รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ โครงการสังเคราะห์ข้อเสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบลให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด

รายงานวิจยั ฉบบั สมบรู ณ์

2564 | 2021
โครงการสังเคราะห์ขอ้ เสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถา่ ยโอน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบลให้องค์การบรหิ ารส่วนจงั หวัด

Policy Analysis and Policy Design for the Transfer of
Subdistrict Health Promotion Hospitals to Provincial

Administrative Organizations (PAOs)

รองศาสตราจารย์ ดร. ธัชเฉลมิ สุทธิพงษ์ประชาและคณะ

สํานกั งานศูนย์วจิ ัยและให้คําปรึกษาแหง่ มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร์
ไดร้ บั ทนุ อดุ หนุนการวจิ ัยจากสถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข (สวรส.) พ.ศ. 2564

ความเหน็ และขอ้ เสนอแนะทปี รากฏในเอกสารนีเปนของผ้วู จิ ยั
มใิ ช่ความเหน็ ของสถาบนั วิจัยระบบสาธารณสุข

รายงานวิจยั ฉบบั สมบรู ณ0
โครงการสงั เคราะหข0 9อเสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถา? ยโอน
โรงพยาบาลสง? เสรมิ สุขภาพตำบลให9องคก0 ารบรหิ ารส?วนจังหวดั
Policy Analysis and Policy Design for the Transfer of

Subdistrict Health Promotion Hospitals to
Provincial Administrative Organizations (PAOs)

สนบั สนุนโดย
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)

คณะวิจยั
รองศาสตราจารย* ดร. ธชั เฉลิม สุทธิพงษ*ประชา Tatchalerm Sudhipongpracha
M. Ramesh
นายวิทยา โชคเศรษฐกิจ Wittaya Chotsetakij
นายภคั วฒั น* ภรู พิ งศธ* นวตั Pakawat Phuripongthanawat
นายอกุ ฤษณ* กฤตยโสภณ Ukkrit Kittayasophon
นายณฐนภ ศรัทธาธรรม Nathanop Satthatham
นางสาวเยาววลั ยา อeอนโพธทิ์ อง Yaowawanya Onphothong

ธนั วาคม 2564

ความเหน็ และขอ้ เสนอแนะท่ีปรากฏในเอกสารนี้เป็นของผ้วู จิ ยั
มใิ ชค่ วามเห็นของสถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสุข

รายงานวิจยั ฉบบั สมบรู ณ0

โครงการสงั เคราะห0ข9อเสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถา? ยโอนโรงพยาบาลส?งเสรมิ สขุ ภาพตำบลให9
องค0การบรหิ ารสว? นจังหวัด
Policy Analysis and Policy Design for the Transfer of Subdistrict Health Promotion
Hospitals to Provincial Administrative Organizations (PAOs)

ข9อมูลบรรณานุกรมของสำนกั หอสมดุ แห?งชาติ
National Library of Thailand Cataloging in Publication Data

ธัชเฉลมิ สุทธพิ งษป* ระชา.
รายงานวิจัยฉบับสมบรู ณ* โครงการสงั เคราะห*ขอl เสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถาe ยโอน

โรงพยาบาลสงe เสรมิ สขุ ภาพตำบลใหอl งคก* ารบรหิ ารสวe นจงั หวดั --Policy Analysis and Policy Design for
the Transfer of Subdistrict Health Promotion Hospitals to Provincial Administrative
Organizations (PAOs)—กรุงเทพมหานคร: วิทยาลัยสหวทิ ยาการ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร*; 2564.

1. ไทย-การเมอื งและการปกครอง 2. สาธารณสุข I. ชอ่ื เร่ือง
316 หน้า
ISBN 978-974-449-904-2
จำนวนพิมพ* 50 เลมe
ปáท่ีพมิ พ* พ.ศ. 2564
สถานท่ีพมิ พ* สไมล*กâอปปäá
จัดพิมพ*โดย วทิ ยาลัยสหวทิ ยาการ มมหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร*

เลขที่ 2 ถนนพระจันทร* แขวงพระบรมมหาราชวัง เขตพระนคร กรุงเทพมหานคร 10200
ลขิ สิทธิ์ วทิ ยาลยั สหวิทยาการ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร*, สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)
สนับสนุนทนุ วิจยั โดย สถาบนั วจิ ัยระบบสาธารณสขุ (สวรส.)
สงวนลขิ สทิ ธต์ิ ามพระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ.2537 ห้ามทำซ้ำ หรอื คัดลอก เพ่ือนำไปเผยแพรต่ ่อจนกวา่ จะ
ไดร้ บั อนญุ าตเป็นลายลักษณอ์ ักษรจากวิทยาลัยสหวทิ ยาการ มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร์

รายช่ือคณะวจิ ยั

โครงการสังเคราะหข0 9อเสนอและออกแบบเชงิ นโยบายการถา? ยโอน
โรงพยาบาลสง? เสรมิ สุขภาพตำบลใหอ9 งค0การบริหารส?วนจงั หวัด
Policy Analysis and Policy Design for the Transfer of Subdistrict Health Promotion
Hospitals to Provincial Administrative Organizations (PAOs)

หวั หน9าโครงการ
รองศาสตราจารย* ดร. ธชั เฉลมิ สุทธพิ งษป* ระชา
วทิ ยาลยั สหวทิ ยาการ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร*

ทีป่ รกึ ษาโครงการ
M. Ramesh
Lee Kuan Yew School of Public Policy
National University of Singapore

ผ9ูชว? ยวิจยั สำนักงานปลัดสำนักนายกรฐั มนตรี
นายวทิ ยา โชคเศรษฐกิจ วิทยาลยั สหวทิ ยาการ มหาวทิ ยาลยั ธรรมศาสตร*
นายภัควัฒน* ภูริพงศ*ธนวตั วิทยาลัยสหวทิ ยาการ มหาวทิ ยาลัยธรรมศาสตร*
นายอกุ ฤษณ* กฤตยโสภณ วทิ ยาลัยสหวทิ ยาการ มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร*
นายณฐนภ ศรทั ธาธรรม วิทยาลัยสหวทิ ยาการ มหาวิทยาลยั ธรรมศาสตร*
นางสาวเยาววัลยา อeอนโพธทิ์ อง



กติ ติกรรมประกาศ

การกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นมีนัยสำคัญ 3 ประการ คือ 1) นัยสำคัญในเชิง
“ขบวนการทางสังคม (Social Movement)” ที่สรlางความตื่นตัวใหlแกeชุมชนและภาคประชาชน โดยเฉพาะใน
ประเด็นเรื่อง “การจัดการตนเองของชุมชน” และการกระจายความเจริญใหlแกeตeางจังหวัด 2) นัยสำคัญใน
เชิงนโยบายสาธารณะและการปฏิรูปภาครัฐ เนื่องจากมีผลกระทบอยeางสูงตeอแนวทางการบริหารราชการ
แผeนดินแบบรวมศูนย*อำนาจของประเทศไทยในปîจจุบัน แตeการกระจายอำนาจก็เปïนนโยบายที่มีความจำเปïน
ในสภาวการณ*ที่ภาครัฐในประเทศไทยตlองเผชิญกับความตึงตัวทางงบประมาณรายจeายดlานบุคคล และ 3)
นัยสำคัญในเชิงกฎหมาย เนื่องจากการกระจายอำนาจไดlรับการบรรจุในพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอน
การกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 และในมาตรา 33 ของพระราชบัญญัติฉบับนี้
กำหนดใหlแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นมีผลบังคับผูกพัน
ทุกสeวนราชการที่เกี่ยวขlอง โดยหนึ่งในภารกิจที่ตlองบังคับถeายโอนใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น คือ
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลซึ่งมีภารกิจสรlางเสริมสุขภาพ ควบคุมและปöองกันโรค รักษาพยาบาลในระดับ
ปฐมภูมิ ฟนäú ฟูสมรรถภาพทางการแพทย*ของผlูปùวย และคlุมครองผูบl รโิ ภค

การถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นจะเปïนบทพิสูจน*วeา
ภาครัฐมีความจริงจังมากนlอยเพียงใดใน “การลดขนาดกำลังคนภาครัฐ” และ “เพิ่มอำนาจ” ใหlแกeชุมชนและ
องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นในการดูแลและบริหารจัดการตนเอง รวมทั้งจะไดlรับการจารึกไวlในประวัติศาสตร*
เปïนบทเรียนใหlแกeอนุชนรุeนหลังวeา กฎหมายไทยมีความศักดิ์สิทธิ์ที่ทุกภาคสeวน แมlกระทั่งสeวนราชการผูlถือ
อำนาจรัฐเอง ตlองปฏิบตั ติ ามโดยไมมe เี ง่ือนไขหรือไมe

อยeางไรก็ดี ผูlวิจัยพึงระลึกเสมอวeา การบังคับใชlกฎหมายและการนำนโยบายไปปฏิบัติเปïนประเด็น
ในเชิงปฏิบัติท่ีเสlนทางอาจจะไมeราบเรียบเหมือนกับขั้นตอนการตรากฎหมายและกำหนดนโยบาย ดังนั้น สิ่งท่ี
นักวิชาการสามารถกระทำไดlเพื่อชeวยเหลือภาครัฐ คือ การออกแบบขlอเสนอเชิงนโยบายที่สามารถขับเคลื่อน
ไดlอยeางเปïนรูปธรรมและสะทlอนสภาพความเปïนจริงของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลและองค*กรปกครอง
สeวนทอl งถน่ิ

รายงานวิจัยฉบับนี้จะสำเร็จไมeไดl หากปราศจากความเมตตากรุณาของผูlใหlขlอมูลหลักจากทุกภาคสeวน
ไมeวeาจะเปïนผูlบริหารองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น ผูlอำนวยการโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล ผูlแทนภาค
ประชาชน และบุคลากรสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะนายแพทย*สาธารณสุขจังหวัด สาธารณสุขอำเภอ
และผูlอำนวยการโรงพยาบาลอำเภอและโรงพยาบาลชุมชน ทั้งนี้ ผูlวิจัยขอขอบพระคุณ นายสุรศักดิ์ เรียงเครือ
อดีตรองปลัดสำนักนายกรัฐมนตรี นายเลอพงศ* ลิ้มรัตน* นายณรงค* เชื้อบุญชeวย นายวิฑูรย* เอี่ยมโอภาส
นายกิตติพงษ* เกิดฤทธิ์ นายแพทย*โกเมนทร* ทิวทอง นายทองดี มุeงดี นางสาวภัชร*จิรัสม* ธัชเมฆรัตน* และ
ทุกทeานทไี่ มeประสงค*ออกนามทีไ่ ดlสนับสนนุ ผูlวิจัยเปนï อยeางดเี สมอมา

รองศาสตราจารย* ดร. ธัชเฉลมิ สทุ ธพิ งษป* ระชา
7 ธันวาคม 2564



บทสรุปผบู้ รหิ าร

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล คือ สถานบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่เน้นการส่งเสริมสุขภาพ
ของประชาชน การป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ และการรักษาพยาบาลเบื้องต้นก่อนส่งผู้ป่วยไปยัง
สถานบริการสุขภาพในระดับที่สูงขึ้น ได้แก่ โรงพยาบาลอำเภอ โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบล จึงถือเป็นปราการด่านหน้าของระบบสุขภาพในทำนองเดียวกับที่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
เป็นปราการด่านหน้าของระบบบริการสาธารณะ โดยที่ทฤษฎีและงานวิจัยทางด้านระบบสุขภาพและนโยบาย
สาธารณสุขกล่าวว่า เมื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีศักยภาพและได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบภารกิจหน้าท่ี
ด้านสุขภาพก็ย่อมมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดผลลัพธ์สอดคล้องกับนิยามขององค์การอนามัยโลก (WHO)
ที่ว่า “สุขภาพ คือ ความสมบูรณ์แบบของร่างกาย (Physical Health) จิตใจ (Mental Health) และชีวิต
ความเป็นอยู่ในสังคม (Social Health)” ซึ่งจำเป็นต้องอาศัยการมีส่วนร่วมของประชาชนและการบูรณาการ
ของทุกภาคส่วน จะใช้การบริหารจัดการแบบแยกส่วน (Silo Management) ที่เป็นวิธีปฏิบัติของกระทรวง
และกรมไม่ได้ ทั้งนี้ ในระบบบริหารราชการแผ่นดินทั้ง 3 ระดับในประเทศไทยนั้น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
มีองคาพยพที่ตอบโจทย์ดังกล่าวได้ดีที่สุด โดยมีความคาดหวังว่า เมื่อถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ให้กับองค์กร
ปกครองส่วนท้องถ่ิน จะทำให้การบริหารจดั การ รพ.สต. ไดค้ ลอ่ งตวั และสามารถยกระดับการบริการประชาชน
ด้านสุขภาพระดับปฐมภูมิเพื่อแบ่งเบาภาระสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิ รวมทั้งเชื่อมโยงกับระบบการแพทย์
ฉุกเฉินและภารกิจอื่นที่เกี่ยวข้องกับ “ปัจจัยกำหนดสุขภาพทางด้านสังคม (Social Determinants of
Health)” เชน่ งานส่งเสริมคุณภาพชีวติ การสง่ เสรมิ การมีสว่ นรว่ มของประชาชน เปน็ ตน้

อย่างไรก็ตาม แม้พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 จะมีผลบังคับใช้มาเป็นระยะเวลาหลายสิบปีแล้ว และแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอน
การกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 1-2 ล้วนกำหนดให้กระทรวงสาธารณสุขถ่ายโอน
รพ.สต. และภารกิจที่เกี่ยวข้องให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แต่พบว่า การขับเคลื่อนการถ่ายโอนกลับ
ไม่เปน็ ไปตามแผนปฏิบัติการกำหนดขนั้ ตอนการกระจายอำนาจใหแ้ ก่องคก์ รปกครองสว่ นท้องถนิ่

ตามบทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น มาตรา 32 กำหนดให้มีแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นซึ่งระบุรายละเอียดอำนาจหน้าที่ในการจัดบริการสาธารณะที่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินแต่ละ
รูปแบบจะต้องกระทำ โดยความโดดเด่นของแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 1 (พ.ศ. 2545-2550) คือ การกำหนดให้มีคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นท่ี
(กสพ.) ในแต่ละจังหวัดซึ่งมีสมาชิกประกอบด้วยผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่น้อยกว่าครึ่งหนึ่ง ผู้แทน
ส่วนราชการ ผู้บริหารวิชาชีพ ผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้แทนภาคประชาชน เพื่อทำหน้าที่รับการถ่ายโอนภารกิจด้าน
สาธารณสุข การป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ และการรักษาพยาบาลในลักษณะพวงบริการ โดย กสพ. ได้รับ
การออกแบบให้มีอำนาจหน้าที่กำหนดนโยบาย แผนพัฒนาสุขภาพของพื้นที่ แผนความต้องการทรัพยากร
งบประมาณ และบุคลากร ตลอดจนออกแบบหลักเกณฑ์และจัดสรรทรัพยากรโดยเฉพาะด้านงบประมาณ
และหลกั เกณฑแ์ ละเงอ่ื นไขในการบริการภายใตเ้ กณฑม์ าตรฐานข้นั ต่ำท่กี ระทรวงสาธารณสุขกำหนด

(๒)

ข้อสังเกตต่อกลไกการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลในรูปแบบ กสพ. ตามแผนปฏิบัติการ
กำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 1 คือ เป็นการกระจายอำนาจ
ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นควบคู่ไปกับการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศที่มีวัตถุประสงค์ให้มีมติ
การบริหารจัดการเชิงพื้นที่และการมอบอำนาจการตัดสินใจด้านยุทธศาสตร์ งบประมาณ และการบริหาร
บุคลากรด้านสุขภาพให้แก่พื้นที่ อย่างไรก็ตาม การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลในปัจจุบันให้กับ
กสพ. ก็หยุดชะงักลงเนื่องจากนโยบายการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขของรัฐบาลในขณะนั้นซึ่งเป็นที่มาของ
ระบบหลกั ประกนั สุขภาพแหง่ ชาติ

ต่อมาแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2
ได้เปลี่ยนแปลงแนวทางการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
จากเดิมที่เป็นการถ่ายโอนให้กับ กสพ. เป็นการถ่ายโอนให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นโดยตรง โดยหลักการ
คือ หากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตั้งอยู่ในเขตพื้นที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใด ต้องถ่ายโอนให้
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น ทั้งนี้ ในระยะแรกให้ถ่ายโอนตามความพร้อมของเทศบาล ในพื้นที่ และระยะ
สุดท้ายของแผน หากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใดไม่พร้อมรับการถ่ายโอนก็ให้ถ่ายโอนให้องค์การบริหาร
ส่วนจังหวัดดำเนินการ ดังนั้น องค์การบริหารส่วนจังหวัดจึงสามารถขอรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบลได้ตามแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ฉบับ
ที่ 2) ด้านการถ่ายโอนภารกิจ แต่แผนไม่ได้กำหนดไว้อย่างชัดเจนให้ราชการบริหารส่วนกลางต้องมีหลักเกณฑ์
และขั้นตอนการประเมินความพร้อมขององค์การบริหารส่วนจังหวัด โดยกำหนดให้กระทรวงสาธารณสุขจัดทำ
เฉพาะตัวชี้วัดความพรอ้ มของเทศบาลและองค์การบริหารสว่ นตำบลเท่านนั้

จากผลการศึกษาเรื่อง “การสังเคราะห์ข้อเสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถ่ายโอนโรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพตำบลให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด” สามารถจำแนกปัญหาและอุปสรรคในการถ่ายโอนภารกิจ
รพ.สต. ให้แกเ่ ทศบาลและองคก์ ารบรหิ ารส่วนตำบลได้ 2 ประเดน็ หลกั คอื

1. ปัญหาและอุปสรรคจากตัวชี้วัดและขั้นตอนการประเมินความพร้อมองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
หลายตัวชี้วัดเป็นอุปสรรคสำคัญในการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่เทศบาลและองค์การ
บริหารส่วนตำบล ยกตัวอย่างเช่น ตัวชี้วัดความพึงพอใจของประชาชนต่อการถ่ายโอน โรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบลให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ไม่มีหลักการ เหตุผล และวัตถุประสงค์ที่สอดคล้องกับ
หลักวิชาการ เนื่องจากเป็นคำถามเชิงคาดการณ์อนาคตที่อาจทำให้ประชาชนที่ไม่คุ้นเคยกับการบริหารงาน
สาธารณสุขและการปกครองท้องถิ่นเกิดความสับสน รวมทั้งยังเป็นการเก็บรวบรวมข้อมูลความพึงพอใจ
ของประชาชน ณ ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง (Cross-sectional Data) ซึ่งสุ่มเสี่ยงต่อปัจจัยแทรกซ้อนอื่น เช่น
สภาพจิตใจของประชาชนในขณะนั้นและข้อมูลข่าวสารที่ได้รับจากส่วนราชการและองค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่น เป็นต้น ทั้งนี้ หากกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องประสงค์จะเสริมสร้างความเข้มแข็ง
ให้แก่ภาคประชาชน ควรออกแบบกระบวนการกำหนดนโยบายด้านสุขภาพในระดับพื้นที่และกลไกการกำกับ
ติดตาม และประเมินผลการปฏิบัติหน้าที่ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่เปิดโอกาสให้ภาคประชาชน
มีส่วนร่วมอย่างชัดเจน มากกว่าจะเลือกใช้ตัวชี้วัดที่ไม่มีความเหมาะสมทั้งในเชิงทฤษฎีและมีความเสี่ยงใน
การเก็บรวบรวมขอ้ มูลที่อาจทำใหข้ ้อมูลเก่ียวกับความตอ้ งการของประชาชนท่แี ทจ้ รงิ คลาดเคล่อื นได้

(๓)

2. ปัญหาและอุปสรรคภายหลังการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ให้แก่เทศบาลและองค์การบริหารส่วน
ตำบล

2.1 ก่อนการประกาศใช้พระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 ไม่ปรากฏกลไก
และแนวทางส่งมอบข้อมูลด้านสุขภาพประชาชนจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ได้รับการถ่ายโอน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแล้วไปยังกระทรวงสาธารณสุข อย่างไรก็ตาม ในระหว่างปี พ.ศ. 2560 –
2562 พบว่า องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ได้รับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลแล้ว
โดยส่วนใหญ่มีผลลัพธ์การดำเนินงานด้านสุขภาพตามตัวชี้วัดสุขภาพปฐมภูมิ (QOF) ที่ดีขึ้นอย่างชัดเจนทั้ง 4
ด้าน ได้แก่ (1) ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปีที่ได้รับการคัดกรองเบาหวานด้วยการตรวจวัดระดับ
น้ำตาลในเลือด (2) ร้อยละของประชากรไทยอายุ 35-74 ปีที่ได้รับการคัดกรองความดันโลหิตสูง (3) ร้อยละ
ของหญิงมีครรภ์ที่ได้รับการฝากครรภ์ครั้งแรกภายใน 12 สัปดาห์ และ (4) ร้อยละของสตรีอายุ 30-60 ปี
ที่ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกภายใน 5 ปี ดังนั้น สิ่งที่กระทรวงสาธารณสุขควรดำเนินการร่วมกับ
กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น คือ การเร่งรัดจัดทำมาตรฐานการปฏิบัติงานของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ
ตำบลในสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและระบบส่งต่อข้อมูลระหว่างหน่วยงานที่รวดเร็วและมี
ประสิทธภิ าพ

