FLIPBOOK STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INDONESIA

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

orng lain atau
destruksi
orang lain

241

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

16. Impulsif
17. Ilusi

242

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

18. Resiko Perlambatan Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi

Pemulihan tindakankeperawatan 3

Pascabedah x 24 jam resiko Observasi :

Definisi : adalah perlambatan pemulihan 1. Identifikasi
adanya nyeri
beresiko mengalami pasca operasi dapat atau keluhan fisik
teratasi dengan kriteria lainnya
pemanjangan jumlah hasil:
2. Identifikasi
hari pasca bedah untuk  Kenyaman toleransifisik
memulai dan
an

melakukan aktivitas meningkat melakukan

sehari –hari.  Selera pergerakan
makan 3. Monitor frekuensi
FAKTOR RESIKO :
meningkat jantung dan
1. Skor klasifikasi  Mobilitas meningkat tekanandarah
status fisik  Kemampua sebelum memulai
American mobilitas
Society of n 4. Monitor kondisi
melanjutka umum selama
Anesthesiologis npekerjaan melakukan
ts (ASA)>3 meningkat mobilisasi
 Kemampuan
2. Hiperglikemi
3. Edema di lokasi bekerjameningkat Terapeutik :
 Kemampuan 1. Fasilitasi aktivitas
pembedaan mobilisasi dengan
4. Prosedur perawatan alat bantu(
diri mis.pagartempat
pembedahan meningkat tidur)
ekstensif (luas)  Waktu 2. Fasilitasi
5. Usia ekstrem penyembuh melakukan
6. Riwayat anmenurun pergerakan, jika
 Area luka perlu
perlambatan operasi 3. Libatkan
penyembuhan membaik
luka
7. Gangguan keluargauntuk
mobilitas
8. Malnutrisi membantu

pasien dalam

meningkatkan

pergerakan

9. Obesitas

10. Infeksi luka Edukasi :
perioperatif 1. Jelaskan tujuan
danprosedur
11. Mual/muntah mobilisasi
persisten 2. Anjurkan
melakukan
12. Respon

emosional mobilisasi

pasca operasi 3. Ajarkan mobilisasi

13. Pemanjangan sederhana yang
proses operasi harusdilakukan
(mis.duduk
14. Gangguan ditempat tidur,
psikologis

243

Bidang Keperawatan dudukdisisi tempat
RSAU dr. Efram Harsana tidur, pindah dari
tempat tidur ke
pasca operasi kursi)
15. Kontaminasi

bedah

244

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

16. Trauma
luka
operasi

17. Efek agen
farmakologis

245

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

19. Resiko Termoregulasi Setelah dilakukan Edukasi Termoregulasi
tidak efektif tindakankeperawatan 3 x
24 jam resiko Observasi :
Definisi : adalah termoregulasi tidak efektif 1. Identifikasi
dapat teratasi dengan kesiapan dan
beresiko mengalami kriteria hasil: kemampuan
menerima informasi
kegagalan  Menggigil menurun
 Kulit merah Terapeutik:
mempertahankan suhu 1. Sediakan materi
menurun dan media
tubuh dalam rentang  Kejang menurun pendidikan
 Akrosianosis kesehatan
normal. 2. Jadwalkan
menurun pendidikan
FAKTOR RESIKO :  Konsumsi oksigen kesehatan sesuai
1. Cedera otak kesepakatan
menurun 3. Berikan
akut  Piloereksi menurun kesempatan untuk
2. Dehidrasi  Vasokontriksi perifer bertanya
3. Pakaian yang
menurun Edukasi:
tidak  Kutis memorata 1. Ajarkan kompres
hangat jika demam
sesuai untuk menurun 2. Ajarkan cara
 Pucat menurun pengukuran suhu
suhu  Takikardi menurun 3. Anjurkan
 Takipnea menurun penggunaan
lingkungan  Bradikardi menurun pakaian yang dapat
4. Peningkatan  Dasar kuku sianotik menyerap keringat

