SOPORTE VITAL AVANZADO EN OBSTETRICIA ALSO

condiciones para las cuales la modificación del tratamiento reduce las complicaciones y
mejora el resultado de los nacimientos. Algunos ejemplos incluyen:

Muchos factores de riesgo adversos, tales como la pobre nutrición, fumar y el uso
de alcohol, son modificables.2 La identificación preconcepcional de estos aspectos
es crucial. La suplementación con ácido fólico, por ejemplo, debe ser iniciada en
la etapa de la preconcepción para obtener la máxima reducción de los defectos del
tubo neural.3 (Categoría A) Es muy importante evitar la medicación y daño del
medio ambiente, tal como el plomo en el primer trimestre.
Las enfermedades crónicas previas al embarazo, tales como la diabetes y la
hipertensión, también deben ser identificadas y deben tener manejo programado.
La fecha de última regla debe ser tomada cuidadosamente para disminuir las
complicaciones al nacimiento, incluyendo aquellas relacionadas con indicación
del trabajo de parto iatrogénico.
La identificación de complicaciones obstétricas previas que probablemente
pueden ocurrir.4 Los ejemplos incluyen el trabajo de parto pretérmino, pérdidas en
el segundo trimestre, diabetes mellitus gestacional, hipertensión en el embarazo y
hemorragia postparto.
La identificación de riesgos genéticos, basados en la edad de la madre, historia e
historia familiar.
Tamizaje (screening) por una sola vez por infecciones como hepatitis B, sífilis,
HIV e ITU.5,6,7 (Categoría A)

En los últimos 25 años, se han desarrollado una gran variedad de sistemas de puntaje para
dar un peso al riesgo prenatal. Desafortunadamente, aún un puntaje alto tiene un valor
predictivo bajo, y más del 50 % de pacientes que han experimentado complicaciones no
han tenido factores de riesgo identificados previamente. En 1995 un estudio de
predicción pretérmino usó un sistema de puntaje de riesgo clínico multivariado, con cerca
de 3000 mujeres.8 Mientras que muchos factores de riesgo conocidos, tal como el
aumento del puntaje de Bishop y un parto pretérmino previo, estuvieron altamente
asociados con un trabajo de parto pretérmino espontáneo, sólo un número minoritario de
mujeres que tuvieron parto pretérmino espontáneo fueron predecibles. En las nulíparas, la
sensibilidad fue de 24.2 % y el valor predictivo positivo fue de 28.6 %. En las multíparas,
la sensibilidad fue de 18.2 % y el valor predictivo positivo fue de 33.3 %.

El uso de una historia prenatal detallada con datos bien organizados, antes que un sistema
de puntaje específico, ayuda al proveedor a identificar factores importantes y mantener la
información accesible durante la gestación. Muchos de esos registros existen, incluyendo
los formatos de registro prenatal de la Academia Americana de Médicos de Familia
(AAFP), la guía del “Cuidado de la Madre” y del Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG). En la práctica, la mejor guía es entender las complicaciones
potenciales asociadas con las enfermedades subyacentes o factores de riesgo, combinado
con la evaluación continua antes y durante el embarazo para el desarrollo subsecuente de
riesgo.
El equipo de cuidado materno, entonces revisa los riesgos prenatales que han sido
identificados para cada mujer durante la admisión a la unidad de maternidad y reevalua

3

sus necesidades de cuidado intraparto. Por ejemplo, una mujer con un niño previamente
infectado con Estreptococo Grupo B, debe ser tratada con antibióticos durante el trabajo
de parto.9 La identificación de riesgos en el período preconcepcional y prenatal es de
poca utilidad si los datos y el plan de cuidado establecidos no están disponibles para el
equipo que atiende el trabajo de parto y parto.

Debido a que las mujeres de bajo riesgo sí desarrollan complicaciones, tales como trabajo
de parto pretérmino, distocia de hombros, etc., es importante para el proveedor del
cuidado materno estar preparado para los eventos inesperados en el embarazo y
nacimiento. Este es una de las metas del programa ALSO®.

Medicina Basada en Evidencias

Durante los 1900 el cuidado materno se hizo técnico y se basó en la atención hospitalaria,
los médicos adoptaron muchas prácticas sin evidencia de su beneficio, incluyendo la
episiotomía de rutina, el monitoreo fetal electrónico, rasurado del periné y el parto de
rutina de la primípara con fórceps. En 1979 Archie Cochrane, le dio al campo de la
obstetricia su primer “premio de cuchara de madera” por la lentitud en adoptar prácticas
clínicas apoyadas en evidencias científicas. Afortunadamente, las prácticas basadas en
evidencias han sido adoptadas ahora muy rápidamente en entidades tales como la Base de
Datos Cochrane del Embarazo y Recién Nacidos.10 La ACOG ahora enumera los niveles
de evidencia en sus Boletines Educacionales y de Práctica. La seguridad en el
nacimiento depende del uso adecuado de prácticas que demuestran que mejoran los
resultados, cuando la evidencia está disponible. Las intervenciones innecesarias agregan
riesgo y minan los principios básicos de que el nacimiento es una parte saludable y
natural de la vida familiar.

Sistemas de Cuidado

A nivel mundial las mujeres dan a luz a sus hijos en una variedad de ambientes, desde la
casa hasta en centros gratuitos de parto (hogares maternos), y en hospitales maternos de
cuidado terciario. Los proveedores están ampliamente extendidos, desde los parteros
tradicionales, con una pequeña educación formal hasta los perinatólogos. En los Estados
Unidos, la mayoría de nacimientos tiene lugar en los hospitales de la comunidad,
atendidos por médicos de familia, obstetrices certificadas y obstetras.

En dos revisiones Cochrane, las mujeres que recibieron cuidado continuo por obstetrices
tuvieron efectos benéficos, incluyendo menores admisiones antenatales y menor uso de
medicamentos para el dolor, y estaban ligeramente más satisfechas con la obstetriz-
/médico general- con el manejo del cuidado comparado con los obstetras – que conducía
el cuidado compartido.11,12 (Categoría A) En otra revisión, los estudios demostraron que
una persona de apoyo continuo presente en el trabajo de parto reducía el parto por
cesárea, parto vaginal instrumentado y los puntajes de Apgar a los 5 minutos menores a
7.13 (Categoría A) Sin embargo, los programas diseñados para dar soporte social
adicional durante el embarazo no han demostrado que disminuyan el número de recién

4

nacidos pretérmino o de bajo peso al nacer, o que mejoren otros resultados médicos
importantes para la madre y los bebés.14 (Categoría E)

En los 1970, los servicios perinatales de los Estados Unidos fueron regionalizados; este
cambio, junto con los avances en el cuidado neonatal, contribuyó a que la mortalidad
neonatal cayera en 41 %. Este sistema requiere de un buen acceso local al cuidado,
conexiones fuertes con los centros regionales de cuidado y asistentes de la salud expertos
en los niveles locales, para coordinar adecuadamente el cuidado de la mujer en riesgo
previo al parto, cuando sea posible.2

Han existido una gran cantidad de controversias acerca de la seguridad en los
nacimientos fuera del hospital, a pesar de los estudios en mujeres de bajo riesgo que
demuestran excelentes resultados en centros gratuitos de atención (hogares maternos).15
(Categoría A) En el Reino Unido, existe un sistema de cuidado muy fuerte que incluye
tanto los nacimientos en hospital como del domicilio. Hay una relación fuerte y de
respeto entre las obstetrices, médicos generales y los obstetras.16 En Australia un estudio
determinó que la falta de un sistema de cuidado y la existencia de un nivel pobre de
determinación de riesgo estuvieron asociados a un aumento en las tasas de mortalidad
infantil en los nacimientos domiciliarios.17

La mejora de los sistemas demuestra resultados más dramáticos en países menos
desarrollados. Por ejemplo, Haití logró una mejora notable con un sistema integrado de
salud a través del entrenamiento en las destrezas, incluyendo el programa ALSO,
combinado con otras medidas como el adiestramiento en el uso del agua fresca de
bombeo y una disminución en el uso del agua proveniente de la erosión (agua sucia).18 En
un estudio de 4 años en Angola, un curso de entrenamiento intensivo de 38 horas para
parteros tradicionales en el cuidado prenatal, parto y postparto, contribuyó a que declinen
las tasas de mortalidad materna, de 1241 por 100,000 a 293 por 100,000.19

Disminuir el riesgo significa más que un solo clínico y una sola paciente. Los sistemas
abiertos de cuidados bien pensados disminuyen los riesgos esperados así como los efectos
adversos de los eventos inesperados.20 Cada proveedor de cuidado materno debe evaluar
los sistemas en los cuales va a brindar atención y va a fomentar los eslabones que van a
disminuir el riesgo a la madre y el recién nacido.

Error en Medicina

En los Estados Unidos y otros países es de alta prioridad reducir el error médico para
mejorar la seguridad de la paciente. Tradicionalmente, la cultura médica espera
perfección. La típica táctica de “arreglar” los errores es atribuirla a la culpa individual.
Los riesgos del litigio silencian la discusión y la aceptación del error. Sin embargo, los
humanos cometemos errores frecuentemente, aún siendo profesionales médicos altamente
entrenados y dedicados. Afortunadamente, la mayoría de errores no resultan en daño, y
los errores fatales son relativamente raros. Sin embargo, un estimado de 44,000
americanos muere cada año por errores médicos prevenibles.21

5

Mientras el análisis de un error en particular puede frecuentemente llevarnos a la acción o
a la omisión de una sola persona, el error usualmente es causado por numerosos factores.
Echarle la culpa a un individuo deja estos otros factores en su sitio y permite que el error
se repita por sí mismo.

En los primeros día de la aviación, los accidentes usualmente eran explicados por el
“error del piloto” con muy pequeño análisis posterior. Acusar de la falla al piloto que
usualmente había muerto, hizo muy poco para prevenir accidentes posteriores. La
industria de la aviación hizo pequeños progresos en la seguridad y confianza hasta que
desarrollaron una noción más amplia de seguridad y miraron a la multiplicidad de
factores subyacentes en los accidentes aéreos y los errores de los pilotos.

Un principio importante en la seguridad de la aviación, de acuerdo con John Nance, un
experto en aviación y miembro del Consejo Nacional de Seguridad del Paciente, es de
empoderar a cada miembro del equipo de vuelo para identificar errores potenciales y
corregirlos.22 La industria de la aviación ha encontrado que esto ayuda a superar los
efectos de su organización tradicionalmente jerárquica, que de otra parte tiende a disuadir
el error reportado por los subordinados. La profesión médica tiene una organización
jerárquica similar y también debe superar su tendencia al silencio.

Un sistema pobremente diseñado usualmente establece los estadíos del error. Estos
errores se llaman errores latentes.23 Identificando y encontrando las causas raíces de los
errores latentes es más probable que se logre la seguridad permanente en los sistemas de
cuidado de la salud, que sumando las fallas individuales. Trabajar en los errores latentes
ha identificado un número de estrategias generales para mejorar los sistemas. Estos
incluyen la simplificación de tareas, la estandarización de los procesos, la reducción en la
confianza de la memoria y la mejora al acceso de la información. Una estrategia
fundamental es estructurar las tareas de manera que los errores no se puedan presentar
fácilmente o sean absorbidos sin causar daño.

Performance (Ejecución) Humana y Errores

Inevitablemente, los errores son resultado del comportamiento humano, y la investigación
de los factores humanos ha desarrollado una profundización en los tipos de errores que
los humanos hacemos.15 Esto está basado en 3 niveles de la performance humana. El
primer nivel está basado en las habilidades, el cual incluye las actividades completamente
inconscientes y automáticas, como manejar. El segundo nivel es la cognición basado en
reglas o normas, en el cual los problemas familiares se resuelven con reglas almacenadas.
Son ejemplos el uso de la nemotecnia DR C BRAVADO para evaluar el monitoreo fetal
o el uso de las maniobras de Leopold para determinar la posición del feto. El tercer nivel
es el conocimiento basado en la cognición, el cual es usado para situaciones nuevas que
requieren el procesamiento analítico. Esto es frecuentemente complejo y requiere de
atención permanente y la adquisición de nueva información. Aprender a usar el registro
médico computarizado por primera vez, sería un ejemplo del uso del conocimiento
basado en la cognición o razonamiento sintético. Un ejemplo médico puede incluir la
presentación inusual de una enfermedad.

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Los errores cognitivos humanos entonces se dividen en dos tipos: faltas o deslices y
equivocaciones. Las faltas están relacionadas a quebrar las habilidades automáticas de
rutina. Esto frecuentemente está afectado por factores como la fatiga, alcohol, estados
emocionales, ruidos y distracciones similares. Los seres humanos deben monitorizar
conscientemente estas rutinas automáticas para evitar una falta. Un ejemplo simple de
una “falta’ es verter una bolsita de sal al café en lugar de una bolsita de azúcar. Otros
ejemplos, todos comunes son colocar el punto decimal o escribir la ruta de administración
incorrectamente en una orden médica.

