FLIPBOOK STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN INDONESIA

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

4. KONFUSI AKUT Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN DELIRIUM,

DEFINISI : Gangguan keperawatan .....x HALUSINASI,

kesadaran,perhatian, kognitif ................................diharapka PENYALAHGUNAANOBAT

dan persepsiyang refersibel, n

berlangsung tiba-tiba dan tingkat kesadaran OBSERVASI:

singkat. meningkatdengan kriteria 1. Identifikasi faktor resiko

hasil : delirium (mis: usia >75

PENYEBAB: tahun, gangguan

1. Delirium (gangguan serius Tingkat Konfusi pengluhatan/pendengaran,

pada kemepuan mentar 1. Fungsi kognitif meningkat infeksi, hipo/hipertermia,

yang menyebabkan 2. Aktivitas hipoksia,malnutrisi,efek

kebingungan dankekurangan Psikomotorik toksin, gangguan

kesadaran akan lingkungan meningkat tidur,stress)

sekitar. 3. Gelisah menurun 2. Identifikasi tipe delirium

2. Demensia. 4. Respon terhadap stimulus (mis:hipoaktif, hiperaktif,

3. Fluktuasi siklus tidur bangun 5. Memori jangka pendek campuran)

4. Usia lebih dari 60 tahun danjangka panjang 3. Identifikasi perilaku yang

5. Penyalah gunaan zat membaik. tidakefektif.

4. Periksa tanda dan

GEJALA DAN TANDA Perfusi Serebral gejala intosikasi.

MAYOR : 1 Tekanan intra kranial menurun 5. Monitor perilaku pasien,

S: 2. Sakit kepala, sesuaikan tingkat aktivitas

1. Kurang motivasi untuk gelisah, kecemasan, agitasi, danstimulasi lingkungan.

memulai / menyelesaikan demam menurun 6. Observasi penyebab

perilaku berorientasi 3. Tekanan darah membaik.

tujuan

2. Kurang motivasi untuk Status Neurologi

1. Fungsi Sensorik dan Motorik

91

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

memulai/ Meningkat ketergantungan atau
menyelesaikanperilaku
terarah. 2. komunikasi Verbal Meningkat. penyalahgunaan obat atau

O: 3. Keluhan sakit kepala zat
1.Fluktuasi (naik turun)
berkurang.
fungsikognitif .
2. Fluktuasi tingkat kesadaran. 4. Parastesia menurun, TERAPEUTIK:
3. Fluktuasi
Diaforesis(keringat dingin 1. Berikan pencahayaan
aktifitas
Psikomotorik. terjadi secara tiba-tiba) yang baik.

GEJALA DAN TANDA menurun. 2. Pertahankan lingkungan
MINOR :
S: 5. Frekuensi nadi membaik. yang aman.
1. Salah persepsi
6. Ukuran Pupil normal. 3. Sediakan jam dan
O:
1. Halusinasi 7. Pola nafas dalam batas kalenderyang mudah
2. Gelisah
normal terbaca.

8. Istirahat tidur cukup. 4. Hindari stimulus

sensorik berlebihan

(mis: televisi,

pengumuman

interkom).

5. Lakukan pengekangan

fisik(jika pertu).

6. Sediakan informasi tentang

apa yang terjadi dan apa

yangbisa terjadi

selanjutnya.

7. Batasi pembuatan

keputusan.

8. Lakukan reorientasi.

9. Nyatakan persepsi

dengancara yang

tenang, meyakinkan,

dan tidak argumentatif.

10. Diskusikan perasaan

dan hindari

perdebatan.

11. Sediakan lingkungan fisik

danrutinitas harian yang

konsisten.

12. Berikan informasi baru

secara perlahan, sedikit

demi sedikit,diulang-ulang.

13. Penuhi kebutuhan dasar

seperti keamanan,

kebersihan diru,

kenyamanan, lingkungan

yang tenang.

14. Perbaiki kesalahan

konsepsi dan tidak

menyalahkan oranglain.

15. Hadapi secara konsisten,

tidakmenghakimi dan

menghukum.

EDUKASI :

1. Anjurkan kunjungan

keluarga bila

memungkinkan.

2. Anjurkan memakai alat

bantu sensorik (mis: kaca

mata, alat bantu dengan,

dan gigi palsu)

3. Anjurkan bicara pada

orangyang dipercaya

untuk memberi

dukungan dan umpan

balik.

4. Anjurkan melakukan

distraksi(mis:

mendengarkan musik,

melakukan aktivitas dan

teknik relaksasi).

92

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5. Anjurkan berfokus pada
saatini dan masa depan
bukan masa lalu.

6. Anjurkan untuk berobat
jalan secara teratur dan
mematuhipengobatan saat
pulang.

7. Ajarkan pasien dan
keluarga cara mengontrol
emosi.

KOLABORASI:
- Kolaborasi pemberian

obatansietas atau
agitasi, anti
ansietas (jika perlu).

93

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5. KONFUSI KRONIS Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN DELERIUM

DAN

DEFINISI : Gangguan keperawatan .....x ....diharapkan TERAPI VALIDASI

kesadaran,

perhatian, kognitif dan tingkat kedaran meningkat

persepsi dengan

yang irreversibel, berlangsung kriteria hasil : OBSERVASI:

lam dan / progresif. 1. Identifikasi faktor resiko

Tingkat Konfusi delirium (mis: usia >75 tahun,

PENYEBAB: 1. Fungsi kognitif meningkat. gangguan pengluhatan

1. Cedera otak (misal: 2. Aktivitas Psikomotorik /pendengaran, infeksi, hipo /

kerusakan cerebro vaskular, meningkat. hipertermia, hipoksia,

penyakit neurologis, 3. Gelisah menurun. malnutrisi, efek toksin,

trauma, tumor). 4. Respon terhadap stimulus gangguan tidur,stress).

2. Psikosis korsakoff 5. Memori jangka pendek dan 2. Identifikasi tipe delirium (mis:

3. Demensia multi infark jangka panjang membaik. hipoaktif, hiperaktif,

campuran)

GEJALA DAN TANDA Perfusi Serebral

MAYOR :

S: 1 Tekanan intra kranial menurun TERAPEUTIK:

1. Kurang motivasi untuk 2. Sakit kepala, gelisah, 1. Berikan pencahayaan yang

memulai/ menyelesaikan kecemasan, agitasi, demam baik.

perilaku berorientasi tujuan. menurun. 2. Pertahankan lingkungan

yang

2. Kurang motivasi untuk 3. Tekanan darah membaik. aman.

memulai/ menyelesaikan 3. Sediakan jam dan kalender

perilaku terarah. Status Neurologi yang mudah terbaca.

O: 1. Fungsi Sensorik dan Motorik 4. Hindari stimulus sensorik

1. Fungsi kognitif berubah Meningkat berlebihan (mis: televisi,

progresif. 2. komunikasi Verbal Meningkat. pengumuman interkom).

2. Memori jangka pengek dan 3. Keluhan sakit kepala 5. Lakukan pengekangan fisik

berkurang.

/ jangka panjang berubah. 4. Parastesia Menurun, (jika pertu).

Diaforesis

3. Interpretasi berubah. Menurun. 6. Sediakan informasi tentang

4. Fungsi sosial terganggu. 5. Frekuensi nadi membaik. apa yang terjadi dan apa yang

5. Respon terhadap stimulus 6. Ukuran Pupil normal bisa terjadi selanjutnya.

berubah. 7. Pola nafas dalam batas 7. Batasi pembuatan keputusan

normal

8. Istirahat tidur cukup. 8. Lakukan reorientasi.

GEJALA DAN TANDA 9. Nyatakan persepsi dengan

MINOR :

S: cara yang tenang,

1. Salah persepsi. meyakinkan, dan tidak

O: argumentatif.

1. Gangguan otak organik. 10.Diskusikan perasaan dan

hindari perdebatan.

11.Sediakan lingkungan fisik

dan

rutinitas harian yang

konsisten.

12.Berikan informasi baru

secara

perlahan, sedikit demi sedikit,

diulang-ulang.

EDUKASI :

1. Anjurkan kunjungan
keluaraga

jika perlu
2. Anjurkan penggunaan alat

bantu sensorik (mis. Kaca
mata, alat bantu dengar, dan
gigi palsu )

94

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

KOLABORASI:

- Kolaborasi pemberian obat
ansietas atau agitasi jika perlu

MANAJEMEN DEMENSIA:

TERAPEUTIK:
1. Penuhi kebutuhan dasar
seperti keamanan, kebersihan
diru, kenyamanan, lingkungan

yang tenang.
2. Perbaiki kesalahan konsepsi
dan tidak menyalahkan orang

lain.
3. Hadapi secara konsisten,
tidak
menghakimi dan menghukum

95

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

EDUKASI :

1. Anjurkan

memperbanyak

istirahat

2. Ajarkan keluaraga

caraperawatan

demensia

6. PENURUNAN Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN NEUROLOGIS

KAPASITAS ADAPTIF keperawatan .....x

INTRAKRANIAL. ................................diharapka OBSERVASI:

DEFINISI:Gangguan n 1. Monitor ukuran, bentuk,

mekanisme dinamika kapasitas adaptif intrakranial kesimetrisan, reaktifitas

intrakranial dalam dalambatas normal dengan pupil.

melakukan kompensasi kriteria hasil : 2. Monitor tingkat

terhadap stimulus yang kesadaran,

dapat menurunkan kapasitas Keseimbangan cairan. (menggunakan skala

intra kranial. 1. Asupan cairan dan coma glasgow).

makanan seimbang. 3. Monitor tingkat orieantasi

PENYEBAB: 2. Haluaran urin cairan 4. Monitor ingatan terakhir,

1. Lesi menempati seimbang. tentang perhatian,

ruang (misal: space/ 3. Membran mukosa lembab. memorimasa lalu,

occupayin lession/ 4. Tidak ada dehidrasi, mood, dan perilaku.
akibat tumor, abses). edema,acites, konfusi. 5. Monitor tanda – tanda vital

2. Gangguan metabolisme 5. Tekanan darah, denyut 6. Monitor status

(misal: akibat nadi radial, tekanan arteri pernafasan : analisa gas

hipoatremia, ecepalopati normal. darah, oksimetri nadi,

uremikum, encepalopati 6. Turgor kulit baik. kedalaman nafas, pola

hepatikum, keto acidosi 7. Tidak ada penurunan nafas dan usaha nafas

diabetik, septikemia) berat badan/seimbang. 7. Monitor parameter

3. Edema cerebral (misal: hemodinamika invasif

akibat cedera kepala: jika perlu

(hematoma epidural dan Kontrol Kejang: 8. Monitor ICP (Intra

subdural, hematoma 1. Pasien mampu Cranial Pressum) dan

subarachnoid, mengidentifikasifaktor CPP (CerebralPerfusion

hematoma resiko/pemicu kejang Pressure)

intracerebral), stroke 2. Pasien mampu mencegah 9. Monitor reflek kornea.

iskemik, stroke faktor resiko/pemicu 10.Monitor batuk dan

hemoragik,hipoksia, kejang. reflek

encepalopati iskemik, 3. Pasien patuh untuk muntah

paska operasi). meminumobat. 11. Monitor irama otot

4. Peningkatan tekanan 4. Pasien mampu mereduksi gerakanmotor, gaya

vena(misal: akibat stres. berjalan.

trombosis sinus vena 5. Hubungan sosial baik 12. Monitor kekuatan

serebral, gagal jantung, danbersikap positif. pegangan13.Monitor adanya

trombosis/ obstruksi 6. Pola tidur baik. tremor.

vena jugolaris / vena 7. Melaporkan frekuensi kejang. 14.Monitor kesimetrisan

cava superior) wajah.15.Monitor gangguan

5. Obstruksi aliran Perfusi Serebral visual :

cairan serebro 1. Tidak ada penurunan diplopia, nistagmus (bola
spinalis. tingkat kesadaran dan mata bergetar),
6. Hipertensi TIK. pemotonganbidang visual,

intrakranialidiopatik. 2. Sakit kepala, penglihatan kabur, dan

gelisah, kecemasan, agitasi, ketajaman penglihatan

GEJALA DAN TANDA demam menurun 16.Monitor keluhan sakit

MAYOR : 3. Tekanan darah membaik. kepala17.Monitor karakteristik

S: bicara :kelancaran, kehadiran

1. sakit Status Neurologi afasia,

kepala O: 1. Fungsi Sensorik dan kesulitas mencari kata
1. Tekanan darah Motorik Meningkat 18.Monitor diskriminasi

meningkat dengan 2. komunikasi Verbal Meningkat. tajam /
tekanan nadi (pulse
3. Keluhan sakit kepala tumpul atau panas /

pressure) melebar. berkurang. dingin 19.Monitor parestesi
2. Bradikardi 4. Parastesia Menurun,
3. Pola nafas ireguler. (mati rasa
4. Tingkat kesadaran Diaforesis Menurun.
5. Frekuensi nadi membaik. dan kesemutan
menurun. 6. Ukuran Pupil normal
5. Respon pupil 7. Pola nafas dalam batas 20.Monitor pola

berkeringat 21.Monitor

respon babinski.

