SOPORTE VITAL AVANZADO EN OBSTETRICIA ALSO

inducción con oxitocina puede usarse después del uso de las prostaglandinas si
el trabajo de parto no se inicia enseguida.60 (Categoría A)

Parto del Bebé Prematuro

A pesar de los mejores esfuerzos para reducir el riesgo y la tocólisis a corto
plazo, los partos prematuros todavía ocurren. Los narcóticos para controlar el
dolor materno pueden tener efectos profundos en los bebés prematuros y se
debe limitar su uso en lo posible.51 (Categoría C) las malas presentaciones son
comunes y se deben anticipar. La dilatación cervical completa puede llegar a
menos de 10 centímetros en un parto pre-término.

No se han mostrado diferencias significativas entre las políticas electivas y
selectivas para el parto por cesárea en el pronóstico fetal, neonatal o materno.
No hay evidencias significativas suficientes para evaluar el uso de políticas de
cesáreas electivas entre las 24 á 36 semanas de edad gestacional.52 (Categoría
C)

Se debe solicitar asistencia neonatal adicional, si estuviera disponible, antes del
parto. Las consideraciones éticas pueden ser formidables cuando la viabilidad
no está clara. La placenta prematura puede alumbrarse después y puede ser
difícil de extraer manualmente. Se debe intentar la oxitocina endovenosa y una
espera vigilante en la paciente estable.

Prevención de la Infección por Estreptococo Grupo B

La instalación temprana y tardía de la infección del estreptococo grupo B (GBS)
en el neonato causa morbilidad y mortalidad significativa. El trabajo de parto pre-
término, la ruptura de membranas pre-término y una ruptura de membranas
prolongada han sido todas asociadas con un aumento del riesgo neonatal a la
enfermedad por GBS. La controversia continúa acerca de cómo detectar la
colonización del GBS (tamizaje de rutina vs tamizaje del factor de riesgo) y cómo
prevenir la transmisión neonatal. Mientras que la profilaxis contra la GBS reduce
el riesgo de infección neonatal en aproximadamente 85 %, la mortalidad
neonatal parece no cambiar.53 Los Centros de Control de Enfermedad (CDC)
ofrecen las siguientes recomendaciones, también aprobadas por la Academia
Americana de Pediatría:

1. Opte por hacer tamizaje a todas las mujeres entre 35 á 37 semanas con
cultivo anogenital (enfoque basado en el tamizaje), o elija no hacer
tamizaje de rutina (enfoque de factor de riesgo). Se le debe ofrecer
antibióticos profilácticos en trabajo de parto a todas las mujeres con
cultivo GBS positivo. Los antibióticos orales no son efectivos y no se
deben usar cuando se encuentran cultivos positivos durante el cuidado
prenatal (con la excepción de bacteriúria GBS, discutida abajo).

16

2. Si los cultivos anteriores no se encuentran disponibles, se debe ofrecer
profilaxis intraparto a todas las mujeres con factores de riesgo conocido,
tal como fiebre materna mayor a 38 grados Celsius, edad gestacional
menor a 37 semanas, bebé anterior con enfermedad por estreptococo
grupo B o ruptura de membranas mayor a 18 horas.

3. Los cultivos anogenitales se deben obtener en todas las mujeres con
PROM de menos de 37 semanas, si todavía no se han realizado, y usar
la guía de profilaxis al momento del trabajo de parto.

4. Se debe dar profilaxis intraparto a todas las mujeres con un bebé anterior
infectado con GBS.

5. Las mujeres con bacteriúria por GBS en el embarazo deben ser tratadas
al momento del diagnóstico y nuevamente en el intraparto.

6. El tratamiento intraparto debe ser:

Penicilina G, 5 millones de unidades inicialmente endovenosa,
luego 2.5 millones de unidades endovenosa cada 4 horas hasta
el parto.

Ampicilina 2 gramos inicialmente endovenoso, seguido por 1
gramo endovenoso cada 4 horas y puede ser usado inclusive
durante el parto.

Si la paciente es alérgica a la penicilina, existen 2 opciones para la
quimioprofilaxis:

Clindamicina 900 mg endovenoso cada 8 horas hasta el parto

Eritromicina 500 mg endovenoso cada 6 horas hasta el parto

7. Observe al bebé por sepsis:

a. Si el bebé tiene síntomas o la edad gestacional es menor a 35
semanas, se debe hacer una evaluación completa de sepsis
(recuento sanguíneo completo, cultivo de sangre, radiografía de
tórax y una posible punción lumbar) y está indicada la terapia
antibiótica empírica mientras se esperan los resultados del cultivo
(48 á 72 horas).

b. Si el bebé es mayor a 35 semanas, y la madre recibió terapia de
profilaxis menos de 4 horas antes del parto, está indicada una

17

evaluación para sepsis (CBC y cultivo de sangre), con observación
estrecha de los resultados pendientes.

c. Si el bebé tiene más de 35 semanas de gestación, y la madre
recibió profilaxis más de 4 horas antes del parto, está indicada la
observación por lo menos durante 48 horas.

Resumen

El parto pre-término es la única causa de la mayor morbilidad y mortalidad en
Norteamérica. Manejar adecuadamente el parto pre-término tiene el potencial de
salvar más vidas y mejorar el sufrimiento que cualquier otra intervención
relacionado con el embarazo. Este capítulo presenta un enfoque al diagnóstico y
manejo del trabajo de parto pre-término y la PROM/PPROM, incluido el
reconocimiento del factor de riesgo, la evaluación inicial y el manejo. También se
dirige a la prevención de la infección neonatal por estreptococo grupo B.

Resumen Tabla de Recomendaciones

Categoría A

Tratar la vaginosis bacteriana estrictamente definida con metronidazol oral y
eritromicina reduce los partos pre-término en las mujeres de alto riesgo.13

El tratamiento de las mujeres asintomáticas con vaginosis bacteriana con
metronidazol solo, no reduce la ocurrencia del parto pre-término o el pronóstico
perinatal adverso.14

Los corticosteroides son altamente efectivos en prevenir el síndrome de
dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular y la mortalidad del bebé en
el trabajo de parto pre-término antes de las 34 semanas y en la PROM antes de
las 32 semanas.27,28,29,30,31

La dosis única de terbutalina subcutánea es efectiva en detener en forma
temporal las contracciones uterinas, y resulta en una estadía más corta en el
área de triaje del hospital en relación a varios métodos probados.25

La terbutalina o la indometacina oral/rectal pueden retardar el parto hasta por 7
días y reducir la frecuencia de los nacimientos pre-término y bajo peso al nacer.
Sin embargo, no se han detectado efectos benéficos en la mortalidad perinatal o
en los desórdenes respiratorios neonatales severos.32,33,34

Cuando las membranas se rompen antes de iniciarse el trabajo de parto a
término, se puede administrar oxitocina o prostaglandinas con bajo riesgo.48,49,50

18

La guía de CDC recomienda la profilaxis del estreptococo grupo B.53,54

La antibióticoterapia después de un cultivo positivo de orina entre las 12 y 16
semanas por bacteriúria asintomática reduce la incidencia del parto pre-término
y de los neonatos de bajo peso al nacimiento.3,4,5

Categoría C

Hay evidencias inconclusas sobre la efectividad de los programas de educación
multicomponentes para prevenir el parto pre-término en mujeres con embarazo
de bajo riesgo. 6

El uso del monitoreo uterino en casa no ha demostrado beneficio consistente en
reducir la frecuencia de partos pre-término en mujeres de alto riesgo, a pesar del
hecho de que el monitoreo aumenta el uso de tocolíticos profilácticos y las
visitas no programadas al consultorio o al hospital. 7,8

A pesar que la prueba negativa de fibronectina fetal parece ser de utilidad para
descartar el parto pre-término en las siguientes dos semanas, las implicancias
clínicas de una prueba positiva no han sido totalmente evaluadas.17

El transporte materno a un centro de tercer nivel de cuidado antes de las 32 á 34
semanas de edad gestacional disminuye la mortalidad neonatal. 24

No hay suficiente evidencia para evaluar si la terapia antibiótica de dosis única o
prolongada es más efectiva para el tratamiento de la bacteriúria asisntomática. 23

Los bloqueadores de los canales de calcio, particularmente la niferipina, inhibe
las contracciones uterinas, pero su papel en el manejo del trabajo de parto pre-
término no esta definido.34

La antibiótico terapia en la PPROM es efectiva para prolongar el embarazo y
reducir la morbilidad infecciosa maternal y neonatal. No hay estadísticas que
prueben su beneficio y que su uso mejore la mortalidad neonatal. No hay datos
suficientes que recomiendan los antibióticos empíricos en la PPROM.47

Los narcóticos para controlar el dolor materno deben limitarse en el manejo del
trabajo de parto pre-término.51

No hay evidencia suficiente para evaluar el uso de políticas para la cesárea
electiva entre las 24 y las 36 semanas de edad gestacional.52

El ultrasonido transvaginal es más confiable que el examen cervical digital para
evaluar el tamaño cervical como un indicador de la probabilidad del parto pre-
término.57,59 Proporciona la mayor ayuda en predecir el nacimiento pre-término
en pacientes que son sintomáticas o tienen factores de riesgo conocido. 60,61

19

La fibronectina fetal combinada con el ultrasonido transvaginal es mejor que
cualquiera de estas pruebas solas para identificar pacientes que finalmente
experimentarán parto pre-término.60,62,63

Categoría D

Hay evidencia imparcial para excluir el monitoreo uterino en casa en los
embarazos de bajo riesgo.7,8,9

Los exámenes vaginales digitales deben evitarse en los grupos de PPROM,
debido a que disminuyen el periodo de latencia antes del inicio del trabajo de
parto.20

A pesar de su uso extendido, el magnesio a dosis seguras no es efectivo para
prevenir los nacimientos pre-término.33,34,35

El uso empírico de antibióticos en el trabajo de parto pre-término no mejora
significativamente la duración del embarazo y aumenta ligeramente la mortalidad
perinatal. 45

El tamizaje de rutina para la infección del tracto urinario con dipstick por nitratos
o leucocitos estearasas no es efectivo.4 Se deben realizar cultivos.

Categoría E

Los programas de apoyo social dirigidos, tal como el contacto telefónico diario
han fracasado en reducir la frecuencia de partos pre-término. 9,10

No hay beneficio de la hidratación endovenosa en el resultado del embarazo o la
duración del triaje.25

La terbutalina oral después de la tocólisis endovenosa exitosa, no resulta ni en
prolongación del embarazo ni en la reducción de la incidencia del trabajo de
parto pre-término.19

La indometacina usada para el trabajo de parto pre-término tiene un efecto
constrictivo reversible significativo en el ductus arterioso del feto que está
asociado con cambios secundarios en el ventrículo derecho.36

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24

E: Vigilancia Fetal Intraparto

R. Eugene Bailey, M.D.
Kim Hinshaw, MB, BS, MRCOG
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

Al final de esta discusión y taller, los participantes serán capaces de:

1. Revisar el origen del Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM) y las
evidencias actuales acerca de su uso como un examen de tamizaje.

2. Identificar los factores importantes en escoger una técnica de vigilancia fetal.
3. Realizar un monitoreo auscultativo estructurado y monitoreo electrónico fetal

continuo.
4. Utilizar la nemotecnia DR C BRAVADO para interpretar el trazado del

monitoreo fetal.
5. Desarrollar un plan basado en la evaluación general de la madre y el feto.
6. Discutir las evidencias sobre las futuras tendencias en la vigilancia fetal.

Introducción

Historia del CEFM

En el siglo XVII, Phillipe LeGaust describió por primera vez los “latidos cardíacos
fetales”. Posteriormente, en 1818, Francois Mayor escuchó los latidos cardíacos fetales
con “la oreja en el abdomen”. Con la invención del estetoscopio, Evory Kennedy y otros
describieron haber escuchado los latidos cardíacos fetales sin ninguna dificultad por
primera vez en 1838. La modificación de este estetoscopio se introdujo en 1917 por
Davis Hills con la invención del “head estethoscope”. Sin embargo, el estetoscopio no
pudo detectar los cambios sutiles ni proporcionar una vigilancia fetal continua.

Esta dificultad fue superada a finales de 1960 con el desarrollo del monitoreo fetal
electrónico (EFM), y su uso devino rápidamente en una rutina obstétrica. Para 1980, a lo
largo de todo Estados Unidos, cerca de la mitad de las mujeres en trabajo de parto
tuvieron monitoreo continuo (CEFM). El uso del CEFM se incrementó de 44.6% de
nacimientos vivos en 1980 a 62.2% en 1988. Para 1992, el 73.7% de embarazadas en los
Estados Unidos fueron monitorizadas electrónicamente.1

Los que proponen esta técnica esperan que, como herramienta de tamizaje, la tecnología
de CEFM pueda prevenir el compromiso o muerte fetal, disminuir la incidencia de
parálisis cerebral y disminuir el número de litigios. Hasta la fecha, ha fracasado en llevar
a cabo estas expectativas.

