3. Relajación Muscular
La relajación músculo-esquelética o uterina puede ser inducida por Halotano
u otro anestésico general. Alternativamente, la nitroglicerina oral o
endovenosa puede ser usada para la relajación uterina.
4. Cirugía Abdominal o Histerotomía
Esta técnica ha sido reportada para facilitar el parto vaginal del feto en un
caso severo de distocia de hombros. Se ha reportado una cantidad pequeña
de casos con distocia severa de hombros, a los cuales se indujo con
anestesia general y se les realizó parto por cesárea. En estos casos el
cirujano rotará al recién nacido trans-abdominalmente a través de la incisión
de histerotomía, permitiendo la rotación de hombros, la cual es muy parecida
a la maniobra del tornillo de Woods. La extracción vaginal es entonces
completada por otro clínico25 (Categoría C).
5. La Sinfisiotomía
En países en desarrollo más que en Norteamérica, se ha usado
exitosamente la división intencional del cartílago fibroso de la sínfisis del
pubis bajo anestesia local. En EE UU los reportes están relacionados a su
uso luego de la falla de la maniobra de Zavanelli22. Debido a que este
procedimiento toma por lo menos dos minutos desde el momento en que se
toma la decisión, cuando se requiera, se debe realizar dentro de los cinco a
seis minutos de iniciado el parto de la cabeza fetal y sólo debe ser usado
cuando todas las otras maniobras han fallado y la posibilidad del parto por
cesárea no esta disponible.23,24
DOCUMENTACION
La documentación sobre el manejo de la distocia de hombros debe concentrarse en
las maniobras realizadas y en la duración de los acontecimientos. Términos como
distocia de hombros leve, moderado o severo ofrecen poca información acerca del
cuidado materno que se ha proporcionado o de futuros problemas legales. La
documentación también debe incluir a los miembros del equipo presente y el pH de
la vena y arteria umbilical, si se ha obtenido. En caso que se desarrolle una
parálisis nerviosa subsecuente es de gran valor documentar qué brazo ha sido
impactado contra el pubis y en qué brazo se han realizado las maniobras para
removerlo.
RESUMEN
La distocia de hombros es un evento relativamente común y peligroso, pero es difícil
de predecir. Casi el 50% de las distocias de hombros no tienen factores
antecedentes. La clave para un manejo exitoso es la anticipación y preparación. En
aquellas pacientes con factores de riesgo, el que atiende el parto debe utilizar la
“maniobra cabeza y hombro” para continuar el parto hasta que el hombro anterior
11
sea liberado, en vez de detenerse a succionar la orofaringe. Se recomienda un
Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una tarea asignada. El
manejo recomendado de una distocia de hombros, se basa en la nemotecnia
HELPERR, que proporciona una guía para memorizar y un esquema estructurado
para la acción que es útil en esta crisis. Los elementos de la nemotecnia HELPERR
son todos efectivos, y deben ser intentados en una secuencia lógica y con calma.
La práctica en un maniquí es una ayuda esencial para los clínicos que suelen
encontrar esta emergencia obstétrica. El tiempo asignado para cada maniobra y la
secuencia exacta son mejor determinadas por las circunstancias clínicas y por un
buen juicio del clínico.
Resumen de la Tabla de Recomendaciones
CATEGORIA A.
Basado en la evidencia existente, la ecografía de rutina de un embarazo tardío en
población de bajo riesgo o no seleccionada no proporciona beneficio para predecir
la macrosomía o reducir la morbilidad.4
La inducción del trabajo de parto por una sospecha de macrosomía fetal en mujeres
no diabéticas no parece alterar el riesgo de morbilidad materna o neonatal.11
CATEGORIA B.
No hay evidencia que apoye un parto electivo a término en mujeres embarazadas
con diabetes insulinodependiente. Mientras las mujeres con diabetes gestacional
insulinodependientes tienen una menor incidencia de macrosomía cuando es
realizado un parto electivo, ésto no redujo el riesgo de morbilidad materna o
neonatal.10
CATEGORIA C.
En aquellas pacientes con factores de riesgo, el obstetra debe usar la “maniobra
cabeza y hombros” para continuar el parto y permitir la expulsión del feto hasta que
el hombro anterior sea extraído en vez de detenerse para succionar la orofaringe, la
cual se realizará después que haya salido el hombro anterior.7
No hay suficiente evidencia para evaluar el probable tamaño fetal por la altura
uterina, palpación o ultrasonido.2,3
La distocia de hombros está asociada con parto vaginal instrumentado.5
Se recomienda un Plan institucional en el cual cada miembro del equipo tenga una
tarea asignada. El equipo debe incluir un miembro del staff de anestesia.15
Los elementos de la nemotecnia HELPERR son efectivos. Deben ser realizados en
12
una secuencia lógica y pausada.18
La mayoría de las distocias de hombros pueden ser liberadas mediante las
maniobras de Mc Roberts y presión suprapúbica.15, 16
La documentación del manejo de la distocia de hombros debe incluir las maniobras
realizadas, la duración, las acciones de los miembros del equipo, el pH del cordón y
en qué brazo fueron realizadas las maniobras. 5,7
References
I . Beall MH., et.al. Objective definition of shoulder dystocia: a prospective evaluation. Am J Obstet Gynecol.
1998:179:934-37. (Level 111)
2. Neilson JP. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,
2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
3. Johnstone FD, Prescott RJ, Steel JM, at al. Clinical and ultrasound prediction of macrosomia in diabetic pregnancy. Br J
Obstet Gynecol 1996;103:747. (Level 111)
4 Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
5. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielson B. Associated Factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999
Apr;93(4):536-40. (Level 111)
6. Gherman RB, at al, Symphyseal separation and transient femoral neuropathy associated with the McRobert's maneuver.
AmJObGyn, March 1998;178:609-10. (Level 111)
7. Gherman RB; Goodwin TM. Shoulder Dystocia; Curr Opin Obstet Gynecol Dee, 1998;10(6):45963. (Level 111)
8. Gherman RB, Ouzonian JG, Goodwin TM. Obstetrical Maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am
J Obstet Gynecol, June 1998;178(6):1126-1130. (Level 111)
9. Rouse DJ, Owen J. Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal
macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6. (Level 111)
10. Boulvain M, Stan C, Irion 0. Elective delivery in diabetic pregnant women (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
11. Irion 0, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
12. Cohen BF, at. al. The incidence and severity of shoulder dystocia correlates with a sonographic measurement of
asymmetry in patients with diabetes. 1999;16:197-201 (Level 111)
13. Verspyck E, Goffinet F. Hellot MF, at. Al. Newborn shoulder dystocia width: a prospective study of 2222 consecutive
measurements. Br J Obstet Gynecol 1999;106:589-93. (Level 111)
14. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia. ACOG Practice Patterns October, 1997;(7):1-7.
(Level 111)
15. McFarland at al, Perinatal Outcome and the type of maneuvers in shoulder dystocia. Int Journal Gynecol Obstat
55;219-24,1996. (Level 111)
16. Gherman at al. The McRoberts Maneuver for alleviation of shoulder dystocia; how successful is it. Am J of Obstet Gynecol
13
1997;176;656-611997. (Level 111)
17. Woods CE. A principle of physics as applicable to shoulder delivery Am J Obstet Gynecol 1943;45:796. (Level 111)
18. Ramsey PS, at al. Shoulder dystocia: Rotational maneuvers revisited. J Reprod Mad 2000;45:8588. (Level 111)
19. Bruner J, et al. All fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. Journal of Reproductive Medicine;
1998;43;5:439-442. (Level 111)
20. Borell U and Fendstrom 1. A pelvimetric method for the assessment of pelvic moldability. Acta Radiol 1957a;47:365-370.
(Level 111)
21. Meenan AL, Gaskin IM, Hunt P, et al. A new (old) maneuver for the management of shoulder dystocia. J Fam Pract
1991;32;625-629. (Level 111)
22. Goodwin TM, et. al. Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy. Am J Obstet Gynecol
1997;177:463-64. (Level 111)
23. Crichton D, Seadat EK. The technique of symphysiotomy. S African Med J 1963;37:227-31. (Level 111)
24. Management of labor and delivery complications. (in) Douglas-Stromme Operative Obstetrics, 5th Edition. Zuspan FP, Quilligan EJ
(ads.) Appleton and Lange. Norwalk,Connecticut. Pages 337-8, 1988. (Level 111)
25. O'Shaughnessy MJ, Hysterotomy facilitation of the vaginal delivery of the posterior arm in a case of severe shoulder
dystocia, Obstet Gynecol Oct 1998;92(4 Pt 2):693-5. (Level 111)
14
J: HEMORRAGIA POSTPARTO:
TERCER ESTADIO DEL PARTO
Janice Anderson, M.D.
Duncan Etches, M.D.
Doug Smith, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
OBJETIVOS
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
1. Enumerar las causas más importantes de la Hemorragia Postparto
2. Describir los métodos para prevenir la hemorragia postparto
3. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la hemorragia
postparto. de la hemorragia
4. Describir el abordaje inicial para el tratamiento
postparto.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente el 4 % de todos los partos vaginales se complican con pérdida
sanguínea mayor a 500 ml, en las primeras 24 horas después del parto; ésta es
la definición “clásica” de hemorragia postparto.1 Sin embargo, el promedio de
pérdida sanguínea en un parto vaginal es de 500 ml y en un parto por cesárea
es de 1000 ml.2 La definición “clásica” de hemorragia postparto refleja entonces
la experiencia clínica de subestimar la pérdida sanguínea.3
Clínicamente, la hemorragia postparto se puede definir como la pérdida de
sangre en cantidad suficiente para producir una inestabilidad hemodinámica.
Para un análisis posterior, una caída en el hematocrito de la paciente mayor a 10
puntos, y/o la necesidad de una transfusión, ha sido usada como la definición
de hemorragia postparto.1 La falla en el diagnóstico y en el manejo apropiado del
sangrado postparto puede resultar en severas complicaciones. La anemia por
deficiencia de hierro puede producir fatiga, haciendo que el cuidado materno del
recién nacido sea más difícil. El tiempo de estancia hospitalaria puede
prolongarse. La pituitaria se puede ver afectada produciendo una demora o falla
en la lactancia o un cuadro más severo como el infarto de la pituitaria.4, 5 Puede
ser necesaria la transfusión sanguínea con sus riesgos asociados.6 El shock
hemorrágico secundario al sangrado puede producir hipotensión con mareos,
coagulopatía dilucional, necrosis tubular aguda, coma, o finalmente la muerte.7
1
Las tasas altas de mortalidad hacen que la hemorragia postparto sea la mayor
causa de muertes maternas en el mundo, causando el 25 % de las 430 muertes
maternas / 100,000 nacidos vivos en el mundo.8, 9 Es aún la mayor causa de
muerte materna en los Estados Unidos a pesar de que el promedio ha
disminuido a 7.5 / 100,000.10, 11
FACTORES DE RIESGO PARA LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Los factores de riesgo para la hemorragia postparto son:1
Tabla 1 Intraparto
Anteparto Tercer estadío del parto prolongado (mayor de
Pre-eclampsia 30 minutos)
Episiotomía mediolateral
Nuliparidad Detención del descenso
Gestación múltiple Laceraciones (cervical, vaginal, perineal)
Hemorragia postparto previa Episiotomía mediana
Hemorragia Parto asistido (Forceps, Vacuum)
Cesárea anterior Trabajo de parto prolongado
PREVENCION
La morbilidad de la hemorragia postparto puede ser reducida de la siguiente
manera:
Evaluando la hemoglobina anteparto y corrigiendo la anemia antes del
parto.12 (Categoría C)
Realizando episiotomía sólo si los trazados de la frecuencia cardíaca fetal
son preocupantes o el periné demora el parto excesivamente.13(Categoría B).
Practicando el “manejo activo” en contraste al “manejo expectante” del tercer
estadío del trabajo de parto.14 (Categoría A).
Reevaluando los signos vitales de la paciente y el flujo vaginal después de
completar la hoja de trabajo de parto, con la finalidad de detectar un
sangrado lento y constante que puede haberse omitido al completar el tercer
estadío.15, 16 (Categoría C).
2
El manejo expectante comprende la espera de los signos de separación y
alumbramiento espontáneo de la placenta, o a través de la gravedad o la
estimulación del pezón. El manejo expectante es también conocido como
manejo conservador o fisiológico.
El manejo activo del tercer estadío de parto es recomendado por la Revisión
Cochrane.14 (Categoría A). Este combina la oxitocina dada durante el parto del
hombro anterior con el clampaje (pinzamiento) temprano y corte del cordón, así
como la tracción controlada del mismo17. Estas maniobras han demostrado
reducir la hemorragia postparto en dos tercios (2/3), aún cuando no incrementa
la necesidad de extracción manual de la placenta ni se pone en peligro un
segundo gemelar no diagnosticado.
Estos pasos pueden reducir la hemorragia postparto pero no eliminarán su
ocurrencia. El personal obstetra debe estar preparado para tratarla en cada
parto.
Abordaje Generales en la Mujer con Hemorragia Postparto
La hemorragia masiva requiere medidas generales de reanimación inmediata.
Estas incluyen: buscar ayuda, asegurar las vías aéreas, respiración y circulación
(ABC); iniciando dos endovenosos de grueso calibre con solución salina u otros
fluidos coloidales; dando oxígeno; obteniendo resultados de laboratorio
inmediatos (Grupo y Rh, pruebas cruzadas, recuento sanguíneo completo,
estudios de coagulación) y considerando una transfusión sanguínea. El
compromiso cardiovascular sin pérdida sanguínea obvia eleva la sospecha de
hematomas ocultos, rotura uterina, inversión parcial del útero, anafilaxia y
embolia pulmonar de líquido amniótico.
Si se observa un sangrado rojo vivo previo a la remoción de la placenta, se debe
usar oxitocina junto con la tracción del cordón. Si esto no tiene éxito, se
requerirá la extracción manual de placenta. La dificultad de localizar el plano
entre la placenta y el útero se puede deber a una placenta acreta o una de sus
variantes. Esto usualmente requerirá un curetaje o una intervención quirúrgica.
Si en el alumbramiento de la placenta no sale completa, los restos retenidos se
deberán remover manualmente o mediante curetaje.
