เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 195 ~ - ไม่ควรดึงลากตัวผู้สูงอายุ เนื่องจากจะเกิดแรงเฉือน และแรงเสียดทานทำให้เกิดแผลได้ ควรใช้ วิธีการยกตัว โดยใช้อุปกรณ์ช่วยสำหรับการเคลื่อนย้ายหรือค่อย ๆ ขยับเคลื่อนย้ายตัวไปทีละส่วน - การจัดท่านอนหัวสูง ไม่ควรเกิน 30 องศา ในรายที่นั่งเองไม่ได้ การปรับหัวเตียงสูงควรมีหมอน รองบริเวณเข่าเพื่อป้องกันไม่ให้ตัวผู้สูงอายุเลื่อนไถล - หากสามารถเปลี่ยนท่านั่งได้เอง ควรแนะนำให้มีการเปลี่ยนท่าทุก 15-20 นาที - ใช้อุปกรณ์ช่วยลดแรงกด รองรับบริเวณแขนและขา เพื่อให้บริเวณที่เป็นปุ่มกระดูก และส้นเท้า ไม่ สัมผัสกับพื้น ไม่ควรใช้อุปกรณ์ที่มีลักษณะคล้ายโดนัทมารองนั่ง 3) การส่งเสริมภาวะโภชนาการ โดยการดูแลให้ผู้สูงอายุได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ โดยได้รับพลังงานวันละ 30-35 กิโลแคลอรี่ ต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม โปรตีน 1-1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม น้ำ 1 มิลลิลิตรต่อกิโลแคลอรี่ การสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหวก่อให้เกิดผลกระทบต่อหลายระบบ ซึ่งการป้องกันเป็น วิธีที่ดีที่สุด โดยต้องให้การดูแลรักษาภาวะที่เป็นสาเหตุให้เกิดความบกพร่องของการเคลื่อนไหว (primary disability) อย่างเหมาะสม ในขณะเดียวกันต้องให้การฟื้นฟูเพื่อป้องกันผลกระทบที่อาจจะเกิดขึ้นได้ รวมทั้งกระตุ้น ให้ผู้สูงอายุมีส่วนร่วมในการทำกิจกรรมต่างๆ ด้วยตนเอง ให้คำแนะนำการดูแลที่เหมาะสมแก่ผู้ดูแล โดยสรุปดัง ภาพที่ 7.4.3

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 196 ~ ภาพที่ 7.4.3 แนวทางการดูแลรักษาผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อการสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว เอกสารอ้างอิง ปณิตา ลิมปะวัฒนะ. (2566). กลุ่มอาการสูงอายุและประเด็นทางสุขภาพที่น่าสนใจ (พิมพ์ครั้งที่ 3). โรงพิมพ์คลัง นานาวิทยา. ผู้สูงอายุมีความเสี่ยงต่อการสูญเสีย ความสามารถในการเคลื่อนไหว แนะนำการทำกิจกรรมทางกายที่เหมาะ สำหรับผู้สูงอายุ ค้นหาสาเหตุและประเมินด้านต่างๆ • การรับรู้ พฤติกรรมและอารมณ์ • การเคลื่อนไหวและกิจวัตรประจำวัน • การควบคุมระบบขับถ่าย • ผิวหนัง • ภาวะโภชนาการ • ยาที่ได้รับ • สภาพแวดล้อม แนะนำการทำกิจกรรมทางกายที่เหมาะ สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ หรือต้องการ ความช่วยเหลือบ้าง ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ หรือ ต้องการความช่วยเหลือส่วนใหญ่ • รักษาและแก้ไขตามสาเหตุ • ให้การบำบัดฟื้นฟูตามศักยภาพของ ผู้สูงอายุ • ประเมินติดตามเป็นระยะๆ • รักษาและแก้ไขตามสาเหตุ • เน้นการดูแลเพื่อป้องกัน ภาวะแทรกซ้อน/สอนผู้ดูแล • ประเมินติดตามเป็นระยะๆ ไม่ใช่ ใช่

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 197 ~ แผนบริหารการสอนประจำบทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.5 ภาวะหกล้ม เนื้อหา 1. ผลกระทบของภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ 2. กลไกควบคุมการทรงตัวและภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ 3. ปัจจัยเสี่ยงของภาวะหกล้ม 4. แนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้ม 5. แนวทางรักษาและการป้องกันภาวะหกล้ม วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายผลกระทบของภาวะหกล้มในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 2. อธิบายกลไกควบคุมการทรงตัวและภาวะหกล้มในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 3. อธิบายปัจจัยเสี่ยงของภาวะหกล้มได้ถูกต้อง 4. ระบุแนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้มได้ถูกต้อง 5. วิเคราะห์แนวทางรักษาและการป้องกันภาวะหกล้มในผู้สูงอายุได้ตรงประเด็น วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์ 4. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 198 ~ บทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.5 ภาวะหกล้ม ภาวะหกล้มเป็นภาวะที่ร่างกายของบุคคลหนึ่งล้มไปอยู่ที่พื้นหรือพื้นผิวที่ต่ำกว่าร่างกายโดยไม่ตั้งใจ ภาวะ หกล้มเป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ พบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป มีประวัติหกล้มอย่าง น้อย 1 ครั้งใน 1 ปี โดยที่ 1 ใน 4 ถึง 1 ใน 5 ของกลุ่มนี้หกล้มซ้ำๆ ความชุกของภาวะหกล้มในผู้สูงอายุที่อาศัยใน สถานพยาบาลระยะยาว (nursing home) พบสูงประมาณร้อยละ 50 และพบสูงขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น โดยผู้ที่มีอายุ ตั้งแต่ 80 ปีขึ้นไป มีประมาณครึ่งหนึ่งหกล้มอย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี ส่วนใหญ่ภาวะหกล้มพบในเพศหญิงมากกว่า เพศชาย แต่อัตราการเสียชีวิตจากภาวะหกล้มในผู้ที่อายุเกิน 85 ปีขึ้นไปพบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ผู้สูงอายุ ไทยที่อาศัยในชุมชนทั่วไป พบว่าในเพศหญิงร้อยละ 24 และในเพศชายร้อยละ 12 แจ้งว่าเคยหกล้มอย่างน้อย 1 ครั้งในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา การเปลี่ยนแปลงอันเนื่องจากความสูงอายุโดยร่วมกับปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะหกล้มที่มีมากมาย ทำให้ผู้สูงอายุ มีโอกาสเกิดภาวะหกล้มและกระดูกหักได้ง่าย ภาวะหกล้มเป็นหนึ่งในกลุ่มอาการของผู้สูงอายุ (geriatric syndrome) ซึ่งทีมสุขภาพที่ให้การพยาบาลผู้สูงอายุต้องให้ความสนใจ ภาวะหกล้ม (fall) หมายถึง การเปลี่ยนท่า โดยไม่ได้ตั้งใจ และเป็นผลให้ร่างกายทรุดหรือลงนอนกับพื้นหรือระดับที่ต่ำกว่า ปะทะกับสิ่งของต่างๆ เช่น โต๊ะ หรือภาวะหกล้มที่เกิดจากอุบัติเหตุร้ายแรง เช่น ถูกรถชน ❖ ผลกระทบของภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ ผลกระทบของภาวะหกล้มทำให้ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บ เช่น กระดูกหัก เลือดออกในสมอง เสียค่า รักษาพยาบาล มีผลต่อความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน เป็นเหตุให้ต้องมีคนดูแล เสี่ยงต่อการอาศัยอยู่ใน สถานพยาบาลระยะยาว คุณภาพชีวิตลตลง และมีอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น พบว่าประมาณร้อยละ 10 ของผู้ที่หก ล้มได้รับบาดเจ็บรุนแรง และเป็นสาเหตุให้มารักษาที่แผนกฉุกเฉินประมาณร้อยละ 15 ผู้สูงอายุที่หกลัมระดับ พื้นดินและรับการรักษาในโรงพยาบาล มีประมาณร้อยละ 44 ต้องมานอนรักษาในโรงพยาบาลซ้ำ และมีอัตราการ เสียชีวิตประมาณ 1 ใน 3 นอกจากนั้นแล้ว การที่เคยหกล้มมาก่อน หรือเห็นผู้อื่นหกล้มแล้วมีผลกระทบรุนแรง เช่น กระดูกหัก ต้องนอนติดเตียง ยังอาจทำให้ผู้สูงอายุกลัวที่จะหกล้ม จึงทำกิจกรรมต่างๆ ลดลง อยู่ติดบ้านมาก ขึ้นส่งผลต่อสภาวะสุขภาพทางกาย การเข้าสังคม และคุณภาพชีวิต ข้อมูลผู้สูงอายุไทยมีลักษณะไปในแนวทาง เดียวกัน พบว่าการหกลัมที่เป็นสาเหตุให้นอนรักษาในโรงพยาบาลพบสูงขึ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ้น โดยพบอัตราการนอน ในโรงพยาบาลประมาณ 425 รายต่อประซากรสูงอายุ 100,000 ราย ซึ่งอายุ 61-70 ปี พบประมาณ 276 ราย อายุ 71-80 ปี พบ 503 ราย และอายุมากกว่า 80 ปี พบ 815 รายต่อประซากรสูงอายุ100,000 ราย สาเหตุหลัก คือ การสะดุดล้ม พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 1.8 เท่า และผลจากการหกล้มหลักที่ทำให้นอนรักษาใน โรงพยาบาลคือกระดูกหัก โดยพบในเพศหญิงประมาณ 36 ราย เพศชาย 30 รายต่อประซากรสูงอายุ 100,000 ราย กระดูกต้นขาหักพบได้มากที่สุด และพบว่าผู้ที่หกล้มและมีกระดูกหักนอนรักษาในโรงพยาบาลนานกว่าและ เสียค่ารักษาพยาบาลมากกว่ากลุ่มที่หกล้ม แต่ไม่มีกระดูกหักร่วมด้วย นอกจากนี้อัตราการเสียชีวิตในผู้สูงอายุที่

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 199 ~ หกล้มพบประมาณ 11 รายต่อประชากรสูงอายุ 100,000 ราย โดยพบสูงขึ้นตามอายุ จากประมาณ 6 ราย ในกลุ่ม อายุ61-70 ปีเป็น 14 รายในกลุ่มอายุ 71-80 ปีและ 27 รายในกลุ่มที่อายุมากกว่า 80 ปี ❖ กลไกควบคุมการทรงตัวและภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ การเดินและการทรงตัวที่มั่นคงเป็นผลจากการทำงานของระบบรับความรู้สึก (sensory, vestibular, visual function) และระบบการสั่งการ (motor function) ที่ทำงานประสานกันอย่างมีประสิทธิภาพ เมื่ออายุมากขึ้นระบบ เหล่านี้มีการทำงานเสื่อมลง เช่น มวลกล้ามเนื้อและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง การรับความรู้สึกโดยเฉพาะ การรับแรงสั่น (vibratory sensitivity) ลดลง เป็นผลให้การเดินและการทรงตัวเปลี่ยนไป นอกจากนี้ยังพบมีความ ผิดปกติของการเดินในผู้ที่มีปัญหาการรู้คิด (cognitive dysfunction) โดยพบว่าเดินช้าลง ระยะทางของแต่ละก้าว ลดลง ซึ่งความผิดปกติของการเดินดังกล่าวมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่าลักษณะ การเดินเป็นลักษณะที่สำคัญของ psychomotor retardation กล่าวคือมีการเคลื่อนไหวเชื่องช้า การตัดสินใจไม่ดี และมีปัญหาในการเข้าสังคมและทำงาน การเดินที่ผิดปกติในผู้สูงอายุยังเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะสมอง เสื่อมในอนาคต โดยเฉพาะชนิดที่ไม่ใช่อัลไซเมอร์ (non-Alzheimer’s disease) อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลง เหล่านี้ไม่ใช่ปัจจัยหลัก ปัจจัยที่มีอิทธิพลอย่างมากก็คือโรคที่เกิดในผู้สูงอายุที่ทำให้หกล้ม ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญให้ ผู้สูงอายุพึ่งพาตนเองได้ลดลงและมีคุณภาพชีวิตที่ลดลง กลไกควบคุมการทรงตัวแสดงในตารางที่ 7.5.1 มี รายละเอียดดังนี้ ตารางที่ 7.5.1 ส่วนประกอบที่ควบคุมการทรงตัว ระบบที่ควบคุมการทรงตัว ส่วนประกอบ ระบบรับความรู้สึก การมองเห็น การทำงานของเวสติบูลาร์ (vestibular) ในหูชั้นใน การรับความรู้สึกทางกาย (somatosensation) ระบบประสาทส่วนกลาง ระบบการไหลเวียนโลหิตไปยังระบบประสาทส่วนกลาง สมาธิ ความเร็วในการเดิน รีเฟร็กซ์ควบคุมการทรงตัว (postural reflexes) ระบบการเคลื่อนไหวและการตอบสนอง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (strength) ความยืดหยุ่นของกล้ามเนื้อ (flexibility) ความทนทานของกล้ามเนื้อ (endurance) 1. ระบบการรับความรู้สึก ประกอบด้วย 3 ส่วนใหญ่ๆ ได้แก่ 1.1 ระบบการมองเห็น เมื่ออายุมากขึ้น การเปลี่ยนแปลงการมองเห็นได้แก่ ความคมชัด การรับรู้มิติ ความลึกของภาพ ความไวในการปรับสายตาเมื่ออยู่ในที่มืดลดลง และลานสายตาแคบลง ประกอบกับการมีโรค ทางสายตาที่พบบ่อยในผู้สูงอายุจะส่งผลให้การมองเห็นลดลง เช่น โรคต้อกระจก โรคต้อหิน และโรคจอประสาท ตาเสื่อม เป็นต้น ผู้สูงอายุที่สวมแว่นสายตาชนิดมี 2 เลนส์ คือ ชนิดดูใกล้และไกล พบว่าแว่นชนิดนี้จำกัดการ มองเห็นระยะใกล้ขณะที่ผู้สูงอายุเดิน นอกจากนี้การได้รับยาที่ทำให้รู้ม่านตาเล็กลง จะส่งผลให้การมองเห็นในที่ มืดลดลง

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 200 ~ 1.2 ระบบเวสติบูลาร์ในหูชั้นใน ทำหน้าที่รับข้อมูลเกี่ยวกับตำแหน่งของศีรษะที่สัมพันธ์กับแรงโน้ม ถ่วงของโลก ตลอดจนความเร็วและทิศทางการเคลื่อนไหวของศีรษะ การทำงานของระบบเวสติบูลาร์ในผู้สูงอายุ จะเสื่อมมากขึ้น เนื่องจากความหนาแน่นของเซลล์ขน (hair cell) ลดลง โดยเซลล์นี้ทำหน้าที่เป็นตัวจับการ เคลื่อนไหวของศีรษะที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของร่างกาย ร่วมกับโรคที่มีผลต่อระบบดังกล่าวพบมากใน ผู้สูงอายุ เช่น โรคเวียนศีรษะขณะเปลี่ยนท่า หรือโรคหินปูนในหูชั้นในเคลื่อน (benign paroxysmal peripheral vertigo) โรค Meniere (Minere disease) ทำให้ผู้สูงอายุมีอาการเซได้ง่าย 1.3 ระบบการรับความรู้สึกทางกาย ระบบนี้จะให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรับรู้ตำแหน่ง ท่าทาง การ เคลื่อนไหวส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ในผู้สูงอายุการรับรู้ตำแหน่งและการเคลื่อนไหวของข้อจะลดลง นอกจากนี้โรค ที่มีผลต่อการรับรู้ความรู้สึกของร่างกายส่วนปลาย ซึ่งพบบ่อยในผู้สูงอายุจะส่งผลให้ผู้สูงอายุทรงตัวได้ยากขึ้น เช่น โรคเบาหวาน โรคของหลอดเลือดส่วนปลาย เป็นต้น โดยทั่วไปถ้าระบบรับความรู้สึกทางกายผิดปกติ ระบบ การมองเห็นจะทำงานชดเชยในการรับรู้ตำแหน่ง ท่าทาง การเคลื่อนไหวต่างๆ แต่หากมีความผิดปกติทั้ง 2 ระบบ ผู้สูงอายุจะมีความเสี่ยงในการหกล้มสูงขึ้น 2. ระบบประสาทส่วนกลาง มีหลายส่วนที่เกี่ยวข้องกับการทรงตัว ได้แก่ ก้านสมอง และไขสันหลัง ทำ หน้าที่เกี่ยวกับกำหนดรูปแบบพฤติกรรมการก้าวเดิน ซึ่งถูกควบคุมจากสมองส่วนที่ทำงานสูงกว่า ได้แก่ เปลือก สมองส่วนหน้า (frontal cortex), basal ganglia, สมองน้อย (cerebellum), เปลือกสมองส่วนการสั่งการ (motor cortex) และบริเวณอื่นๆ ดังนั้นโรคที่มีผลต่อระบบประสาทเหล่านี้ จะส่งผลต่อการทรงตัว 2.1 ภาวะที่ระบบประสาทส่วนกลางขาดเลือด เนื่องจากระบบประสาทเหล่านี้ไวต่อการขาดเลือด ดังนั้นโรคหรือภาวะที่มีผลต่อระบบไหลเวียนโลหิตจะมีผลต่อการเดิน เช่น ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า โรคลิ้นหัวใจเอออติกตีบ 2.2 ภาวะเสื่อม เช่น ในโรคพาร์กินสัน สมองส่วน basal ganglia เสื่อม ทำให้มีผลต่อการเดิน โรค หรือภาวะที่มีรอยโรคบริเวณเปลือกสมองส่วนหน้า และเนื้อสมองส่วนสีขาว (white matter) กลไกเชื่อว่าเกิดจาก ภาวะเหล่านี้มีผลต่อการไหลเวียนของหลอดเลือดสมองขนาดเล็ก (microvascular disease) ซึ่งทำให้การประมวล การรับรู้ การวางแผน การตัดสินใจ สมาธิ และการสั่งการที่จะมีปฏิกิริยาของร่างกายแบบต่าง ๆ เพื่อตอบสนอง กับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นผิดปกติ โดยพบว่าผู้ป่วยเหล่านี้เดินช้าลง ระยะทางของแต่ละก้าวลดลง ซึ่งความผิดปกติ ของการเดินดังกล่าวมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่าลักษณะการเดินเป็นลักษณะที่ สำคัญของ psychomotor retardation การเดินที่ผิดปกติในผู้สูงอายุยังเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคสมองเสื่อมใน อนาคต โดยเฉพาะชนิดที่ไมใช่อัลไซเมอร์ (non-Alzheimer's disease) การให้เดินพร้อมกับทดสอบการรับรู้ไป พร้อมกัน (dual tasking) เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ช่วยการประเมินการทรงตัว โดยผู้ที่แก้ปัญหาการรับรู้ได้แย่ลงขณะเดิน พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการหกลัม 3. ระบบการเคลื่อนไหวและการตอบสนอง ได้แก่ ส่วนของกล้ามเนื้อและข้อ ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็น ภาวะที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ส่วนหนึ่งเป็นผลจากความชรา ได้แก่ ภาวะมวลกล้ามเนื้อน้อยปฐมภูมิ (primary sarcopenia) และเป็นผลจากโรคที่เกิดร่วม หรือพฤติกรรมที่มีกิจกรรมต่าง ๆ ลดลง เช่น โรคของระบบประสาท ส่วนปลาย โรคของกล้ามเนื้อเอง ระดับวิตามินดีที่ต่ำลง พบว่าเกี่ยวข้องกับความแข็งแรงของกล้ามเนื้อด้วย ส่วน ความผิดปกติของข้อ เช่น โรคข้อเสื่อม ภาวะข้ออักเสบจากสาเหตุต่าง ๆ ทำให้การเคลื่อนไหวของข้อลดลง เกิด

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 201 ~ อาการปวด เป็นผลให้การเดินและการลงน้ำหนักผิดปกติ นอกจากนี้ภาวะใด ๆ ก็ตามที่ทำให้เกิดความล้า (fatigue) เช่น ภาวะซีด ภาวะหัวใจวาย จะทำให้การทรงตัวเสียไป และเพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มได้ ❖ ปัจจัยเสี่ยงของภาวะหกล้ม ปัจจัยเสี่ยงของภาวะหกลัม แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ ปัจจัยภายใน และปัจจัยภายนอก (ดังตารางที่ 7.5.2) ดังนี้ 1. ปัจจัยเสี่ยงภายใน ประกอบด้วยปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ ได้แก่ อายุ เพศ โรคเรื้อรังทางด้านกายภาพ และด้านจิตใจ และปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนได้ ได้แก่ โรคที่เกิดเฉียบพลัน ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ประวัติเคยหกล้มมา ก่อน ความกลัวการหกล้ม ปัญหาเกี่ยวกับการเดินและการทรงตัว ปัญหาเกี่ยวกับการรับรู้ทางระบบประสาท 1.1 อายุพบว่าผู้ที่อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไปมีประมาณ 1 ใน 3 ที่เดยหกล้มอย่างน้อย 1 ครั้งต่อปี โดย อายุที่มากขึ้นทุก 10 ปี เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มและกระดูกหัก 1.1 และ 1.27 เท่า ตามลำดับ และผู้ที่อายุเกิน 80 ปี มีความเสี่ยงในการหกล้มเพิ่มเป็น 1.5-1.8 เท่า โดยเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาร่วมกับโรค ร่วมในผู้สูงอายุ 1.2 เพศหญิง พบว่าหกล้มบ่อยกว่าเพศชาย 1.2-1.8 เท่า แต่ความรุนแรงน้อยกว่าเพศชาย เนื่องจาก ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและกิจกรรมทางกายที่ทำน้อยกว่าเพศชาย ขณะที่เพศชายมักหกล้มจากระดับที่สูง กว่าและสุขภาพทางกายโดยรวมไม่ดีขณะที่หกล้ม ทำให้เพศชายมีอัตราการเสียชีวิตหลังการหกล้มมากกว่าเพศ หญิงประมาณร้อยละ 50 1.3 โรคเรื้อรังทางด้านกายภาพ พบว่าผู้ที่มีโรคเรื้อรังอย่างน้อย 1 โรค เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้ม 1.3 เท่า เช่น โรคของระบบกระดูกกล้ามเนื้อและข้อ เช่น โรคข้อเข่าเสื่อม โรคของระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคความดันโลหิตสูง และโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า โรคของระบบประสาท สมอง เช่น โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน ซึ่งนอกจากโรคเหล่านี้จะมีผลต่อกล้ามเนื้อ การทรงตัว การเดิน ที่ผิดปกติแล้ว โรคยังมีผลต่อความคิด การตัดสินใจในสถานการณ์ต่าง ๆ รอบตัว ทำให้เกิดภาวะหกล้มได้สูงขึ้น เช่น ผู้ที่มีปัญหาการรู้คิดบกพร่อง (cognitive impairment) เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้ม 2.4 เท่า นอกจากนี้ภาวะ เจ็บป่วยเฉียบพลัน เช่น โรคไข้หวัดใหญ่ ก็เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มเช่นกัน 1.4 ภาวะทุพโภชนาการรวมถึงการขาดวิตามินดี การศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ พบว่า ภาวะทุพโภชนาการสัมพันธ์กับการหกล้ม โดยค่าดัชนีมวลกาย (body mass index: BMI) ที่ต่ำไปหรือสูงไป ล้วนเพิ่มความเสี่ยงในการหกล้ม โดยผู้ที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์มาตรฐาน เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มจากมวล กล้ามเนื้อน้อย การเคลื่อนไหวและการเดินที่ไม่มั่นคง และความสามารถเชิงปฏิบัติที่ลดลง ส่วนผู้ที่มีภาวะอ้วน อาจมีปัญหาด้านการทรงตัว และกิจกรรมทางกายหรือการเคลื่อนไหวร่างกาย (physical activity) จำกัด ซึ่ง ส่งเสริมให้หกล้มได้สูงขึ้น ส่วนภาวะขาดวิตามินดี พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ และมีความสัมพันธ์กับความแข็งแรงของ กล้ามเนื้อโดยตรง เนื่องจากกล้ามเนื้อมีตัวรับวิตามินดี (vitamin D receptor) เมื่อจับกับวิตามินดี จะกระตุ้นให้ กล้ามเนื้อมีการสร้างโปรตีนมากขึ้น กล้ามเนื้อจึงแข็งแรงเพิ่มขึ้นและลดภาวะหกล้มได้ 1.5 โรคเรื้อรังทางด้านจิตใจ เนื่องจากโรคมีผลให้จำกัดกิจกรรมที่ทำในแต่ละวัน ทำให้ความแข็งแรง ของกล้ามเนื้อ ความสามารถในการทรงตัวลดลง ผู้ที่มีอารมณ์ศร้า เพิ่มความเสี่ยงในการหกลัม 1.4-4.8 เท่า โรค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 202 ~ หรือภาวะที่มีผลต่อการรับรู้ เช่น ภาวะสมองเสื่อม เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้ม 1.8 เท่า เนื่องจากสัมพันธ์กับการ รับรู้ ความคิด การตัดสินใจในการทำกิจกรรมต่างๆ 1.6 ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ พบว่าภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ชนิดผสม (mixed incontinence) และชนิด ที่ต้องรีบปัสสาวะทันทีหลังปวดปัสสาวะ (urge incontinence) เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มโดยรวม 1.5-2.2 เท่า โดยชนิด mixed incontinence เพิ่มความเสี่ยง 1.92 เท่า ส่วนชนิด urge incontinence เพิ่มความเสี่ยง 1.54 เท่า สาเหตุเนื่องจากผู้ที่ปัญหามักรีบเข้าห้องน้ำ ปริมาณปัสสาวะที่ออกปริมาณค่อนข้างมาก ทำให้ลื่นล้มได้ ส่วนชนิด ของภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เนื่องจากแรงดันในช่องท้องสูง เช่น ไอ จาม (stress incontinence) พบว่าไม่สัมพันธ์กับ ภาวะหกล้ม อาจเนื่องจากอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้เกิดสัมพันธ์กับกิจกรรมที่เพิ่มความดันในช่องท้อง ซึ่งมักเกิด ไม่นานในแต่ละช่วงวันและปริมาณปัสสาวะที่ออกแต่ละครั้งมีปริมาณไม่มาก นอกจากนี้การลุกมาปัสสาวะ กลางคืนตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปก็เพิ่มความเสี่ยงต่อการหกล้มเช่นกัน 1.7 ประวัติเคยหกล้มมาก่อน ผู้ที่เคยหกล้มมาก่อน เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มในปีถัดไป 3 เท่า และผู้ที่เคยล้มแล้วมักส่งผลให้มีปัญหาการเคลื่อนที่และความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันมากขึ้น ซึ่งยิ่งทำ ให้มีโอกาสหกล้มได้อีก ถ้าผู้สูงอายุเคยล้มอย่างน้อย 1 ครั้งที่เป็นสาเหตุให้ต้องไปพบแพทย์ที่ห้องฉุกเฉินแม้จะไม่ รุนแรง มีความเสี่ยงสูงต่อการหกล้มที่รุนแรงและมาที่ห้องฉุกเฉินอีกภายใน 3 เดือน จึงควรประเมินหาสาเหตุของ การหกล้มในผู้สูงอายุที่มาที่ห้องฉุกเฉินด้วยหกล้มทุกรายโดยละเอียด 1.8 ความกลัวการหกลัม (fear of falling) เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ และพบในเพศหญิง มากกว่าเพศชาย โดยพบมากในผู้สูงอายุที่เคยหกล้มมาก่อน หรือผู้ที่ไม่เคยหกล้มแต่เห็นผลกระทบจากการหกล้ม ของผู้อื่น ทำให้กลัวว่าจะเกิดกับตนเอง ส่งผลให้ผู้สูงอายุหลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ทำให้ ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองลดลง เพิ่มความเสี่ยงต่อการหกล้มในอนาคตมากขึ้นถึง 1.8-3.0 เท่าเมื่อ เทียบกับคนที่ไม่มีภาวะนี้ นอกจากนี้ความกลัวการหกล้มยังส่งผลทางด้านจิตใจและสังคม ทำให้เกิดภาวะซึมเศร้า เข้าร่วมกิจกรรมทางสังคมและคุณภาพชีวิตลดลง 1.9 ปัญหาเกี่ยวกับการเดินและการทรงตัว เป็นปัญหาที่พบในผู้สูงอายุประมาณร้อยละ 20-50 โดย เป็นผลจากภาวะชราและโรคที่เกิดร่วม เช่น โรคพาร์กินสัน โรคหลอดเลือดสมอง รวมไปถึงภาวะที่ทำกิจกรรมแต่ ละวันไม่มาก ผู้ที่มีปัญหาดังกล่าวเพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มประมาณ 3 เท่า สาเหตุมักมาจากความผิดปกติ หลายส่วน และพบว่าหากได้รับการแก้ไขจะส่งผลให้ผู้สูงอายุมีความสามารถเชิงปฏิบัติดีขึ้นได้ร้อยละ 20-40 ในผู้ ที่อายุเกิน 65 ปี และสูงถึงร้อยละ 40-50 ในผู้ที่อายุเกิน 85 ปี 1.10 ปัญหาเกี่ยวกับการรับรู้ทางระบบประสาท ประกอบด้วยระบบการมองเห็น ระบบเวสติบูลาร์ และระบบการรับความรู้สึกทางกาย ผู้ที่มีปัญหาการมองเห็น เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้ม 1.3-2.8 เท่า โดยผู้ที่มี ปัญหาความไวในการแยกแสง (contrast sensitivity) ได้แก่ โรคต้อกระจก และผู้ที่มีสายตา (visual acuity) น้อย กว่า 20/30 เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มเป็น 2 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีปัญหาดังกล่าว ผู้ที่มีปัญหาระบบเวสติบู ลาร์มักมีปัญหาวิงเวียน มึนศีรษะ เดินเซได้ง่าย โดยมักสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวศีรษะ กลุ่มนี้พบอุบัติการณ์หก ล้มเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 26.1 เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีปัญหาดังกล่าว ผู้ที่มีปัญหาการได้ยินก็เป็นอีกปัจจัยเสี่ยงหนึ่ง โดย อธิบายได้จากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีปัญหาทางระบบเวสติบูลาร์ร่วมด้วย และมีการรับรู้มิติสัมพันธ์หรือความสัมพันธ์ ของตนเองต่อสิ่งแวดล้อม (spatial awareness) ลดลง ส่วนผู้ที่มีปัญหาระบบการรับความรู้สึกทางกายบกพร่อง

