BAHAGIAN PEMBANGUNAN KESIHATAN KELUARGA Kementerian Kesihatan Malaysia 2015 bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam
Buku MANUAL PERKHIDMATAN KESIHATAN IBU & ANAK BAGI ANGGOTA KEJURURAWATAN DI PERKHIDMATAN KESIHATAN AWAM ini diterbitkan oleh Kementerian Kesihatan Malaysia. Diterbitkan oleh: KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan Presint 1, 65290 Putrajaya Malaysia. Cetakan Pertama 2015 © Kementerian Kesihatan Malaysia Hak cipta terpelihara. Tidak dibenarkan mengeluar ulang mana-mana bahagian teks, ilustrasi dan isi kandungan buku ini dalam apa jua bentuk dan dengan apa jua cara, sama ada secara elektronik, fotokopi, mekanik, rakaman atau cara lain kecuali dengan keizinan bertulis daripada Kementerian Kesihatan Malaysia.
iii Isi Kandungan Prakata v Pengenalan vi Objektif Umum & Objektif Spesifik vii Bahagian 1 Konsep Personalised Care 1 • Lampiran Personalised Care 11 Bahagian 2 Perkhidmatan Kesihatan Ibu 19 • Lampiran Penjagaan Pra Kehamilan • Lampiran Penjagaan Ibu Hamil • Lampiran Penjagaan Intrapartum • Lampiran Penjagaan Postpartum 25 43 71 89 Bahagian 3 Perkhidmatan Lawatan ke Rumah 99 • Lampiran Perkhidmatan Lawatan ke Rumah 107 Bahagian 4 Perkhidmatan Kesihatan Kanak-kanak 111 • Lampiran Perkhidmatan Kesihatan Kanak-kanak 139 Bahagian 5 Perkhidmatan Perancang Keluarga 183 Bahagian 6 Pap Smear dan Pemeriksaan Klinikal Payudara 227 Bahagian 7 Protokol Ubat-ubatan 239 Rujukan 241 Istilah/Singkatan 242 Penghargaan 244
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak iv Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam
v Bahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga, Kementerian Kesihatan Malaysia telah mengambil inisiatif bagi mewujudkan manual ini untuk anggota kejururawatan. Penyediaan manual ini dimulakan pada tahun 2012 yang dianggotai oleh Pakar Kesihatan Awam, Pakar Perubatan Keluarga dan anggota kejururawatan daripada pelbagai gred. Oleh kerana penjagaan kesihatan ibu dan anak sentiasa dinamik, maka beberapa siri bengkel dijalankan pada tahun 2013 dan 2014 bagi memurnikannya. Seterusnya manual ini telah diujicuba di zon selatan iaitu negeri Johor, Melaka dan Negeri Sembilan dan Sabah pada tahun 2015. Manual ini akan menjadi bahan rujukan dan panduan yang akan digunapakai oleh semua anggota kejururawatan yang bertugas di kemudahan kesihatan awam dalam usaha meningkatkan kualiti perkhidmatan dan jagaan kesihatan ibu dan anak amnya selaras dengan visi Kementerian Kesihatan Malaysia. Adalah diharapkan manual ini akan membantu anggota kejururawatan dalam menjalankan tugas bagi memberikan perkhidmatan yang baik dan berkesan. TO’ PUAN DR. HJH SAFURAH BT. HJ JAAFAR Pengarah Bahagian Pembangunan Kesihatan Keluarga Kementerian Kesihatan Malaysia Prakata
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak vi Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Pengenalan Perkhidmatan Kesihatan Ibu dan Anak di Perkhidmatan Kesihatan Awam merujuk kepada penjagaan yang memberi tumpuan kepada mencegah penyakit/ komplikasi disamping meningkatkan taraf kesihatan yang optima. Adalah menjadi tanggungjawab utama anggota kejururawatan yang bertugas di Kesihatan Awam untuk memberi penjagaan perawatan kejururawatan yang komprehensif kepada individu, keluarga dan komuniti bagi mereka mendapatkan perkhidmatan yang sewajarnya semasa pra kehamilan, antenatal, intrapartum, postpartum dan penjagaan anak mereka melalui promosi kesihatan, kaunseling dan bimbingan, pemeriksaan dan pengesanan awal. Justeru itu, manual ini disediakan untuk memberi bimbingan dan panduan kepada anggota kejururawatan yang bertugas di kesihatan awam dalam usaha memantapkan mutu perkhidmatan yang diberikan.
Objektif Umum Memberi penjagaan kesihatan ibu dan anak yang komphrenhesif melalui pemeriksaan, perawatan, pencegahan, pengesanan awal faktor risiko dan merujuk awal untuk mengelakkan komplikasi dan mengurangkan mobiditi dan mortaliti. 1.1 Sebagai panduan anggota kejururawatan untuk menjalankan tanggungjawab yang komprehensif dalam memberi perkhidmatan dan penjagaan kesihatan ibu dan anak. 1.2 Memastikan anggota kejururawatan mengendalikan penjagaan kesihatan ibu dan anak yang berkualiti dan efisen. Objektif Spesifik
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak viii Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam
1 BAHAGIAN 1 Konsep Personalised Care
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 2 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam 1. PENGENALAN Aktiviti Perkhidmatan Kesihatan Ibu dan Anak di Klinik Kesihatan dilaksanakan secara task oriented. dimana, klien perlu bergerak dari satu stesen ke stesen, melalui beberapa proses bermula dari pendaftaran, pemeriksaan vital, pengambilan anthropometri, konsultasi (penilaian dan pemeriksaan fizikal) pelalian, point of care test (POCT) dan rawatan yang lain untuk melengkapkan pemeriksaan. Mereka juga dikendalikan oleh anggota yang berlainan setiap kali hadir ke klinik untuk pemeriksaan. Melalui proses ini, klien terpaksa menunggu lama di setiap stesen untuk mendapatkan perkhidmatan. Penggunaan sistem temujanji telah dilaksanakan seperti terdapat dalam buku Polisi Operasi Klinik Kesihatan, Buku B keluaran Cawangan Penjagaan Kesihatan Primer, BPKK KKM April 2003. Walaupun klien diberi tarikh temujanji untuk lawatan susulan ke klinik, tetapi tiada masa yang ditetapkan untuk setiap klien pada hari temujanji tersebut. Tiada buku temujanji individu/utama disediakan. Oleh itu tiada perancangan anggaran kehadiran klien setiap hari. Ini menyebabkan kedatangan harian tidak dapat dikawal terutama selepas cuti umum. Anggota mengalami tekanan beban kerja dan klien terpaksa menunggu lama. Konsep Personalised Care ini pada hakikatya telah dilaksanakan di Klinik Desa (KD) memandangkan di Klinik Desa hanya terdapat dua orang Jururawat Masyarakat ditugaskan untuk menjaga keseluruhan penduduk dalam kawasan operasi KD. Ia juga dilaksanakan di klinik kesihatan tetapi pelaksanaan tidak sepenuhnya. Setiap jururawat diberi kawasan jagaan. Kad dan rekod kesihatan klien akan disimpan mengikut tarikh temujanji dan kawasan operasi. Walau bagaimanapun pelaksanaan personalised care tidak dilaksanakan sepenuhnya. Tiada buku temujanji individu dan klien diperiksa oleh jururawat yang berbeza setiap kali klien datang untuk lawatan susulan di klinik atau lawatan ke rumah. Pada bulan Februari 2012, semua Klinik Kesihatan dan Klinik Desa diarahkan untuk melaksanakan penjagaan secara individu (Personalised Care) dengan sistem temujanji berperingkat (staggered appointment). Penjagaan individu (Personalised Care) dianggap petunjuk penting dalam kualiti penjagaan kejururawatan, dimana Jururawat perlu mengetahui dan memahami klien mereka melalui pengalaman, tingkahlaku, perasaan dan persepsi. (Rockett, 2001) Garispaduan ini adalah sebagai panduan kepada semua anggota kesihatan untuk melaksanakan Personalised Care/Individualised Care yang menggunakan pendekatan individual-focused or family-focused practice ataupun seperti Family Nurse Concept dalam aktiviti perkhidmatan Kesihatan Ibu dan Anak. Di mana seorang jururawat akan menjaga seluruh ahli keluarga dalam kawasan operasi jagaannya. 2. OBJEKTIF Objektif Umum: Memantapkan pelaksanaan konsep Personalised Care dalam aktiviti perkhidmatan kesihatan keluarga di peringkat kesihatan primer. Objektif Khusus: i. Untuk memastikan anggota kejururawatan memahami konsep perlaksanaan personalised care dalam memberi perkhidmatan kesihatan keluarga. ii. Untuk membolehkan anggota kejururawatan melaksanakan sistem temujanji berperingkat dengan lebih berkesan. iii. Untuk merancang keperluan sumber manusia mengikut beban kerja sehari. iv. Untuk mengurangkan masa menunggu klien. v. Untuk memudahkan pemantauan klien keciciran dengan lebih sistematik. vi. Untuk meningkatkan kualiti penjagaan kesihatan keluarga yang holistik.
