หนา 199 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2500 PGD for single gene disorder(Feasibility testing)(MDS02)(NGG) Test 86,250 2501 Translocation screening(TRAN)(6th Embryo)(NGG) Test 26,250 2502 Translocation screening(TRAN)(7th Embryo)(NGG) Test 26,250 2503 Translocation screening(TRAN)(8th Embryo)(NGG) Test 26,250 2504 Translocation screening(TRAN)(9th Embryo)(NGG) Test 26,250 2505 Urgent for 24 chromosome aneuploidy screening and Translocation screening by aCGH Test 28,690 2506 Zika Dengue and Chikungunya virus multiplex PCR (ZIKA-Trio) (Rama) Test 5,630 2507 Respiratory infection test (Huanji Thailand) Test 4,380 2508 Plasma EGFR Integrated mutation (Exon20 C797S) by ddPCR (Sanomics) Test 25,440 2509 RE-SNAP blood-based mutation testing by NGS (Sanomics) Test 70,000 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 200 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2510 PD-L1 IHC 22C3 plus OncoSnap Nonet (10 genes mutations) (Sanomics) Test 92,750 2511 Target genes Sequencing (RAMA CMG) Test 4,640 2512 Maturity Onset of Diabetes in the Young type 3 (MODY3) (HNF1A) (LMGG) Test 21,000 2513 Post-natal Chromosome Microarray (RAMA) Test 31,500 2514 Qualifi Premium (All Chromosomes) (NGG) Test 23,630 2515 Abnormal Hemoglobin(Known mutations) (มข.) (สงผาน MGC) Test 2,630 2516 RT-PCR for Mesenchymal Chondrosarcoma (HEY1/NCOA2) (Rama) Test 9,100 2517 Zika virus PCR in Amniotic Fluid (RAMA) Test 3,500 2518 Gut microbiome (Rama CMG) Test 10,850 2519 Pharmacogenetics for DPYD (RAMA) Test 3,880 2520 Bunyaviruses (Chula) Test 8,750 2521 Severe fever with thrombocytopenia (Chula) Test 4,380 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 201 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2522 Multiplex RT-PCR for BCR/ABL p190, TEL/AML1 , E2A/PBX1, MLL/AF4 in ALL and CML [Rama] Test 7,000 2523 Paradigm Cancer NGS Diagnostic (NGS Only)(PCDx) Test 212,800 2524 Paradigm Cancer NGS Plus Diagnostic (NGS and PD-L1)(PCDx) Test 246,550 2525 Foundation Complete (Foundation Medicine) Test 360,350 2526 ROS1 fusion (RT-real time PCR) (Rama) Test 30,130 2527 Circulating Tumor Cell (CTC) (Nirvaxis) Test 48,130 2528 Prader-Willi/Angelman syndrome (MSMLPA) [RAMA] Test 8,050 2529 VISTARA Prenatal Single-Gene disorder Screening (BCC) Test 68,080 2530 Trio (QF-PCR, Karyotyping, Array CGH Optima) (BCC) Test 35,000 2531 Array CGH Optima (Prenatal) (BCC) Test 26,250 2532 Invitae Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy Panel (Invitae; USA) Test 52,500 2533 Invitae Hereditary Spastic Paraplegia Comprehensive Panel (Invitae; USA) Test 52,500 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 202 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2534 Invitae Comprehensive Muscular Dystrophy Panel (Invitae; USA) Test 52,500 2535 Prader-Willi/Angelman syndrome by MS-MLPA (LMGG) Test 26,250 2536 Von Hippel-Lindau Syndrome (LMGG) Test 12,780 2537 CentoICU Platinum(LMGG) Test 104,130 2538 Familial hypercholesterolemia (APOB,LDLR, PCSK9)(LMGG) Test 89,250 2539 Hereditary hearing loss (GJB1 protein/Connexin32)(LMGG) Test 11,410 2540 Hearing loss panel(LMGG) Test 89,250 2541 Maturity Onset of Diabetes in the Young (MODY) Panel (LMGG) Test 89,250 2542 AZF deletion by PCR (LMGG) Test 14,880 2543 Alpha 1-antitrypsin deficiency (SERPINA1 or A1AT)(LMGG) Test 61,250 2544 Marfan syndrome screening panel (FBN1, TGFBR1, TGFBR2)(LMGG) Test 89,250 2545 SMA carrier screening by real-time PCR and Fragile-X Syndrome and Cystic Fibrosis 139 (LMGG) Test 53,380 2546 Pharmacogenetics for Statin (SLCO1B1) (Atgenes) Test 5,780 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 203 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2547 UGT1A1 gene polymorphism (TA7/- 3279/G71R/F83L) (Atgenes) Test 9,630 2548 UGT1A6 gene polymorphism (S7A/T181A/R184S) (Atgenes) Test 7,000 2549 Genetic Selected Panel (Invitae; USA) Test 52,500 2550 RT-PCR for Ewing's Sarcoma (EWSR1/FLI1 and EWSR1/ERG) (RAMA) Test 8,070 2551 Human Clinically Relevant Tumor (24- gene panel)(Chula Genepro) Test 45,500 2552 Human Tumor Actionable Mutation Panel (8-gene panel)(Chula Genepro) Test 38,500 2553 PML/RARA Fusion gene by RT-PCR [bcr1 and bcr3] [Rama] Test 5,780 2554 Additional gene for single gene disorder (Feasibility testing) (Common disease) (1st Extra mutation) Test 26,250 2555 Additional gene for single gene disorder (Feasibility testing) (Common disease) (2nd Extra mutation) Test 26,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 204 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2556 Additional gene for single gene disorder (Feasibility testing) (Common disease) (3rd Extra mutation) Test 26,250 2557 Additional gene for single gene disorder(Feasibility testing)(NonCommon disease)(1st Extra mutation) Test 52,500 2558 Additional gene for single gene disorder (Feasibility testing)(NonCommon disease)(2nd Extra mutation) Test 52,500 2559 Additional gene for single gene disorder (Feasibility testing)(NonCommon disease)(3rd Extra mutation) Test 52,500 2560 Urgent for 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(BML) Test 26,250 2561 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(1st embryo)(BML) Test 15,000 2562 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(2nd embryo)(BML) Test 15,000 2563 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(3rd embryo)(BML) Test 15,000 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 205 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2564 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(4th embryo)(BML) Test 15,000 2565 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(5th embryo)(BML) Test 15,000 2566 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(6th embryo)(BML) Test 15,000 2567 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(7th embryo)(BML) Test 15,000 2568 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(8th embryo)(BML) Test 15,000 2569 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(9th embryo)(BML) Test 15,000 2570 