Los errores frecuentemente se basan en reglas, pero también pueden basarse en el
conocimiento. Una equivocación clásica es aplicar la regla incorrecta para resolver un
problema. Los seres humanos generalmente prefieren resolver problemas comparándolos
con patrones familiares en lugar de calcular o deducir el resultado. Un error puede
emerger de comparar el patrón incorrecto con la regla incorrecta debido a la falta de
familiaridad, incertidumbre o predisposición. Es muy común ignorar los datos que
contradicen una hipótesis de trabajo. Un ejemplo es diagnosticar equivocadamente el
dolor en el cuadrante superior derecho asociado con síndrome de HELLP en el embarazo
como colecistitis o pielonefritis. Esto puede ocurrir debido al enfoque clínico en la
localización del dolor y de las enzimas hepáticas, pero ignorando los datos que apoyan la
hemólisis y la trombocitopenia. Si la paciente era muy pre-término, puede no haberse
considerado la pre-eclampsia en el diagnóstico diferencial. Los verdaderos expertos en un
campo, tal como en la medicina, tienen un largo repertorio de patrones y reglas de
solución de problemas relacionados. El experto confía ciegamente en esos patrones.

Muchos aspectos del curso ALSO® se refieren al uso de enfoques estandarizados para
situaciones de emergencia y deben mejorar la seguridad al disminuir la oportunidad de
los errores tipo latentes. El uso de la nemotecnia para un evento como la distocia de
hombros debe reducir el error al tomar ventaja de la tendencia humana natural de resolver
problemas con patrones y reglas. Mientras mayor sea la práctica en las habilidades, más
automáticas se harán y entonces menos errores se provocarán.

El Equipo de Cuidado Materno

La incertidumbre inherente al nacimiento y las catástrofes raras que ocurren pueden ser
sumamente preocupantes para la mujer, su familia y para los proveedores del cuidado de
la maternidad. Esta sección está dirigida al equipo de cuidado materno y a los atributos
clave que ayudan a sus miembros a manejar el estrés y el conflicto inevitable que ocurren
alrededor del tiempo del nacimiento por emergencia.

La Mujer Embarazada

Escuchar a la paciente es una habilidad crucial y estimula la confianza mutua. El diálogo
sincero puede disipar cualquier creencia imaginable tanto de la mujer como del
profesional de la salud.

7

La anticipación de problemas potenciales y la discusión de opciones disponibles pueden
estimular a la paciente y al clínico a desarrollar un plan mutuamente aceptable para tratar
con problemas que puedan surgir.24 El planeamiento conjunto puede prevenir la falta de
comunicación en el fututo.

Un plan de nacimiento formal es una herramienta de planeamiento excelente. Discutir el
plan del nacimiento permite a la mujer mantener algún nivel de control acerca de la toma
de decisiones, la cual ella teme que pueda perder durante el trabajo de parto o parto.
Simplemente discutiendo lo que probablemente pasará durante el trabajo de parto realza
grandemente la satisfacción de la mujer con la experiencia.25

La mujer puede haber infringido las creencias de salud (ej., “definitivamente un no al
parto por cesárea”) que puede crear conflicto con las necesidades del feto (ej., la
necesidad de un parto por operación urgente). En estos casos raros, la discusión avanzada
de un evento potencial puede obviar un conflicto posterior. Escuchar toda la historia,
antes de saltar a las conclusiones, puede llevarnos hacia un largo camino de figurarnos
qué es lo que realmente trabaja. Esto permite la resolución de conflictos y el acuerdo
mutuo.

Si el conflicto persiste entre el plan de cuidado recomendado y las preferencias de la
mujer, se deben considerar las siguientes alternativas:

Transferir con tiempo el cuidado a otro profesional;

Documentar el conflicto, con la anotación de que la paciente comprende las
consecuencias al declinar en seguir las recomendaciones del plan de cuidado.

Documentación cuidadosa de las limitaciones impuestas sobre el clínico por la
negativa de la paciente sobre el acuerdo en el plan recomendado.

En instancias poco comunes, puede ser necesario reponer la asistencia de los miembros
de la familia o las cortes. Históricamente, las cortes no han estado dispuestas a obligar a
la mujer a someterse a la intervención médica, aún si el bienestar fetal está amenazado.
Frecuentemente se puede deponer la cólera de la mujer al estimular su participación en la
toma de decisiones, y al validar la legitimidad de sus preocupaciones o inquietudes (“Yo
también deseo que usted no necesite una cesárea”) y reducir con ello, los riesgos de
responsabilidad del proveedor de salud.

La Familia

La familia de la mujer embarazada también se puede sentir sin poder alrededor del
momento del parto. La pareja puede tratar de ejercer control sobre la mujer o el equipo de
salud durante el trabajo de parto, dependiendo de su temperamento y de la relación con la
mujer. Se pueden reducir los conflictos potenciales durante el trabajo de parto
desarrollando una relación con la pareja al crear una expectativa de compromiso en el
período del anteparto y orientando cualquier inquietud. En forma similar, la pareja

8

entenderá mejor qué debe esperar y se sentirá menos amenazada durante el trabajo de
parto si se le estimula a participar de un programa preparado para el nacimiento del niño.5
El género y el rol de los miembros de la familia varían considerablemente en las
diferentes culturas y grupos étnicos. La comprensión del impacto de las expectativas
culturales durante el embarazo y nacimiento también ayudan a reducir la falta de
entendimiento y el conflicto.

Tener conocimiento de la dinámica familiar puede mejorar la comunicación y el resultado
en la paciente. Cuando se confronta con un miembro de la familia molesto o un amigo
que no ha tenido relación previa con ninguno de los asistentes de la maternidad, la
atmósfera cargada se puede disipar invitando a esa persona, con el permiso de la paciente,
a ayudar como su pareja en el cuidado. Debemos reconocer que la cólera de la persona o
su ansiedad pueden ser de utilidad.

El Equipo de Cuidado de la Salud

El trabajo de parto es un evento estresante para el personal de salud. El resultado es
incierto hasta el parto, el proceso puede ser largo e intenso y la responsabilidad de los
riesgos parece ser amenazador al revisar los antecedentes. Un equipo de salud que
funciona bien mejora la satisfacción de la paciente y el resultado. Un equipo proporciona
servicios que de otra manera no estarían disponibles. Los siguientes son algunos estilos
atribuidos a las unidades perinatales altamente efectivas:

1. El médico tratante o la obstetríz siempre están disponibles mientras está en
servicio. Cuando las ausencias se han anticipado, el profesional tratante informa
en forma clara a la paciente, al hospital y a los colegas que lo cubren. Un clínico
competente reconoce los problemas y los límites de su habilidad. El o ella busca
consultas oportunas. El profesional tratante proporciona al consultor informes
escritos u orales precisos del problema y la acción deseada de la consulta, y sigue
las indicaciones del plan de cuidados decidido. El registro escrito y oportuno del
progreso y del plan realzan la comunicación con todo el equipo.26

2. Los consultores están deseando brindar asistencia y proporcionar consultas
oportunas e informes escritos de utilidad.27 El consultor refuerza la relación
profesional de la salud-paciente con el profesional que le refiere el caso. Reunirse
en un ambiente relajado fomenta las relaciones de consulta entre los médicos que
realizan la consulta y el que la refiere, permitiéndoles discutir cuál es la mejor
forma de trabajar juntos de una manera que sea mutuamente satisfactoria. Un
factor importante que debe ser aclarado es la manera como los médicos
consultores y los que refieren la consulta deben ser pagados por la cantidad de
trabajo que hacen en forma justa. Dentro de las restricciones del código actual y
del sistema de seguros de los Estados Unidos la discusión de roles y expectativas
puede mejorar, si es que no se soluciona, asumiéndola con imparcialidad.

3. La discusión de los miembros del equipo sobre un plan de manejo complejo
puede ocurrir mejor en un lugar diferente del lado de la cama de la paciente para

9

permitir un intercambio de ideas diferentes. El cuidado y la discusión se basan en
la premisa de que cada miembro respeta la contribución de los otros. Las
preguntas acerca del cuidado de la paciente y de su seguridad son fomentadas y
esperadas en forma abierta. La jerarquía es mínima entre las enfermeras, los
médicos y personal de alta confianza de las unidades perinatales.20 Nadie es
“propietario” de la paciente. Cada uno reconoce de que es la mujer la que controla
su cuidado. Se deben practicar de los procedimientos de emergencia y la
seguridad es siempre la primera prioridad.

Principios Generales en la Resolución de Conflictos

El funcionamiento inalterable del equipo de atención a la gestante se puede ver
afectado por: 1) conflictos de personalidad, 2) presiones de competitividad, 3)
creencias fijas de los roles y habilidades de los miembros del equipo, 4) sesgos
profesionales respecto al embarazo o al trabajo de parto, y 5) recursos inadecuados.
Esta sección se enfocará en las estrategias para evitar o resolver conflictos,
incluyendo el uso de las consultas y referencias.

Resolución de Conflicto a través del Equipo de Trabajo

Los equipos del cuidado de la salud pueden mejorar su funcionamiento y resolver
conflictos en forma más efectiva usando el enfoque general recomendado por el
Proyecto de Negociación de Harvard, resumido abajo: 28

Separe a la Gente del Problema – Sea Duro con el Problema – sea Suave
con la Gente – evite la tentación de culpar del conflicto a las fallas de otra
persona, defectos o prejuicios profesionales. Insultarse unos a otros solo
exacerba el conflicto.

Enfoque en los Intereses, no en las Posiciones – Enfoque en las
preocupaciones (“Yo estoy preocupado acerca de la rotura uterina
porque…”) antes que declarar una posición (“Teniendo una cesárea,
siempre…”). Permanecer abierto a nueva información y posibilidades
puede realzar su credibilidad y su efectividad total.

Invente Opciones de Ganancia Mutua – Haga una lluvia de ideas conjunta
para incrementar el rango de opciones antes que una respuesta única. Mire
por formas que permitan ganar a ambos partidos, lo que hará que ellos
decidan elegir una opción de mutuo beneficio mucho más fácil.

Insista en el Uso de Criterios Objetivos – Enfoque sistemáticamente en las
metas más importantes del cuidado materno. Cada uno de los que están
comprometidos quiere un resultado óptimo y seguro para la madre y el
recién nacido junto con una alta satisfacción de la paciente. Discutan
juntos cómo cada opción puesta en consideración afectará estas metas, en

10

orden de determinar qué opción es la que mejor asegura conseguir estas
metas.

Consultas

Considere una consulta cuando:1)

1. La paciente o un miembro de la familia solicita una o parece estar insatisfecho.
2. La paciente esta críticamente enferma o no se está recuperando como se esperaba.

3. El diagnóstico permanece oscuro después de varias visitas.

4. Se requiere más conocimientos, privilegios o habilidades.

Las Sugerencias para la Referencia a los Profesionales de la Salud Incluyen:

1. Desarrollar una reputación como un clínico competente y considerado.

2. Pregunte si al paciente tiene un consultor preferido; déle a la paciente la elección
de los consultores.

3. Construya la confianza de la paciente en el consultor, pero evite el elogio
excesivo y tenga cuidado acerca de cómo puede verse el consultor o su
recomendación.

4. Respete el horario del consultor: no solicite una cita urgente cuando el problema
no es urgente; no solicite consultas informales cuando se requiere una formal.

5. Proporcione al consultor información de los antecedentes de la paciente en forma
sucinta como un avance de la consulta.

6. Especifique el nivel de compromiso deseado de la consulta (ej., recomendación
de un problema particular, manejo conjunto, transferencia del cuidado).

7. Recuerde a los colegas consultores (ej.; preferencia por un consultor particular
puede no significar mucho en medio de la noche si otro especialista está
cubriendo al consultor esa noche).

8. Sea justo con el consultor que está deseando ver las necesidades de sus pacientes.
Patrocine a este consultor con pacientes que tienen buenos seguros también!

Las Sugerencias para los consultores incluyen:

1. Desarrollar una reputación como un consultor colaborador.
2. Informe en forma rápida, sucinta y precisa las recomendaciones al profesional que

le refiere la paciente.

11

3. Incluya la referencia del profesional en el plan de cuidado siempre que sea posible
(ej., evaluación preoperatorio para acreditar la cirugía). El proveedor de referencia
puede ser llamado para proporcionar explicaciones o recomendaciones de acuerdo
al consejo del consultor.

4. No se “robe” a la paciente o pierda de vista el hecho de que el proveedor que
refiere puede tener una relación de larga data con la paciente o su familia.

5. Nunca refiera a la paciente a otro consultor sin primero verificar con el
profesional que hizo la referencia, ya que el problema en particular puede haber
sido manejado activamente por el referido profesional u otro consultor.

6. Refuerce la confianza en el profesional que refiere a la paciente.

Manejo de Riesgo

La amenaza de mala práctica es una preocupación significativa para todos los
proveedores del cuidado materno. La responsabilidad médica tiene que ver con la
necesidad de no retractarse de la alegría y satisfacción de cuidar a una mujer gestante.
Conocer los principios del manejo de riesgo y de los alegatos más comunes, proporciona
a los clínicos un mayor entendimiento, un mejor sentido de control y mejora la seguridad
de la paciente.