1

Indicaciones para el CEFM

Las indicaciones para el CEFM pueden incluir aquellas que se relacionan con problemas
médicos maternos, factores de riesgo relacionados con el embarazo y complicaciones en
el trabajo de parto:

Indicaciones Maternas

1. Hipertensión
2. Diabetes
3. Enfermedad Cardiaca
4. Hemoglobinopatía
5. Anemia Severa
6. Hipertiroidismo
7. Enfermedad Vascular y del Colágeno
8. Enfermedad Renal

Indicaciones Fetales

1. Embarazo múltiple
2. Retardo de Crecimiento Intrauterino
3. Trabajo de Parto Pre-término (menor a 37 semanas)
4. Presentación Podálica
5. Isoinmunización Rh

Indicaciones en Trabajo de Parto

1. Trabajo de Parto Inducido o Acentuado (augmented)
2. Trabajo de Parto Prolongado
3. Anestesia regional, particularmente después del bolo inicial y después que llega a

la máxima dosis (no se requiere CEFM con infusión epidural móvil o continua)
4. Actividad Uterina Anormal
5. Líquido Meconial
6. Frecuencia de latidos cardíacos fetales sospechosa a la auscultación
7. Frecuencia cardiaca fetal anormal en el trazado de admisión (20 minutos de

trazado en papel)
8. Sangrado vaginal en el trabajo de parto

La mayoría de mujeres permanecen en bajo riesgo y se puede utilizar la auscultación
intermitente estructurada.

2

Efectos de la Vigilancia Fetal en las Pacientes, Personal de Apoyo y de Planta

Se debe considerar el efecto que la vigilancia fetal tiene sobre todas las personas
presentes durante el trabajo de parto y el expulsivo. El uso del CEFM reduce la
movilidad, reduce el contacto entre la mujer y su pareja y elimina la necesidad de un
contacto más estrecho con la obstetriz. Las mujeres sienten que sus movimientos están
limitados con el CEFM, pero sus preferencias en relación al método de monitoreo son
menos importantes que el apoyo que reciben del personal de planta y sus
acompañantes.2,3,12 (Categoría C) El CEFM nunca debe ser usado como un sustituto del
cuidado continuo durante el trabajo de parto.

Pronóstico con el EFM Continuo

El único beneficio significativo demostrable por el uso de rutina del CEFM es la
reducción en las convulsiones neonatales en el periodo inmediato de recién nacido
inmediato, a pesar que al final del primer año estos neonatos no sufrieron ninguna secuela
tardía. No se han demostrado diferencias significativas en el puntaje por debajo de 7 en el
Apgar al minuto-uno, en la proporción de admisiones a la unidad de cuidados intensivos
neonatales ni en la muerte perinatal. Aún usada en combinación con la muestra de pH del
cuero cabelludo fetal, el CEFM no ha mostrado que disminuya la mortalidad perinatal o
que reduzca la incidencia de parálisis cerebral.2,3,6-11 El uso del CEFM sí incrementa la
proporción de cesáreas y de partos instrumentados, con el riesgo de que las cesáreas sean
mayores en los embarazos de bajo riesgo.1 El CEFM utilizado solo, incrementa la
proporción de cesáreas en 160%. Cuando se le usa en combinación con la muestra de pH
en cuero cabelludo, la proporción de cesáreas todavía se incrementa en un 30%.2,4,11 Hay
muy poca evidencia para la inclusión o exclusión del monitoreo fetal electrónico en los
embarazos de alto riesgo*.44 (Categoría C) Existe evidencia imparcial para excluir el
CEFM en los embarazos de bajo riesgo.44 (Categoría D)

En una revisión sistemática de estudios que habían evaluado el CEFM, se obtuvieron
evidencias de nivel I, que se van hacia los dos extremos del tema – algunos mostrando
beneficios y otros mostrando daño.1,2,4,6,7 El único beneficio clínico significativo del uso
del CEFM de rutina fue la reducción de las convulsiones neonatales.1 El beneficio a largo
plazo de ese hallazgo requiere ser evaluado.1 (Categoría A) Cualquier beneficio potencial
del CEFM debe ser evaluado a la luz del estado de riesgo de la paciente. Se debe hacer
una decisión conjunta entre el médico y la mujer embarazada con respecto al uso del
CEFM vs la auscultación intermitente estructurada (SIA) durante el trabajo de parto.1,12
(Categoría C)

* Se define como alto riesgo la edad materna avanzada, líquido amniótico meconial,
hipertensión, proteinuria, mala presentación, complicaciones médicas, problemas de
placenta o de cordón, pronóstico pobre en embarazos anteriores y prematuridad.43

3

Factores a Considerar para la Elección de la Técnica de Vigilancia Fetal

La oportunidad de emplear la auscultación intermitente estructurada (SIA) puede o no
existir en una determinada sala de partos, dejando el monitoreo electrónico fetal continuo
(CEFM) como la única opción. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología
(ACOG) presenta el monitoreo auscultativo como una elección aceptable en los
embarazos de bajo riesgo.13 (Categoría C) La selección de la técnica de monitoreo
dependerá de lo siguiente:

Riesgo de la madre y el feto

La decisión de elegir entre SIA o CEFM se inicia al evaluar el riesgo de la madre y el
feto, con la finalidad de identificar el riesgo fetal de muerte intraparto o daño
neurológico. Después de categorizar los factores de riesgo, se puede realizar la decisión
de cuál es el mejor procedimiento para lograr una vigilancia fetal óptima.

Disponibilidad del personal de planta y nivel de capacitación

Uno de los pasos críticos en seleccionar el método de vigilancia fetal es una estimación
de la disponibilidad del personal en el piso de atención de parto, especialmente en el caso
de SIA. El nivel de capacitación de las enfermeras que pueden no estar acostumbradas al
SIA debe evaluarse. Educación continua debe ser utilizada para familiarizar a las
enfermeras con la técnica de monitoreo auscultativo o para fortalecer sus habilidades y
nivel de capacitación.

Consentimiento informado de la paciente

La discusión acerca de cómo el feto deberá ser monitorizado durante el trabajo de parto
debe llevarse a cabo antes del inicio del trabajo de parto, de manera que las opciones se
puedan explorar y cualquier pregunta pueda ser respondida. En este momento se deben
revisar las ventajas y desventajas del CEFM y SIA, y así poder determinar en forma más
efectiva las preferencias de las pacientes.

Auscultación Intermitente Estructurada

La decisión de utilizar auscultación intermitente vs CEFM debe ser hecha en conjunto
por el médico y la paciente.1 (Categoría A)

Frecuencia de la Auscultación

Hasta la fecha, no se han hecho estudios para estimar la frecuencia óptima en el uso de la
SIA continua.15

4

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) sugiere lo siguiente para la
frecuencia de SIA:13 (Categoría C)

Embarazo de Bajo Riesgo Embarazo de Alto Riesgo

Fase activa – Cada 15 a 30 minutos Cada 15 minutos
Segundo estadío – Cada 5 a 15 minutos Cada 5 minutos

(o después de cada
contracción)

Se puede lograr una implementación exitosa del SIA tomando en cuenta las siguientes
guías:14 (Categoría C)

1. La presencia de enfermeras experimentadas es necesaria en el empleo de la
técnica de auscultación, palpación de las contracciones y el reconocimiento de los
cambios en la frecuencia cardiaca fetal.

2. Se debe desarrollar una política institucional indicando la técnica y la frecuencia
de su realización.

3. Las intervenciones clínicas deben seguir cuando no hay hallazgos confiables.
4. La razón enfermera-feto requiere ser uno a uno, dado que el tono cardiaco fetal

debe ser escuchado cada 15 minutos. Se realizaron estudios controlados
comparando IA y EFM realizados por obstetrices y enfermeras entrenadas con
atención constante a cada paciente durante el trabajo de parto.

La Asociación de Salud para las Mujeres, Enfermeras Neonatales y Obstetrices han
recomendado:16 (Categoría C)

1. Cada 15 a 30 minutos en la fase activa o primer estadío del trabajo de parto.
2. Cada 5 minutos en el segundo estadío del trabajo de parto con pujo.

Estime la FCF antes de: Estime la FCF después de:

1. Inicio de trabajo de parto realizando 1. Admisión de la paciente
el procedimiento
2. Ruptura de membranas
2. Paciente en deambulación espontánea o artificial

3. Administración de medicamentos 3. Examen vaginal
4. Administración o inicio de la 4. Patrón anormal de actividad

analgesia/anestesia uterina (ej. Aumento del tono
basal o taquisistolia)

5. Evaluación de la analgesia/
anestesia (mantenimiento,
incremento o disminución de
dosis)

5

Procedimiento para Realizar la Auscultación Intermitente

La Auscultación Intermitente Estructurada (SIA) de la frecuencia cardiaca fetal se realiza
usando una unidad Doppler manual. Inicialmente el abdomen será palpado para
determinar la posición del feto (maniobras de Leopold) y el Doppler es colocado sobre el
área de máxima intensidad de los tonos cardiacos fetales. Se debe diferenciar el pulso
materno del pulso fetal. Se debe palpar una contracción uterina durante el período de
auscultación para determinar la relación y se debe contar la FCF entre contracciones por
lo menos por 60 segundos para determinar el promedio de las frecuencias de la línea de
base. Posteriormente, la FCF se debe contar después de una contracción uterina por 60
segundos para identificar la respuesta fetal a la fase activa del trabajo de parto.14

Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (CEFM)

El CEFM ilustra la limitación común de los avances tecnológicos, especialmente cuando
se aplica a la población general como una herramienta de tamizaje. Cuando la prevalencia
de la enfermedad es baja (ej. Pronóstico pobre en un embarazo de bajo riesgo), el uso del
CEFM para descartar asfixia puede producir resultados falsos positivos. Por tanto, un
trazado poco normal no es bueno para predecir un pronóstico pobre (baja especificidad).
Por ejemplo, los cambios más asociados con parálisis cerebral, como desaceleraciones
tardías múltiples y variabilidad reducida, no pueden ser usadas para predecir la parálisis
cerebral, puesto que tienen una proporción de falsos positivos de 99.8%.11 Sin embargo,
un trazado normal es predictivo de un buen pronóstico (alta sensibilidad). El Instituto
Nacional de Salud del Niño de los Estados Unidos llegó al consenso que una frecuencia
cardiaca fetal y variabilidad normales, en ausencia de desaceleraciones determina que “el
feto no está en riesgo de acidemia”. Se ha determinado que más del 90% de parálisis
cerebral no está asociada a eventos en el intraparto, y la mayoría de asfixias perinatales,
aún siendo severas, no resultan en pronósticos neurológicos a largo tiempo.13

La mayoría de problemas encontrados con el CEFM están relacionados a la falta de
conformidad en la interpretación de la hoja de monitoreo fetal y generalmente a una
pobre educación en relación a una evaluación y respuesta inclusive. Las siguientes áreas
principales de preocupación fueron enumeradas en el Cuarto Reporte Anual de la
Encuesta Confidencial de Muerte Perinatal y Muertes en la Infancia (CESDI) en el
Consorcio de Investigación de la Salud de la Madre y el Niño:

1. Falla al realizar el CEFM cuando existía una indicación válida.

2. Fracaso en asegurar una buena calidad del trazado, cuando se encontraba
indicado.

3. Fracaso en reconocer el trazado de la frecuencia cardiaca fetal como normal
o anormal .

6

4. El uso de estimulantes uterinos o de analgesia regional en la presencia de
anormalidades no resueltas de la frecuencia cardiaca fetal.

5. Fracaso en actuar apropiadamente cuando la frecuencia cardiaca fetal es
anormal.

6. Demora en realizar el expulsivo una vez que el compromiso fetal se sospechó
o fue identificado.

Interpretación de las Anormalidades de la Frecuencia Cardiaca Fetal

Fisiología

Los cambios en el patrón de la FCF están mediados por el nervio vago y los
quimiorreceptores y barorreceptores del arco aórtico y cuerpo carotídeo en respuesta a los
cambios en el oxígeno, dióxido de carbono, ión hidrógeno y la presión arterial. Puesto
que no es práctico medir continuamente la oxigenación y el pH fetal, el patrón de la FCF
es una medida indirecta del equilibrio ácido-base fetal.

DR C BRAVADO

La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona una interpretación sistemática del trazado
de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA. 18-22 (Categoría C) En esta nemotecnia
al usar ambas técnicas, se definirá como “trazado” a la representación gráfica tanto de la

actividad uterina como de la frecuencia cardiaca fetal si se emplea el CEFM, o a una

combinación de auscultaciones intermitentes entre las contracciones (línea de base) y

durante intervalos de 5 segundos en un periodo de 60 segundos durante y después de la

palpación de las contracciones, si se usa la SIA.

