รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ โครงการสังเคราะห์ข้อเสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบลให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด

51-

ตัวแบบ 3 ตัวแบบ 4 ตวั แบบ 5 ตวั แบบ 6
29) 0.288** (0.030) -0.042 (0.044) -0.067 (0.043) -0.012 (0.045)
0.052 (0.003) 0.080 (0.004) 0.076 (0.003)
6,304 0.009 (0.044) 0.069 (0.043) 0.025 (0.045)
0.290 0.280*** (0.033) 0.223** (0.032) 0.173*** (0.035)
0.258 0.320*** (0.035) 0.287*** (0.031) 0.225*** (0.029)
= F (1, 6,032) = 0.173** (0.036) 0.170** (0.033) 0.171* (0.034)
* 285.64*** 0.019 (0.046) 0.032 (0.045) 0.026 (0.044)
ดถอยในแตLละตัวแบบ 0.283*** (0.031) 0.268*** (0.033) 0.274*** (0.037)
0.291*** (0.033) 0.311*** (0.025) 0.253** (0.028)

6,304 6,304 6,304
0.356 0.413 0.287
0.311 0.364 0.271
F (1, 6,032) = F (1, 6,032) = F (1, 6,032) =
386.59*** 492.04*** 281.50***

-152-

4.4 การถอดบทเรียนกรณีศึกษาศูนย์บริการสาธารณสุขกรุงเทพมหานครและโรงพยาบาลของ
องคก์ ารบรหิ ารสว่ นจังหวดั ภูเกต็

4.4.1 กรณศี ึกษาศนู ยบ์ ริการสาธารณสขุ กรุงเทพมหานคร
ศูนย์บริการสาธารณสุขของกรุงเทพมหานครเป็นกรณีศึกษาเทียบเคียงกรณีที่โรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบลจำนวนมากได้รับการถ่ายโอนให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด โดยกรุงเทพมหานครแบ่งระบบ
การจัดบริการสุขภาพเป็น 2 ส่วน คือ 1) ระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิสังกัดสำนักอนามัยและ 2) ระบบ
บริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและตติยภูมิสังกัดสำนักการแพทย์ โดยระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ
ของกรงุ เทพมหานครในปจั จบุ นั ประกอบดว้ ย

1) ศูนย์บริการสาธารณสุข 69 แห่ง มีหน้าที่ให้บริการด้านการแพทย์และสาธารณสุข
ระดับปฐมภูมิในพื้นที่รับผิดชอบครอบคลุม 4 ด้าน คือ ด้านการสร้างเสริมสุขภาพ ด้านการควบคุมและป้องกัน
โรค ด้านการรักษาพยาบาลเบื้องต้น และด้านการฟื้นฟูสุขภาพ ซึ่งเป็นการบริการในลักษณะเชิงรับภายใน
ศูนย์และเชิงรุกนอกศูนย์ ทั้งนี้ คู่มือการปฏิบัติงานของศูนย์บริการสาธารณสุขสังกัดสำนักงานอธิบายขอบเขต
ภารกจิ หน้าที่ของศูนยบ์ ริการสาธารณสขุ ดังน้ี

- งานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขระดับปฐมภูมิในศูนย์ (งานเชิงรับ)
ได้แก่ การตรวจรักษาโรคทั่วไป โรคเรื้อรัง (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) คลินิกพิเศษ (คลินิกวัณโรค คลินิก
กามโรค คลินิกกายภาพบำบัด คลินิกสุขภาพจิต คลินิกสัตวแพทย์ คลินิกป้องกันและบำบัดยาเสพติด) คลินิก
สร้างเสริมสุขภาพ (คลินิกฝากครรภ์ คลินิกสุขภาพเด็กดี คลินิกวางแผนครอบครัว คลินิกวัยทอง คลินิก
ฉีดวัคซีนพิษสุนัขบา้ ในสัตว)์

- งานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขระดับปฐมภูมินอกศูนย์ (งานเชิงรุก)
ได้แก่ การตรวจรักษาโรคเบื้องต้นที่ศูนย์สุขภาพชุมชน หน่วยแพทย์เคลื่อนที่ งานอนามัยชุมชน งานอนามัย
โรงเรยี น งานสาธารณสุขชุมชน และทีมเฝา้ ระวังสอบสวนโรค เคลื่อนท่เี ร็ว (SSRT)

- งานบริการสังคมสงเคราะห์และฟื้นฟูสุขภาพ ได้แก่ การให้บริการสังคม
สงเคราะห์ และการให้บรกิ ารฟ้ืนฟทู างกาย จิตใจ และสังคม

- งานบริการทันตกรรม ประกอบด้วย คลินิกทันกรรมทั่วไป คลินิกทันกรรม
เฉพาะทาง (มีเฉพาะศูนย์บริการสาธารณสุขบางแห่ง) คลินิกส่งเสริมป้องกันทางธรรม และการออกหน่วย
ทันตกรรมเคล่อื นท่ีในชมุ ชนและโรงเรียน

- งานบำบัดรักษาผู้เสพ/ผู้ติดยาและสารเสพติด (เฉพาะศูนย์บริการสาธารณสุข
บางแห่ง) ได้แก่ การพัฒนามาตรฐานการบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้เสพ/ผู้ติดยาและสารเสพติด การกำกับติดตาม
ตามมาตรฐาน การฟ้นื ฟูสุขภาพผตู้ ดิ ยาเสพติดแบบผู้ปว่ ยในทส่ี ถานฟื้นฟูผู้ตดิ ยาเสพตดิ

-153-

2) ศูนย(บริการสาธารณสุขสาขา 73 แห7ง เป%นศูนย*ให-บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิขนาด
เล็กในเขตลาดกระบัง มีนบุรี หนองจอก บางเขน บางกะปD พระโขนง บางขุนเทียน ภาษีเจริญ ราษฎร*บูรณะ
ตลิ่งชัน และหนองแขมที่กรุงเทพมหานครได-รับการถQายโอนภารกิจจากกระทรวงสาธารณสุขในปT พ.ศ. 2521
ศูนย*บริการสาธารณสุขสาขาบางแหQงอาจไมQมีแพทย*และพยาบาลวิชาชีพประจำ ซึ่งศูนย*บริการสาธารณสุข
สาขาขึ้นตรงกับศูนย*บริการสาธารณสุขในเขตเดียวกันโดยได-รับยา เวชภัณฑ*ที่ไมQใชQยา และวัสดุครุภัณฑ*ตQาง ๆ
จากศูนย*บริการสาธารณสุข ทั้งนี้ ศูนย*บริการสาธารณสุขสาขาถือเป%นที่พึ่งของประชาชนผู-ด-อยโอกาสและผู-ใช-
แรงงานพืน้ ทอี่ ุตสาหกรรม

จากการสัมภาษณ*ผู-บริหารสำนักอนามัยกรุงเทพมหานครและผู-ปฏิบัติงานในศูนย*บริการ
สาธารณสุขบางแหงQ พบวาQ

1) ภารกิจส7งเสริมสุขภาพและปBองกันและควบคุมโรค การบริการของศูนย*บริการ
สาธารณสุขและศูนย*บริการสาธารณสุขสาขาในปbจจุบันให-น้ำหนักกับการรักษาพยาบาลภายในศูนย*มากกวQา
การบริการภายนอกศูนย* รวมทั้งการปcองกันและควบคุมโรค ทำให-การบริการด-านสาธารณสุขเชิงรุก ได-แกQ
งานด-านอนามัยชุมชน งานสาธารณสุขมูลฐาน การฉีดวัคซีนปcองกันโรคให-ประชากร การดูแลผู-ปeวยระยะยาว
การเฝcาระวังโรคติดเชื้ออุบัติใหมQ ไมQก-าวหน-าเทQาที่ควรและไมQทันตQอการเปลี่ยนแปลงอยQางรวดเร็วทางด-าน
ระบาดวทิ ยาและโครงสร-างประชากร

การทำงานของ ศบส. (ศูนย*บริการสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร) ในปbจจุบันเน-น
การเรื่องการรักษาพยาบาลมากเกินไปและให-ความสำคัญกับบุคลากรด-าน
การแพทย*และพยาบาลมากกวQาบุคลากรด-านสาธารณสุข ทำให-งานด-านสุขภาพ
อนามัยของ กทม. ขาที่เป%นงานสาธารณสุข ยกตัวอยQางเชQน งานอนามัย
สิ่งแวดล-อม การควบคมุ ปcองกันโรค ถกู ปลQอยปละละเลย

คำให&สัมภาษณข. องผ&ูแทนสำนักอนามยั กรุงเทพมหานคร [รหัส BKK1]
ก็ยอมรับวQาเราทำงานภารกิจด-านสQงเสริมสุขภาพและควบคุมปcองกันโรคได-ไมQ
เต็มที่เพราะงานด-านเวชปฏิบัติครอบครัวก็หนักหนาสาหัสอยูQแล-ว เพราะ กทม.
เป%นพื้นทีใ่ หญQ ประชากรหลากหลาย น่คี อื สาเหตทุ เี่ ราต-องสร-างเครอื ขQายกบั คลินกิ
เอกชน (คลินิกชุมชนอบอุQน) เพื่อแบQงเบาภาระของเราและทำให-ประชาชนเข-าถึง
บรกิ ารสขุ ภาพได-มากขนึ้

คำให&สัมภาษณ.ของผู&ปฏิบัตหิ น&าที่ในศูนย.บรกิ ารสาธารณสุข
กรงุ เทพมหานคร [รหสั BKK4]

2) ปHญหาการเขJาถึงการรักษาพยาบาลเบื้องตJนของศูนย(บริการสาธารณสุข พบวQา
ศูนย*บริการสาธารณสุขและศูนย*บริการสาธารณสุขสาขาของกรุงเทพมหานครมีศักยภาพในการจัดบริการด-าน
สุขภาพไมQเทQาเทียมกัน ศูนย*บางแหQงตั้งอยูQในจุดที่การคมนาคมสะดวกทำให-มีผู-รับบริการจำนวนมากท้ัง

-154-

ประชาชนในพื้นที่และนอกพื้นที่รับผิดชอบ แตQศูนย*ที่อยูQหQางไกลหรือมีสถานที่ตั้งลึกเข-าไปในชุมชนมักมี
ผูร- บั บรกิ ารน-อย

ศบส. หลายแหQงตั้งอยูQในพื้นที่ที่ประชาชนเข-าถึงได-ยาก เชQน อยูQในซอยลึก
เพราะเป%นโครงสร-างเกQาตั้งแตQสมัยเมื่อ 20-30 ปTกQอน สQวน ศบส. ที่มีทำเลที่ตั้งดี
ประชาชนเดินทางเข-าถึงสะดวก ประชาชนก็จะแหQไปใช-บริการกัน ทำให- ศบส.
แหQงนัน้ แออัด ให-บริการไมเQ ต็มที่

คำให&สมั ภาษณ.ของผู&แทนสำนักอนามัย กรงุ เทพมหานคร [รหสั BKK2]
3) ความไม7สมดุลของงบประมาณที่ไดJรับกับจำนวนประชากรผูJรับบริการที่แทJจริง
ตามที่ได-กลQาวมาแล-ว ศูนย*บริการสาธารณสุขและศูนย*บริการสาธารณสุขสาขาหลายแหQงเป%นที่พึ่งพิงของกลQุม
ผู-ด-อยโอกาสและประชากรแฝงซึ่งครอบคลุมกลุQมแรงงานตQางด-าวและกลุQมคนไร-สัญชาติ ซึ่งไมQปรากฏใน
ฐานข-อมูลทะเบียนราษฎรและฐานข-อมูลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแหQงชาติ ทำให-ศูนย*บริการ
สาธารณสุขและศูนย*บริการสาธารณสุขสาขาของกรุงเทพมหานครไมQได-รับการจัดสรรงบอุดหนุนตQอหัวจาก
สำนกั งานหลักประกันสุขภาพแหงQ ชาตอิ ยQางเพียงพอ
กทม. ต-องรบั ผิดชอบคQาใชจ- Qายดแู ลประชากรกลุQมเปราะบางและคนพลดั ถ่ิน เชQน
คนตQางจังหวัด ชาวตQางชาติ ทั้งทางด-านการศึกษาและสาธารณสุข ซึ่งจำนวนมัน
เยอะกวQาที่ สปสช. และรัฐบาลสนับสนุน ก็ต-องอาศัยเงินรายได-ของ กทม. เองซึ่ง
ในชQวง COVID-19 ก็ได-รับผลกระทบเป%นอยQางมากเพราะรัฐบาลลดภาษีที่ดินและ
สิ่งปลูกสร-าง อยQางไรก็ตาม ในชQวงภาวะปกติ งบประมาณของเราก็พอจะถูไถ
ได-บ-าง เรียกวQา “ขาดทุนกำไร” ดีกวQา แตQเมื่อเป%นการบริการประชาชน เราก็
เต็มใจนะ สามารถไปดูที่โรงเรียนของ กทม. และ ศบส. แถวสามยQานได-เลย มีแตQ
คนตาQ งชาตแิ ละเด็กตQางชาติทั้งน้ันท่ไี ปรบั บรกิ าร

คำให&สมั ภาษณข. องผู&แทนสำนกั อนามยั กรงุ เทพมหานคร [รหัส BKK1]
4) การบริหารจัดการศูนย(บริการสาธารณสุข ในอดีตศูนย*บริการสาธารณสุขของ
กรุงเทพมหานครประสบปbญหาในการบริหารจัดการ เนื่องจากมีการรวมศูนย*อำนาจในการบริหารทรัพยากร
ของสำนักอนามัย ตQอมา สำนักอนามัยได-มอบอำนาจการตัดสินใจให-ศูนย*บริการสาธารณสุขมากขึ้น โดยเฉพาะ
การจัดซื้อจัดจ-างพัสดุครุภัณฑ*และการกQอสร-างอาคารสิ่งปลูกสร-าง แตQกลับพบวQา การจัดซื้อจัดจ-างกลายเป%น
ภาระแกQผู-บริหารศูนย* เนื่องจากบางกรณี ได-แกQ การอนุมัติแบบกQอสร-าง การตรวจรับงานกQอสร-าง ต-องอาศัย
ความรู-ทางด-านวิศวกรรมและผู-มีใบประกอบวิชาชีพวิศวกรรม ดังนั้น ปbญหาเชิงบริหารจัดการของระบบ
บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิของกรุงเทพมหานครในปbจจุบัน คือ จะแสวงหาจุดสมดุลระหวQางการรวมศูนย*
อำนาจที่สำนักอนามัยและการกระจายอำนาจในการตัดสินใจให-ศูนย*บริการสาธารณสุขอยQางไร เพื่อให-
ศูนย*บริการสาธารณสุขมีความเป%นอิสรในระดับที่เหมาะสมในการพัฒนาการให-บริการประชาชนได-อยQางเต็มท่ี
และก็ให-สำนกั อนามยั มีอำนาจในการกำกับดแู ลมาตรฐานการให-บรกิ ารประชาชนอยQางเพียงพอ

-155-

5) การบริหารจัดการศูนย(บริการสาธารณสุขสาขา ศูนย*บริการสาธารณสุขสาขา
หลายแหQงในปbจจุบันมีผู-รับบริการจำนวนลดลงอยQางตQอเนื่อง ศูนย*สาขาบางแหQงไมQมีแนวทางการยกระดับ
การให-บริการของตนเองที่ชัดเจน ในขณะที่บางศูนย*สาขามีจำนวนผู-รับบริการมากขึ้นอยQางก-าวกระโดด
และมีพ้ืนทรี่ บั ผดิ ชอบกว-างขวางสามารถพฒั นาเป%นศูนย*บริการสาธารณสุขเต็มรปู แบบได-

6) ระบบฐานขJอมูลตัวชี้วัดดJานสุขภาพปฐมภูมิ พบวQา กQอนที่รัฐบาลจะบังคับใช-
พระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 กระทรวงสาธารณสุขและกรุงเทพมหานครไมQมีระบบ
อยQางเป%นทางการในการรQวมกำหนดและสQงมอบตัวชี้วัดการบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ ทำให-กระทรวง
สาธารณสขุ ไมมQ ขี อ- มูลทีช่ ัดเจนเก่ยี วกบั สถานการณ*ด-านสุขภาพประชากรในเขตกรงุ เทพมหานคร

7) การกำหนดนโยบายและยุทธศาสตร(เพื่อยกระดับระบบสุขภาพปฐมภูมิ ในปbจจุบัน
กรุงเทพมหานครไมQมีแผนแมQบทในการยกระดับระบบการให-บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่ชัดเจนทำให-
งานบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิเป%นการบริการสาธารณสุขเชิงรับเป%นสQวนใหญQ โดยปราศจากการพิจารณา
มาตรการสQงเสริมสุขภาพและปcองกันและควบคุมโรค เพื่อรองรับกระแสความปbuนปeวนทางสังคม เศรษฐกิจ
และการเมอื ง

8) การบริหารงานบุคคล แม-กรุงเทพมหานครจะมีพระราชบัญญัติระเบียบข-าราชการ
กรุงเทพมหานครและบุคลากร พ.ศ. 2554 แตQก็ยังต-องบริหารจัดการคQาใช-จQายด-านบุคลากรไมQให-เกินร-อยละ
40 ของรายได- ตามบทบัญญัติแหQงพระราชบัญญัติระเบียบบริหารงานบุคคลสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2542 มาตรา
35 โดยเงินเดือนและคQาตอบแทนบุคลากรทางการแพทย*และพยาบาลจำเป%นต-องอยูQในระดับที่แขQงขันได-กับ
ภาคเอกชน ทำให-ข-อจำกัดทางกฎหมายเป%นอุปสรรคในการสร-างแรงจูงใจให-บุคลากรทางการแพทย*และ
พยาบาล นอกจากนี้ ยังพบวQากรุงเทพมหานครให-ความสำคัญกับบุคลากรทางด-านสาธารณสุขที่ไมQใชQแพทย*
และพยาบาลน-อยเกินไป ทั้งทางด-านเงินเดือนและคQาตอบแทน รวมทั้งการพัฒนาสมรรถนะใหมQที่จำเป%นตQอ
การปฏิบัตหิ นา- ที่บรกิ ารประชาชน

4.4.2 กรณีศกึ ษาโรงพยาบาลองคก์ ารบรหิ ารสว่ นจังหวดั ภเู กต็
โรงพยาบาลองค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ตเป%นโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ ขนาด 129 เตียง
ซึ่งแตQเดิมอาคารโรงพยาบาลเป%นทรัพย*สินของโรงพยาบาลเอกชนแหQงหนึ่งซึ่งองค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ต
ได-ดำเนินการซื้อเฉพาะอาคารเพื่อปรับปรุงเป%นโรงพยาบาลในปT พ.ศ. 2550 โดยในปT พ.ศ. 2551 องค*การ
บริหารสQวนจังหวัดภูเก็ตได-ลงนามบันทึกความเข-าใจกับโรงพยาบาลบ-านแพ-ว (องค*การมหาชน) ให-รQวมดูแล
ด-านการบริหารงานบุคคลของโรงพยาบาลองค*การบริหารสQวนจังหวัด ตQอมาในปT พ.ศ. 2554 องค*การบริหาร
สQวนจังหวัดได-จ-างเหมาโรงพยาบาลเอกชนแหQงหนึ่งให-บริหารจัดการโรงพยาบาลในการบริการระดับทุติยภูมิ
โดยมีเปcาหมายรองรับผู-ปeวย 100,000 คนตQอปTซึ่งจะชQวยแบQงเบาภาระความแออัดของโรงพยาบาลของรัฐ
ในพ้นื ท่ี จ.ภูเก็ต
จากการสัมภาษณ*ผู-บริหารองค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ตและวิเคราะห*ข-อมูลจากเอกสารท่ีเกี่ยวข-อง
พบวาQ

-156-

1) องค*การบริหารสQวนจังหวัดมีอำนาจหน-าที่ด-านสาธารณสุขและจัดบริการด-านสุขภาพ
ตามบทบัญญัติแหQงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวน
ท-องถิ่น พ.ศ. 2542 ในมาตรา 17 (19) การจัดให-มีโรงพยาบาลจังหวัด การรักษาพยาบาล การปcองกันและ
ควบคุมโรคติดตQอ ประกอบกับกฎกระทรวงมหาดไทย พ.ศ. 2541 ซึ่งออกตามความในพระราชบัญญัติองค*การ
บริหารสQวนจังหวัด พ.ศ. 2540 กำหนดให-การปcองกันและบำบัดรักษาโรคและการจัดตั้งและการบำรุง
สถานพยาบาลเป%นกิจการที่ราชการสQวนท-องถิ่นอื่นสามารถให-องค*การบริหารสQวนจังหวัดรQวมดำเนินการหรือ
ให-องค*การบริหารสQวนจังหวัดจัดทำ จึงถือวQาการจัดให-มีโรงพยาบาลขององค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ต
เปน% ไปตามขอบเขตหน-าท่ีและอำนาจขององค*การบริหารสQวนจงั หวัด

2) การจ-างเหมาบริการจากโรงพยาบาลเอกชนเพื่อบริหารจัดการโรงพยาบาลขององค*การ
บริหารสQวนจังหวัดภูเก็ตไมQเข-าขQายที่จะต-องดำเนินการตามพระราชบัญญัติวQาด-วยการให-เอกชนเข-ารQวมงาน
หรือดำเนินการในกิจการของรัฐ พ.ศ. 2535 เนื่องจากโรงพยาบาลเอกชนได-รับเพียงคQาจ-างตามสัญญาจ-างโดย
ไมQได-รQวมลงทุน ดังนั้น แนวทางดำเนินการขององค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ตในขณะนั้นจึงชอบด-วย
กฎหมาย กลQาวคือ องค*การบริหารสQวนจังหวัดดำเนินการรQางสัญญาจ-างเหมาบริการเพื่อบริหารและดำเนินงาน
โรงพยาบาลซึ่งเป%นงานที่มีลักษณะเฉพาะตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยวQาด-วยการพัสดุของหนQวยการ
บริหารราชการสQวนทอ- งถิ่น พ.ศ. 2535 และที่แกไ- ขเพมิ่ เตมิ

หลายปTกQอนมีประเด็นคำถามวQา การจ-างเหมาบริการโรงพยาบาล (ชื่อ) เพื่อมา
บริหารโรงพยาบาล อบจ. ต-องดำเนินการตาม พ.ร.บ. รQวมทุนหรือเปลQา ซึ่งจาก
การสอบถามไปที่กรมสQงเสริมการปกครองท-องถิ่น และจากประสบการณ*ของ
อบจ. ภูเก็ต การจ-างเหมาบริการสามารถดำเนินการได-ตามกฎหมายจัดซื้อจัดจ-าง
ภาครัฐในปbจจุบัน ถ-าเป%นในอดีตเราก็ดำเนินการตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย
วาQ ดว- ยการพัฒนา ฯ

คำใหส& มั ภาษณข. องผู&แทนองค.การบรหิ ารสMวนจงั หวัดภูเก็ต [รหสั PK1]
3) ประเด็นคำถามตQอมา คือ องค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ตสามารถจ-างเหมาโรงพยาบาล
เอกชนหรือโรงพยาบาลของรัฐเพื่อบริหารจัดการโรงพยาบาลได-หรือไมQ ทั้งนี้ แผนการกระจายอำนาจให-แกQ
องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น ฉบับที่ 2 ซึ่งออกตามความในมาตรา 31 แหQงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและ
ขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2542 ได-กำหนดแนวทางการดำเนินงาน
ขององค*กรปกครองสQวนทอ- งถิน่ ไว- 6 รูปแบบ คือ