22. Monitor balutan

96

Bidang Keperawatan normal kraniotomi atau
RSAU dr. Efram Harsana 8. Istirahat tidur cukup
laminektomi terhadap
melambat /tidak sama.
6. Reflek neurologis adanya crainase

terganggu.

23. Monitor respon

teradap pengobatan.

GEJALA DAN TANDA TERAPEUTIK:
MINOR :
S: (tidak tersedia) 1. Tingkatan frekuensi

O: pemantauan neurologis
1. Gelisah.
2. Agitasi. jika perlu
3. Muntah (tanpa disertai
2. Hindari aktifitas yang
mual).
dapat meningkatkan

tekanan intrakranial

3. Atur interval waktu

97

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

4. Tampak lesu / lemah. pemantauan sesuai

5. Fungsi kognitif terganggu. dengankondisi pasien

6. Tekanan intra kranial > 4. Dokumentasikan

20 mmHg. hasilpemantauan

7. Papiledeme.

8. Postur deselebrasi EDUKASI :

(ektensi) 1. Jelaskan tujuan dan

prosedur

pemantauan

2. Informasikan

hasil

pemantauan

7. RISIKO DISFUNGSI Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN JANTUNG

NEUROVASKULER keperawatan .....x

PERIFER ................................diharapka OBSERVASI:

DEFINISI: Berisiko n 1. Identifikasi tanda/ gejala

mengalami gangguan tidak terjadi disfungsi primer penurunan curah

sirkulasi, sensasi dan neurovaskuler perifer jantung (meliputi dispnea,

pergerakan pada dengankriteria hasil : kelelahan, edema,

ekstremitas ortopnea,paroxysmal

Stataus Sirkulasi: nocturnal dyspnea,

FAKTOR RESIKO : 1. Nadi kuat peningkatan CVP)

1. Hiperglikemia. 2. Saturasi oksigen normal . 2. Identifikasi tanda/ gejala

2. Obstruksi vaskuler. 3. Output Urine seimbang. sekunder penurunan curah

3. Fraktur. 4. Tidak ada pucat akral jantung (meliputi

4. Immobilisasi. dingin,akral dingin dan peningkatanberat badan,

5. Penekanan mekanik acites. hepatomegali, distensi

(misal:torniket, gips, 5. TTV dalam batas normal. vena jugularis, palpitasi,

balutan, restrain) ronkhi basah, oliguria,

6. Pembedahan ortopedi. Neuro Vaskuler Periver: batuk, kulit pucat )

7. Trauma. 1. Sirkulasi arteri dan vena baik 3. Monitor tekanan darah

8. Luka bakar. 2. Pergerakan sendi (termasuk tekanan

dan ektremitas darahortostatik, jika

KONDISI KLINIS: normal. perlu )

1. Diabetes melitus. 3. Tidak ada nyeri 4. Monitor intake dan

2. Obstruksi vaskuler. dan perdarahan. output cairan

3. Fraktur. 4. TTV dalam batas normal. 5. Monitor berat badan

4. Pembedahan ortopedi. setiaphari pada waktu

5. Trauma. Mobilitas Fisik: yang sama

6. Luka bakar. 1. Pergerakan 6. Monitor saturasi oksigen

ekstremitas normal. 7. Monitor keluhan nyeri dada

2. Kekuatan otot normal ( mis. Intensistas, lokasi,

3. Rentang gerak (ROM) radiasi, durasi, presivitasi

dalambatas normal. yangmengurangi nyeri)
4. Tidak ada nyeri, kaku 8. Monitor EKG 12 sadapan

sendi,gerakan tidak 9. Monitor aritmia

terkoordinasi, gerakkan (kelaiananirama dan

terbatas dan kelemahan frekuensi)

fisik. 10.Monitor nilai laboratorium

5. Pasien tidak cemas. jantung (mis. Elektrolit,

enzimjantung, BNP, NT

pro- BNP)

11.Monitor fungsi alat

pacu jantung

12.Periksa tekanan darah

dan frekuensi nadi

sebelum dansesudah

aktifitas

13.Periksa tekanan darah

danfrekuensi nadi

sebelm pemberian obat

(mis. Betablocker, ACE

inhibitor, calelum,

channel blocker,

digoksin).

98

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

TERAPEUTIK:
1. Posisiskan pasien semi

fowleratau dengan kaki
kebawah atau posisi
nyaman
2. Berikan diet jantung
yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein , natrium,
kolesterol dan makanan
tinggi lemak )
3. Gunakan stocking elastis
ataupneumatic intermiten
sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan
keluarga

99

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

untuk modifikasi gaya
hidup sehat berikan terapi
relaksasuntuk mengurangi
stress jikaperlu.
5. Berikan dukungan
emosionaldan spiritual
6. Berikan oksigen untuk
mempertahanakan
saturasioksigen >94%.

EDUKASI :
1. Anjurkan beraktifitas

fisiksesuai toleransi
2. Anjurkan beraktifitas

fisiksecara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. ajarkan pasien dan

keluarga mengukur berat
badan harian
5. Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan outputcairan harian

KOLABORASI:
1. Kolaborasi pemberian

antiaritmia jika perlu
2. Rujuk ke program

rehabilitasijantung.

8. RISIKO KONFUSI AKUT Setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN TANDA

DEFINISI:Berisiko keperawatan .....x VITALOBSERVASI:

mengalami gangguan ................................diharapka 1. Monitor tekanan darah

kesadaran, n 2. Monitor nadi

perhatian,kognisi dan tidak terjadi konfusi akut (frekuensi, kekuatan,

persepsiyang reversibel dengankriteria hasil : irama)

dan terjadi dalam periode 3. Monitor pernafasan

waktu singkat. Tingkat konfusi: (frekuensi

1. Fungsi kognitif baik. kedalaman)

FAKTOR RESIKO: 2. Tingkat kesadaran baik. 4. Monitor suhu tubuh.

1. Usia diatas 60 tahun 3. Aktifitas Psikomotorik baik 5. Monitor oksimetri nadi

2. Perubahan fungsi kognitif 4. Memory jangka pangjang 6. Monitor tekanan nadi
3. Perubahan siklus tidur –
danpendek baik. (selisihTDS dan TDD)

bagun 5. Adanya motivasi 7. Identifikasi penyebab

4. Dehidrasi memulai/ menyelesaikan danperubahan tanda

5. Demensia perilaku terarah. vital .

6. Riwayat stroke 6. Interpretasi membaik.

7. Gangguan fungsi 7. Fungsi sosial dan TERAPEUTIK:

metabolik(mis. Azotemia, respon terhadap 1. Atur interval

penurunan hemoglobin, stimulus normal. pemantauan sesuai

ketidakseimbangan kondisi pasien

elektrolit, peningkatan Memori : 2. Dokumentasikan

nitrogen urea darah 1. Verbalisasi hasilpemantauan.

[BUN]/kreatinin) kemampuan

8. Gangguan mobilitas mempelajari hal baru. EDUKASI :

9. Penggunaan restraint 2. Verbalisasi kemampuan - Jelaskan tujuan dan

yangtidak tepat. mengingat informasi prosedurpemantauan

10. Infeksi faktual. - Informasi hasil

11. Malnutrisi 3. Verbalisasi kemampuan pemantauanjika perlu.

12. Nyeri mengingat perilaku

13. Efek agen farmakologis tertentuyang pernah

14. Deprivasi sensori dilakukan.

15. Penyalahgunaan zat 4. Verbalisasi

kemampuan

KONDISI KLINIS TERKAIT : mengingat peristiwa.

1. Cedera kepala 5. Verbalisasi

2. Stroke kemampuan

3. Penyakit Alzheimer pengalaman lupa

4. Penyalahgunaan zat (jadwal,mudah lupa).

100

Bidang Keperawatan 6. Melakukan kemampuan
RSAU dr. Efram Harsana yang dipelajari.

5. Demensia

101

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

ICU : SUB KATEGORI NYERI DAN
KENYAMANAN

NO DIAGNOSE TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI SIKI

KEPERAWATAN SLKI

1. GANGGUAN RASA Setelah dilakukan tindakan EDUKASI

NYAMAN keperawatan .....x MANAJEMEN
DEFINISI : Perasaan ................................ diharapka NYERI
kurang senang, lega dan n
sempurna dalam dimensi gangguan rasa nyaman OBSERVASI:
fisik, psikospiritual, berkurangdengan kriteria hasil - Identifikasi
lingkungan dansosial. :
kesiapan dan
kemampuan

Status Fisik menerima

1. Tanda tanda vital dalam informasi

PENYEBAB: batas normal TERAPEUTIK:
1. Gejala penyakit 2. Kesejahteraan Fisik cukup. 1. Sediakan materi
2. Kurang
Status Psikologis dan media
pengendalian 1. Kesejahteraan Psikologis baik pendidikan
situasional/ 2. Dukungan Sosial dari keluarga. kesehatan
lingkungan 3. Dukungan Sosial dari teman 2. Jadwalkan
3. Ketidakadekuatan 4. Perawatan sesuai keyakinan pendidikan
sumberdaya (mis. kesehatan sesuai
Dukungan finansial, dan budaya kesepakatan
sosial dan 5. Perawatan Sesuai kebutuhan 3. Berkan
pengetahuan) 6. Kebebasan melakukan ibadah kesempatanuntuk
4. Kurangnya privasi bertanya.
5. Gangguan Status Lingkungan dan sosial
stimulus 1. kebutuhan Istirahat tidur tercukupi EDUKASI :
lingkungan 2. Menghindari kebisingan 1. Jelaskan
6. Efek samping terapi
(mis.Medikasi, radiasi, dalamlingkungan sekitar penyebab,
kemoterapi) 3. Menciptakan Lingkungan yang periode, dan
7. Gangguan strategimeredakan
adaptasi amandan nyaman nyeri
kehamilan. 2. Anjurkan
Status Spiritual memonitornyeri
GEJALA DAN TANDA 1. Kebebasan dalam melakukan secara mandiri
MAYOR : 3. Anjurkan
S: 1.Mengeluh tidak ibadahsesuai dengan menggunakan
nyamanO: 1. Gelisah kepercayaan dan keyakinan analgetik secara
2. Menghindari kecemasan tepat
GEJALA DAN TANDA denganberserah diri pada 4. Ajarkan teknik non
MINOR : tuhan sesuai keyakinan. farmakologis untuk
S: 3. Kemampuan dalam mengurangi rasa
1. Mengeluh sulit tidur mengatasimekanisme nyeri
koping individu.

