Hasil Modul FIX

i COVER 2024 TIM TRAUMA | RSUD Dr. Saiful Anwar Provinsi Jawa Timur

ii DAFTAR ISI JUDUL............................................................... i Daftar Isi............................................................ ii Bab 1 Peran Manager Trauma dalam Pengelolaan Pasien Trauma di IGD 1 Problematika Managemen Trauma.................2 Target Pelayanan Pasien Trauma Berbasis Hasil ...............................................................3 Kompleksitas Pelayanan Kasus Trauma Di Igd ..................................................................5 Manager Trauma: Mengelola Managemen Trauma Onsite Di Igd Dengan Model Helicopter View..............................................9 Kompetesi Dan Peran Manager Trauma Dalam Pelayanan Trauma.............................10 Bab 2 Prinsip Alur Pasien Di IGD (EM)..........12 Bab 3 Triage .....................................................16 Triage ...........................................................17 Prinsip Triage ...........................................18 Triage Di Pra-Rumah Sakit Dan Triase Di Lokasi Kejadian ...........................................18 Keselamatan Diutamakan.........................18 Lakukan Yang Paling Baik Bagi Pasien Dengan Menggunakan Sumber Daya Yang Tersedia ....................................................18 Membuat Keputusan Tepat Waktu ...........19 Triage Terjadi Pada Berbagai Tingkat......19 Mengetahui Dan Memahami Sumber Daya Yang Tersedia ...........................................19 Perencanaan Dan Latihan.........................20 Menentukan Jenis Kategori Triage...........20 Triage Terus Menerus...............................20 Triage Di Rumah Sakit.................................21 Triage Sehari-Hari....................................21 Triase 5 Level Yang Sering Digunakan....21 Triage Pada Masa Pandemi Covid-19 ......22 Identifikasi Dan Segmentasi Pasien .............22 Registrasi..................................................23 Urutan Alur Pasien Yang Diinginkan.......23 Tantangan Perubahan ...............................24 Kesimpulan ..............................................24 Bab 4 Penilaian Awal Dan Manajemen Pasien Trauma .............................................................25 Tahapan Manajemen Pasien Trauma Secara Lengkap Adalah ...........................................26 Bab 5 Airway-Ventilasi Tim Trauma (Anestesi).........................................................31 Tata Laksana Jalan Napas Dan Ventilasi......32 Trauma Maksilofasial...................................32 Memprediksi Tata Laksana Jalan Napas Yang Sulit..............................................................32 Teknik Pemeliharaan Jalan Napas................34 Manuver Chin-Lift.......................................34 Manuver Jaw-Thrust ....................................34 Jalan Napas Nasofaring................................35 Jalan Napas Orofaring..................................35 Perangkat Ekstraglotis Dan Supraglotis.......35 Lta Dan Lta Terintubasi ...............................36 Jalan Napas Definitif....................................36 Intubasi Endotrakeal ....................................37 Jalan Napas Bedah .......................................37 Tata Laksana Oksigenasi Dan Ventilasi .......37 Manajemen Jalan Napas Sulit......................38 Bab 6 Modul Syok Tim Trauma (Anestesi) .....40 Patofisiologi .................................................41 Fisiologi Jantung......................................41 Patofisiologi Kehilangan Darah ...............41 Penilaian Awal Pasien ..................................41 Perbedaan Secara Klinis Penyebab Syok.42 Syok Perdarahan ..........................................42 Definisi.....................................................42

iii Tatalaksana Awal Pada Syok Perdarahan .....44 Pemeriksaan Fisik ....................................44 Akses Vaskular.........................................45 Terapi Cairan Awal...................................45 Menilai Respon Pasien Terhadap Terapi Cairan .......................................................46 Respon Cairan Pasien...............................46 Pemberian Produk Darah .............................48 Crossmatched, Golongan Darah...............48 Pencegahan Hipotermia............................48 Autotransfusi............................................48 Transfusi Masif (Mtp) ..............................49 Koagulopathy ...........................................49 Pemberian Kalsium ..................................49 Melakukan Pemeriksaan Ulang Respon Pasien Dan Mencegah Komplikasi ..............49 Perdarahan Masih Berlangsung................50 Monitoring................................................50 Masalah Lain............................................50 Bab 7 Trauma Dada..........................................51 Survei Primer : Cedera Yang Mengancam Jiwa ..............................................................53 Masalah Saluran Pernafasan.....................53 Masalah Pernapasan .................................54 Masalah Sirkulasi .....................................59 Survei Sekunder ...........................................66 Cedera Yang Potensi Mengancam Hidup.66 Pneumotoraks Sederhana .........................66 Hemotoraks..............................................68 Flail Chest And Kontusio Paru ................68 Cedera Jantung Tumpul............................71 Gangguan Aorta Traumatis.......................71 Ct Dengan Kontras Telah Terbukti Mendekati.................................................73 Cedera Diafragma Traumatis ...................74 Ruptur Esofagus Tumpul..........................75 Manifestasi Cedera Dada Lainnya ...............75 Emfisema Subkutan..................................76 Cedera Remuk Di Dada ...........................76 Fraktur Tulang Rusuk, Tulang Dada, Dan Skapula.....................................................76 Kerja Tim .....................................................77 Bab 8 Trauma Abdomen (Urologi & Trauma Tumpul Abdomen (Digestif)............................79 Penilaian Awal Dan Pengelolaan Pada Trauma Abdomen......................................................80 Secondary Survey Trauma Abdomen.......82 Pemeriksaan Fisik ....................................83 Pemeriksaan Uretra, Perineum, Rektal, Vagina, Dan Gluteal .................................84 Pemerikasaan Tambahan..........................84 Evaluasi Trauma Tembus Perut Dipengaruhi Oleh Etiologi Cedera, Lokasi Anatomi, Dan Sumber Daya Yang Tersedia. ...................................................85 Cedera Thoracoabdominal .......................85 Luka Tusuk Abdomen Anterion: NonOperative..................................................85 Cedera Punggung Dan Flank: Nonoperative............................................86 Indikasi Laparaotomi ...............................86 Fraktur Pelvis:..........................................86 Manajemen Fraktur Pelvis.......................87 Trauma Tumpul Abdomen ...........................88 Mekanisme Cedera...................................89 Pemeriksaan Fisik ....................................90 Pemeriksaan Penunjang ...........................90 Terapi .......................................................92 Bab 9 Manajemen Airway Pada Trauma Maxillofacial (Bedah Plastik) ........................101 Pendahuluan...............................................102 Epidemiologi..............................................102 Anatomi Dan Fisiologi...............................103 Klasifikasi Cedera Kepala..........................107 Atas Dasar Beratnya Secara Klinis.........107 Atas Dasar Morfologinya .......................107 Lesi Intrakranial Fokal...............................109

iv Patofisiologi Cedera Otak Traumatik.........111 Pemeriksaan Fisik Dan Neurologis.............114 Primary Survey.......................................114 Secondary Survey...................................115 Pemeriksaan Penunjang..............................116 X-Ray Skull............................................116 Ct Scan Kepala .......................................116 Mri Kepala..............................................117 Pemeriksaan Angiografi .........................117 Pemeriksaan Yang Terpenting.....................117 Tatalaksana Trauma Kepala........................118 Tatalaksana Cedera Otak Ringan...........118 Tatalaksana Cedera Otak Sedang............121 Tatalaksana Cedera Otak Berat...............122 Prioritas Untuk Evaluasi Inisial Dan Triage Pasien Dengan Cedera Kepala Berat ..........124 Tatalaksana Non Operatif Pada Cedera Kepala.........................................................124 Tatalaksana Yang Dilakukan Pada Pasien Cedera Otak Secara Umum Sebagai Berikut....................................................124 Tatalaksana Operatif Pada Cedera Kepala..128 Luka Pada Scalp .....................................128 Fraktur Depressed...................................128 Cedera Otak Tembus Pada Otak .............128 Lesi Massa Intrakranial ..........................129 Brain Death.................................................129 Manajemen Airway Pada Trauma Maxillofacial ..........................................130 Bab 10 Trauma Laring ...................................136 Cedera Zona I.............................................137 Cedera Zona Ii............................................137 Cedera Zona Iii...........................................137 Pembagian Trauma Leher...........................138 Trauma Laringotrakea ................................138 Trauma Tumpul......................................138 Trauma Tembus......................................138 Gejala Klinis: .........................................138 Pemeriksaan Fisik ......................................139 Pemeriksaan Penunjang .............................139 Tatalaksana.................................................139 Tatalaksana Medikamentosa ..................141 Tatalaksana Pembedahan .......................141 Komplikasi Trauma Laringotrakea ........142 Bab 11. Trauma Medulla Spinalis (Neuro) ....143 Definisi.......................................................144 Epidemiologi..............................................144 Anatomi Medula Spinalis.........................144 Klasifikasi Cedera Medulla Spinalis..........150 Level ......................................................150 Tingkat Keparahan Defisit Neurologis...151 Sindrom Medula Spinalis.......................151 Morfologi ...............................................152 Jenis Spesifik Cedera Spinalis/ Tulang Belakang ....................................................152 Fraktur Spinal Servikal ..........................152 Fraktur Odontoid....................................154 Fraktur Elemen Posterior .......................155 Fraktur Spinal Thorakal .........................155 Fraktur Thoracolumbar Junction............157 Fraktur Lumbar ......................................157 Cedera Penetrasi.....................................157 Cedera Arteri Karotis Dan Vertebra .......157 Pemeriksaan Penunjang Trauma Medula Spinalis.......................................................157 Laboratorium:.........................................157 Pemeriksaan Lain...................................157 Radiologi................................................158 Tatalaksana Trauma Medula Spinalis.........160 Perawatan Umum...................................160 Pemeriksaan Neurofisiologi Klinik........160 Medikamentosa ......................................160 Operasi ...................................................161 Neurorestorasi Dan Neurorehabilitasi....161 Fisioterapi...............................................161

v Bab 12 Musculoskeletal (Ortho) ....................163 Survei Primer Dan Resusitasi Pasien Dengan Cidera Ekstremitas Yang Potensial Mengancam Nyawa....................................165 Cidera Arteri Mayor Dan Amputasi Traumatik ...............................................166 Penilaian.................................................166 Manajemen.............................................166 Fraktur Femur Bilateral..........................168 Crush Syndrome.....................................169 Penilaian.................................................169 Manajemen.............................................169 Adjunct Dari Survei Primer........................169 Imobilisasi Fraktur .................................169 Pemeriksaan X-Ray................................170 Survei Sekunder .........................................170 Anamnesis..............................................171 Pemeriksaan Fisik ......................................173 Lihat Dan Tanyakan ...............................174 Rasakan ..................................................175 Evaluasi Sirkulasi...................................175 Pemeriksaan X-Ray................................176 Cidera Yang Mengancam Anggota Gerak ..177 Fraktur Terbuka Dan Cidera Sendi Terbuka...................................................177 Penilaian.................................................178 Manajemen.............................................178 Cidera Vaskular ..........................................181 Penilaian.................................................181 Manajemen.............................................181 Sindroma Kompartemen ........................182 Penilaian.................................................182 Manajemen.............................................183 Cidera Neurologis Sekunder Terhadap Fraktur Atau Dislokasi............................................184 Penilaian.................................................185 Manajemen.............................................187 Cidera Ekstremitas Lain.............................187 Kontusio Dan Laserasi...........................187 Cidera Sendi Dan Ligamen ....................187 Penilaian.................................................188 Manajemen.............................................188 Fraktur........................................................188 Penilaian.................................................188 Manajemen.............................................189 Prinsip Imobilisasi......................................189 Fraktur Femur ........................................189 Cidera Lutut ...........................................190 Fraktur Tibia...........................................190 Fraktur Ankle .........................................190 Manajemen Nyeri.......................................191 Cidera Terkait.............................................192 Cidera Skeletal Tersembunyi .....................193 Kerjasama ..................................................194 Ringkasan...................................................194 Bab 13 Trauma Termal (Bedah Plastik).........196 Tata Laksana Luka Bakar 24 Jam Pertama.....................................................197 Primary Survey...................................198 Secondary Survey.............................203 Tata Laksana Bedah Emergensi......204 Bab 14 Modul Trauma Pediatrik (Anestesi)..208 Epidemiologi Trauma Pediatrik .................209 Mekanisme Dan Pola .................................209 Trauma Tajam ........................................209 Non-Accidental Trauma (Nat)................209 Patofisiologi ...............................................209 Tatalaksana.................................................210 Survey Primer .......................................211 Bab 16 Trauma Pada Pasien Hamil_ Tim Trauma (Anestesi)..........................................221 Perubahan Anatomi Dan Fisiologis Kehamilan ..................................................222 Perbedaan Anatomi ....................................222 Volume Dan Komposisi Darah...................224