3 3. DEFINISI 3.1 Penjagaan Secara Individu (Personalised Care/Individualised Care) Satu pendekatan perawatan yang dirancang oleh jururawat, berfokus kepada keperluan, kehendak dan matlamat kesihatan klien. (A Dictionary of Nursing. 2008. Encyclopedia.com. October 13, 2014. http://www.encyclopedia.com/ doc/1O62-individualizednursingcare.html) 3.2 Personalised Care Personalised care is the integrated practice of medicine and patient care based on one’s unique biology, behaviour and environment. Personalised care uses genomics and other molecular-level techniques in clinical care; as well as health information technology, to integrate clinical care with the individualised treatment of patients. (www.safetyandquality.gov.au The Patient-Centred Care: Improving Quality and Safety by Focusing Care on Patients and Consumers — Discussion Paper) 3.3 Patient-Cantered Care Memberi tumpuan pelan penjagaan kesihatan dan perawatan mengikut keperluan individu dan keluarga bukannya keperluan perkhidmatan. Ia termasuk mendengar, memaklumkan dan melibatkan individu dan keluarga dalam perancangan jagaan (care plan) mereka. (www.safetyandquality.gov.au Patient-Centred Care: Improving Quality and Safety by Focusing Care on Patients and Consumers — Discussion Paper) 3.4. Konsep Personalised Care Konsep Personalised Care/Individualised Care adalah menggunakan pendekatan individual-focused or family-focused practice. Jururawat akan di beri kawasan jagaan dan bertanggungjawab dalam memantau status kesihatan keluarga/penduduk dalam kawasan jagaan dan menyediakan plan penjagaan kesihatan mengikut keperluan individu secara holistik. • Kawasan operasi klinik kesihatan akan dibahagikan kepada beberapa kawasan operasi mengikut jumlah jururawat yang ada. • Satu/dua jururawat akan menjaga beberapa keluarga yang terdapat didalam kawasan operasi jagaan. • Seorang klien akan dikendalikan oleh seorang jururawat yang sama pada setiap kali hadir untuk penjagaan susulan. • Satu pasukan menjaga satu kawasan operasi. 3.5 Konsep Family Nurse Memberi penjagaan kesihatan kepada seluruh ahli keluarga dalam kawasan operasi di semua peringkat umur, bermula dari bayi hingga ke peringkat umur geriatrik. Jururawat menilai kesihatan seluruh keluarga untuk mengenalpasti masalah kesihatan dan faktor-faktor risiko, merujuk kepada Pegawai Perubatan untuk rawatan, melaksanakan intervensi dan membuat lawatan susulan. (http://www.nursing-theory.org/theories-and-models/family-nursing.php) 3.6 Temujanji Berperingkat Tarikh dan masa temujanji diberi mengikut kesesuaian klien secara berperingkat. 3.7. Penjagaan Holistik Perawatan Kejururawatan holistik ditakrifkan sebagai “semua amalan kejururawatan dengan matlamat membantu di dalam proses penyembuhan klien secara menyeluruh” (American Holistic Nursing Associaton, 1998). Ianya adalah amalan khusus yang menarik kepada pengetahuan kejururawatan, teori, kepakaran dan gerak hati untuk membimbing jururawat bagi menjadi rakan kongsi terapeutik dengan klien dalam jagaan mereka. Amalan ini mengiktirafkan klien keseluruhan manusia dimana tubuh, minda, emosi, semangat, sosial/budaya, hubungan, konteks dan alam sekitar.
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 4 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam 4. Temujanji Berperingkat Tarikh dan masa temujanji diberi mengikut kesesuaian klien secara berperingkat. 5. Penjagaan Holistik Perawatan Kejururawatan holistik ditakrifkan sebagai “semua amalan kejururawatan dengan matlamat membantu di dalam proses penyembuhan klien secara menyeluruh” (American Holistic Nursing Associaton,1998). Ianya adalah amalan khusus yang menarik kepada pengetahuan kejururawatan, teori, kepakaran dan gerak hati untuk membimbing jururawat bagi menjadi rakan kongsi terapeutik dengan klien dalam jagaan mereka. Amalan ini mengiktirafkan klien keseluruhan manusia di mana tubuh, minda, emosi, semangat, sosial/budaya, hubungan, konteks dan alam sekitar. 6. Metodologi Pelaksanaan 6.1. Maklumat kawasan operasi 6.1.1 Data penduduk dalam kawasan operasi • Melakukan bancian penduduk untuk menentukan: - Bilangan rumah. - Jumlah isi rumah mengikut kumpulan umur. - Jumlah penduduk dalam kawasan operasi. • Maklumat penduduk diperolehi melalui: - Pejabat Daerah/Majlis Daerah/Pejabat Penghulu/Penggawa. - Unit BAKAS Pejabat Kesihatan Daerah untuk mendapatkan peta operasi dan bilangan populasi. • Semak Buku Daftar KKK 101, KIB 101 dan Buku Daftar Kelahiran KIB 103 untuk menentukan bilangan sebenar klien dalam kawasan operasi. 6.1.2 Peta operasi yang lengkap Kawasan operasi (Rujuk Lampiran 1 Contoh Peta Kawasan Operasi). • Nama Kampung/Taman. • Hospital/Klinik Kesihatan/Klinik Desa/Klinik 1Malaysia dan Klinik Swasta. • Sekolah. • Jabatan Kerajaan. • Estet. 6.1.3. Mapping kawasan/pembahagian zon: (Rujuk Lampiran 2 Contoh Pembahagian Kawasan Operasi) i. Pembahagian kawasan operasi kepada beberapa zon kawasan jagaan: a. Kawasan Operasi akan dibahagikan kepada beberapa Zon berdasarkan: - Jumlah taman/kampung. - Jumlah penduduk mengikut umur. - Jarak/keluasan kawasan. - Data mortaliti dan mobiditi bagi kawasan operasi. • Setiap Zon mengandungi: - Bilangan taman/kampung yang berhampiran disatukan. Contoh Zon A: Zon A: (Taman Anggerik, Taman Mawar, Taman Cempaka). Jumlah penduduk 4,000 orang. Satu/dua orang jururawat akan menjaga populasi dalam kawasan Zon A.
5 Semua kes ibu/anak dan lain-lain akan didaftarkan dibawah jagaan jururawat yang menjaga Zon A. Catitkan nama jururawat yang menjaga zon berkenaan. Setiap Zon diberi tanda pengenalan: Contoh: Zon A – Warna Hijau Zon B – Warna Biru Setiap anggota diberi kawasan/zon jagaan dan dijelaskan dalam peta kawasan operasi supaya semua anggota tahu kawasan/zon jagaan. ii. Pembahagian Buku Daftar kepada Kawasan Operasi/Zon. Contoh: Buku Daftar KIB 101, KIB 103, 101, PKW dan lain-lain berkaitan: (Rujuk Buku HMIS). Zon A: (Hijau) - Taman Anggerik. - Taman Mawar. - Taman Cempaka. • Luar kawasan operasi Zon B: (Biru) - Kampung Changkat. - Kampung Loi. - Kampung Lilin. • Luar kawasan operasi. Pembahagian Zon (tanda warna) (Rujuk Lampiran 2 Contoh Pembahagian Operasi). Contoh: Zon A – (Taman Anggerik, Taman Mawar, Taman Cempaka) Zon B – (Kampung Changkat, Kampung Loi, Kampung Lilin) Jumlah penduduk mengikut umur. • Pencapaian prestasi di kawasan operasi. iii. Catitkan nama anggota yang menjaga kawasan/zon di Peta Operasi dan Buku Daftar. 6.2 Sumber manusia 6.2.1 Agihan anggota bagi setiap zon adalah berdasarkan: • Jumlah penduduk/luas kawasan jagaan. • Status kesihatan penduduk setempat. • Kadar mortaliti/bilangan morbiditi kawasan operasi. • Jumlah dan kategori anggota bertugas di KIA. • Jumlah anggota yang mempunyai pos basik: - Kebidanan 1. - Kejururawatan Kesihatan Awam. • Setiap kawasan akan ditempatkan jururawat dengan pos basik sekurang-kurangnya Kebidanan 1. • Penyelia Jururawat/Ketua Jururawat/KUP akan mempunyai kawasan operasi/jagaan yang dipertanggungjawabkan untuk memantau kes-kes berisiko. • Zon yang dibahagikan kepada individu perlu dijelaskan dalam peta kawasan operasi dan dipamerkan supaya semua anggota kesihatan tahu kawasan/zon jagaan. • Klien perlu dimaklumkan jururawat yang akan menjaganya.
