SOPORTE VITAL AVANZADO EN OBSTETRICIA ALSO

Incidencia y Significado Clínico

La enfermedad tromboembólica, incluyendo la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar
(EP) complica 1 de cada 1,000 á 2,000 embarazos.41 Aunque poco común, la enfermedad tromboembólica
es una de las primeras causas de la mortalidad materna en los países desarrollados.42,43 El avance en el
estudio y comprensión de las trombofilias congénitas y adquiridas (condiciones que amplían la tendencia a
formar coágulos) ha conducido a presentar recomendaciones para su tamizaje y para realizar una profilaxis
más agresiva en mujeres de riesgo.

La morbilidad por enfermedad tromoboembólica incluye el riesgo de recurrencia en embarazos posteriores,
estimándose que se presente en un 5 á 15 %.43 También hay un riesgo para desarrollar insuficiencia venosa
profunda crónica y síndrome post-flebítico. En un estudio de mujeres que desarrollaron TVP durante el
embarazo o el puerperio, con un seguimiento medio de10 años, sólo 24 % permanecieron asintomáticas.
Otras reportaron hinchazón de piernas, venas varicosas, decoloración de la piel, necesidad del uso de
vendaje compresivo en forma regular y aún úlcera activa en la pierna.44

Fisiopatología y Factores de Riesgo

La enfermedad tromboembólica se desarrolla como resultado de la interacción de múltiples factores de
riesgo. La triada clásica de Virchow de los factores predisponentes – hipercoagulación, estasis venosa y
daño vascular – está presente en algún grado en todos los embarazos. La hipercoagulación se produce por un
incremento en los factores procoagulantes (II, VII, X, fibrina) combinada con una resistencia aumentada a
los anticoagulantes endógenos, proteína C, y una disminución en la concentración de sus cofactores,
proteína S. La estasis resulta de un incremento en la distensión venosa y de la obstrucción de la vena cava
inferior por el útero grávido. El daño vascular pélvico puede ocurrir por el trauma del parto, sea vaginal o
por cesárea.41,43 Pero sobretodo, el riesgo de enfermedad tromboembólica es 5 veces más alta en la mujer
gestante que en la mujer no gestante de la misma edad.45

Algunas mujeres tienen un defecto genético trombofílico que puede incrementar su riesgo total. Estos
incluyen deficiencia de antitrombina, proteínas C y S, un gen variante de protrombina, una variante del
MTHFR (metilen-tetrahidrofolato reductasa) y del factor V Leiden. La presencia del anticoagulante lúpico o
del anticuerpo cardiolipina también incrementa el riesgo. Tanto el factor V Leiden y el síndrome de
anticuerpo antifosfolípido están asociados con una resistencia a la proteína C activada.43 Una historia
personal o familiar de enfermedad tromboembólica sugiere la posibilidad de trombofilia.

Otros factores de riesgo mayores para la enfermedad tromboembólica son la edad mayor de 35 años y parto
por cesárea no electiva. También contribuyen a incrementar el riesgo el reposo prolongado en cama, peso
mayor a 80 kg, la multiparidad (más de cuatro hijos), la infección/sepsis, la pre-eclampsia y problemas
médicos mayores (válvula cardiaca mecánica, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico).46

15

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Presentación Clínica

Los estudios usando criterios objetivos para el diagnóstico revelan que la TVP durante la gestación es por lo
menos tan común como la trombosis posparto, y ocurre con igual frecuencia en los 3 trimestres.98 Los
síntomas típicos son hinchazón e incomodidad (discomfort) en las piernas, siendo la pierna izquierda la más
frecuentemente comprometida.43 Se considera significativa una diferencia de más de 2 cms en la
circunferencia de la parte baja de la pierna entre la pierna afectada y no afectada. La dorsiflexión del pie
puede producir dolor (signo de Homan positivo), pero no es suficiente para apoyar el diagnóstico. Debe
haber signos asociados de flebitis superficial tales como varicosidades, eritema, calor o un cordón venoso
palpable. La TVP en la gestación puede comprometer las venas de la pantorrilla o las ileofemorales. Si la
trombosis se extiende hacia la pelvis o las venas periováricas, ocasionalmente se puede presentar un cuadro
de dolor abdominal bajo, fiebre moderada y leucocitosis.

Diagnóstico

Puede ser difícil de distinguir la TVP de un simple edema, que es común en la gestación. La mayoría de las
TVP tienen una presentación clínica insidiosa, y entre las mujeres con signos y síntomas sugestivos, menos
del 50 % tendrán el diagnóstico confirmado por un examen objetivo. Sin embargo, establecer el diagnóstico
tiene implicancias mayores, incluyendo la necesidad de tratamiento con heparina durante la gestación, uso
de anticoagulantes profilácticos para las futuras gestaciones, y la necesidad de un tamizaje para trombofilia.
Por tanto, la evaluación diagnóstica agresiva es esencial.41 (Ver la Figura 2)

Figura 2. Diagnóstico de la TVP

Pletismografía de Impedancia Ultrasonido

Inicie Terapia Encuentra criterio Diagnóstico
Anticoagulante diagnóstico de TVP Equivocado

Repita el ultrasonido vs IPG vs
Venografía abdominal

Inicie terapia Encuentra criterio Diagnóstico Considere
anticoagulante diagnóstico de TVP equivocado terapia
anticoagu-
lante

Los exámenes de primera línea deben ser la ultrasonografía o la pletismografía por impedancia (IPG).41
(Categoría C) La ultrasonografía Doppler Duplex (DDUS) combina la imagen en tiempo real de canales
vasculares mayores con la representación Doppler del flujo sanguíneo. La trombosis se diagnostica si el
lúmen venoso falla en colapsarse ante una

16

presión moderada de prueba. La pletismografía de impedancia mide los cambios en la resistencia eléctrica
en relación con los cambios del volumen venoso. Tanto la DDUS y la IPG tienen la ventaja de ser estudios
no invasivos con gran sensibilidad para detectar TVP íleofemoral en pacientes no gestantes. Sin embargo, la
sensibilidad y especificidad de estos exámenes en el embarazo no han sido bien establecidas comparado con
el “gold” estándar de la venografía. Particularmente, se han reportado exámenes falsos positivos y se sugiere
que en el embarazo tardío la DDUS y la IPG deben realizarse en posición decúbito lateral para minimizar la
obstrucción venosa y los resultados falsos positivos.41

Los resultados positivos tanto en los estudios de la DDUS como en la IPG son suficientes para recomendar
tratamiento anticoagulante.41 (Categoría C) Si el examen inicial es negativo, pero la sospecha clínica es alta,
se deben considerar 2 alternativas: repetir el examen no invasivo o proceder a la venografía con blindaje
abdominal.41,43 La venografía requiere de habilidad considerable para su realización e interpretación, pero
puede evaluar con exactitud toda la extensión del sistema venoso profundo. Los efectos colaterales
potenciales incluyen flebitis química y reacción alérgica a la sustancia radiopaca. Los riesgos para el feto por
la radiación usada en la venografía son insignificantes.41 Las imágenes de resonancia magnética pueden ser
de gran valor en detectar las trombosis en las venas femoral, ilíaca y ovárica.48 (Categoría C)

Embolia Pulmonar

Presentación Clínica

En contraste con la TVP, la mayoría (66 %) de los casos de embolia pulmonar (EP) ocurren en el
posparto.47 Los síntomas de presentación más común son la dísnea y la taquípnea, pero el cuadro clínico
puede variar desde una dísnea y taquípnea moderadas acompañadas por dolor en la pierna o en el pecho
hasta un colapso cardiopulmonar dramático.42 Cuando se sospecha de EP se deben iniciar muchas acciones
diagnósticas y terapéuticas simultáneamente. La primera prioridad es la estabilización, mediante la
administración de oxígeno y resucitación cardiopulmonar, y apoyo ventilatorio si se requiere.

Diagnóstico

El primer paso diagnóstico apropiado es la determinación de gases arteriales (AGA). El AGA mostrará una
disminución en la PaO2 (menor a 85 mm Hg) y un aumento en la gradiente A-a (mayor a 20 mm Hg). En el
tercer trimestre de gestación la PaO2 puede ser como máximo 15 mm menor en la posición supina que en la
de pie.49

El diagnóstico de EP se puede apoyar en la radiografía de tórax y un electrocardiograma (EKG), o también
pueden sugerir otras condiciones. El EKG comúnmente muestra taquicardia, pero puede ser completamente
normal. Con una EP masiva, el electrocardiograma puede mostrar un patrón “S1 Q3 T3” (onda S larga en
dirección I, una onda Q y una onda T invertida en dirección III), la inversión de la onda T en la dirección V1
a V4, y un bloqueo de rama derecha. La radiografía de tórax es normal en el 30 % de pacientes con EP. A
veces puede verse elevación del diafragma, atelectasia o efusión.

Un examen de diagnóstico más definitivo es el scan pulmonar de ventilación-perfusión (V/P). Los estudios
de la Investigación Prospectiva del Diagnóstico de Embolia Pulmonar (PIOPED) apoyan el tratamiento
anticoagulante cuando el scan de V/P indican una alta probabilidad de EP, y suspenderlo si el scan V/P es
normal.50 (Categoría B) La angiografía pulmonar es el gold estándar, se realiza cuando el scan V/P es de
probabilidad baja o intermedia.

17

41 Un acercamiento alternativo, basado en estudios de sujetos no gestantes con scans V/P indeterminados,
es realizar IPG o ultrasonografía.51 Si uno de los estudios no invasivos es positivo para TVP, se debe iniciar
la anticoagulación como si se tratara de EP. Con este acercamiento, la angiografía pulmonar es raramente
necesaria.43 La tomografía computarizada helicoidal (CT) puede ser de utilidad para diagnosticar la EP, sin
embargo todavía hay dificultades para identificar el émbolo debajo del nivel del segmento. La angiografía
por resonancia magnética también puede ser prometedora, pero la tecnología corriente limita la visualización
adecuada de los defectos subsegmentales. Ambas técnicas no son de aplicación en las gestantes.

Figura 3. Exámenes Diagnósticos para la Embolia Pulmonar en el Embarazo.
(Slide 34)

Resumen de los Exámenes Diagnósticos para la Embolia Pulmonar

Síntomas/factores de riesgo sugestivos de EP

La evaluación inicial apoya el diagnóstico de
EP (ABC, Rx tórax, EKG)

Scan de V/P

Alta probabilidad Probabilidad Baja probabilidad Normal o casi
intermedia normal

Terapia anticoagulante Inicie terapia con Heparina No tratamiento
Angiograma pulmonar
Presencia de embolia Ausencia de embolia

Tratamiento de la Enfermedad tromboembólica durante la Gestación

Consideraciones Generales

El manejo óptimo de la enfermedad tromboembólica en el embarazo es controversial debido a la falta de
estudios randomizados y controlados que consideren a la mujer gestante.41 Las guías clínicas de las
pacientes no gestantes han sido adaptadas para ser usadas en las unidades obstétricas; sin embargo, se deben
observar importantes precauciones a fin de proteger tanto a la madre como al feto.

La heparina es el agente más seguro para ser usado durante la gestación debido a que no atraviesa la placenta
y no es secretada en la leche materna.41 (Categoría C) La experiencia clínica es mayor con la heparina no
fraccionada, pero casos reportados en forma preliminar

18

sugieren que la enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular, también es segura y efectiva en el
embarazo.52,53 (Categoría C)
El riesgo materno asociado al uso de la heparina incluye trombocitopenia, desmineralización ósea y alergia
local (erupción prurítica en piel) en el sitio de la inyección. La incidencia de fractura ósea es baja, y se ve
sólo en el 2 % de pacientes que usan heparina por 3 ó más meses. La mayoría de cambios en la densidad
ósea son reversibles en un año después de finalizado el tratamiento y la lactancia materna.42 Las heparinas
de bajo peso molecular al parecer causan menos trombocitopenia o desmineralización ósea que la heparina
no fraccionada.54,55
La warfarina atraviesa la barrera placentaria y causa embriopatías cuando se usa en el I trimestre. No
aparece en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia.56
(Categoría C)
Profilaxis

Es importante identificar a las mujeres en riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica durante el
embarazo y proporcionar un plan individualizado de tromboprofilaxis.43 La historia prenatal debe registrar
si hay una historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica. El tamizaje es recomendado a las
mujeres con historia personal o familiar de enfermedad tromboembólica para identificar los rasgos
trombofílicos característicos, tales como la antitrombina III, proteína C, proteína S y el anticoagulante
lúpico.43 (Categoría C) El tamizaje también se recomienda a las mujeres con historia de válvula mecánica
cardiaca, fibrilación auricular, trauma, inmovilización prolongada o cirugía mayor.98 En aproximadamente
el 50 % de estas mujeres se encontrará algún defecto trombofílico; sin embargo, en algunos lugares el costo
y disponibilidad de estos exámenes pueden ser un factor limitante. Una vez que se ha determinado la línea
basal de riesgo de una mujer, el proveedor de salud debe permanecer alerta por condiciones sobreimpuestas
tales como el reposo en cama prolongado o cirugía que pueden incrementar después el riesgo en una
gestación.
Desafortunadamente no hay estudios randomizados del cual diseñar una guía para determinar cómo se debe
tamizar y tratar a una mujer con riesgo de enfermedad tromboembólica. La elección de agentes y la decisión
de cuándo comenzar y cuánto tiempo continuar la profilaxia son controversiales. Las opciones que han
aparecido en publicaciones previas se presentan en la Tabla 7.41,42,43,57 (Categoría C)

19

Tabla 7. Profilaxis de la Enfermedad Tromboembólica en la gestación, basada en el Estado de Riesgo

Factores de Riesgo Recomendaciones Comentarios

Riesgo Bajo para Sólo un episodio Dosis baja de Empiece cuando el
Enfermedad previo de aspirina (75 mg embarazo haya sido
Tromboembólica* enfermedad cada día)42 diagnosticado.42
tromboembólica
(TVP o EP) o Continúe hasta el
parto.
No otros factores de Heparina no
riesgo fraccionada 5,000 á En el parto, cambie
10,000 unidades por Heparina no
subcutánea (SC) fraccionada
cada 12 horas.43,58 subcutánea o
heparina de bajo
peso molecular.

Continúe heparina
por 6 semanas, o
cambie por
warfarina después
de 2 á 7 días y
continúelo por 5
semanas más.

