FLIPBOOK STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INDONESIA

BUKU PEDOMAN
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN INDONESIA

RSAU dr. Efram Harsana
Bidang Keperawatan
2022

FLIPBOOK KEPERAWATAN

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat, hidayah, dan berkah serta karunia – Nya sehingga Action Leader bersama
tim efektif dapat menyelesaikan pembuatan Buku Pedoman Standar Asuhan
Keperawatan Indonesia di RSAU dr. Efram Harsana.

Pembuatan Buku Pedoman Standar Asuhan Keperawatan ini merupakan
implementasi aksi perubahan bagi siswa Pelatihan Kepemimpinan Administrator
( PKA) Program Mabes TNI Angkatan VI TA 2022.

Berkat dukungan dan perhatian dari sponsor, mentor, pembimbing (Coach)
serta kerja sama tim efektif dan berbgai pihak yang tidak bisa disebutkan satu
persatu sehingga penyusunan Buku Pedoman Standar Asuhan Keperawatan
Indonesia dapat terwujud sesuai dengan waktu yang ditentukan. Dalam
penyelesaian Buku Pedoman Standar Asuhan Keperawatan Indonesia tentunya
tidak lepas dari bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak yang telah memberikan
dukungan dan do’a. Oleh karena itu pada kesempatan ini dengan hati yang tulus
penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Kolonel Kes dr. Tjatur Budi Winarko, SpB selaku kepala Rumah Sakit
yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

2. Letkol Kes Wiwaha Mustika Yudha, S.Kep selaku mentor yang telah
memberikan bimbingan dan arahan.

3. Drs. Sukina,M.Si., selaku Coach yang telah memberikan bimbingan dan
monitoring serta memberi masukan dalam pembuatan buku pedoman.

4. Rekan – rekan Tim Efektif yang telah memberikan dukungan berupa
waktu, tenaga, dan pikiran demi tersusunnya buku pedoman ini.

5. Ucapan terima kasih kepada suami dan anak – anak tercinta yang telah
memberikan dukungan dan motivasi dalam menyelesaikan tugas ini.

Penulis menyadari bahwa apa yang tertuang dalam buku pedoman ini masih
banyak kekurangan, oleh karena itu saran dan masukan yang membangun penulis
harapkan untuk penyusunan buku pedoman ini.

Penulis berharap semoga buku pedoman ini dapat bermanfaat bagi
kedinasan dalam rangka meningkatkan kinerja perawat. Semoga Allah SWT
senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua, Aamiin.

Magetan, Agustus 2022
Siswa PKA

Sulistyawati, S.Kep.,Ners

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi
D.0001 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator
D.0003 Gangguan Pertukaran Gas
D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan
D.0005 Pola Nafas Tidak Efektif
D.0006 Risiko Aspirasi
Subkategori : Sirkulasi
D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0008 Penurunan Curah Jantung
D.0009 Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0010 Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
D.0011 Risiko Penurunan Curah Jantung
D.0012 Risiko Perdarahan
D.0013 Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif
D.0014 Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
D.0015 Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
D.0016 Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
D.0017 Risiko Perfusi Sebral Tidak Efektif
Subkategori : Nutrisi Dan Cairan
D.0018 Berat Badan Berlebih
D.0019 Defisit Nutrisi
D.0020 Diare
D.0021 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
D.0022 Hipervolemia
D.0023 Hipovolemia

D.0024 Ikterik Neonatus
D.0025 Kesiapan Peningkatan Kesimbangan Cairan
D.0026 Kesiapan Peningkatan Nutrisi
D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
D.0028 Menyusui Efektif
D.0029 Mentyusui Tidak Efektif
D.0030 Obesitas
D.0031 Risiko Berat Badan Berlebih
D.0032 Risiko Defisit Nutrisi
D.0033 Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
D.0034 Risiko Hipovolemia
D.0035 Risiko Ikterik Neonatus
D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan
D.0037 Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
D.0038 Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
D.0039 Risiko Syok
Subkategori : Eliminasi
D.0040 Gangguan Eliminasi Urin
D.0041 Inkontinensia Fekal
D.0042 Inkontinensia Urin Berlanjut
D.0043 Inkontinensia Urin Berlebih
D.0044 Inkontinensia Urin Fungsional
D.0045 Inkontinensia Urin Refleks
D.0046 Inkontinensia Urin Stres
D.0047 Inkontinensia Urin Urgensi
D.0048 Kesiapan Peningkatan Eliminasi Urin
D.0049 Konstipasi

D.0050 Retensi Urin
D.0051 Risiko Inkontinesia Urin Urgensi
D.0052 Risiko Konstipasi
Subkategori : Aktivitas Dan Istirahat
D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi
D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik
D.0055 Gangguan Pola Tidur
D.0056 Intoleransi Aktivitas
D.0057 Keletihan
D.0058 Kesiapan Peningkatan Tidur
D.0059 Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi
D.0060 Risiko Intoleransi Aktivitas
Subkategori : Neurosensori
D.0061 Disrefleksia Otonom
D.0062 Gangguan Memori
D.0063 Gangguan Menelan
D.0064 Konfusi Akut
D.0065 Konfusi Kronis
D.0066 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
D.0067 Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
D.0068 Risiko Konfusi Akut
Subkategori : Reproduksi dan Seksualitas
D.0069 Disfungsi Seksual
D.0070 Kesiapan Persalinan
D.0071 Pola Seksual Tidak Efektif
D.0072 Risiko Disfungsi Seksual
D.0073 Risiko Kehamilan Tidak Dikehendaki

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri Dan Kenyamanan
D.0074 Gangguan Rasa Nyaman
D.0075 Ketidaknyamanan Pasca Partum
D.0076 Nausea
D.0077 Nyeri Akut
D.0078 Nyeri Kronis
D.0079 Nyeri Melahirkan
Subkategori : Integritas Ego
D.0080 Ansietas
D.0081 Berduka
D.0082 Distres Spiritual
D.0083 Gangguan Citra Tubuh
D.0084 Gangguan Identitas Diri
D.0085 Gangguan Persepsi Sensori
D.0086 Harga Diri Rendah Kronis
D.0087 Harga Diri Rendah Situasional
D.0088 Keputusasaan
D.0089 Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
D.0090 Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
D.0091 Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas
D.0092 Ketidakberdayaan
D.0093 Ketidakmampuan Koping Keluarga
D.0094 Koping Defensif
D.0095 Koping Komunitas Tidak Efektif
D.0096 Koping Tidak Efektif
D.0097 Penurunan Koping Keluarga

D.0098 Penyangkalan Tidak Efektif
D.0099 Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
D.0100 Risiko Distres Spiritual
D.0101 Risiko Harga Diri Rendah Kronis
D.0102 Risiko Harga Diri Rendah Situsional
D.0103 Risiko Ketidakberdayaan
D.0104 Sindrom Pasca Trauma
D.0105 Waham
Kategori : Psikologis
Subkategori : Pertumbuhan Dan Perkembangan
D.0106 Gangguan Tumbuh Kembang
D.0107 Risiko Gangguan Perkembangan
D.0108 Risiko Gangguan Pertumbuhan
Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan Diri
D.0109 Defisit Perawatan Diri
Subkategori : Penyuluhan Dan Pembelajaran
D.0110 Defisit Kesehatan Komunikasi
D.0111 Defisit Pengetahuan
D.0112 Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
D.0113 Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
D.0114 Ketidakpatuhan
D.0116 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
D.0117 Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Kategori : Relasional
Subkategori : Interaksi Sosial
D.0118 Gangguan Interaksi Sosial

D.0119 Gangguan Komunikasi Verbal
D.0120 Gangguan Proses Keluarga
D.0121 Isolasi Sosial
D.0122 Kesiapan Peningkatan Menjadi Orangtua
D.0123 Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
D.0124 Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
D.0125 Penampilan Peran Tidak Efektif
D.0126 Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
D.0127 Risiko Gangguan Perlekatan
D.0128 Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi
D.0129 Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan
D.0130 Hipertermia
D.0131 Hipotermia
D.0132 Perilaku Kekerasan
D.0133 Perlambatan Pemulihan Pascabedah
D.0134 Risiko Alergi
D.0135 Risiko Bunuh Diri
D.0136 Risiko Cidera
D.0137 Risiko Cedera Pada Ibu
D.0138 Risiko Cedera Pada Janin
D.0139 Risiko Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan
D.0140 Risiko Hipotermia
D.0141 Risiko Hipotermia Perioperatif
D.0142 Risiko Infeksi
D.0143 Risiko Jatuh