Después de la remoción de la placenta, el sangrado rojo vivo usualmente se
deberá a atonía uterina. Por lo tanto, la primera maniobra para reducir el
sangrado es el masaje uterino. Seguidamente puede darse oxitocina, vía
intramuscular o endovenosa. Se debe realizar un examen general de la vagina y
periné para descartar laceraciones y repararlas como está indicado en caso
necesario. Si el tono uterino mejora con masaje y oxitocina, pero el útero se
ablanda mientras el sangrado se reanuda, entonces la causa más probable será
la atonía uterina. Se puede administrar un segundo oxitócico (metilergonovina o
carboprost) y mejorarán la mayoría de casos de sangrado excesivo.
3
Si no se encuentran laceraciones obvias, y el masaje uterino con oxitócicos no
resuelven el sangrado deberá darse carboprost. Se deberá insertar un catéter
endovenoso de grueso calibre. Se deberá monitorizar estrechamente la
frecuencia cardiaca y la presión arterial. Los signos tempranos de una
hemorragia significativa incluirán taquicardia y pulso débil. Un examen minucioso
de la vagina y el cérvix deberá realizarse para descartar surcos vaginales
sangrantes, laceraciones cervicales o hematomas. La observación de si la
sangre está coagulando o no, ayudará a diagnosticar una coagulopatía. Se
deberá explorar el útero para descartar retención de placenta, inversión o rotura
uterina.
Si el sangrado continúa, se deberá llamar a un equipo de emergencia para una
posible intervención quirúrgica. Se puede repetir el Carboprost (Hemabate®) o
darse intramiometrialmente en forma inicial. Un segundo endovenoso y
exámenes de laboratorio inmediato se deben considerar en este momento,
incluyéndose grupo y factor y pruebas cruzadas, recuento completo sanguíneo y
estudios de coagulación. Los productos sanguíneos se pueden dar basados en
los resultados de los exámenes de laboratorio (vea capítulo K. Resucitación
materna). Si los exámenes de laboratorio no están disponibles se debe dar
plasma fresco congelado (FFP), cuando se han administrado más de 5 a 10
unidades de paquete globular. Se debe considerar el taponamiento uterino (solo
o con vasopresina o carboprost). Finalmente puede ser necesaria la cirugía
para diagnosticar o tratar la atonía uterina que no responde, la placenta acreta,
la inversión uterina incompleta o persistente, la rotura uterina o los hematomas
del tracto genital anterior.
Tratamiento Específico de la Hemorragia Post Parto
El tratamiento de la hemorragia post parto empieza con el manejo general del
sangrado excesivo y con resucitación materna en casos de sangrado masivo o
prolongado. Durante el tratamiento, el profesional que atiende debe identificar la
causa específica del sangrado. Estas causas específicas de hemorragia post
parto se pueden recordar mediante la nemotecnia de “las 4 T”.
4Ts Causas Específicas Frecuencia Relativa
Tono 70 %
Trauma Atonía uterina 20 %
Laceraciones cervicales, vaginales y
perineales; hematomas pélvicos; inversión
uterina; rotura uterina.
Tejido Retención de Tejido 10 %
Trombina Placenta invasiva 1%
Coagulopatías
4
TONO
Piense en atonía uterina, el tratamiento es el masaje uterino bimanual y el uso
de agentes oxitócicos.
MASAJE UTERINO
El masaje uterino comprime los vasos miometriales y estimula las contracciones
uterinas. Los pasos del masaje uterino son:15 (Caterogía C)
1. Introduzca una mano en la vagina y empújela contra el cuerpo del
útero
2. Ponga la otra mano en el abdomen sobre el útero y comprima el útero
contra la mano que se encuentra en la vagina.
3. Masajée la pared posterior del útero con la mano que se encuentra
sobre el abdomen y, al mismo tiempo masajee la pared anterior con la
mano introducida en la vagina.
AGENTES OXITOCICOS
Las drogas utilizadas para estimular las contracciones uterinas, son sintéticas,
tales como la oxitocina, los alcaloides del Ergot y las prostaglandinas. (Tabla 2)
La oxitocina (Pitocin®, Syntocinon®) estimula el segmento superior uterino para
contraerlo rítmicamente, disminuyendo el flujo sanguíneo a través del útero18.
La mejor vía de administración de la oxitocina es la intramuscular o diluida para
infusión endovenosa, administrada en endovenoso sin diluir puede causar
vasodilatación transitoria e hipotensión19. Una ventaja de la oxitocina es que es
un agente natural y su acción es más fisiológica. Las desventajas de la oxitocina
incluyen el hecho de que una vez que los receptores están saturados, la
administración adicional no es efectiva y dosis más altas de la droga pueden
causar intoxicación acuosa por su efecto antidiurético. Una dosis razonable es
de 20 unidades en un litro de lactato ringer a 250 cc/hora, lo que es
aproximadamente 80 mili unidades/minuto. 18 (Categoría C).
La metilergonobina (Metergin®) y la Ergometrina (Ergonobina®) son alcaloides
del ergot que causan contracción generalizada de la musculatura lisa, por lo que
tanto el segmento superior e inferior del útero se contraen tetánicamente. Se
piensa que la diferencia en el patrón de contracción entre la oxitocina y los
derivados del ergot es la causa por la cual la oxitocina es mas efectiva en inducir
la separación de la placenta, mientras que la metilergonobina atrapa a la
placenta. Los alcaloides del ergot causan que la musculatura lisa de los vasos
sanguíneos se contraigan, incrementando la posibilidad de hipertensión y de
vasoconstricción periférica18. Consecuentemente, estos agentes están
5
contraindicados en mujeres con hipertensión. La dosis de administración de la
metilergonobina es de 0.2 mg IM, y de la ergometrina es de 0.25 mg IM17.
(Categoría B).
El tercer grupo de agentes oxitocicos son las prostaglandinas. Estos preparados
usualmente controlarán la hemorragia post parto que no es controlada por el
masaje uterino, la oxitocina o los derivados del ergot.20 (Categoría A). La
Prostaglandina más frecuentemente usada es la 15- metilprostaglandina F2 alfa,
o carboprost (Hemabate®). Se ha demostrado que el carboprost controla la
hemorragia en más del 86% de los casos donde otros similares han fallado.21
En los casos en los cuales el carboprost no fue efectivo, usualmente se
diagnosticó la presencia de corioamnionitis. El carboprost se puede administrar
tanto intramiometrialmente como intramuscularmente en una dosis de 0.25 mg, y
se puede repetir cada 15 minutos hasta un total de 2 mg, u 8 dosis. Mientras
que una de las contraindicaciones absolutas en el uso del carboprost es la
hipersensibilidad, esta medicación debe ser usada con precaución en pacientes
con asma, hipertensión, y enfermedad activa cardiaca, pulmonar, renal o
hepática. El 10% de los pacientes pueden presentar nauseas, vómitos, diarrea,
hipertensión, dolor de cabeza, flushing (rubefacción, sofoco), o pirexia como
efectos colaterales.20 La prostaglandina parenteral (en inyectable) es efectiva en
prevenir la hemorragia post parto, pero es mejor reservarla para controlar la
hemorragia cuando otros agentes similares no han tenido éxito.14
Para administrar esta droga intramiometrialmente, el profesional que atiende
coge el útero contra la pared abdominal y lo inyecta directamente dentro del
útero.22 Si el personal de apoyo adicional, aun no ha llegado y el útero
permanece atónico a pesar de las inyecciones repetidas de prostaglandina,
debe continuarse con el masaje bimanual y se debe considerar el taponamiento
del útero con gasa estéril. Algunos autores han descrito que primero se debe
embeber la gasa con carboprost o vasopresina.23
La compresión de la aorta abdominal también debe ser considerada para
disminuir el sangrado hasta que la ayuda este disponible para realizar la
embolización, ligar la arteria o la histerectomía de emergencia.
Desarrollos Futuros
La Carbotocina (una oxitocina de acción prolongada) y otras prostaglandinas
(gemeprost, prostadil, misoprostol) son agentes oxitócicos adicionales que están
siendo estudiados para identificar su función en el tratamiento de la hemorragia
post parto.28,29,30
El misoprostol (Cytotec®) es otra prostaglandina que por vía oral o rectal ha
demostrado disminución de la hemorragia post parto.24,25,26,27 Tiene la ventaja
que su costo es bajo y es estable en ambientes difíciles.
6
El misoprostol es barato, estable y parece ser inocuo. Se continúan realizando
pruebas que demuestren la efectividad del misoprostol.25
Tabla 2. Agentes Oxitócicos en la Atonía Uterina
Agente Nombre Dosis Vía Precauciones
Comercial
Oxitocina Pitocin 10 UI IM Puede causar hipotensión
cuando se da endovenoso en
10 á 40 UI EV bolo.
en 1 Lt. de
fluido. Intoxicación acuosa con su uso
masivo.
Metilergonovina Methergin 0.2 mg IM Están contraindicados en
Hipertensión y pre-eclampsia o
hipertensión inducida por la
gestación (PIH).
Puede causar náuseas,
vómitos, mareos, cefalea,
palpitaciones dolor de pecho o
hipertensión.
15-Metilprostaglandina Hemobate 0.25 mg Intramiometrial Enfermedad cardíaca, renal,
F2alfa se puede pulmonar o hepática.
repetir hasta Náuseas, vómitos, diarreas,
2.0 mg flushing (rubefacción o sofoco),
hipertensión.
Trauma
Inversión Uterina
La inversión uterina es una complicación rara pero que amenaza la vida del
tercer estadío del trabajo de parto. Coloca a la madre en riesgo por la
hemorragia significativa y el shock. La implantación de la placenta en el fondo
uterino, la atonía uterina o la debilidad congénita del útero pueden llevar a una
inversión uterina. Todavía son inciertas el rol de la presión fúndica y de la
tracción indebida del cordón umbilical.31
Es muy importante el reconocimiento precoz de la inversión uterina, su demora
puede hacer que el tratamiento sea más difícil y que la paciente evolucione
tórpidamente.32,33 (Categoría C). La inversión uterina usualmente aparece como
una masa azul grisácea que protruye por la vagina. Casi en la mitad de los
casos la placenta aun aparece retenida. Una clave adicional puede ser el shock
vasovagal desproporcionado a la cantidad de hemorragia post parto lo que
obligará a un monitoreo cuidadoso de la inversión uterina. Inmediatamente
después de diagnosticar la inversión uterina debe hacerse el intento de reponer
el útero rápidamente. Se han descrito varios métodos para reponer el útero.
Uno de estos es el método de Johnson:34
7
1. Coja el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos hacia el
fórnix posterior.
2. Levante el útero fuera de la pelvis cogiéndolo fuertemente en la
cavidad abdominal sobre el nivel umbilical, el realizar esta maniobra
requiere poner la misma mano y 2/3 del antebrazo dentro de la vagina.
3. Los ligamentos uterinos jalaran al útero hacia su posición normal.
Un método alternativo es coger el útero en el centro con 3 o 4 dedos y
empujarlo hacia arriba solo en el centro del fondo uterino hasta que el útero
revierta.
Si el diagnóstico no se ha hecho hasta después que el anillo de contracción
cervical se ha desarrollado o los intentos iniciales de reponer el útero han
fracasado, puede que se requiera sulfato de magnesio, agentes
betamiméticos (Ejm. terbutalina, nitroglicerina) o anestesia general.32 El
profesional que realiza la atención debe estar preparado para manejar la
hemorragia masiva. Luego que el anillo de contracción cervical se ha
relajado, el útero es repuesto repitiendo una de las medidas enumeradas
arriba. Si la reposición del útero es imposible se requerirá la reposición
quirúrgica del mismo.
Algunos pacientes pueden desarrollar un reflejo vasovagal durante la
inversión uterina que conduzca a una bradicardia e hipotensión sintomática.
El tratamiento consiste en la rápida reposición del útero, atropina 0.5 mg IV
para la bradicardia sintomática y bolos de fluidos. Una vez que el útero ha
revertido debe administrarse oxitocina, ergonobina o carboprost para
promover el tono uterino y prevenir la inversión recurrente en el período de
post parto inmediato.33
Rotura Uterina
Aunque se presenta raramente luego de un parto vaginal, la rotura uterina,
clínicamente complica el 0.6% de los partos vaginales cuando la parturienta
ha tenido una cesárea previa. 35 Este porcentaje se incrementa con el uso de
agentes inductores del parto y con el número de cirugías uterinas previas.
Antes del parto el signo principal de la rotura uterina es una bradicardia fetal
prolongada. 36 Un trazado de la frecuencia cardiaca fetal sospechosa, un
sangrado vaginal, dolor abdominal a la palpación, taquicardia materna,
colapso circulatorio fuera de proporción de la cantidad de sangre observada
externamente o incremento del anillo abdominal cada una de ellas puede
anunciar una rotura uterina. Cuando se encuentra en el post parto, el
tratamiento puede ser expectante si se trata de un defecto pequeño del
segmento uterino bajo o de una dehiscencia uterina menor de dos cm. Otros
8
casos requieren monitoreo estrecho del paciente o cirugía para reparar el
defecto o histerectomía. 37 (Categoría C).
Trauma al Nacimiento
Las laceraciones cervicales o vaginales y los hematomas vaginales que
resultan del trauma en el parto pueden causar sangrado significativo. En
estos casos se requiere una hemostasia adecuada al momento de reparar
las laceraciones o episiotomías. Los hematomas se pueden presentar con
dolor, o con cambios en los signos vitales fuera de proporción en relación a la
cantidad de sangre perdida observada. Los hematomas también se
presentan como una masa que desvía la vagina y el recto. Las laceraciones
se identifican usualmente mientras se examina el tracto genital luego que han
fracasado las medidas iniciales para controlar la hemorragia post parto.
Los hematomas pequeños se pueden manejar en forma expectante con
observación estrecha. Los pacientes con signos persistentes de pérdida de
volumen a pesar de la reposición con fluidos, o con hematomas en aumento
requieren incisión del hematoma y evacuación del coagulo. El área
comprometida debe ser irrigada y deben ligarse los vasos sanguíneos. Si se
encuentra una zona donde rezuma difusamente, un cierre en capa ayudará
a asegurar la hemostasia y a eliminar el espacio muerto.
TEJIDO
Retención de Placenta.
La retención de placenta es definida como el fracaso de expulsar la placenta
dentro de los 30 minutos después del nacimiento, ocurre en el 3% de los
partos vaginales.38 A pesar que una historia de retención de placenta
incrementa el riesgo de recurrencia de una mujer en 3 veces, solo el 15% de
mujeres con retención de placenta han tenido esta condición previamente.