vi Hemodinamik.........................................224 Curah Jantung.........................................224 Detak Jantung.............................................225 Tekanan Darah........................................225 Tekanan Vena .........................................225 Perubahan Elektrokardiografi ................225 Sistem Pernapasan......................................225 Sistem Pencernaan .....................................226 Sistem Saluran Kencing .............................226 Sistem Muskuloskeletal .............................226 Sistem Neurologis......................................227 Mekanisme Cedera.....................................227 Cedera Tumpul...........................................228 Cedera Penetrasi.........................................229 Tingkat Keparahan Cedera.........................229 Penilaian Dan Perawatan............................229 Survei Primer Dengan Resusitasi...............229 Jalan Nafas.............................................229 Pernapasan..............................................230 Sirkulasi.................................................231 Disabilitas: Status Neurologis................232 Paparan...................................................232 Janin .......................................................236 Tambahan Pada Survei Primer Dengan Resusitasi....................................................237 Ibu ..........................................................237 Janin .......................................................237 Survei Sekunder .........................................237 Pemeriksaan Dari Kepala Hingga Kaki: 238 Penilaian Janin .......................................238 Perawatan Definitif ....................................239 Kerja Tim ...................................................243 Ringkasan...................................................243 Bab 17 Nyeri Pada Trauma (Neuro) & Tatalaksana Nyeri Pada Trauma Tim Trauma (Anestesi) .......................................................244 Definisi.......................................................245 Epidemologi Nyeri.....................................245 Nyeri Pada Trauma Kepala ....................245 Pemeriksaan Fisik Dan Neurologi .............246 Pemeriksaan Fisik ..................................248 Tatalaksana Pain Dalam Trauma................250 Modalitas Pain Intervensi Dalam Trauma..255 Manajemen Nyeri Pada Pasien Trauma .....256 Pentingnya Penilaian Nyeri Yang Akurat Pada Pasien Trauma ............................................257 Penggunaan Analgesik Dalam Manajemen Nyeri Trauma .........................................258 Pendekatan Multimodal Analgesia Pada Pasien Trauma, Tata Laksana Nyeri Akut Yang Optimal Untuk Mencegah Timbulnya Nyeri Kronik ..............................................259 Bab 18 Tim Trauma Transfer Intrahospital (Anestesi).......................................................261 Penilaian (Assessment) ..............................263 Pemantauan (Basic Monitoring) ................264 Consent Dan Checklist...............................264 Dokumentasi ..............................................266 Equipment..................................................266 Bab 19 Dokumentasi Di Igd Trauma Registri Dan Penelitian Trauma...................................267 Dokumentasi Di Igd: Trauma Registri Dan Penelitian Trauma ......................................268 Mengapa Dokumentasi Penting Bagi Managemen Di Igd?...............................268 Sejarah Singkat Rekam Medis...............268 Bagan Kertas..........................................268 Bagan Yang Didiktekkan........................270 Rekam Medis Elektronik .......................271 Standar Peraturan ...................................272 Prinsip-Prinsip Umum Yang Terkandung Dalam Semua Rekam Medis, Dengan Menyatakan Bahwa :..............................272 Pengendalian Rekam Medis...................273 Kepemilikan...........................................273 Amandemen ...........................................273 Penyimpanan..........................................274

vii Kerahasiaan Dan Pengungkapan............274 Transmisi Elektronik ..............................275 Situs Jaringan Sosial, Blog, Dan Media Sosial Elektronik Lainnya ......................276 Metadata.................................................276 Bahaya Dan Perangkat ...........................277 Pastikan Ini Adalah Bagan Anda............277 Pastikan Ini Adalah Grafik Yang Tepat ..277 Baca Seluruh Grafik Sebelum Anda Menandatanganinya ...............................278 Waspadalah Terhadap Template Elektronik Yang Terlalu Inklusif..............................278 Waspadalah Terhadap Adjective Yang Dimuat....................................................278 Jika Anda Melakukannya, Dokumentasikan (Sesuai Alasan).......................................278 Dokumen “Mengapa”.............................279 Jangan Gunakan Rekam Medis Untuk Mengkritik Praktisi Lain ........................279 Jangan Pernah Mencoba Mengubah Bagan Hasil Yang Sengketa Atau Hasil Yang Menyebabkan .........................................279 Registri Trauma..........................................280 Menentukan Hubungan Data Trauma Registry Dengan Protokol Perawatan Rumah Sakit...........................................280 Melaksanakan Evaluasi Ekonomi Dan Penilaian Efektivitas Terhadap Keberadaan Sistem Trauma Registry .........................282 Estimasi Beban Trauma Dan Penentuan Faktor Risikonya ....................................282 Kesimpulan ................................................282 Bab 20 Aspek Legal Pelayanan Kesehatan Pasien Trauma (Em).......................................283 Aspek Legal Pelayanan Kesehatan Pasien Trauma .......................................................284 Hak Setiap Orang Terkait Dengan Kesehatan...............................................284 Persetujuan Tindakan Pelayanan Kesehatan...............................................285 Kerahasiaan Data Dan Informasi Kesehatan Pribadi....................................................285 Fungsi Rumah Sakit Dalam Memberiksan Pelayanan Kesehatan..............................286 Bab 21 Perencanaan Dan Respon Terhadap Bencana Di Instalasi Gawat Darurat.............287 Pendahuluan...............................................288 Mengembangkan Rencana Bencana (Disaster Plan) Igd.....................................................289 Persiapan Dekontaminasi Dan Isolasi Di Igd ..............................................................295 Standar Perawatan Krisis Dalam Bencana.296 Demobilisasi Dan Pemulihan.....................297 Koordinasi Rencana Igd Dengan Upaya Respon Rumah Sakit..................................297 Sistem Komando Insiden ...........................299 Memastikan Dukungan Sumber Daya/Logistik.............................................300 Perencanaan Terkoordinasi Dengan Masyarakat.................................................301 Komunikasi................................................301 Kesimpulan ................................................302 Daftar Pustaka................................................303

1 BAB 1 Peran Manager Trauma dalam Pengelolaan Pasien Trauma di IGD

2 PROBLEMATIKA MANAGEMEN TRAUMA Trauma masih merupakan problem Kesehatan Masyarakat di seluruh dunia. Menurut IATSIC (International Association of Trauma Surgery and Intensive Care) dan WHO, setiap hari sekitar 16.000 orang meninggal karena trauma. Selain itu masih terdapat puluhan ribu atau ratusan ribu korban lagi yang menderita trauma dengan sequale atau berakibat cacat permanen. Untuk tingkat dunia, trauma mengambil porsi 16% dari total kejadian penyakit di dunia. Hampir 90% dari beban trauma ini terjadi di Negaranegara miskin dan berkembang, termasuk Indonesia. Di Amerika Serikat, trauma merupakan penyebab kematian keempat pada semua usia yaitu sekitar 6% dari seluruh kematian dan sebagai penyebab kematian utama pada golongan usia 1-44 tahun: anak-anak, remaja dan dewasa muda. Hal yang harus dipahami adalah 50% kematian terjadi dalam hitungan menit setelah trauma di tempat kejadian ataupun pada saat perjalanan ke rumah sakit. Kematian yang segera ini biasanya akibat perdarahan masif atau cedera neurologis berat (otak dan batang otak). Hanya usaha-usaha pencegahan terjadinya trauma atau usaha pencegahan bertambah beratnya trauma yang dapat mengurangi jumlah kematian segera. Banyak cedera yang tidak fatal mengakibatkan juga penurunan kualitas hidup dan biaya yang tinggi terhadap sistem pelayanan kesehatan, pekerja dan masyarakat pada umumnya. Angka keseluruhan trauma di Indonesia belum dapat dipastikan secara jelas dan demikian pula tata laksana pasien trauma masih terdapat banyak variasi atau perbedaan. Hal ini berkaitan dengan kondisi Indonesia dengan geografis yang luas, transportasi yang tidak memadai, perekonomian rakyat yang rendah, rendahnya tingkat pendidikan, data pasien trauma yang kurang memadai, manajemen tata laksana trauma belum seragam, fasilitas dan sarana prasarana di rumah sakit yang tersedia bervariasi dan cenderung kurang memadai, pelaksana pelayanan kesehatan atau tenaga dokter spesialis maupun dokter spesialis konsultan masih kurang. Termasuk sistem tata laksana trauma yang terpadu belum merata, walaupun sistem tata laksana telah diupayakan sejak tahun 1995 melalui program organisasi profesi IKABI, khususnya Komisi Trauma dengan dimulainya kursus ATLS (Advanced Trauma Life Support) sesuai pedoman internasional, dan Program GELS yang dimulai sejak 1997. Menurut Aryono DP, fakta di lapangan berdasarkan laporan dari 3 Rumah Sakit Pendidikan Kelas A atau B: UGD RSCM Jakarta, UGD RSUD dr. Soetomo Surabaya, UGD RSU Hasan Sadikin Bandung menunjukkan pasien trauma dengan probability of survival 80% ternyata dalam tata laksananya berakhir dengan kematian. Hal ini disebabkan oleh adanya “pemetaan” profesi bedah yang sempit dalam tata laksana trauma sehingga tidak menangani pasien trauma secara holistik dan belum adanya sistem pelayanan pra rumah sakit serta tidak adanya tim trauma. Saat ini dokter yang mempunyai BAB 1. Peran Manager Trauma dalam Pengelolaan Pasien Trauma di IGD

3 kompetensi tata laksana kasus trauma secara holistik di Indonesia adalah dokter spesialis bedah umum, sekaligus dan sebaiknya bertindak sebagai team leader dalam tim trauma serta bertanggung jawab penuh atas pengelolaan pasien trauma. Dokter Spesialis Bedah Umum Indonesia melayani 60-70% kasus bedah dan mendapat pendidikan dan pelatihan yang komprehensif dalam tata laksana kasus trauma seperti Advance Trauma Live Support (ATLS), Total Nutrition Therapy (TNT), Perioperative Care, Definitive Surgical Trauma Care (DSTC), Trauma Management, Acute Care Surgery (ACS), manajemen disaster yang diadopsi dari standar global. Menurut the American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma, Trauma Team Leader (TTL) pada suatu pusat trauma adalah dokter spesialis bedah umum. Penguatan sumberdaya dokter ahli bedah umum saja, dengan keterbatasan jumlah tidak akan mampu menyelesaikan problem dalam menjaga kualitas pelayanan trauma secara kontinyu selama 24 jam dengan kualitas tinggi, diperlukan juga pembentukan dan penguatan tim trauma lebih luas sesuai dengan kapasitas level rumahsakit dan kebutuhan pasien trauma yang ada. Pasien trauma adalah pasien akut dengan kecelakaan yang bisa datang ke rumah sakit setiap saat dalam waktu 24 jam, tentunya diperlukan tim trauma dengan kemampuan memberikan pelayanan yang standart sama sepanjang hari dengan pengaturan shift sesuai norma kerja. Waktu kritis dalam pelayanan pasien trauma di rumah sakit adalah penanganan awal ketika pasien masuk ke rumah sakit melalui IGD. Pada sebagian kasus dibutuhkan kehadiran dokter ahli dengan waktu tunggu 0 detik, karena pasien harus mendapatkan pertolongan intervensi medis segera dengan indikasi kondisi mengancam nyawa. Pelayanan kasus gawat darurat dengan respon time 0 detik terhadap pasien gawat darurat hanya bisa dicapai dengan pelayanan dokter ahli yang onsite di lokasi selama 24 jam. Tentunya dibutuhkan jumlah dokter ahli dengan jumlah yang lebih banyak untuk menjaga kualitas pelayanan berjalan dengan kualitas tinggi sepanjang waktu. Dengan kemajuan keilmuan dan pelayanan khususnya dalam bidang trauma di dunia telah memunculkan spesialis untuk penanganan awal pasien trauma di IGD yaitu spesialis emergensi, spesialis anaestesi dan kelompok spesialis bedah lainya sebagai dokter ahli yang onset 24 jam di Rumah Sakit, khususnya IGD sebagai ujung tombak pelayanan kegawatdaruratan dengan kualitas tinggi. Pada rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan bedah sub spesialis terkait trauma, keterlibatan mereka sejak awal sebagai anggota tim trauma di IGD sesuai waktu dan kebutuhan pasien akan secara signifikan meningkatkan kualitas pelayanan pasien trauma. TARGET PELAYANAN PASIEN TRAUMA BERBASIS HASIL Pelayanan trauma secara nasional dikerjakan berdasarkan pedoman baku yang berorientasi pada patient safety. Dengan tujuan akhir