2.2 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ได้รับการถ่ายโอนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นยังคง
ได้การจัดสรรเงินอุดหนุนรายหัวประชากรตามสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจากสำนักงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ (Universal Coverage: UC) และยังสามารถยื่นขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุน
หลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ อย่างไรก็ตาม พบว่าโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ได้รับ
การถ่ายโอนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นบางแห่งไม่ได้รับเงินสนับสนุนที่เป็นงบบริการสร้างเสริมสุขภาพและ
ป้องกันโรค (P&P) จากโรงพยาบาลแม่ข่ายเครือข่ายหน่วยคู่สัญญาของบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP)
ในขณะที่โรงพยาบาลสง่ เสริมสขุ ภาพตำบลบางแห่งได้รบั เงินสนับสนุนดงั กลา่ วเทา่ กบั กอ่ นการถ่ายโอน

2.3 บทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 มาตรา 9 ระบุว่า
หน่วยบริการปฐมภูมิหรือเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิมีสิทธิได้รับเงินค่าใช้จ่ายที่จำเป็นต่อการจัดบริการ
สุขภาพปฐมภูมิจากสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข โดยคณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิอาจทำ
ความตกลงกับกระทรวงการคลังโดยความเห็นชอบของคณะรัฐมนตรี คณะกรรมการประกันสังคม
คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นแต่ละประเภทที่มีกฎหมายจัดต้ัง
ที่รับผิดชอบเกี่ยวกับการจัดสวัสดิการรักษาพยาบาลหรือการจัดบริการสาธารณสุข เพื่อขอรับเงินสนับสนุน
เปน็ ค่าใชจ้ ่ายที่จำเปน็ ตอ่ การจัดบรกิ ารสุขภาพปฐมภูมิ แตใ่ นปจั จบุ ันยังไมป่ รากฏแนวทางปฏบิ ตั ทิ ชี่ ดั เจน

2.4 แนวทางการถ่ายโอนบุคลากรโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้เทศบาลและองค์การ
บริหารส่วนตำบลเป็นการถ่ายโอนบุคลากร ตำแหน่ง และงบประมาณที่เป็นเงินเดือนและสิทธิสวัสดิการที่ได้
จากรัฐ โดยไม่นับรวมเป็นค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามความในมาตรา 35 แห่ง
พระราชบัญญัติระเบียบบริหารงานบุคคลส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 อย่างไรก็ตาม ตำแหน่งดังกล่าวเป็นตำแหน่ง
เฉพาะตัว เมื่อบุคลากรที่ครองตำแหน่งนั้นโอนย้ายไปครองตำแหน่งอื่น หรือโอนย้ายไปองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นอื่น หรือลาออกจากราชการ ตำแหน่งดังกล่าวจะถูกยุบไปโดยปริยาย ทำให้องค์กรปกครองส่วน

(๔)

ท้องถิ่นต้องแบกรับภาระทางงบประมาณในการขอเปิดตำแหน่งทดแทนและบรรจุบุคลากรใหม่ ซึ่งจะถือเป็น
ค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรตามความในมาตรา 35 แห่งพระราชบัญญัติระเบียบบริหารงานบุคคลส่วนท้องถิ่น พ.ศ.
2542

2.5 ความก้าวหน้าทางวิชาชีพของบุคลากรสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในปัจจุบันมี
มาตรฐานที่ชัดเจนและเป็นธรรมมากขึ้นกว่าในอดีต โดยประกาศคณะกรรมการกลางข้าราชการและพนักงาน
ส่วนท้องถิ่น เรื่อง มาตรฐานทั่วไปเกี่ยวกับการคัดเลือกเพ่ือเลื่อนและแต่งตั้งข้าราชการหรือพนักงาน
ส่วนท้องถิ่นตำแหน่งทั่วไปและประเภทวิชาการให้ดำรงตำแหน่งในระดับที่สูงขึ้น พ.ศ. 2561 กำหนด
หลักเกณฑ์ คุณสมบัติ และกระบวนการในการเลื่อนและแต่งตั้งข้าราชการและพนักงานส่วนท้องถิ่นให้ดำรง
ตำแหน่งในระดับที่สูงข้ึนอย่างชัดเจน ซึ่งข้าราชการและพนักงานส่วนท้องถิ่นไม่จำเป็นต้องรอให้อัตราที่สูงขึ้น
ว่างลงดังเช่นหลักเกณฑ์ คุณสมบัติ และกระบวนการในการเลื่อนและแต่งตั้งข้าราชการพลเรือนสามัญ
กล่าวคือ เมื่อข้าราชการและพนักงานส่วนท้องถิ่นมีคุณวุฒิและคุณสมบัติเฉพาะสำหรับตำแหน่งที่
คณะกรรมการกลางข้าราชการและพนักงานส่วนท้องถิ่นกำหนดไว้ในมาตรฐานกำหนดตำแหน่งของระดับที่จะ
แต่งตั้งและมีความเหมาะสมก็สามารถยื่นขอรับการประเมินต่อผู้บริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพื่อแต่งตั้ง
ใหด้ ำรงตำแหนง่ ในระดบั ท่สี ูงขน้ึ ได้

2.6 ระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยเงินค่าตอบแทนเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานให้หน่วยบริการ
สาธารณสุขขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2562 กำหนดให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสามารถ
พิจารณาจ่ายเงินค่าตอบแทนให้แก่เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลและหน่วยบริการสาธารณสุขของ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้ เพื่อเพิ่มพูนประสิทธิภาพและเสริมสร้างแรงจูงใจ และเป็นค่าตอบแทนในการ
ปฏิบัติงานทั้งในและนอกเวลาราชการในหน่วยบริการสาธารณสุขหรือนอกหน่วยบริการสาธารณสุข หรือ
แม้กระทั่งต่างหน่วยบริการสาธารณสุข แต่ยังไม่ครอบคลุมถึงกรณีเจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานแบบไม่เต็มเวลา
(Part-time Employee)

ทั้งนี้ ประเด็นที่สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ต้องดำเนินการแก้ไขและเตรียม
ความพร้อมกอ่ นการถ่ายโอนโรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบรหิ ารส่วนจงั หวัด คือ

1. การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด ในกรณีที่องค์การ
บริหารส่วนจังหวัดบางแห่งขอรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจำนวนมากจะมีลักษณะคล้าย
กับระบบบริหารจัดการศูนย์บริการสาธารณสุขและศูนย์บริการสาธารณสุขสาขาของสำนักอนามัย
กรุงเทพมหานคร ซึ่งผู้วิจัยพบว่า หนึ่งใน “จุดเจ็บปวด (Pain Point)” คือ ขาดนโยบายและยุทธศาสตร์ใน
ลักษณะแผนแม่บทที่กำหนดทิศทางการพัฒนาสุขภาพในระดับพื้นที่ และขาดช่องทาง/แพลตฟอร์มการมีส่วน
ร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในระบบสุขภาพของพื้นที่ในการร่วมออกแบบนโยบายและยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพ
ซึ่งอาจทำให้การบริหารจัดการระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิขององค์การบริหารส่วนจังหวัดที่รับถ่ายโอน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจำนวนมากมีลักษณะควบคุมสั่งการ “แบบบนลงล่าง (Top-down
Approach)” โดยไม่แตกต่างจากระบบการบริหารจัดการของกรุงเทพมหานครและกระทรวงสาธารณสุขใน

(๕)

ปัจจุบัน ดังนั้น ส่วนราชการและองค์การบริหารส่วนจังหวัดจึงต้องให้ความสำคัญกับกระบวนการจัดทำ
“แผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่” ขององค์การบริหารส่วนจังหวัดที่ได้รับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริม
สขุ ภาพตำบล

2. การจัดสรรเงินอุดหนุนทั่วไปและเงินอุดหนุนเฉพาะกิจที่ไม่มีหลักเกณฑ์และกระบวนการพิจารณา
ที่ชัดเจน ทำให้เกิดความลักลั่นของหน่วยบริการสาธารณสุขในสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและ
หน่วยบริการสาธารณสุขในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ดังนั้น สำนักงบประมาณ สำนักงานคณะกรรมการ
การกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และกรมส่งเสริม
การปกครองท้องถิ่น จำเป็นต้องศึกษาและกำหนดหลักเกณฑ์การจัดสรรที่เป็นมาตรฐานและสอดคล้องกับ
บริบทสภาพการทำงานจริงของโรงพยาบาลสง่ เสริมสุขภาพตำบล

3. สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขควรปรับปรุงแก้ไขระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยเงิน
บำรุงของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 และประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง
หลกั เกณฑ์ วธิ กี าร และเงื่อนไขการรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและ
จำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอื่น พ.ศ. 2559 เพื่อรองรับการถ่าย
โอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลให้แก่ อบจ. และร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซักซ้อม
ทำความเข้าใจให้แก่สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และโรงพยาบาลในสังกัด
เกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพ
ตำบลที่ถ่ายโอนให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัดโดยต้องได้รับการสนับสนุนงบประมาณและทรัพยากร
ไม่แตกต่างจากก่อนการถ่ายโอน และต้องมีความเสมอภาคและเท่าเทียมกับโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล
ที่ยังไม่ได้ถ่ายโอนใหแ้ กอ่ งค์กรปกครองส่วนทอ้ งถนิ่

4. นอกจากนี้ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขควรเร่งรัดเสนอต่อคณะกรรมการระบบสุขภาพ
ปฐมภูมิเพื่อออกประกาศทั้งหมดตามพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 โดยเฉพาะประกาศ
ว่าด้วยค่าใช้จ่ายที่จำเป็นสำหรับการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ รวมทั้งแนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ
ระดับปฐมภูมิให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปรับปรุง
แนวทางการจัดสรรงบสนับสนุนการบริการสุขภาพปฐมภูมิ โดยแบ่งแยกระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิและ
ระบบบริการสุขภาพในระดับที่สูงขึ้น เพื่อไม่ให้โรงพยาบาลปฏิบัติหน้าที่ในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ
ซ้ำซ้อนกบั โรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตำบล

5. ส่วนราชการที่กำหนดนโยบายอภิบาลระบบสุขภาพท้องถิ่นและส่งเสริมสนับสนุนการปกครอง
ท้องถิ่นในภาพรวม คือ สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
สำนักสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และกองสาธารณสุขท้องถ่ิน
กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นมีกรอบอัตรากำลังและโครงสร้างที่ไม่เอื้ออำนวยต่อการปฏิบัติหน้าที่ส่งเสริม
การกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข โดยส่วนราชการทั้ง 3 แห่งมีข้อจำกัดด้านบุคลากรทั้งในเชิงปริมาณและ
คุณภาพ และยังต้องรับผิดชอบงานประจำเป็นหลัก ได้แก่ บันทึกข้อมูลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ การจัดทำวาระ
การประชุม ทำให้ไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ด้านนโยบายและส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นเชิงรุกได้ นอกจากน้ี

(๖)

ยังไม่มีโครงสร้างอย่างเป็นทางการตามกฎกระทรวง ทั้งนี้ แม้การเพิ่มกรอบอัตรากำลังอาจไม่ใช่แนวทาง
การแก้ไขปัญหาที่สมบูรณ์แบบ แต่ส่วนราชการควรพิจารณาความเหมาะสมของภาระงานกับกรอบอัตรากำลัง
เพื่อให้สามารถขับเคลื่อนการกระจายอำนาจได้ตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอน
การกระจายอำนาจใหแ้ ก่องค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น พ.ศ. 2542

6. ระเบียบกระทรวงมหาดไทยวeาดlวยเงินคeาตอบแทนเจlาหนlาที่ที่ปฏิบัติงานใหlหนeวยบริการ
สาธารณสุขขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2562 กำหนดใหlองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นสามารถ
พิจารณาจeายเงินคeาตอบแทนใหlแกeเจlาหนlาที่ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลและหนeวยบริการสาธารณสุขของ
องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นไดl เพื่อเพิ่มพูนประสิทธิภาพและเสริมสรlางแรงจูงใจ และเปïนคeาตอบแทนใน
การปฏิบัติงานทั้งในและนอกเวลาราชการในหนeวยบริการสาธารณสุขหรือนอกหนeวยบริการสาธารณสุขหรือ
แมlกระทั่งตeางหนeวยบริการสาธารณสุข อยeางไรก็ตาม ระเบียบดังกลeาวยังไมeครอบคลุมถึงกรณีเจlาหนlาที่
ที่ปฏิบัติงานแบบไมeเต็มเวลา (Part-time Employee) ดังนั้น กรมสeงเสริมการปกครองทlองถิ่นจึงควรกำหนด
แนวทางการจlางเหมาบริการคณะผูlใหlบริการทางการแพทย*และบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิจาก
สถานพยาบาลภาคเอกชนเพื่อใหlองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นสามารถดำเนินการในกรณีที่ไมeสามารถบรรจุ
แตeงตั้งบุคลากรทางการแพทย* พยาบาลวิชาชีพ และนักวิชาการสาธารณสุขไดlโดยทันทีภายหลังไดlรับการถeาย
โอนโรงพยาบาลสงe เสริมสขุ ภาพตำบล

7. กระทรวงสาธารณสุข กรมสeงเสริมการปกครองทlองถิ่น และสำนักงานคณะกรรมการการกระจาย
อำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นควรบูรณาการความรeวมมือในการสeงเสริมและสนับสนุนใหlองค*การ
บริหารสeวนจังหวัดสามารถวางแผนกำลังคนดlานสุขภาพในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาวไดl โดยเฉพาะ
แพทย*เวชศาสตร*ครอบครัว แพทย*เวชกิจฉุกเฉิน และบุคลากรสหวิชาชีพ เพื่อใหlสอดคลlองกับมาตรฐานตาม
พระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 ทั้งนี้ สมาคมองค*การบริหารสeวนจังหวัดแหeงประเทศไทย
และองค*การบริหารสeวนจังหวัดที่รับการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลควรสรlางความรeวมมือกับ
สถาบันพระบรมราชชนกและสำนักงานปลัดกระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตร* วิจัย และนวัตกรรม
ในการวางแผนการผลิตแพทย*เวชศาสตร*ครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ และบคุ ลากรสหวิชาชีพ

8. กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย และองค*การบริหารสeวนจังหวัดควรรeวมกันเสริมสรlาง
ความเขlมแข็งของคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขประจำอำเภอ (คปสอ.) และคณะกรรมการบริหาร
เครือขeายหนeวยบริการ (CUP) และบeมเพาะสาธารณสุขอำเภอรุeนใหมeใหlเปïน “ผูlประสานงานมืออาชีพ”
ที่สามารถทำงานรeวมกับทุกภาคสeวนไดlโดยตlองมีทักษะและเจตคติที่ดีตeอการทำงานรeวมกับเครือขeาย
หนeวยบริการปฐมภูมิ (CUP) และองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น เพื่อใหlเครือขeายหนeวยบริการปฐมภูมิ (CUP)
เปïนกลไกชeวยเติมเต็มทรัพยากร งบประมาณ และบุคลากร (แพทย*และพยาบาลวิชาชีพ) ใหlแกeโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*การบริหารสeวนจังหวัด โดยเฉพาะในชeวงเปลี่ยนผeาน
เพื่อไมeใหlกระทบตeอการใหlบริการแกeประชาชน นอกจากน้ี กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย และ
องค*การบริหารสeวนจังหวัดยังควรแสวงหาแนวทางลดความซ้ำซlอนหรือแนวทางบูรณาการคณะกรรมการ
ประสานงานสาธารณสุขประจำอำเภอ (คปสอ.) คณะกรรมการบริหารเครือขeายหนeวยบริการ (CUP)
คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) และคณะอนุกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ของ
คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ขององค*การบริหารสeวนจังหวัด เพื่อยกระดับคณะกรรมการระดับ

(๗)

อำเภอทั้ง 4 ชุดใหlเปïนกลไกที่มีประสิทธิภาพในการเชื่อมโยงโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับ
การถeายโอนใหlแกeองค*การบริหารสeวนจังหวัดกับหนeวยบริการและสeวนราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
ในพื้นที่ซึ่งจะทำใหlบริการสุขภาพปฐมภูมิมีคุณภาพและสอดคลlองกับมาตรฐานตามพระราชบัญญัติ
หลักประกันสขุ ภาพแหeงชาติ พ.ศ. 2545 และพระราชบญั ญตั ริ ะบบสขุ ภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562

9. คณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น กรมสeงเสริมการปกครอง
ทlองถิ่น กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหeงชาติ และองค*การบริหารสeวนจังหวัดควร
ดำเนินการจัดตั้งคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ประกอบดlวยสมาชิกจากทุกภาคสeวนและ
สeวนราชการสังกัดกระทรวงสาธารณสุขในพื้นที่เพื่อเปïนองค*กรกำหนดนโยบาย กำกับติดตาม สนับสนุน
สeงเสริม และอภิบาลระบบสุขภาพปฐมภูมิในระดับพื้นที่เพื่อรองรับการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพ
ตำบล โดยเนlนที่การกำหนดยุทธศาสตร*หรือแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ขององค*การบริหารสeวนจังหวัด
เพื่อนำไปประกอบการจัดทำแผนพัฒนาทlองถิ่น 5 ปáและขlอบัญญัติงบประมาณรายจeายประจำปáขององค*การ
บริหารสeวนจังหวัด และยังสามารถออกแบบใหlคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ของแตeละองค*การบริหาร
สeวนจังหวัดเปïนองค*กรกลางบริหารฐานขlอมูลกลางเกี่ยวกับสุขภาพประชากรและเชื่อมโยงกับฐานขlอมูล
ของกระทรวงสาธารณสุข โดยกระบวนการจัดทำแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ต้องเปิดโอกาสให้ทุกภาคส่วน
มีส่วนร่วมตามแนวคิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Healthy Public Policy) โดยการมีส่วนร่วมของ
ประชาชนตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 และการเชื่อมต่อและแลกเปลี่ยน
ข้อมูลสุขภาพประชากรระหว่างองค์การบริหารส่วนจังหวัดและหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
ตามพระราชบญั ญัติระบบสขุ ภาพปฐมภมู ิ พ.ศ. 2562

10. กระทรวงมหาดไทยในฐานะผูlกำกับดูแลองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นสามารถกำหนดแนวทาง
การประสานแผนพัฒนาสุขภาพหรือแผนพัฒนาสาธารณสุขขององค*การบริหารสeวนจังหวัด เทศบาล และ
องค*การบริหารสeวนตำบลที่เป§ดโอกาสใหlเกิดการระดมทรัพยากร งบประมาณ และบุคลากรในระดับชุมชนและ
ระดับอำเภอโดยใชlระเบียบกระทรวงมหาดไทยวeาดlวยการจัดทำแผนพัฒนาองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ.
2548 และที่แกlไขเพิ่มเติม และควรสนับสนุนและสeงเสริมใหlองค*การบริหารสeวนจังหวัดจัดทำบริการสุขภาพ
ปฐมภูมิรeวมกับเทศบาลและองค*การบริหารสeวนตำบลในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล
โดยใชlประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น เรื่อง การทำความตกลง
รeวมมอื จัดทำบริการสาธารณะขององคก* รปกครองสวe นทlองถิ่น



บทคดั ย่อ

แมlประเทศไทยจะประกาศใชlพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 มาเปïนระยะเวลา 22 ปáแลlว แตeรัฐบาลก็ยังประสบปîญหาความลeาชlาใน
การถeายโอนภารกิจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น โดยเฉพาะอยeางยิ่งภารกิจการจัดบริการสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิ อยeางไรก็ตาม แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น
(ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ซึ่งออกตามมาตรา 32 และ 33 แหeงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการ
กระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 กำหนดใหlกระทรวงสาธารณสุขถeายโอน
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*การบริหารสeวนจังหวัดในระยะสุดทlายของแผน การศึกษานี้มี
วัตถุประสงค* 3 ขlอ คือ 1) เพื่อวิเคราะห*ระบบการบริหารจัดการโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการ
ถeายโอนใหlแกeเทศบาลและองค*การบริหารสeวนตำบลแลlว 2) เพื่อวิเคราะห*ฉากทัศน*อนาคตในการถeายโอน
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*การบริหารสeวนจังหวัด และ 3) เพื่อจัดทำขlอเสนอเชิงนโยบาย
ใหlแกeรัฐบาลและคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น รวมทั้งสeวนราชการและ
หนวe ยงานที่เก่ียวขอl ง

วิธีการศึกษาในการศึกษานี้ผสมผสานระหวeางวิธีการศึกษาเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ โดยเก็บ
รวบรวมขlอมูลมากกวeา 1 แหลeงขlอมูล ไดlแกe การสำรวจความคิดเห็นประชาชนและบุคลากรสังกัดโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลทั้งที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นและที่ยังไมeไดlรับการถeายโอน
โดยใชlแบบสอบถาม การสัมภาษณ* การสนทนากลุeม และการทบทวนงานวิจัยที่เกี่ยวขlอง กฎหมายและ
ระเบยี บที่เก่ียวขlอง และเอกสารทางราชการ