Los antecedentes, entonces, son inadecuados para predecir en qué mujeres
se producirá retención de placenta.
Factores de Riesgo para la Placenta Invasiva
- Cesárea previa
- Antecedente de placenta previa
- Antecedente de dilatación y curetaje
- Madre añosa (edad materna avanzada)
- Alta paridad
- Antecedente de retención de placenta previa.
Raramente, la retención de placenta resulta de una implantación placentaria
inusual debido a una decidua escasa o ausente. Cuando la capa esponjosa
9
de la decidua está ausente o es defectuosa, la placenta invade el miometrio y
la línea normal de división a través de la capa decidual está ausente. La
placenta acreta existe cuando la placenta se adhiere al miometrio. La
placenta increta ocurre cuando esta invade el miometrio y la placenta
percreta cuando la placenta penetra en el miometrio, sea cerca o más allá
de la serosa. Al momento del parto, estas distinciones no son importantes,
pero lo que es importante es distinguir entre el compromiso total y parcial de
la placenta. Una placenta acreta total puede no sangrar significativamente
hasta que se intente dividir o segmentar el plano. Una placenta acreta
parcial usualmente se presenta con sangrado porque solo una parte de la
placenta se separa y el útero no se puede contraer en forma efectiva para
controlar este sangrado. La mayoría de mujeres con placenta invasiva
requieren histerectomía de emergencia para controlar la hemorragia post
parto. El diagnóstico no puede hacerse hasta el parto, pero puede ser
diagnosticado mediante exámenes de ultrasonido sofisticados antes del
parto.
Clásicamente un pequeño chorro de sangre, el alargamiento del cordón, y un
leve elevamiento del útero en la pelvis son signos de separación de la
placenta. Si esto no ocurre, el profesional que brinda atención debe decidir si
la placenta se ha separado y ha sido atrapada o si la separación ha
fracasado. Si el útero se contrae bien, significa que la placenta se encuentra
en la parte baja de la cavidad uterina y el cérvix y la pared uterina baja se
han contraído alrededor de la placenta, por tanto, la placenta se encuentra
atrapada. La tracción firme del cordón umbilical con una mano y aplicando
presión suprapúbica cogiendo el útero en su lugar (maniobra de Brandt)
usualmente permite la expulsión de la placenta atrapada. 39,40
Cuando el útero no se contrae bien o este método fracasa, se debe tratar a la
paciente como si la placenta no se hubiera separado. La revisión Cochrane
sugiere que una inyección de solución salina mas oxitocina en la vena
intraumbilical, en comparación con el manejo expectante, resulta en alguna
reducción, aunque no estadísticamente significativa, en la tasa de
desprendimiento manual de la placenta, pérdida de sangre, hemoglobina,
transfusión sanguínea, curetaje, infección y estancia hospitalaria.41
(Categoría C). Comparando la inyección de solución salina sola en la vena
intraumbilical; la inyección de solución salina mas oxitocina ha demostrado
resultados estadísticamente significativos en la reducción de la incidencia de
la extracción manual de la placenta y ninguna diferencia en la duración del
tercer estadío del parto, pérdida sanguínea, hemorragia post parto, nivel de
hemoglobina, transfusión sanguínea, curetaje, infección, estancia
hospitalaria, fiebre, dolor abdominal y aumento de la oxitocina.
Para inyectar la oxitocina en la vena umbilical deben diluirse 2 ml (20 IU) de
oxitocina en 20 ml de solución salina normal e inyectarse en el cordón
clampado (pinzado) del lado placentario. Si la medida arriba mencionada
10
fracasa, se requerirá de extracción manual de la placenta. La condición de la
placenta y la cantidad de sangrado activo determinan dónde y cómo debe ser
realizado. Debe considerarse el diagnóstico de placenta invasiva, aunque de
frecuencia es escasa. Es imposible determinar si la placenta es invasiva
previo al intento de extracción manual.
Para la extracción Manual de la placenta.
1. Cese el masaje uterino para permitir que el útero se relaje. Para relajar el
útero se puede requerir halotano, anestésico general, 50 microgramos
endovenoso de nitroglicerina o terbutalina subcutánea. La paciente
puede perder grandes cantidades de sangre mientras el útero se relaja,
por cuanto es imperativo realizar rápidamente la extracción y estar
preparado para revertir la relajación uterina.
2. Identifique el plano de división entre la placenta y el útero. Avance la
punta de los dedos en este plano.
3. Coja los cotiledones separados en su palma. Extraiga la placenta intacta
si fuera posible.
4. Luego de examinar la cavidad uterina y la placenta para asegurarse que
la placenta completa y las membranas han sido extraídas, masajee el
útero y administre oxitocina.
5. Si el plano de división no se puede identificar o partes del plano no
pueden ser separados completamente, prepare la extracción quirúrgica
de la placenta.
6. Asegúrese que la paciente esta con oxigeno, 2 catéteres endovenosos de
grueso calibre con fluidos, permeables para reposición de fluidos,
anestesia adecuada, equipo quirúrgico apropiado disponible y
profesionales entrenados apropiadamente. Luego remueva el tejido
placentario sea por vacuum o curetaje romo.
7. Curetee la cavidad uterina con una cureta larga roma o con un catéter de
succión largo. Tenga cuidado con producir perforación uterina.
8. Use el forceps de anillo para limpiar el tejido.
9. Si no se puede controlar el sangrado con estas medidas considere una
histerectomía de emergencia.
11
La terapia conservadora para una placenta acreta completa tiene un 26% de
mortalidad comparado con un 6% de la histerectomía.42 Se ha sugerido el
metrotrexate como una ayuda en el tratamiento no emergente.43 Las mujeres
tratadas por retención placentaria deben ser observadas por secuelas
tardías, que incluye sangrado post parto tardío e infección.
Trombina
Los desórdenes de la coagulación son causas raras de hemorragia post
parto y no suelen responder a las medidas descritas anteriormente. La
mayoría de pacientes con coagulopatías son identificadas previo al parto,
permitiendo un plan terapéutico avanzado para prevenir la hemorragia post
parto. Algunos de los desordenes que pueden causar hemorragia post parto
significativa son la púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombótica
trombocitopénica, enfermedad de von Willebrand y hemofilia. Drogas como
la aspirina, que interfieren con la función plaquetaria también pueden
incrementar la pérdida sanguínea post parto. Las condiciones obstétricas
que pueden causar coagulación intravascular diseminada son preeclampsia
severa, abruptio placenta, muerte fetal intrauterina, embolia de liquido
amniótico y sepsis. Un sangrado excesivo puede depletar los factores de la
coagulación y promover un mayor sangrado. La coagulopatía aguda es rara
aun en presencia de una de las condiciones enumeradas anteriormente. Los
desordenes severos de coágulos raramente ocurren a menos que la
separación de la placenta sea suficientemente significativa y resulte en
muerte fetal. 44
Debe sospecharse de defectos de coagulación adquirido en aquellas
pacientes que no responden a las medidas usuales del tratamiento de la
hemorragia post parto, quienes no están formando coágulos sanguíneos o
presentan sangrados por los sitios de punción.
Los estudios de coagulación inicial deben incluir plaquetas, PT (INR), PTT,
nivel de fibrinógeno y los productos fraccionados de la fibrina (D-dímero). El
recuento plaquetario bajo usualmente identifica a aquellas pacientes que
tienen defecto en la coagulación.
El manejo de los defectos en la coagulación consiste en tratar la enfermedad
subyacente, evalución seriada del estado de coagulación y reposición de
fluidos. Las guías terapéuticas para corregir los defectos de coagulación
cuando la paciente esta sangrando activamente incluyen: 6 (Categoría C)
Mantenga los niveles de fibrinógeno en mas de 100 mg / dL.
El plasma fresco congelado (FFP) incrementa el fibrinógeno en 10 mg/dL
por unidad de FPP y debe ser usado cuando la coagulopatía es
multifactorial (INR mayor a 1.6). El crioprecipitado puede ser usado para
proporcionar factores de la coagulación. DDAVP (Desmopresina
12
Acetato). El DDAVP es el tratamiento específico de la enfermedad de von
Willebrand.
Mantenga el recuento plaquetario en mas de 50 mil por ml.
El paquete plaquetario incrementa el recuento plaquetario en por lo
menos 5000 por unidad.
Mantenga el hematocrito cerca al 30% con el paquete de glóbulos rojos
(RBC). Tenga en mente que la medida del hematocrito usualmente está
retrasado en relación a la condición actual de la paciente. Cada unidad
incrementa el hematocrito en 3 %.
Reduzca el tiempo de protrombina (PT) prolongado o el tiempo parcial de
trombina (PTT) con plasma fresco congelado (FFP).
Una unidad de FFP usualmente se da por cada 5 unidades de paquete
globular o de transfusión de sangre total almacenada.
La sangre total se usa muy raramente, y solo para pacientes con shock
hipovolémico donde los cristaloides y la terapia por componentes sanguíneos no
está disponible. Es importante que una mujer que rehusa la transfusión
sanguínea no se le tome por error que no desea ser intervenida. 45
(Vea el capítulo K, Resucitación Materna)
RESUMEN
La hemorragia post parto es impredecible, aun cuando ocurra en madres sin
factores de riesgo. La atonía uterina es responsable de la mayor cantidad de
hemorragias post parto, y puede ser manejada en forma efectiva con masaje
uterino, oxitocina, metilergonovina y 15-metilprostaglandina F2 alfa. La
segunda causa mas común de hemorragia post parto es la retención de
placenta, la cual requiere una evaluación cuidadosa, y la sospecha anticipada de
los raros casos de placenta invasiva. Las causas traumáticas de la hemorragia
post parto requieren de reparación. Las causas relacionadas con la trombina
requieren la reposición de los factores de coagulación. Mientras que las
estrategias de prevención están disponibles y son importantes, no todos los
casos de hemorragia post parto pueden prevenirse. El reconocimiento precoz,
la evaluación sistemática y tratamiento, y la restauración rápida de fluidos
minimiza la morbilidad y mortalidad asociada con la hemorragia post parto
cualquiera sea su causa.
13
RESUMEN TABLA DE RECOMENDACIONES
Categoría A
El manejo activo reduce la hemorragia post parto cuando se compara con el
“Manejo Expectante” en el tercer estadío del parto. 14
Categoría B
Realice episiotomía solo si el trazado de los latidos cardíacos fetales disminuyen
o si el periné dilata excesivamente el parto. 13
La administración de oxitocina sola es tan efectiva como el uso de oxitocina más
productos del ergot (metilergonovina, ergonovina), pero está asociada con
menor cantidad de efectos colaterales. 17
Los oxitócicos administrados después de la expulsión de la cabeza fetal
comparado con su uso después de la expulsión de la placenta, están asociados
con una disminución significativa de la tasa de hemorragia post parto. 17
Las prostaglandinas parenterales (inyectables) son efectivas en prevenir la
hemorragia post parto, pero mejor es que se les reserve para controlar la
hemorragia cuando otros productos similares han fracasado. 14
Categoría C
Estime el riesgo de la hemorragia post parto y refiera si es necesario. 1
Es importante que cuando una mujer rehuse la transfusión sanguínea no se
confunda con el deseo de no intervención. 45
Verifique la hemoglobina anteparto con la finalidad de corregir la anemia antes
del parto. 12
Use masaje uterino como primer paso en el manejo de la hemorragia excesiva
para tratar la atonía uterina. 15
Clampe precozmente el cordón umbilical. 14
Aplique tracción controlada del cordón umbilical mediante la maniobra de
Brandt.38, 39
La pronta reparación de las laceraciones y el drenaje de los hematomas
disminuye las hemorragias excesivas. 15
14
Reponga rápidamente el útero invertido por el método manual. Administre
oxitócicos después de la reposición. 31, 32
Extraiga manualmente la placenta si la retención es mayor de 30 minutos u
ocurre una hemorragia significativa. 37
Trate la placenta invasiva mediante histerectomía en la mayoría de los casos. 41
El metotrexate acelera la involución en el manejo conservador de la placenta
invasiva hemodinámicamente estable. 42
En la hemorragia intratable mayor de 1,500 ml considere el taponamiento uterino
con o sin vasopresina, oclusión arterial mediante embolización o sutura, o
histerectomía. 45
Después de completar los papeles de trabajo, reevalúe los signos vitales de la
madre y el flujo vaginal para identificar problemas de sangrados pequeños y
continuos que pueden haber sido omitidos al completar el tercer estadío. 15, 16
Referentes
1. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with Vaginal Birth. Obstet
Gynecol 1991;77:69. (Level 11-2)
2. Pritchard A Baldwin RM, Dickey JC, at al. Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and
following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section plus total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol
1962;84:1271. (Level 111)
3. The prevention and management of postpartum haemorrhage. Report of a Technical working Group, Geneva 3-6
July, 1989. WHO, Geneva, Document WHO/MCM/90.7. (Level 111)
4. Willis CE, Livingstone V. Infant Insufficient Milk Syndrome Associated with Maternal Postpartum Hemorrhage. J Hum
Lact. 1995;11(2):123-26. (Level 111)
5. Sheehan HL. Postpartum Necrosis of the Anterior Pituitary. J Pathol Bacteriol. 1937;45:189-214. (Level 111)
6. American College of Obstetrics and Gynecologists. Blood Component Therapy ACOG Technical Bulletin Number
199, Washington, DC, 1994.
7. American College of Obstetrics and Gynecologists. Hemorrhagic Shock ACOG Educational Bulletin Number 235,
Washington, DC, 1997. (Level 111)
8. Thaddeus S, Maine D. Too Far to Walk. Maternal mortality in context. Center for Population and Health, Columbia
University, New York, 1990. (Level 111)
9. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF. WHO, Geneva, 1996. (Level 11-3)
10. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M. Pregnancy-related Mortality in the United States, 19871990. Obstet
Gynecol 1996;88:161-7. (Level 11-3)
11. Maternal Mortality - United States, 1982-1996. MMWR. 1998;47(34):2,3. (Level 113)
12. Rosen MG, Merkatz IR, Hill JG. Caring for our future:a report by the expert panel on the content of prenatal care.
Obstet Gynecol 1991;77:782-7. (Level 111)
15
13. Klein M, Gauthier RC, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B, at al. Does Episiotomy Prevent
Perineal Trauma and Pelvic Floor Relaxation? The first North American randomized controlled trial of episiotomy.
The On-Line Journal of Current Clinical Trials. American Association for the Advancement of Science. 1992;1(1).
