FLIPBOOK STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INDONESIA

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

secara teratur dan
sedini mungkin
 Lakukan kunjungan
rumah sesuai dengan
tingkat risiko
 Fasilitasi orang tua
dalam memiliki
harapan yang realistis
sesuai tingkat
kemampuan dan
perkembangan anak
 Fasilitasi orang tua
dalam menerima
transisi peran
 Berikan bimbingan
antisipasi yang
diperlukan sesuai
dengan tahapan usia
perkembangan anak
 Fasilitasi oaring tua
dalam mengidentifikasi
temperamen unik bayi
 Tingkatkan interaksi
orang tua anak dan
berikan contoh
 Fasilitasi orang tua
dalam
mengembangkan dan
memelihara system
dukungan sosial
 Sediakan media untuk
mengembangkan
keterampilan
pengasuhan
 Fasilitasi orang tua
mengembangkan
keterampilan sosial
dan koping
 Fasilitasi mengatur
penitipan anak, jika
perlu
 Fasilitasi penggunaan
kontrasepsi

191

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Edukasi :
 Ajarkan orang tua untuk

menanggapi isyarat bayi

8 Penampilan Peran Setelah dilakukan tindakan Dukungan Penampilan

Tidak Efektif keperawatan 3x24 jam Peran

Definisi : diharapkan penampilan Observasi :

Pola perilaku yang berubah peran membaik.  Identifikasi berbagai

atau tidak sesuai dengan Kriteria Hasil : peran dan periode
transisi sesuai tingkat
harapan, norma dan 1. Verbalisasi harapan

lingkungan terpenuhi meningkat perkembangan
2. Verbalisasi kepuasan  Identifikasi peran yang
Penyebab :
1. Harapan peran tidak peran meningkat ada dalam keluarga
3. Verbalisasi perasaan  Identifikasi adanya
realistis
2. Hambatan fisik bingung menjalankan peran yang tidak
3. Harga diri rendah terpenuhi
4. Perubahan citra peran menurun Terapeutik :
4. Perilaku cemas

tubuh menurun  Fasilitasi adaptasi
5. Ketidakadekuatan peran keluarga
terhadap perubahan
sistem pendukung peran yang tidak
diinginkan
(support system)
6. Stres  Fasilitasi bermain
7. Perubahan peran peran dalam
8. Faktor ekonomi mengantisipasi reaksi
Gejala dan Tanda Mayor orang lain terhadap
perilaku
Subjektif :
 Fasilitasi diskusi
 Merasa bingung tentang perubahan
menjalankan peran

 Merasa tidak terpenuhi

 Merasa tidak puas peran

dalam menjalankan Edukasi :

peran  Diskusikan perilaku

Objektif : yang dibutuhkan untuk

 Konflik peran pengembangan peran

 Adaptasi tidak adekuat  Diskusikan perubahan
 Strategi koping tidak peran yang diperlukan
akibat penyakit atau
efektif ketidakmampuan
Gejala Tanda Minor
Subjektif :  Diskusikan strategi
positif untuk mengelola
 Merasa cemas perubahan peran
Objektif :
Kolaborasi :
 Depresi  Rujuk dalam kelompok
 Dukungan sosial kurang

192

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

 Kurang bertanggung untuk mempejari peran
jawab menjalankan baru
peran

9 Pencapaian Peran Setelah dilakukan tindakan Promosi Antisipasi

Menjadi Orang Tua keperawatan 3x24 jam Keluarga

Definisi : kesiapan peningkatan Observasi :

Terjadinya proses interaktif menjadi orang tua membaik  Identifikasi

antar anggota keluarga Kriteria Hasil : kemungkinan krisis
(suami-istri,anggota 1. Bounding attachment situasi atau masalah

keluarga dan bayi) yang meningkat perkembangan serta
ditunjukan dengan 2. Perilaku positif menjadi dampaknya pada

perkembngan bayi yang orang tua meningkat kehidupan pasien dan
optimal 3. Interaksi perawatan keluarga

Gejala dan Tanda Mayor bayi meningkat  Identifikasi metode

Subjektif : (-) pemecahan masalah

Objektif : yang sering digunakan

1. Bounding attachment keluarga

optimal. Terapeutik :

2. Perilaku positif  Fasilitasi dalam

menjadi orang tua memutuskan strategi

3. Saling berinteraksi pemecahan maslah

dalam merawat bayi yang dihadapi

Gejala dan Tanda Minor keluarga

Subjektif :  Libatkan seluruh

 Mengungkapkan anggota dalam upaya

kepuasan dengan bayi antisipasi masalah

Objektif : kesehatan, jika

 Melakukan stimulasi memungkinkan
visual taktil atau  Lakukan kunjungan
pendengaran terhadap
bayi kepada keluarga
secara berkala, jika
perlu

 Buat jadwal aktivitas

bersama keluarga

terkait msalah

kesehatan yang

dihadapi

Edukasi :

 Jelaskan

perkembangan dan

perilaku yang normal

kepada keluarga

193

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Kolaborasi :
 Kerjasama dengan

tenaga kesehatan
terkait lainnya, jika
perlu
Promosi Pengasuhan
Observasi :
 Identifikasi keluarga
risiko tinggi dalam
program tindak lanjut
 Monitor status
kesehatan anak dan
status imunisasi anak
Terapeutik :
 Dukung ibu menerima
dan melakukan
perawatan prenatal
secara teratur dan
sedini mungkin
 Lakukan kunjungan
rumah sesuai dengan
tingkat risiko
 Fasilitasi orang tua
dalam memiliki
harapan yang realistis
sesuai tingkat
kemampuan dan
perkembangan anak
 Fasilitasi orang tua
dalam menerima
transisi peran
 Berikan bimbingan
antisipasi yang
diperlukan sesuai
dengan tahapan usia
perkembangan anak
 Fasilitasi orang tua
dalam mendapatkan
dukungan, dan
berpartisipasi dalam
parent group programs
 Fasilitasi orang tua
dalam mengembangan

194

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

dan memelihara
system dukungan
sosial
 Sediakan media untuk
mengembangkan
keterampilan
pengasuhan
 Fasilitasi orang tua
mengembangkan
keterampilan sosial
dan koping
 Fasilitasi mengatur
penitipan anak, jika
perlu
 Fasilitasi penggunaan
kontrasepsi
Edukasi :

 Ajarkan orangtua
untuk menanggapi
isyarat bayi

10 Risiko Gangguan Setelah dilakukan tindakan Promosi Perlekatan

Perlekatan keperawatan 3x24 jam Observasi :

Definisi : diharapkan meningkat  Monitor kegiatan

Beresiko mengalami Kriteria Hasil : menyusui

gangguan interaksi antara 1. Mempraktikan perilaku  Identifikasi

orang tua atau orang sehat selama hamil kemampuan bayi

terdekat dengan bayi/anak meningkat menghisap dan
menelan ASI
yang dapat mempengaruhi 2. Menyiapakan

proses asah, asih, dan perlengkapan bayi  Identifikasi payudara
ibu (mis : bengkak,
asuh sebelum kelahiran putting lecet, mastitis,
nyeri pada payudara)
Penyebab : meningkat
1. Kekhawatiran 3. Verbalisasi perasaan

menjalankan peran positif terhadap bayi  Monitor perlekatan
saat menyusui (mis :
sebegai orang tua meningkat aerola bagain bawah
2. Perpisahan antara 4. Mencium bayi lebih kecil dari pada
aerola bagian atas,
ibu dan bayi/anak meningkat mulut bayi terbuka
5. Tersenyum kepada lebar, bibir bayi
akibat hospitalisai terputar keluar dan
3. Penghalang fisik (mis bayi meningkat dagu bayi menempel
6. Melakukan kontak pada payudara ibu)
: inkubator, baby
mata dengan bayi
warmer)
4. Ketidakmampuan meningkat
7. Berbicara kepada bayi
orang tua memenuhi
meningkat
kebutuhan bayi/anak

