ตำราอาชีวอนามัยในโรงพยาบาล โรคติดเชื้อ

บรรณานุกรม

1. นพ. เจษฎา ธนกจิ เจริญกลุ . หลกั ระบาดวิทยา การเฝา้ ระวังทางสาธารณสขุ และการสอบสวนโรค
ทางระบาดวิทยา. กองควบคุมโรคและภยั สุขภาพในภาวะฉกุ เฉนิ กรมควบคมุ โรค. [อนิ เทอรเ์ นต็ ].
(ม.ป.ป.). [เข้าถึงเม่ือ 18 ส.ค. 2564]. เข้าถึงได้จาก: https://ddc.moph.go.th/uploads/
ckeditor2/files/01_Priciple%20of%20Epi%20PHsurveillance%20and%20OB%20
investigation_JT%20edit%20BG.pdf
2. Reingold AL. Outbreak Investigations—A Perspective. Emerg Infect Dis. 1998;4:21-7.
doi: 10.3201/eid0401.980104
3. Ducel G, Fabry J, Nicolle L. Prevention of hospital-acquired infections; a practical
guide. 2nd edition [Internet]. World Health Organization. Department of Commu-
nicable Disease, Surveillance and Response; 2002 [cited 2021 Aug 15]. Available
from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/67350
4. King ME, Bensyl DM, Goodman RA, et al. Conducting a Field Investigation
[Internet].  Center for Surveillance, Epidemiology, and Laboratory Services,
Division of Scientific Education and Professional Development; 2018 [cited 2021
Aug 15].  Available from: https://www.cdc.gov/eis/field-epi-manual/chapters/
Field-Investigation.html
5. Krämer A, Kretzschmar M, Krickeberg K. Outbreak Investigations. Modern Infectious
Disease Epidemiology 2010:159-76.
6. Lee B, Martin T, Khan A, Modernizing Centers for Disease Control and Prevention
Informatics Using Surveillance Data Platform Shared Services. Public Health Reports
2018;133:130-5
7. McAuslane H, Morgan D, Hird C, et al. Communicable Disease Outbreak Manage-
ment: Operational guidance. Public Health England [Internet]. 2014 [cited 2021
Aug 23].  Available from: www.gov.uk/phe.
8. Murray J, Cohen AL. Infectious Disease Surveillance. International Encyclopedia
of Public Health 2017:222-9. doi: 10.1016/B978-0-12-803678-5.00517-8
9. Nsubuga P, White ME, Thacker SB, et al.  Public Health Surveillance: A Tool for
Targeting and Monitoring Interventions.  Chapter 53 in Strengthening Health
Systems. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition [Internet].
Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development;
2006 [cited 2021 Aug 23].  Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK11770/

บทท่ี 5  การสอบสวนและการเฝ้าระวังโรคติดเช้ือในโรงพยาบาล 143

10. Palmer SR. Epidemiology in search of infectious diseases: methods in outbreak
investigation.  Journal of Epidemiology and Community Health 1989;43:311-4.
11. Reintjes R, Zanuzdana A. Outbreak Investigations. Chapter 9.  Modern Infectious
Disease Epidemiology: Concepts, Methods, Mathematical Models, and Public
Health; 2010. DOI: 10.1007/978-0-387-93835-6.
12. Richards CL, Iademarco MF, Anderson TC, et al. A NEW STRATEGY FOR PUBLIC
HEALTH SURVEILLANCE AT CDC: IMPROVING NATIONAL SURVEILLANCE ACTIVITIES
AND OUTCOMES.  Public Health Reports 2014:472-6.
13. Richards CL, Iademarco MF, Atkinson D. Advances in Public Health Surveillance
and Information Dissemination at the Centers for Disease Control and Prevention.
Public Health Reports 2017;132:403-10.
14. Samuel L. Groseclose SL, Buckeridge DL. Public Health Surveillance Systems:
Recent Advances in Their Use and Evaluation. Annu. Rev. Public Health 2017;38:
57-79.
15. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. Guideline for Isolation Precautions:
Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings [Internet].
Centers for Disease Control and Prevention.  Last update 2019; [cited 2021 Aug
15].  Available from: https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/
index.html
16. Smith AW, Monica D, Teleman, BH Heng, et al. Asymptomatic SARS Coronavirus
infection among Healthcare workers, Singpore.  Emerging infectious Disease 2015;
11:1142-45.
17. World Health Organization. Considerations in the investigation of cases and
clusters of COVID-19.  Interim guidance; 2020.

144 บทท่ี 5  การสอบสวนและการเฝ้าระวังโรคติดเช้ือในโรงพยาบาล

บทท่ี การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าทำ�งานในคนทำ�งาน

6 ทเ่ี ป็ นโรคติดเช้ือ  (Diagnosis of Occupational
Infectious Diseases and Return to work)

นายแพทย์ อดุลย์  บัณฑุกุล
ดร. วรรณา  จงจิตรไพศาล

บทน�ำ

ปัญหาสำ� คัญของบุคลากรทางการแพทยท์ ี่เปน็ โรคติดเช้อื คือ อาการท่ีเป็นอยู่ และการเปน็ พาหะ
ของโรค โรคติดเช้ือบางชนิดรักษาแล้วหาย บางชนิดต้องเป็นไปตลอด ท�ำให้กลายเป็นพาหะของโรค เช่น
โรคติดเช้ือ HIV  วัณโรค  ไวรัสโคโรนา (SARS CoV-2)  หรือ โรคติดเชื้อตับอักเสบซี ท�ำให้มีผลต่อการ
กลับเข้าท�ำงาน  ซ่ึงท�ำให้สามารถไปถ่ายทอดเชื้อให้กับเพื่อนร่วมงานหรือผู้ป่วย ท�ำให้กลายเป็นแหล่ง
แพร่กระจายเชื้อได้ เช่น COVID -19 ในปัจจุบัน  นอกจากนี้ยารักษาโรคบางตัวก็มีผลข้างเคียงท�ำให้
บคุ ลากรทางการแพทย์ทีเ่ ปน็ โรคและได้รบั ยาไมส่ ามารถกลับเขา้ ท�ำงานเดิมได้
คณะกรรมการด้านสุขภาพและความปลอดภัย ประเทศอังกฤษ และหน่วยงานควบคุมและ
ปอ้ งกันโรคประเทศสหรัฐอเมรกิ าได้ใหค้ ำ� นยิ ามหรอื ค�ำจ�ำกดั ความของ ส่ิงคกุ คามทางชวี ภาพ (biological
hazards) ไว้คือ เป็นสิ่งมีชีวิตหรือสารของสิ่งมีชีวิตน้ันที่สามารถติดต่อกันได้และท�ำให้เกิดอันตรายต่อ
สุขภาพ (infectious agents or products of such agents that cause human disease)  โดย
ส่ิงมีชีวิตนั้นคือ microorganism, cell culture  หรือ human endoparasite  รวมถึงส่ิงที่ถูกปรับแต่ง
ทางพันธุกรรม ซึ่งท�ำให้เกิดการติดเชื้อ ภูมิแพ้ การเป็นพิษ หรือเป็นสิ่งคุกคามด้านใดๆ ต่อสุขภาพมนุษย์
เดิมทีเมื่อกล่าวถึง biological hazards คนส่วนใหญ่มักนึกถึงแต่จุลชีพก่อโรค (pathogen) ที่ท�ำให้เกิด
โรคติดเช้ือ แต่จากค�ำนิยามข้างต้น สารชีวภาพอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นพืชหรือสัตว์ท่ีมีชีวิต หรือ สารท่ีถูกผลิต
มาจากส่ิงมีชีวิตก็ถูกจัดเป็น biological hazards  เพราะสามารถท�ำให้เกิดการติดเชื้อ เป็นพิษ และ
กอ่ ปฏกิ ริ ิยาภมู แิ พ้ได้  แต่ในบทนี้ จะกลา่ วเฉพาะเร่อื งโรคตดิ เชื้อทีพ่ บในบคุ ลากรทางการแพทย์เทา่ นั้น
จากการประมาณการพบว่า ท่ัวโลกมีคนท�ำงานเสียชีวิตจากโรคติดเช้ือท่ีมีสาเหตุเกี่ยวเนื่องจาก
งาน ปีละ 320,000 ราย จากสภาพแวดล้อมในการท�ำงานในหลายวิชาชีพ เช่น บุคลากรทางการแพทย์
ติดเชื้อจากการสัมผัสกับชิ้นเนื้อ/เนื้อเย่ือ เลือด น�้ำลาย สารคัดหล่ัง ปัสสาวะ และอุจจาระท่ีปนเปื้อนเช้ือ
จุลชีพก่อโรค เกษตรกรและผู้เล้ียงสัตว์มีความเส่ียงจากสารก่อภูมิแพ้และสารพิษจากฝุ่นที่เป็นสารชีวภาพ
และจากหนอนพยาธิต่างๆ ยังมีอาชีพอ่ืนอีกที่พบว่า มีรายงานความเสี่ยงจากสิ่งคุกคามทางชีวภาพ เช่น
งานช่างไม้ งานร้ือย้ายหรือปรับปรุงตกแต่งโครงสร้างอาคารสถานที่ งานอุตสาหกรรมที่เกี่ยวกับพืชหรือ
สัตว์ และงานกำ� จดั ขยะและบำ� บดั น�้ำเสยี เป็นตน้
ลักษณะของโรคติดเช้ือในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ได้มีการอธิบายในบทที่ 1 แล้ว แต่ก็มีบางส่วนน�ำ
มากล่าวไวใ้ นบทน้ีดว้ ย

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 145

การกลับเข้าท�ำงานในบุคลากรทางการแพทยท์ เี่ ปน็ โรคติดเชอ้ื
การกลบั เขา้ ท�ำงานในบุคลากรทางการแพทย์ทเี่ ป็นโรคตดิ เช้อื น้นั มีความสำ� คัญคือ
1. บุคลากรทางการแพทย์นั้นยังไม่หายดี เช่น เป็นตับอักเสบและยังไม่ฟื้นตัวดี การท�ำงานหนักจะ
มผี ลต่อสขุ ภาพ
2. บุคลากรทางการแพทย์ยังไม่หายดี และไปแพร่เช้ือให้กับเพ่ือนร่วมงาน และผู้ป่วย เช่น วัณโรค
หรือผู้ที่เป็น COVID -19  และกกั ตวั ยงั ไม่ครบก�ำหนด
3. บุคลากรทางการแพทย์ท่ีหายดีแล้ว แต่ยังสามารถแพร่เชื้อได้ ท�ำให้ไปแพร่เช้ือให้กับผู้ป่วย และ
เพื่อนร่วมงาน โดยเฉพาะคนท�ำงานในแผนกที่เก่ียวข้องกับอาหาร (food handler)  ซึ่งจะท�ำให้
เกดิ โรคจากอาหาร (foodborne diseases) ในผปู้ ว่ ย
4. บุคลากรทางการแพทย์ที่เป็นโรคติดเช้ือซึ่งไม่หาย เช่น โรคเอดส์ ซ่ึงสามารถติดต่อเพ่ือนร่วมงาน
และผ้ปู ว่ ยได้ในบางสถานการณ์

ทางตดิ ต่อโรค (Modes of transmission of infections)
โรคตดิ เชอื้ จากการทำ� งานเช่นเดยี วกบั โรคเหตอุ าชพี อ่ืนๆ คอื มีทางเขา้ ของปจั จัยกอ่ โรค หรอื ทาง
ติดต่อของเช้อื กอ่ โรคได้  3 ทาง ดงั นี้ คอื
1. การสมั ผสั (Contact)  ผา่ นทางผิวหนังหรอื เย่ือบุ (mucous membrane)
การติดต่อเกิดจากการสัมผัสโดยตรง (direct contact) กับเน้ือเยื่อหรือสารคัดหลั่งจากคน หรือ
การสัมผัสทางอ้อม (indirect contact)  ผ่านวัตถุตัวกลาง (intermediate objects)  เช่น เครื่องใช้
เคร่ืองนุ่งห่ม อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือ มือ เป็นต้น  โดยเชื้อโรคผ่านเข้าสู่ร่างกายทางบาดแผล หรือ
เยอ่ื บุ (mucous membrane) ของ ตา ปาก จมกู หรือ ทางเดินปสั สาวะ  หรือ เชอื้ ก่อโรคเข้าสรู่ า่ งกาย
จากการถูกสตั ว์กัดหรือต่อย (Inoculations and bites of arthropods)  หรือ จากอบุ ตั เิ หตถุ ูกของมีคม
บาด หรอื เข็มต�ำ ซงึ่ พบไดบ้ ่อยในบคุ ลากรทางการแพทย์
2. ผ่านทางระบบทางเดินหายใจ
การติดต่อเกิดจากเชื้อก่อโรคที่ล่องลอยอยู่ในอากาศ ผ่านเข้าสู่ร่างกายทางระบบทางเดินหายใจ
โดยกลไก ดังนีค้ ือ
2.1 การสัมผสั กับละอองเสมหะ (Droplet contact)
การติดต่อเกิดจากการสัมผัสกับละอองเสมหะท่ีมีขนาดใหญ่ผ่านทางมือหรือสิ่งปนเปื้อน จึง
จัดเป็นการติดต่อผ่านการสัมผัส (contact transmission) อย่างหน่ึง   แต่เน่ืองจากกลไกการแพร่เช้ือ
มาทางอากาศ จึงแยกกลุ่มออกต่างหาก  โดยเช้ือก่อโรค จะถูกไอ หรือจามออกมาพร้อมกับละอองเสมหะ
(droplets) ท่ีมีขนาดใหญ่กว่า 5 µm  ซึ่งละอองเสมหะน้ีสามารถลอยไปตกบนพ้ืนหรือผิววัตถุได้ไกล
ไม่เกินกว่า 3 ฟุต ดังน้ัน การติดต่อจึงเกิดจากการสัมผัสผ่านมือที่ปนเปื้อนละอองเสมหะที่มีเช้ือโรคแล้ว
น�ำมาป้ายกับเยื่อบุ ตา จมกู และ ปาก

146 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

เนือ่ งจาก ลกั ษณะการติดต่อวธิ ีนเ้ี กิดจากสัมผัส (contact) ดังนั้น การปอ้ งกันการตดิ เชอื้ จึง
มีวิธีการคล้ายกับการถ่ายทอดโดยตรงโดยการล้างมือ ซึ่งแตกต่างจากวิธีการป้องกันการติดเชื้อทางอากาศ
ผา่ นการหายใจ ตวั อย่างของเช้ือโรคท่ตี ดิ ต่อโดยวธิ นี ี้ ไดแ้ ก่ เช้ือไอกรน และ เชือ้ ไข้กาฬหลังแอ่น เป็นต้น
2.2 การถา่ ยทอดเชอ้ื ผ่านการหายใจ (airborne transmission)
การติดต่อเกิดจากการหายใจน�ำเชื้อก่อโรคซึ่งเกาะอยู่กับอนุภาคฝุ่นขนาดเล็ก หรือ ละออง
เสมหะท่ีมีการระเหยของน�ำ้ ออกไปจนมขี นาดเลก็ ลงประมาณ 1 - 4 ไมครอนท่ีเรียกว่า “droplet nuclei”
เข้าไปในทางเดินหายใจ ซึ่งเชื้อโรคดังกล่าวนี้สามารถปลิวไปได้ระยะไกลกว่า และ ล่องลอยอยู่ในอากาศ
ไดเ้ ปน็ ระยะเวลานานๆ  ดังนั้น การปอ้ งกนั การติดตอ่ จงึ ตอ้ งใชว้ ธิ วี ิธกี ารปอ้ งกันการติดเชอื้ ทางอากาศผา่ น
การหายใจ ตวั อย่างของเชื้อโรคที่ตดิ ตอ่ โดยวธิ ีนีไ้ ดแ้ ก่ เชือ้ วัณโรค หดั SARS CoV-2 และ อีสุกอใี ส เปน็ ต้น
3. ทางการกิน (Oral)
เชื้อก่อโรคเข้าสู่ร่างกาย ผ่านทางเดินอาหาร โดยการกินอาหารและเคร่ืองดื่มท่ีมีเช้ือปนเปื้อนอยู่
นอกจากนี้ เชื้อโรคทเี่ ข้าไปสู่ทางเดนิ อาหารน้นั อาจเกดิ จากการสำ� ลกั (aspirate) เขา้ ไปในหลอดลมไดด้ ้วย
ส�ำหรับการป่วยด้วยโรคติดเชื้อนั้น  อาจเกิดจากการได้รับเช้ือเข้าสู่ร่างกายผ่านทางใดทางหน่ึง
หรือ หลายทางดังที่กล่าวข้างต้นก็ได้  เช่น การติดเชื้อวัณโรคเกิดจากการติดต่อทางอากาศผ่านการ
หายใจ ส่วนการติดเชื้อโรคหัดอาจเกิดการติดต่อผ่านการสัมผัสหรือ ทางการหายใจก็ได้  หรือการติดเช้ือ
salmonella อาจตดิ ต่อผา่ นทางการกนิ การสัมผัส หรือทางอากาศ กไ็ ด้

ความรนุ แรงและความไวตอ่ การติดเช้ือ (Virulence and infectivity)
อันตรายจากของโรคตดิ เชอ้ื ข้ึนอยูก่ บั
ก) ชนิดของเช้ือจุลชีพ โดยเชื้อแต่ละชนิดจะมีความรุนแรง (Virulence)  และความไวต่อการ
ตดิ เชอื้ (Infectivity)  แตกต่างกันไป
ข) จ�ำนวนของเชื้อทีไ่ ดร้ บั ซ่ึงขึน้ กับวิธีการตดิ ต่อ ระยะเวลาที่อยู่ใกลช้ ิด
ค) ภูมิต้านทานของร่างกาย เชื้อที่มี virulent สูงกว่า  ไม่จ�ำเป็นต้องมี infectivity ที่สูงกว่า
ตัวอย่างเช่น Hendra virus  เป็นโรคท่ีมี virulent สูงกว่า  เชื้อ salmonella และ leptospirosis แต่
เนื่องจากมี infectivity ท่ีต�่ำกว่า โอกาสท่ีจะป่วยเป็นโรคติดเช้ือ Hendra virus จึงน้อยกว่าการติดเชื้อ
และป่วยเปน็ โรค salmonellosis และ leptospirosis

ความเสีย่ งตอ่ การติดเช้อื (Risk of Infections)
เช้ือจุลชพี ก่อโรคเม่ือเขา้ สู่รา่ งกายและมีบางส่วนจะไมถ่ กู ทำ� ลายจาก defense mechanism จะ
เจรญิ เตบิ โตอย่างรวดเร็วจนท�ำใหเ้ กิดโรค (ติดเชอื้ ) และนำ� ไปสกู่ ารแพรเ่ ชือ้ ตดิ ตอ่ (transmission) ต่อไป
The European Directive 2000/54/CE  ได้แบ่งจุลชีพก่อโรค (pathogen) ตามความเส่ียง
ต่อการติดเชื้อออกเป็น 4 กลุ่มระดับความเส่ียง โดยอาศัยปัจจัยด้าน ความรุนแรงของโรค ความสามารถ
ในการติดต่อแพร่เช้ือ ความสามารถในการป้องกันและรักษาท่ีมีประสิทธิภาพเพียงพอต่อการป้องกันการ

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 147

ติดเช้ือลุกลามสู่ชุมชน มาใช้ก�ำหนดระดับความเสี่ยงของการติดเช้ือจาก Biological Hazards  ดังแสดง
ในตารางท่ี 1
ตารางท่ี 1  แสดงระดบั ความเสี่ยงของการตดิ เชือ้ จาก Biological Hazards

Risk Description Examples
group
1 สารชีวภาพที่ไม่ท�ำให้เกิดโรคต่อมนษุ ย์ แบคทีเรยี ในโยเกริ ์ต
ยสี ต์ในเบียร์
2 สารชีวภาพท่ที �ำใหเ้ กดิ โรคในมนุษยแ์ ละอาจเป็นสิง่ คกุ คามต่อ แบคทีเรียสว่ นใหญ่
คนท�ำงาน ไม่มแี นวโน้มทจ่ี ะระบาดสชู่ ุมชน มีการปอ้ งกนั และ เชอ้ื ราสว่ นใหญ่
การรกั ษาทม่ี ปี ระสิทธภิ าพ ไวรัสสว่ นใหญ่
3 สารชีวภาพทที่ ำ� ใหเ้ กิดโรคทอ่ี นั ตรายมากในคน และเป็นส่งิ ไวรสั ตับอกั เสบ บี
คุกคามที่อันตรายตอ่ คนทำ� งาน มีความเส่ยี งทจ่ี ะแพรก่ ระจาย ไวรสั ตบั อักเสบ ซี
ไปชุมชน แตย่ ังมกี ารป้องกันและการรกั ษาทมี่ ปี ระสทิ ธิภาพ HIV
วัณโรค
Brucellosis
4 สารชวี ภาพที่ท�ำให้เกดิ โรคทีอ่ นั ตรายมากในคน และเปน็ สิง่ Lassa virus
คกุ คามท่ีอันตรายตอ่ คนทำ� งาน มคี วามเสย่ี งสงู ทจี่ ะแพรก่ ระจาย SARS
ไปชุมชน ยงั ไม่มีการป้องกันและการรักษาท่มี ีประสทิ ธิภาพ COVID -19

การควบคุมส่งิ คกุ คามทางชวี ภาพ

สถานพยาบาลจะต้องมีการควบคุมสิ่งคุกคามทางชีวภาพ  ซ่ึงจะช่วยลดการติดเชื้อระหว่าง
บคุ ลากรทางการแพทยด์ ้วยกันไดร้ ะดบั หนงึ่ และยงั ชว่ ยปอ้ งกันการติดเชือ้ จากการทำ� งานด้วย
การด�ำเนินการทางอาชีวเวชศาสตร์เพ่ือควบคุมส่ิงคุกคามทางชีวภาพ  ใช้หลักการเดียวกันกับ
มาตรการที่ใช้ควบคมุ สิ่งคกุ คามอนื่ ๆ คือ การกำ� จดั ส่ิงคกุ คาม (elimination) ท่ีผ่านการประเมินความเสี่ยง
แล้ววา่ มีความส�ำคัญและควรไดร้ ับการแก้ไขเป็นอนั ดบั ต้นๆ  ตัวอย่างการ elimination ไดแ้ ก่ ระบบเครื่อง
ท�ำความเย็นอาคารขนาดใหญ่ควรได้รับการออกแบบใช้ระบบที่ไม่ต้องใช้น�้ำหรือก�ำจัดเช้ือ Legionella
(elimination) ออกจากระบบท�ำความเย็น   การก�ำจัดพาหะน�ำโรค (vector)  เช่น นก (พาหะของ
ไข้นกแก้ว) หนูและ แมลงน�ำโรค ด้วย pesticides ท่ีเหมาะสม เป็นต้น  ในสถานพยาบาลการก�ำจัด
สิ่งคุกคามจะล�ำบากเนื่องจากบริการหลักของสถานพยาบาลคือ การรักษาพยาบาลผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยติดเช้ือ
ก็เป็นหน่งึ ในบริการทางการแพทย์ท่ตี อ้ งท�ำ
ถ้าการ elimination  ไม่สามารถกระท�ำได้   การน�ำมาตรการควบคุมสิ่งคุกคามทางชีวภาพท่ี
เหมาะสม เรยี งลำ� ดบั ตามความสำ� คญั คอื ทางวศิ วกรรม (engineering)  ทางบริหารจดั การ (administra-
tive) และ PPE  ดังแสดงในตารางท่ี 2

148 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

ตารางท่ี 2 มาตรการทางอาชีวอนามัยในการควบคุม สิ่งคุกคามทางชีวภาพ (modified from Work
Safe Alberta. 2009)

การควบคมุ ทางวิศวกรรม / การควบคุมทางการบรหิ าร การใช้อุปกรณ์ปอ้ งกนั อันตราย
ชวี วิศวกรรม ส่วนบคุ คล

•  วัคซนี •  นโยบายและวิธีการ •  ถงุ มอื
•  ยาป้องกนั เช้อื ไวรัส •  การใช้มาตรการท่ีท�ำเปน็ ประจ�ำ •  Protective clothing
•  ระบบระบายอากาศ   หรือเกดิ ใหม่ (new normal) •  แวน่ ตานริ ภยั
•  เข็มฉดี ยานิรภัย   เพ่อื ป้องกันเชน่ การใช้ •  Face mask หรอื face sheild
•  เครือ่ งมอื อัตโนมัต ิ   “standard precaution” •  Respiratory protection
  หรือวธิ ีการอนื่ ๆ
•  โปรแกรมวคั ซนี
•  การฝึกอบรม
•  กระบวนการกักตัวหรอื แยกตัว
• การให้ยาเพอ่ื ป้องกนั หลงั สมั ผสั

