รายงานวิจัยฉบับสมบูรณ์ โครงการสังเคราะห์ข้อเสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบลให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด

-16-

ดูแลคุณภาพและมาตรฐานของบริการสาธารณะได้อย่างมีประสิทธิภาพและสอดคล้องกับบริบทและสภาพ
ปัญหาของแต่ละพื้นที่อย่างแท้จริง ด้วยเหตุนี้ จึงไม่สามารถการันตีได้ว่า นโยบายที่เน้นการกระจายอำนาจ
ให้ชุมชนหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพียงอย่างเดียวจะทำให้เกิดเสถียรภาพทางการเมือง ประสิทธิภาพ
ในการจัดสรรทรัพยากร และคุณภาพของบริการสาธารณะได้โดยอัตโนมัติ กล่าวได้อีกนัยหนึ่ง คือ
การกระจายอำนาจให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจำเป็นต้องได้รับการขับเคลื่อนควบคู่ไปกับการปฏิรูประบบ
การทำงานของภาครัฐในภาพรวม ระบบภาษีอากรของประเทศ และกลไกการกำกับ ติดตาม และตรวจสอบที่
โปร่งใสมีประสทิ ธิภาพ และทันตอ่ สถานการณ์

ตารางที่ 2-1 การกระจายอำนาจ 3 รปู แบบ

รูปแบบ รายละเอียดโดยสังเขป
การกระจายอำนาจด้านการเมอื ง - เรียกว่า “การกระจายอำนาจทางรฐั ศาสตร์” (Fox and Aranda,
1996; Schneider, 2003)
- กระบวนการทางการเมืองอย่างเปน็ ทางการในระดับท้องถนิ่
ได้แก่ การเลือกตงั้ คณะผู้บริหารและสภาทอ้ งถน่ิ
- กระบวนการทางการเมอื งอยา่ งไม่เปน็ ทางการ เช่น การสง่ เสริม
การมีสว่ นรว่ มของภาคประชาชน และกระบวนการจดั ทำ
แผนชุมชน
- แนวทางการดำเนนิ การขัน้ ต่ำ คอื แกไ้ ขรฐั ธรรมนญู ที่ให้อิสระ
แกช่ ุมชนและประชาชนในการเลือกต้งั ผูบ้ ริหารและสภาทอ้ งถนิ่
รวมทั้งให้ขอ้ เสนอแนะแกอ่ งค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
- การกระจายอำนาจด้านการเมอื งมักไมเ่ น้นเปา้ หมายเพอ่ื เพ่มิ
ประสิทธิภาพในการบรหิ ารจัดการ แตม่ ักเกดิ จากความจำเป็น
ในการรกั ษาเสถยี รภาพทางการเมืองและลดความขดั แยง้
ภายในประเทศ (Hentic and Bernier, 1999)
การกระจายอำนาจดา้ นการคลงั - ถือเป็นการปฏิรูปความสมั พนั ธร์ ะหวา่ งรัฐบาลกลางและองค์กร
ปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ในเชิงงบประมาณและการจดั เกบ็ รายได้
- ตวั ชว้ี ัดความเป็นอิสระทางด้านการคลังท้องถน่ิ คอื ฐานรายได้
และรายได้ทที่ อ้ งถน่ิ จดั เกบ็ ได้เอง
การกระจายอำนาจด้านการบรหิ าร - หมายถึง การกระจายความรับผดิ ชอบและทรพั ยากรสำหรบั
การจดั บริการสาธารณะใหท้ ้องถ่ิน เช่น การบริหารงานบคุ คล
การบริหารงบประมาณ เปน็ ต้น
- แตก่ ารกระจายอำนาจด้านการบรหิ ารไมจ่ ำเป็นตอ้ งนำไปสู่
ความเปน็ อสิ ระของทอ้ งถน่ิ (Sudhipongpracha and
Wongpredee, 2012)
หมายเหตุ: ปรบั ปรุงจาก Manor (1995)

-1
ภาพที่ 2-1 การกระจายอำนา

หมายเหตุ: ปรบั ปรงุ จา

17-
าจดา้ นการบริหาร 4 รูปแบบ

าก Rondinelli (1990)

-18-

2.2 แนวคิดเกย่ี วกบั การกระจายอำนาจด้านสุขภาพใหแ้ กอ่ งคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่

ตามท่ี Rondinelli (1981) ได้ให้นิยามการกระจายอำนาจไว้ว่า เป็นการถ่ายโอนอำนาจจากส่วนกลาง
ให้แก่ท้องถิ่น โดยนิยามดังกล่าวได้รับการนำไปใช้อธิบายกระบวนการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้แก่องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นครั้งแรกในผลการศึกษาของ Mills และคณะ (1990) Mills (1994) และ Bossert
และ Beauvais (2002) ต่อมา Hutchinson (2002) Saltman และคณะ (2007) และ Maharani และ
Tampubolon (2014) ได้วิเคราะห์การกระจายอำนาจด้านสุขภาพให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นใน
ประเทศต่าง ๆ ใน 3 มิติ คือ มิติการเมือง มิติการบริหาร และมิติการคลัง ตัวอย่างอำนาจและภารกิจ
ด้านสุขภาพที่ได้รับการถ่ายโอน (Devolved Powers and Functions) ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
ได้แก่ การบริหารกำลังคนด้านสุขภาพ (การบรรจุแต่งตั้งและพัฒนาศักยภาพบุคลากร) การจัดบริการสุขภาพ
ระดบั ปฐมภมู ิ การบรหิ ารยาและเวชภัณฑ์ การจัดซอ้ื จดั จา้ งพสั ดุอปุ กรณท์ างดา้ นการแพทย์และสาธารณสุข

นอกจากการกระจายอำนาจในรูปแบบการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้แก่องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถ่ิน (Devolution) ยงั ปรากฏการกระจายอำนาจดา้ นสขุ ภาพในรูปแบบอน่ื (Bossert and Beauvais,
2002; Saltman et al., 2007) ยกตัวอย่างเช่น การแบ่งอำนาจหน้าที่ (Deconcentration) ให้กับหน่วยงาน
ที่จัดบริการสุขภาพของราชการบริหารส่วนกลางในภูมิภาคหรือในระดับพื้นที่ การมอบอำนาจหน้าท่ี
(Delegation) ซึ่งอาจเป็นอำนาจหน้าที่ใหม่ให้กับหน่วยงานกึ่งอิสระ (Semi-autonomous Agency) และ
การแปรรูปบางภารกจิ ทางด้านสขุ ภาพทเ่ี คยเปน็ ภารกจิ ของรัฐใหเ้ ปน็ ของเอกชน (Privatization) เป็นตน้

2.2.1 กลไกการกระจายอำนาจดา้ นสุขภาพใหแ้ กอ่ งคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ
Brinkerhoff และ Bossert (2014) วิพากษ<แนวคิด 6 องค<ประกอบ (Six Building Blocks) ของ
ระบบขององค<การอนามัยโลก (WHO, 2007) ไวXวYา เป[นแนวคิดที่ใหXน้ำหนักกับ “ภาวะผูXนำและผูXอภิบาล
ธรรมาภิบาลของระบบสุขภาพ” ของกระทรวงสาธารณสุขมากจนเกินไปและละเลยความหลากหลายของ
ผูXมีสYวนไดXสYวนเสียในระบบสุขภาพที่มีบทบาท ทรัพยากร และศักยภาพที่สำคัญและจำเป[นตYอการจัดบริการ
สุขภาพ Bossert (2008) ใหXขXอสังเกตวYา แนวทางการปรับปรุงแนวคิด 6 องค<ประกอบคือ การเพิ่มมิติ
การกระจายอำนาจดXานสุขภาพใหแX กชY มุ ชนและองคก< รปกครองสYวนทอX งถิน่
อยYางไรก็ตาม กระบวนการถYายโอนภารกิจดXานสุขภาพใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นมีความ
สลับซับซXอนมากกวYาการถYายโอน “งาน พัสดุ อาคาร เงิน และคน” ใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น
(ธัชเฉลิม สุทธิพงษ<ประชา, 2560) จากผลการศึกษาของ Abimbola และคณะ (2019) ไดXชี้ใหXเห็น 3 กลไก
สำคัญที่จำเป[นตXองคำนึงถึงในการออกแบบนโยบายการกระจายอำนาจดXานสุขภาพ เนื่องจากเป[นกลไกท่ี
สามารถเกิดขึ้นโดยอัตโนมัติในกระบวนการกระจายอำนาจใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น โดยทั้ง 3 กลไกนี้
เปน[ ไปตามทฤษฎี Exit-Voice-Loyalty ของ Hirschman (1970)

1) กลไกที่ 1 “การลงคะแนนเสยี งดว้ ยการยา้ ยถิน่ ฐาน (Voting with Feet)”
กลไกที่ 1 “การลงคะแนนเสียงดXวยการยXายถิ่นฐาน (Voting with Feet)” มีที่มาจากทฤษฎี
ของ Tiebout (1956) ซึ่งกลYาววYา การกระจายอำนาจทำใหXเกิดประสิทธิภาพในระบบเศรษฐกิจและสังคม

-19-
เนื่องจากประชาชนตัดสินใจเลือกถิ่นที่อยูYอาศัยจากรายการบริการสาธารณะของหนYวยงานภายในพื้นที่ รวมท้ัง
อัตราภาษีอากรและคYาธรรมเนียมตYาง ๆ หากประชาชนพบวYา หนYวยงานภายในพื้นที่จัดบริการสาธารณะ
ไมYสอดคลXองหรือคุXมคYากับภาษีอากรและคYาธรรมเนียม ประชาชนก็ยYอมจะยXายถิ่นฐานไปยังพื้นที่ที่สามารถ
จัดบริการสาธารณะไดXคุXมคYากับภาษีอากร และเมื่อหนYวยงานภาครัฐในพ้ืนที่ตระหนักในธรรมชาติของ
ประชาชนที่พรXอมจะ “ยXายถิ่นฐาน” ตามคุณภาพและความครบครันของบริการสาธารณะ ก็ยYอมจะพยายาม
พัฒนาบริการสาธารณะของตนเองและกำหนดอัตราภาษีอากรที่เหมาะสมเพื่อดึงดูดประชาชนใหXตัดสินใจ
พำนักอาศัยในพื้นที่ตYอไป ทXายที่สุด ก็จะทำใหXเกิด “ดุลยภาพ (Equilibrium)” ของบริการสาธารณะและ
อตั ราภาษี

จากทฤษฎีนี้การกระจายอำนาจสามารถสYงผลกระทบทั้งในเชิงบวกและเชิงลบตYอสถานการณ<
ความเหลื่อมล้ำภายในพื้นที่ ยกตัวอยYางเชYน ในกรณีประเทศอิตาลีซึ่ง De Nicola และคณะ (2014) และ
Brenna และ Spandonaro (2015) พบวYา การกระจายอำนาจดXานสุขภาพทำใหXภูมิภาคตYาง ๆ ในประเทศ
อิตาลีมีความเหลื่อมล้ำในดXานทรัพยากร งบประมาณ และบุคลากรดXานสุขภาพ จนทำใหXเกิดการยXายถิ่นฐาน
ของประชาชนเพื่อไปรับบริการสุขภาพที่มีคุณภาพดีกวYาในภูมิภาคหรือทXองถิ่นที่มีความพรXอมทางดXาน
ทรัพยากร งบประมาณ และบุคลากร และเนื่องจากประเทศอิตาลีถYายโอนภารกิจดXานสุขภาพทั้งพวงบริการ
(ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ) ทำใหXภูมิภาคและทXองถิ่นขนาดเล็กหรือมีทรัพยากรนXอยเกิดปêญหาสภาพคลYอง
ทางการเงินการคลังเนื่องจากตXองรับผิดชอบคYาใชXจYายในการรับบริการดXานสุขภาพของประชาชนที่เดินทาง
ไปรับบริการในพื้นที่อื่น5 และยังตXองจัดสรรงบประมาณสำหรับสถานพยาบาลในสังกัด แมXจะตXองสูญเสียผูXปëวย
ใหกX บั องค<กรปกครองสวY นทอX งถนิ่ ท่มี ที รพั ยากรมากกวาY

นอกจากนี้ Toth (2014) ศึกษาการเคลื่อนที่ของประชาชนจากภูมิลำเนาของตนเองเพื่อไป
รับการรักษาพยาบาลในพื้นที่อื่นในประเทศอิตาลี และพบวYา สYวนใหญเY ป[นการเคลื่อนยXายภูมิลำเนาจากภาคใตX
ไปยังภาคเหนือของประเทศ เนื่องจากภายหลังการกระจายอำนาจ องค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นในภาคใตX
ของประเทศอิตาลีไดXลดจำนวนบริการผูXปëวยในและจำนวนเตียงโรงพยาบาล “การลงคะแนนเสียงของ
ประชาชนดXวยการยXายถิ่นฐาน” ของชาวอิตาลีทำใหXเกิดความขัดแยXงระหวYางองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นท่ี
“ร่ำรวย” และองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นที่ “ยากจน” เนื่องจากองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นที่ “ร่ำรวย”
มองวYา ตนเองตXองแบกภาระคYาใชXจYายดXานการรักษาพยาบาลประชาชนขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นที่
“ยากจน” จนกลายเป[นประเด็นทางการเมืองระดับชาติ ทำใหXรัฐบาลกลางตXองเขXามาแทรกแซงในกิจการ
ขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น (Tediosi et al., 2008) โดยเฉพาะควบคุมการตราขXอบัญญัติงบประมาณ
ดXานสาธารณสุขขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นใหXมีความเหมาะสมและรักษาวินัยทางการเงินการคลังและ
หากองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นประสบปêญหางบประมาณดXานสุขภาพไมYเพียงพอ จะไมYสามารถรXองขอ
ความชYวยเหลือจากรัฐบาลกลางไดX และจำเป[นตXองแสวงหาแหลYงงบประมาณอื่น เชYน การเพิ่มอัตราภาษีอากร
ทXองถิ่นหรือคYาบริการที่เก็บจากผูXปëวย เป[นตXน แมXมาตรการดังกลYาวจะทำใหXรัฐสามารถควบคุมงบประมาณ

5 ทั้งนี้เป็นเพราะระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศอิตาลีกำหนดให้แต่ละองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามภูมิลำเนาของ
ประชาชนรับผิดชอบค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลของประชาชน ไม่ว่าการรักษาพยาบาลนั้นจะเกิดขึ้นที่ใดในประเทศ
(Brenna & Spandonaro, 2015)

-20-

คYาใชXจYายดXานการรักษาพยาบาลขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นไดX แตYกลับทำใหXแผนงานและโครงการดXาน
การสYงเสริมสุขภาพและควบคุมและปìองกันโรคลดลงอยYางมีนัยสำคัญ โดยเฉพาะในเขตภาคใตXของประเทศ
อติ าลี (Mauro et al., 2017)

2) กลไกที่ 2 “ใกลช้ ดิ พ้ืนที่ (Close to Ground)”
“ใกลXชิดพื้นที่ (Close to Ground)” หมายถึง การถYายโอนภารกิจและหนXาที่รับผิดชอบใน
การจัดบริการสาธารณะใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นจะทำใหXแนวคิด ขXอมูล และความคิดเห็นของประชาชน
และทุกภาคสYวนในพื้นท่ีไดXรับการนำไปใชXประโยชน<อยYางเป[นรูปธรรม กลไกนี้ของกระบวนการกระจายอำนาจ
ดXานสุขภาพ นอกจากจะใหXเกิดการตรวจสอบถYวงดุลอำนาจ ยังเปóดโอกาสใหXเกิดการแลกเปลี่ยนขXอมูลระหวYาง
ผูXกำหนดนโยบายในระดับทXองถิ่นและประชาชนที่พำนักอาศัยในพื้นที่ (Abimbola et al., 2019) ทำใหX
แผนงานและโครงการดXานสุขภาพสะทXอนสภาพความเป[นจริงของพื้นที่และลดตXนทุนคYาใชXจYายในการบริหาร
จัดการและบงั คับใชกX ฎระเบียบตาY ง ๆ ดาX นสาธารณสขุ (Abimbola et al., 2014)
เมื่อกระบวนการกำหนดนโยบายดXานสุขภาพอยูY “ใกลXชิดพื้นที่” ทำใหXแผนงานและโครงการ
สYงเสริมสุขภาพและควบคุมปìองกันโรคไดXรบั การสนับสนุนมากขึ้นกวYาในชYวงระยะเวลากYอนการถYายโอนภารกิจ
ดXานสุขภาพ ยกตัวอยYางเชYน จากการศึกษาของ Atkinson และ Haran (2004) ซึ่งวิเคราะห<ผลลัพธ<ของ
การกระจายอำนาจดXานสุขภาพใน 40 เทศบาลในประเทศบราซิล พบวYา แผนงานและโครงการสYงเสริมสุขภาพ
และควบคุมปìองกันโรคมีจำนวนเพิ่มขึ้นอยYางมีนัยสำคัญและแปรผันโดยตรงกับอำนาจหนXาที่ที่ไดXรับการถYาย
โอนใหXเทศบาล ในขณะที่การเขXารับบริการสุขภาพในระดับที่สูงขึ้น (ทุติยภูมิและตติยภูมิ) ของประชาชน
ในสถานพยาบาลในพื้นที่เทศบาลและพื้นที่ใกลXเคียงลดลง นอกจากนี้ Atkinson และคณะ (2000) พบวYา
ความตื่นตัวขององค<กรภาคประชาชนในพื้นที่ วัฒนธรรมการเมืองในพื้นที่ และความสามารถในการจัดเก็บ
รายไดXขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นเป[นปêจจัยสำคัญที่สYงผลตYอการตัดสินใจเชิงนโยบายของผูXบริหารองค<กร
ปกครองสวY นทXองถ่นิ และจำนวนแผนงานและโครงการสงY เสริมสุขภาพและควบคมุ ปìองกันโรค
จากประสบการณ<ในประเทศบราซิล กลไก “ใกลXชิดพื้นที่” ของการกระจายอำนาจ
ดXานสุขภาพเป[นปêจจัยความสำเร็จของการบริหารงานดXานสุขภาพขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นภายหลัง
การถYายโอนภารกิจ การออกแบบชYองทางการมีสYวนรYวมของประชาชนในการกำหนดนโยบาย แผนงาน และ
โครงการดXานสุขภาพขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น และความเป[นอิสระทางดXานการเงินการคลังขององค<กร
ปกครองสYวนทXองถิ่น เป[นกุญแจสำคัญที่จะทำใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นสามารถจัดบริการสุขภาพไดX
อยYางเหมาะสมและสอดคลXองกับบริบทภูมิสังคมของพื้นที่ และมีแนวโนXมที่แผนงานและโครงการดXานสYงเสริม
สุขภาพจะไดXรับการสนับสนุนมากกวYากYอนการถYายโอนภารกิจ ซึ่งในทXายที่สุดจะชYวยจำกัดจำนวนผูXปëวยท่ี
จำเป[นตXองรับบริการในระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ ถือเป[นการลดงบประมาณรายจYายดXานสุขภาพในภาพรวม
ของประเทศ
3) กลไกที่ 3 “ตรวจสอบถ่วงดลุ กนั และกนั (Watch the Watchers)”
การตรวจสอบถYวงดุลกันและกัน (Watch the Watchers) หมายถึง กลไกการตรวจสอบ
ถYวงดุลระหวYางองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นกับหนYวยงานภาครัฐสYวนกลางและสYวนภูมิภาค ทั้งนี้ การกระจาย

-21-

อำนาจใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นไมYใชYกระบวนการที่เป[น “เกมผลรวมศูนย< (Zero Sum Game)”
กลYาวคือ แมXการกระจายอำนาจจะทำใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นไดXรับการถYายโอนภารกิจ งบประมาณและ
กำลังคน แตYหนYวยงานภาครัฐสYวนกลางและสYวนภูมิภาคยังคงตXองปฏิบัติหนXาที่กำกับดูแลคุณภาพและ
มาตรฐานบริการดXานสุขภาพ และสYงเสริมและสนับสนุนดXานวิชาการใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถ่ิน
นอกจากนี้ Abimbola และคณะ (2019) ใหXทรรศนะวYา การตรวจสอบถYวงดุลกันและกันที่มีประสิทธิภาพ
สำหรับระบบสุขภาพทXองถิ่น คือ ระบบที่มุYงหวังใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นและหนYวยงานภาครัฐสามารถ
ปฏบิ ตั ิหนXาทีท่ ดแทนกนั ไดใX นสถานการณท< ่หี นYวยงานใดหนวY ยงานหนงึ่ ไมYสามารถปฏิบัตหิ นXาทไ่ี ดอX ยาY งเตม็ ท่ี

ประสบการณ<การกระจายอำนาจดXานสุขภาพในประเทศไนจีเรียชี้ใหXเห็นวYา การแบYงบทบาท
หนXาที่อยYางชัดเจนของหนYวยงานภาครัฐสYวนกลาง มลรัฐ และทXองถิ่นทำใหXเกิดกลไกการตรวจสอบถYวงดุล
ที่เอื้อตYอการทำงานรYวมกันหรือการทำงานทดแทนกันในสภาวะวิกฤติ กลYาวคือ ระบบสุขภาพปฐมภูมิ
เป[นภารกิจขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น ในขณะที่รัฐบาลกลางและรัฐบาลมลรัฐรับผิดชอบการจัดบริการ
สุขภาพระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ เนื่องจากองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นในประเทศไนจีเรียมีศักยภาพ
และสถานภาพทางการเงินการคลังที่หลากหลาย ทำใหXเกิดความเหลื่อมล้ำของผลลัพธ<ทางดXานสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิระหวYางองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น “ร่ำรวย” และองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น “ยากจน” ดXวยเหตุนี้
รัฐบาลกลางของประเทศไนจีเรียจึงปฏิรูประบบสุขภาพปฐมภูมิโดยกำหนดใหXรัฐบาลมลรัฐเป[นผูXกำกับดูแล
คุณภาพมาตรฐานของการบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิและจัดตั้งกองทุนสนับสนุนการจัดบริการสุขภาพ
ปฐมภูมิในระดับชาติ แตYเนื่องจากกองทุนดังกลYาวเนXนสนับสนุนเฉพาะโครงสรXางพื้นฐาน เชYน อาคารสำนักงาน
เป[นตXน และคYาใชXจYายสำหรับการบังคับใชXกฎระเบียบวYาดXวยคุณภาพมาตรฐานการบริการ แตYไมYใหXความสำคัญ
กับการพัฒนาระบบบริการและกำลังคนในระบบสุขภาพปฐมภูมิ ทำใหXการปฏิรูปไมYบรรลุวัตถุประสงค<
(Eboreime et al., 2017)

กรณีศึกษาประเทศไนจีเรียชี้ใหXเห็นวYา การแทรกแซงเชิงนโยบายของหนYวยงานภาครัฐ
ในระบบสุขภาพอาจไมYใชYแนวทางแกXไขปêญหาที่มีประสิทธิภาพและมีความยั่งยืนของระบบสุขภาพ
ในทางกลบั กนั Abimbola และคณะ (2015) และ Abimbola และคณะ (2016) พบวYา คณะกรรมการสขุ ภาพ
ชุมชนในระดับทXองถิ่นที่ประกอบดXวยภาคประชาชนและสมาชิกจากทุกภาคสYวนมีบทบาทสำคัญในการพัฒนา
คุณภาพการใหXบริการของสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ แมXภาครัฐจะใหXการสนับสนุนดXานการเงินอยYางไมYเต็มที่
โดยคณะกรรมการสุขภาพชุมชนมีกลไกสำคัญ คือ การรYวมลงทุนในแผนงานและโครงการตYาง ๆ กับองค<กร
ปกครองสวY นทXองถิ่น รวมทงั้ ใหXการสนบั สนนุ ทางดXานจติ ใจแกบY ุคลากรดXานสขุ ภาพ