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 6 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam 6.2.2 Pengiraan anggota berdasarkan: i. Perkhidmatan yang disediakan: - Kesihatan Ibu. - Kesihatan Anak. - Perancang Keluarga. - Lawatan ke Rumah. - Kesihatan Sekolah. ii. Jumlah Anggota. iii. Beban Kerja. Contoh: Klinik Kesihatan A i. Jumlah kedatangan sehari Unit MCH – 120 orang. (Bilangan klien: ibu hamil, bayi dan kanak-kanak, wanita dan lain-lain). ii. Jumlah anggota: 13 jururawat (tidak termasuk jururawat di Unit Pesakit Luar dan Pasukan Sekolah). - PJK – 1 orang. - KJK – 1. - Jururawat U29/32 – 5 orang. - JM - 6. iii. Keperluan jururawat dalam sehari untuk sesi klinik: Norma: 1 jururawat akan memeriksa klien sehari: • Waktu bekerja: 8 jam sehari. • Purata masa untuk 1 klien = 30 minit - 8 3 60 minit = 480 minit. - 480/30 minit = 16 klien (1:16). Formula Pengiraan Keperluan anggota sehari: • Jururawat yang diperlukan sehari: - 120 klien/16 klien = 8 orang staf sehari. • Klien yang diperiksa dalam satu jam: - 120 Klien/8 jam = 15 klien/jam. • Klien yang diperiksa oleh seorang jururawat dalam satu jam: - 15/8 jam = 2 klien. iv. Anggota yang tidak menjalankan sesi klinik dikehendaki menjalankan: • Lawatan rumah (kes dalam kawasan operasi jagaan). - Perawatan postnatal di rumah. - Lain-lain lawatan seperti klien keciciran, ibu hamil berisiko tinggi, KZM, NBOS, OKU, penyiasatan kematian, aduan dan lain-lain yang berkaitan. • Bagi melaksanakan Perkhidmatan Kesihatan Sekolah, anggota telah ditetapkan mengikut giliran dan semasa cuti sekolah anggota akan membantu di klinik kesihatan. • Penyelia Jururawat Kesihatan/Ketua Jururawat Kesihatan perlu merancang kursus dan cuti anggotanya. Anggota tidak dibenarkan mengambil cuti kecemasan. Kecuali kematian/hal yang tidak dapat dielakkan.
7 6.3 Infrastruktur Pelaksanaan penjagaan secara individu berdasarkan kepada: 6.3.1 Jenis klinik (Jenis 1/2/3) mengikut beban kerja. 6.3.2 Jumlah anggota ditugaskan di klinik kesihatan. 6.3.3 Bilangan bilik konsultasi. • Cadangan yang paling sesuai – seorang jururawat: 1 bilik konsultasi. 6.3.4 Peralatan • Penimbang bayi dan dewasa. • Measuring box/mat untuk mengukur panjang bayi. • Katil pemeriksaan. • Kit asesmen bayi dan kanak-kanak. • Troli suntikan. • B/P set. • Cold box. • Peralatan suntikan. • Sinki. • Sharpbin & tong sampah clinical waste. 6.3.5 Keluasan ruang. 6.4 Temujanji berperingkat i. Semua klien yang berurusan dengan klinik hendaklah membuat temujanji terlebih dahulu. Penentuan temujanji boleh dilakukan melalui telefon dan semasa lawatan susulan. ii. Klien yang hadir kali pertama tanpa temujanji dilayani mengikut keutamaan semasa. iii. Klien yang mempunyai temujanji susulan hendaklah mengambil nombor lawatan dan terus ke unit berkenaan. iv. Klien boleh membatalkan temujanji sekiranya perlu atas sebab-sebab tertentu dan rekodkan ke dalam buku temujanji, tarikh dan masa yang baru mengikut kesesuaian klien. v. Setiap anggota jururawat mempunyai buku temujanji individu. • Merancang kedatangan klien: - Bilangan yang akan datang sehari. - Mengikut masa yang ditetapkan. - Mengikut aktiviti jururawat. Proses penetapan temujanji: i. Jururawat perlu merancang aktiviti seperti bercuti, berkursus dan lawatan ke rumah, supaya temujanji dapat dirancang dengan teratur. (Rujuk lampiran 4 contoh Buku Temujanji Individu) ii. Tentukan bilangan klien yang akan diperiksa mengikut masa secara berperingkat dalam sehari. iii. Masukkan butir-butir klien ke dalam buku temujanji individu mengikut tarikh dan masa yang dipilih oleh klien. iv. Klien cicir yang telah dilawati perlu dimasukan kedalam buku temujanji individu mengikut tarikh dan masa temujanji baru. v. Setiap pembatalan temujanji perlu diberi temujanji baru dan dimasukan ke dalam buku temujanji. vi. Temujanji di beri dari 8 pagi hingga 5 petang secara berperingkat mengikut jenis kes. vii. Pengagihan temujanji yang sama rata iaitu tiada hari yang terlalu ramai atau ramai disesi pagi, kurang disesi tengah hari atau tiada klien disesi petang.
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 8 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam viii. Klien yang tidak mematuhi temujanji perlu menunggu klien yang ada temujanji diperiksa dahulu dan Jururawat perlu memberi maklumat tepat berkaitan sistem temujanji berperingkat. ix. Seorang runner adalah perlu seperti Ketua Jururawat Kesihatan/KUP yang senior untuk mengendalikan kes yang tiada temujanji (kes baru/cicir) tanpa mengira kawasan jagaan. Lawatan ulangan seterusnya temujanji diberi mengikut jururawat di kawasan operasi jagaannya. 6.6 Pemantauan klien cicir i. Semakan buku temujanji pada akhir sesi klinik. ii. Telefon klien yang tidak hadir pada hari tersebut. iii. Beri tarikh dan masa baru dan masukan dalam buku temujanji. iv. Kenalpasti keperluan untuk lawatan ke rumah. 6.7 Kemaskini rekod i. Buku daftar dikemaskinikan oleh anggota yang menjaga kawasan operasi. ii. Rekod Kesihatan Simpanan Kllinik/Kad klien di simpan mengikut tarikh temujanji dan kawasan operasi. iii. Rekod Kesihatan Simpanan Klinik/Kad di Audit di akhir sesi klinik. Bagi kes berisiko, Jururawat Kesihatan Awam/Ketua Jururawat Kesihatan/Penyelia Jururawat Kesihatan di Klinik perlu menyemak pengendalian kes. 7. Promosi Pelaksanaan Personalised Care i. Beri pendedahan kepada semua anggota kesihatan mengenai konsep Personalised Care. ii. Terangkan kepada klien mengenai Personalised Care dan perlaksanaan penetapan temujanji berperingkat. iii. Beri penerangan kepada klien penentuan temujanji boleh dilakukan melalui telefon dan semasa lawatan susulan. iv. Pada peringkat awal pelaksanaan, Jururawat Kesihatan/Ketua Jururawat Kesihatan perlu memberi penerangan dengan kerap kepada klien yang hadir ke klinik. v. Pamerkan poster mengenai perlaksanaan Personalised Care dan temujanji berperingkat. vi. Catitkan nama dan nombor telefon pegawai yang boleh dihubungi sekiranya klien mengalami masalah. 8. Kebaikan Penjagaan Secara Personalised Care Bil. Klien Jururawat/Organisasi 1 Pergerakan yang minima. Mengurangkan kesesakan ditempat menunggu. 2 Klien mengenali jururawat yang menjaganya dan dapat menjalinkan perhubungan baik. Mengenali dan memahami status kesihatan klien dan keluarga. 3 Klien mempercayai jururawat dan dapat berkongsi maklumat. Meningkatkan keberkesanaan komunikasi dan pendidikan kesihatan yang diberi lebih efektif. 4 Mendapat perkhidmatan perawatan yang berkualiti. Merancang masa konsultasi mengikut keutamaan klien pada setiap temujanji dan menjaga kerahsiaan klien. 5 Berpeluang mendapat temujanji yang lebih fleksibel. Penetapan temujanji yang berkesan dapat mengurangkan kesesakan klinik. 6 Masa menunggu yang singkat. Dapat memberi perkhidmatan yang lebih efisen, berkualiti dan sistematik. 7 Meningkatkan kepuasan klien. Mengurangkan aduan klien.
9 9. Kekangan Pelaksanaan Penjagaan Secara Individu 9.1 Infrastruktur - Bilik konsultasi yang tidak mencukupi. - Ruang yang sempit dan terhad. 9.2 Peralatan tidak mencukupi - Penimbang bayi dan dewasa. - Measuring box/mat untuk mengukur panjang bayi. - Katil pemeriksaan (examination couch). - Kit asesmen bayi dan kanak-kanak. - Troli suntikan. - Tray suntikan. - B/P set & stetoskop. - Cold box. - Sinki. - Sharpbin & clinical waste. - Daptone. - Meja/kerusi. 9.3 Sumber manusia i. Anggota yang sedia ada tidak mencapai nisbah yang dicadangkan. (Nisbah 1 Jururawat: 16 Klien) ii. Kekurangan anggota yang mempunyai pos basik kebidanan 1/Diploma Lanjutan Kebidanan/ Kejururawatan Kesihatan Awam/Ijazah Kejururawatan Kesihatan Awam untuk mengendali dan memantau klien berisiko tinggi. 9.4 Kewangan Peruntukan yang terhad untuk pembelian peralatan (Aset). (Rujuk item 6.2) 10. Cadangan Untuk Mengatasi Kekangan Bil Isu Cadangan 1. - Infrastruktur - Bilik konsultasi yang tidak mencukupi - Ruang yang sempit dan terhad Untuk mengurangkan penggunaan bilik, ruang anthropometri, suntikan dan prosedur dijalankan secara berpusat (centralised) atau berkongsi (sharing) dengan itu dapat menambahkan bilangan bilik konsultasi. 2. Peralatan yang tidak mencukupi Penggunaan peralatan berpusat (centralised)/berkongsi (sharing). Contoh: Untuk anthropometeri diletakkan ditengahtengah di antara bilik konsultasi dan untuk suntikan di sebuah bilik yang boleh gunasama. 3. 3.1 Sumber manusia yang tidak mencukupi 1. Setiap zon menjalankan sesi klinik setiap hari dengan menentukan jumlah klien untuk setiap zon bagi setiap sesi. ATAU 2. Satu zon menjalankan satu/dua sesi dalam satu minggu. Menetapkan hari untuk setiap zon. 3. Memperkukuhkan permohonan ABM mengikut nisbah yang dicadangkan. 4. Staf dari zon yang lain dikehendaki membantu bila diperlukan (team work).