(Level 1)
14. McDonald S, Prendaville WJ, Elbourne D. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant
management in the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford:
Update Software.
15. Williams obstetrics, 20th ed 1997; Cunningham FG, ed., Appelton & Lange, Stamford CT, p340,764; p765 (Fig. 32 -
20). (Level 111)
16. Danforth's Obstetrics and Gynecology, 8th ed, 1999; Scott JR, ed, Lippincott, Philadelphia PA, p101. (Level 111)
17. Soriano D, Dulitzki M, Schiff E, et al. A prospective cohort study of oxytocin plus ergometrine compared with oxytocin
alone for prevention of postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:1068-73. (Level 11-1)
18. Van Dongen, PWJ, Van Roosmalen J, De Boer CN, Van Rooij J. Oxytocics for the prevention of postpartum
Haemorrhages. Pharmaceutisch Weekblad Scientific edition 1991;13:238-243. (Level 111)
19. Hendricks CH, Brenner WE. Cardiovascular effects of oxytocic drugs used postpartum. Am J Obstet Gynecol
1970;108:751-60. (Level 111)
20. G01mezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
21. Oleen MA, Mariano JR Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution. Am J
Obstet Gynecol. 1990;162;(l):205-8. (Level 111)
22. Bigrigg A, Chui D, Chissell S, Read MD. Use of intra myometrial 15-methyl prostaglandin F2a to control atonic
postpartum haemorrhage following vaginal delivery and failure of conventional therapy. Brit J Obstet Gynecol. July,
1991;98:734-36. (Level 111)
23. Townsend DE, Barbis SO, Mathews RD. Vasopressin and operative hysteroscopy in the management of delayed
postabortion and postpartum bleeding. Am J Obstet Gynecol Sept, 1991;165(3):616-18. (Level 111)
24. Surbek DV, Fehr PM, Hosli 1, Holzgreve W. Oral misoprostol for third stage of labor: a randomized
placebo-controlled trial. Obstet Gynecol. Aug, 1999;94(2):255-8. (Level 1)
25. Gblmezoglu AM. Prostaglandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software. (Level 1)
26. O'Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck C. Rectally administered misoprostol for the treatment of
postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: A descriptive study Obstet Gynecol
1998;92:212-4. (Level 111)
27. Young DC, et al Misoprostol use in pregnancy: an update. J SOGC March, 1999;239-245. (Level 111)
28. Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, DoranTA, Lange IR, Luther ER, et al. Double-blind comparison of carbetocin
versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Obstat Gynecol 1999;180:670-6. (Level
1)
29. Barrington JW, Roberts A. The use of gemeprost pessaries to arrest postpartum haemorrhage. Brit J Obstet
Gynecol. July, 1993;100:691-92. (Level 111)
30. Poeschmann FIR Doesburg WH, Eskes TKAB. A Randomized Comparison of Oxytocin, Sulprostone (prostaglandin)
and Placebo in the Management of the Third Stage of Labour. Br J Obstet Gynecol. June, 1991;98:528-30. (Level 1)
31. Shah-Hosseini R. Puerperal Uterine Inversion Obstet & Gynecol. 1989;74(3)(ptl):429-30. (Level 111)
32. Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute Puerperal Uterine Inversion: New approaches to Management. J
of Reprod Med. 1989;34(2):173-77. (Level 111)
16
33. Cantanzarite VA, Moffitt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubright KF, Perkins FIR Now Approaches to the
Managemennt of Acute Puerperal Uterine Inversion. Obstet Gynecol 1986;68:7S-10S. (Level 111)
34. Johnson AB. A New Concept in the Replacement of the Inverted Uterus and a Report of Nine Cases. Am J Obstet
Gynecol. March, 1949;57(3):557-63. (Level 111)
35. Leung AS, Leung EK, Paul RH. Uterine rupture after previous cesarean delivery: Maternal and fetal consequences.
Am J Obstet Gynecol 1993;169:945-50. (Level 111)
36. Chen LH, Tan KH, Yeo GSH. A Ten-Year Review of Uterine Rupture in Modern Obstetric Practice. Ann Aced Med
Singapore 1995;24:830-5. (Level 111)
37. Farmer RM, Kirschbaum T, Potter D, Strong TH, Medearis MD. Uterine rupture during trial of labor after previous
cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1991;165:996-1001. (Level 111)
38. Combs CA, Laros RK. Prolonged third stage of labor: Morbidity and risk factors. Obstet Gynecol 1991; 77:863-7.
(Level 111)
39. Andrews CJ, The Third Stage of labor with an Evaluation of the Brandt Method of Expression of the placenta. J
Souther Mad & Surgery Nov, 1940;Cl 1(11):604-8. (Level 111)
40. Brandt ML, the mechanism and management of the third stage of labor. Am J Obstet Gynecol 1933; 25:662-7. (Level
111)
41. Carroli G, Bergel E. Carroli 6, Bergel E. Umbilical vein injection for management of retained placenta (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
42. Fox A. Placenta Accreta, 1945-69 (Review). Obstet Gynecol Survey 1972;27(7):475-91. (Level 111)
43. Legro RS, Price FV, Hill LM, Caritis SN. Nonsurgical Management of Placenta Percreta: a case Report. Obstet
Gynecol 1994;83:847-9. (Level 111)
44. Twaalfhoven FCM, Van Roosmalen J, Briet E, Gravenhorst JB. Conservative management of placental abruption
complicated by severe clotting disorders. Euro J Obstet Gynecol Repro Biol 1992;46:25-30. (Level 111)
45. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC
2000;22:271-294. (Level 111)
Other suggested reading:
Norris TC. Management of Postpartum Hemorrhage. Amer Fam Phys. 1997;55:635-640 (111).
17
K: RESUCITACION MATERNA Y TRAUMA
(Incluye Embolia por líquido amniótico)
Neil J. Murphy, M.D.
Sue Reed, RN
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Objetivos
Al final de esta lectura, los participantes serán capaces de:
1. Describir aspectos de la fisiología que afectan la resucitación materna y
la respuesta al trauma durante el embarazo.
2. Describir las modificaciones del soporte básico de la vida y soporte
cardiaco avanzado para la vida, requerido en el embarazo.
3. Describir la técnica de parto por cesárea perimortem.
4. Describir la evaluación y el manejo del trauma, mayor y menor,
relacionado con el embarazo.
Introducción
El paro cardiopulmonar es el evento final en muchas enfermedades que
amenazan la vida. La muerte cardiaca repentina resulta en 600,000 muertes
anuales en los Estados Unidos. El paro cardiaco ocurre en 1 de 30,000
embarazos.1 Cerca del 50 % de las muertes maternas se deben a enfermedades
agudas potencialmente tratables.2 Aproximadamente 44 á 50 % de la mortalidad
materna se puede considerar evitable, y puede tener impacto en algún grado en
el sistema de cuidado de la salud.2 A pesar que esto no es una ocurrencia diaria,
el clínico prudente debe tener las destrezas necesarias en las técnicas de
resucitación cardiopulmonar (CPR), que incluye el soporte básico para la vida
(BLS) y soporte cardiaco avanzado para la vida (ACLS). Los proveedores de
salud también deben estar familiarizados con aspectos de la fisiología materna
que influyen en los esfuerzos de resucitación y en la evaluación y manejo del
trauma en el embarazo. El pronóstico fetal está directamente relacionado al
bienestar de la madre.
Fisiología Cardiovascular Materna
Las adaptaciones maternas al embarazo hacen a la unidad materno-fetal más
susceptible al efecto deletéreo de la circulación ineficaz.
1
Cardiovascular
El embarazo es un estado de alto flujo y baja resistencia. Las arterias uterinas
carecen de autorregulación, de manera que la perfusión uterina disminuye con
cualquier caída de la presión arterial materna. El lecho vascular útero-placentario
funciona como un sistema pasivo, máximamente dilatado y de baja resistencia,
de manera que el flujo uterino es determinado por la presión de perfusión. El
manejo del paro cardiopulmonar o trauma debe equilibrar la necesidad de
volumen suficiente para preservar el flujo úteroplacentario con la tendencia de
los capilares a tener fuga debido a la presión oncótica reducida. (Tabla 1)
Tabla 1. Cambios Fisiológicos del Embarazo que Afectan la Resucitación o Trauma
Cardiovascular Efecto
Aumentado Volumen plasmático al 40 á 50 Anemia dilucional resulta en la
%, pero volumen de eritrocitos disminución de transportar
en sólo 20 %. oxígeno
Gasto cardiaco en 40 % Aumento en las demandas de
circulación de CPR
Latidos cardiacos en 15 á 20 Aumento en las demandas de
lxm circulación de CPR
Factores de coagulación Susceptible de trombo-
embolismo
Dextrorotación cardiaca Aumento en la desviación del
eje izquierdo al EKG
Efecto estrogénico sobre los Arritmias supraventriculares.
receptores miocárdicos.
Disminuido Presión arterial supina y Disminución del output
retorno venoso con compre- cardiaco en 30 %.
sión aorto-cava
Presión arterial sanguínea en Susceptible a insulto
10 á15 mm Hg cardiovascular
Resistencia vascular sistémica Secuestro de sangre durante
el CPR
Presión oncótica coloidal Susceptible a tercer espacio
(COP)
COP / presión en cuña de Susceptible a edema
capilares pulmonares pulmonar
Respiratorio
Aumentado Frecuencia respiratoria Disminuye la capacidad buffer
(mediado por la progesterona) Disminución rápida de PaO2
en hipoxia
Consumo de oxígeno en 20 %
Volumen de aire corriente
(mediado por progesterona) Disminuye la capacidad buffer
2
Ventilación al minuto Alcalosis respiratoria
Angulo laríngeo compensada
Fracaso en la intubación
Edema Faríngeo Fracaso en la intubación
Disminuido Edema nasal Dificultad en la intubación
nasal
Gastrointestinal Capacidad residual funcional Disminuye la capacidad buffer
Aumentado en 25 %
Disminuido
Uteroplacentario PCO2 arterial Disminuye la capacidad buffer
Aumentado
Bicarbonato sérico Alcalosis respiratoria
Disminuido
Mamas Compartamentalización Susceptible de penetración de
Disminuido intestinal daño
Renal/Urinario
Aumentado Peristalsis, motilidad gástrica Aspiración de contenido
Disminuido gástrico
Tono del esfínter grastro- Aspiración del contenido
esofágico gástrico
Flujo úteroplacentario en 30 % Secuestro de sangre en CPR
del output cardiaco
Compresión aorto-cava Disminución del output
cardiaco en 30 %
Elevación del diafragma en 4 Aspiración de contenido
á 7 centímetros gástrico
Autorregulación de la presión Perfusión uterina disminuye
sanguínea con caída de presión arterial
materna
Pared toráxica realiza Incrementa la fuerza de
hipertrofia secundaria de la compresión en CPR
mama
Alcalosis respiratoria compen- Disminución de la capacidad
sada buffer y aumento de la
acidosis durante CPR
Dilatación ureteral, especial- Interpretación de radiografías
mente del lado derecho
Vaciamiento de la vejiga Interpretación de radiografías
Las mujeres embarazadas con hemorragia pueden perder entre 1200 y 1500 ml
de su volumen sanguíneo antes de presentar signos de hipovolemia. Esta
cantidad de hemorragia inicialmente se puede ver reflejada por un patrón de
3
latidos cardiacos preocupantes. La reposición de fluidos es especialmente
importante en el embarazo. El 80 % de las mujeres admitidas al hospital en
shock hemorrágico, pero que sobreviven, no logran al feto.
En la ausencia de gestación, el útero recibe menos del 2 % del gasto cardiaco.
Durante el embarazo, el 20 á 30 % del gasto cardiaco fluye hacia el útero.
Además, el útero causa compresión aorto-cava y 30 % del volumen sanguíneo
puede ser secuestrado en las extremidades inferiores. Para lograr este mismo
grado de compresión en la vena cava, un cirujano tendría que ocluir
completamente el vaso en forma manual.4,5 El parto, o el desplazamiento
uterino, mejora la compresión aorto-cava con un aumento del gasto cardiaco en
20 á 25 %.3 El tórax es menos compresible por la presión externa debido al
desplazamiento cefálico del contenido uterino, hipertrofia de mamas y la
presencia del útero grávido.
Los estrógenos incrementan la excitabilidad de las fibras musculares uterinas y
se ha sugerido un efecto similar en la excitabilidad cardiaca.6 A pesar que los
niveles de catecolaminas no parecen cambiar durante el embarazo, los
estrógenos causan aumento de la sensibilidad al aumentar el número de
receptores alfa-adrenérgicos del miocardio. Este efecto puede aumentar la
propensión de arritmias supraventriculares.
Respiratorio
La progesterona aumenta el volumen de aire corriente y la frecuencia
respiratoria, lo que aumenta la cantidad de dióxido de carbono espirado. Esta
hiperventilación y disminución en los niveles de dióxido de carbono sérico resulta
en una alcalosis respiratoria compensada. Durante el embarazo, el apnea
materno está asociado con una rápida declinación en el pH arterial y PaO2. Estos
cambios resultan en una disminución de la capacidad buffer comparada al
estado de ausencia de gestación y hace a la paciente embarazada más
susceptible a la hipoventilación y a la hipoxia, resultando en niveles mayores de
acidosis. A medida que la obesidad aumenta en nuestra población, los desafíos
para una CPR exitosa aumentarán, debido a la dificultad para la intubación y la
compresión toráxica.
La hipocapnea (PaCO2 de menos de 30 mm Hg) es común en el embarazo
tardío. Una PaCO2 de 35 á 40 mm Hg puede estar asociada con una falla
respiratoria inminente. El consumo de oxígeno está aumentado en el embarazo,
por lo tanto, el mantenimiento de la oxigenación arterial es especialmente
importante en la resucitación.