ผลการศึกษาพบวeา แมlโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลท่ีไดlรับการถeายโอนใหlแกeเทศบาลและ
องค*การบริหารสeวนตำบลจะมีจำนวนนlอย แตeพบวeาโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลเหลeานี้มีพัฒนาการดีข้ึน
อยeางตeอเนื่อง ในดlานคุณภาพการใหlบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ ทำใหlผลลัพธ*สุขภาพประชากรขั้นกลาง
(Intermediate Health Outcome) ไดlแกe พฤติกรรมการออกกำลังกายอยeางสม่ำเสมอและการรับประทาน
อาหารที่ถูกสุขลักษณะของประชาชนในพื้นที่องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นที่ไดlรับการถeายโอนโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลแลlวมีแนวโนlมที่ดี ในขณะที่ประชาชนก็มีความคิดเห็นในเชิงบวกตeอโรงพยาบาลสeงเสริม
สุขภาพตำบลท่ีไดlรับการถeายโอนใหlแกeเทศบาลและองค*การบริหารสeวนตำบล อยeางไรก็ตาม องค*กรปกครอง
สeวนทlองถิ่นยังมีขlอกังวลเกี่ยวกับการบริหารกำลังคนดlานสุขภาพ การธำรงรักษาบุคลากรทางการแพทย*และ
สาธารณสุขและความตeอเนื่องของเงินอุดหนุนที่รัฐบาลจัดสรรใหl ผลการวิเคราะห*อนาคตฉากทัศน*อนาคต
สะทlอนใหlเห็นวeา ความสำเร็จของการกระจายอำนาจดlานสุขภาพและเสถียรภาพของระบบสุขภาพปฐมภูมิ คือ
ความเขlมแข็งขององค*การบริหารสeวนจังหวัดและความสามารถในการปฏิบัติหนlาที่พี่เลี้ยงสนับสนุนและ
สeงเสริมดlานวิชาการของกระทรวงสาธารณสุขและสeวนราชการที่เกี่ยวขlอง ขlอเสนอเชิงนโยบายหลักจาก
การศึกษานี้ คือ 1) รัฐบาลควรเรeงรัดการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*การบริหารสeวน
จังหวัดตามพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ.
2542 2) จัดตั้งสภาสุขภาพประชาชนในระดับจังหวัด (คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่) หรือคณะกรรมการ
ในระดับอำเภอหรือกลุeมพื้นที่ และระดับโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลเพื่อใหlเปïนแพลตฟอร*มสeงเสริม

(๑๐)

การมีสeวนรeวมของประชาชนในการกำหนดนโยบายสุขภาพขององค*การบริหารสeวนจังหวัดตามเจตนารมณ*ของ
พระราชบญั ญตั สิ ขุ ภาพแหeงชาติ พ.ศ. 2550 3) สำนักงบประมาณ สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจ
ใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น และกรมสeงเสริมการปกครองทlองถิ่นควรกำหนดหลักเกณฑ*และมาตรฐาน
ในการจัดสรรเงินอุดหนุนเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นที่ชัดเจน
และสอดคลlองกับบริบทการทำงานจริงของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล 4) คณะกรรมการระบบสุขภาพ
ปฐมภูมิควรเรeงรัดออกประกาศวeาดlวยคeาใชlจeายที่จำเปïนตeอการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิตามพระราชบัญญัติ
ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 และรeวมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหeงชาติเพื่อปรับเปลี่ยนระบบ
การจัดสรรเงินสนับสนุนการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิที่แยกออกจากการจัดบริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและ
ตติยภูมิอยeางชัดเจนเพื่อลดความซ้ำซlอนในการปฏิบัติงานระหวeางโรงพยาบาลและโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพ
ตำบล 5) กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสุข และองค*การบริหารสeวนจังหวัดควรเสริมสรlาง
ความเขlมแข็งใหlแกeกลไกสภาสุขภาพประชาชนในระดับจังหวัด (คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่) ใหlเปïน
องค*กรกลางในการบูรณาการความรeวมมือระหวeางองค*การบริหารสeวนจังหวัดและสeวนราชการในสังกัด
กระทรวงสาธารณสุขเกี่ยวกับระบบสeงตeอผูlปùวย รวมทั้งเปïนองค*กรกำหนดนโยบายและยุทธศาสตร*การพัฒนา
สุขภาพระดับพื้นที่ และบูรณาการขlอมูลระหวeางโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลในสังกัดองค*การบริหาร
สeวนจังหวัดกับกระทรวงสาธารณสุข และ 6) กระทรวงมหาดไทยในฐานะผlูกำกับดูแลองค*กรปกครองสeวน
ทlองถิ่นควรกำหนดแนวทางการประสานแผนพัฒนาสุขภาพหรือแผนพัฒนาสาธารณสุขขององค*การบริหาร
สeวนจังหวัด เทศบาล และองค*การบริหารสeวนตำบลที่เป§ดโอกาสใหlเกิดการระดมทรัพยากร งบประมาณ และ
บุคลากรในระดับชุมชนและระดับอำเภอ และควรสนับสนุนและสeงเสริมใหlองค*การบริหารสeวนจังหวัดจัดทำ
บริการสุขภาพปฐมภูมิรeวมกับเทศบาลและองค*การบริหารสeวนตำบลในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลโดยใชlประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น เรื่อง
การทำความตกลงรวe มมือจัดทำบรกิ ารสาธารณะขององคก* รปกครองสวe นทlองถิ่น

คำสำคัญ โรงพยาบาลสงe เสรมิ สขุ ภาพตำบล องคก* ารบริหารสวe นจังหวดั
การกระจายอำนาจดาl นสขุ ภาพ ระบบสขุ ภาพปฐมภูมิ

Abstract

Despite the adoption of the 1999 decentralization legislation, Thailand has made
limited progress in devolving public service functions to local government. Primary care in
particular remains largely centralized. However, upon the end of the current operational plan
on decentralization, it is required that ownership and management of the subdistrict health
promotion hospitals must be transferred to provincial administrative organizations. To help
inform government officials and policymakers in Thailand on how to expedite the
decentralization process and ensure the smooth transfer of the primary care services to local
government authority, this research has three primary objectives. First, it seeks to analyze the
management system and performance of subdistrict health promotion hospitals that have
already been devolved to municipalities and subdistrict administrative organizations. Second,
future scenarios for the transfer of primary care functions to provincial administrative
organizations are formulated, using a double-variable scenario method. Third, based on
findings from the first and second objectives, policy recommendations are presented.

Qualitative and quantitative techniques were used to analyze data that were collected
from multiple sources, including documentary review, a citizen perception survey, a survey of
subdistrict health promotion hospital personnel, interviews with 27 key policymakers and
subdistrict health promotion hospital directors, and focus group discussions with 58 officials
from provincial administrative organizations and citizen representatives. In total, 6,304 citizens
responded to the survey. Personnel from 70 subdistrict health promotion hospitals that have
already been devolved to municipalities and subdistrict health promotion hospitals
participated in the survey.

This research finds that although small in number, the subdistrict health promotion
hospitals that have successfully been transferred from the public health ministry to local
administrative organizations have shown significant progress in primary care quality.
Intermediate health outcomes—particularly citizens’ behavioral changes in physical activity
and eating habit—in the decentralized areas continue to improve, while citizens harbor more
positive attitudes towards the devolved subdistrict health promotion hospitals than those not
devolved to local administrative organizations. However, there are mounting concerns among
local government officials about personnel recruitment and retention, as well as continuity of
the intergovernmental grants. Based on the future scenario analysis, a desirable scenario
depicts a devolved primary care system in which the provincial administrative organizations
have adequate management capacity, while the central government agencies proactively
provide technical advice and effectively perform their regulatory function. The major policy

(๑๒)

recommendations for the relevant government agencies include: 1) accelerate the transfer of
subdistrict health promotion hospitals to the provincial administrative organizations; 2)
establish citizens’ consultative councils at the provincial, district, and hospital levels to
facilitate citizen engagement in local health policy making; 3) develop explicit criteria for
determining the amount of intergovernmental grants for the devolved primary care functions;
4) generate a list of essential primary care services and associated costs based on the Primary
Care System Act of 2019 and collaborate with the National Health Security Office in reforming
the health financing system by separating primary care from secondary and tertiary care; 5)
strengthen citizens’ consultative councils and develop it into a central decision-making body
charged with providing linkage and referrals between provincial administrative organizations
and the public health ministry’s hospitals, preparing the provincial health strategy, and
integrating different health databases and; 6) propose to the Ministry of Interior that it should
enable the provincial administrative organizations, municipalities, and subdistrict
administrative organizations to share resources, budget, and personnel in providing primary
care services and financial assistance for the subdistrict health promotion hospitals.

Keywords Subdistrict health promotion hospital Provincial administrative organization
Health decentralization Primary care system

บทสรปุ เพ่อื สอื่ สารส่สู าธารณะ

การถeายโอนภารกิจในการจัดบริการสาธารณะใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นเปïนเครื่องมือสำคัญใน
การกระจายอำนาจในการบริหารจัดการตนเองใหlแกeชุมชนและภาคประชาชน ในหลายประเทศการถeายโอน
ภารกิจไมeใชeทางเลือกเชิงนโยบาย แตeเปïนแนวทางหลักของภาครัฐในการปฏิรูประบบบริหารราชการแผeนดิน
และการจัดการความขัดแยlงทางการเมืองภายในประเทศ การถeายโอนภารกิจดlานสุขภาพเปïนจุดคานงัดสำคัญ
ที่ทดสอบความจริงใจของภาครัฐในการกระจายอำนาจและเปïนเครื่องสะทlอนความสามารถของทุกองคาพยพ
ภาครัฐในการบรหิ ารการเปล่ียนแปลงท่ีจะเกดิ ขึ้นในชeวงเปล่ยี นผาe น
ภูมหิ ลังและความสำคัญของปxญหา

การกระจายอำนาจดlานสุขภาพในประเทศไทยปรากฏเปïนลายลักษณ*อักษรในแผนการกระจายอำนาจ
ใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นและแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 1 และ ฉบับที่ 2 ซึ่งรัฐบาลประกาศกำหนดตามพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอน
การกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 โดยแผนดังกล่าวกำหนดแผนงานและกลไก
ถ่ายโอนอำนาจหน้าที่ บุคลากร งบประมาณ ทรัพย์สินและพัสดุครุภัณฑ์จากส่วนราชการไปยังองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น โดยมีเจตนารมณ์เพ่ือให้ทุกภาคส่วนร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นวางแผนและดำเนินการ
จัดบริการสาธารณะที่สอดคล้องกับความต้องการของประชาชนและบริบทภูมิสังคมของพื้นที่ โดยกำหนดให้
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลซึ่งรับผิดชอบภารกิจด้านการสร้างเสริม
สุขภาพ การควบคุมและป้องกนั โรค การฟื้นฟสู ภาพ และการรักษาพยาบาลเบื้องต้น ให้แกอ่ งคก์ รปกครองส่วน
ท้องถิ่นที่มีความพร้อม โดยในขั้นตอนแรกเป็นถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่เทศบาลและ
องค์การบริหารส่วนตำบล และแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่น ฉบับที่ 2 ด้านการถ่ายโอนภารกิจ ยังกำหนดไว้ว่า ในระยะสุดท้ายของแผน หากเทศบาลและองค์การ
บริหารส่วนตำบลใดไม่พร้อมรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลก็ให้ถ่ายโอนให้องค์การบริหาร
ส่วนจังหวัดดำเนินการทั้งหมด อย่างไรก็ตาม พบว่า นับตั้งแต่การประกาศใช้และแผนปฏิบัติการกำหนด
ขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 การถ่ายโอนโรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพตำบลเป็นไปอย่างล่าช้าและกระทรวงสาธารณสุขไม่มีแผนการเตรียมความพร้อมองค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นที่ชัดเจนเพื่อรองรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล จึงทำให้ถ่ายโอน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่เทศบาลและองค์การบริหารส่วนตำบลได้เพียง 70 แห่งในระหว่างปี
พ.ศ. 2551-2563 จากจำนวนโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพตำบล 9,787 แห่งทวั่ ประเทศ
ผลการศกึ ษา

ในการศึกษานี้ ผลลัพธ์ในการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่เทศบาลและองค์การ
บริหารส่วนตำบลเมื่อเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ยังไม่ได้ถ่ายโอนให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น พบว่า ในภาพรวม ประชาชนในพื้นที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลซ่ึงได้รับการถ่ายโอนให้แก่
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีผลลัพธ์ขั้นกลางด้านสุขภาพ (Intermediate Health Outcome) ดีกว่า

(๑๔)

ประชาชนในพื้นที่ที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยังไม่ได้รับการถ่ายโอนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
โดยเฉพาะพฤติกรรมการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอและการรับประทานอาหารที่เป็นประโยชน์และถูก
สุขลักษณะ ซึ่งสะท้อนให้เห็นว่า การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นก่อให้เกิดระบบนิเวศที่เอื้อต่อการทำงานเชิงรุกของบุคลากรด้านสาธารณสุขในการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรมและสร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพให้แก่ประชาชน และจากการวิเคราะห*ผลกระทบจากการถeายโอน
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นตeอคุณภาพการใหlบริการดlานสุขภาพจาก
มุมมองของกลุeมตัวอยeางประชาชน จำนวน 6,304 คน พบวeา ประชาชนในพื้นที่ที่มีการถeายโอนโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นแลlวมีความคิดเห็นในเชิงบวกตeอคุณภาพการใหlบริการ
ของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนแลlวในดlานการเสริมสรlางสุขภาพ บริการสุขภาพ
ระดับปฐมภูมิ และบริการดูแลผูlปùวยสูงอายุและผูlปùวยระยะยาว มากกวeาประชาชนในพื้นที่ที่ยังไมeมี
การถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น โดยเฉพาะประชาชนในพื้นที่
เทศบาลที่มีโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลถeายโอนจะมีความคิดเห็นเชิงบวกมากที่สุดตeอการใหlบริการของ
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล นอกจากนี้ ประชาชนที่มีผูlสูงอายุในครัวเรือนมีความคิดเห็นในเชิงบวกตeอ
การใหlบริการของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล สะทlอนใหlเห็นถึงความสำคัญของการใหlบริการดูแลผูlปùวย
สงู อายแุ ละผlูปùวยระยะยาวในระดับพนื้ ที่

การวิเคราะห*ระบบการบริหารจัดการโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกe
องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นแลlวโดยเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlยังไมeไดlรับการถeาย
โอนดlวยแนวคิด “6 องค*ประกอบของระบบสุขภาพ (Six Building Blocks of Health Systems)” สะทlอน
พลวัตรของระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิและการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นซึ่งไมeใชe
“เกมที่มีผลรวมเปïนศูนย* (Zero-sum Game)” แตeเปïนระบบที่มีวิวัฒนาการ (Evolving System) และแฝง
ดlวยการประสานความรeวมมือของหลายภาคสeวน โดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงมหาดไทย
ซึ่งเปïนองคาพยพหลักของระบบบริหารราชการแผeนดินในระดับชาติ รวมทั้งสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด
สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และโรงพยาบาลแมeขeายซึ่งเปïน “พี่เลี้ยง” ใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นใน
ระดับพืน้ ท่ี ซงึ่ สามารถสรุปรายละเอยี ดผลการศกึ ษาไดดl ังน้ี

1) มิติการให9บริการ โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่นแลlวมีคุณภาพการใหlบริการประชาชนและการตอบสนองตeอปîญหาสุขภาพของประชาชน
ดีกวeากeอนการถeายโอนใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น นอกจากนี้ ยังมีการใหlบริการรักษาพยาบาลผูlปùวย
นอกและการดูแลผูlปùวยสูงอายุและผูlปùวยระยะยาวมากกวeาโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลในพื้นที่ใกลlเคียง
ที่ยังไมeไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น โดยองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นที่ไดlรับการถeายโอน
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลมักบริหารโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลในลักษณะกึ่งอิสระทำใหl
บุคลากรมีความเปïนอิสระในการปฏิบัติหนlาที่มากกวeาสeวนงานภายในอื่นขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นและ
ในหลายพื้นที่โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลคือ กลไกหลักในการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณสุขขององค*กร
ปกครองสeวนทอl งถ่นิ

2) มิติด9านบุคลากร แมlการถeายโอนบุคลากรโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่นในปîจจุบันจะยึดหลัก “งานไป เงนิ ไป ตำแหนงe ไป บคุ ลากรสมคั รใจ” แตeในทางปฏิบัติแลlว

(๑๕)

ตำแหนeงของบุคลากรถeายโอนกลับเปïน “ตำแหนeงเฉพาะบุคคล” ซึ่งเมื่อบุคลากรนั้นลาออก โอนยlายไปองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่นอื่น หรือไดlรับการแตeงตั้งใหlดำรงตำแหนeงที่สูงขึ้น ตำแหนeงที่บุคคลนั้นครองอยูeจะถูกยุบ
โดยปริยาย และเมื่อองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นจะบรรจุแตeงตั้งบุคคลทดแทนก็ตlองใชlเงินรายไดlตนเองซ่ึง
จะถือเปïนรายจeายประจำตามมาตรา 35 แหeงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกe
องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 อยeางไรก็ตาม พบวeา โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลขององค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่นในปîจจุบันมีความยืดหยุeนคลeองตัวในการบริหารงานดlานบุคคลมากกวeาโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลท่ียังไมeไดlรับการถeายโอน ทำใหlมีจำนวนบุคลากรมากขึ้นและเพียงพอตeอการใหlบริการ
ประชาชน รวมทั้งความกlาวหนlาทางวิชาชีพของบุคลากรตามระเบียบและประกาศของคณะกรรมการกลาง
ขlาราชการองค*การบริหารสeวนจังหวัดในปîจจุบันมีความชัดเจนและเปïนประโยชน*ตeอบุคลากรโรงพยาบาล
สeงเสรมิ สขุ ภาพตำบลมากกวาe กฎระเบยี บของคณะกรรมการขlาราชการพลเรอื น

3) มิติระบบข9อมูลด9านสุขภาพ พบวeา ในชeวงแรกของการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริม
สุขภาพตำบลใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น ประสบปîญหาการเชื่อมโยงขlอมูลระหวeางองค*กรปกครอง
สeวนทlองถิ่นและหนeวยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แตeตeอมาก็สามารถแกlไขปîญหาอุปสรรคใน
การเก็บรวบรวมและสeงตeอขlอมูลไดl ซึ่งผูlบริหารองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นโดยสeวนใหญeใหlความรeวมมือ
กับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานสาธารณสุขอำเภอเปïนอยeางดี โดยมีขlอสั่งการใหlสeวนงานภายใน
ที่เกี่ยวขlองพัฒนาระบบขlอมูลใหlสอดคลlองและบูรณาการกับระบบฐานขlอมูลของกระทรวงสาธารณสุข (ระบบ
JHCIS HOSxP และ DHIS) อยeางไรก็ตาม การศึกษานี้พบวeา โครงสรlางการบริหารราชการแผeนดินในปîจจุบัน
เปïนอุปสรรคตeอการบูรณาการความรeวมมือดlานขlอมูลสุขภาพระหวeางกระทรวง แมlในระดับจังหวัดจะมี
ผูlวeาราชการจังหวัดเปïนผูlมีอำนาจหนlาที่กำกับดูแลสeวนราชการในระดับภูมิภาคและองค*กรปกครองสeวน
ทอl งถ่ินกต็ าม

4) มิติการเข9าถึงยา เวชภัณฑ0ที่ไม?ใช?ยา และเครื่องมือทางการแพทย0ที่จำเป~น พบวeา
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลท่ีไดรl บั การถาe ยโอนใหแl กอe งคก* รปกครองสวe นทอl งถน่ิ ยงั คงไดรl บั การสนบั สนนุ
ยาและเวชภัณฑ*ที่ไมeใชeยาที่มีมาตรฐานเดียวกันกับหนeวยบริการปฐมภูมิอื่นที่ยังไมeไดlรับการถeายโอนจาก
โรงพยาบาลแมeขeายหนeวยคูeสัญญาของบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP) นอกจากนี้ ยังไดlรับการสนับสนุน
งบประมาณจากองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นตlนสังกัด และรัฐบาล ทำใหlมียา เวชภัณฑ*ที่ไมeใชeยาและเครื่องมือ
ทางการแพทย* รวมทั้งอาคารสถานทเี่ พียงพอในการใหบl รกิ ารประชาชน

5) มิติการเงิน พบวeา โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่นแลlวมีแหลeงรายไดlสนับสนุนการดำเนินงานที่มากขึ้นกวeากeอนการถeายโอน โดยเฉพาะ
เงินอุดหนุนทั่วไป เงินอุดหนุนเฉพาะกิจจากรัฐบาล และงบประมาณที่องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นตlนสังกัด
สนับสนุน โดยเฉพาะในพื้นที่องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นขนาดใหญeที่เปïนเทศบาลนครและเทศบาลเมือง
อยeางไรก็ตาม โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นแลlว
ประสบปîญหาอุปสรรคที่เกิดขึ้นจากระเบียบกระทรวงมหาดไทยวeาดlวยเงินทุนหมุนเวียนคeารักษาพยาบาลและ
เวชภัณฑ* พ.ศ. 2530 และที่แกlไขเพิ่มเติม แตeภายหลังจากที่กระทรวงมหาดไทยไดlประกาศใชlระเบียบ
กระทรวงมหาดไทยวeาดlวยเงินบำรุงโรงพยาบาลและหนeวยบริการสาธารณสุขขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น
พ.ศ. 2560 และทแี่ กไl ขเพม่ิ เตมิ (ฉบบั ที่ 2) พ.ศ. 2561 และระเบียบกระทรวงมหาดไทยวeาดlวยเงินคeาตอบแทน

(๑๖)

เจlาหนlาที่ที่ปฏิบัติงานใหlแกeหนeวยบริการสาธารณสุขขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2562 ทำใหl
แนวทางปฏิบัติดlานการเงิน การคลัง และงบประมาณของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่รับการถeายโอน
ใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นแลlวมีความชัดเจนมากขึ้น นอกจากนี้ แหลeงรายไดlสำคัญของโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeเทศบาลและองค*การบริหารสeวนตำบล คือ งบเหมาจ่ายรายหัว
ที่ได้รับการจัดสรรจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติผ่านโรงพยาบาลแม่ข่ายในเครือข่ายหน่วยคู่สัญญา
ของบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP) ซึ่งผู้วิจัยพบว่า เครือข่ายหน่วยคู่สัญญาของบริการสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิมีความหลากหลายในการจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวและค่าบริการสาธารณสุขอื่นให้แก่โรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ได้รับการถ่ายโอนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทำให้การจัดสรรเงินสนับสนุนที่เป็น
คeาใชlจeายประจำ (Fixed Costs) งบบริการสรlางเสริมสุขภาพและปöองกันโรค (Health Promotion and
Disease Prevention: P&P) คeาใชlจeายตามเกณฑ*คุณภาพผลงานตัวชี้วัดสุขภาพปฐมภูมิ (QOF) งบคeาเสื่อม
จากการบริการ และค่าใช้จ่ายบริการแพทย์แผนไทยและแพทย์แผนไทยประยุกต์ มีความแตกต่างกันในแต่ละ
พนื้ ที่