D.0144 Risiko Luka Tekan
D.0145 Risiko Mutilasi Diri
D.0146 Risiko Perilaku Kekerasan
D.0147 Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
D.0148 Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi

No. Standart Diagnosis Standart Luaran Standart Intervensi Keperawatan

Keperawatan Keperawatan Indonesia Indonesia (SIKI)

Indonesia(SDKI) (SLKI)

1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi

efektif keperawatan selama 3x24 1. Monitor respirasi dan status O2

Definis : ketidakmampuan jam diharapkan jalan 2. Monitor status oksigen pasien

membersihkan sekret atau napas paten 3. Identifikasi pasien perlunya

obstruksi jalan napas untuk pemasangan alat jalan napas

mempertahankan jalan Kriteria hasil : buatan

napas tetap paten. 1. Suara nafasbersih 4.

2. Tidak ada sianosis dan Terapeutik

Penyebab :Fisiologis dyspnoea 1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal

1. Spasme jalan napas 3. Irama napas,frekuensi suctioning

2. Hipersekresi jalannapas pernapasan dalam batas 2. Auskultasi suara napas sebelum

3. Disfungsi neuromuskuler normal dan sesudah suctioning

4. Benda asing dalamjalan 4. Tidak ada suaranapas 3. Minta klien napas dalam sebelum

napas tambahan suction dilakukan

5. Adanya jalan napas 4. Berikan O2 dengan menggunakan

buatan nasal untuk memfasilitasi suction

6. Sekresi yangtertahan nasotrakeal

7. Hiperplasia dindingjalan 5. Gunakan alat steril setiap

napas melakukan tindakan

8. Proses infeksi 6. Hentikan suction dan berikan

9. Respon alergi oksigen apabila pasien

10. Efek agen farmakologi menunjukkan bardikardi,

(mis.anastesi) peningkatan saturasi O2

Situasional 7. Buka jalan napas, gunakan teknik

1. Merokok aktif chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Merokok pasif 8. Posisikan pasien untuk

3. Terpajan polutan memaksimalkan ventilasi

9. Pasang mayo jika perlu

Gejala dan tanda mayor 10. Lakukan fisioterapi dada jika

1. Subyektif diperlukan

(tidak tersedia) 11. Keluarkan sekret dengan batuk

2. Obyektif atau suction

1. Batuk tidak efektif 12. Lakukan suction pada mayo

2. Tidak mampu batuk Berikan pelembab udara kassa

3. Sputum berlebih basah NaCl lembab

4. Mengi, Wheezing 13. Atur intakeuntuk cairan

dan/atau ronkhi kering mengoptimalkan keseimbangan

5. Mekonium dijalannapas Edukasi

(pada neonatus) 1. Informasikan pada klien dan

keluarga tentang suctioning

Gejala dan tanda minor Kolaborasi

1. Subyektif 2. Berikan bronkodilator bila perlu

a. Dispnea

b. Sulit bicara

c. Ortopnea

2. Obyektif

1. Gelisah

2. Sianosis

1

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

2. Gangguan Penyapihan Setelah dilakukan tindakan Observasi

Ventilator keperawatan selama 2 x 24 1. Pantau adanya kegagalan

Definisi : ketidakmampuan jam di harapkan tidak pernapasan yang akan terjadi

beradaptasi dengan mengalami gangguan 2. Pantau penurunan volume

pengurangan bantuan penyapihan ventilator. ekshalasi dan peningkatan

ventilator mekanik yang (airway dan breathing tekanan inspirasi pada pasien

dapat menghambat dan paten) 3. Pantau keefektifan ventilasi

memperlama proses Kriteriahasil : mekanik pada kondisi fisiologi

penyapihan. 1. Respon alergi dan psikologis pasien

Penyebab sistemik : tingkat 4. Pantau efek yang merugikan

Fisiologis keparahan respon dalam ventilasi mekanik : infeksi,

1. Hipersekresi jalan hipersensitifitas barotraumas, dan penurunan

napas imun sistemik curah jantung

2. Ketidakcukupan terhadap antigen 5. Pantau efek perubahan ventilator

energi lingkungan terhadap oksigenasi : GDA,

3. Hambatan upaya (eksogen) SaO2, CO2, akhir-tidal,

napas (mis. Nyeri 2. Repons ventilasi Qsp/Qtserta respons subyektif

saat bernapas, mekanis : pasien

kelemahan otot pertukaran alveolar 6. Pantau derajat pirau, kapasitas

pernapasn, efek dan perfusi vital, VdVT, MVV, daya inspirasi,

sedasi) jaringan didukung FEV dan kesiapan untuk

Psikiologis oleh ventilasi penyapihan dari ventilasi

1. Kecemasan mekanik mekanik, sesuai protokol institusi

2. Perasaan tidak 3. Status pernapasan 7. Pantau efektivitas terapi oksigen

berdaya pertukaran gas : (misalnya nadi oksimetri, ABGs)

3. Kurang terpapar pertukaran CO2 8. Amati tanda-tanda oksigen

informasi tentang dan O2 di alveolus diinduksi hipoventilasi

proses untuk

penyembuhan mempertahankan Terapeutik

4. Penurunan motivasi konsentrasi gas 1. Jaga patensi jalan napas

Situasional darah arteri dalam 2. Administer oksigen tambahan

1. Ketidakadekuatan rentang normal seperti yang diperintahkan

dukungan sosial 4. Status pernapasan 3. Auskultasi suara napas, catat

2. Ketidaktepatan ventilasi : area penurunan atau ketiadaan

kecepatan pergerakan udara ventilasi dan adanya suara napas

penyapihan keluar masuk paru tambahan

3. Riwayat kegagalan adekuat 4. Aturlah untuk penggunaan

berulang dalam 5. Tanda vital : perangkat oksigen yang

upaya penyapihan tingkat suhu tubuh, memudahkan mobilitas.

4. Riwayat nadi, pernapasan, Edukasi

ketergantungan tekanan darah 1. Jelaskan tentang tujuan dan

ventilator >4 hari dalam rentang prosedur pemantaun

normal 2. Informaskan hasil pemantauan,

Gejala dan tanda mayor : 6. Menerima nutrisi jika diperlukan

1. Subyektif : adekuat sebelum, Kolaborasi

(tidak tersedia) selama dan 1. Berikan agens pelumpuh otot,

2. Objektif : setelah proses sedative, dan analgesic narkotik,

1) Frekuensi nafas penyapihan dari jika diperlukan

meningkat ventilator

2) Penggunaan otot

bantu napas

3) Napas megap-megap

2

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

4) Upaya napas dan
bantuan ventilator
tidak sinkron

5) Napas dangkal
6) Agitasi
7) Nilai gas darah arteri

abnormal

Gejala dan tanda mayor
Subyektif :

a. Lelah
b. Kuatirmesinrusak
c. Fokusmening
katpadapern apasan
d. Gelisah
Obyektif :
1. Auskulatasi suara

inspirasi menurun
2. Warna kulit

abnormal (mis.
Pucat, sianosis)
3. Napas paradoks
abdominal
4. Diaforesis
5. Ekspresi wajah takut
6. Tekanan darah
meningkat
7. Frekuensi nadi
meningkat
5) Kesadaran
menurun

3

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3. Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan Observasi :

Gas intervensi keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama,

Definisi : kelebihan atau selama 3x 24jam, maka kedalaman, dan upaya napas

kekurangan oksigenasi status kenyamanan 2. Monitor pola napas (seperti

dan/atau eleminasik meningkat dengan bradipnea, takipnea,

arbondioksida pada hiperventilasi, kussmaul, cheyne-

membran alveolus-kapiler Kriteria hasil : strokes, biot, dan ataksik)