DR C BRAVADO

Determine Risk Determine el riesgo
Contractions Contracciones
Baseline RAte Frecuencia de la Línea de Base
Variability Variabilidad
Accelerations Aceleraciones
Deselerations Desaceleraciones
Overall Assessment Apreciación completa

Determinar el Riesgo

Antes de que cualquier trazado de la FCF pueda ser interpretado, se debe conocer los
antecedentes de la paciente, de manera que los riesgos se puedan determinar. La reserva
fetal se estima valorando la situación clínica. ¿Es un recién nacido a término, de bajo
riesgo, o hay presencia de retardo en el crecimiento o líquido meconial? ¿El trabajo de

7

parto está avanzando adecuadamente, o hay una distocia asociada? ¿Hay probabilidad de
un parto vaginal asistido? También es importante considerar si hay múltiples factores de

riesgo presentes, antes que enfocar en un solo factor de riesgo.
Por ejemplo, fumar como un factor de riesgo aislado, puede no cambiar el abordaje
tomado clínicamente; mientras que fumar en una adolescente con anemia por deficiencia
de hierro y problemas de alimentación puede señalar una situación de alto riesgo.

Contracciones

El monitoreo electrónico fetal usa un transductor a presión (sea externo o un
catéter de presión interno) para medir la amplitud y frecuencia de las
contracciones. No es posible estimar la fuerza de las contracciones desde un
transductor externo, pero se puede medir la fuerza si se coloca un catéter a
presión intrauterino. Se debe estimar la frecuencia y regularidad con que las
contracciones uterinas están ocurriendo y si hay o no evidencia de
hiperestimulación. Es difícil reconocer las desaceleraciones de la FCF sin
establecer cuándo una contracción comienza y termina.

Frecuencia de la Línea de Base

Se dice que ocurre un cambio en la línea de base de la FCF cuando persiste por 10
minutos o más. Esta definición es fundamental para interpretar los cambios en los
patrones de la FCF. El rango normal es de 110 á 160 latidos por minuto. Cuando se
realiza la SIA, el promedio de la frecuencia de la línea de base debe ser determinada entre
las contracciones. Un cambio en la frecuencia de la línea de base se puede deber a
prematuridad, cambios en el estado fetal, fiebre materna, posición o medicación. Un
incremento gradual en la línea de base acompañado por una disminución de la
variabilidad o desaceleraciones (o ambas) frecuentemente indica hipoxia fetal.

Bradicardia

Una bradicardia leve se define como una frecuencia de 100 á 110 latidos por minuto
(lxm). Si no está asociada a otras anormalidades, tales como disminución de la
variabilidad o desaceleraciones, no indica hipoxia. La bradicardia leve está asociada con
recién nacidos post-término y la presentación occípito-posterior. Pueden verse
frecuencias transitorias menores a 100 latidos por minuto en fetos con enfermedad
congénita del corazón o con defectos en la conducción miocárdica, asociados a
enfermedad vascular del colágeno en la madre. La bradicardia prolongada, sola o
asociada con otras anormalidades, puede indicar hipoxia fetal severa.

Taquicardia

Los movimientos fetales, la ansiedad materna o la fiebre, la deshidratación materna o la
cetosis y los agentes beta-adrenérgicos, pueden causar taquicardia no asociada a hipoxia.
El feto inmaduro, la tirotoxicosis y la anemia pueden causar una taquicardia leve. En

8

estas situaciones la variabilidad será normal, y la taquicardia usualmente es menor a 180
lxm. Una taquicardia persistente mayor a 180 lxm, especialmente si hay presencia de
fiebre materna, sugiere una corioamnionitis. Una frecuencia cardiaca fetal mayor a 200
lxm frecuentemente se debe a arritmia fetal u otra anormalidad congénita.
Variabilidad

La frecuencia cardiaca fetal normalmente exhibe una variabilidad con un cambio de 10 á
15 lxm en promedio de la frecuencia de la línea de base. Esta variabilidad está ligada al
sistema nervioso central del feto (SNC) y refleja la actividad cerebral. Por eso es una
llave vital para determinar la condición completa del feto. La ausencia de la variabilidad
en la línea de base es el hallazgo más específico asociado a asfixia fetal, pero continúa
teniendo poca sensibilidad, identificando sólo el 17 % de la asfixia fetal en un estudio
pequeño.23 En estos casos, el valor predictivo positivo estimado estuvo en un rango de 2.6
% a 18.1 % y el valor predictivo negativo en un rango que fue de 98.3 % a 99.5 %.
Entonces, cuando la variabilidad está presente se correlaciona con un buen pronóstico. La
detección es más exacta colocando directamente un electrodo en el cuero cabelludo,
aunque los nuevos transductores externos han mejorado su habilidad de detectar la
variabilidad.

Para la auscultación intermitente, es difícil interpretar la variabilidad usando la misma
nomenclatura que para el CEFM. Sin embargo, lo que se puede hacer es monitorizar la
FCF por intervalos de 5 segundos sobre 60 segundos y establecer que allí hay una
variabilidad en un grupo de 12 números (por ejem., 10,12, 12, 13, 10 11, 13,12, 10, 10,
12, 12). Si se obtuviera lo siguiente, puede representar una disminución de la variabilidad
(10, 10, 10, 11, 10, 10, 10, 10, 11, 10, 10, 11).

La cantidad de variabilidad está afectada por la condición fetal y por múltiples causas
diferentes a la insuficiencia útero-placentaria. Los recién nacidos normales pueden tener
una disminución en la variabilidad de causa desconocida. Los ciclos de sueño de 20 á 40
minutos o mayores pueden causar una disminución en la variabilidad de la FCF.
Medicamentos, incluido los analgésicos, los anestésicos, los barbitúricos, los
tranquilizantes, la atropina y el sulfato de magnesio, pueden incluso inducir períodos de
silencio en el patrón de la FCF sin compromiso fetal. La administración de esteroides
para inducir la maduración pulmonar en el feto también reduce la variabilidad.2 Un feto
con anencefalia tendrá una línea de base relativamente plana.

La pérdida de la variabilidad es el patrón más indicativo del incremento del riesgo, puesto
que puede ser un resultado acumulado de factores previos preocupantes y puede indicar
descompensación de los mecanismos fetales de compensación. Cuando se acompaña de
desaceleraciones variables tardías, la disminución de la variabilidad incrementa la
posibilidad de acidosis fetal y un puntaje de Apgar bajo si no se corrige.

Patrón Sinusoidal

Este patrón de onda sinusoide, suave y ondulante se define por una amplitud de 10 lxm
en un ciclo de 2 á 5 minutos que dura por lo menos 2 minutos. Este puede ser un patrón
terminal que representa una alteración severa del neonato y requiere de intervención

9

inmediata. Está asociado a anemia fetal severa e hidrops. No es infrecuente encontrar un
patrón sinusoidal falso, particularmente si es intermitente y muestra una variabilidad
normal. En un verdadero patrón sinusoidal, la variabilidad está ausente.

Aceleraciones

Frecuentemente se usa el aumento de la frecuencia cardiaca fetal en 15 lxm, de 15
segundos o más de duración y asociado a los movimientos fetales o estimulación, como
medida del bienestar fetal. La ausencia de aceleraciones no indica necesariamente
compromiso fetal, pero sí indica la necesidad de una evaluación posterior. Cuando se usa
en los exámenes antenatales, se requiere de un test estressante con la contracción (CST)
o un perfil biofísico (BPP) para esclarecer el estado fetal en la presencia de un test no
estressante no reactivo (NST).

Cuando se ven aceleraciones asociadas con contracciones y desaceleraciones variables,
pueden indicar compresión parcial del cordón. Su desaparición puede señalar hipoxia
fetal, especialmente con otros indicadores de compromiso, como la acentuación de las
desaceleraciones variables, la disminución de la variabilidad de la línea de base, la
taquicardia o bradicardia de la línea de base.

Desaceleraciones

Puede ser difícil clasificar las desaceleraciones cuando se escuchan durante la
auscultación intermitente. La identificación del final de la desaceleración, la frecuencia
de aumento de la línea de base y su relación con la contracción palpable debe ayudarnos a
identificar un patrón preocupante. En cualquier momento durante la vigilancia fetal, debe
considerarse el cambio al CEFM si se justifica mediante la observación de
desaceleraciones.

Desaceleraciones Tempranas

Se denomina desaceleraciones tempranas a la disminución transitoria en la FCF, que
ocurre con y como un espejo de la contracción uterina. Se inician y terminan con la
contracción y el pico de una coincide con el nadir de la otra. No deben caer usualmente a
menos de 60 latidos de la línea de base y rara vez se encuentran debajo de 100 lxm. Son
casi siempre benignas si no se identifica otra anormalidad en la FCF y probablemente
indique la compresión de la cabeza fetal.

Desaceleraciones Variables

Las desaceleraciones variables tienen una forma variable y una relación variable con la
contracción. Generalmente tendrán una forma descendente y una recuperación más rápida
que las desaceleraciones tempranas o tardías. Las subcategorías incluyen las
desaceleraciones variables leves, que permanecen sobre 80 lxm y menos de 30 segundos
de duración. Las desaceleraciones variables moderadas están entre 70 y 80 lxm con una
duración de 30 á 60 segundos. Las desaceleraciones variables severas caen por debajo de
70 lxm y duran más de 60 segundos.

10

Las desaceleraciones variables son extremadamente comunes, ocurren en un 50 á 80 %
en el segundo estadío del trabajo de parto. La mayoría son benignos. La base fisiológica
frecuentemente está relacionada a compresión del cordón con cambios posteriores en la
resistencia vascular periférica o en la oxigenación. Sin embargo, la interpretación es
complicada ya que la disminución en la concentración arterial de oxígeno, secundario a
insuficiencia útero-placentaria, puede también resultar en desaceleraciones variables. Las
características que indican que son desaceleraciones variables benignas incluyen un
rápido descenso y recuperación, una buena variabilidad y aceleración de la línea de base
en el inicio y al final de la contracción (la figura de la “M” clásica):

Los signos ominosos incluyen inicio tardío (en relación con las contracciones),
recuperación lenta, variabilidad disminuida, taquicardia en la línea de base, pérdida de las
aceleraciones (u “hombros”), si previamente estuvieron presentes, y un incremento
severo de las desaceleraciones variables.

Para determinar la severidad de las desaceleraciones variables, se debe de considerar la
profundidad, frecuencia y duración, antes que únicamente la profundidad. Una sola
desaceleración no tiene significado y puede haber sido provocada por un evento
inmediato previo como el examen vaginal, cambio en la posición materna o ruptura de
membranas.

Desaceleraciones Tardías

Esta disminución transitoria en la FCF empieza después de iniciadas las contracciones
uterinas. Su nadir ocurre después del pico de la contracción. Si no son corregidas, las
desaceleraciones tardías repetitivas están frecuentemente asociadas con insuficiencia
útero-placentaria e hipoxia fetal.23, 24 Cuando se asocia con disminución de la variabilidad
u otras anormalidades de la FCF, hay una incremento en la probabilidad de un
compromiso fetal significativo y está indicada una evaluación e intervención inmediatas.
Las desaceleraciones tardías sutiles, poco profundas, usualmente son fácilmente omitidas
pero son clínicamente significativas. Pueden detectarse al observarse un borde recto a lo
largo de la línea de base.

Evaluación Completa o General
Habiendo apreciado la contracción y los patrones de la FCF y habiendo definido el
riesgo, se debe hacer una evaluación completa de la situación y el plan de manejo. Los
términos “sufrimiento fetal” y “asfixia al nacer” son inapropiados y no tienen lugar en la
evaluación. El trazado de la FCF debe describirse indicando si el estado fetal es confiable

11

o no preocupante o no confiable o preocupante o utilizando otro término específico que
describa la acidemia fetal, la hipoxia y la acidosis metabólica.25

Si el trazado de la FCF es confiable (no preocupante), entonces la decisión se debe hacer
en relación de cómo continuar la vigilancia fetal. Se puede emplear ya sea el monitoreo
de la auscultación intermitente o la técnica del CEFM. Las consideraciones deben tomar
en cuenta el contexto clínico y las necesidades de las pacientes así como el tipo del
método de monitoreo a emplearse. La adaptación de este método será necesaria a medida
que progresa el trabajo de parto y si se identifican factores de riesgo de hipoxia fetal.

Se requiere la documentación de la información de la frecuencia cardiaca fetal durante el
trabajo de parto sin tomar en cuenta que técnica de monitoreo es utilizada. El registro
debe consignar las notas narrativas o las hojas de gráfica donde se detallan las
evaluaciones periódicas y debe incluir:

1) Los datos de la frecuencia cardiaca fetal (ej., frecuencia de la línea de base, ritmo
y naturaleza de los cambios).