2. Tidak mampu rileks

3. Mengeluh

kedinginan/ kepanasan

4. Merasa gatal

5. Mengeluh mual

6. Mengeluh lelah

O:

1. Menunjukkan gejala distress.

2. Tampak merintih/ menangis

3. Pola eliminasi berubah

4. Postur tubuh

berubahIritabilitas

KONDISI KLINIS TERKAIT:

1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distres psikologis
4. Kehamilan

102

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

2. KETIDAK NYAMANAN Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN

PASCAPARTUS keperawatan .....x. PASC

DEFINISI : Perasaan ................................ diharapka APERSALINAN.
tidak nyaman yang n
berhubungan dengan ketidak nyamanan pasca partus OBSERVASI:
kondisi setelah berkurang atau hilang dengan 1. Monitor tanda –
melahirkan. kriteriahasil :
tanda vital
2. Monitor keadaan

PENYEBAB: Status Pasca Partus lokea (mis.
1. Trauma perineum 1. Tanda tanda vital dalam Warna, jumlah,
selamapersalinan dan bau dan bekuan)
kelahiran. batas normal 3. Periksa perineum
2. Involusi uterus, proses 2. Kontraksi uterus normal atau robekan (
pengembalian ukuran rahim 3. Perdarahan pasca partus kemerahan,
keukuran semula edema,ekimosis,
3. Pembengkakan (vagina)normal pengeluaran,
payudara dimulai alveoli 4. Kondisi luka episiotomi membaik. penyatuan
mulai terisi ASI 5. Kondisi Payudara jahitan)

tidak membengkak
6. Hemoroid Tidak muncul pasca

4. Kekurangan dukungan dari

103

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

keluarga dan tenaga partus. 4. Monitor nyeri
kesehatan Ketidaktepatan
posisi duduk 5. Monitor
5. Faktor budaya
Status Menyusui status
GEJALA DAN TANDA
MAYOR : 1. Perlekatan bayi pada payudara pencernaan
S: 1. Mengeluh tidak
nyaman O: ibu. 6. Monitor
1. Tampak meringis
2. Terdapat kontraksi uterus 2. Kemampuan ibu memposisikan tanda
3. Luka Episotomi
4. Payudara bengkak bayidengan benar. hormon

GEJALA DAN TANDA 3. Kepercayaan diri ibu 7. Identifikasi
MINOR :
S: (tidak tersedia) dalammenyusui. kemampuan
O:
1. Tekanan darah meningkat 4. Suplai ASI adekuat. ibu merawat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Berkeringat berlebihan 5. Tetesan atau pancaran ASI kuat. bayi
4. Menangis/ merintih
5. Haemorroid 8. Identifikasi

KONDISI KLINIS TERKAIT Status Nutrisi adanya masalah
Kondis pasca persalinan
1. Intake makanan dan cairan cukup. adaptasi

2. porsi makanan yang dihabiskan psikologis ibu

3. Mengetahui tentang postpartum.

pilihanmakanan yang

sehat. TERAPEUTIK:

4. mengetahui tentang 1. Kosongkan

standartasupan nutrisi kandung kemih

yang tepat. sebeluh

5. Mampu menyiapkan makanan pemeriksaan

yangaman dari tempat masagefundus

penyimpanan makanan. sampai kontraksi

kuat

Status Koping Keluarga 2. Dukung ibu untuk

1. Komunikasi antar anggota melakukan

keluargabaik. ambulasidini

2. dukungan dan motivasi 3. Berikan

darianggota keluarga kenyamanan pada

baik. ibu

3. Kemampuan memenuhi 4. Fasilitasi ibu

kebutuhananggota Keluarga. berkemih secara

4. Komitmen pada perawatan normal

atau pengobatan. 5. Fasilitasi ikatan

5. Menghindari perasaan depresi talikasih ibu dan

danagresi pasca partus. bayi secara

optimal

6. Diskusikan

kebutuhan aktifitas

dan istirahat

selama post partum

7. Diskusiskan

tentang

perubahan fisik

danpsikologis ibu

post partum

8. Diskusikan

seksualitas masa

post partum

9. Diskusikan

penggunaan

alat

kontrasepsi.

104

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

EDUKASI :
1. Jelaskan tanda

bahaya nifas pada
ibudan keluarga
2. Jelaskan
pemeriksaan pada
ibu dan bayi secara
rutin
3. Ajarkan cara
perawatan
perineumyang
tepat
4. Ajarakan ibu
mengatasi nyeri
secara non
faramakologis
(mis. Teknik
distraksi imajinasi
)
5. Ajarkan ibu
mengurangi
masalah trombosis
vena.
KOLABORASI
- Rujuk ke
konselorlaktasi.

3. NAUSEA Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN MUAL
DANMUNTAH
DEFINISI : Perasaan tidak keperawatan .....x.... diharapkan

nyaman pada bagian belakang Mual

muntah berkurang dengan kriteria

hasil

105

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

tenggorok atau lambung : OBSERVASI:
yang dapat mengakibatkan Status Nausea 1. Identifikasi
muntah. 1. Kemampuan dalam
pengalaman
PENYEBAB: mengenaligejala Nausea nausea
1. Gangguan biokimiawi 2. Kemampuan mengenali 2. Identifikasi isyarat
(mis. Uremia, ketoasidosis non verbal ketidak
diabetik) penyebab nausea nyamanan (mis.
2. Gangguan pada esofagus 3. kemampuan untuk Bayi,anak-anak
3. Distensi lambung dan mereka yang
4. Iritasi lambung mengontrolnausea tidak dapat
5. Gangguan pankreas 4. Melaporkan Nausea terkontrol. berkomunikasi
6. Peregangan kapsul limpa 5. Menghindari Faktor secara efektif)
7. Tumor terlokalisasi (mis. 3. Identifikasi
Neuroma akustik, tumor penyebabatau pemicu dampaknausea
otakprimer atau sekunder, nausea. terhadap kualitas
metastasis tulang di dasar hidup (mis.Nafsu
tengkorak) Status Nutrisi makan, aktifitas,
8. Peningkatan tekanan 1. Porsi makan yang dihabiskan tanggung jawab
intraabdominal (mis. 2. Mengetahui tentang dan tidur)
Keganasan intrabdomen) 4. Identifikasi
9. Peningkatan pilihanmakanan yang penyebab nausea
tekanan intrakranial sehat. 5. Identifikasi
10. Peningkatan tekanan 3. mengetahui tentang antiemetikuntuk
intraorbital (mis. standartasupan nutrisi mencegah nausea
Glaukoma) yang tepat. 6. Monitor nausea (
11. Mabuk perjalanan 4. Mampu menyiapkan frekuensi, durasi
12. Kehamilan makananyang aman dari dan tingkat
13. Aroma tidak sedap tempat penyimpanan keparahan)
14. Rasa makanan/ makanan. 7. Monitor asupan
minumanyang tidak enak nutrisi dan
15. Stimulus penglihatan Fungsi Gastrointestinal kalori.
tidakmenyenangkan 1. Nafsu Makan meningkat
16. Faktor psikologis (mis. 2. Mual muntah berkurang. TERAPEUTIK:
Kecemasan, ketakutan, 3. Tidak ada gangguan dalam 1. Kendalikan faktor
stress)
17. Efek agen farmakologi prosesDefekasi penyebab nausea
18. Efek toksin 4. Peristaltik usus membaik. (mis. Bau tak
GEJALA DAN TANDA sedap,suara, dan
MAYOR : rangsangan visual
S: yang tidak
1. Mengeluh mual menyenangkan)
2. Merasa ingin muntah 2. Kurangi atau
3. Tidak berminat makan hilangkan
keadaan
O: (tidak tersedia) penyebab
nausea (mis.
GEJALA DAN TANDA Kecemasan,
MINOR :S: ketakutan, dan
1. Merasa asam dimulut kelelahan)
2. Sensasi panas / dingin 3. Berikan
3. Sering menelan makanan dalam
jumlah kecildan
O: menarik
1. Saliva meningkat. 4. Berikan makanan
2. Pucat. dingin, cairan
3. Diaforesis. bening, tidak
4. Takikardia berbau dan
5. Pupil dilatasi. berwarna.

EDUKASI:
1. Anjurkan istirahat

106

Bidang Keperawatan dantidur yang
RSAU dr. Efram Harsana cukup
2. Anjurkan sering
KONDISI KLINIS TERKAIT membersihkan
1. Meningitis mulutkecuali jika
2. Labirinitis merangsang mual
3. Anjurkan makanan
tinggi karbohidrat
danrendah lemak
4. Ajarkan
penggunaan teknik
non farmakologis
untuk mengatasi
mual( mis.Bio feed
back, hipnosis,
relaksasi, terapi
musik dan
akupresure).

107

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

KOLABORASI:

- Kolaborasi

pemberian

antiemetik,jika

perlu.

4. NYERI AKUT Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI

Definisi: Pengalaman keperawatan .....x.... diharapkan

sensorik atau emosional Nyeri OBSERVASI :

yang berkaitan dengan berkurang atau hilang dengan 1. Identifikasi lokasi,

kerusakan jaringan aktual kriteriahasil : karakteristik,

atau fungsional, dengan durasi, frekuensi

onset mendadak atau Tingkat Nyeri : kualitas dan
lambat dan berintensitas 1. Keluhan nyeri berkurang/hilang intensitas nyeri

ringan hinggaberat yang 2. Tidak mengalami gelisah 2. Identifikasi skala

berlangsung kurangdari 3 dankesulitan tidur nyeri

bulan 3. Tidak mengalami anoreksia 3. Identifikasi faktor

4. Tidak ada mual muntah yang

PENYEBAB: 5. Tidak mengalami ketegangan memperberat dan

1. Agen pencedera otot meringankan

fisiologis(mis. Inflamasi, 6. TTV dalam batas normal nyeri

iskemia, neoplasma) 7. Nafsu makan meningkat 4. Identifikasi

2. Agen pencedera kimiawi 8. Pola tidur baik pengaruhnyeri

(mis.Terbakar, bahan kimia pada kualitas

iritan) Kontrol Nyeri : hidup

3. Agen pencedera fisik 1. Melaporkan nyeri dapat 5. Monitor efek

(mis. Abses, amputasi, terkontrol samping

terbakar, terpotong, 2. Kemampuan mengenali penggunaan

mengangkat berat, penyebab nyeri analgetik.

prosedur operasi, trauma, 3. Kemampuan menggunakan TERAPEUTIK :
latihan fisik berlebihan) tekniknon-farmakologis

4. Keluhan nyeri berkurang/hilang 1. Berikan teknik non

GEJALA DAN TANDA farmakologis untuk

MAYOR : Fungsi Gastrointestinal mengurangi rasa

S: 1. Nafsu Makan meningkat nyeri(mis. Hipnosis,

1. Mengeluh 2. Mual muntah berkurang. TENS, akupresur,

nyeriO: 3. Tidak ada gangguan dalam terapi pijat,

1. Tampak meringis. prosesDefekasi aromaterapi,

2. Bersikap protektif (mis. 4. Peristaltik usus membaik. kompres hangat

Waspada, posisi dingin)

menghindarnyeri). 2. Kontrol

3. Gelisah. bimbingan yang

4. Frekuensi nadi meningkat memperberat

5. Sulit tidur. rasa nyeri

3. Fasilitasi

istirahat tidur.