Alto riesgo para Más de 1 episodio Heparina no Inicie cuando el
enfermedad previo de fraccionada: 7,500 á embarazo haya sido
tromboembólica enfermedad 10,000 unidades SC diagnosticado. 41,42
tromboembólica. cada 12 horas.**
41,42,43 o
o
o Empiece 4 á 6
Un episodio de semanas previo al
enfermedad Heparina de bajo tiempo en que la
tromboembólica peso molecular enfermedad
más historia familiar (LMWH): tromboembólica
de enfermedad Enoxaparina 40 mg ocurrió en el
tromboembólica. SC diario *** 42,43 anterior embarazo.
43
o o
Después del parto,
Examen positivo Dalteparina 5,000 continúe Heparina
para rasgo unidades diario43 por 6 á 12 semanas,
trombofílico o cambie por
warfarina después
de 2 á 7 días. 46

20

* Factores de riesgo adicionales tales como reposo en cama prolongado, cirugía durante el embarazo o
cesárea cambiará el estado de riesgo de la paciente de bajo a alto.
** Un régimen alternativo es usar la heparina subcutánea con monitoreo agresivo y ajustando la dosis
durante el embarazo. 41
*** La dosis de LMWH depende del peso materno. Las mujeres que pesan menos de 50 kg pueden requerir
20 mg de enoxaparina diariamente y aquellas con más de 80 kg pueden requerir dosis tan altas como 40 mg
diarios. 43
Terapéutica de Anticoagulación

Para tratar tanto la TVP como la EP se debe iniciar una rápida anticoagulación con un bolo EV de 5,000
unidades internacionales (UI) de heparina no fraccionada (HNF), seguida por la infusión continua de 31,000
UI / 24 horas (aproximadamente 1,300 UI por hora).41,59 (Categoría C) Note que la dosis recomendada se
basa en estudios previos que consideran a mujeres no gestantes y es mayor que la aproximación tradicional
de iniciar con 1,000 unidades de heparina por hora. El tiempo parcial de tromboplastina activado (aTPT) se
monitoriza cada 6 horas durante las primeras 24 horas y se debe ajustar la dosis.41,59 Una vez que el aTPT
está dentro del rango terapéutico (1.5 á 2.5 el valor del tiempo de control), se debe monitorizar diariamente y
ajustar la dosis usando el procedimiento ilustrado en la Tabla 8.

Tabla 8. Procedimiento para Ajustar la Dosis de Heparina Endovenosa

Tiempo Parcial de Nueva velocidad de Repita la medición del Tiempo
Parcial de tromboplastina
Tromboplastina activada infusión Activada

Menor a 50 Repita el bolo 6 horas
+3 ml/hr (+2880 UI/24 hr)

50 á 59 +3ml/hr (+2880 UI/24 hr) 6 horas

60 á 85 Sin cambios A la siguiente mañana

86 á 95 -2 ml/hr (-1920 UI/24 hr) A la siguiente mañana
Detenga la infusión a los
60 minutos.

96 á 120 -2 ml/hr (-1920 UI/24 hr) 6 horas
Detenga la infusión a los
60 minutos.

Mayor a 120 -4 ml/hr (-3840 UI/24 hr) 6 horas

Una dosis de inicio de 5000 UI se da en bolo EV, seguido de 31,000 UI en 24 horas, dado en infusión continua en una
concentración de 40 UI por mililitro.

El rango normal, medido con Date-Actin es de 27 á 35 segundos.
Para la TVP o EP antes del parto, de debe administrar HNF por 5 á 10 días. En pacientes no gestantes con
trombosis venosa proximal, se ha visto que 5 días de terapia con heparina EV son equivalentes a un curso de
10 días de tratamiento.60 El tratamiento endovenoso es seguido por un régimen de heparina subcutánea a
dosis ajustada o modificada hasta el parto.41,42,61 La dosis modificada es 10,000 UI inyectada
subcutáneamente cada 12 horas.

21

El régimen de dosis ajustado requiere tener el valor del aTPT en el rango terapéutico. El rol de la LMWH
en la sustitución de la HNF subcutánea en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica antes del parto
está en evolución, pero no hay evidencias actuales de Nivel I que apoyen su uso rutinario. La seguridad de la
anestesia epidural con una dosis de 2 veces al día de LMWH es preocupante, y debe suspenderse hasta
después de 24 horas de la última inyección.98

Para la TVP o EP después del parto se debe administrar heparina por 5 á 10 días, y la warfarina se debe
comenzar en el primer día de tratamiento.62 (Categoría A) El Ratio Normalizado Internacional (INR) debe
monitorizarse diariamente, y la dosis de warfarina debe ajustarse para mantener el INR entre 2.0 y 3.0. La
heparina se puede descontinuar después que el INR se encuentre dentro del rango terapéutico por 4 á 7 días
consecutivos. La warfarina se debe continuar por lo menos por 3 meses.61 (Categoría C)

Manejo del Parto

El riesgo de hemorragia materna debido a la terapia anticoagulante durante el parto vaginal es mínimo, pero
ninguna recomendación basada en evidencias está disponible para descontinuar o alterar la heparina durante
el parto. Se puede continuar una dosis reducida de 5000 UI Heparina subcutánea cada 12 horas, o
alternativamente, se puede instruir a las pacientes a que descontinúen la heparina cuando se inicien las
contracciones uterinas regulares. (Categoría C)

El uso de técnicas analgésicas epidurales o raquídeas ha demostrado ser segura para las mujeres que toman
heparina o aspirina profiláctica. (Categoría C) En estos casos, el valor del aTPT debe encontrarse dentro del
rango normal. Para las mujeres con heparina terapéutica, la anestesia regional está contraindicada a menos
que la heparina se descontinúe y el valor del aTPT sea normal. (Categoría C) El sulfato de protamina se
puede administrar para revertir los efectos de la heparina si el aTPT está marcadamente prolongado.
(Categoría C) Debe valorarse la decisión de usar analgesia epidural o intratecal en relación a los beneficios
del control del dolor contra los riesgos de un hematoma espinal si la anticoagulación se continua, o de
trombosis, si se descontinúa. Es esencial el consentimiento informado.

Coagulación Intravascular Diseminada

Fisiopatología

La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación poco común pero seria del embarazo
que resulta de una activación difusa de la coagulación, llevando a la deposición intravascular de fibrina y a
la oclusión trombótica de los pequeños vasos. Se produce un desequilibrio entre los sistemas fibrinolíticos y
de coagulación, debido a que los 3 anticoagulantes endógenos (antitrombina III, proteína C y el factor
inhibidor de tejido) están alterados y la fibrinolisis está suprimida. Simultáneamente, el consumo de
plaquetas y de los factores de la coagulación por el proceso de formación de coágulos puede causar sangrado
severo.65

Entre las causas obstétricas del CID se encuentran 2 clases distintas de eventos que lo producen. En el
primero, un material parecido a la tromboplastina, quizá presente en el líquido amniótico o en el tejido del
feto muerto, filtra a la circulación sistémica e inicia la cascada de formación de coágulos. Este mecanismo es
responsable del CID en casos de desprendimiento de placenta, muerte fetal intrauterina y embolia del líquido
amniótico. El segundo, es una combinación de eventos que incluye daño endotelial, agregación plaquetaria

22

y formación de trombina, visto en los procesos hemolíticos microangiopáticos. En esta categoría caen la
pre-eclampsia severa, el síndrome de HELLP, la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome
urémico-hemolítico.66 El CID también puede ocurrir en el hígado graso agudo del embarazo y en
condiciones que no son exclusivas de la gestación, como la sepsis y la hemorragia masiva.35

Diagnóstico
) No hay un único hallazgo clínico o examen de laboratorio que pueda confirmar el diagnóstico de CID. En su

lugar, el diagnóstico se basa en 1) la presencia de una enfermedad de fondo que predispone al CID, 2)
hallazgos clínicos sugestivos de sangrado o de trombosis intravascular, y 3) estudios de laboratorio
compatibles con el diagnóstico.66 (Categoría C) Los signos que van a alertar al médico de la posibilidad de
un CID incluyen sangrado en capa en los sitios de punción con aguja o de las superficies mucosas, sangrado
incontrolable de una incisión quirúrgica o de laceraciones obstétricas, equimosis o petequias de presentación
fácil. La trombosis intravascular puede llevar a hipoperfusión y a isquemia de los órganos vitales. Las
consecuencias severas pueden incluir necrosis tubular aguda, síndrome de distress respiratorio del adulto o
incluso falla multisistémica.66,67

Exámenes de Laboratorio
Los exámenes de laboratorio más usados clínicamente para la detección del CID son el recuento de
plaquetas, nivel de fibrinógeno, productos de la degradación de la fibrina y el tiempo de coagulación.66 La
Tabla 9 muestra los hallazgos de laboratorio que son compatibles con CID. El dímero D es un producto
específico de la degradación de la fibrina y ha demostrado ser un indicador temprano de CID entre las
mujeres con pre-eclampsia.68 Los niveles bajos de inhibidores de la coagulación en plasma, específicamente
la antitrombina III, también son indicativos de CID.66 Para monitorizar el proceso de activación de la
coagulación, el recuento de plaquetas y el nivel de fibrinógeno se pueden controlar cada hora o cada 2
horas.66 (Categoría C)

Tabla 9. Hallazgos en los Exámenes de Laboratorio en CID

Recuento de plaquetas menor a 100,000
mm3
menor a 300
Nivel de fibrinógeno mayor a 40 mg/dL
mg/dL
mayor a 14
Productos de la fracción del fibrinógeno mayor a 40

Tiempo de protrombina
segundos

Tiempo parcial de tromboplastina
segundos

Tratamiento
El paso más importante en el tratamiento del CID es corregir la causa subyacente del desorden. En la
mayoría de situaciones obstétricas, esto significa parto.67 Sin embargo, un caso previo reportado de CID a
las 19 semanas de gestación (debido presumiblemente a un pequeño desprendimiento no visible al
ultrasonido) demostró la potencial reversibilidad del CID sin parto o sin otro tratamiento específico.69

23

Si no es posible el tratamiento de la causa subyacente o si la paciente está sangrando en forma activa, se
requiere un tratamiento más agresivo. Es importante mantener el volumen intravascular y reponer los
factores de coagulación agotados; sin embargo hay una pequeña evidencia firme sobre la cual basar
recomendaciones específicas.67 Se puede requerir transfusiones de paquete de glóbulos rojos, plaquetas,
factores de la coagulación o de fibrinógeno. Los factores de la coagulación y el fibrinógeno derivan del
plasma fresco congelado. Puede ser necesario administrar grandes volúmenes (arriba de 6 unidades en 24
horas) para corregir el déficit.66 (Categoría C) Generalmente no se recomienda el crioprecipitado debido a
que carece de los factores V, XI y XII que están disponibles en el plasma fresco congelado.67 (Categoría C)

El uso de heparina para interrumpir el proceso de coagulación en el CID está en debate, y los hallazgos de
los estudios clínicos realizados a pacientes no gestantes han sido mixtos.66 La heparina puede jugar un rol
en la coagulopatía de consumo crónica del síndrome de feto muerto. A las pacientes con CID se les
administra relativamente bajas dosis de heparina, entre 300 y 500 UI por hora por infusión continua
endovenosa. 66 (Categoría C)

Virus de la Inmunodeficiencia Humana

La prevención de la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la madre al feto o al
recién nacido (transmisión vertical) es el objetivo principal en el cuidado de la mujer gestante infectada con
VIH. La transmisión vertical puede ocurrir durante el embarazo temprano, embarazo tardío, trabajo de parto,
expulsivo y lactancia materna. No se conoce transmisión vertical por contacto con el jefe de familia o
contacto social no sexual.70 El tratamiento de la mujer gestante infectada con VIH y su feto puede reducir la
tasa de transmisión de 25 % a 2 %.71

Factores de Riesgo para la Transmisión Vertical

El riesgo de transmisión del virus del HIV está incrementado en las mujeres que tienen una alta carga de
virus (mayor a 1,000 copias por mililitro), un estadío más avanzado de la enfermedad del VIH, recuento
celular de CD4 disminuido, prolongada ruptura de membranas, parto prematuro o bajo peso al nacer y
eventos que ponen en riesgo la exposición del feto a la sangre materna.72,73,74,75 El riesgo de transmisión
también se ve incrementado con enfermedades de transmisión sexual de la madre, corioamnionitis, sexo sin
protección durante la gestación, y el uso de “drogas duras" en el embarazo, pese a que el tiempo de uso de
la droga no incrementa el riesgo.76

Tratamiento

La droga antiretroviral zidovudine (ZDV) ha sido estudiada en 4 ensayos controlados con placebo en 1585
sujetos. Estos estudios revelaron una significativa reducción en la transmisión vertical (RR 0.54, 95 % CI de
0.42 – 0.69) cuando la droga se usa antes del embarazo.77 (Categoría A) La Nevirapina, un inhibidor no
nucleósido de la transcriptasa reversa, mostró reducción significativa en la transmisión vertical comparada
con la ZDV en un estudio con 626 sujetos (RR 0.58, 95 % CI de 0.40 – 0.83) y actualmente está siendo
estudiada en el Grupo de Investigación Clínica de SIDA.77 (Categoría A) La terapia combinada también se
encuentra en estudio y parece ser altamente recomendable que cualquier otro régimen previo a la gestación
pueda ser continuado para evitar el incremento de la réplica viral de rebote que ocurre si el tratamiento es
suspendido.78

24

Hasta que los estudios con otros medicamentos se completen, la ZDV está recomendada en la actualidad
para la profilaxis usando las siguientes dosis:

Antes del parto: 100 mg ZDV oral, 5 veces / día iniciando a las 14 á 34

semanas.79

Intraparto: 2mg/kg ZDV infusión EV (1 hr), seguido de 1 mg/kg/h en

infusión. Niveles adecuados deben ser alcanzados después de 3 horas de

tratamiento.80

Posparto: 2 mg/kg ZDV, 4 veces al día por 6 semanas para el

neonato, administrado tan pronto como sea posible después del nacimiento.

Para neonatos menores a 34 semanas de gestación, 1.5 mg/kg administrado

oral/endovenoso cada 12 horas por 2 semanas, luego aumentar a 2 mg/kg q 8 hr por 6

semanas.

En países en desarrollo se puede considerar dosis alternadas.

La ZDV es bien tolerada, los efectos colaterales como la anemia, neutropenia y enzimas hepáticas elevadas
son de corta duración, reversibles y bien documentados. No se han identificado efectos adversos en niños no
infectados que reciben ZDV in útero y en la etapa neonatal por un tiempo tan largo como 5.6 años.81

Otro tratamiento en países desarrollados para la mujer infectada con VIH y su recién nacido incluyen evitar
la lactancia materna.82 (Categoría C) En países en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en
relación a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisión vertical de 14 á 40
%.83 Las investigaciones continúan en relación a la transmisión vertical vía leche materna.

