FLIPBOOK STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INDONESIA

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

sepiritual diri

6. Latih cara mengenang

dan minikmati masa lalu

(mis. prestasi,

pengalaman )

10. Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Promosi Harga Diri

Peningkatan Konsep keperawatan…x…jam Observasi

Diri diharapkan konsep diri 1. Monitor verbalisasi

Definisi : Pola membaik dengan kriteria merendahkan diri sendiri
presepsi diri yang hasil: 2. Monitor tingkat harga diri

cukup untuk merasa 1. Verbalisasi kepuasan setiap waktu, sesuai

sejahtera dan dapat terhadap diri meningkat kebutuhan terapeutik

ditingkatkan. 2. Verbalisasi kepuasan Terapeutik

terhadap harga diri 1. Motivasi terlibat dalam

GEJALA DAN TANDA meningkat vervalisasi positif untuk

MAYOR 3. Verbalisasi kepuasan diri sendiri

Subjektif terhadap penampilan 2. Diskusikan persepsi
1. Mengekpresikan peran meningkat negatif diri

keinginan untuk 4. Verbalisasi kepuasan Edukasi
meningkatkan terhadap citra tubuh 1. Jelaskan kepada keluarga

konsep diri meningkat pentingnya dukungan
dalam perkembangan
2. Mengekspresikan 5. Verbalisasi kepuasan

kepuasan dengan terhadap identitas diri positif diri pasien

diri,penampilan meningkat 2. Latih cara berpikir

peran,citra tubuh 6. Verbalisasi keinginan danberprilaku positif

dan identitas untuk meningkatkan Promosi koping

pribadi. konsep diri meningkat Observasi

Objektif 7. Verbalisasi rasa 1. Identifikasi kegiatan

(tidak tersedia) percaya diri meningkat jangka pendek dan
8. Verbalisasi penerimaan
GEJALA DAN TANDA panjang sesuai tujuan
MINOR terhadap kelebihan diri 2. Identifikasi kemampuan
Subjektif
1. Merasa percaya meningkat yang dimiliki
9. Verbalisasi penerimaan 3. Identifikasi sumber daya
diri
2. Menerima terhadap keterbatasan yang tersedia untuk

kelebihan dan diri meningkat memenuhi tujuan
keterbatsan 10. Tindakan sesuai 4. Identifikasi pemahaman
Objektif
Tindakan sesuai perasaan membaik proses penyakit
dengan perasaan dan 5. Identifikasi dampak situasi
pikiran yang
diekspresikan terhadap peran dan

hubungan
6. Identifikasi metode

penyelesaian masalah
7. Identifikasi kebutuahn dan

KONDISI KLINIS keinginan terhadap
TERKAIT
1. Perilaku upaya dukungan sosial

peningkatan Terapeutik
kesehatan 1. Diskusikan perubahan

peran yang dialami
2. Gunakan pendekatan

yang tenang dan

meyakinkan

141

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3. Diskusikan alas an
mengkritik diri sendiri

4. Diskusikan untuk

mengklarifikasi

keslahpahaman dan
mengevaluasi perilaku

sendiri
5. Diskusikan konsekuensi

tidak menggunakan rasa

bersalah dan rasa malu
6. Diskusikan risiko yang

menimbulkan bahaya
pada diri sendiri
7. Fasilitasi dalam

memperoleh informasi
yang dibutuhkan
8. Berikan pilihan realistis

mengenai aspek-aspek
tertentu dalam perawatan
9. Motivasi untuk

menentukan harapan

yang realistis
10. Tinjau kembali

kemampuan dalam

pengambilan keputusan
11. Hindari mengambil

keputusan saat pasien

verada dibaeah tekanan
12. Motivasi terlibat dalam

kegiatan social
13. Motivasi mengidentifikasi

system pendukung yang
tersedia
14. Damping saat berduka

(mis.penyakit kronis,
kecacatan)
15. Perkenalkan dengan

orang atau kelompok atau

kelompok yang berhasil
mengalami pengalaman

sama
16. Dukung penggunaan

mekanisme pertahanan

yang tepat
17. Kurangi rangsangan

lingkungan yang

mengancam
Edukasi

1. Anjurkan menjalin
hubungan yang memiliki

kepentingan dan tujuan

142

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

yang sama

2. Anjurkan penggunaan

sumber spiritual, jika perlu

3. Anjurkan mengungkapkan

perasaan dan persepsi
4. Anjurkan keluarga terlibat

5. Anjurkan membuat tujuan

yang lebih spesifik
6. Anjurkan keluarga terlibat

7. Anjurkan membuat tujuan

yang lebih spesifik

8. Anjurkan cara

memecahkan maslah

secara konstruktif

9. Latih penggunaan teknik

relaksasi

10. Latih kemampuan social,

sesuai kebutuhan
11. Latih mengembangkan

penilaian objektif

11. Kesiapan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Koping Keluarga

Peningkatan Koping keperawatan…x…jam Observasi:

Keluarga diharapkan status koping 1. Identifikasirespon

Definisi : Pola keluarga membaik dengan emosional terhadap

adaptasi anggota kriteria hasil: kondisi saat ini

keluarga dalam 1. Kepuasan terhadap 2. Identifikasi beban

mengatasi situasi perilaku bantuan prognosis secara

yang dialami klien anggota keluarga lain psikologis

secara efektif dan meningkat 3. Identifikasi pemahaman
menunjukan 2. Keterpaparan informasi tentang keputusan

keinginan serta meningkat perawatan setelah pulang

kesiapan untuk 3. Perasaan diabaikan Terapeutik:
meningkatkan menurun 1. Dengarkan masalah,

kesehatan keluarga 4. Kekhawatiran tentang perasaan dan pertanyaan

dan klien. anggota keluarga keluarga

menurun 2. Terima nilai-nilai keluarga

GEJALA DAN TANDA 5. Perilaku mengabaikan dengan cara yang tidak

MAYOR anggota keluarga menghakimi

Subjektif menurun 3. Diskusikan rencana
medis dan perawatan
1. Anggota keluarga 6. Komitmen pada

menetepkan tujuan perawatan/pengobatan 4. Fasilitasi memperoleh

untuk meningkat pengetahuan,
keterampilan dan
meningkatkangaya 7. Komunikasi antara

hidup sehat anggota keluarga peralatan yang diperlukan
2. Anggota keluarga meningkat untuk mempertahankan

menetapkan 8. Perasaan tertekan keputusan perawatan

sasaran untuk (depresi) menurun pasien

meningkatkan 9. Perilaku menyerang 5. Hargai dan dukukng

kesehatan (agresi) menurun mekanisme koping adaptif

Objektif 10. Perilaku menghasut yang digunakan

(tidak tersedia) menurun Edukasi

143

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

GEJALA DAN TANDA 11. Gejala psikosomatis 1. Informasikan kemajuan
MINOR pasien secara berkala
Subjektif menurun
1. Anggota keluarga 12. Perilaku menolak 2. Informasikan fasilitas
perawatan kesehatan
mengidentifikasi perawatan menurun yang tersedia
pengalaman yang 13. Perilaku bermusuhan
mengoptimalkan Kolaborasi
kesejahteraan menurun
2. Anggota keluarga 14. Perilaku individualistik 1. Rujuk untuk terapi
berupaya keluarga, jika perlu
menjelaskan menurun
dampak krisis 15. Ketergantung pada Pelibatan Keluarga
terhadap Observasi:
perkembangan anggota keluarga lain
3. Anggota keluarga 1. Identififikasi kesiapan
mengungkapkan menurun keluarga untuk terlibat
minat dalam 16. Perilaku overprotektif dalam perawatan
membuat kontak
dengan orang lain menurun Terapeutik:
yang mengalami 17. Toleransi membaik 1. Batasi Jumlah
situasi yang sama 18. Perilaku bertujuan Pengunjung
2. Cipatakan hubungan
KONDISI KLINIS membaik terapetik pasien dengan
TERKAIT 19. Perilaku sehat membaik keluarga dalam
1. Kelainan genetik perawatan
3. Diskusikan cara
(mis. sindrome perawatan di rumah
down, fibrosis 4. Fasilitasi keluarga
kistik) membuat keputusan
2. Cedera traumatik perawatan
(mis. amputasi,
cedera spinal) Edukasi
3. Kondisi kronis 1. Jelaskan kondisi pasien
(mis. asma, AIDS, kepada keluarga
penyakit 2. Informasikan tingkat
alzheimer) ketergantungan pasien
kepada keluarga
3. Anjurkan keluarga
bersikap asertif dalam
perawatan
4. Anjurkan keluarga terlibat
dalam perawatan

12. Kesiapan Setelah dilakukan Asuhan Dukungan krlompok pendukung

Peningkatan Koping keperawatan selama Observasi :

Komunitas …x… jam diharapkan 1. Identifikasi masalah

Definisi: Pola adaptasi kesiapan koping komunitas sebenarnya dialami

dan penyelesaian meningkat dengan kriteria kelompok
masalah komunitas 2. Identifikasi kelompok
yang memuaskan hasil :
1. Keterpaparan memiliki masalah yang

untuk memenuhi informasi meningkat sama
tuntutan atau 2. Perasaan diabaikan 3. Identifikasi hambatan

kebutuhan menurun menghadiri sesi kelompok
masyarakat, serta
3. Kepuasan terhadap Terapeutik :