4 menurunkan serendah rendahnya angka kematian dan angka kecacatan kasus trauma. Hasil akhir dari pelayanan kesehatan kasus trauma tergantung dari berbagai factor, yang di mulai dari pelayanan pre hospital tempat kejadian sampai menuju rumah sakit dan pelayanan intra hospital yang dimulai ketika pasien tmendapatkan perawatan di dalam rumah sakit sampai keluar dari perawatan rumah sakit. Hasil akhir dari pelayanan trauma secara keseluruhan bisa di evaluasi setelah 6 bulan pasien dipulangkan dari rumah sakit untuk dievaluasi kondisi klinisnya. Tentunya dalam setiap tahap penaganan pasien mulai dari prehospital dengan berbagai factor dan tantangannya, maupun intrahospital dengan berbagai macam jenis layanannya mempunyai pengaruh kepada hasil akhir kondisi klinis pasien baik pengaruh yang bersifat positif maupun negative Tabel 1. Daftar tantangan pelayanan trauma di prehospital dan intrahospital Masalah Prehospital Intrahospital SDM First Responder Dokter Paramedis, Perawat Driver Dokter umum Dokter Sp, Sub Sp Perawat Nakes lainya Farmasi dll Prasarana IGD, OK, ICU, HCU, LCU, IRJ Sarana AGD beserta isinya Alkes dan penunjang Lain lain Lokasi kejadian, Jarak ke rumah sakit, kondisi jalan dan lalu lintas, geograpi, topografi, cuaca dll. Dari tabel 1 tampak bahwa perbedaan dan kompleksitas yang dihadapi dari kondisi pelayanan trauma prehospital dan interhospital sangat berbeda. Banyak hal di prehospital yang sulit dikendalikan, sedangkan pada pada kondisi intrahospital relative bisa dikendalikan, akan tetapi dengan banyak macam dan jumlah sumber daya yang terlibat akan berpotensi menimbulkan tantangan tersendiri di dalam pengaturan sumber daya yang ada agar bisa bekerja secara terpadu dan terukur. Modul pelatihan manager trauma ini akan berfokus pada managemen trauma intrahospital khususnya di Instalasi gawat darurat. Pada instalasi gawat darurat yang maju mempunyai berbagai sumberdaya dengan kapasitas tinggi baik sumberdaya manusia, prasarana, sarana dan penunjang yang kompleks sehingga perlu kemampuan lebih untuk mensinergikan dalam proses bisnis untuk mencapai tujuan dengan hasil yang terbaik dalam berbagai macam kondisi.

5 KOMPLEKSITAS PELAYANAN KASUS TRAUMA DI IGD Berdasarkan pernekes standart IGD adalah Organisasi Instalasi Gawat Darurat (IGD) didasarkan pada organisasi multidisiplin, multiprofesi dan terintegrasi, dengan struktur organisasi fungsional yang terdiri dari unsur pimpinan dan unsur pelaksana, yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan pelayanan terhadap pasien gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat (IGD), dengan wewenang penuh yang dipimpin oleh dokter. Kompleksitas pelayanan di IGD sebagai etalase rumah sakit yang disiapkan untuk memberikan pelayanan 24 jam terhadap pasien emergensi yang datang dengan berbabagai jenis kasus, gradasi kegawatan dan jumlah kasus termasuk dalam situasi musibah masal dan bencana diperlukan penguatan berbagai sumberdaya terpasang di IGD. Sumberdaya terkait penaganan kasus trauma di IGD dapat di kelompokan menjadi dua yaitu sumberdaya manusia dan sumberdaya prasarana dan sarana. Sumbar Daya Manusia Tabel 2. Sumber daya manusia di IGD RSSA terkait profesi yang berhubungan dengan penatalaksanaan kasus trauma. Sumber daya SDM Manager Trauma Anggota KSM terkait trauma yang memenuhi sarat Tim Trauma A. Tenaga medis yang berasal dari 12 KSM : 1. KSM Emergensi 2. KSM Anaestesi 3. KSM bedah (digest, TKV, Bedah Anak, Onkologi) 4. KSM Ortho 5. KSM Bedah saraf 6. KSM Bedah Plastik 7. KSM Urologi 8. KSM Neurologi 9. KSM Mata 10. KSM THT 11. KSM Radiology 12. KSM PK B. Perawat C. Farmasis

6 Penatalaksanaan klinis pasien trauma di IGD RSSA berdasarkan aspek kompetensi melibatkan 12 KSM dengan keterlibatkan menyesuaikan irisan kompetensi, pengaturan aktivasi tim trauma dan respon time yang dibutuhkan. Dalam pelayanan klinis kasus trauma secara langsung (hand on) oleh tim trauma sesuai ATLS dipimpin oleh team leader. Manager trauma adalah dokter yang ditunjuk dan memenuhi kualifikasi umtuk mengkooorganisasi sistem dan sumberdaya yang lebih luas untuk memaksimalkan proses pelayanan trauma di IGD dengan memperhatikan kebijakan dari direktur agar dapat dilaksanakan dengan baik. Profesi keperawatan yang bekerja bersama tim trauma medis terutama mempunyai kualifikasi di bidang keperawatan emergensi, trauma dan bencana. Profesi farmasi sangat dibutuhkan dalam penjaminan stock farmasi dari segi jenis dan jumlah dalam semua tingkat eskalasi kuntitas pasien dan kebutuhannya dengan pengaturan farmasi di emergensi trolly, floor stock dan gudang farmasi Tentunya selain profesi kesehatan yang terlibat dalam pelayanan sehari hari di IGD seperti daftar table 2 di atas, masih terdapat petugas lain sebagai tenaga tambahan yang terlibat secara langsung atau tidak langsung seperti : tenaga administrasi, tenaga keamanan, pekarya kesehatan, petugas transfer pasien, pendamping sosial, rohaniawan yang perlu disesuaikan keterlibatannya Sumber daya Prasarana dan Sarana Tabel 3. Prasarana dan sarana di IGD RSSA PRASARANA SARANA Triage Kit Pemeriksaan Sederhana Brankar Penerimaan Pasien Pembuatan rekam medik khusus ( TRIAGE form ) Label (pada saat korban massal ) Emergensi Care (Bilik P1 dan P2) Nasopharingeal tube Oropharingeal tube Laringoscope set anak Laringoscope set dewasa Nasotrakheal tube Orotracheal Suction Tracheostomi set

7 Bag Valve Mask (Dewasa / Anak) Kanul Oksigen Oksigen Mask (Dewasa / Anak) Chest Tube Crico/ Trakheostom VentilatorTransport Vital Sign Monitor tekanan darah, denyut nadi, laju pernafasan, Saturasi Oksigen, end-tidalCO2, EKG, suhu IV set, IO set, central venous access set, or venous cutdown set Fluid/blood warming devices Infusion pump Syringe pump Urine Bag NGT ECG USG Vena Section Defibrilator Gluko stick Stetoskop Termometer Nebulizer Oksigen Medis / Concentrators Warmer Wound Toilet Set Imobilization Set Neck Collar extremity splints set Long Spine Board Scoop Strecher Kendrik ExtricationDevice ( KED ) Pelvic stabilizing device set, skull traction

8 OBAT – OBATAN DAN ALAT HABIS PAKAI Cairan Infus Koloid Cairan InfusKristaloid Cairan Infus Dextrose Manitol Chemical hemostat agent Furosemid Adrenalin Sulfat Atropin Kortikosteroid Lidokain Dextrose 50 % Aminophilin ATS , TT Trombolitik Amiodaron (inotropik) APD : masker, sarung tangan , kacamata google Laboratorium Penunjang X-Ray, CT Scan Laboratorium dan bank darah Selain sumber daya manusia, prasarana dan sarana yang perlu dikoordinasi dengan baik untuk penguatan pelayanan kasus trauma, perlu juga dIperhatikan konektivitas IGD dengan bagian bagian lain di dalam rumah sakit dan bagian bagian di luar rumah sakit yang secara langsung maupun tidak langsung dapat mempengaruhi kelancaran dan kualitas pelayanan di IGD.

9 Tabel 4 Daftar komponen intra hospital dan ekstra hospital yang mempengaruhi kelancaran pelayanan pasien di IGD Intra hospital Kamar Operasi Intensive Care Unit High Care Unit Low Care Unit Poli Tim transfer pasien intra hospital Ekstrahospital Pelayanan prehospital Tim Tranfer pasien antar Hospital Rumah sakit perujuk dan Rumah sakit rujukan Kepolisian dan hukum Pembiayaaan dan asuransi Departemen Sosial dan relawan Pusat Krisis Kesehatan BPBD dan BNPB Manager Trauma: Mengelola Managemen Trauma Onsite di IGD dengan model Helicopter View Kekhususan IGD dengan tugasnya dan kompleksitas sumberdaya yang dibutuhkan didalamya memerlukan pola managemen khusus agar semua sumberdaya yang ada bisa berperan secara maksimal dalam memenuhi kebutuhan pasien dalam mengatasi masalah kesehatan yang dideritanya. Pada kasus trauma yang datang di IGD seringkali membutuhkan sumberdaya tenaga profesional multidisipliner dan interdisipliner dengan penggunaan sumberdaya lainya dangan kapasitas biaya besar dan toleransi waktu yang sempit. Apabila pemanfaatan sumberdaya itu tidak dielaborasikan dan dikolaborasi dengan pengendalian waktu dan biaya yang baik akan menimbulkan inefisiensi dalam pelayanan pasien trauma. Pada kondisi yang lebih fatal bisa menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan bahkan sentinel. Pada kasus pasien multiple trauma berat atau musibah masal dengan beban kerja dan tekanan yang berat, disertai penggerakkan sumberdaya yang lebih besar semakin beresiko menimbukan kejadian yang tidak diharapkan bahkan sentinel bila tidak dikoordinasi dengan komprehensif. Semakin tinggi level pelayanan IGD (IGD level IV) semakin banyak dan besar suberdaya yang

10 terlibat dan berimbas pada kebutuhan koordinasi yang harus semakin kuat. Penatalaksanaan kasus trauma berdasar pedoman standart ATLS menekankan pembentukan tim trauma di pelayanan rumah sakit dengan dokter bedah sebagai team leader. Dengan keterbatasan jumlah dokter bedah, penjaminan kualitas pelayanan pasien trauma dengan kualitas tinggi di setiap waktu akan sulit dicapai. Dalam pelaksanaan tugasnya tim trauma lebih fokus kedalam penanganan klinis medis trauma yang dikerjakan. Pada konisi pasien traum dengan load tinggi. Tim trauma memiliki keterbatasan waktu dan kesempatan mengendalikan sumberdaya pendukung lainnya. Seringkali kasus trauma melibatkan bagian lain diluar IGD, baik sifatnya intra hospital dan atau ekstra hospital untuk kelancaran proses penatalaksanaan klinis trauma yang dideritanya, yang bisa terjadi dalam situasi korban tunggal maupun masal, tentu kehadiran petugas yang bisa melihat lebih luas, dengan kapasitas mampu melihat apa yang sedang terjadi dengan lebih utuh (helicopter view), serta mempunyai kemampuan dan kewenangan untuk menggerakkan semua sumberdaya yang ada di IGD, sangat dibutuhkan untuk mengelaborasikan dan mengkolaborasikan dalam proses bisnis pelayanan kasus trauma di IGD. Kompetensi dan Peran manager trauma dalam pelayanan trauma Kompleksitas sumberdaya yang tinggi, tuntutan beroperasi dalam 24 jam siap menerima beban kerja dengan bermacam jenis dan kapasitas berapapun, selalu bekerja dengan target kerja tercapainya keselamatan pasien, dengan angka kematian dan kecacatan serendah mungkin pada kasus trauma maka diperlukan personal yang bekerja onside di IGD sebagai manager trauma. Manager Trauma adalah seorang dokter yang berasal dari anggota 12 KSM yang terlibat di tim trauma rumah sakit dan sudah mendapatkan pelatihan Manager Trauma. Kompetesi Manager Trauma adalah: 1. Memahami kebijakan rumah sakit dalam managemen pasien di rumah sakit 2. Memahami alur pasien trauma di IGD 3. Memahami proses Triage 4. Memahami pemeriksaan dan penatalaksanaan awal pasien trauma di IGD 5. Memahami penatalaksanaan jalan nafas dan pernafasan di IGD 6. Memahami shock dan penatalaksanaan di IGD 7. Memahami trauma thoraks dan penatalaksanaan di IGD 8. Memahami trauma kepala dan penatalaksanaan di IGD 9. Memahami trauma Leher dan penatalaksanaanya di IGD 10. Memahami trauma luka bakar dan penatalaksanaanya di IGD 11. Memahami trauma pada anak anak dan penatalaksanaanya di IGD

