SOPORTE VITAL AVANZADO EN OBSTETRICIA ALSO

Peso fetal estimado en el segundo trimestre tardío y en el tercer trimestre
Evaluación del útero, cerviz y anexos
Estudio de la anatomía fetal incluyendo por lo menos:

 Cabeza: ventrículos cerebrales
 Cabeza: fosa posterior incluido los hemisferios cerebelares y la

cisterna magna
 Vista de las 4 cámaras del corazón y la posición dentro del pecho
 Columna vertebral examinada en su eje largo y corto
 Estómago
 Riñones
 Vejiga urinaria
 Pared abdominal anterior y cordón umbilical fetal y su sitio de

inserción

Documentación

Registro permanente de las imágenes mostrando la anatomía y las
medidas, rotulado con la identificación de la paciente y la fecha
Registro escrito se guarda en la historia clínica de la paciente

***Ver Apéndice 2 en Excel

Recursos de Aprendizaje

Libro de texto:

1. Ultrasonografía en Obstetricia y ginecología 4ta Edición. Ed. Callen P.W.
editores. W.B. Saunders Co. 2000

Programas Multimedia CD-ROM

1. Ultrasonido Obstétrico, Principios y Técnicas 1995 Deutchman M. Este
programa multimedia interactivo usa video, con imágenes y diagramas
para enseñar la biometría fetal y el estudio anatómico. SIlver Platter
Education/ Health Stream 800-343-0064 aprox. $ 175.

2. Ultrasonido Diagnóstico de Anomalías Fetales, 1999 Deutchman M,
Loquet P. Programa multimedia interactivo en 2 CD ROMS. Incluye texto,
cerca de 600 diagramas e imágenes y cerca de 100 videos para enseñar
la anatomía fetal, biometría y reconocimiento de las anomalías de un
modo completo y organizado. Publicado por Silver Platter Education/
Health Stream. 800-343-0064 Aprox. $ 175.

3. Ultrasonido en Emergencia y Trauma en Medicina, disponible desde
finales del 2000 Kendall J, Deutchman M, Braney S. Programa

22

multimedia interactivo. Estará disponible desde finales del 2000 de Silver
Platter / Health Stream.

Organizaciones que Venden Videocintas 1-800-638-5352
Llame por el Catálogo de Títulos disponibles:
Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (919) 748-4505 ó
Escuela de Medicina Bowman Gray 800-277-7654

Universidad Thomas Jefferson (215) 955-8533
Sociedad Norteamericana de Radiología (RSNA)
Laboratorios de tecnología Avanzada 1-800-272-2920

SonoSite (206)487-7067 ó
800-982-2011

1-877-951-7483

Algunos Lugares que Ofrecen Cursos de Ultrasonido

Escuela de medicina de Bowman Gray, Centro Médico de Ultrasonido
Universidad de Wake Forest, Winston-Salem, NC (919) 748-4505 ó 800-
277-7654

Hospital de la Universidad Thomas Jefferson, División de Ultrasonido
Diagnóstico

Filadelfia, PA (215) 955-8533 ó Fax (215) 955-8549

23

P: RESUCITACION NEONATAL

Karen Ailsworth, M.D., MS. FAAP
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de:

1. Identificar las condiciones que aumentan el riesgo de depresión
cardiorrespiratoria neonatal.

2. Seleccionar y armar apropiadamente el equipo necesario para la
resucitación neonatal.

3. Describir cómo realizar una evaluación inicial rápida del recién nacido.

4. Describir los esquemas y algoritmos de resucitación.

5. Describir las acciones a tomar cuando hay presencia de meconio.

Es tarde en la noche y usted ha estado con su paciente primigrávida durante
todo el trabajo de parto. Ella ha estado pujando por cerca de 2 horas y usted
está preocupado acerca de las desaceleraciones variables de la frecuencia
cardiaca fetal, las cuales han sido observadas en el monitor. A medida que se
produce el parto de la cabeza, usted observa 2 circulares de cordón ajustados al
cuello. Además, se presenta una distocia de hombros que le produce sudoración
en la frente. Después de realizar las maniobras apropiadas, usted saca al bebé,
ahora azul y venido a menos, sin ningún esfuerzo respiratorio aparente. Usted
debe resucitar al bebé. El neonatólogo más cercano se encuentra a 100 millas
de distancia. Qué haría usted?

Revisión

La mayoría de los médicos y obstetrices antiguos sabían que se requería la
estimulación y expansión de los pulmones para revivir a un recién nacido
aparentemente muerto, pero el significado de proporcionar estas “terapias”
variaba desde sacudidas bruscas, golpearlo, balancearlo, corte eléctrico,
colgarlo cabeza abajo para aplicarle presión suave o exprimirle el pecho.
Tomaría siglos para el desarrollo de conceptos fisiológicos y de tecnología para
la evolución a un enfoque racional en la resucitación del bebé recién nacido.

1

Esta sección proporciona una revisión de las técnicas básicas y estrategias
usadas en la resucitación neonatal. El taller que acompaña esta sección cubrirá
las técnicas de manejo de las vías aéreas, ventilación a presión positiva (bolsa y
máscara), intubación endotraqueal y los protocolos que tratan sobre el meconio.
Las técnicas más avanzadas están fuera del alcance de este breve taller. La
información en esta sección y taller es consistente con las guías establecidas
por la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana del Corazón,
tal como se presenta en el Programa de Resucitación Neonatal. (Estas
recomendaciones se basan en el Programa de Resucitación Neonatal 2000, el
cual es revisado periódicamente.) Varios de los tópicos son controversiales y
serán señalados al momento de la discusión. Este taller no intenta reemplazar el
entrenamiento completo en resucitación neonatal. Los proveedores del cuidado
materno interesados en un entrenamiento más avanzado deben considerar
asistir a un Curso de Resucitación Neonatal.

Muchos proveedores de cuidado materno se sienten intimidados por el
pensamiento de atender el parto y realizar la resucitación de un bebé deprimido.
A pesar del aumento reciente en el número de neonatólogos y de la unidad
especial de neonatología en los Estados Unidos, la mayoría de bebés continúa
naciendo en hospitales que no tienen estos profesionales médicos o
infraestructura. Si bien una historia de problemas prenatales o un trabajo de
parto complicado deben poner en alerta al proveedor de cuidado materno por la
probabilidad aumentada que el bebé pueda requerir resucitación, las
necesidades de resucitación no se pueden predecir en por lo menos la mitad de
los casos. Esto significa que el proveedor de cuidado materno no puede
anticipar con certeza la necesidad de otra persona que pueda resucitar al bebé.
Por estas razones, todos los que atiendan partos deben tener destrezas en la
resucitación del bebé recién nacido. A pesar que resucitar un recién nacido
deprimido puede parecer una tarea intimidatoria, el proveedor puede tener
tranquilidad en el conocimiento que los bebés nacen tratando de vivir y
generalmente responden bien a medidas simples, no farmacológicas. Dominar
unas pocas técnicas simples permitirá al resucitador tratar efectivamente con
todos, inclusive los bebés más severamente deprimidos.

Fisiopatología

Existen una amplia variedad de condiciones que pueden aumentar el riesgo de
que un bebé se deprima al nacimiento. Las drogas administradas a la madre
pueden causar depresión neonatal, pero más frecuentemente es causada por
hipoxemia en el bebé. La hipoxemia en el bebé puede tener una variedad de
causas raíces, pero el resultado común es una transferencia inadecuada de
oxígeno de la circulación materna a la fetal. El bebé no nacido puede tolerar un
grado de hipoxemia y acidosis que podría ser perjudicial para un niño o un
adulto, pero si la hipoxemia es lo suficientemente severa, se desencadenará una
secuencia de eventos predecibles. Un bebé sometido al estrés de la hipoxemia

2

inicialmente irá a un período breve de respiración rápida, después de lo cual
dejará de respirar. Esto se conoce como apnea primaria. Durante este período
de apnea, la frecuencia cardiaca caerá algo y el tono neuromuscular disminuirá.
Si el parto del bebé es atendido durante este estadío, generalmente responderá
bien a la estimulación y al suplemento de oxígeno. Sin embargo, si el estrés de
la hipoxemia continúa, la condición del bebé se deteriorará seriamente. El bebé
entonces irá a una fase de respiración boqueante irregular y profunda, después
de la cual nuevamente dejará de respirar. Esto se conoce como apnea
secundaria. Durante este tiempo, la frecuencia cardiaca del bebé, la presión
arterial, y el PaO2 caerá severamente.

Un bebé cuyo parto es atendido en este estadío no reanudará la respiración
espontáneamente, ni responderá a la estimulación y al oxígeno suplementario.
Este bebé deberá tener ventilación asistida para corregir la hipoxemia, o su
deterioro posterior será inevitable y morirá. El bebé hipoxémico puede progresar
desde la apnea primaria al apnea secundaria en el útero. Puesto que las 2 fases
del apnea son clínicamente indistinguibles una de otra, debe presumirse que
cualquier bebé que nazca apneico se encuentra en apnea secundaria. Esto no
significa que el proveedor de cuidado materno no debe intentar la estimulación
del bebé, pero sí que debe tratar sólo por un período breve la estimulación antes
de progresar a una intervención más agresiva. Para un bebé en apnea
secundaria, cualquier demora en el tratamiento llevará a una demora más
prolongada para establecer una respiración espontánea efectiva.

Existen 2 características del sistema cardiopulmonar fetal que pueden causar
problemas a un bebé deprimido en el intento de establecer la vida extrauterina.
Primero, los pulmones del bebé están llenos de fluido al momento del nacimiento.
Una pequeña cantidad de este fluido puede ser exprimida durante el pasaje a
través de la vagina, pero hasta ahora el factor más importante es la presión
generada cuando el bebé comienza a respirar. Esta presión expande los
alvéolos y empuja el líquido amniótico dentro de los capilares y linfáticos
pulmonares. Para empezar a despejar este fluido, las primeras respiraciones
requieren dos a tres veces la presión de las respiraciones subsecuentes. Por lo
tanto, un bebé que está haciendo sólo esfuerzos respiratorios débiles puede no
estar en capacidad de mover el aire dentro de sus pulmones y con seguridad se
deteriorará sin intervención.

El segundo factor a considerar es la circulación en el lecho vascular pulmonar. Al
nacimiento, una cantidad relativamente pequeña de sangre fluye a través del
lecho pulmonar, pues la mayor parte está desviada de los pulmones por medio
del conducto (ductus) arterioso. Normalmente, a medida que el bebé empieza a
respirar, el aumento en la tensión de oxígeno en la sangre causa la constricción
del ductus y que las arteriolas pulmonares se dilaten. Esto puedo que no ocurra
en el bebé hipoxémico, y la circulación fetal persistente posteriormente alterará
la oxigenación de la sangre. Esto nuevamente lleva a un espiral continuo hacia
abajo y a la eventual muerte del bebé. Si el bebé está leve o moderadamente

3

(slide 9) hipoxémico, la ventilación de los pulmones con 100 % de oxígeno será suficiente
para establecer la circulación extrauterina. Sin embargo, si el bebé está
severamente hipoxémico, el masaje (compresiones) cardiaco o la medicación
serán necesarias.

Equipo Necesario para la Resucitación Neonatal

Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la
preparación. Siempre que un bebé recién nacido requiera de cuidado, el equipo
de resucitación apropiada debe estar inmediatamente disponible y en estado
operativo. Puesto que la necesidad de resucitación no se puede predecir, el
requerimiento mínimo dispuesto es una fuente de calor radiante que se
encuentre funcionando antes del parto. El proveedor de cuidado materno, sin
embargo, debe estar familiarizado con la localización y operación de todos los
otros equipos necesarios para la resucitación neonatal, especialmente desde
que los gabinetes para la atención del bebé se instalan en forma diferente en
cada unidad de trabajo de parto y parto. Algunos hospitales tienen una pizarra
y estantes montados en las paredes junto a la fuente de calor radiante, donde la
mayor parte del equipo de resucitación se puede ver en forma completa.
También puede ser de ayuda tener dosis de medicamentos y otras “copias de
hojas” pegadas en la pared cerca de la fuente de calor radiante para una
referencia rápida.

Si hay condiciones presentes en el embarazo o en el trabajo de parto que hacen
que en el parto el bebé probablemente salga deprimido, todo el equipo debe
estar dispuesto con anticipación. El proveedor de cuidado materno debe
asegurarse que las líneas de oxígeno están conectadas y capaces de enviar un
flujo de 5 litros por minuto. La bolsa de resucitación y la máscara deben trabajar
adecuadamente y se deben tener los tamaños adecuados de máscaras. Las
líneas de aspiración deben estar conectadas y ajustadas para mantener la
aspiración cerrada en o ligeramente menor a 100 mm Hg. El laringoscopio debe
tener las hojas del tamaño adecuado y la luz funcionando en forma apropiada.

Estabilización y Evaluación Inicial del Recién Nacido

La resucitación siempre se inicia con una rápida evaluación del recién nacido.
Los puntajes de Apgar no son indicadores útiles de la necesidad de resucitación,
puesto que la resucitación debe empezar mucho antes que se calcule el Apgar
al primer minuto. Sin embargo, los Apgar pueden ser usados como un indicador
de la efectividad de la resucitación. Estos pasos obviamente no se aplican a un
bebé que nace rosado, vigoroso y llorando. Ese tipo de bebé necesita solamente
secado y colocarlo ya sea junto a su madre para el contacto piel a piel o junto a
una fuente de calor radiante. Sin embargo, aún estos bebés necesitan ser
observados cuidadosamente por cualquier signo de desarrollo de distrés.

4

(slide 10) Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier bebé deprimido es evitar
del estrés térmico. El frío es un estrés severo para un recién nacido que trata de
adaptarse a la vida extrauterina. El colocar al bebé bajo calor radiante y secarlo
puede minimizar esto. Secar al bebé también estimula esto y puede ser
suficiente para iniciar las respiraciones espontáneas si sólo esta levemente
deprimido.

El siguiente paso es asegurar que las vías aéreas del bebé están abiertas. Esto
se hace colocando al bebé en posición apropiada y aspirando sus vías aéreas
para remover el moco. La posición apropiada de las vías aéreas para un bebé,
para todos los procedimientos en resucitación, es con el cuello ligeramente
extendido, la posición de “resoplido” (sniffing), puesto que tanto la hiperextensión
y la subextensión del cuello obstruirán las vías aéreas. La aspiración primero de
la boca y luego de la nariz deben despejar las vías aéreas del bebé. Se debe
evitar la aspiración profunda por lo menos durante los primeros 5 minutos
después del nacimiento, pues puede causar o agravar la bradicardia a través de
los reflejos mediados por el nervio vago. (La aspiración del bebé para remover el
meconio es la única condición donde esta regla no se aplica. Esto será cubierto
en la sección de meconio.)