El tiempo óptimo para una resucitación exitosa de un adulto no gestante es
menos de 5 minutos de apnea o ausencia de pulso. Sin embargo, el feto de una
madre apneica y sin pulso tiene 2 minutos o menos de reserva de oxígeno,
debido a que la tensión de oxígeno en la vena umbilical siempre es menor que
4
en la vena uterina. Entonces, la duración tolerable de apnea y/o ausencia de
pulso de una mujer gestante es sólo de 4 minutos. Las posibilidades de una
resucitación exitosa de una madre o feto disminuyen después de este tiempo.4
(Tabla 6) (Categoría C) El clínico tiene 4 minutos para restablecer la circulación
en la madre antes que ella/él inicie las acciones dramáticas, en otras palabras,
“la regla de los cuatro minutos.”8,9,42 (Categoría C)
Etiología del Paro Cardiaco
Las mujeres gestantes son por lo general jóvenes y saludables. Sin embargo,
están aumentando las gestantes con problemas médicos serios para el cuidado
materno, asma dependiente de esteroides, enfermedad cardiaca congénita y
adquirida y transplante de órganos. La tecnología de la reproducción avanzada
ha hecho posible a mujeres añosas, y a aquellas con alguna condición médica
usualmente asociada a infertilidad, a salir gestando. En 1990 las causas
relacionadas a muerte materna en recién nacidos vivos fue la hipertensión
inducida por la gestación (24 %), embolia (23 %), hemorragia (21 %), infección
(12 %), cardiomiopatía (6 %), anestesia (3 %) y otras causas (11 %)10,11 La tabla
2 describe algunas de las complicaciones médicas que llevan a paro cardiaco.12
Para evitar errores en la medicación que pueden causar paro, todas las
medicaciones es uso se deben descontinuar y se deben reformular nuevas
preparaciones endovenosas.13 (Categoría C)
Tabla 2. Etiología del Paro Cardiaco
Situación Clínica Complicaciones que pueden causar para cardiaco
Hipertensión inducida por la Convulsiones, edema cerebral, disminución de la función hepática y
gestación renal, eclampsia repentina, coagulación intravascular diseminada (DIC),
síndrome de HELLP, accidente cerebro-vascular.
Embolia: líquido amniótico Trombosis venosa profunda, hipoxemia, paro respiratorio, DIC.
trombótico, aire, grasa
Hemorragia, desprendimiento, Hipovolemia, hipotensión, hipoxemia, émbolo, DIC, infarto de tejido,
ruptura, previa atonía.
Terapia tocolítica Arritmias, hipermagnesemia, hipoxia, paro respiratorio, edema
pulmonar, hipokalemia, hipotensión
Cirugía, trauma, homicidio, Hemorragia, hipovolemia, hipoxemia, embolia venosa
suicidio
Polihidramnios Desprendimiento, hemorragia, embolia de líquido amniótico con ruptura
de membranas, sobredistensión uterina, rotura uterina, gestación
múltiple.
Cirugía uterina previa Rotura uterina, hemorragia, placenta acreta, increta, percreta
Infección Septicemia, shock séptico, hipovolemia, hipotensión, embolia pulmonar,
paro respiratorio, corioamnionitis.
5
Anestesia: Aspiración de vías Hipoxemia, arritmias, hipotensión, hipertermia maligna.
aéreas
Cardiomiopatías, anomalías Arritmias, complicaciones pulmonares, output cardiaco alterado,
perforación del corazón por catéteres centrales.
Uso de sustancias: Cocaína Sobredosis, arritmias, infartos, desprendimiento, rotura uterina.
Endocrino: tormenta tiroidea Contractilidad miocárdica alterada, accidente cerebro-vascular,
hipovolemia
Resucitación Cardiopulmonar (CPR)
La siguiente discusión es una perspectiva de los principios de BSL y ACLS.
Materiales de texto al respecto están disponibles a través de la Asociación
Americana del Corazón.9,42 (Categoría A-E) No han habido cambios significativos
en el CPR básico en los últimos 30 años. Se piensa que el CPR es efectivo por 2
mecanismos:
A. La teoría de la bomba cardiaca postula que la compresión central del
esternón produce una sístole artificial vía compresión del corazón entre
el esternón y la columna toráxica. La sangre es forzada de las aurículas
y de los ventrículos a través del sistema arterial vía el funcionamiento
fisiológico de las válvulas cardiacas. Durante la diástole artificial, la
resiliencia toráxica crea una presión negativa para el llenado del
corazón.
B. La teoría de la bomba toráxica postula que durante la sístole artificial la
sangre es bombeada de los vasos toráxicos a los tejidos periféricos por
el incremento de la presión intratoráxica, que es generada en la
compresión toráxica. Durante la diástole artificial, la disminución de la
presión intratoráxica fomenta el llenado de la vasculatura toráxica.
Las maniobras de resucitación iniciales se conocen como el ABCD Primario, y
apuntan a restaurar las vías aéreas, la respiración, la circulación y la
defibrilación. Si no tiene éxito, se debe iniciar inmediatamente el ABCD
Secundario.14 (Tabla 3)
Al momento de esta impresión, la nueva guía de la Asociación Americana del
Corazón (AHA) se encuentra en imprenta. La tabla 4 contiene el algoritmo
ILCOR Universal / ACLS Internacional, de donde la nueva guía de la AHA será
adaptada.15 Discusiones posteriores acerca de otros escenarios clínicos están
disponibles en la Asociación Americana del Corazón, ej., bradicardia,
taquicardia, edema pulmonar, IM agudo, hipotermia, derrame agudo. Como en
cualquier CPR, las gestantes son susceptibles a fracturas costales y otras
injurias iatrogénicas, incluyendo laceraciones múltiples del hígado y neumotórax.
Entonces, un alto índice de sospecha está garantizado si buscamos por alguna
de estas complicaciones. Frente a una toxemia subyacente, la trombocitopenia
puede predisponer a sangrado y a hematomas en el hígado.
6
Tabla 3. Algoritmo Detallado de ECC15
Persona colapsa
Posible paro cardiaco
Evalúe respuesta
Si no responde
Inicie estudio de ABCD Primario
(Inicie algoritmo BLS)
Active el sistema de respuesta de emergencia
Pida defibrilador
A (Assess breathing) Evalúe la respiración (abra vías
aéreas, mire, escuche y sienta)
No respira
B (Give two slow breaths) Dele 2 respiraciones lentas
C (Assess pulse, if no pulse ) Evalúe el pulso, si no
hay
C (Start chest compression) Inicie compresión toráxica
(masaje cardiaco)
D (Attach monitor/defibrillator when available) use el
defibrilador/monitor cuando haya disponibilidad
Sin pulso
Continúa CPR
Evalúe ritmo
Fibrilación ventricular (VF) No VF/VT
Taquicardia ventricular (VT)
No VF/VT
Intente defibrilación (asistolia o PEA)
(más de 3 shocks si
persiste la arritmia)
CPR por 1 Estudio de ABCD Secundario CPR más
minuto de 3
(Airway) Vías aéreas: Intente colocar un dispositivo de minutos
vías aéreas
(Breathing) Respiración: Confirme y asegure el dispositivo
de vías aéreas, ventilación, oxigenación
(Circulation) Circulación: Gane acceso endovenoso,
administre agentes adrenérgicos; considere antiarrítmicos,
agentes buffer, marcapaso
Pacientes sin VF/VT
- Epinefrina 1 mg EV, repita cada 3 ó 5 minutos
Pacientes con VF/VT
- Vasopresina 40 UI EV, dosis única, una sola vez
o
- Epinefrina 1 mg, EV, repita cada 3 á 5 minutos (si no
responde después de la dosis única de vasopresina, puede
administrar 1 mg de epinefrina en bolo; repita cada 3 á 5
minutos)
Diagnóstico Diferencial: busque y trate por causas
reversibles
7
Tabla 4. Algoritmo ILCOR Universal/ACLS Internacional 15
Paro Cardiaco en Adulto
Algoritmo BLS, si es apropiado
Golpe precordial, si es apropiado
Use defibrilador/monitor
Evalúe el ritmo
Verifique el pulso +/-
VF/VT Durante el CPR No VF/VT
Intente Verifique las posiciones de los CPR más de
defibrilación x 3 electrodos/almohadillas y contacto 3 minutos
según necesidad Intente colocar, confirmar vías aéreas
seguras
CPR x 1
minuto Intente y verifique vía EV
Pacientes con VF/VT refractaria a shocks
inicial
- Epinefrina 1 mg EV, cada 3 á 5 minutos
O
- Vasopresina 40 U EV, dosis única, solo
1 vez
Pacientes con ritmo sin VF/VT
o Epinefrina 1 mg EV, cada 3 á 5
minutos
Considere: buffers, antiarrítmicos,
marcapasos
Busque y corrija causas reversibles
Considere causas que son potencialmente reversibles
Hipovolemia Hipoxia
Acidosis – ión hidrógeno
Hipotermia Hiper-hipokalemia, otras metabólicas
“Tabletas” (sobredosis de drogas,
Taponamiento cardiaco accidente)
Trombosis coronaria (ACS)
Neumotórax a tension
Trombosis pulmonary (embolia)
8
Es apropiada la administración de drogas si la paciente está en fibrilación
ventricular o sin pulso por taquicardia ventricular, luego de defibrilación por más
de 3 veces y luego de completar el estudio secundario. Las drogas de elección
son epinefrina 1 miligramo endovenoso, en bolo, repitiendo cada 3 á 5 minutos,
o vasopresina 40 unidades endovenoso, dosis única.15 Se debe reintentar la
defibrilación después de esto con un shock único de 360 joule entre 30 á 60
segundos después de haber dado la medicación. Después de esto, si la arritmia
continua, el proveedor debe considerar antiarrítmicos, tales como la amiodarona,
lidocaina, magnesio (si hay estado de hipomagnesemia) o procainamida.
También se deben considerar los buffer. Los intentos de defibrilar deben
continuar después de la administración de drogas.15 (Categoría C)
Modificaciones de la CPR en el Embarazo
Muchos aspectos únicos de la fisiología materna influyen sobre la conducta de
las maniobras resucitación en el embarazo.16 (Tabla 5)
Tabla 5. Posibles modificaciones de los esfuerzos de resucitación en el embarazo
/ circunstancias especiales
Acción Racional
Soporte Básico para la Vida (BLS)
Desplazamiento manual del útero, o inclinación Disminución de la compresión aorto-cava
lateral izquierda en 25 á 30 grados
Aumento de la fuerza compresiva de la pared Disminución de los movimientos de la pared
toráxica toráxica con hipertrofia de mama y elevación
diafragmática
Use presión en el cricoides, si hay asistencia Disminución de la aspiración gástrica
disponible
Maniobra de Heimlich = empuja el tórax*40 El tamaño uterino desplaza el diafragma
(Categoría C)
Soporte Cardiaco Avanzado para la Vida Dificultad en la ventilación con edema faríngeo,
(ACLS) hipertrofia de mama, elevación diafragmática
Disminución de la compresión aorto-cava
Intubación traqueal precoz, use mango corto Terapia tocolítica
de laringoscopio y tubo endotraqueal pequeño
Dextrorotación cardiaca, hipertrofia de mama
Parto por cesárea perimortem a los 4 minutos
Considere otras etiologías, ej., toxicidad al
magnesio
Considere cojines amplios al lado izquierdo,
almohadillas adhesivas, o desplazamiento de
la mama.41,42
9
Sin cambios Retorno precoz de la circulación materna
Régimen de defibrilación efectiva
Terapia farmacológica Retorno precoz de la circulación materna
efectiva
El útero debe ser removido de la aorta, vena cava y de los grandes vasos
pélvicos, debido a la compresión de la aorto-cava hecha por el útero después de
las 20 semanas.5,6 (Categoría C) La fuerza de compresión toráxica en un ángulo
de 27 grados de la inclinación izquierda es de 80 %.17 (Categoría C) Los ángulos
de inclinación sobre 30 grados están asociados con la paciente deslizándose
fuera de una superficie elevada; es deseable un ángulo de 25 á 30 grados.
Se pueden utilizar varios métodos para colocar a la madre entre 4 á 6 pulgadas
de la posición decúbito lateral izquierdo, para mejorar la compresión aorto-
cava:17
1.) Coloque bolsas endovenosas o toallas enrolladas debajo del flanco y la
cadera derecha materna.
2.) Coloque las rodillas de un segundo rescatador debajo del flanco y la cadera
derecha.
3.) Desplace el útero manualmente hacia la izquierda.
4.) Parto por cesárea perimortem.
Una cuña mecánica (la cuña de Cardiff), puede estar disponible para su uso en
grupos controlados y especializados. A pesar de todas las maniobras, el CPR en
el embarazo NO debe considerarse como de circulación efectiva, aún con el
posicionamiento requerido, por ello se debe mejorar la compresión aorto-cava.
(Vea debajo el parto por cesárea perimortem)
Parto por Cesárea Perimortem
Históricamente, el parto por cesárea era un evento perimortem realizado para
dar nacimiento a un bebé cuya madre había muerto.18 El propósito cambió con
los años para facilitar el entierro separado de la madre y el niño. La cesárea
perimortem ha resurgido como un procedimiento a ser realizado después de un
paro cardiaco materno para aumentar la sobrevivencia de la madre y el feto.8
(Categoría C) La Asociación Americana del Corazón ha recomendado que si el
ACLS no ha restaurado la circulación efectiva a la gestante dentro de los 5
minutos del paro cardiaco, se debe realizar el parto por cesárea.9,42 (Categoría
C)
10
La cesárea perimortem está indicada cuando:
personal con destrezas y equipo apropiados están comprometidos para
realizar el procedimiento,
La madre no logra responder con un retorno espontáneo de la circulación
dentro de los 4 minutos,
existe potencial para la viabilidad fetal, ej., gestación única de 23 á 24
semanas o mayor,
personal e instalaciones están disponibles para cuidar a la madre y al
bebé después del procedimiento.
Las mejores tasas de sobrevivencia se ha obtenido cuando la cesárea
perimortem se realiza dentro de los 5 minutos de circulación materna no
efectiva. Puede ser todavía valioso continuar después de este período, debido a
que la mortalidad fetal es de 100 % si no se toma ninguna acción.19,20 (Categoría
C) (Tabla 6) Algunos bebés han sobrevivido después de 20 minutos de
circulación no efectiva.8
Tabla 6. Cesárea Perimortem con Recién Nacidos Vivos: Informe sobre el tiempo
de la muerte de la madre y el parto*
Tiempo (en minutos) del Resultado de los recién Nacidos
Paro Cardiaco al momento
del Parto Secuelas No Neurológicas Secuelas Neurológicas
0á5 42 0
6 á 10 71
11 á 15 61
16 á 20 01
21 ó más 12
*8 (Categoría C)
La cesárea perimortem también incrementa la posibilidad de sobrevivencia
materna. Sin el parto por cesárea, menos del 10 % de las pacientes que sufren
un paro cardiaco, sobrevivirá al alta del hospital. Con el parto por cesárea, la
sobrevivencia materna debido a la remoción del feto resulta en un mejoramiento
en la circulación materna durante la resucitación cardiopulmonar (CPR).21,22
(Categoría C) La evacuación uterina durante el parto por cesárea a término
puede aumentar el gasto cardiaco en cerca del 20 á 25 % al aliviar la
compresión aorto-cava.