area menurun 4. Anjurkan tetap
 Hipoksia menurun
permukaan  Suhu tubuh memandikan
pasien, jika
tubuh membaik memungkinkan
 Suhu kulit membaik 5. Anjurkan pemberian
terhadap rasio  Kadar glukosa antipiretik, sesuai
indikasi
berat darah membaik 6. Anjurkan
 Pengisian kapiler menciptakan
badan lingkungan yang
5. Kebutuhan membaik nyaman
 Ventilasi membaik 7. Anjurkan
oksigen  Tekanan darah memperbanyak
minum
meningkat membaik 8. Anjurkan
6. Perubahan laju penggunaan
pakaian yang
metabolisme longgar
7. Proses
9. Anjurkan minum
penyakit
analgesik jika
(mis. Infeksi) merasa pusing,
8. Suhu sesuai indikasi
10. Anjurkan melakukan
lingkungan pemeriksaan darah
jika demam>3
ektrem
9. Suplai lemak 246

subkutan tidak

memadai
10. Proses

penuaan
11. Berat badan

ektrem
12. Efek agen

farmakologis

(mis.

Sedasi)

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

20. Termoregulasi tidak Setelah dilakukan Regulasi Temperatur
efektif tindakankeperawatan 3 x
Definisi : adalah 24 jam termoregulasi tidak Observasi :
kegagalan efektif dapat teratasi 1. Monitor suhu bayi
mempertahankan suhu dengan kriteria hasil: sampai stabil (36,5 -
tubuh dalam rentang 37,5)
normal.  Menggigil menurun
 Kulit merah 2. Monitor suhu tubuh
PENYEBAB :
menurun anak tiap dua
1. Stimulasi otak  Kejang menurun jam,jika perlu
akut  Akrosianosis 3. Monitor tekanan
darah, frekuensi
2. Fluktuasi suhu menurun pernapasan dan nadi
lingkungan  Konsumsi oksigen 4. Monitor warna dan
suhu kulit
3. Proses menurun 5. Monitor dan catat
penyakit (mis.  Piloereksi menurun tanda dan gejala
Infeksi)  Vasokontriksi perifer hipotermia atau
hipertermia
4. Proses menurun
penuaan  Kutis memorata Terapeutik :

5. Dehidrasi menurun 1. Pasang alat
6. Ketidaksesuaia  Pucat menurun
 Takikardi menurun pemantau suhu
n pakaian  Takipnea menurun kontinu, jika perlu
untuk suhu  Bradikardi menurun 2. Tingkatkan asupan
lingkungan  Dasar kuku sianotik cairan dan nutrisi
7. Peningkatan yang adekuat
kebutuhan menurun 3. Bedong bayi segera
oksigen  Hipoksia menurun setelah lahir untuk
8. Perubahan laju  Suhu tubuh mencegah
metabolisme kehilangan panas
9. Suhu membaik 4. Masukakan bayi
lingkungan  Suhu kulit membaik BBLR ke dalam
ekstrem  Kadar glukosa plastik segera
10. Ketidakadekua setelah lahir (mis.
tan suplai darah membaik Bahan polythylene,
lemak  Pengisian kapiler polyurethane)
subcutan 5. Gunakan topi bayi
11. Berat badan membaik untuk mencegah
ekstrem  Ventilasi membaik kehilangan panas
12. Efek agen  Tekanan darah pada bayi baru lahir
farmakologis
(mis. sedasi) membaik 6. Tempatkan bayi baru

GAJALA MAYOR lahir dibawah radiant
warmer
S : (-) 7. Pertahankan
O: kelembaban
inkubator 50% atau
1. Kulit dingin/ lebih untuk
hangat mengurangi
kehilangan panas
2. Menggigil karena proses
3. Suhu tubuh evaporasi
8. Atur suhu inkubator
sesuai kebutuhan
9. Hangatkan terlebih