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 203 ~ เพิ่มโอกาสให้เกิดอาการเซเมื่อเปลี่ยนท่าได้ง่าย จึงใช้การรับความรู้สึกทางกายที่ผิดปกติเป็นตัวที่บ่งชี้ที่สำคัญใน การประเมินปัญหาการทรงตัวขณะที่ไม่ได้เคลื่อนย้ายตัว 2. ปัจจัยเสี่ยงภายนอก เป็นปัจจัยที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ ประกอบด้วย สิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย การใช้ อุปกรณ์ช่วยเดินหรือรองเท้าที่ไม่เหมาะสม การมีสัตว์เลี้ยงในที่พักอาศัย พฤติกรรมที่เสี่ยงอันตราย และ ผลข้างเคียงจากการใช้ยา 2.1 สิ่งแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัย เป็นสาเหตุของการหกล้มร้อยละ 30-50 การหกล้มมักเกิดในบ้าน ของผู้สูงอายุเอง (ร้อยละ 55) และอีกประมาณร้อยละ 20 เกิดนอกบ้านใกล้ที่พักอาศัย สาเหตุการหกลัมมักเกิด จากการเดินสะดุดหรือลื่นขณะเดลื่อนย้ายจากที่หนึ่งไปอีกที่หนึ่ง เช่น ลุกจากเตียง เดินขึ้นบันได ดังนั้นการทำ กิจวัตรประจำวันต่างๆ มีโอกาสเกิดหกล้มได้เสมอ การศึกษาในผู้สูงอายุไทยที่มานอนรักษาในโรงพยาบาลด้วยหก ล้ม พบว่าสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการสะดุดหรือลื่นล้มเช่นเดียวกับข้อมูลในต่างประเทศ อย่างไรก็ตามการหกล้ม มักมีสาเหตุมาจากปัจจัยภายในหลายอย่างมาก่อน เมื่อผู้สูงอายุอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่เหมาะสม จึงเพิ่มโอกาสใน การหกล้มมากขึ้น ภาวะหกล้มในบ้านมักสัมพันธ์กับสภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุที่ไม่ดีและมีปัญหาการทรงตัวและ การเดิน ขณะที่ภาวะหกล้มนอกบ้านมักสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อมที่ไม่เหมาะสมกับผู้สูงอายุ ดังนั้นการปรับเปลี่ยน สิ่งแวดล้อมจึงเป็นอีกวิธีหนึ่งที่ช่วยป้องกันการหกล้มได้ 2.2 การใช้อุปกรณ์ช่วยเดินที่ไม่เหมาะสม ผู้สูงอายุที่ใช้อุปกรณ์ช่วยเดิน บ่งบอกว่ามีปัญหาการทรง ตัวและการเดิน อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังมีข้อมูลไม่เพียงพอที่จะสรุปว่าการใช้อุปกรณ์ดังกล่าวสามารถป้องกัน การหกล้มได้ และยังพบว่าผู้ที่ใช้อุปกรณ์ช่วยเดินเพิ่มความเสี่ยงในการหกล้ม 2.6 เท่าเมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ใช้ สาเหตุ ที่เป็นไปได้คือ ผู้สูงอายุไม่ยอมใช้อุปกรณ์ดังกล่าว ทั้งที่มีความจำเป็นต้องใช้ อุปกรณ์ที่ใช้ไม่เหมาะสม หรือใช้ไม่ ถูกวิธี พฤติกรรมที่เสี่ยงอันตราย เป็นสาหตุของการหกล้มร้อยละ 5 เช่น การใส่รองเท้าที่ไม่เหมาะสม การดื่ม เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และการทำงานบ้านที่เกินความสามารถของดนเอง โดยเฉพาะงานที่อยู่ในระดับสูงกว่า ศีรษะ ซึ่งต้องปืนบันได หรือเหยียบเก้าอี้ขึ้นไป การศึกษาในจังหวัดขอนแก่นพบว่ารองเท้าที่ลื่น เพิ่มความเสี่ยงใน การหกล้มประมาณ 2.3 เท่า ผู้สูงอายุเหล่านี้มักใส่รองเท้าแตะที่มีขนาดเล็กกว่าเท้าของตน ทำให้ปวดเท้า จึงเดิน ค่อนข้างช้า เพิ่มความเสี่ยงต่อการหกล้ม 2.3 ผลข้างเคียงจากการใช้ยา โดยเฉลี่ยแล้วผู้สูงอายุใช้ยาตามแพทย์สั่ง 4.5 ชนิดต่อคน และซื้อเอง อีก 2 ชนิด พบว่าการใช้ยาทั้งหมดตั้งแต่ 4 ชนิดขึ้นไปเพิ่มความเสี่ยงต่อการหกล้ มและกระดูกหักมากขึ้น การศึกษาหนึ่งพบว่าการเพิ่มยา 1 ชนิด เพิ่มความเสี่ยงในการหกลัม 1.07 เท่าและเพิ่มอัตราการเสียชีวิต 1.09 เท่า ในผู้ที่อายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไปที่อาศัยในชุมชน ยาหลักที่สัมพันธ์กับการหกล้ม ได้แก่ ยาทางจิตเวช ทั้งยารักษา อารมณ์เศร้าและยาคลายกังวล โดยเฉพาะยากลุ่ม benzodiazepines พบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มและ กระดูกหักร้อยละ 48 โดยมักเกิดใน 2 สัปดาห์แรกที่รับประทานยา โดยรวมพบว่ายาทางจิตเวช เพิ่มความเสี่ยงใน การหกล้ม 1.6-3.1 เท่า ยากลุ่มอื่นๆ ได้แก่ ยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะกลุ่ม 1 (class I) ยาลดความดันโลหิต โดยเฉพาะกลุ่มยาขับปัสสาวะ ยาแก้ปวดกลุ่มที่ไม่ใช่สเตียรอยด์และกลุ่ม opioid ยาหยอดตาที่ทำให้รู้ม่านตาหด เล็ก กลุ่มยา anticholinergics โดยหลักๆ คือยาเหล่านี้มีผลต่อจิตประสาท ทำให้ง่วงซึม สับสน มีผลต่อความ แข็งแรงของกล้ามเนื้อ และการเดิน

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 204 ~ ตารางที่ 7.5.2 ปัจจัยเสี่ยงของภาวะหกล้ม ปัจจัยภายใน ปัจจัยภายนอก อายุมาก เพศหญิง ประวัติเคยหกล้มมาก่อน ความกลัวการหกล้ม โรคของหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคของระบบประสาท ได้แก่ - การรับความรู้สึกผิดปกติ ได้แก่ การมองเห็น การได้ ยิน การรับสัมผัส การรับรู้ตำแหน่งของร่างกาย บกพร่อง - โรคของจิตเวชหรือภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของ การรู้คิด เช่น โรคซึมเศร้า ภาวะสมองเสื่อม ภาวะ สับสนเฉียบพลัน โรคของกล้ามเนื้อ ข้อและเนื้อเยื่ออ่อน เช่น ปวดข้อเท้า มี แผลที่ฝ่าเท้า ภาวะเจ็บป่วยเฉียบพลันและโรคทางเมตาบอลิก เช่น ภาวะ ขาดน้ำ ซีด ขาดสารอาหาร พฤติกรรมที่เสี่ยงอันตราย ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ภาวะกระดูกพรุน ภาวะทุพโภชนาการ สิ่งแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัย เช่น แสงสว่างไม่เพียงพอ มี สิ่งกีดขวางทางเดิน พื้นลื่น เปลี่ยนไปอยู่สิ่งแวดล้อมใหม่ ไม่คุ้นเคย การใช้อุปกรณ์ช่วยเดินรวมทั้งรองเท้าที่ไม่ถูกต้อง หรือไม่เหมาะสม การมีสัตว์เลี้ยงในที่พักอาศัย พฤติกรรมที่เสี่ยงอันตราย ผลข้างเคียงจากการใช้ยา ❖ แนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้ม แนวปฏิบัติตามคำแนะนำในการป้องกันและจัดการภาวะหกล้มของคณะทำงานระดับโลก (world guidelines) พ.ศ. 2565 ซึ่งประกอบด้วยผู้เชี่ยวชาญจากสหสาขาวิชาชีพ โดยอาศัยข้อมูลจากหลักฐานเชิงประจักษ์ ร่วมกับประสบการณ์ของผู้เชี่ยวชาญ แบ่งระดับคำแนะนำตามเกณฑ์ของ Grading of Recommendations, Assessment, and Evaluation (GRADE) มีแนวทางปฏิบัติโดยสรุปดังนี้ 1. การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความเสี่ยงต่อการหกล้ม เนื่องจากมีแนวปฏิบัติในการจัดการที่แตกต่างกัน คำถามที่ใช้คัดกรองในผู้สูงอายุทุกรายได้แก่ "ท่านเคยหกล้มในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่" หรือใช้คำถามคัด กรองที่เพิ่มดวามไวขึ้น ได้แก่ ถาม 3 ดำถาม (3 Key Questions: 3K0) ดังนี้ 1. ท่านเคยหกล้มใน 1 ปีที่ผ่านมาไหม 2. ท่านรู้สึกไม่มั่นคงเวลายืนหรือเดินหรือไม่ หรือ 3. ท่านกังวลว่าจะหกลัมหรือไม่ พบว่าหากผู้สูงอายุมีประวัติเคย หกล้มมาก่อน ผู้สูงอายุจะมีความเสี่ยงร้อยละ 30 ในการหกล้มซ้ำในปีถัดไป และถ้าผู้สูงอายุมาพบแพทย์ด้วย ภาวะหกล้ม หรือได้รับบาดเจ็บจากการหกล้ม พบว่ากลุ่มนี้มีความเสี่ยงสูงถึงร้อยละ 70 ในการหกล้มซ้ำในปีถัดไป

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 205 ~ หากผู้สูงอายุตอบ "ไม่ใช่" ข้อใดเลย ให้ประเมินเป็น "กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ" หากตอบ "ใช่" ข้อใดข้อหนึ่ง ให้ ประเมินความรุนแรงของภาวะหกล้มต่อเพื่อแบ่งกลุ่มความเสี่ยงต่อการหกล้มต่อไป - ผู้สูงอายุได้รับบาดเจ็บจากการหกล้ม - ผู้สูงอายุหกล้มตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปใน 1 ปีที่ผ่านมา - ผู้สูงอายุที่มีภาวะเปราะบาง - ผู้สูงอายุนอนบนพื้น หรือ ไม่สามารถลุกขึ้นได้เองหลังจากหกล้ม - ผู้สูงอายุหมดสติ หรือ สงสัยว่าน่าจะเป็นลม หากผู้สูงอายุมีข้อใดข้อหนึ่ง ถือว่าเป็น "กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง" หากไม่มีข้อใดเลย ให้ประเมินว่ามีปัญหาการ เดินและความสมดุลในการทรงตัวหรือไม่ โดยประเมินจากความเร็วในการเดิน (gait speed) ≤ 0.8 เมตรต่อนาที หรีอ timed up and go test เกิน 15 วินาที (ถือว่าเป็น "กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง" หากไม่เข้าเกณฑ์ข้างต้น ให้ จัดเป็น "กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ" สำหรับคนไทยได้มีการศึกษาเกี่ยวกับเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินสำหรับผู้สูงอายุไทยในชุมชน เรียกว่า Thai Fall Risk Assessment Tool (Thai-FRAT) ประกอบด้วย ปัจจัย 6 ข้อ ได้แก่ เพศหญิง การมองเห็นบกพร่อง การทรงตัวบกพร่อง การใช้ยาบางประเภท ประวัติการหกล้ม และการอาศัยอยู่ในบ้านแบบไทย โดยคะแนนอยู่ ในช่วง 0 ถึง 11 คะแนน และจุดตัดที่เหมาะสมที่สุดคือ มีคะแนนเท่ากับ 4 โดยมีความไวและความจำเพาะร้อยละ 92 และ 83 ตามลำดับ เครื่องมือนี้สามารถทำนายการหกล้มที่เกิดขึ้นภายใน 6 เดือนหลังจากการติดตามกลุ่ม ตัวอย่างไปเป็นเวลา 2 ปี นอกจากนั้นยังพบความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนของเครื่องมือ Thai FRAT กับการเสียชีวิต อีกด้วย (ดังตารางที่ 7.5.3) ตารางที่ 7.5.3 เครื่องมือประเมินความเสี่ยงต่อภาวะหกล้มสำหรับผู้สูงอายุไทยในชุมชน ปัจจัยเสี่ยง วิธีการประเมิน คะแนน เพศหญิง 1 การมองเห็นบกพร่อง ไม่สามารถอ่านตัวเลขที่ระยะ 6/12 ของ Snellen chart ได้มากกว่าครึ่ง 1 การทรงตัวบกพร่อง ยืนต่อเท้าในแนวเส้นตรงไม่ได้ หรือยืนได้ไม่ถึง 10 วินาที 2 การใช้ยา รับประทานยาต่อไปนี้ตั้งแต่ 1 ชนิดขึ้นไป - ยานอนหลับ - ยากลุ่มประสาท - ยาลดความดันโลหิต - ยาขับปัสสาวะ - หรือกินยาใดก็ได้ตั้งแต่ 4 ชนิดขึ้นไป 1 ประวัติการหกล้ม หกล้มตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปใน 6 เดือนที่ผ่านมา 5 ที่อยู่อาศัยเป็นบ้านแบบไทย บ้านยกพื้นสูง 1.5 เมตรขึ้นไป 1 คะแนนรวม 11 การแปลผล คะแนนรวมตั้งแต่ 4 ขึ้นไป ถือว่ามีความเสี่ยงต่อการหกล้ม

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 206 ~ 2. แนวทางการประเมินผู้สูงอายุที่มาด้วยหกล้ม มีเป้าหมายหลักเพื่อทราบกลไกการหกล้ม ผลกระทบจาก การหกล้ม เช่น การได้รับบาดเจ็บ ความสามารถเชิงปฏิบัติที่ลดลง ผลกระทบทางด้านจิตใจ เช่น ความกลัวการ หกล้ม และค้นหาปัจจัยเสี่ยงของการหกล้มในแต่ละราย เพื่อเป็นแนวทางการลดโอกาสการหกล้มในอนาคต ประกอบด้วย การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน และการ ประเมินสภาพแวดล้อมที่บ้าน 2.1 การซักประวัติ และประเมินปัจจัยเสี่ยงของภาวะหกล้ม (ดังตารางที่ 7.5.4) ประกอบด้วย 1) รายละเอียดเกี่ยวกับการหกล้ม ได้แก่ จำนวนครั้งที่หกล้ม ลักษณะการหกล้ม อาการก่อน ขณะ และหลังหกล้ม เช่น มีอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่นนำมาก่อน ประวัติการหกล้มมาก่อน สถานที่หกล้ม กิจกรรม ที่ทำ ช่วงที่เวลาที่เกิด และการบาดเจ็บที่ได้รับรวมถึงผลแทรกซ้อนจากการหกล้ม หากผู้สูงอายุจำไม่ได้ชัดเจน ควรถามจากผู้ไกล้ชิด 2) การทบทวนยาที่ใช้ทั้งหมด ทั้งยาที่ได้รับจากแพทย์ ยาที่ซื้อรับประทานเอง ตลอดจนยา สมุนไพร อาหารเสริมที่ผู้สูงอายุใช้ โดยเฉพา ภาวะกระดูกพรุน ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และโรคทางหัวใจและ หลอดเลือด ตารางที่ 7.5.4 ประวัติที่ช่วยหาสาเหตุของการหกล้ม ประวัติ สาเหตุที่พบบ่อย สะดุดล้ม หรือลื่น ปัญหาการเดินและการทรงตัว ปัญหาสายตา สิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสม มีอาการเมื่อเปลี่ยนท่าทาง/หลังรับประทานอาหาร ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ผลข้างเคียงจากยา เช่น ยานอนหลับ ยารักษาอารมณ์เศร้า ยารักษาโรคจิตเภท ยากันชัก ยารักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะบาง ชนิด ความดันโลหิตต่ำหลังรับประทานอาหาร (postprandial hypotension) แขนขาไม่มีแรงเฉียบพลัน โดยยังรู้ตัวดี (drop attack) บางรายสัมพันธ์กับท่าทางของศีรษะ เช่น แหงนหน้า เป็นต้น โรคของหลอดเลือด vertebrobasilar artery (vertebra-basilar insufficiency) หมดสติเฉียบพลันสั้นๆ แล้วกลับมารู้ตัวได้เอง เป็นลม (syncope) เจ็บแน่นหน้าอก เหนื่อยเวลาออกแรง ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และ โรคหัวใจอื่นๆ มึนศีรษะ ปัญหาระบบเวสติบูลาร์ ผลข้างเคียงจากยา โรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดแบบชั่วคราว (transient ischemic attack) และถาวร (stroke) แขนขาเกร็งกระตุก อุจจาระปัสสาวะราด โรคลมชัก สับสน ก้าวร้าว เดินไปมา ภาวะสมองเสื่อม

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 207 ~ 2.2 การตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุ และประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการหกล้ม ได้แก่ การตรวจร่างกาย ทั่วไป การตรวจทางระบบประสาท รวมถึงการตรวจดังต่อไปนี้ 1) การประเมินการเดินและการทรงตัว ความสามารถในการเคลื่อนย้ายที่ และข้อต่อต่าง ๆ ของ ขาทั้ง 2 ข้าง หากผู้ป่วยใช้อุปกรณ์ช่วยในการเดิน ควรประเมินว่าผู้ป่วยใช้อุปกรณ์ได้ถูกต้อง เหมาะสมหรือไม่ เครื่องมือที่ใช้ในการประเมินการเดินและการทรงตัวหรือความสามารถในการเคลื่อนไหว (functional mobility test) มีหลายชนิด เช่น ความเร็วในการเดิน, timed up and go test, time single leg stance test, functional reach test และ modified Romberg test ดังนี้ - ความเร็วในการเดิน โดยใช้ระยะทาง 4 เมตร หากได้น้อยกว่า 0.8 เมตรต่อวินาที ถือว่า ผิดปกติ - Time single leg stance เป็นการทดสอบที่ง่าย รวดเร็ว เหมาะสำหรับใช้ตรวจคัดกรองผู้ที่มี ความเสี่ยงต่อการหกลัม โดยให้ผู้สูงอายุถอดรองเท้า ยืนตรงบนพื้นเรียบ ตามองตรง มือสองข้างไขว้แตะไหล่ด้าน ตรงข้าม ลืมตา แล้วให้ผู้สูงอายุยกขาข้างหนึ่งขึ้น งอเข่าข้างนั้น 90 องศา ให้จับเวลานับจากยกขาขึ้นจนขาข้างนั้น แตะพื้น หรือแตะขาอีกข้าง หรือผู้สูงอายุขยับตัวไปแตะสิ่งแวดล้อมเพื่อพยุงตัว ให้ทำ 3 ครั้งแล้วหาค่าเฉลี่ย ทำ การทดสอบเช่นเดิมกับขาอีกข้าง หากยืนได้น้อยกว่า 30 วินาที ถือว่ามีความเสี่ยงในการหกล้ม หรือให้ยืนแต่ละ ครั้งนาน 10 วินาที จำนวน 3 ครั้ง หากทำได้ทั้ง 3 ครั้งถือว่าปกติ ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้ง ถือว่ามีปัญหาการทรงตัว และเสี่ยงต่อการหกลัม - Timed up and go test ทำได้โดยให้ผู้สูงอายุลุกจากเก้าอี้ สามารถใช้อุปกรณ์ช่วยเดินที่ใช้ ประจำได้ เดินตรงไป 10 ฟุตหรือประมาณ 3 เมตร โดยให้เดินเป็นเส้นตรงด้วยความเร็วปกติแล้วหมุนตัวกลับมา นั่งที่เดิม ปกติใช้เวลาไม่เกิน 20 วินาที หากใช้เวลาเกิน 15 วินาที ถือว่ามีความเสี่ยงต่อการหกล้มและถ้าเกิน 30 วินาที ถือว่าผิดปกติ นอกจากนี้การประเมินข้างเตียงอื่น ได้แก่ ให้สังเกตเริ่มตั้งแต่การทรงตัวในท่านั่ง หมุนศีรษะ ไปมา ลุกนั่งจากเก้าอี้ ยืน หลับตาขณะยืน (Romberg's test) ผลักเบา ๆ ที่บริเวณกระดูกอก (sternum) เดินต่อเท้า (tandem walk) เดินโดยใช้สันเท้าเดิน เขย่งเดิน สังเกตลักษณะการเดิน การหมุนกลับตัวและการนั่งลง การแปล ผลแสดงดังตารางที่ 7.5.5 การทดสอบนี้มีความไวร้อยละ 88 ความจำเพาะร้อยละ 94 ในการประเมิน ความสามารถในการเคลื่อนไหวเมื่อเทียบกับการประเมินโดยแพทย์เฉพาะทางด้านผู้สูงอายุ โดยใช้จุดตัดที่ 15 วินาที - Functional reach test ทำโดยให้ผู้สูงอายุยืนชิดกำแพง เอื้อมมือไปด้านหน้าให้ไกลที่สุด แล้ว วัดระยะทางที่สามารถเอื้อมได้ โดยถ้าน้อยกว่า 6 นิ้ว ถือว่ามีความเสี่ยงต่อการหกล้มมากกว่าปกติ 4 เท่า ถ้า 6- 10 นิ้ว มีความเสี่ยงต่อการหกลัม 2 เท่า หากเกิน 10 นิ้ว มีความเสี่ยงต่ำต่อการหกล้ม - Modified Romberg test เป็นการวัดความสามารถในการทรงตัวขณะยืน ทดสอบโดยให้ ผู้สูงอายุยืนเท้าเปล่า ไม่ใช้เครื่องช่วยเดิน ไม่มีการประคอง การทดสอบประกอบด้วย 4 ท่า แต่ละท่าให้ผู้สูงอายุ หลับตาและจับเวลา 10 วินาที หากผู้สูงอายุสามารถยืนในแต่ละท่าได้โดยไม่มีการขยับเท้าหรือต้องการความ ช่วยเหลือในการทรงตัว ถือว่าได้ 1 คะแนน จากนั้นให้ทดสอบวิธีเดียวกันจนครบ 4 ท่า ท่าที่ 1 ผู้สูงอายุยืนเท้าห่าง กันเล็กน้อย ท่าที่ 2 ผู้สูงอายุยืนเท้าชิดกัน ท่าที่ 3 ผู้สูงอายุยืนต่อเท้าครึ่งเท้า โดยให้ปลายนิ้วหัวแม่เท้าของเท้าที่ อยู่หลังต่อกับเท้าที่อยู่หน้าบริเวณที่กว้างที่สุดของเท้าที่อยู่หน้า (semi tandem) และท่าที่ 4 คือให้ยืนต่อเท้า โดย

