FLIPBOOK STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INDONESIA

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

pada usia <5bulan.

GEJALA DAN TANDA
MAYOR:

Subjektif: (-)
Objektif :

1. IMT >25kg/m2
(pada dewasa)
atau berat dan
panjang badan
lebih dari pesentil
95 (pada anak
<2tahun) atau IMT
pada presentil ke
85 – 95 (pada
anak 2-18 tahun)

GEJALA TANDA MINOR
Subjektif: (-)
Objektif :

1. Tebal lipatn kulit
trisep >25m

2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

keperawatan…x…jam Observasi :

DEFINISI: diharapkan asupan nutrisi 1. Identifikasi status

Asupan nutrisi kurang terpenuhi dengan kriteria nutrisi

cukup untuk memenuhi hasil: 2. Identifikasi alergi

kebutuhan metabolisme Status nutrisi dan intoleransi

1. Porsi makan yang makanan

PENYEBAB: dihabiskan 3. Identifikasi

1. Ketidakmampuan 2. Mengetahui tentang makanan disukai
pilihan makanan yang 4. Identifikasi
menelan makanan sehat
2. Ketidakmampuan kebutuhan kalori
3. Mengetahui tentang
mencerna makanan dan jenis nutrient
3. Ketidakmampuan
standar asupan nutrisi 5. Identifikasi perlunya
mengabsorbsi nutrien yang tepat
4. Peningkatan 4. Mampu menyiapkan penggunaan selang
makanan yang aman
kebutuhsn dari tempat nasogastrik
penyimpanan makanan 6. Monitor asupan
metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. Berat badan makanan
1. Berat badanmeningkat 7. Monitor beratbadan
Finansial tidak 2. Tebal lipatan kulit 8. Monitor hasil

mencukupi) cukup meningkat pemeriksaan
6. Faktor psikologis 3. Indeks massa tubuh
laboratorium
(mis. Stres, dalam batas normal

keengganan untuk

makan)

41

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

GEJALA DAN TANDA Nafsu makan Terapeutik :
MAYOR: 1. Adanya rasa
Subjektif: (-) 1. Lakukan oral
keinginan hygiene
Objektif : sebelum
untukmakan makan, jika
1. Berat badan 2. Merasakan lapar perlu
menurun minimal 3. Mampu
10% dibawah 2. Fasilitasi
rentanideal merasakan menentukan
pedoman diet
GEJALA TANDA makanan (mis.Piramida
MINOR: 4. Mampu makanan)

Subjektif : menikmati 3. Sajikan
makanan
makanan secara menarik
5. Stimulus dansuhu yang
sesuai
untukmakan
4. Berikan
bagus makanantinggi
serat untuk
1. Cepat kenyang mencegah
konstipasi
setelah makan
2. Kram ∕nyeri 5. Berikan
makanantinggi
abdomen kalori dan
3. Nafsu makan tinggi protein

menurun Manajemen Diare

OBJEKTIF : Observasi :

1. Bising usus 1. Monitor status
hidrasi (mis.
hiperaktif Frekuensi nadi,
2. Otot kekuatan nadi,
akral, pengisisan
pengunyahan kapiler,
kelembapan
lemah mukosa, tugor
3. Otot menelan kulit,tekanan
darah)
lemah
4. Membran mukosa 2. Monitor berat
badan harian
3. Diare Setelah dilakukan tindakan
keperawatan…x…jam 3. Monitor berat
DEFINISI: diharapkan diare membaik badan sebelum
Pengeluaran feses yang dengan kriteria hasil: dan sesudah
sering, lunak dan tidak Eliminasi Fekal dialysis
terbentuk.
1. Kontrol pengeluaran
PENYEBAB: feses meningkat

Fisiologis 2. Konstistensi feses
1. Inflamasi membaik

gastrointestinal. 3. Frekuensi defekasi
2. Iritasi membaik

gastrointestinal. 4. Peristaltik usus
3. Proses infeksi. membaik
4. Malabsorsi.

Psikologis
1. Kecemasan.
2. Tingkat stres tinggi.

42

Bidang Keperawatan 4. Monitor hasil
RSAU dr. Efram Harsana pemeriksaan
labolatorium (mis.
Situasional Hematokrit, Na,
1. Terpapar K,Cl, berat jenis
kontaminan. urine, BUN)
2. Terpapar toksin.
3. Penyalahgunaan 5. Monitor status
laksatif. hemodinamik (mis.
4. Penyalahgunaan zat. MAP, CVP, PAP,
5. Program pengobatan PCWP jika tersedia)
(Agen tiroid,
analgesik, pelunak Terapeutik :
feses, ferosultat,
antasida, cimetidine 1. Catat intake –output
dan antibiotik). dan hitung balance
6. Perubahan air dan cairan 24 jam
makanan.
7. Bakteri pada air. 2. Beri asupan cairan,
sesuai kebutuhan
GEJALA DAN TANDA
MAYOR: 3. Berikan cairan

Subjektif: (-) intravena, jika perlu

Objektif : Kolaborasi :

1. Defekasi lebih dari 1. Kolaborasi
tiga kali dalam 24 pemberian diuretik,
jam jika perlu

2. Feses lembek atau
cair

GEJALA TANDA MINOR:

Subjektif :

1. Urgency
2. Nyeri ∕ kram

abdomen

Objektif :

1. Frekuensi peristaltik
meningkat

2. Bising usus hiperaktif

4. Disfungsi Motilitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
Gastrointestinal keperawatan…x…jam
Observasi
DEFINISI: adalah diharapkan peristaltik 1. Identifikasi status

Peningkatan, penurunan, gastrointestinal membaik nutrisi
2. Identifikasi alergi
tidak efektif atau dengan kriteria hasil:
dan intoleransi
kurangnya aktivitas Motilitas Gastrointestinal
peristaltik 1. Nyeri menurun makanan
gastrointestinal. 2. Kram abdomen 3. Identifikasi

PENYEBAB: menurun
3. Mual menurun

43

Bidang Keperawatan 4. Muntah menurun makanan yang
RSAU dr. Efram Harsana 5. Regurgitasi
disukai
1. Asupan enteral menurun 4. Identifikasi
2. Intoleransi makanan 6. Distensi abdomen
3. Imobilisasi kebutuhan kalori
4. Makanan menurun
7. Diare menurun dan jenis nutrien
kontaminan 8. Suara peristaltik 5. Identifikasi perlunya
5. Malnutrisi
6. Pembedahan meningkat penggunaan selang
7. Efek agen 9. Pengosongan
nasogastrik
farmakologis (mis. lambung meningkat 6. Monitor asupan
narkotik/opiat, 10. Flatus meningkat
antibiotik, laksatif, makanan
anatesia) 7. Monitor berat badan
8. Proses penuaan 8. Monitor hasil
9. Kecemasan
pemeriksaan
GEJALA DAN TANDA
MAYOR : labolatorium

Subyektif: Terapeutik :

1. Mengungkapkan 1. Lakukan oral
flatus tidak ada hygiene sebelum
makan, jika perlu
2. Nyeri/kram abdomen
Objektif: 2. Fasilitasi
1. Suara peristaltik menentukan
pedoman diet (mis.
berubah (tidak ada, Piramida makanan)
hipoaktif, atau
hiperaktif) 3. Sajikan makanan
secara menarik dan
GEJALA DAN TANDA suhu yang sesuai
MAYOR :
4. Berikan makanan
Subyektif: tinggi serat untuk
mencegah
1. Merasa mual konstipasi
Objektif:
1. Residu lambung 5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
meningkat/menurun protein
2. Muntah
3. Regurgitasi 6. Berikan suplemen
4. Pengosongan makanan, jika perlu

lambung cepat 7. Hentikan pemberian
5. Distensi abdomen makanan melalui
6. Diare selang nasogastrik
7. Feses kering dan jika asupan oral
dapat ditoleransi
sulit keluar
8. Feses keras Edukasi :

1. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu

2. Anjurkan diet
yang diprogamkan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,

44

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5. Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan antiemetik), jika
perlu
DEFINISI : keperawatan ...x...jam 2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
Peningkatan volume diharapakan keseimbangan menentukan jumlah
kalori dan jenis
cairan intravaskular, cairan terpenuhi dengan nutrien yang
dibutuhkan, jika
interstisial, da/atau kriteria hasil : perlu
intraselular. 1. Asupan cairan
Manajemen
PENYEBAB : meningkat Hipervolemia
2. Asupan makanan
Observasi :
1. Gangguan meningkat
3. Turgor kulit dalam 1. Periksa tanda
mekanisme regulasi dan gejala
2. Kelebihan asupan keadaan membaik hipervolemia
4. Tidak mengalami (mis. Ortopnea,
cairan dispnea,edema,
3. Kelebihan asupan mata cekung JVP/CVP
meningkat, reflek
natrium hepatojugular
4. Gangguan aliran balik positif,suara
nafas tambahan)
vena
5. Efek agen 2. Identifikasi
penyebab
farmakologis hipervolemia

(mis.kortisteroid, 3. Monitor status
hemodinamik
chlorpropamide, (mis.frekuensi
jantung, tekanan
tolbutamide, darah,
MAP,CVP,PAP,P
vincristine, OMP,CO,CI)

tryptilinescarbamazep 4. Monitor intake
dan output cairan
ine)
5. Monitor tanda
GEJALA DAN TANDA hemokonsentrasi
MAYOR : ( mis.kadar
natrium,BUN,hem
Subjektif : atokrit, berat jenis
urine)
1. Ortopnea
2. Dispnea 6. Monitor tanda
3. Paroxysmal peningkatan
tekanan onkotik
nocturnal dyspnea plasma (mis.
(PND) Kadar protein dan
albumin
Obyektif : meningkat)

1. Edema anarsaka 7. Monitor
dan edema perifer kecepatan infus
secara ketat
2. Berat badan
meningkat dalam 8. Monitor efek
waktu singkat samping diuretik
(miss.hipotensi
3. Jugular Venous
Pressure (JPV)

45

Bidang Keperawatan ortortostatik,
RSAU dr. Efram Harsana hipovolemia,hipo
kalemi,hiponatre
dan/atau Central mia)
Venous Pressure
(CVP) meningkat Terapeutik :
4. Refleks
hepatojugular 1. Timbang berat
positif badan setaiap
hari pada waktu
GEJALA DAN TANDA yang sama
MINOR :
2. Batasi asupan
Subjektif : (-) cairan dan garam
Objektif :
3. Tinggikan kepala
1. Distensi vena tempat tidur 30-
jugularis 40®

2. Terdengar suara Edukasi :
nafas tambahan
1. Anjurkan melapor
3. Hepatomegali jika haluaran urin
4. Kadar HB/HT < 0,5 mL/kg/jam
dalam 6 jam
turun
5. Oliguria 2. Anjurkan
6. Intake lebih melaporkan BB
bertambah > 1 kg
banyak dari output dalam sehari
( balance cairan
positif) 3. Ajarkan cara
7. Kongesti paru mengukur dan
mencatat asupan
dan haluaran
cairan

4. Ajarkan cara
membatasi cairan

Kolaborasi :

1. Kolaborasi
pemberian
diuretik

2. Kolaborasi
penggantian
kehilangan
kalium akibat
diuretik

3. Kolaborasi
pemberian
continous renal
replacement
(CRRT)

46

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

6. Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemi

DEFINISI : keperawatan ...x...jam Observasi :
Penurunan volume cairan 1. Periksa dan
intravaskular, interstisial, diharapakan status cairan
dan / atau intraselular. tanda gejala
terpenuhi dengan kriteria
hipovolemia
hasil :
1. Kekuatan nadi (miss. Frekuensi

PENYEBAB : membaik nadi meningkat,
2. Turgor kulit membaik nadi teraba
1. Kehilangan cairan 3. Output urine lemah, tekanan
aktif darah menurun,
membaik volume urin
2. Kegagalan 4. Perasaan lemas menurun, turgor
mekanisme kulit menurun,
regulasi menurun haus,lemah,mem
5. Suara nafas bran mukosa
3. Peningkatan kering )
permeabilitas tambahan menurun 2. Monitor intake
kapiler 6. Intake cairan dan output cairan