การตรวจคดั กรองบุคลากรทางการแพทย์ (Health Care Workers Screening)
การติดเชื้อจากการใช้ / ให้บริการทางการแพทย์ (Health care-associated infection  หรือ
HCAI) มีรายงานเกิดขึ้นทั่วโลก พบวา่ ในโรงพยาบาลท่ผี ปู้ ว่ ยมานอนรกั ษาดว้ ยโรคเฉียบพลัน มคี วามเสยี่ ง
ต่อการติดเช้ือ HCAI  ร้อยละ 5 - 10 ในประเทศที่พัฒนาแล้ว  และ เพิ่มข้ึน 220 เท่าในประเทศก�ำลัง
พฒั นา สรา้ งความสญู เสยี แก่เศรษฐกิจและสงั คมเปน็ อย่างมหาศาล  หากสามารถป้องกันการติดเชอ้ื HCAI
ได้ จะช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายทางเศรษฐกิจและสังคมได้อย่างมหาศาล  และ สามารถลดอัตราตายลงได้
7 - 16 %
เพื่อการป้องกันการติดต่อของโรคติดเช้ือ  เราต้องเข้าใจกลไกการเกิดโรคติดเชื้อว่า เกิดจาก
3 องค์ประกอบ คอื แหล่งเช้ือโรค ทางติดต่อ และ ผรู้ บั เชือ้ ท่ีเปน็ susceptible host

ส�ำหรบั ผ้รู ับเชือ้  แบ่งเป็น
ด้านตัวผู้ป่วย  ติดเชื้อมาจากตัวเอง (endogenous infection)  หรือจากคนอ่ืน HCW  จาก
เครื่องมือแพทย์ และ / หรือ จากส่งิ แวดล้อม (exogenous infection)
ด้าน HCW   อาจรับเชื้อมาจากผปู้ ่วย และ เครื่องมอื แพทย์  จากเครอื่ งมือแพทย์ และ / หรอื จาก
สิ่งแวดล้อมได้เช่นเดียวกัน  และ ในกรณีของ healthcare setting แล้ว  การติดเชื้อ (mode of trans-
mission) สว่ นใหญแ่ ลว้ เกดิ จากการสัมผสั โดยตรง (Direct contact รวมถึง blood-borne)  ทางละออง
เสมหะ  และทางอากาศหายใจ

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 149

ส�ำหรับ HCW  จากการประมาณการตัวเลขผู้ติดเช้ือในปี ค.ศ. 2005  พบว่ามีรายงานการติด
เชอื้ HCV  16,000 ราย   HBV 66,000 ราย  และ HIV 1,000 ราย  จาก occupational exposure to
percutaneous injuries  ใน  HCW  ทว่ั โลก
จากรายงาน global burden of disease study  ในปี ค.ศ. 2009   พบว่า ในประเทศท่ีมี
เศรษฐานะต่�ำ - ปานกลาง  มีผู้ป่วยติดเชื้อ blood-borne pathogen  ร้อยละ 5 - 10 ของผู้ติดเชื้อ HIV
รายใหม่  ร้อยละ 30 - 32 ของผตู้ ดิ เช้อื HBV รายใหม่   รอ้ ยละ 40 ของผตู้ ิดเชื้อ HCV รายใหม่ เกดิ ข้นึ ใน
กลุ่มบคุ ลากรทางการแพทย์ซึ่งในกลมุ่ เหลา่ น้ีรวมการตดิ เชือ้ จากการท�ำงานอยู่ด้วย
จากเหตผุ ลดงั กลา่ วข้างตน้ จงึ มีเหตผุ ลอันสมควรท่ีจะตรวจคัดกรองโรคติดเช้อื ต่างๆ ใหแ้ ก่ HCW
ทีม่ ีความเส่ยี ง ดงั แสดงในตารางท่ี 3

ตารางท่ี 3  ตวั อย่างการคัดกรองโรคติดเชือ้ เพือ่ ความเหมาะสมตอ่ การท�ำงานของบุคลากรทางการแพทย์

การคัดกรองโรคติดเชือ้

ช ื่อโรค ก ารทดสอบคัดกรอง กตารรวตจรควัดจกยรนือยงใันหผ้ถ้าลผบลวกกา ร ก ารป้องกัน ความพรอ้ มในการ
ท�ำงาน
โรคเอดส์ หรอื Elisa HIV Ab/Ag W estern Blot ไ ม่มี ไมพ่ ร้อมที่จะท�ำ
ตดิ เชอ้ื HIV หตั ถการ category III
ไม่พรอ้ มท่จี ะท�ำ
EHlBissaAHbB sAg ไมม่ ี ใหว้ ัคซีนถ้า หตั ถการ category III
โรคตับอกั เสบ บ ี HBs Ag/Ab
ไดผ้ ลลบ พร้อมท�ำงานหลงั จาก
ไดก้ ารรักษาท่ีเหมาะสม
ถ้ามภี าพรงั สเี ปลยี่ นแปลง และเป็นไปตาม
วณั โรค ภาพรังสปี อด ตอ้ งวนิ จิ ฉยั แยกโรควัณโรค ไมม่ ี แนวทางของประเทศ
ออกไป พร้อมท�ำงาน

AFB และ Culture ตรวจเสมหะตดิ กัน 3 ครง้ั ไม่พร้อมท่ีจะท�ำ
หัตถการ category III
วณั โรคระยะแฝง PPD หรือ IGRA ใหก้ ารรักษา พร้อมท่จี ะท�ำงาน,
ให้การรกั ษา
Varicella IgG (ถ้าไมม่ ปี ระวตั ิ ให้ Varicella ความพร้อมในการ
เคยเปน็ มาก่อนหรือ vaccination ทำ� งานหรอื ความ
เคยไดร้ ับวคั ซนี ) ถ้าไดผ้ ลลบ เหมาะสมเปน็ ไปตาม
แนวทางของประเทศ
ตบั อักเสบ ซ ี Elisa Ab PCR ไมม่ ี


Syphilis Elisa Ab


SARS-CoV-2 Antigen Test Kit RT-CPR วัคซีน




150 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

หมายเหตุ
- การฉีดวัคซีนป้องกันโรคคางทูม หัด และหัดเยอรมัน (MMR) ในโปรแกรม EPI (Expanded
Program on Immunization) ของไทย เร่ิมมกี ารใหว้ ัคซีนป้องกันโรคหัดในปี พ.ศ. 2527 ตอ่ มามกี ารให้
วัคซีนป้องกันโรคหัดเยอรมันเริ่มให้แก่เด็กนักเรียนหญิงชั้นประถมศึกษาปีท่ี 6  ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2529  และ
มีการเปลี่ยนแปลงวิธีการให้วัคซีนมาเป็น MMR รวม  ส�ำหรับเด็กอายุ 9 - 12 เดือนในปี 2553  ดังน้ัน
ในผู้ใหญ่ท่ัวไปแนะน�ำให้ฉีดวัคซีน MMR  ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกคนท่ีไม่เคยเป็นโรคหัดเยอรมันหรือ
ไม่แน่ใจว่าเคยเป็น โดยไม่ต้องเจาะเลือดเพื่อตรวจภูมิคุ้มกันก่อนฉีด  หญิงวัยหมดประจ�ำเดือนไม่จ�ำเป็น
ต้องฉีด ส่วนบุคลากรทางการแพทย์ (ทั้งชายและหญิง)   ผู้ที่จะเข้าสถาบันการศึกษาในระดับอุดมศึกษา
และ ผู้ท่ีจะเข้าเป็นทหารเกณฑ์ทุกคนท่ีไม่เคยมีประวัติว่าได้รับวัคซีนป้องกันโรคหัด  หรือเป็นโรคหัด
มาก่อน ควรฉีดวคั ซนี MMR ทุกราย โดยไม่ต้องเจาะเลอื ดเพือ่ ตรวจภูมิคุม้ กันก่อนฉีดวคั ซนี
- ส�ำหรับไข้หวัดใหญ่ บุคลากรทางการแพทย์ เจ้าหน้าที่ให้การดูแลรักษาผู้ป่วย และเจ้าหน้าท่ี
ทเ่ี ก่ยี วขอ้ งกบั การก�ำจัดสัตว์ปีกควรไดร้ บั การฉีดวคั ซีนไขห้ วัดใหญท่ กุ ปี
เมื่อพบการติดเช้ือจากการคัดกรองใน HCW  อาจน�ำข้อมูลดังกล่าวไปใช้ในการพิจารณาว่า ผู้ท่ี
ตดิ เชอื้ เหลา่ น้ีเหมาะสมที่จะท�ำงานอะไรไดบ้ า้ ง ตาม Category I – III  ในตารางท่ี 4
ตารางท่ี 4  Category I – III  ในการพจิ ารณาความเหมาะสมในการทำ� งาน
Category I
Procedures with the minimum risk of blood borne virus transmission
q Regular history -taking and /or physical or dental examinations,
q Routine dental preventive procedures
q Routine rectal or vaginal examination
q Minor surface suturing
q Elective peripheral phlebotomy
Category II
Procedures for which blood borne virus transmission is theoretically possible but
unlikely
q Locally anesthetized ophthalmologic surgery
q Locally anesthetized operative, prosthetic, and endodontic dental procedures
q Periodontal scaling and root planting
q Minor local procedures (e.g., skin excision, abscess drainage, biopsy)
q Percutaneous and other minor orthopedic procedures
q Subcutaneous pacemaker implantation
q Bronchoscopy
q Upper gastrointestinal tract endoscopic procedures

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 151

ตารางท่ี 4  Category I – III   ในการพจิ ารณาความเหมาะสมในการท�ำงาน (ตอ่ )
Category III
Procedures for which there is definite risk of blood borne virus transmission
q General surgery
q General oral surgery, including surgical extraction, tissue biopsy
q Cardiothoracic surgery
q Neurosurgery
q Obstetrical/gynecological surgery, including cesarean delivery, hysterectomy,
forceps delivery
q Orthopedic procedures
q Trauma surgery, including open head injuries, facial and jaw fracture

การแพร่กระจายเชอ้ื จากบคุ ลากรทางการแพทยส์ ูผ่ ู้ปว่ ย

การท�ำ Return to work หลงั เจบ็ ปว่ ย
มีรายงานการติดเชื้อโรคเอดส์จากบุคลากรทางการแพทย์ไปยังผู้ป่วยเพียงสองราย รายแรกเป็น
ทันตแพทย์ซ่ึงท�ำให้มีผู้ป่วยติดเช้ือ 6 ราย  และแพทย์ศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ท่ีท�ำให้ผู้ป่วยติดเช้ือ 1 ราย
จากการผ่าตัดเป็นเวลานาน 10 ชั่วโมง  จากการศึกษาผู้ป่วยท่ีได้รับการรักษาโดยบุคลากรทางการแพทย์
ที่มีเชื้อโรคเอดส์ เช่น ทันตแพทย์ ศัลยแพทย์ สูติแพทย์ และแพทย์อ่ืนๆ ไม่พบว่ามีการถ่ายทอดไปยัง
ผู้ป่วย แต่พบว่ามีการถ่ายทอดการติดเช้ือตับอักเสบบีมากกว่า  แต่ท่ีผ่านมาพบรายงานกลุ่มผู้ป่วยท่ีติดเช้ือ
ตับอักเสบซีจากบุคลากรทางการแพทย์  กรมควบคุมโรคของสหรัฐอเมริกา (CDC) จึงจัดท�ำแนวทาง
ส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ติดเช้ือโรคเอดส์และตับอักเสบบี  โดยเฉพาะผู้ที่ต้องท�ำหัตถการซึ่งเสี่ยง
ต่อการสมั ผสั โดยเน้นการใช้มาตรการ universal precaution  ซง่ึ สามารถปอ้ งกนั การติดเชือ้ ไปยังผู้ปว่ ย
ได้ อย่างไรก็ดี ถ้าจะท�ำหัตถการท่ีเสี่ยงจะต้องมีการปรึกษากับผู้เช่ียวชาญ และจะต้องบอกผู้ป่วย แต่ไม่มี
มาตรการบังคับให้บคุ ลากรทางการแพทยเ์ จาะเลอื ดหาเชอ้ื โรคเอดส ์  ตับอักเสบบ ี  หรือตับอักเสบซี
สมาคมระบาดวิทยาทางการแพทย์ให้ค�ำยืนยันว่าแพทย์สามารถท�ำหัตถการท่ีเส่ียงได้โดยไม่มี
ความเสี่ยงต่อผู้ป่วย โดยราชวิทยาลัยแพทย์ศาสตร์และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคติดเช้ือ แนะน�ำให้ใช้แนวทาง
ของ CDC แต่ให้มีการประเมินรายต่อราย เกี่ยวกับข้อจ�ำกัดทางการรักษา และจริยธรรม สมาคมแพทย์
อาชีวเวชศาสตร์และเวชศาสตร์สิ่งแวดล้อมอเมริกัน  แนะน�ำให้ใช้แนวทางของ CDC เช่นกัน และแนะน�ำ
ให้บคุ ลากรท่ีตดิ เชื้อใสถ่ งุ มือสองชนั้ ในการท�ำหัตถการ
การตดั สนิ ใจวา่ บคุ ลากรทางการแพทย์ท่ีติดเชอ้ื จะท�ำงานไดห้ รอื ไม่ ขึ้นกบั ลกั ษณะการผ่าตัด และ
ความระมดั ระวงั ซ่ึงแพทย์อาชวี เวชศาสตรจ์ ะมบี ทบาทสำ� คัญในการให้ความเห็นเก่ยี วกับการหยดุ งานของ
บุคลากรที่สัมผัสหรือติดเช้ือ ตารางท่ี 5 แสดงถึงระยะเวลาของโรคท่ีบุคลากรเป็นแล้วห้ามสัมผัสผู้ป่วย
ตารางท่ี 6  แสดงโรคท่เี ม่ือเป็นแลว้ สามารถท�ำงานได้ภายใตข้ ้อจ�ำกดั บางอย่าง

152 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

ตารางที่ 5  แสดงโรคและระยะเวลาท่หี า้ มในการสมั ผสั ผ้ปู ว่ ย

โรคทเี่ ปน็ ระยะเวลาที่หา้ มสัมผัสผูป้ ่วย
ตาแดง (infectious conjunctivitis) จนกว่าจะไม่มหี นอง น้�ำตาหรอื ขตี้ าทีม่ ากผิดปกติ
ทอ้ งเสยี ทม่ี ีอาการ (ไข้ ตะครวิ จนกวา่ อาการจะดขี ึน้ และแนใ่ จว่าไมต่ ิดเชือ้ salmonella
มีเลอื ดปนในอจุ จาระ) ถ้าติดเชอ้ื salmonella (ชนิดไมใ่ ช่ไทฟอยด์) จะต้องตรวจเพาะเชือ้
สองคร้งั ติดกันโดยตรวจหา่ งกนั ไมเ่ กิน 24 ช่วั โมง แลว้ ไม่พบเช้ือ
สเตรปโตคอคคสั กลุ่มเอ หลงั ให้การรักษา 1 วัน
ไวรัสตบั อักเสบ ชนิดเอ 7 วันหลงั มอี าการตวั เหลือง ตาเหลอื ง
การติดเชื้อเริมท่ีมอื จนกว่ารอยโรคจะหาย
เป็นหดั มีอาการชดั เจน 7 วนั หลังมีผ่ืนข้นึ
หลงั การสัมผัสกบั คนเป็นโรคหดั คนท่ีไวตอ่ โรคใหห้ ยุดงานประมาณ 5 - 21 วนั หลงั สัมผสั และ / หรอื
7 วันหลังมผี ื่นขน้ึ
โรคคางทูม 9 วนั หลงั มตี ่อมนำ�้ ลายอักเสบ (parotitis)
หลงั การสัมผัสกบั คนเปน็ โรคคางทมู คนทไี่ วตอ่ โรคให้หยดุ งาน 12 - 26 วันหลงั สัมผัส และ / หรอื 9 วัน
หลังมีตอ่ มน้�ำลายอักเสบ
ไอกรน ให้หยุดงาน 3 สัปดาหห์ ลงั มเี สมหะ (catarrhal stage) จนอาการ
จะดขี ้ึน หรอื 7 วนั หลังให้การรกั ษาท่ีถูกต้อง
COVID -19 14 วันหลังติดเช้อื และในรายทเี่ ป็นรนุ แรงตอ้ งเฝา้ ระวงั อกี 7 วัน
หดั เยอรมัน 5 วนั หลังผ่นื ขน้ึ
หลังการสัมผัสกับคนเปน็ โรค คนทีไ่ วตอ่ โรคใหห้ ยดุ งานประมาณ 7 - 21 วนั หลงั สัมผัส และ / หรือ
หัดเยอรมนั 5 วันหลงั มีผืน่ ขึน้
หิด จนกวา่ จะรกั ษา
โรคติดเช้อื สแตปฟโิ ลคอคคัสออเรยี ส จนกวา่ รอยโรคจะหาย
ท่ีผวิ หนัง
การติดเชือ้ สเตรปโตคอคคสั กลุ่มเอ หลงั ให้การรกั ษาท่ถี กู ต้อง 1 วนั
วัณโรค จนกว่าจะพสิ จู น์ไดว้ า่ ไม่มีการแพร่เช้ือ
อีสุกอีใส จนกว่ารอยโรคจะแห้ง ตกสะเก็ด
หลังการสมั ผัสกับคนเป็นโรคอสี กุ อใี ส คนที่ไวต่อโรคใหห้ ยดุ งานประมาณ 10 - 21 วนั หลังสัมผัส และ/หรือ
จนกว่ารอยโรคจะแหง้ ตกสะเกด็

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 153

ตารางที่ 6  แสดงโรคทเ่ี ป็นแลว้ สัมผัสผปู้ ว่ ยโดยมขี ้อจำ� กดั

โรคท่สี ัมผสั ผู้ปว่ ยไดบ้ ้าง ขอ้ จ�ำกดั การทำ� งาน
ไข้ ตดิ เชือ้ ไวรัส ระหว่างมีการระบาดของไข้หวัดใหญ่หรือ respiratory syncytial
virus ห้ามไม่ใหบ้ คุ ลากรท่ีตดิ เชอ้ื ดูแลผปู้ ว่ ยทีม่ คี วามเสีย่ งสงู
ท้องเสียจาก enteroviral infection ห้ามไม่ให้ดแู ลเด็กเลก็ และเด็กแรกเกิดจนกวา่ จะหาย
ตบั อับเสบชนิดบี ชนิด e antigen บคุ ลากรจะตอ้ งไมท่ ำ� หัตถการหรอื การรักษาท่ี invasive กบั ผู้ปว่ ย
positive จนกว่าจะมคี ำ� อนุญาตจากผูเ้ ชีย่ วชาญ
เรมิ ที่ใบหน้าหรือปาก หา้ มดแู ลผู้ปว่ ยที่มคี วามเสี่ยงสงู จนกวา่ รอยโรคจะหาย
เชื้อ HIV บคุ ลากรจะตอ้ งไม่ท�ำหัตถการหรอื การรักษาท่ี invasive กับผู้ปว่ ย
จนกว่าจะมีค�ำอนญุ าตจากผู้เชย่ี วชาญ
โรคติดเชื้อแสตรปฟีโลคอคคสั ห้ามดูแลผูป้ ่วยทม่ี ีความเสยี่ งสงู จนกว่าจะหาย
ออเรียส ที่ทางเดนิ หายใจ
งูสวดั จะต้องปิดรอยโรคและห้ามดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง จนกว่า
รอยโรคจะแหง้ และตกสะเก็ด

อย่างไรก็ตามมีโรคติดเช้ือในบุคลากรแล้วไม่มีข้อจ�ำกัดในการท�ำงาน ได้แก่ โรคติดเชื้อ cyto-
megalovirus ท้องเสียเล็กน้อย (เป็นไม่เกินหนึ่งวันและไม่มีอาการอื่น)  ตับอักเสบซี  เริมท่ีอวัยวะเพศ
การสัมผัสผ้ปู ว่ ยท่เี ป็นโรคไอกรน (ไม่มีอาการ)

โรคติดเชือ้ ท่ีเม่อื เป็นแลว้ สามารถตดิ ตอ่ กันได้
เนื่องจากโรคตดิ เช้อื มหี ลายชนิด ในท่ีน้ีจะกลา่ วเฉพาะโรคตดิ เชือ้ ในบุคลากรทางการแพทยซ์ ึ่งเมือ่
กลับเข้าท�ำงานแลว้ จะทำ� ให้เพอ่ื นร่วมงานและผปู้ ่วยเป็นอันตราย

การวินจิ ฉยั โรคตดิ เชือ้ จากการทำ� งาน

ใช้หลกั การ nine steps in occupational diseases diagnosis คือ

1. มโี รคเกิดขน้ึ จริง มโี รคติดเชื้อเกิดขน้ึ สามารถวนิ จิ ฉัยได้โดยการตรวจพบเชื้อหรือพบภูมคิ ุ้มกัน
2. มีโรคในที่ท�ำงาน เช่น พยาบาลติดเช้ือวัณโรค จากการดูแลผู้ป่วยวัณโรคในหอผู้ป่วยในก่อนหน้า
นน้ั
3. มีการสัมผัสสิ่งคุกคามนั้น เช่น มีการอยู่ใกล้ผู้ป่วย COVID-19  ในระยะน้อยกว่า 1 เมตร  มีการ
พดู คยุ รับประทานอาหารร่วมกัน หรือไมไ่ ดใ้ ช้ PPE หรอื ทำ� หตั ถการท่มี ลี ะอองฝอย

154 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

4. มีล�ำดับก่อนหลังในการเกิดโรค เช่น ก่อนผู้ป่วยที่เป็นวัณโรค admit  ตรวจร่างกายแล้วปกติ
พอรับและดูแลผปู้ ว่ ย ก็เป็นโรค
5. โรคเกิดขึ้นตามระยะเวลาฟักตัวเม่ือสัมผัสผู้ป่วยที่สงสัย เช่น ไปรับผู้ป่วยท่ีเป็น COVID -19 โดย
ไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นโรค และหลังจากนั้นอีก 5 - 7 วันเร่ิมเป็นไข้ แสดงอาการ  ซึ่งตรงกับระยะ
ฟกั ตัวของ COVID -19
6. มีข้อมูลทางระบาดวิทยาสนับสนุน เช่น มีการระบาดในบริเวณโรงพยาบาลท่ีบุคลากรนั้นท�ำงาน
หรือเคยมีเพ่ือนผูป้ ว่ ยติดโรคแลว้
7. มีการวินิจฉัยแยกโรค ซึ่งในโรคติดเชื้อค่อนข้างง่าย เนื่องจาก มีการทดสอบที่แน่นอน เช่น
COVID -19  มีการตรวจ RT- PCR
8. มีปัจจัยสนับสนุนหรือคัดค้าน เช่นมีเพ่ือนร่วมงานเป็นด้วย หรือมีการระบาดอย่างรุนแรงภายใน
บริเวณชุมชนโดยรอบโรงพยาบาล
9. เม่อื พิจารณาปัจจัยทง้ั หมด มาสรุปว่าเปน็ จากการท�ำงานหรือไม่
ในบางครั้งในช่วงการระบาดหนักของโรคอาจจะไม่สามารถสรุปได้ว่าเกิดจากการท�ำงานหรือไม่
เช่น ในการระบาดของ COVID -19 ท่ไี มส่ ามารถระบุไดว้ ่าตดิ จากครอบครัวหรือชมุ ชนหรอื ตัวบุคลากรเป็น
สาเหตุใหค้ รอบครวั ติดเชือ้ ในบทนจ้ี ะกลา่ วถงึ โรคตดิ เช้ือ ซึง่ อาจเกดิ การแพร่กระจายได้ในโรงพยาบาลคือ

กลุม่ โรคตดิ เชื้อตดิ ตอ่ ผ่านทางผวิ หนัง (Percutaneous inoculation)
โดยทั่วไป เช้ือโรคไม่สามารถเข้าสู่ร่างกายทางผิวหนังปกติได้  แต่เมื่อผิวหนังมีรอยโรค หรือ
บาดแผลซึ่งเกิดจากการถูกของมีคมบาดหรือต�ำ  เชื้อก่อโรคจะเข้าสู่ร่างกายผ่านทางบาดแผลท่ีผิวหนัง
ดงั น้ันในงานท่ีอาจทำ� ให้เกิดแผลท่ีผวิ หนังในคนทำ� งาน ถ้าบคุ ลากรทางการแพทย์ท่ีเป็นโรคตดิ เชอื้ กลบั เข้า
ท�ำงานขณะยังสามารถแพรเ่ ช้อื ได้ ก็จะทำ� ให้เพอ่ื นร่วมงานมโี อกาสติดโรค เช้ือกอ่ โรคท่ีส�ำคัญในกลุม่ นี้ คือ
เชอื้ ก่อโรคทางเลอื ด (Blood - borne pathogen)  ทีพ่ บบ่อยได้แก่  ไวรัสตบั อักเสบ บ ี   ไวรัสตบั อักเสบ ซี
และ ไวรัสเอดส์ เป็นต้น    โรคกลุ่มนี้เป็นเรื้อรัง เมื่อป่วยแล้ว ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้  และเป็น
สาเหตุของการเสียชีวิตในระยะต่อมา จึงเป็นกลุ่มโรคท่ีมีความเป็นอันตรายสูง สร้างความหวาดกลัวและ
ความวิตกกังวลแก่บุคลากรทางการแพทย์เป็นอย่างมาก  มาตรการในการป้องกันการติดเชื้อจึงมีความ
สำ� คัญอย่างยิ่ง

