เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 295 ~ เหมาะสม โดยใช้รองเท้าส้นเตี้ย บริหารข้อเท้าทุกวัน แต่ถ้าอาการเป็นมากควรปรึกษาแพทย์เพื่อให้คำแนะนำ ต่อไป 3. การรักษาโดยการผ่าตัดสมอง ในปัจจุบันมีหลายวิธี และเริ่มพัฒนาวิธีการทำกันมากขึ้น ซึ่งการผ่าตัด อาจเกิดโรคแทรกซ้อนได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีอาการจนรบกวนการดำเนินชีวิตประจำวันนั้น การใช้ยายังคงถือเป็น หลักสำคัญในการรักษาอยู่ มีผู้ป่วยส่วนน้อยบางรายเท่านั้นที่อาจได้รับประโยชน์คุ้มค่าจากการผ่าตัดสมอง ต้อง ปรึกษาแพทย์ที่ดูแลเป็นรายๆ ไป การรักษาทำได้โดยการรักษาตามอาการเท่านั้น ยังไม่มียาที่รักษาหายขาด ผู้ป่วยแต่ละคนจะตอบสนองต่อการรักษาไม่เหมือนกัน การพยาบาลผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน โรคพาร์กินสันมีผลต่อการดำรงชีวิตประจำวันของผู้ป่วยทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ รวมไปถึงญาติผู้ดูแล การดูแลให้การพยาบาลที่สำคัญ มีดังนี้ 1. ปัญหาด้านการเคลื่อนไหว เคลื่อนไหวได้ไม่ดีเนื่องจากอาการสั่นและแข็งเกร็ง - สังเกตท่าเดิน อาการสั่น กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง และลักษณะการเคลื่อนไหวของร่างกาย - กระตุ้นให้ผู้ป่วยทำกิจวัตรประจำวัน เพื่อเพิ่มความสามารถในการเคลื่อนไหวด้วยตัวเอง ฝึกการ บริหารกล้ามเนื้อใบหน้า กราม และฝึกการหายใจ โดยการหายใจเข้าออกลึกๆ แรงๆ (deep breathing exercise) ฝึกการพูด เรียนรู้วิธีการเดินที่ถูกต้อง โดยฝึกการเดินก้าวยาวๆ ยกเท้าสูง และแกว่งแขนขณะเดิน เมื่อสังเกตว่า ผู้ป่วยเริ่มเดินลากเท้า บอกให้ผู้ป่วยเดินช้าลง จนหยุดเดิน แล้วสำรวจท่ายืนให้ถูกต้อง คือ ยืนตัวตรง ศีรษะไหล่ และสะโพกอยู่ในแนวเดียวกัน วางเท้าทั้งสองข้างห่างกัน 8-10 นิ้ว จากนั้นจึงเริ่มต้นเดินใหม่ - ปรึกษานักกายภาพบำบัด เพื่อสอนและฝึกผู้ป่วยให้มีกิจกรรมการออกกำลังกายอย่างถูกต้องและ สม่ำเสมอ 2. ปัญหาทางโภชนาการ อาจได้รับสารอาหารและน้ำไม่เพียงพอ เนื่องจากการเคี้ยว การกลืนลำบาก ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ - ประเมินความสามารถในการเคี้ยวกลืน เพื่อเตรียมอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วย - ดูแลให้อาหารและน้ำอย่างเพียงพอ โดยจัดแบ่งเวลาและจำนวนในการให้อาหารและน้ำในแต่ละ มื้อ ควรเลือกอาหารที่เคี้ยวง่าย ตักอาหารพอคำและเคี้ยวให้ละเอียด กลืนให้หมดก่อนที่จะป้อนคำต่อไป - ประเมินสภาพร่างกายว่ามีปัญหาขาดสารน้ำสารอาหารหรือไม่ เช่น น้ำหนักตัว สภาพผิวหนัง 3. ปัญหาระบบทางเดินอาหาร อาจมีปัญหาท้องผูก - ป้องกันอาการท้องผูก เนื่องจากอาการท้องผูกเป็นอาการที่เกิดขึ้นบ่อยจากผลของยาที่ใช้รักษา การลดการเคลื่อนไหว กล้ามเนื้ออ่อนแรงและกลืนลำบาก โดยกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากกว่า 2,000 มิลลิลิตรต่อ วัน ดูแลให้รับประทานอาหารพวกผัก ผลไม้และธัญพืช ซึ่งมีกากใยอาหารมาก หลีกเลี่ยงชา กาแฟ อาหารมันๆ โดยเฉพาะไขมันอิ่มตัว เช่น นม เนย กะทิ เนื้อแดง - ให้ยาระบายตามแผนการรักษา แพทย์อาจช่วยโดยการให้ยาระบายที่ทำให้อุจจาระอ่อนตัว (stool softener) หรือยาเหน็บทางทวารหนัก 4. ปัญหาความปลอดภัย อาจเกิดอุบัติเหตุได้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 296 ~ - ป้องกันและแก้ไขท่าทางต่างๆ ให้ถูกต้อง โดยดูแลให้ผู้ป่วยออกกำลังกายสม่ำเสมอ ฝึกเดินในท่าที่ ถูกต้อง - ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เป็นระเบียบ ไม่วางสิ่งของเกะกะ ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้เกิดอุบัติเหตุหกล้มได้ แนะนำผู้ดูแลให้เตรียมสภาพบ้านให้เหมาะสม เช่น ทางเดินในบ้าไม่ควรมีสิ่งของวางเกะกะ ติดราวสำหรับจับไว้ใน ห้องน้ำ ตามทางเดินบันได - เพิ่มการเคลื่อนไหวของร่างกาย โดยการช่วยนวด การยืดกล้ามเนื้อ เน้นการกางแขนและขา กระตุ้นให้มีการทำกิจกรรมประจำวัน ยกเท้าขณะเดินและหลีกเลี่ยงการนั่งนานๆ ตลอดจนให้การช่วยเหลือในการ ปรับตัวกับการทำกิจกรรมประจำวันและการดูแลตนเอง 5. ปัญหาเกี่ยวกับโรคและการดูแล อาจไม่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและแนวทางการดูแล - ให้ความรู้และประคับประคองทางด้านอารมณ์แก่ผู้ป่วยและญาติ โดยประเมินความรู้สึกต่อตนเอง ของผู้ป่วย ภาพลักษณ์ และอารมณ์ - ให้หลีกเลี่ยงอารมณ์เครียดหรืออาการอ่อนล้า ซึ่งจะทำให้อาการรุนแรงขึ้น ผู้ป่วยร้อยละ 70 อาจ มีปัญหาการนอนหลับ ซึ่งจะส่งผลเสียทั้งทางด้านอารมณ์ และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและผู้ดูแล สาเหตุอาจเกิด จากขนาดของยาไม่สามารถคุมอาการในตอนกลางคืน ซึ่งแพทย์อาจต้องปรับยาเพื่อให้ยาคุมอาการตอนกลางคืน และการดูแลปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้เพียงพอ ❖ การฟื้นฟูสภาพผู้สูงอายุโรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อเข่าเสื่อม เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญ พบมากในวัยกลางคน และผู้สูงอายุ ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่ม สูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง ผู้ที่มีภาวะข้อเข่าเสื่อมมาก ถ้าไม่ได้รับการรักษาหรือปฏิบัติตัวอย่างเหมาะสม โรคจะดำเนิน ไปเรื่อยๆ อาจทำให้มีความเจ็บปวด ข้อเข่าผิดรูป เดินได้ไม่ปกติ การปฏิบัติกิจวัตรประจำวันต่างๆ ก็ทำได้ไม่ สะดวก จะมีความทุกข์ทรมานทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ จากการศึกษาภาวะสุขภาพผู้สูงอายุไทยพบว่า ผู้สูงอายุส่วนใหญ่มีปัญหาปวดข้อเข่าถึงร้อยละ 43.9 อาการปวดเข่ามาจากโรคข้อเข่าเสื่อม ความหมายโรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อเข่าเสื่อม (osteoarthritis of knee) หมายถึง โรคที่มีการสึกกร่อนหรือเสื่อมสภาพของกระดูกอ่อนของ ข้อเข่า (degenerative-articular cartilage disease) ซึ่งกระบวนการสึกกร่อนเกิดขึ้นอย่างช้าๆ บริเวณกระดูกอ่อนที่ ปลายกระดูกข้อเข่า หมอนรองกระดูกและเนื้อเยื่อระหว่างข้อต่อกระดูกข้อเข่า ทำาให้กระดูกอ่อนบางลง มีสูญเสีย กระดูกอ่อนที่ปกคลุมเนื้อกระดูกแข็ง (exposed bone) ส่งผลให้กระดูกที่อยู่ใต้กระดูกอ่อน (subchondral bone) หนาตัว และเกิดกระดูกงอกใหม่ (bone spur หรือ osteophyte) ลักษณะเป็นก้อนแข็ง ขรุขระเหมือนเดือยกระดูก ร่วมกับเยื่อบุข้อ (synovial membrane) สร้างน้ำไขข้อลดลง ส่งผลให้เกิดแรงเสียดสีต่อกระดูกข้อเข่ามากขึ้น ต่อมา ทำให้ช่องระหว่างกระดูกข้อเข่าแคบลง (joint space narrowing) ดังนั้นผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมจึงมีอาการปวดเมื่อ ขยับข้อ ข้อฝืด มีเสียงดังในข้อเมื่อเคลื่อนไหว และข้อผิดรูป

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 297 ~ ภาพที่ 8.1 เปรียบเทียบลักษณะข้อเข่าปกติกับข้อเข่าเสื่อม ข้อเข่าปกติ (ภาพซ้าย) ประกอบด้วย กระดูกอ่อน (cartilage) มีลักษณะสีขาว เป็นมันเรียบนิ่มและลื่น เป็น เนื้อเยื่อที่มีความยืดหยุ่นสูง หุ้มส่วนปลายกระดูกต้นขา (femur) กระดูกอ่อนหนา ประมาณ 2 - 4 มิลลิเมตร และ มีหมอนรองกระดูก (meniscus) ช่วยรองรับน้ำหนักและแรงกดที่มากระทำต่อข้อเข่า ข้อเข่าเสื่อม (ภาพขวา) การสึกกร่อนของกระดูกอ่อนและหมอนรองกระดูก และเกิดการสร้างกระดูกงอก ใหม่ ลักษณะขรุขระ เป็นก้อนแข็งตะปุ่มตะป่ำเหมือนเดือยกระดูก (bone spur) และช่องระหว่างข้อแคบลง ชนิดของโรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อเข่าเสื่อมแบ่งตามชนิดได้ 2 ชนิด ดังนี้ 1. โรคข้อเข่าเสื่อมชนิดปฐมภูมิ (primary หรือ idiopathic osteoarthritis of knee) เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมที่ไม่ สามารถอธิบายสาเหตุการเกิดโรคที่ชัดเจน ข้อเกิดการชำรุดหรือสึกหรอ (wear and tear) ตามอายุที่เพิ่มขึ้น หรือ การใช้งานของข้อ ไม่มีประวัติความเจ็บป่วยที่เกิดกับข้อเข่าโดยตรง ประสบโรคข้อเข่าเสื่อมชนิดนี้ 2. โรคข้อเข่าเสื่อมชนิดทุติยภูมิ (secondary osteoarthritis of knee) เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมที่ทราบสาเหตุจาก ความผิดปกติที่สามารถระบุได้ เช่น เคยประสบอุบัติเหตุและมีการบาดเจ็บที่ข้อเข่า มีการบาดเจ็บเรื้อรังที่บริเวณ ข้อเข่าจากการทำงานหรือการเล่นกีฬา โรคข้ออักเสบติดเชื้อ โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคเกาต์ และความผิดปกติ ของข้อแต่กำเนิด ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคข้อเข่าเสื่อม โรคข้อเข่าเสื่อมมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดความรุนแรงต่อข้อเข่ามากขึ้น ปัจจัยเสี่ยงของโรคข้อเข่าเสื่อม ดังนี้ 1. เพศและอายุพบว่าผู้หญิงเกิดโรคข้อเสื่อมมากกว่าผู้ชาย 2-3 เท่า โดยเฉพาะที่เข้าสู่วัยหมดประจำเดือน (menopause) จะมีระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ลดลง และพบว่าผู้หญิงที่มีอายุ 40 ปี จะเริ่มเป็นโรคข้อ เข่าเสื่อม และเมื่ออายุ 60 ปี จะเป็นโรคข้อเข่าเสื่อมได้ถึงร้อยละ 40 การที่อายุและเพศมีผลต่อโรคข้อเสื่อมเชื่อว่า ฮอร์โมนเอสโตรเจน มีผลต่อซัยโตไคน์ เช่น IL-1, IL-16 และ TNF ซึ่งมีความสำคัญต่อเมตาบอลิซึมของกระดูก อ่อนผิวข้อ และพบว่ามีตัวรับเอสโตรเจน (estrogen receptor) ที่กระดูกอ่อนผิวข้อสามารถปรับเปลี่ยนซัยโตไคน์ ดังกล่าว อีกทั้งเอสโตรเจนยังกระตุ้นสารตัวกลาง IGF-1 และ TGF-B ทำให้ช่วยในการกระตุ้นการสร้างและ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 298 ~ ซ่อมแซมส่วนประกอบนอกเซลล์กระดูกอ่อน และสมานเนื้อเยื่อโดยเฉพาะเนื้อเยื่อรอบข้อที่มีการอักเสบ ดังนั้น ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลง จึงทำให้เนื้อเยื่อรอบข้อไม่แข็งแรง เส้นเอ็นหย่อนยาน ข้อหลวม ไม่มั่นคง 2. น้ำหนักตัวมากเกินไปหรือโรคอ้วน เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของโรคข้อเข่าเสื่อม ขณะเดินจะมีน้ำหนักตัว ที่ลงบริเวณข้อเข่า ข้อเข่าเป็นข้อขนาดใหญ่ใช้รับน้ำหนักของร่างกายและใช้ในการเคลื่อนไหวทำกิจวัตรประจำวัน ซึ่งน้ำหนักตัวเกินหรือความอ้วนมีความสัมพันธ์อย่างมากกับโรคข้อเข่าเสื่อม โดยพบว่าความอ้วนจะเพิ่มความ เสี่ยงต่อโรคข้อเข่าเสื่อมถึง 4 เท่า หากน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 0.50 กิโลกรัม จะเกิดแรงที่กระทำต่อข้อเข่าเพิ่ม 1-1.50 กิโลกรัม หรือแรงกระทำต่อข้อเข่า 2-3 เท่าของน้ำหนักตัว 3. การใช้งาน อิริยาบถ อาชีพที่ต้องยกของหนัก อาชีพที่ต้องเดินหรือยืนนานๆ ท่าทางหรือกิจกรรมประจำ วันที่มีแรงกดต่อข้อเข่ามาก เช่น คุกเข่า นั่งยองๆ นั่งพับเพียบ ขัดสมาธิ การขึ้น-ลงบันไดบ่อยๆ เป็นต้น 4. ความบกพร่องของส่วนประกอบของข้อ เช่น ข้อเข่าหลวม กล้ามเนื้อต้นขาอ่อนแรง หรือขาโก่งผิดรูป ทำาให้น้ำหนักตัวกดลงผ่านผิวข้อเข่าไม่เท่ากัน กระดูกอ่อนด้านที่รับน้ำหนักมากกว่าจะเสื่อมเร็วกว่าปกติ 5. ปัจจัยด้านอาหาร พบว่าโรคข้อเสื่อมเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับการเผาผลาญอาหาร (metabolic disease) โดยเฉพาะหากร่างกายขาดไขมันที่จำเป็น ขาดวิตามินดีและวิตามินเค จึงทำาให้เกิดกระดูกอ่อนสึกกร่อน (cartilage degradation) อีกทั้งเซลล์ของร่างกายหรือเซลล์กระดูกผิวข้อถูกทำลายจากสารอนุมูลอิสระ (damaging oxidation หรือ oxidative stress) ซึ่งอาหารที่สามารถป้องกันการทำลายอนุมูลอิสระของเซลล์กระดูกผิวข้อ (antioxidation) ได้แก่ วิตามินเอ วิตามินอี และวิตามินซี 6. กรรมพันธุ์โดยเฉพาะในครอบครัวที่มีประวัติเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีน เป็นพาหะ (autosomal dominant character) ความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อม ความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อมแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ดังนี้ (ดังภาพที่ 2) ระยะที่ 1 : ข้อเข่าเสื่อมระยะเริ่มต้น (minor osteoarthritis of knee) มีสูญเสียกระดูกอ่อนเล็กน้อย (minor disruption) จะเริ่มมีอาการตึงเมื่อมีการเปลี่ยนท่าทางหรือตื่นนอนในตอนเช้า โดยระยะเวลาของการข้อฝืดตึงไม่ เกิน 30 นาที ระยะที่ 2 : ข้อเข่าเสื่อมเล็กน้อย (mild osteoarthritis of knee) กระดูกอ่อนเริ่มมีการสึกกร่อนและ เริ่มเกิด กระดูกงอก (osteophytes or bone spurs) ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวดข้อเล็กน้อย อาการตึงขัดข้อเข่ามากขึ้น และมี เสียงดังในข้อเข่าจากการเสียดสีของกระดูกขณะเคลื่อนไหว ระยะที่ 3 : ข้อเข่าเสื่อมปานกลาง (moderate osteoarthritis of knee) บริเวณกระดูกอ่อนสึกกร่อน หลุด ร่อน ผิวไม่เรียบ มีรอยแตกเป็นส่วนๆ และเกิดกระดูกงอกขนาดใหญ่ เกิดเสียงในข้อเข่าจากการเสียดสีของกระดูก มากขึ้น มีอาการขัดและเจ็บปวดข้อเข่าขณะเดิน ระยะนี้จะเริ่มมีอาการข้อเข่าหลวมจากเอ็นรอบข้อ เข่ายืดและ กล้ามเนื้อมีความแข็งแรงลดลง ข้อฝืดแข็งมากขึ้น ระยะที่ 4: ข้อเข่าเสื่อมรุนแรง (severe osteoarthritis of knee) กระดูกอ่อนสึกกร่อน หลุดร่อน ผิวไม่เรียบ มี รอยแตกมากขึ้น และเกิดกระดูกงอกขนาดใหญ่ จำนวนมาก กล้ามเนื้อรอบเข่าอ่อนแรง และช่องระหว่างข้อแคบ ชิดติดกัน ผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดเข่ามาก ข้อเข่าผิดรูปและข้อเข่าหลวมมาก ข้อติดแข็ง มีการจำกัดการเคลื่อนไหว ทั้งด้านงอและเหยียด เดินลำบาก ทำให้ผู้ป่วยเกิดการหกล้มได้ง่าย