195

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5. Perawatan dalam 8. Bermain dengan bayi Terapeutik :

ruang isolasi meningkat  Dihindarkan memegang
6. Prematuritas 9. Berespon dengan kepala bayi
7. Penyalahgunaan zat
8. Konflik hubungan isyarat bayi meningkat  Diskusikan dengan ibu
10. Kekawatiran masalah selama proses
antara orang tua dan menyusui
menjalankan peran
anak Edukasi :
9. Perilaku bayi tidak orang tua menurun
11. Konflik hubungan  Ajarkan ibu menopang
terkoordinasi seluruh bayi
orang tua dan
 Anjurkan ibu melepas
bayi/anak menurun pakaian bagian atas
agar bayi dapat
menyentuh payudara
ibu

 Anjurkan bayi yang
mendekati kearah
payudara ibu dari
bagian bagian bawah

 Anjurkan ibu untuk
memegang payudara
menggunakan jarinya
seperti huruf C pada
posisi kam 12-6 atau
3-9 saat mengarahkan
kemulut bayi

 Anjurkan ibu untuk
menyusui menunggu
mulut bayi terbuka
lebar sehingga areola
bagian bawah dapat
masuk sempurna

 Ajarkan ibu mengenali
tanda bayi siap
menyusu

Promosi Keutuhan
Keluarga
Observasi:

 Identifikasi
pemahaman keluarga
terhadap masalah

 Identifikasi adanya
konflik prioritas antar
anggota keluarga

196

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

 Identifikasi mekanisme
koping keluarga

 Monitor hubungan
antara anggota
keluarga

Terapeutik :

 Hargai privasi keluarga
 Fasilitasi kunjungan

keluarga
 Fasilitasi keluarga

melakukan
pengambilan
keputusan dan
pemecahan masalah
 Fasilitasi komunikasi
terbuka antar setiap
anggota keluarga
Edukasi :

 Informasikan kondisi
pasien secara berkala
kepada keluarga

 Anjurkan anggota
keluarga
mempertahankan
keharmonisan
keluarga

Kolaborasi :

 Rujuk untuk terapi
keluarga, jika perlu

11 Risiko Proses Setelah dilakukan tindakan Promosi Keutuhan

Pengasuhan Tidak keperawatan 3x24 jam Keluarga

Efektif diharapkan pemberian Observasi :

Definisi : asuhan membaik  Identifikasi

Berisiko mengalami Kriteria Hasil : pemahaman keluarga
proses 1. Terpapar informasi terhadap masalah

kehamilan,Persalinan dan tentang proses  Identifikasi adanya

setelah termasuk persalinan/pengasuha konflik prioritas antar

melahairkan perawatan n meningkat anggota keluarga
bayi baru lahir yang 2. Kekerasan dalam  Identifikasi mekanisme
tidaka sesuai dengan
konteks norma dan rumah tangga koping keluarga
harapan  Monitor hubungan
menurun
3. Stres psikologis antara anggota

197

Bidang Keperawatan menurun keluarga
RSAU dr. Efram Harsana Terapeutik :

Penyebab :  Hargai privasi keluarga
1. Kekerasan dalam  Fasilitasi kunjungan

rumah tangga keluarga
2. Kehamilan tidak  Fasilitasi keluarga

diinginkan/rencanaka melakukan
n pengambilan
3. Kurang terpapar keputusan dan
informasi tentang pemecahan masalah
persalinan/pengasuh  Fasilitasi komunikasi
terbuka antar setiap
an anggota keluarga
4. Ketidakbedayaan Edukasi :

maternal  Informasikan kondisi
5. Distres psikologis pasien secara berkala
6. Penyalahgunaan kepada keluarga

obat  Anjurkan anggota
7. Ketidakadekuatan keluarga
mempertahankan
manajemen ketidak keharmonisan keluarga

nyamanan selama Kolaborasi :
persalinan
8. Akses pelayanan  Rujuk untuk terapi
kesehatan sulit keluarga, jika perlu

dijangkau Promosi Perlekatan
9. Kurangnya Observasi :

minat/proaktif dalam  Monitor kegiatan
menyusui
proses persalinan
10. Ketidaksesuaian  Identifikasi
kemampuan bayi
kondisi bayi dengan menghisap dan
menelan ASI
harapan
11. Ketidakamanan  Identifikasi payudara
ibu (mis : bengkak,
lingkungan untuk putting lecet, mastitis,
nyeri pada payudara)
bayi
 Monitor perlekatan
saat menyusui (mis :
aerola bagain bawah
lebih kecil dari pada
aerola bagian atas,
mulut bayi terbuka
lebar, bibir bayi

198

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

terputar keluar dan
dagu bayi menempel
pada payudara ibu
Terapeutik :
 Hindarkan memegang
kepala bayi
 Diskusikan dengan
ibu masalah selama
proses menyusui
Edukasi :
 Ajarkan ibu menopang
seluruh bayi
 Anjurkan ibu melepas
pakaian bagian atas
agar bayi dapat
menyentuh payudara
ibu
 Anjurkan bayi yang
mendekati kearah
payudara ibu dari
bagian bagian bawah
 Anjurkan ibu untuk
memegang payudara
menggunakan jarinya
seperti huruf C pada
posisi kam 12-6 atau
3-9 saat mengarahkan
kemulut bayi
 Anjurkan ibu untuk
menyusui menunggu
mulut bayi terbuka
lebar sehingga areola
bagian bawah dapat
masuk sempurna
 Ajarkan ibu mengenali
tanda bayi siap
menyusu

199

Bidang Keperawatan TUJUAN DAN INTERVENSI
RSAU dr. Efram Harsana KRITERIAHASIL (SIKI)

NO DIAGNOSA (SLKI) Perawatan integritas kulit
KEPERAWATAN Setelah dilakukan tindakan
(SDKI) keperawatan 3 x 24 jam Observasi :
diharapkan integritas kulit 1. Identifikasi
1. Gangguan integritas meningkat dengan kriteria penyebab
kulit hasil: gangguan integritas
Definisi : adalah kulit (perubahan
kerusakan kulit (dermis  Elastisitas sirkulasi,
dan/atau epidermis) meningkat perubahan status
atau jaringan nutrisi, penurunan
(membran  Hidrasi meningkat kelembaban, suhu
mukosa,kornea, fasia,  Perfusi jaringan lingkungan
otot, tendon, tulang, ekstrem,
kartigo, kapsul sendi meningkat penurunan
dan/atau ligamen)  Kerusakan kulit mobilitas)

PENYEBAB: menurun Terapeutik :
1. Perubahan  Nyeri menurun 1. Ubah posisi tiap
sirkulasi  Perdarahan 2jam jika tirah
2. Perubahan status baring
nutrisi menurun 2. Lakukan pemijatan
(kelebihan/  Kemerahan pada area
kekurangan) penonjolan tulang,
3. Kekurangan/ Menurun jika perlu
Kelebihan  Hematoma 3. Bersihkan perineal
volume cairan dengan air hangat,
4. Penurunan menurun terutama selama
mobilitas  Pigmentasi periode diare
5. Bahan kimia 4. Gunakan produk
iritatif abnormal menurun berbahan
6. Suhu lingkunngan  Jaringan parut petrolium atau
Extrim minyak pada kulit
7. Faktor Mekanis menurun kering
atau faktor  Nekrosis menurun 5. Gunakan produk
elektris  Abrasi kornea berbahan ringan/
8. Efek samping alami dan
terapi radiasi menurun hipoalergik pada
9. Kelembapan  Suhu kulit membaik kulit sensitif
10. Proses penuaan  Sensasi membaik 6. Hindari produk
11. Neuropati perifer  Tekstur membaik berbahan dasar
12. Perubahan alkohol pada kulit
pigmentasi kering
13. Perubahan
hormonal Edukasi :
14. Kurang terpapar 1. Anjurkan
informasi menggunakan
tentang upaya pelembab ( misal;
mempertahanka lotion, serum)
2. Anjurkan minum
air yang cukup
3. Anjurkan

200

Bidang Keperawatan meningkatkan
RSAU dr. Efram Harsana
asupan nutrisi
n / melindungi 4. Anjurkan
integritas
jaringan meningkatkan

buah dan sayur

201

Bidang Keperawatan 5. Anjurkan
RSAU dr. Efram Harsana menghindari
terpapar suhu
GEJALA DAN TANDA ekstrem
MAYOR :
S : (-) 6. Anjurkan
O: menggunakan tabir
surya SPF minimal
1. Kerusakan 30 saat berada di
jaringan dan atau luar rumah
lapisan kulit
7. Anjurkan mandi
GEJALA DAN dan menggunakan
TANDA MINOR : sabun secukupnya
S : (-)
O:

1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma

202

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

2. Hipotermia Setelah dilakukan Manajemen hipotermia

Definisi : adalah suhu tindakankeperawatan 3 x

tubuh meningkat di atas 24 jam diharapkan Observasi :
rentang normal tubuh masalah hipotermia 1. Monitor suhu
teratasi dengan kriteria tubuh
PENYEBAB : hasil: 2. Identifikasi
penyebab
1. Kerusakan Menggigil menurun hipotermia
hipotalamus Kulit merah 3. Monitor tanda
menurun dan gejala akibat
2. Konsumsi alkohol Kejang menurun hipotermia
3. Berat badan ekstrem Akrosianosis
4. Kekurangan lemak menurun Terapeutik :
Konsumsi 1. Sediakan
subkutan oksigen lingkungan yang
5. Terpapar suhu Piloereksi sangat hangat(atur
menurun suhu ruangan,
lingkungan rendah Vasokonstriksi inkubator)
6. Malnutrisi perifer 2. Ganti pakaian
7. Pemakaian pakaian Kutis memorata dan /atau linen
menurun yang basah
tipis Pucat menurun 3. Lakukan
8. Penurunan laju Takikardi penghangatan
menurun pasif(selimut,
metabolisme penutup kepala,
9. Tidak beraktivitas Takipnea pakian tebal)
10. Transfer panas menurun 4. Lakukan
11.Trauma Penghangatan
12.Proses penuaan aktif eksternal
13.Efek agen (kompres hangat,

farmakologis
14.Kurang terpapar

informasi tentang
pencegahan
hipotermia

GEJALA DAN TANDA selimut hangat,

MAYOR : metode kanguru)
S : (-) 5. Lakukan
O:
penghangatan
1. Kulit teraba dingin aktif internal
2. Menggigil (infus cairan
3. Suhu tubuh hangat,oksigen
hangat,lavase
dibawah nilai peritoneal
normal dengan cairan

GEJALA DAN TANDA hangat)

MINOR :
S : (-)
O:

1. Akrosianosis
2. Bradikardi
3. Dasar kuku

sianotik
4. Hipoksia
5. Pengisian kapiler

>3detik
6. Konsumsi oksigean

meningkat

203

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

7. Ventilasi menurun
8. Piloereksi
9. Takikardia
10. Vasokonstriksi

perifer

204

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

11. Kukis Memorata
(pada neonatus)

205

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3. Perilaku Kekerasan Setelah dilakukan Pencegahan Perilaku
Kekerasan
Definisi : adalah tindakankeperawatan 3 x
kemarahan yang 24 jam diharapkan tanda2 Observasi :
diekspresikan secara perilaku kekerasan 1. Monitor adanya
berlebihan dan tidak menurun dengan kriteria benda yang
terkendali secara verbal hasil: berpotensi
sampai dengan membahayakan
mencederai orang lain  Verbalisasi (misal; benda
dan/atau merusak ancaman kepada tajam, tali)
lingkungan orang lain 2. Monitor keamanan
menurun barang yang
PENYEBAB : dibawa oleh
 Vebalisasi pengunjung
umpatan menurun 3. Monitor selama
penggunaan
1. Ketidakmampuan  Perilaku barang yang
mengendalikan menyerang dapat
dorongan marah menurun membahayakan
(misal; pisau
2. Stimulus  Perilaku melukai cukur)
lingkungan diri sendiri /orang
lain menurun Terapuetik :
3. Konflik 1. Pertahankan
interpersonal  Perilaku merusak lingkungan bebas
lingkungan sekitar dari bahaya
4. Perubahan status menurun secara rutin
mental 2. Libatkan keluarga
 Perilaku agresif dalam perawatan
5. Putus Obat /amuk menurun
6. Penyalahgunaan Edukasi :
 Suara keras 1. Anjurkan
zat/ alkohol menurun pengunjung dan
keluarga untuk
GEJALA DAN TANDA  Bicara Ketus mendukung
keselamatan
MAYOR : menurun pasien
2. Latih cara
S: mengungkapkan
perasaan secara
1. Mengancam asertif
3. Latih mengurangi
2. Mengumpat kemerahan secara
verbal dan
dengan kata-kata nonverbal (misal :
relaksasi,
kasar bercerita)

3. Suara keras 206

4. Bicara keras

O:

1. Menyerang orang

lain

2. Melukai diri sendiri/

orang lain

3. Merusak

lingkungan

4. Perilaku agresif/

amuk

GEJALA DAN TANDA

MINOR :
S : (-)
O:

1. Mata melotot atau
pandangan tajam

2. Tangan mengepal
3. Rahang mengatup

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

4. Wajah memerah
5. Postur tubuh kaku

207

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

4. Perlambatan Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri
Pemulihan Pasca tindakankeperawatan 3 x
Observasi :
Bedah 24 jam diharapkan 1. Identifikasi
kebiasaan aktivitas
Definisi : adalah pemulihan pasca bedah perawatan diri
sesuai usia
pemanjangan jumlah teratasi dengan kriteria 2. Monitor tingkat
kemandirian
hari pasca bedah hasil: 3. Identifikasi
kebutuhan alt bantu
untuk memulai dan  Kenyaman kebersihan diri,
melakukan aktivitas meningkat berpakaian,
sehari-hari. berhias, dan makan
 Selera makan
Terapeutik :
PENYEBAB: meningkat 1. Sediakan lingkungan
 Mobilitas yang terapeutik (
suasana hangat,
1. Skor klasifikasi meningkat rileks, privasi)
status fisik  Kemampuan 2. Siapkan keperluan
American Society pribadi(parfum, sikat
of perawatan diri gigi, dan sabun
anesthesiologists meningkat mandi)
(ASA) >3  Kemampuan 3. Dampingi dalam
melanjutkan melakukan
perawatan diri
2. Hiperglikemi pekerjaan sampai mandiri
meningkat 4. Fasilits untuk
3. Edema pada lokasi  Kemampuan menerima keadaan
pembedahan bekerja meningkat ketergantungan
 Waktu 5. Fasilitas
4. Prosedur penyembuhan kemandirian, bantu
pembedahan menurun jika tidak mampu
ekstensif (luas)  Area luka operasi melakukan
membaik perawatan diri
5. Usia ekstrem 6. Jadwal rutinitas
perawatan diri
6. Riwayat
perlambatan Edukasi :
1. Anjurkan melakukan
penyembuhan luka perawatan diri secara
konsisten sesuai
7. Gangguan kemampuan

mobilitas

8. Malnutrisi

9. Obesitas

10. Infeksi luka

perioperatif

11. Mual/ Muntah

persisten

12. Respon emosional

pascaoperasi

13. Perpanjangan
proses operasi

14. Gangguan
psikologis

pascaoperasi

15. Kontaminasi bedah

16. Trauma pada luka

operasi

17. Efek agen

farmakologis

GEJALA DAN TANDA
MAYOR :

S:

208

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

1. Mengeluh tidak
nyaman

209

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

O:
1. Area luka operasi
terbuka
2. Waktu
penyembuhan
yang memanjang

GEJALA DAN TANDA
MINOR :
S:

1. Selera makan
hilang

O:
1. Gangguan
mobilitas
2. Tidak mampu
melannjutkan
pekerjaan
3. Memulai pekerjaan
tertunda
4. Membutuhkan
bantuan untuk
perawatan diri

210

Bidang Keperawatan Setelah dilakukan Pencegahan Alergi
RSAU dr. Efram Harsana tindakankeperawatan 3 x
24 jam resiko alergi Observasi :
5. Resiko Alergi diharapkan dapat teratasi 1. Identifikasi riwayat
Definisi : adalah dengan kriteria hasil: alergi (obat,
beresiko mengalami makanan, debu,
stimulasi respon  Gatal lokal udara)
imunitas yang menurun 2. Monitor terhadap
berlebihan akibat reaksi obat,
terpapar alergen  Nyeri menurun makanan, lateks,
 Sekresi mukus transfusi, darah atau
FAKTOR RESIKO : produk darah atau
1. Makanan (misal: menurun alergen lainnya
alpukat, pisang,  Bersin menurun
kiwi, kacang,  Eritema lokal Terapeutik :
makanan, olahan 1. Berikan tanda alergi
laut,buah tropis, menurun pada rekam medis
jamur )  Konjungtivitis 2. Pasang gelang tanda
2. Terpapar zat alergi pada lengan
alergen ( misal menurun 3. Hentikan paparan
:zat kimia, agen  Rhinitis menurun alergen
farmakologis )  Edema lokal 4. Lakukan tes alergi
3. Terpapar alergen sebelum pemberikan
lingkungan (misal menurun obat
: debu, serbuk
sari) Edukasi :
4. Sengatan 1. Ajarkan menghindari
serangga dan mencegah
paparan alergen

Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan
tenaga kesehatan
dalam pencegahan
alergi (misal; dokter,
ahli gizi)

211

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

6. Resiko Bunuh Diri Setelah dilakukan Pencegahan Bunuh Diri
Definisi : adalah tindakankeperawatan 3 x Observasi :
beresiko melakukan 24 jam resiko bunuh diri
upaya menyakiti diri diharapkan dapat teratasi 1. Identifikasi gejala
sendiri untuk dengan kriteria hasil: risiko bunuh diri
mengakiri hidup. (misal: gangguan
 Verbalisasi mood, halusinasi,
ancaman kepada delusi, panik,
penyalahgunaan zat,
FAKTOR RESIKO : orang lain kesedihan, gangguan
menurun kepribadian)

1. Gangguan perilaku  Vebalisasi 2. Identifikasi keinginan
(misal: Euforia umpatan menurun dan pikiran renacana
mendadak setelah bunuh diri
depresi, perilaku  Perilaku
mencari senjata ) menyerang 3. Monitor lingkungan
menurun bebas bahaya secara
2. Demografi (Misal: rutin9 misal barang
lansia, satatus  Perilaku melukai pribadi, pisau cukur,
diri sendiri /orang jendela)
lain menurun
4. Monitor adanya
perceraian,  Perilaku merusak perubahan mood
ekonomi rendah, lingkungan sekitar atau perilaku
pengangguramn) menurun
3. Gangguan fisik Terapeutik
(misal: nyeri  Perilaku agresif 1. Libatkan dalam
kronis, penyakit /amuk menurun perencanaan
terminal) perawatan mandiri
 Suara keras 2. Libatkan keluarga
menurun dalam perencanaan
perawatan
 Bicara Ketus 3. Lakukan pendekatan
langsung dan tidak
4. Masalah sosial ( menurun menghakimin saat
membahas bunuh
misal: berduka, diri
4. Berikan
tidak berdaya, lingkungandengan
pengamanan ketat
putus asa, isolasi dan mudah dipantau
( misal: tempat tidur
sosial)

5. Gangguan

Psikologis ( misal:

penganiayaan

masa anak2,

riawayat bunuh diri

sebelumnya,

gangguan/penyakit

212

Bidang Keperawatan dekat ruang perawat)
RSAU dr. Efram Harsana 5. Tingkatkan

psikiatik) pengawasan pada
kondisi tertentu
(misal: rapat staf,
pergantian shift)
6. Lakukan intervensi
perlindungan (misal:
pembatasan area,
pengekangan fisik)
jika diperlukan

7. Hindari diskusi
berulang tentang
bunuh diri
sebelumnya, diskusi
berorientasi pada
masa sekarang dan
masa depan

213

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

7. Resiko Cidera Setelah dilakukan Pencegahan Cedera

Definisi : adalah tindakankeperawatan 3 x Observasi :
1. Identifikasi area
beresiko mengalami 24 jam resiko cidera lingkungan yang
bahaya atau diharapkan dapat teratasi berpotensi
kerusakan fisik yanga dengan kriteria hasil: menyebabkan
menyebabkan  Toleransi aktivitas cedera
2. Identifikasi obat yang
meningkat berpotensi
menyebabkan
seseorang tidak lagi  Nafsu makan cedera
3. Identifikasi
sepenuhnya sehat meningkat kesesuaian alas kaki
atau stoking elastis
atau dalam kondisi  Tolenransi pada ekstremitas
baik. makanan bawah
meningkat
Terapeutik :
FAKTOR RESIKO :  Kejadian cidera 1. Sediakan
pencahayaan yang
Eksternal : menurun memadai
1. Terpapar  Luka/Lecet 2. Gunakan lampu tidur
selama jam tidur
menurun 3. Sosialisasikan pasien
dan keluarga dengan
patogen  Ketegangan otot lingkungan ruang
rawat(misal
2. Terpapar zat menurun penggunaan telepon,
tempat tidur,
kimia toksik  Ekspresi wajah penerangan, dan
3. Terpapar agen kesakitan kamar mandi)
menurun 4. Gunkana alas lantai
nosokomial jika beresiko
4. Ketidakamanan  Gangguan mengalami cedra
mobilitas serius
transportasi menurun 5. Sediakan alas kaki
anti slip
Internal :  Gangguan kognitif
menurun 6. Sediakan pispot atau

1. Ketidaknormal  Tekanan darah urinal untuk
an profil darah membaik meliminasi di tempat
tidur, jika perlu
2. Perubahan  Frekuensi nadi 7. Pastikan Bel
orientasi membaik panggilan atau
afektif telepon mudah
 Frekuensi napas dijangkau
3. Perubahan membaik 8. Pastikan barang2
sensasi pribadi mudah
 Pola istirahat dijangkau
membaik 9. Pertahankan posisi
tempat tidur di posisi
4. Disfungsi

autoimun

5. Disfungsi

biokimia

6. Hipoksia

jaringan

7. Kegagalan

mekanisme

pertahanan

tubuh

8. Malnutrisi

9. Perubahan

fungsi

psikomotor

10. Perubahan

214

Bidang Keperawatan terendah saat
RSAU dr. Efram Harsana
digunakan
fungsi kognitif 10. Pastikan roda tempat

tidur atau kursi roda
dalam kondisi

terkunci
11. Gunakan pengaman

tempat tidur sesuai
dengan kebijakan

fasilitas pelayanan

kesehatan

215

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

12. Pertimbangkan
penggunaan alarm

elektronik pribadi

atau alarm sensor

pada tempat tidur
atau kursi
13. Diskusikan mengenal
latihan dan terapi
fisik yang diperlukan
14. Diskusikan mengenai
alat bantu mobilitas

yang sesuai (misal
tongkat alat bantu

jalan)
15. Diskusikan bersama

anggota keluarga
yang dapat

mendampingi pasien

216

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

8. Resiko Cidera pada Ibu Setelah dilakukan Pencegahan Cedera pada

Definisi : adalah tindakankeperawatan 3 x ibu

beresiko mengalami 24 jam resiko cidera pada

bahaya atau kerusakan ibu diharapkan teratasi Observasi :
fisik pada ibu selama dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi area
masa kehamilan  Toleransi aktivitas
lingkungan yang
meningkat
berpotensi

sampai dengan proses  Nafsu makan menyebabkan

persalinan meningkat cedera

FAKTOR RESIKO :  Tolenransi 2. Identifikasi obat yang
makanan berpotensi

Eksternal : meningkat menyebabkan
1. Besarnya ukuran  Kejadian cidera
bayi cedera
menurun 3. Identifikasi
 Luka/Lecet
kesesuaian alas kaki

2. Malposisi janin menurun atau stoking elastis

3. Induksi persalinan  Ketegangan otot pada ekstremitas

4. Persalinan lama menurun bawah

kal I,II,dan III  Ekspresi wajah Terapeutik :
5. Disfungsi uterus kesakitan 1. Sediakan
6. Efek metode/ menurun
pencahayaan yang
intervensi bedah  Gangguan
selama persalinan mobilitas memadai
7. Kurangnya menurun 2. Gunakan lampu
dukkungan
keluarga dan  Gangguan kognitif tidurselama jam
orang tua menurun
8. Kurang tidur
adekuatnya  Tekanan darah 3. Sosialisasikan pasien
observasi dan membaik
antisipasi dan keluarga dengan
9. Keterlambatan  Frekuensi nadi
pengambilan membaik lingkungan ruang
keputusan dan
manajeman  Frekuensi napas rawat(misal
10. Skrining dan membaik
penggunaan telepon,
 Pola istirahat
membaik tempat tidur,

penerangan, dan

kamar mandi)
4. Gunkana alas lantai

jika beresiko

mengalami cedera

serius
5. Sediakan alas kaki

perawatan anti slip
prenatal yang
adekuat 6. Sediakan pispot atau
11. Kecemasan
berlebihan pada urinal untuk
proses
meliminasi di tempat

tidur, jika perlu
7. Pastikan Bel

panggilan atau

persalinan telepon mudah

12. Riwayat Cedera dijangkau

217

Bidang Keperawatan 8. Pastikan barang2
RSAU dr. Efram Harsana pribadi mudah
dijangkau
pada persalinan
sebelumnya 9. Pertahankan posisi
13. Usia ibu (<15th

218

Bidang Keperawatan tempat tidur di posisi
RSAU dr. Efram Harsana terendah saat

atau >35th) digunakan
14. Paritas banyak 10. Pastikan roda tempat
15. Perubahan
tidur atau kursi roda
Hormonal dalam kondisi
16. Perubahan
terkunci
postur tubuh 11. Gunakan pengaman

17. Ketuban Pecah tempat tidur sesuai
18. Proses infeksi
19. Penyakit dengan kebijakan

penyerta fasilitas pelayanan
20. Masalah
kesehatan
kontraksi 12. Pertimbangkan

penggunaan alarm

elektronik pribadi
atau alarm sensor

pada tempat tidur

atau kursi
13. Diskusikan mengenal

latihan dan terapi

fisik yang diperlukan
14. Diskusikan mengenai

alat bantu mobilitas
yang sesuai (misal

tongkat alat bantu

jalan)
15. Diskusikan bersama

anggota keluarga

yang dapat

mendampingi pasien

219

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

9. Resiko Cidera pada Setelah dilakukan Pencegahan Cedera pada

janin tindakankeperawatan 3 x janin

Definisi : adalah 24 jam resiko cidera pada Observasi :
beresiko mengalami janin diharapkan teratasi 1. Identifikasi status
bahay atau kerusakan dengan kriteria hasil:
fisik pada janin selama  Toleransi aktivitas obstetrik
2. Identifikasi riwayat
meningkat

proses kehamilan dan  Nafsu makan obstetrik

persalinan. meningkat 3. Identifikasi adanya

FAKTOR RESIKO :  Tolenransi penggunaan obat,
makanan diet, dan merokok

1. Besar ukuran meningkat 4. Identifikasi
janin  Kejadian cidera pemeriksaan

2. Malposisi menurun kehamilan
Janin  Luka/Lecet
sebelumnya
menurun 5. Periksa denyut

3. Induksi  Ketegangan otot jantung janin selama

persalinan menurun 1 menit
4. Persalinan  Ekspresi wajah 6. Monitor denyut janin
7. Monitor tanda vital
lama kala I, II, kesakitan
dan III menurun ibu
5. Disfungsi  Gangguan
uterus mobilitas Terapeutik :
6. Kecemasan menurun 1. Atur posisi pasien
 Gangguan kognitif 2. Lakukan Manuver

yang menurun Leopoid untuk

berlebihan  Tekanan darah menentukan posisi
tentang membaik janin
proses
persalinan  Frekuensi nadi Edukasi :
7. Riwayat membaik 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
 Frekuensi napas
membaik

persalinan  Pola istirahat pemantauan
sebelumnya membaik
2. Informasikan hasil

8. Usia ibu (<15 pemantauan, jika
th atau >35th) perlu

9. Paritas

banyak

10. Efek metode/

intervensi

beadh selama

persalinan

11. Nyeri pada

abdomen

12. Nyeri pada

jalan lahir

13. Penggunaan

alat bantu

persalinan

14. Kelelahan

15. Merokok

16. Efek agen

220

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

farmakologis
17. Pengaruh

Budaya

221

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

18. Pola makan
yang tidak
sehat

19. Faktor
ekonomi

20. Konsumsi
alkohol

21. Terpapar agen
teratogen

222

Bidang Keperawatan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
RSAU dr. Efram Harsana tindakankeperawatan 3 x
24 jam resiko ganguan Observasi :
10. Resiko Gangguan integritas kulit diharapkan 1. Identifikasi penyebab
Integritas Kulit teratasi dengan kriteria gangguan integritas
Definisi : adalah hasil: kulit (perubahan
beresiko mengalami sirkulasi, perubahan
keruskan kulit (dermis  Elastisitas status nutrisi,
dan/atau epidermis) meningkat penurunan
atau jaringan kelembaban, suhu
(membran mukosa,  Hidrasi meningkat lingkungan ekstrem,
korne, fasia, otot,  Perfusi jaringan penurunan mobilitas)
tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi meningkat Terapeutik :
dan/atau ligamen)  Kerusakan kulit 1. Ubah posisi tiap 2jam
jika tirah baring
FAKTOR RESIKO : menurun
1. Perubahan  Nyeri menurun 2. Lakukan pemijatan
sirkulasi  Perdarahan
2. Perubahan pada area penonjolan
status nutrisi menurun tulang, jika perlu
(kelebihan/  Kemerahan 3. Bersihkan perineal
kekurangan) dengan air hangat,
3. Kekurangan/ Menurun terutama selama
Kelebihan  Hematoma periode diare
volume cairan 4. Gunakan produk
4. Penurunan menurun berbahan petrolium
mobilitas  Pigmentasi atau minyak pada kulit
5. Bahan kimia kering
iritatif abnormal menurun 5. Gunakan produk
6. Suhu  Jaringan parut berbahan ringan/
lingkunngan alami dan hipoalergik
Extrim menurun pada kulit sensitif
7. Faktor  Nekrosis menurun 6. Hindari produk
Mekanis atau  Abrasi kornea berbahan dasar
faktor elektris alkohol pada kulit
8. Terapi radiasi menurun kering
9. Kelembaban  Suhu kulit
Edukasi :
10. Proses membaik 1. Anjurkan
penuaan  Sensasi membaik menggunakan
 Tekstur membaik pelembab ( misal;
11. Neuropati lotion, serum)
perifer 2. Anjurkan minum air
yang cukup
12. Perubahan 3. Anjurkan
pigmentasi meningkatkan asupan
nutrisi
13. Perubahan 4. Anjurkan
hormonal meningkatkan buah
dan sayur
14. Penekanan 5. Anjurkan menghindari
pada tonjolan terpapar suhu ekstrem
tulang 6. Anjurkan
menggunakan tabir
15. Kurang surya SPF minimal

223

Bidang Keperawatan 30saat berada di luar
RSAU dr. Efram Harsana rumah

terpapar
informasi
tentang upaya

224

Bidang Keperawatan 7. Anjurkan mandi dan
RSAU dr. Efram Harsana menggunakan sabun
secukupnya
mempertahank
an/ melindungi
integritas
jaringan

225

Bidang Keperawatan Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
RSAU dr. Efram Harsana tindakankeperawatan 3 x
24 jam resiko hipotermia Observasi :
11. Resiko Hipotermia diharapkan teratasi 1. Monitor suhu tubuh
Definisi : adalah dengan kriteria hasil: 2. Identasi penyebab
beresiko mengalami hipotermia(misal:
kegagalan  Menggigil menurun terpapar suhu
termoregulasi yang  Kulit merah lingkungan
dapat mengakibatkan rendah,pakaian tipis)
suhu tubuh berada menurun 3. Monitor tanda dan
dibawah rentang  Kejang menurun gejala akibat
normal.  Akrosianosis hipotermia(misal:
takipnea, menggigil,
FAKTOR RESIKO : menurun diuresis,aritmia,
 Konsumsi oksigen hipotensi,apatis,
1. Berat badan reflek menurun,
Ekstrem menurun edema paru,
 Piloereksi menurun oliguria)
2. Kerusakan  Vasokonstriksi
hipotalamus Terapeutik :
perifer menurun 1. Sediakan lingkungan
3. Konsumsi  Kutis memorata yang hangat
alkohol 2. Ganti pakaian dan
menurun /atau linen yang
4. Kurangnya  Pucat menurun basah
lapisan lemak  Takikardi menurun 3. Lakukan
subkutan  Takipnea menurun penghangatan pasif(
 Bradikardi misal: selimut,
5. Suhu menutup kepala,
lingkungan menurun pakaian tebal)
rendah  Dasar kuku 4. Lakukan
penghangatan aktif
6. Malnutrisi sianolik menurun eksternal (misal
7. Pemakaian  Hipoksia menurun :kompres hangat,
 Suhu tubuh botol hangat, selimut
pakaian tipis hangat, perawatan
8. Penurunan membaik metode kanguru)
 Suhu kulit 5. Lakukan
Laju penghangatan aktif
metabolisme membaik internal(misal :infus
9. Terapi radiasi  Kadar glukosa hangat, oksigen
10. Tidak hangat, lavase
beraktifitas darah membaik peritoneal dengan
11. Transfer panas  Pengisian kapiler cairan hangat)
12. Trauma
13. Prematuritas membaik
14. Penuaan  Ventilasi membaik
15. Bayi baru lahir  Tekanan darah
16. Berat badan
rendah membaik
17. Kurang
terpapar Edukasi :
informasi 1. Anjurkan makan/
tentang minum hangat
pencegahan
hipotermia
18. Efek agen

226

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

farmakologi

227

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

12. Resiko Hipotermia Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
Perioteratif tindakankeperawatan 3 x
Definisi : adalah 24 jam resiko hipotermia Observasi :
beresiko mengalami perioteratif diharapkan 1. Monitor suhu tubuh
penuurnan suhu tubuh teratasi dengan kriteria 2. Identasi penyebab
dibawah 36C secara hasil: hipotermia(misal:
tiba-tiba yang terjadi terpapar suhu
stau jam sebelum  Menggigil menurun lingkungan
pembedahan hingga  Kulit merah rendah,pakaian tipis)
24 jam setelah 3. Monitor tanda dan
pembedahan. menurun gejala akibat
 Kejang menurun hipotermia(misal:
FAKTOR RESIKO :  Akrosianosis takipnea, menggigil,
diuresis,aritmia,
1. Prosedur menurun hipotensi,apatis,
pembedahan  Konsumsi oksigen reflek menurun,
edema paru,
2. Kombinasi menurun oliguria)
anastesi regional  Piloereksi menurun
dan umum  Vasokonstriksi Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan
3. Skor american perifer menurun yang hangat
Society of  Kutis memorata 2. Ganti pakaian dan
Anestesiologist /atau linen yang
(ASA) >1 menurun basah
 Pucat menurun 3. Lakukan
4. Suhu pra-operasi  Takikardi menurun penghangatan pasif(
rendah (<36 C)  Takipnea menurun misal: selimut,
 Bradikardi menutup kepala,
5. Berat badan pakaian tebal)
rendah menurun 4. Lakukan
 Dasar kuku penghangatan aktif
6. Neuropati eksternal (misal
diabetik sianolik menurun :kompres hangat,
 Hipoksia menurun botol hangat, selimut
7. Komplikasi  Suhu tubuh hangat, perawatan
kardiovaskuler metode kanguru)
membaik 5. Lakukan
8. Suhu lingkungan  Suhu kulit penghangatan aktif
rendah internal(misal :infus
membaik hangat, oksigen
9. Transfer panas  Kadar glukosa hangat, lavase
(mis : volume peritoneal dengan
tinggi infus yang darah membaik cairan hangat)
tidak  Pengisian kapiler
dihangatkan,
irigasi >2 liter membaik
yang tidak  Ventilasi membaik
dihangatkan  Tekanan darah

membaik

Edukasi :
1. Anjurkan makan/
minum hangat

228

Bidang Keperawatan Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
RSAU dr. Efram Harsana tindakankeperawatan 3 x
24 jam resiko Infeksi Observasi :
13. Resiko Infeksi diharapkan teratasi 1. Monitor tanda dan
Definisi : adalah dengan kriteria hasil: gejala infeksi lokal
beresiko mengalami dan sistemik
peningkatan terserang  Kebersihan badan
organisme patogenik. meningkat Terapeutik :
1. Batasi jumlah
FAKTOR RESIKO :  Nafsu makan pengunjung
1. Penyakit kronis( meningkat 2. Berikan perawatan
kulit pada area
mis.  Demam menurun edema
Diabetes militus)  Kemerahan 3. Cuci tangan sebelum
2. Efek prosedur dan sesudah kontak
infasif menurun dengan pasien dan
3. Malnutrisi  Nyeri menurun lingkungan pasien
4. Peningkatan  Bengkak menurun 4. Pertahankan teknik
paparan  Kadar sel darah aseptik pada pasien
organisme beresiko tinggi
patogen putih membaik
lingkungan  Kultur darah Edukasi :
5. Ketidak adekuatan 1. Jelaskan tanda dan
pertahanan tubuh membaik gejala infeksi
primer:  Kultur urine / feses 2. Ajarkan cara
mencuci tangan
a.Gangguan membaik dengan benar
 Kultur area luka 3. Ajarkan etika batuk
peristaltik 4. Ajarkan cara
b.Kerusakan membaik memeriksa kondisi
integritas kulit luka atau luka
 Kultur sputum operasi
c.Perubahan membaik 5. Ajarkan
sekresi meningkatkan
pH asupan nutrisi
d.Penurunan 6. Ajarkan
kerja meningkatkan
siliaris asupan cairan
e. Ketuban
pecah Kolaborasi :
lama 1. Kolaborasi
f. Ketuban pecah pemberian imunisasi,
sebelum jika perlu
waktunnya
g. Merokok 229
h. Statis cairan
tubuh
6. Ketidak adekuatan
pertahanan tubuh
sekunder:
a. Penurunan Hb
b.Imununosupresi
c. Leukopenia
d. Supresi respon
inflamasi

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

e. Vaksinisasi
tidak adekuat

230

Bidang Keperawatan Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
RSAU dr. Efram Harsana tindakankeperawatan 3 x
24 jam resiko jatuh Observasi :
14. Resiko Jatuh diharapkan dapat teratasi 1. Identifikasi Faktor
Definisi : adalah dengan kriteria hasil: risiko
beresiko mengalami jatuh (mis. usia >65
kerusakan fisik dan  Jatuh dari tempat tahun,
gangguan kesehatan tidur dari penurunan tingkat
akibat terjatuh. skala 1 (meningkat) kesadaran, defisit
menjadi skala 4 kognitif,
FAKTOR RESIKO : (cukup hipotensi ortostatik,
menurun) gangguan
1. Usia >65 tahun keseimbangan,
(pada  Jatuh saat berdiri gangguan
dewasa) atau < dari penglihatan,
2 tahun skala 1 (meningkat) neuropati)
(pada anak) menjadi skala 4 2. Identifikasi faktor
(cukup lingkungan yang
2. Riwayat jatuh menurun) meningkatkan risiko
3. Anggota gerak jatuh
 Jatuh saat duduk (mis. lantai licin,
bawah dari skala penerangan kurang)
prostetis 1 (meningkat) 3. Monitor kemampuan
(buatan) menjadi berpindah dari
4. Penggunaan skala 4 (cukup tempat tidur
alat bantu menurun) ke kursi roda dan
berjalan sebaliknya
5. Penurunan  Jatuh saat berjalan
tingkat dari Terapeutik :
kesadaran skala 1 (meningkat) 1. Orientasikan
6. Perubahan menjadi skala 4 Ruangan pada
fungsi kognitif (cukup pasien dan keluarga
7. Lingkungan menurun) 2. Pastikan roda tempat
tidak aman tidur
(mis.licin,gelap,  Jatuh saat dan kursi roda selalu
lingkunga dipindahkan dalam
n asing) dari skala 1 kondisi terkunci
8. Kondisi pasca (meningkat) 3. Pasang handrall
operasi menjadi skala 4 tempat
9. Hipotensi (cukup tidur
ortostatik menurun) 4. Tempatkan pasien
10. Perubahan berisiko
kadar glukosa  Jatuh saat tinggi jatuh dekat
darah naiktangga dengan
11. Anemia dari pantauan perawat
12. Kekuatan otot skala 1 (meningkat) dari nurse
menurun menjadi skala 4 station
13. Gangguan (cukup 5. Gunakan alat bantu
Pendengaran menurun) berjalan (misal: kursi
14. Gangguan roda, walker)
keseimbangan  Jatuh saat di kamar
15. Gangguan mandi Edukasi :
penglihatan dari skala 1 1. Anjurkan memanggil
(mis.glaukoma, (meningkat) perawat jika
menjadi skala 4 membutuhkan
(cukup
menurun) 231

 Jatuh saat
membungkuk

Bidang Keperawatan bantuan untuk
RSAU dr. Efram Harsana
berpindah
katarak, ablasio 2. Anjurkan
retina,neuritis
optikus) menggunakan alas

232

Bidang Keperawatan dari skala 1 kaki yang tidak licin
RSAU dr. Efram Harsana (meningkat) 3. Ajarkan cara
menjadi skala 4
16. Neuropati (cukup menurun) menggunakan
17. Efek agen bel pemanggil untuk
memanggil perawat
farmakologis
(misal: sedatif,
anastesi
umum)

233

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

15. Resiko Luka Tekan Setelah dilakukan Pencegahan Luka Tekan
Definisi : adalah tindakankeperawatan 3 x
beresiko mengalami 24 jam resiko luka tekan Observasi :
cedera lokal pada kulit diharapkan dapat teratasi 1. Periksa Luka Tekan
dan/atau jaringan, dengan kriteria hasil: dengan
biasanya pada tonjolan menggunakan skala(
tulang akibat tekanan  Elastisitas mis: skala noton,
dan/atau gesekan. meningkat skala braden)
2. Periksa adanya luka
FAKTOR RESIKO :  Hidrasi meningkat tekan sebelumnya
1. Skor skala  Perfusi jaringan 3. Monitor suhu kulit
yang tertekan
Braden Q<16 meningkat 4. Monitor berat badan
(anak) atau  Kerusakan kulit dan perubahannya
skor skala 5. Monitor status kulit
Braden Q<18 menurun harian
(dewasa)  Nyeri menurun 6. Monitor ketat di
2. Perubahan  Perdarahan atastonjolan tulang
fungsi kognitif atau titik tekan saat
3. Perubahan menurun mengubah posisi
sensasi  Kemerahan 7. Monitor sumber
4. Skor ASA tekanan dan gesekan
(American in Menurun 8. Monitor dan aktivitas
Sensation  Hematoma individu
Anethesiologist
)>2 menurun Terapeutik :
5. Anemia  Pigmentasi 1. Keringkan daerah
6. Penurunan kulit yang lembab
mobilitas abnormal menurun akibat keringat,
7. Penurunan  Jaringan parut cairan luka,dan
kadar albumin inkontinensia fekal
menurun atau urin
 Nekrosis menurun 2. Gunakan barier
 Abrasi kornea seperti lotion atau
bantalan penyerap
menurun air
 Suhu kulit membaik 3. Ubah posisi dengan
 Sensasi membaik hati2 setiap 1-2 jam
 Tekstur membaik 4. Buat jadwal
perubahan posisi
8. Penurunan 5. Jaga seprei tetap
oksigen kering, bersih, dan
jaringan tidak ada
kerutan/lipatan
9. Penurunan
perfusi jaringan 6. Gunakan kasur

10. Dehidrasi khusus, jika perlu
11. Kulit kering 7. Hindari pemijatan
12. Edema
13. Peningkatan diatas tonjolan tulang
8. Hindari pemberian
suhu kulit 1-2 C
14. Periode lotion pada daerah
yang luka atau
imobilisasi kemerahan
yang lama 9. Hindari penggunaan
diatas air hangat dan sabun
permukaan
yang keras 234
(mis: prosedur
operasi>2 jam)

Bidang Keperawatan keras saat mandi
RSAU dr. Efram Harsana 10. Pastikan asupan

15. Usia > 65th makanan yang cukup
16. Berat badan terutama protein, vit

lebih

235

Bidang Keperawatan B,dan C, zat besi,
RSAU dr. Efram Harsana dan kalori

17. Fraktur tungkai Edukasi :
18. Riwayat stroke 1. Jelaskan tanda2
19. Riwayat luka kerusakan kulit
2. Anjurkan melapor
tekan jika menemukan
20. Riwayat trauma tanda2 kerusakan
21. Hipertermi kulit
22. Inkontinensia 3. Ajarkan cara
23. Ketidakadekuat merawat kulit

an nutrisi
24. Skor RAPS

(Risk
Assasment

Pressure

Score) rendah
25. Klasifikasi

fungsional

NYHA (New

York Heart
Association) >2
26. Efek agen

farmakologi
(mis : anastesi

umum,

antidepresan)
27. Imobilisasi fisk
28. Penekanan di

atas tonjolan

tulang
29. Penurunan

tebal lipatan

kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan

permukaan

kulit

236

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

16. Resiko Mutilasi Diri Setelah dilakukan Perilaku positif
Definisi : adalah tindakankeperawatan 3 x
beresiko sengaja 24 jam resiko mutilasi diri Observasi :
mencederai diri yang dapat teratasi dengan 1. Identifikasi
menyebabkan kriteria hasil: kemampuan mental
kerusakan fisik untuk dan kognitif untuk
memperoleh pemulihan  Verbalisasi membuat kontrak
ancaman kepada 2. Identifikasi cara dan
orang lain menurun sumber daya terbaik
untuk mencapai
ketegangan.  Verbalisasi umpatan tujuan
3. Identifikasi hambatan
FAKTOR RESIKO : menurun dalam menerapkan
 Perilaku menyerang perilaku positif
4. Monitor pelaksanaan
1. Perkembangan menurun perilaku
remaja  Perilaku melukai diri ketidaksesuaian dan
kurang komitmen
2. Individu autistik sendiri/orang lain untuk memenuhi
3. Gangguan menurun kontrak
 Perikalu merusak
kepribadian lingkungan sekitar Terapeutik :
1. Ciptakan lingkungan
4. Penyakit menurun yang terbuka untuk
keturunan  Perilaku membuat kontrak
perilaku
5. Penganiayaan agresif/amuk 2. Fasilitas pembuatan
(mis : fisik, menurun kontrak tertulis
psikologi,  Suara keras 3. Diskusikan perilaku
seksual) menurun kesehatan yang ingin
 Bicara ketus diubah
6. Gangguan menurun 4. Diskusikan tujuan
positif jangka pendek
hubungan dan jangka panjang
yang realistis dan
interpersonal dapat dicapai
5. Diskusikan
7. Perceraian pengembangan
rencana perilaku
keluarga positif
6. Diskusikan cara
8. Keterlambatan mengamati perilaku

perkembangan 7. Diskusikan

9. Riwayat penghargaan yang
diinginkan ketika
perilaku tujuan tercapai, jika
perlu
mencederai diri 8. Diskusikan
konsekuensi atau
10. Ancaman sanksi tidak
memenuhi kontrak
kehilangan 9. Tetapkan batas
waktu yang
hubungan yang dibutuhkan untuk
melaksanakan
bermakna
237
11. Ketidakmampuan

menggungkapkan

ketegangan

secara verbal

12. Ketidakmampu

an mengatasi

masalah

13. Harga diri

rendah

14. Peningkatan

ketegangan

yang tidak

dapat

Bidang Keperawatan tindakan yang
RSAU dr. Efram Harsana
realistis
ditoleransi 10. Fasilitas meninjau

238

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

ualng kontrak dan
tujuan, jika perlu

11. Pastikan kontrak

ditandatangani oleh
semua pihak yang
terlibat, jika perlu

12. Libatkan keluarga

dalam proses
kontrak, jika perlu

Edukasi :
1. Anjurkan menuliskan
tujuan sendiri, jika
perlu

239

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

17. Resiko Perilaku Setelah dilakukan Pencegahan perilaku
Kekerasan tindakankeperawatan 3 x kekerasan
Definisi : adalah 24 jam resiko perilaku
beresiko kekerasan dapat teratasi Observasi :
membahayakan secara dengan kriteria hasil: 1. Monitor adanya
fisik, emosi dan/atau benda yang
seksual pada diri  Verbalisasi berpotensi
sendiri atau orang lain ancaman kepada membahayakan(mi
orang lain menurun s. Benda tajam)
FAKTOR RESIKO : 2. Monitor keamanan
 Verbalisasi umpatan barang yang
1. Pemikiran menurun dibawa pengunjung
waham/delusi 3. Monitor selama
 Perilaku menyerang penggunaan
2. Curiga pada menurun barang yang dapat
orang lain membahayakan
 Perilaku melukai diri (mis.pisau cukur)
3. Halusinasi sendiri/orang lain
4. Berencana menurun Terapeutik :
1. Pertahankan
bunuh diri  Perikalu merusak lingkunagn bebas
5. Disfungsi lingkungan sekitar dari bahaya secara
menurun rutin
sistem 2. Libatkan keluarga
keluarga  Perilaku dalam perawatan
6. Keruskan agresif/amuk
kognitif menurun Edukasi :
7. Disorientasi 1. Anjurkan pengunjung
atau konfusi  Suara keras dan keluarga untuk
8. Kerusakan menurun mendukung
kontrol impuls keselamatan pasien
9. Persepsi pada  Bicara ketus 2. Latih cara
lingkaran tidak menurun mengungkapkan
akurat perasaan secara
10. Alam asertif
perasaan 3. Latih mengurangi
depresi kemarahan secara
11. Riwayat verbal dan
kekerasan nonverbal(
pada hewan mis.relaksasi,
12. Kelainan bercerita)
neurologis
13. Lingkungan 240
tidak teratur
14. Penganiayaan
atau
pengabaian
anak
15. Riwayat atau
ancaman
kekerasan
terhadap diri
sendiri atau