โรคเอดส์
โรคเอดส์เป็นกลุ่มอาการของโรคท่ีเกิดจากการมีภูมิคุ้มกันต�่ำอันเป็นผลจากการติดเชื้อไวรัส HIV
โดยเชอ้ื ไวรสั จะท�ำลายเม็ดเลอื ดขาวชนดิ CD4+ T-lymphocyte ซ่ึงเป็นส่วนส�ำคัญในระบบภูมิคุ้มกันของ
ร่างกาย ท�ำให้ภมู ิคุม้ กนั ของรา่ งกายต่ำ� ลง ส่งผลใหเ้ กดิ โรคติดเชอ้ื ฉวยโอกาสและมะเรง็ บางชนิดไดง้ า่ ยขึน้

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 155

ทางตดิ ต่อ / ทางเขา้ สรู่ า่ งกาย
ปกติเชื้อไวรัส HIV  ติดต่อได้ 3 ทาง คือ 1) ทางการร่วมเพศ  2) ทางเลือดและผลิตภัณฑ์ของ
เลือด 3) จากแมไ่ ปลูก  แต่ส�ำหรบั การติดเช้ือจากเหตุอาชีพอาจเกิดได้ 2 กรณคี อื 1) การติดตอ่ ทางเลอื ด
และผลิตภณั ฑ์ของเลือด โดยเช้ือเข้าสู่ร่างกายได้ 2 ลกั ษณะ คือ ก) ถกู ของมคี มบาดหรือตำ�   ข) ผา่ นทาง
เย่ือบุ (Mucous membrane) ต่างๆ  เช่น ตา จมูก ปาก เป็นต้น  หรือ ผิวหนังท่ีฉีกขาด (non - intact
skin) และ 2) การตดิ ตอ่ ทางเพศสัมพันธ์ท่ีขาดการปอ้ งกนั โดยเฉพาะการขายบริการทางเพศท้งั หญงิ และ
ชาย แม้จะเป็นอาชีพผิดกฎหมายก็ตาม การติดต่อในบุคลากรทางการแพทย์เป็นการติดต่อผ่านทางเลือด
ในเข็มท่ิมตำ� หรือถูกของมีคมบาดเปน็ เรอ่ื งสำ� คัญ

อาการและอาการแสดง
ระยะฟักตวั 50 - 180 วัน (เฉลี่ย 60 - 90 วัน)  แบง่ อาการทางคลินกิ ได้เป็น  2 กลุ่มใหญ่
l อาการและอาการแสดงของการมีภูมิคุ้มกันต�่ำลงจะตรวจพบเม็ดเลือดขาวต�่ำลง, CD4+ T-lym-
phocyte  มจี �ำนวนลดลงในกระแสเลือด
l อาการและอาการแสดงของการติดเช้ือฉวยโอกาสและมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งคาโปซี่ (Kaposi
sarcoma) มะเร็งปากมดลูก  อาการและอาการแสดงจะข้ึนกับชนิดของเชื้อและอวัยวะที่ติดเชื้อหรือเป็น
มะเร็ง  ในประเทศไทย พบว่า โรคติดเช้ือฉวยโอกาสท่ีพบบ่อยที่สุดคือ วัณโรคปอดและวัณโรคนอกปอด
โดยมีอาการและอาการแสดงที่พบบ่อยคือ ไข้เรื้อรัง น้�ำหนักลด ไอเร้ือรัง ต่อมน�้ำเหลืองท่ีคอและ / หรือ
ทว่ั ร่างกายโต

การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร
โดยหลักการจะวินิจฉัยได้ว่าเป็นการติดเช้ือ HIV  จากการท�ำงานจะต้องมีการตรวจเพื่อให้ทราบ
สถานะของภูมิคุ้นเคยต่อเช้ือ HIV (anti - HIV)  ท่ีมีอยู่ก่อนหรือขณะสัมผัสเลือดหรือสิ่งคัดหลั่งจากผู้ป่วย
กล่าวคอื ตอ้ งมีการลงบนั ทกึ ว่า anti - HIV เป็นลบอย่กู ่อนสมั ผัสเลือดหรือส่งิ คดั หลงั่ มีการบันทึกเหตกุ ารณ์
ทีส่ มั ผัสเลือดหรอื สิง่ คัดหล่งั และ anti - HIV  เปล่ยี นเป็นบวกภายในเวลา 6 เดอื นหลงั สมั ผสั
ในกรณีของการสัมผัสเลือดหรือส่ิงคัดหลั่งมีแนวทางปฏิบัติที่แนะน�ำโดย CDC  ไว้ค่อนข้างดีและ
ครอบคลุม ซึง่ กรมควบคมุ โรค กระทรวงสาธารณสขุ ของไทยก็แนะนำ� ให้ใชส้ อดคล้องกัน

เกณฑก์ ารวินิจฉัยโรค
ถา้ มกี ารตดิ เชื้อ ผลการตรวจเลอื ด HIV เปลยี่ นจากลบเปน็ บวก (seroconversion)  ภายในเวลา
6  เดือนหลงั สัมผสั

ผลข้างเคียงของยารักษาโรคเอดส์
ตารางที่ 7  แสดงผลขา้ งเคียงของยารกั ษาไวรัส HIV

156 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

ผลของยา ผลขา้ งเคียง

การเปลยี่ นแปลงของ l เพม่ิ ระดบั cholesterol และ triglyceride
ระบบเมตาโบลิค l ท�ำให้เกดิ insulin resistance ซ่ึงท�ำใหม้ นี ้�ำตาลในเลอื ดสงู ได้
l มกี ารเปลี่ยนแปลงของการกระจายของไขมนั ในร่างกายโดยมกี ารตายของไขมนั
ทชี่ ั้นใต้ผวิ หนงั และเพ่มิ ไขมันทีอ่ วัยวะภายใน
l มีหนอก (buffalo hump) จากไขมันทหี่ นาตัวทด่ี ้านหลังของคอ
l พบปญั หามากข้นึ ในคนท่ีเปน็ โรคมากแลว้ และอาจเกยี่ วกบั ยากลุ่ม Protease
inhibitors (PI)

ความเสี่ยงด้าน l เพม่ิ ความเส่ยี งของโรคหลอดเลือดในคนไข้ที่ใชย้ ารักษาไวรสั จากความผิดปกติ
โรคหวั ใจและ ของไขมนั และ ตวั เช้อื HIV เองก็มผี ลต่อผิวดา้ นในของหลอดเลอื ดดว้ ย
หลอดเลอื ด l ความเส่ียงของโรคหวั ใจและหลอดเลอื ดไมม่ ากไปกว่าในประชากรท่ัวไป แต่
อาจจะเพิ่มไปพรอ้ มกบั กลมุ่ ผู้ปว่ ยตามระยะเวลาท่เี ป็น
l การลดความเส่ยี งด้านหัวใจและหลอดเลือด เปน็ ส่วนในการรกั ษาผู้ปว่ ยดว้ ย

การเปลย่ี นแปลงของ l แรธ่ าตุในกระดูกจะหายไปในอตั ราเรง่ โดยเฉพาะเม่ือใหย้ ารกั ษาไวรสั
กระดูก l มคี วามเสีย่ งของ avascular necrosis of femoral head
l มหี ลกั ฐานวา่ มีความเส่ียงของกระดูกหักมากขึ้นใน HIV
l การใช้ tenofavir disoproxil (tenofavir DF) เพิม่ การลดลงของความหนาแนน่
ของมวลกระดกู เม่อื เปรียบเทยี บกับยาตัวอ่ืนๆ จงึ ไม่ควรใช้ใน osteoporosis

ไวรสั ตบั อกั เสบบี
ไวรัสตับอักเสบบี  เป็นปัญหาสาธารณสุขทั่วโลกโดยมีผู้ที่เป็นพาหะไวรัสตับอักเสบบีทั่วโลก
ประมาณไม่ต่�ำกว่า 400 ล้านคน  โดยมีแหล่งระบาดชุกชุมของโรคอยู่ในประเทศทางเอเชียตะวันออก
เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ และแอฟริกาตอนกลาง  และประเทศไทยได้บรรจุการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส
ตับอักเสบบีแก่ทารกแรกเกิดทุกคนทั่วประเทศต้ังแต่ปี 2535  ท�ำให้อัตราการเป็นโรคและเป็นพาหะลดลง
อย่างมาก

ทางติดตอ่  / ทางเข้าสรู่ ่างกาย
ไวรัสตับอักเสบบี ติดต่อผ่านทางเลือด ถ้าคนท�ำงานไปสัมผัสเลือดผู้ที่เป็นพาหะก็จะติดต่อผ่าน
ทางบาดแผลทผี่ ิวหนัง หรือเยอ่ื บุทางเพศสัมพนั ธ์ และการติดต่อจากมารดาสู่ทารก บุคลากรทางการแพทย์
และสาธารณสุขมีโอกาสติดเช้ือไวรัสตับอักเสบบีจากการปฏิบัติงาน  ดูแลรักษาผู้ป่วยจากการถูกเข็มต�ำ
ของมีคมบาด การสัมผัสเลือดหรือส่ิงคัดหลั่งของผู้ป่วยผ่านผิวหนังท่ีมีแผล หรือทางเย่ือบุต่างๆ เช่น ตา
ปาก และจมูก พบว่าความเส่ียงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จากการถูกเข็มที่ปนเปื้อนเลือดผู้ป่วยท่ี
ติดเช้ือตำ� สูงกว่าความเสี่ยงต่อการติดเช้ือไวรสั ตับอกั เสบซแี ละเอชไอวี ประมาณ 10 เทา่ และ 100 เทา่
ตามล�ำดับ

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 157

อาการและอาการแสดง
ในกรณีของการติดเชื้อเฉียบพลัน พบได้ต้ังแต่ไม่มีอาการ (ประมาณร้อยละ 70)  จนถึงปวดเม่ือย
ตามตัว อ่อนเพลีย ปัสสาวะเหลืองเข้ม คล่ืนไส้อาเจียน ตัวเหลือง ตาเหลือง จากตับอักเสบ (ประมาณ
ร้อยละ 30)  หลังประวัติสัมผัสเชื้อ 30 - 180 วัน (เฉลี่ย 4 - 12 สัปดาห์)   ในกรณีของการติดเชื้อเร้ือรัง
อาจไม่มีอาการ (เป็นพาหะ) หรือมีอาการของตับอักเสบเร้ือรัง  ซึ่งจะคล้ายคลึงกับตับอักเสบเฉียบพลัน
แต่จะมีอาการเป็นๆ หายๆ  และ อาจมีอาการและ / หรืออาการแสดงของตับแข็งหรือมะเร็งตับ เช่น บวม
ทอ้ งมาน อาเจยี นเปน็ เลอื ด ความรสู้ กึ ตัวเปลย่ี นแปลง ก้อนที่ทอ้ ง เปน็ ตน้
การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ ารและเกณฑ์มาตรฐาน
- การตรวจ HBs Ag  จากเลือดของผู้ปว่ ยขณะนน้ั
- การตรวจ HBs Ag จากเลือดผู้สัมผัสขณะนั้น  และตรวจ HBs Ag  และระดับของ alanine
aminotransferase  ในเลอื ด หลังสัมผัส 4 - 6 เดือน
เกณฑท์ ี่ใชเ้ พอ่ื การวินจิ ฉัยโรค
1. ประวตั ิการสมั ผสั ผ้ปู ่วย จากการถูกเข็มทิม่ ต�ำหรือถูกของมคี มบาด
2. อาการและอาการแสดง
3. การวนิ จิ ฉยั ทาง Serology

ไวรัสตบั อกั เสบซี (Occupational hepatitis C infection)
ไวรัสตบั อกั เสบซี เป็นปญั หาสำ� คัญรองลงมาจากไวรสั ตับอกั เสบบี เป็นไวรัสทที่ ำ� ใหเ้ กิดตบั อกั เสบ
เร้ือรัง ตับแข็ง และเกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งตับได้ ในปัจจุบันคาดประมาณว่า ท่ัวโลกมีผู้ติดเช้ือ ไวรัส
ตบั อักเสบซี ประมาณ 170 ล้านคน ในประเทศไทยมีผ้ตู ดิ เช้อื ไวรสั ตบั อักเสบซี ทเี่ ปน็ ผใู้ หญ่ แตไ่ ม่มีอาการ
ประมาณร้อยละ 1 และพบมากข้ึนในกลุ่มเสี่ยงต่างๆ เช่นเดียวกับการติดเช้ือเอชไอวี เช่น ผู้ติดยาเสพติด
ชนิดฉดี ผทู้ ่ีไดร้ บั การเปล่ียนถ่ายเลอื ดเป็นประจำ�
ไวรัสตับอักเสบซี มีระยะเวลาฟักตัวประมาณ 5 - 10 สัปดาห์  อาการของผู้ป่วยแบบตับอักเสบ
เฉียบพลับพบได้น้อยมาก  ผู้ป่วยจ�ำนวนหนึ่งอาจก�ำจัดไวรัสตับอักเสบซีได้แต่พบน้อยมาก  ประมาณ
3 ใน 4 ของการติดเช้ือ จะเป็นแบบเรื้อรัง และท�ำให้เกิดโรคตับอักเสบเร้ือรัง  ตับแข็งและมะเร็งตับได้
โดยจะใช้เวลานานหลายสบิ ปี (เฉลย่ี 20 - 30 ปี หลังไดร้ ับเชอื้ )
ทางติดตอ่  / ทางเข้าสู่ร่างกาย
เช่นเดียวกับ ไวรัสบีและไวรัสเอชไอวี คือ การสัมผัสเลือด และสิ่งคัดหลั่งของผู้ป่วย  บุคลากร
ทางการแพทย์และสาธารณสุขมีโอกาสติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีจากการปฏิบัติงาน ดูแล รักษาผู้ป่วยจาก
การถูกเข็มต�ำ ของมีคมบาด  การสัมผัสเลือดหรือสิ่งคัดหล่ังของผู้ป่วยผ่านผิวหนังที่มีแผลหรือทางเย่ือบุ
ต่างๆ เช่น ตา ปาก จมูก คล้ายคลึงกับไวรัสตับอักเสบบี แต่ความเส่ียงต�่ำกว่า โดยพบว่า ความเสี่ยงต่อ

158 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

การติดเช้ือจากถูกเข็มที่ปนเปื้อนเลือดผู้ป่วยท่ีติดเชื้อต�ำ จะมีโอกาสติดเช้ือไวรัสตับอักเสบซี เฉลี่ยเท่ากับ
รอ้ ยละ 1.8

อาการและอาการแสดง
ระยะฟักตัวของไวรัสตับอักเสบซีประมาณ 15 - 160 วัน (เฉลี่ย 7 สัปดาห์) (ในกรณีติดเช้ือ
เฉยี บพลนั ) แต่อาจตดิ เชอื้ โดยไม่แสดงอาการได้   ในกรณีทม่ี ีอาการ อาการ / อาการแสดง จะคลา้ ยคลึงกับ
ไวรัสตับอักเสบบี ทั้งการติดเช้ือชนิดเฉียบพลันและเร้ือรัง  จึงไม่สามารถแยกชนิดของเช้ือจากอาการและ
อาการแสดงทางคลินกิ ได้

การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและเกณฑม์ าตรฐาน
- การตรวจ Anti-HCV จากเลอื ดของผปู้ ว่ ยขณะน้ัน และยนื ยันการวินจิ ฉัยในกรณีผลบวกดว้ ย การ
ตรวจ PCR for HCV RNA หรอื Recombinant immunoblot assay (RIBA)
- การตรวจระดับ alanine aminotransferase จากเลือดผู้สัมผัสขณะน้ัน และหลังสัมผัส 4 - 6
เดือน

ตารางที่ 8  แสดงการแปลผล HBV markers

การแปลผล HBsAg HBsAb HBcAb HBeAg HBeAb HBV DNA

ไมม่ ภี มู คิ ้มุ กนั - - - - - -

มภี มู ิค้มุ กันโดยการฉีดวคั ซนี - + - - - -

มภี มู ิโดยการติดเชอ้ื - + + - - -

สามารถตดิ ตอ่ ไดส้ งู (highly infectious) + +/- + + +/- + (ทุกระดับ)

การติดตอ่ ได้ต�่ำ (very low infectivity) + +/- + - +/- <103 IU/ml

ตดิ ตอ่ ได ้ + +/- + - +/- >103 IU/ml

เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โรค
1. มีประวตั ิถูกเข็มท่มิ ต�ำหรือของมีคมบาด จากการใหก้ ารดูแลรกั ษาผู้ปว่ ยทต่ี ดิ เช้ือ
2. อาการและหรอื อาการแสดง
3. การวินิจฉัยทาง Serology

ความเสี่ยงตอ่ การติดเชอ้ื กอ่ โรคทางเลือด
ผู้ท่ีไม่มีภูมิคุ้มกัน ภายหลังจากการสัมผัส (Exposure) กับเช้ือก่อโรคทางเลือด  ซึ่งได้แก่ HIV,
HBV และ HCV  จะมคี วามเส่ียงตอ่ การติดเช้อื  ดงั แสดงในตารางท่ี 9

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 159

ตารางท่ี 9  แสดงความเส่ยี งตอ่ การตดิ เชื้อก่อโรคทางเลอื ด และแนวทางป้องกัน

เชื้อ ถกู ของมีคม / เขม็ ต�ำ เยอ่ื บ ุ/ ผวิ หนัง ผิวหนงั ปกต ิ การให้ยาปอ้ งกัน
ผิดปกติ หลังสมั ผัส

HIV 0.3 % 0.1 % < 0.1 % แต่ถ้าสมั ผสั ปรมิ าณ ยาตา้ นไวรสั
น้อยไม่มคี วามเส่ียง

HBV 6 - 30 % ขึน้ กบั มีความเส่ยี ง ไม่ทราบความเส่ยี ง HBIG, วคั ซีน
HBeAg status ปอ้ งกันไวรัสบี

HCV 1.8 % มรี ายงาน แต่ ไมท่ ราบความเสี่ยง -
นอ้ ยมาก

การปอ้ งกันการตดิ เช้ือผ่านทางผิวหนงั หรือเยือ่ บุ

ในบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องท�ำงานร่วมกับเพ่ือนร่วมงานท่ีเป็นโรคหรือเป็นพาหะของเชื้อ
ไวรสั HIV   ไวรสั ตบั อักเสบ บี  และ ไวรัสตบั อกั เสบ ซี

การป้องกันการติดเช้ือในโรงพยาบาลโดยท่ัวไปมีวัตถุประสงค์เพื่อลดการแพร่เชื้อจากตัวผู้ป่วย
สูผ่ ู้อื่น  โดยใช้หลักการเบ้ืองต้นคอื การรักษาระยะหา่ ง การใส่ PPE  และ การล้างมือ

แตส่ �ำหรับบคุ ลากรกล่มุ เสย่ี งต่อการตดิ เชอื้ ก่อโรคทางเลือด ควรมีแผนในการควบคมุ การรบั สมั ผัส
เช้ือ (exposure)  เพ่ือหลกี เลี่ยง หรือลดการสมั ผัสให้น้อยที่สดุ ประกอบด้วย

l Standard precaution
l การควบคุมทางวิศวกรรม (Engineering control)  ควบคมุ โดยการแยกเชอ้ื ออกจากส่วนทำ� งาน
ท่ีต้องสัมผัส โดยการใชก้ ล่องบรรจุเข็มทใ่ี ช้แล้ว (Sharps disposal containers)
l Work practices หลีกเลี่ยงการสวมปลอกเข็มคืน (recapping) หรืองอเข็ม  ให้ใช้วัสดุทางการ
แพทย์ทีป่ ลอดภัยจากการถูกบาดหรอื ต�ำ
l PPE  ประกอบดว้ ย เสื้อ gowns, face shields and /or masks, eye protection
l การให้วคั ซนี ปอ้ งกัน เชน่ Hepatitis B vaccination  สำ� หรับกลุม่ เสย่ี งที่ไม่มภี ูมิคมุ้ กนั
l Post exposure evaluation & FU
l การส่ือสารและอบรมบุคลากร (Communication and training)  เพ่ือส่ือสารให้คนท�ำงาน
กลุ่มเส่ียง ทราบถึง แนวทางในการปฏิบัติกับผู้ป่วยติดเชื้อ   มาตรการในการควบคุมการติดเช้ือ
โดยการสื่อสารด้วยสื่อต่างๆ สัญลักษณ์ป้ายเตือน และต้องมีการปฐมนิเทศ และอบรมความรู้
อย่างนอ้ ยปีละคร้งั  หรือเมอ่ื มเี หตเุ ฉพาะกจิ
l บนั ทึกทางการแพทย์ (Record keeping) สภาวะสุขภาพคนท�ำงาน ภาวะภูมคิ มุ้ กันทม่ี อี ยู่ บันทกึ
การตดิ ตามและเฝ้าระวังผรู้ บั สัมผัสเช้อื

160 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

การตดิ เชือ้ ผ่านทางผิวหนังอื่นๆ
การติดเช้ือแบคทีเรีย (เช่น เชื้อ staphylococcus aureus  หรือ เช้ือแบซิลลัสกรัมลบ)  เช้ือรา
เช้ือมัยโคแบคทีเรีย หรือ เชื้อสไปโรคีท ตามทางเข้าที่บาดแผล ในเพ่ือนคนท�ำงาน  หรือรอยเข็มท่ิมต�ำ
ในบุคลากรทางการแพทย์

การติดเชอ้ื ทางหายใจ
วณั โรค (Tuberculosis)
วณั โรค เกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis ก่อให้เกิดโรคไดก้ บั ทุกอวัยวะของร่างกาย
เป็นโรคติดต่อจากคนสู่คน โดยคนเป็นแหล่งแพร่เชื้อวัณโรค ส่วนใหญ่แล้วเช้ือวัณโรคติดต่อได้ทางการ
หายใจ  แตม่ ีสว่ นน้อยท่สี ามารถติดต่อผา่ นทางรอยถลอกของผิวหนังได้
ทางเข้าสู่รา่ งกาย / การเขา้ ส่รู ่างกาย
เมื่อคนไข้วัณโรคปอด หรือกล่องเสียง ไอ จาม ถอนหายใจ หรือพูด  จะก่อให้เกิดละอองฝอย
(aerosolizing droplets) หลายๆ ขนาด  ขนาดใหญ่สุดจะตกสู่พ้ืนภายในไม่ก่ีวินาที  และเกาะติดกับ
ฝุ่นบ้าน แต่ไม่จัดเป็นแหล่งแพร่เชื้อ ส่วนละอองขนาดกลางจะถูกกักอยู่บริเวณทางเดินหายใจส่วนต้นเม่ือ
ถูกสูดดมเข้าไป และถูกขจัดออกจากร่างกายได้โดยไม่เกิดการติดเชื้อ แต่ขนาดที่สามารถก่อโรคได้ คือ
ละอองอนุภาคขนาดเล็กท่ีมีขนาดเล็กกว่า 25 ไมโครเมตร ซ่ึงจะมีการระเหยของน�้ำออกเหลือเป็นละออง
อนุภาค (droplet nuclei) ทีม่ ีขนาด 1 - 5 ไมโครเมตร  ซ่ึงจะมเี ชื้อวณั โรคเกาะอยูป่ ระมาณ 1 - 3 ตวั จะ
แขวนลอยอยู่ในบรรยากาศได้นานหลายวัน และแพร่กระจายไปท่ัวห้องหรืออาคาร  นอกจากน้ีละออง
อนุภาคยังอาจเกิดขณะฉีดล้างแผลฝีวัณโรค ขณะเตรียมชิ้นเนื้อในห้องปฏิบัติการ  หรือขณะผ่าพิสูจน์ศพ
นอกจากนี้ เชื้อวัณโรคยังพบได้ในน้�ำจากกระเพาะอาหาร น�้ำไขสันหลัง ปัสสาวะ จากอวัยวะที่ติดเชื้อ
วณั โรคอีกด้วย
ถึงแม้ว่าโดยทฤษฎีแล้ว แค่หนึ่งละอองอนุภาค (droplet nuclei)  สามารถท�ำให้ติดเช้ือได้  แต่
โดยทั่วไป การติดเชื้อมักเกิดจากสัมผัสกับปริมาณเช้ือท่ีมากและนานพอ  การติดเชื้อมักไม่เกิดในท่ีโล่งแจ้ง
ทอี่ ากาศถ่ายเทดี
หลังการติดเชื้อ ประมาณ 2 - 10 สัปดาห์ เช้ือวัณโรคจะแบ่งตัวเพิ่มจ�ำนวนมากข้ึน (103 - 104)
พอที่จะกระตุ้นร่างกายให้เกิดการท�ำลายเน้ือเยื่อซึ่งเป็นผลของ ภาวะภูมิไวเกินชนิด delayed - type
hypersensitivity (DTH) ซึ่งท�ำให้เกิดเน้ือตายลักษณะเหลวหรือ Caseous necrosis  และมีการกระตุ้น
เซลล์มาโครเฟจซง่ึ เปน็ ภูมิคมุ้ กันชนิดพ่ึงเซลล์ (cell mediated immunity, CMI)  โดย T lymphocyte
ซ่ึงจะหลั่ง lymphokine  ไปกระตุ้นมาโครเฟจให้เป็นเซลล์ท่ีมีฤทธิ์ฆ่าเชื้อเข้ามาจับกินและท�ำลายและ
หยุดการเจริญแบ่งตัวของเชื้อโรค แต่ก็ไม่สามารถก�ำจัดเช้ือให้หมดจากร่างกายได้  เชื้อท่ีเหลืออยู่จะ
นอนสงบนิ่งอยู่ (dormant)  เรียกสภาวะน้ีว่า การติดเชื้อวัณโรค (Latent infection)  บุคคลกลุ่มน้ี
ไม่ได้ป่วยเป็นวัณโรค จึงไม่สามารถแพร่เชื้อติดต่อได้ แต่จะให้ผลบวกต่อการทดสอบทูเบอร์คูลิน แต่มี
ส่วนน้อย ที่เช้ือบริเวณ primary complex (ประกอบด้วย pulmonary focus (the Gohn focus)