Si el bebé se ha secado y la abertura de sus vías aéreas se ha asegurado, pero
no está respirando espontánea o efectivamente, la estimulación puede ser de
utilidad para iniciar las respiraciones. El secar al bebé proporcionará la
estimulación inicial. Palmeteando la suela de sus pies o frotando la espalda del
bebé puede realizar una estimulación posterior. Para evitar un empeoramiento
innecesario de la hipoxemia, se debe intentar la estimulación por sólo cerca de
20 segundos antes de iniciar medidas más agresivas contra la hipoxemia.

Mientras se realizan estas maniobras, el médico tendrá una oportunidad para
evaluar al bebé informalmente. Si estas maniobras no producen respiraciones
espontáneas, se debe realizar una evaluación más estructurada, la cual
determinará las acciones que son necesarias. Los 3 criterios que deben ser
evaluados son, en orden de importancia, respiraciones, frecuencia cardiaca y
coloración de la piel. El plan de resucitación está entonces basado en estos
hallazgos. A medida que se procede con la resucitación, el bebé debe ser
reevaluado frecuentemente, usando los mismos 3 criterios y los planes deben
ser revisados de acuerdo a ellos, en un ciclo dinámico de evaluación, acción,
resultados, evaluación y así sucesivamente. Si la resucitación es inusualmente
difícil, el bebé deberá ser examinado cuidadosamente por evidencia de
anomalías congénitas del tracto respiratorio, lo que puede causar obstrucción de
las vías aéreas y del sistema cardiovascular, e interferir con la oxigenación de
sangre.

5

Evaluación y Acción

Primero se deben evaluar las respiraciones. El bebé deberá estar haciendo
esfuerzos respiratorios efectivos para inflar los pulmones y despejar los fluidos
que están presentes en el útero. Los esfuerzos débiles, que no mueven el aire
dentro de los pulmones, se deben considerar lo mismo que no respiraciones,
para el propósito de decidir el plan de acción. Si el bebé no está respirando en
forma efectiva, se debe iniciar la ventilación a presión positiva (ventilación con
bolsa y máscara) en forma inmediata.

(slide 11) Si el bebé está respirando, el siguiente paso será evaluar la frecuencia cardiaca.
Si la frecuencia cardiaca es mayor a 100 por minuto, se debe evaluar la
coloración del bebé. Si el bebé está rosado o sólo tiene cianosis en las manos y
pies, no se requieren medidas posteriores, a pesar que el bebé debe ser
observado cuidadosamente para asegurar que su condición no está
empeorando. Si el bebé está cianótico centralmente, se le debe administrar
oxígeno a flujo libre hasta que la coloración haya mejorado y el bebé se haya
estabilizado.

(slide 12) Si la frecuencia cardiaca es menor a 100 por minuto, se requiere ventilación a
presión positiva. La ventilación se puede continuar por 30 segundos, después de
lo cual se reevalúa la frecuencia cardiaca y se toman decisiones posteriores.
Una vez que la frecuencia cardiaca es mayor a 100 por minuto, y el bebé está
respirando efectivamente por sí mismo, la ventilación a presión positiva debe
reducirse gradualmente hasta descontinuarse.3 (Categoría C) Si la frecuencia
cardiaca permanece en menos de 100 por minuto, se debe continuar con la
ventilación, reevaluando la frecuencia cardiaca cada 30 segundos hasta que
esté sobre 100 por minuto. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 por minuto,
está indicado el masaje (compresión) cardiaco, mientras se continúa con la
ventilación a presión positiva.3 (Categoría C) A pesar de la frecuencia cardiaca,
la ventilación se debe administrar hasta que el bebé respire espontánea y
efectivamente.
Cualquier medida de resucitación iniciada debe continuarse hasta que el bebé
se estabilice y respire espontáneamente. Si se ha colocado un tubo
endotraqueal para ventilación, éste debe ser removido tan pronto como se
establezca un patrón respiratorio efectivo. Cualquier bebé que ha sido
resucitado, debe recibir oxígeno a flujo libre hasta que su color sea bueno y los
signos vitales sean estables. Si el bebé deberá ser transportado a una de unidad
de recién nacidos para observación, o si puede permanecer con su madre,
dependerá de la dificultad para la resucitación y el juicio del médico.

Oxigeno al Flujo Libre

(slide 13) El oxigeno al flujo libre se usa como un soporte para un bebé que está respirando
efectivamente y que tiene una frecuencia cardiaca mayor a 100 por minuto, pero
que tiene cianosis central. Esto se administra mejor con la terminal de la cánula
de oxigeno. Con una frecuencia de flujo de 5 litros por minuto y 100% de

6

oxigeno, la terminal libre de la cánula se puede coger a una pulgada y media de
la nariz y boca del bebé para administrarle una concentración de 80%.
Frecuencias de flujo más altos no mejoran la salida de oxigeno, y también
someten al bebé a estrés a partir de la fuente de gas frío que está soplando
sobre todo su cuerpo. Mientras la terminal de una máscara de una bolsa de
anestesia se puede usar para administrar oxigeno, la terminal de la máscara de
una bolsa autoinflable no se debe usar, pues la frecuencia de flujo de 5 litros por
minuto frecuentemente es insuficiente para abrir las válvulas de la bolsa y mover
el oxigeno hacia el bebé. A medida que la coloración del bebé mejora el oxigeno
puede ser retirado gradualmente.

Ventilación a Presión Positiva (Bolsa y Máscara de Ventilación)

(slide 14) La ventilación a presión positiva es el principal soporte ventilatorio para el recién
nacido deprimido. Tiene las ventajas de estar disponible en forma inmediata, de
requerir menos destrezas del cirujano y de tener menor potencial para producir
injuria en el bebé que la intubación. Si fuera necesario, la ventilación a presión
positiva se puede realizar por largos periodos de tiempo en forma efectiva si el
resucitador no tiene la destreza para la intubación endotraqueal.

Colocar al bebé de manera que su cuello esté ligeramente extendido asegura la
abertura de las vías aéreas durante la ventilación, usando la posición descrita
anteriormente. Un campo pequeño enrollado debajo de los hombros del bebé
puede ayudar a mantener esta posición y prevenir la obstrucción de las vías
aéreas por una flexión accidental del cuello del bebé.

(slide 15) El resucitador debe seleccionar la mascara que cubra la boca y la nariz del bebé
así como el extremo de su barbilla. Una mascara muy pequeña no proporcionará
un sellado adecuado. Una mascara muy grande puede colocar la presión sobre
los ojos del bebé, causando una respuesta vagal o evitando un buen sellado.
Las bolsas más fáciles de usar son los modelos autoinflables. Sin embargo, el
resucitador debe tener destreza para usar cualquier equipo que esté en uso en
su hospital.

(slide 16) Antes de iniciar la ventilación, el resucitador debe asegurarse de que la bolsa
mueve el aire a través de la máscara cuando se le comprime, que el oxigeno
fluye a través del sistema y que la frecuencia de flujo del oxigeno está
establecida en 5 litros por minuto. La ventilación se debe realizar con 90% a
100% de oxigeno. Las bolsas de anestesia producen esta concentración
automáticamente, mientras que las bolsas autoinflables deben tener un
reservorio adjunto para hacer esto. Una característica segura que todos los
sistemas deben de tener es un medio para controlar la cantidad de presión
generada durante la ventilación. Las bolsas de anestesia tienen un medidor de
presión adjunto mientras que las bolsas autoinflables tienen una válvula a
presión que se libera a una presión de 30 a 35 centímetros de H2O.

7

Cuando se ventila a un bebé, la mayoría de médicos encuentra más fácil el uso
de la mano no dominante para sostener la mascara en la cara del bebé y la
mano dominante para comprimir la bolsa. Usualmente el resucitador se para a la
cabeza del bebé pero otras posiciones son aceptables mientras que permita
tener una visión clara del tórax del bebé. El resucitador puede usar la mano que
sostiene la mascara para mantener y ajustar el sello en la cara del bebé y para
controlar la posición de la cabeza del bebé y mantener y ajustar las vías aéreas.
La ventilación se debe realizar a una frecuencia de 60 respiraciones por minuto.
La bolsa se debe comprimir solamente con la punta de los dedos, antes que con
toda la mano. El volumen total de los pulmones de un bebé a término es solo
aproximadamente 20 a 30 cc, de manera que una ventilación completa se puede
realizar con una compresión mínima de la bolsa. Se puede requerir presiones de
inflado más altas (30 a 40 de H2O mayores) y un tiempo de inflado más largo
para las primeras respiraciones, mientras que las respiraciones subsecuentes
requieren de 15 a 20 cm H2O.3 Los bebés con enfermedad de membrana hialina
pueden tener un rendimiento pulmonar que requiere de 20 a 40 cm de H2O para
el inflado. La ventilación se debe hacer por 30 segundos y si están presentes las
respiraciones espontáneas y la frecuencia cardiaca es mayor a 100, la
ventilación a presión positiva deberá reducirse gradualmente y descontinuarse.3
(Categoría C)

Intubación Endotraqueal

(slide 17) Hasta ahora la razón más común de la intubación en el recién nacido es para
(slide 18) aspiración de la tráquea en caso de líquido amniótico meconial espeso (vea la
(slide 19) sección sobre Meconio). Las otras indicaciones son para proporcionar
ventilación prolongada, para ventilar un bebé en quien la ventilación a presión
positiva no ha sido efectiva, y para ventilar un bebé con sospecha de tener
hernia diafragmática. El procedimiento en el bebé es esencialmente el mismo
que en un adulto, con pocas diferencias importantes. El bebé deberá colocarse
en la misma posición de “resoplido” (sniffing) que para la ventilación a
presión positiva. Las hojas del laringoscopio son hojas rectas pero se usan como
hojas curvas en el adulto, esto es, la hoja es introducida en la vallécula, entre la
pared anterior de la hipofaringe y la epiglotis. Siempre se coge el laringoscopio
con la mano izquierda. El mango se coge usando el pulgar y la punta de los
dedos antes que el puño cerrado, para evitar el uso de fuerza excesiva y
producir injuria en el bebé. La hoja es introducida a lo largo de la línea media de
la lengua hasta que el extremo se encuentre aproximadamente en posición.
Algunos proveedores de cuidado materno prefieren introducir la hoja a lo largo
del lado derecho de la lengua y barrerlo sobre la línea media cuando el extremo
está en la base de la lengua. Esta es una técnica alternativa aceptable. El
laringoscopio es entonces delicadamente levantado, teniendo cuidado de no
mecer la hoja hacia atrás en el borde alveolar superior, hasta que la anatomía
esté expuesta. Se puede hacer la corrección final de la colocación de la hoja e
insertar el tubo.

8

(slide 20) Se inserta el tamaño apropiado del tubo endotraqueal hasta que el extremo

descanse 1 á 2 cm después de las cuerdas. Muchos médicos prefieren usar un

estilete para facilitar una intubación rápida. Si se usa el estilete, éste debe estar

incluido dentro del tubo endotraqueal para prevenir la injuria de las vías aéreas

del bebé. Se puede estimar la apropiada profundidad de la inserción calculando
la profundidad en los extremos, de acuerdo a la siguiente formula: 3

Peso en kilogramos + 6 cm = profundidad de la inserción de los labios en cm

Una vez que el tubo está en su lugar, se accesa la aspiración o la bolsa de
ventilación. Si el tubo se usa para ventilación, su posición se debe confirmar
observando el movimiento simétrico de la pared toráxica, escuchando ambos
lados del tórax sobre la línea del pezón para un sonido de respiración igual,
confirmando la ausencia de inflado gástrico, vigilando el empañamiento por la
humedad del tubo endotraqueal, y observando el mejoramiento en la frecuencia
cardiaca, coloración y actividad del neonato.3 El tubo debe asegurarse en su
lugar con cinta adhesiva y se debe obtener una radiografía para la confirmación
final del tubo.

Meconio

(slide 21) La presencia de meconio en el líquido amniótico es una complicación común del
trabajo de parto y parto. La aspiración de meconio en los pulmones puede
causar compromiso pulmonar severo y aún fatal. Mientras muchos, sino la
mayoría de casos de aspiración de meconio ocurre in útero y no son
prevenibles, el proveedor del cuidado materno deberá hacer todo lo posible para
evitar este problema catastrófico potencial. Quizás la acción más importante a
tomar para prevenir la aspiración de meconio es una aspiración cuidadosa de la
boca, nariz y faringe del bebé tan pronto como salga la cabeza y antes que el
bebé respire.

Cuando se observa meconio en el líquido amniótico se debe realizar el parto de

la cabeza y el meconio se debe aspirar desde la hipofaringe antes que se

produzca el parto del cuerpo. Si el recién nacido tiene ausencia de respiraciones

o está deprimido, la frecuencia cardiaca <100 lpm, o tiene un pobre tono

muscular, el bebé debe ser intubado y aspirado debajo de las cuerdas vocales
para remover el meconio de sus vías aéreas.3 (Categoría C) Existe evidencia

que la aspiración traqueal de un bebé vigoroso con líquido meconial no mejora el
pronóstico y puede causar complicaciones.3 Una revisión sistemática demostró

que la intubación endotraqueal de rutina no reduce la mortalidad, los síntomas

respiratorios, el neumotórax, el requerimiento de oxígeno, el estridor, la asfixia o

convulsiones. Además, hubo un aumento del riesgo del síndrome de aspiración
de meconio.4,5 (Categoría E)

En el evento que se requiera aspiración endotraqueal, se debe preparar un
laringoscopio y un tubo endotraqueal y el aparato de succión se debe conectar y

9

probar. Cuando sea posible, se debe usar un catéter de aspiración conectado al
aspirador de pared. El catéter debe ser por lo menos del tamaño 10 Fr, de
manera que pueda recoger partículas grandes de meconio.

Siguiendo a este paso, el bebé debe ser llevado a la sala de trabajo, donde
deberá ser intubado tan rápido como sea posible, antes de que realice muchas
respiraciones. La aspiración debe ser aplicada directamente al tubo
endotraqueal, usando el aspirador de meconio y un adaptador que conecta la
manguera del aspirador de pared con el tubo endotraqueal. El tubo debe ser
retirado lentamente, mientras se aplica la aspiración. Si se remueve meconio de
la tráquea, el bebé debe ser reintubado y se debe repetir el proceso hasta que
no se obtenga meconio. Si se encuentra meconio debajo de las cuerdas vocales,
deberá vigilarse cuidadosamente al bebé por cualquier signo de dificultad
(distrés), hipoxemia o neumonía por la aspiración de meconio.
Después que el bebé ha sido resucitado completamente y los signos vitales
están estables, se debe aspirar el estómago del bebé para remover el meconio
que más tarde puede regurgitar y aspirarse.