การกระจายอำนาจดXานสุขภาพไมYไดXมีเพียงกระบวนการถYายโอน “คน งาน เงิน” ใหXแกYองค<กร
ปกครองสYวนทXองถิ่น แตYตXองคำนึงถึงกลไกที่กลYาวมาแลXวขXางตXนซึ่งจะสYงผลตYอคุณภาพของบริการสุขภาพ
ภายหลังการถYายโอนภารกิจ นอกจากกลไกเหลYานี้แลXว ยังมีเปìาหมายของระบบสุขภาพที่ผูXกำหนดนโยบาย
กระจายอำนาจดXานสุขภาพจำเป[นตXองคำนึงถึง .โดยในสYวนตYอไปจากนำเสนอแนวคิดและประสบการณ<
การกระจายอำนาจดXานสขุ ภาพในประเทศตYาง ๆ ทเี่ ก่ียวขXองกบั เปาì หมายของระบบสขุ ภาพ

-22-

ตารางท่ี 2-2 กลไกการกระจายอำนาจดXานสุขภาพ

กลไก ความหมาย/นยิ าม
1. การลงคะแนนเสยี งด้วยการย้ายถ่ินฐาน - การกระจายอำนาจทำให้เกิดประสิทธภิ าพ เพราะประชาชนตัดสินใจ

(Voting with Feet)” เลอื กถิน่ ทีอ่ ยู่อาศยั จากรายการบริการสาธารณะของหน่วยงานภายใน
2. ใกล้ชิดพื้นท่ี (Close to Ground) พืน้ ที่ รวมทงั้ อัตราภาษีอากรและค่าธรรมเนยี ม
3. ตรวจสอบถว่ งดุลกันและกัน (Watch the - หากประชาชนพบวา่ หน่วยงานภายในพื้นทจี่ ัดบรกิ ารสาธารณะ
ไมค่ ุม้ ค่ากบั ภาษอี ากรและคา่ ธรรมเนยี ม ประชาชนก็ย่อมจะยา้ ยถิ่น
Watchers) ฐานไปยังพ้นื ทที่ ส่ี ามารถจดั บริการสาธารณะไดค้ ุ้มคา่ กบั ภาษอี ากร
- เมื่อหนว่ ยงานภาครฐั ในพืน้ ท่ตี ระหนักในธรรมชาตขิ องประชาชน
ท่พี ร้อมจะ “ยา้ ยถิ่นฐาน” ตามคณุ ภาพและความครบครันของบรกิ าร
สาธารณะ กย็ ่อมจะพฒั นาบรกิ ารสาธารณะของตนเองและกำหนด
อัตราภาษีอากรที่เหมาะสมเพื่อดงึ ดูดประชาชนใหต้ ัดสนิ ใจพำนักอาศยั
ในพน้ื ท่ตี ่อไป ทา้ ยทส่ี ุด ก็จะทำให้เกดิ “ดุลยภาพ (Equilibrium)”
ของบรกิ ารสาธารณะและอัตราภาษี
- การถา่ ยโอนภารกิจและหนา้ ทีร่ ับผดิ ชอบในการจัดบริการสาธารณะ
ให้องค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ จะทำให้แนวคดิ ข้อมูล และความคดิ เหน็
ของประชาชนและทุกภาคสว่ นในพนื้ ที่ไดร้ ับการนำไปใช้ประโยชน์
อย่างเปน็ รูปธรรม
- กลไกนี้ นอกจากจะใหเ้ กดิ การตรวจสอบถว่ งดลุ อำนาจ ยงั เปดิ โอกาส
ให้เกดิ การแลกเปลีย่ นขอ้ มลู ระหวา่ งผู้กำหนดนโยบายและประชาชน
ทำใหแ้ ผนงานและโครงการด้านสขุ ภาพสะทอ้ นสภาพความเป็นจรงิ
ของพื้นทแี่ ละลดต้นทนุ ค่าใชจ้ า่ ยในการบรหิ ารจดั การและบังคบั ใช้
กฎระเบยี บตา่ ง ๆ ดา้ นสาธารณสขุ
- เมอ่ื การกำหนดนโยบายด้านสขุ ภาพอยู่ “ใกล้ชิดพ้นื ท่ี” ทำให้แผนงาน
และโครงการส่งเสรมิ สุขภาพและควบคมุ ปอ้ งกนั โรคได้รับการสนบั สนุน
มากข้นึ กว่าในชว่ งระยะเวลาก่อนการถา่ ยโอนภารกจิ ด้านสขุ ภาพ
- หมายถงึ กลไกการตรวจสอบถว่ งดลุ ระหว่างทอ้ งถน่ิ กับหนว่ ยงาน
ภาครฐั ส่วนกลางและส่วนภมู ิภาค
- การกระจายอำนาจใหท้ อ้ งถิน่ ไม่ใช่กระบวนการท่เี ปน็ “เกมผลรวมศูนย์
(Zero Sum Game)” โดยหน่วยงานภาครัฐส่วนกลางและสว่ นภมู ิภาค
ยงั คงตอ้ งปฏบิ ัติหน้าที่กำกบั ดแู ลคุณภาพและมาตรฐานบรกิ าร
ดา้ นสขุ ภาพ และส่งเสรมิ และสนับสนนุ ด้านวิชาการใหท้ อ้ งถนิ่

- การตรวจสอบถ่วงดุลกนั และกนั ท่ีมปี ระสทิ ธภิ าพ คือ ระบบทม่ี ุ่งหวงั

ให้ท้องถิ่นและหน่วยงานภาครฐั สามารถปฏิบัตหิ น้าที่ทดแทนกนั ไดใ้ น
สถานการณ์ท่ีหนว่ ยงานใดหน่วยงานหน่งึ ไม่สามารถปฏิบตั ิหน้าท่ีได้
อย่างเต็มที่

-23-

2.2.2 เป้าหมายของระบบสุขภาพ ปัญหาและอุปสรรคจากการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ
และแนวทางการแกไ้ ขจากประสบการณ์ในต่างประเทศ

นโยบายการกระจายอำนาจสอดคล้องกับข้อเสนอแนะขององค์การอนามัยโลก (WHO) และขบวนการ
ขับเคลื่อนเพื่อการปฏิรูประบบสุขภาพตามปฏิญญาของ Alma Atta ในปี พ.ศ. 2521 (ค.ศ. 1978) ซึ่งมี
เป้าประสงค์เพื่อแก้ไขข้อจำกัดของระบบการจัดบริการสุขภาพแบบรวมศูนย์อำนาจในกลุ่มประเทศรายได้น้อย
และรายได้ปานกลาง (Gorgen and Schmidt-Ehry, 2004) อย่างไรก็ตาม การกระจายอำนาจด้านสุขภาพ
ในแต่ละประเทศมีรูปแบบ ความคืบหน้า และระดับความสำเร็จที่แตกต่างกัน โดยเฉพาะผลกระทบของ
นโยบายการกระจายอำนาจต่อความเท่าเทียมและผลลัพธ์ของระบบสุขภาพในระดับประชากร ประสิทธิภาพ
ในการจัดสรรทรัพยากรในระบบสุขภาพ ความสามารถในฟื้นฟูตนเองและตอบสนองต่อสถานการณ์ต่าง ๆ
ของระบบสขุ ภาพ ตลอดจนการมีส่วนร่วมของชมุ ชนและภาคประชาชน (Abimbola et al., 2019)

ในบทความทางวชิ าการ (Aligica and Tarko, 2014; Sumah et al., 2016; Dwicaksono and Fox,
2018) ที่ศึกษาผลกระทบจากการกระจายอำนาจต่อระบบสุขภาพได้กล่าวถึงเป้าหมายสำคัญ 3 ด้านที่ได้รับ
ผลกระทบโดยตรง คือ (1) ความเท่าเทียม (Equity) ภายในระบบสุขภาพ (2) ประสิทธิภาพ (Efficiency)
ในการจัดบริการสุขภาพ และ (3) ความสามารถในการปรับตัวและฟื้นฟูตนเอง (Resilience) ของระบบ
สขุ ภาพ โดยมรี ายละเอยี ดดังนี้

1) ความเท่าเทยี ม (Equity)
Whitehead (1992) กล่าวว่า ความเท่าเทียม (Equity) ในระบบสุขภาพ คือ การปราศจาก
ความเหลื่อมล้ำที่ไม่จำเป็นและสามารถหลีกเลี่ยงได้ในผลลัพธ์ทางด้านสุขภาพ โดยควบคุมปัจจัยกำหนด
สุขภาพดา้ นสงั คม เศรษฐกจิ ประชากร และภูมศิ าสตร์
ตามทฤษฎีการกระจายอำนาจด้านการเงินการคลัง องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีความเป็น
อิสระในการใช้สอยทรัพยากรและรายได้จากภาษีและค่าธรรมเนียมท่ีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดเก็บเอง
จากผลการศึกษาการกระจายอำนาจด้านสุขภาพในประเทศอินโดนีเซีย (Abdullah and Stoelwinder,
2007) ประเทศอาร์เจนตินา (Lago et al, 2012) ประเทศรัสเซีย (Danishevski et al., 2006) ประเทศ
สาธารณรัฐประชาธิปไตยประชาชนลาว (Phommasack et al., 2005) และประเทศสาธารณรัฐประชาชนจีน
(Liu et al., 2006) องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรมากจะมีความสามารถสนับสนุนงบประมาณ
ด้านสุขภาพได้มากกว่าองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรน้อย อย่างไรก็ตาม งานวิจัยเกี่ยวกับประเทศ
แคนาดา (Zong, 2010) ประเทศสเปน (Montero-Granados et al., 2007) ประเทศโคลอมเบียและชิลี
(Bossert et al., 2003) และประเทศเม็กซิโก (Lozano et al., 2006) ชี้ให้เห็นว่า ระบบเงินอุดหนุนให้แก่
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (Intergovernmental Transfer System) และระบบหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติที่เข้มแข็งเป็นปัจจัยสำคัญที่ช่วยลดความเหลื่อมล้ำระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากร
มากและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรน้อย แต่สิ่งที่พึงระวัง คือ การแทรกแซงทางการเมืองใน
กระบวนการจัดสรรเงินอุดหนุนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (Atkinson et al., 2000; Danishevski et
al., 2006) และสูตรการคำนวณเงินอุดหนุนการจัดบริการสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ต้อง

-24-

ครอบคลุมตัวแปรอื่น นอกจากจำนวนประชากรและขนาดพื้นที่ ยกตัวอย่างเช่น การกระจายของประชากร
ตามช่วงอายุ ผลลัพธ์ด้านสุขภาพ พื้นที่เขตเมืองและพื้นที่ชนบท รายได้ที่จัดเก็บเองขององค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น ตัวชี้วัดด้านคุณภาพชีวิตประชากร ระยะทางระหว่างสถานพยาบาลที่ถ่ายโอนให้แก่องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นกับชุมชน และความสามารถในการบริหารจัดการขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
(Atkinson et al., 2000; Bossert et al., 2003; Ashton et al., 2008; Zhong, 2010; Nyamhanga et al.,
2013) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง รายได้ที่จัดเก็บเองขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นแต่ละแห่งควรเป็นตัวแปรสำคัญ
ในการคำนวณสัดส่วนเงินอุดหนุนสำหรับการจัดบริการสุขภาพ โดยเงินอุดหนุนควรมีสัดส่วนแปรผกผันกับ
รายได้ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพื่อให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรน้อยได้รับเงินอุดหนุน
มากกว่าองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรมาก (Phommasack et al., 2005; Ashton et al., 2008;
Nyamhanga et al., 2013; Abimbola et al., 2015)

นอกจากน้ี ยังมีประเด็นเรือ่ งความเท่าเทยี มท่ีจำเป็นต้องพิจารณา คอื
- ระบบการจัดสรรเงินอุดหนุนของให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจะสร้างความเหลื่อมล้ำ
ระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรมากกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรน้อย
หากเงินอุดหนุนถูกจัดสรรไปที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับบน เช่น มลรัฐ มณฑล หรือจังหวัด เป็นต้น
และกำหนดให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับบนอุดหนุนงบประมาณ “ต่อ” ให้กับองค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นระดับล่าง เช่น เมือง เทศบาล เป็นต้น แต่กลับพบว่าองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับบนอุดหนุน
งบประมาณให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับล่างไม่เพียงพอ ดังเช่นในกรณีของประเทศไนจีเรีย
(Abimbola et al., 2015) และประเทศสาธารณรัฐประชาชนจนี (Brixi et al., 2013) ซ่งึ ในบางประเทศ ไดแ้ ก่
โคลอมเบีย ชิลี ได้แก้ไขปัญหาโดยกำหนดให้รัฐบาลกลางจัดสรรเงินอุดหนุนด้านการจัดบริการสุขภาพให้
องคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ินระดบั ลา่ งโดยตรง (Bossert et al., 2003)
- ในประเทศที่ถ่ายโอนภารกิจด้านการจัดบริการสุขภาพทั้งพวงบริการ (ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ
และตติยภูมิ) ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้แก่ ประเทศไนจีเรีย (Abimbola et al., 2015) ประเทศ
สาธารณรัฐประชาชนจีน (Brixi et al., 2013) ประเทศเม็กซิโก (Arrendondo and Orozco, 2006) และ
ประเทศแทนซาเนีย (Mubyazi et al., 2007) พบว่า การจัดสรรงบประมาณ ทรัพยากร และบุคลากรของ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเน้นที่เขตชุมชนเมืองเป็นหลัก ทำให้การบริการสุขภาพในเขตชนบทมีคุณภาพที่
ลดลง นอกจากนี้ยังพบว่า องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้ความสำคัญกับการบริการสุขภาพระดับทุติยภูมิและ
ตติยภูมิเป็นหลัก ในขณะที่การบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิถูกปล่อยปละละเลย ทั้งในด้านงบประมาณ วัสดุ
อุปกรณ์ และความเพียงพอของบุคลากร (Danishevski et al., 2006; Brixi et al., 2013; Abimbola et al.,
2015)
- องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในประเทศกำลังพัฒนาอาจมีศักยภาพที่ไม่เท่าเทียมกัน
ทางด้านการบริหารและการวางแผนยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับทรัพยากรและขนาดขององค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นนั้น กล่าวคือ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดใหญ่และมีทรัพยากรมากจะได้เปรียบ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดเล็กและมีทรัพยากรที่น้อยกว่า (Danishevski et al., 2006; Ashton et al.,

-25-

2008) ซึ่งหากระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศนั้นเปิดโอกาสให้ประชาชนสามารถเลือกสถานพยาบาลได้
โดยไม่จำกัดเขตพื้นที่หรือจำนวนครั้งที่ประชาชนเลือกสถานพยาบาลนอกเขตพื้นที่ภูมิลำเนาตนเองก็จะทำให้
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดใหญ่ที่มีทรัพยากรและศักยภาพและความพร้อมทางด้านการบริหารสามารถ
ดึงดูดประชาชนให้มารับบริการที่สถานพยาบาลของตนเอง ในขณะที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดเล็ก
จะสูญเสียงบประมาณเนื่องจากต้อง “ตามจ่าย” ค่าใช้จ่ายตามสิทธิในการรับบริการสุขภาพของประชาชน
ทำให้ส่งผลกระทบต่อสถานภาพทางด้านการเงินการคลังขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในที่สุด ดังเช่นกรณี
ระบบสุขภาพท้องถิ่นในประเทศอิตาลี (Toth, 2014; Brenna and Spandonaro, 2015) อย่างไรก็ตาม
พบว่า องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดเล็กในหลายประเทศได้ปรับตัวเข้ากับสถานการณ์และจัดสรร
งบประมาณด้านสุขภาพมากขึ้นเพื่อแข่งขันกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดใหญ่ ยกตัวอย่างเช่น องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดเล็กในประเทศเม็กซิโก (Lozano et al., 2006) ประเทศฟิลิปปินส์ (Kelekar,
2012) และประเทศไนจเี รยี (Abimbola et al., 2016)

- ก่อนการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ส่วนราชการใน
ราชการบริหารส่วนกลางสามารถบริหารจัดการสมดุลของกำลังคนด้านสุขภาพระหว่างพื้นที่เขตเมืองและพื้นท่ี
เขตชนบทได้ (Tang and Bloom, 2000; Munga et al., 2009) ภายหลังการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพ
ผลการศึกษาในประเทศสาธารณรัฐประชาชนจีน (Tang and Bloom, 2000; Liu et al., 2006) ประเทศ
ไนจีเรีย (Abimbola et al., 2015) ประเทศแทนซาเนีย (Munga et al., 2009) และประเทศปาปัวนิวกินี
(Campos-Outcalt et al., 1995) ชี้ให้เห็นว่า องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสามารถแสวงหาและรักษาบุคลากร
ด้านสุขภาพระดับปฐมภูมิได้อย่างเพียงพอ แต่จะประสบปัญหาในการแสวงหาและรักษาบุคลากรกลุ่มแพทย์
เฉพาะทาง

- ภายหลังได้รับถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในหลายประเทศ
เลือกที่จะลงทุนในการบริการสุขภาพที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสามารถจัดเก็บรายได้และค่าธรรมเนียม
ได้แก่ อินโดนีเซีย (Kristiansen and Santoso, 2006; Abdullah and Stoelwinder, 2007) สาธารณรัฐ
ประชาธิปไตยประชาชนลาว (Phommasack et al., 2005) และสาธารณรัฐประชาชนจีน (Liu et al., 2006)
ซึ่งนอกจากจะทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรมากและองค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีทรัพยากรน้อยแล้ว ยังทำให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นปล่อยปละละเลยภารกิจด้าน
การสรา้ งเสริมคุณภาพ อนามัยสงิ่ แวดล้อม อาชีวอนามัยและความปลอดภยั และการควบคมุ และป้องกนั โรค

2) ประสทิ ธภิ าพ (Efficiency)
Palmer และ Torgerson (1999) กลา่ ววา่ ประสิทธิภาพ (Efficiency) หมายถึง ความสมั พันธ์
หรือสัดส่วนของต้นทุนหรือค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพในระบบสุขภาพต่อผลผลิต (Output) ไดแ้ ก่ จำนวนผู้ปว่ ย
ที่ได้รับบริการ หรือผลลัพธ์ (Outcome) ได้แก่ จำนวนผู้ป่วยที่มีสุขภาพดีขึ้นหรือได้รับการรักษาจนสุขภาพ
เป็นปกติ
การกระจายอำนาจด้านสุขภาพให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นส่งผลกระทบเชิงบวกต่อ
ประสิทธิภาพของระบบสุขภาพ คือ (1) เปิดโอกาสให้มีการลงทุนในการส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมและ

-26-

ป้องกันโรคติดต่อ อนามัยสิ่งแวดล้อม และอาชีวอนามัยมากขึ้น (2) ความยืดหยุ่นของระบบบริหารงานบุคคล
ส่วนท้องถิ่นที่ทำให้สามารถดึงดูดบุคลากรด้านสุขภาพได้ดีกว่าระบบบริหารงานบุคคลของภาครัฐส่วนกลาง (3)
การจ้างงานคนในพื้นที่เป็นเจ้าหน้าที่ให้บริการด้านสุขภาพทำให้สามารถรักษากำลังคนในระบบสุขภาพของ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและลดอัตราการลาและการขาดงาน และ (4) ต้นทุนคงที่ (Fixed Costs) ที่ลดลง
(Abimbola et al., 2019) อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาที่ถอดบทเรียนการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในหลายประเทศได้สะท้อนให้เห็นว่า ระบบสุขภาพท้องถิ่นที่มีประสิทธิภาพมาก
ที่สุด คือ ระบบที่ผสมผสานระหว่างการรวมศูนย์อำนาจและการกระจายอำนาจ กล่าวคือ ภารกิจบางด้าน
ที่มีความประหยัดตอ่ ขนาด (Economies of Scale) ได้แก่ ระบบกำกบั ควบคมุ คณุ ภาพมาตรฐานการให้บริการ
(Regulation) และระบบสารสนเทศ (Information System) ควรใช้ระบบรวมศูนย์อำนาจในการตัดสินใจ
ในขณะที่ภารกิจการจัดบริการ (Service Delivery) และการจัดซื้อจัดจ้าง (Procurement) ควรใช้ระบบ
กระจายอำนาจในการตัดสินใจ (Bazzoli et al., 2000; Atkinson et al., 2005; Bossert et al., 2007; De
Nicola et al., 2014)

สำหรับข้อกังวลอื่นเกี่ยวกับประสิทธิภาพของระบบสุขภาพภายหลังการกระจายอำนาจด้าน
สขุ ภาพ ได้แก่

- การถ่ายโอนภารกิจในการจัดบริการสุขภาพในลักษณะการถ่ายโอนทั้งพวงบริการ
(ปฐมภูมิ – ทุติยภูมิ – ตติยภูมิ) ได้ส่งผลกระทบต่อระบบหลักประกันสุขภาพในระดับชาติและเสถียรภาพ
ด้านการเงินการคลังขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในหลายประเทศ ยกตัวอย่างเช่น สาธารณรัฐประชาชนจีน
(Brixi et al., 2013) และอิตาลี (Brenna and Spandonaro, 2015; Mauro et al., 2017) อย่างไรก็ตาม
Bossert และคณะ (2003) ค้นพบจากกรณีประเทศชิลีและโคลอมเบียว่า หากภาครัฐส่วนกลางถ่ายโอนเฉพาะ
ภารกิจด้านสุขภาพระดับปฐมภูมิและออกแบบระบบเงินอุดหนุนที่จัดสรรโดยตรงให้แก่สถานพยาบาลระดับ
ปฐมภูมิขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจะสามารถลดผลกระทบต่อเสถียรภาพทางการเงินการคลังขององค์กร
ปกครองสว่ นท้องถิน่ และระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติได้ในระดบั หนง่ึ

- Atkinson และ Haran (2005) Gurung และ Tuladhar (2013) และ Avelino และคณะ
(2014) พบว่า การกระจายอำนาจที่เน้นพัฒนากลไกสภาท้องถิ่นให้มีความเข้มแข็งเป็นปัจจัยสำคัญทำให้
การบริหารจัดการทรัพยากรในระบบสุขภาพมีประสิทธิภาพและปราศจากการทุจริต นอกจากนี้ยังทำให้
ประชาชนเขา้ ใจและพึงพอใจในการจัดบรกิ ารด้านสขุ ภาพขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่

3) ความสามารถในการปรบั ตวั และฟื้นฟูตนเอง (Resilience)
Tarko (2017) และ Abimbola และ Topp (2018) ให้นิยามความสามารถในการปรับตัว
และฟื้นฟูตนเอง (Resilience) ไว้ว่า ความสามารถของระบบสุขภาพในการตอบสนองต่อภาวะวิกฤติและ
การรักษาคุณภาพมาตรฐานบริการสุขภาพให้แก่ประชาชนในภาวะวิกฤติ ทั้งนี้ การกระจายอำนาจด้านสุขภาพ
ทำให้ระบบธรรมาภิบาลสุขภาพเกิด “ศูนย์กลางที่หลากหลาย” และสามารถทำงานในลักษณะสนับสนุน
เกื้อกูลกันในภาวะที่ “ศูนย์กลางอื่น” ประสบปัญหาอุปสรรค (Abimbola et al., 2019) การทำงานเกื้อกูล
กันของภาคส่วนต่าง ๆ ในระบบสุขภาพภายหลังการถ่ายโอนภารกิจให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นอาจปรากฏ