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 161

และต่อมน�้ำเหลืองข้างเคียง) แบ่งตัวเพิ่มปริมาณมากพอที่กระตุ้น DTH จนท�ำให้เกิด necrosis ที่ปอด
และต่อมน�้ำเหลืองขั้วปอด และเห็นได้เป็นเงาหินปูน (Ranke complex) จากภาพถ่ายเอกซเรย์ เกิดเป็น
primary tuberculosis
ในกรณีของเด็ก หรือผู้ที่ภูมิคุ้มกันต่�ำ เช่น ในภาวะทุพโภชนาการ หรือผู้ป่วยติดเช้ือ HIV  การ
ตดิ เช้ือ primary tuberculosis  อาจจะลุกลามต่อเนือ่ งเปน็ progressive primary TB  ท่ีมีโพรงฝีทปี่ อด
หรือ เกิดเป็นวัณโรคแพร่กระจาย หรือวัณโรคเย่ือหุ้มสมองได้   แต่ส�ำหรับคนท่ีมีภาวะภูมิคุ้มกันปกติ
primary tuberculosis มักมีอาการน้อยและหายเองได้   แต่ถ้าภายหลังบุคคลเหล่านี้มีภูมิคุ้มกันของ
ร่างกายลดลง  เชื้อท่ีนอนสงบน่ิงอยู่จะแบ่งตัวเพ่ิมจ�ำนวนจนท�ำให้เกิดเป็นวัณโรค (reactivation)  เรียก
Postprimary tuberculosis
โดยปกติแล้ว ประมาณร้อยละ 10 ของบุคคลที่ได้รับเชื้อวัณโรคเท่านั้น ที่เส่ียงต่อการป่วยเป็น
วณั โรค โดยส่วนใหญ่ จะเกิดข้ึนภายใน 2 ปีแรกหลังการรบั เชือ้ ส่วนอกี ร้อยละ 90 จะไม่ป่วยเป็นวณั โรค
เนื่องจากจะมีภูมิคุ้มกันท่ีเกิดข้ึนตามธรรมชาติ แต่บุคคลที่มีความต้านทานต�่ำจากสาเหตุต่างๆ เช่น ได้รับ
ยากดภูมิต้านทาน หรือมีการติดเช้ือเอดส์  คนเหล่านี้จะเสี่ยงต่อการป่วยเป็นวัณโรคมากกว่าคนปกติ
ที่ได้รับเช้ือวัณโรคทั่วไป กล่าวคือ ผู้ที่ติดเชื้อเอดส์จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นวัณโรคประมาณร้อยละ
8 - 10 ต่อปี  นอกจากนี้ ผู้ที่ติดเชื้อเอดส์ และเร่ิมมีอาการของภูมิต้านทานบกพร่อง เม่ือได้รับเช้ือวัณโรค
เข้ามาครั้งแรกจะเส่ียงต่อการป่วยเป็นวัณโรคมากเช่นเดียวกัน  ดังน้ัน อัตราการเกิดวัณโรคจึงเพิ่มขึ้นใน
สภาวการณ์ท่ีมีการแพร่ระบาดของโรคเอดส์  และส่งผลให้สถานบริการสาธารณสุขมีแนวโน้มท่ีจะพบ
ผปู้ ว่ ยวัณโรคเพิม่ ขนึ้  และจะเป็นแหล่งแพรก่ ระจายเชอ้ื วัณโรคได้มากกว่าชุมชนทั่วไป
อาการและอาการแสดง
ระยะแรกอาจไม่มีอาการอะไร ในกรณีที่มีอาการ ท่ีพบบ่อยคือ ไอเร้ือรังติดต่อกันนานกว่า 2 - 3
สัปดาห์ อาการอ่ืนๆ ท่ีอาจพบได้คือ น้�ำหนักลด, เบื่ออาหาร, อ่อนเพลีย มีไข้ (มักจะเป็นตอนบ่าย, เย็น
หรือตอนกลางคืน)  ไอมเี ลอื ดปน เจบ็ หนา้ อก, หายใจขดั
การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ ารและเกณฑ์มาตรฐาน
l ในกรณีทมี่ กี ารติดเชื้อแตย่ ังไม่มอี าการ (Latent TB)  การวินจิ ฉยั อาศัย
¢ การท�ำ Tuberculin skin test  โดยวิธี Mantoux  และใช้จุดตัดที่เส้นผ่านศูนย์กลาง 10
มิลลิเมตร ข้อดีคือ มีความไวสูง  แต่ข้อเสียคือ มีความจ�ำเพาะต�่ำ  ส�ำหรับในประเทศไทย
ไม่แนะนำ� ให้ทำ� เนอ่ื งจากมีปัญหาในการแปลผลการทดสอบ เพราะไม่สามารถแยกว่าผลบวก
จากการทดสอบไดจ้ ากการติดเชอ้ื หรอื จากการเคยได้รบั วคั ซีนบซี ีจีมาก่อน
¢ การตรวจ whole blood gamma interferon assay  ข้อดีคือ มีความไวสูง และความ
จำ� เพาะดีข้ีน  แต่ขอ้ เสียคือ ราคาแพง
l ในกรณีทมี่ ีอาการแล้ว
¢ การตรวจภาพทางรงั สีวิทยา เช่น การถา่ ยภาพรงั สีปอด ข้อดคี ือ มีความไวสงู มคี วามจ�ำเพาะ
ต�่ำ

162 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

¢ การย้อมเสมหะหรือส่ิงส่งตรวจอ่ืนและส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ด้วยวิธี Ziehl-Neelsen
หรอื Kinyoun  หรือ Fluorochrome  ทำ� ไดง้ ่ายแตม่ ีข้อเสยี คือ ความไวต�ำ่
¢ Conventional Culture  โดยใช้ Agar - based medium  เช่น Lowenstein -Jensen
medium, Ogawa medium หรอื ใน Liquid medium เช่น Middlebrook 7H9, Sauton
medium มคี วามถูกต้องแมน่ ย�ำดี  แต่มีข้อเสียคอื ใชเ้ วลานานประมาณ 6 - 9 สปั ดาห์ จงึ จะ
ได้ผล
¢ Rapid culture  โดยใช้ media  และเครื่องมือพิเศษ  เช่น BACTEC 460 TB system,
Septi - Chek AFB system,  Microcolony method,  BACTEC 9000 MB system,
BACTEC MGIT 960 system,  และ MB/BacT system  ซ่ึงจะลดเวลา ในการรายงานผล
เหลอื  3 - 4 สปั ดาห์
เกณฑก์ ารวนิ จิ ฉยั โรค
1. มีประวตั ิดูแลผ้ปู ่วยทเี่ ป็นวัณโรค
2. อาการทางคลินิก
3. ภาพรงั สีทรวงอกผดิ ปกติ
4. ตรวจพบเช้อื จากเสมหะ หรอื ชิน้ เน้ือ  จากการย้อมเชอ้ื หรอื เพาะเชอ้ื
การควบคุมและการปอ้ งกนั โรค
มาตรการในการควบคมุ และปอ้ งกนั วณั โรคประกอบด้วย
- การควบคมุ ทแี่ หลง่ แพรเ่ ช้ือ โดยวิธีการควบคุมทส่ี �ำคญั คือ การเฝ้าระวัง การติดเชอื้ วณั โรค และ
การป่วยเป็นวัณโรค  โดยการเฝ้าระวังการติดเช้ือวัณโรค ใช้การตรวจทูเบอร์คูลินที่ผิวหนังในการ
คน้ หาผูต้ ดิ เชอ้ื วัณโรค (LTBI) โดยการตรวจมกั ท�ำเปน็ ระยะๆ (serial tuberculin skin test) ซึง่
ความถ่ีข้ึนกับการประเมินความเสี่ยงต่อการติดเช้ือวัณโรค  แต่ส�ำหรับประเทศท่ีมีการฉีดวัคซีน
บีซีจี การตรวจทูเบอร์คูลินที่ผิวหนังอาจมีปัญหาในทางปฏิบัติ  ส่วนการเฝ้าระวังผู้ป่วยวัณโรค
กระท�ำในกลุ่มทีส่ งสยั ป่วยเปน็ วณั โรค ด้วยวธิ ีการตรวจเสมหะหาเช้ือ และถ่ายภาพรงั สปี อด เพ่ือ
ค้นหาผู้ป่วยแต่เนน่ิ ๆ  และใหก้ ารรกั ษาเพ่ือลดการแพร่เชื้อ
- การควบคมุ ทีท่ างผ่าน เพือ่ ลดการแพร่กระจายเชอ้ื โดยวธิ ที างวศิ วกรรม ได้แก่ การระบายอากาศ
การใช้ตวั กรอง HEPA filter  หรือการแยกห้องผู้ปว่ ย หรือห้อง negative pressure
- การใช้ PPE  เชน่ Mask N 95  เป็นต้น
- การระบายอากาศ มีวัตถปุ ระสงคเ์ พอื่ ใหส้ ิ่งปนเป้ือนในอากาศเจือจางลงและถูกก�ำจดั ออกไป โดย
ทั่วไปเราวัดอัตราการระบายอากาศ (ventilation rates)  เป็นหน่วยต่อช่ัวโมง (air changes
per hour - ACH)  ซ่ึงค�ำนวณจากการน�ำอัตราการระบายอากาศ (m3/hr)  มาหารด้วยปริมาตร
ของห้อง (size, m3)  จะได้เป็นอัตราการระบายอากาศต่อหน่ึงช่ัวโมง ไว้ในตารางท่ี 10  แสดง
ประสิทธิภาพในการระบายส่ิงปนเปื้อนหรือเช้ือโรคในอากาศของแต่ละ air changes per hour
– ACH

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 163

ตารางท่ี 10  แสดง  air changes per hour (ACH) and removal efficiencies

A CH R emoval efficiency at 1 hour (%) Minutes required for removal efficiency
99 % 99.9 %

2 86.5 138 207

4 98.2 69 104

6 99.75 46 69

12 99.9994 23 35

20 99.99999 14 21

- อัตราการระบายอากาศที่สูงกว่าย่อมจะก�ำจัดสิ่งแปลกปลอมหรือ airborne pathogens  และ
ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางการหายใจได้ดีกว่าอัตราการระบายอากาศท่ีต่�ำกว่า American
Institute of Architects guideline  แนะน�ำให้ใช้อัตราการระบายอากาศท่ีเหมาะสม  ส�ำหรับ
ทางเดนิ ในอาคารที่ 2ACH 6 ACH  หอผู้ป่วยท่ี 6 ACH  และ ท่ี 12ACH  ส�ำหรบั ห้อง AIIR  และ
หอ้ ง bronchoscopy

การกลับเข้าท�ำงานในคนงานท่ีติดเช้อื วณั โรค
หลังจากรักษาไปแล้ว 2 สปั ดาห์ ให้มาตรวจเสมหะซำ�้ ถ้าไมพ่ บเชอ้ื และไมม่ ีการไอ หรอื มเี สมหะ
สามารถกลับเข้าทำ� งานได้ ควรแนะนำ� เรื่อง respiratory hygiene
ทัง้ นี้ตอ้ งพจิ ารณาผลข้างเคียงจากยารกั ษาวัณโรคดว้ ย ซงึ่ อาจทำ� ใหค้ นท�ำงานนัน้ ไม่ fit for work

ตารางท่ี 11  แสดงผลขา้ งเคยี งของยารักษาวณั โรคที่ใชบ้ ่อย

ชื่อยา ผลข้างเคยี ง
Isoniazid ผนื่ ผิวหนัง ตับอกั เสบ
Rifampicin ปวดท้อง คล่นื ไส้ อาเจยี น ตับอกั เสบ ผืน่ จากเกลด็ เลอื ดต�ำ่
Pyrazinamide ปวดข้อ ตบั อักเสบ
Streptomycin ท�ำลายประสาทการทรงตวั และการไดย้ นิ ท�ำลายไต
Ethambutol เส้นประสาทตาอักเสบ มผี ลข้างเคยี งทางสายตา ตาบอดสี

164 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

แบบประเมนิ ความเสยี่ งการสัมผัสวัณโรคในบุคลากรทางการแพทย์
ชื่อ-นามสกุล ...................................................................................................
เพศ ........... ชาย ........... หญิง อายุ ............. ป ี  ต�ำแหนง่ งาน .............................................. (แพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ ฯลฯ)
แผนก .................. ตึกผูป้ ่วยใน (IPD)
.................. ห้องตรวจผูป้ ่วยนอก (OPD)
.................. ห้องตรวจผู้ป่วยฉกุ เฉนิ (ER)
.................. แผนกอื่นๆ ซึ่งสัมผัสผปู้ ว่ ยในการปฏิบตั ิงาน เช่น เอกซเรย์, Lab, เวรเปล, ฯลฯ
.................. แผนกอืน่ ๆ ซงึ่ ไมไ่ ด้สัมผัสผปู้ ว่ ยโดยตรงในการปฏิบตั งิ าน เช่น ฝา่ ยธรุ การ, บรหิ าร, ช่าง ฯลฯ
ท่านเคยเป็นหรอื เคยได้รบั การรกั ษาวณั โรคปอดมากอ่ นหรือไม่
.................. ไมเ่ คย
.................. เคย
ในช่วง 1 ปที ผ่ี ่านมา ท่านมีคนในครอบครัว เพอื่ นร่วมงาน หรอื คนใกล้ชิด เป็นวัณโรคปอดหรอื ไม่
.................. ใช่  ระบุ ...............................................................................................................
.................. ไม่ใช่
ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา ท่านมกี ารทำ� งานสมั ผัสคนไขท้ ่ีทราบวา่ เปน็ วัณโรคปอดหรอื ไม่
.................. ใช่ .................. ไมใ่ ช่
.................. ไมแ่ นใ่ จ
หนว่ ยงานของท่านมีระบบการคัดกรองหรอื เฝ้าระวงั เพอื่ คัดแยกผปู้ ่วยวณั โรค หรือไม่
.................. ม ี  ระบุ ................................................................................................................
.................. ไมม่ ี
ท่านมีการใชอ้ ุปกรณ์ปอ้ งกันทางเดินหายใจ ในขณะที่ให้บริการผปู้ ่วย หรอื ไม่
.................. ใช้ทุกครั้ง
.................. ใชเ้ ป็นบางครง้ั
.................. ไม่ค่อยไดใ้ ช้ / ไมเ่ คยใช้
ทา่ นใชอ้ ุปกรณ์ปอ้ งกนั ทางเดินหายใจชนิดใด ในการให้บริการผูป้ ่วย
.................. Surgical Mask
.................. N - 95
.................. อืน่ ๆ  ระบุ ..........................................................................................................
ท่านไดเ้ ขา้ รบั การตรวจเอกซเรยป์ อดในการตรวจสุขภาพประจ�ำปี ทกุ ปีหรอื ไม่
.................. ใช่
.................. ไม่ใช่
ผลการตรวจ เอกซเรยป์ อด ในการตรวจสขุ ภาพปีล่าสดุ ของทา่ น เปน็ อยา่ งไร
.................. ปกติ
.................. ผิดปกติ  ระบุ ....................................................................................................
ในช่วง 1 ปที ผ่ี า่ นมา ทา่ นมอี าการ ไอเรื้อรงั ไอมีเสมหะปนเลือด เบ่อื อาหาร นำ้� หนกั ลด หรอื ไม่
.................. ใช ่  กรุณา ระบุ ................................................................................................
.................. ไม่ใช่

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 165

แนวทางการจัดการป้องกันวัณโรคส�ำหรบั บุคลากรทางการแพทย์

วตั ถปุ ระสงคข์ องแนวทางฉบบั นี้
วัตถปุ ระสงคท์ วั่ ไป
เพือ่ เป็นแนวทางในการปอ้ งกันและควบคมุ การตดิ เชอ้ื วัณโรคระหว่างบุคลากรทางการแพทย์
วัตถปุ ระสงค์เฉพาะ
1. เพือ่ ปอ้ งกันไม่ใหบ้ ุคลากรทางการแพทยเ์ ป็นวณั โรคจากการท�ำงาน
2. เพ่อื ลดความเสี่ยงของการแพร่เช้อื วณั โรคระหว่างผ้ปู ว่ ยกบั บคุ ลากรทางการแพทย์ และบคุ ลากร
ทางการแพทยด์ ้วยกนั เอง ภายในสถานพยาบาล
3. เพื่อสง่ เสริมและปรบั ปรุงมาตรการควบคุมวัณโรคในสถานพยาบาล
หลักการทางอาชวี อนามยั
1. จัดการที่แหลง่ ก�ำเนดิ
2. จัดการที่เส้นทางจากแหล่งก�ำเนดิ มาถึงตวั บุคคล
3. จัดการที่ตัวบคุ คล
วิธกี ารจัดการ
1. วิธีการทางวศิ วกรรม (Engineering Control)
2. วธิ กี ารบรหิ ารจดั การ (Administrative Control)
3. การใช้เครอื่ งปอ้ งกันอันตรายส่วนบุคคล (Personal Protective Equipment)

รูปที่ 1  วธิ กี ารและระดับการป้องกนั การตดิ เชื้อวัณโรคระหว่างบคุ ลากรทางการแพทย์

166 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

1. ในด้านอาชีวอนามัยนั้น การจัดการความเสี่ยงที่ดีที่สุดคือ การจัดการที่แหล่งหรือทางผ่านจาก
แหล่งก�ำเนิดความเสี่ยงมายังตัวบุคลากร  ดังน้ันสถานพยาบาลจะต้องมีการป้องกันบุคลากรใน
ด้านน้ี ซง่ึ เปน็ administrative และ engineering control  ซงึ่ แนวทางน้ีจะครอบคลมุ ไปไมถ่ ึง
ไดแ้ ก่
1.1 การค้นหาผู้ป่วยแต่แรกเริ่ม ตั้งแต่เดินเข้าโรงพยาบาล ซึ่งต้องมีมาตรการจัดการ เช่น การ
ให้ผู้ป่วยใส่หน้ากาก surgical mask  เพ่ือป้องกันการแพร่เช้ือ  การวินิจฉัยโรคได้โดยเร็ว
ไม่ตอ้ งให้ ผู้ปว่ ย shopping around  ไปยัง OPD  หรอื หอ้ งเอก็ ซ์เรย์  ซึ่งเปน็ การแพร่เชื้อ
ทำ� ให้มีผสู้ มั ผสั ทเี่ ส่ียงสูงเพม่ิ ข้ึน  การค้นหาเช้อื วณั โรคดอื้ ยา  เปน็ ต้น
1.2 การจัดห้องแยกส�ำหรับผู้ป่วย เช่น การแยก OPD TB  เป็นห้อง General Ventilation
ไมใ่ ช่ห้องปรับอากาศ  การจัดห้องแยก AIIR  หรอื Negative Pressure room  ในตึกผู้ปว่ ย
การแยกผปู้ ่วยวัณโรครอตรวจท่หี อ้ งฉกุ เฉิน
1.3 การรกั ษาผูป้ ่วยใหห้ ายขาด
1.4 การลงทะเบียนผปู้ ่วย
2. งานส่วนใหญ่ในส่วนท่ีเกี่ยวกับผู้ป่วยและสถานที่  รวมทั้งการระบายอากาศ  จะเป็นเร่ืองงาน
Infectious Control  แต่งานเกี่ยวกับผู้ป่วยและงานของบุคลากรเป็นงานท่ีแยกกันไม่ออก  จึง
ต้องมกี ารประสานและท�ำงานรว่ มกนั
3. งานด้านบุคลากรทางการแพทย์นั้น  ในหน่วยงานสังกัดปลัดกระทรวงสาธารณสุข  ทบวง
มหาวทิ ยาลัย จะมกี ลุม่ งานอาชีวเวชกรรมดูแลอยู่ จงึ มผี ้รู บั ผดิ ชอบชัดเจน  แต่ใน กรมการแพทย์
กรุงเทพมหานครฯ กระทรวงกลาโหม และรัฐวิสาหกิจ ยังไม่มีผู้รับผิดชอบชัดเจน  งานนี้ควรจะ
เป็นงานของคณะกรรมการ 2 P Safety  หรือ คณะกรรมการความปลอดภัย อาชีวอนามัยและ
สิ่งแวดล้อมในการท�ำงาน (Safety Health and Environment)  เพ่ือให้มีคนคอยดูแลบุคลากร
ทางการแพทย์ใหช้ ดั เจน
4. แนวทางนี้จะครอบคลุมเฉพาะด้านบุคลากรทางการแพทย์เพ่ือป้องกันตนเองจากการติดเช้ือ
วณั โรค ในขณะทแี่ นวทางปอ้ งกนั และรกั ษาโรคทางด้านผปู้ ว่ ยของโรงพยาบาลยงั จัดทำ� ไม่สมบรู ณ์
แนวทางนี้จะครอบคลุมในส่วนการระบุความเสี่ยง การเฝ้าระวัง และ การดูแลหลังมีการสัมผัส
การป้องกนั ตนเองโดยใชเ้ คร่อื งป้องกันอันตรายสว่ นบคุ คล

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 167

ตารางที่ 12  แบบประเมินตนเองแนวทางการบรหิ ารจัดการการตดิ ต่อของเชื้อวัณโรคในโรงพยาบาล

กิจกรรม ยังไมม่ ี ก�ำลังจะม ี มี
ด้านการบริหารจัดการ
1. มีผู้รับผดิ ชอบดูแลสุขภาพของบคุ ลากร

2. มกี ารประเมนิ ความเสยี่ งของบคุ ลากรต่อการติดเชือ้ วัณโรค
ในหน่วยงานระดบั ต่างๆ

3. มแี ผนหรือแนวทางปอ้ งกันและควบคมุ การแพรก่ ระจายของ
เช้อื วัณโรคให้กบั บคุ ลากรโรงพยาบาล

4. การจดั อบรมและใหค้ วามรู้แก่บคุ ลากรเรอื่ งวัณโรค

5. การคดั กรองและประเมินความเสย่ี งต่อการสัมผัสวัณโรค
ของบคุ ลากร เช่น โครงการเฝา้ ระวงั วณั โรคในบุคลากร

6. มีการลงทะเบียนบคุ ลากรทเี่ ป็นวณั โรคและมรี ะบบรายงาน

ด้านสิ่งแวดลอ้ ม
1. มีการปอ้ งกนั บุคลากรโดยการแยกผปู้ ว่ ยไม่ให้มีการแพรเ่ ช้ือผ่าน
ทางสิ่งแวดลอ้ ม เชน่ หอ้ งแยก ระบบระบายอากาศ ฯลฯ
2. มกี ารตรวจสอบส่ิงแวดลอ้ มในบรเิ วณที่มีผู้ปว่ ย เช่น การตรวจสอบ
ประสิทธิภาพของระบบระบายอากาศ  การตรวจนบั colony ของ
แบคทเี รยี
ด้านอปุ กรณ์ป้องกัน
1. ใช้ respirator  เชน่ หน้ากากชนิด N - 95
2. มกี ารอบรมการใช้อปุ กรณป์ ้องกนั

