repetida después de insertar nuevamente la legra dentro del
útero.
14. Un ligero y preciso legrado del útero debe ser realizado para determinar que verdaderamente esta vacío,
seguido de un paso más de legra por succión.
15. Después de la inspección de los tejidos, éstos deben ser enviados al patólogo para confirmar el diagnóstico.
Para confirmar el embarazo intrauterino, debe ser identificado el villi coriónico.
16. Después que haya finalizado el D&C por succión, el paciente debe ser monitoreado en caso de sangrado
excesivo. Oxitóxicos deben ser administrados según sea apropiado (Pitocin 20 unidades dado en un litro de
líquido IV o 10 unidades intramuscular o Methergine® 0.2 mg IM u oralmente (PO). Prostaglandin F2
(Hemabate®) formalmente no está indicada para sangrados después del aborto pero teoricamente debe ser
efectiva. Las transfunciones raramente son requeridas.
17. Si el paciente es Rh negativo, 50 mcg (mini dosis) de inmunoglobulina Rh debe ser administrada. 61, 62
(Category B)
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Complicaciones del Procedimiento de D&C por Succión
Las complicaciones del procedimiento de D&C por succión pueden ocurrir como en cualquier otro
procedimiento quirúrgico. La ejecución cuidadosa del procedimiento, consulta con médicos más
experimentados cuando sea necesario, y un alto indice de esceptisismo para identificar las complicaciones
pueden prevenir que éstas ocurran.
1. Perforación – La perforación ocurre cuando el instrumento pasa a través de la pared uterina. El
diagnóstico usualmente es evidente cuando la sonda o el dilatador pasa a través del cerviz hacia un
espacio significantemente más profundo del esperado. Ocasionalmente, la legra de succión o la legra
aguda extraerá contenido del abdomen materno tal como el epiplón o intestino hacia fuera del cerviz.
Sangrado abundante, signos de peritonitis, o evidencia de sangrado intra-abdominal puede también
ayudar a identificar la perforación.
Si la perforación ocurre con un instrumento romo (despuntado) tal como una sonda, y si el D&C ha sido
completado, entonces solo la observación debe ser suficiente. Si la perforación ha sido causada con
instrumento puntiagudo tal como la legra o con la legra por succión, entonces la laparoscopia o
laparotomia puede ser indicada. Si el D&C no ha sido completado en el momento en que la perforación
es identificada, ésta debe ser completada con la ayuda de la ecografia o laparoscopio para que sirvan de
guia. Antibióticos de amplio espectro tales como cefalosporina deben ser considerados para cualquier
perforación.
2. Evacuación incompleta – La evacuación incompleta es identificada debido al sangrado continuo y
contracciones después del procedimiento, o la evidencia ecográfica de tejido retenido o endometritis.
Puede ser tratada repitiendo el procedimiento. La orientación ultrasonográfica y la anestesia general a
menudo son de mucha ayuda. Los antibióticos son recomendados si el segundo procedimiento ocurre
horas más tarde después del primero. Los oxitocicos también pueden ser de ayuda incluyendo oxitocin
IV, metilergonovine administrada IM u oralmente, o prostaglandina administrada IM u oralmente.
3. Sangrado – el diagnóstico diferencial de sangrado incluye perforación, evacuación incompleta con
retención de tejidos, lesión cervical o uterina, o trastornos hemorrágicos. Metilergonovine
(Methergine®) 0.2 mg cuatro veces al día por dos días comúnmente es administrada a los pacientes que
puedan presentar sangrado mayor de lo normal durante y después del procedimiento. Otra alternativa es
misoprostol (Cytotec®) 200 ucg cuatro veces al día por dos días. Este medicamento no esta aprobado
por el FDA para esta indicación, pero es eficaz en la práctica debido a su potente efecto uterotónico.
4. Infección – la infección puede ser referida al aborto séptico, endometritis, paraendometritis o peritonitis
pélvica. Es diagnosticada debido a la fiebre, dolor a la palpación uterina y parauterina, peritonitis, y
recuento leucocítico elevado. El tratamiento es con antibióticos. Para los pacientes enfermos quienes
requieren hospitalización, la administración intravenosa de cefalosporina o de triple antibióticos
(ampicilina, gentamicina, y clindamicina o metronidazole) puede ser requerido. Los pacientes menos
graves pueden ser tratados de manera ambulatoria. Normas claras para el régimen de antibióticos son
requeridas. Cuando se sabe que los tejidos están retenidos, repetir la evacuación uterina puede ser
necesaria. Los oxitocicos deben ser administrados como está descrito arriba en el inciso número dos.
Raramente, en los pacientes muy enfermos, la hospitalización y la histerectomía pueden ser necesaria.
5. Secuelas Tardías – Sinequia intrauterina (síndrome de Asherman) a menudo es discutido pero raramente
visto. Es más probable cuando la D&C por succión es realizada en presencia de una infección, de una
prolongada retención fetal, o posparto. Raramente puede ocurrir insuficiencia cervicouterina debido a
lesión del cuello uterino. La secuela tardía más común debido a la D&C por succión son depresión y
reacciones psicológicas relacionadas a la pérdida del embarazo.
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Sufrimiento y Tratamiento Psicológico de la Pérdida del Embarazo en su Inicio
El aborto espontáneo representa una pérdida significante para la mujer embarazada y para
su familia. Una reacción típica de sufrimiento comúnmente es seguida la cual es similar a lo experimentado por
la pérdida de un ser querido. 49, 50, 51, 52 (Categoría C) A menudo los amigos muy cercanos y los miembros de la
familia fallan en reconocer la intensidad de los sentimientos relacionados al aborto espontáneo. Puede ser que a
los pacientes se les ofrezca respuestas insensitivas a su pérdida. Comentarios tales como “usted puede tratar
nuevamente” o “ al menos esto sucedió en su inicio” pueden ser expresados de manera no apropiada a la pareja
que sufrió la pérdida. Los profesionales de la salud deben jugar un papel importante en proveer consejos a las
mujeres y sus compañeros sobre el aborto espontáneo. 53 Los siguientes puntos deben ser considerados cuando
inicialmente se le informa al paciente sobre la pérdida:
1. Reconocer y tratar de suprimir los sentimientos de culpabilidad. Muchas mujeres creen que algunas
acciones realizadas por ellas causaron o contribuyeron al aborto espontáneo. Este sentimiento de
culpabilidad puede girar alrededor de la actividad sexual, comidas, traumas leves, actividad física
(agacharse, alcanzar objetos elevados, ejercicios) o estrés emocional.
Es apropiado tranquilizar al paciente en el sentido de que ella no hizo nada que causara el aborto
espontáneo. Ese apoyo puede ser necesario repetírselo muchas veces. Las mujeres deben ser instruidas
de que probablemente anomalías genéticas o congénitas ocurrieron al inicio del embarazo, y no existía
posibilidad de que este embarazo evolucionara para crear un niño sano. 61 El sistema de creencia de la
paciente debe ser utilizado como una manera de discutir las formas en que Dios o la naturaleza actúan en
relación con ciertos embarazos.
2. Reconocimiento y justificación del sufrimiento. A las pacientes y a sus compañeros se les debe permitir
que lloren o que se sientan tristes. Minimizar sus sentimientos hará que ellos se sientan aislados y
disminuirá la credibilidad de los profesionales de la salud. 54 Justificar sus sentimientos por medio de
ratificar que el aborto espontáneo es la muerte de un niño.