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(10th embryo)(BML) Test 15,000 2571 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(11th embryo)(BML) Test 15,000 2572 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(12th embryo)(BML) Test 15,000 2573 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(13th embryo)(BML) Test 15,000 2574 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(14th embryo)(BML) Test 15,000 2575 24 chromosomes aneuploidy screening by NGS(15th embryo)(BML) Test 15,000 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 206 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2576 BRCA1&2 somatic mutation (FFPE) (BML) Test 41,850 2577 Tumor Profiling (NGS 52 genes) [BML] Test 60,370 2578 PIK3CA mutation (Chula Genepro) (Novartis project) Test 970 2579 Familial hypercholesterolemia (APOB,LDLR, PCSK9, LDLRAP1) [BML] Test 24,700 2580 Familial cerebral small vessel disease (Including CADASIL and CARASIL) Test 28,330 2581 MODY Gene Panel (13 genes) Test 28,330 2582 Custom Mutation by Sequencing (1 Reaction) Test 6,880 2583 Custom Mutation by Sequencing (1-2 Reactions) Test 11,000 2584 Custom Mutation by Sequencing (3-4 Reaction) Test 18,750 2585 Custom Mutation by Sequencing (5- 10 Reaction) Test 44,080 2586 Thalassemia Known Target Mutation by Sequencing Test 3,070 2587 Circle Premium (N Health) Test 37,500 2588 Circle Vital (N Health) Test 13,880 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 207 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2589 Circle Premium (No Booklet) (N Health) Test 34,380 2590 Circle Vital (No Booklet) Test 12,380 2591 Panorama NIPT(BCC) Test 26,250 2592 Panorama Extended Panel (BCC) Test 29,380 2593 Androgen Receptor (AR) Gene (Siriraj) Test 23,440 2594 Horizon Carrier Screen 106 panel(Comprehensive Jewish)(BCC) Test 46,190 2595 Common 10 Genetic Carrier Screening (For Preconception and Early pregnancy) (LMGG) Test 49,000 2596 SMA and Fragile X syndrome (Bio Space) Test 15,750 2597 Zika virus RT-PCR (Chula) Test 3,500 2598 Pharmacogenetics Package(ATGenes) Test 40,980 2599 Chromosomal microarray for developmental delay, intellectual impairment and ASD(RAMA) Test 58,250 2600 Zika virus PCR(NIH เชียงใหม) Test 3,440 2601 Congenital Central Hypoventilation (PHOX2B polyalanine repeat) (LMGG) Test 7,880 2602 Thanatophoric dysplasia common mutation (FGFR3 Exons 7,10,15,19) (LMGG) Test 11,380 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 208 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2603 Alexander Disease (LMGG) Test 21,880 2604 Fabry disease (GLA)(LMGG) Test 16,800 2605 Pendred syndrome (SLC26A4) (LMGG) Test 89,250 2606 Prenatal Trio (QF-PCR, Karyotyping and Array) (RAMA) Test 64,050 2607 Rota Virus PCR [Chula] Test 3,130 2608 Rota Virus genotype [Chula] Test 4,930 2609 PGD diagnosis for thalassemia (ATgenes) Test 21,000 2610 Pre-PGD diagnosis for specific genetic disease (1 mutation) (ATgenes) Test 105,000 2611 PGD diagnosis for specific genetic disease (1 mutation) (ATgenes) Test 26,250 2612 Pre-PGD diagnosis for thalassemia package A (Couple WITH thalassemia gene result) (ATgenes) Test 29,750 2613 Pre-PGD diagnosis for thalassemia package A (Couple without thalassemia gene result) (ATgenes) Test 70,000 2614 Pharmacogenetics in TPMT Genotyping (Rama) Test 3,750 2615 Pharmacogenetics in TPMT Activity(RAMA) Test 5,950 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 209 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2616 FISH 5 Probe (Chromosome 13,18,21,X and Y) (NGG) Test 11,900 2617 Whole genome amplification for CCS (NGG) Test 5,250 2618 Single-cell amplification competency (NGG) Test 3,750 2619 Karyomapping (NGG) Test 437,500 2620 Biopsy on site (NGG) Test 21,000 2621 Cancel biopsy (NGG) Test 8,750 2622 Logistic for PGS (TNT) (NGG) Test 5,250 2623 Invitae Proactive Cardio panel (77 genes) (Invitae; USA) Test 29,190 2624 Prenatal chromosomal microarray (RAMA) Test 23,630 2625 Prenatal DUO (Karyotyping plus chromosomal microarray) (RAMA) Test 32,380 2626 Prenatal QF-PCR and Karyotyping (RAMA) Test 16,800 2627 Carrier Screening Miniplus Panel (BGI Thailand) Test 28,000 2628 FISH 17p deletion/ FISH 11q deletion (Chula) (Janssen project) Test 7,000 2629 Karyomapping, Extra Embryo (More than 8) (NGG) Test 43,750 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 210 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2630 PDGFRA mutation test (RAMA) Test 16,980 2631 C-KIT mutation test (RAMA) Test 17,680 2632 RAS mutation (IOP) Test 22,750 2633 KRAS mutation (IOP) Test 12,250 2634 EGFR mutation (Exon 18, 19, 20 and 21) (IOP) Test 18,380 2635 BRAF Mutation (V600) (IOP) Test 14,880 2636 PCR for Mycobacterial tuberculosis (FFPE) (IOP) Test 3,500 2637 QF-PCR (MGC) Test 4,380 2638 Duo (Chromosome study & Chromosome microarray) (MGC) Test 52,500 2639 Trio (Chromosome study + QF-PCR + Chromosome Microarray) (MGC) Test 56,380 2640 Combo (Chromosome study + QFPCR) (MGC) Test 8,400 2641 Nasopharyngeal cancer risk screening (LMGG) Test 19,250 2642 RT-PCR for Myxoid / Round cell Liposarcoma (FUS/DDIT3 and EWSR1/DDIT3) (Rama) Test 8,070 2643 BangkokGene Derma (BangkokGene) Test 52,500 2644 Color BRCA Test (Grace Science) Test 34,130 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 211 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2645 Color Hereditary Heart Health (Grace Science) Test 42,000 2646 Color Hereditary Cancer (30 genes) (Grace Science) Test 42,000 2647 Telomere Length (STAT) (Wincell) Test 8,750 2648 Comprehensive Carrier Screening (302 genes) (Invitae; USA) Test 29,190 2649 MYD88 mutation gene (Rama) Test 7,000 2650 Invitae Small Gene Panel (Less than 50 genes) (Invitae; USA) Test 26,330 2651 Lucence LiquidHALLMARK (BMG) Test 115,500 2652 Spinal Muscular Athrophy (SMA) by PCR-RFLP (LMGG) Test 3,500 2653 Alpha thalassemia 2 (3.7 and 4.2 kb deletion) (MGC) Test 2,750 2654 INVITAE BOOSTED EXOME, PROBANDONLY (Invitae; USA) Test 94,670 2655 INVITAE BOOSTED EXOME, TRIO (Invitae; USA) Test 179,050 2656 Plasma EGFR