Masaje (Compresión) Cardiaca

(slide 22) En el evento improbable que después de 30 segundos de ventilación efectiva la
(slide 23)
frecuencia cardiaca del bebé sea menor a 60 por minuto, será necesario el

masaje (compresión) cardiaco para apoyar la circulación hasta que la
oxigenación y el flujo sanguíneo pulmonar se hayan establecido.3 Será necesario

un segundo resucitador para esto. El tercio inferior del esternón se debe usar

para el masaje (compresión), teniendo cuidado de evitar el apéndice xifoide. Las

técnicas aceptables incluyen tener 2 pulgares en el esternón, sobreimpuestos o

adyacentes una al otro, con los dedos rodeando el tórax para dar soporte a la

espalda, o con 2 dedos colocados en el esternón con los ángulos derechos

hacia el tórax, con la otra mano dando soporte a la espalda del bebé. La técnica
preferida es la de los “dos pulgares” en los bebés recién nacidos, puesto que

puede ofrecer algunas ventajas al generar picos sistólicos y presiones de
perfusión coronaria.3 (Categoría C) Se recomienda un masaje (compresión)
hasta aproximadamente 1/3 de profundidad del tórax.3 (Categoría C) Se realizan

3 masajes (compresiones) y una pausa para la ventilación que se hace en el

lugar del cuarto masaje (compresión). Esto da una frecuencia efectiva de 90

masajes (compresiones) y 30 ventilaciones por minuto. Se debe reevaluar la

frecuencia cardiaca cada 30 segundos mientras que los masajes (compresiones)

se continúan realizando. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 por minuto

después de 30 segundos de masaje (compresión) cardiaco con ventilación

efectiva, entonces será necesaria la terapia medicamentosa.

Terapia Medicamentosa

(slide 24) Raramente se necesita terapia medicamentosa en la resucitación neonatal, y en
este caso, sólo para los recién nacidos críticamente más deprimidos. Como los

10

medicamentos se requieren muy raramente, se debe mantener una ficha
enumerando las dosis de varios medicamentos junto con los suministros de
resucitación, para una referencia rápida cuando se necesiten. Si se requieren
medicamentos, el bebé debe, en la mayoría de los casos, ser transferido a una
unidad de cuidados intensivos neonatales después de una resucitación exitosa.
También si se necesitan drogas, el médico debe manejar la idea de que el bebé
puede tener anomalías incompatibles con la vida extrauterina. Observe que
todas las dosis de medicamentos son calculadas basadas en el peso del bebé.
Puesto que el peso obviamente no se conoce en forma precisa, el médico debe
usar su estimación clínica de la talla del bebé para calcular la dosis. La vía
endovenosa es necesario para la administración de fluidos y de algunos
medicamentos. Se debe asegurar una vía endovenosa rápida y efectiva con el
catéter venoso umbilical. Para canalizar la vena umbilical, se corta el cordón
umbilical aproximadamente a 2 cm sobre la piel y el muñón se debe limpiar con
solución antiséptica. La vena umbilical se identifica fácilmente como el más
grande de los tres vasos. Se inserta un catéter venoso umbilical de 3.5 o 5 mm
dentro de la vena umbilical hasta que la sangre retorne (esto usualmente sucede
justo debajo de la piel). El catéter es asegurado amarrándolo al muñón del
cordón umbilical con cinta adhesiva umbilical. Obviamente, un tamaño corto del
cordón umbilical es necesario para este procedimiento y, por tanto, es
importante no cortar el cordón demasiado pequeño si es que hay alguna duda
sobre la estabilidad del bebé.

Epinefrina

(slide 25) Uno de los dos medicamentos de primera línea usados en la resucitación
neonatal es la epinefrina. Se administra sólo si la frecuencia cardiaca del bebé
es menor a 60 por minuto después de 30 segundos de masaje (compresión)
cardiaco combinado con ventilación efectiva, o si el bebé tiene una frecuencia
cardiaca de 0 al parto. La epinefrina actúa como un agente inotrópico positivo y
cronotrópico positivo, de allí que mejora la perfusión sistémica y pulmonar. Se
debe usar una concentración neonatal de 1:10,000. La dosis recomendada es
0.1 a 0.3 ml/kg, (0.01 a 0.03 mg/kg), que se repite cada 5 minutos de acuerdo a
como se requiera. El medicamento se puede dar ya sea endovenoso o
directamente en el tubo endotraqueal. Los datos sobre los efectos de la
epinefrina a altas dosis administradas a recién nacidos son inadecuados para
apoyar su administración de rutina, tanto por la vía endovenosa o traqueal.3
(Categoría C). El masaje (compresión) toráxico y la ventilación se deben
continuar y se debe reevaluar la frecuencia cardiaca en 30 segundos.

Naloxano

El naloxano (Narcan®) es el otro de los dos medicamentos más usados
comúnmente en la resucitación neonatal. La exposición al narcótico puede ser
una causa de depresión respiratoria en el recién nacido. Una fuente de
exposición narcótica son los analgésicos administrados a la madre cerca al

11

momento del parto. Esto es menos común en los últimos años, con el uso de
narcóticos de corta acción pero todavía se debe considerar como una posible
causa de depresión respiratoria. Otra fuente de exposición a narcóticos es el uso
materno de narcóticos prescritos o narcóticos de la calle. El naloxano se debe
administrar si hay depresión respiratoria en el bebé y la madre ha recibido
narcóticos dentro de las 4 horas del parto. La dosis es de 0.1 mg/kg y la ruta
preferida de administración es ya sea la endovenosa o a través del tubo
endotraqueal. Las rutas intramuscular y subcutánea también son aceptadas.
Observe que existen dos concentraciones diferentes de naloxano; 0.4 mg/ml y
1.0 mg/ml. El naloxano no se debe administrar al bebé de una madre que se
sospecha o sabe que usa narcóticos crónicamente, puesto que administrar esta
droga a un recién nacido adicto puede precipitar las convulsiones. Es preferible
ventilar al recién nacido hasta que sea transferido a una unidad de cuidados
intensivos neonatales, donde se pueda manejar el retiro gradual de la
dependencia química.

Expansores de Volumen

(slide 26) Los expansores de volumen raramente se usan en la resucitación neonatal. Se

deben reservar para situaciones en las cuales el bebé está claramente

hipovolémico. Usar expansores de volumen en la ausencia de hipovolemia

puede producir sobrecarga severa de fluidos una vez que la circulación efectiva

se haya establecido. Las soluciones cristaloides isotónicas, tal como solución
salina normal o Lactato Ringer, son los expansores de volumen de elección.3

(Categoría C) Las soluciones de albúmina se usan con menor frecuencia para la

expansión de volumen inicial debido a su disponibilidad limitada, riesgo de

enfermedad infecciosa, y la observación de una asociación con un aumento de
la mortalidad.3 Se puede usar albúmina al 5 % en solución salina, salino normal

o Lactato Ringer. La dosis es de 10 cc/kg, administrado por vía endovenosa en 5

á 10 minutos, para evitar la hemorragia intraventricular. Existe evidencia reciente

que los coloides usados para resucitación de pacientes críticamente enfermos

actualmente pueden aumentar el riesgo de muerte, cuando se compara con los
cristaloides. No se han estudiado a los neonatos.6,7,8 (Categoría D) Puede ser

necesaria sangre O negativa para reponer las grandes pérdidas de volumen.

Bicarbonato de Sodio

El bicarbonato de sodio se ha administrado históricamente para contrarrestar la

acidosis metabólica. A pesar que se puede asumir ciertos niveles de acidosis en

cualquier bebé que requiera resucitación, existen datos insuficientes para

recomendar el uso del bicarbonato de sodio de rutina en la resucitación
neonatal.3 (Categoría C) De hecho, el uso del bicarbonato de sodio puede

deteriorar la función miocárdica o cerebral debido a su hiperosmolalidad y a su
propiedad de generar CO2 .3

12

No Inicio y Descontinuar la Resucitación

(slide 27) Las consideraciones éticas pueden causar en el proveedor el contemplar el
hecho de no iniciar la resucitación en los bebés extremadamente prematuros y
en los bebés con varias anomalías congénitas. Para bebés con gestación
confirmada menor a 23 semanas o peso al nacimiento menor a 400 gramos o en
casos de anencefalia o trisomia 13 ó 18 confirmada, es muy improbable que la
resucitación resulte en sobrevivencia, o haya sobrevivencia sin incapacidad
severa. Estos son los bebés en quienes es apropiado considerar la no iniciación
de la resucitación.3

Si los esfuerzos en la resucitación no resultan en circulación espontánea dentro

de los primeros 15 minutos, se debe considerar la descontinuación de los
esfuerzos de resucitación.3 (Categoría C) Después de 10 minutos de asistolia,

es muy improbable que la resucitación resulte en sobrevivencia, o haya

sobrevivencia sin incapacidad severa.

Resumen

(slide 28) Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la preparación.
Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir, el equipo de
resucitación debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo. Un
primer paso esencial en el tratamiento del bebé deprimido es evitar el estrés
térmico. Luego se debe evaluar las respiraciones, la frecuencia cardiaca y la
coloración. Los planes de resucitación subsecuentes se basan en estos
hallazgos. Las destrezas que se deben dominar en la resucitación neonatal
incluyen el manejo de las vías aéreas, la aspiración, la oxigenación, la
intubación, la ventilación y el masaje (compresiones) cardiaco. Puesto que los
medicamentos se usan muy raramente, se debe mantener una ficha que
enumere las dosis de los medicamentos con los suministros en la sala de partos
o colocados en la pared de la sala de partos. El uso de la intubación
endotraqueal al nacimiento en bebés vigorosos con meconio no mejora el
resultado y puede aumentar el riesgo del síndrome de aspiración de meconio.

Resumen de la Tabla de Recomendaciones

Categoría C

Uno de los pasos más importantes en la resucitación neonatal es la preparación.

Puesto que muchas resucitaciones no se pueden predecir, el equipo de
resucitación debe estar inmediatamente disponible y en estado operativo.2

13

Un primer paso esencial en el tratamiento de cualquier bebé deprimido es evitar
el estrés térmico. Luego, se deben evaluar las respiraciones, la frecuencia
cardiaca y la coloración de la piel. El plan de resucitación se basa en estos
hallazgos.2

Las destrezas que se requieren dominar en la resucitación neonatal incluyen:

Abrir las vías aéreas (posición de resoplido (sniffing))
Aspiración
Oxígeno a flujo libre (mejor administrado con la terminal libre de la cánula
de oxígeno)
Ventilación a presión positiva (una frecuencia de 60 respiraciones por
minuto)
Intubación endotraqueal
Masaje (compresiones) cardiaco. Estas compresiones se realizan y se
deja una pausa para la ventilación en el lugar de la cuarta compresión.
Esto da una frecuencia efectiva de 90 compresiones y 30 ventilaciones
por minuto.

Si el bebé recién nacido tiene ausencia de respiraciones o está deprimido, una
frecuencia cardiaca menor a 100 ltm o un tono muscular pobre, el bebé deberá
ser intubado y aspirado debajo de las cuerdas vocales para remover el meconio
de las vías aéreas.3 En el evento improbable que después de 30 segundos de
ventilación efectiva la frecuencia cardiaca del bebé sea menor a 60 por minuto,
será necesario el masaje (compresiones) cardiaco para dar soporte a la
circulación hasta que la oxigenación efectiva y el flujo sanguíneo pulmonar se
establezcan.3

Se pueden requerir presiones de inflado más altas (30 á 40 cm H2O o más altas)
y tiempos de inflado más prolongados para las primeras respiraciones, mientras
que las respiraciones subsecuentes requieren sólo de 15 á 20 cm de H2O.3

Si las respiraciones espontáneas se presentan y la frecuencia cardiaca es mayor
a 100, la ventilación a presión positiva se puede reducir gradualmente y
descontinuar.3

El masaje (compresiones) toráxico con los “2 pulgares” es la técnica preferida en
los bebés recién nacidos.3 (Categoría C)

Se recomienda la compresión hasta aproximadamente 1/3 de profundidad del
tórax.3 (Categoría C)

Las soluciones isotónicas de cristaloides, tal como la solución salina normal o el
Lactato Ringer son los expansores de volumen de elección.3

14

Puesto de que los medicamentos (drogas) se usan muy raramente, se debe
mantener una ficha enumerando las dosis de los medicamentos con los
suministros en la sala de partos o colocarlos en la pared de la sala de partos;2

Epinefrina (1:10,000, Dosis = 0.1 á 0.3 ml/kg)
Naloxano (0.4 mg/ml y 1.0 mg/ml, Dosis = 0.1 mg/kg)
Expansores de volumen (salino normal, 10 cc/kg en 10 minutos)
Bicarbonato de sodio (0.5 mEq/ml de una solución 4.2 %. La dosis es 2
mEq/kg, administrados endovenoso en por lo menos 2 minutos)

Los datos de los efectos de las altas dosis de epinefrina usados en los recién
nacidos son inadecuados para apoyar su uso de rutina, ya sea vía endovenosa o
endotraqueal.3

Existen datos insuficientes para recomendar el uso de rutina del bicarbonato en
la resucitación neonatal.3

Si los esfuerzos de resucitación no resultan en circulación espontánea dentro de
los primeros 15 minutos, se debe considerar descontinuar los esfuerzos de
resucitación.3

Categoría D

Los coloides pueden aumentar el riesgo de muerte cuando se compara con el
uso de cristaloides para la resucitación en pacientes críticamente enfermos. No
se ha estudiado en los neonatos.6-8

Categoría E

Los datos no apoyan el uso de rutina de la intubación endotraqueal al nacimiento
en bebés vigorosos con meconio para reducir la mortalidad, los síntomas
respiratorios, el neumotórax, las necesidades de oxígeno, el estridor, la asfixia y
las convulsiones. La intubación endotraqueal de rutina en bebés vigorosos con
meconio ha sido asociado con un aumento en el riesgo del síndrome de
aspiración por meconio.4,5

Guía de Referencia Rápida para la Estabilización luego de
Resucitación Neonatal

Qué hacer en los hospitales pequeños después de la Resucitación
Neonatal y antes de que el Neonato llegue a la Unidad de Cuidados
Intensivos (Sólo como referencia, no slides ni discusión de lectura)
(Categoría C)

15

En centros grandes, el neonatólogo usualmente se encuentra en el pasadizo,
muy próximo a la emergencia neonatal y puede ser consultado inmediatamente
cuando un recién nacido desarrolla complicaciones. En los hospitales que no
tienen una unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU) pueden transcurrir entre
1 á 3 horas antes que la NICU llegue para transportar a un recién nacido
inestable. Las áreas que deben ser atendidas para estabilizar posteriormente al
recién nacido después de la resucitación incluyen temperatura, coloración de la
piel, respiraciones, frecuencia cardiaca, presión arterial, actividad y cuidado de
las anomalías congénitas. Los médicos, obstetrices y enfermeras se pueden
referir a esta Guía de Referencia Rápida cuando requieran estabilizar a un
neonato enfermo.