3. Proveer bienestar, pésame y apoyo continuo. Medidas simples no deben ser subestimadas. Escuchar al
paciente, agarrarle de su mano, o decirle a ella la tristeza que usted siente por ella durante el transcurso
de este periodo traumático. La paciente deberá ser vista en la clínica dentro de una a dos semanas, o
llamada por teléfono unos pocos días después del aborto espontáneo, en vez de esperar hasta que ella
regrese a la clínica para su chequeo después del aborto espontáneo.55
4. Restaurar la confianza sobre el futuro. El sufrimiento desaparecerá gradualmente con el tiempo.56 La
mayoría de los pacientes tienen una excelente oportunidad de un embarazo normal. Con menos de tres
abortos, el riesgo de aborto espontáneo en embarazos futuros no es mayor de lo usual.57 Es importante
explicar que el próximo embarazo no necesitará ser tratado diferente debido al aborto espontáneo. Si se
supone que la paciente de hecho ha realizado algo que incrementa las probabilidades del aborto
espontáneo (tales como fumar o usar drogas), es sabio no enfocar la atención en esos hechos en el
momento de la pérdida. Es mejor discutir esos tópicos más tarde cuando ella esté planificando su otro
embarazo. Los cambios que se sugieren para optimizar la posibilidad de éxito pueden ser dados a
conocer hasta en ese momento.
5. Aconseje a la paciente como comunicarle a la familia y amigos sobre el aborto espontáneo. Si los
miembros de la familia y amigos sabían del embarazo, se debe asignar una persona para que le
comunique a ellos de la pérdida. Esto permite que ellos expresen su condolencia y provean apoyo
emocional. Esto puede evitar encuentros embarazosos en los cuales otros pueden asumir que el
embarazo está evolucionando sin ningún incidente. Si el embarazo era un secreto, entonces la familia y
amigos pueden mal interpretar cualquier signo externo de sufrimiento o dolor. La decisión debe ser
tomada ya sea de decirles a ellos.
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Comunicarles a los otros niños de la familia es un problema especial. Si los niños sabían sobre el
embarazo, entonces se les debe de decir. Cómo, cuándo y por quién debe ser una decisión de los padres.
Los niños necesitan lamentarse a su propio nivel y en su habilidad de entender los temas de la vida y la
muerte.53
6. Aconsejar a las pacientes sobre el aniversario del incidente. Puede ocurrir recurrencia de los
sentimientos de sufrimiento en el día provisto para el parto o en el aniversario del aborto espontáneo.58
Esto también puede desarrollarse en el nacimiento del niño de un amigo. Desorden de estrés post-
traumático deben ser considerados en mujeres que experimentan sufrimientos prolongados.59
7. Incluya a su compañero en el tratamiento psicológico. Los compañeros a menudo sienten el dolor de la
pérdida y deben ser incluidos en las psicoterapias y evaluaciones. 60
8. Valoración del nivel de sufrimiento y ajuste apropiado de la terapia. La mayoría de las mujeres son
ambivalentes o ansiosas debido al embarazo y pueden experimentar muchos sentimientos diversos o
profundo alivio en la pérdida. Abortos previos o falla en el control prenatal pueden también contribuir a
las reacciones de sufrimiento de la paciente.
Resumen
Las complicaciones en el primer semestre del embarazo son muy comunes. El aborto
espontáteo puede causar significante morbilidad médica y sicológica y el embarazo ectópico es una causa
potencial de mortalidad. El entendimiento de las pruebas séricas hormonales y la ecografía es importante en el
diagnóstico de las complicaciones del primer trimestre del embarazo. La ecografía transvaginal es una
erramienta diagnóstica particularmente de mucho apoyo. La mayoría de los pacientes con aborto espontáneo
pueden ser tratados de manera no quirúrgica. La mole hidatiforme requiere evacuacion uterina quirúrgica y de
seguimiento muy de cerca debido al riesgo de enfermedad metastásica. El tratamiento no quirúrgico del
embarazo ectópico se está convirtiendo mas común pero requiere una selección cuidadosa de la paciente y
seguimiento muy de cerca y responsable y de un plan quirúrgico en caso de necesidad.
Recomendaciones
Recomendaciones de la Categoría A:
La cirugía laparoscópica es lo más importante en el tratamiento en la mayoría de las mujeres con embarazo
tubárico.29
Si el diagnóstico del embarazo tubárico puede ser realizado de manera no invasiva, el tratamiento médico con
methotrexate es una opción pero solamente en mujeres hemodinamicamente estables que tenga no ruptura del
embarazo tubárico y no signos de presencia de sangrado activo con baja concentracion sérica de hCG inicial.29
La ecografía de rutina al inicio del embarazo parece ser capaz de valorar mejor la edad gestacional, de detectar
precozmente los embarazos múltiples y detección en su inicio de las malformaciones fetales no sospechadas
clinicamente. 9
El dispositivo intrauterino colocado inmediatamente después del aborto, ya sea espontaneo o provocado, en el
primer trimestre es seguro y efectivo. 23
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Recomendaciones de la Categoría B:
El hCG puede ser utilizado para monitorizar el progreso del embarazo temprano y ayudar a indicar el riesgo de
la pérdida del embarazo y el embarazo ectópico. 2
Los niveles séricos de hCG de alrededor de 1800 mlU/ml IRP representa una zona de distinción en la cual la
ecografía transvaginal debería revelar el saco gestacional en caso de que el embarazo intrauterino esté presente.3
Los niveles séricos de progesterona menores de cinco nanogramos (ng)/ml está asociado con anormalidades al
inicio del embarazo, incluyendo aborto espontáneo y embarazo ectópico.6, 7
La ecografía transvaginal ofrece una mejor resolución en comparación con la ecografía transabdominal para el
diagnóstico de los problemas en el primer trimestre del embarazo.11, 12
La mayoría de las pacientes con aborto espontáneo pueden ser tratadas de manera “expentante” y no requieren
D&C quirúrgico.20, 21
Cualquier mujer con Rh negativo con sangrado vaginal en el primer trimestre de cualquier causa debe recibir 50
mg de inmunoglobulina Rh (mini-dosis de inmunoglobulina Rh).61
Recomendaciones de la Categoría C
Las pacientes con enfermedad trafoblástica gestacional deben de realizarse un inmediato D&C seguido de seis
meses a un año de contraceptivos y vigilancia cuidadosa de la recurrencia y de enfermedades metastásica. 40
La pérdida precoz del embarazo puede producir reacciones significantes de sufrimiento que deberían ser
reconocidas y tratadas inteligentemente. 49-60
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B. COMPLICACIONES MÉDICAS DEL EMBARAZO
Pat Fontaine, M.D.
Mary Ellen Sabourin, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Objetivos:
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
1. Describir 4 emergencias médicas exclusivas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia,
síndrome de HELLP e hígado graso agudo en el embarazo.
2. Describir las cuatro condiciones médicas importantes que pueden causar complicaciones serias en
el embarazo: trombosis venosa central, embolismo pulmonar, coagulación vascular diseminada y la
infección por virus de la inmunodeficiencia humana.