El embarazo es único desde un punto de vista de responsabilidad de varias maneras: 1)
Están comprometidos dos pacientes: la mujer y el feto, 2) la mujer usualmente es
saludable cuando se presenta al control, y 3) ella y su familia frecuentemente tienen
expectativas de un bebé perfecto y de una experiencia perfecta en el nacimiento.

La paciente descontenta es la que provoca los litigios.29 Esto puede reflejar los
sentimientos de la paciente o de su familia, de su desilusión en el resultado, el tipo y
costo del cuidado que ha recibido, o el costo del cuidado de su niño en una condición de
desventaja.Los litigios de mala práctica tienen una tarifa tremenda para todos los que
están involucrados. Los litigios usualmente toman muchos años para resolverse. Allí hay
costos incontables y aún la pérdida de proveedores del cuidado materno. La defensa de la
práctica médica, tiempo perdido en las actividades del litigio, aumento de la cautela hacia
las pacientes y disturbio emocional son resultados costosos de los litigios. La pérdida de
acceso al cuidado materno también se ha exacerbado, especialmente en áreas rurales.30

Los litigios por mala práctica son eventos comunes. Cerca del 75 % de los obstetras han
sido demandados durante su carrera.31 Los costos de los litigios y las indemnizaciones
continúan subiendo en los Estados Unidos y el Canadá. La probabilidad de una demanda
parece estar directamente relacionada al volumen de partos que un profesional realiza
antes que a la calidad o especialidad. Los médicos de familia no están exentos de ellas. Es
un mito de que la gente pobre demanda más frecuentemente.32
El error diagnóstico es actualmente la segunda causa de todos los reclamos de
responsabilidad profesional en los Estados Unidos y afecta a todas las especialidades
médicas. A finales de 1990, los costos por reclamos por la “falla en el diagnóstico” se
han incrementado en un 285 %.33

12

En los reclamos maternos se hacen ocho (8) alegatos comunes:

1. Cuidado negligente en el anteparto (ej., falla en diagnosticar diabetes gestacional
o gestación múltiple)

2. Consejería genética inadecuada o negligente (ej., falla en identificar una
enfermedad hereditaria tal como la enfermedad de Tay-Sachs, o falla en ofrecer
consejería genética y ordenar pruebas a la mujer que llega a los 35 años de edad
para dar a luz)

3. Manejo negligente de las complicaciones relacionadas con el embarazo (ej., falta
de manejo de la pre-eclampsia)

4. Monitoreo negligente del feto durante el trabajo de parto (ej., falla en seguir los
protocolos establecidos en el monitoreo electrónico auscultatorio o electrónico del
feto y falla en documentar el bienestar fetal)

5. Uso inapropiado de oxitócicos, inducción y acentuación del trabajo de parto (ej.,
usar un régimen de altas dosis de oxitocina para la inducción de una multípara, o
inducción electiva del trabajo de parto causando prematuridad iatrogénica)

6. Diagnóstico y manejo inapropiados de un trabajo de parto anormal (ej., falla en
tener un plan de manejo para la paciente con progresión anormal del trabajo de
parto, o falla en diagnosticar rotura uterina)

7. Manejo negligente de las complicaciones del parto incluyendo mala presentación,
fórceps y distocia de hombros (ej., falla en utilizar la guía de seguridad
establecida para el vacum, intentos excesivos del vacum extractor)

8. Programación inadecuada del parto por cesárea (ej., falla en elegir hacer un parto
abdominal indicado o inhabilidad de iniciar un acto operatorio dentro de los 20 á
30 minutos de la decisión de operar)

El manejo de riesgo es una estrategia que intenta prevenir o minimizar la injuria a la
paciente, disminuye la oportunidad de litigios por mala práctica exitosos cuando ocurre
una injuria e intenta reducir el tamaño de las indemnizaciones en un juicio exitoso. Las
estrategias del manejo de riesgo en los hospitales han tratado de usar los reportes
precoces de casos para ayudar a disminuir los reclamos.34 Los reclamos por mala práctica
no son sensibles ni específicos de ser identificados por estas estrategias. Las nuevas
estrategias se enfocan en el análisis de las causas raíces para prevenir resultados adversos
futuros. El sistema de Administración de los Veteranos ha usado un enfoque nuevo de
búsqueda intensa de casos, unido a la disculpa y la negociación, con pacientes
injuriados.35 Ellos han disminuido exitosamente los costos totales por reclamos mientras
se compensa a la paciente injuriada aún previo a la iniciación del litigio.

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Las 5 Cs del Manejo de Riesgo

Los principios guías del manejo de riesgo se pueden resumir como las “5 Cs”: compasión,
comunicación, competencia, (charting) historia clínica y confesión.

Compasión – Todo litigio se inicia con una paciente insatisfecha.
Frecuentemente esta insatisfacción se inicia antes del evento que lleva al reclamo.
Las pacientes encuentran más difícil demandar a alguien que ellas aprecian y que
creen que las cuidan y atienden. Permita a la mujer elegir sobre una variedad de
opciones de cuidado cuando sea posible. Permítale compartir sus preocupaciones.

Comunicación – Permanecer mayor tiempo con la paciente puede resultar en
menores litigios. Las pacientes no quieren sentirse corridas. Las pacientes que
reciben explicaciones adecuadas acerca de sus condiciones y de los resultados de
sus pruebas están más satisfechas. Las pacientes no quieren sentir que el
proveedor del cuidado materno ignora sus preocupaciones. El consentimiento
informado es una herramienta importante de uso para ayudar a las mujeres y sus
familias a entender y compartir algunas de la incertidumbre y riesgo inherentes al
embarazo.

La comunicación también implica estar disponible para la paciente y el equipo de
cuidado materno. Una mujer en trabajo de parto virtualmente toma preferencia
sobre cualquier otra paciente.

La comunicación entre otros colegas comprometidos en el cuidado de la mujer
también es crucial. En la evaluación de la muerte del bebé en el Reino Unido, uno
de los aspectos más frecuentemente identificados en el cuidado subóptimo fue
una falta de comunicación entre las partes del sistema. Esto llevó a demoras en el
diagnostico y a intervenciones tempranas de eventos adversos.9
Competencia – El clínico debe conocer su habilidad en cualquier situación dada.
La honestidad y estar seguros que las intervenciones están solidamente indicadas
son características importantes de la competencia. El proveedor debe poseer
destreza, entrenamiento, experiencia y comodidad para proporcionar cuidado
apropiado. Se debe obtener consultas o referencias y documentarlas
apropiadamente cuando estos criterios no se consiguen.

(Charting) Historia Clínica – Muchos litigios se encuentran archivados y
perdidos debido a documentación inadecuada en el registro médico. El registro
médico sirve como principal testigo cuando una acción es archivada. Una
demanda usualmente se litiga años después y los recuerdos desaparecen. Los
registros deben tener fecha, hora, estar completos, actualizados, ser exactos y
objetivos. El registro de errores se debe orientar, corregir y explicar; nunca deben
ser ignorados o cubiertos. Aún un parto vaginal no complicado debe tener un
registro legible y completo. Los informes dictados se deben leer, corregir y
firmar. Evite términos incorrectos y vagos, tales como ”distres fetal” y
“asfixia”.36

14

Confesión – La discusión de las equivocaciones con la paciente se ha
desalentado activamente en el pasado. Sin embargo, muchos estudios confirman
que unas de las razones más comunes para poner una demanda es debido a que la
paciente sospecha un encubrimiento. En un estudio de pacientes en una clínica
académica de medicina interna, Witman y colegas encontraron que casi todas las
pacientes querían que sus médicos les revelaran aún los errores menores.37 Como
se mencionó más arriba, la administración de veteranos en Lexington, Kentucky,
se embarcó en una política institucional de honestidad extrema acerca de los
accidentes y cuidados negligentes.

Estos cinco componentes del manejo de riesgo sirven para recordar las estrategias para
disminuir el riesgo de mala práctica. Más importante todavía, ellos sirven como
estrategias excelentes al proveedor del cuidado materno para asegurar la satisfacción,
cuidado seguro de la mujer gestante y sus familias.

Resumen

Mientras participamos en uno de los momentos más jubilosos y excitantes de la vida
humana, los proveedores del cuidado materno deben tomar el desafío de mejorar en
forma continua la seguridad en el nacimiento. Lo siguiente ayudará a conducir al
proveedor hacia la meta de experiencias excelentes y seguras del nacimiento para todas
las mujeres:

Realzar la especialización.
Conocimiento de los riesgos maternos y neonatales.
Comprensión de cómo los errores pueden ser prevenidos.
Apreciar la importancia de la interrelación entre las partes del equipo de
cuidado materno, paciente y familia.
Practicando las 5 Cs.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones

Categoría A

La suplementación con ácido fólico se debe iniciar en la etapa preconcepcional para
obtener una reducción máxima en los defectos del tubo neural.3

El tamizaje (screening) prenatal para infecciones como la hepatitis B, Sífilis, HIV e ITU
ha demostrado ser efectiva para reducir las complicaciones perinatales.4, 5, 6

El cuidado continuo de la partera y el practico general tienen efectos beneficiosos
incluyendo disminución de las admisiones antenatales y menos uso de analgésicos, y más
satisfacción comparado con el cuidado compartido y dirigido por el obstetra. 10, 11

15

El apoyo continuo de una persona presente en el trabajo de parto reduce los partos por
cesárea, parto vaginal instrumentado y el puntaje de Apgar menor a 7. 13

Los estudios en mujeres de bajo riesgo muestran resultados excelentes en centros de
atención gratuitos (hogares maternos). 15

Categoría E

Los programas diseñados para dar apoyo social adicional durante el embarazo no han
demostrado que disminuyan el número de recién nacidos pretérmino, bajo peso al nacer o
que mejoren otros resultados médicos importantes para las madres y los recién nacidos.15

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17

N: LACERACIONES PERINEALES DE
TERCER Y CUARTO GRADOS

Tim Canavan. M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de:

1. Discutir la clasificación de las laceraciones perineales.

2. Describir la etiología de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

3. Realizar las técnicas para su reparación.

4. Discutir las complicaciones de las laceraciones de tercer y cuarto grado.

Historia

Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones
comunes del parto vaginal, siendo descrita su ocurrencia desde Hipócrates. La
incidencia de las laceraciones se ha incrementado en los últimos 100 años,
paralelo al uso rutinario de la episiotomía desde que los nacimientos se han
desplazado hacia los hospitales. Las laceraciones ocurren más frecuentemente
en la presencia de episiotomía mediana o la instrumentación con vacum o
fórceps. Es necesaria una evaluación y reparación correctas para prevenir las
complicaciones. El grado de laceración se califica y ello determina el método de
reparación. La técnica de reparación de la laceración ha cambiado muy poco en
los últimos 50 años.

Epidemiología

Las laceraciones de tercer y cuarto grado pueden seguir a cualquier tipo)
parto vaginal. Se ha demostrado que la episiotomía es el factor con
más alta correlación en la laceración de tercer o cuarto gado.1 También se ha
encontrado que otros factores predisponen a estas laceraciones.1-7 (Tabla 1)

1

Tabla 1. Factores Asociados con Laceraciones de Tercer y Cuarto Grados

Episiotomía de rutina (mediana > medio-lateral

Atención de Parto con pierneras (mesa de parto, litotomía)

Parto instrumentado (fórceps > vacum)

Experiencia del que atiende el parto

Segundo estadío de trabajo de parto prolongado

Nuliparidad

Posiciones occípito-transversa u occípito-posterior

Anestesia (local y epidural)

Edad de la paciente (menor a 21 años)

Uso de oxitocina

Los factores no asociados con estas laceraciones incluyen: peso al nacer, edad
gestacional, estado marital, peso antes del embarazo, peso ganado durante el
embarazo, talla, educación, momento del nacimiento o aptitud física.5

Anatomía

El periné está compuesto por múltiples capas, incluyendo un epitelio y varias
capas de la fascia y muscular, las cuales se ven interrumpidas durante la
ocurrencia de la laceración de tercer o cuarto grado. La comprensión detallada
de la anatomía del periné es esencial para una reparación apropiada.

Una laceración compromete el epitelio escamoso del periné y la mucosa vaginal,
desde lo superficial a lo profundo. Directamente debajo de esta capa, en el
margen posterior del introito, se encuentra el cuerpo perineal. El cuerpo perineal
es el tendón central del periné, donde los músculos bulbo esponjosos, superficial
transverso del periné y el esfínter anal externo se unen. El cuerpo perineal es de
forma triangular cuando se le visualiza desde el plano sagital. Su base está en el
periné y la punta en lo alto de la vagina. Superficial y profundamente a este
músculo se encuentran capas de tejido fascial. Debajo de la capa profunda de la
fascia se encuentra el músculo transverso profundo del periné. Directamente
debajo del esfínter anal se encuentra la mucosa rectal.

2

Clasificación

Un sistema de clasificación establece el cuadro de referencia para la evaluación, la

discusión del grado de daño, el manejo de la reparación apropiada y la
investigación.1 (Tabla 2) En los estados Unidos, se usa una clasificación de 4

niveles, comparado con un sistema de 3 niveles de Europa (el tercer grado

europeo es equivalente al cuarto grado de los Estados Unidos).