Manejo del Parto

El tipo de parto, cesárea versus parto vaginal, tiene un impacto sobre la tasa de transmisión vertical del HIV.
Datos recientes han demostrado que la carga viral materna afecta significativamente el riesgo de
transmisión. Las mujeres con cargas virales de HIV menor a 1,000 copias por mililitro tienen una tasa de
transmisión de aproximadamente 2 %. Las mujeres con HIV no tratadas tienen un riesgo de transmisión de
aproximadamente 25 %. Con terapia de ZDV, el riesgo disminuye a 5 u 8 %. Si una mujer infectada con
VIH y en terapia con ZDV tiene una carga viral mayor a 1,000 copias por mililitro, y se le realiza una
cesárea programada, el riesgo de transmisión vertical es de aproximadamente 2 %.72,73,84 Las
recomendaciones tomadas del Comité de Opinión del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología son
como siguen: (Categoría C)

1. La carga viral de HIV en el plasma debe revisarse desde su inicio y cada 3 meses; para determinar
el tipo de parto se debe usar los cambios obtenidos con la medicación y el valor de carga viral
obtenido más recientemente.

2. Las mujeres con cargas virales mayores a 1,000 copias por ml deben ser aconsejadas en relación al
beneficio de un parto por cesárea programada para reducir el riesgo de transmisión vertical.

3. El parto por cesárea debe ser programado al completar las 38 semanas de gestación para reducir el
chance de un parto espontáneo o la ruptura de membranas.76,77

25

4. Si ocurre el inicio del trabajo de parto o la ruptura de membranas, la cesárea no reduce el riesgo de
transmisión comparado con el parto vaginal.

5. Se debe utilizar la mejor estimación clínica de la edad gestacional para planear la cesárea. Se debe
evitar la amniocentesis cuando sea posible.77

6. Los antibióticos profilácticos se deben considerar en todos los partos por cesárea. El riesgo está
especialmente incrementado en aquellas mujeres con recuento bajo de CD4.77

7. El estado de salud pre-operatorio de la madre afecta el grado de riesgo de la morbilidad materna
asociada a la cesárea. La decisión debe ser individualizada.

Tamizaje

A pesar de la difusión en la implementación del tratamiento y una cesárea programada cuando está
indicada, en los Estados Unidos continúa existiendo una inaceptable alta tasa de transmisión perinatal del
HIV (mayor al 10 %), siendo en la actualidad el problema, aparentemente el inadecuado cuidado pre-
natal.76 Además, el tamizaje de gestantes para VIH está lejos de ser universal, a pesar que la AAFP, AAP,
ACOG, el Instituto de Medicina y el Centro para el Control de las Enfermedades han recomendado el
tamizaje universal para todas las mujeres gestantes.76,86,87 En 1997 en el Reino Unido, más del 70 % de
gestantes con HIV no fueron diagnosticadas al momento del parto.85

Si una mujer tiene un alto riesgo para HIV, debe considerarse repetir el examen entre la mitad y el final del
embarazo y durante el período de lactancia. En Paris, Francia, hay una obligación legal de ofrecer el examen
a todas las gestantes. Bajo este mandato, ellos han detectado que 1/3 de los recién nacidos HIV positivos
provienen de madres con seroconversión al final del embarazo o durante la lactancia.76

Se debe ofrecer la prueba de HIV a todas las gestantes a la edad gestacional más temprana
posible.76,86,87,88,101,102,103 (Categoría A) Las mujeres con infección HIV deben pasar consejería
acerca de lo que significa una disminución en la transmisión del HIV a sus neonatos: uso de drogas
antiretrovirales, evitar la lactancia materna, cesárea electiva para el parto, usar métodos de barrera durante el
acto sexual y suspender el uso de drogas endovenosas.

Resumen

El embarazo es un proceso natural que involucra muchos cambios fisiológicos complejos. Durante el
embarazo pueden desarrollarse múltiples problemas médicos. Este capítulo trata de mejorar entre los
participantes la comprensión de la fisiología y la formulación de un plan para el diagnóstico y manejo de las
siguientes condiciones médicas únicas del embarazo: pre-eclampsia severa, eclampsia, Síndrome HELLP e
hígado graso agudo del embarazo. También fueron presentadas cuatro condiciones médicas que pueden
causar serias complicaciones en el embarazo: trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, coagulación
intravascular diseminada e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La clave para el
diagnóstico de estos problemas es la vigilancia clínica acompañado con estudios de laboratorio y de
imágenes. Un desafío clínico común es el balance entre el bienestar materno y fetal en el diagnóstico y
decisiones de tratamiento. La consulta es de gran valor en los casos difíciles. Se recomienda la prueba
universal de HIV.

Resumen – Tabla de Recomendaciones

26

Categoría A
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) es el anticonvulsivante de elección en la prevención de la eclampsia.13,14
El manejo expectante, con monitoreo estricto de la madre y el feto en casos de pre-eclampsia severa, reduce
las complicaciones neonatales y la permanencia neonatal en la sala de cuidados intensivos de recién nacidos
entre las 28 a 32 semanas de gestación.17,18

La administración de corticosteroides a la madre con pre-eclampsia severa puede mejorar las condiciones
fetales entre las 24 y 34 semanas de gestación.16

La terapia anti-retroviral antes del parto reduce significativamente la transmission vertical del HIV.77

El tipo de parto, cesárea versus parto vaginal, tiene impacto sobre la proporción de transmision vertical del
HIV. La decisión para el tipo de parto debería considerar muchos factores, incluyendo la carga viral y
deseos del paciente.77

Todas las mujeres embarazadas deberían ser examinadas con pruebas de HIV lo más temprano
posible.76,86,87,88

Categoría B

La terapia esteroidea debe ser considerada en el Síndrome HELLP. La terapia está asociada con una mejora
en las anormalidades de laboratorio y una prolongación del tiempo para el parto, el cual puede mejorar la
maduración pulmonar fetal y permitir tiempo para transferir con calma a cuidados de tercer nivel de
atención.29,30

Existen claras evidencias para recomendar la medición de la presión arterial, más no así el control de
proteína en orina, en todas las visitas prenatales regulares.89

La terapia anticoagulante está indicada cuando el índice V/P indica una alta probabilidad de embolia
pulmonar, y la suspensión del tratamiento en caso que el índice V/P es normal.50

Categoría C

Los agentes antiplaquetarios, mayormente la aspirina en dosis bajas, tienen bajo o moderado beneficio
cuando son usados para prevenir la pre-eclampsia. Se requiere información adicional para valorar qué
mujeres se beneficiarán, cuándo debería comenzarse el tratamiento y en qué dosis.100

Las pacientes con presión sanguínea de 160/110 o mayor, u otros signos de pre-eclampsia severa, deben ser
hospitalizadas, reposar en cama y ser cuidadosamente monitorizadas.1

Es imposible predecir qué mujeres con pre-eclampsia progresarán al ataque eclámptico, por tanto las
pacientes de alto riesgo deben ser tratadas profilácticamente con Sulfato de Magnesio.2

El Sulfato de Magnesio debe ser suspendido, y su nivel examinado inmediatamente, en aquella paciente con
pérdida de reflejos tendinosos profundos, frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto o un volumen
urinario menor de 25 ml por hora.1

27

Cuando las complicaciones tales como edema pulmonar o insuficiencia renal están presentes, el estado de
los fluidos debe ser monitorizado intensivamente, ej., línea arterial o catéter de Swan-Ganz.12

La necesidad de antihipertensivos intravenosos, ya sea en dosis repetidas o por infusión continua, indica que
la paciente esta inestable y que es probable que necesite monitoreo continuo y manejo cuidadoso.15

El parto vaginal en la pre-eclampsia es adecuado si no hay compromiso materno o fetal, si no hay
contraindicación obstétrica y si el cérvix es favorable.2,15
El parto por cesárea en la pre-eclampsia está indicado para condiciones obstétricas, como estatus epiléptico,
un patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante o cérvix desfavorable.2,15

La Fenitoina es menos efectiva que el Sulfato de Magnesio en la prevención de ataques recurrentes después
de iniciada la convulsión eclámptica.13,14,15

En las pacientes eclámpticas es importante evitar intervenciones innecesarias que puedan resultar en
complicaciones yatrogénicas. Se deben proteger las vías aéreas para minimizar el riesgo de aspiración
colocando a la mujer sobre su lado izquierdo y succionando la espuma y secreciones de su boca. Se debe
llamar una persona experta en intubación.2

La clave para hacer el diagnóstico de HELLP es un alto índice de sospecha: una gestante que se queja de
dolor en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio, que presenta náuseas, vómitos y algunos signos de
pre-eclampsia, debe tener un recuento sanguíneo completo, recuento de plaquetas y determinaciones de
enzimas hepáticas para descartar el Síndrome HELLP.12

La decisión para fijar el momento oportuno del parto es ponderada hacia el parto más temprano en mujeres
con Síndrome HELLP que en mujeres con pre-eclampsia severa sin HELLP.2

Resultados positivos en la pletismografía de impedancia o la ultrasonografía Doppler Duplex son suficientes
para recomendar tratamiento anticoagulante en trombosis venosa profunda.41

La Heparina es el agente más seguro para el uso durante el embarazo porque no atraviesa la placenta y no es
secretada en la leche materna.41

La Warfarina atraviesa la placenta y produce embriopatía cuando es usada en el primer trimestre. No es
secretada en cantidades apreciables en la leche materna, por lo que puede ser usada durante la lactancia.56

Se recomienda realizar investigación para trombofilia en mujeres con una historia personal o familiar de
enfermedades tromboembólicas, por rasgos trombofílicos tales como antitrombina III, proteina C, proteina S
y anticoagulante lúpico.43

El tratamiento postparto para la mujer con infección de HIV y su recién nacido en los países desarrollados,
incluye evitar la lactancia materna. En los países en desarrollo, los beneficios de la lactancia materna en
relación a las enfermedades gastrointestinales pueden exceder el riesgo de transmisión vertical.82,83

28

Categoría E

Ensayos randomizados controlados han fracasado en apoyar un rol preventivo para la suplementación
dietética con magnesio, zinc o ácidos grasos omega 3 en la prevención de la pre-eclampsia.7,11

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Wilkins, 1996 Level 111)

33

C: Sangrado Vaginal al Final del Embarazo

Ellen Sakornbut, M. D.
Sara Shields, M.D.

Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos:

Al finalizar la lectura, los participantes serán capaces de:
1. Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.

2. Describir un enfoque sistemático para identificar las causas del sangrado vaginal.

3. Distinguir a las pacientes con causas emergentes de sangrado de aquellas con causas
menos urgentes.

4. Identificar el manejo apropiado de la paciente inestable con sangrado vaginal tardío

Introducción

El sangrado vaginal al final del embarazo (embarazo tardío) es una de las principales causas de
hospitalización antes del parto, de morbilidad materna y de intervención quirúrgica. Los
resultados perinatales incluyen tasas más altas de nacimientos prematuros y de muertes
perinatales que en aquellos embarazos que no cursan con sangrado. Estos hallazgos son
observados incluso cuando el diagnóstico específico de las causas de sangrado se desconocen.1
En menor grado, el sangrado vaginal en el embarazo puede ser un signo de riesgo para la vida de
la madre. El tratamiento óptimo del sangrado vaginal durante el último trimestre de gestación se
basa en una identificación precisa y oportuna de la causa del sangrado, del equipo profesional o
del abordaje sistemático el cual optimiza la seguridad de la paciente, y la realización de una
intervención oportuna de acuerdo a la especificidad del diagnóstico.

La tabla 1 enumera las causas leves y severas del sangrado vaginal en el embarazo, incluyendo
eventos que solo ocurren en el embarazo. Este capítulo describirá los 4 tipos principales de
hemorragia obstétrica y planteará el abordaje diagnóstico y tratamiento de las causas de
sangrado.

Tabla 1. Causas del Sangrado Vaginal al final del Ultimo Trimestre de Gestación

Placenta Previa Principales causas “Presencia” de Sangrado
Desprendimiento (Abruptio) Cervicitis
Ruptura vasa previa }de hemorragia Polipo Cervical
Ruptura de la cicatriz uterina severa. Cancer Cervical

Ectropion Cervical

Trauma Vaginal.

1

Placenta Previa

La placenta previa significa la implantación de la placenta sobre el orificio cervical interno. Hay
varias formas de placenta previa. El término de placenta de inserción baja es una evaluación
subjetiva de que la placenta se sitúa cerca del orificio cervical, pero no se extiende o cubre al
orificio interno. La placenta previa marginal se extiende hacia, pero no cubre el orificio interno.
La placenta previa total cubre completamente el orificio. La placenta previa puede ser
caracterizada como anterior y posterior.

Epidemiología

La placenta previa ocurre aproximadamente en 1 de cada 200 embarazos que alcanzan el tercer
trimestre (0.5%). El diagnóstico de placenta previa y sus variantes se hace más a menudo (hasta
un 5.0%) en exámenes de ultrasonido realizados entre las 16 y 20 semanas. Sin embargo el 90%
de estas mujeres no tendrán una implantación anormal cuando se repita el ultrasonido después de
las 30 semanas. Además de conocer la placenta previa y sus síntomas, el ultrasonido de rutina en
el embarazo tardío en las poblaciones de bajo riesgo o no seleccionadas no otorga beneficios ni
al bebé ni a la madre.2

Los factores de riesgo de placenta previa incluyen: cesáreas previas, previa instrumentación
uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.

Patofisiología

La patofisiología de la placenta previa no se entiende en su totalidad. Normalmente, la
implantación de la placenta se ve favorecida por una localización fundal donde el flujo sanguíneo
es mayor que en el segmento uterino bajo. No obstante, la implantación anormal de la placenta
puede ocurrir cuando hay ruptura o cicatriz en la cavidad uterina. Teorías alternativas que
explican la desaparición subsecuente de una placenta aparentemente previa en el último trimestre
del embarazo incluyen el desarrollo del segmento uterino inferior y la “migración” en la cual la
placenta se desarrolla bien en el fondo pero se atenúa en el área alrededor del cervix.

Morbilidad y Mortalidad

Raramente la placenta previa es una causa de hemorragia materna masiva a menos que se realice
un examen digital o instrumentado. La morbilidad materna más común sujeta a este problema es
la necesidad de un parto quirúrgico y la atención en relación al sangrado, la anestesia y las
complicaciones postoperatorias. La transfusión puede ser necesaria.