มาตรฐานท่ี 1  ทกุ โรงพยาบาลมีผรู้ บั ผิดชอบเรอื่ งการติดเชอ้ื วัณโรคของบคุ ลากรโรงพยาบาล
ผู้รับผิดชอบการติดเชื้อวัณโรคของบุคลากรโรงพยาบาล  จะเป็นบุคลากรในคณะกรรมการความ
ปลอดภยั อาชีวอนามัย และส่ิงแวดลอ้ ม (SHE) ของโรงพยาบาลกไ็ ด้  หรือเปน็ คณะกรรมการแยกออกมา
โดยมสี ่วนประกอบคือ
1. มผี ้บู รหิ ารเปน็ ประธาน
2. คณะกรรมการประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล ในหน่วยงานอายุรกรรม IC  และอาชีวเวชกรรม
นอกจากนัน้ จะมชี า่ ง
3. จะต้องก�ำหนดเป็นอยา่ งน้อยบคุ คลคนหน่งึ หรอื จัดตง้ั หนว่ ยงานส�ำหรับดแู ลบุคลากรทางการแพทย์
โดยเฉพาะการปฏบิ ัติให้เป็นไปตามแผนงาน โครงการ ปอ้ งกันวณั โรคในบุคลากรทางการแพทย์

168 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

คณะกรรมการหรือหน่วยงานท่ีจัดต้ังจะมีหน้าที่ในการพัฒนาและด�ำเนินการโครงการควบคุมการ
ติดเช้ือวัณโรค และควรฝึกบุคคลท่ีรับผิดชอบในการด�ำเนินการและประเมิน ติดตาม โปรแกรมควบคุม
การติดเชื้อวัณโรคด้วย

มาตรฐานที่ 2  มีการประเมนิ ความเสย่ี งของบุคลากรตอ่ การติดเช้ือวัณโรคในหนว่ ยงานระดบั ตา่ งๆ
โรงพยาบาลทกุ แห่งจัดใหม้ กี ารประเมนิ ความเสยี่ งในการแพร่เชอื้ M. tuberculosis  อย่างตอ่ เนอ่ื ง
การประเมนิ ความเสย่ี งควรประกอบดว้ ยสิง่ ต่อไปน ี้:
1. การค้นหาสิ่งคกุ คาม
2. การประเมนิ ขนาดของสิ่งคุกคามท่มี ีผลต่อสขุ ภาพ
3. การประเมนิ การสัมผสั
4. การพรรณนาความเสยี่ ง

การคน้ หาส่ิงคุกคาม
สิ่งคุกคามโดยตรงในเรอ่ื ง การติดเช้ือวณั โรคคือเชอ้ื วัณโรค (อ่านหนงั สือเพิม่ เติม แนวทางด�ำเนิน
งานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ ของส�ำนักวัณโรคจาก http://www.tbhivfoundation.org/images/
pdf/2556-1.pdf)  สิ่งท่ีจะค้นหาคือ แหล่งก�ำเนิดเชื้อ  ซึ่งถ้าสามารถจ�ำกัดวงของแหล่งได้ จึงจะควบคุม
สิ่งคุกคามได้  ดังน้ัน ถ้าสามารถวินิจฉัยวัณโรคได้เร็ว หรือมีห้องแยกผู้ป่วย และการที่บุคลากรทางการ
แพทยม์ คี วามรู้  กจ็ ะชว่ ยลดการสมั ผสั สิ่งคุกคามได้

การประเมนิ ขนาดของส่ิงคุกคามที่มผี ลตอ่ สุขภาพ
ในขณะนี้ยังไม่มีการประเมินขนาดของสิ่งคุกคามท่ีมีผลต่อสุขภาพได้ชัดเจน (dose response
relationship) การตรวจหาปริมาณของแบคทีเรียในบรรยากาศก็ท�ำได้จ�ำกัดเนื่องจากเคร่ืองตรวจวัดไม่ได้
มีในทุกพื้นท่ี จึงต้องใช้วิธีทางอ้อม เช่น การตรวจวัดการไหลเวียนของอากาศ  การค้นหาบุคลากรที่ป่วย
เป็นโรคเร้ือรังและเส่ียงต่อการติดเช้ือวัณโรค การประเมินผู้สัมผัสเม่ือมีผู้ป่วยเข้ามาในโรงพยาบาล โดย
อาจจะประเมินผ่านทางระบบ register ผู้ป่วย  โดยในด้านการรักษาพยาบาล จะต้องมีการลงทะเบียน
ผู้ป่วยเพ่ือให้ผู้ท่ีรับผิดชอบดูแลบุคลากรลงไปเฝ้าระวังบุคลากรท่ีสัมผัสต้ังแต่เร่ิมแรก การทบทวนจ�ำนวน
ผู้ปว่ ยที่รับไวใ้ นโรงพยาบาลในรอบปีที่ผา่ นมา เพื่อดูว่ามีปรมิ าณเยอะหรือไม่ และดกู ารกระจายของผปู้ ว่ ย
ในหนว่ ยงานตา่ งๆ การค้นหาผู้ปว่ ยทต่ี ดิ เชอ้ื วัณโรคด้ือยา และหาบคุ ลากรที่ติดเช้อื วัณโรคดอ้ื ยา

การประเมินการสมั ผัส
นอกจากการประเมินหาส่ิงคุกคาม ปริมาณที่สัมผัส   สิ่งท่ีส�ำคัญข้ันต่อไปคือ การประเมินการ
สัมผัส โดยประเมินการใช้ standard precaution ในการเฝ้าระวัง  ประเมินมาตรการการจัดการผู้ป่วย
ว่าได้ผลหรือไม่อย่างไร  ประเมินการป้องกันตนเองของบุคลากร การใช้หน้ากาก ประสิทธิภาพการค้นหา
และแยกผ้ปู ่วย  ซ่ึงจะสามารถประเมินการสมั ผัสได้

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 169

การพรรณนาความเสย่ี ง
เมื่อได้ข้อมูลท้ังหมดมาก็จะสามารถน�ำมาประเมินความเสี่ยงได้ เช่น โรงพยาบาล ก  มีผู้ป่วย
วัณโรค admit จ�ำนวนมาก เพิ่มทุกปี ไม่มีห้องแยก  กว่าจะวินิจฉัยโรคได้ใช้เวลานานผู้ป่วยต้องมา
โรงพยาบาลสองสามคร้ัง  บุคลากรท่ีดูแลไม่ได้รับการช้ีแนะว่าต้องปฏิบัติตัวอย่างไรในการดูแลผู้ป่วย
วณั โรค  ดงั น้ันความเส่ยี งจึงค่อนขา้ งมาก เปน็ ตน้
อย่างไรก็ตามมแี นวทางการประเมินความเสีย่ งของ CDC  ดงั นี้

รูปท่ี 2  แสดงความเส่ียงของการตดิ เชือ้ วณั โรคจากผู้ป่วย
ซึ่งเป็นแนวทางอย่างคร่าวๆ  มีการใช้แบบประเมินความเส่ียงของ CDC  ประเทศสหรัฐอเมริกา
ดงั แบบฟอรม์ ด้านลา่ งน้ี
เนื่องจากในประเทศสหรัฐอเมริกาน้ัน วัณโรคไม่ใช่ endemic diseases  เหมือนประเทศไทย
ดังนนั้ เมือ่ ใชเ้ กณฑ์ของ CDC อเมริกา บคุ ลากรทางการแพทยจ์ งึ เปน็ กลุ่มเส่ียงทั้งหมด (อยใู่ นกลุ่มท่ีสัมผัส
ongoing transmission)  คือ มีผู้ป่วยวัณโรคมากกว่า 6 คนต่อปี  มีการสัมผัส ระบบระบายอากาศใน
โรงพยาบาลไม่ดี หรือมีไม่เพียงพอ (ห้องแยก)  การวินิจฉัยโรคไม่เร็วพอ  ผู้ป่วยเดินไปได้ท่ัวโรงพยาบาล
โดยไมร่ ู้วา่ เปน็ วณั โรค  อย่างไรกต็ ามควรมีสถติ ิพน้ื ฐานเพอื่ ดูวา่ เสยี่ งหรอื ไม่เสี่ยงดังนี้
ข้อมูลพน้ื ฐานในการก�ำหนดระดบั ความเสีย่ งของการตดิ เชอื้ วณั โรคในสถานพยาบาลโดย
1. การทบทวนรายละเอียดเก่ียวกบั โรควัณโรคในบริเวณที่ให้บริการ
2. การทบทวนจ�ำนวนผู้ป่วยวัณโรคที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาลและในพื้นท่ีซ่ึงให้บริการในช่วง
5  ปีทผี่ า่ นมา
3. รายละเอยี ดของบคุ ลากรทีส่ งสยั ว่าเป็นวณั โรคจากการทำ� งานในชว่ ง  5 ปที ผี่ ่านมา

170 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

4. ความส�ำเรจ็ ของการกนิ ยาวัณโรคครบในผู้ป่วยและบคุ ลากรทางการแพทย์ทต่ี ดิ เชือ้
5. ทบทวนรปู แบบความไวตอ่ ยาของวณั โรคท่แี ยกไดจ้ ากผู้ปว่ ยทไี่ ด้รบั การรักษาในโรงพยาบาล
6. ทบทวนความสามารถในการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ (ความถูกต้อง ความไวในการ
รายงานผล)
7. การวเิ คราะห์การตรวจคดั กรอง HCWs
8. การประเมินและการตรวจสอบมาตรการควบคุมการติดเชื้อ รวมทั้งนโยบายการแยกผู้ติดเชื้อท่ีมี
อยู่ วา่ มีการนำ� มาใชห้ รือไม่
9. การประเมินการท�ำงานและประเมินส่งิ แวดล้อมในการทำ� งาน
10. การดำ� เนินมาตรการควบคมุ ท่เี หมาะสม

การคน้ หาความเสีย่ ง
1. จำ� นวนผู้ปว่ ยท่เี ป็นวณั โรคทีอ่ ยูใ่ นพื้นที่
2. จ�ำนวนผปู้ ว่ ยวณั โรคทม่ี ารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล
3. จ�ำนวนผู้ป่วยวัณโรคท่ีทราบว่าเป็นล่าช้า ท�ำให้นอนโรงพยาบาลนาน  หรือนัดมา FU  ท่ี OPD
หลายครง้ั ท�ำให้มีโอกาสแพรเ่ ชอื้
4. การเดินไปมาเพือ่ ตรวจของผปู้ ว่ ยทำ� ให้มกี ารเผยแพรเ่ ชอ้ื
5. การไมป่ ดิ ผ้า ทำ� ใหเ้ กิดการแพรก่ ระจาย
6. บุคลากรทางการแพทยเ์ ป็นวณั โรคแต่ไมท่ ราบทำ� ให้มกี ารแพร่กระจายเชอ้ื
7. เชื้อวณั โรคที่ดื้อยา
8. กระบวนการหรอื งานที่ท�ำให้เกิดความเสย่ี ง
การประเมินขนาดของส่งิ คกุ คามที่มีผล ต่อสุขภาพ
1. ผปู้ ่วยเดินไปมาโดยไมท่ ราบวา่ เป็นวัณโรคนานขนาดไหน
2. ผู้ปว่ ยเป็นโรคระยะอะไร
3. การระบายอากาศเป็นอยา่ งไร
การประเมนิ การสัมผสั
1. ไมไ่ ดป้ ฏบิ ตั ติ าม standard precaution
2. ผู้ปว่ ยไม่ได้ปิดปากเวลาไอหรอื จาม
3. การคดั กรองวัณโรคในบคุ ลากรใหผ้ ลบวก
4. การคดั กรองวณั โรคในผูป้ ว่ ยให้ผลบวก
ตวั อย่างพน้ื ท่ซี ง่ึ มคี วามเส่ียงสูง บุคลากรที่ทำ� งานในแผนกเหลา่ น้ีถือเป็นกล่มุ เสย่ี ง
- หอ้ งแยกผปู้ ว่ ย
- ห้องตรวจรกั ษา

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 171

- บรเิ วณที่ดแู ลผู้ตดิ เชอื้ เอชไอวี
- บริเวณทด่ี แู ลผปู้ ว่ ยที่มีภูมคิ ุ้มกันบกพรอ่ ง
- คลินกิ ที่รกั ษาผปู้ ่วยวัณโรคและตึกท่มี ีผ้ปู ่วยวณั โรคนอนรกั ษา
- ICU  ทร่ี ับรกั ษาผ้ปู ว่ ยวณั โรค
- ห้องเกบ็ เสมหะ
- ห้อง  Bronchoscope Bronchoscopy Suites
- หอ้ งผ่าตัด
- ห้องอบุ ัตเิ หตุและฉุกเฉนิ
- หอ้ งผูป้ ่วยนอก
- ห้องปฏิบัตกิ ารตรวจ
- ห้องรงั สี
ผปู้ ่วยวณั โรคท่มี ีความเสี่ยงในการแพรเ่ ชอ้ื วณั โรค ซ่ึงมลี ักษณะดังน้ี
- ไอ
- มี  Cavitation  ใน CXR
- เสมหะพบเชอื้ วัณโรค
- มโี รคระบบทางเดนิ หายใจ ทั้งในปอด เยอื่ หุม้ ปอด หลอดลม รวมทัง้ คอหอย
- ไดร้ ับยารกั ษาวณั โรคไม่ครบ
- ไดร้ บั ยารักษาวณั โรคท่ไี ม่เหมาะสม
- ทำ� หัตถการโดยไม่มกี ารปอ้ งกนั เชน่ การดูดเสมหะ  การใส่ ET tube  การเกบ็ เสมหะ

มาตรฐานท่ี 3  โรงพยาบาลจะต้องมีแผนควบคุมและป้องกันวัณโรค การจัดการทั้งการให้การรักษา
ผ้ปู ว่ ยและการดูแลบคุ ลากรทางการแพทย์
แผนควบคุมการตดิ เชื้อวณั โรค :  แผนปอ้ งกนั วณั โรคทด่ี ีควรจะมี
¢ การระบุพ้ืนที่เสี่ยงมาก เสี่ยงปานกลาง เส่ียงสูง  โดยดูจาก จ�ำนวนผู้ป่วยที่รับเข้าในบริเวณน้ัน
OPD วัณโรคท่ีอยู่ในพื้นท่ีปิด (ห้องแอร์)  การรับผู้ป่วยโดยไม่อยู่ในห้องแยกที่ถูกต้อง จ�ำนวน
ผ้ปู ว่ ยทต่ี ิดเชือ้ วัณโรคชนิดดื้อยา  พ้ืนทซี่ ึง่ เคยมีบุคลากรทางการแพทย์ตดิ เชือ้ วณั โรคมาก่อนแล้ว
¢ จ�ำนวนหตั ถการที่ทำ� กับผปู้ ่วย เช่น การดดู เสมหะ การใส่ท่อชว่ ยหายใจ การเกบ็ เสมหะ
¢ การส�ำรวจการป้องกนั ตนเองของบุคลากรโดยการใช้ standard precaution
¢ การให้ความรู้แก่บุคลากรในเรื่องวัณโรค สาเหตุ อาการ และการป้องกันตนเอง  โดยควรให้ปีละ
1  ครั้ง
¢ การสอบสวนโรคและการแกไ้ ข ในกรณที มี่ ีบุคลากรติดเช้ือวณั โรค
¢ การบนั ทึกหรือลงทะเบียนบคุ ลากรท่ปี ่วยเป็นวณั โรค
¢ การเฝ้าระวงั บคุ ลากรท่ีไม่เปน็ วณั โรค

172 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

¢ การเฝา้ ระวงั หลังการสมั ผัสเช้ือวัณโรค
¢ การให้ค�ำแนะน�ำในบุคลากรที่ติดเชื้อวณั โรค ทงั้ แก่ตัวบคุ ลากร เพื่อนรว่ มงาน และครอบครัว
¢ การท�ำ Return to work  ในบุคลากรทตี่ ดิ เชอื้ วณั โรค
¢ จะต้องมีการรายงานให้กับบุคคลผู้รับผิดชอบหรือกรรมการป้องกันวัณโรค ทราบเม่ือมีผู้ป่วย
วัณโรครบั เขา้ ไว้ในโรงพยาบาล
จัดทำ� แผนควบคมุ การตดิ เชื้อวณั โรคทีเ่ ปน็ ลายลกั ษณอ์ ักษร  โปรโตคอลนีค้ วรรวมถึง :
1. มาตรการในการควบคมุ การแพรเ่ ช้อื วณั โรค
¢ การค้นหาผู้ปว่ ย แยกผูป้ ว่ ย การวินิจฉัยและการรกั ษาผู้ป่วยทเ่ี ป็นโรควัณโรคอยา่ งรวดเรว็
¢ การสบื สวนและการแจ้งเตอื นกรณใี หค้ รอบคลมุ
¢ ปฏิบัติตามขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ปลอดภัยส�ำหรับโรคติดเชื้อรวมท้ังการเคลื่อนย้าย / การ
ถา่ ยโอนผปู้ ่วย
¢ จัดเวลาส�ำหรับผปู้ ว่ ยวณั โรคในการทำ� หัตถการ
¢ ตรวจสอบการท�ำความสะอาดและฆา่ เช้ือหรอื ฆ่าเชื้อโรคของอปุ กรณท์ ีอ่ าจปนเปื้อนให้เหมาะสม
¢ มาตรการควบคมุ ดา้ นสง่ิ แวดล้อม
2. การตรวจคดั กรองและการเฝา้ ระวงั HCWs  ท่ีมีความเสีย่ ง
¢ การฝกึ อบรม  ใหค้ ำ� ปรกึ ษาและใหค้ �ำปรึกษา HCWs
¢ อปุ กรณป์ ้องกันส่วนบุคคล
¢ การประเมนิ ผลเปน็ ระยะๆ ของโครงการ
ดังน้ันในแผนจะต้องระบุ การชี้บ่งบริเวณที่เสี่ยง  การประเมินการเกิดวัณโรคในบุคลากร  การ
ประเมินความต้องการในการฝึกอบรม  บริเวณเฉพาะที่จะต้องมีการควบคุมการติดเชื้อ  ระยะเวลาและ
งบประมาณ

มาตรฐานที่ 4  การจดั อบรมให้แก่บคุ ลากรในเรื่องวัณโรค
การฝกึ อบรมและการศกึ ษา :
HCW ทุกคนควรไดร้ บั การฝกึ อบรมอย่างต่อเนอื่ งอย่างน้อยปลี ะหน่ึงคร้งั
เนอ้ื หาของการฝึกอบรม  :
¢ แนวคิดพ้นื ฐานเก่ยี วกับการแพร่เช้อื วัณโรคและการเกดิ โรคของเช้อื M. tuberculosis
¢ อาการและอาการแสดงของวณั โรค
¢ กลมุ่ ความเสีย่ งสูง
¢ ให้ความส�ำคัญของแผนควบคุมการติดเช้ือความรับผิดชอบของ HCW  ในการด�ำเนินการและ
รักษาแนวทางปฏิบัติในการควบคุมการติดเชื้อเพื่อลดความเสี่ยงต่อการแพร่เช้ือของเช้ือ M.
tuberculosis

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 173

¢ การตัง้ คา่ ทมี่ คี วามเสย่ี งสงู ตอ่ การแพรเ่ ชอ้ื ของเชอ้ื M. tuberculosis (เชน่ ห้องตรวจทป่ี ดิ )
¢ ขนั้ ตอนการปฏิบัติงานทีป่ ลอดภยั เพื่อลดโอกาสในการสง่ ผ่าน M. tuberculosis
¢ การใช้เครือ่ งปอ้ งกันอนั ตรายส่วนบุคคล
¢ การรายงานเมือ่ คิดวา่ ตนเองหรือมเี พอื่ นรว่ มงานติดเชือ้ วัณโรค
¢ ควรมกี ารประเมินความรู้ก่อนและหลงั รวมทั้งระหวา่ งการปฏิบัตงิ าน (การประเมินการปฏิบัต)ิ

มาตรฐานท่ี 5  โรงพยาบาลจะต้องมีการคัดกรองและประเมินความเส่ียงต่อการสัมผัสวัณโรคของ
บคุ ลากร เช่นโครงการเฝ้าระวงั วัณโรคในบุคลากร
การเฝา้ ระวงั บุคลากรทางสาธารณสขุ
บุคลากรในกระทรวงสาธารณสุขที่ท�ำงานในพ้ืนเสี่ยงต่อเช้ือวัณโรค ต้องท�ำการตรวจสุขภาพก่อน
เขา้ ท�ำงาน  ซง่ึ สถานท่เี สี่ยงตอ่ การสมั ผัสเชือ้ วัณโรคมีดังนี้
¢ วอรด์ อายุรกรรม  วอร์ดอภบิ าลการหายใจ
¢ คลินกิ โรคปอด
¢ คลนิ ิกตรวจสุขภาพ
¢ หอ้ งปฏิบตั กิ าร
โดยขัน้ ตอนการคัดกรองต้องเสร็จสมบรู ณภ์ ายในสองสปั ดาห์หลงั จากทราบลักษณะงานทตี่ อ้ งท�ำ

โรงพยาบาล

1. ประเภทของบคุ ลากร
บุคลากรใหมท่ ่ีตอ้ งตรวจสขุ ภาพกอ่ นทำ� งานได้แก่
¢ เจา้ หน้าทีด่ ้านการแพทย์
¢ พยาบาลประจ�ำ / พยาบาลชมุ ชน  ผู้ชว่ ยแพทย์,
¢ เจา้ หนา้ ท่ีห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ (จุลชีววิทยา)
¢ ผู้ดแู ลสุขภาพผู้ปว่ ย

2. บคุ คลท่ีรบั ผดิ ชอบ
บุคคลที่รับผิดชอบควรประสานและบรรยายสรุปให้บุคลากรใหม่ หลังจากที่ทราบลักษณะงานท่ี
ตอ้ งปฏิบตั ิ  หลงั จากนัน้ บคุ ลากรใหม่ จะเข้ารับการตรวจสขุ ภาพกอ่ นเข้าทำ� งาน

สถานท่ีปฏิบตั งิ านท่ตี อ้ งรายงาน บุคคลท่รี ับผดิ ชอบ
คลินิกโรคปอด แพทย์
แผนกผู้ป่วยนอก แพทย์ท่รี ับผิดชอบ
วอร์ดอายุรกรรม  วอรด์ อภิบาลการหายใจ หวั หน้าตึก
ห้องปฏิบตั กิ าร นักพยาธิวทิ ยา

174 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

3. การประสานงาน
คลนิ ิกโรคปอดควรประสานงานเก่ียวกับขน้ั ตอนและให้คำ� แนะน�ำที่เหมาะสม
4. แบบฟอรม์ ทีจ่ ะใช้และการบนั ทึกการรกั ษา
- แบบฟอร์มการตรวจก่อนเข้าท�ำงาน  แบบฟอร์มนี้ใช้ตรวจเพื่อตรวจก่อนเข้าท�ำงาน  และมี
แบบฟอร์มทห่ี ้องตรวจ
- หลังจากการตรวจ แลว้ แบบฟอร์มทบ่ี ันทึกจะถกู เกบ็ ไว้ท่คี ลินกิ โรคปอด
- รายงานจะถูกสง่ ไปยังหนว่ ยงานอาชวี อนามยั สงิ่ แวดล้อม ทุกๆ เดอื น โดยใช้ แบบฟอรม์ สำ� หรับ
บันทกึ
- หน่วยงานอาชีวอนามัยส่ิงแวดล้อม  ประสานงานกิจกรรมท่ีเกี่ยวข้องทั้งหมด  รวมท้ังการ
ตรวจสอบวัณโรค การติดตาม วัณโรคในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์  ซึ่งจะส่งข้อมูลไปยัง
โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข โดยใช้ แบบฟอร์มการส่ง
ข้อมลู บคุ ลากร  ทุก  6 เดือน
5. สถานทท่ี ำ� การตรวจ
- การซักประวัติ  ตรวจคัดกรองอาการและการตรวจร่างกายทางการแพทย์จะต้องท�ำในคลินิก
โรคปอดหรือคลนิ ิกอายรุ กรรม
- Tuberculin Skin Test (TST) และ Interferon Gama Release Assay (IGRA) การทดสอบ
ให้ทำ� ในคลนิ ิกโรคปอด / คลินกิ ผปู้ ่วยนอก (หรือทจี่ ดั ใหบ้ รกิ าร)
- เอกซเรยป์ อดทำ� ในภาควิชารงั สีวิทยา ภาพรงั สีทรวงอกจะถกู ตรวจสอบโดยเจา้ หน้าทก่ี ารแพทย์
ทคี่ ลินิกโรคปอด
6. ประเภทของการทดสอบ
การตรวจคัดกรองอาการ
- ไอเร้ือรงั มานานกว่า  10 วนั
- ไอมเี สมหะบางคร้ังมีเลอื ดปน
- สูญเสยี ความอยากอาหาร
- น้ำ� หนกั ลด
- ไข้
- เหนื่อย เหงื่อออกตอนกลางคืน เจบ็ หนา้ อกและเสยี งแหบ
- การมีภูมิคมุ้ กนั (BCG วคั ซนี )
- ประวัติทางการแพทยท์ ผี่ า่ นมาเกยี่ วกับการตดิ เชื้อวณั โรค
การรกั ษา
การตรวจรา่ งกายท่วั ไป
- Tuberculin Skin Test (TST)