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 299 ~ ภาพที่ 8.2 ความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อม 4 ระยะ ระยะที่ 1 ข้อเข่าเสื่อมระยะเริ่มแรก มีกระดูกงอกเล็กน้อย ระยะที่ 2 ข้อเข่าเสื่อมเล็กน้อย มีกระดูกงอกเพิ่มขึ้น ระยะที่ 3 ข้อเข่าเสื่อมปานกลาง กระดูกอ่อนสึกกร่อนมากขึ้น กระดูกงอกมีขนาดใหญ่ และช่องระหว่างข้อ เข่าแคบลง ระยะที่ 4 ข้อเข่าเสื่อมรุนแรง: กระดูกอ่อนถูกทำลายเกือบหมด กระดูกงอกมีขนาดใหญ่และมีจำนวนมาก ช่องระหว่างข้อเข่าชิดติดกัน อาการของโรคข้อเข่าเสื่อม ผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมมีอาการ ดังนี้ 1. อาการปวดข้อเข่า (knee pain) ปวดเมื่องอเข่า เดินขึ้น-ลงบันได หรือยืนกิจกรรมนาน ๆ หรือขณะวิ่ง ลักษณะการปวดแบบตื้อๆ (dull pain) ปวดในข้อเข่าทั่วๆ ไป อาการปวดจะค่อยเป็นค่อยไป (progressive pain) เป็น การปวดแบบเรื้อรัง (chronic pain) จะปวดมากขึ้นเมื่อเคลื่อนไหว และปวดขณะนอนหลับ (night pain) หรือปวด มากขึ้นเมื่ออากาศเย็นหรือฝนตก 2. อาการข้อฝืด (stiffness) มักมีอาการหลังตื่นนอนตอนเช้า หรือหลังจากนั่งพักนานๆ (after prolong inactivity) หากขยับข้อสักครู่ จึงสามารถขยับข้อได้คล่องขึ้น ส่วนใหญ่อาการข้อฝืดไม่เกิน 30 นาที อาการข้อฝืด เกิดขึ้นชั่วคราวในท่างอหรือท่าเหยียดในช่วงแรกเรียกอาการนี้ว่า ปรากฏการณ์ข้อฝืด (gelling phenomena) ถ้ามี การอักเสบเรื้อรังร่วมกับมีการหดตัวของเนื้อเยื่อรอบข้อ เคลื่อนไหวข้อยิ่งลำบากมากขึ้น ไม่สามารถลงน้ำหนักได้ เต็มที่ ไม่มีการขยับข้อ เนื่องจากปวดข้อ ทำให้เกิดข้อยึดติดแข็ง (stiffness joint) เกิดข้อผิดรูปและไม่สามารถใช้งาน ได้ตามปกติ เกิดความพิการของข้อเข่า 3. อาการเข่าบวม (swelling) อาการนี้เป็นๆ หายๆ 4. อาการข้อเข่าอ่อนแรงและไม่มั่นคง (weakness and instability) กล้ามเนื้อรอบๆ เข่าไม่มีแรง และข้อเข่า ยึด และกล้ามเนื้อมีความแข็งแรงลดลง ทำให้ข้อมีความมั่นคงและความคล่องตัวลดลง ขณะทำกิจกรรมจะรู้สึกว่า ข้อติดขัด ฝืดแข็ง แก้ไขด้วย strengthening exercise 5. อาการมีเสียงดังในข้อ (crepitus) เกิดเสียงดังกรอบแกรบภายในข้อเข่า โดยเฉพาะขณะเดินเคลื่อนไหว งอเข่าหรือเหยียดเข่า 6. อาการของข้อเข่าเป็นๆ หายๆ ไม่คงที่ (Fluctuating symptoms) ขึ้นอยู่กับปัจจัยจากสภาพสิ่งแวดล้อม เช่น ความกดอากาศต่ำทำให้อุณหภูมิของอากาศลดลง อากาศเย็นจะทำให้ รู้สึกอาการปวดเข่ากลับเป็นซ้ำและ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 300 ~ รุนแรง จนสร้างความทุกข์ทรมาน ซึ่งเกิดจากกระดูกอ่อนผิวข้อสึกกร่อน ตัวกระดูกข้อเข่าจึงเสียดสีกัน และปัจจัย ที่เกิดจากความตึงเครียดของอารมณ์ และร่างกาย เช่น ความเครียด ความวิตกกังวล ความเหนื่อยล้า และความ เจ็บป่วยทำให้เกิดอาการปวดเข่าขึ้น การประเมินภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุโรคข้อเข่าเสื่อม พยาบาลสามารถประเมินภาวะสุขภาพผู้สูงอายุโรค ข้อเข่าเสื่อม ได้ดังนี้ 1. การซักประวัติและตรวจร่างกาย ผู้สูงอายุโรคข้อเข่าเสื่อม ได้แก่ 1.1 ซักประวัติอาการปวดข้อเข่า (knee pain) ข้อฝืด (stiffness) โดยเฉพาะข้อฝืดตอนเช้าเป็นเวลานาน บางรายข้อฝืดนาน 30 นาที จึงสามารถลุกจากที่นอนได้ มีอาการเข่าบวม (swelling) แดง ร้อน กดเจ็บบริเวณข้อ เข่า (knee tenderness) มีเสียงในข้อเข่า (cracking or clicking) เคลื่อนไหวข้อลำาบาก (limitation of joint motion) 1.2 ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง เพื่อประเมินค่าดัชนีมวลกาย (body mass index:) อ้วนหรือภาวะ โภชนาการเกิน BMI ≥23 kg/m2 หรืออ้วนลงพุง พบในผู้ชายมีเส้นรอบเอวมากกว่า 90 เซนติเมตร ส่วนผู้หญิงมี เส้นรอบเอวมากกว่า 80 เซนติเมตร ภาวะโภชนาการเกินหรืออ้วนลงพุง เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อโรคข้อเข่า เสื่อม และเป็นวงจรอันตรายที่ทำให้ผู้สูงอายุเกิดอาการปวดข้อและเกิดแรงกดต่อข้อเข่าอย่างต่อเนื่อง 1.3 สังเกตท่าทางการเดิน การทรงตัว และการตรวจข้อเข่า ด้วยการสังเกตขนาด รูปร่างของข้อเข่า กระดูกสะบ้าอยู่ตรงแนวกึ่งกลางเข่า มีรอยหวำด้านข้าง การบวมของกระดูกสะบ้าและกล้ามเนื้อต้นขา (quadriceps muscle) เปรียบเทียบความสมมาตร (symmetry) ของเข่าทั้งสองข้าง และข้อเข่าผิดรูป (knee joint deformity) ได้แก่ ขาโก่งออกด้านนอก เท้าทั้งสองข้างชิดกัน (Bow-legs หรือ genu varus/genu varum) ขาโก่งเข้า ชิดหรือชนกัน แต่เท้าทั้งสองข้างเกห่างออกจากกัน (Knock-knees หรือ genu valgus) ภาพที่ 8.3 แสดงข้อเข่าปกติ และข้อเข่าผิดรูป 2 แบบ คือ ขาโก่งออกด้านนอก (Genu varus) และ ขาโก่งเข้า เท้า ทั้งสองข้างเกห่างออกจากกัน (Genu valgus) การตรวจพิสัยการเหยียดงอ (range of motion: ROM) ของข้อเข่าทั้งสองข้างในท่าเหยียด ท่างอท่าหุบเข้า ท่ากางออก และท่าหมุน 2. ประเมินความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อม โดยใช้แบบประเมินระดับความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อมแบบ Oxford knee score ซึ่งประเมินอาการผู้ป่วย 12 ข้อ ในช่วง เวลา 1 เดือน ดังนี้ (1) ลักษณะอาการเจ็บปวดเข่าของ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 301 ~ ท่าน (2) ปัญหาเรื่องเข่าในการทำกิจวัตรประจำาวันด้วยตนเอง หรือไม่ เช่นการยืนอาบน้ำเป็นต้น (3) ท่านมี ปัญหาเรื่องเข่า เมื่อก้าวขึ้นลงรถหรือรถประจำาทางหรือไม่ (4) ระยะเวลานานเท่าไรที่ท่านเดินได้มากที่สุดก่อนที่ ท่านจะมีอาการปวดเข่า (5) หลังทานอาหารเสร็จ ในขณะที่ลุกจากเก้าอี้นั่ง เข่าของท่านมีอาการอย่างไร (6) ท่าน ต้องเดินโยกตัว (เดินกระโผลกกระเผลก) เพราะอาการที่เกิดจากเข่าของท่านหรือไม่ (7) ท่านสามารถนั่งลงคุกเข่า และลุกขึ้นได้หรือไม่ (8) ท่านมีปัญหาปวดเข่า ในขณะที่นอนกลางคืนหรือไม่ (9) ในขณะที่คุณทำงาน/ทำงานบ้าน ท่านมีอาการปวดเข่าหรือไม่ (10) ท่านเคยมีความรู้สึกว่าเข่าของท่านทรุดลงทันทีหรือหมดแรงทันทีจน ตัวทรุดลง (11) ท่านสามารถไปซื้อของใช้ต่างๆได้ด้วยตัวท่านเอง (12) ท่านสามารถเดินลงบันไดได้หรือไม่ โดยมีคะแนน 0-4 และสามารถแปลคะแนนความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อมดังตารางที่ 8.6 ตารางที่ 8.6 การแปลผลคะแนนการประเมินระดับความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อมแบบ Oxford knee score การให้คะแนนสำหรับการประเมิน คะแนนรวมที่ได้ 0 ถึง 9 มีข้อบ่งชี้ : เป็นโรคข้อเข่าเสื่อม ระดับรุนแรง ควรรับการรักษาจาก ศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกระดูกและข้อทันที คะแนนรวมที่ได้ 20 ถึง 29 มีข้อบ่งชี้ : มีอาการโรคข้อเข่าเสื่อมระดับปานกลาง ควรปรึกษาศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกระดูกและข้อเพื่อรับการตรวจรักษา เอกซเรย์ข้อเข่า และประเมินอาการของโรค คะแนนรวมที่ได้ 30 ถึง 39 มีข้อบ่งชี้ : พบเริ่มมีอาการของโรคข้อเข่าเสื่อมควรได้รับคำแนะนำาจาก ศัลยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกระดูกและข้อเรื่องการออกกำลังกายอย่าง เหมาะสม การควบคุมน้ำหนักเพื่อไม่ให้อ้วน หลีกเลี่ยงท่าหรือกิจกรรมที่ จะทำให้เกิดอาการ และความรุนแรงของโรคมากขึ้น และการประเมิน ระดับอาการของโรค คะแนนรวมที่ได้ 40 ถึง 48 ยังไม่พบอาการผิดปกติ แต่ควรตรวจร่างกายเป็นประจำทุกปี 3. การประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน หรือดัชนีบาร์เธล เอดีแอล (the Barthel activity of daily living) เพื่อประเมินว่าโรคข้อเข่าเสื่อมมีผลกระทบต่อความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน หรือไม่ 4. การติดตามผลภาพเอกซเรย์เพื่อประเมินความรุนแรงของโรคข้อเข่าเสื่อม จะพบช่องระหว่างส่วนปลาย ของกระดูกต้นขาและส่วนต้นของกระดูกหน้าแข้งแคบลง (narrow of joint space) หรือการตรวจข้อเข่าด้วยคลื่น แม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อดูสภาพกล้ามเนื้อ เอ็น และเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อเข่า 5. การติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Complete Blood Count การตรวจน้ำไขข้อ (synovial fluid) หรือส่งเพาะเชื้อเพื่อแยกโรคการอักเสบของข้อเข่าจากการติดเชื้อโรคหรือโรคข้อรูมาตอยด์ การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมแบ่งเป็น 2 วิธี ดังนี้ 1. การรักษาด้วยยา (Pharmacological treatment) ยาที่ใช้รักษาแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ 1.1 กลุ่มยาที่ควบคุมอาการของโรค (symptom-modifying drugs) ได้แก่ (1) ยาบรรเทาปวด และลด ไข้ ได้แก่ (paracetamol) หรือ อะเซตามิโนเฟน (acetaminophen) (2) กลุ่มยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs) ได้แก่ ยา Ibuprofen, Loxoprofen, Pyroxicam (3) Tramadol เมื่อให้ยา

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 302 ~ พาราเซตามอลและ NSAIDs ไม่ได้ผล (4) ยาฉีดเข้าข้อ (Intra-articular injection) ด้วยการฉีดยาคอร์ติโคสเตรอยด์ เช่น Triamcinolone, Hydrocortisone 1.2 กลุ่มยาที่ปรับเปลี่ยนและชะลอการเสื่อมของกระดูกอ่อน (structural modifying drugs) เป็นการ ชะลอการดำเนินโรคข้อเข่าเสื่อม ได้แก่ ยาคอนดรอยติน ซัลเฟต (Chondroitin sulfate) ซัลเฟต (glucosamine sulfate) เพื่อช่วยสังเคราะห์มวลสารในกระดูกอ่อน (matrix) ช่วยซ่อมแซมกระดูกอ่อน เพิ่มน้ำหล่อเลี้ยงข้อ และ สามารถทำให้กระดูกอ่อนทำงานดีขึ้น หากมีอาการของโรครุนแรง 2. การผ่าตัด เพื่อแก้ไขพยาธิสภาพหรือจะผ่าตัดแบบใด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค และแนวการรักษา ของแพทย์ เช่น การผ่าตัดปรับแนวกระดูก การผ่าตัดข้อเข่าเทียมบางส่วน (Partial knee replacement) การผ่าตัด เปลี่ยนข้อเข่าแบบทั้งหมด (Total knee replacement) เป็นต้น การพยาบาลผู้สูงอายุโรคข้อเข่าเสื่อม ผู้สูงอายุส่วนใหญ่อาศัยในครอบครัวและชุมชน การดูแลผู้สูงอายุโรคข้อเข่าเสื่อมแบบไม่ใช้ยาเป็นบทบาท สำคัญของพยาบาลและทีมสุขภาพ ที่จะช่วยป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพดีกว่าการรักษา โดยให้คำแนะนำ เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวัน การควบคุมน้ำหนัก การบริหารฟื้นฟูกล้ามเนื้อรอบ ๆ ข้อเข่า การลดอาการปวดข้อ และส่งเสริมให้ผู้สูงอายุสามารถดูแลตนเองที่บ้าน (home program) อันจะช่วยลดค่าใช้จ่าย ในการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัด การดูแลผู้สูงอายุโรคข้อเข่าเสื่อม มีดังนี้ 1. การให้ความรู้เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรค การดำเนินของโรคข้อเข่าเสื่อม การชะลอความเสื่อม และความรุนแรงของข้อเข่า 2. ประเมินอาการปวดข้อเข่า และลดอาการปวดข้อเข่า ในกรณีที่ผู้สูงอายุปวดเข่าอย่างรุนแรง หรือข้อเข่า อักเสบ ควรให้พักข้อ ประคบความเย็นเพื่อลดการอักเสบของข้อเข่า ส่วนการประคบความร้อนจะทำได้เมื่อมี อาการปวดเข่าและการอักเสบของข้อลดลง อาจประคบความร้อนด้วยสมุนไพร จะช่วยกระตุ้นระบบไหลเวียนของ เลือดภายในข้อเข่า ช่วยคลายกล้ามเนื้อและลดความปวด อีกทั้งแนะนำการใช้ยาแก้ปวดข้อรายละเอียดดังกล่าว ข้างต้น หากรับประทานยาแก้ปวดข้อเป็นระยะเวลานานหรือการจัดการอาการปวดไม่เหมาะสม ทำให้เกิดผล ข้างเคียงของยา เช่น ยาระคายเคืองต่อเยื่อบุทางเดินอาหาร อาจมีอาการปวดท้อง และเลือดออกในทางเดิน อาหารได้ 3. แก้ไขปัจจัยหรือสาเหตุของโรคข้อเข่าเสื่อม ได้แก่ 3.1 ภาวะโภชนาการเกินหรืออ้วน ผู้สูงอายุที่มีภาวะโภชนาการเกินหรืออ้วน ควรลดน้ำหนักตัวเพื่อ ลดแรงกดบนข้อเข่าการลดน้ำหนัก ภาวะอ้วนในผู้สูงอายุเกิดจากมีการเผาผลาญอาหารลดลง ร่วมกับมีกิจกรรม ทางกายน้อยลง ทำให้ความต้องการพลังงานจากอาหารของร่างกายลดลง ผู้สูงอายุจึงควรเฝ้าระวังและควบคุม น้ำหนักที่ตัวหรือค่าดัชนีมวลกายเกิน 25 กิโลกรัม/ตารางเมตร น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นก็จะยิ่งมีแรงที่กระทำต่อข้อเข่า มากขึ้น โดยน้ำหนักตัวจะเพิ่มแรงกดที่ผ่านข้อเข่าซ้ำๆ ทุกวัน การลดน้ำหนัก โดยลดปริมาณการรับประทานอาหารประเภทแป้ง ข้าว น้ำตาล ไขมันลดลง ควร ปรุงอาหารด้วยการนึ่ง ต้ม อบ แทนการทอดโดยใช้น้ำมัน หากผู้สูงอายุรับประทานอาหารปริมาณเท่าเดิมจะมีน้ำ หนักตัวเกิน จึงควรควบคุมทั้งชนิด ปริมาณอาหาร และเวลาในการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงการรับประทาน อาหารอย่างน้อย 3 ชั่วโมง อีกทั้งดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 8 -10 แก้ว