Integrated mutation by ddPCR (Exon19del, L858R, T790M) (Sanomics) Test 25,440 2657 EGFR T790M and C797S mutation in plasma by ddPCR (Sanomics) Test 50,880 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 212 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2658 OncoSNAP NoNET (10 genes mutations) (Sanomics) Test 84,000 2659 Phenylketonuria (PAH) by Sequencing (LMGG) Test 29,750 2660 CentoDx Plus Solo (LMGG) Test 89,250 2661 Spectrin mutation panels (alpha and beta spectrin) Test 9,450 2662 Mnl I SNP for Hb E testing (ATGENE) Test 2,370 2663 Lucence LiquidMARK (Breast, Colon or Lung) (BMG) Test 75,250 2664 ACTDrug Plus (Sanomics) Test 80,000 2665 ACTOnco Plus (Sanomics) Test 131,250 2666 ANORA Miscarriage testing(BCC) Test 40,000 2667 myNIPS (myGenome) Test 20,630 2668 SMA + cystic fibrosis 139 mutations screening package (LMGG ) Test 39,380 2669 Oseltamivir-Resistant Influenza Viruses(Department of Medical sciences) Test 2,170 2670 Carrier screening(NGG) Test 61,250 2671 Chromosome study from amniotic fluid (LMGG) Test 5,750 2672 Chromosome study from peripheral blood (LMGG) Test 4,000 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 213 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2673 Chromosome study plus 1 (QFPCR+Karyotype)(NGG) Test 38,500 2674 Chromosome study(QF-PCR)(NGG) Test 19,250 2675 Chromosome study plus 2 (QF-PCR+ Fetal DNA chip)(NGG) Test 75,250 2676 Chromosome study plus 3 (Fetal DNA chip + Karyotype)(NGG) Test 82,250 2677 Alpha globin gene triplication(Anti3.7/Anti-4.2 type) (ATgenes) Test 4,380 2678 Basic prevention for Thalassmia (ATGenes) Test 1,750 2679 Comprehensive prevention for Thalassemia (ATGenes) Test 4,380 2680 Comprehensive Prevention thalassemia (Alpha and Betathalassemia) (ATGenes) Test 9,630 2681 KLF1(Kruppel-Like Factor 1) gene sequencing (ATgenes) Test 26,250 2682 Comprehensive Prevention for couple at risk assessment package (Alpha and Beta-thalassemia) (ATGenes) Test 15,750 2683 Mycobacterium Identification by base sequencing (Chula) Test 5,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 214 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2684 GeneDose for Pharmacogenetics(PTC Laboratory) Test 46,630 2685 BangkokGene Cardio and Metabolic (BangkokGene) Test 84,250 2686 BangkokGene Child (BangkokGene) Test 84,250 2687 BangkokGene Onco (BangkokGene) Test 84,250 2688 BangkokGene Wellness and Fitness (BangkokGene) Test 84,250 2689 CentoCancer Panel by WGS (LMGG) Test 162,750 2690 CentoGenome Advance-Solo (LMGG) Test 341,250 2691 CentoGenome Advance-Trio (LMGG) Test 612,500 2692 Sudden cardiac death screening panel (LMGG) Test 96,250 2693 Expanded carrier screening 130 disease (LMGG) Test 56,000 2694 Expanded carrier screening 630 disease (LMGG) Test 71,750 2695 Hereditary cancer screening panel (LMGG) Test 89,250 2696 Hereditary colorectal cancer screening panel (LMGG) Test 89,250 2697 Autosomal recessive polycystic kidney disease (PKHD1)(LMGG) Test 89,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 215 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2698 SCA type 6,7,12 (spinocerebellar ataxia)(Siriraj) Test 6,210 2699 FoundationOne Liquid (ACT) (FOUNDATION MEDICINE, INC.) Test 282,630 2700 FoundationOne HEME for Sarcoma and Leukemia (FOUNDATION MEDICINE, INC.) Test 348,250 2701 Guardant360 blood--based mutation testing using Next Generation Sequence (Sanomics) Test 210,000 2702 Angelman syndrome [Rama] Test 4,380 2703 DNA targeted gene sequencing for myeloid neoplasm bay NGS (Siriraj) Test 31,590 2704 RNA targeted fusion gene sequencing for myeloid neoplasm by NGS(Siriraj) Test 31,590 2705 FoundationOne CDX For Lung cancer (Foundation Medicine) Test 148,380 2706 Chromosome study (POC)(NGG) Test 57,750 2707 Y chromosome microdeletion screening(NGG) Test 17,500 2708 FoundationOne CDX (FOUNDATION MEDICINE, INC.) Test 266,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 216 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2709 Sperm Aneuploidy Test (SAT) (iGenomix) Test 57,210 2710 Horizon Carrier Screen 27 panel (Panethnic standard) (BCC) Test 34,380 2711 Horizon Carrier Screen 137 panel(Panethnic Large)(BCC) Test 42,500 2712 Horizon Carrier Screen 274 panel(Panethnic Extended)(BCC) Test 43,750 2713 Chromosome study (Microarray Fetal DNA chip) (If no-result report)(NGG) Test 19,250 2714 Postnatal Chromosomal microarray:index case(TRG) Test 50,000 2715 Postnatal Chromosomal microarray : parental follow-up study (per sample)(TRG) Test 47,130 2716 Postnatal Chromosomal microarray :Trio analysis(TRG) Test 262,500 2717 Hepatitis E RNA (RT-PCR) (Chula) Test 2,670 2718 PAI-1 Gene Promoter Polymorphism (4G/5G) [Quest diagnostic] Test 20,380 2719 Factor XIII V34L Mutation Analysis(Quest Diagnostics) Test 44,700 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 217 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2720 FISH for ROS1 (6q22) Rearrangement (MAYO) Test 66,630 2721 Prolaris(Atlanta) Test 189,690 2722 Liquid biopsy actionable cancer panel(1-2 Samples)(Rama) Test 141,250 2723 OncotypeMAP (NGS Analysis & IHC) (Paradigm PCDx) Test 360,000 2724 BRCA1 and BRCA2 (LMGG) Test 66,500 2725 LDL Receptor gene [Rama] Test 23,190 2726 PTEN-related syndrome (PTEN Sequencing)(LMGG) Test 22,000 2727 Rett syndrome (MECP2 Sequencing)(LMGG) Test 10,940 2728 Liquid biopsy actionable cancer panel(3-4 Samples)(Rama) Test 91,200 2729 Liquid biopsy actionable cancer panel(5-6 Samples)(Rama) Test 45,640 2730 Respiratory Syncytial Virus PCR (Type A)(RAMA) Test 2,950 2731 Respiratory Syncytial Virus PCR (Type B)(RAMA) Test 2,950 2732 Whole Exome Sequencing (WES)(Atgenes) Test 87,630 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 218 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2733 DNA analysis for 5-Alpha Reductase Deficiency, 5-ARD (SRD5A2 gene)(Siriraj) Test 11,790 2734 Intra Uterine Insemination (IUI) only(NGG) Test 7,440 2735 G6PD deficiency common Asian mutation (8 mutations)(LMGG) Test 5,000 2736 SMA carrier screening by real-time PCR