244 BAB 17 Nyeri pada Trauma (NEURO) & Tatalaksana Nyeri Pada Trauma Tim Trauma (Anestesi)
245 DEFINISI Nyeri merupakan hal yang bersifat subjektif. Para ahli biologi menyadari bahwa rangsangan yang menyebabkan nyeri dapat merusak jaringan. Oleh karena itu,nyeri merupakan pengalaman yang dikaitkan dengan kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri juga selalu tidak menyenangkan dan oleh karena itu juga merupakan pengalaman emosional. Pengalaman yang menyerupai rasa sakit, misalnya, ditusuktusuk, tetapi tidak menyenangkan, tidak dapat disebut sebagai nyeri. Pengalaman abnormal yang tidak menyenangkan (dysaesthesiae) mungkin juga merupakan nyeri tetapi tidak selalu demikian karena, secara subyektif, pengalaman tersebut mungkin tidak memiliki kualitas sensorik yang biasa dari nyeri (Raja et al., 2020). Banyak orang melaporkan rasa sakit tanpa adanya kerusakan jaringan atau kemungkinan penyebab patofisiologis; biasanya hal ini terjadi karena alasan psikologis. Jika seorang individu menganggap pengalaman mereka sebagai suatu nyeri dan jika mereka melaporkannya dengan cara yang sama dengan rasa sakit yang disebabkan oleh kerusakan jaringan, maka hal itu harus diterima sebagai rasa nyeri. Definisi ini menghindari pengaitan nyeri dengan rangsangan. Aktivitas yang diinduksi pada jalur nosiseptor dan nosiseptif oleh stimulus yang berbahaya bukanlah nyeri, yang selalu merupakan kondisi psikologis (Alock, 2017). IASP mendefinisikan nyeri sbagai pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan dalam istilah kerusakan tersebut. Definisi ini telah diterima secara luas oleh para profesional kesehatan dan peneliti di bidang nyeri dan diadopsi oleh beberapa organisasi profesional, pemerintah, dan non-pemerintah, termasuk Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). EPIDEMOLOGI NYERI NYERI PADA TRAUMA KEPALA TBI (Traumatic Brain Injury) merupakan cedera nondegeneratif dan non-kongenital pada otak akibat kekuatan mekanis eksternal, yang dapat menyebabkan gangguan permanen atau sementara pada fungsi kognitif, fisik, dan psikososial, dengan kondisi kesadaran yang berkurang atau berubah. TBI merupakan masalah kesehatan masyarakat global dan salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan, dengan perkiraan 64-74 juta orang mengalami TBI setiap tahunnya dengan angka kejadian global diperkirakan 100-749 kasus per 100.000 orang, atau 55,9 juta orang.1 Di Amerika Serikat, sekitar 2,87 juta kunjungan UGD terkait TBI (2,5 juta kunjungan, 288.000 rawat inap terkait TBI, dan 56.000 kematian terkait TBI) dilaporkan bahwa 43% di antaranya akan mengalami kecacatan jangka panjang (Harber, 2021). Trama kepala disebabkan oleh beberapa mekanisme cedera, termasuk jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau jenis cedera di jalan raya lainnya, cedera yang berhubungan dengan olahraga, dan kekerasan fisik antarpribadi atau kekerasan dengan cara lain (misalnya, cedera akibat ledakan). Mekanisme cedera ini bervariasi berdasarkan wilayah geografis, faktor sosial ekonomi, usia, dan jenis kelamin. Sebagai BAB 17. Nyeri pada Trauma (NEURO) & Tatalaksana Nyeri Pada Trauma Tim Trauma (Anestesi)
246 contoh, insiden TBI dari semua tingkat keparahan-tertinggi di Amerika Serikat dan Kanada, tetapi wilayah Asia Tenggara dan Pasifik Barat mengalami beban penyakit yang paling tinggi secara keseluruhan.( Dewan et al., 2020) Negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah mengalami kasus TBI hampir 3 kali lebih banyak secara proporsional dibandingkan dengan negara-negara berpenghasilan tinggi; hal ini disebabkan oleh prevalensi yang lebih tinggi dari faktor risiko penyebab TBI (misalnya, tabrakan kendaraan bermotor) dan perbedaan dalam sistem kesehatan bagi pasien untuk mencari perawatan medis dan menangani efek kesehatan yang terkait. Sehubungan dengan usia, TBI menunjukkan distribusi bimodal dengan insiden tertinggi pada kelompok usia termuda dan tertua.15 Kelompok usia ini cenderung lebih rentan terhadap TBI karena peningkatan risiko untuk berbagai penyebab cedera, seperti jatuh pada anak-anak di bawah usia 4 tahun (839 per 100.000) dan jatuh pada lansia di atas usia 75 tahun (599 per 100.000), serta kecelakaan kendaraan bermotor pada orang dewasa berusia 15-24 tahun (236 per 100.000) (CDC, 2019). Disebutkan dalam penelitian oleh Nampiaparampil, dari dua puluh tiga penelitian (15 cross-sectional, 5 prospektif, dan 3 retrospektif) termasuk 4206 pasien diidentifikasi. Dua belas studi menilai nyeri pada 1670 pasien. Dari jumlah tersebut, 966 mengeluhkan nyeri kronis, dengan prevalensi sekitar 57,8%. Prevalensi nyeri kronis lebih besar pada pasien dengan TBI ringan (75,3%) dibandingkan dengan TBI sedang atau berat (32,1%). PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI Penting untuk dilakukan pemeriksaan fisik dan neurologi dalam kasus trauma di antaranya: ANAMNESIS Intensitas nyeri Respons subjektif yang berbeda beda antar individu membuat tidak ada penilaian objektif terhadap intensitas nyeri sehingga penilaian intensitas sangat berdasar pada pengalaman individu tersebut (Perdossi, 2006). Beberapa metode yang biasa digunakan untuk membantu menilai intensitas nyeri antara lain numeric rating scale (NRS), visual analog scale (VAS), faces or oucher scale, dan category pain intensity scale.
247 Gambar 1. Skala Nyeri
248 Kualitas nyeri Sensasi nyeri yang diungkap pasien mulai dari sakit, sangat sakit, menganggu, dan lainnya. Menggambarkan ketidaknyamanan dan intensitasnya. Kualitas sedikit membantu untuk menentukan penyebab dan terapi potensial terhadap nyeri tersebut. Lokasi dan distribusi nyeri Hal ini membantu menentukan bagian dari tubuh yang terlibat pada nyeri tersebut. Durasi, frekuensi, dan gambaran nyeri Menanyakan perjalanan nyeri seperti kapan dimulai, berapa lama, dan apa saja yang terjadi pada saat nyeri. Apakah terdapat gambaran tertentu saat terjadinya nyeri, misalnya nyeri pada saat menstruasi, atau nyeri kepala yang berkaitan dengan alergi musim. Pada nyeri kronik, ditanyakan pula mengenai fluktuasi nyeri dan mengenai perubahan nyeri seiring dengan waktu; yang akan membantu menentukan patologi nyeri. Hal-hal yang telah dilakukan untuk meredakan nyeri Kebanyakan pasien memilih untuk tidak melibatkan dokter pada waktu terjadi nyeri pertama kali kecuali pada nyeri yang memerlukan perhatian segera seperti patah tulang. Obat-obatan warung dan terapi sederhana yang dapat dilakukan di rumah biasanya telah dicoba dengan berbagai tingkat keberhasilan. Bila telah mendapat terapi sebelumnya, harus dicatat mengenai jenis terapi, baik fisik maupun okupasi, psikologik dan biofeedback, injeksi, operatif, dan terapi alternatif seperti akupuntur atau hipnosis, dan efek dari terapi tersebut. Penyakit yang menyertai (koeksistensi) Beberapa penyakit penyerta dan terapinya dapat memiliki pengaruh signifikan pada terapi nyeri. Misalnya pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, sebaiknya tidak mendapat terapi antidepresan (amitriptilin) karena obat tersebut dapat memperburuk penyakit jantungnya. Beberapa obat nyeri yang akan diberikan dapat meningkatkan atau menurunkan efektifitas dari terapi terhadap penyakit lain. Untuk itu, demi keamanan, sangat penting ditanyakan mengenai penyakit dan terapi yang berkaitan. Bagaimana pengaruh nyeri terhadap aktivitas sehari-hari Keberhasilan manajemen nyeri bergantung pada aktivitas individu tersebut. PEMERIKSAAN FISIK Penilaian fungsi vital tensi, nadi, pernafasan Penilaian kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS) merupakan tool umum digunakan untuk menilai tingkat keparahan cedera otak traumatik dan berfungsi untuk melengkapi penilaian
249 neurologis pasien dalam kondisi trauma. GCS, yang dijelaskan di bawah ini, didasarkan pada tingkat respons dalam tiga domain: membuka mata, fungsi verbal, dan fungsi motorik (Clark, 2023). Pembukaan Mata (Skor 1-4) Spontan (Spontan) - 4 Untuk berbicara (Untuk bersuara) - 3 Terhadap rangsangan yang berbahaya (Terhadap rasa sakit) - 2 Tidak ada respons (Tidak ada) - 1 Fungsi Verbal (Nilai 1-5) Waspada dan Berorientasi (Berorientasi) - 5 Bingung/Bingung (Confused/Disoriented) - 4 Kata-kata yang Tidak Tepat (Kata-kata) - 3 Suara yang Tidak Dapat Dipahami (Sounds) - 2 Tidak Ada Respon (Tidak Ada) atau pada pasien yang diintubasi - 1 Fungsi Motorik (Nilai 1-6) Mematuhi perintah - 6 Melokalisasi rangsangan yang berbahaya (Melokalisasi) - 5 Menarik diri dari rasa sakit - 4 Postur tubuh yang tidak normal (Fleksi yang tidak normal) - 3 Postur tubuh dekortikasi (Ekstensi tidak normal) - 2 Tidak ada respons (Tidak ada) - 1 Berdasarkan GCS, pada kasus trauma kepala terbagi menjadi : Ringan = GCS 13 hingga 15, juga disebut gegar otak Sedang = GCS 9 sampai 12 Parah = GCS 3 sampai 8 Pemeriksaan neurologik Lapang pandang Defek lapang pandang dapat menunjukkan adanya kerusakan pada beberapa titik di sepanjang jalur visual yang kompleks. Reaktivitas pupil, atau reaksi cahaya Hilangnya reaksi dapat disebabkan oleh cedera di mana saja di sepanjang jalur yang menlibatkan N. II dan N.III dan dapat dengan mudah diidentifikasi selama pemeriksaan. Adanya pupil yang asimetris atau tidak responsif secara abnormal juga dapat terjadi karena kerusakan batang otak (Clark, 2023). Posisi dan gerakan mata Gerak bola mata normal bergantung pada saraf okulomotor (N.III), troklear (N.IV), dan abducens (N.VI). Tidak adanya refleks okulosfalik menunjukkan disfungsi batang otak pada pasien koma, tetapi bisa normal pada pasien yang terjaga/sadar. Gerakan mata horizontal yang tidak normal mengindikasikan kerusakan pada saraf okulomotor (N.III), saraf abdusen (N.VI), atau pons. Gerakan mata vertikal yang tidak normal mengindikasikan kerusakan pada saraf okulomotor (N.III), saraf troklearis (N.IV), atau otak tengah. Parese saraf abducens dapat
250 diakibatkan oleh fraktur klivus atau sebagai tanda lokalisasi yang salah akibat tekanan intrakranial yang meningkat. Refleks kornea Fungsi motorik, sensorik, refleks dan gangguan fungsi otonom Pemeriksaan sensorik, pemeriksaan motorik yang dilakukan secara sistematis, sangat penting untuk membantu mengidentifikasi lokasi dan luasnya cedera. Hilangnya sensori atau perubahan sensasi yang baru terjadi, kelemahan otot, atau perubahan refleks yang ditemukan selama pemeriksaan neurologis pasca trauma dapat digunakan bersama dengan pengetahuan mengenai dermatom dan miotom utama untuk melokalisasi gangguan pada saraf perifer, pleksus perifer, atau saraf tulang belakang. Pada cedera traumatik akut pada medula spinalis, terdapat fase "spinal shock”. Hal ini ditandai dengan paralisis flaksid (penurunan tonus otot) di bawah tingkat kerusakan medula spinalis, hilangnya refleks tendon dalam, penurunan aliran simpatis, dan tidak adanya refleks/tonus sfingter. Penurunan aliran simpatis menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah dan pelebaran pembuluh darah, yang menyebabkan hipotensi, penurunan denyut jantung (bradikardia). Selama berminggu-minggu hingga berbulanbulan, fase awal "spinal shock" ini secara bertahap bertransisi dan berakhir. Setelah titik ini, paralisis spastik (peningkatan tonus otot dengan kejang otot yang tidak disengaja yang terputus-putus) dan hiperrefleksia akan muncul di bawah tingkat kerusakan medula spinalis. Beberapa refleks sfingter dan ereksi dapat kembali, namun sering kali tanpa kontrol. Funduskopi Dapat ditemukan papil edema yang menandakan adanya suatu peningkatan intrakranial (Becker,2022) TATALAKSANA PAIN DALAM TRAUMA Penatalaksanaan cedera kepala bertujuan mempertahankan fisiologi tubuh, penanganan segera akibat cedera primer, pencegahan atau meminimalkan cedera kapala sekunder dengan tatalaksana penaganan peningkatan tekanan intrakranial, mempertahankan tekanan perfusi serebral yang adekuat (Perdossi, 2006). Prinsip Dasar Penanganan Cedera kepala: 1. Monitor tekanan intrakranial beserta tatalaksananya baik dengan medikamentosa maupun tatalaksana pembedahan 2. Tatalaksana edema otak 3. tatalaksana Nyeri Dalam melaksanakan farmakoterapi terdapat beberapa prinsip umum dalam pengobatan nyeri.
