ประมวลความรู้วิชาชีพเทคนิคการแพทย์ V1

คณะเทคนคิ การแพทย์ มหาวทิ ยาลยั เวสเทริ ์น

ประมวลความรวู้ ิชาชีพ
สาหรบั บัณฑิต
เทคนิคการแพทย์

บุญพะเยาว์ เลาหะจนิ ดา ถริ วฒั น์ วรรณตุง
ปิยฉตั ร เอาวาลนิ รูปงาม วรี ศกั ดิ์ จรภกั ดี
สยมภู สงวนสทิ ธอิ นนั ต์ ศรณั ย์ธรรม์ ภูรจิ ารุยางกูร
รุ่งกาญจน์ สงั ฆรกั ษ์

ก

คำนำ

เทคนคิ กำรแพทยเ์ ป็ นวิชำชีพท่ีมีกำรประมวลควำมรใู้ นหลำยศำสตรเ์ พ่ือสนับสนนุ
กำรวินจิ ฉัยโรคผำ่ นกำรตรวจวเิ ครำะหท์ ำงหอ้ งปฏิบตั กิ ำรทำงกำรแพทย์ โดยควำมรทู้ ่ีบณั ฑติ
เทคนิคกำรแพทยไ์ ดร้ บั สว่ นใหญ่ในกำรเขำ้ ศึกษำเนน้ พื้นฐำนทำงดำ้ นทฤษฎี ซึ่งมีควำมจำเป็ น
อย่ำงย่ิงในกำรสรำ้ งควำมเขำ้ ใจในกำรทำปฏิบัติกำรตรวจวิเครำะหส์ ิ่งส่งตรวจ รวมถึงกำร
แปลผลและกำรสมั พนั ธผ์ ลในเชิงคลินกิ สมั พนั ธก์ อ่ นท่จี ะยืนยันออกผลไปยังแพทยห์ รือผขู้ อรับ
บริกำร หนังสือประมวลความรูว้ ชิ าชีพสาหรับบัณฑติ เทคนิคการแพทย์ จึงจดั ทำข้ึนเพ่ือสรปุ
ประเด็นควำมรเู้ ชงิ ทฤษฎีโดยบรู ณำกำรเขำ้ กบั ผลกำรวิเครำะหท์ ใ่ี ชว้ ินจิ ฉัยโรค ตำมมำตรฐำน
ควำมรเู้ ทคนคิ กำรแพทยซ์ ง่ึ กำหนดโดยสภำวชิ ำชพี เทคนคิ กำรแพทย์ ผำ่ นบทควำมสรปุ เนือ้ หำ
ควำมรแู้ ละแบบทดสอบซึ่งแบ่งตำมสำขำวิชำ 8 สำขำหลัก และมีกำรแบ่งย่อยตำมหัวขอ้ ที่
สำคญั ซ่งึ จะชว่ ยใหผ้ อู้ ่ำนสำมำรถจดั ระเบยี บควำมเขำ้ ใจไดเ้ ป็ นหมวดหมู่

อนงึ่ ควำมรเู้ ป็ นสิง่ ท่ีมีกำรคน้ ควำ้ ศึกษำ สะสมมำรนุ่ ตอ่ รนุ่ ควำมรใู้ นปัจจบุ นั จงึ อำจ
ไม่ใช่สิ่งที่ถกู ตอ้ งท่ีสดุ ในอนำตค กำรท่ีบณั ฑิตเทคนิคกำรแพทยเ์ ปิ ดใจท่ีจะเขำ้ ถึงองคค์ วำมรู้
ใหม่ มีกำรขวนขวำย เปิ ดรับ ยอมรบั ควำมกำ้ วหนำ้ ใหมจ่ ึงนับเป็ นสิ่งที่สำคัญท่ีจะส่งเสริมให้
ตนเองมีควำมควำมกำ้ วหนำ้ ทำงปัญญำ ซึ่งจะช่วยใหว้ ิชำชีพเทคนิคกำรแพทย์มีควำม
เจริญรงุ่ เรืองและเป็ นทยี่ อมรบั ในวงกวำ้ งสืบไป

คณำจำรย์ คณะเทคนคิ กำรแพทย์

มหำวทิ ยำลยั เวสเทิรน์

สำรบญั ข

ทบทวนควำมรู้ โลหิตวทิ ยำคลนิ กิ หนำ้
ทบทวนควำมรู้ จลุ ทรรศนศำสตรค์ ลนิ กิ 1
ทบทวนควำมรู้ ปรสติ วิทยำทำงกำรแพทย์ 71
ทบทวนควำมรู้ เคมคี ลนิ กิ
ทบทวนควำมรู้ จลุ ชวี วิทยำคลนิ กิ 109
ทบทวนควำมรู้ วทิ ยำศำสตรก์ ำรบริกำรโลหิต 152
ทบทวนควำมรู้ ภมู คิ มุ้ กนั วิทยำคลนิ กิ 184
ทบทวนควำมรู้ กฏหมำยและจรรยำบรรณวิชำชพี เทคนคิ กำรแพทย์ 222
241
272

โลหิตวิทยำคลนิ กิ โลหิตวทิ ยาคลนิ ิก 1

ถิรวัฒน์ วรรณตงุ
ร่งุ กาญจน์ สงั ฆรกั ษ์

การสรา้ งเมด็ เลือด (Hematopoiesis)
กระบวนการสร้างเซลล์เม็ดเลือด เริ่มข้ึนต้ังแต่ทารกอยู่ในครรภ์ โดยการสร้างเลือดของทารกใน
ครรภ์ (Embryonic or Pre-natal hemopoiesis) ประกอบด้วย 3 ระยะ
1. Mesoblastic period เป็นระยะแรกของการสร้างเมด็ เลือด โดยการสร้างเมด็ เลือดจะเกิดท่ี

Yolk sac ของตัวออ่ น
2. Hepatic period เมื่อตัวอ่อนมีการพัฒนามากข้ึน การสร้างเม็ดเลือดจะเกิดขึ้นท่ีตับ ม้าม

ต่อมน้าเหลืองและไทมัส โดยม้ามจะสร้างเม็ดเลือดแดงมากกว่าเม็ดเลอื ดขาว แต่เมื่อทารก
คลอดออกมาแล้ว มา้ มจะมหี น้าที่ในการสรา้ ง lymphocyte อยา่ งเดียวไปตลอดชีวติ
3. Medullary period เม่ือตับและม้ามลดอัตราการสร้างเม็ดเลือดลง ไขกระดูก (bone
marrow) จะท้าหนา้ ท่แี ทน โดยจะเรม่ิ สรา้ งเม็ดเลือดต่างๆ ประมาณชว่ งเดือนที่ 5 ของการ
ตงั้ ครรภเ์ ป็นต้นไป
ส้าหรับการสรา้ งเลอื ดในระยะหลงั คลอด (Post-natal hemopoiesis) จะเกิดการสรา้ งทไ่ี ข
กระดกู โดยเซลลท์ ่ีสรา้ งเม็ดเลอื ดจะอย่ใู นไขกระดกู ท่มี สี แี ดง (red marrow) แตเ่ ม่อื ร่างกาย
เจรญิ เตบิ โตขนึ้ ไขกระดูกจะถกู แทนที่ด้วยเซลล์ไขมนั (fat cell) ซึ่งมสี เี หลือง (yellow marrow) ใน
ผใู้ หญป่ กติ (normal adults) ไขกระดกู ท่ียงั คงมีหนา้ ทสี่ ร้างเมด็ เลอื ด สว่ นใหญจ่ ะเปน็ กระดูกแบน
(flat bone) และสว่ นปลายของกระดูกยาวได้บา้ ง เชน่ กระดูกซ่ีโครง (vertebrae ribs) กระดูกหนา้ อก
(sternum) กระดกู เชงิ กราน (pelvis) เปน็ ตน้
เซลล์เม็ดเลือดมีต้นก้าเนิดจากเซลล์ต้นก้าเนิดเม็ดเลือด เรียกว่า Pluripotential stem cell
(PPSC) หรือ Hematopoietic stem cell (HSC) ซึ่งจะมีคุณสมบัติท่ีต่างจากเซลล์ชนิดอื่นคือสามารถ
แบ่งเซลล์ใหม่ท่ีมีคุณสมบัติเหมือนเดิม (Self-renewal) โดยเซลล์ต้นก้าเนิดเม่ือได้รับการกระตุ้นจาก
สารกระตุ้นที่สร้างจากร่างกายสามารถเจริญต่อมาเป็นเซลล์เม็ดเลือดชนิดท่ีจ้าเพาะกลุ่มใดกลุ่มหน่ึง
(Committed stem cell) ซ่งึ จะประกอบไปดว้ ย 2 กลมุ่ หลกั คือ
1 . CFU-GEMM (Colony forming unit-granulocyte, erythrocyte, macrophage,
megakaryocyte) ซ่ึงจะ differentiate ต่อไปเป็น CFU-GM (Colony forming unit-granulocyte,
monocyte), BFU-E (Burst-forming unit-erythroid), CFU-MEG (Colony forming unit-
megakaryocyte)
2. CFU-L (Colony-forming unit-lymphocyte or lymphoid stem cell)

โลหติ วิทยาคลินกิ 2
Hematopoietic stem cells ในไขกระดูกมีสัดส่วนของเซลล์กลุ่มใหญ่เป็นชนิด myeloid มีการ
แสดงออกของแอนติเจนบนผิวเซลล์ ท่ีเรียกว่า human leukocyte antigen (HLA) แตกต่างกันตาม
ชนิดของเซลล์ซ่ึงจะมีความเหมือนหรือแตกต่างกันได้ในแต่ละบุคคล จึงมีการตรวจวิเคราะห์คุณสมบตั ิ
ดังกล่าวเพ่ือใช้ประเมินการเข้ากันได้ของเซลล์และเน้ือเย่ือในการปลูกถ่ายไขกระดูกหรืออวัยวะ เช่น
โรคทางโลหิตวิทยาที่ ธาลัสซีเมีย มะเร็งเม็ดเลือดขาว ซึ่งสามารถรักษาได้ด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก
โดยข้ันตอนการปลูกถ่ายจะมีก้าจัดไขกระดูกเดิมออกและใส่ไขกระดูกของผู้บริจาคที่มี HLA เข้ากันได้
ซ่ึงต้องมีการเตรียมเซลล์ต้นก้าเนิดจากผู้บริจาคโดยการคัดแยกเฉพาะเซลล์ตน้ ก้าเนิดเม็ดเลือดทีม่ ีการ
แสดงออกของโปรตีนบนผิวเซลล์ (Cluster of differentiation: CD) ชนิด CD34 ท่ีจะสามารถเข้าไป
ทดแทนเซลล์เดมิ ทผ่ี ิดปกติ

คาถามประเมินความรู้
1. ในผู้ใหญป่ กตมิ กี ารสร้างเม็ดเลอื ดแดงมาจากข้อใด

ก. Liver ข. Spleen ค. Red marrow

ง. ก และ ข ถกู จ. ข และ ค ถูก

2. อวยั วะใด มีบทบาทส้าคัญในการสร้างเมด็ เลือดของผู้ใหญ่

ก. Distal long bone ข. Thymus gland ค. Liver

ง. Flat bone จ. Spleen

3. เซลล์เมด็ เลอื ดทกุ เซลลม์ ตี ้นก้าเนดิ มาจากเซลล์ในขอ้ ใด

ก. Pluripotential stem cell ข. Committed stem cell ค. Fibroblast

ง. CFU-GM จ. BFU-E

4. Marker ของ Hematopoietic stem cells คอื ขอ้ ใด

ก. CD4 ข. CD8 ค. CD14 ง. CD34 จ. CD117

5. ขอ้ ใดเป็นคุณสมบัติทพี่ บเฉพาะ stem cell

ก. Self - renewing ข. Differentiation ค. Proliferation

ง. Morphogenesis จ. Apoptosis

6. เซลล์ใดเจริญมาจาก CFU-GM

ก. Monocyte และ Giant Platelet ข. Granulocyte และ Megakaryocyte

ค. Monocyte และ Granulocyte ง. Erythrocyte และ Monocyte

จ. Lymphocyte และ Myelocyte

7. เซลล์ในข้อใดพบในไขกระดูกมากท่ีสดุ

ก. Lymphoid cell ข. Erythroid cell ค. Myeloid cell

ง. Megakaryoid cell จ. Monocytoid

โลหติ วิทยาคลนิ ิก 3

8. การเปลีย่ นถา่ ย Bone marrow transplant ตอ้ งตรวจสอบโดย test ใด

ก. Rh typing ข. absolute lymphocyte ค. HLA typing

ง. CD4:CD8 ratio จ. Complete blood count

9. Stem cell transplantation ชว่ ยรกั ษาโรคใด

ก. Severe thalassemic disease ข. Drug-induced hemolytic anemia

ค. Iron deficiency anemia ง. Aspirin-induced thrombocytopenia

จ. Immune induced hemolytic anemia

เฉลย 1. ค 2. ง 3. ก 4. ง 5. ก 6. ค 7. ค 8. ค 9. ก

Erythrocyte (Mature Red Blood Cell)
Erythrocyte เป็นเม็ดเลือดแดงตัวแก่ท่ีมีลักษณะเป็น Biconcave disc มีปริมาตร 800-
100 เฟมโตลิตร เส้นผ่านศูนย์กลาง 7- 8 ไมโครเมตร เม็ดเลือดแดงตัวแก่จะไม่มี Nucleus ท้าให้ไม่
สามารถศึกษา Chromosome ในเม็ดเลือดแดงได้ โดยเม็ดเลือดแดงจะมี hemoglobin เป็น
องค์ประกอบหลัก นอกจากน้ี ยังมีเอนไซม์ท่ีจ้าเป็นต่อการสร้างพลังงานจากการย่อยสลายน้าตาล
กลโู คสผ่านทาง glycolysis pathway หรอื Embden - Meyerhof – Pathway
ในการสร้างเม็ดเลือดแดง (Erythropoiesis) จะมี Erythroid progenitor เปน็ BFU-E และ
CFU-E และมีฮอร์โมน Erythropoietin (EPO) ซึ่งเป็นฮอร์โมนท่สี ร้างจากไต ท้าหน้าท่ีควบคุมการแบ่ง
เซลล์และเจริญเติบโตของ erythroid cell จาก CFU-E ไปเป็น pronormoblast, basophilic
normoblast, polychromatophilic normoblast, orthochromatic normoblast แ ล ะ
reticulocyte ตามลา้ ดับ ในภาวะปกติ เมด็ เลอื ดแดงจะอยู่ในกระแสเลือดประมาณ 120 วนั แลว้ จะถูก
ท้าลายด้วยระบบ reticuloendothelial (RE) system ท่ีมา้ มและตับ

คาถามประเมนิ ความรู้
1. เซลลใ์ ด ใน Peripheral blood ไม่สามารถน้ามาใช้ตรวจ chromosome ได้

ก. RBC ข. Neutrophil ค. Lymphocyte

ง. Basophil จ. Eosinophil

2. ข้อใดคือพลงั งานแหล่งส้าคญั ของเมด็ เลอื ดแดง

ก. Embden Meyerhof pathway ข. Hexose monophosphate pathway

ค. Methemoglobin pathway ง. Luebering-Rapoport pathway

จ. Embden Meyerhof pathway/ Luebering-Rapoport pathway

เฉลย 1. ก 2. ก.

โลหติ วิทยาคลนิ ิก 4

การจาแนกภาวะโลหติ จาง (Anemia)
ภาวะโลหติ จาง (Anemia) เปน็ ภาวะทเี่ กิดจากร่างกายมีปรมิ าณ hemoglobin หรือจา้ นวน
เม็ดเลือดแดงนอ้ ยกว่าปกติ เนือ่ งจากเมด็ เลอื ดแดงมีหนา้ ทน่ี ้าออกซิเจนไปเลีย้ งเน้ือเยื่อและอวยั วะตา่ งๆ
ดังน้ันเมือ่ เกิดภาวะโลหิตจาง ร่างกายจึงต้องมกี ารปรับตัวเพื่อให้มีออกซเิ จนไปเลย้ี งส่วนต่างๆ ได้อย่าง
เพียงพอ โดยหัวใจต้องมีการบีบตัวเพิ่มข้ึน เต้นเร็วข้ึน และมีการปรับปริมาณเลือดให้ไปเล้ียงอวัยวะที่
ส้าคัญ เช่น สมอง ไต หัวใจก่อน รวมทั้งมีการเพิ่ม 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) ในเม็ดเลอื ด
แดง ซึ่งมีผลท้าใหค้ วามสามารถในการจบั ออกซเิ จนลดลง เมด็ เลือดแดงจึงสามารถปล่อยออกซิเจนไปสู่
เน้ือเยื่อได้ดีข้ึน นอกจากน้ี ยังมีการหล่ังฮอร์โมน erythropoietin (EPO) เพ่ิมขึ้นเพ่ือกระตุ้นให้มีการ
สร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มข้ึน จึงอาจท้าให้พบเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน เช่น Reticulocyte เพ่ิมข้ึนในกระแส
เลือด โดยสาเหตขุ องภาวะโลหติ จาง สามารถแบง่ ตามกลไกการเกิดได้เปน็ 3 สาเหตุหลัก ไดแ้ ก่
1. การสร้างเมด็ เลือดแดงลดลง อาจเนื่องมาจากสาเหตุดงั นี้
- การขาดสารอาหารที่จ้าเป็นตอ่ การสร้างเมด็ เลือดแดง ซ่ึงที่ส้าคัญ ได้แก่ ธาตุเหล็ก, วิตามนิ
บี 12, โฟเลท
- โรคไตวายเรื้อรัง ทา้ ใหข้ าดปจั จัยในการกระตนุ้ การสร้างเมด็ เลือดแดง
- โรคของไขกระดกู เชน่ ไขกระดกู ฝ่อ มะเร็งในไขกระดกู การตดิ เชอื้ ในไขกระดกู เป็นต้น
- โรคเร้ือรงั บางชนิด เช่น โรคมะเรง็ โรคข้ออกั เสบ โรคเกี่ยวกับระบบภูมิค้มุ กนั เป็นตน้
2. การทา้ ลายเม็ดเลอื ดแดงมากขึน้ ในรา่ งกาย เกดิ การโรคหรือภาวะที่ท้าให้เม็ดเลอื ดแดงแตกง่าย
กว่าปกติ เช่น
- โรคธาลัสซเี มีย (Thalassemia)
- การพร่องเอนไซม์ Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6PD)
- Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
- การติดเช้ือบางชนดิ เช่น มาลาเรีย เปน็ ต้น
3. การเสียเลอื ด อาจเกิดขนึ้ อยา่ งฉบั พลัน เชน่ การเกดิ อบุ ตั ิเหตุ หรอื เป็นการเสียเลือดเรื้อรงั เช่น
การมีประจ้าเดือนในผู้หญิง การมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ซึ่งผู้ป่วยที่เสียเลือดเร้ือรังมักจะพบการ
ขาดธาตุเหลก็ ร่วมดว้ ย

คาถามประเมนิ ความรู้

1. ขอ้ ใด ไม่ใช่ กลไกของรา่ งกายในการตอบสนองต่อภาวะ anemia

ก. อัตราการสร้างเมด็ เลือดแดงเพม่ิ ขนึ้ ข. reticulocyte ในกระแสเลือดเพิ่มข้ึน

ค. ระดับ 2,3-DPG ในกระแสเลอื ดลดลง ง. เลือดไปเลย้ี งบริเวณผวิ หนังนอ้ ยทา้ ใหซ้ ีด

จ. มีการปรบั การไหลเวยี นเลอื ดให้ไปเลี้ยงอวัยวะสา้ คัญมากขนึ้

2. ผู้ป่วยไตวายเรอ้ื รัง จะขาดปัจจัยใดในการสรา้ งเม็ดเลอื ด โลหิตวทิ ยาคลินกิ 5
จ. ถกู ทกุ ข้อ
ก. EPO ข. TPO ค. G-CSF ง. GM-CSF