and Fragile-X Syndrome(LMGG) Test 16,190 2737 Verifi PLUS All chromosome(NGG) Test 32,820 2738 MLPA for Alpha globin cluster(For rare deletion/duplication)(ATGenes) Test 26,250 2739 MLPA for Beta globin cluster (For rare deletion/duplication)(ATGenes) Test 26,250 2740 Short-term DNA Banking 3 months(LMGG) Test 2,880 2741 CentoArrayCyto 750k(LMGG) Test 66,500 2742 Centoxome Gold Solo - Advanced with aCGH HD(LMGG) Test 178,500 2743 GO NIPT(TRG) Test 31,500 2744 GO NIPT Plus(TRG) Test 36,750 2745 Centoxome Gold Solo - Advanced with Mitochondrial Genome Analysis (LMGG) Test 140,000 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 219 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2746 Centoxome Gold Advance(4 members)(LMGG) Test 227,500 2747 Centoxome Gold Advance(Solo)(LMGG) Test 113,880 2748 Centoxome Gold Advance(Trio)(LMGG) Test 192,630 2749 Protein C gene mutation (Siriraj) Test 8,750 2750 Von hipple lindau(LMGG) Test 12,880 2751 SkinFit(ThaiStemLife) Test 33,190 2752 Panorama Prenatal Panel (Thailand) (BCC) Test 20,000 2753 Advanced 146 Genes included BRCA1 and BRCA2 (Gene Test for Cancer) Test 123,750 2754 Custom mutation testing >20 reactions (LMGG) Test 87,500 2755 CEBPA Gene mutation in AML by direct sequencing (RAMA) Test 12,500 2756 TERT promoter mutation(Chula genepro) Test 6,470 2757 CTNNB1 mutation(Exon 3)(Chula genepro) Test 7,500 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 220 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2758 Lung cancer genes fusion(ALK,RET and ROS fusion gene)(Fast track)(Chula genepro) Test 29,690 2759 SMA carrier screening by real-time PCR(LMGG) Test 5,790 2760 Hereditary hearing loss (GJB/Connexin26)(LMGG) Test 11,410 2761 Multiple Endocrine Neoplasia type 2 (RETT exon 10,11,13,14,15,16)(LMGG) Test 14,540 2762 X-linked retinoschisis (RS1)(LMGG) Test 22,660 2763 Gamma Beta Thal/HPFH(Known mutations)(มข.) Test 2,070 2764 Abnormal Hemoglobin(Known mutations)(มข.) Test 2,070 2765 Beta Thalassemia(Common mutations)(มข.) Test 2,070 2766 Beta Thalassemia(Rare mutations)(มข.) Test 2,750 2767 Beta Thalassemia(Known mutations)( มข.) Test 1,440 2768 Hb E (Fetal tissue)(มข.) Test 1,440 2769 Hb Constant Spring and Hb Pakse(มข.) Test 1,440 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 221 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2770 Alpha Thalassemia 2 (3.7 and 4.2 Kb deletion)(มข.) Test 1,440 2771 Alpha Thalassemia 1 (SEA and THAI deletion)(มข.) Test 1,130 2772 Whole Exome Sequencing (Chula) Test 65,630 2773 Package Premium Prevention for Couple at Risk Assessment of Thalassemia(ATGenes) Test 11,380 2774 Package Comprehensive Prevention for Couple at Risk Assessment of Thalassemia(ATGenes) Test 7,000 2775 NIPS by NGS (Medical Genetics Center) Test 25,000 2776 ACTMonitor (Lung, Breast and Colon ) (Sanomics) Test 42,820 2777 ACTMonitor Plus (50 genes)(Sanomics) Test 75,000 2778 1p/19q Deletion (FISH) (Chula) Test 29,380 2779 ACT BRCA (Sanomics) Test 49,070 2780 MammaPrint (Agendia) Test 227,500 2781 Friedreich ataxia, FXN gene (Siriraj) Test 7,250 2782 Myotonic dystrophy type 1, DMPK gene (Siriraj) Test 7,250 2783 Prenatal array CGH + SNPs(BCC) Test 47,500 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 222 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2784 Thyroxine (T4) Test 190 2785 PTH(Intact) Test 520 2786 Thyroid Stimulating Hormone(TSH) Test 250 2787 Herpes Simplex Virus (HSV):antigen (Sririraj) Test 1,000 2788 Galactomannan Antigen for Aspergillus[Siriraj] Test 1,380 2789 Galactomannan Antigen for Aspergillus(Chula) Test 1,670 2790 Galactomannan Antigen for Aspergillus (only BMC) Test 1,670 2791 Placental Alpha Microglobulin-1 ( Amnisure) Test 2,940 2792 SARS-CoV-2(COVID-19) Ag by Rapid Immunochromatography (Nurse) Test 100 2793 Triiodothyronine Free (Free T3) Test 440 2794 Bullous Pemphigus Antibody (Anti-BP 180)(Chula) Test 1,410 2795 Bullous Pemphigus Antibody (Anti-BP 230)(Chula) Test 1,410 2796 RV Cancer screening test (RVLAB) Test 11,380 2797 CA 19-9 (Other) (Rama) Test 1,220 2798 Thyroxine Free (Free T4) Test 190 2799 Ganglioside Antibody IgG(Chula) Test 2,380 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 223 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2800 Ganglioside Antibody IgM(Chula) Test 2,380 2801 Ganglioside Antibody IgM (Prasat Neurological Institute) Test 2,380 2802 Ganglioside Antibody IgG (Prasat Neurological Institute) Test 2,380 2803 Beta 2 Glycoprotein 1 IgA Test 1,500 2804 Beta 2 Glycoprotein 1 (IgG,IgM,IgA) Test 2,750 2805 Reverse T3 (rT3)(Quest,USA) Test 24,630 2806 Interferon-gamma receptor (Siriraj) Test 4,320 2807 Interleukin-12 receptor Test 7,920 2808 Prostatic Specific Antigen (PSA) Test 500 2809 COVID-19 Ag (Rapid test)(Project Abbott) Test 880 2810 COVID-19 IgG/IgM (Rapid test)(Chinese Embassy Project)) Test 750 2811 COVID-19 Ag (Rapid test)(Immunochromatography) Test 880 2812 CD34 (TRC) Test 7,500 2813 CD4/CD8 (CSF )(RAMA) Test 2,170 2814 Ganglioside Antibody IgG Test 2,320 2815 Ganglioside Antibody IgM Test 2,320 2816 SARS-CoV-2 (COVID-19) Ag by Rapid Immunochromatography (NHSO) Test 570 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 224 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2817 SARS-CoV-2 (COVID-19) Ag by Rapid Immunochromatography (Chinese Embassy Project) Test 880 2818 SARS-CoV-2 Ag quantitative by CLEIA Test 1,290 2819 Serum Iron Test 250 2820 Total Iron Binding Capacity Test 250 2821 IgE (Immunoglobulin E) Level (Rama) Test 1,880 2822 Folic Acid Test 630 2823 Folate (PSU) Test 800 2824 Immune Scan (Quantitative Multiplex Bead Assay) (Panacura) Test 8,940 2825 Triple Markers Test 2,000 2826 Quadruple screening [BRIA] Test 4,690 2827 Quadruple marker test (2nd trimaster) [RAMA] Test 2,450 2828 Quadruple test Test 2,570 2829 Integrated test for Down's syndrome screening Test 4,250 2830 Brain natriuretic peptide(BNP) Test 2,250 2831 Anti GAD Test 4,630 2832 Anti IA2 Test 3,000 2833 Anti GAD-IA2(Siriraj) Test 13,500 2834 Anti GAD [Sririraj] Test 7,000 