251 Perlu diketahui pertimbangkan berikut: 1. Bisakan pasien minum analgesik oral 2. Apakah pasien perlu pemberian iv untuk mendapat efek analgesik cepat 3. Bisakan anestesi lokal mengatasi nyeri lebih baik, atau digunakan dalam kombinasi dengan analgesik sistemik 4. Bisakan digunakan metode lain untuk membantu meredakan nyeri, misal pemasangan bidai untuk fraktur, pembalutan pada luka bakar Praktik dalam tatalaksana nyeri, secara garis besar stategi farmakologi mengikuti ”WHO Three Step Analgesic Ladder” yaitu 1. Tahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat seperti NSAID atau COX2 spesific inhibitors 2. Tahap kedua, dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. Maka diberikan obat-obat seperti pada tahap 1 ditambah opiat secara intermiten 2. Tahap ketiga, dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah opiat yang lebih kuat Mayoritas obat opioid diresepkan untuk jangka waktu kurang dari 6 bulan, namun 20,6% resep opioid diresepkan untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan. Obat pereda nyeri non-opioid mengikuti pola yang sama. Untuk benzodiazepin, meskipun sebagian besar resep bersifat jangka pendek: 37,3% resep diresepkan untuk 6 bulan atau lebih. Untuk semua obat psikotropika lainnya, antara 50% dan 60% diresepkan hingga 6 bulan, dan sisanya untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan (Hammond, 2015). Gambar 1. Durasi penggunaan psikotropika (Molero, 2021)
252 Pada dasarnya ada 3 kelompok obat yang mempunyai efek analgetika yang dapat digunakan untuk menanggulangi nyeri akut (Quremel, 2023). 1. Obat analgetika nonnarkotika. Termasuk disini adalah obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS) Banyak jenis obat ini. Manfaat dan efek samping obat-obat ini wajib dipahami sebelum memberikan obat ini pada penderita. Obat antiinflamasi nonsteroid mempunyai titik tangkap kerja dengan mencegah kerja ensim siklooksigenase untuk mensintesa prostaglandin. Prostaglandin yang sudah terbentuk tidak terpengaruh oleh obat ini. Obat ini efektif untuk mengatasi nyeri akut dengan intensitas ringan sampai sedang. Obat ini tersedia dalam sediaan yang dapat diberikan secara oral (tablet, kapsul, sirup), serta sediaan injeksi yang dapat diberika secara intra muskuler, dan intravena. Pemberian intravena dapat secara bolus atau infus. Obat ini juga tersedia dalam sediaan yang dapat diberikan secara supositoria 2. Obat analgetika narkotik. Obat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid yang banyak terdapat didaerah susunan saraf pusat. Obat ini terutama untuk menanggulangi nyeri akut dengan intensitas berat. Terdapat 5 macam reseptor opioid, Mu, Kappa, Sigma, Delta dan Epsilon. Obat analgetika narkotika yang digunakan dapat berupa preparat alkaloidnya atau preparat sintetiknya. Penggunaan obat ini dapat menimbulkan efek depresi pusat nafas bila dosis yang diberikan relatif tinggi. Efek samping yang tidak tergantung dosis, yang juga dapat terjadi adalah mual sampai muntah serta pruritus. Pemakaian dalam jangka waktu yang relatif lama dapat diikuti oleh efek toleransi dan ketergantungan. Obat ini umumnya tersedia dalam kemasan untuk pemberian secara suntik, baik intra muskuler maupun intravena. Pemberian intravena, dapat secara bolus atau infus. Dapat diberikan secara epidural atau intra tekal, baik bolus maupun infuse (epidural infus). Preparat opioid Fentanyl juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara intranasal atau dengan patch dikulit. Sudah tersedia dalam bentuk tablet (morfin tablet). Juga tersedia dalam kemasan supositoria. Penggunaan obat narkotik ini harus disertai dengan pencatatan yang detail dan ketat, serta harus ada pelaporan yang rinci tentang penggunaan obat ini ke instansi pengawas penggunaan obat-obat narkotika. 3. Kelompok obat anestesia lokal. Obat ini bekerja pada saraf tepi, dengan mencegah terjadinya fase depolarisasi pada saraf tepi tersebut. Obat ini dapat disuntikka\n pada daerah cedera, didaerah perjalanan saraf tepi yang melayani dermatom sumber nyeri, didaerah perjalanan plexus saraf dan kedalam ruang epidural atau interatekal
253 Tabel 1. Onset, Durasi Obat- Obatan (Molero, 2021) Analgesi c Route Onset Analgesic Duration Typical Initial Adult Dosing for Acute Pain Typical Initial Pediatric Dosing Acetamin ophen 5-10 min 4-6 hours <50 kg : 12.5 mg/kg every 4 hr or 15 mg/kg every 6 hr >2 yr and adolescent : < 50 kg refer to adult dosing; > 50 kg : refer to adult dosing Acetamin ophen <1 hour 4-6 hours Regular strength: 650 mg every 4-6 hours 10-15mg/kg every 4 to 6 hours FentanylIV Almost interme diate 30-60 min 0.35-0.5 mcg/kg every 30-60 min as needed Infant : 1-2 mcg/kg, may repeat at 2-4 hr intervals; Children : 1-2 mcg/kg, may repeat at 30-60 min; Adolescents <18 y and < 50 kg : 0.5-1 mcg /kg, may repeat every FentanylIM 7-8 min 1-2 hrs 0.35-0.5 mcg/kg every 30-60 min FentanylIN 5-10 min 1 hr 100 mcg (one 100 mcg spray in one nostril) doses ranging from 1-2 mcg/kg Fentanyl -NEB Almost interme diate 30-60 min Delivered via nebulizer doses were either 2 mcg/kg or 4 mcg/kg Fentanyl - Transmuc osal lozenge 5-15 min Related to blood level 200 mcg consumed over 15 min Ibuprofen -IV 30-60 min 6-8 hrs 400 to 800 mg IV every 6 hrs as needed 6 months to < 12 y: 10 mg/kg every 4 to 6 hrs; 12-17 y : 400 mg every 4-6 hrs Ibuprofen -PO 30-60 min 6-8 hrs 200 to 800 mg 3-4 times daily Infants and children <50 kg : 4-10 mg/kg every 6- 8 hrs. Ketamine - IV within 30 seconds 5-10 min 0.1-0.3 mg/kg IV bolus ovr 10-15 min Doses ranging from 0.2 to 0.3 mg/kg IV bolus Ketamine - IN within 10 minutes up to 60 min 0.5-1 mg/kg IV Solution delivered via atomizer doses 1-1.5 mg/kg
254 Ketorolac - IV 30 min 4-6 hrs >50 kg : 30 mg IV as a single dose or 3 mg every 6 hrs <2y : 0.5 mg/kg every 6- 8 hrs; >2y dan <16 y : 0.5 mg/kg every 6 hrs Ketorolac - PO 30-60 min 4-6 hrs > 50 kg : 20 mg PO, followed by 10 mg every 4-6 hrs >2y and <16 y : 1mg/kg as a single dose; >17 y dan <50 kg : 10 mg, then 10 mg every 4-6 hrs; >17 y and >50 kg refer to adult dosing Morphine - IV 5-10 min 3-5 hrs 2.5-5 mg every 3-4 hrs as needed <6 months : 0.025 to 0.03 mg/kg every 2-4 hrs; >6 months and <50 kg: 0.05 mg/kg every 2-4 hrs Morphine - IM 10-30 min 4-5 hrs 5-10 mg every 4 hrs as needed Refer to pediatric IV morphine dosing Morphine - PO 30 min 4-5 hrs 15-30 mg every 4 hrs as needed <6 months : 0.08 to 0.1 mg/kg every 3-4 hrs; >6 months and <50 kg : 0.2 to 0.5 mg/kg every 3-4 hrs; >6 months and >50 kg : 15 to 20 mg every 3- 4 hrs Nitrous oxide 2-5 min N/A 25% to 50% notrous oxide with oxygen Refer to adult dosing
255 MODALITAS PAIN INTERVENSI DALAM TRAUMA Indikasi pembedahan pada trauma kepala (Perdossi, 2006) : 1. EDH (epidural hematoma) a. > 40 cc dengan midline shifting pada daerah temporal I frontal I parietal dengan fungsi batang otak masih baik b. > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda[1]tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik c. EDH progresif d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi 2. SDH (subdural hematoma) a. SDH luas (> 40 cc I > 5 mm) dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baik b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi operasi c. SDH dengan edema serebri I kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi batang otak masih baik 3. ICH (perdarahan intraserebral) pasca trauma. a. Penurunan kesadaran progresif. b. Hipertensi dan bradikardi dan tandatanda gangguan nafas (Cushing reflex) c. Perburukan defisit neurologi fokal. 4. Fraktur impresi melebihi 1 (satu) diploe 5. Fraktur kranii dengan laserasi serebri 6. Fraktur kranii terbuka (pencegahan infeksi intra-kranial) 7. Edema serebri berat yang disertai tanda peningkatan TIK, dipertimbangan operasi dekompresi.
256 MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN TRAUMA Pada saat pasien trauma tiba di Instalasi Gawat Darurat (IGD), manajemen nyeri menjadi salah satu prioritas utama yang harus segera diperhatikan. Studi yang diterbitkan di jurnal "Emergency Medicine International" menegaskan bahwa evaluasi cepat terhadap tingkat nyeri dan identifikasi sumber nyeri pada pasien trauma memiliki peranan krusial dalam upaya penanganan awal. Tim medis bertugas melakukan penilaian menyeluruh guna memahami kondisi pasien dengan menggunakan skala penilaian nyeri yang terstandarisasi, seperti Numeric Rating Scale (NRS) atau Visual Analog Scale (VAS), serta menerapkan pendekatan multidisiplin yang melibatkan berbagai profesional kesehatan. Langkah-langkah ini membantu dalam menyusun rencana manajemen nyeri yang efektif sejak awal penanganan.(1) Evaluasi menyeluruh dilakukan untuk menilai sumber nyeri, tingkat keparahan, serta respons individu terhadap pengobatan. Dokter dan tim medis melakukan kolaborasi untuk memastikan pemberian analgesik yang tepat sesuai dengan tingkat nyeri dan kondisi pasien. Namun, perhatian yang serius juga diberikan pada potensi efek samping yang dapat timbul dari penggunaan analgesik, terutama pada pasien trauma yang mungkin memiliki kondisi kesehatan yang kompleks atau adanya interaksi obat. Langkah ini menggarisbawahi pentingnya pendekatan yang berhati-hati dalam mengelola nyeri pasien trauma sejak awal penanganan di IGD.(2) Ketika pasien membutuhkan operasi, koordinasi antara dokter bedah, anestesiologist, dan tim perawatan merupakan hal yang krusial. Menurut "British Journal of Anaesthesia," pendekatan multidisiplin dalam manajemen nyeri prapembedahan dapat membantu mengurangi respons nyeri pascaoperasi. Sebelum operasi, terapi non-farmakologi seperti teknik relaksasi atau distraksi dapat diterapkan untuk membantu pasien mengelola stres dan nyeri yang mungkin timbul. Selain itu, pemberian analgesik praoperasi dapat dipertimbangkan sesuai dengan jenis operasi dan kebutuhan pasien. Pemilihan teknik anestesi yang tepat dalam proses operasi juga mempengaruhi nyeri pasca operasi. Teknik regional anestesi memiliki beberapa keuntungan dalam menangani nyeri pasca operasi. Akan tetapi kombinasi general anestesi dengan regional anestesi juga menjadi pilihan pada beberapa kasus tertentu yang menguntungkan dalam pengelolaan nyeri pasca operasinya.(3) Pascaoperasi, pemantauan dan manajemen nyeri terus dilakukan dalam upaya memastikan pemulihan yang optimal. Menurut prinsip "Pain Management" penggunaan analgesic opioid, NSAID, acetaminophen atau blok saraf dengan dosis dan jadwal yang tepat merupakan bagian penting dari rencana manajemen nyeri pascaoperasi. Terapi non-farmakologi seperti fisioterapi atau teknik relaksasi juga terus diterapkan untuk membantu pasien mengelola nyeri dan mempercepat proses penyembuhan. Selain itu, pendekatan psikososial dan dukungan emosional juga penting untuk mengurangi stres pasien dan mempromosikan pemulihan yang lebih cepat.(4),(5) Saat pasien siap dipulangkan, informasi mengenai manajemen nyeri selama masa
257 pemulihan di rumah merupakan hal yang esensial. Menurut "Journal of Pain Research," memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penggunaan obat, teknik pengelolaan nyeri, serta tanda bahaya yang perlu diwaspadai sangat penting. Dengan demikian, pendekatan multidisiplin sejak masuk IGD hingga proses pulang menjadi kunci dalam memastikan manajemen nyeri yang efektif pada pasien trauma.(6),(7) PENTINGNYA PENILAIAN NYERI YANG AKURAT PADA PASIEN TRAUMA Penilaian nyeri yang tepat pada pasien trauma juga berperan dalam mencegah potensi komplikasi. Sebuah makalah dari "Journal of Emergency Nursing" pada tahun 2020 oleh Laura C. Myers menekankan bahwa nyeri yang tidak dikelola dengan baik pada pasien trauma dapat menyebabkan peningkatan stres, kecemasan, dan reaksi fisiologis lainnya yang dapat memperburuk kondisi pasien. Oleh karena itu, penilaian yang cermat terhadap tingkat nyeri membantu dalam menetapkan strategi pengelolaan yang sesuai.(8) Selain itu, penilaian nyeri yang akurat pada pasien trauma dapat mempengaruhi keputusan dalam memberikan analgesia yang sesuai. Sebuah studi yang dimuat dalam "Pain Management Nursing" oleh Emma-Jane Abbott pada tahun 2019 menunjukkan bahwa dengan melakukan penilaian yang akurat, tim medis dapat menentukan jenis dan dosis analgesia yang tepat sesuai dengan tingkat nyeri pasien. Hal ini mencegah pemberian obat yang tidak perlu atau dosis yang kurang efektif, sehingga meminimalkan risiko efek samping yang tidak diinginkan.(8) Selain manfaat klinisnya, penilaian nyeri yang akurat pada pasien trauma juga berperan dalam menciptakan hubungan yang lebih baik antara pasien dan tim medis. Sebuah artikel dalam "Pain Management Nursing" pada tahun 2018 oleh Carol A. Burke menyatakan bahwa dengan memberikan perhatian yang tepat terhadap penilaian nyeri, pasien merasa didengar dan dipahami oleh tim perawatan mereka, yang pada gilirannya dapat meningkatkan kepercayaan dan kepuasan pasien terhadap perawatan yang diberikan.(9) Dalam keseluruhan, pentingnya penilaian nyeri yang akurat pada pasien trauma tidak dapat diabaikan. Referensi dari jurnal ilmiah yang mengkaji topik ini menekankan bahwa penilaian yang tepat memainkan peran penting dalam pengelolaan nyeri yang efektif, mencegah komplikasi, memandu keputusan terkait analgesia, dan membangun hubungan yang lebih baik antara pasien dan tim perawatan medis.(10)
258 Penggunaan Analgesik dalam Manajemen Nyeri Trauma Table Prinsip pemberian analgesic pada tatalaksana nyeri akut Manajemen nyeri trauma memerlukan pendekatan yang cermat terkait penggunaan analgesik guna memastikan keamanan, efektivitas, dan pengurangan risiko bagi pasien. Sebuah penelitian yang dipublikasikan dalam jurnal "Pain Research and Management" menunjukkan pentingnya penggunaan analgesik yang tepat guna mengurangi nyeri pada pasien trauma, namun perlu dipahami bahwa penggunaan berlebihan atau tidak tepat dari analgesik dapat meningkatkan risiko efek samping serius seperti gangguan pernapasan atau ketergantungan.(8) Untuk mengoptimalkan keamanan, pemilihan analgesik harus didasarkan pada evaluasi yang teliti terhadap kondisi pasien, sebagaimana disarankan dalam "Journal of Trauma Nursing." Penggunaan skala penilaian nyeri yang akurat dan pemantauan terus menerus terhadap respon pasien menjadi penting untuk menyesuaikan dosis dan jenis analgesik yang diberikan. Lebih lanjut, pendekatan multimodal dengan kombinasi analgesik yang berbeda juga bisa dipertimbangkan untuk mereduksi dosis obat tunggal dan meminimalkan efek samping.(8) Efektivitas penggunaan analgesik dalam manajemen nyeri trauma sangat bergantung pada pemahaman tim medis terhadap mekanisme nyeri pasien. Menurut "Journal of Pain Research," pendekatan individual terhadap manajemen nyeri berfokus pada identifikasi sumber nyeri, baik secara fisik maupun psikologis, untuk memastikan pemberian analgesik yang sesuai. Selain itu, teknik non-farmakologi seperti terapi fisik, akupunktur, atau teknik relaksasi juga dapat meningkatkan efektivitas pengobatan dan
259 mengurangi kebutuhan akan dosis analgesik yang tinggi.(6) Pentingnya pengurangan risiko terkait penggunaan analgesik diakui dalam "Journal of Trauma and Acute Care Surgery." Dokter dan tim medis perlu memahami dengan jelas risiko terkait efek samping dari setiap jenis analgesik yang diberikan kepada pasien trauma. Oleh karena itu, edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penggunaan analgesik yang tepat serta pemantauan ketat terhadap reaksi pasien terhadap obat-obatan merupakan langkah penting dalam mengurangi risiko komplikasi.(8) Dalam konteks manajemen nyeri trauma, pentingnya keseimbangan antara penggunaan analgesik yang efektif dan minimnya risiko efek samping menjadi kunci utama. Melalui pendekatan yang hati-hati, berbasis bukti, dan pemantauan yang terus-menerus, penggunaan analgesik dapat dioptimalkan untuk memberikan manfaat maksimal bagi pasien trauma dengan meminimalkan risiko yang terkait.(8) Pendekatan Multimodal Analgesia pada Pasien Trauma, Tata laksana Nyeri Akut yang Optimal Untuk Mencegah Timbulnya Nyeri kronik Manajemen nyeri pada pasien trauma memerlukan pendekatan yang holistik dan beragam, seperti pendekatan multimodal analgesia, untuk mencegah timbulnya nyeri kronik. Sebuah penelitian yang diterbitkan dalam jurnal "Pain Medicine" menyoroti bahwa manajemen nyeri akut yang optimal secara efektif dapat mengurangi risiko pasien mengalami nyeri kronik setelah trauma. Pendekatan multimodal analgesia, yang menggabungkan berbagai jenis analgesik dan teknik non-farmakologi, menjadi strategi yang efektif untuk menangani nyeri akut pada pasien trauma.(3) Pendekatan multimodal analgesia dalam manajemen nyeri trauma menekankan penggunaan kombinasi analgesik dengan cara yang terkoordinasi. Menurut "Journal of Trauma and Acute Care Surgery," kombinasi antara obatobatan seperti opioid dengan non-opioid, seperti NSAID (obat anti-inflamasi non-steroid) atau parasetamol, dapat mengoptimalkan pengendalian nyeri tanpa harus meningkatkan dosis opioid yang berpotensi menimbulkan risiko ketergantungan. Selain itu, teknik nonfarmakologi seperti terapi fisik, stimulasi saraf listrik transkutan (TENS), atau terapi psikologis juga merupakan bagian penting dari pendekatan multimodal ini.(3) Tata laksana nyeri akut yang optimal pada tahap awal setelah trauma didukung oleh "European Journal of Pain," yang menunjukkan bahwa manajemen nyeri yang baik pada fase akut dapat mengurangi risiko pasien mengalami kondisi nyeri kronik. Dalam pendekatan multimodal, evaluasi menyeluruh terhadap sumber nyeri, analgesik yang tepat, serta teknik nonfarmakologi menjadi fokus utama. Hal ini tidak hanya membantu mengurangi nyeri pada fase akut, tetapi juga dapat meminimalkan
260 risiko terjadinya kondisi nyeri yang bersifat kronis.(3),(4),(5) Pentingnya pendekatan multimodal analgesia untuk mencegah nyeri kronik juga diperkuat dalam "Journal of Pain Research," yang menekankan bahwa peran terapi nonfarmakologi seperti terapi fisik, psikoterapi, atau meditasi dapat membantu mereduksi sensitisasi nyeri yang dapat menyebabkan nyeri kronik. Dengan demikian, strategi ini tidak hanya bertujuan untuk mengelola nyeri akut, tetapi juga mencegah terjadinya transisi nyeri menjadi kronis. (3),(4),(5) Dalam konteks manajemen nyeri pada pasien trauma, pentingnya pendekatan multimodal analgesia sangat ditekankan karena mampu memberikan manfaat lebih luas dalam mengelola nyeri akut dan mencegah timbulnya nyeri kronik yang dapat berkepanjangan. (3),(4)
261 BAB 18 TIM TRAUMA TRANSFER INTRAHOSPITAL (ANESTESI)
262 Transfer Intrahospital Pasien Trauma Pasien trauma sering memerlukan transportasi intrahospital untuk berbagai alasan mulai dari perpindahan dari IGD, diagnostik, dan terapeutik. Komplikasi dapat terjadi selama transportasi, terutama jika tindakan pencegahan yang memadai tidak dilakukan. Pasien kritis sangat rentan dan cenderung mengalami kejadian tidak diinginkan selama transportasi. Kejadian ini dapat disebabkan oleh berbagai faktor termasuk hemodinamik yang tidak stabil, pemantauan lanjutan invasif yang sedang berlangsung atau dukungan organ, keberadaan banyak perangkat atau kateter, dan bahkan salah komunikasi antara pekerja Kesehatan.1 Sebuah meta-analisis terkini yang mengkaji data dari 1.898 pasien dalam 12.313 kasus Transportasi Intrahospital (IHT) dari 24 studi mencatat tingkat kejadian buruk (Adverse Events, AEs) sekitar 26,2%, dengan interval kepercayaan 95% antara 15,0% hingga 39,2%. Namun, sebagian besar insiden tersebut bersifat minor, dengan frekuensi kematian akibat IHT dan AEs yang mengancam jiwa tercatat sebesar 0% dan 1,47%, masing-masing.2 AEs yang terjadi selama transportasi bisa dibagi menjadi dua kategori utama: gangguan pada parameter fisiologis, seperti desaturasi, hipotensi atau hipertensi, aritmia, agitasi, dan penurunan kesadaran; serta masalah yang terkait dengan peralatan, misalnya diskoneksi garis atau kabel, habisnya pasokan oksigen, terlepasnya tabung atau kateter, diskoneksi infus obat, serta kegagalan fungsi monitor atau pompa infus. Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa terdapat variasi yang signifikan dalam insiden AEs terkait IHT pada pasien kritis, berkisar antara 17,1% hingga 79,9%. Variabilitas yang luas ini dalam berbagai studi kemungkinan disebabkan oleh perbedaan dalam populasi pasien, protokol transportasi yang diikuti, komposisi tim yang melakukan transportasi, serta perbedaan dalam definisi AEs yang digunakan dalam masingmasing studi. Penilaian pasien secara menyeluruh harus mencakup parameter fisiologis pasien, risiko transportasi, dan kebutuhan serta urgensi untuk melakukan transportasi. Rasio risiko-manfaat harus selalu ditentukan oleh dokter yang bertanggung jawab sebelum memulai transfer pasien. Evaluasi pasien dengan menggunakan pendekatan ABCDE yang sederhana dan terstruktur dapat diterapkan selama transfer untuk meningkatkan keselamatan pasien (Gambar 1).3 BAB 18. TIM TRAUMA TRANSFER INTRAHOSPITAL (ANESTESI)
263 Gambar 1. Pendekatan ABCDE dalam Transportasi Intrahospital PENILAIAN (ASSESSMENT) Pasien harus dilakukan penilaian kondisi dengan cermat sebelum, selama dan sesudah transfer. Pasien harus dilakukan resusitasi yang adekuat dan dipertahankan kondisi hemodinamiknya. Langkah-langkah evaluasi dapat dilakukan sesuai kaidah primary survey sebagai berikut: 1. Jalan Napas a. Pertahankan patensi airway, bila indikasi lakukan intubasi. Gunakan ambang batas rendah untuk mengintubasi pasien dengan GCS yang berubah-ubah, bahkan pasien dengan GCS di atas 8, bila ada kekhawatiran akan kemungkinan penurunan kondisi. b. Sediakan alat suction.. c. Pasang nasogastric tube (NGT) pada semua pasien yang diintubasi dan pada pasien yang tidak diintubasi dengan tanda-tanda distensi abdomen. 2. Pernapasan a. Tentukan laju pernapasan dan awasi tanda-tanda gawat napas, serta berikan oksigen tambahan. b. Sediakan ventilasi mekanik bila diperlukan. c. Pastikan tabung oksigen memadai selama transport. d. Evaluasi berkala tanda-tanda pneumothoraks terutama pada pasien trauma tumpul dada dan trauma multipel. 3. Sirkulasi a. Kontrol perdarahan eksternal, catat waktu pemasangan ketika tourniquet digunakan. b. Pasien hipovolemik tidak dapat mentolerir transfer dengan baik. Oleh karena itu, hipovolemia harus diperbaiki
264 dan setiap sumber pendarahan aktif harus diidentifikasi dan dikendalikan sebelum transfer, kecuali pasien-pasien dengan indikasi surgical resuscitation maka bisa langsung ditransfer untuk Tindakan definitif. c. Pastikan akses lancer dan paten, bila perlu pasang akses vena sentral. d. Pasang kateter urin untuk memantau output urin. e. Pantau ritme,laju jantung pasien, serta tekanan darah. Pasien pasien tertentu mungkin perlu monitoring tekanan darah invasif. f. Pada pasien hamil trimester terakhir, miringkan ke sisi kiri untuk mencegah sindrom aortocaval. 4. Sistem Saraf Pusat a. Bantu pernapasan pada pasien yang tidak sadar b. Batasi gerakan tulang belakang pada pasien yang memiliki atau dicurigai memiliki cedera tulang belakang. PEMANTAUAN (BASIC MONITORING) Harus dipastikan bahwa tingkat pemantauan pasien selama transportasi tidak terganggu atau berkurang. Sebaiknya, pasien harus terus menerima tingkat pemantauan yang sama selama transfer seperti yang mereka terima selama di IGD/ICU. Pemantauan harus dipertahankan secara terus-menerus sepanjang transfer. Pemantauan elektrokardiografi, pemantauan laju nadi, dan pulse oximetry harus dilakukan secara terus-menerus pada semua pasien bersamaan dengan pemantauan tekanan darah dan laju pernapasan secara berkala. Selain itu, pada beberapa pasien, mungkin disarankan untuk melakukan pemantauan tekanan darah intra-arteri secara terus-menerus dan kapnografi. Semua monitor, termasuk syringe pump dan tampilan ventilator, harus terlihat jelas oleh petugas transfer.4 CONSENT DAN CHECKLIST Informed consent ke keluarga penting untuk dilakukan dalam proses transfer. Hal ini mencakup penjelasan tentang kebutuhan transportasi dan risiko yang terkait. Terbukti bahwa penggunaan checklist sebelum melakukan transportasi dapat secara signifikan mengurangi insiden yang berkaitan dengan transportasi, khususnya yang berkaitan dengan peralatan.5 Salah satu checklist yang dapat digunakan dapat dilihat di Gambar 2.
265 Gambar 2. Checklist Transportasi Intrahospital6 DOKUMEN DAFTAR PERIKSA TRANSPORTASI PASIEN KRITIS UMUM - Alasan transfer: - Alasan untuk penerimaan ICU: - Tujuan perawatan: - PMH: - Alergi: SALURAN NAPAS/TULANG BELAKANG - Grade Cormack dan Lehane sebelumnya jika diketahui: - Ukuran ETT: - Kedalaman ETT: - Pita/perangkat ETT diperiksa dan diamankan - Tulang belakang T-L dibersihkan? jika tidak → [Logroll untuk transfer] PERNAPASAN - Ventilator, RR: - TV: - IP/PEEP: - FiO2: - EtCO2: - 2 x oksigen tabung penuh - Suction diperiksa dan berfungsi - Masker-Kantung-Klep dengan masker berukuran tepat dan katup PEEP SIRKULASI - Akses jalur dibilas dan berfungsi - Metaraminol tersedia - Defibrilator dan pad diperiksa - EtCO2, SpO2, EKG, BP dengan monitor portabel - Baterai waktu- pompa, vent dan monitor diperiksa - Perpanjangan jalur siap jika transportasi MRI KECACATAN/LAINNYA - Obat sedatif tambahan, opiod, vasoaktif sesuai kebutuhan - Dokumentasi persetujuan (jika berlaku untuk transportasi, misalnya radiologi intervensi) - Tujuan diinformasikan pada keberangkatan ICU - Catatan diambil saat transportasi - Tas transportasi dengan tim - FiO2 stabil <= 50% & noradrenalin <= 15 microg/min, jika tidak → [Dibahas dengan intensivist] - Target parameter spesifik dicatat: SETELAH KEMBALI KE ICU - Observasi selama transportasi didokumentasikan - Tidak ada kejadian merugikan selama transportasi (jika ada kejadian merugikan, silakan dokumentasikan di bawah ini)
266 DOKUMENTASI Pendokumentasian yang cermat dan lengkap mengenai proses transfet sangat penting. Dokumentasi ini harus mencakup informasi mengenai kebutuhan transportasi, prosedur yang diikuti, identitas personel pendamping, serta catatan mengenai pengamatan atau kejadian buruk yang mungkin terjadi selama transportasi. Melalui pendokumentasian yang tepat, kekurangan dalam proses transportasi dapat diidentifikasi, yang selanjutnya berkontribusi pada peningkatan protokol dan pelatihan bagi para petugas kesehatan yang terlibat. Selain itu, dokumentasi ini juga berguna untuk keperluan administratif dan hukum di bidang medis. Penting untuk memastikan bahwa dokumentasi mencakup serah terima tertulis yang rinci, yang meliputi riwayat medis pasien, masalah kesehatan yang dihadapi saat ini, hasil investigasi terbaru, dan daftar obat-obatan yang sedang dikonsumsi oleh pasien. Hal ini bertujuan untuk menjamin kontinuitas perawatan yang diberikan kepada pasien sepanjang proses transportasi. EQUIPMENT AEs yang berkaitan dengan peralatan sering terjadi saat melakukan transportasi pasien intrahospital, dengan tingkat insiden yang dilaporkan berkisar antara 10,4% hingga 44%. Untuk mengurangi AEs yang berhubungan dengan peralatan, sangat penting untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik. Pada setiap transportasi pasien kritis, beberapa peralatan khusus harus selalu tersedia, termasuk monitor tekanan darah, pulse oximeter, kantong-masker untuk ventilasi, tabung oksigen, dan monitor jantung/defibrilator.7 Selain itu, seluruh obat untuk resusitasi, termasuk vasopresor dan agen antiaritmia, harus siap digunakan, lengkap dengan pasokan cairan intravena dan pompa infus yang memadai. Sebelum memulai transportasi, status tabung oksigen dan kondisi semua peralatan yang beroperasi dengan baterai harus diperiksa secara menyeluruh. Semua saluran, drainase, dan kateter harus diamankan dengan baik, dan peralatan harus disimpan dengan aman selama transportasi. Khusus untuk pasien yang menggunakan ventilasi mekanik, sebaiknya pasien diangkut dengan ventilator mekanik portabel untuk memastikan penyampaian konsentrasi oksigen yang tepat dan minute volume yang konsisten. Meskipun penggunaan ventilasi manual sering diterapkan selama transfer, praktik ini sebaiknya dihindari karena berpotensi menyebabkan hiperventilasi atau hipoventilasi, yang kemudian dapat menimbulkan ketidakseimbangan asambasa. Keadaan ini bisa memicu komplikasi seperti hipoksemia, hipotensi, dan aritmia.
267 BAB 19. Dokumentasi Di IGD Trauma Registri Dan Penelitian Trauma
268 DOKUMENTASI DI IGD: TRAUMA REGISTRI DAN PENELITIAN TRAUMA MENGAPA DOKUMENTASI PENTING BAGI MANAGEMEN DI IGD? Managemen di Instalasi gawat darurat (IGD) mempunyai banyak tanggung jawab : menjaga kepatuhan petugas, pengontrol mutu layanan spesialis, perwakilan rumah sakit dalam hal terjadinya resiko pada pelayanan public di IGD, dan masih banyak lagi. Mungkin mengejutkan bagi sebagian orang adalah peran dokumentasi dalam banyak tugas penting managemen IGD. Dokumentasi sangat penting untuk mematuhi standar The Joint Commission (TJC) (termasuk penagihan, pengkodean, dan akreditasi); mengukur kualitas layanan IGD; berhasil membela klaim malpraktek; dan menyelesaikan keluhan dari pasien, keluarga, dan penyedia layanan lainnya. Dari sudut pandang ini, jelas bahwa dokumentasi yang baik sangat penting bagi keberhasilan IGD, stafnya, dan pimpinannya. SEJARAH SINGKAT REKAM MEDIS Dokumentasi medis yang rumit saat ini muncul dari awal yang sederhana. Komentar dokter yang menggambarkan pertemuan langsung dengan pasien, yang berasal dari sejarah Hipokrates pada abad ke-5 SM di Yunani, tampaknya mendapatkan popularitasnya di Amerika Serikat pada awal tahun 1800-an. Namun, rekamanrekaman awal ini bukanlah coretan-coretan cepat yang ada pada saat ini seperti yang terdapat dalam template masa kini. Sebaliknya, mereka disusun sebagai upaya sastra untuk memberikan instruksi kepada praktisi medis lain tentang penyakit pasien yang dijelaskan. Beberapa ahli berpendapat bahwa perubahan paradigma terjadi pada akhir tahun 1800-an, ketika dokter mulai mencatat observasi pasien untuk alasan nondidaktik; ini adalah pendahulu pertama dari catatan modern. Awal tahun 1900-an menandai dimulainya reorganisasi pencatatan dengan memasukkan tabel tanda-tanda vital dan temuan fisik, sekaligus membatasi narasi dokter secara dramatis. Dari asal-usul ini muncullah bentuk pertama dari catatan kemajuan: komentar terpisah dari dokter yang mendokumentasikan kesannya terhadap pasien. Evolusi "catatan dokter" awal selama kurang lebih 100 tahun ini membawa kita pada metode modern yang digunakan saat ini. Tiga metode dokumentasi utama yang saat ini digunakan di IGD adalah bagan kertas (biasanya dalam bentuk templat yang sudah dicetak), dikte yang ditranskripsikan, dan rekam medis elektronik/ Electronic Medical Record (EMR). Beberapa sistem EMR menggunakan templat "point-and-dick" yang telah dibuat sebelumnya, sementara yang lain menggunakan perangkat lunak pengenalan suara untuk transkripsi otomatis pada saat yang sama. Setiap metode dokumentasi memiliki serangkaian manfaat dan tantangan tersendiri. BAGAN KERTAS Bagan kertas adalah metode yang umum digunakan untuk mendokumentasikan pertemuan dokter/perawat dengan pasien. Biasanya merupakan kompilasi sederhana dari poin-poin riwayat, fisik, diagnostik, dan pengambilan keputusan, bagan kertas telah menjadi lebih BAB 19. Dokumentasi Di IGD Trauma Registri Dan Penelitian Trauma
269 terstruktur selama 15 tahun terakhir. Berbagai perusahaan telah mengembangkan sistem templat kertas gawat darurat terstruktur yang disesuaikan dengan keluhan utama gawat darurat yang umum. Templat ini berisi aspek-aspek umum yang berkaitan dengan riwayat penyakit saat ini dan tinjauan sistem yang berkaitan dengan keluhan tersebut, sehingga penyedia pemeriksaan dapat melingkari atau mencoret poin-poin yang relevan. Logika di balik sistem ini adalah untuk mendapatkan efisiensi, keterbacaan, dan kelengkapan sekaligus mematuhi tekanan peraturan yang mengharuskan adanya detail yang semakin meningkat dalam rekam medis. Sistem Templat Salah satu keuntungan penting dari sistem templat adalah fitur "daftar periksa" intrinsiknya: dengan menggunakan templat yang khusus untuk keluhan yang telah dibuat sebelumnya, dokter atau perawat hanya perlu menyelesaikan wawancara dan pemeriksaan yang sesuai dengan templat tersebut untuk mencakup poin-poin penting dari sistem templat. riwayat kesehatan dan fisik. Sebagaimana dinyatakan oleh para pendukung mentalitas checklist yang semakin populer, hal ini dapat membantu mencegah kesalahan dan meningkatkan kualitas layanan. Disamakan dengan daftar periksa yang digunakan oleh pilot maskapai penerbangan, daftar periksa medis dapat dikembangkan sebagai daftar periksa "lakukan-konfirmasi" (tim perawatan melakukan tugas dan kemudian menggunakan daftar tersebut untuk memastikan bahwa semua tugas yang sesuai memang telah diselesaikan atau sebagai daftar periksa "baca lakukan" (tim perawatan pada dasarnya membaca sambil berjalan dan memeriksa setiap tugas setelah selesai). Dalam sebuah artikel yang diterbitkan oleh New England Journal of Medicine pada tahun 2009, sebuah studi tentang daftar keselamatan ruang operasi menghasilkan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam hasil bedah dan tingkat komplikasi setelah menerapkan daftar periksa "baca lakukan" "lakukan-konfirmasi". Selain itu, meskipun pendapat pengadilan jarang memberikan komentar mengenai bentuk rekam medis itu sendiri, kelengkapan rekam medis tersebut sering kali menjadi permasalahan. Templat yang diselesaikan dengan cermat tidak hanya berfungsi sebagai • Daftar periksa yang berorientasi pada keselamatan (membantu praktisi dalam mencakup poin-poin penting dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan perawatan medis seperti disebutkan sebelumnya) • Jaring pengaman bagi dokter/perawat yang teliti dalam pelayanannya namun tidak teliti dalam pendokumentasiannya Misalnya, kotak centang "semua sistem ditinjau" pada banyak template adalah cara yang cepat dan mudah untuk mendokumentasikan secara menyeluruh, asalkan praktisi dapat berargumen dengan meyakinkan di pengadilan bahwa hal ini memang dilakukan. Kekurangan Sistem Templat Templat bagan, bagaimanapun, bukannya tanpa kekurangan. • Ketidakjelasan dalam pembuatan grafik: Ada beberapa ambiguitas yang melekat pada formulir templat: apakah kotak yang dibiarkan kosong atau gejala yang diketik tidak diberi tanda berarti bahwa item tersebut
270 telah ditangani dan bersifat negatif atau tidak ditangani sama sekali? Prudence menyarankan agar item yang diulas negatif ditandai dengan garis; namun hal ini membatasi manfaat kecepatan dan efisiensi template. • Ruang yang terbatas: Templat satu lembar ini menyisakan sedikit ruang untuk mendokumentasikan pengambilan keputusan medis, kemajuan pasien, komunikasi antar penyedia layanan, dan komentar tambahan, yang sering membuat praktisi berpikir bahwa catatan tersebut lengkap tanpa dokumentasi yang cermat mengenai topik-topik ini. • Membingungkan bagi orang lain: Banyak praktisi non-IGD yang menganggap template ini kurang bermanfaat saat meninjau perawatan selanjutnya dibandingkan dokumentasi standar dokter yang tertulis atau didiktekan. • Pertahanan yang terbatas: Terakhir, kecenderungan dokter IGD danperawat yang mengandalkan poin-poin dari template (daripada komentar individual yang ditulis tangan) dapat menjadikan template sebagai sumber daya yang terbatas dalam situasi litigasi malpraktik. Mengingat pengaturan IGD yang bervolume tinggi dan kontinuitas yang rendah, rekam medis sering kali menjadi satu-satunya "ingatan" yang dimiliki oleh dokter/perawat IGD tentang pertemuan pasien ketika menghadapi tuntutan hukum beberapa tahun kemudian. Templat yang dibuat secara minimal adalah alat yang buruk dalam pengaturan ini. BAGAN YANG DIDIKTEKKAN Dikte dokter telah melengkapi atau menggantikan bagan kertas di banyak IGD AS. Dikte dapat menghindari masalah waktu dan keterbacaan pada pembuatan bagan kertas; seorang dokter menentukan seluruh pertemuan (idealnya bersamaan) dengan semua dokumentasi klinis yang relevan tersedia untuk ditinjau. Transkripsi yang tepat waktu dianggap relatif hemat biaya jika menghemat waktu dokter dan mempertimbangkan masalah keterbacaan. Namun, Dikte Transkripsi menciptakan peluang tambahan untuk terjadinya kesalahan selama proses transkripsi, sehingga memerlukan langkah dokter kedua yang memakan banyak waktu untuk ditinjau dan ditandatangani. Karena sifat peninjauan yang memakan waktu lama, langkah ini sering diabaikan ketika dokter yang mendikte menandatangani dokumen tanpa mengoreksinya. Sayangnya, kelalaian ini memasukkan kesalahan transkripsi dan ketidakakuratan lainnya ke dalam rekam medis permanen. Selain itu, pendiktean tidak mengatasi persyaratan peraturan yang semakin kompleks untuk penagihan, pengkodean, dan kepatuhan terhadap peraturan. Selain itu, grafik IGD biasanya paling berguna bagi penyedia perawatan selanjutnya dalam 24 hingga 48 jam pertama setelah kunjungan IGD; sistem dikte standar jarang menutup kesenjangan tersebut. Pengenalan ucapan: Sistem dikte digital (atau sistem pengenalan suara otomatis [dikembangkan pada tahun 1990an untuk mengatasi beberapa kekurangan dikte standar. Awalnya digunakan dalam pengaturan bagan kertas, sistem ini memungkinkan pengoreksian
271 langsung, otentikasi, dan ketersediaan catatan dokter IGD. Biaya pengeluaran konon dapat diperoleh kembali dalam waktu 1 tahun melalui penghematan biaya transkripsi. Namun, keluhan muncul karena biaya awal dan persyaratan pengaturan praktis; perangkat lunak pengenalan suara yang terkenal membingungkan (masalah khusus dapat dilihat pada pengucapan individu, frekuensi vokal tertentu, dan kebisingan latar belakang); penurunan kelancaran dikte; dan kesulitan mengedit. REKAM MEDIS ELEKTRONIK Rekam medis elektronik/ Electronic Medical Record, (EMR)—atau dikenal sebagai rekam kesehatan elektronik/ Electronic Health Record (EHR)—mencakup digitalisasi informasi pasien yang memiliki hak istimewa pada saat itu. Ini termasuk, namun tidak terbatas pada: Dokumentasi seluruh pertemuan pasien (termasuk persetujuan, data diagnostik, dan instruksi pemulangan) serta komunikasi tambahan seperti panggilan telepon tindak lanjut Entri pesanan penyedia terkomputerisasi E-resep Fungsi pemanfaatan seperti pengelolaan alur pasien IGD, akses antar penyedia terhadap catatan, dan mekanisme kendali mutu intrinsik. Keuntungan EMR disebut-sebut sebagai solusi untuk "mengurangi kesalahan, menurunkan biaya, menjamin privasi, dan menyelamatkan nyawa: Manfaat yang diusulkan dari EMR mencakup Ketersediaan segera dan universal Satu catatan terpusat memungkinkan koordinasi perawatan yang lancar Peningkatan kenyamanan pasien dan penyedia layanan (seperti resep elektronik) Peningkatan keselamatan akibat pemeriksaan silang keamanan intrinsik dan "kemampuan pendukung keputusan" bagi dokter Peningkatan kemanjuran, privasi, dan keamanan Peningkatan penyampaian "layanan kesehatan yang lebih efektif" dengan biaya yang lebih rendah Kekurangan Implementasi EMR, bagaimanapun juga, tidaklah mudah dan tidak murah. Persiapan peluncuran dapat memakan waktu bertahuntahun, dan periode peluncuran dapat menyebabkan penundaan yang sangat besar dalam pemberian layanan IGD bahkan dengan persiapan yang intensif. Transisi ini mungkin memerlukan penempatan staf ganda selama beberapa minggu karena penurunan produktivitas dan tingkat produktivitas sebelumnya mungkin tidak akan pernah tercapai lagi. Beberapa pihak berpendapat bahwa EMR mengharuskan dokter/perawat untuk menghabiskan lebih sedikit waktu di samping tempat tidur pasien. Penggunaan EMR yang bermakna harus dipenuhi, Mengikuti struktur catatan yang ditentukan, memasukkan informasi "inti" yang diperlukan Memanfaatkan pertukaran informasi antar penyedia
272 Menerapkan entri pesanan penyedia secara komputerisasi Melakukan pemeriksaan keamanan rutin Yang terakhir, para dokter sering kali menemukan bahwa sistem input data yang rumit, seringnya hard-stop, akses rekam medis yang tidak efisien, ketidakmampuan untuk meninjau data yang dibuat oleh penyedia layanan lain (seperti residen dan staf perawat), dan rekam medis akhir yang duplikatif dan tidak efektif, rumit, memakan waktu, dan tidak memuaskan, setidaknya pada tahap awal penerapan. Dari perspektif medikolegal, templat elektronik yang dirancang dengan buruk atau diterapkan secara tidak tepat dapat memberikan catatan yang tidak lengkap atau tidak akurat mengenai kesan dokter/perawat terhadap pertemuan dengan pasien seperti halnya templat kertas. Juru Tulis dan EMR Salah satu saran untuk meningkatkan efektivitas EMR di IGD adalah penggunaan juru tulis. Juru tulis adalah asisten berbayar yang bekerja langsung dengan dokter IGD untuk memfasilitasi dokumentasi yang akurat dan efisien, sehingga memberikan lebih banyak waktu bagi dokter untuk melakukan praktik kedokteran. STANDAR PERATURAN Tujuan dokumentasi medis adalah untuk memfasilitasi • Kemampuan dokter untuk merencanakan pengobatan segera bagi pasien dan memantau layanan kesehatan mereka dari waktu ke waktu • Komunikasi antar penyedia layanan dan kesinambungan layanan • Peninjauan dan pembayaran klaim yang akurat dan tepat waktu • Tinjauan pemanfaatan yang tepat dan evaluasi kualitas layanan • Pengumpulan data yang mungkin berguna dalam penelitian dan pendidikan Prinsip-prinsip umum yang terkandung dalam semua rekam medis, dengan menyatakan bahwa : • Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca. • Dokumentasi setiap pertemuan dengan pasien harus mencakup: - Alasan pertemuan dan riwayat yang dapat dibaca, temuan pemeriksaan fisik, dan hasil tes diagnostik sebelumnya - Penilaian, kesan klinis, atau diagnosis - Rencanakan perawatan - Tanggal dan identitas pengamat yang terbaca • Jika tidak didokumentasikan, alasan untuk memesan layanan diagnostik dan layanan tambahan lainnya harus mudah disimpulkan. • Diagnosis di masa lalu dan saat ini harus dapat diakses oleh dokter yang merawat dan/atau berkonsultasi. • Faktor risiko kesehatan yang tepat harus diidentifikasi. • Kemajuan pasien, respons dan perubahan pengobatan, serta revisi diagnosis harus didokumentasikan. • Kode CPT dan ICD-9-CM yang dilaporkan pada formulir klaim asuransi kesehatan atau laporan tagihan harus didukung dengan dokumentasi di rekam medis."
273 PENGENDALIAN REKAM MEDIS Mengingat semakin kompleksnya jenis dan jumlah data yang disimpan dalam rekam medis serta cara pembuatan dan penyimpanan rekam medis tersebut, manajemen informasi layanan kesehatan telah menjadi bidang yang sangat diatur dan sering menimbulkan tuntutan hukum. Peraturan yang ada berupaya menyeimbangkan kerahasiaan, akses, biaya, dan akuntabilitas. Pimpinan IGD harus menyadari permasalahan umum mengenai kepemilikan, kontrol, penyimpanan, dan pelepasan rekam medis dan bentuk informasi kesehatan lainnya. KEPEMILIKAN Entitas layanan kesehatan (rumah sakit, klinik, atau praktisi swasta) memiliki rekam medis. Sedangkan entitas tersebut memiliki catatan dalam bentuk formulir fisiknya, pasien berhak atas informasi kesehatan yang terkandung di dalamnya rekaman. Pihak lain, seperti institusi atau penyedia layanan kesehatan lainnya, dapat diberikan akses non-hak milik untuk kesinambungan layanan dan kualitas alasan kontrol, administratif, atau hukum. Layanan kesehatan yang memiliki entitas rekam medis bertanggung jawab atas pemeliharaan, integritas, kepatuhan, kerahasiaan, dan penyimpanan catatan. AMANDEMEN Pihak yang membuat pencatatan secara sah dalam rekam medis merupakan satu-satunya pihak yang diperbolehkan untuk mengubahnya. Prosedur standar memerlukan satu baris melalui entri yang salah, mencatat tanggal, waktu, dan otentikasi perubahan. Kebijakan ini berlaku baik untuk kesalahan kecil yang ditemukan pada saat yang bersamaan, namun kurang diterima untuk kesalahan substantif atau penambahan yang dilakukan setelah kejadian tersebut, terutama jika terjadi hasil yang merugikan pasien. Banyak institusi layanan kesehatan mempunyai kebijakan tentang perubahan bagan apa, jika ada, yang diperbolehkan dalam kasus seperti ini. Perubahan apa pun pada bagan yang mungkin terlibat dalam litigasi malpraktik sangatlah berisiko. Terlebih lagi, ketika suatu catatan sudah tidak lagi menjadi bagian dari pemberian layanan, maka catatan tersebut tidak akan pernah dapat benar-benar diubah atau diamandemen secara keseluruhan; salinannya, baik elektronik maupun berwujud, hampir pasti dibuat dari catatan asli sebagai bagian dari pemrosesan dan penyimpanan. Selain kemungkinan memicu tuntutan pidana, setiap perubahan catatan yang menguntungkan terdakwa akan sangat merusak kredibilitas dokter/perawat di mata juri dan tidak menjadi pertanda baik bagi hasil gugatan malpraktik. Seorang pasien juga dapat meminta perubahan rekam medisnya. Undang-undang melindungi hak pasien untuk mengakses rekam medis untuk alasan apa pun dan menjelaskan prosedur permintaan pasien untuk mengubah konten rekam medis. Entitas layanan kesehatan yang merespons memiliki waktu 60 hari untuk menentukan apakah rekam medis tersebut akurat/lengkap dan mengambil tindakan oleh karena itu, baik dengan mengubah catatan (dan mengambil tindakan yang wajar untuk memberi tahu pihak-pihak yang sebelumnya telah menerima atau mengandalkan informasi kesehatan yang relevan) atau secara resmi
274 menolak permintaan tersebut. Persyaratan pencatatan dan pelepasan berlaku. PENYIMPANAN Retensi rekam medis juga sangat diatur mengharuskan catatan pasien disimpan minimal selama 5 hingga 10 tahun, tergantung pada jenis catatan dan penyedia layanan. Beberapa negara mewajibkan penyimpanan tanpa batas waktu, sedangkan badan legislatif negara lainnya tidak mewajibkannya. Meskipun dokter IGD pada umumnya tidak bertanggung jawab atas penyimpanan dan akses bagan (tugas yang justru jatuh ke tangan rumah sakit), kebijakan tetap mempertimbangkan prinsip-prinsip umum yang mengatur penyimpanan: Dokter mempunyai kewajiban untuk menyimpan rekam medis pasien, yang mana mungkin cukup berharga bagi pasien. Pedoman berikut ini ditawarkan untuk membantu dokter dalam memenuhi kewajiban etika dan hukum mereka: (1) Pertimbangan medis merupakan dasar utama dalam menentukan lamanya penyimpanan rekam medis. Dalam memutuskan apakah akan menyimpan bagian tertentu dari catatan, kriteria yang tepat adalah apakah dokter menginginkan informasi tersebut jika dia menemui pasien untuk pertama kalinya. (2) Jika suatu catatan tertentu tidak lagi perlu disimpan karena alasan medis, dokter harus memeriksa undang-undang negara untuk mengetahui apakah ada persyaratan bahwa catatan disimpan untuk jangka waktu minimum. (3) Dalam segala hal, rekam medis harus disimpan sekurang-kurangnya sepanjang jangka waktu batas waktu klaim malpraktek medis. (4) Apapun batas waktunya, dokter harus mengukurnya waktu sejak kontak profesional terakhir dengan pasien. (5) Jika pasien masih di bawah umur, batas waktu tuntutan malpraktik medik tidak berlaku sampai pasien mencapai usia dewasa. (6) Catatan imunisasi harus selalu disimpan. (7) Untuk menjaga kerahasiaan pada saat membuang arsip lama, seluruh dokumen harus dimusnahkan. (8) Sebelum membuang rekam medis lama, pasien harus diberi kesempatan untuk meminta rekam medis tersebut atau mengirimkannya ke dokter lain, jika memungkinkan untuk memberikan kesempatan tersebut. Mengingat kompleksitas peraturan yang tumpang tindih dan baru yang mengatur penyimpanan rekam medis, jelas bahwa kebijakan harus dibuat agar penyedia layanan IGD dapat mematuhi standar penyimpanan rekam medis di rumah sakit. Bahkan pertanyaan logistik seperti apakah catatan akan disimpan di IGD, departemen rekam medis rumah sakit, atau lokasi terpusat lainnya dapat mempengaruhi pemberian perawatan IGD. KERAHASIAAN DAN PENGUNGKAPAN IGD biasanya menyajikan situasi di mana penyedia layanan harus memilih apakah akan merilis informasi kesehatan pasien atau tidak. Dokter dan perawat IGD dapat mengajukan
275 pertanyaan dari penegak hukum, organisasi pemberian layanan kesehatan lokal (seperti EMS), dan keluarga pasien yang meminta pengungkapan informasi dalam berbagai bentuk. Informasi kesehatan yang diistimewakan tidak boleh diberikan kepada penegak hukum atau pihak lain tanpa alasan yang kuat (perintah pengadilan, bahaya yang akan terjadi, dll) atau persyaratan hukum. Adalah bijaksana untuk menerapkan kebijakan untuk menghindari pengungkapan yang tidak beralasan sambil tetap memberikan perawatan dan kendali mutu terbaik. TRANSMISI ELEKTRONIK Munculnya EMR dan teknologi komunikasi digital standar yang mudah diakses menimbulkan sejumlah tantangan baru terhadap kerahasiaan dan pengungkapan. Bertahun-tahun yang lalu, tindakan pencegahan yang tepat mungkin berarti menghindari diskusi mengenai informasi istimewa di dalam lift, kafetaria, dan area semipublik lainnya di rumah sakit, namun sekarang kita harus mempertimbangkan email, kamera ponsel (dan perangkat pencitraan digital genggam lainnya), media sosial, situs jejaring, blog, dan media lainnya. Kegagalan dalam menangani protokol yang tepat untuk media ini dapat mengakibatkan konsekuensi yang sangat buruk, termasuk pelanggaran hak-hak pasien, pemutusan hubungan kerja (PHK), masalah hukum dan tanggung jawab perdata. E-mail adalah metode komunikasi yang cepat, mudah, dan dapat diandalkan untuk bisnis IGD, asalkan tindakan pencegahan yang tepat telah dilakukan. Perlu dicatat bahwa layanan e-mail berbasis web standar tidak mengklaim kerahasiaan. E-mail dapat dengan mudah disalahartikan, baik disengaja atau tidak, disadap, disalin, dan disebarluaskan. Gambar dan Fotografi Teknologi pencitraan digital genggam yang mudah diakses, baik di tangan dokter, perawat, residen, pasien, atau keluarga, juga menimbulkan masalah kerahasiaan. Perawat, dokter yang merawat, dan residen yang bersemangat mungkin ingin memotret cedera atau kondisi tertentu untuk tujuan pengajaran; alternatifnya, pasien dan keluarga mungkin ingin mendokumentasikan foto "sebelum dan sesudah" atau merekam gambar untuk diperlihatkan kepada orang-orang terkasih yang tidak ada. Apa pun pilihannya, konsekuensi kerahasiaan harus dipertimbangkan. Untuk pasien dewasa awal yang kompeten, mudah untuk meminta izin untuk mendapatkan foto untuk tujuan pengajaran. Namun, jika pasien masih di bawah umur, tidak kompeten, tidak sadarkan diri, atau tidak dapat memberikan persetujuan, maka persetujuan tidak tersirat dalam situasi ini. Sekalipun telah dilakukan kehati-hatian mutlak agar tidak ada informasi identitas yang terkandung dalam gambar (baik gambar pasien atau gambar radiografi). Meskipun tidak diragukan lagi kapan fotografi jelas-jelas tidak pantas (seperti ketika tidak ada nilai pendidikan dan/atau pelanggaran yang disengaja terhadap martabat pasien), masih terdapat area abu-abu; terkadang, mengambil gambar yang sah mungkin mematuhi peraturan privasi namun masih bertentangan dengan kebijakan institusi atau etika. Secara umum, foto hanya boleh diambil dengan izin tertulis dari pasien. Orang tua atau wali yang
276 sah dapat memberikan persetujuan yang sah untuk pasien yang tidak kompeten secara hukum. Jika izin yang sah tidak dapat diperoleh, kebijakan terbaik adalah melarang fotografi atau pengambilan gambar dalam bentuk apa pun oleh staf. Selain itu, sebagai respons terhadap insiden terkait gambar yang diambil oleh pasien dan keluarga, banyak rumah sakit telah mengeluarkan kebijakan menyeluruh mengenai penggunaan kamera dalam bentuk apa pun di area perawatan pasien. Bahkan jika fotografer hanya bermaksud untuk mengambil gambar yang pantas dan telah mendapat persetujuan yang sah, tetap ada risiko bahwa pengambilan informasi yang tidak sah secara tidak sengaja dapat terjadi. Situs Jaringan Sosial, Blog, Dan Media Sosial Elektronik Lainnya Facebook, Instagram, You Tube, Tiktok,Twitter, dan Linkedin adalah puncak gunung es dari sejumlah besar jaringan media sosial berbasis web. Ditambah lagi dengan banyaknya blog bertema pribadi dan profesional. Kemudahan penyebaran informasi secara cepat dan luas terlihat jelas. Dampak dari akses langsung ini terlihat jelas ketika seseorang membaca berita tentang rumah sakit yang memecat stafnya karena memposting komentar yang berhubungan dengan tempat kerja di media sosial. Khususnya, pemecatan ini terjadi bukan hanya karena postingan yang melibatkan foto atau gambar lain, namun juga karena postingan yang tampaknya melibatkan orang lain. komentar yang tidak teridentifikasi (setidaknya menurut persepsi pembuatnya) namun tetap dapat dilacak mengingat konteks situs sosialnya. Akibatnya, banyak rumah sakit memblokir akses ke situs jejaring sosial di tempat kerja dan mengeluarkan kebijakan tanpa toleransi yang melarang semua postingan terkait pekerjaan. Walaupun pimpinan IGD yang penuh perhatian mungkin tampak jelas bahwa postingan terkait perawatan pasien tidak pantas, perlu diingat bahwa komentar yang tampaknya tidak bersalah sekalipun dapat menimbulkan konsekuensi serius; pekerjaan, hasil tuntutan hukum, dan reputasi profesional mungkin tidak seimbang. METADATA Aspek lain dari digitalisasi global yang tidak dapat diabaikan oleh para pemimpin IGD adalah metadata. Metadata adalah cetak biru tersembunyi dari sebuah dokumen, yang mencerminkan informasi seperti penulis, pelacakan perubahan, riwayat pembatalan/pengulangan, teks tersembunyi, serta tanggal dan waktu modifikasi. Dalam konteks layanan kesehatan, metadata yang dapat ditemukan secara hukum juga mencakup, antara lain, data Jika, kapan, untuk berapa lama, dan dengan nama pengguna apa, gambar radiografi, data laboratorium, atau data elektronik lainnya diakses Durasi dan lokasi panggilan telepon yang dilakukan dari ekstensi rumah sakit Situs web yang dikunjungi melalui server rumah sakit Dengan munculnya EMR universal, semakin jelas bahwa hampir setiap aspek dari grafik medis dan sebagian besar kronologi pelayanan pasien itu sendiri dapat ditemukan secara hukum. Para
277 pemimpin IGD perlu mengedukasi para praktisi tentang cetak biru digital ini dan dampaknya baik untuk privasi pasien maupun untuk tujuan litigasi. Pengelolaan informasi kesehatan yang cermat merupakan bagian penting dari keberhasilan operasional IGD. Perkembangan teknologi dapat membantu sekaligus menghambat praktik terbaik. Tiga skenario yang disajikan di awal bagian ini menyajikan situasi yang mungkin dihadapi oleh pemimpin IGD. Jika, sebagaimana dibahas dalam skenario pertama, komunikasi istimewa dengan kantor kejaksaan diperbolehkan secara hukum tanpa panggilan pengadilan, permintaan tertulis resmi mungkin masih diperlukan oleh organisasi. Seorang pemimpin yang sukses harus memahami hukum setempat dan kebijakan organisasi. Seperti yang ditunjukkan pada contoh kedua, setiap transmisi email berisi informasi kesehatan yang dilindungi harus dienkripsi dan aman. Seperti yang terlihat dalam pembahasan skenario ketiga, terlepas dari adanya izin pasien, foto mungkin dilarang di area perawatan pasien. Ketika sistem elektronik semakin banyak digunakan dan metode komunikasi elektronik pribadi menjadi lebih mudah diakses, penting untuk menerapkan kebijakan untuk memastikan kepatuhan terhadap hukum, peraturan, dan kode etik profesional. BAHAYA DAN PERANGKAT Rekam medis memiliki banyak tujuan yang lebih tinggi dari manajemen risiko. Namun, tidak dapat dipungkiri bahwa selain pelayanan medis yang berkualitas dan komunikasi dokter dan perawat yang baik dengan pasien, rekam medis yang dapat dibaca, akurat, dan lengkap merupakan salah satu perlindungan terbaik bagi dokter/perawat jika terjadi litigasi malpraktik medis. Untuk alasan ini, kesadaran dan penghindaran aktif terhadap kesalahan umum dalam pembuatan bagan sangat relevan dengan keberhasilan manajemen IGD. PASTIKAN INI ADALAH BAGAN ANDA Kombinasi dari tanda tangan yang ditulis dengan tidak jelas, meluasnya penggunaan perpanjangan dokter, stiker registrasi pracetak yang terkenal tidak akurat yang berisi daftar dokter yang merawat, dan "kotak masuk" catatan medis yang berisi "tanda tangan yang diperlukan" adalah hal yang berbahaya. Catatan sering kali dialihkan ke kotak masuk yang salah karena berbagai alasan di beberapa sistem. Meskipun mungkin sulit untuk memeriksa catatan untuk memverifikasi bahwa itu memang merupakan tanggung jawab dokter/perawat yang dipilih, akan sangat bermanfaat bagi semua praktisi untuk melakukannya sebelum menandatanganinya secara elektronik. Akan sulit untuk menjelaskan kepada kuasa hukum penggugat mengapa dokter/perawat yang mengesahkan rekam medis tidak benar-benar ikut serta dalam perawatan pasien. PASTIKAN INI ADALAH GRAFIK YANG TEPAT Hal ini melekat dalam praktik IGD bahwa dokter/perawat harus menangani banyak pasien (dan grafik mereka) secara bersamaan. Kesalahan yang berbahaya dan merusak terjadi ketika informasi secara tidak sengaja dicatat pada grafik yang salah. Kehati-hatian yang luar biasa harus
278 diberikan untuk memastikan bahwa grafik tersebut selalu tepat. BACA SELURUH GRAFIK SEBELUM ANDA MENANDATANGANINYA Terlalu banyak praktisi yang mengautentikasi suatu catatan sebelum memverifikasi isinya. Hal ini juga berlaku dalam pengawasan terhadap warga dan dokter penyuluh. Pada akhirnya, tanda tangan dokter/perawat menandakan bahwa ia membaca, memahami, dan menyetujui catatan tersebut. Pemeriksaan catatan tidak hanya merupakan aspek penting dari tugas dokter mengenai pendidikan residen dan pengawasan tambahan, namun keberhasilan pembelaan terhadap litigasi malpraktik jarang muncul dari teori "tetapi saya tidak pernah membacanya". Rekam medis melewati banyak tangan sebelum berakhirnya pertemuan medis. Notasi yang dibuat oleh perawat, teknisi IGD, dan/atau residen harus ditinjau dan setiap ketidaksesuaian harus ditangani oleh dokter yang merawat (misalnya, "catatan; tidak ada nyeri tekan perut pada pemeriksaan saya"). Pertama, notasi oleh staf bawahan dapat menjadi sumber informasi yang berharga bagi dokter IGD. Kedua, pembelaan terhadap malpraktek telah gagal karena ketidakkonsistenan antar penyedia layanan. Pada akhirnya, dokter yang merawat bertanggung jawab atas keseluruhan isi catatan. Ketidaktahuan bukanlah alasan. WASPADALAH TERHADAP TEMPLATE ELEKTRONIK YANG TERLALU INKLUSIF Meskipun teori di balik templat EMR yang telah dibuat sebelumnya adalah teori efisiensi dan kelengkapan, kehati-hatian harus diberikan untuk menghindari pendokumentasian temuan yang tidak diperoleh secara tidak sengaja. Dokumentasi yang tidak lengkap dan tidak tepat tersebut tidak hanya membuat dokter/perawat dituduh melakukan penipuan, namun juga mendiskreditkan rekam medis. Di ruang sidang, rekam medis yang didiskreditkan sama dengan pembelaan yang gagal. WASPADALAH TERHADAP ADJECTIVE YANG DIMUAT Untuk pasien yang sulit, kutipan langsung dan deskripsi tindakan yang cermat lebih disukai daripada 'kasar;' "histeris;' atau "kasar terhadap staf". Prinsip-prinsip ini berlaku secara universal, apa pun pengamatannya. Kapan pun memungkinkan, dokter/perawat harus menghindari kata sifat kategoris dan sebaliknya mendokumentasikan pengamatan medis yang obyektif. Misalnya, "ucapan tidak jelas;' "gaya berjalan ataksis;' dan "aroma ETOH" direkomendasikan daripada "yang jelas-jelas mabuk" atau "tampak mabuk:' JIKA ANDA MELAKUKANNYA, DOKUMENTASIKAN (SESUAI ALASAN) Sebagian besar dokter (dan pengacara penggugat) akrab dengan pepatah, "jika Anda tidak mendokumentasikannya, Anda tidak melakukannya:' Klise ini sering dieksploitasi oleh pengacara penggugat dan, jika dipahami secara harfiah, mustahil untuk diikuti; namun , sampai batas tertentu, hal ini masih benar. Dokter IGD biasanya mencatat temuan awal dan pemeriksaan fisik yang relevan, namun sering gagal mendokumentasikan evaluasi ulang pasien; diskusi keluarga; informasi persetujuan dan/atau
279 rincian penolakan nasihat medis; dan komunikasi dengan orang lainHal ini tidak hanya membawa implikasi penagihan (yaitu, mendukung intensitas layanan) namun juga mempunyai konsekuensi medikolegal yang serius. Persetujuan berdasarkan informasi keluarnya dan penyedia layanan merupakan topik yang sering dibahas dalam seminar manajemen risiko. Pembelaan litigasi yang berhasil dapat dihasilkan dari penetapan “praktik yang biasa” yang dilakukan seorang praktisi dan memperkuatnya dengan kesaksian saksi mata mengenai peristiwa yang dipermasalahkan. Namun, dokumentasi poin-poin penting dari aspek-aspek perawatan yang diketahui bersifat sah merupakan tambahan yang masuk akal untuk praktik yang biasa dilakukan dokter mana pun. Dokumen “Mengapa” Jika kerja sama atau perhatian pasien menghalangi peninjauan sistem yang efektif, praktisi harus mendokumentasikan mengapa hal tersebut tidak dapat diperoleh. Jika CT scan untuk emboli paru dipertimbangkan namun tidak dilakukan, alasan keputusan tersebut harus didokumentasikan. Dokumentasi seluruh pengambilan keputusan medis serta mencatat dan menjelaskan kekurangan pada bagan merupakan kualitas penting dalam bagan yang dapat dipertahankan. Dokter/perawat tidak selalu diharapkan benar 100%. Namun, mereka diharapkan untuk menerapkan tingkat kehatihatian dan ketajaman klinis yang wajar ketika mendiagnosis dan merawat pasien. Sulit untuk mengatasi kekuatan melihat ke belakang dalam menghadapi dampak buruk tanpa memanfaatkan dokumentasi yang lengkap. Jangan Gunakan Rekam Medis untuk Mengkritik Praktisi Lain Seringkali rekam medis menjadi medan pertempuran bagi penyedia layanan IGD yang frustrasi dan berjuang dengan masalah konsultan. Tantangan dalam cakupan konsultan, keberhasilan koordinasi konsultasi di departemen dan/atau penerimaan pasien sudah diketahui oleh penyedia layanan IGD berpengalaman di banyak sistem layanan kesehatan. Meskipun sangat penting untuk mendokumentasikan waktu, durasi, dan substansi diskusi, dokumentasi ini harus benar-benar obyektif dan berkaitan dengan perawatan medis pasien. Jika, karena alasan apa pun, seorang praktisi merasa bahwa interaksi dengan penyedia layanan kesehatan lain tidak tepat, ada cara lain yang dapat dilakukan dalam sistem layanan kesehatan untuk mengatasi masalah ini. Rekam medis harus berisi faktafakta saja, dan fakta-fakta tersebut harus berkaitan dengan pengalaman pasien dalam perawatan. Jangan Pernah Mencoba Mengubah Bagan Hasil yang Sengketa atau Hasil Yang Menyebabkan Meskipun hal ini mungkin tampak cukup jelas bagi sebagian besar orang, lebih dari satu dokter/perawat telah menyerah pada godaan untuk "menggosok" setelah pasien mengalami hasil yang buruk atau mengajukan tuntutan hukum. Hal ini tidak hanya membuat praktisi berpotensi terkena pertanggungjawaban pidana, namun juga sangat bodoh dalam hal litigasi. Bahkan upaya yang paling berniat baik dan terdokumentasi dengan cermat untuk memperbaiki dan/atau mengubah bagan tersebut
280 dapat dibuat terlihat hanya mementingkan diri sendiri dan bermuka dua di ruang sidang. Perubahan pasca-fakta seperti itu tidak boleh dilakukan REGISTRI TRAUMA Registri trauma didefinisikan sebagai “kumpulan penyakit spesifik yang terdiri dari file elemen data seragam yang menggambarkan peristiwa cedera, demografi, informasi pra-rumah sakit, diagnosis, perawatan, hasil, dan biaya perawatan untuk pasien yang cedera” . Sebagai semacam Sistem Informasi Kesehatan/ health information system (HIS), pencatatan trauma telah menjadi komponen penting dari sistem trauma selama beberapa dekade . Mereka penting untuk meningkatkan metode pencatatan dan sering digunakan untuk menguraikan manfaat sistem trauma. Sementara itu, pencatatan kasus trauma dapat memberikan banyak manfaat termasuk penilaian kualitas, menetapkan kerangka kerja untuk mengembangkan dan mengevaluasi strategi pencegahan, dan mengoptimalkan proses pengambilan kebijakan di bidang ini yang mengarah pada penurunan kematian dan korban jiwa akibat trauma. Memanfaatkan pencatatan tersebut mempunyai dampak yang luar biasa terhadap beban mortalitas dan morbiditas akibat trauma, terutama di negara-negara berpendapatan rendah dan menengah, dimana beban cedera masih menjadi tantangan besar. Ada beberapa hambatan dalam implementasi data dan pemanfaatan pencatatan trauma, yaitu kualitas data yang buruk, kurangnya teknologi, infrastruktur, pendanaan, atau sumber daya manusia, dan kesulitan administratif, yang semuanya membuat pencatatan ini tidak efisien. Para peneliti telah menarik kesimpulan bahwa pencatatan kasus trauma secara signifikan mengurangi angka kematian pasien trauma berat di rumah sakit dan setelah cedera. Namun, tidak mungkin menggunakan sistem ini tanpa seperangkat kode cedera serta kriteria dan variabel inklusi. Oleh karena itu, sangat penting untuk mengidentifikasi fungsi dari pencatatan ini dan mencari tahu bagaimana pembuat kebijakan dapat menggunakannya untuk mengendalikan dan mengurangi angka kematian dan morbiditas penyakit trauma sehubungan dengan pentingnya dan hambatan penerapan dan pemanfaatan data dalam pencatatan trauma. Untuk mencapai tujuan ini, sangat penting untuk menentukan status saat ini dan mendokumentasikan dengan baik penelitian yang ada, rencana, dan pengetahuan yang disintesis tentang data pencatatan trauma. Menentukan Hubungan Data Trauma Registry dengan Protokol Perawatan Rumah Sakit Australia memiliki jumlah kematian di jalan raya tertinggi. Di negara ini, Australian National Trauma Registry Consortium telah didirikan sejak tahun 1993. Perkembangan proyek ini di Australia terus berlanjut sejalan dengan strategi keselamatan jalan raya negara tersebut dari tahun 2011 hingga 2020. Terakhir, sistem nasional ini memulai aktivitas resminya pada tahun 2016 dengan penerimaan dana pemerintah. Kumpulan data yang terdaftar disederhanakan antara tahun 2017 dan 2018 dengan tanggal pasti setiap kasus trauma. Sistem Trauma Nasional Australia juga mencatat kejadian tambahan seperti jatuh dari
281 tangga. Studi-studi ini telah mengarah pada pengembangan dan implementasi model untuk meningkatkan kualitas pemberian layanan. Trauma Registry di Amerika Serikat telah digunakan untuk mengubah undang-undang, mendorong pencegahan trauma, dan menilai efektivitas sistem trauma. Australia membentuk sistem pencatatan trauma nasional yang pertama pada tahun 2001. Catatan trauma ditinjau di pusat-pusat setempat untuk meningkatkan kualitas pengobatan. Di Australia, setiap provinsi memiliki file yang mencakup seluruh rumah sakit di provinsi tersebut. Di Amerika Serikat, perkembangan pencatatan trauma bertepatan dengan pendirian pusat pencatatan trauma pada tahun 1970an, meskipun informasi yang komprehensif belum tersedia. Pada tahun 1982, American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) mengkoordinasikan studi komprehensif pertama mengenai hal ini. Pencapaian pencatatan trauma mencakup evaluasi dan peningkatan perawatan pasien, identifikasi peluang untuk inisiatif pencegahan cedera, dokumentasi medis, dampak sosial ekonomi dari trauma, dan penelitian. Data trauma dari Finlandia dan Jerman antara tahun 2006 dan 2011 ditinjau dan ditemukan kesamaan dalam pemberian layanan dan kualitas layanan di kedua negara. Perbandingan kedua pendaftar ini merupakan metode pengendalian kualitas di pusat trauma. Registri trauma memberikan informasi cedera epidemiologis yang berguna dan efektif untuk meningkatkan kualitas layanan. Di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah dan karena trauma, angka kematian tinggi disebabkan oleh dua alasan, termasuk pelanggaran peraturan lalu lintas dan kurangnya sistem pencatatan trauma pra-rumah sakit untuk pencegahan. Oleh karena itu, langkah pertama adalah mempersiapkan dan merancang sistem pencatatan trauma nasional. Dalam pencatatan trauma, pemeriksaan hasil selain kematian dapat meningkatkan kualitas layanan dan standar manajemen rumah sakit, sistem kesehatan yang tepat, dan alokasi sumber daya yang lebih baik. Antara lain, pasien dapat ditindaklanjuti setelah operasi trauma. Beban trauma di negara-negara berkembang jauh lebih besar dibandingkan di negara-negara lain. Meskipun negara-negara berpendapatan rendah menanggung beban trauma yang tinggi, negaranegara berpendapatan tinggi tidak memiliki catatan trauma berkualitas tinggi. Pada tahun 2004, Organisasi Kesehatan Dunia menerbitkan pedoman untuk perawatan trauma esensial, dan pada tahun 2009 menerbitkan pedoman untuk fokus pada peningkatan kualitas perawatan bagi pasien trauma. Kriteria dalam Canadian Trauma Registry digunakan untuk mengevaluasi kualitas layanan. Hasil ini dapat digunakan untuk menilai kelangsungan hidup pasien dengan menggunakan metode penilaian tingkat keparahan cedera. Dengan pembaruan rutin, data ini dapat digunakan untuk terus menilai hasil trauma, peningkatan kualitas, dan penelitian perawatan trauma di Kanada.
282 Melaksanakan Evaluasi Ekonomi dan Penilaian Efektivitas Terhadap Keberadaan Sistem Trauma Registry Biaya pencatatan, pemeliharaan, dan penggunaan data trauma bervariasi dari satu negara ke negara lain, sedemikian rupa sehingga pada tahun 2015, biaya pemeliharaan informasi ini diperkirakan sebesar $95 per pasien di negara-negara berpenghasilan tinggi. Namun hal tersebut dapat dikendalikan dengan pengalokasian anggaran yang tepat. Kriteria trauma Swedia memeriksa korban selama kecelakaan dan sebelum dirujuk ke rumah sakit untuk memastikan kondisi pasien di rumah sakit sepenuhnya optimal. Tujuan akhir dari evaluasi ini adalah penggunaan waktu emas secara optimal untuk menyelamatkan nyawa pasien Di Singapura, trauma adalah penyebab utama rawat inap dan kematian. Sistem Registrasi Trauma Nasional Singapura didirikan pada tahun 2011, dan mencakup semua rumah sakit umum di negara tersebut. Tujuan utamanya adalah untuk mengevaluasi jumlah cedera dengan skor keparahan cedera lebih tinggi dari 9. (ISS> 9). Sistem pencatatan trauma adalah kunci untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dalam hal ini. Sementara itu, meskipun negaranegara berkembang telah mengembangkan sistem pencatatannya, mereka menghadapi keterbatasan sumber daya. Sebagian besar artikel yang membahas subjek ini berkaitan dengan Iran, yang digunakan oleh Tiongkok, Jamaika, dan Uganda. Skala yang paling banyak digunakan untuk menentukan tingkat keparahan cedera adalah skor ISS. Estimasi Beban Trauma dan Penentuan Faktor Risikonya Berdasarkan hasil studi mengenai beban penyakit global, 4,7 juta orang meninggal karena trauma pada tahun 2015, lebih dari separuhnya tinggal di negara-negara berpenghasilan rendah. Oleh karena itu, kebutuhan untuk membangun sistem pencatatan trauma nasional dan meningkatkan kualitas penilaian yang dilakukan berdasarkan sistem tersebut akan menjadi sangat penting. KESIMPULAN Dilema dokumentasi terus menghantui profesi medis dan keperawatan. Ketika ditanya apa yang paling tidak mereka sukai dari pekerjaan mereka, penyedia layanan darurat sering kali menjawab, "Dokumen" dengan penekanan dan tanpa raguragu. Namun, dokumen (atau dokumen elektronik lainnya) kini menjadi bagian tak terpisahkan dalam pemberian layanan kesehatan. Mungkin indikasi pentingnya kesadaran dokter dan pelatihan dalam dokumentasi yang berkualitas adalah gerakan untuk meningkatkan kesadaran bahwa dokumentasi yang baik tidak hanya menyelamatkan dokter dari masalah hokum, tetapi menyelamatkan pasien dan dapat memperbaiki pelayanan kedepan melalui penelitian dan pengembangan pelayanan khususnya kasus trauma dengan trauma registry yang baik.
283 BAB 20. Aspek Legal Pelayanan Kesehatan Pasien Trauma (EM)
284 ASPEK LEGAL PELAYANAN KESEHATAN PASIEN TRAUMA Pelayanan pasien kritis trauma termasuk pelayanan kesehatan gawat darurat seperti yang tertuang dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Pelayanan Gawat Darurat nomor 47 tahun 2018, yaitu: 1. mengancam nyawa, membahayakan diri dan orang lain/lingkungan; 2. adanya gangguan pada jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi; 3. adanya penurunan kesadaran; 4. adanya gangguan hemodinamik; dan/atau 5. memerlukan tindakan segera. HAK SETIAP ORANG TERKAIT DENGAN KESEHATAN Menurut undang – undang Kesehatan nomor 17 tahun 2023 kondisi gawat darurat adalah Gawat Darurat adalah keadaan klinis Pasien yang membutuhkan tindakan medis dan/ atau psikologis segera guna penyelamatan nyawa dan pencegahan kedisabilitasan. Setiap Orang yang menjadi warga negara Indonesia berhak: a. hidup sehat secara fisik, jiwa, dan sosial; b. mendapatkan informasi dan edukasi tentang Kesehatan yang seimbang dan bertanggung jawab; c. mendapatkan Pelayanan Kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau agar dapat mewujudkan derajat Kesehatan yang setinggi-tingginya; d. mendapatkan perawatan Kesehatan sesuai dengan standar Pelayanan Kesehatan; e. mendapatkan akses atas Sumber Daya Kesehatan; f. menentukan sendiri Pelayanan Kesehatan yang diperlukan bagi dirinya secara mandiri dan bertanggung jawab; g. mendapatkan lingkungan yang sehat bagi pencapaian derajat Kesehatan; h. menerima atau menolak sebagian atau seluruh tindakan pertolongan yang akan diberikan kepadanya setelah menerima dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara lengkap; i. memperoleh kerahasiaan data dan informasi Kesehatan pribadinya; j. memperoleh informasi tentang data Kesehatan dirinya, termasuk tindakan dan pengobatan yang telah ataupun yang akan diterimanya dari Tenaga Medis dan/atau Tenaga Kesehatan; dan k. mendapatkan pelindungan dari risiko Kesehatan. Hak secara mandiri sebagaimana dimaksud huruf f dikecualikan untuk Pelayanan Kesehatan yang diperlukan dalam keadaan Gawat Darurat dan/atau penanggulangan KLB atau Wabah. Hak sebagaimana dimaksud pada huruf h tidak berlaku pada: a. seseorang yang penyakitnya dapat secara cepat menular kepada masyarakat secara lebih luas; b. penanggulangan KLB atau Wabah; c. seseorang yang tidak sadarkan diri atau dalam keadaan Gawat Darurat; dan d. seseorang yang mengalami gangguan jiwa berat yang dianggap tidak cakap dalam membuat keputusan dan tidak memiliki BAB 20. Aspek Legal Pelayanan Kesehatan Pasien Trauma (EM)
285 pendamping serta dalam keadaan kedaruratan. Setiap Orang berkewajiban: a. mewujudkan, mempertahankan, dan meningkatkan derajat Kesehatan masyarakat yang setinggitingginya; b. menjaga dan meningkatkan derajat Kesehatan bagi orang lain yang menjadi tanggung jawabnya; c. menghormati hak orang lain dalam upaya memperoleh lingkungan yang sehat; d. menerapkan perilaku hidup sehat dan menghormati hak Kesehatan orang lain; e. mematuhi kegiatan penanggulangan KLB atau Wabah; dan f. mengikuti program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional. PERSETUJUAN TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN Persetujuan Tindakan Pelayanan Kesehatan harus dibuat setelah pasien dan atau penanggung jawab pasien telah mendapat penjelasan sebagai berikut: a. mungkin terjadi; b. alternatif tindalan lain dan risikonya; g. risiko apabila tindakan tidak dilakukan; dan h. prognosis setelah memperoleh tindakan. Persetujuan Tindakan pelayanan Kesehatan pasien dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis. Persetujuan tindakan pelayanan kesehatan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat harus diperoleh sebelum dilakukannya tindakan yang invasif dan/atau mengandung risiko tinggi. Persetujuan tindakan sebagaimana dimaksud diberikan oleh Pasien yang bersangkutan. Dalam hal Pasien yang bersangkutan tidak cakap memberikan persetujuan, persetujuan tindakan dapat diberikan oleh yang mewakili. Persetujuan tertulis melakukan tindakan Pelayanan Kesehatan harus ditandatangani oleh Pasien atau yang mewakili dan disaksikan oleh salah seorang Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan. Dalam hal keadaan Pasien tidak cakap dan memerlukan tindakan Gawat Darurat, tetapi tidak ada pihak yang dapat dimintai persetujuan, tidak diperlukan persetujuan tindakan. Tindakan medis dilakukan berdasarkan kepentingan terbaik Pasien yang diputuskan oleh Tenaga Medis atau Tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan kepada Pasien. Tindakan medis diinformasikan kepada Pasien setelah Pasien telah cakap atau yang mewakili telah hadir. KERAHASIAAN DATA DAN INFORMASI KESEHATAN PRIBADI Kerahasiaan data dan informasi Kesehatan pribadi sebagaimana dimaksud pada ayat huruf i tidak berlaku dalam hal: a. pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum; b. penanggulangan KLB, Wabah, atau bencana; c. kepentingan pendidikan dan penelitian secara terbatas; d. upaya pelindungan terhadap bahaya ancarnan keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat; e. kepentingan pemeliharaan Kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien; f. permintaan Pasien sendiri;
286 g. kepentingan administratif, pembayaran asuransi, atau jaminan pembiayaan Kesehatan; dan/ atau h. kepentingan lain yang diatur dalam peraturan perundang-undangan. Beban pembiayaan pengobatan dan perawatan pasien trauma sangat mahal dan setiap orang harus mengikuti program jaminan kesehatan. FUNGSI RUMAH SAKIT DALAM MEMBERIKSAN PELAYANAN KESEHATAN Rumah sakit wajib melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan bagi Pasien tidak mampu atau miskin, pelayanan Gawat Darurat tanpa uang muka, ambulans gratis, pelayanan bagi korban bencana dan KLB, atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan. Pelayanan kesehatan gawat darurat yang diberikan oleh IGD Rumah Sakit harus terukur, yaitu: 1. memiliki regulasi internal yang lengkap, misalnya SPO (Standar Peosedur Operasi), PPK (Panduan Praktik Klinik), panduan /pedoman pelayanan gawat darurat, dan 2. mematuhi peraturan pemerintah tentang kesehatan, yaitu undang – undang tentang kesehatan nomor 17 tahun 2023, permenkes nomor 47 tahun 2018 tentang pelayanan gawat darurat, panduan nasional praktik klinik tentang pelayanan trauma, panduan nasional praktik klinik tentang pelayanan fraktur dan peraturan lainnya yang terkait dengan kesehatan.
287 BAB 21. PERENCANAAN DAN RESPON TERHADAP BENCANA DI INSTALASI GAWAT DARURAT
288 PENDAHULUAN Sebuah "bencana" dapat didefinisikan dalam beberapa cara, namun yang paling relevan dengan operasinal IGD adalah suatu situasi di mana permintaan layanan emergensi yang aman dan tepat waktu melebihi permintaan sehari hari yang normal sehingga memerlukan pemenuhan sumberdaya melebihi kapasitas normal. Akibatnya, kemampuan mengalokasikan sumber daya berubah secara signifikan. Peristiwa bencana dapat terjadi secara tiba-tiba dan tanpa pemberitahuan, seperti yang terjadi pada saat kerusuhan masal. Atau hal ini mungkin sudah diantisipasi, seperti halnya dengan banyak keadaan darurat karena gempa, banjir, kebakaran, tsunami dll. . Kejadian ini mungkin juga mengambil jangka waktu yang lebih lama, seperti yang dialami dalam konteks wabah COVID 19. Bencana ditinjau dari sudut rumah sakit dapat dibedakan menjadi 3 macam : 1. Bencana Eksternal Rumah Sakit, dimana lokasi terdampak berada di luar rumah sakit tersebut, rumah sakit memberikan pelayanan untuk penyitas bencama dengan cara menerima pasien penyitas bencana untuk dirawat di rumah sakit atau rumah sakit aktif mengirim bantuan ke lokasi terdampak bencana sebagai EMT ( Emergency Medicine Team) 2. Bencana Internal Rumah Sakit, bencana yang terjadi di dalam rumah sakit sehingga terganggunya layanan utama di Rumah sakit tersebut. Penguatan kapasitas penanganan bencana internal rumah sakit sesuai regulasi perlu dirancang Hospital Disaster Plan (HDP). 3. Bencana Campuran (mix/hybrid) Bencana dengan eskalasi lebih tinggi bisa terjadi bila bencana yang sifatnya campuran antara ‘”bencana Eksternal” dan “bencana internal” secara bersamaan, contohnya pada kasus gempa bumi di suatu daerah yang luas bisa terdampak pada suatu rumah sakit dan wilayah sekitarnya, dengan konsekuensi rumah sakit harus menangani pasien yang datang disamping pasien atau orang yang sedang berada di lingkungan rumah sakit yang juga terdampak. Bencana eksternal yaitu bencana yang terjadi di masyarakat dapat menyebabkan bencana internal karena dikirimnya penyitas bencana secara masif ke suatu rumah sakit sehingga terjadi permintaan pelayanan dengan jumlah masif secara tiba tiba . Situasi lebih sulit lagi bila secara fisik RS juga terdampak bencana yang mengakibatkan penurunan sampai hilangnya fungsi unit-unit kerja yang ada. Bencana internal dikatakan terjadi jika ada hambatan fisik dalam merawat pasien, misalnya kebakaran, banjir, atau ancaman bom. Hal ini juga dapat terjadi sebagai akibat dari tidak adanya atau hilangnya sumber daya khusus yang diperlukan untuk mengelola perawatan pasien, seperti kegagalan besar layanan laboratorium, telemetri, atau layanan sistem lainnya. Perencanaan untuk kejadian-kejadian seperti itu harus didasarkan pada pengembangan pendekatan sistem “semua bahaya” dalam menanggapinya. Dengan kata lain, akan ada kesamaan tertentu dalam respons apa pun BAB 21. PERENCANAAN DAN RESPON TERHADAP BENCANA DI INSTALASI GAWAT DARURAT
289 penyebab bencananya. Rencana yang dikembangkan dengan baik akan mengakomodasi perbedaan-perbedaan tersebut, sekaligus menyederhanakan proses-proses yang konsisten di sebagian besar, atau bahkan semua peristiwa. Apa pun penyebabnya, situasi umum yang mendasarinya tetap sama, yakni sumber daya terbatas dan prinsip dasar pemberian layanan kesehatan harus disesuaikan. Hal ini menunjukkan bahwa kondisi pemberian perawatan saat terjadi bencana secara signifikan lebih kompleks dan berbeda dibandingkan dengan kondisi yang terjadi pada “Sabtu malam yang sibuk” di IGD. Oleh karena itu, hal ini mengandaikan pentingnya memiliki proses khusus yang digunakan untuk mengembangkan, menerapkan, dan menguji rencana dalam menanggapi situasi bencana tersebut. Dapat dikatakan bahwa rencana bencana saja tidak akan efektif kecuali jika didukung oleh tim penyedia layanan yang telah bekerja sama untuk mewujudkan hasilnya. Tujuan dari bab ini adalah untuk menyoroti beberapa elemen kunci yang harus dipertimbangkan ketika mengembangkan rencana tanggap darurat bencana IGD yang kohesif dan dapat diterapkan. MENGEMBANGKAN RENCANA BENCANA (DISASTER PLAN) IGD Rencana bencana IGD harus dikembangkan dan dilaksanakan dalam konteks rencana operasi darurat/ emergency operations plan (EOP) rumah sakit yang menyeluruh. Meskipun terdapat banyak elemen yang selaras dan mungkin tumpang tindih, penting untuk diingat bahwa jika terjadi bencana, seluruh rumah sakit harus mengoordinasikan responsnya terhadap krisis. Adalah suatu kesalahan jika hanya berharap bahwa IGD akan “mengelola” segalanya. Meskipun IGD kemungkinan besar akan menanggung beban terbesar dari pengalaman tersebut, khususnya pada beberapa jam (atau hari) pertama suatu peristiwa (terutama bencana “eksternal” yang terjadi tanpa pemberitahuan dari masyarakat), seluruh rumah sakit harus menanggung beban yang sama. mengubah praktik yang biasa dilakukan terkait dengan pemberian perawatan pasien. Pada akhirnya, pasien IGD akan terobati dan distabilkan, dan keputusan mengenai pemberhentian atau penerimaan mereka akan diselesaikan. Meskipun kedatangan pasien secara tiba-tiba telah ditangani, operasi bencana di bagian lain rumah sakit mungkin masih berlangsung. Penting untuk ditekankan bahwa kesinambungan layanan merupakan asumsi perencanaan penting yang harus dimasukkan ke dalam setiap rencana darurat IGD. Meskipun IGD harus bereaksi dan merespons korban yang diakibatkan oleh peristiwa bencana, IGD juga harus siap mempertahankan akses terhadap perawatan penyakit dan cedera kardiovaskular, pernafasan, pediatrik, traumatis, dan penyakit serta cedera lainnya yang terjadi sehari hari selain pasien terkait kejadian bencana. Oleh karena itu, penting untuk merencanakan penanganan simultan terhadap korban bencana yang datang selain merawat pasien yang saat ini berada di unit tersebut, atau menunggu untuk diperiksa. Penting juga untuk menciptakan proses dimana pasien
290 “baru” lainnya dapat ditemui, meskipun penekanannya adalah pada respon bencana. Salah satu elemen kunci dalam rencana ini adalah memastikan komunikasi informasi yang cepat dan efektif mengenai permulaan suatu peristiwa. Peringatan dan pemberitahuan ini mungkin masuk ke IGD melalui komunikasi EMS, meskipun kemungkinan besar juga dilaporkan oleh media di radio, internet, atau berita televisi. Hal ini juga dapat muncul sebagai informasi yang disampaikan sebagai bagian dari sistem informasi “status tempat tidur” regional yang diterapkan di komunitas tertentu. Terlepas dari itu, pengembangan dan penerapan saluran komunikasi yang andal dengan lembaga keselamatan publik yang mendukung IGD sangatlah penting. Hal ini harus mencakup jaringan radio yang menghubungkan rumah sakit regional satu sama lain dalam jaringan regional, serta platform manajemen informasi yang memungkinkan pengembangan kesadaran situasional secara real-time mengenai peristiwa yang sedang berlangsung. Setelah pemberitahuan bahwa suatu peristiwa sedang berlangsung, dokter yang memimpin unit gawat darurat dan perawat yang bertugas di IGD wajib mengevaluasi informasi yang tersedia untuk menentukan apakah rencana bencana IGD harus dimulai. Dalam melakukan hal ini, ada beberapa poin data penting yang harus mereka ketahui : Pertanyaan Kunci untuk Ditanyakan Ketika Diperingatkan Mengenai Potensi Peristiwa Bencana • Berapa banyak pasien dan jenis cedera apa yang mungkin terjadi? • Apakah ada risiko langsung terhadap unit gawat darurat, pasien, dan stafnya? • Apakah rumah sakit di daerah lain sudah diberitahu, dan apakah pasien sudah diangkut oleh lembaga (Emergency medical services) EMS/Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT)? • Apakah kejadian tersebut melibatkan paparan terhadap bahan kimia yang berpotensi berbahaya atau kontaminan lainnya? • Kapan pasien pertama diharapkan tiba?
291 Sambil mengumpulkan informasi tersebut, rencana harus dimulai untuk membersihkan IGD sebanyak mungkin untuk mempersiapkan kedatangan pasien yang masuk. Pasien yang mungkin dipertimbangkan untuk dirawat, meskipun sedang menjalani pemeriksaan, harus dirawat dan dipindahkan ke ruang perawatan rumah sakit. Mereka yang pemeriksaannya dapat ditunda atau harus dipulangkan. Tanggung jawab untuk mengambil keputusan ini dan keputusan penting lainnya harus berada di tangan dokter dan perawat yang bertugas. Perencanaan implementasi rencana bencana selama jam libur, malam hari, dan akhir pekan akan memastikan bahwa staf yang bertugas memahami bahwa mereka adalah pengambil keputusan yang penting pada tahap awal kejadian bencana, hingga pemimpin klinis dan administratif yang lebih senior tiba di rumah sakit. Tugas penting lainnya yang harus diselesaikan segera setelah pemberitahuan bahwa bencana telah terjadi mencakup identifikasi dan penunjukan pemain kunci dan zona perawatan yang telah ditentukan sebelumnya di departemen tersebut. Salah satu hal yang paling penting adalah pemilihan tim triase dan upaya mereka menentukan lokasi triage. Triage idealnya harus dikelola oleh anggota staf dokter dan perawat yang paling senior dan berpengalaman, dan jika staf memungkinkan, menggabungkan upaya dokter dan perawat akan menjadi yang terbaik. Lokasi area triase idealnya berada di luar IGD, namun cukup dekat sehingga pergerakan pasien untuk stabilisasi awal dan pengobatan dapat dimulai dengan cepat. Triase dapat juga dilakukan di luar ruangan, mungkin yang terbaik adalah menempatkan proses triase di ruang tunggu IGD atau ruang besar lainnya yang dekat dengan IGD. Penting untuk dicatat bahwa tidak semua pasien akan tiba dari lokasi bencana dengan ambulans. Masih banyak lagi yang dapat diangkut dengan kendaraan pribadi atau alat angkut lainnya. Tidak semua akan “dikirim” langsung ke area triase yang telah ditentukan sebelumnya. Bagi pasien yang datang melalui EMS, mereka akan ditempelkan semacam "tanda triase" di tubuhnya (seringkali diikatkan di pergelangan tangan atau pergelangan kaki). Jika digunakan dengan benar, tag ini akan menyampaikan beberapa informasi dasar mengenai cedera pasien dan perawatan awal di luar rumah sakit. Akan berguna bagi IGD untuk menyediakan label triase tambahan yang dapat diterapkan pada pasien segera setelah mereka tiba di IGD. Hal ini bertujuan untuk memastikan jumlah total korban bencana yang datang untuk mendapatkan perawatan. Hal ini juga membantu untuk memulai proses dokumentasi, hingga registrasi dapat memverifikasi identifikasi pasien dan pasien dapat dimasukkan ke dalam sistem informasi IGD atau sistem pencatatan perawatan pasien. Akan bermanfaat juga jika kamera digital tersedia di area triase untuk memotret wajah semua korban bencana, terutama mereka yang cederanya sulit diidentifikasi. Penggunaan fotofoto ini mungkin dapat membantu dalam identifikasi para korban, dan akan mempercepat penyatuan kembali anggota keluarga dengan orang yang mereka cintai.
292 Gambar 1 Contoh Triage Tag dalam situasi bencana Meskipun ada sejumlah sistem triase yang digunakan untuk mengevaluasi korban bencana, khususnya mereka yang mengalami cedera traumatis, metodologi yang paling umum digunakan dikenal sebagai Simple Triage And Rapid Treatment (START), yang didasarkan pada evaluasi cepat status pernapasan, sirkulasi, dan status mental. Dua sistem triase yang lebih baru mencakup sistem triase SALT (Sort, Assess, Lifesaving, Intervention, and Treatment/Transport) dan metode triase Sacco. Terlepas dari jenis triase dengan metodologi yang diterapkan, penting untuk diingat bahwa proses triase merupakan kesempatan pertama dari banyak peluang untuk mengidentifikasi dan memprioritaskan pasien untuk perawatan segera. Keputusan triase sekunder dan triase definitif akan dibuat setelah penyortiran awal pasien, dan harus melibatkan spesialis dan konsultan jika tersedia. Pentingnya membuat keputusan triase yang tepat tidak dapat dilebih-lebihkan. Penggunaan sumber daya rumah sakit untuk korban yang tidak memerlukan perhatian segera (overtriage) tentunya tidak memberikan manfaat bagi pasien yang mungkin datang kemudian pada saat bencana terjadi. Kesalahan seperti ini berpotensi menunda pengenalan dan perawatan pasien dengan cedera yang mengancam jiwa yang bersifat mendesak dan dapat diselamatkan, serta berisiko menyebabkan kematian (undertriage).
293 Gambar 2: Algoritma START, penggunaan sistem triage dalam bencana Gambar 2: SALT Mass Casualty Triage, penggunaan sistem triage dalam bencana