Las mujeres que han tenido anteriormente parto por cesárea y tienen placenta previa o placenta
baja anterior en el embarazo subsiguiente corren mayor riesgo de presentar placenta accreta,
increta o percreta. El riesgo de esta complicación severa aumenta en cada cesárea sucesiva y
alcanza alrededor del 10 por ciento del total cuando la placenta previa coexiste con cesárea
previa.3,4 En la paciente con parto previo por cesárea que tiene placenta de inserción baja
anterior, o placenta previa en su actual embarazo, la ecografía transvaginal del segmento uterino
inferior y de la placenta debe ser realizada cerca al término por un profesional entrenado para
determinar si es más apropiado el parto vaginal o quirúrgico.5 Si esta condición se
diagnosticada o se sospechada, la preparación para el parto debe incluir precauciones por la

2

posibilidad de una cesárea-histerectomía. Se debe considerar la consulta prenatal y/o
transferencia en caso de sospecha o diagnóstico de placenta accreta.3,4 (Categoría C).

La morbilidad y mortalidad perinatal asociada con placenta previa está relacionada
principalmente con las complicaciones debido a prematuridad ya que la hemorragia es materna.5
De esta manera, el manejo de la placenta previa, y la oportunidad del parto es influenciada por la
edad gestacional y por la probabilidad de la madurez pulmonar equilibrado con el grado de
hemorragia y urgencia de la condición materna.

Historia

La placenta previa típicamente se presenta con una hemorragia indolora al final del segundo
trimestre o al inicio del tercer trimestre. Se debe obtener información sobre la cantidad de
sangrado, factores que lo exacerban y la historia del actual embarazo. Las pacientes a menudo
presentan sangrado vaginal después de una relación sexual pero este tipo de sintomatología
también es común en mujeres con inflamación cervical. Ocasionalmente, el sangrado puede estar
asociado con las contracciones pretérmino, pero si el dolor persiste entre contracciones, esto
podría ser un signo de desprendimiento placentario (abruptio placentae) en vez de placenta
previa. Una placenta previa central típicamente se presentará con sangrado a las 26- 28 semanas
de gestación – se le conoce como “sangrado centinela.” No todas las mujeres con variante de
placenta previa presentaran este sangrado temprano en la gestación, sin embargo la presentación
inicial del sangrado a término puede ser debido a placenta previa.

Las pacientes con diagnósticos tempranos de placenta previa o con una de sus variantes,
obtenido por ultrasonido antes de sus 20 semanas de gestación, no necesitarán ser ingresadas en
reposo absoluto a menos que haya sido detectada una placenta previa total (central). Estas
pacientes deben ser prevenidas para que contacten a su especialista o que vayan inmediatamente
al hospital si se llegaran ha desarrollar un sangrado.

Examen Físico y Pruebas de Laboratorio

El abdomen materno debe ser examinado para evaluar la altura uterina, posición fetal, peso fetal
estimado y frecuencia cardiaca fetal. La placenta previa se puede sospechar en pacientes que
tienen mala presentación persistente. En este caso, la presentación cefálica es imposible debido a
que la placenta previa cubre la pelvis. Es importante conocer la situación del feto antes de
realizar una cesárea ya que ésta puede afectar la elección de la incisión uterina.

Un examen cuidadoso con el espéculo es permitido y útil para evaluar el sangrado vaginal,
independientemente de que la localización de la placenta no se conozca. El canal endocervical es
situado en un ángulo cercano a los 90 grados con respecto a la vagina. Por lo tanto, una
introducción cuidadosa del espéculo para ver la bóveda de la vagina y el cervix no debe provocar
la ruptura de placenta previa. No se permite realizar el tacto vaginal para valorar cualquier
paciente con sangrado a menos que la localización de la placenta sea bien conocida.

El examen de sangre de rutina para las pacientes con sangrado vaginal importante debe incluir
hematocrito materno o biometría hemática completa, tipo de sangre materno y factor Rh, además
estudios de coagulación para excluir una CID. El tubo, también debe ser pegado a la pared y ser
observado para detectar coágulos visibles, este es un método de valorar la coagulación
intravascular diseminada (CID).

3

Diagnóstico de Placenta Previa

El diagnóstico de placenta previa se confirma por medio de ecografía la cual nos muestra la
localización de la placenta cubriendo el orificio interno. Las técnicas específicas para la
confirmacion ecográfica de placenta previa anterior incluyen visualización ecográfica del borde
placentario con una vejiga parcialmente llena y luego vacía. La vejiga llena puede crear la falsa
apariencia de una placenta previa. La placenta posterior posee problemas especiales con el
sombreado producido por las partes presentes. En este caso, algo que puede ayudar a visualizar
mejor la placenta es una visualización oblicua con la colocación lateral de los transductores en la
línea media y angulada hacia la línea media y la vagina. Puede proveer más ayuda el
desplazamiento de las partes presentadas a través de una ligera posición de Trendelemberg.
Aunque el tacto vaginal nunca debe ser practicado fuera del ahora no muy común practica de
examen de “preparación doble”(“Double Set-up”), la ecografía transvaginal (ETV) puede ser
indicada para evaluar la localización exacta del borde placentario y del orificio interno. El
transductor cubierto con el condón es insertado cuidadosamente y parcialmente dentro de la
vagina. De esta manera el cervix y el segmento uterino inferior pueden ser visualizados.

Indicaciones para el tratamiento

Las pacientes cuyo diagnóstico de placenta previa ha sido establecido por medio de
ultrasonografía son tratadas de manera expectante, exceptuando que se les prohíbe tener sexo y
tacto vaginal.

Cuando el sangrado en el embarazo tardío ocurre, la paciente debe ser evaluada por su estado
general y por su estabilidad circulatoria, con la decisión de realizar una transfusión basada según
la respuesta a los bolos de líquidos, a la suspensión o continuación del sangrado y al hematócrito
materno.

Muchas pacientes con placenta previa inicialmente presentan sangrado “centinela” el cual no es
tan excesivo para que se requiera dar a luz. Al disminuir o cesar el sangrado, el médico debe de
decidir si la paciente y su feto son mejor atendidos en la institución donde se encuentran en ese
momento o si se realiza la transferencia antes del parto basada en la edad gestacional.
Dependiendo de la edad gestacional los corticoesteroides pueden ser indicados. Cuando la
paciente este casi a término, la amniocentesis debe ser practicada para averiguar si la madurez
pulmonar del feto está presente. Cualquier episodio de sangrado antes el parto debe de ser tratado
con la administración de dosis completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo.24-
28 (Categoría B)

El manejo de la paciente ya sea en el hospital o en el ambulatorio después de un episodio agudo
de sangrado debe ser individualizado de acuerdo a la edad gestacional, número y severidad de los
episodios de sangrado y otros factores tales como fiabilidad de la paciente y distancia del
hospital. El cuidado en casa de las mujeres con placenta previa sintomática reduce la estadía
prenatal en el hospital. El cuidado en el hospital no ofrece ni ventajas ni desventajas comparado
con el cuidado en casa.7 (Categoría C) La colocación de un cerclaje cervical en los casos de
placenta previa sintomática puede reducir el riesgo de parto antes de las 34 semanas, el
nacimiento de un bebé que pese menos de 2 kilogramos o que alcance un puntaje bajo a los 5
minutos en la escala Abgar.7 (Categoría C)

4

No parece haber ningún incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia
tocolítica en embarazos pre-términos con sangrados en el tercer trimestre en instituciones que
tienen cuidados terciarios controlados. Conclusiones acerca de sus beneficios no pueden ser
hechas sin un estudio randomizado controlado.8 (Categoría B)

El examen “preparación doble” (double set-up) es apropiado solo en el caso de una sospecha de
placenta marginal, donde los médicos piensan que el taponamiento del sangrado es posible con la
cabeza del feto, permitiendo un parto por vía vaginal. El examen debe ser hecho en una sala de
parto o sala de operaciones comenzando con la palpación del borde de la placenta. Es necesario
que la paciente sea preparada para una cirugía de urgencia, con sangre disponible y todos los
instrumentos y personal quirúrgico y de anestesia en su lugar. Después que todo esté preparado,
y para que el parto inmediato por cesárea pueda ser realizado, el médico cuidadosamente
introducirá el dedo a través del orificio cervical y averiguará a través de la palpación la
localización del borde placentario. Debe también palparse la cabeza del feto. Una placenta de
inserción baja posterior o placenta previa marginal posterior puede obstruir el descenso de la
cabeza del feto. Si el parto vía vaginal se mira que es factible, entonces se autoriza que el trabajo
de parto proceda, manteniendo vigilancia cercana y con el personal quirúrgico disponible. Si se
determina que la placenta está cubriendo todo o parte del cervix, o la cabeza del feto no está
encajada debido que ha sido desplazada por la placenta, entonces se debe indicar el parto por
cesárea. El parto por cesárea se indica también cuando se produce una hemorragia viva (fresca)
al realizarse el examen “preparación doble” (double set-up).

Las indicaciones de una cesárea incluyen la presencia de sangrado vaginal vivo y persistente, el
cual representa una amenaza a la estabilidad materno-fetal, o cualquier sangrado vaginal en el
embarazo donde el feto esta lo suficientemente maduro para obtener un producto seguro. La
anestesia general ha sido asociada con el incremento de pérdida de sangre en el intra-operativo, y
con la necesidad de transfusión sanguínea. La anestesia regional parece ser una alternativa
segura.9 (Categoría C)

Abruptio de la Placenta

Abruptio placentario se denomina al desprendimiento prematuro de la placenta de la pared
uterina, este puede ser parcial o completo y variar en grado. “Separación Marginal de los senos”
y “ruptura marginal de los senos” son términos que han sido utilizados para describir el sangrado
antes del parto en el cual el diagnóstico de implantación anormal o abruptio nunca fue
establecido. Estas pacientes generalmente no muestran signos de compromiso fetal o materno.
El sangrado vaginal resuelve sin explicación, la sensibilidad uterina o irritabilidad están ausentes,
y el pronóstico es bueno.

Epidemiología y Patofisiología

Abruptio de la placenta, aproximadamente ocurre de 1a 2% de los embarazos. Los factores de
riesgos incluyen las enfermedades hipertensivas en el embarazo, fumar, abusos de sustancias
(especialmente alcohol y cocaína), traumas, útero sobredistendido, e historial previo de abruptio
placentario. 10, 11, 12 Los embarazos con aumentos no explicados de MNSAFP también
demuestran incremento del riesgo de abruptio, así como también los embarazos que ocurren en
mujeres con anormalidades metabólicas, en aquellas donde la disfunción o insuficiencia dela

5

placenta están presentes, y en aquellas en las cuales la trombofilia materna complica el
embarazo.13

La patofisiología de abruptio parece ser multifactorial. Debido a traumatismo contuso del
abdomen, puede ocurrir la separación de la placenta y hemorragia retroplacental. Las mujeres
embarazadas que sufren accidentes automovilísticos debido a la ausencia de medidas de
seguridad (como ponerse el cinturón porque causa molestia) están más propensas a sufrir
abruptio.14 La desaceleración rápida sin trauma directo puede también resultar en abruptio, ya
sea a través de la fuerza aplicada o presión ejercida o como resultado de un shok. En un largo
estudio retrospectivo de todas las mujeres embarazadas lesionadas a nivel I y nivel II en los
centros de trauma, el 84% experimentaron traumatismo contuso y un 16% tuvieron lesiones
penetrantes. El abruptio placentario fue la complicación más común ocurriendo en un 3.5% de
las mujeres embarazadas lesionadas y resultando en más del 50% de muertes intrauterinas.
Solamente el 61% de las mujeres en el tercer trimestre recibieron monitoreo cardio-tocográfico.
El incremento del uso del monitoreo del corazón del feto puede disminuir la mortalidad del feto
causada por el abruptio placentario.15 (Categoría C) Los esfuerzos para diseñar un nuevo
sistema de protección automovilístico para las mujeres embarazada debe ser promocionado.

El riesgo de nacimientos prematuros, retencion del crecimiento, y mortinatalidad, son todas
aumentadas debido al abruptio placentario. El riesgo de mortinatalidad es proporcional al grado
de desprendimiento o separación, pero el riesgo de trabajo de parto prematuro debido a la
irritabilidad uterina está presente aún en grados de desprendimientos moderados. La
prematuridad esta aumentada debido al parto pre-término iatrogénico.16

El sangrado debido al abruptio puede resultar en hemorragia externa o líquido amniótico
sanguinolento, o puede ser retenido como un hematoma retroplacentario. Aproximadamente el
20% de abruptio son ocultos y no presentan hemorragia externa. El sangrado dentro del
miometrium resulta en una “apoplejía útero placental” o un útero “Couvelaire” el cual puede o
no efectivamente contraerse y puede resultar en una hemorragia pospartum.17 La coagulopatía,
así como también alguna coagulación intravascular resulta por el consumo de los factores de
coagulación en el sangrado extravascular. El desprendimiento de la placenta está también
asociada con el desprendimiento de sustancias tromboplástica que pueden iniciar una cascada de
coágulos.

Historial

El síntoma característico de abruptio es el dolor. Las pacientes que presentan dolor abdominal
en el embarazo siempre deben de ser evaluadas por la probabilidad de abruptio. El dolor puede
variar de suaves o leves contracciones a dolores más fuertes. Las pacientes con abruptio
placentario posterior pueden quejarse de dolor de espalda. Las mujeres con trabajo de parto
activo que no presentan abruptio o corioamnionitis no deben quejarse de dolor abdominal o
sensibilidad entre las contracciones.

Aunque las pacientes que presentan abruptio debido a trauma a menudo se quejan de dolor sin
sangrado (hemorragia oculta), la mayoría de las mujeres con abruptio por otras causas van a
experimentar sangrado. La cantidad de sangrado externo no necesariamente refleja la cantidad de
sangre perdida. La sangre por lo general es oscura, habiendo estado aislada (secuestrada) detrás
de las membranas. Es difícil determinar si el sangrado representa un sangrado exuberante normal

6

o abruptio. El sangrado también puede presentarse como líquido amniótico sanguinoliento. Si el
sangrado esta presente al momento de la ruptura de las membranas, se debe considerar una vasa
previa.

El historial de la paciente siempre debe incluir preguntas relacionadas con trauma (incluyendo
violencia doméstica), presencia de dolor y contracciones, ruptura de membranas y valoración de
los factores de riesgos. Los síntomas y datos relevantes de la historia sobre la condición general
de la paciente deben de ser citados. Estos incluyen historia de hipertensión (o signos y síntomas
de preclamsia) y otras complicaciones obstétricas.