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 303 ~ 3.2 การปรับเปลี่ยนท่าทางหรืออิริยาบถในชีวิตประจำาวัน ลักษณะงานที่ทำ เพื่อลดการบาดเจ็บ และแรงเค้นซ้ำๆ ต่อข้อเข่า หลีกเลี่ยงการนั่งคุกเข่า การขัดสมาธิ การนั่งพับเพียบ เพราะการนั่งในท่าที่งอเข่า มากๆ จะทำให้เพิ่มแรงดันภายในข้อเข่า และกระดูกที่งอกจากโรคข้อเข่าเสื่อมจะกดทับเนื้อเยื่อรอบๆ ข้อเข่า จะทำ ให้มีอาการปวดมากขึ้น ควรนั่งบนเก้าอี้แทนนั่งขัดสมาธิ ปรับท่าทางการทำงาน ไม่ควรนั่งนานหลีกเลี่ยงการยก ของหนัก และควรมีการเปลี่ยนอิริยาบถเพื่อลดแรงกดต่อข้อเข่า 3.3 หลีกเลี่ยงการเดินขึ้นลงบันได เนื่องจากการขึ้นลงบันได ทำให้เกิดแรงกดต่อข้อเข่า หากจำเป็น ควรเดินเกาะราวบันได 4. การออกกำลังกายและออกกำลังกล้ามเนื้อรอบๆ ข้อเข่า เพื่อเพิ่มความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อรอบๆ ข้อ เข่าเพิ่มความแข็งแรงของข้อ (strength) ความคงทน (endurance) และความยืดหยุ่น (flexibility) ได้แก่ โยคะ ไทชิ (Tai Chi) การเดิน ขี่จักรยาน ซึ่งเป็นการออกกำลังกายที่ลดแรงกระแทกบริเวณข้อเข้า อย่างไรก็ตามผู้สูงอายุโรค เรื้อรังมักมีพฤติกรรมการออกกำลังกายอยู่ในระดับต่ำ การออกกำลังกายจึงควรมีรูปแบบที่เหมาะสม และ สอดคล้องกับบริบทของผู้สูงอายุและเกิดความพึงพอใจ การออกกำลังกล้ามเนื้อรอบๆ ข้อเข่า เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบเข่า ซึ่งจะช่วยส่งเสริมความ แข็งแรงของกล้ามเนื้อหน้าขา กล้ามเนื้อเหยียดเข่า โดยท่าบริหารจะเริ่มจากง่ายไปยาก ดังนี้ (ก) ให้ผู้ป่วยนอน หงาย ใช้หมอนรองใต้ข้อเท้าหรือเอ็นร้อยหวาย ออกแรงเกร็งให้เข่าเหยียดมากที่สุด เกร็งค้างไว้ประมาณ 5-10 วินาที แล้วจึงผ่อนแรง ทำซ้ำรอบละ 5-15 ครั้ง วันละ 3 รอบ (ข) ให้ผู้ป่วยนอนหงายใช้หมอนหรือผ้าม้วนเล็กๆ วางใต้เข่า เหยียดเข่าตรง นับ 1-10 5. การสวมอุปกรณ์พยุงเข่าหรือสนับเข่า (knee support) เพื่อช่วยพยุงกล้ามเนื้อรอบเข่าและลดอาการปวด ขณะเดินเคลื่อนไหว ควรใช้สนับเข่าร่วมกับการออกกำลังกาย 6. การใช้เครื่องช่วยพยุง (assistive device) เพื่อลดแรงกระทำต่อข้อเข่า เช่น เครื่องช่วยพยุงเดิน (walker) ไม้เท้า (cane) หรือร่ม เพื่อช่วยแบ่งเบาแรงกระทำต่อข้อเข่า กรณีใช้ไม้เท้าหรือร่ม ให้ถือด้านตรงข้ามกับด้านที่ปวด หรือด้านเดียวกับเข่าที่ดี ในกรณีที่ปวดเข่าทั้งสองข้างให้ถือไม้เท้าหรือร่มในมือข้างที่ปวดน้อยกว่า 7. แนะนำผู้สูงอายุและครอบครัว ทราบถึงผลดีของการปรับสิ่งแวดล้อมในบ้าน เพื่อลดแรงกดหรือการ เสียดสีของข้อเข่า ได้แก่ (1) เปลี่ยนจากส้วมนั่งยองๆ เป็นส้วมชักโครก (2) ห้องน้ำควรมีราวจับภายในห้องน้ำ เพื่อ ช่วยในการลุกยืน ป้องกันการลื่นล้มภายในห้องน้ำ (3) ควรมีฝักบัวหรือมีเก้าอี้นั่งพลาสติกไว้ใช้เวลาอาบน้ำ (4) ควรให้ผู้สูงอายุนอนพักที่ชั้นล่างของบ้าน หลีกเลี่ยงการขึ้นลงบันได (5) ปรับพื้นเป็นทางลาด ทางลาดและบันได บ้าน ควรมีราวบันได เพื่อให้ผู้สูงอายุเดินด้วยความมั่นคง อีกทั้งบริเวณภายในบ้านแสงสว่างเพียงพอ เพื่อป้องกัน การหกล้ม อันจะทำให้เกิดอันตรายต่อข้อเข่ามากขึ้น โรคข้อเข่าเสื่อมเป็นปัญหาสุขภาพที่พบได้บ่อยในผู้สูงอายุไทย พยาบาลและบุคลากรสุขภาพควรมีความรู้ เกี่ยวกับปัจจัยหรือสาเหตุที่ส่งเสริมให้เกิดโรคข้อเข่าเสื่อม และสามารถประเมินอาการและความรุนแรงของโรคข้อ เข่าเสื่อมได้ทั้ง 4 ระยะ หากผู้สูงอายุมีอาการปวด/บวมบริเวณข้อเข่า ควรให้พักข้อเข่าโดยนอนพัก หยุดการเดิน หรือทำากิจกรรม ประคบเย็นบริเวณข้อเข่า ดูแลการให้รับประทานยาแก้ปวดและยาลดการอักเสบของข้อเข่าตาม แผนการรักษา เมื่อทุเลาอาการปวดข้อเข่าจึงแนะนำาการออกกำาลังกายเพื่อฟื้นฟูกล้ามเนื้อรอบข้อเข่า ร่วมกับ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 304 ~ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่มีผลต่อแรงกดบริเวณข้อเข่า ใช้ไม้เท้าหรืออุปกรณ์ช่วยลดแรงกระทำต่อข้อเข่า จะ ช่วยให้ผู้สูงอายุโรคข้อเข่าเสื่อมสามารถปฏิบัติกิจกรรมประจำวันด้วยตนเองและมีคุณภาพชีวิตที่ดี เอกสารอ้างอิง วณิชา พึ่งชมภู. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: การสร้างเสริมสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพ เล่ม 1. เอ็น.พี.ที.ปริ้น ติ้ง. ศกุนตลา อนุเรือง. (2560). ภาวะโรคเรื้อรังร่วมหลายโรคในผู้สูงอายุ: สถานการณ์ประเด็นท้าทาย และการ จัดการดูแล. วารสารพยาบาลศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 29(2), 1-14. สมจินต์ เพชรพันธ์ศรี. (2554). การฟื้นฟูสภาพในผู้สูงอายุ ในวิไลวรรณ ทองเจริญ (บรรณาธิการ). ศาสตร์และ ศิลป์การพยาบาลผู้สูงอายุ(หน้า 127-145). กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งโครงการตำราคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี และ สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2566. ศรีเมืองการ พิมพ์. อัญชนา พงศ์พันธ์, บรรณวิชญ์สภาพทรัพย์ และภูมิพัฒน์ทองน้อย. (2566). การรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตาม GOLD Guideline 2023. ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทางเภสัชศาสตร์. สุวรรณี สร้อยสงค์, อังคณา เรือนก้อน, ภัณฑิรชา เฟื่องทอง และผุสดี สระทอง. (2562). การพยาบาลผู้สูงอายุ โรคข้อเข่าเสื่อม. วารสารวิชาการแพทย์, 33(2), 197-210. ลลิตา แก้ววิไล. (2563). การคัดกรองโรคพาร์กินสันสำหรับพยาบาลเวชปฏิบัติชุมชน. วารสารพยาบาล สาธารณสุข, 34(2), 130-143.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 305 ~ แผนการสอนประจำบทที่ 9 การดูแลผู้สูงอายุระยะยาวที่มีภาวะพึ่งพิง เนื้อหา 1. การจัดการทรัพยากรในการดูแลผู้สูงอายุตามระดับภาวะพึ่งพิง 2. ระบบการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (Long Term Care: LTC) 3. ประเภทของการดูแลระยะยาว 4. การดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในชุมชนและในสถานบริการ วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายการจัดการทรัพยากรในการดูแลผู้สูงอายุตามระดับภาวะพึ่งพิงได้ถูกต้อง 2. อธิบายระบบการดูแลระยะยาว และประเภทของการบริการได้ถูกต้อง 3. ระบุการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในชุมชนและในสถานบริการได้ถูกต้อง วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์ 4. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบกลางภาคและปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 306 ~ บทที่ 9 การดูแลผู้สูงอายุระยะยาวที่มีภาวะพึ่งพิง ความต้องการการดูแลของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพามีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น ทั้งจากการเพิ่มขึ้นของประชากร สูงอายุ ภาวะโรคเรื้อรังและภาวะทุพพลภาพ ขณะเดียวกันศักยภาพของครอบครัวในการดูแลผู้สูงอายุลดลง ทำ ให้ความต้องการการดูแลในสถานบริการที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้น จึงเป็นความท้าทายของระบบการบริการสุขภาพ ในปัจจุบัน ที่จะตอบสนองความต้องการการดูแลสุขภาพที่หลากหลายของผู้ป่วย เพื่อส่งเสริมให้ผู้ป่วยเหล่านี้มี ชีวิตอยู่กับโรคได้อย่างไม่ทุกข์ทรมาน และยังเป็นการส่งเสริมคุณภาพชีวิตที่ดีทั้งในผู้ป่วยและญาติ ทำให้การดูแล ระยะยาว (long-term care) เป็นประเด็นที่ได้รับความสนใจมากขึ้น และในปี 2015 องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำให้พัฒนาระบบการดูแลระยะยาวเพื่อส่งเสริมรักษาหรือชะลอความเสื่อมถอยการทำหน้าที่ของร่างกายใน ผู้สูงอายุกลุ่มที่เริ่มมีสมรรถนะร่างกายเริ่มเสื่อมถอยลง และกลุ่มที่มีสมรรถนะเสื่อมถอยลงอย่างมาก การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากรดังกล่าวส่งผลกระทบต่อปัญหาสุขภาพต่างๆ และนำไปสู่ความ ต้องการการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเพิ่มจำนวนของกลุ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงซึ่ง เป็นผู้ที่มีความยากลำบากในการใช้ชีวิตประจำวันด้วยตนเองและจำเป็นต้องได้รับการดูแลในระยะยาว ภาครัฐได้มี การกำหนดนโยบายต่างๆ เกี่ยวกับการดูแลระยะยาวให้ได้รับการดูแลอย่างทั่วถึงเพื่อเป็นการสนับสนุนและ ส่งเสริมให้เกิดคุณภาพชีวิตที่ดี อันประกอบด้วยเครือข่ายเป็นทางการ (formal network) ได้แก่ บริการสุขภาพที่ บ้าน (home health care) โดยทีมสหสาขาประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์และนักกายภาพบำบัด ซึ่งดำเนินการตามนโยบายของภาครัฐ ส่วนเครือข่ายไม่เป็นทางการ (informal network) เป็นการดูแลในระดับ ครอบครัวและเครือญาติซึ่งเป็นบรรทัดฐานที่ยึดถือปฏิบัติกันมา แสดงให้เห็นว่าครอบครัวยังทำหน้าที่หลักในการ ดูแลผู้สูงอายุที่ต้องพึ่งพาในชุมชน พยาบาลเป็นบุคลากรทางด้านสาธารณสุขที่มีบทบาทสำคัญในการจัดการดูแล ระยะยาวผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน ไม่ว่าจะเป็นการให้การดูแลโดยตรงกับทั้งผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและ ญาติผู้ดูแล หรือประสานงานกับหน่วยงานต่างๆ โดยมีเป้าหมายเพื่อคงไว้ซึ่งหน้าที่การทำงานของอวัยวะต่างๆ ใน ร่างกาย ป้องกันการสูญเสียหรือถดถอยการทำงานของร่างกายเพื่อให้ผู้รับบริการสามารถฟื้นตัว เน้นให้พึ่งพา ตนเองได้มากที่สุด และนำไปสู่การพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน ความหมายของกลุ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง WHO (2004) ได้ให้ความหมายของภาวะพึ่งพิง (dependency) ไว้ว่า เป็นภาวะที่ต้องพึ่งพาผู้อื่นเพื่อให้การ สนับสนุนทางร่างกาย จิตใจ และ/หรือสังคม นอกจากนี้ภาวะพึ่งพิงยังอาจหมายถึง ความยากลำบากในการปฏิบัติกิจกรรมหรือความไม่สามารถในการ ปฏิบัติกิจกรรมที่เคยทำได้ เป็นภาวะที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ต้องการการ ช่วยเหลือจากผู้อื่นในการดำรงชีวิตและประกอบกิจกรรมต่างๆ ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง หมายถึง ผู้สูงอายุที่มีความยากลำบากในการใช้ชีวิตประจำวันอย่างเป็นอิสระด้วย ตนเอง อันหมายถึง การดูแลตนเองในกิจกรรมพื้นฐาน ได้แก่ การอาบน้ำ ทำความสะอาด แต่งตัว ขับถ่าย ลุก-นั่ง การเดินและเคลื่อนไหว การรับประทานอาหาร ซึ่งรวมถึงการทำกิจกรรมอื่นๆ ที่จำเป็นต่อการใช้ชีวิต เช่น การ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 307 ~ เดินทาง การซื้อของ การนับเงิน การทำความสะอาดบ้านเรือน การหุงหาอาหาร เป็นต้น ซึ่งภาวะพึ่งพิงของ ผู้สูงอายุสามารถวัดได้ด้วยเครื่องมือดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Bathel ADL index) ซึ่งมีคะแนนเต็ม 20 คะแนน แบ่งเป็นผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 คือ ผู้สูงอายุที่พึ่งตนเองได้ ช่วยเหลือผู้อื่น ชุมชน และสังคมได้ (กลุ่มติดสังคม) มีผลรวม ADL ตั้งแต่ 12 คะแนนขึ้นไป ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 คือ ผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตัวเองได้บ้าง (กลุ่มติดบ้าน) มีผลรวม คะแนน ADL อยู่ในช่วง 5-11 คะแนน และผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 คือ ผู้สูงอายุกลุ่มที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ พิการ หรือ ทุพพลภาพ (กลุ่มติดเตียง) มีผลรวมคะแนน ADL อยู่ในช่วง 0-4 คะแนน ซึ่งกลุ่มที่ 2 และ 3 นับว่าเป็นผู้สูงอายุที่ มีภาวะพึ่งพิง โดยคะแนนที่สูงบ่งบอกว่าเป็นผู้ที่มีความยากลำบากในการใช้ชีวิตประจำวัน จำเป็นต้องมีผู้ดูแล ช่วยเหลือในการใช้ชีวิตประจำวัน ปัญหาความต้องการของผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงเป็นผู้ที่มีสุขภาพเสื่อมโทรมลงประกอบกับการที่ผู้สูงอายุต้องเผชิญกับปัญหาเรื่อง ภาวะสุขภาพจากโรคเรื้อรังต่างๆ และความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันลดลง โดยในประเทศไทย ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ผู้พิการ และผู้ที่มีภาวะทุพพลภาพอันเนื่องจากการเจ็บป่วยหรือการได้รับบาดเจ็บ เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ผู้ป่วยจิตเวช ภาวะสมองบกพร่อง เป็นกลุ่มที่มีความ ยากลำบากในการเข้ารับบริการสาธารณสุข ความจำเป็นด้านสุขภาพของคนกลุ่มนี้จึงต้องการมากกว่าบริการทาง การแพทย์และสาธารณสุข เช่น ต้องการปรับปรุงสภาพแวดล้อมที่พักอาศัยให้เหมาะกับการดูแลหรืออำนวยความ สะดวกในการดำเนินชีวิตอย่างอิสระของผู้ป่วย ขณะเดียวกันก็ได้รับผลกระทบด้านเศรษฐกิจและการดำรงชีวิตเป็น อย่างมาก รวมไปถึงการช่วยเหลือด้านการดูแลแก่ครอบครัว เนื่องจากภาวะพึ่งพิงทำให้ผู้สูงอายุต้องการคนช่วย ในการประกอบกิจวัตรประจำวัน ในขณะที่สมาชิกในครอบครัวมีจำนวนลดลง สัดส่วนของผู้สูงอายุที่ต้องอยู่คน เดียวสูงขึ้น มีวัยแรงงานที่ดูแลผู้สูงอายุลดลง ทำให้ขาดผู้ดูแลที่เป็นสมาชิกของครอบครัวเอง ❖ ความหมายของการดูแลระยะยาว The American Institute of medicine (1986) ให้ความหมายของการดูแลระยะยาวไว้ว่าเป็นบริการสุขภาพ และสังคมสำหรับผู้ที่ต้องการความช่วยเหลืออย่างมีความต่อเนื่อง อันเนื่องมาจากความพิการทางกายหรือทางจิต WHO (2000) กล่าวถึงการดูแลระยะยาวว่าเป็นส่วนสำคัญที่ขาดไม่ได้ของระบบสุขภาพและบริการสังคม ซึ่งประกอบด้วยกิจกรรมต่างๆ ที่ผู้ดูแลนอกระบบ (ครอบครัว เพื่อน เพื่อนบ้าน) ทำให้กับผู้ที่ต้องการการดูแล รวมถึงผู้ดูแลในระบบที่หมายถึงทั้งบุคลากรในสายวิชาชีพและผู้ช่วย (บุคลากรทางด้านสุขภาพและสังคม) รวมทั้ง ผู้ดูแลแบบดั้งเดิมและที่เป็นอาสาสมัคร สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 2 เมื่อวันที่ 18 ธันวาคม 2552 ให้ความเห็นชอบในมติที่ 11 เรื่อง การพัฒนา ระบบการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง โดยให้คำนิยามการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวไว้ว่า หมายถึง การดูแลที่ครอบคลุมทุกมิติทั้งสังคม สุขภาพ เศรษฐกิจ และสภาพแวดล้อมสำหรับผู้สูงอายุที่ประสบ ภาวะยากลำบาก อันเนื่องมาจากการเจ็บป่วยเรื้อรัง หรือมีความพิการ ทุพพลภาพ ช่วยเหลือตนเองได้บางส่วน หรือไม่สามารถช่วยตนเองได้ในชีวิตประจำวัน โดยผู้ดูแลที่เป็นทางการ (บุคลากรด้านสุขภาพและสังคม) และไม่ เป็นทางการ (ครอบครัว เพื่อน เพื่อนบ้าน) รวมถึงการบริการในครอบครัว