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 208 ~ เท้าที่อยู่หลังต่อจากส้นเท้าของเท้าที่อยู่หน้า (full tandem) คะแนนเท่ากับ 0-4 คะแนน 0 คือการทรงตัวไม่ดี และ 4 คือการทรงตัวดีมาก 2) การประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาทั้ง 2 ข้าง 3) การประเมินการทำงานของระบบประสาทรับรู้ - มีประวัติสงสัยสาเหตุจากระบบเวสติบูลาร์เช่น มีอาการวิงเวียน บ้านหมุน สัมพันธ์กับการ หกล้ม ให้ตรวจ Dix-Hallpike หรือ Head Impulse Test - การประเมินสายตาและการมองเห็น - การประเมินการได้ยิน 4) การประเมินการรู้คิด ได้แก่ การคัดกรองความสามารถของการรู้คิดที่ครอบคลุม ความสามารถในการบริหารจัดการ (executive function) เช่น การวาดรูปนาฬิกา (clock drawing test), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Trail Making Test part B (TMT-B), Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) และการคัดกรองภาวะสับสนเฉียบพลัน เครื่องมือที่ใช้เช่น Confusion Assessment Method (CAM) และ 4A's test for delirium screening (4AT) เป็นต้น 5) การประเมินการทำงานของสมองน้อยและอาการแสดงทาง extrapyramidal signs ได้แก่ ภาวะกล้ามเนื้อเกร็งกระตุก (dystonia) เช่น อาการคอบิดไปข้างใดข้างหนึ่ง (torticollis) อาการเกร็งหลังแอ่น (opisthotonos) ภาวะเสียการเคลื่อนไหว (akathisia) คือ ผุดลุกผุดนั่ง เดินไปเดินมา อาการคล้ายพาร์กินสัน เช่น มือสั่นขณะพัก กล้ามเนื้อเกร็ง ท่าเดินแบบซอยเท้า การเคลื่อนไหวช้า พูดช้า สีหน้าไร้อารมณ์ และการเคลื่อนไหว โดยไม่ได้ตั้งใจ เช่น เคี้ยว สูดปาก เลีย และดูดริมฝีปาก แลบลิ้น เป็นต้น 6) ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขาทั้ง 2 ข้าง 7) การตรวจระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ การวัดความตันโลหิตขณะเปลี่ยนท่า การจับชีพ จรเพื่อวัดอัตราการเต้นและจังหวะ 8) การตรวจเท้าและรองเท้าที่สวมใส่ ตารางที่ 7.5.5 การแปลผลความผิดปกติที่พบจากการประเมินการเดินและการทรงตัว ขั้นตอนที่พบความผิดปกติ การแปลผล การดูแลรักษาอื่นนอกจากรักษาโรคที่เป็น สาเหตุ การทรงตัวท่านั่งและลุกขึ้นจากเก้าอี้ กล้ามเนื้อต้นขาอ่อนแรง, ข้ออักเสบ, โรคทางระบบประสาท ยกเก้าอี้นั่งให้สูงขึ้น และบริหารกล้ามเนื้อ quadriceps การเคลื่อนที่ของศีรษะไปมา ข้อกระดูกต้นคอเสื่อมหรืออักเสบ, หลอดเลือดแดง vertebral และ basilar ตีบ หลีกเลี่ยงการขยับศีรษะ พยายามหันไป ทั้งตัว และวางของให้สูงขึ้นเพื่อไม่ต้องก้ม หยิบมากนัก ยืนด้วยเท้า 2 ข้าง ความดันเวลาเปลี่ยนท่าต่างกันเกินไป , โรคของสมองน้อย, ความผิดปกติใน การรับความรู้สึกบริเวณเท้า กล้ามเนื้อขาอ่อนแรงหรือมีความ เจ็บปวด ลุกนั่งช้าๆ ก่อนลุกให้ขยับนิ้วเท้าขึ้นลง เพื่อ สูบฉีดเลือดไปส่วนบน บริหารกล้ามเนื้อขา ดูแลเท้าสม่ำเสมอ และเลือกอุปกรณ์ช่วย เดินที่เหมาะสม

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 209 ~ ขั้นตอนที่พบความผิดปกติ การแปลผล การดูแลรักษาอื่นนอกจากรักษาโรคที่เป็น สาเหตุ ยืนหลับตา (Romberg’s test) มีความผิดปกติบริเวณด้านหลังของ ไขสันหลังส่วนหลัง (posterior column) เลือกอุปกรณ์ช่วยเดินที่เหมาะสม จัด สิ่งแวดล้อมให้มีแสงที่เพียงพอ เลือกใช้ รองเท้าที่เหมาะสม ผลักที่กระดูกหน้าอก (sternum) เบาๆ หากไม่สามารถทรงตัวได้ น่าจะมี ความผิดปกติทางระบบประสาท หรือ โรคบริเวณหลัง จัดสิ่งแวดล้อมไม่ให้มีของวางเกะกะบริเวณ ทางเดิน เลือกรองเท้าที่ไม่ลื่น เลือก อุปกรณ์ช่วยเดินที่เหมาะสม เดินหมุนตัวกลับ โรคของสมองน้อย สมองใหญ่ และ/ หรือมีความผิดปกติบริเวณส่วนหลัง ของไขสันหลัง จัดสิ่งแวดล้อมไม่ให้มีของวางตรงทางเดิน เลือกรองเท้าที่ไม่ลื่น ฝึกเดิน เลือกอุปกรณ์ ช่วยเดินที่เหมาะสม กลับไปนั่งที่เดิม หากกระแทกอย่างแรง นึกถึงภาวะที่ มีกล้ามเนื้อต้นขาอ่อนแรง มีปัญหาสายตาหรือมีภาวะเสียการรู้ ปฏิบัติ (apraxia) ยกเก้าอี้นั่งให้สูงขึ้น และบริหารกล้ามเนื้อ quadriceps ประเมินการมองเห็น 2.3 การประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ประกอบด้วย 1) ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน (basic activities of daily living) และต่อเนื่อง (instrumental activities of daily living) โดยประเมินจากผู้ป่วยและผู้ดูแล เครื่องมือที่ใช้มีหลายชนิด ที่นิยมได้แก่ ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล และดัชนีจุฬาเอดีแอล 2) การรับรู้ความสามารถของผู้สูงอายุในการทำกิจวัตรประจำวันเทียบกับความสามารถจริงใน ปัจจุบัน 3) การประเมินความกลัวการหกลัม เนื่องจากภาวะนี้มีผลต่อความสามารถทางกายภาพ จิตใจ สังคม ซึ่งรวมถึงคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุ แบบประเมินความกังวลหรือกลัวการหกล้ม (Falls Efficacy Scale International; FES-I) และแบบประเมินความกังวลหรือกลัวการหกล้มฉบับสั้น (Short Falls Efficacy Scale International; Short FES-1) เป็นเครื่องมือที่น่าเชื่อถือและมีความถูกต้องในการใช้ประเมินผู้สูงอายุในชุมชน จาก หลักฐานเชิงประจักษ์ที่เป็นการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) และวิเคราะห์ อภิมาน (meta-analysis) โดย FES-I คะแนนต่ำสุด 16 และสูงสุด 64 ส่วน Short FES-I คะแนนต่ำสุด 7 และสูงสุด 28 คะแนนยิ่งสูง บ่งบอกถึงผู้ป่วยมีภาวะกลัวต่อการหกล้มมาก ปัจจุบันมีการแปลเป็นฉบับภาษาไทย แต่ยังไม่มี การศึกษาถึงความเที่ยงตรงและความเชื่อมั่น 2.4 การประเมินสภาพแวดล้อมที่บ้าน รวมทั้งความปลอดภัย ประเมินได้จากการซักประวัติผู้สูงอายุ และผู้ใกล้ชิต ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ควรประเมินที่บ้านโดยตรง และประเมินอุปกรณ์ช่วยเดินและอุปกรณ์สริมที่ ช่วยในการทำกิจวัตรประจำวันกับสิ่งแวดล้อมที่ผู้สูงอายุอาศัย

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 210 ~ ❖ แนวทางรักษาและการป้องกันภาวะหกล้ม เป้าหมายของการดูแลผู้สูงอายุเพื่อรักษาและป้องกันภาวะหกล้มคือ รักษาหรือแก้ไขสาเหตุที่สามารถ ปรับเปลี่ยนได้ให้มากที่สุด เสริมสร้างปัจจัยที่สามารถป้องกันภาวะหกล้ม และส่งเสริมความช่วยเหลือจากสังคมที่ ครอบคลุมด้านกายภาพในส่วนที่มีความจำเป็น แนวทางการป้องกันการหกล้มครอบคลุมทั้งผู้ที่ไม่เคยหกล้ม และ กลุ่มที่เดยหกล้มแล้ว โดยในกลุ่มที่ไม่เคยหกล้ม ควรมีการคัดกรองในผู้สูงอายุทุกรายเพื่อหาปัจจัยเสี่ยงและวาง แนวทางลดปัจจัยเสี่ยงและป้องกันการหกล้ม ส่วนผู้สูงอายุที่เคยหกล้มแล้ว นอกจากการดูแลเหมือนกลุ่มที่ไม่เคย หกล้มยังต้องหาสาเหตุของภาวะหกล้มและป้องกันการหกล้มซ้ำซ้อนอีกด้วย ผู้สูงอายุมักไม่ตระหนักถึงการ ป้องกันการหกล้ม ทำให้การป้องกันหรือปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงที่สามารถแก้ไขได้ไม่ได้ผลดี ดังนั้นผู้ดูแลควรให้ คำแนะนำที่ถูกต้องเกี่ยวกับประโยชน์จากการป้องกันการหกล้ม ทั้งในด้านสุขภาพกาย สุขภาพใจ และทางสังคม โดยต้องอาศัยความร่วมมือกับครอบครัวผู้สูงอายุด้วย แนวทางการดูแลผู้สูงอายุต้องทำอย่างครอบคลุม (multifactorial intervention) และประเมินผู้สูงอายุเป็นราย ๆ ไป โดยค้นหาปัจจัยที่สัมพันธ์กับภาวะหกล้มในแต่ละ ราย และให้การดูแลรักษาตามหลักฐานเชิงประจักษ์โดยแบ่งผู้สูงอายุตามความเสี่ยงต่อการหกล้ม ดังนี้ 1. กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ ผู้สูงอายุกลุ่มนี้มีอุบัติการณ์โดยรวมของการหกล้มในปีถัดไปร้อยละ 20-30 แต่ ความเสี่ยงในแต่ละคนมีความหลากหลาย ขึ้นกับปัจจัยของแต่ละคน เช่น ปัญหาการมองเห็นและการได้ยิน ปัญหา เกี่ยวกับเท้า กิจกรรมหรือสิ่งแวดล้อม พฤติกรรม เช่น เป็นคนเร่งรีบหรือระมัดระวัง และปัจจัยที่มีขณะนั้น เช่น การเจ็บป่วย เป้าหมายในการจัดการผู้สูงอายุกลุ่มนี้คือการให้ความรู้ แนะนำกิจกรรม ปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงที่ แก้ไขได้ การออกกำลังกายเพื่อป้องกันการหกล้ม และประเมินดวามเสี่ยงซ้ำทุก 1 ปี ดังนี้ - การออกกำลังกายหรือทำกิจกรรมที่เพิ่มความสมดุลของร่างกายและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ กิจกรรมทั่ว ๆ ไป เช่น การเดิน ไม่น่าจะป้องกันการหกล้มได้ การทำกิจกรรมที่ต้องออกแรงปาน กลางถึงมาก 150-300 นาทีต่อสัปดาห์ หรือกิจกรรมที่ออกแรงมาก 75-150 นาทีต่อสัปดาห์ รวมไปถึงการเข้า ร่วมกิจกรรมกลุ่มในชุมชนเพื่อส่งเสริมสุขภาพ - การตรวจร่างกายประจำปีตามคำแนะนำในผู้สูงอายุ รวมไปถึงการตรวจการมองเห็น การได้ยิน การตรวจดูแลเท้า การประเมินความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน 2. กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง เป้าหมายในจัดการคือ การป้องกันการเกิดการหกล้มซ้ำ โดยการ ปรับเปลี่ยนปัจจัยหลักที่เกี่ยวข้อง ร่วมกับการแนะนำรูปแบบการออกกำลังกายที่เหมาะสมในแต่ละบุดคล การให้ ความรู้ในการป้องกันการหกล้ม และประเมินดวามเสี่ยงซ้ำทุก 1 ปี ดังนี้ - การให้คำแนะนำการออกกำลังกายที่เน้นเพิ่มความสมดุล การเดินที่มั่นคง และเพิ่มความแข็งแรง ของกล้ามเนื้อ - รูปแบบการออกกำลังกายเพื่อป้องกันการหกล้มควรมุ่งเน้นให้ผู้สูงอายุสามารถทรงตัวได้อย่าง มั่นคงเวลาทำกิจวัตรประจำของแต่ละคน ซึ่งอาจจะมีความหลากลาย เช่น การลุกนั่งเก้าอี้ติดต่อกัน (sit-tostand) สควอท (squat) การเอื้อมหยิบสิ่งของขณะยืน การยืนบนพื้นที่ฐานรองรับแคบ การก้าวและการเดินใน ทิศทาง ความเร็วและสิ่งแวดล้อมที่ต่างกัน รวมถึงการฝึกการทรงตัวขณะทำกิจกรรมสองอย่างพร้อมกัน (dual tasking) บางกิจกรรมสามารถเพิ่มการยกน้ำหนัก เพื่อเพิ่มความยากในการทำกิจกรรม

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 211 ~ - รูปแบบการออกกำลังกายของแต่ละคน ควรเพิ่มการทำงานของระบบประสาท และกล้ามเนื้อ แต่ มีความปลอดภัย และพอเหมาะในแต่ละคน นอกจากนี้ควรมีการทบทวน ติดตามผลของการออกกำลังกาย สม่ำเสมอ 3. กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เป้าหมายในการจัดการคือ การป้องกันการเกิดการหกล้มซ้ำร่วมกับการรักษา โดยการประเมินอย่างครอบคลุมร่วมกับมีกลยุทธ์ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มุ่งเน้นไปแต่ละปัจจัยเสี่ยงและ ติดตามการรักษาภายใน 30-90 วัน กลุ่มนี้ควรมีกลยุทธ์ในการป้องกันการหกล้มที่มุ่งเน้นไปแต่ละปัจจัยเสี่ยง หลายอย่างร่วมกัน (multidomain interventions) การประเมินนี้ทำได้โดยอาศัยการทำงานแบบสหสาขาวิชาชีพ โดย ประเมินปัญหาอย่างครอบคลุมทุกด้าน ร่วมกับวางแผนการดูแลแก้ไขปัจจัยเสี่ยงที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ - กลยุทธ์ที่ใช้บ่อยได้แก่ การออกกำลังกาย การเยี่ยมบ้านเพื่อปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้ ปลอดภัย การทบทวนยา และการรักษาโรคหรือภาวะต่างๆ ที่เสี่ยงต่อภาวะหกล้ม การจัดตั้งดลินิกที่มุ่งเน้นภาวะ หกล้มโดยเฉพาะ พบว่าสามารถลดความเสี่ยงในการหกล้ม เพิ่มความสามารถในการทรงตั้ว การเคลื่อนย้ายตัว และความมั่นใจในการเคลื่อนที่ในผู้สูงอายุ ส่วนผู้สูงอายุที่มีปัญหาการรู้คิด พบว่าการประเมินอย่างครอบคลุม เช่นนี้ได้ประโยชน์ในบางราย โดยรายที่มีระดับคะแนน Mini-Mental State Examination (MMSE) สูงกว่าได้ ประโยชน์มากกว่ากลุ่มที่มีคะแนนน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ โดยคะแนน MMSE ไม่ได้มีผลโดยตรงต่อประสิทธิภาพ จากการประเมินอย่างครอบคลุม แต่มีปัจจัยอื่นที่เกี่ยวข้องมากกว่าในผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานพยาบาลระยะยาว ได้แก่ ภาวะซึมเศร้า ความสามารถในการเคลื่อนย้ายและทำกิจกรรมในแต่ละวันจำกัด และอาการทางจิตเวช ดังนั้นในปัจจุบันยังไม่มีแนวเวชปฏิบัติเฉพาะในการรักษาและป้องกันภาวะหกล้มในผู้สูงอายุที่มีปัญหาการรู้คิด โดยเฉพาะ โดยทั่วไปให้ปรับเปลี่ยนตามความเหมาะสมของแต่ละรายไป - แผนในการจัดการควรขึ้นกับความพึงพอใจของผู้สูงอายุ ในกรณีที่ผู้สูงอายุมีภาวะสมองเสื่อม แผนในการจัดการควรครอบคลุมความคาดหวังของผู้ดูแล เพื่อให้เข้าใจตรงกันและเพิ่มความร่วมมือในการปฏิบัติ อย่างสม่ำเสมอ ควรคัดกรองภาวะซึมเศร้า เนื่องจากเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งต่อการหกล้ม อย่างไรก็ตามยารักษา อารมณ์เศร้าก็เป็นปัจจัยหนึ่งต่อการหกล้มเช่นกัน เพราะทำให้ง่วงซึม และมีปัญหาในการทรงตัว ดังนั้นใช้ยากลุ่ม นี้ควรใช้อย่างระมัดระวังและพิจารณาให้ตามข้อบ่งชี้ รายละเอียดของกลยุทธ์แต่ละด้านมีดังนี้ 1) การออกกำลังกาย เป็นกิจกรรมที่มีหลายการศึกษาพบว่าสามารถลดภาวะหกล้มในผู้สูงอายุ ที่อาศัยในชุมชนได้ ส่วนผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานพยาบาลระยะยาวผลไม่ชัดเจน บางการศึกษาพบว่าสามารถลด ภาวะหกล้ม บางการศึกษาพบว่าอาจเพิ่มภาวะหกล้มได้ ดังนั้นในกลุ่มนี้จึงควรพิจารณาเป็นราย ๆ ได้ การศึกษาที่ เป็นแบบทบทวนอย่างเป็นระบบ พบว่าการฝึกไทชิ (Tai Chi) ลดภาวะหกล้มได้ร้อยละ 37 โปรแกรมการออกกำลัง กายแบบโอตาโกะ (Otago) ที่พัฒนามาจากประเทศนิวซีแลนด์ลดภาวะหกล้มได้ร้อยละ 32 และยังลดอัตราการ เสียชีวิตอีกด้วย ลักษณะโปรแกรมการออกกำลังกายที่มีประโยชน์ได้แก่ การออกกำลังกายที่มีองค์ประกอบ หลายชนิด (multicomponent exercise) มีผลลดภาวะหกล้มได้มากกว่าการออกกำลังกายที่มีเพียงองค์ประกอบ เตียว โดยต้องมีการออกกำลังกายชนิดที่ฝึกการทรงตัวที่มีระดับการออกกำลังกายปานกลางขึ้นไปร่วมด้วย เช่น ไทซิ และโอตาโกะ โดยฝึก 2 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ รูปแบบที่ออกกำลังกายแบบทำเป็นกลุ่มหรือทำที่บ้าน หากเป็นไป

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 212 ~ ได้ควรมีการออกกำลังกายที่เพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อด้วย เนื่องจากพบว่าได้ประโยชน์ในการเพิ่ม ความสามารถในการรู้คิดและการทำงานในชีวิตประจำวัน ประเด็นที่สำคัญหนึ่งคือ หลีกเลี่ยงการล้มแล้วปล่อยให้ผู้สูงอายุอยู่ที่พื้นนานเกิน1 ชั่วโมง เพราะ มีการศึกษาพบว่าผู้สูงอายุกลุ่มนี้ร้อยละ 80 ไม่สามารถลุกมาจากฟื้นได้ด้วยตนเองอีก เนื่องจากภาะนี้สัมพันธ์กับ ภาวะขาดน้ำ เกลือแร่ในเลือดไม่สมดุล ภาวะไตวาย ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำกว่าปกติ การติดเชื้อของระบบ ทางเดินหายใจและระบบทางเดินปัสสาวะ ผิวหนังถูกทำลาย ความปวด การจำกัดความสามารถในการเคลื่อนไหว ซึ่งอาจเป็นผลจากความกังวลว่าจะหกล้ม คำแนะนำเบื้องตันสำหรับผู้สูงอายุที่อาศัยในชุมชน ควรออกกำลังกายที่ มีการฝึกการทรงตัวและเพิ่มความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่น การลุกนั่งเก้าอี้ติดต่อกัน (sit-tostand) การก้าวสลับขาขึ้นลงบันได (stepping exercise) เป็นชุดอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์อย่างน้อย 12 สัปดาห์ และเพิ่มปริมาณในการทำจนอยู่ในระดับที่เหมาะสม และทำต่อเนื่องเพื่อให้ได้ประโยชน์ระยะยาว 2) การทบทวนรายการยาที่ผู้ป่วยใช้ และการลดยาที่ไม่จำเป็นหรือยาที่เสี่ยงต่อการหกล้ม พบว่า การลดการใช้ยาที่มีผลต่อจิตประลาท โดยเฉพาะกลุ่ม benzodiazepines ทั้งออกฤทธิ์สั้น ปานกลาง และยาว ยากลุ่ม serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) ยารักษาอารมณ์เศร้า ทำให้หกล้มได้ทั้งสิ้น การค่อย ๆ ลดยากลุ่ม ดังกล่าวสามารถลดภาวะหกล้มได้ถึงร้อยละ 66 อย่างไรก็ตามมีผู้สูงอายุประมาณร้อยละ 20 สามารถหยุดยาได้ เองหลังได้รับคำแนะนำจากแพทย์ ส่วนใหญ่แล้วการลดยาต้องอาศัยแพทย์ช่วยในการปรับยา หลักการทั่วไป นอกเหนือจากคำแนะนำการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับสุขลักษณะการนอนที่เหมาะสมแล้ว ในผู้ที่รับประทานยา diazepam ซึ่งเป็นยากลุ่ม benzodiazepines ที่ออกฤทธิ์ยาว ให้เปลี่ยนยามาเป็น benzodiazepine ที่ออกฤทธิ์สั้นที่มีความแรง เท่ากัน เช่น diazepam 5 มิลลิกรัม เท่ากับ Lorazepam 0.5-1 มิลลิกรัม แล้วค่อยๆ ลดขนาดยาร้อยละ 25 ทุก สัปดาห์ พบว่าโดยเฉลี่ยผู้ป่วยมาติดตามการรักษา 5 ครั้งสามารถที่จะหยุดยาได้ 3) การจัดการทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ส่วนมากผู้สูงอายุมักมีสาเหตุจากระบบนี้อย่าง เดียว เช่น ปัญหาความตันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ภาวะเป็นลม การจัดการ ได้แก่ การแก้ไขที่สาเหตุ เช่น ในรายที่ มีความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า ให้พิจารณปรับหรือหยุดยาลดความดันโลหิต การแก้ไขภาวะขาดสารน้ำ เป็นต้น ในรายที่เป็นลมจากหัวใจเต้นช้าหรือผิดจังหวะ ให้แก้ไขตามสาเหตุ เช่น การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ การปรับยาที่ อาจเป็นสาเหตุ 4) การรักษาทางไกล (telehealth) และการใช้เทคโนโลยีทางสุขภาพ แม้ว่าในปัจจุบันพบว่าการใช้ เทคโนโลยีสมัยใหม่ เช่น อุปกรณ์สวมใส่ขณะออกกำลังกาย ยังไม่มีหลักฐานว่าช่วยป้องกันการหกล้มได้ พบว่า อุปกรณ์เหล่านี้มีแนวโน้มจะเพิ่มความร่วมมือของผู้สูงอายุในการออกกำลังกายมากขึ้น การศึกษาแบบทบทวน วรรณกรรมอย่างเป็นระบบและวิเคราะห์อภิมาน พบว่าการรักษาทางไกลโดยการโทรศัพท์ให้ความรู้แก่ผู้สูงอายุใน ชุมชนร่วมกับการออกกำลังกาย ลดความเสี่ยงในการหกล้มได้ร้อยละ 16 แม้ผลการศึกษาไม่แตกต่างอย่างมี นัยสำคัญทางสถิติ การรักษาทางไกลเพียงอย่างเดียวลดความเสี่ยงในการหกล้มได้ร้อยละ 20 โดยรวมเนื่องจาก หลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์ของการรักษาทางไกลและการใช้เทคโนโลยีทางสุขภาพยังไม่ชัดเจน จึงยังไม่แนะนำให้ ใช้ในประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลาง

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 213 ~ 5) การปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมที่พักอาศัยให้ปลอดภัย พบว่าการเยี่ยมบ้านโดยนักกิจกรรมบำบัด ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมที่อาจเป็นอันตราย ตลอดจนให้คำแนะนำที่เหมาะสมสามารถ ป้องกันการหกล้มได้ 6) การจัดการทางเวสติบูลาร์ในรายที่มีปัญหาวิงเวียนเมื่อเปลี่ยนท่าชนิด benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) การรักษาโดยหมุนศีรษะเพื่อให้ฝุ่นหินปูนเคลื่อนที่กลับไปอยู่ตำแหน่งเดิม (Epley maneuver) อาจช่วยลดอัตราการหกล้มได้ ในรายที่มีปัญหาการทำงานของเวสติบูลาร์ผิดปกติ การทำ กายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูระบบประสาทส่วนนี้ (vestibular exercise) ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถทรงตัวและเดินได้มั่นคง ขึ้นได้ 7) การจัดการอาการปวด โดยให้การรักษาแบบไม่ใช้ยา และใช้ยาให้น้อยที่สุดที่คุมอาการได้ หากมีข้อบ่งชี้ ตัวอย่างการรักษาโดยไม่ใช้ยา ได้แก่ การทำกายภาพบำบัด การทำจิตบำบัด โดยการพูดคุยกับนัก จิตบำบัดหรือแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความคิด ความเชื่อ หรือการรับรู้ของตนเองที่อาจผิดเพี้ยนไปจากความ จริง (cognitive behavioral therapy: CBT) ส่วนยาที่ใช้รักษานั้น ต้องใช้อย่างระมัดระวัง เพราะยาบางกลุ่มเพิ่ม ความเสี่ยงในการหกล้มได้ เช่น ยากลุ่มโอพิออยด์ (opioid) จากยาทำให้ง่วงซึม ความดันต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า และเกิด ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำได้ ยาแก้ปวดทุกตัว ควรเริ่มให้ขนาดต่ำ เพิ่มขนาดช้า ๆ และติดตามประสิทธิภาพและ ผลข้างเคียงของยาเป็นระยะ ๆ 8) ความกังวลว่าจะหกล้ม การส่งเสริมการออกกำลังที่เหมาะสม การทำจิตบำบัดแบบ CBT และการให้นักกิจกรรมบำบัดมีส่วนร่วมในการดูแล พบว่าช่วยลดความกังวลว่าจะล้มได้อย่างมีประสิทธิภาพ 9) การปรับเปลี่ยนการมองเห็นให้เหมาะสม การใช้แว่นสายตาชนิดมีหลายเลนส์ในแว่นเดียวกัน เพิ่มความเสี่ยงในการหกล้มได้ เพราะเมื่อผู้สูงอายุลุกเดิน จะมองเห็นพื้นไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงควรใช้แว่นสายตาชนิด เลนส์เดียวขณะเดินหรืออยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่คุ้นเคย นอกจากนี้พบว่าในรายที่เป็นโรคต้อกระจกที่มีข้อบ่งชี้ในการ ผ่าตัด การผ่าตัดรักษาต้อกระจกข้างแรกสามารถป้องกันการหกล้มได้ โดยระยะเวลาที่รอผ่าตัดไม่ควรเกิน 4 สัปดาห์ นอกจากนี้การให้นักกิจกรรมบำบัดมีส่วนร่วมในการประเมินความปลอดภัยที่บ้านสามารถป้องกันการหก ล้มในผู้สูงอายุที่มีปัญหาการมองเห็นผิดปกติรุนแรง 10) การให้วิตามินดีเสริม การให้วิตามินดีเสริมตั้งแต่ 1,000 หน่วยสากล (internation unit: IU) ต่อวันสำหรับผู้สูงอายุในชุมชนพบว่ามีประโยชน์ในการลดโอกาสหกล้มก็ต่อเมื่อผู้สูงอายุนั้นมีระดับวิตามินดีใน เลือด (25(OH) vitamin D) ตั้งแต่ 30 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร (ประมาณ 75 นาโนโมลต่อลิตร) อย่างไรก็ตามการให้ วิตามินเสริมอย่างเดียว จะไม่ลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก ต้องให้ร่วมกับแคลเซียม 500-1200 มิลลิกรัม ต่อวัน แต่อาจป้องกันกระดูกหักที่ไม่ใช่กระดูกสันหลังได้ โดยทั่วไปจึงควรให้ทั้งวิตามินดีเสริมร่วมกับแคลเซียม และควรให้มีระดับวิตามินดีในเลือดตั้งแต่ 30 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร ผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานพยาบาลระยะยาวหรือ ผู้ที่ต้องการผู้ดูแลตลอดเวลาสามารถให้วิตามินดีเสริมได้เลยโดยไม่ต้องเจาะดูระดับวิตามินดีในเลือด ยกเว้นมี ปัญหาแดลเซียมในเลือดสูงมาก่อน อาจเนื่องจากผู้สูงอายุกลุ่มนี้มักมีภาวะเปราะบางมาก จึงมีแนวโน้มที่จะมี ภาวะขาตวิตามินดีได้สูง โดยทั่วไปผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะขาดวิตามินดีดวรได้รับวิตามินดี 800-1,000 หน่วยสากลต่อวัน

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 214 ~ 11) การใช้อุปกรณ์เสริมรองบริเวณข้อสะโพก (hip protector) เนื่องจากกระดูกสะโพกหักใน ผู้สูงอายุพบได้บ่อย และหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ผู้สูงอายุจะมีอัตราการเสียชีวิตสูง แนวคิดการใช้ อุปกรณ์เสริมนี้จึงเกิดขึ้น ผลการศึกษาที่เป็นการศึกษาด้วยวิธีวิเคราะห์อภิมาน พบว่าการใช้อุปกรณ์นี้สามารถลด กระดูกสะโพกหักได้ถ้าผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานพยาบาลระยะยาวใส่ แต่ส่วนใหญ่มักจะใส่ไม่ต่อเนื่องจึงไม่สามารถ ป้องกันกระดูกสะโพกหักได้ สรุปคำแนะนำการป้องกันการหกล้มตามแนวปฏิบัติตามคำแนะนำในการป้องกันและจัดการภาวะหกล้ม ของคณะทำงานระดับโลก (word guidelines) พ.ศ. 2565 ดังรูปที่ 7.5.1 ดังนี้ ภาพที่ 7.5.1 แนวปฏิบัติตามคำแนะนำในการป้องกันและจัดการภาวะหกล้มของคณะทำงานระดับโลก พ.ศ. 2565 ผู้สูงอายุที่มาตรวจทั่วไป/ตรวจประจำปี หรือเคยมีบันทึกว่าเคยหกล้มมาก่อน ผู้สูงอายุพบแพทย์ด้วยหกล้ม - เคยหกล้มใน 12 เดือนที่ผ่านมา - รู้สึกไม่มั่นคงเวลายืนหรือเดิน หรือ - กังวลว่าจะล้ม ประเมินความรุนแรง (มีอย่างน้อย 1 ข้อ) - รับบาดเจ็บจากการหกล้ม - หกล้มตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปใน 1 ปีที่ผ่านมา - มีภาวะเปราะบาง - นอนบนพื้น หรือไม่สามารถลุกขึ้นได้เองหลังจากหกล้ม - หมดสติ หรือสงสัยว่าน่าจะเป็นลม มีปัญหาการเดินและการทรงตัวหรือไม่ Gait speed ≤ 0.8 m/s หรือ TUG > 15 s กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง - เป้าหมาย: การป้องกันการหกล้มทุติยภูมิ และการรักษา - การประเมินปัจจัยเสี่ยงหลายด้านร่วมกัน - แนวทางการจัดการดูเป็นรายๆ ไป - ติดตามภายใน 30-90 วัน กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ - เป้าหมาย: การป้องกันการหกล้มปฐมภูมิ - ให้ความรู้ในการป้องกันการหกล้ม - แนะนำการออกกำลังกายที่เหมาะสม - ประเมินซ้ำอีก 1 ปี กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง - เป้าหมาย: การป้องกันการหกล้มทุติยภูมิ และ ปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงหลักต่อการหกล้ม - ปรึกษานักกายภาพบำบัด เพื่อแนะนำการออกกำลัง กายเพิ่มความสามารถในการทรงตัว การเดินที่มั่นคง และ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ - ให้ความรู้ในการป้องกันการหกล้ม - ประเมินซ้ำอีก 1 ปี ใช่ ไม่ ใช่ ไม่ ไม่ ใช่

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 215 ~ เอกสารอ้างอิง ปณิตา ลิมปะวัฒนะ. (2566). กลุ่มอาการสูงอายุและประเด็นทางสุขภาพที่น่าสนใจ (พิมพ์ครั้งที่ 3). โรงพิมพ์คลัง นานาวิทยา. นิราศศิริ โรจนธรรมกุล. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ด้านการดูแลสุขภาพกายและสุขภาพจิต. กรุงเทพฯ: ไทยควอลิตี้บุ๊คส์.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 216 ~ แผนการสอนประจำบทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.6 ปัญหาการขับถ่าย เนื้อหา 1. พยาธิสรีรวิทยาของภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และภาวะท้องผูก 2. การประเมินภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และภาวะท้องผูก 3. การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และภาวะท้องผูก วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายพยาธิสรีรวิทยาของภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และภาวะท้องผูกในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 2. บอกแนวทางการประเมินภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และภาวะท้องผูกในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 3. วิเคราะห์การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และภาวะท้องผูกได้ถูกต้อง วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์ 4. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 217 ~ บทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.6 ปัญหาการขับถ่าย ❖ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ (urinary incontinence) การกลั้นปัสสาวะไม่ได้เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ จนผู้สูงอายุส่วนหนึ่งเคยชินหรือยอมรับกับภาวะนี้ เนื่องจากคิดว่าไม่สามารถรักษาได้ เพราะคิดว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงตามวัยจึงไม่ได้มาพบแพทย์ แต่ความจริงแล้ว ภาวะนี้อาจเป็นเพียงอาการแสดงออกของโรคบางอย่างหรืออาจจะเป็นชั่วคราวก็ได้ หากได้รับการแก้ไขสามารถ กลับคืนภาวะปกติได้ ความชุกของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในผู้สูงอายุอาจพบต่ำกว่าความเป็นจริง เนื่องจากเป็นปัญหาที่คนทั่วไป อายไม่กล้าบอก โดยการกลั้นปัสสาวะไม่ได้มีความชุกเพิ่มขึ้นตามอายุ ความชุกจะแปรตามสิ่งแวดล้อม โดยพบใน ชุมชนประมาณร้อยละ 15 ในบ้านพักคนชราเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 50 ในหอผู้ป่วยพบร้อยละ 70 และในหอผู้ป่วย ผู้สูงอายุที่มีปัญหาสุขภาพจิตพบมากถึงร้อยละ 80 และความชุกยังขึ้นอยู่กับอายุและเพศ โดยพบในผู้ใหญ่วัย กลางคนประมาณร้อยละ 30-40 และในผู้สูงอายุประมาณร้อยละ 30-50 โดยทั่วไปผู้สูงอายุหญิงพบปัญหานี้ มากกว่าผู้สูงอายุชายถึง 2 เท่า แต่หลังจากอายุ 80 ปีแล้วความชุกจะเท่ากัน ความหมาย ตามความหมายของ International Continence Society (ICS) ได้ให้คำจำกัดความว่าการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ หมายถึง ภาวะที่มีปัสสาวะเล็ดราดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ เป็นเหตุให้เกิดปัญหาทางสังคม หรือปัญหาของสุขวิทยา ส่วนบุคคล ทั้งนี้สามารถตรวจพบได้ว่ามีปัสสาวะเล็ดราดออกมาให้เห็น แม้การกลั้นปัสสาวะไม่ได้ไม่ใช่ปัญหาที่คุกคามชีวิต แต่มีผลต่อคุณภาพชีวิตเป็นอย่างมาก โดยส่งผล กระทบทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจและสังคม ดังนี้ 1) ด้านร่างกาย การมีปัสสาวะเล็ดราดบ่อยครั้งทำให้ผิวหนัง เปียกชื้น เกิดการระคายเคือง เกิดผื่นหรือผิวหนังเปื่อย ผิวหนังฉีดขาด เสี่ยงต่อการติดเชื้อของผิวหนัง ติดเชื้อราได้ ง่าย โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่เป็นเบาหวาน การที่ผู้สูงอายุกังวลเกี่ยวกับการปัสสาวะบ่อย การกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ต้องรีบลุกไปขับถ่าย โดยเฉพาะในเวลากลางคืน ทำให้ผู้สูงอายุมีโอกาสเกิดการหกล้มสูงขึ้น นอกจากนี้ผู้สูงอายุที่ ข้อจำกัดในการเคลื่อนไหว และผู้สูงอายุที่ติดเตียง การมีปัสสาวะเล็ดราดทำให้ผิวหนังฉีดขาดง่าย เกิดแผลกดทับ ตามมาได้ 2) ด้านจิตใจและสังคม การกลั้นปัสสาวะไม่ได้มีผลต่อความรู้สึกมีคุณค่าในตัวเอง ทำให้แยกตัวจาก สังคมเนื่องจากกลัวการปัสสาวะเล็ดราดในชุมชน กลิ่นที่ไม่สะอาด อีกทั้งยังเกี่ยวข้องกับเศรษฐกิจ ด้านค่าใช้จ่าย ในการซื้อผ้ารองซับปัสสาวะอีกด้วย กลไกการกลั้นปัสสาวะ การขับถ่ายปัสสาวะนั้นเป็นความสัมพันธ์ของการทำงานที่ควบคุมได้กับรีเฟล็กซ์ที่ควบคุมกระเพาะ ปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ กล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ และกล้ามเนื้อหูรูดรอบท่อปัสสาวะ ในภาวะปกติบุคคลสามารถกลั้น ปัสสาวะได้โดยไม่ต้องปัสสาวะบ่อยหรือปัสสาวะเล็ดราดนั้น มีองค์ประกอบที่เกี่ยวข้อง คือ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 218 ~ 1. กระเพาะปัสสาวะต้องมีความจุเพียงพอ กระเพาะปัสสาวะที่เล็กไปทำให้ต้องปัสสาวะบ่อยหรือกลั้นไม่ได้ ปกติแล้วกระเพาะปัสสาวะจะมีความจุประมาณ 400 มิลลิลิตร ผู้ที่มีโรคบางชนิดอาจทำให้มีกระเพาะปัสสาวะ เล็กลงได้ เช่น การมีกระเพาะปัสสาวะอักเสบรุนแรงจนเกิดพังผืดรัดกระเพาะปัสสาวะ 2. กระเพาะปัสสาวะต้องมีความสามารถในการยืดตัวออกเมื่อมีปริมาณปัสสาวะมากขึ้นเพื่อคงแรงดันใน กระเพาะปัสสาวะให้ต่ำอยู่ตลอดเวลา และถ้าหากยังไม่มีการขับถ่ายปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะที่ยืดตัวเกินจะ ปล่อยปัสสาวะไหลรินออกมา 3. ในระยะที่มีกระเพาะปัสสาวะยืดรับน้ำปัสสาวะนี้จะต้องไม่มีการบีบตัวอย่างผิดปกติเกิดขึ้น กระเพาะ ปัสสาวะจะบีบตัวเมื่อต้องการถ่ายปัสสาวะเท่านั้น ถ้ามีการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะก่อนถึงเวลาที่ต้องการ ขับถ่าย ปัสสาวะจะเล็ดราดออกมา 4. ในระหว่างการเก็บกักน้ำปัสสาวะนี้ ท่อปัสสาวะและกลไกหูรูดจะต้องปิดสนิท ไม่ให้มีปัสสาวะเล็ดราด ออกมา การปิดไม่สนิทของหูรดหรือการขาดความมั่นคงแข็งแรงของกล้ามเนื้อหูรูดและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องจะทำ ให้ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะได้ หรือเมื่อมีความดันในช่องท้องสูงกะทันหันก็อาจเกิดปัสสาวะเล็ดราดได้ การทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างที่เกี่ยวข้องกับการเก็บกักปัสสาวะและป้องกันไม่ให้ปัสสาวะ เล็ดราดนี้อยู่ภายใต้การทำงานของระบบประสาท โดยเมื่อน้ำปัสสาวะที่กลั้นจากไตจะไหลมาที่กระเพาะปัสสาวะ ซึ่งหูรูดจะปิดสนิท เมื่อมีปริมาณมากขึ้นกระเพาะจะยืดตัวออกทำให้เก็บปัสสาวะเพิ่มขึ้น ในคนปกติการมีปัสสาวะ ในกระเพาะปัสสาวะประมาณ 150 มิลลิลิตร จะมีความรู้สึกหน่วง ต่อเมื่อมีปริมาณปัสสาวะประมาณ 400 มิลลิลิตร stretch receptor ที่ผนังกระเพาะปัสสาวะจะส่งสัญญาณไปสมอง ซึ่งมีหน้าที่หลักในการรับความรู้สึก ปวดปัสสาวะแปลความและสั่งการ พร้อมกับตัดสินใจว่าอยู่ในสภาวะหรือสถานที่ที่เหมาะสมกับการถ่ายปัสสาวะ หรือไม่ ถ้าหากยังไม่สมควรขับถ่ายจะส่งสัญญาณประสาทมายับยั้งการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ แต่ถ้าพร้อม สัญญาณประสาทจะถูกส่งมายังกระเพาะปัสสาวะและกล้ามเนื้อหูรูด ทำให้กล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ของกระเพาะ ปัสสาวะหดตัว ส่วนกล้ามเนื้อหูรูดจะคลายตัวทำให้เกิดการขับถ่ายปัสสาวะ สำหรับระบบประสาทอัตโนมัติจะทำงานประสานกันในการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะและการปิดของหู รูด ศูนย์กลางที่สำคัญของระบบประสาทคือ ก้านสมองส่วนพอนส์ ซึ่งจะทำหน้าที่ให้การทำงานของกระเพาะ ปัสสาวะกับหูรูดประสานกัน อีกส่วนหนึ่งที่สำคัญคือ ไขสันหลังส่วน sacrum ที่ S2-S3 ปกติแล้วรีเฟล็กซ์การขับถ่ายปัสสาวะสามารถยับยั้งโดยตั้งใจได้ หรืออย่างน้อยชั่วระยะเวลาหนึ่งก่อนที่จะ ถึงเวลาจะขับถ่ายหรือหาสถานที่ที่เหมาะสมได้ และการเกิดการกลั้นปัสสาวะไม่ได้นั้นเกิดจากการขัดขวางขั้นตอน ในกระบวนการปัสสาวะนี้ การเปลี่ยนแปลงเนื่องจากความสูงวัยนั้นอาจมีผลต่อความสามารถของกระเพาะปัสสาวะ การมีต่อม ลูกหมากโตในผู้สูงอายุชาย และการมีเอสโตรเจนลดลงในวัยหมดประจำเดือน มีผลต่อการทำหน้าที่ของระบบ ทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เป็นปัจจัยชักนำให้ผู้สูงอายุเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 219 ~ http://www.bangkokhealth.com/index.php/health/health-system/uro/ปัสสาวะเล็ดราด ชนิดของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ 1) ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบชั่วคราว (transient) หรือแบบเฉียบพลัน (acute) และ 2) ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เป็นประจำ (established) หรือแบบเรื้อรัง (chronic) ซึ่ง ผู้สูงอายุที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนั้นเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบชั่วคราว และเสี่ยงต่อ การถูกจำหน่ายโดยไม่ได้รับการแก้ไข ทั้งที่ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบชั่วคราวนั้นสามารถป้องกันได้หรืออย่าง น้อยสามารถทำให้หายได้ สำหรับภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เป็นประจำนั้นแม้จะเกิดก่อนเข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล แต่อาจมีการกำเริบจากสาเหตุเดียวกันกับภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ชั่วคราว จึงต้องการการจัดการ 1. ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบชั่วคราว เป็นภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่เกิดอย่างเฉียบพลัน หรือเกิดไม่นานนี้ หากได้รับการแก้ไขสาเหตุโดยตรงจะ ทำให้หายได้ การกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบชั่วคราวนี้พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ สรุปช่วยจำโดยใช้อักษรดังนี้ DIAPPERS โดยมีความหมายดังนี้ D คือ delirium ภาวะสับสนเฉียบพลันเป็นความผิดปกติของการรับรู้ เกิดสับสนไม่รู้เวลา มีหลายสาเหตุที่ ทำให้ผู้สูงอายุเกิดภาวะสับสนเฉียบพลันได้ เช่น ภาวะขาดน้ำหรือเสียสมดุลอิเลคโทรลัยท์ การติดเชื้อ เป็นต้น I คือ infection การอักเสบติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการติดเชื้ออักเสบเฉียบพลัน ทำให้ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะเล็ดราด หากรักษาอาการอักเสบหายแล้ว ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ก็หายไปได้ A คือ atrophic vaginitis/urethritis เป็นการเปลี่ยนแปลงของผู้หญิงหลังหมดประจำเดือน การขาดฮอร์โมน ในวัยหมดประจำเดือนจะทำให้เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอดแห้ง การบีบรัดหูรูดรอบท่อปัสสาวะเสื่อมทำ ให้ท่อปัสสาวะปิดไม่สนิท นอกจากนี้อาจทำให้มีการอักเสบ และนำไปสู่ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ การได้รับฮอร์โมน ทดแทนจะช่วยแก้ไขภาวะนี้ดีขึ้น P คือ pharmacological agents/drugs ยาบางชนิดทำให้เกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ เช่น ยากลุ่ม diuretic ทำ ให้ปริมาณปัสสาวะมากไปถ่ายปัสสาวะไม่ทัน ยากลุ่ม sedative ทำให้ไม่รับรู้อาการปวดปัสสาวะ หรือรับรู้การ ปวดช้า ยากลุ่ม alpha blocker มีผลต่อการทำงานของหูรูดท่อปัสสาวะ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 220 ~ P คือ psychological ภาวะซึมเศร้าเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้สูงอายุมีปัญหากลั้นปัสสาวะไม่ได้ ส่งผลให้ ผู้สูงอายุมีปัญหาเกี่ยวกับอารมณ์ ความตั้งใจในการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะ และมีผลต่อความสามารถในการ เคลื่อนไหวหรือการทำหน้าที่เพื่อการขับถ่าย E คือ endocrine เป็นความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อที่ทำให้มีปัสสาวะเป็นจำนวนมาก เช่น diabetes, diabetes insipidus, hypercalcemia R คือ retention of urine/restricted mobility การจำกัดการถ่ายปัสสาวะได้ด้วยตนเอง หรือจำกัดการ เคลื่อนไหว ทำให้ผู้สูงอายุไม่สามารถเดินไปห้องน้ำได้สะดวกจากสาเหตุต่างๆ เช่น ผู้ป่วยที่มีที่กั้นข้างเตียงทั้งสอง ข้างถูกยกขึ้นตลอดเวลา เพื่อป้องกันการตกเตียง ผู้ป่วยอยู่ไกลจากห้องน้ำ การผูกมัดผู้ป่วย และการใช้ยาที่ออก ฤทธิ์ต่อจิตประสาท การผูกมัดผู้สูงอายุไว้ การมีอุปกรณ์ทางการแพทย์ติดตัวทำให้เคลื่อนไหวไม่สะดวกหรือหลัง การผ่าตัด เตียงอยู่ห่างจากห้องน้ำมาก ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถกลั้นปัสสาวะเพื่อจะไปถ่ายปัสสาวะที่ห้องน้ำได้ทัน นอกจากนั้นผู้ป่วยสูงอายุยังต้องประสบในเหตุการณ์ต่างๆ ในหอผู้ป่วยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะปัสสาวะคั่ง (urinary retention) เช่น ผลข้างเคียงจากยา การนอนถ่ายปัสสาวะของผู้สูงอายุเพศหญิงโดยใช้หม้อนอนบนเตียง ทำให้ขาด ความเป็นส่วนตัว และยังต้องพยายามรักษาสมดุลของร่างกายบนหม้อนอนขณะถ่ายปัสสาวะ มีผลทำให้การถ่าย ปัสสาวะไม่มีประสิทธิภาพ S คือ stool impact ภาวะท้องผูก การมีอุจจาระอัดแน่นมีผลต่อท่อปัสสาวะ อาจทำให้เกิดปัสสาวะคั่ง (urinary retention) เกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ นอกจากนี้การมีอุจจาระอัดแน่นทำให้เกิดการกดกระเพาะ ปัสสาวะ หรือ bladder neck หรืออาจมีการกดเส้นประสาทบางส่วนทำให้เกิดการขับถ่ายบ่อยครั้ง ต้องรีบด่วนใน การขับถ่ายตามด้วยภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ 2. ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เป็นประจำ ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เป็นประจำมักมีประวัติมานานเป็นเดือนหรือเป็นปี และมีสาเหตุที่แตกต่างไปจาก กลุ่มที่กลั้นไม่ได้ชั่วคราว ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เป็นประจำมักเกิดก่อนการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล แต่ ผู้สูงอายุอาจไม่ได้แจ้งให้ญาติหรือทีมสุขภาพรับรู้ ดังนั้นจึงอาจพบครั้งแรกร่วมกับการเจ็บป่วยเฉียบพลัน และ การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล และเมื่อพบภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในผู้สูงอายุที่เข้ารับการรักษาใน โรงพยาบาล จำเป็นต้องคิดถึงสาเหตุเช่นในกลุ่มที่เกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบชั่วคราวก่อนเสมอ ด้วยอาจ เกิดขึ้นซ้ำเดิมสาเหตุที่เป็นเรื้อรังอยู่ก่อน ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 4 ประเภท ได้แก่ 2.1 Functional urinary incontinence สาเหตุของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในกลุ่มนี้ไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพใด ของทางเดินปัสสาวะ ลักษณะของปัญหาในผู้สูงอายุกลุ่มนี้คือ ไม่สามารถเดินไปปัสสาวะในห้องน้ำได้เอง โดยสะดวก โดยสาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ การสูญเสียความสามารถในการไปห้องน้ำเพื่อถ่ายปัสสาวะ เช่น อาการ ปวดเข่าเนื่องจากโรคข้อเข่าเสื่อม อาการเหนื่อยง่ายจากโลหิตจาง โรคหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง เดินลำบากเองจาก พาร์กินสัน โรคหลอดเลือดสมอง เป็นต้น การสูญเสียการคิดรู้หรือมีปัญหาสมองหรือมีปัญหาทางจิตใจ เช่น สมองเสื่อมทำให้ไม่รับรู้ความสำคัญ ของมารยาทสังคมที่จะต้องถ่ายปัสสาวะในที่เฉพาะ โดยมีการศึกษาพบว่าผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมมีความชุก ของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ถึงร้อยละ 11-90 ภาวะซึมเศร้าทำให้ไม่สนใจดูแลตนเอง ภาวะสับสนเฉียบพลันทำให้ไม่ สามารถควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะได้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 221 ~ นอกจากนี้ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในกลุ่มนี้ยังรวมถึงความไม่เหมาะสมของสภาพสิ่งแวดล้อมหรือความไม่ คุ้นเคย เช่น ผู้สูงอายุที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เมื่อพบกับสิ่งแวดล้อมรวมทั้งอุปกรณ์ที่ไม่คุ้นเคยในการ ขับถ่ายอาจทำให้เกิดปัญหานี้ได้ สิ่งแวดล้อมที่อาจเป็นสาเหตุของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ชนิดนี้ เช่น เตียงสูงที่ขึ้น ลงลำบาก ห้องน้ำไม่เหมาะสม ห้องน้ำอยู่ไกลไปได้ลำบาก แสงสว่างในห้องน้ำไม่เพียงพอ เสื้อผ้าที่สวมใส่ไม่ คุ้นเคยหรือถอดยาก 2.2 Stress urinary incontinence เป็นภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่เกิดจากการมีกิจกรรมที่ทำให้ความดันใน ช่องท้องเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน การมีความดันในกระเพาะปัสสาวะสูงขึ้นทันที จนหูรูดกระเพาะปัสสาวะไม่ สามารถควบคุมการไหลของปัสสาวะที่จะพุ่งอกอย่างรวดเร็วและรุนแรงได้ เช่น การยกของหนัก การไอ การจาม อย่างแรง นำไปสู่การมีปัสสาวะเล็ดราดได้ ภาวะนี้พบได้บ่อยในผู้สูงอายุหญิง โดยพบประมาณร้อยละ 25 ของ ผู้สูงอายุหญิงที่มีการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ สาเหตุเนื่องจากความผิดปกติของการทำมุมระหว่างท่อปัสสาวะและ bladder neck การหย่อนตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (pelvic floor) และส่วนน้อยอาจเกิดจากปัญหาหูรูดส่วนใต้ ต่อกระเพาะปัสสาวะโดยตรง ปัจจัยเสี่ยงของภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ประเภทนี้ คือ การผ่านการคลอดบุตรทาง ช่องคลอด การผ่าตัดในช่องเชิงกราน เช่น การผ่าตัดมดลูก การผ่าตัดต่อมลูกหมาก ภาวะอ้วน และเมื่อกระเพาะ ปัสสาวะมีน้ำปัสสาวะมากกว่า 200 มิลลิลิตรร่วมกับมีปัจจัยกระตุ้นให้เกิดแรงดันในช่องท้องจึงเกิดอาการขึ้น อาการของ stress urinary incontinence คือ ปัสสาวะเล็ดราดเวลาไอ จาม หรือยกของหนัก เกิดตอนกลางวัน และ ปริมาณไม่มาก 2.3 Urge urinary incontinence เป็นภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้เป็นประจำที่กระเพาะปัสสาวะบีบตัวบ่อยและ เร็วกว่าปกติที่พบได้มากที่สุดในผู้สูงอายุ โดยมีความชุกถึง 1 ใน 4 ของผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี หรือประมาณร้อย ละ 40-70 ของผู้ที่กลั้นปัสสาวะไม่ได้ทั้งหมด มักพบร่วมกับปัญหาอื่นๆ ที่บริเวณทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ท่อปัสสาวะอักเสบ เนื้องอกหรือนิ่วในกระเพาะปัสสาวะ หรืออาจเกิดขึ้นเองเนื่องจาก ความสูงอายุที่เรียกว่า over active bladder (OAB) ซึ่งภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ชนิดนี้มีชื่อเรียกต่างๆ เช่น detrusor overactivity, bladder instability ภาวะนี้เกิดจากการบีบตัวของกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์เองโดยไม่สามารถควบคุมได้ ทำให้ผู้สูงอายุเกิดการอยากจะถ่ายปัสสาวะทันทีอย่างรุนแรง (urgency) โดยที่ยังไม่พร้อมหรือยังไม่ต้องการถ่าย ปัสสาวะ อาจจะเกิดขึ้นบ่อยแม้เวลากลางคืน โดยปริมาณปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะนั้นยังไม่มากเท่ากับ ปริมาณที่ควรเป็นในคนปกติเมื่อมีอาการอยากถ่ายปัสสาวะ แต่ปริมาณปัสสาวะที่ราดออกมาจะมากกว่าภาวะ กลั้นปัสสาวะไม่ได้ชนิดอื่น นอกจากนี้ผู้สูงอายุที่มี OAB นั้นยังมีกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์อ่อนแอด้วย จึงเรียก detrusor hyperactivity with impaired contractibility (DHIC) ซึ่งปัจจุบันยังไม่ทราบกลไกการเกิดที่แน่ชัด แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับสาร acetylcholine ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทที่สำคัญในการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะ อาการที่พบในภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ชนิดกระเพาะไวเกินนี้ คือ ปัสสาวะเร่งรีบ (ปวดปัสสาวะรุนแรงต้อง รีบเข้าห้องน้ำอย่างเร่งด่วน ทำให้ไปห้องน้ำไม่ทัน) ปัสสาวะราดเป็นจำนวนมาก ปัสสาวะบ่อย (มากกว่า 8 ครั้งต่อ วัน) โดยเฉพาะตอนกลางคืนต้องลุกมาถ่ายปัสสาวะบ่อยๆ ทำให้รบกวนการนอน และอาจมีปัสสาวะราดที่นอน ซึ่งการมีปัสสาวะเล็ดราดเนื่องจากไม่สามารถกลั้นปัสสาวะได้จากกระเพาะปัสสาวะไวเกินนี้ มักทำให้ผู้สูงอายุมี ความรำคาญ ไม่มั่นใจ ไม่กล้าเข้าสังคม และอาจพบปัญหาด้านสุขวิทยาของผิวหนัง