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 10 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam 3.2 Kemasukkan anggota baru 1. Terapkan pelaksanaan penjagaan Personalised Care semasa orientasi dan program mentoring. (Rujuk Lampiran 3) 3.3 Kekurangan anggota dengan pos basik Kebidanan Bhg. 1/ Diploma Lanjutan Kebidanan/ Kejururawatan Kesihatan Awam/ Ijazah Kejururawatan Kesihatan Awam 1. Penyelia perlu merancang bagi mempastikan penempatan anggota dengan sewajarnya mengikut keperluan pos basik disetiap fasiliti. 2. Membuat Training Needs Analysis - anggaran keperluan jururawat pos basik. 3.4 Walk-in klien 1. Peranan runner untuk mengendalikan klien-klien walk-in. 2. Runner perlu memeriksa klien dan setelah selesai temujanji seterusnya mengikut temujanji jururawat yang menjaga zon yang berkaitan. 4 Kekurangan kewangan untuk membeli peralatan Penyelia membuat permohonan peruntukan untuk pembeliaan peralatan setiap tahun mengikut keperluan klinik.
11 LAMPIRAN Konsep Personalised Care
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 12 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Lampiran 1 Contoh Peta Operasi
13 Lampiran 2 Contoh Pembahagian Kawasan Operasi Kawasan Operasi Staf Y/M A A1 Sek 15 A2 Sek 16 JM = 2 A3 Sek 17 B B1 Sek 19 JK = 1 JM = 1 B2 Sek 20 B3 Sek 22 Jalan Kebun B4 Sek 23 B5 Batu Tiga C C1 Sek 18 JK = 1 JM = 1 C2 Sek 24 JK = 1 JM = 1 C3 Sek 25 JK = 1 JM = 2 F Luar kawasan Saujana Putra Pinggiran USJ Putra Heights JM = 2
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 14 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Contoh Buku Temujanji (Individu) Tarikh/Masa Nama Jenis Klien No. Telefon Klien Catitan AN PN FP CH lain 2/4/14 8 pg – 9 pg 1 3 Siti 3 2 3 Ropi 3 3 Mani 3 2/4/14 9 pg – 10 pg 1 Amir 3 Telefon. Ibu ada hal tak boleh datang. Tarikh baru: 7 April 2 Musa 3 TCA klien cicir. 4/4/14 Kursus Penilaian kanak-kanak. Lampiran 3 Lampiran 4 Contoh Pembahagian Sesi Klinik Isnin - Zon ABC Selasa - Zon ABC Rabu - Zon ABC Khamis - Zon ABC Jumaat - Zon ABC Pilihan 1 Isnin - Zon AC Selasa - Zon BC Rabu - Zon AB Khamis - Zon AC Jumaat - Zon B Pilihan 3 Isnin - Zon A Selasa - Zon B Rabu - Zon C Khamis - Zon D Jumaat - Zon E Pilihan 2
15 Contoh Promosi Pemberitahuan Kepada Klien Contoh Pelan Pelaksanaan Personalised Care Bil Aktiviti Strategi Tindakan Kaedah Perlaksanaan Rujukan 1 Maklumat Kawasan Operasi: i. Data kawasan Operasi. ii. Peta Operasi. iii. Mapping kawasan/ pembahagian zon. Dapatkan data penduduk dalam kawasan operasi. Pembahagian atau mapping kawasan/ zon. PJK/KJK/ JK y/m 1. Bancian Penduduk • Jumlah penduduk dalam kawasan operasi. • Jumlah taman/ kampung. • Bilangan rumah. • Jumlah isi rumah mengikut kumpulan umur. • Nama kampung/ taman/hospital/Klinik Kesihatan/Klinik Desa/ K1M/sekolah/jabatan kerajaan. Semak Buku Daftar KKK 101, KIB 101 Daftar Kelahiran KIB 103 dan Kematian KIB 104. Data dari Pendaftaran/ Unit BAKAS, PKD/Pejabat Penghulu/ Majlis Daerah. Lampiran 5
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 16 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Bil Aktiviti Strategi Tindakan Kaedah Perlaksanaan Rujukan 2. Bahagikan kepada beberapa Zon mengikut: • Jumlah taman/kampung. • Jumlah penduduk mengikut umur. • Jarak/keluasan kawasan. • Setiap zon diberi tanda pengenalan. Contoh: Zon A - warna Hijau Zon B - warna Biru • Setiap zon mengandungi beberapa taman/kampung. • Setiap anggota diberi kawasan/zon jagaan. • Zon yang dibahagikan kepada individu perlu dijelaskan dalam peta. • Catitkan nama jururawat yang menjaga zon berkenaan. 2 Sumber Manusia Agihan anggota bagi setiap zon Pembahagian anggota mengikut kawasan berdasarkan: • Aktiviti Klinik. • Beban Kerja. • Jumlah Anggota di Unit MCH. • Rancang Cuti dan Latihan anggota. • Seorang jururawat ditugaskan sebagai runner pada setiap sesi. PJK/KJK/JK y/m zon • Jumlah dan kategori anggota bertugas di KK, KIA. • Jumlah anggota yang mempunyai pos basik Kebidanan Bahagian 1/Diploma Lanjutan Kebidanan/Kejururawatan Kesihatan Awam/Ijazah Kejururawatan Kesihatan Awam. • Setiap Kawasan ditempatkan jururawat dengan pos basik. Sekurang-kurangnya kebidanan Bhg.1. Buku Rekod HMIS Reten Perjawatan Jururawat.
17 1 Bil Aktiviti Strategi Tindakan Kaedah Perlaksanaan Rujukan • Penyelia Jururawat/ Ketua Jururawat/KUP mempunyai kawasan operasi/jagaan yang dipertanggungjawabkan untuk memantau kes-kes berisiko. • Dapatkan purata kedatangan sehari Unit MCH. • Norma = 1:15 (1 jururawat memeriksa 15 klien sehari). 3 Infrastruktur i. Ruang/Bilik Konsultasi. ii. Peralatan. PJK/KJK/ JK y/m Bilangan bilik konsultasi: • Seorang jururawat bagi satu bilik - untuk memeriksa dan mengekalkan privacy klien. Sekiranya tiada bilik konsultasi yang mencukupi berkongsi bilik dan jika peralatan tidak mencukupi aturkan untuk gunasama: • Ruang antropometri. • Bilik suntikan. • Bilik prosedur. 4 Temujanji Berperingkat Buku temujanji individu. PJK/KJK/ JK/JM • Setiap anggota mempunyai buku temujanji individu dan memberi temujanji kepada klien mengikut masa berperingkat dari 8 pagi – 5 petang. • Bantu klien memilih masa yang sesuai mengikut pilihannya. • Galakkan klien membuat temujanji terlebih dahulu melalui telefon (kes baru) atau untuk temujanji baru. • Jururawat perlu merancang - Cuti/latihan/kursus. - Lawatan ke rumah. • Jururawat runner mengendalikan kes yang tiada temujanji seperti kes baru & cicir yang tiada mengambil temujanji baru. Peta Operasi Klinik mengikut zon, Buku Daftar KIB 101, KKK 101, Buku Rekod Kesihatan Ibu Simpanan Klinik, Kad Simpanan klinik, Rekod Kesihatan Bayi dan Kanak-kanak 0-6 tahun.
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 18 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Bil Aktiviti Strategi Tindakan Kaedah Perlaksanaan Rujukan 5 Promosi Kesihatan i. Memberi taklimat kepada semua anggota dan klien mengenai konsep Personalised Care. ii. Kerjasama dengan Unit Pendidikan Kesihatan menyediakan bunting/ poster/ pamphlet. PJK/ KJK/ JK/JM 1. Taklimat kepada semua staf dan klien mengenai Personalised Care dan Temujanji Berperingkat. 2. Pamerkan bunting/poster. 3 Edarkan kepada ibu di klinik dan komuniti.