6) มิติภาวะผู9นำและธรรมาภิบาล พบวeาผูlบริหารองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นโดยสeวนใหญe
ใหlความเปïนอิสระแกeบุคลากรโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลในระดับปานกลางถึงระดับมาก ประกอบกับ
สายงานการบังคับบัญชาที่สั้นกวeาสeวนราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทำใหlการบริหารจัดการภายใน
ของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นแลlวมีความยืดหยุeน
คลeองตัวมากกวeากeอนการถeายโอนใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น โดยเฉพาะกระบวนการจัดซื้อจัดจlาง
และการขออนมุ ัตโิ ครงการ นอกจากน้ี

สำหรับการมีสeวนรeวมของประชาชนนั้น การกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นเปïน
หัวใจสำคัญของระบอบประชาธิปไตย แตeควรมีกลไกการมีสeวนรeวมของประชาชนภายหลังการถeายโอน
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlชัดเจนซึ่งเปïนสิ่งที่ตัวแทนภาคประชาชนตlองการทราบ โดยเฉพาะกลไก
การตรวจสอบการทำงานของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลในลักษณะการตรวจสอบโดยภาคสังคม
(Social Audit) แมlกฎหมายที่เกี่ยวขlองจะกำหนดใหlเทศบาลและองค*การบริหารสeวนตำบลสeงเสริม
การมีสeวนรeวมของประชาชนในการจัดทำแผนพัฒนาองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นและเทศบัญญัติ/ขlอบัญญัติ
งบประมาณรายจeายประจำปá รวมทั้งการติดตามประเมินผลการดำเนินงานขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น
แตeยังไมeปรากฏแนวทางหรือชeองทางการมีสeวนรeวมของประชาชนในกระบวนการจัดทำแผนพัฒนาสุขภาพ
หรือแผนดำเนินงานของหนวe ยบริการสาธารณสขุ และโรงพยาบาลขององคก* รปกครองสวe นทอl งถ่ินไดโl ดยตรง

นอกจากนี้ โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นแลlว
ยังมีความสัมพันธ*ที่ดีและใกลlชิดกับหนeวยงานภายนอกองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น ไดlแกe สำนักงาน
สาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ โรงพยาบาลแมeขeายของเครือขeายหนeวยคูeสัญญาบริการ
สุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP) และคณะกรรมการดlานสาธารณสุขระดับพื้นที่ ไดlแกe คณะกรรมการประสานงาน
สาธารณสุขระดับจังหวัด (คปสจ.) คณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอำเภอ (คปสอ.) และ
คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) อยeางไรก็ตาม การศึกษานี้พบวeา อุปสรรคใน
การทำงานเชิงเครือขeายของหนeวยบริการสุขภาพในประเทศไทยไมeไดlเกิดจากองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น

(๑๗)

ทั้งหมด แตeเปïนผลพวงจากการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขในชeวงปá พ.ศ. 2550 – 2554 และนโยบายรัฐบาล
ที่ผeานมาซึ่งทำใหlเกิดหนeวยงานใหมeภายในกระทรวงสาธารณสุขที่มีกลไกการทำงานและ “เครือขeายมวลชน”
ในระดับภูมิภาคที่ทับซlอนกัน ซึ่งคณะกรรมการบางชุดมีขอบเขตอำนาจหนlาที่ทับซlอนกับองค*กรปกครอง
สeวนทlองถิ่น บางชุดเปïนเพียงแพลตฟอร*มระดมความคิดเห็นแตeไมeมีงบประมาณ และบางชุดมีงบประมาณและ
เปïนแพลตฟอร*มระดมความคิดเห็นของหลายภาคสeวน แตeขาดองคาพยพการทำงานในระดับพื้นที่ ดังน้ัน
สิ่งที่ตlองคำนึงถึงในการออกแบบระบบเพื่อรองรับการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่น โดยเฉพาะในกรณีที่ถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลจำนวนมากใหlองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่นขนาดใหญe คือ กลไกระดับพื้นที่หรือระดับอำเภอที่ชeวยเชื่อมประสานโรงพยาบาลสeงเสริม
สุขภาพตำบลในสังกัดองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นกับหนeวยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิสังกัดกระทรวง
สาธารณสุขในพื้นที่เดียวกัน และระหวeางโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลในสังกัดองค*กรปกครองสeวนทlองถ่ิน
กับหนeวยบริการที่มีศักยภาพสูงกวeาในพื้นที่ รวมทั้งตlองคำนึงถึงกลไกการประสานโครงการและกิจกรรม
สeงเสริมสุขภาพ (Health Promotion) และการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long-term Care) ที่ควรดำเนินการใน
ระดบั พ้ืนทเ่ี พ่ือใหlเกิดประโยชน*สูงสุดแกeประชาชน
ข9อเสนอเชิงนโยบาย

การถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลมีความเกี่ยวขlองกับการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่น และในขณะเดียวกันก็ควรไดlรับการออกแบบใหlสนับสนุนและสeงเสริมการปฏิรูประบบ
สุขภาพปฐมภูมิดlวยเพื่อเรeงรัดการดำเนินการตามรัฐธรรมนูญใหlบริการสุขภาพปฐมภูมิเปïนสิทธิขั้นพื้นฐานของ
ประชาชนอยeางแทlจริง รวมทั้งสรlางชeองทางการมีสeวนรeวมของประชาชนในการออกแบบนโยบายสุขภาพเพ่ือ
สุขภาพที่สอดคลlองกับสภาพแวดลlอมที่เปïนบริบทเฉพาะของชุมชน ดังนั้น จึงจำเปïนตlองออกแบบชุดขlอเสนอ
เชิงนโยบายที่ครอบคลุมบทบาทหนlาที่ของสำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครอง
สeวนทlองถนิ่ กระทรวงมหาดไทย กระทรวงสาธารณสุข และองค*กรปกครองสeวนทlองถิน่ ดงั นี้

1. การประเมินและเตรียมความพร้อมองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักงานคณะกรรมการ
การกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถ่ินควรลดตัวชี้วัดความพรlอมขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น
ที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด และออกแบบตัวชี้วัดความพรlอมขององค*การบริหารสeวนจังหวัดท่ีเนlนประเมิน
วิสัยทัศน*ของผูlบริหารองค*การบริหารสeวนจังหวัด รวมทั้งกำหนดแนวทางปฏิบัติและกรอบระยะเวลาใน
การดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงมหาดไทยในการเตรียมความพรlอมองค*กรปกครองสeวน
ทlองถิ่น และออกแบบระบบและกลไกการมีสeวนรeวมของประชาชนเพื่อรองรับการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริม
สุขภาพตำบล

2. การเพิ่มพูนศักยภาพของส่วนราชการในฐานะ “พี่เลี้ยง” ขององค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักสนับสนุนระบบสุขภาพ
ปฐมภูมิ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และกองสาธารณสุขท้องถิ่น กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นควร
ทบทวนและปรับปรุงกรอบอัตรากำลัง โครงสร้างองค์กร และสมรรถนะและเจตคติของบุคลากรให้เอื้อต่อ
การปฏบิ ตั หิ น้าท่สี ง่ เสรมิ และสนับสนุนการกระจายอำนาจด้านสาธารณสขุ

(๑๘)

3. การวางแผนการเงินของระบบสุขภาพ ประกอบดว้ ยมาตราท่ีตอ้ งดำเนินการดังน้ี
3.1 การศึกษาและกำหนดหลักเกณฑ์การจัดสรรเงินอุดหนุนให้แก่องค์กรปกครองส่วน

ท้องถิ่นเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขที่เป็นมาตรฐานและสอดคล้องกับบริบทสภาพการทำงาน
จริงของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล โดยสำนักงบประมาณ สำนักงานคณะกรรมการการกระจาย
อำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และกรมส่งเสริมการปกครอง
ท้องถิ่นควรออกแบบให้ระบบการจัดสรรเงินอุดหนุนเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขเป็นแรงจูงใจให้
องค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่นเตม็ ใจและเตรียมการรบั การถา่ ยโอนภารกิจด้านสาธารณสุขเพิม่ ข้ึน

3.2 การปรับปรุงแก้ไขระเบียบที่เกี่ยวข้อง สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขควรปรับปรุง
แก้ไขระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยเงินบำรุงของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562
และประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน
และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง และจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและ
ค่าใช้จ่ายอื่น พ.ศ. 2559 เพื่อรองรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วน
จังหวัดและร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติซักซ้อมทำความเข้าใจให้แก่สำนักงานสาธารณสุข
จังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และโรงพยาบาลในสังกัดเกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณจากกองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ถ่ายโอนให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด
โดยต้องได้รับการสนับสนุนงบประมาณและทรัพยากรไม่แตกต่างจากก่อนการถ่ายโอนให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนทอ้ งถ่ิน

3.3 การแบ่งแยกความชัดเจนระหว่างระบบสุขภาพปฐมภูมิกับระบบบริการสุขภาพที่สูงข้ึน
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขควรเร่งรัดเสนอต่อคณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิเพื่อออกประกาศ
ทั้งหมดตามพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 โดยเฉพาะประกาศว่าด้วยค่าใช้จ่ายที่จำเป็น
สำหรับการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ รวมทั้งแนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิให้แก่
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปรับปรุงแนวทางการจัดสรรงบ
สนับสนุนการบริการสุขภาพปฐมภูมิ โดยแบ่งแยกระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิและระบบบริการสุขภาพใน
ระดับที่สูงขึ้น เพื่อไม่ให้โรงพยาบาลปฏิบัติหน้าที่ในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิซ้ำซ้อนกับโรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพตำบล

4. การออกแบบระบบบริหารงานบคุ คลใหย้ ืดหยุ่น คลอ่ งตวั และมีแรงจงู ใจให้แกบ่ คุ ลากร
4.1 การกำหนดแนวทางการจ้างงานรูปแบบใหม่ ระเบียบกระทรวงมหาดไทยวeาดlวยเงิน

คeาตอบแทนเจlาหนlาที่ที่ปฏิบัติงานใหlหนeวยบริการสาธารณสุขขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2562
กำหนดใหlองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นสามารถพิจารณาจeายเงินคeาตอบแทนใหlแกeเจlาหนlาที่ที่ปฏิบัติงานใน
โรงพยาบาลและหนeวยบริการสาธารณสุขขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นไดl เพื่อเพิ่มพูนประสิทธิภาพและ
เสริมสรlางแรงจูงใจ และเปïนคeาตอบแทนในฃการปฏิบัติงานทั้งในและนอกเวลาราชการในหนeวยบริการ
สาธารณสุขหรือนอกหนeวยบริการสาธารณสุขหรือแมlกระทั่งตeางหนeวยบริการสาธารณสุข อยeางไรก็ตาม
ระเบียบดังกลeาวยังไมeครอบคลุมถึงกรณีเจlาหนlาท่ีฃที่ปฏิบัติงานแบบไมeเต็มเวลา (Part-time Employee)

(๑๙)

ดังนั้น กรมสeงเสริมการปกครองทlองถิ่นจึงควรกำหนดแนวทางการจlางเหมาบริการคณะผูlใหlบริการทาง
การแพทย*และบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิจากสถานพยาบาลภาคเอกชนเพื่อใหlองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น
สามารถดำเนินการในกรณีที่ไมeสามารถบรรจุแตeงตั้งบุคลากรทางการแพทย* พยาบาลวิชาชีพ และนักวิชาการ
สาธารณสขุ ไดโl ดยทันทีภายหลงั ไดlรับการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล

4.2 การพัฒนากำลังคนด9านสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข กรมสeงเสริมการปกครองทlองถิ่น
และสำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นควรบูรณาการความรeวมมือ
ในการสeงเสริมและสนับสนุนใหlองค*การบริหารสeวนจังหวัดสามารถวางแผนกำลังคนดlานสุขภาพในระยะสั้น
ระยะกลาง และระยะยาวไดl โดยเฉพาะแพทย*เวชศาสตร*ครอบครัว แพทย*เวชกิจฉุกเฉิน และบุคลากร
สหวิชาชีพ เพื่อใหlสอดคลlองกับมาตรฐานตามพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 ทั้งนี้ สมาคม
องค*การบริหารสeวนจังหวัดแหeงประเทศไทยและองค*การบริหารสeวนจังหวัดที่รับการถeายโอนโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลควรสรlางความรeวมมือกับสถาบันพระบรมราชชนกและสำนักงานปลัดกระทรวง
การอุดมศึกษา วิทยาศาสตร* วิจัย และนวัตกรรมในการวางแผนการผลิตแพทย*เวชศาสตร*ครอบครัว พยาบาล
วิชาชพี และบคุ ลากรสหวชิ าชีพ

4.3 การเพิ่มพูนสมรรถนะของบุคลากรสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและคณะกรรมการใน
ระดับพื้นที่เพื่อเป~นพี่เลี้ยงในการบูรณาการความร?วมมือ ฐานข9อมูลสุขภาพ และระบบส?งต?อผู9ปÉวยระหว?าง
องค0การบริหารส?วนจังหวัดกับกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย และองค*การ
บริหารสeวนจังหวัดควรรeวมกันเสริมสรlางความเขlมแข็งของคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขประจำ
อำเภอ (คปสอ.) และคณะกรรมการบริหารเครือขeายหนeวยบริการ (CUP) และบeมเพาะสาธารณสุขอำเภอ
รุeนใหมeใหlเปïน “ผูlประสานงานมืออาชีพ” ที่สามารถทำงานรeวมกับทุกภาคสeวนไดlโดยตlองมีทักษะและเจตคติที่
ดีตeอการทำงานรeวมกับเครือขeายหนeวยบริการปฐมภูมิ (CUP) และองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น เพื่อใหlเครือขeาย
หนeวยบริการปฐมภูมิ (CUP) เปïนกลไกชeวยเติมเต็มทรัพยากร งบประมาณ และบุคลากร (แพทย*และพยาบาล
วิชาชีพ) ใหlแกeโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*การบริหารสeวนจังหวัด
นอกจากน้ี กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย และองค*การบริหารสeวนจังหวัดยังควรแสวงหาแนวทาง
ลดความซ้ำซlอนหรือแนวทางบูรณาการคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขประจำอำเภอ (คปสอ.)
คณะกรรมการบริหารเครือขeายหนeวยบริการ (CUP) คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.)
และคณะอนุกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ของคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ขององค*การบริหาร
สeวนจังหวัด เพื่อยกระดับคณะกรรมการระดับอำเภอทั้ง 4 ชุดใหlเปïนกลไกที่มีประสิทธิภาพในการเชื่อมโยง
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlแกeองค*การบริหารสeวนจังหวัดกับหนeวยบริการและ
สeวนราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ในพื้นที่ซึ่งจะทำใหlบริการสุขภาพปฐมภูมิมีคุณภาพและสอดคลlอง
กับมาตรฐานตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแหeงชาติ พ.ศ. 2545 และพระราชบัญญัติระบบสุขภาพ
ปฐมภมู ิ พ.ศ. 2562

4.4 การสร9างความเข9มแข็งให9แก?คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ขององค0การ
บริหารส?วนจังหวัด คณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น กรมสeงเสริม
การปกครองทlองถิ่น กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแหeงชาติ และองค*การบริหารสeวน
จังหวัดควรดำเนินการจัดตั้งคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ประกอบดlวยสมาชิกจากทุกภาคสeวน

(๒๐)
และสeวนราชการสังกัดกระทรวงสาธารณสุขในพื้นที่เพื่อเปïนองค*กรกำหนดนโยบาย กำกับติดตาม สนับสนุน
สeงเสริม และอภิบาลระบบสุขภาพปฐมภูมิในระดับพื้นที่เพื่อรองรับการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพ
ตำบล โดยเนlนที่การกำหนดยุทธศาสตร*หรือแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ขององค*การบริหารสeวนจังหวัด
เพื่อนำไปประกอบการจัดทำแผนพัฒนาทlองถิ่น 5 ปáและขlอบัญญัติงบประมาณรายจeายประจำปáขององค*การ
บริหารสeวนจังหวัด และยังสามารถออกแบบใหlคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ของแตeละองค*การบริหาร
สeวนจังหวัดเปïนองค*กรกลางบริหารฐานขlอมูลกลางเกี่ยวกับสุขภาพประชากรและเชื่อมโยงกับฐานขlอมูล
ของกระทรวงสาธารณสุข โดยกระบวนการจัดทำแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นท่ีต้องเปิดโอกาสให้ทุกภาคส่วน
มีส่วนร่วมตามแนวคิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Healthy Public Policy) โดยการมีส่วนร่วมของ
ประชาชนตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 และการเชื่อมต่อและแลกเปลี่ยน
ข้อมูลสุขภาพประชากรระหว่างองค์การบริหารส่วนจังหวัดและหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข
ตามพระราชบัญญัตริ ะบบสขุ ภาพปฐมภมู ิ พ.ศ. 2562

4.5 การออกแบบกลไกบูรณาการความร?วมมือระหว?างองค0การบริหารส?วนจังหวัด
เทศบาล และองค0การบริหารส?วนตำบล กระทรวงมหาดไทยในฐานะผูlกำกับดูแลองค*กรปกครองสeวนทlองถ่ิน
สามารถกำหนดแนวทางการประสานแผนพัฒนาสุขภาพหรือแผนพัฒนาสาธารณสุขขององค*การบริหาร
สeวนจังหวัด เทศบาล และองค*การบริหารสeวนตำบลที่เป§ดโอกาสใหlเกิดการระดมทรัพยากร งบประมาณ และ
บุคลากรในระดับชุมชนและระดับอำเภอโดยใชlระเบียบกระทรวงมหาดไทยวeาดlวยการจัดทำแผนพัฒนาองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2548 และที่แกlไขเพิ่มเติม และควรสนับสนุนและสeงเสริมใหlองค*การบริหาร
สeวนจังหวัดจัดทำบริการสุขภาพปฐมภูมิรeวมกับเทศบาลและองค*การบริหารสeวนตำบลในพื้นที่รับผิดชอบของ
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลโดยใชlประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครอง
สeวนทอl งถ่ิน เรอื่ ง การทำความตกลงรeวมมอื จัดทำบรกิ ารสาธารณะขององคก* รปกครองสeวนทlองถ่ิน

สารบัญ หน9า
(๑)
บทสรุปผูบl ริหาร (๙)
บทคดั ยeอ (๑๑)
Abstract (๑๓)
บทสรปุ เพือ่ ส่อื สารสeูสาธารณะ (๒๖)
สารบญั ตาราง (๒๘)
สารบัญภาพ 1
บทท่ี 1 บทนำ 1
7
1.1 หลักการและเหตผุ ล 7
1.2 วัตถุประสงค* 9
1.3 ขอบเขตการวิจัย 10
1.4 นยิ ามศัพท* 11
1.5 ประโยชน*ท่ีคาดวาe จะไดlรับ 11
บทท่ี 2 การทบทวนวรรณกรรม 11
2.1 แนวคิดเก่ียวกับการกระจายอำนาจ 13
18
2.1.1 นยิ ามทหี่ ลากหลายและปจî จยั ผลักดันใหเl กดิ การกระจายอำนาจ 18
2.1.2 องค*ประกอบและมติ ขิ องการกระจายอำนาจในฐานะ 23
30
“เคร่อื งมือนโยบาย (Policy Tool)” 32
2.2 แนวคิดเกย่ี วกับการกระจายอำนาจดlานสุขภาพใหlแกอe งคก* รปกครองสวe นทอl งถ่ิน 32
37
2.2.1 กลไกการกระจายอำนาจดlานสุขภาพใหlแกอe งค*กรปกครองสeวนทlองถ่ิน 43
2.2.2 เปาö หมายของระบบสุขภาพ ปญî หาและอุปสรรคจากการกระจายอำนาจ 48
60
ดาl นสุขภาพและแนวทางการแกlไขจากประสบการณใ* นตeางประเทศ 61
2.2.3 บทสงั เคราะหแ* นวทางการออกแบบบทบาทหนาl ท่ีดาl นสุขภาพของ

องคก* รปกครองสวe นทlองถิ่น
2.3 การกระจายอำนาจดlานสขุ ภาพในตeางประเทศ

2.3.1 กลมeุ ประเทศในทวีปยโุ รป
2.3.2 กลeมุ ประเทศในภูมิภาคเอเชียตะวันออกและเอเชียตะวันออกเฉยี งใตl
2.3.3 กลeุมประเทศในภมู ิภาคละตนิ อเมริกา
2.3.4 กลุeมประเทศในทวปี แอฟริกา
2.3.5 สรุปบทเรียนการกระจายอำนาจในตาe งประเทศ
2.4 การบริหารภารกจิ ดาl นสาธารณสุขขององคก* รปกครองสวe นทอl งถิ่น
ในบริบทการกระจายอำนาจ

(๒๒)