เฉลย 1. ค 2. ก

ดัชนีเมด็ เลอื ดแดง (Red cell indices)
เป็นค่าท่ชี ่วยในการวนิ จิ ฉัยแยกประเภทภาวะโลหติ จาง ได้แก่ MCV, MCH, MCHC และ RDW

1. Mean corpuscular volume (MCV)
เป็นการวัดปรมิ าตรโดยเฉล่ียของเม็ดเลือดแดง โดยปรมิ าตรของเมด็ เลือดแดงจะสมั พันธ์กับ

ขนาดของเมด็ เลอื ดแดง ซ่ึงเมด็ เลอื ดแดงปกติ (Normocyte) จะมี MCV อย่ใู นชว่ ง 80-100 เฟมโตลิตร

ในขณะท่ีเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ (Macrocyte) จะมีปริมาตรมากกว่า 100 เฟมโตลิตร และเม็ดเลือด

แดงขนาดเล็ก (Microcyte) จะมี MCV นอ้ ยกวา่ 80 เฟมโตลิตร ซง่ึ คา่ MCV น้ี จะมปี ระโยชน์อย่างมาก

ในการช่วยวินจิ ฉยั แยกโรคของภาวะโลหิตจาง ค่า MCV สามารถคา้ นวณไดจ้ าก
MCV (fl) = Hematocrit (%) x 10
Red cell count (x1012/L)

2. Mean corpuscular hemoglobin (MCH)
เป็นการวัดปริมาณเฉลยี่ ของฮีโมโกลบนิ ในเม็ดเลือดแดงแตล่ ะตัว โดยค่า MCH ต่้ากว่าปกติ

จะบ่งชี้ถึง hypochromia โดยท่ัวไปค่า MCH ปกติในผู้ใหญ่จะอยู่ในช่วง 26-32 pg ซึ่งค่า MCH

สามารถค้านวณได้จาก
MCH (pg) = Hb (g/dL) x 10
Red cell count (x1012/L)

3. Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC)
เปน็ การวดั ความเขม้ ข้นเฉลยี่ ของฮีโมโกลบินในเม็ดเลอื ดแดงแตล่ ะตัว โดยคา่ MCHC ตา่้ กวา่

ปกติ จะบ่งชถี้ ึง hypochromia เช่นกนั แต่ถ้า MCHC > 36g/dL จะสัมพนั ธ์กบั การพบ spherocytosis

โดยท่ัวไปคา่ MCHC ปกติในผู้ใหญ่ 31-35 g/dL ซงึ่ คา่ MCHC สามารถคา้ นวณได้จาก
MCHC (g/dl) = Hb (g/dl) x 100
Hematocrit (%)

4. Red blood cell distribution width (RDW)
เปน็ คา่ ทีแ่ สดงถึงการกระจายของเมด็ เลือดแดงทม่ี ีขนาดตา่ งๆ กนั ดงั นนั้ ค่า RDW ท่ีสูงกวา่

ปกติ จงึ บ่งชี้ถึงการพบ anisocytosis

คาถามประเมินความรู้
1. ขอ้ ใด ถกู ต้อง เก่ยี วกบั คา่ RDW (Red blood cell distribution width)

ก. เมด็ เลอื ดแดงขนาดเลก็ ข. เม็ดเลอื ดแดงขนาดต่างกัน ค. เม็ดเลือดแดงปกติ
ง. เม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ จ. เมด็ เลือดแดงรูปรา่ งตา่ ง

โลหิตวทิ ยาคลนิ กิ 6

2. ข้อใด ถกู ต้อง เก่ียวกบั ค่า MCHC

ก. ค่าปกติ 26-32 g/dL ข. หมายถึง ปรมิ าณ Hb ของ erythrocytes

ค. ใชบ้ ่งชี้โรค erythroleukemia ง. ยอ่ มาจาก Mean corpuscular hemoglobin

จ. คา้ นวณไดโ้ ดย MCHC = [Hb (g/dL) x 100] / Hct (%)

3. ผลการตรวจ CBC ของผปู้ ่วยรายหนึง่ มคี ่าดงั น้ี MCV 85 fl, MCH 30 pg, MCHC 34 g/dl ผลการดู

blood smear ของผูป้ ว่ ยรายนี้น่าจะเป็นแบบใด

ก. Hypochromic, Microcytic ข. Normochromic, Microcytic

ค. Normochromic, Normocytic ง. Hypochromic, Normocytic

จ. Hypochromic, Macrocytic

4. ผลการตรวจ CBC ของผู้ป่วยรายหนึ่งมีค่าดังนี้ ค่า MCV 65 fl, MCH 28 pg, MCHC 32 g/dl ผล

การดู blood smear ของผ้ปู ว่ ยรายนนี้ า่ จะเป็นแบบใด

ก. Hypochromic Macrocytic anemia ข. Hypochromic Normocytic anemia

ค. Normochromic Microcytic anemia ง. Normochromic Macrocytic anemia

จ. Normochromic Normocytic anemia

5. ผลการตรวจ CBC ของผ้ปู ่วยรายหนง่ึ มีคา่ ดงั น้ี MCV 85 fl, MCH 30 pg, MCHC 34 g/dl ผลการดู

blood smear ของผูป้ ่วยรายนนี้ า่ จะเป็นแบบใด

ก. Hypochromic, Microcytic ข. Normochromic, Microcytic

ค. Normochromic, Normocytic ง. Hypochromic, Normocytic

จ. Hypochromic, Macrocytic

6. MCV และ MCHC มีคา่ ดงั ข้อใด เมือ่ Hemoglobin 12 g/dl, Hematocrit 36 %, RBC 4 x106/ul

ก. 92 fl และ 30 pg ข. 90 fl และ 30 pg ค. 92 fl และ 33.3 pg

ง. 90 fl และ 33.3 pg จ. 33 fl และ 90 pg

7. MCV, MCH, MCHC มีค่าดังข้อใด เมื่อ Hct = 40%, Hb = 13 g/dl, RBC count 4.2 x1012 cell/L

ก. MCV 95 fl, MCH 30 pg, MCHC 32.5 g/dl ข. MCV 95 fl, MCH 30 pg, MCHC 35.5 g/dl

ค. MCV 95 fl, MCH 35 pg, MCHC 35.5 g/dl ง. MCV 85 fl, MCH 30 pg, MCHC 32.5 g/dl

จ. MCV 85 fl, MCH 35 pg, MCHC 35.5 g/dl

8. คา่ %Hct และ RBC count ขอ้ ใดถกู ต้อง เมอ่ื ค่า MCV= 90 fl, MCH=30 pg, Hb=14 g/dl

ก. Hct 42 %, RBC count 4.7x106 /cu.mm. ข. Hct 11 %, RBC count 4.7x1012 /L

ค. Hct 42 %, RBC count 1.6x106 /cu.mm. ง. Hct 11 %, RBC count 1.6x1012 /L

จ. Hct 14 %, RBC count 3.0x1012 /cu.mm.

เฉลย 1. ข 2. จ 3. ค 4. ค 5. ค 6. ง 7. ก 8. ก

โลหติ วทิ ยาคลินิก 7

การนบั จานวน Reticulocyte
Reticulocyte เป็นเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน ซึ่งมี RNA อยู่ภายใน มีลักษณะเป็นเส้นใยร่างแห
เม่ือย้อมด้วย supravital stain (สี new methylene blue หรือ brilliant cresyl blue) จะเห็นเป็น
granule เล็กๆ หรอื รา่ งแหตดิ สีนา้ เงินเขม้ กระจายอยู่ภายในเซลล์ ซ่งึ ถา้ หากย้อม เมด็ เลอื ดแดงระยะนี้
ด้วย Giemsa stain จะพบเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ ติดสีม่วง ไม่มี Central pallor เรียกว่า
Polychromasia
ในการนับจ้านวนเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน (reticulocyte count) จะเป็นการตรวจเพ่ือดูการ
ตอบสนองของไขกระดูกในภาวะซีด ค่าปกติของการท้า reticulocyte count อยู่ท่ี 0.2-2.0% ถ้า
reticulocyte count มีระดับสูงข้ึน แสดงว่าไขกระดูกมีการท้างาน (active erythropoiesis) เพ่ิมขึ้น
เพื่อตอบสนองกับภาวะซีด เช่น ในภาวะท่ีมีการเสียเลือดหรือภาวะท่ีมีการแตกของเม็ดเลือดแดง
(hemolytic anemia) แตถ่ า้ มีระดับต่า้ แสดงว่าผูป้ ่วยนา่ จะมคี วามผิดปรกตขิ องการสร้างเม็ดเลอื ดแดง
ท้าให้เกดิ ภาวะซีด
การรายงาน reticulocyte count
1. % reticulocyte: คา่ ปกตใิ นผู้ใหญ่ = 0.2-2.0%, ทารกแรกเกดิ = 2-6%
2. % corrected reticulocyte count: การค้านวณหาค่าเปอร์เซ็นต์ corrected reticulocyte
count จะน้าคา่ Hematocrit ของผ้ปู ่วยรายน้ันมาคา้ นวณรว่ มด้วย
% corrected reticulocyte count = Hct ของผูป้ ว่ ย × % reticulocyte ของผปู้ ว่ ย

Hct ของคนปกติ

หากภาวะซีดเกิดจากไขกระดูกมกี ารสร้างเมด็ เลือดเลอื ดได้น้อยลง ค่า corrected reticulocyte
count <2% แต่ถ้าภาวะซีดนั้นมีสาเหตุมาจากมีการท้าลายเม็ดเลือดมากขึ้น หรือมีการเสียเลือด
เฉยี บพลัน ค่า corrected reticulocyte count >2%

3. Reticulocyte production index (RPI): จะใช้ระยะเวลาการแก่ตัวของ reticulocyte มา
คา้ นวณดว้ ย โดยคา้ นวณไดจ้ าก

RPI = reticulocyte (%) × Hct (%)

reticulocyte maturation time (วัน) × 45 (%)

โดย 45 คอื คา่ เฉลีย่ ของปริมาตรเมด็ เลอื ดแดงอัดแน่นของคนปกติ
หากไขกระดกู มกี ารตอบสนองต่อภาวะซีดได้อย่างเพียงพอ ค่า RPI >3 แตถ่ า้ ไขกระดูกไม่สามารถ
สรา้ งเม็ดเลอื ดมาทดแทนในภาวะซีดได้ คา่ RPI<2

โลหติ วิทยาคลนิ กิ 8

คาถามประเมินความรู้
1. ขอ้ ใด ถกู ตอ้ ง เกีย่ วกบั Reticulocyte

ก. ค่าปกตคิ อื 2-3 %

ข. ในเสมียรเ์ ลอื ดเรยี กวา่ Polychromatic normoblast

ค. เป็นเม็ดเลอื ดแดงตัวออ่ นท่ีมีเศษนวิ เคลียสหลงเหลอื อยู่เล็กน้อย

ง. จะเหน็ เศษนวิ เคลียสเมือ่ ย้อมดว้ ยสี Supravital stain เช่น Sudan Black B

จ. บง่ ช้กี ารท้างานของไขกระดกู ในการสร้างเมด็ เลือดแดงของร่างกาย เพอ่ื ทดแทนในภาวะโลหติ จาง

2. ขอ้ ใด เปน็ ภาวะ Reticulocytosis

ก. Inflammation ข. Dysplastic process ค. Aplastic anemic

ง. marrow failure จ. Active erythropoiesis

3. การย้อม reticulocyte เปน็ การย้อมส่วนใด

ก. RER ข. Ankyrin ค. Spectin ง. RNA จ. Actin

4. ค่า RPI ของผู้ป่วยมีค่ าดังข้อใด เม่ือ RBC count = 3x1012 /L, Hb = 10g/dl, Hct = 30%,

Uncorrected reticulocyte 3%, Maturation time = 2 days

ก. 1 ข. 2 ค. 3 ง. 0.3 จ. 0.1

เฉลย 1. จ 2. จ 3. ง 4. ก

ภาวะโลหติ จางทพ่ี บเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่ (Macrocytic anemia)
เป็นภาวะโลหิตจางที่พบเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่ คือเม็ดเลือดแดงมีปริมาตร (MCV)
มากกว่า 100 เฟมโตลติ ร สามารถแบ่งออกเปน็ 2 กล่มุ หลักคอื
1. Megaloblastic anemia เกิดจากการขาดโฟเลทและวิตามิน B12 ซ่ึงมีส่วนส้าคัญในการสังเคราะห์
DNA อาการที่พบคืออาการทางระบบประสาท ซ่ึงพบเฉพาะในพวกทีข่ าดวติ ามนิ B12 และพบได้ถงึ
ร้อยละ 44 ของผปู้ ่วย โดยจะตรวจพบอาการชาจาก peripheral neuropathy หรอื polyneuritis
ผลการตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ ในไขกระดูกจะพบ Megaloblastic cell พบเซลลท์ ่ีมีการเจริญของ
นิวเคลียสช้ากว่าระยะการเจริญเติบโตของ cytoplasm เรียกลักษณะดังกล่าวน้ีว่า Nuclear-
cytoplasmic asynchronism และสามารถพบ Granulocytic precursor ท่ีมีขนาดใหญ่ข้ึน เช่น
giant promyelocyte การตรวจสเมียร์เลือดจะพบ Macro-ovalocyte และ Hypersegmented
neutrophil พบ Serum lactate dehydrogenase (LDH) สงู ขนึ้ เนอื่ งจากเซลล์ตายในไขกระดกู
สา้ หรบั การขาดวติ ามิน B12 เนอื่ งจากการขาด intrinsic factor หรอื gastric intrinsic factor ซึ่ง
อาจมีสาเหตุจากกระเพาะอาหารฝ่อ (atrophic gastritis) โรคทางกรรมพันธ์ุที่ท้าให้สังเคราะห์

โลหติ วทิ ยาคลนิ ิก 9
intrinsic factor ผิดปกติ หรือการพบ Autoantibody ต่อ intrinsic factor ซ่ึงจะเรียกภาวะโลหิต
จางท่เี กิดจากการขาดวจิ ามิน B12 นวี้ ่า Pernicious anemia
2. Non-megaloblastic anemia พบได้ในโรค liver disease, Hypothyroidism, alcoholism และ
ภาวะ Reticulocytosis

คาถามประเมินความรู้

1. ข้อใด ไมพ่ บ macrocytosis

ก. liver disease ข. alcoholism ค. anemia of chronic disease

ง. megaloblastic anemia จ. hypothyroidism

2. ขอ้ ใด ถกู ต้อง เก่ยี วกับภาวะ pernicious anemia

ก. ขาด acid in gastric ข. สร้าง Vitamin B12 น้อยลง ค. กินผกั ใบเขยี วไม่เพยี งพอ
ง. ขาด Intrinsic factor ใน stomach จ. ขาด extrinsic factor ใน stomach

3. ขอ้ ใด เป็นลกั ษณะเม็ดเลือดแดงที่พบใน pernicious anemia

ก. Normochromic normocytic ข. Normochromic microcytic

ค. Hyperchromic microcytic ง. Hypochromic microcytic

จ. Hypochromic macrocytic

4. ขอ้ ใด ไมใ่ ช่ ลกั ษณะของ Megaloblastic anemia

ก. LDH ต้่าลง

ข. พบ Hypersegmented Neutrophils

ค. Vitamin B12 หรอื Folate หรอื ท้ังสองอย่างต่า้ ลง
ง. พบ Granulocytic precursor มลี ักษณะใหญ่ขน้ึ เชน่ giant promyelocyte

จ. ไขกระดกู พบ Megaloblastic cell, Peripheral blood พบ Macro-ovalocyte

5. Hypersegmented neutrophil พบในภาวะใด

ก. iron deficiency anemia ข. megaloblastic anemia ค. Thalassemia

ง. sideroblastic anemia จ. aplastic anemia

6. ขอ้ ใด เป็นลักษณะท่สี ามารถพบได้ท้ัง megaloblastic anemia และ aplastic anemia

ก. Glossitis ข. Neurologic abnormality ค. Pure red cell aplasia

ง. Pancytopenia จ. Ineffective erythropoiesis

เฉลย 1. ค 2. ง 3. จ 4. ก 5. ข 6. ข

โลหติ วิทยาคลนิ กิ 10

ภาวะโลหติ จางท่ีเมด็ เลอื ดแดงมีขนาดและการตดิ สีปกติ
(Normochromic normocytic anemia)

เป็นภาวะโลหิตจางท่เี กิดไดจ้ ากหลายสาเหตุ เช่น มีการเสียเลือดอยา่ งเฉียบพลนั (Acute blood

loss) , Anemia of chronic disease (ACD), Aplastic anemia, Hemolytic anemia เ ช่ น

Autoimmune hemolytic anemia (AIHA), Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH),

G6PD deficiency, Hereditary Spherocytosis, Hemolytic transfusion reaction, ไฟไหม้น้าร้อน

ลวกรุนแรง, เม็ดเลือดแดงแตกจากการใส่ลิ้นหัวใจเทียม, Microangiopathic hemolytic anemia

(MAHA): Disseminated intravascular coagulation (DIC), Thrombotic thrombocytopenic

purpura (TTP) และ Hemolytic uremic syndrome (HUS)

Hemolytic anemia
Hemolytic anemia คือ ภาวะท่ีเกิดการท้าลายเม็ดเลือดแดงก่อนอายุขัย การท้าลายเม็ด

เลือดแดงนี้อาจเกิดภายในหลอดเลือดหรือท่ีอวัยวะท่ีมีหน้าท่ีท้าลายเม็ดเลือดแดง เช่น ม้าม โดยการ
แยกชนดิ ของ hemolytic anemia อาจแยกได้โดยใชเ้ กณฑต์ อ่ ไปนี้
1. site of RBC destruction บริเวณที่เกิดการท้าลายเม็ดเลือดแดง ซึ่งอาจเกิดภายในหลอดเลือด

( intravascular hemolytic anemia) ห รื อ เ กิ ด ที่ อ วั ย ว ะ อื่ น ( extravascular hemolytic
anemia)
▪ Extravascular hemolysis เ ป็ น ก า ร แ ต ก ข อ ง เ ม็ ด เ ลื อ ด แ ด ง ที อ วั ย ว ะ ใ น ระ บ บ

Reticuloendothelial system (ม้ามและตับ) ซ่ึงการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบ
ลกั ษณะดงั น้ี
- Indirect bilirubin (unconjugated bilirubin) สูง (เน่ืองจากเซลล์ตับไม่สามารถเปลี่ยน
unconjugated bilirubin ท่มี ปี รมิ าณมากได้ทนั )
- Serum haptoglobin (เป็นโปรตีนท่ีท้าหน้าท่ีจับกับ free hemoglobin) ต้่าเล็กน้อย
หรือไมต่ ้่า เนอื่ งจากมี free hemoglobin หลดุ เขา้ สู่ plasma ในปรมิ าณน้อย
- อาการทางคลนิ กิ jaundice, splenomegaly
▪ Intravascular hemolysis เป็นการแตกของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือด ซ่ึงการตรวจทาง
หอ้ งปฏบิ ตั ิการจะพบลักษณะดังนี้
- Serum haptoglobin ต่้า
- Hemoglobinemia
- Hemoglobinuria และ Hemosiderinuria
- อาการทางคลินิก fever, chills, tachycardia, backache, renal failure

โลหิตวิทยาคลนิ กิ 11
2. Nature of defect สาเหตุท่ีท้าให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดง อาจเป็นมาแต่ก้าเนดิ (hereditary
hemolytic anemia) หรอื เกดิ ภายหลัง (acquired hemolytic anemia)

▪ Hereditary hemolytic anemia เ ช่ น G6PD deficiency, Paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria, Hereditary Spherocytosis

▪ Acquired hemolytic anemia เ ช่ น Autoimmune hemolytic anemia (AIHA),
Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA), hemolytic transfusion reaction,
เม็ดเลือดแดงแตกจากการใสล่ ิ้นหัวใจเทียม