247

Bidang Keperawatan dahulu bahan-bahan
RSAU dr. Efram Harsana yang akan kontak
dengan bayi (mis.
fluktuatif Selimut, kain

248

Bidang Keperawatan bedongan stetoskop)
RSAU dr. Efram Harsana 10. Hindari meletakan

GEJALA MINOR bayi di dekat jendela
S : (-) terbuka atau di area
O: aliran pendingin
ruangan atau kipas
1. Piloereksi angin
2. Pengisian
11. Gunakan matras
kapiler >3
detik penghangat, selimut
3. Tekanan hangta, dan
darah penghangat ruanagn
meningkat untuk menaikkan
4. Pucat suhu tubuh, jika perlu
5. Frekuensi 12. Gunakan kasur
napas pendingin, water
meningkat circulating blankets,
6. Takikardia ice pack atau gel pad
7. Kejang dan intravaskuler
8. Kulit cooling
kemerahan cathetedzation untuk
9. Dasar kuku menurunkan suhu
sianotik tubuh
13. Sesuaikan suhu
lingkungan dengan
kebutuhan pasien

Edukasi :

1. Jelaskan cara

pencegahan heat
exhaustion dan heat
stroke
2. Jelaskan cara
pencegahan
hipotermi karena
terpapar udara dingin
3. Demontrasikan
teknik perawatan
metode kanguru
(PMK) untuk bayi
BBLR

Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
antipirektik,jika perlu

249

Bidang Keperawatan Setelah dilakukan Manajaemen Hipertermia
RSAU dr. Efram Harsana tindakankeperawatan 3 x
24 jam diharapkan Observasi :
21. Hipertermia hipertermia dapat teratasi 1. Identifikasi
Definisi : adalah suhu dengan kriteria hasil: penyebab
meningkatkan di atas hipertermia (mis.
rentang normal tubuh  Menggigil menurun Dehidrasi, terpapar
 Kulit merah lingkungan panas,
PENYEBAB : pengguanaan
menurun inkubator)
1. Dehidrasi  Kejang menurun 2. Monitor suhu tubuh
2. Terpapar  Akrosianosis 3. Monitor kadar
elektrolit
lingkungan menurun 4. Monitor haluaran
panas  Konsumsi oksigen urine
3. Proses 5. Monitor komplikasi
penyakit (mis. menurun akibat hipertermia
Infeksi,  Piloereksi menurun
kanker)  Vasokontriksi perifer Terapeutik :
4. Ketidaksesuai 1. Sediakan
n pakaian menurun lingkungan yang
dengan suhu  Kutis memorata dingin
lingkungan 2. Longgarkan atau
5. Peningkatan menurun lepaskan pakaian
laju  Pucat menurun 3. Basahi dan kipasi
metabolisme  Takikardi menurun permukaan tubuh
6. Respon  Takipnea menurun 4. Berikan cairan oral
trauma  Bradikardi menurun 5. Ganti linen setiap
7. Aktivitas  Dasar kuku sianotik hari atau lebih
berlebihan sering jika
8. Penggunaan menurun mengalami
inkubator  Hipoksia menurun hiperhidrosis
 Suhu tubuh (keringat berlebih)
GEJALA DAN TANDA dahi, leher, dada,
membaik abdomen, aksila)
MAYOR  Suhu kulit membaik 6. Hindari pemberian
S : (-)  Kadar glukosa antipirektik atau
O: aspirin
darah membaik 7. Berikan oksigen,
1. Suhu tubuh  Pengisian kapiler jika perlu
diatas nilai
normal membaik Edukasi :
 Ventilasi membaik 1. Anjurkan tirah
GEJALA DAN  Tekanan darah baring

TANDA MINOR membaik Kolaborasi :
S : (-) 1. Kolaborasi
O: pemberian cairan
dan elektrolit
1. Kulit merah intravena, jika perlu
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa

hangat

250