หนา9

2.4.1 การถeายโอนงานดlานสาธารณสขุ มลู ฐานและโรงพยาบาลสขุ ภาพตำบล 62
ใหแl กอe งค*กรปกครองสวe นทlองถิน่ 63
67
2.4.2 บทบาท “ผอูl ภบิ าลระบบ (Stewardship)” ของกระทรวงสาธารณสขุ และ 67
หนeวยงานอน่ื ของรัฐในระบบบริหารราชการสวe นกลาง 68
69
2.5 กฎหมายท่ีเก่ยี วขlอง 71
2.5.1 รัฐธรรมนูญแหงe ราชอาณาจักรไทย 72
2.5.2 พระราชบญั ญัติกำหนดแผนและข้ันตอนการกระจายอำนาจใหแl กอe งค*กร 78
ปกครองสeวนทlองถน่ิ พ.ศ. 2542 80
2.5.3 พระราชบัญญัติสขุ ภาพแหeงชาติ พ.ศ. 2550 85
2.5.4 พระราชบัญญัตหิ ลกั ประกันสุขภาพแหeงชาติ พ.ศ.2545 85
2.5.5 พระราชบัญญตั ริ ะบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 88
2.5.6 ประกาศ กฎ ขอl บงั คับ และระเบยี บทเ่ี กยี่ วขlองกับการสงe ตอe ผปlู ùวย 88
93
2.6 กรอบแนวคดิ ในการศึกษา 93
บทท่ี 3 ระเบยี บวิธีวิจัย 95
96
3.1 วิธกี ารศกึ ษา 96
3.2 วิธกี ารคดั เลือกอาสาสมคั รและผใlู หขl lอมลู หลกั สำหรบั การสัมภาษณ* การสนทนากลุมe 98

และการสำรวจความคิดเห็นของประชาชน 99
3.2.1 วธิ ีการคดั เลอื กผใlู หขl lอมูลหลักสำหรับการสัมภาษณแ* ละการสนทนากลุeม
3.2.2 วิธกี ารคัดเลือกอาสาสมคั รภาคประชาชนสำหรบั การสำรวจความคดิ เหน็ 99
3.3 ขั้นตอนและวิธกี ารเก็บรวบรวมขlอมูล 100
3.4 เครอื่ งมอื ในการเก็บรวบรวมขอl มลู
3.5 การจัดเวทวี พิ ากษ* (ราe ง) ขlอเสนอเชงิ นโยบาย
3.6 การวิเคราะหข* อl มลู
บทที่ 4 ผลการวิเคราะหร0 ะบบการบรหิ ารจัดการโรงพยาบาลสง? เสรมิ สขุ ภาพตำบลทไ่ี ด9รับ
การถ?ายโอนใหแ9 กอ? งค0กรปกครองส?วนท9องถ่นิ และกรณศี กึ ษาการจัดบริการสขุ ภาพระดับ
ปฐมภูมิของกรุงเทพมหานครและการบริหารโรงพยาบาลองค0การบรหิ ารส?วนจงั หวัดภเู กต็
4.1 ผลลพั ธก* ารบรกิ ารสขุ ภาพระดบั ปฐมภูมขิ องโรงพยาบาลสงe เสริมสุขภาพตำบล
ทไี่ ดlรบั การถาe ยโอนใหlแกอe งค*กรปกครองสวe นทlองถ่นิ แลlวเปรยี บเทียบกับโรงพยาบาล
สงe เสรมิ สุขภาพตำบลท่ยี ังไมeไดรl ับการถeายโอนภายในพน้ื ทใี่ กลlเคยี งกัน
4.1.1 ผลลพั ธ*ขน้ั ปานกลางของสุขภาพ (Intermediate Health Outcome)
4.1.2 การวเิ คราะหเ* ปรียบเทยี บตัวชวี้ ดั สขุ ภาพปฐมภูมิ (QOF)

(๒๓) หนา9
4.2 ผลการวเิ คราะห*ระบบการบริหารจดั การโรงพยาบาลสงe เสรมิ สขุ ภาพตำบลทไ่ี ดlรบั 106

การถeายโอนใหแl กอe งคก* รปกครองสeวนทlองถิน่ ระหวาe งปá พ.ศ. 2551-2563 โดยใชl 106
แนวคดิ “6 องค*ประกอบของระบบสขุ ภาพ (Six Building Blocks of Health 112
Systems)” 118
4.2.1 การใหบl รกิ าร 122
4.2.2 บุคลากรดlานสุขภาพ 124
4.2.3 ระบบขอl มลู ดาl นสุขภาพ 130
4.2.4 การเขาl ถงึ ยา เวชภณั ฑ*ทไ่ี มeใชeยา และเครือ่ งมือทางการแพทย* 139
4.2.5 การเงิน 140
4.2.6 ภาวะผูนl ำและธรรมาภิบาล 144
4.3 ผลการวเิ คราะหผ* ลกระทบจากการถาe ยโอนโรงพยาบาลสงe เสริมสุขภาพตำบลใหแl กe 144
องค*กรปกครองสวe นทlองถิน่ ตeอการบริการสขุ ภาพระดับปฐมภมู จิ ากมุมมอง
ของประชาชน 152
4.3.1 การวิเคราะห*ขlอมูลเบื้องตlน 152
4.3.2 การวเิ คราะห*สมั ประสทิ ธส์ิ หสัมพนั ธข* องตัวแปรท่ีใชlในการศึกษา 155
4.3.3 การวเิ คราะหค* วามสัมพันธ*ระหวาe งการถาe ยโอนโรงพยาบาลสงe เสริมสขุ ภาพ 159
160
ตำบลใหlแกeองคก* รปกครองสวe นทอl งถิ่นกบั ความคดิ เห็นของประชาชนตeอ 161
คุณภาพในการสรlางเสรมิ สขุ ภาพ คณุ ภาพบริการสุขภาพระดบั ปฐมภมู ิ และ 164
คณุ ภาพบริการดแู ลผูปl ùวยสงู อายแุ ละผูปl วù ยระยะยาวขององคก* รปกครอง 166
สeวนทlองถ่ิน
4.4 การถอดบทเรยี นกรณศี ึกษาศนู ยบ* ริการสาธารณสุขกรุงเทพมหานครและโรงพยาบาล
ขององค*การบรหิ ารสวe นจงั หวัดภเู กต็
4.4.1 กรณศี ึกษาศูนยบ* ริการสาธารณสุขกรงุ เทพมหานคร
4.4.2 กรณศี ึกษาโรงพยาบาลองคก* ารบรหิ ารสeวนจงั หวดั ภเู กต็
บทที่ 5 การสงั เคราะห0ขอ9 เสนอเชิงนโยบายเพ่อื ถา? ยโอนโรงพยาบาลส?งเสรมิ สขุ ภาพตำบล
ใหแ9 กอ? งค0การบรหิ ารสว? นจังหวัด
5.1 “ข้ันตอนตนl น้ำ” การออกแบบหลักเกณฑแ* ละข้นั ตอนการถาe ยโอนโรงพยาบาล
สงe เสรมิ สขุ ภาพตำบลใหlแกeองคก* ารบริหารสeวนจงั หวดั
5.1.1 ตัวชี้วดั การประเมนิ ความพรอl มขององค*กรปกครองสวe นทอl งถิน่
5.1.2 แนวทางการประเมนิ ความพรlอมขององคก* ารบริหารสeวนจังหวดั
5.2 “ข้ันตอนกลางนำ้ ” การเตรยี มความพรlอมของสeวนราชการ หนวe ยงานที่เกยี่ วขlองและ
องค*การบรหิ ารสวe นจงั หวัดเพ่ือรองรับการถาe ยโอนโรงพยาบาลสงe เสริมสุขภาพตำบล

(๒๔) หนา9
5.2.1 การออกแบบโครงสรlางและระบบกำกับดูแลและแกlไขปญî หาและอุปสรรคท่ี 166

เกดิ ข้นึ จากการถาe ยโอนโรงพยาบาลสงe เสริมสขุ ภาพตำบลใหlแกeองค*การบริหาร 168
สวe นจงั หวดั 173
5.2.2 การแกไl ขกฎระเบียบและการกำหนดแนวทางปฏบิ ตั ิใหแl กอe งคก* ารบรหิ ารสวe น 174
จังหวัดในการรองรับการถาe ยโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสขุ ภาพตำบล 177
5.3 “ขัน้ ตอนปลายนำ้ ” การออกแบบแนวทางการปฏบิ ัติงานดlานสุขภาพระดบั ปฐมภูมิ 181
ขององค*การบรหิ ารสวe นจงั หวดั 182
5.3.1 โครงสรlางการบรหิ ารงานดาl นสขุ ภาพระดบั ปฐมภูมขิ ององคก* ารบรหิ ารสeวน 184
จังหวัด 184
5.3.2 หลักเกณฑก* ารจัดสรรงบประมาณที่เปïนเงนิ อุดหนนุ ท่ัวไปเพ่อื สนบั สนนุ การ 187
จัดบริการดาl นสาธารณสุขขององค*กรปกครองสวe นทlองถิ่น 191
5.3.3 แนวทางการบริหารงานบคุ คลดlานสุขภาพขององคก* ารบรหิ ารสวe นจงั หวัด 191
5.3.4 การพฒั นาการเชือ่ มประสานระบบสุขภาพในระดบั พน้ื ท่ี
5.4 การวเิ คราะหฉ* ากทัศน*อนาคต (Scenario Analysis) ของการถาe ยโอนภารกจิ 198
โรงพยาบาลสงe เสริมสขุ ภาพตำบลใหแl กeองค*การบริหารสeวนจังหวดั 200
5.4.1 สรุปบทวเิ คราะหน* โยบาย ข้นั ตอน และกลไกการกระจายอำนาจดlาน 200
สาธารณสุขในปจî จบุ ัน 201
5.4.2 ฉากทศั น*การถาe ยโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสขุ ภาพตำบลใหอl งค*การบรหิ ารสวe น 203
จงั หวดั 204
บทท่ี 6 สรปุ ผลการศกึ ษาและข9อเสนอแนะ
6.1 สรุปผลการวเิ คราะห*ระบบการบรหิ ารจัดการโรงพยาบาลสงe เสรมิ สขุ ภาพตำบลท่ี
ไดlรบั การถeายโอนใหแl กeองคก* รปกครองสeวนทlองถนิ่ และการวเิ คราะหฉ* ากทศั น*
อนาคตเก่ยี วกับการถeายโอนโรงพยาบาลสงe เสรมิ สขุ ภาพตำบลใหแl กeองคก* รปกครอง
สวe นทlองถิน่
6.2 อภปิ รายผลการศึกษาเปรยี บเทียบกับประสบการณก* ารกระจายอำนาจดาl นสขุ ภาพ
ในตeางประเทศ
6.3 สรปุ ประเด็นสำคัญของขlอเสนอเชงิ นโยบาย
6.3.1 การกำหนดหลักเกณฑแ* ละขนั้ ตอนการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสขุ ภาพ
ตำบลใหแl กอe งคก* ารบริหารสวe นจังหวัด
6.3.2 การเตรียมความพรอl มของสวe นราชการ หนeวยงานท่เี ก่ียวขอl งและองค*การ
บริหารสวe นจังหวัดเพ่อื รองรบั การถาe ยโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล
6.3.3 การกำหนดแนวทางการปฏิบตั งิ านดาl นสขุ ภาพระดับปฐมภมู ิขององค*การ
บรหิ ารสeวนจงั หวดั
6.3.4 การพฒั นาเชื่อมประสานระบบสขุ ภาพในระดับพนื้ ท่ี

(๒๕)
หนา9

6.4 ประเดน็ ท่ีควรศกึ ษาวจิ ัยในอนาคต 205

บรรณานุกรม 211

ภาคผนวก 227
ภาคผนวก ก หนงั สอื รบั รองการพจิ ารณาดlานจริยธรรมการวิจัยในคน 228
ภาคผนวก ข แบบสำรวจขlอมูลพ้ืนฐานโรงพยาบาลสงe เสรมิ สขุ ภาพตำบลทไ่ี ดlรบั การถeายโอน 235
241
ใหlแกอe งคก* รปกครองสeวนทlองถน่ิ แลlว
ภาคผนวก ค คำถามสัมภาษณผ* lใู หขl lอมลู หลกั 242
ภาคผนวก ง ประเด็นคำถามการสนทนากลุมe สำหรบั ประธานอาสาสมคั รสาธารณสุขประจำ 245
257
หมบูe าl น ระดบั จงั หวัด ตัวแทนประธานอาสาสมัครสาธารณสขุ ประจำหมบeู าl น 281
ระดบั อำเภอ ตัวแทนเครือขายคlุมครองผบlู รโิ ภคในจังหวดั นัน้ ตวั แทนประธาน
ชมุ ชนในพืน้ ทีเ่ ทศบาล และตวั แทนกำนนั และผใูl หญeบาl นในพื้นที่องคก* ารบรหิ าร
สeวนตำบลในจังหวัดนน้ั
ภาคผนวก จ แบบสำรวจความคดิ เห็นประชาชนตอe การใหlบริการของโรงพยาบาลสeงเสริม
สุขภาพตำบลทีไ่ ดรl ับการถeายโอนใหlแกeองคก* รปกครองสวe นทlองถ่นิ
ภาคผนวก ฉ ขอl เสนอเชิงนโยบายสำหรบั การวพิ ากษใ* น 4 จงั หวดั
ภาคผนวก ช รายงานการวเิ คราะหต* นl ทนุ คeาใชlจeายของกลุมe ตวั อยาe งโรงพยาบาลสeงเสรมิ
สขุ ภาพตำบล
ภาคผนวก ฉ การรับรองผลงานวิจัยไปใชปl ระโยชน*

สารบญั ตาราง หนา9
16
ตารางท่ี 2-1 การกระจายอำนาจ 3 รปู แบบ 22
ตารางท่ี 2-2 กลไกการกระจายอำนาจดlานสขุ ภาพ 28
ตารางท่ี 2-3 เป้าหมายของระบบสขุ ภาพท่ีจำเป็นตอ้ งพิจารณาในการออกแบบนโยบาย 51
77
การกระจายอำนาจด้านสุขภาพ 89
ตารางท่ี 2-4 สรปุ ประเดน็ เปรียบเทียบการถาe ยโอนโรงพยาบาลสงe เสรมิ สุขภาพตำบลใหแl กe 99

องค*กรปกครองสวe นทอl งถน่ิ ในตeางประเทศ 100
ตารางท่ี 2-5 คุณสมบัติหนวe ยบริการที่ขึ้นทะเบียนเพอ่ื เปïนหนวe ยบริการปฐมภมู ิตาม
106
พระราชบญั ญตั ิระบบสขุ ภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562
ตารางท่ี 3-1 จำนวนผูlใหlขlอมูลหลกั ในการสมั ภาษณ*และสนทนากลeมุ 118
ตารางท่ี 4-1 เปรียบเทียบผลลพั ธ*ข้นั ปานกลางของสขุ ภาพ (Intermediate Health Outcome) 124
137
ของประชากรในพื้นทีโ่ รงพยาบาลสงe เสรมิ สุขภาพตำบลถeายโอนและพ้นื ที่
ใกลlเคยี ง (n = 6,304) 141
ตารางท่ี 4-2 เปรยี บเทยี บตวั ชีว้ ดั สุขภาพปฐมภูมิ (QOF) ของโรงพยาบาลสeงเสรมิ สุขภาพ 142
ตำบลทไ่ี ดlรับการถeายโอนใหlองค*กรปกครองสeวนทอl งถน่ิ แลวl เปรียบเทียบกับ 142
โรงพยาบาลสงe เสริมสุขภาพตำบลทีย่ งั ไมeไดรl ับการถาe ยโอนภายในพืน้ ท่ี
เดยี วกนั
ตารางท่ี 4-3 ปริมาณการบริการสขุ ภาพใหlแกปe ระชาชนของโรงพยาบาลสงe เสรมิ สขุ ภาพ
ตำบลในเชิงเปรียบเทยี บ “กeอน” และ “หลัง” การถeายโอนใหกl บั องค*กร
ปกครองสวe นทlองถนิ่ (n = 60)
ตารางท่ี 4-4 ความเพยี งพอของบคุ ลากรสายวิชาชีพและบคุ ลากรสายสนบั สนนุ ภายใน
โรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพตำบล (n = 60)
ตารางท่ี 4-5 ความเพยี งพอของทรัพยากรในการให้บรกิ ารของโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สุขภาพ
ตำบล (n = 60)
ตารางท่ี 4-6 ความสมั พันธ์ระหวา่ งโรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพตำบลทไ่ี ดร้ ับการถา่ ยโอน
ใหอ้ งค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและหน่วยงานในสงั กัดกระทรวงสาธารณสุข
(n = 60)
ตารางที่ 4-7 การวเิ คราะห*ขlอมลู เบอ้ื งตlนของตัวแปรท่ใี ชใl นการศกึ ษา
ตารางท่ี 4-8 ความคิดเห็นของผู้ตอบแบบสอบถามต่อคณุ ภาพงานสรา้ งเสรมิ สุขภาพ
(n = 6,304)
ตารางที่ 4-9 ความคิดเหน็ ของผตlู อบแบบสอบถามตอe คุณภาพบรกิ ารสุขภาพระดับปฐมภมู ิ
(n = 6,304)

(๒๗) หนา9
ตารางที่ 4-10 ความคิดเห็นของผ้ตู อบแบบสอบถามตอ่ คุณภาพบรกิ ารดูแลผู้ปว่ ยสูงอายุ 143
146
และผู้ปว่ ยระยะยาว (n = 6,304) 148
ตารางที่ 4-11 สัมประสิทธิส์ หสมั พนั ธข์ องตวั แปรท่ใี ชใ้ นการศึกษา (n = 6,304) 151
ตารางที่ 4-12 ตวั แบบการวิเคราะห*การถดถอยพหคุ ูณ 162
ตารางที่ 4-13 ผลการวิเคราะห*การถดถอยพหุคณู 177
ตารางท่ี 5-1 องค*ประกอบและตัวช้ีวดั ความพรlอมของเทศบาลและองค*การบรหิ ารสวe น
178
ตำบล 180
ตารางที่ 5-2 จำนวนกลeมุ ตวั อยาe งโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลทีใ่ ชlวิเคราะห*ตนl ทุน 186

คeาใชlจeายในการบริหารงานสาธารณสุข การสราl งเสริมสขุ ภาพและควบคมุ 187
ปöองกันโรค และการบริการเวชปฏบิ ตั คิ รอบครัว (แบeงตามภมู ิภาคและขนาด) 207
ตารางที่ 5-3 คeาเฉลีย่ รายจeายของกลeมุ ตัวอยาe งโรงพยาบาลสeงเสรมิ สุขภาพตำบล 20 แหงe
ยอl นหลัง 3 ปá (พ.ศ. 2562-2564) (แบงe ตามรายการ)
ตารางที่ 5-4 ผลการวิเคราะหต* นl ทนุ คeาใชจl eายของโรงพยาบาลสeงเสริมสขุ ภาพตำบล
(แบeงตามแผนงาน)
ตารางท่ี 5-5 สมรรถนะและตวั ชี้วดั ความเขมl แขง็ ของสeวนราชการที่กำหนดนโยบาย
อภบิ าลระบบสุขภาพทlองถน่ิ และสงe เสรมิ สนบั สนุนการถeายโอนโรงพยาบาล
สeงเสรมิ สุขภาพตำบลใหแl กอe งค*การบริหารสeวนจงั หวัด และกองสาธารณสุข
ขององคก* ารบริหารสวe นจังหวัด
ตารางท่ี 5-6 ปîจจยั ทม่ี ีความไมแe นeนอน (Uncertain Factor) ในมมุ มองของผเูl ขlารวe มเวที
วิพากษข* lอเสนอเชิงนโยบาย
ตารางท่ี 6-1 สรุปประเดน็ สำคัญของขlอเสนอเชิงนโยบาย

สารบญั ภาพ หนา9
17
ภาพท่ี 2-1 การกระจายอำนาจดlานการบรหิ าร 4 รูปแบบ 84
ภาพที่ 2-2 กรอบแนวคดิ ในการศกึ ษา 102
ภาพท่ี 4-1 ตวั ชี้วัดสขุ ภาพปฐมภมู ิ (QOF) เปรียบเทยี บโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล
112
ท่ีถาe ยโอนแลlวระหวeางปá พ.ศ. 2559 – 2560 กบั ตัวชีว้ ดั สุขภาพปฐมภมู ิ (QOF)
เปรียบเทยี บโรงพยาบาลสงe เสรมิ สขุ ภาพตำบลทถี่ าe ยโอนแลวl ระหวาe งปá พ.ศ. 118
2563 – 2564 131
ภาพที่ 4-2 คุณภาพการใหlบรกิ ารประชาชนและการตอบสนองตeอปญî หาสุขภาพขอ 132
ประชาชนของโรงพยาบาลสงe เสริมสุขภาพตำบลในปจî จบุ นั เปรยี บเทียบกับ 136
กeอนการถeายโอน (n = 60)
ภาพที่ 4-3 อตั รากำลังในปîจจบุ นั เปรยี บเทยี บกับกeอนการถeายโอนใหแl กอe งค*กรปกครอง 147
สวe นทlองถ่นิ (n = 60) 160
ภาพที่ 4-4 ความสมั พันธร* ะหวาe งบุคลากรโรงพยาบาลสงe เสริมสุขภาพตำบลท่ถี eายโอนแลวl 169
กับผlูบรหิ ารและบคุ ลากรอ่นื ภายในองคก* รปกครองสวe นทlองถิน่ (n = 60) 174
ภาพที่ 4-5 การบริหารจดั การภายในองค*กรของโรงพยาบาลสeงเสรมิ สุขภาพตำบลที่ไดรl ับ 176
การถาe ยโอนใหแl กeองคก* รปกครองสeวนทlองถ่ินแลวl (n = 60) 188
ภาพท่ี 4-6 บทบาทของภาคประชาชนในการวางแผนดำเนินงานดาl นสขุ ภาพของ
โรงพยาบาลสงe เสริมสขุ ภาพตำบลในปจî จบุ นั เปรียบเทยี บกับกeอนการถeายโอน
ใหแl กeองค*กรปกครองสeวนทlองถ่นิ (n = 60)
ภาพที่ 4-7 แผนภาพการกระจาย (Scatter Plot) ของ 3 ตวั แปรตาม
ภาพท่ี 5-1 แนวทางการออกแบบขlอเสนอเชิงนโยบาย
ภาพที่ 5-2 การออกแบบโครงสรlางการกำกบั ดูแลและสงe เสรมิ สนบั สนุนการถาe ยโอน
โรงพยาบาลสeงเสริมสขุ ภาพตำบลใหlแกอe งคก* ารบริหารสeวนจังหวัด
ภาพท่ี 5-3 ขlอเสนอเชิงนโยบายในขน้ั ตอนปลายน้ำ
ภาพที่ 5-4 ขอl เสนอโครงสรlางการบริหารงานดาl นสขุ ภาพระดับปฐมภูมขิ ององคก* ารบรหิ าร
สeวนจังหวัด
ภาพที่ 5-5 ฉากทศั น*อนาคตของการถาe ยโอนโรงพยาบาลสeงเสรมิ สุขภาพตำบลใหlแกe
องคก* ารบรหิ ารสeวนจงั หวัด