Penyebab : 1. Tingkat kesadaran 3. Monitor kemampuan batukefektif

1. Ketidakseimbangan 2. Dyspnoea berkurang 4. Monitor adanya produksisputum

ventilasi-perfsusi 3. Bunyi napas 5. Monitor adanya sumbatan jalan

2. Perubahan tambahan napas

membrane alveolus 4. Pusing berkurang 6. Palpasi kesimetrisan

kapiler 5. Penglihatan kabur ekspansi paru

GejaladanTanda Mayor berkurang 7. Auskultasi bunyi napas

Subjektif 6. Diaphoresis 8. Monitor saturasi oksigen

1. Dispnea berkurang 9. Monitor nilai agd

Objektif 7. Gelisah berkurang 10. Monitor hasil x-ray thorax

1. Takikardia 8. Napas cuping hidung

2. PH arteri berkurang Terapeutik :

meningkat / men 9. PCO2 membaik 1. Atur interval pemantauan

urun 10.PO2 membaik respirasi sesuai kondisi pasien

3. Bunyi napas 11.Takikardia membaik 2. Dokumentasikan hasil

tambah 12.pH arteri membaik pemantauan

13.sianosis membaik

PCO2 meningkat / menurun 14.pola napas membai k Edukasi :

PO2 menurun 15.warna kulit membaik 1. Jelaskan tujuan dan prosedur

GejaladanTanda Minor pemantauan

Subjektif 2. Informasikan hasil pemantauan,

1. Pusing jika itu perlu

2. Penglihatan kabur

Objektif Terapioksigen

1. Sianosis Obesarvasi :

2. Diaforesis 1. Monitor kecepatan aliran oksigen

3. Gelisah 2. Monitor posisi alat terapioksigen

4. Napas cuping 3. Monitor aliran oksigen secara

hidung periodic dan pastikan fraksi yang

5. Pola napas diberikan cukup

abnormal 4. Monitor efektifitas terapi oksigen

(cepat/lambat, (missal nya:oksimetri, analisa gas

regular/ireguler, darah), jika itu perlu

dalam/dangkal) 5. Monitor kemampuan melepaskan

6. Warna kulit oksigen saatmakan

abnormal (mis. 6. Monitor tanda-tanda

pucat, kebiruan) hipoventilasi

7. Kesadaran menurun 7. Monitor tanda dan gejala toksikasi

oksigendanatelektasis

8. Monitor tingkat kecemasan akibat

terapi oksigen

9. Monitor integritas mukosa hidung

akibat pemasangan oksigen

Terapeutik :
1. Bersihankan secret pada mulut,

hidung, dan trakea,jika itu perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan

napas
4

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3. Siapkan dan atur peralatan

pemberianoksigen

4. Berikan oksigen

tambahan, jika itu perlu

5. Tetap berikan oksigen saat

pasien di transportasi

6. Gunakan perangkat

oksigen yang sesuai dengan

tingkat mobilitas pasien

Edukasi :
1. Ajarkan pasien dan keluarga

cara menggunakan oksigen
dirumah

Kolaborasi :
1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan atau tidur

5

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

4. Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan tindakan Observasi :

Spontan keperawatan selama 3×24 1. Identifikasi adanya kelelahan

Definisi : jam , maka diharapakan otot bantu napas

Penurunan cadangan ventilasi spontan meningkat 2. Identifikasi efek perubahan

energi yang dengan kriteria hasil : posisi terhadap status

mengakibatkan individu 1. Dyspnea menurun pernapasan

tidak mampu bernapas 2. Gelisah menurun 3. Monitor status respirasi dan

secara adekuat 3. Penggunaan otot oksigenasi (mis: frekuensi dan

bantu napas kedalaman napas,

Penyebab : menurun penggunaan otot bantu napas,

1. Gangguan 4. Volume tidal bunyi napas tambahan,

metabolisme membaik saturasi oksigen)

2. Kelelahan otot 5. PCO2 membaik

pernapasan 6. PO2 membaik Terapiutik :

7. Takikardi membaik 1. Pertahankan kepatenan jalan

GejaladanTanda Mayor: napas

Subjektif 2. Berikan posisi semi fowler atau

1. Dispnea fowler

3. Fasilitasi mengubah posisi

Objektif senyaman mungkikn

1. Penggunaan otot 4. Berikan oksigenasi sesuai

bantu napas kebutuhan (mis: Nasal Canul,

meningkat Simple Mask, Rebreathing

2. Volume tidal Mask atau Non Rebreathing

menurun Mask)

3. PCO2 meningkat 5. Gunakan Bag-Valve Mask,

4. PO2 menurun jikaperlu

5. SaO2 menurun

Edukasi :

Gejala dan tanda Minor 1. Ajarkan melakukan teknik

Subjektif relaksasi napas dalam

(tidak tersedia) 2. Ajarkan mengubah posisi

secara mandiri

Objektif 3. Ajarkan teknik batuk efektif

1. Gelisah Kolaborasi :

2. Takikardia 1. Kolaborasi pemberian

bronkhodilator, jika perlu

A. Pemantauan Respirasi
Tindakan :
Observasi :

1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.

2. Monitor pola napas (mis:
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmauldll)

3. Monitor kemampuan batuk
efektif

4. Monitor adanya sumbatan
jalan napas

5. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru

6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor nilai AGD (Analisa

Gas Darah)

6

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

9. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik :

1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.

7

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Penurunan cadangan diharapakan ventilasi 4. Identifikasi efek perubahan
energi yang posisi terhadap status
mengakibatkan individu spontan meningkat dengan pernapasan
tidak mampu bernapas
secara adekuat kriteria hasil : 5. Monitor status respirasi dan
oksigenasi (mis: frekuensi dan
Penyebab : 1. Dyspnea menurun kedalaman napas,
1. Gangguan penggunaan otot bantu napas,
metabolisme 2. Gelisah menurun bunyi napas tambahan,
2. Kelelahan otot saturasi oksigen)
pernapasan 3. Penggunaan otot
Terapiutik :
GejaladanTanda Mayor: bantu napas 1. Pertahankan kepatenan jalan
Subjektif napas
menurun 2. Berikan posisi semi fowler atau
1. Dispnea fowler
4. Volume tidal 3. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkikn
membaik 4. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (mis: Nasal Canul,
5. PCO2 membaik Simple Mask, Rebreathing
Mask atau Non Rebreathing
6. PO2 membaik Mask)
5. Gunakan Bag-Valve Mask,
7. Takikardi jikaperlu

membaik Edukasi :
1. Ajarkan melakukan teknik
Objektif relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi
1. Penggunaan otot secara mandiri
3. Ajarkan teknik batuk efektif
bantu napas
Kolaborasi :
meningkat 1. Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, jika perlu
2. Volume tidal

menurun

3. PCO2 meningkat

4. PO2 menurun

5. SaO2 menurun

Gejala dan tanda Minor
Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif
1. Gelisah
2. Takikardia

B. Pemantauan Respirasi
Tindakan :
Observasi :

1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.

2. Monitor pola napas (mis:
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmauldll)

3. Monitor kemampuan batuk
efektif

4. Monitor adanya sumbatan
jalan napas

5. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru

6. Auskultasi bunyi napas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor nilai AGD (Analisa

Gas Darah)
9. Monitor hasil x-ray toraks

8

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu.