144

Bidang Keperawatan perilaku bantuan 1. Siapkan lingkungan
RSAU dr. Efram Harsana
keluarga lain terapeutik dan rileks
dapat ditingkatkan 2. Sepakati jumlah sesi
untuk meningkat pada
penatalaksanaan 4. Komitmen yangdiperlukan dalam
masalah saat ni dan
mendatang. perawatan/pengobat kelompok
3. Bentuk kelompok dgn
GEJALA DAN TANDA an meningkat
MAYOR : 5. Perasaan tertekan pengalaman dan masalah
Subyektif :
1. Perencanaan aktif atau depresi yang sama
Edukasi :
oleh komunitas menurun
mengenai prediksi 6. Perilaku 1. Anjurkan anggota
stressor
2. Pemecahan mengabaikan kelompok mendengarkan
masalah aktif
oehkomunitas anggota keluarga dan memberi dukungan
saat menghadapi
masalah menurun saat mendiskusikan
Obyektif : 7. Komunikasi antara
1. Terdapat sumber- masalah dan perasaan
sumber daya yang anggota keluarga 2. Anjurkan bersikap jujur
adekuat untuk
mengatasi stressor meningkat dalam menceritakan
8. Perilaku menghasut
GEJALA DAN TANDA perasaan dan masalah
MINOR : menurun 3. Anjurkan relaksasi pada
Subyektif : 9. Perilaku menyerang
1. Besepakat bahwa setiap sesi

komunitas menurun
bertanggung jwab 10. Perilaku menolak
terhadap
penatalaksanaan perawatan menurun
stress 11. Perilaku
2. Berkomunikasi
positif di antara bermusuhan
anggota komunitas
3. Berkomunikasi menurun
positif di antara 12. Perilaku
komunitas
Obyektif : individualistic
1. Tersedia program
untuk rekreasi menurun
2. Tersedia program 13. Toleransi membaik
untuk
14. Perilaku bertujuan

membaik

145

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

relaksasi/bersantai

KONDISI KLINIS
TERKAIT
Penurunan tingkat
penyakit, kecelakaan
atau kekerasan

13. Ketidakberdayaan Setelah dilakukan asuhan Promosi harapan

Definisi: Persepsi keperawatan selama Observasi :

bahwa tindakan …x…jam 1. Identifikasi harapan

seseorang tidak akan diharapkankeberdayaan pasien dan keluarga

mempengaruhi hasil teratasi dengan kriteria hasil dalam pencapaian hidup

secara signifikan, : Terapeutik :

persepsi kurang 1. Verbalisasi mampu 1. Sadarkan bhawa kondisi

control pada situasi melaksanakan yang dialami memiliki

saat ini atau yang aktivitas meningkat nilai penting

akan datang 2. Verbalisasi 2. Libatkan pasien secara

keyakinan tentang aktif dlam perawatan

PENYEBAB : kinerja peran 3. Pandu mengingat kembali

1. Program meningkat kenangan yang
perawatan yang 3. Berpartisipasi dalam menyenangkan

kompleks atau perawatan Edukasi :
1. Anjurkan
jangka panjang meningkat
2. Lingkungan tidak 4. Perasaan mengungkapkan

mendukung diasingkan menurun perasaan terhadap
5. Pernyataan kurang
perawatan kondisi dengan realistis
3. Interaksi control menurun 2. Anjurkan
6. Pernyataan rasa
interpersonal tidak mempertahankan

memuaskan malu menurun hubungan
3. Anjurkan

GEJALA DAN TANDA mempertahankan

MAYOR : hubungan terapeutik

Subyektif : dengan orang lain
1. Menyatakan 4. Latih menyusun tujuan

frusasi aau tidak yang sesuai dengan

mampu harapan cara
melaksanakan 5. Latih

aktivitas mengembangkan spiritual

sebelumnya diri

Objektif :

1. Bergantung pada

orang lain

146

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

GEJALA DAN TANDA

MINOR :

Subjektif :
1. Merasa diasingkn
2. Menyatakan

keraguan tentang

kinerja peran
3. Menyatakan

kurang control

Objektif :
1. Tidak

berpartisipasi

dalam perawatan
2. Pengsingan

KONDISI KLINIS

TERKAIT : yang
1. Diagnosis

tidak terduga atau

baru
2. Peristiwa traumatis
3. Diagnosis penyakit

kronis
4. Diagnosis penyakit

terminal
5. Rawat inap

14 Ketidakmampuan Setelah dilakukan asuhan Dukungan Koping Keluarga

koping keluarga keperawatan selama Observasi :

Definisi : Perilaku ….x…. jam diharapkan 1. Idenrespon emosional

orang terdekat ( status koping keluarga terhadap kondisi saat ini
2. Identifikasi beban
anggota keluarga atau teratasi dengan kriteria hasil

orang berarti) yang : prognosis secara

membatasi 1. Kepuasan terhadap psikologis

kemampuan dirinya perilaku bantuan 3. Identifikasi Pemahaman

dank lien untuk anggota keluarga tentang keputusan

beradaptasi dengan lain meningkat perawatan etelah pulang

masalah kesehatan 2. Keterpaparan Terapeutik :

yang dihadapi klien informasi meningkat 1. Dengarkan masalah,

3. Perasaan diabaikan perasaan dan pertanyaan

PENYEBAB : menurun keluarga
1. Huungan keluarga 4. Kekhawatiran 2. Terima nilai nilai keluarga

ambivalen tentang anggota dengan cara yang tidak

2. Pola koping yang keluarga menurun menghakimi

147

Bidang Keperawatan 5. Perilaku 3. Diskusikan rencana
RSAU dr. Efram Harsana medis dan perawatan
mengabaikan
berbeda diantara 4. Fasilitas pengungkapan
klien dan orang anggota keluarga
terdekat perasaan antara pasien
3. Resistensi menurun
keluarga terhadap 6. Komitmen pada dan keluarga atau antar
perawatan/pengob anggota keluarga
atan yang perawatan 5. Hargai dan dukung
kompleks
4. Ketidakmampuan /pengobatan mekanisme koping adaptif
orang terdekat yang digunakan
mengungkapkan meningkat 6. Fasilitasi pengambilan
perasaan 7. Komunikasi antara
keputusan dalam
GEJALA DAN TANDA anggota keluarga
MAYOR merencanakan perawatan
Subjektif meningkat jangka panjang, jika perlu
1. Merasa diabaikan 8. Perasaan tertekan 7. Fasilitasi anggota
Objektif
1. Tidak memenuhi menurun keluarga melalui proses
9. Gejala psikosomatis kematian dan berduka,
kebutuhan anggota
keluarga menurun jika perlu
2. Tidak toleran 10. Perilaku menolak 8. Fasilitasi memperoleh
3. Mengabaikan
anggota keluarga perawatan menurun pengetahuan,
11. Perilaku
GEJALA DAN TANDA ketrampilan, dan
MINOR individualistic
Subjektif peralatan yang diperlukan
1. Terlalu khawatir menurun
12. Perilaku untuk mempertahankan
dengan anggota keputusan perawatan
keluarga overprotektif
2. Merasa tertekan pasien
Objektif menurun 9. Bersikap sebagai
1. Perilaku 13. Toleransi membaik
menyerang 14. Perilaku bertujuan pengganti keluarga untuk
2. Perilaku
menghasut membaik menenangkan pasien dan
3. Tidak 15. Perilaku sehat
berkomitmen atau jika keluarga tidak
4. Perilaku menolak membaik dapat memberikan
5. Perawatan yang
mengabaikan perawatan
kebutuhan dasar 10. Berikan kesempatan
klien
berkunjung bagi anggota
keluarga
Edukasi :
1. Informasikan kemajuan
pasien secara berkala
2. Informasikan fasilitas

perawatan kesehatan

yang tersedia
Kolaborasi :

1. Rujuk untuk terapi

keluarga, jika perlu

148

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

6. Menunjukan
gejala
psikososmatis

7. Perilaku
bermusuhan
perilaku
individualistic

8. Upaya
membangun
hidup bermakna
terganggu

9. Perilaku sehat
terganggu

10. Ketergantungan
anggota keluarga
meningkat

11. Realitas
kesehatan
anggota keluarga
terganggu

15 Koping Defensive Setelah dilakukan asuhan Promosi harga diri
Definisi : Proyeksi
evaluasi diri untuk keperawatan selama Observasi:
melindungi diri dari 1. Identifikasi
ancaman terhadap ….x…. jam diharapkan budaya,
harga diri
status koping membaik agama, ras, jenis kelamin
PENYEBAB :
1. Konflik antara dengan kriteria hasil : dan usia terhadap harga
1. kemampuan
persepsi diri dan diri
system nilai memenuhi peran 2. Monitor verbalisasi yang
2. Takut mengalami
kegagalan sesuai usia merendahkan diri sendiri
3. Takut mengalami 3. Monitor tingkah harga diri
penghinaan meningkat
4. Takut terhadap
dampak situasi 2. perilaku koping setiap waktu, sesuai
yang dihadapi
5. Kurangnya rasa adaptif meningkat kebutuhan
percaya kepada 3. verbalisasi
orang lain Terapeutik :
6. Kurang kemampuan 1. Motivasi terlibat dalam
kepercayaan diri
7. Kurangnya mengatasi masalah verbalisasi positif untuk

meningkat diri sendiri menerima
4. verbalisasi 2. Motivasi

pengakuan masalah tantangan atau hal baru
3. Diskusikan pernyataan
meningkat
5. verbalisasi tentang harga diri
4. Diskusikan kepercayaan
kelemahan diri

meningkat terhadap penilaian diri
5. Diskusikan pengalaman
6. perilaku asertif

meningkat yang meningkatkan harga
7. partisipasi
social diri

149

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

dukungan system meningkat 6. Diskusikan persepsi
pendukung 8. tanggung jawab diri
(support system) negative diri
8. Harapan yang tidak meningkat 7. Diskusikan alasan
realistis 9. orientasi realitas
mengkritik diri atau rasa

meningkat bersalah
8. Diskusikan
10. minat mengikuti penetapan

GEJALA DAN TANDA perawatan tujuan realistis untuk

MAYOR /pengobatan mencapai harga diri yang

Subjektif : meningkat lebih tinggi bersama
1. Menyalahkan 11. kemampuan 9. Diskusikan

orang lain membina hubungan keluarga untuk
2. Menyangkal
meningkat menetapkan harapan dan
adanya masalah 12. verbalisasi
3. Menyangkal batasan yang jelas
rasionalisai 10. Berikan umpan balik
kelemahan diri
4. Merasionalisasi kegagalan menurun positif atas peningkatan
13. hipersensitif terhadp
kegagalan mencapai tujuan
kritik 11. Fasilitas lingkungan dan
Objektif : 14. perilaku
aktivitas yang
1. Hipersensitif
penyalahgunaan zat meningkatkan harga diri
terhadap kritik
menurun Edukasi :
15. perilaku
1. Jelaskan kepada

GEJALA DAN TANDA permusuhan keluarga pentingnya

MINOR menurun dukungan dalam
16. perilaku superior
Subjektif : perkembangan konsep

1. Meremehkan orang menurun positif diri pasien
2. Anjurkan mengidentifikasi
lain

Objektif : kekuatan yang dimiliki
1. Melemparkan 3. Anjurkan

tanggung jawab mempertahankan kontak

2. Tawa permusuhan mata saat berkomunikasi

3. Sikap superior dengan orang lain
4. Anjurkan membuka diri
terhadap orang lain

4. Tidak dapat terhadap kritik negative
5. Anjurkan mengevaluasi
membedakan

realitas minat perilaku
5. Kurang 6. Ajarkan cara mengatasi

mengikuti bullying
7. Latih peningkatan
perawatan/pengob

atan tanggung jawab untuk diri
6. Sulit membangun
sendiri
atau 8. Latih kemampuan positif

mempertahankan diri
9. Latih cra berfikir dan
hubungan

berperilaku positif

150

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

KONDISI KLINIS 10. Latih meningkatkan
kepercayaan pada
TERKAIT kemampuan dalam
1. Penyakit kronis menangani situasi
2. Penyalahgunaan

zat
3. Attention-

deficit/hyperactivity

disorder
4. Gangguan perilaku

5. Oppositional

defiant disorder
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan

amnestic

16 Koping Komunitas Setelah dilakukan asuhan Edukasi kesehatan

Tidak Efektif keperawatan selama Observasi :

Definisi : Pola ….x…. jam diharapkan 1. Identifikasi kesiapan dan

adaptasi aktivitas status koping komunitas kemampuan menerima

komunitas dan membaik dengan kriteria informasi

penyelesaian masalah hasil : 2. Identifikasi faktor yang

yang tidak 1. Keberdayaan dapat meningkatkan dan

memuaskan untuk komunitas menurunkan motivasi

memenuhi tuntutan meningkat perilaku hidup bersih dan
atau kebutuhan 2. Perencanaan sehat

masyarakat. komunitas Terapeutik :

PENYEBAB : meningkat 1. Sediakan materi dan
1. Paparan bencana 3. Pemecahan
media pendidikan
(alam atau buatan masalah komunitas
kesehatan
manusia) meningkat daya 2. Jadwalkan pndidikan
4. Sumber
kesehatan sesuai

2. Riwayat bencana komunitas ksespakatan
(alam atau buatan 3. Berikan kesempatan
manusia) meningkat
5. Partisipasi untuk bertanya

3. Ketidakadekuatan masyarakat Edukasi :
sumber daya untuk
pemecahan meningkat 1. Jelaskan faktor resiko

6. Kegiatan komunitas yang dapat

masalah memenuhi harapan mempengaruhi kesehatan
4. Ketidakcukupan anggotanya 2. Ajarkan perilaku hidup

sumber daya meningkat bersih dan sehat
7. Komunikasi positif 3. Ajarkan strategi yang
masyarakat (mis.