Qué hacer Inicialmente

Pasos de la Post-Resucitación que siguen a la resucitación neonatal en un
recién nacido inestable;

Evalúe la necesidad de oxígeno y de ventilación asistida.
Coloque al bebé con el monitor cardiaco y oximetría de pulso.
Mantenga al bebé caliente. Caliente a un bebé con escalofríos
proporcionándole un ambiente con temperatura 1.0 grado centígrado (1.8
grados F) más alto que la temperatura del bebé. Cuando la temperatura
de bebé es normal colóquelo en un ambiente térmico neutro y aislado.
Se debe mantener una saturación de oxígeno de 88 a 92% en bebés
pretérmino y 92 a 95 % en bebés a término. Se puede requerir una
caperuza de oxígeno para administrar el oxígeno.
Debe haber una evaluación breve por las anomalías emergentes,
hipotermia, hipoxia, hipoglicemia, hipovolemia e hipotensión.
Si el soporte ventilatorio continúa, se debe evitar la alimentación. Se debe
iniciar un catéter endovenoso de D10W a 80 ml/Kg/día.

Obtenga:
Recuento sanguíneo completo.
Glucosa (inicialmente capilar, confirme con venoso)
Gases en sangre (capilar o arterial)
Radiografía de tórax.
Se puede indicar un estudio para sepsis y otras pruebas de laboratorio.

Hipoglicemia

Definición: en pretérmino menos de 30 y a término menos de 40 (sólo muestra
venosa o arterial, no Dextrostix)

Si se encuentra estable, administre 15 a 30 cc D5W oralmente, luego
avance a leche materna o fórmula. Verifique el azúcar en sangre en 20 a
30 min.

16

Si se encuentra inestable, administre 2 cc/kg de D25W EV en bolo, luego
2 a 4 cc/kg de D10W o D15W por hora.
Necesidad de transfusión: ej., siguiendo el desprendimiento u otra pérdida
sanguínea)
Definición: hematocrito menor de 40 y sintomático.
Volumen de paquete de glóbulos rojos a administrar = 10 ml/kg
Administración de calcio en un bebé inestable con hipocalcemia:
Administrar gluconato de calcio al 10% un cc/kg en bolo EV lento (no
coloque en un EV periférico.
Administración de Fenobarbital en el retiro de drogas o convulsiones:
Administre 20 mg/kg dosis de carga; se puede repetir una vez.
Administración de fluidos endovenosos en un niño asfixiado si se requiere
antes que llegue la NICU
El mantenimiento normal es 80 cc/kg/Día de D10W en las primeras 24
horas.
Administre 40 cc/kg/día de D10W en bebés asfixiados.
Antibióticos iniciales en el bebé séptico: (después de la obtención de
cultivos)
Ampicilina 50 a 100 mg/kg/dosis MAS Gentamicina 2.5 mg/kg dosis de
carga.
Cuando hay tiempo el proveedor debe consultar con el neonatólogo por
teléfono en casos de neonatos severamente enfermos.
** Las siguientes páginas son Guías de Referencia Rápida para la definición y
manejo de signos vitales, coloración, actividad anormales y anormalías.

17

Guía de Referencia Rápida

Manejo de signos vitales, coloración, actividad anormales y anomalías
congénitas.

Temperatura

Observación Piense Acción

Hipertermia- Ambiente Verifique la
Temperatura mayor a sobrecalentado temperatura
37.5 oC ó 99.6o F Sepsis ambiental
(rectal) Considere cultivos –
Pérdida excesiva de antibióticos
Hipotermia- calor
temperatura menor a Sepsis Verifique la
36.5o C ó 97.7o F Shock temperatura
(rectal) Acidosis ambiental y las rutas
de pérdida de calor,
pulsos periféricos,
llenado capilar,
presión arterial

Caliente al bebé

Considere recuento
completo de sangre,
gases en sangre,
cultivos y antibióticos

18

Color Piense Acción
Observación Dificultad respiratoria
Hipoxia Administre oxígeno y
Cianótico Hipoglicemia ventile
Acidosis Verifique: gases en
Blanco, pálido Hipotermia sangre, azúcar en
Sepsis sangre, temperatura,
Rojo Enfermedad cardiaca Rayos X tórax,
Amarillo Neumotórax electrocardiograma
Shock Considere recuento
Moteado Anemia completo sanguíneo,
cultivos y antibióticos
Policitemia
“Hígado inmaduro” Verifique por la
Hemólisis presión arterial,
pulsos periféricos,
Acidosis llenado capilar,
Hipotensión hematocrito
Hipotermia Administre
expansores de
volumen o paquete de
glóbulos rojos, como
está indicado

Verifique el
hematocrito
Verifique: bilirrubina,
extendido de sangre
periférica, prueba de
Coombs, reticulocitos,
tipo de sangre (madre
y bebé)

Verifique: gases en
sangre, presión
arterial, temperatura,
pulsos periféricos,
llenado capilar

19

Respiraciones Piense Acción
Observación
Síndrome de dificultad Administre oxígeno de
Gruñidos, destello respiratoria acuerdo a necesidad
(dispositivo) o Taquípnea transitoria (caperuza de oxígeno)
recrudecimiento, Aspiración de meconio Estime la edad
retracciones o taquípnea Neumonía gestacional y la talla en
Neumotórax forma superficial
Apnea Hernia diafragmática Revise la historia
Sepsis Verifique: presión
Dificultad Respiratoria Hipoglicemia arterial, gases en
severa al nacimiento Policitemia sangre, azúcar en
Anemia sangre, rayos X de
Bebé frío tórax, temperatura
Bebé sobrecalentado Considere recuento
Fístula TE completo de sangre,
Enfermedad cardiaca cultivos y antibióticos
congénita
Considere ventilación
Empeoramiento de la asistida
dificultad respiratoria Verifique: presión
Hipoglicemia arterial, azúcar en
Sepsis sangre, temperatura,
Shock gases en sangre, rayos
Acidosis X de tórax, calcio, sodio
Calcio o sodio bajo Considere recuento
Desórdenes del sistema completo sanguíneo,
nervioso central orina, cultivos y
Estrés por frío antibióticos
Bebé prematuro Administre oxígeno de
Atresia de coanas acuerdo a necesidad
Hernia diafragmática Intente pasar una sonda
nasogástrica. Si no se
Atresia de coanas puede colocar, inserte
Hernia diafragmática vía aérea oral
Si se observa abdomen
hundido: Intube y
respiración por bolsa –
inserte sonda NG;
coloque a 45 grados
con ángulo hacia arriba,
obtenga rayos X de
tórax

20

Cardiovascular Piense Acción
Observación
Hipovolemia Verifique: presión
Taquicardia Anemia arterial, gases en
Acidosis sangre, temperatura
Bradicardia Sepsis Considere recuento
Hipertermia completo de sangre,
Soplos Insuficiencia cardiaca cultivos y antibióticos
congestiva
Presión Arterial
Observación Hipotermia Administre oxígeno si
Acidosis se necesita
Debajo del Rango Sepsis Verifique los gases en
Normal sangre
Funcional Caliente al bebé si se
Enfermedad cardiaca requiere
congénita
Si persiste el soplo.
Obtenga
electrocardiograma,
rayos X de tórax

Si el bebé está
cianótico, verifique los
gases en sangre,
administre oxígeno de
acuerdo a necesidad

Piense Acción

Shock por pérdida Administre
sanguínea expansores de
Sepsis volumen si está
Acidosis indicado – 10 cc/kg
Considere recuento
completo sanguíneo,
cultivos y antibióticos,
gases en sangre

21

Actividad ERRNVPHGLFRV RUJ Acción

Observación Piense Considere recuento
completo de sangre,
Disminución del tono Sepsis cultivos y antibióticos,
muscular o disminución de Acidosis gases en sangre, nivel de
los reflejos, irritabilidad, Shock magnesio
letargia Trauma al nacimiento Verifique: presión arterial,
Hemorragia del sistema examen neurológico
nervioso central Verifique: azúcar en
sangre, calcio sérico o
Actividad aumentada Hipoglicemia iónico, magnesio sérico,
(tremores, irritabilidad, Calcio sérico bajo sodio sérico
convulsiones) Meningitis
Consecuencias de Considere recuento
asfixia la completo sanguíneo,
Retiro de drogas cultivos y antibióticos,
tamizaje toxicológico
Considere fenobarbital

Anomalías Congénitas Acción
Atresia de coana
Hernia diafragmática Coloque vía aérea oral
Sonda nasogástrica para succión
Obstrucción Intestinal Mantenga al bebé en posición de un ángulo de 45 grados,
cabeza arriba
Meningomielocele Si el bebé requiere ventilación asistida, intube. No use
bolsa y máscara
Onfalocele o Gstrosquisis Sonda nasogástrica o aspiración intermitente
Mantenga la hidratación con fluidos endovenosos
Anomalía de Pierre-Robin Coloque al bebé sobre su abdomen
(mandíbula pequeña con Si el saco está roto, manténgalo cubierto con gasa estéril
dificultad respiratoria) embebida en salino o dressings de plástico, no látex
Fístula Traqueo-esofágica Administre fluidos endovenosos
Mantenga los intestinos en solución salina tibia
La pérdida de calor puede ser minimizada colocando la
parte baja del bebé (debajo de sus hombros) en una bolsa
de intestino: parcialmente llena consolación salina normal
caliente.
Evite envolver los intestinos con gasa
Inserte sonda nasogástrica para aspiración intermitente
Coloque al bebé sobre su abdomen
Inserte el catéter French (Fr.) # 10 ó # 12 a través de la
nariz y en la faringe posterior. Esto romperá la aspiración
que empuja la lengua hacia las vías aéreas, causando
dificultad respiratoria
Bolsa de aspiración con catéter Fr. # 8 (o más grande)
Mantenga al bebé en posición de ángulo de 45 grados
(cabeza arriba)
No lo alimente

22

References:

1. Raju TN, History of neonatal resuscitation. Tales of heroism and desperation. Clinical Perinatology 1999 Sep,
1999;26(3):629-40, vi-vii. (Level 111)

2. Textbook of Neonatal Resuscitation. Bloom RS, Cropley C, and the AHA/AAP Neonatal Resuscitation Steering
Committee, American Heart Association, 1994. (Level 111)

3. Neonatal Resuscitation: Circulation. 2000:102 (suppl 1):1-343-1-357. (Level 111)

4. Halliday HL. Endotracheal intubation at birth for prevention of mortality and morbidity in vigorous,
meconium-stained infants born at term (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:
Update Software. (Level 1)

5. Wiswell TE at al. Delivery Room Management of the Apparently Vigorous Meconium-stained Neonate:
1. Results of the Multicenter, International Collaborative Trial. Pediatrics Jan, 2000;105(l):1-7. (Level 1)

6. Bunn F, Alderson R Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)

7. The Albumin Reviewers (Alderson R Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts 1, Schierhout G). Human
albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford, Update Software. (Level 1)

8. Alderson P, Schierhout G, Roberts 1, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
patients (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)

9. Protocols in tables from LaCrosse Lutheran Hospital NICU. (Level 111)

Many thanks to the following for their help in revising this chapter:

James Damos, MD Jack Kenny, MD
Program Director Neonatologist
Baraboo Family Practice Residency St. Marys Hospital Medical Center
Rural Training Program Madison, Wisconsin
Baraboo, Wisconsin
David Kinzer, MS Randy Krszizaniek, MD
Teacher Family Physician and Faculty
Baraboo High School Dean/St. Mary's Regional Clinics
Baraboo, Wisconsin Baraboo Family Practice Residency
Rural Training Program
Baraboo, Wisconsin

23

Q: PARTO POR CESAREA

Neil J. Murphy, M.D., FACOG, FAAFP
Mark Deutchman, M.D., FAAFP

Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)

Objetivos

Al final de esta lectura y taller, los participantes serán capaces de:

1. Describir la anatomía y fisiología relevante del parto por cesárea.

2. Describir los 8 pasos que llevan al parto del feto por cesárea.

3. Describir 5 complicaciones intra-operatorias y 5 complicaciones post-
operatorias del parto por cesárea.

4. Describir las indicaciones de la cesárea perimortem.

Introducción

La Declaración de Política sobre la Maternidad y el Cuidado Ginecológico de la
Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP)/ El Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecología (ACOG) describen el núcleo del entrenamiento
obstétrico avanzado para los médicos de familia.1 Este capítulo revisará el parto
por cesárea desde varios contextos: la consulta de la solicitud de los médicos de
familia para un parto por cesárea, asistencia de la cirugía primaria, realización
de la cesárea basado en el entrenamiento, experiencia y competencia actual y
en la cesárea perimortem.

Historia

El origen del término “cesárea” no está enteramente claro. Es poco probable que
Julio César haya nacido por parto abdominal, puesto que durante esa época era
casi universal el resultado fatal para las parturientas y se sabe que la madre del
César sobrevivió a este parto.2 Otro origen posible del término es el verbo latino
caedere, que significa “cortar”. Otros creen que el término se originó de la
costumbre romana, Lex Cesare, que ordenaba el parto quirúrgico cuando las
madres morían durante la atención del parto, de manera que la madre y el niño
pudieran ser enterrados en forma separada. El término de “sección cesárea” es
también materia de discusión, debido a que ambas palabras se refieren a una
incisión. Un término más apropiado para el procedimiento es parto por cesárea.

1

Epidemiología

Frecuencia

La frecuencia del parto por cesárea en los Estados Unidos aumentó de 4.5 % en
1965 a un pico de 24.5 % en 1987.3-5 Este aumento ocurrió cuando la necesidad
percibida del parto por cesárea cambió de las indicaciones maternas a las
fetales. En Noruega y Escocia, la tasa total de cesárea es aproximadamente la
mitad que en Norte América, y la frecuencia de las indicaciones arriba
mencionadas son revertidas por una indicación menos frecuente en los casos de
cesárea anterior.6

Metas para las Tasas del Parto por Cesárea

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos publicó
los Objetivos de la Población Saludable 2000 trazándose como meta una
reducción total en la tasa de cesárea de 12 % respecto a todos los partos.7 Entre
1991 y 1995 la tasa total de cesáreas declinó de 22.6 % a 20.8 %. La tasa
escaló ligeramente a 21.2 % en 1998. La cesárea primaria llegó a un pico de
16.1 % de partos en mujeres sin cesárea previa en 1989: para 1998, esta tasa
fue de 14.9 %.8 Los Objetivos de la Población Saludable 2010 hizo ajustes de
los Objetivos de la Población Saludable 2000 sugiriendo una reducción en la
tasa de cesáreas primarias partiendo de una línea de base en 1997 de 17.8 % a
15.5 %, y una reducción en la tasa de cesáreas iterativas de una línea de base
en 1997 de 71 % a 63 %.9 Las ventajas de mantener las tasas de cesárea en
más del 15 % no están probadas. Muchos países con tasas de cesárea menor a
15 % tienen mejores tasas de mortalidad perinatal que los países con tasas de
cesárea mayor al 15 %.6

El Comité Consultivo de la ACOG en Tasas de Partos por Cesárea recomienda
usar la mezcla de casos ajustado a las tasas y ha ofrecido las siguientes
recomendaciones:

Mujeres nulíparas de 37 o más semanas de gestación con feto único en
presentación cefálica. La tasa nacional de parto para este grupo era de
17.9 %; la meta en el percentil 25 del grupo de trabajo de expertos para
este grupo es de 15.5 %.