19 BAHAGIAN 2 Perkhidmatan Kesihatan Ibu
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 20 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Pengenalan Perkhidmatan Kesihatan Ibu merujuk kepada penjagaan yang memberi tumpuan kepada pencegahan penyakit dan komplikasi di samping meningkatkan taraf kesihatan ibu ke tahap yang optima. Anggota kejururawatan di kemudahan kesihatan bertanggungjawab untuk memastikan setiap ibu mendapat jagaan yang sewajarnya bermula daripada pra kehamilan, semasa kehamilan, kelahiran dan selepas kelahiran. Ini dapat membantu untuk mencapai tahap penjagaan yang berkualiti dan seterusnya dapat menurunkan morbiditi dan mortaliti di kalangan ibu dan bayi baru lahir. Di Malaysia, masalah yang ada hubungkait dengan kehamilan masih lagi menjadi masalah utama yang perlu diberi perhatian. Pada tahun 2011 kadar kematian ibu berdasarkan laporan Confidential Enquiry into Maternal Death (CEMD) adalah 25.4 bagi setiap 100,000 kelahiran. Data tahun 2009 – 2011, menunjukkan kematian ibu adalah disebabkan oleh Obstetric Embolism (16.0%), Postpartum Haemorrhage (11.6%), komplikasi daripada Hypertensive Disorders in Pregnancy (15.8%) dan komplikasi yang timbul dari masalah medikal (31.2%). Manual bagi perkhidmatan kesihatan ibu terdiri dari 4 skop penjagaan iaitu: i. Penjagaan pra kehamilan. ii. Penjagaan ibu hamil. iii. Penjagaan intrapartum. iv. Penjagaan postnatal. PENJAGAAN PRA KEHAMILAN 1. Pengenalan Penjagaan seawal fasa pra kehamilan membolehkan pengesanan dan intervensi awal dilakukan dan seterusnya membantu mengurangkan kadar mortaliti dan morbiditi ibu dan bayi. Salah satu intervensi penting semasa penjagaan fasa ini ialah kaunseling pra kehamilan, yang harus diberi kepada semua wanita dan pasangannya semasa pemeriksaan rutin. Ia meliputi analisa sejarah sosial, medikal, surgikal, reproduktif dan sejarah keluarga, promosi kesihatan dan pemakanan. Kaunseling pra kehamilan ini juga membolehkan pasangan yang berisiko dapat mengelakkan komplikasi serius semasa mengandung. 2. Rasional • Penilaian awal risiko klien dapat dilakukan melalui maklumat sejarah lengkap, pemeriksaan kesihatan dan ujian makmal tertentu. Ini membolehkan intervensi awal dibuat berdasarkan risiko atau masalah yang dikenalpasti sebelum klien hamil. • Sesi kaunseling boleh mengurangkan kebimbangan (emosi), contoh: pasangan yang pernah mengalami masalah obstetrik yang teruk seperti keguguran yang berulang dan komplikasi labor yang memerlukan kelahiran bantuan secara instrumen atau pembedahan. • Membolehkan klien dirujuk untuk kaunseling genetik, contoh: risiko untuk memperolehi bayi abnormal berulang seperti talasemia. • Membantu klien bersiap sedia dan dalam tahap kesihatan yang optima sebelum hamil. 3. Kumpulan Sasar 3.1 Am • Pasangan yang akan berkahwin. • Bakal ibu yang bercadang untuk mengandung. • Wanita dalam golongan umur reproduktif (15 – 44 tahun; WHO definition on Women’s Health Fact Sheet 334 Nov 2009).
21 3.2 Spesifik • Wanita berumur 35 tahun ke atas yang tiada masalah medikal merancang untuk mengandung. • Klien bermasalah obesiti. • Klien bermasalah medikal. • Klien dengan sejarah keguguran/stillbirth/early neonatal death. • Klien mempunyai penyakit genetik. • Klien mempunyai anak yang mengalami penyakit genetik. • Klien dengan congenital structural abnormalities. • Klien mempunyai anak dengan congenital structural abnormalities. • Klien dengan sejarah keluarga bermasalah genetik. 4. Entry Points 4.1 Klinik ibu dan anak • Perancang keluarga. • Perkhidmatan postnatal. • Perkhidmatan kanak-kanak. 4.2 Unit pesakit luar • Pesakit kronik. • Pesakit STI. • Saringan Kesihatan – BSSK. • Saringan pra perkhawinaan. • Saringan Talasaemia. • Perkhidmatan Kesihatan Remaja. • Program Harm Reduction. • Rujukan dari GP/NGO. 4.3 Klinik pakar • Physician. • Cardiology. • Nephrology. • Paediatric. • Lain-lain (unit reproductive, unit genetik, klinik STI). 5. Tempat Rujukan Perkhidmatan Jagaan Pra Kehamilan • Klinik pakar O & G. • Klinik Kesihatan – jagaan kesihatan primer. • Jabatan pesakit luar di Hospital Daerah. • Hospital tanpa pakar (lawatan pakar O & G dan pakar-pakar disiplin lain).
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 22 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam 6. Proses Kerja Perkhidmatan Penjagaan Pra Kehamilan Jawatan Proses JM/JK 1. Terima klien. JM/JK 2. Gunakan borang BSSK untuk menjalankan saringan (rujuk Lampiran 1, Contoh Borang BSSK), ambil data peribadi seperti masalah genetik, sejarah pembedahan, sejarah perubatan, sejarah obstetrik yang lalu, sejarah keluarga dan faktor-faktor risiko. Semak rekod kehamilan dahulu dan rekod perubatan pesakit luar (rujuk Lampiran 2, Contoh Kad Temujanji Perkhidmatan Pra Kehamilan) serta perancang keluarga. JM/JK 3. Jalankan pemeriksaan dan penyiasatan rutin. Ukur berat badan, ketinggian, BMI, tekanan darah dan ujian makmal seperti urin-glukos/ protin dan haemoglobin mengikut keperluan. Kenalpasti keputusan abnormal. JM/JK 4. Jalankan pemeriksaan fizikal dengan lengkap. JM/JK 5. Kesan kes-kes ibu yang berisiko tinggi (rujuk Lampiran 3 Faktor Risiko Pra Kehamilan). Kenalpasti kes berisiko tinggi yang perlu dirujuk kepada Pegawai Perubatan. PP&K/PJK/KJK/JK/JM 6. Berikan pendidikan kesihatan (rujuk Lampiran 4, Pendidikan Kesihatan Pra Kehamilan) yang berkaitan. PP&K/PJK/KJK/JK/JM 7. Berikan kaunseling kepada kes-kes ibu berisiko. 8. Kaunseling boleh di beri atas permintaan klien. Rujuk:- i. Lampiran 5 Kaunseling Pra Kehamilan, ii. Lampiran 6 Faktor mempengaruhi kehamilan, iii. Lampiran 7 Penyakit berjangkit yang mempengaruhi kehamilan. JM/JK 9. Dokumentasi dalam buku berkaitan. Nota: Rujuk Perinatal Care Manual 3rd Edition. BPKK, KKM 2
23 7. Carta Alir Jagaan Pra Kehamilan di Peringkat Kesihatan Primer Terima Kes (Rujuk Entry Point) Faktor Risiko Faktor Risiko Saringan dan Pengambilan Sejarah dengan Borang BSSK Wanita Dewasa Rujuk PP&K/FMS Dokumentasi Daftarkan dalam Penjagaan PrePregnancy Care Beri Kaunseling Beri Pendidikan Kesihatan Menjalankan Penyiasatan Ada? Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 24 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam
25 LAMPIRAN Penjagaan Pra Kehamilan
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 26 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam BORANG SARINGAN PRE-PREGNANCY CARE MENGGUNAKAN BSSK WANITA DEWASA Lampiran 1
27 KAD TEMUJANJI PERKHIDMATAN PRE-PREGNANCY CARE Kementerian Kesihatan Malaysia KAD TEMUJANJI PERKHIDMATAN PRE-PREGNANCY CARE PPC COP KLINIK NO KP. BARU - - NO PENDAFTARAN PPC ∕ NAMA: Tarikh Kaedah Rawatan Tarikh Temujanji Akan Datang Masa Catatan Lampiran 2
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 28 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam FAKTOR RISIKO PRA KEHAMILAN Faktor Risiko Am. 1. Umur • Umur wanita kurang dari 18 tahun: kehamilan remaja boleh menjejaskan hasil kandungannya. • Umur wanita melebihi 35 tahun: umur ibu yang berlanjutan berkaitan dengan kejadian penyakit medikal dan keabnormalan kromosonal janin. 2. Gaya Cara Hhidup • Merokok, minum alkohol dan substance abuse: ia boleh menyebabkan keabnormalan dan pembesaran janin terbantut. • Tingkahlaku seksual yang berisiko tinggi: meningkatkan risiko infeksi kepada ibu dan janin. • Obesiti/kurang berat badan: gangguan metabolik akan memberi kesan buruk kepada ibu dan janin. Ia juga memberi kesan kepada cara kelahiran bayi. • Binatang peliharaan: seperti kucing dan burung mungkin ada kaitan dengan infeksi (contoh: toxoplasmosis, psittacosis dan selesema burung). Infeksi tersebut akan memudaratkan ibu yang mengalami bronkiol asma dan memberi kesan kepada ibu dan janin. Faktor Risiko Spesifik 1. Sejarah Obstetrik • Keguguran berulang. • Kematian dalam utero. • Mempunyai sejarah keabnormalan kepada bayi. • Kematian awal neonatal. • Sejarah perdarahan semasa mengandung (ectopic, APH, PPH atau memerlukan tranfusi darah). • Kelahiran dibantu dengan instrumen. • Bayi besar (≥4kg). • Jarak kelahiran yang rapat. • ABO incompatibility/Rhesus group. • Bayi kecil (≤2.5kg). • Grand multipara (≥5). • Kelahiran premature. • Sejarah retained placenta. • 3th/4th degree perineal tear. 2. Sejarah Medikal • Hipertensi. • Penyakit jantung. • Diabetes mellitus. • Throid disease. • Epilepsy. Lampiran 3
29 • Bronciol asthma. • Connective tissue diseases e.g. SLE. • Renal disorder. • Penyakit berjangkit (contoh TB, HIV, Malaria). • Aneamia. • Blood disorder. • Malignancy. • Keadaan medikal yang lain. 3. Ubatan 4. Sejarah Pembedahan • Caesarean section. • Pembedahan uterin. • Pembedahan di bahagian pelvic. • Pebedahan di usus. • Pembedahan transplant (contoh hati dan renal). • Pembedahan di bahagian abdominal yang lain. 5. Sejarah Keluarga • Perkahwinan dari pertalian darah yang rapat. • Masalah genetic dalam keluarga. • Congenital structural abnormalities. 6. Sejarah Sosial • Deraan dosmetik. • Stres di tempat kerja. • Stres dalam perhubungan. • Hazad perkerjaan. • Tahap sosial ekonomi yang rendah. • Kumpulan terpinggir. • Ibu tunggal. 7. Vaksinasi • Imunisasi aktif dan pasif. • Rubella. • Hepatitis B. • Chicken pox.