การตรวจทางห้องปฏิบัตกิ ารในผูป้ ่วย Hemolytic anemia
1. Reticulocyte index มากกว่าหรือเท่ากับ 2% (absolute reticulocyte มากกว่าหรือเท่ากับ

100,000/µl)
2. MCV อาจสูงข้ึน เน่ืองจากมภี าวะ Reticulocytosis แต่ถ้ามี microspherocyte หรือชิน้ สว่ นของ

เม็ดเลือดแดง (MCV ตา้่ ) ทา้ ให้ค่าเฉล่ยี MCV กลายเป็นค่าปกติได้
3. Serum lactate dehydrogenase (LDH) อาจสูงขึ้นเนื่องจาก LDH ปล่อยออกมาจากเม็ดเลือด

แดงท่ีถูกท้าลาย
4. Serum free hemoglobin อาจสูงขึ้นในบางกรณีของ intravascular hemolysis และตรวจพบ

ได้ในช่วงแรกของการเกิด hemolysis แตถ่ า้ Serum free hemoglobin ไปจบั กับ haptoglobin
แล้วถูกน้าพาไปก้าจัดออกจากเลือด จะวัดระดับของ haptoglobin ต่้าลงได้ เน่ืองจากมีการใช้
haptoglobin ไปมากกว่าปกติในการน้า free hemoglobin ไปท้าลายท่ี reticuloendothelial
system ในม้าม นอกจากนี้ การมี Serum free hemoglobin สูงข้ึน จะสัมพันธ์กับการมี
hemoglobinuria แต่ถ้า haptoglobin ถูกใช้ไปจนหมด จะท้าให้เหลือ free hemoglobin ใน
serum มากและตรวจพบวา่ สูงข้นึ ได้
5. DAT (Direct antiglobulin test, Direct Coombs test) ใช้ตรวจแยกว่าการแตกของเม็ดเลือด
แดงเก่ียวกับ autoimmune hemolytic anemia หรือไม่ เพราะเป็นการตรวจหา IgG หรือ C3
complement ที่เกาะบน RBC membrane โดย DAT จะให้ผล positive ในผปู้ ว่ ย AIHA
6. IAT (Indirect antiglobulin test, indirect Coombs test) ตรวจหาว่ามี antibody ต่อเม็ด
เลอื ดแดงของผู้ปว่ ยหรือไม่ ชว่ ยในการตรวจสอบการไม่เข้ากันของการให้เลือด ช่วยในการแยกว่า
เป็น autoantibodies หรือ alloantibodies
7. Indirect bilirubin (unconjugated bilirubin) อาจสูงข้ึนเนื่องจากเป็นผลจากการที่เม็ดเลือด
แดงถกู ทา้ ลาย ซง่ึ เกดิ จากยอ่ ยสลาย heme
8. Blood smear:
8.1. ตรวจพบ polychromasia และสามารถตรวจพบ NRBC (nucleated RBC) ได้เน่ืองจากมี
การเร่งการสรา้ งเมด็ เลือดแดงมาทดแทนสว่ นท่ถี กู ท้าลายไป

โลหติ วิทยาคลินกิ 12
8.2. ลกั ษณะของเมด็ เลอื ดแดงท่ีพบ
- Microspherocyte พบไดใ้ น extravascular และ intravascular hemolysis
- Schistocyte พบใน intravascular hemolysis
- RBC inclusion ตา่ งๆ อาจบ่งบอกถงึ สาเหตุของเม็ดเลอื ดแดงแตก รวมถงึ การติดเชือ้
8.3. Plasma haptoglobin ลดลงใน intravascular hemolysis เนื่องจาก มีการน้า Haptoglobin

ทีจ่ ับกับ free hemoglobin แล้ว ออกไปจาก circulation เพือ่ น้า free hemoglobin ไปทา้ ลาย
8.4. Urine hemosiderin เป็นผลมาจากการทเี่ หล็กออกมาจากเม็ดเลอื ดแดงทีถ่ กู ท้าลายภายในหลอด

เลือดเป็นส่วนใหญ่ แล้วไปสะสมในส่วนของเซลล์บุหลอดไตฝอยส่วนต้น (proximal tubules)
เซลล์จะเสยี สภาพหรือไดร้ บั ความเสียหาย แลว้ หลุดลอกออกมากบั ปสั สาวะ

ภาวะพร่องเอนไซม์ Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G-6-PD deficiency)
G-6-PD deficiency เป็นโรคทางพันธุกรรมที่มีการถ่ายทอดแบบ X-linked recessive ท้า

ให้พบได้บ่อยในเพศชายมากกว่าเพศหญิง เกิดจากความผิดปกติของยนี G-6-PD ท่ีอยู่บนโครโมโซม X
ท้าหน้าที่ในการสร้างเอนไซม์ G-6-PD เป็นผลให้มีการสร้างเอนไซม์ดังกล่าวในปริมาณที่ลดลง G6PD
เป็นเอนไซม์ใน hexose monophosphate shunt (HMPS) ซ่ึงเป็นตัวกลางที่ท้าให้เกิด reduced
nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) ซ่ึงเปล่ียน oxidized glutathione
(GSSG) ให้อยู่ในรูป reduced glutathione (GSH) โดย GSH มีบทบาทส้าคัญในการลดอนุมูลอิสระ
และการเกิด oxidation ที่เกิดขึ้นในเม็ดเลือดแดง ด้วยการเปลี่ยน H2O2 ให้เป็น H2O การขาดเอนไซม์
G6PD จึงอาจส่งผลท้าให้เกดิ acute hemolysis เมอื่ เกิดภาวะ oxidative stress ท้าใหฮ้ โี มโกลบนิ เสยี
สภาพแล้วตกตะกอนที่เยื่อหุ้มเซลล์ เรียกว่า Heinz bodies ท้าให้เยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดงได้รับความ
เสียหายและอีกกระบวนการคือ การเกิด lipid peroxidation ของผนังเม็ดเลือดแดง ซึ่งจะมีผลท้าให้
เกดิ ภาวะ intravascular hemolysis ซ่งึ ในภาวะน้ี จะพบ hemoglobinemia และ hemoglobinuria
เมื่อตรวจสเมียร์เลือดของผู้ที่มี acute hemolytic anemia จะพบ blister cell, bite cell, ghost
cell, RBC with Hb leakage (Hb leakage cell), polychromasia
Aplastic anemia (โรคไขกระดูกฝ่อ)

เปน็ ภาวะโลหิตจางทม่ี กี ารสร้างเซลลไ์ ขกระดูกลดน้อยลง ทา้ ใหม้ ีปริมาณเม็ดเลือดแดง เมด็
เลือดขาว และเกล็ดเลือดต่้ากว่าปกติ (pancytopenia) ซึ่งสาเหตุของการเกิด Aplastic anemia
สามารถเกิดได้จากโรคทางพันธุกรรม (Inherited causes) เช่น Fanconi anemia หรือเกิดจากปัจจัย
ท่ีเกิดภายหลัง (Acquired causes) เช่น การได้รับรังสีขนาดสูง ยาเคมีบ้าบัด สารเบนซีน ยาบางชนิด
เชน่ Chloramphenicol, ยาแก้อกั เสบข้อ, ยากนั ชกั การติดเชื้อไวรสั ตบั อักเสบ

เน่ืองจากไขกระดูกเป็นอวัยวะส้าคัญท้าหน้าที่สร้างเม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือด และเม็ดเลือดขาว

โลหติ วิทยาคลนิ กิ 13
การท่ีเซลลท์ ง้ั 3 ชนิดลดตา่้ ลง ท้าให้ผู้ป่วยมีอาการซีด อ่อนเพลีย หอบเหน่ือย พบจุดเลือดออกตามตัว
เลือดออกในปาก ถ้าเปน็ ผู้หญงิ อาจมีประจา้ เดอื นออกมากกว่าปกติ และจากการทมี่ เี มด็ เลือดขาวต่า้ จึง
มีผลทา้ ใหผ้ ปู้ ่วยตดิ เช้อื งา่ ยโดยเฉพาะเชอื้ แบคทเี รีย และเชื้อรา

ส้าหรบั การตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการ จะพบเมด็ เลอื ดแดงลักษณะ normochromic normocytic
red cell เป็นส่วนใหญ่ เม็ดเลือดขาวมีจ้านวนน้อยลง (leukopenia) โดยเฉพาะ granulocyte
(neutrophil แ ล ะ eosinophil) แ ล ะ monocyte เ มื่ อ ท้ า differential WBC count จึ ง พ บ
Lymphocyte สูงขน้ึ เรยี กว่า relative lymphocytosis เกลด็ เลอื ดมขี นาดเล็กลง และมปี รมิ าณต้า่ กวา่
ปกติ (thrombocytopenia) เมอ่ื ตรวจไขกระดกู จะพบลกั ษณะ Hypocellularity และมี fat content
อยมู่ าก
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH)

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) จั ด เ ป็ น clonal disorder ข อ ง
hematopoietic stem cell ท้าให้มีการสร้างเม็ดเลือดท่ีมีความผิดปกติของผนัง เม็ดเลือดแดง (red
cell membrane defect) คือมีความ ผิดปกติของ glycosyl phosphatidyl inositol anchor (GPI)
บนผิวเซลล์ ท้าให้มีการขาดหายไปของ GPI-linked protein โดย GPI ที่ส้าคัญ ได้แก่ decay
accelerating factor (CD55) และ membrane inhibitor of reactive lysis (CD59) เป็นสาเหตุท้า
ให้เม็ดเลอื ดแดงแตกง่าย กว่าเมด็ เลือดแดงปกติ

ส้าหรับการทางห้องปฏิบัติการ จะใช้ Acid serum test (Ham’s test), Urine hemosiderin,
Sucrose hemolysis test ในการวินิจฉัยผู้ป่วยร่วมกับการตรวจวัดระดับ Haptoglobin ท่ีลดลง
เน่ืองจากการแตกของเม็ดเลอื ดแดง และตรวจยนื ยนั ดว้ ยการย้อม CD55 และ CD59

คาถามประเมนิ ความรู้
1. ขอ้ ใด ไม่พบ Normocytic normochromic anemia

ก. Acute blood loss ข. Chronic blood loss ค. Multiple myeloma

ง. Aplastic anemia จ. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

2. ข้อใด ไมพ่ บ fragmented red cell

ก. ไฟลวก ข. โรคไตเร้ือรงั ค. hemolytic uremic syndrome

ง. DIC จ. ขาดเอนไซม์ใน pentose phosphate pathway

3. ขอ้ ใด จัดเปน็ Acquired Immune Hemolytic Anemia

ก. Hemolytic uremic syndrome ข. Hemolytic transfusion reaction

ค. Microangiopathic hemolytic anemia ง. Disseminated intravascular coagulation

จ. Thrombotic thrombocytopenic purpura

โลหติ วิทยาคลนิ กิ 14

4. เม็ดเลอื ดแดงชนิดใดพบใน intravascular hemolysis

ก. acanthocyte ข. spherocyte ค. schistocyte ง. target cell จ. ovalocyte

5. ลักษณะของเมด็ เลือดแดงชนดิ ใด บง่ บอกภาวะ extrahepatic hemolysis

ก. acanthocyte ข. spherocyte ค. schistocyte ง. bite cell จ. ovalocyte

6. ข้อใด คือลกั ษณะของเมด็ เลือดแดงท่ีพบใน Microangiopathic Hemolytic Anemia

ก. tear drop cell ข. schistocyte ค. Spherocyte ง. target cell จ. acanthocyte

7. โปรตนี ในขอ้ ใด ท้าหน้าที่จบั กับ Hemoglobin เม่อื เกดิ intravascular hemolysis เพอื่ ไปท้าลายท่ี

RE System

ก. Haptoglobin ข. Transferrin ค. Hemopexin ง. ก+ข+ค จ. ก+ค

8. โปรตนี หรอื สารประกอบชนดิ ใด สามารถบอกภาวะ intravascular hemolysis ได้

ก. Transferrin ลดลง ข. Hemosiderin ลดลง ค. Haptoglobin ลดลง

ง. Glucuronic ลดลง จ. Albumin เพิ่มขนึ้

9. ขอ้ ใด ไมส่ ัมพันธ์ กบั intravascular hemolysis

ก. Increase haptoglobin ข. Hemoglobinuria ค. Hemoglobinemia

ง. Methemoglobinemia จ. Increase lactate dehydrogenase

10. ข้อใด ไมถ่ กู ต้อง เก่ยี วกบั Hemolytic anemia

ก. มีระดับบริ ลิ ูบินในกระแสเลอื ดสงู ขนึ้ ข. พบ Hemosiderin ใน urine

ค. มีระดับ Haptoglobin สูงข้นึ ง. ระดบั ฮีโมโกลบนิ ในเลอื ดสงู ขนึ้

จ. Reticulocyte ในกระแสเลือดสูงขนึ้

11. ข้อใด ไมส่ ัมพนั ธ์ กับผูป้ ่วย AIHA

ก. microspherocyte ข. OF increased ค. Haptoglobin increased

ง. DAT positive จ. พบ spherocyte, NRBC, Agglutination

12. การตรวจใดท่ชี ว่ ยวินิจฉัย Autoimmune hemolytic anemia

ก. Direct coomb's test ข. Indirect coomb's test ค. OF test

ง. DCIP test จ. VCT

13 การทดสอบใดแยก spherocytosis ระหว่าง hereditary spherocytosis และ AIHA

ก. Direct Coomb’s test ข. Reticulocyte count ค. Osmotic fragility

ง. Acid elution test จ. Autohemolysis

14. ข้อใดเปน็ Hereditary disease

ก. Iron deficiency anemia ข. AIHA ค. G-6-P-D deficiency

ง. DIC จ. Megaloblastic anemia

โลหติ วิทยาคลนิ กิ 15

15. Inclusion ชนิดใด ท่พี บในผูป้ ่วย G-6-PD deficiency

ก. Howell Jolly body ข. Heinz body ค. Pappenheimer body

ง. Basophilic stippling จ. Hb H inclusion

16. ภาวะพร่องเอนไซม์ G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase) เกิดจากความผดิ ปกติ

ทางพันธุกรรมแบบใด

ก. Autosomal recessive ข. X-linked recessive ค. Y- linked recessive

ง. Autosomal dominance จ. Autosomal dominance and recessive

17. จากรปู ชว่ ยวนิ ิจฉยั โรคภาวะใด

https://36.media.tumblr.com/9d2af65432d0b4f1703783c77a7edf9c/tumblr_inline_nu6gjjNZ

s41sv92o6_540.png

ก. G6PD deficiency ข. Hemolytic with snake bit ค. AIHA

ง. Pyruvate kinase deficiency จ. Megaloblastic anemia

18. ข้อใด เป็นลกั ษณะที่พบในสเมยี ร์เลือดของผูป้ ่วย G6PD deficiency ในภาวะ acute hemolysis

ก. มี NRBC > 30% ข. schistocyte 4+ ค. มี bite cell

ง. มี megakaryocyte ในเสมียรเ์ ลือด จ. เสมียรเ์ ลือดพบ blue background

19. จากภาพสามารถพบในภาวะใด

ก. G6PD deficiency ข. Pyruvate kinase deficiency ค. PNH
ง. AIHA จ. Hematoxin snake bite

โลหิตวิทยาคลนิ ิก 16

20. ขอ้ ใด ไม่ใช่ สาเหตุที่ท้าให้เกดิ Aplastic anemia

ก. Benzene ข. Drug induced ค. Radiation ง. Virus จ. Malnutrition

21. ข้อใด คือลักษณะของ Aplastic anemia

ก. Pancytopenia ข. RPI > 2 ค. Bone marrow aplasia

ง. Splenomegaly จ. Normochromic normocytic anemia

22. ลกั ษณะไขกระดกู ในข้อใด ทช่ี ่วยวนิ ิจฉัย aplastic anemia

ก. hypocellular without dyshematopoiesis

ข. hypocellular with dyshematopoiesis

ค. hypocellular without dyserythropoiesis

ง. hypercellular without dyshematopoiesis

จ. hypercellular without dyserythropoiesis

23. ยาปฏิชีวนะชนิดใดที่ ทา้ ใหเ้ กิดโรคไขกระดกู ฝอ่

ก. Chloramphenicol ข. Penicillin ค. Gentamycin ง. Tetracycline จ. Erythromycin

24. ขอ้ ใด ถกู ตอ้ ง เกี่ยวกบั Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria

ก. clonal stem cell disorder ข. มคี วามผิดปกติท่ีเม็ดเลือดขาว ค. มคี วามผิดปกติที่ CD56

ง. methemoglobin reductase positive จ. ผ้ปู ่วยทงั้ หมดมีภาวะ sustained

25. Marker ใด ใชต้ รวจยนื ยนั PNH ดว้ ย flow cytometer

ก. CD55, CD59 ข. CD45, CD56 ค. CD4, CD8 ง. CD3, CD5 จ. CD19, CD22

26. ข้อใด ไมใ่ ช่ การทดสอบท่ีใช้สา้ หรับวินจิ ฉัยโรค PNH

ก. Ham’s test ข. OF test ค. Urine hemosiderin

ง. Plasma haptoglobin จ. Flow cytometry โดยใช้ anti- CD55, CD59

เฉลย 1. ข 2. ข 3. ข 4. ค 5. ค 6. ข 7. ก 8. ค

9. ก 10. ค 11. ค 12. ก 13. ก 14. ค 15. ข 16. ข 17. ก

18. ค 19. ก 20. จ 21. ก 22. ก 23. ก 24. ก 25. ก 26. ข

ภาวะโลหติ จางที่เมด็ เลือดแดงมีขนาดเลก็ และการติดสซี ดี
(Hypochromic microcytic anemia)

Hypochromic microcytic anemia เป็นภาวะโลหิตจางท่ีพบเม็ดเลือดแดงติดสีซีดและมี
ขนาดเล็กในสเมียร์เลือด ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบ MCV < 80 เฟมโตลิตร มีค่า Hb และ
Hematocrit ต่้า ซึ่งโรคท่ีพบในกลุ่มน้ี ได้แก่ โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency
anemia, IDA), โรคธาลัสซีเมีย, Sideroblastic anemia, การมีประจ้าเดือนปริมาณมากหรือนานกว่า
ปกติ (Menorrhagia) และ Anemia of chronic disease (โดยทั่วไป ACD จะพบลักษณะของเม็ด

โลหิตวทิ ยาคลนิ ิก 17
เ ลื อ ด แ ด ง เ ป็ น Normochromic normocytic RBC แ ต่ อ า จ ส า ม า รถ พบ เ ป็ น Hypochromic
microcytic anemia ได้ด้วย)

โลหติ จางจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia, IDA)
เนอื่ งจากธาตุเหลก็ (Iron) มีความส้าคญั ในการสังเคราะห์ Hb ซ่ึงเป็นส่วนประกอบสา้ คัญของเม็ด

เลือดแดง และเกี่ยวข้องกับการท้างานของเอนไซม์ที่ส้าคัญหลายชนิด การขาดธาตุเหล็กจึงมีผลท้าให้
เกดิ ภาวะโลหติ จาง ซึง่ มักพบอาการออ่ นเพลีย เหนื่อยงา่ ย เย่อื บผุ ิว (epithelium) มีโครงสรา้ งและการ
ท้างานผดิ ปกติ เล็บเปราะแบนเว้าคลา้ ยช้อน (koilonychia) ล้ินเล่ียน (glossitis) แสบ แดง มแี ผลท่มี ุม
ปาก (Angular stomatitis)

การตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ จะพบจ้านวนของเม็ดเลือดแดง ปริมาตรเม็ดเลือดแดงอัด
แน่น (Hematocrit) และระดับของฮีโมโกลบินลดต่้าลง ค่าเฉลี่ยของปริมาตรเม็ดเลือดแดง (MCV) จะ
ต้่ากวา่ 70 fl ซึ่งการพบเม็ดเลอื ดแดงขนาดเลก็ สามารถพบได้ในภาวะโลหิตจางจาก การขาดธาตุเหล็ก
และธาลัสซีเมีย ซึ่งค่าเฉล่ียของความเข้มข้นของฮีโมโกลบินต่อหน่วย ปริมาตรของเม็ดเลือดแดง
(MCHC) จะมีค่าลดลงดว้ ย การตรวจสเมียร์เลือดจะเห็นเม็ดเลือดแดงเปน็ hypochromic microcytic
RBC

เน่ืองจากภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กและธาลัสซีเมีย จะพบเม็ดเลือดแดงเป็น
hypochromic microcytic RBC เหมือนกัน จึงต้องใช้ Iron study ในการหาสาเหตุของภาวะซีดที่
เกิดข้นึ

1. Serum ferritin
- การวัดระดับของ ferritin ในเลือด ท้าให้สามารถวัดระดับของเหล็กท่ีสะสม ในร่างกายได้
เน่ืองจากเป็น สัดส่วนโดยตรงกับระดับเหล็กท่ีสะสมในร่างกาย และเป็นตัวบ่งชี้ ที่เปล่ียนแปลง
ก่อนตวั ชว้ี ัดอน่ื ถ้ามรี ะดับ ferritin มากกว่า 100 ug/L บ่งช้ีวา่ ไมม่ ีการขาดเหล็ก และนิยมใชค้ ่า
นอ้ ยกว่า 30 ug/L เปน็ เกณฑว์ นิ ิจฉยั ภาวะ iron deficiency
*ข้อจากัด คือ serum ferritin เป็น acute phase reactant ซ่ึงเป็นโปรตีนตอบสนองท่ีจะมีค่า

เพม่ิ ขึ้น ในระยะเฉียบพลัน จึงสามารถสูงขนึ้ ไดใ้ น inflammation, infection, malignancy
2. Total iron binding capacity (TIBC)
- คอื ปริมาณของเหลก็ ท่ีตอ้ งการเพ่ือนา้ มาจับกับ transferrin ท้ังหมดในเลือด เป็นการ ประมาณค่า

transferrin ซึ่งเป็นโปรตีนขนสง่ เหลก็ ในเลอื ด ตามปกติประมาณ 1/3 ของ transferrin เท่านั้น ที่
ถกู ใช้เพ่อื ขนส่งเหล็ก 2/3 ทเ่ี หลอื คือ unsaturated iron binding capacity (UIBC) ทย่ี ังคงมี
ความสามารถในการขนส่งเหลก็ ดงั นน้ั TIBC = UIBC + serum iron

- เมื่อปริมาณเหล็กสะสมในร่างกายลดนอ้ ยลง ร่างกายจะมีการปรับตัวสร้าง transferrin ให้มากข้ึน
ดังนนั้ ใน IDA จงึ พบ TIBC สูงขนึ้

โลหิตวทิ ยาคลินิก 18
3. Serum iron
- เป็นการวัดระดบั เหล็กในเลือด ซึง่ จะลดลงเม่อื มีการขาดเหล็ก มกี ารอักเสบ หรอื เมื่อมภี าวะเครียด
4. Transferrin saturation
- เป็นการวัดระดับความอ่ิมตัวของ transferrin ซ่ึงเป็นการวัดจ้านวนต้าแหน่งบน transferrin ที่มี

เหล็กจับอยู่ ดังนั้น ในภาวะ iron deficiency คา่ Transferrin saturation จะมีคา่ ลดลง

ตารางที่ 1 ผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบัตกิ ารของโรคในกลุ่ม Hypochromic microcytic anemia
https://i.pinimg.com/originals/04/63/25/0463250619c7f894c9cac506c47a480f.jpg

คาถามประเมินความรู้
1. สเมยี รเ์ ลือดในขอ้ ใด จะพบเม็ดเลอื ดแดงแบบ Hypochromic microcytic anemia

ก. Menorrhagia ข. Liver disease ค. Folate deficiency

ง. Alcoholism จ. Vitamin B12 deficiency

2. ภาวะ iron deficiency anemia มเี ม็ดเลือดแดงลักษณะใด

ก. Normochromic normocytic ข. Normochromic microcytic

ค. Normochromic macrocytic ง. Hypochromic microcytic

จ. Hypochromic normocytic

3. ข้อใดคอื ลักษณะที่พบใน Iron deficiency anemia

ก. Transferin ตา้่ ข. Serum SI สงู ค. TIBC สงู

ง. Serum ferritin สงู จ. Normochromic microcytic anemia

4. เหลก็ ในรา่ งกายจะเก็บสะสมอยใู่ นรูปใด

ก. ferritin ข. Transferrin ค. Haptoglobin ง. Globulin จ. porphyrin

โลหิตวทิ ยาคลนิ กิ 19

5. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารของโรค Iron deficiency anemia ให้ผลเปน็ อยา่ งไร

ก. Serum iron ต่้า %saturation ตา่้ TIBC ต้า่ iron storage ตา้่

ข. Serum iron ต้่า %saturation สงู TIBC ตา้่ iron storage ต้่า

ค. Serum iron ต้่า %saturation ตา้่ TIBC สูง iron storage ตา่้

ง. Serum iron ต่้า %saturation สงู TIBC สงู iron storage สงู

จ. Serum iron สูง %saturation สงู TIBC สูง iron storage สงู

6. ขอ้ ใด ไมใ่ ช่ ผล Iron study ท่พี บใน anemia of chronic disease

ก. Serum iron สงู ข. TIBC สงู ค. serum ferritin สูง

ง. serum ferritin ปกติ จ. iron store ใน BM ปกติ

7. ผู้ป่วยมาด้วยอาการ อ่อนเพลีย เหน่ือยง่าย ปวดศีรษะ Hb = 9 g/dl, Hct = 28%, WBC = 8,500

cells/ul ผล blood smear พบ Hypochromic microcytic RBC, target cell 1+, ovalocyte 1+

สอดคล้องกับโรคในข้อใด

ก. Aplastic anemia ข. Hemolytic anemia ค. Pernicious anemia

ง. Megaloblastic anemia จ. Iron deficiency anemia

เฉลย 1. ก 2. ง 3. ค 4. ก 5. ค 6. ข 7. จ

ความรเู้ บื้องต้นเกย่ี วกบั ฮโี มโกลบิน
ฮีโมโกลบิน (Hemoglobin) เป็นโปรตีนหลักที่พบในเซลล์เม็ดเลือดแดงตัวแก่ท้าหน้าที่ใน
การจับออกซิเจนและน้าส่งไปยังเนื้อเย่ือและอวัยวะต่างๆ ฮีโมโกลบินเกิดจากการรวมตัวของฮีม
(heme) และโปรตีนโกลบิล (globin) จ้านวน 4 สายซ่ึงจับกับกันเป็นคู่สอง (homodimer) ชนิดของ
ฮีโมโกลบินแบ่งตามช่วงอายุโดยฮีโมโกลบินท่ีพบในทารกท่ีอยู่ในครรภ์เรียกว่า embryonic
hemoglobin มี 3 ชนิดคอื Hb Gower 1, Gower 2 และ Portland เม่ือทารกคลอดออกมาฮโี มโกลบนิ
ชนิดเดิมจะหายไปและเปลี่ยนมาเป็น fetal hemoglobin เป็นส่วนใหญ่ และเม่ือเจริญเติบโตมากข้ึน
fetal hemoglobin จะมีระดับที่ต้่าลง ในขณะท่ีร่างกายจะสร้างฮีโมโกลบินชนิด A และ A2 เพิ่มขึ้น
ทดแทนเรียกว่า Adult hemoglobin

ระยะ ชนิดฮโี มโกลบินท่ีพบ องคป์ ระกอบโปรตีนโกลบิน สดั ส่วนท่พี บปกติ
Embryo N/A
Hb Gower 1 22
Hb Gower 2 22
Hb Portland 1 22
Hb Portland 2 22

โลหติ วิทยาคลินกิ 20

ระยะ ชนดิ ฮโี มโกลบนิ ทพี่ บ องคป์ ระกอบโปรตีนโกลบิน สดั ส่วนที่พบปกติ

Fetus Hb F 22 93-96%
Hb A 22 4-7%

Adult Hb A 22 96-98%
Hb A2 22 2-3%
Hb F 22 <1%

ในหอ้ งปฏบิ ตั ิการสามารถตรวจวิเคราะหช์ นิดของฮีโมโกลบนิ โดยการแยกโปรตีนฮีโมโกลบิน
ด้วยกระแสไฟฟา้ บน cellulose acetate membrane เรียกวา่ electrophoresis เมอ่ื เสร็จสนิ้ ขัน้ ตอน
การแยกและย้อมสี ตัวอย่างเลือดจะปรากฏเป็นแถบโปรตีนโดยฮโี มโกลบินแตล่ ะชนดิ จะมตี ้าแหน่งของ
แถบท่ีต่างกันยกเว้นต้าแหน่งของฮีโมโกลบิน A2 และ E (ซึ่งมีความผิดปกติของล้าดับกรดอะมิโนใน
โกลบินชนดิ เบต้า) เลือดตวั อยา่ งของเด็กแรกเกิด ทารก เด็กเลก็ จะพบแถบฮีโมโกลบินชนดิ หลัก F เป็น
หลักและ A ในปริมาณท่ีน้อยกว่า (ติดสีจางกว่า) ในขณะท่ีเด็กโต วัยรุ่น ผู้ใหญ่จะพบแถบฮีโมโกลบิน
ชนิด A เป็นหลัก และมีปริมาณของ A2 ที่น้อยกว่า ในขณะท่ี F จะมีน้อยมากจนอาจไม่สามารถย้อมสี
แล้วเหน็ ได้

คาถามประเมนิ ความรู้
1. ขอ้ ใดเปน็ Embryonic hemoglobin

ก. Hb Gower 1, Hb gower 2, Hb F ข. Hb Gower 1, Hb portland, Hb F

ค. Hb Gower 2, Hb portland, Hb F ง. Hb Gower 1, Hb Gower 2, Hb portland

จ. Hb Gower 1, Hb Gower 2, Hb portland, Hb F

2. Hb A ประกอบด้วยสายโกลบนิ ชนดิ ใด

ก. α2β2 ข. α2δ2 ค. α2γ2 ง. γ4 จ. β4

3. การทา้ electrophoresis ในเลอื ดของเดก็ แรกคลอดปกตจิ ะพบ band ใดบา้ ง

ก. A & F ข. A2 & A ค. A2 & F ง. A2 & F & A จ. A

คาตอบ 1 (ง), 2 (ก), 3 (ก)

อลั ฟาธาลัสซีเมยี (Alpha-Thalassemia)
ธาลัสซีเมียเป็นโรคเลือดทางพันธุกรรมซึ่งพบได้มากในประเทศไทย มีสาเหตุจากความ
ผิดปกติของยีนโกลบิน (globin gene) ซ่ึงส่งผลให้มีการสร้างที่ลดลงหรือไม่สามารถสร้างได้เลยจึงเกิด

ความไม่สมดุลของการจับคู่สายโกลบิน (Imbalance globin) และมีโกลบินส่วนเกินสะสม (excess

โลหติ วทิ ยาคลินกิ 21
globin synthesis) โรคธาลัสซีเมียแบ่งเป็นกลุ่มหลักได้ 2 กลุ่มคือ alpha thalassemia ซ่ึงพบความ

ผิดปกตทิ ่เี กดิ จากการขาดหายของ alpha globin แบบ large deletion และ กลุ่ม beta thalassemia

ซ่ึงพบความผิดปกติใน beta globin แบบ mutation ในการนิยามโรคมีการเรียกการขาดหายไปของ
alpha globin gene ในหน่ึงข้างของโครโมโซม ดังนี้ alpha thalassemia 1 (alpha gene หาย
ท้งั หมด 2 ยีน) และ alpha thalassemia 2 (alpha gene หายเพียง 2 ยีน)

ภาวะหรอื ชอ่ื โรค Haplotype
Normal (,) (,)

-thalassemia 1 trait (พาหะ) (heterozygous -thal 1) (- -,) (,)

-thalassemia 2 trait (พาหะ) (heterozygous -thal 1) (-,) (,)

Homozygous -thal 2 trait (พาหะ) (-,-) (,)

Hb Constant Spring (CS) trait (พาหะ) (CS ,) (,)

Hb Bart’s Hydrops fetalis (homozygous -thal 1) (- -, - -) (,)

Hb H disease (heterozygous -thal 1 and -thal 2) (- -, - ) (,)

Hb H disease with Hb CS (- -, CS ) (,)

Homozygous Hb CS ( CS), CS) (,)

Alpha thalassemia ท่ีพบว่ามีความผิดปกติรุนแรงท่ีสุด ซ่ึงส่งผลให้ทารกตายในครรภ์หรือตาย
หลังจากคลอดไม่นาน คือ โรค Bart’s Hydrops fetalis (homozygous alpha-thalassemia 1
disease) ซ่ึงเกิดจากการขาดหายของ alpha globin gene ทั้งหมดที่มใี นร่างกาย (4 ยีน) โดยที่ beta

globin gene อาจปกติหรือผิดปกติก็ได้ สามารถเขียน haplotype ได้เป็น (- -, - -) (,) การขาด
หายของ alpha globin gene ท้าให้เกิดความไม่สมดุลของการจับคู่ฮโี มโกลบนิ ชนิดทพ่ี บปกติในทารก

(Hb F: 22, Hb A: 22) จึงมีการจับกันเองของโปรตีนโกลบนิ ท่ีไม่พบในภาวะปกตคิ ือ 4 เรียกว่า
hemoglobin Bart’s ซึ่งสามารถตรวจพบในเลือดได้ ส่งผลใหท้ ารกบวมน้าจนเสยี ชีวติ

Alpha thalassemia ทีมีความรุนแรงรองลงมาคือ Hemoglobin H disease สาเหตุเกิด
จากการขาดหายไปของ alpha globin 3 ยีน โดยท่ี beta globin gene อาจปกติหรือผิดปกติก็ได้

เขียน haplotype เป็น (- - , - ), (,) ด้วยยังคงมี alpha globin เหลือ 1 ยีนจึงยังคงมีการจับคู่

ของฮโี มโกลบินปกตทิ พ่ี บในผู้ใหญ่ได้ทง้ั 3 ชนดิ คือ Hb A: (22), Hb A2 (22) และ Hb F (22)
แต่จะมีปริมาณต้่ากว่าปกติท้ังหมด นอกจากนี้ยังพบฮีโมโกลบินชนิดอ่ืนท่ีไม่พบในภาวะปกติและใช้

ตรวจวิเคราะห์สนับสนุนการวินิจฉัยโรคน้ีคือ Hb H (4) ซึ่งเกิดจากการจับกันของ beta globin 4
สาย สามารถตรวจพบได้ในเลือดโดยการยอ้ มสีเม็ดเลือดแดงดว้ ยสกี ล่มุ supravital stain (methylene

โลหติ วิทยาคลินกิ 22
blue) จะพบเป็นตะกอนสีฟ้า-น้าเงินอยู่ภายในเม็ดเลือดแดงในปริมาณ >40% แต่หากมีความผิดปกติ
ร่วมกบั beta globin เช่น Hb E ปริมาณอาจจะลดลงเหลือประมาณ 10%

ความผิดปกติทางพันธุกรรมของ alpha globin อ่ืนๆ ท่ีส่งผลให้ alpha globin gene มี
ลกั ษณะคล้ายกับการเกิด deletion มี 2 ชนิด คอื

1. Hb constant spring (CS) พบในประเทศไทยพบได้ประมาณร้อยละ 4 เกิดจาก point
mutation ในต้าแหน่ง termination codon ของ alpha2 gene จาก TAA -> CAA จึงมีการต่อสาย
ของกรดอะมิโนเพิ่มไปอีก 31 ตัว (alpha chain elongation) โปรตีนมีโครงสร้างผิดปกติและอัตรา

การสร้างลดลงดว้ ย ยกตัวอยา่ งผู้ป่วยทม่ี ี haplotype เปน็ (- - , CS), (,) เรียกว่า Hb H-CS ซึ่ง
มอี าการคลา้ ย Hb H disease

2. Hb Pakse พบประเทศเขมรและประเทศไทย เกิดจาก point mutation ในต้าแหน่ง
termination codon ของ alpha2 gene เช่นเดียวกับ Hb CSจาก TAA -> TAT จึงมีการต่อสายของ
กรดอะมิโนเพิ่มไปอีก 31 ตัว (alpha chain elongation) โปรตีนมีโครงสร้างผิดปกติและอัตราการ

สร้างลดลงด้วย ยกตัวอย่างผู้ป่วยท่ีมี haplotype เป็น (- - , Pakse), (,) เรียกว่า Hb H-
Pakse ซึง่ มีอาการคล้าย Hb H disease

คาถามประเมินความรู้
1. ขอ้ ใด ไมถ่ กู ตอ้ ง เกีย่ วกับ Thalassemia

ก. δ4 ไมส่ ามารถตรวจพบในเลือดได้ ข. γ4 และ β4 สามารถตรวจพบไดใ้ นเลือด

ค. γ4 คอื Hb H สามารถตรวจพบในเลือดได้ ง. Thalassemia เกดิ จาก Imbalance globin

จ. Alpha thalassemia เกดิ จาก excess globin synthesis

2. ข้อใด คอื Hb H inclusion bodies

ก. α-globin tetramer (α4) ข. β-globin tetramer (β4)
ค. δ-globin tetramer (δ4) ง. ϒ-globin tetramer (ϒ4)

จ. ε-globin tetramer (ε4)

3. (- -/- α) (β/) เป็น genotype แบบใด

ก. Homozygous Hb H ข. α-thalassemia/Hb E ค. Bart’s hydrops fetalis

ง. Hb H disease จ. β-thalassemia trait

4. Hb ชนิดใดทมี่ ี mutation ท่ี stopping codon เกิด chain elongation เรียกวา่

ก. Hb S ข. Hb H ค. Hb E ง. Hb Constant spring จ. Hb Portland

คาตอบ 1 (ค), 2 (ข), 3 (ง), 4 (ง)

โลหติ วทิ ยาคลนิ ิก 23

เบต้าธาลัสซเี มยี (Beta-Thalassemia)
Beta thalassemia มีสาเหตุจาก point mutation เปน็ ส่วนใหญ่ mutation แต่ละชนิดจะ

สง่ ผลใหอ้ ัตราการสงั เคราะห์ลดลงแตกต่างกนั ใชส้ ัญลักษณเ์ ปน็ + หรอื ไม่สามารถสงั เคราะห์ได้เลยใช้

สัญลักษณ์เปน็ 0 ลักษณะโรค beta thalassemia จะมีความผิดปกตริ ่วมกับของ beta globin ทั้ง 2

สาย ได้แก่ (0/0), (0/+) ส่วน (+/+) อาจจะเป็นโรคหรือพาหะก็ได้ข้ึนอยู่กับอัตราการสร้าง

โกลบินทเี่ หลืออยู่ นอกจากความผิดปกตทิ ่ีเกิดจาก mutation ท่ีส่งผลให้อัตราการสังเคราะห์ลดลง ใน

ประเทศไทยยังพบความผิดปกติของ mutation ของ beta globin ซึ่งจัดเป็น globin variant

เน่ืองจากมีการเปล่ียนโครงสร้างแต่อัตราการสังเคราะห์ยังคงเดิมท่ีพบมาก คือ Hemoglobin E เกิด

จาก point mutation ในต้าแหน่ง codon ที่ 26 ของ beta globin gene (GAG; Glutamic acid ->

AAG; Lysine) ทา้ ใหเ้ กิดการตัด exon ผิดปกติ (abnormal splicing) ในไทยพบสูงถงึ รอ้ ยละ 30

Hb E จัดเป็น hemoglobin variant คือโครงสร้างเปลี่ยนแปลงแต่อัตราการสังเคราะห์

ยังคงเดิม ไม่จัดว่าเป็นโรค ทั้งผู้ท่ีเป็น Hb E heterozygote (/E) และ homozygote (E/E)