Tabla 2. Clasificación

Grado de Laceración Descripción
Primer Grado
Laceración superficial de la mucosa vaginal o
Segundo Grado del cuerpo perineal.

Tercer Grado Incompleto Laceración de la mucosa vaginal y/o de la piel
Completo perineal y tejido celular profundo.

Cuarto Grado Laceración de segundo grado con laceración
de la cápsula y parte (pero no todo) del
músculo del esfínter anal.

Como arriba con laceración completa del
músculo del esfínter anal.

Laceración de tercer grado completa con
laceración de la mucosa rectal.

Prevención

Dado que la episiotomía es el único factor de mayor riesgo para la laceración de
tercer o cuarto grado, la restricción del abordaje de la episiotomía, en oposición
a la rutina, sería de beneficio.2 (Categoría A) La restricción de la episiotomía ha
demostrado que resulta en menos trauma perineal posterior, menor sutura y
menores complicaciones, pero no muestra diferencia en la mayoría de medidas
para el dolor y trauma vaginal o perineal severo. Hay un riesgo incrementado de
trauma perineal anterior con el abordaje restrictivo.2

Los datos de las estrategias preventivas son algo contradictorios. Un efectivo
para el aumento de las oportunidades del parto con un periné intacto en

mujeres con un primer parto vaginal, pero no para mujeres con un parto vaginal
previo, es el masaje perineal realizado por la misma paciente desde las 34 á 35
semanas de gestación hasta el parto.15 (Categoría A) El masaje perineal
disminuye el dolor perineal en las mujeres con un parto vaginal anterior a los 3
meses posparto.16 (Categoría A) Desafortunadamente, no parece mejorar el
dolor perineal en mujeres sin parto previo, tampoco el masaje tiene algún efecto

3

sobre la dispareunia o la incontinencia urinaria, gases o deposiciones en
cualquiera de los grupos.16 (Categoría A) Los datos de meta-análisis de RCT
mostraron que los factores que pueden incrementar la integridad perineal
fueron: parto espontáneo o asistido con vacum, en vez de fórceps; evitar la
episiotomía y el masaje perineal durante semanas antes del parto en nulíparas.17
(Categoría A) La posición en el segundo estadío tiene efectos muy pequeños.17
(Categoría A) La utilización de maniobras simples, y evitando otras, puede
ayudar a prevenir o minimizar el trauma perineal.

Tabla 3. Estrategias de Prevención

Dé tiempo para el adelgazamiento adecuado del periné
Evite el parto instrumentado (fórceps > vacum)
Evite la episiotomía
Masaje de aceite en el periné
Sostenga el periné durante el parto
Lavados tibios al periné

Reparación Quirúrgica

Evaluación

Previo al inicio de cualquier reparación, el clínico debe obtener el equipamiento
y la asistencia necesaria para la exposición adecuada.8,9 (Tabla 4 & 5) Las
suturas de material sintético absorbible en la forma de ácido poliglicólico y
sutura de poliglactina para la reparación perineal parecen disminuir la
experiencia de las mujeres al dolor de corto plazo. Puede ser de preocupación la
cantidad de tiempo necesario para que el material sintético se absorba.10
(Categoría A)

Es esencial que se perciba la extensión completa de la laceración, incluyendo
una evaluación para determinar cuán lejos en la parte superior la laceración se
extiende y si la extensión en la mucosa rectal está presente.

4

Tabla 4. Materiales de Sutura

Sutura Marca Composición Calidad Duración

Ácido Vycril Trenzado Mejor fuerza de Absorción
poliglicólico Dexon sintético del tensión y más predecible por
homopolímero prolongada que hidrólisis.
del ácido el crómico. Totalmente
glicólico Respuesta leve absorbido a los
del tejido. 60 á 90 días.
Disminuye el
dolor de largo
plazo.

Ácido Maxon Monofilamento Excelente fuerza Se absorbe
poliglicólico y compuesto por de tensión. completamente
trimetalane 1:3 de los Suave y resiste por hidrólisis a
polímeros el los 180 días.
mencionados, enroscamiento.

Polibutileno Novafil No absorbible, Suave, elástico y Permanente
mezcla de 2 resiste el
copolímeros. enroscamiento.

Catgut crómico Crómico Hilo retorcido del Buena fuerza de Absorción por
revestimiento tensión. fagocitosis, la
intestinal Respuesta cual es
proteináceo de la inflamatoria impredecible.
oveja o vaca severa. Mantiene la
fuerza de tensión
por 7 á 10 días.
Absorción más
rápida en tejido
infestado.

5

Tabla 5. Lista del equipamiento necesario para la reparación de la laceración de
tercer y cuarto grados

Pinzas de Allis (2)
Retractor Gelpi
Irrigador
Anestésico local
Portaagujas
Pinza con dientes
Absorbentes
Suturas*: 000 crómico con aguja T5 (dos)

00 derivado del ácido poliglicólico en aguja
CTX (tres o cuatro)
Jeringa con aguja (Trompeta de Iowa)
Compresa vaginal

* Las suturas pueden variar dependiendo del clínico

Es importante verificar por un defecto en “ojal de botón” en la mucosa rectal, ej.,
una laceración de cuarto grado en la cual la porción media de la mucosa rectal
está libre. La injuria de la parte alta se puede omitir, resultando en la reparación
de solamente la laceración más inferior. Como resultado de ello, ocurre una alta
tasa de morbilidad infecciosa y por fístula.

Se debe hacer un examen rectal cuidadoso y a conciencia antes de iniciar la
reparación, elevando delicadamente la pared anterior del recto hacia la vagina.
Ya sea el examinador o un asistente deberá secar y retraer el tejido, de manera
que haya una óptima visualización del defecto y de los tejidos circundantes.
Además del tamaño de la laceración y de la presencia de ojales de botón, se
puede identificar fácilmente la condición de la estructura anatómica circundante
y cualquier sitio de sangrado. Se debe cambiar el guante rectal antes de
continuar con la reparación.

6

Anestesia

Se puede administrar la anestesia previa a la realización de la episiotomía, o
después del parto previa a la reparación. La elección del anestésico es a
discreción del proveedor, pero los más comúnmente usados son lidocaina,
cloroprocaína o bupivacaína. La lidocaina se transfiere rápidamente al feto y
debe ser usado libremente previo al parto.11 (Categoría C) La clorprocaína es
metabolizada rápidamente en la madre y el feto y tiene poca transferencia
placentaria. La bupivacaína se une más a la proteína y tiene una tasa de
transferencia baja al feto pero tiene un efecto potencialmente cardiotóxico en la
madre.

El bloqueo pudendo, con o sin anestesia local adicional, debe proporcionar
analgesia adecuada en la mayoría de reparaciones y es un bloqueo regional
ideal para las reparaciones de las laceraciones de tercer o cuarto grado.
Proporciona excelente control del dolor del periné central y de la parte baja de la
vagina al bloquear el nervio dorsal del clítoris, nervios labiales y nervio rectal
inferior. 11 (Categoría C)

Se puede administrar el bloqueo regional pudendo usando un abordaje
transvaginal con la asistencia de la trompeta de Iowa y una aguja espinal de
calibre 20.9 Se inyectan 5 á 10 mililitros de un anestésico local justo debajo de
las espinas isquiáticas bilateralmente.11 El nervio pudendo se encuentra muy
próximo a la arteria y a la vena pudenda, aumentando la probabilidad de
inyección intravascular, laceración del vaso y una rápida absorción circulatoria
del anestésico. Es esencial que el cirujano aspire la jeringa antes de inyectar la
sustancia, para confirmar que la aguja no está dentro del vaso.

Para las pacientes que son incapaces de tolerar la reparación de la laceración
con un bloqueo pudendo adecuado, las opciones de manejo incluyen la
analgesia por inhalación o endovenosa. Las mujeres en quienes se ha usado la
epidural pueden requerir dosis por encima de la dosis promedio para
proporcionarles la analgesia necesaria. Se puede obtener una analgesia
adecuada usando infiltración local con un agente anestésico similar. La infusión
de anestésico local en la mucosa vaginal, periné y esfínter anal debe
proporcionar suficiente analgesia para completar la reparación. Se debe tener
cuidado en asegurar que el esfínter anal esté adecuadamente anestesiado antes
de empezar a reparar. Es importante una paciente cómoda y cooperadora para
una buena exposición y reparación adecuada.

7

Reparación de la Laceración

Una vez que se ha obtenido analgesia adecuada, se puede empezar a reparar.
La siguiente descripción se inicia con la reparación de una laceración de cuarto
grado. Una reparación de tercer grado es idéntica, empezándose después de
cerrar la mucosa rectal.

La adecuada exposición y visualización de la laceración es el paso más
importante antes de iniciar la reparación. Se pueden usar varias técnicas para
lograr esto. Uno o dos asistentes pueden proporcionar retracción, y se pueden
colocar una compresa (una gasa grande con una cinta para removerla) o un
absorbente en la parte superior de la vagina para detener el flujo de sangre
hacia el campo quirúrgico. Cuando los asistentes no están disponibles, se puede
usar el retractor de gelpi. El gelpi es un retractor ajustable, autoaretenible que
puede ser usado para ampliar las paredes vaginales.

Después que se logra una buena exposición, se usa la sutura con crómico 000
en una aguja redonda para aproximar la mucosa rectal empleando un patrón de
puntos separados. Se debe colocar una punto de reparo (ancla) por lo menos a
0.5 cm sobre el ángulo de la incisión y las suturas se deben colocar
aproximadamente a 0.5 cm una de otra. Esta sutura se debe llevar más allá del
borde anal en el periné, mediante una puntada. Algunos clínicos han
recomendado suturas transmucosa, mientras que otros usan el método
imbricating ya sea de catgut crómico o suturas derivadas del ácido poliglicólico.
La sutura rectal debe estar herméticamente cerrada.

Para disminuir el espacio muerto y reconstruir el septum rectovaginal, se deben
colocar 3 á 4 suturas corridas o a puntos separados de ácido poliglicólico 00 en
el esfínter anal y en la fascia rectovaginal. No hay datos que apoyen un método
sobre otro. Se debe tener cuidado para prevenir el ingreso al lúmen rectal.

Luego, la atención se dirige a reparar el esfínter anal. Los bordes del esfínter
deben ser claramente identificados. Frecuentemente se retraen dentro de la
cápsula en forma lateral y se debe alcanzar llevar hacia la parte anterior y medial.
Esto se puede hacer usando las pinzas de Allis. Las pinzas de Allis son usadas
para alcanzar el músculo asociado con cápsula anterior y posterior. El esfínter
se reaproxima usando varios puntos separados con sutura de ácido poliglicólico
00 en aguja redonda. La primera sutura se debe colocar en el fondo, la cual
corresponde a la porción más posterior del esfínter. Se debe alcanzar por lo
menos 1 cm de la cápsula de la fascia con el punto, pues este el tejido de mayor
sostenimiento. Debe continuarse con puntos separados al frente, atrás y encima.
Se pueden colocar otras suturas de acuerdo al requerimiento clínico para
completar la reaproximación del esfínter. Se ha recomendado evitar los puntos
en 8 debido al riesgo teórico de estrangulación del tejido con la resultante falta
de vascularización y pobre cicatrización.1

8

Lo que resta cerrar se puede realizar con la técnica usual de la episiotomía
mediana de segundo grado. La fascia perineal se puede reaproximar usando
sutura de ácido poliglicólico 00 a punto corrido o puntos separados. Esto puede
ser de ayuda para la reconstrucción posterior del septum rectovaginal y realzar
la separación del recto y de la vagina.

La mucosa vaginal se puede cerrar utilizando varias técnicas. Se debe identificar
el ángulo de la incisión y la sutura debe ser colocada por lo menos a 1 cm por
encima del ángulo. Esto proporciona una mejor hemostasia y menor riesgo de
hematoma. Luego la mucosa se cierra usando sutura corrida (cerrada o no
cerrada) hasta el nivel del anillo himenal.

La sutura entonces puede ser llevada fuera hacia el cuerpo perineal. Se puede
usar para cerrar el cuerpo perineal si fuera necesario. Los defectos que queden
deben ser evaluados para determinar si el cierre se puede lograr mejor en uno o
dos planos con varios puntos separados profundos o con cierre corrido. Si la
profundidad excede de 1–1.5 cm, se puede requerir puntos separados profundos
para cerrar el espacio muerto y restaurar la anatomía perineal.

Luego, esta sutura puede ser usada para colocar el “punto de corona”, o también
se puede usar puntos separados de sutura poliglicólico 00. El propósito del
“punto de corona” es reaproximar el cuerpo perineal a su dependencia del
músculo bulboesponjoso en orden de restaurar el introito y para que los labios
se junten. Se debe tener cuidado de no restringir o ajustar demasiado el introito,
lo que puede llevar a una dispareunia.1 (Categoría C)

La sutura del cierre de la mucosa vaginal, o el punto en corona, se puede usar
para cerrar la piel del periné de una forma subcuticular. Se puede usar también
una nueva puntada de ácido poliglicólico 00. La técnica subcuticular corrida de
la reparación del periné se puede asociar a menor dolor en el período del
posparto inmediato que la técnica a puntos separados. Los efectos a largo plazo
son menos claros.12 (Categoría A) No hay datos que apoyen una técnica sobre
otra.