บทท่ี 1

บทนำ

หนeวยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเปïนปราการดeานหนlาของระบบสุขภาพ และปราการดeานหนlานี้
จำเปïนตlองมีระบบบริหารจัดการ ทั้งดlานงบประมาณ โครงสรlางองค*กร ทรัพยากรบุคคล ขlอมูลสารเทศ และ
ยา เวชภัณฑ* และเครื่องมือทางการแพทย*ที่จำเปïน ที่เอื้อตeอการจัดบริการใหlสอดคลlองกับบริบทภูมิสังคมของ
แตeละพื้นที่ การถeายโอนหนeวยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่ปฏิบัติหนlาที่สรlางเสริมสุขภาพ ควบคุมและ
ปöองกันโรค รักษาพยาบาลเบื้องตlน ฟúäนฟูสมรรถภาพทางการแพทย* และคุlมครองผูlบริโภค ใหlองค*กรปกครอง
สeวนทlองถิ่นเปïนหนึ่งในกลไกพัฒนาหนeวยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิใหlมีความเชื่อมโยงกับชุมชนและ
ประชาชน โดยไมeตlองดำเนินการตามกรอบแนวคิด ยุทธศาสตร* และตัวชี้วัดของหนeวยงานภาครัฐในสeวนกลาง
เพียงอยeางเดียวซ่งึ อาจไมสe อดคลอl งกับความจำเปนï เรeงดeวนในพืน้ ที่

ในบทนี้จะกลeาวถึงหลักการและเหตุผล วัตถุประสงค* และขอบเขตการวิจัยในการศึกษานี้ซึ่งมี
เปöาหมายหลัก คือ การสังเคราะห*ขlอเสนอเชิงนโยบายเพื่อใหlภาครัฐสามารถถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริม
สุขภาพตำบลใหlองค*การบริหารสeวนจังหวัดไดlตามแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกe
องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 รวมทั้งเพื่อออกแบบระบบรองรับภารกิจดlานสุขภาพของ
องค*การบริหารสeวนจงั หวดั เพื่อใหเl กิดประโยชนแ* กeประชาชนอยาe งแทlจรงิ

1.1 หลกั การและเหตผุ ล

การกระจายอำนาจให้แก่ประชาชนและชุมชนได้บริหารจัดการตนเองเป็นหลักพื้นฐานของระบอบ
ประชาธิปไตย โดยประเทศที่มีระบบการปกครองแบบประชาธิปไตยที่สมบูรณ์แบบให้ความสำคัญกับ
การกระจายอำนาจและการปกครองท้องถิ่น เนื่องจากเป็นระดับการปกครองขั้นพื้นฐานที่ถือเป็น “ห้องทดลอง
ประชาธิปไตย (Democratic Laboratory) ท่ีเล็กและใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด” (Wei, 2000)
ซึ่งประชาชนร่วมกันบริหารจัดการทรัพยากรภายในชุมชนท้องถิ่นของตนเองเพื่อแก้ไขปัญหาในชีวิตประจำวัน
โดยไม่ต้องรอนโยบายหรือความช่วยเหลือจากหน่วยงานาระดับภูมิภาคและระดับประเทศ จนอาจกล่าวได้ว่า
การปกครองท้องถิ่นช่วยให้ประชาชนและชุมชนเรียนรู้ในการพึ่งพาตนเอง โดยหน่วยงานภาครัฐส่วนกลาง
หรือรัฐบาลกลางทำหน้าท่ีเป็น “หน่วยสนับสนุน (Supporting Agency)” หรือ “หน่วยอภิบาลระบบนิเวศ
(Ecosystem Maintenance Agency)” เอื้อให้เกิด “ชุมชนหรือท้องถิ่นจัดการตนเอง” ได้อย่างราบรื่นตาม
หลักการที่กล่าวว่า “รัฐบาล (กลาง) ที่ดีที่สุดคือรัฐบาลท่ีใช้อำนาจปกครองประเทศน้อยที่สุด” (Yates, 2000)
ซึ่งหมายความว่า หน้าที่รับผิดชอบของรัฐบาลกลางต้องมีน้อยที่สุดเท่าที่เป็นไปได้และให้ความสำคัญกับ
หลักความเป็นอิสระของชุมชนและการมีส่วนร่วมของประชาชนในการบริหารทรัพยากร รวมทั้งประเด็น
คณุ ภาพชีวิตดา้ นต่าง ๆ ในพน้ื ที่ โดยเฉพาะการจดั การสุขภาพ (ธัชเฉลมิ สุทธิพงษ์ประชา, 2560)

การบริหารงานด้านสุขภาพโดยองค์กรปกครองท้องถิ่นยังมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดผลลัพธ์สอดคล้อง
กับนิยามขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) ที่ว่า “สุขภาพ (Health) คือ
ความสมบูรณ์แบบของร่างกาย (Physical Health) จิตใจ (Mental Health) และชีวิตความเป็นอยู่ในสังคม

-2-
(Social Health)” นิยามดังกล่าวจำเป็นต้องอาศัยการบูรณาการของทุกภาคส่วน (Intersectoral
Collaboration) และการมีส่วนร่วมของประชาชน (Citizen Engagement) (Van den Broucke, 2013;
Cain and Burpee, 2014) โดยที่องค์กรปกครองท้องถิ่นนั้นเป็นหน่วยงานที่เหมาะสมในการบริหารจัดการ
สุขภาพตามนิยามดังกล่าวมากกว่าหน่วยงานภาครัฐระดับประเทศ (Stahl and Perttila, 2010; Hendriks et
al. 2013, Larsen et al., 2014) เนื่องจากมีความใกล้ชิดกับประชาชน และมีโครงสร้างและขนาดองค์กร
ที่กะทัดรัด ทำให้มีความคล่องตัวในการบูรณาการความร่วมมือของทุกภาคส่วนเพื่อจัดบริการสุขภาพ
ที่เหมาะสมกับพื้นที่และบริบทภูมิสังคม (Wernham and Teutsch, 2015) กอปรกับปรากฏการณ์สังคมสูงวัย
และการเปลี่ยนแปลงรูปแบบของโรคจากที่โรคติดเชื้อ (Infectious Disease) เป็นสาเหตุหลักในการเสียชีวิต
ของประชากรไทยไปเป็นโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-communicable Disease) ที่ส่งผลกระทบในระยะยาว
ทั้งทางด้านเศรษฐกิจและสังคม (Steenbakkers et al., 2012; Corburn et al., 2014) โดยเฉพาะผลกระทบ
ต่อประชากรสูงวัยทำให้การบริหารจัดการด้านสุขภาพในปัจจุบันต้องยืดหยุ่น คล่องตัว และตอบโจทย์ปัจจัย
ทางสังคมที่กำหนดสุขภาพ (Social Determinants of Health) ในทุกมิติ ได้แก่ รายได้ ความมั่นคงของ
สถาบันครอบครัว คุณภาพการศึกษา ความปลอดภัยในการประกอบอาชีพ พฤติกรรมการใช้ยานพาหนะและ
ระดับมลพิษในพื้นที่ ซึ่งไม่สามารถใช้วิธีการบริหารแยกส่วน (Silo Management) (Larsen et al., 2014)
แต่ต้องอาศัยรูปแบบการบริหารที่บูรณาการการพัฒนาในทุกมิติ ซึ่งในระบบการบริหารราชการแผ่นดิน 3
ระดับในประเทศไทยนนั้ องคก์ รปกครองสว่ นท้องถ่นิ มีองคาพยพที่ตอบโจทย์ดงั กลา่ วไดด้ ที ส่ี ดุ

อนึ่ง การบริหารจัดการสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เน้นการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน
สามารถช่วยลดความเหลื่อมล้ำทางด้านสุขภาพได้อย่างยั่งยืน โดยผลงานวิจัยของ Hofrichter และ Bhatia
(2010) กล่าวถึง การเสริมสร้างศักยภาพทางด้านสุขภาพของชุมชนในถิ่นทุรกันดารของประเทศสหรัฐอเมริกา
ที่สามารถระดมทรัพยากรและบูรณาการความร่วมมือจากทุกภาคส่วนทำให้ความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพใน
ภาพรวมของประเทศลดลงอย่างมีนัยสำคัญ สอดคล้องกับผลการศึกษาของ United Cities and Local
Governments (2009) ที่ชี้เห็นถึงความสำคัญขององค์กรปกครองท้องถิ่นในการสร้างความมั่นคงของมนุษย์
ทางด้านอาหารและสุขภาวะอนามัยในประเทศกำลังพัฒนา นอกจากนี้ Kjellstrom และคณะ (2007)
ยังพบว่า องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นแนวหน้าสำคัญในการป้องกันโรคติดต่อร้ายแรง 3 ชนิด คือ ภาวะ
ภูมิคุ้นกันบกพร่อง (HIV/AIDs) โรคมาลาเรีย และวัณโรค เนื่องจากสามารถเผยแพร่ข้อมูลข่าวสารเกี่ยวกับ
การป้องกันโรคและเสริมสร้างพฤติกรรมทางสุขภาวะอนามัยที่ถูกต้องให้แก่ประชาชนเป็นวงกว้าง รวมทั้ง
ชว่ ยสรา้ งเครอื ขา่ ยทางสังคมและควบคุมการแพร่ระบาดของโรคในระยะเริ่มต้นไดอ้ ยา่ งมปี ระสทิ ธิภาพ

สำหรับในบริบทประเทศไทยมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 7,852 แห่งทั่วประเทศ แบ่งเป็นองค์การ
บริหารส่วนจังหวัด 76 แห่ง เทศบาล 2,238 แห่ง องค์การบริหารส่วนตำบล 5,320 แห่ง และองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นรูปแบบพิเศษ 2 แห่ง (กรุงเทพมหานครและเมืองพัทยา)1 กฎหมายจัดตั้งองค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นเหล่านี้2 ได้กำหนดภารกิจหน้าที่ด้านสาธารณสุข เช่น ภารกิจด้านสาธารณสุขมูลฐาน ภารกิจด้าน

1 ขอ้ มูลกรมสง่ เสริมการปกครองทอ้ งถิน่ กระทรวงมหาดไทย ณ วนั ที่ 20 เมษายน 2563
2 กฎกระทรวงมหาดไทย ฉบับที่ 1 และ 2 (พ.ศ. 2541) ออกตามบทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติองค์การบริหารส่วนจังหวัด
พ.ศ. 2540 พระราชบัญญัติเทศบาล พ.ศ. 2496 (มาตรา 49-57) พระราชบัญญัติสภาตำบลและองค์การบริหารส่วนตำบล

-3-
สุขาภิบาลและอนามัยสิ่งแวดล้อม ภารกิจด้านควบคุมและป้องกันโรคติดต่อ เป็นต้น นอกจากนี้ ยังมีกฎหมาย
เฉพาะที่ระบุอำนาจหน้าที่ด้านการจัดการสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เช่น พระราชบัญญัติ
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 พระราชบัญญัติ
การแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ. 2551 พระราชบัญญัติโรคติดต่อ พ.ศ. 2558 พระราชบัญญัติควบคุมโรคจาก
การประกอบอาชพี และโรคจากสงิ่ แวดลอ้ ม พ.ศ. 2560 เป็นต้น

ทั้งนี้ ภายหลังการประกาศใช้พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ที่ออกตามบทบัญญัติแห่งรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2540 องค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นก็มีภารกิจหน้าที่จัดบริการสาธารณะเพิ่มเติมตามแผนกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
และแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 1 และ ฉบับท่ี
2 ซึ่งกำหนดแผนงานและกลไกถ่ายโอนอำนาจหน้าที่ บุคลากร งบประมาณ ทรัพย์สินและพัสดุครุภัณฑ์จาก
ส่วนราชการไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น โดยมีเจตนารมณ์เพื่อให้ทุกภาคส่วนร่วมกับองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นวางแผนและดำเนินการจัดบริการสาธารณะที่สอดคล้องกับความต้องการของประชาชนและบริบท
ภมู ิสังคมของพน้ื ที่

แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2
ด้านการถ่ายโอนภารกิจ ซึ่งออกตามความในมาตรา 32 และ 33 แห่งพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอน
การกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 25423 ได้กำหนดให้กระทรวงสาธารณสุขถ่ายโอน
ภารกิจด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรค การฟื้นฟูสภาพ และการรักษาพยาบาลเบื้องต้น
พร้อมทั้งสถานีพยาบาลเบื้องต้น (หรือสถานีอนามัย หรือในปัจจุบันเรียกว่า โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล)
ให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีความพร้อม โดยในขั้นตอนแรก เจตนารมณ์ของแผนปฏิบัติการ
กำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2 ด้านการถ่ายโอนภารกิจ คือ
ถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้กับเทศบาลและองค์การบริหารส่วนตำบลซึ่งเป็นองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นที่มีภารกิจหน้าที่ชัดเจนในระดับพื้นที่และมีความใกล้ชิดกับการดำรงชีวิตของประชาชน
โดยที่คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและกระทรวงสาธารณสุขต้องกำหนด
ตัวชี้วัดและเกณฑ์ความพร้อมของเทศบาลและองค์การบริหารส่วนตำบลเพื่อรองรับการถ่ายโอนโรงพยาบาล

(มาตรา 66-73) พระราชบัญญัติระเบียบบริหารราชการกรุงเทพมหานคร พ.ศ. 2528 (มาตรา 88) และพระราชบัญญัติ
ระเบียบบริหารราชการเมืองพัทยา พ.ศ. 2542 (มาตรา 62 วรรค 14 กำหนดให้เมืองพัทยามีอำนาจหน้าที่ตามที่กฎหมาย
กำหนดให้เป็นของเทศบาลนครหรือของเมืองพัทยา)
3 บทบัญญัติแห่งพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542
มาตรา 32 ให้คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการจัดทำแผนปฏิบัติการกำหนด
ขั้นตอนการกระจายอำนาจตามแผนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และในวรรคสองของมาตราดังกล่าว
กำหนดให้แผนปฏิบัติการโดยอย่างน้อยต้องกำหนดรายละเอียดอำนาจหน้าที่ในการให้บริการสาธารณะที่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นแต่ละรูปแบบจะต้องกระทำ และตามมาตรา 33 เมื่อคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นจัดทำแผนปฏิบัติการตามมาตรา 32 แล้วให้เสนอคณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบแล้วรายงานต่อรัฐสภา
เพื่อประกาศในราชกิจจานุเบกษาใช้บังคับต่อไป และในวรรคสองให้แผนปฏิบัติการมีผลผูกพันหน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง
ต้องดำเนนิ การตามแผนปฏิบตั ิการน้นั

-4-

ส่งเสริมสุขภาพตำบลและภารกิจทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง ทั้งนี้ ตัวชี้วัดดังกล่าวต้องไม่สลับซับซ้อนเพื่อส่งเสริม
และสนับสนุนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใดผ่าน
เกณฑ์ความพร้อมก็ให้สามารถรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและภารกิจทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง
ไปดำเนินการเอง หรืออาจดำเนินการร่วมกับส่วนราชการ ซึ่งแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจาย
อำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2 ด้านการถ่ายโอนภารกิจ ได้วางแนวทางการบริหารระบบ
สาธารณสุขท้องถ่ิน 4 แนวทาง คอื

1) ภารกิจบริการสาธารณสุขด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการรักษาพยาบาล
เบื้องต้นอาจถ่ายโอนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการเอง หรือร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอ่ืน
หรอื ร่วมกบั สว่ นราชการ

2) สถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ถ่ายโอนให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นเพื่อเป็นศูนย์สุขภาพดำเนินภารกิจด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกัน และรักษาพยาบาลเบื้องต้น
และอาจพฒั นาการให้บริการรักษาพยาบาลในระดบั ที่สงู ขึ้นได้ เชน่ เปน็ โรงพยาบาลชุมชน เป็นตน้

3) ภารกิจบริการสาธารณสุขด้านการรักษาพยาบาลที่สูงกว่าระดับปฐมภูมิให้เป็นทางเลือก
สำหรับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นโดยอาจดำเนินการเองหรือดำเนินการร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
อื่น หรือสหการหรือดำเนินการร่วมกับรัฐ หรือซื้อบริการจากภาคเอกชน ส่วนราชการ หน่วยงานของรัฐ หรือ
องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถ่ินอนื่

4) การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและภารกิจที่เกี่ยวข้องต้องยึดหลัก “งานไป
เงินไป ตำแหน่งไป” โดยกำหนดให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นกำหนดโครงสร้างภายในองค์กรขององค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นและกรอบอัตรากำลังที่เหมาะสมเพื่อรองรับการถ่ายโอน ทั้งนี้ ด้านสิทธิและสวัสดิการ
ของข้าราชการทีถ่ า่ ยโอนต้องไม่ต่ำกวา่ เดิม

อนึ่ง แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2
ด้านการถ่ายโอนภารกิจ ยังกำหนดไว้ว่า ในระยะสุดท้ายของแผน หากเทศบาลและองค์การบริหารส่วนตำบล
ใดไม่พร้อมรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลก็ให้ถ่ายโอนให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด
ดำเนนิ การท้งั หมด

ทั้งนี้ นักวิชาการที่ศึกษาความคืบหน้าในการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและภารกิจ
ด้านสาธารณสุขให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจาย
อำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 พบว่า การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
ไม่ได้เป็นไปตามแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2
ด้านการถ่ายโอนภารกิจ โดยรัฐดำเนินการถ่ายโอนได้เพียง 70 แห่ง ระหว่างปี พ.ศ. 2551-2563 จากจำนวน

-5-
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล 9,787 แห่งทั่วประเทศ4 ซึ่งงานวิจัยหลายชิ้นได้อธิบายอุปสรรคใน
การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพตำบล ดงั น้ี

1) ความไม่ชัดเจนของนโยบายกระทรวงสาธารณสุขในการถ่ายโอนภารกิจด้านสาธารณสุข
(เวียงรัฐ เนติโพธิ์, 2553; ปรีดา แต้อารักษ์, 2553; จรวยพร ศรีศศลักษณ์ และ สายสิริ อิสรชาญวาณิชย์,
2558) ซึ่งบางส่วนสะท้อนออกมาในเกณฑ์ชี้วัดความพร้อมและกระบวนการประเมินความพร้อมขององค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นเพื่อรองรับการถ่ายโอนที่ให้อำนาจดุลยพินิจในการพิจารณาแก่คณะกรรมการประเมิน
ความพร้อมในระดับจังหวัดมากจนเกินไป (ศุภวัฒนากร วงศ์ธนวสุ และธัชเฉลิม สุทธิพงษ์ประชา, 2556;
อัชกรณ์ วงศ์ปรีดี, 2558) ทำให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหลายแห่งที่ยื่นขอรับการประเมินความพร้อม
และมีศกั ยภาพเพยี งพอในการบริหารจดั การโรงพยาบาลสง่ เสริมสขุ ภาพตำบลสูญเสียขวัญกำลงั ใจ

2) ปัญหาเชิงโครงสร้างองค์กรและระบบการบริหารงานบุคคล งบประมาณ และการกำกับ
ติดตาม และประเมินผลการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ซึ่งเป็นอุปสรรคในระดับชาติเกิดจาก
ส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น สำนักงานคณะกรรมการ
การกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และสำนักงานคณะกรรมการมาตรฐานการบริหารงาน
บุคคลส่วนท้องถิ่นขาดการบูรณาการแนวทางดำเนินงานร่วมกัน (ศุภชัย ศรีสุชาติ และคณะ, 2556) ทำให้
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหลายแห่งไม่มีโครงสร้างองค์กรที่พร้อมรองรับภารกิจ (ศุภชัย ศรีสุชาติ และคณะ,
2556) กรอบอัตรากำลังที่เหมาะสม (ศิริวรรณ พิทยรังสฤษ์และคณะ, 2553) และงบประมาณที่เพียงพอ
(สงครามชยั ลีทองดี, 2553)

3) ประชาชนและชุมชนขาดช่องทางการมีส่วนร่วมในกระบวนการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบลและภารกิจด้านสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น โดยพบว่า ประชาชนได้รับเพียง
ข้อมูลข่าวสารจากส่วนราชการว่าจะมีการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น แต่กลับไม่มีส่วนร่วมในการแสดงความคิดเห็นหรือให้ข้อเสนอแนะแก่ส่วนราชการและองค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นทั้งในระหว่างกระบวนการถ่ายโอนและภายหลังการถ่ายโอน (สัมพันธ์ เตชะอธิก และ
พะเยา นาคำ, 2551; อานนท์ กุลธรรมานุสรณ์ และคณะ, 2561)

ส่วนราชการที่เกี่ยวข้องกับการกระจายอำนาจและการส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นรับทราบอุปสรรคท่ี
ได้กล่าวมาข้างต้น และได้พยายามกำหนดมาตรการเร่งรัดการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2 ด้านการถ่ายโอนภารกิจ โดยคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นในคราวการประชุมครั้งที่ 2/2561 เมื่อวันที่ 30 พฤษภาคม 2561 มีมติให้กระทรวงสาธารณสุข
ทบทวนขั้นตอนและวิธีปฏิบัติการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
และให้สำนักงบประมาณพิจารณาจัดสรรงบประมาณเป็นเงินอุดหนุนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

4 กระทรวงสาธารณสุขได้ดำเนินการถ่ายโอนสถานบริการสาธารณสุขจำนวน 28 แห่งในปี พ.ศ. 2551 จำนวน 18 แห่งในปี
พ.ศ. 2555 จำนวน 4 แห่งในปี พ.ศ. 2557 จำนวน 1 แห่งในปี พ.ศ. 2559 จำนวน 6 แห่งในปี พ.ศ. 2562 และจำนวน 13
แหง่ ในปี พ.ศ. 2563

-6-

เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายสำหรับบุคลากรซึ่งปฏิบัติงานในสถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
ที่ได้รับการถ่ายโอน โดยรวมถึงบุคลากรองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ไดร้ ับการสรรหาเพิ่มเติมตามกรอบอัตรา
กำลังของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ได้รับการถ่ายโอนแล้วเช่นเดียวกับกรณีพนักงานครูขององค์กร
ปกครองสว่ นท้องถิ่นในสถานศกึ ษาทไ่ี ด้รบั การถา่ ยโอนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

นอกจากนี้ คณะอนุกรรมการบริหารแผนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
และแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ด้านการถ่ายโอน
ภารกิจ ในการประชุมครั้งที่ 5/2561 วันที่ 12 พฤศจิกายน 2561 มีข้อสังเกตว่า การถ่ายโอนภารกิจ
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควรถ่ายโอนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดใหญ่ เช่น องค์การบริหาร
ส่วนจังหวัด เป็นต้น เพื่อให้เป็นไปตามแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2 ด้านการถ่ายโอนภารกิจ และการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควร
ดำเนินการในลักษณะการปฏริ ปู ระบบราชการทค่ี วรดำเนินการในระดับองคก์ ารบรหิ ารส่วนจงั หวดั

การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัดจึงเป็นวาระสำคัญ
ของการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและการปฏิรูประบบราชการ และมีประเด็นหลัก
ที่ต้องพิจารณา คือ การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้กับองค์การบริหารส่วนจังหวัดซ่ึง
ปรากฏในแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ฉบับที่ 2
ด้านการถ่ายโอนภารกิจ แต่ยังไม่ปรากฏหลักเกณฑ์ ขั้นตอน และแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจน เนื่องจากที่ผ่านมา
มีเพียงการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้กับเทศบาลและองค์การบริหารส่วนตำบลเท่านั้น
กอปรกับการที่ (ร่าง) แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
ฉบับที่ 3 ด้านการถ่ายโอนภารกิจ กำหนดให้กระทรวงสาธารณสุขถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล
ให้กับองค์การบริหารส่วนตำบล เทศบาล ตลอดจนองค์การบริหารส่วนจังหวัดที่มีความพร้อม นอกจากนี้
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลยังเป็นกลไกหลักในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ต้องได้รับการรับรอง
คุณภาพและมาตรฐานตามพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 เพื่อคุ้มครองสิทธิประชาชนใน
การเข้าถึงบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขที่มุ่งหมายดูแลสุขภาพของบุคคลในลักษณะองค์รวม
ครอบคลุมทั้งการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมโรค การป้องกันโรค การตรวจวินิจฉัยโรค การรักษาพยาบาล
และการฟน้ื ฟูสุขภาพซงึ่ เป็นไปตามบทบญั ญตั ิแห่งรัฐธรรมนูญ

ด้วยเหตุนี้ คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งตามบทบัญญัติแห่ง
พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542
มาตรา 12 มีหน้าท่ีกำหนดหลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจระหว่างราชการส่วนกลางและราชการ
ส่วนภูมิภาคให้แก่องค์กรปกกครองส่วนท้องถิ่น ตลอดจนกำกับดูแลกระบวนการถ่ายโอนภารกิจให้แก่องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นให้มีประสิทธิภาพและเกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชน จึงจำเป็นต้องออกแบบหลักเกณฑ์
แนวทาง และขั้นตอนการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด
ที่ครอบคลุมประเด็นเรื่องหลักเกณฑ์การประเมินความพร้อมองค์การบริหารส่วนจังหวัด การบริหาร
งบประมาณ การบริหารงานบุคคล การกำกับ ติดตาม และประเมินผล ตลอดจนช่องทางการมีส่วนร่วมของ

-7-

ทุกภาคส่วนและความเชื่อมโยงของการจัดบริการสาธารณสุขขององค์การบริหารส่วนจังหวัดกับเทศบาล
และองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตำบลในพ้ืนที่ รวมท้งั สถานพยาบาลทตุ ยิ ภูมิและตติยภูมิ

กล่าวในอีกนัยหนึ่ง โจทย์การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้กับองค์การบริหาร
ส่วนจังหวัดไม่ใช่เพียงการประเมินหรือเตรียมความพร้อมองค์การบริหารส่วนจังหวัดเพื่อรองรับการถ่ายโอน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และไม่ใช่ประเด็นเกี่ยวกับอนามัยชุมชน (Community Health) การสร้าง
เสริมสุขภาพ (Health Promotion) หรือการแพทย์ปฐมภูมิ (Primary Healthcare) เพียงอย่างเดียว แต่เป็น
การกระจายอำนาจด้านสุขภาพหรือการออกแบบ “กลไกเสริมสร้างความเข้มแข็งให้แก่ระบบสุขภาพของ
จังหวัด (Health System Strengthening: HSS)” (Adam and Savigny, 2012; Chee et al., 2013) ที่ต้อง
บูรณาการความร่วมมือทุกภาคส่วน ทั้งองค์การบริหารส่วนจังหวัด องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นรูปแบบอ่ืน
ในพื้นที่จังหวัด หน่วยบริการสาธารณสุขในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงอื่น ตลอดจนภาค
ประชาชน ใหม้ วี สิ ัยทัศน์และเปา้ หมายร่วมกันในการยกระดับคุณภาพชวี ิตและสุขภาพประชากรในภาพรวม

1.2 วตั ถุประสงค์

1.2.1 เพอื่ ศกึ ษาวิเคราะหแ* ละถอดบทเรยี น “ระบบ (System)” การบรหิ ารจดั การภารกิจโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดlรับการถeายโอนใหlองค*การบริหารสeวนตำบลและเทศบาลตั้งแตeปá พ.ศ. 2551-2563
รวมทั้งประสบการณ*การบริหารศูนย*บริการสาธารณสุขของกรุงเทพมหานครและการบริหารโรงพยาบาลของ
องค*การบริหารสeวนจังหวัดภูเก็ตเพื่อใหlทราบ “ชeองวeาง (Gap)” ของนโยบาย ขั้นตอน และกลไกการถeายโอน
ภารกจิ โรงพยาบาลสeงเสรมิ สขุ ภาพตำบลในปจî จบุ นั

1.2.2 เพื่อวิเคราะห*ฉากทัศน*อนาคต (Scenario Analysis) ของการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริม
สุขภาพใหlองค*การบริหารสeวนจังหวัดภายใตlนโยบาย ขั้นตอน และกลไกการกระจายอำนาจดlานสาธารณสุข
ตามพระราชบัญญัติองค*การบริหารสeวนจังหวัด พ.ศ. 2540 พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอน
การกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 และพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ
พ.ศ. 2562

1.2.3 เพื่อจัดทำขlอเสนอแนะเชิงนโยบายและออกแบบระบบการบริหารภารกิจโรงพยาบาลสeงเสริม
สุขภาพตำบลเสนอตอe คณะกรรมการการกระจายอำนาจใหแl กeองคก* รปกครองสวe นทlองถ่นิ

1.3 ขอบเขตการวจิ ยั

1.3.1 ขอบเขตดา9 นเน้อื หา
1) ผลลัพธ*ในการจัดบริการสุขภาพสัมฤทธิ์ในการจัดบริการดlานสุขภาพระดับปฐมภูมิของ

องค*กรปกครองสวe นทอl งถ่ินที่ไดรl บั การถาe ยโอนโรงพยาบาลสงe เสรมิ สุขภาพตำบลแลlว
2) ประสบการณ*การบริหารจัดการภารกิจดlานสุขภาพขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นที่ไดlรับ

การถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลแลlวซึ่งจะวิเคราะห*โดยใชlแนวคิด 6 องค*ประกอบของระบบ

-8-

สุขภาพ (Six Building Blocks of Health Systems) ขององค*การอนามัยโลก (World Health Organization:
WHO) ซงึ่ ประกอบดlวย (1) การใหlบรกิ าร (2) บคุ ลากรดlานสขุ ภาพ (3) ระบบขlอมูลดาl นสุขภาพ (4) การเขlาถึง
ยา เวชภัณฑ*ทไี่ มeใชยe า และเครื่องมือทางการแพทยท* ี่จำเปïน (5) การเงนิ และ (6) ภาวะผlูนำและธรรมาภิบาล

3) กรณีศึกษาการบริหารศูนย*บริการสาธารณสุขในสังกัดกรุงเทพมหานครและกรณีศึกษา
การบรหิ ารโรงพยาบาลองค*การบริหารสeวนจังหวัดภูเกต็

4) กลไกการกระจายอำนาจดาl นสาธารณสุขในประเทศไทย
5) แนวทางปฏิบัติที่ควรจะเปïนในอนาคตสำหรับการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพ
ตำบลใหlแกอe งคก* ารบรหิ ารสeวนจังหวัด
1.3.2 ขอบเขตดา9 นระยะเวลา
8 กมุ ภาพนั ธ* – 7 ธันวาคม 2564 รวมระยะเวลา 10 เดือน
1.3.3 ขอบเขตด9านผ9ูใหข9 9อมูลหลกั
เนื่องจากการศึกษานี้เปïนการศึกษาวิจัยเชิงคุณภาพ ผูlวิจัยจึงไดlกำหนดขอบเขตดlานผูlใหlขlอมูล
หลักดงั นี้
1) บุคลากรโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลทั้งที่ไดlรับการถeายโอนและยังไมeไดlรับการถeาย
โอนใหlองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นตามกฎหมายวeาดlวยการกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกe
องค*กรปกครองสวe นทlองถนิ่ รวมทง้ั บคุ ลากรศนู ย*บรกิ ารสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร
2) ผูlบริหารและขlาราชการองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น ไดlแกe นายกองค*การบริหาร
สeวนจังหวัด นายกเทศมนตรี นายกองค*การบริหารสeวนตำบล ปลัดองค*การบริหารสeวนจังหวัด ปลัดเทศบาล
ปลัดองค*การบริหารสeวนตำบล ผูlบริหารสำนักอนามัยกรุงเทพมหานคร ผูlอำนวยการกองสาธารณสุขของ
องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น และผูlอำนวยการกองอื่นที่เกี่ยวขlอง ไดlแกe กองยุทธศาสตร*และงบประมาณ
กองคลัง และกองการเจlาหนlาท่ี
3) ผูlทรงคุณวุฒิทางดlานการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น การบริหารงาน
สาธารณสุข และการบริการสขุ ภาพระดบั ปฐมภูมิ
4) บุคลากรกระทรวงสาธารณสุข ไดlแกe บุคลากรสำนักสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ
สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย*สาธารณสุขจังหวัด สาธารณสุขอำเภอ และผูlอำนวยการ
โรงพยาบาลอำเภอและโรงพยาบาลชมุ ชน
5) เครือขeายภาคประชาชน ไดlแกe อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมูeบlาน (อสม.) สมาชิก
เครอื ขาe ยคุมl ครองผบlู รโิ ภค ประธานชมุ ชนในพ้นื ท่ีเทศบาล และกำนนั และผใlู หญeบาl น

-9-

1.4 นยิ ามศพั ท์

1.4.1 โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบล หมายถึง สถานพยาบาลที่ไมeรับผูlปùวยไวlคlางคืนตามประกาศ
กระทรวงสาธารณสุข เรื่อง การกำหนดลักษณะของสถานพยาบาลและมาตรฐานซึ่งไดlรับการยกเวlนไมeตlองอยูe
ในบังคับตามกฎหมายวeาดlวยสถานพยาบาล โดยเปïนสถานพยาบาลระดับตำบลซึ่งมีภารกิจสรlางเสริมสุขภาพ
ควบคุมและปöองกันโรค รักษาพยาบาลเบื้องตlนหรือรักษาพยาบาลในระดับปฐมภูมิ ฟúäนฟูสมรรถภาพของผูlปùวย
สูงอายุและผูlปùวยระยะยาว และคุlมครองผูlบริโภค (ธัชเฉลิม สุทธิพงษ*ประชา, 2560) แตeเดิมโรงพยาบาล
สeงเสริมสุขภาพตำบลเรียกวeา สถานีอนามัยหรือศูนย*สุขภาพชุมชน ซึ่งตeอมารัฐบาลของนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ
มีนโยบายภายใตlแผนปฏิบัติการไทยเขlมแข็ง พ.ศ. 2555 ยกระดับสถานีอนามัยและศูนย*สุขภาพชุมชนเปïน
โรงพยาบาลสeงเสริมสขุ ภาพตำบล (ฉัตรสมุ ณ พฤฒิภิญโญ, 2560)

1.4.2 การบริการสาธารณสุขมูลฐาน (Primary Healthcare) หมายถึง การบริการสาธารณสุขท่ี
ดำเนินการโดยภาคประชาชนและชุมชน ถือเปïนการบริการสาธารณสุขที่ผสมผสานระหวeางการสรlางเสริม
สุขภาพ การควบคุมและปöองกันโรค การรักษาพยาบาลเบื้องตlน และการฟúäนฟูสมรรถภาพทางการแพทย*
โดยอาศัยความรูlทางการแพทย*และสาธารณสุขที่ไมeสูงมากนัก และสอดคลlองกับขนบธรรมเนียมและบริบท
ภูมิสังคมของชุมชน การบริการสาธารณสุขมูลฐานมีผูlดำเนินการหลัก คือ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำ
หมูeบาl น (อสม.) หรอื อาสาสมคั รภาคประชาชนอืน่ ซึ่งไมใe ชเe จาl หนlาทรี่ ัฐ (นนั ทนิ ารี คงยนื , 2560)

1.4.3 การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (Primary Care) หมายถึง การบริการดeานแรกที่ประชาชน
ครัวเรือน และชุมชนสัมผัสกับระบบบริการสุขภาพของประเทศ โดยเปïนการบริการที่มีขอบเขตครอบคลุม
การบริการทางการแพทย*และการดูแลสุขภาพในองค*รวม (Holistic Health) ไดlแกe ปîจจัยกำหนดสุขภาพทาง
สังคม (Social Determinants of Health) และการดูแลอนามัยครอบครัวและอนามัยชุมชน ไมeเฉพาะเจาะจง
แตeเพียงการดูแลสุขภาพในระดับปîจเจก ทั้งนี้ ระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่พึงประสงค* คือ ระบบ
บริการที่บริหารจัดการโดยทlองถิ่น เปïนของทlองถิ่น และเพื่อทlองถิ่น โดยยึดประชาชนเปïนศูนย*กลางมากกวeา
โรค และเปïนการใหlบริการอยeางตeอเนื่องในลักษณะการบริบาลดูแล (Care) มากกวeาการรักษาพยาบาล (Cure)
(สุพตั รา ศรีวณิชชากร, 2552)

1.4.4 แผนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น หมายถึง ยุทธศาสตร*ดำเนินการ
ถeายโอนภารกิจการใหlบริการสาธารณะที่รัฐดำเนินการใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นที่กำหนดใหlรัฐตlอง
จัดทำขึ้นตามมาตรา 30 แหeงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครอง
สeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 โดยเปïนแผนที่กำหนดขอบเขตความรับผิดชอบในการใหlบริการสาธารณะของรัฐ
และขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น และระหวeางองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นดlวยกันเองตามอำนาจและหนlาท่ี
ที่กำหนดไวlในพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถ่ิน
พ.ศ. 2542 โดยใหlเปïนไปตามความพรlอมขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นแตeละแหeง รวมทั้งกำหนดแนวทาง
และหลักเกณฑ*ใหlรัฐทำหนlาที่ประสานความรeวมมือและชeวยเหลือดำเนินงานขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น
ใหlมีประสิทธิภาพ แนวทางการจัดสรรภาษีอากร เงินอุดหนุน และรายไดlอื่นใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น
และการจัดตั้งงบประมาณรายจeายประจำปáในสeวนที่เกี่ยวกับเงินอุดหนุนเพื่อสนับสนุนการบริการสาธารณะ
ในเขตองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น ทั้งนี้ มาตรา 34 แหeงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจาย

-10-

อำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 กำหนดใหlคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กร
ปกครองสeวนทlองถิ่นตlองทบทวนแผนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นทุกระยะเวลาไมeเกิน
5 ปá โดยตlองคำนึงถึงความเหมาะสมของขอบเขตอำนาจหนlาที่และการจัดสรรรายไดlเพื่อกระจายอำนาจ
เพิ่มขึน้ ใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถ่นิ (ธัชเฉลิม สทุ ธิพงษป* ระชา, 2560)

1.4.5 แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น หมายถึง
แผนดำเนินการที่กำหนดรายละเอียดอำนาจหนlาที่ในการใหlบริการสาธารณะที่องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นแตe
ละรูปแบบจะตlองกระทำ หลักเกณฑ*การจัดสรรสัดสeวนภาษีอากรใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น การแกlไข
กฎหมายที่จำเปïนตามแผนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นและการจัดระบบบริหารงาน
บุคคลขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น ซึ่งเปïนไปตามมาตรา 32 แหeงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอน
การกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 โดยเมื่อคณะกรรมการการกระจายอำนาจ
ใหแl กอe งค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นจัดทำแผนปฏิบัติการแลlว ใหlเสนอคณะรัฐมนตรีใหlความเห็นชอบแลlวรายงาน
ตeอรัฐสภา ซึ่งตามมาตรา 33 วรรค 2 แหeงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกe
องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น พ.ศ. 2542 กำหนดใหlแผนปฏิบัติการมีผลผูกพันหนeวยงานของรัฐท่ีเกี่ยวขlอง
ตอl งดำเนนิ การตามแผนปฏบิ ัติการนน้ั (ธัชเฉลิม สุทธพิ งษป* ระชา, 2560)

1.5 ประโยชนท์ ีค่ าดว่าจะได้รบั

1.5.1 ทำใหlทราบถึงผลลัพธ*ทางดlานสุขภาพและผลกระทบตeอระบบสุขภาพทlองถิ่นจากการถeายโอน
โรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นตามแนวทางที่ปรากฏในแผนปฏิบัติการ
กำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสวe นทlองถ่นิ (ฉบบั ที่ 2) พ.ศ. 2541

1.5.2 ทำใหlสeวนราชการและหนeวยงานของรัฐที่เกี่ยวขlองกับการถeายโอนภารกิจดlานสุขภาพใหlแกe
องค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นมีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนในการถeายโอนโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพตำบลใหlแกe
องค*การบริหารสeวนจังหวัดและมีแนวทางและหลักเกณฑ*ในการบริหารภารกิจของโรงพยาบาลสeงเสริมสุขภาพ
ตำบลภายหลังขั้นตอนการถeายโอนใหlแกeองค*การบริหารสeวนจังหวัดอยeางมีประสิทธิภาพและสอดคลlองกับ
กฎหมายทีเ่ กี่ยวขlอง

บทท่ี 2

การทบทวนวรรณกรรม

ในบทนี้เปïนการทบทวนทฤษฎีและงานวิจัยที่เกี่ยวขlองกับ 2 แนวคิดสำคัญ คือ แนวคิดการกระจาย
อำนาจใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นและแนวคิดการบริหารภารกิจดlานสาธารณสุขขององค*กรปกครอง
สeวนทlองถิ่น สำหรับแนวคิดการกระจายอำนาจเปïนการกลeาวถึงการกระจายอำนาจในเชิงทฤษฎีโดยเนlนท่ี
กลไกและมิติตeาง ๆ ของการกระจายอำนาจซึ่งจะฉายภาพใหlเห็นรายละเอียดและสิ่งที่ตlองใหlความสำคัญ
ในการออกแบบนโยบายเกี่ยวกับการถeายโอนภารกิจ อำนาจ และหนlาที่ใหlแกeองค*กรปกครองสeวนทlองถิ่น
ตeอมาในแนวคิดเกี่ยวกับการบริหารภารกิจดlานสาธารณสุขขององค*กรปกครองสeวนทlองถิ่นเปïนการทบทวน
กฎหมายและระเบียบ ตลอดจนงานวิจัยที่เกี่ยวขlองกับการจัดการดlานสุขภาพในตeางประเทศและการจัดการ
ดlานสขุ ภาพขององค*กรปกครองสeวนทlองถนิ่ ในประเทศไทย

2.1 แนวคิดเกี่ยวกบั การกระจายอำนาจ

ในปัจจุบัน เมื่อกล่าวถึงการกระจายอำนาจ เรามักนึกถึงการถ่ายโอนอำนาจจากระบบบริหารภาครัฐ
ส่วนกลางไปยังระบบบริหารภาครัฐในระดับท้องถิ่น แต่นักวิชาการด้านการเมืองการปกครองตลอดระยะเวลา
หลายทศวรรษที่ผ่านมาได้ให้นิยามคำว่าการกระจายอำนาจที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม นิยามที่ได้รับ
การยอมรับมากที่สุด คือ การถ่ายโอนอำนาจ ภารกิจ และทรัพยากรจากส่วนกลางให้แก่ท้องถิ่น (Dethier,
2000; Wei, 2000; Schneider, 2003) และโดยนัยยะตามนิยามดังกล่าว การกระจายอำนาจเป็น “เครื่องมือ
นโยบาย (Policy Tool)” ที่สามารถออกแบบให้สอดคล้องกับเป้าหมายเชิงนโยบาย (Policy Goal) หรือ
ความจำเป็นเร่งด่วนของแต่ละประเทศ กล่าวในอีกนัยหนึ่งคือ ไม่มีสูตรสำเร็จสำหรับการกระจายอำนาจ
หรือนโยบายการกระจายอำนาจที่ดีที่สุด เนื่องจากการกระจายอำนาจนั้นย่อมขึ้นอยู่กับสถานการณ์ของแต่ละ
ประเทศและการตัดสนิ ใจของผู้กำหนดนโยบายว่า จะใชก้ ารกระจายอำนาจเพ่อื ตอบวัตถปุ ระสงคใ์ ด

2.1.1 นิยามทห่ี ลากหลายและปัจจยั ผลักดนั ใหเ้ กิดการกระจายอำนาจ
Mawhood (1983) และ Rondinelli และคณะ (1983) ตั้งข้อสังเกตต่อการพัฒนาของกลุ่มประเทศ
ในทวีปเอเชียและแอฟริกาที่ได้รับเอกราชจากประเทศอาณานิคมภายหลังสงครามโลกครั้งที่ 2 และพบว่า
แม้นักปกครองและนักวิชาการในช่วงเวลานั้นจะมีความคิดเห็นในทิศทางเดียวกันว่า การกระจายอำนาจเป็น
แนวทางการปฏิรูปภาครัฐที่เหมาะสมสำหรับ “รัฐเกิดใหม่” ที่เคยตกอยู่ภายใต้การปกครองแบบ “รวมศูนย์
อำนาจ” ของชาติมหาอำนาจตะวันตก แต่กลับให้นิยามของการกระจายอำนาจที่แตกต่างกัน ยกตัวอย่างเช่น
(Rondinelli, 1981; ธชั เฉลิม สทุ ธพิ งษป์ ระชา, 2560)

1) การมอบหมายอำนาจหน้าที่ในการวางแผนและบริหารจัดการเชิงพื้นที่ให้แก่หน่วยงาน
สาขาของกระทรวง กรม หรอื หนว่ ยงานของรฐั ซึ่งเป็นราชการบริหารสว่ นกลาง

-12-

2) การถ่ายโอนอำนาจหน้าที่ ภารกิจ และทรัพยากรให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งเป็น
ทบวงทางการเมอื ง

3) การจัดตั้งหน่วยงานของรัฐรูปแบบใหม่ที่มีความเป็นอิสระมากกว่าส่วนราชการ ได้แก่
องค์การมหาชน หน่วยงานในกำกับของรัฐ รวมถึงการจัดตั้งบริษัท สหการ หรือรัฐวิสาหกิจเพื่อดำเนินการตาม
ภารกจิ เฉพาะดา้ นของรฐั ทจี่ ำเป็นตอ้ งอาศยั ความยดื หยุ่นคลอ่ งตัวในการทำงาน

4) การกำหนดให้มีองค์กรบริหารจัดการเชิงพื้นที่ในรูปแบบคณะกรรมการซึ่งมีขอบเขต
อำนาจหน้าที่ชัดเจน ได้แก่ คณะกรรมการในรูปแบบ Statutory Board ในประเทศอังกฤษและบางประเทศใน
เครอื จักรภพอังกฤษ

5) การลดบทบาทหน้าที่ภาครัฐและเพิ่มบทบาทหน้าที่ของภาคเอกชนและภาคประชาสังคม
ในการจดั บริการสาธารณะ

อย่างไรก็ตาม Dethier (2000) Wei (2000) และ Schneider (2003) มีข้อสังเกตว่า ภายหลัง
การสิ้นสุดลงของสงครามเย็น วงการวิชาการและองค์การระหว่างประเทศโดยส่วนใหญ่ยอมรับในนิยาม
ของการกระจายอำนาจท่ีหมายถึงกระบวนการถ่ายโอนอำนาจจากระบบบริหารราชการส่วนกลางในระดับชาติ
ไปยังระบบบริหารราชการในระดับที่ต่ำกว่าซึ่งอาจเป็นภูมิภาค เมือง จังหวัด หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
ยกตัวอย่างเช่น การถ่ายโอนอำนาจในการจัดบริการสาธารณะและอำนาจด้านการเงินการคลังให้เทศบาลใน
กลุ่มประเทศละตินอเมริกาและสาธารณรัฐประชาชนจีน และการกระจายอำนาจทางด้านการเมืองใน
สมาพันธรัฐรัสเซีย กลุ่มประเทศอดีตสหภาพโซเวียต และอินเดีย ซึ่งขบวนการขับเคลื่อนการกระจายอำนาจ
ดงั กลา่ วเป็นผลสืบเน่อื งจากปจั จัยต่าง ๆ ดงั น้ี (Von Braun and Grote, 2000)

1) การเปลี่ยนแปลงทางการเมืองภายในของแต่ละประเทศที่เกิดจากความขัดแย้งของ
กลุ่มชาติพันธุ์หรือการเรียกร้องความเป็นอิสระของภูมิภาค ในกรณีนี้ การกระจายอำนาจเป็น “ปฏิกิริยา
โต้กลับทางการเมือง (Political Reaction)” ต่อระบบการเมืองการปกครองแบบรวมศูนย์อำนาจที่กลุ่มก้อน
ทางการเมือง (หรือกลุ่มชาติพันธุ์) เห็นพ้องต้องกันว่า เป็นสาเหตุของความขัดแย้ง จึงต้องกระจายอำนาจให้
ท้องถิ่นหรือภูมิภาคดูแลและจัดการตนเอง ดังเช่นในประเทศศรีลังกาและแอฟริกาใต้ (Manor, 1999:
Treisman, 2000) ทั้งนี้ ในรัฐพรรคการเมืองเดี่ยว (One-party State) หรือประเทศที่อนุญาตให้มีพรรค
การเมืองเพียงพรรคเดียวได้ใช้นโยบายการกระจายอำนาจเพื่อฟื้นฟูหรือสร้างความสัมพันธ์ระหว่าง
รัฐส่วนกลางและภูมิภาคซึ่งมีความสำคัญต่อเสถียรภาพและความชอบธรรมในการปกครองของพรรคการเมือง
ทอี่ ยใู่ นอำนาจ

2) แรงกดดันจากการแข่งขันในระดับโลก Von Braun และ Grote (2000) เชื่อว่า กระแส
โลกาภิวัตน์เป็นปัจจัยสำคัญที่ผลักดันในเกิดนโยบายการกระจายอำนาจในประเทศต่าง ๆ การแข่งขันทาง
เศรษฐกิจระหว่างประเทศและการค้าการลงทุนในระบบเศรษฐกิจโลก นอกจากจะทำให้เกิดการเคลื่อนที่ของ
ทรัพยากรและทุนแล้ว ยังทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนความรู้ เทคโนโลยี และแนวคิดเกี่ยวกับนโยบายสาธารณะ
และการปฏริ ูประบบการเมอื งการปกครอง

-13-

3) ข้อกังวลของท้องถิ่นและภูมิภาคเกี่ยวกับเสถียรภาพทางเศรษฐกิจภายในประเทศ
กล่าวคือ เมื่อกลุ่มประเทศอดีตสหภาพโซเวียต สมาพันธรัฐรัสเซีย อินโดนีเซีย และสาธารณรัฐประชาชนจีน
ใช้นโยบาย “เปิดประเทศ” หรือนโยบายเปิดเสรีทางการเงิน (Financial Liberalization Policy) เพื่อดึงดูด
เงินลงทุนจากต่างประเทศ ทำให้ท้องถิ่นและภูมิภาคในแต่ละประเทศได้รับผลกระทบทั้งในทางตรงและ
ทางอ้อมจากการค้าและการลงทุนระหว่างประเทศที่ไหลบ่าเข้ามา ด้วยเหตุนี้ ท้องถิ่นและภูมิภาคจึงเรียกร้อง
ความเป็นอิสระในการจดั การตนเองเพ่ือรักษาเสถยี รภาพทางเศรษฐกิจภายในทอ้ งถ่ิน

4) ความต้องการเพิ่มประสิทธิภาพในการจัดสรรทรัพยากร (Allocative Efficiency)
ของภาครัฐและความเท่าเทียม (Equity) ของบริการสาธารณะ โดยมีเป้าหมายในการปฏิรูป คือ ระบบ
รวมศูนย์อำนาจทางการเมืองการปกครองที่ถูกกล่าวหาว่า ทำให้เกิดความไม่มีประสิทธิภาพในการจัดสรร
ทรัพยากรและการจัดบริการสาธารณะ ประเทศต่าง ๆ ได้แก่ ยูกันดา ชิลี และโกตดิวัวร์ จึงใช้นโยบาย
การกระจายอำนาจเพื่อเพิ่มพูนประสิทธิภาพในการใช้สอยทรัพยากรเพื่อให้การจัดบริการสาธารณะมีคุณภาพ
สอดคลอ้ งกับบริบทภมู สิ งั คมของแตล่ ะพนื้ ท่ี และก่อให้เกิดความเป็นธรรม (Shah et al., 2004)

2.1.2 องค์ประกอบและมติ ขิ องการกระจายอำนาจในฐานะ “เครื่องมอื นโยบาย (Policy Tool)”
อนึ่ง Zon และคณะ (2017) ให้ทรรศนะว่า การกระจายอำนาจที่ประสบผลสำเร็จในการถ่ายโอน
อำนาจในการตัดสินใจและความเป็นอิสระในการจัดการทรัพยากรให้กับชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
จะต้องมีองค์ประกอบ 2 ประการ คือ 1) ช่องทางท่ีเปิดโอกาสให้ประชาชนและชุมชนร่วมบริหารจัดการพื้นท่ี
อย่างเต็มที่กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และ (2) ศักยภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการจัดบริการ
สาธารณะท่มี ีคุณภาพ มาตรฐาน และสอดคล้องกับความตอ้ งการของชมุ ชนและประชาชนอยา่ งแท้จริง
นอกจากนี้ ประสิทธิผลของการกระจายอำนาจให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นยังขึ้นอยู่กับความสำเร็จ
(หรือความคืบหน้า) ในการปฏิรูป 2 ประเด็นสำคญั (Zon et al., 2017) คือ

1) การปฏิรูปความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยงานภาครัฐด้วยกันเอง (Intergovernmental
Relations) คือ หน่วยงานภาครัฐส่วนกลาง ส่วนภูมิภาค และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น โดยเฉพาะ
ในประเด็นที่เกี่ยวข้องกับอำนาจในการตัดสินใจเชิงนโยบาย การจัดสรรทรัพยากรภาครัฐอย่างมีประสิทธิภาพ
และการกำกบั ควบคุมมาตรฐานการจดั บริการสาธารณะ (Schneider, 2003; Falleti, 2005)

2) การปฏิรูปความสัมพันธ์ระหว่างภาครัฐ ภาคเอกชน และภาคประชาสังคม (Public-
Private-Civil Society Relations) คือ การปรับเปลี่ยนบทบาทของภาครัฐทั้งหน่วยงานในระดับชาติและใน
ระดับพื้นที่จาก “ผู้ปกครอง” หรือ “ผู้ควบคุมสั่งการ” เป็น “ผู้ส่งเสริมและสนับสนุน” หรือ “ผู้กำกับดูแล”
ซึ่งย่อมหมายถึง การที่ภาครัฐเปิดพื้นที่ให้ภาคเอกชนและภาคประชาสังคมมีส่วนร่วมในกระบวนการตัดสินใจ
เชงิ นโยบายและการบริหารจดั การบรกิ ารสาธารณะด้านตา่ ง ๆ (Cheema and Rondinelli, 2006)

Von Braun และ Grote (2000) กล่าวว่า การกระจายอำนาจ ไม่ว่าจะนิยามใด เป็นเพียง “เครื่องมือ
นโยบาย (Policy Instrument)” ไม่ใช่ “เป้าหมาย (Goal)” ที่จะก่อให้เกิดประสิทธิภาพในการใช้สอย
ทรัพยากรภาครัฐหรือระบอบประชาธิปไตยแบบมีส่วนร่วมที่มีความเข้มแข็งโดยอัตโนมัติ กล่าวคือ นโยบาย

-14-

การกระจายอำนาจต้องเชื่อมโยงกับนโยบายด้านอื่นอย่างเป็นระบบ เช่น นโยบายการยกระดับระบบบริการ
สุขภาพ นโยบายสวัสดิการสังคม และนโยบายพัฒนาคุณภาพการศึกษา เป็นต้น และรัฐต้องปฏิรูป
ความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยงานภาครัฐด้วยกันเอง และความสัมพันธ์ระหว่างรัฐ เอกชน และประชาสังคม
อย่างจริงจัง ดังที่ได้กล่าวแล้วข้างต้น โดยเฉพาะการปฏิรูปความสัมพันธ์ระหว่างส่วนราชการและองค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นนั้นจะช่วยการันตีความเป็นอิสระขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการจัดการตนเอง
ในขณะที่การปฏิรูปความสัมพันธ์ระหว่างรัฐ เอกชน และประชาสังคม เป็นเครื่องการันตีสิทธิเสรีภาพของ
ประชาชนในทรัพยากรของชุมชนและวิถีชีวิตความเป็นอยู่ของตนเอง ทั้งนี้ การปฏิรูปดังกล่าวจะนำไปสู่
การกระจายอำนาจให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีประสิทธิผลจำเป็นต้องอาศัย “การออกแบบนโยบาย
และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจหน้าที่และทรัพยากรจากส่วนกลางไปยังท้องถิ่น” (Falleti, 2005) ซึ่ง Manor
(1995) กลา่ วว่า จะตอ้ งพิจารณาใน 3 มิติ คือ

1) การกระจายอำนาจด้านการเมือง (Political Decentralization) การกระจายอำนาจ
ทางการเมืองให้ความสำคัญกับการเมืองท้องถิ่น ทั้งที่เป็นกระบวนการทางการเมืองที่เป็นทางการ ได้แก่
การเลือกตั้งคณะผู้บริหารและสภาท้องถิ่น ตลอดจนการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน ได้แก่ กระบวนการ
จัดทำแผนชุมชน ทั้งนี้ Fox และ Aranda (1996) และ Schneider (2003) เรียกกระบวนการทางการเมือง
เหล่านี้ว่าเป็น “การกระจายอำนาจทางรัฐศาสตร์” ซึ่งเน้นเสริมสร้างโครงสร้างองค์กรการเมืองท้องถิ่นที่
เปิดกว้างต่อการมีส่วนร่วมของประชาชนและการตระหนักรู้ในสิทธิพลเมืองของประชาชน การกระจายอำนาจ
ทางการเมืองที่เป็นรูปธรรม คือ การแก้ไขรัฐธรรมนูญที่ให้อิสระแก่ชุมชนและประชาชนในการเลือกต้ัง
คณะผู้บริหารและสภานิติบัญญัติในระดับท้องถิ่น ตลอดจนการเปิดช่องทางให้ประชาชนสามารถตรวจสอบ
การทำงานของคณะผู้บริหารท้องถิ่นและร่วมให้ข้อเสนอแนะในการปรับปรุงวิธีการจัดบริการสาธารณะของ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (Falleti, 2005) ทั้งนี้ Hentic และ Bernier (1999) เน้นย้ำว่า การกระจาย
อำนาจด้านการเมืองมักจะไม่เน้นเป้าหมายการเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการ แต่มักเกิดจาก
ความจำเป็นในการรกั ษาเสถยี รภาพทางการเมอื งและลดความขดั แย้งภายในประเทศ

2) การกระจายอำนาจด้านการคลัง (Fiscal Decentralization) การกระจายอำนาจ
ทางการคลังเป็นการปฏิรูปความสัมพันธ์ระหว่างรัฐบาลกลางและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใน
เชิงงบประมาณและการจัดเก็บรายได้ เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดในการใช้สอยทรัพยากรของภาครัฐ
(Oates, 1972) ในมิตินี้ ฐานรายได้ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและเม็ดเงินรายได้ท่ีจัดเก็บได้จริงเป็น
ตัวชี้วดั ความเปน็ อสิ ระทางด้านการคลงั ขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิน่ (Wibbels, 2004; Fallei, 2005)

3) การกระจายอำนาจด้านการบริหาร (Administrative Decentralization) เป็น
การกระจายความรับผิดชอบและทรัพยากรสำหรับการจัดบริการสาธารณะไปสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
(Cohen and Peterson, 1999) โดยให้ความเป็นอิสระแก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการตัดสินใจนโยบาย
และจัดสรรทรัพยากร ได้แก่ บุคลากรและงบประมาณให้สอดคล้องกับภารกิจหน้าที่ถ่ายโอน (Rondinelli,
1981; Schneider, 2003) ในมิตินี้ Cohen และ Peterson (1999) ให้ทรรศนะไว้ว่า องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น ควรได้รับการถ่ายโอนอำนาจทางการบริหารในการวางแผนบริหารองค์กร การบริหารงบประมาณ
การคัดเลือกเจ้าหน้าที่ การดำเนินโครงการและกิจกรรมต่าง ๆ ที่มาจากภาคประชาชนพื้นท่ี ตลอดจน

-15-

การบำรุงรักษาทรัพย์สินขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อย่างไรก็ตาม Sudhipongpracha และ
Wongpredee (2012) ไดใ้ ห้ทรรศนะวา่ การกระจายอำนาจทางการบรหิ ารให้แก่องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ มี
หลายรูปแบบและไม่จำเป็นต้องนำไปสู่ความเป็นอิสระขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทั้งนี้ Rondinelli
(1990) ได้กล่าวเตือนว่า แม้การกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจะปรากฏเป็นนโยบายรัฐบาล
แต่ในหลายกรณีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นก็ยังคงต้องอยู่ภายใต้การกำกับดูแลหรือการสั่งการของรัฐบาล
กลาง เนือ่ งจากการกระจายอำนาจสามารถแบ่งได้ 3 ระดบั คือ

3.1) การแบ่งอำนาจ (Deconcentration) หมายถึง การแบ่งอำนาจในการตัดสินใจ
เชิงบริหารและการเงินการคลังให้กับสาขาย่อยของหน่วยงานภาครัฐส่วนกลางซึ่งเป็นสาขาย่อยในพื้นท่ี
ห่างไกล โดยสาขาย่อยนั้นยังอยู่ภายใต้การบังคับบัญชาของหน่วยงานส่วนกลางเช่นเดิม ยกตัวอย่างเช่น
ศูนย์อนามัยที่ 1-12 ของกรมอนามัย และสำนักงานปศุสัตว์เขต 1-9 ซึ่งเป็นส่วนราชการเทียบเท่าสำนักหรือ
กองภายในกรมต้นสังกัด ด้วยเหตุน้ี นักวิชาการบางท่านจึงไม่ถือว่าการแบ่งอำนาจเป็นการกระจายอำนาจ
ท่ีแท้จริง เนื่องจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ชุมชน และภาคประชาชนไม่มีอำนาจในการตัดสินใจ (Fox
and Aranda, 1996; Ferguson and Chandrasekharan, 2012)

3.2) การมอบอำนาจหน้าที่ (Delegation) หมายถึง การมอบหมายอำนาจหน้าที่
รับผิดชอบไปยังหน่วยงานกึ่งอิสระในภูมิภาคที่ยังคงต้องปฏิบัติตามเกณฑ์มาตรฐานต่าง ๆ ที่หน่วยงานภาครัฐ
ส่วนกลางกำหนดหรือกล่าวคือ ยังมีหน่วยงานภาครัฐส่วนกลางบังคับบัญชาในเชิงนิตินัยและพฤตินัย
(Gregersen et al., 2012) โดยคุณลักษณะเด่นของ Delegation คือ การมอบหมายอำนาจหน้าท่ีเชิงบริหาร
อย่างเดียวไม่เกี่ยวข้องกับอำนาจทางการเมืองการปกครองและอำนาจในการจัดเก็บรายได้ (Ferguson and
Chandrasekharan, 2012)

3.3) การถ่ายโอนอำนาจ (Devolution) หมายถึง การมอบอำนาจในการตัดสินใจ
เชิงบริหารจัดการ การปกครอง และการจัดการทรัพยากรให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพื่อให้สามารถ
วางแผนพัฒนาเชิงพื้นที่ได้อย่างสอดคล้องกับบริบทภูมิสังคมของพื้นที่ และสามารถจัดบริการสาธารณะได้
ตรงตามความต้องการของประชาชน แต่การบริการสาธารณะนั้นจำเป็นต้องเป็นไปตามมาตรฐานการบริการ
สาธารณะขั้นต่ำที่ภาครัฐส่วนกลางกำหนดเพื่อให้เกิดความยุติธรรมและเท่าเทียม อย่างไรก็ตาม นักวิชาการ
ยังมีข้อถกเถียงว่า มาตรฐานการบริการสาธารณะขั้นต่ำนั้นควรมีขอบเขตและหลักเกณฑ์มากน้อยเพียงใดและ
ผูใ้ ดควรเป็นผู้กำหนดมาตรฐานน้นั (Sudhipongpracha and Wongpreedee, 2017)

3.4) การแปรสภาพภารกิจให้เป็นภารกิจของเอกชน (Privatization) หมายถึง
การแปรสภาพภารกิจซึ่งอยู่ภายใต้การบริหารจัดการของภาครัฐให้เป็นของภาคเอกชนหรือองค์กร
ภาคประชาสงั คม ยกตวั อยา่ งเช่น การแปรรปู รัฐวิสาหกิจ เปน็ ตน้ (Terlizzi, 2019)

ดังนั้น เราจึงสามารถสรุปได้ว่า การกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งเป็นเครื่องมือ
นโยบายสาธารณะ (Public Policy Tool) จะสามารถบรรลุตามวัตถุประสงค์และเสริมสร้างรากฐานของระบบ
การเมืองการปกครองได้จำเป็นต้องประกอบด้วยองค์ประกอบต่าง ๆ ที่เป็นมาตรการสนับสนุนส่งเสริมการมี
ส่วนร่วมของชุมชนและภาคประชาชน ตลอดจนการปฏิรูปทุกองคาพยพของภาครัฐให้มีความสามารถกำกับ