11
La cesárea perimortem (Vea procedimiento quirúrgico del parto por cesárea) no
debe demorarse mientras se intenta escuchar los latidos cardiacos o realizar un
estudio de ultrasonido para documentar la edad gestacional. La medida del
fondo uterino a 4 centímetros sobre la sínfisis del pubis se correlaciona con 23 á
24 semanas de una gestación única, y es una manera de evaluación rápida y
fácil de la edad gestacional que se puede hacer en el campo. La omisión de una
cesárea perimorten o la demora en realizar el procedimiento, puede conducir a
la pérdida innecesaria de dos vidas, aunque la decisión es multidimensional.
(Tabla 7)
El personal con las destrezas y el equipo adecuados debe proporcionar este
servicio, dentro o fuera del hospital.23 (Categoría C) (Tabla 8)
Tabla 7. Decisiones en el Período Peri-paro
Factores a Considerar Comentarios
Factores del Paro
Han pasado más de 4 minutos desde que se 4 minutos es un tiempo corto y frenético para
ha producido el paro? iniciar BLS y ACLS antes que se tome una
decisión.
Madre: Sin respuesta adecuada a BSL y ACLS No hay tiempo máximo que permita tomar la
CPR adecuadamente alineado decisión de cesárea. Puede haber razones
Tubo endotraqueal en el lugar apropiado legítimas para minutos adicionales en la
Medicamentos EV fomulados demora.
correctamente? Verifique que la BLS y ACLS han sido
(error en la medicación EV) adecuadamente implementados antes que la
paciente sea declarada como refractaria al
ACLS.
Factores Materno/Fetales
La madre ha sufrido una injuria fatal e No pierda el punto de vista de la meta para
inevitable? obtener una madre y un neonato intactos.
Tiene el feto al menos 23 á 24 semanas de Hay personal de planta y equipo adecuado
gestación? para el cuidado del neonato?
La madre se beneficiará con el parto de una Implicancias del parto en una gestación con
gestación menor de 23 á 24 semanas? perisobrevivencia
Ha pasado demasiado tiempo entre el colapso Algunos argumentan por una cesárea post-
y el parto? paro en cualquier gestante que tiene un paro
cardiaco sin tomar en cuenta la etiología.
Ubicación y Personal Diagnóstico Diferencial (vea la Tabla 2)
El equipo apropiado está disponible? Hay una causa reversible en forma inmediata?
El proveedor tiene experiencia en cesáreas? Exceso de anestesia
Hay pediatras de planta con experiencia Reacción a la analgesia
disponibles? Broncoespasmo severo
12
Hay personal de maternidad con experiencia Hay una causa fatal y no tratable?
disponible? Embolia masiva de líquido amniótico
Trauma mayor
En casa/fuera de casa
Apoyo de personal
Apoyo transitorio
Tabla 8. Pasos para Realizar una Cesárea Perimortem
I
Inicie resucitación cardiopulmonar inmediata y ACLS con desplazamiento uterino lateral.
Inicie la cesárea después de 4 minutos de circulación materna no efectiva.
Intente el procedimiento si la edad gestacional estimada es mayor de 23 á 24 semanas
(altura uterina mayor de 3 á 4 centímetros o mayor de 3 á 4 dedos sobre el ombligo en la
gestación única, diámetro biparietal mayor a 60 milímetros).
Prepare el equipo / personal para la cesárea perimortem y resucitación neonatal. Evite las
demoras por el tono cardiaco fetal o esperando a un obstetra.
El primer médico con experiencia disponible debe iniciar la cesárea.
Que el personal use equipo de protección adecuado para proteger la salud del personal de
la transmisión de infecciones.
Realice la cesárea con el método de Joel-Cohen o una incisión mediana vertical en piel y
una incisión vertical uterina. (Remítase al Capítulo Q. Parto por Cesárea) Use la técnica
estéril modificada, ej., “salpicar y cortar”. Dé al bebé para que lo atiendan en el secado y
dándole calor y/o resucitación.
Empaquete el útero con esponjas húmedas. remueva la corriente lateral. Continúe el ACLS
todo el tiempo.
Cuando se encuentre hemodinámicamente estable, remueva la placenta y cierre el útero en
un solo plano con sutura absorbible # 0. Cierre anatómicamente, dependiendo del personal
disponible y la localización. Obtenga hemostasia haciendo puntos separados con sutura
absorbible # 0
Es de ayuda el consentimiento de los miembros de la familia antes del
procedimiento, pero no es necesario. Es responsabilidad del proveedor de salud
realizar la cesárea perimortem si se encuentran los criterios arriba mencionados.
Tan lejos como 1931, Campbell y Miller concluyeron que “una acción civil por
daños puede seguir a la negligencia o la mala práctica del cirujano o médico al
fallar en seguir las prácticas usuales y acostumbradas.” refiriéndose a la
cesárea perimortem.20
El equipo de cirugía debe estar preparado para cuidar al recién nacido. Un
recién nacido puede perder el 30 % de su reserva de energía disponible en los
primeros 5 minutos en un ambiente húmedo y frío, por cuanto el secado y calor
inmediato están indicados. La Tabla 9 nos proporciona la lista de instrumentos
de ayuda para realizar la cesárea. Si esos instrumentos no están disponibles, un
escalpelo que conduzca el parto y una manta para el bebé son los artículos de
necesidad inmediata. Si la madre sobrevive serán necesarios los antibióticos y el
manejo de la herida operatoria.
13
Tabla 9. Equipo Necesario para la Cesárea Perimortem
Suministros Obstétricos Suministros Pediátricos
Mango de bisturí, hoja escalpelo # 10 Mantas neonatales
Retractor de la vejiga (valva) Equipo de resucitación auto-inflable: bebé y
Tijeras de disección niño
Esponjas estériles de laparotomía Máscaras de resucitación: Neonato y bebé
Retractores abdominales (valvas) Bomba de Succión DeLee
Pinzas de Heaney Jeringa de bulbo
Hemostáticos
Pinza de anillo
Clamp de cordón umbilical
Porta-agujas
Pinzas con dientes y sin dientes
Suturas crómicas # 0
Sutura de Vycril # 1
Guantes estériles
Algunas condiciones médicas indican la necesidad del uso de CPR y cesárea
simultáneamente, ej., estenosis mitral y aórtica, cardiomiopatía, enfermedad
pericárdica, temperatura central menor a 34 grados Farenheit, injuria o
enfermedad pulmonar/cardiaca y envenenamiento por monóxido de carbono.7
(Categoría C)
Si el estado hemodinámico de la paciente gestante se estabiliza, entonces la
“regla de los 4 minutos” no es aplicable. La restauración de la función materna
en forma suficiente para mantener el embarazo, aún cuando la recuperación sea
incompleta, será de gran valor para el feto y la familia. Esto es especialmente
importante mientras más remoto esté el término de la gestación. Aún las
pacientes que padezcan de trauma irreparable merecen una evaluación y la
institución del soporte para la vida.
Trauma
El trauma complica 1 de 12 embarazos, y es la causa principal de muerte entre
las gestantes.24,25,26 Las causas más comunes de trauma durante el embarazo
son: accidentes automovilísticos (42 %), caídas (34 %), asalto directo en el
abdomen (18 %), y otras causas (6 %), incluido el trauma con penetración por
arma de fuego y cuchillos. La injuria de la cabeza y el shock hemorrágico causan
más del 85 % de todas las muertes por trauma materno.
Anatomía y Fisiología Relacionada al Trauma
Muchos cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo están relacionados con
la ocurrencia, diagnóstico y manejo del trauma.27,28 Durante el primer trimestre,
el útero, de paredes gruesas, se encuentra bien protegido del trauma por la
cintura pélvica. En el segundo trimestre, el líquido amniótico relativamente
14
abundante protege al feto. Por el tercer trimestre, la pared uterina ahora delgada
y el útero prominente es objeto de golpes, penetración o ruptura potenciales. A
medida que el embarazo llega a su término, el volumen de líquido amniótico
disminuye, lo que reduce el efecto amortiguador alrededor del feto. La cabeza
fetal en este punto de la gestación ha entrado ajustadamente dentro del hueso
pélvico.
La placenta es un órgano inelástico fijado a un órgano elástico (el útero). Las
aceleraciones o desaceleraciones pueden deformar al útero y sacarla de su sitio
de implantación, creando un desprendimiento. El riesgo del desprendimiento es
independiente de la localización de la placenta.
Gastrointestinal
Durante la gestación el tiempo de vaciamiento gástrico es prolongado. Como tal,
el clínico siempre debe asumir que el estómago de la gestante está lleno. Se
debe considerar la descompresión temprana con sonda gástrica. Los intestinos
son reubicados en la parte alta del abdomen y pueden ser protegidos por el
útero. Los signos de irritación peritoneal, tal como la distensión, dolor al rebote,
resistencia y la rigidez son frecuentemente detectados al examen después de un
trauma, pero pueden ser menos pronunciados durante el embarazo.
Urinario
El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular aumentan en la
gestación. La úrea y el nitrógeno sanguíneo y los niveles de creatinina sérica
están disminuidos. La glucosúria es común, debido a una disminución en el
umbral de excreción. Puede haber hidronefrosis unilateral o bilateral con
dilatación ureteral. Estos cambios pueden afectar la interpretación de los
exámenes de laboratorio y rayos X cuando hay trauma.
Trauma Menor
La ocurrencia más común relacionada con el trauma entre las gestantes es el
trauma menor, tal como la caída, accidentes automovilísticos menores o un
golpe en el abdomen, lo que puede causar o no causar injuria materna
pequeña. En la minoría de casos, los clínicos frecuentemente tienen que hacer
un juicio acerca de la necesidad de examinar o monitorear. Es recomendable
equivocarse hacia el lado de la prudencia para aliviar la ansiedad y porque han
habido casos que aparentando ser traumas insignificantes han traído como
resultado una injuria o muerte fetal.
La gestante que experimenta un trauma más allá de las 20 semanas de
gestación debe ser monitorizada por el cardiotocógrafo por un mínimo de 4
horas.29,30 (Categoría B) Se debe hacer el examen de Kleihauer Betke para
detectar transfusión materno-fetal más allá de las 11 semanas, a pesar del
15
estado Rh con la finalidad de determinar el grado de hemorragia feto-materna.29
(Categoría B) La presencia de contracciones uterinas y de glóbulos rojos fetales
en la circulación materna son buenos indicadores del riesgo fetal ante un
desprendimiento, ruptura de membranas o de trabajo de parto pre-término.
Cerca del 23 % de gestantes con contracciones con un a secuencia de 2 á 5
minutos entre ellas, requerirá de parto, más frecuentemente por
desprendimiento.29,30 En la tabla 10 se presenta un protocolo para el manejo de
traumas menores. (Categoría C)
Tabla 10. Manejo de Trauma por Arma Blanca en el Embarazo
Estudio primario materno y fetal
Laboratorio: Tipo de sangre y Rh, hematocrito. Test de Kleihauer Betke (KB);
estudios de coagulación.
Considere ultrasonido obstétrico
Si tiene más de 20 semanas, monitoree por contracciones
Si tiene menos de 3 contracciones por hora, monitoree por 4 horas, luego alta
Si tiene entre 3 y 7 contracciones por hora, monitoree por 24 horas, luego alta
Criterios de Alta:
Resolución de las contracciones
TrauTmraazMadaoyodre latidos cardiacos fetales no preocupantes o normales
Membranas íntegras
Ausencia de sensibilidad uterina
Ausencia de sangrado vaginal
Todas las pacientes Rh negativas recibirán dosis completa de inmunoglobulina (más
si lo indica el KB)
Trauma Mayor
Cuando ocurre un trauma mayor en el embarazo, la primera prioridad es la
evaluación y el tratamiento de la madre. Este enfoque también sirve para el
mejor interés del feto. El diagnóstico y manejo del embarazo que ha
experimentado un trauma mayor no difiere significativamente del cuidado del
trauma en la víctima no gestante, excepto por el reconocimiento de la
adaptación de los cambios anatómicos y fisiológicos de la gestación. El ABCD
de la resucitación se hace real en la gestación y son, de hecho, más importantes
debido a los riesgos al feto de la hipotensión y la hipoxia materna.
16
El estudio primario materno (Tabla 11) está dirigido a dar soporte para la vida y
la resucitación. La reposición de fluidos se debe perseguir en forma agresiva.31
(Categoría C) La paciente gestante puede perder una cantidad significativa de
su volumen sanguíneo antes de que ella muestre hipotensión y otros signos de
shock. Los cristaloides y los paquetes de glóbulos rojos previamente tipificados,
están indicados para restaurar la hipervolemia fisiológica del embarazo.
Tabla 11. Estudio Materno Primario
Oxígeno suplementario
Soporte ventilatorio
Soporte de fluidos
Reposición de sangre
El estudio fetal primario (Tabla 12) prosigue después de la evaluación inicial y la
estabilización de la madre. Los principales detalles diagnósticos relacionados al
estudio fetal primario son: viabilidad y bienestar fetal, probabilidad de injuria fetal
y transfusión feto-materna, edad gestacional, desprendimiento, trabajo de parto
pre-término, ruptura de membranas, presentación y rotura uterina.
Tabla 12. Estudio Fetal Primario
Altura uterina
Actividad uterina
Patrón de latidos cardiacos fetales y movimientos
Evaluación por sangrado vaginal
Evaluación por ruptura de membranas
Evaluación del cérvix por dilatación y borramiento
El estudio secundario materno (Tabla 13) no es diferente al realizado a las
pacientes no gestantes. El aspirado peritoneal diagnóstico tiene las mismas
indicaciones que de una paciente no gestante, a pesar que debe ser realizado
sobre el ombligo, usando una técnica abierta. La indicación de estudio de rayos
X se puede realizar sin preocupación por la injuria de la radiación al feto, debido
17
a que el beneficio diagnóstico inmediato pesa más que cualquier riesgo teórico
al feto. Sin embargo, es prudente proteger al feto y minimizar la exposición
cuando sea posible. El examen de ultrasonido ocasionalmente es de ayuda en
casos de desprendimiento previo y para la evaluación fetal, ej., volumen del
líquido amniótico, presentación fetal, estimación de la edad gestacional.