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 30 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Pendidikan Kesihatan Pra Kehamilan 1. Menuju ke Arah Keluarga yang Sihat dan Sejahtera Pasangan yang sihat adalah asas bagi keluarga bahagia. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesihatan individu, keluarga dan komuniti adalah seperti berikut:- • Gaya cara hidup. • Genetik. • Faktor keluarga. • Faktor persekitaran. 2. Amalan Gaya Hidup Sihat 2.1 Makanan seimbang • Diet yang mengandungi semua nutrien yang diperlukan mengikut sukatan yang dicadangkan dan keperluan kalori berpandukan kepada pyramid makanan serta pengambilan air yang mencukupi. 2.2 Interaksi sosial • Pasangan perlu saling menyokong dan melibat secara aktif dalam mempertingkatkan kesihatan masing-masing. • Pasangan perlu hormat menghormati dan persetujuan untuk hubungan seks yang memuaskan dan saksama. 2.3 Tabiat kehidupan harian yang baik • Semua lelaki dan wanita dalam golongan umur reproduktif seharusnya mengamalkan gaya hidup sihat dan mencegah tabiat hidup tidak sihat seperti merokok, minum alkohol dan mengambil sebarang bahan dadah. 2.4 Relaksasi • Senaman berkala dapat mengurangkan stress dan risiko penyakit jantung serta hipertensi/strok. 2.5 Rehat dan tidur yang mencukupi • Keperluan tidur selama 7 jam untuk mengekal kesihatan. 3. Faktor Genetik Pasangan, lelaki dan wanita dengan:- • Perkahwinan dengan pertalian darah yang rapat (contoh: autusomal recessive disorders). • Mempunyai anak mengalami masalah genetic (contoh: talasemia). • Sejarah keluarga dengan masalah genetic (contoh: autusomal recessive disorders). • Wanita yang berumur berisiko mendapat masalah genetic (contoh: Sindrom Down). • Masalah genetik lelaki (contoh: X-linked disorder – Duchene Muscular Dystrophy, haemophilia). • Pasangan dengan kematian fetus tanpa sebab atau tanpa siasatan perlu diberi kaunseling bagi tujuan kemungkinan masalah genetik. 4. Perancang Keluarga Pasangan digalakkan merancang kehamilan mereka bagi menyumbang secara positif kepada kesihatan ibu dan bayi. Pasangan boleh berbincang dengan anggota kesihatan berkaitan maklumat kaedah kontraseptif yang bersesuaian dan berkesan. Lampiran 4
31 5. Kelahiran dan Kehamilan • Kematangan fizikal dan umur ibu. Umur yang ideal untuk wanita mengandung adalah pada 18 tahun dan ke atas. Wanita yang berumur 35 tahun ke atas adalah berisiko tinggi mendapat komplikasi semasa hamil. • Mencegah infeksi. Lelaki dan wanita dalam golongan umur reproduktif di nasihatkan tentang infeksi seperti STI yang boleh memberi kesan kepada bayi yang belum lahir serta masalah potensi kesuburan. Imunisasi Hepatitis B, varicella dan Rubella perlu dinasihatkan kepada ibu yang belum mendapatkan imunisasi tersebut. • Jagaan kesihatan antenatal. • Pasangan yang merancang untuk membina sebuah keluarga perlu berada dalam tahap kesihatan yang optima. • Bekalan ubatan vitamin. Penekanan pemberian bekalan folic asid kepada semua wanita sekurang-kurangnya 3 bulan sebelum mengandung. Pemberian supplemen zat besi dan folic asid mengikut dosage yang bersesuaian harus diberi selepas saringan talasemia. • Penyusuan susu ibu. Susu ibu adalah susu yang paling baik untuk bayi baru lahir kerana ia mengandungi semua nutrien yang diperlukan oleh bayi dalam sukatan kandungan yang betul untuk kesihatan dan tumbesaran yang optima. Penyusuan susu ibu secara ekslusif untuk 6 bulan pertama dan meneruskan sehingga 2 tahun. • Kelahiran anak. Setiap ibu hamil harus dinasihatkan bersalin di tempat selamat. • Jagaan anak. Setiap anak perlu di beri imunisasi mengikut jadual imunisasi yang disarankan oleh KKM. 6. Saringan • Pemeriksaan pap smear mengikut garispanduan kebangsaan. • Saringan STI mengikut indikasi. • Pemeriksaan klinikal payudara. • Saringan untuk diabetis mellitus dan hipertensi di saran sekurang-kurangnya sekali setiap tahun.
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 32 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Kaunseling Pra Kehamilan Kaunseling pra kehamilan perlu diberikan kepada semua lelaki dan wanita yang berisiko untuk mengurangkan kejadian kadar mortaliti dan morbiditi ibu dan janin. Objektif 1. Menjalankan Penilaian Awal • Sejarah yang lengkap (butir peribadi, sosial, medikal, pembedahan, sejarah kandungan lalu, psikiatri dan sejarah keluarga). • Pemeriksaan fizikal. • Mengenalpasti saringan yang bersesuaian jika perlu. 2. Menenangkan atau Mengurangkan Kebimbangan Ia adalah perlu untuk mengurangkan kebimbangan di kalangan wanita yang mengalami bad obstetric history (contoh kehamilan yang tidak berjaya sebelum ini atau komplikasi obsetrik yang major). Kaunseling meliputi:- • Kesan gangguan yang sediada semasa pra kehamilan memberi impak terhadap kehamilan sekarang. • Kemungkinan berlaku kejadian komplikasi berulang dan tindakan untuk mengurang kejadian tersebut (contoh IUD, NND, hipertensi, DVT, keguguran, kelahiran pramatang dan kelahiran yang bermasalah). 3. Memberi Maklumat Genetik Keluarga dengan masalah genetik perlu mendapatkan nasihat dari pakar genetic/pediatrician supaya bimbingan dapat diberi awal di klinik pra kehamilan. 4. Menentukan Kesesuaian untuk Kehamilan Bagi ibu yang berisiko kehamilan harus ditangguhkan dengan pemberian kaedah perancang keluarga yang bersesuaian supaya assemen dan rawatan dapat diberikan (contoh aneamia, penyakit jantung, diabetis mellitus dan hipertensi). 5. Tarikh Lawatan Susulan • Minimum 2 tahun atau sehingga rawatan selanjut diperlukan. Lampiran 5
33 Faktor Mempengaruhi Kehamilan 1. Tingkahlaku Sosial Tingkahlaku sosial yang biasa boleh mempengaruhi kehamilan:- Merokok: Keguguran, low birth weight, placenta previa, placenta abruption, infeksi salur pernafasan bayi, sudden infant death syndrome, impaired fertility. Alcohol: Keguguran, fetal alchohol syndrome, placenta abruption, IUGR, low birth weight, CNS abnormalities. Cocaine: Keguguran, kelahiran pramasa, placenta abruption, IUGR, congenital abnormalities dan neonatal CNS dysfunction. Caffeine: Low birth weight, IUGR. Sebarang bentuk penyalahan guna dadah boleh mempengaruhi kehamilan dan janin. 2. Ubatan Agen Kesan Anti-convulsions Kejadian congenital malformasi pada anak oleh ibu mengalami epilepsy (6%). Ini di sebabkan oleh kesan teratogenik ubat anti konvulsan. Sodium Valporate Meningkatkan risiko neural tiub defect (1/1,000 kehamilan). Lithium Carbonate Meningkatkan kejadian keabnormalan cardiovascular. Walfarin Pelbagai kejadian congenital malpormasi termasuk keabnormalan CNS dan hidung serta bony epiphyses. Alchohol Low birth weight, microcephaly, congenital heart disease dan mental retardation. Androgens Teratogenesis dalam trimester pertama, virilisation of female fetus (bayi perempuan yang banyak ciri-ciri lelaki). Atropine Fetal tachycardia. Beta - blockers IUGR. Diazepam Respiratory depression. Cyclophosphamide Teratogenesis dalam trimester pertama. Diuretics IUGR. Diethyl - stilboesterol Genital anormalies, female may develop clear cell carcinoma of the vagina many years later, male infertility. Methadone Maternal symptoms of withdrawal including fetal compromise, abruption. Komplikasi fetus: saiz kepala fetus lebih kecil dari normal, low birth weight, IUGR, kelahiran preterm, unspecified structural anomalies and fetal withdrawal syndrome. Methothrexate Neural Tube Defects. Phenytoin Embroyopathy includes dysmorphic facial features, microcephaly, motor and intellectual retardation. Tetracycline Tooth enamel hypoplasia dan cataract. Terbutaline Hypoglycaemia. Thalidomide Phocomelia. Lampiran 6