4. Kekurangan intake membaik
cairan

5. Evaporasi Terapeutik:

GEJALA DAN TANDA 1. Hitung kebutuhan
MAYOR : cairan

SUBJEKTIF : ( - ) 2. Berikan posisi
modified
OBJEKTIF : Trendelenburg

1. Frekuensi nadi 3. Berikan asupan
meningkat cairan oral

2. Nadi teraba lemah Edukasi :
3. Tekanan darah
1. Anjurkan
menurun memperbanyak
4. Tekanan nadi cairan oral

menyempit 2. Anjurkan
5. Turgor kulit menghindari
perubahan posisi
menurun mendadak
6. Membran mukosa
Kolaborasi :
kering
7. Volume urin 1. Kolaborasi
pemberian cairan
menurun IV isotonis (mis.
8. Hematokrit NACL,RL)

meningkat 2. Kolaborasi
pemberian cairan
GEJALA DAN TANDA IV hipotonis (mis.
MINOR : Glukosa 2,5%,
NACL 0,4%)
SUBJEKTIF :
3. Kolaborasi
1. Merasa lemah pemberian cairan
2. Mengeluh haus koloid

47

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

OBJEKTIF : (mis.albumin,
plasmanate)
1. Pengisian vena 4. Kolaborasi
pemberian
menurun produk darah
2. Status mental
Fisioterapi neonatus
berubah Observasi :
3. Suhu tubuh 1. Monitor ikterik

meningkat pada skelera dan
4. Konsentrasi urin kulit bayi
2. Identifikasi
meningkat kebutuhan cairan
5. Berat badan turun dengan usia dan
gestasi dan berat
tiba-tiba badan
3. Monitor suhu dan
7. Ikterik neonatus Setelah dilakukan tindakan tanda vital setiap 4
jam sekali
DEFINISI : keperawatan…x…jam 4. Monitor efek
Kulit dan membran samping fototerapi
mukosa neonatus diharapkan ikterik pada (mis.
menguning setelah 24 jam Hipertermi,diare,rus
kelahiran akibat bilirubin neonatus teratasi dengan h pada
tidak terkonjugasi masuk kulit,penurunan
kedalam sirkulasi kriteria hasil: berat badan>8-10%)
1. Elastisitas meningkat
2. Kerusakan jaringan Terapeutik :

menurun 1. Siapkan lampu
3. Kerusakan lapisan fototerapi dan
inkubator atau
PENYEBAB: kulit menurun kotak bayi
4. Pigmentasi abnormal
2. Lepaskan pakaian
1. Penurunan berat menurun bayi kecuali popok.
badan abnormal 5. Suhu kulit membaik
3. Berikan penutup
(>7-8%pada bayi mata (eye
protector/ biliband
baru lahir yang )pada bayi

menyusu Asi, 4. Ganti segera alas
dan popok bayi jika
>15% pada bayi BAB/BAK

cukup bulan). 5. Gunakan linen
2. Pola makan tidak berwarna putih
agar memantulkan
ditetapkan dengan cahaya sebanyak
mungkin
baik.
3. Kesulitan transisi 48

ke kehidupan

ekstra uterin.
4. Usia kurang dari

7hari.
5. Keterlambatan

pengeluaran feses

(mekonium).

GEJALA DAN TANDA
MAYOR :

Subjektif : (-)

Objektif:

1. Profil darah abnormal
(hemolisis,bilirubin
serum total> 2mg/dl,
bilirubin serum total
pada rentang resiko

Bidang Keperawatan Kolaborasi :
RSAU dr. Efram Harsana
1. Anjurkan ibu
tinggi menurut usia menyusui skitar
pada normogram 20-30 menit
spesifik waktu)
2. Membran mukosa 2. Anjurkan ibu
kuning menyusui
3. Kulit kuning sesering
4. Skelera kuning mungkin

GEJALA DAN TANDA 3. Kolaborasi
MINOR : pemeriksaan
darah vena
Subjektif: (-) bilirubin direk
indirek
Objektif : (-)

Kondisi klinis terkait :
1. Neonatus.
2. Bayi neonatus.

8. Kesiapan peningkatan Setelah dilakukan tindakan Menejemen Cairan
keseimbangan cairan keperawatan…x…jam Observasi :
1. Monitor status
DEFINISI : adalah diharapkan Kesiapan
Pola ekuilibrum antara hidrasi
volume cairan dan peningkatan keseimbangan (mis.frekuensi nadi,
komposisi kimia cairan kekuatan nadi,
tubuh yang cukup untuk cairan teratasi dengan akral, pengisian
memenuhi kebutuhan kapiler, kelembaban
fisik dan dapat kriteria hasil: mukosa,turgor
ditingkatkan. 1. Asupan cairan kulit,tekanan darah)
2. Monitor berat badan
GEJALA DAN TANDA meningkat harian
MAYOR : 2. Kelembaban membran 3. Monitor berat
badan sebelum
Subjektif: mukosa meningkat dan sesudah
3. Dehidrasi menurun dialisis
1. Mengespresikan 4. Denyut nadi radial 4. Monitor hasil
keinginan untuk pemeriksaan
meningkatkan membaik laboratorium
keseimbangan 5. Turgor kulit membaik (mis.hematokrit, Na,
cairan. K, Cl, berat jenis
urine, BUN)
Objektif : 5. Monitor status
hemodinamik
1. Membran (mis.MAP, CVP,
mukosa lembab PAP,PCWP jika
tersedia)
2. Asupan makanan
dan cairan Terapeutik :
adekuat untuk
kebutuhan harian 1. Catat intake-
output dan
3. Turgor jaringan hitung balance
baik cairan 24 jam

4. Tidak ada tanda
edema atau
dehidrasi

49

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

GEJALA DAN TANDA 2. Berikan asupan
MINOR : cairan, sesuai
Subjektif : (-) kebutuhan.
Objektif:
3. Berikan cairan
1. Urin berwarna intravena jika
kuningbening perlu
dengan berat jenis
dalam rentang Kolaborasi :
normal.
1. Kolaborasi
2. Haluaran urin sesuai pemberian
dengan asupan. dieuretik, jika
perlu
3. Berat badan stabil.
Kondisi klinis terkait:

1. Gagal jantung
2. Sindrom iritasi usus
3. Penyakit Addison
4. Makanan enteral

atau parenteral

9. Kesiapan peningkaatan Setelah dilakukan tindakan Edukasi nutrisi

nutrisi keperawatan…x…jam Definisi :

DEFINISI : adalah diharapkan peningkatan Memberikan informasi
Pola asupan nutrisi yang untuk meningkatkan
cukup untuk memenuhi asupan nutrisi terpenuhi kemampuan
kebutuhan metabolisme pemenuhan kebutuhan
dan dapat di tingkatkan. dengan kriteria hasil: nutrisi
4. Kesadaran meningkat Tindakan :
5. Kadar glukosa dalam

urin membaik

GEJALA TANDA MAYOR: 6. Perilaku aneh Observasi :
menurun 1. Periksa status gizi,

Subjektif : 7. Palpitasi membaik status alergi,
8. Jumlah urin membaik program diet.
1. Mengapresiasikan 9. Kesulitan bicara Kebutuhan dan
keinginan untuk kemampuan
meningkatkan nutrisi menurun pemenuhan
kebutuhan gizi.

Objektif : 2. Identifikasi
kemampuan dan

1. Makan teratur dan waktu yang tepat
adekuat menerima
informasi.

GEJALA DAN TANDA Tarapeutik :
MINOR:
1. Persiapakan
Subjektif : materi dan media
seperti jenis-jenis
1. Mengapresiasikan nutrisi, tabel
pengtahuan tetang makanan
pilihan makanan penukar, cara
dan cairan yang mengelola, cara
sehat

50

Bidang Keperawatan menakar
RSAU dr. Efram Harsana makanan.
2. Jadwalkan
2. Mengikuti standart pendidikan
asupan nutrisi makanan
yang tepat ( misal sesuai
piramida kesepakatan
makanan, 3. Berikan
peedoman kesempatan
american diabetic untuk
association atau bertanya.
pedoman lainya)
Edukasi :
Objektif :
1. Jelaskan pada
1. Penyiapan dan pasien dan
penyimpanan keluarga alergi
makanan dan makanan,
minuman yang aman. makanann yang
harus dihndari,
2. Sikap terhadap kebutuhan jumlah
makanan dan kalori, jenis
minuman sesuai makanan yang
dengan tujuan dibutuhkan
kesehatan opasien.

2. Ajarkan cara
melaksanakan
diet sesuai
program (misal
makanan tinggi
protein, rendah
garam, rendah
kalori).

3. Jelaskan hal-hal
yang dilakukan
sebelum memberi
makan ( misal
perwatan mulut,
penggunaan gigi
palsu, obat-
obatan yang
harus diberikan
sebelum makan).

4. Demonstrasikan
cara
membersihkan
mulut.

5. Demonstrasikan
cara mengatur
posisi saat
makan.

6. Ajarkan pasien/
keluarga
memonitor
asupan kalori dan

51

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

makanan (misal

menggunakan

buku harian).

7. Ajarkan pasien

dan keluarga

memantau

kondisi

kekurangan

nutrisi.
8. Anjurkan

mendemonstrasik

an cara memberi

makan,

menghitung

kalori,

menyiapkan

makanan sesuai

program diet.

10. Ketidak stabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemem

glukasa darah keperawatan…x…jam hiperglikemia

DEFINISI: adalah diharapkan ketidak stabilan Observasi :
Variasi kadar glukosa kadar glukosa dalam darah
darah naik/turun dari sesuai dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi
rentang normal. kemungkinan
1. Porsi makan penyebab
PENYEBAB: yangdihabiskan hiperglikemia

Hiperglikemia: 2. Mengetahui 2. Identifikasi situasi
1. Disfungsi tentangpilihan yang
pankreas. makanan yang menyebabkan
2. Resistensi insulin. sehat kebutuhan insulin
3. Gangguan meningkat
toleransi glukosa 3. Mengetahui
darah. tentangstandar 3. Monitor glukosa
4. Gangguan asupan nutrisi darah
glukosa darah yang tepat
puasa. 4. Monitor tanda dan
4. Mampu gejala
Hipoglikemia: menyiapkan hiperglikemia
1. Penggunaaan makanan yang
amandari tempat 5. Monitor intake
penyimpanan output cairan
makanan
Terapeutik :
Berat badan :

insulin atau obat 1. Berat badan 1. Berikan asupan
meningkat
glikemik oral. cairan oral
2. Endokrinopati 2. Tebal lipatan kulit 2. Konsul;tasi dengan
cukup meningkat
(misal kerusakan medis jika tanda
3. Indeks massa
adrenal atau tubuhdalam batas dan gejala
normal
ptuitari). hiperglikemia tetap
3. Hiperinsulinemia Nafsu makan :
ada atau
(misal insulinoma). memburuk
4. Disfungsi hati. 3. Fasilitasi ambulasi
5. Disfungsi ginjal
jika ada hipotensi
kronis.