3. Formular un plan para el diagnóstico y manejo de cada una de las entidades arriba mencionadas.
Introducción
La presencia del feto complica muchos problemas médicos al traer interacciones complejas entre la madre,
el proceso de enfermedad y el tratamiento. La comprensión de estas interacciones es crítica para optimizar el
resultado en la madre y el feto. La madre es la prioridad en cualquier emergencia médica puesto que el feto
depende de ella para su soporte fisiológico. En el manejo de una convulsión eclámptica o una hemorragia
aguda por CID, por ejemplo, todos los esfuerzos están dirigidos a brindar soporte a las funciones vitales
maternas, usando cualquier intervención crítica durante el cuidado. El interés en el feto se demuestra al tratar
a la madre con medicación no tóxica o sin efectos teratogénicos y al elegir exámenes que limitan la
exposición directa del feto a los
rayos X. Este capítulo enfoca las cuatro emergencias médicas exclusivas de la gestación y cuatro
condiciones médicas importantes que pueden causar serias complicaciones en el embarazo.
Desórdenes Hipertensivos en el Embarazo
En los Estados Unidos, los desórdenes hipertensivos representan la complicación médica más común en el
embarazo, afectando entre el 6 y 8 % de las gestaciones.,2
La hipertensión en el embarazo puede ser crónica (ocurriendo antes de las 20 semanas de gestación o
persistiendo más allá de los 42 días posparto), puede elevarse de novo durante el embarazo (hipertensión
inducida por la gestación o pre-eclampsia), o puede representar una sobreimposición de la pre-eclampsia en
una hipertensión crónica.1,2 La eclampsia y el síndrome de HELLP son las manifestaciones más serias de la
pre-eclampsia. En este capítulo se enfocará principalmente la pre-eclampsia severa, eclampsia, y síndrome
de HELLP – condiciones que pueden desarrollarse rápidamente y requerir un manejo de emergencia.
Pre-eclampsia
La pre-eclampsia es una enfermedad que afecta múltiples órganos y se caracteriza por la clásica triada de
hipertensión, proteinuria y edema. El diagnóstico se puede hacer en presencia de
1
hipertensión y proteinuria, con o sin edema. La hipertensión es definida como la elevación sostenida de la
presión arterial a niveles de 140 o más de mm Hg en la presión sistólica y 90 mm Hg o más en la presión
diastólica. La presión arterial elevada deberá estar presente en por lo menos dos ocasiones, con una
diferencia de 6 o más horas.1,2 Existen evidencias que recomiendan un tamizaje o valoración de pre-
eclampsia para todas las gestantes durante el control prenatal regular.89 (Categoría B) La proteinuria es
definida como la proteína en orina que excede los 300 mg en 24 horas, o como la concentración de 0.1
gramos por litro (dipstick 1+) en por lo menos dos muestras de orina recolectadas al azar en un intervalo de
6 horas.1,2Recién en una fase tardía de la enfermedad la proteína presente en orina puede dosarse, es por
ello que no es útil para el diagnóstico.89 (Categoría D)
Cuando el edema es generalizado (presente en cara y manos y no exclusivamente en los pies y tobillos) y
pronunciado, apoya el diagnóstico de pre-eclampsia. Es el indicador menos constante de la pre-eclampsia.
Mientras que el edema es visto en una proporción significativa de mujeres saludables en el tercer trimestre
de gestación, un tercio de las mujeres pre-eclámpticas nunca presentarán edema.2,3 Tradicionalmente se ve
una rápida ganancia de peso como un signo de retención generalizada de fluidos y también puede ser
considerada como una evidencia que apoya el diagnóstico de pre-eclampsia.
La pre-eclampsia se considera como severa cuando la presión arterial es muy alta, la proteinuria es muy
significativa y los síntomas clínicos resultan del compromiso de los riñones, cerebro, hígado y sistema
cardiovascular. Los signos clínicos de una pre-eclampsia severa se enumeran en la Tabla 1.
Tabla 1. Signos Clínicos de la Pre-eclampsia Severa
Presión arterial sistólica mayor de 160 a 180 mm Hg y diastólica mayor a 110 mm Hg.
Proteinuria mayor a 5 gramos en 24 horas
Creatinina sérica elevada
Oliguria menor a 500 ml en 24 horas
Edema pulmonar
Convulsiones (eclampsia) [Grand mal]
Hemólisis microangiopática
Trombocitopenia
Disfunción hepatocelular (transaminasas séricas elevadas – AST, ALT)
Restricción en el crecimiento intrauterino u oligohidramnios.
Síntomas que sugieren un compromiso final de órganos (cefalea, disturbios visuales,
dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho).
Patogénesis
La etiología de la pre-eclampsia es desconocida. Se han investigado varios mecanismos, pero no hay una
sola causa que una todas las teorías. (Vea la Tabla 2). Subyacente al desarrollo de esta enfermedad parece
encontrarse una implantación defectuosa de la placenta y daño de las células endoteliales. Los embarazos en
los cuales la pre-eclampsia ocurre demuestran una invasión trofoblástica anormal y una transformación
incompleta de las arteriolas espiraladas uterinas, quizá debido a una alteración en la tolerancia
inmunológica materno-fetal en el primer trimestre. Esto lleva a una reducción de la perfusión placentaria. El
daño del endotelio vascular puede ser causado por mediadores citotóxicos o inflamatorios, resultando en un
consumo plaquetario y en la activación de otros factores de la coagulación.
Los factores genéticos se encuentran implicados debido a la incidencia familiar de esta enfermedad. Las
teorías propuestas incluyen la presencia de uno o más “genes susceptibles a la pre-eclampsia” o una
susceptibilidad compleja que compromete los genomas tanto del feto como de la madre.4,5
2
Finalmente, las mujeres con pre-eclampsia pueden tener alteraciones hormonales o químicas que están
asociados con el riesgo cardiovascular. Se ha pensado que el desequilibrio en la biosíntesis de la
prostaglandina favoreciendo al tromboxano sobre la prostaciclina, por ejemplo, jugaría un papel en la
vasoconstricción.2 Las funciones de la actividad de los antioxidantes séricos, de la resistencia a la insulina,
de la concentración elevada de la homocisteína plasmática y otros factores continúan todavía en
investigación.2,6
Tabla 2. Teorías asociadas con la Fisiopatología de la Pre-eclampsia
Predisposición genética
Fenómeno inmunológico
Implantación anormal de la placenta (defectos en el trofoblasto y arterias espiraladas)
Daño del endotelio vascular
Activación plaquetaria
Anomalías en la coagulación
Mala adaptación cardiovascular y vasoconstricción.
Factores de Riesgo y Prevención
Los factores que están fuertemente asociados con un riesgo elevado de pre-eclampsia (razón de riesgo mayor
a 2:1) incluyen los siguientes: nuliparidad, edad materna mayor a 40 años, embarazo gemelar, historia
familiar de pre-eclampsia o eclampsia, hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, síndrome
antifosfolípido, diabetes mellitus y el gen de angiotensina T235.1 Se ha dicho que el estado socioeconómico
bajo, la edad temprana de la madre y la raza afroamericana son factores de riesgo para la pre-eclampsia, pero
las asociaciones observadas no son sólidas y las contribuciones independientes de cada uno de estos factores
es difícil de evaluar.