11 12. Memahami trauma pada orang tua dan penatalaksanaanya di IGD 13. Memahami trauma pada ibu hamil dan penatalaksanaanya di IGD 14. Memahami penatalaksanaanya nyeri di IGD 15. Memahami transfer pasien dan disposisi 16. Memahami dokumentasi, trauma registry dan perlunya penelitian 17. Memahami aspek hukum dalam penanganan kasus trauma di IGD 18. Memahami pengelolaan musibah masal dan bencana di IGD 19. Mampu menjalin komunikasi, bekerja secara elaborasi, kolaborasi dan penggerak dalam pelayanan kasus trauma. Peran manager trauma dalam pelayanan trauma di IGD adalah: 1. Membatu direksi dalam pelaksanaan kebijaksanaan penanganan kasus trauma di IGD 2. Sebagai katalisator dalam elaborasi dan kolaborasi multi disipliner dan interdisipliner profesi yang terlibat dalam penatalaksanaan tim trauma di IGD 3. Mengarahkan bermacam sumberdaya yang ada untuk tercapainya keselamatan pasien, menurunkan angka kematian dan angka kecacatan. 4. Menjaga komunikasi dan hubungan dengan bagian bagian intra rumah sakit dan ekstra rumah sakit yang terkait penatalaksanaan kasus trauma yang sedang dijalani di IGD untuk membantu kelancaran dan terpenuhinya kebutuhan pasien. 5. Bertanggung jawab terhadap tugasnya dan berkoordinasi dengan kepada satuan kerja, bidang pelayanan, wadir pelayanan dan direktur rumah sakit.

12 BAB 2 Prinsip Alur Pasien di IGD

13 Tren kunjungan pasien ke IGD dalam lima tahun terakhir meningkat, apalagi saat era pandemi Covid-19 di dunia termasuk di Indonesia, bahkan setelah pandemi mereda dan status bencana nasional telah ditarik oleh pemerintah dalam Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2023 tentang Penetapan Berakhirnya Status Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Indonesia dan selanjutnya menjadi penyakit endemis, namun tetap terjadi kekuatiran penularan dan peningkatan kasus dapat terjadi lagi dan masih banyak rumah sakit yang belum memiliki sarana, prasarana dan sumber daya manusia yang terlibat langsung merawat pasien yang terbatas dan hanya 100 rumah sakit yang telah ditunjuk oleh pemerintah untuk mampu merawat pasien Covid-19 dan penyakit infeksi menular baru lain melalui Kementerian Kesehatan berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Nomor: SR.02.02/II/270/2020, ditambah lagi akses pelayanan kesehatan menuju rumah sakit yang lebih mudah, cakupan jaminan pembiayaan Kesehatan oleh JKN BPJS yang terus bertambah akan menyebabkan jumlah kunjungan pasien yang meningkat. Dampak dari meningkatnya jumlah kunjungan pasien ke IGD, termasuk masih tingginya angka kematian akibat trauma, variasi kasus yang lebih banyak, dan sumber daya yang terbatas maka alur pasien yang datang berobat ke IGD perlu diatur untuk menjamin pelayanan kesehatan yang aman, berorientasi pada keselamatan pasien dan kebutuhan pasien dapat dipenuhi, sehingga penanganan pasien tidak tertunda, terlambat dan terhambat serta mencegah terjadinya jumlah pasien yang penuh sesak (crowded patients). Alur pasien perlu diatur dengan regulasi internal rumah sakit, yang dimulai dari tempat kejadian, transport menuju IGD yang dapat disiapkan dengan komunikasi secara intensif sampai keputusan terapi/pengobatan yang akan dikerjakan di IGD. Beberapa hal penting yang dapat dibuat agar alur pasien kritis dapat lebih efektif dan efisien, yaitu: 1. Komunikasi sebelum pasien tiba di IGD dapat mempersingkat waktu transport dan memperjelas tatalaksana awal dan lanjut setelah pasien tiba di IGD, misalnya pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi syok, dengan respon transien terhadap resusitasi yang diberikan dan ada bukti perdarahan internal yang progresif maka pasien dapat disiapkan lebih cepat untuk operasi emergensi ketika sampai di IGD. 2. Membuat semua Tindakan yang dikerjakan untuk menolong pasien di IGD didokumentasikan dengan baik, rencana tindak lanjut yang pasti dan lama perawatan yang terukur, misal lama tinggal pasien tidak boleh lebih dari 6 jam, keputusan masuk rumah sakit tidak lebih dari 5 jam, Tindakan life saving yang tidak boleh terhambat karena faktor biaya. 3. Semua Tindakan medis yang harus dikerjakan untuk menyelamatkan nyawa harus terukur dan dapat dijadikan Bab 2. Prinsip Alur Pasien di IGD

14 indicator mutu pelayanan pasien trauma di IGD, misal Tindakan surgical resuscitation untuk mengontrol perdarahan internal pada trauma tumpul abdomen harus dikerjakan dalam waktu satu jam dari pasien datang sampai berada di meja operasi atau bisa lebih cepat lagi dan kondisi serius lainnya yang sudah direkomendasikan kuat harus dikerjakan dalam waktu yang terukur yang akan dijelaskan lebih lanjut dalam bab penyakit atau sindrom. 4. Tindakan atau intervensi emergensi harus secepatnya dilakukan dan tanpa menunggu persetujuan dengan dokter spesialis konsultan yang tidak hadir saat itu melihat langsung pasien dan lama konsultasi dan jawaban kritis harus tidak lebih dari satu jam. 5. Proses seleksi pasien dengan standar skrining dan triase yang formal oleh petugas yang berpengalaman, dimana proses triase modern sudah merekomendasikan dikerjakan oleh tim yang dipimpin oleh dokter2 . 6. Menyediakan fasilitas, yaitu sarana, prasarana dan sumber daya manusia yang obyektif terukur di IGD, misal jumlah bilik resusitasi, jumlah tim trauma yang siap diaktifkan nonstop, jumlah kamar operasi dan tim operasi, jumlah bed di ICU, jumlah bed di HCU yang sesuai standar dan lebih penting lagi sesuai rasio kunjungan pasien (kebutuhan). 7. Dibutuhkan seorang dokter spesialis yang berpengalaman dalam tatalaksana klinis dan manajemen pasien trauma secara keseluruhan termasuk pengawasan akan kepatuhan regulasi yang telah dibuat (PPK dan SOP) dan evaluasi kinerja dari tim trauma untuk ditugaskan sebagai manajer trauma dengan kewenangan yang jelas dan formal. Pengalaman empiris penulis masih ada rumah sakit yang menyediakan semua fasilitas di IGD yang kurang atau tidak standar, kamar operasi emergensi yang sudah tidak pernah beroperasional lagi, komitmen dokter spesialis jaga on site atau di tempat yang sangat rendah sehingga pasien kritis trauma yang membutuhkan penanganan operasi tertunda karena pasti dirujuk ke IGD RS lain terutama RS Pendidikan dan ada juga dokter spesialis yang tidak mau melakukan operasi diluar jam kerja atau pada hari libur dimana fakta atau kenyataan ini harus secara serius dapat diperbaiki. Beberapa indikator kinerja yang jadi prioritas untuk dipakai dan dapat membantu memperlancar alur pasien1 adalah: 1. Waktu mulai pasien datang sampai diputuskan rawat inap (ED Arrival to ED Departure – Admitted Patients) 2. Waktu mulai pasien datang sampai diputuskan rawat jalan (ED Arrival to ED Departure – Discharged Patients) 3. Waktu mulai pasien diputuskan rawat inap sampai berangkat ke ruang perawatan (Admit Decision Time to ED Departure)

15 4. Waktu mulai pasien datang sampai pulang atas permintaan sendiri atau melarikan diri (Left Without Being Seen) 5. Waktu mulai pasien datang sampai pasien sudah ditempatkan diatas tempat tidur (ED Arrival to Bed) 6. Waktu mulai pasien datang sampai pasien diperiksa dokter (ED Arrival to Physician) Semua regulasi yang mengatur alur pasien harus ada dan ditulis dalam pedoman atau panduan pelayanan IGD Rumah Sakit. Gambar 1. Alur pelayanan pasien trauma mulai dari tempat kejadian sampai datang di IGD 1. Penanganan Pasien di TKP 2. Penanganan pasien selama transport 3. Penanganan pasien di IGD 4. Penanganan pasien selama transport keluar dari IGD Transport Pengkajian awal Survey primer intervensi kritis Transport Pengkajian ulang Survey sekunder Intervensi kritis lanjut Komunikasi Pengkajian ulang Intervensi kritis lanjut Diagnosik dan Laboratorium Keputusan klinis lanjut (operasi/ICU/HCU/low care/kamar jenazah) Kamar operasi Ruang rawat inap Kamar jenazah Tindakan Tindakan Tindakan

16 BAB 3 TRIAGE, IDENTIFIKASI PASIEN, KLASIFIKASI, SEGMENTASI, DAN REGISTRASI

17 TRIAGE Triage berasal dari kata Perancis "trier", yang digunakan untuk menjelaskan proses penyortiran dan pengorganisasian. Triase digunakan dalam komunitas layanan kesehatan untuk mengkategorikan pasien berdasarkan tingkat keparahan cedera mereka dan, lebih jauh lagi, urutan beberapa pasien yang memerlukan perawatan dan pemantauan. Sejarah triase darurat bermula dari militer untuk dokter lapangan. Pada awal abad ke-18, dokumentasi menunjukkan bagaimana ahli bedah lapangan dengan cepat memeriksa prajurit dan menentukan apakah ada yang bisa mereka lakukan untuk prajurit yang terluka. Ahli bedah militer Perancis Baron Dominique Jean Larrey, kepala ahli bedah di pengawal kekaisaran Napoleon Bonaparte, mengembangkan sistem berdasarkan kebutuhan untuk mengevaluasi dan mengkategorikan tentara yang terluka dengan cepat selama pertempuran. Sistem triage pertama kali diterapkan di rumah sakit pada tahun 1964 ketika Weinerman et al. menerbitkan interpretasi sistematis departemen darurat sipil menggunakan triase. Saat ini, triase masih terintegrasi secara mendalam dengan layanan kesehatan. Triase dapat dibagi menjadi tiga fase: triase pra-rumah sakit, triase di lokasi kejadian, dan triase saat tiba di unit gawat darurat. Ada berbagai sistem triase yang diterapkan di seluruh dunia, namun tujuan universal triase adalah memberikan perawatan yang efektif dan diprioritaskan kepada pasien sekaligus mengoptimalkan penggunaan sumber daya dan waktu. Konsep triase pasien di unit gawat darurat menimbulkan beragam pendapat. Banyak yang menganggap triase sebagai suatu pemborosan, dan menyatakan bahwa triase dapat dilihat hanya sebagai cara untuk menentukan siapa yang dapat menunggu paling lama untuk bertemu dan diperiksa dokter. Para pendukung triase konvensional menyatakan bahwa ini adalah tempat satu satunya untuk mengumpulkan semua data penting yang diperlukan oleh petugas triage untuk melakukan pertemuan dengan pasien yang efisien untuk memastikan status kegawatannya. Para penentang triase berpendapat bahwa hal ini tidak memberikan nilai tambah dari sudut pandang pasien dan bahwa semua langkah sebelum bertemu dengan dokter sebenarnya menunda pemenuhan kebutuhan pasien yang sebenarnya. Pada sebagian pendapat lain mengatakan bahwa data triage yang dikumpulkan dalam triase dapat dikumpulkan di titik lain manapun selama pertemuan dengan pasien. Jadi, menurut argumen ini, satu-satunya nilai nyata dalam triase adalah melakukan : Kenali pasien yang memerlukan intervensi segera Mencegah keterlambatan dalam pelayanan yang mengakibatkan hasil yang buruk Mengalirkan semua pasien melalui jalur yang efisien untuk memenuhi kebutuhan mereka BAB 3. Triage, Identifikasi Pasien, Klasifikasi, Segmentasi, Dan Registrasi Triage