-27-

ในแนวดิ่ง (Vertical Form) กล่าวคือ ประกอบด้วยราชการบริหารส่วนกลาง ส่วนภูมิภาค และส่วนท้องถ่ิน
และในแนวราบ (Horizontal Form) กลา่ วคอื ประกอบดว้ ยองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถิน่ หลายแหง่ ภาคเอกชน
และภาคประชาสังคม ยกตัวอย่างเช่น ในประเทศไนจีเรีย (Abimbola et al., 2015; Abimbola et al.,
2016) ประเทศเม็กซิโก (Arredondo and Orozco, 2006) และประเทศแทนซาเนีย (Masanyiwa et al.,
2015) ระบบธรรมาภิบาลท้องถิ่นที่ได้รับการออกแบบให้ภาคประชาชนสามารถมีส่วนร่วมในการวางแผนและ
บริหารงานด้านสาธารณสุขมูลฐาน และจัดการทรัพยากรขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นปัจจัยสำคัญที่
เสริมสร้างความเขม้ แขง็ ใหแ้ กร่ ะบบสขุ ภาพภายหลังการกระจายอำนาจ

นอกจากนี้ ระบบสุขภาพภายหลังการกระจายอำนาจ (Post-decentralization Health
System) ยงั มขี อ้ พงึ ระวังและแนวทางการป้องกนั ปญั หาอปุ สรรค ดงั น้ี

- จากประสบการณ์การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในสมาพันธรัฐรัสเซีย (Danishevski,
2006) ไนจีเรีย (Abimbola e t al., 2015; Abimbola et al., 2016) เม็กซิโก (Arredondo and Orozco,
2006) และชิลีและโคลอมเบีย (Atkinson et al., 2005) การออกแบบระบบงบประมาณในภาพรวมของ
ประเทศให้องคาพยพในระบบสุขภาพและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีแหล่งที่มาของงบประมาณท่ี
หลากหลายจะทำให้ระบบสุขภาพมีความสามารถในการตอบสนองต่อภาวะวิกฤติได้ หากในสถานการณ์ท่ี
แหล่งที่มาของงบประมาณใดประสบปัญหาสภาพคล่อง ก็ยังมีแหล่งที่มาของงบประมาณอื่นที่หน่วยบริการ
สุขภาพและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นสามารถพึ่งพาได้ ทำให้การจัดบริการสุขภาพแก่ประชาชนมี
ความต่อเนือ่ ง

- ในสมาพันธรัฐรัสเซีย (Danishevski, 2006) ประเทศไนจีเรีย (Abimbola et al., 2015;
Abimbola et al., 2016) และชิลีและโคลอมเบีย (Atkinson et al., 2005) หน่วยงานภาครัฐและองค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นมีหน้าที่รับผิดชอบในการจัดบริการสุขภาพที่แตกต่างกัน กล่าวคือ องค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นรับผิดชอบการจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ ในขณะที่ภาครัฐส่วนกลางรับผิดชอบการจัดบริการ
สุขภาพที่มีความสลับซับซ้อนในระดับทุติยภูมิและตติยภูมิซึ่งถือเป็นระบบสุขภาพที่มีความสามารถใน
การตอบสนองต่อภาวะวิกฤติได้ดีในระดับหนึ่ง แต่ก็ส่งผลกระทบเชิงลบต่อประชาชนในเขตชนบทที่ไม่มี
สถานพยาบาลในระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ หรือสถานพยาบาลในระดับทุติยภูมิไม่มีศักยภาพเพียงพอ ดังน้ัน
การออกแบบระบบส่งต่อผู้ป่วยและแผนรองรับภาวะวิกฤติฉุกเฉินจึงเป็นปัจจัยความสำเร็จของระบบสุขภาพใน
บริบทการกระจายอำนาจ (Abimbola et al., 2019)

-28-

ตารางท่ี 2-3 เป้าหมายของระบบสุขภาพที่จำเป็นต้องพิจารณาในการออกแบบนโยบายการกระจายอำนาจ
ดา้ นสขุ ภาพ

เป้าหมาย นิยาม
ความเท่าเทยี ม (Equity) - การปราศจากความเหล่ือมล้ำทไ่ี มจ่ ำเปน็ และสามารถหลกี เลี่ยงไดใ้ นผลลัพธท์ างดา้ น

สุขภาพ โดยควบคมุ ปัจจยั กำหนดสุขภาพด้านสงั คม เศรษฐกจิ ประชากร และ
ภูมศิ าสตร์
- ระบบเงนิ อุดหนุนให้แก่ทอ้ งถิน่ และระบบหลักประกนั สุขภาพแหง่ ชาติทเี่ ขม้ แขง็
เป็นปจั จัยสำคญั ทช่ี ว่ ยลดความเหล่ือมลำ้ ระหว่างทอ้ งถนิ่ ทมี่ ที รัพยากรมากและ
ท้องถนิ่ ท่ีมที รพั ยากรน้อย
- ระบบการจัดสรรเงนิ อดุ หนนุ ของให้แกท่ อ้ งถิ่นจะสรา้ งความเหลอ่ื มล้ำระหว่างทอ้ งถ่ิน
ทม่ี ีทรัพยากรมากกบั ทอ้ งถิน่ ทม่ี ีทรพั ยากรน้อย หากเงินอดุ หนนุ ถกู จดั สรรไปท่ี
ทอ้ งถ่นิ ระดับบน และกำหนดใหท้ ้องถิน่ ระดบั บนอุดหนนุ งบประมาณ “ต่อ” ให้กับ
ท้องถิ่นระดับลา่ ง ได้แก่ จีน และไนจเี รยี
- ในประเทศทถี่ ่ายโอนภารกิจด้านการจดั บรกิ ารสุขภาพทั้งพวงบริการ (ปฐมภมู ิ
ทตุ ิยภมู ิ และตติยภูม)ิ ให้ท้องถน่ิ ไดแ้ ก่ ไนจเี รยี จีน เมก็ ซโิ ก แทนซาเนยี การจดั สรร
งบประมาณ ทรัพยากร และบคุ ลากรของท้องถิน่ เนน้ ทเ่ี ขตชุมชนเมืองเปน็ หลัก
ทำให้การบรกิ ารสุขภาพในเขตชนบทมคี ณุ ภาพที่ลดลง และยังพบว่า ท้องถิ่นให้
ความสำคัญกับการบริการสุขภาพระดบั ทุตยิ ภมู แิ ละตตยิ ภมู เิ ปน็ หลัก ในขณะท่ี
การบรกิ ารสุขภาพระดบั ปฐมภมู ถิ กู ปล่อยปละละเลย
- ทอ้ งถ่ินในประเทศกำลังพัฒนาอาจมศี ักยภาพท่ไี ม่เทา่ เทยี มกนั ทางดา้ นการบรหิ าร
และการวางแผนยุทธศาสตรด์ า้ นสขุ ภาพ ท้ังนข้ี น้ึ อยกู่ บั ทรพั ยากรและขนาด
ของท้องถิน่ นน้ั ซง่ึ หากระบบหลกั ประกันสุขภาพของประเทศนนั้ เปดิ โอกาสให้
ประชาชนสามารถเลอื กสถานพยาบาลได้โดยไม่จำกดั เขตพ้ืนท่ีหรือจำนวนครงั้
ทป่ี ระชาชนเลอื กสถานพยาบาลนอกเขตพน้ื ทภ่ี ูมิลำเนาตนเองก็จะทำให้ทอ้ งถิ่น
ขนาดใหญ่ทีม่ ที รัพยากรและศกั ยภาพและความพร้อมทางดา้ นการบริหารสามารถ
ดึงดูดประชาชนให้มารับบริการทีส่ ถานพยาบาลของตนเอง ในขณะทีท่ อ้ งถิ่นขนาด
เล็กจะสูญเสยี งบประมาณเนื่องจากตอ้ ง “ตามจ่าย” คา่ ใช้จ่ายตามสทิ ธิในการรบั
บรกิ ารสขุ ภาพของประชาชนดังเช่นกรณอี ิตาลี แต่พบว่าท้องถนิ่ ขนาดเล็กใน
หลายประเทศได้ปรับตวั เข้ากับสถานการณ์เพ่ือแขง่ ขนั กับท้องถ่ินขนาดใหญ่ เชน่
เม็กซโิ ก ฟิลปิ ปินส์ และไนจีเรีย เป็นตน้
- ภายหลังไดร้ ับถา่ ยโอนภารกจิ ดา้ นสุขภาพ ทอ้ งถน่ิ ในหลายประเทศเลือกที่จะลงทนุ
ในการบรกิ ารสขุ ภาพทที่ อ้ งถน่ิ สามารถจดั เกบ็ รายไดแ้ ละคา่ ธรรมเนียม ได้แก่
อนิ โดนเี ซีย ลาว และจนี ซ่งึ นอกจากจะทำใหเ้ กิดความเหลื่อมลำ้ ระหว่างท้องถิ่น
ท่มี ีทรพั ยากรมากและท้องถ่ินท่ีมที รพั ยากรน้อยแลว้ ยังทำให้ทอ้ งถิ่นปลอ่ ยปละ
ละเลยภารกจิ ดา้ นการสร้างเสรมิ คณุ ภาพ อนามยั ส่ิงแวดลอ้ ม อาชีวอนามยั และ
ความปลอดภยั และการควบคมุ และป้องกันโรค

-29-

ตารางท่ี 2-3 (ตอ่ )

เปา้ หมาย - นยิ าม
ประสทิ ธิภาพ (Efficiency) - หมายถงึ ความสัมพนั ธ์หรือสดั สว่ นของต้นทนุ หรือคา่ ใชจ้ า่ ยทางด้านสุขภาพในระบบ
ความสามารถในการปรับตัว
และฟื้นฟูตนเอง (Resilience) สขุ ภาพตอ่ ผลผลิต ไดแ้ ก่ จำนวนผปู้ ว่ ยท่ไี ดร้ บั บริการ หรอื ผลลัพธ์ ไดแ้ ก่ จำนวน
ผปู้ ว่ ยท่ีมีสขุ ภาพดขี น้ึ หรือได้รับการรกั ษาจนสุขภาพเป็นปกติ
- ระบบสขุ ภาพท้องถ่นิ ทม่ี ีประสิทธิภาพมากทสี่ ดุ คอื ระบบท่ผี สมผสานระหวา่ ง
การรวมศูนย์อำนาจและการกระจายอำนาจ กล่าวคือ ภารกจิ บางดา้ นท่ีมี
ความประหยดั ตอ่ ขนาด ได้แก่ ระบบกำกบั ควบคุมคณุ ภาพการใหบ้ ริการ และระบบ
สารสนเทศ ควรใชร้ ะบบรวมศนู ยอ์ ำนาจในการตัดสินใจ ในขณะทกี่ ารจัดบรกิ ารและ
การจัดซอื้ จัดจา้ งควรใช้ระบบกระจายอำนาจ
- การถ่ายโอนภารกจิ ในการจัดบรกิ ารสขุ ภาพในลักษณะการถา่ ยโอนทงั้ พวงบรกิ าร
(ปฐมภมู ิ – ทตุ ิยภูมิ – ตตยิ ภมู )ิ ไดส้ ่งผลกระทบต่อระบบหลกั ประกันสุขภาพ
ในระดับชาติและเสถยี รภาพดา้ นการเงนิ การคลังของท้องถ่นิ ในหลายประเทศ เช่น
จนี และอิตาลี แตห่ ากภาครัฐสว่ นกลางถา่ ยโอนเฉพาะภารกิจด้านสขุ ภาพระดบั
ปฐมภมู แิ ละออกแบบระบบเงนิ อดุ หนุนท่ีจัดสรรโดยตรงใหแ้ กส่ ถานพยาบาลระดับ
ปฐมภมู ทิ ้องถิ่นจะสามารถลดผลกระทบตอ่ เสถยี รภาพทางการเงินการคลงั ของ
ทอ้ งถิน่ และระบบหลักประกนั สุขภาพแห่งชาติได้ในระดับหนง่ึ
- การกระจายอำนาจทเี่ น้นพัฒนากลไกสภาทอ้ งถ่นิ ใหม้ คี วามเขม้ แข็งเปน็ ปัจจัยสำคัญ
ทำให้การบรหิ ารจัดการทรพั ยากรในระบบสขุ ภาพมีประสทิ ธภิ าพและปราศจาก
การทจุ ริต นอกจากนีย้ ังทำใหป้ ระชาชนเขา้ ใจและพึงพอใจในการจัดบรกิ ารดา้ น
สขุ ภาพของท้องถิน่
- หมายถงึ ความสามารถของระบบสขุ ภาพในการตอบสนองต่อภาวะวกิ ฤติและ
การรกั ษาคุณภาพมาตรฐานบริการสุขภาพใหแ้ ก่ประชาชนในภาวะวกิ ฤติ
- การทำงานเกอ้ื กลู กันของภาคส่วนต่าง ๆ ในระบบสขุ ภาพภายหลังการถ่ายโอน
ภารกจิ ให้ท้องถิ่นอาจปรากฏในแนวด่งิ คอื ประกอบด้วยราชการบริหารสว่ นกลาง
ส่วนภมู ภิ าค และสว่ นทอ้ งถิ่น และในแนวราบ คอื ประกอบด้วยทอ้ งถิ่นหลายแหง่
ภาคเอกชน และภาคประชาสงั คม ดังเช่นในไนจเี รยี เม็กซิโก แทนซาเนีย
- การออกแบบให้ภาคประชาชนสามารถมีส่วนรว่ มในการวางแผนและบรหิ ารงาน
ดา้ นสาธารณสุขมลู ฐาน และจดั การทรพั ยากรของท้องถน่ิ เปน็ ปจั จยั สำคญั ที่
เสริมสร้างความเข้มแข็งใหแ้ ก่ระบบสุขภาพภายหลังการกระจายอำนาจ
- การออกแบบระบบงบประมาณของประเทศให้หน่วยงานในระบบสุขภาพและท้องถนิ่
มีแหลง่ งบประมาณทหี่ ลากหลายจะทำใหร้ ะบบสุขภาพมคี วามสามารถใน
การตอบสนองตอ่ ภาวะวิกฤตไิ ด้
- หนว่ ยงานภาครัฐและทอ้ งถิ่นมีหน้าทรี่ ับผดิ ชอบในการจัดบรกิ ารสุขภาพที่แตกตา่ งกนั
กล่าวคอื ทอ้ งถนิ่ รบั ผดิ ชอบการจดั บรกิ ารสุขภาพระดบั ปฐมภมู ิ ในขณะท่ภี าครัฐ
สว่ นกลางรบั ผิดชอบการจัดบรกิ ารสุขภาพในระดบั ทตุ ิยภมู ิและตตยิ ภมู ิ

-30-

2.2.3 บทสังเคราะห์แนวทางการออกแบบบทบาทหน้าที่ด้านสุขภาพขององค์กรปกครอง
ส่วนท้องถ่ิน

จากขอ้ 2.2.1-2.2.2 องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ินในหลายประเทศมีบทบาทที่แตกตา่ งกันในการบรหิ าร
จัดการด้านสุขภาพของประชาชน ในประเทศที่ยังไม่มีการถ่ายโอนสถานพยาบาลให้องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นแต่มีการกระจายอำนาจด้านสุขภาพบางด้าน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นผู้ซื้อบริการ
(Purchaser) จากสถานพยาบาลของรัฐบาลกลางซึ่งปฏิบัติหน้าที่เป็นผู้ผลิต (Producer) หรือผู้ให้บริการ
(Provider) ยกตัวอย่างเช่น ประเทศไทย ประเทศมาเลเซีย เป็นต้น ในขณะที่ในบางประเทศ รัฐบาลมลรัฐ
หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดใหญ่เป็นผู้ผลิต (Producer) หรือเป็นผู้ให้บริการ (Provider)
ด้านสุขภาพให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดเล็ก เช่น ไนจีเรีย เป็นต้น โดยมีภาครัฐส่วนกลางทำหน้าที่
กำกับดูแลมาตรฐานในการให้บริการ (Regulator) นอกจากนี้ รัฐบาลในประเทศต่าง ๆ โดยเฉพาะประเทศ
กำลังพัฒนา ยังมีแนวทางการถ่ายโอนภารกิจด้านการจัดบริการสุขภาพให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
ที่หลากหลายดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น ยกตัวอย่างเช่น ในประเทศสาธารณรัฐประชาชนจีน อิตาลี
สมาพันธรัฐรัสเซีย และบราซิล รัฐบาลถ่ายโอนภารกิจการจัดบริการสุขภาพทั้งพวงบริการ (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-
ตติยภูมิ) ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ในขณะที่รัฐบาลประเทศชิลี ไนจีเรีย และอินโดนีเซียถ่ายโอน
เฉพาะภารกิจการจดั บริการสขุ ภาพระดับปฐมภูมใิ หแ้ ก่องค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถ่นิ

จากประสบการณ์ในประเทศต่าง ๆ ข้างต้น การออกแบบแนวทางการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ
และบทบาทหน้าที่ด้านการจัดบริการสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจึงไม่มีสูตรสำเร็จที่แน่นอน
การกระจายอำนาจในบางประเทศที่ประสบความสำเร็จ กล่าวคือ ทำให้เกิดความเท่าเทียม ประสิทธิภาพ
และความสามารถในฟื้นฟูตนเองของระบบสุขภาพไม่จำเป็นต้องประสบความสำเร็จในประเทศอื่น
ในทางตรงกันข้าม การกระจายอำนาจด้านสุขภาพที่ก่อให้เกิดปัญหาอุปสรรคในบางประเทศก็อาจจะไม่เป็น
ปญั หาอุปสรรคในลกั ษณะเดียวกันในประเทศอ่นื

ทั้งนี้ Leach และ Stewart (1992) ได้วางกรอบแนวคิดในการพิจารณาออกแบบบทบาทหน้าท่ี
ด้านสุขภาพทเ่ี หมาะสมขององคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถนิ่ ไว้ 2 ประการ คอื

1) บทบาทการจัดบริการสุขภาพที่จำเป็นแก่ประชาชน ซึ่งมีรูปแบบที่เป็นไปได้ ได้แก่
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดให้บริการโดยตรงแก่ประชาชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซื้อบริการที่ผลิต
โดยหน่วยงานส่วนกลางหรือภาคเอกชนให้แก่ประชาชนโดยต้องมีกลไกควบคุมคุณภาพบริการให้ได้ตาม
มาตรฐานท่ีกฎหมายกำหนด

2) บทบาทการบริหารงานภายในองค์กรและการประสานงานกับหน่วยงานภาครัฐและ
ภาคส่วนอื่น ได้แก่ การวางยุทธศาสตร์ แผนปฏิบัติการ และแผนพัฒนาต่าง ๆ การจัดหา จัดเก็บ จัดสรร
และกระจายเงินงบประมาณ การจัดโครงสร้างองค์กรและระบบพัฒนาบุคลากรเพื่อรองรับภารกิจหน้าที่
และการตรวจสอบคณุ ภาพการใหบ้ รกิ ารและการกำกับดแู ลการใช้จ่ายเงนิ งบประมาณขององคก์ ร

-31-

บทบาทการบริหารงานภายในองค์กรและการประสานงานกับหน่วยงานภาครัฐและภาคส่วนอื่น
เป็นตัวชี้วัดสะท้อนศักยภาพที่แท้จริงขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการบริหารจัดการด้านสุขภาพ
(Chen, 1999; Crisp et al., 2000; Tang, et al., 2001) ซึ่งผลการศึกษาของ Tang และคณะ (2001) พบว่า
การพัฒนาศักยภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในสาธารณรัฐประชาชนจีนในการบริหารจัดการด้าน
สุขภาพต้องพัฒนาศักยภาพขององค์กรในด้านการบริหารงานภายในองค์กรและการประสานงานกับหน่วยงาน
อืน่ เช่นกนั

ประเด็นคำถามคือ ภารกิจหน้าที่ด้านสุขภาพใดบ้างควรจะได้รับการถ่ายโอนไปยังองค์กรปกครอง
ท้องถิ่นซึ่งโดยหลักการแล้ว ภารกิจที่ได้รับการถ่ายโอนต้องเป็นบริการที่มีผลลัพธ์เป็นรูปธรรมสามารถ
วัดผลสัมฤทธิ์ในการปฏิบัติได้ชัดเจนและไม่สลับซับซ้อน (Khaleghian and Das Gupta, 2005) แต่สำหรับ
การบริหารจัดการด้านสุขภาพนั้นเป็นภารกิจที่เกี่ยวกับคุณภาพชีวิตของประชาชนโดยตรง ดังนั้น การกระจาย
อำนาจด้านสุขภาพอย่างสุดโต่งโดยปราศจากการวางแผนที่รัดกุมย่อมจะก่อให้เกิดผลกระทบเชิงลบตามมา
ได้แก่ คุณภาพการบริการ คุณภาพชีวิตและสุขภาพของประชาชน ประสิทธิภาพและเสถียรภาพทางการเงิน
การคลังขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ในขณะเดียวกัน การรวมศูนย์อำนาจในการบริหารจัดการ
ด้านสุขภาพก็ไม่สามารถจะการันตีได้ว่าจะก่อให้เกิดประสิทธิภาพ คุณภาพ และการบริการประชาชนที่ทั่วถึง
เนื่องจากการเปลี่ยนผ่านของโครงสร้างประชากรและรูปแบบของการเกิดโรคในปัจจุบันที่มีความสลับซับซ้อน
มากขึ้นกว่าในอดีต ดังนั้น การกระจายอำนาจด้านสุขภาพจึงเป็น “ศิลป์” มากกว่า “ศาสตร์” และจำเป็นต้อง
ผ่านกระบวนการออกแบบเชิงนโยบายที่สามารถรักษาสมดุลระหว่างหลักความเป็นอิสระขององค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นและมาตรฐานการบริการด้านสุขภาพ (วินัย ลีสมิทธิ์ และ สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์, 2553) หรือ
อาจกล่าวได้ว่า การกระจายอำนาจด้านสุขภาพไม่มีสูตรสำเร็จที่แน่นอนตามที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น และการ
กระจายอำนาจด้านสุขภาพในบางประเทศก็ไม่ได้ก่อให้เกิดประสิทธิภาพในการจัดสรรทรัพยากรเพื่อจัดบริการ
สขุ ภาพทม่ี ีคุณภาพ (Smith, 1997) ในประเด็นดังกล่าว Khaleghian และ Das Gupta (2005) มขี อ้ เสนอแนะ
คือ

1) หากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นยังไม่มีความพร้อมในการบริหารงานด้านสุขภาพ
หน่วยงานส่วนกลางก็ไม่ควรกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขไปสู่ท้องถิ่นอย่างเต็มรูปแบบในทันที เพราะจะทำ
ใหเ้ กิดผลกระทบต่อคณุ ภาพในการบรกิ าร

2) ในการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพ หากเป็นการถ่ายโอนทั้งพวงบริการ (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-
ตติยภูมิ) จะต้องอาศัยการออกแบบนโยบายที่ระมัดระวัง และควรมีระบบส่งต่อและระบบหลักประกันสุขภาพ
แห่งชาติที่ได้รับการออกแบบเพื่อรองรับการเคลื่อนย้ายของประชาชนที่ต้องการรับบริการจากสถานพยาบาล
นอกพื้นท่ีภูมิลำเนา