Siguiendo a la reparación de la laceración, se debe tener cuidado para asegurar
que todos los absorbentes han sido removidos de la vagina. Una retención del
absorbente puede aumentar el riesgo de infección post-operatoria y la
dehiscencia de la sutura. La remoción se puede realizar mediante examen
vaginal, o, cuando sea difícil, con la pinza de Allis pasando junto con un dedo
para alcanzar el absorbente. Se recomienda un examen rectal post-operatorio
para asegurar que todos los defectos de la mucosa rectal se han reparado y que
el esfínter anal se siente completo. Cualquier defecto palpable debe llevar a una
reexploración inmediata de la laceración y a repetir la reparación.

El paso final en el desarrollo de la reparación perineal es escribir, dictar un buen
reporte operatorio. Se debe incluir una descripción detallada de la laceración, un

9

resumen de los pasos seguidos para repararla, y debe concluir con el informe
acerca del examen post-operatorio de la reparación, tal como “el examen post-
operatorio reveló que la laceración vaginal estuvo bien aproximada sin sangrado
activo o hematoma. El examen rectal reveló una buena aproximación del esfínter
sin defectos y sin suturas palpables o defectos rectales.”

El Reparo Complicado

Nunca dos laceraciones son exactamente iguales. Algunas tienen extensiones
laterales y algunas tienen extensiones multidireccionales. Otras se pueden
extender hacia el paquete vascular lateral, dando inicio a sangrado continuo.
Algunas pacientes pueden sentir un dolor tan extremo que son incapaces de
tolerar la reparación bajo anestesia local o regional.

La interconsulta oportuna está garantizada cuando el proveedor tiene dificultad
con la reparación o siente que le falta la experiencia necesaria. Esto es
especialmente importante en mujeres con sangrado excesivo en el sitio de la
laceración. Se pueden perder rápidamente grandes volúmenes de sangre a
través de estas laceraciones y es difícil de medir esta pérdida, debido a la
absorción por los pliegues y por las esponjas absorbentes. La laceración debe
ser expuesta y se debe lograr la hemostasia. La ligadura con suturas
poliglicólicas 000 funcionan bien para esto. Una vez que se ha obtenido la
hemostasia, la reparación se puede completar como se describió más arriba.

Para las laceraciones que se extienden en múltiples direcciones, nuestra
concentración inicial debe estar en aquellas que están sangrando activamente.
Luego se debe cerrar la extensión en orden de profundidad, reparando primero
las laceraciones más profundas, seguida por las más superficiales. La mucosa
rectal y el esfínter anal se deben cerrar tan pronto como se obtenga la
hemostasia y se hayan reparado las laceraciones profundas. Se debe tener
cuidado para no restringir la exposición a la mucosa rectal y/o el esfínter anal
durante la reparación de las extensiones.

Complicaciones

Ha sido difícil cuantificar la frecuencia de varias complicaciones de tercer y
cuarto grado debido a la falta de uniformidad en la literatura para describir estas
complicaciones. Varios estudios proporcionan tasas individuales que, en
combinación, dan un estimado grueso de 15 % para la tasa de complicaciones
de reparación de las laceraciones de tercer y cuarto grados.1 Las
complicaciones más comunes están enumeradas en la tabla 6.

10

Tabla 6. Complicaciones de las reparaciones de laceraciones de tercer y cuarto
grados1,13

Incontinencia anal Absceso perineal

Dehiscencia Fístula recto-cutánea

Dispareunia

Hematoma

Infección (celulitis superficial, fasceitis necrotizante)

Los factores que predisponen a las complicaciones son numerosos, pero la más
común es la ruptura secundaria a la infección. 14 También pueden resultar en
complicaciones una aproximación pobre debido a una técnica quirúrgica
inadecuada o a hematoma post-operatorio. La tabla 7 enumera muchos de los
factores contribuyentes de las complicaciones de la reparación.

Tabla 7. Factores contribuyentes en las complicaciones de la reparación de tercer
y cuarto grado. 13,14

Infección
Hematoma
Aproximación pobre del tejido (pobre técnica quirúrgica)
Obesidad
Higiene perineal pobre
Anemia
Estreñimiento
Trauma penetrante o brusco
Coito forzado
Fumar cigarrillos
Enfermedad inflamatoria del intestino
Enfermedad del tejido conectivo
Radiación pélvica previa
Enfermedad hematológica
Endometriosis

11

Aunque rara, la fasceitis necrotizante del periné tiene una tasa tan alta de
morbilidad y mortalidad que merece un informe especial. Usualmente ocurre en
pacientes con diabetes insulino-dependiente, cáncer o desordenes inmuno-
supresivos, la fasceitis necrotizante es una infección severa debido a múltiples
bacterias patógenas, particularmente anaerobios. Se presenta con decoloración
cianótica de la herida y pérdida de sensación. Esta infección debe manejarse en
forma agresiva con debridación quirúrgica y antibióticos de amplio espectro.

Resumen

Las laceraciones perineales de tercer y cuarto grado son complicaciones
comunes a todos los tipos de partos vaginales, pero están dramáticamente
aumentados en la presencia de episiotomía mediana. La prevención se dirige a
sostener el periné, especialmente en pacientes de alto riesgo de laceración. La
curación más efectiva ocurre cuando se logra una hemostasia adecuada y una
buena aproximación en los planos del tejido, y a la ausencia de infección.
Pueden ocurrir complicaciones, siendo las más severas la fístula recto-vaginal y
la fasceitis necrotizante. Las pacientes que sufren de laceraciones de tercer y
cuarto grados requieren observación estrecha y tratamiento más agresivo para
las infecciones de herida.

Resumen Tabla de Recomendaciones

Categoría A

La técnica subcuticular continua de la reparación perineal se puede asociar con
menos dolor en el periodo de posparto inmediato que la técnica a puntos
separados. Los efectos a largo plazo son menos claros.12

El parto instrumentado (fórceps mayor que vacum) aumenta el riesgo de las
laceraciones de tercer y cuarto grado. El uso de vacum extractor más que el
fórceps para el parto asistido parece que reduce la morbilidad materna.8

La sutura de ácido poliglicólico y poliglactina para la reparación perineal que
sigue al nacimiento del bebé disminuye el dolor de corto plazo. 10

La política de la restricción de la episiotomía parece que tener un número de
beneficios comparada con las políticas de episiotomía de rutina. Hay menos
trauma perineal posterior, menos sutura y menor número de complicaciones,
pero no hay diferencia en a mayoría de medidas contra el dolor y trauma vaginal
o perineal severo. 2

Los factores que pueden aumentar la integridad perineal son: parto espontáneo
o asistido con vacum antes que fórceps, evitar la episiotomía, masaje perineal
durante algunas semanas antes del nacimiento del bebé en nulíparas. 17

12

Categoría B

El uso de pierneras y/o mesa de parto aumenta el riesgo de las mujeres de
laceraciones de tercer y cuarto grado. 3,4

La anestesia (local y epidural), segundo estadío de trabajo de parto prolongado,
nuliparidad, posiciones occípito-transversa u occípito-posterior, uso de oxitocina
y pacientes menores de 21 años de edad, aumentan el riesgo de laceraciones
de tercer y cuarto grado. 6,7,13,14

Categoría C

La lidocaina se transfiere rápidamente al feto y se debe usar libremente previo al
parto. 11

El bloqueo pudendo proporciona excelente control del dolor del periné central y
de la parte baja de la vagina al bloquear el nervio dorsal del clítoris, nervios
labiales y nervio rectal inferior. 11

Se debe tener cuidado para no restringir o ajustar demasiado el introito, lo que
puede llevar a dispareunia. 1

La falta de experiencia del cirujano aumenta el riesgo de laceraciones de tercer y
cuarto grado. 7,3

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14

O: ULTRASONIDO DIAGNOSTICO EN
TRABAJO DE PARTO Y PARTO

Mark Deutchman. M.D
Ellen Sakornbut, M.D
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de:

1. Articular la diferencia entre la exploración del ultrasonido simple para
responder a una pregunta clínica específica y el examen de ultrasonido
estándar del anteparto.

2. Identificar los factores comunes en la paciente en trabajo de parto que
dificulta la realización del ultrasonido.

3. Describir términos, conceptos y aplicaciones de la ultrasonografía
diagnóstica.

4. Comparar y contrastar las aplicaciones básicas que se han aprendido
recientemente versus aquellas que son más complejas y requieren
entrenamiento más extenso y práctica supervisada.

5. Desarrollar aplicaciones básicas de ultrasonografía en trabajo de parto y
parto: diagnóstico de vida fetal, número, presentación, evaluación de
líquido amniótico y localización básica de la placenta.

6. Discutir las aplicaciones más complejas que requieren un entrenamiento
más extenso y práctica supervisada (ej., biometría fetal, evaluación
detallada de la placenta, estudio de la anatomía fetal, evaluación del
cérvix y guía de procedimientos).

Introducción

La ultrasonografía diagnóstica es de un valor indiscutible cuando aparecen
preguntas clínicas durante el embarazo. La mayoría de pacientes embarazadas
desarrollará una o más indicaciones reconocidas para la ultrasonografía durante
su embarazo. Las indicaciones desarrolladas por el Instituto Nacional de Salud
en una conferencia de consenso para el ultrasonido, en el año 1984 se
enumeran en la Tabla 1.1

1

Tabla 1. Indicaciones para la Ultrasonografía Obstétrica
(adaptado del NIH 1984)

Evaluación de la edad gestacional en Evaluación biofísica para bienestar
casos de FUR inciertos, término de la fetal
gestación, necesidad de inducción del
trabajo de parto o repetir la cesárea Eventos en el intraparto: para ayuda
antes del inicio del trabajo de parto. de versión del segundo gemelar, guía
Evaluación del crecimiento fetal para la remoción manual de placenta
Sangrado vaginal, descarte de
placenta previa Sospecha de Polihidramnios u
Determinación de la presentación fetal oligoamnios
Sospecha de gestación múltiple
Adjunto a amniocentesis Sospecha de desprendimiento de
Discrepancia entre el tamaño-edad placenta
gestacional
Masas pélvicas maternas, como Adjunto a la versión externa de nalgas
hallazgo clínico hacia la presentación de vértex
Sospecha de mola hidatidiforme
Adjunto a la colocación del cerclaje Evaluación fetal y estimación ponderal
cervical o tamaño cervical en pacientes en casos de trabajo de parto pre-
con cerclaje término y ruptura prematura de
Sospecha de embarazo ectópico membranas
Adjunto a procedimientos especiales
tal como muestra de vellosidades Investigación de alfa-proteína sérica
coriales anormal
Sospecha de muerte fetal
Sospecha de anormalidades uterinas y Seguimiento de observación de
evaluación de la cicatriz cervical anomalía fetal identificada
Localización del dispositivo intrauterino
Estudio del crecimiento folicular Repetir evaluación de localización de
la placenta

Historia de bebé anterior con anomalía
congénita

Evaluación seriada de crecimiento fetal
en gestación múltiple

Evaluación de la edad fetal y la
condición cuando el cuidado prenatal
se ha iniciado tarde o no ha sido vista
antes del inicio del trabajo de parto.

Varias de estas indicaciones aparecen durante el trabajo de parto y parto,
incluyendo el diagnóstico de vida fetal, presentación, evaluación de líquido y
localización de placenta.

El acceso rápido al ultrasonido diagnóstico durante el trabajo de parto y parto
puede ayudar a responder un número importante de preguntas clínicas que se
requieren para la toma de decisiones médica.2,3 Las destrezas sonográficas
también facilitan la realización de procedimientos comunes en el trabajo de parto
y parto. La disponibilidad del equipo de ultrasonido diagnóstico junto a la cama
de la paciente para el uso por los proveedores de cuidado materno está

2

deviniendo rápidamente en un recurso básico en muchas salas de trabajo de
parto y parto. Las destrezas sonográficas simples son parte frecuente del
entrenamiento de los proveedores de cuidado materno, incluyendo obstetras,
médicos de familia y enfermeras de práctica avanzada.

Los exámenes sonográficos simples, tales como el realizado en el trabajo de
parto y parto, difieren sustancialmente de los exámenes estándar o completos
desarrollados con una base más electiva. El componente esencial del examen
de ultrasonido estándar en anteparto ha sido definido por varias organizaciones
profesionales, incluyendo el Instituto Americano de Ultrasonido y Medicina, el
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología y el Colegio Americano de
Radiología.4 Un examen estándar incluye un juego completo de medidas
biométricas fetales, un estudio anatómico fetal completo, evaluación de la
placenta, líquido amniótico y estructuras maternas, un informe escrito e
imágenes representativas. (Vea el Apéndice 1) La terminología describiendo el
examen como “Nivel 1” o “Nivel II” etc., es obsoleta.5

Este capítulo divide las aplicaciones en “básica” y “ampliada”, basado en la
dificultad de su aprendizaje. Los clínicos que practican con una base de
conocimiento en la anatomía y fisiología materno-fetal usualmente dominan las
aplicaciones básicas en el taller de un día. Es necesario un estudio significativo
adicional y práctica supervisada para aprender las aplicaciones ampliadas.6,7,8 El
conocimiento del diagnóstico por ultrasonido relevante para el uso en trabajo de
parto y parto es especialmente de valor en áreas con acceso limitado a estos
servicios. Aquellos que desean usar equipo de ultrasonido disponible en la sala
de trabajo de parto y parto en el curso del cuidado de una paciente, deben
familiarizarse con los equipos antes del momento que requieran de su uso.