6. Efek agen 1. Adanya rasa ortostatik
keinginan untuk
farmakologis.
7. Tindakan

52

Bidang Keperawatan makan Edukasi :
RSAU dr. Efram Harsana 2. Merasakan lapar
3. Mampu merasakan 1. Anjurkan
pembedahan menghindari
neoplasma. makanan olahraga saat
8. Gangguan 4. Mampu menikmati kadar glukosa
metabolik lebih dari 250
bawaan ( misal makanan mg/dl
gangguan 5. Stimulus untuk
penyimpanan 2. Ajarkan indikasi
lisosomal, makan bagus dan pentingnya
galaktosemia, pengujian keto
gangguan urin
penyimpanan
glikogen). 3. Ajarkan
pengelolaan
GEJALA DAN TANDA diabetes (misal
MAYOR: penggunaan
Subjektif : insulin, obat oral,
Hipoglikemia monitor asupan
cairan pengganti
1. Mengantuk karbohidrat, dan
2. Pusing bantuan
profesional
Hiperglikemi kesehatan)
1. Lelah atau lesu
Kolaborasi :
Objektif :
1. Kolaborasi
Hipoglikemia pemberian insulin
1. Gangguan
koordinasi 2. Kolaborasi
2. Kadar glukosa pemberian cairan
dalam darah/urin iv
rendah
3. Kolaborasi
Hiperglikemia pemberian
1. Kadar glukosa kalium
dalam darah/urin
tinggi Manajemen
hipoglikemia :
GEJALA TANDA MINOR:
Subjektif : Observasi :
Hipoglikemia
1. Palpitasi 1. Identifikasi tanda
2. Mengeluh lapar dabn gejala
hipoglikemia
Hiperglikemia
1. Mulut kering 2. Identifikasi
2. Haus meningkat penyebab
kemungkinan
Objektif : hipoglikemia
Hipoglikemia
Tarapeutik :
1. Gemetar
1. Berikan
karbohidrat
sederhana

2. Berikan glukagon

53

Bidang Keperawatan 3. berikan
RSAU dr. Efram Harsana karbohidrat
komplek dan
2. Kesadaran protein sesuai
menurun diet

3. Perilaku aneh 4. pertahankan
4. Sulit bicara kepatenan jalan
5. Berkeringat napas

Hiperglikemia 5. pertahankan
1. Jumlah urin akses IV
meningkat
6. hubungi
Kondisi klinis terkait: layanan medis
1. Diabetes militus darurat
2. Ketoasidosis
diabetik Edukasi :
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia 1. Anjurkan
5. Diabetes membawa
gestasional karbohidrat
6. Penggunaan sederhana setiap
kortokosteroid saat
7. Nutrisi parentral
total 2. Ajurkan memakai
identitas darurat
yang tepat

3. Anjurkan monitor
kadar glukosa
darah

4. Anjurkan
berdiskusi
dengan tim
perawatan
diabetes tentang
penyesuaian
program
pengobatan

5. Jelaskan
interaksi antara
diet, insulin/agen
oral, dan
Olahraga

kolaborasi :

1. kolaborasi
pemberian
dekstrose

2. kolaborasi
pemberian
glukagon

54

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

11. Menyusui efektif Setelah dilakukan tindakan Konseling laktasi
keperawatan…x…jam Observasi :
DEFINISI :
Pemberian asi secara diharapkan menyususi 1. Identifikasi
langsung dari payudara keadaan
kepada bayi dan anak efektif terpenuhi dengan emosional ibu
yang dapat memenuhi saat dilakukan
kebutuhan nutrisi. kriteria hasil: konseling
1. Kemampuan ibu menyusui.
PENYEBAB FISIOLOGIS:
memposisikan bayi 2. Identifikasi
1. Hormon oksitosin keinginan dan
dan prolaktin dengan benar. tujuan
adekuat. 2. Miksi bayi lebih dari 8 menyusui.

2. Payudara kali/24 jam 3. Identifikasi
membesar, alveoli 3. Berat badan bayi permasalahan
mulai terisi asi. yang ibu alami
meningkat. selama proses
3. Tidak ada kelainan 4. Suplai asi adekuat. menyusui.
pada struktur 5. Puting tidak lecet
payudara. Terapeutik :
setelah 2 minggu
4. Puting menonjol. 1. Gunakan teknik
5. Bayi aterm. melahirkan. mendengarkan
6. Tidak ada kelainan aktif (mis.
Duduk sama
bentuk mulut bayi. tinggi,
dengarkan
PENYEBAB permasalahan
SITUASIONAL: ibu)

1. Rawat gabung. 2. Berikan pujian
2. Dukungan terhadap
perilaku ibu
keluarga dan yang benar.
tenaga kesehatan
adekuat. Edukasi :

GEJALA DAN TANDA 1. Ajarkan teknik
MAYOR : menyusui yang
tepat sesuai
Subjektif :
2. kebutuhan ibu.
1. ibu merasa
percaya diri
selama proses
menyusui.

GEJALA DAN TANDA
MAYOR :

Objektif :

1. bayi melekat pada
payudara ibu
dengan benar.

2. Ibu mampu
memposisikan bayi
dengan benar.

55

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3. Miksi bayi lebih

dari 8 kali

dalam24 jam.
4. Berat badan bayi

meningkat.
5. Asi

menetes/memanc

ar
6. Suplai asi adekuat.
7. Puting tidak lecet

setelah minggu

kedua.

GEJALA DAN TANDA
MINOR :

SUBJEKTIF : (-)

GEJALA DAN
TANDA :

Minor Objektif :

1. Bayi tidur setelah

menyusui.
2. Payudara ibu

kosong setelah

menyusui.
3. Bayi tidak rewel

dan menangis

setelah menyusui.

12. Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan Menyusui tidak efektif
Observasi :
tindakan keperawatan
1. Identifikasi
DEFINISI : ...x...jam diharapakan kesiapan dan
kemampuan
Kondisi dimana ibu dan menyusui tidak efektif menerima
informasi.
bayi mengalami terpenuhi dengan kriteria
2. Identifikasi tujuan
ketidakpuasan atau hasil : atau keinginan
kesukaran pada proses 1. Payudara ibu menyusui.

menyusui. kosong setelah Terapeutik :

PENYEBAB FISIOLOGIS: menyusui. 1. Sediakan materi
2. Lecet pada puting. dan media
1. Ketidakadekuatan 3. Kelelahan pendidikan
suplai asi. kesehatan.
maternal.
2. Hambatan pada 4. Kecemasan 2. Jadwalkan
neonatus (mis. pendidikan
maternal. kesehatan sesuai
5. Bayi menangis kesepakatan.

Prematuritas, setelah menyusui.

sumbing)
3. Anomali payudara

ibu (mis. Puting

yang masuk

kedalam)
4. Ketidakadekuatan

refleks oksitosin.

56

Bidang Keperawatan 3. Berikan
RSAU dr. Efram Harsana kesempatan
untuk bertanya.
5. Ketidakadekuatan
refleks menghisap 4. Dukung ibu
bayi. meningkatkan
kepercayaan diri
6. Payudara bengkak. dalam menyusui
7. Riwayat operasi
5. Libatkan sistem
payudara. pendukung
8. Kelahiran kembar. suami,keluarga,te
naga kesehatan,
PENYEBAB dan masyarakat.
SITUASIONAL:
Edukasi :
1. Tidak rawat
gabung. 1. Berikan konseling
menyusui.
2. Kurang terpapar
informasi tentang 2. Jelaskan manfaat
pentingnya menyusui bagi bu
menyusuidan/meto dan bayi.
de menyusui.
3. Ajarkan 4 posisi
3. Kurangnya menyusui dan
dukugan keluarga. perlekatan
dengan benar.
4. Faktor budaya.
4. Ajarkan
GEJALA DAN TANDA perawatan
MAYOR SUBJEKTIF : payudara
antepartum
1. Kelelahan dengan
maternal. mengkompres
dengan kapas
2. Kecemasan yang telah di
maternal. berikan minyak
kelapa.
GEJALA DAN TANDA
MAYOR OBJEKTIF : 5. Ajarkan
perawatan
1. Bayi tidak mampu payudara post
melekat pada partum.
payudara ibu.
57
2. Asi tidak
menetes/memanca
r

3. Bak bayi kurang
dari 8 kali
dalam24 jam.

4. Nyeri dan lecet
terus menerus
setelah minggu
kedua

GEJALA DAN TANDA
MAYOR :

Subjektif : (-)

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

GEJALA DAN TANDA
MAYOR :

Objektif :

1. Intake bayi tidak
adekuat.

2. Bayi menghisap
tidak terus
menerus.

3. Bayi menangis
saar disusui.

13. Obesitas Setelah dilakukan tindakan Edukasi Berat Badan
keperawatan…x…jam Efektif
DEFINISI : adalah
Akumulasi lemak diharapkan akumulasi bobot Observasi :
berlebihan atau abnormal
yang tidak sesuai tubuh sesuai dengan usia 1. Identifikasi
demgan usia dan jenis kesiapan dan
kelamin, serta kondisi dan jenis kelamin dengan kemampuan
berat badan berlebih menerima
(overweight). kriteria hasil: informasi.
1. berat badan membaik
PENYEBAB : 2. tebal lipatan kulit Terapeutik :

1. Kurang aktivitas fisik membaik 1. Sediakan materi
harian. 3. indeks massa tubuh dan media edukasi

2. Kelebihan konsumsi membaik. 2. Jadwalkan
gula pendidikan
kesehatan sesuai
3. Gangguan kebiasaan kesepakatan
makan
3. Beri kesempatan
4. Gangguan persepsi pada keluarga
makan untuk bertanya.

5. Kelebihan konsumsi Edukasi :
alkohol
1. Jelaskan hubungan
6. Penggunaan energi asupan
kurang dari asupan makanan,latihan,
peningkatan dan
7. Sering mengemil penurunan berat
8. Sering makan badan

makanan berbinyak/ 2. Jelaskan kondisi
berlemak medis yang dapat
9. Faktor keturunan mempengaruhi
(mis.distribusi berat badan
jaringan adiposa,
pengeluaran energi, 3. Jelaskan resiko
aktivitas lipase kondisi kegemukan
lipoprotein, sintesis (overweight) dan
lipid, lipolisis) kurus (underweight)
10. Penggunaan
makanan formula 4. Jelaskan
atau makann kebiasaan,
campuran pada bayi tradisi dan

58

Bidang Keperawatan budaya, serta
RSAU dr. Efram Harsana faktor genetik
yang
11. Asupan kalsium mempengaruhi
rendah pada anak- berat badan
anak 5. Ajarkan cara
mengelola berat
12. Berat badan badan secara
bertambah cepat efektif.
(selama masa anak-
anak, selama masa
bayi, termasuk
minggupertama, 4
bulan dan tahun
pertama)

13. Makanan padat
sebagai sumber
makanan utama
pada usia < 5 bulan.

GEJALA DAN TANDA
MAYOR:

Subjektif (-)
Objektif :
1. IMT >27 kg/ 2 (pada

dewasa) atau lebih
dari presentil ke 95
untuk usia dan jenis
kelamin (pada anak).

GEJALA DAN TANDA
MINOR:

Subjektif (-)
Objektif :
1. Tebal lipatan kulit

trisep >25mm

Kondisi Klinis Terkait :
1. Gangguan genetik
2. Faktor keturunan
3. Hipotiroid
4. Diabetes melitus
maternal.

59

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

14. Resiko Berat Badan Setelah dilakukan tindakan Edukasi Diet
Lebih keperawatan…x…jam

diharapkan akumulasi bobot Observasi :

DEFINISI: adalah tubuh sesuai dengan usia 1. Identifikasi
Beresiko mengalami dan jenis kelamin dengan

akumulasi lemak berlebih kriteria hasil: kemampuan pasien
atau abnormal yang tidak 1. Berat badan membaik
sesuai dengan usia dan 2. Tebal lipatan kulit dan keluarga pasien
jenis kelamin.
membaik menerima informasi
3. Indeks massa tubuh 2. Identifikasi tingkat

pengetahuan saat

Faktor Resiko: membaik. ini
3. Identfikasi

1. Kurang aktivitas fisik kebiasaan pola

harian. makan saat ini dan

2. Kelebihan konsumsi masa lalu
gula 4. Identifikasi persepsi

3. Gangguan kebiasaan pasien dan keluarga
makan tentang diet yang
diprogramkan
4. Gangguan persepsi 5. Identifikasi
makan keterbatasan
finansial untuk
5. Kelebihan konsumsi menyediakan
alkohol makanan.