3) ไม่ว่ารูปแบบการกระจายอำนาจด้านสุขภาพจะมีรูปแบบใด บทบาทหน้าที่ของหน่วยงาน
ส่วนกลางเกี่ยวกับการบริหารจัดการด้านสุขภาพก็ไม่ควรลดความสำคัญลง ในทางกลับกันหน่วยงานส่วนกลาง
ต้องปรับเปลีย่ นบทบาทตนเองจาก “ผ้ใู ห้บรกิ าร” ไปเป็น “ผกู้ ำกบั ดแู ลมาตรฐานและประกันคุณภาพ” บริการ

-32-

ด้านสุขภาพขององค์กรปกครองท้องถ่ิน รวมทั้งเป็นหน่วยงานหลักขับเคลื่อนการวิจัย พัฒนา และนวัตกรรม
ตลอดจนบ่มเพาะและวางแผนกำลงั คนด้านสขุ ภาพให้เพียงพอทุกสาขาวิชา

4) ไม่ว่าการบริหารจัดการด้านสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจะมีรูปแบบการมอบ
อำนาจ (Deconcentration) หรอื การถา่ ยโอนอำนาจ (Devolution) หนว่ ยงานสว่ นกลางมีหน้าทพ่ี ฒั นาเกณฑ์
ชี้วัดคุณภาพบริการสุขภาพทั้งระบบ รวมทั้งมีความพร้อมแทรกแซงการปฏิบัติหน้าที่ขององค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นในกรณีที่การบริหารจัดการด้านสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นก่อให้เกิดผลกระทบเชิงลบ
อยา่ งรา้ ยแรงตอ่ สขุ ภาพของประชาชน

5) จากประสบการณ์ในหลายประเทศ การกระจายอำนาจด้านสุขภาพที่มีประสิทธิภาพและ
ไม่ส่งผลกระทบอย่างรุนแรงต่อระบบสุขภาพ คือ การถ่ายโอนภารกิจด้านการจัดบริการระดับปฐมภูมิให้แก่
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และมอบหมายให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นรับผิดชอบภารกิจด้านการสร้างเสริม
สขุ ภาพ อนามัยสิง่ แวดลอ้ ม และอาชีวอนามัยและความปลอดภัย

ในกรณีประเทศไทย แม้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจะเป็นหน่วยงานใหม่ในโครงสร้างการบริหาร
ราชการแผ่นดินเมื่อเปรียบเทียบกับหน่วยงานภาครัฐส่วนกลางและส่วนภูมิภาค แต่องค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นมีพัฒนาการที่ก้าวกระโดด ทั้งในเชิงโครงสร้างองค์กร การบริหารจัดการองค์กร การวางแผน
ยทุ ธศาสตร์พัฒนาเชงิ พื้นท่ี และการบรหิ ารการเงนิ การคลัง (พรี สทิ ธ์ิ คำนวณศลิ ป์ และคณะ, 2549) แม้กระท่ัง
ในภารกิจด้านสาธารณสุข องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไทยได้สั่งสมประสบการณ์ในการบริหารจัดการ
ด้านสุขภาพมาเป็นระยะเวลายาวนานก่อนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่เริ่มต้น
ในปี พ.ศ. 2542 อย่างไรก็ตาม การถอดบทเรียนจากต่างประเทศที่มีประสบการณ์ในการถ่ายโอนภารกิจด้าน
สุขภาพให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจำเป็นต้องคำนึงถึงกลไกและผลกระทบที่จะเกิดขึ้นต่อระบบสุขภาพ
โดยเฉพาะระบบเงินอุดหนุนจากรัฐส่วนกลางที่จัดสรรให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ระบบหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ และกลไกที่เปิดโอกาสให้ประชาชนและผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจากทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมกับ
การวางแผนยทุ ธศาสตร์ด้านการพัฒนาสุขภาพขององคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ ภายหลงั การถ่ายโอนภารกิจ

2.3 การกระจายอำนาจดา้ นสุขภาพในตา่ งประเทศ

เนื่องจากความหลากหลายของประสบการณ์ในการกระจายอำนาจด้านสุขภาพในต่างประเทศ
การถอดบทเรียนจากประสบการณ์ดังกล่าวจึงต้องอาศัยการแบ่งกลุ่มประเทศต่าง ๆ เป็น 4 ภูมิภาค คือ
ภมู ิภาคยุโรป ภมู ภิ าคเอเชยี ภมู ภิ าคละตินอเมริกา และภมู ิภาคแอฟริกา

2.3.1 กลุม่ ประเทศในทวีปยโุ รป
1) ประเทศโปรตุเกส
ระบบสุขภาพแห่งชาติ (Serviço Nacional de Saúde: SNS) ในประเทศโปรตุเกสอยู่ภายใต้

ระบบบริหารสุขภาพของรัฐบาลกลาง (Administração Central do Sistema de Saúde: ACSS) ซึ่งมีหน้าท่ี
บริหารงบประมาณ กำลังคน พัสดุครุภัณฑ์ ยาและเวชภัณฑ์ และสถานพยาบาลของรัฐ รวมทั้งรับผิดชอบ

-33-

การกำหนดนโยบายและยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพ และมาตรฐานการจัดบริการสุขภาพ โดยมเี ขตบริหารสุขภาพ
(Administrações Regionais de Saúde: ARS) จำนวน 5 เขตทั่วประเทศรับผิดชอบการจัดบริการสุขภาพ
ในแตล่ ะพ้นื ทีต่ ามนโยบายสุขภาพแหง่ ชาตซิ งึ่ กำหนดโดย ACSS (Santos et al., 2020)

ต่อมาในปี พ.ศ. 2548 ACSS ได้ดำเนินการปฏิรูประบบสุขภาพปฐมภูมิโดยกำหนดให้แต่ละ
สถานพยาบาลในระดับปฐมภูมิมีคณะผู้ให้บริการด้านเวชศาสตร์ครอบครัว (Unidades de Saúde Familiar:
USF) ซึ่งประกอบด้วยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว พยาบาลวิชาชีพ และบุคลากรด้านสาธารณสุข แต่ละ USF
รับผิดชอบการจัดบริการให้แก่ประชากร 4,000-18,000 คน และสามารถกำหนดข้อบังคับสำหรับการบริหาร
จัดการภายในและบริหารฐานข้อมูลสุขภาพของประชากรในความรับผิดชอบ นอกจากนี้ เพื่อให้ระบบบริการ
สุขภาพระดับปฐมภูมิครอบคลุมประชากรทุกกลุ่มอย่างเท่าเทียม ACSS ได้จัดตั้ง “เครือข่ายสถานพยาบาล
สุขภาพระดับปฐมภูมิ (Agrupamentos de Centros de Saúde: ACES)” ประกอบด้วยหน่วยบริการระดับ
ปฐมภูมิมากกว่า 1 แห่งทำหน้าที่ให้บริการสุขภาพทางด้านเวชปฏิบัติและเวชศาสตร์ครอบครัว เวชศาสตร์
ชมุ ชน และสาธารณสขุ (Biscaia and Heleno, 2017) ครอบคลุมประชากร 50,000 – 200,000 คน

ACES มีสถานะคล้ายกับองค์การมหาชนในระดับพื้นที่ซึ่งในปัจจุบันมีจำนวน 55 แห่ง แต่ละ
ACES มีความเป็นอิสระในการบริหารจัดการ USF ภายในเครือข่ายโดยกำหนดแผนการจัดบริการสุขภาพและ
งบประมาณประจำปีให้แต่ละ USF อย่างไรก็ตาม ACES ไม่มีแหล่งงบประมาณของตนเอง โดยกระทรวง
สาธารณสุขของโปรตุเกสจัดสรรงบประมาณให้แก่ ARS ซึ่งรับผิดชอบจัดสรรต่อให้แก่ ACES ตามกรอบตัวชี้วัด
คุณภาพและผลลัพธด์ ้านสขุ ภาพ (Quality and Outcome Framework: QOF) (Rocha et al., 2020)

การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในโปรตุเกสเกิดขึ้นเมื่อปี พ.ศ. 2562 ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพ่ือ
ถ่ายโอนภารกิจด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรค และการจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ
ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นประเภทเทศบาลตามความพร้อมและความสมัครใจ (Sequeira et al., 2020)
โดยเทศบาลที่สมัครใจรับการถ่ายโอนภารกิจจะต้องจัดตั้ง “สภาสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น”
ซึ่งประกอบด้วยสมาชิกที่เป็นผู้แทนชุมชน ผู้แทนหน่วยงานด้านสุขภาพระดับภูมิภาค ตัวแทนเครือข่าย ACES
ทุกเครือข่ายในพื้นท่ีเทศบาลนั้น ตัวแทนองค์กรภาคประชาสังคม ผู้แทน SNS และตัวแทนสถานพยาบาล
ในสังกัดองค์กรที่ไม่แสวงหาผลกำไรในพื้นที่ สภาดังกล่าวทำหน้าที่จัดทำและเสนอร่างยุทธศาสตร์สุขภาพ
ของเทศบาลต่อสภาเทศบาล และติดตามและประเมินผลการปฏิบัติงานของหน่วยบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ
ในพื้นที่เทศบาล รวมทั้งยังสามารถจัดทำข้อเสนอแผนงานและโครงการสร้างเสริมสุขภาพและควบคุมและ
ปอ้ งกนั โรคต่อเทศบาล

จากการศึกษาของ Sequeira และคณะ (2020) ซึ่งประเมินผลกระทบจากการกระจาย
อำนาจด้านสุขภาพให้เทศบาลจำนวน 2 แห่ง พบว่า ระบบและกลไกที่รัฐบาลโปรตุเกสได้ออกแบบเพื่อรองรับ
การกระจายอำนาจด้านสุขภาพให้แก่เทศบาลทำให้ ACES และ USF มีแหล่งงบประมาณมากขึ้นและมี
ความคล่องตัวในการบริหารจัดการ โดยเฉพาะการบริหารอัตรากำลังบุคลากรที่รับผิดชอบการจัดบริการ
สุขภาพระดับปฐมภูมิ ทั้งนี้ เนื่องจากโปรตุเกสมีระบบ ACES และ USF ซึ่งรับผิดชอบภารกิจด้านสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิอย่างครบวงจร ตั้งแต่การบริหารกำลังคน ระบบฐานข้อมูล และการให้บริการสุขภาพแก่ประชาชน

-34-

(ยกเว้นไม่มีแหล่งรายได้ของตนเอง) ทำให้การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในโปรตุเกสไม่ส่งผลกระทบต่อ
ความต่อเนื่องในการให้บริการของสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ ตลอดจนการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง ACSS
ARS และเทศบาล

2) ประเทศสเปน
แม้ประเทสเปนจะเป็นรัฐเดี่ยว แต่รัฐธรรมนูญฉบับปี พ.ศ. 2523 เน้นการกระจายอำนาจ
ให้แก่จังหวัด (หรือภูมิภาค) เพื่อให้มีสถานะเป็น “เขตการปกครองตนเอง (Comunidades Autónomas)”
ยกตัวอย่างเช่น เขตการปกครองตนเองคาตาโลเนียซึ่งเคยเป็นราชอาณาจักรที่เป็นอิสระจากกรุงมาดริดและมี
ประวัติศาสตร์การเรียกร้องความเป็นอิสระในการบริหารจัดการตนเองมายาวนาน การกระจายอำนาจด้าน
สุขภาพในประเทศสเปนจึงถูกครอบงำด้วยเหตุผลทางการเมืองและมีวัตถุประสงค์เพื่อธำรงรักษาเสถียรภาพ
ทางการเมืองและความเป็นอันหนึ่งอันเดียวกันของประเทศ ไม่ได้มาจากเหตุผลเก่ียวกับการเพิ่มประสิทธิภาพ
หรือคุณภาพในการจัดบรกิ ารสุขภาพ (Cantarerro and Pascual, 2008)
ในระบบสุขภาพของประเทศสเปน ค่าใช้จ่ายในการรับบริการสุขภาพของประชาชนอยู่ภายใต้
ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Sistema Nacional de Salud, SNS) ซึ่งบริหารจัดการโดยรัฐบาลกลาง
สำหรับการกระจายอำนาจสุขภาพให้แก่รัฐบาลภูมิภาคเป็นการถ่ายโอนภารกิจทั้งพวงบริการ (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ
-ตติยภูมิ) ซ่ึงสามารถแบ่งได้ 2 ระยะ คอื
- ระยะที่ 1 (พ.ศ. 2524 – 2537) เริ่มต้นจากการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้ภูมิภาค
คาตาโลเนีย (พ.ศ. 2524) อันลูเซีย (พ.ศ. 2527) บาสค์และวาเลนเซีย (พ.ศ. 2531) กาลิเซียและนาวาร์รา
(พ.ศ. 2534) และหมู่เกาะคานารี (พ.ศ. 2537)
- ระยะท่ี 2 (พ.ศ. 2538 – 2545) เป็นการถา่ ยโอนภารกิจด้านสขุ ภาพใหแ้ ก่ภมู ิภาคทเี่ หลือ
จำนวน 10 ภูมภิ าค ทำให้การกระจายอำนาจดา้ นสขุ ภาพเสร็จส้นิ สมบรู ณ์
รูปแบบการกระจายอำนาจด้านสุขภาพในสเปนถือเป็น “การกระจายอำนาจแบบสุดโต่ง
(Radical Decentralization)” ซึ่งทำให้ระบบบริการสุขภาพในแต่ละภูมิภาคมีความแตกต่างกันอย่างมาก
จนทำให้รัฐบาลกลางต้องจัดตั้ง “คณะกรรมการประสานงานด้านสุขภาพระหว่างภูมิภาค (Consejo
Interterritorial)” เพื่อประสานนโยบายด้านสุขภาพของทุกภูมิภาคให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันตามนโยบาย
ของ SNS (Gastelurrutia et al., 2020) แต่ Anton และคณะ (2013) กลับพบว่า แม้รัฐบาลสเปนจะมี
นโยบายการกระจายอำนาจด้านสุขภาพแบบสุดโต่งและรัฐธรรมนูญของประเทศการันตีความเป็นอิสระของ
แต่ภูมิภาค แต่ระบบสุขภาพของแต่ละภูมิภาคก็ต้องมีระบบการบริหารจัดการและยุทธศาสตร์ที่สอดคล้องกับ
นโยบายของ SNS ซึ่งอยู่ในสังกัดรัฐบาลกลาง นอกจากนี้ คณะกรรมการประสานงานด้านสุขภาพระหว่าง
ภูมิภาคยังไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่สื่อสารและประสานนโยบายได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากมักถูก
แทรกแซงทางการเมืองจากพรรคการเมืองในระดบั ชาติและระดับภูมภิ าค
จากผลการศึกษาของ Costa-Font (2005) López-Casasnovas และคณะ (2005) Rico
และ Costa-Font (2005) Costa-i-Font และ Rico (2006) López-Casasnovas (2007) Costa-Font (2009)

-35-

และ Costa-Font และ Turati (2018) พบว่า การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในประเทศสเปนได้ทำให้เกิด
ระบบนิเวศที่เหมาะสมสำหรับการสร้างนวัตกรรมนโยบายสาธารณะในระดับภูมิภาคและลดความเหลื่อมล้ำ
ระหว่างภูมิภาคเนื่องจากการลงทุนของแต่ละรัฐบาลภูมิภาคในระบบสุขภาพที่ได้รับถ่ายโอน นอกจากนี้
Cantarero และ Pascual (2008) พบว่า การกระจายอำนาจด้านสุขภาพทำให้งบประมาณรายจ่ายด้าน
สุขภาพในภาพรวมของประเทศสเปนเพิ่มขึ้นซึ่งส่งผลให้ผลลัพธ์ด้านสุขภาพในระดับประชากรมีแนวโน้ม
ที่ดขี นึ้ โดยเฉพาะการลดลงของอตั ราการเสยี ชีวิตของทารกและการเพมิ่ ขน้ึ ของอายขุ ยั เฉลีย่

3) ประเทศอติ าลี
การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในประเทศอิตาลีเกิดขึ้นพร้อมกับการจัดตั้งระบบหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติ (Servizio Sanitario Nazionale: SSN) ในปี พ.ศ. 2523 ซึ่งแบ่งระบบสุขภาพเป็น 3 ช่วงชั้น
คือ รัฐบาลกลางรับผิดชอบการวางแผนยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพในระดับชาติและบริหารจัดการกองทุน SSN
รัฐบาลภูมิภาครับผิดชอบการวางแผนยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพสำหรับภูมิภาคตามนโยบายรัฐบาลกลาง บริหาร
ระบบบริการสุขภาพของภูมิภาค และจัดสรรงบประมาณและทรัพยากรที่จำเป็นต่อการจัดบริการสุขภาพให้แก่
หน่วยบริการสาธารณสุขในระดับท้องถิ่น (Unità Sanitaria Locale: USL) องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับ
เทศบาลเป็นผู้จัดบริการสุขภาพโดยตรงให้แก่ประชาชนผ่าน USL ซึ่งรับผิดชอบการวางแผนบริการสุขภาพ
(Service Plan) และการบริหารงบประมาณตามหลักเกณฑ์และนโยบายของรัฐบาลกลางและ SSN (La Colla
et al., 2020)
ต่อมาในช่วงปี พ.ศ. 2533 รัฐบาลอิตาลีได้มอบความเป็นอิสระด้านการบริหารและการเงิน
การคลังให้แก่รัฐบาลภูมิภาคมากขึ้น โดย USL และโรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัยและโรงพยาบาลตติยภูมิ
ยังได้รับการแปรสภาพเป็นองค์การมหาชน USL แปรสภาพเป็นหน่วยบริหารงานสาธารณสุข (Azienda
Sanitaria Locale: ASL) และโรงพยาบาลตติยภูมแิ ปรสภาพเปน็ หน่วยบรหิ ารการจัดบรกิ ารสขุ ภาพ (Azienda
Ospendaliera: AO) ทั้ง ASL และ AO มีผู้จัดการที่ได้รับการแต่งตั้งโดยรัฐบาลภูมิภาค และได้รับความเป็น
อิสระมากขึ้นในการบริหารแผนบริการสุขภาพและงบประมาณ และ SSN ได้ปฏิรูประบบการจัดสรร
งบประมาณในระดับภูมิภาคโดยใช้ระบบผู้ซื้อบริการ (Purchaser) และผู้ให้บริการ (Provider) ซึ่งให้รัฐบาล
ภูมิภาคเป็นผู้ซื้อบริการจาก ASL และ AO ที่เป็นผู้ให้บริการ ทั้งนี้ รัฐบาลภูมิภาคสามารถกำหนดให้มี
การจัดบริการสุขภาพนอกเหนือจากบริการสุขภาพขั้นต่ำที่รัฐบาลกลางกำหนดโดยใช้งบประมาณของรัฐบาล
ภูมิภาคและต้องรับผิดชอบในกรณีที่เกิดการขาดดุลงบประมาณรายจ่ายด้านสุขภาพของรัฐบาลภูมิภาค
อย่างไรก็ตาม รัฐบาลกลางของอิตาลีได้จัดระบบเงินอุดหนุนทั่วไปเพื่อลดความเหล่ือมล้ำระหว่างภูมิภาคและ
อนุญาตให้รัฐบาลภูมิภาคสามารถจัดเก็บภาษีท้องถิ่นเพื่อนำเงินรายได้มาใช้จ่ายในภารกิจด้านสุขภาพเป็น
การเฉพาะ (Di Novi et al., 2019)
ทั้งนี้ จากผลการศึกษาของ Terlizzi (2019a; 2019b) และ Terlizzi และ Esposito (2021)
พบปัญหาและอุปสรรคของรัฐบาลภูมิภาคและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการจัดบริการสุขภาพหลังจาก
การถา่ ยโอนภารกิจระหว่างปี พ.ศ. 2523-2533 ดงั น้ี

-36-

- ในช่วงปี พ.ศ. 2523 USLs ประสบปัญหาในการจัดบริการสุขภาพ เนื่องจากผู้จัดการและ
คณะกรรมการบริหาร USLs ไม่มีประสบการณ์และความเชี่ยวชาญในการจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ
และยังถกู แทรกแซงทางการเมอื งในหลายพืน้ ที่

- เนื่องจาก USLs มีความเป็นอิสระในการวางแผนใช้จ่ายงบประมาณโดยไม่ต้องคำนึงถึง
เพดานรายจ่ายด้านสาธารณสุข และรัฐบาลกลางของอิตาลีมีระบบเงินอุดหนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
และ USLs ทำให้เกิดภาวะ “ข้อจำกัดทางงบประมาณที่ไม่มีประสิทธิภาพและไม่น่าเชื่อถือ (Soft Budget
Constraint)” กล่าวคือ ทำให้ USLs และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่รักษาวินัยทางการเงินการคลังและ
ไมพ่ ยายามควบคุมรายจา่ ยดา้ นสาธารณสุข

- การเพิ่มอำนาจหน้าที่ให้แก่รัฐบาลภูมิภาคในช่วงปี พ.ศ. 2533 และการยกระดับ USL
และโรงพยาบาลทุติยภูมิเป็น ASL และ AO ภายใต้การบริหารจัดการของรัฐบาลภูมิภาคทำให้เกิดรูปแบบ
ปริมาณ และคุณภาพการจัดบริการสุขภาพที่หลากหลาย และความไม่เท่าเทียมกันทางด้านเศรษฐกิจของแต่ละ
พื้นท่ยี ังเพ่มิ ความเหลอ่ื มลำ้ ของบรกิ ารสุขภาพระหว่างภูมภิ าคทีร่ ำ่ รวยและภมู ิภาคท่ียากจน

ต่อมาในช่วงปี พ.ศ. 2543 รัฐบาลกลางของอิตาลีได้พยายามแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นจาก
การถ่ายโอนภารกิจด้านการจัดบริการสุขภาพทั้งพวงบริการให้แก่รัฐบาลภูมิภาคและเทศบาลด้วยการพัฒนา
กลไกกำกับ ติดตาม และประเมินผลการจัดบริการสุขภาพของรัฐบาลภูมิภาคและองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
รวมทั้งกำหนดมาตรฐานขั้นต่ำ (Livelli Es senziali di Assistenza: LEAs) ของการจัดบริการสุขภาพและส่ง
สัญญาณทางด้านนโยบายการเงินการคลังอย่างชัดเจนว่า จะไม่แทรกแซงระบบงบประมาณของรัฐบาลภูมิภาค
และองคก์ รปกครองส่วนท้องถน่ิ ในกรณที ีป่ ระสบปัญหาขาดดุลงบประมาณดา้ นการจัดบริการสุขภาพ

4) สมาพนั ธรัฐรสั เซยี
กYอนการลYมสลายของสหภาพโซเวียต การจัดบริการสุขภาพของสมาพันธรัฐรัสเซียใชXระบบ
รวมศูนย<อำนาจ ภายหลังการประกาศใชXรัฐธรรมนูญฉบับปö พ.ศ. 2537 รัฐบาลแหYงสมาพันธรัฐรัสเซีย
ไดXดำเนินการถYายโอนภารกิจดXานสุขภาพทั้งพวงบริการ (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ) ใหXองค<กรปกครองสYวน
ทXองถิ่นใน 2 ระดับ คือ (1) องค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นระดับบน (Upper-tiered Local Government) ซึ่ง
ประกอบดXวย 49 จังหวัด (Oblast) 6 จังหวัดชายแดน (Kray) 21 สาธารณรัฐ 11 เขตการปกครองตนเอง และ
เมืองพิเศษ 2 แหYง คือ มอสโกและเซนต<ปöเตอส<เบิร<ก และ (2) องค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นระดับลYาง (Lower-
tired Local Government) ไดXแกY เทศบาล นอกจากนี้ รัฐธรรมนูญยังกำหนดใหXมีระบบหลักประกันสุขภาพ
แหYงชาติซึ่งบริหารจัดการโดยกระทรวงสาธารณสุขแหYงสมาพันธรัฐ มีหนXาที่จัดบริการสุขภาพใหXแกYประชาชน
ทุกคนโดยไมYเรียกเก็บคYาใชXจYาย ในปêจจุบัน กระทรวงสาธารณสุขแหYงสมาพันธรัฐรัสเซียรับผิดชอบบริหาร
จัดการโรงพยาบาลระดับตติยภูมิในเขตเมืองใหญYและองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นระดับบนรับผิดชอบ
โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิขนาดใหญY ในขณะที่องค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นระดับลYางหรือเทศบาลรับผิดชอบ
โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน สถานีอนามัย และศูนย<สุขภาพคนชรา นโยบายการกระจายอำนาจดXาน
สุขภาพในสมาพันธรัฐรัสเซียจึงทำใหXภารกิจการจัดบริการสุขภาพโดยสYวนใหญY (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ) เป[นของ
องค<กรปกครองสYวนทXองถิน่ ระดบั ลYางหรอื เทศบาล (Danishevski et al., 2006)