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 34 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Agen Kesan Angiotension Converting Enzyme Inhibitor and Angiotension Receptor Blocker Oligohydramnios, bony malformation, prolonged hypotension, renal failure. 3. Tahap Nutrisi Kekurangan nutrisi dikalangan umur wanita reproduktif memberi kesan terhadap kesihatan am dan juga pada kapasiti fertiliti. Pemberian supplemen folic acid perlu diberi untuk mengelakkan neural tube defect. 4. Sejarah Medikal Keadaan medikal yang sedia ada boleh menyebabkan komplikasi kepada ibu dan janin. Kaunsel pra hamil adalah penting berkaitan dengan risiko dan kepentingan mematuhi pelan intervensi oleh pegawai perubatan. Penyakit Risiko Intervensi Pra Kehamilan Diabetes Mellitus Janin: • Multiple congenital. • Malformations (VSD, NTD, skeletal malformation). • Fetal macrosomia. Ibu: • Pre-eclampsia, UTI, candiasis, sepsis. • Diabetes yang tidak terkawal, insulin diberi awal sebelum mengandung. • Ujian darah glukos dan HbA1c monitoring dan kawalan diabetes perlu dilakukan sebelum mengandung. • Beri supplemen folic acid. • Saringan komplikasi diabetes setiap tahun. • Rawatan dan tindakan yang bersesuaian terhadap komplikasi. Penyakit tairod • Hypothyroid • Hyperthyroidism Janin: • Keguguran, IUGR, fetal goiter dan cretinism. Ibu: • Kurang subur dan komplikasi hypothyroidism. Janin: • Thyrotoxicosis, IUGR. Ibu: • Thyroid storm. • Hypertension. • Hormon gantian thyroid. • Rawatan anti – thyroid. Deep venous thrombosis Janin: • Fetal warfarin syndrome. Ibu: • Pendarahan. • Osteoporosis jika prolonged heparin therapy. • Heparin induced thrombocytopenia. • Interaksi Warfarin dengan pil kontraseptif. • Rawatan profilaksis LMWH. • Merancang kehamilan dengan nasihat anggota kesihatan.
35 Penyakit Risiko Intervensi Pra Kehamilan Seizure disorder Janin: • Congenital heart disease, cleft lip and palate. • Skeletal, CNS, gastrointestinal, genitourinary abnormalities. • Meningkatkan risiko epilepsi. Ibu: • 40% risiko peningkatan sawan. • Mengurangkan atau memberhentikan rawatan jika sawan dikawal sebelum hamil dan ibu dibenarkan hamil selepas 18 bulan jika tiada serangan sawan. • Supplemen folic acid. Hipertensi kronik Janin: • Placenta abruption. • IUGR. Ibu: • Stroke, kegagalan renal, kegagalan jantung, pre-eclampsia. • ECG sekurang-kurang setahun sekali. • Mengekalkan tekanan darah <140/90. • Elak ubat Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin receptor blocker, anti-lipid agents dan diuretics. • Mungkin perlu memulakan aspirin dari 12 minggu kehamilan. Penyakit renal Janin: • Stillbirth, keguguran semasa trismeter ke 2, kematian neonatal, IUGR, kelahiran pramasa. Ibu: • Peningkatan dalam tekanan darah, pre-eclampsia dan mengurangkan fungsi renal. • Monitor fungsi renal dan tekanan darah (kehamilan selamat jika fungsi renal normal). • Mengekalkan tekanan darah <140/90. • Bagi severe renal insufficiency dinasihatkan supaya tidak hamil. • Rujuk pakar nephro atau pakar perubatan bagi renal disorder. • Aspirin dos rendah perlu diberi pada trismeter ketiga. Heart disease in pregnancy Janin: • Risiko kejadian congenital heart disease pada bayi adalah 5-10% jika ibu alami congenital heart disease. • Risiko lebih tinggi mendapat IUGR bagi ibu yang mengalami cyanotic heart disease. Ibu : • Ibu mengalami primary pulmonary hypertension dan Elsenmenger Syndrome berisiko tinggi mendapat mortaliti dan morbiditi dan mereka dinasihatkan tidak hamil. • Meningkatkan risiko pulmonary embolism, stroke dan SBE lebih lazim bagi ibu yang mempunyai prostatic valve. • Ibu yang mempunyai symptom perlu diperiksa oleh pakar jantung/pakar perubatan. • Ibu yang mempunyai mechanical valve rawatan perlu ditukarkan kepada low molicular weight heparin. • Scan dengan teliti untuk mengesan fetal abnormaly. • Serial growth scans. • Pengambilan kontraseptif yang berkesan diteruskan sehingga kesihatan ibu ketahap optima dan sesuai untuk hamil.
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 36 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Penyakit Risiko Intervensi Pra Kehamilan Mechanical prosthetic heart valves Janin: • Fetal warfarin syndrome. Ibu: • Valve thrombosis. • Dos paling rendah warfarin untuk mencapai terapi rawatan. • Ibu perlu diberi kaunseling tentang hasil kandungan dan rawatan. • Rujuk pakar dan combine care sebelum hamil. PENYAKIT BERJANGKIT YANG BOLEH MEMPENGARUHI KEHAMILAN (Bergantung pada indikasi dan tingkahlaku risiko) Infeksi Pengurusan Pra Kehamilan Rubella Memberi imunisasi rubella kepada wanita yang belum dapat, mengelak hamil selama 3 bulan selepas pemberian imunisasi rubella. Toxoplasma Gondii Kebersihan makanan dan mengelak makan makanan mentah seperti daging, sushi. Chlamydia, Gonorrhea, Human Papilloma Virus, Syphilis - Rawatan yang bersesuaian untuk STI. - Rujuk pakar dermatologi jika perlu. - Mempertimbangkan vaksin HPV untuk wanita yang layak mendapat vaksin HPV. Hepatitis B Kaunseling atau saringan untuk Hepatitis B surface antigen. Mempertimbangkan vaksinasi. HIV Menawarkan saringan universal, kaunseling risiko tranmisi, rujuk pakar perubatan keluarga jika dikesan HIV positif untuk rawatan lanjut. Lampiran 7
37 PENJAGAAN IBU MENGANDUNG Penjagaan Kesihatan Ibu Mengandung 1. Pengenalan Kesihatan individu sewaktu dilahirkan dan peringkat awal kehidupannya memberi kesan terhadap kualiti hidup seterusnya. Oleh itu adalah penting untuk memastikan tumbesaran dan perkembangan janin diberi pengawasan yang terbaik. Setiap ibu perlu menjalani fasa kehamilan sehingga cukup bulan, bersalin dengan selamat, melahirkan anak yang hidup dan sihat serta menjalani masa pantang yang normal. Lawatan pertama ibu ke klinik sebelum 12 minggu adalah amat penting. Setiap ibu mengandung perlu diberi penjagaan dan pengawasan kesihatan pada setiap kali lawatan untuk memantau progres kandungan dan mengesan awal keadaan luar biasa. Ibu mengandung perlu diperiksa mengikut jadual untuk penjagaan yang berterusan. 2. Kekerapan Lawatan ke Klinik untuk Kandungan yang Normal Jadual lawatan yang disarankan untuk ibu mengandung yang normal, sihat dan tanpa komplikasi (kod putih sahaja) adalah seperti berikut: Primigravida (Minggu) Multigravida (Minggu) 12 12 18 20 24 24 28 28 32 32 36 36 37 38 38 40 39 - 40 - 3. Proses Kerja Perkhidmatan Kesihatan Ibu Mengandung Jawatan Proses PPK/JM 1. Terima ibu. PPK/JM 2. Beri nombor giliran. JM/JK/KJK/PJK 3. Kenalpasti ibu. • Kes baru/pindah masuk dapatkan dokumen pengenalan diri dan catat di dalam kad KIK 1(a) 96 (Pind. 2012), kad KIK1 (b) 96 (Pind. 2012). • Kes ulangan – Cari kad KIK/1(b)/96 (Pind. 2012). JM/JK/KJK/PJK 4. Daftar ibu dan isikan maklumat di dalam Buku KIB 101 Pind. 2/2007 (sekiranya kes pindah masuk bulatkan nombor pendaftaran dengan pen merah). JM/JK/KJK/PJK 5. Temubual dan ambil sejarah dengan tepat dan lengkap mengikut senarai semak pengambilan sejarah kehamilan bagi kes baru dan semak kad bagi kes ulangan (Rujuk lampiran 2: Senarai Semak Pengambilan Sejarah Ibu).