GEJALA DAN TANDA EDUKASI :

MINOR : 1. Jelaskan

S: (tidak penyebab,

tersedia)O: periode dan

1. Tekanan darah meningkat pemicunyeri

2. Pola napas berubah 2. Jelaskan

3. Nafsu makan berubah strategi

4. Proses berpikir terganggu meredakan

5. Menarik diri nyeri

6. Berfokus pada diri sendiri 3. Anjurkan

7. Diaforesis memonitornyeri

secara mandiri

KONDISI KLINIS TERKAIT: 4. Ajarkan teknik

1. Kondisi pembedahan nonfarmakologis

2. Cedera traumatis untuk mengurangi

3. Infeksi rasa nyeri.

4. Sindrom koroner akut

5. Glaukoma. KOLABORASI:

- Pemberian

analgetik,jika perlu

108

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5. NYERI KRONIS Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN

DEFINISI : Pengalaman keperawatan .....x.... diharapkan NYERI,

sensorikatau emosional nyeri PERAWATAN

yang berkaitan dengan berkurang dan hilang dengan KENYAMANAN

kerusakan jaringan aktual kriteriahasil : DAN TERAPI

atau fungsional, dengan RELAKSASI.

onset mendadak atau Tingkat Nyeri :

lambat dan berintensitas 1. Keluhan nyeri berkurang/hilang OBSERVASI:

ringan hinggaberat dan 2. Tidak mengalami gelisah 1. Monitor adanya

kostan, yang berlangsung dankesulitan tidur edema pada

lebih dari 3 bulan. 3. Tidak mengalami anoreksia stump

4. Tidak ada mual muntah 2. Monitor nyeri

PENYEBAB: 5. Tidak mengalami ketegangan phantom pada

1. Kondisi muskuloskeletal otot tungkai (mis.

kronis 6. TTV dalam batas normal Rasa terbakar,

kram,

berdenyut, rasa

109

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

2. Kerusakan sistem saraf 7. Nafsu makan meningkat remuk atau

3. Penekanan saraf 8. Pola tidur baik. kesemutan)

4. Infiltrasi tumor 3. Monitor protesis

5. Ketidakseimbangan Kontrol Nyeri : secara teratur (mis.

neurotransmiter, 1. Melaporkan nyeri dapat Stabilitas, kemudahan

terkontrol

neuromodulator, dan 2. Kemampuan mengenali pergerakan , efisiensi

penyebab

reseptor. Gangguan nyeri. energi, tampilan saat

imunitas (mis. Neuropati 3. Kemampuan menggunakan berjalan)
terkait HIV, virus varicella –
teknik

non-farmakologis. 4. Monitor

zoster). 4. Keluhan nyeri berkurang/hilang. penyembuhan luka

6. Gangguan fungsi pada area insisi.

metabolik

7. Riwayat posisi kerja statis Mobilitas Fisik: 5. Monitor masalah

8. Peningkatan indeks masa 1. Pergerakan ekstremitas normal. psikologis (mis.

tubuh 2. Kekuatan otot normal Depresi atau

9. Kondisi pasca trauma 3. Rentang gerak (ROM) dalam kecemasan)

batas

10. Tekanan emosional normal. 6. Identifikasi modifikasi

11. Riwayat penganiayaan 4. Tidak ada nyeri, kaku sendi, gaya hidup dana alat

(mis. Fisik, psikologis, gerakan tidak terkoordinasi, bantu yang

seksual) gerakkan terbatas dan kelemahan diperlukan (mis.

12. Riwayat penyalahgunaan fisik. Rumah dan mobil)

obat/ zat. 5. Pasien tidak cemas. 7. Identifikasi modifikasi

dalam pakaian sesuai

GEJALA DAN TANDA Pola Tidur : kebutuhan .
MAYOR :

S: 1. Keluhan sulit tidur berkurang

1. Mengeluh nyeri 2. Keluhan sering terjaga berkurang TERAPEUTIK:

2. Merasa depresi (tertekan ) 3. Pola tidur membaik dan istirahat 1. Motifasi

O: cukup berpartisispasi dalam

1. Tampak meringis . memutuskan

2. Gelisah . Tingkat Cidera : amputasi, jika

3. Tidak mampu menuntaskan 1. Toleransi aktifitas meningkat memungkinkan

aktivitas. 2. Ketegangan otot berkurng 2. Fasilitas penggunaan

3. Ekspresi wajah rileks matras/ kasur

GEJALA DAN TANDA 4. Tidak ada gangguan mobilitas pengurang tekanan.
MINOR : dan

S: gangguan kognitif. 3. Posisikan stump

1. Merasa takut mengalami 5. TTV dalam batas normal (puntum/ ujung

cedera berulang. 6. Pola istirahat/tidur terpenuhi bagian yang

O: diamputasi) pada

1. Bersikap proteksif (mis. kesejajaran tubuh

Posisi

menghindar nyeri). yang benar.

2. Waspada. 4. Tempatkan stump
3. Posisi tidur berubah. bawah lutut (bellow –

4. Anoreksia. the-knee ) dalam

5. Fokus menyempit. posisi ekstensi.

6. Berfokus pada diri sendiri. 5. Hindari meletakkan

stump pada posisi

KONDISI KLINIS TERKAIT menggantung untuk

1. Kondisi Kronis (mis. Arthritis menurunkan edema

reumatoid) dan stasis vaskuler.

2. Infeksi 6. Hindari mengganti

3. Cedera medula spinalis . balutan stump segera

4. Kondisi pasca trauma. setelah operasi

5. Tumor. selama tidak ada

rembesan atau tanda

infeksi.

7. Balut stump sesuai

kebutuhan.

8. Buat stump agar

110

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

berbentuk kerucut
melalui pembalutan
(wrapping) agar
sesuai prioritas .
9. Lakukan perdea nyeri
non faramologis (mis.
TENS, phonophoresis,
pemijatan )sesuai
kebutuhan .
10.Fasilitas menghadapi
proses berduka
karena kehilangan

111

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

bagian tubuh.
11. Motivasi merawat

stump secara
mandiri.
12. Diskusikan tujuan
jangka panjang
program
rehabilitas (mis.
Berjalan tanpaalat
pendukung).

EDUKASI:
1. Jelaskan bahwa

nyeriphantom
dapat terjadi
beberapa minggu
setelah
pembedahan dan
dapat dipicu oleh
tekanan pada area
lain
2. Anjurkan
menghindari duduk
dalam waktu lama
3. Anjurkan latihan
pasca operasi (mis.
Latihan tentang
gerak, latihan nafas
dan miring kanan
kiri)
4. Ajarkan
perawatan diri
setelah pulang
dari rumah sakit
5. Ajarkan tanda dan
gejla untuk
dilaporkan ke
fasilitas pelayanan
kesehatan (mis,
sakit kronis,
kerusakan kulit,
kesemutan, denyut
nadi tidak teraba,
suhu kulit yang
dingin )
6. Ajarkan merawat
dan menggunakan
protesis.

KOLABORASI:
- Rujuk ke layanan

spesialis untuk
modifikasi atau
perawatan
komplikasiprotesis.

112

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

6. NYERI MELAHIRKAN Setelah dilakukan tindakan PERAWATAN

DEFINISI : Pengalaman keperawatan .....x.... diharapkan PERINEUM

sensorik dan emosional yang nyeri

bervariasi dari habis melahirkan berkurang atau OBSERVASI:

menyenangkan sampai tidak hilangdengan kriteria hasil : - Inspeksi insisi

menyenangkan yang atau robekan

berhubungan dengan Tingkat Nyeri : perineum (mis.

persalinan 1. Keluhan nyeri berkurang/hilang Episiotomi ).

2. Tidak mengalami gelisah

PENYEBAB: dankesulitan tidur TERAPEUTIK:

1. Dilatasi serviks. 3. Tidak mengalami anoreksia 1. Fasilitasi

2. Pengeluaran janin 4. Tidak ada mual muntah dalam

. 5. Tidak mengalami ketegangan membersihka

GEJALA DAN TANDA otot n perineum

MAYOR :S: 6. TTV dalam batas normal dan

1. Mengeluh nyeri 7. Nafsu makan meningkat pertahankan

2. Perineum terasa 8. Pola tidur baik perineum

.tertekan.O: tetap kering.

1. Ekspresi wajah meringis Kontrol Nyeri : 2. Berikan posisi

2. Berposisi meringankan nyeri 1. Melaporkan nyeri dapat nyamandan berikan

3. Uterus teraba membulat terkontrol kompres es jika

2. Kemampuan mengenali perlu.

penyebab 3. Bersihkan area

nyeri. perineum

secara

teratur.

113

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

GEJALA DAN TANDA 3. Kemampuan menggunakan 4. Berikan pembalut
MINOR : tekniknon-farmakologis. yang menyerap
S: cairan.
1. Mual. 4. Keluhan nyeri berkurang/hilang.
2. Nafsu makan
menurun/ meningkat. Status Intrapartum : EDUKASI :
1. Koping terhadap
O: - Ajarkan pasien dan
1. Tekanan darah meningkat. ketidaknyamanan persalinan.
2. Frekuensi nadi 2. Tidak ada perdarahan vagina keluarga
meningkat. 3.Ketegangan 3. Tidak ada nyeri kepala dan
otot meningkat . mengobservasi
4. Pola tidur berubah. nyeripunggung.
5. Fungsi berkemih berubah. 4. Tidak ada kejang tandaabnormal
6. Diaforesis. 5. Frekuensi, periode dan
7. Gangguan perilaku. pada perineum
8. Perilaku ekspresif. intensitas kontraksi uterus
9. Pupil dilatasi. (mis.
10. Muntah. dalam batas normal.
11. Fokus pada diri sendiri. 6. TTV dalam batas normal. Infeksi,
7. Status kognitif baik.
KONDISI KLINIS TERKAIT kemerahan,
Proses persalinan
pengeluaran

cairan yang

abnormal).

Tingkat Ansietas : KOLABORASI
1. Verbalisasi kebingungan dan 1. Kolaborasi

khawatir akibat kondisi yang pemberian
dihadapi berkurang. antiinflamasi jika
2. Perilaku gelisah dan tegang perlu.
berkurang. 2. Kolaborasi
3. Keluhan pusing dan anoreksia pemberian
berkurang atau hilang. analgesik jika perlu.
4. TTV dalam batas normal.
5. Kosentrasi meningkat.
6. Pola tidur baik.
7. Pola berkemih normal.
8. Orientasi baik.

114

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

NO Diagnosa Kebidanan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
SLKI SIKI
1. Definisi Disfungsi
Seksual Fungsi Seksual Konseling seksualitas

Penyebab: Setelah dilakukan konseling Tindakan Obserervasi
1. Perubahan fungsi ….x….jam diharapkan 1. Indentifikasi tingkat
fungsi seksualitas membaik
/struktur tubah( dengan kriteria hasil: pengetahuan, masalah
misalnya 1. Kepuasan hubungan system reproduksi,
kehamilan,baru masalah seksualitas
melahirkan) seksual meningkat. dan penyakit menular
2. Perubaan 2. Mencari informasi seksual.
biopsikososial 2. Indentifikasi waktu
seksualitas. untuk mencapai disfunsi seksual dan
3. Ketiadaan model kepuasan seksual kemungkinan
peran. meningkat. penyebab.
4. Ketiadaan 3. Verbalitasasi aktifitas 3. Monitor stress,
pasangan seksual berubah kecemasan,depresi
5. Kelainan menurun dan penyebab disfungsi
seksual(mis. 4. Verbalisasi eksitasi seksual
Hubungan penuh seksal berubah
kekerasan) menurun. Terapeutik
6. Konflk nilai 5. Verbalisasi peran 1. Fasilitas komunikasi
penganiayaan seksual berubah
fisik(mis.kekerasan menurun antara pasien dan
dalam rumah 6. Verbalisai fungsi pasangan.
tangga) seksual 2. Berikan kesempatan
berubah kepada pasangan
Gejala dan Tanda menurun
7. Keluhan nyeri saat untuk menceritakan
Mayor berhubungan seksual
menurun pemasalahan seksual.
Subyektif: 8. Keluhan hubungan
1. Mengungkapkan seksual menurun 3. Berikan pujian terhadap
9. Keluhan sulit
aktifitas seksual melakukan aktifitas perilaku yang benar.
berubah. seksual menurun
2. Mengungkapkan 10. Verbalitas aktifitas 4. Berikan saran yang
eksitasi seksual seksual meningkat sesuai kebutuhan
berubah. 11. Verbalisasi perilaku pasangan dengan
3. Merasa hubugan seksual meningkat. menggunakan Bahasa
seksual tidak 12. Konflik nilai menurun. yang mudah diterima,
memuaskan. 13. Hasrat seksual dipahami dan tidak
4. Mengungkapkan membaik menghakimi.
peran seksual 14. Orientasi seksual
berubah. membaik Edukasi
5. Mengeluhkan 15. Ketertarikan pada 1. Jelaskan efek
Hasrat seksual pasangan membaik
menurun. pengobatan,
6. Mengungkapkan Kesehatan dan
fungsi seksual penyakit terhadap
berubah. disfungsi seksual
7. Mengeluh nyeri 2. Informasikan
saat berhubungan pentingnya modifikasi
seksual. pada aktifitas seksual.