Consideraciones Técnicas

La Tabla 2 enumera las características de los equipos de ultrasonido
adecuados para su uso en el trabajo de parto y parto. Los equipos nuevos
cuestan desde $20,000.00 á $30,000.00. Hay un gran número de máquinas
apropiadas para el uso en trabajo de parto y parto de una variedad de
manufacturas. Cada vez más los nuevos equipos con resolución mejorada,
controles de operación más sencillos y costo más bajo se encuentran
disponibles.

3

Tabla 2. Características de los Equipos Apropiados para el Uso en Trabajo de
Parto y Parto

1. Explorador de orden curvilíneo, lineal o transductor sectorial mecánico.
2. Tamaño de la pantalla de 5” como mínimo, con capacidad para 64 sombras

en gris.
3. Cuadro de congelación y calibradores electrónicos para las medidas
4. Documentación alfanumérica en la pantalla para la identificación de

pacientes y características de las imágenes.
5. Modo M de ayuda, pero no es esencial (para la documentación del

movimiento cardiaco)
6. Portátil, para uso junto a la cama
7. Dispositivo para grabar, si se desea, tal como una impresora termal o una

videograbadora
La tabla 3 explica la terminología y los conceptos de ultrasonido diagnóstico más
frecuentemente usados.

4

Tabla 3. Términos de Ultrasonido Diagnóstico y Conceptos Físicos

Transductores y formación de imagen – Los transductores se construyen de cristales
piezoeléctricos. Cuando se aplica un voltaje de transmisión a un cristal piezoeléctrico, éste vibra
emitiendo un sonido de energía. Los mismos cristales detectan el retorno, reflejando el sonido de la
energía y convirtiéndola en pequeñísimos impulsos eléctricos. El cálculo del tiempo y la intensidad de
estos impulsos se realizan para exhibir una imagen. El disparo secuencial de los cristales crea un
“corte” bidimensional, que cuando se actualiza rápidamente produce una imagen con movimiento en
tiempo real.

Explorador o transductor de frecuencia – Los transductores para la exploración abdominal en el
tercer trimestre son de 3.0 MHz ó 3.5 MHz. Muchos transductores modernos son de frecuencia
variable, permitiendo la exploración a 5.0 MHz en el embarazo temprano y 3.0 MHz á 3.5 MHz en el
embarazo tardío. El transductor vaginal es estándar (frecuencia de 5.0 MHz á 7.0 MHz) para la
exploración de todo embarazo temprano y para la evaluación del cervix y del área endocervical. Los
transductores de frecuencia más alta producen una resolución mejorada pero tienen poca
profundidad en la visión.

Poder – El ultrasonido diagnóstico es el sonido de la energía. La salida de energía del explorador del
ultrasonido diagnóstico puede ser fija o variable y está regulado por la Administración de Alimentos y
Drogas de los Estados Unidos. Si el poder es variable, se debe usar la salida de energía más baja
que produce una imagen que puede ser leída.

Aumento y compensación en el tiempo de aumento – Los ecos de retorno son débiles y deben ser
amplificados en forma general (aumento total) y en forma selectiva mediante la profundidad dentro de
la imagen (compensación en el tiempo de aumento o TCG) para producir una imagen que se pueda
leer. Los controles de aumento son diferentes de los controles que dan “brillo” al monitor de video.
Los controles de aumento usualmente deben ser reajustados entre paciente y paciente y cuando se
explora diferentes áreas de la paciente para optimizar la imagen.

Ventanas acústicas – Las ondas de sonido deben llegar al objeto de interés antes que los ecos se
puedan reflejar para producir una imagen. Los líquidos, tal como la orina y el líquido amniótico,
permiten que las ondas de sonido pasen libremente, actuando como “ventanas acústicas” de las
estructuras que se encuentran debajo o entre ellas.

Sombras acústicas – Cuando los tejidos adyacentes difieren en su amplitud e intensidad, se
producen ecos fuertes y no se transmiten sonidos. El tejido de los huesos y la interfase de tejido
gaseoso son ejemplos de áreas que actúan igual que espejos, reflejando muy cercanamente todo el
sonido de la energía que los golpea y produciendo una sombra que oculta las estructuras
subyacentes. Ninguna cantidad de aumento o incremento de poder permitirá al operador ver a través
de este espejo: por el contrario, la posición del transductor debe ser cambiada y se debe evitar la
obstrucción.

Modo B – “Modo de Luminosidad” es el modo normal en la cual se realiza la exploración
bidimensional a tiempo real. Los ecos de las estructuras dentro del cuerpo se despliegan con grados
variables de luminosidad, con profundidad en el eje vertical y con amplitud en el eje horizontal de la
imagen.

Modo M – Este modo despliega una sola línea de imagen en el eje vertical y tiempo en el eje
horizontal. Es útil para documentar el movimiento, especialmente el movimiento cardiaco fetal.

Velocímetro Doppler – Esta modalidad mide la velocidad del flujo sanguíneo y la muestra bajo la
forma de onda. Es útil para medir el flujo sanguíneo en los vasos uterinos y fetales, incluido el cordón
umbilical. El uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo parece ser que mejora el
número de resultados de cuidados obstétricos y pareceser prometedor para ayudar a reducir las
muertes perinatales.9

Imagen a color Doppler – Esta modalidad despliega la velocidad y dirección del flujo sanguíneo
dentro de la imagen como un color. Un ejemplo importante de la aplicación de esta técnica es la
detección de defectos cardiacos fetales.

Imagen de Poder Doppler – Esta modalidad desp5liega el volumen de flujo sanguíneo dentro de la

imagen como un color sin considerar su velocidad o dirección. Esta técnica es útil para distinguir un
tejido de otro, por ejemplo, identificar el cordón umbilical dentro del líquido amniótico.

Aplicaciones Básicas

Las aplicaciones básicas del ultrasonido en el trabajo de parto y parto incluyen la
presencia de vida fetal, diagnóstico del número de fetos, presentación fetal,
evaluación cuantitativa del volumen de líquido amniótico, y localización básica
de la placenta (Tabla 4). Varios factores, únicos en el embarazo tardío y trabajo
de parto, pueden hacer difícil la obtención de información confiable. La llenura
física a edades gestacionales avanzadas y la baja estación de la presentación
durante el trabajo de parto pueden dificultar la visualización. El oligoamnios,
luego de la ruptura de membranas, resulta en una pérdida de la “ventana
acústica” que normalmente define al feto y hace visible tanto las estructuras
superficiales como las estructuras internas. Además, el dolor puede hacer que
las pacientes en fase activa de trabajo de parto no sean capaces de cooperar.

Tabal 4. Aplicaciones del Ultrasonido en el Trabajo de Parto y Parto

Vida fetal

Número de fetos

Presentación, situación y posición fetal

Evaluación de líquido amniótico

Localización básica de la placenta

Diagnóstico de la Vida Fetal

La vida fetal puede ser fácilmente diagnosticada observando los movimientos
cardiacos fetales, mientras se realiza la exploración. La actividad cardiaca se
puede documentar en una imagen sin movimiento realizando un trazado en el
modo M.

La presencia o ausencia de movimiento cardiaco aparece rápidamente ante el
examinador, la paciente y otros observadores. Si hay sospecha de muerte fetal
la mayoría de pacientes y miembros de la familia están muy alertas,
preocupados y ansiosos. Las características de la muerte fetal se enumeran en
la Tabla 5. Si los hallazgos se encuentran en duda, se debe realizar una
consulta antes de ofrecer un diagnóstico final de muerte fetal. Cuando se hace el
diagnóstico de muerte fetal, el enfoque a la paciente y su familia debe
individualizarse, pero se debe mantener la comunicación y se debe evitar la
jerga médica. Después que se ha manifestado en forma simple y directa el
hecho de que el bebé está muerto, es mejor interrumpir el examen posterior y

6

permitir a la paciente y su familia la oportunidad de reaccionar ante la noticia.
Ofrézcales la oportunidad de algún momento de privacidad antes de proceder a
recolectar los datos adicionales, las imágenes o las explicaciones. El capítulo de
crisis al nacimiento ofrece una guía para tratar con la muerte fetal al parto.

Tabla 5. Características Sonográficas de Muerte Fetal

Ausencia de mivimiento cardiaco

Cambios hidrópicos (edema de piel y subcutáneo, efusión pleural y pericárdica,
edema placentario)

Situación anormal

Cabalgamiento de los huesos del cráneo

Oligoamnios

Número de Fetos

Se debe realizar una búsqueda minuciosa en todos los cuadrantes del útero
para evitar la omisión de gestación múltiple. Se debe visualizar dos columnas,
dos cabezas y latidos cardiacos separados, antes de realizar el diagnóstico de
gestación múltiple. Los riesgos en el diagnóstico incluyen la presencia de un
gemelo muy pequeño, el cual puede estar “retenido” a un lado, en un saco con
oligoamnios severo. Las gestaciones múltiples de más de dos fetos se pueden
presentar con una figura sonográfica muy confusa. Otro obstáculo es el falso
diagnóstico de gemelar. Esto puede ocurrir cuando la misma estructura, tal como
la cabeza o los latidos cardiacos se ven desde dos ángulos diferentes. Es
necesaria la consulta cuando el diagnóstico esté en duda.

Determinación de la Presentación, Situación y Posición Fetal

Los 3 términos, “situación”, “presentación” y “posición” describen cómo es que el
feto está localizado dentro del útero:

Situación: orientación de la columna fetal en relación a la columna
materna (ej., longitudinal, transversal, oblicua)

Presentación: Parte fetal localizada sobre la entrada de la pelvis materna
(ej., cefálica, nalgas)

Posición: orientación de la parte de la presentación fetal a la pelvis
materna (ej., occípito-anterior, sacro anterior)

7

La presentación, la situación y la posición usualmente se hacen claros al hacer
un barrido tanto transversal como longitudinal sobre el abdomen materno. Si la
situación fetal es transversa y la paciente se encuentra en trabajo de parto, es
de ayuda conocer si la columna se encuentra hacia arriba o hacia abajo en
relación al segmento uterino inferior. El riesgo de prolapso de cordón aumenta si
la columna se encuentra hacia arriba y puede afectar la elección de la incisión
uterina al momento de la cesárea.

Algunos detalles de la presentación fetal, incluyendo las presentaciones
compuestas, procúbito de cordón y circular de cordón pueden ser difíciles o
imposibles de visualizar. Una radiografía simple del abdomen materno es una
modalidad diagnóstica aceptable para el diagnóstico de la presentación fetal, y
puede brindar información más detallada que la ultrasonografía acerca de la
posición de las extremidades fetales y el grado de flexión de la cabeza fetal. Si
se sospecha procúbito de cordón o vasa previa, se puede usar el Doppler de
poder para aclarar rápidamente el diagnóstico, dado que el flujo sanguíneo será
detectado rápidamente.

Evaluación de Líquido Amniótico

Una parte esencial de la prueba biofísica es la evaluación semi-cuantitativa del
volumen de líquido amniótico, y puede proporcionar evidencias de apoyo de la
ruptura prematura de membranas. Para realizar el “índice de líquido amniótico”,
se debe medir el bolsón vertical más grande de líquido amniótico en cada uno de
los 4 cuadrantes del útero y se debe calcular la suma. Los bolsones medidos no
deben contener el cordón umbilical o las extremidades del feto. Un índice de
líquido amniótico menor de 5 centímetros indica oligoamnios; de 5 á 8
centímetros se encuentra en el límite o se trata de un error, entre 8 á 20
centímetros es normal, y más de 20 á 25 centímetros indica polihidramnios. El
oligoamnios en un embarazo post-término generalmente es indicativo de parto o
de pruebas adicionales. Mientras que un polihidramnios leve es común y
usalmente idiopático, un polihidramnios más severo es un indicador potente de
anomalías fetales, incluyendo defectos del sistema nervioso central, defectos
gastrointestinales y displasias óseas. También está fuertemente asociado con
diabetes gestacional.

Determinación Básica de la Localización de la Placenta

El diagnóstico de la localización y apariencia de la placenta es importante
cuando se sospecha de placenta previa o desprendimiento. Si se sospecha una
implantación baja anterior, la determinación de la localización de la placenta
también es importante antes de la cesárea. La placenta previa o la implantación
sobre una cicatriz anterior aumentan dramáticamente la probabilidad de
inserción anormal de la placenta (placenta acreta, increta, percreta), el riesgo de
la paciente de sufrir una hemorragia severa y la necesidad de una cesárea-
histerectomía.