2835 Anti IA2 [Sririraj] Test 6,630 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 225 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2836 Gut Immunology (Stool) 224 (Thai cell Fix) Test 22,820 2837 Pepsinogen Test 5,250 2838 Microalbumin by Immunoturbidimetric Test 280 2839 Microalbumin (urine) Test 380 2840 Prolactin (Dilution 1:100) Test 500 2841 Estradiol (E2) Test 380 2842 Luteinizing Hormone (LH) Test 380 2843 Follicle Stimulating Hormone (FSH) Test 500 2844 Deamidated Gliadin Peptide IgA Test 3,380 2845 Deamidated Gliadin Peptide IgG Test 3,380 2846 Parvovirus B19 Ab IgG (Rama) Test 750 2847 Parvovirus B19 IgM (Chula) Test 940 2848 Parvovirus B19 IgG (Chula) Test 940 2849 Celiac Profile Test 11,250 2850 Cortisol profile,Salivary (Biostem) Test 7,070 2851 LHRH stimulation test (girl :Endocrine clinic) (LH*4, FSH*2, E2*1) Test 2,880 2852 LHRH stimulation test (boy :Endocrine clinic) (LH*4, FSH*2, Testo*1) Test 2,940 2853 ACTH stimulation test ( 1 mcg ) (Cortisol*3) Test 1,320 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 226 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2854 ACTH stimulation test ( 250 mcg )(Cortisol,Prog) Test 1,900 2855 Estriol (E3)(BRIA) Test 1,570 2856 Influenza A/B screening ( Immunochromatography ) Test 630 2857 Influenza A/B screening ( Fluorescence immunoassay) Test 940 2858 Respiratory Syncytial Virus IgG (RSV IgG)(Rama) Test 800 2859 HE4 ( ROCHE ) Test 2,250 2860 Sex Hormone Binding Globulin Test 750 2861 Alpha-Galactosidase Level (Quest Diagnostics) Test 45,750 2862 Dehydroepiandrosterone Sulphate(DHEAS)(Architect) Test 570 2863 Dihydrotestosterone (DHT) [RAMA] Test 2,500 2864 Dehydroepiandrosterone Sulphate(DHEAS)(Immulite) Test 570 2865 5-HIAA(Chula) Test 940 2866 Thyroxine binding globulin (TBG)(BRIA) Test 17,190 2867 Prolactin Test 500 2868 Insulin Antibodies (Mayo) Test 18,130 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 227 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2869 C1 Esterase Inhibitor, Functional Assay (Mayo) Test 15,630 2870 C1 Esterase (C1ES) Inhibitor Antigen (Mayo) Test 15,630 2871 Parathyroid Hormone-Related Peptide (PTHrP)(Mayo) Test 20,000 2872 F2-Isoprostanes (Mayo) Test 18,750 2873 Alpha 2 Macroglobulin Test 1,750 2874 Lyme Disease IgM&IgG (Western Blot)(Mayo) Test 15,500 2875 Growth Hormone-Releasing Hormone(GH-RH)(Mayo) Test 29,750 2876 Anti CCP IgG(Rama) Test 1,630 2877 Presepsin Test 2,250 2878 17-OH Progesterone (Chula) Test 2,250 2879 Phospho-Tau protein (CSF) Test 20,000 2880 Zika IgG Test 1,720 2881 Zika IgM (Ramathibodi Hospital) Test 2,070 2882 Glucagon, Plasma (Mayo) Test 16,130 2883 Gonadotropin Releasing Hormone (Gn-RH)(Mayo) Test 29,880 2884 HBV Drug Resistance (Rama) Test 5,040 2885 Anti EBNA (EBV Nuclear Ab) (Chula) Test 870 2886 HBsAg (Quantitative) (Roche) Test 1,750 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 228 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2887 Galactomannan Antigen of Aspergillus (Rama) Test 1,130 2888 COVID-19 Ag (Rapid test) ((Supamitr Hospital Project) Test 880 2889 Syphilis antibody (Treponema pallidum antibody ) Test 240 2890 Prostate Health Index (PHI)(Mayo) Test 13,900 2891 Alpha Fetoprotein (AFP) Test 300 2892 CEA (Fluid) (Siriraj) Test 840 2893 Carcinoembryonic Antigen (CEA) Test 340 2894 Cancer Antigen 125 (Ovary Cancer) Test 690 2895 HE4 (plus CA125)(Abbott) Test 4,380 2896 CA125 ( plus HE4 )( Roche) Test 1,730 2897 Free Beta HCG(Bria) Test 1,570 2898 Cancer Antigen 15-3 (Breast Cancer) Test 690 2899 CYFRA 21-1 Test 1,250 2900 Carbohydrate Antigen 19-9 (Digestive Tract) Test 690 2901 Fetal Fibronectin Test 2,070 2902 VMA (BRIA) Test 970 2903 Squamous Cell Carcinoma (SCC) (Rama) Test 1,090 2904 Free Light Chain (Siriraj) Test 5,950 2905 Free Light Chain Test 5,000 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 229 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2906 Free Light Chain (Rama) Test 2,750 2907 Pregnenolone, LC/MS/MS [Questdiagnostic] Test 22,380 2908 DCP (Des-Gamma-CarboxyProthrombin) (Quest diagnostics) Test 40,630 2909 Cortisol, Free and Total, LC/MS/MS (Quest diagnostic) Test 25,630 2910 ProGRP (Progastrin-releasing peptide) Test 1,880 2911 Anti-Neuronal IgG Profile (Chula) Test 3,750 2912 MuSK Autoantibody(Mayo) Test 51,500 2913 Anti Dnase B [QSNICH] Test 690 2914 Catecholamine Fractionation, Plasma, Free (Mayo) Test 23,750 2915 Beta-2 Transferrin (Mayo) Test 25,000 2916 Angiotensin Converting Enzyme (Mayo) Test 17,940 2917 Tryptase (Rama) Test 1,750 2918 Bullous Pemphigus Antibody (Anti-BP 230) (Rama) Test 1,440 2919 Bullous Pemphigus Antibody (Anti-BP 180) (Rama) Test 1,440 2920 Metanephrines,Plasma(Chula) Test 4,850 2921 Metanephrines(Plasma)(Mayo) Test 30,000 2922 HbeAg (Roche coupon) Test 500 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 230 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2923 Hepatitis B surface Antigen Test 190 2924 anti GAD-IA2 (Rama) Test 1,230 2925 Hepatitis B surface Antibody (HBsAb,Anti-HBs) Test 250 2926 Anti GAD-IA2 (Chula) Test 3,600 2927 Anti GAD (Chula) Test 1,800 2928 Anti IA2 (Chula) Test 1,800 2929 Hepatitis B Core Antibody (HBcAb,Anti-HBc) Test 250 2930 Hepatitis B Core IgM Antibody Test 630 2931 Hepatitis B virus surface Ag (HBsAg) by Immunochromatography Test 190 2932 Hepatitis C virus Ab (HCV Ab) by Immunochromatography Test 190 2933 Hepatitis Be Antigen Test 500 2934 Hepatitis A Antibody IgM (Smitivej Thonburi) Test 630 2935 Anti Hepatitis A Virus IgG (Smitivej Thonburi) Test 730 2936 Hepatitis A Antibody (IgG / IgM) (Smitivej Thonburi) Test 440 2937 Hepatitis Be Antibody Test 440 2938 Hepatitis B antibody ( Rapid test ) Test 250 2939 Hepatitis C antibody ( Rapid test ) Test 380 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 231 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2940 Hepatitis C Antigen and Antibody Test 2,070 2941 Hepatitis C Antigen (HCV Ag) Test 1,870 2942 Hepatitis A Antibody ( IgG+ IgM ) (Total) Test 440 2943 Hepatitis A Antibody (IgM) Test 