2) Características de la actividad uterina obtenida por palpación y/o por el
transductor de presión (ej., frecuencia, duración, intensidad y relajación entre
contracciones).

3) Acciones específicas que se toman cuando ocurren los cambios en la FCF.

4) Otras observaciones y evaluaciones maternas.

5) Respuesta materna y fetal a las intervenciones.

6) Posterior retorno a hallazgos normales.

Se debe tener cuidado en emplear la terminología usada para el CEFM cuando se
interpreta la SIA y nunca se debe incluir términos ambiguos como “hipoxia” o “asfixia”,
que son imprecisos y no específicos.

Abordaje a la Paciente con un Patrón de FCF No Confiable
(preocupante)

Una disminución súbita en la frecuencia cardiaca fetal frecuentemente está relacionada a
eventos específicos. Puede ser visto después del examen vaginal, de la amniotomía, de
una hipertonía uterina secundaria a oxitocina, de hipotensión materna secundaria a
inyección epidural, convulsiones, muestra de sangre del cuero cabelludo fetal, o de
movimientos fetales, produciendo una compresión transitoria del cordón. Si el feto no
estuvo previamente comprometido, la recuperación usualmente ocurrirá al descontinuar
el evento o agente incitante, el cambio de posición, el incremento de fluidos intravenosos,
oxígeno suplementario o una combinación de ellos. Cuando se acompaña de una
disminución de la variabilidad en la línea de base, es más probable que las

12

desaceleraciones estén asociadas a hipoxia fetal. Los factores conocidos que causan
hipoxia deben ser observados y corregidos.

Un trazado no confiable de la FCF puede requerir la(s) acción(es) siguientes, cada una
con una observación estrecha y reevaluación:

1. Cambio del método de monitoreo.

2. Evaluación de los signos vitales maternos (temperatura, presión arterial, pulso).

3. Examen vaginal (compruebe si hay prolapso de cordón, sangrado vaginal,
descenso rápido de la cabeza y dilatación cervical).

4. Suspensión de la infusión de oxitocina (si se está administrando).

5. Estimulación acústica o del cuero cabelludo.

6. Muestra de sangre del cuero cabelludo.

7. Cambio en la posición materna, oxígeno (6 á 10 litros por minuto) y fluidos
endovenosos.

8. Tocólisis (terbutalina 0.25 mg subcutáneo).

9. Amnioinfusión (para mejorar las desaceleraciones causadas por la compresión del
cordón y para diluir el meconio espeso)

10. Planee de inmediato el expulsivo (vaginal asistido o cesárea).

La acción a escoger dependerá de la situación clínica. Los siguientes factores deben ser
considerados:

1. ¿Está el patrón general mejorando, estable o deteriorándose? ¿Está ocurriendo un
empeoramiento gradual del patrón que pueda conducir a una descompensación
repentina si no es corregida, o es éste un cambio drástico repentino con prolapso
del cordón?

2. ¿Cuánta reserva tiene el feto? ¿Es éste un bebé a término, de bajo riesgo, o
existen riesgos presentes tales como retención del crecimiento, post-término,
hipertensión, fumar, o meconio?

3. Si el patrón se descompensa, ¿es posible el parto vaginal asistido? ¿Es ésta una
paciente multípara que ha progresado rápidamente de 6 a 9 cms, o es ésta una
paciente nulípara en trabajo de parto temprano?

La acción a tomar dependerá de una evaluación del riesgo de la hipoxia y de la habilidad
de realizar un expulsivo rápido si fuera necesario. Si el parto es inminente, aún las

13

desaceleraciones severas son menos significativas que en los estadíos más tempranos del
trabajo de parto.

Muestra de pH del Cuero Cabelludo Fetal

Se debe considerar tomar una muestra de pH del cuero cabelludo fetal en situaciones en
que la condición del feto sea preocupante. 1,3 (Categoría C) En el primer estadío del
trabajo de parto, durante el cual normalmente ocurre una acidosis leve, el promedio del
pH en la sangre del cuero cabelludo típicamente es 7.33. Un valor del pH mayor a 7.25 es
considerado normal. Los valores entre 7.20 y 7.25 reflejan el límite o una situación “baja
normal”. Un pH menor a 7.2 es una desviación 2 veces la estándar debajo del promedio y
se considera anormal. Durante el segundo estadío del trabajo de parto, un valor tan bajo
como 7.15 puede considerarse aceptable si hay un progreso normal del trabajo de parto.

El pH nos da la indicación de la situación inmediata. Cuando el patrón de la frecuencia
cardiaca fetal es preocupante, sólo el 50 á 65 % de los recién nacidos están deprimidos,
como se juzga por el puntaje de Apgar, ej., un 35 á 50 % tienen una frecuencia falsa
positiva. La frecuencia falsa positiva del pH menor a 7.20 en la muestra de sangre del
cuero cabelludo es solamente de 10 á 20 %. 3 Una sola muestra, no importa cuán
confiable sea, no tiene significado si el trazado de la FCF permanece preocupante. Es
necesario repetir la muestra en una media hora a una hora si el trazado de la FCF no
mejora. El exceso de base proporciona una idea de la reserva fetal. Un valor de menos
de -12 mmol/l debe tratarse como significativo.

Un equilibrio ácido-base fetal anormal es sólo un factor en la compleja etiología de la
parálisis cerebral. MacLennan ha sugerido que se deben llenar tres criterios esenciales
antes que la hipoxia intraparto pueda ser considerada como la causa de una parálisis
cerebral posterior: 11

1. Evidencia de acidemia metabólica en el intraparto o en las muestras de sangre
de un neonato reciente (pH menor que 7.00 y un exceso de bases menor a –
12mmol/l).

2. Inicio temprano de una encefalopatía neonatal moderada o severa en recién
nacidos mayores o iguales a 34 semanas de gestación.

3. Parálisis cerebral del tipo cuadriplejía espástica o diskinética.

Las muestras del cuero cabelludo fetal han sido estudiadas en relación al valor que agrega
al monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal, y ha demostrado que reduce el número de
cesáreas innecesarias.

14

Estimulación Acústica Fetal y Estimulación Manual del Cuero
Cabelludo Fetal

La respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a la estimulación acústica ha sido propuesta
por muchos como reflejo del estado ácido-base del feto. 26,27,28,29 (Categoría C) Sin
embargo, no ha habido una revisión sistemática de la literatura actual y los resultados de
varias investigaciones no controladas son contradictorias.27-31 Los resultados que han sido
considerados incluyen el pH del cordón fetal, la puntuación del Apgar al minuto y a los 5
minutos y la frecuencia de las cesáreas. La mortalidad y morbilidad neonatal no han sido
reportadas. La estimulación manual del cuero cabelludo y la respuesta de la frecuencia
cardiaca fetal también ha sido estudiada en términos de predecir el pH fetal.31

Amnioinfusión

La amnioinfusión para el líquido amniótico meconial está asociada a mejoría en el
pronóstico perinatal, particularmente en aquellos grupos donde las facilidades para la
vigilancia fetal son limitadas. Su uso se debe considerar con la finalidad de reducir el
meconio espeso, las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal y la
frecuencia de los partos por cesárea32 (Categoría A) La vigilancia perinatal limitada
revela que la amnioinfusión está asociada con una reducción del síndrome de aspiración
por meconio, encefalopatía hipóxico isquémica neonatal, y con la ventilación neonatal o
admisión en la unidad de cuidados intensivos.

La amnioinfusión también se debe considerar cuando hay sospecha de compresión de
cordón, para reducir la ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca
y disminuir el uso del parto por cesárea en aquellos grupos en que la cesárea se realiza
cuando existe sólo una frecuencia cardiaca anormal.33 (Categoría A) La amnioinfusión
también ha demostrado estar asociada con una disminución, mayor a 3 días, en la
incidencia de la estancia hospitalaria tanto de la madre como del neonato. No se han
detectado resultados importantes a largo tiempo.

A pesar de estos beneficios de la amnioinfusión, es importante anotar que estos estudios
se llevaron a cabo en grupos donde las muestras de cuero cabelludo no estaban
disponibles. Más importante todavía, las investigaciones han sido muy pequeñas para
consignar el daño potencial de esta intervención – se han reportado casos de falla
cardiaca o embolia de líquido amniótico luego de una amnioinfusión, a pesar que no ha
sido establecida una relación causal. No se han reportado muertes perinatales.

La meta de la amnioinfusión es ajustar y mantener el índice del líquido amniótico (AFI)
entre 8 y 12 cm. A pesar que generalmente se considera seguro, la amnioinfusión tiene
algunas precauciones y complicaciones potenciales. La amnioinfusión no se debe hacer
en la ausencia de indicaciones claras, tales como bradicardia fetal o desaceleraciones
tardías sin evidencia de compresión de cordón o meconio espeso y un oligoamnios con un
trazado normal de la frecuencia cardiaca. 32,33

15

La amnioinfusión tampoco se debe intentar cuando el parto por cesárea está indicado,
como en la situación transversa o placenta previa. Tampoco se debe llevar a cabo cuando
hacerlo puede resultar en una demora del tratamiento definitivo. Se debe tener cuidado en
realizar la amnioinfusión en los casos de presentación podálica o gestación múltiple, o
cuando se sospecha desprendimiento de placenta. Las complicaciones incluyen prolapso
de cordón umbilical, ruptura de la cicatriz anterior de una cesárea previa, embolia de
líquido amniótico, hipertonía uterina aguda con un trazado inestable de la frecuencia
cardiaca fetal y polihidramnios agudo.

1. Realice un examen vaginal para determinar la presentación, dilatación y para
descartar prolapso de cordón.

2. Obtenga la autorización por escrito.

3. Coloque a la paciente en la posición lateral izquierda. Introduzca un catéter
intrauterino de presión (IUPC) y coloque un electrodo en el cuero cabelludo del
feto. Use un catéter de doble luz, si está disponible, para infusión salina.

4. Si no está disponible el catéter de doble luz, agregue una aguja número 18 (18-
gauge needle) para conectarlo a la venoclisis de la solución salina normal usando
un calentador de sangre. Agregue una extensión de la venoclisis lleno de agua
destilada entre el IUPC y el transductor. Conecte la aguja número 18 en el lado
lateral de la extensión de la venoclisis.

5. Infunda solución salina normal o Lactato Ringer, administrando 250 á 500 cc
inicialmente, seguido de 50 á 60 cc por hora manteniendo la infusión hasta que la
frecuencia cardiaca fetal anormal se resuelva.

*NOTA: El tono de reposo se incrementará mientras que la infusión esté pasando, pero el
tono elevado de la línea de base anterior a la infusión es una contraindicación.

Análisis de Gases en Sangre del Cordón Umbilical

Si solo se puede seleccionar un vaso sanguíneo, deberá ser la arteria umbilical antes que
la vena. La sangre de la arteria umbilical refleja en forma más exacta el estado fetal
debido a que la arteria umbilical fluye directamente del feto. En contraste, la sangre de la
vena umbilical fluye de la placenta al feto, reflejando mejor el estado ácido-base materno
y la función placentaria. Varios argumentos convincentes proponen que se debe tomar
muestras de sangre del cordón en todos los partos de alto riesgo y siempre que ocurra
depresión en el recién nacido. Algunos invocarán la muestra universal en todos los
partos.41 El aspecto médico-legal de estos argumentos se basan en el hecho que la mayor
parte de neonatos con parálisis cerebral no sufren la lesión en el período del periparto y
tienen los gases en sangre del cordón normal, mientras que aproximadamente sólo el 1 %
de los neonatos vigorosos tienen un pH <7.10 en la arteria umbilical.

La técnica de muestreo es simple y fácil de dominar por cualquier miembro del equipo en
la sala de partos. Las jeringas heparinizadas aseguran una cantidad y dosis consistente de

16

heparina. Los rangos normales de los gases en sangre del cordón umbilical varían (vea la
Tabla 1). En general, el rango bajo del pH arterial se extiende por lo menos a 7.10 y para
el pH venoso a por lo menos 7.20. Un análisis completo de gases en sangre nos puede
proporcionar información importante relacionada al tipo y causa de la acidemia.