Mujeres multíparas con una cesárea transversa baja anterior a las 37 o
más semanas de gestación con feto único en presentación cefálica. La
tasa nacional de parto vaginal después de la cesárea (VBAC) en 1996
para este grupo fue de 30.3 %; la meta en el percentil 75 del grupo de
trabajo de expertos es de 37 %.

2

Morbilidad y Mortalidad

La tasa de mortalidad materna para el parto por cesárea es aproximadamente 6
por 100,000 procedimientos. La mitad de estas muertes están relacionadas a las
complicaciones intra-operatorias, mientras que el resto está relacionado a las
complicaciones anestésicas y post-operatorias. En años recientes, se ha
producido un cambio en la etiología de las muertes, de hemorragia e infección a
eventos tromboembólicos.

Indicaciones

Las indicaciones más comunes para el parto por cesárea en Norte América son
la cesárea anterior, distocia o falla en el progreso, presentación podálica y
patrón preocupante de la frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal).3,6
En la Tabla 1 se enumeran otras indicaciones. Muchas de las indicaciones
dependen de otros factores clínicos, ej., carga viral con HIV, dificultad para
encontrar criterios para el parto vaginal podálico y estado actual de las
condiciones médicas.

Tabla 1. Indicaciones Comunes para el Parto por Cesárea

Indicación 3

Fetal
Patrón preocupante de la frecuencia cardiaca (sufrimiento fetal)
Otras indicaciones fetales
Mala presentación

Situación transversa
Podálico (si no reúne criterio vaginal)
Frente
Cara – mentón posterior
Cordón umbilical – Prolapso de cordón
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (dependiente de la carga viral)
Herpes activo
Púrpura trombocitopénica Inmune
Anomalías congénitas

Materno-Fetal

Falla en el progreso del trabajo de parto
Detención del descenso
Detención de la dilatación

Desprendimiento de placenta
Placenta previa
Embarazo gemelar
Perimortem

Materna

Parto por cesárea anterior

CPoenlvtisraeisntrdecichaa,ceij.o, ncoensgénita, fractura

Tumores obstructivos
Cerclaje abdominal
Cirugía de reconstrucción de la vagina, ej., reparación de fístula
Condiciones médicas, ej., cardiaca, pulmonar, trombocitopenia

Contraindicaciones

Hay muy pocas contraindicaciones para el parto por cesárea. Un principio guía
es “lo que es mejor para el feto es lo mejor para la madre”. Si la madre se
encuentra inestable desde el punto de vista médico y el feto es inviable,
entonces se recomienda que se estabilice la condición materna a pesar de la
consideración fetal. Si el feto se encuentra en una edad gestacional consistente
con la viabilidad, entonces la condición materna también debe estabilizarse
primero y considerar el parto sólo si hay condiciones obstétricas. La excepción a
este dicho es el parto por cesárea perimortem.

Anatomía y Fisiología

Durante el embarazo muchas de las alteraciones de la fisiología cardiovascular
tienen relevancia para el parto por cesárea.11 (Vea el Capítulo K. Resucitación
Materna) Estos cambios fisiológicos aumentan el volumen sanguíneo materno y
el flujo sanguíneo en los órganos pélvicos, volviendo a la mujer más susceptible
a las hemorragias severas durante el parto por cesárea. La anatomía quirúrgica
se describe con cada aspecto del procedimiento, excepto la siguiente discusión
sobre el suministro de sangre a la pelvis.

Arteria Uterina

La Aorta se bifurca en las arterias iliacas comunes en forma bilateral a nivel de la
cuarta vértebra lumbar. La iliaca común se divide en las arterias iliacas externa e
interna. La iliaca interna o arteria hipogástrica se dirige hacia la parte medio-
inferior a lo largo del borde del músculo psoas y se divide en anterior y posterior.
La porción anterior tiene tanto ramas parietales como viscerales de origen
variable.

La arteria uterina, una rama visceral principal de la división anterior de la arteria
hipogástrica, desciende por una distancia corta, entra a la base del ligamento
ancho y gira medialmente hacia la cara lateral del útero. La relación entre la
arteria uterina y el uréter es de significación quirúrgica. Aproximadamente 2
centímetros al lado lateral del cervix, la arteria uterina cruza sobre el uréter. El
uréter puede ser dañado en el proceso de pinzar y ligar los vasos uterinos en la
hemorragia post-parto o durante la histerectomía.

La rama inferior de la arteria uterina suministra sangre a la parte superior de la
vagina y a la parte inferior del cervix, mientras que la rama marginal recorre la
cara lateral del útero antes de dividirse en 3 ramas terminales: ovárica, tubárica
y fúndica. Cerca de la poción lateral superior del útero, la arteria ovárica se
anastomosa con la rama ovárica de la arteria uterina. En todo su largo, la rama
marginal es un vaso muy tortuoso, con numerosas ramas penetrando al cuerpo
del útero, incluyendo una rama larga que se extiende a la porción superior del
cervix.

4

Arteria Ovárica

La arteria ovárica es una rama directa de la aorta e ingresa al ligamento ancho a
través del ligamento infundíbulo-pélvico, En el hilio ovárico, la arteria ovárica se
divide en ramas ováricas y una rama principal que recorre el ligamento ancho.

Venas Uterinas y Ováricas

La cara lateral del útero se compone de largos senos venosos. Estos senos
coalescen en las venas arcuatas que se unen para formar la vena uterina.
Varias venas uterinas grandes acompañan a la arteria uterina y desembocan en
la vena hipogástrica, la cual desemboca en la vena iliaca común. La vena
ovárica recolecta sangre de la parte superior del útero a través del plexo
pampiniforme en el ligamento ancho. La vena ovárica derecha desemboca en la
vena cava, mientras que la vena ovárica izquierda desemboca en la vena renal
izquierda.

Suministro Sanguíneo Vaginal

La vagina recibe sangre de la extensión inferior de la arteria uterina a lo largo de
la cara lateral del saco vaginal y de la rama vaginal de la arteria hipogástrica.
Estas forman un arco anastomótico en la cara lateral de la vagina en la posición
3:00 y 9:00 de las agujas del reloj. Las ramas de estos vasos también emergen
por las paredes anterior y posterior de la vagina.

Hallazgos Físicos y Diagnóstico

Historia

Se requiere conocer los antecedentes médicos, quirúrgicos, ginecológicos,
hábito de drogas, transfusión, medicación, alergias e historia anestésica.
También se requiere la información acerca de la indicación obstétrica actual, ej.,
duración del trabajo de parto y duración de la ruptura de membranas.

Examen Físico

El examen físico para un parto por cesárea se debe dirigir a los problemas
médicos, obstétricos y anestésicos mayores. El equipo quirúrgico debe ser
consciente que la anestesia regional se puede convertir en anestesia general en
cualquier momento durante el procedimiento quirúrgico. Se debe realizar un
examen vaginal en todas las pacientes en trabajo de parto justo antes de
vestirse para la cirugía, para asegurarse que no ha ocurrido un progreso
suficiente del trabajo de parto, que pueda permitir un parto vaginal.

5

Pruebas Auxiliares

La evaluación pre-operatoria de laboratorio debe incluir la hemoglobina, tipo de
sangre y factor Rh. En el banco de sangre debe estar presente un tubo con
coágulo sanguíneo para tipificar la sangre y la exploración de anticuerpos en el
caso que se requiera una transfusión. El estado de HIV se debe conocer en
todas las pacientes durante el control prenatal, de manera que se puedan tomar
medidas para disminuir el riesgo de transmisión vertical o infección. Si se está
considerando el parto por cesárea debido a trazado preocupante de la
frecuencia cardiaca fetal (sufrimiento fetal), se recomienda realizar pruebas
adicionales para confirmar la acidosis fetal, si está presente, debido a la alta tasa
de pruebas falsas positivas con monitoreo electrónico fetal (EFM). (Vea el
Capítulo E. Vigilancia Fetal Intraparto) Los métodos de pruebas confirmatorias
incluyen la respuesta fetal al cuero cabelludo o a la estimulación acústica o la
medición del pH en el cuero cabelludo fetal.

Procedimiento

Consideraciones Pre-Operatorias y No Quirúrgicas

La paciente debe ser preparada como para cualquier procedimiento abdominal
mayor. Se requieren de fluidos adicionales para la anestesia regional, por la
pérdida insensible aumentada debido al trabajo de parto y la pérdida intra-
operatoria de 1,000 cc por hora debido a la exposición visceral y pérdida
sanguínea. (Tabla 2)

Tabla 2. Ordenes Pre-operatorias

Signos vitals y test no estresante a la admisión

Consulta de Anestesia

Nada vía oral (excepto antiácido citrato no particulado, Bicitra)

Endovenoso: D5 lactato de Ringer a 125 cc/hr; si se administra anestesia regional,
entonces administrar bolos de fluidos EV por anestesia

Bicitra 30 cc vía oral 1 hora pre-op, o a la llamada del OR

Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso disponible para su administración luego de
clampar el cordón umbilical

Coloque a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo

Inserte el catéter a la vejiga

Razure el vello abdominal inferior, si se requiere

Lab: recuento sanguíneo completo, tipo de sangre y tamizaje 6
Educación a la paciente: parto por cesárea

La administración de fluidos antes de la anestesia epidural o raquídea en
pacientes normotensas usualmente se refiere a 1,000 cc en bolo de fluidos
isotónicos. Los fluidos isotónicos son buenos como agentes de primera línea en
los casos de sangrado excesivo, pero la reposición con derivados sanguíneos es
necesaria para cualquier pérdida de sangre mayor a 1,000 cc. Es adecuada la
dosis única de una cefalosporina o ampicilina de primera generación para
disminuir significativamente la morbilidad infecciosa.12,13 (Categoría A) La
profilaxis de rutina para la prevención de la endocarditis bacteriana no se
recomienda más en el parto por cesárea.14 (Categoría C) La remoción del vello
abdominal usualmente no es necesaria. Si se remueve el vello, debe hacerse en
la sala quirúrgica y no la noche anterior al procedimiento. El vello debe ser
recortado y no razurado para disminuir el riesgo de infección.
Consentimiento Informado
El cirujano debe discutir cuidadosamente con la paciente y los miembros de la
familia, si están presentes, los riesgos y beneficios del procedimiento tanto en
terminología no médica como médica. La consejería está mejor documentada en
forma narrativa, a pesar de que se puede usar un formato pre-impreso. La
documentación debe tener fecha y debe ser firmada por la paciente y el cirujano.
La documentación debe incluir el diagnóstico, procedimiento, factores
importantes y comunes de riesgo, las alternativas al procedimiento propuesto y
otros procedimientos, si se requiriera, a juicio del cirujano. Los factores de riesgo
se pueden simplificar a sangrado, infección, daño de órganos internos, riesgo de
la anestesia, histerectomía y muerte.

Procedimiento del Parto por Cesárea

El cirujano principal y su asistente deben revisar cuidadosamente la siguiente
discusión de destrezas básicas. (Tabla 3)

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Tabla 3. Técnicas del Parto por Cesárea

Prepare a la paciente
Consentimiento informado
Nada vía oral, excepto antácido no particulado, anestesia, catéter vesical
Limpie la piel, corte el vello, posición decúbito lateral izquierdo

Incisión de la pared abdominal
Joel-Cohen (modificación de Misgav Ladach)
Pfannenstiel modificada
Mediana vertical
Otras: Maylard, Cherney

Incisión de la fascia
Joel-Cohen: incisión facial pequeña en la línea media, se estira el tejido
Pfannenstiel: incisión transversa larga, separe los músculos rectos/ aponeurosis,
estire sólo los músculos rectos

Incisión peritoneal
Parietal: Longitudinal; transversa (Joel-Cohen)
Visceral: Transverso vésico-uterino; Diseque la hoja vesical

Incisión uterina
Transversa baja
Clásica
Vertical baja

Eleve la parte fetal presentada
Eleve la parte presentada, mantenga la flexión si es cefálica
El segundo asistente para descolocar la parte presentada si se encuentra
profundamente situada

Aspire la orofaringe del bebé
Aplique presión en el fondo uterino

Administre oxitocina luego del parto de la parte presentada
Pinze y corte el cordón umbilical

Tipo y Rh. Opcional: pH
Administre cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso
Remueva la placenta
Espontánea asistida
Manual
Limpie la cavidad uterina
Coloque las pinzas de anillo en los ángulos de la incisión uterina
Cierre el útero
Externalice el útero (opcional)
Inspeccione por posibles desgarros
Un plano de sutura absorbible
Invagine la sutura (opcional)
Revise el contenido pélvico y abdominal
Remueva material extraño de la cavidad peritoneal
Recuento de gasas y agujas
Cierre peritoneal
Visceral (hoja vesical)
Parietal

Cierre de la fascia
Sutura corrida no cruzada en un solo plano
2 líneas de sutura que se encuentran en la línea media, no cruzada (opcional)

Subcutáneo (opcional, si el tejido es mayor a 2 centímetros)
Irrigue el tejido subcutáneo,

Cierre de piel: subcuticular, grapas, puntos separados
Aplique dressing estéril

8

Incisión de la Pared Abdominal

Las opciones de las incisiones en la pared abdominal incluyen la incisión
Pfannenstiel, incisión de Joel-Cohen y la vertical mediana, además de algunas
variantes de estas incisiones.15 Se dice que la incisión mediana vertical es la
incisión más rápida de la pared abdominal, pero los cirujanos más
experimentados pueden realizar tanto la incisión modificada de Pfannenstiel o la
de Joel-Cohen en minutos

Incisión Pfannenstiel Modificada
La incisión Pfannenstiel modificada se realiza a 3 centímetros sobre la sínfisis
del pubis. La incisión se extiende fuera de los bordes laterales de los músculos
rectos en una forma curvilínea entre 2 á 3 centímetros inferior y medial de la
cresta iliaca ántero-superior. La incisión se puede realizar debajo del panículo en
pacientes obesas, sin embargo, esta área es colonizada frecuentemente por
bacterias y puede ser difícil de preparar quirúrgicamente, mantenerla seca y de
observarla en el período post-operatorio.