6. Penggunaan energi
kurang dari asupan

7. Sering mengemil Terapeutik :
8. Sering makan

makanan berbinyak/ 1. Persiapkan materi,
berlemak media, dan alat
9. Faktor keturunan
(mis.distribusi peraga
jaringan adiposa, 2. Jadwalkan waktu
pengeluaran energi,
aktivitas lipase yang tepat untuk
lipoprotein, sintesis
lipid, lipolisis) memberikan
10. Penggunaan
makanan formula pendidikan
atau makann
campuran pada bayi kesehatan
11. Asupan kalsium 3. Berikan
rendah pada ank-
anak kesempatan pasien

da keluarga
bertanya
4. Sediakan rencana
makanan tertulis,
jika perlu.

12. Berat badan Edukasi :

bertambah cepat

(selama masa anak- 1. Jelaskan tujuan

anak, selama masa kepatuhan diet

bayi, termasuk terhadap kesehatan
minggupertama, 4 2. Informasikan

bulan dan tahun makanan yang

pertama) diperbolehkan dan

13. Makanan padat dilarang
sebagai sumber 3. Informasikan

makanan utama kemungkinan

pada usia < 5 bulan interaksi obat dan

60

Bidang Keperawatan makanan, jika perlu
RSAU dr. Efram Harsana 4. Anjurkan

Kondisi Klinis Terkait: mempertahankan
posisi semi Fowler
1. Gangguan genetik (30-45 derajat) 20-
2. Hipotiroid 30 menit setelah
3. Diabetes melitus makan
5. Anjurkan mengganti
gastasional bahan makanan
4. Pola hidup kurang sesuai dengan diet
yang diprogramkan
aktivitas. 6. Anjurkan melakukan
olahraga sesuai
15. Resiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan toleransi
keperawatan…x…jam 7. Ajarkan cara
DEFINISI : membaca label
Beresiko mengalami diharapkan resiko defisit danmemilih
asupan nutrisi tidak cukup makanan yang
untuk memenuhi nutrisi teratasi dengan sesuai
kebutuhan metabolisme. 8. Ajarkan cara
kriteria hasil: merencanakan
Faktor Resiko: 1. Porsi makanan yang makanan yang
sesuai program
1. Ketidakmampuan dihabiskan meningkat 9. Rekomendasikan
menelan makanan 2. Kekuatan otot resep makanan
yang sesuai dengan
2. Ketidakmampuan pengunyah meningkat diet, jika perlu.
mencerna 3. Kekuatan otot menelan Kolaborasi :
makanan.
menigkat 1. Rujuk ke ahli gizi
3. Ketidakmampuan 4. Serum albumin dan sertakan
mengabsorbsi keluarga, jika perlu
nutrien. meningkat
5. Pengetahuan tentang Manajemen gangguan
4. Peningkatan makan
kebutuhan pemilihan makanan
metabolisme Observasi :
yang sehat meningkat
1. Monitor asupan dan
keluarnya makanan
dan cairan serta
kebutuhan kalori

Terapeutik :

1. Timbang berat
badan secara rutin

2. Diskusikan perilaku
makan dan jumlah
aktivitas fisik
( termasuk
olahraga) yang
sesuai

61

Bidang Keperawatan 3. Lakukan kontrak
RSAU dr. Efram Harsana perilaku (mis.
Target berat badan,
5. Faktor ekonomi (mis. tanggung jawab
finansial tidak perilaku )
mencukupi )
4. Dampingi ke kamar
6. Faktor psikologis mandi untuk
(mis. Stress, pengamatan
keengganan untuk perilaku
makan). memuntahkan
kembali makanan
Kondisi Klinis Terkait :
5. Berikan penguatan
1. Stroke positif terhadap
2. Parkinson keberhasilan target
3. Mobius syndrome dan perubahan
4. Celebral palsy periaku
5. Cleft lip
6. Cleft palate 6. Berikan
7. Amyotropic lateral konsekuensi jika
tidak mencapai
sclerosis target sesuai
8. Kerusakan kontrak

neuromuskular 7. Rencanakan
9. Luka bakar program
10.Kanker pengobatan untuk
11.Infeksi perawatan dirumah
12.AIDS (mis. medis,
13.Penyakit Crohn’s konseling)
14.Enterokolitis
15.Fibrosis kistik Edukasi :

1. Anjurkan
membuat
catatan harian
tentang
perasaan dan
situasi pemicu
pengeluaran
makanan ( mis.
Pengeluaran
yang disengaja,
muntah,
aktivitas
berlebihan)

2. Anjurkan
pengaturan diet
yang tepat

3. Anjurkan
keterampilan
koping untuk
penyelesaian
masalah
perilaku makan

62

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Kolaborasi :

1. Kolaborasi
dengan ahli gizi
tentang target
berat badan,
kebutuhan kalori
dan pilihan
makanan

16. Resiko Disfungsi Setelah dilakukan tindakan Pemantauan
motilitas keperawatan…x…jam Elektrolit
gastrointestinal
diharapkan disfungsi Observasi :
DEFINISI:
Resiko peningkatan, motilitas gastrointestinal 1. Identifikasi
penurunan atau tidak kemampuan
efektifnya aktivitas teratasi dengan kriteria pasien dan
peristaltik pada sistem keluarga
gastrointestinal hasil: menerima
1. Nyeri kram informasi
Faktor Resiko:
abdomen 2. Identifikasi
1. Pembedahan tingkat
abdomen menurun pengetahuan
2. Mual menurun saat ini
2. Penurunan sirkulasi 3. Muntah menurun
gastrointestinal 4. Regurgitasi 3. Identifikasi
kebiasaan pola
3. Intoleransi makanan menurun makan saat ini
4. Refluks 5. Distensi dan masa lalu

gastrointestinal abdomen 4. Identifikasi
5. Hiperglikemia persepsi pasien
6. Imoblitas menurun dan keluarga
7. Proses penuaan 6. Diare menurun tentang diet
8. Infeksi yang
diprogramkan
gastrointestinal
9. Efek agen 5. Identifikasi
keterbatasan
farmakologis ( mis. finansial untuk
antibiotik, lakstif, menyediakan
narkotika/opiat) makanan
10. Prematuritas
11. Kecemasan Terapeutik :
12. Stess
13. Kurangnya sanitasi 1. Persiapkan
pada persiapan materi, media
makanan dan alat
peraga
Kondisi Klinis Terkait:
2. Jadwalkan
1. Pembedahan waktu yang
abdomen/usus tepat untuk
memberikan
2. Malnutrisi pendidikan
3. Anemia kesehatan

3. Berikan
kesempatan

63

Bidang Keperawatan pasien dan
RSAU dr. Efram Harsana keluarga
bertanya
4. Kecemasan 4. Sediakan
5. Kanker empedu rencana makan
6. Kolesistektomi tertulis, jika
7. Infeksi pencernaan perlu
8. Gastroesophageal
Edukasi :
Reflukx Disease
(GERD) 1. Jelaskan tujuan
9. Dialisis peritoneal kepatuhan diet
10. Terapi radiasi terhadap
11. Multiple organ kesehatan
dysfunction
syndrome 2. Informasikan
makanan yang
diperbolehkan
dan dilarang

3. Informasikan
kemungkinan
interaksi obat
dan makanan,
jika perlu

4. Anjurkan
mempertahanka
n posisi semi
fowler (30-45
derajat) 20-30
menit setelah
makan

5. Anjurkan
mengganti
bahan makanan
sesuai diet yang
diprogramkan

6. Anjurkan
melakukan
olahraga sesuai
toleransi

7. Ajarkan cara
membaca label
dan memilih
makanan yang
sesuai

8. Ajarkan cara
merencanakan
makanan yang
sesuai program

9. Rekomendasika
n resep
makanan yang
sesuai dengan
diet, jika perlu

64

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

17. Resiko Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Kolaborasi :

DEFINISI : keperawatan ...x...jam 1. Rujuk ke ahli
Beresiko mengalami gizi dan
penurunan volume cairan diharapakan resiko sertakan
intravaskular, interstisial, keluarga, jika
dan/atau intraselular. hipovolema teratasi dengan perlu

Faktor Resiko : kriteria hasil : Manajemen hipovolemia
1. Kehilangan cairan 1. Kekuatan nadi
secara aktif Observasi
2. Gangguan membaik 1. Periksan dan
absorbsi cairan 2. Turgor kulit tanda gejala
3. Usia lanjut hipovolemia
4. Kelebihan berat membaik (miss. Frekuensi
badan 3. Output urine nadi meningkat,
5. Status nadi teraba
membaik lemah, tekanan
4. Tekanan darah darah menurun,
volume urin
membaik menurun, turgor
5. Intake cairan kulit menurun,
haus,lemah,mem
membaik bran mukosa
kering )
hipermetabolik 2. Monitor intake
6. Kegagalan dan output cairan

mekanisme Terapeutik :

regulasi 1. Hitung kebutuhan
7. Kekurangan intake cairan

cairan 2. Berikan posisi
8. Efek agen modified
Trendelenburg
farmakologis
3. Berikan asupan
Kondisi klinis terkait : cairan oral

1. Penyakit addison Edukasi :
2. Trauma /
1. Anjurkan
perdarahan memperbanyak
3. Luka bakar cairan oral
4. AIDS
5. Penyakit Crohn 2. Anjurkan
6. Muntah menghindari
7. Diare perubahan posisi
8. Kolitis ulseratif mendadak

Kolaborasi :

1. Kolaborasi
pemberian cairan
IV isotonis (mis.
NACL,RL)

2. Kolaborasi
pemberian cairan

65

Bidang Keperawatan Setelah dilakukan tindakan IV hipotonis (mis.
RSAU dr. Efram Harsana keperawatan…x…jam Glukosa 2,5%,
NACL 0,4%)
18. Resiko Ikterik neonatus diharapkan resiko ikterik 3. Kolaborasi
DEFINISI : pemberian cairan
Beresiko mengalamikulit pada neonatus teratasi koloid
dan membran mukosa (mis.albumin,
neonatus menguning dengan kriteria hasil: plasmanate)
setelah 24 jam kelahiran 1. Elastisitas meningkat 4. Kolaborasi
akibat bilirubin tak 2. Kerusakan jaringan pemberian
terkonjugasi masuk ke produk darah
dalam sirkulasi. menurun Perawatan Bayi
3. Kerusakan lapisan
Faktor Resiko: Observasi :
kulit menurun
1. Penurunan berat 4. Pigmentasi abnormal 1. Monitor tanda-
badan abnormal tanda vital
(>7-8%pada bayi menurun bayi(terutama
baru lahir yang 5. Suhu kulit membaik suhu 36,5°C-
menyusu Asi, 37,5°C)
>15% pada bayi
cukup bulan). Terapeutik :

2. Pola makan 1. Mandikan bayi
tidak ditetapkan dengan suhu
dengan baik. ruangan 21-
24°C
3. Kesulitan transisi
ke kehidupan 2. Mandikan bayi
ekstra uterin. dalam waktu 5-
10 menit dan 2
4. Usia kurang dari kali dalam sehari
7 hari.
3. Rawat talipusat
5. Keterlambatan secara terbuka
pengeluaran (talipusat tidak
feses dibungkus
(mekonium) apapun)

6. Prematuritas 4. Bersihkan tali
(<37 minggu) pusat lidi kapas
yang telah
Kondisi Klinis Terkait: diberikan air
1. Neonatus. matang
2. Bayi neonatus.
5. Kenakanpopok
bayi di bawah
jika talipusat
belum terlepas

6. Lakukan
pemijatan bayi
dari bahan katun

Edukasi :

1. Anjurkan ibu
menyusui sesuai
kebutuhan bayi

2. Ajarkan ibu cara

66

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

19. Resiko Setelah dilakukan tindakan merawat bayi
Ketidakseimbangan keperawatan…x…jam dirumah
Cairan
diharapkan resiko 3. Ajarkan cara
DEFINISI : pemberian
Beresiko mengalami keridakseimbangan cairan makanan
penurunan, peningkatan pendamping ASI
atau percepatan teratasi dengan kriteria pada bayi > 6
perpindahan cairan dan bulan
intravaskuler, interstisial hasil:
atau intraseluler. 1. Asupan cairan Menejemen Cairan