En el pasado, los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación
entre la pre-eclampsia y varias deficiencias nutricionales. Desafortunadamente, los ensayos randomizados y
controlados no han podido apoyar el rol preventivo de la suplementación universal de la dieta con calcio,
magnesio, zinc o con los ácidos grasos omega 3.7,8,9,10 (Categoría E) Sin embargo, los ensayos
randomizados y controlados sí apoyan suplementar con 1 gr/día de calcio a las mujeres con riesgo elevado
de desórdenes hipertensivos en la gestación y a las mujeres con inadecuada ingesta de calcio.90,91 Los
agentes antiplaquetarios como la aspirina en bajas dosis en forma prolongada, tienen beneficios leves a
moderados cuando se usan para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere de mayor información para conocer
qué mujeres pueden beneficiarse, cuándo se debe iniciar el tratamiento y a qué dosis.100 (Categoría C)
Curso Clínico y Complicaciones de la Pre-eclampsia Severa
El curso clínico de la pre-eclampsia severa está marcado por una progresión inevitable, que puede ser
gradual o fulminante. Hay compromiso de múltiples órganos y sistemas. En el sistema nervioso la cefalea
severa, los disturbios visuales y una hiperreflexia progresiva pueden ser signos de alarma de una convulsión
generalizada e inevitable (eclampsia). El vasoespasmo severo y el incremento de la resistencia periférica
someten a esfuerzo al sistema cardiovascular pudiendo ocurrir edema pulmonar. Los desordenes
hematológicos incluyen un volumen vascular disminuido, aumento de la viscosidad sanguínea y
hemoconcentración.
3
Pueden ocurrir coagulopatías, incluyendo el síndrome de HELLP y CID. Las manifestaciones renales
incluyen una disminución en la tasa de filtración glomerular que puede progresar a oliguria y a insuficiencia
renal aguda. El daño hepatocelular se refleja en la elevación de la AST y ALT. La hemorragia subcapsular
puede causar dolor en el cuadrante superior derecho o, más raramente, ruptura de la cápsula hepática y
causar sangrado intraabdominal serio. Las complicaciones obstétricas incluyen retardo en el crecimiento
intrauterino, desprendimiento de placenta e inclusive muerte fetal o materna.2
Manejo de la Pre-eclampsia Severa
Las pacientes con presión arterial mayor o igual a 160/110 o con otros signos de pre-eclampsia severa,
deben ser ingresadas al hospital, puestas en reposo en cama y monitorizadas cuidadosamente.1,2 (Categoría
C) Las metas en el tratamiento de la paciente hospitalizada con pre-eclampsia severa son: 1) Prevenir las
convulsiones, 2) Disminuir la presión arterial (para prevenir la hemorragia cerebral materna) y 3) Dar curso
al parto basado en la decisión que tome en cuenta la condición materna y el grado de madurez fetal.
Evaluación Materna y Estabilización
En la Tabla 3 se muestra un ejemplo de las órdenes a la admisión de las pacientes. Realizar el balance de los
fluidos requiere de cuidado especial debido a la presencia de vasoespasmo y del daño endotelial
generalizado. Poco fluido puede exacerbar la contracción del volumen intravascular y llevar a una isquemia
de los órganos finales. Una excesiva administración de fluidos, por el otro lado, puede resultar en un edema
pulmonar, ascitis y sobrecarga cardiopulmonar. Los fluidos intravenosos deben ser usados para mantener la
excreción urinaria en 30 ml/hr. Se recomienda Dextrosa al 5% con Lactato Ringer, o alternar soluciones de
Dextrosa al 5% en Solución Salina con Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer.2,12 El ingreso total de fluidos
debe limitarse a 150 ml/hr.12 (Categoría C) Se debe insertar un catéter Foley para monitorizar en forma más
exacta la excreción de orina y los niveles de proteínas. Cuando se presentan complicaciones como edema
pulmonar o insuficiencia renal, el estado de los fluidos se debe monitorizar estrictamente usando una línea
arterial o un catéter de Swan-Ganz para medir la presión en la cuña de los capilares pulmonares.12
(Categoría C)
Tabla 3. Ordenes a la admisión de la Pre-eclampsia Severa
1. Reposo en cama tomando precauciones en caso de convulsiones
2. Signos vitales (presión arterial, pulso, respiración), Reflejos profundos de los
Tendones y examen neurológico cada 15 a 60 minutos hasta lograr que se estabilicen.
3. Catéter Foley. Excreción urinaria y dipstick para evaluar proteínas cada hora.
4. Endovenoso: Dextrosa al 5 % con Lactato Ringer a 50 – 125 ml/hr para mantener la
excreción urinaria en 30 á 40 ml/hr. El ingreso total (endovenoso y oral) no debe
exceder a 150 cc/hr.
5. Monitoreo externo para observar contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.
6. Laboratorio:
Recuento sanguíneo completo y recuento plaquetario.
Urea, Nitrógeno sanguíneo (BUN), creatinina y ácido úrico.
Electrolitos
AST, ALT, LDH
7. Medicación
Sulfato de Magnesio (Vea la tabla 4 para la dosis)
Para presión arterial diastólica mayor a 110 administre uno de los siguientes
para obtener una presión diastólica de 90 á 100.
o Hidralacina, 5 á 10 mg endovenoso cada 15 á 30 minutos, o
o Labetalol 20 mg endovenoso, repita cada 10 á 20 minutos, o
o Nifedipino, 10 mg vía oral, repita cada 20 minutos.
Sulfato de Magnesio
4
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de elección basado en su gran efectividad y en su
acción de prevenir las convulsiones recurrentes en la paciente eclámptica, comparado con la fenitoína o
diazepan.13,14,15 (Categoría A) Debido a que es imposible predecir qué mujeres con pre-eclampsia
desarrollarán convulsiones eclámpticas, usualmente son tratadas profilácticamente con MgSO4.2 (Categoría
C) El sulfato de Magnesio actúa disminuyendo la conducción neuromuscular y deprimiendo la irritabilidad
del sistema nervioso central. No tiene efectos significativos en disminuir la presión arterial. La Tabla 4
presenta el régimen de dosis estándar.
Tabla 4. El Sulfato de Magnesio en la pre-eclampsia Severa29
Dosis de Inicio: 4 á 6 gramos diluidos en 100 ml, administrados EV en un tiempo 15 á 20
minutos, seguido de
Infusión contínua: 2 á 3 gramos por hora
Monitorizar:
Niveles de Magnesio (rango terapéutico = 4 á 8 mg/dl)
Reflejos
Estado mental
Estado respiratorio
Excreción urinaria
El Sulfato de Magnesio se excreta por los riñones. La velocidad de infusión continua requiere la obtención
de un nivel terapéutico el cual dependerá de la función renal de la paciente. Esto se puede determinar
evaluando los niveles de magnesio 4 á 6 horas después de la dosis inicial y ajustando la velocidad de
infusión de acuerdo a los resultados.2 (Categoría C) Con una sobredosis de magnesio, las funciones vitales
pierden la secuencia, tal como se muestra en la Tabla 5. Se debe descontinuar y evaluar en forma inmediata
los niveles de
Sulfato de Magnesio en cualquier paciente con pérdida del reflejo tendinoso profundo, una frecuencia
respiratoria menor a 12 por minuto o una excreción urinaria menor a 25 ml por hora.1 (Categoría C) Han
ocurrido muertes maternas por sobredosis debido a la administración de soluciones que han sido preparadas
inapropiadamente.2 Cualquier profesional que use sulfato de magnesio debe estar muy familiarizado con la
dosis apropiada, los parámetros para el monitoreo y el uso del antídoto, gluconato de calcio.