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan

spesilai seksologi jika

perlu.

115

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

2. Kesiapan Persalinan Status Antepartum Manajemen pross persalinan

serta mencegah terjadinya

Gejala Subjektif: Setelah dllakukan komplikasi
1. Menyatakn perawatan ….x….jam
Tindakan Observasi
keinginan untuk diharapkan status 1. Indenfiasi kondisi
menerapkan
antepartum membaik proses persaliann.
gayahidup yang 2. Monitor kondisi fisik
tepat untuk dengan krteria hasil :
1. Kelekatan emosional dan psikologi pasien.
persalinan. 3. Monitor kesejahteraan
2. Menyatakn dengan janin
ibu (mis. Tanda vital,
keinginan untuk meningkat kontraksi)
menerpakan 2. Koping dengan 4. Monitor kesejahterran
janin (mis. Gerak janin
penatalaksanaan ketidaknyamanan 10 x dlm 12 jam, djj
gejala danvolume air ketuban)
kehamilan meningkat 5. Monitor kemajuan
ketidaknyamann 3. Nausea menurun. persalinan.
selama 4. Muntah menurun. 6. Monitor tanda-tanda
5. Edema menurun. persalinan( dorongan
persalinan. 6. Nyeri abdomen meneran, tekanan pada
3. Menyatakan rasa
menurun.
percaya diri 7. Nyeri agipastik
menjalani
menurun.
persalinan. 8. Perdarahan vagina

menurun.

Obyektif 9. Konstipasi menurun. anus, perinium
1. Menunjukkan 10. Sakit kepala menonjol, vulva

perilaku proaktif menurun. membuka)
selama persiapan 11. Kejang menurun. 7. Moinitor pembukaan
persalinan.
12. Mood labil menurun persalinann dengan
13. Berat badan partograph.Monitor

Kondisi Klinis membaik tingkat nyeri selama
14. Tekanan darah
1. Status Kesehatan persalinan.
ibu dan bayi sehat membaik 8. Lakukan pemeriksaan
15. Hemogoblin
leopoid.
membaik

16. Reflek neurologis Terapeutik
membaik

17. Frekuensi nadi 1. Berikan metode

membaik alteranatif penghilang
18. Frekuensi napas rasa nyeri(mis. pijat,
aromaterapi,hipnotis)
membaik
19. Suhu tubuh membaik

20. Status kognitif Edukasi
1. Jelaskan prosedur
membaik
21. Perdarahan vagina

menurun pertolongan persalinan.

22. Sakit kepala 2. Informasikan kemajuan
persalinan
menurun nyeri dan
3. Ajarkan Teknik relasasi
kontraksi meningkat
23. Nyeri punggung

menurun 4. Anjurkan ibu

24. Frekwensi kontraksi mengosongkan kandunf

uterus membaik kencing
25. Periode kontraksi 5. Anjurkan ibu cukup

uterus membaik nutrisi

26. Tekanan darah, nadi,

6. Anjurkan ibu cara

116

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

suhu membaik. mengenali tanda-
27. Glugosa darah dan

117

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

output urine
membaik.
28. Reflek neurologis
dan kognitif
membaik.

3. Pola Seksual Tidak Identitas seksual Konseling seksualitas

Efektif

Penyebab Setelah dilakukan edukasi Tindakan Obserervasi
1. Kurang privasi
dan konseling….x…jam 1. Indentifikasi tingkat

diharapkan pengenalan dan pengetahuan, masalah

2. Ketiadaan penerimaan diri terhadap system reproduksi,
pasangan aspek seksual membaik masalah seksualitas
dengan kriteria hasil dan penyakit menular
3. Konflik orientasi 1. Menunjukkan seksual.
seksual 2. Indentifikasi waktu
pendirian seksual disfunsi seksual dan
4. Ketakutan hamil yang jelas. kemungkinan
5. Ketakutan terinfeksi 2. Meningkat integrasi penyebab, depresi dan
orientasi kedalam penyebab disfungsi
penyakit menular kehidupan sehari-hari seksual
seksual meningkat
6. Hambatan 3. Pencarian dukungan Terapeutik
hubungan dengan seksual meningkat 1. Fasilitas komunikasi
pasangan 4. Verbilisasi hubungan
7. Kurang terpapar harmonis meningkat antara pasien dan
informasi terhadap erbalisasi hubungan pasangan.
seksual sehat 2. Berikan kesempatan

seksultas. meningkat. kepada pasangan

Gejala Subjektif untukmenceritakan

1. Mengeluh sulit pemasalahan seksual.
melakukan aktifitas 3. Berikan pujian terhadap
seksual
perilaku yang benar.
4. Berikan saran yang

sesuai kebutuhan

2. Mengungkapkan pasangan dengan

aktifitas seksual menggunakan Bahasa
berubah yang mudah diterima,
3. Mengungkapakan dipahami dan tidak
menghakimi.

perilaku seksual

berubah Edukasi
4. Orientasi seksual 1. Jelaskan efek

berubah pengobatan, Kesehatan

dan penyakit terhadap

5. Mengungkapkan disfungsi seksual

hubungan dengan 2. Informasikan
pasangan berubah pentingnya modifikasi
pada aktifitas seksual.

Kondisi klinis

1. Mastectomy Kolaborasi
2. Histrektomy  Kolaborasi dengan

spesilai seksologi jika

3. Kanker perlu.

4. Kondisi yang

menyebabkan

paralisis

5. Penyakit menular

118

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

seksual

119

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

4. Risiko Disfungsi Seksual Fungsi Seksual Edukasi Seksualitas Tindakan

Faktor Risiko Biologis Setelah dilakukan Edukasi Observasi
1. Gangguan Seksualitas….x….jam  Indenfikasi kesiapan

neurologis diharapkan fungsi dan kemampuan
2. Gangguan urologi menerima informasi.
3. Gangguan seksualitas membaik
Terapeutik
endokrin dengan kriteria hasil: 1. Sediakan materi dan
4. Keganasan 1. Kepuasan hubungan
5. Factor ginekologi media Pendidikan
6. Efek agen seksual Meningkat Kesehatan
2. Mencari informasi 1. Jadwalkan Pendidikan
farmakologis Kesehatan sesuai
7. Psikologis untuk mencapai kesepakatan
8. Depresi 2. Berikan kesempatan
9. Kecemasan kepuasan seksual untuk bertanya.
10. Penganiayaan 3. Fasilitas kesadaran
meningkat keluarga terhadap
psikologis/ 3. Verbalitasasi aktifitas anak dan remaja
sertapengaruh media.
seksual seksual berubah
11. Penyalahgunaan Edukasi
menurun 1. Jelaskan anatomi dan
obat/zat 4. Verbalisasi eksitasi
fisilogis system
Situasional seksal berubah reproduksi laki-laki dan
1. Konflik hubungan peempuan
2. Kurangnya privasi menurun 2. Jelaskan
3. Pola seksual 5. Verbalisasi peran perkembangan
sesualitas sepanjang
pasangan seksual berubah siklus kehidupan
3. Jelaskan
menyimpang menurun perkembangan emosi
4. Ketiadaan 6. Verbalisai fungsi masa anak dan remaja
4. Jelaskan pengaruh
pasangan seksual tekanaan kelompok
5. Ketidakadekuatan dan sosial terhadap
berubah aktifitas seksual
edukasi 5. Jelaskan konsekuensi
6. Konflik nilai menurun negative mengasuh
7. Keluhan nyeri saat anak pada usia
personal dalam didni(mis kemiskinan,
berhubungan seksual kehilangan karir dan
keluarga budaya pendidikan )
menurun 6. Jelaskan risiko tertular
dan agama. 8. Keluhan hubungan penyakit menular
seksual dan AIDS
seksual menurun akibat seks bebas
9. Keluhan sulit 7. Anjurkan orang tua
menjadi sdukator
melakukan aktifitas seksulitas bagi anak-
anaknya
seksual menurun
10. Verbalitas aktifitas

seksual meningkat
11. Verbalisasi perilaku

seksual meningkat.
12. Konflik nilai menurun.
13. Hasrat seksual

membaik
14. Orientasi seksual

membaik
15. Ketertarikan pada

pasangan membaik

120

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

8. Anjurkan anak/remaja
tidak melakukan
aktifitas seksual diluar
nikah

9. Anjurkan ketrampilan
komunikasi asertf
untuk menolak tekanan
teman sebaya dan
sosial dalam aktufitas
seksual.

5. Risiko Kehamilan Tidak Penerimaan Kehamilan Tindakan Observasi

Dikehendaki 1. Indenfikasi kesiaoan

Faktor Resiko Setelah dilakukan materi dan media
1. Pemerkosaan perawatan …x…jam
2. Gangguan pendididkan Kesehatan
diharapkan upaya dan 2. Indenfikasi Pendidikan
seksual sedarah. rekonliaasi perubahan
3. Gangguan jiwa. tentang alat
terhadapsituasi /masalah
kontrasepsi
kehamilan dapat meningkat

4. Kegagalan dengan kriteria hasil Terapeutik
5. penggunaan alat 1. Verbalisasi 1. Sediakan materi dan
6. konrasepsi.
Kekerasan dalam penerimaan media Pendidikan
7. rumah tangga
Tidak kehamilan meningkat Kesehatan
menggunakan alat 2. Verbalisasi perasaan 2. Jadwalkan Pendidikan
kontrasepsi
Factor sosial- yang dialami Kesehatan sesuai
ekonomi
meningkat kesepakatan
3. Perilaku mencari 3. Berikan kesempatan

perawatan untuk bertanya.
4. Lakuan penapisan
kehamilan meningkat
4. Kemamouan pada ibu dan

menghargai diri pasanganuntuk

sendiri. penggunaan alat

5. Meningkat kontrasepsi
5. Lakukan pemerikasaan
hubungan positif
6. Meningkat fifik
6. Fasilitas dan pasangan
kemampuan
menyesuaikan diri dalam mengambil

dengan kehamilan keputusan

meningkat menggunakan alat

7. Verbalisasi perasaan kontrasepsi
7. Diskusikan
meningkat upaya
mencari informasi pertimbangan agama,

kehamilan. budaya,

8. Meningkat perasaan perkembangan,sosial

marah. ekonomi terhadap

9. Menurun perasaan pemilihan alat

menarik diri konrasepsi.

10. Menurun perasaan

kesepian menurun. Edukasi
1. Jelaskan tentang

system reproduksi
2. Jelaskan metode-

metode alat

kontrasepsi
3. Jelaskan aktifitas

121

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

seksualitas setelah
mengikuti program KB.