18 Mempercepat perpindahan pasien dari pintu ke dokter atau penyedia layanan tingkat berikutnya. Berkurangnya jumlah unit gawat darurat, peningkatan volume, dan kepadatan yang berlebihan akibat keterlambatan pemindahan pasien ke tempat rawat inap telah mengakibatkan terhambatnya aliran pasien IGD. Kemacetan ini adalah penyebab paling umum dari "kejadian sentinel" di UGD dan telah mendorong kebutuhan akan klasifikasi ketajaman yang cepat namun dapat diandalkan yang diikuti dengan pergerakan aliran pasien yang efisien melalui sistem IGD. Triage selain digunakan dalam pelayanan emergensi sehari hari, juga sangat membantu proses perawatan pasien selama kejadian dengan korban massal dan bencana. PRINSIP TRIAGE Prinsip umum triase meliputi: Menyadari bahwa keselamatan penyelamat adalah prioritas utama. Lakukan yang terbaik untuk sebagian besar pasien dengan menggunakan sumber daya yang tersedia. Membuat keputusan tepat waktu. Mempersiapkan diri untuk melakukan triase di berbagai tingkat. Mengetahui dan memahami sumber daya yang tersedia. Rencanakan dan latih respons dengan latihan praktik. Tentukan terlebih dahulu jenis kategori triase. Triase dilakukan secara berkesinambungan pada setiap tingkat. TRIAGE DI PRA-RUMAH SAKIT DAN TRIASE DI LOKASI KEJADIAN KESELAMATAN DIUTAMAKAN Pada triase pra-rumah sakit dan triase di lokasi kejadian dengan bergegas ke tempat kejadian yang berbahaya, petugas tanggap dapat mengambil risiko menimbulkan lebih banyak korban jiwa. Tujuan penyelamatan adalah untuk segera mengevakuasi orang-orang dari tempat kejadian, dan menimbulkan lebih banyak orang yang terluka tentu saja kontraproduktif. Triase hanya boleh dimulai ketika penyedia layanan kesehatan tidak akan dirugikan. Responden harus mewaspadai kemungkinan terjadinya "hantaman kedua" (misalnya, keruntuhan struktur lebih lanjut, pelaku, kebakaran, gempa susulan, ledakan tambahan, dan tabrakan kendaraan tambahan). Beberapa lokasi mungkin perlu diamankan oleh petugas pemadam kebakaran, tim SAR, atau penegak hukum sebelum petugas medis dapat masuk. LAKUKAN YANG PALING BAIK BAGI PASIEN DENGAN MENGGUNAKAN SUMBER DAYA YANG TERSEDIA Prinsip utama dan panduan yang mendasari semua prinsip, aturan, dan strategi triase lainnya adalah melakukan yang terbaik bagi sebagian besar pasien, dengan menggunakan sumber daya yang tersedia. Insiden dengan banyak korban,

19 menurut definisinya, tidak melebihi sumber daya yang tersedia. Namun, kejadian dengan korban massal melebihi sumber daya medis yang tersedia dan memerlukan triase; penyedia layanan, lokasi, sistem, dan/atau fasilitas tidak mampu mengelola jumlah korban dengan menggunakan metode standar. Intervensi perawatan standar, evakuasi, dan prosedur tidak dapat diselesaikan untuk setiap cedera pada setiap pasien dalam jangka waktu biasanya. Responden menerapkan prinsip triase ketika jumlah korban melebihi kemampuan medis yang tersedia untuk memberikan perawatan biasa dan lazim. MEMBUAT KEPUTUSAN TEPAT WAKTU Waktu sangat penting dalam triase. Aspek tersulit dari proses ini adalah pengambilan keputusan medis tanpa data yang lengkap. Pengambil keputusan triase (atau petugas triase) harus dapat dengan cepat menilai lokasi kejadian dan jumlah korban, fokus pada masing-masing pasien dalam jangka waktu singkat, dan segera membuat penentuan triase untuk setiap pasien. Keputusan triase biasanya dibuat dengan memutuskan cedera mana yang merupakan ancaman terbesar terhadap kehidupan. Demikianlah jalan napas. Prioritas pernapasan, sirkulasi, dan kecacatan ATLS adalah prioritas yang sama yang digunakan dalam pengambilan keputusan triase. Secara umum, masalah saluran napas lebih cepat mematikan dibandingkan masalah pernapasan, yang lebih cepat mematikan dibandingkan masalah sirkulasi, yang lebih cepat mematikan dibandingkan cedera neurologis. Anggota tim trauma menggunakan semua informasi yang tersedia, termasuk tanda-tanda vital bila tersedia, untuk membuat setiap keputusan triase TRIAGE TERJADI PADA BERBAGAI TINGKAT Triase bukanlah peristiwa atau keputusan yang terjadi satu kali dan satu tempat. Triage pertama kali dilakukan di tempat kejadian atau lokasi kejadian ketika keputusan dibuat mengenai pasien mana yang harus dirawat terlebih dahulu dan urutan pasien yang akan dievakuasi. Triase juga biasanya dilakukan di luar rumah sakit untuk menentukan di mana pasien akan dirawat di fasilitas tersebut (misalnya, unit gawat darurat, ruang operasi, unit perawatan intensif, bangsal, atau klinik). Triage terjadi lagi di area pra operasi ketika keputusan dibuat mengenai urutan pasien yang akan dibawa untuk operasi. Karena kondisi pasien dapat membaik atau memburuk seiring dengan intervensi dan waktu, kondisi pasien mungkin akan diprioritaskan beberapa kali. MENGETAHUI DAN MEMAHAMI SUMBER DAYA YANG TERSEDIA Keputusan triase yang optimal dibuat dengan pengetahuan dan pemahaman tentang sumber daya yang tersedia di setiap tingkat atau tahapan perawatan pasien. Petugas triase harus berpengetahuan luas dan selalu mengikuti perubahan sumber daya. Seorang ahli dengan pengetahuan yang baik tentang sistem kesehatan setempat mungkin merupakan petugas triase yang ideal untuk posisi triase di rumah sakit karena dia memahami seluruh komponen fungsi rumah sakit, termasuk ruang operasi. Pengaturan ini tidak akan berhasil dalam situasi dengan jumlah ahli yang terbatas

20 dan tidak berlaku pada lokasi kejadian. Saat petugas tanggap tiba di lokasi kejadian, mereka akan diarahkan oleh komandan insiden di lokasi kejadian. Untuk kejadian dengan korban massal, komandan insiden rumah sakit bertanggung jawab mengarahkan respons di rumah sakit. PERENCANAAN DAN LATIHAN Triage harus direncanakan dan dilatih, sebisa mungkin. Peristiwa yang mungkin terjadi di daerah setempat merupakan titik awal yang baik untuk perencanaan dan latihan korban massal. Misalnya, simulasikan kejadian korban massal akibat kecelakaan pesawat jika fasilitas tersebut berada di dekat bandara utama, tumpahan bahan kimia jika berada di dekat jalur kereta api yang sibuk, atau gempa bumi jika berada di zona gempa. Latihan khusus untuk setiap jenis bencana tidak mungkin dilakukan, namun perencanaan luas dan penyesuaian respons fasilitas berdasarkan latihan praktik dapat dilakukan dan diperlukan MENENTUKAN JENIS KATEGORI TRIAGE Judul dan tanda warna untuk setiap kategori triase harus ditentukan pada tingkat sistem secara keseluruhan sebagai bagian dari perencanaan dan latihan. Banyak pilihan yang digunakan di seluruh dunia. Salah satu metode yang umum dan sederhana adalah dengan menggunakan tag dengan warna lampu lalu lintas: merah, kuning, dan hijau. Warna merah menyiratkan cedera yang mengancam jiwa yang memerlukan intervensi dan/atau pembedahan segera. Warna kuning menyiratkan cedera yang dapat mengancam nyawa atau anggota tubuh jika perawatan tertunda lebih dari beberapa jam. Pasien hijau adalah pasien luka berjalan yang hanya menderita luka ringan. Pasien-pasien ini terkadang dapat digunakan untuk membantu perawatan mereka sendiri dan perawatan orang lain. Hitam sering digunakan untuk menandai pasien yang meninggal. Banyak sistem menambahkan warna lain, seperti biru atau abu-abu, untuk pasien "hamil" - mereka yang mengalami cedera parah sehingga, mengingat jumlah korban yang memerlukan perawatan saat ini, keputusan dibuat untuk memberikan pengobatan paliatif sementara yang pertama merawat warna merah ( dan mungkin beberapa pasien kuning). Pasien yang diklasifikasikan sebagai pasien hamil karena tingkat keparahan cederanya biasanya menjadi prioritas pertama dalam situasi di mana hanya dua atau tiga korban yang memerlukan perawatan segera. Namun, peraturan, protokol, dan standar perawatan berubah ketika terjadi kejadian korban massal di mana penyedia layanan kesehatan harus “melakukan yang terbaik bagi sebagian besar pasien dengan menggunakan sumber daya yang tersedia.” TRIAGE TERUS MENERUS Triase harus berkesinambungan dan berulang pada setiap tingkat atau lokasi yang memerlukannya. Kewaspadaan dan penilaian ulang yang terus-menerus akan mengidentifikasi pasien yang keadaannya telah berubah seiring dengan perubahan status fisiologis atau

21 ketersediaan sumber daya. Ketika peristiwa korban massal terus terjadi, kebutuhan akan pengambilan kembali menjadi jelas. Fisiologi pasien cedera tidak konstan atau tidak dapat diprediksi, terutama mengingat terbatasnya penilaian cepat yang diperlukan selama triase. Beberapa pasien akan mengalami kondisi yang tidak terduga dan memerlukan "peningkatan" dalam kategori triase mereka. Di negara lain, fraktur terbuka dapat ditemukan setelah triase awal selesai, sehingga memerlukan "peningkatan" kategori triase dari hijau menjadi kuning. Kelompok penting yang memerlukan retriage adalah kategori hamil. Walaupun keputusan kategorisasi triase awal mungkin menandai pasien sebagai pasien dengan cedera yang tidak dapat diselamatkan, keputusan ini dapat berubah setelah semua pasien berwarna merah (atau mungkin merah dan sebagian kuning) telah dirawat atau dievakuasi atau jika sumber daya tambahan tersedia. Misalnya, pasien muda dengan luka bakar 90% dapat bertahan hidup jika layanan pusat luka bakar tersedia. TRIAGE DI RUMAH SAKIT TRIAGE SEHARI-HARI Pada triage yang sehari-hari dilakukan, tingkat kegawatdaruratan pasien, senantiasa dinilai berdasarkan penilaian primary survey yang terdiri atas airway, breathing, circulation, disability dan eksposure. Adapun triase digunakan, yakni Patient Acuity Category Scale (PACS), Australian Triage Scale (ATS), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS), Manchester Triage Scale (MTS), dan Emergency Severity Index (ESI). TRIASE 5 LEVEL YANG SERING DIGUNAKAN Prioritas 1 (Resuscitation) : Kondisi pasien yang mengancam nyawa dan memerlukan penanganan yang agresif/segera Prioritas 2 (Emergent) : Kondisi pasien yang berpotensi mengancam nyawa, dan / atau anggota tubuh beserta fungsinya, dan membutuhkan intervensi medis segera (waktu tunggu pasien – 15 menit) Prioritas 3 (Urgent) : Kondisi pasien yang dapat berpotensi menyebabkan kegawatan dan membutuhkan penanganan yang cepat (waktu tunggu < 30 menit) Prioritas 4 (Less Urgent) : Kategori pasien dengan resiko rendah untuk terjadinya perburukan kondisi saat pasien menunggu Treatment (waktu tunggu < 60 menit) Prioritas 5 (Non Urgent) : Kondisi pasien yang stabil dan cukup aman untuk menunggu tindakan selanjutnya (waktu tunggu < 120 menit) Triase 4 level yang sering digunakan menurut kegawatdaruratannya dengan memberi kode warna sesuai peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 47 tahun 2018 tentang pelayanan kegawatdaruratan (1) Kategori merah: prioritas pertama (area resusitasi) Pasien cedera berat mengancam