Tabla 1. Valores Normales de Gases en Sangre en el Cordón Umbilical43

Sangre Venosa Sangre Arterial

pH 7.35 ± 0.05 7.28± 0.05

PCO2 38 ± 5.6 49± 8.4
PO2 29± 5.9 18± 6.2
Exceso de Base -4 ± 2 -4 ± 2

HCO3 20 ± 2.1 22 ± 2.5

Áreas de Futuro Desarrollo

EKG Fetal

El análisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto ha sido asociado a una
reducción de las intervenciones obstétricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal
inestable en un embarazo de alto riesgo, sin poner en peligro el pronóstico fetal. 34
(Categoría C) Sin embargo, una investigación randomizada y controlada de 1038 mujeres
no mostró diferencias en la frecuencia de las intervenciones quirúrgicas o el resultado
neonatal adicionando el EKG fetal al EFM estándar.35

Cardiotocografía Computarizada

Evidencias considerables sugieren que la interpretación del EFM es difícil, y que la mala
interpretación causa un aumento innecesario de las intervenciones36 así como el verse
implicado en un número grande de casos de asfixia al nacimiento y mortalidad perinatal
evitable.36 Se está desarrollando actualmente un sistema utilizando inteligencia artificial
para interpretar el trazado del monitoreo fetal.37 Este usa una combinación de datos
clínicos y del trazado de la frecuencia cardiaca fetal para proporcionar un manejo de
opciones, con el intento de identificar al feto en riesgo de una acidemia significativa,
mientras conserva el nivel de las intervenciones a un nivel tan bajo como sea posible.
Cualquier sistema debe ser diseñado para apoyar la toma de decisiones del clínico antes
que para reemplazarla.

17

Monitoreo Continuo del Oxígeno Fetal

La oximetría de pulso puede ser otra alternativa para la identificación temprana de
situaciones que requieren evaluación posterior. Las intervenciones posteriores se pueden
reducir siempre y cuando la saturación de oxígeno y el patrón de la FCF no empeoren.
Sin embargo, muchos factores adversos afectan la precisión de la oximetría de pulso,
incluyendo la colocación de transductores, la vasoconstricción periférica, la hipotensión,
la anemia, el líquido meconial, los cabellos del feto y el edema del cuero cabelludo.38
Este método de vigilancia también está limitado por un rango “normal” amplio y una
calibración inadecuada.39 Se ha demostrado que no incrementa el riesgo de daño materno
ni fetal, pero no ha cumplido con las expectativas de ser una herramienta de ayuda al
diagnóstico.40

Resumen

El inicio del monitoreo fetal comienza con la evaluación del riesgo materno y fetal.
Puesto que el CEFM tiene un valor predictivo positivo bajo y puede resultar en
incremento de la frecuencia de partos por cesárea, se recomienda la auscultación
intermitente para los embarazos de bajo riesgo. Sin embargo, se debe considerar la
disponibilidad y experiencia del personal de planta antes de decidir en el uso de esta
técnica. Los proveedores de salud deben estar listos para cambiar el monitoreo por el
CEFM cuando se presenten situaciones de alto riesgo.

Si se selecciona el CEFM para la vigilancia fetal, se requiere hacer una interpretación a la
luz de los antecedentes clínicos, el patrón completo, el estadío de trabajo de parto en
conjunto con la estimulación del cuero cabelludo o la estimulación acústica, o con las
muestras del cuero cabelludo. Esta combinación maximiza los beneficios al neonato sin
incrementar la frecuencia de partos quirúrgicos. El pronóstico puede todavía no afectarse
usando esta técnica, aún en embarazos de alto riesgo.

Sin tomar en cuenta qué tecnología se emplee, la relación paciente/apoyo es lo principal
durante el proceso del trabajo de parto. Los proveedores de la salud no deben permitir
ningún abordaje de monitoreo como un sustituto de la atención personalizada a la madre
y feto durante el trabajo de parto.

En cada institución se deben utilizar los métodos de vigilancia fetal en forma apropiada y
manteniendo el estándar en forma regular. Estos estándares deben incluir mantener al
personal y a los clínicos actualizados en cualquier nuevo descubrimiento que surja. Se
debe revisar adecuadamente las tecnologías recientes y determinar su utilidad antes de
ser implementadas en las pacientes. En Inglaterra, el reporte de la Cuarta Encuesta
Confidencial Anual de Muerte Perinatal y de la Infancia (CESDI) recomendó los
siguientes requerimientos mínimos para los hospitales ofreciendo el EFM como parte del
cuidado en el intraparto:17

18

1. Un programa regular de actualización/entrenamiento en el uso del CEFM
para todos los profesionales involucrados en el cuidado del intraparto.

2. Guías simples sobre la interpretación del trazado de la FCF y sobre qué
considerar un registro de calidad aceptable.

3. Guías sobre las opciones en el manejo apropiado si el trazado de la FCF es
anormal

4. Guías en referencia a las prácticas y líneas de comunicación en un trazado
anormal de la FCF.

5. Guías sobre el tiempo máximo que se debe esperar para realizar el parto en
base a una presunción o confirmación de hipoxia fetal.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones

Categoría A

El único beneficio clínico significativo del uso del CEFM de rutina es en la reducción de
las convulsiones neonatales.1 Los beneficios a largo plazo de este hallazgo requieren ser
evaluados. La decisión de usar la auscultación intermitente versus el CEFM se debe hacer
conjuntamente entre la paciente y su proveedor de salud.1

La amnioinfusión para el líquido meconial está asociada con el mejoramiento en el
pronóstico perinatal, particularmente en grupos donde las facilidades para la vigilancia
perinatal están limitadas. 32

Parece ser que la amnioinfusión ante la sospecha de compresión de cordón reduce la
ocurrencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca y disminuye el uso del
parto por cesárea en aquellos grupos donde la cesárea es usada para casos de frecuencia
cardiaca anormal como único hallazgo.33

Categoría C

Hay una evidencia muy débil para la inclusión o exclusión del monitoreo fetal electrónico
en embarazos de alto riesgo.43 Debe considerarse el pH del cuero cabelludo como prueba
para la evaluación de un posible estado fetal preocupante.1,3

Debe considerarse la estimulación acústica fetal y la estimulación manual del cuero
cabelludo como pruebas para la evaluación de un posible estado fetal preocupante.26-31

19

La nemotecnia DR C BRAVADO proporciona un abordaje sistemático a la interpretación
del trazado de la FCF tanto para el CEFM como para la SIA.18-22

El monitoreo auscultativo es un método de monitoreo aceptable en embarazos de bajo
riesgo. 13

En el monitoreo auscultativo, se cuenta la FCF después de la contracción uterina a
intervalos de 5 segundos en 60 segundos para identificar la respuesta fetal al trabajo de
parto activo.14

Se ha asociado el análisis de las ondas del EKG fetal durante el trabajo de parto con una
disminución de las intervenciones obstétricas para trazados de frecuencia cardiaca fetal
preocupante en embarazos de alto riesgo, sin arriesgar el pronóstico fetal.34

Las mujeres sienten que sus movimientos están limitados con el EFM, pero sus
preferencias considerando el método de monitoreo es menos importante que el apoyo que
reciben del personal y de sus acompañantes. 2,3,12

Deben obtenerse valores de los gases y el pH de la sangre del cordón umbilical después
de un parto de alto riesgo y siempre que ocurra el nacimiento de un neonato deprimido.
Si sólo se selecciona un vaso sanguíneo, debe elegirse la arteria antes que la vena
umbilical. Un análisis completo de gases sanguíneos nos puede proporcionar información
importante considerando el tipo y la causa de la acidemia.41,42

Categoría D

Hay evidencia imparcial para excluir el EFM de los embarazos de bajo riesgo. 48

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22

F: DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO

Sara Shields, M.D.
Stephen Ratcliffe, M.D., M.P.H.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:

1. Esquematizar los factores de riesgo de la distocia.

2. Enumerar los patrones de cuidado que incrementan la distocia.

3. Discutir los métodos de prevención de la distocia.

4. Describir los métodos de tratamiento para la distocia del trabajo de parto.

Trabajo de Parto Normal

Para discutir la falta de progreso en el trabajo de parto se necesita discutir
primero qué se debe considerar como un progreso normal del trabajo de parto.
Las definiciones más comúnmente citadas de trabajo de parto normal vienen de
los datos de Friedman en los años de 1950.1,2,3 El describió la fase latente y la
fase activa del trabajo de parto basado en la información obtenida de varios
cientos de mujeres blancas con gestaciones únicas en posición occípito-anterior,
sin anestesia regional, 98 % de las cuales tuvieron parto vaginal. De acuerdo
con Friedman, la velocidad mínima de dilatación esperada a medida que la
mujer entra en la fase activa del trabajo de parto es de 1.2 cm/hora para
gestantes nulíparas, y 1.5 cm/hora para las multíparas. La mayoría de mujeres
entra a esta fase de cambios cervicales activos una vez que han dilatado 3 á 4
centímetros. En este punto, la mayor parte de gestantes nulíparas ha
completado el borramiento cervical.

Definiciones

Literalmente, distocia significa “dificultad en el trabajo de parto”. Muchos factores
antes del parto e intraparto pueden causar un trabajo de parto disfuncional y son
de consideración crítica, especialmente en las nulíparas. Clásicamente, éstos
están categorizados en fuerza (es decir contracciones uterinas inadecuadas),

1

pelvis (anatomía pélvica anormal) y el móvil (macrosomía, mala posición,
anomalías fetales).
Sin embargo, abundan las terminologías alternativas. Un término comúnmente
usado es el de desproporción céfalo-pélvica o CPD. Este término se refiere a un
mal emparejamiento entre la presentación de las partes fetales con el tamaño de
la pelvis ósea, impidiendo la dilatación cervical o el descenso fetal. La CPD
puede ser absoluta o relativa. La CPD relativa usualmente es debida a
contracciones inadecuadas o a mala posición, cualquiera de las cuales puede
ser mejorada por maniobras específicas. La CPD verdadera o absoluta es rara,
no responde a estas maniobras y puede convertirse en una verdadera
emergencia obstétrica. Antes de que se use este diagnóstico, se debe confirmar
una presentación y posición normales así como contracciones uterinas
adecuadas. Entonces, la CPD es más frecuentemente relativa y no absoluta, de
manera que las medidas preventivas y terapéuticas pueden mejorar este tipo de
distocia. Otro sinónimo de uso común es falta de progreso. Este término es
impreciso y vago y debe abandonarse.

El boletín de 1995 sobre distocia de la ACOG fomenta la categorización del
trabajo de parto disfuncional como desórdenes de protracción y desórdenes de
arresto o detención.4 Los desórdenes de protracción se refieren a una baja
velocidad de dilatación o de descenso (1.2 cm/hora para la gestante nulípara,
1.5 cm/hora para las multíparas; 1 cm/hora en el descenso en nulíparas, 2
cm/hora en el descenso en las multíparas). La sedación, la anestesia y la mala
posición pueden reducir la velocidad normal de dilatación o descenso.4 Los
desórdenes de detención o arresto corresponden al cese completo del progreso
del trabajo de parto, ya sea 2 horas de trabajo de parto activo sin cambio en la
dilatación ó 1 hora de trabajo de parto activo sin cambios en el descenso de la
presentación. La ampliación en el período mínimo de acentuación con oxitocina
(oxytocin augmentation) para la fase activa del trabajo de parto detenido de 2
horas a por lo menos 4 horas es segura y efectiva.39 (Categoría C) No se debe
diagnosticar ningún tipo de desorden antes de que se haya establecido la fase
activa del trabajo de parto.

Epidemiología y Factores de Riesgo

El cuidado de una mujer que experimenta dificultades en el trabajo de parto es
uno de los grandes desafíos del cuidado obstétrico. La distocia es una situación
médica que se encuentra frecuentemente, y ocurre primariamente en las
gestantes nulíparas, aunque también las mujeres con alguna paridad la pueden
experimentar. La prevención, el reconocimiento y el manejo de la distocia son
parte esencial de la provisión de cuidado a la paciente nulípara. Aunque los
principios discutidos en este capítulo se pueden adaptar a las mujeres con
paridad, este capítulo está primariamente enfocado para la gestante nulípara. El
proveedor de salud deberá moverse por algoritmos similares a pesar de la
paridad.

2

En los Estados Unidos, la frecuencia de los partos por cesárea escaló
dramáticamente en los años de 1980 a una cifra tan alta como 24.7 % en 1988,
antes de descender gradualmente a una cifra más baja como 20.7 % de todos
los nacimientos ocurridos en 1996. Desde entonces, la frecuencia ha ido
escalando levemente a 21.2 % en 1998. La tasa de cesáreas primarias tuvo un
pico de 16.1 % de todos los nacimientos en 1989; para 1998, esta tasa fue de
14.9 %.5 La distocia es la indicación principal, por encima de 50 %, de los partos
por cesárea.6

En la última década la tasa de partos vaginales después de una cesárea (VBAC)
se ha ido incrementando de 18.9 % en 1989 a 28.3 % en 1996.7 Sin embargo, la
tasa de cesáreas iterativas en mujeres elegibles para la investigación de trabajo
de parto después de una cesárea es todavía significativa. La disminución de la
tasa de cesáreas primarias debidas a la distocia también impactará a toda la
tasa de cesáreas al disminuir el número de mujeres con cicatriz uterina. Los
“Objetivos de Gente Saludable 2010” ha hecho ajustes en relación de los
“Objetivos de Gente Saludable 2000”, al sugerir una reducción en la tasa de
cesáreas primarias tomando la línea de base de 1997 que se encontraba en
17.8 % a 15.5 % y una reducción en la tasa de cesáreas iterativas de la línea de
base de 1997 de 71 a 63 %.8 A pesar que las instituciones y los médicos
individualmente han podido lograr estas tasas, los Estados Unidos figura como
que se ha quedado corto.