122

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
NO KEPERAWATAN SIKI
HASIL
(SDKI) A. Reduksi Anxietas (I.09314)
SLKI Observasi
1. Ansietas
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi saat tingkat
Definisi : Kondisi keperawatan…x…jam anxietas berubah (mis.
emosi dan Kondisi, waktu, stressor)
diharapkan tingkat ansietas
pengalaman subyektif 2. Identifikasi kemampuan
menurun dengan kriteria mengambil keputusan
terhadap objek yang
hasil: 3. Monitor tanda anxietas
tidak jelas dan 1. Verbalisasi (verbal dan non verbal)
spesifik akibat
kebingungan menurun Terapeutik
antisipasi bahaya 2. Verbalisasi khawatir 1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
yang memungkinkan akibat kondisi yang menumbuhkan
individu melakukan kepercayaan
dihadapi menurun 2. Temani pasien untuk
tindakan untuk 3. Perilaku gelisah mengurangi kecemasan ,
jika memungkinkan
menghadapi menurun 3. Pahami situasi yang
ancaman. 4. Perilaku tegang membuat anxietas
4. Dengarkan dengan penuh
PENYEBAB. menurun perhatian
1. Krisis situasional. 5. Keluhan pusing 5. Gunakan pedekatan yang
2. Kebutuhan tidak tenang dan meyakinkan
menurun 6. Motivasi mengidentifikasi
terpenuhi. 6. Anoreksia menurun situasi yang memicu
3. Krisis 7. Palpitasi menurun kecemasan
8. Tremor menurun 7. Diskusikan perencanaan
maturasional. 9. Pucat menurun realistis tentang peristiwa
4. Ancaman terhadap 10. Konsentrasi membaik yang akan dating
11. Pola tidur membaik
konsep diri. 12. Frekuensi pernapasan Edukasi
5. Ancaman terhadap 1. Jelaskan prosedur,
membaik termasuk sensasi yang
kematian. 13. Frekuensi nadi mungkin dialami
6. Kekhawatiran 2. Informasikan secara
membaik factual mengenai
mengalami 14. Tekanan darah diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
kegagalan. membaik 3. Anjurkan keluarga untuk
7. Disfungsi sistem 15. Kontak mata membaik tetap bersama pasien,
16. Pola berkemih jika perlu
keluarga. 4. Anjurkan melakukan
8. Hubungan orang membaik kegiatan yang tidak
17. Orientasi membaik kompetitif, sesuai
tua-anak tidak kebutuhan
5. Anjurkan
memuaskan. mengungkapkan
9. Faktor keturunan perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan
(temperamen
mudah teragitasi

sejak lahir)
10. Penyalahgunaan

zat.
11. Terpapar bahaya

lingkungan (mis.
Toksin, polutan,

dan lain-lain).
12. Kurang terpapar

informasi.

GEJALA DAN TANDA
MAYOR.

Subjektif.

1. Merasa bingung.

123

Bidang Keperawatan pengalihan, untuk
RSAU dr. Efram Harsana mengurangi ketegangan
7. Latih penggunaan
2. Merasa khawatir mekanisme pertahanan
dengan akibat. diri yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
3. Sulit Kolaborasi
berkonsenstrasi. 1. Kolaborasi pemberian
obat anti anxietas,
Objektif. jikaperlu
1. Tampak gelisah.
2. Tampak tegang. B. Terapi Relaksasi
3. Sulit tidur Observasi

GEJALA DAN TANDA 1. Identifikasi penurunan
MINOR: tingkat energy,
Subjektif. ketidakmampuan
1. Mengeluh pusing. berkonsentrasi, atau
2. Anoreksia. gejala lain yang
3. Palpitasi. menganggu kemampuan
4. Merasa tidak kognitif

berdaya 2. Identifikasi teknik
relaksasi yang pernah
Objektif. efektif digunakan
1. Frekuensi napas
3. Identifikasi kesediaan,
meningkat. kemampuan, dan
2. Frekuensi nadi penggunaan teknik
sebelumnya
meningkat.
3. Tekanan darah 4. Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan
meningkat. darah, dan suhu sebelum
4. Diaforesis. dan sesudah latihan
5. Tremos.
6. Muka tampak 5. Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
pucat.
7. Suara bergetar. Terapeutik
8. Kontak mata 1. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
buruk. gangguan dengan
9. Sering berkemih. pencahayaan dan suhu
10. Berorientasi pada ruang nyaman, jika
memungkinkan
masa lalu. 2. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
KONDISI KLINIS prosedur teknik relaksasi
TERKAIT: 3. Gunakan pakaian longgar
1. Penyakit kronis. 4. Gunakan nada suara
2. Penyakit akut lembut dengan irama
3. Hospitalisasi lambat dan berirama
4. Rencana opersai 5. Gunakan relaksasi
5. Kondisi diagnosis sebagai strategi
penunjang dengan
penyakit belum analgetik atau tindakan
jelas
6. Penyakit 124
neurologis
7. Tahap tumbuh
kembang

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

medis lain, jika sesuai
Edukasi

1. Jelaskan tujuan, manfaat,

batasan, dan jenis,

relaksasi yang tersedia
(mis. music, meditasi,

napas dalam, relaksasi

otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci

intervensi relaksasi yang

dipilih
3. Anjurkan mengambil

psosisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan

merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering

mengulang atau melatih
teknik yang dipilih.
6. Demonstrasikan dan latih

teknik relaksasi (mis.

napas dalam,
pereganganm atau

imajinasi terbimbing)

2. Berduka Setelah dilakukan tindakan Dukungan Proses Berduka

Definisi : Respon keperawatan…x…jam (1.09274)

psikososial yang diharapkan tingkat berduka Observasi

ditunjukan oleh klien menurun dengan kriteria 1. Identifikasi kehilangan

akibat kehilangan hasil: yang dihadapi

(orang, objek, fungsi, 1. Verbalisasi menerima 2. Identifikasi proses

status, bagian tubuh kehilangan meningkat berduka yang dialami
atau hubungan). 2. Verbalisasi harapan 3. Identifikasi sifat

PENYEBAB. meningkat keterikatan pada yang
1. Kematian keluarga 3. Verbalisasi perasaan
hilang atau orang yang
atau orang yang berguna meningkat
4. Verbalisasi perasaan meninggal
berarti. 4. Indentifikasi reaksi awal
2. Antisipasi sedih menurun
5. Verbalisasi perasaan terhadap kehilangan
kematian keluarga
bersalah atau Teraupetik
atau orang yang menyalahkan orang 1. Tujukan sikap menerima
lain menurun
berarti. 6. Menangis menurun dan empati
3. Kehilangan (objek, 7. Verbalisasi mimpi 2. Motivasi agar mau
buruk menurun
pekerjaan, fungsi, 8. Fobia menurun mengungkapkan
9. Marah menurun
status, bagian 10. Panik menurun perasaan kehilangan
11. Pola tidur membaik 3. Motivasi untuk
tubuh, hubungan 12. Konsentrasi membaik
menguatkan dukungan
sosial).
4. Antisisipasi keluarga atau orang

kehilanagan terdekat
4. Fasilitasi melakukan
(objek, pekerjaan,
kebiasaan sesuai dengan
fungsi status,
budaya, agama dan

125

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

bagian tubuh, 13. Imunitas membaik norma sosial
5. Fasilitasi
hubungan sosial).
mengekspresikan
GEJALA DAN TANDA
perasaan dengan cara
MAYOR.
yang nyaman (mis,
Subjektif. membaca buku, menulis,
1. Merasa bersedih.
2. Merasa bersalah menggambar atau

atau menyalahkan bermain)
6. Diskusikan strategi koping
orang lain.
3. Tidak menerima yang dapat digunakan
Edukasi
kehilangan.
4. Merasa tidak ada 1. Jelaskan kepada pasien
dan keluarga ahwa sikap
harapan.
mengingkari, marah,
Objektif.
1. Menangis. tawar menawar, sepresi
2. Pola tidur berubah. dan menerima adalah
3. Tidak mampu
wajar dalam
berkonsentrasi
mengahadapi
GEJALA DAN TANDA kehilanagan
2. Ajarkan melewati proses
MINOR.
berduka secara bertahap
Subjektif.
1. Mimpi buruk atau

pola mimpi

berubah.
2. Merasa tidak

berguna.
3. Fobia.

Objektif
1. Marah.
2. Tamapk panik.
3. Fungsi imunitas

Terganggu.

KONDISI KLINIS
TERKAIT.
1. Kematian anggota

keluarga atau
orang terdekat.
2. Amputasi.
3. Cedera medula
spinalis.
4. Kondisi kehilangan
perinatal.
5. Penyakit
terminal(mis.
kanker).
6. Putus hubungan
kerja.

3. Distress Spiritual Setelah dilakukan tindakan Dukungan Spiritual (I.09276)

126

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Definisi: Gangguan keperawatan…x…jam Observasi
pada keyakinan atau 1. Identifikasi perasaan
sistem nilai berupa diharapkan tingkat berduka
kesulitan merasakan khawatir, kesepian, dan
makna dan tujuan menurun dengan kriteria
hidup melalui ketidakberdayaan
hubungan dengan diri, hasil: 2. Identifikasi pandangan
orang lain, lingkungan 1. Verbalisasi makna dan
atau tuhan. tentang hubungan antar
tujuan hidup meningkat
PENYEBAB: 2. Verbalisasi kepuasan spiritual dan kesehatan
1. Menjelang ajal. 3. Identifikasi harapan dan
2. Kondisi penyakit terhadap makna hidup
kekuatan pasien
kronis. meningkat
3. Kematian orang 3. Verbalisasi perasaan Terapeutik:
1. Berikan teknik
terdekat. keberdayaan
4. Perubahan pola nonfarmakologi untuk
meningkat
hidup. 4. Verbalisasi perasaan mengurangi rasa nyeri
5. Kesepian. 2. Berikan kesempatan
6. Pengasingan diri. tenang meningkat
7. Pengasian sosial. 5. Verbalisasi penerimaan mengekspresikan
8. Gangguan sosio-
meningkat perasaan tentang
kultural. 6. Verbalisasi percaya
9. Peningkatan penyakit dan kematian
pada orang lain 3. Berikan kesempatan
ketergantungan
pada orang lain. meningkat mengekspresikan dan
10. Kejadian hidup 7. Perilaku marah pada
yang tidak meredakan marah secara
diharapkan. Tuhan menurun
8. Verbalisasi perasaan tepat
GEJALA DAN TANDA 4. Yakinkan bahwa perawat
MAYOR: bersalah menurun
Subjekif. 9. Verbalisasi perasaan bersedia mendukung
1. Menyatakan
diabaikan menurun selama masa
hidupnya 10. Verbalisasi perasaan
tidak/kurang ketidakberdayaan
bermakna. menyalahkan diri 5. Sediakan privasi dan
2. Mengeluh tidak
dapat menerima sendiri menurun waktu tenang untuk
(kurang pasrah). 11. Mimpi buruk menurun
3. Merasa bersalah. 12. Perasaan takut aktivitas spiritual
4. Merasa terasing. 6. Diskusikan keyakinan
5. Menytakan telah menurun
diabaikan 13. Penghidaran aktivitas, tentang makna dan tujuan
Objektif.
1. Menolak tempat, orang terkait, hidup, jika perlu
berinteraksi 7. Fasilitasi melakukan
dengan orang trauma menurun
terdekat/pemimpin 14. Kewaspadaan kegiatan ibadah
spiritual.
2. Tidak mampu berlebihan menurun Edukasi
15. Perilaku merusak diri 1. Anjurkan berinteraksi

menurun dengan keluarga, teman,
16. Kemampuan beribadah
dan/atau orang lain
membaik 2. Anjurkan berpartisipasi
17. Interaksi dengan orang
dalam kelompok
terdekat/tokoh agama
pendukung
membaik 3. Ajarkan metode relaksasi,
18. Koping membaik
19. Memori membaik meditasi, dan imajinasi
20. 20. Interpretasi realitas
terbimbing
membaik
Kolaborasi

1. Atur kunjungan dengan

rohaniawan (mis. ustadz,

pendeta, romo, biksu)

127

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

berkreativitas (mis.

menyanyi,

mendengarkan

musik, menulis).
3. Koping tidak

efektif.
4. Tidak berminat

pada alam/teratur

spititual.

KONDISI KLINIS
TERKAIT:

1. Penyakit kronis

(mis. rheumatoid,

sklerosis multipel).
2. Penyakit terminal

(mis. kanker).
3. Retardasi mental.
4. Kehiangan bagian

tubuh.
5. Sudden infant

death syndrome

(SIDS).
6. Kelahiran mati,

kematian janin,

keguguran.
7. Kemandulan.
8. Gangguan

psikiatrik.