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 175

- Interferon Gama Release Assay (IGRA) แนะนำ� ให้ทำ� โดยแพทยเ์ ฉพาะทางดา้ นระบบทางเดนิ
หายใจ
- Chest X-ray (ถา้ บุคลากรใหมม่ ีภาพรังสที รวงอกภายใน  6 เดอื นไมจ่ �ำเปน็ ทจ่ี ะต้องท�ำเพมิ่ )
นอกจากน้ีผลรายงานภาพรังสีทรวงอกจะต้องส่งให้เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ท่ีคลินิกโรคปอดตาม
ขั้นตอน (รปู ท่ี 2)
7. การบรหิ ารจดั การ
หลังจากการตรวจทางการแพทย์ เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์จะให้การรับรองบุคลากรใหม่ โดยแบ่ง
ออกเป็นสองกลุ่มคือ ผลตรวจวัณโรคบวกหรือ ผลตรวจวัณโรคเป็นลบ ถ้าบุคลากรใหม่พบผลวัณโรคบวก
ให้ด�ำเนินการตาม แนวทางปฏิบัติส�ำหรับการควบคุมและการบริหารจัดการของวัณโรค ถ้าบุคลากรใหม่
พบผลวัณโรคลบ จะไดร้ บั อนุญาตใหท้ ำ� งานในหน่วยงานตามทีไ่ ด้รับมอบหมาย

คลนิ กิ สขุ ภาพ (ภาคผนวก 5)
1. ประเภทของบุคลากร
บุคลากรใหมท่ ต่ี ้องตรวจสุขภาพก่อนทำ� งานไดแ้ ก่
- เจา้ หนา้ ท่ดี า้ นการแพทย์
- พยาบาลประจำ�  / พยาบาลชุมชน
- ผ้ชู ่วยแพทย์,
- เจ้าหนา้ ที่ห้องปฏิบัตกิ ารทางการแพทย์ (จุลชวี วิทยา)
- ผดู้ ูแลสุขภาพผู้ป่วย
2. บุคคลทร่ี บั ผดิ ชอบ
เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์และสาธารณสุขที่รับผิดชอบควรประสานและบรรยายสรุปให้บุคลากร
ใหม่ หลังจากท่ีทราบลักษณะงานที่ต้องปฏิบัติ หลังจากน้ันบุคลากรใหม่ จะเข้ารับการตรวจสุขภาพก่อน
เข้าท�ำงานในคลนิ ิกแผนกผ้ปู ว่ ยนอก
3. การประสานงาน
คลินิกแผนกผปู้ ่วยนอกควรประสานงานเกย่ี วกบั ขั้นตอนและให้ คำ� แนะน�ำทเ่ี หมาะสม
4. แบบฟอรม์ ทจ่ี ะใช้และการบันทกึ การรักษา
- แบบฟอรม์ การตรวจกอ่ นเขา้ ทำ� งาน
- แบบฟอรม์ นใ้ี ช้ตรวจเพอ่ื ตรวจก่อนเข้าทำ� งาน และมแี บบฟอรม์ ท่หี ้องตรวจ
- หลงั จากการตรวจ แลว้ แบบฟอรม์ ทบ่ี ันทึกจะถกู เกบ็ ไว้ที่คลนิ กิ โรคปอด
- หน่วยงานอาชีวอนามัยส่ิงแวดล้อม ประสานงานกิจกรรมที่เกี่ยวข้องท้ังหมด รวมท้ังการ
ตรวจสอบวัณโรค การตดิ ตาม วัณโรคในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์
- หากเจา้ หนา้ ทพ่ี บว่าผลตรวจวณั โรคเปน็ บวกจะมกี ารแจ้งเตอื น

176 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

5. สถานทที่ ำ� การตรวจ
- ตรวจคัดกรองอาการ ทำ� ในคลนิ กิ แผนกผู้ป่วยนอก
- การทดสอบ Tuberculin Skin Test (TST) และ Interferon Gama Release Assay (IGRA)
ใหท้ �ำในคลินิกผปู้ ่วยนอก (หรอื บรเิ วณที่จัดให้บรกิ าร)
- เอกซเรย์ปอดท�ำในภาควิชารังสีวิทยา ภาพรังสีจะ ถูกตรวจสอบโดยเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์
ทีร่ บั ผิดชอบ
6. ประเภทของการทดสอบ
การตรวจคัดกรองอาการ
- ไอเรอื้ รังมานานกวา่  10 วัน
- ไอมเี สมหะบางครั้งมีเลอื ดปน
- สูญเสยี ความอยากอาหาร
- น้ำ� หนักลด
- ไข้
- เหนอ่ื ย เหง่ือออกตอนกลางคนื เจบ็ หนา้ อกและเสยี งแหบ
- การมภี ูมิคุ้มกนั (BCG วคั ซีน)
- ประวัติทางการแพทยท์ ่ผี ่านมาเก่ยี วกับการตดิ เชอ้ื วณั โรคหรือ
การรกั ษา
- การตรวจรา่ งกายทั่วไป
- Tuberculin Skin Test (TST)  ในประเทศไทย ยังเป็นท่ีถกเถียงถึงความจ�ำเป็น  แต่ขณะน้ี
ยังไม่จำ� เปน็ ต้องท�ำ เนอื่ งจากใน Process หลงั จาก Positive ยงั ไมม่ ี Process ทเ่ี ปน็ ที่ยอมรบั
ในประเทศ
- Interferon Gama Release Assay (IGRA)  แนะน�ำให้ท�ำโดยแพทย์เฉพาะทางด้านระบบ
ทางเดินหายใจ
- Chest X - ray (ถ้าบุคลากรใหม่มีภาพรังสีทรวงอกภายใน  6 เดือน ไมจ่ �ำเป็นท่ีจะต้องทำ� เพิม่ )
นอกจากนี้ผลรายงานภาพรังสีทรวงอกจะต้องส่งให้เจ้าหน้าท่ีทางการแพทย์ที่คลินิกโรคปอดจะ
ตามขัน้ ตอน (รปู ท่ี 2)
7. การบรหิ ารจัดการ
หลังจากการตรวจทางการแพทย์ เจ้าหน้าท่ีทางการแพทย์จะให้การรับรองบุคลากรใหม่ โดยแบ่ง
ออกเปน็ สองกลมุ่ คอื ผลตรวจวัณโรคบวกหรือ ผลตรวจวณั โรคเปน็ ลบ  ถ้าบคุ ลากรใหมพ่ บผลวณั โรคบวก
ใหด้ ำ� เนินการตาม แนวทางปฏิบัตสิ ำ� หรบั การควบคมุ และการบรหิ ารจดั การวัณโรค ถ้าบุคลากรใหม่พบผล
วณั โรคลบ จะไดร้ บั อนญุ าตให้ท�ำงานในหน่วยงานตามที่ไดร้ บั มอบหมาย

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 177

ก่อนที่จะมีการตรวจสุขภาพตามระยะเวลาท่ีก�ำหนด ต้องมีการจ�ำแนกประเภทความเส่ียงการ
ติดเชื้อวัณโรคโดยคณะกรรมการความปลอดภัยอาชีวอนามัยและส่ิงแวดล้อม ของสถานที่ ซ่ึงโปรแกรม
การเฝา้ ระวังวัณโรคปอดทก่ี �ำหนดข้ึนจะอยบู่ นพื้นฐานของระดบั ความเสี่ยงทไ่ี ดป้ ระเมินไว้

การจดั การ
สถานะวัณโรคได้รับการรับรองโดยเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ ถ้าบุคลากรที่พบว่ามีวัณโรคบวก จะ
เร่ิมการจดั การตามความเหมาะสม

ตารางท่ี 13 ข้อเสนอแนะความถ่ีของการคัดกรองวัณโรคส�ำหรับ บุคลากรทางการแพทย์กระทรวง
สาธารณสุข

การตรวจคดั กรอง ความถี่

ความเส่ยี งต�่ำ เสย่ี งปานกลาง ทอ่ี าจเกิดขน้ึ อยา่ งต่อเนอ่ื ง
คดั กรองอาการ การสง่ ผ่าน

เอกซเรยป์ อด ใชแ้ บบสอบถาม และการตรวจสขุ ภาพ รวมถึง CXR รายปี

เม่อื บุคลากร มอี าการหรือได้รบั ค�ำแนะนำ� จากแพทย์

แบบฟอร์มทจ่ี ะใช้และบันทกึ การรักษา
- หลังจากการตรวจ แล้วแบบฟอร์มท่บี ันทกึ จะถกู เกบ็ ไวท้ ี่คลนิ กิ โรคปอด
- แบบฟอรม์ การตรวจสุขภาพเจา้ หนา้ ที่ก่อนเข้างาน
- รายงานจะถูกส่งไปยังหน่วยงานอาชีวอนามัยสิ่งแวดล้อม ทุกๆ เดือน หน่วยงานอาชีวอนามัย
สิ่งแวดล้อม ประสานงานกิจกรรมท่ีเก่ียวข้องทั้งหมด รวมทั้งการตรวจสอบวัณโรค การติดตาม
วัณโรคในกลุม่ บคุ ลากรทางการแพทย์
- หากเจา้ หน้าที่พบว่า ผลตรวจวัณโรคเปน็ บวกจะมีการแจ้งเตือน

การตรวจสขุ ภาพก่อนเกษียณอายุ / ก่อนย้ายออกจากงาน
- การตรวจสุขภาพก่อนเกษียณอายุ / ก่อนย้ายออกจากงานของบุคลากรจากพ้ืนท่ีท่ีมีความเสี่ยงสูง
ตอ่ วัณโรค กระบวนการจะเปน็ คลา้ ยการตรวจสขุ ภาพตามระยะเวลา
- การย้ายจากพ้ืนท่ีที่มีความเสี่ยงสูงต่อวัณโรค ไปยังพื้นที่ท่ีมีความเส่ียงเหมือนกันไม่จ�ำเป็นต้องมี
ก่อนการย้ายงาน  แต่ถ้ามคี วามสงสัยในพ้นื ที่กอ่ นการย้าย
- การตรวจก่อนเข้าท�ำงานในสถานใหม่จะต้องด�ำเนินการภายในสองสัปดาห์ของการรายงานการ
ปฏบิ ัตหิ น้าท่ี
- หากพนักงานจะถูกโอนไปยังพ้ืนท่ีที่ไม่ได้ประเมินความเสี่ยงวัณโรค ควรมีการตรวจสุขภาพก่อน
เกษยี ณอายุ / ก่อนยา้ ยออกจากงาน

178 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

แบบฟอร์มทจี่ ะใช้และบันทึกการรักษา
- หลงั จากการตรวจ แล้วแบบฟอร์มทบ่ี ันทกึ จะถูกเก็บไวท้ ค่ี ลนิ ิกโรคปอด
- รายงานจะถกู ส่งไปยงั หนว่ ยงานอาชวี อนามยั ส่ิงแวดล้อม ทุกๆ เดอื น
- หน่วยงานอาชีวอนามยั ส่งิ แวดลอ้ ม ประสานงานกิจกรรมทีเ่ กีย่ วข้องทง้ั หมด รวมท้ังการตรวจสอบ
วัณโรค การติดตาม วัณโรคในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์ ซ่ึงจะส่งข้อมูลไปยังโรงพยาบาล
นพรตั นราชธานี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสขุ ทุก หก เดือน
- หากเจ้าหน้าท่ีพบว่าผลตรวจวัณโรคเป็นบวกจะมแี จ้งเตือน

ใบรบั รองแพทย์
บุคลากรทางแพทย์เม่ือยืนยันว่ามีการติดเช้ือวัณโรคปอดท่ี ควรได้รับใบรับรองแพทย์เพื่อลา
อยา่ งน้อยสองสัปดาหห์ รอื จนกว่า AFB เสมหะเป็นลบ

นโยบายการกลบั เข้าทำ� งาน
บุคลากรกับวัณโรค  ควรได้รับอนุญาตให้กลับไปท�ำงานเม่ือแพทย์ให้การยืนยันและมีเอกสารท่ี
บอกว่าไม่มีการติดเชอ้ื แลว้

เกณฑ์ส�ำหรับการกลบั เข้าทำ� งาน :
i. บคุ ลากรได้รบั การรกั ษาดว้ ยยาต้านวัณโรคเพียงพอ
ii. อาการไอดขี ้ึน
iii. ผลจากการเก็บเสมหะสามคร้ัง acid-fast (AFB) เป็นลบ (การเก็บเสมหะควรเก็บห่างกัน
8 - 24 ชั่วโมง  อย่างน้อยหนึ่งตัวอย่างเป็นการเก็บเสมหะตอนเช้าเพราะระบบทางเดินหายใจ
มกี ารสะสมสารคดั หลั่งชว่ งกลางคืน)
- หลังจากทบี่ คุ ลากรกลบั มาปฏบิ ตั งิ านและยังคงอยใู่ นรักษาด้วยยาตา้ นวณั โรค
- การตรวจเพ่ือติดตามเป็นประจ�ำทุกเดือนเป็นส่ิงจ�ำเป็นเพ่ือให้แน่ใจว่าการรักษาด้วยยามีประ-
สทิ ธิภาพและได้รบั คำ� แนะน�ำโดยแพทยแ์ ละ DOT ควรจะน�ำมาใช้ในการรกั ษา
- หากบุคลากรยุติการรักษา พวกเขาจ�ำเป็นต้องได้รับการประเมินจาก แพทย์ทางเดินหายใจ /
แพทยท์ ว่ั ไปเพ่ือประเมนิ การตดิ ตอ่ ของเชอื้ วณั โรค

การสอบสวนของวณั โรคในบคุ ลากร
ทีมสอบสวนควรประกอบดว้ ย
- เจ้าหนา้ ท่จี ากหนว่ ยงานอาชวี อนามัยและสิ่งแวดล้อม / เจา้ หนา้ ทีท่ างการแพทย์ / พยาบาล IC
- เจ้าหน้าทอ่ี นามยั ส่ิงแวดล้อม
- ผู้ช่วยแพทย์

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 179

เจ้าหน้าสืบสวนมีหน้าที่สัมภาษณ์บุคลากรท่ีติดเช้ือ เพ่ือหาข้อมูลส่วนบุคคล  ลักษณะการท�ำงาน
สภาพแวดลอ้ มในการทำ� งาน
- ในตอนท้ายของการสืบสวนทีมงานอาชีวอนามัยในโรงพยาบาลหรือหน่วยงานที่ท�ำหน้าที่เกี่ยวกับ
อาชีวอนามยั จะสรปุ ว่าการตดิ เชือ้ วัณโรคเกยี่ วขอ้ งกับการทำ� งานหรือไม่
- ผู้ป่วยวัณโรคในบุคลากรทางการแพทย์จะต้องแจ้งให้เจ้าหน้าท่ีทางการแพทย์ท่ีส�ำนักงาน
สาธารณสุขอ�ำเภอท่ีอยู่ใกล้ที่สุดทราบ ซ่ึงฐานข้อมูลผู้ป่วยจะต้อง บันทึกไว้ในระบบข้อมูล TB
(TBIs)

การแจ้งเตอื นและการเกบ็ รกั ษาความลับข้อมลู เมือ่ การติดเช้อื วณั โรคเก่ยี วข้องกบั การทำ� งาน
- ทกุ กรณีของตดิ เช้ือวัณโรคที่เก่ยี วขอ้ งกบั การท�ำงานควรจะแจ้งให้ทราบภายใน  7 วัน
- การบันทึกรายละเอียดของผู้ติดเช้ือวัณโรคในบุคลากรควรเก็บข้อมูลไว้ในสถานที่ซ่ึงผู้ป่วยปฏิบัติ
งาน
- การบนั ทึกควรจะเกบ็ ไว้เป็นเวลาอยา่ งน้อย  5 ปนี บั จาก วันท่บี ันทกึ

ขอ้ พจิ ารณาท่วั ไป
l นโยบายการควบคุมการติดเช้ือส�ำหรับสถานท่ีพิเศษควรได้รับการพัฒนา โดยพ้ืนฐานมาจากการ
ประเมินความเสี่ยงการติดเชือ้ วัณโรคโดยทบทวนข้อมูลอย่างสม�ำ่ เสมอ ซง่ึ นโยบายควรจะรวมถงึ
- การตรวจคัดกรองที่เหมาะสมส�ำหรับการติดเช้ือวัณโรคระยะแฝงและวัณโรคในบุคลากรทาง
การแพทย์
- การศึกษาและอบรมเกี่ยวกับความเสี่ยงในติดตอ่ ไปยงั บุคลากรทางการแพทย์
- ความรับผดิ ชอบของบคุ ลากรทางการแพทย์ ในการปกปอ้ งตัวเองจากการสัมผัสวัณโรค
- การตรวจสอบและการจดั การผปู้ ่วยที่น่าสงสยั หรือไดร้ บั การยนื ยันโรควณั โรค
l แจ้งให้ทราบหรือป้ายสัญลักษณ์ เพ่ือเตือนให้ผู้ป่วยท่ีติดเช้ือวัณโรคสวมหน้ากากตลอดเวลาเพ่ือ
ลดการแพรก่ ระจายไปยังผู้อน่ื
l บุคลากรทางการแพทย์ท่ีใช้อุปกรณ์ป้องกันระบบทางเดินหายใจควรจะให้มีการฝึกอบรมในการ
ใช้เครือ่ งช่วยหายใจ, การดูแลและการทดสอบการใช้

แผนกผูป้ ่วยนอกและแผนกฉุกเฉิน
l มีป้ายแจง้ ให้ผู้ป่วยทม่ี อี าการไอเรอื้ รัง
l ใสห่ น้ากากอนามัยกอ่ นที่จะดำ� เนินการลงทะเบียนที่เคาน์เตอร์
Triage - เพอ่ื แยกผูป้ ว่ ยท่ีมคี วามเส่ียงสูง (เชน่ ผู้ปว่ ยทมี่ ีประวตั ขิ องไอนานกวา่ 2 สปั ดาห์ จดั หา
หน้ากาก N95 กับบุคลากร ที่ท�ำหน้าท่ีคัดกรองผู้ป่วยเม่ือสอบถามประวัติทางการแพทย์บุคลากรทางการ
แพทย์ควรจดบันทึกข้อมูลอาการและอาการแสดงของวัณโรค  ในระหว่างการประเมินทางการแพทย์
บุคลากรทางการแพทย์ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยโรควัณโรคเกี่ยวกับสุขอนามัย
ทางเดนิ หายใจและไออยา่ งเหมาะสม

180 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

ผปู้ ่วยที่มอี าการไอ ควรมีการจัดหาหน้ากากอนามยั ให้
ผปู้ ่วยท่ีมอี าการไอ ควรจะระบพุ ้นื ที่สำ� หรับรอ หรือห้องแยก
ผ้ปู ว่ ยควรอยใู่ นห้องทีร่ ับปรกึ ษาที่มหี น้ากาก (N95)
- หอ้ งให้คำ� ปรึกษามรี ะบายอากาศท่ีดี
- การตรวจสอบประสทิ ธภิ าพและการบำ� รุงรกั ษาระบบระบายอากาศอยา่ งสม่�ำเสมอ
- การฆ่าเช้อื ในหอ้ งทำ� หลังจากชว่ งคลนิ ิกหยดุ พกั
- ผูป้ ว่ ยตอ้ งสวมหน้ากากอนามัยเมื่อเข้ารว่ มคลินกิ
คลินกิ ทันตกรรม
- เม่ือซักประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยทางทันตกรรม บุคลากรทางการแพทย์ ควรมีการบันทึก
เอกสารเก่ยี วกบั อาการหรอื อาการแสดงของโรควัณโรค
- ในระหว่างการประเมินทางการแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยท่ีสงสัยหรือ
ได้รับการวนิ จิ ฉัยโรควัณโรคเกีย่ วกับสขุ อนามัยทางเดินหายใจและไออยา่ งเหมาะสม
- ถา้ เปน็ ไปได้ผปู้ ว่ ยที่สงสัยหรือไดร้ ับการวินิจฉยั วณั โรคควรสวมหนา้ กากอนามัย
- การรักษาทางทันตกรรมท่ีไม่เร่งด่วนควรจะเล่ือนออกไปและผู้ป่วยควรส่งตัวไปรักษาในสถานท่ี
ทีเ่ หมาะสมทางการแพทย์
- การดูแลทางทันตกรรมกรณีเร่งด่วนส�ำหรับผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยวัณโรค ควรท�ำใน
ห้องที่ได้มาตรฐานตามข้อก�ำหนด ซ่ึงถ้าไม่มีห้องดังกล่าวบุคลากรทางการแพทย์ ต้องปฏิบัติตาม
มาตรฐานการปอ้ งกนั อยา่ งเคร่งครดั ควรปฏิบตั ติ าม
- การป้องกันระบบหายใจ (หน้ากากอนามัย N95 แบบใช้แล้วทิ้ง) ควรจะใช้ในขณะที่ท�ำหัตถการ
ในผ้ปู ว่ ย
- นโยบายการควบคุมการติดเชื้อในงานทันตกรรมแต่ละพื้นที่ควรจะพัฒนาบนพ้ืนฐานการประเมิน
ความเสี่ยงติดเชื้อวัณโรคในแต่ละชุมชน และข้อมูลการตรวจสุขภาพเป็นระยะ  ซ่ึงควรมีการ
ทบทวนเปน็ ประจำ� ทกุ ปีถา้ เปน็ ไปได้
- ส�ำหรับสถานท่ีท่ีดูแลสุขภาพทันตกรรมที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรควัณโรค การควบคุมทาง
วิศวกรรม (เช่น HEPA แบบพกพา)  คล้ายกับท่ีใช้ในห้องส�ำหรับรอหรือพ้ืนที่คลินิกซ่ึงควร
ปรับเปลี่ยนตามความเสี่ยงการติดเช้ือวัณโรคของแต่ละชุมชนเพื่อประโยชน์สูงสุด
นโยบาย ประกอบด้วย :
- การตรวจคัดกรองที่เหมาะสมส�ำหรับการติดเช้ือวัณโรคระยะแฝงและวัณโรคในบุคลากร
ทันตแพทย์
- การศึกษาและอบรมเกยี่ วกับความเสย่ี งในตดิ ตอ่ ไปยงั บคุ ลากรทนั ตแพทย์
- การตรวจสอบและการจัดการผู้ป่วยท่ีนา่ สงสัยหรือไดร้ ับการยนื ยันโรควัณโรค
นอกจากนผ้ี ปู้ ว่ ยเหล่านี้ควรจะรกั ษาในสถานที่ดูแลสุขภาพฟนั ทไ่ี ม่เกนิ ศักยภาพในการจัดส่งตอ่