Faktor Resiko: meningkat Observasi :
2. Kelembaban
1. Prosedur 1. Monitor status
pembedahan membran mukosa dehidrasi
mayor. (mis.frekuensi
meningkat nadi, kekuatan
2. Trauma / 3. Dehidrasi menurun nadi, akral,
perdarahan. 4. Denyut nadi radial turgor kulit,
TD,
3. Luka Bakar. membaik kelembaban
4. Aferesis. 5. Turgor kulit membaik mukosa)
5. Obstruksi
2. Monitor berat
intestinal. badan harian
6. Obstruksi
3. Monitor berat
intestinal. badan sebelum
7. Peradangan dan sesudah
dialisis
pankreas.
8. Penyakit ginjal dan 4. Monitor hasil
pemeriksaan
kelenjar. laboratorium
9. Disfungsi (mis.hematokrit,
Na, K, Cl, berat
intestinal. jenis urine, BUN)

Kondisi Klinis Terkait : 5. Monitor status
hemodinamik
1. Prosedur (mis.MAP, CVP,
pembedahan PAP,PCWP jika
mayor. tersedia)

2. Penyakit ginjal Terapeutik :
dan kelenjar.
1. Catat intake-
3. Perdarahan. output dan
4. Luka bakar. hitung
balance
cairan 24 jam

2. Berikan
asupan cairan,
sesuai
kebutuhan.

3. Berikan cairan
intravena,

67

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

20. Resiko Setelah dilakukan tindakan Kolaborasi :
Ketidakseimbangan keperawatan…x…jam
Elektrolit 1. Kolaborasi
diharapkan kadar serum pemberian
DEFINISI: dieuretik, jika
Beresiko mengalami elektrolit dalam batas perlu
perubahan kadar serum
elektrolit. normal dengan kriteria Pemantauan Elektrolit
Observasi :
Faktor Resiko: hasil:
1. Serum natrium 1. Identifikasi
1. Ketidakseimbanga kemungkinan
n cairan (misal, meningkat penyebab
dehidrasi dan 2. Serum kalium ketidakseimbang
intoksikasi air). an elektrolit
meningkat
2. Kelebihan volume 3. Serum klorida 2. Monitor kadar
cairan. elektrolit serum
meningkat
3. Gangguan 4. Serum kalsium 3. Monitor mual,
mekanisme muntah dan diare
regulasi (misal, meningkat
diabetes). 5. Serum magnesium 4. Monitor tanda
dan gejala
4. Efek samping meningkat hipokalemia
prosedur (misal 6. Serum fosfor (mis.kelemahan
pembedahan). otot, anoreksia,
meningkat. konstipasi)
5. Diare
6. Muntah 5. Monitor tanda
7. Disfungsi ginjal dan gejala
8. Disfungsi regulasi hiperkalemia
(mis.takikardi
Endokrin mengarah ke
bradikardi,
Kondisi Klinis Terkait: gelisah)

1. Gagal ginjal 6. Monitor tanda
2. Anoreksia nervosa dan gejala
3. Diabetes melitus hiponatremia
4. Penyakit chron (mis.disorientasi,
5. Gastroenteritis sakit kepala, otot
6. Pankreas berkedut)
7. Cedera kepala
8. Kanker 7. Monitor tanda
9. Trauma multiple dan gejala
10. Luka bakar hipematremia
11. Anemia sel sabit (mis.haus,
demam, mual,
muntah)

8. Monitor tanda
dan gejala
hipoklsemia
(mis.kram otot,
peka rangsang)

9. Monitor tanda
dan gejala
hiperkalsemia
(mis.nyeri tulang,
anoreaksis)

68

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

21. Resiko Ketidakstabilan Setelah dilakukan tindakan 10. Monitor tanda
Kadar Glukosa Darah keperawatan…x…jam dan gejala
diharapkan resiko ketidak hipomagnesia
DEFINISI : stabilan kadar glukosa (mis.depresi
Resiko Terhadap variasi darah terpenuhi dengan pernafasan,
kadar glukosa darah dari kriteria hasil: apatis)
rentang normal
Kesetabilan Kadar Glukosa 11. Monitor tanda
Faktor Resiko: Darah dan gejala
hipermagnesia
1. Kurang terpapar 1. Kesadaran (mis.kelemahan
informasi tentang meningkat otot, koma,
menejemen letargi).
diabetes 2. Kadar glukosa
dalam darah Terapeutik :
2. Ketidak tepatan membaik
memantau glukosa 1. Atur interval
darah 3. Kadar glukosa waktu
dalam urin pemantauan
3. Kurang patuh membaik sesuai dengan
dalam rencana kondisi pasien
menejemen 4. Rasa haus
diabetes menurun 2. Dokumentasika
n hasil
5. Mulut kering pemantauan.
menurun
Edukasi :

1. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan

2. Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu.

Manajemen
Hiperglikemi

Observasi :

1. Identifikasi
kemungkinan
penyebab
hiperglikemia

3. Identifikasi situasi
yang
menyebabkan
kebutuhan insulin
meningkat

4. Monitor glukosa
darah

5. Monitor tanda dan
gejala
hiperglikemia

6. Monitor intake
output cairan

69

Bidang Keperawatan Kontrol Resiko 7. Monitor keton
RSAU dr. Efram Harsana 1. Kemampuan mencari urin, kadar
analisa gas darh,
4. Manajemen informasi tentang elekrolit, tekanan
medikasi tidak darah ortotatik
terkontrol faktor resiko dan frekuwensi
nadi
5. Kehamilan meningkat
6. Periode 2. Kemampuan Terapeutik :

pertumbuhan mengidentifikasi 1. Berikan asupan
cepat cairan oral
7. Stres berlebih faktor resiko
8. Penambahan 2. Konsul;tasi
berat badan meningkat dengan medis
9. Kurang dapat 3. Kemampuan jika tanda dan
menerima gejala
diagnosis melakukan strategi hiperglikemia
tetap ada atau
Kondisi Klinis Terkait : konrol resiko memburuk

1. Diabetes melitus 3. Fasilitasi
2. Ketoasidosis ambulasi jika
ada hipotensi
diabetik ortostatik
3. Hipoglikemia
4. Diabetes Edukasi :

gastasional 1. Anjurkan
5. Penggunaan menghindari
olah raga saat
kortikosteroit kadar glukosa
6. Nutrisi parenteral darah lebih dari
250 mg/dl
total (TPN)
2. Anjurkan
monitor kadar
glukosa darah
secara mandiri

3. Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet
dan olah raga

4. Anjurkan
indikasi kan
pentingnya
pengujian keton
urin, jika perlu

5. Anjurkan
pengolahan
diabetes (mis.
Pengunaan
insulin, obat
oral, monitor
asupan
cairanpenggant
ian karbohidrat)

70

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

22. Resiko Syok Setelah dilakukan tindakan Kolaborasi :
keperawatan…x…jam
DEFINISI: diharapkan resiko syok 1. Kolaborasi
Beresiko menagalami terpenuhi dengan kriteria pemberian
ketidak cukupan aliran hasil: insulin,jika perlu
darah kejaringan tubuh,
yang dapat Tingkat Syok: 2. Kolaborasi
mengakibatkan disfungsi pemberian
seluler yang mengancam 1. Kekuatan nadi cairan, jika
jiwa meningkat perlu

Faktor Resiko: 2. Output urine 3. Kolaborasi
meningkat pemberian
1. Hipoksemia kalium, jika
2. Hipoksia 3. Tingkat kesadaran perlu
3. Hipotensi meningkat
4. Kekurangan folume Resiko syok
4. Akral dingin Observasi :
cairan menurun
5. Sepsis 1. Monitor status
6. Sindrom respons 5. Mean arterial kardiopulmonal
pressure membaik (frekuensi dan
inflamasi sistemik kekuatan nadi,
6. Tekanan nadi frekuensi
Kondisi Klinis Terkait : membaik napas,TD.MAP)

1. Pendarahan Keseimbangan Asam 2. Monitor status
2. Trauma multipel Basa : okslgenasi
3. Pneumothoraks (oksimetri
4. Infark miokart 1. Frekuensi napas nadi,AGD)
5. Kardiomeopati membaik
6. Cedera medula 3. Monitor status
2. Irama napas cairan (masuk dan
spinalis meningkat keluar, turgor kulit,
7. Anafilaksis CRT)
8. Spensis 3. Rasa mual menurun
9. Koagulasi 4. Kelemahan otot 4. Monitor tingkat
kesadaran dan
intravaskuler menurun respon pupil
diseminata 5. Kadar birkarbonat
5. Periksa riwayat
membaik alergi

Terapeutik :

1. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%

2. Persiapan intubasi
dan ventilasi
mekanis, jika perlu

3. Pasang jagung IV
line, jika perlu

4. Pasang kateter
urine untuk menilai
produksi urine,jika
perlu

71

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5. Lakukan skin tes
untuk mencegah
reaksi alergi

Edukasi :

1. Jelaskan
penyebab/faktor
resko syok

2. Jelaskan tanda
dan gejalaawal
syok

3. Anjurkan melapor
jika
menemukan/mer
asakan tanda
dan gejala awal
syok

4. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan
oral

5. Anjurkan
menghindari
alergi

Kolaborasi :

1. Kolaborasi
pemberian IV,jika
perlu

2. Kolaborasi
pemberian
tranfusi
darah,jika perlu

3. Kolaborasi
pemberian
antiinfalamasi,
jika perlu

72

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. (SDKI) Hasil (SIKI)

(SLKI)

1. Gangguan Eliminasi Urin Setelah dilakukan tindakan Manajemen eliminasi urin

Definisi: Disfungsi eliminasi keperawatan Observasi :
urin ……x…… jam 1. Identifikasi tanda dan

Penyebab: diharapakan eliminiasi urin gejala retensi atau

1. Penurunan kapasitas membaik, dengan kriteria inkontinensia urine
2. Identifikasi factor yang
kandung kemih hasil : berkemih
2. Iritasi kandung kemih 1. Sensasi menyebabkan retensi
3. Penurunan kemampuan
meningkat atau inkotinensia urine
menyadari tanda-tanda 2. Menurunnya 3. Monitor eliminasi urine

gangguan kandung kemih deesakan berkemih (mis. Fekuensi,

4. Efek tindakan medis dan 3. Menurunnya distensi konsistensi, aroma,

diagnostic ( mis. Operasi kandung kemih volume, dan warna)

ginjal, operasi saluran 4. Berkemih tuntas Terapeutik :
1. Catat waktu-waktu dan
kemih, anestesi, dan obat- 5. Volume residu urine

obatan) menurun haluaran berkemih
5. Kelemahan otot pelvis 2. Batasi asupan cairan,
6. Ketidakmapuan 6. Urine tidak menetes

mengakses toilet 7. Nokturia menurun jika perlu
7. Hambatan lingkungan 8. Tidak mengompol 3. Ambil sampel urine
8. Ketidakmampuan
9. Enuresis menurun tengah (midstream) atau
mengkomunikasikan
10. Dysuria menurun kultur
kebutuhan eliminasi
9. Outlet kandung kemih tidak 11. Anuna menurun Edukasi :
1. Ajarkan tanda dan
lengkap (mis. Anomali 12. Frekuensi BAK

saluran kemih kongenital) meningkat gejala infeksi saluran
10. Imaturias (pada anak usia 13. Karakteristik
urino kemih
2. Ajarkan
meningkat mengukur

asupan cairan dan

< 3 tahun) haluaran urine
Gejala dan tanda mayor: 3. Ajarkan mengambil

Subjektif : specimen urine

1. Desakan berkemih midstream

(urgensi) 4. Ajarkan mengenali

2. Urin menetes (dribbling) tanda berkemih dan

3. Sering buang air kecil waktu yang tepat untuk

4. Nokturia berkemih
5. Mengompol 5. Ajarkan terapi modalitas
6. Enuresis
penguatan otot-otot

Objektif : panggul/berkemih
1. Distensi kandung kemih 6. Anjurkan minum yang
2. Berkemih tidak tuntas
cukup, jika tidak ada