Tabla 13. Estudio Secundario Materno
Rayos X
Ultrasonido
Aspirado Peritoneal Diagnóstico
Presión Venosa Central (CVP)
Gasto urinario
Laboratorio:
Bicarbonato sérico
Kleihauer Betke
Factores de la coagulación
Los exámenes de laboratorio en pacientes con injuria severa deben incluir los
mismos exámenes realizados para las pacientes no gestantes. Además, los
niveles de bicarbonato sérico demuestran ser indicadores muy sensibles a la
hipoperfusión tisular y por tanto, de la hipoperfusión placentaria. El monitoreo
con una línea de presión venosa central (CVP) puede ser de gran ayuda, a la
vez que se está midiendo el gasto urinario. La coagulopatía puede acompañar al
desprendimiento, embolia de líquido amniótico y otros eventos obstétricos
relacionados con el trauma, de manera que se recomienda la medida del
fibrinógeno, los productos de degradación de la fibrina (D-Dímero) y el recuento
plaquetario.
Cuidado Definitivo
Algunas injurias maternas, tal como la injuria visceral o la hemorragia
retroperitoneal, requieren de inmediata cirugía para salvar la vida de la madre y
del feto. La rotura uterina y el desprendimiento amenazan la vida del bebé
directamente. La rotura uterina se manifiesta por signos de hipovolemia y
hemoperitoneo. El feto frecuentemente estará acidótico o muerto, y puede
aparecer en el examen de rayos X o de ultrasonido con las extremidades
18
extendidas o en una posición rara. El desprendimiento se presenta con signos
clásicos: contracciones, útero rígido y sensible, aumento de la altura uterina,
sangrado vaginal, latidos cardiacos fetales preocupantes o muerte fetal, y
coagulopatía. Ambas condiciones requieren de cirugía para la madre y
sobrevivencia del feto.
Después del estudio primario y manejo del ABCD, se deben colocar dos
catéteres endovenosos de calibre grueso y administrar oxígeno suplementario
para mantener la saturación en más de 90 %. En los primeros 30 a 60 minutos
se debe administrar cristaloides como un reemplazo de 3 a 1, basado en la
pérdida sanguínea. El uso de presores se debe evitar hasta que se complete
una reposición adecuada del volumen. El útero debe ser desplazado de la vena
cava y aorta. Siguiendo la estabilización materna, se puede completar el estudio
secundario materno y fetal.
Las injurias fetales son altamente variables. Las injurias cerebrales o del cráneo
son comunes cuando la pelvis materna está fracturada y la cabeza fetal está
encajada. Pueden ocurrir injurias por contragolpe. Las injurias penetrantes se
pueden presentar por un disparo de arma o un ataque con cuchillo. La injuria
visceral materna ocurre sólo en el 20 % debido a la alteración de la anatomía. La
administración de rutina de Inmunoglobulina Rh está indicada para mujeres Rh
negativas no sensibilizadas y con trauma abdominal.24,32 (Categoría C)
El ensayo de Kleihauer Betke se debe realizar de rutina en todas las mujeres
luego de un trauma abdominal a pesar de su estado Rh, con la finalidad de
evaluar el grado de hemorragia feto-materna.29 Las pruebas seriadas pueden ser
apropiadas para evaluar la hemorragia presente. (Categoría B) El promedio
estimado de volumen sanguíneo de sangre fetal inyectada usualmente es menor
a 15 mL, y en más del 90 % de las pacientes, es menor a 30 mL. La indicación
de profilaxis contra el tétanos no cambia en el embarazo y las candidatas
identificadas deben ser vacunadas.
Se puede requerir parto por cesárea, porque es difícil tratar la condición materna
sobre un útero grávido, debido a que la patología obstétrica contribuye a
empeorar el estado de la paciente (como un desprendimiento con coagulopatía),
o debido a que el feto está acidótico. El parto por cesárea puede mejorar el
estado de la madre, pero también la puede volver hipovolémica, lo que la
predispone a un paro cardiaco.
19
Situaciones Especiales
Accidentes Automovilísticos
En los Estados Unidos los accidentes automovilísticos dan cuenta de 45,000
muertes y 4 millones de injurias cada año. Los cinturones de seguridad en
mujeres gestantes disminuyen la frecuencia de muerte y de injuria severa en
cerca a la mitad que las mujeres que no usan cinturones de seguridad.
Actualmente el cinturón de seguridad no se usa en la gestación debido a que las
mujeres temen que el cinturón de seguridad pueda dañar al bebé. El riesgo más
grande para el bebé, sin embargo, es la muerte o injuria de la madre por trauma
directo. Las mujeres también pueden temer estar atrapadas por el cinturón de
seguridad en caso de fuego o de inmersión bajo el agua, cuando, de hecho,
esos accidentes son raros. Los peligros relacionados a la eyección fuera del
vehículo, o una colisión secundaria dentro del vehículo, son mucho más grandes
que estar atrapadas. En cualquier evento, un ocupante consciente y con injuria
es más probable que se desabroche el cinturón de seguridad y escape de un
carro incendiándose o sumergido, que un ocupante sin cinturón, pero
severamente injuriado. El uso del cinturón de seguridad debe ser un tema
principal del consejo prenatal en cada embarazo.
Sólo el 50 % de gestantes usan dispositivos de restricción en forma adecuada.
El cinturón del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible, debajo de la
protuberancia del abdomen y el cinturón del hombro debe colocarse fuera del
sitio del útero, entre las mamas y sobre la porción media de la clavícula.33
(Categoría B) La colocación del cinturón del regazo sobre la parte prominente
del útero aumenta significativamente la presión transmitida al útero y ha sido
asociada a injuria uterina y fetal significativa. Ninguno de estos cinturones debe
estar excesivamente flojo, y en ambos la restricción, del regazo y del hombro,
debe aplicarse tan ajustadamente como la comodidad lo permita. El despliegue
de las bolsas de aire reduce las injurias en las mujeres embarazadas.34
(Categoría C)
Masaje Cardiaco a Tórax Abierto
Algunos autores sugieren que el masaje cardiaco a tórax abierto se puede
considerar dentro de los primeros 15 minutos de circulación no efectiva en la
gestación, debido a que la fisiología materna imposibilita una CPR efectivo.7
(Categoría C) El masaje cardiaco abierto duplica el índice cardiaco y acorta el
tiempo de circulación, pero los riesgos y beneficios en humanos no han sido
adecuadamente estudiados. Aunque la toracotomía y el masaje cardiaco abierto
están absolutamente indicados en trauma penetrante en tórax, debe haber otras
instancias en las cuales se puede considerar:
20
Paro cardiaco debido a neumotórax a tensión, hipovolemia profunda,
hipotermia, embolia pulmonar, taponamiento pericárdico o hemorragia
abdominal.
Deformidad toráxica donde el CPR cerrado es inefectivo
Trauma abdominal penetrante con deterioro y paro cardiaco
Trauma directo con paro cardiaco
Si se usa masaje cardiaco directo, se debe usar tan precozmente como sea
posible, ej., en casos de circulación no efectiva después de una cesárea
perimortem, pero con un tiempo transcurrido del paro total menor a 15 minutos.7
(Categoría C) Abrir el tórax después de 25 minutos como un “último esfuerzo
antes de abandonar” no es de beneficio y sólo aumenta el uso de los recursos
limitados de salud.7,9,42 (Categoría C) Pocos médicos son especialistas en
masaje cardiaco directo. La toracotomía de emergencia es práctica como un
método de resucitación en centros muy bien equipados para trauma, con
equipos multidisciplinarios y con unidades de operación inmediatamente
disponibles.
Embolia de Líquido Amniótico
La embolia de líquido amniótico (AFE) es rara, ocurriendo en 1 de 20,000 partos.
En el pasado, la tasa de mortalidad materna por esta complicación se estimaba
en 85 %, con la mitad de muertes ocurriendo durante la primera hora.37 Con el
advenimiento de la unidad de cuidados intensivos, los datos basados en la
población sugieren ahora que la mortalidad es de 26.4 %.38 La AFE continúa
siendo una de las condiciones más catastróficas que pueden ocurrir en la
paciente gestante. La AFE es una catástrofe también para el feto, con sólo 72 %
de bebés in útero al momento de la AFE que tienen alta de rutina.
Factores Predisponentes y Fisiopatología
Se han identificado los factores de riesgo para embolia de líquido amniótico:
multiparidad, desprendimiento, muerte fetal intrauterina, trabajo de parto
disfuncional e hiperestimulación con oxitocina. Desde la primera descripción de
la AFE en 1941, se ha pensado de él como un evento mecánico en donde un
bolo de líquido amniótico entra a la circulación sistémica debido a contracción
tetánica, se moviliza a través del circuito pulmonar, produce una falla masiva de
perfusión, broncoespasmo y shock. Se ha fracasado en relacionar la densidad
de las partículas de materia presente en el líquido a la letalidad del evento.
El número de casos que fracasan en encajar en este cuadro nos lleva a una
reconsideración de la fisiopatología, lo que sugiere que el síndrome puede
ocurrir por simple exposición a una pequeña cantidad de líquido amniótico. Se
puede hacer un buen caso para incluir a la AFE en el grupo de “síndrome
anafiláctico” que ocurre en el embarazo tardío o en el trabajo de parto. Los
estudios fisiopatológicos sugieren que la falla del corazón izquierdo y el
21
vasoespasmo pulmonar son los factores etiológicos primarios en el colapso
cardiovascular, pero el mecanismo subyacente puede ser un evento parecido al
anafiláctico, con una incidencia de 41 % asociado a atopia o alergia.37 La
coagulopatía intravascular diseminada (DIC) es la complicación más común,
posiblemente debido a una gran cantidad de factores tisulares en el líquido
amniótico.
Cuadro Clínico
El cuadro clínico se desarrolla con gran rapidez. El síndrome se inicia con
dificultad respiratoria (taquípnea y dísnea) acompañada de agitación, cianosis y
algunas veces, de náuseas y vómitos. Las convulsiones son comunes, ocurren
en más del 30 % de las mujeres. Puede ocurrir colapso cardiovascular
inesperado y se puede continuar con un DIC intenso. Finalmente, la paciente va
hacia el coma y muere. En muchos casos, estos eventos progresan
rápidamente, de manera que pueden hacerse solamente los estudios de
diagnóstico más rudimentarios y los esfuerzos de resucitación.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo de esta condición generalmente se hace post-mortem.
El diagnóstico clínico se basa primariamente en las observaciones clínicas. Si el
tiempo lo permite, son de ayuda los valores de laboratorio, que incluye gases en
sangre y factores de coagulación. El diagnóstico diferencial incluye otras causas
catastróficas de compromiso cardiopulmonar, tal como la embolia pulmonar
masiva, neumotórax bilateral, infarto de miocardio o aspiración de líquido
gástrico. Las condiciones obstétricas que imitan la AFE incluyen el
desprendimiento severo, la rotura uterina, inversión uterina y atonía uterina. En
circunstancias específicas, considere shock séptico y eclampsia.
Manejo
El manejo de la embolia de líquido amniótico es solamente de apoyo. Parece
estar justificado un enfoque médico agresivo y ciertamente no hace ningún daño
a las pacientes que sobreviven al evento catastrófico inicial.28 (Categoría C)
Cuando una paciente obstétrica colapsa inesperadamente, se debe realizar el
ABCD primario, con las vías aéreas seguras y la ventilación asegurada, usando
intubación endotraqueal si fuera necesario. Se debe administrar oxígeno al 100
%. Se deben colocar 2 catéteres de grueso calibre endovenosos y se debe
iniciar una reposición de fluidos agresiva con solución de cristaloides.
Probablemente se requieran agentes presores, tal como la dopamina. Se deben
tomar muestras de sangre para hemograma completo, perfil de coagulación y
perfil bioquímico, incluyendo electrolitos y función renal. Se deben obtener
gases en sangre arterial. Se debe monitorizar la eliminación urinaria mediante un
catéter vesical y se debe obtener una radiografía portátil de rayos X y un
22
electrocardiograma. Se debe aplicar un monitor cardiaco y se debe iniciar ACLS.
Probablemente se requiera monitoreo hemodinámico usando una línea de
acceso arterial y posiblemente un catéter de Swan-Ganz.
Los factores de coagulación se deben evaluar cada 2 horas e iniciar la terapia
con componentes sanguíneos de acuerdo a la necesidad, con paquete de
glóbulos rojos, plaquetas (si el recuento de plaquetas es menor a 50,000),
plasma fresco congelado o crioprecipitado. Debido a la posible naturaleza
anafilactoide de la condición, teóricamente la epinefrina es de utilidad.
Usualmente se requiere presión positiva espiratoria para prevenir el colapso
alveolar y reponerse de la atelectasia alveolar.39 (Categoría C) Se debe
administrar fluidos, dopamina y furosemida basándose en los parámetros
hemodinámicas.39 (Categoría C)
Resumen
En este siglo la mortalidad materna ha disminuido en forma precipitada en
países desarrollados y cada generación de proveedores de salud cree que la
mortalidad materna se encuentra en las tasas más bajas posibles. Con un 44 á
50 % de muertes maternas prevenibles, el desafío del nuevo milenio será
mejorar la mortalidad materna de una en una paciente embarazada. Tanto la
CPR modificada por la fisiología materna, y la cesárea perimortem proporcionan
2 herramientas dramáticas para enfrentar este desafío.