-37-
ปêญหาและอุปสรรคสำคัญในการบริหารภารกิจถYายโอนดXานสุขภาพใหXองค<กรปกครองสYวน
ทอX งถน่ิ ในรสั เซีย คอื ระบบการจดั สรรงบประมาณดาX นสขุ ภาพท่ีไมชY ดั เจนและไมYเกื้อกูลตอY องคก< รปกครองสYวน
ทXองถิ่น โดยพบวYา กระทรวงสาธารณสุขแหYงสมาพันธรัฐรัสเซียจัดสรรงบประมาณใหXเฉพาะโรงพยาบาล
ตติยภูมิ และครอบคลุมเฉพาะโครงสรXางพื้นฐาน ยา และเวชภัณฑ<เทYานั้น และไมYมีระบบการสนับสนุนยาและ
เวชภัณฑ<ใหXแกYสถานพยาบาลในสังกัดองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นทำใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นตXองใชX
งบประมาณของตนเองในการจัดหายาและเวชภัณฑ<เพื่อใชXสอยในสถานพยาบาลในสังกัด ท้ังนี้ สถานพยาบาล
ระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิมีแหลYงที่มาของงบประมาณโดยสYวนใหญYจากงบประมาณขององค<กรปกครองสYวน
ทXองถิ่น (รXอยละ 50-70) และจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแหYงชาติ (รXอยละ 30-50) (Sinuraya, 2000)
อยYางไรก็ตาม ผลการศึกษาของ Beliaeva และ Doctorovitch (2001) และ Shishkin และคณะ (2003)
ชี้ใหXเห็นวYา องค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นระดับลYางยังขาดแคลนงบประมาณดXานสุขภาพ ทำใหXจัดบริการใหXแกY
ประชาชนไดXไมYเต็มที่ จนกระทั่งทำใหXประชาชนจำนวนมากตXองไปใชXบริการสุขภาพที่สถานพยาบาล
ภาคเอกชน
นอกจากนี้ ระบบกำกับดูแลคุณภาพและมาตรฐานของบริการสุขภาพยังประสบปêญหาจาก
กฎหมายและระเบียบที่ไมYชัดเจนของรัฐบาลสYวนกลาง เนื่องจากกลไกการกระจายอำนาจดXานสุขภาพไมYไดX
กำหนดบทบาทหนXาที่ของหนYวยงานภาครัฐสYวนกลางไวX ทำใหXแนวทางการควบคุมคุณภาพมาตรฐานของ
บริการสุขภาพที่กำหนดโดยคณะกรรมการวิชาการของกระทรวงสาธารณสุขแหYงสมาพันธรัฐรัสเซียมีสถานะ
เป[นขXอเสนอแนะใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นระดับบน รัฐบาลระดับจังหวัด สาธารณรัฐ และเขตการ
ปกครองตนเองเทYานั้น ไมYใชYกฎหมายหรือระเบียบที่มีสภาพบังคับ (Rese et al., 2005) ประกอบกับศักยภาพ
ของกระทรวงสาธารณสุขแหYงสมาพันธรัฐรัสเซียและรัฐที่ไมYเพียงพอในการสYงเสริมและสนับสนุนเทคนิคทาง
วิชาการใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น สYงผลใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นมีแนวทางการบริหารจัดการ
ภารกิจถYายโอนดXานสุขภาพที่หลากหลายทั้งในเขตพื้นที่จังหวัดเดียวกันและยังมีความแตกตYางระหวYางจังหวัดที่
มีความหนาแนYนประชากรสงู และจังหวัดทีม่ ีความหนาแนนY ประชากรต่ำ (Danishevski and McKee, 2005)
2.3.2 กลมุ่ ประเทศในภูมิภาคเอเชยี ตะวนั ออกและเอเชียตะวนั ออกเฉียงใต้
1) ประเทศญปี่ นุ่
ระบบสุขภาพของประเทศญี่ปุ่นมีแหล่งงบประมาณสำคัญ คือ (1) กองทุนประกันสังคม
(Employees’ Health Insurance Fund) ซึ่งครอบคลุมลูกจ้างและสมาชิกในครอบครัว และ (2) กองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (National Health Insurance)6 ที่รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
ให้แก่ผู้ประกอบอาชีพอิสระและผู้ว่างงาน รวมทั้งชาวต่างชาติที่มีบัตรอนุญาตให้พำนักอาศัยในประเทศ
โดยในปัจจุบันกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นกองทุนที่รับผิดชอบโดยองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
ระดับล่าง (เทศบาล เมือง และหมู่บ้าน) และใช้ระบบร่วมจ่าย (Co-payment) ซึ่งกองทุนจะรับผิดชอบร้อยละ

6 เดิมเรยี กวา่ กองทนุ หลกั ประกันสุขภาพชมุ ชน (Community Health Insurance)

-38-
70-90 ของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลทั้งหมดของบุคคลตามรายการที่กองทุนกำหนดและบังคับใช้
ท่ัวประเทศ (Nationally Uniformed Fee Schedule)7 (Ikegami, 2011; Ishii, 2012)

ประเทศญี่ปุ่นเป็นกรณีศึกษาการกระจายอำนาจด้านสุขภาพที่ประสบความสำเร็จซึ่งเป็น
ผลมาจากระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพที่เข้มแข็งและกลไกการกำหนดยุทธศาสตร์และมาตรการควบคุม
คุณภาพมาตรฐานในการจัดบริการสุขภาพของสถานพยาบาลที่ชัดเจนโดยหน่วยงานภาครัฐส่วนกลาง ทำให้
กำลังคนด้านสุขภาพของประเทศญี่ปุ่นมากกว่าร้อยละ 60 ปัจจุบันปฏิบัติหน้าที่ภายใต้สังกัดองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น (Yoshioka-Maeda et al., 2020) ทั้งนี้ ประเทศญี่ปุ่นแบ่งโครงสร้างการปกครองเป็นจังหวัด
ซึ่งเป็นองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับบน (Upper-tiered Local Government) และเทศบาลเป็นองค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นระดับล่าง (Lower-tiered Local Government) โดยทั้งจังหวัดและเทศบาลต่างมี
หน่วยงานด้านสาธารณสุขและสถานพยาบาลของตนเอง แต่ร่วมปฏิบัติหน้าที่ส่งเสริมและเกื้อกูลกัน กล่าวคือ
จังหวัดรับผิดชอบการบริหารงานด้านสาธารณสุข การรักษาและบำบัดผู้ป่วยจิตเวช และการควบคุมป้องกัน
โรค ในขณะที่เทศบาลรบั ผดิ ชอบการรักษาพยาบาลเบื้องตน้ และการดูแลผูป้ ่วยติดบา้ นตดิ เตียง

ในปี พ.ศ. 2529 รัฐบาลญี่ปุ่นได้กำหนดให้แต่ละองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมี “แผนบริการ
ด้านการแพทย์ (Medical Care Plan: MCP)” เพื่อควบคุมจำนวนผู้ป่วยท่ีต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลท่ี
โรงพยาบาลซึ่งมีแนวโน้มสูงขึ้นในขณะนั้น ต่อมาในปี พ.ศ. 2549 รัฐสภาญี่ปุ่นมีมติเห็นชอบกฎหมายว่าด้วย
การปฏิรูประบบสุขภาพ โดยปรับปรุงแนวทางการจัดทำ MCP ให้ครอบคลุมระบบส่งต่อผู้ป่วย การดูแลผู้ป่วย
ที่บ้าน (Home Care) การดูแลผู้ป่วยระยะยาว (Long-term Care) และการควบคุมและประเมินคุณภาพ
การให้บรกิ ารในภาพรวมของจังหวดั โดย MCP ตอ้ งมกี ารทบทวนและปรับปรุงทุก 5 ปี

ในปัจจุบัน คณะกรรมการระดับจังหวัดประกอบด้วยผู้แทนสมาคมวิชาชีพด้านการแพทย์และ
สาธารณสุข ชมรมสถานพยาบาลในเขตจังหวัด และตัวแทนภาคประชาชนเป็นผู้กำหนด MCP ในระดับจังหวัด
ซึ่งเน้นการบูรณาการและเชื่อมประสานระหว่างสถานพยาบาลในทุกสังกัดในเขตพื้นที่จังหวัดนั้น ในประเด็น
ต่อไปนี้ (Yoshioka-Maeda et al., 2020)

- การรักษาพยาบาลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-communicable Diseases: NCDs) ระบบ
การแพทยฉ์ กุ เฉิน และการใหบ้ ริการสขุ ภาพในสถานการณ์ฉกุ เฉนิ

- การบรหิ ารกำลังคนด้านสุขภาพและการธำรงรกั ษาบุคลากรด้านสขุ ภาพทม่ี สี มรรถนะสงู
- การดแู ลและคุม้ ครองสวัสดิภาพของผูป้ ่วย
- การแบง่ เขตการใหบ้ ริการสขุ ภาพระดับทตุ ยิ ภูมแิ ละตติยภูมใิ นพนื้ ท่จี ังหวัด
- การบริหารจำนวนเตียงโรงพยาบาลระดับทุติยภมู ิและตติยภูมิใหเ้ หมาะสม

7 หลักการร่วมจ่ายที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศญี่ปุ่นกำหนด คือ บุคคลที่มีอายุ 75 ปีขึ้นไปต้องร่วมจ่าย
คา่ ใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลร้อยละ 10 สำหรับบุคคลทอี่ ายนุ อ้ ยจะต้องรว่ มจ่ายในอตั ราทส่ี งู กว่า (Ishii, 2012)

-39-
สำหรับ MCP ในระดับเทศบาลประกอบด้วยแผนงานให้คำปรึกษาและตรวจคัดกรองโรค
ในเด็กและผู้ใหญ่ การดูแลพัฒนาการของเด็กในพื้นที่เทศบาล การควบคุมและป้องกันโรคติดต่อ การฉีดวัคซีน
ปอ้ งกันโรค และการดูแลผูป้ ว่ ยตดิ บ้านติดเตียง (Yoshioka-Maeda et al., 2020)
2) สาธารณรฐั ประชาชนจีน
โครงสร้างการบริหารระบบสุขภาพของสาธารณรัฐประชาชนจีนแบ่งเป็น 4 ช่วงชั้น คือ
1) คณะกรรมการสุขภาพและการวางแผนครอบครัวแห่งชาติ (National Health and Family Planning
Commission: NHFPC)8 และหน่วยงานบริหารการแพทย์แผนจีน (State Administration of Traditional
Chinese Medicine: SATCM) 2) คณะกรรมการสุขภาพและการวางแผนครอบครัวระดับมณฑล (Provincial
Health Bureau) 3) คณะกรรมการสุขภาพและการวางแผนครอบครัวระดับเทศบาลนครและเทศบาลเมือง
(Prefectural/municipal Health Bureau) และ 4) คณะกรรมการสุขภาพและการวางแผนครอบครัวระดับ
อำเภอ (County/District Health Bureau) คณะกรรมการสุขภาพและการวางแผนครอบครัวในระดับมณฑล
เทศบาลและตำบลมีอำนาจหน้าที่กำหนดแผนยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพในพื้นที่รับผิดชอบและจัดบริการสุขภาพ
ให้แก่ประชาชนตามนโยบายของ NHFPC (Qingyue et al., 2015) นอกจากนี้ รัฐบาลกลาง รัฐบาลประจำ
มณฑลและหน่วยงานการปกครองระดับเทศบาลและอำเภอ ต่างมีสถานพยาบาลประเภทโรงพยาบาลอยู่ใน
การกำกับดูแล และแบง่ ภารกิจการใหบ้ ริการด้านสุขภาพดังนี้ (Xu et al., 2018)
- ในพื้นที่ชนบท คลินิกประจำชุมชนหรือสถานีอนามัยซึ่งให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ
อยู่ภายใต้หน่วยงานการปกครองระดับหมู่บ้าน (Township Government) โดยมีโรงพยาบาลประจำอำเภอ
(County/District Hospital) เป็นพี่เลี้ยงส่งเสริมและสนับสนุนเทคนิคทางวิชาการ และให้บริการสุขภาพใน
ระดับทส่ี ูงขนึ้
- ในพื้นท่ีเขตเมือง สถานีอนามัยและโรงพยาบาลอำเภอให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิอยู่
ภายใต้หน่วยงานการปกครองระดับอำเภอ เทศบาลนคร และเทศบาลเมือง สำหรับการบริการสุขภาพในระดับ
ที่สูงขึ้นเป็นบทบาทหน้าที่ของโรงพยาบาลระดับมณฑล เทศบาลนคร และเทศบาลเมือง ซึ่งสามารถให้บริการ
ประชาชนทพ่ี ำนกั อาศยั ในเขตพนื้ ทช่ี นบทได้ดว้ ย
หนึ่งในนโยบายการปฏิรูประบบเศรษฐกิจช่วงปี พ.ศ. 2523-2545 คือ การกระจายอำนาจ
ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในระดับมณฑล เมือง/เทศบาล และตำบล ซึ่งมีภารกิจด้านสุขภาพอยู่ใน
นโยบายการกระจายอำนาจทำให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมีบทบาทหน้าที่ด้านการจัดบริการสุขภาพมากข้ึน
ในพวงบริการ (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ) และได้รับมอบอำนาจมากขึ้นในการบริหารจัดการสถานพยาบาล
ในพื้นที่ตนเอง ต่อมาภายหลังการแพร่ระบาดของโรคระบบทางเดินหายใจเฉียบพลันร้ายแรง (Severe Acute
Respiratory Syndrome: SARs) รัฐบาลสาธารณรัฐประชาชนจีนตระหนักว่า การกระจายอำนาจด้านสุขภาพ
ในช่วงปี พ.ศ. 2523-2545 ไม่ให้ความสำคัญกับการควบคุมและป้องกันโรคเขตเมืองและปล่อยปละละเลย
การพฒั นาระบบสุขภาพในเขตชนบท

8 กอ่ นปี พ.ศ. 2556 คอื กระทรวงสาธารณสขุ

-40-
การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับจากนโยบายปฏิรูประบบเศรษฐกิจและการกระจายอำนาจกับระบบ
สุขภาพของสาธารณรัฐประชาชนจีนสะท้อนให้เห็นผลกระทบต่อสถานการณ์ด้านความเหลื่อมล้ำในระดับพื้นที่
ดังน้ี
- การกระจายอำนาจด้านการเงินการคลังให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทำให้แนวโน้ม
ความรุนแรงของสถานการณ์ความเหลื่อมล้ำด้านรายได้ในระดับมณฑลมากขึ้น และส่งผลกระทบต่อเนื่องต่อ
ผลลัพธด์ า้ นสุขภาพประชากร (Hao et al., 2021)
- Ng (2011) ศึกษาตัวชี้วัดประสิทธิภาพของโรงพยาบาลในสังกัดองค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นในมณฑลกวางตุ้งซึ่งเป็นหนึ่งในมณฑลที่มีจำนวนประชากรมากที่สุดในสาธารณรัฐประชาชนจีนและ
พบว่า โรงพยาบาลไม่สามารถบริหารทรัพยากรได้อย่างมีประสิทธิภาพทำให้ต้นทุนในการรักษาพยาบาล
เพิ่มสูงขึ้น แนวทางการแก้ไขปัญหา คือ การส่งเสริมและสนับสนุนให้โรงพยาบาลใช้เทคโนโลยีและนวัตกรรม
ทางการแพทย์มากขน้ึ
- การปฏิรูปการเงินการคลังในระบบสุขภาพของรัฐบาลสาธารณรัฐประชาชนจีนทำให้
การบริหารระบบสุขภาพในระดับมณฑลมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยเฉพาะในมณฑลที่มีจำนวนประชากรมาก
เช่น มณฑลเจียงซู เป็นต้น แต่ยังไม่สามารถแก้ไขปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านผลลัพธ์สุขภาพประชากรระหว่าง
เขตเมืองและเขตชนบทได้ (Xu et al., 2018)
- ความสำเร็จของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสาธารณรัฐประชาชนจีนมาจาก 3
ปัจจัย คือ (1) วิกฤติการแพร่ระบาดของโรค SARs (2) การกระจายอำนาจและความรับผิดชอบทางการเมือง
และการบริหารจัดการให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และ (3) การเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ การครอบคลุม
ประชากรกลุม่ เปราะบางในเขตชนบท และความร่วมมือกับภาคธุรกิจเอกชน (Yu, 2015)
3) ประเทศฟลิ ิปปนิ ส์
การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในประเทศฟิลิปปินส์เริ่มต้นในปี พ.ศ. 2535 ทำให้ระบบ
การบริการสุขภาพในภาครัฐโดยส่วนใหญ่อยู่ในความรับผิดชอบขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งแบ่งเป็น
จังหวัด (Province) เมืองอิสระ (Independent City) เทศบาล Municipality) และไบรังไกย์ (Baranggay)9
ถือเป็นการถ่ายโอนภารกิจทั้งพวงบริการ (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ) ให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
มีรายละเอียดดังนี้
- กระทรวงสาธารณสุขแห่งประเทศฟิลิปปินส์มีหน้าที่กำหนดยุทธศาสตร์สาธารณสุข
และการจัดบริการสุขภาพในภาพรวมของประเทศ และกำกับดูแลมาตรฐานและคุณภาพของสถานพยาบาล

9 ในประเทศฟิลิปปินส์ จังหวัดเป็นองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับบน (Upper-tiered Local Government) ประกอบด้วย
เมืององค์ประกอบ (Component City) และเทศบาลซึ่งถือเป็นองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นระดับล่าง (Upper-tiered Local
Government) เมืองและเทศบาลบางแห่งเป็น “เมืองอิสระ (Independent City)” ไม่ขึ้นตรงต่อจังหวัด สำหรับบารังไกย์
(Barangay) เปน็ หน่วยการปกครองยอ่ ยของเมืองและเทศบาล

-41-

ทั่วประเทศผ่านสำนักงานสาธารณสุขระดับภูมิภาค โดยยังคงรับผิดชอบบริหารจัดการโรงพยาบาลตติยภูมิ
และศนู ยก์ ารแพทย์บางแหง่ ในภูมิภาค

- จังหวัดได้รับการถ่ายโอนโรงพยาบาลจังหวัดและโรงพยาบาลทั่วไป รวมทั้งสำนักงาน
สาธารณสุขระดับพื้นที่ ทำให้ภารกิจด้านสาธารณสุขซึ่งทำให้ได้รับการถ่ายโอนให้จังหวัดด้วย และสำหรับ
การจัดบริการสุขภาพในพื้นที่เทศบาลองค์ประกอบและบารังไกย์ของจังหวัดอยู่ในความรับผิดชอบของจังหวัด
เชน่ กัน

- เมืองอิสระได้รับการถ่ายโอนโรงพยาบาลประจำเมือง ศูนย์การแพทย์และสาธารณสุข
เขตเมือง และสถานอี นามัยของบารังไกย์ในเขตเมืองทั้งหมด

เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขของประเทศฟิลิปปินส์ขาดศักยภาพและความพร้อมในการทำ
หน้าที่ผู้กำกับดูแลคุณภาพและมาตรฐานของการจัดบริการสุขภาพโดยองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ตลอดจน
การขาดกระบวนการวางแผนการถ่ายโอนภารกิจที่ชัดเจนและมีประสิทธิภาพของรัฐบาลฟิลิปปินส์ (Liwanag
and Wyss, 2018) ทำให้ความเหลื่อมล้ำของผลลัพธ์ด้านสุขภาพระหว่างจังหวัดที่ร่ำรวยและจังหวัดที่ยากจน
ภายหลังการกระจายอำนาจด้านสุขภาพมีแนวโน้มสูงขึ้น และยังพบว่า องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นขนาดเล็ก
ได้แก่ เทศบาลองค์ประกอบของจังหวัดและบารังไกย์หลายแห่งไม่สามารถจัดสรรงบประมาณเพื่อบำรุงรักษา
สถานพยาบาลและแสวงหาบุคลากรด้านการแพทย์และสาธารณสุขเพื่อจัดบริการสุขภาพให้แก่ประชาชน
ในพื้นท่ีได้อย่างเพียงพอ (Capuno and Schustereder, 2015; Kelekar and Llanto, 2015; Dodd et al.,
2021) ด้วยเหตุนี้ ในปี พ.ศ. 2547 กระทรวงสาธารณสุขของประเทศฟิลิปปินส์จึงปฏิรูประบบบริการสุขภาพ
ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นโดยเน้นพัฒนาระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิและกำหนด “เขตบริการสุขภาพ
(Inter-local Health Zones: ILHZ)” ใหเ้ ปน็ กลไกบูรณาการสถานพยาบาลในระดับพนื้ ท่ี

นอกจากนี้ การบังคับใช้กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปี พ.ศ. 2538 ยังทำให้
ประชาชนในหลายพื้นที่ไม่ได้สิทธิประโยชน์จากกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (PhilHealth) เนื่องจาก
กฎหมายกำหนดให้รัฐบาลกลางและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายใน
การรักษาพยาบาลของประชาชนในพื้นที่ของแต่ละองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งทำให้องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นขนาดเล็กที่ขาดแคลนทรัพยากรไม่สามารถสมทบค่าใช้จ่ายให้แก่กองทุนหลักประกันสุขภาพ
ถ้วนหน้า จนเป็นเหตุให้รัฐสภาฟิลิปปินส์ต้องดำเนินการแก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปี พ.ศ.
2556 เพื่อยกเลิกระบบที่กำหนดให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องร่วมสมทบงบประมาณให้แก่กองทุน
หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยกฎหมายที่ได้รับการแก้ไขกำหนดให้รัฐบาลกลางเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย
ของกองทุนทัง้ หมด

4) อนิ โดนีเซยี
รัฐบาลอินโดนีเซียเริ่มต้นขับเคลื่อนนโยบายการกระจายอำนาจด้านสุขภาพเมื่อปี พ.ศ.
2529 แต่ปรากฏความชัดเจนเมื่อช่วงปี พ.ศ. 2544 ภายหลังจากการล่มสลายของระบอบเผด็จการของอดีต
ประธานาธิบดี Suharto ในปี พ.ศ. 2541 และขบวนการปฏิรูป (Reformasi Movement) ที่เริ่มต้นในรัฐบาล