Istirahat , rekreasi, meningkat dapat digunakan untuk
dukungan social) 8. Program rekreasi meningkatkan perilaku

5. Tidak adanya meningkat hidup bersih dan sehat

151

Bidang Keperawatan 9. Program relaksasi
RSAU dr. Efram Harsana
meningkat jawab
system 10. Tanggung
masyarakat
komunitas terhadap
GEJALA DAN TANDA
MAYOR penatalaksanaan
Subjektif :
1. Mengungkapkan stress meningkat
11. Insiden masalah
ketidakberdayaan
komunitas kesehatan dalam
Objektif :
1. Komunitas tidak komunitas menurun
meenuhi harapan 12. Kerentanan
anggotanya
2. Konflik masyarakat komunitas menurun
meningkat 13. Tingkat kejadian
3. Insiden masalah
masyarakat tinggi ( penyakit menurun
mis. Pembunuhan,
pengrusakan, 14. Tingkat stress
terorisme,
perampokan, menurun
pelecehan
penggangguran,
kemiskinan, dan
penyakit mental)

GEJALA DAN TANDA
MINOR
Subjektif :

1. Mengungkapka
n kerentanan
komunitas

Objektif :
1. Partisipasi
masyarakat
kurang
2. Tingkat
penyakit
masyarakat
meningkat
3. Stress
meningkat

KONDISI KLINIS

152

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

TERKAIT
1. Insiden kekerasan

tinggi
2. Tingkat penyakit

tinggi
3. Sedikitnya

kesempatan atau

lkasi untuk

interaksi

komunitas

17 Koping Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan Dukungan Pengambilan

Definisi : keperawatan selama ..x… Keputusan

Ketidakmampuan jam diharapkan status Observasi :

menilai dan merespon koping membaik dengan 1. Identifikasi Persepsi

stressor dan kriteria hasil : Mengenai Masalah Dan

ketidakmampuan 1. Kemampuan Informasi Yang Memicu

menggunakan sumber memenuhi peran Konflik

sumber yang ada sesuai usia Terapeutik

untuk mengatasi meningkat 1. Diskusikan Kelebihan

masalah. 2. Perilaku koping Dan Kekurangan Dari

adaptif meningkat Setiap Solusi

PENYEBAB : 3. Verbalisasi 2. Fasilitasi Melihat Situasi

1. Ketidakpercayaan kemampuan Secara Realistic
terhadap mengatasi masalah 3. Motivasi Mengngkapkan

kemampuan diri meningkat Tujuan Perawatan Yang

mengatasi 4. Verbalisasi Diharapkan
masalah ‘ 4. Fasilitasi Pengambilan
2. Ketidakadekuatan pengakuan masalah

system pendukung meningkat Keputusan Secara
3. Ketidakadekuatan 5. Verbalisasi
Kolaboratif
kelemahan diri 5. Hormati Hak Pasien

strategi koping meningkat asertif Untuk Menerima Atau
4. Ketidakcukupan 6. Perilaku social
Menolak Informasi
persiapan untuk meningkat 6. Fasilitasi Menjelaskan
7. Partisipasi
mengahdapi Keputusan Kepada Orang

stressor meningkat Lain Jika Perlu
5. Ketidakteraturan 8. Tanggung jawab diri
7. Fasilitasi Hubungan

atau kekacauan meningkat Antara Pasien Keluarga,
9. Orientasi realitas
lingkungan Dan Tenaga Kesehatan
6. Disfungsi system meningkat
Lainnya
keluarga 10. Minat mengikuti
7. Krisis situasional Edukasi :
8. Krisis maturasional perawatan 1. Informasikan Alternative
9. Kerentanan
/pengobatan Solusi Secara Jelas
personalitas 2. Berikan Informasi Yang
meningkat
11. Kemampuan Diminta Pasien

153

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

10. Ketidakpastian membina hubungan Kolaborasi :

meningkat 1. Kolaborasi Dengan
12. Verbalisasi
GEJALA DAN TANDA Tenaga Kesehatan Lain
rasionalisai
MAYOR Dalam Memfasilitasi
kegagalan menurun
Subjektif : 13. Hipersensitif terhadp Pengambilan Keputusan
1. mengungkapkan
kritik
tidak mampu 14. Perilaku

mengatasi penyalahgunaan zat

masalah menurun
15. Perilaku
Objektif
1. Tidak mampu permusuhan

memenuhi menurun
16. Perilaku superior
peran yang
menurun
diharapkan
2. Menggunakan

mekanisme

koping yang

tidak sesuai

GEJALA DAN TANDA

MINOR

Subjektif :
1. Tidak mampu

memenuhi

kebutuhan

dasar
2. Kekhawatiran

kronis

Objektif
1. Penyalahguna

an zat
2. Memanipulas

orang lain

untuk

memenuhi

keinginannya

sendiri
3. Perilaku tidak

asertif
4. Partisipasi

social kurang

KONDISI KLINIS
TERKAIT

154

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

1. Kondisi
perawatan
kritis

2. Attention
deficit/hyperac
tive disorder

3. Gangguan
perilaku

4. Oppositional
defiant

disorder
5. Gangguan

kecemasan
perpisahan
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan
amnestic
9. Intoksikasi zat
10. Putus zat

18 Penurunan Koping Setelah dilakukan asuhan Promosi Koping

Keluarga keperawatn selama Observasi :

Definisi : …x… jam diharapkan 1. Identifikasi kegiatan

Ketidakadekuatan status koping keluarga jangka pendek dan

atau ketidakefektifan membaik dengan kriteria panjang sesuai tujuan

dukungan, rasa hasil : 2. Identifikasi kemampuan
yang dimiliki
nyaman , bantuan dan 1. Kepuasan terhadap

motivasi orang perilaku bantuan 3. Identifikasi sumber daya

terdekat yang anggota keluarga yang tersedia untuk

dibutuhkan klien untuk lain meningkat memenuhi tujuan

mengelola atau 2. Keterpaparan 4. Identifikasi pemahaman

mengatasi masalah informasi meningkat proses penyakit

kesehatannya. 3. Perasaan diabaikan 5. Identifikasi dampak situasi

menurun terhadap peran dan

PENYEBAB : 4. Kekhawatiran hubungan
1. Situasi tentang anggota 6. Identifikasi metode

penyerta yang keluarga menurun openyelesaian masalah
mempengaruhi 5. Perilaku 7. Identifikasi kebutuhan dan

orang terdekat mengabaikan keinginan terhadap

2. Krisis anggota keluarga dukungan social

perkembangan menurun pada Terapeutik :
6. Komitmen 1. Diskusikan perubahan
yang dihadapi peran yang dialami ‘
perawatan 2. Gunakan pendekatan
orang terdekat
3. Kelelahan /pengobatan

meningkat

155

Bidang Keperawatan 7. Komunikasi antara yang tenang dan
RSAU dr. Efram Harsana
anggota keluarga meyakinkan
orang terdekat 3. Diskusikan alasan
dalam meningkat
memberikan 8. Perasaan tertekan mengritikdiri sendiri
dukungan 4. Fasilitasi dalam
4. Disorganisasi menurun
keluarga 9. Gejala psikosomatis memperoleh informasi
5. Perubahan
peran keluarga menurun yang dibutuhkan
6. Tidak 10. Perilaku menolak 5. Berikan pilihan realistis
tersedianya
informasi bagi perawatan menurun mengenai aspek tertentu
orang terdekat 11. Perilaku
7. Kurangnya dalam perawatan
saling individualistic 6. Motivasi untuk
mendukung
8. Tidak menurun menentukan harapan
cukupnya 12. Perilaku
dukungan yang realistis
yang diberikan overprotektif 7. Motivasi terlbat dalam
klien kepada
orang terdekat menurun kegiatan social
9. Orang terdekat 13. Toleransi membaik 8. Kurangi rangsangan
kurang
terpapar 14. Perilaku bertujuan lingkungan yang
informasi
10. Salahnya/tidak membaik sehat mengancam
paham 15. Perilaku
informasi yang Edukasi :
didapatkan membaik 1. Anjurkan keluarga terlibat
orang terdekat 2. Anjurkan penggunaa
11. Orang terdekat
terlalu focus spiritual jika perlu
pada kondisi 3. Anjurkan mengungkapkan
diluar keluarga
12. Penyakit perasaan dan persepsi
kronis yang 4. Anjurkan membuat tujuan
mengahbiskan
kemamouan yang spesifik
dukungan 5. Latih penggunan
orang terdekat
13. Krisis teknikrelaksasi
situasional 6. Latih ketrampilan social
yang dialami 7. Latih mengembangkan
orang terdekat
penilaian obyektif

156

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

GEJALA DAN TANDA
MINOR
Subjektif :

1. Klien
mengeluh
tentang respon
orang tedekat
pada masalah
kesehatan

Objektif :
1. Orang terdekat
menarik diri
dari klien
2. Terbatasnya
komunikasi
orang terdekat
dengan klien

GEJALA DAN TANDA
MINOR
Subjektif :

1. Orang terdekat
menyatakan
kurang
terpapar
informasi
tentang upaya
mengatasi
masalah klien

Objektif :
1. Bantuan yang
dilakukan
orang terdekat
menunjukkan
hasil yang
tidak
memuaskan
2. Orang terdekat
berperilaku
protektif yang
tidak sesuai
dengan
kemampuan

