KepDirjen Minerba No. 185.K/37.04/DJB/2019 Tahapan Penyelidikan Kecelakaan Evaluasi Evaluasi menyeluruh setiap tahap penyelidikan dan hasil pelaksanaan tindakan koreksi Evaluasi menyeluruh setiap tahap penyelidikan dan hasil pelaksanaan tindakan koreksi Evaluasi menyeluruh setiap tahap penyelidikan dan hasil pelaksanaan tindakan koreksi Langkah 5 Pelaksanaan Tindak lanjut Pelaksanaan tindakan koreksi dipantau untuk memastikan telah ditindaklanjuti dengan baik dan tepat waktu Langkah 4 Laporan Berita acara hasil penyelidikan Penyampaian laporan hasil penyelidikan Mendokumentasikan dan mensosialisasikan laporan hasil penyelidikan Berita acara hasil penyelidikan Penyampaian laporan hasil penyelidikan Mendokumentasikan dan mensosialisasikan laporan hasil penyelidikan Berita acara hasil penyelidikan Penyampaian laporan hasil penyelidikan Mendokumentasikan dan mensosialisasikan laporan hasil penyelidikan Langkah 3 Pelaksanaan Investigasi & Analisis - Menuju lokasi TKK Penyelidikan lokasi, sarpras, peralatan, instalasi - Wawancara saksi Rekonstruksi jika diperlukan - Pengamanan dan pencegahan bahaya susulan - Analisis penyebab kecelakaan, kesimpulan dan rencana tindakan koreksi - Tindak lanjut Langkah 2 Persiapan Pembentukan dan penetapan tim investigasi Persiapan peralatan ukur atau uji Pengumpulan data dan dokumen Langkah 1
● Pengendalian Pada Tempat Kejadian ● Pertolongan Pertama & Panggilan Pelayanan Darurat ● Pengendalian Terhadap Potensi Kecelakaan Kedua Yang Mungkin Terjadi ● Identifikasi Sumber Fakta-Fakta ● Lindungi Fakta-Fakta dari Perubahan, Penggantian & Pemindahan ● Investigasi ● Laporan Tanggap Terhadap Keadaan Darurat
PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI Pengumpulan data dilakukan dengan metode Peninjauan lokasi kejadian, pengamatan menyeluruh dan wawancara terhadap saksi.
PRINSIP UMUM WAWANCARA SAKSI ● Teknik bertanya dan mendengarkan ● Dilakukan secara perseorangan atau terpisah ● Wawancara dilakukan sesegera mungkin setelah kecelakaan ● Prioritaskan urutan wawancara saksi sesuai dengan hubungannya dengan kecelakaan ● Penyampaian maksud dan tujuan wawancara ● Rekaman wawancara: alat perekam dan/atau buku catatan ● Catat hal-hal khusus/vital ● Pastikan maksud saksi (penyamaan persepsi) ● Sebelum mengakhiri kegiatan wawancara berikan kesempatan kepada saksi untuk memberikan saran perbaikan agar kecelakaan serupa dapat dihindari ● Buka jalur informasi
PRINSIP UMUM WAWANCARA SAKSI SAKSI LANGSUNG (LAMPIRAN A, SNI 7081:2016) ● ditanya apa yang dilihat ● didengar ● dirasakan ● bagaimana kejadiannya ● posisi saksi ● tidak boleh ditanya opini SAKSI TIDAK LANGSUNG (LAMPIRAN B, SNI 7081:2016) Untuk saksi tidak langsung hanya boleh ditanya opini sesuai dengan kompetensinya.
1. Gunakan teori sebab akibat (Teori Domino) 2. Tentukan faktor penyebab kecelakaan 3. Tentukan penyebab langsung terjadinya kecelakaan 4. Tentukan penyebab dasar terjadinya kecelakaan 5. Tentukan kelemahan sistem manajemen yang ada (Lack of Control) 41 Evaluasi & Analisa
ANALISIS KECELKAAAN
43 MODEL INVESTIGASI KECELAKAAN Heinrich Domino Model (1930) Heinrich menekankan bahwasannya kecelakaan terjadi karena kesalahan manusia lebih jauh lagi karena karakteristik manusia yang terpengaruh oleh lingkungan (ancestry, environment). Konsep dasar pada model ini adalah: ● Accident adalah sebagai suatu hasil dari serangkaian kejadian yang berurutan.(Accident tidak terjadi dengan sendirinya). ● Penyebab-penyebabnya adalah faktor manusia dan faktor fisik. ● Accident tergantung kepada lingkungan fisik kerja, dan lingkungan sosial kerja. ● Accident terjadi karena kesalahan manusia The Surry Model (1961) Jean Surry telah mengembangkan model penyebab kecelakaan yang berasal dari model epidemiologi Schuman. Interaksi antara manusia, mesin dan lingkungan, dan pengembangan interaksi ini menjadi potensi bahaya, bahaya, kerusakan dan luka-luka, dipertimbangkan dengan cara urutan pertanyaan yang berasal dan terdaftar dalam urutan logis. Urutan ini kemudian diterapkan dengan cara yang sama pada tingkat yang berbeda dari analisis melalui penggunaan model Energy Damage Model (1961) Energy Damage Model diperkenalkan oleh Derek Viner yang merupakan pendekatan yang fokus pada kegiatan identifikasi berbagai jenis potensi bahaya dalam bentuk sumber energi di tempat kerja yang kemudian mengontrol bahaya-bahaya tersebut dengan cara merancang berbagai metode yang dapat menghilangkan atau meminimalisirnya agar tidak mendatangkan masalah bagi si pekerja ataupun tempat kerja. Bird & Loftus Domino Model (1974) Beberapa decade setelah Heinrich, Frank E. Bird dan Robert G. Loftus mengembangkan teori domino. Teori yang dikemukakan Frank E. Bird dan Robert G. Loftus pada dasarnya merupakan penyempurnaan dari yang ditemukan H.W. Heinrich. Frank E. Bird dan Robert G. Loftus menggambarkan cara berfikir modern terjadinya kecelakaan, banyak dipergunakan sebagai landasan berfikir untuk pencegahan terjadinya kecelakaan.
Model Kecelakaan 1920 1940 1960 1980 2000 2010 Principle of Causation Single Causes (Root) Multiple Cause (Latent) Complex Outcoomes (Emergeent) Non Linear Epidemiological Model (Complex Linear) Sequential Model (Simpel Linear) Summary of a History of accident modelling (Holinagel, 20212)
Heinrich Domino Theory Bird & Germain Loss Causation Theory 45 1. Simple Linier (Sequential Model
46 2. Complex Linier (Epidemiolog) Energi Damage Model Kerusakan /cidera adalah hasil dari intensitas pelepasan energy pada titik kontak yang diterima yang menyabakan tingkat cidera pada penerima (Gibson, Haddon 1961) Time Sequence Model Tiga zona waktu kejadian kecelakaan, Benner, 1975 Epidemiological Model Kecelakaan merupakan kontribusi tiga factor, agent, manusia dan host (Gordon, 1949, Beenner 1975) Systemic Model Kecelakaan merupakan kontribusi dari latent kondisi dan active error. (Reason, 1990)
47 3. Complex Non Linier Systems Theoritic Accident Model and Process/STAMP Funcinal Reasonance Accident Model /FRAM
48 Metode Investigasi 5 WHY ANALYSIS
49 Metode Investigasi SCAT, RCAT, CLC (Base on Domino Theory) Dapat bekerja dengan baik untuk kecelakaan yang disebabkan oleh kegagalan komponen fisik atau Tindakan manusia dalam system yang sederhana dan umumnya mampu menjelaskan kejadian yang menyebabkan kecelakaa. (Leveson dalam Underwood & Waterson, 2013)
50 Metode Investigasi FRAM (Functional Resonance Analysis Method) Kecelakaan dipandang sebagai perilaku system yang tidak diharapkan sebagai hasil dari tidak terkontrolnya hubungan antara bagian-bagian dari sistem itu sendiri
51 Metode Investigasi ICAM, IPLS (Swiss Cheese Methode) Kecelakaan sebagai kombinasi dari kegagalan laten dan kegagalan aktif di dalam sistem
PRA KONTAK KONTAK PASCA KONTAK Pengendalian yang bertujuan mencegah insiden Pengendalian yang bertujuan mengurangi dampak dan keparahan keseluruhan dari suatu insiden bilamana terjadi Pengendalian yang bertujuan membatasi kerugian lebih lanjut yang mengikuti suatu kejadian 3 Tahap Pengendalian
PENGENDALIAN PADA TAHAP PRA KONTAK PENGENDALIAN PADA TAHAP KONTAK PENGENDALIAN PADA TAHAP PASCA KONTAK • Kepemimpinan & administrasi • Pelatihan • Inspeksi terencana • Analisis & prosedur tugas • Observasi Tugas • Evaluasi program • Pertemuan kelompok • Elemen-elemen lain • Subtitusi – perlengkapan dan material • Pengurangan pelepasan energy • Modifikasi permukaan • Alat pelindung Diri • Barikade dan penghalang • Memperkokoh tubuh atau struktur • Tanggap darurat • Investigasi • Pengendalian kebakaran &ledakan • Pengendalian klaim-klaim • Tindakan penyelamatan • Pembersihan secara efektif • Perbaikan perlengkapan / fasilitas • Pengendalian limbah 3 Tahap Pengendalian
54 TINDAKAN KOREKSI
1. Tindakan perbaikan dipastikan sesuai dengan akar masalah dan juga faktor-faktor lain yang berkontribusi terhadap kemunculan insiden yang sudah teridentifikasi untuk memastikan tidak terulangnya insiden yang sama. 2. Tindakan perbaikan wajib diterapkan di semua lokasi yang memiliki potensi insiden serupa 3. Jika tindakan perbaikan berpotensi menimbulkan bahaya yang lain, maka wajib dilakukan identifikasi bahaya dan menetapkan kendalinya sebelum tindakan perbaikan diterapkan. 55 Rekomendasi Perbaikan
Di dalam laporan tersebut sekurang-kurangnya mencakup: 1) Tempat, tanggal, dan waktu kecelakaan 2) Kegiatan/pekerjaan/aktivitas yang sedang dilakukan korban 3) Apakah korban sudah biasa melakukan pekerjaan/kegiatan/aktivitas tersebut 4) Tindakan yang sedang dilakukan korban 5) Apakah tindakan tersebut bagian dari tugas korban 6) Apakah korban memiliki otoritas terhadap tugas yang dilakukan 7) Keterangan kecelakaan meliputi apa dasar tindakan, apa yang keliru, dengan cara bagaimana, apa yanG menimbulkan kecelakaan, dll 8) Foto dan Sketsa kecelakaan. 56 LAPORAN
57 FORMAT LAPORAN
58 FOLLOW UP HASIL INVESTIGASI Hasil investigasi dan juga tindakan perbaikan yang telah diambil akan dilaporkan kepada manajemen puncak dan wajib dikomunikasikan kepada pihak-pihak yang terkait melalui: • Safety talk • Rapat kinerja bulanan • Papan pengumuman • Media lainnya.
59 CONTOH STUDI KASUS
60
Sistem Kerja Selamat 61 METODE I-CAM
FORMAT LAPORAN I-CAM 62 METODE I-CAM
SANGGAHAN (DISCLAIMER) Dokumen ini merupakan dokumen Perusahaan yang bersifat rahasia dan diperuntukkan serta dipergunakan hanya untuk kepentingan HASNUR RIUNG SINERGI. Dokumen ini tidak untuk didistribusikan ke luar HASNUR RIUNG SINERGI baik keseluruhan dokumen maupun sebagian dokumen tanpa persetujuan dari pihak HASNUR RIUNG SINERGI yang berwenang. Segala bentuk pelanggaran dan penyalahgunaan dokumen ini akan ditindak sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. TERIMA KASIH 63
PT Hasnur Riung Sinergi Modul Diklat POP “Inspeksi & Observasi K3”
PROFILE INSTRUKTUR Foto profile Nama : Profile kompetensi pengajar Ex: training
DAFTAR ISI Tujuan dan Manfaat Inspeksi Latar Belakang Tahapan Inspeksi Prinsip Inspeksi Ceklist Inspeksi dan Rekomendasi Perbaikan Tahapan Observasi Observasi tugas berisiko tinggi Rekomendasi dan Followup Observasi 1 2 3 4 5 6 7 8
Dasar Hukum Perlindungan Lingkungan Dasar Hukum Keselamatan Pertambangan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana Tugas & Tanggung Jawab Pengawas Operasional Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Investigasi Kecelakaan Analisa Keselamatan Pekerjaan Inspeksi dan Observasi K3 1 2 3 4 5 6 7 8
Dasar Hukum Perlindungan Lingkungan Dasar Hukum Keselamatan Pertambangan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana Tugas & Tanggung Jawab Pengawas Operasional Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko Investigasi Kecelakaan Analisa Keselamatan Pekerjaan Inspeksi dan Observasi K3 1 2 3 4 5 6 7 8
INSPEKSI & OBSERVASI K3
NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI SK 1 PMB.PO02.001.01 Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Keselamatan Pertambangan POP 2 PMB.PO02.002.01 Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan pada area yang menjadi Tanggung Jawabnya POP 3 PMB.PO02.003.01 Melaksanakan pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana POP 4 PMB.PO02.004.01 Melaksanakan Investigasi Kecelakaan POP 5 PMB.PO02.005.01 Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko POP 6 PMB.PO02.006.01 Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan terkait Perlindungan Lingkungan POP 7 PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi POP 8 PMB.PO02.008.01 Melaksanakan Analisis Keselamatan Kerja POP SKKK – Unit Kompetensi POP Peraturan & Perundangan MINERBA
NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI SK 7 PMB.PO02.007.01 Melaksanakan Inspeksi POP SKKK – Unit Kompetensi POP KU : PMB.PO02.007.01 ELEMEN KOMPETENSI : 1. Mempersiapkan Inspeksi 2. Melakukan Inspeksi 3. Membuat Laporan Inspeksi 4. Pemantauan Tindak Lanjut Hasil Inspeksi Peraturan & Perundangan MINERBA
Mengapa melakukan inspeksi & OBSERVASI ??
Laporan who & ilo Herbert heinrich 88 persen diakibatkan tindakan tidak aman yang dilakukan orang dan 10 persen akibat kondisi fisik atau mekanis yang berbahaya. 2 persen yang tersisa tidak bisa ditentukan Menurut laporan WHO dan ILO pada tahun 2000, setiap tahun rata-rata 2,000,000 pekerja tewas akibat kecelakaan atau penyakit akibat kerja
88% insiden terjadi karena KTA TTA 10% insiden terjadi karena KTA Teori Domino
Bertanggung jawab kepada KTT/PTL untuk keselamatan dan kesehatan semua pekerja tambang yang menjadi bawahannya; Melaksanakan inspeksi, pemeriksaan, dan pengujian; Bertanggung jawab kepada KTT/PTL atas keselamatan, kesehatan, dan kesejahteraan dari semua orang yang ditugaskan kepadanya; dan Membuat dan menandatangani laporan pemeriksaan, inspeksi, dan pengujian; *Kepmen ESDM No 1827 K 30 MEM 2018 1 2 3 4 Tugas & Tanggung Jawab Pengawas Operasional
1 10 30 600 20.000 Property Damage Unsafe Action / Unsafe Condition Fatality Minor Injury Near Miss PIRAMIDA KECELAKAAN