630 2944 Rubella IgG IFA titer (BPL) Test 1,750 2945 Hepatitis C Antibody Test 370 2946 West Nile Virus PCR (King Chulalongkorn Memorial Hospital) Test 2,170 2947 Rubella IgM IFA titer (BPL) Test 1,570 2948 Cytomegalovirus IgG Test 500 2949 Rubella IgM IFA titer (CSF)(BPL) Test 1,570 2950 Anti-Mullerian Hormone (AMH)(Chula) Test 2,630 2951 Anti-Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein (Anti-MOG) (Chula) Test 2,820 2952 Toxoplasma IgG (PSU) Test 870 2953 Toxoplasma IgG titer (serum) (BPL) Test 1,570 2954 Toxoplasma IgM titer (serum) (BPL) Test 1,570 2955 Toxoplasma IgG titer (CSF)(BPL) Test 1,570 2956 Toxoplasma IgM titer (CSF)(BPL) Test 1,570 2957 Adenosine Deaminase (ADA)(PSU) Test 800 2958 Sirolimus (Rapamune,Rapamycin) [Rama] Test 1,750 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 232 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2959 Lymphocyte Transformation Test/1 medicine(Siriraj) Test 13,130 2960 Lymphocyte Transformation Test/2 medicines (Siriraj) Test 15,000 2961 Lymphocyte Transformation Test/Lamotrigine (Siriraj) Test 20,250 2962 Lymphocyte Transformation Test/Lamotrigine and 1 medicine(Siriraj) Test 22,280 2963 Phospholipase A2 Receptor Ab (PLA2R) (Siriraj) Test 3,380 2964 Calcitonin Test 2,170 2965 Adrenocorticotropic Hormone (ACTH) Test 1,090 2966 Adrenal stress profile (Grace Science) Test 7,880 2967 Candida Full Panel (Grace Science) Test 15,750 2968 Sleep balance profile (Grace Science) Test 14,000 2969 Urine Organic Profile + Environmental Pollutants (US-Biotek) (Grace Science) Test 25,000 2970 Male Saliva Profile III (ZRT Laboratory; USA) (Grace Science) Test 12,500 2971 Female Saliva Profile I (ZRT Laboratory; USA) (Grace Science) Test 10,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 233 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2972 Advanced Neurotransmitter Profile (ZRT Laboratory; USA) (Grace Science) Test 20,380 2973 Urine Basic Metabolites Profile (ZRT Laboratory; USA) (Grace Science) Test 18,380 2974 Urine Estrogen Essential Profile (ZRT Laboratory; USA) (Grace Science) Test 18,380 2975 Thyroid-Stimulating Immunoglobulin (TSI) (Mayo) Test 18,700 2976 C-Reactive Protein (Rama) Test 500 2977 Cortisol (saliva) (2 times) Test 2,880 2978 Legionella pneumophila IgG, Serotype1-14 Ab (BPL) Test 1,750 2979 Legionella pneumophila IgM, Serotype1-14 Ab (BPL) Test 1,750 2980 Cortisol (saliva)(Single tube) Test 1,820 2981 Troponin-I (High Sense)/P2 Test 600 2982 Erythropoietin Antibody (Chula) Test 5,750 2983 Infliximab Quantitation [NFXR] (Mayo) Test 28,420 2984 Infliximab Antibodies, INXAB (Mayo) Test 24,750 2985 Endomysial (IgA)Titer (Mayo) Test 23,930 2986 Anti HAV IgG (HAVAb)(PYT) Test 470 2987 Male Saliva Profile I (ZRT Laboratory; USA) (Grace Science) Test 9,380 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 234 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 2988 PML/RARA fusion gene (FISH)(Chromosome Center) Test 5,630 2989 E1 Metabolites(2,4,16 OH)(Urine) [Biostem] Test 10,500 2990 Female Hormone Profile(Saliva) [ADL] Test 10,500 2991 Male Hormone Profile(Saliva) [biostem] Test 8,750 2992 Intestinal Permeability [ADL] Test 11,380 2993 Sleep Profile (Saliva) [ADL] Test 9,800 2994 Thyroid Hormones (Urine) [ADL] Test 5,480 2995 Adrenocortex Stress Profile ( Saliva ) [ADL] Test 8,050 2996 Adenovirus antibody IgG (RAMA) Test 750 2997 Gastrin (Chula) Test 750 2998 B Cell Count(Siriraj) Test 2,400 2999 Dihydrorhodamine(DHR)(Siriraj) Test 2,170 3000 Amylase, Fluid (Siriraj) Test 630 3001 Plasma Renin Activity (Chula) Test 1,380 3002 Inhibin B(Questdiagnostics) Test 30,480 3003 Mitogen (PHA) Stimulation Lymphoproliferation(Siriraj) Test 12,470 3004 CMV IgG IFA titer (serum) (BPL) Test 2,500 3005 CMV IgM IFA titer (CSF) [BPL] Test 1,570 3006 CMV IgG IFA titer (CSF) [BPL] Test 1,570 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 235 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3007 Islet Cell Antibody [BRIA] Test 8,750 3008 Lactate (CSF) (Siriraj) Test 710 3009 Lactate (Plasma) Test 440 3010 Lactate (CSF) Test 440 3011 Gastrin hormone Test 5,480 3012 Beta-Amyloid and Total -Tau protien (CSF) Test 21,880 3013 Beta-Amyloid and Total -Tau protien (CSF) (Stat) Test 32,500 3014 Trypanosoma cruzi Antibody (Quest diagnostic) Test 34,630 3015 Anti Intrinsic Factor(BRIA) Test 4,690 3016 p-ANCA /Anti-MPO (RAMA) Test 1,150 3017 c-ANCA /Anti-PR3 (RAMA) Test 1,150 3018 Salivary Cortisol (King Chulalongkorn Memorial Hospital) Test 880 3019 Anti-Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein (Anti-MOG) (Prasat Neurological Institute) Test 2,350 3020 Beta-Amyloid +Total -Tau +PhosphoTau (CSF) Test 31,240 3021 Anti-HTLV-I/HTLV-II (PCT) Test 1,050 3022 Biotinidase (Mayo) Test 16,190 3023 Tissue transglutaminase IgA Test 3,750 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 236 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3024 Tissue transglutaminase IgG Test 3,750 3025 Liver/Kidney Microsome Antibody (LKM Ab) Test 820 3026 Maternal serum AFP screening Test 500 3027 Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein (MOG-IgG1) (Mayo) Test 45,490 3028 Troponin I by Immunochromatography Test 770 3029 Triple Markers (Rama) Test 2,200 3030 Triple Markers (BRIA) Test 3,750 3031 Interleukin-6 (IL-6) Test 1,470 3032 Cortisol (single tube saliva) (Biostem) Test 4,380 3033 Free Cortisol (Cortisol in urine 24 hrs)(BRIA) Test 870 3034 ANC profile Test 570 3035 Metanephrines/ Normetanephrine (Chula) Test 2,880 3036 VMA(Chula) Test 1,000 3037 Centoxome with aCGH HD(LMGG) Test 178,500 3038 Centoxome with Mitochondrial (LMGG) Test 140,000 3039 RPR (Rapid Plasma Reagin) Test 80 3040 VDRL (Siriraj Hospital) Test 380 3041 FTA-ABS (Use only OBG) Test 250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 237 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3042 Borrelia Ab.IgM (BPL) Test 2,170 3043 Borrelia Ab.IgG (BPL) Test 2,170 3044 Covid-2019 Ab IgG/IgM Rapid test (PLP) Test 820 3045 Dengue IgG Rapid test (Sanofi - Vaccine