157

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

klien

KONDISI KLINIS
TERKAIT

1. Penyakit
alzheimer

2. Aids
3. Kelainan yang

menyebabkan
paralisis
permanen
4. Kanker
5. Penyakit
kronis
6. Penyalahguna
an zat
7. Krisis keluarga
8. Konflik
keluarga yang
belum
terselesaikan

19 Penyangkalan Tidak Setelah dilakukan asuhan Promosi kesadaran

Efektif keperawatan selama diriObservasi :

Definisi : Upaya …..x…. jam diharapkan 1. Identfikasi keadaan

mengingkari penerimaan meningkat emosional saat ini

pemahaman atau dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi respon yang

makna suatu peristiwa 1. Verbalisasi ditunjukkan berbagai

secara sadar atau penerimaan situasi

tidak sadar untuk meningkat Terapeutik :

menurunkan 2. Verbalisasi 1. Diskusikan nilai-nilai yang

kecemasan atau perasaan yang berkontribusi terhadap

ketakutan yang dapat dialami meningkat konsep diri
menyebabkan 3. Perilaku mencari 2. Diskusikan tentang pikiran

gangguan kesehatan. perawatan , perilaku atau respon

meningkat terhadap kondisi

PENYEBAB : 4. Menyusun 3. Diskusikan dampak

1. Kecemasan perencanaan masa penyakit pada konsep diri
2. Ketakutan 4. Ungkapkan penyangkalan
depan meningkat
terhadap
5. Kemampuan tentang kenyataan
kematian
menghargai diri 5. Motivasi dalam

158

Bidang Keperawatan sendiri meningkat meningkatkan
RSAU dr. Efram Harsana 6. Hubungan positif
kemampuan belajar
3. Ketakutan
terhadap meningkat Edukasi : mengenali
perpisahan 7. Koping meningkat 1. Anjurkan
8. Pembuatan
4. Ketakutan pikiran dan perasaan
mengalami
kehilangan keputusan tentang diri
kematian 2. Anjurkan
meningkat menyadari
5. Ketidakefektifa
n strategi 9. Marah menurun bahwa setiap orang unik
koping 10. Menarik 3. Anjurkan mengungkapkan
diri
6. Ketidakpercay
aan terhadap menurun perasaan meminta
kemampuan 11. Perasaan kesepian 4. Anjurkan
mengatasi
masalah menurun bantuan orang lain
5. Anjurkn mengidentifikasi
7. Ancaman 12. Pikiran tentang
terhadap
realitas yang kehilangan menurun perasaan bersalah
tidak
menyenangka 6. Anjurkan mengubah
n
pandangan diri sebagai
GEJALA DAN TANDA
MAYOR korban
Subjektif : 7. Ajarkan cara membuat

1. Tidak prioritas hidup
mengakui 8. Latih kemampuan positif
dirinya
mengalami yang dimiliki
gejala atau
bahaya

Objektif :
1. Menunda
mencari
pertolongan
pelayanan
kesehatan

GEJALA DAN TANDA
MINOR
Subjektif :

1. Mengaku tidak
takut dengan
kematian

159

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

2. Mengaku tidak
takut dengan
penyakit kronis

3. Tidak
mengakui
bahwa
penyakit
berdampak
pada pola
hidup

Objektif :
1. Melakukan
pengobatan
sendiri
2. Mengalihkan
sumber gejala
ke organ lain
3. Berperilaku
acuh tak acuh
saat
membicarakan
peristiwa
penyebab
stress
4. Menunjukkan
afek yang
tidak sesuai

KONDISI KLINIS
TERKAIT

1. Penyakit
kronis

2. Intoksikasi zat
3. Putus zat
4. Penyakit

alzeimer ‘
5. Penyakit

terminal

20 Perilaku Kesehatan Setelah dilakukan tindakan Promosi Perilaku Upaya
Cenderung Beresiko keperawatan selama ..x… Kesehatan

Definisi : Hambatan jam diharapkan perilaku Observasi :

kemmapuan dalam kesehatan membaik 1. Identifikasi perilaku upaya

mengubah gaya dengan kriteria hasil : kesehatan yang dapat

hidup/perilaku untuk 1. Penerimaan ditingkatkan

160

Bidang Keperawatan terhadap perubahan Terapeutik :
RSAU dr. Efram Harsana
status kesehatan 1. Berikan lingkungan yang
memperbaiki status
kesehatan meningkat mendukung kesehatan
2. Kemampuan
PENYEBAB : 2. Orientasi pelayanan
1. Kurang
terpapar melakukan tindakan kesehatan yang dapat
informasi
2. Ketidakadekua pencegahan dimanfaatkan
tan dukungan
social masalah kesehatan Edukasi :
3. Self efficacy
yang rendah meningkat 1. Anjurkan persalinan
4. Status sosio- 3. Kemampuan
ekonomi ditolong oleh tenaga
rendah
5. Stressor peningkatan kesehatan
berlebihan kesehatan 2. Anjurkan menggunakan
6. Sikap negative
terhadap meningkat air bersih
pelayanan 4. Pencapaian 3. Anjurkan mencuci tangan
kesehatan
7. Pemilihan pengendalian dengan air bersih dan
gaya hidup
tidak sehat kesehatan sabun
(mis. Merokok, meningkat 4. Anjurkan menggunakan
konsumsi
alcohol jamban sehat
berlebihan ) 5. Anjrkan memberantas

GEJALA DAN TANDA jentik dirumah seminggu
MAYOR :
Subjektif : (-) sekali
Objektif : 6. Anjurkan makan sayur

1. Menunjukkan dan buah setiap hari
penolakan
terhadap 7. Anjurkan melakukan
perubahan
status aktivitas fisik setiap hari
kesehatan 8. Anjurkan tidak merokok di

2. Gagal dalam rumah
melakukan
tindakan
pencegahan
masalah
kesehatan

161

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

3. Menunjukkan
upaya
peningkatan
sttaus
kesehatan
yang minimal

GEJALA DAN TANDA
MINOR
Subjektif : (-)
Objektif :

1. Gagal
mencapai
pengendalian
yang optimal

KONDISI KLINIS
TERKAIT

1. Kondisi baru
terdiagnosis
penyakit

2. Kondisi
perubahan
gaya hidup
baru akibat
penyakit

3. Tumor otak
4. Gangguan

kepribadian
dan psikotik
5. Depresi

21. Resiko distress Setelah dilakukan Tindakan Dukungan perkembangan
spiritual keperawatan …x… jam Spititual

FAKTOR RESIKO : di harapkan terjadi Terapeutik:
1. Perubahan peningkatan terhadap 1. Sediakan lingkungan
dukungan spiritual
yang tenang untuk refleksi

hidup Kriteria hasil diri
2. Perubahan 1. Meningkatnya 2. Fasilitasi mengidentifikasi

lingkungan verbalisasi makna masalah spiritual
3. Bencana alam 3. Fasilitasi mengidentifikasi
4. Sakit kronis dan tujuan hidup
5. Sakit fisik 2. Meningkatnya hambatan dalam
6. Penyalahguna
verbalisasi pengenalan diri
4. Fasilitasi mengeksplorasi
kemampuan

an zat didalam makna keyakinan terkait
7. Kecemasan hidup pemuliahan tubuh, pikiran

162

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

8. Perubahan 3. Membaiknya dan jiwa
dalam ritual perilaku marah 5. Fasilitasi hubungan
agama
terhadap tuhan persahaban dengan
9. Perubahan 4. Membaiknya
dalam praktik orang lain dan pelayanan
spiritual kemampuan
beribadah keagamaan
10. Konflik Edukasi
spiritual
1. Anjurkan membuat
11. Depresi
12. Ketidakmampu komitmen spiritual
berdasarkan keyakinan
an memaafkan
13. Kehilangan dan nilai
14. Harga diri 2. Anjurkan berpartisipasi

rendah dalam kegiatan ibadah
15. Hubungan (hari raya, ritual) dan

buruk meditasi
16. Konflik rasial Kolaborasi
17. Berpisah
1. Rujuk pada pemuka
dalam system
pendukung agama/kelompok agama,
18. Stress
jika perlu
KONDISI KLINIS 2. Rujuk kepada kelompok
TERKAIT :
pendukung, swabantu,
 Penyakit
kronis (mis. atau program spiritual,
Arthritis
rheumatoid,skl jika perlu
erosis
multiple)

 Penyait
terminal (mis.
Kanker)

 Retardasi
mental

 Kehilangan
ekstremitas

 Suddent infant
death
syndrome
(SIDS)

 Kelahiran mati,
kematian
janin,
keguguran)

 kemandulan

22 Resiko harga diri Setelah dilakukan Tindakan Promosi Harga Diri
rendah kronis keperawatan …x… jam di Observasi :

harapkan terjadi 1. Monitor verbalisasi

163

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

FAKTOR RESIKO : peningkatan positif merendahkan diri sendiri
1. Gangguan 2. Monitor tingkat harga diri
terhadap diri sendiri
psikiatrik setiap waktu, sesuai
2. Kegagalan Kriteria Hasil kebutuhan terapeutik
1. Penilaian terhadap Terapeutik :
berulang 1. Motivasi terlibat dalam
3. Ketidaksesuai diri sendiri menjadi vervalisasi positif untuk
diri sendiri
an budaya positif 2. Diskusikan perepsi
4. Ketidaksesuai 2. Mampu menerima negative diri
Edukasi
an spiritual penilaian positif
5. Ketidakefektifa 1. Jelasakan kepada
terhadap diri sendiri keluarga pentingnya
n koping 3. Postur tubuh dukungan dalam
perkembangan positif diri
terhadap menampakan wajah pasien
4. Perasaan malu
kehilangan 2. Latih cara berfikir
6. Kurang menurun danperilaku positif
5. Perasaan bersalah
mendapat
berkurang
kasih sayang
7. Kurang

keterlibatan

dalam

kelompok/mas

yarakat
8. Kurang

penghargaan

dari orang lain
9. Ketidakmampu

an

menunjukan

perasaan
10. Perasaan

kurang

didukung

orang lain
11. Pengalaman

traumatic

KONDISI KLINIS
TERKAIT :