อย่างไรก็ตาม หากมีการพบ Hb E ร่วมกับความผิดปกติของ beta globin แบบ 0, หรือ + จะ

สามารถพบความผิดปกติได้มากข้ึนและอาจจัดว่าเป็นโรคได้ ซึ่งอาการอาจรุนแรงมากหรือรุนแรงน้อย

แตกต่างกันในแต่ละบุคคล แต่อย่างไรก็ดีกลไกในการท้าให้เกิดความรุนแรงในผู้ป่วย beta-

thalassemia/Hb E ยังไม่แน่ชดั

ภาวะหรอื ช่ือโรค Haplotype
Hb E trait (,) (E/)

Homozygous Hb E (,) (E/E)

Homozygous - (,) (0/0), (,) (0/+),

thalassemia (,) (+/+) *

 thalassemia trait (,) (0/E), (,) (+/),

(,) (+/+) *

-thalassemia/ Hb E (,) (0/E), (,) (+/E)

Hb AE Bart’s disease (- -, - -) (E/)

Hb AE Bart’s with CS (- -, CS) (E/)

Hb EF Bart’s disease (- -, - ) (E/E), (- -, - ) (0/E)

* อาจจะเป็นโรคหรือพาหะกไ็ ดข้ ึน้ อยูก่ ับอตั ราการสร้างโกลบินที่เหลืออยู่

โลหิตวิทยาคลนิ ิก 24

กิตติ ตอ่ จรสั , เวชสารแพทยท์ หารบก ปที ี่ 66 ฉบบั ท่ี 1 มกราคม-มีนาคม 2556 หนา้ 38

คาถามประเมนิ ความรู้
1. Hb ชนิดใด เกิดจากการเปลย่ี นแปลงของกรดอะมิโนของโกลบนิ สายเบตา้

ก. Hb CS ข. Hb H ค. Hb E ง. Hb Pakse จ. Hb Bart’s

คาตอบ 1 (ค)
2. Genotype ใด ไม่เป็นโรค

ก. +/ E ข. E/ E ค. 0/ 0 ง. 0/ E จ. 0/ +

คาตอบ 2 (ข)
3. ข้อใดแสดงถึงพาหะเบต้าธาลสั ซีเมีย

ก. นายเอ Hb A 95%, Hb A2 5% ข. นางบี Hb A 95.5%, Hb A2 3.5%

ค. ทารกแรกเกิด Hb F 70%, Hb A 25% ง. นายแม้น 80 ปี Hb A2 3%, Hb F 1%

จ. นายแมน Hb E 40%, Hb F 45.8%

คาตอบ 3 (ง) พาหะเบตา้ ธาลัสซีเมยี ผ้ใู หญจ่ ะต้องมี Hb F และ A2 เพ่มิ ข้ึน ในขณะที่ Hb A จะตา่ ลง
กวา่ ปกติ

แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย
แนวทางการวินิจฉัยผู้ท่ีเป็นโรคและพาหะชนิดแอลฟ่าและเบต้าธาลัสซีเมียปัจจุบันเริ่มต้น

จากการตรวจคัดกรองนิยมใช้ค่า RBC indices: MCV (Mean corpuscular volume) เป็นหลัก คือ

โลหิตวิทยาคลินกิ 25
MCV < 80 femtoliter, และอาจใช้ค่า MCH (Mean cellular hemoglobin) ร่วมด้วย คือ < 28
picograms นอกจากน้ียังใช้ชุดตรวจ One tube Osmotic Fragility Test (OF test) ซ่ึงใช้น้าเกลือ
0.36% มาผสมกับเลือดตัวอย่างและดูการแตกของเม็ดเลือดแดงซึ่งท่ีความเข้มข้นน้ี เม็ดเลือดของคน
ปกติจะแตกหมด (negative) ในขณะท่ีผู้ป่วย thalassemia ทุกชนิด รวมถึง พาหะ alpha, beta

thalassemia และ Hb E ทั้งแบบ heterozygote (/E) และ homozygote (E/E) จะพบการ
แตกเพียงบางส่วน จึงเห็นความขุ่นในหลอดสอบจึงรายงานผลเป็น Positive (ส่วน Hb CS ให้ผล
negative คล้าย normal)

นอกจากการคัดกรองโดยใช้ RBC indices (MCV, MCH) และ OF ยังมีการใช้การทดสอบ
DCIP (Dichlorophenol-indophenol precipitation) เพิ่มเติมได้ โดยเป็นการดูการตกตะกอนของ
ฮีโมโกลบินท่ีไม่เสถียร คือ Hb E และ Hb H ซึ่งเกิดจากการถูก oxidize จาก DCIP เกิดความขุ่นใน

หลอดทดลอง (positive) ดังนั้นผู้ท่ีเป็น Hb E heterozygote (/E) และ homozygote (E/E)
และ Hb H disease จะใหผ้ ลบวกทง้ั หมด

โ ด ย ส รุ ป ผู้ ที่ ใ ห้ ผ ล OF/DCIP positive ไ ด้ ทั้ ง คู่ จ ะ พ บ ใ น Hb H disease, Beta-
thalassemia/Hb E, Homozygous Hb E, Heterozygous Hb E, Alpha/Beta thalassemia trait
ทเี่ ป็น Hb E รว่ ม

นอกจากการตรวจคัดกรองแลว้ ยงั มีการตรวจเพอ่ื ช่วยยืนยันผลไดแ้ ก่
- การตรวจ inclusion body ของ Hb H ซึ่งจะเห็นภายหลังจากการย้อมด้วยสี methylene blue
เปน็ เม็ดสฟี ้า-น้าเงินภายในเซลล์เม็ดเลอื ดแดง

- F cell staining ในเมด็ เลอื ดแดงของผปู้ ว่ ย beta-thalassemia ซ่งึ จะพบระดับ Hb F(22) ใน

เซลล์สูงข้ึน เน่ืองจาก beta globin ท่ีต้องจับกับ alpha globin ให้เป็น HbA (22) ลดลงหรือ
หายไป ทา้ ให้ alpha globin มาจบั globin ชนิดอน่ื ๆ เพม่ิ ข้ึนแทน หลกั การในการย้อมจะใชส้ ี Amino
Black 10B (สีน้าเงินกรมท่า) หรือ Eosin hematoxylin (สีชมพู) ที่เตรียมให้ pH เป็นกรด มาผสมกับ
เซลล์ คุณสมบตั ขิ อง Hb F จะต่างจาก Hb ชนดิ อื่นคือสามารถทดกรดและดา่ งได้ จงึ ย้อมติดสที เี่ ป็นกรด
ในขณะท่ี Hb ชนิดอน่ื จะสลายไป ความเข้มของสีจะสัมพนั ธก์ บั ปรมิ าณ Hb F ทีค่ งอยใู่ นเซลล์

- การวัดปริมาณ Hb A2 (22) โดยหลักการ Microcolumn chromatography ซ่ึงในผู้ป่วย
beta-thalassemia รวมถึง พาหะ beta-thalassemia จะพบว่าสามารถ elute Hb A2 fraction
ออกมาได้มากกว่าปกติ คลา้ ยกับ Hb F ทีม่ ปี ริมาณทส่ี ูงข้นึ แทน Hb A เน่อื งจากการจบั ระหว่าง alpha
และ beta globin ลดลง (พาหะ) หรือหายไป (โรค beta-thalassemia)

- Hemoglobin typing เป็นเทคนคิ ท่นี ิยมใช้ในการบอกปริมาณของ Hb แต่ละชนดิ อาศยั หลักการ
HPLC, LPLC, และ capillary zone electrophoresis (CZE) ซึ่งแยก Hb ออกมาเป็น fraction ตาม
ประจุซึ่งแตกต่างกันใน Hb ชนิดต่างๆ ผลท่ีได้จะเป็นการอ่าน peak ของ Hb แต่ละชนิดโดยยึดล้าดบั

โลหิตวิทยาคลินิก 26
ตามแถบโปรตีนที่แยกได้โดยวิธี electrophoresis ซึ่งถือเป็นวิธีมาตรฐานในการแยกชนิดของ ข้อ

แตกต่างที่ชัดเจนระหว่าง HPLC กับ CZE คือ Hb E จะแยก peak ได้ชัดเจนจาก Hb A2 ใน CZE
ในขณะที่ HPLC และ LPLC ต้าแหน่ง peak Hb A2 และ Hb E จะทับกันต้องดูปริมาณ (%) เพ่ือบอก
ว่าเปน็ Hb A2 หรอื Hb E ดงั นี้

- น้อยกวา่ 10% เป็น Hb A2
- 13-30% เป็น Hb E trait เพียงอย่างเดียว หรือเป็นร่วมกับ alpha thalassemia trait,

Hb H disease (EABart’s disease)

- 30-70% เป็น beta-thalasemia/Hb E

- มากกว่า 85% เป็น homozygous Hb E

การทดสอบ α-thalassemia/ -thalassemia/ Hb E trait,
RBC indices α trait Homozygous Hb E
 trait
  

(MCV < 80 fl.

/MCH < 28 pg.)

OF (positive)   (50%)

Hb Bart’s IC strip 

DCIP (positive) Hb H disease *

Inclusion body Hb H disease *

F cell 

%Hb A2/E (3.5 - 10%) * (> 15 %) *
(Microcolumn)

Hb typing * * * (EA, EE)

Multiplex PCR * α thal 2 trait

Dot Blot *

Hybridization

* มีความไว แม่นยา้ ในการตรวจดี

Hb typing ทสี่ าคญั การแปลผล
A2A Normal

EA Heterozygous Hb E (Hb E trait)

EE Homozygous Hb E

A2A, not ruled out -thalassemia -thalassemia trait

Hb typing ที่สาคญั โลหิตวทิ ยาคลินิก 27
(MCV<80 fl.) การแปลผล
A2ABart’sH
EABart’s Hb H disease
CSEABart’s Hb H disease+ Hb E trait
A2F
Hb H-CS + Hb E trait
A2FA 0-thalassemia

EF Homozygous +-thalassemia
0-thalassemia/Hb E
EFBart’s
Hb H disease+0-thalassemia/Hb E

(ดัดแปลงจากคู่มอื ทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการตรวจวินจิ ฉัยธาลสั ซเี มียและปรมิ าณฮีโมโกลบนิ ผดิ ปกต.ิ 2 ed.

นนทบรุ :ี บรษิ ัท หมดั เดด็ จ้ากดั ; 2552. p. 23.)

คาถามประเมินความรู้
1. การตรวจวินิจฉัย Thalassemia จะต้องใชก้ ารทดสอบใด

ก. RBC indices, OF/DCIP ข. WBC, Hb, Hct ค. Reticulocyte

ง. Alkaline test จ. Methemoglobin test

คาตอบ ก. RBC indices, OF/DCIP

โลหติ วิทยาคลนิ กิ 28

2. Thalassemia แบบใดใหผ้ ล one tube of OF และ DCIP positive

ก. α thalassemia-1 trait ข. Homozygous Hb E ค. Homozygous α thalassemia

ง. Homozygous β thalassemia จ. β thalassemia trait

คาตอบ ข. Homozygous Hb E
3. ขอ้ ใดให้ผลการทดสอบ OF negative

ก. Heterozygous α thalassemia-1 ข. Heterozygous α thalassemia-2

ค. Homozygous Hb CS ง. Homozygous α thalassemia-1

จ. Homozygous α thalassemia-2

คาตอบ ค. Homozygous Hb CS
4. ผลการตรวจกรองเลอื ดของผหู้ ญงิ ตัง้ ครรภร์ ายหน่ึงพบวา่ OF negative/ DCIP positive ผลการ

ตรวจทางห้องปฏบิ ัติการในขอ้ ใดท่ี ไม่สัมพันธ์ กบั ผลการตรวจเบอ้ื งต้น

ก. Hb typing = EA ข. Hb typing = A2A ค. Hb = 13 g/dl
ง. MCV = 85 fL
จ. Inclusion body negative

คาตอบ ข. Hb typing = A2A (DCIP positive ใน Hb E (OF negative ได้ 50%), และ Hb H (ซึ่ง
จะให้ OF positive ด้วย 100%)
5. Hb ใดท่ี ไม่ถกู ทาลาย โดย 1.2 M NaOH เมอื่ ท้า alkali denaturation test

ก. Hb A2 ข. Hb A ค. Hb E ง. Hb F จ. Hb H

คาตอบ ง. Hb F
6. ระดบั Hb A2 บ่งบอกอะไร จากผล Hb typing เปน็ A2A

ก. ในคนปกตมิ ี Hb A2 ปกติ

ข. ใน β thalassemia trait มี Hb A2 สูงขึ้น

ค. ในคนเปน็ α thalassemia trait อาจมี Hb A2 ปกติหรอื ลดลง

ง. ข้อ ก. ข. ถูก

จ. ข้อ ก. ข. ค. ถูก

คาตอบ จ. ข้อ ก. ข. ค. ถูก

7. -thalassemia trait ตรวจด้วยวธิ ีการใดมีความแม่นยา้

ก. blood smear ข. OF ค. Hb typing และ % A2
ง. MCV MCH จ. Inclusion body

คาตอบ ค. Hb typing และ % A2
8. ข้อใดใชว้ นิ จิ ฉยั -thalassemia trait

ก. Blood smear ข. OF ค. Hb A2 > 3.5% แต่ไม่เกิน 10%
ง. Reticulocyte count จ. Inclusion body test

โลหิตวทิ ยาคลินกิ 29

คาตอบ ค. Hb A2 > 3.5% แต่ไมเ่ กนิ 10%
9. Thalassemia ชนดิ ใดทเี่ หมือนคนปกติ ต้องท้าการตรวจในระดับยนี จึงรายงานผลได้

ก. α thalassemia disease ข. α 1 thalassemia trait ค. α 2 thalassemia trait

ง.  thalassemia trait จ. β thalassemia disease

คาตอบ ค. Alpha 2 thalassemia trait (ขาด alpha เพยี ง 1 gene)
10. ผูป้ ่วยธาลสั ซเี มยี มาพบแพทย์ดว้ ยอาการมไี ข้ อ่อนเพลยี เหนื่อย ซีด ตับ ม้ามปกติ ผลการตรวจ

เลอื ด MCV 65 fL, DCIP Positive, Inclusion body Positive 10% ผลการตรวจฮีโมโกลบนิ ของ

ผ้ปู ่วยรายนจี้ ะเปน็ แบบใด

ก. A2A (A2=6%) ข. A2F ค. EE ง. EABart’s จ. A2A (A2=25%)

คาตอบ ง. EABart’s คือ Hb H disease (พบ Inclusion body) with Hb E trait (DCIP +)
11. คนไข้ มีอาการซดี ตวั เหลือง ตับม้ามโต Hb 5% WBC count 13.5 x 109/L poikylocytosis,

anisocytosis พบ spherocyte, polychromasia, inclusion body 45% คนไข้รายนเี้ ป็นอะไร

ก. α -thalassemia 1 trait ข. β-thalassemia 2 trait ค. Hb H disease

ง. Bart’s hydrops fetalis จ. EF disease

คาตอบ ค. Hb H disease พบ inclusion body >40%
12. พ่อเป็น α -thalassemia 1 trait, แมเ่ ป็น α thalassemia 2 trait ลกู ไมม่ โี อกาสเป็นโรคใด

ก. Bart's hydrops fetalis ข. Hb H disease ค. พาหะ α -thalassemia 1

ง. พาหะ α -thalassemia 2 จ. ปกติ

คาตอบ ก. Bart's hydrops fetalis (พ่อขาด alpha 2 ยนี , แม่ขาด alpha 1 ยนี ถา้ ลกู ไดย้ นี

ผดิ ปกติมาทั้งหมดจะไดม้ ากสดุ แค่ 3 ยนี จึงไม่มีทางท่จี ะขาดหมดทงั้ 4 ยีนได)้

13. A2ABart's H พ่อกบั แม่ ไมม่ ีโอกาส เป็นใคร

ก. α thalassemia 1, α thalassemia 1 ข. α thalassemia 1, α thalassemia 2

ค. α thalassemia 2, Hb H disease ง. α thalassemia 1, Hb H disease

จ. Hb H disease, Hb H disease

คาตอบ ก. Alpha thalassemia 1, Alpha thalassemia 1 (A2ABart's H คอื Hb H disease ขาด
alpha รวม 3 ยีน ดังนั้น alpha thalassemia 1 ซ่ึงขาด 2 ยีน ทั้งพ่อและแม่จะรวมกันได้เป็น 4 ยีน
ผดิ ปกติ หรอื 2 ยนี ผิดปกติ+2 ยีนปกติ จงึ ไมม่ โี อกาสเปน็ Hb H disease ซ่ึงขาด 3 ยีน)
14. มารดาเป็น α -thalassemia 1 trait บิดาเปน็ α -thalassemia 2 trait บตุ รมีโอกาสแสดงอาการ

ของโรค thalassemia ชนิดใด

ก. EA Bart’s ข. Hb H disease ค. Bart’s hydrops fetalis

ง. α thalassemia 1 hetetozygous จ. α thalassemia 2 heterozygous

โลหิตวิทยาคลนิ กิ 30

คาตอบ ข. Hb H disease ขาด α รวมกนั 3 ยนี จากแม่ 2 ยนี พ่อ 1 ยีน สว่ นภาวะ heterozygous
จดั เป็นพาหะ
15. หากพอ่ A2A MCV 50 fl, MCH 20 pg, A2 5%, แม่ A2A MCV 88 fl, MCH 30 pg, A2 2.5%

ลูกมโี อกาสเป็นอย่างไร

ก. 1/4 พาหะเบตา้ ธาลัสซีเมยี ข. 1/4 พาหะอัลฟาธาลสั ซีเมีย

ค. 1/2 พาหะเบต้าธาลัสซีเมยี ง. 1/2 พาหะอลั ฟาธาลสั ซีเมีย จ.1/4 ปกติ

คาตอบ ค. 1/2 พาหะเบต้าธาลัสซีเมีย พ่อน่าจะเป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดเบต้า (0, ) หรือ
เน่อื งจาก MCV ตา่ กวา่ 80 fl. มาก, MCH ต่ากว่า 28 pg. มาก และมีระดับ Hb A2(α 22) ท่ีสูงขน้ึ กว่า

ปกติ (>3.5%) ในขณะท่แี ม่ปกติ (, ) ลูก 1/2 จงึ เปน็ ปกติ (, ) และ 1/2พาหะเบตา้ (0, )
16. จากภาพมคี วามสมั พันธ์กับโรคใด

ก. Homozygous Hb Cs ข. AIHA ค. 0/β+ ง. ACD จ. Iron deficiency
คาตอบ ค. 0/+ โรคเบต้าธาลัสซีเมียมักพบ poikilocytosis และ anisocytosis ได้ 2-4+, ส่วน
homozygous Hb CS จ ะ พ บ Basophilic striping แ ล ะ anisocytosis เ ล็ ก น้ อ ย แ ต่ ไ ม่ พบ
poikilocytosis, AIHA พบ spherocyte และ schistocyte เป็นหลัก

การทดสอบความเปราะของเม็ดเลอื ดแดง Osmotic fragility test (OF test)
การทดสอบความเปราะของเมด็ เลือดแดงด้วยวิธี Quantitative method (Dacie’s method)