8

La placenta es típicamente más ecogénica que el miometrio, pero las
contracciones uterinas pueden alterar su localización aparente, su forma y
grosor. La congestión y el oligoamnios pueden dificultar la visualización de la
placenta. Las localizaciones posteriores son oscurecidas por las sombras
acústicas del feto, y puede ser difícil encontrar los lóbulos succenturiados. El
examen para descartar placenta previa y desprendimiento está cargado de
dificultades y todavía no se han aprendido completamente las aplicaciones
básicas.

Extensión de las Aplicaciones

La extensión de las aplicaciones del ultrasonido en trabajo de parto y parto se
enumeran en la Tabla 6. Estas aplicaciones requieren de un entrenamiento y
experiencia más amplios de lo que es posible brindar en el taller asociado a
este curso.

Tabla 6. Extensión de las Aplicaciones del Ultrasonido en Trabajo de Parto y Parto

Examen por placenta previa

Evaluación del cervix en trabajo de parto pretérmino y sospecha de
incompetencia cervical

Examen por desprendimiento de placenta

Biometría de la edad gestacional y peso fetal

Estudio de la anatomía fetal

Guía en los procedimientos
 Amniocentesis
 Versión externa
 Manejo del embarazo gemelar intraparto

Examen por Placenta Previa

La placenta previa puede ser difícil de diagnosticar sonográficamente,
dependiendo de la localización de la parte presentada, la cantidad de líquido
amniótico, y la cantidad de orina en la vejiga materna. Si la vejiga materna está
sobredistendida, el segmento uterino inferior puede estar comprimido, creando

9

una falsa impresión de placenta previa. La evaluación de ultrasonido en el
segmento inferior uterino por una posible placenta previa se realiza mejor
primero con la vejiga parcialmente llena y luego con la vejiga vacía. Si es
posible, se debe realizar durante el intervalo entre contracciones uterinas.

El segmento uterino inferior se puede visualizar en forma efectiva por la vía
transperineal usando un guante que cubre el transductor de 3.0 ó 3.5 MHz,
colocado en el introito o en el periné. Se puede realizar una exploración
transvaginal cuidadosa con un transductor de 5.0 MHz o de 7.5 MHz. Los
aspectos técnicos de la exploración transvaginal y transperineal se discuten
abajo, en la sección de “técnica de exploración”.

Evaluación del Cérvix en el Trabajo de Parto Pretérmino

La exploración por la vía transperineal o transvaginal es de ayuda para evaluar
el tamaño cervical, para detectar el borramiento y dilatación del cervix y para
detectar la protrusión de membranas en las pacientes con sospecha de trabajo
de parto pre-término o incompetencia cervical. Normalmente el canal cervical y
el orificio cervical interno se encuentran en una configuración de “T” antes del
inicio del trabajo de parto, tanto en primigrávidas como en multigrávidas. El
tamaño cervical normal antes del inicio del trabajo de parto es mayor a 30 mm.
Los cambios cervicales al momento del inicio del trabajo de parto incluyen el
acortamiento del canal cervical y el desarrollo en forma de embudo del orificio
interno. Estos cambios frecuentemente ocurren antes de la dilatación del orificio
cervical externo, como se detecta en el examen digital. El reconocimiento de la
forma de “T”, “Y” o de la forma en embudo del orificio cervical interno o la “cuña”
del área endocervical, predice el trabajo de parto pre-término con una
sensibilidad de 100 %, una especificidad de 74.5 %, un valor predictivo positivo
de 59.4 % y un valor predictivo negativo de 100 % 11 Un tamaño cervical mayor a
30 mm también tiene un alto valor predictivo negativo para el trabajo de parto
pre-término.12

La vía transperineal y transvaginal parecen ser comparables, con respecto a su
precisión en las medidas del tamaño cervical.13 Para mejorar la exactitud de las
medidas usando el ultrasonido transvaginal, el canal cervical debe ser
visualizado íntegramente con una imagen simétrica del orificio externo y el
orificio interno debe ser plano o en forma de un triángulo isósceles.14

La medida del tamaño cervical es útil en el inicio del trabajo de parto y parto para
evaluar a las mujeres con ruptura prematura de membranas pre-término y con
riesgo inminente de parto. Se ha asociado el tamaño cervical de menos de 20
mm o la presencia de borramiento con un intervalo de tiempo corto entre la
ruptura de membranas y el parto.15 Parece ser que el uso del ultrasonido
transvaginal no aumenta el riesgo de infección en las mujeres con ruptura
prematura de membranas pre-término.16

10

El ultrasonido transvaginal y transperineal puede servir de ayuda en la
evaluación de las pacientes con incompetencia cervical. La evaluación fetal y la
evaluación del cervix y las membranas se pueden realizar en aquellas pacientes
que presentan un cuadro agudo. Además, la medida del tamaño cervical ha sido
utilizada prospectivamente como un promedio para determinar qué mujeres con
historia de parto pre-término muestran evidencia de incompetencia cervical y
para identificar aquellas que se benefician de la colocación del cerclaje como
tratamiento. Un estudio prospectivo grande de mujeres de una población
obstétrica no seleccionada utilizó valores de corte menores a o igual a 15 mm
cuando se medía el tamaño cervical a las 23 semanas. Las pacientes con un
tamaño cervical corto fueron randomizadas para un manejo expectante o
cerclaje, con 1 de las 22 (5 %) mujeres con parto antes de las 32 semanas en el
grupo tratado y 11 de las 21 (52 %) con parto antes de las 32 semanas en el
grupo con manejo expectante.17 Sin embargo, otros estudios no han demostrado
una diferencia en el resultado entre el grupo tratado (cerclaje) y el grupo control
(manejo expectante).18

Examen por Desprendimiento de Placenta

El desprendimiento de placenta puede tener apariencia sonográfica variable,
dependiendo de la edad. Frecuentemente se subestima la cantidad de sangrado.
La hemorragia fresca puede aparecer como un área sonolucente entre la pared
uterina y la placenta, o en la sustancia de la placenta. La sangre coagulada
puede mostrar una ecogenicidad similar a aquella del tejido placentario. Los
lagos venosos no patológicos y los senos marginales pueden tener una
apariencia similar. El desprendimiento también se puede presentar como un
engrosamiento anormal o rodeando el borde placentario, presumiblemente por
una separación marginal. El diagnóstico sonográfico del desprendimiento se
puede incorporar en la información clínica disponible para llegar a un plan de
manejo. El capítulo de sangrado vaginal en el embarazo tardío incluye mayor
discusión de las opciones de manejo clínico en los casos de desprendimiento.

La falla en el diagnóstico sonográfico de desprendimiento en una presunción
clínica sospechosa, NO EXCLUYE EL DIAGNOSTICO. Por lo tanto, el
proveedor no debe cambiar el manejo basado solamente en una exploración de
ultrasonido negativo.

Biometría

La biometría durante el trabajo de parto puede ayudar a evaluar la edad
gestacional cuando una paciente se presenta sin cuidado pre-natal. Recuerde
que los límites de confianza para la evaluación de la edad gestacional durante el
tercer trimestre son más menos 4 semanas! La biometría del saco gestacional y
del embrión se discuten en el capítulo sobre el embarazo del primer trimestre.
Las medidas de la cabeza, fémur y circunferencia abdominal se usan en el
segundo y tercer trimestre. Para ser exactos, todas las medidas fetales deben

11

ser hechas apropiadamente de acuerdo a 2 criterios. Primero, se debe identificar
el plano anatómico correcto. Segundo, las medidas deben ser hechas en las
marcas de reconocimiento apropiadas dentro de ese plano. Los planos correctos
y las marcas de reconocimiento se muestran en los diagramas que lo
acompañan y en las imágenes del grupo de diapositivas. La congestión fetal, el
oligoamnios y la estación baja de la cabeza pueden dificultar la adquisición de
los datos exactos en la paciente en trabajo de parto. La tabla 7 presenta algunas
tablas biométricas que pueden ser usadas para evaluar la edad gestacional en el
segundo trimestre tardío y en el tercer trimestre.

Tabla 7. Medidas Fetales en el Segundo y Tercer Trimestre versus Edad
Gestacional

BPD = Diámetro biparietal FL= Longitud del fémur HC= Circunferencia de la cabeza AC= Circunferencia abdominal

Edad gestacional BPD (mm) FL (mm) HC (mm) AC (mm)
(sem)
24 59 43 220 195
25 61 45 230 205
26 64 48 240 215
27 67 50 250 225
28 70 53 258 235
29 72 55 265 248
30 75 57 275 258
31 77 60 283 270
32 80 62 290 280
33 82 64 298 290
34 85 66 305 300
35 87 68 313 310
36 89 70 320 320
37 91 72 326 330
38 93 74 333 340
39 96 76 340 350
40 98 78 345 360

Estimación del Peso Fetal

La estimación del peso fetal se hace comparando las medidas abdominal, de la
cabeza y/o fémur a normogramas de libros estándar. Dichas estimaciones
usualmente se encuentran fuera de los 500 gramos o más durante el tercer
trimestre con una sobreestimación frecuente del peso al nacer. 19 El valor
predictivo positivo para el diagnostico de macrosomía fetal en los embarazos
post-término usando ecuaciones estándar, es aproximadamente de solo el
50%.20 La estimación del peso fetal puede ser más crítico en el manejo de un
embarazo con diabetes, con una frecuencia más alta de distocia de hombros en
todos los pesos al nacimientos mayor a 3000 gramos. Aún en los embarazos de
pacientes diabéticas, la habilidad de detectar macrosomía está limitada, con la
obtención de mejores resultados usando la circunferencia abdominal y la
longitud del fémur. 21

12

Debido a que el valor predictivo positivo del ultrasonido es bajo en la detección
de macrosomía su uso promedio se debe disuadir para determinar la ruta o
tiempo del parto para mujeres no diabéticas con embarazos a término o post-
término. Hay evidencia que el diagnostico sonográfico de macrosomía influye en
el comportamiento médico en el manejo del trabajo de parto. El uso de estudios
de cohorte retrospectivos comparando los embarazos con diagnósticos falso
positivo de macrosomía (peso fetal estimado mayor a 4000 gramos) y los
verdaderos negativos demuestran un aumento significativo en la frecuencia de
partos por cesárea 22,23 (hasta de 50%), y de inducción fallida, sin reducción
significativa de la distocia de hombros. 24 Los datos limitados de un ensayo único
randomizado y controlado sugieren que la inducción del trabajo de parto en
mujeres con diabetes gestacional tratada con insulina reduce el riesgo de
macrosomía. 25

Estudio Anatómico de las Anomalías

La destreza en la realización del estudio anatómico por anomalías fetales
requiere de entrenamiento adicional significativo y experiencia supervisada más
allá de aquella que pueda realizarse en el taller asociado a este curso. El
estándar del examen de ultrasonido anteparto incluye un estudio completo de la
anatomía fetal incluido en el Apéndice 1. La atención en los puntos de este
estudio detectará la mayoría, pero no todas, las anomalías fetales dependiendo
de la edad gestacional.

Durante la exploración simple en el trabajo de parto y parto es común que la
paciente pregunte Mi bebé está bien? El examinador necesitará entonces
detenerse y explicar cuáles son las metas y las limitaciones de este examen y
qué es lo que él o ella pueden y no pueden diagnosticar en base al examen que
se está realizando. Usualmente, la paciente habrá tenido un examen anterior
que incluía un estudio de la anatomía fetal estándar, que proporcionará
tranquilidad. Si existen preguntas clínicas acerca de la presencia de anomalías
fetales, se debe realizar un examen estándar que incluya el estudio anatómico
cuando el momento y las condiciones lo permitan.

Guía para la Amniocentesis

La guía del ultrasonido puede facilitar la amniocentesis para la prueba de
madurez pulmonar y para descartar amnionitis. En los casos de trabajo de parto
pre-término, esta información puede guiar las decisiones acerca de la
transferencia de hospitales sin estructura para el cuidado intensivo neonatal. La
guía sonográfica ayuda a localizar un bolsón para muestra, el cual se encuentra
libre del cordón umbilical, lejos de la cara fetal y no directamente debajo de la
placenta. Alternativamente, la cabeza fetal puede ser levantada abdominalmente
después que la vejiga materna ha sido vaciada, dejando un bolsón de líquido, al
que puede llegarse a nivel suprapúbico. Esta última técnica puede resultar, en

13

algunas ocasiones, en ruptura de membranas. La observación sonográfica
continua de la aguja de amniocentesis hace al procedimiento más seguro.

Guía para la Versión Cefálica Externa

La versión cefálica externa del feto de la presentación podálica o transversa a
cefálica se discute en el capítulo de malas presentaciones. Se debe realizar una
exploración de ultrasonido completa, incluido la biometría y el estudio anatómico,
antes de la versión cefálica, puesto que la incidencia de las anomalías es más
alta con la presentación podálica. Se debe descartar el procúbito de cordón y
debe ser complementada por la técnica de Doppler de poder. El ultrasonido es
de utilidad durante el procedimiento de versión para monitorear el cambio de la
posición fetal y para visualizar los latidos cardiacos fetales. Se puede usar
cantidades libres de gel de exploración en el abdomen materno para ayudar a
deslizar las manos del operador, así como para explorar donde se requiera.