-42-

ของประธานาธิบดี B. J. Habibi (Trisnantoro, 2009) ทั้งนี้ การกระจายอำนาจด้านสุขภาพระหว่างปี พ.ศ.
2529-2541 ทำให้ระบบสุขภาพของประเทศอินโดนีเซียประสบปัญหาสภาพคล่องและไม่สามารถบริการ
ประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่ได้รับการสนับสนุนงบประมาณจาก
ภาครัฐอย่างเต็มที่ ภายหลังการล่มสลายของระบอบเผด็จการของอดีตประธานาธิบดี Suharto เกิดการปฏิรูป
บทบาทหน้าที่ในระบบสุขภาพของภาครัฐส่วนกลางและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในปี พ.ศ. 2542-2550
ทำให้ในปจั จุบนั ระบบสขุ ภาพของประเทศอินโดนเี ซียแบ่งเป็น

- หน่วยงานส่วนกลาง ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงกิจการภายใน รับผิดชอบ
อภิบาลระบบสุขภาพของประเทศในภาพรวมโดยกำหนดแผนยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพและมาตรฐาน
การจดั บรกิ ารสขุ ภาพท่ีบงั คับใชก้ ับสถานพยาบาลของรัฐและภาคเอกชนทว่ั ประเทศ

- หน่วยงานการปกครองระดับจังหวัดกำกับดูแลสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดซึ่งมีอำนาจ
หน้าที่บริหารงานด้านสาธารณสุขในพื้นที่จังหวัดและกำหนดทิศทางการบริหารจัดการสถานพยาบาลในสังกัด
ในทุกมิติ ได้แก่ การบริหารกำลังคนด้านสุขภาพ การจัดบริการสุขภาพ ระบบส่งต่อผู้ป่วย และการบริหาร
งบประมาณ

- หน่วยงานการปกครองระดับอำเภอ (Kapubaten) และเมือง (City) กำกับดูแลสำนักงาน
สาธารณสุขอำเภอ (หรือสำนักงานสาธารณสุขประจำเมือง) ซึ่งมีอำนาจหน้าที่คล้ายสำนักงานสาธารณสุข
จังหวัด แต่รับผิดชอบการบริหารงานด้านสาธารณสุขเฉพาะในพื้นที่อำเภอและเขตเมือง และบริหารจัดการ
เฉพาะสถานพยาบาลในสังกัดอำเภอและเมือง ทั้งนี้ สำนักงานสาธารณสุขอำเภอและสำนักงานสาธารณสุข
ประจำเมืองไม่ขึ้นตรงต่อสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ทำให้ระบบสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นมี
ลักษณะกระจัดกระจาย (Fragmentation)

แม้ประเทศอินโดนีเซียจะดำเนินการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพทั้งพวงบริการให้แก่องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่น แต่กระทรวงสาธารณสุขยังคงบริหารจัดการโรงพยาบาลระดับตติยภูมิและโรงพยาบาล
เฉพาะทางทั่วประเทศ ความโดดเด่นของระบบสุขภาพของประเทศอินโดนีเซียในปัจจุบัน คือ องค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นเป็นผู้มีอำนาจกำกับดูแลมาตรฐานการให้บริการของสถานพยาบาลภาครัฐและภาคเอกชนในพื้นท่ี
รับผดิ ชอบขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ แตล่ ะแห่ง

จากผลการศึกษาเรื่องการกระจายอำนาจด้านสุขภาพในประเทศอินโดนีเซีย พบว่า มีปัญหา
และอุปสรรคในเชิงปฏบิ ัติ ดงั น้ี

- ภารกิจถ่ายโอนด้านสุขภาพไม่ได้รับการออกแบบให้สอดคล้องกับศักยภาพด้านการจัดเก็บ
รายได้ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น รวมทั้งแนวทางปฏิบัติของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถนิ่ ภายหลังการกระจายอำนาจไมม่ ีความชัดเจน (Green, 2005)

- ภายหลังการกระจายอำนาจ สำนักงานสาธารณสุขและสถานพยาบาลขององค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่นทุกระดับมีจำนวนบุคลากรให้บริการด้านสุขภาพที่ไม่เพียงพอ สำนักงานสาธารณสุขขององค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นจำเป็นต้องอาศัยความรู้ความสามารถของบุคลากรด้านการแพทย์และสาธารณสุขท่ี

-43-

ถ่ายโอนมาจากสถานพยาบาล ทำให้สถานพยาบาลประสบกับภาวะขาดแคลนบุคลากร (Kolehmainen-
Aitken, 2004)

- ความลักลั่นของโครงสร้างการบริหารองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นภายหลังการกระจาย
อำนาจทำให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักงานสาธารณสุขระดับอำเภอและระดับเมืองปฏิบัติงาน
อย่างเป็นเอกเทศ ไม่สามารถบูรณาการระบบสุขภาพในพื้นที่จังหวัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ (Heywood and
Harahap, 2009)

- การถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่ได้พิจารณาความพร้อม
ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและความสมัครใจของบุคลากรที่ถ่ายโอนไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
แม้กระทรวงสาธารณสุขมีฐานข้อมูลบุคลากรที่มีสถานะเป็นข้าราชการ แต่ไม่มีข้อมูลพนักงานจ้างและ
ลูกจ้างประจำที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินการจ้างด้วยงบประมาณของตนเอง ทำให้หน่วยงานกำกับ
ดูแลระบบสุขภาพในภาพรวมของประเทศอินโดนีเซียไม่สามารถวางแผนบริหารและพัฒนากำลังคนได้
(Heywood and Harahap, 2009)

- แผนการกระจายอำนาจด้านสุขภาพของประเทศอินโดนีเซียไม่ได้กำหนดให้องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นต้องส่งมอบข้อมูลสุขภาพประชากรให้แก่กระทรวงสาธารณสุข ทำให้กระทรวงสาธารณสุข
ของประเทศอินโดนีเซียไม่สามารถกำหนดยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพของประเทศได้ (Heywood and Choi,
2010)

- การกำกับดูแลคุณภาพมาตรฐานของสถานพยาบาลมีแนวทางที่ไม่ชัดเจนและหน่วยงานท่ี
มีอำนาจหน้าที่กำกับดูแล คือ สำนักงานสาธารณสุขขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่มีศักยภาพและความรู้
อย่างเพยี งพอในการกำกับดูแลคุณภาพมาตรฐานของสถานพยาบาล (Trisnantoro et al., 2009)

2.3.3 กลุ่มประเทศในภูมิภาคละตินอเมริกา
1) เม็กซโิ ก
การกระจายอำนาจดXานสุขภาพในประเทศเม็กซิโกเริ่มตXนในยุคประธานาธิบดี Miguel de la

Madrid (พ.ศ. 2525-2531) ซึ่งเป[นการถYายโอนภารกิจทั้งพวงบริการ (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ) ใหXแกYรัฐบาล
มลรัฐในรูปแบบนำรYอง (Pilot Implementation) จำนวน 12 มลรัฐ โดยมีเปìาหมายจะถYายโอนภารกิจดXาน
สุขภาพใหXแกYทุกมลรัฐและกรุงเม็กซิโกซิตี้ภายในปö พ.ศ. 2531 นอกจากนี้ สิ่งที่รัฐบาลเม็กซิโกดำเนินการ
คูYขนานกับการกระจายอำนาจดXานสุขภาพแบบนำรYอง คือ การตรากฎหมายวYาดXวยระบบหลักประกันสุขภาพ
แหYงชาติในปö พ.ศ. 2526 ซึ่งอยูYภายใตXการบริหารจัดการของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้ ในพื้นที่นำรYอง
การกระจายอำนาจ 12 มลรัฐ โรงพยาบาลของรัฐบาลกลาง ศูนย<สุขภาพชุมชน และสถานพยาบาลในสังกัด
สถาบันประกันสังคมแหYงเม็กซิโก (Instituto Mexicano del Seguro Social: IMSS) ไดXรับการถYายโอนไปยัง
รัฐบาลมลรัฐซึ่งกฎหมายการกระจายอำนาจกำหนดใหXแตYงตั้งคณะกรรมการบริหารสถานพยาบาลที่มีความเป[น
อิสระและประกอบดXวยผูXแทนจากรัฐบาลกลางและรัฐบาลมลรัฐ บุคลากรดXานการแพทย<และสาธารณสุข

-44-

ทั้งหมดโอนยXายไปสังกัดรัฐบาลมลรัฐโดยที่รัฐบาลกลางจัดสรรงบประมาณที่เป[นเงินเดือน คYาตอบแทนและ
สทิ ธิประโยชน<บคุ ลากรใหแX กYรัฐบาลมลรัฐ (Block et al., 2020; Béland et al., 2021)

รัฐบาลกลางประเทศเม็กซิโกไดXออกแบบกลไก 2 ชYวงชั้นเพื่อกำกับ ติดตาม และประเมินผล
การถาY ยโอนภารกจิ รปู แบบนำรอY งใหแX กY 12 มลรัฐ คือ

- คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (Consejo Nacional de Salud) มีรัฐมนตรีว่าการ
กระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน และผู้ว่าการมลรัฐจากทุกมลรัฐที่เป็นพื้นที่นำร่องเป็นกรรมการ มีอำนาจ
หน้าที่กำหนดยุทธศาสตร์ เป้าหมาย และแนวทางการกำกับ ติดตาม และประเมินผลการถ่ายโอนภารกิจ
รปู แบบนำร่องใน 12 มลรฐั

- คณะกรรมการสุขภาพแห่งมลรัฐ (Consejo de Salud del Estado) มีผู้ว่าการมลรัฐ
ที่เป็นพื้นที่นำร่องเป็นประธาน และมีอำนาจหน้าที่บูรณาการความร่วมมือและระบบบริการสุขภาพของ
สถานพยาบาลภาครัฐและภาคเอกชน

อย่างไรก็ตาม IMSS ต่อต้านการกระจายอำนาจด้านสุขภาพแบบนำร่องโดยไม่ยินยอม
ถ่ายโอนแพทย์ประจำบ้านไปพร้อมกับโรงพยาบาลที่ต้องถ่ายโอนให้กับรัฐบาลมลรัฐ ส่งผลให้สถานพยาบาล
ถ่ายโอนประสบปัญหาความขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข ในขณะที่รัฐบาลมลรัฐบางแห่ง
ไม่สามารถแก้ไขสถานการณ์ได้ทันท่วงที จนกระทบต่อการให้บริการด้านสุขภาพแก่ประชาชน (Machado,
2018) จากปัญหาดังกล่าวทำให้รัฐบาลกลางเม็กซิโกตัดสินใจชะลอการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้แก่มลรัฐ
ที่เหลืออีกจำนวน 19 มลรัฐ จนกระทั่งปี พ.ศ. 2538 จึงได้ถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพทั้งพวงบริการให้แก่ทุก
มลรฐั (Landgrave et al., 2018)

ภายหลังการถ่ายโอนภารกิจด้านสุขภาพให้แก่ทุกมลรัฐ ระบบสุขภาพของประเทศเม็กซิโกจึง
แบ่งเปน็ 2 ระดบั คือ

- ระดับรัฐบาลกลาง (Federal Level) ประกอบด้วยสภาคองเกรส กระทรวงสาธารณสุข
คณะกรรมการป้องกันความเสี่ยงด้านสุขภาพแห่งชาติ (COFEPRIS) และคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ
มีหน้าที่บูรณาการแผนงานและโครงการด้านสาธารณสุขของรัฐบาลกลางและรัฐบาลมลรัฐ รวมทั้งบริหาร
จัดการระบบงบประมาณที่จัดสรรให้แก่สถานพยาบาลในสังกัดรัฐบาลกลางและสถานพยาบาลในสังกัดรัฐบาล
มลรัฐ

- ระดับรัฐบาลมลรัฐ (State Level) แต่ละมลรัฐรับผิดชอบการบังคับใช้กฎหมายว่าด้วย
การสาธารณสุขและจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ ผ่านกลไกกระทรวงสาธารณสุขของ
รฐั บาลมลรัฐ

-45-

2) โคลอมเบีย
การกระจายอำนาจในประเทศโคลอมเบียเป[นผลมาจากอิทธิพลของประเทศสหรัฐอเมริกา
และแนวคิดแบบเสรีนิยมใหมY (Neoliberal Economic Model) ตYอภูมิภาคละตินอเมริกาในชYวงปö พ.ศ. 2533
ซึ่งการกระจายอำนาจเป[นหนึ่งในนโยบายการปฏิรูปประเทศที่มีวัตถุประสงค<เพื่อลดขนาดของภาครัฐและ
ถYายโอนอำนาจและบทบาทหนXาที่ของภาครัฐใหXกับภาคธุรกิจเอกชนและองค<กรภาคประชาสังคม ดXวยเหตุนี้
ประชาชนโคลอมเบียหลายกลุYมจึงมองวYา การกระจายอำนาจเป[นการแทรกแซงทางการเมืองภายในประเทศ
ของประเทศมหาอำนาจและสYงผลกระทบตอY เสถยี รภาพทางการเมืองของรฐั (Kalk and Fleischer, 2003)
ในประเทศโคลอมเบีย การกระจายอำนาจดXานสุขภาพเป[นกระบวนการคูYขนานกับการจัดต้ัง
ระบบหลักประกันสุขภาพและระบบประกันสังคมแหYงชาติ (Sistema General de Seguridad Social en
Salud: SGSSS) ในระหวYางปö พ.ศ. 2533-2536 ภายใตXระบบ SGSSS กระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการ
สังคม (Ministerio de Salud y Protección Social: MSPS) เป[นผูXอภิบาลระบบสุขภาพของประเทศโดยมี
หนXาที่กำหนดมาตรฐานการรักษาพยาบาลและกฎหมายและระเบียบดXานสาธารณสุข รวมทั้งสYงเสริมและ
สนับสนุนเทคนิควิชาการใหXแกYผูXใหXบริการสุขภาพทั่วประเทศ ทั้งนี้ การถYายโอนภารกิจดXานสุขภาพใหXแกY
องค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น (Entidades Territoriales: ET) ที่ประกอบดXวยจังหวัด เทศบาล อำเภอ และเขต
การปกครองตนเอง เกิดขึ้นพรXอมกับระบบ SGSSS ที่ไดXรับการออกแบบใหXจัดสรรงบประมาณใหXแกYองค<กร
ปกครองสYวนทXองถิ่นอยYางเพียงพอและเหมาะสม โดยองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นมีหนXาที่กำหนดแผนสุขภาพ
ภาคบังคับ (Plan Obligatorio de Salud: POS) และแผนบริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน (Plan de Atencion
Basica: PAB) และนำแผนไปปฏิบัตภิ ายใตXหลกั เกณฑ<และมาตรฐานของ MSPS (OECD, 2015)
อยYางไรก็ตาม การบริหารภารกิจถYายโอนดXานสุขภาพขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น
ภายหลังการกระจายอำนาจประสบปêญหาและอุปสรรคหลายประการในชYวงระยะแรก เนื่องจากนโยบายและ
ยุทธศาสตร<ที่ไมYชัดเจนของ MSPS ในการสYงเสริมและสนับสนุนองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น ชYองวYางของ
กฎหมายที่อนุญาตใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นมอบหมายใหXสถานพยาบาลภาคเอกชนดำเนินการจัดบริการ
สุขภาพแทนและสามารถเรียกเก็บคYาธรรมเนียมเพิ่มเติมไดX ระบบการจัดสรรเงินอุดหนุนใหXแกYองค<กรปกครอง
สYวนทXองถิ่นที่ไมYสะทXอนศักยภาพทางดXานการเงินการคลังขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น และการแทรกแซง
ทางการเมืองในระบบบริหารงานบุคคลของสถานพยาบาล ทำใหXผลลัพธ<ดXานสุขภาพประชากรมีแนวโนXมลดลง
อยYางมีนัยสำคัญและระดับความพึงพอใจของประชาชนตYอบริการสุขภาพภาครัฐอยูYในระดับต่ำ (Bossert et
al., 2003; Kalk and Fleischer, 2003)
3) บราซลิ
การกระจายอำนาจดXานสุขภาพในประเทศบราซิลไดXรับอิทธิพลจากขบวนการ Sanitarista
(Sanitarista Movement) ที่กYอตัวขึ้นในยุคที่ประเทศบราซิลฟ¶ßนฟูระบอบประชาธิปไตยในชYวงปö พ.ศ. 2523
ภายหลังการลYมสลายของระบอบเผด็จการทหาร ขบวนการ Sanitarista มีอุดมการณ<ทางการเมืองและ
เศรษฐกิจแบบสังคมนิยมและมุYงผลักดันใหXระบบรัฐสวัสดิการทางดXานสังคมและสาธารณสุขไดXรับการรับรองใน
รัฐธรรมนูญฉบับปö พ.ศ. 2531 ซึ่งในทXายที่สุดก็ประสบความสำเร็จ รัฐธรรมนูญไดXกำหนดใหXระบบสวัสดิการ

-46-

สังคมและระบบหลักประกันสุขภาพแหYงชาติเป[นหนXาที่ของรัฐที่ตXองบริหารจัดการและจัดใหXแกYประชาชน
โดยไมYเสียคYาใชXจYาย สมาชิกขบวนการ Sanitarista ไดXรับแตYงตั้งใหXดำรงตำแหนYงสำคัญในรัฐบาลในชYวงปö
พ.ศศ. 2533-2538 และชYวยผลักดันใหXเกิดการกระจายอำนาจดXานสุขภาพใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น
เนื่องจากมีความเชื่อวYา การถYายโอนภารกิจดXานสุขภาพใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นจะชYวยปìองกันไมYใหX
กลุYมการเมืองฝëายอนุรักษ<นิยมสามารถแปรสภาพสถานพยาบาลของรัฐใหXเป[นสถานพยาบาลภาคเอกชน
(Privatization) ซึ่งจะขัดขวางเปìาหมายของขบวนการ Sanitarista ที่ตXองการสรXางรัฐสวัสดิการ (Vargas et
al., 2014; Harris, 2017)

ดXวยเหตุนี้ กระทรวงสาธารณสุขซึ่งอยูYภายใตXอิทธิพลของขบวนการ Sanitarista ในระหวYางปö
พ.ศ. 2533-2538 จึงออกแบบนโยบายและระบบการบริหารจัดการตYาง ๆ เพื่อรองรับการกระจายอำนาจดXาน
สุขภาพใหXมลรัฐและเทศบาล ยกตัวอยYางเชYน กลไกการขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพแหYงชาติ (Sistema
Único de Saúde: SUS) ซึ่งได้รับการจัดตั้งโดยรัฐธรรมนูญฉบับปี พ.ศ. 2531 มาตรการส่งเสริมและสนับสนุน
การมีส่วนร่วมของภาคประชาชนในสมัชชาสุขภาพในระดับท้องถิ่นเพื่อกำกับ ติดตาม และตรวจสอบการทำงาน
ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นซึ่งเป็นไปตามรัฐธรรมนูญเช่นกัน รวมทั้งการจัดตั้งคณะกรรมการประสานงาน
ระหว่างมลรัฐ และระหว่างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นภายในแต่ละมลรัฐ ซึ่งต่อมาคณะกรรมการดังกล่าวได้
ก่อให้เกิดระบบการบริหารจัดการสุขภาพระดับพื้นที่ (Area-based Health Management) หรือเขตสุขภาพ
(Health Regionalization)

การศึกษาผลกระทบจากการกระจายอำนาจด้านสุขภาพในประเทศบราซิลสะท้อนให้เห็น
ประเด็นต่าง ๆ ดงั นี้

- ประเทศบราซิลยังประสบปัญหาความเหลื่อมล้ำระหว่างพื้นที่เขตเมืองและเขตชนบทใน
ด้านสุขภาพประชากร แม้จะมีการกระจายอำนาจด้านสุขภาพให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นแล้วและมีกลไก
ต่าง ๆ ของรฐั บาลกลางรองรบั (Giatti et al., 2019)

- อย่างไรก็ตาม ระบบ SUS ทำให้เกิดนวัตกรรมทางด้านการเงินระบบสุขภาพ ประกอบกับ
การบังคับใช้ยุทธศาสตร์เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งชาติ (Estratégia Saúde da Família: ESF) และบทบาท
ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในระบบสุขภาพปฐมภูมิ ทำให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิและบริการสร้างเสริมสุขภาพได้มากขึ้น โดยเฉพาะสำหรับประชากรกลุ่มเปราะบางทางสังคม (Hone
et al, 2017)

- การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในประเทศบราซิลไม่ได้ทำให้บทบาทของกระทรวง
สาธารณสุขลดลง แต่ยังคงมีอำนาจหน้าที่กำหนดยุทธศาสตร์การพัฒนาสุขภาพของประเทศซึ่งมีสภาพบังคับที่
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นต้องปฏิบัติตาม ทำให้ในหลายกรณีพบว่า กระทรวงสาธารณสุขก้าวล่วงอำนาจ
ความเป็นอิสระขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น นอกจากนี้ เนื่องจากงบประมาณด้านสุขภาพท้องถิ่นยังขึ้นอยู่
กับระบบ SUS ซึ่งบริหารจัดการโดยกระทรวงสาธารณสุข ทำให้เมื่อรัฐบาลเปลี่ยนแปลงนโยบายเกี่ยวกับ
การจัดสรรเงินอุดหนุนให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น จะส่งผลกระทบต่อระดับและคุณภาพการให้บริการ
ขององค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ (Arrretche and de Fonseca, 2014)

-47-

4) ชิลี
ในทำนองเดียวกับการกระจายอำนาจดXานสุขภาพในประเทศโคลอมเบียและบราซิล
การกระจายอำนาจดXานสุขภาพในประเทศชิลีเป[นสYวนหนึ่งของการปฏิรูประบบสวัสดิการสังคมซึ่งไดXรับอิทธิพล
จากแนวคิดเศรษฐกิจเสรีนิยมใหมY (Neoliberalism) (Dannreuther and Gideon, 2008; Burrows, 2008)
โดยภายหลังการปฏิวัติรัฐประหารรัฐบาลประธานาธิบดี Salvador Allende พรรคสังคมนิยม รัฐบาลทหาร
ของนายพล Pinochet ไดXเปลี่ยนแปลงระบบรัฐสวัสดิการที่การันตีสิทธิในการรักษาพยาบาลโดยประชาชนไมY
ตXองเสียคYาใชXจYายใด ๆ เป[นระบบประกันสุขภาพที่เปóดโอกาสใหXบริษัทประกันภัยของเอกชนมีสYวนรYวมในระบบ
สุขภาพผYานกลไก ISAPRES (Instituciones de Salud Previsional) โดยประชาชนสามารถเลือกซื้อประกัน
สุขภาพของบริษัทเอกชนแทนที่ระบบหลักประกันสุขภาพของภาครัฐ และหากผูXใดไมYสามารถซื้อประกัน
สุขภาพของเอกชนไดX ภาครัฐมีระบบกองทุนหลักประกันสุขภาพแหYงชาติหรือ FONASA (Fondo Nacional
de Salud) รองรับซึ่งกองทนุ ดงั กลYาวไดรX ับการจดั สรรงบประมาณโดยตรงจากรัฐบาล (Unger et al., 2008)
ลักษณะเดYนของโครงสรXางการบริหารระบบสุขภาพของประเทศชิลีภายหลังการปฏิรูปในยุค
รฐั บาลของนายพล Pinochet มีดงั น้ี
- กระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่บริหารจัดการ ISAPRES และ FONASA แม้สิทธิประโยชน์
ของสองระบบจะมีความแตกต่างกัน แต่ประชาชนทุกคนในประเทศชิลีจะถูกหักเงินเดือนทุกเดือนเพื่อสะสม
ในบัญชีส่วนตัวตามระบบที่ตนเองขึ้นทะเบียนไว้ ซึ่งหมายความว่า อย่างน้อยทุกคนจะได้รับการคุ้มครองโดย
ระบบประกนั สุขภาพ
- รัฐบาลชิลีถ่ายโอนภารกิจด้านการบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิให้แก่เทศบาล ในขณะท่ี
โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิในสังกัดรัฐบาลได้รับการแปรสภาพเป็นหน่วยงานในกำกับของรัฐที่มี
ความเป็นอิสระในการบริหารจัดการกิจการภายในของตนเอง แต่ยังอยู่ภายใต้การกำกับดูแลคุณภาพและ
มาตรฐานของกระทรวงสาธารณสขุ
- ระบบ FONASA ครอบคลุมร้อยละ 68.3 ของประชากรและระบบ ISAPRES ครอบคลุม
ร้อยละ 17.6 ประชากรที่เหลือร้อยละ 14.1 ได้รับการคุ้มครองโดยประกันสุขภาพของภาคเอกชนที่ไม่อยู่ใน
ระบบ ISAPRES หรอื อาจไม่มปี ระกนั สขุ ภาพเลย
- การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในประเทศชิลีไม่ได้เป็นเพียงการถ่ายโอนภารกิจให้องค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่น แต่ยังเป็นการเปิดโอกาสให้บริษัทประกันภัยเอกชนและสถานพยาบาลภาคเอกชน
มีสว่ นร่วมในการจัดบรกิ ารสขุ ภาพ (Unger et al., 2008)

-48-

2.3.4 กลมุ่ ประเทศในทวีปแอฟรกิ า
1) เคนยา
การกระจายอำนาจดXานสุขภาพในประเทศเคนยาเป[นกระบวนการที่เริ่มตXนในปö พ.ศ. 2553

เมื่อมีการประกาศใชXรัฐธรรมนูญซึ่งการันตีสิทธิในการรับบริการดXานสุขภาพโดยไมYเสียคYาใชXจYายใด ๆ และ
กำหนดใหXรัฐบาลถYายโอนภารกิจ งบประมาณ และบุคลากรจากหนYวยงานสYวนกลางไปยังองค<กรปกครองสYวน
ทXองถิ่นในระดับ County อนึ่งกYอนการกระจายอำนาจในปö พ.ศ. 2553 กระทรวงสาธารณสุขของประเทศ
เคนยาไดXจัดตั้งกองทุนการบริการดXานสุขภาพ (Health Sector Services Fund: HSSF) เพื่อครอบคลุม
คYาใชXจYายในการจัดบริการระดับปฐมภูมิของสถานีอนามัยและศูนย<สุขภาพทั่วประเทศโดยตัดโอนงบประมาณ
ใหXสถานีอนามัยและศูนย<สุขภาพโดยตรง ไมYผYานหนYวยงานภาครัฐหรือองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น (Barasa et
al., 2018)

หลังจากนั้น ในปö พ.ศ. 2559 รัฐบาลเคนยาไดXบังคับใชXประมวลกฎหมายระบบสาธารณสุข
ฉบับใหมYซึ่งบัญญัติใหXกระทรวงสาธารณสุขกำหนดคุณภาพมาตรฐานการใหXบริการสุขภาพเพื่อบังคับใชXกับ
สถานพยาบาลในสังกัดรัฐ องค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น และภาคเอกชน และบูรณาการกฎหมายตYาง ๆ ที่
เกี่ยวขXองกับมาตรฐานการใหXบริการดXานสาธารณสุข รวมทั้งกำหนดบทบาทหนXาที่ดXานการจัดบริการสุขภาพ
ระดับปฐมภูมิที่ชัดเจนมากขึ้นใหXกับ County Government ซึ่งทั้งหมดนี้ปรากฏความชัดเจนในแผนวิสัยทัศน<
เคนยา 2030 ที่เนXนการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิของประเทศและการเสริมสรXางศักยภาพดXานการจัดการ
สุขภาพระดับปฐมภูมิขององค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นซึ่งมีรายละเอียดดังนี้ (Sudhipongpracha and
Poocharoen, 2021)

- ด้านการบริหารกำลังคนด้านสุขภาพระดับปฐมภูมิ County Government ได้รับ
การถ่ายโอนอำนาจหน้าที่ในการบริหารกำลังคนด้านสุขภาพระดับปฐมภูมิอย่างเต็มที่ ซึ่งเป็นข้อกังวลของ
หลายภาคส่วนเกี่ยวกับความสามารถขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการบริหารและพัฒนาศักยภาพของ
บุคลากรดา้ นสขุ ภาพ

- ด้านการกำกับดูแลการให้บริการ รัฐบาลเคนยากำหนดให้มีคณะกรรมการร่วมท่ี
ประกอบด้วยตัวแทนจากส่วนกลางและ County Government เพื่อกำกับดูแลคุณภาพและมาตรฐานการ
ให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิของ County Government โดยมีกระทรวงสาธารณสุขเป็นฝ่ายเลขานุการทำ
หน้าท่กี ำหนดมาตรฐานการให้บรกิ ารและออกแบบระบบการกำกับ ตดิ ตาม และประเมินผล

- ด้านงบประมาณ สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิของ County Government ยังคงได้รับ
การสนับสนุนงบประมาณผา่ นกองทุน HSSF

- ด้านการบริหารจัดการสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ รัฐบาลกำหนดให้มีคณะกรรมการ
บริหารสถานพยาบาลประกอบด้วยตัวแทนชุมชน บุคลากรสถานพยาบาล และตัวแทนผู้ประกอบวิชาชีพ
เวชกรรม

-49-

2) ไนจีเรยี
ประเทศไนจีเรียเป[นสมาพันธรัฐ (Federal State) ที่ตXองประสบปêญหาความเหลื่อมล้ำ
ดXานเศรษฐกิจและสุขภาพประชากรระหวYางมลรัฐที่ร่ำรวยและมลรัฐที่ยากจน รัฐธรรมนูญฉบับปö พ.ศ. 2522
พ.ศ. 2532 และ พ.ศ. 2542 เนXนการกระจายอำนาจใหXมลรัฐและองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น โดยเฉพาะ
การถYายโอนภารกิจและงบประมาณดXานสุขภาพในระดับปฐมภูมิใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นระดับพื้นที่
(Egbe, 2014) ในขณะที่กระทรวงสาธารณสุขของรัฐบาลสมาพันธรัฐรับผิดชอบการบริการระดับตติยภูมิและ
รัฐบาลมลรัฐรบั ผิดชอบการบริการระดับทตุ ยิ ภูมิ
ในปêจจุบัน องค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นในประเทศไนจีเรียรับผิดชอบบริการสุขภาพระดับ
ปฐมภูมิเป[นสYวนใหญYซ่ึงครอบคลุมประชากรในเขตชนบทที่เป[นประชากรสYวนใหญYของประเทศ ทั้งนี้ ในแตYละ
มลรัฐมีการแบYงหนXาที่ในการจัดบริการสุขภาพระหวYางมลรัฐกับองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นระดับพื้นที่ที่
ไมYเหมือนกัน ขึ้นอยูYกับขXอตกลงระหวYางองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นในแตYละมลรัฐ (Abimbola et al., 2015)
โดยมีหนYวยงานสYวนกลาง (กระทรวงสาธารณสุข) ทำหนXาที่กำหนดนโยบายในภาพรวมของประเทศ กำกับ
ดูแลมาตรฐานการใหXบริการ และสYงเสริมสนับสนุนดXานเทคนิควิชาการใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น
Abimbola และคณะ (2015) กลYาววYา โดยทั่วไปรัฐบาลมลรัฐสรรหาและบรรจุบุคลากรดXานการแพทย<และ
สาธารณสุขที่มีประสบการณ< คุณวุฒิ และความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง เชYน แพทย< พยาบาลวิชาชีพ เป[นตXน
สำหรับนักวิชาการสาธารณสุขและบุคลากรวิชาชีพอื่นเป[นอำนาจหนXาที่ในการสรรหาขององค<กรปกครองสYวน
ทอX งถิน่ ในระดบั พน้ื ท่ี โดยรัฐบาลมลรฐั เปน[ ผมXู ีอำนาจตัดสนิ ใจในการบรรจแุ ตงY ตัง้ ในข้ันตอนสุดทXาย
อุปสรรคสำคัญของการกระจายอำนาจดXานสุขภาพในไนจีเรียมี 2 ประการ (Abimbola et
al, 2015) คือ
- ระบบการจัดสรรเงินอุดหนุนเพื่อสนับสนุนการจัดบริการสุขภาพของรัฐบาลมลรัฐและ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในระดับพื้นที่ จัดสรรเงินอุดหนุนไปที่รัฐบาลมลรัฐ ไม่ได้จัดสรรให้กับองค์กร
ปกครองส่วนท้องถิ่นโดยตรง ซึ่งในบางมลรัฐเกิดการแทรกแซงทางการเมืองในการจัดสรรงบประมาณจาก
รัฐบาลมลรัฐให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทำให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในหลายพื้นที่ขาดแคลน
งบประมาณในการจดั บรกิ ารสุขภาพระดับปฐมภูมิ
- นโยบายสุขภาพระดับชาติกำหนดให้แต่ละพื้นที่มีคณะกรรมการสุขภาพชุมชนทำหน้าท่ี
ส่งเสริมและสนับสนุนการมีส่วนร่วมของประชาชนในภารกิจด้านสุขภาพขององค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
แม้คณะกรรมการสุขภาพชุมชนในหลายพื้นที่จะสามารถสนับสนุนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการจัดบริการ
สุขภาพไดอ้ ย่างเข้มแข็ง แต่กลับไม่ไดก้ ารสนบั สนุนดา้ นงบประมาณจากสว่ นกลางหรอื รัฐบาลมลรัฐ
3) แทนซาเนยี
ประเทศแทนซาเนียไดXทดลองมอบหมายอำนาจหนXาที่ดXานตYาง ๆ ใหXแกYองค<กรปกครองสYวน
ทXองถิ่นในเขตชนบทโดยประกาศใชXกฎหมายมอบหมายอำนาจหนXาที่ในปö พ.ศ. 2515 ทำใหXองค<กรปกครอง
สYวนทXองถิ่นไดXรับมอบหมายอำนาจในการวางแผน ประสานงาน และบริหารจัดการหนXาที่การพัฒนาชนบท

-50-
จากหนYวยงานภาครัฐสYวนกลางของแทนซาเนีย (Shivji and Peter, 2003) แตYเนื่องจากองค<กรปกครองสYวน
ทXองถิ่นมีศักยภาพและอำนาจหนXาที่ที่ไมYเพียงพอและขาดการสนับสนุนสYงเสริมจากหนYวยงานสYวนกลาง
จึงสYงผลกระทบตYอคุณภาพการจัดบริการสาธารณะ (Molel, 2010) ดXวยเหตุนี้ ในปö พ.ศ. 2525 รัฐบาล
แทนซาเนียจึงปรับปรุงแกXไขกฎหมายจัดตั้งการปกครองทXองถิ่นเพื่อใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นมีอำนาจ
หนXาที่ชัดเจนมากขึ้นและออกแบบกลไกการสYงเสริมและสนับสนุนการปฏิบัติหนXาที่ขององค<กรปกครอง
สYวนทอX งถ่นิ ของหนวY ยงานสวY นกลาง โดยเฉพาะดาX นสขุ ภาพ (Kuusi, 2010)

อยYางไรก็ตาม กฎหมายที่รัฐบาลแทนซาเนียตราขึ้นในปö พ.ศ. 2525 กลับทำใหXหนYวยงาน
สYวนกลางควบคุมสั่งการองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นไดXมากขึ้น เป[นเหตุใหXหลายภาคสYวนผลักดันใหXรัฐบาล
แทนซาเนียกระจายอำนาจใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่นอยYางจริงจังจนเป[นที่มาของนโยบายการกระจาย
อำนาจโดยการถYายโอนอำนาจ บุคลากร และงบประมาณใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น (Decentralization
by Devolution: D by D) หลังจากนั้น การกระจายอำนาจดXานสุขภาพในประเทศแทนซาเนียจึงเป[น
การถYายโอนภารกิจทั้งพวงบริการ (ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ) และถYายโอนบุคลากรทางดXานการแพทย<และ
สาธารณสุขทั้งหมดจากกระทรวงสาธารณสุขใหXแกYองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น นอกจากนี้ เพื่อใหXองค<กร
ปกครองสYวนทXองถิ่นสามารถพึ่งพาตนเองไดXอยYางยั่งยืน รัฐบาลแทนซาเนียไดXเพิ่มอำนาจในการจัดเก็บภาษี
และแหลYงรายไดXอื่นใหXแกYทXองถิ่น รวมทั้งอำนาจในการกำหนดงบประมาณเพื่อใหXองค<กรปกครองสYวนทXองถิ่น
สามารถจัดทำแผนงานและโครงการไดXสอดคลXองกับบริบทสภาพพืน้ ที่

-5

ตารางที่ 2-4 สรุปประเด็นเปรยี บเทยี บการถา2 ยโอนโรงพยาบาลสง2 เสรมิ สุขภาพตำบล

ประเทศ ระดบั การบรกิ ารทถี่ า่ ยโอน ระบบหลักประกันสุขภาพ
โปรตุเกส ถา่ ยโอนหนว่ ยบรกิ ารปฐมภมู ิ (ACSS) และ ระบบหลกั ประกันสขุ ภาพถ้วนหนา้
เครอื ขา่ ยหน่วยบรกิ ารปฐมภูมิ (ACES) ให้
เทศบาล

สเปน ถา่ ยโอนทง้ั พวงบริการ (ปฐมภมู -ิ ทุตยิ ภมู -ิ ระบบหลกั ประกันสขุ ภาพถ้วนหน้า
ตตยิ ภูมิ) ใหแ้ กร่ ัฐบาลภูมภิ าค

51-

ลให@แกอ2 งคCกรปกครองส2วนทอ@ งถนิ่ ในต2างประเทศ

กลไกการกำกับดูแล ขอ้ สงั เกต
กระทรวงสาธารณสุขจดั ให้มเี ขตบริหารสขุ ภาพ เทศบาลท่สี มัครใจรับการถา่ ยโอน ACSS และ
(ARS) กำกบั ดแู ลการจดั บริการสขุ ภาพของ ACES ต้องจัดตัง้ “สภาสุขภาพท้องถน่ิ ”
ACSS และ ACES ทีไ่ ด้รับการถา่ ยโอนใหแ้ ก่ มีหน้าท่จี ดั ทำยุทธศาสตร์สขุ ภาพเทศบาลเสนอ
เทศบาล ตอ่ สภาเทศบาล รวมทงั้ ติดตามประเมินผล
คณะกรรมการประสานงานด้านสขุ ภาพระหวา่ ง โครงการดา้ นสขุ ภาพของเทศบาล
ภมู ิภาคมีหน้าที่ประสานนโยบายด้านสขุ ภาพ § การกระจายอำนาจดา้ นสขุ ภาพในสเปนทำให้
ของรฐั บาลภมู ภิ าคใหเ้ ปน็ ไปตามนโยบายของ
คณะกรรมการหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ เกิดระบบนิเวศทเี่ หมาะสมสำหรับนวัตกรรม
(SNS) ด้านสุขภาพและชว่ ยลดความเหลื่อมล้ำใน
การเข้าถึงบรกิ ารสขุ ภาพของประชาชน
เน่ืองจากรฐั บาลภมู ภิ าคตา่ งแขง่ ขนั กันลงทนุ
ในระบบสขุ ภาพทไ่ี ดร้ ับการถา่ ยโอนจาก
ส่วนกลาง
§ ในระยะเร่ิมต้น คณะกรรมการประสานงาน
ด้านสุขภาพระหว่างภมู ภิ าคยังไม่สามารถ
ปฏิบัตหิ น้าที่ส่ือสารและประสานนโยบาย
ระหว่างภูมภิ าคได้อย่างเตม็ ที่ เนือ่ งจากมักถกู
แทรกแซงโดยขา้ ราชการฝา่ ยการเมอื ง
§ ในการสำรวจความคิดเห็นภาคประชาชนของ
นักวชิ าการ พบว่า ประชาชนไมส่ ามารถระบุ
ได้วา่ หนว่ ยบริการสขุ ภาพของตนขน้ึ อยู่กับ
สังกัดใด สะท้อนใหเ้ ห็นถงึ ความไมพ่ รอ้ ม
ด้านการประชาสมั พนั ธ์ข้อมูลข่าวสารใหแ้ ก่
ประชาชน

-5

ตารางที่ 2-4 (ตอ- )

ประเทศ ระดบั การบริการทถี่ า่ ยโอน ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพ
อติ าลี § ระยะแรก (พ.ศ. 2523-2532) แบ่งขอบเขต ระบบหลักประกนั สขุ ภาพถ้วนหนา้ ท่เี ปดิ
ให้รฐั บาลภูมิภาคจดั บรกิ ารสุขภาพ
อำนาจหน้าท่ใี นการจดั บรกิ ารสุขภาพเปน็ 3 นอกเหนือจากบริการสขุ ภาพขนั้ ตำ่ ที่รฐั บ
ชว่ งชั้น คอื 1) ระดบั ชาตริ ับผดิ ชอบนโยบาย กลางกำหนดโดยใช้งบประมาณรฐั บาลภ
ยุทธศาสตร์ และการบรหิ ารกองทนุ และต้องรบั ผดิ ชอบในกรณที ี่เกดิ การขาด
หลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหน้า 2) ระดับ งบประมาณเอง
ภูมิภาครบั ผิดชอบนโยบายและยุทธศาสตรใ์ น
ระดบั ภมู ิภาค และ 3) ระดบั ท้องถิ่นเป็น
ผจู้ ัดบรกิ ารสุขภาพให้แกป่ ระชาชน
§ ระยะที่สอง (พ.ศ. 2533-ปจั จบุ ัน)
หนว่ ยบริการสาธารณสขุ ในสังกัดรฐั บาล
ภมู ภิ าคได้รับการยกฐานะเปน็ องค์การ
มหาชนมคี วามเปน็ อสิ ระในการบริหารมาก
ขนึ้ และมีผ้จู ัดการที่ได้รบั การแตง่ ต้งั โดย
รัฐบาลภูมภิ าค

รัสเซยี ถ่ายโอนภารกิจการจดั บริการสขุ ภาพท้ังพวง ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหน้า
บริการ (ปฐมภูม-ิ ทตุ ิยภมู -ิ ตติยภมู ิ) ให้จงั หวดั
(Oblast) และเทศบาล โดยที่กระทรวง
สาธารณสขุ รบั ผดิ ชอบสถานพยาบาลตตยิ ภูมิ
ขนาดใหญใ่ นกรงุ มอสโกและ
นครเซนตป์ ีเตอสเ์ บริ ์ก สว่ นจังหวดั รับผดิ ชอบ
โรงพยาบาลตตยิ ภมู แิ ละทตุ ยิ ภูมขิ นาดใหญ่
ในเขตจังหวัด

52-

ดโอกาส กลไกการกำกบั ดแู ล ขอ้ สงั เกต
บาล รฐั บาลกลางของประเทศอติ าลกี ำหนดมาตรฐาน § ในระยะแรก หนว่ ยบริการสขุ ภาพทอ้ งถ่ิน
ภูมิภาค ข้นั ตำ่ ในการจดั บริการสขุ ภาพ (LEAs) และมี
ดดุล นโยบายชดั เจนท่ีจะไม่แทรกแซงระบบ ประสบปัญหาคณุ ภาพในการบริการ
งบประมาณทอ้ งถ่นิ โดยเฉพาะในกรณีท่ที อ้ งถน่ิ เนือ่ งจากทอ้ งถ่นิ ไม่มีประสบการณ์
ประสบปญั หาขาดดลุ งบประมาณ ในการจัดการสุขภาพมาก่อนและเกดิ
ดา้ นการจดั บรกิ ารสขุ ภาพ การแทรกแซงทางการเมืองในระดับทอ้ งถ่ิน
กฎหมายเก่ียวกับการปกครองท้องถน่ิ และ § ต่อมาในระยะทีส่ อง แมจ้ ะแก้ไขปัญหาทีพ่ บ
การกระจายอำนาจไมไ่ ด้สร้างระบบและกลไก ในระยะแรกไดแ้ ล้ว แตพ่ บว่ารฐั บาลทอ้ งถ่นิ
การควบคุมมาตรฐานและการกำกบั ดแู ล ต่างแขง่ ขันกนั ยกระดบั และเพม่ิ บริการ
การจดั บรกิ ารสขุ ภาพของท้องถนิ่ ไวช้ ัดเจน สขุ ภาพโดยใชเ้ งนิ รายไดข้ องตนเอง
จนทา้ ยท่ีสดุ ท้องถ่ินประสบปัญหาเสถียรภาพ
ทางดา้ นการเงนิ การคลงั
§ เนอ่ื งจากรฐั บาลทอ้ งถิน่ มคี วามเปน็ อสิ ระใน
การบรหิ ารจัดการด้านสขุ ภาพ แต่ระบบ
หลกั ประกนั สุขภาพแห่งชาติของรัฐบาลอติ าลี
ทำใหเ้ กิดความเหลือ่ มล้ำในการเข้าถึงบรกิ าร
สขุ ภาพของประชาชนท่พี ำนักอาศยั ในพนื้ ท่ี
ยากจน
§ ระบบหลักประกนั สุขภาพของรัสเซียไมไ่ ด้รับ
การออกแบบให้สนบั สนนุ ทรพั ยากรและ
บคุ ลากรใหแ้ กท่ อ้ งถนิ่ อยา่ งเพยี งพอ ทำให้
เกดิ ปญั หาสภาพคลอ่ งในการบริหารการเงิน
การคลงั ของหนว่ ยบรกิ ารสุขภาพท้องถ่นิ
§ รัฐบาลรสั เซียไมไ่ ด้ออกแบบระบบกำกบั ดแู ล
คุณภาพและมาตรฐานของบรกิ ารสุขภาพท่ี
เข้มแข็ง ทำให้กระทรวงสาธารณสุขมสี ถานะ
เปน็ เพยี งทปี่ รกึ ษาให้ข้อเสนอแนะแก่ Oblast
และเทศบาลเทา่ นน้ั แต่ไมม่ ีอำนาจในการ
กำกบั ดูแล นอกจากน้ี กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 2-4 (ต-อ) ระดับการบรกิ ารท่ีถา่ ยโอน -5

ประเทศ ระบบหลกั ประกนั สุขภาพ
รสั เซีย

ญ่ปี นุ่ § ถา่ ยโอนภารกิจการดแู ลสขุ ภาพทงั้ พวง § ระบบประกนั สงั คมและระบบกองทนุ
บรกิ ารให้แก่ทอ้ งถิ่น โดยทีท่ อ้ งถ่นิ ส่วนบน หลักประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้
(จงั หวัด) รบั ผิดชอบการบริหารงาน § กองทนุ หลักประกนั สุขภาพแห่งชาตริ ่ว
สาธารณสุข การรักษาและบำบัดผู้ป่วยจิตเวช รับผิดชอบกบั ทอ้ งถิ่นระดบั ล่างและใช
และการควบคมุ ปอ้ งกนั โรค ส่วนทอ้ งถิน่ รว่ มจา่ ย (Co-payment) โดยกองทุน
สว่ นลา่ ง (เทศบาล) รบั ผิดชอบ รบั ผิดชอบร้อยละ 70-90 ของคา่ ใชจ้ า่
การรกั ษาพยาบาลเบ้ืองต้นและการดแู ล การรักษาพยาบาลทง้ั หมดของบคุ ลาก
ผู้ป่วยตดิ บา้ นติดเตียง รายการคา่ ใช้จา่ ยแบบคงท่ี (Fixed Fe
§ สถานพยาบาลทุติยภูมแิ ละตตยิ ภมู ยิ งั อยู่ใน Schedule)
สังกดั รัฐบาลกลาง แต่ไดร้ บั มอบความเป็น
อิสระในการบรหิ ารจดั การ