Examen Físico y Pruebas Diagnósticas

La paciente debe ser examinada rápidamente para descartar signos de inestabilidad circulatoria.
Los signos y síntomas de shock son datos tardíos en el embarazo y representan pérdida
sanguínea de más del 30% del volumen de sangre. Taquicardia leve es normal en el embarazo,
pero cambios orthostaticos en la presión sanguínea o en el pulso pueden ser de gran importancia.
En mujeres que han padecido de enfermedad hipertensiva, la presión sanguínea debe ser
evaluada comparándola con presiones sanguíneas tomadas anteriormente. La historia clínica o
los síntomas pueden dirigir la examinación física a que se incluya examen neurológico o
examinación general por trauma. Al examinar el abdomen materno se debe incluir la evaluación
de la altura uterina, estimación del peso del feto y la situación del feto. La localización de
irritabilidad debe ser notada y las contracciones deben de ser palpadas.

Las contracciones “Tetanicas,” si son medidas por medio de un catéter de presión intrauterina,
por lo general son trazadas como un tono alto de reposo, con contracciones cortas y frecuentes
súper impuestas. La presencia de estos datos es significativo en la medida en que estos sean
acompañados de signos de sufrimiento fetal o trazado fetal preocupante.

La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina deben de ser vigiladas a través de monitoreos
continuos. Si el trazado cardiaco fetal es preocupante, es decir que existe la presencia de
bradicardia, variabilidad baja o taquicardia, la cesárea de emergencia debe realizarse, ya que un
número significativo de embarazos con abruptio terminarán en muerte fetal aún en pacientes que
han llegado al hospital con feto vivo.

Aunque el examen ecográfico puede demostrar coágulos retroplacentario o hemorragia, el
diagnóstico de abruptio es ampliamente un diagnóstico clínico. Si los signos fetales son
preocupantes, el médico no debe de postergar la cirugía para obtener un ultrasonido. Si la
estabilidad materno-fetal están presentes, la localización y presentación de la placenta, la
situación del feto, y el peso estimado del feto pueden ser de ayuda en el manejo del cuidado. Los
datos del ultrasonido, si estan presentes, pueden incluir ecolucidad retroplacentaria,
engrosamiento anormal de la placenta, o anormalidad alrededor del borde de la placenta.

Los exámenes de laboratorio incluyen biometría hemática completa, tipo y Rh, y estudios de
coagulación. Al extraerse las pruebas iniciales de laboratorio se obtiene una muestra adicional de
suero y se pega a la pared. El tubo es revisado en 7 a 10 minutos por si aparece un coágulo. Si no
hay coágulos o si el coágulo presente es de poca calidad, entonces la coagulopatía esta presente.
Este método de bajo costo es fácil de usar debido a su rápida disponibilidad para detectar
enfermedades severas.

7

En algunos casos, puede ser apropiado obtener exámenes de laboratorio de preclamsia o pruebas
de detección de drogas en la orina. Los niveles de fribinógeno menores de 250mg/dl son
anormales y menores de 150mg/dl son diagnóstico de una coagulopatía. Protime y el tiempo
parcial de tromboplastina activada pueden ser anormales, y el nivel de plaquetas puede estar
bajo. Los productos de degradación del fibrinógeno pueden estar elevados, pero la presencia de
fibrina D-dimer esta débilmente correlacionada con el diagnóstico de abruptio.18 Un nuevo
marcador de abruptio placentario, thrombomodulin, ha sido utilizado para confirmar abruptio
placentario en algunos estudios, pero no está actualmente muy disponible, y por lo tanto no
puede ser utilizado en el manejo agudo de abruptio placentario.19

Indicaciones para el Tratamiento

Aunque las pacientes estables con abruptio parcial leve y con un feto pretérmino, pueden ser
manejadas con éxito de manera conservadora, este capítulo se enfoca a las pacientes con abruptio
quienes presentan una hemorragia o inestabilidad progresiva.

Sher clasificó el abruptio en tres grados.20 El Grado I de abruptio es leve y amenudo se
diagnostica al momento del parto cuando se observa un hematoma retroplacentario, explicándose
así el sangrado no diagnosticado. El Grado II de abruptio se refiere a pacientes sintomáticos con
un abdomen sensible o doloroso a la palpación y un feto vivo. El Grado III de abruptio es lo
bastante severo para resultar en muerte fetal. De este grupo, aquellas pacientes sin coagulopatía
son clasificadas como IIIA (dos tercios de las pacientes) y aquellas con coagulopatía como IIIB
(un tercio de las pacientes).

El parto vaginal sin demora esta indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo
(Grado II) o un feto muerto (Grado III).20 (Categoría C) Si la paciente tiene signos fetales
adecuados, y esta en trabajo de parto activo con progreso rápido, entonces el parto vía vaginal
puede ser permitido. Sin embargo, el umbral para un parto quirúrgico debe incluir cualquier
signo de intolerancia fetal a la labor del parto en la paciente donde el parto vaginal no es
inminente. Si el parto se continúa, se debe realizar una amniotomía para acelerar el parto. La
amniotomía también es recomendada por algunos con el objetivo de prevenir un émbolo con el
líquido amniótico. La inserción de un catéter para medir la presión intrauterina puede ayudar en
la detección del tono uterino aumentado que frecuentemente indica descompensación de la
condición del feto. Si el parto no está progresando rápidamente por vía vaginal se deberá realizar
un parto por cesárea ya que el feto corre un alto riesgo. El personal de reanimación neotanal debe
de estar disponible para toda clase de parto ya sea vaginal o quirúrgico.

La condición circulatoria de la paciente con abrupcio placentario debe ser mantenida para
permitir un margen de reserva. La eliminación urinaria de cada hora debe ser mantenida en, o por
encima de 30cc por hora. El hematócrito debe de mantenerse arriba del 30%. En las pacientes
con preclamsia u otros factores confusos, el monitoreo de la presión sanguínea central puede ser
de asistencia en la administración de líquidos.

En las pacientes que se presentan con abruptio severo y muerte fetal (Grado III) se permite el
trabajo de parto mientras haya un progreso adecuado y la condición materna pueda soportarlo.
En este caso, un nacimiento vaginal es preferible en términos de riesgo.20 (Categoría C) Aunque
el parto con abruptio es a menudo hipertónico, éste también puede ser hipotónico. El aumento de
oxytocina (oxitocin augmentation) no es contra indicado pero debe ser utilizado prudencialmente

8

y en conjunto con el monitoreo de la presión intrauterina. Las indicaciones de un parto por
cirugía con muerte fetal incluyen otras indicaciones maternas como para el parto por cesárea,
fracaso del progreso del trabajo de parto, y hemorragia que no puede ser compensada por una
transfusión.

Aproximadamente un tercio de las pacientes con abruptio placentario y con muerte fetal
van a desarrollar coagulopatía. La coagulopatía usualmente no se observa en las pacientes que
presentan abruptio y un feto vivo. La coagulopatía en el abruptio puede estar relacionada con dos
etiologías: coagulopatía de consumo y coagulación intravascular diseminada. El reemplazo de
plaquetas y plasma fresco-congelado debe ser administrado justo antes del parto quirúrgico para
proveer máxima eficacia. Además, la crioprecipitación o el factor VIII pueden ser de beneficio
específico en coagulopatías severas.

La transferencia materna desde un lugar rural es basada en muchos factores. Las pacientes que
presentan abruptio y con feto vivo generalmente no están estables para ser transferidas, debido a
que un parto quirúrgico puede ser necesario de manera inmediata en cualquier momento durante
la labor de parto. En este caso, la transferencia neonatal (en vez de la materno-fetal) puede ser
una intervención necesaria para el recién nacido prematuro o enfermo. Si la muerte fetal ha
ocurrido, la paciente que no tiene cuagulopatía y hemodinámicamente está estable debe ser
cuidada por esa condición con recursos apropiados. La reserva del Banco de Sangre puede
determinar si la paciente necesita o no una transportación hacia una unidad de referencia.

La hemorragia feto-materna puede ocurrir con ruptura de los vasos fetales en la placenta. La
prueba de Kleihauer-Betke es útil para determinar las dosis de Rh immunoglobulina en pacientes
con Rh negativo, pero por sí misma no juega ningún papel en el diagnostico de aprutio.21

Ruptura de la Cicatriz Uterina

La ruptura de la cicatriz uterina puede ser una separación oculta, delgada o dehiscente que se
descubre al repetir un parto por cesárea. Por otro lado, la ruptura uterina completa es simtomática
y requiere de una laparotomía de emergencia. Este último grupo consiste de aquellas pacientes
con extrusión parcial o completa del feto o de la placenta o sin extrusión fetal.

Epidemiología y Patofisiología

La ruptura uterina espontánea es reportada de 0.03 a 0.08% entre todos las mujeres parturientas,
pero del 0.3 al 1.7% entre las mujeres con historial de cicatriz uterina.22 Paradójicamente, el
estudio meta-análisis reveló que las pacientes con parto por cesárea anterior quienes intentan un
nacimiento vaginal después de la cesárea no están en alto riesgo de ruptura de la cicatriz uterina,
en el antes-parto o temprano del intraparto.23 La incisión de una cesárea previa es la etiología
más común de una ruptura de la cicatriz uterina, especialmente la cesárea clásica previa o una
incisión significativamente extensa. Otras causas comunes incluyen antecedentes de legrados o
perforaciones uterina, el uso inapropiado de oxytocina y traumas.

Las condiciones que se pueden presentar durante el indicio del embarazo que predisponen a una
ruptura de la cicatriz uterina incluyen cualquier otra cirugia uterina previa, anomalía congénita
uterina, sobre distención uterina, instalación intraamniótica, neoplacia trofoblástica gestacional o
adenomiosis. Las condiciones que se presentan durante el parto que predisponen una ruptura

9

uterina incluyen anomalía fetal, fuerte presión uterina, difícil extracción manual de la placenta o
placenta increta o percreta.

La morbilidad materna más común asociada con ruptura uterina es hemorragia y anemia
subsecuente, requiriendo transfusión de sangre. Otras morbilidades incluyen ruptura de la vejiga
(0.05%) e histerectomía (0.1%) mientras que la muerte materna es rara. La morbilidad fetal es
más comun con extrusión completa e incluye disnea, hipoxia, acidemia y muerte neonatal.

Presentación Inicial

La presentación clásica incluye hemorragia vaginal, dolor, cesación de contracción, ausencia de
la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF), pérdida de la posición, las partes del feto son fácilmente
palpables a través del abdomen materno, e intensa taquicardia e hipotensión materna. Los
síntomas evidentemente no progresan de inmediato en todos los casos mientras el útero continúa
contrayéndose. El 13% de ruptura uterina ocurre fuera del hospital. Las pacientes con una
cicatriz uterina anterior deben ser aconsejadas para que vayan al hospital a evaluarse al inicio de
contracciones, dolor abdominal, o sangrado vaginal tan pronto como sea posible.24 Abruptio
placentario debe ser considerado en las pacientes que presentan sangrado vaginal acompañado de
dolor abdominal.

La progresión o aumento de signos y simptomas a partir de aquellos que no son específicos, por
ejemplo, la desaceleración severa variable, hasta los más característicos de retraso de la cabeza
del feto o de protuberancia suprapúbica pueden ocurrir. En un análisis de 159,456 partos el
hallazgo mas frecuente es el deterioro súbito del patrón FCF. 24 La actividad uterina, el uso de
oxitocina, taquisístole con 5 o más contracciones en 10 minutos, o contracciones tetánicas de
más de 90 segundos de duración no aparecen estar asociadas con la existencia de ruptura uterina
intraparto.22

Manejo

En el caso de un cambio súbito en los valores de referencias del feto o el inicio de
desaceleraciones severas, el médico debe de establecer la reanimación intrauterina con cambios
en la posición materna, líquidos intravenosos, descontinuación de la oxitocina, administración de
oxígeno mediante máscara reinspiratoria y debe considerarse la terbutalina subcutánea. Si estas
medidas no son efectivas, y ningún evento es asociado con bradicardia, por ejemplo, previa
anestesia epidural, es aparente, entonces que la laparatomía de emergencia es indicada. Una
pequeña taza de falso-negativo de partos por cesárea puede ser aceptable al establecerse
clínicamente cambios súbitos de la FCF durante el intento vaginal de trabajo de parto en un útero
cicatrizado previamente.25 (Categoría C) El tratamiento de ruptura asintomático de la cicatriz
uterina es expectante, con énfasis en un buen registro o documentación.

La ruptura uterina en la paciente que ha tenido un parto por cesárea anterior no siempre esta
asociada con la incisión uterina anterior. De aquellas pacientes que han experimentado ruptura
uterina, la placenta fue encontrada al lado uterino roto y/o parcialmente o completamente
abrupta. Estos hallazgos sugieren que la placenta puede jugar un papel en la ruptura uterina. 26
La ecografía transvaginal puede ser de utilidad para medir la pared uterina después del parto por
cesárea anterior.5 La resonancia magnética por imagen puede ser de ayuda para la confirmación
de la posibilidad de placenta previa.27

10

Vasa Previa

La vasa previa se define cuando los vasos sanguíneos del feto traspasan las membranas
presentes, y es asociado con inserción anormal de los vasos fetales dentro de las membranas en

vez de estar en la placenta (i.e. inserción velamentosa).

Epidemiología y Patofisiología

Esta es la causa más rara de hemorragia obstétrica, generalmente ocurre en embarazos que
presentan placenta de inserción baja e inserción velamentosa o una placenta con lóbulo
succenturiate. Lo significante de esta anormalidad es que es la única causa de hemorragia
obstétrica seria en la cual la pérdida de sangre es principalmente fetal, esto hace que el
diagnóstico sea urgente. La tasa de mortalidad fetal es alta, alcanzando más del 50%. En una
revisión de 93,874 partos, 18 casos de vasa previa fueron diagnosticados.28 Ocho casos se
desarrollaron después que la placenta previa se “retrajo” (“receded”). Seis presentaron sangrado
vaginal con un average de edad gestacional de 31.3 semanas. Tres tuvieron ecografía normal al
final del tercer trimestre y subsecuentemente un parto normal vaginal. El resto de las pacientes
tuvieron parto por cesárea.

Historia

El diagnóstico oportuno de ruptura de vasa previa se basa en el reconocimiento inmediato de sus
posibilidades. Debe preguntársele a la paciente si el sangrado coincidió con la ruptura de las
membranas.