Tabla 5. Niveles de Magnesio (mg/dl)2
Normal 1.3 á 2.6 El antídoto para el sulfato de
Terapéutico 4á8 magnesio en dosis tóxicas es
Pérdida del reflejo patelar 8 á 12 el gluconato de calcio, 1 gramo
Somnolencia 10 á 12 EV en 3 minutos
Depresión respiratoria 15 á 17
Parálisis 15 á 17
Paro cardíaco 30 á 35
Medicamentos Antihipertensivos
5
Las drogas antihipertensivas son usadas para mantener la presión diastólica materna entre 90 y 100 mm
Hg.2,15 (Categoría C) Hay varios agentes antihipertensivos de elección. En el inicio agudo, comúnmente se
usan Labetolol EV, Nifedipino oral o Hidralacina EV. 92,93,94,95 Usualmente se considera a la Hidralacina
la droga de elección debido a que ha sido usada en forma segura por más de 30 años. 96,97 Para una
hipertensión severa en el embarazo tardío el Labetolol EV también es seguro y parece estar menos asociado
con hipotensión materna y parto por cesárea que la Hidralacina EV.99 El Nifedipino ha demostrado
controlar la hipertensión en forma más rápida que el Labetolol, y está asociado con un mayor incremento del
débito cardíaco y de la excreción urinaria así como con una disminución de la resistencia vascular
periférica.92,93 En un inicio menos agudo, puede usarse la Metildopa o el Nifedipino oral.15 (Categoría C)
La necesidad de antihipertensivos endovenosos, tanto en dosis repetidas como en infusión indican
inestabilidad de la paciente quien al parecer requiere monitoreo continuo y un manejo cuidadoso.15
(Categoría C)
Evaluación del Feto
La evaluación fetal se puede realizar a través del monitoreo diario, usando el Test No Estresante seriado o el
perfil biofísico. La administración de corticosteroides a la madre (tanto Betametasona, 2 dosis de 12 mg IM
con una diferencia de 24 horas o Dexametasona, 4 dosis de 6 mg administrados con 12 horas de diferencia)
pueden mejorar el pronóstico del feto y son administrados empíricamente para acelerar la maduración
pulmonar del feto entre 24 y 34 semanas de gestación.12 (Categoría C)
Decisión de Parto en Pre-eclampsia Severa
El parto es la única cura conocida para la pre-eclampsia. Las decisiones correspondientes al tiempo y forma
del parto se basan en una combinación de factores maternos y fetales. Los factores fetales incluyen edad
gestacional, evidencia de madurez pulmonar y signos de compromiso fetal en el Test No Estresante o en el
perfil biofísico. Los factores maternos incluyen el grado en el cual la hipertensión es controlable y cualquier
signo clínico o de laboratorio de descompensación inevitable.
Los pasos en el manejo y la decisión del parto se resumen en la Figura 1.2 En general, en las pacientes con
hipertensión severa resistente al tratamiento o con otros signos de deterioro materno o fetal, se deberá
proceder al parto dentro de las 24 horas, al margen de la edad gestacional o madurez pulmonar. Los fetos
mayores a 34 semanas, o aquellos con madurez pulmonar documentada también deberán ser sometidos a
parto dentro de las 24 horas.2 (Categoría C) El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el
feto, reduce las complicaciones neonatales y la estadía neonatal en la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.17,18 (Categoría A) Sibai encontró que los embarazos con pre-eclampsia en este rango de edad
gestacional, tratados con reposo en cama y monitoreo estricto, se pueden prolongar por un promedio de 15
días sin incrementar la morbilidad materna.18 Esto también resultó en menor número de días de estadía en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, y menor número de casos de síndrome de distress respiratorio y
enterocolitis necrotizante entre estos neonatos.
6
Figura 1. Decisión de Parto en la Pre-eclampsia Severa
¿Deterioro Materno? Sí PARTO DENTRO
¿RCIU severo? DE LAS 24
¿Compromiso fetal? HORAS
¿En trabajo de parto?
¿> 34 sem., de gestación?
No
28 – 32 Sem. 33 – 34 sem.
Amniocentesis
Corticosteroides
Drogas anti- Líquido Inmaduro Líquido Maduro
hipertensivas
Evaluación Corticoste- PARTO
diaria de las roides
condiciones Parto dentro
materna y fetal de 48 horas
hasta las 33 –
34 sem.
Adaptado de la Universidad de Tennessee, Menphis, plan de manejo de las pacientes con pre-eclampsia
severa, Sibai, BM, en Obstetricia: Embarazo Normal y con problemas, 3ra Edición, Gabbe, SG, Niebyl, JR,
Simpson, JL.
La inducción del trabajo de parto vía vaginal es menos estresante hemodinámicamente que el parto por
cesárea. El parto vaginal es apropiado si no hay compromiso materno o fetal, no hay contraindicación
obstétrica y si el cérvix es favorable. El parto por cesárea en la pre-eclampsia severa está indicado en
algunas condiciones obstétricas, por ejemplo, estatus epiléptico, un patrón preocupante de la frecuencia
cardiaca fetal o un cérvix no favorable.2,15 (Categoría C)
Manejo Posparto
Muchas pacientes con pre-eclampsia responden rápidamente después del parto, mostrando una disminución
de la presión arterial, diuresis, y una mejoría clínica general. La eclampsia todavía puede ocurrir en el
período del posparto, con el gran riesgo de producirse durante las primeras 24 horas.15, Se debe continuar el
Sulfato de Magnesio por 24 horas o más si la situación clínica así lo amerita. Por ejemplo, las pacientes con
el síndrome de HELLP pueden continuar empeorando por varios días después del parto. Las pacientes a las
que se les debe continuar Sulfato de Magnesio requieren del monitoreo de su presión arterial y de la
excreción urinaria, pues están en riesgo de un edema pulmonar debido a sobrecarga de fluidos, movilización
de fluidos y una disminución de la función renal.2,
7
Eclampsia
La eclampsia se caracteriza por la aparición de convulsiones en una paciente que usualmente tiene pre-
eclampsia. La eclampsia es una emergencia que pone en peligro la vida y requiere de cuidado apropiado
para evitar seguir incrementando la morbilidad o la mortalidad.
Fisiopatología
Como en la pre-eclampsia, en la mujer con eclampsia virtualmente todos los órganos están afectados. En el
sistema nervioso central hay una pérdida de la regulación del flujo sanguíneo cerebral, con exudación de
plasma y edema cerebral focal. El mecanismo preciso que conduce a las convulsiones es desconocido, pero
puede incluir edema cerebral, vasoconstricción transitoria, isquemia o microinfartos.2,
Curso Clínico
La eclampsia puede ser precedida por el incremento severo de la pre-eclampsia o puede aparecer
inesperadamente en una paciente cuya pre-eclampsia parece relativamente moderada, con una presión
arterial mínimamente elevada y sin proteinuria ni edema. Típicamente, la presión arterial estará
significativamente elevada. Sin embargo, en una larga serie, el 20 % de los casos tenían presión diastólica
menor a 90 mm Hg.3 Es raro que la eclampsia ocurra antes de las 20 semanas de gestación en la ausencia
de enfermedad del trofoblasto gestacional. El tiempo en que se produce una convulsión eclámptica puede ser
antes (71 %), durante (raramente) o después (29 %) del parto.3
Las convulsiones eclámpticas se desarrollan rápidamente, pero por estadíos. La fase prodrómica es corta y
se caracteriza por temblor (espasmo muscular), congestión facial, salivación y pérdida de conciencia; es
seguida por una fase tónica de rigidez muscular profunda. Esto progresa rápidamente a una fase de
contracciones musculares rítmicas y de relajación, típicas de una convulsión tónico-clónica generalizada. El
evento dura entre 1 a 1 ½ minutos, tiempo en el cual la paciente se encuentra sin esfuerzo respiratorio.