4. Gangguan Citra Setelah dilakukan tindakan Promosi Citra Tubuh ( I.09305)

Tubuh keperawatan…x…jam Observasi

Definisi : Perubahan diharapkan tingkat citra 1. Identifikasi harapan citra

presepsi tentang tubuh meningkat dengan tubuh berdasarkan tahap

penampilan, struktur kriteria hasil: perkembangan
2. Identifikasi budaya,
dan fungsi fisik 1. Verbalisasi perasaan

individu negatif tentang agama, jenis kelami, dan

perubahan tubuh umur terkait citra tubuh

PENYEBAB menurun 3. Identifikasi perubahan
1. Perubahan 2. Verbalisasi citra tubuh yang

struktur/bentuk kekhawatiran pada mengakibatkan isolasi

tubuh (mis. penolakan/reaksi orang sosial

amputasi, trauma, lain menurun 4. Monitor frekuensi
pernyataan kritik tehadap
luka bakar, 3. Verbalisasi perubahan

obesitas, jerawat) gaya hidup menurun diri sendiri
5. Monitor apakah pasien
2. Perubahan fungsi 4. Menyembunyikan

tubuh (mis. proses bagian tubuh berlebihan bisa melihat bagian tubuh

penyaakit, menurun yang berubah

kehamilan, 5. Menunjukan bagian Terapiutik

kelumpuhan) tubuh berlebihan 1. Diskusikan perubahn
3. Perubahan fungsi menurun tubuh dan fungsinya

128

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

kognitif 6. Fokus pada bagian 2. Diskusikan perbedaan
4. Ketidaksesuain penampilan fisik terhadap
tubuh menurun
budaya, keyakinan 7. Fokus pada penampilan harga diri
atau sistem nilai 3. Diskusikan akibat
5. Transisi masa lalu menurun
perkembangan 8. Fokus pada kekuatan perubahan pubertas,
6. Gangguan kehamilan dan penuwaan
psikososial masa lalu menurun 4. Diskusikan kondisi stres
7. Efek 9. Melihat bagian tubuh
tindakan/pengobat yang mempengaruhi citra
an (mis. membaik tubuh (mis.luka, penyakit,
pembedahan, 10. Menyentuh bagian tubuh
kemoterapi, terapi pembedahan)
radiasi) membaik 5. Diskusikan cara
11. Verbalisasi kecacatan
GEJALA DAN TANDA mengembangkan harapan
MAYOR bagian tubuh membaik citra tubuh secara realistis
Subjektif 12. Verbalisasi kehilangan 6. Diskusikan persepsi
1. Mengungkapkan
bagian tubuh membaik pasien dan keluarga
kekacauan/kehilan 13. Respon nonverbal pada tentang perubahan
gan bagian tubuh
Objektif perubahan tubuh citratubuh
1. Kehilangan bagian Edukasi
tubuh membaik
2. Fungsi/struktur 14. Hubungan sosial 1. Jelaskan kepad keluarga
tubuh
berubah/hilang membaik tentang perawatan

GEJALA DAN TANDA perubahan citra tubuh
2. Anjurka mengungkapkan
MINOR
Subjektif gambaran diri terhadap
1. Tidak mau
citra tubuh
mengungkapkan 3. Anjurkan menggunakan
kecacatan/kehilan
alat bantu( mis. Pakaian ,
gan bagian tubuh
2. Mengungkapkan wig, kosmetik)
4. Anjurkan mengikuti
perasaan negatif
tentang perubahan kelompok pendukung(

tubuh mis. Kelompok sebaya).
3. Mengungkapkan 5. Latih fungsi tubuh yang

kekhawatiran pada dimiliki
6. Latih peningkatan
penolakan/reaksi
penampilan diri (mis.
orang lain
4. Mengungkapkan berdandan)
7. Latih pengungkapan
perubahan gaya
kemampuan diri kepad
hidup
orang lain maupun
Objektif
1. Menyembunyikan/ kelompok

menunjukan

bagian tubuh
secara berlebihan

129

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

2. Menghindari
melihat dan/atau

menyentuh bagian

tubuh
3. Fokus berlebihan

perubahan tubuh
4. Respon nonverbal

pada perubahan
dan presepsi

tubuh
5. Fokus pada

penampilan dan
kekuatan masa

lalu
6. Hubungan sosial

berubah

KONDISI KLINIS

TERKAIT
1. Mastektomi
2. Amputasi
3. Jerawat
4. Parut atau luka

bakar yang terlihat
5. Obesitas
6. Hiperpigmentasi

pada kehamilan
7. Gangguan

psikiatrik
8. Program terapi

neoplasma
9. Alopecia

chemically induced

5. Gangguan Identitas Setelah dilakukan tindakan Orientasi realita

Diri keperawatan…x…jam Observasi:

Definisi : Tidak diharapkan tingkat diri 1. Monitor perubahan

mampu membaik dengan kriteria orientasi

memprtahankan hasil: 2. Mnitor perubahan kognitif

keutuhan presepsi 1. Perilaku konsisten dan perilaku

terhadap identitas diri. meningkatan Terapeutik:

2. Verbalisasi kekhawatiran 1. Perkenanlkan nama saat

PENYEBAB pada reaksi orang lain memulai interaksi
1. Gangguan peran menurun
2. Orientasikan oaring,

sosial 3. Perasaan fluktuatif tempat dan waktu
2. Tidak terhadap diri membaik 3. Hadirkan realita(mis, beri

terpenuhinya 4. Persepsi terhadap diri penjelasan alternative,

tugas meningkat hindari perdebatan)

perkembangan 4. Sediakan lingkungan dan
3. Gangguan rutinitas secara konsisten

neurologis

130

Bidang Keperawatan 5. Atur stimulus sensorik
RSAU dr. Efram Harsana
dan lingkungan
4. Ketidakadekuatan
stimulasi sensori (mis.kunjungan,

GEJALA DAN TANDA pemandangan, suara,
MAYOR
Subjektif pencahayaan, bau, dan
1. Persepsi terhadap
sentuhan)
diri berubah
2. Bingung dengan 6. Gunakan symbol dalam

nilai-nilai budaya, mengorientasikan
tujuan hidup, jenis
kelamin, dan/atau lingkungan (mis.tanda,
nilai ideal
3. Perasaan yang gambar,warna)
fluktuatif terhadap
diri 7. Libatkan dalam terapi
Objektif
1. Perilaku tidak kelompok orientasi
konsisten
2. Hubungan yang 8. Berikan waktu istirahat
tidak efektif
3. Strategi koping dan tidur yang cukup,
tidak efektif
4. Penampilan peran sesuai kebutuhan
tidak efektif
9. Fasilitasi akses informasi
GEJALA DAN TANDA
MINOR (mis.televisi, surat kabar,
Subjektif
(tidak tersedia) radio) jika perlu
Objektif
(tidak tersedia) Edukasi

KONDIS KLINIS 1. Anjurkan perawatan diri
TERKAIT
1. Gangguan autistik secara mandiri
2. Gangguan
2. Anjurkan penggunaan alat
orientasi seksual
3. Gangguan periode bantu (mis.kacamata, alat

perkembangan bantu dengar, gigi palsu)
remaja
3. Ajarkan keluarga dalam

perawatan orientasi

realita

Promosi koping

Observasi

1. Identifikasi kegiatan

jangka pendek dan

panjang sesuai tujuan
2. Identifikasi kemampuan

yang dimiliki
3. Identifikasi sumber daya

yang tersedia untuk

memenuhi tujuan

4. Identifikasi pemahaman

proses penyakit

5. Identifikasi dampak situasi

terhadap peran dan

hubungan

6. Identifikasi metode

penyelesaian masalah

7. Identifikasi kebutuahn dan

keinginan terhadap

dukungan sosial

131

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Terapeutik

1. Diskusikan perubahan

peran yang dialami

2. Gunakan pendekatan

yang tenang dan

meyakinkan

3. Diskusikan alas an

mengkritik diri sendiri

4. Diskusikan untuk

mengklarifikasi

keslahpahaman dan

mengevaluasi perilaku

sendiri

5. Diskusikan konsekuensi

tidak menggunakan rasa

bersalah dan rasa malu

6. Diskusikan risiko yang

menimbulkan bahaya

pada diri sendiri

7. Fasilitasi dalam

memperoleh informasi

yang dibutuhkan
8. Berikan pilihan realistis

mengenai aspek-aspek

tertentu dalam perawatan

9. Motivasi untuk

menentukan harapan

yang realistis

10. Tinjau kembali

kemampuan dalam

pengambilan keputusan

11. Hindari mengambil

keputusan saat pasien

verada dibaeah tekanan
12. Motivasi terlibat dalam

kegiatan social

13. Motivasi mengidentifikasi

system pendukung yang

tersedia

14. Damping saat berduka

(mis.penyakit kronis,

kecacatan)

15. Perkenalkan dengan

orang atau kelompok atau

kelompok yang berhasil

mengalami pengalaman

sama

132

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

16. Dukung penggunaan

mekanisme pertahanan

yang tepat

17. Kurangi rangsangan

lingkungan yang

mengancam

Edukasi

1. Anjurkan menjalin

hubungan yang memiliki

kepentingan dan tujuan

yang sama
2. Anjurkan penggunaan

sumber spiritual, jika perlu
3. Anjurkan mengungkapkan

perasaan dan persepsi
4. Anjurkan keluarga terlibat

5. Anjurkan membuat tujuan

yang lebih spesifik
6. Anjurkan keluarga terlibat

7. Anjurkan membuat tujuan

yang lebih spesifik

8. Anjurkan cara

memecahkan maslah

secara konstruktif
9. Latih penggunaan teknik

relaksasi
10. Latih kemampuan social,

sesuai kebutuhan
11. Latih mengembangkan

penilaian objektif

6. Gangguan Persepsi Setelah dilakukan tindakan Minimalisasi Rangsangan

Sensori (D.0085) keperawatan…x…jam (I.08241)

Definisi: Perubahan diharapkan tingkat persepsi Observasi

persepsi terhadap sensori membaik dengan 1. Periksa status mental,

stimulus baik internal kriteria hasil: status sensori, dan tingkat
kenyamanan (mis. nyeri,
maupun eksternal 1. Verbalisasi mendengar

yang disertai dengan bisikan menurun kelelahan)

respon yang 2. Verbalisasi melihat Terapeutik
1. Diskusikan tingkat
berkurang, berlebihan bayangan menurun
toleransi terhadap beban
atau terdistorsi. 3. Verbalisasi merasakan

PENYEBAB: sesuatu melalui indra sensori (mis. bising,
1. Gangguan
perabaan menurun terlalu terang)
4. Verbalisasi merasakan 2. Batasi stimulus

penglihatan sesuatu melalui indra lingkungan (mis. cahaya,
2. Gangguan
penciuman menurun suara, aktivitas)
pendengaran 5. Verbalisasi merasakan 3. Jadwalkan aktivitas harian
3. Gangguan
sesuatu melalui indra dan waktu istirahat