53-

วมกนั กลไกการกำกับดแู ล ข้อสังเกต
ช้ระบบ § กระทรวงสาธารณสขุ ของญี่ปุ่นมกี ลไก ของรสั เซียยังไมม่ ีศักยภาพดา้ นวิชาการ
นร่วม เพียงพอในการสนบั สนุนความรู้ทางวชิ าการ
ายใน การกำหนดยทุ ธศาสตร์และมาตรการ ใหแ้ กท่ อ้ งถนิ่
กรตาม ควบคมุ คุณภาพมาตรฐานของ § การกระจายอำนาจด้านสขุ ภาพของญ่ีปุ่น
ee สถานพยาบาลทเี่ ขม้ แขง็ ประกอบดว้ ย 2 กระบวนการคู่ขนานกนั คือ
§ กระทรวงสาธารณสขุ มีแนวทางการพฒั นา 1) การเสรมิ สร้างความเข้มแข็งใหแ้ ก่ทอ้ งถ่นิ
ระบบบริการสขุ ภาพปฐมภูมิของทอ้ งถ่นิ ที่ และ 2) การเสรมิ สรา้ งความเข้มแขง็ ใหแ้ ก่
ชดั เจนโดยกำหนดให้ท้องถน่ิ มแี ผนบริการ ระบบสขุ ภาพ โดยเฉพาะกระทรวง
ดา้ นการแพทย์ (Medical Care Plan) สาธารณสุขและระบบหลักประกนั สุขภาพ
ทำให้สามารถทำหน้าทค่ี ัดกรองผ้ปู ่วย แห่งชาติ
กอ่ นเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล § การแบง่ บทบาทหนา้ ทอ่ี ย่างชดั เจนของ
ทุตยิ ภูมิและตตยิ ภมู ไิ ดอ้ ยา่ งมีประสทิ ธภิ าพ หนว่ ยบรกิ ารในแตล่ ะระดบั โดยทอ้ งถ่นิ ทำ
หน้าทบี่ ริการสขุ ภาพปฐมภมู เิ ปน็ หลกั และมี
ระบบการส่งตอ่ ผูป้ ่วยและระบบการดูแล
ผปู้ ่วยระยะยาวทช่ี ดั เจน
§ ความเข้มแข็งของคณะกรรมการประสานงาน
ด้านสาธารณสขุ ในระดบั จังหวดั ที่บรู ณาการ
และประสานงานระหว่างสถานพยาบาลใน
ทกุ สังกัดในเขตพื้นทจี่ ังหวดั น้ัน

-5

ตารางที่ 2-4 (ต-อ)

ประเทศ ระดบั การบริการท่ีถา่ ยโอน ระบบหลกั ประกันสุขภาพ
จนี § ในการปฏริ ปู ระบบเศรษฐกจิ ชว่ งปี พ.ศ. ระบบหลักประกันสุขภาพถว้ นหนา้ ทผ่ี า่ น
การปฏริ ูปหลายครัง้ ซ่งึ การปฏริ ูปภายหล
2523-2545 รัฐบาลจีนได้กระจายอำนาจ การแพร่ระบาดของโรค SARs ทำให้เกิด
ดา้ นการจดั บรกิ ารสุขภาพท้งั พวงบริการ การกระจายอำนาจด้านสขุ ภาพให้แก่ทอ้
(ปฐมภมู -ิ ทุติยภูม-ิ ตติยภมู ิ) ให้แก่ทอ้ งถิ่น มากขึน้ และเกดิ การเพิ่มชดุ สทิ ธปิ ระโยช
§ ภายหลังวกิ ฤติโรค SARs ทำใหร้ ัฐบาลจีนให้ ประชากรกลมุ่ เปราะบางในเขตชนบท
ความสำคัญกับการควบคุมปอ้ งกันโรคเขต
เมอื งและการพฒั นาระบบหลกั ประกัน
สขุ ภาพในเขตชนบท

ฟลิ ปิ ปินส์ § จังหวดั ไดร้ ับการถ่ายโอนโรงพยาบาลจงั หวัด ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาติ
และโรงพยาบาลท่ัวไป รวมท้ังสำนกั งาน (PhilHealth) ของฟลิ ปิ ปินสซ์ ึ่งถือกำเนิด
สาธารณสขุ ระดับพืน้ ท่ี พ.ศ. 2538 ภายหลังการถา่ ยโอนภารกิจ
ท้องถิน่ โดยระบบดงั กล่าวบังคับใหท้ อ้ ง
§ การจัดบรกิ ารสุขภาพในพน้ื ทเี่ ทศบาลเมือง ร่วมสมทบคา่ ใช้จา่ ยในการรกั ษาพยาบา
องค์ประกอบ (Component City) และ ประชาชน ทำให้ท้องถ่ินขนาดเลก็ ท่ขี าด
บารงั ไกยอ์ ยู่ในความรับผิดชอบของจังหวัด ทรัพยากรไมส่ ามารถสมทบคา่ ใช้จา่ ยให
กองทนุ หลกั ประกันสุขภาพแห่งชาติได้ อ
§ เทศบาลที่มสี ถานะเป็นเมืองอสิ ระไม่ข้นึ ตรง ก็ตาม รฐั บาลฟลิ ิปปนิ สไ์ ดแ้ กไ้ ขกฎหมาย
ตอ่ จงั หวดั ได้รบั การถา่ ยโอนโรงพยาบาล หลักประกนั สขุ ภาพแหง่ ชาตแิ ละให้รฐั บ
ประจำเมอื ง ศูนย์การแพทยแ์ ละสาธารณสขุ ผู้รบั ผดิ ชอบค่าใชจ้ ่ายของกองทุนท้งั หมด
เขตเมอื ง และสถานีอนามยั ทัง้ หมด

54-

น กลไกการกำกับดูแล ขอ้ สังเกต
ลงั รฐั บาลกลางของจีนมีกลไกและโครงสรา้ ง การกระจายอำนาจด้านสุขภาพทำให้บางมณฑล
ด การกำกับดแู ลองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถ่ิน 4 ทีม่ ศี ักยภาพด้านการเงนิ การคลงั ตำ่ ไม่สามารถ
องถนิ่ ชว่ งช้ัน คอื แก้ไขปญั หาความเหลอ่ื มล้ำในการเขา้ ถึงบริการ
ชน์ให้แก่ 1.คณะกรรมการสขุ ภาพและการวางแผน สุขภาพของประชาชน ในขณะท่มี ณฑลทีม่ ี
ดข้ึนในปี ศักยภาพดา้ นการเงนิ การคลังสงู ไมส่ ามารถ
จให้แก่ ครอบครัวแห่งชาติ (NHFPC) แก้ไขปญั หาความเหลื่อมล้ำระหวา่ งเขตเมอื งกับ
งถ่นิ ตอ้ ง 2.คณะกรรมกรสขุ ภาพและการวางแผน เขตชนบทไดเ้ ช่นกัน
าลของ § กระทรวงสาธารณสขุ ของฟลิ ิปปนิ สไ์ มม่ ี
ดแคลน ครอบครวั ระดับมณฑล
ห้แก่ 3.คณะกรรมการสขุ ภาพและการวางแผน ศักยภาพและความพร้อมในการทำหนา้ ท่ี
อย่างไร กำกับดแู ลคณุ ภาพและมาตรฐานใน
ย ครอบครัวระดับเทศบาลนครและเทศบาล การจัดบรกิ ารสขุ ภาพขององค์กรปกครอง
บาลเป็น เมือง ส่วนท้องถนิ่ ประสานงานและบูรณาการ
ด คณะกรรมการสขุ ภาพและการวางแผน ข้อมูลสุขภาพประชาชน และการขาด
ครอบครัวระดับอำเภอ การวางแผนและข้ันตอนการถ่ายโอนภารกจิ
§ ระหวา่ งปี พ.ศ. 2535-2547 การถ่ายโอน ใหแ้ ก่ทอ้ งถิน่
ภารกิจการจัดบริการสุขภาพในประเทศ § ท้องถิ่นขนาดเล็กไม่สามารถจัดสรร
ฟลิ ปิ ปินส์เปน็ ไปโดยเร่งรีบและไม่ได้ งบประมาณเพ่อื บำรงุ รกั ษาสถานพยาบาล
ออกแบบกลไกการกำกบั ดูแลองคก์ ร และแสวงหาบุคลากรดา้ นการแพทยแ์ ละ
ปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ ที่ได้รับการถา่ ยโอน สาธารณสขุ ไดอ้ ยา่ งเพียงพอ
ภารกจิ อยา่ งชัดเจน
§ ตอ่ มาในปี พ.ศ. 2547 กระทรวงสาธารณสุข
ไดป้ ฏริ ูประบบสุขภาพท้องถิ่นโดยเนน้ พัฒนา
ระบบสขุ ภาพปฐมภูมิและจดั ตง้ั เขตบรกิ าร
สขุ ภาพ (ILHZ) เพ่อื ให้เปน็ กลไกบรู ณาการ
สถานพยาบาลตา่ ง ๆ ในระดับพนื้ ท่ี

-5

ตารางท่ี 2-4 (ต-อ)

ประเทศ ระดับการบริการทีถ่ ่ายโอน ระบบหลกั ประกันสุขภาพ
อนิ โดนเี ซยี § รฐั บาลอินโดนีเซยี ถา่ ยโอนภารกจิ ระบบหลกั ประกนั สขุ ภาพถว้ นหนา้ ในปร
อินโดนเี ซียซ่งึ เร่มิ จดั ต้งั ขึ้นในปี พ.ศ. 25
การจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิและทตุ ยิ ภมู ิ
ให้แก่จังหวดั และหน่วยการปกครองท้องถ่ิน
ระดับพน้ื ที่ (Kapubaten และ City)
§ เนือ่ งจากรัฐบาลอนิ โดนีเซียยุบราชการ
บรหิ ารสว่ นภมู ภิ าคทำใหส้ ำนกั งาน
สาธารณสุขจังหวดั อยูภ่ ายใตค้ วามรบั ผิดชอบ
ของจงั หวดั และสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ
อยูภ่ ายใตค้ วามรับผดิ ชอบของ Kapubaten
และ City

เม็กซโิ ก § ระยะแรก (พ.ศ. 2525-2531) ถา่ ยโอน ระบบหลักประกนั สุขภาพถว้ นหน้าท่จี ดั
ภารกจิ การจดั บริการสุขภาพแบบนำร่อง ในปี พ.ศ. 2526
ทัง้ พวงบริการให้แกร่ ฐั บาลมลรฐั

§ ระยะทส่ี อง (พ.ศ. 2538-ปัจจุบัน) ถ่ายโอน
สถานพยาบาลท้ังหมดให้แก่มลรฐั ท่ีเหลือ

55-

ระเทศ กลไกการกำกับดแู ล ขอ้ สงั เกต
557 § กระทรวงสาธารณสุขของอินโดนเี ซียไม่มี § เนือ่ งจากระบบหลักประกนั สุขภาพถว้ นหนา้
ดต้งั ขึ้น
แนวทางการกำกับดแู ลการจัดบรกิ ารสขุ ภาพ ของประเทศอินโดนีเซยี ไดร้ บั การจดั ตั้งขึ้น 17
และการบรหิ ารงานสาธารณสขุ ขององคก์ ร ปภี ายหลังการถ่ายโอนภารกจิ การจดั บรกิ าร
ปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ ทช่ี ดั เจน สขุ ภาพใหแ้ ก่องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน
§ องค์กรปกครองสว่ นท้องถนิ่ ยังทำหนา้ ที่ ทำให้ในระยะเวลาทผี่ า่ นมา องคก์ รปกครอง
กำกบั ดแู ลมาตรฐานและคณุ ภาพ ส่วนท้องถนิ่ ไมส่ ามารถจดั บรกิ ารสขุ ภาพได้
การให้บริการของสถานพยาบาลภาคเอกชน อยา่ งเต็มที่
ในพ้นื ที่รบั ผดิ ชอบขององค์กรปกครองสว่ น § เนือ่ งจากอนิ โดนเี ซยี ไมม่ รี ะบบหลักประกัน
ทอ้ งถนิ่ แต่ละแหง่ ดว้ ย สขุ ภาพแห่งชาตทิ เ่ี ขม้ แขง็ และกระทรวง
§ คณะกรรมการสขุ ภาพแห่งชาติ ซ่ึงมี สาธารณสขุ ไม่มแี นวทางท่ีชัดเจนเพียงพอ
รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสขุ เปน็ ในการกำกับดแู ลงานด้านสาธารณสขุ
ประธานและผูว้ า่ การมลรฐั เปน็ กรรมการ ทำใหส้ ถานพยาบาลในสังกดั องค์กรปกครอง
มีอำนาจหนา้ ทกี่ ำหนดยุทธศาสตร์ เป้าหมาย ส่วนทอ้ งถนิ่ ทั่วประเทศขาดบคุ ลากร
และแนวทางการกำกับ ติดตาม และ ทางการแพทย์และสาธารณสขุ อย่างรนุ แรง
ประเมินผลการถ่ายโอนภารกิจ § เกดิ ความขาดแคลนแพทยเ์ วชศาสตร์
§ คณะกรรมการสขุ ภาพแห่งมลรัฐ ซึง่ มี ครอบครวั และแพทยเ์ วชปฏิบตั ิทั่วไปในระยะ
ผู้วา่ การมลรฐั เป็นประธานมอี ำนาจหนา้ ที่ เร่มิ แรกของการถ่ายโอน เน่อื งจาก
บรู ณาการความร่วมมือและระบบบรกิ าร สถานพยาบาลในสงั กดั สำนกั งานหลักประกนั
สุขภาพทั้งในสงั กัดภาครฐั และเอกชน สงั คมไมย่ ินยอมถา่ ยโอนบุคลากร
ทางการแพทยใ์ ห้แก่ท้องถิน่ เตม็ จำนวน

ตารางท่ี 2-4 (ต-อ) -5

ประเทศ ระดับการบริการท่ถี ่ายโอน ระบบหลักประกนั สุขภาพ
โคลอมเบีย ถ่ายโอนภารกิจการจัดบรกิ ารสขุ ภาพปฐมภูมิ ระบบหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติและร
ใหแ้ ก่จงั หวัด เทศบาล อำเภอ และ ประกนั สงั คมท่จี ดั ตง้ั ขึ้นค่ขู นานกบั การถ
เขตการปกครองตนเอง ภารกิจการจดั บริการสขุ ภาพปฐมภมู ิใหแ้
องคก์ รปกครองส่วนท้องถ่นิ

บราซิล ถา่ ยโอนสถานพยาบาลท้ังพวงบริการให้แก่ ระบบหลักประกนั สขุ ภาพถ้วนหน้าซง่ึ ได
มลรัฐและเทศบาล การรับรองโดยรัฐธรรมนญู ฉบบั ปี พ.ศ.2

56-

ระบบ กลไกการกำกบั ดูแล ข้อสังเกต
ถ่ายโอน กระทรวงสาธารณสขุ และสวัสดิการสงั คม § การบริหารภารกิจถ่ายโอนดา้ นสุขภาพใน
แก่ เปน็ ผู้อภิบาลระบบสุขภาพของประเทศโดยมี
ด้ หน้าที่กำหนดมาตรฐานการรักษาพยาบาลและ โคลอมเบยี ประสบปัญหาและอุปสรรค
2531 กฎหมายและระเบียบด้านสาธารณสุข รวมทั้ง หลายประการในชว่ งระยะแรก เนอ่ื งจาก
ส่งเสรมิ และสนับสนนุ เทคนิควชิ าการให้แก่ผู้ให้ นโยบายและยทุ ธศาสตร์ทไ่ี ม่ชดั เจนใน
บริการสุขภาพท่วั ประเทศ การสง่ เสรมิ และสนบั สนุนทอ้ งถิน่ ชอ่ งวา่ ง
§ กระทรวงสาธารณสุขของรฐั บาลกลาง ของกฎหมายทีอ่ นญุ าตให้ท้องถนิ่ มอบหมาย
§ คณะกรรมการประสานงานระหว่างมลรฐั ใหส้ ถานพยาบาลภาคเอกชนดำเนนิ การแทน
§ คณะกรรมการประสานงานองค์กรปกครอง และเรียกเก็บคา่ ธรรมเนียมเพม่ิ เติมได้
§ ระบบการจัดสรรเงนิ อดุ หนนุ ใหแ้ กอ่ งค์กร
สว่ นทอ้ งถน่ิ ในแตล่ ะมลรฐั ปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ ทีไ่ ม่สะท้อนศกั ยภาพ
ทั้งหมดนีไ้ ดน้ ำไปสู่ระบบการจดั การสขุ ภาพ ทางดา้ นการเงนิ การคลังทอ้ งถ่นิ
ระดบั พนื้ ท่ี (Area-based Health และการแทรกแซงทางการเมืองในระบบ
Management) หรอื เขตสุขภาพของมลรัฐและ บรหิ ารงานบุคคลของสถานพยาบาล
องคก์ รปกครองส่วนท้องถนิ่ (Health § ความเหลื่อมลำ้ ระหวา่ งเขตเมืองกับเขต
Regionalization) ชนบทในดา้ นสุขภาพประชากร แมจ้ ะมี
การกระจายอำนาจด้านสุขภาพและมีกลไก
ของรัฐบาลกลางรองรับ
§ ความเข้มแขง็ ของกระทรวงสาธารณสขุ ของ
รฐั บาลกลางในการเป็นพ่ีเล้ยี งใหแ้ ก่ทอ้ งถนิ่
§ ระบบหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติทำใหเ้ กิด
นวัตกรรมทางดา้ นการเงินระบบสขุ ภาพ
ประกอบกับการบงั คับใชย้ ุทธศาสตร์
เวชศาสตรค์ รอบครวั แห่งชาติ และบทบาท
ของทอ้ งถน่ิ ในระบบสุขภาพปฐมภมู ิ ทำให้
ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพและ
การสร้างเสริมสุขภาพไดม้ ากข้นึ

-5

ตารางท่ี 2-4 (ต-อ)

ประเทศ ระดบั การบรกิ ารท่ีถ่ายโอน ระบบหลักประกนั สุขภาพ
ชลิ ี § ถา่ ยโอนหน่วยบรกิ ารสุขภาพปฐมภูมใิ ห้แก่ § ระบบประกนั สุขภาพ ISAPRES ทีบ่ ังค

เทศบาล ประชาชนทกุ คนต้องมปี ระกันสุขภาพ
§ สถานพยาบาลระดับทตุ ิยภมู แิ ละตติยภูมิ โดยสามารถเลอื กซอ้ื ประกนั สุขภาพจา
บริษัทเอกชน (ปัจจุบนั รอ้ ยละ 17.6 ข
ได้รบั การแปรสภาพเปน็ หน่วยงานในกำกบั ประชากรไดร้ บั การคุ้มครองภายใตร้ ะบ
ของรฐั ท่ีมีความเปน็ อสิ ระในการบริหาร ISAPRES)
กิจการภายในของตนเอง § กองทุนหลักประกันสขุ ภาพแห่งชาติ
(FONASA) สำหรบั ผูท้ ่ีไม่สามารถซื้อป
ผ่านระบบประกนั สขุ ภาพ ISAPRES ไ
(รอ้ ยละ 68.3 อย่ใู นระบบ FONASA)

เคนยา ถา่ ยโอนหนว่ ยบริการระดบั ปฐมภมู ใิ ห้แก่องคก์ ร ประเทศเคนยายงั ไม่มีระบบหลกั ประกนั
ปกครองส่วนท้องถ่ินระดับ County ในปี พ.ศ. ถ้วนหน้าท่ีเปน็ รปู ธรรม (ขอ้ มูล ณ ปี พ.
2553 2564) มเี พียงกองทุนการบริการด้านสขุ
(HSSF) ท่รี ับผิดชอบคา่ ใช้จา่ ยในการจดั
ระดบั ปฐมภมู ขิ องสถานอี นามยั และศนู ย
ทัว่ ประเทศโดยตัดโอนงบประมาณใหส้ ถ
อนามยั และศูนยส์ ขุ ภาพโดยตรง ไมผ่ า่ น
หนว่ ยงานภาครฐั หรอื องค์กรปกครองสว่
ท้องถิ่น

57-

คบั ให้ กลไกการกำกบั ดูแล ขอ้ สังเกต
พ กระทรวงสาธารณสขุ มีเพียงหน้าท่ีกำกับดูแล § การกระจายอำนาจดา้ นสุขภาพในประเทศชลิ ี
าก มาตรฐานและคุณภาพสถานพยาบาลปฐมภมู ิ-
ของ ทตุ ยิ ภูม-ิ ตติยภมู ิ และบรหิ ารจดั การกองทนุ มรี ากฐานจากกระแสแนวคิดเศรษฐกจิ
บบ ISAPRES และ FONASA เสรีนิยมใหม่ (Neoliberalism) ภายใต้
ประกัน § ในปี พ.ศ. 2559 รฐั บาลเคนยาไดบ้ งั คบั ใช้ รฐั บาลทม่ี าจากการรฐั ประหารโดยนายพล
ได้ Pinochet
นสขุ ภาพ ประมวลกฎหมายระบบสาธารณสุขฉบบั ใหม่ § การกระจายอำนาจด้านสขุ ภาพในประเทศชิลี
.ศ. ซึง่ บญั ญัติใหก้ ระทรวงสาธารณสุขกำหนด ไม่ได้เป็นเพียงการถา่ ยโอนภารกจิ ใหอ้ งค์กร
ขภาพ คณุ ภาพมาตรฐานการใหบ้ ริการสขุ ภาพเพื่อ ปกครองสว่ นท้องถิน่ แตย่ ังเปน็ การเปิด
ดบรกิ าร บงั คับใชก้ บั สถานพยาบาลในสังกดั รัฐ โอกาสให้บรษิ ทั ประกนั ภยั เอกชนและ
ย์สุขภาพ องค์กรปกครองสว่ นท้องถนิ่ และภาคเอกชน สถานพยาบาลภาคเอกชนมสี ่วนรว่ มใน
ถานี และบูรณาการกฎหมายตา่ ง ๆ ทเี่ กย่ี วขอ้ ง การจดั บรกิ ารสุขภาพ
น กบั มาตรฐานการให้บริการดา้ นสาธารณสุข § การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในเคนยา
วน รวมทั้งกำหนดบทบาทหน้าท่ี เกดิ ข้ึนโดยไม่มรี ะบบหลักประกันสขุ ภาพ
ด้านการจัดบริการสุขภาพระดบั ปฐมภมู ิ ถ้วนหนา้ รองรบั ทำให้ประชาชนหลายกล่มุ
ท่ีชดั เจนมากขน้ึ ให้กับ County ไม่สามารถเขา้ ถงึ บริการสุขภาพได้อย่างเตม็ ที่
Government § ระบบกองทนุ HSSF ทำใหส้ ายการบังคบั
§ รัฐบาลเคนยากำหนดให้มคี ณะกรรมการร่วม บัญชาหน่วยบริการปฐมภมู ิไมช่ ดั เจน
ทป่ี ระกอบดว้ ยตวั แทนจากสว่ นกลางและ เนอ่ื งจากกองทุนจดั สรรงบประมาณให้
County Government เพ่อื กำกับดแู ล หน่วยบริการโดยตรงไมผ่ า่ น County
คณุ ภาพและมาตรฐานการใหบ้ รกิ ารสุขภาพ Government
ระดับปฐมภูมิของ County Government § ขาดกลไกและชอ่ งทางให้ County
Government สามารถสมทบงบประมาณ
ให้แก่หนว่ ยบริการปฐมภูมิ