9

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5. Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan nafas

Definisi : intervensi keperawatan Tindakan

Inspirasi dan/atau ekspirasi selama 1x24 jam, maka Observasi :

yang tidak memberikan diharapkan pola nafas 1. Monitor pola nafas (

ventilasi adekuat membaik dengan kriteria frekuensi, kedalaman, usaha

Penyebab : hasil nafas)

1. Depresi pusat Kriteria hasil : 2. Monitor bunyi nafas

pernafasan 1. Ventilasi semenit tambahan (mis. gurgling,

2. Hambatan upaya meningkat mengi, wheezing, ronkhi

nafas (mis : nyeri 2. Kapasitas vital kering)

saat bernafas, meningkat 3. Monitor sputum ( jumlah,

kelemahan otot 3. Diameter thoraks warna, aroma)

pernafasan) anterior- posterior Terapeutik

3. Deformitas dinding meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan

dada 4. Tekanan ekspirasi nafas dengan head-lift dan

4. Deformitas tulang meningkat chin-lift(jaw thrust)

dada 5. Tekanan inspirasi 2. Posisikan semi fowler atau

5. Gangguan meningkat fowler

neurologis (mis : 6. Dispnea menurun 3. Berikan minuman hangat

cedera kepala, 7. Penggunaanotot bantu 4. Berikan oksigen jika perlu

gangguan kejang) nafas menurun Edukasi :

6. Imaturitas 8. Pemanjangan fase 1. Anjurkan asupan cairan 2000

neurologis ekspirasi menurun ml/hari jika tidak

7. Penurunan energi 9. Ortopnea menurun kontraindikasi

8. Obesitas 10. Pernafasanpurse-lip 2. Ajarkan teknik batuk efektif

9. Posisi tubuh yang menurun Kolaborasi :

menghambat 11.Pernafasan cuping 1. Kolaborasi pemberian

ekspansi paru hidung menurun bronkilator, ekspektoran,

10. Sindrom 12.Frekuensi nafas mukolitik jika perlu

hipoventilasi membaik

11. Kerusakan inervasi 13.Kedalaman nafas

diafragma membaik

12. Cedera pada

medullaspinalis

13. Efek agen

farmkologis

14. Kecemasan

Gejala dan tanda mayor
Subyetif

1. Dispnea
Objektif

1. Penggunaan otot
bantu pernapasan

2. Fase ekspirasi
memanjang

3. Pola napas
abdormal (mis.
Takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-
stokes)

10

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Gejala dan tanda minor
Subyektif

1. Ortopnea
Objektif

1. Pernapasan
pursed-lip

2. Pernapasan cuping
hidung

3. Diameter thoraks
anterior posterior
meningkat

4. Ventilasi semenit
menurun

5. Kapasitas vital
menurun

6. Tekanan ekspirasi
menurun

7. Tekanan inspirasi
menurun

8. Ekskursi dada
berubah

11

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

6. Risiko Aspirasi Setelah dilakukan Manajemen jalan napas

Definisi : berisiko intervensi Keperawatan Observasi :

mengalami masuknya selama 3×24 jam masalah 1. Monitor pola napas (frekuensi,

sekresi gastrointestinal, terhadap tingkat aspirasi kedalaman dan usaha napas)

sekresi orofaring, benda dapat diatasi dengan 2. Monitor bunyi napas tambahan

cair, atau padat ke dalam indikator : ( misal. Gurgling, mengi,

saluran trakeobronkhial 1. Kemampuan wheezing, ronki kering)

akibat disfungsi menelan 3. Monitor spuntum (jumlah,

mekanisme protektif 2. Tidak mengalami aroma, warna)

saluran napas kesadaran Terapeutik :

Faktorresiko : 3. Kebersihan mulut 1. Pertahankan kepatenan jalan

1. Penurunan 4. Tidak ada Dispnea napas dengan heattill dan chin

tingakatkesadaran 5. Tidak ada lift

2. Penurunan reflek Kelemahan otot 2. Posisikan semifowler atau

muntah dan/batuk 6. Tidak terjadi fowler

3. Gangguan menelan Akumulasi sekret 3. Berikan minuman hangat

4. Disfagia 7. Tidak didapati 4. Lakukan fisioterapi dada, jika

5. Kerusakan mobilitas suara Wheezing perlu

fisik pada auskultasi 5. Lakukan penghisapan lendir

6. Peningkatan residu paru kurang dari 15 detik

lambung 8. Tidak 6. Lakukan hiperoksigenasi

7. Peningkatan menggunakan otot sebelum

tekanan intragastric bantu aksesoris penghisapanendotrakeal

8. Penurunan motilitas 9. Tidak terjadi 7. Keluarkan sumbatan benda

gastrointestinal sianosis padat dengan forsep McGill

9. Sfingter esofagus 10. Tjdak gelisah 8. Berikam oksigen jika

bawah inkompeten 11. Frekuensi nafas diperlukan

10. Keterlambatan normal Edukasi :

pengosongan 1. Anjurkan asupan cairan

lambung 200ml/hari, jika tidak ada

11. Terpasang selang kontraindikasi

nasogastric 2. Ajarkan teknik batuk efektif

12. Terpasang Kolaborasi :

trakeostomi atau 1. Kolaborasi pemberian

endotrakeal tube bronkodilator, ekspektoran,

13. Trauma/pembedaha mukolitik, jika perlu

n leher, mulut,

dan/wajah

14. Efek agen

12

Bidang Keperawatan Pencegahan Aspirasi
RSAU dr. Efram Harsana Observasi :

farmakologi 1. Monitor tingkat kesadaran,
15. Ketidakmatangan batuk, muntah dan
kemampuan menelan
koordinasi
menghisap, 2. Monitor status pernapasan
menelan dan 3. Monitor bunyi napas terutama
bernapas
setelah makan/minum
Kondisi klinis terkait 4. Periksa residu gaster sebekum
1. Cedera kepala
2. Stroke memberi asupan oral
3. Cedera 5. Periksa kepatenan selang
medullaspinalis
4. Guillainbarresyndro nasogastric sebelum
me memberikan asupan oral
5. Penyakit parkinson Terapeutik :
6. Keracunan obat dan 1. Posisikan semifowler (30-40°)
alkohol 30 menit sebelum memberikan
asupan oral
2. Pertahankan posisi semifowler
pada apasien
3. Pertahankan kepatenan jalan
napas
4. Perhatikan pengembangan
balon endotrakeal tube
5. Lakukan penghisapan jalan
napas, jika produksi secret
meningkat
6. Sediakan suctiondiruangan
7. Hindari memberi makan
melalui selanggastrointestinal,
jika residu banyak
8. Berikan makanan dengan
ukuran kecil atau lunak
9. Berikan obat oral dalam
bentuk cair
Edukasi :
1. Anjurkan makan secara
perlahan
2. Ajarkan strategi mencegah
aspirasi
3. Ajarkan teknik mengunyah
atau menelan, jika perlu

13

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SIKI
SLKI
Manajemen Defibrilasi
1 Gangguan Sirkulasi Setelah dilakukan tindakan : Observasi :
SpontanPenyebab : keperawatan…x…jam 1. Periksa irama pada

1. Abnormalitas diharapkan sirkulasi monitor setelah RJP
2menit
kelistrikan jantung spontan meningkat dengan
Terapeutik
2. Abnormalitasstruktur kriteria hasil: 1. Lakukan RJP
hinggamesin
jantung defibrilator siap
2. Siapkan dan
3. Penurunan fungsi Sirkulasi Spontan hidupkanmesin
defibrilator
ventrikel 1. Tingkat Kesadaran 3. Pasang monitor EKG
4. Pastikan irama
meningkat EKGhenti jnatung
(VF atau VT
Gejala dan Tanda Mayor: 2. Frekuensi nadi normal tanpanadi)
5. Atur jumlah energi
Subjektif : Tidakrespon 3. Frekuensi nafasnormal dengan mode
asyncronized (360J
Obyektif: 4. Tekanan darahnormal untuk monofasik dan
120J-200J untuk
1. Frekuensi nadi bifasik)
6. Angkat paddle dari
<50x/menit atau Perfusi Miokard : mesin dan oleskan
jelipada peddle
>150x/menit 1. Gambaran EKG aritmia 7. Tempelkan
peddlesternum
2. Tekanan darah meningkat pada sisi kanan
sternum dibawah
sistolik 2. Takikardi danbradikardi klavikuladan
paddle apeks
<60mmHgatau membaik pada garis
midaksilaris
>120mmHg Status Sirkulasi : 8. Isi energi dengan
3. Frekuensi napas 1. Kekuatan nadimeningkat menekan tombol
2. Output urine meningkat charge pada paddle
<6x/menit atau 3. Saturasi oksigen meningkat dan mneunggu
>30x/menit 4. PaO2 meningkat hinggaterisi
4. Kesadaran 5. Akral dingin menurun
menrunatautidak 6. MAP membaik
sadar