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 308 ~ การดูแลระยะยาวเป็นการดูแลทั้งทางด้านสุขภาพและสังคมสำหรับผู้ที่มีความเจ็บป่วยเรื้อรังหรือความ พิการ และเป็นการดูแลที่ให้โดยผู้ดูแลทั้งในระบบ เช่น บุคลากรทางสุขภาพและสังคม และผู้ดูแลนอกระบบ เช่น สมาชิกในครอบครัว เพื่อน และเพื่อนบ้าน รวมทั้งผู้ดูแลที่เป็นอาสาสมัคร ❖ ระบบบริการการดูแลระยะยาว ระบบบริการการดูแลระยะยาวของประเทศต่างๆ มีลักษณะที่ผสมผสานกันระหว่างขอบเขตของรัฐและ ปัจเจก สามารถจำแนกออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ดังนี้ 1. กลุ่มที่มีแนวคิดรัฐสวัสดิการ คือ รัฐเป็นผู้รับผิดชอบหลักในการจัดบริการดูแลระยะยาว โดยใช้ภาษีเป็น หลักในการสนับสนุนบริการสุขภาพ เช่น ประเทศสวีเดน อังกฤษ ยูเครน และออสเตรเลีย สวีเดน เป็นประเทศที่รัฐ มีบทบาทหลักในการจัดบริการดูแลระยะยาวโดยมีการจ่ายร่วม ขณะที่อังกฤษ รัฐให้การสนับสนุนบริการสถาบัน โดยมีการประเมินความสามารถ (means-test) ออสเตรเลีย มีการใช้ระบบประกันรวมกับภาษีโดยมีการจ่ายร่วม ขณะที่ยูเครนซึ่งมีรูปแบบบริการสังคมที่เป็นผลพวงของสหภาพโซเวียตเดิมยังไม่มีการสนับสนุนจากรัฐที่ชัดเจนใน การดูแลระยะยาว 2. กลุ่มประเทศที่มีรูปแบบการจัดบริการในลักษณะของประกันสังคม โดยมีการจ่ายร่วมระหว่างรัฐและ ประชาชน เช่น เยอรมันนีและญี่ปุ่น ที่มีกองทุนประกันการดูแลระยะยาวแยกออกมา สหรัฐอเมริกามีกองทุน Medicare ที่เป็นการประกันเพื่อสุขภาพแต่มีความครอบคลุมเพียงส่วนหนึ่งของประชากร สิงคโปร์มีแนวคิดแบบ กองทุนประกันสำหรับบริการสุขภาพ ขณะที่รัฐให้การสนับสนุนบริการดูแลระยะยาวเพียงส่วนน้อย แต่ส่งเสริมให้ ครอบครัวและองค์กรภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลระยะยาวเพิ่มมากขึ้น ส่วนประเทศไทย ภาครัฐยังเข้า มามีบทบาทน้อยในการดูแลระยะยาว มีเพียงระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มุ่งเน้นการให้บริการผู้ป่วยที่มีภาวะ ฉุกเฉินในโรงพยาบาลเป็นส่วนใหญ่ โดยที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทยใช้ระบบภาษีทั่วไปในการ คลัง 3. กลุ่มที่อาศัยการประกันภาคเอกชนเป็นหลัก เช่น สหรัฐอเมริกา ขณะที่ประเทศอื่นๆ มีสัดส่วนของการ ประกันเอกชนอยู่แต่เพียงส่วนน้อย ❖ ประเภทของการดูแลระยะยาว การดูแลระยะยาวสามารถแบ่งออกได้เป็นหลายประเภท ในที่นี้จะแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ โดยแบ่งตาม สถานที่ที่ให้การดูแล ดังนี้ 1. การดูแลแบบสถาบัน (institutional care) เป็นการให้บริการดูแลผู้สูงอายุในสถานบริการ ซึ่งอาจเป็น 1) สถานพยาบาลฉุกเฉิน (acute care) เช่น โรงพยาบาลต่าง ๆ ให้บริการในกรณีที่ผู้ป่วยสูงอายุมี อาการเจ็บป่วยอย่างเฉียบพลันหรือมีภาวะแทรกซ้อนที่จำเป็นต้องการการรักษาแบบรีบด่วน เช่น ภาวะปอดบวม หรืออาการของโรคเรื้อรังที่เป็นอยู่มีอาการเปลี่ยนแปลง และต้องการพักรักษาตัวระยะยาวในโรงพยาบาล 2) สถานพยาบาลกึ่งฉุกเฉิน (sub-acute care) ให้บริการในรายที่พ้นภาวะวิกฤต แต่ยังต้องการการ ฟื้นฟูสภาพก่อนกลับไปอยู่ที่บ้าน

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 309 ~ 3) สถานดูแลระยะยาว (long-term care) อาจเป็นสถานบริการที่ต้องการการพยาบาลบางส่วน เช่น สถานพยาบาลผู้สูงอายุ (nursing home) สถานดูแลผู้ป่วยก่อนเสียชีวิต (hospice care) สถานดูแลชั่วคราว (respite care) หรือต้องการเพียงที่พักอาศัยเท่านั้น เช่น บ้านพักคนชรา (residential home) 2. การบริการดูแลในชุมชน (community care services) การดูแลที่บ้าน (home care) เป็นส่วนหนึ่งของการ ดูแลในชุมชนโดยที่ผู้สูงอายุต้องการช่วยเหลือดูแลในกิจกรรมและความต้องการขั้นพื้นฐาน เช่น การช่วยดูแลการ ทำกิจกรรมส่วนตัวในชีวิตประจำวัน การรับประทานอาหาร หรือการปรับปรุงที่พักอาศัยเพื่อให้เหมาะสมกับ ผู้สูงอายุและเป็นการป้องกันอุบัติเหตุที่อาจเกิดขึ้น โดยมีบริการที่สนับสนุนการดูแลที่บ้าน เช่น บริการการเยี่ยม บ้าน บริการช่วยเหลืองานบ้าน บริการส่งอาหารถึงบ้าน ศูนย์บริการสุขภาพ โรงพยาบาลกลางวัน ศูนย์บริการ กลางวัน เป็นต้น ❖ การดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในชุมชนและในสถานบริการ การดูแลระยะยาวเป็นบริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพา ทั้งในชุมชนและในสถานบริการ มีรายละเอียด ดังนี้ 1. รูปแบบการดูแลระยะยาวในชุมชน (Model of community-based long-term care) จากการศึกษารูปแบบการดูแลสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุในระยะยาวโดยชุมชนเอง สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ และคณะ (2550) พบว่า สถานการณ์ปัจจุบันของไทยครอบครัวเป็นผู้รับผิดชอบหลักในการดูแลผู้สูงอายุแต่รัฐยัง ขาดการสนับสนุนสำหรับครอบครัวที่ไม่สามารถให้การดูแลสมาชิกผู้สูงอายุได้ ซึ่งปัจจุบันแนวทางการจัดบริการ ในหลายประเทศได้ให้ความสำคัญในการสนับสนุนครอบครัวและผู้สูงอายุให้สามารถใช้ชีวิตอย่างเป็นอิสระใน ชุมชนได้ เพื่อลดการเข้าสู่สถานบริการของผู้สูงอายุและการทอดทิ้งของครอบครัวเมื่อไม่สามารถรับภาระได้ การ พัฒนาการดูแลสุขภาวะผู้สูงอายุในชุมชนจึงจำเป็นต้องพัฒนาระบบการสนับสนุนครอบครัวให้สามารถดูแลสุข ภาวะผู้สูงอายุได้อย่างเหมาะสม ขณะเดียวกันก็พัฒนาศักยภาพของชุมชนและองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นให้ สามารถจัดบริการสนับสนุนแก่ผู้สูงอายุและครอบครัวตลอดจนบริการที่ครอบครัวไม่สามารถดำเนินการได้เองใน ชุมชน รัฐบาลและหน่วยราชการที่เกี่ยวข้อง จำเป็นต้องมีนโยบายและยุทธศาสตร์ในการสนับสนุนและพัฒนา ชุมชนและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้มีศักยภาพในการดำเนินบทบาทของตนเอง ตลอดจนสิ่งแวดสอมที่เอื้อ ต่อการดำเนินงานของท้องถิ่น ชุมชน และครอบครัว การศึกษาตัวแบบการดูแลผู้สูงอายุที่ดีของครอบครัวและชุมชนชนบทไทยของศศิพัฒน์ ยอดเพชร และคณะ (2552) พบว่าวิธีการและเทคนิคการดูแลที่ดีประกอบด้วยตัวชี้วัด 9 ประการ ได้แก่ การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล การจัดการเรื่องยา การช่วยเหลือในการเคลื่อนไหวการดูแลแผลกดทับ การจัดหาอาหารที่เหมาะสม การป้อน อาหาร การดูแลด้านการขับถ่าย การสร้างความมั่นคงทางต้านอารมณ์ และการดูแลด้านจิตวิญญาณ ส่วนชุมชน ที่มีการจัดบริการสำหรับผู้สูงอายุที่ดี ประกอบด้วยตัวชี้วัด 7 ประการ ได้แก่ การมีระบบดูแลอย่างเป็นทางการ และไม่เป็นทางการ การมีทีมงานที่เข้มแข็ง การใช้ทุนทางสังคมให้เป็นประโยชน์ การแก้ไขปัญหาโดยสร้างความ ตระหนักรู้แก่ชุมชน การมีฐานข้อมูลผู้สูงอายุที่สมบูรณ์และการมีระบบการประเมินบริการ จากนี้ยังมีการดำเนินโครงการ Community-based Integrated Health Care a Social Welfare Services Model for Thai Older Persons หรือเรียกสั้น ๆ ว่า CTOP ซึ่งเป็นโครงการพัฒนารูปแบบบริการสุขภาพและ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 310 ~ สวัสดิการสังคมเชิงบูรณาการโดยชุมชนสำหรับผู้สูงอายุ โดยเป็นความร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ และองค์การความร่วมมือระหว่างประเทศของญี่ปุ่น (Japan International Cooperation Agency: JICA) ที่เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่ พ.ศ 2550 และต่อมาพบว่ามีผู้สูงอายุจำนวน มากที่ต้องการการดูแลระยะยาว จึงเปลี่ยนมาเป็น Long-term care for Thai Older Persons หรือ LTOP โครงการ นี้มีการดำเนินการอย่างต่อเนื่อง ขณะเดียวกันได้มีการริเริ่มให้บริการดูแลระยะยาวอย่างเป็นระบบในชุมชน เช่น ชุมชนในเขตอำเภอลำสนธิ จังหวัดลพบุรี มีการทำความร่วมมือระหว่างโรงพยาบาลชุมชนกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการสร้างทีม ให้บริการดูแลระยะยาว ประกอบไปด้วย แพทย์ จิตแพทย์ นักจิตวิทยาคลินิก พยาบาลเวชปฏิบัติ พยาบาล สุขภาพจิตและจิตเวช นักกายภาพบำบัดและ Care team หรือนักบริบาลชุมชน และต่อมาเปลี่ยนชื่อเป็น อาสาสมัครบริบาลท้องถิ่น หมายถึง บุคคลที่ทำหน้าที่ช่วยองค์กรปกครองท้องถิ่นในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะ พึ่งพิง ซึ่งผ่านการอบรมหลักสูตรที่เกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุที่มีพึ่งพิงระยะยาวตามที่กระทรวงมหาดไทยกำหนด (กระทรวงมหาดไทย, 2562) เป็นบุคคลในพื้นที่ให้บริการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพพลภาพและมีภาวะพึ่งพาใน ชุมชนให้ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการจัดทำมาตรฐานการดูแลผู้สูงอายุในชุมชน 2. การดูแลระยะยาวในสถานบริการ (Institutional Long-term Care) 2.1 ข้อมูลทั่วไปของสถานดูแลระยะยาว การศึกษาสถานดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในประเทศไทยที่ให้บริการแก่ผู้ที่มีอายุเกิน 60 ปีขึ้นไปของศิริพันธุ์ สาสัตย์ และคณะ (2552) โดยใช้วิธีวิจัยเชิงสำรวจ ผลการศึกษาพบว่า มีจำนวนสถานบริการดูแลผู้สูงอายุระยะ ยาวทั้งหมด 138 แห่ง ร้อยละ 49.28 อยู่ในเขตกรุงเทพมหานคร ร้อยละ 43.48 เป็นสถานบริบาลร้อยละ 45.5 ของสถานบริการไม่ได้ขึ้นทะเบียน และการศึกษาความต้องการของผู้สูงอายุในสถานบริบาลเอกชน ในเขต กรุงเทพมหานครและปริมณฑล ของพันธ์ทิพย์ วรวาท และศิริพันธุ์ สาสัตย์ (2551) พบว่า สาเหตุที่เข้าพักในสถาน บริบาลเนื่องมาจากญาติไม่สามารถให้การดูแลได้หรือต้องการผู้ดูแลที่มีทักษะ ส่วนใหญ่มีระดับความต้องการการ ดูแลในระดับมาก มีภาวะนอนติดเตียงและไม่สามารถสื่อสารได้ ในประเทศไทยพบว่า การบริการดูแลผู้ที่มีภาวะพึ่งพา ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยจะพบในสถานบริบาลที่เป็น ของภาคเอกชน โรงพยาบาลเอกชน สถานสงเคราะห์คนชราของภาครัฐ และสถานรับดูแลผู้สูงอายุที่ยากไร้ของ องค์กรการกุศล สำหรับการบริการที่ให้เริ่มตั้งแต่การดูแลขั้นพื้นฐานจนถึงการดูแลในระดับที่ชับช้อนมากยิ่งขึ้น เช่น บริการที่พักอาศัย การดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล การช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันทั่วไปและการเคลื่อนไหว การ ดูแลที่ต้องใช้ทักษะทางการพยาบาล การฟื้นฟูสภาพ การบริการดูแลกลางวัน การบริการดูแลระยะสั้น และการ ดูแลในระยะสุดท้าย (ศิริพันธุ์ สาสัตย์ และเตือนใจ ภักดีพรหม, 2550) จากการศึกษาคุณภาพการดูแลในสถานบริการของศิริพันธุ์ สาสัตย์ (2555) ผลการศึกษาพบว่า คุณภาพ การดูแลในสถานบริการโดยรวมของสถานบริการ 37 แห่งอยู่ในระดับดี โดยพบว่า คุณภาพด้านปัจจัยนำเข้าและ โครงสร้างมีค่าเฉลี่ยสูงสุด รองลงมาคือ คุณภาพด้านผลลัพธ์และด้านกระบวนการ สถานดูแลระยะสุดท้ายมี คุณภาพโดยรวมอยู่ในระดับดีมาก รองลงมาคือ สถานดูแลระยะยาวในโรงพยาบาล สถานช่วยเหลือในการ ดำรงชีวิตและสถานบริบาลที่มีคุณภาพโดยรวมอยู่ในระดับตี และบ้านพักคนชรามีคุณภาพโดยรวมอยู่ในระดับ ปานกลาง