Project) Test 440 3046 Babesia microti Antibodies (IgG, IgM)(Questdiagnostics) Test 22,250 3047 Anti MCV and RF screening Test 1,490 3048 Rickettsia antibody (PSU) Test 800 3049 Dengue (1-4) Ab,IgG&IgM (Type Specific,Titer) (BPL) Test 5,000 3050 Dengue NS1 Antigen & Antibody (PYT) Test 1,000 3051 Beta2 glycoprotein IgM Test 1,300 3052 Bacteria: antigen in CSF (PROFILE)(Siriraj) Test 4,250 3053 Echinococcus Antibody(Tropmed) Test 580 3054 Leishmania Antibody Test 800 3055 Influenza B Antibody IgM(DMSC) Test 1,250 3056 Helicobacter pylori IgG ( with Current infection marker ) screening Test 480 3057 Influenza Antibody (Hi titer)(DMSC) Test 1,670 3058 Influenza A Antibody IgM(DMSC) Test 1,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 238 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3059 Vibrio cholerae O1 /O139 Antigen (DMSC) Test 650 3060 Escherichia coli O157 Antigen Test 690 3061 Chikungunya IgM [Rama] Test 940 3062 Chikungunya IgG/IgM screening (NHS) Test 630 3063 Chikungunya IgG IFA titer (BPL) Test 1,570 3064 Chikungunya IgM IFA titer (BPL) Test 1,570 3065 Measles Virus IgG Titer (CSF) [BPL] Test 1,570 3066 Measles Virus IgM Titer (CSF) [BPL] Test 1,570 3067 COVID-19 (SARS-CoV-2) IgG/IgM (Rapid test)(Immunochromatography) Test 880 3068 COVID-19 (SARS-CoV-2) Total Antibody (Rapid test)(Immunochromatography) Test 880 3069 COVID-19 (SARS-CoV-2) Total Antibody (Rapid test)(CRYOVIVA Project) Test 1,000 3070 COVID-19 (SARS-CoV-2) Total Antibody (Roche)(Only Mövenpick project) Test 400 3071 COVID-19 (SARS-CoV-2) IgG/IgM (Project Abbott-Rapid test) Test 570 3072 COVID-19 Spike Protein Quantitative Antibody (ECLIA) Test 880 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 239 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3073 COVID-19 Spike Protein IgG Quantitative Antibody (CMIA) Test 880 3074 COVID-19 Spike Protein IgG Quantitative Antibody (CMIA) (Project PLC) Test 380 3075 COVID-19 (SARS-CoV-2) S protein RBD Neutralizing Antibody (ELISA) Test 1,500 3076 COVID-19 IgG/IgM (Rapid) and S protein RBD neutralizing Ab (ELISA) Test 1,820 3077 COVID-19 S protein IgG quantitative(CMIA) and S protein RBD neutralizing Ab (ELISA) Test 2,380 3078 LE Cells Test 250 3079 Rabies Antibody (Queen Saovabha Memorial Institute) Test 7,190 3080 Mycobacterium tuberculosis Ab by Immunochromatography Test 350 3081 E.histolytica antibody (PSU) Test 1,020 3082 C-Reactive Protein High Sens. Test 250 3083 Weil Felix Test Test 130 3084 HME Antibodies (IgG, IgM)(Questdiaqnostic) Test 22,500 3085 Syphilis antibody (Rapid test) Test 220 3086 TPHA Test 440 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 240 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3087 ASO (Anti-streptolysin O) Quantitative Test 870 3088 Widal Agglutination Test 150 3089 VDRL in CSF(PSU) Test 500 3090 Mycoplasma IgG (PSU) Test 1,000 3091 Mycoplasma IgM (PSU) Test 1,190 3092 Mycoplasma pneumoniae antibody Test 500 3093 Mycoplasma IgG (BRIA) Test 820 3094 Mycoplasma IgM Test 500 3095 Mycoplasma IgM (Titer) (BPL) Test 1,570 3096 Mycoplasma IgG (Titer) (BPL) Test 1,570 3097 Chlamydia trachomatis IgA Test 1,440 3098 Chlamydia trachomatis IgG (Chula) Test 1,090 3099 Chlamydia trachomatis IgM (Chula) Test 1,090 3100 Cryoglobulin (RAMA) Test 520 3101 Chlamydia trachomatis IgG Test 790 3102 Chlamydia trachomatis IgM Test 670 3103 C-Peptide Level (Chula) Test 730 3104 Cysticercosis Antibody(Tropmed) Test 940 3105 Melioidosis (Total Antibody) Test 190 3106 Leptospira Ab IgG Test 500 3107 Leptospira Ab IgM Test 790 3108 Leptospira Ab(Serotype) [DMSC] Test 1,880 3109 Leptospira Titer (PSU) Test 750 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 241 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3110 Rheumatoid Factor Test 250 3111 Infectious Mononucleosis Test 320 3112 Helicobacter pylori IgG Test 440 3113 Helicobacter pylori IgM Test 630 3114 Enterovirus screening Test 530 3115 Sparganosis antibody (Tropmed) Test 570 3116 Dengue IgG(ELISA)(Chula) Test 2,320 3117 Dengue IgM(ELISA)(Chula) Test 2,320 3118 Dengue NS1 Antigen Test 1,000 3119 EBV(EA) IgG Test 1,880 3120 Dengue NS1Ag (Fluorescence Immunoassay) Test 520 3121 Dengue virus IgG/ IgM (Fluorescence Immunoassay) Test 440 3122 Free androgen index and Testosterone(Chula) Test 870 3123 Streptococcus group A Ag screening (Fluorescence immunoassay) Test 630 3124 Measle Virus Antigen (Siriraj) Test 1,630 3125 Measles antibody for subacute sclerosing panencephalitis; SSPE (NIH) Test 1,880 3126 Leptospira Ab(Serotype) For FHI Project [NIH] Test 690 3127 HSV IgG IFA titer (serum) (BPL) Test 1,570 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 242 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3128 LE cells (body fluid) (Siriraj) Test 520 3129 Brucella IgG and IgM (DMSC) Test 2,660 3130 Mono Spot Test Test 320 3131 Strongyloidiasis (Tropmed) Test 880 3132 Latex Agglu for Meningitis Bacteria in CSF Test 1,880 3133 Histoplasma antibody(Rama) Test 650 3134 Schistosomal antibody (Tropmed) Test 1,250 3135 Toxocara Antibody (Tropmed) Test 880 3136 Adenovirus Isolation Test 1,830 3137 Cytomegalovirus Isolation Test 1,830 3138 Enterovirus71 Antibody (DMSC) Test 900 3139 Herpes Simplex Virus isolation (Siriraj) Test 1,600 3140 Influenza Virus Isolation(DMSC) Test 3,130 3141 ParaInfluenza Virus Isolation Test 3,380 3142 Respiratory Syncytial Isolation [NIH] Test 3,380 3143 Epstein-Barr VCA IgA Test 1,250 3144 Epstein-Barr Virus (PCR) [Rama] Test 2,500 3145 Japanese Encephalitis IgG (IFA)[BPL] Test 1,570 3146 HSV IGG Test 440 3147 HSV IGM Test 500 3148 Japanese Encephalitis IgM(DMSC) Test 820 3149 TORCH Agent Test 1,880 3150 TORCH IgM titer (BPL) Test 6,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 243 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3151 Varicella Zoster IgM (IFA titer)(BPL) Test 1,570 3152 Chlamydophila pneumoniae IgA (Chula) Test 1,440 3153 Chlamydophila psittaci IgG (Chula) Test 1,630 3154 Chlamydophila psittaci IgM (Chula) Test 1,630 3155 Chlamydophila psittaci