Gejala dan Tanda Minor:7. Pengisiankapiler membaik

Subyektif : (-)

Obyektif :
1. Suhu tubuh <34,5ᵒC

2. Tidak ada

produksiurinedalam 6

jam

3. Saturasi oksigen

<85%

4. Gambaran EKG

menunjukkan aritmia

letal (mis.Ventricular

Tachycardia [VT],

Ventricular

Fibrillation[VF],

14

Bidang Keperawatan 9. Hentikan RJP
RSAU dr. Efram Harsana saatdefibrilator
siap.
Asistol, Pulseless
Electrical Activity 10. Teriak bahwa
[PEA]) defibrilator sudah
5. Gambaran EKG siap
menunjukkan aritmia
mayor (mis. AV 11. Berikan syok dengan
Block derajat 2 tipe menekan tombol
2, AV Block total, padakeduapaddle
takiaritmia/bradiaritmi secara bersamaan
a,Supraventricular
Tachicardia [SVT], 12. Angkat paddle dan
Ventricular langsung lanjutkan
Extrasystole[VES] RJP sampai 2 menit
simtomatik
6. ETCO2 <35mmHg

15

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

2 Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan Observasi
Jantung
keperawatan…x…jam 1. Identifikasi

Penyebab: diharapkan curah tanda/gejala

1. Perubahan irama jantung meningkat primerpenurunan

jantung dengan kriteria hasil: curah jantung

2. Perubahan frekuensi 2. Monitor

jantung Curah Jantung Tekanan darah

3. Perubahan 1. Kekuatan nadi 3. Monitor intake

kontraktilitas perifermeningkat danoutput

4. Perubahan preload 2. Ejection Fraction 4. Monitor berat

5. Perubahan (EF)meningkat badansetiap hari

afterload 3. Palpitasi menurun pada waktu yang

4. Gambaran sama

Gejala dan Tanda Mayor: EKGaritmiamenurun 5. Monitor

Subjektif : 5. Distensi vena saturasi

1. Perubahan irama jugularismenurun oksigen

jantung 6. Dyspnea menurun 6. Monitor

 Palpitasi 7. Pucat/siano keluhannyeri

2. Perubahan preload sismenurun dada

 Lelah 8. Suara jantung 7. Monitor fungsi
3. Perubahan S3/S4menurun alatpacu jantung

afterload 9. Tekanandarah 8. Manajemen nyeri

 Dispnea membaik Terapeutik
4. Perubahan 1. Posisikan
Perfusi Miokard pasiensemifowler
kontraktilitas 1. Gambaran 2. Berikan diet
jantung yang
 Paroxysmal EKGaritmia sesuai
nocturnal dyspnea meningkat 3. Berikan terapi
(PND) 2. Takikardi relaksasi untuk
danbradikardi
 Ortopnea membaik
 Batuk

Obyektif : Status Sirkulasi mengurangi stress
1. Perubahan irama 1. Kekuatan nadi 4. Berikan oksigen
meningkat
jantung 2. Output urine untuk
 Bradikardi/takikardi meningkat mempertahankan
3. Saturasi oksigen saturasi oksigen
Gambaran EKG meningkat 5. Terapi intravena
aritmia 4. PaO2 meningkat
2. Perubahan preload 5. Akral dingin menurun Edukasi
6. MAP membaik 1. Anjurkan
 Edema 7. Pengisian kapiler beraktivitas
 Distensi vena membaik fisiksesuai
toleransi
jugularis Central 2. Anjurkan
Venous Pressure beraktivitas fisik
(CVP) meningkat/ secara bertahap
menurun 3. Ajarkan pasien
 Hepatomegali dankeluarga
mengukur intake
3. Perubahan afterload dan output
 Tekanan darah
meningkat/menur
un

16

Bidang Keperawatan Kolaborasi
RSAU dr. Efram Harsana 1. Kolaborasi pemberian

 Nadi perifer antiaritmia,jika perlu
terabalemah 2. Rujuk ke program

 CRT >3 detik rehabilitas jantung
 Oliguria Edukasi
 Warna kulit pucat/ 1. Anjurkan beraktivitas

sianosis fisiksesuai toleransi
. 2. Anjurkan beraktivitas
4. Perubahan
kontraktilitas fisiksecara bertahap
 Terdengar suara 3. Ajarkan pasien dan

jantung S3 atau keluarga mengukur
S4 intakedan output
 Ejection fraction Kolaborasi
 (EF) menurun 1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia,jika perlu
Gejala dan Tanda 2. Rujuk ke program
Minor: rehabilitas jantung
Subyektif :
Cemas dan Gelisah 17

Obyektif :
1. Perubahan preload

 Murmur jantung
 Berat badan

bertambah
 Pulmonary artery

wedge pressure
(PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
 Pulmonary
vascularresistanc
e (PVR)
meningkat/
menurun
 Systemic vaskular
resistance (SVR)
meningkat/
menurun
3. Perubahan
kontraktilitas
 Cardiac Index (IC)
menurun
 Left ventricular
stroke work
index (LVSWI)
menurun
 Stroke volume
index (SVI)
menurun

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3 Perfusi Perifer Tidak Setelah dilakukantindakan PerawatanSirkulasi
Efektif
keperawatan…x…jam Observasi

Penyebab: diharapkan pefusi perifer  Periksa sirkulasi

1. Hiperglikemia meningkat dengan kriteria perifer(mis. Nadi

2. Penurunan kon hasil: perifer, edema,

sentrasi hemoglobin Perfusi perifer pengisian

3. Peningkatan 1. Denyut nadi kalpiler, warna,

tekanandarah perifermeningkat suhu, angkle

4. Kekurangan 2. Penyembuhan luka brachial index)

volumecairan cepat  Identifikasi faktor

5. Penurunan aliran 3. Sensasi meningkat resiko gangguan
arteri dan∕atau vena 4. Warna kulit normal sirkulasi (mis.

6. Kurang terpapar 5. Edema perifer menurun Diabetes, perokok,

informasi tentang 6. Tidak adanyeri orang tua,

faktor pemberat ektremitas hipertensidan

(mis.Merokok, gaya 7. Kelemahan kadar kolesterol

hidup monoton, ototmenurun tinggi)

trauma, obesitas, 8. Bruit Femoralismenurun  Monitor panas,
9. Pengisian kapiler kemerahan, nyeri,
asupan garam, ataubengkak pada
<3detik ekstremitas
imobilisasi) 10. Akral hangat
11. Turgor kulit Terapeutik
7. Kurang terpapar
cepatkembali  Hindari pemasangan
informasi tentang 12. Indeks ankle-brachial infus atau
pengambilandarah di
proses penyakit >0,90 area keterbatasan
perfusi
(mis.diabetes Fungsi Sensori
1. Persepsi stimulus  Hindari
mellitus, pengukuran
kulitmeningkat tekanan darah
hiperlipidemia) 2. Persepsi posisi pada ekstremitas
pada
8. Kurang aktivitas tubuhbaik keterbatasan
3. Mampu
fisik
Membedakan rasa
Gejala dan TandaMayor

Subjektif: (-) Objektif :

 Pengisian kapiler

>3detik

 Nadi perifer

menurun atau tidak Status Sirkulasi perfusi
teraba
 Akral teraba dingin 1. Kekuatan nadi bagus  Hindari penekanan
 Warna kulit pucat
2. Out put urinedalambatas danpemasangan

normal torniquet pada area

18

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

 Turgor kulit 3. Saturasi oksigen baik yang cidera

menurun 4. Tidak ada bunyinafas  Lakukan pencegahan
infeksi
Gejala dan Tanda Minor tambahan
Lakukan perawatan
Subjektif : 5. Tidak ada distensi vena  kaki dan kuku

 Nyeri ekstremitas jugularis Lakukan hidrasi
Edukasi
(klaudikasi intermiten) 6. Tidak terjadi asites 
7. Tidak mengalami Anjurkan berhenti
 Parastesia merokok