Eventualmente las convulsiones finalizan con una paciente en coma, pero respirando. Finalmente, la
paciente puede empezar a tener conciencia, pero estará confundida, agitada y agresiva.
Manejo
La convulsión eclámptica es un evento dramático y preocupante. El médico tratante usualmente es desafiado
a mantenerse en calma mientras la convulsión sigue su curso. Es de una gran importancia evitar
intervenciones innecesarias que pueden resultar en complicaciones iatrogénicas:2
1. No intente acortar o abolir la convulsión inicial usando drogas como el Diazepan o la Fenitoina.
Estas drogas pueden conducir a una depresión respiratoria, aspiración, o a un franco paro
respiratorio, particularmente cuando se le administra en forma repetida o se usan en combinación con
el sulfato de magnesio. (Categoría C) Más aún, la Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de
Magnesio para prevenir las convulsiones recurrentes después de la convulsión eclámptica
inicial.13,19,20 (Categoría A)
8
2. Proteja las vías aéreas y minimice el riesgo de aspiración colocando a la mujer hacia su lado
izquierdo y succionando la saliva y secreciones de su boca. Solicite un anestesista (o alguien con las
mismas habilidades de intubación) para que esté inmediatamente disponible.2 (Categoría C)
3. Prevenga el daño materno. Las caídas de la cama pueden resultar en contusiones o fracturas y
lesiones en la cabeza puede ser el resultado de convulsiones violentas. La observación estrecha y el
uso de barandas acolchadas en la cama pueden ayudar a prevenir las complicaciones.2 (Categoría C)
4. Administre Sulfato de Magnesio para controlar las convulsiones. Si la paciente con pre-eclampsia
ya ha recibido la dosis inicial de Sulfato de Magnesio como profilaxis y se encuentra recibiendo
infusión continua cuando la convulsión ocurre, se puede administrar una dosis adicional de 2 gramos
EV. De otro modo, se puede administrar 6 gramos como dosis inicial de Sulfato de Magnesio EV en
15 á 20 minutos, seguido por una infusión de mantenimiento de 2 gramos por hora.2 Si la paciente
tiene una segunda convulsión después de la dosis inicial, se le puede administrar otro bolo de 2
gramos. No se debe exceder de una dosis de 8 gramos de sulfato de magnesio en un período corto de
tiempo.2,21 (Categoría C) Se debe obtener el nivel sérico de magnesio 4 horas después de la dosis
inicial, y ajustar la dosis de mantenimiento de acuerdo a los resultados.2
Después que la convulsión haya terminado y la paciente empiece a respirar de nuevo, se debe administrar
oxígeno suplementario. Se deben auscultar los pulmones y si se encuentran roncantes que sugieren que se ha
producido aspiración, se debe indicar una radiografía de tórax. Los gases arteriales son de ayuda porque se
puede ver una disminución de oxígeno y acidosis en las mujeres que tienen convulsiones repetidas o que
están desarrollando neumonía aspirativa. No se debe administrar Bicarbonato de Sodio a menos que el pH se
encuentre debajo de 7.10.2 (Categoría C) Cuando la paciente se ha estabilizado, se debe pensar en
programar el parto. Basados en las consideraciones materna y fetal la inducción y el parto vaginal
constituyen una opción.
Pronóstico Materno y Fetal en la Eclampsia
La tasa de muerte materna después de una convulsión eclámptica era 1 en 250 casos ó 0.4 % en 2 largas
series en los Estados Unidos, pero fue considerablemente mayor (138 de 990 casos o 14 %) en una serie de
casos de 22 años de seguimiento en mujeres mejicanas.3,21,22
Los riesgos importantes para el feto de una mujer con eclampsia son la prematuridad y el retardo en el
crecimiento intrauterino (resultado de la enfermedad de fondo y no de la eclampsia por sí misma). Además,
el desprendimiento de placenta ocurre entre el 5.5 % á 23.6 % de embarazos con eclampsia antes del parto.
La muerte fetal ocurre en el 45 % de las mujeres que experimentan desprendimiento.
Durante las convulsiones eclámpticas el feto frecuentemente manifestará bradicardia a consecuencia de la
hipoxia, debido a que la madre no está respirando y las arterias uterinas tienen vasoespasmo severo. En la
ausencia de otras complicaciones médicas u obstétricas, el feto usualmente se recupera y puede tener un
buen pronóstico a pesar de la eclampsia. En una serie de 42 neonatos a término y pretérmino de mujeres
eclámpticas a los que se les hizo seguimiento por aproximadamente 4 años después del evento agudo, 3
neonatos tuvieron déficit neurológico mayor (parálisis cerebral, retardo mental).23
9
En zonas rurales o remotas, la atención del control materno de la paciente con pre-eclampsia severa o
eclampsia se realizará transfiriéndola a un establecimiento de salud más especializado. Se debe evaluar la
transferencia contra los beneficios del cuidado materno y fetal disponibles en los establecimientos de tercer
nivel de atención. Se puede hacer una transferencia exitosa cuando la paciente está adecuadamente tratada
con Sulfato de Magnesio y se encuentra estabilizada. La coordinación estrecha con los especialistas de la
institución a referir es mandatoria.