 Penyakit
kronis

 Penyakit
degenerative

 Gangguan
perilaku

 Gangguan
perkembangan

 Gangguan
mental

 Penyalahguna
an zat

 Gangguan

164

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

mood
 Trauma
 Pasca

pembedahan
 Kehilangan

fungsi tubuh

23 Resiko harga diri Setelah dilakukan Tindakan Promosi Harga Diri

rendah situasional keperawatan …x… jam Observasi

di harapkan terjadi 1. Monitor verbalisasi

FAKTOR RESIKO : peningkatan terhadap merendahkan diri sendiri
1. Gangguan perasaan positif terhadap 2. Monitor tingkat harga diri

gambaran diri diri sendiri. setiap waktu, sesuai
2. Gangguan kebutuhan terapeutik
Kriteria Hasil

fungsi 1. Meningkatnya Terapeutik
3. Gangguan 1. Motivasi terlibat dalam
penilaian diri positif
peran sosial 2. Dapat menerima verbalisasi positif untuk
4. Harapan tidak
penilaian positif diri sendiri

realistis terhadap diri sendiri 2. Diskusikan persepsi
5. Kurang 3. Mengekspresikan negatif diri

pemahaman postur tubuh dengan Edukasi

terhadap menampakan wajah 1. Jelaskan kepada keluarga

situasi 4. Perasaan malu pentingnya dukungan
6. Penurunan menurun dalam perkembangan

kontrol 5. Berkurangnya positif diri pasien

terhadap perasaan bersalah 2. Latih cara berpikir

lingkungan danberprilaku positif
7. Penyakit fisik

8. Perilaku tidak

sesuai dengan

nilai setempat
9. Kegagalan

10. Perasaan tidak

berdaya

11. Riwayat

kehilangan

12. Riwayat

pengabaian

13. Riwayat

penolakan

14. Riwayat

enganiayaan

(mis, fisik,

psikologis,

seksual)

15. Transisi

perkembangan

KONDISI KLINIS
TERKAIT :

165

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

1. Cedera
traumatis

2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru

terdiagnosis(
mis. Diabetes
mellitus)
5. Stroke
6. Penyalahguna
an zat
7. demensia

24 Resiko Setelah dilakukan Tindakan Promosi Harapan

ketidakberdayaan keperawatan …x… jam Observasi

di harapkan terjadi pola 1. Identifikasi harapan

FAKTOR RESIKO : persepsi yang cukup untuk pasien dan keluarga
1. Perjalanan merasa sejahtera dalam pencapaian hidup

penyakit yang Kriteria Hasil Terapeutik

berangsur 1. Verbalisasi terhadap 1. Sadarkan bahwa kondisi

lama atau kepuasan terhadap yang dialami memiliki nilai

tidak dapat diri sendiri penting

diprediksi meningkat 2. Pandu mengingat kembali
2. Harga diri 2. Verbalisasi kenangan yang

rendah yang kepuasan terhadap menyenangkan

berlangsung harga diri meningkat 3. Libatkan pasien aktif

lama 3. Meningkatnya dalam keperawatan
3. Status verbalisasi 4. Kembangkan rencana

ekonomi kepuasan terhadap perawatan yang

rendah penampilan peran melibatkan tingkat
4. Ketidakmamp 4. Meningkatnya pencapaian tujuan

uan mengatasi verbalisasi sederhana sampai

masalah kepuasan teradap dengan kompleks
5. Kurang 5. Berikan kesempatan
citra tubuh
dukungan 5. Meningkatnya kepada pasien dan

sosial verbalisasi keluarga terlibat dengan
6. Penyakit yang kepuasan terhadap
identitas diri dukungan kelompok
melemahkan 6. Ciptakan lingkungan yang

secara 6. Verbalisasi memudakan

progresif keinginan mempraktikankebutuhan
7. Marginalisasi meningkatkan spiritual

sosial konsep diri Edukasi
8. Kondisi 7. Verbalisasi rasa 1. Anjurkan mengungkapkan

terstigma percaya diri perasaan terhadap
9. Penyakit meningkat kondisi dengan realistis

terstigma 8. Meningkatnya 2. Anjurkan
10. Kurang verbalisasi mempertahankan

terpapar penerimaan

informasi terhadap kelebihan
11. Kecemasan

166

Bidang Keperawatan diri hubungan (mis,
RSAU dr. Efram Harsana 9. Meningkatnya
menyebutkan nama orang
KONDISI KLINIS verbalisasi
TERKAIT yang dicintai)
penerimaan 3. Anjurkan
1. Diagnosis
yang tidak terhadap mempertahankan
terduga atau
baru keterbatasan diri hubungan terapeutik
10. Membaik nya
2. Peristiwa dengan orang lain
traumatis tindakan sesuai 4. Latih menyusun tujuan

3. Diagnosis perasaan yang sesuai dengan
penyakit kronis
harapan
4. Diagnosis 5. Latih cara
penyakit
terminal mengembangkan spiritual

5. Rawat diri
6. Latih cara mengenang

dan menikmati masa lalu

(mis, prestasi,

pengalaman)

25 Sindrom pasca Setelah dilakukan Tindakan Dukungan proses berduka

trauma keperawatan …x… jam Observasi :

Definisi : Respon di harapkan ketahanan 1. Identifikasi kehilangan

maladaptif yang personal meningkat dengan yang dihadapi

berkelanjutan kriteria hasil : 2. Identifikasi proses

terhadap kejadian Kriteria hasil berduka yang alami

trauma. 1. Meningkatnya 3. Identifikasi sifat

verbalisasi yang ketertarikan pada benda

PENYEBAB : positif yang hilang atau orang
1. Bencana 2. Mengungkapkan
2. Peperangan yang meninggal
3. Riwayat strategi koing yang 4. Identifikasi reaksi awal

efektif terhadap kehilangan

korban 3. Meningkatnya Terapeutik :
1. Tunjukan sikap menerima
perilaku verbalisasi perasaan
4. Menunjukan harga dan empati
kekerasan 2. Motivasi agar mau
4. Kecelakaan diri yang positif
5. Saksi 5. Mampu mengambil mengungkapkan

pembunuhan tanggung jawab perasaan kehilangan

6. Mampu mencari 3. Motivasi untuk

GEJALA DAN TANDA dukungan emosional menguatkan dukunga

MAYOR : 7. Dapat menganggap keluarga atau orang

Subyektif : kesulitan sebagai terdekat

1. Mengungkapk tantangan 4. Fasilitasi melakukan

an secara kebiasaan sesuai dengan

berlebihan budaya, agama dan
atau norma sosial.

menghindari 5. Fasiltasi

pembicaraan mengekspresikan
kejadian perasaan dengan cara

yang nyaman

167

Bidang Keperawatan (mis.membaca buku,
RSAU dr. Efram Harsana menulis, menggambar
atau bermain)
trauma Edukasi
2. Merasa 1. Jelasakan kepada pasien
dan keluarga bahwa sikap
cemas mengingkari, marah tawar
3. Teringat menawar seperti dan
menerima adalah wajar
kembali dalam menghadapi
kejadian kehilangan
traumatis 2. Anjurkan mengidentifikasi
Obyektif : ketakutan terbesar pada
1. Memori masa kehilangan
lalu terganggu 3. Anjurkan
2. Mimpi buruk mengekspresikan
berulang perasaan tentang
3. Ketakutan kehilangan
berulang 4. Anjurkan melewati proses
4. Menghindari berduka secara bertahap
aktivitas,
tempat atau 168
orang yang
membangkitka
n kejadian
trauma.

GEJALA DAN TANDA
MINOR :
Subyektif :

1. Tidak percaya
pada orang
lain

2. Menyalahkan
diri sendiri

Obyektif :
1. Minat
berinteraksi
dengan orang
lain menurun
2. Konfusi atau
disosiasi
3. Gangguan
interpretasi
realitas
4. Sulit
berkonsentrasi
5. Waspada
berlebihan
6. Pola hidup
terganggu
7. Tidur
terganggu

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

8. Merusak diri
sendiri (mis.
Mengkonsums
i alcohol,
penggunaan
zat, percobaan
bunuh diri,
tindakan
kriminal)

KONDISI KLINIS

TERKAIT
1. Korban

kekerasan
2. Post traumatic

stress disorder

(PTSD)
3. Korban

bencana alam
4. Multiple

personality

disorder
5. Korban

kekerasan

seksual

26 Waham Setelah dilakukan Tindakan Manajemen waham

Definisi: Keyakinan keperawatan …x… jam Observasi :
1. Monitor waham yang
yang keliru tentang isi di harapkan status orientasi

pikiran yang membaik: isinya membahayakan diri

dipertahankan secara Kriteria Hasil sendiri orang lain dan

kuat atau terus 1. Meningkatnya lingkungan

menerus namun tidak verbalisasi waham 2. Monitor efek terapeutik

sesuai dengan 2. Meningkatnya dan efek samping obat

kenyataan. perilaku waham

PENYEBAB : 3. Perilaku sesuai Terapeutik :
1. Faktor 1. Bina hubungan
realita membaik
4. Membaiknya isi interpersonal saling

biologis: piker sesuai realita percaya
kelainan 5. Meningkatnya 2. Tunjukan sikap tidak

genetic/keturu pembicaraan menghakimi secara

nan, kelainan konsisten

neurologis 3. Diskusikan waham

(mis. dengan berfokus pada

Gangguan perasaan yang mendasari

system limbic, waham(‘’anda terlihat

gangguan seperti sedang merasa

ganglia ketakutan’’)
basalis, tumor 4. Hidari perdebatan tentang

otak) keyakinan yang keliru,

2. Faktor nyatakan keraguan sesuai

169

Bidang Keperawatan fakta
RSAU dr. Efram Harsana 5. Hidari memperkuat

psikodimanik gagasan waham
(mis. Isolasi 6. Sediakan lingkungan
sosial,
hipersensitif) aman dan nyaman
3. Maladaptasi 7. Berikan aktivitas rekreasi
4. Stress
berlebihan dan pengalihan sesuai
kebutuhan
GEJALA DAN TANDA 8. Lakukan intervensi
MAYOR : pengontrolan perilaku
Subyektif : waham (mis.limit setting,
Mengungapkan isi pembatasan wilayah,
waham pengekangan fisik, atau
Obyektif : seklusi)
Edukasi
1. Menunjukan 1. Anjurkan mengungapkan
perilaku sesuai dan memvalidasi waham
isi waham (uji realitas) dengan orang
yang dipercaya (emberi
2. Isi pikir tidak asuhan/keluarga)
sesuai realitas 2. Anjurkan melakukan
rutinitas harian secara
3. Isi konsisten
pembicaraan
sulit 170
dimengerti

GEJALA DAN TANDA
MINOR :
Subyektif :

1. Merasa sulit
berkonsentrasi

2. Merasa
khawatir

Obyektif :
1. Curiga
berlebihan
2. Waspada
berlebihan
3. Bicara
berlebihan
4. Sikap
menentang atau
permusuhan
5. Wajah tegang
6. Pola tidur
berubah
7. Tidak mampu
mengambil
keputusan
8. Flight of idea
9. Produktifitas

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

kerja menurun
10. Tidak mamu

merawat diri
11. Menarik diri

171

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI (SIKI)

KEPERAWATAN HASIL

(SDKI) (SLKI)