22 jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. (2) Kategori kuning: prioritas kedua (area tindakan) Pasien memerlukan tindakan defenitif tidak adanancaman jiwa segera. (3) Kategori hijau: prioritas ketiga (area observasi) Pasien degan cedera minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. (4) Kategori hitam: prioritas nol Pasien meninggal atau cedera fatal yang jelas dan tidak mungkin diresusitasi. TRIAGE PADA MASA PANDEMI COVID-19 Triage pada masa pandemi covid-19, pemilahan dan klasifikasi pasien untuk menentukan prioritas kebutuhan dan penentuan tempat perawatan yang sesuai menggunakan indikator tingkat kegawatdaruratan berdasarkan penilaian primary survey yang terdiri atas airway, breathing, circulation, disability eksposure dan penilaian tingkat virulensi pasien berdasarkan indikator EWS Screening Covid-19. IDENTIFIKASI DAN SEGMENTASI PASIEN "Triage bukanlah tempat bagi mereka yang tidak berpengalaman atau ragu-ragu:' Tujuan utama triase adalah untuk mengidentifikasi pasien yang sangat membutuhkan intervensi penyelamatan nyawa, anggota tubuh, atau organ. Pasien yang tidak terdiferensiasi yang memasuki IGD dan membutuhkan perhatian harus ditangani oleh orang yang sangat terampil karena di bagian depanlah semua tempat semua risiko berada. Petugas triage melakukan pengkajian cepat berdasarkan penampilan, keluhan utama, dan mungkin tanda-tanda vital. Tujuan kedua setelah mengidentifikasi kasuskasus darurat adalah mengantarkan pasien ke lokasi yang paling tepat dengan menggunakan proses yang paling efisien sesuai kebutuhan mereka. Konfigurasi operasional IGD tingkat lanjut mengelompokkan pasien ke dalam kelompok pasien yang mungkin memerlukan jenis pengujian dan pengobatan yang sama. Kebutuhan akan skema segmentasi yang berbeda sebagian besar didorong oleh volume yang besar dan diperlukan ketajaman keputusan triage, meskipun faktor lain seperti trauma, tujuan pengajaran dan penelitian mempunyai peran dalam menentukan jumlah dan jenis jalur pelayanan pengobatan yang berbeda. Jumlah minimum informasi sebenarnya adalah penampilan pasien dan keluhan utama. Tanda-tanda vital berguna tetapi tidak diperlukan untuk terus menerus, kecuali jika skema segmentasi didasarkan pada tingkat ESI. Setelah penilaian sekilas, jika pasien tidak terlihat sakit, pertanyaan berikutnya adalah, "Di mana tempat terbaik bagi pasien ini untuk menerima perawatan berkualitas tinggi dan efisien?" Sistem triase canggih ini dirancang dengan area khusus untuk :

23 Pasien yang memerlukan perawatan dasar dan kemungkinan besar akan pulang Pasien yang memerlukan diagnosis dan intervensi yang lebih signifikan Pasien yang mungkin memerlukan evaluasi dan penatalaksanaan intensif Satu hal yang sangat penting dan potensi kekurangan dan keburukan dalam segmentasi adalah bahwa segmentasi yang berlebihan dapat berdampak negatif terhadap aliran pasien. Misalnya, jika IGD mempunyai area trauma. Non-trauma, pasien anak, dewasa, jalur cepat, dan psikologis dll. yang terpisah, ada kemungkinan bahwa pada waktu tertentu, penyedia layanan di beberapa area tidak ada pasien sementara pasien mengalami antrian menunggu penyedia layanan di area lain. Penting untuk mengembangkan segmentasi yang tepat berdasarkan volume dan ketajaman untuk memastikan kelancaran arus dan efisiensi penggunaan staf. REGISTRASI Model aliran sekuensial konvensional telah menempatkan registrasi sebelum triage. Masih ada beberapa IGD yang pendaftaran lengkapnya, termasuk memperoleh informasi pembayar, dilakukan sebelum triase dan pemeriksaan skrining kesehatan. Proses ini bertentangan dengan tujuan dan menunda triase serta waktu kontak ke dokter. Untungnya, urutan kejadian di sebagian besar IGD telah dibalik. Proses registrasi yang disingkat (registrasi cepat) yang memperoleh pengidentifikasi terbatas menghasilkan nomor rekening yang memungkinkan penyedia layanan dan perawat untuk memulai perawatan. Proses "Cepat atau Pra-Registrasi" ini mungkin diperlukan untuk memesan diagnostik dengan cepat, mendapatkan catatan, dan mengakses obatobatan. Namun, pendaftaran cepat tidak harus dilakukan sebelum penilaian sekilas dilakukan. Idealnya pendaftaran lengkap dilakukan di tempat perawatan setelah evaluasi medis atau bahkan ditunda hingga waktu disposisi. Registrasi tidak boleh mengganggu proses atau alur klinis. Sebaliknya, alur tersebut harus menyatu secara mulus namun sesuai dengan perjalanan pasien dalam alur pelayanan. URUTAN ALUR PASIEN YANG DIINGINKAN Menempatkan perawat triase di garis depan dalam menyambut pasien yang datang Melakukan pendaftaran cepat bersamaan dengan atau segera setelah penilaian sekilas ini IGD progresif telah mengintegrasikan pendaftaran cepat dengan penilaian sekilas karena waktu yang singkat untuk melakukan setiap tugas dan peluang untuk menggunakan anggota staf tambahan di tempat lain di IGD dengan lebih baik. Dalam hal ini, personel registrasi dipindahkan ke lingkungan kerja bersama di area klinis jika memungkinkan: Selesaikan pendaftaran setelah evaluasi dokter Amati pemulangan dan kedatangan ambulans

24 Siap memproses dokumen pasien yang diterima di IGD. Mengumpulkan pembayaran tambahan setelah pemeriksaan kesehatan dan mengurangi jumlah pasien yang keluar sebelum membayar. TANTANGAN PERUBAHAN Meskipun sulit untuk menerapkan perubahan karena bias budaya yang mengakar dan sikap "yang selalu kita lakukan", transformasi bagian depan dari sebagian besar unit gawat darurat masih mungkin dilakukan. Untuk mencapai transformasi ini, diperlukan tim pekerja garis depan yang memiliki passion terhadap triage, perawatan pasien yang berkualitas tinggi dan efisien, serta tim yang didukung oleh IGD dan manajemen rumah sakit. Hambatan budaya utama dalam transformasi triase adalah persepsi bahwa triase adalah tempat di mana semua dokumentasi dilakukan secara komprehensif sebagai persiapan menghadapi dokter. Persepsi terhadap dokumentasi yang diperlukan mencakup tanda-tanda vital, berat badan, riwayat penyakit, alergi, dan penilaian— terkadang termasuk peninjauan sistem—dan pemeriksaan risiko apa pun yang dianggap perlu oleh rumah sakit (seperti risiko jatuh, kekerasan dalam rumah tangga, merokok, penggunaan narkoba, vaksinasi pneumonia Covid 19 dan lainlain). Penambahan rekonsiliasi pengobatan rumah sakit membuat perawat gawat darurat kewalahan dengan persyaratan dokumentasi dan tidak diragukan lagi meningkatkan lama rawat inap di IGD. KESIMPULAN Triase dan semua proses yang dimulai di pintu depan IGD bukan lagi peristiwa yang terisolasi atau segmen keluaran yang terhubung secara longgar. Mereka membentuk sistem makro yang cair untuk memfasilitasi alur pasien, yang memindahkan pasien dari pintu ke dokter menggunakan metode untuk dengan cepat mengidentifikasi, mengklasifikasikan, mengelompokkan, dan mengalirkan pasien tersebut ke lokasi dan penyedia layanan, dan untuk mencocokkan urgensi klinis dan tingkat yang dibutuhkan.

25 BAB 4 Penilaian Awal dan Manajemen Pasien Trauma

26 Penanganan pasien trauma harus dilakukan dengan serius, teliti dan cepat yang bertujuan untuk menemukan gangguan yang mematikan pada jalan nafas (A= Airway), pernafasan (B= Breathing) dan sirkulasi (C= Circulation) dan dilanjutkan dengan melakukan intervensi kritis berupa tindakan untuk meniadakan atau mengurangi gangguan serius tersebut sehingga pasien mendapat peluang untuk dapat diselamatkan. Manajemen pasien trauma adalah suatu rangkaian kegiatan serius, detil dan terukur yang dilakukan untuk menyelamatkan pasien trauma baik aspek manajemen klinis dan manajemen lainnya yang terkait dengan pengobatan dan perawatan pasien. Manajemen trauma dimulai ketika komunikasi dengan tim ambulans yang mengantar ke igd rumah sakit sampai pasien keluar dari IGD. Adapun penilaian awal (initial assessment) termasuk bagian dari manajemen pasien trauma. Manajemen pasien trauma dilakukan secara tim oleh tim trauma yang bertanggung jawab kepada manajemen trauma. Menilai kondisi pasien harus sudah dimulai ketika pasien keluar dari mobil ambulans dan masuk ke dalam IGD, termasuk kesadaran, gangguan jalan nafas, kesulitan bernafas, perdarahan eksternal aktif, dan adanya jejas serius pada pasien. Skrining dan triase pada pasien trauma harus dilakukan dengan benar sesuai regulasi internal yang berlaku di rumah sakit. Penilaian awal pasien trauma menurut International Trauma Life Support 2020 harus dikerjakan Ketika dokter dan tim pertama kali melihat pasien di tempat kejadian, selama transport dan ketika pasien tiba di IGD. TAHAPAN MANAJEMEN PASIEN TRAUMA SECARA LENGKAP ADALAH 1. Survei Primer: a. Menilai tempat kejadian (scene size up) b. Penilaian awal (initial assessment): 1. Keamanan dan harus memakai APD standar 2. Impresi awal kondisi pasien: posisi pasien, jejas serius dan adakah perdarahan aktif? 3. Kesadaran pasien dan keluhan serius/utama 4. Patensi jalan nafas (Airway protection), dilanjutkan stabilisasi dan proteksi tulang leher pasien 5. Memberikan bantuan upaya bernafas (Breathing support) 6. Identifikasi kondisi syok, perdarahan eksternal aktif, dan memastikan apakah perdarahan tersebut dapat dikontrol? (Circulation) Dalam survei primer dimana penilaian awal dikerjakan, maka tindakan atau intervensi kritis yang dapat dikerjakan sesuai kebutuhan pasien adalah: 1. Reposisi. 2. Kontrol perdarahan eksternal: penekanan langsung pada luka, BAB 4. Penilaian Awal, Anestesi dan Neuro Triage

27 bahan kimia yang berfungsi untuk menghentikan perdarahan (hemostatic gauze/chemical hemostatic agent) dan torniket. 3. Buka jalan nafas dan mempertahankan jalan nafas untuk tetap terbuka. 4. Memberi bantuan terhadap usaha bernafas pasien. 5. Memberikan Oksigen konsentrasi tinggi. 6. Melakukan CPR bila dibutuhkan/indikasi. c. Survei trauma secara cepat (rapid trauma survey) yang bertujuan untuk menemukan penyebab gangguan serius pada ABC, dan dilanjutkan dengan intervensi kritis, misalnya dekompresi tension pneumotoraks, restriksi tulang belakang, menutup luka terbuka pada dada, penutupan luka eviserasi, atau memastikan benda asing yang menancap di tubuh pasien tidak terlepas. d. Ketika informasi mekanisme cidera jelas dan tidak serius dan hasil penilaian awal yang normal (sadar dan tidak ditemukan kondisi serius pada ABC) maka pemeriksaan dapat dilanjutkan ke pemeriksaan terfokus langsung (focused exam) pada area tubuh yang mengalami trauma atau yang dikeluhkan. e. Penilaian ulang (reassessment exam): pemeriksaan ulang seperti pada pemeriksaan awal yang harus dikerjakan Ketika selesai melakukan tindakan/intervensi, setelah memindahkan pasien dan atau pada saat kondisi pasien memburuk. 2. Survey sekunder : pemeriksaan detil, menyeluruh mulai dari kepala sampai ujung kaki, pengukuran tanda vital dan memastikan tidak ada trauma/cidera lain yang terlewatkan, termasuk pe pada ekstremitas yang cidera Jangan menghentikan pemeriksaan survei primer dan survei sekunder kecuali pasien dalam kondisi: (1) Adanya sumbatan jalan nafas (2) Terjadi henti jantung (3) Perdarahan banyak dan aktif (4) Tempat untuk menolong menjadi tidak aman Semua penilaian awal dan pemeriksaan lanjut yang dikerjakan termasuk tindakan yang harus dikerjakan tidak boleh terlambat dan oleh tim trauma yang dipimpin oleh leader. Fase survey primer harus dapat diselesaikan dalam waktu dua jam pertama dan survey sekunder dapat diselesaikan dalam waktu dua jam kemudian. Termasuk jumlah tim trauma harus mampu diaktifkan dan siap menerima pasien trauma sesuai dengan jumlah ruang/bilik resusitasi (pasien P1) yang tersedia dan dapat siap meningkatkan kapasitas manakala jumlah pasien yang datang melebihi jumlah standar harian. Untuk lebih detail bagaimana prosedur survey primer dan survey sekunder dikerjakan dapat