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 311 ~ 2.2 ประเภทของสถานบริการดูแลระยะยาว (institutional long-term care) ศิริพันธุ์ สาสัตย์ และคณะ (2552) ได้ศึกษาสถานดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในประเทศไทย และได้ให้ ความหมายของสถานบริการดูแสระยะยาวไว้ว่าหมายถึง สถานที่ให้บริการทางเลือกตามชีวิตความเป็นอยู่ (life style) เพื่อตอบสนองความต้องการการดูแลของผู้สูงอายุและความต้องการของผู้สูงอายุตามกระบวนการสูงอายุ โดยมีศักยภาพให้บริการดูแลผู้สูงอายุเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือนขึ้นไป ผู้ให้บริการอาจมาจากภาครัฐ เช่น กระทรวงสาธารณสุข กรมประชาสงเคราะห์ องค์กรบริหารส่วนท้องถิ่น หรือภาคเอกชนทั้งที่หวังผลกำไรและ องค์กรการกุศล และได้แบ่งออกเป็น 5 ประเภทตามวัตถุประสงค์ของการให้บริการ ดังนี้ 1) บ้านพักคนชรา (residential home) หรือชุมชนสำหรับผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตัวเองได้ (independent living communities) หรือชุมซนผู้เกษียณอายุ (retirement communities) หมายถึง สถานที่ให้บริการห้องพักสำหรับ ผู้ที่ยังช่วยเหลือตัวเองได้ ผู้พักอาศัยจะต้องสามารถเดินเองได้ เดินโดยไม้เท้า (cane) ไม้เท้าช่วยเดิน (crutches) หรืออุปกรณ์ช่วยเดิน (walker) แต่ผู้พักอาศัยไม่ได้ต้องการการดูแลจากพยาบาลวิชาชีพหรือผู้ช่วยดูแลให้บริการ ช่วยเหลือในด้านการดูแลส่วนบุคคล เช่น การอาบน้ำ แต่งตัว 2) สถานช่วยเหลือในการดำรงชีวิต (assisted living setting) เป็นสถานที่พักอาศัยสำหรับผู้ที่มี ข้อจำกัดทางด้านร่างกายที่เกี่ยวข้องกับอายุหรือความพิการที่ต้องการช่วยเหลือในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน บางอย่าง ไม่สามารถพักอาศัยอยู่ที่บ้านได้อย่างปลอดภัย แต่ต้องการอยู่อย่างอิสระมากที่สุดเท่าที่จะมากได้ มี บริการการดูแลส่วนบุคคล และการดูแลที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ ผู้พักอาศัยสามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ ได้โดยไม่ ต้องมีผู้ที่คอยกำกับดูแลและไม่ต้องการการดูแลที่ต้องใช้ทักษะทางด้านการแพทย์หรือการพยาบาล มีห้อง รับประทานอาหารรวมและมีระบบการขอความช่วยเหลือฉุกเฉิน 3) สถานบริบาล (nursing home) หมายถึง เป็นสถานที่ให้การดูแลระยะยาวสำหรับผู้ป่วยที่มีอาการ ป่วยไม่มากที่จะต้องรับการรักษาอยู่ในโรงพยาบาลแต่ไม่สามารถอยู่ที่บ้านได้ และเป็นสถานที่ให้บริการการดูแลที่ ต้องใช้ทักษะทางการพยาบาล 24 ชั่วโมงต่อวัน หรือให้บริการกำกับดูแลในด้านการรับประทานยา การ รับประทานอาหาร และการช่วยเหลือด้านการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันบางอย่าง แก่ผู้สูงอายุที่มีภาวะเปราะบาง และ/หรือมีโรคเรื้อรัง มีความพิการทางด้านร่างกาย หรือทางด้านการรับรู้ด้านเชาวน์ปัญญา (สมองเสื่อม) หรือ พิการทั้ง 2 อย่าง 4) สถานดูแลระยะยาวในโรงพยาบาล (long-term care hospital) หมายถึง สถานที่ให้การ รักษาพยาบาลทั่วไปที่ให้บริการการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพาเป็นระยะเวลาอย่างต่อเนื่องอย่าง น้อย 3 เดือนขึ้นไปซึ่งอาจเป็นโรงพยาบาลของรัฐหรือโรงพยาบาลเอกชน 5) สถานดูแลผู้ป่วยระยะท้าย (hospice care) หมายถึง สถานที่ให้การดูแลผู้ป่วยก่อนเสียชีวิต เพื่อ ช่วยในการดูแสลดอาการเจ็บปวด หรืออาการอื่น ๆ โดยมุ่งเน้นการให้ความสุขสบาย และเปิดโอกาสให้มีเวลาอยู่ กับครอบครัวและเพื่อน ๆ เป้าหมายในการดูแลก็คือ ส่งเสริมคุณภาพชีวิตให้มากที่สุด เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยจากไป อย่างสงบในวันสุดท้ายของชีวิตโดยไม่ให้การรักษา อย่างไรก็ตาม พบว่า มีการดูแลผู้สูงอายุในระยะยาวที่มีความเจ็บป่วยเรื้อรังที่ต้องการการดูแลในระดับสูง จำเป็นต้องใช้ทักษะทางการพยาบาล ซึ่งควรได้รับการดูแลในสถานบริบาล (nursing home) แฝงอยู่ในสถาน สงเคราะห์คนชราเพื่อตอบสนองความต้องการการดูแลในระดับสูงของผู้สูงอายุในบ้านพักคนชรา ควรแบ่งกลุ่มผู้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 312 ~ พักอาศัยตามระดับความต้องการการดูแล (level of care needs) ให้สอดคล้องกับประเภทสถานบริการที่มีการ จัดบริการเพื่อตอบสนองตามปัญหาและความต้องการของผู้สูงอายุที่แท้จริง ปรับปรุงรูปแบบการบริการ และการ บริหารจัดการให้เหมาะสม ทั้งในส่วนของบุคลากร เช่น อัตราส่วนของพยาบาลและเจ้าหน้าที่ทางด้านสุขภาพต่อ จำนวนผู้สูงอายุ เพิ่มงบประมาณให้เหมาะสมกับกิจกรรมการบริการ ให้การสนับสนุนทางด้านวิชาการ และ ส่งเสริมกิจกรรมการดูแลตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง 2.3 รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในสถานบริการ ด้วยเสนอแนะว่า ควรมีการแบ่งกลุ่มผู้พักอาศัยตามระดับความต้องการการดูแล (level of care needs) เพื่อตอบสนองตามปัญหาและความต้องการการดูแลของผู้สูงอายุที่แท้จริงดังข้างต้น ดังนั้นศิริพันธุ์ สาสัตย์ ทัศนา ชูวรรธนปกรณ์ และเพ็ญจันทร์ เลิศรัตน์ (2552) จึงได้ศึกษารูปแบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในประเทศไทย ภายหลังการวิเคราะห์และสังเคราะห์ข้อมูล ได้แบ่งการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวได้ 2 รูปแบบ ดังนี้ 1) รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุระดับพื้นฐาน (low care or basic care) เป็นการดูแลผู้สูงอายุที่เน้นการ ดูแลทางด้านสังคมและสวัสดิการ การช่วยเหลือในกิจวัตรประจำวันหรือช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันหรือช่วยเหลือ การดำรงชีวิต โดยที่ไม่เน้นการรักษาจากแพทย์ แต่จะเน้นการดูแลการรับประทานอาหาร การช่วยเหลือด้านการ เคลื่อนไหว และการใช้อุปกรณ์ช่วยการเคลื่อนไหว การดูแสระยะยาวที่อยู่ในระดับนี้ ได้แก่ บ้านพักคนชรา (residential home) และสถานช่วยเหลือในการดำรงชีวิต (assisted living) การดูแลระดับนี้ส่วนใหญ่ไม่มีแพทย์ ประจำ หน้าที่หลักเป็นของนักสังคมสงเคราะห์ นักอาชีวบำบัด นักโภชนากร อาจมีพยาบาลวิชาชีพจำนวน 1-2 คน เจ้าหน้าที่ระดับต่ำกว่าพยาบาล และอาจมีนักกายภาพบำบัด การดูแลระดับพื้นฐานแม้ไม่มีแพทย์ให้การรักษา โดยตรง แต่ผู้สูงอายุได้รับยาที่รับประทานประจำตามโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษามาก่อนอย่างสม่ำเสมอ หากมี การเจ็บป่วยที่มากขึ้น ก็จะได้รับการส่งต่อเพื่อการวินิจฉัย และรักษา รวมทั้งได้รับบริการส่งผู้สูงอายุไปรับยา หรือ ตรวจตามแพทย์นัด 2) รูปแบบการดูแลผู้สูงอายุระดับสูง (high care) เป็นการดูแลที่ต้องการการดูแลค่อนข้างมาก ผู้สูงอายุมีการเจ็บป่วยเรื้อรังที่ยังต้องการการช่วยเหลือดูแล การพยาบาล การติดตามอาการ และการรักษาจาก แพทย์ สถานดูแลระยะยาวที่มีการดูแลในระดับสูง คือ สถานบริบาล (nursing home) และสถานดูแสระยะยาวใน โรงพยาบาล (long-term care hospital)l และสถานดูแลผู้ป่วยในระยะท้าย (hospice care ที่ให้การดูแลเพื่อพื้นฟู สภาพ การคงสภาพการทำหน้าที่ของร่างกาย และการดูแลแบบประคับประคอง เช่น ให้ยาแก้ปวด ยาคลาย เครียด ยาบรรเทาอาการต่าง ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งระยะสุดท้าย ซึ่งเป็นการดูแลแบบประกับประคองในผู้สูงอายุที่ ป่วยเรื้อรัง และอยู่ในระยะสุดท้าย ไม่สามารถรักษาให้หายได้ จะไม่มีการให้เลือด ให้ยาเพื่อการรักษา ผ่าตัดหรือ ใส่อุปกรณ์ต่าง ๆ เพื่อแก้ไขปัญหารีบด่วน ได้แก่ ไม่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ไม่ให้ยาปฏิชีวนะ หรือช่วยชีวิต (do not resuscitation หรือ DNR) การดูแลจะเน้นการดูแลความสุขสบายทั่วไป การทุเลาจากความทุกข์ทรมาน และการ ดูแลแบบองค์รวมที่มีความมุ่งเน้นที่การดูแลจิตวิญญาณค่อนข้างมาก ที่ต้องมีผู้ที่มีความรู้และประสบการณ์การ ทำงานมาพอสมควร 4. แนวทางในการพยาบาลในสถานบริบาล Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (2006) ได้สรุปปัจจัยที่เป็นตัวบ่งชี้คุณภาพ ในการดูแลระยะยาว (long term care) ไว้ดังนี้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 313 ~ 1) ให้การดูแลที่เกิดผลดีต่อผู้รับบริการ (efficacy of care) หมายถึง มีการดูแลที่มีศักยภาพที่จะบรรลุความ ต้องการของผู้ใช้บริการ 2) ให้การดูแลที่เหมาะสมกับผู้รับบริการ (appropriateness of care) หมายถึง การดูแลตรงกับความ ต้องการของผู้รับบริการ 3) การเข้าถึงการดูแล (accessibility of care) หมายถึง ความสะดวกที่ผู้รับบริการสามารถได้รับการดูแล ตามความต้องการ 4) มีการดูแลเป็นที่ยอมรับ (acceptability of care) หมายถึง การจัดการดูแลที่ดี และผู้รับบริการมีความ ต้องการรับการดูแล 5) มีการจัดการดูแลที่มีประสิทธิภาพ (effectiveness of care) หมายถึง การปฏิบัติการดูแลเป็นอย่างดี 6) มีการดูแลที่มีประสิทธิผล (efficiency of care) หมายถึง การดูแลที่ได้ผลตามความต้องการ โดยมีความ เสียหายเกิดขึ้นน้อยที่สุด 7) มีการดูแลแบบต่อเนื่อง (continuity of care) หมายถึง การดูแลมีกระบวนการอย่างต่อเนื่อง มีการ ติดตามและส่งต่ออย่างเหมาะสม 8) การดูแลด้วยความเห็นอกเห็นใจ (compassion of care) หมายถึง การให้การดูแลที่เข้าใจความรู้สึกของ ผู้รับบริการ 9) การให้การดูแลที่ทันต่อเหตุการณ์ (timeliness of care) หมายถึง ความพร้อมของการดูแลที่มีไว้ให้กับ ผู้ป่วยทันทีที่ต้องการ 10) การดูแลโดยให้ความเป็นส่วนตัวแก่ผู้รับบริการ (privacy of care) หมายถึง การดูแลที่คำนึงถึงสิทธิของ ผู้รับบริการเกี่ยวกับข้อมูลข่าวสารของตน 11) การดูแลที่น่าเชื่อถือ (confidentiality of care) หมายถึง การดูแลรักษาความลับของผู้รับบริการ โดยไม่ เปิดเผยให้บุคคลอื่นรับรู้ โดยปราศจากความยินยอมของผู้ป่วย 12) การมีส่วนร่วมของผู้รับบริการและครอบครัวในการดูแล (participation of client and care) หมายถึง การดูแลที่เปิดโอกาสให้ผู้รับบริการหรือญาติ เข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการตัดสินใจเกี่ยวกับการดูแล 13) สิ่งแวดล้อมปลอดภัย (safety of care environment) หมายถึง การเตรียมสถานที่หรือสิ่งแวดล้อมไม่ให้ มีอันตรายหรืออุบัติเหตุแก่ผู้รับบริการ 14) ความพร้อมของการดูแล (Supportiveness of care environment) หมายถึง การเตรียมวัสดุ อุปกรณ์ หรือทรัพยากรอื่นอย่างเพียงพอแก่ความต้องการ ❖ แนวโน้มในการจัดรูปแบบบริการ ดังได้กล่าวมาข้างต้น ประเทศที่มีการจัดบริการแบบสถาบันอย่างเป็นระบบต่างก็ได้เห็นความสำคัญในการ ที่จะให้ผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิงได้อยู่ในสภาวะแวดล้อมของครอบครัวและชุมชน รวมทั้งความจำเป็นในเรื่อง ค่าใช้จ่ายที่รัฐแบกรับที่เพิ่มขึ้นสูงในช่วงที่ผ่านมา กนิษฐา บุญธรรมเจริญ และศิริพันธุ์สาสัตย์ (2548) ได้สรุป แนวโน้มการจัดรูปแบบบริการในอนาคตไว้ดังนี้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 314 ~ 1. บริการดูแลโดยใช้ชุมชนเป็นฐาน (community-based care) เนื่องจากการดูแลในสถานบริการมีค่าใช้จ่าย ที่สูงเมื่อเทียบกับการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ดังนั้นรัฐบาลในหลายประเทศมีแนวโน้มส่งเสริมการดูแลผู้ป่วยสูงอายุที่มี ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังและต้องการการดูแลในระยะยาวในชุมชน โดยมีภาครัฐและเอกชนจัดบริการสนับสนุนการ ดูแลในชุมชน ดังตัวอย่างในประเทศสิงคโปร์และออสเตรเลีย ปัจจัยสำคัญที่ทำให้รัฐสนับสนุนการดูแลที่บ้านและในชุมชนเพิ่มขึ้นก็คือ ความต้องการลดภาระค่าใช้จ่าย ของการใช้บริการในสถาบัน จากการประมาณการค่าใช้จ่ายในการดูแลในสถานบริการในประเทศไทยพบว่า ครอบครัวจะต้องจ่ายโดยเฉลี่ยเดือนละ 20,000-40,000 บาท (สิรินทร ฉันศิริกาญจน, 2546) นอกจากนี้จาก การศึกษาในต่างประเทศพบว่าผู้สูงอายุที่อาศัยอยู่ในสถานพยาบาล (Nursing home) มีความพึงพอใจในชีวิตต่ำ กว่าผู้สูงอายุที่อาศัยอยู่ในชุมชนอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (Gueldner et al,2001) 2. ชุดดูแล (care package) เป็นชุดประสานงานการดูแลแก่ผู้สูงอายุที่มีความต้องการการดูแลในในระดับ ต่าง ๆ เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละคนมีปัญหาและความต้องการที่แตกต่างกัน เพื่อให้การดูแลเป็นไปอย่างมี ประสิทธิภาพ ตังนั้นผู้สูงอายุจะได้รับการประเมินปัญหาและความต้องการเป็นรายบุคคลโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ จากนั้นก็จะได้รับการวินิจฉัยว่าควรได้รับการบริการชุดใด เช่น ชุดบริการการดูแลที่บ้าน (home care package) สำหรับผู้ที่มีความต้องการการดูแลจากสถานบริการในระดับสูงหรือชุดบริการดูแลในชุมชน (community care package) สำหรับผู้ที่ต้องการการดูแลจากสถานบริการในระดับต่ำ ดังตัวอย่างในประเทศออสเตรเลีย ❖ ข้อเสนอแนะในการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาว ประเทศไทยมีแนวโน้มที่จะพบกับปัญหาเช่นเดียวกับหลายประเทศ นั่นคือ มีความจำเป็นและความต้องการ ในการดูแลระยะยาวมากขึ้น ขณะที่ความสามารถในการดูแลของครอบครัวลดน้อยลง จากการทบทวน วรรณกรรมเปรียบเทียบการดูแลระยะยาว (long term care) ในประเทศต่าง ๆ กนิษฐา บุญธรรมเจริญ และศิริ พันธุ์ สาสัตย์ (2548) ได้เสนอแนะเชิงนโยบายในการพัฒนาระบบการดูแลระยะยาวของประเทศไทย คือ 1. รัฐควรสนับสนุนครอบครัวให้สามารถดูแลสมาชิกที่มีภาวะพึ่งพาได้อย่างมีคุณภาพ โดย 1.1 การจัดระบบบริการที่สอดคล้องกับวัฒนธรรมและบริบทของสังคมไทย 1.2 การจัดให้มีบริการที่เหมาะสมกับความจำเป็นของผู้มีภาวะพึ่งพาและครอบครัว โดยมี จุดมุ่งหมายเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีของทั้ง 2 ฝ่าย 1.3 นโยบายสังคมที่คำนึงถึงทางเลือกของสตรีในการจ้างงาน และการเสียโอกาสจากการให้การ ดูแลผู้มีภาวะพึ่งพาในครอบครัว 1.4 นโยบายสาธารณะในการสนับสนุนครอบครัว เครือข่ายเพื่อน เพื่อนบ้าน และชุมชนในการให้การ ดูแลระยะยาว 1.5 สนับสนุนชุมชนและองค์กรการกุศล องค์กรสาธารณประโยชน์ต่าง ๆ ให้เข้ามามีบทบาทในการ จัดความช่วยเหลือแก่ครอบครัวในการดูแล 2. จัดลำดับความสำคัญของปัญหา และพัฒนาศักยภาพของการให้การดูแลทั้งในและนอกระบบ เพื่อ พัฒนาการจัดการดูแลอย่างเป็นขั้นตอนและเหมาะสมกับความเร่งด่วนของปัญหา โดยมีการดำเนินการในเรื่อง ต่อไปนี้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 315 ~ 2.1 อบรมผู้ให้การดูแลในครอบครัว อาสาสมัคร และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง 2.2 กำหนดมาตรฐานและควบคุมคุณภาพบริการของสถานบริบาลและบุคลากรที่ให้การดูแล 2.3 ศึกษาวิจัยให้ทราบถึงขนาดและระดับของความจำเป็น และช่องว่างของการบริการ 2.4 พัฒนารูปแบบการเงินการคลังในการดูแระยะยาวที่มีความยั่งยืนและเป็นธรรม 2.5 จัดขอบเขตการให้บริการโดยคำนึงถึงการบูรณาการกับการดูแลที่ไม่ใช่การแพทย์ 3. นอกจากนี้ ควรมีการตั้งคณะกรรมการประสานงานระหว่างหน่วยงานทางด้านสุขภาพและสังคมที่ เกี่ยวข้องเพื่อป้องกันความซ้ำซ้อนในการทำงาน เป็นการประหยัดงบประมาณ และมีการทำงานร่วมกันโดยมี ผู้สูงอายุเป็นศูนย์กลางทำให้การทำงานมีประสิทธิภาพดีขึ้น 4. กำหนดมาตรฐานขั้นต่ำในการดูแลระยะยาวในสถานบริการ ที่เป็นมาตรฐานกลางในระดับประเทส ที่ สามารถใช้ได้กับสถานบริการดูแลระยะยาวทุกประเภท ที่มีการบูรณาการทั้งการดูแลสุขภาพและสังคมและมี ข้อกำหนดเพิ่มเติมในสถานดูแลที่ต้องการการดูแลในระดับที่สูงขึ้น 5. จัดทำแบบประเมินภาวะพึ่งพาที่เป็นที่ยอมรับและเข้าใจตรงกันของทุกฝ่าย เพื่อใช้ในการแบ่งระดับความ ต้องการการดูแลของผู้สูงอายุ เป็นเกณฑ์ในการรับบริการในสถานบริการที่มีระดับการดูแลที่แตกต่างกัน รวมทั้ง สิทธิประโยชน์ในการรับความช่วยเหลือในอนาคต ผู้ที่เจ็บป่วยเรื้อรังมีความต้องการการดูแลที่ต่อเนื่องหลังจากพ้นภาวะวิกฤต จากบทเรียนในต่างประเทศ พบว่า การดูแลระยะยาวในสถานบริการมีค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูง และปัจจุบันยังไม่มีบริการการดูแลระยะยาวที่ เป็นรูปธรรมของภาครัฐรองรับ ด้วยประเทศไทยมีสถาบันครอบครัวที่เข้มแข็ง มีประเพณีและวัฒนธรรมอันดีงาม รวมทั้งการช่วยเหลือกันในสังคมค่อนข้างสูง ดังนั้นการดูแลระยะยาวในชุมชนจึงเป็นแนวคิดที่ควรส่งเสริมใน อนาคต โดยมุ่งเน้นสมาชิกในครอบครัวและชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแล อย่างไรก็ตาม ในรายที่ไม่มีญาติ หรือญาติไม่สามารถให้การดูแลได้ ควรมีสถานดูแลระยะยาวเพื่อรองรับผู้สูงอายุกลุ่มนี้ด้วย โดยที่รัฐควร สนับสนุนครอบครัวให้สามารถดูแลสมาชิกที่มีภาวะพึ่งพาได้อย่างมีคุณภาพ และมีการพัฒนามาตรฐานการดูแล ผู้สูงอายุทั้งในชุมชนและในสถานบริการดูแลระยะยาว เอกสารอ้างอิง ศิริพันธุ์ สาสัตย์. (2564). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ปัญหาที่พบบ่อยและแนวทางในการดูแล (พิมพ์ครั้งที่ 4). โรงพิมพ์แห่ง จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. วีรศักดิ์ เมืองไพศาล. (2564). ประเด็นสำคัญในทางปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว. ภาพพิมพ์ จำกัด.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 316 ~ แผนการสอนประจำบทที่ 10 การดูแลผู้สูงอายุแบบประคับประคองในระยะท้าย เนื้อหา 1. หลักการของการรักษาแบบประคับประคอง และเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ 2. โครงสร้างและกระบวนการดูแลผู้สูงอายุแบบประคับประคอง 3. หลักการดูแลผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมระยะสุดท้าย วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายความหมายของการดูแลแบบประคับประคอง ความตายตามทัศนะของผู้สูงอายุ ญาติได้ถูกต้อง 2. อธิบายหลักการรักษาแบบประคับประคอง และเวชศาสตร์ผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 3. ระบุการพยาบาลผู้สูงอายุแบบแบบประคับประคองในระยะท้ายได้ถูกต้อง วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์ 4. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบกลางภาคและปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 317 ~ บทที่ 10 การดูแลผู้สูงอายุแบบประคับประคองในระยะท้าย ปัจจุบันผู้สูงอายุมีอายุคาดเฉลี่ยที่สูงขึ้นและเจ็บปวยจากโรคที่ไม่ติดต่อมากขึ้น พบว่าเมื่ออายุมากขึ้น โรคที่ เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตมักเป็นโรคที่เป็นผลจากความเสื่อมของการทำงานของอวัยวะต่างๆ เช่น ภาวะสมอง เสื่อม โรคหลอดเลือดสมอง มากกว่าจะเสียชีวิตจากโรคมะเร็ง อย่างไรก็ตามความชุกของโรคมะเร็งพบใน ผู้สูงอายุมากกว่าวัยอื่น โดยเฉพาะอายุยิ่งมาก ซึ่งส่วนมากแล้วมักรักษาไม่หายขาด การรักษาในระยะท้ายของ ชีวิตพบว่าเป็นช่วงที่สำคัญมาก ในทางเศรษฐศาสตร์พบว่าค่าใช้จ่ายในระยะ 6 เดือนสุดท้ายของชีวิตเป็นช่วงที่เสีย ค่ารักษาพยาบาลสูงที่สุดของชีวิต ประมาณร้อยละ 8-11 ต่อปี และคิดเป็นร้อยละ 10-29 ของผู้ป่วยใน ดังนั้น แนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ในระยะท้ายของชีวิตจึงควรมีการจัดการที่เป็นรูปแบบที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยมี คุณภาพชีวิตในช่วงเวลาที่สำคัญ ลดค่าใช้จ่ายและลดภาระงานของบุคลากรที่เกินความจำเป็น บุคลากรทางการแพทย์มักได้รับคำถามจากผู้ป่วยหรือญาติบ่อยๆ เกี่ยวกับแนวทางการรักษาผู้ป่วยที่เป็น โรคที่รักษาไม่หายขาด และมีช่วงชีวิตที่จำกัด เช่น การพิจารณาใส่สายยางให้อาหารในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อม ระยะท้าย การให้ยาเคมีบำบัดแบบประคับประคองในผู้ป่วยโรคมะเร็ง ระยะเวลาที่ต้องฟอกเลือดในผู้ป่วยโรคไต วายเรื้อรัง หรือผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจต่อกับเครื่องช่วยหายใจที่ไม่สามารถเอาท่อช่วยหายใจออกได้ เป็นตัน ประเด็นที่สำคัญคือแพทย์ต้องสามารถทราบว่าผู้ป่วยรายใดควรให้การรักษาแบบประคับประคอง เพื่อจะได้วาง แผนการรักษาได้อย่างเหมาะสมต่อไป ❖ หลักการของการรักษาแบบประคับประคอง และเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ องค์การอนามัยโลกได้ให้คำจำกัดความของการรักษาแบบประคับประคองในระยะท้ายของชีวิตว่าหมายถึง การดูแลเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวที่มีปัญหาเกี่ยวกับความเจ็บป่วยที่คุกคามชีวิต รวมถึง การป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมาน หรือหมายถึงการบริบาลผู้ป่วยแบบประคับประคอง หรือการบริบาล เพื่อบรรเทาอาการ หรือวิธีการดูแลผู้ป่วยที่ป่วยเป็นโรคที่รักษาไม่หายขาด มีแนวโน้มที่ทรุดลง หรือเสียชีวิตจาก ตัวโรคในอนาคต หรือป่วยอยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต โดยเน้นการดูแลแบบองค์รวม ครอบคลุมมิติกาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณของทั้งผู้ป่วยและผู้ดูแล โดยอยู่บนเป้าหมายหลักคือการเพิ่มคุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและ ครอบครัวที่จะทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างสงบ สมศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ตลอดจนการดูแลครอบครัวและญาติ ภายหลังการจากไปของผู้ป่วย (bereavement care) ส่วนแนวคิดการดูแลผู้ป่วยของเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ (geriatric medicine) ซึ่งเป็นศาสตร์หนึ่งของอายุรศาสตร์ ทั่วไปที่ให้การดูแลรักษาผู้สูงอายุโดยมีเป้าหมายให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดีทั้งด้านกายภาพ จิตใจ และสังคม โดย ครอบคลุมการป้องกันโรค การรักษาโรค การฟื้นฟูสมรรถภาพ และการป้องกันการเกิดภาวะทุพพลภาพ เพื่อให้ ผู้สูงอายุสามารถช่วยเหลือตนเองให้ได้มากที่สุด จึงมุ่งเน้นเรื่องความสามารถในเชิงปฏิบัติในการทำกิจวัตร ประจำวันให้สามารถช่วยเหลือตนเองและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ เมื่อผู้สูงอายุป่วยเป็นโรคที่มีช่วงชีวิตที่จำกัด หลักการดูแลจึงเป็นแนวคิดของการดูแลแบบประคับประคอง ร่วมกับเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ (geriatric palliative care) ได้แก่ การเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุและครอบครัวใน

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 318 ~ ระยะท้ายของผู้สูงอายุนั่นเอง ข้อแตกต่างของการดูแลแบบประคับประคองในผู้สูงอายุที่แตกต่างจากวัยผู้ใหญ่คือ ผู้สูงอายุมักมีหลายโรคร่วมกัน เช่น โรคเบาหวาน โรคข้อเสื่อม โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งจำเป็นต้องรักษาควบคู่กับ โรคที่มีผลให้มีช่วงชีวิตที่จำกัด เช่น โรคหัวใจล้มเหลวระยะท้าย โรคไตวายเรื้อรัง โรคมะเร็ง อีกทั้งผู้ป่วยมักมีกลุ่ม อาการสูงอายุร่วมด้วย เช่น ภาวะสมองเสื่อม ภาวะเปราะบาง ภาวะเสี่ยงต่อการหกล้ม และมีปัญหาทางจิตใจ สังคมร่วมด้วย ทำให้การดูแลผู้สูงอายุแบบประคับประคองในระยะท้ายมีความซับซ้อนมากกว่าวัยผู้ใหญ่ทั่วไป นอกจากนี้ผู้ดูแลผู้สูงอายุกลุ่มนี้ก็มีความแตกต่างจากวัยผู้ใหญ่ โดยผู้ดูแลมักเป็นคู่ชีวิต ลูกที่อยู่ในวัยทำงานที่มักมี หน้าที่ความรับผิดชอบหลายด้าน อีกทั้งผู้สูงอายุมักมีการย้ายที่พักรักษาถี่ขึ้นในระยะท้ายๆ ของชีวิต เช่น นอน รักษาในหอผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่เจ็บป่วยเฉียบพลัน หอผู้ป่วยของแผนกเวชศาสตร์ฟื้นฟูสถานพักพื้น และบ้าน ทำให้เกิดภาระแก่ผู้ดูแลได้อย่างมาก ดังนั้นการตั้งเป้าหมายการดูแลรักษาจะช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ป่วย และญาติวางแผนการรักษาให้ต่อเนื่องและเหมาะสม โดยเน้นเป้าหมายในการบรรเทาความสามารถในการทำ กิจวัตรประจำวันที่เสื่อมถอยลงเรื่อยๆ และชะลอความเสื่อมของการรู้คิด เนื่องจากทั้ง 2 ส่วนนี้จะส่งผลให้ผู้ป่วย ต้องพึ่งพิงผู้ดูแลมากยิ่งขึ้น ทำให้เกิดภาระของผู้ดูแล (caregiver burden) ตามมาได้ ดังนั้นการวางแผนการรักษา ล่วงหน้า (advance care planning) โดยเฉพาะขณะที่ผู้ป่วยยังสามารถตัดสินใจได้เองจึงเป็นสิ่งที่ควรทำในผู้สูงอายุ ทุกราย โดยทั่วไปมักพบว่าผู้สูงอายุมักมีโอกาสพูดคุยเกี่ยวกับความต้องการในการรักษาของตนเองกับแพทย์ ผู้รักษาน้อยกว่าญาติพี่น้อง ซึ่งมักจะเป็นผู้ที่ตัดสินใจแทนมากกว่า ส่วนมากแล้วญาติมักต้องการให้แพทย์รักษา อย่างเต็มที่เพื่อยื้อชีวิตผู้สูงอายุให้ยาวนานที่สุด โดยผู้สูงอายุเองอาจไม่ได้ต้องการอย่างที่ญาติตัดสินใจ ซึ่ง สอดคล้องกับหลายการศึกษารวมทั้งการศึกษาในผู้สูงอายุไทย ผลการสัมภาษณ์ผู้สูงอายุไทยในคลินิกสูงอายุของ โรงพยาบาลริราช พบว่าประมาณร้อยละ 75 ไม่ต้องการให้ยื้อการรักษาหากโรคที่เป็นอยู่นั้นไม่สามารถรักษาให้ หายขาด และส่วนใหญ่ต้องการทราบความจริงเกี่ยวกับโรคของตนเอง การศึกษาหนึ่งลักษณะเดียวกันแต่ทำใน โรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น พบว่าสิ่งสำคัญที่สุดที่ผู้สูงอายุซึ่งเป็นผู้ป่วยและญาติต้องการคือทราบ ความจริงเกี่ยวกับความเจ็บป่วยของผู้ป่วย อย่างไรก็ตามยังมีบางประเด็นที่ผู้ป่วยและญาติเห็นไม่ตรงกัน โดยมัก เป็นด้านภาวะอิสระหรืออัตตาณัติของผู้ป่วย (patient autonomy) กล่าวคือเป้าหมายของการรักษาและการเคารพ ต่อการตัดสินใจของผู้ป่วย หากไม่ตรงกันอาจก่อให้เกิดประเด็นขัดแย้งกันตามมาได้ ซึ่งมีผลต่อการให้การรักษาใน ภาวะฉุกเฉินที่คุกคามชีวิตผู้ป่วย นอกจากนี้เมื่อถามถึงสถานที่การเสียชีวิตผู้สูงอายุที่อยู่ในจังหวัดขอนแก่น ต้องการเสียชีวิตที่บ้านเป็นสัดส่วนที่สูงกว่าผู้สูงอายุที่อาศัยในกรุงเทพอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ ผู้สูงอายุ ที่เคยทำงานเทียบกับผู้สูงอายุที่ไม่ได้ทำงานมาก่อน ระดับการศึกษา รายได้น้อย ขนาดครอบครัวใหญ่ และ ความรู้สึกไม่พึ่งพอใจในชีวิต อีกการศึกษาหนึ่งทำในโรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่นเช่นกันแต่ เปรียบเทียบทัศนคติระหว่างแพทย์และผู้สูงอายุเกี่ยวกับการตายดี (good death) พบว่ามีบางส่วนที่แตกต่างกัน เช่น ผู้ป่วยส่วนมากต้องการเสียชีวิตที่บ้านและอยากรู้ตัวตลอดในระยะท้ายของชีวิต พบสัดส่วนมากกว่าที่แพทย์ ดาดไว้ ส่วนหนึ่งที่ผู้สูงอายุไม่มีโอกาสได้ตัดสินใจการรักษาของตนเองคือ โรคที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตในผู้สูงอายุ เกิน 80 ปีมักเป็นโรคที่เกิดจากความเสื่อม เช่น ภาวะสมองเสื่อม โรคหลอดเลือดสมองที่ทำให้ผู้สูงอายุไม่สามารถ ตัดสินใจได้เอง ดังนั้นการวางแผนการรักษาล่วงหน้าจึงเป็นสิ่งที่ควรทำตั้งแต่เนิ่น ๆ อย่างไรก็ตามแผนการรักษานี้ สามารถเปลี่ยนแปลงได้ทุกเมื่อตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนไป

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 319 ~ หลักของการวางแผนการรักษาล่วงหน้าควรอยู่บนพื้นฐานของการให้ความสำคัญกับสิทธิของผู้ป่วยและ ครอบครัวในการรับทราบข้อมูลความเจ็บป่วยเมื่อต้องการ รวมทั้งการให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้มีส่วนร่วมในการ ตัดสินใจการรักษาและวางเป้าหมายการรักษาร่วมกัน โดยเน้นคุณภาพชีวิตที่ดี และยอมรับว่าความตายเป็นเรื่อง ธรรมชาติของมนุษย์ การรักษาที่เลือกควรเป็นการรักษาที่ไม่ยื้อความทรมานของผู้ป่วย หรือเร่งให้ผู้ป่วยเสียชีวิต เร็วกว่าการดำเนินโรคตามธรรมชาติ นอกจากนี้ควรพิจารณาความเชื่อ ศรัทธา และบริบทของผู้ป่วยและ ครอบครัว เพื่อให้แผนการรักษาเหมาะกับผู้ป่วยมากที่สุด การวางแผนการรักษาล่วงหน้า เป็นกระบวนการที่มีความหมายกว้างกว่าคำว่า advance directive เนื่องจาก advance directive เป็นความต้องการให้ปฏิบัติต่อผู้ป่วยในสถานการณ์ต่างๆ ในอนาคตขณะที่ผู้ป่วยไม่ สามารถตัดสินใจได้ เป็นการวางเป้าหมายการรักษาที่มีการบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร อันที่จริงแล้วการแจ้ง ความจำนงค์ด้วยวาจาสามารถใช้ปฏิบัติได้ แต่ในทางการบันทึกในเอกสารไว้ด้วย advance directive ประกอบด้วย ความคิดเห็นและการมองเห็นคุณค่าในชีวิตของผู้ป่วย โดยมักร่วมกับการแต่งตั้งหรือระบุผู้มีอำนาจในการ ตัดสินใจแทน ดังนั้นจึงอาจกล่าวได้ว่า advance directive เป็นส่วนหนึ่งของการวางแผนการรักษาล่วงหน้าโดยข้อ บ่งชี้ของวางแผนการรักษาล่วงหน้าแสดงในตารางที่ 1 และข้อดีของการวางแผนการรักษาล่วงหน้ามีประโยชน์ที่ ชัดเจนดังนี้ 1. ช่วยให้แพทย์และผู้ตัดสินใจทราบความต้องการของผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษา โดยเฉพาะในขณะที่ผู้ป่วย ไม่สามารถตัดสินใจได้ เจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต 2. ช่วยให้ผู้ป่วยได้วางแผนทำกิจธุระที่ต้องการทำในขณะที่ยังสามารถทำได้ ลดภาระของครอบครัว และ ช่วยให้ผู้ป่วยลดความกังวลใจ 3. ช่วยลดความวิตกกังวลหรือความกลัวของผู้ป่วยต่อทีมที่รักษา การพูดดุยที่เปิดเผย ทำให้เกิดความ ไว้วางใจระหว่างแพทย์ ผู้ป่วยและดรอบครัว 4. ช่วยให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสพิจารณาสิ่งที่ผู้ป่วยเห็นว่ามีคุณค่าในชีวิตและวางเป้าประสงค์การรักษา 5. ลดภาระค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลและการใช้ทรัพยากรที่เกินความจำเป็น 6. ช่วยหลีกเลี่ยงความสับสนหรือความขัดแย้งที่อาจเกิดในอนาคต 7. เกิดการทำงานเป็นทีมระหว่างผู้ป่วย ตัวแทนและทีมรักษา ตารางที่ 10.1 ข้อบ่งชี้ในการวางแผนการรักษาล่วงหน้าในผู้สูงอายุ 1. การพบแพทย์ในคลินิกผู้ป่วยนอกประจำปี เช่น การตรวจร่างการประจำปี 2. ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะปริชานบกพร่องเล็กน้อย (mild cognitive impairment; MCI) หรือ ภาวะสมองเสื่อม ระยะแรก 3. ผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงที่จำเป็นต้องมีผู้ดูแล 4. ผู้ที่มีความสามารถเชิงปฏิบัติลดลงที่เพิ่งเกิดขึ้นใหม่ 5. ผู้ที่ได้รับการส่งตัวไปอยู่สถานพยาบาลระยะยาว (nursing home) 6. ผู้ป่วยหลังนอนรักษาในโรงพยาบาล หรือ มีการเปลี่ยนแปลงสถานที่การดูแล เช่น ย้ายจากหอผู้ป่วย กายภาพบำบัดไปที่บ้าน เป็นต้น