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 222 ~ 2.4 Overflow urinary incontinence เป็นภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่เกิดจากการทำงานของกล้ามเนื้อดีทรู เซอร์ลดลง และมีการอุดตันทางออกของปัสสาวะ ลักษณะที่เห็น คือ ปัสสาวะล้น โดยพบว่ามีปัสสาวะไหลริน ออกมาเพราะมีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะมากเกินที่จะเก็บกักไว้ได้ และจะไหลรินออกมาจนเหลือปัสสาวะ ในระดับที่กระเพาะปัสสาวะรับได้จึงจะหยุดไหล พยาธิสภาพที่ทำให้กระเพาะปัสสาวะไม่สามารถขับถ่ายปัสสาวะ ออกได้หมดหลังจากการถ่ายปัสสาวะเสร็จแล้ว มีสาเหตุสำคัญ 2 อย่างคือ 1) ความผิดปกติของประสาทอัตโนมัติ ที่ควบคุมการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ เช่น ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานต่อระบบประสาทอัตโนมัติ (autonomic neuropathy) กลุ่มอาการของทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (lower urinary tract symptomatology หรือ LUTS) เชื่อว่าสาเหตุเกิดจากการอุดตันของทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง ร่วมกับการบีบตัวที่ไม่สัมพันธ์กัน (dyssynergic contraction) ของกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ที่บริเวณส่วนล่างของกระเพาะปัสสาวะ นอกจากนี้การติดเชื้อ ทางเดินปัสสาวะอาจทำให้เกิดภาวะนี้ได้เช่นกัน อาการของภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ในกลุ่มนี้ คือ ผู้สูงอายุไม่ค่อยรู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ ปัสสาวะไม่ค่อย พุ่งแรงเหมือนวัยหนุ่มสาว ปัสสาวะสะดุดติดขัด ไม่ค่อยออก ทำให้ต้องเบ่งปัสสาวะ มีปัสสาวะหยดหลังถ่ายเสร็จ แล้ว มีปัสสาวะค้าง หรือมีความรู้สึกไม่สุขสบายบริเวณท้องน้อย ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ที่พบบ่อย คือ stress urinary incontinence และ urge urinary incontinence และใน ผู้สูงอายุอาจพบได้ทั้งชนิดที่มีปัสสาวะเล็ดราดขณะไอ จาม และกระเพาะปัสสาวะไวเกินร่วมกันเรียกว่า mixed urinary incontinence ตารางแสดงชนิด ลักษณะอาการ และสาเหตุของการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ชนิด ลักษณะอาการ สาเหตุ ปัสสาวะเล็ด (stress incontinence) - ปัสสาวะออกน้อย (น้อยกว่า 50 มล.) เมื่อแรงดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น ทันที เช่น ไอ จาม หัวเราะ ยก น้ำหนัก - กระเพาะปัสสาวะไม่ได้หดตัว - กล้ามเนื้อช่องเชิงกรานหรือหูรูดหลอด ปัสสาวะอ่อนแรงจากการคลอด อ้วน สูงอายุ ขาดเอสโตรเจน - หลังผ่าตัดเนื้องอกต่อมลูกหมาก ฉาย รังสี

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 223 ~ ชนิด ลักษณะอาการ สาเหตุ ปัสสาวะราด (urge incontinence) - ปัสสาวะออกปานกลางถึงมาก ร่วมกับการอยากถ่ายปัสสาวะรุนแรง โดยมีการหดตัวของกระเพาะ ปัสสาวะชนิดยับยั้งไม่ได้ หรือไม่มี การหดตัวของกระเพาะปัสสาวะ เกิดขึ้นขณะเดินไปห้องน้ำ - กระเพาะปัสสาวะผิดปกติ เช่น มะเร็ง ระยะแรก ติดเชื้อ ความจุลดลง ผลการ ฉายรังสี - หลอดปัสสาวะอุดกั้น - ความผิดปกติที่สมอง หรือไขสันหลัง เหนือ S2 เช่น CVA เนื้องอก การ บาดเจ็บ ปัสสาวะไหลราด (reflex incontinence) - ปัสสาวะออกไม่แน่นอน โดยไม่ รู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ กระเพาะ ปัสสาวะหดตัวด้วย reflex activity ไม่สามารถควบคุมได้ - ประสาทไขสันหลังเหนือ S2 ถูก รบกวน เช่น เนื้องอก การบาดเจ็บ ปัสสาวะไหลล้น (overflow incontinence) - ปัสสาวะไม่สามารถขับถ่ายออกได้ หมด หลังจากที่ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะ เสร็จแล้ว - ความผิดปกติของระบบประสาท อัตโนมัติในการควบคุมจากเบาหวาน - ต่อมลูกหมากโต โรคติดเชื้อทางเดิน ปัสสาวะ - กล้ามเนื้อ detrusor บีบตัวผิดปกติ ปัสสาวะไหลเล็ด (functional incontinence) - ปัสสาวะออกมาก่อนไปถึงห้องน้ำ ในขณะปวดถ่ายปัสสาวะ โดยมี กระเพาะปัสสาวะหดตัวตามปกติ - ความจำและการเคลื่อนไหวเสื่อม - ซึมเศร้า สับสน โรคทางจิต - สภาพสิ่งแวดล้อมเปลี่ยนแปลงไม่ เหมาะสม ปัสสาวะไหลหยด (total/continuous incontinence) - ปัสสาวะไหลหยดออกตลอดเวลา โดยไม่มีปัสสาวะเก็บไว้ในกระเพาะ ปัสสาวะ - มีรูทะลุแต่กำเนิด เช่น hypospadias หรือเกิดจากการคลอด การฉายรังสี การผ่าตัด เช่น ตัดต่อมลูกหมาก การประเมินผู้สูงอายุที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ผู้สูงอายุที่ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะได้ถึงแม้จะเกิดปัญหาและผลกระทบดังกล่าวแล้ว แต่มักจะไม่มารับ บริการหรือปรึกษาเนื่องจากคิดว่าเป็นเรื่องธรรมดาของผู้สูงอายุ และมักจะทำใจอยู่กับอาการนี้ ดังนั้นพยาบาล ควรจะคัดกรองและสืบค้นหาผู้สูงอายุที่ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะ โดยการถามในระหว่างการซักประวัติผู้สูงอายุ ทุกคนตั้งแต่แรกรับว่ามีหรือเคยมีอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้หรือไม่อย่างไร เมื่อสามารถสืบค้นพบได้แล้ว ขั้นตอน ต่อไปคือการประเมินภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ และชนิดการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ การหาสาเหตุปัจจัยเสริม โดยการ ซักประวัติอาการ การตรวจร่างกายโดยเฉพาะระบบที่เกี่ยวข้อง การตรวจวิเคราะห์ปัสสาวะทางห้องปฏิบัติการ การตรวจปริมาณปัสสาวะตกค้างหลังจากถ่ายปัสสาวะ การซักประวัติ ประวัติที่สำคัญและจำเป็น ได้แก่

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 224 ~ การซักประวัติอาการ ลักษณะอาการ ความถี่ ความรุนแรง เวลาที่มีอาการกลางวัน/กลางคืน ระยะเวลาที่ มีปัญหา เกิดเป็นบางครั้งหรือตลอดเวลา ปริมาณปัสสาวะที่ออกมา สาเหตุปัจจัยที่ทำให้เกิด อาการที่เกิดร่วม แบบแผนการถ่ายอุจจาระที่เปลี่ยนแปลง การดูแลตนเอง การรักษาที่เคยได้รับและผลลัพธ์ ภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังและการได้รับยาที่อาจมีผลต่อการกลั้นปัสสาวะไม่ได้ ประวัติการเจ็บป่วยทางนรีเวช และอวัยวะสืบพันธุ์ ความสามารถเชิงปฏิบัติ (Functional status) ได้แก่ ประเมินความสามารถในการช่วยเหลือตนเองในกิจวัตร ประจำวัน โดนเน้นการไปห้องน้ำ และการประเมินระดับความคิดและสติปัญญา (Mental status) สภาพแวดล้อมการขับถ่าย เช่น สภาพห้องน้ำ ระยะทาง อุปกรณ์ช่วย ระดับความสูงเตียง เครื่องแต่งกาย เป้าหมายและความประสงค์ของผู้สูงอายุ ผู้ดูแล ในการดูแลบำบัดอาการ การตรวจร่างกาย การตรวจที่จำเป็นได้แก่ ประเมินการรับรู้ ระดับความรู้สึกตัว การเคลื่อนที่ ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเอง ตรวจท้อง เพื่อค้นหาการอักเสบ การคั่งของปัสสาวะ ก้อนกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ ผิวหนังบริเวณฝีเย็บ ปลายท่อปัสสาวะ บริเวณช่องคลอด การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจพิเศษ ที่จำเป็นได้แก่ การตรวจปัสสาวะ การตรวจด้วยกล้อง ได้แก่ cystoscope, cytometry, uroflowmetry, electromyography หลักการรักษา การรักษาอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบเฉียบพลันหรือชั่วคราว ขึ้นอยู่กับสาเหตุการเกิด ดังนั้นการจำกัด สาเหตุจึงช่วยบรรเทาอาการได้ สำหรับอาการกลั้นปัสสาวะไม่ได้แบบเรื้อรัง การรักษามุ่งที่การควบคุมพฤติกรรม การปฏิบัติตัว การใช้ยา และการใช้หัตถการต่างๆ ดังนี้ 1. การรักษาด้วยยา อาการปัสสาวะราด (Urge urinary incontinence) อาจใช้ยากลุ่ม anticholinergic แต่ในผู้สูงอายุจะต้อง พิจารณาว่ามีความจำเป็นต้องใช้หรือไม่ เพราะอาจจะเกิดอาการข้างเคียงได้มาก เช่น ผู้ป่วยมีปัสสาวะค้าง มี โอกาสเกิดการคั่งของปัสสาวะ (urinary retention) ได้ อาการอื่นที่ต้องตรวจ เช่น ท้องผูก โรคหัวใจ ต้อหิน เป็นต้น ระมัดระวังอาการข้างเคียงของยา เช่น อาการท้องผูก การมองเห็นภาพผิดปกติ การกลืนลำบาก อาการปัสสาวะเล็ด (Stress urinary incontinence) ยาที่ได้ผล ได้แก่ ยากระตุ้นทำให้ท่อปัสสาวะและหูรูด (bladder neck) บีบตัว เช่น ยาแก้หวัดลดน้ำมูก (pseudoephedrine) แต่ต้องระวัง เพราะจะทำให้ความดันโลหิตสูง ปวดศีรษะ ใจสั่นได้ ยาต้านอาการซึมเศร้าพวก tricyclic antidepressant เช่น imipramine มีฤทธิ์ยังยั้งการ re-uptake ของ noradrenaline และ serotonin ที่ปลายประสาท adrenergic จึงทำให้เสริมการทำงานของกล้ามเนื้อเรียบบริเวณท่อ ปัสสาวะ แต่ผู้ป่วยมักมีอาการข้างเคียง คือ ปากแห้ง คอแห้ง ตาพร่า มึนศีรษะ ท้องผูก ปัสสาวะไม่ออก และหน้า มืด (postural hypotension) ยาฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogens) ใช้ในผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือนและเยื่อบุท่อปัสสาวะ ช่องคลอดแห้ง หรือบางมาก การใช้ฮอร์โมนเสริมจะช่วยให้อาการดีขึ้น โดยเลือกใช้แบบเฉพาะที่ก็ได้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 225 ~ 2. การผ่าตัด การผ่าตัดเพื่อรักษาอาการปัสสาวะเล็ดมีหลายวิธี การผ่าตัดที่นิยมใช้ในปัจจุบัน ซึ่งให้ผลรักษาทั้งในระยะ สั้นและระยะยาวดี คือ 2.1 การผ่าตัดผ่านหน้าท้องด้วยวิธี Burch Colposuspension โดยเปิดแผลเข้าสู่ retropubic space แล้ว เย็บเนื้อเยื่อสองข้างของ bladder neck และท่อปัสสาวะ รวมถึงผนังช่องคลอดบางส่วน โยงไปดึงกับ Cooper’s ligament ผลการรักษาเป็นที่น่าพอใจ 2.2 Suburethral sling เป็นการผ่าตัดที่ถือเป็นมาตรฐานและยอมรับกันมากทั่วโลก และได้ผลดี เช่น pubovaginal sling ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่าสามารถใช้ได้จากทุกๆ สาเหตุ และได้ผลดี การผ่าตัดจะเลาะนำเอา เนื้อเยื่อ เช่น rectus fascia เป็นแถบมาคล้องประคองท่อปัสสาวะ และ bladder neck ไว้ ปรับให้ท่อปัสสาวะปิด สนิทพอดี 2.3 การผ่าตัดใส่หูรูดเทียม (artificial sphincter) เป็นการสอดใส่วัสดุที่ออกแบบมาหุ้มท่อปัสสาวะไว้ ใน ผู้หญิงจะใส่ไว้ตรงใต้ต่อ bladder neck ส่วนผู้ชายจะใส่ไว้ตรง bulbous urethra การทำงานจะใช้กลไกทาง mechanic ประกอบด้วยถุงเก็บของเหลวและบีบเมื่อทำงาน หูรูดจะรัดท่อปัสสาวะแน่น ทำให้ปัสสาวะไม่ไหล ออกมา เมื่อต้องการปัสสาวะก็บีบให้ pump ทำงาน ของเหลวจะไหลกลับเข้าถุงเก็บ ทำให้ท่อปัสสาวะเปิด มี ปัสสาวะไหลออกมา 3. การฉีดสารหนุนท่อปัสสาวะ (urethral bulging agent) เป็นการฉีดสารบางอย่างเข้าไปหนุนให้เยื่อบุ กระเพาะปัสสาวะชิดกัน ช่วยทำให้สภาพการทำงานของท่อปัสสาวะดีขึ้น เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถทำ ผ่าตัดใหญ่ได้ สารที่ใช้ ได้แก่ collagen, teflon นิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะเล็ด การพยาบาลและการจัดการภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ เมื่อประเมินได้ว่าผู้สูงอายุมีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ จะต้องวางแผนการดูแล และการลงมือปฏิบัติการดูแล ตามแผน ซึ่งการจัดการที่ประสบความสำเร็จและมีประสิทธิภาพสูงสุด จะต้องเป็นการจัดการร่วมกันระหว่าง ผู้สูงอายุ ญาติ/ผู้ดูแล และทีมบุคลากรวิชาชีพ โดยพยาบาลซึ่งเป็นหนึ่งในทีมเป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการวางแผน ต้องคิดและตัดสินใจเลือกกลวิธีที่แก้ไขสาเหตุและปัจจัยที่แก้ไขได้ ประเมินวิธีที่ผู้สูงอายุเคยใช้แล้วได้ผลดีและการ ลงมือปฏิบัติการดูแลตามแผน และการติดตามประเมินผลลัพธ์ 1. การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (pelvic muscle exercise: PME หรือ pelvic floor retaining หรือ kegel exercise) เป็นวิธีการที่ได้ผลในภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ชนิด stress urinary incontinence และใช้ร่วมกับการบำบัด อื่นใน urge urinary incontinence หรือ OAB โดยมุ่งสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อบริเวณอุ้งเชิงกราน วิธีการนี้ ใช้เวลาหลายเดือนจึงจะเห็นผล ดังนั้นจึงต้องการการเสริมแรงและความอดทนในการปฏิบัติ ความสำเร็จของการบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานนั้นขึ้นอยู่กับวิธีการบริหารที่ใช้ การบริหารกล้ามเนื้อที่ถูก มัด ถูกวิธีและต่อเนื่อง รวมทั้งการประยุกต์ให้เข้าได้กับผู้สูงอายุแต่ละคน การแนะนำผู้สูงอายุในการทำการบริหาร กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน มีดังนี้ - อธิบายให้ขมิบกล้ามเนื้อรอบทวารหนักและช่องคลอด ในการขมิบทวารหนักและช่องคลอด แนะนำ ไม่ให้ผู้สูงอายุแขม่วท้อง หนีบก้นหรือต้นขา (เพราะการกระทำเหล่านี้เป็นเพียงการเพิ่มความดันในช่อง ท้องเท่านั้น) และให้มุ่งที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเท่านั้น

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 226 ~ - แนะนำให้ขมิบ 10 วินาที และคลาย 10 วินาที ในผู้สูงอายุบางคนอาจเริ่มที่ 3 หรือ 5 วินาทีก่อน แล้ว ค่อยๆ เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ จนถึง 10 วินาที - แนะนำให้ขมิบ 50 ครั้งต่อวันแต่ไม่เกิน 25 ครั้งต่อครั้ง - แนะนำให้ผู้สูงอายุสังเกตการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น อาการปัสสาวะเล็ดราดจะค่อยๆ ดีขึ้นเมื่อทำ ติดต่อกันประมาณ 2-4 สัปดาห์ 2. การฝึกกระเพาะปัสสาวะ (bladder training) เป็นการฝึกการใช้คำสั่งจากส่วน cortex ของสมองยังยั้งรีเฟ ลกซ์การถ่ายปัสสาวะระดับ sacrum มีวิธีการทำได้หลายวิธี แต่มีหลักการคือ ยืดเวลาการถ่ายปัสสาวะออกไป เช่น การฝึกให้กลั้นปัสสาวะไว้เมื่อรู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ โดยยืดเวลาไป 5-10 นาที ในการถ่ายปัสสาวะแต่ละ ครั้ง จนสามารถยืดเวลาออกไปให้การถ่ายปัสสาวะแต่ละครั้งห่างกันประมาณ 2-3 ชั่วโมง การฝึกแบบนี้ได้ผลใน ผู้สูงอายุที่มี urge urinary incontinence ในการฝึกนั้นต้องให้ผู้สูงอายุเห็นความสำคัญของการฝึกหรือให้ความรู้ จัดทำตารางการถ่ายปัสสาวะ และมีวิธีการฝึกที่เสริมแรงและถูกต้องเหมาะสมกับผู้สูงอายุแต่ละคน ซึ่งจะช่วยให้ การปัสสาวะเป็นไปตามกำหนดเวลา 3. สอนและฝึกการทำ crede's maneuver เพื่อช่วยให้ปัสสาวะได้มากขึ้น ด้วยการกดลึกๆ บริเวณเหนือหัว เหน่า 4. สอนและฝึกทำ double voiding technique โดยเมื่อหลังการถ่ายปัสสาวะครั้งแรกเสร็จแล้วให้ผู้สูงอายุยืน ขึ้นหรือเปลี่ยนท่าและปัสสาวะอีกครั้ง 5. การจัดน้ำดื่มในแต่ละวันอย่างเหมาะสม ผู้สูงอายุควรดื่มน้ำวันละ 1.5 ลิตร ช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับ การดื่มน้ำ คือก่อนอาหาร เช่น ตั้งแต่ 9.00-11.00 น. และหลังอาหาร เช่น 14.00-15.00 น. ซึ่งเป็นเวลาที่ร่างกาย ย่อยอาหารเสร็จแล้วและต้องการขับถ่ายของเสียออกทางปัสสาวะ ผู้สูงอายุบางคนอาจลดการดื่มน้ำเพื่อลดการ ขับถ่ายปัสสาวะ จึงควรปรับให้เหมาะสมโดยเฉพาะผู้สูงอายุที่ได้รับยาขับปัสสาวะร่วมด้วย ควรงดเครื่องดื่มที่มี แอลกอฮอล์และคาเฟอีน ผู้สูงอายุที่มีปัสสาวะบ่อยเวลากลางคืนต้องลดปริมาณน้ำดื่มโดยเฉพาะก่อนนอน ประมาณ 2 ชั่วโมง 6. การควบคุมน้ำหนักเป็นสิ่งสำคัญ โดยเฉพาะผู้ที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะไม่ได้ชนิด stress urinary incontinence เพราะความอ้วนจะเพิ่มความดันในช่องท้องทำให้เกิดปัสสาวะเล็ดราดได้ง่าย 7. การใช้อุปกรณ์ช่วยการขับถ่าย ได้แก่ การใช้หม้อนอน เก้าอี้นั่งขับถ่าย ควรใช้ในผู้ที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะ ไม่ได้ชนิด urge urinary incontinence 8. การปรับและจัดสภาพแวดล้อมห้องน้ำ ควรสะดวกสบาย ระยะไม่ไกล สภาพทางเดินสะดวก มีแสงสว่าง บริเวณทางเดินไปสู่ห้องน้ำ ลักษณะห้องน้ำที่สะดวกมีอุปกรณ์ เช่น ราวจับเวลานั่ง ยืน 9. การใช้เครื่องแต่งกายเสื้อผ้าที่สวมใส่และถอดง่าย การเลือกใช้อุปกรณ์ซับปัสสาวะ แผ่นรองรับปัสสาวะ อย่างเหมาะสม