(1) องคก* รปกครองสQวนทอ- งถ่ินดำเนินการเอง
(2) องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นรับผิดชอบดำเนินการเองแตQอาจซื้อบริการจาก
ภาคเอกชน หนวQ ยงานของรฐั หรอื องค*กรปกครองสวQ นท-องถิ่นอ่ืน
(3) องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นดำเนินการรQวมกับองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นอื่น
ในลักษณะความรวQ มมอื หรอื รปู แบบสหการ

-157-

(4) องค*กรปกครองสวQ นท-องถิน่ ดำเนนิ การรQวมกับรัฐ
(5) องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นและรัฐมีอำนาจหน-าที่ในภารกิจเดียวกัน ให-รัฐ
ดำเนินการตอQ ไปและองคก* รปกครองสQวนท-องถน่ิ สามารถดำเนินการได-เชQนกนั
(6) องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นมอบหมายเอกชนดำเนินการแทน โดยองค*กร
ปกครองสวQ นท-องถน่ิ ยงั มอี ำนาจหน-าทแ่ี ละเปน% เจ-าของภารกจิ
ดังนั้น หากองค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ตพิจารณาแล-วเห็นวQา ยังไมQมีความเชี่ยวชาญใน
การบริหารจัดการโรงพยาบาล ก็สามารถจ-างเหมาบริการภาคเอกชนหรือหนQวยงานของรัฐเพื่อบริหาร
โรงพยาบาลขององคก* ารบริหารสQวนจังหวัดได-
4) กQอนปT พ.ศ. 2560 องค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ตประสบปbญหาการใช-เงินทุน
หมุนเวียนในการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ*สำหรับการรักษาโรค เนื่องจากระเบียบกระทรวงมหาดไทยวQาด-วย
เงินทุนหมุนเวียนคQารักษาพยาบาลและเวชภัณฑ* พ.ศ. 2530 และที่แก-ไขเพิ่มเติม (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2541
ซึ่งกำหนดนิยามของโรงพยาบาลไว-วQา หมายถึง โรงพยาบาลและศูนย*บริการสาธารณสุขในสังกัดเทศบาล
และเมืองพัทยาเทQานั้น ไมQได-ครอบคลุมโรงพยาบาลและศูนย*บริการสาธารณสุขในสังกัดองค*การบริหาร
สQวนจังหวัด อยQางไรก็ตาม ในปbจจุบัน องค*การบริหารสQวนจังหวัดสามารถดำเนินการใช-เงินทุนหมุนเวียน
เพื่อจัดซื้อยา เวชภัณฑ* และครุภัณฑ*ทางการแพทย*ได-แล-วตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยวQาด-วยเงินบำรุง
โรงพยาบาลและหนQวยบริการสาธารณสุขขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2560 และที่แก-ไขเพิ่มเติม
(ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2561 นอกจากนี้ ภายใต-กฎระเบียบในขณะนั้นทำให-องค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ต
ไมQสามารถจัดซื้อยานอกบัญชีหลักแหQงชาติตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีวQาด-วยคณะกรรมการพัฒนาระบบ
ยาแหQงชาติได- อยQางไรก็ตาม ระเบียบกระทรวงมหาดไทยวQาด-วยเงินบำรุงโรงพยาบาลและหนQวยบริการ
สาธารณสุขขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2560 ในข-อ 8 กรณีที่องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น
ซึ่งครอบคลุมถึงองค*การบริหารสQวนจังหวัดมีความจำเป%นต-องจัดซื้อยานอกบัญชียาหลักแหQงชาติ
ให-ผู-อำนวยการโรงพยาบาลหรือหัวหน-าหนQวยบริการสาธารณสุข เสนอเหตุผลความจำเป%นตQอผู-บริหารท-องถิ่น
เพื่อพจิ ารณาอนมุ ัตไิ ด-
5) เนื่องจากในขณะนั้นยังไมQปรากฏแนวทางที่ชัดเจนในการจQายเงินคQาตอบแทนเจ-าหน-าท่ี
ที่ปฏิบัติงานให-แกQหนQวยบริการสาธารณสุขขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น ทำให-องค*การบริหารสQวนจังหวัด
ภูเก็ตประสบปbญหาการจQายคQาตอบแทนที่เหมาะสมและเป%นแรงจูงใจให-บุคลากรทางการแพทย*และพยาบาลได-
จึงต-องนำข-อบังคับกระทรวงสาธารณสุขวQาด-วยการจQายเงินคQาตอบแทนเจ-าหน-าที่ที่ปฏิบัติงานให-กับ
หนQวยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544 มาบังคับใช-โดยอนุโลม แตQสำหรับในปbจจุบันระเบียบ
กระทรวงมหาดไทยวQาด-วยเงินคQาตอบแทนเจ-าหน-าที่ที่ปฏิบัติงานให-หนQวยบริการสาธารณสุขขององค*กร
ปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2562 กำหนดวQา การเบิกจQายเงินคQาตอบแทนให-แกQเจ-าหน-าที่ที่ปฏิบัติงานให-แกQ
หนQวยบริการสาธารณสุขขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น ให-นำหลักเกณฑ* เง่ือนไข วิธีการ และอัตราตามท่ี
กระทรวงสาธารณสุขกำหนด มาใช-บังคับโดยอนุโลม อยQางไรก็ตาม ข-อบังคับกระทรวงสาธารณสุขวQาด-วย
การจQายเงินคQาตอบแทนเจ-าหน-าที่ที่ปฏิบัติงานให-กับหนQวยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544

-158-
ข-อ 7 ได-กำหนดวQา ให-เจ-าหน-าท่ีมีสิทธิได-รับเงินคQาตอบแทน ตามหลักเกณฑ* วิธีการ และเงื่อนไขการจQายเงิน
คQาตอบแทน ตามที่กำหนดไว-ท-ายข-อบังคับนี้ สQวนข-อ 8 กำหนดวQา ในกรณีที่ต-องจQายเงินคQาตอบแทนนอกจาก
ที่กำหนดไว-ในข-อ 7 ให-คณะกรรมการตามข-อ 9 ประกาศกำหนดการจQายเงินคQาตอบแทนได- ซึ่งตามข-อ 9
มีเพียงคณะกรรมการพิจารณาคQาตอบแทนในราชการบริหารสQวนกลาง ราชการบริหารสQวนกลางที่สำนักงาน
ตั้งอยูQในสQวนภูมิภาค และราชการบริหารสQวนภูมิภาค แตQไมQมีคณะกรรมการในราชการบริหารสQวนท-องถ่ิน
ดังนั้น โรงพยาบาลและหนQวยบริการสาธารณสุขขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นในปbจจุบัน รวมทั้งโรงพยาบาล
ขององค*การบริหารสQวนจังหวัดภูเก็ต จึงไมQสามารถนำข-อบังคับกระทรวงสาธารณสุขวQาด-วยการจQายเงิน
คQาตอบแทนเจ-าหน-าที่ที่ปฏิบัติงานให-กับหนQวยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2544 มาใช-บังคับได-
โดยต-องนำหลักเกณฑ*ที่กำหนดไว-ในประกาศคณะกรรมการกลางข-าราชการองค*การบริหารสQวนจังหวัด
พนักงานเทศบาล และพนักงานสQวนตำบล เรื่อง มาตรฐานทั่วไปเกี่ยวกับหลักเกณฑ*การจQายเงินคQาตอบแทน
เจ-าหน-าที่ที่ปฏิบัติงานให-กับหนQวยบริการในสังกัดองค*การบริหารสQวนจังหวัด เทศบาล และองค*การบริหารสQวน
ตำบล พ.ศ. 2552 และที่แก-ไขเพิ่มเตมิ มาใชบ- ังคับแทน

บทท่ี 5

การสังเคราะห์ขอ้ เสนอเชงิ นโยบายเพื่อถ่ายโอนโรงพยาบาล
สง่ เสรมิ สขุ ภาพตำบลให้แก่องคก์ ารบริหารส่วนจงั หวดั

สาระสำคัญของบทนี้ คือ การออกแบบข-อเสนอเชิงนโยบายเพื่อการถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริม
สุขภาพตำบลที่มีประสิทธิภาพและสอดคล-องกับพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจ
ให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2542 รวมทั้งแนวทางการเตรียมความพร-อมของสQวนราชการและ
หนQวยงานที่เกี่ยวข-อง ตลอดจนองค*การบริหารสQวนจังหวัด เพื่อรองรับภารกิจด-านการสร-างเสริมสุขภาพ
การควบคุมและปcองกันโรคติดตQอ การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ การฟ|}นฟูสมรรถภาพทางการแพทย*และ
การค-มุ ครองผบ-ู ริโภค

ในการออกแบบข-อเสนอเชิงนโยบายเพื่อการถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลให-แกQองค*การ
บรหิ ารสวQ นจงั หวดั จำเป%นต-องคำนึงถงึ 3 ข้นั ตอน (ภาพท่ี 5-1) คือ

- ขั้นตอน “ต้นน้ำ” หมายถึง หลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ
ตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด ประกอบด้วย 1) ตัวชี้วัดการประเมินความพร้อมองค์การบริหาร
ส่วนจังหวัดเพื่อรองรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล และ 2) แนวทางการประเมินความพร้อม
ขององค์การบรหิ ารส่วนจังหวัด

- ขั้นตอน “กลางน้ำ” หมายถึง การเตรียมความพร้อมของส่วนราชการ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
และองค์การบริหารส่วนจังหวัดเพื่อรองรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ประกอบด้วย 1)
การออกแบบโครงสร้างและระบบกำกับดูแลและแก้ไขปัญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นจากการถ่ายโอน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด และ 2) การแก้ไขกฎระเบียบและ
การกำหนดแนวทางปฏิบัติให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัดในการรองรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบล

- ขั้นตอน “ปลายน้ำ” หมายถึง การออกแบบแนวทางการปฏิบัติงานด้านสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิขององค์การบริหารส่วนจังหวัด และกลไกการกำกับดูแลคุณภาพและมาตรฐานในการจัดบริการ
สุขภาพระดบั ปฐมภูมขิ ององค์การบรหิ ารสว่ นจังหวัด

-160-
ภาพท่ี 5-1 แนวทางการออกแบบข้อเสนอเชงิ นโยบาย

5.1 “ขั้นตอนต้นน้ำ” การออกแบบหลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริม
สขุ ภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารสว่ นจงั หวดั

กลไกการถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลให-องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นในปbจจุบันเป%นไป
ตามแผนปฏบิ ัติการกำหนดขัน้ ตอนการกระจายอำนาจใหแ- กอQ งคก* รปกครองสQวนทอ- งถนิ่ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2551
ด-านการถQายโอนภารกิจ ซึ่งออกตามมาตรา 32 แหQงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจาย
อำนาจใหแ- กQองค*กรปกครองสวQ นทอ- งถิน่ พ.ศ. 2542 มรี ายละเอยี ดดังน้ี

1) การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่ได-รับการถQายโอนตามแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอน
การกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ด-านการถQายโอนภารกิจ
ประกอบด-วยระบบการสร-างเสริมสุขภาพ การปcองกันโรค การฟ|}นฟูสภาพ และระบบการรักษาพยาบาล
โดยถQายโอนพร-อมโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลและบุคลากรให-องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นที่มีความพร-อม
ดำเนนิ การ

2) ภารกิจการควบคุมและปcองกันโรคติดตQอร-ายแรงให-องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นดำเนินการ
รQวมกับคณะกรรมการโรคติดตQอจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด และสQวนราชการในภูมิภาคของกระทรวง
กรมทเ่ี ก่ียวขอ- ง ตามกฎหมายวQาด-วยโรคติดตQอ

-161-

3) ให-รัฐมนตรีวQาการกระทรวงสาธารณสุขแตQงตั้งผู-บริหารองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นเป%น
พนักงานเจ-าหน-าที่และแตQงตั้งเจ-าหน-าที่สาธารณสุขขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นเป%นเจ-าพนักงาน
สาธารณสขุ ตามกฎหมายวาQ ด-วยโรคตดิ ตQอ กฎหมายวาQ ดว- ยการสาธารณสขุ

4) องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นสามารถเลือกดำเนินการตามภารกิจบริการสาธารณสุข
ด-านการสร-างเสริมสุขภาพ การปcองกันโรค และการรักษาพยาบาลในเบื้องต-นได-โดยดำเนินการเองหรือรQวมกับ
องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นอนื่ หรอื รวQ มกบั กระทรวงสาธารณสุข

5) การถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลให-ยึดหลัก “งานไป เงินไป ตำแหนQงไป”
โดยให-กำหนดโครงสรา- งขององคก* รปกครองสวQ นทอ- งถน่ิ เพื่อรองรบั การถQายโอน

6) ในระยะแรกให-ถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลตามความพร-อมขององค*กร
ปกครองสQวนท-องถิ่น (เทศบาลและองค*การบริหารสQวนตำบล) ในพื้นที่ และระยะสุดท-ายของแผนปฏิบัติการ
กำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ด-านการถQายโอน
ภารกิจ หากองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นใดไมQพร-อมรับการถQายโอนก็ให-ถQายโอนให-องค*การบริหารสQวนจังหวัด
ดำเนินการ

7) ให-กระทรวงสาธารณสุขจัดทำหลักเกณฑ*ความพร-อมขององค*กรปกครองสQวนท-องถ่ิน
(เทศบาลและองค*การบริหารสQวนตำบล) ที่จะรับถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลและเสนอ
คณะกรรมการการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นเห็นชอบ โดยกำหนดเป%นตัวชี้วัดที่ชัดเจน
และไมQซับซ-อนและหากองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นใดมีคุณสมบัติตามหลักเกณฑ*ที่กำหนดก็ให-กระทรวง
สาธารณสุขถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบล

8) ในการถQายโอนภารกิจด-านสาธารณสุขให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น ภารกิจด-าน
การรักษาพยาบาลเบื้องต-นถือเป%นการประกอบวิชาชีพเวชกรรมตามกฎหมายวQาด-วยวิชาชีพเวชกรรม ซึ่งใน
กรณีที่บุคลากรองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นปฏิบัติหน-าที่ในโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลไมQใชQผู-ประกอบ
วิชาชีพเวชกรรม ให-กระทรวงสาธารณสุขมอบหมายใหท- ำการประกอบวิชาชีพเวชกรรมได-ตามหลักเกณฑ*และ
เงอื่ นไขของกฎหมายวQาดว- ยวชิ าชีพเวชกรรม

จากการสัมภาษณ*ผู-เชี่ยวชาญด-านการกระจายอำนาจ การปกครองท-องถิ่น และการบริหารงาน
สาธารณสุขเกี่ยวกับหลักเกณฑ*และแนวทางตามแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQ
องค*กรปกครองสQวนท-องถนิ่ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2551 ด-านการถาQ ยโอนภารกิจ ผ-วู ิจยั มีข-อสังเกต 2 ประเด็นดงั น้ี

5.1.1 ตวั ช้ีวัดการประเมินความพร้อมขององคก์ รปกครองสว่ นท้องถิ่น
การถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลให-แกQเทศบาลและองค*การบริหารสQวนตำบลเป%นไปตาม
หลักเกณฑ*และแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนดตามขอบเขตอำนาจหน-าที่ที่ปรากฎในแผนปฏิบัติการ
กำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ด-านการถQายโอน

-162-

ภารกิจ โดยตัวชี้วัดความพร-อมของเทศบาลและองค*การบริหารสQวนตำบลประกอบด-วย 5 องค*ประกอบ 8
ตวั ชี้วัด (ตารางท่ี 5-1)

ตารางที่ 5-1 องค*ประกอบและตวั ช้วี ดั ความพร-อมของเทศบาลและองค*การบริหารสวQ นตำบล

องค(ประกอบ ตวั ชี้วดั

1. ประสบการณข์ ององคก์ รปกครองส่วน • ระยะเวลาทอ่ี งค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ จดั หรือมสี ่วนร่วมหรือส่งเสรมิ
ท้องถิ่นในการจัดหรือมีส่วนรว่ มจดั การ สนับสนนุ การจดั การด้านสาธารณสขุ ถงึ ปีท่ปี ระเมนิ
ด้านสาธารณสขุ
• ผลการดำเนินงานด้านสาธารณสขุ
2. แผนการเตรยี มความพร้อมในการจดั การ • ความรว่ มมอื ของชุมชนในการจดั การสาธารณสขุ ขององคก์ รปกครอง
ด้านสาธารณสุขหรอื แผนพฒั นา
การจัดการดา้ นสาธารณสุขซึ่งแสดงให้ ส่วนท้องถ่ิน เชน่ ด้านทรพั ย์สนิ ด้านวชิ าการด้านบริการ และกจิ กรรม
เหน็ ถึงความพร้อมดา้ นต่าง ๆ ทเี่ หมาะ ดา้ นอ่นื ๆ
กับระดบั ประเภท และรปู แบบ • การสง่ เสรมิ สนบั สนนุ แกส่ ถานีอนามัยก่อนการขอรบั โอน เช่น ดา้ น
การจดั การสาธารณสุข ทรพั ยส์ ิน /ดา้ นวิชาการ /ด้านบริการและกจิ กรรม/ดา้ นอ่นื ๆ
• มแี ผนในลกั ษณะแผนกลยทุ ธ์ หรือแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม และ/
3. วิธกี ารบริหารและจดั การดา้ นสาธารณสขุ หรอื แผนพฒั นาระบบสง่ ต่อ/แผนรองรับภาวะวิกฤต/ิ โรคตดิ ตอ่ ระบาด
4. การจดั สรรงบประมาณเพอ่ื จัดบริการดา้ น รนุ แรง และ/หรอื แผนในการวางระบบกำกบั ควบคุมตรวจสอบเพ่ือ
นำไปส่คู วามเช่ือมน่ั วา่ จะจดั การด้านสาธารณสุขไดอ้ ย่างมมี าตรฐาน
สาธารณสขุ
5. ความเห็นของประชาชนและผู้มี • รูปแบบวิธกี ารบริหารและการจัดการด้านสาธารณสขุ
• สัดสว่ นการใชง้ บประมาณ (รวมเงินอดุ หนนุ ท่วั ไปและเงินก้แู ต่ไมร่ วม
สว่ นเกี่ยวขอ้ งตอ่ ความพรอ้ มใน
การจัดการด้านสาธารณสขุ ขององค์กร เงินอุดหนนุ เฉพาะกจิ จากรัฐ)
ปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน • ความเห็นของประชาชนและผมู้ สี ว่ นเกยี่ วข้องในการจดั การสาธารณสุข

ในเขตบริการของสถานอี นามยั ขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ

โดยเทศบาลและองค*การบริหารสQวนตำบลที่ประสงค*ขอรับการถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพ
ตำบลจะต-องผQานเกณฑ*การประเมินที่ร-อยละ 70 (ผQานเกณฑ*การประเมินในระดับ “สูง”) จึงจะได-รับ
การถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบล สำหรับในกรณีเทศบาลและองค*การบริหารสQวนตำบลที่ไมQผQาน
เกณฑ*การประเมิน (ได-ผลการประเมินต่ำกวQาร-อยละ 70) ให-มีสQวนรQวมในการจัดบริการสาธารณสุขไป
พลางกQอนจนกวQาจะผQานการประเมินความพร-อม และให-กระทรวงสาธารณสุขเตรียมความพร-อมองค*กร
ปกครองสวQ นทอ- งถ่นิ เพอื่ รองรบั การถQายโอนโรงพยาบาลสงQ เสรมิ สุขภาพตำบลในระยะตอQ ไป

ผู-ทรงคุณวุฒิทางด-านการกระจายอำนาจและการปกครองท-องถิ่นให-ความเห็นวQา บางตัวชี้วัดอาจไมQมี
ความจำเป%นในขั้นตอนการประเมินความพร-อมองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นเพื่อรองรับการถQายโอนโรงพยาบาล
สQงเสริมสุขภาพตำบล ยกตัวอยQางเชQน ประสบการณ*ขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นในการจัดการหรือมีสQวน
รQวมจัดการด-านสาธารณสุขและวิธีการบริหารและจัดการด-านสาธารณสุขซึ่งไมQสอดคล-องกับแนวทางปฏิบัติ

-163-

ขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นที่จำเป%นต-องมี “หน-าที่และอำนาจ” อยQางชัดเจนตามกฎหมายจัดตั้งและ
กฎหมายวQาด-วยการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น หากภารกิจใดภารกิจหนึ่งของ
โรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลยังไมQปรากฏเป%นลายลักษณ*อักษรในกฎหมายระดับพระราชบัญญัติและ
อนุบัญญัติ และองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นตัดสินใจดำเนินการ ก็อาจเข-าขQายการกระทำเกินอำนาจหน-าที่
ซึ่งหากเกี่ยวข-องกับการใช-จQายงบประมาณแผQนดิน เมื่อสำนักงานตรวจเงินแผQนดินตรวจสอบแล-วเห็นวQา
เกินอำนาจหน-าที่ขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นจริง องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นแหQงนั้นก็ต-องคืนเงิน
งบประมาณตามวธิ กี ารและขั้นตอนของกฎหมาย

ผู-ทรงคุณวุฒิยังมีข-อสังเกตเกี่ยวกับการสำรวจความคิดเห็นของประชาชนและผู-มีสQวนเกี่ยวข-อง
ตQอความพร-อมในการจัดการด-านสาธารณสุขขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นวQาเป%น ตัวชี้วัดที่อาจจุดชนวนให-
เกิดความขัดแย-งในพื้นที่ หากไมQได-รับการออกแบบให-รอบคอบรัดกุม โดยผู-ทรงคุณวุฒิมีข-อกังขาในวิธีการได-มา
ซ่ึงกลุQมตัวอยQางประชาชนและผู-มีสQวนเกี่ยวข-อง รวมทั้งพลวัตรทางการเมืองในพื้นที่ อาจทำให-ผลการสำรวจ
ความคิดเห็นไมQสอดคล-องกับข-อเท็จจริง นอกจากนี้ การมีสQวนรQวมของประชาชนในฐานะผู-รับบริการด-าน
สุขภาพจากรัฐควรจะมีแนวทางที่มีความชัดเจนมากกวQาการให-แสดงความคิดเห็นกQอนการถQายโอนโรงพยาบาล
สQงเสริมสุขภาพตำบล โดยผู-ทรงคุณวุฒิเห็นวQา สิ่งสำคัญ คือ การออกแบบกลไกการมีสQวนรQวมของประชาชน
“ภายหลัง” การถาQ ยโอนจงึ จะสะท-อนความเป%นประชาธิปไตยอยQางแทจ- ริง

ดังนั้น ตัวชี้วัดการประเมินความพร-อมขององค*การบริหารสQวนจังหวัดในการรองรับการถQายโอน
โรงพยาบาลสQงเสรมิ สุขภาพตำบลจึงควรคำนงึ ถึงประเดน็ ตQอไปนี้

1) เนื่องจากภารกิจที่เกี่ยวข-องกับโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลเป%นภารกิจใหมQสำหรับ
องค*การบริหารสQวนจังหวัดและยังไมQเคยปรากฏ “หน-าที่และอำนาจ” ที่สอดคล-องกับภารกิจดังกลQาวอยQาง
ชัดเจนในพระราชบัญญัติองค*การบริหารสQวนจังหวัด พ.ศ. 2540 และกฎกระทรวงที่เกี่ยวข-อง ตลอดจน
พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2542
การออกแบบตัวชี้วัดความพร-อมจึงต-องไมQตั้งอยูQบนสมมุติฐานที่วQา องค*การบริหารสQวนจังหวัดมีประสบการณ*
การบริหารจัดการโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลหรือสถานพยาบาลในระดับปฐมภูมิ แตQควรมุQงเน-นประเมิน
วิสัยทัศน*ของนายกองค*การบริหารสQวนจังหวัดและปลัดองค*การบริหารสQวนจังหวัด ตลอดจนยุทธศาสตร*ตาม
แผนพฒั นาองคก* รปกครองสQวนท-องถิ่นขององคก* ารบริหารสQวนจังหวัด ตามประเดน็ ตQอไปน้ี

1.1) โครงสร-างองค*กรขององค*การบริหารสQวนจังหวัดวQามีการจัดตั้งกองหรือสำนัก
สาธารณสขุ เพอ่ื รองรบั การถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสขุ ภาพตำบลหรือไมQ

1.2) การวางแผนอัตรากำลังของบุคลากรผู-ปฏิบัติหน-าที่ด-านสุขภาพขององค*การ
บรหิ ารสวQ นจังหวัดโดยพิจารณาจากแผนอัตรากำลงั 3 ปขT ององคก* ารบรหิ ารสQวนจังหวดั

1.3) ธรรมาภิบาลทางด-านการเงินการคลังขององค*การบริหารสQวนจังหวัดโดยอาจ
พจิ ารณาจากผลการประเมนิ ประสิทธภิ าพองคก* รปกครองสQวนท-องถน่ิ (LPA)

-164-

1.4) แผนงานและโครงการที่องค*การบริหารสQวนจังหวัดเคยดำเนินการหรือ
สนับสนนุ งบประมาณใหแ- กQหนQวยงานอื่น

บรหิ ารสวQ นจงั หวัด 1.5) การติดตามและประเมินผลแผนงานและโครงการด-านสุขภาพขององค*การ

2) ตัวชี้วัดที่เน-นการสำรวจความคิดเห็นของประชาชนเป%นตัวชี้วัดที่เหมาะสมแตQอาจ
ไมQสอดคล-องกับบริบทการถQายโอนภารกิจด-านสุขภาพให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น หากปรับเปลี่ยน
การประเมินความพร-อมในด-านดังกลQาวเป%นการเตรียมระบบและกลไกการมีสQวนรQวมของประชาชนให-เข-มแข็ง
ภายหลังการถQายโอนภารกิจจะสอดคล-องกับหลักการของระบอบประชาธิปไตยแบบมีสQวนรQวมและไมQเป%นภาระ
แกQประชาชนในการเข-ารQวมการประชาคมหรือเวทีประชุมเพื่อแสดงความคิดเห็นซึ่งในปbจจุบันมีจำนวนมาก
อยูแQ ล-ว

3) แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น
(ฉบบั ท่ี 2) พ.ศ. 2551 กำหนดให-สำนักงานปลดั กระทรวงสาธารณสขุ ถาQ ยโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสขุ ภาพให-แกQ
องค*การบริหารสQวนจังหวัดในระยะสุดท-ายของแผน หากเทศบาลและองค*การบริหารสQวนจังหวัดไมQผQาน
การประเมินความพร-อม ซึ่งสะท-อนเจตนารมณ*ของพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจาย
อำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2542 ที่ให-เรQงรัดการผQอนถQายอำนาจของราชการบริหาร
สQวนกลางและสQวนภูมิภาคให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น ประกอบกับการที่แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอน
การกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ไมQได-กำหนดให-มีการประเมิน
ความพร-อมขององค*การบริหารสQวนจังหวัดเพื่อรองรับการถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบล แตQให-
ถQายโอนให-แกQองค*การบริหารสQวนจังหวัดดำเนินการในระยะสุดท-ายของแผน การออกแบบตัวชี้วัดและ
แนวทางที่สลับซับซ-อนเกินไปเพื่อประเมินความพร-อมองค*การบริหารสQวนจังหวัดจึงอาจจะขัดแย-งกับ
แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ซ่ึง
ตามมาตรา 33 วรรคหนึ่ง แหQงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กร
ปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2542 กำหนดให-มีผลผูกพันทุกสQวนราชการที่เกี่ยวข-อง อยQางไรก็ตาม จาก
ประสบการณ*ของประเทศตQาง ๆ ที่ได-อธิบายแล-วในบทที่ 2 การถQายโอนหนQวยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่มี
ประสิทธิภาพและไมQสQงผลกระทบตQอระบบสุขภาพในภาพรวมควรยึดความพร-อมขององค*กรปกครองสQวน
ทอ- งถ่ินเป%นหลกั

5.1.2 แนวทางการประเมนิ ความพรอ้ มขององค์การบริหารส่วนจงั หวดั
แนวทางการประเมินความพร-อมของเทศบาลและองค*การบริหารสQวนตำบลในปbจจุบันเป%นแนวทางที่
กระทรวงสาธารณสุขกำหนดขึ้นโดยให-เทศบาลและองค*การบริหารสQวนตำบลที่ประสงค*ขอรับการถQายโอน
โรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลยื่นความประสงค*ตQอคณะอนุกรรมการสQงเสริมการถQายโอนภารกิจ
สาธารณสุขให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นระดับจังหวัดเพื่อพิจารณาแตQงตั้งคณะทำงานประเมินความพร-อม
ขององค*กรปกครองสQวนท-องถ่ิน จำนวน 9 คน

-165-

แม-แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น (ฉบับท่ี 2)
ด-านการถQายโอนภารกิจ จะกำหนดให-กระทรวงสาธารณสุขกำหนดหลักเกณฑ*และขั้นตอนที่ชัดเจนและไมQ
สลับซับซ-อน แตQกลับพบวQา มีแนวทางที่มีความสลับซับซ-อนจนทำให-เป%นอุปสรรคในการถQายโอนโรงพยาบาล
สQงเสริมสุขภาพตำบลให-องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น ยกตัวอยQางเชQน องค*ประกอบของคณะกรรมการประเมิน
ความพร-อมองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นที่มีสัดสQวนบุคลากรที่เก่ียวข-องกับกระทรวงสาธารณสุขมากเกินไป
จนขาดความเป%นกลาง การให-อำนาจและดุลยพินิจแกQสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงาน
ปลัดกระทรวงสาธารณสุขในการพิจารณาอนุมัติผลการพิจารณาคณะกรรมการประเมินความพร-อมองค*กร
ปกครองสวQ นทอ- งถิ่น เปน% ตน-

จากมุมมองของผู-ทรงคุณวุฒิด-านการกระจายอำนาจ การปกครองท-องถิ่น และการบริหารงานด-าน
สาธารณสุข แนวทางการประเมินความพร-อมดังกลQาวเป%นปbญหาและอุปสรรคในการถQายโอนโรงพยาบาล
สQงเสริมสุขภาพตำบลให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น เนื่องจากองค*ประกอบของคณะทำงานในหลายพื้นที่
โดยสQวนใหญQเป%นบุคลากรกระทรวงสาธารณสุขทำให-เกิด “การขัดกันแหQงหน-าที่ (Conflict of Obligation)”
ทำให-ไมQสามารถปฏิบัติหน-าที่ประเมินความพร-อมขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นได-อยQางเป%นธรรม ทำให-
องค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นจำนวนมากยื่นเรื่องร-องเรียนตQอคณะกรรมการการกระจายอำนาจให-แกQองค*กร
ปกครองสวQ นท-องถน่ิ ใหม- อบหมายกระทรวงสาธารณสุขเพ่อื ปรับปรงุ แก-ไขตอQ ไป

นอกจากนี้ ในมุมมองของตัวแทนสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดแหQงหนึ่งที่ผู-วิจัยได-สัมภาษณ*
ในการศึกษานี้ แนวทางการประเมินความพร-อมขององค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นมีความคลุมเครือใน
หลายประเดน็ และเปดD โอกาสใหค- ณะทำงานใชด- ลุ ยพนิ จิ ของตนเอง ซง่ึ เปน% ทม่ี าของความขดั แยง- ระหวาQ งองคก* ร
ปกครองสQวนท-องถน่ิ กับหนQวยงานในสงั กัดกระทรวงสาธารณสขุ

ดังนั้น ในการออกแบบแนวทางการประเมินความพร-อมขององค*การบริหารสQวนจังหวัดเพื่อรองรับ
การถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพ ผ-ูวจิ ัยจงึ มขี -อเสนอเชิงนโยบายดังน้ี

1) เนื่องจากองค*การบริหารสQวนจังหวัดเป%นองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นขนาดใหญQและมี
จำนวนไมQมาก คณะกรรมการการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นจึงควรมอบหมายให-
คณะอนุกรรมการที่แตQงตั้งตามมาตรา 13 แหQงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจ
ให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่น พ.ศ. 2542 เป%นผู-ประเมินความพร-อมขององค*การบริหารสQวนจังหวัด
โดยคณะอนุกรรมการควรประกอบด-วยผู-แทนจากทุกภาคสQวน จำนวนเทQากัน คือ ตัวแทนภาคประชาชน (เชQน
เครือขQายอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมูQบ-าน สภาคุ-มครองผู-บริโภค เป%นต-น) ตัวแทนกระทรวงสาธารณสุข
ตวั แทนกระทรวงมหาดไทย ตวั แทนองค*กรปกครองสวQ นทอ- งถ่ิน และนกั วชิ าการ

2) แนวทางการประเมินความพร-อมขององค*การบริหารสQวนจังหวัดควรมีรายละเอียดตัวชี้วัด
คQาถQวงน้ำหนัก ระดับคะแนน และเกณฑ*การให-คะแนนที่ชัดเจน และประกาศให-สาธารณชนรับทราบโดยทั่วไป
โดยคณะกรรมการการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นควรใช-อำนาจตามมาตรา 12 (4)
มาตรา 12 (15) และมาตรา 12 วรรคท-าย ตามพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจ

-166-

ให-แกQองค*กรปกครองสQวนทอ- งถนิ่ พ.ศ. 2542 ประกาศกำหนดตวั ชวี้ ัดและแนวทางการประเมินความพรอ- มของ
องค*การบริหารสQวนจงั หวัดในราชกจิ จานเุ บกษา

5.2 “ขั้นตอนกลางน้ำ” การเตรียมความพร้อมของส่วนราชการ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องและ
องค์การบริหารส่วนจงั หวดั เพอื่ รองรบั การถา่ ยโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสขุ ภาพตำบล

หัวใจสำคัญของการปฏิรูประบบราชการ คือ การเตรียมความพร-อมสQวนราชการและหนQวยงานท่ี
เกี่ยวข-องเพื่อให-ทุกภาคสQวนมีกลไกและระบบรองรับปbญหาและอุปสรรคที่อาจจะเกิดขึ้นในชQวงเปลี่ยนผQาน
การถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลถือเป%นการปฏิรูประบบการจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิที่จะ
มีผลกระทบตQอระบบสาธารณสุขของประเทศไทยในภาพรวม และจากประสบการณ*การกระจายอำนาจ
ด-านสุขภาพในตQางประเทศตามที่ได-กลQาวแล-วในบทที่ 2 แสดงให-เห็นวQา ความพร-อมของภาครัฐสQวนกลางใน
การถQายโอนภารกิจและการกำกับดูแลและอภิบาลระบบสุขภาพเป%นปbจจัยความสำเร็จที่สำคัญตQอผลลัพธ*ด-าน
สุขภาพของประชากร ดังนั้น ในขั้นตอน “กลางน้ำ” ของการจัดทำข-อเสนอเชิงนโยบายเพื่อถQายโอน
โรงพยาบาลสงQ เสริมสุขภาพตำบลใหแ- กQองคก* ารบริหารสวQ นจังหวัดจงึ ประกอบด-วย 2 สQวน คือ 1) การออกแบบ
โครงสร-างและระบบกำกับดูแลและแก-ไขปbญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นจากการถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริม
สุขภาพตำบลให-แกQองค*การบริหารสQวนจังหวัด และ 2) การแก-ไขกฎระเบียบและการกำหนดแนวทางปฏิบัติ
ให-แกอQ งค*การบรหิ ารสQวนจังหวดั ในการรองรบั การถาQ ยโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบล

5.2.1 การออกแบบโครงสร้างและระบบกำกับดูแลและแก้ไขปัญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นจาก
การถา่ ยโอนโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารสว่ นจังหวัด

กลไกการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุขให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในปัจจุบัน ได้แก่
คณะอนุกรรมการเฉพาะกิจเพื่อบริหารการถ่ายโอนเกี่ยวกับการสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
และคณะกรรมการประสานงานเพื่อบริหารการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข ไม่เอื้อต่อการบูรณาการงาน
ข้ามกระทรวง โดยเฉพาะการประสานงานกับส่วนราชการในสังกัดกระทรวงมหาดไทย เนื่องจากเป็น
คณะอนุกรรมการและคณะกรรมการของกระทรวงสาธารณสุขที่ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน
นอกจากนี้ ยังพบว่าคณะอนุกรรมการอำนวยการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับ
จังหวัดและคณะอนุกรรมการส่งเสริมการถ่ายโอนภารกิจสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับ
จังหวัดยังไม่สามารถส่งเสริมการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขได้อย่างเต็มที่ และองค์ประกอบของ
คณะอนุกรรมการยังเป็นข้าราชการในสังกัดราชการบริหารส่วนภูมิภาค จึงไม่สอดคล้องกับเจตนารมณ์ของ
พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ที่
ตอ้ งการให้องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ินสามารถบริหารจัดการภารกจิ ในพน้ื ทต่ี นเองได้

จากการสัมภาษณ์ผู้ทรงคุณวุฒิและการจัดเวทีวิพากษ์ (ร่าง) ข้อเสนอเชิงนโยบายใน 4 จังหวัด ผู้วิจัย
มีข้อสังเกตและขอ้ เสนอแนะดงั น้ี

1) คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขาดองคาพยพท่ี
สามารถช่วยขับเคลื่อนและเร่งรัดการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์กรปกครองส่วน

-167-
ท้องถิ่น ซึ่งเป็นภารกิจที่จำเป็นต้องอาศัยความรู้ความเชี่ยวชาญเฉพาะด้านและการบูรณาการหลายหน่วยงาน
ทั้งในระดับกระทรวงและกรม จึงควรแต่งตั้งคณะอนุกรรมการขึ้นตามมาตรา 13 แห่งพระราชบัญญัติกำหนด
แผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 เพื่อปฏิบัติหน้าที่ใน
ส่วนกลางและในระดบั จงั หวดั 23 ดงั นี้

1.1) องคาพยพในส่วนกลาง คือ คณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้าน
สาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทำหน้าที่ประเมินความพร้อมองค์การบริหารส่วนจังหวัดและ
บริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น โดยมีกรรมการผู้ทรงคุณวุฒิ
ในคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นประธาน และมีรองปลัดกระทรวง
สาธารณสุขที่ปลัดกระทรวงสาธารณสุขมอบหมายเป็นรองประธาน องค์ประกอบของคณะอนุกรรมการควร
มีที่มาจากหลายภาคส่วน โดยเฉพาะผู้แทนผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและผู้แทนองค์กร
ปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน

1.2) องคาพยพในระดับจังหวัด คือ คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.)
ที่ทำหน้าท่ีส่งเสริม สนับสนุน และกำกับดูแลสถานบริการสาธารณสุขตามหลักเกณฑ์ของคณะกรรมการ
การกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และรายงานผลการดำเนินงานในภาพรวมต่อ
คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รวมทั้งกำหนดเป้าหมายและแนวทาง
การพัฒนาศักยภาพขององค์การบริหารส่วนจังหวัดในการบริหารภารกิจด้านสุขภาพในลักษณะ “พิมพ์เขียว
(Blueprint)” ขององค์การบริหารส่วนจังหวัดเพื่อบรรจุไว้ในแผนพัฒนาองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นของ
องค์การบริหารส่วน ทั้งนี้ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดควรเป็นประธานกรรมการสุขภาพระดับพื้นท่ี
เพื่อให้เป็นไปตามหลักการปกครองตนเอง โดยมีผู้ว่าราชการจังหวัดเป็นที่ปรึกษา นายแพทย์สาธารณสุข
จังหวัดเป็นรองประธาน และท้องถิ่นจังหวัดเป็นกรรมการโดยตำแหน่ง สำหรับองค์ประกอบของ
คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ควรมีที่มาจากภาคประชาชนในพื้นท่ีมากกว่าครึ่งหนึ่ง เพื่อส่งเสริมการมี
ส่วนร่วมของภาคประชาชนในการจัดการสุขภาพขององค์การบริหารส่วนจังหวัดภายหลังการถ่ายโอน
โรงพยาบาลสง่ เสริมสขุ ภาพตำบล

2) องค์การบริหารส่วนจังหวัดทุกแห่งที่ประสงค์ขอรับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบลควรมีหน่วยงานภายในระดับสำนักหรือกองรับผิดชอบภารกิจด้านสาธารณสุขโดยเฉพาะ
เพื่อปฏิบัติหน้าที่เป็นฝ่ายเลขานุการของคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่และรับผิดชอบงานด้านธุรการใน
การบริหารจัดการภารกิจต่าง ๆ ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ได้รับการถ่ายโอนให้แก่องค์กร
ปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน

23 คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจำเป็นต้องแต่งตั้งคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจ
ถ่ายโอนด้านสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่โดยใช้อำนาจตามมาตรา 13
แห่งพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 เพื่อให้มี
ฐานอำนาจโดยสมบูรณ์ตามกฎหมายและเบิกจ่ายค่าเบี้ยประชุมและค่าใช้จ่ายอื่นที่จำเป็นได้ตามพระราชกฤษฎีกาเบี้ยประชุม
กรรมการ (ฉบบั ท่ี 3) พ.ศ. 2555

-168-

จากประสบการณ์การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในหลายประเทศซึ่งได้อธิบายแล้วในบทที่ 2 สะท้อน
ให้เห็นว่า แม้จะมีการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แต่ภาครัฐส่วนกลาง
และส่วนภูมิภาคยังจำเป็นต้องสนับสนุนส่งเสริมและให้คำปรึกษาทางวิชาการแก่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
การกำหนดให้ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขเป็นรองประธานคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอน
ด้านสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและให้นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดเป็นรองประธาน
คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) จะช่วยอำนวยความสะดวกให้ส่วนราชการในสังกัดกระทรวง
สาธารณสุขสามารถปฏิบัติหน้าที่ “พี่เลี้ยง” ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้อย่างชัดเจนและเป็นรูปธรรม
มากข้นึ กว่าในปจั จุบนั

5.2.2 การแก้ไขกฎระเบียบและการกำหนดแนวทางปฏิบัติให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด
ในการรองรับการถา่ ยโอนโรงพยาบาลสง่ เสรมิ สขุ ภาพตำบล

ในสQวนนี้ ผู-วิจัยพิจารณาใน 2 ประเด็น คือ 1) การแก-ไขกฎระเบียบที่บังคับใช-อยูQในปbจจุบันเพื่อรองรับ
การถQายโอนโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลให-แกQองค*การบริหารสQวนจังหวัด และ 2) การกำหนดแนวทาง
ปฏิบัติให-แกQองค*การบริหารสQวนจังหวัดเพื่อรองรับภารกิจถQายโอนด-านสุขภาพ ซึ่งกระทรวงสาธารณสุข
กระทรวงมหาดไทย และคณะกรรมการการกระจายอำนาจให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นควรดำเนินการให-
แลว- เสรจ็ กอQ นการถาQ ยโอนโรงพยาบาลสQงเสรมิ สขุ ภาพตำบลให-แกอQ งค*การบริหารสQวนจงั หวดั

1) การแกJไขกฎระเบียบที่บังคับใชJอยู7ในปHจจุบันเพื่อรองรับการถ7ายโอนโรงพยาบาล
สง7 เสรมิ สขุ ภาพตำบลใหJแกอ7 งค(การบรหิ ารส7วนจงั หวดั

1.1 จากการสัมภาษณ*ผู-บริหารองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นและผู-อำนวยการ
โรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลที่ได-รับการถQายโอนให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นแล-ว ผู-วิจัยพบวQา
แม-โรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลที่ได-รับการถQายโอนให-แกQองค*กรปกครองสQวนท-องถิ่นโดยสQวนใหญQจะได-รับ
เงินอุดหนุนจากรัฐบาลอยQางเพียงพอและเหมาะสม แตQโรงพยาบาลสQงเสริมสุขภาพตำบลหลายแหQงกลับไมQได-
รับการจัดสรรคQาใช-จQายประจำ (Fixed Costs) และงบบริการสร-างเสริมสุขภาพและปcองกันโรค (Health
Promotion and Disease Prevention: P&P) จากโรงพยาบาลแมQขQายของหน่วยคู่สัญญาของบริการสุขภาพ
ระดับปฐมภูมิ (CUP) โดยที่โรงพยาบาลแม่ข่ายบางแห่งแจ้งว่า ไม่สามารถจัดสรรค่าใช้จ่ายดังกล่าวจากกองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ถ่ายโอนแล้วได้ เนื่องจากขัดต่อระเบียบ
กระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยเงินบำรุงของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 และประกาศ
กระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการ
ของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องและจำเป็นต่อการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขและค่าใช้จ่ายอ่ืน
พ.ศ. 2559 ซึ่งประเด็นปัญหาดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการปรับปรุงแก้ไขก่อนการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริม
สุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด โดยกระทรวงสาธารณสุขควรแก้ไขระเบียบและประกาศ
กระทรวงสาธารณสุขที่กล่าวมาแล้วข้างต้นให้โรงพยาบาลแม่ข่ายสามารถจัดสรรค่าใช้จ่ายประจำและงบบริการ
สร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้แก่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ถ่ายโอนแล้วได้อย่างถูกต้องตาม
กฎหมาย

-16
ภาพท่ี 5-2 การออกแบบโครงสรา4 งการกำ

โรงพยาบาลส;งเสรมิ สุขภาพตำบล

69-
ำกบั ดแู ลและส;งเสรมิ สนับสนนุ การถ;ายโอน
ลใหแ4 กอ; งคกG ารบรหิ ารสว; นจังหวดั

-170-
1.2 โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลที่ได9รับการถ+ายโอนให9องคBกรปกครอง
ส+วนท9องถิ่นแล9วหลายแห+งมีเงินเหลือจ+ายจำนวนมากจากเงินอุดหนุนทั่วไปที่ได9รับการจัดสรรในแต+ละ
ปIงบประมาณ โดยตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยว+าด9วยเงินบำรุงโรงพยาบาลและหน+วยบริการสาธารณสุข
ขององคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น พ.ศ. 2560 และที่แก9ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2561 กำหนดให9เงินเหลือ
จ+ายตกเปVนเงินบำรุงคงเหลือในบัญชีโรงพยาบาลและหน+วยบริการสาธารณสุขเพื่อใช9จ+ายในกรณีที่มี
ความจำเปVนเร+งด+วน โดยไม+ได9กำหนดให9ตกเปVนเงินสะสมขององคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นตามระเบียบ
กระทรวงมหาดไทยว+าด9วยการรับเงิน การเบิกจ+ายเงิน การฝากเงิน การเก็บรักษาเงิน และการตรวจเงินของ
องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น พ.ศ. 2547 นอกจากนี้ ยังกำหนดให9โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลต9องมี
เงินบำรุงคงเหลือในบัญชีอย+างน9อย 200,000 บาท ด9วยเหตุนี้ทำให9โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลที่ได9รับ
การถ+ายโอนให9องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นจำนวนมากมีสภาพคล+องมากกว+าโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบล
อื่นซึ่งยังไม+ได9รับการถ+ายโอนให9แก+องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น อย+างไรก็ตาม ระเบียบกระทรวงมหาดไทย
ว+าด9วยเงินบำรุงโรงพยาบาลและหน+วยบริการสาธารณสุขขององคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น พ.ศ. 2560 และ
ที่แก9ไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2561 ยังจำเปVนต9องได9รับการปรับปรุงแก9ไขในหลายประเด็น ยกตัวอย+างเช+น
ข9อ 10 ที่ให9โรงพยาบาลและหน+วยบริการสาธารณสุขเรียกเก็บค+ารักษาพยาบาลจากผู9รับบริการตามอัตรา
ที่องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นกำหนด แต+ต9องไม+เกินอัตราที่สถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขกำหนด
ซึ่งทำให9องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นไม+มีความเปVนอิสระอย+างแท9จริงในการจัดบริการสุขภาพและบริหาร
งบประมาณของสถานพยาบาลในสังกดั และยงั ไมส+ ะท9อนต9นทนุ ค+าใชจ9 +ายท่แี ทจ9 รงิ ในการจัดบริการสุขภาพ
2) การกำหนดแนวทางปฏิบัติให6แก7องค:การบริหารส7วนจังหวัดเพื่อรองรับภารกิจถ7ายโอน
ด6านสขุ ภาพระดับปฐมภูมิ
2.1) การถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลตามแผนปฏิบัติการกำหนด
ขั้นตอนการกระจายอำนาจให9แก+องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2551 ด9านการถ+ายโอนภารกิจ
เปVนการถ+ายโอนอาคารสถานที่ ทรัพยBสิน หนี้สิน บุคลากร และภารกิจบริการด9านสาธารณสุขให9องคBกร
ปกครองส+วนท9องถิ่น ซึ่งภารกิจบริการด9านสาธารณสุขของโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลประกอบด9วย
การสร9างเสริมสุขภาพ การปeองกันและควบคุมโรค การรักษาพยาบาลในระดับปฐมภูมิ การฟhiนฟูสภาพ และ
การคุ9มครองผู9บริโภค แต+บทบัญญัติแห+งพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให9แก+
องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น พ.ศ. 2542 ในมาตรา 17 (19)24 และกฎกระทรวงมหาดไทย พ.ศ. 2541 ซึ่ง
ออกตามความในพระราชบัญญัติองคBการบริหารส+วนจังหวัด พ.ศ. 254025 ไม+ได9ระบุอย+างชัดเจนว+า ให9องคBการ
บริหารส+วนจังหวัดมีภารกิจด9านการสร9างเสริมสุขภาพ การฟhiนฟูสภาพ และการคุ9มครองผู9บริโภค ในขณะที่
ระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยเงินบำรุงของโรงพยาบาลและหน่วยบริการสาธารณสุขขององค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2560 ได้กำหนดนิยามภารกิจด้านการสาธารณสุขไว้ว่า หมายถึง การส่งเสริมสุขภาพ

24 ในมาตรา 17 (19) ของพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ.
2542 ที่กำหนดให้องค์การบริหารส่วนจังหวัดมีอำนาจหน้าที่จัดให้มีโรงพยาบาลจังหวัด การรักษาพยาบาล การป้องกันและ
ควบคุมโรคติดตอ่
25 กฎกระทรวงมหาดไทย พ.ศ. 2541 ข้อ 14 และ 15 กำหนดให้องค์การบริหารส่วนจังหวัดมีอำนาจหน้าที่ป้องกันและ
บำบดั รักษาโรคและจัดตั้งและบำรงุ สถานพยาบาล

-171-

การฟื้นฟูสมรรถภาพ การรักษาพยาบาล การควบคุม ป้องกัน และกำจัดโรค การศึกษาวิจัยค้นคว้า การชันสูตร
และการวิเคราะห์ทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ การคุ้มครองผู้บริโภคด้านสาธารณสุข และการจัดฝึกอบรม
เกี่ยวกับการสาธารณสุข ทั้งนี้ เพื่อให้องค์การบริหารส่วนจังหวัดที่รับถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ
ตำบลสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพและถูกต้องตามกฎหมาย คณะกรรมการการกระจายอำนาจ
ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจึงควรอาศัยอำนาจตามมาตรา 17 (29) ประกาศกำหนดให้องค์การบริหาร
ส่วนจังหวัดมีอำนาจหน้าที่สร้างเสริมสุขภาพ การป้องกันและควบคุมโรค การรักษาพยาบาลเบื้องต้น การฟื้นฟู
สมรรถภาพทางการแพทย์ และการคุ้มครองผูบ้ ริโภค

2.2) จากการสัมภาษณ์ผู้บริหารโรงพยาบาลแม่ข่ายของหน่วยคู่สัญญาของบริการ
สุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP) พบว่า มีข้อกังวลในการบริหารงบประมาณที่ได้รับจัดสรรจากกองทุนหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติในกรณีที่มีการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลจำนวนมากให้แก่องค์การบริหารส่วน
จังหวัด ซึ่งอาจส่งผลกระทบทางด้านการเงินการคลังต่อโรงพยาบาลแม่ข่ายที่ต้องรับผิดชอบการให้บริการ
ระดับทุติยภูมิ โดยเฉพาะค่าใช้จ่ายประจำ (Fixed Costs) และงบบริการสร9างเสริมสุขภาพและปeองกันโรค
(P&P) ทั้งนี้ ในส+วนที่ผ+านมาได9กล+าวถึงความจำเปVนในการแก9ไขระเบียบและประกาศที่เกี่ยวข9องกับการใช9
จ+ายเงินบำรุงของหน+วยบริการและสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขแล9ว แต+ประเด็นที่โรงพยาบาล
แม+ข+ายกังวล โดยเฉพาะกลุ+มโรงพยาบาลชุมชน คือ การถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลให9แก+
องคBการบริหารส+วนจังหวัดอาจจะทำให9โรงพยาบาลชุมชนประสบปnญหาสภาพคล+องจนท9ายที่สุดส+งผลกระทบ
ต+อระบบสุขภาพในระดับพื้นที่ ดังนั้น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห+งชาติจำเปVนต9องพิจารณาทบทวน
ระเบียบและหลักเกณฑBการจัดสรรงบประมาณตามสิทธิหลักประกันสุขภาพถ9วนหน9าเพื่อรองรับการถ+ายโอน
โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลซึ่งเปVนหน+วยบริการระดับปฐมภูมิให9แก+องคBกรปกครองส+วนท9องถ่ิน
และในขณะเดียวกันก็ต9องคำนึงถึงเสถียรภาพทางการเงินการคลังของสถานบริการระดับทุติยภูมิในพื้นที่ด9วย
อนึ่ง ในระยะเปลี่ยนผ+าน กระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห+งชาติควรซักซ9อม
ทำความเข9าใจให9แก+สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และโรงพยาบาลในสังกัด
เกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห+งชาติให9แก+โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพ
ตำบลที่ถ+ายโอนให9แก+องคBการบริหารส+วนจังหวัด โดยต9องได9รับการสนับสนุนงบประมาณและทรัพยากร
ไม+แตกต+างจากก+อนการถ+ายโอนให9แก+องคBการบริหารส+วนจังหวัด และต9องมีความเสมอภาคและเท+าเทียมกับ
โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลที่ยังไม+ได9ถ+ายโอนให9แก+องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น เพื่อเปVนหลักประกันสิทธิ
การรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐานตามมาตรา 5-8 แห+งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห+งชาติ พ.ศ. 2545
ใหแ9 กป+ ระชาชน

2.3) กระทรวงสาธารณสุขในปnจจุบันมีระบบการส+งต+อข9อมูลตัวชี้วัดด9านสุขภาพ
ที่ก+อให9เกิดดุลยภาพการตรวจสอบถ+วงดุลระหว+าง “ผู9อภิบาลระบบ (Health System Governor)”
“ผู9จ+ายเงิน (Purchaser)” และ “ผู9ให9บริการ (Operator)” ซึ่งเอื้อต+อการถ+ายโอนภารกิจให9องคBกรปกครอง
ส+วนท9องถิ่นโดยที่กระทรวงสาธารณสุขยังสามารถปฏิบัติหน9าที่เปVน “ผู9อภิบาลระบบ” ได9อย+างเปVนรูปธรรม
ผ+านกลไกการส+งมอบตัวชี้วัดและข9อมูลตามพระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. 2535 และที่แก9ไขเพิ่มเติมถึง
(ฉบับที่ 3) พ.ศ. 2561 พระราชบัญญัติโรคติดต+อ พ.ศ. 2558 พระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562
และพระราชบัญญัติควบคุมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล9อม พ.ศ. 2562 ซึ่งนายกองคBการบริหาร

-172-

ส+วนจังหวัดและข9าราชการสังกัดองคBการบริหารส+วนจังหวัดเปVนเจ9าพนักงานตามกฎหมายทั้ง 4 ฉบับอยู+แล9ว
ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุขจึงควรจัดทำแนวทางการบริหารจัดการฐานข9อมูลด9านสุขภาพที่เปVนมาตรฐาน
ให9แก+องคBการบริหารส+วนจังหวัดโดยบูรณาการความร+วมมือกับหน+วยงานอื่น ได9แก+ กระทรวงมหาดไทย
กระทรวงดิจิทัลเพื่อเศรษฐกิจและสังคม และกระทรวงการอุดมศึกษา วิทยาศาสตรB วิจัย และนวัตกรรม
เพื่อพัฒนาระบบฐานข9อมูลด9านสุขภาพที่สามารถเชื่อมโยงกับฐานข9อมูลขององคBการบริหารส+วนจังหวัด
แต+ละแห+ง

2.4) กระทรวงสาธารณสุขควรเร+งรัดออกประกาศทั้งหมดตามพระราชบัญญัติระบบ
สุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 และจัดทำแนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิให9แก+องคBการ
บริหารส+วนจงั หวัด ซ่งึ ความคดิ เหน็ ของผ9ูเขา9 รว+ มเวทวี ิพากษB (รา+ ง) ขอ9 เสนอเชงิ นโยบายในพ้ืนท่ี 4 จังหวัดพบว+า
แม9การถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลให9แก+องคBการบริหารส+วนจังหวัดจะต9องดำเนินการไปตาม
พระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให9แก+องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น พ.ศ. 2542
แต+เนื่องจากการจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิของโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลถือเปVนภารกิจใหม+
ขององคBการบริหารส+วนจังหวัด จึงจำเปVนต9องอาศัยมาตรฐานการดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุขเปVน
แนวทางในการเตรียมความพร9อมรองรับการถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบล โดยกระทรวง
สาธารณสุขควรบูรณาการความร+วมมือกับกรมส+งเสริมการปกครองท9องถิ่นในการซักซ9อมความเข9าใจเรื่อง
มาตรฐานและแนวทางการพัฒนาระบบบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิให9แก+องคBการบริหารส+วนจังหวัด
อย+างต+อเนื่องก+อนการถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบล และดำเนินการซักซ9อมความเข9าใจเปVนประจำ
ทุกปIให9แก+บคุ ลากรองคBการบรหิ ารส+วนจงั หวัด

2.5) กระทรวงมหาดไทยในฐานะส+วนราชการที่มีหน9าที่กำกับดูแลองคBการบริหาร
ส+วนจังหวัดควรกำหนดแนวทางการจัดทำแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ขององคBการบริหารส+วนจังหวัดเพื่อให9
เปVน “พิมพBเขียว (Blueprint)” ด9านการจัดการสุขภาพขององคBการบริหารส+วนจังหวัดในลักษณะเดียวกันกับ
แผนพัฒนาการศึกษาขององคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นในปnจจุบัน ซึ่งจากการระดมความคิดเห็นของผู9เข9าร+วม
เวทีวิพากษB (ร+าง) ข9อเสนอเชิงนโยบายพบว+า แผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ในลักษณะดังกล+าวซึ่งต9องนำไป
บรรจุในแผนพัฒนาองคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นขององคBการบริหารส+วนจังหวัดจะเปVนหลักประกันเสถียรภาพ
และความต+อเนื่องของแผนงานและโครงการที่เกี่ยวข9องกับการจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิและมาตรการ
ส+งเสริมสนับสนุนการดำเนินงานของโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบล กล+าวคือ แม9จะมีการเปลี่ยนแปลงนายก
องคBการบริหารส+วนจังหวัด แผนงานและโครงการด9านสุขภาพก็ยังคงจะได9รับการสนับสนุนเช+นเดิม ประกอบ
กับกระบวนการจัดทำแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ที่กระทรวงมหาดไทยสามารถกำหนดเปVนกระบวนการที่
เปãดโอกาสให9ประชาชนและผู9มีส+วนได9ส+วนเสียมีส+วนร+วมอย+างเปVนรูปธรรม ก็จะทำให9การจัดบริการของ
โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลไม+ได9ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงทางการเมืองภายในองคBการบริหารส+วน
จังหวัดและยังสอดคล9องกับหลักการตามพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 อนึ่ง ตามระเบียบ
กระทรวงมหาดไทยว+าด9วยการจัดทำแผนพัฒนาองคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น พ.ศ. 2548 ในข9อ 5
ปลัดกระทรวงมหาดไทยมีอำนาจกำหนดหลักเกณฑBและวิธีปฏิบัติเพื่อดำเนินการให9เปVนไปตามระเบียบซึ่ง
สามารถกำหนดให9องคBการบริหารส+วนจังหวัดบรรจุประเด็นยุทธศาสตรBที่สำคัญและจำเปVนต+อการพัฒนางาน
ด9านสาธารณสุขและการบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิในแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ได9 ยกตัวอย+างเช+น

-173-

ประเด็นยุทธศาสตรBการบริการการแพทยBฉุกเฉินและการส+งต+อผู9ปåวย ประเด็นยุทธศาสตรBการแพทยBแผนไทย
และการแพทยแB ผนไทยประยกุ ตB และประเด็นยทุ ธศาสตรกB ารพัฒนางานสาธารณสขุ มลู ฐาน เปVนตน9

2.6) ตามที่ได9กล+าวมาแล9วในบทที่ 4 แนวทางการถ+ายโอนบุคลากรโรงพยาบาล
ส+งเสริมสุขภาพตำบลให9เทศบาลและองคBการบริหารส+วนตำบลเปVนการถ+ายโอนบุคลากร ตำแหน+ง และ
งบประมาณที่เปVนเงินเดือนและสิทธิสวัสดิการที่ได9จากรัฐ โดยไม+นับรวมเปVนค+าใช9จ+ายด9านบุคลากรขององคBกร
ปกครองส+วนท9องถิ่นตามความในมาตรา 35 แห+งพระราชบัญญัติระเบียบบริหารงานบุคคลส+วนท9องถิ่น พ.ศ.
2542 อย+างไรก็ตาม ตำแหน+งดังกล+าวเปVนตำแหน+งเฉพาะตัว เมื่อบุคลากรที่ครองตำแหน+งนั้นโอนย9ายไป
ครองตำแหน+งอื่น หรือโอนย9ายไปองคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นอื่น หรือลาออกจากราชการ ตำแหน+งดังกล+าว
จะถูกยุบไปโดยปริยาย ทำให9องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นต9องแบกรับภาระทางงบประมาณในการขอเปãด
ตำแหน+งทดแทนและบรรจุบุคลากรใหม+ ซึ่งจะถือเปVนค+าใช9จ+ายด9านบุคลากรตามความในมาตรา 35 แห+ง
พระราชบัญญัติระเบียบบริหารงานบุคคลส+วนท9องถิ่น พ.ศ. 2542 และอาจส+งผลให9ค+าใช9จ+ายด9านบุคลากรของ
องคBการบริหารส+วนจังหวัดสูงกว+าร9อยละ 40 ของรายจ+ายทั้งหมดตามที่กฎหมายกำหนดเปVนเพดานค+าใช9จ+าย
ด9านบุคลากรขององคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น ดังนั้น คณะกรรมการการกระจายอำนาจให9แก+องคBกรปกครอง
ส+วนท9องถิ่นควรประกาศกำหนดให9การถ+ายโอนบุคลากรโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลให9แก+องคBกร
ปกครองส+วนท9องถิ่นเปVนภารกิจที่ต9องได9รับการสนับสนุนงบประมาณในการบรรจุแต+งตั้งบุคลากรใหม+
เพื่อทดแทนบุคลากรถ+ายโอนที่เกษียณอายุราชการ ลาออก หรือได9รับการปรับปรุงตำแหน+งที่สูงขึ้นในแท+งอื่น
หรืออาจกำหนดแนวทางการจ9างบุคลากรรูปแบบอื่นที่ยืดหยุ+น คล+องตัว และเหมาะสมกับการบริหารภารกิจ
ด9านสุขภาพในสถานการณBปnจจุบัน อาทิเช+น การจ9างเหมาบริการสถานพยาบาลภาคเอกชน เปVนต9น ซึ่งจะ
กลา+ วถงึ ในข9อ 5.3

5.3 “ขั้นตอนปลายน้ำ” การออกแบบแนวทางการปฏิบัติงานด้านสุขภาพระดับปฐมภูมิของ
องคก์ ารบรหิ ารส่วนจังหวัด

ในขั้นตอนปลายน้ำของการออกแบบข9อเสนอเชิงนโยบายในการถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพ
ตำบลให9แก+องคBการบริหารส+วนจังหวัด คือ การออกแบบแนวทางปฏิบัติงานด9านสุขภาพระดับปฐมภูมิ
ขององคBการบริหารส+วนจังหวัดภายหลังการถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลซึ่งเปVนข9อเสนอเชิง
นโยบายคล9ายกับขั้นตอนกลางน้ำ แต+ความแตกต+าง คือ ข9อเสนอเชิงนโยบายในขั้นตอนปลายน้ำเปVนทางเลือก
ที่ส+วนราชการและหน+วยงานที่เกี่ยวข9องสามารถดำเนินการในช+วงระยะเวลาใดก็ได9 หรืออาจดำเนินการควบค+ู
กบั การดำเนินการในข้ันตอนกลางนำ้ ข9อเสนอเชงิ นโยบายในข้นั ตอนปลายนำ้ ประกอบด9วย

1) โครงสร9างการบริหารงานด9านสุขภาพระดับปฐมภูมิขององคBการบริหารส+วนจังหวัดที่ได9รับ
การถ+ายโอนโรงพยาบาลสง+ เสริมสุขภาพตำบล

2) หลักเกณฑBการจัดสรรงบประมาณที่เปVนเงินอุดหนุนทั่วไปเพื่อสนับสนุนการจัดบริการด9าน
สาธารณสขุ ขององคBกรปกครองสว+ นทอ9 งถิ่น

3) แนวทางการบริหารงานบคุ คลด9านสุขภาพขององคBการบรหิ ารส+วนจงั หวัด

-174-
4) การพัฒนาการเช่ือมประสานระบบสขุ ภาพในระดบั พ้นื ท่ี

ภาพที่ 5-3 ข6อเสนอเชิงนโยบายในขัน้ ตอนปลายนำ้

5.3.1 โครงสรา้ งการบรหิ ารงานด้านสขุ ภาพระดบั ปฐมภมู ขิ ององคก์ ารบริหารส่วนจงั หวัด
จากเวทีวิพากษB (ร+าง) ข9อเสนอเชิงนโยบายใน 4 พื้นที่ ผู9บริหารองคBการบริหารส+วนจังหวัดมีข9อสังเกต
ว+า การถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลให9แก+องคBการบริหารส+วนจังหวัดจะทำให9องคBการบริหารส+วน
จังหวัดมี “พื้นที่ตำบล” ในการปฏิบัติหน9าที่ ซึ่งแตกต+างจากในปnจจุบันที่พื้นที่รับผิดชอบขององคBการบริหาร
ส+วนจังหวัดตามพระราชบัญญัติองคBการบริหารส+วนจังหวัด พ.ศ. 2540 คือ พื้นที่จังหวัด ทั้งนี้ ก+อนปI
พ.ศ. 2540 องคBการบริหารส+วนจังหวัดจะมีศูนยBสาขาในระดับอำเภอที่รับผิดชอบงานช+างและโยธาธิการ
แต+ในปnจจุบันโครงสร9างศูนยBสาขานั้นไม+มีแล9ว ผู9บริหารองคBการบริหารส+วนจังหวัดที่เข9าร+วมเวทีวิพากษB (ร+าง)
ข9อเสนอเชิงนโยบายจึงเห็นด9วยกับการปรับปรุงโครงสร9างสำนักหรือกองสาธารณสุขขององคBการบริหารส+วน
จังหวัดเพื่อรองรับการถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบล สำหรับรายละเอียดข9อเสนอเชิงนโยบาย
เก่ียวกบั โครงสร9างการบริหารงานด9านสุขภาพระดับปฐมภูมขิ ององคกB ารบริหารส+วนจังหวดั มีดังน้ี

1) การถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลให9แก+เทศบาลและองคBการบริหารส+วน
ตำบลในระยะที่ผ+านมาเปVนการถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลจำนวนไม+มากให9แก+องคBกรปกครอง
ส+วนท9องถิ่น แต+สำหรับการถ+ายโอนให9แก+องคBการบริหารส+วนจังหวัดจะทำให9เกิดรูปแบบการบริหารจัดการ
โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลในระดับพื้นที่ที่หลากหลาย เนื่องจากในบางจังหวัด องคBการบริหารส+วน
จังหวัดอาจประสงคBรับการถ+ายโอนทั้งจังหวัด ในขณะที่ องคBการบริหารส+วนจังหวัดอาจพิจารณารับถ+ายโอน
โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลเปVนกลุ+มอำเภอ ดังนั้น คณะกรรมการกลางข9าราชการองคBการบริหารส+วน
จังหวัด (ก.จ.) ซึ่งเปVนผู9กำหนดแนวทางการจัดทำโครงสร9างและอัตรากำลังขององคBการบริหารส+วนจังหวัดตาม
พระราชบัญญัติระเบียบบริหารงานบุคคลส+วนท9องถิ่น พ.ศ. 2542 จึงควรออกแบบโครงสร9างสำนักหรือกอง

-175-

สาธารณสุของคBการบริหารส+วนจังหวัดที่เปVนฝåายกำกับดูแลโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลให9มีความยืดหย+ุน
คล+องตัว และรองรับความหลากหลายของการรับถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสขุ ภาพตำบล

2) จากประสบการณBการบริหารงานด9านสุขภาพระดับปฐมภูมิของกรุงเทพมหานครซึ่งได9
อธิบายแล9วในบทที่ 4 องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่นขนาดใหญ+ที่มีพื้นที่รับผิดชอบกว9างขวางควรมี “พิมพBเขียว
(Blueprint)” ด9านสุขภาพเปVนเข็มทิศในการบริหารภารกิจ งบประมาณ และกำลังคนด9านสุขภาพ ดังน้ัน
องคBการบริหารส+วนจังหวัดควรมีคณะกรรมการกำหนดนโยบาย คือ คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.)
ทำหน9าทกี่ ำหนดแผนยทุ ธศาสตรดB า9 นสขุ ภาพขององคBการบริหารส+วนจงั หวัด และส+งเสรมิ สนบั สนุน และกำกบั
ดูแลหน+วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ โดยมีกองหรือสำนักสาธารณสุของคBการบริหารส+วนจังหวัดเปVนฝåาย
เลขานุการ

3) องคBการบริหารส+วนจังหวัดบางแห+งอาจรับการถ+ายโอนโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบล
ทั้งจังหวัดหรือจำนวนมากกว+า 10 แห+ง และเนื่องจากแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจให9แก+
องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ไม+ได9กำหนดให9มีการถ+ายโอนสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ
และองคBการบริหารส+วนจังหวัดไม+มีโครงสร9างในระดับอำเภอ ทั้งนี้ คณะกรรมการกลางข9าราชการองคBการ
บริหารส+วนจังหวัดควรกำหนดให9โรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลแต+ละแห+งเปVนหน+วยงานระดับกลุ+มหรือ
ฝåายภายในกองหรือสำนักสาธารณสุของคBการบริหารส+วนจังหวัด และเปãดโอกาสให9องคBการบริหารส+วนจังหวัด
พิจารณาจัดตั้ง “กลุ+มภารกิจ” ที่มีโครงสร9างอย+างไม+เปVนทางการคล9ายกับสำนักงานสาธารณสุขอำเภอเพ่ือ
กำกบั ดแู ลกล+มุ โรงพยาบาลส+งเสรมิ สขุ ภาพตำบลจำนวนมากกว+า 1 แหง+ ในระดับพ้ืนท่ี

4) จากภาพที่ 5-4 โครงสร9างการบริหารงานด9านสุขภาพระดับปฐมภูมิขององคBการบริหาร
ส+วนจังหวัดควรแบ+งเปVน 3 ช+วงชั้น ช+วงชั้นแรกคือ คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นท่ี (กสพ.) ซึ่งมีสำนักหรือ
กองสาธารณสุของคกB ารบริหารส+วนจงั หวัดเปVนฝåายเลขานุการ ช+วงชน้ั ท่ี 2 คือ คณะอนุกรรมการสุขภาพระดบั
กลุ+มพื้นที่ซึ่งองคBการบริหารส+วนจังหวัดอาจมีได9มากกว+า 1 กลุ+มพื้นที่ โดยมีกลุ+มภารกิจกลุ+มพื้นที่สุขภาพตาม
ข9อ 3) ซึ่งเปVนโครงสร9างอย+างไม+เปVนทางการของสำนักหรือกองสาธารณสุของคBการบริหารส+วนจังหวัดเปVน
ฝåายเลขานุการของคณะอนุกรรมการและรับผิดชอบการกำกับดูแลโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลตาม
จำนวนทอ่ี งคBการบริหารสว+ นจังหวัดกำหนด และช+วงชั้นท่ี 3 คอื คณะกรรมการยทุ ธศาสตรBโรงพยาบาลส+งเสริม
สุขภาพตำบลทำหน9าที่จัดทำแผนบริการ (Service Plan) ของโรงพยาบาลส+งเสริมสุขภาพตำบลแต+ละแห+งและ
กำกับดแู ลการดำเนินการตามแผนบรกิ ารนั้น

5) ใน (ร+าง) ข9อเสนอเชิงนโยบายฉบับแรกของผู9วิจัยได9เสนอองคBประกอบของคณะกรรมการ
ในแต+ละช+วงชั้นตามข9อ 4) เสนอให9 คณะกรรมการประกอบด9วยตัวแทนจากจตุภาคี คือ ราชการบริหารส+วน
ภูมิภาค องคBกรปกครองส+วนท9องถิ่น เครือข+ายภาคประชาชน และตัวแทนผู9ประกอบวิชาชีพทางการแพทยB
พยาบาล และสาธารณสุขในพื้นที่ แต+ผู9เข9าร+วมเวทีวิพากษB (ร+าง) ข9อเสนอเชิงนโยบายโดยส+วนใหญ+ในพื้นที่ 4
จังหวัดเห็นว+า ควรให9ความสำคัญกับตัวแทนจากภาคประชาชนมากกว+าที่ปรากฏในข9อเสนอเชิงนโยบาย
โดยผู9เข9าร+วมเวทีวิพากษBจาก จ.ศรีสะเกษ และ จ.สุพรรณบุรี เสนอให9องคBประกอบคณะกรรมการแต+ละช+วงชั้น
ครึ่งหนึ่งมาจากภาคประชาชนและภาคเอกชนในพื้นที่ (เช+น คลินิกเอกชน ร9านขายยา เปVนต9น) เพื่อให9
สอดคล9องกับหลักการกระจายอำนาจและหลักการปกครองตนเองของชมุ ชนท9องถิ่นอย+างแท9จรงิ

-17
ภาพที่ 5-4 ขอ, เสนอโครงสรา, งการบริหารงานดา, นส

76-
สขุ ภาพระดับปฐมภูมขิ ององคกA ารบรหิ ารสวB นจังหวดั

-177-

5.3.2 หลักเกณฑ์การจัดสรรงบประมาณที่เป็นเงินอุดหนุนทั่วไปเพื่อสนับสนุนการจัดบริการด้าน
สาธารณสุขขององค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่น

ในป%จจุบันรัฐบาลจัดสรรเงินอุดหนุน 2 ประเภทเพื่อส<งเสริมการกระจายอำนาจดAานสาธารณสุข
ในแต<ละปGงบประมาณ คือ เงินอุดหนุนทั่วไปที่จัดสรรใหAแก<องคLกรปกครองส<วนทAองถิ่นที่ไดAรับการถ<ายโอน
โรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลที่ถ<ายโอนแลAว โดยโรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลจะไดAรับแห<งละ
1,000,000 บาท และเงินอุดหนุนเฉพาะกิจสำหรับการจัดซื้อยา เวชภัณฑLที่ไม<ใช<ยา ครุภัณฑLทางการแพทยL
และการก<อสรAางอาคารสถานที่ ซึ่งจากเวทีวิพากษL (ร<าง) ขAอเสนอเชิงนโยบาย ผูAเขAาร<วมเวทีมีขAอสังเกตว<า
ในกรณีที่ถ<ายโอนโรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลใหAแก<องคLกรปกครองส<วนทAองถิ่นมากขึ้นจะทำใหAหน<วยรับ
งบประมาณหมวดเงินอุดหนุนทั่วไปมีจำนวนมากขึ้นดAวย รัฐบาลอาจจำเป]นตAองใชAเกลี่ยเงินอุดหนุนจาก
หมวดอื่นแทนการเพิ่มงบประมาณที่จัดสรรเป]นเงินอุดหนุนใหAแก<องคLกรปกครองส<วนทAองถิ่น เช<น เงินอุดหนุน
การก<อสรAางและซ<อมแซมถนน แหล<งน้ำ เป]นตAน อย<างไรก็ตาม องคLการบริหารส<วนจังหวัดเป]นหน<วยรับ
งบประมาณตรงจากรัฐตามพระราชบัญญัติวิธีการงบประมาณ พ.ศ. 2561 ซึ่งอาจถูกปรับลดงบประมาณ
เงินอุดหนุนในขั้นตอนการพิจารณาของสำนักงบประมาณ ขั้นตอนการพิจารณาของคณะรัฐมนตรี และขั้นตอน
การพิจารณาร<างพระราชบัญญัติงบประมาณรายจ<ายประจำปGของสภาผูAแทนราษฎร ซึ่งอาจทำใหAองคLการ
บริหารส<วนจังหวัดไดAรับการจัดสรรเงินอุดหนุนนAอยกว<าที่เทศบาลและองคLการบริหารส<วนตำบลที่ไดAรับ
การถา< ยโอนโรงพยาบาลส<งเสริมสขุ ภาพตำบลเคยไดรA ับการจดั สรร

ดังนั้น รัฐบาลจึงตAองกำหนดหลักเกณฑLการจัดสรรเงินอุดหนุนทั่วไปใหAแก<องคLกรปกครองส<วนทAองถิ่น
ที่ไดAรับการถ<ายโอนโรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบล โดยผูAวิจัยไดAลงพื้นที่เก็บรวบรวมขAอมูลค<าใชAจ<ายที่เกิดขึ้น
จริงยAอนหลัง 3 ปG (พ.ศ. 2562-2564) ของกลุ<มตัวอย<างโรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลจำนวน 20 แห<ง
(ตารางที่ 5-2)

ตารางที่ 5-2 จำนวนกลุ<มตัวอย<างโรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลที่ใชAวิเคราะหLตAนทุนค<าใชAจ<ายใน
การบริหารงานสาธารณสุข การสรAางเสริมสุขภาพและควบคุมปhองกันโรค และการบริการ
เวชปฏบิ ัติครอบครวั (แบง< ตามภูมภิ าคและขนาด)

ภมู ภิ าค รพ.สต. ขนาดเล็ก รพ.สต. ขนาดกลาง รพ.สต. ขนาดใหญ>
ภาคเหนอื
ภาคกลางและตะวนั ออก รับผดิ ชอบประชากรนอ/ ยกว2า รบั ผดิ ชอบประชากร รับผดิ ชอบประชากรมากกวา2
ภาคตะวันออกเฉยี งเหนอื 3,000 คน 3,000-8,000 คน 8,000 คน
ภาคใตGและตะวนั ตก
3 แหง% - 1 แหง%
2 แห%ง 5 แห%ง 2 แห%ง
2 แห%ง 2 แห%ง 2 แหง%
1 แห%ง
- -

การวิเคราะหLตAนทุนค<าใชAจ<ายของโรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลในการศึกษานี้แบ<งเป]น 2 ส<วน
คือ 1) การวิเคราะหLตAนทุนค<าใชAจ<ายตามรายการ (Line Item) และ 2) การวิเคราะหLตAนทุนค<าใชAจ<ายตาม
แผนงาน (Program) โดยมีหลักการพื้นฐาน คือ ไม<นับรวมค<าใชAจ<ายตามที่ไดAรับการสนับสนุนจากกองทุน

-178-

หลักประกันสุขภาพแห<งชาติ ไดAแก< ค<ายา เวชภัณฑL และอุปกรณLทางการแพทยL และเงินเดือนขAาราชการและ
พนกั งานกระทรวงสาธารณสุข26

1) การวิเคราะหJตGนทุนค>าใชGจ>ายตามรายการ (Line Item) แบ<งรายการค<าใชAจ<ายเป]น
7 หมวด คือ 1) ค<าใชAสอย ไดAแก< เงินเดือนบุคลากรสายงานสนับสนุน เช<น ผูAช<วยนักกายภาพบำบัด ผูAช<วย
นักวิชาการสาธารณสุข พนักงานธุรการ คนขับรถ คนทำความสะอาด เป]นตAน 2) ค<าวัสดุ 3) ค<าเดินทาง
ไปราชการ 4) ค<าตอบแทนเจAาหนAาที่ 5) ค<าสาธารณูปโภค 6) ค<าดำเนินงานโครงการส<งเสริมสุขภาพเชิงรุก
และ 7) ค<าใชAจ<ายอื่น ไดAแก< ค<าถ<ายเอกสาร ค<าซ<อมบำรุงยานพาหนะ และค<าประกันยานพาหนะ ทั้งนี้ จาก
ตารางท่ี 5-3 พบวา<

1.1) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลขนาดเล็กรับผิดชอบประชากรน้อยกว่า
3,000 คน มีค่าใช้จ่ายทั้งหมดโดยเฉลี่ย 1,056,389 บาทต่อปี โดยหมวดที่มีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยสูงสุด 3 อันดับแรก
คือ ค่าใช้สอย (380,026 บาท) ค่าดำเนินงานโครงการส่งเสริมสุขภาพเชิงรุก (275,957 บาท) และค่าตอบแทน
เจา้ หน้าท่ี (139,813 บาท)

1.2) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลขนาดกลางรับผิดชอบประชากรระหว่าง
3,000 – 8,000 คน มีค่าใช้จ่ายทั้งหมดโดยเฉลี่ย 1,620,917 บาทต่อปี โดยหมวดที่มีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยสูงสุด คือ
ค่าใช้สอย (664,277 บาท) ค่าดำเนินงานโครงการส่งเสริมสุขภาพเชิงรุก (381,756 บาท) และค่าตอบแทน
เจา้ หนา้ ที่ (189,761 บาท)

1.3) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลขนาดใหญ่รับผิดชอบประชากรมากกว่า
8,000 คน มีค่าใช้จ่ายทั้งหมดโดยเฉลี่ย 2,536,813 บาทต่อปี โดยหมวดที่มีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยสูงสุด คือ ค่าใช้สอย
(1,143,779 บาท) ค่าดำเนินงานโครงการส่งเสริมสุขภาพเชิงรุก (513,431 บาท) และค่าตอบแทนเจ้าหน้าท่ี
(311,056 บาท)

ตารางที่ 5-3 ค<าเฉลี่ยรายจ<ายของกลุ<มตัวอย<างโรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบล 20 แห<ง ยAอนหลัง 3 ปG
(พ.ศ. 2562-2564) (แบ<งตามรายการ)

รายการ คา่ เฉล่ียย้อนหลัง 3 ปี (พ.ศ. 2562-2564)
รพ.สต. ขนาดเลก็ รพ.สต. ขนาดกลาง รพ.สต. ขนาดใหญ่
1. คา่ ใช้สอย 380,026 664,277 1,143,779
2. ค่าวสั ดุ
3. ค่าเดนิ ทางไปราชการ 111,951 143,802 264,280
4. ค่าตอบแทนเจา้ หนา้ ท่ี
5. คา่ สาธารณปู โภค 15,374 18,967 20,925
6. คา่ ดำเนนิ งานโครงการสง่ เสริมสุขภาพเชิงรกุ 139,813 189,761 311,056
7. ค่าใช้จ่ายอ่ืน 61,173 90,132 115,805
275,957 381,756 513,431
คา่ ใชจ้ ่ายทง้ั หมด 107,018 132,223 167,536
1,056,389 1,620,917 2,536,813

26 รายงานการวิเคราะหต์ น้ ทนุ ค่าใชจ้ า่ ยของโรงพยาบาลสง่ เสริมสขุ ภาพตำบล 20 แหง่ ปรากฏในภาคผนวก ช

-179-

2) การวิเคราะหJตGนทุนค>าใชGจ>ายตามแผนงานและกิจกรรม แบ<งเป]น 3 แผนงานหลัก คือ
1) แผนงานบริหารสาธารณสุข 2) แผนงานส<งเสริม ปhองกัน และควบคุมโรค และ 3) แผนงานเวชปฏิบัติ
ครอบครัว โดยจากตารางท่ี 5-4 พบว<า

2.1) โรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลขนาดเล็กมีตAนทุนค<าใชAจ<ายยAอนหลัง 3 ปG
สูงที่สุด 695,798 บาทในแผนงานเวชปฏิบัติครอบครัว โดยเฉพาะกิจกรรมรักษาพยาบาลปฐมภูมิ การตรวจ
ประเมินโรคเบื้องตAนและใหAคำปรึกษาดAานสุขภาพ (297,135 บาท) สำหรับแผนงานที่มีตAนทุนค<าใชAจ<าย
รองลงมา คือ แผนงานบริหารสาธารณสุขซึ่งมีค<าเฉลี่ยตAนทุนค<าใชAจ<ายอยู<ที่ 316,613 บาท โดยกิจกรรม
ที่มีตAนทุนค<าใชAจ<ายโดยเฉลี่ยมากที่สุด คือ กิจกรรมบริหารทั่วไป ในขณะที่แผนงานส<งเสริม ปhองกันและ
ควบคุมโรคมีตAนทุนค<าใชAจ<ายต่ำที่สุด คือ 155,858 บาท โดยมีกิจกรรมปhองกันควบคุมโรคที่มีค<าใชAจ<ายสูงสุด
ขAอสังเกตคือ โรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลขนาดเล็กมีตAนทุนค<าใชAจ<ายยAอนหลัง 3 ปGในกิจกรรม
ทันตสาธารณสุขเท<ากับ 0 บาท ทำใหAขอรับการสนับสนุนบุคลากรทันตสาธารณสุขและเวชภัณฑLและอุปกรณL
ทนั ตกรรมจากสำนักงานสาธารณสขุ อำเภอและโรงพยาบาลแมข< า< ย

2.2) โรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลขนาดกลางมีตAนทุนค<าใชAจ<ายยAอนหลัง 3 ปG
สูงที่สุดในแผนงานเวชปฏิบัติครอบครัว 749,095 บาท รองลงมา คือ แผนงานบริหารงานสาธารณสุข
(531,950 บาท) และแผนงานส<งเสริม ปhองกัน และควบคุมโรค (406,775 บาท) และเมื่อพิจารณารายละเอียด
กิจกรรมพบว<า กิจกรรมรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ การตรวจประเมินโรคเบื้องตAนและใหAคำปรึกษาดAาน
สุขภาพมีค<าใชAจ<ายมากทีส่ ุด คือ 356,970 บาท รองลงมาคือ กิจกรรมบริหารทั่วไป (338,757 บาท)

2.3) โรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลขนาดใหญ<มีตAนทุนค<าใชAจ<ายยAอนหลังสูงที่สุด
ในแผนงานเวชปฏิบัติครอบครัว 1,260,995 บาท รองลงมาคือ แผนงานบริหารงานสาธารณสุข (736,457
บาท) และแผนงานสง< เสริม ปhองกัน และควบคมุ โรค (577,069 บาท) ในทำนองเดียวกันกับโรงพยาบาล
ส<งเสริมสุขภาพตำบลขนาดเล็กและขนาดกลาง กิจกรรมที่มีตAนทุนค<าใชAจ<ายเฉลี่ย 3 ปGสูงสุด คือ กิจกรรม
รักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ การตรวจประเมินโรคเบื้องตAน และใหAคำปรึกษาดAานสุขภาพ (640,633 บาท)
รองลงมาคอื กิจกรรมบริหารท่วั ไป (452,689 บาท)

กล<าวโดยสรุป คือ ตAนทุนค<าใชAจ<ายโดยส<วนใหญ<ของกลุ<มตัวอย<างโรงพยาบาลส<งเสริม
สุขภาพตำบล (ทั้งขนาดเล็ก ขนาดกลาง และขนาดใหญ<) เกิดจากแผนงานเวชปฏิบัติครอบครัวโดยกิจกรรมที่มี
ตAนทุนค<าใชAจ<ายโดยเฉลี่ยสูงสุด คือ กิจกรรมรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ การตรวจประเมินโรคเบื้องตAน และ
ใหAคำปรึกษาดAานสุขภาพ แผนงานที่มีตAนทุนค<าใชAจ<ายสูงเป]นอันดับ 2 คือ แผนงานบริหารงานสาธารณสุขซ่ึง
กิจกรรมบริหารทั่วไปมีตAนทุนค<าใชAจ<ายสูงสุด และแผนงานส<งเสริม ปhองกัน และควบคุมโรคซึ่งกิจกรรมปhองกัน
ควบคุมโรคมตี Aนทุนคา< ใชAจา< ยสูงสดุ

เมื่อพิจารณาตAนทุนค<าใชAจ<ายต<อประชากรในแต<ละแผนงาน พบว<า โรงพยาบาลส<งเสริม
สุขภาพตำบลขนาดเล็กมีตAนทุนค<าใชAจ<ายต<อประชากรในแผนงานบริหารงานสาธารณสุขสูงสุด (22.60 บาทต<อ
ประชากร 1 คน) รองลงมาคือ โรงพยาบาลส<งเสริมสุขภาพตำบลขนาดกลาง (13.90 บาทต<อประชากร 1 คน)
และโรงพยาบาลสง< เสรมิ สขุ ภาพตำบลขนาดใหญ< (12.61 บาทต<อประชากร 1 คน)

-18
ตารางท่ี 5-4 ผลการวเิ คราะหต- น/ ทนุ คา3 ใชจ/ า3 ยของโรงพยาบาลส3งเสริมสุขภาพตำบล (

80-
(แบง3 ตามแผนงาน)

-181-

สำหรับแผนงานส-งเสริม ป2องกัน และควบคุมโรค โรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลขนาด
กลางมีตBนทุนค-าใชBจ-ายโดยเฉลี่ยต-อประชากรสูงสุด (10.63 บาทต-อประชากร 1 คน) รองลงมา คือโรงพยาบาล
ส-งเสริมสุขภาพตำบลขนาดใหญ- (9.88 บาทต-อประชากร 1 คน) และโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลขนาด
เล็ก (4.07 บาทต-อประชากร 1 คน)

แผนงานเวชปฏิบัติครอบครัวเปYนแผนงานที่กลุ-มตัวอย-างโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล
มีตBนทุนค-าใชBจ-ายโดยเฉลี่ยสูงสุดเมื่อเปรียบเทียบกับแผนงานบริหารสาธารณสุขและแผนงานส-งเสริม ป2องกัน
และควบคุมโรค และโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลขนาดเล็กมีตBนทุนค-าใชBจ-ายโดยเฉลี่ยสูงที่สุด รองลงมา
คือ โรงพยาบาลส-งเสรมิ สุขภาพขนาดใหญแ- ละขนาดกลาง

สำนักงบประมาณ สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหBแก-องค\กรปกครองส-วน
ทBองถิ่น และกรมส-งเสริมการปกครองทBองถิ่นสามารถใชBขBอมูลตBนทุนค-าใชBจ-ายโดยเฉลี่ยต-อประชากรเปYน
หลักเกณฑ\ในการจัดสรรเงินอุดหนุนเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสาธารณสุขขององค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นที่
ไดBรับการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล เพื่อใหBสามารถจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิไดBอย-าง
เหมาะสมและสอดคลอB งกับพระราชบัญญตั ิระบบสุขภาพปฐมภมู ิ พ.ศ. 2562

นอกจากนี้ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขควรเร่งรัดเสนอต่อคณะกรรมการระบบ
สุขภาพปฐมภูมิให้ออกประกาศว่าด้วยค่าใช้จ่ายที่จำเป็นต่อการบริการสุขภาพปฐมภูมิ และร่วมกับสำนักงาน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติปรับปรุงแนวทางการจัดสรรงบสนับสนุนการบริการสุขภาพปฐมภูมิตามประกาศ
คณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิ โดยแบ่งแยกระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิและระบบบริการสุขภาพใน
ระดับที่สูงขึ้น เพื่อไม่ให้โรงพยาบาลแข่งขันกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลในการจัดบริการสุขภาพ
ปฐมภูมอิ ันจะทำใหเ้ กิดการปฏบิ ัติงานทซี่ ้ำซ้อนกนั

5.3.3 แนวทางการบริหารงานบุคคลดา้ นสุขภาพขององค์การบรหิ ารสว่ นจงั หวัด
1) ระเบียบกระทรวงมหาดไทยว-าดBวยเงินค-าตอบแทนเจBาหนBาที่ที่ปฏิบัติงานใหBหน-วยบริการ

สาธารณสุขขององค\กรปกครองส-วนทBองถิ่น พ.ศ. 2562 กำหนดใหBองค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นสามารถ
พิจารณาจ-ายเงินค-าตอบแทนใหBแก-เจBาหนBาที่ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลและหน-วยบริการสาธารณสุขของ
องค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นไดB เพื่อเพิ่มพูนประสิทธิภาพและเสริมสรBางแรงจูงใจ และเปYนค-าตอบแทนใน
การปฏิบัติงานทั้งในและนอกเวลาราชการในหน-วยบริการสาธารณสุขหรือนอกหน-วยบริการสาธารณสุขหรือ
แมBกระทั่งต-างหน-วยบริการสาธารณสุข อย-างไรก็ตาม ระเบียบดังกล-าวยังไม-ครอบคลุมถึงกรณีเจBาหนBาท่ี
ที่ปฏิบัติงานแบบไม-เต็มเวลา (Part-time Employee) นอกจากนี้ ผูBเขBาร-วมเวทีวิพากษ\ (ร-าง) ขBอเสนอเชิง
นโยบายในบางจงั หวัดใหคB วามเห็นวา- กรมส-งเสริมการปกครองทอB งถ่ินควรกำหนดแนวทางการจาB งเหมาบริการ
คณะผูBใหBบริการทางการแพทย\และบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิจากสถานพยาบาลภาคเอกชนเพื่อใหBองค\กร
ปกครองส-วนทBองถิ่นสามารถดำเนินการในกรณีที่ไม-สามารถบรรจุแต-งตั้งบุคลากรทางการแพทย\ พยาบาลและ
สาธารณสขุ

2) กระทรวงสาธารณสุข กรมส-งเสริมการปกครองทBองถิ่น และสำนักงานคณะกรรมการ
การกระจายอำนาจใหBแก-องค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นควรบูรณาการความร-วมมือในการส-งเสริมและสนับสนุน

-182-

ใหBองค\การบริหารส-วนจังหวัดสามารถวางแผนกำลังคนดBานสุขภาพในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาวไดB
โดยเฉพาะแพทย\เวชศาสตร\ครอบครัว แพทย\เวชกิจฉุกเฉิน และบุคลากรสหวิชาชีพ ทั้งนี้ สมาคมองค\การ
บริหารส-วนจังหวัดแห-งประเทศไทยและองค\การบริหารส-วนจังหวัดที่รับการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริม
สุขภาพตำบลควรสรBางความร-วมมือกับสถาบันพระบรมราชชนกและสำนักงานปลัดกระทรวงการอุดมศึกษา
วิทยาศาสตร\ วิจัย และนวัตกรรม ในการวางแผนการผลิตแพทย\เวชศาสตร\ครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ และ
บคุ ลากรสหวิชาชีพ

5.3.4 การพฒั นาการเช่ือมประสานระบบสขุ ภาพในระดับพืน้ ที่
เจตนารมณ\ของการกระจายอำนาจใหBแก-องค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นและแนวคิดการกระจายอำนาจ
ดBานสุขภาพใหBแก-ชุมชนและองค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นของ Bossert (2008) คือ การมอบอำนาจการตัดสินใจ
ในการดูแลคุณภาพชีวิตประชาชน โดยเฉพาะการดูแลสุขภาพในองค\รวม ใหBแก-องค\กรปกครองส-วนทBองถิ่น
ซึ่งเปYนหน-วยงานการปกครองที่เปwดโอกาสใหBประชาชนมีส-วนร-วมในการบริหารจัดการผ-านการเลือกตั้ง
ผBูบรหิ ารองคก\ รปกครองสว- นทBองถิน่ และกลไกการทำประชาคมแผนพฒั นาทอB งถิน่ และขBอบญั ญตั ิทอB งถิน่
การจัดการสุขภาพปฐมภูมิเปYนทั้งศาสตร\และศิลปyและมีขอบเขตการดำเนินงานครอบคลุมหลายมิติ
ของวิถีชีวิตประชาชน รวมทั้งตBองเชื่อมโยงกับบริการสุขภาพในระดับทุติยภูมิและตติยภูมิอย-างใกลBชิด โดยมี
เป2าหมายสูงสุด คือ ประชาชนมีความรูBและความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองโดยไม-รอใหBเกิดอาการ
เจ็บปzวยเพื่อรับการรักษาพยาบาลจากบุคลากรทางการแพทย\เพียงอย-างเดียว กล-าวในอีกนัยยะหนึ่ง ระบบ
สุขภาพปฐมภูมิ คือ ระบบสุขภาพที่มุ-งหมายใหBประชาชนและชุมชนสามารถพึ่งพาตนเองไดBอย-างมีคุณภาพ
โดยไม-ตBองอาศัยแต-เพียงบุคลากรทางการแพทย\และสาธารณสุข ดังนั้น โจทย\ของการถ-ายโอนโรงพยาบาล
ส-งเสริมสุขภาพตำบลใหBแก-องค\การบริหารส-วนจังหวัดจึงไม-ใช-การกระจายอำนาจใหBแก-องค\กรปกครองส-วน
ทBองถิ่นเพียงมิติเดียว แต-หมายถึงการพลิกโฉมระบบสุขภาพปฐมภูมิซึ่งควรเปYนระบบบริการสุขภาพที่อยู-
ใกลBชิดครัวเรือนและประชาชน แต-ในอดีตที่ผ-านมาจนถึงป{จจุบันยังอยู-ภายใตBระบบรัฐราชการรวมศูนย\ที่ไม-
สามารถกระจายทรัพยากร บคุ ลากร และความรูใB หแB กค- รัวเรือน ประชาชน และชมุ ชนไดBอย-างมปี ระสทิ ธิภาพ
ระบบสุขภาพปฐมภูมิภายใตBความรับผิดชอบขององค\การบริหารส-วนจังหวัดถือเปYนสิ่งใหม-ที่จะ
พลิกโฉมระบบสุขภาพปฐมภูมิของประเทศ เนื่องจากที่ผ-านมาแมBจะมีการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพ
ตำบลใหBแก-เทศบาลและองค\การบริหารส-วนตำบล แต-เปYนการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล 1-2
แห-งใหBแก-แต-ละองค\กรปกครองส-วนทBองถิ่น ในขณะที่การถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลใหBแก-
องค\การบริหารส-วนจังหวัดอาจจะทำใหBเกิดการถ-ายโอนหน-วยบริการปฐมภูมิทั้งจังหวัดซึ่งย-อมก-อใหBเกิด
ความกังวลต-อระบบบริการสุขภาพในระดับจังหวัดและศักยภาพขององค\การบริหารส-วนจังหวัด โดยเฉพาะ
ความกังวลต-อบทบาทของผูBบริหารองค\การบริหารส-วนจังหวัดซึ่งเปYนขBาราชการการเมืองในการบริหารจัดการ
โรงพยาบาลส-งเสริมสขุ ภาพตำบล

1) การเสริมสร+างความเข+มแข็งของคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขประจำอำเภอ
(คปสอ.) และคณะกรรมการบริหารเครือขBายหนBวยบริการ (CUP) กระทรวงสาธารณสุขควรพัฒนา
สมรรถนะและบ-มเพาะสาธารณสุขอำเภอรุ-นใหม-ใหBเปYน “ผูBประสานงานมืออาชีพ” ที่มีทัศนคติและ
ความสามารถในการทำงานร-วม (Collaboration) กับทุกภาคส-วนไดBโดยไม-ยึดติดกับสายงานการบังคับบัญชา

-183-

รวมทั้งเสริมสรBางความเขBมแข็งของคณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขประจำอำเภอ (คปสอ.) ใหBเปYน
ระบบนิเวศที่เอื้อต-อการทำงานแบบบูรณาการและการระดมทรัพยากรของหน-วยบริการสาธารณสุขที่มี
ความหลากหลายในระดับอำเภอ สำหรับคณะกรรมการบริหารเครือข-ายหน-วยบริการ (CUP) ในหลายพื้นที่
ประกอบดBวยผูBแทนองค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นและผูBแทนภาคประชาชนทำใหBเกิดการบูรณาการการทำงาน
ดBานสาธารณสุขในระดับพื้นที่ซึ่งคณะกรรมการบริหารเครือข-ายหน-วยบริการ (CUP) จะเปYนกลไกสำคัญช-วย
เติมเต็มทรัพยากร งบประมาณ และบุคลากร (แพทย\และพยาบาลวิชาชีพ) ใหBแก-โรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพ
ตำบลที่ไดBรับการถ-ายโอนใหBแก-องค\การบริหารส-วนจังหวัดไดB โดยเฉพาะในช-วงระยะเปลี่ยนผ-านเพื่อไม-ใหB
กระทบต-อการใหBบริการแก-ประชาชน นอกจากนี้ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย และองค\การ
บริหารส-วนจังหวัดควรแสวงหาแนวทางลดความซ้ำซBอนหรือแนวทางการบูรณาการคณะกรรมการประสานงาน
สาธารณสุขประจำอำเภอ (คปสอ.) คณะกรรมการบริหารเครือข-ายหน-วยบริการ (CUP) คณะกรรมการพัฒนา
คุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) และคณะอนุกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ของคณะกรรมการสุขภาพระดับ
พื้นที่ (กสพ.) ขององค\การบริหารส-วนจังหวัด เพื่อยกระดับคณะกรรมการระดับอำเภอทั้ง 4 ชุดใหBเปYนกลไก
ที่มีประสิทธิภาพในการเชื่อมโยงโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลที่ไดBรับการถ-ายโอนใหBแก-องค\การบริหาร
ส-วนจังหวัดกับหน-วยบริการและส-วนราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขในพื้นที่ซึ่งจะทำใหBบริการสุขภาพ
ปฐมภูมิมีคุณภาพและสอดคลBองกับมาตรฐานตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห-งชาติ พ.ศ. 2545
และพระราชบัญญัตริ ะบบสขุ ภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562

2) การเสริมสร+างความเข+มแข็งของคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ผูBวิจัยเสนอ
ใหBองค\การบริหารส-วนจังหวัดจัดตั้งคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ประกอบดBวยสมาชิกจาก
ทุกภาคส-วน รวมทั้งส-วนราชการสังกัดกระทรวงสาธารณสุขในพื้นท่ีเพื่อเปYนองค\กรกำหนดนโยบาย (Policy
Formulation) กำกับติดตาม (Monitoring) สนับสนุนส-งเสริม (Support) และอภิบาลระบบสุขภาพปฐมภูมิ
(Health System Governance) ในระดับพื้นที่เพื่อรองรับการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล
โดยบทบาทในการกำหนดนโยบายของคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ คือ การกำหนดยุทธศาสตร\หรือ
แผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ขององค\การบริหารส-วนจังหวัดซึ่งประกอบดBวยวิสัยทัศน\ พันธกิจ ประเด็น
ยุทธศาสตร\ แผนงาน และโครงการต-าง ๆ ที่เกี่ยวขBองกับงานดBานสาธารณสุข เพื่อนำไปประกอบการจัดทำ
แผนพัฒนาทBองถิ่น 5 ปçและขBอบัญญัติงบประมาณรายจ-ายประจำปçขององค\การบริหารส-วนจังหวัด และ
ยังสามารถออกแบบใหBคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ของแต-ละองค\การบริหารส-วนจังหวัดเปYนองค\กรกลาง
บริหารฐานขBอมูลกลางเกี่ยวกับสุขภาพประชากรและเชื่อมโยงกับฐานขBอมูลของกระทรวงสาธารณสุข
ซึ่งฐานขBอมูลขององค\การบริหารส-วนจังหวัดควรประกอบดBวยขBอมูลสุขภาพประชากรขั้นต่ำที่กระทรวง
สาธารณสุขกำหนดและขBอมูลอื่นซึ่งเปYนตัวชี้วัดที่เหมาะสมและสอดคลBองกับบริบทของแต-ละจังหวัด ทั้งนี้
ความเขBมแข็งของคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) และการมีแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ของ
องค\การบริหารส-วนจังหวัดจะช-วยลดผลกระทบจากการผัดเปลี่ยนผูBบริหารองค\การบริหารส-วนจังหวัด
ซึ่งมีที่มาจากการเลือกตั้งโดยตรงของประชาชน และลดป{ญหาที่อาจเกิดขึ้นจากการแทรกแซงทางการเมือง
ของนักการเมืองทBองถิ่นในระบบบริการสุขภาพของโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล อนึ่ง หัวใจสำคัญของ
คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ขององค\การบริหารส-วนจังหวัด คือ กระบวนการจัดทำแผนพัฒนาสุขภาพ
ระดับพื้นท่ีซึ่งเปิดโอกาสให้ทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมตามแนวคิดนโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ (Healthy Public
Policy) โดยการมีส่วนร่วมของประชาชนตามเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 และ

-184-

การเชื่อมต่อและแลกเปลี่ยนข้อมูลสุขภาพประชากรระหว่างองค์การบริหารส่วนจังหวัดและหน่วยงานในสังกัด
กระทรวงสาธารณสุข

3) กลไกสBงเสริมการมีสBวนรBวมขององคQกรปกครองสBวนท+องถิ่นระดับลBาง (Lower-tiered
Local Government) การถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลใหBแก-องค\การบริหารส-วนจังหวัดเปYน
ปรากฎการณ\ใหมข- องการกระจายอำนาจดBานสุขภาพ เนื่องจากองค\การบริหารส-วนจังหวัดตามพระราชบัญญัติ
องค\การบริหารส-วนจังหวัด พ.ศ. 2540 ถือเปYนองค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นระดับบน (Upper-tiered Local
Government) ซึ่งมีพื้นที่จังหวัดเปYนพื้นที่รับผิดชอบ ในขณะที่เทศบาลและองค\การบริหารส-วนตำบลเปYน
องค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นระดับล-าง (Lower-tiered Local Government) รับผิดชอบพื้นที่ซึ่งมีขอบเขต
เฉพาะ ดังนั้น จึงเกิดคำถามว-า เทศบาลและองค\การบริหารส-วนตำบลที่อยู-ในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาล
ส-งเสริมสุขภาพตำบลที่ไดBรับการถ-ายโอนใหBแก-องค\การบริหารส-วนจังหวัดจะมีบทบาทหนBาที่อย-างไร
โดยเฉพาะบทบาทของกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับทBองถิ่นหรือตำบลของเทศบาลและองค\การบริหาร
ส-วนตำบล ในการนี้ เพื่อใหBองค\การบริหารจังหวัดสามารถบูรณาการความร-วมมือกับเทศบาลและองค\การ
บริหารส-วนตำบลในการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิไดB กระทรวงมหาดไทยในฐานะผูBกำกับดูแลองค\กรปกครอง
ส-วนทBองถิ่นสามารถกำหนดแนวทางการประสานแผนพัฒนาสุขภาพหรือแผนพัฒนาสาธารณสุขขององค\กร
ปกครองส-วนทBองถิ่นที่เปwดโอกาสใหBเกิดการระดมทรัพยากร งบประมาณ และบุคลากรในระดับชุมชนและ
ระดับอำเภอโดยใชBระเบียบกระทรวงมหาดไทยว-าดBวยการจัดทำแผนพัฒนาองค\กรปกครองส-วนทBองถิ่น พ.ศ.
2548 และที่แกBไขเพิ่มเติม นอกจากนี้ กระทรวงมหาดไทยยังสามารถสนับสนุนและส-งเสริมใหBองค\การบริหาร
ส-วนจังหวัดจัดทำบริการสุขภาพปฐมภูมิร-วมกับเทศบาลและองค\การบริหารส-วนตำบลในพื้นที่รับผิดชอบของ
โรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลโดยใชBประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหBแก-องค\กรปกครองส-วน
ทอB งถ่นิ เรอ่ื ง การทำความตกลงร-วมมือจัดทำบรกิ ารสาธารณะขององคก\ รปกครองส-วนทBองถนิ่

5.4 การวิเคราะห์ฉากทัศน์อนาคต (Scenario Analysis) ของการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาล
สง่ เสริมสุขภาพตำบลใหแ้ กอ่ งคก์ ารบริหารส่วนจังหวดั

5.4.1 สรุปบทวิเคราะห์นโยบาย ขั้นตอน และกลไกการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขในปัจจุบัน
และตัวชี้วัดการติดตามและประเมินผลส่วนราชการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและกองสาธารณสุของค์การ
บริหารส่วนจงั หวัด

ในภาพรวมถือว-า ส-วนราชการและหน-วยงานที่เกี่ยวขBองในการถ-ายโอนภารกิจดBานสาธารณสุขไดB
ดำเนินการแกBไข “จุดเจ็บปวด (Pain Point)” ของการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลใหBองค\กร
ปกครองส-วนทBองถิ่นไดBอย-างเปYนรูปธรรม ซึง่ สามารถสรุปไดB 3 ประเดน็ คอื

1) ระบบส-งต-อขBอมูลและตัวชี้วัดดBานสุขภาพที่ชัดเจน ครอบคลุม และมีสภาพบังคับตาม
กฎหมาย 4 ฉบับ คือ พระราชบัญญัติการสาธารณสุข พ.ศ. 2535 และที่แกBไขเพิ่มเติมถึง (ฉบับที่ 3) พ.ศ.
2561 พระราชบัญญัติโรคติดต-อ พ.ศ. 2558 พระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ. 2562 และ
พระราชบญั ญัตคิ วบคุมโรคจากการประกอบอาชพี และสิง่ แวดลอB ม พ.ศ. 2562

-185-

2) เสBนทางความกBาวหนBาทางวิชาชีพของบุคลากรสังกัดองค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นใน
แท-งทั่วไปและแท-งวิชาการที่มีหลักเกณฑ\และมาตรฐานชัดเจนขึ้น สามารถป2องกันการแทรกแซงทางการเมือง
ของผบูB รหิ ารองคก\ รปกครองสว- นทBองถน่ิ ไดB

3) ระเบียบกระทรวงมหาดไทยว-าดBวยเงินบำรุงโรงพยาบาลและหน-วยบริการสาธารณสุข
ขององค\กรปกครองส-วนทBองถิ่น พ.ศ. 2560 และที่แกBไขเพิ่มเติม (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2561 และระเบียบ
กระทรวงมหาดไทยว-าดBวยเงินค-าตอบแทนเจBาหนBาที่ที่ปฏิบัติงานใหBหน-วยบริการสาธารณสุขขององค\กร
ปกครองส-วนทBองถิ่น พ.ศ. 2562 ทำใหBการบริหารจัดการโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลขององค\กรปกครอง
ส-วนทBองถิน่ มีความคล-องตวั มากขน้ึ

อย-างไรก็ตาม ส-วนราชการที่กำหนดนโยบาย อภิบาลระบบสุขภาพทBองถิ่น และส-งเสริมสนับสนุน
การถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล คือ สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหBแก-องค\กร
ปกครองส-วนทBองถิ่น สำนักสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ
กองสาธารณสุขทBองถิ่น กรมส-งเสริมการปกครองทBองถิ่น มีกรอบอัตรากำลังและโครงสรBางที่ไม-เอื้อต-อ
การปฏิบัติหนBาที่ส-งเสริมการกระจายอำนาจดBานสาธารณสุข โดยจากการสัมภาษณ\ผูBใหBขBอมูลหลักพบว-า
ส-วนราชการทั้ง 3 แห-งมีขBอจำกัดดBานบุคลากรทั้งในเชิงปริมาณและคุณภาพ และยังตBองรับผิดชอบงานประจำ
(Routine) เปYนหลัก ไดBแก- บันทึกขBอมูลเขBาสู-ระบบคอมพิวเตอร\ การจัดทำวาระการประชุม ทำใหBไม-สามารถ
ปฏิบัติหนBาที่ดBานนโยบายและส-งเสริมการปกครองทBองถิ่นเชิงรุกไดB นอกจากนี้ สำนักสนับสนุนระบบสุขภาพ
ปฐมภูมิ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และกองสาธารณสุขทBองถิ่น กรมส-งเสริมการปกครองทBองถิ่น
ยงั ไม-มีโครงสราB งอยา- งเปนY ทางการตามกฎกระทรวง

ทั้งนี้ การกระจายอำนาจดBานสุขภาพไม-ไดBเกี่ยวขBองกับการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล
ใหBแก-องค\กรปกครองส-วนทBองถิ่นเพียงอย-างเดียว แต-ยังครอบคลุมการปรับเปลี่ยนบทบาทและการพัฒนา
ศักยภาพของส-วนราชการ หน-วยงานที่เกี่ยวขBอง และองค\การบริหารส-วนจังหวัด ซึ่งเปYนกระบวนการภายหลัง
การถ-ายโอนภารกิจที่ตBองมีการติดตามและประเมินผลทั้ง 2 ส-วน คือ องค\การบริหารส-วนจังหวัดและ
ส-วนราชการและหน-วยงานท่ีทำหนBาที่เปYน “พี่เลี้ยง” สนับสนุนและส-งเสริมองค\การบริหารส-วนจังหวัด
โดยผูBวิจัยเสนอตัวชี้วัดสมรรถนะ 5 ดBาน คือ บุคลากร งบประมาณ โครงสรBางองค\กร ภาวะผูBนำ และกลไก
การบริหาร (ตารางที่ 5-5)

-186-

ตารางท่ี 5-5 สมรรถนะและตัวชี้วัดความเขBมแข็งของส-วนราชการและหน-วยงานที่เกี่ยวขBองกับการกำหนด
นโยบาย อภิบาลระบบสุขภาพทBองถิ่น และส-งเสริมสนับสนุนการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริม
สุขภาพตำบลใหBแก-องค\การบริหารส-วนจังหวัด และกองสาธารณสุขขององค\การบริหาร
สว- นจังหวดั

สมรรถนะ ตวั ชีว้ ัดสำหรับสว2 นราชการ ตัวช้วี ัดสำหรับกองสาธารณสขุ อบจ.
1. บุคลากร § จำนวนบุคลากรและแผนอตั รากำลังมี § จำนวนบุคลากรและแผนอัตรากำลงั ที่
2. งบประมาณ
3. โครงสรา้ งองคก์ ร ความเหมาะสมกับพันธกิจของหน่วยงาน เหมาะสมในการบรหิ ารจัดการและกำกบั
หรือไม่ ดแู ล รพ.สต.
4. ภาวะผนู้ ำ § ความรู้ ความสามารถ ประสบการณ์ และ § ความรู้ ความสามารถ ประสบการณ์ และ
เจตคตบิ ุคลากรต่อการกระจายอำนาจด้าน เจตคติบคุ ลากรตอ่ การจดั บรกิ ารสุขภาพ
5. กลไกการบรหิ าร สุขภาพ ปฐมภูมิ
§ ความเหมาะสมและเพยี งพอทางดา้ น § ความเหมาะสมและเพยี งพอทางด้าน
งบประมาณในการขบั เคลอื่ นพนั ธกจิ หลัก งบประมาณในการบริหารและพัฒนาระบบ
ในการบรหิ ารกระบวนการถ่ายโอน รพ.สต. สุขภาพปฐมภูมิของ อบจ.
§ หนว่ ยงานมีโครงสรา้ งองคก์ รเปน็ ส่วนราชการ § โครงสร้างกองสาธารณสขุ อบจ. เออื้ ตอ่
ตามกฎกระทรวงหรือไม่ เพือ่ เป็นเครอ่ื งยืนยัน การบรหิ าร รพ.สต. ในสงั กดั อบจ. และ
เสถยี รภาพและความยงั่ ยนื ของการกระจาย การพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมขิ อง อบจ.
อำนาจดา้ นสขุ ภาพ หรือไม่
§ หนว่ ยงานมกี ารแบ่งสว่ นงานภายในอยา่ ง
เหมาะสมหรอื ไมเ่ พอ่ื ขับเคล่ือนพันธกิจของ § เจตคติ ความรู้ความเขา้ ใจ และความทุ่มเท
หน่วยงาน โดยเฉพาะการประสานงานกับ ของผอู้ ำนวยการกองสาธารณสุข อบจ. ตอ่
อบจ. และสว่ นราชการอน่ื การพฒั นาระบบสขุ ภาพปฐมภูมิ
§ เจตคติและความทุม่ เทของผบู้ รหิ ารทีเ่ ปน็
ผู้บังคับบัญชาของหน่วยงานต่อการกระจาย § นโยบายและวสิ ยั ทัศนข์ องนายก อบจ. ต่อ
อำนาจดา้ นสขุ ภาพในฐานะวาระสำคญั การพัฒนาระบบสขุ ภาพปฐมภูมิ
(Agenda) ของรฐั บาล
§ หวั หนา้ หน่วยงานสามารถทุม่ เทเวลาและ § กองสาธารณสขุ อบจ. มีเทคโนโลยีและ
ความสามารถเพือ่ การขบั เคล่อื นการกระจาย แนวทางการกำกับดูแล รพ.สต. ในสงั กดั
อำนาจดา้ นสุขภาพหรือไม่ อบจ. ที่เหมาะสมและมปี ระสิทธภิ าพหรอื ไม่
§ หนว่ ยงานมเี ทคโนโลยีและแนวทาง
การประสานงานกบั อบจ. และส่วนราชการ § กองสาธารณสุข อบจ. มีแนวทางทชี่ ัดเจน
อ่นื ท่ีเหมาะสมหรอื ไม่ และเป็นรปู ธรรมในการสง่ เสรมิ และยกระดบั
§ ความยดื หยุ่นคลอ่ งตัวของกฎระเบียบ รพ.สต. ใหเ้ ปน็ หน่วยบรกิ ารปฐมภูมแิ ละ
หน่วยงานในการทำงานเชิงรกุ ในฐานะ เครอื ข่ายหน่วยบริการปฐมภูมติ าม พ.ร.บ.
หนว่ ยงานพ่ีเลี้ยงใหแ้ ก่ อบจ. ระบบสุขภาพปฐมภมู ิ พ.ศ. 2562

-187-

5.4.2 ฉากทัศน์การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพตำบลใหอ้ งคก์ ารบรหิ ารสว่ นจังหวัด

จากการสำรวจความคิดเห็นของผูBเขBาร-วมเวทีวิพากษ\ (ร-าง) ขBอเสนอเชิงนโยบายใน 4 จังหวัด ผูBวิจัย
พบว-า ป{จจัยที่มีความไม-แน-นอน (Uncertainty) และน-ากังวลสำหรับบุคลากรองค\การบริหารส-วนจังหวัด
บุคลากรโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล และตัวแทนภาคประชาชนในพื้นที่ คือ ความพรBอมขององค\การ
บริหารส-วนจังหวัดในการรองรับการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบล (รBอยละ 90.38) รองลงมาคือ
ความพรBอมของส-วนราชการและหน-วยงานที่เกี่ยวขBองในการถ-ายโอนโรงพยาบาลส-งเสริมสุขภาพตำบลใหBแก-
องค\การบริหารส-วนจังหวัด (รBอยละ 86.54) (ตารางที่ 5-6) โดยทั้ง 2 ป{จจัยดังกล-าวเปYน “ตัวแปรหลัก (Main
Variable)” ที่มีรายละเอยี ดตอ- ไปนี้

1) ปeจจัยที่ 1 ความเข+มแข็งขององคQการบริหารสBวนจังหวัด ทั้งในดBานเสถียรภาพการเงิน
การคลังและสัดส-วนค-าใชBจ-ายดBานบุคลากร ความสามารถในระดมสรรพกำลังจากองค\กรปกครองส-วนทBองถ่ิน
อื่นในพื้นที่ ส-วนราชการและสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข สถานพยาบาลเอกชน และเครือข-าย
ภาคประชาชน

2) ปeจจัยที่ 2 ความเข+มแข็งของสBวนราชการที่มีหน+าที่กำหนดนโยบายและสBงเสริม
การกระจายอำนาจและการปกครองท+องถิ่น โดยเฉพาะสำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหBแก-
องค\กรปกครองส-วนทBองถิ่น สำนักสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข
และกองสาธารณสุขทBองถ่ิน กรมสง- เสริมการปกครองทอB งถิน่

ตารางท่ี 5-6 ป{จจัยที่มีความไม-แน-นอน (Uncertain Factor) ในมุมมองของผูBเขBาร-วมเวทีวิพากษ\ขBอเสนอ
เชงิ นโยบาย

ปeจจยั ทมี่ คี วามไมแB นนB อน (Uncertainty) และนาB กังวล ความถ่ี (รอ+ ยละ)
1. ความพรอB มและความเขมB แขง็ อบจ. 90.38
2. ความพรอB มและความเขมB แข็งสว- นราชการและหน-วยงานทเ่ี กี่ยวขอB ง 86.54
3. เสถยี รภาพของรัฐบาลชุดปจ{ จบุ นั 61.54
4. สถานการณก\ ารแพร-ระบาดของโรค COVID-19 57.69
5. ความสมัครใจของบคุ ลากร รพ.สต. 55.77
6. สถานการณ\การทจุ รติ ขององคก\ รปกครองสว- นทอB งถิน่ 36.54
7. นโยบายรัฐบาล 23.08
8. สภาพเศรษฐกจิ 17.31
9. อนื่ ๆ 9.62

เมื่อวิเคราะห\ป{จจัยขับเคลื่อนทั้ง 2 ป{จจัยดBวยเทคนิคการวิเคราะห\ฉากทัศน\แบบ 2 ตัวแปร (Double-
variable Scenario Method) ประกอบกับตัวชี้วัดสมรรถนะในตารางที่ 5-5 จะไดBฉากทัศน\ความเปYนไปไดB
4 ฉากทศั น\ (ภาพที่ 5-5)

-18
ภาพท่ี 5-5 ฉากทศั น/อนาคตของการถา7 ยโอนโรงพยาบา

88-
าลสง7 เสริมสขุ ภาพตำบลใหDแกอ7 งค/การบรหิ ารสว7 นจังหวดั

-189-

1) ฉากทัศน+ ก “องค+การบริหารส5วนจังหวัดเข;มแข็ง ส5วนราชการเข;มแข็ง” เป$นฉากทัศน,ท่ี
พึงประสงค, (Desirable Scenario) ซึ่งองค,การบริหารสIวนจังหวัดที่มีความพรNอมทางดNานการเงิน การคลัง
และงบประมาณ และสามารถระดมสรรพกำลังในพื้นที่ไดN ขอรับการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล
จำนวนมากเป$นพวงหนIวยบริการปฐมภูมิ และมีการจัดทำแผนแมIบทเพื่อพัฒนาสุขภาพประชากรระดับพื้นท่ี
ที่บูรณาการความรIวมมือของทุกภาคสIวน รวมทั้งมีการออกแบบโครงสรNางการบริหารงานดNานสาธารณสุข
ทั้งในระดับกองสาธารณสุขขององค,การบริหารสIวนจังหวัด ระดับเขตพื้นที่ (กลุIมพื้นที่โรงพยาบาลสIงเสริม
สุขภาพตำบลหลายแหIงรวมกัน) และระดับโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล โดยมีสIวนราชการในราชการ
บริหารสIวนกลางและราชการบริหารสIวนภูมิภาคที่มีความเขNมแข็งเชIนกัน สIงเสริมและสนับสนุนดNานนโยบาย
และชIวยแกNไขปeญหาจากกฎหมาย และระเบียบกฎเกณฑ,ตIาง ๆ ที่เป$นอุปสรรคไดNทันทIวงที กลIาวในอีกนัยหน่ึง
ในฉากทัศน,นี้ ทั้งองค,การบริหารสIวนจังหวัดและสIวนราชการในราชการบริหารสIวนกลางตNองมีความเขNมแข็ง
เพื่อใหNการขับเคลื่อนระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิมีประสิทธิภาพ และเพื่อใหNองค,การบริหารสIวนจังหวัดเป$น
พี่เลี้ยงเตรียมความพรNอมใหNเทศบาลและองค,การบริหารสIวนตำบลสามารถรับการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริม
สุขภาพตำบลไดใN นอนาคต

2) ฉากทัศน+ ข “องค+การบริหารส5วนจังหวัดเข;มแข็ง ส5วนราชการอ5อนแอ” เป$นฉากทัศน,
ที่เป$นไปไดNสูง (Highly Probable Scenario) ในฉากทัศน,น้ีจะมีองค,การบริหารสIวนจังหวัดหลายแหIงประสงค,
ขอรับการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลทั้งจังหวัด โดยองค,การบริหารสIวนจังหวัดไดNจัดเตรียม
โครงสรNางกองสาธารณสุข แผนอัตรากำลัง 3 ปp และแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่เพื่อรองรับการถIายโอน
โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล แตIเนื่องจากสำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหNแกIองค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่น กรมสIงเสริมการปกครองทNองถิ่น และสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขมีสมรรถนะที่
ไมIเขNมแข็งเพียงพอ เนื่องจากโครงสรNางหนIวยงานภายในที่เกี่ยวขNองกับการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพ
ตำบลที่ไมIเอื้อตIอการทำงานในฐานะ “พี่เลี้ยง” ขององค,การบริหารสIวนจังหวัด รวมทั้งความไมIชัดเจนดNาน
นโยบายและการขัดขวางการกระจายอำนาจของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขและหนIวยงานในสังกัด
ไดNแกI สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ ทั้งหมดนี้จะทำใหNองค,การบริหาร
สIวนจังหวัดที่มีศักยภาพและความสามารถในระดับปานกลางและระดับต่ำไมIกลNาตัดสินใจขอรับถIายโอน
โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล เนื่องจากเห็นวIาเป$นภารกิจที่ตNองอาศัยบุคลากรเฉพาะทางและ
การสนับสนุนความรูNทางวิชาการจากกระทรวงสาธารณสุขในฐานะเจNาของภารกิจเดิม อยIางไรก็ตาม สำนักงาน
คณะกรรมการการกระจายอำนาจใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ
กรมสIงเสริมการปกครองทNองถิ่น อาจใชNองค,การบริหารสIวนจังหวัดบางแหIงที่มีความเขNมแข็งเป$นพื้นที่นำรIอง
การถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลในลักษณะ “กระบะทรายนโยบายสาธารณะ (Public Policy
Sandbox)” และกำกับ ติดตาม และประเมินผลอยIางใกลNชิด เพื่อถอดบทเรียนประกอบการพิจารณาถIายโอน
โรงพยาบาลสงI เสริมสขุ ภาพตำบลในระยะตอI ไป

4) ฉากทัศน+ ค “องค+การบริหารส5วนจังหวัดอ5อนแอ ส5วนราชการอ5อนแอ” เป$นฉากทัศน,
ที่เลวรNายที่สุด (Worst-case Scenario) ซึ่งไมIเพียงจะสIงผลกระทบตIอการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพ
ตำบล แตIจะทำใหNการกระจายอำนาจที่เริ่มตNนขับเคลื่อนตั้งแตIปp พ.ศ. 2542 หยุดชะงักดNวย กลIาวคือ อาจจะ
ไมIเกิดการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNองค,การบริหารสIวนจังหวัดตามแผนปฏิบัติการกำหนด

-190-

แผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ดNานการถIายโอน
ภารกิจ และองค,กรปกครองสIวนทNองถ่ินที่ไดNรับถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลแลNวแตIประสบปeญหา
บางประการทำใหNไมIสามารถบริหารจัดการโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลไดNอยIางมีประสิทธิภาพและ
สIงผลกระทบอยIางรุนแรงตIอระบบสุขภาพปฐมภูมิและสิทธิของประชาชนในการเขNาถึงบริการสุขภาพที่มี
คณุ ภาพ

3) ฉากทัศน+ ง “องค+การบริหารส5วนจังหวัดอ5อนแอ ส5วนราชการเข;มแข็ง” เป$นฉากทัศน,ท่ี
ผิดปกติ (Outlier Scenario) โดยมีองค,การบริหารสIวนจังหวัดจำนวนนNอยที่มีความพรNอมรับการถIายโอน
โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล และสIวนราชการในราชการบริหารสIวนกลาง คือ สำนักงานคณะกรรมการ
การกระจายอำนาจใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และกรมสIงเสริม
การปกครองทNองถิ่น สามารถปฏิรูปโครงสรNางองค,กรและแนวทางปฏิบัติไดNอยIางรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ
จนสIงผลใหNองคาพยพของสIวนราชการทั้งในสIวนกลางและสIวนภูมิภาคดำเนินการเตรียมความพรNอมและ
ชIวยเหลือองค,การบริหารสIวนจังหวัดไดNอยIางเต็มที่และมีประสิทธิภาพ แตIสาเหตุที่ผูNวิจัยระบุวIา ฉากทัศน,นี้
เป$นฉากทัศน,ที่ผิดปกติ เนื่องจากสIวนราชการมีปeญหาในเชิงโครงสรNางองค,กรและกรอบอัตรากำลังบุคลากร
ที่ไมIเอื้อตIอการทำงานเชิงรุก รวมทั้งบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุขจำนวนมากมีกระแสตIอตNานการถIายโอน
โรงพยาบาลสงI เสริมสขุ ภาพตำบลใหNแกอI งคก, ารบริหารสวI นจงั หวดั

อนึ่ง การวิเคราะห,ฉากทัศน,อนาคตเป$นการวิเคราะห,ความเป$นไปไดNในอนาคตซึ่งยังไมIเกิดขึ้น
และมีหลักการที่แตกตIางจากแนวคิดปฏิฐานนิยม (Positivism) ซึ่งเป$นรากฐานของสังคมศาสตร,และ
วิทยาศาสตร,ที่เนNนวิเคราะห,ขNอมูลเชิงประจักษ,หรือหลักฐานเชิงประสบการณ, (Empirical Evidence) ที่
เกิดขึ้นแลNวและเมื่อไดNขNอสรุปจึงนำไปขยายความเพื่ออธิบายสถานการณ,อื่นในปeจจุบันที่เกี่ยวขNองหรือมี
ความใกลNเคียง (Extrapolation) ในทำนองเดียวกัน การวิเคราะห,ฉากทัศน,อนาคตจะใชNขNอมูลการคาดการณ,
อนาคตที่สามารถจัดเก็บไดNจากผูNเชี่ยวชาญและผูNมีสIวนไดNเสีย และนำมาวิเคราะห,และอธิบายในลักษณะ
“เรื่องเลIา (Narrative)” ที่ชี้ใหNเห็นถึงความเป$นไปไดNและรายละเอียดการคาดการณ,สิ่งที่จะเกิดขึ้นในแตIละ
ฉากทัศน, โดยมีวัตถุประสงค,เพื่อใหNผูNกำหนดนโยบายและผูNมีสIวนไดNเสียรIวมกันแสวงหามาตรการเพื่อลด
ผลกระทบจากฉากทศั นท, ีไ่ มพI งึ ประสงค, (Undesirable Scenario) และฉากทัศน,ทม่ี ีความเป$นไปไดNสูง (Highly
Probable Scenario)

ทั้งนี้ จากผลการวิเคราะห,ฉากทัศน,อนาคตขNางตNนทำใหNทราบวIา ฉากทัศน, “องค,การบริหารสIวน
จังหวัดเขNมแข็ง สIวนราชการอIอนแอ” เป$นฉากทัศน,ที่มีความเป$นไปไดNสูง ดังนั้น มาตรการที่หนIวยงานที่
เกี่ยวขNอง ไดNแกI สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น กรมสIงเสริม
การปกครองทNองถิ่น และสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข จะตNองดำเนินการ คือ การปฏิรูปโครงสรNางและ
ระบบการทำงาน รวมทั้งการปรึกษาหารือระหวIางผูNบริหารระดับสูงเพื่อปรับทัศนคติเกี่ยวกับการกระจาย
อำนาจใหNเป$นไปในทิศทางเดียวกัน กลIาวในอีกนัยหนึ่ง คือ การกระจายอำนาจดNานสุขภาพในฉากทัศน,นี้
จะตNองกระทำคูIขนานไปกับการปฏิรูประบบราชการและการเตรียมความพรNอมหนIวยงานภาครัฐสIวนกลางใน
การลดขนาดหนวI ยงานของตนเองและผนั ตวั เป$นหนวI ยงานสIงเสรมิ และสนบั สนุนองคก, รปกครองสวI นทNองถ่ิน

บทท่ี 6

สรุปผลการศกึ ษาและขอ้ เสนอแนะ

แมNการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นจะเป$นไปตาม
แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551
ซึ่งรัฐกำหนดขึ้นตามมาตรา 32 และมาตรา 33 แหIงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจาย
อำนาจใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น พ.ศ. 2542 แตIระหวIางปp พ.ศ. 2551-2563 กระทรวงสาธารณสุข
สามารถถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIเทศบาลและองค,การบริหารสIวนตำบลไดNเพียง 70
แหIงจากจำนวน 9,787 แหIง โดยเทศบาลและองค,การบริหารสIวนตำบลเหลIานี้ผIานการประเมินความพรNอม
ตามเกณฑ,ชี้วัดที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด ทั้งนี้ แผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจใหNแกI
องค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 กำหนดใหNในระยะสุดทNายของแผน หากเทศบาลและ
องค,การบริหารสIวนตำบลที่เหลือยังไมIมีความพรNอมรองรับการถIายโอน กระทรวงสาธารณสุขตNองถIายโอน
โรงพยาบาลสงI เสริมสุขภาพตำบลใหNแกอI งคก, ารบริหารสIวนจังหวัดดำเนนิ การ

สาระสำคัญในบทนี้จะสรุปผลการวิเคราะห,ระบบและโครงสรNางพื้นฐานดNานนโยบายภาครัฐที่เกี่ยวขNอง
กับการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น รวมทั้งอภิปรายผล
การศึกษาเปรียบเทียบกับประสบการณ,การกระจายอำนาจดNานสุขภาพในตIางประเทศ และอธิบายขNอจำกัด
ในการศึกษาและนำเสนอขNอเสนอเชิงนโยบายโดยสังเขปเพื่อใหNสIวนราชการและหนIวยงานที่เกี่ยวขNองนำไป
พิจารณาเตรยี มความพรอN มการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสรมิ สขุ ภาพตำบลใหNแกIองคก, ารบริหารสวI นจงั หวดั

6.1 สรุปผลการวิเคราะห์ระบบการบริหารจัดการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ได้รับ
การถ่ายโอนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและการวิเคราะห์ฉากทัศน์อนาคตเกี่ยวกับ
การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสรมิ สุขภาพตำบลใหแ้ กอ่ งค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น

6.1.1 จากการวิเคราะห,ผลลัพธ,ขั้นปานกลางของสุขภาพ (Intermediate Health Outcome) พบวIา
ประชาชนในพื้นที่องค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นที่โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลไดNรับการถIายโอนแลNว
มีพฤติกรรมการออกกำลังกายอยIางสม่ำเสมอและรับประทานอาหารที่เป$นประโยชน,และถูกสุขลักษณะ
มากกวIาประชาชนในพื้นที่องค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นที่ยังไมIไดNรับการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพ
ตำบลอยIางมีนัยยะสำคัญทางสถิติ สะทNอนใหNเห็นวIา โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอน
ใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นมีผลสัมฤทธิ์ในการสIงเสริมสุขภาพอนามัยของประชาชนมากกวIาโรงพยาบาล
สIงเสริมสุขภาพตำบลที่ยังไมIไดNรับการถIายโอน ทั้งนี้ การสIงเสริมสุขภาพอนามัยถือเป$นหัวใจสำคัญของระบบ
สุขภาพปฐมภูมิซึ่งในระยะยาวจะชIวยลดอัตราการเจ็บปêวยของประชาชนจากโรคเรื้อรังและความแออัดของ
ผูNปêวยในโรงพยาบาลในภาพรวม ตลอดจนลดภาระคIาใชNจIายในการรักษาพยาบาลที่กองทุนหลักประกันสุขภาพ
แหงI ชาตติ อN งแบกรับไวN

-192-

6.1.2 เมื่อเปรียบเทียบผลลัพธ,ดNานสุขภาพประชากรตามตัวชี้วัดสุขภาพปฐมภูมิ (QOF) ของ
โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นแลNวกับโรงพยาบาลสIงเสริม
สุขภาพตำบลที่ยังไมIไดNรับการถIายโอนภายในพื้นที่ใกลNเคียงกัน ระหวIางปp พ.ศ. 2559-2560 และ พ.ศ. 2563-
2564 พบวIา โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นแลNว
มีผลสัมฤทธิ์ในการคัดกรองโรคและการใหNบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิดีขึ้นอยIางมีนัยสำคัญทางสถิติ
โดยเฉพาะการคัดกรองโรคเบาหวานดNวยการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดของประชากรอายุ 35-74 ปp
การคัดกรองความดันโลหิตสูงในประชากรอายุ 35-74 ปp และการรับฝากครรภ,หญิงที่มีครรภ,ครั้งแรกภายใน
12 สัปดาห, และแมNผลสัมฤทธิ์ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุ 30-60 ปpนั้น จะมีแนวโนNมที่ดีข้ึน
แตIกย็ งั ตอN งไดรN บั การพฒั นาตIอไป ในประเด็นผลลพั ธด, าN นสุขภาพประชากร ผูวN จิ ยั มขี อN สรุปอน่ื ดงั น้ี

1) การถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นไมIไดN
ทำใหNผลลัพธ,ดNานสุขภาพประชากรลดลงอยIางมีนัยสำคัญทั้งในเชิงปริมาณและในเชิงสถิติ แมNโรงพยาบาล
สIงเสริมสุขภาพตำบลที่ยังไมไI ดNรับการถIายโอนใหNแกอI งคก, รปกครองสIวนทNองถ่ินจะมีผลลัพธ,ที่ดีกวIาโรงพยาบาล
สIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนแลNวในตัวชี้วัดการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงแตIไมIไดN
มีความแตกตIางกันมาก ในทางกลับกัน โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนแลNวมีผลลัพธ,
ที่ดีกวIาในตัวชี้วัดการรับฝากครรภ,หญิงที่ครรภ,แรกภายใน 12 สัปดาห,และการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
ซึ่งถือเป$นตัวชี้วัดผลลัพธ,ในการการันตีการเขNาถึงบริการสุขภาพปฐมภูมิใหNแกIกลุIมเปราะบางทางสังคม
โดยเฉพาะหญิงต้ังครรภแ, ละสตรีจากครอบครัวยากจน

2) หลักฐานเชิงประจักษ,ที่ไดNจากการสัมภาษณ,ผูNมีสIวนเกี่ยวขNองในการปฏิบัติหนNาที่ของ
โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนแลNว สะทNอนใหNเห็นวIา บทบาทขององค,กรปกครอง
สIวนทNองถิ่นในการบริหารจัดการดNานสุขภาพไมIใชIปeจจัยสำคัญเพียงปeจจัยเดียวที่ทำใหNผลลัพธ,ดNานสุขภาพ
ประชากรมีแนวโนNมที่ดีขึ้น แตIยังตNองอาศัยความเขNมแข็งของสIวนราชการในราชการบริหารสIวนกลาง ไดNแกI
กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย และราชการบริหารสIวนภูมิภาค ไดNแกI สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด
สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และโรงพยาบาลแมIขIายในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เป$นอีกปeจจัยสำคัญ
ในการสIงเสริมและสนับสนุนทางดNานวิชาการใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นที่รับการถIายโอนโรงพยาบาล
สIงเสริมสุขภาพตำบล ซึ่งในการศึกษานี้พบวIา สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ
และโรงพยาบาลแมIขIายไดNปฏิบัติงานเป$น “พี่เลี้ยง” ใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นเป$นอยIางดีสอดคลNอง
กับเจตนารมณ,ของแผนการกระจายอำนาจใหNแกIองค,กรปปกครองสIวนทNองถิ่น (ฉบับท่ี 2) และแผนปฏิบัติการ
กำหนดข้ันตอนการกระจายอำนาจใหNแกIองคก, รปกครองสIวนทNองถ่ิน (ฉบบั ท่ี 2)

3) เจตคติของผูNบริหารองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นเป$นอีกปeจจัยสำคัญที่ทำใหNองค,กรปกครอง
สIวนทNองถิ่นและโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลสามารถยกระดับเป$น “องค,กรแหIงการเรียนรูN (Learning
Organization)” ทพ่ี รอN มรองรบั ภารกจิ ถาI ยโอนดNานสุขภาพและพรNอมเรียนรูNขNอมูลและแนวทางปฏิบัติใหมจI าก
หนIวยงานภายนอก การศึกษาน้ีสะทNอนใหNเห็นวIา ผูNบริหารองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นไมIจำเป$นตNอง
จบการศึกษาทางดNานการแพทย,และสาธารณสุขโดยตรง แตIตNองมี “การเรียนรูNแบบส่ีวงจร (Quadruple
Loop Learning)” คือ เมื่อตรวจสอบพบขNอผิดพลาดขององค,กร ตNองแกNไขขNอผิดพลาดนั้นโดยทบทวนและ

-193-

ปรับเปลี่ยนเปñาหมาย วัฒนธรรมองค,กร นโยบาย และแนวทางปฏิบัติขององค,กรใหNสอดคลNองกับบริบท
สภาพแวดลNอมทพ่ี รNอมเปลย่ี นแปลงตลอดเวลา (Sabinne et al., 2020)

6.1.3 การวิเคราะห,ระบบการบริหารจัดการโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอน
ใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นแลNวโดยเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNยังไมIไดNรับการ
ถIายโอนดNวยแนวคิด “6 องค,ประกอบของระบบสุขภาพ (Six Building Blocks of Health Systems)”
สะทNอนพลวัตรของระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิและการกระจายอำนาจใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถ่ิน
ในประเทศไทยซึ่งไมIใชI “เกมที่มีผลรวมเป$นศูนย, (Zero-sum Game)” แตIเป$นระบบที่มีวิวัฒนาการ
(Evolving System) และแฝงดNวยการประสานความรIวมมือของหลายภาคสIวน โดยเฉพาะกระทรวง
สาธารณสุขและกระทรวงมหาดไทยซึ่งเป$นองคาพยพหลักของระบบบริหารราชการแผIนดินในระดับชาติ
รวมทั้งสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และโรงพยาบาลแมIขIายซึ่งเป$น “พี่เลี้ยง”
ใหแN กอI งคก, รปกครองสวI นทอN งถ่ินในระดบั พน้ื ท่ี ซึง่ สามารถสรุปรายละเอยี ดผลการศกึ ษาไดNดังน้ี

1) มิติการให;บริการ โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนใหNแกIองค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่นแลNวมีคุณภาพการใหNบริการประชาชนและการตอบสนองตIอปeญหาสุขภาพของประชาชน
ดีกวIากIอนการถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น นอกจากนี้ ยังมีการใหNบริการรักษาพยาบาลผูNปêวย
นอกและการดูแลผูNปêวยสูงอายุและผูNปêวยระยะยาวมากกวIาโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลในพื้นที่ใกลNเคียง
ที่ยังไมIไดNรับการถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น โดยองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นที่ไดNรับการถIายโอน
โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลมักบริหารโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลในลักษณะกึ่งอิสระทำใหN
บุคลากรมีความเป$นอิสระในการปฏิบัติหนNาที่มากกวIาสIวนงานภายในอื่นขององค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นและ
ในหลายพื้นที่โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลคือ กลไกหลักในการขับเคลื่อนนโยบายสาธารณสุขขององค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่น

2) มิติด;านบุคลากร แมNการถIายโอนบุคลากรโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIองค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่นในปeจจุบันจะยึดหลัก “งานไป เงนิ ไป ตำแหนงI ไป บคุ ลากรสมคั รใจ” แตIในทางปฏิบัติแลNว
ตำแหนIงของบุคลากรถIายโอนกลับเป$น “ตำแหนIงเฉพาะบุคคล” ซึ่งเมื่อบุคลากรนั้นลาออก โอนยNายไปองค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่นอื่น หรือไดNรับการแตIงตั้งใหNดำรงตำแหนIงที่สูงขึ้น ตำแหนIงที่บุคคลนั้นครองอยูIจะถูกยุบ
โดยปริยาย และเมื่อองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นจะบรรจุแตIงตั้งบุคคลทดแทนก็ตNองใชNเงินรายไดNตนเองซึ่ง
จะถือเป$นรายจIายประจำตามมาตรา 35 แหIงพระราชบัญญัติกำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจใหNแกI
องค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น พ.ศ. 2542 อยIางไรก็ตาม พบวIา โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลขององค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่นในปeจจุบันมีความยืดหยุIนคลIองตัวในการบริหารงานดNานบุคคลมากกวIาโรงพยาบาล
สIงเสริมสุขภาพตำบลที่ยังไมIไดNรับการถIายโอน ทำใหNมีจำนวนบุคลากรมากขึ้นและเพียงพอตIอการใหNบริการ
ประชาชน รวมทั้งความกNาวหนNาทางวิชาชีพของบุคลากรตามระเบียบและประกาศของคณะกรรมการกลาง
ขNาราชการองค,การบริหารสIวนจังหวัดในปeจจุบันมีความชัดเจนและเป$นประโยชน,ตIอบุคลากรโรงพยาบาล
สIงเสริมสขุ ภาพตำบลมากกวIากฎระเบยี บของคณะกรรมการขNาราชการพลเรอื น

3) มิติระบบข;อมูลด;านสุขภาพ พบวIา ในชIวงแรกของการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริม
สุขภาพตำบลใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น ประสบปeญหาการเชื่อมโยงขNอมูลระหวIางองค,กรปกครอง

-194-

สIวนทNองถิ่นและหนIวยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แตIตIอมาก็สามารถแกNไขปeญหาอุปสรรคใน
การเก็บรวบรวมและสIงตIอขNอมูลไดN ซึ่งผูNบริหารองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นโดยสIวนใหญIใหNความรIวมมือ
กับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานสาธารณสุขอำเภอเป$นอยIางดี โดยมีขNอสั่งการใหNสIวนงานภายใน
ที่เกี่ยวขNองพัฒนาระบบขNอมูลใหNสอดคลNองและบูรณาการกับระบบฐานขNอมูลของกระทรวงสาธารณสุข (ระบบ
JHCIS HOSxP และ DHIS) อยIางไรก็ตาม การศึกษานี้พบวIา โครงสรNางการบริหารราชการแผIนดินในปeจจุบัน
เป$นอุปสรรคตIอการบูรณาการความรIวมมือดNานขNอมูลสุขภาพระหวIางกระทรวง แมNในระดับจังหวัดจะมี
ผูNวIาราชการจังหวัดเป$นผูNมีอำนาจหนNาที่กำกับดูแลสIวนราชการในระดับภูมิภาคและองค,กรปกครองสIวน
ทอN งถิ่นก็ตาม

4) มิติการเข;าถึงยา เวชภัณฑ+ที่ไม5ใช5ยา และเครื่องมือทางการแพทย+ที่จำเปWน พบวIา
โรงพยาบาลสงI เสรมิ สขุ ภาพตำบลทไ่ี ดรN บั การถาI ยโอนใหแN กIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นยังคงไดNรับการสนับสนุน
ยาและเวชภัณฑ,ที่ไมIใชIยาที่มีมาตรฐานเดียวกันกับหนIวยบริการปฐมภูมิอื่นที่ยังไมIไดNรับการถIายโอนจาก
โรงพยาบาลแมIขIายหนIวยคูIสัญญาของบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP) นอกจากนี้ ยังไดNรับการสนับสนุน
งบประมาณจากองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นตNนสังกัด และรัฐบาล ทำใหNมียา เวชภัณฑ,ที่ไมIใชIยาและเครื่องมือ
ทางการแพทย, รวมทั้งอาคารสถานทเี่ พยี งพอในการใหNบริการประชาชน

5) มิติการเงิน พบวIา โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนใหNแกIองค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่นแลNวมีแหลIงรายไดNสนับสนุนการดำเนินงานที่มากขึ้นกวIากIอนการถIายโอน โดยเฉพาะ
เงินอุดหนุนทั่วไป เงินอุดหนุนเฉพาะกิจจากรัฐบาล และงบประมาณท่ีองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นตNนสังกัด
สนับสนุน โดยเฉพาะในพื้นที่องค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นขนาดใหญIที่เป$นเทศบาลนครและเทศบาลเมือง
อยIางไรก็ตาม โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นแลNว
ประสบปeญหาอุปสรรคที่เกิดขึ้นจากระเบียบกระทรวงมหาดไทยวIาดNวยเงินทุนหมุนเวียนคIารักษาพยาบาลและ
เวชภัณฑ, พ.ศ. 2530 และที่แกNไขเพิ่มเติม แตIภายหลังจากที่กระทรวงมหาดไทยไดNประกาศใชNระเบียบ
กระทรวงมหาดไทยวIาดNวยเงินบำรุงโรงพยาบาลและหนIวยบริการสาธารณสุขขององค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น
พ.ศ. 2560 และทีแ่ กNไขเพ่มิ เตมิ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2561 และระเบียบกระทรวงมหาดไทยวาI ดNวยเงินคIาตอบแทน
เจNาหนNาที่ที่ปฏิบัติงานใหNแกIหนIวยบริการสาธารณสุขขององค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น พ.ศ. 2562 ทำใหN
แนวทางปฏิบัติดNานการเงิน การคลัง และงบประมาณของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่รับการถIายโอน
ใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นแลNวมีความชัดเจนมากขึ้น นอกจากนี้ แหลIงรายไดNสำคัญของโรงพยาบาล
สIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนใหNแกIเทศบาลและองค,การบริหารสIวนตำบล คือ งบเหมาจ่ายรายหัว
ที่ได้รับการจัดสรรจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติผ่านโรงพยาบาลแม่ข่ายในเครือข่ายหน่วยคู่สัญญา
ของบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP) ซึ่งผู้วิจัยพบว่า เครือข่ายหน่วยคู่สัญญาของบริการสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิมีความหลากหลายในการจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวและค่าบริการสาธารณสุขอื่นให้แก่โรงพยาบาล
ส่งเสริมสุขภาพตำบลที่ได้รับการถ่ายโอนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทำให้การจัดสรรเงินสนับสนุนที่เป็น
คIาใชNจIายประจำ (Fixed Costs) งบบริการสรNางเสริมสุขภาพและปñองกันโรค (Health Promotion and
Disease Prevention: P&P) คIาใชNจIายตามเกณฑ,คุณภาพผลงานตัวชี้วัดสุขภาพปฐมภูมิ (QOF) งบคIาเสื่อม
จากการบริการ และค่าใช้จ่ายบริการแพทย์แผนไทยและแพทย์แผนไทยประยุกต์ มีความแตกต่างกันในแต่ละ
พนื้ ท่ี

-195-

6) มิติภาวะผู;นำและธรรมาภิบาล พบวIาผูNบริหารองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นโดยสIวนใหญI
ใหNความเป$นอิสระแกIบุคลากรโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลในระดับปานกลางถึงระดับมาก ประกอบกับ
สายงานการบังคับบัญชาที่สั้นกวIาสIวนราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขทำใหNการบริหารจัดการภายใน
ของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นแลNวมีความยืดหยIุน
คลIองตัวมากกวIากIอนการถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น โดยเฉพาะกระบวนการจัดซื้อจัดจNาง
และการขออนมุ ัติโครงการ นอกจากน้ี

6.1.3 สำหรับการมีสIวนรIวมของประชาชนนั้น พบวIา ตัวแทนภาคประชาชนโดยสIวนใหญIมีมุมมอง
ที่แตกตIางจากกระบวนทัศน,แบบดั้งเดิมที่เนNนการรับฟeงความคิดเห็นของประชาชนกIอนการถIายโอนภารกิจ
ซึ่งสามารถสรุปไดNดังนี้ โดยสรุปไดNวIา การรับฟeงความคิดเห็นของประชาชนเป$นแนวคิดที่ดี แตIในเชิงปฏิบัติ
หลายปeจจัยสIงผลกระทบตIอการมีสIวนรIวมของประชาชน ยกตัวอยIางเชIน ภารกิจสIวนตัวและภาระทาง
ครอบครัว รวมทั้งอิทธิพลทางการเมืองของผูNมีสIวนไดNสIวนเสียทั้งจากฝêายการเมืองและฝêายขNาราชการประจำ
ในพื้นที่ ทำใหNประชาชนไมIเขNารIวมเวทีการรับฟeงความคิดเห็น นอกจากนี้ การจัดรับฟeงความคิดเห็นหลายคร้ัง
เกินความจำเป$นยังทำใหNประชาชนเกิด “ภาวะเบื่อหนIายตIอการมีสIวนรIวม (Participation Fatigue)”
และตัดสินใจไมIเขNารIวมเวทีรับฟeงความคิดเห็น ในทางกลับกัน ประชาชนตNองการรับทราบขNอมูลเกี่ยวกับ
การถIายโอนภารกิจดNานสุขภาพใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น โดยเฉพาะผลกระทบที่จะเกิดขึ้นตIอ
การบริการของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลและแนวทางการบริหารจัดการผลกระทบนั้น ยกตัวอยIางเชIน
แนวทางการชดเชยสิทธิประโยชน,ที่ประชาชนในฐานะผูNบริโภคอาจสูญเสียไป และหาการบริการโรงพยาบาล
สIงเสริมสุขภาพตำบลจะดีขึ้นภายหลังการถIายโอน การบริการนั้นจะดีขึ้นอยIางไร ทั้งนี้ การกระจายอำนาจ
ใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นเป$นหัวใจสำคัญของระบอบประชาธิปไตย แตIควรมีกลไกการมีสIวนรIวม
ของประชาชนภายหลังการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNชัดเจนซึ่งเป$นสิ่งที่ตัวแทน
ภาคประชาชนตNองการทราบ โดยเฉพาะกลไกการตรวจสอบการทำงานของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพ
ตำบลในลักษณะการตรวจสอบโดยภาคสงั คม (Social Audit)

6.1.4 โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นแลNว
มีชIองทางใหNภาคประชาชนมีสIวนรIวมในการวางแผนดำเนินงานดNานสุขภาพของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพ
ตำบลมากกวIากIอนการถIายโอน อยIางไรก็ตาม แมNกฎหมายที่เกี่ยวขNองจะกำหนดใหNเทศบาลและองค,การ
บริหารสIวนตำบลสIงเสริมการมีสIวนรIวมของประชาชนในการจัดทำแผนพัฒนาองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นและ
เทศบัญญัติ/ขNอบัญญัติงบประมาณรายจIายประจำปp รวมทั้งการติดตามประเมินผลการดำเนินงานขององค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่น แตIยังไมIปรากฏแนวทางหรือชIองทางการมีสIวนรIวมของประชาชนในกระบวนการจัดทำ
แผนพัฒนาสุขภาพหรือแผนดำเนินงานของหนIวยบริการสาธารณสุขและโรงพยาบาลขององค,กรปกครองสIวน
ทอN งถ่นิ ไดโN ดยตรง

6.1.5 การศึกษานี้พบวIา โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลที่ไดNรับการถIายโอนใหNแกIองค,กรปกครอง
สIวนทNองถิ่นแลNวยังมีความสัมพันธ,ที่ดีและใกลNชิดกับหนIวยงานภายนอกองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น ไดNแกI
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ โรงพยาบาลแมIขIายของเครือขIายหนIวยคูIสัญญา
บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP) และคณะกรรมการดNานสาธารณสุขระดับพื้นที่ ไดNแกI คณะกรรมการ
ประสานงานสาธารณสุขระดับจังหวัด (คปสจ.) คณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอำเภอ (คปสอ.)

-196-

และคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) อยIางไรก็ตาม การศึกษานี้พบวIา อุปสรรคใน
การทำงานเชิงเครือขIายของหนIวยบริการสุขภาพในประเทศไทยไมIไดNเกิดจากองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น
ทั้งหมด แตIเป$นผลพวงจากการปฏิรูปกระทรวงสาธารณสุขในชIวงปp พ.ศ. 2550 – 2554 และนโยบายรัฐบาล
ที่ผIานมาซึ่งทำใหNเกิดหนIวยงานใหมIภายในกระทรวงสาธารณสุขที่มีกลไกการทำงานและ “เครือขIายมวลชน”
ในระดับภูมิภาคที่ทับซNอนกัน ยกตัวอยIางเชIน คณะกรรมการสาธารณสุขจังหวัด คณะกรรมการประสานงาน
สาธารณสุขระดับอำเภอ (คปสอ.) คณะกรรมการบริหารเครือขIายหนIวยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ (CUP)
คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) คณะกรรมการเขตสุขภาพเพื่อประชาชน (กขป.)
คณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) และคณะอนุกรรมการควบคุมคุณภาพและ
มาตรฐานบริการสาธารณสุข (อคม.) ซึ่งคณะกรรมการบางชุดมีขอบเขตอำนาจหนNาที่ทับซNอนกับองค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่น บางชุดเป$นเพียงแพลตฟอร,มระดมความคิดเห็นแตIไมIมีงบประมาณ และบางชุด
มีงบประมาณและเป$นแพลตฟอร,มระดมความคิดเห็นของหลายภาคสIวน แตIขาดองคาพยพการทำงานในระดับ
พื้นที่ ดังนั้น สิ่งที่ตNองคำนึงถึงในการออกแบบระบบเพื่อรองรับการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล
ใหNองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่น โดยเฉพาะในกรณีที่ถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลจำนวนมาก
ใหNองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นขนาดใหญI คือ กลไกระดับพื้นที่หรือระดับอำเภอที่ชIวยเชื่อมประสาน
โรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลในสังกัดองค,กรปกครองสIวนทNองถิ่นกับหนIวยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ
สังกัดกระทรวงสาธารณสุขในพื้นที่เดียวกัน และระหวIางโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลในสังกัดองค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่นกับหนIวยบริการที่มีศักยภาพสูงกวIาในพื้นที่ รวมทั้งตNองคำนึงถึงกลไกการประสาน
โครงการและกิจกรรมสIงเสริมสุขภาพ (Health Promotion) และการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long-term
Care) ที่ควรดำเนนิ การในระดับพน้ื ทเี่ พ่ือใหเN กิดประโยชนส, งู สดุ แกปI ระชาชน

6.1.6 จากการวิเคราะห,ผลกระทบจากการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIองค,กร
ปกครองสIวนทNองถิ่นตIอคุณภาพการใหNบริการดNานสุขภาพจากมุมมองของกลุIมตัวอยIางประชาชน จำนวน
6,304 คน พบวIา ประชาชนในพื้นที่ที่มีการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIองค,กรปกครอง
สIวนทNองถิ่นแลNวมีความคิดเห็นในเชิงบวกตIอคุณภาพการใหNบริการของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล
ในดNานการเสริมสรNางสุขภาพ บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ และบริการดูแลผูNปêวยสูงอายุและผูNปêวยระยะยาว
มากกวIาประชาชนในพื้นที่ที่ยังไมIมีการถIายโอนโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIองค,กรปกครองสIวน
ทNองถิ่น โดยเฉพาะประชาชนในพื้นที่เทศบาลที่มีโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบลถIายโอนจะมีความคิดเห็น
เชิงบวกมากที่สุดตIอการใหNบริการของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล นอกจากนี้ ประชาชนที่มีผูNสูงอายุ
ในครัวเรือนมีความคิดเห็นในเชิงบวกตIอการใหNบริการของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล สะทNอนใหNเห็นถึง
ความสำคญั ของการใหNบรกิ ารดแู ลผูปN วê ยสูงอายุและผูNปêวยระยะยาวในระดบั พื้นท่ี

6.1.7 จากกรณศี กึ ษาการบริหารศนู ยบ, รกิ ารสาธารณสขุ กรุงเทพมหานครและโรงพยาบาลขององคก, าร
บริหารสIวนจังหวัดภูเก็ต ประเด็นสำคัญที่ตNองพิจารณาในการออกแบบแนวทางการถIายโอนโรงพยาบาล
สIงเสริมสุขภาพตำบลใหNแกIองค,การบริหารสIวนจังหวัด คือ 1) การพัฒนางานดNานสาธารณสุข (งานควบคุมและ
ปñองกันโรค อนามัยสิ่งแวดลNอม และอาชีวอนามัยและความปลอดภัย) ของโรงพยาบาลสIงเสริมสุขภาพตำบล
ไมIใหNดNอยกวIางานดNานการรักษาพยาบาล 2) การจัดสรรเงินอุดหนุนจากรัฐใหNแกIองค,การบริหารสIวนจังหวัด
ที่ตNองมีหลักเกณฑ,และมาตรฐานที่ชัดเจนเพื่อปñองกันไมIใหNเกิดความไมIสมดุลของงบประมาณกับจำนวน