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 320 ~ 7. ผู้ที่มีการเปลี่ยนแปลงสถานการณ์ทางสังคม เช่น สมาชิกในครอบครัว รวมถึงการเสียชีวิตของคนใน ครอบครัว กระบวนการวางแผนการรักษาล่วงหน้าต้องอาศัยการสนทนาระหว่างทีมแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ครอบครัว ผู้ป่วยหรือผู้ใกล้ชิด และผู้ป่วยเองหากยังสามารถตัดสินใจได้ ซึ่งอาจแบ่งกระบวนการได้ 6 ส่วน ได้แก่ 1. ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยในการวางแผนการรักษาล่วงหน้า และอุปสรรคในการวางแผน 2. ระบุผู้มีอำนาจในการตัดสินใจแทน หรือผู้ทำหน้าที่แสดงเจตนาของผู้ป่วยแทน 3. ถามสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการที่บ่งบอกถึงคุณค่าของตนเองที่สัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตและโรคหรือภาวะที่ผู้ป่วย มี 4. ระบุความต้องการของผู้ป่วยเป็นลายลักษณ์อักษร 5. เปลี่ยนความต้องการของผู้ป่วยต่อการรักษาเป็นแผนการรักษา 6. การพูดคุยแสดงความเห็นใจ การดูแลผู้สูงอายุและการดูแลผู้ป่วยในระยะท้ายของชีวิตแบบประคับประคองมีบางส่วนที่ซ้อนทับกันดังรูป ที่ 10.1 ในอดีตแนวคิดการดูแลผู้ป่วยในระยะท้ายแบบประคับประคองจะเริ่มก็ต่อเมื่อการรักษาโรคที่ทำให้มีช่วง ชีวิตจำกัดเข้าสู่ระยะท้าย และอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เกินความจำเป็น ยื้อความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยให้ นานยิ่งขึ้น ในปัจจุบันแนวคิดได้เปลี่ยนไป กล่าวคือการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองจะมีบทบาทตั้งแต่แรกที่ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคที่มีช่วงชีวิตจำกัด ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ เช่น ภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ โรคพาร์กินสัน หรือสมองขาดเลือด โรคไตวายเรื้อรัง และโรคมะเร็ง เป็นต้น ดังรูปที่ 10.2 รูปที่ 10.1 ส่วนที่ซ้อนทับกันระหว่างเวชศาสตร์ผู้สูงอายุและการดูแลผู้ป่วยในระยะท้ายของชีวิตแบบ ประคับประคอง • ปัญหาการเดิน • ผู้สูงอายุสุขภาพแข็งแรง • โรคเรื้อรังที่ควบคุมได้ • กลุ่มอาการสูงอายุ • การดูแลก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัด • โรคมะเร็งในผู้ใหญ่ (อายุ < 65 ปี) • โรคทางพันธุกรรมหรือพัฒนาการ ผิดปกติ • โรคมะเร็งในเด็ก • ภาวะสมองได้รับบาดเจ็บ • โรคเอดส์ • ภาวะอวัยวะต่างๆ ล้มเหลว • โรคหลอดเลือดสมอง • โรคทางระบบประสาท และกล้ามเนื้อ • โรคเรื้อรังที่เข้าสู่ขั้นวิกฤต • ภาวะสมองเสื่อม • ภาวะเปราะบาง เวชศาสตร์ผู้สูงอายุ การดูแลประคับประคองใน ระยะท้ายของชีวิต

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 321 ~ รูปที่ 10. 2 แนวคิดการรักษาแบบประคับประคองกับการรักษาโรคร่วมอื่น ❖ ความสำคัญของผู้สูงอายุเมื่อมีการเจ็บป่วย เนื่องจากผู้สูงอายุเป็นวัยที่มีการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพ จิตใจ สังคมหลายอย่าง ส่งผลให้เมื่อผู้สูงอายุมี อาการเจ็บป่วยจะมีลักษณะที่สำคัญที่เป็นอุปสรรคในการวินิจฉัยและการวางแผนการรักษาดังนี้ 1. การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว มักเป็นอาการนำในผู้สูงอายุซึ่งมีสาเหตุได้ไม่จำเพาะ โดยอาจมี ลักษณะที่มากหรือน้อยกว่าปกติ และอาจมีลักษณะขึ้นๆ ลงๆ (fluctuating course) ได้ เช่น ผู้สูงอายุที่มีการติดเชื้อ อาจไม่มีไข้และไม่มีอาการที่บ่งถึงความผิดปกติของการทำงานของระบบที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีปัญหา การรู้คิดที่ผิดปกติอยู่แล้ว จะมีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัวได้ง่ายกว่าผู้สูงอายุทั่วไป ถ้าผู้ป่วยมาด้วย อาการสับสนในระยะเวลาอันสั้นเป็นวันถึงสัปดาห์บุดลากรทางการแพทย์ต้องคิดถึงภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium) ก่อนเสมอ เพราะเป็นภาวะที่สามารถรักษาให้ดีขึ้นได้ เช่น เป็นผลจากยา โรคติดเชื้อ และภาวะเกลือแร่ ในเลือดผิดปกติ เป็นต้น 2. การเปลี่ยนแปลงการรับรู้ความเจ็บปวด ผู้สูงอายุสามารถบอกตำแหน่งและรูปแบบความเจ็บปวดได้ไม่ ชัดเจน โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีปัญหาการรับรู้หรือการสื่อสาร เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อม ผู้ป่วยโร คหลอด เลือดสมองบางชนิด ทำให้การวินิจฉัยและการดูแลรักษาผิดพลาดได้สูงกว่าวัยผู้ใหญ่ การประเมินโดยดูจากภาษา กายและการได้รับข้อมูลจากคนใกล้ชิดในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมีความสำคัญมาก 3. อาการและอาการแสดงของผู้สูงอายุไม่ชัดเจนและ ไม่จำเพาะต่อโรคใดโรคหนึ่ง โดยอาจมาด้วยกลุ่ม อาการสูงอายุได้บ่อย เช่น มาพบแพทย์ด้วยเรื่องหกล้ม ไม่ยอมเดิน เบื่ออาหาร ความสามารถในการดำเนินชีวิต ลดลง เช่น เดินหลงทาง ใส่เสื้อผ้าไม่เป็น เป็นต้น 4. ผู้สูงอายุมีภาวะขาดน้ำ (dehydration) ได้ง่ายกว่าวัยผู้ใหญ่ โดยส่วนหนึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลง ตามวัยในผู้สูงอายุ ได้แก่ ศูนย์กระหายน้ำ (thirst center) ที่มีหน้าที่กระตุ้นให้รู้สึกหิวน้ำทำงานลดลง ทำให้ผู้สูงอายุ ไม่ค่อยรู้สึกกระหายน้ำ และมีอาการเมื่อมีภาวะขาดน้ำรุนแรง เช่น มีภาวะไตวายเฉียบพลัน อีกส่วนหนึ่งเป็นผล จากปัจจัยภายนอก เช่น ผู้สูงอายุที่นอนรักษาในโรงพยาบาล โอกาสมีปริมาณน้ำเลือดในร่างกายลดลง โอกาส การรักษาโรคเดิม การรักษาโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดและมีช่วงชีวิตที่จำกัด วินิจฉัยโรคที่ไม่สามารถให้หายขาดและมีช่วงชีวิตที่จำกัด การรักษาแบบ ประคับประคอง การรักษาโรคเดิม การรักษาโรคที่ไม่สามารถรักษาให้หายขาดและมีช่วงชีวิตที่จำกัด การรักษาแบบประคับประคอง แนวคิดในอดีต แนวคิดในปัจจุบัน

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 322 ~ ได้รับสารน้ำลดลง เช่น ผู้ที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ผู้ที่ไม่สามารถบอกความต้องการสารน้ำได้ ทำให้มีโอกาสขาด น้ำรุนแรงได้ 5. ผู้สูงอายุมีโอกาสเกิดปฏิกริยาระหว่างยาด้วยกันเอง หรือกับร่างกายของผู้สูงอายุได้ง่าย เนื่องจากมีการ เปลี่ยนแปลงทางเภสัชพลศาสตร์ เภสัชจลนศาสตร์ และมีโอกาสได้รับยามากกว่าวัยอื่น ปัญหาที่พบบ่อยคือ cascade iatrogenesis ซึ่งเป็นวังวนของผลจากการปฏิบัติทางการแพทย์ซึ่งเป็นผลไม่พึงประสงค์จากการปฏิบัติ ทางการแพทย์ที่ใช้รักษาอาการหรือภาวะของผู้สูงอายุแล้วส่งผลให้ผู้ป่วยมีภาวะสุขภาพที่ถดถอยลงเรื่อยๆ ❖ โครงสร้างและกระบวนการดูแลผู้สูงอายุแบบประคับประคอง การดูแลผู้สูงอายุกลุ่มนี้ต้องทำงานเป็นสหลาขาวิชาชีพ เนื่องจากผู้ป่วยและญาติมักมีปัญหาที่ชับซ้อนที่ ต้องการการประสานงานร่วมกันของบุคลากรต่าง ๆ เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและญาติให้เป็นไป ตามเป้าหมายที่วางไว้ให้ได้มากที่สุด โดยทีมสุขภาพควรประกอบด้วย แพทย์ จิตแพทย์ พยาบาล เภสัชกร นัก โภชนาการ นักสังคมสงเคราะห์ อาสาสมัคร/จิตอาสา ผู้นำความเชื่อ/ผู้นำทางพิธีกรรม และนักจิตวิทยา โครงสร้าง การดูแลผู้ป่วย นอกจากมีทีมสหสาขาวิชาชีพแล้ว หน่วยงานควรจัดการบริการผู้ป่วยตามระบบบริการสุขภาพ จัด ให้มีกระบวนการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว โดยประเมินทั้งด้านกายภาพ จิตใจ สังคม เศรษฐกิจและ สิ่งแวดล้อม และมีทีมเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน เนื่องจากการดูแลแบบประคับประคองใน ระยะท้ายของชีวิตสามารถเกิดขึ้นได้ทุกที่ ไม่จำเป็นต้องมีเฉพาะในสถานพยาบาล ทั้งนี้ขึ้นกับความต้องการของ ผู้ป่วย ครอบครัว และบริบทของแต่ละสังคมนั้นๆ กระบวนการดูแลผู้สูงอายุ มีลักษณะคล้ายคลึงกับกระบวนการ ประเมินผู้สูงอายุอย่างสมบูรณ์แบบ (comprehensive geriatric assessment) แต่มีบางประเด็นที่แตกต่างบ้าง เพื่อ มุ่งเน้นที่คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเป็นหลักมากกว่าเน้นการมีชีวิตที่ยืนยาว ดังนี้ 1. การประเมินสุขภาพกาย มุ่งเน้นปัญหาทางกายที่พบบ่อย ได้แก่ ความปวด อาการหายใจลำบาก อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก นอนไม่หลับ และอาการสับสน 2. การประเมินสุขภาพจิต ได้แก่ การประเมินความเจ็บป่วยทั่วไปทั้งร่างกายและจิตใจ อารมณ์เศร้า กังวล ความกลัว ความสุข กิจกรรมที่ทำยามว่าง การประเมินการรู้คิด และความสามารถในการตัดสินใจการรักษา ตลอดจนประเมินปฏิกริยาต่อการเจ็บป่วยของผู้ป่วยทุกวันเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป (ตารางที่ 10.2) โดย ปฏิกริยาเหล่านี้อาจไม่เกิดเรียงตามลำดับ และไม่จำเป็นต้องเกิดทุกข้อก็ได้ ขึ้นกับเหตุการณ์และปัจจัยที่มากระทบ ผู้ป่วย 3. การประเมินความสามารถเชิงปฏิบัติ ได้แก่ ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ทั้งกิจวัตร ประจำวันพื้นฐานและกิจวัตรประจำวันต่อเนื่อง 4. การประเมินทางสังคม สิ่งแวดล้อมและเศรษฐกิจ ได้แก่ บทบาทของผู้ป่วยในครอบครัว ความรักความ ผูกพันของผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัว ผู้ดูแลผู้ป่วย เครือข่ายทางสังคม และการสนับสนุนทางสังคม ความ ต้องการของครอบครัว การประเมินที่อยู่อาศัยและสิ่งแวดล้อม ก็เป็นปัจจัยที่สำคัญที่เกี่ยวข้องกับการรับผู้ป่วย กลับบ้าน และการประเมินเรื่องสถานะการเงิน 5. การดูแลด้านจิตวิญญาณและศาสนา ได้แก่ การประเมินด้านสิ่งยึดเหนี่ยวจิตใจที่มีความสำคัญกับชีวิต ความสำคัญของศาสนาต่อการดำเนินชีวิต และสิ่งที่ยืดเหนี่ยวสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างไร รวมถึงการจัด

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 323 ~ กิจกรรมให้คนในครอบครัวได้มาพูดคุยกัน (family meeting) เพื่อได้ขออโหสิกรรม หรือให้อภัยเพื่อปลดเปลื้อง ปัญหาที่ค้างคาใจในอดีต ตารางที่ 10.2 ปฏิกริยาต่อการเจ็บป่วยของผู้ป่วย (five stage reaction ของ Kubler-Ross) ระยะและปฏิกริยาต่อการ เจ็บป่วย อาการแสดง แนวทางการดูแล 1. ระยะช็อกและปฏิเสธ นิ่ง แสดงความตกใจ อาจพูดว่าเป็นไป ไม่ได้ มีความผิดพลาดในการตรวจ ไม่ ยอมรับความจริง ปฏิเสธการพูดถึง ความเจ็บป่วยของตน ให้เวลาผู้ป่วย ยอมรับ รับฟังปัญหา เข้าใจเห็นใจ ไม่ตำหนิ ให้ญาติและเพื่อน เข้ามีส่วนร่วมในการให้กำลังใจ ยุติการ สนทนาเมื่อผู้ป่วยไม่ต้องการฟัง 2. ระยะโกรธ อารมณ์รุนแรง พูดจาก้าวร้าว อิจฉา ริษยา และต่อต้าน อาจพูดว่าทำไมต้อง เป็นผู้ป่วย อธิบายให้ญาติเข้าใจปฏิกิริยาที่เกิดขึ้น อยู่เคียงข้างผู้ป่วย รับฟังและแสดงความ จริงใจ ให้ความช่วยเหลือ ให้ผู้ป่วยได้ ระบายความรู้สึก 3. ระยะรอง ผู้ป่วยมักขอต่อรองกับสิ่งที่ยึดเหนี่ยวให้ มีชีวิตอยู่ต่อไป และมักปกปิดคำต่อรอง นั้น เนื่องจากความรู้สึกผิดที่ทำในอดีต รับฟัง เข้าใจ เห็นใจ ช่วยค้นหาความจริง ที่ทำให้รู้สึกผิด ค้นหาสิ่งที่ผู้ป่วยต่อรอง เพื่อช่วยจัดการให้ผู้ป่วย 4. ระยะซึมเศร้า มีความเข้าใจเกี่ยวกับโรค รู้สึกโศกเศร้า กังวลกับปัญหาที่จะเกิดตามมา เช่น ค่าใช้จ่าย ปัญหาครอบครัว รู้สึกหมด หวัง อาจนอนซึมทั้งวัน ไม่สนใจทำอะไร เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความทุกข์ เคารพในความเป็นส่วนตัว หลีกเลี่ยงการ เล่าเรื่องขำขัน ถ้ามีอาการรุนแรง ควร ปรึกษาแพทย์เพื่อให้ยาตามความ เหมาะสม 5. ระยะยอมรับ ยอมรับความจริง อารมณ์ดี ยอมรับ การช่วยเหลือ เตรียมตัวสำหรับความ ตายอย่างสงบ ควรหากิจกรรมหรือวางแผนการรักษา เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและญาติ ❖ หลักการดูแลผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมระยะสุดท้าย ภาวะสมองเสื่อม เป็นกลุ่มอาการที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียการทำงานของสมองชั้นสูงหลายส่วนร่วมกับมี การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ พฤติกรรม รวมทั้งบุคลิกภาพ เป็นผลให้รบกวนการทำงานการเข้าสังคมหรือการมี สัมพันธภาพกับบุคคลอื่น ลักษณะของผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อมระยะสุดท้ายจะมีความสามารถในการช่วยเหลือ ตนเองลดลง ต้องการความช่วยเหลือจากผู้อื่นในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐานมากขึ้นเรื่อย ๆ เช่น การ รับประทานอาหาร การควบคุมการขับถ่าย การเคลื่อนย้ายตัว เป็นตัน นอกจากนี้ผู้ป่วยจะมีความสามารถในการ รับรู้สิ่งรอบตัวลดลงและการสื่อสารลดลง จึงจำเป็นต้องมีคนดูแลดลอด 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะนอนติดเตียงในที่สุด และเสียชีวิตจากภาวะแทรกซ้อนของการนอนติดเตียง เช่น การติดเชื้อในปอดและปัสสาวะ การเกิดแผลกดทับ ภาวะขาดสารอาหาร โดยทั่วไประยะสุดท้ายของภาวะสมองเสื่อมชนิดอัลไซเมอร์ซึ่งเป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดใช้เวลา ประมาณ 1 ใน 3 ของการดำเนินโรคทั้งหมด หรือประมาณ 3-4 ปี อาการที่พบบ่อยในระยะท้าย เช่น หอบเหนื่อย มีความเจ็บปวด มีแผลกดทับ มีปอดอักเสบจากการสูดสำลัก และอาการกระวนกระวาย เป็นอาการที่เป็นเหตุให้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 324 ~ ผู้ป่วยมีการรักษาเพิ่มเติม เช่น ใส่สายยางให้อาหารให้ยาปฏิชีวนะ และส่งตัวไปรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งหัตถการ เหล่านี้ไม่ได้เพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยแต่อาจกลับทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงได้ ภาวะสมองเสื่อม ส่วนใหญ่ที่พบเป็นชนิดรักษาให้หายขาดไม่ได้ ยาที่มีในปัจจุบันมีประโยชน์ในการชะลอการดำเนินโรคในบางราย ดังนั้นเป้าหมายหลักในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงเป็นการให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่เหลืออยู่ดีที่สุด หลีกเสี่ยงการ กระทำที่ทำให้ยื้อความทุกข์ทรมาน การวางแผนการรักษาล่วงหน้าจึงควรทำตั้งแต่ระยะเนิ่น ๆ ที่ผู้ป่วยยังสามารถ ตัดสินใจการรักษาเองได้ หากเป็นไปได้ควรมีการวางแผนการรักษาในแง่กฎหมาย (medicolegal issues) ร่วม เพื่อให้ญาติทราบความต้องการที่แท้จริงของผู้ป่วยและช่วยให้ครอบครัวสามารถตัดสินปัญหาร่วมกันได้รวดเร็ว ยิ่งขึ้น ประเด็นที่ต้องพิจารณาก่อนตัดสินใจให้การรักษาในผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมระยะท้าย 1. การปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพ โอกาสการรอดชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้จากการทำปฏิบัติการช่วยฟื้นคืนชีพต่ำ มากดังที่กล่าวข้างต้น คือไม่เกินร้อยละ 0.8 และโอกาสที่ได้ออกจากโรงพยาบาลน้อยมาก ดังนั้นบุคลากรทางการ แพทย์จึงจำเป็นต้องเข้าใจธรรมชาติของโรค และให้ข้อมูลที่ถูกต้องกับครอบครัวของผู้ป่วยด้วย 2. การให้อาหาร ผู้ป่วยระยะสุดท้ายจะมีปัญหาในการรับประทานอาหาร ผู้ป่วยลืมวิธีเคี้ยวและกลืนอาหาร ทำให้อมข้าว รับประทานอาหารได้น้อยลง เกิดภาวะขาดสารอาหาร สำลักอาหารตามมา โดยธรรมชาติของโรค แล้วผู้ป่วยสมองเสื่อมระยะท้ายจะต้องการปริมาณอาหารลดลงเรื่อย ๆ ผู้ดูแลมักกังวลใจว่าผู้ป่วยจะทุกข์ทรมาน จากการที่ไม่สามารถรับประทานอาหารได้ นำไปสู่การใส่สายยางให้อาหาร ไม่ว่าทางปาก จมูก หรือท้อง เนื่องจากคิดว่าการใส่สายยางให้อาหารสามารถรักษาภาวะขาคสารอาหาร ช่วยให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้มาก ขึ้น ลดการเกิดแผลกดทับและเพิ่มชีวิตให้ยืนยาวขึ้น อย่างไรก็ตามข้อมูลในปัจจุบันพบว่าการใส่สายยางให้อาหาร ไม่ได้มีประโยชน์เหล่านั้นเลย แต่พบว่าเป็นการเพิ่มความเสี่ยงหลังการผ่าตัดใส่สายยางให้อาหารทางหน้าท้องและ ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย ผู้ที่ใส่สายยางให้อาหารกับผู้ที่ไม่ใส่สายยาง พบว่าโอกาสการสำลักอาหารไม่แตกต่างกัน โดยทั่วไปจึงไม่แนะนำให้ใส่สายยางให้อาหาร แต่ปล่อยให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปากเองเท่าที่ผู้ป่วยต้องการ เพราะความสุขจากการรับประทานอาหารมาจากการได้ลิ้มรสอาหารทางปาก อย่างไรก็ตามการจะใส่สายยางให้ อาหารหรือไม่ย่อมขึ้นกับการตัดสินใจของผู้ป่วยร่วมกับครอบครัว การให้ข้อมูลผู้ป่วย (ในกรณีที่ยังสามารถ ตัดสินใจได้) และญาติทั้งข้อดีและข้อเสียจากการใส่สายยางให้อาหารจึงเป็นสิ่งจำเป็น เพื่อช่วยในการตัดสินใจ เลือกแนวทางการรักษาต่อไป 3. การให้สารน้ำ การกระหายน้ำ (thirst) เป็นอาการที่มักไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำแต่จะดีขึ้นชัดเจน เมื่อให้อมน้ำแข็งหรือจิบน้ำเล็กน้อยเพื่อให้ริมฝีปากและเยื่อบุในช่องปากชุ่มชื่น การกระหายน้ำเป็นภาวะที่ส่งผลให้ ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน โดยไม่ได้ขึ้นกับปริมาณน้ำในร่างกายเสมอไป ขณะที่ภาวะขาดสารน้ำ (dehydration) เป็นภาวะ ที่สารน้ำในร่างกายลดลง ทำให้ผิวเยื่อบุผิวแห้ง เสมหะเหนียว และปริมาณปัสสาวะลดลง มีอาการจากความดัน ต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ปวดศีรษะ หงุดหงิดง่าย ซึม สับสน ท้องผูก น้ำหนักลด ผู้ป่วยบางรายไม่ได้ขาดสารน้ำ แต่อาจมี ปริมาณน้ำในร่างกายมากกว่าปกติ เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว แต่อาจหอบจนปากแห้งและมีความรู้สึก กระหายน้ำได้ ในการพิจารณาการให้สารน้ำในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบประคับประคองนั้น บุคลากรทาง การแพทย์จำเป็นต้องแยกระหว่างภาวะขาดสารน้ำกับการกระหายน้ำก่อน โดยเน้นให้ความสำคัญกับการกระหาย น้ำมากกว่า ในปัจจุบันยังไม่พบว่าการให้สารน้ำทางหลอดเลือดหรือใต้ผิวหนังช่วยลดอาการที่เกิดจากภาวะขาด