28 dibaca dalam Panduan Praktek Klinis Survei Primer dan Survei Sekunder dalam lampiran. Pemeriksaan survei primer dan survei sekunder adalah pemeriksaan cepat, sistematisdan simultan yang dikerjakan sebagai manajemen awal pasien trauma di ruang emergensi care di IGD. Indikasinya adalah pada semua pasien trauma yang datang ke IGD. Persiapan yang perlu dilakukan yaitu persiapan tim, tempat, alat dan obat – obatan. a. Persiapan tim antara lain melakukan briefing oleh manajer trauma kepada tim trauma sebelum pasien datang, penentuan tim leader P1 berdasarkan jadwal jaga DPJP P1 dan penentuan tim leader P2 dan P3 sesuai regulasi umum DPJP IGD. b. Persiapan tempat antara lain mempersiapkan ketersediaan bilik Prioritas di IGD dan pengecekan kesiapan bilik dari aspek: kebersihan, pencahayaan, sikulasi, ruang gerak sesuaistandar kebutuhan. c. Persiapan alat antara lain alat pelindung diri (APD) sesuai standar PPI berdasarkan area kerja/risiko. Selain itu juga menyiapkan antara lain : 1. Oropharyngeal set 2. Nasopharyngeal set 3. Magyl Forcep Set 4. Suctioning set 5. Rigid Cervical Collar 6. Intubation Set 7. Surgery airway set 8. Nasal Canule Set 9. Masker Non Rebreathing set 10. Jackson Rees Set 11. Bag Valve Mask 12. Non Invasive Positive Pressure Ventilator 13. Mobile Ventilator 14. WSD Set 15. Gastric catheters 16. IV set, IO set, central venous access set, or venous cutdown set, fluid warming devices 17. Urethral catheter set 18. Chemical hemostat agent 19. Torniket untuk menghentikan perdarahan secara mekanik 20. Pelvic stabilizing device set, extremity splints set, skull traction set 21. Monitor: tekanan darah, denyut nadi, laju pernafasan, Saturasi Oksigen, end tidal CO2, EKG, suhu tubuh 22. Laboratorium: DL, ABG analysis, Lactate, Crossmatch, Screening Antibody dan Uncrossmatch Transfusion 23. USG: protokol EFAST 24. X-Ray 25. CT-Scan 26. Spuit semua ukuran 27. Abbocath semua ukuran 28. Blood warmer 29. Infus set dan Blood set d. Untuk persiapan obat, yang perlu dipersiapkan antara lain : 1. Infus kristaloid: NS, RA, RL dan BES 2. Adrenalin 3. Asam Traneksamat 4. Fentanil

29 5. Morpin 6. Dopamin 7. Norepinefrin 8. Mannitol 20% 9. Darah (PRC, TC dan FFP) 10. Ketamin 11. Midazolam 12. Sulfas Atropin 13. Diazepam Setelah melakukan persiapan tim, alat dan obat maka wajib dilakukan debriefing selama atau sesudah bekerja. Seluruh tim menggunakan APD dan menerima pasien trauma di Ruang Emergensi Care kemudian melakukan pemeriksaan survei primer dengan tindakan resusitasi simultan. Tim memeriksa pasien trauma dengan pendekatan ABCDE untuk mengindentifikasi kondisi mengancam nyawa dengan mengikuti langkah – langkah berikut: a. Airway maintenance with restriction of cervical spine motion Mempertahankan jalan nafas tetap terbuka (Airway) dengan alat atau tanpa alat. Alat yang digunakan seperti orofaringeal tube, nasofaringeal tube, set intubasi dan krikotiroidotomi sesuai indikasi dengan tetap meminimalkan gerakan leher dan memasang dengan rigid cervical collar. b. Breathing and ventilation support Memberikan bantuan upaya bernafas (Breathing) pasien dengan memberikan suplementasi oksgen dengan nasal kanul, simple mask, masker Non Rebreathing, Jaction Rees, Bag Valve Mask dan Mobile Ventilator sesuai indikasi. c. Circulation with hemorrhage control Menangani masalah sirkulasi (Circulation) pasien dengan menghentikan perdarahan dan mencari akses IV atau IO. Pemberian cairan kristaloid hangat (37 – 40◦C) dan menyiapkan tranfusi darah bila diperlukan dengan pemeriksaan golongan darah ABO, Crossmatch / Srcreening Antibody atau Uncrossmatch. d. Disability (assessment of neurologic status) Memeriksa kesadaran pasien (Disabilitas/Status neurology): GCS, ukuran dan respon pupil, lateralisasi, level cidera spinal cord, serta mencegah secondary brain injury e. Exposure/Environmental control Ekspose pasien dengan melepaskan pakaian pasien sesuai dengan kebutuhan. Simpan pakaian pasien sesuai kebutuhan legalformal. Berikan selimut. Setelah melakukan survei primer, juga melakukan monitor tekanan darah, denyut nadi, laju pernafasan, saturasi oksigen, EKG dan suhu tubuh. Melakukan pemeriksaan penunjang, seperti X-ray Thorax, X-Ray Pelvis, eFAST, dan lab DL. Bila ditemukan adanya indikasi surgical resuscitation, maka tim berkoordinasi dengan tim kamar operasi untuk memesan kamar operasi. Setelah semua survei primer dan pemeriksaan penunjang dilakukan, bisa dilakukan survei sekunder. Survei sekunder dengan mengumpulkan riwayat lengkap terkait AMPLE (Allergies, Medications

30 currently used, Past illnesses/Pregnancy, Last meal, Events/Environment related to the injury). Melakukan pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai ujung kaki (Head to Toe Examination, Fingers and Every Orificium) secara komprehensif untuk menemukan kelainan yang terlewatkan/belum diperiksa pada survei primer. Periksa kepala untuk identifikasi terkait neurologi dan cidera yang signifikan. laserasi, kontusio, dan tanda tanda patah tulang. Melakukan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan dan melakukan pemeriksaan fisik berulang dan memastikan semua tindakan/intervensi kritis yang sudah dilakukan berfungsi. Setelah itu melanjutkan dengan perawatan definitif dengan menyerahkan pasien ke DPJP utama untuk melanjutkan perawatan dan pengobatan pasien (Definitive Care). dan transfer pasien ke ruang rawat inap yang tepat atau pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan. Setelah semua tindakan dikerjakan, tim juga mengisi rekam medis yang dibutuhkan (Records). Seluruh prosedur survei primer dikerjakan dalam waktu maksimal 2 jam pertama saat pasien datang dan survei sekunder dikerjakan dalam waktu maksimal 4 jam dari diselesaikannya survei primer. Paska dilakukan survei primer dan sekunder, wajib dilakukan pengawasan dan evaluasi pasien secara berkala.

31 BAB 5 Airway –Ventilasi Tim Trauma (Anestesi)

32 TATA LAKSANA JALAN NAPAS DAN VENTILASI Penghantaran darah yang mengandung oksigen yang tidak adekuat ke otak dan struktur vital lainnya merupakan penyebab kematian tercepat pada pasien yang terluka. Jalan napas yang terlindungi dan tidak mengalami obstruksi, serta ventilasi yang adekuat sangat penting untuk mencegah hipoksemia. Faktanya, mengamankan jalan napas yang terganggu, memberikan oksigen, dan mendukung ventilasi menjadi sebuah prioritas dibandingkan dengan tata pengelolaan kondisi yang lain. Suplementasi oksigen harus diberikan kepada seluruh pasien dengan trauma derajat berat.1 TRAUMA MAKSILOFASIAL Trauma pada wajah memerlukan penatalaksanaan jalan napas yang agresif namun tetap berhati-hati (Gambar 1). Fraktur wajah dapat disertai dengan adanya perdarahan, pembengkakan, peningkatan sekresi, dan terlepasnya gigi, menyebabkan kesulitan tambahan dalam mempertahankan patensi jalan napas. Fraktur pada mandibula, terutama fraktur yang bilateral, dapat menyebabkan hilangnya dukungan struktur jalan napas yang normal, dan dapat menyebabkan obstruksi jalan napas jika pasien dalam posisi terlentang. Trauma maksilofasial antara lain fraktur mandibula, fraktur midfacial, fraktur le Fort I, fraktur le Fort II, fraktur le Fort III, Blow out fraktur, fraktur zygoma, orbita dan nasal.2,3 Gambar 1. Trauma pada wajah memerlukan penatalaksanaan jalan napas yang agresif namun tetap berhati-hati MEMPREDIKSI TATA LAKSANA JALAN NAPAS YANG SULIT Sebelum mencoba intubasi, kaji jalan napas pasien untuk memperkirakan kesulitan manuver. Faktor-faktor yang menunjukkan adanya potensi kesulitan dalam manuver jalan napas meliputi:1 cedera tulang servikal artritis parah pada tulang servikal trauma maksilofasial atau mandibula yang signifikan pembukaan mulut yang terbatas obesitas variasi anatomi (misalnya adalah dagu yang kecil, gigitan berlebih, dan leher yang pendek dan berotot) pasien anak Singkatan LEMON yang adalah alat yang berguna untuk menilai potensi kesulitan intubasi (Gambar 2). LEMON telah terbukti sangat berguna untuk melakukan evaluasi pra-anestesi, dan beberapa komponennya sangat relevan dalam trauma (misalnya adalah trauma pada tulang servikal dan keterbatasan dalam membuka mulut). 1 BAB 5. Airway – Ventilasi Tim Trauma (Anestesi) Triage

33 Gambar 2. Penilaian LEMON dalam menilai kesulitan intubasi

34 TEKNIK PEMELIHARAAN JALAN NAPAS Pada pasien yang mengalami penurunan tingkat kesadaran, lidah dapat jatuh ke belakang dan menyumbat hipofaring. Agar segera dapat memperbaiki bentuk obstruksi ini, penyedia layanan kesehatan menggunakan manuver mengangkat dagu (chin-lift) atau mendorong rahang (jaw-thrust). Jalan napas kemudian dapat dipertahankan dengan jalan napas nasofaring atau orofaring. Manuver yang digunakan untuk membentuk jalan napas dapat menyebabkan atau memperburuk cedera tulang servikal, sehingga pembatasan pergerakan tulang servikal wajib dilakukan selama prosedur ini.2 MANUVER CHIN-LIFT Manuver chin-lift dilakukan dengan meletakkan jari salah satu tangan di bawah mandibula, lalu mengangkatnya perlahan ke atas hingga membawa dagu ke arah anterior. Dengan ibu jari tangan yang sama, tekan perlahan bibir bawah untuk membuka mulut (Gambar 3). Ibu jari juga boleh diletakkan di belakang gigi seri bawah sekaligus mengangkat dagu dengan lembut secara bersamaan. Jangan melakukan hiperekstensi leher saat melakukan manuver chin-lift. 2 Gambar 3. Manuver chin-lift untuk menetapkan jalan napas. Penolong seharusnya menghindari melakukan tindakan hiperekstensi leher saat melakukan manuver ini. MANUVER JAW-THRUST Untuk melakukan manuver jaw-thrust, pegang sudut mandibula dengan tangan di setiap sisinya, dan kemudian gerakkan mandibula ke arah depan (Gambar 4). Jika digunakan dengan peralatan bag-mask, manuver ini dapat menghasilkan segel yang baik dan ventilasi yang adekuat. Seperti pada manuver chin-lift, berhati-hatilah jangan sampai memanjangkan leher pasien.2 Gambar 4. Manuver jaw-thrust untuk menetapkan jalan napas. Hindarilah memanjangkan leher pasien