(hesitancy) urin kontraindikasi
3. Volume residu 7. Anjurkan mengurangi

meningkat minum menjelang tidur

Gejala dan tanda minor: Kolaborasi :

Subjektif : (-) 1. Kolaborasi pemberian

Objektif : (-) obat supositoria uretra,

jika perlu

2. Inkontinensia Fekal Setelah dilakukan tindakan Manajemen inkontinesia

Definisi :perubahan kebiasaan keperawatan ……. x fekal

buang air besar dari pola …….. Observasi :

normal yang ditandai dengan jam diharapkan inkotinensia 1. Identifikasi masalah

fekal membaik, dengan

73

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. (SDKI) Hasil (SIKI)

(SLKI)

pengeluaran feses secara kriteria hasil: usus dan penggunaan

Involunter (tidak disadari) 1. Kontrol pengeluaran obat pecahar

Penyebab : feses membaik 2. Identifikasi pengobatan

1. Kerusakan susunan saraf 2. Keluhan defekasi lama yang berefek pada

motorik bawah dan sulit menurun kondisi gastrointestinal

2. Penurunan tonus otot 3. Mengejan saat defekasi 3. Monitor buang air besar

3. Gangguan kognitif menurun (mis. Warna, frekuensi,

4. Penyalahgunaan laksatif 4. Distensi abdomen konsistensi, volume)

5. Kehilangan fungsi menurun 4. Monitor tanda dan

pengendalian sfingter 5. Tidak terasa massa gejala diare, konstipasi,

rectum pada rektal atau impaksi
6. Pascaoperasi pullthrought
6. Tidak nyeri abdomen Terapeutik :
dan penutupan kolosomi 1. Berikan air hangat
7. Ketikmampuan mencapai 7. Tidak kram abdomen

kamar kecil 8. Konsistensi feses setelah makan
8. Diare kronis
9. Stress berlebihan membaik 2. Jadwalkan waktu
9. Frekuensi
Gejala dan tanda mayor : defekasi defekasi bersama

membaik usus pasien makanan
10. Peristaltik 3. Sediakan

Subjektif : membaik tinggi serat
1. Tidak mampu mengontrol
Edukasi :
pengeluaran feses
2. Tidak mampu menunda 1. Jelaskan jenis makanan

yang membantu

defekasi meningkatkan

Objektif : keteraturan peristaltik

1. Feses keluar sedikit-sedikit usus mencatat
dan sering 2. Anjurkan

Gejala dan tanda minor : warna, frekuensi,

Subjektif : (-) konsistensi, volume

Objektif : feses
1. Bau feses 3. Anjurkan meningkatkan
2. Kulit perianal kemerahan
aktifitas fisik, sesuai

tolerasi
4. Anjurkan pengurangan

asupan makanan yang

meningkatkan

pembentukan gas
5. Anjurkan mengkonsumsi

makananan yang

mengandung tinggi serat
6. Anjurkan meningkatkan

asupan cairan, jika tidak

ada kontraindikasi

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian

obat supositoria anal, jika

perlu

3. Konstipasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen konstipasi

Definisi :penurunan defekasi asuhan keperawatan …… Observasi :

normal yang disertai x 1. Periksa tanda dan gejala

pengeluaran feses sulit dan ……. Jam konstipasi konstipasi

membaik, dengan kriteria

74

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. (SDKI) Hasil (SIKI)

(SLKI)

tidak tuntas serta feses kering hasil : 2. Periksa pergerakan

dan banyak 1. Pengontrolan usus, karakteristik feses

Penyebab : pengeluaran feses (konsistensi, bentuk,

Fisiologis motitilas meningkat volume, dan warna)
1. Penurunan 2. Defekasi membaik 3. Identifikasi factor resiko
3. Frekuensi buang air
gastrointestinal konstipasi (mis. Obat-
2. Ketidakadekuatan besar membaik
4. Kondisi kulit perianal obatan, tirah baring, dan
pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet membaik diet rendah serat)
4. Ketidakcukupan asupan 4. Monitor tanda dan gejala

rupture usus dan atau

serat peritonitis

5. Ketidakcukupan asupan Terapeutik :

cairan 1. Anjurkan diet tinggi serat
6. Aganglionik
(mis. 2. Lakukan massage

Penyakit hircsprung) abdomen jika perlu
3. Lakukan evakuasi usus
7. Kelemahan otot

abdomen secara manual jika perlu
4. Berikan enema atau
Psikologis
1. Konfusi irigasi jika perlu
2. Depresi
3. Gangguan emosional Edukasi : etiologi
1. Jelaskan

Situasional masalah dan alas an
1. Perubahan kebiasaan
tindakan
makan (mis. Jenis 2. Anjurkan peningkatan

makanan, jadwal asupan cairan, jika tidak

makan) ada kontraindikasi
2. Ketidakadekuatan 3. Latih buang air besar

toileting secara teratur
3. Aktivitas fisik harian 4. Ajarkan cara mengatasi

kurang dari yang konstipasi /impaksi

dianjurkan Kolaborasi :
4. Penyalahgunaan laksatif 1. Konsultasi dengan tim
5. Efek agen farmakologi
6. Ketidakteraturan medis tenatang

penurunan atau

kebiasaan defekasi peningkatan frekuensi
7. Kebiasaan menahan
suara usus
dorongan defekasi 2. Kolaborasi penggunaan
8. Perubahan lingkungan
obat pencahar jika perlu

Gejala dan tanda manyor

Subjektif :
1. Defekasi kurang dari 2

kali seminggu
2. Pengeluaran feses lama

dan sulit

Objektif :
1. Feses keras
2. Peristaltic usus menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektif :

1. Mengejan saat defekasi

75

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
No. (SDKI) Hasil (SIKI)
(SLKI)

Objektif :
1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada

rektal

4. Retensi Urin Setelah dilakukan asuhan Manajemen retensi urin

Definisi :pengosongan keperawatan …….. x Observasi :
……. Retensi urine
kandung kemih yang tidak 4. Identifikasi tanda dan

lengkap membaik, dengan kriteria gejala retensi

Penyebab : hasil : 5. Identifikasi factor yang
1. Peningkatan tekanan uretra 1. Kemampuan berkemih
2. Kerusakan arkus reflek menyebabkan retensi
3. Blok spingter
4. Disfungsi neurologis (mis. meningkat 6. Monitor retensi urine
2. Nocturia menurun
3. Residu volume (mis. Fekuensi,

urin konsistensi, aroma,

Trauma, penyakit saraf) setelah berkemih volume, dan warna)
5. Efek agen farmakologis (mis.
menurun Terapeutik :
4. Distensi kandung kemih
Atropine, belladonna, 1. Catat waktu-waktu dan

psikotropik, anti histamin, menurun haluaran berkemih

opiate) 5. Dribbling menurun 2. Batasi asupan cairan,

Gejala dan tanda mayor 6. Frekuensi berkemih jika perlu

Subjektif : membaik 3. Ambil sampel urine
7. Sensasi
1. Sensasi penuh pada berkemih tengah (midstream) atau

kandung kemih membaik kultur

Objektif : Edukasi :
1. Dysuria/ anuria
1. Ajarkan tanda dan
2. Distensi kandung kemih
gejala infeksi saluran

Gejala dan tanda minor kemih

Subjektif : 2. Ajarkan mengukur

1. Dribbling asupan cairan dan

Objektif : haluaran urine
1. Inkotinensia berlebih 3. Ajarkan mengambil

2. Residu urin 150 ml atau lebih specimen urine

midstream

4. Ajarkan mengenali

tanda berkemih dan

waktu yang tepat untuk

berkemih

5. Ajarkan terapi modalitas

penguatan otot-otot

panggul/berkemih
6. Anjurkan minum yang

cukup, jika tidak ada

kontraindikasi

7. Anjurkan mengurangi

minum menjelang tidur

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian

obat supositoria uretra,

jika perlu

76

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. (SDKI) Hasil (SIKI)

(SLKI)

5. Resiko Inkontinensia urin Setelah dilakukan tindakan Manajemen inkontinensia

urgensi keperawatan …… x urine

Definisi :beresiko mengalami …… jam resiko Observasi :

pengeluaran urin tidak inkotinensia urin menurun / 1. Identifikasi penyebab

terkendali tidak terjadi dengan inkontinensia urine ( mis.

Faktor resiko : kriteria hasil : Gangguan fungsi

1. Efek samping obat, kopi, 1. Kemampuan berkemih kognitif, cedera tulang

dan alcohol meningkat belakang, obat-obatan,

2. Hiperrefleks destrussor 2. Nocturia menurun usia, riwayat operasi)

3. Gangguan system saraf 3. Residu volume urin 2. Identifikasi perasaan dan

pusat setelah berkemih persepsi terhadap

4. Kerusakan kontraksi menurun inkontinensia urine

kandung kemih : relaksasi 4. Distensi kandung kemih Terapeutik:

spingter tidak terkendali menurun 1. Sediakan pakaian dan

5. Ketidakefektifan kebiasaan 5. Dribbling menurun lingkungan yang

berkemih 6. Frekuensi berkemih mendukung program

6. Kapasitas kandung kemih membaik inkotinensia urine

kecil 7. Sensasi berkemih 2. Ambil sampel urine

membaik untuk pemriksaan urine

lengkap atau kultur

Edukasi :
1. Jelaskan definisi, jenis,

dan penyebab

inkontinensia urine
2. Diskusikan program

inkontinensia urine (mis.

Jadwal minum dan

berkemih, konsumsi

obat diruetik, latihan

penguatan otot

perkemihan)

Kolaborasi :

1. Kolaborasi dengan medis

dan fisioterapis untuk

mengatasi inkontinensia

urine, jika perlu

6. Resiko konstipasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen resiko

Definisi :berisiko mengalami keperawatan ……. x konstipasi

penurunan frekuensi normal …….. Observasi :

defekasi disertai kesulitan dan jam diharapkan resiko 1. Periksa tanda dan gejala

pengeluaran feses tidak konstipasi menurun tau konstipasi
lengkap
tidak terjadi, dengan kriteria 2. Periksa pergerakan

Faktor resiko hasil: usus, karakteristik feses
1. Kontrol
Fisiologis : pengeluaran (konsistensi, bentuk,
1. Penurunan
motilitas feses membaik volume, dan warna)
2. Keluhan defekasi lama 3. Identifikasi factor resiko
gastrointestinal
2. Pertumbuhan gigi tidak dan sulit menurun konstipasi (mis. Obat-
3. Mengejan saat defekasi
adekuat obatan, tirah baring, dan
3. Ketidakcukupan diit menurun abdomen
4. Ketidakcukupan asupan 4. Distensi diet rendah serat)
4. Monitor tanda dan gejala

menurun

77

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

No. (SDKI) Hasil (SIKI)

(SLKI)

serat 5. Tidak terasa massa rupture usus dan atau

5. Ketidakcukupan asupan pada rektal peritonitis

cairan 6. Tidak nyeri abdomen Terapeutik :

6. Aganglionik (mis: 7. Tidak kram abdomen 1. Anjurkan diet tinggi serat

penyakit hirscprung) 8. Konsistensi feses 2. Lakukan massage

7. Kelemahan otot membaik abdomen jika perlu

abdomen 9. Frekuensi defekasi 3. Lakukan evakuasi usus

Psikologis : membaik usus secara manual jika perlu
1. Konfusi 10. Peristaltik 4. Berikan enema atau
2. Depresi
3. Gangguan emosional membaik irigasi jika perlu

Situasional : Edukasi : etiologi
1. Perubahan kebiasaan 1. Jelaskan

masalah dan alas an

makan ( mis: jenis tindakan
2. Anjurkan peningkatan
makanan, jadwal

makan) asupan cairan, jika tidak
2. Ketidakadekuatan
ada kontraindikasi
toileting 3. Latih buang air besar
3. Aktivitas fisik harian
secara teratur
kurang dari yang 4. Ajarkan cara mengatasi

dianjurkan konstipasi / impaksi
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Efek agen farmakologis Kolaborasi :
6. Ketidakteraturan 1. Konsultasi dengan tim

medis tenatang

kebiasaan defekasi penurunan atau
7. Kebiasaan menahan
peningkatan frekuensi

dorongan defekasi suara usus
8. Perubahan lingkungan 2. Kolaborasi penggunaan

obat pencahar jika perlu

78

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

(SDKI) Hasil (SIKI)