Objektif : parastesia  Anjurkan berolahraga
rutin
 Edema 8. Tekanan darah sistolik
Anjurkan mengecek
 Penyembuhan dan diastolik dalam batas  airmandi untuk
normal menghindari kulit
lukalambat terbakar

 Indeks ankle- brachial  Anjurkan
menggunakan obat
<0,90 penurun tekanan
darah,antikoagulan,
 Bruit femoral dan penurun
kolesterol, jikaperlu

Anjurkan minum
 obatpengontrol
 tekakan darah secara
 teratur

 Anjurkan menghindari
 penggunaan obat
penyekat beta

Ajurkan melahkukan
perawatan kulit
yangtepat(mis.
Melembabkan kulit
kering pada kaki)

Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler

Anjurkan program
dietuntuk memperbaiki
sirkulasi( mis.
Rendahlemak jenuh,
minyak ikan,omega3)

Informasikan tanda
dangejala darurat yang
harus dilaporkan( mis.
Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidaksembuh,
hilangnyarasa)

19

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Managemen Sensasi
Perifer
Observasi
 Identifikasi penyebab

perubahan sensasi
 Identifikasi

penggunaan alat
pengikat, prostesis,
sepatu,dan pakaian
 Periksa perbedaan
sensasi tajam
atautumpul
 Periksa perbedaan
sensasi panas
ataudingin
 Periksa kemampuan
mengidentifikasi
lokasidan tekstur
benda
 Monitor terjadinya
parestesia, jika
perlu
 Monitor
perubahankulit
 Monitor adanya
tromboflebitis
dan
tromboemboli
vena

Terapeutik
 Hindari pemakaian

benda-benda yang
berlebihan
suhunya(terlalupanas
atau
dingin)

Edukasi
 Anjurkan penggunaan

termometer untuk
menguji suhu air
 Anjurkan
penggunaansarung
tangan termal saat
memasak
 Anjurkan
memakaisepatulembut
dan bertumit rendah

20

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian

analgesik, jika perlu

 Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika
perlu

21

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

4 Resiko Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
Gangguan keperawatan…x…jam Observasi

Sirkulasi diharapkan sirkulasi spontan  Identifikasi

Spontan Faktor meningkat dengan kriteria karaktersitik nyeri

Resiko: hasil: dada

1. Kekurangan Sirkulasi Spontan  Monitor EKG 12
volumecairan 1. Tingkat kesadaran sadapan untuk

2. Hipoksia menigkat perubahan ST atau T
3. Hipotermia 2. Frekuensi nadi normal  Monitor aritmia
4. Hipokalemi/ 3. Frekuensi nafas normal  Monitor elektrolit yang
4. Tekanan darah normal
hiperkalemi dapat menigkatkan
5. Hipoglikemia/hiperg Perfusi Miokard resikoaritmia
 Monitor enzim jantung
likemia 1. Gambaran EKGaritmia  Monitor saturasi
6. Asidosis oksigen
7. Temponade jantung meningkat  Identifikasi stratifikasi
8. Tension padasindrom koroner
2. Takikardi dan akut
pneumothorax Terapeutik
9. Trombosis jantung bradikardi membaik 1. Pertahankan tirah
10. Emboli paru baring minimal
Keseimbangan Cairan 12jam
1. Kelembapan membran 2. Pasang akses
intravena
mukosa meningkat
2. Edema menurun
3. Dehidrasi menurun
4. Denyut nadi radial

membaik
5. Turgor kulit membaik

3. Puasakan hingga

bbas nyeri

4. Berikan terapi

relaksasi untuk

mengurangi

ansietasdan stres

5. Sediakan lingkungan

yang kondusif untuk

beristirahat dan

pemulihan

6. Siapkan menjalani

intervensi

koroner perkutan,

jika perlu

Berikan

dukunganspiritual

dan emosional

22

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Edukasi
1. Anjurkan segera
melaporkan
nyeridada
2. Anjurkan
menghindari
manuvervalsav(mis.
mengedansaat BAB
atau batuk)
3. Jelaskan tindakan
yangdijalani pasien
4. Anjurkan teknik
menurunkan
kecemasan dan
ketakutan

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antiplatelet, jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian
antiangina, jikaperlu
3. Kolaborasi
pemberianmorfin,
jika perlu
4. Kolaborasi
pemberianinotropik,
jika perlu
5. Kolaborasi
pemberianobat
untuk mencegah
manuver valsava,
jikaperlu
6. Kolaborasi
pencegahan
trombus
dengan
antikoagulan,jika
perlu
5. Kolaborasi
pemeriksaan x-ray
dada, jika perlu a

23

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5 Risiko Penurunan Setelah dilakukan Perawatan Jantung

Curah Jantung tindakan Keperawatan Observasi
selama….x…jam
Faktor Risiko :  Identifikasi
1. Perubahan afterload diharapkan curah jantung tanda/gejala primer
2. Perubahan frekuensi penurunan curah
meningkat dengan kriteria

jantung hasil jantung (meliputi
3. Perubahan irama Curah Jantung dispnea,kelalahan,

Jantung 1. Palpitasi menurun edema,
4. Perubahan 2. Bradikardi menurun ortopnea,paroxysmal

kontraktilitas 3. Takikardi menurun noctumaldyspnea,
5. Perubahan preload 4. Gambaran EKG peningkatan CVP)

aritmia menurun  Identifikasi
5. Lelah menurun tanda/gejala sekunder
penurunan curah
6. Distensi vena

jugularis menurun jantung (meliputi

7. Tekanan darah peningkatan berat

membaik badan, hepatomegaly,

8. CRT membaik distensi venajugularis,

palpitasi, ronkhi

Perfusi Perifer basah, oliguria, batuk,
1. Denyut nadi perifer kulit pucat)

meningkat  Monitor tekanan

2.Warna kulit menurun darah (termasuk

3.Edema perifer tekanan darah

menurun ortostatik, jika perlu)

4.Akral membaik  Monitor intake dan

5.Turgor kulit membaik outputcairan

 Monitor saturasi

Status Cairan oksigen

1. Output urine  Monitor keluhan nyeri

meningkat dada(missal

intensitas, lokasi,

Status Sirkulasi radiasi, durasi,
presivitasi yang
1. Ortopnea menurun mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12
2. Dispnea menurun
3. Saturasi oksigen

meningkat sadapan

 Monitor aritmia

(kelainanirama dan

frekuensi)

 Periksa tekanan

darah dan frekuensi

nadi sebelum dan

sesudah aktivitas

 Periksa tekanan

darah danfrekuensi

nadi sebelum

pemberian obat (misal

Betablocker, ACE

inhibitor,calcium

24

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

channel blocker,
digoksin)

25

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Terapeutik
 Posisikan kaki ke

bawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung
yang sesuai (missal
batasi asupankafein,
natrium, kolestroldan
makanan tinggilemak)
 Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stres, jika
perlu
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasioksigen >94%

Edukasi

 Anjurkan aktivitas

secarabertahap

 Ajarkan pasien dan

keluargamengukur

intakedan

outputcairan harian

 Kolaborasi

 Kolaborasi

pemberianantiaritmia,

jika perlu

 Rujuk ke

programrehabilitasi

jantung

6 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan PencegahanPerdarahan

Faktor Resiko tindakankeperawatan Observasi
selama….x…jam  Monitor tanda

1. Aneurisma diharapkanperdarahan dan

2. Gangguan menurun dengankriteria gejalaperdarahan

gastrointestinal(missal hasil :  Monitor

ulkus lambung, polip, Tingkat Perdarahan  Monitor tanda-

varises) 1. Kelembaban tanda
3. Gangguan fungsi hati membranemukosa
meningkat vitalortostotik
(missal sirosis,
2. Kelembaban  Monitor
hepatitis) kulitmeningkat
4. Komplikasi kehamilan koagulasi (misal
3. Hemoglobin
(missal ketuban membaik Prothombin time

(TM), partial

pecah sebelum thromboplastin
waktunya, plasenta
4. Hematokrit membaik time
5. Tekanan darah
previa/abrupsio, (PTT),

membaik fibrinogen,

kehamilan kembar)