El tejido subcutáneo se separa completamente de la fascia y se realiza una
incisión transversa a través de la fascia. Luego, la envoltura de la fascia es
completamente separada de los músculos rectos subyacentes mediante una
disección roma y cortante hacia el ombligo y hacia la región caudal hasta que el
pubis sea palpable. Los vasos sanguíneos perforantes que atraviesan los
músculos pueden ligarse mediante electrocauterio o se cortan y ligan. El
peritoneo se eleva y se abre en forma cortante longitudinalmente, en la línea
media.

Incisión de Joel-Cohen (Modificación de Misgaw Ladach)
La incisión de Joel-Cohen de la pared abdominal, modificada por el hospital de
Misgraw Ladach, enfatiza estirar el tejido dentro de los planos existentes, antes
que disecarlos en forma cortante.16-19 (Tabla 4)

Tabla 4. Método de Misgraw Ladach para el Parto por Cesárea17

1) Abertura del abdomen con la incisión de Joel-Cohen modificada
2) Abertura transversal del peritoneo
3) No usar limpiadores abdominales
4) Incisión transversa del segmento uterino inferior
5) Sutura del útero en un plano
6) Dejar abierto el peritoneo parietal y visceral
7) Sutura continua, no cruzada de la fascia
8) Puntos escasos y bien separados en piel

Fuente: Federico D, Lacelli B, Muggiasca A, et al: La Cesárea usando el Método de Misgav Lavach.
Internacional J of Gynecol and Obstet. 1997; 57: p276 Tabla 3.

9

Esta técnica tiene ventajas particulares en zonas rurales o remotas, debido a
que requiere menor número de instrumentos que otros métodos para la apertura
de la pared abdominal, y se puede realizar rápidamente. La incisión modificada
de Joel-Cohen empieza con una incisión transversal, de 15 á 17 centímetros de
longitud, hecha a 3 centímetros debajo de la cresta iliaca ántero-superior. La piel
se abre superficialmente, seguida de disección cortante de la grasa subcutánea
para luego abrir la fascia sólo en la línea media. La fascia es seccionada en
forma cortante 2 á 3 centímetros debajo del tejido subcutáneo intacto. Después
de abrir la fascia, el resto del tejido subcutáneo, fascia y músculos rectos se
disecan en forma roma. La incisión es muy rápida y resulta en menor pérdida
sanguínea que con otras técnicas. Hay una menor necesidad de transfusión y
menor riesgo de transmisión HIV debido a que la técnica simplemente estira los
tejidos transversalmente. La disminución en el daño del tejido también lleva a
menor analgesia post-operatoria y a reasumir tempranamente la alimentación y
la actividad.16 Más aún, hay un tiempo operatorio corto, tiempo anestésico y
estancia hospitalaria cortos, además de menor morbilidad febril, infección de
herida operatoria y adherencias.19 (Categoría A)

Incisión Mediana Vertical (Mediana Infraumbilical)

La incisión mediana vertical se extiende de la sínfisis del pubis a 2 centímetros
de la cicatriz umbilical. La fascia es elevada y disecada con instrumento en
punta del pubis hacia el ombligo. Esta incisión mediana vertical de la pared
abdominal se puede realizar rápidamente y proporciona una exposición
excelente de la pelvis y de las paredes laterales.

Otras Incisiones

La incisión transversal de Maylard de corte del recto empieza con una incisión
curvilínea de la piel que se extiende 18 á 19 centímetros entre la cresta iliaca
ántero-superior. La incisión de Maylard ofrece una exposición máxima para las
situaciones anormales, gestación múltiple o macrosomía. En la incisión
transversa de Cherney, los músculos rectos son desprendidos de su sitio de
inserción en la sínfisis del pubis. En la incisión de Cherney se realiza una
incisión transversal a la fascia transversalis y al peritoneo, en oposición a la
incisión longitudinal de Pfannenstiel.

Incisión Peritoneal

Peritoneo Parietal

El peritoneo parietal se debe seccionar tan alto como sea posible para evitar una
injuria inadvertida a la vejiga, especialmente en procedimientos iterativos.
Después de las incisiones Pfannenstiel y mediana vertical, el peritoneo parietal
se secciona en forma cortante desde el ombligo hasta la vejiga. En la incisión de
Joel-Cohen, el peritoneo se estira en dirección transversa.

10

Vejiga Urinaria

La vejiga urinaria se puede dividir en 2 porciones, la cúpula y la base. La base
de la vejiga, que descansa sobre la parte superior de la vagina y el cervix,
contiene el trígono y está contiguo al músculo del cuello vesical y uretra. La
cúpula muscular de la vejiga es relativamente delgada cuando se distiende. La
base de la vejiga es más gruesa y varía menos con la distensión. El cirujano se
encuentra con la vejiga dos veces antes del parto. Inicialmente visualiza la vejiga
cuando abre el peritoneo y la encuentra de nuevo cuando diseca la hoja vesical
fuera del segmento uterino inferior. La extensión de la vejiga se puede confirmar
por palpación del bulbo del catéter o por transiluminación.

Peritoneo Visceral

El peritoneo vésico-uterino se eleva y abre transversalmente a 1 centímetro
sobre la reflexión de la vejiga en el segmento uterino inferior. La hoja de la vejiga
se diseca transversalmente en forma cortante y roma 10 á 12 centímetros, luego
inferiormente 5 centímetros, hacia el nivel de la vejiga adjunto al cervix.

Incisión uterina

El parto por cesárea se realiza vía 1 o varias incisiones uterinas. La más común
es la incisión transversa baja o incisión de Kerr. Una aproximación quirúrgica
menos común es la incisión “clásica” o incisión vertical uterina. Ambas se
pueden realizar a través de cualquier incisión abdominal.
Utero

A medida que el útero crece, llega casi hasta el hígado, desplazando los
intestinos en forma lateral y superior. La musculatura uterina está dispuesta en
3 capas. En medio de las capas se encuentran las células musculares
entrelazadas de tal manera que cuando se contraen después del parto, se
produce la constricción de los vasos perforantes. Sin embargo, cuando una
mujer embarazada se encuentra en posición supina, su útero cae hacia atrás
para descansar sobre la columna vertebral y los grandes vasos, especialmente
la aorta y la vena cava inferior. Con el ascenso de la pelvis a medida que el
embarazo progresa, el útero sufre una dextro-rotación, resultando que el margen
izquierdo mira anteriormente.

Incisión Transversa Baja

La incisión transversa baja de Kerr se realiza en el segmento uterino inferior
inactivo o porción no contráctil. La mayoría de partos por cesárea usan una
incisión uterina transversa baja debido a que facilita el parto y baja la tasa de
dehiscencia de herida inmediata y mediata. La baja incidencia de dehiscencia
ocurre debido a que la incisión transversa baja evita el segmento uterino activo.
También requiere una disección pequeña de la vejiga, menor reparación

11

quirúrgica, resulta en menor pérdida sanguínea y es menos probable que resulte
en formación de adherencias al intestino o epiplon (omentum).

El segmento uterino inferior se marca delicadamente con el bisturí en su porción
mediana, 1 á 2 centímetros del margen superior de la vejiga teniendo cuidado de
evitar dañar al feto. Si el segmento uterino inferior es muy delgado, la injuria fetal
se puede evitar elevando el segmento uterino inferior con las pinzas de Allis.
Otro método implica cortar hacia dentro unas pocas células de la cavidad uterina,
luego hincando las hojas cerradas de un par de tijeras contra la incisión. El
cerrar y abrir las hojas de las tijeras no dañarán al bebé, ni entrarán a la cavidad
amniótica, pero si pueden penetrar a las capas restantes del segmento inferior.

La incisión uterina se amplía en forma roma en dirección transversa usando 2
dedos. La incisión se debe ampliar aproximadamente 10 centímetros
transversalmente y ligeramente cefálica en una forma curvilínea. Si la pared
uterina es gruesa o se requiere una ampliación, entonces se deben usar las
tijeras de vendaje. La incisión debe ser lo suficientemente larga para evitar la
injuria fetal y para evitar la ampliación inadvertida hacia los vasos laterales. Si
fuera necesario ampliar la incisión uterina, entonces la primera incisión curvilínea
superior debe ser hacia la derecha para evitar los vasos laterales debido a la
dextrorotación del útero. Algunos cirujanos colocan los absorbentes (gasas) de
laparotomía en la cavidad peritoneal para minimizar la contaminación con
corioamnionitis o meconio espeso. El cirujano debe saber la localización de cada
absorbente en el abdomen, y no simplemente apoyarse en la cuenta de gasas
del equipo operatorio.
Incisión Clásica / Vertical

La incisión clásica uterina se realiza verticalmente en el miometrio activo. La
incisión clásica está indicada en prematuridad extrema con un pobre desarrollo
del segmento uterino inferior, adherencias densas o anormalidades uterinas
estructurales, ej., mioma en el segmento uterino inferior o el anillo de retracción
uterina de Bandl. La incisión clásica se usa en algunos casos de placenta previa
anterior y mala presentación, ej., situación transversa dorso inferior,
presentación podálica pre-término y gemelos engatillados.

Incisión Vertical Baja

Esta incisión es usada muy infrecuentemente. La incisión vertical baja empieza
tan inferiormente como sea posible para evitar el segmento uterino activo.
Usualmente la incisión se realiza aproximadamente a 2 centímetros sobre la
vejiga, y es llevada tan lejos cefálicamente como sea necesario para permitir un
parto fácil.

12

Manejo de la Placenta Anterior

Si una placenta anterior está presente, se debe disecar y separar de la pared
uterina facilitando la exposición del feto. Existe un riesgo a corto plazo de
hemorragia fetal a menos que el parto sea rápido. Si se lacera la placenta, el
cirujano debe cortar a través del resto de la placenta y rápidamente sacar al
bebé y pinzar el cordón umbilical. Puede ser necesaria una incisión vertical.
Puede ser de ayuda un ultrasonido pre-operatorio de la localización de la
placenta.

Parto del Feto

Presentación Cefálica

Para realizar el parto de un bebé en presentación cefálica, se remueven las
valvas y se eleva el vértex con la mano del cirujano, después de lo cual el
asistente aplica presión transabdominal al fondo uterino. Si el vértex se
encuentra profundamente encajado en el cérvix, entonces insinúe la mano en
forma delicada dentro del útero con movimientos de lado a lado para romper la
succión y actuar como una palanca para elevar el vértex. El asistente aplica
presión fúndica cuando el cirujano siente que el vértex está suficientemente
elevado y que la fuerza empujará al vértex hacia arriba y hacia afuera de la
incisión en lugar de hacia la profundidad de la pelvis. Es deseable una flexión
tanto en occípito-posterior o anterior. Demasiada manipulación del segmento
uterino inferior delgado puede llevar a una laceración cervical profunda. Si el
vértex está profundamente encajado en la pelvis, se necesita un asistente
adicional que vaya debajo de la ropa quirúrgica para manualmente descolocar el
vértex cefálico vía la vagina. Si el vértex está alto, puede ser de ayuda el vacum
extractor o el forceps Simpson. Saque el torso trabajando delicadamente los
hombros uno por uno con presión fúndica continua. Antes de sacar el torso del
bebé, se debe aspirar la orofaringe ya sea con la jeringa de bulbo o el equipo de
succión de De Lee conectado a succión continua. El bebé es transferido para
atención después que el cordón umbilical es pinzado y cortado.

Presentación Podálica (Nalgas)

La parte presentada debe ser confirmada con ultrasonido pre-operatoriamente,
pues la presentación podálica requerirá una incisión de la pared abdominal y del
útero ligeramente más larga para una exposición adecuada. Una incisión vertical
uterina puede ser necesaria si el segmento uterino inferior no está bien
desarrollado, ej., prematuro extremo. Las técnicas para el parto podálico por
cesárea son similares a aquellos usados en el parto podálico vaginal. (Vea el
Capítulo G. Malas presentaciones) Las incisiones de pared y uterina se pueden
ampliar si el parto de la cabeza fetal es difícil. La incisión uterina se puede
ampliar verticalmente en el miometrio activo, perpendicular a la incisión uterina
transversa en forma de “T” invertida, o ampliar perpendicularmente a los vasos

13

uterinos en forma de “J”. Estas ampliaciones se deben anotar en el reporte
operatorio y la paciente debe ser informada acerca del riesgo de una ruptura
uterina posterior.

Después del Parto del Feto

Después del parto por cesárea, se pinza y corta el cordón umbilical. Se
administra cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso luego de pinzar el cordón
umbilical. No se ha demostrado que las múltiples dosis de antibióticos sean más
efectivos que la terapia de dosis única.13 (Categoría A) La sangre del cordón
umbilical se obtiene para ver el tipo de sangre y el estado del Rh del bebé.
Además, se puede salvar 10 á 15 centímetros de cordón umbilical para la
medición de gases sanguíneos. Para obtener suficiente cantidad de muestra
arterial para el pH, el cordón umbilical se debe pinzar cerca de la placenta.

Alumbramiento de la Placenta

Inmediatamente después del parto se debe iniciar una infusión de 20 á 40
unidades de oxitocina (Pitocin) en un litro de cristaloide isotónico. El
alumbramiento espontánea asistido de la placenta requiere de masaje del fondo
uterino y una tracción suave del cordón umbilical. En ocasiones, puede ser
necesario la extracción manual de la placenta, pero se prefiere el alumbramiento
espontáneo asistido debido a que está asociado con menor pérdida sanguínea,
menor riesgo de endometritis y no aumenta en forma significativa al tiempo
operatorio.20 (Categoría A) Se debe revisar y limpiar la cavidad uterina con un
absorbente de laparotomía (dressing). Se puede dilatar el cérvix desde arriba
con las pinzas de anillo para permitir la salida de los loquios. El instrumento de
dilatación es descartado del campo operatorio estéril. El cérvix también puede
ser dilatado manualmente desde abajo, por la vagina, luego de cerrar el
abdomen, si es que hubiera anestesia regional adecuada.

Reparación del Utero

El útero puede ser reparado dentro de la cavidad peritoneal o cuando se le
externaliza. La externalización ofrece una exposición aumentada del útero y los
anexos, además de masaje fúndico más fácil.21 (Categoría C) No hay aumento
de la morbilidad febril o pérdida sanguínea con la externalización, pero la
externalización puede causar incomodidad y vómitos cuando el parto por
cesárea se está realizando con anestesia regional. Los puntos de sangrado
significativo se deben pinzar con la pinza de anillo y el fondo del útero debe
cubrirse con un absorbente húmedo. Se deben identificar los márgenes de la
incisión uterina. La incisión uterina se cierra en un solo plano con sutura
absorbible 0 ó 1 en forma corrida cruzada.