La distocia está ligada a múltiples factores, tales como paridad, peso al nacer,
infección, edad gestacional y otros parámetros obstétricos del anteparto e
intraparto. Los estilos individuales de los proveedores de salud también influyen
en este diagnóstico. No hay ningún factor confiable que pueda predecir la
distocia. Los proveedores del cuidado materno encontrarán distocia en el 5 á 10
% de sus pacientes, condición bastante común comparada con otros problemas
obstétricos. Los médicos de familia y las obstetrices pueden estar brindando
cuidado a estas pacientes en forma independiente o consultando con los
obstetras. En cualquiera de los casos, el proveedor de nivel primario requerirá
ser un experto en todos los aspectos del cuidado de la gestante con distocia.

Muchos aspectos del cuidado de rutina intraparto pueden impedir que el trabajo
de parto progrese normalmente:

1. Definiendo el Trabajo de Parto – Uno de las áreas más importantes
para establecer el progreso normal del trabajo de parto es tener una
definición exacta del trabajo de parto. Tradicionalmente el trabajo de
parto está dividido en fase latente y fase activa. Durante la fase
latente, la gestante puede experimentar contracciones regulares pero
los cambios cervicales medibles, si los hay, son mínimos. En los
estudios de Friedman, el tiempo promedio de duración de la fase
latente en nulíparas fue de 8.6 horas, con un 95 % de gestantes que
llegaron a la fase activa en 20 horas. Él definió como fase latente

3

prolongada cuando esta fase sobrepasa de las 20 horas en nulíparas
y de 14 horas en multíparas. La mayoría de gestantes en el estudio de
Friedman no entró a la fase activa de cambios cervicales hasta estar
en por lo menos 3 á 4 centímetros de dilatación. Entonces, algunas
definiciones de trabajo de parto activo hacen énfasis en el grado de
dilatación cervical. El borramiento cervical también es importante,
especialmente en gestantes nulíparas. Las gestantes con fase latente
prolongada requieren de manejo cuidadoso para evitar el sobre
diagnóstico de trabajo de parto disfuncional y el inicio de una cascada
de intervenciones. Las piedras angulares del cuidado en la fase
latente del trabajo de parto son el apoyo emocional y físico, evitar la
admisión hospitalaria, una hidratación adecuada, descanso y sedación
farmacológica, en caso que se requiera. De acuerdo con Friedman, el
85 % de gestantes en fase latente prolongada irá hacia la fase activa
si se les da sedación, mientras que el 10 % cesará sus contracciones
después de la sedación y cerca de un 5 % continuará con trabajo de
parto irregular y requerirá oxitocina. 9

2. Hospitalización Temprana – Considerando el cuidado precoz del
trabajo de parto, es crítico no admitir en forma muy temprana a la
gestante en trabajo de parto. Las gestantes con un riesgo perinatal
similar admitidas con menos de 3 centímetros de dilatación tienen un
número incrementado de intervenciones y más diagnósticos de trabajo
de parto complicado.10 Un estudio de un programa de apreciación
sobre trabajo de parto precoz, randomizó a las gestantes nulíparas
que llegaron al hospital con menos de 3 centímetros de dilatación en
uno de dos grupos.11 En el primer grupo, las gestantes recibieron
apoyo y consejo, y luego fueron enviadas a casa o se les observó en
una unidad separada. En el grupo control, las gestantes fueron
admitidas directamente al hospital sin considerar el estado cervical. El
grupo que fue enviado a casa tuvo menor uso de acentuación con
oxitocina y menos uso de analgesia o anestesia, a pesar que no hubo
diferencias en la tasa de cesáreas.

3. Monitoreo Fetal Electrónico Continuo (CEFM) - Se ha notado en
estudios randomizados que el CEFM incrementa la tasa de partos por
cesárea realizados en trazados de frecuencia cardiaca fetal
preocupante.12 Adicionalmente, el número total de cesáreas (que
incluye aquellas realizadas por distocia) es más alta en mujeres con
EFM comparado con la auscultación intermitente. El uso del monitoreo
continuo limita la movilidad materna, que puede ser un factor que
incrementa las tasas de trabajo de parto disfuncional.

4. Anestesia Epidural – La anestesia epidural durante el trabajo de parto
está asociada con un incremento en las tasas de cesárea por distocia.
Sin embargo el metanálisis y los ensayos randomizadas comparando

4

gestantes que usan anestesia epidural y gestantes que usan analgesia
parenteral sugiere que no hay diferencia en las tasas de parto
quirúrgico.13 La anestesia epidural puede ser de particular importancia
como causa de la distocia al incrementar el riesgo de mala posición o
posición occípito-posterior persistente.13 Pero aún no está claro cómo
el tipo de anestésico administrado o el tiempo del procedimiento
pueden afectar tan fuertemente este riesgo. Hay evidencias que
sugieren que la anestesia epidural está asociada con un incremento
en la duración del primer y segundo estadío del trabajo de parto, la
necesidad de oxitocina, la incidencia de mala posición fetal, y el uso
de parto vaginal asistido cuando el bloqueo se mantiene más allá del
primer estadío del trabajo de parto.13 Se debe aconsejar a las
gestantes acerca de estos riesgos antes del trabajo de parto.13
(Categoría A)

5. Restricción de la Deambulación – La restricción de la deambulación
puede ser un factor que inhiba el curso normal del trabajo de parto.
Varios ensayos randomizados han demostrado que las gestantes a
quienes se les permite deambular o estar paradas durante el trabajo
de parto tienen trabajos de parto más cortos que las gestantes a
quienes se les limita a estar en posición recostada.14 Algunos de estos
estudios midieron la presión uterina presente y la encontraron más alta
en la posición de pie. Un ensayo pequeño randomizado de gestantes
con trabajo de parto disfuncional encontró que la deambulación puede
ser tan efectiva como la acentuación con oxitocina en trabajos de
parto de progresión lenta.15 Sin embargo, un ensayo randomizado de
más de 1000 gestantes en fase activa temprana de trabajo de parto
direccionó este resultado para poner en escena un hospital donde
muchos de los principios en el manejo activo del trabajo de parto ya
habían sido practicados.16 No hubo diferencia en los dos grupos en
cuanto a la duración del primer estadío del trabajo de parto, en la
acentuación, administración de analgesia o tasas de parto quirúrgico.

Prevención de la Distocia

Hay varios puntos clave que recordar al considerar la prevención de la distocia:

Educación de la Paciente, acerca de qué esperar durante el trabajo de parto, es
una parte activa del manejo del trabajo de parto originalmente descrita en el
Hospital Nacional de Maternidad en Dublín.17 (Categoría C) No han habido
estudios que separen el efecto de este único aspecto del cuidado del trabajo de
parto para prevenir la cesárea por distocia.

Filosofía y Estilo de la Atención. El fracaso en el progreso puede significar
“fracaso en la espera”. Los proveedores que esperan administrar oxitocina y
luego usan dosis más altas por períodos de tiempo más largos, han demostrado

5

tener las tasas más bajas de cesárea.18 Para evitar la distocia y la cesárea
posterior, los proveedores deben ser pacientes en el manejo del progreso lento
en pacientes nulíparas. El cuidado de la enfermera puede tener impacto sobre la
distocia. Las enfermeras con las tasas más bajas de cesáreas han demostrado
tener un contacto más completo con la paciente y mayor uso de la base de
datos de estudio psicosocial que las enfermeras con tasas más altas.19
Dramaticamente, el cuartil de enfermeras con las tasas más altas de cesárea
tiene tasas que doblan cuatro veces a los cuartiles más bajos. Un elemento
clave de cualquier plan para cambiar las tasas de cesárea es la colaboración
entre los médicos y las enfermeras.20 (Categoría C) La defensa del parto vaginal
puede ser el componente más importante de cualquier estrategia para lograr
tasas bajas de cesáreas por distocia.21 (Categoría C)

Trate de evitar la Inducción del Trabajo de Parto, particularmente en gestantes
con cervix desfavorable. El número de nacimientos que compromete las
inducciones se ha duplicado entre 1989 y 1998, de 8 % á 19 %, de acuerdo con
los datos de los certificados de nacimiento. La inducción del trabajo de parto
resulta en un incremento de la probabilidad de parto quirúrgico, particularmente
en gestantes nulíparas con cervix inmaduro.22 La prepararación de las
inducciones, que incluye la maduración cervical previo a la administración de
oxitocina, puede evitar este incremento, a pesar que los datos sobre los usos
específicos de dichos agentes no son definitivos.23,24

Defensa del uso de Doulas. Las doulas son mujeres que han dado a luz una o
más veces y que han recibido un entrenamiento específico en apoyo al trabajo
de parto, y que utilizan una combinación de medidas de confort físico y
emocional para asistir a las gestantes y sus familias durante el trabajo de parto y
el expulsivo. Hay evidencia muy fuerte que la simple “intervención”
proporcionando apoyo entrenado en el trabajo de parto, particularmente para las
mujeres que serán madres por primera vez, previene la distocia y los partos
quirúrgicos. La presencia continua de una persona con apoyo entrenada durante
el trabajo de parto se ha asociado con una reducción en los partos por cesárea
(odds ratio 0.77, 95 % de intervalo de confianza 0.65 á 0.92).25 (Categoría A) El
apoyo emocional de las asistentes de enfermería en los estadíos tempranos del
trabajo de parto puede ser más crítico que proporcionar el apoyo de la doula
una vez que la gestante ha sido admitida al hospital. La demora en el inicio de
este apoyo puede significar que la gestante haya escogido ya la anestesia
epidural al tiempo que la doula llega.26 (Categoría A)

La Amniotomía de Rutina en la Fase Activa del Trabajo de Parto usualmente
acorta el trabajo de parto, a pesar que es menos claro de cómo impacta sobre el
total de tasas de partos quirúrgicos por distocia. Se ha reportado que el uso
temprano de la amniotomía para evitar la distocia en gestantes nulíparas lleva a
una menor frecuencia de diagnósticos de distocia (definida como menos de 0.5
cm/hora de cambio en más de 4 horas una vez que se ha llegado a 3
centímetros de dilatación) en mujeres que tenían por lo menos 3 centímetros de

6

dilatación antes de la amniotomía.27,35 Sin embargo, la amniotomía no esta
exenta de riesgos, tales como incremento en las desaceleraciones variables o el
diagnóstico de un trazado preocupante de la frecuencia cardiaca fetal y una
cesárea posterior. Esto sugiere que la amniotomía se debe reservar para
gestantes con un progreso anormal del trabajo de parto.35 (Categoría A)

Opciones Alternativas en el Manejo del Dolor, tales como el apoyo emocional y
físico, duchas calientes, cambios de posición y el uso de analgesia parenteral
antes que la epidural son formas importantes de fomentar un trabajo de parto
normal. Algunas definiciones de trabajo de parto disfuncional pueden cambiar si
se administra anestesia epidural, ya que es posible que una madre que recibe
analgesia epidural no se considere tenga un trabajo de parto “normal”.10 Las
epidurales además que prolongan el trabajo de parto, pueden incrementar la
mala posición y la posición occípito-posterior persistente.10 (Categoría C)

El Manejo del Segundo Estadío es tan importante como el cuidado del primer
estadío del trabajo de parto. Hay alguna evidencia que las tasas de cesárea en
el segundo estadío son particularmente altas en los Estados Unidos en
comparación con otros países.28 El trabajo de parto acentuado en el segundo
estadío puede ser una alternativa apropiada para usar el fórceps o el parto
quirúrgico como último recurso.29,30 (Categoría C) Adicionalmente, si es obvio
que no hay urgencia de pujar tempranamente en el segundo estadío del trabajo
de parto, las asistentes deben evitar cansar a la madre con pujos hasta que el
descenso del feto aumente su urgencia involuntaria. Queda claro, que en las
gestantes con anestesia epidural, puede ser beneficioso decirle a la madre que
se abstenga del pujo activo hasta que el vértex se encuentre en el introito.