Síndrome de HELLP
El síndrome de HELLP es una variante de la pre-eclampsia severa. Pese a que aparecieron reportes de casos
con presentaciones atípicas de pre-eclampsia severa en la literatura obstétrica a través del siglo XX, no fue
sino hasta 1982 que el acrónimo de HELLP se propuso para describir la constelación de los hallazgos
clínicos que incluían Hemólisis (Hemolysis), enzimas Hepáticas Elevadas (Elevated Liver enzymes), Bajo
recuento de Plaquetas (Low Platelet count).24 El síndrome de HELLP tiene desafíos significativos para los
profesionales que atienden la maternidad: primero, para mantener un alto índice de sospecha en el
diagnóstico, particularmente en pacientes embarazadas que se encuentran lejos de término y pueden no tener
hipertensión; y segundo, para manejar esta amenaza contra la vida, donde las complicaciones de múltiples
órganos y sistemas puede ocurrir.12
Patogénesis
La patogénesis del síndrome de HELLP comparte muchas características con la pre-eclampsia severa /
eclampsia (daño del endotelio vascular, vasoespasmo, agregación y consumo plaquetario, activación y
depósito de fibrina y una isquemia selectiva del órgano de tope [selective end-organ ischemia]). Sin
embargo, las investigaciones aún no dilucidan el mecanismo preciso que lo inicia y las razones de porqué
algunas mujeres desarrollan síndrome de HELLP y la mayoría no.12
La hemólisis resulta de un proceso hemolítico microangiopático donde los glóbulos rojos se fragmentan a
medida que pasan a través de los vasos con endotelio dañado y con depósitos de fibrina.25 En el hígado, la
fibrina se deposita en los sinusoides hepáticos, lo que lleva a una necrosis portal y a una elevación de las
enzimas hepatocelulares. El recuento bajo de plaquetas resulta de una disminución en el tiempo medio de
vida plaquetaria y en un incremento del sistema de agregación plaquetaria, lo cual la médula ósea no está en
capacidad de compensar.12
Factores de Riesgo
El síndrome de HELLP ocurre en menos del 1 % de todos los embarazos, pero cerca del 12 % de los
embarazos complicados con pre-eclampsia o eclampsia. 2,25 La paciente típica es blanca, multípara y
sobre los 25 años.25
Presentación Clínica del Síndrome de HELLP
La presentación del síndrome de HELLP es muy variable. Puede iniciarse en cualquier momento a partir de
la mitad del segundo trimestre a varios días después del parto. En series combinadas de cerca de 900
embarazos complicados por el síndrome de HELLP, aproximadamente 1/3 fue diagnosticado después del
parto.26,27 De los 2/3 de mujeres que fueron diagnosticadas antes del parto, el 20 % era a término, el 70 %
era pre-término (27 a 37 semanas de gestación) y 10 % era extremadamente prematuro (menor a 27
semanas).26
10
Los síntomas más frecuentes en el síndrome de HELLP son dolor en el cuadrante superior derecho o dolor
epigástrico, náuseas y vómitos. Muchas pacientes darán una historia de malestar o síntomas no específicos
que sugieren un síndrome viral agudo.2 Hay un pequeño grupo de pacientes que se presenta con síntomas de
pre-eclampsia severa, incluyendo cefalea y disturbios visuales. Si la coagulopatía está avanzada al momento
de la presentación puede ocurrir hematúria o sangrado gastrointestinal.2 El examen físico confirma la
presencia de dolor en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. La hipertensión se presenta en el 85 %
de los casos y es severo en el 66 % de casos. También puede haber aumento significativo de peso y edema.2
Diagnóstico Diferencial del Síndrome de HELLP
Una de los mayores desafíos en la dificultad diagnóstica del síndrome de HELLP es su extenso diagnóstico
diferencial. Con síntomas y signos que se refieren al abdomen superior, se pueden sugerir muchas
condiciones médicas y quirúrgicas, incluyendo colecistitis, hepatitis, hígado graso agudo en el embarazo,
reflujo gastroesofágico, gastroenteritis y pancreatitis. El análisis de orina y los estudios de la función renal
anormales pueden sugerir pielonefritis, síndrome urémico hemolítico o cálculos uretrales. La
Trombocitopenia puede sugerir púrpura trombocitopénica idiopática y púrpura trombótica
trombocitopénica.28 La clave para hacer el diagnóstico es un alto índice de sospecha de este síndrome:
cualquier paciente que se queja de dolor en el cuadrante superior derecho o epigastrio, náuseas, vómitos y
cualquier signo de pre-eclampsia debe tener un recuento sanguíneo completo, recuento plaquetario y
determinación de enzimas hepáticas para excluir el síndrome de HELLP.28 (Categoría C)
Diagnóstico de Laboratorio y Clasificación del Síndrome de HELLP
Los exámenes de laboratorio se usan para el diagnóstico y como un indicador de la severidad del síndrome
de HELLP. Una caída en el recuento plaquetario y un aumento en la DHL sérica (indicativo de hemólisis y
de disfunción hepática) reflejan la severidad de la enfermedad, y la mejoría en estos parámetros predice la
recuperación. La trombocitopenia también es una de las bases del sistema de clasificación utilizado
comúnmente.12 La Tabla 6 enumera algunos criterios de laboratorio generalmente utilizados para el
diagnóstico del síndrome de HELLP.2,12
Tabla 6. Criterios de Laboratorio para el Diagnóstico de Síndrome de HELLP
Hemólisis
Muestra anormal de sangre periférica (evidencia de eritrocitos dañados, esquistocitos,
células en erizo
(glóbulos espinosos), células en timón de rueda [células en casco])
Bilirrubina sérica mayor o igual a 1.2 mg/dl
DHL mayor a 600 UI/L
Enzimas Hepáticas Elevadas
AST (SGOT) mayor a 70 UI/L
DHL mayor a 600 UI/L
Bajo Recuento Plaquetario
Menos de 100,000 por mm3, o
Clase 1, menor o igual a 50,000 por mm3
Clase 2, mayor a 50,000 pero menor a 100,000 por mm3
Clase 3, mayor a 100,000 pero menor a 150,000 por mm3
11
Además, cuando el recuento plaquetario es menor de 50,000 por mm3 u ocurre sangrado activo, deberá
evaluarse el fibrinógeno, los productos de degradación de la fibrina, la protrombina y el tiempo parcial de
tromboplastina para descartar coagulación intravascular diseminada sobreimpuesta.27 Las anormalidades en
la antitrombina III también apoyan el diagnóstico, pero son de disponibilidad limitada.28
Manejo del Síndrome de HELLP
El manejo del síndrome de HELLP sigue la guía de la pre-eclampsia severa descrita anteriormente. Las
metas son: 1) estabilizar a la madre, 2) Evaluar al feto, 3) Determinar el tiempo óptimo y la ruta para el
parto, y 4) Proporcionar monitoreo y manejo continuos durante el período de alto riesgo (incluyendo los
primeros días del posparto). Es importante controlar la presión arterial y prevenir las convulsiones en las
mujeres con el síndrome de HELLP. Se debe administrar agentes antihipertensivos como la Hidralacina,
Labetolol o Nifedipino para mantener la presión arterial entre 140 a 150 sobre 90 a 100 mm Hg.28 Todas las
mujeres con el síndrome de HELLP deben recibir Sulfato de Magnesio, particularmente cuando se
encuentran en trabajo de parto o cuando se presenta
dolor epigástrico.12 Además, los siguientes puntos son específicos en el manejo del síndrome de HELLP:
1. Evidencias de un pequeño ensayo randomizado sugieren que las mujeres con síndrome de HELLP
deben ser tratadas con Dexametasona 10 mg EV cada 12 horas. La terapia estuvo asociada con una
mejoría en las anormalidades de laboratorio y una prolongación en el tiempo del parto, lo que
podría mejorar la madurez pulmonar fetal y darnos tiempo para transferir a la paciente a un tercer
nivel de atención.29,30 (Categoría B) La terapia se debe iniciar antes del parto cuando el recuento
plaquetario cae por debajo de 100,000 por mm3 y continuar en el posparto hasta que las
anormalidades se resuelvan.
2. Se puede requerir de hemoterapia, incluyendo plasma fresco congelado, plaquetas y paquete de
glóbulos rojos, para corregir los defectos de la coagulación o la hemorragia aguda. Las mujeres con
recuento plaquetario mayor a 40,000 por mm3, difícilmente presentan sangrado, pero se puede
requerir transfusión de plaquetas si el recuento se encuentra por debajo de 20,000 por mm3,25.
Debido a que ningún estudio ha dicho cuándo una transfusión de plaquetas es beneficiosa, su uso se
puede reservar para los casos de sangrado activo. 28 (Categoría C)
3. La plasmaféresis es una opción terapéutica en investigación para mujeres que no han mostrado la
mejoría esperada en el posparto. Basados en la existencia de estudios de casos no controlados, no
debe recomendarse el uso rutinario de la plasmaféresis.28 (Categoría C)
Manejo del Parto y del Posparto
La decisión con respecto al tiempo del parto debe valorarse en las mujeres con síndrome de HELLP, en
quienes es conveniente un parto temprano, antes que en las mujeres con pre-eclampsia severa sin síndrome
de HELLP. Específicamente, los neonatos mayores de 28 semanas de gestación terminarán en parto 48
horas después de administrada la primera dosis de dexametasona en la madre.28 (Categoría C)
El parto vaginal no está contraindicado, a pesar que el parto por cesárea usualmente se hace necesario
debido a la prematuridad, al cérvix inmaduro o a un estado fetal preocupante.28 (Categoría C). La inserción
12
del catéter epidural está asociado con un incremento en el riesgo de sangrado, aunque algunos lo consideran
seguro si el recuento plaquetario es mayor de 75,000 á 100,000 / mm3 y otros estudios de la coagulación son
normales.25,28 (Categoría C)
El parto por cesárea lleva algunos riesgos, tales como el sangrado debido a trombocitopenia y dificultad para
controlar la presión arterial debido a una disminución del volumen intravascular. La transfusión profiláctica
de plaquetas en el intraparto no ha mostrado reducción en la incidencia de hemorragia posparto, o
aceleración en la resolución de la trombocitopenia posparto.31 Sin embargo, muchos transfundirán plaquetas
cuando en el preoperatorio éstas sean menores a 50,000 por mm3 25.