เปน็ การทดสอบเม็ดเลือดแดงในน้าเกลอื เจือจาง (hypotonic) ทค่ี วามเข้มข้นต่างๆ โดยน้าจากนา้
เกลือจะซึมเข้าไปในเซลล์ ท้าให้เม็ดเลือดแดงบวม และ เม่ือซึมมากข้ึนจนถึงจุด critical volume จะ
ท้าให้เม็ดเลือดแดงเกิดการแตก วิธีการนี้ เป็นการทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง โดยเม็ดเลือด
แดงที่มีอัตราส่วนของพื้นท่ีผนังเซลล์ต่อความเข้มข้นของสารภายในเซลล์สูง เช่น Hypochromic red
cell จะสามารถจุน้าได้มากกว่าปกติ ท้าให้เม็ดเลือดแดงแตกยาก เม็ดเลือดแดงจึงแตกในน้าเกลือที่มี
ความเข้มข้นต้่าๆ เรียกว่า decreased osmotic fragility ในขณะท่ีเม็ดเลือดแดง ชนิด spherocyte
ซึ่งพบได้ใน Hereditary spherocytosis เป็นเม็ดเลือดแดงที่มีอัตราส่วนของพื้นท่ีผนังเซลล์ต่อความ

โลหติ วทิ ยาคลนิ กิ 31
เข้มข้นของสารภายในเซลล์ต้่า เม็ดเลือดแดงจึงจุน้าได้น้อยลงและแตกง่ายกว่า เม็ดเลือดแดงปกติ
เรยี กวา่ increased osmotic fragility

การทดสอบความเปราะของเมด็ เลือดแดงด้วยวธิ ี One tube osmotic fragility test (Single-
tube osmotic fragility test)

ในการตรวจคัดกรองโรค thalassemia จะใชว้ ธิ ี single-tube osmotic fragility test (One
tube osmotic fragility test) โดยใชค้ วามเขม้ ขน้ ของ นา้ เกลือเทา่ กับ 0.36% ซึง่ ทค่ี วามเขม้ ขน้ น้ี เม็ด
เลอื ดของคนปกตจิ ะแตกหมด ในขณะท่ผี ู้ปว่ ย thalassemia ซึง่ ในผล OF test: Positive จะมกี ารแตก
เพยี งบางสว่ น จงึ เห็นความขนุ่ ในหลอด

คาถามประเมนิ ความรู้
1. เซลลใ์ นขอ้ ใด ให้ผล Increased osmolarity fragility

ก. Hypochromia RBC ข. Ovalocyte ค. Spherocyte

ง. Microcyte จ. Tear drop

2. ข้อใด ใช้ในการตรวจคดั กรอง Hereditary Spherocytosis (2/59) (2/60)

ก. OF test ข. Sucrose hemolysis test ค. Heinz body

ง. Ham’s test จ. Methylene blue reduction test

เฉลย 1. ก 2. ก

Inclusion
Inclusions เป็นลักษณะของเม็ดเลือดแดงท่ีภายในพบลักษณะบางอย่างผิดปกติ ซ่ึง inclusion
ในเม็ดเลือดแดง จะถูกกา้ จัดโดย pitting function ของม้าม inclusion ที่พบในเม็ดเลือดแดงมดี ังน้ี
- Basophilic stippling เกิดจากการรวมกลุ่มกันของ ribosomal RNA สามารถพบได้ในภาวะ
Lead poisoning (การได้รับพิษจากตะก่ัว) ภาวะการสังเคราะห์ฮีโมโกลบินผิดปกติ โรคพิษสุราเรื้อรัง
และ Megaloblastic anemia ลักษณะของ Basophilic stippling จะเป็นเมด็ กลมๆ อาจเลก็ หรอื ใหญ่
ตดิ สีฟา้ -เทา อยู่ภายในเม็ดเลอื ดแดง
- Pappenheimer bodies เป็น granule ที่มขี นาดเลก็ มหี ลายเม็ดและมกั รวมกนั เป็นกลุ่ม หาก
ยอ้ ม Wright-Giemsa จะเห็นเป็นเมด็ สีชมพเู ขม้ เมอ่ื ยอ้ มด้วยสี Prussian blue จะเหน็ เม็ดเหลก็ เป็น
เมด็ สนี ้าเงนิ โดยจะเรียกเซลลเ์ ม็ดเลือดแดงท่ีพบว่ามีเมด็ เหลก็ อยวู่ ่า siderocyte พบไดใ้ น
Sideroblastic anemia, Splenectomy (ภาวะหลงั การตัดม้าม), hemolytic anemia,
megaloblastic anemia
- Howell-Jolly bodies เป็นส่วนท่ีหลงเหลือของนวิ เคลียส (DNA remnant) มีลักษณะเป็นเมด็
กลมติดสีม่วงแดงขนาดค่อนข้างใหญ่ภายในเม็ดเลือดแดง สามารถพบได้ใน เม็ดกลม หรือ รี ติดชมพู

โลหิตวทิ ยาคลนิ กิ 32

เข้ม หรือม่วง พบได้ใน Splenectomy, hypothyroidism, megaloblastic anemia, hemolytic

anemia

- Cabot rings เป็นเศษทเ่ี หลืออยู่ของ Mitotic spindle มีลกั ษณะเป็นเสน้ สายใยบาง ๆ ยอ้ มตดิ

สีม่วงแดง มักมลี ักษณะเปน็ รูปวงแหวน หรือรูปเลข 8 สามารถพบได้ใน myelodysplastic

syndrome, megaloblastic anemia, Lead poisoning

คาถามประเมนิ ความรู้
1. ข้อใด คือ Inclusion body ที่พบมากขนึ้ ใน blood smear หลงั การตดั ม้าม

ก. Basophilic stippling ข. Pappenheimer body ค. Howell jolly body

ง. ข้อ ก. ข. ค. ถกู จ. ข้อ ก. ข. ถกู

2. Howell-jolly body เกดิ จากอะไร

ก. RNA remnant ข. DNA remnant ค. Iron granule

ง. Spindle fiber จ. Hb precipitation

3. Pappenheimer body คืออะไร (2/59)

ก. RNA remnant ข. Iron granule ค. DNA remnant

ง. Unstable Hb จ. Mitotic spindle remnant

4. อวัยวะใด ทา้ หน้าท่กี ้าจัดเมด็ เลือดแดงท่มี ี inclusion อย่ภู ายใน

ก. Kidney ข. Lymph node ค. Bone marrow ง. Spleen จ. Liver

เฉลย 1. ง 2. ข 3. ข 4. ง

การวดั อัตราการตกตะกอนของเมด็ เลือดแดง (Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)
ESR เปน็ การทดสอบทีไ่ มไ่ ด้ใช้ในการวินจิ ฉัยโรคใดโรคหนงึ่ โดยเฉพาะ แต่เป็นการทดสอบเพ่อื ชว่ ย
ในการตรวจหาการอักเสบในร่างกาย ซ่ึงเป็นประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยภาวะท่ีท้าให้เกิดการอักเสบ
เช่น โรคแพ้ภูมิคุ้มกันตัวเอง (Systemic lupus erythematosus; SLE) มะเร็ง และการติดเช้ือ ESR
สามารถท้าได้ 2 วิธีคือ Westergren method ซ่ึงเป็นวิธีมาตรฐาน จะเป็นการน้าเลือดที่เจือจางด้วย
trisodium citrate เข้มขน้ 3.8% (เลือด 4 ส่วน: 3.8% trisodium citrate 1 ส่วน) ใส่ใน Westergren
pipette จากนั้นตั้งหลอดในแนวด่ิง ปลอ่ ยให้เลอื ดตกตะกอนลงสู่กน้ หลอดภายใน 1 ชว่ั โมง ระยะความ
สูงของเม็ดเลือดแดงท่ีตกจากขอบบนสุดของพลาสมา (ไม่พิจารณาชั้นของ buffy coat เนื่องจากเป็น
สว่ นของเม็ดเลือดขาวและเกลด็ เลอื ด) จะเปน็ คา่ ESR มหี น่วยเปน็ มิลลิเมตร/ชัว่ โมง (mm/hr) ส้าหรับ
Wintrobe method จะใช้เลือดที่มี EDTA เป็นสารกันเลือดแข็งใส่ Wintrobe tube แล้วปล่อยให้เมด็
เลือดแดงตกตะกอนสู่ก้นหลอดภายใน 1 ช่ัวโมง ต้ังหลอดในแนวด่ิง ระยะความสูงของเม็ดเลือดแดงท่ี
ตก (ไม่พิจารณาช้ันของ buffy coat เนื่องจากเป็นส่วนของเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด) จะเป็นค่า

โลหติ วทิ ยาคลินกิ 33
ESR มีหน่วยเปน็ mm/hr โดยกระบวนการตกตะกอนของเมด็ เลือดแดงใน 1 ช่ัวโมง จะประกอบด้วย 3
ขน้ั ตอน คอื

1. Lag phase: เกดิ rouleaux formation อย่างช้าๆ ใชเ้ วลาประมาณ 10 นาที
2. Decantation phase: RBC ท่ีจับกลุ่มกันตกสู่ก้นหลอดด้วยอัตราค่อนข้างเร็วและคงท่ี ใช้

เวลาประมาณ 40 นาที
3. Packing phase: RBC ตกสู่ก้นหลอดอย่างชา้ ๆ เนื่องจากมีแรงต้านของ RBC ทอี่ ยูก่ น้ หลอด

ใช้เวลาประมาณ 10 นาที
ปัจจยั ทมี่ ผี ลตอ่ ค่า ESR มีดังน้ี

1. Plasma proteins: พบว่า plasma proteins เป็นปัจจัยท่ีส้าคัญท่ีสุด เน่ืองจากโปรตีนใน
พลาสมามีผลท้าให้ประจุลบท่ผี ิวของเม็ดเลือดแดงลดลง ทา้ ใหเ้ กดิ rouleaux formation งา่ ย ค่า ESR
จึงมีค่าสูง ซ่ึงโปรตีนท่ีส้าคัญ ได้แก่ globulin, ceruplasmin เช่น ในโรค Multiple myeloma
นอกจากน้ี การอักเสบ การติดเช้ือ (มีผลต่อ immunoglobulin สูงขึ้น และ acute phase reactants
ได้แก่ fibrinogen, haptoglobin, transferring, ceruloplasmin, alpha2-macroglobulin สูงข้ึน)
จะมีผลทา้ ใหค้ ่า ESR สูงขึน้ เช่น SLE, Rheumatoid, Tuberculosis

2. รูปร่างและจ้านวนชองเม็ดเลือดแดง หากผู้ป่วยมีจ้านวนเม็ดเลือดแดงน้อย, เม็ดเลือดแดง
ขนาดใหญ่ จะท้าให้คา่ ESR สงู ขนึ้ เนื่องจากเม็ดเลอื ดแดงเกิด rouleaux formation งา่ ย ท้าใหเ้ กิดการ
ตกตะกอนเร็วขน้ึ เชน่ ภาวะซีด โรคไต ในทางตรงกันขา้ ม ถ้าเม็ดเลอื ดแดงมีจ้านวนมากและมีขนาดเลก็
ค่า ESR จะมีค่าต้่า เช่น Polycythemia vera นอกจากน้ี รูปร่างของเม็ดเลือดแดง เช่น sickle cell,
spherocyte จะไม่ท้าให้เกดิ rouleaux formation ดังนัน้ ค่า ESR จะตา่้

3. การเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยา เช่น การตั้งครรภ์ตั้งแต่สัปดาห์ท่ี 10 หรือ 12 จะมีค่า ESR
สูง แต่จะลดลงสู่ปกติหลงั คลอดประมาณ 1 เดอื น

คาถามประเมนิ ความรู้
1. ESR มีประโยชนเ์ พ่ือวินจิ ฉยั โรคใด

ก. Leukemia ข. Anemia ค. Aplastic anemia ง. SLE จ. G-6-PD deficiency

2. ขอ้ ใด ไมใ่ ช้ ESR ในการตดิ ตามผลการรักษา

ก. Tuberculosis ข. Rheumatoid arthritis ค. Gout

ง. Collagen disease จ. Acute leukemia

3. ขอ้ ใดมีผลตอ่ การตกของ erythrocyte sedimentation rate

ก. ปรมิ าณของ RBC ข. รูปรา่ งเมด็ เลือดแดง ค. ประจุบนผวิ RBC

ง. ปรมิ าณโปรตนี ในพลาสมา จ. ถกู ทกุ ข้อ

โลหิตวิทยาคลนิ ิก 34

4. ขอ้ ใด มีผลทา้ ให้ ESR สงู ขน้ึ

ก. Microcyte ข. เมด็ เลือดแดงมาก (Polycythemia) ค. พลาสมาโปรตนี สูง

ง. เม็ดเลอื ดผิดปกติ เชน่ sickle cell anemia จ. ก. และ ง. ถกู

5. ภาวะใดท่ี ทา้ ให้ ESR สูง

ก. เมด็ เลอื ดแดงขนาดเลก็ ข. เลือดหนืด ค. Plasma protein มาก

ง. RBC รปู ร่างผิดปกติ จ. ก และ ง ถูก

6. โรคใด ไม่ ทา้ ให้ ESR สูง

ก. Rheumatoid arthritis ข. Pregnancy ค. PV ง. Paraproteinemia จ. Anemia

เฉลย 1. ง 2. ง 3. จ 4. ค 5. ค 6. ค

การนับแกจ้ านวนเมด็ เลือดขาว (Corrected white blood cell count)
ความผิดพลาดท่ีอาจเกิดข้ึนได้อย่างหนง่ึ ของการนับเมด็ เลือดขาว ซึ่งท้าให้นับเม็ดเลือดขาว
สูงกวา่ ความเป็นจรงิ คอื การนับเม็ดเลือดแดงทม่ี ีนวิ เคลียส (nucleated red blood cell, NRBC,
NRC) รวมเข้าไปด้วย เนื่องจากเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติบางรุ่น จะไม่สามารถนับแยก NRBC ก็จะนับ
รวมกลายเป็นเมด็ เลือดขาวได้เช่นกัน ดว้ ยเหตนุ ีเ้ ม่ือท้าการตรวจสเมียรเ์ ลือด

หากพบ NRBC มากกว่า 10 เซลล์ ระหว่างการ differential WBC count 100 เซลล์
จะตอ้ งท้าการนับแก้จา้ นวนเม็ดเลอื ดขาว

เพ่ือให้ได้จ้านวนเม็ดเลือดขาวที่แท้จริง เม่ือเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติแสดงค่าเม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกติ

จะต้องมีการตรวจสเมียร์เลือดเพิ่มเติม หากพบ NRBC ในสเมียร์เลือด ให้นับจ้านวน NRBC แยกไว้

ระหว่างการท้า differential WBC count จนกระท่ัง นับแยกชนิดเม็ดเลือดขาวครบ 100 เซลล์ แล้ว

จึงมานับว่าพบ NRBC ก่ีตัว จากน้ันรายงานจ้านวน NRBC ที่พบต่อ WBC 100 เซลล์ เช่น ถ้าพบ NRC

20 เซลล์ กร็ ายงานวา่ NRBC 20 cells/100 WBCs

ยกตัวอย่าง ผู้ป่วยมี WBC count 12×109/L เตรียมสเมียร์เลือดแล้ว differential WBC count พบ

NRBC 20 cells/100 WBCs ดังน้ัน มี WBC จรงิ เทา่ ใด (corrected WBC count) ค้านวณโดย

*เซลลท์ ่มี ี nucleus จาก differential count (WBC+NRBC) =120 cells
Nucleated cell 120 เซลล์ เปน็ WBC = 100 เซลล์

ดงั นัน้ เซลลท์ งั้ หมดทม่ี ี nucleus 12×109/L จะเปน็ WBC = (12×109×100)/120

= 10x109cells/L

ผปู้ ่วยรายนี้จึงมคี ่า WBC count = 10x109cells/L

โลหติ วิทยาคลินกิ 35

คาถามประเมนิ ความรู้
1. ภาวะ leukocytosis ต้อง correct WBC ในกรณี

ก. เม็ดเลอื ดแดงตวั ออ่ น >10 cells/100WBC ข. เมด็ เลือดขาวตวั อ่อน >10 cells/100WBC

ค. เม็ดเลอื ดแดงตัวออ่ น >5 cells/100WBC ง. เม็ดเลอื ดขาวตัวอ่อน >20 cells/100WBC

จ. เม็ดเลอื ดขาวและเม็ดเลอื ดแดงตัวอ่อน >10 cells/100WBC

2. ข้อใดควรมกี ารปรบั แกจ้ ้านวนเมด็ เลอื ดขาว

ก. มีเม็ดเลือดขาว 20 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 70% lymphocyte 21%

monocyte 5% eosinophil 3% basophil 1%, NRBC 8 cells/100 WBC

ข. มีเม็ดเลือดขาว 8 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 60% lymphocyte 32%

monocyte 4% eosinophil 2% basophil 2%, NRBC 14 cells/200 WBC

ค. มีเม็ดเลือดขาว 1.1 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 65% lymphocyte 25%

monocyte 6% eosinophil 2% basophil 2%, NRBC 5 cells/100 WBC

ง. มีเม็ดเลือดขาว 10 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 53% lymphocyte 37%

monocyte 7% eosinophil 2% basophil 1%, NRBC 10 cells/100 WBC

จ. มีเม็ดเลือดขาว 15 x 109 cell/L, WBC differential; neutrophil 52% lymphocyte 41%

monocyte 3% eosinophil 4% basophil 0%, NRBC 12 cells/100 WBC

3. รายงานค่า WBC count อย่างไร เมอ่ื ค่า WBC 60x109 cells/L และพบ NRC 20cells/100 WBC

ก. 20 x109 ข. 30 x109 ค. 40 x109 ง. 50 x109 จ. 60×109

4. ค่า correct white blood cell count จะมีค่าดังข้อใด เมื่อผลการตรวจนับ WBC count ได้ค่า

30.0 ×109 /L ผล differential count พบ NRC 50 cell ตอ่ เม็ดเลอื ดขาว 100 cell

ก. 10×109 /L ข. 15×109 /L ค. 20×109 /L ง. 22×109 /L จ. 25×109 /L

5. ค่า correct white blood cell count จะมีค่าดังข้อใด เม่ือผู้ป่วยมี WBC count 30x109 cells/L

พบ NRC 50 cells/100 WBC

ก. 10x109 cells/L ข. 15x109 cells/L ค. 20x109 cells/L

ง. 22x109 cells/L จ. 25x109 cells/L

6. ค่า correct white blood cell count จะมคี า่ ดงั ขอ้ ใด เม่ือผู้ปว่ ยมี WBC count 15.0x109 cell/L

พบ NRC=25 /100WBC

ก. 11.5x109/l ข. 12.0x109/l ค. 11.0x 109/l

ง. 13.75x 109/l จ. 14x109/l

7. คา่ correct white blood cell count จะมคี า่ ดังขอ้ ใด เมื่อผู้ปว่ ยมี WBC count 2.5x109 cell/L

พบ NRBC 150/100WBC (2/59)

ก. 1.6 x109 ข. 1 x109 ค. 10 x109 ง. 0.16 x109 จ. 2.5 x109

โลหติ วทิ ยาคลินกิ 36
8. คา่ correct white blood cell count จะมีค่าดงั ขอ้ ใด เมื่อผปู้ ว่ ยมี WBC count 30.0 × 109 /L
นบั NRC ได้ 50 cells/100 WBC (2/60)

ก. 15 × 109 /L ข. 15 × 1010 /L ค. 20 × 109 /L ง. 20 × 1010 /L จ. 25 × 109 /L
เฉลย 1. ก 2. จ 3. ง 4. ค 5. ค 6. ข 7. ข 8. ค