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 38 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Jawatan Proses JM/JK/KJK/PJK 6. Jalankan pemeriksaan saringan: • Tekanan darah (Rujuk lampiran 3: Senarai Semak Mengambil Tekanan Darah). • Berat badan (Rujuk lampiran 4:, Senarai Semak Pengambilan Berat Badan dan Ukuran Tinggi). • Ukuran tinggi dan kiraan Indek Jisim Badan (BMI) diambil pada lawatan pertama sahaja. (Rujuk lampiran 4: Senarai Semak Pengambilan Berat Badan dan Ukuran Tinggi). JM/JK/JTMP/KJK/PJK 7. Lakukan siasatan (ujian makmal). • Ujian air kencing untuk gula dan albumin setiap kali lawatan (Rujuk lampiran 5: Senarai Semak Untuk Pemeriksaan Air Kencing Menggunakan Uristik). • Ujian darah untuk hemoglobin bagi lawatan pertama dan setiap bulan/ mengikut keperluan (Rujuk lampiran 5: Senarai Semak Pemeriksaan Darah Haemoglobin menggunakan pemeriksaan Hb untuk Ibu di Klinik Desa). • Ujian FBC, VDRL, kumpulan darah dan faktor Rhesus, saringan HIV bagi kes baru. • Ujian BF/MP bagi kes bagi tertentu. • Saringan Talasemia bagi primid yang belum dibuat saringan. Analisa keputusan makmal dan rekod. Rujuk kepada pegawai perubatan bagi keputusan yang abnormal. JM/JK/KJK/PJK 8. Lakukan pemeriksaan fizikal ibu mengandung secara sistematik (Rujuk lampiran 6: Senarai Semak Pemeriksaan Fizikal dan Palpasi Abdomen). Pengendalian kes berisiko berdasarkan Kod Warna: Merah: Rujukan segera ke Hospital dan pengendalian selanjutnya adalah bersama Pakar O&G (shared care) dan Pakar Perubatan Keluarga. Kuning: Rujukan untuk pengendalian oleh Pakar O&G Hospital/Pakar Perubatan Keluarga dan penjagaan selanjutnya boleh dilakukan bersama (shared care) Pegawai Perubatan dan Jururawat Kesihatan. Hijau: Pengendalian di Klinik Kesihatan oleh Pegawai Perubatan & Kesihatan dan pengendalian selanjutnya boleh dilakukan bersama Jururawat Kesihatan/Jururawat Masyarakat di bawah pengawasan Pegawai Perubatan. Putih: Penjagaan oleh Jururawat Kesihatan/Jururawat Masyarakat di Klinik Kesihatan dan Klinik Desa (sekiranya tiada terdapat faktor risiko yang disenaraikan dalam kod merah, kuning dan hijau, ibu diberi kod warna putih).
39 Jawatan Proses Rujuk: i. Buku Garis Panduan Senarai Semak Bagi Penjagaan Kesihatan Ibu dan Bayi Mengikut Kod Warna Edisi Keempat, BPKK, KKM, 2013. ii. Bagi pengendalian kes remaja hamil sila rujuk Buku Garis Panduan Masalah Kesihatan Seksual dan Reproduktif Remaja di Klinik Kesihatan, BPKK, KKM 2012. iii. Bagi pengendalian kes severe pre eclampsia/eclampsia sila rujuk Buku Garis Panduan Pemberian Suntikan Intramuscular Magnesium Sulphate (MgSO4) di Peringkat Penjagaan Kesihatan Primer Bagi Kes Severe Pre Eclampsia/Eclampsia, BPKK, KKM, 2014. iv. Bagi kes ibu mengandung berisiko kelahiran pramatang, sila rujuk Garis Panduan Pemberian Suntikan Kortikosteriod (IM Dexamethasone) Bagi Ibu Mengandung Berisiko Kelahiran Pramatang di Klinik Kesihatan, BPKK, KKM, 2013. JM/JK/KJK/PJK 9. Lakukan pemeriksaan abdomen. (Rujuk lampiran 7: Senarai Semak Pemeriksaan Fizikal dan Palpasi Abdomen). Plot Carta Tumbesaran Janin di dalam kad ibu mengikut jangkamasa kandungan. (Rujuk untuk pemeriksaan ultrasound semasa lawatan pertama untuk memastikan jangka masa kandungan dan mengikut keperluan). JM/JK/KJK/PJK 10. Kenalpasti faktor-faktor risiko ibu. (Rujuk Buku Garis Panduan Senarai Semak Mengikut Sistem Kod Warna Penjagaan Kesihatan Ibu dan Bayi Edisi Keempat, BPKK, KKM, 2013). JM/JK/KJK/PJK 11. Kendalikan dan pantau kes-kes berisiko mengikut garis panduan KKM. 1. Rujuk Buku Perinatal Care Manual Edisi Ketiga, BPKK, KKM 2013. 2. Rujuk Garis Panduan Pemberian Suntikan Intramascular Magnesium Sulphate (mg504) di Peringkat Penjagaan Kesihatan Primer Bagi Kes Severe Pre Eclampsia/Eclampsia. JM/JK/KJK/PJK 12. Rekod kes berisiko di buku KIB 101 dan kes yang dirujuk di buku KIB 102. PJK/KJK/JK/JM 13. Beri pendidikan kesihatan dan kaunseling mengikut kesesuaian kes. • Rekod dalam buku pendidikan kesihatan PKK 101/SISPEK. • Pendidikan pemakanan diberikan kepada semua ibu mengandung bagi memastikan status pemakanan ibu dan bayi berada di tahap optima. • Rujuk kepada Pegawai Sains Pemakanan bagi kes-kes bermasalah seperti GDM, anaemia dan lain-lain. • Beri pendidikan penyusuan susu ibu. (Rujuk lampiran 8: Senarai Semak Pendidikan Penyusuan Susu Ibu Antenatal).
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 40 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Jawatan Proses JM/JK/KJK/PJK 14. Beri rawatan mengikut kesesuaian: a. Suntikan Tetanus Toxoid • Bagi primid, dos pertama diberi selepas gerakan janin dirasai oleh ibu dan dos kedua diberi selepas 4 – 6 minggu berikutnya . • Sekiranya suntikan Tetanus Toxoid tidak lengkap perlu diberi semasa postnatal. • Bagi multip yang telah mendapat imunisasi yang lengkap, dos tambahan diberi setiap kali mengandung selepas gerakan janin dirasai oleh ibu. b. Beri Hematiniks. (Rujuk Buku Perinatal Care Manual Edisi Ketiga, BPKK, KKM 2013). c. Beri susu penuh krim kepada ibu hamil mengikut kriteria. JM/JK/KJK/PJK 15. Rujuk kepada pegawai perubatan untuk pemeriksaan sekurangkurangnya dua kali iaitu: • Semasa lawatan pertama. • Pada masa gestasi 34-36 minggu. Kod Hijau dan ke atas – dirujuk mengikut keperluan. (Rujuk Buku Garis Panduan Senarai Semak Mengikut Sistem Kod Warna Penjagaan Kesihatan Ibu dan Bayi Edisi Keempat, BPKK, KKM, 2013). JM/JK/KJK/PJK 16. Rujuk kepada Pegawai Pergigian semasa lawatan pertama. JM/JK/KJK/PJK 17. Beri temujanji mengikut jadual yang ditetapkan dalam buku temujanji individu. JM/JK/KJK 18. Rekod ke dalam:- • Rekod Kesihatan Ibu KIK/1(a)/96 (Pind. 2012). • Rekod Kesihatan Ibu KIK/1(b)/96 (Pind. 2012). • Buku KIB 101 Pind. 2/2007. • Buku KIB 102 Pind. 2/2007 jika dirujuk. • Buku KIB 107 Pind. 2/2007. JK/KJK/PJK 19. Buat audit kad selepas sesi klinik bagi memastikan ibu dikendalikan dengan betul. PPK/JM 20. Failkan kad mengikut tarikh temujanji dan kawasan operasi. JM/JK/KJK/PJK 21. Rekod dan reten untuk bulanan/suku tahun/tahunan. Rujuk senarai semak Lampiran 1 - Senarai Semak Aktiviti Persediaan Sesi Klinik Kesihatan Ibu.
41 4. Carta Alir Perkhidmatan Kesihatan Ibu Hamil Terima Ibu Beri Nombor Giliran Kenalpasti Ibu Ulangan Cari Kad KIK 1(b) 96 (Pind. 2012) Daftar Ibu Ambil Tinggi dan Berat Badan dan Tekanan Darah Ambil Darah untuk Ujian Darah Jalankan Ujian Darah dan Air Kencing B Dapatkan Dokumen Pengenalan Diri Temubual/Catat Maklumat Baru/Pindah Masuk
Manual Perkhidmatan Kesihatan Ibu & Anak 42 Bagi Anggota Kejururawatan di Perkhidmatan Kesihatan Awam Terima Ibu Lakukan Penilaian dan Pemeriksaan Kenalpasti Keperluan & Rujukan Perlu Periksa dan Rawat Nasihat dan Kaunseling Beri Rawatan/ Rujuk ke Hospital (jika perlu) Beri Tarikh Temujanji Fail & Rekod Rujukan Tidak Perlu