Después del parto, la mayor parte de mujeres con síndrome de HELLP experimentarán un período de
deterioro clínico y de laboratorio, seguido de una recuperación gradual. Se requiere de observación intensiva
con un monitoreo regular de los niveles de DHL y de recuento plaquetario por aproximadamente 48 horas
posparto. El recuento de plaquetas alcanza su nadir a las 24 á 48 horas después del parto. El pico en los
niveles de DHL marca el inicio de la recuperación y normalización del recuento plaquetario. La
recuperación clínica se acompaña por una disminución en la presión arterial, movilización de fluidos desde
el intersticio y un aumento en la excreción urinaria.32
Complicaciones y Pronóstico
El síndrome de HELLP se encuentra dentro de las complicaciones más severas y desafiantes de la gestación.
Comparada con las mujeres que tienen pre-eclampsia severa y ausencia de evidencias de laboratorio del
síndrome de HELLP, las mujeres con el síndrome de HELLP en toda su expresión tienen un pobre
pronóstico, incluyendo el parto a edades tempranas de la gestación, tasas altas de cesárea y mayor frecuencia
en la necesidad de hemoderivados.33 La morbilidad más seria resulta de los disturbios en los factores de la
coagulación, disturbios hemodinámicos y en la función renal y hepática. Pueden ocurrir ruptura hepática,
falla renal, edema pulmonar, ascitis, efusión pleural, desprendimiento de placenta, hemorragia posparto y
coagulación intravascular diseminada. Estas pacientes pueden requerir cuidados intensivos prolongados con
monitoreo cardiaco continuo, línea central, respirador, diálisis y otras intervenciones mayores. Hay un riesgo
significativo de mortalidad materna, que va desde 1 á 3.5 % en series publicadas.24,26,27 La perspectiva
para el feto es algo similar. La muerte perinatal resulta de la prematuridad, retardo en el crecimiento
intrauterino severo o desprendimiento de placenta, con una incidencia aproximada de 60 á 360 por 1000
nacimientos.34
Hígado Graso Agudo del Embarazo
El hígado graso agudo del embarazo (HGAE) es una condición rara y se estima que ocurre en
aproximadamente 1 de 7,000 á 16,000 embarazos.35,36 La fisiopatología comprende una función anormal
de la mitocondria hepática, que lleva a la acumulación de gotas de grasa en el hepatocito y culmina en una
falla hepática fulminante si se deja sin tratamiento. La etiología del HGAE es desconocida. Se ha reportado
en mujeres con defecto congénito en la beta-oxidación de los ácidos grasos, pero esto no está presente en
todos los casos. Los recién nacidos de embarazos afectados pueden llevar también el gen mutante, y pueden
manifestar esteatosis hepática al nacimiento. En el pasado, la mortalidad materna era tan alta como 92 %,
pero con su detección temprana y parto inmediato ahora es menor al 10 %.
13
La mortalidad neonatal era también alta (50 %), pero ha mostrado una disminución significativa con el
manejo moderno.37
El HGAE se presenta en el tercer trimestre de gestación con vómitos (76 % de casos), dolor abdominal
superior (43 %), anorexia (21 %) e ictericia (16 %)38 Los hallazgos físicos no son específicos y el tamaño
del hígado es normal o pequeño. Al progresar la enfermedad, se desarrolla falla hepática con signos de
coagulopatía, asterixis, encéfalopatía y coma. Puede haber ascitis (debido a hipertensión portal) y sangrado
gastrointestinal secundario a vómitos severos, esofagitis y asociado a desórdenes de la coagulación.
También se puede ver falla renal progresiva.37
Diagnóstico Diferencial
Muchos hallazgos clínicos en HGAE se traslapan de los de la pre-eclampsia y del Síndrome HELLP.
Aproximadamente la mitad de pacientes con HGAE tendrán hipertensión, proteinuria o edema.38 La
hepatitis aguda y el daño hepático secundario a drogas o toxinas deben también ser considerados en el
diagnóstico diferencial.
Diagnóstico
El diagnóstico del HGAE depende grandemente de los hallazgos en el laboratorio. En etapa temprana del
curso de la enfermedad, la bilirrubina se encuentra elevada, la Razón Normalizada Internacional (INR) y el
tiempo parcial de tromboplastina activada (aPT) están prolongados, mientras que el recuento de plaquetas
está moderadamente disminuido (100,000 hasta 150,000). Esto contrasta con el síndrome de HELLP, donde
una trombocitopenia significativa es un hallazgo temprano y la bilirrubina usualmente es normal.12 En el
HGE la AST y la ALT (TGO y TGP) usualmente se encuentran elevadas, pero no tan aumentadas como se
esperaría en una hepatitis infecciosa aguda. Las transaminasas séricas generalmente permanecen en menos
de 500 UI/L y la bilirrubina usualmente está elevada a menos de 5 mg por decilitro.37 Los exámenes
serológicos apropiados para una hepatitis infecciosa aguda pueden aclarar el diagnóstico. En una serie de
casos, todas las mujeres con HGAE tuvieron evidencias en las pruebas de laboratorio de coagulación
intravascular diseminada, incluyendo una disminución marcada en los niveles de antitrombina III. La
insuficiencia renal y la hipoglicemia estuvieron siempre presentes.35 Los exámenes radiológicos son de
utilidad limitada en el diagnóstico del HGAE, tales como el ultrasonido, la tomografía computarizada y la
resonancia magnética, cuyas imágenes tienen la mitad de sus tasas con falsos negativos.35,39 La biopsia
hepática también puede confirmar el diagnóstico de HGAE, pero es invasiva y usualmente innecesaria a fin
de proceder al tratamiento.35,37,38 (Categoría C)
Tratamiento
El tratamiento más importante para el HGAE es el parto, pues la enfermedad nunca remite y se pueden
desarrollar complicaciones severas si se demora el parto. Como en el caso de la pre-eclampsia y el síndrome
de HELLP, la elección entre parto vaginal y por cesárea se debe basar en los factores obstétricos, madurez
fetal y severidad de las complicaciones médicas.38 Se deben evitar los anestésicos generales hepatotóxicos.
Debe corregirse la coagulopatía (vea la sección sobre coagulación vascular diseminada), a pesar que la
infusión de antitrombina no ha mostrado mejoría en el pronóstico clínico.35 La hipoglicemia se debe
corregir con infusiones de Dextrosa al 10 %, complementada con bolos de Dextrosa al 50 %.35 (Categoría
C) Si el diagnóstico y el parto se realizan en forma temprana, la mejoría posparto generalmente es rápida.
Raramente se ha usado el transplante hepático para la falla multisistémica que no respondía en el posparto.4
Enfermedad Tromboembólica durante la Gestación
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