▪ Manusia /Pekerja ▪ Mesin /Peralatan kerja ▪ Material /Daerah kerja ▪ Metode kerja ▪ Lingkungan kerja Tanggung Jawab K3 Pengawas
Inspeksi K3 adalah Adalah suatu proses untuk menemukan potensi bahaya yang ada di tempat kerja untuk mencegah terjadinya kerugian maupun kecelakaan ditempat kerja dalam penerapan keselamatan dan kesehatan di tempat kerja
1. Mengidentifikasi problem yang mungkin terjadi; 2. Mengidentifikasi kekurangan pada peralatan; 3. Mengidentifikasi KTA & TTA & dampak dari perubahan; 4. Mengidentifikasi kekurangan-kekurangan dalam perbaikan; 5. Menunjukkan komitmen manajemen. 1. Pembetulan segera & mendorong pekerja tanggap terhadap KTT & TTA; 2. Kontak Langsung dengan Pekerja 3. Menetapkan alat-alat keselamatan yang sesuai 4. Meningkatkan kesadaran K3 5. Merealisasikan Program K3 Tujuan Inspeksi Manfaat Inspeksi
Mengapa Pengawas melakukan Inspeksi? 1. Punya kepentingan Pribadi; 2. Paham terhadap kondisi daerah kerja; 3. Paham tabiat & sifat anak buahnya; 4. Dapat akses informasi langsung 5. Kontak langsung dengan pekerja yang menjadi bawahannya Sasaran yang ingin diperoleh dari suatu inspeksi dapat tercapai sesuai harapan sehingga diketahui 1. Bagian/daerah inspeksi; 2. Kondisi dan tindakan yang dicari; 3. Kekerapan suatu daerah inspeksi 4. Pencatatan dilakukan 5. Perlengkapan yang diperlukan 6. Penyebab dasar guna: Perbaikan & Pencegahan
Kategori inspeksi 1. Sesuai Tanggung Jawab: a. Inspeksi Eksternal : Inspektur Tambang; Konsultasi K3; Pihak lain berkepentingan; b. Inspeksi Internal : Tempat kerja, kegiatan pekerja, alat berat, perkakas, mesin, dll. – Komite 2. Sesuai Jenis: a. Inspeksi Tidak Terencana : Tidak secara khusus, bersifat dangkal dan tidak sistematis b. Inspeksi Terencana : Dievaluasi bagian kritis, termasuk housekeeping dan sistematis dibedakan 2 jenis: Observasi dan Inspeksi Periodik.
Inspeksi Barang Kritis Orang yang ditunjuk Section head / Dept. Head Bulanan Barang / material yang bersifat kritis terhadap pelaksanaan K3LH di site Peran & Tanggung jawab Jenis inspeksi pelaksana pengontrol frekuensi Fokus inspeksi Inspeksi Terencana Group Leader / Supervisor Area yang ditunjuk Dept. Head Weekly Kondisi fisik area yang diinspeksi Program Pemeriksaan Harian (P2H) Operator / Driver Group leader Setiap awal shift Kondisi fisik alat / kendaraan bergerak bermesin Over-inspeksi Dpt. Head / Project Manager Project Manager Bulanan / Quarterly Verifikasi inspeksi yang dilakukan oleh bawahan Inspeksi pihak luar / Sertifikasi Dpt. Head Project Manager Yearly Inspeksi berkala / sertifikasi
Observasi/Pengamatan/Inspeksi Umum: a. b. c. Dilakukan terus oleh Pengawas, sepanjang gilir kerja; Melihat secara menyeluruh kekurangan yang ada; Bisa ditemukan adanya ketidakteraturan, seperti: Gang terhalang oleh barang, Perkakas tidak disimpan pada tempatnya, selang las asetilin Observasi/Pengamatan/Inspeksi Umum: Dilakukan berkala dengan selang waktu tetap: Harian/mingguan/bulanan/triwulan, dsb, mencakup: a. Obyek Kritis; peralatan/tempat kerja tidak terlihat hanya observasi; b. Daerah kerja sedang tidak aktif atau milik umum. Observasi/Pengamatan/Inspeksi Umum: a. Bisa dilakukan secara bersama level manajemen maupun staf; b. Anggota tim inspeksi bersama sebaiknya terlatih.
Prinsip inspeksi
1 Inspeksi 1. Pelanggaran Fisik 2. Mengabaikan elemen system 3. Bahaya yang bisa dilihat 4. Daftar cek 5. Dapat diperbaharui/dipusatkan 6. 1x/bulan oleh representative K3 7. Waktu : 1-5 jam 8. Upaya menemukan kesesuaian suatu Objek 9. Fokus pada suatu objek Audit 1. Efektivitas operasional system 2. Membandingkan penyimpangan dengan standar 3. Sistem tersedia dan berjalan 4. Mengikuti pola 5. Inspeksi Sampel 6. Tim, inspeksi contoh/pengamatan fisik 7. Waktu : 1-5 hari 8. Upaya mengatur efektivitas pelaksanaan sebuah 9. system 10. Fokus kepada proses suatu sistem Perbedaan Antara