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 181

คลินกิ โรคปอด
- ควรมรี ะบบทำ� ความสะอาดอากาศ ในบริเวณห้องใหค้ �ำปรึกษา บริเวณท่รี อคอย
- ก�ำหนดวนั  / เวลาท่ผี ้ปู ว่ ยตดิ เชื้อวณั โรคจะเขา้ รกั ษา (ผูป้ ่วยใหม่ และการตดิ ตามการรักษา)
- ในระหว่างการประเมินทางการแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์ควรให้ความรู้แก่ผู้ป่วยที่สงสัยหรือ
ได้รับการวนิ จิ ฉัยโรควัณโรคเก่ยี วกบั สุขอนามัยทางเดนิ หายใจและไออยา่ งเหมาะสม
- ควรให้สุขศึกษาในพ้ืนที่ / ห้อง ให้ค�ำปรึกษา การให้สุขศึกษา เช่น ส่ือการสอนภาพและเสียง
แผ่นพับโปสเตอร์ ฯลฯ  สามารถใชเ้ พือ่ ลดการสมั ผสั ระหว่างบคุ ลากรทางการแพทย์ และผู้ป่วย
บรเิ วณห้อง / พน้ื ที่เก็บเสมหะ
- การเก็บเสมหะควรจะด�ำเนินการในพื้นที่หรือห้องท่ีมีการระบายอากาศ (เช่น บูธท่ีมีการระบาย
อากาศพิเศษ) หรือในห้องท่ีสร้างเฉพาะเพือ่ เกบ็ เสมหะ
- บุคลากรทางการแพทย์ที่เข้าไปช่วยเก็บเสมหะในผู้ป่วยที่สงสัยหรือวินิจฉัยว่าเป็นวัณโรคควรใส่
หน้ากากอนามัย N95 แบบใชแ้ ลว้ ท้ิง
- หลงั จากการเก็บเสมหะ จะตอ้ งทงิ้ ชว่ งเวลาให้เพยี งพอกบั การสลายตวั ของเช้ือ M. tuberculosis
ท่ีปนเปื้อนอากาศในห้องก่อนท่ีจะด�ำเนินการเก็บเสมหะต่อไปผู้ป่วยท่ีสงสัยหรือได้รับการยืนยัน
การติดเช้อื วณั โรคควรสวมหน้ากากอนามยั หลังจากขั้นตอนเกบ็ เสมหะ
หนว่ ยลา้ งไต
- มีการตรวจคัดกรองประจ�ำปี (การเฝ้าระวังทางการแพทย์)  ส�ำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่มี
โอกาสสมั ผสั เชือ้ M. tuberculosis
- ควรจะด�ำเนินการในพ้ืนที่ปิดมีระบบการระบายอากาศ หรือห้องท่ีมีการระบายอากาศที่ดี  หรือ
ถา้ ไมม่ ีห้องใหผ้ ปู้ ่วยอยู่ที่ทา้ ยห้อง
- ผูป้ ว่ ยโรคไตวายเรื้อรัง (ESRD)  ตอ้ งได้รับการคัดกรองวัณโรคเปน็ ประจ�ำทกุ ปี
- ผู้ป่วยโรคไตวายเร้ือรัง (ESRD) ที่ต้องฟอกไตควรมีการทดสอบอย่างน้อยหน่ึงครั้งเพ่ือหาเชื้อ
M. tuberculosis  เพ่อื การการรักษา หรือหาการติดเชอื้ วัณโรคแฝง
- การตรวจคัดกรองประจ�ำปีควรตรวจในบุคลากรท่ีมีโอกาสสัมผัสกับผู้ป่วย ESRD ที่มี M. tuber-
culosis  อย่างต่อเนื่อง
- พนักงานล้างไต ควรใช้หน้ากากอนามัย N95 แบบทิ้ง ถ้าต้องสัมผัสกับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง
ระยะสดุ ทา้ ย (ESRD) ที่มกี ารตดิ เช้อื วัณโรค
- การฟอกเลือดควรจะด�ำเนินการกับผู้ป่วยที่อยู่ในโรงพยาบาลและสงสัย หรือวินิจฉัยโรควัณโรค
ที่ในหอ้ งท่เี หมาะสม
- ผู้ปว่ ยวณั โรคท่ตี ้องฟอกไตตอ่ เน่ืองอาจจ�ำเปน็ ตอ้ งสง่ ตวั ไปยังโรงพยาบาล
- หรือสถานท่ี ที่มีความสามารถในฟอกเลือดในห้อง AIIR  จนกว่าผู้ป่วยจะหมดระยะการติดต่อ
ของเช้ือหรือได้รบั การวนิ จิ ฉัยอ่นื

182 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

เภสชั กรรม
- จัดให้มีหมายเลขรหัสพิเศษหรือเคาน์เตอร์ส�ำหรับผู้ป่วยติดเชื้อวัณโรคในการรับยาต้านวัณโรค
หรอื ยาอ่ืนๆ
- เภสัชกรหรือผู้ช่วยเภสัชกรในการปฏิบัติหน้าที่ท่ีเคาน์เตอร์หรือการให้ค�ำปรึกษาต้องสวมหน้ากาก
อนามยั เมือ่ พบกับผปู้ ่วยเหล่าน้ี
- จดั บริการโดยเรง่ ด่วนเพื่อผูป้ ว่ ยวัณโรค เพอ่ื ลดระยะเวลาที่ใช้ในแผนกผู้ป่วย โดยผ่านการวินจิ ฉัย
หรอื ยาในใบสงั่ ยา
ภาควิชารงั สีวิทยา
- จัดหาหนา้ กากอนามัยให้ผู้ป่วยทม่ี อี าการไอสวมใสเ่ มื่อมาทภ่ี าควชิ ารงั สีวิทยา
- จดั บรกิ ารโดยเร่งดว่ นเพือ่ ผูป้ ่วยวัณโรค เพ่ือลดระยะเวลาทใี่ ช้ในแผนก
- มีจ�ำกัดการเข้าถึงห้องปฏิบัติการทางรังสีในช่วงเวลาด�ำเนินการกับผู้ป่วย  ให้เฉพาะบุคลากรที่
จำ� เปน็ เท่าน้ัน (เชน่ การใชป้ า้ ยสญั ลกั ษณ์ การบังคับใชน้ โยบาย)
- ใชห้ อ้ งทม่ี ีระบบระบายอากาศทีด่ ีทสี่ ดุ สำ� หรบั การถ่ายภาพรังสี ในผปู้ ว่ ยทีต่ ิดเชื้อวณั โรค
- ก�ำหนดเวลาการถ่ายภาพรังสีทรวงอกของตรวจผู้ป่วยท่ีสงสัยหรือได้รับการยืนยันวัณโรคติดเช้ือ
ให้เฉพาะบคุ ลากรท่จี ำ� เป็นเทา่ น้ัน (เชน่ การใช้ปา้ ยสัญลกั ษณ์ การบังคับใช้นโยบาย)
หนว่ ยดแู ลผปู้ ่วยหนัก (ICUs)
• ICU มปี รมิ าณผู้ปว่ ยที่สงสัยหรอื ได้รับการยืนยนั วณั โรคจ�ำนวนมาก  ควรจะมีห้อง AIIR (Airborne
infection isolation room)  อยา่ งน้อยหนึง่ หอ้ ง
• ถ้าเป็นไปได้ให้ผ้ปู ่วยไอซียูที่สงสัยหรือได้รับการยืนยันวณั โรคอยใู่ นหอ้ ง AIIR
• ถ้าไมม่ หี ้อง AIIR   ควรตดิ ตัง้ ระบบทำ� ความสะอาดอากาศในหอผู้ปว่ ยไอซยี ู
• เพื่อช่วยลดความเส่ียงต่อการปนเปื้อน ของเครื่องช่วยหายใจหรือสารคัดหล่ังจากเช้ือ M. tuber-
culosis สู่บรรยากาศควรมีการใช้ตัวกรองเชื้อแบคทีเรียจากท่อทางเดินหายใจ (จากฝั่งวงจรช่วง
หายใจออกของเครือ่ งช่วยหายใจ)
• ในการเลือกตัวกรองเชื้อแบคทีเรีย ให้เลือกตัวกรองอนุภาค 0.3 ไมโครเมตรทั้งช่วง load  และ
unload  มปี ระสทิ ธภิ าพในการกรองของ > 95% ทีอ่ ัตราการไหลสงู สดุ ตามท่ีระบโุ ดยผผู้ ลิต
หอ้ งผา่ ตัด
• เลอ่ื นการผ่าตัดไมเ่ รง่ ดว่ นในผ้ปู ว่ ยวัณโรคจนกวา่ ผูป้ ว่ ยจะพ้นระยะการแพรเ่ ชอ้ื
• ควรจะก�ำหนดตารางการท�ำงานไว้ส�ำหรับผู้ป่วยท่ีสงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยวัณโรค  เพ่ือลด
จ�ำนวนบุคลากรทางการแพทย์และผู้ป่วยอ่ืนๆ ท่ีต้องสัมผัส  และจะได้เพิ่มระยะเวลาในการ
สลายตัวการปนเปอ้ื นในอากาศของเชอื้ ได้
• ทิศทางการไหลของอากาศควรจะออกไปจากห้องปฏิบัติการเพื่อลดการปนเปื้อนของบริเวณที่
ผา่ ตัด

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 183

ถา้ ห้องผา่ ตัดมเี ฉลยี ง, ควรจะเป็นอยา่ งใดอยา่ งหนึง่ ดังน้ี
i. ความดันเป็นบวกเม่ือเทยี บกับทงั้ ทางเดนิ และในห้องผ่าตัด (กรองอากาศ) หรือ
ii. แรงดันลบเมอื่ เทียบกบั ทง้ั ทางเดินและในห้องผ่าตดั
• ในการออกแบบตามปกติในห้องผ่าตัด จะไม่มีเฉลียง ประตูห้องผ่าตัดจะปิดการเข้าออกห้องและ
ทางเดนิ ให้แนใ่ จว่าแรงดนั ลบอย่างต่อเน่ือง
• ระบบท�ำความสะอาดควรมีในห้องหรือในพื้นที่โดยรอบ  ลดการปนเปื้อนของสภาพแวดล้อมหลัง
การท�ำงาน
• บุคลากรทางการแพทย์สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันระบบทางเดินหายใจ เพื่อป้องกันให้เกิดภาวะ
ปลอดเชื้อได้
• และเพือ่ ปกปอ้ งบคุ ลากรทางการแพทยต์ ิดเช้ือท่เี กิดจากผู้ป่วย ใช้หน้ากาก N95  แบบท้ิง  อย่าใช้
valved หรือ positive-pressure respirators  เพราะไมส่ ามารถปอ้ งกนั ใหเ้ กดิ ภาวะปลอดเชื้อ
ได้
• หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยท่ีสงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยวัณโรค ควรจะอยู่ในห้อง AIIR  ในสถานท่ีพัก
หลงั ผา่ ตัด
• หากไม่มีห้อง AIIR  หรือเทียบเคียงไม่สามารถใช้ได้ส�ำหรับการผ่าตัดหรือพักหลังการผ่าตัดสามารถ
น�ำเทคโนโลยีการท�ำความสะอาดอากาศมาใช้  อย่างไรก็ตามคณะกรรมการควบคุมโรคติดเชื้อ
ควรมสี ่วนรว่ มในการเลือกและดแู ลอุปกรณเ์ หล่าน้ี
bronchoscopy SUITE
• หากผู้ปว่ ยเสมหะ AFB  เปน็ ลบ การเก็บเสมหะควรท�ำก่อนขนั้ ตอนการสอ่ งกล้อง
• เลื่อนการผ่าตัดไม่เร่งดว่ นในผู้ปว่ ยวัณโรคจนกวา่ ผปู้ ่วยจะพน้ ระยะการแพรเ่ ชือ้
• ในกรณีฉุกเฉิน (เช่น massive haemoptysis)  ผู้ท�ำการส่องกล้องและทีมงาน ควรสวมใส่
หนา้ กาก N95  และอปุ กรณ์ส�ำหรับการปอ้ งกันใบหนา้
• ระบบทำ� ความสะอาดอากาศ ควรติดตงั้ ในหอ้ ง bronchoscopy
• เครอ่ื งช่วยหายใจจะตอ้ งทำ� งานได้อยา่ งมีประสิทธิภาพและการบ�ำรงุ รักษาอยา่ งต่อเน่อื ง
• ห้องจะต้องการฆ่าเชอ้ื หลงั จากทำ� งานกับผู้ปว่ ยวณั โรคทุกคน
• การทำ� ความสะอาดอปุ กรณ์สอ่ งหลอดลมควรจะท�ำในหอ้ งแยก
• การเกบ็ เสมหะหลังจาก bronchoscopy  จะตอ้ งท�ำทันทใี นห้อง
ห้องปฏิบตั ิการ
บคุ ลากรทีท่ ำ� งานกับ Mycobacterium SP  ควร
- ได้รับการอบรมวิธีการที่ลดละอองและผ่านการทดสอบความรู้ความสามารถเป็นระยะๆ รวมถึง
มกี ารสงั เกตในขณะที่ปฏบิ ัติงาน
- เตรียมความพรอ้ มเมอ่ื เกิดอบุ ัตเิ หตใุ นหอ้ งปฏิบตั ิการ

184 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

- ปฏิบัตติ ามแนวทางของหอ้ งปฏิบัตกิ ารทด่ี ี อย่างตอ่ เนือ่ ง และมีความรับผดิ ชอบ
- ในการแกไ้ ขการท�ำงานเพอื่ ท่ใี ห้มั่นใจในความปลอดภัยของผู้รว่ มงาน
ห้องปฏิบัติการเพาะเชื้อวัณโรคจะต้องมีการบ�ำรุงรักษาอย่างดี  การท�ำงานของตู้ปลอดเชื้อมี
ประสิทธิภาพ (BSC)  มีแผ่นกรอง HEPA  และ / หรือมีระบบอากาศส�ำรอง   ตู้ปลอดเชื้อมีประสิทธิภาพ
(BSC)  มีสองประเภท คือ
- Class 1 negative pressure BSC ค่าต�ำ่ สุด 75 linear feet of air per minute (22.86 meter
per second)  โดยทไ่ี อเสีย 100 % ของอากาศออกไปขา้ งนอก (การป้องกันใหก้ บั ผใู้ ช)้
- Class II vertical laminar flow cabinet - blows ตัวกรอง HEPA (ป้องกนั ผู้ใชแ้ ละส่งิ แวดล้อม)
ตัวอยา่ งท่ีส่งตรวจทส่ี งสัยว่ามี M. tuberculosis (รวมไปถึง สงสยั เชอ้ื อนื่ ๆ) ควรเตรียมใน Class
I or II biological safety cabinet (BSC).
การตรวจก่อนเข้าท�ำงาน หรือควรตรวจ CXR และทดสอบ Mantoux ไว้เป็นค่าพื้นฐาน  กรณี
ทดสอบ ได้ค่าบวก > 10mm  และมีอาการไปในทางการติดเช้ือวัณโรคควรมีการประเมินทางคลินิกและ
หาเช้ือ
การเฝ้าระวังทางการแพทย์ส�ำหรับพนักงานห้องปฏิบัติการควรจะท�ำทุกปี  มีการตรวจติดตาม
บ่อยมากข้ึนในกรณีที่มีเอกสารที่บอกความผิดปกติในบุคลากร หรืออุบัติเหตุในห้องปฏิบัติการที่เส่ียงต่อ
การสัมผัสกับ M. tuberculosis  (เช่น ความผิดปกติของเคร่ืองปั่น  น�ำไปสู่การกระจายของตัวอย่างใน
อากาศ)
อุปกรณป์ อ้ งกันสว่ นบคุ คลมาตรฐานประกอบด้วย
i. เส้ือคลุมห้องปฏิบัติการ - ซึ่งควรจะถอดก่อนที่จะออกห้องปฏิบัติการไปยังพื้นท่ีที่ไม่ใช่ห้อง
ปฏบิ ัติการ
ii. ถุงมือท่ีใช้แล้วทิ้ง - ถุงมือควรท้ิงหลังท�ำงานเสร็จ  หรือท้ิงเม่ือมีการปนเปื้อน  หรือสภาพ
ไมส่ มบรู ณ์
iii.  อุปกรณ์ป้องกันใบหน้า เช่น แว่นตา (full - face piece respirator, face shield,  หรือ
splatter guard)  นอกจากนีย้ งั ควรใชเ้ มื่อมีการจดั การ ตัวอยา่ งภายในหรือภายนอกต้ปู ลอด
เชือ้
iv. อุปกรณ์ป้องกนั ทางเดินหายใจ (N95) ควรจะสวมใสเ่ ม่อื ท�ำเดนิ งานที่ทำ� ให้เกดิ การฟงุ้ กระจาย
ในอากาศ ภายนอกตู้ปลอดเชอ้ื
v. บุคลากรห้องปฏิบัติการควรได้รับการอบรมการใช้อุปกรณ์ป้องกันทางเดินหายใจ จะต้องมี
ระบบระบายอากาศทเ่ี หมาะสมซง่ึ มีการไหลเวยี นจากอากาศสะอาดไปยงั พน้ื ท่ปี นเป้ือน
l การระบายอากาศทเี่ หมาะสมอากาศควรไหลจากท่สี ะอาดไปยงั พนื้ ที่ทปี่ นเปือ้ น
¢ บริเวณห้องปฏิบัติการรอบนอก, หน้าต่างควรจะอยู่ต�ำแหน่งที่กระแสอากาศไม่ผ่านไปบริเวณ
พื้นทีข่ องการเตรยี ม smear  ในทศิ ทางท่เี จา้ หนา้ ที่ lab  เตรยี ม smears

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 185

¢ ในห้องปฏิบัติการเพาะเช้ือ  อากาศในห้องควรแยกออกจากอากาศด้านนอกในอัตราการ
แลกเปล่ียนอากาศ 6 - 12 ต่อชั่วโมง  อุปกรณ์ส�ำรองและอากาศเสียควรจะอยู่บนผนังด้าน
ตรงข้ามกับอากาศสำ� รองจากพืน้ ทท่ี ีส่ ะอาดและอากาศเสยี ทน่ี �ำมาจาก พ้นื ทสี่ ะอาดน้อย

SPUTUM INDUCTION AND INHALATION THERAPY ROOMS
การเก็บเสมหะควรจะด�ำเนินการในพ้ืนท่ีหรือห้องท่ีมีการระบายอากาศ (เช่น บูธท่ีมีการระบาย
อากาศพเิ ศษ) หรอื ในหอ้ งที่ครบตามขอ้ ก�ำหนดของ AIIR
บุคลากรทางการแพทย์ท่ีเข้าไปช่วยเก็บเสมหะ หรือ INHALATION THERAPY  ในผู้ป่วยที่สงสัย
หรือวินจิ ฉยั วา่ เป็นวัณโรค  ควรใส่หนา้ กากอนามยั N95 แบบใชแ้ ลว้ ทิ้ง
หลังจากการเก็บเสมหะหรือ INHALATION THERAPY  จะต้องท้ิงช่วงเวลาให้เพียงพอกับการ
สลายตวั ของเชื้อ M. tuberculosis ที่ปนเปือ้ นอากาศในหอ้ งก่อนท่จี ะด�ำเนนิ การเก็บเสมหะต่อไป
ผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการยืนยันการติดเชื้อวัณโรคควรสวมหน้ากากอนามัย  หลังจากขั้นตอน
เก็บเสมหะ หรือ INHALATION THERAPY  ควรอยใู่ นหอ้ ง AIIR  จนกวา่ ไอลดลง

มาตรฐานท่ี 6  การลงทะเบยี นและระบบรายงาน
¢ จะต้องมีการลงทะเบยี นเมื่อมผี ู้ป่วยรับเข้าใน Ward ท้งั ผปู้ ่วยทสี่ งสัยหรือเป็นวัณโรค
¢ จะต้องแจ้งเมอ่ื มีผปู้ ่วย late diagnosis  หลงั จากรบั เขา้ ใน ward หลายวนั
¢ จะตอ้ งลงทะเบยี นเมอื่ มีบุคลากรทางการแพทยเ์ ป็นวณั โรค
¢ จะตอ้ งมรี ะบบรายงานเมอื่ รบั ผปู้ ว่ ยเปน็ วัณโรคเข้ารกั ษา
¢ จะต้องมีระบบรายงานเมื่อมีบคุ ลากรทางการแพทย์สมั ผสั ผูป้ ว่ ยที่เปน็ วณั โรค
¢ จะตอ้ งมรี ะบบรายงานเม่ือบคุ ลากรทางการแพทยส์ งสยั หรอื เป็นวณั โรค
¢ จะต้องรายงานให้หัวหน้าตึก และต่อไปรายงานให้กับบุคลากรที่รับผิดชอบหรือ คณะกรรมการ
ป้องกนั วณั โรค
¢ ตอ้ งรายงานตามระบบรายงานโรคตดิ ตอ่
¢ จัดระบบรายงานมายังโรงพยาบาลนพรัตนราชธานีกรมการแพทย์ โดยรายงานตาม แบบฟอร์ม
ในภาคผนวก

มาตรฐานท่ี 7  จะต้องมีการตรวจวัดระบบระบายอากาศ และส่งิ แวดลอ้ มในบรเิ วณท่รี ับผู้ปว่ ยวณั โรค
¢ จะต้องมีการประเมินระบบระบายอากาศ และสิ่งแวดล้อมในทุกบริเวณท่ีมีผู้ป่วยวัณโรคเข้าถึง
เพอื่ ความปลอดภยั ของบุคลากรทางการแพทย์
¢ จะต้องมีการตรวจวัดการไหลเวียนของอากาศในบริเวณท่ีผู้ป่วยเข้าถึงเพื่อประเมิน และจัดการ
แก้ไข โดยมีการตรวจวัดเป็นประจ�ำทุกปี หรือเม่ือมีการซ่อมแซม ดัดแปลง เปล่ียนแปลงพื้นที่
หรอื มีบคุ ลากรตดิ เช้อื วัณโรค

186 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

การควบคุมสิ่งแวดล้อม หมายถึง มาตรการที่สามารถใช้พ้ืนท่ีที่มีความเส่ียงสูง เพื่อลดความ
เข้มข้นของนิวเคลียส หยด ในอากาศ (เช่น การเพิ่มประสิทธิภาพ การระบายอากาศตามธรรมชาติ หรือ
การควบคุมทศิ ทางของการไหลเวียนของอากาศ
Air changes per hour (ACH)
¢ อัตราการเปล่ียนแปลงของอากาศเป็นจ�ำนวนการแลกเปลี่ยนอากาศ เป็นหน่วยต่อช่ัวโมง
เทียบเท่ากับอัตราส่วนของการไหลของอากาศในปริมาตร หน่วยต่อชั่วโมงต่อปริมาตรของห้อง
โดยพิจารณาในหนว่ ยปริมาตรเหมอื นกัน
¢ สมการคือ   I  =  3600 Q / V    หนว่ ยเปน็ 1 / คร้ัง โดยที่
¢ I = อัตราการเปล่ยี นแปลงของอากาศตอ่ ชว่ั โมง
¢ Q = การไหลของอากาศบรสิ ทุ ธ์ผิ ่านหอ้ ง (m3 / s)
¢ V = ปริมาตรของห้อง (m3)
การควบคมุ ทางสง่ิ แวดลอ้ มในสถานพยาบาล
บางพืน้ ทขี่ องสถานบริการสขุ ภาพถอื ไดว้ า่ มคี วามเส่ียงสูงและ ควรได้รบั ลำ� ดบั ความสำ� คัญ ในการ
ด�ำเนินการควบคุมด้านสิ่งแวดล้อม ตัวอย่างของพ้ืนท่ีท่ีมีความเส่ียงสูง ได้แก่ ห้องแยกผู้ป่วย ห้องตรวจ
รักษา สถานดูแลผู้ติดเช้ือเอชไอวี สถานดูแลผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง คลินิกและตึกผู้ป่วยวัณโรค ICU
ท่ีรับรักษาผู้ป่วยวัณโรค  ห้องเก็บเสมหะ  ห้อง Bronchoscope  ห้องผ่าตัด  ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน
หอ้ งผ้ปู ว่ ยนอก  ห้องแลป  หอ้ งรงั สี
การควบคุมทางสิ่งแวดล้อม (Environmental controls : EC)  เป็นส่ิงท่ีส�ำคัญในการลดการ
ติดเช้ือแบบ droplet ในอากาศ  การลดการติดเช้ือผ่านทาง droplet  โดยการควบคุมทางส่ิงแวดล้อม
สามารถทำ� ได้แบบง่ายๆ จนถงึ วิธีการที่ซับซ้อน
- การควบคุมทางส่ิงแวดล้อมท่ีง่ายที่สุดและราคาถูกที่สุดคือ การผสมอากาศตามธรรมชาติผ่าน
ทางหน้าตา่ ง
- การจัดการท่ีซับซ้อนและราคาที่แพงขึ้นคือ การใช้การระบายอากาศเชิงกล (mechanical ven-
tilation) เช่น การระบายอากาศเฉพาะจุด (local exhaust ventilation)  และการใช้ห้อง
ความดันลบและใช้ HEPA ในการก�ำจัดเช้ือโรค และการใช้รังสียูวีในการก�ำจัดเชื้อโรคในอากาศ
(ultraviolet germicidal irradiation : UVGI)
การควบคุมระบบระบายอากาศจะกล่าวถงึ โดยละเอียดในบทที่ 3  เรื่องระบบระบายอากาศ

มาตรฐานที่ 8  การใสห่ น้ากากเพอื่ ป้องกันอนั ตราย
¢ นอกจากมาตรการการใช้ควบคุมบริเวณพื้นที่ซ่ึงท�ำหัตถการแล้ว บุคลากรทางการแพทย์ทุกคน
ตอ้ งท�ำการป้องกันตนเองโดยใช้ Standard Precaution
¢ ในบริเวณ Support area  ถ้ามีการเข้าถึงของผู้ป่วยวัณโรคแต่ไม่มีการสัมผัสใกล้ชิด จะต้องใช้
หน้ากากชนิด Surgical Mask