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 227 ~ ❖ ภาวะท้องผูก (constipation) ความหมาย โดยทั่วไปความหมายของการถ่ายอุจจาระปกติ คือ มีการถ่ายอุจจาระ 3 ครั้งต่อวัน ไปจนถึงอย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยอุจจาระต้องไม่แข็งจนเกินไป หรือก่อให้เกิดอาการเจ็บปวด และต้องไม่มีความรู้สึกว่ายังมี อุจจาระค้างอยู่ในลำไส้อีก ท้องผูก หมายถึง การถ่ายอุจจาระแข็งและแห้งผิดปกติ ความถี่คือหลายวันจึงจะขับถ่าย เวลาเบ่งถ่าย อุจจาระนานหรือเบ่งมาก หรือรู้สึกถ่ายอุจจาระไม่หมด หรือความหมายของภาวะท้องผูกตาม International workshop on management of constipation ดังตาราง ภาวะท้องผูก (functional constipation) ภาวะติดขัดของอุจจาระในลำไส้ใหญ่ (rectal outlet delay) 1. ใช้แรงเบ่งถ่ายอุจจาระอย่างน้อย 1 ใน 4 ครั้งที่ถ่าย 2. อุจจาระเป็นก้อนแข็งอย่างน้อย 1 ใน 4 ครั้งที่ถ่าย 3. ความรู้สึกว่ามีอุจจาระค้างอยู่ ถ่ายไม่สุด อย่างน้อย 1 ใน 4 ครั้งที่ถ่าย 4. มีการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 2 ครั้งในหนึ่งสัปดาห์ หมายเหตุ ในการวินิจฉัยต้องมีอย่างน้อย 2 ข้อขึ้นไป และเป็นมานานกว่า 12 เดือน แต่ต้องไม่มีการใช้ยา ระบาย 1. การติดขัดของอุจจาระในลำไส้ส่วนปลายอย่าง น้อย 1 ใน 4 ครั้งที่ถ่าย หรือ 2. ใช้เวลานานในการถ่ายอุจจาระ พยาธิสรีรวิทยา การขับถ่ายอุจจาระเป็นการทำงานที่ซับซ้อนของอวัยวะระบบต่างๆ ในร่างกาย ได้แก่ ระบบประสาท ส่วนกลาง ระบบประสาทอัตโนมัติ ระบบประสาทส่วนปลาย การทำงานของลำไส้และการทำงานของกล้ามเนื้อที่ เกี่ยวข้อง ได้แก่ ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหน้าท้อง กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน ซึ่งจะช่วยให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหวบีบ ตัวได้ดี ทำให้กากอาหารถูกผลักดันสู่ลำไส้ใหญ่ส่วนล่างเป็นลำดับ เมื่อกากอาหารที่ผ่านเข้ามาในลำไส้ใหญ่มีปริมาณมากหรือมีขนาดใหญ่พอจะทำให้เกิดความตึงตัว และ แรงดันภายในลำไส้ (intraluminal pressure) และกระตุ้นให้เกิดความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ แต่หากไม่สามารถ ถ่ายอุจจาระในขณะนั้น กล้ามเนื้อหูรูดจะหดตัว และความรู้สึกต้องการถ่ายอุจจาระดังกล่าวจะหมดไป ดังนั้นเมื่อ มีการกระตุ้นให้อยากถ่ายอุจจาระ ควรรีบถ่ายทันที เพื่อรักษากลไกการกระตุ้นการขับถ่ายอุจจาระของร่างกายไว้ ซึ่งโดยปกติมักเกิดขึ้นภายหลังรับประทานอาหารเช้าหรืออาหารมื้อแรกของวันนั้น (gastrocolic reflex) เมื่อมีการกระตุ้นให้อยากถ่ายอุจจาระ ผนังลำไส้จะบีบตัว และกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นใน (internal anal sphincter) จะคลายตัว พร้อมทั้งรีเฟล็กซ์ของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นนอก (external anal sphincter) จะถูก กระตุ้น และประสาท pudendal จะกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานด้วย ถ้าสถานการณ์แวดล้อม เหมาะสม เมื่อเราพร้อมที่จะถ่าย การอัดลมลงท้อง (valsalva maneuver) พร้อมกับการหดตัวของกล้ามเนื้อหน้า ท้องจะทำให้อุจจาระถูกดันเคลื่อนลง กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นนอกคลายตัว

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 228 ~ การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในวัยสูงอายุ เช่น ความเจ็บป่วยเรื้อรัง ขาดการเคลื่อนไหวและออกกำลังกาย ต้องนอนอยู่บนเตียง มีผลให้เกิดอาการท้องผูกได้ง่าย เนื่องจากความแข็งแรงของกล้ามเนื้อลดลง ความตึงตัวของ กล้ามเนื้อหูรูดลดลง การบีบตัวของลำไส้ผิดปกติ การทำงานของระบบประสาทและการรับรู้ต่อการกระตุ้นการ ขับถ่ายอุจจาระบกพร่อง และความเจ็บป่วยเรื้อรังยังส่งผลให้อาหารผ่านถึงลำไส้ใหญ่ช้าลงด้วย โดยพบว่า ผู้สูงอายุที่แข็งแรง อาหารจะผ่านถึงลำไส้ไม่เกิน 3 วัน แต่ผู้สูงอายุที่เจ็บป่วยเรื้อรังใช้เวลานาน 6-14 วัน นอกจากนี้ปัจจัยอื่นๆ ได้แก่ อุปนิสัยการรับประทานอาหาร การขับถ่าย การออกกำลังกาย ตลอดจนยาที่ได้รับก็มี ผลให้เกิดอาการท้องผูกด้วย สาเหตุ 1. การเปลี่ยนแปลงจากกระบวนการชรา พบว่ามีความผิดปกติของระบบประสาทที่มีการคลายตัวของ กล้ามเนื้อลำไส้ใหญ่ การไม่ประสานกันในการบีบตัวและการทำหน้าที่ จึงเกิดการอุดตันบางส่วนของลำไส้ใหญ่ การอ่อนแรงของกล้ามเนื้อหน้าท้อง จึงทำให้มีความดันไม่เพียงพอในขณะขับถ่าย ความบกพร่องของการรับรู้ที่ rectum 2. ไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic) อาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยด้านอาหาร การจำกัดการเคลื่อนไหว การเคลื่อนไหว ของลำไส้แปรปรวน (motility disturbance) นิสัยการขับถ่ายไม่ดี การใช้ยาระบาย (laxative abuse) 3. โครงสร้างของลำไส้ผิดปกติ เช่น มีเนื้องอก ลำไส้ตีบ เป็นริดสีดวงทวาร (hemorrhoid) เป็นไส้เลื่อน (hernia) 4. มีความผิดปกติของต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม ได้แก่ hypothyroidism, hypercalcemia, hypokalemia 5. โรคต่างๆ เช่น โรคหลอดเลือดสมอง โรคพาร์กินสัน spinal cord lesions, depression, scleroderma เป็น ต้น 6. ขาดความสะดวกในการขับถ่าย โดยปกติการนั่งถ่ายอุจจาระจะช่วยให้ถ่ายได้ง่ายเพราะอาศัยแรงโน้ม ถ่วงของโลก ดังนั้นในผู้ที่ต้องใช้หม้อนอนอาจถ่ายไม่สะดวก รวมทั้งขาดความเป็นส่วนตัว เร่งรีบ ห้องน้ำอยู่ไกล เกินไปอาจทำให้ละเลยต่อการขับถ่ายอุจจาระ 7. ความวิตกกังวลและความเครียด มีผลทำให้กล้ามเนื้อต่างๆ เกิดความตึงเครียด เช่น กล้ามเนื้ออุ้งเชิง กรานไม่หย่อนตัวพอ ทำให้ถ่ายอุจจาระไม่สะดวก 8. ยาที่อาจทำให้เกิดอาการท้องผูก - กลุ่ม antacid : aluminium hydroxide, calcium carbonate - กลุ่ม anticholinergic : tricyclics - กลุ่ม antidepressants : lithium - กลุ่ม antihypertensive : calcium channel blockers - กลุ่ม NSAIDs ชนิดของท้องผูก แบ่งตามสาเหตุของการเกิดอาการท้องผูก สามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ 1. ท้องผูกชนิดปฐมภูมิ (Primary constipation) เป็นชนิดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีรอยโรคของระบบทางเดิน อาหารหรือโรคอื่นๆ เป็นสาเหตุนำมาก่อน มักเกิดจากพฤติกรรม เช่น การรับประทานอาหารที่มีกากใยน้อย ได้รับ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 229 ~ น้ำน้อย การละเลยไม่ถ่ายอุจจาระทันทีที่ปวดถ่าย การออกกำลังกายน้อย หรือการถูกจำกัดการเคลื่อนไหว การ ไม่เคยชินในสถานที่และความไม่สะดวกในการขับถ่าย ตลอดจนผู้สูงอายุที่กล้ามเนื้อท้องอ่อนแรง เป็นต้น 2. ท้องผูกชนิดทุติยภูมิ (secondary constipation) เป็นชนิดที่มีโรคหรือรอยโรคนำมาก่อน ความเจ็บป่วยที่ ทำให้รับประทานอาหารได้น้อยลง การใช้ยาบางอย่างที่ทำให้ท้องผูก มีความผิดปกติของลำไส้ส่วนใดส่วนหนึ่ง เช่น ก้อนเนื้องอก ลำไส้อุดตัน ลำไส้กลืนกัน รวมทั้งความผิดปกติทางจิตใจ ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ โรคของ ระบบประสาท เช่น โรคหลอดเลือดสมอง การได้รับการบาดเจ็บของไขสันหลัง เป็นต้น อาการและภาวะแทรกซ้อน ผู้สูงอายุที่ท้องผูกจะรู้สึกไม่สุขสบาย แน่นอึดอัด ปวดท้อง ปวดศีรษะ การรับรสอาหารไม่ดี เบื่ออาหาร ผล จากการมีท้องผูกทำให้เกิดภาวะอุจจาระอัดแน่นต้องพึ่งยาระบาย การถ่ายลำบากต้องเบ่งอาจทำให้ผนังลำไส้โป่ง ยื่น (diverticulosis) เกิดไส้เลื่อน ริดสีดวงทวาร และกลั้นอุจจาระไม่ได้ การมีอุจจาระอัดแน่น (fecal impaction) เป็นภาวะที่มีอุจจาระค้างอัดแน่นในลำไส้ใหญ่ อาจอยู่ในส่วนของ rectum หรือ colon ก็ได้ ผู้สูงอายุจะรู้สึกอึดอัดท้อง ท้องอืด อาจมีไข้ อาเจียน และสับสนได้ การมีอุจจาระอัดแน่น เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ อาจทำให้กลั้นอุจจาระไม่ได้ อุจจาระที่แข็งจะกดผนังลำไส้ ทำให้เกิดแผล เนื้อตาย เนื่องจากขาดเลือดมาเลี้ยง การกลั้นอุจจาระไม่ได้ (fecal incontinence) เป็นการถ่ายอุจจาระนอกอำนาจจิตใจ เนื่องจากท้องผูกเรื้อรัง ทำให้ส่วน rectum ถูกยืดขยายเป็นเวลานาน มุมรอยต่อระหว่าง anus และ rectum ถูกยืดกว้างขึ้น ทำให้รูทวาร หนักซึ่งปกติถูกปิดด้วยเยื่อบุของ rectum ส่วนปลาย อันเป็นกลไกสำคัญในการกลั้นอุจจาระบกพร่องไป ประกอบ กับความตึงตัวของกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักลดลง ทำให้มีอุจจาระรั่วเล็ดออกมา ซึ่งพบในผู้สูงอายุที่อยู่ในสถาบัน ดูแลระยะยาวถึงร้อยละ 10-23 การกลั้นอุจจาระไม่ได้นอกจากจะทำให้เกิดแผลเปื่อยบริเวณทวารหนัก และเกิด การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะแล้ว ยังมีผลต่อจิตใจและความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองของผู้สูงอายุด้วย การประเมินสภาพ 1. การซักประวัติ ควรถามเกี่ยวกับการขับถ่ายปกติว่าเป็นอย่างไร อาการท้องผูกเป็นมานานแค่ไหน เพราะ อาการที่เริ่มเป็นอาจเกิดจากสาเหตุของโรคลำไส้อื่นๆ เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ ซักถามลักษณะอาการท้องผูก ลักษณะอุจจาระ และอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น ปวดถ่วงบริเวณทวารหนัก ปวดท้อง ถ่ายอุจจาระบ่อยครั้งละน้อย รู้สึกถ่ายไม่หมด บ่งชี้ว่าน่าจะมีอุจจาระอัดแน่น หรือการมีเลือดออกติดมากับอุจจาระนึกถึงริดสีดวงทวาร รวมทั้ง ซักถามความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ เพื่อสังเกตรีเฟล็กซ์ของกระเพาะอาหารลำไส้ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ซักถามกิจกรรมในแต่ละวัน ความสามารถในการใช้ห้องน้ำ การรับประทานอาหารและน้ำ การใช้ยาระบาย หรือ การสวนอุจจาระ โรคประจำตัวและยาที่ได้รับ 2. การตรวจร่างกาย ตรวจทั่วไปเกี่ยวกับการรับรู้ และการรับความรู้สึก ความจำ การตัดสินใจ ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเอง สังเกตริมฝีปากและผิวหนังเพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ ตรวจหน้าท้องเพื่อ สังเกตการเคลื่อนไหวของลำไส้ อาการท้องอืด ก้อนในท้อง ความเจ็บปวด และความผิดปกติต่างๆ เช่น การอุดตัน ในลำไส้ ตรวจทวารหนัก เพื่อสังเกตความผิดปกติ เช่น กลั้นอุจจาระไม่ได้ ริดสีดวงทวาร ความตึงตัวของ กล้ามเนื้อหูรูด และภาวะอุจจาระอัดแน่น

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 230 ~ 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, electrolyte, blood sugar, thyroid function test เอ็กซเรย์ช่อง ท้องเพื่อสังเกตก้อนอุจจาระอัดแน่น และในรายที่สงสัยว่าจะมีความผิดปกติอื่นๆ อาจตรวจ sigmoidoscopy, barium enema หรือ colonoscopy เป็นต้น การพยาบาลผู้สูงอายุที่มีอาการท้องผูก พยาบาลจำเป็นต้องให้ความรู้ ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับสุขนิสัยการขับถ่ายอุจจาระ และผลเสียของ การใช้ยาระบายเป็นประจำแก่ผู้สูงอายุ สมาชิกครอบครัว หรือผู้ดูแล เพื่อความร่วมมือและความเข้าใจตรงกันใน การป้องกันภาวะท้องผูก โดยเฉพาะการป้องกันการเกิดอุจจาระอัดแน่น ซึ่งจะต้องครอบคลุมในเรื่องต่อไปนี้ 1. ปรึกษาแพทย์ เพื่อทบทวนยาที่ผู้สูงอายุได้รับให้มีเท่าที่จำเป็น โดยเฉพาะยาที่ทำให้ท้องผูก อาจ ปรับเปลี่ยนใช้ยาชนิดอื่นทดแทน หรือใช้ยาในขนาดต่ำที่สุด 2. ปรับปรุงอุปนิสัยของการปฏิบัติตัวเรื่องการรับประทานอาหารที่มีกากหรือใยอาหารให้มาก กากอาหาร จะพบมากในผัก ผลไม้ และธัญพืช ผักและผลไม้ที่มีกากใยอาการมากและเป็นที่รู้จักกันแพร่หลาย คือ พรุน ส้ม มะละกอ ผักคะน้า ผักกวางตุ้ง ผักโขม ข้าวกล้อง ฯลฯ โดยเฉพาะลูกพรุนนั้นเป็นผลไม้ที่มีไฟเบอร์มากเป็นพิเศษ และยังเป็นไฟเบอร์ชนิดละลายน้ำได้ ทางการแพทย์จึงนิยมใช้พรุน ซึ่งเป็นผลไม้ที่มีฤทธิ์เป็นยาระบายตาม ธรรมชาติแก้อาการท้องผูก พรุนยังเป็นผลไม้ที่ให้ผลทางด้านโภชนบำบัด สำหรับคนที่มีปัญหาทางระบบขับถ่าย ริดสีดวงทวาร และโรคระบบทางเดินอาหาร เช่น โรคลำไส้โป่งพองได้เป็นอย่างดี การรับประทานลูกพรุนนั้น ไม่ว่า จะรับประทานเป็นพรุนสด หรือพรุนสกัดเข้มข้นก็มีส่วนช่วยให้ระบบขับถ่ายเป็นปกติได้ แพทย์ไม่แนะนำให้ รับประทานพรุนแห้ง เนื่องจากในพรุนแห้ง จะมีส่วนผสมของน้ำตาลค่อนข้างมาก ซึ่งถ้าบริโภคมากอาจทำให้เกิด โรคอ้วนตามมาได้ กากและใยของอาหารจะช่วยให้อุจจาระนิ่ม ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่ไม่มีกาก เช่น ครีม เนย เนื้อ มันทอด เป็นต้น ผู้ที่ฟันไม่ดีควรสับหรือเตรียมให้รับประทานได้ง่าย การรับประทานใยอาหารเพิ่มขึ้นจะได้ผล ร่างกายต้องได้รับน้ำให้เพียงพอด้วย การรับประทานพวกผักสด อาจทำให้ท้องอืดได้ในบางราย แต่อาการจะ ค่อยๆ ดีขึ้นใน 1-2 สัปดาห์ หรือแนะนำให้รับประทานผักต้มสุกจะช่วยทุเลาอาการได้ หลีกเลี่ยงการรับประทาน อาหารที่มีกระบวนการปรุงแต่งหลายขั้นตอนและมีกากใยน้อย เช่น แป้งขัดขาว เนื้อสัตว์ เป็น 3. ดื่มน้ำ น้ำผักผลไม้ให้มาก น้ำจะทำให้อุจจาระนุ่มและออกง่าย ไม่ควรดื่มเครื่องดื่มประเภทกาแฟและ แอลกอฮอล์เนื่องจากจะทำให้อุจจาระแห้ง ถ้ารับประทานอาหารที่มีกากใยน้อยและดื่มน้ำน้อย สารอาหารที่ค้าง อยู่ในลำไส้ใหญ่จะมีลักษณะแห้งแข็ง เนื่องจากน้ำในกากอาหารจะถูกดูดออกไปทำให้ขับถ่ายลำบาก ความดัน ภายในลำไส้เพิ่มขึ้นทำให้รู้สึกไม่สบายท้อง ยิ่งมีกากอาหารค้างอยู่ในลำไส้นานเท่าไหร่ กากอาหารนั้นจะยิ่งแข็ง เพราะน้ำถูกดูดออกไปจนหมด ทำให้ขับถ่ายลำบากยิ่งขึ้น การออกกำลังกายเป็นประจำจะทำให้ระบบขับถ่ายดีขึ้น โดนอาจจะเดิน วันละ 20-30 นาที การออกกำลังกายอยู่เสมอจะช่วยกระตุ้นการบีบตัวของลำไส้และสามารถขับ เอากากอาหารออกจากร่างกายได้ง่ายขึ้น 4. กระตุ้นให้ฝึกถ่ายอุจจาระเป็นเวลา โดยเฉพาะหลังอาหารเช้าหรืออาหารมื้อแรกของวันนั้นประมาณ 1/2-1 ชั่วโมง เพื่อกระตุ้นการทำงานของลำไส้ และควรให้มีเวลาเพียงพอด้วย 5. จัดสถานที่ และอุปกรณ์การขับถ่ายให้สะดวก เช่น ห้องน้ำไม่ไกล ที่นั่งถ่ายสะดวก ผู้ที่ไม่สามารถไป ห้องน้ำได้ ควรให้นั่งถ่ายข้างเตียง (bed side commode) โดยให้มีความเป็นส่วนตัวเพียงพอ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 231 ~ 6. ในกรณีที่สงสัยว่ามีภาวะอุจจาระอัดแน่นจำเป็นต้องตรวจทวารหนัก เพื่อการวินิจฉัยปัญหาที่แน่นอน และสังเกตลักษณะอุจจาระ เพื่อให้การช่วยเหลือได้ถูกต้อง กล่าวคือ ถ้าพบอุจจาระแข็งจำเป็นต้องควักอุจจาระ ส่วนนำที่แข็งออกก่อน แล้วจึงสวนอุจจาระตามจนกว่าจะถ่ายอุจจาระออกหมด ก่อนทำควรอธิบายให้ผู้สูงอายุ ทราบ เพื่อลดความวิตกกังวล และให้หายใจเข้าออกลึกๆ ช้าๆ เพื่อการผ่อนคลายถ้าผู้สูงอายุอ่อนเพลียหรือ เจ็บปวดมากอาจให้พักสักครู่ หรือใช้ยาชาเฉพาะที่ร่วมกับทาสารหล่อลื่นเพื่อลดความเจ็บปวด เมื่อผู้สูงอายุ อาการดีขึ้นจึงดำเนินการต่อไป และหลังจากเสร็จแล้วควรติดตามสังเกตลักษณะอุจจาระและอาการของผู้สูงอายุ ด้วย 7. ใช้ยาระบายตามแพทย์สั่งและใช้เท่าที่จำเป็น ผู้ป่วยส่วนใหญ่ถ้าปฏิบัติตัวดีก็หายเองได้ โปรดปรึกษา แพทย์ในการเลือกใช้ยาระบาย หากท่านใช้ยาประจำโปรดปรึกษาแพทย์ และเริ่มใช้ยาระบายที่ช่วยให้เกิดการ ขับถ่ายอย่างเป็นธรรมชาติและปลอดภัยก่อน โดยเฉพาะยาที่ช่วยให้การดูดน้ำเข้ามาในอุจจาระหรือลำไส้ หรือ สารที่เพิ่มปริมาณกากอาหาร ยาระบายแบ่งออกเป็น 5 กลุ่ม คือ 7.1 กลุ่มเพิ่มปริมาณกากอาหารในลำไส้ (bulb agent) กลุ่มนี้ทำให้อุจจาระเกาะตัวเป็นก้อน ต้อง รับประทานพร้อมน้ำ ออกฤทธิ์ดูดน้ำและขยายตัวในลำไส้ช่วยให้อุจจาระมากและอ่อนตัว ทำให้ถูกขับถ่ายออก ง่ายขึ้น ใช้ได้ผลดีกับผู้ที่ท้องผูกเล็กน้อย ผู้ที่ท้องผูกรุนแรงมักไม่ได้ผลและทำให้เกิดอาการอึดอัดท้อง และไม่ เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่หวังผลให้ถ่ายภายใน 24 ชั่วโมง เนื่องจากออกฤทธิ์ช้า ยาในกลุ่มนี้ เช่น Fybogel และ Metamucil และสารอาหารธรรมชาติ เช่น พวกลูกพรุน รำข้าว เมล็ดแมงลัก หรือเส้นใยอาหารต่างๆ ข้อควรระวัง คือต้องให้สารเหล่านี้พองตัวในน้ำเต็มที่ก่อนรับประทาน และควรดื่มน้ำให้เพียงพอไม่เช่นนั้นอาจอุดตันทางเดิน อาหารได้ ยากลุ่มนี้จึงไม่เหมาะที่จะใช้ปริมาณมากในเด็กเล็ก และอาจรบกวนการดูดซึมยาอื่นที่ผู้ป่วยใช้อยู่เดิม ดังนั้นจึงควรใช้ยาระบายกลุ่มนี้ก่อนหรือหลังรับประทานยาอื่น 2 ชั่วโมง 7.2 กลุ่มกระตุ้นการบีบตัวของลำไส้ (Irritant or stimulant laxative: antraquinone compounds) กลุ่มนี้ ออกฤทธิ์ค่อนข้างแรงและเร็ว โดยการสะสมน้ำในทางเดินอาหารและเพิ่มการบีบตัวของลำไส้ เช่น มะขามแขก (senna) ต้นหางจระเข้ (cascara or rhubarb) ใบชาบางชนิด–phenolphthalein และพวกบิสาโคดิล (bisacodyl) ควร ใช้ยากลุ่มนี้เมื่อรักษาด้วยยากลุ่มอื่นไม่ได้ผล โดยเฉพาะกรณีมีอาการท้องผูกรุนแรง ข้อเสียของยากลุ่มนี้คืออาจ ทำให้เกิดอาการปวดท้อง ถ้าใช้เป็นระยะเวลานานอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของโครงสร้างและการทำงาน ของลำไส้ และต้องระวังการใช้ยากลุ่ม bisacodyl นี้ในผู้ป่วยสูงอายุที่มีอุจจาระแข็งเป็นก้อน (fecal impaction) 7.3 กลุ่มหล่อลื่นลำไส้ (Osmotic agents) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการดูดน้ำกลับเข้ามาอยู่ลำไส้มากขึ้น เพิ่มปริมาณน้ำในลำไส้เป็นตัวอุ้มน้ำในอุจจาระ มีผลให้อุจาระอ่อนตัวและลำไส้ใหญ่เคลื่อนไหวดีขึ้น กลุ่มนี้ใช้กัน มาตั้งแต่สมัยโบราณและยังใช้ได้ดีอยู่ คือ มิลค์ออฟแมกนีเซีย (Milk of magnesia: MOM) ยาแล็กตูโลส (lactulose) ยาที่ใช้บ่อยคือ แล็กตูโลส ซึ่งมีคุณสมบัติเป็นน้ำตาลที่ไม่สามารถดูดซึมที่ลำไส้เล็ก ตัวยาจึงเคลื่อนไปถึงลำไส้ใหญ่ แล้วถูกย่อยโดยแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ เกิดเป็นกรดอินทรีย์ธรรมชาติซึ่งจะดูดน้ำเข้ามาในอุจจาระทำให้อ่อนตัวขึ้น ช่วยกระตุ้นให้ลำไส้ใหญ่บีบตัวดีขึ้น ยากลุ่มนี้เหมาะสำหรับทารก เด็ก ผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ป่วยโรคตับ สตรีมีครรภ์ สตรีให้นมบุตร สำหรับยามิลก์ออฟแมกนีเซียเป็นยาที่ช่วยดูดน้ำเข้ามาในอุจจาระและลำไส้เช่นกัน แต่มีข้อเสียคือ