Manejo Gemelar en el Intraparto

El manejo gemelar intraparto en la sala de partos se puede facilitar evaluando la
presentación inicial y la situación de los fetos. Luego del parto del primer
gemelar, se puede usar el ultrasonido para observar la frecuencia y el ritmo
cardiaco del segundo gemelar y para guiar al segundo gemelar hacia la
presentación cefálica para el parto. La técnica es la misma que la descrita para
la versión cefálica externa y se debe mantener en mente para casos de parto
gemelar no anticipado así como para los casos planeados.

Responsabilidad

Para los clínicos que requieren la información sonográfica urgente durante el
intraparto, puede ser de preocupación que la falta de habilidad para realizar una
exploración completa pueda resultar en una cuestión médico-legal, a pesar que
la exploración simple puede contestar rápidamente las preguntas clínicas.
Además, las exploraciones realizadas en el momento del trabajo de parto y parto
pueden tener limitaciones técnicas tal como oligoamnios o compromiso de la
cabeza fetal que evita el desarrollo de todos los componentes de un examen
estándar completo. Si se requieren respuestas urgentes para guiar el manejo
clínico, se permite, y puede ser aconsejable, la exploración simple debido a la
naturaleza emergente del problema. Los hallazgos se deben documentar e
incorporar en el plan clínico.

Técnica de Exploración

Este capítulo proporciona la información anterior de un trabajo de parto común y
las aplicaciones en el parto de la ultrasonografía diagnóstica. Las técnicas de
exploración para las aplicaciones básicas se introducen en la parte opcional del
taller de este curso. Es necesaria la práctica con el equipo disponible de su

14

hospital en una variedad de pacientes para desarrollar las habilidades clínicas
de toma de decisiones. Una muestra del formulario para registrar estos
hallazgos de la exploración en el trabajo de parto y parto se incluyen en el
Apéndice 2.

Técnica de Exploración Transabdominal

Esta serie de procedimientos sugeridos se pueden usar para guiar el desarrollo
del trabajo de parto básico y sus aplicaciones en el parto, ambos en una práctica
de exploración en taller y en la práctica clínica. La extensión de las aplicaciones
requiere de técnicas adicionales.

1) Coloque a la paciente en posición cómoda; la posición semirecostada
lateral leve puede disminuir la incidencia de la hipotensión supina. Discuta
la razón y el alcance del examen.

2) Prenda el explorador de ultrasonido e ingrese el nombre de la paciente, la
fecha y otra información de identificación en la pantalla.

3) Aplique el gel para exploración a la cara del transductor y/o al abdomen
de la paciente y oriente el transductor de manera que la imagen sea
orientada apropiadamente a la cámara de video. Por convención, la
exploración es desarrollada con el examinador en el lado derecho de la
cama y la posición del transductor y la orientación de la imagen se
describen relativamente en relación al cuerpo materno (no al cuerpo del
feto). En la exploración en el plano sagital, la cabeza de la madre está
fuera del lado izquierdo de la pantalla y sus pies están fuera del lado
derecho de la pantalla. En la exploración en el plano transverso, el
hombro derecho de la madre está fuera del lado izquierdo de la pantallas
y su hombro izquierdo está fuera del lado derecho de la pantallas (vista
como si estuviera parada en sus pies y mirando hacia arriba).

4) Haga los ajustes necesarios en el control de aumento mientras realiza el
barrido longitudinal y transversal en serie del abdomen materno viendo
todos los cuadrantes del útero para ver:

a. Movimiento cardiaco fetal

b. Número de fetos

c. Situación, presentación y posición fetal

d. Cantidad de líquido amniótico, realizar el índice de líquido
amniótico, si se desea.

e. Localización básica de la placenta.

15

5) Durante el curso del examen, grabe las imágenes rotulando los hallazgos
significativos para el registro médico y, cuando termine, haga un registro
escrito de los hallazgos y el plan. Un ejemplo del formato se muestra en el
Apéndice 2. Discuta los hallazgos y el plan con la paciente.

Técnica de Exploración Transvaginal

La exploración transvaginal es esencial durante el primer trimestre para
visualizar el útero, anexos, fondo de saco, el embrión y saco gestacional del
embarazo precoz (vea el capítulo A. Complicaciones del Primer Trimestre). La
exploración transvaginal también es útil durante el segundo y tercer trimestres
para visualizar el cervix y el área endocervical en casos de trabajo de parto pre-
término, incompetencia cervical y placenta previa. Las destrezas en la
exploración transvaginal NO se consideran como destrezas “básicas” que
puedan ser aprendidas en el taller asociado con este curso.

Estas características se aplican a la exploración transvaginal:

1) Luego de la discusión de la razón y el alcance del examen, la paciente es
colocada en posición de litotomía.

2) Se aplica el gel de exploración en el transductor transvaginal, que luego
es cubierto con un condón o un guante limpio y estéril. El gel de
lubricación es entonces aplicado sobre la cubierta y el extremo del
transductor es introducido en la vagina. La visualización sonográfica
empieza tan pronto como el transductor es introducido. La inserción del
extremo del transductor demasiado lejos puede causar que el examinador
omita ver el cervix y el segmento uterino inferior mientras el extremo del
transductor llega al fornix anterior o posterior.

3) Ajuste el control de aumento y coloque el transductor de manera que se
pueda obtener cuanta vista sagital, coronal u oblicua sea necesaria para
visualizar las estructuras. La abertura vaginal actúa como un fulcro
haciéndolo necesario para mover el mango del transductor hacia el lado
opuesto del cuerpo que el examinador desea visualizar. Por ejemplo, para
ver el área del anexo izquierdo, el mango del transductor es movido a la
derecha de lapaciente, y para ver hacia la vejiga, el mango es colocado
hacia el recto de la aciente.

4) Por convención, las imágenes transvaginales son orientadas como las
imágenes transabdominales. En el plano sagital, a cabeza de la madre
está fuera del lado izquierdo de la pantalla y los pies están hacia el lado
derecho. En el plano coronal, el hombro derecho materno está fuera del
lado izquierdo de la pantalla y el hombro izquierdo está fuera del lado
derecho de la pantalla.

16

Técnica de Exploración Transperineal

La exploración por la vía transperineal es una alternativa útil a la exploración
transvaginal durante el segundo y tercer trimestre para visualizar el cerviz y el
área endocervical en casos de trabajo de parto pre-término, incompetencia
cervical y placenta previa. Las destrezas para la exploración transpreineal NO se
consideran como habilidades “básicas” que puedan ser aprendidas en el taller
asociado a este curso. Las ventajes de la exploración transperineal son:

1) Se usa el mismo transductor que para la exploración abdominal

2) Se obtiene un campo de visión más amplio

3) No se ingresa a la vagina

La desventaja potencial es el menor detalle de resolución que la que aporta la
exploración transvaginal.

Estas características se aplican a la exploración transperineal:

1) Luego de la discusión de la razón y el alcance del examen, la paciente se
coloca en posición de litotomía

2) El gel de exploración es aplicado al extremo del transductor abdominal, el
cual es luego cubierto con un guante limpio y estéril. El gel lubricante se
aplica sobre el guante y la cara del transductor es colocado contra el
introito y periné

3) Los controles de aumento se ajustan y el transductor se pocisiona para
obtener cualquier vista sagital, coronal u oblicua que se requiera para
visualizar el área de interés. Durante la exploración transperineal, la
vagina aparece como una línea brillante usualmente llegando hasta el
cervix en un ángulo de 90 grados. La distancia del periné al cervix
usualmente coloca al cervix a la distancia ideal dentro de la zona focal del
transductor.

4. Las imágenes transperineales se orientan como las imágenes transvaginales.

Perspectiva de la Exploración de Rutina durante el Embarazo

Este capítulo ha tratado sobre las indicaciones y técnicas específicas para el
examen de sonografía simple, sobretodo en el embarazo tardío, en el trabajo de
parto y parto. El valor del resultado de la exploración de rutina no está dirigido
para todas las pacientes embarazadas, exposición detallada que está más allá
del alcance de este capítulo. Este resultado continúa siendo un tema de debate

17

candente, complicado con diferencias significativas regionales e internacionales
en los patrones prácticos y población de pacientes. Al examen de ultrasonido de
rutina se le ha adscrito una variedad de beneficios clínicos en todas las
pacientes gestantes, algunas de las cuales están apoyadas por evidencia de alta
calidad. Al momento de escribir este capítulo, se pueden hacer las siguientes
afirmaciones respecto a la exploración de rutina:

1) Parece ser que el examen de ultrasonido de rutina en el embarazo
temprano, antes de las 24 semanas y el ajuste posterior para la fecha del
parto reduce la incidencia de embarazo post-término. Parece ser que la
inducción de rutina del trabajo de parto a las 41 semanas reduce la
mortalidad perinatal.26

2) Parece ser que el ultrasonido de rutina en el embarazo temprano antes de
las 24 semanas proporciona una mejor evaluación de la edad gestacional,
detección más temprana del embarazo múltiple y detección más
temprana de anomalías fetales clínicamente no sospechadas en el
momento en que la terminación del embarazo es posible.27

3) La exploración de rutina después de las 24 semanas de gestación en
poblaciones no seleccionadas y de bajo riesgo no reduce la mortalidad
perinatal u otorga otros beneficios.28

Resumen

Todos los clínicos que atienden partos deben aprender las aplicaciones básicas
de diagnóstico del ultrasonido en el trabajo de parto y parto. La habilidad de
evaluar en forma rápida la presentación fetal, número de fetos, la viabilidad,
cantidad de líquido amniótico y la localización de la placenta puede aprenderse
rápidamente, y puede tener una presencia significativa en el manejo clínico. La
extensión de las aplicaciones requiere de estudios y práctica posteriores. Sin
embargo, el uso frecuente de las aplicaciones ayudará a mantener la destreza.
También es esencial el conocimiento de las abreviaturas, los factores que la
complican, y los obstáculos de la exploración en el trabajo de parto y parto.

Resumen Tabla de Recomendaciones

Categoría A

Parece ser que el examen de ultrasonido de rutina en el embarazo antes de las
24 semanas, con el ajuste subsecuente de la fecha de parto si está indicado,
reduce la incidencia de embarazo post-término.27

Parece ser que la inducción de rutina del trabajo de parto a las 41 semanas
reduce la mortalidad perinatal.26

18

La exploración de ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas mejora el
reconocimiento del embarazo múltiple no sospechado clínicamente.27

La exploración de ultrasonido de rutina antes de las 24 semanas mejora el
reconocimiento de anomalías fetales no sospechadas en el momento en que la
terminación de la gestación es posible.27

La exploración del ultrasonido de rutina después de las 24 semanas en
pacientes no seleccionadas de bajo riesgo no reduce la mortalidad perinatal.28

Parece ser que el uso del ultrasonido Doppler en embarazos de alto riesgo
mejora el número de resultados obstétricos y parece ser prometedor para ayudar
a reducir las muertes perinatales.9

Categoría B

La estimación del peso fetal ultrasonográfico no se debe usar para determinar la
vía del parto en gestantes no diabéticas.23,24

Categoría C

La ultrasonografía diagnóstica simple puede ser usada por los proveedores del
cuidado materno para responder preguntas específicas que surgen en el trabajo
de parto y parto, estas aplicaciones básicas incluyen: diagnóstico de vida fetal,
número, presentación, evaluación de líquido y localización básica de la
placenta.3-8

Los proveedores de cuidado materno pueden aprender las habilidades
sonográficas básicas en un corto tiempo.3,6-8

Las aplicaciones sonográficas incluyen la biometría fetal, el estudio anatómico,
el examen por desprendimiento de placenta y placenta previa y la evaluación del
cervix son habilidades extendidas que requieren mayor estudio y práctica
significativa que las habilidades básicas.3-8

La exploración transvaginal y transperineal pueden ayudar a evaluar los cambios
cervicales en pacientes con trabajo de parto pre-término e incompetencia
cervical.11-18

La exploración transvaginal y transperitoneal pueden ser de ayuda en la
evaluación del cervix para el parto pre-término en pacientes asintomáticas.13,14,18

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Apéndice 1:

Contenido del Examen de Ultrasonido obstétrico estándar del Anteparto

Esta es una versión condensada del examen estándar similar a aquellos
publicados por varias organizaciones, incluidas el Instituto Americano de
Ultrasonido en Medicina, El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, el
Colegio Americano de Radiología.

Equipo

Equipo a tiempo real; enfoque abdominal y/o vaginal
Transductor apropiado para la aplicación y consumo más bajo de salida
de energía
Realizarlo sólo cuando hay una razón médica válida

Primer Trimestre

Utero, fondo de saco y anexos
Localización del saco gestacional
Embrión con medida corono-caudal, para determinar la edad gestacional

Segundo y Tercer Trimestre

Vida fetal, número, presentación y actividad
Evaluación del volumen de líquido amniótico
Localización de la placenta, apariencia y su relación con el orificio cervical
interno
Edad gestacional y evaluación del crecimiento usando las medidas de la
cabeza, fémur y circunferencia abdominal en planos estándar usando las
marcas de reconocimiento.

21