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 187

¢ บุคลากรทางการแพทย์ที่ใกล้ชิดหรือ contact ผู้ป่วยวัณโรคจะต้องใช้ หน้ากากชนิด N95 ชนิด
disposable โดยสามารถใช้ได้ต่อเน่ืองนานถึง 3 สัปดาห์  แต่ถ้าสามารถเปล่ียนได้แนะน�ำให้
เปลี่ยนทุกวัน โดยจะต้องล้างมือก่อนใช้ทุกครั้งเน่ืองจากมือจะสกปรกท�ำให้หน้ากากไม่สะอาด
หนา้ กากชนิดน้ีใช้สำ� หรบั ผูใ้ หญ่ ไมไ่ ด้ออกแบบมาส�ำหรับเด็ก และควรท�ำ fit test ทกุ ราย
สรปุ
โรคติดเช้ือเหตุอาชีพเกิดจากการสัมผัสกับส่ิงคุกคามทางชีวภาพจากการท�ำงาน โดยจุลชีพก่อโรค
ได้แก่ เชื้อไวรัส แบคทีเรีย เชื้อรา โปรโตซัว และปรสิต เป็นต้น กลไกการติดเช้ือเกิดผ่านทาง ผิวหนัง
หายใจ และการกนิ โดยมแี หลง่ แพรเ่ ช้อื อยู่ในคน สัตว์ และสง่ิ แวดลอ้ ม ในอดีตโรคตดิ เชอื้ จากการทำ� งาน
ท่ีพบบ่อย เกิดจากโรคติดเชื้อติดต่อจากสัตว์สู่คน แต่จากความก้าวหน้าทางวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี
ทางการผลิตและการแพทย์ ท�ำให้อุบัติการณ์โรคติดเช้ือจากการท�ำงานติดต่อจากสัตว์สู่คนลดลง ขณะ
เดียวกันโรคติดเช้ือจากการท�ำงานติดต่อจากคนสู่คน และโรคติดเชื้อเกี่ยวเนื่องกับการเดินทางมีปัญหา
เพิ่มขึ้น ดังน้ัน การทราบถึง ระบาดวิทยา กลไกการเกิดโรค อาการทางคลินิก อาชีพ การตรวจทางห้อง
ปฏบิ ัติการ จงึ มีประโยชน์น�ำไปส่กู ารวนิ จิ ฉัยโรค และการป้องกนั โรค

การกลบั เข้าทำ� งานในฝา่ ยโภชนาการ
(Return to work in food handlers)

หลังจากเจ็บปว่ ย

ส่วนใหญ่ของผู้ที่เป็นโรคติดเชื้อ ยังพบเช้ือแบคทีเรีย ไวรัส ในอุจจาระหลังไม่มีอาการแล้วได้
ดังน้ันจะต้องให้คนท�ำงานเกี่ยวกับอาหารน้ันหยุดงานเกี่ยวกับอาหารก่อน โดยท่ัวไปจะให้หยุดท�ำงานต่อ
อีก 48 ช่ัวโมง ซึ่งนับจากเวลาที่ไม่มีอาการ (ส่วนใหญ่จะเป็นโรคท้องร่วง และนับเวลาท่ีหยุดถ่าย)  หรือ
จากวันที่หยุดใช้ยา เช่น ยาแก้ท้องเสีย  เช่น อาการหยุดเวลา ห้าโมงเย็นวันจันทร์  ก็กลับมาท�ำงานได้
ในเวลา ห้าโมงเย็นวันพุธ  โดยอาจจะนับจากเวลาที่อุจจาระกลับเป็นปกติถ้าไม่แน่ใจว่าอาการหยุดเม่ือไร
ถ้าคนท�ำงานได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคติดเช้ือเฉพาะ อาจต้องใช้มาตรการอื่น (เช่น เป็นไทฟอยด์)
ถ้าสาเหตุของท้องร่วงน้ันยืนยันแล้วว่าไม่ใช่การติดเช้ือก็สามารถกลับมาท�ำงานได้  และถ้าคนท�ำงาน
ถ่ายท้องเป็นน้�ำ (หรือถ่ายเหลว) เพียงคร้ังเดียว  หรือมีอาเจียนคร้ังเดียว  และภายใน 24 ช่ัวโมงไม่มี
อาการต่อไปและไม่มีไข้ร่วม ความเสี่ยงของคนท�ำงานน้ีจะติดเชื้อก็น้อย และสามารถกลับไปท�ำงานได้
ก่อนเวลา 48 ชั่วโมงที่ก�ำหนดไว้  ควรระวังเป็นพิเศษในเรื่องสุขนิสัยเวลากลับเข้าท�ำงานโดยเฉพาะการ
ล้างมือ โดยเฉพาะเม่ือต้องการการระมัดระวังเป็นพิเศษเพ่ือปกป้องผู้ป่วยท่ีมีความเสี่ยงมาก เช่น ผู้ป่วย
หรือเด็กเล็ก ยังพบแบคทีเรียและไวรัสจ�ำนวนน้อยในอุจจาระของผู้ป่วยเป็นสัปดาห์หรือมากกว่าหลังจาก
ที่ผู้ป่วยหายแล้ว อย่างไรก็ตามถือว่าไม่เส่ียงถ้ามีการล้างมือหรือมีสุขนิสัยอ่ืนๆ ที่ดี ในการท�ำงาน มีเพียง
กรณพี เิ ศษเท่าน้นั ท่ตี อ้ งตรวจจนอจุ จาระไม่มเี ชอ้ื จึงจะกลบั เขา้ ท�ำงานได้ เพ่ือใหแ้ น่ใจว่าไม่มีการติดเชอ้ื แน่
เมื่อแพทย์ให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยติดเชื้อเฉพาะ ซ่ึงอาจต้องใช้มาตรการแตกต่างออกไป ดังเช่น
การติดเชอื้

188 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

l Salmonella (ยกเวน้ Salmonella Typhi  และ Salmonella Paratyphi A, B หรอื C)
l Campylobactor Vibrio (ยกเว้น Vibrio cholerae O1 และ O139)
l Yersinia Bacillus Staphylococcus aureus
l Clostridium perfringens
l Protozoa เช่น Cryptosporidium, Giardia lamblia (ยกเว้น Entamoeba histolytica),
Shigella sonnei (ยกเว้น Shigella dysenteriae, Shigella flexneri และ Shigella boydii)
l หนอนพยาธิ (ยกเว้นพยาธิเสน้ ด้ายและ Taenia solium)
เชื้อโรคอ่ืนๆ อาจต้องใช้มาตรการแตกต่างออกไป ซ่ึงจะกล่าวถึงต่อไป  ถ้าการติดเชื้อไม่อยู่ใน
รายการทก่ี ล่าวถงึ ควรท่ีจะแนะน�ำให้คนท�ำงานหยุดงานช่ัวคราวและไปพบแพทย์
อาการของโรคต่างๆ ด้านบนนี้ จะมีท้องเสีย ถ่ายท้อง และอาจมีปวดท้อง คล่ืนไส้และมีไข้
ร่วมด้วย โดยที่อาการท้องเสียพบได้บ่อยในชุมชน ซึ่งยากท่ีจะบอกว่าเป็นโรคติดเช้ือหรือเกิดจากการ
เคล่ือนไหวผิดปกติของล�ำไส้เท่าน้ัน  ถ้าถ่ายเหลวหรือเป็นน�้ำสามคร้ังหรือมากกว่าใน 24 ช่ัวโมงเป็น
ตวั บง่ ชว้ี ่าสาเหตุอาจจะเกดิ จากการติดเช้ือ
จะต้องไม่ให้บุคลากรทางการแพทย์นั้นท�ำงานในบริเวณเก่ียวกับอาหารถ้ามีการติดเชื้อที่กระเพาะ
หรือล�ำไส้ และ / หรือถ้ามีการติดเชื้อท่ีผิวหนังซึ่งไม่สามารถปิดได้  การหยุดท�ำงานส่วนใหญ่จะให้หยุด
48  ชว่ั โมงหลังจากไมม่ อี าการ  แตก่ ็มขี ้อยกเวน้ ดังที่กล่าวไวแ้ ล้ว
ข้อมูลส่วนใหญ่น�ำมากจากองค์กรพิทักษ์สุขภาพ (Health Protection Agencies - HPAs) ของ
ประเทศอังกฤษ  เชอื้ ที่ต้องใชม้ าตรการตา่ งออกไปไดแ้ ก่
l เช้ือ Salmonella Typhi  และ Salmonella Paratyphi A, B  หรือ C (Enteric fever)  เชื้อ
เหล่าน้ีท�ำให้เป็น enteric fever  และ parathyphoid fever ตามล�ำดับ  ซึ่งถ้าเป็นรุนแรงอาจ
ท�ำให้ถึงแก่กรรมได้ถ้าไม่ได้รักษา  เป็นท่ีทราบกันดีว่าเช้ือโรคนี้สามารถติดต่อและมีการขับถ่าย
แบคทีเรียออกมาอีกนานหลังจากไม่มีอาการ  ดังนั้น ควรระวังทั้งผู้ป่วยและผู้ที่สัมผัสผู้ป่วย
(เพื่อนร่วมงาน) ต้องหยุดงานที่จะมีการสัมผัสอาหารจนกว่าจะไม่มีเชื้อก่อนจะกลับเข้าท�ำงาน
โดยความเห็นของแพทย์ ถ้าผู้ป่วยได้รับการยืนยันว่าเป็นผู้ติดเชื้อหรือเป็นพาหะน�ำเช้ือ จะต้อง
ยืดเวลาหยุดพักการท�ำงานน้ันออกไป โดยอาจยาวถึงสามเดือนหรือมากกว่า เพ่ือให้การรักษา
และให้แนใ่ จวา่ ไม่มีเชอื้ ออกมาทางอจุ จาระแล้วโดยการตรวจอุจจาระ
l การติดเช้ือ Escherichia coli (E. coli) ท่ีสรา้ งพิษ Verocytotoxin ซง่ึ สายพนั ธ์นุ ี้ (เชน่ E. coli
O157) อาจท�ำใหถ้ งึ แกก่ รรมได้ และจำ� นวนเชอื้ ทีท่ ำ� ใหเ้ กดิ การตดิ เชือ้ นี้กต็ ่ำ� ดงั นัน้ ต้องระมดั ระวัง
เป็นพิเศษ  ผู้ป่วยจะต้องหยุดพักงานน้ันจนกว่าจะรักษาให้หาย   ซ่ึงแพทย์จะตัดสินโดยตรวจ
ตัวอย่างอุจจาระได้ผลลบสองคร้ัง โดยตัวอย่างท่ีสองจะตรวจหลังจากอาการหยุด 48 ช่ัวโมง ถ้า
มีการสัมผัสกับภาชนะหรือเครื่องใช้ร่วมกับผู้ป่วยที่ติดเช้ือ E. coli O157  จะต้องแจ้ง   และจะ
ต้องให้หยุดท�ำงานท่ีสัมผัสกับอาหารหรือการเสิร์ฟอาหาร จนกว่าจะไม่พบแบคทีเรียทางอุจจาระ
ถ้าไม่มั่นใจในสุขนิสัยของผู้ป่วยนั้น หรือถ้าบุคลากรทางการแพทย์นั้นต้องไปดูแลลูกหรือญาติ
ท่ปี ่วยเป็นโรคทอ้ งร่วง จะตอ้ งให้หยุดงาน

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 189

l Norovirus ทำ� ใหเ้ กดิ การอาเจียนพุ่งแบบเฉียบพลนั ในเกอื บทกุ ราย อาการอ่นื ๆ ก็เป็นอาการของ
การติดเช้ือ แบคทีเรีย เช่น ท้องเสียและอาเจียน ส่วนใหญ่จะมีไข้ร่วมด้วย  การติดต่อเกิดจาก
การล้างมอื ท่ไี ม่ถกู ตอ้ ง หลงั จากใช้ห้องน�้ำ แต่กอ็ าจติดจากเศษอาเจียนของผู้ป่วยทอี่ ยใู่ กลๆ้ หรือ
จากอาหารท่ีอยู่ใกล้ๆ การอาเจียน เนื่องจากไวรัสจะกระจายผ่านอากาศเป็นอนุภาคเล็กมากของ
เศษอาเจียนที่ตกลงไปในอาหารหรือสัมผัสผิวอาหารโดยตรง  การท�ำลายอาหารที่ไม่ปลอดภัย
และท�ำความสะอาดบริเวณที่ท�ำงานและมีการฆ่าเชื้อร่วมด้วย  หลังจากนี้ผู้ป่วยหรืออยู่ใกล้
อุตสาหกรรมอาหาร จึงเป็นเรื่องส�ำคัญ  รวมถึงการระวังแม้ว่ายังไม่รู้ว่า Norovirus เป็นสาเหตุ
หรือไม่ การล้างไวรัสจะยากโดยเฉพาะบริเวณเฟอร์นิเจอร์  ถ้ามีบุคลากรทางการแพทย์คิดว่า
มกี ารปนเป้ือนในบา้ นจะตอ้ งแจ้งผู้รบั ผิดชอบดว้ ย

การปฏบิ ตั ทิ ีเ่ ป็นตวั อย่าง
เน่ืองจากเป็นการง่ายที่ Norovirus จะแพร่ไปสู่ผู้อ่ืน  จึงควรให้คนท�ำงานที่มีอาการหยุดงาน
ทุกอย่างในบริเวณส่วนอาหารไม่เพียงแต่บริเวณที่สัมผัส ถึงแม้จะเพียงแค่สงสัย  ถ้าไม่ใช่ จะต้องหยุดต่อ
อีก 48 ช่ัวโมงหลังอาการหยุด  ถ้าไม่มีอาการอีก ผู้ท่ีสัมผัสกับผู้ป่วย จะสามารถกลับเข้าท�ำงานหลังจาก
24 ช่ัวโมงหลังการสัมผัสเน่ืองจากระยะฟักตัวของไวรัสคือ 24 ช่ัวโมง เม่ือมีการระบาด  ถ้ามีการติดเชื้อ
เกิดหรือระบาดของโรคเกิดขึ้นจะต้องฆ่าเช้ือให้มีประสิทธิภาพโดยใช้ Sodium hypochlorite  การ
ปนเปื้อนท่ีเฟอร์นิเจอร์ที่อ่อนนุ่มเช่นเบาะ จะล้างด้วย sodium hypochlorite  ยากเนื่องจากจะเกิดการ
เสียหาย
ไวรสั ตบั อักเสบ A
อาการส�ำคัญคือ ดีซ่าน มีตัวเหลือง ตาเหลือง  ไวรัสตับอักเสบจะติดต่อกันในระยะก่อนมีอาการ
และสามารถติดต่อได้ระหว่างสัปดาห์แรกของการป่วย  บุคลากรทางการแพทย์ท่ีท�ำงานด้านอาหารที่
ติดเช้ือจะตอ้ งหยุดงานเป็นเวลา 7 วนั หลังจากเร่มิ มอี าการดซี า่ น และ/หรอื อาการอื่นๆ บคุ ลากรทางการ
แพทย์ที่มีอาการของดีซ่านโดยไม่ทราบสาเหตุ จะต้องตรวจหาสาเหตุทันที โดยไปพบแพทย์  ในบุคลากร
ทางการแพทย์ที่มีการสัมผัสที่บ้านกับผู้ป่วยไม่จ�ำเป็นต้องหยุดงานตราบท่ีเขามีสุขนิสัยท่ีดี ถ้าพบว่ามี
ผูต้ ิดเชือ้ จะตอ้ งทำ� ลายอาหารซง่ึ อาจไม่ปลอดภัยและทำ� ความสะอาดบรเิ วณด้วยนำ้� ยาฆ่าเชื้อ
การติดเชือ้ Staphylococcus aureus
การติดเชื้อท่ีผิวหนังอาจเกิดจากการบาดเจ็บหรือโรค เช่น แผลไฟไหม้ และ การบาดท่ีมีการ
ติดเช้ือ ซ่ึงอาจท�ำให้มีการติดเชื้อโดย Staphylococcus aureus  ซ่ึงจะท�ำให้เป็นโรคอาหารเป็นพิษได้
อาการแสดงได้แก่ เปน็ ขุย และมหี นองหรือน�้ำใส ออกจากบรเิ วณแผล ผู้ปว่ ยสามารถทำ� งานไดถ้ ้าสามารถ
ปิดแผลได้หมด  แตถ่ า้ ไม่สามารถปิดแผลไดห้ มดจะต้องให้หยดุ งานท่สี มั ผสั กับอาหาร

190 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ

การติดเช้ือ Entamoeba histolytica (Amoebic dysentery)
นอกจากหยุดงาน 48 ชั่วโมงแล้ว บุคลากรที่ท�ำงานกับอาหาร หรือเสิร์ฟอาหารจะต้องไปพบ
แพทย์เพ่ือให้ยารักษา รวมถึงการตรวจพบไม่มีเชื้อในอุจจาระคร้ังเดียวภายในหน่ึงสัปดาห์หลังจบการ
รักษา
การติดเชื้อ Shigella dysenteriae, Shigella flexneri  และ Shigella boydii
นอกจากจะให้หยุดงาน 48 ชวั่ โมง บุคลากรทท่ี �ำงานสัมผัสหรอื เสริ ์ฟอาหาร ตอ้ งรกั ษาให้หายขาด
ซ่ึงจะต้องตรวจพบว่าไม่มีในอุจจาระในตัวอย่างท่ีเก็บสองครั้งห่างกันอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ใครที่มีการ
สมั ผสั ที่บ้านจากผ้ปู ว่ ย จะต้องแจง้ และหยดุ งานจนกวา่ ตรวจไมพ่ บเช้อื
การติดเชอ้ื หนอนพยาธิ - พยาธเิ ส้นด้ายและ Taenia solium
พยาธิเส้นด้าย :  จะต้องให้หยุดงานที่สัมผัสอาหารโดยตรงและงานเสิร์ฟอาหารจนกว่าจะได้รับ
การรักษา Taenia solium :  ต้องให้หยุดงานท่ีสัมผัสอาหารโดยตรง  และงานเสิร์ฟอาหารจนกว่าการ
ตรวจอุจจาระสองครั้งหา่ งกนั  1 - 2 สัปดาห ์หลงั การรักษา
เชอื้ อหิวาต์ (Vibrio cholerae O1 และ O139)
นอกจากจะให้หยดุ งาน 48 ชั่วโมง บคุ ลากรทท่ี �ำงานสัมผสั หรือเสริ ฟ์ อาหาร ตอ้ งรกั ษาใหห้ ายขาด
และต้องตรวจอจุ จาระได้ผลลบสองครัง้ ในระยะห่างกนั  24 ชวั่ โมง

เมือ่ ไรทีไ่ มต่ ้องหยุดงาน
l สาเหตุไม่ไดเ้ กิดจากการตดิ เช้ือ
l การติดเชื้อไม่ได้เป็นแค่สาเหตุเดียวของท้องเสียและการอาเจียน และไม่ต้องหยุดงาน เม่ือมี
หลกั ฐานชัดเจนวา่ ไม่ได้เกิดจากการติดเชอื้ เช่น
¢ Morning sickness ในสตรมี ีครรภ์
¢ ยาบางชนิดและการรักษาบางอย่าง
¢ การอกั เสบของลำ� ไส้ ไดแ้ ก่ diverticulitis, ulcerative colitis และ Crohn’s disease
¢ Irritable bowel syndrome
¢ มะเร็งลำ� ไส้
¢ การดูดซมึ สารอาหารผดิ ปกติ (เช่น โรค coeliac และ cystic fibrosis)

โรคทางเดนิ หายใจและโรคของทรวงอก
ผู้ป่วยโรคเหล่าน้ีจะปนเปื้อนอาหารได้ยาก  อย่างไรก็ดีพบบ่อยในในคนที่เป็นพาหะ เช่น  มี
Staphylococcus aureus  ในโพรงจมูก ปาก หรือล�ำคอ  ซ่ึงเวลาไอหรือจามเช้ือจะออกมาปนเปื้อน
อาหาร ถา้ บุคลากรไมส่ ามารถท�ำงานโดยห้ามไอหรือจาม บนอาหารนน้ั จะต้องไปทำ� งานบรเิ วณอนื่ จนกว่า
จะท�ำได้  ประวัติการเป็นวัณโรคไม่ใช่สาเหตุที่จะให้คนท�ำงานนั้นหยุดงาน  อย่างไรก็ดีวัณโรคจะมีผลต่อ
บคุ ลากรนั้น ท�ำให้ไม่พร้อมทจี่ ะทำ� งาน หรอื เปน็ ผู้แพร่เชือ้ ใหเ้ พือ่ นร่วมงานอื่น จะต้องสง่ พบแพทย์

บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ 191

โรคติดเชอื้ ทางกระแสเลือด
บุคลากรทางการแพทย์ทเี่ ป็นโรคท่ตี ิดเชื้อทางกระแสเลือด เชน่ ไวรัสตับอักเสบบี ไวรัสตับอกั เสบ
ซี ไวรัสเอชไอวี (โรคเอดส)์ ไม่ถอื ว่าเป็นส่ิงคุกคามตอ่ อาหาร ในกรณที ม่ี สี ุขภาพดี

การทำ� Colostomy หรอื ileostomy
ไม่เป็นข้อห้ามในการท�ำงานเกี่ยวกับอาหาร  อย่างไรก็ตามจะต้องปรึกษาแพทย์และแจ้งกับ
หัวหน้างานเม่ือมาท�ำงาน  มีการเปล่ียนแปลงการท�ำงานของล�ำไส้  เนื่องจากว่าคนท�ำงานกลุ่มน้ีสามารถ
ตดิ เชื้อได้เชน่ เดียวกับบคุ ลากรทางการแพทย์ปกติ

การสัมผัสจากบ้าน
บุคลากรที่มีคนที่บ้านป่วยด้วยท้องเสียและอาเจียนไม่จ�ำเป็นว่าจะต้องกันออกจากงานเสมอไป
แต่จะต้องแจ้งหัวหน้างานหรือแพทย์เพ่ือให้ระวังเป็นพิเศษ  ถ้ารู้สึกไม่สบายขณะท�ำงานจะต้องแจ้ง
หัวหน้างานทันที การสัมผัสกับผู้ป่วยที่บ้านซ่ึงเป็น enteric fever  ติดเชื้อ E. coli O157  และ ติดเช้ือ
Norovirus  อาจจะต้องกันออกจากงานท่ีสมั ผัสอาหาร

สรุป
บคุ ลากรตอ้ งไม่มาทํางานเก่ยี วกบั อาหารถ้ามี อาการดงั น้ี ท้องเสยี มีไข้ อาเจียน ดซี ่าน ตวั เหลือง
เจ็บคอและมีไข้ จาม ไอบ่อย หรือน�้ำมูกไหล ตลอดเวลา  มี แผลหนองบนมือ ข้อมือ หรือส่วนอ่ืนของ
ร่างกายที่ไม่มีส่ิงปกปิด  และถ้าเป็นโรคท่ีระบุได้ว่าเกิดจาก เชื้อ E. coli O157  ท่ีสร้างพิษชิกา ไวรัส
ตับอักเสบ ชนิดเอ  บิด (Shigella infection)  ไข้ไทฟอยด์  ท้องร่วงจากโนโรไวรัส (Norovirus)  เช้ือมี
บางกลุ่ม Entamoeba Histolytica  และต้องแจ้งหัวหน้างานถ้าสงสัย  สัมผัสกับผู้ที่มีอาการในช่วงมีการ
ระบาด เป็นผู้แพร่กระจายโรค  มีการสัมผัสกับคนในครอบครัวที่เป็นโรคท้องร่วง  และมีแผลติดเช้ือ หรือ
มอี าการเจ็บคอ
ต้องหยุดท�ำงานทันทีถ้ามีอาการไม่สบายและแจ้งหัวหน้างาน ด้านล่างเป็นตัวอย่างการคัดกรอง
ผู้ทจี่ ะเขา้ มาในแผนกโภชนาการ หรือบุคลากรทางการแพทยท์ ท่ี �ำงานในแผนกโภชนาการ

ชอ่ื ………………………………………………..............................……………………………………………………………..
ตำ� แหน่งงาน ………………………………………………………………...............................................................
ธรุ กิจ ……………………............................................................................................................................

ขณะนี้ หรอื ในช่วงเจ็ดวันทผ่ี า่ นมาคุณเคยมอี าการเหลา่ นห้ี รือไม ่: c  ใช ่ c  ไมใ่ ช่
1. ทอ้ งเสีย และ / หรือ อาเจียน ? c  ไม่ใช่
2. ปวดทอ้ ง คล่ืนไส้ หรอื มีไข้ ? c  ใช ่ c  ไม่ใช่
ขณะนคี้ ณุ ก�ำลังเปน็  : c  ไมใ่ ช่
1. ติดเชอ้ื ทีผ่ วิ หนังบรเิ วณมือ แขน หรือหนา้ หรือมเี ล็บขบ มี c  ใช ่
2. เปน็ ดซี า่ น c  ใช่

192 บทท่ี 6  การวินิจฉัยโรค  และการกลับเข้าท�ำงานในคนท�ำงานท่ีเป็นโรคติดเช้ือ