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 325 ~ น้ำในผู้ป่วยโรคมะเร็งระยะสุดท้าย และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาได้ เช่น หลอดเลือดดำอักเสบ ผิวหนังติดเชื้อ เป็นต้น ส่วนข้อมูลในผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมยังไม่มีผลการศึกษา อย่างไรก็ตามการตัดสินใจให้สาร น้ำในผู้ป่วยแต่ละรายขึ้นกับความต้องการของผู้ป่วยและครอบครัวร่วมด้วยเป็นหลัก 4. การรักษาภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน เมื่อผู้ป่วยสมองเสื่อมระยะสุดท้ายมีภาวะเจ็บป่วยต้องเข้ารักษาตัวใน โรงพยาบาล พบว่าผู้ป่วยไม่ได้มีปัญหาเฉพาะสาเหตุที่ทำให้นอนรักษาในโรงพยาบาลเท่านั้น เช่น โรคปอดบวม โรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ แต่จะมีโอกาสเกิดกลุ่มอาการสูงอายุร่วมด้วยได้บ่อย เช่น ภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะหกล้ม การติดเชื้อในโรงพยาบาล โรคหรือภาวะที่เกิดจากการปฏิบัติการทางการแพทย์ เช่น ลำไส้อักเสบ จากการได้รับยาปฏิชีวนะ ภาวะไตวายเฉียบพลันที่เป็นผลข้างเคียงจากยาปฏิชีวนะ เป็นต้น การป้องกัน และเฝ้า ระวังการเกิดจึงเป็นสิ่งที่สำคัญ และเมื่อเกิดขึ้นแล้ว การพิจารณาให้การรักษาโดยชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์กับ ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น โดยคำนึงถึงเป้าหมายหลักร่วมกันคือการให้ผู้ป่วยไม่ทุกข์ทรมาน มีข้อมูลพบว่าการให้ยา ปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีภาวะปอดบวม อาจช่วยเพิ่มชีวิตผู้ป่วยได้ในระยะสั้น แต่ไม่มีผลในระยะยาวและทำให้ผู้ป่วย รู้สึกไม่สบายจากการรักษาได้ เช่น การเจาะเลือดตรวจ การติดเชื้อหลอดเลือดดำ และผลช้างเคียงจากยาที่ให้ เป็นตัน ดังนั้นผู้ป่วยสมองเสื่อมระยะสุดท้ายเมื่อมีภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน อาจไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาลเสมอไป เนื่องจากโรคที่เกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนจากภาวะสมองเสื่อม ซึ่งเมื่อรักษาแล้ว ก็มีโอกาส เกิดซ้ำ อีกทั้งผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนรักษาในโรงพยาบาลร่วมด้วย อันจะทำให้ยื้อ ความทุกข์ทรมาน และคุณภาพชีวิตที่ไม่ดียิ่งขึ้น การรักษาแบบประคับประคองจึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่สามารถ เกิดขึ้นได้ที่อื่นนอกโรงพยาบาล 5. การรักษาโรคเรื้อรังเดิมของผู้ป่วย ผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมมักมีโรคร่วมหลายโรคและมักได้รับการ รักษาโรคเหล่านั้นควบคู่กับการรักษาภาวะสมองเสื่อม และเมื่อผู้ป่วยมีการดำเนินโรคถึงระยะสุดท้ายแล้วการ รักษาโรคร่วมควรพิจารณาให้การรักษาเท่าที่จำเป็น ตัวอย่างยาที่แนะนำแสดงในตารางที่ 10.3 ตารางที่ 10.3 ยาที่แนะนำและไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยภาวะสมองเสื่อมระยะสุดท้าย ยาที่แนะนำให้ต่อ ยาที่อาจมีประโยชน์ ยาที่มีประโยชน์น้อย ยาที่ไม่เหมาะสมให้ต่อ Analgesics Inhaled bronchodilators Antidiarrheals Antiemetics Laxatives Anxiolytics Antiepileptics Expectorants Lubricating eye drops Pressure ulcer treatment Proton pump inhibitors Histamine-2 receptor blockers Antihypertensives Anti-ischemic Diuretics Inhaled steroids Antipsychotics Antidepressants Hypoglycemics Thyroid hormones Antithyroid Antiandrogens Mineral, vitamin supplements Bisphosphonates Heparin Warfarin Appetite stimulants Bladder relaxants Lipid-lowering drugs Antiplatelets excluding aspirin Antiestrogens Sex hormones Cytotoxic chemotherapy Hormone antagonists

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 326 ~ ยาที่แนะนำให้ต่อ ยาที่อาจมีประโยชน์ ยาที่มีประโยชน์น้อย ยาที่ไม่เหมาะสมให้ต่อ Steroids Colchicine, allopurinol Digoxin การรักษาด้วยยาที่ใช้รักษาภาวะสมองเสื่อม ยาที่ใช้รักษาภาวะสมองเสื่อมที่เป็นที่ยอมรับในปัจจุบันเป็นยา ที่ช่วยชะลอการดำเนินภาวะสมองเสื่อมหลัก ๆ ได้แก่ โรคอัลไซเมอร์ และภาวะสมองเสื่อมจากการขาดเลือด กลุ่ม ยาที่ใช้ได้แก่ ยากลุ่มต้านการทำงานของเอนไซม์อะซิทิลโคลีนเอสเตอเรส (acetylcholinesterase inhibitors; AChEIs) และ ยากลุ่มยาต้านตัวรับเอ็นเอ็มดีเอชนิดไม่แข่งขัน (noncompetitive NMDA receptor antagonist) ได้แก่ ยามีแมนทีน (memantine) เมื่อผู้ป่วยมาถึงระยะท้ายของโรค ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้หยุดยาดังกล่าวเมื่อเห็นว่า ผู้ป่วยไม่ได้ประโยชน์จากการรับประทานยา โดยไม่ขึ้นกับคะแนน Mini-Mental State Examination (MMSE) เช่น ผู้ป่วยที่นอนติดเตียง ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ (bedridden) ไม่สามารถสื่อสาร ไม่ลามารถทำกิจวัตร ประจำวันฟื้นฐานได้ ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้หยุดยากลุ่ม AChE!s เมื่อคะแนน MMSE น้อยกว่า 10 และหยุด ยา memantine เมื่อคะแนน MMSE น้อยกว่า 3 และควรเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงการรับรู้ ความสามารถ โดยรวม และความสามารถเชิงปฏิบัติของผู้ป่วยก่อนและหลังหยุดยา โดยหากมีการเปลี่ยนแปลงในทางลบอย่าง รวดเร็ว แสดงว่าการรับประทานยาน่าจะมีประโยชน์ก็ควรให้รับประทานยาต่อ ในผู้ป่วยที่ได้รับยาตั้งแต่ ระยะแรกๆ ของภาวะสมองเสื่อมแล้วได้ผลดีชัดเจน การหยุดยาทันทีอาจส่งผลให้มีระดับการรับรู้ลดลงอย่าง รวดเร็ว ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงแนะนำให้เฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด และลดยาลงอย่างช้าๆ 6. การรักษาตามอาการ การประเมินอาการต่าง ๆ ในผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อมระยะท้าย มีข้อจำกัด เนื่องจากผู้ป่วยมักเป็นผู้สูงอายุซึ่งมีอาการและอาการแสดงไม่จำเพาะ อีกทั้งผู้ป่วยมักมีปัญหาในการสื่อสาร ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอาการไม่สุขสบายจึงมักแสดงออกด้วยพฤติกรรมที่แปลกหรือผิดไปจากเดิม ญาติหรือ ผู้ดูแลใกล้ชิดจึงมีความสำคัญอย่างยิ่งที่จะเข้าใจความหมายของพฤติกรรมนั้น ๆ อาการไม่สุขสบายที่พบบ่อย ได้แก่ ภาะท้องผูก และอาการเจ็บปวด สิ่งที่ควรพิจารณา ได้แก่ - อาการเจ็บปวด ผู้ป่วยอาจแสดงออกด้วยสีหน้า ร้องเสียงดัง ขยับตัวไปมา อารมณ์หงุดหงิด พฤติกรรมเปลี่ยนไปจากเดิม หรือระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป หลักสำคัญในการดูแลผู้ป่วยได้แก่ การมองหา สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวดที่สามารถแก้ไขได้ก่อนเสมอ ก่อนที่จะคิดว่าอาการที่เกิดขึ้นเป็นอาการจากตัวภาวะ สมองเสื่อมเอง การรักษาประกอบด้วยการรักษาโดยไม่ใช้ยา ได้แก่ การจัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม ป้องกันภาวะข้อ ติด และเคลื่อนไหวตัวผู้ป่วยอย่างอ่อนโยน ส่วนการรักษาโดยใช้ยาจะพิจารณาเมื่ออาการรุนแรง โดยพิจารณา ยากลุ่ม non-opioid ก่อน ร่วมกับยาเสริมตามอาการ หากไม่สามารถควบคุมอาการได้ จึงพิจารณาให้ยากลุ่ม opioid โดยเริ่มให้ยาขนาดต่ำก่อนแล้วค่อยๆ เพิ่มยาช้าๆ และเฝ้าระวังผลข้างเคียงของยาร่วมด้วย - อาการสับสน กระวนกระวาย พฤติกรรมผิดปกติ และอารมณ์เศร้า การรักษาอาการเหล่านี้ใช้ หลักการเช่นเดียวกับการรักษาอาการทางพฤติกรรม อารมณ์และความผิดปกติทางจิตของภาวะสมองที่ ประกอบด้วย การรักษาโดยไม่ใช้ยา และการรักษาโดยใช้ยา ที่สำคัญบุคลากรทางการแพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยควรมอง

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 327 ~ หาสาเหตุที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีอาการหรือพฤติกรรมที่ผิดปกติก่อน ร่วมกับการรักษาโดยไม่ใช้ยา ส่วนการรักษา โดยการใช้ยานั้นจะให้เมื่ออาการรุนแรงหรือมีผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วย ในผู้ป่วยที่มีอารมณ์ศร้ารุนแรง แนะนำ ให้ใช้ยากลุ่ม serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เป็นยาตัวแรก ส่วนระยะเวลาที่ให้ยายังไม่มีข้อมูล โดยทั่วไป ควรให้ยาต่อไปถ้าผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษา โดยรวมแนวทางการดูแลผู้สูงอายุที่ใช้แนวคิดของการดูแลแบบประดับประคองร่วมด้วยแสดงดังรูปที่ 10.3 ที่สำคัญคือแนวคิดดังกล่าวควรมีบทบาทตั้งแต่ระยะแรกที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคที่รักษาไม่หายขาดและมี ช่วงชีวิตที่จำกัด แม้โรคนั้นอาจมีผลต่อการตัดสินใจของผู้ป่วย เช่น ภาวะสมองเสื่อม แพทย์ควรประเมินศักยภาพ ของผู้ป่วยก่อนว่าสามารถตัดสินใจได้หรือไม่ อีกทั้งผู้ดูแลและครอบครัวควรมีส่วนร่วมในการตัดสินใจและวาง แผนการรักษาร่วมกัน โดยตั้งอยู่บนพื้นฐานความต้องการของผู้ป่วยเป็นหลัก รูปที่ 10.3 สรุปแนวทางการดูแลผู้สูงอายุที่ใช้หลักการของการดูแลแบบประคับประคองเข้าไปมีส่วนร่วม การดูแลแบบประคับประคองในผู้สูงอายุในระยะท้ายของชีวิตมีความซับซ้อนมากกว่าวัยผู้ใหญ่ ผู้สูงอายุมัก มีหลายโรคร่วมกันที่จำเป็นต้องให้การดูแลรักษาควบคู่กับโรคที่มีผลให้มีช่วงชีวิตที่จำกัด และมักมีกลุ่มอาการ สูงอายุ ปัญหาด้านจิตใจและสังคมร่วมด้วย การวางแผนการรักษาล่วงหน้า ควรทำโดยเฉพาะเมื่อผู้ป่วยยัง สามารถตัดสินใจเองได้ โดยให้ความสำคัญกับสิทธิของผู้ป่วยและครอบครัวในการรับทราบข้อมูลความเจ็บป่วย เมื่อต้องการ และมีส่วนร่วมในการตัดสินใจและวางเป้าหมายการรักษาร่วมกัน โดยเน้นที่คุณภาพชีวิตมากกว่า อายุที่ยืนยาวเพียงอย่างเดียว แนวคิดการดูแลผู้ป่วยแบบประดับประคองควรมีบทบาทตั้งแต่แรกที่ผู้ป่วยได้รับการ วินิจฉัยโรคที่มีช่วงชีวิตที่จำกัด หรือไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ การดูแลผู้สูงอายุกลุ่มนี้ต้องทำงานเป็นสห สาขาวิชาชีพ โดยประเมินผู้ป่วยแบบเป็นองค์รวมให้ครอบคลุมด้านกายภาพ จิตใจ สังคม เศรษฐกิจและ สิ่งแวดล้อม และมีทีมเยี่ยมบ้านเพื่อติดตามดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน ผู้สูงอายุที่เป็นโรคที่รักษาไม่หายขาด และมีช่วงชีวิตที่จำกัด การตั้งเป้าหมายและวางแผนการรักษาร่วมกันระหว่างผู้รักษา ผู้ป่วย (ในกรณีที่ตัดสินใจไม่ได้) และครอบครัว การรักษาโรคร่วม การดูแลแบบประคับประคอง การวางแผนพินัยกรรมชีวิต

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 328 ~ เอกสารอ้างอิง ปณิตา ลิมปะวัฒนะ. (2566). กลุ่มอาการสูงอายุและประเด็นทางสุขภาพที่น่าสนใจ (พิมพ์ครั้งที่ 3). โรงพิมพ์คลัง นานาวิทยา. เยาวรัตน์ มัชฌิม (บ.ก.). (2565). การดูแลแบบประคับประคอง: ประยุกต์ความรู้สู่การปฏิบัติ (พิมพ์ครั้งที่ 2). คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์. ลักษมี ชาญเวชช์ (บ.ก.). (2564). การดูแลแบบประคับประคอง เล่ม 1. สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย. ลักษมี ชาญเวชช์ (บ.ก.). (2564). การดูแลแบบประคับประคอง เล่ม 2. สมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย.