เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 145 ~ - แนะนำการลดพลังงานของอาหารที่รับประทานเป็นประจำลง โดยพยาบาลจะต้องเป็นผู้มี ความสามารถในการกำหนดชนิดของอาหารตามอัตราส่วนที่ผู้สูงอายุที่มีภาวะโภชนาการเกินควรได้รับ เช่น ปริมาณแคลอรี่/วัน ไม่ควรมากกว่า 500-1,000 แคลอรี่ - ไม่ควรให้ผู้สูงอายุลดอาหารระหว่างมื้อ แต่ควรลดการบริโภคอาหารที่มีไขมันอิ่มตัว โดยไม่ ควรรับประทานเกินร้อยละ 20-30 ของพลังงานทั้งวัน รับประทานโปรตีนประมาณร้อยละ 5 ของพลังงานทั้งวัน ลดอาหารกลุ่มที่มีน้ำตาลเชิงเดี่ยว (simple sugar) เนื่องจากอาหารกลุ่มนี้จะกระตุ้นความอยากอาหาร - กระตุ้นและแนะนำให้ผู้สูงอายุรับประทานอาหารพวกผัก ผลไม้ และอาหารที่มีกากใยสูงให้ มากขึ้น - แนะนำผู้สูงอายุให้หมั่นออกกำลังกายอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ครั้งละ 30 นาที ผู้สูงอายุที่ มี BMI มากกว่า 30 กก./ม 2 และมีปัญหาสุขภาพหรือปัจจัยเสี่ยงอย่างอื่นร่วมด้วย ควรแนะนำให้พบแพทย์เพื่อ ควบคุมลดน้ำหนัก 2.2 ภาวะโภชนาการต่ำ (inanition หรือ under nutrition) ภาวะโภชนาการต่ำหรือภาวะขาด สารอาหาร หมายถึง สภาวะของร่างกายที่ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการ หรือได้รับเพียงพอแต่ไม่ ครบถ้วน หรือไม่สามารถดูดซึมไปใช้ได้ตามที่ควรจะเป็น ภาวะขาดสารอาหารพบได้เสมอในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะ ภาวะขาดสารอาหารประเภทโปรตีนพลังงาน (protein-energy undernutrition: PEU) ซึ่งมีค่าดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18 กก./ม2 สาเหตุของภาวะขาดสารอาหารในผู้สูงอายุแบ่งได้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ ด้านสุขภาพกาย ด้าน สังคม และด้านจิตใจ สำหรับผู้สูงอายุที่นอนรักษาในโรงพยาบาลยังเพิ่มสาเหตุในโรงพยาบาลอีกสาเหตุหนึ่งด้วย ดังตารางที่ 7.1.1 ตารางที่ 7.1.1 สาเหตุของภาวะทุพโภชนาการในผู้สูงอายุ ด้านสุขภาพกาย ด้านสังคม • ความอยากอาหารน้อย • ปัญหาโรคในช่องปากรวมถึงปัญหาการกลืน • ปัญหาการรับรสและกลิ่น • โรคของระบบทางเดินหายใจ เช่น โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง • โรคระบบทางเดินอาหาร เช่น ภาวะการดูดซึมผิดปกติ • โรคระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน • โรคติดเชื้อ เช่น โรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและปอด • โรคที่ทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพ เช่น โรคข้ออักเสบ โรคที่ทำ ให้มีการเคลื่อนไหวจำกัด อาการปวด • โรคอื่นๆ เช่น โรคมะเร็ง • ยาบางชนิดที่มีผลต่อจิตประสาท ความอยากอาหาร และ การทำงานของระบบทางเดินอาหาร • การขาดความรู้เกี่ยวกับอาหารที่ถูกต้อง • การแยกตัว การอยู่ลำพัง • ความยากจน • ปัญหาจำกัดในการเตรียมหรือซื้ออาหาร ด้านจิตใจ • ภาวะสับสนเฉียบพลัน • ภาวะสมองเสื่อม • ภาวะซึมเศร้า • ความรู้สึกเศร้าที่เกิดจากการสูญเสีย • ความวิตกกังวล

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 146 ~ สาเหตุเพิ่มเติมของผู้ที่นอนรักษาในโรงพยาบาล • อาหารในโรงพยาบาล ทำให้จำกัดความหลากหลายของ อาหารและรูปแบบอาจดูไม่น่ารับประทาน • รับประทานอาหารได้ช้า และมีช่วงเวลาในการรับประทาน จำกัด • ไม่ได้นำฟันปลอมมาใส่ที่โรงพยาบาล • ไม่สามารถรับประทานอาหารได้จากข้อจำกัด เช่น ใช้ อุปกรณ์ช่วยรับประทานไม่ได้ • การสั่งจำกัดอาหารบางชนิดโดยไม่เหมาะสมโดยบุคลากร ทางการแพทย์ • การสั่งชนิดหรือประเภทอาหารที่ไม่เหมาะสมกับภาวะของ ผู้ป่วย • ข้อจำกัดด้านศาสนา วัฒนธรรมเกี่ยวกับ อาหารที่รับประทานได้ • ผู้ป่วยที่แพทย์สั่งให้งดรับประทานอาหาร เช่น งดด้วยโรคทางสุขภาพกาย หรืองดเพื่อรอไป ตรวจพิเศษ • รับประทานอาหารไม่ได้เนื่องจากภาวะความ เจ็บป่วยเฉียบพลัน เช่น มีอาการเบื่ออาหาร หรืออาการในระบบทางเดินอาหาร ภาวะ เปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว เป็นต้น • มีความต้องการสารอาหารต่อวันเพิ่มขึ้นจาก โรคหรือภาวะที่เจ็บป่วย การวินิจฉัยภาวะขาดสารอาหารจากภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน การวินิจฉัยภาวะขาดสารอาหารจากภาวะขาดโปรตีนและพลังงาน หมายถึง ภาวะที่น้ำหนักตัวลดลง และมี หลักฐานทางชีวเคมีที่บ่งบอกถึงการได้รับสารอาหารและโปรตีนไม่เพียงพอ โดยทั่วไปการวินิจฉัยภาวะขาด สารอาหารแนะนำให้ใช้การประเมินปัจจัยทางคลินิกหลายปัจจัยร่วมกับตัววัดทางห้องปฏิบัติการ และติดตาม ผู้ป่วยเป็นระยะ ปัจจัยที่ควรประเมินในผู้สูงอายุ ได้แก่ 1) การประเมินการรับประทานอาหารและอาการทางระบบทางเดินอาหาร ประกอบด้วยพฤติกรรมการ บริโภคอาหารที่เปลี่ยนไป ได้แก่ ปริมาณอาหารลดลง ความหลากหลายลดลง คุณภาพอาหารแย่ลง การจำกัด ชนิดอาหารโดยไม่จำเป็น (food restriction) เป็นต้น รวมถึงประวัติอาการทางระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ เบื่อ อาหาร โรคในช่องปาก กลืนลำบาก สำลักอาหาร ปวดท้อง ท้องผูกหรือท้องเสีย เป็นประวัติที่สำคัญที่ช่วยวินิจฉัย ภาวะขาดสารอาหารได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก 2) น้ำหนักตัวและการวัดสัดส่วนของร่างกาย (anthropometric measures) น้ำหนักตัวจะเป็นตัวบ่งชี้ภาวะ ขาดสารอาหารที่สำคัญ ดังนั้นประวัติเกี่ยวกับระยะเวลาที่น้ำหนักลด จึงเป็นสิ่งที่จำเป็นในการวินิจฉัย โดย ผู้สูงอายุที่มีน้ำหนักตัวลดลงจากน้ำหนักตัวเดิมตั้งแต่ร้อยละ 2 ใน 1 สัปดาห์ ร้อยละ 5 ใน 1 เดือน ร้อยละ 7.5 ใน 3 เดือน หรือร้อยละ 10 ใน 6 เดือนที่ผ่านมา บ่งบอกว่ามีภาวะขาดสารอาหาร อย่างไรก็ตามการใช้การ เปลี่ยนแปลงของน้ำหนักตัวอาจมีข้อจำกัดในบางราย เช่น ไม่สามารถยืนชั่งน้ำหนักได้ ภาวะที่มีสารน้ำในร่างกาย ผิดปกติ เช่น บวม ขาดน้ำ หรือได้รับยาขับปัสสาวะ การวัดสัดส่วนของร่างกายอื่นนอกเหนือจากน้ำหนักตัว ได้แก่ ความสูง การคำนวณดัชนีมวลกาย (body mass index: BMI) ความยาวของช่วงแขน (arm span) และความยาว ครึ่งหนึ่งของช่วงแขน (demispan) เนื่องจากความสูงของผู้สูงอายุจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้นจากภาวะกระดูกพรุน หรือโรคอื่นๆ ทำให้ความสูงที่วัดได้ต่ำกว่าความเป็นจริง เมื่อมาคำนวณดัชนีมวลกาย ค่าที่ได้จึงสูงกว่าความเป็น จริง การใช้ความยาวของแขน ซึ่งวัดจากปลายนิ้วกลางของมือข้างหนึ่งถึงปลายนิ้วกลางของมืออีกข้างหนึ่ง โดยให้ ผู้ถูกวัดกางแขนทั้งสองข้างขนานไหล่ และเหยียดแขนให้ตรง สามารถใช้แทนส่วนสุงเพื่อมาคำนวณดัชนีมวลกาย ได้ นอกจากนี้การใช้ความยาวครึ่งหนึ่งของช่วงแขนก็เป็นตัวชี้วัดแทนความสูงอีกค่าหนึ่ง เพื่อมาคำนวณค่า mindex ในเพศหญิง และ demiquet ในเพศชาย (ดังตารางที่ 7.1.1) โดยการวัดความยาวครึ่งหนึ่งของช่วงแขนนั้น

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 147 ~ ให้วัดระยะจากจุดกึ่งกลาง suprasternal notch ถึงจุดข้อต่อ metacarpophalangeal joint ระหว่างนิ้วชี้และนิ้วกลาง โดยให้ผู้สูงอายุยืนหลังชิดกำแพง เหยียดแขนตั้งฉากกับลำตัวและด้านนอกของแขน (external surface) ขนานชิด กำแพง ส่วนการวัดความหนาของชั้นไขมันใต้ผิวหนัง เป็นวิธีที่ไม่เหมาะในผู้สูงอายุเนื่องจากผู้สูงอายุมีการ เปลี่ยนแปลงความหนาของชั้นใต้ผิวหนังจากอายุที่มากขึ้นจึงไม่เป็นที่นิยม อย่างไรก็ตามการวัดไขมันของร่างกาย โดยรวมที่อาจใช้ได้ คือ การวัดเส้นรอบเอว การคำนวณสัดส่วนเส้นรอบเอวกับสะโพก เป็นต้น การวัดเส้นรอบ น่อง (calf circumference) ซึ่งมีการศึกษาว่าเส้นรอบน่องน้อยกว่า 31 เซนติเมตรในผู้สูงอายุในชุมชน มี ความสัมพันธ์กับภาวะทางโภชนาการและสมรรถภาพทางกาย (physical performance) ที่แย่ลง ตารางที่ 7.1.2 การคำนวณตัวชี้วัดสัดส่วนร่างกายและค่าผิดปกติของผู้สูงอายุไทย ตัวชี้วัดสัดส่วนร่างกายในผู้สูงอายุ การคำนวณ ค่าผิดปกติ ดัชนีมวลกาย น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม/(ส่วนสูงเป็นเมตร)2 < 18.5 mindex ในเพศหญิง น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม/demispan เป็นเมตร < 55.95 demiquet ในเพศชาย น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม/(demispan เป็นเมตร)2 < 75.6 3) ลักษณะทางคลินิก ประกอบด้วยการประเมินอาการแสดงทางคลินิกที่สัมพันธ์กับภาวะขาดสารอาหาร เช่น การตรวจพบผู้สูงอายุรูปร่างผอม แก้มตอบ หนังหุ้มกระดูก กล้ามเนื้อบริเวณขมับฝ่อลีบ ทำให้สงสัยภาวะ ขาดพลังงานและโปรตีน การพบผิวหนังเป็นจ้ำเลือดง่าย อาจเนื่องจากภาวะขาดวิตามินซีหรือวิตามินเค การพบ อาการชาบริเวณปลายมือปลายเท้า อาจเนื่องจากภาวะขาดวิตามินบี1 บี6 บี12 หรือวิตามินอี ผู้ที่มีภาวะสมอง เสื่อม อาจเนื่องจากขาดวิตามินบี1 บี3 บี12 และโฟเลท เป็นต้น อย่างไรก็ตามอาการที่พบอาจไม่จำเพาะ เพราะ อาจเป็นผลจากความชราเองก็ได้ ดังนั้นสิ่งที่ควรประเมินเพิ่มเติม ได้แก่ การประเมินความสามารถเชิงปฏิบัติทั้ง ชนิดพื้นฐาน และต่อเนื่อง และการประเมินความสามารถของสติปัญญา (cognitive function) เนื่องจากการ เปลี่ยนแปลงความสามารถในการทำกิจกรรม และการรับรู้ในผู้สูงอายุอาจเป็นผลจากภาวะขาดสารอาหารได้ 4) การวัดค่าทางชีวเคมี (biochemical data) ได้แก่ การวัดปริมาณโปรตีนในร่างกาย คือ อัลบูมิน พรีอัลบู มิน (prealbumin), transferrin และ retinal binding protein ในซีรัม และการวัดปริมาณเม็ดเลือดขาวลิมโฟไซด์ใน เลือด ค่าที่นิยม ได้แก่ อัลบูมินในซีรัม อย่างไรก็ตามค่านี้มีข้อจำกัด โดยค่าจะสูงกว่าปกติในภาวะขาดสารน้ำ และ ต่ำในผู้ที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อต่ำจากอายุที่มากขึ้น (age-related degeneration of muscle mass) รวมทั้งภาวะที่มี การอักเสบในร่างกาย ค่าอื่นๆ ได้แก่ ระดับคอเลสเตอรอลรวม คอเรสเตอรอลชนิด HDL และ LDL และไตรกลีเซอ ไรด์ในเลือด เป็นค่าที่บอกระดับไขมันโดยรวมในร่างกาย ส่วนค่าฮีโมโกลบิน ฮีมาโตคริต ขนาดเม็ดเลือดแดงและ ปริมาณเฉลี่ยของฮีโมโกลบิน และ total iron binding capacity เป็นค่าที่บอกระดับเหล็กในร่างกายโดยรวม 5) การประเมินองค์ประกอบร่างกาย (body composition) ได้แก่ การประเมินมวลกล้ามเนื้อ และมวลไขมัน ในร่างกายโดยวิธีมาตรฐาน ได้แก่ Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA) เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ เอกซเรย์ คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) เป็นต้น วิธีอื่นๆ ได้แก่ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่ สูง (ultrasonography) ซึ่งแต่ละวิธีมีข้อจำกัดที่แตกต่างกัน หรืออาจใช้ผลการวัดสัดส่วนของร่างกาย เช่น การวัด เส้นรอบน่องในการประเมินองค์ประกอบร่างกายได้ตามที่กล่าวไปเบื้องต้น 6) การประเมินความแข็งแรงและสมรรถภาพการทำงานของกล้ามเนื้อ เช่น การวัดแรงบีบมือ (hand grip strength) ซึ่งมีการศึกษาว่ามีความสัมพันธ์กับภาวะทางโภชนาการและสามารถใช้เป็นเครื่องมือในการติดตาม

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 148 ~ ภาวะทางโภชนาการหลังการให้โภชนบำบัด ข้อมูลในผู้สูงอายุชาวไทยพบว่าค่าแรงบีบมือน้อยกว่า 28.75 กิโลกรัม ในผู้ชาย และน้อยกว่า 17.22 กิโลกรัมในผู้หญิง มีความสัมพันธ์กับภาวะขาดสารอาหาร 7) การประเมินภาวะความเจ็บป่วยหรือโรคร่วม เป็นปัจจัยที่มีความสำคัญต่อภาวะขาดสารอาหารใน ผู้สูงอายุ เนื่องจากอาจมีผลโดยรวมทำให้ผู้สูงอายุได้รับอาหารลดลง มีความต้องการพลังงานและสารอาหาร โดยเฉพาะโปรตีนเพิ่มขึ้น เกิดการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อมากขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับการเจ็บป่วยที่มีการอักเสบรุนแรง เช่น การเจ็บป่วยหนักวิกฤต (critically ill) การติดเชื้อรุนแรง บาดแผลไฟไหม้หรืออุบัติเหตุรุนแรง การบาดเจ็บที่ ศีรษะแบบรุนแรง หรือโรคร่วมชนิดมีการอักเสบเรื้อรัง เช่น มะเร็ง ภาวะหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง โรคไตเสื่อมเรื้อรัง เป็นต้น ภาวะความเจ็บป่วยหรือโรคร่วมจึงเป็นปัจจัยที่ควรพิจารณาร่วมด้วยเสมอในการประเมินภาวะโภชนาการ ในผู้ป่วย เครื่องมือคัดกรองและประเมินภาวะโภชนาการในผู้ป่วยสูงอายุ การดูแลผู้ป่วยทางโภชนาการประกอบด้วย 4 ขั้นตอนหลัก ได้แก่ 1) การคัดกรองความเสี่ยงทางโภชนาการ (nutritional screening) โดยประเมินผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงภาวะขาดสารอาหารเพื่อให้การรักษาได้ตั้งแต่ระยะ แรกเริ่ม 2) (2) การประเมินภาวะโภชนาการด้วยเครื่องมือมาตรฐาน (nutritional assessment) เพื่อประเมินภาวะ ทางโภชนาการโดยละเอียดและวินิจฉัยโรคภาวะขาดสารอาหาร (3) การให้โภชนบำบัดอย่างเหมาะสม และ (4) การประเมินซ้ำหลังให้การรักษา ในปัจจุบันเครื่องมือที่ใช้ในการคัดกรองภาวะทุพโภชนาการและประเมินภาวะ โภชนาการมีหลากหลาย ซึ่งแต่ละเครื่องมือประกอบด้วยปัจจัยทางคลินิกต่าง ๆ ที่มีผลต่อภาวะโภชนาการดังที่ กล่าวไปเบื้องตัน ตัวอย่างเครื่องมือที่นิยม ได้แก่ 1. Mini-Nutritional Assessment (MNA) เป็นเครื่องมือดัดกรองและประเมินภาวะทางโภชนาการที่ใช้ แพร่หลายทั่วโลก มีการแปลเป็นภาษาต่าง ๆ รวมทั้งภาษาไทย เครื่องมือนี้สามารถใช้กับผู้สูงอายุที่อยู่ในชุมชน ทั่วไป ผู้ที่อยู่สถานพยาบาลระยะยาว และผู้สูงอายุที่นอนรักษาในโรงพยาบาล โดยมีความไวร้อยละ 96 และ ความจำเพาะร้อยละ 98 ในการวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการ นอกจากนี้พบว่ายังใช้เครื่องมือนี้ในการติดตามการ รักษาได้อีกด้วย เครื่องมือประกอบด้วยคำถาม 6 คำถาม ถ้าคะแนนรวมพบว่าผู้สูงอายุมีความเสี่ยง ผู้สูงอายุจะ ได้รับการประเมินอีก 12 คำถาม ซึ่งประกอบด้วยการประเมิน 4 ด้าน ได้แก่ การวัดสัดส่วนของร่างกาย การซัก ประวัติการรับประทานอาหาร การประเมินภาพรวมทางสุขภาพกาย และประเมินตนเองเกี่ยวกับสถานะทาง สุขภาพและทางโภชนาการ ถ้าคะแนนเท่ากับ 17-23.5 แปลว่ามีความเสี่ยงต่อภาวะขาดสารอาหาร น้อยกว่า 17 แปลว่ามีภาวะขาดสารอาหาร 2. Subjective Global Assessment (SGA) เป็นเครื่องมือประเมินภาวะทางโภชนาการทางคลินิกโดยรวมโดย ไม่อาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบว่าได้ผลเร็ว ช่วยในการตัดสินใจการรักษา และสัมพันธ์กับการพยากรณ์ โรคทางคลินิก เครื่องมือประกอบด้วย การซักประวัติ และการตรวจร่างกาย นอกจากนี้ SGA ได้มีการพัฒนาเป็น Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) โดยเพิ่มส่วนที่ผู้ป่วยหรือญาติประเมินเอง ร่วมด้วยพบว่า ในผู้ป่วยโรคมะเร็ง เครื่องมือนี้มีความไวร้อยละ 98 และดวามจำเพาะร้อยละ 82 ในการพยากรณ์ ภาวะโภชนาการของผู้ป่วย และสัมพันธ์กับอัตราการกลับมานอนรักษาในโรงพยาบาลและระยะเวลาในการนอน รักษาในโรงพยาบาล

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 149 ~ 3. Nutrition Alert Form (NAF) เป็นเครื่องมือประเมินภาวะทางโภชนาการที่มีการศึกษาในผู้สูงอายุไทย พัฒนามาจาก SGA โดยได้เพิ่มการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ระดับอัลบูมินในซีรัม และจำนวนเม็ดเลือดขาว ชนิดลิมโฟไซด์ โดยใช้แทนน้ำหนักในผู้ที่ไม่สามารถชั่งน้ำหนักตัวได้ ใช้เวลาประเมินไม่เกิน 5 นาที และไม่ จำเป็นต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญประเมิน เนื่องจากตัดส่วนตรวจร่างกายที่ต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญประเมินออก เช่น การ ตรวจดูน้ำในช่องท้อง บวม กล้ามเนื้อฝ่อลีบ เป็นต้น เหมาะกับการประเมินผู้ป่วยสูงอายุที่รักษาในโรงพยาบาล โดยถ้าได้คะแนน 0-5 หมายถึง ปกติหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพโภชนาการน้อย คะแนน 6-10 มีความ เสี่ยงปานกลาง และคะแนนตั้งแต่ 11 ขึ้นไป ถือว่ามีความเสี่ยงหรือมีภาวะทุพโกชนาการรุนแรง เครื่องมือนี้มีความ ไวและความจำเพาะค่อนข้างสูง 4. Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) เป็นเครื่องมือประเมินกาวะทางโภชนาการที่ใช้เพื่อ การวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของภาวะทุพโภชนาการรวมถึงสาเหตุ โดยจะต้องมีการคัดกรองความเสี่ยง ทางโภชนาการโดยใช้เครื่องมือดัดกรองอื่นก่อน เช่น NRS-2002, MUST หรือ MNA-short form หากมีความเสี่ยง จึงประเมินตามเกณฑ์ GLIM โดยการวินิจฉัยด้วยข้อมูลทางคลินิกอย่างน้อย 1 ข้อ ได้แก่ น้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ ดัชนีมวลกายต่ำกว่าเกณฑ์ หรือมวลกล้ามเนื้อน้อย แบ่งความรุนแรงออกเป็นทุพโภชนาการปานกลางและรุนแรง โดยวินิจฉัยร่วมกับสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ 1 ข้อ ได้แก่ การรับประทานอาหารลดลง หรือความเจ็บป่วย หรือการอักเสบ (ตารางที่ 7.1.3) ตารางที่ 7.1.3 เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการและความรุนแรงโดยใช้ GLIM ความรุนแรง ลักษณะทางคลินิก (อย่างน้อย 1 ข้อ) น้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ ดัชนีมวลกายต่ำกว่าเกณฑ์ มวลกล้ามเนื้อน้อย ระดับ 1 ทุพโภชนาการ ปานกลาง - น้ำหนักลดร้อยละ 5-10 ใน 6 เดือน หรือ - น้ำหนักลดร้อยละ 10 ถึง 20 ในเวลามากกว่า 6 เดือน - อายุน้อยกว่า 70 ปี: ดัชนี มวลกายน้อยกว่า 20 กก./ ตร.ม. (18.5 กก./ตร.ม.ในคน เอเชีย) - อายุ70 ปีขึ้นไป: ดัชนีมวล กายน้อยกว่า 22 กก./ตร.ม. (20 กก./ตร.ม.ในคนเอเชีย) - มวลกล้ามเนื้อลดลง ระดับน้อยถึงปานกลางจาก การวัดองค์ประกอบ ร่างกายด้วยวิธีมาตรฐาน ระดับ 2 ทุพ โภชนาการรุนแรง - น้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 ใน 6 เดือน หรือ - น้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 20 ในเวลามากกว่า 6 เดือน - อายุน้อยกว่า 70 ปี: ดัชนี มวลกายน้อยกว่า 18.5 กก./ - อายุ70 ปีขึ้นไป: ดัชนีมวล กายน้อยกว่า 20 กก./ตร.ม. - มวลกล้ามเนื้อลดลง ระดับรุนแรงจากการวัด องค์ประกอบร่างกายด้วย วิธีมาตรฐาน สาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ (อย่างน้อย 1 ข้อ) การรับประทานอาหาร ลดลง - รับประทานอาหารน้อยกว่าร้อยละ 50 ของที่ร่างกายต้องการอย่างน้อย 1 สัปดาห์ หรือ - รับประทานอาหารลดลงเท่าใดก็ตามนานกว่า 2 สัปดาห์ หรือ - มีความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารที่มีผลต่อการรับประทานและการดูดซึม ความเจ็บป่วยหรือการ อักเสบ - การเจ็บป่วยเฉียบพลัน หรือการบาดเจ็บ - โรคเรื้อรังที่มีภาวะอักเสบ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 150 ~ 5. SCALES เป็นเครื่องมือที่ประกอบด้วยการประเมินปัจจัยเสี่ยงและตัวชี้วัดของภาวะขาดสารอาหาร โดย ไม่ต้องใช้การวินิจฉัยโรคต่างๆ โดยถ้าผลการประเมินมากกว่า 3 คะแนน แปลว่าผู้สูงอายุมีความเสี่ยงสูงต่อการ เกิดภาวะขาดสารอาหาร (ตารางที่ 7.1.4) ตารางที่ 7.1.4 รายละเอียดของ SCALES S Sadness ภาวะซึมเศร้า ถ้าคะแนน Yesavage’s geriatric depression scales (YGDS) ได้ 10-15 คะแนนให้ 1 คะแนน ถ้าตั้งแต่ 16 คะแนนให้ 2 คะแนน C Cholesterol ระดับโคเลสเตอรอลในเลือดน้อยกว่า 180 ให้ 1 คะแนน ถ้าน้อยกว่า 160 ให้ 2 คะแนน A Albumin ระดับอัลบูมินในเลือดน้อยกว่า 4 กรัม/เดซิลิตร ให้ 1 คะแนน ถ้าน้อยกว่า 3.5 กรัม/ เดซิลิตร ให้ 2 คะแนน L Loss of weight น้ำหนักตัวลดน้อยกว่า 2 ปอนด์ใน 1 เดือน ให้ 1 คะแนน ถ้าลดมากกว่า 6 ปอนด์ใน 6 เดือน ให้ 2 คะแนน E Eating problems การรู้คิดบกพร่อง (cognitive impairment) หรือมีข้อจำกัดทางกายภาพ (การเดิน การรับประทานอาหาร สถานะทางสังคมและเศรษฐกิจ) ถ้ามีปัจจัยเดียวให้ 1 คะแนน ถ้ามี 2 ปัจจัยให้ 2 คะแนน S Shopping problems ไม่สามารถไปจ่ายตลาดหรือทำอาหารได้เองให้ 1 คะแนน 6. MEALS-ON-WHEELS เป็นกลุ่มคำช่วยจำ (mnemonic) สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการค้นหา สาเหตุน้ำหนักลดที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ได้แก่ M-medication ได้รับยาที่อาจทำให้เบื่ออาหาร เช่น digoxin, theophylline ยาที่ออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท เป็นต้น E-emotion อารมณ์ผิดปกติ เช่น ภาวะซึมเศร้า A-alcoholism ภาวะติดสุราเรื้อรัง L-late-life paranoia การถูกโดดเดี่ยวจากสังคม S-swallowing disorders ความผิดปกติในการ กลืน O-oral problem ปัญหาในช่องปาก เช่น ไม่มีฟัน โรคติดเชื้อในช่องปาก ฟันเทียมที่หลวม N-no money เศรษ ฐานะยากจน W-wandering ภาวะสมองเสื่อม H-hyperactivity / hypermetabolism การเคลื่อนไหวหรือเมตาบอลิ ซึมมากผิดปกติ เช่น มีอาการสั่นกระตุก (Tremor) โรคที่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหว (Movement disorder) โรคต่อม ไทรอยด์ทำงานมากเกินไป E-eating problem ความเสื่อมของการรับรสหรือได้กลิ่นอาหาร ไม่สามารถรับประทาน อาหารได้เอง เช่น อัมพาตครึ่งซีก ความพิการของมือ E-enteral problem ปัญหาการดูดซึมสารอาหาร เช่น ท้องเสียเรื้อรัง ภาวะการดูดซึมสารอาหารจากลำไส้ผิดปกติ (Malabsorption syndrome) L-low nutrient diet การ พยายามรับประทานอาหารที่มีไขมันต่ำ ไม่เค็ม หรืออาหารเบาหวาน โดยไม่ได้รับคำแนะนำที่ถูกต้องว่าสิ่งใด รับประทานได้บ้าง S-shopping problem ปัญหาในการไปจ่ายตลาด เช่น สูญเสียความสามารถในการเดิน อยู่ใน สิ่งแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัย การคมนาคมไม่สะดวก แนวทางการรักษาผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพโภชนาการ แนวทางการรักษาผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพโภชนาการ ประกอบด้วย 3 ส่วนใหญ่ ได้แก่ การวินิจฉัยและแก้ไข ความเสี่ยงหรือโรคต่างๆ ที่เป็นสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการตั้งแต่แรกเริ่ม และ การให้โภชนบำบัดเพื่อมุ่งหวังให้ผู้ป่วยมีภาวะทางโภชนาการที่ดีขึ้น 1. การวินิจฉัยหรือแก้ไขความเสี่ยงหรือโรคต่างๆ ที่เป็นสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ โดยทั่วไปแล้วแนว ทางการรักษาพิจารณาเฉพาะราย เพราะแต่ละคนมักมีสาเหตุจากหลายปัจจัยที่แตกต่างกัน ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดคือ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 151 ~ การแก้ปัจจัยที่สามารถแก้ไขได้ให้มากที่สุด เช่น ผู้สูงอายุที่มีภาวะซึมเศร้า อาการปวด ทำให้รับประทานอาหารได้ น้อย การรักษาจึงมุ่งเน้นรักษาภาวะซึมเศร้าและควบคุมอาการปวด ผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมระยะท้าย มี ปัญหาการเคี้ยว การกลืนอาหาร ต้องเน้นผู้ดูแลให้มีคนคอยกระตุ้นร่วมกับปรับเปลี่ยนลักษณะอาหารให้เหมาะสม กับผู้ป่วย เป็นต้น (ตารางที่ 7.1.5) ตารางที่ 7.1.5 ตัวอย่างสาเหตุและแนวทางรักษาผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพโภชนาการ ผู้สูงอายุทุกราย • จัดให้มีอาหารหลากหลายให้เลือก • ลดการควบคุมอาหารมากเกินไป เช่น อาหารไขมันต่ำ เกลือต่ำ • รักษาอาการปวด ท้องผูก ภาวะซึมเศร้า • ประเมินด้านทันตกรรม • ให้ยาร่วมกับของเหลวที่มีโปรตีนและพลังงานสูง หลีกเลี่ยงหรือลดยาที่มีผล ต่อจิตประสาทและการเจริญอาหาร เช่น ยากลุ่ม anticholinergics ยาต้านการ อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ยารักษาโรคซึมเศร้าบางชนิด เช่น fluoxetine ยารักษาภาวะสมองเสื่อมกลุ่ม ต้านการทำงานของเอนไซม์อะซิทิลโคลีนเอสเตอเรส (acetylcholinesterase inhibitors: AChEIs) เป็นต้น • ฝึกคนดูแลให้อาหาร และให้กำลังใจผู้สูงอายุในการรับประทานอาหาร ผู้สูงอายุที่ไม่มีข้อจำกัดทาง กายภาพ • ให้ความรู้เกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่เหมาะสม • ประเมินภาวะซึมเศร้า • ส่งเสริมให้ออกกำลังกาย ผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม: ให้เลือกอาหารหลากหลาย ขึ้น มีอาหารว่างระหว่างมื้ออาหาร ให้สารน้ำให้เพียงพอระหว่างวัน • หลีกเลี่ยงปัจจัยที่รบกวนการรับประทานอาหาร เช่น ปิดโทรทัศน์ขณะ รับประทานอาหาร • ใส่ฟันปลอม และแว่นตา • สังเกตว่ามีการอมอาหารหรือไม่ • เน้นให้ผู้สูงอายุได้รับประทานอาหารที่ตนชอบมากขึ้นมากกว่าเน้นการควบคุม อาหารเพื่อสุขภาพ ผู้สูงอายุที่มีข้อจำกัดทางกายภาพ ผู้สูงอายุที่ไม่สามารถรับประทานอาหารได้เอง • ภาวะกลืนลำบาก: ประเมินหาสาเหตุ เช่น มีการติดเชื้อในช่องปากและคอ หอย จัดอาหารให้เหมาะสมต่อการกลืน • มีผู้ดูแลป้อนอาหาร กระตุ้นการรับประทานอาหาร โดยต้องให้เวลามากกว่า ปกติในการรับประทานอาหาร ผู้สูงอายุที่อยู่ในระยะท้ายของชีวิต • ทบทวนแนวทางการรักษา (พินัยกรรมชีวิต) กับผู้ป่วยและครอบครัวเป็นระยะ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 152 ~ • รักษาอาการปวด ท้องผูก อารมณ์เศร้า และหลีกเลี่ยงยาที่อาจมีผลข้างเคียง ให้รับประทานอาหารได้ลดลง • มีผู้ดูแลกระตุ้นการรับประทานอาหารทางปาก โดยให้เท่าที่ผู้ป่วยต้องการ 2. การวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการตั้งแต่ระยะเริ่มแรก โดยผู้สูงอายุทุกรายควรได้รับการประเมินปัจจัยทาง คลินิกที่มีความสัมพันธ์กับภาวะทางโภชนาการตามที่ได้กล่าวไปเบื้องต้นอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงมีการใช้เครื่องมือ คัดกรองความเสี่ยงและประเมินภาวะทางโภชนาการเพื่อการวินิจฉัยภาวะทุพโภชนาการตั้งแต่ระยะเริ่มแรก และ ให้การรักษาอย่างทันทวงที 3. การให้โภชนบำบัด การให้โภชนบำบัดมีข้อบ่งชี้ในผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพโภชนาการ หรือมีความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะทุพโภชนาการ ร่วมกับรับประทานอาหารได้ไม่เพียงพอหรือคาดว่าจะไม่เพียงพอ (น้อยกว่าร้อยละ 60 ของความต้องการของร่างกาย) มากกว่า 7 วัน มีสัญญาณชีพคงที่ และไม่อยู่ในระยะท้ายของชีวิต การให้โภชน บำบัดที่เหมาะสมเป็นรายบุคคลจะช่วยฟื้นฟูภาวะทางโภชนาการส่งผลให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี ขึ้น โดยการให้โภชนบำบัดควรพิจารณา 2 ประเด็นหลัก ได้แก่ ช่องทางการให้โภชนบำบัด และความต้องการ สารอาหารของผู้สูงอายุมีรายละเอียดดังนี้ • ช่องทางการให้โภชนบำบัด การให้โภชนบำบัดควรพิจารณาให้สารอาหารทางทางเดินอาหารก่อนการให้สารอาหารทางหลอด เลือดดำเสมอ ยกเว้นในกรณีที่มีข้อห้ามการให้สารอาหารทางทางเดินอาหาร เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน การให้โภชน บำบัดทางทางเดินอาหารในผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยและส่งผลต่อการเจริญอาหารที่สามารถรักษาได้ โดยที่ผู้สูงอายุไม่ สามารถรับประทานอาหารทางปากได้เองหรือได้พอ แต่ทางเดินอาหารยังทำงานได้ปกติ ควรพิจารณาให้โภชน บำบัดทางทางเดินอาหาร โดยทั่วไปถ้าผู้สูงอายุมีดัชนีมวลกายมากกว่า 18 กก./ตร.ม.และไม่มีภาวะที่มีการเผา ผลาญ (metabolic demands) มากกว่าปกติมาก และคาดว่าน่าจะได้รับประทานอาหารทางปากได้เองภายใน 5 วัน กรณีนี้อาจจะให้อาหารทางการแพทย์ดื่มเสริมทางปาก (oral nutritional supplement) แต่ถ้าผู้สูงอายุรับประทาน อาหารได้น้อยตั้งแต่ 5 วันขึ้นไป และมีแนวโน้มที่จะไม่สามารถกลับมารับประทานอาหารทางปากได้ ควรพิจารณา ให้โภชนบำบัดทางสายยางให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร โดยเฉพาะในรายที่มีดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18 กก./ตร.ม. หรือมีภาวะที่มีการเผาผลาญมากกว่าปกติ เช่น ผู้ป่วยโดนไฟลวก ผู้สูงอายุที่มีแนวโน้มใส่สายยางให้อาหารเกิน 4- 6 สัปดาห์ ควรพิจารณใส่สายยางให้อาหารไปยังกระเพาะหรือลำไส้โดยผ่านทางผนังหน้าท้อง (gastrostomy หรือ enterostomy) อย่างไรก็ตามไม่ว่าจะใส่สายยางทางจมูกหรือผ่านผนังหน้าท้อง พบว่าสามารถเกิดปอดอักเสบจาก การสำลักได้ การลดโอกาสการสำลัก ได้แก่ การใส่สายยางอาหารโดยปลายสายอยู่ในลำไส้เล็กโดยให้ปลายสาย ลึกกว่า ligament of Treitz (postpyloric feeding) นอกจากนี้ขณะให้อาหารควรจัดท่าผู้สูงอายุนั่งอย่างน้อยทำมุม 30 องศา • ความต้องการสารอาหารของผู้สูงอายุประกอบด้วย 6 ส่วน ดังนี้ 1) ความต้องการพลังงาน ผู้สูงอายุจำเป็นต้องได้รับพลังงานจากสารอาหารอย่างเพียงพอเพื่อภาวะ โภชนาการที่ดี และลดการสลายมวลกล้ามเนื้อ เมื่ออายุเกิน 65 ปี ปริมาณพลังงานที่ต้องการต่อวันมีแนวโน้ม ลดลงเนื่องจากอัตราการใช้พลังงานขณะพัก (resting metabolic rate) กิจกรรมที่ทำลดลง และมวลกล้ามเนื้อ ลดลง โดยทั่วไปผู้ที่อายุ 51-75 ปี ต้องการพลังงานลดลงจากวัยผู้ใหญ่ประมาณ 200 กิโลแคลอรี่ต่อวัน เมื่ออายุ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 153 ~ เกิน 75 ปี ปริมาณพลังงานที่ต้องการลดลงประมาณ 500 กิโลแคลอรี่ต่อวันในเพศชาย และ 400 กิโลแคลอรี่ต่อ วันในเพศหญิง การคำนวณปริมาณพลังงานที่ได้จากสารอาหารที่ร่างกายต้องการในแต่ละวันที่นิยมคือ การคำนวณอย่างง่ายโดยใช้น้ำหนักตัวเท่ากับ 25-30 กิโลแคลอรี่/น้ำหนักตัว (กิโลกรัม)/วัน ความ ต้องการพลังงานอาจมีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคลขึ้นกับภาวะทางโภชนาการ ระดับกิจกรรมทางกาย และ ความเจ็บป่วย ในผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บป่วย มีการอักเสบ หรือภาวะเครียดสูง เช่น ผู้ป่วยที่อยู่ในหอผู้ป่วยวิกฤต พิจารณาเพิ่มได้เป็น 30-35 กิโลแคลอรี่/น้ำหนักตัว (กิโลกรัม)/วัน โดยขึ้นกับระยะของการเจ็บป่วย การคำนวณปริมาณพลังงานพื้นฐานที่ร่างกายต้องการแม้อยู่ในขณะพัก (basal energy expenditure) โดยใช้สูตรของ Harris และ Benedict และองค์การอนามัยโลก ตามตารางที่ 7.1.6 สูตรของ Harris และ Benedict มีความคลาดเคลื่อนในผู้สูงอายุ จึงไม่ค่อยนิยมใช้ในผู้สูงอายุ เพราะเป็นสูตรที่คำนวณมาจากผู้ที่อายุ 15-74 ปี และมีจำนวนคนที่อายุเกิน 60 ปีค่อนข้างน้อย ตารางที่ 7.1.6 สูตรคำนวณปริมาณพลังงานที่ได้จากสารอาหารที่ร่างกายต้องการในแต่ละวัน สูตรคำนวณ เพศชาย เพศหญิง Harris และ Benedict 66.5+(13.7 x น้ำหนัก(กก.)) + (5 x ความสูง(ซม.)) – (6.8 x อายุ(ปี)) 655+(9.5 x น้ำหนัก(กก.)) + (1.8 x ความสูง(ซม.)) – (4.7 x อายุ(ปี)) องค์การอนามัยโลก 8.8 x น้ำหนัก(กก.) + 1128 x ความ สูง(ซม.) - 1071 9.2 x น้ำหนัก(กก.) + 637 x ความสูง (ซม.) - 302 2) ความต้องการโปรตีน ความต้องการโปรตีนจะมากขึ้นในผู้สูงอายุเนื่องจากมีมวลกล้ามเนื้อที่ ลดลง เกิดภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย (sarcopenia) อันเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงตามวัยร่วมกับผลของโรคทาง กายอื่นๆ และกิจกรรมในแต่ละวันที่ลดลง โดยต้องการเฉลี่ยอย่างน้อย 1.0-1.2 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม ขณะที่วัยผู้ใหญ่ทั่วไปต้องการ 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม ความต้องการโปรตีนมีความแตกต่างกันในแต่ ละบุคคลขึ้นกับภาวะทางโภชนาการ ระดับกิจกรรมทางกาย ความเจ็บป่วยและโรคร่วม ในผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพ โภชนาการ หรือมีภาวะที่ต้องมีการเสียโปรตีนอย่างต่อเนื่อง เช่น ผู้ที่เป็นโรคทางเดินอาหาร มีแผลกดทับ เจ็บป่วย วิกฤต หรือแผลไฟไหม้ ผู้สูงอายุเหล่านี้ต้องการโปรตีนสูงขึ้นถึง 1.2-2.0 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีโรคไตเรื้อรังร่วมด้วย โดยหากอัตราการกรองที่ไตต่ำกว่า 45 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อ 1.73 ตารางเมตร หรือผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3b ถึง 5 ต้องลดปริมาณโปรตีนลงเหลือ 0.6-0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว เป็นกิโลกรัมต่อวัน และหากอัตราการกรองที่ไตมากกว่า 45 มิลลิลิตรต่อนาทีต่อ 1.73 ตารางเมตร สามารถให้ มากกว่า 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน และติดตามการทำงานของไตอย่างน้อย 2 ครั้งต่อปี เพราะ โปรตีนที่สูงเกินไปอาจทำให้การทำงานของไตลดลง 5) วิตามินและเกลือแร่ ผู้สูงอายุมีความต้องการวิตามินบางตัวในปริมาณไม่มาก แต่วิตามินทุกตัวมี บทบาทสำคัญ โดยเฉพาะทำหน้าที่เป็นโคเอนไซม์ในเมตาบอลิซึมต่างๆ และแร่ธาตุทำหน้าที่เป็นส่วนประกอบของ เซลล์เนื้อเยื่อกระดูก หรือทำหน้าที่เป็นโคแฟคเตอร์ในปฏิกิริยาต่างๆ ในร่างกาย วิตามินที่ผู้สูงอายุต้องการ ได้แก่ วิตามินเอ วิตามินดี วิตามินอี วิตามินเค ไธอะมิน ไรโบฟลาวิน วิตามินซี วิตามินบี 6 วิตามินบี 12 โฟเลต ไนอะซิน และแคลเซียม (Thunthisirin & Yamborisuth, 2018; Kaewanun, 2018) นอกจากนี้ผู้สูงอายุต้องการใยอาหารใน ปริมาณเท่ากับวัยผู้ใหญ่เท่ากับ 25 กรัมต่อวัน อย่างไรก็ตามพบว่าผู้สูงอายุมักรับประทานใยอาหารในปริมาณที่

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 154 ~ ไม่เพียงพอ ซึ่งอาจทำให้มีการขับถ่ายผิดปกติได้ทั้งท้องผูกและท้องเสีย ผู้สูงอายุทั้งที่รับประทานอาหารทางปาก และทางสายยางจึงควรได้รับใยอาหารอย่างเพียงพอ 4) ความต้องการน้ำ การได้รับน้ำในผู้สูงอายุ European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) แนะนำว่าในผู้สูงอายุชายควรได้รับอย่างน้อยวันละ 2,000 มิลลิลิตร และผู้สูงอายุหญิงควร ได้รับอย่างน้อยวันละ 1,600 มิลลิลิตร (Masot, Miranda, Santamaría, Pueyo, Pascual and Botigue, 2020) ซึ่งใน วัยนี้จะมีความรู้สึกกระหายน้ำลดลง การทำงานของไตลดลง รวมทั้งโรคเรื้อรังอื่นๆ การดูแลผู้สูงอายุให้ได้รับน้ำ อย่างเพียงพอจึงมีความสำคัญ 5) ประเด็นทางโภชนาการอื่นๆ ในผู้สูงอายุ ได้แก่ - การให้ความรู้ทางโภชนาการแก่ผู้สูงอายุ ญาติ คนดูแล รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ที่ เกี่ยวข้อง ช่วยส่งเสริมให้ผู้สูงอายุได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ ลดโอกาสเกิดภาวะทุพโภชนาการได้ - การจำกัดอาหาร (diet restriction) การจำกัดอาหารในผู้สูงอายุ เช่น การจำกัดเกลือ ไขมัน อิ่มตัว หรืออาหารบางประเภทโดยไม่จำเป็น อาจส่งผลเสียกับผู้สูงอายุมากกว่าประโยชน์ทางสุขภาพ เนื่องจาก เพิ่มความเสี่ยงการเกิดภาวะทุพโภชนาการ การจำกัดอาหารจึงควรให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด และเมื่อมีความจำเป็น เท่านั้นเพื่อลดภาวะทุพโภชนาการ ลดการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อและเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ - การให้ยากระตุ้นการเจริญอาหาร ในปัจจุบันยังไม่มียาที่ได้รับการรับรองให้ใช้ในผู้สูงอายุ และ ส่วนมากมักจะมีผลข้างเคียงและราคาสูง เช่น ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ เทสโทสเตอโรน megestrol cyproheptadine thalidomide และ growth hormone ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้โดยทั่วไป อย่างไรก็ตามยารักษาโรค ซึมเศร้าบางตัว เช่น mirtazapine และยารักษาโรคจิตมีผลข้างเคียงให้ผู้สูงอายุเจริญอาหารและน้ำหนักตัวมากขึ้น ดังนั้นในบางรายที่มีข้อบ่งชี้การให้ยาดังกล่าว ผู้ป่วยก็จะได้ประโยชน์ในด้านโภชนาการร่วมด้วย เอกสารอ้างอิง ปณิตา ลิมปะวัฒนะ. (2566). กลุ่มอาการสูงอายุและประเด็นทางสุขภาพที่น่าสนใจ (พิมพ์ครั้งที่ 3). โรงพิมพ์คลัง นานาวิทยา. นิราศศิริ โรจนธรรมกุล. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ด้านการดูแลสุขภาพกายและสุขภาพจิต. ไทยควอ ลิตี้บุ๊คส์. จินตนา สุวิทวัส. (2565). ผู้สูงอายุ : โภชนาการและการพยาบาล. คณะพยาบาลศาสตร์. วิทยา วาโย, จรรยา คนใหญ่, สายสุดา จันหัวนา, กัลยารัตน์ คาดสนิท และรุ่งทิพย์ พรมบุตร. (2565). การ ป้องกันภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยในผู้สูงอายุที่อยู่ในชุมชน: บทบาทพยาบาล. วารสารศูนย์การศึกษา แพทยศาสตร์คลินิก โรงพยาบาลพระปกเกล้า, 39(3), 375-380. นงลักษณ์ กลิ่นพุดตาล, สิชล ทองมา, นันทิกานต์ กลิ่นเชตุและวีรยุทธ ศรีทุมสุข. (2565). วารสารพยาบาล ทหารบก, 23(2), 50-57. สิชล ทองมา, นงลักษณ์ กลิ่นพุดตาล, ศิริพร สว่างจิตร, จุฑารัตน์ บันดาลสิน และวีรยุทธ ศรีทุมสุข. (2564). บทบาทพยาบาลในการดูแลผู้สูงอายุที่บ้านที่มีภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อย, วารสารพยาบาลทหารบก, 22(1), 65-73.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 155 ~ พุทธิพร พิธานธนานุกูล. (2565). โภชนาการสําหรับผู้สูงอายุในสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรค COVID-19. วารสารสาธารณสุขและวิทยาศาสตร์สุขภาพ, 5(2), 145-159.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 156 ~ แผนการสอนประจำบทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.2 ภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสมองเสื่อม และภาวะซึมเศร้า เนื้อหา 1. ภาวะสับสนเฉียบพลัน (Delirium) 2. ภาวะสมองเสื่อม (Dementia) 3. ภาวะซึมเศร้า (Depression) วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายพยาธิสรีรวิทยาของภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสมองเสื่อม และภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุได้ ถูกต้อง 2. ระบุแนวทางการประเมินภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสมองเสื่อม และภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุได้ ถูกต้อง 3. วิเคราะห์แนวทางการพยาบาลผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสมองเสื่อม และภาวะซึมเศร้าได้ ถูกต้อง วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์ 4. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 157 ~ บทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.2 ภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสมองเสื่อม และภาวะซึมเศร้า ❖ ภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium) ภาวะสับสนเฉียบพลันเป็นปัญหาสำคัญที่พบบ่อยของผู้สูงอายุ โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีความเจ็บป่วย เฉียบพลัน (acute illness) ผู้สูงอายุที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และผู้สูงอายุที่มีโรคเดิม (underlying) หลายๆ อย่าง ความชุกและอุบัติการณ์ของภาวะสับสนเฉียบพลันแตกต่างกันในแต่ละรายงาน พบภาวะสับสนเฉียบพลันใน ผู้สูงอายุเมื่อแรกรับรักษาในโรงพยาบาลประมาณร้อยละ 14-24 และระหว่างเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้ถึง ร้อยละ 6-56 ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้สูงอายุที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและมีภาวะสับสนเฉียบพลันมักเกิด อาการในวันที่ 2 หรือ 3 หลังเข้ารับการรักษา ภาวะสับสนเฉียบพลันพบได้ในทุกหน่วยที่ให้บริการสุขภาพผู้สูงอายุ เช่น ในแผนกฉุกเฉินพบร้อยละ 10-30 แผนกอายุรกรรม ร้อยละ 11-42 หอผู้ป่วยหนักร้อยละ 70-87 แผนกศัลยกรรมร้อยละ 15-53 โดยเฉพาะในกลุ่ม ผู้สูงอายุที่ได้รับการผ่าตัดข้อสะโพกหัก และการผ่าตัดหลอดเลือด รวมทั้งพบในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ และ ผู้ป่วยระยะสุดท้ายถึงร้อยละ 83.3 และ 83 ตามลำดับ ในขณะที่อัตราการเกิดในชุมชนมีประมาณร้อยละ 1-2 โดยความชุกของภาวะสับสนเฉียบพลันเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยผู้สูงอายุที่อายุมากกว่า 80 ปีมีความเสี่ยงสูงขึ้น ประมาณ 5.2 เท่า และผู้ที่มีอายุมากกว่า 85 ปี จะมีภาวะนี้เพิ่มมากกว่าผู้ที่มีอายุน้อยกว่าร้อยละ 14 ความหมาย ภาวะสับสนเฉียบพลันเป็นกลุ่มอาการ (symptom) ที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลันแต่ชั่วคราว เนื่องมาจากความ บกพร่องของการทำหน้าที่ของสมองโดยทั่วไป (มากกว่าหนึ่งบริเวณ) ที่เกี่ยวข้องกับปัญญา (global cognitive impairment) โดยเกิดจากความผิดปกติของเมตาบอลิสมของสมองทำให้ 1) มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความ รู้สึกตัว (disturbance of consciousness) การให้ความสนใจต่อสิ่งแวดล้อมลดลงอย่างชัดเจน โดยเป็นการลดลง ของความสามารถในการให้ความตั้งใจอยู่กับสิ่งใดสิ่งหนึ่ง (focus) การคงความตั้งใจ (sustain) หรือการเปลี่ยน ความตั้งใจ (shift attention) 2) มีการเปลี่ยนแปลงของสติปัญญาหรือการคิดรู้ (change in cognition) เช่น ความจำ บกพร่อง (memory impairment) ความบกพร่องในการรับรู้วัน เวลา สถานที่ บุคคล (disorientation) อาการ ประสาทหลอน เห็นภาพหลอน ความผิดปกติในการใช้ภาษา 3) มีการรับรู้ผิดปกติ (perceptual disturbance) อาการสำคัญทางคลินิก 1. มีอาการเฉียบพลันและการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว (acute onset and fluctuation of consciousness) ผู้ป่วยจะมีอาการเกิดขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงหรือภายในไม่กี่วัน โดยที่ความสามารถของสมอง ความจำ การใช้ภาษา และการคิดอย่างเป็นระบบ จะมีช่วงที่ดีขึ้นและเลวลงสลับไปมา เช่น ผู้ป่วยอาจมีอาการ วุ่นวายในเวลากลางคืนซึ่งมีสิ่งรบกวนน้อย แต่ในเวลากลางวันกลับซึม หลับหรือไม่มีอาการสับสนวุ่นวาย ซึ่งอาจ ทำให้แพทย์วินิจฉัยผิดพลาดเนื่องจากตรวจเยี่ยมผู้ป่วยเฉพาะเวลากลางวัน

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 158 ~ 2. ระยะนำ (prodromal phase) พบในผู้ป่วยที่มีการดำเนินของอาการค่อนข้างช้า อาจมีอาการเพียงชั่วคราว เช่น อ่อนเพลีย ไม่ค่อยมีสมาธิ หงุดหงิดกระสับกระส่าย วิตกกังวล ซึมเศร้า ความจำลดลง ไวต่อสิ่งเร้า เป็นต้น อาการต่างๆ เหล่านี้อาจไม่เลวลง ถ้าได้รับการแก้ไขสาเหตุอย่างทันท่วงที 3. การสูญเสียความจดจ่อ (attention impairment) ผู้ป่วยไม่มีความสามารถในการจดจ่อสิ่งต่างๆ เช่น จำ คำสั่งไม่ได้ ต้องถามซ้ำบ่อยๆ หรือถูกเบี่ยงเบนความสนใจได้ง่าย 4. ความจำเสื่อม (memory impairment) และความบกพร่องในการรับรู้วัน เวลา สถานที่ บุคคล (disorientation) ผู้ป่วยมักสูญเสียความจำ โดยเฉพาะความจำระยะสั้นที่เป็นเหตุการณ์ที่เพิ่งเกิดขึ้น นอกจากนั้นยัง มีอาการหลงวัน เวลา สถานที่และบุคคลด้วย 5. กระวนกระวาย (agitation) ผู้ป่วยอาจมีอาการกระวนกระวาย เนื่องจากมีการสับสนเรื่องวัน เวลา สถานที่ บุคคล ผู้ป่วยบางรายคิดว่ากำลังอยู่ที่บ้าน และเห็นบุคลากรทางการแพทย์เป็นผู้บุกรุก ผู้ป่วยไม่ทราบว่า กำลังเจ็บป่วยและต้องได้รับการรักษา จึงดึงสายน้ำเกลือ สายสวนปัสสาวะ หรือสายออกซิเจนออก หรือปีนลง จากเตียง 6. เฉยเมย (apathy) และแยกตัว (withdrawal) ผู้ป่วยอาจดูเฉยเมย แยกตัว คล้ายอาการซึมเศร้า เบื่อ อาหาร ไม่สนใจสิ่งรอบตัว 7. ปัญหาเรื่องการนอนหลับ จัดเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย โดยผู้ป่วยมักตื่นตอนกลางคืนและหลับในตอน กลางวัน 8. อารมณ์แปรปรวน (emotional lability) ผู้ป่วยอาจมีอารมณ์หลายรูปแบบ เช่น วิตกกังวล เศร้า หรือมี ความสุข เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยแต่ละรายอาจมีอารมณ์มากกว่า 1 แบบร่วมกัน 9. ความผิดปกติในการรับรู้ (perceptual disturbance) ผู้ป่วยอาจเห็นภาพหลอน หูแว่ว และมีอาการหลงผิด (delusion) ที่มักสัมพันธ์กับอาการหวาดระแวง สับสน อาการหลงผิดมักมีช่วงที่ดีและเลวสลับกัน 10. อาการแสดงทางระบบประสาท ผู้ป่วยที่มีภาวะสับสนเฉียบพลันอาจมีอาการแสดงทางระบบประสาท ได้ เช่นท่าเดินที่ไม่มั่นคง อาการสั่นกระตุก (tremor), asterixis, myoclonus, paratonia, visuospatial problem เช่น ไม่สามารถวาดภาพตามแบบที่ให้ การหาคำหรือตัวเลขบนกระดาษทีให้ เป็นต้น นอกจากนั้นยังมีปัญหาเรื่องการ อ่านและการเขียนด้วย ชนิดของภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาวะสับสนเฉียบพลันแบ่งออกได้เป็น 3 รูปแบบ คือ hyperactive, hypoactive และ mixed ผู้ป่วยที่เป็นแบบ hyperactive จะมีอาการวุ่นวาย หลงผิด สับสนวัน เวลา สถานที่ บุคคล เห็นภาพหลอน พบในผู้ป่วยสูงอายุร้อยละ 25 ส่วนผู้ป่วยที่เป็นชนิด hypoactive จะมีอาการเงียบ ซึมสับสนแบบไม่เอะอะโวยวาย เฉยเมย นอนมาก พบใน ผู้ป่วยสูงอายุร้อยละ 50 ส่วนชนิด mixed นั้นผู้ป่วยจะมีอาการสลับไปมาระหว่างชนิด hyperactive และ hypoactive พบได้ร้อยละ 25 สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน สาเหตุของภาวะสับสนเฉียบพลันนั้นเกิดจากปัจจัยเฉพาะปัจจัย ( typically multifactorial) เป็นการมี ปฏิสัมพันธ์กันอย่างซับซ้อนระหว่างปัจจัยเดิม (predisposing factors) ในผู้สูงอายุที่อ่อนแอกับปัจจัยกระตุ้นที่

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 159 ~ อันตรายที่เกิดขึ้นใหม่ และมากระตุ้นให้เกิดอาการ (precipitating factors) ซึ่งการเกิดภาวะสับสนเฉียบพลันมักเกิด จากทั้งสองปัจจัยร่วมกัน ปัจจัยที่มีอยู่เดิม - ลักษณะผู้สูงอายุ : อายุมากกว่า 65 ปี เพศชาย - การคิดรู้หรือสภาพสมอง : สมองเสื่อม การคิดรู้บกพร่อง ประวัติภาวะสับสน ซึมเศร้า - การทำหน้าที่ : ต้องพึ่งพาในการทำกิจวัตรประจำวัน เคลื่อนที่ไม่ได้ มีกิจกรรมในชีวิตประจำวันน้อย ประวัติหกล้ม - ความพร่องของประสาทสัมผัสพิเศษ : การมองเห็น/การได้ยินบกพร่อง - การรับประทาน : มีภาวะขาดน้ำ ภาวะทุพโภชนาการ - ยาที่ใช้ : ได้รับการรักษาด้วย psychoactive drug หลายขนาน ได้รับการรักษาด้วยยาหลายชนิด ติดเหล้า - โรคที่มีอยู่ : เจ็บป่วยรุนแรง โรคร่วมหลายโรค โรคตับและไตเรื้อรัง ประวัติโรคหลอดเลือดสมอง โรค ระบบประสาท ความผิดปกติของการเผาผลาญ กระดูกหักหรือบาดเจ็บ เจ็บป่วยระยะสุดท้าย ติดเชื้อไวรัสเอดส์ ปัจจัยกระตุ้น - ยาที่ใช้ : sedative hypnotic, narcotic, anticholinergic drugs - โรคระบบประสาทที่เกิดใหม่ : stroke โดยเฉพาะที่เกิดกับสมองด้านไม่เด่น ภาวะเลือดออกในสมอง เยื่อ หุ้มสมองอักเสบ สมองอักเสบ - ความเจ็บป่วย/โรคที่เป็นอยู่ขณะนั้น : ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา เจ็บป่วยเฉียบพลันที่รุนแรง ขาดออกซิเจน ช็อค มีไข้หรืออุณหภูมิต่ำกว่าปกติ ภาวะซีด ภาวะขาดน้ำ โภชนาการไม่ดี ระดับ albumin ในซีรัมต่ำ ความผิดปกติทางเมตาบอลิก เช่น ความผิดปกติของอิเลคโทรลัยท์ กลูโคส และสมดุลกรดด่าง - การผ่าตัด : การผ่าตัดทางออร์โธปิดิกส์ การผ่าตัดหัวใจ การผ่าตัดที่ทำ cardiopulmonary bypass เป็น เวลานาน การผ่าตัดอื่นที่ไม่ใช่การผ่าตัดหัวใจ - สิ่งแวดล้อม : เข้ารักษาในหน่วยบำบัดวิกฤต ได้รับการผูกมัด ใส่สายสวนปัสสาวะ ได้รับหัตถการหลาย อย่าง ความปวด มีความเครียดทางอารมณ์ - การนอน : การอดนอนเป็นเวลาหลายวัน การแบ่งปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลันเป็นปัจจัยเดิมและปัจจัยกระตุ้น ช่วยในการวางแผนการ รักษาพยาบาล การค้นหาปัจจัยเดิมในผู้สูงอายุตั้งแต่แรกรับ จะช่วยระบุความเสี่ยง และระดับความเสี่ยงก่อนเกิด ภาวะสับสนเฉียบพลันของผู้สูงอายุที่มีอยู่ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ซึ่งจะนำสู่การเฝ้าระวังและป้องกัน โดยการวางแผนจัดการกับปัจจัยกระตุ้นที่จะเป็นตัวกระตุ้นทำให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลันขึ้น พยาธิกำเนิดของภาวะสับสนเฉียบพลัน พยาธิสรีรวิทยาของภาวะสับสนเฉียบพลันยังไม่เป็นที่ทราบชัดเจน มีสมมุติฐานที่เชื่อว่าพยาธิกำเนิดของ ภาวะสับสนเฉียบพลันเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของสารสื่อประสาท (neurotransmission) การอักเสบ (inflammation) และภาวะเครียดเรื้อรัง (chronic stress) ความผิดปกติของสารสื่อประสาทนั้นเชื่อว่าเกิดจากมี cholinergic neurotransmitter ลดลง นอกจากนี้สารสื่อประสา dopamine ที่มากเกินเกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะ สับสนเฉียบพลัน โดยเชื่อว่าจะไปควบคุมการหลั่งสารสื่อ acetylcholine สารอื่นๆ เช่น norepinephrine, serotonin,

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 160 ~ GABA, glutamate และ melatonin อาจทำให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลันได้จากการเพิ่ม permeable ของ blood brain barrier และทำให้สารสื่อประสาทเปลี่ยนแปลง ภาวะเครียดเรื้อรังที่เกิดจากการเจ็บป่วยหรือการได้รับ บาดเจ็บจะกระตุ้นประสาทซิมพาเทติค และ hypothalamic-pituitary-adrenal axis ทำให้ระดับ cytokine เพิ่มขึ้น และมี chronic hypercortisolism ซึ่งส่งผลกระทบต่อ hippocampal serotonin receptor และทำให้เกิดภาวะสับสน เฉียบพลันได้ จากการมีอาการทางคลินิกที่แตกต่างและมีปัจจัยการเกิดที่หลากหลาย ทำให้เชื่อว่ามีพยาธิกำเนิดหลาย อย่างร่วมกันทำให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน ภาพที่ 7.1 พยาธิสรีรวิทยาของภาวะสับสนเฉียบพลัน การประเมินผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลัน 1. การประเมินเพื่อค้นหาผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลัน แนวทางหรือมาตรฐานในการพยาบาลผู้สูงอายุกำหนดให้มีการประเมินสภาพสมองและการคิดรู้ใน ผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยทุกคน ซึ่งแบบประเมินที่นิยมใช้ในการประเมินสภาพสมองและการคิดรู้ ได้แก่ Mini-Mental Status Examination (MMSE) ท ี่ ม ี 2 0 คำ ถา ม แ ล ะ Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) (รายละเอียดในหน้า 18) นอกจากนี้ในการประเมินผู้สูงอายุในแต่ละวันนั้นอาจประยุกต์ใช้เครื่องมือคัดกรองความ ตั้งใจหรือสมาธิของผู้สูงอายุ เช่น digit span test เป็นการตรวจความตั้งใจ โดยการให้ผู้สูงอายุนับเลขไปข้างหน้า และนับถอยหลังกลับทันทีหลังผู้ตรวจพูดจบ ผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลันมักจะทำไม่ได้เนื่องจากสมาธิไม่ดี หรือการทดสอบให้ผู้สูงอายุนับวันในสัปดาห์แบบย้อนหลัง การใช้แบบประเมินสภาพสมองหรือการคิดรู้ในการ พยาบาลประจำวันนั้น พบว่าทำให้เกิดประสิทธิภาพในการเฝ้าระวังการเกิดและการแก้ไขภาวะสับสนเฉียบพลันได้ สำหรับเครื่องมือที่ใช้วินิจฉัยภาวะสับสนเฉียบพลันนั้น มีการแนะนำให้ใช้ Cognitive Assessment Method (CAM) ซึ่งใช้เวลาในการประเมินน้อย คือ 5 นาที ซึ่งประกอบด้วย 4 เกณฑ์ การวินิจฉัยว่าผู้ใดมีภาวะสับสน เฉียบพลันต้องมีเกณฑ์ที่ 1 และเกณฑ์ที่ 2 ร่วมกับเกณฑ์ที่ 3 หรือเกณฑ์ที่ 4 อย่างใดอย่างหนึ่ง ซึ่งเกณฑ์ที่ใช้ ประเมินมีดังนี้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 161 ~ เกณฑ์ที่ 1 การเกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน เริ่มมีอาการเกิดขึ้นอย่างทันทีทันใดหรือเฉียบพลัน (acute onset) และเป็นแบบขึ้นๆ ลงๆ ในช่วงเวลาของวัน (fluctuation) มีหลักฐานบ่งชี้ว่าผู้สูงอายุมีอาการทางจิตใจเปลี่ยนไปจากเดิมหรือไม่ มีพฤติกรรมผิดปกติขึ้นๆ ลงๆ ระหว่างวันหรือไม่ เช่น บางครั้งดีไม่มีอาการ บางครั้งมีอาการ หรือบางครั้ง อาการรุนแรงขึ้น บางครั้งลดลง ซึ่งต้องการข้อมูลจากครอบครัวและผู้ดูแลประกอบ เกณฑ์ที่ 2 ความสนใจ/สมาธิลดลง (inattention) ผู้สูงอายุจดจ่อในเรื่องใดเรื่องหนึ่งได้ยากหรือไม่ เช่น ถูกเบี่ยงเบนความสนใจได้ง่าย เปลี่ยนเรื่องที่กำลังพูด อยู่ได้ง่ายเมื่อมีสิ่งอื่นมาแทรก การใช้การทดสอบ digit span ช่วยในการประเมิน หรือให้นับวันในสัปดาห์ย้อนหลัง เกณฑ์ที่ 3 ความคิดสับสนไม่เป็นระบบ (disorganization of thinking) การพูดคุยของผู้สูงอายุแสดงออกถึงความคิดที่ไม่เป็นระบบ ไม่ต่อเนื่อง ไม่ชัดเจน หรือไม่สมเหตุสมผล เช่น พูดบ่นพึมพำ เปลี่ยนความคิดจากเรื่องหนึ่งไปอีกเรื่องหนึ่ง สนทนาโต้ตอบกันไม่ได้ เกณฑ์ที่ 4 มีการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว (altered level of consciousness) โดยภาพรวมแล้วผู้สูงอายุมีระดับความรู้สึกตัวระดับใด เช่น รู้สึกตัวดี (alert) ตื่นตัวมาก (hyper alert) ง่วงซึมแต่ยังปลุกตื่นตัวง่าย (drowsy) ง่วงซึมมากและปลุกตื่นตัว ยาก (stupor) หรือไม่รู้สึกตัว (coma) การพบระดับความรู้สึกตัวที่นอกเหนือจากรู้สึกตัวดี หรือ alert ให้ถือว่าผิดปกติ 2. การประเมินเพื่อหาสาเหตุของภาวะสับสนเฉียบพลัน การค้นหาสาเหตุในผู้สูงอายุที่เข้ารับการรักษาด้วยปัญหานี้ จึงต้องการการประเมินทั้งการซักประวัติ การ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อค้นหาสาเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิด เพื่อให้การ บำบัดรักษา แต่ในกรณีที่ผู้สูงอายุเข้ารับการรักษาด้วยความเจ็บป่วยอื่น การประเมินเพื่อค้นหาปัจจัยเดิมตั้งแต่ แรกรับจะช่วยในการวางแผนป้องกันและจัดการพยาบาลได้อย่างเหมาะสม - ประวัติการใช้ยา เป็นสิ่งสำคัญ และต้องสอบถามในผู้สูงอายุทุกคนเพราะเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะนี้ถึง ร้อยละ 30 ต้องสอบถามยาที่ได้รับทั้งหมด ทั้งยาที่ได้รับจากแพทย์แผนปัจจุบันและยาที่ซื้อหาเอง - การตรวจร่างกาย ส่วนใหญ่เป็นการค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิด เช่น วัดสัญญาณชีพ ค้นหาภาวะขาดน้ำ ปัญหาการคั่งค้างของปัสสาวะและอุจจาระ ค้นหาการติดเชื้อ และตรวจระบบประสาทเพื่อหาความผิดปกติของ สมอง - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทำเพื่อยืนยันสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลัน เนื่องจากภาวะสับสนเฉียบพลันเกิดจากหลายสาเหตุ ซึ่งหลายสาเหตุนั้นสามารถจัดการและป้องกันการ เกิดได้ ดังนั้นการป้องกันการเกิดภาวะสับสนเฉียบพลันในผู้สูงอายุจึงเป็นการพยาบาลที่ดีที่สุด เพราะการป้องกัน แบบปฐมภูมิ (primary prevention) นอกจากจะลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะสับสนเฉียบพลันในผู้สูงอายุแล้ว ยังลด

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 162 ~ อุบัติเหตุ ลดภาวะแทรกซ้อน ลดระยะเวลาการอยู่รักษา ลดการถดถอยในการทำหน้าที่ รวมทั้งค่าใช้จ่าย อีกทั้ง ลดอัตราการเสียชีวิตด้วย การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลันมีแนวทางสำคัญดังนี้ 1. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและสาเหตุของภาวะสับสนเฉียบพลัน การป้องกันการเกิดภาวะสับสนเฉียบพลันเป็นมาตรฐานการพยาบาลที่ดีที่สุด ดังนั้นจึงควรประเมินสภาพ สมอง และค้นหาปัจจัยเดิมของผู้สูงอายุทุกคนตั้งแต่แรกรับ โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่มีอายุมาก มีประวัติสมองเสื่อม หรือดื่มสุราเป็นประจำ ผู้สูงอายุที่ได้รับยาหลายชนิด และวางแผนให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิด หรือ วางแผนลดปัจจัยกระตุ้นระหว่างการอยู่รักษาให้มากที่สุด สำหรับปัจจัยเสี่ยงที่พยาบาลควรเฝ้าระวังอย่าง สม่ำเสมอ ขณะที่ผู้สูงอายุเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล คือ ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ ภาวะขาด สารอาหารและน้ำ ภาวะขาดออกซิเจน ภาวะซีด ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะติดเชื้อ การมีความปวดรุนแรง การนอนหลับไม่เพียงพอ การได้รับยาหลายอย่าง และมียาที่ มี anticholinergic effect 2. การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน 2.1 ประเมินสภาพสมองและการคิดรู้ตั้งแต่แรกรับและต่อเนื่องตลอดการอยู่รักษาในโรงพยาบาล 2.2 ส่งเสริมการรับรู้สิ่งแวดล้อมรอบตัวอย่างเหมาะสมด้วยการ - ให้ญาติหรือผู้ดูแลที่มีความใกล้ชิดมาร่วมให้การดูแล และแนะนำให้ญาติมาเยี่ยมอย่างสม่ำเสมอ และ อธิบายให้ญาติเข้าใจสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้สูงอายุ รวมทั้งแนะนำวิธีดูแลผู้สูงอายุเพื่อป้องกันการเกิดภาวะสับสน เฉียบพลัน - แนะนำให้ผู้สูงอายุรู้จักกับสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วย รอบๆ เตียงผู้สูงอายุ หลีกเลี่ยงการย้ายเตียงหรือย้าย หอผู้ป่วยบ่อย และควรจัดให้มีพยาบาลเจ้าของไข้ดูแลผู้สูงอายุ เพราะผู้ดูแลที่เปลี่ยนหน้ากันบ่อยๆ จะทำให้ ผู้สูงอายุเกิดความรู้สึกสับสนมากขึ้น - ชวนสนทนาและกระตุ้นความจำ เช่น พยาบาลควรใช้สรรพนามเรียกผู้สูงอายุตามที่ผู้สูงอายุต้องการ เช่น คุณตา (ชื่อ) คุณยาย (ชื่อ) และแนะนำตนเองทุกครั้ง เพื่อชี้แจงให้ผู้สูงอายุทราบว่าตนเองเป็นใคร ขณะนี้เป็นวัน เวลาอะไร และอยู่ที่ไหน รวมถึงการให้คำอธิบายแก่ผู้สูงอายุให้มีความเข้าใจที่ถูกต้องต่อการกระทำใดๆ หรือ อาการเจ็บป่วยที่เกิดขึ้น เพื่อไม่ให้ผู้สูงอายุเกิดความเข้าใจผิดหรือแปลความหมายของการกระทำนั้นๆ ในทางมุ่ง ร้าย - ใช้เทคนิคการสื่อสารกับผู้สูงอายุ โดยการพูดคุยหรืออธิบาย ต้องอธิบายทีละเรื่องอย่างช้าๆ ใช้คำพูดที่ เข้าใจง่าย ในการปฏิบัติต่อผู้สูงอายุจะต้องให้เกียรติในฐานะที่ผู้สูงอายุเป็นบุคคลคนหนึ่ง 2.3 ทบทวนการใช้ยาอย่างสม่ำเสมอ ลดการใช้ยาที่มีผลทำให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน 2.4 แก้ไขความบกพร่องในการรับรู้ เช่น การมองเห็นและการได้ยิน จัดให้ผู้สูงอายุสวมแว่นหรือใช้ เครื่องช่วยการได้ยินเพื่อเสริมการรับรู้ที่เหมาะสม และหากมีปัญหาการรับรู้ให้รีบแก้ไข เช่น หาวิธีสื่อสารที่ง่าย สะดวก และถือเป็นแนวปฏิบัติร่วมกันระหว่างผู้สูงอายุกับทีมสุขภาพ 2.5 จัดการและให้การช่วยเหลือเพื่อให้ได้รับสารอาหารและน้ำอย่างเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย 2.6 ให้การแก้ไขภาวะขาดน้ำในทันทีที่พบ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 163 ~ 2.7 ส่งเสริมให้มีการเคลื่อนไหวออกจากเตียงโดยเร็ว (early ambulation) โดยให้มีการเคลื่อนไหวร่างกาย หรือช่วยเหลือตัวเองในการทำกิจวัตรประจำวันตามความสามารถ จะช่วยคงสภาพการทำหน้าที่ของสมอง และ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการนอนบนเตียงตลอดเวลา 2.8 หลีกเลี่ยงการให้อยู่ห้องแยก และการผูกยึด ถ้าหากมีความจำเป็นต้องใช้เครื่องผูกยึด ให้เลือกใช้เครื่อง ผูกยึดที่จำกัดอิสระน้อยที่สุด และควรคลายเครื่องผูกยึดทุกๆ 1 ชั่วโมง พร้อมทั้งตรวจสภาพผิวหนังบริเวณที่ผูก ยึด และมีการบริการข้อต่อต่างๆ ให้ได้มีการเคลื่อนไหวด้วย รวมทั้งประเมินระดับความรู้สึกตัวและการรับรู้เสมอ เพื่อปลดเครื่องผูกยึดออกให้เร็วที่สุด 2.9 ดูแลการนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ โดยการจัดสิ่งแวดล้อมให้ส่งเสริมการนอนหลับในเวลากลางคืน หลีกเลี่ยงการรบกวนขณะที่ผู้สูงอายุนอนหลับ เช่น ปรับเวลาให้ยาหรือทำหัตถการ ควรจัดช่วงเวลาในการทำ กิจกรรมให้เหมาะสม 2.10 จัดให้อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่สงบ และลดสิ่งรบกวน มีแสงสว่างเพียงพอ เนื่องจากสิ่งกระตุ้นจาก สิ่งแวดล้อมเป็นปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะสับสนเฉียบพลัน ดังนั้นควรจัดสิ่งแวดล้อมเพื่อลดสิ่งกระตุ้นที่มาก เกินไป รวมทั้งจัดสิ่งแวดล้อมที่มีประโยชน์ต่อการกระตุ้นประสาทรับความรู้สึก และช่วยให้มีการรับรู้อยู่กับความ จริง 2.11 ให้การดูแลและการพยาบาลที่ส่งเสริมความสุขสบายและมีความปลอดภัย เช่น วางแผนร่วมกับญาติ ในการช่วยเหลือผู้สูงอายุทำกิจวัตรประจำวันเพื่อให้ผู้สูงอายุช่วยเหลือตัวเองได้มากขึ้น และลดความรู้สึกพึ่งพา ผู้อื่น ดูแลเรื่องความปลอดภัยของสิ่งแวดล้อม การดูแลภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นกับผู้สูงอายุที่นอนเตียงนาน เนื่องจากไม่ค่อยมีการเคลื่อนไหว จัดการความปวดในผู้สูงอายุ โดยการประเมินความปวดอย่างสม่ำเสมอ และให้ ยาแก้ปวดที่มี opioid ขนาดต่ำๆ ร่วมกับ non-opioid analgesics เช่น acetaminophen ร่วมกับวิธีการลดความปวด โดยไม่ใช้ยา จะช่วยป้องกันการเกิดภาวะสับสนเฉียบพลันได้ 3. การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลัน การดูแลรักษาผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลันจะต้องทำอย่างรวดเร็ว โดยค้นหาปัจจัยที่เป็นสาเหตุหรือ ปัจจัยกระตุ้น หยุดการให้ยาที่เป็นสาเหตุ ให้การดูแลประคับประคอง การรักษาด้วยยาจะทำในกรณีที่ผู้สูงอายุมีพฤติกรรมเอะอะโวยวายมากหรือก้าวร้าวที่อาจเป็นอันตรายต่อ ตนเองและผู้อื่น หรือในผู้สูงอายุที่ไม่สามารถพักผ่อนเป็นเวลานาน ยาที่ใช้มักเป็นกลุ่ม antipsycotic drug เช่น haloperidol (hadol) ยากลุ่ม benzodiazepines เช่น lorazepam ตัวที่นิยมมากที่สุดคือ haloperidol เพราะยามีฤทธิ์ anticholinergic ต่ำ และไม่ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า ขนาดยาที่เริ่มใช้คือ 0.5 มิลลิกรัมทางปาก หรือกล้ามเนื้อ ส่วนในรายที่มีอาการมากอาจให้ทางเส้นเลือด และภายหลังให้ยาต้องติดตามประเมินอาการอย่าง ต่อเนื่อง ถ้าหากพบว่ายังมีอาการสามารถให้ยาเพิ่มได้ แต่ควรเว้นระยะห่างการให้ยาในแต่ละครั้งประมาณ 30 นาที และสามารถให้ยาได้จนกว่าจะควบคุมอาการได้ สำหรับผู้สูงอายุไม่ควรใช้ยาเกินวันละ 3-5 มิลลิกรัม หรือ ติดต่อกันนานเกิน 1 สัปดาห์ การใช้ยาในผู้สูงอายุที่มีภาวะสับสนเฉียบพลันต้องใช้ในขนาดที่น้อยที่สุดที่จะให้เกิด ประสิทธิภาพ รวมทั้งใช้ยาเพียงชนิดเดียว และใช้ในระยะเวลาสั้นๆ เท่านั้น

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 164 ~ ❖ ภาวะสมองเสื่อม (dementia) ภาวะโรคสมองเสื่อม เป็นกลุ่มอาการที่มีสาเหตุจากการเสื่อมถอยของการทำงานของสมอง โดยแสดง ความผิดปกติด้านความคิด ความจำ การตัดสินใจ การเคลื่อนไหว ซึ่งรุนแรงและรบกวนการดำรงชีวิตของผู้ป่วย ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรม บุคลิกภาพ และอารมณ์ เป็นภาวะที่มีความบกพร่องด้านการทำงานของสมอง (cognitive function) อย่างก้าวหน้าไปเรื่อยๆ โดยการ ทำหน้าที่ด้านสติปัญญา (intellectual function) ลดลงอย่างถาวร (persistent) ในขณะที่ระดับความรู้สึกตัวคงที่ นอกจากนี้ยังมีการเปลี่ยนแปลงของบุคลิกภาพและพฤติกรรมอีกด้วย สาเหตุของภาวะสมองเสื่อม 1. ความเสื่อมของระบบประสาท (neurodegenerative) และความผิดปกติของระบบประสาท ได้แก่ Alzheimer's disease, dementia with Lewy body (lewy body dementia or cortical lewy body disease), Wernicke encephalopathy and Parkinson's disease บาดเจ็บที่ศีรษะ มีสิ่งกินที่สมอง และ multiple sclerosis 2. หลอดเลือด (vascular dementia) ทำให้เกิดภาวะโรคสมองเสื่อมเนื่องจากเกิดการตายของสมองเป็น บริเวณเล็กๆ (small cerebral infarction) ความเสียหายต่อเนื้อเยื่อสมอง อาจมีลักษณะเป็นการกระจายทั่วไปหรือ เป็นเฉพาะที่ การเริ่มต้นของความผิดปกติจะเป็นไปอย่างรวดเร็วมากกว่า Alzheimer's disease ภาวะสมองเสื่อมที่ มีสาเหตุมาจากหลอเลือด มักเกี่ยวข้องกับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น การสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ปริมาณไขมันใน เลือดสูง (hyperlipidemia) ไม่ค่อยได้เคลื่อนไหวมีกิจกรรม และมีประวัติเป็นโรคหลอดเลือดสมอง 3. ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ ที่ทำให้เกิดภาวะโรคสมองเสื่อม ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคของต่อมธัย รอยด์ โรคของต่อมพาราไธรอยด์ Cushing's disease และ Addison's disease 4. การขาดวิตามิน ได้แก่ vitamin B12, thiamine, nicotinic acid, folic acid 5. โรคจากระบบของร่างกาย ได้แก่ โรคโลหิตจาง โรคระบบทางเดินหายใจ 6. การติดเชื้อ เช่น syphilis, encephalitis เป็นต้น ชนิดของภาวะสมองเสื่อม มีการแบ่งโรคสมองเสื่อมออกเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ Alzheimer's dementia, vascular dementia และอื่นๆ ได้แก่ dementia with Lewy bodies, frontotemporal dementia 1. Alzheimer's dementia (AD) มีทฤษฏีที่อธิบายการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในโรค AD ว่าสาเหตุของโรคเกิด จากโปรตีนชื่อ เบตาอะมัยลอยด์ (betaamyloid protein) มีปริมาณมากผิดปกติ ทำให้โปรตีนชนิดนี้ไปจับที่สมอง บางจุด ส่งผลให้สมองส่วนดังกล่าวทำงานผิดปกติ เนื้อสมองฝ่อหรือเล็กลง และส่วนใหญ่ betaamyloid protein จะไปจับสมองที่ทำงานเกี่ยวกับความจำ ทำให้โรคนี้มีความเด่นชัดเกี่ยวกับความจำ AD เป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มของ dementia โดยพบประมาณร้อยละ 3 ของประชากรที่มีอายุเกิน 65 ปี และอัตราส่วนของการเกิดโรคเพิ่มตามอายุ โดยมีลักษณะสำคัญคือ ค่อยเป็นค่อยไป ได้แก่ ความจำปัจจุบันไม่ ดี ไม่สามารถทำงานที่คุ้นเคยได้ มีความลำบากในการพูด มีความบกพร่องด้านเวลา สถานที่ การตัดสินใจไม่ดี หรือผิดพลาด หาของไม่พบ วางของผิดที่ อารมณ์และพฤติกรรมเปลี่ยนไป บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง ไม่มีความคิด ริเริ่ม ระยะของ AD แบ่งตามผลของโรคที่มีต่อการทำหน้าที่ของร่างกาย ดังนี้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 165 ~ ระยะที่ อาการ การวินิจฉัย 1 ไม่มีความบกพร่อง ผู้ใหญ่ปกติ (normal adult) 2 บอกว่าความจำไม่ดี ลืมชื่อ และตำแหน่งของวัตถุ ความสามารถในการนึกได้เกี่ยวกับการนัดลดลง หาของไม่เจอ ผู้สูงอายุปกติ (normal older adult) 3 มีความบกพร่องการทำงานของสมองที่ผู้อื่นสังเกตเห็นได้ มีความวิตก กังวล ความสามารถเกี่ยวกับตนเองและสังคมบกพร่อง งานที่ซับซ้อน (complex task) มีความบกพร่อง เป็น AD ระยะเริ่มแรก (compatible with early AD) 4 มีความบกพร่องในเรื่องความจำ การคำนวณความรู้ ต้องได้รับความ ช่วยเหลือในงานที่ซับซ้อน เช่น การไปซื้อของ การจัดการเรื่องการเงิน ยังสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ อาจมีอาการซึมเศร้า เป็น AD เล็กน้อย (mild AD) 5 มีความบกพร่องในการทำงานของสมอง (cognitive deficits) อย่างชัดเจน ไม่รู้เวลาหรือสถานที่ ต้องรับความช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวันที่ ซับซ้อน เช่น การเลือกเสื้อผ้า ไม่สามารถขับรถได้ ต้องพึ่งพาผู้อื่น เป็น AD ปานกลาง (moderate AD) 6 การไม่รู้เวลา สถานที่ บุคคล รวมทั้งความบกพร่องในการทำงานของ สมองอย่างเห็นได้ชัด เช่น ลืมชื่อสามีหรือภรรยา รวมทั้งสมาชิกใน ครอบครัว บุคลิกภาพ และอารมณ์เปลี่ยนแปลง อาจมีอาการกระวน กระวาย (anxious) ลุกลี้ลุกลน (agitation) หรือหลงผิด (delusion) ไม่ สามารถทำกิจวัตรประจำวันหลายอย่างได้ ต้องได้รับการช่วยเหลือดูแล ส่วนบุคคล ต่อมาจะมีปัญหาไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ เป็น AD ค่อนข้างรุนแรง (moderate severe AD) 7 มีการสูญเสียความสามารถในการพูด และการทำกิจกรรมต่างๆ ต้อง ได้รับการช่วยเหลือในการทำกิจกรรมทั้งหมด เป็น AD รุนแรง (severe AD) 2. vascular dementia 3. ชนิดอื่นๆ เช่น - dementia with Lewy bodies : DLB มีความเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพส่วนใต้คอร์เทค (subcortical pathology) และมี Lewy body substance ใน cerebral cortex - frontotemporal dementia ภาวะโรคสมองเสื่อมชนิดนี้มี neurofibrillary tangles และ plaque และมีเซลล์ ประสาทฝ่อ (neuronal atrophy) ที่สมองส่วนหน้า (frontal lobe) ภาวะโรคสมองเสื่อมชนิดนี้มีลักษณะเฉพาะ คือ ผู้ป่วยจะมีพฤติกรรมผิดปกติมากกว่าสติปัญญา และความจำไม่ดีในระยะแรก การเปลี่ยนแปลงด้านสติปัญญา ได้แก่ มีความบกพร่องในการคิดที่เป็นนามธรรม (abstract thinking) และทักษะการพูดและภาษา Pick's disease เป็น FD ที่พบบ่อยที่สุด อาการและอาการแสดง

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 166 ~ - การทำหน้าที่ด้านสติปัญญาลดลง (decreased intellectual function) ได้แก่ ความจำไม่ดี โดยเฉพาะ ความจำระยะสั้น (short term memory) มีปัญหาในเรื่องของภาษา เช่น หาคำพูดและเปล่งเสียงไม่ได้ ไม่รู้เวลาและ สถานที่ (disorientation to time and place) ไม่มีความคิดริเริ่ม - บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง (personality changes) - การตัดสินใจไม่ดี หรือผิดพลาด (impaired judgment) - อารมณ์เปลี่ยนแปลง (change in affect) - การประสานการทำงานด้านร่างกายบกพร่อง (impaired physical coordination) ได้แก่ ไม่สามารถทำงาน ที่คุ้นเคยได้ หาของไม่พบ วางของผิดที่ การวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม การวินิจฉัยภาวะสมองเสื่อม ต้องใช้การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจสภาพจิต และการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการเพื่อแยกโรค ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้ 1. การซักประวัติ การซักประวัติที่เกี่ยวข้องกับสาเหตุและอาการ อาการแสดงของโรค ได้แก่ ประวัติการ เจ็บป่วยทางร่างกาย เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง การกระทบกระเทือนทางสมอง โรคลมชัก ประวัติ การใช้ยา สารเคมี สิ่งเสพติด ปัญหาโภชนาการ ประวัติความผิดปกติด้านพฤติกรรม เช่น หลงลืม การทำของหาย ประวัติครอบครัวเป็นโรคสมองเสื่อมหรือไม่เนื่องจากอัลไซเมอร์ชนิดที่เป็นตอนอายุน้อยกว่า 55 ปี สามารถ ถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ 2. การตรวจร่างกายทั่วไป รวมทั้งตรวจระบบประสาท 3. การตรวจสภาพจิต 4. การตรวจทางห้องปฏิบัติการมีวัตถุประสงค์เพื่อแยกโรค การวินิจฉัยว่าผู้สูงอายุมีภาวะโรคสมองเสื่อมหรือไม่ ผู้สูงอายุต้องมีอาการและอาการแสดงดังต่อไปนี้ สูญเสียความจำ สูญเสียความสามารถทางด้านการทำงานของสมอง (cognitive) ร่วมด้วยอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังต่อไปนี้ โดยมีความรุนแรงจนเป็นปัญหาในการใช้ชีวิตประจำวันและการเข้าสังคม ดังนี้ 1. ไม่สามารถคิดในสิ่งที่ซับซ้อนได้ 2. สูญเสียการตัดสินใจ 3. มีปัญหาเกี่ยวข้องกับการใช้ภาษาด้านการพูดหรือการเข้าใจ (aphasia) 4. ไม่สามารถบังคับการเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนได้ในขณะที่ผู้ป่วยยังเข้าใจคำสั่งได้ดี กล้ามเนื้อยังปกติดี (apraxia) 5. ไม่สามารถบอกชื่อสิ่งของ และบุคคลได้ ในขณะที่ประสาทสัมผัสยังปกติอยู่ (agnosia) การรักษา เป้าหมายของการรักษา AD ที่สำคัญคือ ป้องกัน หยุด หรือลดอาการ และประคับประคองควบคุมอาการ เสื่อมของความจำและพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไป 1. การรักษาด้วยยาเพื่อประคับประคองอาการ ยากลุ่ม cholinesterase inhibitors เป็นยาที่ได้รับรองว่ามี ประสิทธิภาพในการช่วยทำให้ cognitive function อาการด้านอารมณ์ พฤติกรรมและความสามารถในการทำ กิจวัตรประจำวันดีขึ้น เนื่องจากผู้ป่วย AD มีปริมาณของ acetylcholine ลดลง ยากลุ่มนี้จะทำให้ enzyme

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 167 ~ acetylcholinesterase ที่จะทำลาย acetylcholine ช้าลง ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ donepezil, rivastigmine, galantamine 2. antioxidants ได้แก่ selegiline, natural vitamin E ให้อย่างใดอย่างหนึ่งหรือทั้งสองอย่าง ทำให้มีอัตราการ ดำเนินของโรคช้ากว่า สูญเสียความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง และมีอัตราตายน้อยกว่า แนวทางการพยาบาลผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม 1. การดูแลทั่วไป ส่งเสริมให้ผู้สูงอายุช่วยเหลือตัวเองในการทำกิจวัตรประจำวันให้มากที่สุดตามสภาวะ สุขภาพ โดยการให้ผู้สูงอายุรู้จักตนเองและสิ่งแวดล้อมรอบตัวมากที่สุด ฝึกฝนให้รู้จักตารางเวลาในการทำกิจวัตร ประจำวัน โดยการฝึกทักษะการช่วยเหลือตนเองด้านต่างๆ ที่สูญเสียไป ได้แก่ 1.1 การรับประทานอาหาร ในรายที่ช่วยเหลือตนเองได้บ้างควรฝึกให้เตรียมอาหาร การจัดเตรียมอาหารให้ รับประทานต้องจัดให้มีปริมาณพอเหมาะ ตัดแบ่งอาหารให้สะดวกในการตักเข้าปาก ช้อนส้อมต้องไม่ใหญ่หรือ หนักเกินไป อุณหภูมิพอเหมาะไม่ร้อน ในรายที่ตักอาหารไม่ได้ต้องช่วยเหลือบางส่วน 1.2 การแต่งตัว จัดเสื้อผ้าที่สะดวกในการสวมใส่ 1.3 การควบคุมการขับถ่าย และการใช้ห้องน้ำ จัดเวลาให้สอดคล้องกับกิจวัตรประจำวันอื่น จัดห้องน้ำและ อุปกรณ์ให้เหมาะสมกับผู้ป่วย ปรับอาหารและเครื่องดื่มให้เหมาะสมเป็นเวลา เพื่อเอื้อต่อการควบคุมการขับถ่าย โดยเฉพาะในรายที่ควบคุมไม่ได้ 1.4 จัดสภาพแวดล้อมที่อยู่รอบตัวที่เอื้อต่อการช่วยเหลือตนเอง ใช้กลวิธีต่างๆ เพื่อให้ผู้สูงอายุรู้สถานที่ตั้ง ของห้องหรือของใช้ในชีวิตประจำวัน รวมทั้งการดูแลด้านโภชนาการและการออกกำลังกายร่วมด้วย เพื่อช่วยให้ กล้ามเนื้อแข็งแรง สามารถเคลื่อนไหวช่วยเหลือตนเองได้ โดยไม่จำกัดการเคลื่อนไหว เลือกใช้อุปกรณ์ช่วยในการ เคลื่อนย้ายที่เหมาะสมกับสภาพผู้สูงอายุ 1.5 การกระตุ้นความจำโดยวิธีการระลึกถึงอดีต (reminiscence) ผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อมจะสูญเสียความจำ เหตุการณ์ในปัจจุบัน แต่ยังคงจำเหตุการณ์ในอดีตได้ การกระตุ้นให้ผู้สูงอายุได้รำลึกถึงเหตุการณ์ที่สำคัญหรือ ประทับใจในอดีตจะช่วยให้ผู้สูงอายุมีชีวิตชีวา รู้สึกมั่นใจในตนเองมากขึ้น 2. การดูแลปัญหาเฉพาะ 2.1 พฤติกรรมวุ่นวาย (agitation) ผู้สูงอายุจะมีกิจกรรมตลอดเวลาไม่อยู่กับที่ เดินไปมา หรือพูดตลอดเวลา ซึ่งเป็นพฤติกรรมที่ทำให้เกิดปัญหาการดูแลและเกิดอันตราย เช่น หลงทาง หกล้มได้ อาจเกิดจากสิ่งกระตุ้นที่มาก หรือน้อยเกินไป การดูแลต้องพยายามหาสาเหตุว่าเกิดจากโรคหรือปัจจัยด้านอารมณ์ ต้องพยายามลดอันตรายที่ เกิดขึ้นโดยไม่ผูกมัด ปล่อยให้ผู้สูงอายุทำพฤติกรรมนั้นตามขอบเขตที่ไม่ทำให้เกิดอันตราย พฤติกรรมก้าวร้าว (aggressive) ที่มักเกิดจากสัมพันธภาพที่ไม่ดีระหว่างผู้ดูแลและผู้สูงอายุ หรือเกิดจากอาการหลงผิด ประสาท หลอน การรับรู้สิ่งต่างๆ ผิดไป หรือควบคุมอารมณ์ไม่ได้ การดูแลต้องปรับปรุงสิ่งแวดล้อมหรือผู้ดูแล 2.2 การดูแลให้ยาตามแนวทางการรักษา ควรดูแลให้ได้รับยาตามขนาดและเวลาที่ถูกต้อง นอกจากการใช้ ยาเพื่อรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อมมักจะมีผลทำให้เคลื่อนไหวช้า ไม่มั่นคง ทำให้มีโอกาสเกิดการหกล้มได้ง่าย รวมทั้งมีผลทำให้ง่วงซึม นอนติดเตียง มีโอกาสเกิดแผลกดทับและปอดอักเสบได้ง่าย 2.3 การช่วยเหลือครอบครัวและผู้ดูแล ในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมมีความจำเป็นที่ต้อง สนับสนุนครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการดูแล ทั้งนี้ผู้ดูแลส่วนใหญ่เป็นบุคคลในครอบครัว เช่น สามี ภรรยา บุตร

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 168 ~ หลาน เป็นต้น จะได้รับผลกระทบจากการดูแลอย่างมาก เกิดความเบื่อหน่าย เครียดทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ เนื่องจากต้องดูแลผู้สูงอายุตลอดเวลา ครอบครัวมีการปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิต สมาชิกครอบครัวบางคน ต้องกลายเป็นผู้ดูแลเต็มเวลา ต้องลาออกจากงานประจำ ทำให้ถูกแยกจากสังคมที่เคยมีเนื่องจากต้องดูแล ผู้สูงอายุตลอดเวลา ดังนั้นครอบครัวและผู้ดูแลจำเป็นต้องได้รับการช่วยเหลือดูแลสนับสนุนให้กำลังใจ ควรได้รับ คำแนะนำในการจัดการครอบครัวและผู้ดูแล โดยพยายามจัดตารางให้ผู้ดูแลได้พักผ่อน มีการสับเปลี่ยนคนมา ร่วมกันดูแล เพื่อให้ผ่อนคลายทั้งร่างกายและจิตใจ มีโอกาสเข้าร่วมสังคมที่เคยเป็นอยู่ กระตุ้นและส่งเสริมให้ ผู้ดูแลกล้าแสดงถึงความต้องการของตนเอง เช่น การหยุดพักผ่อน ขอความช่วยเหลือเมื่อต้องการ และที่สำคัญ ต้องได้รับคำแนะนำครอบคลุมทั้งความรู้และทักษะในการดูแลผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อม ❖ ภาวะซึมเศร้า ภาวะซึมเศร้าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์และพฤติกรรม มีอาการคือ โศกเศร้า หดหู่ ไม่สนใจ ทำกิจกรรมต่างๆ มีอาการเซื่องซึม มองชีวิตในแง่ร้าย ลังเลในการตัดสินใจ สมาธิสั้น เบื่อง่าย แยกตัวจากสังคม ขาดความสัมพันธ์กับบุคคลอื่น และบางรายอาจมีระดับรุนแรงถึงขั้นฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตัวเอง ด้วยเหตุนี้ผู้ใกล้ชิดหรือผู้ดูแลผู้สูงอายุจึงควรมีทักษะ และแนวทางปฏิบัติที่ถูกต้อง อันได้แก่ การประเมิน ลักษณะอาการ การค้นหาและการคัดกรอง การดูแลเบื้องต้นหรือการดูแลควบคู่กับแผนการรักษาของแพทย์ การ ประเมินภาวะแทรกซ้อน และการป้องกันไม่ให้กลับมาเป็นซ้ำ จากการคัดกรองภาวะสุขภาพผู้สูงอายุและผู้พิการในพ.ศ.2556 พบว่ามีผู้สูงอายุที่เข้าข่ายมีภาวะซึมเศร้า ถึงร้อยละ 33 แต่ผู้สูงอายุในชุมชนที่มีอาการรุนแรงถึงขั้นเป็นโรคซึมเศร้าจริงๆ มีประมาณร้อยละ 6 1. แนวทางการหลีกเลี่ยงหรือป้องกันการเกิดภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุ ภาวะซึมเศร้าในผู้สูงอายุเป็นสิ่งที่ สามารถหลีกเลี่ยงได้ ด้วยการปฏิบัติตนเพื่อป้องกันหรือรับมือกับสาเหตุของภาวะซึมเศร้าได้ ดังต่อไปนี้ 1.1 การดูแลตนเองทางด้านร่างกาย 1) การรับประทานอาหารให้เหมาะสมกับวัยให้ครบ 3 มื้อ ในปริมาณที่เหมาะสมอย่างหลากหลาย โดยเฉพาะการบริโภคอาหารสด การรับประทานอาหาร ฝัก และผลไม้สดจำนวนมากๆ ทำให้สุขภาพร่างกายสด ชื่นตลอดวัน รวมทั้งการรับประทานโปรตีนจากเนื้อปลา หากร่างกายไม่ได้รับอาหารที่เพียงพอ ส่งผลให้เกิดภาวะ ซึมเศร้า อ่อนเพลีย และไม่มีแรง 2) การออกกำลังกายทุกวัน การออกกำลังกายเป็นประจำโดยใช้วิธีที่ง่ายๆ เหมาะสมกับภาวะ สุขภาพ เช่น การเดินเล่นในที่ที่มีอากาศบริสุทธิ์ตอนเช้าหรือตอนเย็น ฝึกออกกำลังกายแบบชี่กง ไท้เก๊ก รำ กระบอง หรือว่ายน้ำ จะช่วยให้ระบบต่างๆ ในร่างกายได้รับการเติมพลังอยู่ตลอดเวลา และทำงานประสานกันได้ดี ทั้งระบบประสาท กล้ามเนื้อ และจิตใจ 3) เข้ารับการตรวจสุขภาพประจำปี หากมีความผิดปกติเกิดขึ้นในร่างกาย เช่น ความดันโลหิตสูง น้ำตาลในเลือดสูง หรือความผิดปกติอื่นๆ จะได้รับทำการรักษาแต่เนิ่นๆ ไม่ปล่อยทิ้งไว้จนเกิดความรุนแรง 1.2 การดูแลตนเองทางด้านจิตใจ 1) สร้างความรู้สึกที่ดีต่อตนเอง ด้วยการตั้งมั่นอยู่ในความดี ด้วยการมีความคิดดี พูดดี และทำดี จะ ช่วยให้เรามีความสุข จิตใจแจ่มใสไม่ขุ่นมัว อารมณ์ดี

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 169 ~ 2) ตระหนักในคุณค่าของตนเองที่มีต่อบุตรหลานและบุคคลอื่น ชื่นชมและภาคภูมิใจในตนเอง อย่า มองตนเองว่าไร้ค่า หรือรู้สึกท้อแท้ 3) ดำเนินชีวิตอย่างเรียบง่าย จะทำให้ระบบประสาททำงานอย่างราบรื่น ไม่ตึงเครียด และวิตกกังวล 4) ไม่ปล่อยให้ตนเองอยู่ว่าง หางานหรือกิจกรรมเพื่อความเพลิดเพลิน และเกิดประโยชน์ ทำงาน อดิเรกหรือสิ่งที่ตนสนใจอยากทำ แต่ไม่มีโอกาสทำเมื่ออยู่ในช่วงวัยที่ต้องทำงาน ซึ่งอาจนำมาซึ่งรายได้ หรือมี วิธีการคลายเครียดแบบต่างๆ 5) ใช้เวลาทำกิจกรรมร่วมกับครอบครัวอย่างสม่ำเสมอ เช่น ทำอาหารให้บุตรหลานรับประทาน ไป เที่ยวพักผ่อนในวันหยุด ไปทำบุญที่วัด ดูโทรทัศน์ หรือออกกำลังกายร่วมกัน เป็นต้น 6) สร้างคุณค่าเพิ่มให้กับตนเองด้วยการอุทิศตัวให้เป็นประโยชน์กับสังคมด้วยการทำบุญ การ บริจาคทรัพย์ให้เป็นประโยชน์กับผู้อื่น การช่วยเหลือบุคคลอื่นด้วยการให้คำแนะนำ ให้คำอวยพร ให้กำลังใจ หรือ แสดงความเอื้ออาทรต่อบุคคลอื่น จะนำมาซึ่งความสุขใจทั้งผู้ให้และผู้รับ จะช่วยให้เรารู้สึกสดชื่นมีชีวิตชีวา รู้สึก กระชุ่มกระชวย 7) แสวงหาความสุขทางใจด้วยการฝึกทำสมาธิ สวดมนต์ ศึกษาธรรมะจากหนังสือหรือสนทนา ธรรมกับผู้รู้ จะช่วยให้จิตใจสงบ เข้าใจธรรมชาติหรือความเป็นจริงของชีวิต ไม่ฟุ้งซ่าน ปล่อยวางปัญหาต่างๆ 8) อยู่ใกล้ชิดธรรมชาติให้มากที่สุด เช่น หาโอกาสทำงานในสวนดอกไม้ หรือสวนผัก สูดอากาศ บริสุทธิ์จากป่าเขาลำเนาไพร สัมผัสสายฝนและแสงแดดบ้างเพื่อผ่อนคลายจิตใจ 9) สำหรับผู้ที่อยู่คนเดียว ควรหาสัตว์เลี้ยงไว้รับผิดชอบดูแล เพื่อให้ความรักและการสื่อสารกับสัตว์ เลี้ยงเหล่านั้น 1.3 การดูแลตนเองทางด้านสังคม การเข้าสังคม การพบปะพูดคุย แลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับผู้อื่น ทำกิจกรรมต่างๆ ที่เป็นประโยชน์กับตนเองและผู้อื่น เช่น การสมัครเข้าเป็นสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ จะช่วยให้มี เพื่อนใหม่ๆ ได้ทดลองทำกิจกรรมใหม่ๆ ช่วยให้จิตใจกระชุ่มกระชวย คลายความอ้างว้าง คำแนะนำในการปฏิบัติ ตัวเบื้องต้นเมื่อเกิดภาวะซึมเศร้า มีดังต่อไปนี้ 1) หลีกเลี่ยงการอยู่คนเดียว เมื่อมีอารมณ์เศร้าเกิดขึ้น ควรพูดคุยกับผู้อื่นเพื่อผ่อนคลาย ความเครียด 2) ทำกิจกรรมหรืองานอดิเรกที่ชอบ เช่น อ่านหนังสือ ฟังเพลง ปลูกต้นไม้ เย็บปักถักร้อย หรือออก กำลังกาย เป็นต้น 3) ทำกิจกรรมร่วมกับผู้อื่น เช่น เข้าชมรมผู้สูงอายุ เป็นต้น 4) พบจิตแพทย์ หากมีอาการรุนแรงหรือมีความคิดอยากตาย ควรรีบไปพบแพทย์เพื่อทำการตรวจ รักษา 2. การรักษาโรคซึมเศร้า 2.1 การใช้ยา เช่น ยาต้านเศร้า 2.2 การบำบัดทางจิต เช่น การให้คำปรึกษา การจัดกลุ่มกิจกรรมบำบัด 2.3 การทำช็อคด้วยไฟฟ้า (ETC) 2.4 การจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับผู้ป่วยเพื่อส่งเสริมการรับรู้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 170 ~ 2.5 การดูแลสุขภาพกายทั่วไปให้ได้รับความสุขสบายและปลอดภัย 3. การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะซึมเศร้า โดยมีจุดมุ่งหมายที่สำคัญ คือ ให้ผู้สูงอายุได้รับความสุขสบายและ ปลอดภัย ช่วยให้ผู้สูงอายุผ่านพ้นภาวะซึมเศร้าโดยเร็ว และช่วยให้ผู้สูงอายุได้รับปัจจัยพื้นฐานในการดำรงชีวิต การดูแลพยาบาลเพื่อให้บรรลุวัตถุประสงค์ดังกล่าว ควรปฏิบัติดังนี้ 3.1 ดูแลผู้สูงอายุให้ได้รับความสุขสบายและปลอดภัย ผู้สูงอายุที่มีภาวะซึมเศร้ามักขาดความสนใจ ในการทำกิจวัตรประจำวันตามปกติ ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพซ้ำซ้อนและฆ่าตัวตาย ดังนั้นจึงควร สังเกตพฤติกรรมอย่างใกล้ชิด หากมีปัจจัยเสี่ยงหรือคำพูดที่บ่งชี้เป็นนัย ควรเพิ่มความระมัดระวังและให้ความเอา ใจใส่มากขึ้น การดูแลพยาบาลที่เหมาะสมคือ 1) จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ สบาย มีบรรยากาศแจ่มใส 2) ผู้ดูแลเข้าใจธรรมชาติผู้สูงอายุ เห็นใจ ยินดีให้ความช่วยเหลือ 3) ผู้ที่เสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย ควรอยู่เป็นเพื่อน 4) ขจัดสิ่งของที่อาจเป็นอันตรายออกให้หมด ได้แก่ อาวุธ ของมีคม สิ่งของที่เป็นอันตราย เช่น แก้ว เชือก เข็มขัด ตลอดจนหน้าต่าง ประตู ทางเข้าออกควรใส่กุญแจ 5) ลดภาวะเสี่ยงของภาวะซึมเศร้า ควบคุมโรค ดูแลให้ได้รับการรักษาตามแผนการรักษาอย่าง เคร่งครัด เพื่อให้ผู้ป่วยลดอาการซึมเศร้าโดยเร็ว 6) ทำสัญญากับผู้ป่วยว่าจะไม่ทำร้ายตนเองหรือฆ่าตัวตาย ซึ่งเป็นสิ่งที่มีประโยชน์ทำให้เกิดความ ผูกพัน และเกิดความไว้วางใจซึ่งกันและกัน 3.2 การช่วยเหลือให้ผู้สูงอายุผ่านพ้นภาวะซึมเศร้าโดยเร็ว ควรให้การดูแลพยาบาล ดังนี้ 1) ส่งเสริมความมีคุณค่าและความภูมิใจของผู้สูงอายุ โดยให้ตระหนักในคุณค่าของตนเองที่มีต่อ บุตรหลานและบุคคลอื่น ชื่นชมและภาคภูมิใจในตนเอง อย่ามองตนเองว่าไร้ค่าหรือรู้สึกท้อแท้ สร้างความรู้สึกที่ดี ต่อตนเอง เพื่อการตั้งมั่นอยู่ในความดี การมีความคิดดีพูดดี และทำดีจะช่วยให้จิตใจแจ่มใส ไม่ขุ่นมัวและอารมณ์ ดี 2) กระตุ้นผู้สูงอายุลดอาการเศร้าของตัวเอง ระบายความรู้สึก จะช่วยคลายความอึดอัดความ กระวนกระวาย ทำให้อาการซึมเศร้าลดลงได้ 3) การรับฟังความคิดเห็น และยอมรับการแสดงออกของผู้สูงอายุโดยไม่คัดค้าน รับฟังด้วยความ สงบ ให้ความสนใจในสิ่งที่พูด และพยายามทำความเข้าใจกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น 4) ให้ข้อมูลหรือความรู้เกี่ยวกับภาวะซึมเศร้าว่า ภาวะซึมเศร้าเกิดได้กับทุกเพศ ทุกวัย ทุกเชื้อชาติ ทุกศาสนา และเกิดได้ตลอดเวลา เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ภาวะซึมเศร้าเป็นอาการป่วยทางจิตที่ต้องการ การรักษาจากจิตแพทย์ ถ้าอาการเกิดขึ้นควรรีบมารับการรักษาทันที เพราะสามารถรักษาให้ดีขึ้นและหายได้ 5) ดูแลสนับสนุนให้ผู้สูงอายุมีส่วนร่วมในกิจกรรมของครอบครัว ให้กำลังใจ คิดในทางบวก ใช้เวลา ทำกิจกรรมร่วมกับครอบครัวอย่างสม่ำเสมอ เช่น ทำอาหารให้บุตรหลานรับประทาน ไปเที่ยวพักผ่อนในวันหยุด ไปทำบุญที่วัด ดูโทรทัศน์ หรือออกกำลังกายร่วมกัน เป็นต้น สร้างคุณค่าเพิ่มให้กับผู้สูงอายุด้วยการอุทิศตนให้ เป็นประโยชน์กับสังคม ด้วยการทำบุญ การบริจาคทรัพย์ให้เป็นประโยชน์กับผู้อื่น การช่วยเหลือบุคคลอื่นด้วยการ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 171 ~ ให้คำแนะนำ ให้คำอวยพร ให้กำลังใจ หรือแสดงความเอื้ออาทรต่อบุคคลอื่น จะช่วยให้ผู้สูงอายุรู้สึกสดชื่นมี ชีวิตชีวา 6) แนะนำให้ผู้สูงอายุและญาติทราบความสำคัญของการรับประทานยาต้านเศร้าเพื่อรักษาและ ป้องกันอาการซึมเศร้า ต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง อาการจะดีขึ้นเมื่อรับประทานยาประมาณ 2-3 สัปดาห์ ควรสังเกตอาการข้างเคียงของยา คือ อ่อนเพลีย ปากแห้ง ตาพร่ามัว ง่วงนอน ถ่ายปัสสาวะลำบาก หากมีอาการ มากควรรายงานให้แพทย์ทราบ 3.3 การได้รับปัจจัยพื้นฐานการดำรงชีวิต 1) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและน้ำอย่างเพียงพอ รับประทานอาหารที่เหมาะสมกับวัย ในปริมาณที่ พอเหมาะอย่างหลากหลาย โดยเฉพาะการบริโภคอาหารสดและสะอาด การรับประทานอาหารผักและผลไม้สด รับประทานโปรตีนจากเนื้อปลา จะทำให้สุขภาพร่างกายสดชื่น จะช่วยลดอาการอ่อนเพลียและไม่มีแรง ทำให้ ภาวะซึมเศร้าลดลง 2) ชั่งน้ำหนักตัว เพื่อสังเกตอาการบวมและติดตามภาวะโภชนาการ 3) ออกกำลังกายทุกวันเป็นประจำ โดยใช้วิธีง่ายๆ เช่น เดินเล่นในที่ที่มีอากาศบริสุทธิ์ตอนเช้าหรือ เย็น ฝึกออกกำลังกายแบบชี่กง ไทเก๊ก รำกระบอง หรือว่ายน้ำ จะช่วยให้ระบบต่างๆ ในร่างกายทั้งระบบประสาท กล้ามเนื้อ และจิตใจทำงานประสานกันได้ดี 4) ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนนอนหลับอย่างเพียงพอ หรือบางครั้งต้องให้ยานอนหลับตามแผนการ รักษาของแพทย์ 5) ช่วยเหลือดูแลด้านสุขอนามัย ร่างกายสะอาดจะทำให้จิตใจสดชื่น บรรเทาความไม่สุขสบายต่างๆ รวมทั้งผลข้างเคียงจากยารักษาโรค เอกสารอ้างอิง วณิชา พึ่งชมภู. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: การสร้างเสริมสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพ เล่ม 1. เอ็น.พี.ที.ปริ้น ติ้ง. นิราศศิริ โรจนธรรมกุล. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ด้านการดูแลสุขภาพกายและสุขภาพจิต. กรุงเทพฯ: ไทยควอลิตี้บุ๊คส์.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 172 ~ แผนบริหารการสอนประจำบทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.3 ปัญหาการมองเห็นและการได้ยิน เนื้อหา 1. ความผิดปกติในการมองเห็นในผู้สูงอายุ - การเปลี่ยนแปลงของผู้สูงอายุที่มีผลต่อการมองเห็น - โรคตาที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ - การประเมินการมองเห็น - การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีความผิดปกติในการมองเห็น 2. การสูญเสียการได้ยินในผู้สูงอายุ - การเปลี่ยนแปลงของผู้สูงอายุที่มีผลต่อการได้ยิน - ประเภทของการสูญเสียการได้ยินในผู้สูงอายุ - การประเมินการได้ยินในผู้สูงอายุ - การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีการสูญเสียการได้ยิน วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายการเปลี่ยนแปลงของผู้สูงอายุที่มีผลต่อการมองเห็น และการได้ยินได้ถูกต้อง 2. อธิบายความผิดปกติของการมองเห็น และการได้ยินในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 3. บอกวิธีการประเมินการมองเห็น และการได้ยินในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 4. วิเคราะห์การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีความผิดปกติในการมองเห็น และการได้ยินได้ถูกต้อง วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 173 ~ 3. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 174 ~ บทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.3 ปัญหาการมองเห็นและการได้ยิน ❖ ความผิดปกติในการมองเห็นในผู้สูงอายุ ความผิดปกติในการมองเห็นเป็นปัญหาที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ สาเหตุที่นำมาซึ่งความผิดปกติในการมองเห็น เช่น ต้อกระจก ต้อหิน จอประสาทตาเสื่อม เป็นต้น และหากผู้สูงอายุไม่ให้ความสนใจไปรับการตรวจรักษาตั้งแต่ เนิ่นๆ อาจทำให้เกิดอาการตาบอด ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อผู้สูงอายุ ครอบครัว และสังคม ดังนั้นจึงจำเป็นจะต้องให้ ความสำคัญในการตรวจคัดกรองความผิดปกติในการมองเห็นในผู้สูงอายุตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อให้การรักษาและชะลอ ความเสื่อม หรือป้องกันไม่ให้สายตาผิดปกติมากยิ่งขึ้น 1. การเปลี่ยนแปลงของผู้สูงอายุที่มีผลต่อการมองเห็น 1.1 หนังตามีความยืดหยุ่นลดลง (lid elasticity diminishes) ทำให้เปลือกตาบนตกหรือหย่อน และมีการม้วน ของเปลือกตา ถ้าม้วนออกนอก (ectropion) จะทำให้หลับตาไม่สนิทและตาแห้ง ถ้าม้วนเข้าข้างใน (entropion) จะ ทำให้ขนตาเขี่ยกระจกตา เกิดการระคายเคืองของกระจกตา น้ำตาจะไหลตลอด (epiphora) เกิดการอักเสบของ เยื่อบุตา (conjunctivitis) และเกิดแผลที่ตา ส่งผลให้เกิดความปวด แผลหายช้าได้ 1.2 เลนส์แก้วตาขุ่น (lens opacity) มีลักษณะหนาและแข็ง เนื่องจากมีการสร้างเส้นใยโปรตีนเพิ่มขึ้น เส้นใย เหล่านี้มาอัดกันแน่นตรงกลาง ประกอบกับแก้วตามีการเจริญเติบโตตลอด เซลล์ที่เกิดขึ้นใหม่จะอยู่รอบนอก และ ผลักเซลล์เก่าให้เข้าไปอัดแน่นอยู่ตรงกลาง เลนส์แก้วตาจึงขุ่น แข็ง และแสงผ่านเลนส์ไปยังจอประสาทตาได้ น้อยลง ทำให้มีอาการตามัวมากขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะเวลาที่อยู่ในที่สว่าง ภาวะนี้เรียกว่าการเกิดต้อกระจก (cataract) 1.3 เลนส์แก้วตามีการดูดซับรังสี ultraviolet และ infrared ทำให้สีของเลนส์แก้วตาค่อยๆ เปลี่ยนไปเป็นสี เหลือง ซึ่งจะดูดซับแสงสีน้ำเงินและสีม่วงไว้ ทำให้แสงทั้งสองสีผ่านไปยังจอประสาทตาได้น้อย การมองเห็นสี ดังกล่าวจึงไม่ชัดเจน 1.4 การปรับกำลังขยายหรือการปรับระยะภาพ (accommodation) เพื่อดูของใกล้ๆ ผิดปกติ เนื่องจากความ ยืดหยุ่นของเลนส์ลดลง ผิวของเลนส์แก้วตาจึงโค้งนูนได้น้อย ทำให้เกิดสายตายาว (presbyopia) ซึ่งมีอาการตา พร่ามัว ปวดตา ต้องใช้แว่นสายตาชนิดเลนส์นูนช่วย 1.5 ขนาดแอ่งด้านหน้าของลูกตา (anterior chamber) เล็กลง เนื่องจากการหนาตัวของเลนส์อาจกด canal of schlem ทำให้ความดันภายในลูกตาเพิ่มขึ้นจึงมีโอกาสเป็นโรคต้อหิน (glaucoma) 1.6 รูม่านตาเล็กลง (pupils decrease in size) ทำให้ปฏิกิริยาตอบสนองของรูม่านตาต่อแสงลดลง โดยเฉพาะในสถานที่มืดหรือในเวลากลางคืน การปรับตัวต่อแสงจะช้าและใช้เวลาในการปรับตัวนาน และถ้ามีแสง จ้าหรือแสงสะท้อนก็ทำให้มองไม่เห็นเช่นกัน 1.7 กระจกตา (cornea) มีสีขาวหรือสีเทาอยู่รอบๆ เรียกว่า arcus senilis ซึ่งเกิดจากการสะสมของไขมัน วง สีขาวหรือสีเทาจะรบกวนการมองเห็นกรณีที่รูม่านตาขยายมาก 1.8 ต่อมน้ำตาผลิตน้ำตาลดลง ทำให้ตาแห้ง เกิดการระคายเคืองที่เยื่อบุตาได้ง่าย

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 175 ~ 1.9 จอประสาทตาเสื่อมบริเวณแมคคูล่า (macular degeneration) ทำให้เกิดความผิดปกติของลานสายตา การมองเห็นด้านหน้า หรือตรงกลางจะเสียไป มองเห็นภาพบิดเบี้ยว และอาจทำให้ตาบอด 1.10 ภาวะความเสื่อมของน้ำวุ้นตา คือน้ำวุ้นตาจะจับตัวเป็นก้อน ทำให้มีการมองเห็นเป็นจุดหรือเส้นดำๆ ลอยอยู่ข้างหน้า ในบางคนเวลาหลับตาหรืออยู่ในที่มืดจะมองเห็นแสงไฟวาบที่หางตา หากเห็นจุดดำใหญ่ขึ้น แสดงถึงอาการของโรคจอประสาทตา คือน้ำวุ้นตาจะเปลี่ยนเป็นสายใยคล้ายพังผืด ทำให้จอประสาทตาฉีกขาดได้ 1.11 ความคมชัดในการมองเห็น (visual acuity) ลดลง ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของตาและ ระบบประสาท โดยอาจเกิดจากปัจจัยต่างๆ เช่น กระจกตาและเลนส์ตาเปลี่ยนไป การหักเหของแสงผิดปกติ การ ปรับกำลังขยายลดลง รูม่านตาอักเสบ เซลล์ประสาทต่างๆ ในเรตินาลดลง และการเปลี่ยนแปลงของระบบ ประสาทในสมอง 2. โรคตาที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ 2.1 โรคต้อกระจก (cataract) ต้อกระจกเกิดจากการตกผลึกของเนื้อเลนส์และเยื่อหุ้มเลนส์จะขัดขวางการผ่านของแสงเข้าสู่ตา มีการ สะท้อนกลับของแสงเกิดการไวต่อแสงจ้า แก้วตาสูญเสียความโปร่งใส มีการขุ่นขาวทำให้แสงหรือภาพสะท้อน จากการมองวัตถุไม่สามารถผ่านเข้าไปยังจอประสาทตาได้ โดยความขุ่นนี้จะเป็นตัวกั้นไม่ให้แสงผ่านเข้าไปในตา ทำให้แสงแตกกระจายและการมองเห็นลดลง ทำให้เกิดการมองเห็นไม่ชัดเจน ตามัว อ่านหนังสือไม่ชัด เป็นมากใน เวลากลางคืน แยกแยะสีและความอ่อนเข้มลำบาก ซึ่งโรคต้อกระจกจากความชรา (senile cataract) มีสาเหตุหลัก มาจากการเสื่อมของแก้วตาตามสภาพของอายุ หรือการเสื่อมตามวัยนั่นเอง ถือเป็นโรคต้อกระจกที่พบมากที่สุด ร้อยละ 95 ของผู้ป่วยสูงอายุโรคต้อกระจกทั้งหมด และมีอาการขุ่นของแก้วตาทั้งสองข้าง แบ่งเป็น 4 ระยะ คือ ระยะที่ 1 เป็นระยะที่มีอาการขุ่นของแก้วตาสองลักษณะ คือ ส่วนของรอบๆ แก้วตา เกิดความขุ่นขณะที่ ตรงกลางยังใสเป็นปกติ และบริเวณรอบๆ แก้วตาใส ขณะที่ตรงกลางแก้วตาขุ่น ระยะที่ 2 เป็นระยะที่ต้อกระจกยังไม่ขุ่นมาก แต่จะค่อยๆ ขุ่นมากขึ้นทีละน้อย และกระจายออกในบริเวณ โดยรอบ แก้วตามีอาการบวม และอาจเกิดภาวะเป็นต้อหินได้ หากฉายแสงผ่านม่านตา จะพบเงาม่านตามองเห็น เป็นเงาดำๆ รูปพระจันทร์เสี้ยวหลังม่านตา ระยะที่ 3 เป็นระยะที่มีความขุ่นมาก หรือระยะที่เรียกว่า ระยะต้อกระจกสุก ซึ่งจะมองเห็นแก้วตามีลักษณะ ขุ่น และทึบมากจนทั่วแก้วตา หากฉายแสงจะไม่พบเงาม่านตา ผู้ป่วยจะมองเห็นเพียงเงาเคลื่อนไหวหรือเป็นแสง ไฟเท่านั้น ระยะที่ 4 เป็นระยะที่ต้อกระจกสุกมาก (hypermature cataract) เป็นระยะสุดท้ายของโรคต้อกระจกที่มีการ เปลี่ยนแปลงด้วยการละลายของเนื้อแก้วตา แก้วตามีความขุ่นขาวมากคล้ายน้ำนมทั่วบริเวณแก้วตา การมองเห็น ของผู้ป่วยในระยะนี้มีลักษณะคล้ายระยะที่ 3 แต่จะมีอาการมากกว่า หากใช้ไฟส่องยังสามารถบอกได้ว่าเป็นแสง ไฟ แต่จะบอกทิศทางของแสงไม่ได้ หากไม่ได้รับการรักษา อาจทำให้ตาบอดได้ การรักษาโดยการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดเอาเลนส์แก้วตาที่ขุ่นออก โดยเหลือเปลือกหุ้มแก้วตาด้านหลังไว้ (extracapsular cataract extraction) เพื่อใส่เลนส์แก้วตาเทียม (intraocular lens) และการใช้เครื่องมือสร้างคลื่น เสียงความถี่สูงละลายต้อกระจกแล้วดูดออก และใส่เลนส์ตาเทียมในเยื่อหุ้มเลนส์ (phacoemulsification) ทำให้ มองเห็นชัดเจนขึ้น

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 176 ~ 2.2 โรคต้อหิน (glaucoma) เป็นสาเหตุที่ทำให้ตาบอดมากที่สุดเป็นอันดับ 3 รองจากต้อกระจก และกระจกตาขุ่น ต้อหินเกิดจากการ ตีบแคบของท่อที่เป็นทางระบายของน้ำเลี้ยงภายในลูกตา (aqueous humor) ทำให้เกิดการปิดกั้นของทางเดินน้ำ เลี้ยงภายในลูกตา และมีรอยโรคที่เส้นประสาทตา (optic neuropathy) โดยขั้วประสาทตา (optic disc) ฝ่อและมี การสูญเสียลานสายตาร่วมกับความดันภายในลูกตาสูงเกินปกติ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดต้อหิน โดยทั่วไปพบในคน ที่อายุ 40 ปีขึ้นไป มีประวัติบุคคลในครอบครัวเป็นโรคนี้ สายตาสั้น โรคเบาหวาน และการใช้ยาสเตียรอยด์เป็น ระยะเวลานานๆ โรคต้อหินแบ่งเป็น 2 ชนิด คือ 1) โรคต้อหินมุมเปิด (open-angle หรือ chronic glaucoma) ซึ่งอาการมักค่อย เป็นค่อยไป ไม่มีอาการปวดตาฉับพลัน แต่มีภาวะความดันในลูกตาสูงตลอด ตรวจพบมีการทำลายเส้นประสาท optic และ retina ทำให้ลานสายตาแคบ เห็นสีรุ้งรอบดวงไฟ เมื่อโรคเป็นมากขึ้นจะมีอาการตามัวและตาบอดได้ และ 2) โรคต้อหินมุมปิด (closed-angle หรือ acute glaucoma) ซึ่งจะมีอาการเฉียบพลัน เช่น ปวดตารุนแรง ตา แดง ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ตามัว เห็นแสงสีรุ้งรอบดวงไฟ การรักษาโรคต้อหินมีหลายวิธี แพทย์จะใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับชนิดของต้อหิน อาจรักษาด้วยยาลดความดันใน ลูกตาเพียงอย่างเดียว บางชนิดต้องรักษาด้วยแสงเลเซอร์ หรืออาจรักษาด้วยการผ่าตัดช่องทางเดินของน้ำเลี้ยง ภายในลูกตาเพื่อให้ไหลออกจากช่องหน้าม่านตาเข้าสู่ช่องว่างใต้เยื่อตาได้ 2.3 โรคจอประสาทตาเสื่อม (macular degeneration) โรคจอประสาทตาเสื่อมมีความสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคเบาหวาน แสง ultraviolet และพันธุกรรม พบว่ามีการทำลาย rods และ cones ในส่วนของ macular ซึ่งอยู่ตรงกลางของ retina ทำให้มองไม่เห็นภาพตรงกลาง แต่ภาพรอบๆ ยังมองเห็นได้ ระยะแรกของโรคจะมองหน้าคนหรืออ่าน หนังสือไม่ชัด มองวัตถุบิดเบือนจากปกติ ไวต่อแสงจ้ามากขึ้น และมองภาพสีลดลง บางครั้งเห็นจุดดำตรงกลาง ภาพ (scotoma) อาจเป็นมากถึงขั้นตาบอดสนิท สาเหตุของโรคยังไม่ทราบ และเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับการขาดเลือดไป เลี้ยง macular ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง 2 ลักษณะ คือ 1) เกิดการฝ่อ (atrophy) บริเวณ macular อาการค่อยเกิดอย่างช้าๆ สูญเสียการมองเห็นโดยไม่ปวด อาการไม่รุนแรงพบร้อยละ 80 2) มีอาการงอกใหม่ของหลอดเลือด (neovascularization) อย่างผิดปกติส่วนใต้ retina และเกิด แผลเป็นส่วนของ macular ทำให้สูญเสียการมองเห็นเร็วและรุนแรง แบบนี้สามารถรักษาโดยใช้เลเซอร์อุดการ รั่วซึมจากหลอดเลือด (laser photocoagulation) ถ้าพบในระยะแรก อาจรักษาด้วยยาวิตามินต่อต้านอนุมูลอิสระ (antioxidant vitamins) ได้แก่ beta-carotene ร่วมกับสารสังกะสี (zinc) ซึ่งช่วยชะลอโรคได้ การปลูกถ่ายเซลล์ เรตินาเป็นการรักษาอีกวิธีหนึ่ง นอกจากนี้ผู้สูงอายุที่เป็นโรคเบาหวานยิ่งมีโอกาสที่จะเกิด retina เสื่อมได้มาก ทำ ให้มีความสามารถในการมองเห็นลดลง 3. การประเมินการมองเห็นในผู้สูงอายุ 3.1 ซักถามเกี่ยวกับความผิดปกติของการมองเห็น เช่น อาการปวดตา ตาพร่ามัว มองเห็นภาพซ้อน เห็น แสงไฟวาบ มองเห็นครึ่งซีก ประวัติการได้รับบาดเจ็บที่ตา การใช้ยาหยอดตา การผ่าตัดที่ตา และประวัติการเป็น โรคตาในครอบครัว เป็นต้น

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 177 ~ 3.2 ให้มองหรืออ่านหนังสือในระยะใกล้หรือไกล ซึ่งส่วนใหญ่ผู้สูงอายุมักจะเห็นไม่ชัดเจนในระยะใกล้ ใน ขณะเดียวกันถ้ามองในระยะไกลจะชัด 3.3 การตรวจรูม่านตา (pupils) ผู้สูงอายุที่เป็นโรคต้อกระจก เมื่อส่องดูด้วยไฟฉายจะเห็นรูม่านตามี ลักษณะขุ่นขาว 3.4 การตรวจลานสายตา (visual field) เป็นการตรวจความสามารถในการมองเห็นของวัตถุในมุมกว้าง เรียกว่า confrontation test โดยผู้ตรวจและผู้สูงอายุหันหน้าเข้าหากันห่างประมาณ 1 เมตร หรือประมาณ 2 ฟุต โดยสายตาอยู่ในระดับเดียวกัน ผู้ตรวจถือปากกา หรือใช้นิ้วของตนเองยื่นออกไปด้านนอกให้ไกลที่สุด วัตถุที่ใช้ ตรวจอยู่กึ่งกลางระหว่างผู้สูงอายุและผู้ตรวจ เริ่มต้นเคลื่อนวัตถุจากบริเวณนอกลานสายตาเข้ามาช้าๆ ให้ ผู้สูงอายุบอกทันทีที่เริ่มเห็นวัตถุที่ใช้ตรวจ ทำให้ครบทั้ง 4 ทิศทาง (บน ล่าง และซ้าย ขวา) เมื่อตรวจสายตาข้าง หนึ่งเสร็จแล้ว ให้พักสายตาสักครู่ แล้วจึงตรวจตาอีกข้างหนึ่งด้วยวิธีเดียวกัน 3.5 การตรวจความคมชัดของสายตา (visual acuity) เรียกสั้นๆ ว่าการวัดสายตา (V.A.) เป็นการทดสอบ ความสามารถในการมองเห็นของตาว่าเห็นชัดหรือไม่ โดยการอ่านตัวเลขหรือตัวอักษรจาก snellen chart ซึ่งให้มี ระยะห่างระหว่างแผ่นป้ายถึงผู้สูงอายุ 20 ฟุต หรือ 6 เมตร ผู้ที่มีสายตาผิดปกติจะอ่านตัวเลขในแต่ละแถวได้ไม่ ถูกต้องทุกตัว ถ้าอ่านได้ถูกต้องมากกว่าครึ่งหนึ่งของแต่ละแถว ให้อ่านไปเรื่อยๆ จนถึงแถวใดแถวหนึ่งที่อ่านผิด มากกว่าครึ่งหนึ่ง หรืออ่านไม่ได้เลย และบันทึกค่าที่ได้เท่ากับตัวเลขของแถวที่อยู่ก่อนหน้านั้น กรณีที่ผู้สูงอายุอ่าน หนังสือและตัวเลขไม่ได้ ให้วัดสายตาโดยใช้อีเกมส์ (E-game) ให้บอกทิศทางที่ขาตัวอีชี้ไป ได้แก่ บน ล่าง ซ้าย ขวา ซึ่งในแต่ละแถวของ E-chart จะมีตัวเลขเศษส่วนกำกับเช่นเดียวกับการอ่านตัวเลข 3.6 การวัดด้วย pin hole ใช้ในผู้สูงอายุที่อ่านด้วย snellen chart ได้ค่าตั้งแต่ 20/40 เป็นต้นไป โดยให้ ผู้สูงอายุอ่านตัวเลขบนแผ่นป้ายโดยมองผ่าน pin hole ถ้าสามารถอ่านตัวเลขได้เพิ่มขึ้น แสดงว่าสายตาที่ผิดปกติ นั้นอาจเกิดจากกำลังสายตาผิดปกติ แต่ถ้ามองผ่าน pin hole แล้วยังมองเห็นไม่ชัดเจน แสดงว่ามีความผิดปกติ ของตาโรคใดโรคหนึ่ง 4. การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีความผิดปกติในการมองเห็น การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีความผิดปกติในการมองเห็น ได้แก่ การให้ความรู้ที่ถูกต้องเพื่อสร้างความรู้สึกมี คุณค่าในตัวเอง ป้องกันการแยกตัวออกจากสังคม การใช้อุปกรณ์ช่วยรับความรู้สึก การปรับสภาพแวดล้อม สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ด้วยตนเองอย่างปลอดภัย รวมทั้งการส่งต่อเพื่อให้ได้รับการรักษาต่อไป ดังนี้ (ลิวรรณ อุนนาภิรักษ์, 2555; Eliopoulos, 2014) 4.1 แนะนำให้ผู้สูงอายุและผู้ดูแลให้ความสนใจในการและดูแลถนอมนัยน์ตา เช่น หลีกเลี่ยงแสง ultraviolet โดยการใช้แว่นกันแดด ใช้น้ำตาเทียมเมื่อตาแห้ง หลีกเสี่ยงสารระคายเคืองต่าง ตรวจความดันนัยน์ตาและการ มองเห็นอย่างน้อยทุกปี เพื่อจะได้พบความผิดปกติในระยะแรก 4.2 ประเมินความสามารถในการมองเห็นโดยวิธีง่ายๆ เช่น ตรวจการมองเห็นโดยใช้ Snellen chart ตรวจ ลานสายตาโดยวิธี confrontation method ร่วมกับการประเมินจากอาการและพฤติกรรมซึ่งแสดงถึงปัญหาการ มองเห็น เช่น ผู้สูงอายุมีอาการปวดตา มองไม่เห็นในที่มืด มองเห็นภาพหลอนหรือภาพบิดเบี้ยว ปวดศีรษะและตา มัว เห็นแสงสีรุ้งรอบดวงไฟ สำหรับพฤติกรรมที่บอกถึงการมีปัญหาในการมองเห็น ได้แก่ เดินชนของ หกลัม

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 178 ~ พยายามอ่านหรือไม่ยอมอ่านหนังสือ ดูโทรทัศน์ระยะใกล้หรือทรงตัวลำบาก ใส่เสื้อผ้าสีไม่เข้ากัน เป็นต้น แนะนำ ให้พบจักษแพทย์เพื่อการรักษาที่ถูกต้อง 4.3 ให้การฟื้นฟูผู้ป่วยที่มองไม่ชัดโดยใช้เครื่องช่วยต่างๆ เช่น แว่นตา ใช้อักษรตัวโตกับของใช้ประจำวัน ตัวเลขขนาดใหญ่บนนาฬิกาหรือโทรศัพท์ เครื่องมือขยายตัวอักษรและการใช้การรับความรู้สึกชนิดอื่นๆ แทนการ มองเห็น เช่น ฟังวิทยุหรือเทปวิชาการต่างๆ แทนการอ่าน ฟังคอมพิวเตอร์ที่สามารถเปลี่ยนเป็นเสียงบรรยาย เป็น ต้น 4.4 ปรับสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย และสามารถมองเห็นได้ชัดขึ้น ได้แก่ การเพิ่มแสงไฟ ไฟสม่ำเสมอ ไม่ ลดความเข้มของแสงทันที การใช้สีที่แน่ชัด ไม่สะท้อนแสงและสีตัดกันในส่วนที่ใช้งาน เช่น ราวจับ ปุ่มปรับอุณหภูมิ ปุ่มของวิทยุ โทรทัศน์ เตารีด เตาไมโครเวฟ เป็นต้น คำแนะนำในการใช้อุปกรณ์ให้ใช้อักษรตัวใหญ่ สีดำ ใช้สี เด่นชัดในส่วนที่ต้องระวังเป็นพิเศษ เช่น พื้นต่างระดับ ขั้นบันได มุมต่างๆ การใช้สีสด เช่น สีแดง เหลือง กับของใช้ ส่วนตัวเพื่อหยิบจับง่าย ของใช้ในบ้านและของส่วนตัวจัดเป็นระเบียบอยู่ที่เดิม ทางเดินกว้าง 4.5 ให้กำลังใจกับผู้ป่วยโรคตา เนื่องจากผู้ป่วยรู้สึกมีคุณค่าในตนเองลดลง พยาบาลทำหน้าที่รับฟังและ เพิ่มความมั่นใจในการปรับตัว ส่งเสริมให้ช่วยตัวเอง ให้มีปฏิสัมพันธ์ทางสังคม ได้ทำกิจกรรมที่ชอบและให้ความ เพลิดเพลิน ซึ่งครอบครัวและผู้ดูแลเป็นส่วนสำคัญที่ช่วยดูแลผู้ป่วย 4.6 แนะนำให้ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ให้ความเข้าใจผู้ป่วยและครอบครัวเกี่ยวกับการดำเนินของโรค และการรักษา 4.7 ให้การพยาบาลผู้ป่วยต้อกระจก ดังนี้ 1) ระยะแรกแนะนำเกี่ยวกับสาเหตุ การรักษา การพยากรณ์โรค รวมทั้งการใช้เครื่องช่วยและปรับ สิ่งแวดล้อมเพื่อให้เห็นชัดเจนขึ้น 2) เมื่อเป็นโรคมากขึ้น จนเป็นอุปสรรคต่อการดำเนินชีวิต ควรแนะนำให้พบแพทย์เพื่อดำเนินการ ผ่าตัด เน้นผู้ป่วยให้รับทราบข้อมูลจากแพทย์เท่านั้นเพื่อความเข้าใจที่ถูกต้อง 3) ภายหลังการผ่าตัดแนะนำให้ผู้ป่วยปฏิบัติ ดังนี้ - ห้ามก้มหน้านาน 1 เดือน - ห้ามขยี้ตาหรือกดตา ห้ามเบ่งถ่าย ห้ามไอ - เวลาสระผมต้องเงยหน้าไปด้านหลัง - ไม่ยกของหนักเกิน 7 กิโลกรัมหรือ 15 ปอนด์ - ไม่ควรใช้สายตาอ่านหนังสือนานเกินไป - นอนตะแคงข้างที่ไม่ได้ผ่านาน 3-4 สัปดาห์ - ปิดครอบตาเวลานอน - ใส่แว่นตาขณะอยู่ในบ้านและใส่แว่นตากันแดดเมื่อออกจากบ้าน - ผู้ดูแลล้างมือก่อนหยอดตา เช็ดตาด้วยน้ำหรือน้ำเกลือปลอดเชื้อ หยอดตาอย่างถูกวิธี 4) ผู้ป่วยที่ไม่ได้ใส่เลนส์เทียมหลังผ่าตัดจะต้องใส่แว่น ซึ่งภาพที่เห็นขยายใหญ่และใกล้กว่าความเป็น จริง จึงเหมาะจะใช้ในบ้านเท่านั้น 4.8 การพยาบาลผู้ป่วยต้อหิน ดังนี้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 179 ~ 1) ผู้ป่วยต้อหินชนิด open-angle glaucoma แพทย์จะใช้ยาเพื่อลดความดันลูกตา เป็นยาหยอดตา กลุ่มกั้นรับเบต้า (beta -blocker) เช่น Timolol ทำให้รูม่านตาหดช่วยการระบายน้ำในลูกนัยน์ตา ยารับประทาน กลุ่มยับยั้งเอนไซม์ carbonic anhydrase เพื่อลดการสร้างน้ำของนัยน์ตาเช่น acetazolamide ยาเหล่านี้ทำให้เกิดผล ข้างเคียง เช่น ยากลุ่มกั้นตัวรับเบต้า ทำให้เกิดอาการซึมเศร้าเสริม ทำให้เกิดหัวใจล้มเหลว ทำให้เหนื่อยหอบใน ผู้ป่วยหืด โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ยา acetazolamide มีผลให้ปัสสาวะมาก นิ่วในไต ซึมเศร้า เบื่ออาหาร ดังนั้นควร แนะนำผู้ป่วยและผู้ดูแลให้ใช้ยาอย่างถูกต้อง 2) ผู้ป่วยโรคต้อหินที่อาการเลียบพลัน ปวดตารุนแรง ในระยะแรกแพทย์จะให้ยาลดความดันของ นัยน์ตาก่อน หลังจากนั้นจะรักษาโดยการใช้แสงเลเซอร์ รักษามุมของช่องด้านหน้าเลนส์ช่วยเพิ่มการระบาย aqueous humor 3) แนะนำให้ผู้ป่วยต้อหินให้ได้รับการรักษาต่อเนื่องตลอดแม้จะไม่มีอาการ ควรตรวจตาทุก 6 เดือน การหยอดตาต้องตรงเวลาเพื่อให้ยาออกฤทธิ์สม่ำเสมอ แนะนำให้หลับตา 12 นาทีหลังหยอดตา และกดเบาๆ ที่หัว ดาเพื่อปิดช่องไม่ให้ยาลงจมูก ยาหยอดตากลุ่มกั้นตัวรับเบต้าจะมีผลให้ตามัวลงหลังหยอด 15-20 นาที เนื่องจาก รูม่านตาหดตัว การหยอดตาหลายชนิดควรเว้นระยะห่าง 15 นาที 4.9 ช่วยให้ผู้ป่วยที่มีปัญหาการมองเห็นได้มีการรับรู้ ซึ่งก่อนหน้านี้ผู้ป่วยเคยเห็นสิ่งต่างๆ มากมาย และ การได้ยินจะดีในคนที่มีปัญหาการมองเห็น จึงสามารถใช้การสื่อสารด้วยภาษาได้โดย 1) Clock method โดยบอกถึงอาหารหรือสิ่งของที่อยู่ตรงหน้าตามตำแหน่งของตัวเลขบนนาฬิกา 2) Sighted guide โดยผู้ดูแลเป็นตาช่วยนำทางเพื่อให้ผู้ป่วยมีความมั่นใจและปลอดภัย 3) Color contrast โดยใช้สีเข้มตัดกันชัดเจนเพื่อให้มองเห็นได้ง่ายสำหรับผู้ที่ตามัว การดูแลผู้สูงอายุที่มีปัญหาการมองเห็นควรใช้หลักการ ดังนี้ คือ 1. พึงระลึกว่าความผิดปกติของการมองเห็นมีหลายระดับ จึงต้องให้การช่วยเหลือโดยให้ผู้ป่วยสามารถ ดูแลตนเองให้มากที่สุด 2. ต้องแนะนำตนเองให้ชัดเจนขณะเข้าหาผู้ป่วย 3. พูดสื่อสารโดยตรงกับผู้ป่วย ไม่ควรให้ผู้อื่นเป็นผู้แปลความ 4. พูดน้ำเสียงธรรมดา ในระยะใกล้พอควร ถ้ามีผู้อื่นเข้ามาด้วยแนะนำชื่อให้ผู้ป่วยรู้จักอาจร่วมสัมผัสที่ แขนผู้ป่วยด้วย 5. การสอนผู้ป่วยตาบอด ควรอธิบายขั้นตอนผู้ป่วยอย่างละเอียด และอาจใช้สัมผัสทดแทนการมองเห็น 6. สอนทักษะต่างๆ แก่ผู้ป่วยตาบอดในเวลาที่เขาต้องการ ทักษะที่ยุ่งยาก อาจต้องแบ่งเป็นขั้นตอน เน้น ทักษะการช่วยตนเองในกิจวัตรประจำวัน ความสามารถในการใช้มือสัมผัส เพื่อบอกรายละเอียดของสิ่งแวดล้อม 7. พูดก่อนที่จะส่งสิ่งของให้ บอกตำแหน่งของสิ่งของที่วางอยู่ตรงหน้าโดยสัมพันธ์กับตำแหน่งเลขนาฬิกา มักจะใช้บอกตำแหน่งชนิดอาหาร 8. บรรยายสภาพแวดล้อมให้ผู้ป่วยตาบอดได้รับรู้ เพื่อเกิดความคุ้นเคย 9. ให้ผู้ป่วยตาบอดจับมือขณะพาเดินเมื่อถึงตรงบันได หรือขอบทางให้หยุดและบอกผู้ป่วยว่าเป็นอะไร เมื่อ จะให้นั่งให้นำมือผู้ป่วยจับพนักเก้าอี้และบอกตำแหน่งที่จะนั่ง 10. บรรยายสภาพแวดล้อม ธรรมชาติที่สวยงาม เพื่อให้ผู้สูงอายุได้ระลึกถึงสิ่งสวยงามที่เคยประสบมา

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 180 ~ 11. รับฟังความรู้สึกและอารมณ์ของผู้ป่วยให้กำลังใจ จากปัญหาในการมองเห็นที่พบในผู้สูงอายุตังกล่าวข้างต้น พยาบาสมีบทบาทที่สำคัญอย่างยิ่งในการช่วย สร้างเสริมและการดูแลเพื่อป้องกันอันตรายจากปัญหาในการมองเห็น การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีความผิดปกติใน การมองเห็น และการช่วยส่งเสริมศักยภาพผู้สูงอายุให้สามารถดำรงชีวิต และปรับตัวอยู่กับปัญหาในการมองเห็น ได้อย่างมีคุณภาพ พยาบาลและบุคลากรที่เกี่ยวข้องควรมีความรู้ความเข้าใจที่ชัดเจนและถูกต้องเกี่ยวกับการ เปลี่ยนแปลงต่างๆ เมื่อเข้าสู่วัยสูงอายุในทุกด้าน รวมถึงข้อจำกัดที่อาจเกิดขึ้นจากผลของการเปลี่ยนแปลงนั้นๆอีก ทั้งควรมีเจตคติที่ดีต่อการดูแลผู้สูงอายุ มองผู้สูงอายุในทางบวก เอาใจใส่ดูแลด้วยความรัก ความเอื้ออาทรเคารพ ยกย่องและให้เกียรติ การช่วยให้ผู้สูงอายุและครอบครัวได้รับรู้ประโยชน์ และตระหนักถึงความสำคัญของการไป รับการตรวจตาจากจักษุแพทย์อย่างสม่ำเสมออย่างน้อยปีละครั้ง ซึ่งจะช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดโรค ปัญหาใน การมองเห็นที่สามารถป้องกันได้ในผู้สูงอายุ ตลอดจนลดอัตราการพึ่งพิงของประชากรผู้สูงอายุ ไม่ต้องเป็นภาระ ในการดูแลของครอบครัวและสังคม และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ ❖ การสูญเสียการได้ยินในผู้สูงอายุ การสูญเสียการได้ยิน หมายถึง ความพร่องในการรับฟังเสียงที่ต่างไปจากความสามารถตามปกติเมื่อเทียบ กับมาตรฐานที่กำหนด ซึ่งส่งผลโดยตรงต่อคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ ทั้งในเรื่องความปลอดภัยและการทำกิจวัตร ประจำวันต่างๆ โดยเฉพาะกิจกรรมที่ต้องมีการติดต่อสื่อสาร 1. การเปลี่ยนแปลงของผู้สูงอายุที่มีผลต่อการได้ยิน การทำหน้าที่ของการได้ยินจะประกอบไปด้วยโครงสร้าง 3 ส่วนของหู ในผู้สูงอายุจะมีการเปลี่ยนแปลงของ ส่วนต่างๆ ของหู ซึ่งทำให้เกิดความพร่องในการได้ยิน ดังนี้ 1.1 หูชั้นนอก (external ear) แบ่งได้เป็น 3 ส่วน คือ ใบหู ช่องหูชั้นนอก และเยื่อแก้วหู (eardrum) ส่วนนี้มี ความสำคัญในด้านการรับเสียง คือ เป็นส่วนที่ป้องคลื่นเสียงที่มากระทบผ่านสู่ช่องหู และบอกว่าเสียงที่ได้ยินมา จากทิศทางใด ผิวหนังที่ปกคลุมช่องหูชั้นนอกมีต่อมผลิตขี้หู (ceruminous glands) และต่อมไขมันสร้างสารออกมา รวมกันเป็นขี้หู ซึ่งมีสารป้องกันการติดเชื้อ ในผู้สูงอายุต่อมสร้างขี้หูมีจำนวนลดลง และมีการฝ่อของต่อมไขมัน ขี้หู จึงแห้งแข็งเกิดการอุดตันในหูชั้นนอก นอกจากนี้ภาวะเยื่อแก้วหูแข็งทำให้คลื่นเสียงที่ผ่านเข้ามาในช่องหูลดลง 1.2 หูชั้นกลาง (middle ear) เริ่มจากแก้วหู เมื่อเสียงเดินทางถึงแก้วหู แก้วหูจะทำหน้าที่รับเสียงและขยับ ตามความดังของเสียง สั่นสะเทือนคลื่นเสียงผ่านไปถึงกระดูกหูที่อยู่ต่อจากแก้วหู คือ กระดูกค้อน กระดูกทั่ง และ กระดูกโกลน วางตัวเชื่อมต่อเรียงกัน เสียงที่ผ่านแก้วหูมาจะถูกขยายให้ดังขึ้นในหูชั้นกลางมากกว่าเดิมอีกเท่าตัว ด้วยกระดูก 3 ชิ้นดังกล่าว ในผู้สูงอายุกระดูกทั้ง 3 ชิ้นอาจมีแคลเซียมมาเกาะทำให้แข็งขึ้น ส่งผลให้การนำเสียง จากแก้วหูลดลง 1.3 หูชั้นใน (inner ear) ประกอบด้วยส่วนที่มีโครงสร้างแข็ง คือ bony labyrinth และส่วนที่เป็นเนื้อเยื่อที่ คาดอยู่ภายในเกือบทุกส่วนของโครงสร้างแข็งทั่วไป คือ membranous labyrinth ซึ่งมีของเหลวบรรจุอยู่ภายนอก คือ perilymph และภายใน คือ endolymph ซึ่งของเหลวนี้จะทำให้กลไกการส่งผ่านเสียงดำเนินไปได้ bony labyrinth แบ่งเป็น 2 ส่วน คือ ส่วนของ cochlea ทำหน้าที่ควบคุมการได้ยิน และส่วนของ vestibule ซึ่งเป็นส่วน สำคัญในการควบคุมการทรงตัวของร่างกาย cochlea เป็นอวัยวะรูปก้นหอย มีอวัยวะที่สำคัญ คือ organ of corti

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 181 ~ เป็นตัวรับคลื่นเสียงต่างๆ โดยมีเซลล์ประสาทรับการกระตุ้นคือเซลล์ขน (hair cells) เรียงตัวอยู่บน basilar membrane ทำหน้าที่เหมือนไมโครโฟนขนาดเล็ก เซลล์ขนที่อยู่บริเวณก้นหอยส่วนล่างจะรับเสียงที่มีความถี่สูงได้ ดี ส่วนที่อยู่บริเวณยอดๆ ของก้นหอยจะรับเสียงที่มีความถี่ต่ำได้ดี ในผู้สูงอายุมักเกิดการเปลี่ยนแปลงของ โครงสร้างหูชั้นใน เช่น การฝ่อของ organ of corti การสร้าง endolymph ลดลง หรือการลดจำนวนของเซลล์ ประสาท ganglion โดยมักเกิดที่ spiral ganglion cells และอาจลามไปถึงก้านสมอง ทำให้เกิดการสูญเสียการได้ยิน จากความเสื่อมดังกล่าว 2. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้สูงอายุสูญเสียการได้ยิน 2.1 มีอายุมากขึ้น ทำให้มีความเสื่อมของอวัยวะทุกส่วนที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับการได้ยิน 2.2 เพศชาย จากการวิจัยพบอัตราความรุนแรงของการสูญเสียการได้ยินในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ทั้งนี้ ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่เชื่อว่าอาจเป็นเพราะเพศชายมีปัจจัยเสี่ยงในการสัมผัสเสียงดังและสูบบุหรี่มากกว่า เพศหญิง 2.3 ได้รับเสียงดังเกินไปหรือการสัมผัสเสียงดังซ้ำๆ เป็นเวลานาน ทำให้เกิดการสูญเสียการได้ยินแบบค่อย เป็นค่อยไป เนื่องจากเซลล์ขนบริเวณหูชั้นในถูกทำลาย จากการวิจัยในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ผู้สูงอายุที่มี ประวัติสัมผัสเสียงดังมีการสูญเสียการได้ยินมากกว่าผู้สูงอายุที่ไม่มีประวัติสัมผัสเสียงดังอย่างมีนัยสำคัญทาง สถิติ 2.4 เป็นโรคเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับระบบไหลเวียนเลือด ได้แก่ โรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิต สูง ไขมันในเลือดสูง และโรคเบาหวาน จากการวิจัยพบว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานมีการสูญเสียการได้ยินมากกว่าคน ที่ไม่เป็นโรคเบาหวาน และผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอายุมากหรือมีการควบคุมโรคเบาหวานไม่ดี มีการสูญเสียการ ได้ยินมากกว่าคนที่อายุน้อยหรือมีการควบคุมโรคเบาหวานดี ทั้งนี้เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยาในระดับหลอดเลือดขนาดเล็ก และประสาทรับความรู้สึกทำให้มีผล ต่อจอประสาทตา ไต และปลายประสาท รวมทั้งหลอดเลือดฝอยและเซลล์ประสาทรับความรู้สึกของหูชั้นใน 2.5 ขาดสารโฟเลทในร่างกาย เนื่องจากสารโฟเลทมีความจำเป็นต่อการทำงานของเซลล์ โดยช่วยให้ระบบ การเผาผลาญของสาร homocysteine ในร่างกายเป็นไปตามปกติ และไม่เกิดภาวะฮอโมซีสเตอีนในเลือดสูง ซึ่งเป็น สาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุหลอดเลือดทั่วร่างกาย และส่งผลให้โคเคลียถูกทำลายเนื่องจาก ได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ 2.6 สูบบุหรี่ จากการศึกษาพบว่าการสูบบุหรี่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคในหูชั้นกลางและหูชั้นใน ทั้งนี้ เนื่องจากก๊าซคาร์บอนมอนนอกไซด์ในบุหรี่ไปขัดขวางการจับออกซิเจนของฮีโมโกลบิน ทำให้ร่างกายเสี่ยงต่อ ภาวะขาดออกซิเจน สารนิโคตินในบุหรี่ยังทำให้หลอดเลือดหดตัว ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงโคเคลียลดลง และยังทำ ให้หลอดเลือดแข็งตัว มีเกร็ดเลือดเกาะตัวรวมกันทำให้หลอดเลือดตีบแคบลง ดังนั้นการสูบบุหรี่จึงส่งผลต่อระบบ หลอดเลือดของหูชั้นในผู้สูงอายุโดยตรง 2.7 ได้รับยาที่มีพิษต่อหู ทำให้เกิดความเสียหายต่อโคเคลีย ประสาทหู หรือระบบรับรู้การทรงตัว (vestibular system) ทำให้สูญเสียการได้ยินหรือสูญเสียการทรงตัว หรืออาจเกิดอาการทั้งสองอย่างร่วมกัน ใน บางรายอาจมีอาการหูอื้อหรือได้ยินเสียงในหูร่วมด้วย หลังหยุดยาแล้วอาการดังกล่าวอาจดีขึ้น และการได้ยินอาจ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 182 ~ กลับมาเป็นปกติ อย่างไรก็ตามยาบางชนิดอาจทำให้ประสาทหูเสื่อมอย่างถาวร เช่น ยากลุ่ม aminoglycosides และยาขับปัสสาวะในกลุ่มที่ออกฤทธิ์ที่หน่วยไตส่วน Henle’s loop เช่น furosemide 2.8 โรคหินปูนเกาะกระดูกหู (Otosclerosis) เกิดจากหินปูนที่เจริญผิดปกติในหูชั้นกลางกับหูชั้นใน ทำให้ กระดูกโกลนไม่สามารถสั่นสะเทือนเพื่อส่งผ่านเสียงจากหูชั้นกลางเข้าสู่หูชั้นในได้ตามปกติ นำไปสู่การสูญเสียการ ได้ยินชนิดการนำเสียงเสื่อมได้ 2.9 ภาวะขี้หูอุดตัน เป็นภาวะที่พบได้ในผู้สูงอายุมากถึงร้อยละ 34 ทั้งนี้เนื่องจากผู้สูงอายุมักมีขี้หูแห้ง และ ผิวหนังมีการผลัดเซลล์เพื่อขับสิ่งสกปรกออกจากช่องหูช้าลง 2.10 เป็นโรคหูน้ำหนวกเรื้อรัง ทำให้สูญเสียการได้ยินได้ เนื่องจากการอักเสบที่เกิดขึ้นทำให้เซลล์ขนและ เส้นเลือดฝอยที่ไปเลี้ยงเยื่อบุหูชั้นในมีจำนวนลดลง 3. ประเภทของการสูญเสียการได้ยิน 3.1 การสูญเสียการได้ยินที่เกิดจากการนำเสียงบกพร่อง (conducting hearing loss) เป็นความผิดปกติที่ เกิดขึ้นเนื่องจากการมีพยาธิสภาพที่หูชั้นนอกและ/หรือหูชั้นกลาง เช่น ขี้หูอุดตัน เยื่อแก้วหูหนาและแข็ง หูชั้นกลาง อักเสบ (otitis media) เยื่อแก้วหูฉีกขาด (ruptured eardrum) และกระดูกหูแข็ง (otosclerosis) ทำให้สูญเสียการ นำส่งสัญญาณเสียงและการสั่นสะเทือนได้ 3.2 การสูญเสียการได้ยินที่เกิดจากประสาทรับเสียงบกพร่อง (sensorineural hearing loss) เกิดจาก ประสาทรับฟังเสียงบกพร่อง โดยมีพยาธิสภาพหรือการเสื่อมของอวัยวะหูชั้นใน โดยเฉพาะในส่วนของ cochlea หรือเส้นประสาทสมองคู่ที่ 8 (cranial nerve) ทำให้การนำส่งสัญญาณประสาทไปยังสมองผิดปกติ สาเหตุเกิดจาก หูชั้นในมีการติดเชื้อ ได้รับบาดเจ็บ มีเนื้องอก หรือได้รับยาที่เป็นพิษกับหู 3.3 การสูญเสียการได้ยินแบบผสมทั้งการนำเสียงและประสาทหูเสื่อม (mix conductive and sensorineural hearing losses) เช่น ผู้ป่วยอาจจะมีแก้วหูทะลุจากโรคหูน้ำหนวกร่วมกับมีภาวะประสาทหูเสื่อมตามวัย 4. การประเมินการได้ยินในผู้สูงอายุ 4.1 การตรวจโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ถูกันเบาๆ ห่างจากช่องหูประมาณ 1 เซนติเมตร โดยตรวจทีละข้าง ถ้าไม่ได้ยินอาจมีความผิดปกติในหูข้างนั้น 4.2 การสังเกตการตอบคำถามของผู้สูงอายุว่าตอบตรงคำถามหรือไม่ หรือมีการย้อนถามผู้ถามบ่อยๆ รวมทั้งการสังเกตพฤติกรรมของผู้สูงอายุ เช่น ไม่หันตามเสียง ไม่เข้าใจคำแนะนำ พูดเสียงค่อนข้างดัง หรือมี อาการโกรธหงุดหงิดเมื่อพูดด้วย เป็นต้น 4.3 การตรวจโดยการกระซิบ (whisper test) ทำโดยอุดหูข้างที่ไม่ได้ตรวจ จากนั้นผู้ตรวจกระซิบห่างจากรู หูประมาณ 3 ฟุต โดยกระซิบเป็นคำพูด 3 พยางค์ แล้วให้ผู้สูงอายุพูดตามที่ได้ยิน จากนั้นตรวจหูอีกข้างหนึ่งแบบ เดียวกัน แล้วเปรียบเทียบดูว่าการได้ยินของหูทั้งสองข้างเป็นอย่างไร 4.4 การตรวจด้วยส้อมเสียง (tuning fork test) มี 2 วิธี ได้แก่ 1) การทดสอบแบบรินเน (rinne test) เป็นการทดสอบเพื่อเปรียบเทียบการฟังเสียงทางอากาศ หรือ มีอากาศเป็นสื่อ (air conduction) กับการฟังเสียงทางกระดูกหรือมีกระดูกเป็นสื่อ (bone conduction) โดยให้ ผู้สูงอายุเปรียบเทียบเสียงที่สั่นจากส้อมเสียงที่ได้ยินจากบริเวณหน้าหู (การนำเสียงผ่านอากาศ) เทียบกับวางส้อม เสียงบริเวณ mastoid process (การนำเสียงผ่านกระดูก) โดยตรวจที่หูแต่ละข้าง ถ้าได้ยินเสียงบริเวณหน้าหูดังกว่า

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 183 ~ บริเวณ mastoid process แปลผลเป็น rinne positive หมายถึงการได้ยินปกติ หรืออาจมีการสูญเสียการได้ยินแบบ ประสาทหูเสื่อม ถ้าได้ยินเสียงบริเวณ mastoid process ดังกว่าบริเวณหน้าหู แปลผลเป็น rinne negative หมายถึง มีการสูญเสียการได้ยินจากการนำเสียงบกพร่อง (conducting hearing loss) 2) การทดสอบแบบเวเบอร์ (weber's test) เป็นการตรวจการนำเสียงทางกระดูก โดยการเคาะส้อม เสียงเบาๆ แล้ววางไว้กึ่งกลางหน้าผาก หรือศีรษะ หากได้ยินเสียงตรงกลางหรือตำแหน่งที่วางส้อมเสียงของหู 2 ข้างไม่ต่างกัน หมายถึง หูปกติทั้ง 2 ข้าง หากได้ยินเสียงชัดในหูข้างที่ผิดปกติ แสดงว่าหูข้างนั้นมีการสูญเสียการ ได้ยินจากการนำเสียงบกพร่อง แต่ถ้าผู้สูงอายุได้ยินในหูข้างที่ปกติดังกว่า แสดงว่ามีการสูญเสียการได้ยินจาก ประสาทรับเสียงบกพร่อง ภาพที่ 7.3.1 แสดง rinne test และ weber's test ที่มา : http://omoromachimc.cocolog-nifty.com/blog/cat37075767 3) การตรวจการได้ยินโดยใช้เสียงบริสุทธิ์ (pure tone audiometry) โดยใช้เครื่องตรวจการได้ยิน (audiometer) เพื่อวัดระดับการสูญเสียการได้ยิน และหาตำแหน่งพยาธิสภาพที่ทำให้เกิดปัญหา 5. การดูแลผู้สูงอายุที่สูญเสียการได้ยิน 5.1 ผู้สูงอายุที่มีการสูญเสียการได้ยินจะมีความยากลำบากในการสื่อสาร พยาบาลควรให้คำแนะนำแก่ ผู้ดูแลและสมาชิกในครอบครัวให้มีทักษะการสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพ โดยเริ่มต้นการสนทนาด้วยการทำให้ ผู้สูงอายุให้ความสนใจและพร้อมที่จะฟัง เลือกใช้สถานที่ที่มีความเหมาะสม ควรจำกัดเสียงต่างๆ ที่อาจรบกวน การสนทนา หลีกเลี่ยงห้องขนาดใหญ่ที่มีเพดานสูง เพราะอาจทำให้มีเสียงก้องและรบกวนการสื่อสารได้ ผู้พูดควร อยู่ในตำแหน่งที่ห่างจากผู้สูงอายุประมาณ 1-2 เมตร มีแสงสว่างส่องให้เห็นใบหน้าของผู้พูดอย่างชัดเจน เพื่อให้ ผู้สูงอายุสามารถฟังไปพร้อมกับอ่านปากของผู้พูดได้ ใช้คำพูดที่ชัดเจน ใช้ประโยคสั้นๆ และหยุดพูดระหว่าง ประโยคเป็นระยะๆ จังหวะการพูดช้าปานกลางและพูดเน้นคำที่สำคัญ ใช้เสียงโทนต่ำ หลีกเลี่ยงการตะโกน เนื่องจากผู้สูงอายุจะไม่ได้ยินเสียงที่มีความถี่สูง นอกจากนี้ผู้พูดควรมีการแสดงออกทางสีหน้าร่วมด้วย จะทำให้ ผู้สูงอายุเข้าใจความหมายได้ดีขึ้น และหากจำเป็นต้องสื่อสารในสภาพแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม พยาบาลควรพูดคุย กับผู้สูงอายุเป็นรายบุคคล เน้นย้ำข้อความที่จำเป็นให้ชัดเจน รวมทั้งอาจให้ผู้สูงอายุช่วยทบทวนประเด็นสำคัญที่ ต้องการสื่อสาร เพื่อที่จะสามารถมั่นใจได้ว่าผู้สูงอายุเข้าใจในสิ่งที่ต้องการสื่อสารได้อย่างถูกต้อง รวมทั้งการใช้วิธี

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 184 ~ สื่อสารอื่นๆ ประกอบ เช่น แสดงท่าทาง ใช้รูปภาพ ใช้วิธีเขียน หรืออุปกรณ์จริง จะช่วยให้ผู้สูงอายุเข้าใจง่ายขึ้น และไม่ควรแสดงสีหน้าเบื่อหน่ายในขณะสนทนากับผู้สูงอายุ ควรทำด้วยความเมตตาและความเข้าใจ (sympathy) ไม่ควรหลีกเลี่ยงการสนทนากับผู้สูงอายุที่สูญเสียการได้ยิน เพราะอาจทำให้ผู้สูงอายุเกิดปัญหาทางจิตใจได้ 5.2 การฟื้นฟูสมรรถภาพการได้ยิน มีดังนี้ 1) การใช้เครื่องช่วยฟัง (hearing aids) เป็นอุปกรณ์ที่รับและขยายเสียงให้ดังขึ้น ซึ่งมีหลายชนิด เช่น ชนิดกล่อง ชนิดทัดหลังหู ชนิดใส่ในช่องหู เป็นต้น 2) การผ่าตัดใส่เครื่องประสาทหูเทียม (cochlear implant) โดยการใช้เครื่องประสาทหูเทียมแบบ 22 ช่องสัญญาณ สำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาทางการได้ยินเนื่องจากประสาทหูชั้นในเสื่อมสภาพอย่างถาวร และ ไม่สามารถรักษาหรือแก้ไขความผิดปกติได้ เครื่องนี้จะทำหน้าที่ทดแทนการทำงานของเซลล์ประสาทรับฟังเสียง หรือเซลล์ขน โดยการแปลงเสียงต่างๆ ที่เข้าไปในเครื่องให้เป็นกระแสไฟฟ้าขนาดย่อย ณ ขั้วไฟฟ้าที่กำกับขนาด ความถี่ไว้ แล้วปล่อยกระตุ้นเส้นประสาทการได้ยินเพื่อให้เกิดกระแสประสาทไปสู่สมอง ทำให้เกิดการรับรู้และ แปลความหมายของเสียงต่างๆ ภาพที่ 7.3.2 แสดงการฝังประสาทหูเทียม ที่มา : http://www.audimed.co.th/knowledge.php?id=2 3) การฝึกฟัง การฝึกฟังเสียงเพื่อให้คุ้นเคยกับการฟัง และเข้าใจเสียงพูดที่ผ่านเครื่องช่วยฟังใน สถานการณ์ต่างๆ รวมทั้งฝึกฟังเสียงค่อยเสียงดัง เสียงประเภทต่างๆ ที่เกิดขึ้นรอบตัว และฝึกฟังเพื่อควบคุม คุณภาพเสียงพูดให้ชัดและดังพอดี เป็นต้น 4) การฝึกอ่านริมฝีปาก สีหน้าท่าทางของผู้พูด รวมทั้งสังเกตสิ่งแวดล้อมและสถานการณ์ที่เกิดขึ้น รอบตัว เพื่อใช้สิ่งที่สามารถเห็นได้ด้วยสายตาช่วยรับรู้หรือเดาคำพูดที่ได้ยินไม่ชัด 5) ให้คำแนะนำเพื่อป้องกัน ชะลอความเสื่อม หรือการแก้ไขความผิดปกติของการสูญเสียการได้ยิน ที่ประสาทรับความรู้สึก เช่น - ควบคุมโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งโรคเบาหวานจะทำให้อัตราเร่งในการนำ สัญญาณเส้นประสาทช้ากว่าปกติ สำหรับโรคความดันโลหิตสูงจะทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณหูไม่ดี

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 185 ~ - หลีกเลี่ยงการอยู่ในที่เสียงดัง ครึกโครม การได้รับเสียงดังตั้งแต่ 85 เดซิเบลขึ้นไปเป็นเวลานาน ทำให้สูญเสียการได้ยินถาวรและไม่สามารถใช้เครื่องช่วยฟังได้ และเสียงที่ดังตั้งแต่ 120 เดซิเบล ในระยะเวลาสั้นๆ สามารถทำให้สูญเสียการได้ยินได้ - ประเมินการได้ยินก่อนและหลังการได้รับยาที่มีผลต่อการได้ยิน ซึ่งแบ่งเป็น 4 กลุ่ม คือ 1) ยา ปฏิชีวนะประเภท aminoglycoside เช่น gentamycin 2) ยาแก้ปวด เช่น แอสไพริน 3) ยาต้านมาลาเรีย เช่น ควินิน และ 4) ยาต้านมะเร็ง ซึ่งเชื่อว่าเมื่อระดับยาในเลือดสูงพอจะไปทำลายเซลล์ขนของ organ of corti และการสูญเสีย จะเกิดขึ้นที่เซลล์ขนบริเวณฐานของ cochlea ซึ่งรับฟังความถี่สูงก่อน เมื่อได้รับยาในปริมาณมากขึ้นจะลุกลามไป บริเวณส่วนการรับฟังความถี่กลางและต่ำ - แนะนำให้มีการดูแลรักษาสุขอนามัยของหูอย่างถูกวิธี ประกอบด้วย หลีกเลี่ยงการแคะหูหรือใช้ไม้ พันสำลีเช็ดเข้าไปในรูหู เนื่องจากอาจดันขี้หูอัดแน่นเข้าไปในช่องหูมากขึ้น การทำความสะอาดช่องหูควรใช้ไม้พัน สำลีชุบน้ำสะอาดเช็ดเพียงบริเวณปากรูหูออกมา เมื่อน้ำเข้าหูควรเอียงศีรษะเอาหูข้างนั้นลงต่ำ ดึงใบหูให้กางออก เฉียงไปทางด้านหลัง จะทำให้ช่องหูอยู่ในแนวตรง น้ำจะไหลออกมาได้ง่าย ไม่ควรสั่งน้ำมูกแรงๆ เพราะจะทำให้ เชื้อโรคในช่องจมูกและไซนัสเข้าสู่หูชั้นกลางได้ หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนบริเวณหูและบริเวณใกล้เคียง เพราะอาจทำให้เยื่อบุแก้วหูทะลุและฉีกขาด หรือทำให้กระดูกหูเคลื่อน ทำให้การนำเสียงผิดปกติไป ควรออก กำลังกายอย่างสม่ำเสมอเพื่อส่งเสริมระบบการไหลเวียนเลือด ทำให้เลือดไปเลี้ยงประสาทหูได้ดีขึ้น รวมทั้งควรรีบ ไปรักษากับแพทย์โดยเร็ว เมื่อมีการสูญเสียการได้ยินแบบเฉียบพลัน หูอื้อ มีเสียงดังในหู มีอาการเวียนศีรษะบ้าน หมุน ปวดหู มีน้ำหรือหนองไหลออกจากรูหู เป็นหวัด จมูกอักเสบ โพรงไซนัสอักเสบ หรือมีอาการกำเริบของโรค ภูมิแพ้ เพราะอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางหู เช่น หูชั้นกลางและประสาทหูอักเสบ ทำให้เกิดการสูญเสียการ ได้ยินได้ เอกสารอ้างอิง ศิริพันธุ์ สาสัตย์. (2564). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ปัญหาที่พบบ่อยและแนวทางในการดูแล (พิมพ์ครั้งที่ 4). โรง พิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย. นิราศศิริ โรจนธรรมกุล. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ด้านการดูแลสุขภาพกายและสุขภาพจิต. ไทยควอ ลิตี้บุ๊คส์. ลิวรรณ อุนนาภิรักษ์. (2555). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ปัญหาระบบประสาทและอื่นๆ (พิมพ์ครั้งที่ 3). บุญศิริการ พิมพ์.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 186 ~ แผนบริหารการสอนประจำบทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.4 การสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว เนื้อหา 1. พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะถดถอยทางสมรรถภาพเนื่องจากขาดการเคลื่อนไหว 2. แนวทางการประเมินผู้สูงอายุที่มีภาวะสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว 3. ผลกระทบจากการสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว 4. แนวทางในการรักษาและป้องกัน วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะถดถอยทางสมรรถภาพเนื่องจากขาดการเคลื่อนไหวได้ถูกต้อง 2. ระบุแนวทางการประเมินผู้สูงอายุที่มีภาวะสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหวได้ถูกต้อง 3. อธิบายผลกระทบจากการสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหวได้ถูกต้อง 4. วิเคราะห์แนวทางในการรักษาป้องกันผลกระทบจากการสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหวได้ตรง ประเด็น วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์ 4. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 187 ~ บทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.4 การสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว ผู้สูงอายุมีสรีรวิทยาที่เปลี่ยนแปลงไป และ มีการเจ็บป่วยเรื้อรังมากขึ้น ส่งผลให้การเคลื่อนไหวต่าง ๆ ลด น้อยลง อีกทั้งข้อจำกัดทางสังคม ทั้งด้านสถาปัตยกรรม การขนส่ง ทำให้ผู้สูงอายุเลือกที่จะอยู่ที่บ้าน ถึงแม้ว่าจะมี ผลการศึกษาว่าการออกกำลังกายหรือการเคลื่อนไหวบ่อย ๆ เป็นการช่วยทำให้สุขภาพแข็งแรงและช่วยลดการ เกิดภาวะเจ็บป่วยเรื้อรัง แต่ยังพบว่ามีประซากรสูงอายุบางส่วนที่ขาคการเคลื่อนไหว โดยจากการศึกษาใน สหรัฐอเมริกาพบว่าเมื่ออายุมากขึ้น พบว่าผู้สูงอายุมักทำกิจกรรมที่ไม่ค่อยมีการเคลื่อนไหวหรือออกแรง (physical inactivity) โดยพบถึงร้อยละ 25.4, 26.9 และ 35.3 ในช่วงอายุ 50-64 ปี 65-74 ปี และมากกว่า 75 ปี ตามลำดับ ซึ่งพฤติกรรมดังกล่าวนี้เองจะนำไปสู่ภาวะถดถอยทางสมรรถภาพ หรือที่เรียกว่า deconditioning ภาวะ deconditioning คือการเปลี่ยนแปลงที่เกิดกับร่างกายหลายระบบซึ่งเป็นผลมาจากการขาดการ เคลื่อนไหว โดยอาจมีคำที่ใช้แทนกันได้ เช่น immobilization syndrome, impaired physical mobility, immobility เป็นต้น การเคลื่อนไหวที่น้อยลงอาจพบได้ภายหลังการได้รับบาดเจ็บ ภาวะเจ็บป่วย ต้องเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล เป็นต้น ซึ่งผลกระทบที่ได้รับในแต่ละรายไม่เท่ากัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสภาพร่างกายก่อนการบาดเจ็บหรือ การเจ็บป่วยนั้น ๆ กลุ่มคนที่มีความเสี่ยงที่จะได้รับผลกระทบจากการขาดการเคลื่อนไหวได้ง่าย เช่น บุคคลผู้ที่มี ความเจ็บป่วยเรื้อรัง ผู้สูงอายุ ผู้พิการที่มีความบกพร่องในการเคลื่อนไหว เป็นตัน ❖ พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะถดถอยทางสมรรถภาพเนื่องจากขาดการเคลื่อนไหว พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะถดถอยทางสมรรถภาพเนื่องจากการขาดการเคลื่อนไหว แสดงดังรูปที่ 7.4.1

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 188 ~ ภาพที่ 7.4.1 พยาธิสรีรวิทยาของการเกิดภาวะถดถอยทางสมรรถภาพเนื่องจากขาดการเคลื่อนไหว การสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว (immobility) เกิดได้จากหลายสาเหตุแบ่งออกได้เป็น ปัจจัย ภายใน และปัจจัยภายนอก ดังนี้ 1. ปัจจัยภายใน ได้แก่ ภาวะการเจ็บป่วย หรือการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายต่างๆ ที่ส่งผลต่อการเคลื่อนไหว ดังนี้ 1.1 ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ เช่น ข้อเสื่อม ข้ออักเสบ กระดูกบาง กระดูกหัก เป็นต้น ซึ่งเป็นความ ผิดปกติที่พบได้บ่อย เมื่อมีปัญหาของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ จะทำให้เกิดอาการเจ็บเวลามีการเคลื่อนไหว จึง หลีกเลี่ยงที่จะเคลื่อนไหว 1.2 ระบบการไหลเวียนโลหิตและการหายใจ เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคหลอดเลือดหัวใจ เป็นตัน นอกจากนี้การเปลี่ยนแปลงของสรีรวิทยาของร่างกายเมื่ออายุมากขึ้น จะส่งผลให้เหนื่อยง่ายเวลาประกอบ กิจกรรมต่างๆ 1.3 ระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน เป็นตัน ส่งผลให้ผู้สูงอายุมีอาการอ่อน แรง เคลื่อนไหวลำบาก รวมถึงเกิดการเปลี่ยนแปลงของการรับความรู้สึก ทั้งของระบบประสาทส่วนปลาย การ มองเห็น และการได้ยิน ส่งผลต่อการทรงตัว (balance) เสี่ยงต่อการหกลัม 1.4 สภาวะจิตใจ เช่น ภาวะซึมเศร้า วิตกกังวล กลัวการหกลัม เป็นต้น ส่งผลให้การเคลื่อนไหวต่างๆ ลดลง 2. ปัจจัยภายนอก ได้แก่ ปัจจัยทางต้านสิ่งแวดล้อมต่างๆ เช่น อายุมาก กล้ามเนื้ออ่อนแรง กระดูกและข้อเสื่อม สมรรถภาพของหัวใจและปอดลดลง มีโรคประจำตัว กลัวการหกล้ม การเคลื่อนไหวลดลง ต้องนอนที่เตียง ผลของภาวะเจ็บป่วย/บาดเจ็บ การรักษา เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล สมรรถภาพการทำงานของระบบต่างๆ ลดลง • ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ • ระบบหัวใจและหลอดเลือด • ระบบหายใจ • ระบบทางเดินปัสสาวะ • ระบบทางเดินอาหาร • ระบบต่อมไร้ท่อ • ระบบภูมิคุ้มกัน • การรับรู้และพฤติกรรม • การทำงานระดับเซลล์/พันธุกรรม (cellular/genetic) เกิดภาวะเจ็บป่วยมากขึ้น มีความพร่องทางกายเพิ่มขึ้น

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 189 ~ 2.1 ผู้ดูแล (caregiver) ไม่ว่าจะเป็นการขาดผู้ดูแลหรือการให้การดูแลที่ไม่เหมาะสม การดูแลที่ดี เกินไปก็เป็นอุปสรรคในการเคลื่อนไหวได้ ผู้ดูแลต้องคอยกระตุ้นให้ผู้สูงอายุมีการเคลื่อนไหวและทำกิจกรรมด้วย ตัวเองเท่าที่จะสามารถทำได้ 2.2 สภาพแวดล้อม เช่น ทางต่างระดับมาก พื้นที่ขรุขระไม่เรียบ เตียงสูงเกินไป แสงสว่างไม่เพียงพอ ไม่มีราวจับ ไม่มีทางสำหรับรถเข็น (wheelchair) เป็นต้น 2.3 อุปกรณ์เครื่องช่วยเดิน (gait aid) สำหรับผู้สูงอายุบางราย การเลือกใช้เครื่องช่วยเดิน เช่น ไม้ เท้า อุปกรณ์เครื่องช่วยเดิน 4 ขา (walker) เป็นต้น สามารถช่วยให้ผู้สูงอายุเกิดการเคลื่อนไหวได้อย่างปลอดภัย มากขึ้น 2.4 ผลข้างเคียงของยา เช่น กลุ่มยาระงับอาการทางจิต (antipsychotic drugs) ที่ทำให้เกิดอาการง่วง ซึม มึนงง หรือ ยาลดความดันโลหิต ที่อาจมีผลข้างเคียงทำให้เกิดภาวะความดันต่ำเมื่อเปลี่ยนทำได้ จึงส่งผล กระทบต่อการเคลื่อนไหว ❖ แนวทางการประเมินผู้สูงอายุที่มีภาวะสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว การประเมินผู้สูงอายุที่มีการสูญเสียดวามสามารถในการเคลื่อนไหว มีแนวทางการประเมินเช่นเดียวกับ ผู้สูงอายุทั่วไป ได้แก่ การซักประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อประเมินหาสาเหตุและปัจจัยที่ก่อให้เกิดการสูญเสีย ความสามารถในการเคลื่อนไหว (ดังกล่าวข้างตัน) และประเมินผลกระทบที่เกิดขึ้น ซึ่งการตรวจร่างกายอาจ ประเมินในส่วนของระบบผิวหนัง ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ (เช่น พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ ลักษณะการอักเสบ ของข้อ ข้อติดผิดรูป อาการปวดเวลามีการเคลื่อนไหวของข้อ จุดกดเจ็บต่าง ๆ ตามกล้ามเนื้อ) ระบบประสาท (เช่น กำลังกล้ามเนื้อ การรับความรู้สึก อาการเกร็ง) การทรงตัว และท่าทางการเดินเพิ่มเติม เพื่อประเมิน ความสามารถในการเคลื่อนไหว รวมถึงประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน โดยคะแนนยิ่งต่ำ บ่ง บอกว่าผู้สูงอายุต้องการพึ่งพิงผู้อื่นมากขึ้น ❖ ผลกระทบจากการสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหวและแนวทางในการรักษาป้องกัน การสูญเสียดวามสามารถในการเคลื่อนไหว ส่งผลกระทบต่อร่างกายหลายระบบ ได้แก่ ระบบกระดูกและ กล้ามเนื้อ ระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบผิวหนัง ดังมีรายละเอียดดังนี้ 1. ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ 1.1 กล้ามเนื้ออ่อนแรงและกล้ามเนื้อลีบ (muscle weakness and muscle atrophy) โครงสร้างร่างกายมนุษย์ถูกปรับให้สามารถทรงตัวในท่ายืน ต้านแรงโน้มถ่วงของโลกได้ส่วนที่สำคัญ ได้แก่ กล้ามเนื้อหลัง กล้ามเนื้อหน้าท้อง กล้ามเนื้อต้นขาและกล้ามเนื้อน่อง อีกทั้งมีโครงกระดูกที่แข็งแรง ทั้งนี้ โครงสร้างของกระดูกจะมีการตอบสนองต่อการหดตัวของกล้ามเนื้อ (muscle contraction) และแรงอัดตามยาว ตามแนวโน้มถ่วงของโลก (longitudinal compression) ดังนั้นหากขาดการเคลื่อนไหวติดต่อกันเป็นเวลานาน จะมีผล ต่อความแข็งแรงของกระดูกเนื่องจากขาด Longitudinal compression และการทำงานของกล้ามเนื้อลดลง นอกจากนี้แล้วยังมีผลให้ขนาดของกล้ามเนื้อเล็กลง กล้ามเนื้อฝ่อลีบได้ ซึ่งเกิดได้ตั้งแต่ช่วง 2 วันแรก โดยพบ ขนาดของกล้ามเนื้อลดลงได้ถึงร้อยละ 50 ภายใน 10 วัน เส้นใยกล้ามเนื้อ (muscle fiber) ที่ได้รับผลกระทบมาก

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 190 ~ ที่สุดคือ ชนิด I และ IIa ซึ่งส่งผลให้ความแข็งแรง (muscle strength) และความทนทานของกล้ามเนื้อ (muscle endurance) ลดลง เมื่อขาดการเคลื่อนไหวเป็นระยะเวลานาน ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อกลุ่มเหยียด (extensor group) จะลดลงมากกว่ากลุ่มงอ (flexor group) และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาจะลดลงมากกว่ากล้ามเนื้อแขน การดูแลและป้องกันภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง การป้องกันที่ดีที่สุด คือ การกระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนไหวให้เร็วที่สุด (early mobilization) โดยต้อง ประเมินว่าไม่มีข้อห้ามในการเคลื่อนไหว หากพบว่าสามารถให้การเคลื่อนไหวได้ต้องประเมินกำลังของกล้ามเนื้อ และข้อควรระวังสำหรับการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strengthening exercise) การออก กำลังกายโดยให้มีการออกแรงโดยผู้สูงอายุเอง (active exercise) เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการเพิ่มความแข็งแรงของ กล้ามเนื้อ โดยการออกกำลังกายวิธีนี้แบ่งได้เป็น - Isometric exercise คือ การออกแรงให้กล้ามเนื้อมีการหดตัวโดยไม่มีการเคลื่อนไหวของข้อ - Isotonic exercise คือ การออกแรงให้มีแรงต้านของกล้ามเนื้อคงที่ตลอดการเคลื่อนไหวของข้อ - Isokinetic exercise คือ การออกแรงให้มีความเร็วของการเคลื่อนไหวคงที่ตลอดการเคลื่อนไหว ของข้อ ส่วนใหญ่การออกกำลังกายประเภทนี้ต้องใช้อุปกรณ์ราคาสูง กรณีที่มีการอักเสบ หรือเจ็บที่บริเวณข้อ แนะนำให้ทำเป็น isometric exercise เนื่องจากไม่มีการ เคลื่อนไหวของข้อ แต่ควรระวังในรายที่เป็นโรคหัวใจหรือความดันโลหิตสูงที่ควบคุมอาการไม่ได้ เนื่องจากการ ออกแรงประเภทนี้สามารถเพิ่มความดันโลหิตได้ขณะที่ออกกำลังกาย หลักการของการออกกำลังกายเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ - หาน้ำหนักที่สามารถยกได้มากที่สุดเพียงแค่ครั้งเดียว (one repetition maximum: 1RM) - จากนั้นให้เลือกน้ำหนักที่ประมาณ ร้อยละ 50-80 ของ 1RM เช่น สามารถยกน้ำหนักได้สูงสุด 5 กิโลกรัม ได้ 1 ครั้ง น้ำหนักที่เหมาะสมสำหรับการออกกำลังกายอยู่ระหว่าง 2.5-4 กิโลกรัม ออกกำลัง 10-15 ครั้ง ต่อรอบ อย่างน้อยวันละ 1 รอบ ต่อกล้ามเนื้อแต่ละส่วน อย่างน้อยสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความแข็งแรงของผู้สูงอายุ หากยังไม่แข็งแรงอาจจะยังไม่ใช้น้ำหนัก (free weight) การ เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ควรเป็นลักษณะ progressive resistance exercise คือ การเพิ่มน้ำหนักขึ้นเรื่อย ๆ ตามความแข็งแรงของกล้ามเนื้อที่เพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามจากการศึกษาของ Takahashi และคณะ ที่ศึกษา เปรียบเทียบการออกกำลังกายแบบผู้สูงอายุไม่ได้ออกแรง (passive exercise) กับการออกกำลังกายโดยผู้สูงอายุ ออกแรง (active exercise) โดยใช้ผ้ายืด (Thera-band) วันละ 30 นาที สัปดาห์ละ 2 ครั้ง เป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์ โดยท่าออกกำลังกายประกอบด้วยการบริหารในส่วนของแขนและขา พบว่าสมรรถภาพทางกายในการทำ กิจกรรม (functional fitness) ของผู้สูงอายุในบ้านพักคนชราไม่มีความแตกต่างกัน ดังนั้นในกรณีที่ผู้สูงอายุมีอาการ อ่อนแรงหรืออ่อนเพลียง่ายที่ไม่สามารถออกกำลังกายโดยออกแรงเอง อาจให้ผู้สูงอายุบริหารด้วยการออกกำลัง กายแบบผู้สูงอายุไม่ได้ออกแรงได้ 1.2 ข้อยึดติด (joint contracture) เนื่องจากการสังเคราะห์คอลลาเจนจะเกิดขึ้นได้ต้องอาศัยแรงตึง (tension) ขณะที่กล้ามเนื้อมีการ หดตัว การลงน้ำหนัก (weight bearing) และแรงยืด (stretching) ซึ่งเกิดเมื่อมีการเคลื่อนไหว การขาดการ เคลื่อนไหวเป็นระยะเวลานาน ทำให้คอลลาเจนเกาะกันแน่นและเรียงตัวกันไม่เป็นระเบียบ ทำให้ข้อยึดติดได้ง่าย

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 191 ~ ปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดภาวะข้อยึดติด ได้แก่ การจัดท่า ระยะเวลาที่ขาดการเคลื่อนไหว อาการอ่อนแรง เคยมีพยาธิ สภาพที่ข้อ เช่น ข้ออักเสบ ข้อเสื่อม เป็นต้น รวมถึงมีอาการบวมหรือเลือดออกที่บริเวณข้อ หรือเนื้อเยื่อรอบ ๆ ข้อ การป้องกันข้อยึดติด สามารถทำได้ด้วยการให้ออกกำลังกายเพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของข้อ และการจัดท่า สำหรับผู้ที่ไม่สามารถลุกจากเตียงได้ ให้กระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนไหวบนเตียง เช่น การพลิกตะแคงตัว การลุกขึ้น นั่ง อาจติดอุปกรณ์สำหรับการเคลื่อนไหวหรือบริหารร่างกายที่เตียง หลักการบริหารเพื่อป้องกันข้อติด มีดังนี้ เคลื่อนไหวแต่ละข้อให้สุดพิสัยของข้อ และค้างไว้ประมาณ 10-30 วินาที จากนั้นทำซ้ำ 3-5 ครั้ง วัน ละ 1-2 รอบ อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง ในกรณีที่ข้อติดแล้วต้องทำการยืดกล้ามเนื้อ (stretching exercise) หาก เป็นกรณีที่ติดควรยืดกล้ามเนื้อและเอ็นเป็นระยะเวลา 5-10 นาทีทุกวัน ส่วนกรณีที่ข้อติดมาก อาจต้องเพิ่มเป็น 20-30 นาทีต่อวัน ร่วมกับการใส่กายอุปกรณ์เสริม (spin) อาจใช้อุปกรณ์ทางกายภาพ (physical modality) ที่ให้ ความร้อน เช่น แผ่นร้อนหรืออัลตราซาวน์ (ultrasound) ก่อนทำการยืดกล้ามเนื้อ เพื่อทำให้เนื้อเยื่อมีความยืดหยุ่น มากขึ้น (increase tissue extensibility) และบรรเทาอาการปวด ในบางรายที่พบว่าเอ็นหดสั้นหรือมีความผิดปกติที่ กระดูกอาจต้องพิจารณาผ่าตัดยืดเส้นเอ็น (tendon lengthening) ผ่าตัดตกแต่งกระดูก (corrective osteotomy) หรือ เปลี่ยนข้อ (arthroplasty) 1.3 ภาวะกระดูกบาง โดยทั่วไปมวลกระดูกจะเริ่มลดลงเมื่ออายุเพิ่มมากขึ้น สำหรับในกรณีที่ขาดการเคลื่อนไหวจะส่งผล ทำให้กระดูกยิ่งบางมากขึ้น เนื่องจากขาดการลงน้ำหนัก ไม่มีแรงกด (load) และไม่มีแรงจากการหดตัวของ กล้ามเนื้อกระทำที่กระดูก ทำให้กระบวนการสร้างมวลกระดูกลดลง โดยจากทั้ง 3 ปัจจัย พบว่าปัจจัยเรื่องแรง กระทำที่เกิดจากการหดตัวของกล้ามเนื้อมีความสำคัญที่สุด จากการศึกษาของ Rittweger และคณะ พบว่าการ สูญเสียมวลกระดูกจะเกิดขึ้นที่ cortical bone มากกว่า trabecular bone และ การศึกษาของ Berg และคณะ ยังพบ อีกว่าการสูญเสียมวลกระดูกสามารถเกิดขึ้นได้ภายหลังการนอนนานและไม่ได้เคลื่อนไหวเป็นเวลา 5 สัปดาห์ และถึงแม้ว่าจะกลับมาเดินลงน้ำหนักแล้ว 5 สัปดาห์ ยังไม่พบว่ามีการฟื้นคืนของมวลกระดูก อย่างไรก็ตามมวล กระดูกที่บางลงไม่ได้ส่งผลกระทบต่อการทำกิจวัตรประจำวันและการเดินของผู้สูงอายุ แต่ก่อให้เกิดภาวะเสี่ยงต่อ การเกิดกระดูกหัก หากมีอุบัติเหตุ หกลัม การป้องกันภาวะกระดูกบางทำได้โดยให้ออกกำลังกายชนิด isotonic และ มีการลงน้ำหนัก (weight bearing exercise) เช่น การยืน เดิน เป็นต้น บางรายอาจพิจารณาให้แคลเซียมหรือวิตามินดีเสริม และควรเลี่ยง การอยู่ในท่าก้มหลัง เพื่อป้องกันการเกิดกระดูกสันหลังยุบจากกระดูกสันหลังหัก (compression fracture) 2. ระบบการไหลเวียนโลหิตและหลอดเลือด การขาดการเคลื่อนไหวจะส่งผลให้ระดับน้ำเลือดหรือพลาสมาในร่างกายลดลงเมื่อเทียบกับปริมาณเม็ด เลือดแดง ส่งผลให้เลือดมีความข้นมากขึ้น นอกจากนั้นการที่มีกล้ามเนื้อ gastrocnemius อ่อนแรง ทำให้เกิดการ คั่งของเลือดที่ส่วนขา การไหลเวียนเลือดกลับได้ไม่ดี และการปรับตัวของร่างกายเมื่อเปลี่ยนจากท่านอนเป็นท่านั่ง ไม่ดีพอ (inadequate sympathetic vasopressive response) ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า (orthostatic hypotension) และการเกิดหลอดเลือดดำอุดตัน (deep vein thrombosis) ดังรูปที่ 7.4.2

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 192 ~ ภาพที่ 7.4.2 ผลกระทบของการขาดการเคลื่อนไหวต่อระบบไหลเวียนโลหิต 2.1 ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า (orthostatic hypotension) ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าคือ ภาวะที่มีความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัว (systolic blood pressure) ลดลงอย่างน้อย 20 มิลลิเมตรปรอทหรือความดันโลหิตช่วงหัวใจคลายตัว (diastolic blood pressure) ลดลงมากกว่า 10 มิลลิเมตรปรอทภายใน 3 นาทีหลังจากที่ยืน ในกรณีที่ผู้ป่วยยืนไม่ได้ จะใช้เตียงยืนปรับองศา (tilt table) ให้หัวสูงขึ้นอย่างน้อย 60 องศา ถ้าความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวลดลงมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอทจะ ถือว่ามีภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ผู้ป่วยอาจจะมีอาการหรือไม่มีอาการอื่นร่วมก็ได้ สำหรับกรณีที่มี ภาวะความดันโลหิตสูงในท่านอนอยู่แล้ว ระดับความดันโลหิตช่วงหัวใจบีบตัวจะเอาค่าความดันที่ลดลงอย่างน้อย 30 มิลลิเมตรปรอท เป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะนี้ มักพบหลังจากที่มีภาวะขาดการเคลื่อนไหวนานประมาณ 3 สัปดาห์ โดยเวลาเปลี่ยนท่าจากท่านอนเป็นท่านั่ง (upright position) จะมีอาการเวียนศีรษะ หน้ามืด ภาวะนี้มักมี อาการรุนแรงในช่วงเช้า และพบมากขึ้นเมื่ออายุสูงขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่ามีความสัมพันธ์กับอาหาร เช่น พบหลัง การรับประทานอาหารมื้อใหญ่ หรือมีอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตมาก และแอลกอฮอล์ เป็นต้น รวมถึงยาบาง ชนิดที่มีผลขยายหลอดเลือด (vasodilator) ลดความดันโลหิต ยากลุ่มรักษาอารมณ์เศร้า (antidepressant) โดยเฉพาะ tricyclic antidepressants และยารักษาโรคพาร์กินสัน ก็เป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ เมื่อเปลี่ยนท่าได้ การรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า มีดังนี้ การประเมินผู้สูงอายุอย่างสมบูรณ์แบบ (comprehensive geriatric assessment) คือ การประเมิน ผู้สูงอายุว่ามีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าหรือไม่ รวมถึงการทบทวนยาที่อาจส่งผล ทำให้เกิดภาวะดังกล่าว หากพบว่ามีให้เปลี่ยนยา การรักษาโดยไม่ใช้ยา (non-pharmacological management) ที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ได้แก่ ภาวะนอนนาน ของเหลวในร่างกาย กล้ามเนื้อขาอ่อนแรง ระดับพลาสมาลดลง มากกว่าเม็ดเลือด แดง การไหลเวียนไม่ดี, เลือดคั่ง เลือดมีความหนืดขึ้น เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ระบบซิมพาเตติก ตอบสนองไม่เหมาะสม เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อ เปลี่ยนท่า คนสุขภาพดี เมื่อเปลี่ยนท่านั่งหรือยืน เลือดไปที่ขามากขึ้น เลือดออกจากหัวใจลดลง กระตุ้นการทำงานของซิมพาเทติก เกิดการหดตัวของหลอดเลือด ความดันโลหิตปกติเมื่อเปลี่ยนท่า

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 193 ~ - การพันผ้ารัด (compression bandage) ที่บริเวณขา (40-60 มิลลิเมตรปรอทที่บริเวณข้อเท้า, 30- 40 มิลลิเมตรปรอทที่บริเวณสะโพก) 10 นาทีและพันที่บริเวณท้อง (20-30 มิลลิเมตรปรอท) - การพันผ้ารัดที่บริเวณทั้งสองข้างจากข้อเท้าถึงต้นขา (30 มิลลิเมตรปรอท) - การพันท้อง (20 มิลลิเมตรปรอท) ช่วยลดภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า - การใช้ถุงน่องทางการแพทย์ (graduated elastic compression) (20-30 มิลลิเมตรปรอท ที่บริเวณ ข้อเท้า การกำมือทั้ง 2 ข้างแน่นๆ เป็นเวลา 2 นาที สามารถช่วยลดอาการขณะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อ เปลี่ยนท่าได้ - การนอนยกศีรษะสูง 5 องศาไม่ได้ช่วยทำให้ภาวะดวามดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าลดลง โดยสรุปการพันผ้ารัดต้องพันทั้งขาจนถึงต้นขา และ/หรือ พันท้องด้วย จึงจะช่วยป้องกันการเกิด ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า การพันแค่ในส่วนของท่อนขาส่วนปลายไม่สามารถช่วยลดอาการได้ การรักษาด้วยยา (pharmacological management) แม้ว่าจะมีการพูดถึงการใช้ยากลุ่ม sympathomimetic เช่น ephedrine, midodrine และ phenylephrine รวมถึงการใช้ยา fludrocortisone เพื่อช่วยปรับ ระดับความดัน แต่จากการศึกษาของ Logan และะคณะ ไม่พบหลักฐานเชิงประจักษ์ที่แสดงถึงประสิทธิภาพของ ยาดังกล่าวในการรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า 2.2 ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน ภาวะหลอดเลือดดำอุดตันมักเกิดที่หลอดเลือดดำบริเวณน่อง ผู้ที่นอนนานจะมีการคั่งของเลือดใน หลอดเลือดดำที่บริเวณขา เนื่องจากกล้ามเนื้อน่องมีอาการอ่อนแรงจึงทำให้การบีบไล่เลือดกลับไม่ดี ร่วมกับมี ความข้นของเลือดเพิ่มขึ้น จึงเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือด ดำอุดตัน ได้แก่ อายุมาก อ้วน การรับการผ่าตัด การได้รับการบาลเจ็บใหญ่ (major trauma) การมีโรคมะเร็ง ภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลัน การมีอาการอ่อนแรง การมีความผิดปกติของหลอดเลือด การรับประทานยาคุมกำเนิด หรือการได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน ผู้ที่มีภาวะหลอดเลือดอุดตัน จะมีอาการปวด บวม และเจ็บได้ บางครั้งอาจทำให้สับสนกับภาวะการติดเชื้ออื่นๆ ด้วย จึงมีการนำข้อบ่งชี้ Wells score มาใช้ในการวินิจฉัย ดัง ตารางที่ 7.4.1 ตารางที่ 7.4.1 ข้อบ่งชี้ Wells score สำหรับการวินิจฉัยภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน ลักษณะทางคลินิก คะแนน มะเร็งที่กำลังได้รับการรักษาภายใน 6 เดือน +1 อัมพาต อัมพฤกษ์ หรือไม่สามารถขยับขาได้จากการใส่เฝือก +1 ผู้ป่วยที่นอนติดเตียงนานมากกว่า 3 วัน หรือ เพิ่งได้รับการผ่าตัดใหญ่ภายใน 12 สัปดาห์ +1 ขาข้างที่มีอาการบวมกดบุ๋ม (pitting edema) +1 ขาบวมทั้งข้าง +1 ขาบวมมากกว่า 3 เซนติเมตรเมื่อเปรียบเทียบกับขาข้างที่ปกติ +1 หลอดเลือดดำชั้นตื้น (superficial, non-varicose vein) ขยายตัว +1 กดเจ็บตามแนวของหลอดเลือดดำชั้นลึก +1 ประวัติเคยมีหลอดเลือดดำอุดตัน +1

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 194 ~ ลักษณะทางคลินิก คะแนน ไม่มีโรคอื่นที่สามารถอธิบายอาการของผู้ป่วยได้ -2 ถ้าคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 2 มีความน่าจะเป็นหลอดเลือดดำอุดตัน การรักษาภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน หลังจากที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาะหลอดเลือดดำอุดตัน จะเริ่มให้การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัว ของเลือดกลุ่ม low molecular weight heparins (LMWHs) ได้แก่ enoxaparin 1 มิลลิกรัม/หนักตัวเป็นกิโลกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมง และจะเริ่มให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ชนิดรับประทาน (oral anticoagulant) เช่น warfarin เลย โดยต้องตรวจวัดระดับการแข็งตัวของเลือดซนิด prothrombin time (PT) และค่า international normalized ratio (INR) ให้ INR อยู่ระดับ 2.0-3.0 และเริ่มการออก กำลังกายหรือการเคลื่อนไหวได้เลยภายใน 2-3 วัน ถ้าผลเลือดอยู่ในระดับที่ต้องการ ส่วนการป้องกันทำได้โดยการใช้เครื่องบีบไล่เลือดเป็นจังหวะ (intermittent leg compression) หรือ การพันผ้ารัด (compression bandage) ร่วมกับการออกกำลังกายโดยให้มีการออกแรงโดยผู้สูงอายุเอง (active exercise) และกระตุ้นให้เกิดการเคลื่อนไหวให้เร็วที่สุด (early mobilization) 3. ระบบผิวหนัง 3.1 แผลกดทับ (pressure ulcer) แผลกดทับ คือ การเกิดแผลที่บริเวณผิวหนังและเนื้อเยื่อที่อยู่ใด้ต่อบริเวณนั้น เนื่องจากการได้รับ แรงกดที่มากเกินไปเป็นระยะเวลานาน ทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นขาดเลือด พบได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้สูงอายุ โดยมีปัจจัยที่เกี่ยวข้อง คือ แรงกด (pressure) แรงเฉือน (shearing force) และ แรงเสียดทาน (friction) ซึ่งมักเกิด จากการที่อยู่ท่าเดิมนาน ๆ ไม่มีการเคลื่อนไหว การจัดทำที่ไม่เหมาะสมและการเคลื่อนย้ายตัวที่ไม่ถูกต้อง ถ้าหาก ผู้สูงอายุมีภาวะโภชนาการที่ไม่ดี และมีภาวะกลั้นอุจจาระและปัสสาวะไม่ได้ ยิ่งมีโอกาสเกิดแผลกดทับมากขึ้น ปัจจุบันมีแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ ทั้งของ Norton scale และ Braden scale ในที่นี้จะขอ ยกตัวอย่าง Braden scale ซึ่งแบ่งเป็น 6 หมวด ได้แก่ การรับรู้ความรู้สึก การเปียกขึ้นของผิวหนัง การทำกิจกรรม เคลื่อนไหว ภาวะโภชนาการ แรงเสียดทานและแรงเฉือน แต่ละหมวดให้คะแนน 1-4 โดยที่ 1 หมายถึง บกพร่องใน หมวดนั้นมากจนถึง 4 หมายถึง ไม่บกพร่องยกเว้น ต้านแรงเสียดทานและแรงเฉือนให้คะแนน 1-3 คะแนน รวม 6-23 คะแนน ค่าคะแนนความเสี่ยงน้อยกว่า 18 ถือว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ โดยค่า 15-18 คะแนน มีความเสี่ยงน้อย ค่า 13-14 คะแนน มีความเสี่ยงปานกลาง ค่า 10-12 คะแนน มีความเสี่ยงสูง และถ้าได้น้อยกว่า 9 คะแนน มีความเสี่ยงสูงมาก แนวทางการดูแลรักษาและป้องกันการเกิดแผลกดทับ 1) การดูแลสภาพผิวหนัง (skin care) - ควรทำความสะอาดผิวหนังด้วยสบู่อ่อนที่ไม่ก่อให้เกิดการระคายเคือง เช็ดให้แห้งทุกครั้ง หาก ผิวหนังแห้งมาก แนะนำให้ใช้วาสลีนเพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นให้ผิวหนัง - ตรวจสอบพื้นผิวที่นอนให้เรียบตึง ไม่มีปุ่มนูน หรือรอยย่นที่จะก่อให้เกิดการกดทับได้ - หากมีการเปียกชื้น จากปัสสาวะ หรืออุจจาระราด ควรรีบเปลี่ยนผ้าทันที 2) การจัดท่า และการเคลื่อนย้าย