133

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

penghiduan pengecapan menurun 4. Kombinasikan
4. Gangguan 6. Distorsi sensori prosedur/tindakan dalam
satu waktu, sesuai
perabaan menurun kebutuhan]
5. Hipoksia serebral 7. Perilaku halusinasi
6. Penyalahgunaan Edukasi
menurun 1. Ajarkan cara
zat 8. Menarik diri menurun meminimalisasi stimulus
7. Usia lanjut 9. Melamun menurun (mis. mengatur
8. Pemajanan toksin 10. Curiga menurun pencahayaan ruangan,
11. Mondar-mandir mengurangi kebisingan,
lingkungan membatasi kunjungan)
menurun
GEJALA DAN TANDA 12. Respon sesuai Kolaborasi
1. Kolaborasi dalam
MAYOR stimulus membaik meminimalkan
13. Konsentrasi membaik prosedur/tindakan
Subjektif 14. Orientasi membaik 2. Kolaborasi pemberian
1. Mendengar suara obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus
bisikan atau
134
melihat bayangan
2. Merasakan

sesuatu melalui

indera perabaan,

penciuman,
perabaan, atau

pengecapan

Objektif
1. Distorsi sensori
2. Respons tidak

sesuai
3. Bersikap seolah

melihat,

mendengar,

mengecap,

meraba, atau
mencium sesuatu

GEJALA DAN TANDA

MINOR

Subjektif

1. Menyatakan kesal

Objektif
1. Menyendiri
2. Melamun
3. Konsentrasi buruk
4. Disorientasi waktu,

tempat, orang atau

situasi
5. Curiga
6. melihat ke satu

arah
7. Mondar-mandir
8. Bicara sendir

KONDISI KLINIS

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

TERKAIT
1. Glaukoma

2. Katarak

3. Gangguan

refraksi (miopia,

hiperopia,

astigmastisma,

presbipio)
4. Trauma okuler

5. Trauma pada

saraf kranalis II,

III, IV akibat

stroke,

aneurisma

intrakranial,

trauma/tumor

otak)
6. Infeksi okuler
7. Presnikusis
8. Malfungsi alat

bantu dengar
9. Delerium
10. Demensia
11. Gangguan

amnestik
12. penyakit terminal

13. Gangguan

psikotik

7. Harga Diri Rendah Setelah dilakukan tindakan Manajemen Perilaku
Kronis (D.0086)
keperawatan…x…jam Observasi:

Definisi : Evaluasi diharapkan tingkat persepsi 1. Identifikasi harapan untuk

atau perasaan negatif sensori membaik dengan mengendalikan perilaku

terhadap diri sendiri kriteria hasil: Terapeutik:
atau kemampuan 1. Penilaian diri positif 1. Batasi jumlah pengunjung
klien seperti tidak 2. Bicara dengan nada
tidak berarti, tidak meningkat
berharga, tidak 2. Perasaan memiliki rendah dan tenang
3. Hindari bersikap
kelebihan atau

berdaya yang kemampuan positif menyudutkan dan

berlangsung dalam meningkat menghentikan

waktu lama dan terus 3. Penerimaan penilaian pembicaraan
4. Hindari sikap mengecam
menerus. positif terhadap diri

PENYEBAB sendiri meningkat dan berdebat
1. Terpapar situasi 4. Minat mencoba hal Edukasi

traumatis baru meningkat 1. Informasikan pada
2. Kegagalan 5. Berjalan keluarga bahwa keluarga
sebagai desa
berulang menampakkan wajah pembentukan keluarga
3. Kurangnya
meningkat
6. Postur tubuh

pengakuan dari menampakkan wajah

orang lain meningkat
4. Ketidakefektifan 7. Konsentrasi meningkat

135

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

mengatasi 8. Tidur meningkat
masalah 9. Kontak mata

kehilangan meningkat
5. Gangguan psikatri 10. Gairah aktivitas
6. Penguatan negatif
meningkat
berulang 11. Aktif meningkat
7. Ketidaksesuaian 12. Percaya diri berbicara

budaya meningkat
13. Perilaku asertif
GEJALA DAN TANDA
meningkat
MAYOR 14. Kemampuan membuat

Subjektif keputusan meningkat
1. Menilai diri negatif 15. Perasaan malu

(mis.tidak menurun
16. Perasaan bersalah
berrguna, tidak
menurun
tertolong) 17. Perasaan tidak mampu
2. Merasa
melakukan apapun
malu/bersalah
3. Merasa tidak menurun
18. Meremehkan
mampu melakukan
kemampuan mengatasi
apapun
4. Meremehkan masalah menurun
19. Ketergantungan pada
kemampuan
penguatan secara
mengatassi
berlebihan menurun
masalah 20. Pencarian penguatan
5. Merasa tidak
secara berlebihan
memiliki kelebihan

atau kemampuan

posistif
6. Melebih-lebihkan

penilaian negatif

tentang diri sendiri
7. Menolak penilaian

positif tentang diri

sendiri

Objektif
1. Enggan mencoba

hal baru
2. Berjalan

menunduk
3. Postur tubuh

menunduk

GEJALA DAN TANDA

MINOR

Subjektif
1. Merasa sulit

konsentrasi
2. Sulit tidur
3. Mengungkapkan

keputusaan

136

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

Objektif
1. Kontak mata

kurang
2. Lesu dan tidak

bergairah
3. Bebicara pelan

dan lirih
4. Pasif
5. Perilaku tidak

asersif
6. Mencari

penguatan secara

berlebihan
7. Bergantung pada

pendapat orang

lain
8. Sulit membuat

keputusan

KONDISI KLINIS

TERKAIT
1. Cedera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Stroke
5. Penyalahgunaan

zat
6. Demensia
7. Penyakit kronis
8. Pengalaman tidak

meyenangkan

8. Harga Diri Rendah Setelah dilakukan tindakan Promosi Harga Diri
Situasional keperawatan…x…jam Observasi

Definisi : Evaluasi diharapkan harga diri 1. Monitor verbalisasi
merendahkan diri sendiri
atau perasaan negatif meningkat dengan kriteria
2. Monitor tingkat harga diri
terhadap diri sendiri hasil: setiap waktu, sesuai
atau kemampuan 1. Penilaian diri positif kebutuhan terapeutik

klien sebagai respon meningkat Terapeutik
1. Motivasi terlibat dalam
terhadap situasi saat 2. Perasaan memiliki vervalisasi positif untuk
diri sendiri
ini. kelebihan atau 2. Diskusikan persepsi
negatif diri
PENYEBAB kemampuan positif
1. Perubahan pada Edukasi
meningkat 1. Jelaskan kepada keluarga
citra tubuh 3. Penerimaan penilaian pentingnya dukungan
2. Perubahan peran dalam perkembangan
positif terhadap diri positif diri pasien
sosial 2. Latih cara berpikir dan
3. Ketidakadekuatan sendiri meningkat berprilaku positif
4. Minat mencoba hal
pemahaman 137
4. Perilaku tidak baru meningkat
5. Berjalan
konsisten dengan
menampakkan wajah
nilai
meningkat
6. Postur tubuh

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

5. Kegagalan hidup menampakkan wajah
berulang
meningkat
6. Riwayat 7. Konsentrasi meningkat
kehilangan 8. Tidur meningkat
9. Kontak mata
7. Riwayat penolakan
8. Transisi meningkat
10. Gairah aktivitas
perkembangan
meningkat
GEJALA DAN TANDA 11. Aktif meningkat
MAYOR 12. Percaya diri berbicara

Subjektif meningkat
1. Menilai diri negatif 13. Perilaku asertif

(mis. tidak meningkat
14. Kemampuan membuat
berguna, tidak
keputusan meningkat
tertolong) 15. Perasaan malu
2. Merasa
menurun
malu/bersalah 16. Perasaan bersalah
3. Melebih-lebihkan
menurun
penilaian negatif 17. Perasaan tidak mampu
tentang diri sendiri
4. Melebih-lebihkan melakukan apapun
penilaian positif
tentang diri sendiri menurun
18. Meremehkan
Objektif
1. Berbicara pelan kemampuan mengatasi

dan lirih masalah menurun
2. Menolak 19. Ketergantungan pada

berinteraksi penguatan secara

dengan orang lain berlebihan menurun
3. Berjalan 20. Pencarian penguatan

menunduk secara berlebihan
4. Postur tubuh

menunduk

GEJALA DAN TANDA
MINOR
Subjektif
1. Sulit

berkonsentrasi
Objektif
1. Kontak mata

kurang
2. Lesu dan tidak

bergairah
3. Pasif
4. Tidak mampu

membuat
keputusan

KONDISI KLINIS
TERKAIT

138

Bidang Keperawatan
RSAU dr. Efram Harsana

1. Cedera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru

terdiagnosis

(mis.diabetes

melitus)
5. Stroke
6. Penyalahgunaan

zat
7. Demensia
8. Pengalaman tidak

menyenangkan

9. Keputusasaan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Emosional (1.09256)
Definisi : Kondisi
individu yang keperawatan…x…jam Observasi

diharapkan tingkat harapan 1. Identifikasi fungsi marah,

memandang adanya pasien meningkat dengan frustasi, dan amuk bagi

keterbatasan atau kriteria hasil: pasien
tidak tersedianya 1. Keterlibatan dalam 2. Identifikasi hal yang telah

alternatif pemecahan aktifitas perawatan memicu emosi

pada masalah yang meningkat Terapeutik
dihadapi. 2. Selera makan 1. Fasilitasi mengungkapkan

PENYEBAB meningkat perasaan cemas, marah,
1. Stres jangka 3. Inisiatif meningkat
atau sedih
4. Minat komunikasi verbal 2. Buat pernyataan suportif

panjang meningkat atau empati selama fase
2. Penurunan 5. Verbalisasi
berduka
kondisi fisiologis keputusasaan perilaku 3. Lakukan sentuhan untuk
3. Kehilangan
pasif menurun memberikan dukungan
kepercayaan 6. Afek datar menurun
7. Mengangkat bahu saat (mis. merangkul,
pada kekuatan
bicara menurun menepuk-nepuk)
spiritual 8. Pola tidur membaik 4. Tetap bersama pasien
4. Kehilangan
dan pastikan keamanan
kepercayaan
selama ansietas, jika

pada nilai-nilai perlu
5. Kurangi tuntutan berfikir
penting
5. Pembatasan saat sakit atau lelah

aktivitas jangka Edukasi
1. Jelaskan konsekuensi
panjang
6. Pengasingan tidak menghadapi rasa

GEJALA DAN TANDA bersalah atau malu
2. Anjurkan mengungkapkan

MAYOR perasaan yang dialami

Subjektif (mis. ansietas, marah,

1. Mengungkapkan sedih)
keputusasaan 3. Anjurkan mengungkapkan

Objektif pengalaman emosional
1. Berperilaku pasif
sebelumnya dan pola

GEJALA DAN TANDA respon yang biasa
MINOR
digunakan
4. Ajarkan penggunaan

139

Bidang Keperawatan mekanisme pertahanan
RSAU dr. Efram Harsana yang tepat
Kolaborasi
Subjektif 1. Rujuk untuk konseling,
1. Sulit tidur jika perlu
2. Selera makan
Promosi Harapan (I.09307)
menurun Observasi
Objektif
1. Afek datar kurang 1. Identivikasi harapan
pasien dan keluarga
inisiatif dalam pencapaian hidup
2. Meninggalkan
2. Terapiutik
lawan bicara 3. Sadarkan bahwa kondisi
3. Meninggalkan
yang dialami memiliki nilai
lawan bicara penting
4. Kurang terlibat 4. Pandu mengingat kembali
kenangan yang
dalam aktivitas menyenangkan
perawatan 5. Libatkan pasien secara
5. Mengangkat aktif dalam perawatan
bahu sebagai 6. Kembngkan rencana
respon pada perawatan yang
lawan bicara melibatkan tingkat
pencapaian tujuan
KONDISI KLINIS sederhana sampai
TERKAIT dengan kompleks
1. Penyakit kronis 7. Berikan kesempatan
2. Penyakit terminal kepda pasien dan
3. Penyakit yang keluarga terlibat dengan
dukungan kelompok
tidak dapat 8. Ciptakan lingkungan yang
disembuhkan memudahakan
mempraktekan kebutuhan
spiritual
Edukasi
1. Anjurkan mengungkaokan
perasaanterhadap kondisi
dengan realistis
2. Anjurkan
mempertahankan
hubungan(mis.
menyebutkan nama orang
yang dicintai)
3. Anjurkan
mempertahankan
hubungan terapeutik
dengan orang lain
4. Latih menyusun tujuan
sesuai harapan
5. Latih cara
mengembangakn

140