เม็ดเลอื ดขาว (Leukocyte)
เม็ดเลือดขาวถูกสร้างขึ้นท่ีไขกระดูก จากนั้นจะปลอ่ ยเข้าสกู่ ระแสเลือด Granulocyte ที่ถูกสร้าง
ข้ึน จะอยู่ในไขกระดูกและกระแสเลือด และอีกส่วนหน่ึงจะอยู่บริเวณผนังของหลอดเลือดขนาดเล็ก
(Marginal pool) ซ่งึ Marginal neutrophil pool นี้ จะมีปริมาณ neutrophil เทา่ กบั neutrophil ที่
อยู่ในกระแสเลือด (Absolute neutrophil count) ซ่ึงเม็ดเลอื ดขาวในกระแสเลอื ดในภาวะปกตมิ ดี งั น้ี
1. Neutrophil เป็นเม็ดเลือดขาวทพ่ี บมากที่สดุ ในกระแสเลอื ด
2. Eosinophil ในภาวะปกติจะมี Eosinophils ประมาณร้อยละ 1-4 หรืออยู่ในเลือดประมาณ 150 –
300 cells/cu.mm. เนื่องจาก Eosinophils มีหน้าท่ีท้าลายสารท่ีท้าให้เกิดปฏิกิริยาภูมิแพ้ เช่น สาร
จากตัวอ่อน (larva) ของพยาธิ สารก่อภูมิแพ้ ท้าให้ในภาวะที่มีการตดิ เชอื้ พยาธิ หรือโรคภูมิแพ้ จะท้า
ใหม้ ี Eosinophils ในเลือดเพิม่ สูงขนึ้
3. Basophil เปน็ เซลล์ที่มบี ทบาทส้าคัญในปฏิกิรยิ าการแพ้ตา่ งๆ โดยใน granule ของ basophil จะมี
สารหลายอย่างท่สี า้ คัญคือ histamine และ SRS-A (Slow Reactive Substance of Anaphylaxis)
4. Monocyte เปน็ Macrophage ที่มีหน้าท่ีเกยี่ วขอ้ งกับการอักเสบตดิ เช้ือ และก้าจดั สิ่งแปลกปลอมท่ี
เขา้ มาในรา่ งกาย เช่น เช้ือโรคตา่ งๆ
5. Lymphocyte โดย lymphocyte จะสามารถแบง่ ออกเปน็

- T lymphocyte เป็นเซลล์ที่สร้างมาจากไขกระดูก และไปพัฒนาต่อที่ต่อม thymus มี
หน้าที่กระตุ้นการสร้างภูมิคุ้มกันในระบบ CMI โดย T lymphocyte จะมี CD3 เป็น Pan-marker
ส้าหรับ T lymphocyte จะประกอบด้วย Helper T-cell (เซลล์เม็ดเลือดขาวที่มีแอนติเจนชนิด CD4
บนผิวเซลล์) และ Cytotoxic T-cell (เซลลเ์ ม็ดเลือดขาวที่มแี อนตเิ จนชนิด CD8 บนผิวเซลล์)

- B lymphocyte เป็นเซลล์ทส่ี รา้ งและพัฒนาทีไ่ ขกระดูก เป็นตน้ ก้าเนดิ ของ plasma cell
ซงึ่ เป็นเซลลส์ ้าคัญในการผลติ antibody ในระบบ HMI

- NK cell เป็นเซลล์ท่ีมีลักษณะคล้าย lymphocyte แต่มีขนาดใหญ่กว่าและภายใน
cytoplasm มี basophilic vesicle จ้านวนมาก จึงถูกเรียกอีกช่ือว่า Large granular lymphocyte
ในกระแสเลือดจะพบประมาณ 10% ของเม็ดเลือดขาว โดย NK cell ท้าหน้าที่ท้าลายเซลล์ที่ติดเช้ือ
ไวรัสและเซลล์ผิดปกติ เช่น เซลล์มะเร็ง คล้ายกับ Cytotoxic T-lymphocyte แต่ NK cell จะไม่มี

โลหิตวทิ ยาคลินิก 37
receptor จ้าเพาะต่อ antigen การท้างานของ NK cell จึงจัดอยู่ในส่วนของ Innate immune

response

คาถามประเมินความรู้
1. ขอ้ ใดคอื แหลง่ เกบ็ สะสม Granulocyte

ก. ผนังหลอดเลอื ดและไขกระดกู ข. ตบั และต่อมนา้ เหลือง ค. ตับและม้าม

ง. ตับและไขกระดกู จ. ม้ามและไขกระดูก

2. Neutrophil ใน marginal pool จะมีคา่ ดงั ข้อใด เมอื่ absolute neutrophil = 3000 cell/uL

ก. 1,000 cell/µl ข. 2,000 cell/µl ค. 3,000 cell/µl

ง. 6,000 cell/µl จ. 12,000 cell/µl

3. เซลลใ์ นขอ้ ใด ทพ่ี บในกระแสเลือดมีลักษณะเปน็ Large granular lymphocyte พบประมาณ 10%

ก. T-cell ข. B-cell ค. Activate T-cell ง. Activate B-cell จ. NK cell

4. ข้อใด มี CD3 เปน็ marker

ก. T lymphocyte ข. B lymphocyte ค. platelet

ง. NK cell จ. Neutrophil

5. Pan marker ของ T lymphocyte คอื ข้อใด

ก. CD 15 ข. CD 33 ค. CD 14 ง. CD 4 จ. CD 3

6. ขอ้ ใด สมั พนั ธ์กบั การตรวจพบปรสิตในรา่ งกาย (1/60)

ก. Eosinophilia ข. Basophilia ค. Neutrophilia

ง. Monocytosis จ. Lymphocytosis

เฉลย 1. ก 2. ค 3. จ 4. ก 5. จ 6. ก

Leukemia (มะเร็งเม็ดเลอื ดขาว)
Leukemia เป็นโรคทางโลหิตวทิ ยาท่มี ีความผิดปกติของเซลล์ต้นกา้ เนิดเมด็ เลือด สว่ นใหญจ่ ะพบ
เม็ดเลือดขาวเพิ่มจ้านวนขึ้นอย่างผิดปกติในกระแสเลือด และพบเม็ดเลือดขาวตัวอ่อนเพ่ิมขึ้นในไข
กระดูก ในการจ้าแนกชนิดของมะเร็งเม็ดเลือดขาวโดยใช้ความผิดปกติของเซลล์เม็ดเลือดต้นก้าเนิด
(myeloid และ lymphoid) ร่วมกับการด้าเนินโรคและปริมาณของเซลล์ตัวอ่อนท่ีพบ ซ่ึงตามเกณฑ์
ของ WHO 2008 classification มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน (Acute leukemia) จะใช้การพบ
blast cells ต้ังแต่ 20 % of non-erythroid cells ขึ้นไปในกระแสเลือด และ/หรือในไขกระดูก
ในขณะที่มะเร็งเม็ดเลือดขาวเร้ือรัง (Chronic leukemia) จะพบ blast cells น้อยกว่า 20% ดังน้ัน
มะเร็งเม็ดเลอื ดขาวจงึ สามารถแบง่ ออกไดเ้ ปน็ 4 ชนิด

โลหติ วทิ ยาคลนิ ิก 38
1. Acute Myeloblastic leukemia (AML)

จากสัณฐานวิทยาของเซลล์โดยใช้ FAB (French-American-British) classification จะ
สามารถแบ่ง AML ออกเป็น 8 ชนิด คือ AML-M0 ถึง AML-M7 โดยอาศัยลักษณะของเซลลเ์ ม็ด
เลือดขาว cytoplasm และ granule ร่วมกับการตรวจด้วยการย้อมสี cytochemical stained,
flow cytometry มรี ายละเอียดดังน้ี

1. AML-M0: minimal differentiation - รปู รา่ งคลา้ ย lymphoblast แตใ่ หผ้ ลบวกกบั การ
ยอ้ ม MPO, CD13+, CD33+

2. AML-M1: without maturation - mature granulocyte < 10% เร่ิมพบ granules,
Auer’s rod

3. AML-M2: with maturation - mature granulocyte >10% มี granules, Auer’s rod
4. AML-M3: acute promyelocytic leukemia (APL) มี 2 variants

- Classical variant APL : มี abnormal promyelocyte ทมี่ ี granules ปรมิ าณมาก

ท้าให้พบ Auer’s rod ซ่ึงเป็น Abnormal azurophilic granule ที่มีลักษณะเป็นแท่งอยู่ใน

cytoplasm หรือพบ Faggot cell (เซลล์ที่มี Auer’s rod ปริมาณมากใน cytoplasm) ได้

นอกจากนี้ยังทา้ ให้มีการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือด ท้าใหเ้ กิดการใช้ปจั จัยการแขง็ ตวั ของ

เลือดมากข้ึนผิดปกติ และเกิดภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) ร่วม

ดว้ ยได้ ซ่ึงผปู้ ว่ ยมกั จะมีเลอื ดออกผิดปกตริ ุนแรง

- Hypogranular or Microgranular variant APL – abnormal promyelocyte ท่ี
มี granules นอ้ ย แตม่ ลี ักษณะ nucleus ที่ typical คอื bilobed หรือ kidney bean shaped

5. AML-M4: acute myelomonocytic leukemia – มี เ ซ ล ล์ เ ม็ ด เ ลื อ ด ข า ว
monocytic series > 20% ร่วมกบั granulocytic series > 20 % ดว้ ย

6. AML-M5: acute monoblastic leukemia - มีเซลล์เม็ดเลือดขาว monocytic
series > 80% แต่มี granulocytic series ไม่เกิน 20 % แบ่งย่อยเป็น AML-M5a เม่ือ
monoblast > 80% และ AML-M5b เม่ือ monoblast < 80%

ในผู้ป่วย AML-M4, M5 ซึ่งพบ monocyte สูงขึ้น เน่ืองจาก monocyte มีความสามารถ

ในการแทรกซึมอวัยวะอ่ืนๆ ได้ ท้าให้เกิดตับโต ม้ามโต, มีตุ่มตามผิวหนัง (leukemic cutis),

เหงือกบวม (gum hypertrophy) และอาจแทรกซึมระบบประสาทส่วนกลาง อันได้แก่ สมอง

และไขสันหลังได้

7. AML-M6: acute erythroid leukemia – เม่ือพบว่ามี erythroid series >50%
โดยมีลักษณะ dysplastic features ของสาย erythroid (dyserythropoiesis) ร่วมกับมี
myeloblast > 20% ของเซลล์อน่ื ๆ ท่ีไม่ใช่ erythroid series

โลหติ วทิ ยาคลนิ ิก 39
8. AML-M7: acute megakaryoblastic leukemia – เป็นเซลล์ megakaryoblast
ซึ่งมีลักษณะจ้าเพาะคือมี satellite knob projection of cytoplasm มักสัมพันธ์กับการมีพัง
พืดในไขกระดกู
2. Acute lymphoblastic leukemia (ALL)
มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด lymphoid หรือ ALL เป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในเด็ก
การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการจะพบ lymphoblast ในกระแสเลอื ด และ/หรือในไขกระดูกตงั้ แต่ 20%
ข้ึนไป (ตามเกณฑ์ของ WHO classification ปี 2008) โดยการแบ่งประเภทของ ALL จากสัณฐาน
วิทยาของเซลล์ lymphoblast โดยใช้ FAB classification จะแบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ ALL-L1 ถึง
ALL-L3 โดยอาศัยขนาดของเซลล์ และ vacuole ใน cytoplasm รายละเอยี ดดังนี้
1. ALL-L1: lymphoblast มขี นาดเลก็ และเท่าๆกัน (uniformly small cells)
2. ALL-L2: lymphoblast มขี นาดใหญ่กว่า และขนาดหลากหลาย (large pleomorphic
cells)
3. ALL-L3: lymphoid cell มขี นาดใหญ่ร่วมกับมี vacuoles มากใน cytoplasm
3. Chronic Myelocytics leukemia (CML)
CML เปน็ โรคทีเ่ กิดจาก neoplastic transformation ของ pluripotential stem cell ซึ่ง
เปน็ ต้นก้าเนดิ ของเซลล์ เม็ดเลอื ดแดง เม็ดเลอื ดขาว และเกลด็ เลอื ด แต่มกั แสดงออกในรูป excessive
granulopoiesis อยา่ งเดยี ว หรอื มเี กลด็ เลอื ดสงู รว่ มด้วย การมี myelopoiesis เพิ่มมากขนึ้ น้ี ไมใ่ ชเ่ ป็น
ผลมาจากการแบ่งตัวเร็วข้ึน แต่เป็นผลจากการ expansion ของ committed myeloid progenitor
ซ่ึงการวินิจฉัยท่ีแน่นอนจะต้องอาศัยการตรวจ cytogenetic ของไขกระดูก โดยจะพบการสลับท่ี
(translocation) ของแขนข้างยาวของ โครโมโซมคู่ท่ี 9 และแขนข้างยาวของโครโมโซมคู่ท่ี 22
(t(9;22)(q34;q11)) เรียกโครโมโซมคู่ที่ 22 ท่ีมีแขนส้ันกว่า ปกติเนื่องจากสลับท่ีกับคู่ที่ 9 น้ีว่า
Philadelphia chromosome และพบ bcr-abl fusion gene ซ่ึงทา้ ใหเ้ กิด bcr-abl protein
CML ระยะ Chronic phase จะพบ Anemia ร่วมกบั เมด็ เลือดขาวสงู เมื่อดูสเมียร์เลอื ด จะ
พบ shift left ของ Granulocyticseries มักพบ neutrophil และ band form รวมกัน ประมาณร้อย
ละ 50 มักมี myelocyte ประมาณร้อยละ 20 ท่ีเหลือเป็น metamyelocyte, promyelocyte และ
myeloblast จ้านวนไม่มากนัก อาจมีจ้านวน eosinophil และ basophil เพ่ิมขึ้น บางคร้ังพบตัวออ่ น
ของ eosinophil เช่น eosinophilic myelocyte ร่วมดว้ ย เม็ดเลอื ดขาวทมี่ ากข้ึนมักสมั พันธ์กับขนาด
ของม้ามท่ีโตขึ้น เกล็ดเลือดมักพบว่ามีจ้านวนปกติ แต่ในบางรายอาจพบเกล็ดเลือดสูงขึ้นได้ ในไข
กระดกู จะพบ Hypercellular marrow และพบ myeloid hyperplasia
CML ระยะ accelerated phase อาจมีอาการไข้และน้าหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ พบ
Blast 6-19% ในไขกระดูก หรือในกระแสเลือด จ้านวนเม็ดเลือดขาวมากขึ้น และม้ามใหญ่ขึ้น
Basophil ในกระแสเลอื ดมากกวา่ 20%

โลหติ วิทยาคลินิก 40
CML ระยะ blastic phase (blastic transformation) จะพบ Blast cells เพิ่มสูงข้ึน โดย
พบมากกว่า 20% และอาจมีเกล็ดเลือดต่้ามาก จนมีอาการเลือดออกได้ และในระยะสุดท้าย มัก
กลายเปน็ acute leukemia
ในการวินิจฉัย CML จะใชล้ กั ษณะทางคลินิกรว่ มกบั ผลการตรวจทางห้องปฏิบัตกิ าร โดยจะ
พบมา้ มโต เม็ดเลอื ดขาวสงู และมตี วั อ่อนในระยะต่างๆ ดงั กล่าวแล้ว แตใ่ นภาวะท่ีมีม้ามไมโ่ ต หรือเม็ด
เลือดขาวสูงไม่มากนัก จ้าเป็นต้องแยกจากภาวะอ่ืน เช่น leukemoid reaction โดยอาศัยการตรวจ
ทางห้องปฏิบัติการเพ่ิมเติม คือ leukocyte alkaline phosphatase (LAP) เน่ืองจากผู้ป่วยที่มี
ภาวะ leukemoid reaction จะเป็นภาวะที่มีการเพิม่ ข้นึ ของเมด็ เลอื ดขาวในกระแสเลอื ด เป็นปฏิกิรยิ า
ตอบสนองของร่างกายตอ่ ภาวะการอักเสบทีร่ ุนแรง หรือจากการติดเชื้อ โดยเม็ดเลอื ดขาวที่เพ่ิมข้ึน จะ
เป็น neutrophil และ band forms อาจพบ left shift ได้ถึง myelocyte เม่ือตรวจสเมียร์เลือดจะ
พบ Neutrophil with toxic granulation and vacuolization ดังน้ัน การย้อมเอนไซม์ LAP ใน
granule ของ neutrophil จึงมีประโยชน์ในการช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยโรค CML ที่จะมี LAP
activity ต้า่ มาก สว่ นใหญอ่ ยรู่ ะหว่าง 0-12 score ซึ่งความผดิ ปกตขิ อง enzyme ดังกลา่ วทา้ ให้หน้าที่
ของ neutrophil ในการต่อต้านเช้ือ bacteria เสียไป ตรงกันข้ามกับ Leukemoid reaction ที่
neutrophil ถูกสร้างเพิ่มมากขึ้นเนื่องจากการติดเชื้อ ท้าให้มี LAP activity สูง ดังน้ัน ในภาวะ
Leukemoid reaction จึงพบ LAP score สงู
4. Chronic lymphocytic leukemia (CLL)
เป็นโรค chronic leukemia ของ lymphoid cells โดยจะพบ clonal proliferation และ
accumulation ของ small lymphocytes ที่ผิดปกติ เป็นโรคท่ีพบมากในผู้สูงอายุ โดยพบในผู้ชาย
มากกว่าผู้หญิง CLL มักจะเป็นมะเร็งของ B cell ระยะที่มี surface IgM และ IgD อยู่บนผิวเซลล์ อาจ
พบม้ามโตและ/หรือต่อมนา้ เหลืองโตร่วมด้วย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบ lymphocytosis
แบบเรื้อรัง โดยจะพบ mature lymphocyte จ้านวนมาก มักพบเซลล์แตก (smudge cell) จ้านวน
มาก และอาจพบ prolymphocyte หรือ lymphoblast เปอร์เซ็นต์ต้่าๆ ในระยะท้ายของโรค ผู้ป่วย
อาจเกิดอาการของไขกระดูกถูกกดได้ และจะท้าให้เกิดภาวะ hypogammaglobulinemia บางคร้ัง
อาจมีภาวะ Autoimmune ร่วมด้วย ซึ่งเป็นอีกสาเหตุหน่ึงของ hemolytic anemia หรือ
thrombocytopenia นอกจากน้ี ผู้ป่วย CLL ยังพบการแสดงออกของ Bcl-2 (B-cell lymphoma)
gene ในระดับสูง (Bcl-2 overexpression) ซึ่งยีนน้ีจะก้าหนดการสร้างโปรตีน Bcl-2 ซ่ึงเป็น Anti-
apoptotic protein

การย้อม Cytochemical stain
Cytochemical stain คือ การตรวจพิเศษเพ่ือค้นหาสารเคมีท่ีเป็นองค์ประกอบเฉพาะตัว

ของเม็ดเลือดแต่ละ lineage และแต่ละ stage of maturation สารเคมีเหล่าน้ี หลักการของ

โลหติ วิทยาคลนิ กิ 41
Cytochemical stain คือ การย้อมสีหรือท้าให้เกิดสีในบริเวณที่มีสารเคมีชนิดที่สนใจจะตรวจหานั้น
สะสมอยู่ เรียกว่า specific stain แล้วจงึ ยอ้ มสีสิง่ แวดล้อมรอบๆ ทไ่ี ม่มีสารเคมีชนดิ นั้นอยู่ดว้ ยสตี รงกัน
ข้าม เรียกวา่ counter stain