1. Gangguan tumbuh Setelah dilakukan Perawatan Perkembangan

kembang Tindakan keperawatan Observasi:
Definisi: Kondisi individu 1. Identifikasi
…x… jam di harapkan

mengalami gangguan status perkemangan pencapaian tugas
kemampuan bertumbuh dan membaik dengan kriteria:
berkembang sesuai dengan perkembangan anak
kelompok usia. Kriteria Hasil 2. Identifikasi isyarat

perilaku dan

PENYEBAB : 1. Meningkatnya fisiologis yang
1. Efek
ketidakmampuan fisik keterampilan atau ditunjukkan bayi
2. Keterbatasan
lingkungan perilaku sesuai (mis.lapar, tidak
3. Inkonsistensi respon
4. Pengabaian usia. nyaman)
5. Terpisah dari orang 2. Dapat melakukan
tua /orang terdekat Terapeutik:
6. Defisiensi stimulus kemampuan 1. Pertahankan

GEJALA DAN TANDA perawatan diri sentuhan seminimal
MAYOR :
Subyektif : (-) dengan baik mungkin pada bayi
Obyektif : 3. Meningkatmya
premature
1. Tidak mampu respon sosial 2. Berikan sentuhan
melakukan 4. Meningkatnya
keterampilan atau yang bersifat
kontak mata
5. Kemarahan gentledan tidak

menurun ragu-ragu
6. Regresi menurun 3. Meminimalkan nyeri
7. Afek membaik 4. Meminimalkan
8. Pola tidur
kebisinganruangan
membaik 5. Pertahankan

lingkungan yang

mendukung

perilaku khas sesuai perkembangan

usia ( fisik, bahasa, optimal

motorik, psikososial) 6. Motivasianak

2. Pertumbuhan fisik berinteraksi dengan

terganggu anak lain

7. Sediakan aktivitas

GEJALA DAN TANDA yang memotivasi

MINOR : anak berinteraksi

Subyektif : (-) dengananaklainnya

Obyektif : 8. Fasilitasi anak
1. Tidak mampu berbagi dan

melakukan perawatan bergantian/bergilir

diri sesuai usia 9. Dukungan
2. Afek datar mengekspresikan
3. Respon sosial lambat diri melalui
4. Kontak mata terbatas penghargaan positif
5. Nafsu makan atau umpan balik

menurun atas usahanya
6. Lesu 10. Pertahankan

kenyamanan anak

11. Fasilitasi anak

172

Bidang Keperawatan melatih keterampilan
RSAU dr. Efram Harsana
pemenuhan
7. Mudah marah
8. Regresi kebutuhan secara
9. Pola tidur terganggu
mandiri )mis.makan,
(pada bayi)

sikat gigi, cuci

tangan, memakai

baju)
12. Bernyanyi bersama

anak lagu-lagu yang

disukai
13. Bacakan cerita

ataudongrng
14. Dukung partisipasi

anak disekolah,

ekstrakurikuler dan

aktivitas komunitas
15. Edukasi
16. Jelaskan orang tua

dan atau pengasuh

tentang milestone

perkembangan anak

dan perilaku anak
17. Anjurkan orang tua

menyentuh dan

menggendong

bayinya
18. Anjurkan orang tua

berinteraksi dengan

anaknya
19. Ajarkan anak

keterampilan

berinteraksi

20. Ajarkan anak

teknikasertif

Kolaborasi

1. Rujuk untuk

konseling, jika perlu

Promosi perkembangan
anak
Observasi:

1. Identifikasi
kebutuhan khusus
anak dan
kemampuan
adaptasi anak

173

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Terapeutik:
1. Fasiliitasi hubungan
anak dengan teman
sebaya
2. Dukunganakberinter
aksidengan anak
lain
3. Dukunga
mengekpresikan
perasaannya secara
positif
4. Dukungan dalam
bermimpi atau
berfantasi
sewajarnya
5. Dukung pastisipasi
anak di sekolah,
ekstrakulikuler dan
aktivitas komunitas
6. Berikan mainan
yang sesuai dengan
usia anak
7. Bernyanyi Bersama
anak lagu-lagu yang
disukai anak
8. Bacakan
dongeng/cerita
untuk anak
9. Diskusikan Bersama
remaja tujuan dan
harapannya
10. Sediakan
kesempatan dan
alat-alat untuk
menggambar,
melukis dan
mewarnai
11. Sediakan mainan
berupa puzzle dan
maze

Edukasi
1. Jelaskan nama-
nama benda objek
yang ada
dilingkungan sekitar
2. Ajarkan pengasuh
milestones
perkembangan dan

174

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

perilaku yang

dibentuk
3. Ajarkan sikap

kooperatif, bukan

kompetisi diatara

anak
4. Ajarkan anak cara

meminta bantuan

dari anak lain, jika

perlu
5. Ajarkan Teknik

asertif pada anak

dan remaja

2 Resiko gangguan Setelah dilakukan Promosi perkembangan

perkembangan Tindakan keperawatan anak

FAKTOR RESIKO : …x… jam di harapkan Observasi :

status perkembangan

1. Ketidakadekuatan membaik 1. Identifikasi

nutrisi Kriteria Hasil kebutuhan khusus
2. Ketidakadekuatan 1. Meningkatnya anak dan

kekuatan prenatal keterampilan kemampuan
3. Usia hamil dibawah perilaku sesuai adaptasi anak

15 tahun usia Terapeutik :
4. Usia hamil diatas 35 2. Mampu 1. Fasilitasi hubungan

tahun melakukan anak dengan teman
5. Kehamilan tidak
perawatan diri sebaya
terencana 3. Meningkatnya 2. Dukung adan
6. Kehamilan tidak
respon social interaksi dengan
diinginkan 4. Meningkatnya
7. Gangguan endokrin orang lain
8. Prematuritas kontak mata 3. Dukung cara
9. Kelainan 5. Kemarahan
mengekspresikan
genetik/kongenital menurun
10. Kerusakan otak (mis. 6. Regresi menurun perasaannya
7. Afek membaik
Pendarahan selama 8. Pola tidur dengan positif
4. Dukung cara

periode pascanatal, membaik berimajinasi dan

penganiayaan, berfantasi

kecelakaan) sewajarnya
11. Penyakit kronis 5. Dukung partisipasi

12. Infeksi anak disekolah,

13. Efek saming terapi ekstrakulikuler dan

(mis. Kemoterapi, aktivitas komunitas
terapi radiasi, agen 6. Berika mainan yang

farmakologis) sesuai dengan usia
14. Penganiayaan (mis.
anak
Fisik, psikologi, 7. Diskusikan bersama

seksual) remaja tujuan dan
15. Gangguan
harapanya
pendengaran 8. Sediakan
16. Gangguan

175

Bidang Keperawatan kesempatan alat alat
RSAU dr. Efram Harsana untuk menggambar
melukis dan
penglihatan mewarnai
17. Penyalahgunaan zat 9. Sediakan mainan
18. Ketidakmampuan berupa puzzle dan
maze
belajar
19. Anak adopsi Edukasi
20. Kejadian berencana 1. Jelaskan nama
21. Ekonomi lemah nama benda objek
yang ada
KONDISI KLINIS TERKAIT dilingkungan sekitar
1. Hipertiroidisme 2. Ajarkan pengasuh
2. Sindrom gagal milestones
perkembangan dan
tumbuh perilaku yang
3. Leukemia dibentuk
4. Defisiensi hormone

pertumbuhan
5. Demensia
6. Delirium
7. Kelainan jantung

bawaan
8. Penyakit kronis
9. Gangguan

kepribadian

3 Resiko gangguan Setelah dilakukan Dukungan perkembangan

pertumbuhan Tindakan keperawatan spiritual

FAKTOR RESIKO : …x… jam di harapkan Terapeutik :

terjadi peningkatan

1. Ketidakadekuatan terhadap dukungan 1. Sediakan

nutrisi spiritual lingkungan yang
2. Penyakit kronis tenang untuk refleksi
Kriteria Hasil diri
3. Nafsu makan tidak 1. Verbalisasi

terkontrol makna dan tujuan 2. Fasilitasi

4. Prematuritas hidup meningkat mengidentifikasi
5. Terpapar teratogen 2. Meningkatmya masalah spiritual

6. Ketidakadekuatan verbalisasi 3. Fasilitasi

nutrisi maternal kepuasan mengidentifikasi

7. Proses infeksi terhadap makna hambatan dalam

8. Proses infeki hidup pengenalan diri

maternal 3. Membaiknya 4. Fasilitasi

9. Perilaku makan perilaku marah mengeksplorasi

maladpatif kepada tuhan keyakinan terkait

10. Penyalahgunaan zat 4. Verbalisasi pemulihan

11. Kelainan tubuh,pikiran dan

genetic/kongenital jiwa

176

Bidang Keperawatan perasaan marah 5. Fasilitasi hubungan
RSAU dr. Efram Harsana persabatan dengan
menurun orang lain dan
12. Penganiayaan 5. Perasaan takut pelayanan
(mis.fisik, psikologi, keagamaan
seksual) menurun
6. Kewaspadaan Edukasi
13. Ekonomi lemah 1. Anjurkan membuat
berlebihan komitmen spiritual
KONDISI KLINIS TERKAIT berdasarkan
1. Hipertiroidisme menurun keyakinan dan nilai
2. Sindrom gagal 7. Perilaku merusak 2. Anjurkan
tumbuh berpartisipasi dalam
3. Leukemia diri menurun kegiatan ibadah (
4. Defisiensi hormone 8. Perasaan takut hari raya, ritual)
pertumbuhan mediasi
5. Demensia menurun
6. Delirium 9. Verbalisasi Kolaborasi
7. Kelainan jantung 1. Rujuk pada pemuka
bawaan perasaan agama kelompok
8. Penyakit kronis agama jika perlu
9. Gangguan bersalah 2. Rujuk kepada
kepribadian kelompok
menurun pendukung
10. Mimpi buruk swabantu atau
program spiritual,
menurun jika perlu
11. Kemampuan

beribadah

membaik

177

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Kategori : Rasional
Subkategori : Interaksi Sosial

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan Interaksi Setelah dilakukan tindakan Modifikasi Perilaku
Keterampilan Sosial
Sosial keperawatan 3x24 jam Observasi :
 Identifikasi penyebab
Definisi : diharapkan interaksi sosial
kurangnya
Kuantitas dan/atau kualitas meningkat keterampilan sosial
 Identifikasi fokus
hubungan sosial yang Kriteria Hasil : pelatihan keterampilan
kurang atau berlebih 1. Perasaan nyaman sosial
Terapeutik :
Penyebab : dengan situasi sosial  Motivasi untuk berlatih
1. Defiensi bicara keterampilan sosial
2. Hambatan meningkat  Beri umpan balik
2. Perasaan mudah positif (mis : pujian
atau penghargaan)
perkembangan/matur menerima atau terhadap kemampuan
sosialisasi
asi mengkomunikasikan  Libatkan keluarga
3. Ketidaan terdekat selama latihan
perasaan meningkat keterampilan sosial,
4. Perubahan 3. Responsif pada orang jika perlu
Edukasi :
neurologis (mis : lain meningkat  Jelasakn tujuan
kelahiran, prematur, 4. Perasaan tertarik pada melatih keterampilan
sosial
distres fetal, orang lain meningkat  Jelaskan respond an
konsekuensi
persalinan cepat atau 5. Minat melakukan keterampilan sosial
 Anjuran
persalinan lama) kontak emosi mengungkapkan
5. Disfungsi sistem meningkat perasaan akibat
masalah yang dialami
keluarga  Anjurkan
6. Ketidakteraturan atau mengevaluasi
pencapaian setiap
kekacauan interaksi
 Edukasi keluarga
lingkungan untuk dukungan
7. Penganiayaan atau

pengabaian anak
8. Hubungan orang tua-

anak tidak

memuaskan
9. Model peran negatif

10. Implusif

11. Perilaku menetang

12. Perlilaku agresif
13. Keengganan

berpisah dengan

orang terdekat

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :

1. Merasa tidak nyaman

dengan situasi sosial

178

Bidang Keperawatan keterampilan sosial
RSAU dr. Efram Harsana  Latih keterampilan

2. Merasa silut sosial secara bertahap
menerima atau Promosi Sosialisasi
mengkomunikasikan Observasi :
perasaan  Identifikasi

Objektif : kemampuan
1. Kurang responsif melakukan interaksi
dengan orang lain
atau tertarik pada  Identifikasi hambatan
orang lain melakukan interaksi
2. Tidak berminat dengan orang lain
melakukan kontak Terapeutik :
emosi dan fisik  Motivasi meningkatkan
Gejala dan Tanda Minor keterlibatan dalam
Subjektif : suatu hubungan
 Sulit mengungkapkan  Motivasi kesabaran
kasih sayang dalam
Objektif : mengembangkan
 Gejala cemas berat suatu hubungan
 Kontak mata kurang  Motivasi berpartisipasi
 Ekspresi wajah tidak dalam aktivitas baru
responsif dan kegiatan
 Tidak kooperatif dalam kelompok
bermain dan berteman  Motivasi berinteraksi
dengan sebaya diluar lingkungan (mis
 Perilaku tidak sesuai : jalan-jalan, ketoko
usia buku)
 Diskusikan kekuatan
dan keterbatasan
dalam berkomunikasi
dengan orang lain
 Diskusikan
perencanaan kegiatan
dimasa depan
 Berikan umpan balik
positif dalam
perawatan diri
 Berikan umpan balik
positif pada setiap
peningkatan
kemampuan

179

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Edukasi :

 Anjurkan berinteraksi
dengan orang lain
secara bertahap

 Anjurkan ikut serta
kegiatan sosial dan
kemasyarakatan

 Anjurkan berbagi
pengalaman dengan
orang lain

 Anjurkan
meningktakan
kejujuran diri dan
menghormati hak
orang lain

 Anjurkan penggunaan
alat bantu (mis :
kacamata dan alat
bantu dengar)

 Anjurkan membuat
perencanaan
kelompok kecil untuk
kegiatan khusus

 Latih bermain peran
untuk meningkatkan
keterampilan
komunikasi

 Latih
mengekspresikan
marah dengan tepat

2 Gangguan Komunikasi Setelah dilakukan tindakan Promosi Komunikasi :

Verbal keperawatan 1x8 jam Devisit Visual

Definisi : diharapkan kemampuan Observasi :

Penurunan, perlambatan, komunikasi verbal  Periksa kemampuan

atau ketiadaan meningkat pengelihatan

kemampuan untuk Kriteria Hasil :  Monitor dampak
menerima,memproses,
1. Kemampuan berbicara gangguan

mengirim, dan/atau meningkat pengelihatan (mis :

menggunakan sisitem 2. Kemampuan risiko cidera, depresi,

tombol mendengar meningkat kegelisahan,

Penyebab : 3. Kesesuaian ekspresi kemampuan

1. Penurunan sirkulasi wajah/tubuh meningkat melakukan aktivitas
4. Kontak mata meningkat sehari-hari)

180

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

serebral 5. Afasia menurun Terapeutik :
 Fasilitasi peningkatan
2. Gangguan 6. Disfasia menurun
stimulasi indra lainnya
neuromuskuler 7. Apraksia menurun (mis : aroma, rasa,
tekstur makanan)
3. Gangguan 8. Disleksia menurun  Pastikan kacamata atau
lensa kontak berfungsi
pendengaran 9. Afonia menurun dengan baik
10. Dislalia menurun  Sediakan pencahayaan
4. Gangguan cukup
11. Pelo menurun  Berikan bacaan
musculoskeletal dengan huruf besar
12. Gagap menurun  Hindari penataan letak
5. Kelainan palatum 13. Respons perilaku lingkungan tanpa
6. Hambatan fisik (mis : memberitahu
membaik  Sediakan alat bantu
terpasang 14. Pemahaman (mis : jam, telepon)
trakheostomi, intubasi,  Fasilitasi membaca
komunikasi membaik surat kabar atau media
krikotiroidektomi) informasi lainnya
 Gunakan warna terang
7. Hambatan individu dan kontras di
lingkungan
(mis : ketakutan,  Sediakan kaca
pembesar, jika perlu
kecemasan, merasa Edukasi :
 Jelaskan lingkungan
malu, emosional, pada pasien
 Ajarkan pada keluarga
kurang privasi) cara menbantu cara
8. Hambatan psikologis pasien berkomunikasi
Kolaborasi :
(mis : gangguan  Rujuk pasien pada
terapis, jika perlu.
psikotik, gangguan Promosi Komunikasi
Devisit Bicara
konsep diri, harga diri Observasi :
 Monitor kecepatan,
rendah, ganggaun tekanan, kuantitas,
volume dasn diksi
emosi) bicara
9. Hambatan lingkungan  Monitor proses
kognitif, anatomis, dan
(mis : ketidakcukupan fisiologis yang

informasi, ketiadaan

orang terdekat,

ketidaksesuaian

budaya, bahasa asing)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : (-)

Objektif :

 Tidak mampu berbicara

atau mendengar

 Menunjukkan respon

tidak sesuai

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif : (-)

Objektif :

 Afasia

 Disfasia

 Apraksia

 Disleksia

181

Bidang Keperawatan berkaitan dengan
RSAU dr. Efram Harsana bicara
 Monitor frustasi,
 Disartria marah, depresi atau
 Afonia hal lain yang
 Dislalia menganggu bicara
 Pelo  Identifikasi perilaku
 Gagap emosional dan fisik
 Tidak ada kontak mata sebagai bentuk
 Sulit memahami komunikasi
Terapeutik :
komunikasi  Gunakan metode
 Sulit mempertahankan komunikasi alternatif
(mis : menulis,
komunikasi berkedip, papan
 Sulit menggunakan komunikasi dengan
gambar dan huruf,
ekspresi wajah atau isyarat tangan, dan
tubuh computer)
 Tidak mampu  Sesuaikan gaya
menggunakan ekspresi Komunikasi dengan
wajah atau tubuh kebutuhan (mis :
 Sulit menyusun kalimat berdiri di depan
 Verbalisasi tidak tepat pasien, dengarkan
 Sulit menggunakan dengan seksama,
kata-kata tunjukkan satu
 Disorientasi orang, gagasan atau
ruang, waktu pemikiran sekaligus,
 Defisit penglihatan bicaralah dengan
 Delusi perlahan sambil
menghindari teriakan,
gunakan komunikasi
tertulis, atau meminta
bantuan keluarga
untuk memahami
ucapan pasien.
 Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
 Ulangi apa yang
disampaikan pasien
 Berikan dukungan
psikologis
 Gunakan juru bicara,

182

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan berbicara

perlahan
 Ajarkan pasien dan

keluarga proses
kognitif, anatomis dan
fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi :
 Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis

3 Gangguan Proses Setelah dilakukan tindakan Dukungan Koping

Keluarga keperawatan 3x24 jam Keluarga

Definisi : kemampuan untuk berubah Observasi:

Perubahan dalam dalam hubungan atau  Identifikasi respon

hubungan atau fungsi fungsi keluarga membaik emosional terhadap

keluarga Kriteria Hasil : kondisi saat ini
1. Adaptasi keluarga  Identifikasi beban
Penyebab :
1. Perubahan status terhadap situasi cukup prognosis secara

kesehatan anggota meningkat psikologis
2. Kemampuan keluarga  Identifikasi
keluarga
2. Perubahan finansial berkomunikasi secara pemahaman tentang

keluarga terbuka diantara keputusan perawatan
3. Perubahan status anggota keluarga setelah pulang
cukup meningkat Terapeutik :
sosial keluarga
4. Perubahan interaksi  Dengarkan masalah,
perasaan dan
dengan masyarakat pertanyaan keluarga
5. Krisis perkembangan
6. Transisi  Terima nilai-nilai
keluarga dengan cara
perkembangan yang tidak menghakimi
7. Peralihan pengambil
 Diskusikan rencana
keputusan dalam medis dan perawatan

keluarga  Fasilitasi memperoleh
8. Prebuhan peran pengetahuan,
keterampilan dan
keluarga peralatan yang
9. Krisis situasional diperlukan untuk
10. Transisi situasional mempertahankan
keputusan perawatan
Gejala dan Tanda Mayor pasien

Subjektif : (-)

Objektif :

 Keluarga tidak mampu

183

Bidang Keperawatan  Hargai dan dukung
RSAU dr. Efram Harsana mekanisme koping
adaptif yang
beradaptasi terhadap digunakan
situasi
Tidak mampu Edukasi :
berkomunikasi secara  Informasikan
terbuka diantara
anggota keluarga kemajuan pasien
Gejala dan Tanda Minor secara berkala
Subjektif :  Informasikan fasilitas
Keluarga tidak mampu perawatan kesehatan
mengungkapkan yang tersedia
perasaan secara Kolaborasi :
leluasa
Objektif  Rujuk untuk
Keluarga tidak mampu terapi keluarga,
memenuhi kebutuhan jika perlu
fisik/emosional/spiritua
l anggota keluarga
Keluarga tidak mampu
mencari atau
menerima bantuan
secara tepat

4 Isolasi Sosial Setelah dilakukan tindakan Promosi Sosialisasi

Definisi : keperawatan 3x24 jam Observasi :

Ketidakmampuan untuk diharapkan keterlibatan  Identifikasi

membina hubungan yang sosial meningkat kemampuan

erat, hangat, terbuka, dan Kriteria Hasil : melakukan interaksi
dengan orang lain
interdependen dengan 1. Minat Interaksi

orang lain meningkat  Identifikasi hambatan
2. Verbalisasi sosial melakukan interaksi
Penyebab : dengan orang lain
1. Keterlambatan menurun
3. Verbalisasi Terapeutik :
perkembangan  Motivasi meningkatkan
2. Ketidakmampuan ketidakamanan

menjalin hubungan ditempat umum keterlibatan dalam

yang memuaskan menurun suatu hubungan
3. Ketidaksesuain minat 4. Perilaku menarik diri  Motivasi kesabaran

dengan tahap menurun dalam
mengembangkan
perkembangan suatu hubungan
4. Ketidaksesuain nilai-  Motivasi berpartisipasi
dalam aktivitas baru
nilai dengan norma dan kegiatan
5. Ketidaksesuain kelompok

perilaku sosial

dengan norma
6. Perubahan

184

Bidang Keperawatan  Motivasi berinteraksi
RSAU dr. Efram Harsana diluar lingkungan (mis
: jalan-jalan, ketoko
penampilan fisiks buku)
7. Perubahan status
 Diskusikan kekuatan
mental dan keterbatasan
8. Ketidakadekuatan dalam berkomunikasi
dengan orang lain
sumber daya persinal
(mis : disfungsi  Diskusikan
terbuka, perencanaan kegiatan
pengendalian diri dimasa depan
buruk)
Gejala dan Tanda Mayor  Berikan umpan balik
Subjektif : positif dalam
perawatan diri
 Merasa ingin sendirian
 Merasa tidak aman di  Berikan umpan balik
positif pada setiap
tempat umum peningkatan
Objektif : kemampuan

 Menarik diri Edukasi :
 Tidak  Anjurkan berinteraksi

berminat/menolak dengan orang lain
berinteraksi dengan secara bertahap
orang lain atau  Anjurkan ikut serta
lingkungan kegiatan sosial dan
Gejala dan Tanda Minor kemasyarakatan
Subjektif :  Anjurkan berbagi
pengalaman dengan
 Merasa berbeda orang lain
dengan orang lain  Anjurkan
meningktakan
 Merasa asyik dengan kejujuran diri dan
pikiran sendiri menghormati hak
orang lain
 Merasa tidak  Anjurkan penggunaan
mempunyai tujuan alat bantu (mis :
yang jelas kacamata dan alat
bantu dengar)
Objektif :  Anjurkan membuat
perencanaan
 Afek datar kelompok kecil untuk
 Afek sedih kegiatan khusus
 Riwayat ditolak  Latih bermain peran
 Menunjukan untuk meningkatkan

permusuhan 185
 Tidak mampu

memenuhi harapan
orang lain
 Kondisi difabel
 Tindakan tidak berarti
 Tidak ada kontak mata

Bidang Keperawatan keterampilan
RSAU dr. Efram Harsana komunikasi
 Latih
 Perkembangan mengekspresikan
terlambat marah dengan tepat

 Tidak bergairah/lesu

5 Kesiapan Peningkatan Setelah dilakukan tindakan Promosi Antisipasi

Menjadi Orang Tua keperawatan 3x24 jam Keluarga

Definisi : kesiapan peningkatan Observasi :

Pola pemberian lingkunag menjadi orang tua  Identifikasi

bagi anak atau anggota membaik kemungkinan krisis

keluarga yang cukup untuk Kriteria Hasil : situasi atau masalah
memfasilitasi pertumbuhan 1. Bounding attachment perkembangan serta

dan perkembangan serta meningkat dampaknya pada
kehidupan pasien dan
dapat ditingkatkan 2. Perilaku positif

Gejala dan Tanda Mayor menjadi orang tua keluarga

Subjektif : meningkat  Identifikasi metode
 Mengekpresikan 3. Interaksi perawatan pemecahan masalah

keinginan untuk bayi meningkat yang sering digunakan

meningkatkan peran keluarga

menjadi orang tua Terapeutik :

Objektif :  Fasilitasi dalam

 Tampak adanya memutuskan strategi

dukungan emosi dan pemecahan maslah

pengertian pada anak yang dihadapi

atau anggota keluarga keluarga

Gejala dan Tanda Minor  Libatkan seluruh

Subjektif : anggota dalam upaya

 Anak atau anggota antisipasi masalah

keluarga lainya kesehatan, jika

mengeskpresikan memungkinkan

kepuasan dalam  Lakukan kunjungan

lingkungan rumah kepada keluarga

 Anak atau anggota secara berkala, jika
keluarga perlu
mengungkapkan  Buat jadwal aktivitas
harapan yang realistis bersama keluarga
terkait msalah
Objektif : kesehatan yang
dihadapi
 Kebutuhan fisik dan Edukasi :
emosi anak/anggota
keluarga terpenuhi  Jelaskan

perkembangan dan

perilaku yang normal

186

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

kepada keluarga
Kolaborasi :
 Kerjasama dengan

tenaga kesehatan
terkait lainnya, jika
perlu
Promosi Pengasuhan
Observasi:
 Identifikasi keluarga
risiko tinggi dalam
program tindak lanjut
 Monitor status
kesehatan anak dan
status imunisasi anak
Terapeutik :
 Dukung ibu menerima
dan melakukan
perawatan prenatal
secara teratur dan
sedini mungkin
 Lakukan kunjungan
rumah sesuai dengan
tingkat risiko
 Fasilitasi orang tua
dalam memiliki
harapan yang realistis
sesuai tingkat
kemampuan dan
perkembangan anak
 Fasilitasi orang tua
dalam menerima
transisi peran
 Berikan bimbingan
antisipasi yang
diperlukan sesuai
dengan tahapan usia
perkembangan anak
 Fasilitasi orang tua
dalam mendapatkan
dukungan, dan
berpartisipasi dalam
parent group programs
 Fasilitasi orang tua

187

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

dalam mengembangan
dan memelihara
system dukungan
sosial
 Sediakan media untuk
mengembangkan
keterampilan
pengasuhan
 Fasilitasi orang tua
mengembangkan
keterampilan sosial
dan koping
 Fasilitasi mengatur
penitipan anak, jika
perlu
 Fasilitasi penggunaan
kontrasepsi
Edukasi :

 Ajarkan orang tua
untuk menanggapi
isyarat bayi

6 Kesiapan Peningkatan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Koping

Proses Keluarga keperawatan 3x24 jam Keluarga

Definisi : kemampuan untuk berubah Observasi :

Pola fungsi keluarga yang dalam hubungan atau  Identifikasi respon

cukup untuk mendukung fungsi keluarga membaik emosional terhadap

kesejahteraan anggota Kriteria Hasil : kondisi saat ini
keluarga dan dapat 1. Adaptasi keluarga  Identifikasi beban

ditingkatkan terhadap situasi prognosis secara

Gejala dan Tanda Mayor meningkat psikologis
 Identifikasi
Subjektif : 2. Adaptasi keluarga

 Mengekspresikan terhadap perubahan pemahaman tentang

keinginan untuk meningkat keputusan perawatan
setelah pulang
meningkatkan dinamika 3. Aktivitas mendukung

keluarga pertumbuhan anggota Terapeutik :

Objektif : keluarga meningkat  Dengarkan masalah,

 Menunjukan fungsi perasaan dan

keluarga dalam pertanyaan keluarga

memenuhi kebutuhan  Terima nilai-nilai

fisik, sosial, dan keluarga dengan cara

psikologis anggota yang tidak menghakimi

keluarga  Diskusikan rencana

188

Bidang Keperawatan medis dan perawatan
RSAU dr. Efram Harsana  Fasilitasi memperoleh

 Menunjukan aktivitas pengetahuan,
untuk mendukung keterampilan dan
keselamatan dan peralatan yang
pertumbuhan anggota diperlukan untuk
keluarga mempertahankan
keputusan perawatan
 Peran keluarga pasien
felksibel dan tepat  Hargai dan dukung
dengan tahap mekanisme koping
perkembangan adaptif yang
digunakan
 Terlihat adanya respek Edukasi :
dengan anggota
keluarga  Informasikan
kemajuan pasien
Gejala Tanda Mayor secara berkala
Subjektif : (-)
Objektif :  Informasikan fasilitas
 Keluarga menunjukan perawatan kesehatan
yang tersedia
minat melakukan
aktivitas hidup sehari Kolaborasi :
hari yang positif
 Terlihat apa adanya  Rujuk untuk terapi
kemampuan keluarga keluarga, jika perlu
untuk pulih dari kondisi
sulit
 Tampak
keseimbangan antara
otonom dan
kebersamaan
 Batas-batasan
anggota keluarga
dipertahankan
 Hubungan dengan
masyarakat terjalin
positif
 Keluarga beradaptasi
dengan perubahan

7 Ketegangan Peran Setelah dilakukan tindakan Edukasi Pada

Pemberi Asuhan keperawatan 3x24 jam Pengasuh

Definisi : diharapkan pemberian Observasi :

Kesulitan dalam asuhan membaik  Identifikasi

melakukan peran pemberi Kriteria Hasil : pemahaman dan

asuhan dalam keluarga 1. Kemampuan memberi kesiapan peran

asuhan meningkat pengasuh

189

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Penyebab : 2. Kemampuan merawat  Identifikasi sumber
1. Beratnya penyakit dukungan dan
pasein meningkat kebutuhan istirahat
penerima asuhan 3. Kekawatiran dirawat pengasuh
2. Kronisnya penyakit
kembali menurun Terapeutik :
penerima asuhan 4. Kekawatiran  Berikan dukungan
3. Pemberi asuhan
kelanjutan perawatan pada pengasuh
kurang mendapatkan selama pasien
menurun mengalami
waktu istirahat dan kemunduran
rekreasi  Dukung keterbatasan
4. Persaingan pengasuh dan
komitmen peran diskusikan dengan
pasien
pemberi asuhan  Fasilitasi pengasuh
5. Ketidakadekuatan untuk bertanya
Edukasi :
lingkungan fisik
 Jelaskan dampak
dalam pemeberian ketergantungan anak
asuhan pada pengasuh
6. Keluarga atau
 Ajarkan pengasuh
pemberi asuhan jauh mengeksplorasi
dari kerabat lain kekuatan dan
7. Kompleksitas dan kelemahannya
jumlah aktivitas
 Ajarkan pengesuh
pemberi asuhan cara memberi
Gejala dan Tanda Mayor dukungan perawatan
diri (mis : mandi,
Subjetif : BAB/BAK
berpakaian/berhias,
 Khawatir klien akan makan/minum)
kembali dirawat di
rumah sakit Promosi Pengasuhan
Observasi :
 Khawatir tentang
kelanjutan perawatan  Identifikasi keluarga
berisiko tinggi dalam
klien program tindak lanjut

 Khawatir tentang  Monitor status
ketidakmampuan kesehatan anak dan
status imunisasi anak
pemberi asuhan dalam
Terapeutik :
merawat klien
Objektif : (-)  Dukung ibu menerima
Gejala dan Tanda Minor dan melakukan
perawatan prenatal
Subjektif : (-)

Objektif :

 Sulit melakukan dan
menyelesaikan tugas

merawat klien

190