Exámenes, Pruebas Diagnósticas y Manejo

La ecografía Doppler con flujo en color puede ser un medio útil en la evaluación de las pacientes que se
sospecha tienen vasa previa. 29 (Categoría C) Alternativamente, la vasa previa puede ser diagnosticada
con amnioscopio. Ocasionalmente, los vasos se sentirán en la membrana durante el tacto vaginal. El
tacto vaginal de las membranas antes de la ruptura artificial es, además, una medida de precaución
apropiada.

Si el sangrado ocurre con la ruptura de las membranas, existen dos métodos rápidos que permitirán
diagnosticar el sangrado fetal. La prueba Apt esta basada en una respuesta colorimétrica de la
hemoglobina fetal. La realización de la prueba Apt requiere obtener una muestra de sangre de la vagina
por medio de una jeringa y un catéter intravenoso y luego mezclarla con una pequeña cantidad de agua
del grifo para causar lisis de los glóbulos rojos. Después de cinco minutos de centrifugación, el
sobrenadante es extraído y mezclado con 1 cc de hidróxido de sodio (NaOH) al 1% por cada 5 cc de
sobrenadante. El color rosado indica hemoglobina fetal. La hemoglobina del adulto es café.

Además, un simple colorante de Wright de la sangre recolectada de la vagina puede ser evaluada en busca
de eritrocitos inmaduros (nucleated RBCs), los cuales son comunes en la sangre fetal pero no comunes en
la sangre del adulto. Esta prueba puede ser realizada sin demora, asumiendo un ritmo cardiaco fetal
estable. La prueba de Kleihauer-Betke no debe ser utilizada para el reconocimiento de hemorragia fetal
en estos casos. Ella toma aproximadamente 2 horas para realizarse, lo que representa una demora
peligrosa. Si el inicio del sangrado vaginal ocurrió con la ruptura de las membranas, y el ritmo cardiaco
fetal es preocupante, el parto por cesárea debe ser realizado inmediatamente. Ya que la exanguinación
fetal es la causa de mortalidad en este trastorno, la preparación para proveer reanimacion al momento del

11

parto incluye la disponibilidad de salino normal en bolos de 10 a 20 cc/kg para ser administrado en caso
de que el neonato este en shock.

12

Historia

Sangrado Cuidado Prenatal Biometría hemática
Color Edad Gestacional completa
Cantidad Ecografía Anterior T&S
Factores Incitantes 2 Catéteres Intravenosos
Dolor Estudios de Coagulación

Signos Vitales Examinación Física (No tacto vaginal si no se
ABC conoce la localización de la placenta)

Palpación Feto Examen con Espéculo
Abdomen EFM Sangre
Fondo ROM
Cultivo

¿Disponibilidad de Ecografía? No

Si Si el sangrado no amenaza la vida,
descanso en cama, reposo & control
Vejiga: Llena o Vacía
Transperineal o Transvaginal

Evaluación

Sangrado severo o latidos Sangrado Significante Pequeñas Sangrado
cardiacos preocupantes manchas normal

Dolor No dolor Control Ecográfico Parto
¿Abruptio?
Parto por ¿Placenta
Cesárea Previa?

13

Resumen

El sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo involucra algunas de las condiciones que
más amenazan la vida de la madre y el neonato. El médico debe actuar con objetivos claros y
rápidamente. El diagnóstico oportuno de sangrado vaginal al final del embarazo puede reducir la
mortalidad perinatal si se detecta rápidamente. Este capítulo identificó las principales causas de
sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo; describió un acercamiento sistemático para
identificar las causas del sangrado; caracterizó a las mujeres que presentan causas emergentes de
sangrado de aquellas con sangrados no emergentes; e identificó el manejo apropiado de las
mujeres inestables con sangrado tardío. Las normas de la institución deben ser aplicables para
prevenir el tacto vaginal cuando la localización de la placenta no es conocida, para asegurar que
el banco de sangre responda adecuadamente cuando la paciente presenta sangrado vaginal
severo, y para realizar laparotomía inmediatamente.

Resumen – Tabla de Recomendaciones

Categoría A

Más allá de establecer la identidad de placenta previa o sus síntomas, la ecografía de rutina al
final del embarazo en una población no seleccionada o de bajo riesgo no confiere beneficios ni a
la madre ni al niño.2

Categoría B

En estudios controlados en instituciones de cuidados terciarios, se encontró que no existen
indicios de haber algún incremento en la morbi-mortalidad asociada con el uso de la terapia
tocolítica en embarazadas pretérmino con sangrados en el tercer trimestre. No se puede llegar a
conclusiones de sus beneficios sin haber un estudio controlado randomizado. 8

Cualquier episodio de sangrado antes del parto debe ser tratado con la administración de dosis
completas de inmunoglobulina Rh en mujeres con Rh negativo. 24-28

Categoría C

El cuidado en casa para las pacientes con placenta previa sintomática reduce el tiempo de estadía
hospitalaria ante-natal. El cuidado hospitalario no ofrece beneficios ni desventajas comparados
con el cuidado en casa. 7

La colocación de cerclaje cervical en pacientes con placenta previa sintomática puede reducir el
riesgo de dar a luz antes de las 34 semanas, o el nacimiento de un bebé con peso menor de dos
kilogramos, o tener un bajo índice de Apgar a los 5 minutos. 7

Cuando se sospecha o se diagnóstica placenta acreta se debe considerar una consulta antenatal o
referir a la paciente. 3,4

El uso incrementado de monitoreo cardiaco fetal puede disminuir la mortalidad fetal causada por
placenta abrupcio producida por un trauma. 15

14

El parto vaginal inmediato es indicado para las pacientes que presentan ya sea un feto vivo
(Grado II de abrupcio placenta) o un feto muerto (Grado III de abrupcio placenta). 20

La ecografía Doppler con flujo en color puede ser una modalidad útil en la evaluación de las
pacientes que se sospecha tienen vasa previa. 29

Categoría D

En placenta previa, la anestesia general ha sido asociada con el incremento de pérdida sanguínea
en el intra-operatorio y con la necesidad de transfusión de sangre. La anestesia regional parece
ser una alternativa más segura. 9

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16

D: TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Y RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS

Elizabeth Morrison, M.D.
James Damos, M.D.

Con contribuciones de David Lansdorf, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:

Definir el trabajo de parto pretérmino.
Describir los factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino.
Discutir la evaluación inicial y el manejo del trabajo de parto pretérmino
Discutir el uso de agentes tocolíticos
Definir y diagnosticar la ruptura prematura de membranas (PROM)
Discutir los factores de riesgo prenatal que pueden conducir a una PROM.
Describir el manejo de la PROM prematura (PPROM) y la PROM en el
embarazo cerca de término.
Discutir la prevención de la infección neonatal por el estreptococo grupo
B.

Introducción

El trabajo de parto pre-término es definido como el nacimiento de un bebé antes
de las 37 semanas de gestación.1 Se estima que en los Estados Unidos la
incidencia del trabajo de parto pre-término es más del 11 % del total de los
embarazos.2 Una gran proporción de admisiones a la unidad de cuidados
intensivos neonatales están directamente relacionados con el parto pre-término,
que continúa siendo una de las causas principales de la morbilidad y mortalidad
neonatal.

Pese a que la fisiopatología del parto pre-término se entiende pobremente, se
sabe que hay varios factores de riesgo muy bien conocidos. El trabajo de parto
pre-término (PTL) y la ruptura prematura de membranas en el pre-término
(PPROM) son causas comunes del parto pre-término. El trabajo de parto pre-
término es responsable del 50 % de partos pre-término, mientras que el 30 %
está relacionado a la PPROM. Se define como trabajo de parto pre-término a
las contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompañado por
cambios cervicales (borramiento o dilatación), antes de las 37 semanas de

1

gestación. Estos factores de riesgo para el trabajo de parto pre-término se
esquematizan en la Tabla 1.

Tabla 1. Factores de Riesgo para el Trabajo de Parto Pre-término
Nacimiento pre-término previo
Ruptura prematura de membranas pre-término (PPROM)
Edad (adolescencia, edad materna avanzada)
Nivel socio-económico bajo
Raza (Tasa en afro-americanas desproporcionadamente altas)
Infección materna
 Bacteriúria asintomática3,4,5
 Pielonefritis no tratada
 Infecciones del tracto genital
 Sífilis, gonorrea, clamidia
 Infección por estreptococo grupo B a través de PPROM
 Vaginosis bacteriana
 Ureaplasma urealiticum, Micoplasma hominis y trichomonas
vaginalis – su relación con el trabajo de parto pre-término o
PPROM es controversial
 Otras infecciones sistémicas (ej., neumonía, malaria, fiebre tifoidea)
Altura uterina aumentada (gemelos, polihidramnios)
Trauma Materno
Otras complicaciones del embarazo (desprendimiento, apendicitis,
incompetencia cervical, anomalías uterinas, leiomioma uterino)

2

Esfuerzos para su Prevención

En los últimos 20 años, la tasa del parto pre-término se ha incrementado a pesar
de los principales esfuerzos en el diagnóstico y tratamiento obstétrico. La
prevención del trabajo de parto pre-término y los programas de detección
temprana han tenido éxitos variables. Los programas de educación intensiva a
las madres de alto riesgo, que realzan la conciencia de los síntomas de trabajo
de parto y educación respecto a los factores de riesgo, no han tenido éxito para
disminuir la tasa de nacimientos pre-término. Esta falta de éxito se ha atribuido a
la dificultad en cambiar muchos de los factores de riesgo, tales como el nivel
socio-económico, edad, raza y problemas estructurales uterinos.

Sin embargo, a las pacientes en riesgo de trabajo de parto pre-término se les
debe enseñar los signos de peligro, que incluyen las contracciones uterinas,
dolor lumbar, sangrado, pérdida de líquido y aumento del flujo vaginal.
Usualmente las pacientes en riesgo de parto pre-término son vistas en los
consultorios en forma más frecuente para orientarlas sobre los factores de
riesgo, como dejar de fumar, identificación y tratamiento del abuso de sustancias
y tratamiento de las complicaciones médicas que aumentan la probabilidad del
nacimiento pre-término. Existen evidencias inconclusas que los programas de
educación con multicomponentes para prevenir el parto pre-término son
efectivos en mujeres con embarazo de bajo riesgo.6 (Categoría C)

El uso del monitoreo uterino en casa ha demostrado no tener ningún beneficio
consistente en reducir la frecuencia del parto pre-término en mujeres de alto
riesgo, a pesar del hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolíticos
profilácticos y las visitas no programadas al consultorio o las visitas a los
hospitales.7 (Categoría C) Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo
uterino domiciliario en los embarazos de bajo riesgo.7,8,9 (Categoría D) A la
fecha, los programas de apoyo social, tal como el contacto telefónico diario han
fracasado en reducir las tasas de parto pre-término.9,10 (Categoría E)

La evaluación del tamaño cervical por ultrasonografía y la evaluación manual o
digital, han sido estudiadas como una herramienta para predecir el nacimiento
pre-término, y parece proporcionar apoyo diagnóstico auxiliar en algunas
poblaciones. Esto se basa en estudios que han demostrado que el tamaño
cervical es indirectamente proporcional al riesgo relativo de desarrollar trabajo
de parto pre-término.65,66 La evaluación sonográfica transvaginal de los cambios
en el tamaño, dilatación y borramiento cervical es mucho más exacta que el
examen digital.57,59 Cuando se realiza en pacientes con signos y síntomas de
trabajo de parto pre-término, ha demostrado que produce información predictiva
acerca de la probabilidad y proximidad del parto.60 Un tamaño cervical de 18 á
30 mm tiene una sensibilidad para el nacimiento pre-término de 68 á 100 % y
una especificidad entre 44 á 79 %. La dilatación se puede definir por el
ultrasonido como cualquier forma de U o V del orificio interno, un ancho en el
orificio mayor a 5 mm o un largo sobre el borde lateral mayor a 3 mm.60

3

La sensibilidad para la dilatación del orificio cervical como un marcador del
nacimiento pre-término se encuentra en un rango de 70 á 100 %, con una
especificidad entre 54 á 75 %.60 En mujeres de alto riesgo, la evaluación
sonográfica se suma a la información predictiva acerca del riesgo de parto pre-
término y permite asegurar una reducción de intervenciones innecesarias en
aquellas con hallazgo de cervix normal.61 Los estudios continúan acerca de la
confiabilidad de este método de evaluación para predecir el nacimiento pre-
término entre las mujeres de bajo riesgo. No se han demostrado mejoras en los
pronósticos neonatales en relación al uso de las medidas sonográficas del
tamaño cervical, mientras que su confiabilidad en predecir el nacimiento pre-
término en pacientes sintomáticas sí proporciona una oportunidad para demorar
el parto por 24 á 48 horas, de manera que los corticosteroides puedan ser
administrados.

Un estudio randomizado realizado por Haught y colegas, ha demostrado que
tratando la vaginosis bacteriana (BV) estrictamente definida con metronidazol
oral y eritromicina, reduce los partos pre-término de 49 á 31 % en mujeres de
alto riesgo (riesgo relativo 1.6 [1.1-2.1, 95 % CI]). Las mujeres que fueron
negativas a vaginosis bacteriana no se beneficiaron por los antibióticos.13
(Categoría A) Un estudio randomizado del uso de metronidazol solo no redujo la
ocurrencia del parto pre-término o de los resultados adversos perinatales.14
Estos resultados requieren ser confirmados en estudios más grandes de mujeres
con alto riesgo antes que se recomiende el uso extendido del tamizaje para BV.