IgA (Chula) Test 1,440 3156 Chlamydophila pneumoniae IgG (Chula) Test 1,090 3157 Chlamydophila pneumoniae IgM (Chula) Test 1,090 3158 Salmonella Ab (PSU) Test 590 3159 Varicella Zoster IgG IFA (CSF)(BPL) Test 1,570 3160 Varicella Zoster IgM IFA (CSF)(BPL) Test 1,570 3161 Coxsackie A antibody Test 900 3162 Epstein-Barr VCA IgM, IFA titer (BPL) Test 1,250 3163 HSV IgM IFA titer (serum) (BPL) Test 1,570 3164 HSV IgM IFA titer (CSF) (BPL) Test 1,570 3165 HSV IgG IFA titer (CSF) (BPL) Test 1,570 3166 Enterovirus Isolation Test 2,350 3167 Varicella Zoster IgG (EIA Quantitative) (BPL) Test 940 3168 Japanese Encephalitis IgM (IFA)[BPL] Test 1,570 3169 Leptospira IgG / IgM screening Test 500 3170 Adenovirus IgM (DOMC) Test 1,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 244 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3171 hMPV Antigen Screening Test 440 3172 Measles Virus (IgM Titer)(BPL) Test 1,570 3173 Measles Virus (IgG Titer) Test 750 3174 Measles IgG (รพ.มหาราชนครเชียงใหม) Test 1,190 3175 Measles IgM (รพ.มหาราชนครเชียงใหม) Test 1,190 3176 Dengue NS1(ELISA)(BPL) Test 1,350 3177 Campylobacter culture (CHULA) Test 750 3178 RSV Antigen screening (DIA) Test 750 3179 Filaria Antibody(Trop med) Test 580 3180 Filaria Antigen (Chula) Test 4,000 3181 Fasciola Antibody (Tropmed) Test 580 3182 Salmonella typhi IgM/IgG (rapid test) Test 690 3183 Scrub Typhus Antibody(Rapid Test) Test 630 3184 Scrub Typhus IgG/IgM by Rapid test Test 630 3185 Adenovirus Antigen screening Test 630 3186 RSV Antigen screening Test 630 3187 RSV Antigen screening (Fluorescence immunoassay) Test 880 3188 E histolytica Antibody (BRIA) Test 1,000 3189 Dengue virus IgG/ IgM screening Test 550 3190 Dengue IgG/IgM (ELISA) [chula] Test 4,630 3191 Dengue virus total antibody (HI) ( ม.อ ) Test 540 3192 TORCH IgG Profile (Toxo,Ru,CMV,HSV) Test 1,750 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 245 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3193 Serotonin(Mayo) Test 12,750 3194 TORCH IgG (Tox,Ru,CMV,HSV,FTA) Test 2,250 3195 TORCH IgG 1(Toxo,Ru,CMV,HSV) Test 1,750 3196 TORCH IgG titer Test 6,940 3197 TORCH agent (Toxoplasma IgG, HSV IgG, Rubella IgG) Test 4,880 3198 Enterovirus 71 IgM screening Test 490 3199 Streptococcus group A Ag screening Test 630 3200 Neisseria gonorrhea Antigen screening test Test 570 3201 Procalcitonin Test 1,690 3202 EBV (Screening Profile) Test 640 3203 Rheumatoid Factor (Quantitative) Test 570 3204 RSV/hMPV Screening Test 510 3205 Saccharomyces cerevisiae antibody(ASCA) Test 6,000 3206 Mumps IgG Titer (กรุงเทพพยาธิแลป) Test 1,750 3207 Mumps IgM Titer (BPL) Test 1,570 3208 Angiostrongylus Ab (Siriraj) Test 1,630 3209 Gnathostoma Ab (Siriraj) Test 1,880 3210 Leptospira IgG and IgM titer (BPL) Test 1,130 3211 Cysticercus Ab [Siriraj] Test 2,750 3212 Epstein-Barr VCA IgG, IFA titer (BPL) Test 1,250 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 246 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3213 Epstein-Barr VCA IgG, IFA titer (CSF)(BPL) Test 1,570 3214 Epstein-Barr VCA IgM, IFA titer (CSF) (BPL) Test 1,570 3215 Flu A/B , RSV/hMPV and Adenovirus by Immunochromatography Test 1,690 3216 Influenza A/B , RSV and Adenovirus by Immunochromatography Test 1,250 3217 Influenza A/B , RSV and hMPV by Immunochromatography Test 1,060 3218 Influenza A/B and RSV screening Test 620 3219 Influenza A/B and RSV combo (Fluorescence Immunoassay) Test 1,500 3220 Influenza A/B screening (DIA) Test 750 3221 Glutathione (HPLC) Test 3,500 3222 Malondialdehyde (MDA) (HPLC) Test 2,380 3223 Coenzyme Q10 (HPLC) Test 4,000 3224 Styrene (Mandelic acid) (HPLC) Test 480 3225 Xylene (2, 3 and 4-Methylhippuric acid) (HPLC) Test 500 3226 Benzene (trans, trans Muconic acid) (HPLC) Test 570 3227 2,5 Hexanedione in Urine(HS-GC-MS) Test 630 3228 Alcohol (Ethanol) in Urine (HS-GC-MS) Test 500 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 247 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3229 Phenol in Urine (HPLC) Test 570 3230 Methanol in Urine (HS-GC-MS) Test 500 3231 Trichloroethylene (Trichloroacetic acid (TCA)) in Urine (HS-GC-MS) Test 570 3232 Acetone in Urine (HS-GC-MS) Test 500 3233 Methyl Ethyl Ketone in Urine (HS-GC-MS) Test 630 3234 Dichloromethane in Blood (HS-GC-MS) Test 630 3235 Selenium in Blood (ICP-MS) Test 630 3236 Cobalt in Blood (ICP-MS) Test 630 3237 Cobalt in Urine (ICP-MS) Test 550 3238 Manganese in Urine (ICP-MS) Test 480 3239 Thallium in Blood (ICP-MS) Test 690 3240 Tin in Blood (ICP-MS) Test 630 3241 Antimony in Urine (ICP-MS) Test 500 3242 Methyl Isobutyl Ketone in Urine (HS-GC-MS) Test 500 3243 Toluene (o-Cresol) in Urine (HPLC) Test 620 3244 Antioxidant, 10 Lipid and water soluble vitamins (HPLC) Test 5,130 3245 Styrene (Mandelic acid plus phenylglyoxylic acid )(HPLC) Test 750 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566
หนา 248 หมวดที่ 7 คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา บัญชีแนบทายประกาศมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง ลําดับ รายการ หนวย ราคา เงื่อนไขขอบงชี้การเบิก/หมายเหตุ เรื่อง อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566 3246 Vitamin D2/D3 (25-OH Vit D2/D3) (LC-MS/MS) Test 3,750 3247 1,3-Butadiene (DHBMA) in Urine (LC-MS/MS) Test 3,130 3248 Tetrahydrofuran in Urine (HS-GC-MS) Test 750 3249 Ethylbenzene in Blood (HS-GC-MS) Test 690 3250 Toluene in Blood (HS-GC-MS) Test 690 3251 Cyclohexane in Blood(HS-GC-MS) Test 690 3252 Xylene (3-and 4-Xylene) in Blood (HS-GC-MS) Test 690 3253 Ethylbenzene (Sum of mandelic acid and phenylglyoxylic acid )(HPLC) Test 750 3254 Trichloroethanol (TCE) in Blood (HS-GC-MS) Test 570 3255 Androstenedione (LC-MS/MS) Test 2,130 3256 Dehydroepiandrosterone (LC-MS/MS) Test 2,130 3257 Steroid Panel, 5 hormones (LCMS/MS) Test 2,500 3258 Metals Analysis in Hemodialysis Water (Mass Spectrometry) Test 2,380 3259 Vanillylmandelic Acid(VMA) Urine -HPLC (24-h Urine) Test 3,570 3260 VMA, HVA, 5-HIAA, Urine-HPLC (24-h Urine) Test 3,570 อัตราคารักษาพยาบาลของโรงพยาบาลศูนยการแพทยมหาวิทยาลัยแมฟาหลวง พ.ศ. 2566