35 JALAN NAPAS NASOFARING Jalan napas nasofaring dimasukkan ke dalam salah satu lubang hidung dan dimasukkan secara perlahan ke dalam orofaring posterior. Alat ini harus dilubrikasi dengan baik dan dimasukkan ke dalam lubang hidung yang tampaknya tidak mengalami obstruksi. Jika ditemukan obstruksi pada saat memasukkan jalan napas, hentikan dan coba pada lubang hidung lainnya. Jangan mencoba prosedur ini pada pasien yang diduga atau berpotensi mengalami fraktur tulang kribriform.2 JALAN NAPAS OROFARING Jalan napas oral dimasukkan ke dalam mulut di belakang lidah. Teknik yang disukai adalah memasukkan jalan napas oral secara terbalik, dengan bagian melengkung mengarah ke atas, hingga menyentuh langit-langit lunak pada mulut. Jika sudah sampai disana, putarlah alat sebesar 180 derajat sehingga lengkungannya menghadap ke bawah, dan selipkan pada tempatnya di atas lidah. Jangan menggunakan metode ini pada anak-anak, karena memutar alat dapat merusak mulut dan faring. Sebagai gantinya, gunakan bilah lidah untuk menekan lidah lalu masukkan alat dengan sisi melengkung menghadap ke bawah, berhati-hatilah agar tidak mendorong lidah ke belakang, yang akan menghalangi jalan napas.1 Gambar 5. Teknik alternatif untuk memasukkan jalan napas oral. A. Dalam teknik ini, jalan napas oral dimasukkan terbalik hingga bertemu dengan langit-langit lunak pada mulut. B. Kemudian, alat diputar sebesar 180 derajat dan dipasang di atas lidah. Jangan gunakan metode ini pada anakanak. Catatan: Pergerakan tulang servikal harus dibatasi, namun manuver tersebut tidak diperlihatkan untuk menekankan teknik pemasangan jalan napas. PERANGKAT EKSTRAGLOTIS DAN SUPRAGLOTIS Perangkat ekstraglotis, atau supraglotis, berikut ini berperan dalam menatalaksana pasien yang memerlukan bantuan jalan napas lanjutan, namun kegagalan pemasangan intubasi atau kemungkinan keberhasilan pemasangan yang kecil. Contoh perangkat ini adalah jalan napas masker laring (LMA), LMA terintubasi (ILMA), jalan napas tabung laring (LTA), LTA terintubasi (ILTA), dan jalan napas esofagus multilumen.1

36 Gambar 6. Jalan napas supraglotis i-gel®. Ujung jalan napas harus ditempatkan pada lubang esofagus bagian atas. Manset harus ditempatkan berlawanan dengan kerangka laring, dan gigi seri seharusnya bertumpu pada bite-block integral. LTA DAN LTA TERINTUBASI Jalan napas tabung laring (LTA) adalah perangkat jalan napas ekstraglotis dengan kemampuan yang serupa dengan LMA dalam memberikan ventilasi pasien secara sukses (Gambar 8). ILTA merupakan evolusi dari perangkat yang memungkinkan intubasi melalui LTA. LTA bukanlah perangkat jalan napas definitis, sehingga diperlukan rencana untuk menyediakan jalan napas yang lebih paten. Seperti halnya LMA, LTA dipasang tanpa visualisasi langsung pada glotis dan tidak memerlukan manipulasi yang signifikan pada kepala dan leher untuk penempatannya.1 Gambar 7. Contoh dari LTA JALAN NAPAS DEFINITIF Terdapat tiga jenis saluran napas definitif, yaitu selang orotrakeal, selang nasotrakeal, dan jalan napas bedah (krikotiroidotomi dan trakeostomi). Gambar 8. Indikasi jalan napas definitive

37 INTUBASI ENDOTRAKEAL Pasien dengan nilai GCS delapan atau kurang dari delapan, memerlukan intubasi segera. Intubasi orotrakeal adalah rute pilihan yang diambil untuk melindungi jalan napas. Jika pasien mengalami apnea, maka intubasi orotrakeal akan diindikasikan. Tekanan krikoid selama intubasi endotrakeal dapat mengurangi risiko aspirasi, meskipun juga dapat mengurangi pandangan ke laring. Manipulasi laring dengan tekanan ke belakang, ke atas, dan ke kanan (BURP) pada kartilago tiroid dapat membantu memvisualisasikan pita suara. Jika penambahan tekanan krikoid mengganggu pandangan laring, manuver ini harus dihentikan atau disesuaikan kembali. Tangan tambahan tentunya diperlukan untuk memberikan obat dan melakukan manuver BURP.1 Gambar 9. Intubasi melalui masker laring terintubasi. A. Ketika masker laring dipasang. B. Selanjutnya, tabung endotrakeal khusus dimasukkan sehingga memungkinkan untuk dilakukan teknik intubasi “buta”. JALAN NAPAS BEDAH Ketidakmampuan untuk melakukan intubasi trakea merupakan indikasi yang jelas untuk rencana jalan napas alternatif, termasuk jalan napas masker laring, jalan napas tabung laring, atau jalan napas bedah. Jalan napas bedah, yaitu krikotiroidotomi atau trakeostomi diindikasikan jika didapatkan adanya edema glotis, fraktur laring, perdarahan orofaringeal berat yang menghalangi jalan napas, atau ketidakmampuan memasang selang endotrakeal melalui pita suara. Krikotiroidotomi bedah lebih disukai daripada trakeostomi bedah bagi sebagian besar pasien yang memerlukan pembedahan saluran napas darurat karena lebih mudah dilakukan, lebih sedikit mengalami perdarahan, dan waktu pelaksanaan yang lebih singkat.1 TATA LAKSANA OKSIGENASI DAN VENTILASI Pasien dilakukan oksigenasi adekuat dan mempertahankan tekanan arterial karbon dioksida antara 36-40 mmHg. PEEP dipertahankan antara 5-10cmH2O untuk mempertahankan kapasitas residual fungsional dan oksigenasi.3

38 MANAJEMEN JALAN NAPAS SULIT

39 Gambar 10. Manajemen Jalan Napas Sulit4

40 BAB 6 MODUL SYOK

41 PATOFISIOLOGI FISIOLOGI JANTUNG Cardiac output didefinisikan sebagai volume darah yang dipompakan ke jantung tiap menitnya. Nilai ini didapat dari perkalian laju jantung dan volum sekuncup. Volum sekuncup ditentukan oleh preload, kontraktilitas dan afterload. Preload, volume darah vena yang kembali ke sisi kanan jantung, ditentukan oleh kapasitas vena, status volume, dan perbedaan antara mean venous systemic pressure dan right atrial pressure. Volume darah yang kembali ke jantung, akan menentukan lebar myocardial muscle fiber setelah ventricular filling pada akhir diastole. Afterload, yang juga dikenal sebagai resistensi vaskuler sistemik merupakan tekanan yang berada di sistemik.1 PATOFISIOLOGI KEHILANGAN DARAH Respon sirkulasi pada saat terjadi perdarahan akut adalah melakukan kompensasi dan vasokonstriksi secara progresif pada kulit, otot, dan sirkulasi viseral untuk mempertahankan aliran darah ke ginjal, jantung dan otak. Respon awal dengan meningkatkan detak jantung agar bisa memenuhi curah jantung. Selain itu, adanya pengeluaran katekolamin akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan menurunkan pulse pressure. Semua hal ini diharapkan bisa meningkatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan.1 PENILAIAN AWAL PASIEN Syok terjadi kolaps hemodinamik dengan perfusi yang inadekuat pada kulit, jantung dan SSP. Setelah memastikan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat, tim trauma harus mengevaluasi status sirkulasi pasien apakah didapatkan tanda awal syok, seperti takikardi dan vasokonstriksi. Pasien yang mengalami trauma dan akral dingin serta takikardi harus dicurigai adanya syok.1 BAB 6. Modul Syok Triage

42 PERBEDAAN SECARA KLINIS PENYEBAB SYOK A. Syok Perdarahan Perdarahan merupakan penyebab syok yang paling sering pada pasien trauma. Kehilangan darah secara akut dapat merangsang respon kompensasi untuk menyimpan defisit volum. Respon awal antara lain perpindahan cairan interstitial ke intravaskular. Pengisian ulang transkapiler dapat menambah 1 liter cairan ke dalam plasma, namun dapat menyebabkan defisit cairan interstitial.3 B. Syok Selain Perdarahan 1. Syok Kardiogenik Terjadi karena insufisiensi curah jantung untuk memenuhi kebutuhna metabolik jaringan. Penyebab paling sering adalah infark miokard akut (IMA) dengan kerusakan jaringan kardiak yang luas, gangguan kontraktilitas ventrikel kanan atau ruptur otot papiler jantung. Penyebab lain adalah efek toksik obat, infeksi seperti mioperikarditis atau endokarditis dan disfungsi kardiak karena penyakit katup, emboli pulmo, tamponade jantung dan kontusio miokard.2 2. Syok Obstructif Syok obstruktif dapat disebabkan karena tamponade hantung, tension pneumothorax dan emboli pulmo. Tamponade jantung ditandai dengan takikardi, suara jantung menjauh, dan dilatasi JVP dengan adanya hipotensi dan tidak adanya respon tekanan darah terhadap pemberian cairan.1,4 Tension pneumothorax merupakan kegawatdaruratan bedah yang ditandai dengan takipneu, air hunger dan kolaps hemodinamik. Adanya distres respirasi akut, emfisema subkutis, hilangnya suara nafas unilateral, perkusi hipersonor dan pergeseran trakea terdorong ke kontralateral. 1 3. Syok Neurogenik Adanya trauma pada kepala tidak menyebabkan syok, kecuali terjadi trauma pada brain stem. Trauma pada cervical dan upper thoracal spinal cord bisa menyebabkan hipotensi akibat hilangnya rangsang simpatis, sehingga menyebabkan hipovolemia relatif. Secara klasik ditunjukkan oleh hipotensi, tanpa takikardia dan vasokonstriksi perifer. Pemberian cairan secara adekuat dan monitoring hemodinamik secara advance dibutuhkan untuk menilai status volume dan cardiac output. 4. Syok Sepsis Syok sepsis terjadi bila ada fokus infeksi. Pasien yang mengalami sepsis awal akan memiliki tanda sirkulasi yang normal, sedikit takikardia, warm skin, sistolik yang hampir normal dan pulse pressure yang lebar.1,4 SYOK PERDARAHAN DEFINISI Perdarahan merupakan hilangnya darah dari dalam vaskular. Normalnya volume darah 7% dari berat badan. Pada anak, volume darah sekitar 8% - 9% dari berat badan. The American College of Surgeons membagi derajat perdarahan menjadi empat kelas, antara lain3 :

43 A. Perdarahan derajat I Kehilangan sebesar ≤15% volum darah (≤10ml/kg). Perdarahan ini akan terkompensasi dengan pengisian ulang transkapiler. Karena volum darah masih bisa dipertahankan, temuan klinis biasanya minimal dan resusitasi cairan tidak terlalu dibutuhkan.3 B. Perdarahan derajat II Kehilangan 15-30% volum darah (10-20 ml/kg). Hal ini menunjukkan fase kompensasi hipovolemik dimana tekanan darah masih bisa dijaga dengan vasokonstriksi sistemik.3 Tanda klinis dari perdarahan kelas II meliputi takikardia, takipnea, dan penurunan tekanan nadi. Aliran urin yang diukur biasanya 20 - 30 mL/jam pada orang dewasa. Beberapa pasien dalam kategori ini mungkin memerlukan transfusi darah, tetapi sebagian besar pada awalnya distabilkan dengan larutan kristaloid.1 C. Perdarahan derajat III Kehilangan 30-45% volum darah (20-30ml/kg). Hal ini menunjukkan adanya syok hemoragik dimana respon vasokonstriktor tidak lagi dapat mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ. Tanda dan gejala antara lain perfusi inadekuat, takikardia dan takipnea, perubahan status mental yang signifikan, dan hipotensi.1,3 Prioritas penanganan awal adalah menghentikan perdarahan, dengan operasi darurat atau embolisasi. Sebagian besar pasien dalam kategori ini akan memerlukan produk darah.1 D. Perdarahan derajat IV Kehilangan >45% volum tubuh )>30ml/kg). Hal ini menunjukkan adanya syok hemoragik yang dapat menjadi ireversibel. Manifestasi klinis antara lain kegagalan multi organ, asidosis metabolik berat, anuria dan status mental menurun. Pasien dengan perdarahan kelas IV memerlukan transfusi cepat dan intervensi bedah segera.1,3