1. Myeloperoxidase (MPO) stain
Myeloperoxidase เปน็ lysosomal enzymes ใน azurophilic หรือ primary granules
ของ myelocytic cells ตั้งแต่ promyelocytes จนถึง neutrophils, eosinophils และ basophils
แต่การติดสีจะมีระดับแตกต่างกันไปบ้าง ใน myeloblasts มักจะไม่ติดสีหรือติดสีจางๆ บริเวณ
perinucleus, endoplasmic reticulum และ golgi bodies เนอ่ื งจากยงั ไม่มี azulophilic granules
อาจพบ MPO ติดสีจางๆ ใน monocytic cells แต่ใน lymphocytic cells จะไม่ติดสี ดังนั้น MPO จงึ
ใช้แยก AML (MPO+) ออกจาก ALL (MPO-) การตัดสินใจว่าเป็น AML จะต้องพบ MPO positive
เท่ากับ หรือมากกว่า 3% ของ leukemic cells (blast) โดยใน ALL จะพบ MPO negative แทบ
ทั้งหมดหรอื positive ต่้ากว่า 3% ของ leukemic cells (blast)
2. Sudan black B (SBB) stain
Sudan black B (SBB) เป็นสีที่ใช้ย้อม phospholipid ท่ีพบอยู่ใน membrane ของ
azurophilic (primary) granules, specific (secondary) granules และ lysosomal granules ของ
granulocytic cells และ monocytic cells สามารถพบการติดสีได้ต้ังแต่ late myeloblasts ไป
จนถึง PMN และจะไม่ติดสีใน lymphoid cells ดังน้ัน SBB stain จึงใช้ตรวจยืนยัน AML
(Myeloblasts SBB+) แยกออกจาก ALL (lymphoblasts SBB-)
3. Specific esterase (SE) stain
Esterase เป็น lysosomal enzymes ท่ีสามารถ hydrolyze สารจ้าพวก aromatic และ
aliphatic ester ไดพ้ บอยู่ใน azurophilic หรอื primary granules แบง่ ออกเป็น 9 isoenzymes โดย
Specific esterase (SE) เป็น isoenzymes ท่ี 1, 2, 7, 8 และ 9 เนื่องจากมีความจ้าเพาะต่อ
substrate คือ alpha-naphthyl AS-D chloroacetate (ANASDC) พบมากใน granulocytic cells
ต้ังแต่ระยะ myeloblasts จนถึง PMN และมี activity สูงข้ึนเม่ือมีอายุมากขึ้นตามล้าดับ ไม่พบใน
lymphoid และ monocytic cells ดังน้ัน SE stain จึงใช้จ้าแนก myeloblasts (SE+) ออกจาก
monoblasts (SE-) โดยเฉพาะ M4 และ M5 สว่ น lymphoblasts (SE-)
4. Non-specific esterase (NSE) stain
Non-specific esterase (NSE) เป็น esterase isoenzyme ที่ 3, 4, 5 และ 6 เนื่องจากไม่
จา้ เพาะกบั substrate จงึ ไม่สามารถใช้ substrate ไดห้ ลายชนิด เช่น naphthyl AS acetate (NASA),
alpha- naphthyl AS-D acetate (NASDA), alpha-naphthyl acetate (ANA), alpha-naphthyl

โลหิตวิทยาคลนิ ิก 42
butyrate (ANB) ในกลุ่ม NSE น้ีจะมี isoenzymes ที่ 4 และ 5 ท่ีมีอยู่ใน monocytic cells ท่ีจะถูก
inhibit ไดด้ ว้ ย sodium fluoride (fluoride sensitive) ในขณะที่ isoenzymes ที่ 3 และ 4 ทมี่ อี ยใู่ น
granulocytic cells ซึง่ จะทนได้ ไมถ่ กู ยบั ยัง้ (fluoride resistant) คณุ สมบัติน้ีจงึ ใชแ้ ยก monoblasts
ออกจาก myeloblasts ได้ ดงั น้ัน NSE stain จงึ ใชแ้ ยก monoblasts (NSE strong+; NaF sensitive)
ออกจาก myeloblasts (NSE weak+; NaF resistant) จงึ ใชแ้ ยก M4 กับ M5

5. Dual esterase (DES) stain
Dual esterase (DES) stain คือ การยอ้ มสี SE และ NSE บน blood smear แผ่นเดียวกัน
โดย myeloid cells จะติดสีสดกว่า ในขณะที่ monocytic cells ติดสีคล้ากว่า และ myeloid cells
จะตดิ สีท้งั SE และ NSE แต่ monocytic cells จะติดสี NSE เพยี งอยา่ งเดยี ว
6. Periodic acid Schiff (PAS) stain
Periodic acid Schiff (PAS) เ ป็ น สี ท่ี จ ะ ย้ อ ม carbohydrate เ ช่ น polysaccharide,
glycogen, glycoproteins, mucoprotein และ glycolipid เป็นต้น สามารถพบการติดสี PAS ใน
cells หลายชนิด แต่ละชนิดจะมีลักษณะการติดสีแตกต่างกันออกไป PAS stain ใช้วินิจฉัยแยกโรค
acute lymphoblastic leukemia (ALL) อ อ ก จ า ก acute myeloblastic leukemia (AML) โ ด ย
Lymphoblasts ใน L1 และ L2 ส่วนใหญ่เป็น T cells ท่ีให้ผล PAS positive แบบ block คือติดสี
เป็นก้อนขนาดใหญ่รอบๆ nucleus แต่ L3 (Burkitt’s type) ส่วนมากเป็น B cells มักให้ผล PAS
negative แต่อยา่ งไรกต็ าม blasts ใน AML อาจพบ PAS positive ได้ 10-20% จงึ ไม่สามารถใช้ PAS
แยก ALL จาก AML ได้ erythroblasts ใน M6 หรือ acute erythroblastic leukemia ให้ผล PAS
positive ใน cytoplasm ในขณะท่ี normal normoblasts จะไมต่ ดิ สี PAS
7. Leukocyte alkaline phosphate (LAP) stain
Leukocyte alkaline phosphatase (LAP) เปน็ alkaline phosphatase (ALP) enzyme
ที่พบได้ โดยท่ัวไปใน granule ของ leukocytes หรือ white blood cells (WBC) ท้าให้ได้ชื่อว่าเป็น
LAP แ ต่ จ ะ พ บ ไ ด้ ม า ก แ ล ะ เ ด่ น ชั ด ใ น granulocytic ห รื อ myelocytic cells ตั้ ง แ ต่ ระ ดั บ
metamyelocytes ไปจนถึง polymorphonuclear neutrophils (PMN) หรือ neutrophils โดยจะ
พบมากขน้ึ เป็นลา้ ดบั เม่ือ cells แก่ตัวขนึ้ และพบน้อย ในระยะท่ียังเป็น young หรือ immature cells
การตรวจพบสามารถบ่งชี้ได้ว่าเป็น granulocytic cells เน่ืองจาก cells ใน lineages หรือ series
อื่นๆ จะมีโอกาสพบ LAP ได้น้อยกว่าใน granulocytes ดังนั้น LAP stain จึงใช้ในการวินิจฉัยแยกโรค
chronic myelocytic leukemia (CML) ออกจาก leukemoid reaction (bacterial infection) โดย
ใน CML จะพบ PMN ติดสี LAP จางหรือมี LAP score ต้่ากว่า 20 แต่ใน leukemoid reaction จะ
พบ PMN ตดิ สี LAP เขม้ มากหรอื มี LAP score มากกวา่ 20 เสมอ

โลหิตวิทยาคลนิ กิ 43

คาถามประเมนิ ความรู้
1. ข้อใดคือจา้ นวน blast cell ในไขกระดกู ตามเกณฑ์การวินิจฉัย Acute leukemia ของ WHO

ก. ≥5 % of non - erythroid cell ข. ≥10 % of non - erythroid cell

ค. ≥15 % of non - erythroid cell ง. ≥20 % of non - erythroid cell

จ. ≥30 % of non - erythroid cell

2. Auer rod คอื อะไร

ก. เปน็ reticulin fibers ในสายเมด็ เลือดแดง ข. Specific granule ของ Granulocytic series

ค. nuclear remnants ของสายเมด็ เลือดแดง ง. สว่ นของ nucleus ทยี่ ่ืนมาใน cytoplasm

จ. เป็น abnormal azurophilic granule ใน myeloid leukemia

3. Auer rod จะ ไม่พบ ในเซลลใ์ ด

ก. Erythroblast ข. Lymphoblast ค. Monoblast

ง. Lymphoblast และ Monoblast จ. Erythroblast และ Monoblast

4. กลุ่มโรคใดท่ี ไม่พบ ความผิดปกตขิ องการสร้างเม็ดเลอื ดทง้ั 3 สาย

ก. Acute myelogenous leukemia ข. Bone marrow failure

ค. Myeloproliferative neoplasm ง. Myelodysplastic syndromes

จ. ถูกทุกข้อ

5. ข้อใด ผิด เกี่ยวกับ AML; M1

ก. ในการตรวจไขกระดูก (BM) พบ blast <10% ข. CD34: positive

ค. พบ leucoerythroblastic blood picture ง. มี Variation ของ WBC count

จ. อาจพบความผดิ ปกติของโครโมโซม

6. ขอ้ ใด สามารถพบการเกิด DIC ได้

ก. AML-M2 ข. AML-M3 ค. ALL ง. CML จ. CLL

7. Faggot cell พบไดใ้ น AML ชนิดใด (1/58) (1/60)

ก. M1 ข. M2 ค. M3 ง. M4 จ. M5

8. การวนิ ิจฉยั ALL ขอ้ ใด ผิด

ก. Blood smear: พบ blast 32% ข. MPO: positive 35% ค. Sudan black B: positive 1%

ง. Bone marrow: hypercellularity จ. Periodic Acid Schiff: positive (Block-like)

9. ALL ชนิดที่ใด พบ lymphoblast ขนาดใหญ่ cytoplasm ติดสีน้าเงินเข้ม มี vacuole ทั้งใน

cytoplasm และ nucleus

ก. L1 ข. L2 ค. L3 ง. T cell ALL จ. Pre B cell ALL

10. รปู ดังภาพบ่งช/้ี แสดงถึงสภาวะ/โรคใด โลหิตวิทยาคลนิ กิ 44
11. จากภาพใน blood smear วินิจฉยั ไดว้ ่าเปน็ ภาวะใด
ก. AML
ข. CML
ค. CLL
ง. ALL
จ. Lymphoma

ก. AML
ข. CML
ค. Lymphoma
ง. CLL
จ. ALL

12. ข้อใด ไม่ใช่ คุณสมบตั ิของ CLL

ก. pre B cell ข. พบ smudge cell มาก ค. BCL2 gene overexpression

ง. Immune induce hemolytic anemia จ. Platelet ตา้่ จาก anti-platelet

13. Blood smear นี้ใชใ้ นการวนิ ิจฉัยภาวะหรือโรคอะไร

ก. ALL

ข. CLL

ค. AML

ง. CML

จ. MDS

โลหติ วทิ ยาคลนิ กิ 45

14. ความผดิ ปกตใิ นขอ้ ใด พบใน CML

ก. t(9:22) ข. t(8:21) ค. t(15:17) ง. t(8:14) จ. t(11:14)

15. ขอ้ ใด สัมพันธก์ ับ Philadelphia chromosome

ก. inv(16) ข. t(9,22) ค. t(8,22) ง. 5q- จ. del21

16. ข้อใด ไม่ใช่ การวินิจฉยั Chronic Myelogenous Leukemia

ก. BCR-ABL fusion gene ข. LAP score ตา่้ กว่า 10 ค. t(8;21)

ง. Bone marrow: hypercellularity จ. พบ Philadelphia chromosome

17. Philadelphia chromosome ใชว้ นิ ิจฉยั โรคในขอ้ ใด

ก. ALL ข. CLL ค. AML ง. MDS จ. CML

18. LAP score ตา่้ พบในโรคหรือภาวะใด

ก. Pregnancy ข. Leukemoid reaction ค. CML

ง. Bacterial Infection จ. Neutrophilia

19. ขอ้ ใด พบในผ้ปู ว่ ย CML ระยะ blastic transformation

ก. promyelocyte มากกว่า 50%

ข. myeloblast มากกว่าหรือเท่ากับ 20%

ค. myeloblast รวมกับ promyelocyte มากกวา่ 15%

ง. myeloblast รวมกบั promyelocyte มากกว่า 70%

จ. myeloblast รวมกบั promyelocyte มากกว่า 50%

20. ขอ้ ใด ไมใ่ ช่ leukemoid reaction

ก. Neutrophilia ข. Leukocytosis ค. PMN with toxic granules

ง. Shift to the left จ. LAP score = 10

21. ข้อใด ไมส่ ัมพนั ธก์ ับ leukemoid reaction

ก. Philadelphia chromosome ข. Shift to the left ค. Leukocytosis

ง. Leucoerythroblastic blood picture จ. Neutrophil with toxic granule

22. ข้อใด ไม่ เกี่ยวขอ้ งกบั การติดเช้ือแบคทเี รีย

ก. Neutrophilia ข. Toxic granule ค. Vacuolization ง. Auer rod จ. Dohle body

23. ขอ้ ใด ไมใ่ ช่ ความผิดปกตขิ อง neutrophil ทพ่ี บในเสมียรเ์ ลอื ดผปู้ ่วย bacterial infection

ก. Vacuolization ใน cytoplasm ข. Toxic granulation ใน cytoplasm

ค. Shift to the left ง. Hypersegmentation ของนวิ เคลยี ส

จ. Dohle body ใน cytoplasm

24. Sudan black B เปน็ cytochemical stain ที่ยอ้ มตดิ สว่ นใดของ granulocyte

ก. Glycogen ข. Phospholipid ค. DNA ง. Hemoglobin จ. ATP

โลหิตวทิ ยาคลนิ กิ 46

25. MPO เปน็ การยอ้ มองคป์ ระกอบใดในเซลล์

ก. primary granule ของ neutrophil ข. secondary granule ของ neutrophil

ค. tertiary granule ของ monocyte ง. basophilic granule ของ basophil

จ. azurophilic granule ของ lymphocyte

26. ข้อใด สัมพันธ์กับการพบ blast cells 90% และผล cytochemical stain พบ MPO: negative,

PAS: positive (block like), Specific esterase: negative

ก. AML; M1 ข. AML; M3 ค. AML; M5 ง. AML; M7 จ ALL

27. AML ชนิดใด สัมพันธ์กับการพบ CD14+, Sudan Black: positive, Alpha naphthyl acetate

esterase (ANAE): positive

ก. M1 ข. M3 ค. M5 ง. M6 จ. M7

เฉลย 1. ง 2. จ 3. ข 4. ก 5. ก 6. ข 7. ค 8. ข
9. ค 10. ง 11 ง 12. ก 13. ข 14.ก 15. ข 16. ค
17. จ 18. ค 19. ข 20. จ 21. ก 22. ง 23. ง 24. ข
25. ก 26. จ 27. ค

Myeloproliferative neoplasms (MPN)
เป็นกลมุ่ โรคที่มคี วามหลากหลาย เกดิ จากความผิดปกติของ hematopoietic stem cell ในการ
สร้างเซลล์จ้านวนมากและมากกว่า 1 สาย อาการจะค่อยเป็นค่อยไป ผู้ป่วยอาจมีอาการเหนื่อยง่าย
อ่อนเพลยี เบ่ืออาหาร อึดอัดแนน่ ทอ้ ง ซ่ึงการจา้ แนกโรคกลุม่ น้ี ตาม French-American-British (FAB)
แบ่งไดเ้ ปน็ 4 ชนดิ ได้แก่
1. Polycythemia vera (PV)
มักมีอาการค่อยเป็นค่อยไป พบการสร้างเม็ดเลือดแดงจากไขกระดูกเพ่ิมมากข้ึน แต่ค่า serum
erythropoietin (EPO) ต้่ากว่าปกติ นอกจากนี้ยังมักพบ leukocytosis และ thrombocytosis ด้วย
การตรวจร่างกายที่ส้าคัญและช่วย ในการวินิจฉัย ได้แก่ ม้ามโต (splenomegaly) และการกลายพันธ์ุ
ของยีนที่เป็นสาเหตุส้าคัญ คือ การกลายพันธุ์ของยีน JAK2 (JANUS kinase 2) แบบ JAK2V617F
ส้าหรับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ มักพบค่า Hct สูงกว่าปกติ (โดยท่ัวไป Hct >49% ในผู้ชาย หรือ
>48% ในผู้หญิง) ค่า Hb อยู่ระหว่าง 18-24 g/dL (Hb > 16.5 g/dL ในผู้ชาย หรือ >16 g/dL ใน
ผู้หญิง) เมื่อตรวจสเมียร์เลือดจะพบเมด็ เลอื ดแดงปกติ คือ normochromic normocytic red blood
cells อาจพบเม็ดเลือดขาวสูงได้ สามารถพบเม็ดเลือดขาวระยะ myelocyte และ metamyelocyte

โลหิตวิทยาคลนิ ิก 47
มักไม่พบ myeloblast พบเกล็ดเลอื ดสูงกว่าปกติ ส่วนใหญ่อยู่ระหวา่ ง 500-1,000x109/Lรูปร่างเกล็ด
เลือดมักมขี นาดใหญ่ (giant platelets) เมอื่ ตรวจไขกระดูก จะพบ Hypercellularity with trilineage
growth

2. Primary myelofibrosis (PMF) หรือ Agnogenic myeloid metaplasia (AMM)
เปน็ โรคทม่ี กี ารเจรญิ ของ fibroblast ผดิ ปกติ ท้าใหม้ พี ังผืด (fibrosis) เกิดขน้ึ ในไขกระดกู ซึง่ เป็น

เหตุให้มีการสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูก ( extramedullary hematopoiesis หรือ myeloid
metaplasia) โดยเฉพาะในม้าม ในช่วงแรก อาจพบ Lymphadenopathy ได้ ส้าหรับการตรวจทาง

ห้องปฏิบัติการและสเมียร์เลือด จะพบ Leukocytosis (WBC count 11×109/L) และมีลักษณะ
จ้าเพาะคือ พบ leucoerythroblastic blood picture (มีเม็ดเลือดขาวระยะอ่อนกว่า myelocyte
และ nucleated red blood cell ออกมาในเลือด) เนอ่ื งจากมกี ารกดเบียดไขกระดกู (Myelophthisis)
ส่วนมากพบ myelocyte และ orthochromatic normoblast และพบเซลล์เม็ดเลือดแดงลักษณะ
จา้ เพาะคอื tear drop cell (dacrocyte)

3. Essential thrombocythemia (ET) หรือ Primary thrombocythemia
จะพบการเพ่ิมข้ึนของ megakaryocyte มีผลท้าให้เกล็ดเลือดสูง โดยมี Platelet count 

450x109/L (ค่าปกติประมาณ 140-400 x109/L) โดยเม่ือดูสเมียร์เลือด จะพบเกล็ดเลือดจับกันเป็น
กลุ่มเป็นก้อนใหญ่ มีรูปร่างผิดปกติ ขนาดมีทั้งเล็กและใหญ่ (giant platelet) รวมถึงพบเกล็ดเลือด
รูปร่างแปลกๆ (bizarre platelet) ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีค่า Hb ปกติ แต่จะพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มจ้านวน
สูงขึ้น โดยพบมากกว่า 12x109/L (ค่าปกติ 4.5-10 x109/L) เม่ือนับแยกชนิดเม็ดเลือดขาว จะมี
neutrophilia และ shift to the left พบ band forms และ metamyelocytes เป็นส่วนใหญ่ และ
พบ eosinophilia และ basophilia ได้บ่อย เม่ือตรวจไขกระดูกร้อยละ 90 จะพบ hypercellularity
โ ด ย มี megakaryocyte จ้ า น ว น ม า ก อ ยู่กั น เ ป็นก ลุ่ มๆ พบ mature megakaryocytes with
hyperlobulated nuclei มี granulocyte และ erythroid precursors จา้ นวนเพ่ิมข้ึน

4. Chronic myelogenous leukemia (CML)
CML เป็นโรคท่ีเกิดจาก neoplastic transformation ของ pluripotential stem cell ซึ่งเป็น

ต้นก้าเนิดของเซลล์ เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด แต่มักแสดงออกในรูป excessive
granulopoiesis อย่างเดียว หรอื มเี กลด็ เลือดสงู ร่วมด้วย การมี myelopoiesis เพ่ิมมากขึน้ นี้ ไมใ่ ช่เป็น
ผลมาจากการแบ่งตัวเร็วขึ้น แต่เป็นผลจากการ expansion ของ committed myeloid progenitor
ซึ่งการวินิจฉัยท่ีแน่นอนจะต้องอาศัยการตรวจ cytogenetic ของไขกระดูก โดยจะพบการสลับที่
(translocation) ของแขนข้างยาวของ โครโมโซมคู่ท่ี 9 และแขนข้างยาวของโครโมโซมคู่ที่ 22