La fibronectina fetal es una glicoproteina extracelular producida por muchos tipos
de células del cuerpo y su función es la unión celular. Es una sustancia parecida
a la goma, que también juega un papel en la detención de la placenta a la
decidua. Normalmente está presente en el embarazo temprano y luego disminuye
en cantidad, de manera que no es detectable a las 20 semanas de gestación.
Posteriormente reaparece fugazmente antes del inicio del trabajo de parto. Se ha
estudiado la detección de la fibronectina fetal en las secreciones vaginales entre
las 24 á 28 semanas de gestación para ver si esta prueba puede predecir el
nacimiento pre-término. La sensibilidad de esta prueba en estudios previos ha
estado en 67.5 % ; la especificidad en 90.3 %, el valor predictivo positivo en 79.4
% y el valor predictivo negativo en 83.3 %.15 La obtención de la muestra después
de un examen vaginal digital aumenta la tasa de falsos positivos del tamizaje de
fibronectina y no debe ser realizado si es que ha habido un examen vaginal
dentro de las últimas 24 horas.16 (Categoría C) A pesar que una prueba negatva
parece ser útil para descartar el parto pre-término dentro de las siguientes 2
semanas, las implicancias clínicas de una prueba positiva no han sido totalmente
evaluadas.17 (Categoría C)

La combinación de la prueba de fibronectina fetal con la evaluación por
ultrasonido transvaginal del largo cervical para predecir el parto pre-término ha
demostrado ser más prometedor que cualquiera de las pruebas por sí
solas.60,62,63 A las 24 y 28 semanas de gestación, las mujeres que tienen

4

resultado positivo de fibronectina fetal (mayor o igual a 50 ng/mL) y un cervix
corto (menor o igual a 25 mm) han demostrado estar en un riesgo
sustancialmente incrementado de parto pre-término espontáneo. Las mujeres
con uno de estos marcadores positivos tienen un riesgo intermedio y
aproximadamente igual de parto espontáneo pre-término, y las mujeres que no
tienen ninguno de estos marcadores positivos tienen un riesgo bajo de parto
espontáneo pre-término.62,63 (Categoría C)

Ruptura Prematura de Membranas

La ruptura prematura de membranas (PROM) es la ruptura de las membranas
fetales una hora o más antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la ruptura
prematura de membranas ocurre antes del término (menos de 37 semanas de
gestación), esta complicación seria es conocida como ruptura prematura de
membranas pretérmino (PPROM). La incidencia de la PROM es
aproximadamente 8 %, mientras que la PPROM ocurre en cerca al 2 % de las
veces. A la PPROM le pueden seguir complicaciones significativas. Las
complicaciones fetales están relacionadas a infección sea por corioamnionitis,
endometritis o por la intervención quirúrgica.

La etiología precisa de la PROM y de la PPROM es desconocida. Los factores
de riesgo incluyen historia de PROM en un embarazo anterior, cirugía previa del
de cervix (ej., biopsia en cono), patología placentaria, procedimientos prenatales
(ej., amniocentesis), infecciones cervicales o vaginales y fumar cigarrillos. Los
factores de riesgo de sospecha, aunque no probados, incluyen al coito y los
exámenes mediante tacto cervical.

Los agentes infecciosos asociados con PPROM pueden incluir el estreptococo
grupo B, vaginosis bacteriana, micoplasma, ureaplasma, gonorrea y clamidia. A
pesar que una variedad de organismos gram positivos, gram negativos, aerobios
y anaerobios han sido cultivados en el líquido amniótico de mujeres con
PPROM, su naturaleza causal permanece intedeterminada.

Evaluación Inicial del Trabajo de Parto Pre-término o PPROM

Cuando una paciente ingresa al hospital para evaluación de trabajo de parto
pre-término o PPROM, se deben considerar cuatro (4) preguntas principales: 1)
La paciente está en trabajo de parto? 2) Las membranas están rotas? 3) Cuál es
la edad gestacional del feto? Y 4) Hay factores de riesgo subyacentes que
requieren evaluación y manejo?

5

Historia

Existen seis (6) elementos importantes en la historia de la paciente cuando se
evalúa por PTL / PPROM:

1. Historia en sí del Trabajo de Parto: número, frecuencia, duración,
intensidad de las contracciones, sangrado vaginal.

2. Historia de pérdida de líquido: una sensación de goteo o efusión de
líquido; goteo continuo con el movimiento o cambio de posición. La
incontinencia urinaria, el flujo vaginal profuso y un goteo de agua por un
baño reciente, pueden llevar a percibir una sensación errónea de pérdida
de líquido.

3. Edad gestacional: una revisión cuidadosa de los criterios de la edad
gestacional - fecha de última regla, altura uterina y su correlación con la
edad gestacional, ultrasonido temprano. Este paso es vital debido a que
el manejo de la paciente depende principalmente de la presunción de la
edad gestacional,.

4. Revisión de los factores de riesgo generales: flujo vaginal o infección,
fiebre materna, disúria, historia de trauma, historia de síntomas de
infección respiratoria previa y otros.

5. Evaluación de problemas médicos maternos que pueden influir en el
manejo: diabetes, hipertensión, retardo en el crecimiento intrauterino,
oligoamnios, polihidramnios.

6. Evaluación de la historia social: disponibilidad de apoyo en casa,
responsabilidad por los niños pequeños en casa, presencia de un esposo
o pareja que la apoye.

Examen Físico

La paciente debe ser evaluada mediante un examen físico general breve pero
completo para ver por signos de otras enfermedades que pueden complicar su
situación clínica. La evaluación de la temperatura materna, frecuencia cardiaca y
presión arterial ayudarán a revelar signos de infección. La taquicardia fetal
puede ser un signo de infección. Se debe realizar un monitoreo de por lo menos
30 minutos de duración para ver por la frecuencia y duración de las
contracciones uterinas y los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Se debe
palpar el útero por varios minutos para determinar la calidad y frecuencia de las
contracciones. Debido a que el tamaño fetal y la presentación son factores en el
manejo de la paciente, ellos deben ser evaluados mediante las maniobras de
Leopold y ultrasonido portátil en cama, si estuviera disponible.

6

A menos que la paciente esté a término o cerca de término, no se debe realizar
tacto vaginal o del cervix cuando las membranas estén rotas hasta que la
paciente se encuentre en trabajo de parto espontáneo. El riesgo de infección del
feto y de la madre es proporcional al tiempo que sigue al primer examen vaginal
y al número de exámenes realizados. Los tactos vaginales también reducen el
período de latencia antes que el trabajo de parto se inicie.20 (Categoría D)

Examen con Espéculo

Se recomienda hacer un examen con espéculo en las siguientes evaluaciones:

1. Presencia de un charco de líquido en la vagina cuando se inserta el
espéculo. Este examen es más sensible si la paciente ha estado en
posición semirecostada por 45 minutos antes del examen. Si no se
observa fluido en la vagina, se puede aplicar una presión fúndica suave
para evaluar nueva pérdida.

2. Inspección visual del cevix para descartar dilatación.

3. Prueba de pH del líquido con papel de nitracina
El pH normal de la vagina es de 4.5 á 6.0 en el embarazo. El líquido
amniótico es alcalino, con un pH de 7.1 á 7.3 y debe tornar el papel de
nitracina a un color azul brillante mediante la reacción de azul de Prusia.
Se pueden obtener resultados falsos positivos con sangre, semen, orina
alcalina e infecciones vaginales.

4. Evaluación de la presencia de helecho en el líquido vaginal.
Luego de obtener una muestra de líquido, se debe colocar un poco en
una lámina portaobjeto y dejar que se seque. La apariencia de helecho
sugiere fuertemente la presencia de líquido amniótico, sin embargo, el
moco cervical puede causar helecho falso positivo.

La precisión reportada para la prueba del helecho es de 84 á 100 % y 87 á 97 %
para la prueba de nitracina. Benett y col., obtuvieron muestras de amniocentesis
entre las 14 y 42 semanas de gestación. De las 112 muestras que se secaron en
una lámina portaobjeto por 3 minutos, sólo el 86.6 % fueron helecho positivo y
100 % fueron nitracina positiva. El secado al fuego aumentó la presencia del
helecho a 96.4 %. Finalmente, 363 muestras fueron secadas completamente por
cerca de 10 minutos. Todas las muestran fueron helecho y nitracina positivos.
Su conclusión fue que el análisis óptimo del líquido amniótico sospechoso ocurre
cuando las muestras son secadas por 10 minutos. Estas pruebas pueden ser
realizadas en forma confiable entre las 12 á 41 semanas de gestación.21
(Categoría C) Estos métodos tradicionales de diagnóstico de pérdida de líquido
amniótico deben considerarse de apoyo, antes que de conclusión, como

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evidencia de ruptura de membrana, y deben ser interpretados a la luz de otros
datos de la historia o del examen físico.

Evaluación Diagnóstica de PTL y PPROM

Se deben obtener cultivos cervicales para evaluar a presencia de enfermedades
de transmisión sexual comunes (STDs), tales como la clamidia y gonorrea. Si las
membranas no están rotas groseramente, las muestras de líquido vaginal deben
obtenerse del monte de venus húmedo, para averiguar la necesidad de
tratamiento de la vaginosis bacteriana o tricomonas, las cuales están
relacionadas con trabajo de parto pre-término. Se debe obtener cultivo del
estreptococo grupo B del tercio exterior de la vagina y del área anorectal, y
colocarlo en un medio selectivo (medio de Todd Hewitt). Los cultivos cervicales
solos pueden omitir en las mujeres hasta el 50 % de la colonización por
estreptococo grupo B.

Se pueden obtener pruebas de diagnóstico adicional para ayudar en la
evaluación inicial de la mujer en riesgo de parto pre-término. Un análisis de orina
con coloración gram y un urocultivo con antibiograma ayudarán a descartar
infección del tracto urinario como causa del trabajo de parto pre-término.22
(Categoría C) Un cultivo de orina por una sola vez a las 12 á 16 semanas de
gestación en mujeres asintomáticas y terapia antibiótica posterior, si es positivo,
disminuye significativamente el riesgo de parto pre-término.3,4,5 (Categoría A) No
hay evidencias suficientes para evaluar si la dosis única o la terapia antibiótica
prolongada es más efectiva para el tratamiento.23 (Categoría C) El tamizaje de
rutina posterior con dipstick para nitratos o leucocitos estearasas no son
efectivos.4 (Categoría D)

Si la maduración fetal pulmonar está en duda, puede ser de ayuda realizar una
amniocentesis y obtener muestra de líquido para hacer pruebas. Varias pruebas
están disponibles. La proporción de lecitina esfingomielina (proporción L:S)
mayor a 2:1 es 98 % predictivo de madurez pulmonar, excepto en madres
diabéticas o cuando el feto está asfixiado o afectado por isoinmunización Rh.64
Debido a que la prueba de proporción L:S es pesada de realizar y consume
mucho tiempo, ha sido reemplazada por pruebas con equipos simples. La
presencia de un exceso de fosfatidil glicerol (PG) de 3 % indica madurez
pulmonar funcional y es el predictor más confiable de madurez pulmonar que la
proporción de L:S en aquellas situaciones clínicas en que la proporción L:S
puede estar falsamente madura (ej., diabetes materna). La prueba de Madurez
Pulmonar Fetal (prueba de FLM, Laboratorios Abbott, Irving, TX) es una prueba
para el surfactante fetal. Un valor de 70 o mayor se considera maduro. El Indice
de Estabilidad de la Espuma (instrumentos de Beckman, Fullerton, CA) también
mide la actividad del surfactante total; un valor de “47” o mayor indica madurez
pulmonar.64

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Las pruebas en la cama también pueden ser de ayuda, incluyendo la “prueba de
la burbuja” y la prueba de turbidez.. Para realizar la “prueba de la burbuja” se
debe mezclar 1 ml de líquido amniótico con una gota de ácido clorhídrico 6N y
1.5 ml de dietil éter. El tubo conteniendo esta mezcla se agita 3 ó 4 veces,
creando 200 á 300 burbujas en la capa de éter. El líquido de un feto maduro
causa la ruptura rápida de burbujas. Si persisten no más de 5 burbujas en la
capa de éter después de 10 minutos, el resultado se considera como maduro.65
La desaparición rápida de las burbujas, proporciona mayor seguridad de la
maduración pulmonar. En la prueba de turbidez, se coloca un tubo conteniendo
líquido amniótico sobre papel periódico. Si el líquido es suficientemente turbio
para evitar la lectura del papel periódico, se predice la madurez pulmonar con un
97 % de certeza.66

Manejo del Trabajo de Parto Pre-término

Las consideraciones iniciales del manejo en una paciente con trabajo de parto
pre-término o PPROM es la transferencia o no de la madre a un centro de alto
riesgo con unidad de cuidados intensivos del recién nacido. Esta determinación
depende de 4 factores: 1) La condición del feto, 2) la inminencia del parto (el
trabajo de parto avanzado usualmente es una contraindicación), 3) La
disponibilidad de recursos al ingresar al hospital, y 4) La disponibilidad de un
medio de transporte seguro al centro de referencia. Si el hospital de evaluación
inicial carece de una unidad de cuidados intensivos neonatales, se debe
considerar seriamente la transferencia inmediata de la madre, luego de consultar
con el perinatólogo que la recibirá. Comparando con el transporte neonatal, el
transporte de la madre a un centro de tercer nivel de atención antes de las 32 á
34 semanas de gestación disminuye la mortalidad neonatal en un 60 %.24
(Categoría C)

Las consideraciones del manejo posterior se dividirán en dos secciones, en
trabajo de parto pre-término y ruptura prematura de membranas, a pesar que
ambas condiciones pueden existir simultáneamente.

La hidratación y el reposo en cama son los primeros pasos tradicionales en el
manejo del trabajo pre-término, a pesar de que se carecen de evidencias sólidas
que los apoyen. La hidratación usualmente se realiza con un bolo endovenoso
de 500 á 1000 cc de Lactato de Ringer en una hora, seguido de infusión
continua a una frecuencia de 125 cc por hora. Sin embargo, la hidratación
endovenosa ha demostrado no ser de beneficio en el resultado del embarazo o
en la duración del triaje.25 (Categoría E)

Se debe tratar cualquier condición subyacente que puede haber predispuesto a
la paciente al trabajo de parto pre-término. Si la paciente tiene una infección del
tractor urinario, se debe iniciar antibióticoterapia.3,4 (Categoría A) Se debe iniciar

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antibióticos para infección por estreptococo del grupo B si la paciente tiene los
criterios discutidos más abajo.

Corticosteroides

Cuando sea posible, se debe retrasar el parto por 24 á 48 horas, de manera que
se puedan administrar corticosteroides maternos para promover la maduración
pulmonar del feto. Estudios controlados randomizados de meta-análisis y la
conferencia de consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
concluyeron que los esteroides son altamente efectivos en la prevención del
síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y mortalidad del
bebé.26,27,28,29 (Categoría A) Los criterios para administrar los esteroides en el
trabajo de parto pretérmino incluyen:

Feto de 24 á 34 semanas de gestación,

No contraindicaciones fetales o maternas para retardar el parto por 24 á
48 horas, y

No contraindicaciones maternas para la administración de esteroides, (ej.,
tuberculosis activa).