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 232 ~ แมกนีเซียมอาจสะสมในร่างกายก่อให้เกิดอันตรายในผู้ป่วยที่ไตทำงานลดลง จึงห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคไต และเด็ก เล็ก 7.4 กลุ่มทำให้อุจจาระอ่อนนิ่ม ยากลุ่มนี้มีส่วนประกอบของน้ำมัน คือพวกน้ำมันระหุ่ง (castor oil) น้ำมันพาราฟิน (paraffin oil) การใช้ยากลุ่มนี้นานๆ จะรบกวนการดูดซึมวิตามินเอ ดี อี เค ทำให้วิตามินเหล่านี้ถูก ดูดซับน้อยลง ร่างกายขาดวิตามินที่ละลายไขมัน โดยเฉพาะเมื่อขาดวิตามินดีจะส่งผลให้การดูดซึมแคลเซียมและ ฟอสฟอรัส จึงห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์และเด็กเล็ก นอกจากนี้หากสำลักยานี้ ทำให้ส่วนประกอบน้ำมันเข้าปอดอาจ ทำให้เกิดปอดอักเสบรุนแรงที่เรียกว่า lipoid pneumonia ได้ ดังนั้นห้ามใช้ในเด็กเล็ก และผู้ป่วยที่มีปัญหาการกลืน เช่น ผู้ป่วยที่ไม่ค่อยรู้สึกตัว ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบประสาท และผู้ป่วยโรคปอดเรื้อรัง 7.5 อื่นๆ เช่น ยาสวนทวารหนัก ซึ่งประกอบด้วยน้ำเกลือเข้มข้น 15% บางชนิดมีส่วนผสมของ sodium phosphate อาจทำให้ระดับ phosphate ในเลือดสูงขึ้นหากสวนแล้วไม่ถ่าย ยาอีกประเภทคือ ยาเหน็บ (suppository) การใช้ยาเหน็บอาจได้ผลดีในผู้ป่วยบางรายที่มีภาวะท้องผูกจากอุจจาระอุดตันส่วนปลาย gastric outlet obstruction) คือ มีอุจจาระแข็งเป็นก้อน อุดกั้นทางออก (impact feces) recto sigmoid colon เนื่องจากการ เคลื่อนไหวของลำไส้ช้ากว่าปกติ นอกจากนี้ยังมียาที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทที่ควบคุมการเคลื่อนไหวของลำไส้ (neuromuscular transmitter) แต่กลุ่มนี้ไม่ค่อยได้ผลดี เช่น bethanechol chloride เนื่องจากเปลี่ยนแปลงเป็น ปริมาณ receptors ในกล้ามเนื้อเรียบ หรือ neostigmine bromide ไปกดการทำลาย acetylcholinesterase เพื่อเพิ่ม การบีบตัว และยังมีผลข้างเคียงมาก เอกสารอ้างอิง นิราศศิริ โรจนธรรมกุล. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ด้านการดูแลสุขภาพกายและสุขภาพจิต. กรุงเทพฯ: ไทยควอลิตี้บุ๊คส์. ผ่องพรรณ อรุณแสง. (2554). การพยาบาลปัญหาสำคัญของผู้สูงอายุ: การนำใช้. ขอนแก่น: โรงพิมพ์คลังนานา วิไลวรรณ ทองเจริญ. (2558). ศาสตร์และศิลป์การพยาบาลผู้สูงอายุ (พิมพ์ครั้งที่ 2). กรุงเทพฯ: เอ็นพีเพรส.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 233 ~ แผนการสอนประจำบทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.7 ปัญหาการนอนไม่หลับ เนื้อหา 1. การเปลี่ยนแปลงการนอนหลับในผู้สูงอายุ 2. การประเมินการนอนไม่หลับ 3. การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการนอนหลับในผู้สูงอายุ วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายการเปลี่ยนแปลงการนอนหลับในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 2. ระบุปัญหาการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 3. วิเคราะห์การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการนอนหลับในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์ 4. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 234 ~ บทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.7 ปัญหาการนอนไม่หลับ ❖ ปัญหาการนอนหลับในผู้สูงอายุ (sleep disorder) การเปลี่ยนแปลงแบบแผนการนอนหลับมักเกิดพร้อมกับกระบวนการชรา ความชุกเรื่องอาการนอนไม่หลับ พบได้เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เมื่ออายุมากขึ้น คือ มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 65 ปีที่อาศัยอยู่ที่บ้าน และประมาณ 2 ใน 3 ของผู้สูงอายุที่ได้รับการดูแลในระยะยาวจากปัญหาสุขภาพมีปัญหาในการนอนหลับ การ นอนไม่หลับของผู้สูงอายุมีผลลัพธ์ที่มีความสำคัญกับผู้สูงอายุหลายอย่าง ได้แก่ ทำให้มีความพร่องของสมาธิ มี ความบกพร่องในการวางแผนและการตัดสินใจ ความวิตกกังวลเพิ่มขึ้น และรบกวนความจำ อาจทำให้การทำ หน้าที่ของระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติไป คุณภาพชีวิตลดลง ระยะเวลานอนที่ลดลงเป็นปัจจัยชักนำให้เกิดโรคซึมเศร้า ในผู้สูงอายุได้ 1. แบบแผนการนอนปกติ การนอนหลับเป็นกระบวนการทางสรีรวิทยาที่เกี่ยวข้องกับสมองส่วน brainstem reticular formation ได้แก่ ส่วนล่างของพอนส์และส่วนบนของเมดัลลา มีการหลั่งสารมากระตุ้นการหลับและมีสารสื่อประสาทไปยับยั้งการ ตื่นที่เปลือกสมองใหญ่ ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงคลื่นไฟฟ้าที่สมองแตกต่างจากภาวะตื่น ผลจากการเปลี่ยนแปลง คลื่นไฟฟ้าที่สมอง สามารถแบ่งระยะของการนอนหลับได้เป็น 2 ระยะ ได้แก่ 1.1 การนอนหลับที่ไม่มีการกลอกลูกตา (Non-rapid eye movement : NREM) ซึ่งแบ่งออกได้เป็น 4 ระยะ ได้แก่ ระยะที่ 1 (stage I sleep) เป็นระยะของการเปลี่ยนแปลงจากตื่นเป็นหลับ หรือกำลังเคลิ้มหลับ (falling asleep) ปฏิกิริยาต่อสิ่วแวดล้อมภายนอกลดลง ลูกตากลอกไปมาตามแนวนอนช้าๆ รู้สึกเคลิ้ม และผ่อนคลาย อัตราชีพจรและการหายใจลดลง อาจมีกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้าและแขนขากระตุก (myoclonic jerks) ถูกปลุกให้ ตื่นง่ายโดยเสียงเบาๆ ระยะนี้พบได้ประมาณร้อยละ 2-5 ของปริมาณการนอนหลับ ระยะที่ 2 (stage II sleep) เป็นระยะหลับตื้น (light sleep) เป็นระยะที่มีการหลับอย่างแท้จริงเป็นระยะแรก ใช้เวลาประมาณ 10-15 นาที การนอนระยะที่ 2 นี้มักไม่มีการกลอกลูกตาหรือมีน้อยมาก เป็นระยะที่ร่างกายผ่อน คลายมากขึ้น อัตราการเผาผลาญอาหารและอุณหภูมิร่างกายลดลง การหายใจเริ่มสม่ำเสมอและช้าลง เริ่มหลับ ลึกลงเรื่อยๆ ถ้าถูกกระตุ้นแรงๆ จะสะดุ้งตื่น แต่ถ้ากระตุ้นเพียงเบาๆ จะไม่ทำให้ตื่น ระยะนี้พบได้ประมาณร้อยละ 45-55 ของปริมาณการนอนหลับ ระยะที่ 3 (stage III sleep) เป็นระยะหลับปานกลาง (medium sleep) หรือหลับสนิท เริ่มเข้าสู่ระยะนี้ใช้เวลา 30-45 นาที หลังเริ่มต้นนอนหลับ มีการกลอกลูกตาน้อยลง กล้ามเนื้อคลายตัวมากขึ้น ระยะนี้ระบบประสาทซิม

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 235 ~ พาเทติคทำงานเด่นขึ้น มีผลให้สัญญาณชีพและอัตราการเผาผลาญอาหารลดลงอยู่ในระดับต่ำ ในระยะนี้จะถูก ปลุกให้ตื่นได้ยาก ร่างกายจะตอบสนองต่อสิ่งเร้าลดลง สิ่งเร้าภายนอกปกติไม่สามารถปลุกให้ตื่น ในระยะนี้พบได้ ร้อยละ 3-8 ของปริมาณการนอนหลับ ระยะที่ 4 (stage IV sleep) เป็นระยะหลับลึก (deep sleep) หรือหลับสนิทที่สุด เข้าสู่ระยะนี้หลังการหลับ ระยะที่ 1 ประมาณ 40 นาที ระยะที่ 4 นี้จะคงอยู่นานประมาณ 20-40 นาที เป็นระยะที่ร่างกายได้พักผ่อนเต็มที่ มี ความสำคัญต่อการสังเคราะห์โปรตีน การซ่อมแซมเนื้อเยื่อที่สึกหรอและสะสมพลังงานของร่างกาย ระดับซีโรโต นิน (serotonin) ระดับฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบโต (growth hormone) และระดับโซมาโตโทรฟิคฮอร์โมน (somatotrophic hormone) เพิ่มขึ้น ระยะนี้อาจมีการกลอกลูกตาบ้างเล็กน้อย อัตราการเผาผลาญจะอยู่ในระดับต่ำ และคงที่ กล้ามเนื้อผ่อนคลายเกือบสมบูรณ์ อัตราชีพจรและการหายใจลดลงถึงร้อยละ 20-50 เมื่อเทียบกับขณะ ตื่น ปลุกให้ตื่นได้ยากและตื่นช้า อาจมีการละเมอ ระยะนี้พบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของปริมาณการนอนหลับ 1.2 การนอนหลับที่มีการกลอกลูกตาอย่างรวดเร็ว (rapid eye movement : REM) ระยะการนอนที่มีการ กลอกลูกตาอย่างรวดเร็ว เป็นระยะที่มีการตื่นตัวมากกว่าระยะอื่น เนื่องจากการทำงานของระบบซิมพาเธติก กล้ามเนื้อทั่วร่างกายมีการคลายตัวมากที่สุด ยกเว้นกล้ามเนื้อตา ไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกาย ไม่มีปฏิกิริยา ตอบสนองต่อการกระตุ้น ด้วยลักษณะที่เกิดร่วมกันระหว่างการตื่นและการหลับสนิท ในระยะนี้จะมีการกลอกลูก ตาอย่างรวดเร็วเป็นระยะๆ มีการฝันที่ชัดเจน การหลับชนิดนี้เป็นการหลับที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพจิต มีผลต่อการ เรียนรู้ การลดความวิตกกังวลและความเครียด ปลุกให้ตื่นได้ยาก ในระยะนี้การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาคือ การไหลเวียนเลือดในสมอง ความดันโลหิต อัตราชีพจร และการหายใจเพิ่มขึ้น โดยบางครั้งไม่สม่ำเสมอ ในบาง รายอาจมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ และมีอาการเจ็บหน้าอกได้ นอกจากนี้การหลั่งกรดในกระเพาะอาหาร การ หลั่งฮอร์โมนคอร์ติโคสเตียรอยด์ อัตราการเผาผลาญอาหาร อุณหภูมิร่างกาย และการใช้ออกซิเจนจะเพิ่มขึ้น ผู้ชายมีการแข็งตัวขององคชาติเกิดขึ้นในระยะนี้ เนื่องจากหลอดเลือดส่วนปลายหดตัว ในวงจรแรกๆ ของการนอน หลับ จะมีการหลับระยะนี้สั้นคือประมาณ 1-5 นาที และจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นในวงจรต่อๆ ไป จนกระทั่งกินเวลา ประมาณ 20-40 นาทีเมื่อใกล้ตื่น การหลับช่วงสุดท้ายของระยะ REM เป็นระยะเตรียมตัวตื่น (intermediate stage) มักมีการถอนหายใจนำมาก่อนแล้วเริ่มเหยียดแขน ขา พลิกตัว อาจนอนหลับต่อไปได้ใหม่ แต่ในช่วงนี้ สามารถปลุกให้ตื่นได้ง่าย การหลับปกติจะมีการหลับชนิด REM เป็นวงจรทุก 70-100 นาที ยิ่งหลับนานเท่าใด ระยะเวลาของการหลับชนิด REM จะยิ่งนานมากขึ้น การหลับของคนปกติจะผ่านสู่การหลับระยะ NREM ระยะที่ 1, 2, 3 และ 4 ก่อนเข้าสู่การหลับระยะ REM เสมอ โดยระยะ NREM และ REM จะหมุนเวียนสลับกันเป็นวงจร โดยวงจรการนอนพื้นฐานคือ เมื่อเริ่มต้นนอน หลับ คลื่นไฟฟ้าสมองจะเปลี่ยนแปลงเข้าสู่ระยะที่ 1 ต่อไปเป็นระยะที่ 2, 3 และ 4 หลังจากนั้นก็กลับมาเป็นระยะ ที่ 3, 2 และระยะ REM ในวงจรต่อมา จะต่อเนื่องเข้าสู่ระยะที่ 2 โดยข้ามระยะที่ 1 ไป และดำเนินระยะต่างๆ ไป เช่นนี้เรื่อยๆ ตลอดการนอนหลับ หากตื่นขึ้นในระยะใดก็จะเริ่มต้นใหม่ด้วยระยะที่ 1 ของ NREM ทุกครั้ง

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 236 ~ วงจรการนอนหลับจะมีการพัฒนาเป็นรูปแบบชัดเจนเริ่มตั้งแต่อายุ 2 ปี และในแต่ละวัยจะมีรูปแบบของ วงจรการนอนหลับที่แตกต่างกัน เมื่อโตขึ้นการหลับจะเริ่มด้วยแบบตาไม่กระตุก และจะหลับสนิท (ระยะที่ 3 และ 4) เป็นเวลานาน ระยะเวลาที่หลับสนิทจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น และเมื่อสูงอายุอาจไม่มีช่วงที่หลับสนิท (ไม่มีระยะ ที 3 และ 4) เลยก็ได้ นอกจากนั้นยังตื่นบ่อยๆ ได้อีกด้วย นั่นคือเมื่ออายุมากขึ้นจะหลับสนิทน้อยลง และตื่นบ่อย ขึ้น รูปที่ 7.1 แสดงวงจรการนอนหลับปกติ ที่มา : http://health2u.exteen.com/20090614/entry-5 2. การเปลี่ยนแปลงการนอนหลับในผู้สูงอายุ 2.1 การเปลี่ยนแปลงของระยะการนอนหลับและวงจรการนอนหลับ ในแต่ละระยะของการนอนหลับในผู้สูงอายุจะเปลี่ยนแปลงโดยมีการเพิ่มขึ้นของระยะ NREM 1 และ 2 และ ลดระยะ NREM 4 และ REM จากการที่มีระยะ NREM 1 และ 2 เพิ่มขึ้น ทำให้ผู้สูงอายุหลับยากขึ้นและถูกปลุกตื่น ได้ง่าย ประกอบกับผู้สูงอายุมีความไวต่อการถูกรบกวนจากสิ่งแวดล้อม โดยเฉพาะจากเสียง ทำให้ผู้สูงอายุตื่น บ่อยในช่วงเวลาการนอนหลับ และผลของการลดลงของระยะ NREM 4 ซึ่งเป็นระยะหลับลึก ทำให้ผู้สูงอายุนอน หลับไม่สนิท หลับได้ไม่เพียงพอ และรู้สึกไม่สดชื่นเมื่อตื่นนอน เพราะระยะนี้เป็นช่วงที่ร่างกายผ่อนคลายที่สุด มี การสร้างซ่อมแซมร่างกาย และสำรองพลังงานมากที่สุด เมื่อระยะ NREM 4 ลดลง ทำให้เข้าสู่ระยะ REM เร็วขึ้น ซึ่งระยะ REM ในผู้สูงอายุลดลงจากวัยผู้ใหญ่ถึงร้อยละ 50 หรือไม่มีเลย ทำให้วงจรการนอนหลับสั้นลง การ เปลี่ยนแปลงของระยะการนอนหลับและวงจรการนอนหลับทำให้ผู้สูงอายุถูกรบกวนการนอนหลับได้ง่าย ตื่นบ่อย ระยะเวลาการตื่นนาน นอนหลับต่อยาก และรู้สึกหลับไม่สนิท ทำให้ผู้สูงอายุมักงีบหลับในเวลากลางวันทดแทน 2.2 การเปลี่ยนแปลงของจังหวะในรอบวัน

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 237 ~ จังหวะในรอบวันของผู้สูงอายุเปลี่ยนแปลงจากหลายสาเหตุทั้งจากการเสื่อมหน้าที่ของระบบประสาท ส่วนกลางเนื่องจากกระบวนการชรา ทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง จำนวนเซลล์ประสาทลดลง การรับและส่ง กระแสประสาทช้าลง มีความบกพร่องในการรับความรู้สึก ทำให้มีข้อจำกัดในการตอบสนองต่อสัญญาณบอก เวลาจากภายนอก รวมไปถึงการเปลี่ยนแปลงของจังหวะชีวิตเพราะผู้สูงอายุส่วนใหญ่ไม่ต้องตื่นเช้าเพื่อไปทำงาน หรือไม่จำเป็นต้องรับประทานอาหารหรือเข้านอนตามเวลา การเปลี่ยนแปลงการดำเนินชีวิต ทำให้มีการ เปลี่ยนแปลงของจังหวะในรอบวันตามไปด้วย นอกจากนี้การเปลี่ยนแปลงการหลั่งฮอร์โมนที่ช่วยส่งเสริมการนอน หลับ ได้แก่ serotonin และ melatonin ที่ลดลงตามอายุที่มากขึ้น ส่งผลให้ผู้สูงอายุนอนหลับยากขึ้น การประเมินการนอนไม่หลับ 3. ประเภทของโรคนอนไม่หลับ มี 2 ประเภท ได้แก่ 3.1 โรคนอนไม่หลับจากปัญหาการปรับตัว (adjustment insomnia) เป็นปัญหาหลับได้ยากหรือหลับไม่สนิท เป็นเวลาไม่กี่คืนและน้อยกว่า 3 เดือน โรคนอนไม่หลับชนิดนี้มักเกิดจากความตื่นเต้นหรือความเครียด การ เดินทางไปในที่เวลาต่างจากเดิม การออกกำลังกายก่อนเวลาเข้านอน (ภายใน 4 ชั่วโมง) หรือการเจ็บป่วยก็เป็น สาเหตุของโรคนอนไม่หลับชนิดนี้ เมื่อสถานการณ์ความตึงเครียดผ่อนคลายหรือปรับการนอนหลับได้ การนอน หลับก็จะกลับมาเป็นปกติ 3.2 โรคนอนไม่หลับเรื้อรัง (chronic insomnia) หมายถึงการนอนไม่หลับติดต่อกันเป็นเวลานานมากกว่า 1 เดือน โดยอาจมีปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ หรือการทำงานของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติในระหว่างการนอนหลับ ผู้เชี่ยวชาญโรคจากการนอนหลับจะสามารถช่วยหาสาเหตุและแนะนำการรักษาที่มีประสิทธิภาพได้ ปัญหาการนอนหลับของผู้สูงอายุที่พบบ่อยที่สุดคือ insomnia ซึ่งเป็นทั้งอาการและความผิดปกติในการ นอน ซึ่ง insomnia หมายถึงการนอนหลับไม่เพียงพอ มีลักษณะที่สำคัญคือ นอนไม่หลับ หรือนอนไม่พอ หลับยาก นอนหลับไม่ต่อเนื่องตลอดคืน และตื่นขึ้นมาไม่สดชื่น ผลกระทบของการนอนไม่พอจะทำให้การดำเนินชีวิตประจำวันเสียไป ทำให้เกิดหลับในหรือ micro sleep ช่วงสั้นๆ ทำให้อารมณ์ สมาธิ จิตใจเสียไป หงุดหงิด ไม่สามารถทำกิจกรรมได้ตามปกติ แบ่ง insomnia เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆ คือ 1) transient insomnia เป็น 2-3 วันก็หายได้เอง 2) short term insomnia เป็นน้อยกว่า 3 สัปดาห์ 3) long term insomnia (chronic insomnia) เป็นมากกว่า 3 สัปดาห์ ซึ่งกลุ่มที่ 1 และ 2 อาจจะหายได้เอง แต่กลุ่มที่ 3 ต้องได้รับการรักษา 4. สาเหตุของโรคนอนไม่หลับ 4.1 ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อม (environment factors) เช่น เสียงรบกวน แสงสว่าง เป็นต้น 4.2 ความเจ็บป่วยทางร่างกาย (physical illness) โรคทางกายหลายชนิดรบกวนการนอนหลับ หรือทำให้มี อาการนอนไม่หลับได้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 238 ~ 1) โรคหายใจผิดปกติขณะหลับ (sleep related breathing disorders) เช่น ผู้ป่วยมีภาวะหยุดหายใจ ขณะหลับจากการอุดกั้นทางเดินหายใจ จะตื่นขึ้นมาหลายครั้งในหนึ่งคืน เวลาที่หยุดหายใจจะเป็นช่วงสั้นๆ ประมาณ 10 วินาที ผู้ป่วยส่วนมากจะจำไม่ได้และหายใจเป็นปกติเมื่อตื่นนอน โรคจากการนอนหลับที่สัมพันธ์กับ การหายใจที่ผิดปกติมักพบในเพศชาย ผู้ที่มีน้ำหนักมาก และผู้สูงอายุ ผู้ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุด กั้นควรเข้ารับการตรวจการนอนหลับเพื่อวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ซึ่งจะได้รับการรักษาด้วยเครื่องอัด อากาศแรงดันบวก (CPAP) เพื่อช่วยให้ทางเดินหายใจเปิดด้วยแรงดันต่อเนื่องของอากาศที่ไหลผ่านหน้ากากที่สวม เข้ากับจมูกของผู้ป่วยในขณะหลับ อาการของโรคหายใจผิดปกติขณะหลับทำให้คุณภาพการนอนหลับไม่ดี ทำให้ รู้สึกเพลียหรือง่วงในช่วงกลางวัน 2) ความผิดปกติของขากระตุกเป็นช่วงๆ ขณะหลับ (periodic limb movements disorder) อาการขา กระตุกเป็นช่วงๆ คือ การที่กล้ามเนื้อมีการหดตัวเป็นระยะๆ การหดตัวของกล้ามเนื้อจะทำให้ขากระตุกเป็นเวลา 1-2 วินาที การหดตัวนี้จะเกิดขึ้นเป็นช่วงๆ ทุก 30 วินาที หรือเป็นชั่วโมง หรืออาจนานกว่านั้น บางคนอาจมีขา กระตุกเกิดขึ้นหลายๆ ช่วงทุกคืน การเคลื่อนไหวของขากระตุกนี้ทำให้รบกวนการนอนลับได้หลายร้อยครั้งในแต่ ละคืน เป็นผลให้นอนกระสับกระส่าย อาการขากระตุกเป็นช่วงๆ จะเกิดบ่อยขึ้นและรุนแรงขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น การ รักษามีทั้งการรักษาด้วยยา รับประทานธาตุเหล็กเสริม ถ้าพบว่าระดับธาตุเหล็กในเลือดต่ำ 3) ความผิดปกติของพฤติกรรมที่เกิดขึ้นในช่วงการนอนแบบ REM (REM sleep behavior disorder) ความผิดปกติประเภทนี้จะพบได้บ่อย ลักษณะอาการจะเป็นเหมือนคนนอนดิ้นและละเมออย่างรุนแรง สะบัดแขน ขารุนแรงเหมือนกำลังต่อสู้ ซึ่งจริงๆ แล้วอาการละเมออย่างรุนแรงแบบนี้จะเป็นผลเนื่องมาจากขณะที่ฝัน แต่ใน คนปกติเมื่อเข้าสู่สภาวะการฝัน กล้ามเนื้อแขนขาจะหยุดการเคลื่อนไหว ไม่ออกแรงหรือเคลื่อนไหวตามเนื้อหา ความฝัน แต่ในคนกลุ่มนี้การควบคุมการหยุดการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อในขณะฝัน (REM sleep) นั้นผิดปกติไป จึงเกิดการเคลื่อนไหวอย่างรุนแรงตามเนื้อหาของความฝัน 4) โรคกรดไหลย้อน (gastro esophageal reflux) อาการที่พบบ่อยคือ แสบร้อนบริเวณหน้าอก เพราะ ความเจ็บและความจุกแน่นเกิดขึ้นบริเวณกลางหน้าอก เมื่อกรดไหลย้อนเกิดขึ้นระหว่างวัน การกลืนและอยู่ในท่า ตัวตรงจะช่วยแก้ปัญหานี้ได้ ส่วนในช่วงกลางคืนการกลืนจะลดลงและอยู่ในท่านอน สิ่งที่อยู่ในกระเพาะอาหาร อาจไหลย้อนขึ้นมาสู่ลำคอ จึงทำให้เกิดกรดไหลย้อนง่ายขึ้น ทำให้ตื่นขึ้นมาไอหรือสำลักได้บ่อยครั้ง หากมีปัญหา นี้พยายามนอนหัวสูง รวมทั้งการรักษาด้วยยา 4.3 ปัญหาด้านจิตใจ (psychiatric problems) มีความเครียด วิตกกังวล หรือมีอาการซึมเศร้าเบื่อหน่าย ก็ อาจทำให้นอนไม่หลับได้เช่นกัน ในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าบ่อยครั้งที่พบว่ามีอาการโรคนอนไม่หลับชนิดหนึ่ง คือการตื่น นอนเร็วกว่าปกติ (early morning awakening) จะมีอาการหลับยากหลังจากตื่นขึ้นมากลางดึกแล้ว และยังพบการ เปลี่ยนแปลงไปจากเดิมของอารมณ์ในลักษณะหดหู่ ไม่อยากทำอะไร เบื่อหน่ายชีวิต หรือวิตกกังวลกับเรื่องใด เรื่องหนึ่งจนหยุดความคิดตนเองไม่ได้ อาจจะมีอาการเบื่อหน่ายและน้ำหนักลดร่วมด้วยได้ ทั้งนี้อาการนอนไม่

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 239 ~ หลับมักส่งผลให้เกิดความเสี่ยงต่อการหกล้ม อารมณ์หงุดหงิด ภูมิคุ้มกันลดลงจากการพักผ่อนไม่เพียงพอ และ ทำให้เกิดปัญหาสุขภาพต่างๆ ตามมาซึ่งส่งผลต่อคุณภาพชีวิตโดยรวมในผู้สูงอายุ 5. สาเหตุของการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุแบ่งได้เป็น 2 สาเหตุใหญ่ๆ คือ 5.1 การเปลี่ยนแปลงของความชรา เมื่อเข้าสู่วัยชราสมองจะมีการเปลี่ยนแปลงในทางเสื่อม โดยลักษณะ การนอนของผู้สูงอายุจะมีลักษณะดังนี้ 1) ร่างกายมีการเปลี่ยนแปลงตามธรรมชาติ ทำให้หลับตื้นขึ้น หลับไม่สนิทเหมือนคนวัยหนุ่มสาว ทำ ให้บางครั้งคิดว่านอนไม่หลับทั้งๆ ที่หลับ แต่หลับตื้นๆ ตื่นง่าย ช่วงระยะที่หลับแบบตื้น (ตอนที่กำลังเคลิ้มแต่ยังไม่ หลับสนิท) จะยาวขึ้น ขณะที่ช่วงระยะที่หลับสนิทจริงๆ จะลดลง 2) การเปลี่ยนแปลงตามธรรมชาติอีกอย่างหนึ่งที่พบได้ คือผู้สูงอายุมักง่วงและเข้านอนเร็วกว่าปกติ และตื่นเร็วกว่าปกติ แล้วไม่หลับอีก 3) ใช้เวลานานขึ้นหลังจากเข้านอนเพื่อที่จะหลับ และจะมีการตื่นขึ้นกลางดึกบ่อยๆ 4) ความต้องการของร่างกายที่ต้องการหลับยาวๆ อาจลดลง ระยะเวลาของการนอนตอนกลางคืน จะลดลง ให้สังเกตว่ามีอาการง่วงนอนในตอนกลางวันหรือไม่ ถ้าไม่มีก็แสดงว่าน่าจะหลับได้เพียงพอ 5.2 โรคหรือความเจ็บป่วยทางกาย ได้แก่ 1) จากยาที่ใช้อยู่ ในบางครั้งอาการนอนไม่หลับนั้นอาจเกิดจากการกินยาบางชนิด โดยเฉพาะยาที่ ออกฤทธิ์ในระบบประสาทส่วนกลางหรือสมอง ทำให้ผู้สูงอายุมีอาการนอนไม่หลับอยู่บ่อยๆ เช่น การใช้ยานอน หลับเป็นเวลานาน ยารักษาอาการสั่น เคลื่อนไหวช้า ในโรคพาร์กินสัน หรือบางครั้งอาจเป็นส่วนผลมของยารักษา โรคอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวกับสมอง เช่น แอลกอฮอล์ในพวกยาแก้ไอ หรือคาเฟอีนที่ผสมในยารักษาโรคหวัด เมื่อผู้สูงอายุ หยุดการใช้ยาเหล่านี้ อาการนอนไม่หลับก็จะหายไปเอง 2) โรคเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะ ผู้สูงอายุที่มีโรคใดก็ตามที่ทำให้ต้องตื่นขึ้นมาปัสสาวะบ่อยๆ ตอน กลางคืน ก็จะมีผลต่อการนอนด้วย เช่น โรคเบาหวาน จะทำให้ปัสสาวะบ่อยและปริมาณปัสสาวะมาก โรคต่อม ลูกหมากโตในผู้สูงอายุชาย หรือการใช้ยาขับปัสสาวะในผู้ที่มีความดันโลหิตสูงหรือภาวะหัวใจวายก็ทำให้มี ปัสสาวะตอนกลางคืนได้บ่อย 3) ความเจ็บปวด ความเจ็บปวดทางกายที่พบบ่อยมักเกิดจากโรคของกระดูกและข้อเสื่อมที่ทำให้ เกิดอาการเจ็บปวดเรื้อรังได้ นอกจากนั้นอาจเกิดจากอวัยวะภายในช่องท้อง เช่น ท้องผูก แน่นท้อง อาหารไม่ย่อย เป็นต้น 4) โรคสมองเสื่อมและปัญหาทางด้านจิตใจ ผู้สูงอายุที่เริ่มมีสมองเสื่อมในระยะแรกจะมีอาการนอน ไม่หลับ เพิ่มเติมจากอาการหลงลืม หรือพฤติกรรมที่เปลี่ยนแปลงไป นอกจากนี้ภาวะซึมเศร้าก็เป็นสาเหตุของการ นอนยากในผู้สูงอายุ โดยผู้สูงอายุมักจะมีลักษณะที่เข้านอนได้ตามเวลาปกติ แต่มักตื่นขึ้นกลางดึกแล้วไม่สามารถ นอนต่อได้อีก

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 240 ~ 5) โรคภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ผู้สูงอายุบางรายเวลานอนหลับสนิท สมองส่วนที่ทำหน้าที่ เกี่ยวกับการกระตุ้นการหายใจจะทำงานลดลง ผู้ป่วยอาจหยุดหายใจได้ชั่วขณะ จากนั้นสมองจะถูกกระตุ้นอีกครั้ง อย่างรุนแรงเพื่อให้หายใจ ขณะนั้นผู้ป่วยอาจตื่นขึ้นมาทำให้การนอนหลับไม่ต่อเนื่องกัน หรือบางรายเวลาหลับ สนิท ลิ้นในช่องปากจะตกย้อนไปข้างหลังและอุดกั้นทางเดินหายใจทำให้เกิดเสียงกรนขึ้นได้ และถ้าอุดกั้นมากขึ้น ถึงกับทำให้อากาศไม่สามารถผ่านนเข้าหลอดลมและปอด สมองก็จะถูกกระตุ้นอย่างรุนแรง เพื่อให้ร่างกาย พยายามหายใจ ก็จะทำให้ผู้ป่วยตื่นขึ้นได้อีกเช่นกัน 6) สาเหตุอื่นๆ เช่น การนอนพักผ่อนมากเกินไปในตอนกลางวัน หรือการดื่มชา กาแฟมาก 6. การพยาบาลเพื่อส่งเสริมการนอนหลับในผู้สูงอายุ การพยาบาลประกอบด้วยการประเมินแบบแผนการนอนหลับ ปัญหาสุขภาพทางกาย ทางจิต ยาและ อาหารที่ได้รับ และมีกิจกรรมส่งเสริมการนอนหลับของผู้สูงอายุ ดังนี้ 6.1 ใช้เทคนิคและการบำบัด ดังนี้ 1) สุขบัญญัติของการนอนหลับที่ดี - ตื่นนอนให้เป็นเวลาในแต่ละวัน - ใช้เวลาในที่นอนให้น้อยที่สุด หรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด - งดการใช้สาร/ยาที่กระตุ้นระบบประสาท เช่น กาแฟ เหล้า บุหรี่ - หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน ยกเว้นในกรณีที่การงีบหลับในช่วงกลางวันนั้นไม่มีผลต่อการ นอนหลับในเวลากลางคืน และยังช่วยให้นอนหลับดีขึ้น - ออกกำลังกายประจำในช่วงกลางวัน หรือเย็น - อาบน้ำอุ่นก่อนเข้านอน 20-30 นาที - ไม่รับประทานอาหารหนักหรือมื้อใหญ่ก่อนนอน - สร้างสภาพแวดล้อมให้สบาย และเหมาะกับการนอน - ไม่ใช้เวลาในที่นอนมากเกินไปที่จะพยายามนอนให้หลับ (ไม่ควรมากกว่า 20 นาที) - ปรับชั่วโมงการนอน และกิจวัตรให้เหมาะกับชีวิตประจำวัน 2) stimulus control therapy - ใช้ที่นอนสำหรับการนอนเท่านั้น - เข้านอนเมื่อรู้สึกง่วงแล้ว - ลุกจากที่นอนถ้าไม่สามารถนอนหลับได้ (ภายใน 20-30 นาที) แล้วกลับเข้านอนใหม่เมื่อรู้สึกง่วง 3) sleep restriction therapy - หา total sleep time โดยเฉลี่ยของผู้ป่วย โดยให้บันทึกนาน 2 สัปดาห์ - กำหนดเวลาที่ใช้บนที่นอน (time in bed) เท่ากับ total sleep time ที่หาได้

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 241 ~ - ลุกจากที่นอนในตอนเช้าให้ตรงเวลาทุกวัน ไม่ว่าจะนอนได้นานเท่าไร - หลีกเลี่ยงการงีบหลับในช่วงกลางวัน - การปรับเวลาที่ใช้นอน ถ้าประสิทธิภาพการนอน (sleep efficiency) ดีขึ้นมากกว่าร้อยละ 85 นาน ประมาณ 5 วัน ให้เพิ่มเวลาที่ใช้บนที่นอนอีก 15 นาที แต่ถ้าประสิทธิภาพการนอนไม่ดีขึ้นภายใน 10-14 วัน ให้ลด เวลาที่ใช้บนที่นอนลงอีก 15 นาที - ใช้วิธีการนี้จนกว่าจะได้เวลาที่ผู้ป่วยนอนได้เพียงพอ 6.2 รับประทานอาหารจากธรรมชาติที่มี L-tryptophan ซึ่งเป็น natural sedative โดย tryptophan เป็น essential amino acid ที่พบในโปรตีนจากพืชและสัตว์หลายชนิด อาหารที่มี tryptophan ได้แก่ เนื้อวัว ไก่ ข้าวกล้อง ปลา ถั่วเหลือง ถั่วลิสง ดังนั้นจึงแนะนำให้ผู้สูงอายุดื่มน้ำเต้าหู้ก่อนนอนจะช่วยให้หลับสบายขึ้น 6.3 แนะนำวิธีการผ่อนคลายด้วยวิธีต่างๆ เช่น progressive relaxation, guided imagery หรือให้ฟังเพลงที่ ทำให้รู้สึกผ่อนคลาย สวดมนตร์ เป็นต้น 6.4 จัดห้องนอนให้เงียบ ปรับแสงให้ลดลง เพื่อลดสิ่งกระตุ้น ปรับอุณหภูมิห้องให้ไม่ร้อนหรือหนาวเกินไป 6.5 หลีกเลี่ยงการดื่มน้ำมากในช่วงเย็นหรือค่ำ รวมทั้งแอลกอฮอล์ และคาเฟอีน เพราะมีฤทธิ์ในการขับ ปัสสาวะและกระตุ้นระบบประสาท ผู้สูงอายุมักประสบกับปัญหานอนไม่หลับได้บ่อยๆ ทั้งนี้เนื่องจากความชรามีผลกระทบต่อความเสื่อมของ สมอง ผู้สูงอายุโดยทั่วไปจึงควรทำความเข้าใจกับปัญหาที่เป็นปกติในวัยสูงอายุ และพยายามปฏิบัติตามคำแนะนำ และเมื่ออาการนอนไม่หลับยังไม่ดีขึ้น ผู้สูงอายุก็อาจจำเป็นต้องรับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม เพื่อค้นหาโรคต่างๆ ที่อาจเป็นสาเหตุของการนอนไม่หลับในผู้สูงอายุต่อไป เอกสารอ้างอิง วณิชา พึ่งชมภู. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: การสร้างเสริมสุขภาพและการฟื้นฟูสภาพ เล่ม 1. เอ็น.พี.ที.ปริ้น ติ้ง. นิราศศิริ โรจนธรรมกุล. (2563). การพยาบาลผู้สูงอายุ: ด้านการดูแลสุขภาพกายและสุขภาพจิต. กรุงเทพฯ: ไทยควอลิตี้บุ๊คส์. วลัยพร นันท์ศุภวัฒน์. (2552). การพยาบาลผู้สูงอายุ ความท้าทายกับภาวะประชากรสูงอายุ. ขอนแก่น: ขอนแก่นการพิมพ์.

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 242 ~ แผนการสอนประจำบทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.8 การทารุณกรรมผู้สูงอายุ เนื้อหา 1. รูปแบบและลักษณะของการถูกทำร้าย/ทอดทิ้งผู้สูงอายุ 2. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการถูกทำร้าย/ทอดทิ้งในผู้สูงอายุ 3. การประเมิน และการจัดการการถูกทำร้าย/ทอดทิ้งในผู้สูงอายุ วัตถุประสงค์เชิงพฤติกรรม 1. อธิบายรูปแบบและลักษณะของการถูกทำร้าย/ทอดทิ้งผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 2. ระบุปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการถูกทำร้าย/ทอดทิ้งในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง 3. วิเคราะห์การประเมิน และการจัดการการถูกทำร้าย/ทอดทิ้งในผู้สูงอายุได้ถูกต้อง วิธีการสอนและกิจกรรมการเรียนการสอน 1. ผู้สอนนำเข้าสู่บทเรียน ใช้คำถามเชื่อมโยงความรู้ และประสบการณ์เดิมของผู้เรียนก่อนการนำเข้าสู่ ความรู้ใหม่ 2. ผู้สอนใช้สไลด์ประกอบการสอนเพื่อนำเสนอเนื้อหาประเด็นสำคัญ 3. ผู้สอนยกตัวอย่างกรณีศึกษา หรือสถานการณ์ และผู้เรียนร่วมแสดงความคิดเห็น 4. ผู้สอนสรุปเนื้อหาและประเด็นสำคัญ 5. ทำแบบทดสอบหลังเรียน สื่อการเรียนการสอน 1. เอกสารประกอบการสอนวิชาการพยาบาลผู้สูงอายุ 2. สไลด์บรรยายประกอบเนื้อหาประจำบท 3. สื่อวิดีทัศน์ 4. ฐานข้อมูล หรือเว็บไซต์ในการค้นคว้าเพิ่มเติม การวัดผลและการประเมินผล 1. สังเกตจากการมีส่วนร่วมในกิจกรรม การตอบคำถาม การแสดงความคิดเห็น 2. ประเมินผลจากการทำแบบทดสอบหลังเรียน 3. ประเมินผลจากการสอบปลายภาค

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 243 ~ บทที่ 7 การพยาบาลกลุ่มอาการผู้สูงอายุ 7.8 การทารุณกรรมผู้สูงอายุ ❖ การทารุณกรรมผู้สูงอายุ (elder abuse) ความหมายของการทารุณกรรมผู้สูงอายุ การถูกทารุณกรรมของผู้สูงอายุ หมายถึง การที่ผู้สูงอายุถูกกระทำอย่างไม่เหมาะสม ถูกกระทำด้วยความ รุนแรง การละเลยไม่สนใจผู้สูงอายุจากสมาชิกในครอบครัวทั้งโดยเจตนาและไม่เจตนา ซึ่งส่งผลให้ผู้สูงอายุได้รับ อันตรายทั้งร่างกายและจิตใจเป็นระยะเวลาชั่วคราวหรือถาวร อุบัติการณ์และความชุกของการทารุณกรรมผู้สูงอายุ การทารุณกรรมผู้สูงอายุสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกวัฒนธรรม ในทุกส่วนของโลกทั้งในเมืองใหญ่ เมืองเล็ก หรือแม้แต่ในชนบท แม้การทารุณกรรมผู้สูงอายุจะเป็นปัญหาที่สำคัญ แต่จากการศึกษาพบว่าสถิติของผู้สูงอายุที่ ถูกทารุณกรรมยังไม่ทราบจำนวนที่แน่นอน และสถิติของการทารุณกรรมผู้สูงอายุที่ปรากฏแก่สายตาของสังคม ทั่วไปนั้นต่ำกว่าความเป็นจริงอยู่มาก ที่เป็นเช่นนี้อาจเนื่องจากผู้สูงอายุรู้สึกละอายที่จะยอมรับว่าลูกหลานของตน ได้กระทำทารุณหรือทอดทิ้งตน นอกจากนี้ผู้สูงอายุอาจกลัวการคิดแก้แค้นหรือถูกทารุณกรรม ถ้าตนร้องขอ ความช่วยเหลือจากบุคคลอื่น สาเหตุอื่นๆ อาจเกิดจากการขัดเกลาทางสังคม โดยเฉพาะในประเทศทางซีกโลก ตะวันออกที่เฝ้าสั่งสมให้ยอมรับกันว่าต้องไม่แพร่งพรายเรื่องเสียหายภายในบ้านแก่คนภายนอก ซึ่งประเด็นนี้ นับเป็นส่วนสำคัญอย่างยิ่งที่ทำให้การเปิดเผยการถูกทารุณกรรมที่ผู้สูงอายุได้รับนั้นต่ำกว่าความเป็นจริง ในช่วงปีค.ศ.1996-1998 การศึกษาเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของการทารุณกรรมผู้สูงอายุในสหรัฐอเมริกา พบว่าร้อยละ 4 ถึงร้อยละ 11 ของผู้สูงอายุที่ถูกทารุณกรรมส่วนใหญ่มีอายุระหว่าง 59-90 ปี และวิธีการทารุณ กรรมมีมากกว่า 2 ชนิดขึ้นไป ในจำนวนนี้เป็นเพศหญิงร้อยละ 75 นอกจากนี้พบว่าผู้ที่กระทำทารุณกรรมส่วน ใหญ่มีอายุมากกว่า 40 ปี และมักจะเป็นบุตรสาวหรือบุตรชายของผู้สูงอายุประมาณร้อยละ 50 ส่วนผู้สูงอายุที่ถูก ทารุณกรรมโดยคู่ครองของตน พบว่ามีประมาณร้อยละ 12 ส่วนที่เหลือถูกทารุณกรรมโดยหลานและลูกพี่ลูกน้อง สำหรับการคาดการณ์อุบัติการณ์ผู้สูงอายุที่ถูกทารุณกรรมในประเทศสหรัฐอเมริกามีประมาณ 1.5 ล้านคนต่อปี และส่วนมากเกิดกับผู้สูงอายุเพศหญิงมากกว่าเพศชาย และต้องพึ่งพาด้านเศรษฐกิจผู้อื่นมากกว่า แต่อย่างไรก็ ตามอุบัติการณ์ที่แท้จริงอาจมีมากกว่าจำนวนดังกล่าวข้างต้น เนื่องจากผู้ที่ตกเป็นเหยื่อการทารุณกรรมไม่กล้า เปิดเผย สำหรับประเทศไทยงานวิจัยเกี่ยวกับความรุนแรงในครอบครัว ส่วนใหญ่จะศึกษาการทารุณกรรมในเด็ก และสตรี ส่วนการทารุณกรรมผู้สูงอายุได้รับการพูดถึงน้อยมาก อุบัติการณ์ของการทารุณกรรมผู้สูงอายุใน ประเทศไทยจึงยังไม่มีรายงานที่ครอบคลุม มีเพียงผลการศึกษาเรื่องการทารุณกรรมผู้สูงอายุสตรีในสังคมไทย (อัจฉราพร สี่หิรัญวงศ์ และคณะ, 2544) พบว่ามีอุบัติการณ์การทารุณกรรมผู้สูงอายุด้านต่างๆ ได้แก่ การทารุณ กรรมด้านจิตใจ ร้อยละ 70.3 รองลงมาคือ การทำให้รู้สึกถูกทอดทิ้ง ร้อยละ 65.4 การทารุณกรรมด้านร่างกาย ร้อยละ 59.7 และการเอาประโยชน์จากผู้สูงอายุ ร้อยละ 21.2 และจากการศึกษาของโรจนี จินตนาวัฒน์ (2546) เรื่องความชุกและปัจจัยเสี่ยงของการถูกทำร้ายในผู้สูงอายุไทยในจังหวัดเชียงใหม่ พบว่าร้อยละ 48.8 ของ ผู้สูงอายุมีประสบการณ์การถูกทำร้าย โดยพบว่ามีความชุกของการถูกทำร้ายทางด้านจิตใจร้อยละ 43.1 การเอา

เอกสารประกอบการสอนรายวิชา 6012121 การพยาบาลผู้สูงอายุ ~ 244 ~ ผลประโยชน์จากผู้สูงอายุร้อยละ 20.7 การถูกล่วงละเมิดสิทธิ์ของผู้สูงอายุร้อยละ 14.8 การทอดทิ้งร้อยละ 12.8 และการทำร้ายทางด้านร่างกายร้อยละ 8.6 ผลกระทบจากการถูกทารุณกรรมของผู้สูงอายุ การทารุณกรรมผู้สูงอายุนับเป็นปัญหาสำคัญที่พบมากขึ้น และมีความซับซ้อนสัมพันธ์เกี่ยวเนื่องกับ ปัญหาต่างๆในสังคม ผลกระทบของการถูกทารุณกรรมมีอย่างกว้างขวางทั้งต่อผู้สูงอายุและครอบครัวทั้งในระยะ สั้นและระยะยาว การทารุณกรรมจะทำให้อัตราการเจ็บป่วยและอัตราการตายของผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น สามารถแบ่ง ผลกระทบของการถูกทารุณกรรมของผู้สูงอายุออกเป็นด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม ดังนี้ 1. ผลกระทบทางด้านร่างกาย การถูกทารุณกรรมของผู้สูงอายุทำให้เกิดผลกระทบทางด้านร่างกายหลาย อย่าง เกิดบาดแผลทางด้านร่างกาย เช่น บริเวณรอบตาเขียวช้ำ เลือดออกที่ดวงตา ผิวหนังฟกช้ำดำเขียว หรือมี รอยแผลเป็นจ้ำๆ อาจมีกระดูกของแขนขาหัก บางครั้งพบการหักซ้ำที่รอยเดิม อาจมีการเคลื่อนหลุดของข้อต่อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหัวไหล่ นอกจากนี้อาจเกิดการติดเชื้อจากบาดแผล โดยเฉพาะบาดแผลบริเวณอวัยวะเพศใน กรณีที่ถูกล่วงละเมิดทางเพศ นอกจากนั้นอาจพบว่าผู้สูงอายุจะมีอาการทางกายที่เกิดจากความวิตกกังวล เช่น นอนไม่หลับ ฝันร้าย เบื่ออาหาร เป็นต้น 2. ผลกระทบทางด้านจิตใจและอารมณ์ การทารุณกรรมของผู้สูงอายุก่อให้เกิดผลกระทบที่ร้ายแรงต่อ จิตใจและอารมณ์ ผู้สูงอายุจะมีความรู้สึกหดหู่ เศร้าใจ วิตกกังวล หวาดกลัว รู้สึกหมดหวัง สิ้นหวัง และมี ความคิดที่จะฆ่าตัวตายได้ 3. ผลกระทบทางสังคม ผู้สูงอายุที่ถูกทารุณกรรมจะกลายเป็นคนเก็บตัว แยกตัวเองจากสังคม เนื่องจาก มีภาวะซึมเศร้า มีความรู้สึกไม่มั่นคงทางจิตใจ ความเครียดและความกดดันที่สะสมไว้เป็นเวลานาน อาจจะทำให้ เกิดการแปรปรวนทางพฤติกรรม ซึ่งส่งผลต่อความสัมพันธ์กับสมาชิกในครอบครัวได้ เช่น มักจะหงุดหงิด ฉุนเฉียว ใจน้อย โกรธง่าย หวาดระแวง ตื่นตระหนก บางครั้งมีพฤติกรรมที่พยายามฆ่าตัวตาย เนื่องจากรู้สึกไร้ที่ พึ่งพา ไม่อยากอยู่ร่วมกับสมาชิกในครอบครัว หรืออาจหนีออกจากบ้านกลายเป็นบุคคลจรจัดได้ ซึ่งจะเป็นการ สร้างปัญหาให้กับสังคมโดยรวมได้ รูปแบบการทารุณกรรมผู้สูงอายุ ผู้กระทำทารุณกรรมนั้นอาจเป็นบุคคลใกล้ชิด หรือผู้อยู่ร่วมกันในครอบครัวหรือบุคคลอื่น นอกจากนี้ ผู้สูงอายุยังเป็นผู้ทารุณกรรมตนเองได้ รูปแบบการทารุณกรรมและการทอดทิ้งผู้สูงอายุสามารถแบ่งออกเป็น 2 ประเภท ดังนี้ 1. ผู้สูงอายุกระทำตนเอง (Self-abuse) การทำร้ายตนเอง เช่น ปฏิเสธการรับประทานอาหารและยา อาจ เนื่องมาจากการรับรู้ที่ไม่ถูกต้อง เช่น คิดว่าลูกหลานไม่รักไม่สนใจ หรือผู้สูงอายุมีปัญหาด้านอารมณ์ มีสติปัญญา เสื่อมถอย 2. ผู้สูงอายุถูกทารุณกรรมจากบุคคลอื่นหรือการทอดทิ้งผู้สูงอายุ บุคคลอื่นในที่นี้หมายถึงสมาชิกใน ครอบครัวหรือผู้ดูแลใกล้ชิด ตลอดจนบุคลากรในทีมสุขภาพที่ทำหน้าที่ดูแลผู้สูงอายุ โดยบุคคลเหล่านี้ปฏิเสธการ ดูแลหรือการให้การดูแลที่ไม่เหมาะสม การกระทำดังกล่าวมี 2 ลักษณะ ดังนี้ 2.1 เป็นการกระทำโดยตั้งใจ (Active neglect) หรือทำลงไปทั้งๆ ที่รู้ถึงผลเสียที่จะเกิดขึ้น เช่น ไม่ จัดหาน้ำ อาหาร ยาให้รับประทานจนทำให้ผู้สูงอายุเกิดภาวะขาดน้ำ ภาวะขาดสารอาหาร การให้ยานอนหลับใน