(SLKI)

1. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan Latihan rentang gerak

keperawatan ...x... jam

Definisi : diharapkan gerakan fisik Observasi :
Keterbatasan Dalam 1. Identifikasi indikasi
meningkat dengan kriteria

Gerakan Fisik Dari Satu Atau hasil : dilakukan gerakan
Lebih Ekstermitas Secara 1. Pergerakan 2. Identifikasi
Mandiri
keterbatasan

Penyebab : ekstermitas pergerakan sendi
1. Kerusakan Integritas 3. Monitor lokasi
meningkat
2. Kekuatan otot ketidaknyamanan

Struktur Tulang meningkat atau nyeri pada saat
2. Perubahan Metabolisme 3. Rentang gerak ( bergerak
3. Ketidakbugaran Fisik
4. Penurunan Kendali Otot rom ) meningkat
5. Penurunan Massa Otot
6. Penurunan Kekuatan 4. Rasa nyeri menurun Terapeutik
1. Gunakan pakaian
Otot 5. Kaku sendi
7. Keterlambatan
menurun yang longgar
Perkembangan 6. Gerakan terbatas 2. Cegah terjadinya
8. Kekuatan Sendi
9. Kontraktur menurun cedera selama latihan
10. Malnutrisi 7. Kelemahan fisik rentang gerak
11. Gangguan
menurun dilakukan
8. Kecemasan 3. Fasilitas

menurun mengoptimalkan
9. Gerakan tidak posisi tubuh untuk

Muskuloskeletal terkoordinasi pergerakan sendi
12. Gangguan menurun
yang aktif dan pasif
Neuromoskular 4. Lakukan gerakan
13. Indeks Masa Tubuh
pasif dengan bantuan

Diatas Persentil Ke-75 sesuai indikasi
5. Berikan dukungan
Sesuai Usia
14. Efek Agen Farmakologis positif pada saat
15. Program Pembatasan
melakukan latihan

Gerak gerak sendi
16. Nyeri
17. Kurang Terpapar Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
Informasi Tentang

Aktivitas Fisik prosedur latihan
18. Kecemasan 2. Anjurkan melakukan
19. Gangguan Kognitif
20. Keengganan Melakukan rentang gerak pasif

dan aktif secara

Pergerakan sismetis
21. Gangguan 3. Anjurkan duduk

Sensoripersepsi ditempat tidur atau

Gejala Dan Tanda Mayor kursi, jika perlu
4. Ajarkan rentang gerak

Subjektif : aktif sesuai dengan

1. Mengeluh Sulit program latihan

Menggerakkan

Ekstermitas Kolaborasi

Objektif : 1. kolaborasi dengan
1. Kekuatan Otot Menurun fisioterapis
2. Rentang Gerak ( ROM ) mengembangkan

79

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
(SDKI) Hasil (SIKI)
(SLKI)
Menurun program latihan, jika
Setelah dilakukan tindakan perlu
Gejala Dan Tanda Minor keperawatan ...x... jam
Subjektif : diharapkan adanya Dukungan tidur
keadekutan kualitas dan
1. Nyeri Saat Bergerak kuantitas tidur dengan Observasi
2. Enggan Melakukan kriteria hasil : 1. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
Pergerakan 1. Keluhan sulit tidur 2. Indentifikasi faktor
3. Merasa Cemas Saat meningkat panganggu tidur (
fisikdan atau
Bergerak 2. Keluhan sering psikologis)
Objektif : terjaga meningkat 3. Identifikasi makanan
dan minuman yang
1. Sendi Kaku 3. Keluhan tidak puas menganggu tidur (
2. Gerakan Tidak tidur meningkat mis. Kopi, teh,
alkohol, makan
Terkoordinasi 4. Keluhan pola tidur mendekati waktu
3. Gerakan Terbatas berubah meningkat tidur, minum banyak
4. Fisik Lemah air sebelum tidur )
2. Gangguan pola tidur 5. Keluhan istirahat 4. Identifikasi obat tidur
tidak cukup yang dikonsumsi
Definisi : mengalami
Gangguan kualitas dan peningkatan Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan
kuantitas waktu tidur akibat 6. Kemampuan (mis. Pecahayaan,
faktor eksternal. beraktivitas kebisingan, suhu,
menurun matras, dan tempat
Penyebab : tidur) batasi waktu
1. Hambatan lingkungan ( tidur siang, jika perlu
mis. Kelmbapan 2. Fasilitasi
lingkungan sekitar, suhu menghilangkan stres
lingkungan, sebelum tidur
pencahayaan, 3. Tetapkan jadwal tidur
kebisingan, bau tidak rutin
sedap, jadwal 4. Lakukan prosedur
pemantauan / untuk meningkatkan
pemeriksaan tindakan) kenyamanan (mis.
2. Kurang kontrol tidur Pijat, pengaturan
3. Kurang privasi posisi, terapi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur 80
6. Tidak familiar dengan
peralatan tidur

Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif :

1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas

tidur
4. Mengeluh pola tidur

berubah
5. Mengeluh istirahat tidak

cukup
Objektif :

(tidak tersedia)

Bidang Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
RSAU dr. Efram Harsana Hasil (SIKI)
(SLKI)
NO Diagnosa Keperawatan akupresur)
(SDKI) Setelah dilakukan tindakan 5. Sesuaikan jadwal
keperawatan ...x... Jam
Gejala Dan Tanda Minor diharapkan respon pemberian obat dan
Subjektif : fisiologis terhadap aktivitas atau tindakan untuk
meningkat dengan kriteria menunjang siklus
1. Mengekuh kemampuan hasil : tidur terjaga
beraktivitas menurun
1. Frekuensi nadi Edukasi
Objektif : meningkat 1. Jelaskan pentingnya
( tidak tersedia) tidur cukup selama
2. Saturasi oksigen sakit
3. Intoleransi aktivitas meningkat 2. Anjurkan menepati
Definisi : kebiasaan waktu tidur
Ketidakcukupan energi 3. Keluhan lelah 3. Anjurkan menghindari
untuk melakukan aktivitas menurun makanan/minuman
sehari-hari yang menganggu
Penyebab : 4. Dispnea saat tidur
1. Ketidakseimbangan aktivitas menurun 4. Anjurkan penggunaan
antara suplai dan obat tidur yang tidak
kebutuhan oksigen 5. Dispnea setelah mengandung
2. Tirah baring aktivitas menurun supresor terhadap
3. Kelemahan tidur rem
4. Imobilitas 6. Tekanan darah 5. Ajarkan faktor-faktor
5. Gaya hidup monoton membaik yang berkontribusi
Gejala dan tanda mayor terhadap gangguan
Subjektif : pola tidur (mis.
Psikologis, gaya
hidup, sering berubah
shift bekerja)
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
non farmakologi
lainnya.

Edukasi Mobilisasi

Observasi
1. Indentifikasi kesiapan
dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi indikasi
dan kontraindikasi
mobilisasi
3. Monitor kemajuan
pasien/keluarga
dalam melakukan
mobilisasi

Terapeutik
1. Persiapkan materi,
media dan alat alat
seperti bantal,gait bett

81

Bidang Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
RSAU dr. Efram Harsana (SIKI)
Hasil
NO Diagnosa Keperawatan 2. Jadwalkan waktu
(SDKI) (SLKI) pendidikan kesehatan
7. Frekuensi napas susuai kesepakatan
1. Mengeluh lelah dengan pasien dan
Objektif : membaik keluarga
8. EKG Iskemia
1. Frekuensi jantung 3. Beri kesempatan
meningkat >20% dari membaik pada pasien/keluarga
kondisi istirahat 9. Kecepatan berjalan untuk bertanya

Gejala dan tanda minor meningkat Edukasi
Subjektif : 10. Kemudahan dalam 1. Jelaskan prosedur,
tujuan, indikasi,dan
1. Dispnea saat/setelah melakukan aktivitas kontraindikasi
aktivitas mobilisasi serta
sehari-hari dampak mobilisasi
2. Merasa tidak nyaman 2. Ajarkan cara
setelah beraktifitas menigkat mengidentifikasi
sarana dan prasarana
3. Merasa lemah yang mendukung
Objektif : untuk mobilisasi
dirumah
1. Tekanan darah berubah 3. Ajarkan cara
>20% dari kondisi mengidentifikasi
istirahat kemampuan
mobilisasi ( seperti
2. Gambaran ekg kekuatan oto, rentang
menunjukkan aritmia gerak)
saat/setelah aktivitas 4. Demonstrasikan cara
mobilisasi di tempat
3. Gambaran ekg tidur ( mis. Mekanika
menunjukkan iskemia tubuh , posisi pasien
digeser kearah
4. Sianosis berlawanan dari arah
posisi yang akan
dimiringkan,tehnik-
tehnik
memiringkan,penemp
atan posisi bantal
sebagai penyangga )
5. Demonstrasikan cara
melatih rentang gerak
( mis. Gerakan
dilakukan dengan
perlahan, dimulai dan
kepala ke
ekstermitas, gerakan
semua persendian
sesuai rentang gerak
normal,cara melatih
rentang gerak pada
sisi ekstermitas yang

82

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
(SDKI) Hasil (SIKI)
(SLKI)
4. Keletihan parese dengan
Setelah dilakukan tindakan menggunakan
Definisi : keperawatan ...x... Jam ekstermitas yang
Penurunan kapasitas kerja diharapkan tingkat normal, frekuensi tiap
keletihan teratasi dengan gerakan)
fisik dan mental yang tidak pulih kriteria hasil : 6. Anjurkan
dengan istirahat pasien/keluarga
1. Verbalisasi mendemonstrasikan
Penyebab : kepulihan energi mobilisasi miring
1. Gangguan tidur meningkat kanan/miring
2. Gaya hidup monoton kiri/latihan rentang
3. Kondisi fisiologis ( mis. 2. Kekuatan tenaga gerak sesuai yang
Penyakit kronis, meningkat telah
penyakit terminal, didemonstrasikan
anemia, malnutrisi, 3. Kemampuan Edukasi Aktivitas/ Istirahat
kehamilan) melakukan aktivitas
4. Program rutin meningkat Observasi
perawatan/pengobatan 1. Identifikasi kesiapan
jangka panjang 4. Verbalisasi lelah dan kemampuan
5. Peristiwa hidup negatif menurun menerima edukasi
6. Stress berlebihan
7. Depresi 5. Rasa lesu menurun Terapeutik
6. Gangguan 1. Sediakan materi dan
Gejala Dan Tanda Mayor media pengaturan
Subjektif : konsentrasi aktivitas dan istirahat
menurun 2. Jadwalkan pemberian
1. Merasa energi tidak pendidikan kesehatan
pulih walaupun telah sesuai kesepakatan
tidur 3. Berikan kesempatan
kepada pasien dan
2. Merasa kurang tenaga keluarga untuk
3. Mengeluh lelah bertanya

Objektif : Edukasi
1. Tidak mampu 1. Jelaskan pentingnya
mempertahankan melakukan aktivitas
aktivitas rutin fisik/olahraga secara
2. Tampak lesu rutin
2. Anjurkan terlibat
Gejala Dan Tanda Minor dalam aktivitas
kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas
lainnya
3. Anjurkan menyusun
jadwal aktivitas dan
istirahat
4. Ajarkan cara
mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
(mis. Kelelahan,
sesak napas saat

83

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
(SDKI) Hasil (SIKI)
(SLKI)
Subjektif : aktivitas)
1. Merasa bersalah akibat 5. Ajarkan cara
tidak mampu
menjalankan tanggung mengidentifikasi
jawab target dan jenis
2. Libido menurun aktivitas sesuai
kemampuan
Objektif :
1. Kebutuhan istirahat Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
meningkat keperawatan ...x... Jam
Observasi
5. Resiko Intoleransi Aktivitas diharapkan respon 1. Identifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
Definisi : fisiologis terhadap aktivitas mengakibatkan
Beresiko mengalami meningkat dengan kriteria kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik
ketidakcukupan energi untuk hasil : dan emosional
melakukan aktivitas sehari hari 3. Monitor pola dan jam
1. Frekuensi nadi tidur
Faktor resiko : 4. Monitor lokasi dan
1. Gangguan sirkulasi meningkat ketidaknyamanan
2. Ketidakbugaran status 2. Saturasi oksigen selama melakukan
fisik aktivitas
3. Riwayat intoleransi meningkat
aktivitas sebelumnya 3. Keluhan lelah Terapeutik
4. Tidak berpengalaman 1. Sedikan lingkungan
dengan suatu aktivitas menurun nyaman dan rendah
5. Gangguan pernapasan 4. Dispnea saat stimulus (mis.
Cahaya, suara,
aktivitas menurun kunjungan)
5. Dispnea setelah 2. Lakukan latihan
rentang gerak
aktivitas menurun pasifdan/atau aktif
6. Tekanan darah 3. Berikan aktivitas
distraksi yang
membaik menyenangkan
7. Frekuensi napas 4. fasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika
membaik tidakdapat berpindah
8. EKG Iskemia atau berjalan

membaik Edukasi
9. Kecepatan berjalan 1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan
meningkat aktivitas secara
10. Kemudahan dalam bertahap
3. Anjurkan
melakukan aktivitas menghubungi perawat
jika tanda dan gelaja
sehari-hari

menigkat

84

Bidang Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
RSAU dr. Efram Harsana Hasil (SIKI)
(SLKI)
NO Diagnosa Keperawatan kelelahan tidak
(SDKI) berkurang
4. Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

85

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

ICU : SUB KATEGORI NEURO

SENSORI

NO DIAGNOSE TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI SIKI

KEPERAWATAN HASIL

SLKI

1. DISREFLEKSIA OTONOM Setelah dilakukan MANAJEMEN DISREFLEKSIA

DEFINISI : Respon sistem tindakankeperawatan .....x. OBSERVASI:
syaraf simpatis yang terjadi diharapkan 1. Identifikasi rangsangan
secara spontan dan
mengancam jiwa terhadap respon sistem syaraf yang dapat memicu
stimulus berbahaya akibat membaikdengan kriteria disrefleksia( misal distensi
cedera medula spinalis pada kandung kemih, kalkuli
T7 atau di atasnya. hasil : ginjal, infeksi, impaksi
feses, pemeriksaan rectal)
Status Neurologis
1. Tingkat kesadaran

PENYEBAB: meningkat 2. Identifikasi penyebab

1. Cedera pada medula 2. Orientasi kognitif meningkat pemicu disrefleksia(

spinalis 3. Fungsi sensorik dan distensi kandung kemih,

2. Pembedahan motorik meningkat impaksi feses, lesi kulit dan

medulaspinalis pada T 7 4. Komunikasi membaik pengikat perut)

keatas 5. Pola napas membaik 3. Monitor tanda gejala

3. Proses keganasan 6. Pola istirahat tidur membaik disrefleksia

padamedulla spinalis 7. Denyut nadi membaik otonom(misalnya hipertensi

GEJALA DAN TANDA paroksismal, bradikardi,

MAYOR : Eliminasi takikardi, sakit kepala

S: Sakit 1. Kontrol pengeluaran urin menggigil tanpa demam

kepala O: danfekal membaik dan nyeri dada)

1. Tekanan darah 2. BAB dan BAK dalam batas 4. Monitor

sistolikmeningka >20 % normal terjadinya

2. Bercak merah pada kulit disrefleksiamonitor

diatas lokasi cedera. Status Sirkulasi kepatenan kateter urin,

3. Diaforesis diatas 1. Saturasi oksigen meningkat jika terpasang

lokasicidera 2. Akral hangat 5. Monitor tanda-tanda vital.

4. Pucat dibawah lokasi 3. Tidak ada pitting edema

cedera (bengkak dimana sulit Terapeutik

5. Bradikardi dan kembali saat ditekan) 1. Minimalkan rangsangan

atautakhikardi 4. Tidak ada ulkus ekstremitas yangdapat memacu

GEJALA DAN TANDA 5. Tekanan darah membaik disrefleksia

MINOR: 6. Berat badan normal 2. Berikan posisi

S: fowler,jikaperlu

1. Nyeri dada 3. Pasang kateter urine,jika

2. Pandangan kabur perlu

3. Kongesti konjunctiva

4. Kongesti nasal Edukasi

5. Parastesia 1. Jelaskan penyebab dan

6. Sensasi logam gejala disrefleksia

dimulutO: 2. Jelaskan penanganan dan

1. Menggigil pencegahan disrefleksia

2. Sindrom Horner 3. Anjurkan pasien dan/ atau

3. Reflek pilomotorik keluarga jika mengalami

4. Dilatasi pupil tanda dan gejala

5. Penile Erection disrefleksia

6. Semen emission

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian agen
antihipertensi
intravena
,sesuai indikasi.

86

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

2. GANGGUAN MEMORI Setelah dilakukan ORIENTASI REALITA

DEFINISI : Ketidak mampuan tindakankeperawatan .....x DAN

mengingat beberapa diharapkan DUKUNGAN EMOSIONAL.

informasi kemampuan mengingat

/ perilaku. meningkatdengan kriteria hasil : Observasi

1. Identifikasi masalah

PENYEBAB: Memori memori yang dialami

1. Ketidak adekuatan 1. Kemampuan 2. Identifikasi masalaha

stimulasiintelektual verbalisasimeningkat memori yang dialami

2. Gangguan sirkulasi keotak 2. Mampu melakukan 3. Monitor perilaku dan

3. Gangguan volume aktivitasyang dipelajari perubahan memori selama

cairandan atau cairan terapi.

elektrolit Orientasi kognitif

4. Proses penuaan 1. Mampu mengidentifikasi Terapeutik

5. Hipoksia nama,tempat, waktu 1. Rencanakan

6. Gangguan neurologis metode mengajar sesuai

,misal (EEG positif, Proses Informasi kemampuan pasien

cedera kepala, gangguan 1. Memahami kalimat 2. Stimulasi memori

kejang) dengan

7. Efek agen farmakologis

87

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

8. Penyalah gunaan zat. 2. Memahami cerita mengulang fikiran
3. Mampu memahami yangterakhir
9. Faktor Psikologis (misal:
persamaandan perbedaan kali diucapkan
kecemasan, depresi, 3. Koreksi kesalahan orientasi
antara dua item 4. Fasilitas mengingat
stres berlebihan,
kembalipengalaman
berduka,gangguan tidur) masalalu
5. Fasilitas tugas pembelajaran
10. Distraksi lingkungan 6. Fasilitas
kemampuan konsentrasi
GEJALA DAN TANDA 7. Stimulasi
menggunakan memori pada
MAYOR : peristiwa yangbaru terjadi

S:

1. Melaporkan

pernah mengalami

pengalaman lupa.

2. Tidak mampu mengingat

informasi faktual Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
3. Tidak mampu mengingat
prosedur latihan
perilaku tertentu yang 2. Ajarkan teknik memori yang

pernah dilakukan. tepat ( mis. Imajinasi visual,
pemainan memori, isyarat
4. Tidak mampu mengingat memori, teknik asosiasi,
komputer, papan nama).
peristiwa.

O:

1. Tidak mampu melakukan

kemampuan yang dipelajari

sebelumnya. Kolaborasi
Rujuk pada
okupasi,jika terapi
perlu.

GEJALA DAN TANDA
MINOR:
S:
1. Lupa melakukan perilaku

pada waktu yang telah
dijadwalkan
2. Merasa mudah
lupa O: (tidak
tersedia)

88

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3. GANGGUAN MENELAN Setelah dilakukan tindakan PENCEGAHAN RESPIRASI

DEFINISI: Fungsi menelan keperawatan .....x. DAN DUKUNGAN DIRI

abnormal akibat defisit ................................diharapka MAKAN / MINUM.

struktur atau fungsi oral, n

farink atauesophagus. jalan makanan dari mulut Observasi :

sampai abdomen adekuat 1. Identifikasi diet

PENYEBAB: dengan kriteriahasil : yangdianjurkan.

1. Gangguan serebro 2. Monitor

vaskular Status Menelan kemampuan menelan.

2. Gangguan syaraf cranialis. 1. Reflek menelan dalam 3. Monitor status hidrasi pasien

3. Paralisis cerebral batas normal. 4. Monitor tingkat kesadaran,

4. Akalasia/gangguan 2. Tidak terjadi gangguan batuk, muntah

langka sehingga makanan menelanseperti : muntah, dankemampuan menelan

dan cairan sulit masuk ke tersedak, batuk, regurgitasi. 5. Monitor status pernafasan

perut) 3. Kemampuan mengunyah 6. Monitor bunyi nafas

5. Abnormalitas larink bagus terutama setelah makan /

6. Abnormalitas orofarink minum

7. Anomali jalan nafas atas Status Nutrisi 7. Periksa kepatenan selang

8. Defek (kecacatan) 1. Porsi makan yang dihabiskan nasogastric sebelum

anatomik kongenital 2. Mengetahui tentang memberiasupan oral

9. Defek larink pilihanmakanan yang 8. Periksa residu gaster

10. Defek nasal sehat. sebelum memberi asupan

11. Defek rongga naso farink 3. mengetahui tentang oral.

12. Defek trakhea standartasupan nutrisi

13. Refluk gastro esofagus yang tepat. Terapeutik :

14. Obstruksi mekanis 4. Mampu menyiapkan 1. Posisikan semifowler 30

15. Prematuritas makananyang aman dari menit sebelum memberikan

tempat penyimpanan asupan oral

GEJALA DAN TANDA makanan. 2. Pertahankan posisi semi

MAYOR : fowler pada pasien tidak

S: Fungsi Gastrointestinal sadar

1. Mengeluh sulit 1. Nafsu Makan meningkat 3. Pertahankan kepatenan

menelanO: 2. Mual muntah berkurang. jalan nafas

1. Batuk sebelum menelan 3. Tidak ada gangguan 4. Pertahankan

2. Batuk setelah makan dalamproses Defekasi pengembanganbalon ETT

atau minum 4. Peristaltik usus membaik. 5. Berikan makanan

3. Tersedak denganmakanan kecil/

4. Makanan lunak

tertinggal 6. Berikan obat oral dengan

dirongga mulut. bentuk cair

89

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

GEJALA DAN TANDA 7. Anjurkan makan
MINOR: secaraperlahan

Oral : 8. Ajarkan teknik
S: (tidak mengunyahatau menelan.
tersedia)O:
1. Bolus masuk terlalu cepat 9. Ciptakan lingkungan
2. Refluk nasal yangmenyenangkan saat
3. Tidak mampu makan.

membersihkan 10. Lakukan oral hygiene
rongga mulut sebelummakan jika perlu.
4. Makanan jatuh dari mulut.
5. Makanan terdorong 11. Sediakan sedotan
keluardari mulut. untukminum sesuai
6. Sulit mengunyah kebutuhan.
7. Muntah sebelum menelan.
8. Bolus terbentuk lama
9. Waktu makan lama.
10.Porsi makanan tidak
habis.11.Fase oral
abnormal 12.Mengiler.

Faring
S: Menolak
makanO:
1. Muntah.
2. Posisi kepala kurang

elevasi.
3. Menelan berulang-ulang.

Esofagus :

S: mengeluh bangun

dimmlam hari dan

nyeriepigastrik.

O:

1. Hematemesis

(muntahdarah)

2. Gelisah.

3. Regurgitasi (makanan

yang belum dicerna

kembali ke kerongkongan

dan masuk kemulut)

4. Odinofagia (rasa sakit

menelan yang

disebabkan hal-hal diluar

penyakit)

5. Bruksisme (gesekan gigi

dan pencengkeraman

rahang secara berlebihan

)

90