En caso que la gestación se encuentre en el límite (32 a 34 semanas de
gestación), se pueden hacer estudios de líquido amniótico para maduración
pulmonar fetal antes de considerar la tocólisis y con la finalidad de permitir la
administración de esteroides. Dos regímenes equivalentes para la
administración de esteroides son:

Betametasona 12 mg IM, 2 dosis, con 24 horas de diferencia

Dexametasona 6 mg IM, 4 dosis, con 12 horas de diferencia

Aún cuando se administre a mujeres con PPROM, los esteroides reducen la
incidencia de enfermedad de membranas hialinas en aproximadamente 50 %
sin incrementar el riesgo de infección perinatal.27,30,31 (Categoría A)

Terapia Tocolítica

A pesar que la reducción de la morbilidad neonatal sería una meta admirable,
la realidad de la terapia tocolítica es que generalmente solo detiene el trabajo de
parto por 24 á 48 horas, lo que puede proporcionar tiempo valioso para
completar la transferencia de la madre a un centro de alto riesgo, completar la
administración de esteroides, o ambos. La terapia tocolítica de corto plazo con
betamiméticos endovenosos o indometacina oral/rectal ha demostrado que
detiene, o retrasa, el trabajo de parto hasta por 7 días, a pesar que no ha habido
mejora en el pronóstico neonatal.32,33,34 (Categoría A) De varios métodos

10

probados, incluido los fluidos endovenosos y la observación, la dosis única de
terbutalina subcutánea ha mostrado ser efectiva para detener temporalmente las
contracciones prematuras resultando en una estadía más corta en el área de
triaje del hospital,.25 (Categoría A)

A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis segura no es efectivo para
prevenir el parto pre-término.33,34,35 (Categoría D)

La ritodrina es el único agente aprobado por la FDA para el trabajo de parto pre-
término. El Estudio Canadiense de Trabajo de Parto Pre-término no mostró
mejora significativa en la mortalidad perinatal o en el retraso del parto con
ritodrina comparada con un placebo.38 (Categoría C). Mientras que los agentes
tocolíticos pueden prolongar el embarazo, “comprando tiempo” para la inducción
esteroidea de la maduración pulmonar fetal y/o la transferencia materna a una
unidad perinatal especializada, no han demostrado que mejoren el pronóstico
perinatal o neonatal.33 (Categoría C)

La terbutalina oral, usada luego de una tocólisis endovenosa exitosa, NO resulta
ni en prolongación del embarazo ni en una reducción en la incidencia de trabajo
de parto pre-término recurrente.39 (Categoría E) En forma similar, la terapia de
mantenimiento con nifedipino oral no prolonga significativamente el embarazo en
pacientes inicialmente tratadas con sulfato de magnesio endovenoso para el
trabajo de parto pretérmino.10 (Categoría E) En un estudio pequeño, tanto la
terbutalina por bomba, como el salino por bomba y la terbutalina oral
aparecieron como equivalentes en la prevención del parto pre-término.41
(Categoría E) Una revisión sistemática de ensayos prospectivos randomizados
que evalúan la eficacia de los tocolíticos orales en la prevención de trabajo de
parto pre-término recurrente quedó inconcluso.42

Una vez que la paciente ha sido cuidadosamente evaluada y el manejo inicial se
ha iniciado, se puede seleccionar a las candidatas para la terapia tocolítica a
corto plazo según los siguientes criterios:

1. No deben haber contraindicaciones para la elección individual de la droga
(ej., alergia)

2. No deben haber contraindicaciones para la prolongación del embarazo
(ej., pre-eclampsia severa)

3. El feto debe ser saludable y capaz de resistir un mayor tiempo de
gestación.

4. Debe haber un diagnóstico claro de trabajo de parto pre-término.

5. El cervix debe tener una dilatación menor a 4 centímetros.

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6. La edad gestacional debe estar entre 24 y 34 semanas.

Terbutalina

La terbutalina parenteral retarda el parto y reduce la frecuencia de nacimientos
pre-término y peso bajo al nacer. Sin embargo, no se han detectado efectos
benéficos en la mortalidad perinatal o en los desórdenes respiratorios
neonatales severos.32,33,34 (Categoría A) La Terbutalina (Brethine, Bricanyl) tiene
la ventaja de su administración endovenosa o subcutánea. Para el manejo inicial
en el trabajo de parto pre-término, se elige tanto la ruta endovenosa o
subcutánea. La infusión endovenosa usualmente se inicia con una frecuencia de
.01 mg por minuto, con un aumento en la frecuencia de .005 mg por minuto cada
10 minutos hasta un máximo de .025 por minuto. Una vez que se ha logrado
inhibir el trabajo de parto con este régimen, la frecuencia de infusión se
disminuye a la dosis más baja aceptable para suprimir el trabajo de parto.
Cuando se elige la ruta de administración subcutánea, se inyecta 0.25 mg de
terbutalina subcutáneamente seguida de inyecciones subcutáneas repetidas
cada 1 á 4 horas, según como se determine por la actividad uterina materna y la
frecuencia de pulso.

Ritodrina

La ritodrina (Yutopar) actualmente sólo está disponible en su forma endovenosa.
En el tratamiento inicial del trabajo de parto pre-término, la infusión se inicia a
0.1 mg por minuto y se aumenta a 0.05 mg por minuto cada 10 minutos hasta
que se logre inhibir el trabajo de parto, hasta un máximo de 0.35 mg/min. Una
vez que las contracciones han cesado, la frecuencia de infusión se reduce a .05
mg por minuto cada 30 minutos hasta la frecuencia de infusión más baja que
sostenga la inhibición del trabajo de parto. Esto previene que la concentración
plasmática de ritodrina se eleve más allá de lo requerido para inhibir el trabajo
de parto. La duración de la infusión endovenosa de ritodrina es arbitraria, pero
generalmente es de 12 á 14 horas después que el trabajo de parto ha sido
inhibido. La infusión se mezcla colocando 150 mg en 500 ml de D5W (0.3
mg/ml), lo que generará un goteo en el que 50 mcg/min = 10 ml/hr.

Los agonistas beta-adrenérgicos producen una variedad de efectos colaterales.
Son comunes las palpitaciones, el tremor, las náuseas, los vómitos, el
nerviosismo, la cefalea y la ansiedad. Los efectos colaterales menos comunes,
que pueden causar una gran preocupación, son dolor toráxico y dificultad para
respirar, los que pueden ser signos de edema pulmonar inminente. El edema
pulmonar, el efecto colateral menos común, puede ser severo y se debe evitar
usando la dosis de medicación más baja posible, evitando la terapia prolongada
y el uso juicioso de los fluidos endovenosos.

Los agentes beta-adrenérgicos también producen efectos fetales, incluyendo
aumento de la frecuencia cardiaca fetal, lo que puede ser dañino en fetos

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comprometidos. En general, lo mejor es la dosis más baja efectiva de los
agonistas beta-adrenérgicos para inhibir el trabajo de parto.

Sulfato de Magnesio

A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo en
prevenir los nacimientos pre-término.33,34,34 (Categoría D) El sulfato de Magnesio
inicialmente es administrado en bolo endovenoso (4 á 6 gramos) seguido de
infusión (1á 4 gramos por hora) para obtener una inhibición satisfactoria de las
contracciones. El goteo se mezcla colocando 5 gramos de sulfato de magnesio
en 250 ml de D5W (20 mg/ml), de manera que 2 gramos/hr = 100 ml/hr. Se
debe medir la concentración sérica de sulfato de magnesio una hora después
del bolo y por lo menos cada 4 horas mientras la paciente está con la infusión.
Los niveles normales del magnesio sérico en mujeres gestantes son de 1.3 á 2.6
mg/dl. Los niveles terapéuticos para la inhibición del trabajo de parto usualmente
están entre 5.5 á 7.5 mg/dl. Usualmente se debe hacer seguimiento a los reflejos
patelares de la paciente como una guía junto a la cama de la paciente para
adecuar los niveles de magnesio.

El sulfato de magnesio en forma oral o gluconato de magnesio, no parece ser
efectivo para prevenir o tratar el trabajo de parto pre-término.43 (Categoría C) La
duración de la terapia con magnesio debe ser guiada por la respuesta clínica. La
práctica de retirar gradualmente el sulfato de magnesio no parece ser
beneficioso y sólo resulta en hospitalizaciones más largas y aumenta los costos
del cuidado de la salud sin ninguna mejora en el pronóstico.44 (Categoría E)

Los efectos colaterales comunes del sulfato de magnesio incluyen sudoración,
calentura, bochorno, náuseas transitorias, vómitos, cefalea y palpitaciones. El
paro respiratorio puede ocurrir si se desarrollan niveles tóxicos. El magnesio
cruza la placenta libremente, pero no hay ninguna asociación entre la terapia
con magnesio y efectos adversos significativos en el feto. Si se presentan
algunos síntomas neuromusculares, se deben revisar los niveles de calcio y
magnesio. El gluconato de calcio, un antagonista del magnesio y el antídoto para
la toxicidad del magnesio, debe estar disponible junto a la cama. Si se
desarrollan signos de toxicidad, se debe administrar una dosis de 1 gramo de
gluconato de calcio endovenoso en 3 minutos.

Antibióticos Empíricos

Entre las mujeres en trabajo de parto pre-término con membranas intactas, los
estudios recientes han demostrado resultados controversiales acerca de si los
antibióticos empíricos retardan el parto pre-término. Un meta-análisis de la
Colaboración Cochrane encontró que el uso empírico de antibióticos en este
grupo no mejoró significativamente la duración del embarazo y aumentó
ligeramente la mortalidad perinatal.45 (Categoría D)

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Manejo de la Ruptura Prematura de Membranas

El manejo de la paciente que ingresa con PROM depende enteramente de si el
feto está a término (PROM) o es pre-término (PPROM). Esta determinación
significa la revisión de múltiples parámetros de edad gestacional, incluyendo la
fecha de última regla, documentación del tono cardiaco fetal, medidas seriadas
de la altura uterina , y edad gestacional mediante ultrasonido, especialmente
cuando se obtiene tempranamente en el embarazo. Al momento del ingreso, la
información de ayuda adicional puede incluir las medidas ultrasonográficas o el
peso fetal estimado y el resultado de los análisis de líquido amniótico. Si la
combinación de estos datos sugiere que el feto tiene por lo menos 36 semanas,
pesa 2500 gramos o más, ha logrado madurez pulmonar por amniocentesis, o
tiene los 3, el feto probablemente esté listo para el parto, y puede ser manejado
como una PROM a término.

Por otro lado, si los parámetros de la edad gestacional sugieren que el feto tiene
32 á 34 semanas o menos, el peso es menor a 2500 gramos o la amniocentesis
muestra inmadurez pulmonar, el feto es claramente pre-término, y la tocólisis
puede ser apropiada.

En las mujeres que están entre 34 y 36 semanas de gestación, la situación es
menos clara. En esos casos, la determinación de la madurez pulmonar fetal y la
consulta con un perinatólogo puede permitir al clínico tomar decisiones de
manejo más claras.

Ruptura Prematura de Membranas en el Pre-término

Cuando se confirma la ruptura de membranas antes de las 37 semanas y el
parto parece inevitable pero no inminente, se debe considerar la decisión de
transferir a la madre a un hospital con una unidad de cuidados intensivos
neonatales. El uso de tocolíticos de largo plazo en la PPROM no ha demostrado
que produzca una prolongación clínica significativa de la gestación o que
reduzca la mortalidad perinatal. Sin embargo, el uso de tocolíticos de corto plazo
que permiten la administración de corticosteroides maternos o que suprimen el
trabajo de parto durante la transferencia a alguna institución, usualmente es un
enfoque seguro y efectivo. Los corticosteroides han demostrado que disminuyen
el síndrome de dificultad respiratoria sin aumentar la infección en el grupo de
PPROM.30 Antes de la transferencia se debe realizar la consulta con un obstetra
o un perinatólogo en la institución de referencia. Se deben evitar los tactos
vaginales, puesto que esto acorta el período de latencia antes que el trabajo de
parto se inicie.20 (Categoría D)

El período de latencia del trabajo de parto espontáneo es inversamente
proporcional a la edad gestacional al momento de la ruptura. El 90 % de

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pacientes a término entran en trabajo de parto dentro de las 24 horas. Entre las
28 y 34 semanas de gestación, el 50 % de pacientes entra en trabajo de parto
dentro de las primeras 24 horas y el 80 % entra en trabajo de parto dentro de la
primera semana.46 Como tal, en la ausencia de signos manifiestos de infección u
otro compromiso fetal, el embarazo se puede prolongar para permitir un tiempo
adicional al desarrollo de la maduración pulmonar. No se deben realizar
exámenes vaginales durante este tiempo, a menos que haya evidencia que el
trabajo de parto activo puede haberse iniciado. Los signos potenciales de
infección deben evaluarse continuamente, tales como la fiebre materna y la
taquicardia fetal y materna. Siendo no específicos, los cambios en estos
parámetros pueden llevar a la decisión clínica de realizar el parto lo más pronto
posible, antes que continuar con el manejo expectante. La terapia antibiótica en
la PPROM es efectiva en prolongar el embarazo y reducir la morbilidad materna
y neonatal. No hay pruebas estadísticas que prueben que su uso mejora la
mortalidad neonatal. Hay datos insuficientes que recomiendan el uso de rutina
de los antibióticos en la PPROM.47 (Categoría C)

Ruptura Prematura de membranas a Término

Si se desea un parto vaginal, la paciente puede tener un manejo expectante con
observación, anticipando el desarrollo espontáneo del trabajo de parto. Se
deben administrar los antibióticos intraparto que previenen la enfermedad
estreptocócica del grupo B si la paciente tiene probabilidad de tener el parto 18
horas o más después de la ruptura de membranas, desarrolla fiebre mayor o
igual a 38 grados Celsius, o llena los criterios esquematizados abajo.

Si el feto está suficientemente maduro para permitirse el parto, se debe tomar
una decisión sobre si se debe permitir el trabajo de parto espontáneo o se debe
inducir el trabajo de parto. La controversia persiste acerca de cuándo se debe
inducir el trabajo de parto. En pacientes a término con PROM, cerca del 90 %
iniciarán el trabajo de parto espontáneo dentro de las siguientes 48 horas. En las
mujeres con PROM el inicio de la oxitocina puede disminuir la frecuencia de las
infecciones sin aumentar la tasa de cesáreas, a pesar que puede aumentar el
uso de la analgesia durante el trabajo de parto.48 (Categoría A) Se debe
considerar la inducción del trabajo de parto con oxitocina al primer signo de una
posible infección.

Para una paciente a término con un cervix desfavorable, la inducción del trabajo
de parto con prostaglandinas o con análogos de la prostaglandina (ej., gel de PG
E2a, misoprostol vaginal y oral y otros) parece que disminuye el riesgo de
infección materna (corioamnionitis) y la admisión en la unidad de cuidados
intensivos neonatales, y no parece aumentar la tasa de partos por cesárea.49
(Categoría A) La inducción del trabajo de parto con prostaglandinas oral o
vaginal en mujeres con PROM a término o cerca de él, disminuye su riesgo de
analgesia epidural y monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal. La

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