26

Bidang Keperawatan 6. Denyut nadi apikal degradsi fibrin
RSAU dr. Efram Harsana membaik dan atau platelet)

5. Komplikasi pasca 7. Suhu tubuh membaik Terapeutik
partum(missal atonia  Pertahankan bed
uterus, retensi restselama
plasenta) perdarahan

6. Gangguan koagulasi
(missal
trombositopenia)

27

Bidang Keperawatan  Batasi tindakan
RSAU dr. Efram Harsana invasif,jika perlu

7. Efek agen  Gunakan kasur
farmakologis pencegah
dikubitus
8. Tindakan
pembedahan  Hindari
pengukuran
9. Trauma suhurektal
10. Kurang terpapar
Edukasi
informasitentang
pencegahan
perdarahan
11. Proses keganasan

 Jelaskan tanda

dan gejala

perdarahan

 Anjurkan

mengunakan

kaus kaki saat

ambulasi

 Anjurkan

meningkatkan

asupan cairan

untuk

menghindari

konstipasi

 Anjurkan

menghindari

aspirin

antikoagulan

 Anjurkan

meningkatkan

asupan makan

danvitaminK

 Anjurkan segera

melapor jika

terjadi

perdarahan

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat
dan mengontrol
perdarhan,jika
perlu
 Kolaborasi
pemberianprodok
darah, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja, jika
perlu

28

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

7 Resiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perdarahan

GastrointestinalTidak keperawatan Observasi

Efektif selama….x…jam  Identifikasi

diharapkan penyebab

Faktor Resiko sirkulasi gastrointestinal pendarahan

1. Perdarahan meningkatdengan kriteria  Periksa adanya
hasil :
gastrointetinalakut Perfusi gastrointestinal darah pada muntah,

2. Trauma abdomen 1. Nafsu sputum, feses,
makan
3. Sindroma meningkat urine,

kompartemenabdo 2. Mual menurun pengeluaran NGT,
3. Muntah menurun
men 4. Nyeri dan drainase luka,

4. Aneurisma aorta abdomenmenurun jikaperlu
5. Asites menurun
abdomen 6. Konstipasi menurun  Periksa ukuran dan
7. Diare menurun
5. Varises 8. Bising usus membaik karateristik

gastroesofagus hematoma,jika ada

6. Penurunan kinerja

vertikel kiri  Monitor
adanya pendarahan
7. Koagulopati (sifat danjumlah)

(missal anemia sel

sabit, koagulopati  Monitor
nilai hemoglobin
intravaskuler

diseminata) dam hematokrit

8. Penurunan sebelum dan

konsentrasi sesudah kehilangan

hemoglobin darah
 Monitor
9. Keabnormalan tekanan
darah dan
masa protombin

dan/atau masa parameter
hemodinamik
tromboplastin

parsial

10. Disfungsi hati (tekanan vena

(missal sirosis, sentral dan tekanan

hepatitis) baji kapiler atau

11. Disfungsi ginjal arteri pulmonal), jika

(misal ginjal perlu

polikistik, stenosis  Monitor intake dan

arteri ginjal, gagal output cairan

ginjal)  Monitor koagulasi

12. Disfungsi darah(prothrombin

gastrointestinal time(PT),partial

(misal ulkus thromboplastin(PTT

duodenum atau ), fibrinogen,

ulkus lambung, degradasifibrin,dan

kolitis jumlahtrombosit),

iskemik,pankreatiti jika perlu

siskemik)  Monitor deliveri

13. Hiperglikemia oksigen jaringan

14. Ketidakstabilan (missal PaO2,

hemodinamik SaO2, hemoglobin

29

Bidang Keperawatan dancurah jantung)
RSAU dr. Efram Harsana
 Monitor tanda
15. Efek agen
farmakologis

dan gejala

perdarahanmassif

Terapeutik
 Istirahatkan area
yang mengalami

perdarahan

30

Bidang Keperawatan  Berikan
RSAU dr. Efram Harsana kompres dingin, jika
perlu
16. usia >60 tahun
17. Efek samping  Lakukan penekanan
atau balut tekan,
tindakan jikaperlu
(cardiopulmunary
bypass,anastesi,  Tinggikan
pembedahan ekstermitasyang
lambung) mengalamiperdarah
an
8 Risiko Perfusi
MiokardTidak Efektif  Pertahankan akses
Faktor Risiko: IV
1. Hipertensi.
2. Hiperlipidemia. Edukasi
3. Hiperglikemia.  Jelaskan tanda-
4. Hipoksemia. tandaperdarahan
5. Hipoksia.  Ajurkan melapor
6. Kekurangan jika menemukan
volumecairan. tanda-
7. Pembedahan tandaperdarahan
Jantung.  Anjurkan
8. Penyalahgunaan membatasiaktivitas
zat.
9. Spasme Kolaborasi
arteri
koroner.  Kolaborasi
10. Peningkatan pemberiancairan,
proteinC-reaktif. jikaperlu
11. Tamponade jantung.
 Kolaborasi
pemberiantransfuse
darah, jika perlu

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Aritmia

keperawatan…x…jam Observasi

diharapkan perfusi miokard  Periksa onset dan

meningkat dengan kriteria pemicu aritmia

hasil:  Identifikasi jenisaritmia

Perfusi Miokard  Monitor frekuensi

1. Gambaran ekg normal dandurasi aritmia
2. Nyeri dada menurun
3. Diaforesis menurun  Monitor keluhan
4. Mual menurun
5. Muntah menurun nyeridada
6. Arteri apikal teraba
7. Tekanan arteri rata-  Moitor respon

ratanormal hemodinamik
8. Tidak terjadi takikardi
akibataritmia

 Monitor saturasi

oksigsaturasi

oksigenen

9. Tidak terjadi bradikardi Terapeutik
10. Tidak
 Berikan
mengalami kelemahan lingkunganyangtenang
nadi

31

Bidang Keperawatan 11. Tekanan darah normal  Pasang jalan nafas
RSAU dr. Efram Harsana
12. Fraksi ejeksi bagus bantuan (mis. OPA,
12. Efek agen
farmakologis. 13. Tekanan baji NPA, LMA, ETT),

13. Riwayat penyakit arteripulmonalnormal jikaperlu
kardiovaskuler

14. Cardiac index(CI)normal  Pasang aksesintraena

Status Sirkulasi  Pasang monitor

1. Kekuatan nadi bagus jantung

 Rekam EKG12

32

Bidang Keperawatan 2. Out put urinedalambatas sadapan
RSAU dr. Efram Harsana
normal  Periksa interval QT
padakeluarga.
14. Kurang terpapar 3. Saturasi oksigen baik sebelun dan sesudah

informasi tentang 4. Tidak ada bunyi pemberianobat yang
faktor risiko yang
dapat diubah ( nafastambahan dapat
misalmerokok, gaya
hidupkuranggerak, 5. Tidak ada distensi memeperpanjang
obesitas).
venajugularis interval QT

6. Tidak terjadi asites  Lakukan

7. Tidak mengalami maneuvervalsava

parastesia  Lakukan
8. Tekanan darah sistolik masasekarotis
unilateral
dan diastolik dalam
batasnormal  Berikan oksigen,

sesuaiindikasi

 Siapkan

pemasanganICD

(implantamble

cardioverterdefibrillator

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian

antiaritmia, jikaperlu
 Kolaborasi pemberian

kardioversi, jikaperlu
 Kolaborasi pemberian

defibrilasi, jika perlu

33

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

9 Resiko Perfusi Perifer Setelah dilakukan tindakan Perawatan Sirkulasi

Tidak Efektif keperawatan…x…jam Observasi

Faktor Resiko: diharapkan perfusi perifer 1. Periksa sirkulasi
1. Hiperglikemi meningkat dengan kriteria perifer (mis.nadi
hasil : perifer,edema,
2. Gaya hidup kurang

gerak Perfusi Perifer CRT,warna,suhu)
1. Denyut nadi perifer 2. Identifikasi faktor
3. Hipertensi
4. Merokok meningkat resiko gangguan
2. Warna kulit pucat sirkulasi(mis.diabete
5. Prosedur

endovaskuler menurun s)perokok,orangtua,h
3. Turgor kulit membaik ip ertensi dan kadar
6. Trauma 4. CRT membaik kolesterol tinggi)
7. Kurang terpapar

informasi tentang 3. Monitor panas,

faktor Mobilitas Fisik kemerahan, nyeri,
pemberat(mis.me 1. Kekuatan otot atau bengkak pada
rokok,gaya hidup meningkat ekstremitas
kurang 2. Pergerakan
gerak,obesitas,i ekstremitas meningkat Terapeutik
mo bilitas) 1. Hindari