Tradicionalmente el cirujano sutura hacia su lado. Para asegurarse que cada
ángulo está cerrado, se debe colocar una sutura justo detrás del ángulo. Algunos

14

cirujanos añaden un segundo plano de sutura para invaginar la incisión y para
hemostasia. Con el cierre en 2 planos del útero no mejora el riesgo de ruptura
uterina en ensayos de trabajo de parto posterior (VTOL), ni los resultados post-
operatorios.21 (Categoría A) Los equipos de grapas absorbibles uterinas no
están indicadas y pueden prolongar el momento del parto del bebé.23 (Categoría
A) El cierre de una incisión vertical requiere el cierre por planos, usando sutura
absorbible 0 en los planos sucesivos.

Cierre de los Planos Peritoneal, Facial, Subcutáneo y de Piel

Siguiendo la exploración de la pelvis y el abdomen, todos los materiales extraños
deben ser removidos de la pelvis y se debe realizar un lavado copioso,
especialmente si la corioamnionitis está presente, Es necesario confirmar que el
recuento de las agujas y los absorbentes (gasas) es correcto. En el pasado, el
peritoneo vésico-uterino y parietal se cerraba con sutura absorbible 2-0. El cierre
del peritoneo no ofrece ventajas, y aumenta el tiempo operatorio, la morbilidad
febril, las tasas de cistitis, uso de narcóticos, uso de antibióticos y la duración de
la estancia hospitalaria.24 (Categoría C)

La fascia se cierra con sutura continua simple absorbible número 0 ó 1, ej.,
poliglactina 910 (Vycril). Las suturas se deben colocar con un intervalo
aproximado de 1 á 1.5 centímetros del margen cortado de la fascia. Algunos
cirujanos cierran la fascia con 2 hilos de sutura que se encuentran en la línea
media. Muchos cirujanos realizan el cierre de Smead-Jones con sutura no
absorbible número 1 para heridas con alto riesgo de dehiscencia.

Puede ser beneficioso el cierre de la fascia de Camper con sutura absorbible 3-0
y solamente agrega 2.7 minutos al procedimiento.25 (Categoría A) Si la
profundidad del tejido subcutáneo es mayor a 2 centímetros, entonces el cierre
puede disminuir la ruptura de la herida en el post-operatorio.26 (Categoría A) La
piel se puede cerrar con grapas, sutura absorbible 4-0 subcuticular, o con
suturas del colchonero ampliamente espaciadas. Las incisiones Pfannenstiel
cerradas con punto subcuticular resultan en menos incomodidad post-operatoria
y tienen mejor apariencia cosmética en la visita post-operatoria a las 6
semanas27 (Categoría A) Las cintas adhesivas se pueden usar para disminuir la
tensión de l os bordes de la piel.

Consejos para el Asistente del Cirujano en el Parto por Cesárea

El asistente del cirujano juega un papel clave en el parto por cesárea. (Tabla 5)
Los elementos claves son mantener una exposición excelente y mantener el flujo
del procedimiento, y estar preparado para lo inesperado. (Tabla 5)

15

Tabla 5. Consejos para el Asistente del Cirujano en el Parto por Cesárea

Exposición
Partes laterales de lo siguiente tanto al abrir como al cerrar: Fascia de los rectos,
peritoneo vésico-uterino, útero

Fascia de los Rectos (con la incisión modificada de Pfannenstiel)
Eleve la fascia con las pinzas de Kocher
Disección roma del músculo recto de su fascia
Proporcione contra-tracción en el músculo mientras el cirujano diseca la fascia del
músculo
Vuelva a verificar debajo de la fascia por sangrado antes de cerrar

Incisión uterina
Aspire la sangre y fluidos de la incisión mientras el cirujano marca delicadamente el
útero con instrumento cortante.

Parto
Aplique presión en el fondo uterino cuando se le solicite
Asista con el pinzado y corte del cordón umbilical
Aspire la orofaringe, obtenga muestras del cordón umbilical

Si el útero se externaliza después del parto
Sostenga la tensión en el fondo uterino mientras mantiene seca la incisión uterina
para visualización del reparo
La técnica de restregar debe crear exposición con la hoja de la vejiga

Cierre uterino
Si el cirujano está cruzando los puntos, entonces ponga el asa sobre la aguja en cada
pasada.

Nudo de amarre
3 nudos para sutura de catgut crómico
4 nudos para Vycril, siendo el primero un doble nudo del cirujano

Obstáculos Técnicos

Cerrando la Incisión Uterina

Un error común es colocar los puntos detrás de la incisión uterina. Esto puede
resultar en aumento del sangrado de los vasos uterinos laterales y aumentar la
injuria ureteral. Un cirujano sin experiencia, o uno operando con exposición
inadecuada, puede inadvertidamente suturar el tejido incorrecto. La incisión
uterina, y cualquier ampliación, debe ser cuidadosamente identificada antes del
cierre. Una exposición pobre puede resultar en la sutura del borde superior de la
incisión uterina a la pared posterior prominente de la pared al útero.

Partos de las Malas Presentaciones

Algunos clínicos experimentados consideran convertir la presentación podálica o
transversa a cefálica después de abrir el abdomen pero antes de la incisión
uterina. La versión intra-operatoria antes de la incisión uterina puede evitar un
parto traumático, una incisión uterina clásica, una incisión en “T” invertida o una

16

ampliación. La exposición adecuada de la pared abdominal y del útero es crítica
para un parto atraumático de una mala presentación. Debe estar disponible un
asistente experimentado para evitar la hiperextensión y asistir con la flexión de la
cabeza fetal cuando se realice un parto por cesárea de un bebé en presentación
podálica.

Elección del Procedimiento

Los estudios controlados randomizados han demostrado que muchos aspectos
del parto por cesárea tradicional practicado en los Estados Unidos son
innecesarios. En particular, el cierre uterino en 2 planos y el cierre del peritoneo
vésico-uterino y parietal no mejoran los resultados. El parto por cesárea con la
técnica modificada de Joel-Cohen evita estos pasos y está asociada con menor
tiempo operatorio, menores complicaciones y menor estancia hospitalaria.

Documentación Pobre en los Reportes Operatorios

La documentación exacta del procedimiento operatorio puede prevenir la
confusión y las complicaciones en el futuro. En particular, el cirujano debe tener
cuidado en describir la incisión uterina. Por ejemplo, “parto por cesárea
transversa baja iterativa”, puede ser ambiguo para algunos. Puede significar (a)
que la primera incisión fue una clásica o una vertical baja y el procedimiento
actual fue una cesárea “iterativa” realizada vía incisión transversa baja, o (b) La
operación previa tiene una incisión transversa baja y se usó el mismo
procedimiento en la cirugía actual. En el primer ejemplo, la paciente nunca debe
ser sometida a una prueba de trabajo de parto vaginal (VTOL), mientras que en
el segundo es candidata para VTOL. Una mejor descripción del procedimiento
sería “parto por cesárea iterativa, incisión uterina transversa baja.” También es
importante documentar apropiadamente la extensión del segmento uterino activo
comprometido en una incisión vertical baja, la extensión de una incisión en “T”
invertida y la naturaleza de cualquier laceración uterina. También debe contener
una breve descripción de los ovarios, trompas y estructuras circundantes.

Complicaciones Intra-operatorias

Las injurias intra-operatorias son poco comunes, pero pueden todavía ocurrir a
pesar de la atención cuidadosa a la técnica. El equipo quirúrgico es responsable
de identificar y reparar las injurias o de buscar una asistencia apropiada.

Hemorragia

La causa más común de hemorragia durante la cesárea es la atonía uterina. Los
primeros pasos en su manejo son el masaje uterino y la terapia farmacológica,
luego sigue el manejo quirúrgico. La terapia farmacológica, debe proceder en

17

forma escalonada desde la oxitocina (Pitocin) 20 á 40 unidades por litro
endovenoso, a metilergonovina (Methergin) 0.2 miligramos intramuscular, a F2
alfa 15-metilprostaglandina (Hemabate). La dosis inicial de la F2alfa 15-
metilprostaglandina es de 0.25 miligramos. Esa dosis puede ser repetida cada
15 minutos hasta un máximo de dosis de 2.0 miligramos. La F2alfa 15-
metilprostaglandina se puede administrar intramuscularmente o directamente en
el miometrio. (Vea el Capítulo J. Urgencias Post-parto)

El manejo quirúrgico de la hemorragia debe también proceder en forma
escalonada, dependiendo del estado hemodinámico de la paciente. El primer
paso es la sutura bilateral de las arterias uterinas o de O’Leary. Las suturas no
absorbibles 0 o número 1 son colocadas en la parte lateral del útero, justo
cefálico al uréter. El segundo paso para disminuir el sangrado uterino es ligar
bilateralmente los vasos uterinos justo en forma medial a los ovarios. El
siguiente paso puede ser ligar la división anterior de las arterias hipogástricas
distal a la parte superior de la arteria glútea superior. Puede ser de ayuda
amarrar un dren penrose o un catéter alrededor del segmento uterino inferior
mientras se hacen los arreglos para los derivados sanguíneos y asistencia
posterior. Finalmente, si la hemorragia continúa a pesar de de estos esfuerzos o
si la paciente está hemodinámicamente inestable, puede estar indicada la
histerectomía.

Si la hemorragia continúa después que la atonía ha sido resuelta y la paciente
se encuentra hemodinámicamente estable, entonces la colocación del catéter
Foley French No 30 con un globo lleno con 30 cc a través del cérvix a la cavidad
uterina puede taponar el sangrado.28 (Categoría C) Esta medida temporal puede
dar tiempo para corregir las condiciones reversibles tales como coagulopatía o
trombocitopenia. Una bolsa de fluido endovenoso se puede adjuntar al catéter
mientras sale de la vagina para proporcionar tracción. Otra modalidad para
detener el sangrado uterino es la embolización selectiva arterial. Si estos
esfuerzos fallan puede ser necesaria una histerectomía.

Laceraciones

Las laceraciones el útero son más comunes con las malas presentaciones,
macrosomía o si el segmento uterino inferior está muy atenuado. Si el segmento
uterino inferior está muy adelgazado, entonces se pueden evitar las laceraciones
si la incisión uterina se hace ligeramente más alta que lo normal. Otras
extensiones comunes son hacia el ligamento ancho y la vagina. Para lograr una
reparación satisfactoria, se debe visualizar la extensión completa de la
laceración. La primera sutura se debe colocar justo detrás del ángulo de la
laceración. Los puntos restantes se pueden colocar en forma cruzada o
separada. El cirujano debe visualizar la peristalsis ureteral a través de su curso
en el ligamento ancho para asegurar que la reparación uterina no ha dañado el
uréter.

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Injuria del Tracto Urinario

La injuria de la vejiga es más común con la incisión Pfannenstiel, cesárea
iterativa, ruptura uterina y cesárea-histerectomía. Es menos común con la
disección cortante entre el segmento uterino inferior y la vejiga que con la
disección roma. La cúpula vesical se puede reparar con sutura absorbible 2-0 en
2 planos. Si la base del trígono vesical está comprometida, se sugiere realizar
una consulta. Se debe colocar cánula a los uréteres para facilitar su
identificación durante la reparación. El catéter uretral debe permanecer en su
lugar por 5 días después de la cistostomía.

El uréter es más frecuentemente injuriado durante los esfuerzos de controlar el
sangrado de las laceraciones uterinas laterales. Se reporta que la injuria
ureteral ocurre en 0.1 % de los partos por cesárea y en 0.2 á 0.5 % de las
cesáreas-histerectomías. Esta injuria puede quedarse sin reconocer, pero si se
sospecha, es necesario disecar el largo del uréter para asegurar que la
peristalsis ureteral está presente. La reparación ureteral puede requerir de
consulta urológica. Si se ha seccionado el uréter se debe enhebrar directamente
en el orificio ureteral el catéter ureteral French número 8. Otra aproximación es
colocar una cánula en el uréter a través de una cistostomía en la cúpula vesical.
La cistostomía se puede cerrar en 2 planos con sutura absorbible 2-0.

Injuria Gastrointestinal

Las injurias gastrointestinales ocurren en el 0.0076 % de las cesáreas y son más
comunes cuando las pacientes presentan adherencias debidas a procedimientos
quirúrgicos anteriores. El riesgo de injuria en el intestino se puede minimizar
limitando la disección con instrumentos cortantes en el peritoneo transparente y
mediante la lisis de las adherencias con disección cortante con las tijeras
apuntando lejos del intestino. Los defectos de llenado grueso o menores de un
centímetro se reparan con cierre transverso en 2 planos de una laceración
longitudinal para evitar el estrechamiento del lúmen intestinal. La mucosa se
repara con sutura absorbible 3-0 con puntos separados. Los planos de la
muscular y la serosa se cierran con seda 3-0 con puntos separados. Las
laceraciones más grandes y complejas pueden requerir de consulta y asistencia
de un cirujano general o colo-rectal. Si ocurre la contaminación fecal del campo
operatorio, se requiere irrigación copiosa y antibióticos de amplio espectro con
cobertura para gram negativos, aerobios y anaerobios. Los antibióticos
apropiados incluyen sulfato de gentamicina (Garamycin) 1.5 mg/kg cada 8 horas
o cefazolina (Ancef) 1 gramo cada 8 horas, además ya sea clindamcina
(Cleocin) 600 mg cada 8 horas o metronidazol (Flagyl) 1 gramo cada 6 horas
endovenoso.15 (Categoría C) El drenaje profiláctico de la herida raramente se
necesita, con excepción del grupo de morbilidad de las obesas o de heridas
“húmedas”. La contaminación significativa puede requerir un cierre secundario,
especialmente en pacientes obesas.15 (Categoría C)

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Complicaciones Anestésicas

A pesar de los avances en anestesia y el aumento en el uso de la anestesia
regional, el número de muertes debido a anestesia general no ha disminuido.29
Frecuentemente estas muertes son atribuidas a la inhabilidad de intubar o
ventilar a la paciente y son más comunes cuando la paciente es obesa. Otras
complicaciones son la aspiración, ventilación inadecuada, falla respiratoria, paro
cardiaco, toxicidad anestésica local, hipotensión relacionada a anestesia espinal
alta / epidural, sobredosis y cefalea espinal.

Cuidado Post-operatorio

El cuidado post-operatorio de la paciente con cesárea es similar a la que se
proporciona a cualquier cirugía abdominal mayor. (Tabla 7)

Las gasas que cubren la herida serán removidas luego de 24 horas y la herida
será monitorizada diariamente. Los clips quirúrgicos pueden ser removidos en 3
días y se puede colocar esparadrapo para las incisiones transversas de piel.
Con las incisiones verticales, los clips son removidos y el esparadrapo es
colocado por 5 á 7 días. Se debe estimular la lactancia materna en todas las
mujeres. La hemoglobina post-operatoria determinará la reposición con fierro. El
alta usualmente se puede realizar en 2 á 4 días con un retorno gradual a las
actividades completas basado en la comodidad de la paciente. Se debe discutir
la planificación de la fertilidad antes del alta y nuevamente en la visita de las 6
semanas.