La Auditoria Posparto o la Revisión de todos los Partos por Cesárea también
puede ayudar a prevenir la distocia al fomentar la adhesión a las guías y
consideraciones sobre las definiciones del cuidado del trabajo de parto normal.
La “auditoria continua de resultados” es una parte integral del manejo activo del
trabajo de parto como se ha desarrollado en el Hospital Nacional de Maternidad
en Dublín.31 Los estudios realizados en los Estados Unidos también sugieren
que la revisión cuidadosa de todos los partos por cesárea puede llevar a una
disminución completa de las tasas de partos quirúrgicos.32

Reconocimiento de la Distocia

El manejo activo del trabajo de parto defiende el reconocimiento temprano de un
trabajo de parto que no progresa. Esto puede hacerse mediante:

1. El uso de un partograma, o una representación gráfica de la curva del
trabajo de parto.

2. Realizando exámenes cervicales frecuentes, particularmente en forma
temprana del trabajo de parto para determinar el progreso, y

7

3. Manteniendo la continuidad del examinador durante estas evaluaciones
para minimizar las diferencias subjetivas.

El uso del partograma en el trabajo de parto puede mejorar el pronóstico
materno y fetal.33 Esta simple gráfica permite a los clínicos observar el progreso
del trabajo de parto de un vistazo, de manera que las intervenciones puedan
hacerse antes que las complicaciones ocurran. También se debe promover la
continuidad en la documentación, debido a que cada proveedor que cuida a una
gestante en trabajo de parto usa este documento para proporcionar un registro
continuo, aún si se transfiere el cuidado de la gestante.

El examen bimanual cuidadoso para apreciar los cambios en el estado del cervix
y para reconocer las malas posiciones puede ayudar al proveedor a diagnosticar
y manejar el trabajo de parto disfuncional. La rotación de la posición occípito-
posterior del feto, aunque sea manualmente o mediante el cambio de la posición
materna, puede evitar la distocia.

Puede ser de gran ayuda tener al mismo proveedor como examinador y en la
toma de decisiones cuando hay una duda en el progreso del trabajo de parto. En
Dublín, Irlanda, donde el manejo activo del trabajo de parto se desarrolló por
primera vez, una obstetriz de muchos años de experiencia, hace todas las
decisiones clínicas acerca de la admisión y el progreso del trabajo de parto cada
día. Hay alguna evidencia que las instituciones con atención interna obstétrica
pueden tener tasas más bajas de cesáreas.34 Una hipótesis es que sin la presión
del consultorio u otro factor externo, los médicos son más pacientes sobre el
progreso del trabajo de parto.

Tratamiento de la Distocia del Trabajo de Parto

La evidencia acerca del tratamiento de un trabajo de parto anormal requiere ser
examinada cuidadosamente. Muchas de las investigaciones del manejo activo
del trabajo de parto tienen componentes que se aplican a todas las gestantes,
con otros componentes que se aplican sólo a las gestantes que sufren un
progreso lento del trabajo de parto.

Amniotomía

En investigaciones que ven a la amniotomía como el tratamiento de una distocia
ya diagnosticada (gestantes con progreso lento del trabajo de parto
randomizadas para acentuación, y amniotomía temprana vs cuidado
expectante) no se ha visto diferencia en las tasas de parto quirúrgico posterior.
La oxitocina combinada con la amniotomía ha demostrado que incrementa la
dilatación y acorta el trabajo de parto más que la amniotomía sola, o que el
manejo expectante.36 Esto sugiere que la amniotomía puede tener un rol en el
tratamiento del progreso anormal del trabajo de parto. Se ha reportado que las

8

gestantes prefieren la intervención antes que el manejo expectante.36 Sin
embargo, debido a los riesgos potenciales, es mejor tener un enfoque selectivo
de la amniotomía.35 (Categoría A)

Corrección de la Mala Posición

La mala posición, particularmente la posición occípito-posterior persistente,
contribuye significativamente al problema de distocia. La rotación de la posición
occípito-posterior persistente puede mejorar la distocia y permitir el progreso del
trabajo de parto a un parto vaginal. El tratamiento intraparto para esto incluye el
cambio de la posición materna y la rotación manual hecha por el proveedor,
aunada con el cuidado en la consideración del uso de anestesia epidural. Hay
evidencias limitadas relacionadas a la eficacia del cambio de posición materna
tanto para prevenir como para tratar la posición occípito-posterior persistente.37
Cualquier posición que permita a la madre doblarse hacia adelante desde sus
caderas parece ser de ayuda para fomentar la rotación y descenso del vértex
fetal de la posición occípito-posterior persistente.38 Estos estudios no han sido
duplicados en gestantes en trabajo de parto, en quienes la dinámica del trabajo
de parto puede tener impacto en el curso de los “movimientos cardinales” y en la
habilidad del feto de rotar internamente. La rotación manual es discutida en el
capítulo G: Malas Presentaciones, Malas Posiciones y Gestación Múltiple.

Acentuación con Oxitocina

La acentuación de la oxitocina continúa siendo el soporte principal del
tratamiento farmacológico para el trabajo de parto disfuncional. Todavía
permanecen las preguntas acerca de la dosis apropiada, el intervalo entre dosis
y la duración del tratamiento con oxitocina en el tratamiento de la distocia. A
pesar del uso de las llamadas “altas dosis de oxitocina” para el trabajo de parto,
la acentuación ha sido un componente del manejo activo del trabajo de parto,
aunque el uso de esa dosis no se ha extendido en los Estados Unidos, debido a
la inquietud de la morbilidad fetal y materna como consecuencia de la
hiperestimulación.

La oxitocina se debe administrar en una infusión controlada de 10 á 20
unidades/litro, que corre primeramente dentro de una infusión endovenosa de
solución electrolítica fisiológica. Los regímenes de dosis bajas se inician con 0.5
á 2.0 mlU/minuto y se incrementan de 1 á 2 mlU/min cada 15 á 40 minutos hasta
una dosis máxima de 20 á 40 mlU/min. Los regímenes de altas dosis son
similares a los usados en Dublín, Irlanda, para el manejo activo del trabajo de
parto, con una dosis de inicio de 6 mlU/min y con un aumento incremental de
1lU/min cada 15 á 20 minutos hasta un máximo de 40 á 42 ml/minuto. La guía
de la ACOG incluye tanto el régimen de dosis alta como baja.4 (Categoría C) Se
deben considerar las preferencias locales, regionales e institucionales en el
desarrollo de procedimientos para la administración de oxitocina. Estos deberán

9

ser revisados y actualizados periódicamente a medida que se encuentren
disponibles más información e investigación.

Es particularmente importante poner atención a la cantidad y tipo de fluidos
recibidos por la paciente en cualquier administración prolongada de oxitocina. El
uso de concentraciones de 20 unidades de oxitocina por litro (en lugar de 10
unidades por litro), limita la dosis total a 40 ó 50 unidades y una velocidad igual o
menor a 125 cc/hr evitará complicaciones de sobrecarga de fluidos e
hiponatremia.
Otro factor es la duración del tratamiento con oxitocina. Tradicionalmente la
detención o arresto del trabajo de parto se ha definido como contracciones
adecuadas de por lo menos 2 horas sin cambios cervicales. El uso de los
catéteres de presión intrauterina para medir objetivamente la suficiencia de las
contracciones uterinas ha sido recomendado para evitar la falta de diagnóstico
de la detención del trabajo de parto (vea el apéndice). Al ampliar el tiempo de
administración de la oxitocina se puede disminuir la necesidad del parto por
cesárea.39 (Categoría C)

La ACOG recomienda un monitoreo fetal y uterino cuidadoso durante la
administración de oxitocina.4 El examen inicial y los exámenes periódicos que
monitoreen el progreso cervical son esenciales para continuar el manejo de la
infusión de oxitocina. Se debe monitorizar cuidadosamente los signos vitales
maternos y se deben modificar apropiadamente las infusiones para evitar otras
complicaciones (Ej. Hipertensión o infección). Los proveedores de salud que
atiendan pacientes que están recibiendo oxitocina deben aprender a reconocer
los signos de complicación materna y/o fetal debidos a la droga e iniciar la
terapia de emergencia apropiada (suspender la droga, oxígeno, cambio en la
posición materna, etc.). El parto por cesárea debe estar inmediatamente
disponible.4

El Manejo Activo del Trabajo de Parto

El manejo activo del trabajo de parto para gestantes con trabajo de parto
disfuncional incluye los siguientes componentes: educación de la paciente, un
diagnóstico preciso del trabajo de parto, amniotomía temprana, una evaluación
cuidadosa de la no progresión del trabajo de parto seguido por la administración
de oxitocina, si requiere, apoyo continuo del trabajo de parto, proveedores de
mayor experiencia tomando decisiones, y una auditoria posparto y revisión de
casos. Este sistema de intervenciones ha demostrado acortar la duración del
trabajo de parto, pero no ha demostrado en forma concluyente que disminuya la
tasa de cesáreas u otros tipos de morbilidad materna o fetal. 28,30,32,40-42 Los
componentes individuales tomados en forma separada, tal como el apoyo
continuo de la asistente y la revisión continua de casos de cesárea, pueden
contribuir a disminuir las tasas de cesárea y por tanto, deben ser parte de
cualquier estrategia que prevenga y trate la distocia.

10

El manejo activo del trabajo de parto fue diseñado originalmente para prevenir el
trabajo de parto prolongado y no para disminuir la tasa de cesáreas. Entonces,
una mejor medida del “éxito” de estas pruebas es el resultado de la duración del
trabajo de parto y no el número de intervenciones quirúrgicas. La mayoría de
ensayos utilizó el manejo activo del trabajo de parto como un método de
prevención de la distocia, donde las gestantes nulíparas fueron randomizadas a
la admisión para evaluación regular y estar seguros que no está ocurriendo una
distocia. Si el trabajo de parto estuvo progresando lentamente, estas gestantes
recibieron un manejo agresivo con oxitocina y amniotomía. Los resultados
mezclados de este método en estudios formales se pueden deber a la falta de
adherencia a la descripción original de todos los componentes del manejo activo
del trabajo de parto, o a un deseo de ver el resultado de los demás.

Un ensayo prospectivo randomizado de manejo activo del trabajo de también fue
conducido en los Estados Unidos, pero se usaron sólo los componentes de
diagnóstico cuidadoso del trabajo de parto, amniotomía temprana y dosis altas
de oxitocina, si el trabajo de parto no estaba progresando.43 El trabajo de parto
se acortó y la tasa de cesáreas fue menor en el grupo de manejo activo del
trabajo de parto.43 Un estudio más grande intentó duplicar todos los
componentes del manejo activo del trabajo de parto en mujeres de bajo riesgo,
incluyendo el apoyo y la educación prenatal, así como la precisión en el
diagnóstico, amniotomía y oxitocina en altas dosis.28 El trabajo de parto en el
grupo de manejo activo fue más corto, pero no se encontró diferencias en la tasa
de cesáreas.28

Dos estudios de metanálisis en dos grupos ligeramente diferentes han tenido
conclusiones variables. Una encontró que el manejo activo del trabajo de parto
permite acortar el trabajo de parto sin una diferencia en la tasa de cesáreas
comparado con el grupo control, mientras que el otro demostró un total de 34 %
de disminución en los partos por cesárea para la distocia si se usaba el manejo
activo del trabajo de parto para gestantes nulíparas.41,42

Resumen

La distocia tiene causas multifactoriales y requiere de un enfoque comprensivo,
integrado y multidisciplinario para prevenirla y tratarla. El manejo activo del
trabajo de parto significa más que dosis altas de oxitocina o amniotomía
temprana. Los componentes no farmacológicos – educación de la paciente,
apoyo uno a uno del trabajo de parto y la institucionalización de la revisión de
casos – pueden ser más importantes en prevenir y tratar el trabajo de parto
disfuncional que solamente aislar estas medidas de intervención.