Resumen Tabla de Recomendaciones
Categoría B
Las mujeres embarazadas que experimentan un trauma después de las 20
semanas de gestación deben ser monitorizadas por cardiotocografía por un
mínimo de 4 horas.29,30
En trauma, la prueba de Kleihauer Betke debe hacerse para detectar la
transfusión feto-materna después de las 11 semanas de gestación a pesar del
estado del Rh.29
El cinturón del regazo se debe colocar tan bajo como sea posible, debajo de la
protuberancia del abdomen y el cinturón del hombro debe colocarse fuera del
alcance del útero, entre las mamas y sobre la porción media de la clavícula.33
El manejo de la embolia de líquido amniótico es sobretodo de soporte. El
cuidado intensivo agresivo, aplicado en base a la población, está asociado con
tasas de mortalidad de 26 %.28
23
Categoría C
El útero debe moverse fuera de la aorta, vena cava y grandes vasos pélvicos,
debido a la compresión aorto-cava por el útero después de las 20 semanas.5,6
Existen varios métodos confiables para mejorar la compresión aorto-cava. El
ángulo de compresión toráxica (masaje cardiaco) y el suelo no debe exceder de
30 grados.17
Después de hacer pequeña adaptaciones a la anatomía y fisiología maternas
únicas, se deben realizar agresivamente tanto el BLS y el ACLS, igual que en la
paciente no gestante.9,42
Para evitar errores en la medicación que pueden causar paro cardiaco, toda
medicación en uso debe ser descontinuada. Debe reformularse nuevas
preparaciones endovenosas.13
La administración de drogas es apropiada si la paciente presenta fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, iniciando ya sea con epinefrina, 1
miligramo endovenoso en bolo y repitiendo cada 3 á 5 minutos, o vasopresina,
40 unidades en dosis única.15
Si la arritmia continúa luego de intentar la defibrilación, el proveedor debe
considerar los anti-arrítmicos, tal como la amiodarona, lidocaina, magnesio (si se
encuentra en estado de hipomagnesemia) o procainamida. También se deben
considerar los buffer. Se denen reanudar los intentos de defibrilación luego que
se han administrado las drogas.15
El equipo de cuidado materno tiene 4 minutos para restaurar la circulación en la
madre antes que se inicie la cesárea perimortem, de aquí “la regla de los 4
minutos:.7,8,9,42
La cesárea perimortem está indicada cuando: 7,8,9,42
Personal con las destrezas adecuadas y el equipamiento para realizar el
procedimiento se encuentran disponibles.
La madre falla en responder al retorno espontáneo de la circulación dentro
de los 4 minutos.
Viabilidad fetal potencial, ej., gestación única de 23 á 24 semanas o mayor.
El personal y las instalaciones adecuadas están disponibles para el cuidado
de la madre y el bebé después del procedimiento.
24
La administración de rutina de inmunoglobulina Rh está indicada en mujeres Rh
negativas no sensibilizadas con trauma abdominal.24,32
La reposición de líquidos debe proseguirse en forma agresiva durante el manejo
del trauma en el embarazo.31
Algunas condiciones médicas indican la CPR simultánea con cesárea, ej.,
estenosis mitral y aórtica, cardiomiopatía, enfermedad pericárdica, temperatura
central menor a 34 grados Farenheit, injuria o enfermedad pulmonar/cardiaca y
envenenamiento por monóxido de carbono.7
El uso del cinturón de seguridad es un tema principal en la consejería prenatal
en cada gestación. Una ocupante inconsciente y sin injuria es más probable que
se desabroche el cinturón de seguridad y escape de un carro incendiándose o
sumergido que una ocupante sin cinturón, pero con injuria severa.27
El despliegue de la bolsa de aire reduce la injuria en la mujer gestante.34
El cuidado del trauma debe ser enfocado con niveles basado en el triaje del
cuidado, basado en los estudios primario y secundario que reconocen la
anatomía y fisiología particular de la gestación.26
El cuidado prenatal debe incluir un tamizaje de violencia doméstica y las
pacientes identificadas deben recibir consejería adecuada y ser referidas.35,36
References
1. Dildy GA, Clark SL. Cardiac arrest during pregnancy. Obstet Gynecol Clinics North Amer 1995;22:30314. (Level
111).
2. Varner MW Maternal mortality in Iowa from 1952 to 1986. Surg Gynecol Obstet 1989;168:555-562. (Level 111).
3. Ueland K, Akamatsu TJ, Eng M, Bonica JJ, Hanson JM. Maternal cardiovascular dynamics: Cesarean section under
epidural anesthesia without epinephrine. Am J Obstet Gynecol 1972;114(6):775-780. (Level 111)
4. Kerr MG, Scott DB, Samuel E. Studies of the inferior vena cava in late pregnancy. BMJ 1964;1:532-3. (Level 111)
5. Kerr MG. The mechanical effects of the gravid uterus in late pregnancy. J Obstet Gynecol Br Comm
1965;72(l):513-529. (Level 111)
6. Page RL. Treatment of arrhythmias during pregnancy. Am Heart J 1995;130(4):871-6. (Level 111)
7. Lee RV. Cardiopulmonary resuscitation of pregnant women: in Cardiac problems in pregnancy. Third Edition. (eds.)
Elkayam U, Gleicher N. Wiley-Liss Inc. 1998. (Level 111)
8. Katz VL, Dotters DJ, Droegernueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68;571-6. (Level 111)
9. American Heart Association. Advanced Cardiac Life Support. Cummins RO (Ed.), Dallas, 1997. (Level 111)
10. Berg, CJ, Atrash HK, Koonin KM, Tucker M. Pregnancy related mortality in the United States, 1987 1990.Obstet
Gynecol 1996;88:161-7. (Level 11-3)
11. Mertz KJ, Parker AL, Halpin GJ. Pregnancy related mortality in New Jersey, 1975-1989. Am J Pub Health
1992;82(8):1085-88. (Level 11-3)
12. Fillion DN. Being prepared for a pregnant Code Blue. Maternal Child Nursing 1998;23:240-5. (Level 111)
25
13. Selden BS, Burke TJ. Complete maternal and fetal recovery after prolonged cardiac arrest. Ann Emer Mad
1988;17(4):346-9. (Level 111)
14. Emergency Cardiac Care Homepage: http-://www.proed.noVecc/ECC-home.htm August, 2000. (Level 111)
15. Advanced Cardiovascular Life Support. Circulation. Part 6 Section 7 Algorithm Approach to ACLS Emergencies.
Circulation 2000;102(8) Supplement No. 1:1140-157. (Level 111)
16 Rees GA, Willis BA. Resuscitation in pregnancy. Anesth 1988;43:347-9. (Level 111)
17 Lau G. A case of sudden maternal death associated with resuscitative liver injury. Forensic Sci Int 1994;67:127-132.
(Level 111)
18 Depp R: Cesarean Delivery: in Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds): Obstetrics-Normal & Problem Pregnancies.
New York, Churchill Livingstone, 1996. (Level 111)
19. Strong TH, Lowe RA. Perimortern cesarean section. Am J Emerg Mad 1989;7(5):489-494. (Level 111)
20 Weber CE. Postmortem cesarean section: Review of the literature and case reports. Am J Obstet Gynecol
1971;110(2):158-165. (Level 111)
21 Cardosi RJ, Porter KB. Cesarean delivery of twins during maternal cardiopulmonary arrest. Obstet Gyneco
1998;92(4):695-7. (Level 111)
22. Parker J, Balis N, Chester S, Dip G, Adey D. Cardiopulmonary arrest in pregnancy: Successful resuscitation of
mother and infant following immediate cesarean section in labour ward. Aust NZ J Obstet Gynaecol
1996;36(2):207-10. (Level 111)
23 Kupas DF, Harter SC, Vosk A. Out of hospital perimortern cesarean section. Prehospital Emerg Care
1998;2(3):206-8. (Level 111)
24. Pearlman MD, Tintinalli JE. Evaluation and treatment of the gravida and fetus following trauma during pregnancy.
Obstet Gynecol Clinics of North Amer 1991;18(2):371-381. (Level 111)
25 American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric aspects of trauma management. ACOG Educational
Bulletin, No. 251. Washington, D.C.:ACOG September 1998. (Level 111)
26. Agnoli FL, Deutchman ME. Trauma in pregnancy. J Fam Pract 1993;37(6):588-92. (Level 111)
27 American College of Surgeons. Trauma in pregnancy. In: American College of Surgeons. Advanced Trauma Life
Support Manual. Chicago, III.: American College of Surgeons, 1997. (Level 111)
28. Williams Obstetrics 20th Edition. Hypovolemic shock and disseminated intravascular coagulation. Cunningham GF,
et al (Eds.) Appleton and Lange, Stamford, Connecticut. 1997:791-6. (Level 111)
29. Pearlman MD, Tintinalli JE, Lorenz RR A prospective controlled study of the outcome after trauma during pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1990;162:1502-10. (Level 11-2)
30. Goodwin TM, Breen MT. Pregnancy outcome and fetomaternal hemorrhage after noncatastrophic trauma. Am J
Obstet Gynecol 1990; 162:665-71. (Level 11-2)
31. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hemorrhagic shock. ACOG Educational Bulletin, No. 235.
Washington, D.C. April 1997. (Level 111)
32. Guide to Clinical Preventive Services. Report of the US Preventive Services Task Force. Second Edition. Williams
and Wilkins, Baltimore. 1996. (Level 111)
33. Pearlman MD, Viano D. Automobile crash simulation with the first pregnant crash dummy. Am J Obstet Gynecol
1996;175:977-81. (Level 11-1)
34. Sims CJ, Boardman CH, Fuller SJ. Airbag deployment following a motor vehicle accident in pregnancy. Obstet
Gynecol 1996;88:726. (Level 111)
35. American College of Obstetricians and Gynecologists. Domestic Violence. Educational Bulletin No. 257 December.
ACOG. Washington, D.C. 1999. (Level 111)
36. Stewart DE, Cecutti A. Physical abuse in pregnancy. Can Mad Assoc J 1993;149:1257-1263. (Level 111)
37. Clark, SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: Analysis of the national registry.
26
Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158-69. (Level 111)
38. Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism: Decreased mortality in a population based study. Obstet Gynecol
1999;93(6):973-7. (Level 11-3)
39. Mabie, WC. Arniotic fluid embolism. In Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Gleicher, N. (Ed.)
Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut. 1992:744-46. (Level 111)
40. Deakin CD, McLaren RM, Petley GW, Clewlow F, Dalrymple-Hay MJ. A comparison of transthoracic impedance
using standard defibrillation paddles and self-adhesive defibrillation pads. Resuscitation 1998; 39:43-6. (Level 111)
41. Garcia LA, Kerber RE. Transthoracic defibrillation: does electrode adhesive pad position alter transthoracic
impedance? Resuscitation 1998;37:139-143. (Level 111)
42. Advanced Challenges in Resuscitation. Part 8, Section 3: Special Challenges - Cardiac Arrest Associated with
Pregnancy and Cardiac Arrest Associated with Trauma. Circulation 2000;102(8) Supplement No.1: 1-244-250. (Level
111)
27
L: SEGURIDAD EN EL CUIDADO MATERNO
Lesley A. Atwood, M.D.
Kathleen Macken, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians (AAFP)
Objetivos
Al final de esta lectura, el participante será capaz de:
1. Discutir el progreso que se ha hecho en la seguridad de la maternidad y del
infante.
2. Discutir el rol de la evaluación de riesgo en el cuidado materno.
3. Discutir el rol de la medicina basada en evidencias en el cuidado materno.
4. Describir ejemplos de sistemas de cuidado de la salud que mejoran el pronóstico
de las madres y los bebés.
5. Discutir el error en la administración de la medicina.
6. Describir los componentes y características de un equipo de cuidado materno
efectivo.
7. Describir los principios generales de la resolución de conflictos.
8. Discutir la mala práctica médica y las medidas para reducir su impacto.
9. Definir las 5 “Cs” del Manejo de Riesgo.
Introducción
Los proveedores de cuidado materno alrededor del mundo comparten la misma meta al
momento de producirse el nacimiento: Una madre y un bebé saludables. Para mejorar los
resultados y reducir la morbilidad y mortalidad, los proveedores deben identificar los
factores de riesgo prenatales y proporcionar cuidados especializados a la madre y al
recién nacido durante eventos inesperados, como la distocia de hombros, la hemorragia
post-parto o la resucitación del recién nacido. El curso ALSO entrena específicamente a
los proveedores del cuidado materno en el manejo de estas emergencias. Este capítulo se
1
enfoca en la identificación de riesgo, sistemas de cuidado que pueden mejorar los
resultados, y estrategias para mejorar la efectividad del equipo de cuidado materno.
Hoy en día, los errores en medicina atraen grandemente la atención. La investigación en
factores humanos proporciona una visión de porqué ocurren los errores. La comprensión
y prevención del error puede mejorar los resultados y hacer el nacimiento más
satisfactorio tanto para las familias como para el equipo encargado del cuidado. Países
como los estados Unidos, Canadá y el Reino Unido enfrentan grandes amenazas de
litigio por mala práctica. Este capítulo incluye una revisión de los casos frecuentes de
mala práctica, concluyendo con las 5 “Cs” del manejo de riesgo y mejora de la seguridad
materna e infantil.
Seguridad Global Materna e Infantil
Dar a luz es uno de los procesos quintaesenciales normales en la vida humana. La
mayoría de nacimientos son normales y requieren de poca tecnología o intervención
médica. Y aún así, el embarazo y el nacimiento son uno de los momentos más riesgosos
en la vida de la mujer y del recién nacido. La tasa de mortalidad y morbilidad materna e
infantil continúa siendo inaceptablemente alta en la mayor parte del mundo. Por ejemplo,
de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud y la UNICEF, las muertes maternas
llegan a 1,060 por 100,000 nacidos vivos en el este de Africa. El pobre manejo al
nacimiento está comprometido en las 585,000 madres, tanto como de los 4 millones de
nacidos vivos internacionalmente cada año. Muchos millones de mujeres y de niños
sufren secuelas prolongadas por eventos durante el nacimiento.
Al iniciar el siglo XX en los Estados Unidos, más de 800 de cada 100,000 mujeres
morían por complicaciones relacionadas con el embarazo, y más de 100 de cada 1,000
recién nacidos moría. Afortunadamente, en los Estados Unidos estas tasas se han
desplomado. Sin embargo, en tiempos tan recientes como 1990, permanece una
significativa disparidad en las tasas de mortalidad entre las mujeres de diferentes razas y
etnicidad. Las mujeres caucásicas experimentan una tasa de 5.7 por 100,000 y las mujeres
negras un riesgo de 18.6 por 100,000 nacimientos.1 La tasa de mortalidad infantil
disminuyó a 7.2 por 1000 nacimientos en 1997, pero los Estados Unidos todavía está
rankeado en el lugar 25 de todo el mundo.2 Estas estadísticas proporcionan un desafío
para una mejora posterior el cuidado materno seguro en los Estados Unidos y
globalmente.
Evaluación de Riesgo
El primer paso para prevenir las complicaciones al nacimiento es una atención materna
cuidadosa. Por el momento no está claro qué elementos específicos del cuidado prenatal
conducen a mejorar los resultados, las mujeres que inician su cuidado prenatal en el
primer trimestre tienen embarazos más saludables y menor cantidad de recién nacidos de
bajo peso. Idealmente, la evaluación de riesgo significa la identificación de factores y
2
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SOPORTE VITAL AVANZADO EN OBSTETRICIA ALSO
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