Penyembuhan Luka pemasangan infus
1. Peradangan atau pengambilan
lukamenurun darah diarea
2. Nyeri menurun keterbatasan
3. Edema padasisiluka perfusi
menurun 2. Hindari
pengukuran

tekanan darah

34

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

pada ekstremitas
dengan
keterbatasan
perfusi
3. Hindari penekanan
dan pemasanga
tourniquet pada
area yang cedera
4. Lakukan
pencegahan infeksi
5. Lakukan
perawatankaki dan
kuku
6. Lakukan hidrasi

Edukasi
1. Anjurkan berhenti
merokok dan
olahraga rutin
2. Anjurkan minum
obat penurun
tekanan darah
secarateratur
3. Anjurkan
melakukan
perawatan kulityang
tepat
4. anjurkan program
diet untuk
memperbaiki
sirkulasi (mis.
rendah lemak
jenuh,minyak ikan
omega 3)
5. Informasikan tanda
dan gejala darurat
yang harus
dilaporkan
(mis.rasasakit yang
tidak hilang saat
istirahat,lukatidak
sembuh, hilangnya
rasa)

35

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

10 Resiko Perfusi Renal Setelah dilakukan Pencegahan Syok
Tidak Efektif keperawatan…x…jam Observasi

Faktor Resiko: diharapkan perfusi renal 1. Monitor status

1. Kekuragan volume menigkat dengan kriteria kardiopulmonal

cairan hasil : (frekuensi dan

2. Vaskulitis Perfusi Renal kekuatan nadi,

3. Embolisme vaskuler 1. Jumlah urine frekuensi nafas,

4. Disfungsi ginjal meningkat TDdan MAP)

5. Hipertensi 2. Distensi abdomen 2. Monitor status

6. Hiperglikemia menurun oksigenasi

7. Keganasan 3. Kadar kreatinin plasma (oksimetri

8. Asidosis metabolik membaik nadi,AGD)

9. Trauma 4. Kadar elektrolit 3. Monitor status

10. Luka bakar membaik cairan(intake dan

11. Sindrom 5. Kadar urea nitrogen output, turgor kulit,

kompartmen darah membaik CRT)

abdomen Status Cairan 4. Monitor tingkat

12. Sepsis 1. Turgor kulit meningkat kesadaran dan

13. Penyalahgunaan zat 2. Output urin meningkat responpupil.

3. Edema anasarka 5. Periksa riwayat

menurun alergi

4. Edema perifer

menurun

5. Kadar Ht membaik Terapeutik

1. Berikan

oksigen untuk

mempertahank

ansaturasi oksigen

2. Pasang jalur

iv,jikaperlu

3. Pasang kateter

urinruntuk menilai

produksi urine,jika

perlu

4. Persiapkan intubasi

dan ventilasi

mekanis,jika perlu

Edukasi
1. Jelaskan
penyebab/fakt
orresiko syok
2. Jelaskan tanda
dan gejala awal
syok
3. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan
oral

36

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian IV,
jikaperlu
2. Kolaborasi
pemberian
tranfusidarah,
jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian
antiinflamasi,
jika perlu

11 Resiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen
Serebral Tidak keperawatan…x…jam PeningkatanTekanan
Efektif Intrakranial
diharapkan perfusi serebral Observasi
1. Identifikasi faktor
meningkat dengan kriteria
penyebab
Faktor Resiko: hasil: peningkatan
TIK(mis.lesi,
1. Keabnormalan mata Perfusi Serebral ganguan
protombin dan/ atau 1.Tingkat kesadaran metabolisme, edema
massa tromboplastin serebral)
parsial meningkat 2. Monitor
2.Tekanan intrakranial tanda/gejala
2. Tumor otak peningkatan TIK
3. Aneurirma serebri menurun (mis.TD meningkat,
4. Cedera kepala 3.Sakit kepala menurun nadi melebar,
5. Embolisme bradikardia, pola
6. Stenosis mitral 4.Gelisah menurun napas ireguler,
7. Neoplasma otak kesadaran menurun)
Komunikasi Verbal 3. Monitor MAP
1. Kemampuanberbicara
(MeanArterial
meningkat Pressure)
2. Kemampuanmendengar 4. Montor CPP
(Cerebral Perfusion
8. Infark miokardakut meningkat Pressure)
3. Kesesuaian ekspresi 5. Monitor
9. Terapi trombolitik gelombangICP
10. Koagulasi wajah/ tubuh meningkat 6. Monitor
status pernapasan
intravaskuer Memori 7. Monitor intake
diseminata 1. Kemampuan belajar hal danoutput cairan

11. Efek samping barumeningkat 37
tindakan (mis. 2. Kemampuanmengingat
tindakan operasi
bypass) informasi faktual

meningkat
3. Kemampuan mengingat

perilaku tertentuyang
pernah dilakukan

meningkat
4. Kemampuan
5. Menginagat peristiwa

meningkat
6. Pengalaman lupa

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

menurun 8. Monitor cairan
serebro-
spinalis(mis.warna,
konsistensi)

38

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Terapeutik
1. Minimalkan
2. Stimulus dengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
3. Berikan posisi
semifowler
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari Maneuver
Valsava
6. Hindari
pemberian cairanIV
hipotonik
7. Atur ventilator
agarPaCO2 optimal
8. Pertahankan
suhutubuh normal

Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian sedasi
dan anti
konvulsan,jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian
diuretikosmosis,
jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu

39

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SLKI SIKI
1. Berat Badan Lebih
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Berat
DEFINISI : adalah keperawatan…x…jam Badan
Akumulasi lemak berlebih diharapkan asupan nutrisi
atau abnormal yang tidak terpenuhi dengan kriteria Observasi :
sesuai dengan usia dan hasil:
jenis kelamin 1. Berat badan membaik 1. Indentifikasi kondisi
2. Tebal lipatan kulit kesehatan pasien
PENYEBAB: yang dapat
membaik mempengaruhi
1. Kurang aktivitas fisik 3. Indeks massa tubuh berat badan
harian
membaik Terapeutik:
2. Kelebihan konsumsi
gula 1. Hitung berat badan
ideal pasien
3. Gangguan kebiasaan
makan 2. Hitung persentase
lemak dan otot
4. Gangguan persepsi pasien
makan
3. Fasilitasi
5. Kelebihan konsumsi menentukan target
alkohol berat badan yang
realistis
6. Penggunaan energi
kurang dari asupan Edukasi :

7. Sering mengemil 1. Jelaskan hubungan
8. Sering memakan antara asupan
makanan, aktivitas
makanan fisik, penambahan
berminyak/berlemak berat badan dan
9. Faktor keturunan penurunan berat
(mis. distribusi badan
jaringan adiposa,
pengeluaran energi, 2. Jelaskan faktor
aktivitas lipase resiko berat badan
lipoprotein, sntesis lebih dan berat
lipid, lipolisis) badan kurang
10. Penggunaan
makanan formula 3. Anjurkan mencatat
atau makanan berat badan setiap
campuran (pada minggu, jika perlu
bayi)
11. Asupan kalsium 4. Anjurkan melakukan
rendah (pada anak- pencatatan asupan
anak) makan, aktivitas fisik
12. Berat badan dan perubahan
bertambah cepat berat badan
(selama masa anak-
anak, selama masa
bayi, termasuk
minggu pertama, 4
bulan pertama, dan
tahun pertama)
13. Makanan padat
sebagai sumber
makanan utama

40