11

Resumen Tabla de Recomendaciones

Categoría A

El monitoreo fetal continuo incrementa las tasas totales de parto por cesárea.12

La anestesia epidural puede alterar el progreso del trabajo de parto normal. Las
epidurales deben ser usadas juiciosamente, no rutinariamente y tampoco en la
fase latente del trabajo de parto.13

Las compañeras entrenadas en trabajo de parto pueden minimizar el riesgo de
un parto quirúrgico en gestantes nulíparas.25

La amniotomía se debe reservar para gestantes con progreso anormal del
trabajo de parto.35

Tanto los regímenes de oxitocina de altas dosis y bajas dosis han demostrado
eficacia y seguridad.28,40,42

Los sistemas de manejo activo de trabajo de parto acortan significativamente la
duración del trabajo de parto y han demostrado una tendencia ha disminuir las
tasas de parto por cesárea.42

Los componentes no farmacológicos del manejo activo del trabajo de parto –
educación de la paciente, apoyo uno a uno del trabajo de parto, una revisión
institucionalizada de casos – pueden ser más importantes en prevenir y tratar el
trabajo de parto disfuncional que las medidas de intervención.25

El éxito del manejo activo del trabajo de parto, puede, en parte, ser el resultado
del manejo activo del segundo estadío del trabajo de parto.28

Categoría B

El diagnóstico erróneo de la fase latente del trabajo de parto puede conducir a
un sobrediagnóstico de distocia.1

La hospitalización temprana de gestantes nulíparas previo a la fase activa del
trabajo de parto puede incrementar las intervenciones obstétricas y el riesgo de
trabajo de parto complicado.10,11

Limitar la movilidad de la gestante en trabajo de parto puede alargar el trabajo
de parto y disminuir la satisfacción de la atención.14,15

La revisión institucionalizada de los partos por cesárea puede disminuir las
tasas.32

12

Categoría C

El manejo apropiado del segundo estadío del trabajo de parto es tan importante
como manejar el primer estadío para evitar el parto quirúrgico.29,30

Hay evidencias que apoyan el uso de gráficas en el trabajo de parto para
mejorar el pronóstico obstétrico.31

El reconocimiento temprano de la mala posición puede ser de ayuda para
prevenir mayores distocias.37,38

Hay evidencia que la continuidad de los asistentes en el cuidado puede disminuir
las tasas de cesárea.25

La rotación manual y el cambio de posición para rotar las malas posiciones
mejoran el pronóstico y producen una pequeña morbilidad.37

Ampliar el período mínimo de acentuación con oxitocina en la detención de la
fase activa del trabajo de parto de 2 horas a por lo menos 4 horas es seguro y
efectivo y puede disminuir la necesidad del parto por cesárea.39

Apéndice I: Ordenes para la Acentuación con Oxitocina en el
Trabajo de Parto

1) Considere la acentuación con oxitocina si:

a. La velocidad de dilatación cervical es menor a 1 cm por hora, y las
contracciones uterinas ocurren con menos frecuencia que cada 3
minutos o duran menos de 30 segundos, o

b. Las contracciones uterinas no son palpables o son menores a 50
mm Hg de intensidad con un catéter intrauterino.

c. La amniotomía no mejora el trabajo de parto en 1 á 3 horas.

2) Documente la decisión de acentuar en el registro médico.

3) Realice el monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal y de la
actividad uterina por lo menos 30 minutos antes del inicio de la oxitocina.

4) Mida la presión arterial cada 15 á 30 minutos.

5) Inicie primeramente la infusión endovenosa de 1000 cc de solución de
Lactato Ringer a una velocidad de “vena abierta”. (“keep vein open´rate)

13

6) Añada, a través de la bomba de infusión un EV secundario de solución de
1000 cc D5/LR con 10 á 20 unidades de pitocin (de preferencia 20
unidades para disminuir la cantidad total del fluido administrado).

7) Empiece la infusión de oxitocina a 0.5 á 2 mlU/minuto.

8) Aumente la oxitocina de 1 á 2 mlU/minuto cada 15 á 30 minutos, hasta
que se alcance un patrón adecuado de contracción o se alcance un nivel
de 8 á 10 mlU/minuto.

9) Observe por 1 hora a 8 –10 mlU/minuto. Si la actividad uterina todavía es
inadecuada (como se define en el #1), continúe aumentando la velocidad
de infusión a una dosis máxima de 32 mlU/min.

10)Notifique al proveedor antes de exceder las 20 mlU/minuto. El proveedor
debe documentar en la historia clínica cualquier decisión que exceda esta
dosis.

11)Suspenda la oxitocina si:

a. Ocurren más de 7 contracciones en 15 minutos, o el tono uterino
entre contracciones excede los 15 á 20 mm Hg.

b. Ocurren contracciones tetánicas, u ocurre una severa variabilidad
en los latidos, desaceleraciones tardías, bradicardia o taquicardia.
Patrones menos severos se pueden manejar como si la paciente
estuviera en un trabajo de parto espontáneo, administrando
fluidos en bolo, cambio de posición y oxígeno a 6 L/min.

c. Intervenciones como éstas deben ser documentadas en la historia
clínica.

12)Considere el fracaso de la acentuación si no ha sido capaz de alcanzar
una actividad uterina adecuada con la dosis máxima o no hay progreso en
la dilatación cervical después de 2 á 4 horas de actividad uterina
adecuada.

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16

G: MALA PRESENTACION, MALA POSICION Y GESTACION MULTIPLE

Steven H. Eisenger, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

Al final de esta lectura / discusión y taller, los participantes serán capaces de:

1. Definir los 6 tipos de mala presentación y los métodos para su diagnóstico.

2. Enumerar las complicaciones asociadas con cada mala presentación.

3. Discutir el criterio para permitir el parto vaginal y el manejo del parto vaginal,
cuando sea apropiado.

4. Discutir la gestación múltiple, con especial atención en el trabajo de parto y
expulsivo.

5. Realizar un parto seguro y efectivo de varias malas posiciones y malas presentaciones
usando el maniquí materno-fetal.

Definiciones

Las definiciones son importantes para la discusión de la mala presentación. Situación - se
refiere a la relación entre el eje longitudinal del feto y de la madre, y se especifica como
longitudinal, transverso u oblicuo (también referido como inestable). Presentación - se
refiere a la porción que está primero o “presentándose” en el canal del parto. El feto se
puede presentar por su vértex, nalga, cara, frente u hombro. Posición - se refiere al
punto de referencia entre la parte que se presenta y su relación con la pelvis materna. Por
ejemplo, el punto de referencia del vértex es el occipucio. Cuando el occipucio fetal se
dirige hacia la sínfisis materna, o hacia la parte anterior, el feto está en posición occípito-
anterior (OA). Cuando el occipucio se dirige hacia la columna materna, el feto está en
posición occípito-posterior (OP). Las posiciones intermedias alrededor de este compás
son la occípito-anterior derecha y la occípito-anterior izquierda (OAD y OAI), occípito-
transversa derecha y occípito-transversa izquierda (OTD y OTI) y la oocípito-posterior
derecha y occípito-posterior izquierda (OPD y OPI).

Métodos de Diagnóstico

Existen 3 métodos principales de determinar la posición, la presentación y la posición
fetal. La primera es las maniobras de Leopold o palpación abdominal. La segunda es el
examen vaginal. El tercer método es el diagnóstico por imágenes. El ultrasonido es el
método de diagnóstico por imágenes preferido. El ultrasonido en sala durante el trabajo
de parto es ampliamente usado en los hospitales de todos los niveles, y todo proveedor
que atiende partos debe tener conocimiento en las destrezas del ultrasonido para
determinar la situación, presentación y posición fetal. Ocasionalmente, los rayos X
pueden ser necesarios, particularmente cuando se requieren detalles finos, tal como la
posición de los miembros en la presentación de nalgas.

1

Incidencia de Mala Presentación en el Embarazo a Término 1,2

Mala Presentación Incidencia Porcentaje
1 en 10 á 20 5 á 10
Occípito-posterior 1 en 25 á 33 4á4
Nalgas 1 en 322 á 420 0.3 á 0.23
Situación Transversa o
Presentación de Hombros 1 en 500 á 1200 0.2 á 0.08
Cara 1 en 700 á 2235 0.14 á 0.047
Presentación Compuesta 1 en 4470 0.02
Frente

La Cabeza Fetal y la Pelvis Materna

La mayoría de malas presentaciones fetales (posterior, nalga, cara, frente) son
clínicamente significativas debido a que la cabeza fetal no es redonda, sino ovoide o en
forma de huevo. El menor de los diámetros fetales es el diámetro sub-occípito-
bregmático; el diámetro más grande es el occípito-mentoniano. La diferencia entre ellos
es de 3 centímetros, o cerca 24 %. Cuando la cabeza está completamente flexionada, el
diámetro menor es decir el sub-occípito-bregmático se presenta a la pelvis. Cuando la
cabeza está completamente extendida (o deflexionada) el diámetro occípito-mentoniano o
diámetro mayor es el que se presenta. Es más probable que ocurra el parto, y será mucho
más fácil si se presenta el diámetro menor. Por lo tanto, la actitud de la cabeza fetal
(flexión versus extensión) como se presenta en la pelvis es de capital importancia. En
las presentaciones OP, presentación de cara y frente y en algunas presentaciones de
nalgas ocurre cierto grado de extensión de la cabeza fetal,.

El asinclitismo también juega un papel principal en la mecánica del trabajo de parto. El
asinclitismo es la flexión lateral de la cabeza, de manera que la sutura sagital no se
encuentra en medio del canal del parto. Es normal algún grado de asinclitismo, y la
cabeza fetal puede incluso cambiar de adelante para atrás, de asinclitismo anterior a
posterior a medida que la cabeza se acomoda más profundamente dentro de la pelvis. Un
grado extremo de asinclitismo puede evitar el progreso del trabajo de parto. El
asinclitismo puede convertirse en un factor principal para la aplicación adecuada del
forceps.

La pelvis materna también juega un papel importante como causa de varias mala
presentaciones y en el pronóstico del parto. Existen 4 tipos puros de pelvis. La mayoría
de las mujeres tiene el tipo ginecoide o intermedio:

Ginecoide (redondo)
Antropoide (oval, con el eje más largo en el plano AP)
Platipeloide (oval, con el eje más grande en el plano transverso)
Androide (triangular o en forma de corazón, con el ápex del triángulo anterior)
Mientras que una discusión completa respecto a los tipos de pelvis y la pelvimetría es de
utilidad muy limitada, se puede generalizar diciendo que una pelvis angosta, tal como la

2

antropoide, puede causar posición occípito-posterior persistente; la pelvis platipeloide
pude causar la detención en transversa; la pelvis androide es perjudicial para el parto en
todas las mala presentaciones; y una pelvis inadecuada o pequeña se puede asociar con la
mayoría de mala presentaciones, principalmente basado en la incapacidad de la cabeza
para descender, encajar y rotar.

Posición Occípito-Posterior

En la posición occípito-posterior (OP), el feto está situado con el occipucio hacia la
columna de la madre y su cara hacia la sínfisis y abdomen materno. En otras palabras, el
feto está con la cara hacia arriba cuando la madre está en posición supina o de litotomía.
Usualmente, el feto en posición occípito-posterior rotará espontáneamente a la posición
occípito-anterior (OA) y el parto se producirá espontáneamente. La rotación espontánea
no ocurre en el 5 á 10 % de casos y el feto permanece en posición occípito-posterior
persistente. La causa exacta de la posición OP persistente es desconocida, pero una pelvis
estrecha en su diámetro transverso juega un papel. Todos los fetos occípito-posteriores
están algo deflexionados debido a que el vértex cae hacia atrás para llenar la concavidad
del sacro. La combinación de deflexión y presentación posterior produce los diámetros
menos favorables de la cabeza fetal al presentarse a la pelvis, a diferencia del feto que
está en posición oocípito-anterior.

El diagnóstico de OP está basado en la observación y examen de la paciente. La imagen
de ultrasonido puede ser de ayuda pero en algunas oportunidades es confusa. La
palpación fácil de la fontanela anterior en el examen vaginal es de ayuda diagnóstica para
determinar la posición OP. Esto es verdad debido a que la fontanela anterior es más fácil
sentirla cuando la cabeza está algo deflexionada. Si se palpa la fontanela anterior, se debe
proceder a identificar la sutura sagital. Esto puede llevarse a cabo siguiendo cada sutura
con el dedo examinador hasta que se encuentre la fontanela posterior. Ocasionalmente se
puede palpar una oreja, revelando la posición fetal. El examen puede ser confuso debido
al moldeamiento, al cabalgamiento de suturas, al edema y al asinclitismo. Usualmente la
dilatación es asimétrica y es común encontrar un labio anterior persistente. Una signo
clínico de la posición OP es el dolor de espalda o “trabajo de parto lumbar”.

El diagnóstico de la posición OP puede ser muy difícil. Muchos obstetras han tenido la
experiencia de hacer el diagnóstico en el último minuto, cuando la cabeza fetal parece
llenar la pelvis posterior durante el parto, o aún más tarde, a medida que la cabeza fetal se
hace visible debajo de la sínfisis. Incluso en los “viejos días” los cirujanos habilidosos
rotaban a los bebés “al lado equivocado”, de OA a OP, para el disfrute de los residentes!

La conducta durante el trabajo de parto y el expulsivo en la posición OP persistente no es
marcadamente diferente de la del feto en posición occípito-anterior.1 (Categoría C) El
progreso del trabajo de parto puede ser seguido de dilatación cervical y el descenso del
vértex a través del canal del parto. En promedio, el trabajo de parto de la posición OP es
prolongado, en 1 hora para la multípara, y en 2 horas para la nulípara. La mortalidad
perinatal no difiere significativamente de la posición OA, y no hay diferencias
significativas en el puntaje de Apgar. Sin embargo, las laceraciones perineales y la
extensión de las episiotomías pueden verse aumentadas debido a que el vértex se desliza
a través de la pelvis posterior, los diámetros mayores se presentan a la salida de la pelvis

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