Tabla 7. Ordenes Post-operatorias

1. Signos vitales y estado del fondo uterino cada hora x 4, cada 4 horas x 24, luego cada 8
horas.

2. Masaje uterino de acuerdo al esquema de arriba; informe por exceso de loquios.
3. Ingreso y egreso cada 4 horas x 24.
4. Actividad ad lib, estimule la deambulación tid.
5. Incentive la tos, respiración profunda y la espirometría cada hora cuando despierte.
6. Foley para cerrar el drenaje, descontinúe el catéter en la primera mañana post-operatoria o

cuando deambule correctamente.
7. Dieta según tolerancia, después que se resuelvan las náuseas.
8. D5 en lactato ringer con 20 unidades de oxitocina (Pitocin) / litro a 125 cc/hr 2 bolsas,

luego D5 en lactato de ringer @ 125 cc/hr. Convertir a jeringa heparinizada lock cuando
haya buena tolerancia oral.
9. Cefazolina (Ancef) 1 gramo endovenoso después de pinzar el cordón umbilical.
10. Sulfato de morfina 2 á 8 mg endovenosos cada 2 horas, de acuerdo al dolor.
11. Droperidol (Inapsine) 1.25 á 5 mg cada 4 horas endovenoso, prn náuseas (o prometacina
(Fenergan) 25 á 50 mg cada 4 horas intramuscular prn)
12. Oxicodone y acetaminofen (Percocet) 1 á 2 cada 3 á 4 horas, prn, después de tolerancia
oral.
13. Lab: primera AM post-operatoria – hemoglobina/hematocrito.
14. Administre Rhogam , si está indicado por el estado Rh del cordón del bebé.
15. Administre las vacunas contra la rubeola y hepatitis al alta, si están indicadas.

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Instrucciones a la Paciente en el Post-operatorio

Las instrucciones a la paciente post-cesárea son similares a cualquier cirugía
abdominal mayor. (Tabla 8)

Tabla 8. Instrucciones Post-operatorias a las Pacientes

General
Debe llamar al consultorio por cualquier problema, incluido el aumento del dolor abdominal,
fiebre o flujo vaginal.

Cuidado de la Herida Operatoria
La herida operatoria abdominal debe mantenerla seca y tiene mejor tratamiento si se la cubre
con gasa mínima. El área se puede limpiar con agua tibia y jabón suave. Usted debe notificar
a su proveedor si nota enrojecimiento o aumento del calor, drenaje o siente líquido debajo de
la piel, o por temperatura mayor a 100.5o F, o 38 o C.

Actividad
Usted puede regresar a sus actividades de acuerdo a su comodidad. Usted puede subir
escaleras en forma inmediata, pero debe evitar cargar objetos pesados en las escaleras por 2
semanas. Levantar objetos que pesan más de 20 libras y manejar se puede realizar de
acuerdo a su comodidad. Kegel, la elevación de una de las piernas y los ejercicios con
inclinación de la pelvis pueden realizarse de acuerdo a su comodidad. Las relaciones
sexuales se pueden realizar después que el drenaje vaginal se detenga. Discuta la
contracepción y el cuidado del bebé con su médico antes del alta y en sus visitas post-parto.

Psicológico
Si usted tiene preguntas sin responder después de la cesárea, entonces usted debe discutirlas
con su médico. Una conversación sin prisas con su doctor, cuando usted se sienta bien, irá
hacia un mejor camino para resolver las preguntas que usted pueda tener.

Se debe educar a las pacientes acerca del riesgo de as incisiones uterinas
verticales versus las incisiones transversas bajas para futuros embarazos. En
nuestra sociedad cada vez más cambiante, es razonable proporcionar a la
paciente una copia de su reporte operatorio para que lo presente a su clínico
durante un embarazo posterior.

Complicaciones Post-operatorias Tempranas

Las complicaciones tempranas más comunes después de la cesárea son las
infecciones. La tasa de infección sin antibiótico profiláctico es sólo
aproximadamente 5 %. Entonces, la terapia antibiótica de rutina es más que un
“profiláctico”. La dosis única de una cefalosporina o ampicilina de primera
generación es tan efectiva como otros regímenes, incluyendo las dosis múltiples
o las técnicas de lavado.13 (Categoría A) La atelectasia es una fuente común de
fiebre y puede llevar a una neumonitis. El shock séptico, el absceso pélvico y la
tromboflebitis séptica ocurren en menos del 2 % de los casos.

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Endometritis

La endometritis es un diagnóstico clínico que se presenta con sensibilidad
uterina o en el parametrio, fiebre (2 temperaturas post-operatorias sobre 38 o C
después de las 24 horas), y leucocitosis. El recuento leucocitario normalmente
está elevado en el trabajo de parto y en el puerperio inmediato, promediando
14,000 á 16,000 por milímetro y puede ser que no ayude en distinguir una
etiología infecciosa. Los cultivos de los loquios usualmente no orientan. Los
cultivos de sangre frecuentemente son negativos. El 90 % de casos se resuelve
dentro de las 72 horas con antibióticos endovenosos de amplio espectro. Un
pequeño porcentaje de pacientes desarrollará tromboflebitis séptica, flemón
parametrial, absceso pélvico y peritonitis.

Infección de Herida Operatoria

La infección de herida operatoria se presenta con eritema y sensibilidad, y puede
desarrollar purulencia y fiebre. La infección de herida es un diagnóstico clínico
con datos de laboratorio que sirven como adjuntos. La leucocitosis es variable y
los cultivos de herida usualmente no orientan. El ultrasonido de la pared
abdominal puede ser de ayuda para localizar un absceso. El tratamiento incluye
antibióticos de amplio espectro y cuidado vigoroso de herida operatoria. La
herida puede requerir ser examinada, abierta, irrigada y empaquetada y debridar
el tejido necrótico. La paciente y la auxiliar deben ser instruidas acerca de los
cuidados en la casa. La decisión acerca de demorar el cierre por segunda vez
versus la curación por segunda intención estará influenciada por el tamaño de la
herida y la logística del seguimiento en el cuidado.

La dehiscencia de la fascia ocurre en aproximadamente el 5 % de las
infecciones de herida. La dehiscencia de la fascia se presenta con secreción
abundante seguida de protrusión del intestino a través de la herida operatoria. Si
esto ocurre, se debe cubrir el intestino con una gasa húmeda estéril y se debe
obtener consulta en forma inmediata. La herida debe ser explorada, limpiada,
debridada y cerrada con retención de suturas o un cierre en masa (ej., cierre de
Smead-Jones), usando sutura absorbible de largo tiempo.

Infección del Tracto Urinario

Las infecciones del tracto urinario usualmente están asociadas con el uso del
catéter uretral. Se debe iniciar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro
y la terapia antibiótica posterior se debe basar en el urocultivo y los resultados
de sensibilidad.

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Complicaciones Gastrointestinales

El íleo se presenta con distensión abdominal, náuseas, vómitos y falla para
pasar los flatos. El examen físico puede revelar la ausencia de ruidos
intestinales. Los estudios radiográficos muestran asas distendidas del intestino
delgado y grueso, usualmente con presencia de gas en el colon. El tratamiento
implica suspender la vía oral, esperar el retorno de la función intestinal y
proporcionar fluidos y electrolitos adecuados.

En contraste, la obstrucción tiene un alto grado de ruidos intestinales y
movimientos peristálticos. Los estudios radiográficos muestran múltiples asas
intestinales distendidas, usualmente en el intestino delgado, con niveles hidro-
aéreos. La paciente puede necesitar aspiración nasogástrica o un tubo duodenal
/ yeyunal. Si la obstrucción persiste puede ser necesario la consulta con el
cirujano y la posible lisis de las adherencias.

Complicaciones Tromboembólicas

La trombosis venosa profunda (DVT) es 3 á 5 veces más común después del
parto por cesárea que del parto vaginal. La DVT puede progresar a embolia
pulmonar si no se trata. La DVT se presenta típicamente con sensibilidad en la
pierna, hinchazón, un cordón palpable, el signo de Homan o una prueba de
Lowenberg positiva. (Vea el Capítulo B. Complicaciones Médicas)

Tromboflebitis Séptica

La tromboflebitis séptica es un diagnóstico de exclusión. Una fiebre persistente e
inexplicable frecuentemente es el único signo de tromboflebitis séptica, a pesar
que algunas pacientes se quejan de dolor pélvico. El examen físico, el
ultrasonido y la tomografía computarizada son frecuentemente negativos. La
fiebre continua sin origen conocido a pesar de varios días de antibióticoterapia
sugiere tromboflebitis séptica. La defervescencia con la terapia con heparina
proporciona tratamiento efectivo y confirma el diagnóstico.

Complicaciones Tardías del Post-operatorio

Dehiscencia y/o Ruptura Uterina

La dehiscencia y ruptura de la cicatriz uterina son complicaciones poco comunes
que se diagnostican durante el embarazo posterior. La tasa de ruptura uterina
durante un VTOL posterior es 0.7 %. El meta-análisis de 11,417 partos reveló
que las pacientes que iban hacia un VTOL no están en riesgo más alto de

23

dehiscencia o ruptura, ya sea en el período del ante-parto o intra-parto, que
aquellas pacientes que van hacia una cesárea repetida.30 (Categoría B)

Dehiscencia
El término dehiscencia uterina comúnmente se aplica a la separación
asintomática de la cicatriz que no penetra en la serosa y no produce hemorragia.
La dehiscencia ocurre en menos del 2 % de los embarazos que siguen al parto
por cesárea. La dehiscencia se presenta como una “ventana en la serosa” y
frecuentemente es descubierta en forma inesperada durante la cesárea iterativa.

Ruptura
En contraste a la dehiscencia, la ruptura uterina es una separación en
todo su espesor que es sintomática clínicamente y requiere intervención
quirúrgica. La ruptura uterina ocurre aproximadamente en el 0.7 % de mujeres
con una cesárea anterior. Las manifestaciones clínicas incluyen la pérdida de la
estación fetal durante el trabajo departo, un cambio brusco en el patrón de la
frecuencia cardiaca fetal o del tono uterino, sangrado vaginal o hipotensión y
taquicardia más allá de lo que se espera para la cantidad de hemorragia
observada. La sensibilidad uterina o de la cicatriz está presente en sólo el 25 %
de casos. El tratamiento de la ruptura uterina sintomática depende en gran
medida del estado hemodinámico de la paciente y el deseo de una fertilidad
futura. En algunos casos, el cierre del plano del miometrio con sutura absorbible
será suficiente, a pesar que la histerectomía puede ser necesaria.

Placenta Acreta

Una de 4 pacientes que va hacia una cesárea iterativa debido a placenta previa
requerirá una cesárea-histerectomía por hemorragia causada por placenta
acreta. Esta complicación aumenta con el número de incisiones uterinas previas.
En la placenta acreta focal, el lecho placentario se puede curetear y sobrecoser
con puntos separados colocados alrededor del área de la hemorragia. Si esto
no tiene éxito, entonces puede ser necesaria una histerectomía completa,
debido a que la histerectomía supracervical puede no controlar la hemorragia.

Parto por Cesárea Iterativa

Una complicación mayor del parto por cesárea es que cerca de 2/3 de pacientes
irán a un parto por cesárea en los embarazos posteriores. Las cirugías
repetidas también pueden implicar adherencias y subfertilidad, síndromes de
dolor crónico y cicatriz queloide.

Cesárea-Histerectomía

Las indicaciones para la cesárea histerectomía son hemorragia uterina que no
responde al tratamiento, laceración uterina que puede resultar en una reparación
inestable, placenta acreta, laceración de los vasos mayores de la pelvis, miomas

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grandes y displasia cervical avanzada o carcinoma. Las complicaciones de la
cesárea-histerectomía son más comunes durante el procedimiento de
emergencia e incluyen el aumento de la pérdida sanguínea y del tiempo
anestésico, además de infección, transfusión sanguínea y esterilidad anticipada.

Controversias

El uso extendido del monitoreo fetal electrónico (EFM) y la tasa aumentada de
partos por cesárea en respuesta a los patrones de la frecuencia cardiaca fetal
detectada por el EFM no ha disminuido la morbilidad relacionada con la acidosis
del recién nacido, ni ha disminuido la incidencia de parálisis cerebral. (Vea el
Capítulo E. Vigilancia Fetal Intraparto)

Hay evidencias inadecuadas en las cuales basar una recomendación para el
parto por cesárea de rutina en bebés con presentación en posición podálica a
término que reúnen criterios aceptados, ej., nalgas francas, 1,500 á 3500
gramos, cabeza flexionada.31 (Categoría C) (Vea el Capítulo G. Malas
Presentaciones) El intento de la versión cefálica a término parece ser que
reduce la oportunidad de nacimientos no cefálicos y de partos por cesárea.32
(Categoría A)

Algunos clínicos eligen la realización de la cesárea en pacientes cerca al término
si la paciente tiene otra indicación para la cirugía, ej., deseo de esterilización.
Están disponibles varios métodos simples que resultan en oclusión tubaria. La
realización de una cesárea electiva debido a un procedimiento quirúrgico
secundario debe ser desincentivado debido a la morbilidad aumentada y la
estancia hospitalaria.

La responsabilidad primaria del cirujano es un parto quirúrgico seguro, aún
cuando se encuentre patología. La remoción de las anormalidades de los
anexos se debe reservar para lesiones malignas obvias o lesiones susceptibles
a la torsión. La mayoría de los leiomiomas regresiona después del embarazo y
son altamente dependientes de la circulación, entonces, su remoción no se debe
intentar a menos que se anticipe a una torsión y pedículo accesible. Dichas
lesiones se deben pinzar en forma cruzada y ligarla con puntos transfixiantes de
Heaney con sutura absorbible. El riesgo de por vida de una mujer con apendicitis
aguda es de aproximadamente 10 % a la edad de 17, pero cae a sólo 3.5 % a la
edad de 37. Entonces, la remoción electiva de rutina del apéndice al momento
de la cesárea no está indicada. Es adecuada la palpación del apéndice durante
la exploración abdominal y la expresión de fecalitos. En cada uno de los casos
arriba mencionados, se sugiere realizar la consulta apropiada.

Muchos proveedores del cuidado de la salud asumen en forma incorrecta que la
realización de la cesárea ayuda a evitar los juicios por mala práctica. La
realización de la cesárea no ofrece protección contra los juicios por mala
práctica si nace un bebé menos que perfecto. El equipo legal demandante puede

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